2. examen fisico cardiologico

EXAMEN FISICO

CARDIOVASCULAR

DR. OSCAR PABLO TORO V.

MEDICINA INTERNA

ANATOMIA DEL CORAZON

INTRODUCCION

• El corazón es unmúsculo huecosituado en la cavidadtoraxica, ocupa laparte anterior delmediastino.

Fernando Quiroz.

Tratado de Anatomía

Tomo 1.

INTRODUCCION

• Se encuentra entreambos pulmonesrodeados por suspleuras, encima deldiafragma y delantede la columnacervical.

Addison Wesley Longman, Inc.

Latarjet Ruiz Liartd. Anatomía Humana. 4ta

edicion.

CONCEPTOS DE ANATOMÍAY FISIOLOGÍA.

• El corazón está ubicado en la partecentral del tórax, algo hacia laizquierda, entre ambos pulmones.

• Tiene una inclinación oblicua dearriba hacia abajo, de derechahacia la izquierda y de atrás haciaadelante; además, presenta unarotación horaria, de modo que en laparte anterior se ubica el ventrículoderecho y en la más posterior, laaurícula izquierda.

Fernando Quiroz. Tratado de Anatomía Tomo 1.

CORAZON

Forma piramidal.

Consistencia firme.

Color rojizo.

Peso 200 –250 gr.

Ubicado a dos tercios a la izquierda.

Capacidad entre 520 a

550 cc.

CONFIGURACIÓN EXTERNA

• Se considera que elcorazón tiene.

• 3 caras.

• 3 bordes.

• Una base.

• Vértice.

Latarjet Ruiz Liartd. Anatomía Humana. 4ta edicion.

CARACTERÍSTICAS DEL MÚSCULO CARDÍACO

1. Inotropismo:

• Capacidad de contraerse con más o menos intensidad.

2. Automatismo o autoexcitabilidad (BATMOTROPISMO)

• Se excita a sí mismo funcionando de forma automática.

3. Dromotopismo:

• Capacidad de conducir el estímulo, desde su punta de partida en laaurícula al resto del corazón, de forma ordenada y controlada.

4. Cronotropismo:

• Capacidad de generar el estímulo a una frecuencia determinada.

ANATOMIA

Y FISIOLOGIA

CARDIOVASCULAR8

EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR

CONCEPTOS DE ANATOMÍAY FISIOLOGÍA.

• Su parte ancha superior se denomina paradojalmentela base del corazón (segundo espacio intercostal, a laderecha e izquierda del esternón), y la punta inferior, elápex.

• De esta forma, el borde izquierdo del corazón lo formael ventrículo izquierdo; el borde derecho está formadopor la aurícula derecha; la pared anterior,fundamentalmente por el ventrículo derecho; laaurícula izquierda se ubica en la región más posterior.

CONCEPTOS DE ANATOMÍA YFISIOLOGÍA.

• Está formado por cuatro cavidades: dosaurículas y dos ventrículos que forman elcorazón derecho e izquierdo.

• El ventrículo izquierdo es más poderoso ybombea sangre hacia el circuito sistémico; elderecho, hacia el circuito pulmonar.

• Por afuera, el corazón está cubierto por elpericardio.

• Entre la aurícula y el ventrículo izquierdo está laválvula mitral, formada por dos velos o cúspides,cuyos bordes libres están unidos a las cuerdastendínosas y los músculos papilares.

CONCEPTOS DE ANATOMÍA YFISIOLOGÍA.

• A la salida del ventrículo izquierdo se encuentra laválvula aórtica, formada por tres velos o cúspides, quese abre a la aorta.

• Entre la aurícula y el ventrículo derecho se ubica laválvula tricúspide.

• A la salida del ventrículo derecho se encuentra la válvulapulmonar, que se abre hacia la arteria pulmonar.

• La disposición de las válvulas y el accionar sincronizadode las aurículas y los ventrículos permiten que la sangreavance en una sola dirección, sin que ocurran reflujos.

• La válvula aórtica y pulmonar se denominansemilunares por la forma de sus velos como lunascrecientes.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN

El sistema de estimulación y conducción consta de:

• 1.Nódulo sinusal o sinoauricular (keith Flack) y , que genera el impulso rítmico. Marcapasos.

• 2. Vía internodular que conduce el impulso del núdulo S-A al auriculo-ventricular.

• 3. Nódulo auriculo-ventricular capaz de generar impulsos en el caso de que fallara el S-A.

• 4. Haz A-V o Haz de His, que conduce el impulso de las aurículas a los ventrículos.

• 5. Haces (derecho e izquierdo) y fibras de Purkinje que conducen el impulso por los ventrículos.

CONCEPTOS DEANATOMÍA YFISIOLOGÍA.

• El estímulo eléctrico delcorazón nace del nódulosinusal, ubicado en la partealta de la aurícula derecha;desde ahí viaja por lasaurículas hasta llegar alnódulo aurículo-ventricular,ubicado en la parte baja deltabique interauricular.

• En el nódulo auriculoventricularel impulso eléctrico sufre unligero retraso y luego continúapor el haz de His y sus ramas(derecha e izquierda) ydespués, a través de las fibrasde Purkinje, estimulando a todoel miocardio y donde secontraen los ventrículos.

• La rama izquierda del haz deHis tiene una divisiónanterosuperior y otraposteroinferior.

• Este sistema de conducciónespecializado transmite elimpulso eléctrico más rápidoque las mismas fibras delmiocardio.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN

El sistema de estimulación y conducción consta de:

• 1.Nódulo sinusal o sinoauricular (keith Flack) y , que genera el impulso rítmico. Marcapasos.

• 2. Vía internodular que conduce el impulso del núdulo S-A al auriculo-ventricular.

• 3. Nódulo auriculo-ventricular capaz de generar impulsos en el caso de que fallara el S-A.

• 4. Haz A-V o Haz de His, que conduce el impulso de las aurículas a los ventrículos.

• 5. Haces (derecho e izquierdo) y fibras de Purkinje que conducen el impulso por los ventrículos.

Sistema de conducción

Nodo AV0.9 seg

de retraso

Haz de His0.4 seg

de retraso

Vías internodales0.03 seg

De retraso

0.16 seg de retraso

Nodo SA0 segInicio

Sincitio funcionalCélulas vecinas unidas por discos intercalares

La coordinación eléctrica del corazón coordina la contracción

Nodo Sinusal

(Nodo SA)ANATOMÍA DEL LATIDO CARDÍACO

NODO SINUSAL

• Es el marcapaso Natural del Corazón.

• Frecuencias de 60-90 LPM en descanso.

Atrioventricular

(Nodo AV)

ANATOMÍA DEL LATIDO CARDÍACO

NODO AV

• Se reciben los impulsos del Nodo SA

• Se entrega el impulso al sistema His-Purkinje

• Frecuencia de 40-60 LPM si el Nodo SA falla en entregar un impulso

Haz de His

ANATOMÍA DEL LATIDO CARDÍACO

HAZ DE HIS

• Inicia la Conducción hacia los Ventrículos.

• Tejido de la unión AV:

• Frecuencias de 40-60 LPM

Ramas del haz de his

Fibras del Purkinje

ANATOMÍA DELLATIDO CARDÍACO

LA RED DELPURKINJE

• Ramas del Haz de His

• Fibras del Purkinje

• Movilizan el impulso através de los ventrículospara que se contraigan

• Proporcionan un Ritmode “Escape”:

• 20-40 LPM

Haz de His

GENERALIDADES:ELECTROFISIOLOGIA

• Potencial de accióntransmembrana consta de lassiguientes partes y fases:

• Despolarización ("activación") ofase 0: Entrada súbita de Ca++ yNa++ al interior de la célula.

• Repolarización ("recuperación"):- Fase 1 A Fase 4.

Formación del Impulso en el Nodo

Despolarización Atrial

Retardo en el Nodo AV

Conducción a través de las Ramas

del Haz de His

Conducción a Través de la Fibras

del Purkinje

Despolarización Ventricular

Plateau (Meseta) de la Fase de

Repolarización

Caída Rápida (Fase 3)

Repolarización

Activación Normal del EKG

Automaticidad

• ! En el momento en que una célula del marcapaso inicia unimpulso, las células vecinas la siguen como un efecto Dominó!

CICLO CARDIACO

• El ciclo cardíaco es la secuencia de hechosmecánicos que se producen durante un únicolatido cardíaco.

• La palabra “SISTOLE” significa contracción engriego.

• La palabra “DIASTOLE” deriva de dospalabras griegas: enviar y lejano.

• El ciclo cardíaco empieza cuando el nodosinusal inicia el latido cardíaco.

•Fase 1 – Contracción Atrial.

•Fase 2 - Contracción

Isovolumétrica.

•Fase 3 – Eyección rápida.

•Fase 4 – Eyección lenta.

•Fase 5 – Relajación

isovolumétrica.

•Fase 6 – Llenado rápido

•Fase 7 – Llenado lento.

CICLO CARDICO

PROTEÍNAS DE LA CONTRACCIÓN

• Actina: filamento delgado.

• Miosina: filamento grueso.

• Troponina C: es donde interactúan los iones de calcio y que aligeran la inhibición ejercida por la Troponina I.

• Titina: molécula elástica que proporciona sostén a la miosina (conectina).

• Sarcómera: limitada por 2 líneas Z.

CICLO CARDÍACO

Existen 3 factores principales que determinan la capacidad mecánica del miocardio:

• Ley de Frank Starling.

• La función contráctil.

• La frecuencia cardíaca.

PRECARGA

• Es la carga previa al inicio de la contracción, consta del retorno venoso que llena a la AI y posteriormente al VI.

• Cuando aumenta la precarga, el VI se distiende, aumenta la presión ventricular y el volumen sistólico aumenta.

• Está determinada por el retorno venoso y la elasticidad venosa.

Factores que modifican la Precarga:

• Retorno Venoso

• Distensibilidad Ventricular

• Contracción Auricular

• Frecuencia cardiaca (Tiempo de llenado).

VDF Longitud de fibras

musculares

Precarga

Precarga:

• Factores que condicionan el estado del ventrículo antes de la contracción.

• Longitud o estiramiento de las fibras cardíacas antes de la contracción.

POSTCARGA

• Carga ulterior al inicio de la contracción, contra la cual el Ventrículo Izquierdo se contrae durante la expulsión.

POSTCARGA

• Conjunto de factores que se oponen a la eyección de la sangre.

• Presión que debe superarse antes de iniciar la eyección ventricular

Componentes:

• - Resistencia ofrecida por la aorta (alteraciones de su pared).

• - Resistencia periférica total (resistencia a nivel de las arteriolas).

Ley de Laplace

• La tensión sobre la pared de una esfera de paredes delgadas es proporcional al producto de la presión intraluminal y el radio, y guarda relación inversa con el espesor de la pared.

• Tensión de = presión x radio

• la pared espesor(pared)2

CICLO CARDIACO

Sístole:

• Contracción atrial

• Contracción isovolumétrica

• Eyección ventricular rápida

• Eyección ventricular lenta

Diástole:

• Relajación isovolumétrica

• Llenado ventricular rápido

• Llenado ventricular lento (diastasis)

•Fase 1 – Contracción Atrial.

•Fase 2 - Contracción

Isovolumétrica.

•Fase 3 – Eyección rápida.

•Fase 4 – Eyección lenta.

•Fase 5 – Relajación

isovolumétrica.

•Fase 6 – Llenado rápido

•Fase 7 – Llenado lento.

CICLO CARDICO

Fase 1. CONTRACCIÓN AURICULAR

• Completa el llenado ventricular.

• 15-20% del volumen ventricular.

• Reflejan los trazos de la onda “a” de la presión auricular y venosa.

• La despolarización auricular causa la onda P del ECG.

Fase 2. CONTRACCIÓN DELVENTRÍCULO IZQUIERDO(CONTRACCION ISOVOLUMETRICA).

• Inicia con la llegada de iones de Ca++ a lasproteínas de la contracción y se desencadena lainteracción de actina y miosina.

• ECG se manifiesta por el pico de la onda R.

• Aumenta la presión del VI hasta exceder lapresión AI (10-15mmHg) y aparece M1.Posteriormente ocurre T1.

Fase 2. CONTRACCIÓNISOVOLUMÉTRICA

• Contracción isovolumétrica

• Período entre la apertura de la válvula pulmonar y la aórtica (volumen fijo).

• En este periodo se ausculta el 1R: cierre de la válvula mitral y tricuspídea.

• Por el gran aumento de la presión se produce protusión de las valvulas A-V hacia las aurículas y se produce la onda c auricular.

Fase 3. FASE DE EXPULSIÓNRÁPIDA

• Fase de expulsión rápida: cuando la presiónen el VI exceda la presión de la válvulaaórtica.

• La presión del ventrículo izquierdo se elevahasta alcanzar un valor máximo, despuésdesciende.

• Esta fase produce una gran caída del volumenventricular y el máximo flujo aórtico.

Fase 4. FASE DE EXPULSIÓN LENTA

• Disminuye la concentración de Ca++ citosólico acausa de la captación de este elemento en elSR por influencia del fosfolambano.

• Aparece la repolarización ventricular (T)

• Durante esta fase el flujo de sangre del VI a laAo disminuye con prontitud, y se cierra laválvula Ao (A2).

Fase 5. RELAJACIÓN ISOVOLUMÉTRICA

• Cuando la inercia de la sangre se agota, elgradiente adverso hacia el ventrículo tiende aproducir un reflujo que es frenado por el cierre delas válvulas semilunares, lo que genera un aumentoleve de presión llamado incisura dícrota.

• El cierre abrupto produce el 2R.

• Durante esta fase hay una caída abrupta de lapresión intraventricular.

Fase 6. LLENADO VENTRICULARRÁPIDO

• Inicia cuando la presión ventricular es menorque la auricular y se abren las válvulas a-v.

• Hay un paso rápido de sangre debido a ladiferencia de presiones.

• Responsable de 50-60% de paso de sangre.

• La relajación diastólica contribuye.

• Se puede auscultar un 3R.

Fase 7. LLENADO VENTRICULAR LENTO(DIASTASIS)

• Se inicia al reducirse el gradiente entre las aurículas y los ventrículos.

• El paso sanguíneo se hace lento.

• Es responsable del 20% del llenado ventricular.

• Es una fase corta del ciclo cardíaco.

• Termina cuando se inicia una nueva despolarización auricular.

VOLUMEN LATIDO (VL)

• Volumen de sangre expulsado en unacontracción ventricular.

• VL = VDF – VSF

• (VDF) = Volumen Diastólico Final

• (VSF) = Volumen Sistólico Final

VL = volumen expulsado en un latido enml.

ANATOMIA Y

FISIOLOGIA DEL CORAZON73

Concepto de gasto cardiaco.

• Es la cantidad de sangre expulsada por cadaventrículo en una cantidad de tiempo.

• Se obtiene este gasto cardiaco por lamultiplicación del volumen sistólico por lafrecuencia cardiaca.

• GC=Volumen sistólico x frecuencia cardiaca.

• El volumen sistólico es de 70ml y la frecuenciacardiaca oscila entre 70 y 75 c/min. , recibe elnombre de latidos.

70 Lat./min X 70ml = 4900 ml/min 5 L/min

El Gasto cardíaco es el volumen de sangre expulsada por unidad de tiempo.

GASTO CARDIACO

Distribucióndel flujosanguíneosistémico

EXAMEN FÍSICO CARDIOVASCULAR

INSPECCIÓN GENERAL

INSPECCIÓN AREA PRECORDIAL

PALPACIÓN:

• Área precordial

• Pulso venoso

• Pulso arterial

• Presión arterial

PERCUSIÓN CARDIACA

AUSCULTACIÓN CARDIACA

INSPECCION

INSPECCIÓN GENERAL

1. ACTITUD O POSTURA:

• * Semisentado o sentado.

• * Ortopnea en casos de disnea intensa.

• * Signo del almohadón o de Blechmann: inclinación del tórax hacia adelante apoyado en una almohada.

• * Plegaria mahometana

• * Acuclillamiento:

INSPECCIÓN GENERAL

2. HÁBITO CONSTITUCIONAL

• Longilíneo: El corazón cae a manera de gotapor el tipo de tórax.

• Brevilíneo: El corazón se desplaza casi demanera horizontal por el tipo de tórax.

3. COLORACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS:

• Palidez, cianosis, ictericia

INSPECCIÓN GENERAL

4. PRESENCIA DE EDEMAS

• Localización

• Intensidad (godet)

• Consistencia.

• Elasticidad.

• Temperatura.

• Sensibilidad.

5.- Cabeza:

• Movimientos sincrónicos con la Frecuencia Cardiaca.

• Signos de Musset: movimientos afirmativos de la cabeza sincrónicos con los latidos cardiacos presentes en la Insuficiencia Aórtica.

• Signo de Muller: pulsación de la úvula y el enrojecimiento de las amígdalas y el velo del paladar, sincrónicamente en la producida por Insuficiencia Aórtica.

INSPECCIÓN GENERAL

6.- Cuello:

• Pulso venoso: Las venas yugulares se notanen mayor o menor grado según el largo delcuello, el grosor del panículo adiposo y lapresión venosa.

• Normalmente, en una persona reclinada en lacama, las venas se ven algo ingurgitadas,llegando hasta la mitad del cuello.

• En la inspiración, se colapsan (influido por lapresión negativa intratorácica que se genera),y en la espiración, al toser o pujar, seingurgitan.

INSPECCIÓN GENERAL

6.- Cuello:

• Ingurgitación yugular: La ingurgitación yugulares un signo que aparece cuando existe aumentode la presión venosa en el sistema de la cavasuperior.

• La trombosis de la vena cava superior,pericarditis o insuficiencia del corazón derechoson padecimientos que cursan con ingurgitaciónyugular.

• Las venas del cuello ingurgitadas son gruesas, distendidas, que pueden tener pulsaciones visibles, aumentando su llenado en decúbito dorsal y disminuyendo con la posición erecta o semisentado.

Tercer grado:

Segundo grado:

Primer grado:

J.INGURGITACIÓN YUGULAR:

Primer grado:

• Ingurgitación de la vena que no llega aatravesar al esternocleidomastoideo.

Segundo grado:

• Ingurgitación que sobrepasa el musculoestenocleidomastoideo.

Tercer Grado.

• Ingurgitación se extiende hasta la basedel maxilar inferior.

INSPECCIÓNGENERAL

6.- Cuello:

• Danza y/o Baile arterial:Movimientos de las carótidasque brincan en cada sístole.

7. TORAX.

INSPECCION GENERAL

Observe todos los fenómenos visibles:

• Coloración de la piel,

• Arquitectura de la región,

• Configuración externa,

• Choque de la punta si es visible.

Mediante la inspección estática y dinámica (latidos positivos enel sentido de levantamiento, o negativos en el sentido dedepresión) en la regiones precordial, epigástrica y cervical.

7. TORAX.

INSPECCION ESPECIFICA.

REGION PRECORDIAL

• Zona delimitada por los puntos auscultatorios del corazón.

EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR88

7. TORAX.

INSPECCION DINAMICA

LATIDO APEXIANO Y/O CHOQUE DE LA PUNTA DELVENTRÍCULO IZQUIERDO:

• William Harvey (1628) en su obra, La circulación de la sangre, se ocupó delchoque de la punta y destruyó muchas de las ideas erróneas que existían sobresu origen.

• Concepto: Se denomina choque de la punta al levantamiento queexperimenta la región apexiana, por el empuje de la punta del ventrículoizquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sístole cardiaca, por loque también se denomina punto de máximo impulso (PMI).

• Constituye la verdadera inspección dinámica del funcionamiento cardiovascular.

7. TORAX.

LATIDO APEXIANO Y/O CHOQUE DE LA PUNTA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO:

• Sólo apreciable en pacientes con gran cardiomegalia y de tórax delgado.

a) Situación y/o localización.

• Normal: 4 ó 5º espacio intercostal izquierdo sobre la línea medioclavicular izquierda.

• El desplazamiento lateral por fuera de la línea medio clavicular sela observa en Hipertrofia Ventricular Izquierda:

• Concéntrica: Sostenido

• Excéntrica: desplazado hacia la izquierda.

• Daño de fibra: disminuido, desplazado.

• Aneurisma de punta: doble impulsión alternante del ápex.

7. TORAX.

Otras localizaciones del corazon

•Niño: IV espacio intercostal izquierdo.•Adulto: V espacio intercostal izquierdo.•Anciano: VI espacio intercostal izquierdo.•Sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco másadentro, limitándose a cubrir una extensión reducida, que abarcaaproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayorde 2-3 cm. de diámetro.

7. TORAX.

Variaciones en estado fisiológico

• En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta asciendey puede observarse por encima del 5to. espacio intercostal y algo hacia fuera.

• En los longilíneos, se sitúa más abajo y adentro (6to. Espacio intercostal).

• En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), la punta se desvía de 2 a 5 cmhacia la región axilar.

• Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta se observan mejor en elindividuo sentado.

7. TORAX.

b) Forma y extensión:

• Consiste en un golpe protosistólico hacia delante, de forma redondeada, limitado a un área de ordinario inferior a 2.5 cm de diámetro en sujetos delgados (ver latido del corazón).

937. TORAX.

c) Intensidad.

• La intensidad del choque de la punta depende:

• del grosor de la pared,

• del tamaño del corazón

• y de la fuerza de su contracción.

d) Frecuencia cardiaca.

• Normal: 70 a 90 latidos.

e) Ritmo.

• Regular.

• Irregular.

7. TORAX.

DELIMITACION DE LOS FOCOSAUSCULTATORIOS DEL CORAZON.

MITRAL.

• En la punta cardiaca 4to o 5to espacio intercostal (mayorcontacto del ventrículo izquierdo con la pared costal.

TRICÚSPIDEO.

• En el apéndice xifoides o en la VI articulacióncondrosternal derecha (zona de mayor contacto delventrículo derecho).

7. TORAX.

DELIMITACION DE LOS FOCOSAUSCULTATORIOS DEL CORAZON.

AÓRTICO.

• En el II espacio intercostal derecho junto al esternón (mayor aproximación de la aorta ascendente).

PULMONAR.

• En el II espacio intercostal izquierdo inmediato al esternón (mayor aproximación del cono o infundíbulo de la pulmonar).

FOCO AÓRTICO ACCESORIO O DE ERB (QUINTO FOCO DE AUSCULTACIÓN CARDIACA).

• A la altura y algo a la izquierda en el esternón, o en el punto en que una línea que une el foco aortico clásico con la punta del corazón corta el borde izquierdo del esternón.

FOCOS AUSCULTATORIOS DEL CORAZON

7. TORAX.

CAUSAS DE DESPLAZAMIENTO DEL CHOQUE DE LA PUNTA.

CARDÍACAS

• Hipertensión arterial

• Estenosis aórtica

• Insuficiencia aórtica

• Miocardiopatía hipertrófica

• Miocardiopatía dilatada

EXTRACARDÍACAS

• Atelectasia pulmonarizquierda.

• Adherencias pleuralesizquierdas.

• Neumotórax derecho

• Derrame pleural derecho.

7. TORAX.

CAUSAS DE DESPLAZAMIENTO DEL CHOQUE DE LA PUNTA.

7. TORAX.

CAUSAS DE RETRACCIÓN SISTÓLICA PARAESTERNAL IZQUIERDA

• Situación en la que se observa un hundimiento del espacio intercostal sincrónicos con los latidos cardiacos.

Causas:

• HIPERTENSIÓN PULMONAR, Primaria o idiopática y Secundaria:

• Estenosis mitral

• Estenosis pulmonar

• Insuficiencia pulmonar

• Insuficiencia tricuspídea.

• Aneurismas del Ventrículo.

• Tumores retrocardíacos.

8. ABDOMEN

• Hepatomegalia.Definición:

• La hepatomegalia es el aumento deltamaño del hígado,SOBREPASANDO el cm. del rebordecostal, por sobre los límitesestimados como normales para cadagrupo de edad.

• Soplo: Es el sonido producido por laturbulencia que produce la sangre alatravesar un paso dificultoso.Ejemplo: aneurisma de aortaabdominal.

8. ABDOMEN

• Latido epigástrico: Se observa encondiciones normales en individuosdelgados.

• Después de la sístole ventricular se producela proyección hacia delante de la regiónepigástrica.

• Otras veces, el latido epigástrico consiste enuna retracción sistólica de esa región,latido negativo, motivada por la transmisióndel latido cardiaco, lo que puede suceder enel terreno fisiológico sin embargo, tal hallazgopuede ser anormal (ventrículo derechohipertrofiado).

9. EXTREMIDADES:

•Edemas: El edema (ohidropesía) es la acumulaciónde líquido en el espaciotisular intercelular ointersticial, además de en lascavidades del organismo.

9. EXTREMIDADES:

EDEMAS:

a) Localización y distribución:

• Localizado (miembros, cara, palpebral,reg. pré-sacral), generalizado. (anasarca).

b) Consistencia:

• Consistencia blanda (como el renal) o

• Consistencia dura (como el linfedema)

9. EXTREMIDADES:

Edemas:

c) Intensidad:

• Signo de la fóvea o Godet de + a ++++

• 1+: fóvea ligera , sin distorsión visible desparece con rapidez .

• 2+: fóvea mas profunda que en 1+ , pero continua sin haber una distorsión visible y desparece al cabo de 10-15 sg

• 3+: la fóvea es llamativamente profunda y puede durar mas de un minuto y la extremidad en declive (esta distorsionada) aparece emboteada y tumefacta .

• 4+: la fóvea es profunda e incluso se manifiesta 2-5 minutos y la extremidad en declive esta distorsionada grosamente .

El edema se valora:

• Pesando al paciente diariamente

• Midiendo el perímetro de la región edematizada

9. EXTREMIDADES:

Edemas:

Nivel:

• El edema en miembros inferiores también se lo debe clasificar según su nivel:

• Grado I: cuando el edema llega a los tobillos.

• Grado II: cuando llega al 1/3 medio de lapierna.

• Grado III: cuando llega a la rodilla.

• Grado IV: cuando llega a los genitales.

9. EXTREMIDADES:

Alteraciones vasculares.

• Varices.

• Trombosis venosasuperficial.

• Trombosis venosa profunda.

PALPACION

PALPACIÓN

• La palma de la mano es más sensible a la vibración.

• La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta.

Palpe toda el área precordial con la palma de la mano:

• la punta;

• la región xifoidea y sus cercanías,

• la base, a ambos lados del esternón

PALPACIÓN

La palpación debe realizarse en distintas posiciones:

• decúbito supino;

• sentado;

• decúbito lateral izquierdo

• sentado con ligera inclinación hacia la izquierda o adelante,

• decúbito ventral.

ELEMENTOS OBTENIDOS CON LAPALPACIÓN

• Movimientos pulsátiles (Choque de la punta yotros).

• Vibraciones valvulares palpables (choquesvalvulares).

• Estremecimiento catario de Laennec (frémito othrill).

• Ritmo de galope diastólico.

• Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico).

CHOQUE DE LA PUNTA

• En los niños y en los jóvenes es frecuentepercibir el latido cardiaco en decúbito supino; entanto que en adultos de más de 30 años, locomún es no encontrar ningún latido palpable endecúbito dorsal.

• Palparlo en esa posición cuando el sujeto tienemás de 30 años, debe hacer sospechar algunaalteración cardiaca.

• Su comprobación es constante en decúbitolateral izquierdo.

ESTREMECIMIENTO CATARIO (FRÉMITO oTHRILL)

• Es una sensación percibida por la mano que palpa,comparable a la sensación que se obtiene al palpar acontrapelo el dorso de un gato que ronronea (vibración).

• La vibracion es producida generalment por unavalvulopatia.

• En sujetos con eretismo cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos,hipertiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puede percibirseuna sensación vibratoria parecida al thrill, durante la sístole, a laque se denomina tremor cordis. El tremor carece designificación patológica.

• Eretismo Cardiaco: sensación de palpitación como si elcorazón se le saliera por la boca.

LOS ESTREMECIMIENTOS CATARIOS PUEDEN OCURRIR DURANTE:

• la sístole: thrill sistólico

• en plena diástole: diastólico

• o abarcar los dos tiempos sin interrumpirse: sistodiastólico.

• Su localización es variable; pueden radicar:

• en la punta,

• en la base,

• en los vasos del cuello,

• en el mesocardio,

• excepcionalmente, en la región xifoidea.

LOS ESTREMECIMIENTOSCATARIOS PUEDEN OCURRIRDURANTE:

• El thrill o fremito apexiano suele percibirsemejor en decúbito lateral izquierdo.

• Los basales se exteriorizan más fácilmenteordenando al sujeto que se siente si estáacostado; si está sentado, pedirle que incline eltronco hacia delante y a la izquierda.

PALPACION patológica:

CHOQUE EN CUPULA DE BARD.

• Se percibe el choque de la punta comosi una pelota golpeara la mano en cadasístole, es decir, hay un aumento de laamplitud y duración del choque,identificable en la hipertrofia delventrículo izquierdo.

PERCUSION

PERCUSIÓN

Existen dos zonas

• Zona en contacto directo con la pared torácica: zona dematidez absoluta

• Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidezrelativa (dada por la aurícula derecha entre el tercero y elquinto espacios intercostales) y más arriba por la porcióninicial de la aorta ascendente.

• El borde izquierdo está formado por el ventrículoizquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonarhacia arriba.

Matidez relativa. TÉCNICADE LA EXPLORACIÓN

• Determinar el borde superior de lamatidez hepática, comenzando apercutir desde la regióninfraclavicular hacia la base deltórax.

• Determinar el borde derecho delárea cardiaca percutiendo ensentido transversal desde la líneaaxilar anterior derecha hacia elesternón, al nivel de los espaciosintercostales tercero, cuarto yquinto.

Matidez relativa. TÉCNICADE LA EXPLORACIÓN

• Determinar el borde izquierdopercutiendo en sentido transversal yoblicuo desde la línea axilar anteriorizquierda hacia el esternón, ytambién en sentido verticalascendente o descendente.

• Ordenar al enfermo que realicevarias espiraciones forzadas ymarcar con un lápiz dermográficocada límite hasta configurar dichaárea.

MATIDEZ ABSOLUTA

• Tiene la forma de un triángulocuyo vértice está a la altura delcuarto cartílago costal y cuya basese confunde sin delimitación conla matidez hepática.

• E1 borde derecho verticalcorresponde al borde izquierdo delesternón y el borde izquierdo esoblicuo hacia abajo y afueraextendiéndose desde el vérticehasta un poco por dentro delchoque de la punta.

PERCUSIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL

INCREMENTO DE LA MATIDEZ CARDÍACA

Cardíacas:

• Cardiomegalia global

• Derrame pericárdico

Pulmonares

• Neumotórax derecho

• Derrame pleural derecho

• Atelectasia pulmonar derecha

DISMINUCIÓN DE LA MATIDEZ CARDÍACA

Cardíacas:

• Dextrocardia

Pulmonares:

• * Derrame pleural izquierdo

• * Atelectasia derecha

AUSCULTACION

AUSCULTACION CARDIACA.

• La auscultación cardiaca es uno de losprocedimientos semiológicos que requiereel entrenamiento y/o acondicionamientodel oído para identificar los ruidosnormales y los patológicos.

• El principio básico se fundamente en utilizarun fonendoscopio con demostrada eficienciaen la captación de los sonidos generados porel miocardio.

FOCOS DE AUSCULTACIÓN CARDIACA:

Aórtica:

• 2° EICD sobre LPED

Accesoria Ao:

• 3° EICI con LPEI

Pulmonar:

• 2° EICI LPEI

Mitral:

• 5° EICI sobre LMEI

Tricuspídea:

• 5° EICI sobre LPEI

MÉTODO SECUENCIAL SISTEMÁTICO,

• 1ro. Comenzamos por el foco tricuspídeo,

• 2do. Seguimos en el foco mitral; a continuación,

• 3ro. Seguimos al pulmonar, y para cerrar elcircuito de los focos,

• 4to. debe pasarse al 2do. foco aórtico.

• Después se recorre toda la región precordial, basedel cuello, región esternoclavicular, regiónepigastrica.

Otra secuencia

• Comenzar por el foco aórtico, donde seidentifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, yseguidamente auscultar los vasos del cuelloo pasar al foco pulmonar.

• Luego se va descendiendo por el bordeesternal izquierdo, al 2do. foco aórtico, hastael tricuspídeo y la región epigástrica, paraterminar en el foco mitral y mesocardio.

AUSCULTACIÓN SISTEMÁTICA.

• Con la persona en supino, proceda sistemáticamente de unfoco al siguiente.

• Ausculte cada área usando el diafragma para detectar lossonidos más agudos, como el 1er. Ruido (R1), el 2do.Ruido (R2) y use la campana para detectar los sonidos másgraves, como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4).

• Ausculte la base del corazón con la persona sentadainclinada hacia delante

• Evalúe el apex con la persona en decúbito lateral izquierdo.

• Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada focoauscultatorio.

¿QUÉ EVALUAMOS EN LOS RUIDOS CARDIACOS?

• Frecuencia.

• Ritmo.

• Intensidad.

• Primer Ruido.

• Desdoblamiento.

• Segundo Ruido.

• Ruidos sobreagregados.

I.FRECUENCIACARDIACA

• La frecuencia cardiaca se debedeterminar auscultando el númerode latidos cardiacos percibidos enel lapso de 60 segundos.

I. FRECUENCIA CARDIACA

• Puede dejarse para el final de laauscultación, pero tiende a olvidarse.

• La frecuencia normal de reposo es60-90 latidos/min, pero puede sermenor en personas en buenascondiciones físicas.

I. FRECUENCIA CARDIACA.

• Verificar la presencia de alteraciones como :

• Taquicardia

• Bradicardia

• Importante comparar con frecuencia de pulsaciones arteriales

2. RITMO.

• El ritmo habitualmente será regular y/o irregular.

• Puede variar en niños y adultos jóvenes, en losque se puede apreciar un ritmo irregular que varíacon la respiración.

• Durante la inspiración el retorno venoso es mayory la frecuencia cardiaca puede aumentar paracompensar el mayor volumen de sangre, mientrasque en la espiración la frecuencia disminuye.

2. RITMO.

Cuando los ruidos son arrítmicos:

• Arritmia extrasistólica: Se puede precisar una cadenciarítmica de base, donde se insertan latidos prematurosseguidos de una pausa (extrasístoles)

• Arritmia completa: Si los latidos auscultados soncompletamente arritmicos, sin que se precise una cadencia debase, que siempre es patológica y que se debe habitualmentea una fibrilación auricular.

• Cuando se detecta una arritmia debe completarse el examenauscultando simultáneamente con la palpación del pulsoradial.

2. RITMO

• Ritmo normal: sinusal. Primer silencio más corto. Primer ruido de mayor duración y menor tono.

• Ritmos anormales:

• Extrasístoles

• Arritmia completa

• Ritmo de galope

3. INTENSIDAD.

• Los ruidos cardiacos tienen una intensidad que esgenerada por la fuerza de contracción y relajación delventriculo, debiendo los sonidos cardiacos catalogadosen tres probables intensidades:

• Normofonético: Cuando la intensidad del sonido es elnomal.

• Hipofonético: Cuando la intensidad del sonido es pocoperceptible no pudiendo individualizarse el primer y elsegúndo ruido.

• Hiperfonético: Cuando la intensidad del sonido es másintenso que el normal.

4. RUIDOS CARDÍACOS:

• Son ondas sonoras que se producen en el corazón y los grandes vasos.

TUM TA

4. RUIDOS CARDIACOS.

PRIMER RUIDO: R1

• Coincide con la iniciación del choque de la punta y corresponde al comienzo de la sístole ventricular.

• Resulta del cierre de las válvulas mitral y tricúspide y de la apertura de las aórticas y pulmonares, además del inicio de la contracción ventricular.

• Dura 0.14 seg, da comienzo a la sístole ventricular.

• Su onomatopeya es DUM, TUM O LUB

4. RUIDOS CARDÍACOS:

PRIMER RUIDO CARDIACO (R1)

• Es de tono ligeramente bajo y tiene una duraciónalgo mayor (0,14 seg) que el segundo ruido.

• Tiene mayor intensidad en la punta cuando seausculta con el diafragma, donde se oye comoun sonido único.

• En la práctica R1 representa el cierre de lasválvulas mitral y tricuspídea y de la aperturade las aórticas y pulmonares, además delinicio de la contracción ventricular.

• Tono: Bajo

• Timbre: Suave

• Duración: Larga

Sincrónico con el pulso carotideo.

Se escucha después de la pausa larga.

Se percibe mejor en la región de la punta.

PRIMER RUIDO.

AUMENTA EN INTENSIDAD

• Taquicardia

• Aumento de flujo AV (Anemia)

• Bloqueo AV

• Extrasístoles

• Arritmia

• Estenosis Mitral

CARDÍACAS

• Disminución de laconducción AV: Bloqueo AVprimer grado

• Cierre anormal de la mitral:Insuficiencia valvular

• Infecciones cardiacas:Endocarditis aguda

• Gasto cardíaco disminuido:

• Infarto al miocardio

• Hipotiroidismo.

EXTRACARDÍACAS

• Derrame pericárdico

• Derrame pleural

• Enfisema pulmonar

• Obesidad severa

DISMINUCION DE LA INTENSIDAD DEL PRIMER RUIDO

SEGUNDO RUIDO: R2

• Coincide con el comienzo de la diástole ventricular y sepercibe con mayor nitidez en los focos de la base cardiaca.

• Es el resultado del cierre de las válvulas sigmoideas osemilunares (aórtica y pulmonar), y de la apertura delas válvulas auriculoventriculares (tricúspide y mitral).

SEGUNDO RUIDO: R2

Representa el cierre válvulas Ao y P :

• El componente aórtico (A2) ocurre primero, es más fuerte y seausculta desde el 2º espacio para-esternal derecho hasta elápex.

• El componente pulmonar (P2) es más débil y sólo se auscultaen el 2º o 3er espacio para-esternal izquierdo, en inspiración.

En inspiración:

• Más sangre llega al VD y retrasa el cierre de la válvulapulmonar: R2 se ausculta desdoblado.

SEGUNDO RUIDO (R2)

• El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramentemás alto y es más corto (0,11 seg).

• Su onomatopeya es LOP y/o TA.

• Tiene mayor intensidad en los focos de la base.

• En adultos jóvenes puede percibirse normalmentedesdoblado al final de la inspiración.

• El factor determinante del segundo ruido cardiacoes el cierre simultáneo de las válvulas sigmoideasaórticas y pulmonares e inicio de la diástoleventricular.

Se percibe mejor en focos de base

en jóvenes en el foco pulmonar

en adultos y ancianos en el aórtico

Tono: Agudo

Duración: Breve

FOCO AORTICO:

• HTA

• Obesidad

• Embarazo

• Aortitis ateromatosa

• sifilítica.

FOCO PULMONAR:

• Normal hasta los 24 años

• Congestión pulmonar

• Hipertensión pulmonar

AUMENTO DE INTENSIDAD DEL SEGUNDO RUIDO

FOCO AÓRTICO:

• Insuficiencia izquierda

• Insuficiencia aórtica

• Hipotensión arteria

FOCO PULMONAR:

• Insuficiencia derecha

DISMINUCION DE LA INTENSIDAD DEL SEGUNDO RUIDO

SILENCIOS

• Los ruidos cardiacos normales están separados entre sí porsilencios:

• Pequeño silencio: entre el primero y el segundo tono. Coincidecon la sístole ventricular.

• Gran silencio: entre el segundo y el primero del ciclo siguiente.Coincide con la diástole ventricular.

• En circunstancias anormales, estos silencios pueden estarocupados, hablando entonces de la existencia de un soplocardiaco.

5. DESDOBLAMIENTO NORMALDE R1.

DESDOBLAMIENTO NORMAL DER1.

• El desdoblamiento normal de R1 puedeoírse junto al área tricuspídea o en el bordeesternal inferior izquierdo y en la medida enque nos acercamos al foco mitral se precisamenos, de manera que R1 se ausculta comoun ruido único en la punta.

• No hay variaciones de R1 con la respiración.

ACENTUACIÓN EN INSPIRACIÓN• * Bloqueo

completo de rama derecha del haz de His

DESAPARICIÓN EN INSPIRACIÓN

• Mixoma auricular izquierdo

• Bloqueo completo rama izquierda del haz de His

DESDOBLAMIENTO DEL PRIMER RUIDO

5. DESDOBLAMIENTO NORMALDE R2.

DESDOBLAMIENTO NORMAL DER2

• En la inspiración el ventrículo izquierdo sevacía más rápidamente que el derecho y laválvula aórtica (A) se cierra primero que lapulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos,y da lugar a un R2 normalmentedesdoblado en dos componentes (A2 y P2)En la espiración R2 vuelve a oírse único.

FISIOLÓGICAS:

• Inspiración profunda

ACENTUADO EN INSPIRACIÓN

• Bloqueo completo de

• RDHH

• Comunicación IA

• Insuficiencia pulmonar

DISMINUIDO EN INSPIRACIÓN

ACENTUADO EN ESPIRACIÓN

• Bloqueo completo RIHH

• Miocardiopatía dilatada

DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO

6. TERCER RUIDO (R3)

• Se produce poco después del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg).

• Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el lleno ventricular rápido.

• Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comúnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los fonocardiogramas.

• En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de la punta.

• Suele desaparecer después de los 25 años de edad.

• Cuando aparece en edades más tardías siempre es patológico y en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina así un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope.

R3Se percibe mejor en decúbito

lateral izquierdo en los IV – V IC

en espiración forzada.

Se acrecenta con la posición

de Azoulay.

Tono: Bajo

6. TERCER RUIDO (R3)

FISIOLÓGICAS:

• Embarazo

• Ejercicio

EXTRACARDÍACAS

• Fiebre

• Anemia

• Hipertiroidismo

CARDÍACAS

• Comunicación IV

• Conducto arterioso persistente

• Mixoma auricular

• Insuficiencia cardiaca

• Insuficiencia mitral

• Pericarditis con derrame

6. TERCER RUIDO (R3):Se produce por la distensión súbita de losventrículos y el choque de la corriente sanguínea contra su pareddurante la fase de llenado ventricular pasivo rápido

6. TERCER RUIDO (R3).

AUMENTO EN INTENSIDAD

En los casos en que aumenta patológicamente el GC:

• hipertiroidismo

• Anemia

• Ductus arterioso persistente.

Se puede encontrar en menores de 30 años

7. CUARTO RUIDO:

• Es mucho menos frecuente y suele tener unsignificado patológico.

• Es un ruido presistólico que se escucha antes que elprimero normal y se debe a la vibración producida porla contracción auricular contra un ventrículo pocodistensible.

• Es de frecuencia muy baja y se escucha mejor en lapunta.

• Se produce por la vibración de las paredesventriculares, por desaceleración súbita de lasangre del llenado activo ventricular.

FISIOLÓGICAS

• Ejercicio

• Embarazo

• Personas jóvenes

DERECHO:

• Comunicación IA

EXTRACARDÍACAS

• Fiebre

• Anemia

• Hipertiroidismo

CARDÍACAS

• Hipertrofia ventricular izquierda

• Enfermedad valvular aórtica

7. CUARTO RUIDO:

Se percibe mejor en la

base de la apéndice

xifoides.

7. CUARTO RUIDO:

AUMENTA EN INTENSIDAD DEL CUARTO RUIDO

Si se trata de aurícula izquierda se escucha en el ápex en decúbitosemilateral izquierdo:

• Hipertensión arterial

• Cardiopatía hipertensiva

• Isquemica

Si se trata de la aurícula derecha se ausculta en el borde esternalizquierdo, aumenta con la inspiración:

• Estenosis de la válvula pulmonar.

8.Soplos

Son ruidos anormales producidos

por vibraciones en el interior del

corazón o paredes de las grandes

arterias por lo general duran mas que

los ruidos cardiacos

8. SOPLOS CARDÍACOS:

• Son una serie prolongada devibraciones sonoras, deintensidad variable, frecuencia,timbre, configuración y duración,que se auscultan durante lossilencios del ciclo cardíaco

SISTÓLICOS

Protosistólicos:

• Comienzo

Mesosistólicos:

• Mitad

Telesistólicos:

• Final

Holosistólicos:

• Toda la sístole con igual intensidad.

DIASTÓLICOS

Protodiastólicos:

• Principio

Mesodiastólicos:

• Mitad

Telediastólicos:

• Final

Holodiastólicos

• Toda la diastole.

SOPLOS

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