Sd Febril Ictérico Hemorrágico: Diagnóstico Diferencial

Sd. Febril Ictérico Hemorrágico

Diagnóstico Diferencial

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Facultad de Medicina HumanaSemana de la Medicina Peruana 2014

Gino Patrón Ordóñez Hospital Nacional Dos de Mayo

Médico Internista

Síndrome Febril

Hemorrágico Ictérico

Respiratorio Neurológico

DengueLeptospirosisHepatitis viralFiebre amarilla

Fiebre amarillaLeptospirosisHepatitis viralBartonelosisMalaria

InfluenzaHanta virusLegionelosisFiebre Q

MeningitisEncefalitisBotulismoRabia

¿Qué datos necesito para aproximarme al

diagnóstico?

Diagnóstico Diferencial

Lugar de procedencia/viajes

recientes, ocupación

Tiempo de enfermedad

Forma y curso de presentación

Síntomas y condicionesasociadas

Personas cercanas con síntomas similares

Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre,

ictericia y púrpura cutánea.

Procedente de Lima.Viaje a Caraz hace 2

meses.

3 semanas de enfermedad.

Curso intermitente y

progresivo.

Se asocia palidez progresiva, hepatoesplenomegalia.

Hemocultivo (+) Salmonella sp.

No refiere personas cercanas con síntomas

similares.

TEAM medica

MICROBIOLOGÍA:

• Bartonella bacilliformis.

• Bacteria gram-negativa, pleomórfica,

aeróbico, flagelada, facultativa

intracelular.

• El hombre es su único reservorio

conocido.

VECTOR:

• Lutzomyia verrucarum.

• “Titira” o “manta blanca”.

• Entre 500 a 3400msnm.

Bartonelosis

Richard L. Guerrant, David, H. Walker, Peter F. Weller. TROPICALINFECTIOUS DISEASES. Principles, Pathogens and Practice. 3thEdition. Saunders-Elsevier 2011.

TEAM medica

Bartonelosis¿En que zonas es

frecuente en el Perú?

Richard L. Guerrant, David, H. Walker, Peter F. Weller. TROPICAL INFECTIOUSDISEASES. Principles, Pathogens and Practice. 3th Edition. Saunders-Elsevier 2011.

TEAM medica

Bartonelosis

FASE AGUDA HEMÁTICA:

• Fiebre de La Oroya.

• Duración: 1-4 semanas.

• Fiebre, cefalea, artromialgias,

malestar general.

• Palidez e ictericia.

• Síndrome linfoproliferativo.

• Hepatoesplenomegalia.

• Complicaciones infecciosas y no

infecciosas.

Luego de 10-210 días…

Rev Med Hered 19 (3), 2008 87.

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS

TEAM medica

Bartonelosis

COMPLICACIONES INFECCIOSAS:

• Salmonellosis (tífica y no tífica).

• Reactivación de Toxoplasmosis.

• Sepsis por gram (+) y gram (-).

• Histoplasmosis diseminada.

• Neumocistosis.

• Tuberculosis.

• Leptospirosis.

La mayor causa de mortalidad se

da por infecciones asociadas.

TEAM medica

Bartonelosis

FASE CRÓNICA VERRUCOSA:

• Verruga peruana.

• Duración: 3-6 meses.

• Cura sin dejar cicatriz.

Forma Miliar

Forma NodularForma Mular

Clinics in Dermatology (2009) 27, 271–280.

TEAM medica

Bartonelosis

DIAGNÓSTICO:

• Fase aguda: Frotis sanguíneo, hemocultivo, IFI, western blot, ELISA, PCR.

• Fase crónica: Biopsia, western blot.

TRATAMIENTO:

• Fase aguda: Ciprofloxacino.

• Fase aguda severa: Ciprofloxacino + Ceftriaxona.

• Fase crónica: Azitromicina.

NT MINSA 2006

¿Un frotis (-) en un cuadro

clínico compatible descarta

la enfermedad?

Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre,

ictericia y púrpura cutánea.

Natural y procedente de Madre de Dios.

1 semana de enfermedad.

Curso intermitente presentando

período de mejoría.

Se asocia oliguria, trastorno de conciencia, hematemesis,

paciente fallece.

No refiere personas cercanas con síntomas

similares.

TEAM medica

VIROLOGÍA:

• Virus ARN.

• Familia Flaviviridae. Arbovirus.

• Estructura similar al virus Dengue.

Fiebre Amarilla

VECTORES:

• Aedes aegypti.

• Haemagogus sp.

• Sabethes sp.

RESERVORIOS:

• Hombres.

• Primates (Alouatta sp., Aotus sp.,

Saimiri sp., Ateles sp.).

Alouatta sp. Ateles sp.

Aedes aegypti

TEAM medica

Fiebre Amarilla

Ciclo Selvático Ciclo Urbano

Haemagogus janthinomys

Sabethes belisarioiAedes aegypti.

¿Cómo se transmite la

fiebre amarilla?

TEAM medica

2008

Situación de la Fiebre Amarrilla en el Perú

TEAM medica

CUADRO CLÍNICO: Luego de 3-6 días…

• Fase de Infección: Fiebre, escalofríos, cefalea, dorsalgia

y lumbalgia, náuseas y vómitos, diarreas, fotofobia.

• Fase de Remisión: Recuperación transitoria.

• Fase de Intoxicación: Ictericia, vómitos persistentes,

diarreas, hematemesis y melena, dolor abdominal,

hemorragias, oliguria, trastorno de conciencia.

TEAM medica

DIAGNÓSTICO:

• Aislamiento viral.

• PCR.

• ELISA IgM.

• Necropsia: Necrosis mediozonal. Cuerpos de Councilman.

TRATAMIENTO:

• Soporte.

• Vacunación.

Fiebre Amarilla

Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre,

ictericia y púrpura cutánea.

Natural y procedente de Lima-Lurín.

Agricultor.

1 semana de enfermedad.

Curso progresivo.

Mialgias, hemorragia conjuntival, neumonía,

evolución desfavorable, fallece.

Refiere familiar con fiebre, mialgias pero

sin ictericia.

TEAM medica

Leptospirosis

Agente Causal:

• Leptospira interrogans

• Espiroqueta, aeróbica estricta.

Reservorio:

• Roedores, perros, porcinos, bovinos, equinos.

• El hombre es un hospedero accidental.

Formas Clínicas:

• Forma anictérica (90%)

• Forma ictérica (enfermedad de Weil) (5-10%).

• Asintomático (15%).

TEAM medicaMT MINSA 2000

Las prueba de aglutinación

microscópica (MAT) es el método

diagnóstico de elección.Leptospirosis

TEAM medica

Enfermedad de Weil

• Ictericia marcada.

• Aumento importante de CPK total por miositis.

• Insuficiencia renal por nefritis intersticial y

glomerulonefritis mediada inmunocomplejos.

• Trombocitopenia y neumonitis hemorrágica.

• Meningitis aséptica.

• Síndrome hemorragíparo, disfunción cardiovascular,

shock y muerte en 5-40% de los casos.

• Compromiso pulmonar en 20-70% de los casos.

TEAM medica

Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(4), 2005

¿Cuál es el

antibiótico de

elección?

Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre,

ictericia y púrpura cutánea.

Natural y procedente de Piura

5 días de enfermedad

Curso progresivo.

Artromialgias, rash, epistaxis, hipotensión, recuperación progresiva en 10-14 días.

Refiere familiares, amigos y vecinos con síntomas familiares.

TEAM medica

Dengue

VIROLOGÍA:

• Virus ARN.

• Familia Flaviviridae. Arbovirus.

• 4 serotipos:

DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.

• Su genoma codifica 10 proteínas:

– 3 estructurales: Nucleocápside C.

Membranosa M. De envoltura E.

– 7 no estructurales: NS1, NS2A,

NS2N, NS3, NS4A, NS4B, NS5. Nature Reviews Microbiology 8, S7–S16 (2010)

La infección confiere inmunidad

específica para cada serotipo.

TEAM medica

Nature Reviews Microbiology 8, S7–S16 (2010)Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(3), 2005

¿Qué importancia

tienen los

serotipos?

Dengue

TEAM medica

Dengue

HuevoLarva

Pupa

48h - 5 días

8 - 12 días 2 - 3 días

El vector…

CICLO BIOLÓGICO

Aedes aegypti

Rev

Peru

Med

Exp

Salu

d P

ub

lica

22

(3),

20

05

TEAM medica

Dengue La enfermedad consta de 3 fases:

Febril, Crítica, Recuperación.

FASE FEBRIL:

• Fiebre alto, cefalea, artromialgias.

• Leucopenia progresiva.

• Petequias, rash.

FASE CRÍTICA:

• Desaparición de la fiebre.

• Progresión de leucopenia.

• Trombocitopenia.

• Incremento de la permeabilidad capilar.

FASE DE RECUPERACIÓN:

• Reabsorsión del líquido extravasado.

• Estabilización hemodinámica.

• Mejoría clínica.

Luego de 3-14 días…

TEAM medica

Dengue La FASE CRÍTICA puede complicarse con:

Hepatitis, insuficiencia hepática,

encefalopatía, miocarditis, hemorragias

severas, nefritis y shock.

Nature Reviews Cardiology 11, 335–345 (2014)

TEAM medica

Dengue

Las formas mas severas se asocian con:

• Infección por DEN-1 seguida de DEN-2,3.

• Infección por DEN-3 seguida de DEN-2.

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of InfectiousDiseases, 7th ed. 2009.

TEAM medicaGT MINSA 2011 – OMS 2009

DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE

TEAM medica

Dengue

SIGNOS DE ALARMA:

• Dolor abdominal intenso y continuo.

• Vómitos persistentes.

• Acumulación clínica de líquidos.

• Alteración de la conciencia.

• Hepatomegalia.

• Aumento del hematocrito.

DENGUE GRAVE:

• Shock por extravasación del plasma.

• Sangrado profuso.

• Afección grave de órganos.

Ante la presencia de signos de alarma…

¡Hospitalización para monitorización!

TEAM medica

¿Cómo se confirma el diagnóstico?

¿Cómo se maneja?

DIAGNÓSTICO:

• Aislamiento viral.

• ELISA IgM, IgG.

• Detección del antígeno NS1.

• Detección de ARN viral (RT-PCR).

TRATAMIENTO:

• Reposo. Hidratación.

• Paracetamol.

• Manejo del shock y complicaciones. Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009.

Dengue

Muchas Gracias

bloggersmedicos@gmail.com