Họ tên sinh viên: Nguyễn Trọng Tín

Lớp YHCT13 – Tổ 8

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I – HÀNH CHÍNH

Họ tên: Trần Phụng A

Giới tính: Nữ Tuổi: 63

Địa chỉ: Quận 1 - TPHCM

Nghề nghiệp: giúp việc nhà.

Ngày nhập viện: 8h 20/2/2017.

II – LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở

III – BỆNH SỬ

Khoảng 1 năm nay, do chán ăn kéo dài bệnh nhân đến khám bác sĩ tư và được chẩn đoán xơ

gan nhưng bệnh nhân không chịu điều trị. Cách nhập viện 5 tháng bệnh nhân thấy bụng to dần, nổi

mạch máu màu xanh sau đó phù hai chân với tính chất phù mềm, không sưng đau, đối xứng, tăng khi

về chiều, bệnh nhân vẫn còn chán ăn.

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân ho liên tục suốt ngày đêm, ho đàm trắng trong hoặc vàng ;

bệnh nhân còn thấy khó thở thì hít vào, cảm giác tức nặng ngực, khó thở khi nằm. Trong quá trình bệnh

bệnh nhân không sốt, không hồi hộp, không buồn nôn, đi tiểu vàng trong không gắt buốt, đi tiêu phân

vàng đóng khuôn, cân nặng giảm 8 kg trong vòng 1 năm nay, mất ngủ 3 ngày nay vì khó thở. Sau đó,

bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Tình trạng lúc nhập viện:

Mạch: 99 lần/phút

Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 100/60 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Chiều cao: 1,5m ; cân nặng 45kg ; BMI: 19,5.

IV – TIỀN CĂN

1. Bản thân:

- Không mắc bệnh nào trước đây.

- Không tiếp xúc với người bị viêm gan do virus B, C.

- Không uống rượu.

- Không hút thuốc.

2. Gia đình: gia đình không có ai xơ gan, viêm gan do virus.

V – LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN : 10h sáng ngày 20/02/2017

1. Tổng trạng : tỉnh tiếp xúc tốt, không sốt, phù 2 chân.

2. Tim mạch: không đau ngực, không khó thở, không đánh trống ngực.

3. Hô hấp: còn ho với tính chất đã mô tả, khó thở thì hít vào, cảm giác nặng ngực.

4. Tiêu hóa: ngày ăn được 3 bữa, mỗi bữa gần 2 chén cơm ; không buồn nôn hay nôn, tiêu bón

phân khô cứng.

5. Niệu dục: tiểu vàng trong, không bọt, không gắt buốt.

6. Thần kinh: mất ngủ suốt đêm vì khó thở.

7. Cơ xương khớp: không đau khớp.

VI – KHÁM : 10h sáng ngày 20/02/2017

1. Tổng trạng :

- Tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Gầy ốm

- Da niêm hồng với khí trời.

- Chi ấm, mạch quay rõ

- Sinh hiệu :

o Mạch 90 lần/phút

o Huyết áp : 100/60 mmHg

o Nhịp thở : 20 lần/phút

o Nhiệt độ 37oC.

- Không xuất huyết da niêm, không sao mạch

- Không lòng bàn tay son.

- Móng trắng.

- Phù mềm, đối xứng hai chân, ấn không đau.

2. Đầu mặt cổ :

- Mặt không méo lệch.

- Kết mạc mắt không vàng.

- Tai không chảy dịch.

- Mũi họng không đỏ, không chảy dịch.

3. Lồng ngực :

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo.

- Không co kéo cơ hô hấp phụ.

- Nghe rale nổ đều hai bên.

- Khám thấy hội chứng 3 giảm hai bên : rung tham giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục.

- Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn.

- Tĩnh mạch cổ nổi.

- Harzer : không làm.

4. Bụng

- Căng to, đối xứng.

- Tuần hoàn bàng hệ.

- Không sẹo.

- Gan lách không sờ chạm.

5. Thần kinh

- Bệnh nhân ngủ lơ mơ khi một mình.

- Dấu run vẫy (-)

- Teo cơ ở 4 chi.

VII – TÓM TẮT BỆNH ÁN :

Bệnh nhân nữ 63 tuổi nhập viện vì khó thở, qua thăm khám thấy được các triệu chứng sau :

Triệu chứng cơ năng :

- Chán ăn 1 năm nay

- Cân nặng giảm 8 kg trong 1 năm nay

- Ho đàm trắng, vàng 3 ngày nay

- Khó thở thì hít vào 3 ngày nay

- Mất ngủ 3 ngày nay

Triệu chứng thực thể :

- Gầy ốm, teo cơ ở 4 chi

- Báng bụng

- Tuần hoàn bàng hệ

- Phù hai chân

- Móng trắng

- Rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục

- Tĩnh mạch cổ nổi

Tiền căn :

- Được chẩn đoán xơ gan cách đây 1 năm

- Không có yếu tố nguy cơ của viêm gan

- Ngoài ra không có tiền căn nào bất thường.

VIII – ĐẶT VẤN ĐỀ :

1. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

2. Hội chứng 3 giảm

3. Khó thở

4. Nhiễm trùng hô hấp dưới

5. Suy tim phải

6. Suy dinh dưỡng

IX – CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ :

Xơ gan mất bù Child C do suy tim phải / Tràn dịch màng phổi dịch thấm hai bên / Viêm phổi

X – CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :

- Xơ gan mất bù Child C do viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu / Tràn dịch màng

phổi dịch thấm hai bên / Viêm phổi / Suy tim phải.

- Xơ gan mất bù Child C do virus B, C / Tràn dịch màng phổi dịch thấm hai bên / Viêm

phổi / Suy tim phải

XI – BIỆN LUẬN LÂM SÀNG :

Bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (báng bụng + tuần hoàn bàng hệ) nên nghĩ

đến những nguyên nhân sau :

- Tắc hẹp tĩnh mạch cửa : bệnh nhân có suy tim phải, nghĩ đến huyết khối tĩnh mạch gây

tắc tĩnh mạch cửa siêu âm Doppler tĩnh mạch cửa để xác định tắc. Bệnh nhân có thể

trạng gầy ốm, sụt cân nghĩ đến khối u chèn ép gây hẹp tĩnh mạch cửa xét nghiệm

các dấu ấn ung thư để kiểm tra.

- Xơ gan do virus B, C, rượu : Bệnh nhân không có tiền căn uống rượu hay nguy cơ lây

nhiễm virus B, C nên ít nghĩ vẫn tầm soát, cho bệnh nhân xét nghiệm tác nhân gây

viêm gan do virus.

- Xơ gan ứ mật nguyên phát / thứ phát : bệnh nhân không vàng da kéo dài nên ít nghĩ.

- Xơ gan do thâm nhiễm sắt / thâm nhiễm đồng : bệnh nhân lớn tuổi, khởi phát bệnh

muộn, gia đình không ai bị bệnh tương tự nên không nghĩ.

- Xơ gan tim : bệnh nhân có suy tim phải trước đây không phát hiện, có kèm phù hai

chân, hội chứng ba giảm hai bên nên nghĩ nhiều.

- Xơ gan do viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu : bệnh nhân thể trạng gầy ốm, không

loại trừ đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa lipid xét nghiệm đường huyết và

bilan lipid.

- Tăng áp cửa do ký sinh trùng sán máng : bệnh nhân không sống trong vùng dịch tễ của

sán máng nên không nghĩ đến.

- Suy tim phải: có thể là yếu tố thúc đẩy tăng áp cửa trên bệnh nền xơ gan có sẵn, cũng

là nguyên nhân gây ra hội chứng 3 giảm hai bên.

- U ác tính chèn ép tĩnh mạch gan: Bệnh nhân có thể trạng gầy ốm, sụt cân nghĩ đến khối

u chèn ép gây hẹp tĩnh mạch cửa xét nghiệm các dấu ấn ung thư để kiểm tra.

XII – ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG :

- CTM, ion đồ, BUN, Cre, AST, ALT, bilan lipid, đường huyết, TPTNT, X Quang ngực

thẳng, ECG.

- HBsAg, Anti-HBc IgG, HCV-RNA, AFP, CEA, CA 19.9, siêu âm Doppler tĩnh mạch

cửa, siêu âm tim, CRP

- Albumin, Globulin, TQ, TCK, GGT, bilirubin máu, NH3 máu.

XIII – KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG

*WHITE BLOOD CELL 9,36 4 10 G/L

NEUTROPHILE % 68 45 75%

LYMPHOCYTE % 9,5 20 35%

MONOCYTE % 14,91 4 10%

EOSINOPHILE % 6,83 1 8%

BASOPHILE % 0,79 0 2%

NEUTROPHILE 6,36 1,8 7,5 G/L

LYMPHOCYTE 0,89 0,8 3,5 G/L

MONOCYTE 1,396 0,16 1 G/L

EOSINOPHILE 0,639 0,01 0,8 G/L

BASOPHILE 0,074 0 0,2 G/L

*RED BLOOD CELL 3,68 3,8 5,5 T/L

HEMOGLOBIN 107,9 120 150 G/L

HEMATOCRIT 0,343 0,35 0,45 L/L

MCV 93,3 78 100 fL

MCH 29,4 26,7 30,7 pg

MCHC 315 320 350 G/L

RDW 16,2 12 20 %CV

*PLATELET 190 200 400 G/L

MPV 14,76 7 12 fL

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG

TQ (PT) 12 9,4 11,3s

PT 85,9 83,4 128,80%

T (sysmex) 11

INR 1,09 0,9 1,08

TCK (Aptt) 29,6 21,6 30,6s

T (sysmex) 27,2

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG

UREA 8,47 2,8 7,2 mmol/L

CREATININE MÁU 77,9 49 110 umol/L

PROTEIN 78,9 66 83 g/l

ALBUMIN 34,4 35 52 g/l

T-BILIRUBIN 11 5 21 umol/l

D-BILIRUBIN 1,8 0 3,3 umol/l

CRP 19,11 0 5 mg/l

NATRI 128 136 146 mmol/L

KALI 4,11 3,4 5,1 mmol/L

CLO 89 101 109 mmol/L

- X Quang phổi : TDMP 2 bên

- SA Doppler màu tim : TDMP 2 bên.

XIV – BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG :

- MONOCYTE tăng : nghĩ đến do viêm nhiễm, ung thư.

- RED BLOOD CELL, HEMATOCRIT và HEMOGLOBIN giảm: có thể do giảm đời

sống hồng cầu.

- MCV, MCH bình thường, MCHC giảm nhẹ: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào có thể do

xuất huyết tiêu hóa ẩn trong đường tiêu hóa.

- PLATELET giảm do gan giảm tổng hợp.

- TQ và INR kéo dài: do gan giảm tổng hợp các yếu tố đông máu.

- UREA tăng: do chu trình chuyển hóa urea giảm, làm urea máu tăng.

- PROTEIN bình thường, ALBUMIN giảm: nghĩ nhiều do gan giảm tổng hợp albumin.

- CRP tăng: do viêm phổi.

- NATRI và CLO giảm:

XV – CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Xơ gan mất bù Child C do suy tim phải / Tràn dịch màng phổi dịch thấm hai bên / Viêm phổi