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Peligros de la medicación inducida. A propósito de dos casos clínicos.
Raúl Soriano Carceller. MFyC C.S. Tías.
Todo el mundo pone y nadie quita.
Peligros de la medicación inducida.
◊ Caso clínico 1.
√ Paciente de 78 años aquejado de pluripatología (cardiopatía isquémica con IAM hace 2 años, DM2, insuficiencia cardiaca congestiva por cardiopatía hipertensiva, insuficiencia renal crónica).
√ Acude a la consulta de su médico de familia con un informe del Servicio de Digestivo en el que se le pauta tratamiento erradicador del Helicobacter Pylori.
√ El paciente había sido remitido por clínica de dispepsia.
Peligros de la medicación inducida.
◊ Caso clínico 1.
√ Una analítica reciente mostraba las siguientes alteraciones:
Glucosa 149 70-110
Urea 134 10-50
Creatinina 3,5 0,6-1,2
Urato 10,5 2,4-7
Peligros de la medicación inducida.
◊ Actitud del médico en consulta:
√ El médico procedió a prescribir las recetas del tratamiento indicado sin analizar su utilidad y procedencia.
√ Reconoce que pensó si realmente merecía la pena realizar la erradicación en un paciente con una esperanza de vida presumiblemente limitada.
√ El tratamiento consistía en Amoxicilina 1gr cada 12 horas, Claritromicina 500 mg cada 12 horas y Omeprazol 20 mg cada 12 horas durante 7 días.
¿Qué actitud hubiéramos tomado nosotros en la consulta en ese momento?
◊ Evolución del caso clínico.
√ La familia llama al día siguiente diciendo que el paciente se encuentra con malestar general y aumento de su astenia.
√ El médico recomienda suspender el tratamiento.
√ El paciente mejoró, aunque la familia manifiesta que no completamente, falleciendo a los pocos días.
√ Algunos familiares piensan que la prescripción del tratamiento erradicador incidió en la muerte del paciente.
Peligros de la medicación inducida.
◊ Valoración.
√ Estamos ante un caso de prescripción de una dosis inadecuada de un fármaco.
√ En el caso del omeprazol no es necesario el ajuste de dosis en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 ml/min.
√ No ocurre lo mismo con la amoxicilina y la claritromicina, en los que es necesario disminuir dosis o aumentar el intervalo.
√ El paciente tenía un aclaramiento de creatinina de 14,7 ml/min.
Peligros de la medicación inducida.
◊ Valoración.
√ Hay que añadir que la toma simultánea de claritromicina y omeprazol puede incrementar los niveles séricos de ambos medicamentos.
√ La sobredosis de claritromicina produce vómitos, diarrea, postración, dolor abdominal, pancreatitis, hipoacusia con o sin acúfenos y vértigo.
√ También hay que vigilar la aparición de arritmias.
Peligros de la medicación inducida.
√ La relación entre la administración de una dosis excesiva de claritromicina y el fallecimiento del paciente es más que dudosa.
√ La sospecha de la familia ya representa una situación incómoda para el médico.
√ Lo importante es analizar porque se produjo esta situación.
Peligros de la medicación inducida.
√ Mala organización en la colaboración entre el nivel especializado hospitalario y los médicos de familia en relación con el sistema de prescripción de los tratamientos generados en aquel.
√ Llevar a cabo la prescripción inducida desde el especialista predispone a estos errores, ya que los médicos de familia en estos casos no actuamos con las mismas precauciones y atención que cuando somos nosotros los que indicamos directamente el tratamiento.
Peligros de la medicación inducida.
√ Probablemente el médico de familia realizó la prescripción sin dedicar mucha atención ni consultar la historia a fondo, confiando en el criterio del especialista hospitalario.
√ Probablemente el especialista hospitalario indicó el tratamiento erradicador al recibir el resultado de la biopsia sin tampoco volver a consultar la historia del paciente.
Peligros de la medicación inducida.
√ Los médicos de familia no debemos ignorar la necesidad de ajustar las dosis de los fármacos en el caso de insuficiencia renal.
√ No existe de momento en nuestro ámbito profesional ningún sistema de alerta automática en la historia informatizada (similar al de alergias farmacológicas).
√ No se debería trasladar desde el especialista hospitalario la prescripción repetida al médico de familia sin definir los criterios de control ni garantizar que éste está capacitado para hacerlo.
Peligros de la medicación inducida.
◊ Caso clínico 2.
√ Paciente de 29 años de edad diagnosticada desde los 3 años de crisis epilépticas focales y generalizadas.
√ Tratada con carbamazepina 400 mg cada 8 horas y lamotrigina 100 mg cada 8 horas.
√ Sin crisis desde hace años.
Peligros de la medicación inducida.
√ Acude a su médico de familia por clínica de fiebre de 39ºC, escalofríos y dolor lumbar izquierdo irradiado a hemiabdómen ipsilateral siguiendo trayecto ureteral .
√ Asocia síndrome miccional.
√ En la exploración física destaca afectación del estado general, con puño-percusión lumbar izquierda dolorosa.
√ En sistemático de orina se confirma presencia de hematuria y leucocitaria intensa junto a positividad de nitritos.
Peligros de la medicación inducida.
√ Se decide remitir a la paciente al hospital de referencia con diagnóstico de pielonefritis.
√ Es atendida en el Servicio de Urgencias y dada de alta tras permanecer en éste durante 24 horas. Apirética y sin dolor lumbar.
√ Diagnóstico al alta de pielonefritis.
√ El tratamiento prescrito es ciprofloxacino 750 mg/12 h durante 10 días más.
√ Acude un familiar a recoger las recetas.
¿Qué actitud hubiéramos tomado nosotros en la consulta en ese momento?
Peligros de la medicación inducida.
√ La paciente acude a nuestra consulta una semana después.Está asintomática de la patología infecciosa renal, pero aporta un nuevo informe del SUH.
√ En dicho informe se indica que la paciente refiere la aparición de episodios compatibles con nuevas crisis epilépticas.
√ Se ha realizado monitorización de los niveles de antiepilépticos, permaneciendo éstos en parámetros adecuados.
√ El informe solicita que su médico derive para valoración preferente al neurólogo de zona.
¿Qué actitud tomamos nosotros en la consulta en ese momento?
Peligros de la medicación inducida.
√ El médico de familia opta por realizar una anamnesis detallada a la paciente y a sus familiares.
√ Los episodios son compatibles con crisis comiciales en número de una o dos diarias.
√ La paciente informa que se han iniciado tras el alta hospitalaria.
√ El médico valoró la relación de la prescripción de ciprofloxacino con la aparición de las crisis.
Peligros de la medicación inducida.
√ Los efectos neurotóxicos de todas las quinolonas, pero especialmente de ciprofloxacino y ofloxacino han sido ampliamente descritos en la literatura y su frecuencia oscila entre el 0,02 y el 0,7%.
√ Las quinolonas provocan una supresión de la capacidad de fijación del neurotransmisor GABA provocando una excitación del sistema nervioso central.
√ Este efecto es aditivo con el de otros fármacos de uso habitual como opiáceos, AINEs o teofilinas.
Peligros de la medicación inducida.
√ Su uso en personas con antecedentes o enfermedad neurológica preexistente genera un alto riesgo de aparición de convulsiones.
√ Habitualmente el cese del tratamiento resuelve el problema, pero en ocasiones se requiere modificaciones en la medicación anticonvulsivante.
√ La no sospecha de la participación de éstos fármacos en una convulsión puede generar un incremento de las dosis anticomiciales y una sobredosificación cuando cesa el tratamiento con la quinolona.
Peligros de la medicación inducida.
√ En el caso clínico expuesto, las crisis cesaron en 24 horas y no requirieron incrementos en las dosis de antiepilépticos.
√ Hay que recordar que ambos hechos, la epilepsia y el uso de quinolonas ante problemas infecciosos de vías urinarias, son frecuentes y por tanto también el riesgo de reacciones de este tipo.
√ Es necesario prestar atención a los efectos adversos de los medicamentos y a las interacciones farmacológicas.
√ Los peligros de la medicación inducida no solo se encuentran en casos clínicos presentados en revistas … .
√ También están en nuestro día a día:
- Paciente con ingreso por ascitis y encefalopatía hepática, dado de alta con metformina para tratar su diabetes.
- Paciente con antecedentes de tendinitis aquílea, dado de alta tras ingreso por prostatitis aguda con ciprofloxacino 750 mg.
- Tratamientos para la osteoporosis.
Todo el mundo pone y nadie quita.
Revisión de los tratamientos.
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