小児鎮静の特徴

澤田奈実

• なぜ、小児は

体重あたりの投与量が

多く必要なのだろうか？

• 非挿管時には

何に注意したら良いのだろうか？

どんな薬剤を使用したらいいのだろうか？

• 挿管時に長期使用が予測される時の薬剤は何を選択したら良いのだろうか？

• なぜ、小児は

体重あたりの投与量が

多く必要なのだろうか？

薬物動態が大きく関わっている

未熟性がゆえに充分な鎮静が得られていても突発的な体動・首振り運動がある

薬物動態

60 %

5%

20%

全体液 : 60 %

細胞内液 (ICF) : 40 %

組織液 : 15 %血液 + リンパ液 : 5 % 細胞外液 (ECF) : 20 %

薬物動態

①分布容積 (vlume of distribution)

②全身クリアランス (Cltot)

③半減期 (t ½)

60 %

5%

20%

全体液 : 60 %

細胞内液 (ICF) : 40 %

組織液 : 15 %血液 + リンパ液 : 5 % 細胞外液 (ECF) : 20 %

20 %

5%

20 %

5%

薬物動態 -分布容積 -

5%

20 %

①分布容積 (volume of distribution:Vd)

単位: L

どれだけの体液に分散したか

3 L : 血漿容量の相当

12 L : 細胞外液に相当

36 L : 全体液量に相当

Vdが大きい薬剤ほど

血中濃度をあげるためには

たくさんの投与量を要する

蛋白結合能高い

蛋白結合能低い

薬物動態 -分布容積 -

80 %

9 %

45 %

75 %

8 %

45 %

60 %

7.5 %

30 %

新生児 乳児 幼児

細胞外液量が多い蛋白結合能が低い →体重あたりの薬剤投与量が多い

Vdが大きい薬剤チオペンタールプロポフォールロクロニウム(Rエスラックス）

全身クリアランス＝肝クリアランス + 腎クリアランス

※半減期はクリアランスが悪ければ長くなる

肝クリアランスチトクロームP-450 活性が低い :

成人レベルに達するには6ヶ月〜数年を要する

チトクロームP-450 が関連して代謝される薬剤ジアゼパムバルビツレート

腎クリアランス新生児GFR : 50 %前後その後、1歳にかけて成人と同等となる

薬物動態 -クリアランスと半減期 -

未熟性

• 言う事を聞いてくれない

• 充分な鎮静がかかっていても、

突発的な体動がある →体幹抑制がいる首振り運動がある →頭部固定がいる

頸部の進展や左右首振りで挿管チューブは容易に抜ける頸部の屈曲で容易に片肺挿管となる

安全なチューブ管理のために深い鎮静を要する

• なぜ、小児は

体重あたりの投与量が

多く必要なのだろうか？

• 非挿管時には

何に注意したら良いのだろうか？

どんな薬剤を使用したらいいのだろうか？

• 挿管時に長期使用が予測される時の薬剤は何を選択したら良いのだろうか？

モニタリング

小児は呼吸トラブルが最も多い呼吸管理に精通し充分な注意を払う必要がある

上気道狭窄や呼吸停止をいち早く察知出来るものはEtCO2モニターであるSpO2 が低下する前に気付かなければならない

検査室（特にMRI室）でモニタリングが不十分な場合は最低限、胸郭挙上を目視で観察する必要がある

①抱水クロラール

適応：不眠症、検査時の鎮静

(CTやMRIなどの画像検査、脳波や心エコーなどの生理検査)

作用機序：GABA受容体に作用しClチャネルを開放

副作用：健康小児では呼吸抑制は尐ない

投与方法：検査の30分前に投与

モニタリング：覚醒確認出来たら終了

トリクロールシロップ10% ：内服薬

初回投与 0.5〜1.0 ml/kg/dose 最大量 20ml

追加投与 初回投与量の半量 追加は１回まで

エスクレ :坐薬

初回投与 70mg/kg/dose 最大量 2g

追加投与 初回投与量の半量 追加は１回まで

非挿管時の薬剤選択

非挿管時の薬剤選択②ミダゾラム（短時間作用型のベンゾジアゼピン）

適応：麻酔導入、検査時の鎮静

作用機序：GABA のベンゾジアゼピン受容体に作用しGABA 作用増強

作用：鎮静、抗不安、筋弛緩（鎮痛作用はない）

使用方法：ミダゾラム1A(10mg/2ml) + 生食 8ml 5倍希釈

投与量：0.1〜0.2mg/kg/dose ずつ

総投与量 0.6mg/kg を超えない

副作用：呼吸抑制がある、興奮

経験的にミダゾラム単独で充分な鎮静を得る事は困難特にMRI など長時間不動化が望ましい検査には向かない

非挿管時の薬剤選択③ケタラール(麻薬扱い)

適応：麻酔導入、検査時の鎮静、熱傷処置時の鎮痛

作用機序：NMDA 受容体に作用

作用：鎮静、鎮痛、脈拍上昇、血圧上昇

禁忌：頭蓋内圧亢進

投与量：1〜2 mg/kg/dose(0.1〜0.2 ml/kg/dose) ずつ

副作用：不随意運動が出る、悪夢を見る

循環不安定は場合に使用しやすい

充分な鎮静下でも動くため、不動化が望ましい検査には向かない

非挿管時の薬剤選択④デクスメデトミジン

適応：麻酔中・人工呼吸中または人工呼吸器離脱後の鎮静

非挿管下での局所麻酔薬併用による処置時の鎮静

作用機序：α2 アドレナリン受容体アゴニスト

作用：鎮静、鎮痛(弱い)

投与量：

初回投与：0.6 μg/kg 10分かけて投与

維持持続投与: 0.1〜0.9 μg/kg/hr

副作用：血圧低下、徐脈、冠動脈攣縮、呼吸抑制が尐ない

本邦では小児への使用は経験が尐なく適応がない使用報告は多数あるが、長期間の使用は尐ない

• なぜ、小児は

体重あたりの投与量が

多く必要なのだろうか？

• 挿管時に長期使用が予測される時の薬剤は何を選択したら良いのだろうか？

挿管時の薬剤選択鎮静

ミダゾラム

投与量：1〜2 μg/kg/hr （1ml/hr=0.06mg/kg/hr）

Bolus 投与 : 2μg/kg

副作用：長時間使用した場合、中止後に離脱症候群を来す

デクスメデトミジン

原則、抜管前日に切り替えて呼吸抑制の有無の評価を行う

ミダゾラムで鎮静不十分な場合に検討するが、

小児での長期間使用経験は尐ないため慎重投与

挿管時の薬剤選択鎮痛

フェンタニル

作用機序：μ受容体選択的アゴニスト

特徴：作用発現が早く、クリアランスも良い

投与量：0.5〜5.0 μg/kg/hr （1 ml/hr=0.5 μg/kg/hr）

Bolus 投与 : 0.5 μg/kg

副作用：脂溶性が高く脂肪に蓄積しやすいため、

長時間使用した場合は効果が遷延する

抜管前は無呼吸発作の有無を充分に評価する

※ iv-PCA

投与量：1.0〜2.0 μg/kg/hr

尐量でも呼吸抑制が出る事がある

疼痛がない場合は過量投与となるため注意が必要

挿管時の薬剤選択

成人と違い尐量フェンタニルでは充分な鎮静が得られない

原則、鎮静薬ミダゾラム + 鎮痛薬フェンタニルの相乗効果を必要とする

長期使用が予測される場合はミダゾラム（短時間作用型）は下記薬剤に切り替える

①セルシン（長時間作用型）2mg/kg/day

②フェノバール（長時間作用型）5mg/kg/day

まとめ

薬剤選択は成人と大きく代わりはない 特徴は

分布容積が大きいクリアランスが悪い呼吸障害を起こしやすい

成熟には個人差があり、予測はつきにくい

最も大事な事はモニタリングと、気道確保が出来る準備をする事

医療安全上、持続投与薬剤の溶解方法は統一するべき（投与速度で投与量が分かるため）

参考文献R. S. Holzman : 「小児の麻酔」 メディカル・サイエンス・インターナショナル社出版W. E. Hurford : 「MGH麻酔の手引き」(第6版) メディカル・サイエンス・インターナショナル社出版麻酔科学会 : 麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第3版R. Miller : Miller’s Anesthesia 6 th editionS.M.Donn : Clinical pharmacology of midazolam in neonates and children. Int J Pediatr 2014;309342F.F.Carrion :Withdrawal syndrome in the pediatric intensive care unit. Med Intensiva 2013;37(2):67-74