Tratamiento de hipertensión pulmonar tromboembolica cronica octubre 2016

TTO HIPERTENSION PULMONAR

TROMBOEMBOLICA CRONICA (HPTC)

RIOCIGUAT

JAVIER ROMERO PUERTO FIRAREA GESTIÓN SANITARIA CAMPO DE GIBRALTAROCTUBRE 2016

HIPERTENSION PULMONAR

�Presión alta en arteria pulmonar

�Existe HP cuando

�Complicaciones

1) P. Sistólica > 35 mm HG2) P. Diastólica > 15 mm HG3) P.A. media > 20 mm HG

HIPERTENSION PULMONAR

�CAUSAS:- DISFUNCION ENDOTELIO VASCULAR PULMONAR

-DISMINUCION DE LA DISPONIBILIDAD DE N0

-AUMENTO DIMETILARGININA

NO SINTETASA ENDOGENA

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION PULMONAR

� OXIGENO� ANTICOAGULANTES� DIURETICOS-SUPLEMENTOS DE K+� INOTRÓPICOS� VASODILATADORES� INHIBIDORES ENDOTELINA

� EPOPROSTENOL(VELETRI®),TEPROSTINIL(REMODULIN®),ILOPROST(VENTAVIS®)

� INHIBIDORES FOSFODIESTERASA VI� NUEVAS TERAPIAS: RIOCIGUAT

HIPERTENSIONPULMONAR

TROMBOEMBOLICA CRONICA(HPTEC)

HIPERTENSION PULMONAR TROMBOEMBOLICA CRONICA (HPTC)

� Causada por formación de trombos organizados adheridos a la capa media de arterias pulmonares elásticas sutituyendo a la íntima normal, pudiendo llegar a ocluir la luz del vaso por completo o dar lugar a distintos grados de estenosis.

� Sintomas intermitentes, aparecen cuando la afectacónsupone un compromiso de más del 60% del lecho vascular.

� La supervivencia a los 5 años tras el diagnóstico es del 65%

HIPERTENSION PULMONAR TROMBOEMBOLICA CRONICA (HPTC)

� DIAGNOSTICO: aumento de la presión arterial pulmonar media ≥ 25 mmHg y una presión de enclavamiento capilar (PCP) ≤ 15 mmHg, ambas en reposo, y al menos un defecto de perfusión persistente

� Afecta principalmente a vasos de gran calibre (>300 um)

� Implica remodelado vascular

HIPERTENSION PULMONAR TROMBOEMBOLICA CRONICA (HPTC)� Una vez instaurada es una enfermedad

progresiva

� 40% casos con origen en tromboembolismovenoso asintomático

� Prevalencia: 3,2 por millón

� Consecuencias: I.C. derecha es la causa mas frecuente de muerte**

CLASIFICACION OMSUtilidad pronóstica, terapeútica y muy útil en el

seguimiento clínico:

CLASIFICACION ACTIVIDAD SINTOMAS

CLASE I No limitación No

CLASE II Limitación moderada No en reposoDisnea, fatiga en actividadnormal

CLASE III Limitación marcada No en reposo.Disnea fatiga ante leve actividad

CLASE IV Incapacitante Disnea/fatiga incluso en reposo

TRATAMIENTO DE LA HPTEC

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

-TromboendarterectomTromboendarterectomííaa pulmonar (4pulmonar (4--10% 10% exitusexitus))

TTO DE ELECCIONTTO DE ELECCION

-Transplante de pulmTransplante de pulmóónn

RIOCIGUAT

(ADEMPAS ® )

RIOCIGUAT� INDICACIONES:

1) HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR (HAP)

2) HPTEC INOPERABLE O PERSISTENTE /RECURRENTE

-En ambas indicaciones el tratamiento con RIOCIGUAT mejora la capacidad de ejercicio y mejora la clase funcional de la OMS.

TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT

1)Activación directa de la GCs

2)Facilita la unión GCs-NO

*MECANISMO DEACCION

TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT

1)Activación directa de la GCs

2)Facilita la unión GCs-NO*MECANISMO DE

ACCION

TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT

-DOSIS INICIAL=1 mg/3 veces dia

-AUMENTO PROGRESIVO DE 0,5 mg

-DOSIS FINAL MAXIMA de 2,5 mg/3 veces dia

*Dosis YPosología

Los AUMENTOS DE DOSIS se estudiarán cada 2 semanas y serealizarán cuando la PAS sea superior a 95mm HG !!!!

TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT

�ESTUDIO CHEST-1-Estudio fase III , pivotal aleatorizado, doble ciego multicentrico

-261 pacientes con HPTEC inoperable(72%) o recurrente tras endarterectomia pulmonar(28%)

-Pacientes tratados con placebo y otro grupo con riociguat

-Se realizó la titulación de dosis individual hasta alcanzar la dosis óptima individual y se mantiene la dosis 8 semanas.(16 en total)

-El aumento de la prueba de la marcha a los 6 minutos (PM6M) en los pacientes tratados con RIOCIGUAT fue de 46 m por encima de los pacientes tratados con placebo

TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT

�ESTUDIO CHEST-1-Estudio fase III , pivotal aleatorizado, doble ciego multicentrico

-261 pacientes con HPTEC inoperable(72%) o recurrente tras endarterectomia pulmonar(28%)

-Pacientes tratados con placebo y otro grupo con riociguat

-Se realizó la titulación de dosis individual hasta alcanzar la dosis óptima individual y se mantiene la dosis 8 semanas.(16 en total)

-El aumento de la prueba de la marcha a los 6 minutos (PM6M) en los pacientes tratados con RIOCIGUAT fue de 46 m por encima de los pacientes tratados con placebo

�ESTUDIO CHEST-2- Continuación de CHEST1 en el que se incluyeron 237 (de los 261)

pacientes que habían finalizado las 16 semanas de CHEST-1.

- Abarca hasta doce semanas de tratamiento con RIOCIGUAT.

- A diferencia de CHEST-1 (que son las primeras 16 semanas) aquí no hay subgrupos, solo uno, el tratado con RIOCIGUAT.

- El cambio desde el valor basal hasta la semana 12 fue de 63 m en el grupo previamente tratado con riociguat y de 35 en el grupo previamente tratado con placebo.

TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT

TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT

ADHERENCIA

-En caso de omisión de una dosis esperar a la siguiente toma y continuarcon normalidad con el tratamiento

-Si se omiten 3 dias o más , se suspende el tratamiento y se comienza de nuevo con el esquema terapéutico.

CONTRAINDICACIONES

Administración concomitante con inhibidores PD5 Pacientes tratados con nitratosPacientes con PAS menor de 95 mmHG al inicio del ttoMujeres embarazadas

�T ½= 12 horas.

� BD � Cmax a las 1,5 h

� UPP� NO hemodializable

�Metabolito activo M1

FARMACOCINETICARIOCIGUAT

RIOCIGUAT:NUESTRA EXPERIENCIA

NUESTRA EXPERIENCIA

NUESTRA EXPERIENCIA

� Paciente 75 años, HTA, DM tipo 2 y dislipemia

� Hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo

� En 2014 ingresa en Neumología con dolor torácico y es diagnosticada de HPTEC.

� En marzo 2016 se pauta RIOCIGUAT

a dosis de 0,5 mg /8 horas

NUESTRA EXPERIENCIA

�Se ajustó la dosis cada 2 semanas en función de PA y de los signos y síntomas de hipotensión

�Actualmente : 2,5 mg / 8horas y la paciente refiere mejoría clínica con disminución de la fatiga y disnea.

EFICACIA EN HPTEC

� Los resultados del estudio pivotal ofrecen un beneficio en la variable principal, el test de la marcha en 6 minutos superior a placebo estadísticamente y se puede considerar de relevancia clínica.

� Otros fármacos como bosentán o sildenafilo no lograron demostrar superioridad frente a placebo.

� Los resultados no son similares en todos los subgrupos, aconsejándose que se revise su uso en pacientes con clase funcional II y en pacientes con HPTEC persistente o recurrentes tras operación. después de tratamiento quirúrgico. En estos subgrupos el beneficio parece menor vs placebo.

SEGURIDAD RIOCIGUAT

� Reacciones adversas más frecuentes: hipotension, cefalea, mareo, dispepsia, edema periférico, náuseas, diarrea y vómitos.

�Graves pero < 1%: hemoptisis, hemorragias pulmonares , Insuficiencia renal.

�No experiencia insuficiencia hepática grave, por ello contraindicado.

�Se debe tener especial cuidado durante la titulación individual de la dosis

SEGURIDAD RIOCIGUAT

� En estudio RISE – IIP realizado en pacientes HP-NII(asociada a neumonías intersticiales idiopáticas) con grupo control y grupo tratado tuvo que pararse al comprobar un mayor numero de eventos en grupo tratado que en control (17 vs 4) !!

SEGURIDAD RIOCIGUAT

� En estudio RISE – IIP realizado en pacientes HP-NII(asociada a neumonías intersticiales idiopáticas) con grupo control y grupo tratado tuvo que pararse al comprobar un mayor numero de eventos en grupo tratado que en control (17 vs 4) !!

CONCLUSIONES

�RIOCIGUAT parece util en el manejo de la HPTEC, con buena tolerabilidad y pudiendo alcanzar dosis plenas sin necesidad de reducciones de dosis.

�UNICO fármaco aprobado específicamente para la HPTEC.

PRECIO UNICO: INDEPENDIENTE DE PRESENTACION

1132 € ( 42 comprimidos)(26,95 € /comprimido)

BIBLIOGRAFIA

� www.juntadeandalucia.es

� www.aemps.com

� http://ec.europa.eu� Informe de posicionamiento terapeutico