Traumatismo torácico

TRAUMATISMO TORACICO

UN POCO DE NUMEROS

• Alrededor de un 25% de las muertes relacionadas

con traumatismo no militar son ocasionadas por

traumatismo torácico y la mayor parte de las

muertes se suscita después de que el paciente

llega al hospital.

• La mortalidad es baja (5%) en caso de lesiones

torácicas aisladas, y alcanza el 33% cuando hay

afección de dos o mas sistemas.

• Se considera que asta el 10% de estas muertes

pueden haberse prevenido en la sala de urgencias

• Las lesiones penetrantes tienen un mecanismo

diferente al de los traumatismos contusos.

• Casi todas las lesiones penetrantes producen

neumotórax, y en mas de 75% de los pacientes se

observa heumotórax.

• El traumatismo contuso causa lesión por uno o más

de diversos mecanismos. Compresión

(rotura de órganos), traumatismo directo (fractura)

y fuerzas de aceleración y deceleración

(cizallamiento y desgarre de vasos).

Accidentes de tráfico (80-85%),

caídas (caídas casuales,

precipitaciones desde grandes

alturas, etc.) que representan el 10-

15%,

accidentes laborales,

agresiones, accidentes deportivos,

etc.) el 5%, aproximadamente.

PARED TORÁCICA, BRONQUIOS, PULMONES Y DIAFRAGMA

• Es considerable el índice de mortalidad en los

pacientes con traumatismo torácico que es

acompañado de sufrimiento respiratorio agudo o

grave.

• Alrededor del 10% de los pacientes que ingresan a

urgencias con traumatismo de tórax necesitan

intubación endotraqueal casi inmediatamente

después de su arribo a la sala de urgencias.

• En personas con traumatismo torácico contuso, los

factores mas frecuentes relacionados con

sufrimiento respiratorio agudo son: choque, estado

de coma, fracturas costales múltiples y

hemoneumotorax.

• En traumatismo penetrante, el sufrimiento

respiratorio es consecutivo a choque grave o

hemoneumotòrax.

REANIMACIÓN INICIAL, CONTROL DE LA PERMEABILIDAD Y VENTILACIÓN.

• Es importante establecer el diagnostico de la causa

del sufrimiento respiratorio de inmediato.

• Si el paciente esta haciendo poco o ningún

esfuerzo por respirar, el trastorno mas probable es

una disfunción del SNC, a consecuencia de un

traumatismo craneoencefálico, farmacos o lesión

de la medula espinal.

• Si esta tratando de respirar pero desplaza poco o

nada de aire, se sospechara de obstrucción de las

vías respiratorias altas.

• Causas de obstrucciones de las vías respiratorias

altas en personas comatosas:

-Prolapso de la lengua hacia la faringe.

-prótesis dentales

-vomito

-coágulos sanguíneos en faringe, laringe o parte

alta de la tráquea.

• En ocasiones, el traumatismo directo origina

fractura de la laringe o separación cric traqueal.

Ante sospecha de alguna lesión de la laringe, se

lleva a cabo el examen endoscópico en el

quirófano. También hay que estar preparados para

realzar de inmediato dtraqueostomia de urgencia

si se obstruye la vía respiratoria.

• Cuando el paciente esta tratando de respirar y los

ruidos respiratorios son deficientes pese a que la vías

respiratorias altas parezcan ilesas, se consideran

problemas torácicos, como tórax inestable,

hemoneumotorax, lesión del diafragma o daños al

parénquima pulmonar.

• En todos los casos de sufrimiento respiratorio, hay

que asegurar la permeabilidad respiratoria. Luego

de lograr ésta, se proporciona oxigenación y

ventilación optimas.

PARO CARDIACO CONCURRENTE O CONSECUTIVO A INTUBACIÓN

ENDOTRAQUEAL

• Si el paciente tiene un retorno venoso deficiente a

causa de hipovolemia, la ventilación con presiones

excesivas podrá reducir aún más el retorno venoso

y ocasionar paro cardiaco. A los sujetos

hipovolémicos probablemente se les ventilara con

volúmenes corrientes de solo 5 a 8 ml/kg a una

frecuencia de 10 a 14 veces/min hasta que mejore

el retorno venoso.

• Si hay lesión pulmonar o se encuentran burbujas su

pleurales frágiles, la insuflación enérgica podrá

ocasionar neumotórax a tensión de desarrollo

rapido, reduciendo aun mas el retorno venoso.

• Aun cuando los pulmones estén normales, una

presión ventilatoria que sobrepase 70 a 80 cmH2O

ocasionara daño pulmonar

• La hiperventilación excesiva también puede

producir alcalosis intensa, disminuir las

concentraciones de calcio ionizado y originar las

arritmias graves.

• En todo individuo con una lesión pulmonar, sobre

todo el que tiene hemoptisis, se considera el riesgo

de una eventual embolia gaseosa isquémica, en

particular cuando se utilizan presiones ventilatorias

altas. La hemorragia intrabronqueal también

puede anegar los alveolos normales y originar

hipoxemia grave.

• Los reflejos vaso vágales son raros en los lesionados,

pero pueden presentarse durante la inserción de

tubos endotraqueales, nasogástricos o torácicos.

REVISIÓN SECUNDARIA: LESIONES TORÁCICAS QUE PONEN EN

PELIGRO LA VIDA. • Examen físico completo y detallado

• Rx. Tórax

• Gases Arteriales

• Monitorización (oximetro y ECG)

NEUMOTORAX POR TENSION

• El Dx debe sospecharse sólo con base en

fundamentos clínicos.

• Su presentación incluye: disnea, hipoperfucion,

distención de las venas del cuello, nota de

percusión hiperresonante en el lado afectado y

desviación traqueal al lado opuesto.

• No es necesario observar todos los elementos de

presentación para sospechar el Dx.

• Si se sospecha neumotórax por tención, la siguiente

intervención debe consistir en la inserción de una

cánula pequeña (que es característico que sea

una un catéter intravenoso de calibre 14) a través

de la pared torácica hacia el espacio pleural.

• El objetivo de esta intervención radica en convertir

el neumotórax por tensión en neumotórax abierto.

• Una vez que se descomprime el neumotórax por

tensión la perfusión del paciente suele mejorar en

cuestión de segundos.

• Es necesario completar la exploración inicial e

insertar una sonda torácica (toracotomía con

sonda) tan pronto sea factible.

• La ausencia de mejoría después de la

descomprensión significa que debe buscarse de

inmediato otra causa de hipoperfucion.

• Si las venas del cuello continúan distendidas, debe

sospecharse taponamiento cardiaco por sangre

pericárdica y tratarse sin demora.

• No debe obtenerse una radiografía torácica sino

hasta después de practicarse la toracotomía con

sonda y de que haya mejorado la perfusión del

paciente.

NEUMOTORAX A TENSION

MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO

DOLOR TORACICO

FALTA DE AIRE

DIFICULTAD

RESPIRATORIA

TAQUICARDIA

HIPOTENSION

TRAQUEA DESVIADA

AUSENCIA DE M.V

DISTENCION DE

VENAS DEL CUELLO

CIANOSIS

EL DIAGNOSTICO ES CLINICO - RADIOLOGICO

DESCOMPRESION INMEDIATA

TAPONAMIENTO PERICARDICO

• Las lesiones contusas y penetrantes pueden

ocasionar que se acumule sangre en el pericardio.

Las heridas por puñalada a la porción media del

tórax son la causa mas común, también las fuerzas

compresivas contusas al corazón anterior pueden

romper la aurícula derecha o su apéndice

ocasionando la llenada del pericardio de sangre.

• La presentación del taponamiento es similar al del

neumotórax por tención: ambas lesiones obstruyen

el retorno venoso al corazón. Además de la

hipoperfucion y distención de las venas del cuello,

el paciente tiene ruidos cardiacos «apagados», sin

embargo, los sonidos respiratorios deben ser

audibles bilateralmente y la traque debe

encontrarse en la line media.

• Pese a la percardiosentesis de urgencias que es el

tratamiento inicial del taponamiento cardiaco, el

control de la hemorragia requiere intervención

quirúrgica inmediata. La administración de un bolo

intravenoso de liquido para incrementar de forma

temporal el llenado de presión de la aurícula

derecha puede ser útil para aumentar el gasto

cardiaco durante 1 o 2 min mientras se realizan los

preparativos para la pericardiocentesis.

CONTUSIÓN MIOCARDICA

• Compresión de el corazón entre el esternón y

columna vertebral

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Equimosis

• Dolor torácico

• Taquicardia

• Palpitaciones

• Signos y síntomas

de estado de

choque

HEMOTORAX MASIVO

• Cada hemitorax es capaz de contener alrededor

de 40 a 50% del volumen de sangre circulante en el

humano. Pese a que el hemitorax suele estar lleno

de aire, una cantidad pequeña de sangre y de

tejidos pulmonares, la sangre puede acumularse

rápidamente en el espacio pleural.

• El Hemotorax masivo en el adulto se define como

1500 ml o más; es decir, cerca de 2/3 partes del

espacio disponible en el hemitorax se encuentra

ocupado por sangre.

• El hemotorax masivo es un peligro de muerte

debido a tres mecanismos: La hipovolemia aguda

hace que la precarga sea inadecuada para

mantener el funcionamiento efectivo del ventrículo

izquierdo.

• En segundo lugar, el pulmón colapsado induce

hipoxia, ya que altera la compatibilidad entre la

ventilación y perfusión.

• Tercero: la precion del hemotorax comprime la

vena cava (deteriorando aun mas la precarga) y el

parénquima pulmonar, lo cual eleva la resistencia

vascular pulmonar.

• La toracostomía con sonda inmediata es necesaria

para el tratamiento inicial del hemotorax masivo, al

tiempo que la reparación quirúrgica debe

practicarse de urgencia. Las causas comunes del

hemotrorax masivo incluyen lesión al parénquima

pulmonar, lesión a una arteria intercostal y lesión a

la arteria mamaria interna.

• Los pacientes con hemotorax «ordinario» en

ocasiones drenan una cantidad moderada de

sangre, pero mas adelante vuelven a sangrar o

continúan sangrando. Si existe evidencia de

hemorragia continua después del drenaje inicial,

de mas de 600 ml/h (p.ej. 100ml/h durante 6 h,

300ml/h durante 2 h, o 600 ml/h por 1 hora el Dx es

«equivalente de Hemotorax masivo».

TORAX INESTABLE

• El termino de tórax inestable denota un segmento

en flotación libre de las costillas que ya no se

encuentran conectadas con el resto del tórax.

• Durante la exploración inicial, es necesario

determinar si hay movimiento paradójico

segmentario de la pared torácica, el cual pasa por

alto si no se explora adecuadamente, la entrada

de aire disminuye en el lado afectado.

APOYO VENTILATORIO

• En pacientes con traumatismo torácico, las

alteraciones en la ventilación a pesar de las

medidas para garantizar una vía respiratoria

permeable, el alivio del dolor de la pared torácica

y el drenaje del hemoneumotòrax constituyen una

indicación para el apoyo ventilatorio.

• El mejor método para tratar la insuficiencia

respiratoria propia del tórax inestable consiste en

intubación traqueal temprana y asistencia

ventilatoria ante todo cuando hay lesiones

concominantes y aun cuando la respiración

parezca adecuada.

• Una frecuencia respiratoria de mas de 30 a 35

respiraciones por minuto, una capacidad vital de

menos de 10 a 15 ml/kg, o una fuerza inspiratoria

negativa de menos de 25 a 30 cmH2O también se

considera como indicaciones tempranas para el

apoyo ventilatorio.

• Todos los pacientes con traumatismo deben

vigilarse mediante oximetría de pulso, en pacientes

con traumatismo de tórax grave se obtendrán los

valores de gases en sangre arterial poco después

del ingreso y a partir de ese momento en intervalos

frecuentes.

CHOQUE

• Al mismo tiempo que se asegura una ventilación

adecuada, se ara lo posible por restaurar con

rapidez una perfusión mas que suficiente de los

tejidos.

• Después del choque hemorrágico, el gasto

cardiaco y el aporte de oxigeno deben ser 25 a

50% mayores que lo normal para la perfusión y

oxigenación adecuadas de la mucosa intestinal y

el hígado.

• Si hay hipotensión hipovolémica en el paciente con

traumatismo torácico contuso, es muy probable

que se deba a fracturas de la pelvis o de

extremidades, lesiones intraabdominales y

hemorragia intratoracica o todos estos factores a la

ves.

• Las etiologías mas frecuentes de hemorragia

intratoracica son pulmonares, corazón, grandes

vasos y arterias intercostales o mamarias internas.

TRATAMIENTO

• Cuando no se corrige la hipotensión al cabo de 15-

30min, se incrementa de sobremanera la

mortalidad.

• Para administrar con rapidez líquidos en pacientes

con hipotensión, suele necesitarse por lo menos dos

catéteres intravenosos de gran calibre.

• Si no hay pronto acceso a las venas periféricas, tal

ves se requiera colocar catéteres en la subclavia o

en las yugulares internas.

• Si se necesita un venoclisis en la subclavia se

colocara en el lado de la lesión.

• Es posible que haya colapso de las venas

periféricas, o que estas no sean accesibles o

resulten inadecuadas.

• La canulacion venosa femoral puede ser una mejor

opción.

• La técnica de Seldinger es la que mas se utiliza «es

decir catéter sobre alambre gia» para colocar la

cánula corta y gruesa, como el introductor del tipo

que s utiliza de otro modo junto los catéteres

arteriales pulmonares.

• Sin importar la vía que se use para obtener acceso

vascular, el objetivo consiste en estabilizar el

volumen intravascular el tiempo suficiente para

proporcionar control definitivo de la hemorragia, y

solo entonces se procede a la reanimación

completa del paciente.

• La reanimación rápida previa a control de la causa

puede incrementar la frecuencia y el volumen de

la perdida de sangre y empeorar la hipotermia y

supresión inmunitaria, e incluso causar la muerte.

SONDA DE PLEUROSTOMIA Y TORACOTOMIA

• El heumotórax o un neumotórax de tamaño

considerable deterioran gravemente la ventilación

y el retorno venoso; en consecuencia, requieren

evacuación a la brevedad.

• Si se retira la sangre con rapidez a través de la

sonda de pleurostomia, habrá que vigilar

estrechamente los signos vitales.

• Si se considera que la hemorragia proviene de una

arteria mamaria interna o intercostal, puede

introducirse en el sitio lesionado una sonda Foley

con globito de 30 ml en el tórax; se insufla el globito

y se retrae la sonda a manera de que quede

apretando contra el interior de la pared torácica.

PARO CARDIACO

• Masaje externo: en personas con paro cardiaco

consecutivo a traumatismo torácico, el masaje

cardiaco por lo general no es útil e incluso pudiera

ser dañino.

• Puesto que el traumatizado que sufre paro

cardiaco en general se encuentra hipovolémico,

puede producir lesiones adicionales al corazón,

hígado, pulmones, o grandes vasos.

• Masaje Abierto: la toracotomía de reanimación

puede ser útil en el caso de pacientes

seleccionados; por ejemplo, en quienes muestran

signos de vida al cabo de 5min de ingresar en el

servicio de urgencias y tienen heridas torácicas

penetrantes.

• La toracotomía de reanimación rara vez beneficia

a los sujetos con traumatismo contuso o lesiones

penetrantes de abdomen.

TORACOCENTESIS

INTRODUCCION

• El volumen y la complicación de las grandes

operaciones toracoabdominales hacen cada vez

más frecuente la existencia de derrames pleurales,

que interfieren con el buen curso postoperatorio.

• Además, los grandes traumatismos y las heridas por

arma blanca o de fuego producen derrames que

alterarán la mecánica ventilatoria y que hay que

diagnosticar y evacuar de inmediato.

INDICACIONES

• Diagnóstico etiológico del derrame pleural.

• Extracción terapéutica de líquido pleural o aire

(como medida inicial en un neumotórax a tensión).

CONTRAINDICACIONES

• Falta de colaboración del paciente.

• Alteraciones importantes de la coagulación.

• Cantidad insuficiencia de líquido pleural.

EQUIPO NECESARIO

• Preparación de la piel.

• Gasas estériles.

• Solución de acetona-

alcohol.

• Solución de povidona-

yodada.

• Campo estéril.

• Guantes, mascarillas.

• Paño fenestrado.

• Anestesia local. • Jeringa Luer-Lok

de 5 ml

• Agujas:

-Calibre 25, de 1,5 cm.

-Calibre 22, de 6 cm.

• Lidocaína al 1 por 100 10 ml.

Toracocentesis.

• Jeringas: De plástico Luer-Lok de 50 ml.

Luer-Lok de 5 ml.

• Agujas:

-Calibre 22, de 6 cm.

-Calibre 18, de 6 cm.

-Calibre 15, de 6 cm.

• Llave de tres pasos.

• Dos pinzas curvas.

• Sistema de infusión unido a conexión lateral de la

• llave de tres pasos.

• Recipiente para muestras.

• Tres tubos para muestras, con tapones estériles.

• Sistema de aspiración por conexiones.

• Frascos de vacío (opcional).

Posición.

• Para extracción de aire:

-Supina.

-Cabecera de la cama elevada 30-45 grados.

• Para extracción de líquido:

-Sentado.

-Brazos apoyados sobre una mesa al lado de la

cama.

• Técnica para la toracocentesis

1. Revisar la radiografía simple de tórax.

2. Utilizar mascarilla y guantes estériles.

3. Preparar y colocar el campo.

4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de

aire o líquido.

5. Introducir la aguja de toracocentesis.

6. Aspirar la muestra.

7. Retirar la aguja y aplicar apósito estéril.

8. Enviar la muestra para estudio.

9. Hacer radiografía de tórax.

DIAGNOSTICO DE LESIONES TORÁCICAS

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Crepitación en lugar de la fractura

• Disnea

• Dolor al respirar

• Equimosis

• Cianosis (tardío)

• Posición antálgica

EXPLORACION FISICA

• Durante la exploración primaria puede realizarse

rápidamente el examen físico, el cual debe ser

detallado.

• Es importante no confiar demasiado en las

radiografías torácicas.

• El neumotórax a tención, en particular, deberá

diagnosticarse o tratarse antes de obtener la

radiografía torácica.

INSPECION

• Pared toracica: si esta no se inspeciona con

cuidado, facilmente podra pasarse por alto

contusiones, torax inestable, hemorragia

intratoracica y heridas toracicas abiertas

«succionantes».

• El movimiento paradójico de un tórax inestable

puede parecer mínimo cuando se atiende

inicialmente al paciente, ante todo si afecta las

partes lateral o posterior del tórax.

• Aunque es fácil reconocer la hemorragia externa,

se dificulta establecer si el origen es intratoracico o

en la pared torácica propiamente dicha.

• La mayor parte de las heridas torácicas que

comunican con la cavidad pleural resultan muy

evidentes, en virtud del ruido que hace el aire al

atravesar los tejidos de la pared torácica durante

los esfuerzos ventilatorios.

• Sin embargo, algunas heridas se abren solo de

manera intermitente, y pueden no descubrirse

hasta que se produce un mayor esfuerzo ven.

CUELLO

• La distención de las venas del cuello, en particular

cuando el paciente esta sentado en posición

erguida, indica la presencia de taponamiento

cardiaco, neumotórax a tensión, insuficiencia

cardiaca o embolia gaseosa.

• Sin embargo, la distención de las venas del cuello

puede no verse hasta que la hipovolemia se corrija

por lo menos parcialmente.

• Si la cara y el cuello están cianóticos y tumefactos,

se sospechara daño grave al mediastino superior,

con oclusión de la vena cava superior.

• El enfisema subcutáneo, por un bronquio

desgarrado, o laceración pulmonar, puede

ocasionar edema grave en cara y cuello.

ABDOMEN

• Un abdomen escafoides indica una lesión

diafragmática con herniación del contenido

abdominal hacia el tórax.

• El movimiento excesivo del abdomen durante la

respiración indica, daño de la pared torácica que

por lo demás podría no ser evidente.