Журнал "Медицинский совет" №1 2013

МЕ

ДИ

ЦИ

НС

КИ

Й C

ОВ

ЕТ

■

№1

(201

3)

■

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

МЕ

ДИ

ЦИ

НС

КИ

Й C

ОВ

ЕТ

■

№1

(201

3)

■

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

№1 2013

СО

ДЕ

РЖ

АН

ИЕ

НОВОСТИ, ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Юристы — врачам. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

Беседа с Петром Леонидовичем ЩЕРБАКОВЫМ, д.м.н., заместителем директора и руководителем отдела внутрипросветной эндоскопии ЦНИИ гастроэнтерологии.Кишечные колики у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

В.М. ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор Пеленочный дерматит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Л.В. ЯКИМОВА, Л.А. ХАРИТОНОВА, д.м.н., профессорКонсервативная терапия у детей с желчнокаменной

болезнью, перенесших холецистэктомию. . . . . . . . . . . . .16

А.И. ХАВКИН, д.м.н., профессорОтносительная экзокринная недостаточность

поджелудочной железы у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Н.Л. ПАХОМОВСКАЯ, А.С. ПОТАПОВРациональная терапия хронических запоров при

нарушении моторики толстой кишки у детей . . . . . . . . .24

Е.М. БУЛАТОВА, д.м.н., профессор, Н.М. БОГДАНОВАКишечная микрофлора – один из факторов

формирования здоровья человека. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

О.В. ЗАЙЦЕВА, д.м.н., профессорБронхиальная астма и респираторные инфекции

у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Л.А. ХАРИТОНОВА, д.м.н., профессор, О.Е. ИСРАФИЛОВАОсобенности коррекции иммунного статуса

у часто болеющих детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

Е.П. КАРПОВА, д.м.н., профессор, Е.Е. ВАГИНА, к.м.н.Роль назальных деконгестантов в комплексном лечении

острых риносинуситов у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

Ю.Л. МИЗЕРНИЦКИЙ, профессор, д.м.н.Внебольничные пневмонии у детей: оптимальный выбор антибактериальной терапии в современных

условиях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

Е.Г. КОНДЮРИНА, В.В. ЗЕЛЕНСКАЯ, О.А. РЯБОВАОптимизация терапии персистирующей бронхиальной астмы у детей – как важно правильно сделать

первый шаг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

НЕВРОЛОГИЯ

Н.В. ПИЗОВА, д.м.н., профессорЧто такое синдром дефицита внимания и

гиперактивности? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

АЛЛЕРГОЛОГИЯ

Н.В. КУНГУРОВ, М.М. КОХАН, Ю.В. КЕНИКСФЕСТКлиническая эффективность и безопасность

наружной терапии атопического дерматита. . . . . . . . . . .66

ПРАКТИКА

О.А. ОГАНОВААспекты диагностики и терапии синдрома Кальмана

у мальчика (случай из практики) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

В.К. КОТЛУКОВ, д.м.н., профессор, Л.Г. КУЗЬМЕНКО, д.м.н., профессор, Н.В. АНТИПОВА, к.м.н.Меры профилактики и лечения состояний,

возникающих при грудном вскармливании . . . . . . . . . . .76

Беседа с доктором медицинских наук,профессором кафедры педиатрии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Наталией Игоревной УРСОВОЙ.Рациональная терапия запоров у детей. . . . . . . . . . . . . . . .81

Е.А. КОРНИЕНКО, Е.И. ФИЛЮШКИНА,Р.А. НАСЫРОВ, П.В. АНТОНОВЭтиология хронического эзофагита у детей 84

16+

cоветмедицинскийН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л Д Л Я В Р А Ч Е Й

№ 1 2013

Редакция: OOO «РЕМЕДИУМ». Генеральный директор: Татьяна Косарева

Главный редактор: Ирина Филиппова. Ответственный за выпуск: Екатерина Грищенко

Ли те ра тур ный ре дак тор: Елена Шерстнева. Кор рек тор: Сергей Палилов. Оформ ле ние и вер ст ка: Анатолий Москвитин

От дел про дви же ния и рас про ст ра не ния: Андрей Качалин, Галина Третьякова, [email protected]

Рекламное агентство «Ре Медиа»: Наталья Ливенская, Юлия Калыгина, Евгений Колесов, Анна Луковкина, Анна Самсонова, Альбина Елеева, [email protected]

Автор обложки: Владимир Цеслер©

М.Б.Анциферов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва

Д.М.Аронов, д.м.н., профессор, Москва

И.И.Балаболкин, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.А.Баранов, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва

Ю.Б.Белоусов, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Ю.Н.Беленков, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва

Б.М.Блохин, д.м.н., профессор, Москва

С.А.Бойцов, д.м.н., профессор, Москва

Т.Э.Боровик, д.м.н., профессор, Москва

Ю.А.Бунин, д.м.н., профессор, Москва

А.Л.Верткин, д.м.н., профессор, Москва

Н.Н.Володин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

В.Л.Голубев, д.м.н., профессор, Москва

И.Н.Денисов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Н.К.Дзеранов, д.м.н., профессор, академик МАИ, Москва

И.Н.Захарова, д.м.н., профессор, Москва

А.А.Ишмухаметов, д.м.н., профессор, Москва

И.Я.Конь, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва

Н.А.Коровина, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва

О.Б.Лоран, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Р.А.Манушарова, д.м.н., профессор, Москва

В.Ю.Мареев, д.м.н., профессор, Москва

А.И.Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Г.А.Мельниченко, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.М.Мкртумян, д.м.н., профессор, Москва

Л.С.Намазова-Баранова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Москва

Е.Л.Насонов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

В.С.Никифоров, д.м.н., С.-Петербург

В.А. Парфенов д.м.н., профессор, Москва

В.А.Петеркова, д.м.н., профессор, Москва

В.Г.Помников, д.м.н., профессор, С.-Петербург

В.Н.Прилепская, д.м.н., профессор, Москва

Д.Ю.Пушкарь, д.м.н., профессор, Москва

С.А.Рабинович, д.м.н., профессор, Москва

И.В.Сидоренко, д.м.н., профессор, Москва

В.И.Скворцова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

В.П.Сметник, д.м.н., профессор, Москва

Г.И.Сторожаков, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

В.А.Ступин, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва

В.Ф.Учайкин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

И.Е.Чазова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.Г.Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

М.В.Шестакова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Е.В.Шляхто, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, С.-Петербург

Н.Д.Ющук, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Н.Н. Яхно, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Тел./факс: (495) 780-34-25/26/27 (мно го ка наль ный). Для кор ре спон ден ции: Рос сия, 105082, Моск ва, а/я 8. www.remedium.ru

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия. Сви де тель ст во о регистрации

ПИ №ФС 77-30814 от 26.12.2007. Входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ.

Ав тор ские ма те ри а лы не обя за тель но от ра жа ют точ ку зре ния ре дак ции, ис клю чи тель ные (иму ще ст вен ные) пра ва с мо мен та по лу че ния ма те ри а лов при над ле жат ре дак ции.

Лю бое вос про из ве де ние опуб ли ко ван ных ма те ри а лов без пись мен но го со гла сия из да тель ст ва не до пу с ка ет ся. Ре дак ция не не сет от вет ст вен но с ти за со дер жа ние рек лам ных

ма те ри а лов. Ма те ри а лы, по ме чен ные зна ком , пуб ли ку ют ся на пра вах рек ла мы. Но мер под пи сан в пе чать 8 февраля 2013 г. Ти раж 30 000 экз. Це на сво бод ная.

© МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2013

ТРЕ БО ВА НИЯ К СТА ТЬ ЯМ И ТЕ ЗИ САМ ДЛЯ ЖУР НА ЛА «МЕ ДИ ЦИН СКИЙ СО ВЕТ» ИЗ ДА ТЕЛЬ СТ ВА «РЕ МЕ ДИ УМ»

В на ча ле ста тьи ука зы ва ют ся имя, от че ст во, фа ми лия ав то ра, уче ная сте пень,

зва ние, ме с то ра бо ты, го род. К при ме ру: «И.И.ИВА НОВ, док тор ме ди цин ских

на ук, про фес сор, ака де мик РАМН, П.П.ПЕ Т РОВ, кан ди дат ме ди цин ских на ук, до цент

РМА ПО, СПбГМУ, Моск ва, Санкт-Пе тер бург. АЛ ЛЕР ГИ ЧЕ С КИЙ РИ НИТ». Обя за тель но

ука зы вать клю че вые сло ва и крат кое со дер жа ние ста тьи. Для те зи сов до пол ни тель но

ука зы ва ют ся на уч ный ру ко во ди тель и за ве ду ю щий ка фе д рой. Ста тья долж на быть

на пи са на в ви де ре ко мен да тель ной лек ции по ле че нию для прак ти ку ю ще го вра ча.

Объ ем ста тьи – 18 000 зна ков (7 стра ниц шриф том Times, кег лем 12 че рез 1,5 ин тер ва-

ла на ли с те фор ма та А 4). По ля: верх нее и ниж нее — 2,5 см, ле вое — 3,5 см, пра вое

— 1,5 см. Объ ем те зи сов — 2 000 зна ков (1 стра ни ца шриф том Times, кег лем 12 че рез

1,5 ин тер ва ла на ли с те фор ма та А 4). К ста тье обя за тель но при ла га ют ся све де ния об

ав то ре(ах): фа ми лия, имя, от че ст во; уче ная сте пень, зва ние, долж ность, ме с то ра бо ты

(уч реж де ние, от де ле ние), а так же ад рес ме с та ра бо ты с ука за ни ем поч то во го ин дек са,

те ле фо на. Все обозначения даются в системе СИ. Торговое на зва ние ле кар ст вен но го

сред ст ва ука зы ва ет ся с заглавной буквы, дей ст ву ю ще го ве ще ст ва — со строч ной

(«ма лень кой») бук вы. При ла га е мый спи сок ли те ра ту ры дол жен со дер жать не бо лее

25 на и ме но ва ний. Ри сун ки, таб ли цы и схе мы, ил лю с т ри ру ю щие ма те ри ал ста тьи,

долж ны быть про ну ме ро ва ны, к каж до му ри сун ку да ет ся под пись и (при не об хо ди-

мо с ти) объ яс ня ют ся все ци ф ро вые и бук вен ные обо зна че ния. Ма ло упо тре би тель-

ные и уз ко спе ци аль ные тер ми ны, встре ча ю щи е ся в ста тье, долж ны иметь по яс не ния.

До зи ров ки и на зва ния долж ны быть тща тель но вы ве ре ны. Ма те ри ал мож но вы слать

по эле к трон ной поч те на ад рес [email protected] или пред ста вить в ре дак цию

на электронном носителе (с при ло же ни ем ко пии в пе чат ном ви де). Ре дак ция жур-

на ла под тверж да ет воз мож ность пуб ли ка ции ста тьи толь ко по сле оз на ком ле ния с

ма те ри а лом. Все ма те ри а лы, по сту па ю щие в ре дак цию, ре цен зи ру ют ся и при не об-

хо ди мо с ти ре дак ти ру ют ся и со кра ща ют ся. По лу чен ный ре дак ци ей ори ги нал ста тьи

не воз вра ща ет ся. На прав ле ние в ре дак цию ра бот, ра нее опуб ли ко ван ных или пред-

став лен ных для пуб ли ка ции в дру гие из да ния, не до пу с ка ет ся. Мне ние ре дак ции

мо жет не сов па дать с мне ни ем ав то ров. С аспирантов, молодых ученых и соискателей

плата за публикацию не взимается.

УЧ РЕ ДИ ТЕЛЬ И ИЗДАТЕЛЬ: ООО «ГРУППА «РЕ МЕ ДИ УМ»

РЕ ДАК ЦИ ОН НЫЙ СО ВЕТ :

cоветмедицинский

№1 2013

КО

ЛО

НК

А Г

ЛА

ВН

ОГО

РЕ

ДА

КТО

РА

Глубокоува жа е мые кол ле ги!

Редакция журнала «Медицинский совет» рада новой встрече с нашими

постоянными читателями.

В наступившем году журнал ожидают серьезные перемены. С одной

стороны, непосредственно «Медицинский совет» становится монотемати-

ческим журналом, каждый выпуск которого посвящен определенной кли-

нической дисциплине. Эти номера будут адресованы как узким специали-

стам – неврологам, гастроэнтерологам, педиатрам, так и врачам общей

практики. Надеемся, что размещенные материалы порадуют вас, дорогие

коллеги, интересной информацией, хорошими новостями, обсуждением

актуальных проблем.

Не останутся без внимания и врачи поликлинического звена. В настоя-

щее время именно поликлинический этап оказания медицинской помощи

становится наиболее важным, что соответствует изменениям, происходя-

щим в системе здравоохранения. И поэтому мы начинаем выпуск

«Медицинского совета в поликлинике» – профессионального мультидис-

циплинарного журнала для врачей общей практики. Как и в предыдущие

годы, публикуемые здесь статьи будут содержать практическую информа-

цию, клинические лекции и научные обзоры с новостями медицины.

Надеемся, что весомую пользу врачам принесет более детальное ознаком-

ление с темами, актуальными для поликлинической практики, а обсужде-

ние проблем диагностики и лечения больных различных профилей помо-

жет избежать ятрогенных осложнений и врачебных ошибок.

В этом году первый номер журнала «Медицинский совет» приурочен к

XVII съезду педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».

В этом номере освещаются актуальные вопросы научного и прикладно-

го характера, отражающие современное состояние педиатрической науки

в России. Большое внимание уделено клинике и диагностике детских

болезней, вопросам профилактики и реабилитации, питания здорового и

больного ребенка.

За последние годы во всем мире, в т. ч. и в России, отмечается тенден-

ция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой детей и ее более

тяжелому течению. В публикуемых материалах рассматриваются вопросы

индивидуального подхода в выборе средств и методов лечения, основанно-

го на национальных и международных рекомендациях, важности роли

обучения пациентов и их родителей в астма-школе.

Специалистам будет интересен обзор современной зарубежной лите-

ратуры, посвященной научным исследованиям влияния кишечной микро-

флоры на здоровье ребенка.

На страницах журнала обсуждаются современные аспекты иммуно-

терапии и иммунопрофилактики, причины иммунологических расстройств

и особенности клинического течения ОРЗ у часто болеющих детей.

Одна из статей номера посвящена вопросам диагностики, концепциям,

описывающим возможные механизмы развития синдрома дефицита вни-

мания и гиперактивности. Особое внимание уделяется подходу к назначе-

нию терапии, который должен быть мультимодальным, т. е. с участием

педиатра, психолога, педагога и родителей.

Обсуждение этих тем очень важно с общетерапевтической точки зре-

ния: именно в детском возрасте начинаются те заболевания, которые обу-

словливают у взрослых пациентов развитие тяжелых заболеваний, раннюю

инвалидизацию, нередко и преждевременную летальность.

С уважением,

к.м.н. Екатерина Борисовна Грищенко

НО

ВО

СТ

И.

ОТ

КР

ЫТ

ИЯ

И С

ОБ

ЫТ

ИЯ

4


№1 2013

УЗИ – ОПТИМАЛЬНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ

Сравнение подходов к диагностике

аппендицита у детей, используемых в

специализированных детских и общих

больницах, было произведено в

исследовании, результаты которого

опубликованы в январском номере

журнала Pediatrics. Авторы утвержда-

ют, что чрезмерное применение диа-

гностики методом компьютерной

томографии в педиатрии, особенно

часто встречающееся в общих боль-

ницах, может являться фактором, вли-

яющим на рост распространенности

детских онкологических заболеваний.

В ходе проведения работы исследо-

вателями были проанализированы

истории болезни 423 детей, перенес-

ших аппендэктомию в детском госпи-

тале Сент-Луиса. При этом диагно-

стические процедуры в данной дет-

ской больнице проходили всего 218

детей, а остальные 205 детей были

направлены на операцию из близле-

жащих общих больниц, не специали-

зирующихся в педиатрии. Компью-

терная томография использовалась

для диагностики аппендицита у 85%

пациентов, проходящих диагностику

в общих больницах, и только у 40%

пациентов, изначально поступивших

в детскую больницу. Ультразвуковое

исследование применялось для

более чем 50% пациентов детской

больницы и только для 20% пациен-

тов общих больниц. При этом 15%

детей получили обе эти диагностиче-

ские процедуры.

Авторы исследования считают, что

снижение частоты использования

метода компьютерной томографии в

диагностике в педиатрии способно

снизить количество случаев рака

среди детей. Однако организация

проведения ультразвукового иссле-

дования, являющегося безопасной

альтернативой томографии, требует

дополнительных затрат на подготов-

ку квалифицированных кадров, спо-

собных проводить и расшифровы-

вать результаты исследования.

АНТИТАБАЧНЫЕ ЗАКОНЫ СНИЖАЮТ ОБРАЩАЕМОСТЬ ПО ПОВОДУ АСТМЫ СРЕДИ ДЕТЕЙ

В первый год после введения запрета на курение в общественных местах в

Великобритании число обращений детей с астмой в первый же год после при-

нятия антитабачного законодательства сократилось на 12,3% и продолжает

ежегодно сокращаться. Таковы результаты исследования ученых из Имперского

колледжа Лондона (Imperial College London), опубликованные в журнале

Pediatrics. В последующие годы обращаемость продолжала неуклонно снижать-

ся. Схожие исследования доказывают, что подобного положительного эффекта

после введения антитабачных законов удалось добиться в Шотландии и

Северной Америке. Еще одним приятным последствием антитабачного закона в

Англии стало заметное сокращение числа инфарктов у населения. По словам

одного из авторов исследования, доктора Кристофера Миллетта из Школы

здравоохранения при колледже, страны, не имеющие пока запретов на курение

в общественных местах, должны присмотреться к этим результатам и как можно

скорее принять соответствующий закон.

ЮГОРЧАНЕ ПРОДОЛЖАЮТ БИТЬ РЕКОРДЫ ПО РОЖДАЕМОСТИ

В 2012 г. в перинатальном центре окружной клинической больницы (Ханты-

Мансийск) появилось на свет 2 176 малышей – на порядок больше, чем в про-

шлом году. Количество родившихся мальчиков превышает число появившихся

на свет девочек: 1 208 сыновей и 955 дочерей появилось в югорских семьях.

Интересную статистику составляют следующие цифры: первенцы родились в

968 семьях, вторые малыши появились у 799 мам, третьи роды прошли у 298

женщин. Четвертый ребенок появился в 77 семьях, пятый – в 15, шестой – в 3,

а седьмой родился у 2 рожениц. У одной отважной женщины доктора родиль-

ного отделения приняли 11-е роды.

СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНА: НЕОБХОДИМ ДИАЛОГ МЕЖДУ СТРАХОВЫМИ КОМПАНИЯМИ И ВРАЧЕБНЫМ СООБЩЕСТВОМ

Подводя итоги первого месяца финансирования российского здравоохранения

по одноканальному принципу, эксперты приходят к выводу, что необходим

открытый диалог между врачебным сообществом, страховыми компаниями и

Минздравом России. Жесткие ограничения, предусмотренные системой ОМС

для компенсации затрат на лечение тех или иных заболеваний, не всегда отра-

жают тяжесть течения одного и того же заболевания у различных групп паци-

ентов и могут приводить к финансовым затруднениям у клиник.

«Теоретически больница должна иметь возможность перераспределять сред-

ства между более легкими и более тяжелыми пациентами, но если большинство

пациентов ЛПУ – тяжелые, то «экономить» не получается, – комментирует ситу-

ацию профессор Звягин А.А., д.м.н., руководитель группы анестезиологии и

интенсивной терапии отдела РАН и раневой инфекции Института хирургии им.

А.В. Вишневского. – Необходимо, чтобы затраты федеральных клиник на

современное лечение полностью компенсировалось за счет системы ОМС».

Нужно своевременно вносить изменения в медико-экономические стандарты,

что невозможно без открытого регулярного взаимодействия между ФОМС, стра-

ховыми компаниями, Минздравом России и врачебным сообществом.

НО

ВО

СТ

И.

ОТ

КР

ЫТ

ИЯ

И С

ОБ

ЫТ

ИЯ


№1 2013

5

КАКИЕ ДЕТИ ИМЕЮТ ПРАВО НА БЕСПЛАТНЫЕ ЛЕКАРСТВА?

Многие ли родители в нашей стране знают, что согласно Постановлению Правительства РФ от 30.06.1994 №890 «О государ-

ственной поддержке обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями меди-

цинского назначения» дети до 3 лет имеют право на получение бесплатных лекарственных препаратов. Эти правила также

касаются детей из многодетных семей, только таким детям выдача (выписка) бесплатных лекарств положена до 6 лет.

Абсолютно все дети этого возраста имеют право на бесплатные лекарства согласно утвержденному списку бесплатных

лекарственных средств. Список утвержден приказом Минздравсоцразвития России №665 от 18.09.2006. Обязанность участ-

кового педиатра – поставить в известность родителей о том, что после рождения ребенка и до исполнения ему 3 лет от

государства положено обеспечение ребенка всеми лекарствами, в т. ч. сюда включается витамин D, который детям обязаны

выписывать ежемесячно. Никаких количественных, ценовых и временных ограничений на выдачу бесплатных лекарств

детям нет.

Для того чтобы воспользоваться льготой получения бесплатных лекарств детям, нужно:

зарегистрировать ребенка по месту проживания; ■

получить на ребенка СНИЛС; ■

получить на ребенка медицинский полис. ■

Без этого вы не будете иметь статус льготника. При отстаивании прав можно руководствоваться уже упомянутым приказом

№665 от 18.09.2006. В этом документе имеется список положенных бесплатных лекарств. Он утверждается каждый год и

постоянно расширяется. В списке имеются такие распространенные препараты, как арбидол, детский парацетамол, препа-

раты от кашля, иммуномодулирующие препараты и т. д. Изучить данный документ можно на сайте Минздрава России. Если

в поликлинике вам отказывают бесплатно выписать ребенку препараты, входящие в перечень, идите к заведующей поли-

клиникой. Постарайтесь изложить свои претензии в письменной виде, на копии вашего заявления попросите поставить

отметку о получении. Если снова отказ, можно позвонить в страховую компанию, сообщив при этом название поликлиники,

Ф. И. О. врача и заведующего. Также рассматривают обращения граждан по вопросам льготного обеспечения городской

отдел здравоохранения, министерство здравоохранения, прокуратура.

ГИПОГЛИКЕМИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НЕ ВЛИЯЕТ НА ИХ ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ

В исследование, проведенное доктором Вин Тин и его

коллегами из Университета Джеймса Кука в Мидлсбро,

вошли недоношенные дети со сроком гестации менее

32 недель, у которых ежедневно определялся уровень

глюкозы крови в течение первых 10 дней жизни.

Повторно дети обследовались в возрасте 2 и 15 лет.

Из 566 детей, включенных в исследование, у 47 уровень

глюкозы крови был 2,5 ммоль/л и менее в течение 3 и

более дней. Никаких отклонений в психическом и

физическом развитии при обследовании в возрасте 2

лет у них обнаружено не было. В возрасте 15 лет у 81%

из этих детей повторно была произведена оценка

умственного и физического развития. Полученные

результаты не отличались от среднестатистических

показателей для данной возрастной группы (средней

IQ, 80,7 против 81,2 – среднестатистический параметр).

«Будет неправильным утверждать, что низкие уровни

глюкозы не оказывают никакого повреждающего дей-

ствия на недоношенных даже при отсутствии в настоя-

щий момент каких-либо признаков такого поврежде-

ния. Данное исследование показало, что эта опасность

существенно ниже, чем считалось ранее», – отметили

ученые.

ВОЗРАСТ ОТЦА МОЖЕТ ПОВЫСИТЬ ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ АУТИЗМА И ШИЗОФРЕНИИ У ДЕТЕЙ

Ученые обнаружили, что у отцов в возрасте до 20 лет

число мутаций, которые встречаются в генетическом

материале и потенциально могут быть переданы детям,

составляет около 25. В среднем с каждым годом их

число увеличивается на 2, достигая около 65 к 40

годам. Среднее число мутаций, получаемых с генетиче-

ским материалом матери, составляет около 15 и не

зависит от возраста. Это в первую очередь объясняется

коротким жизненным циклом сперматозоидов, который

составляет всего около 15 дней, что повышает риск

накопления в них спонтанных мутаций в отличие от

яйцеклеток женщин.

В данной работе был проанализирован генетический

материал 78 семей (мать, отец, ребенок) без признаков

психических расстройств у родителей, однако с аутиз-

мом или шизофренией у детей. В большинстве случаев

были обнаружены спонтанные мутации de-novo, кото-

рые в 20–30% могут быть ответственны за развитие

шизофрении, аутизма и других психических нарушений.

При этом число этих мутаций значительно выше у детей

от отцов старше 40 лет. Большинство из этих мутаций

безвредны, и имеются хорошие шансы родить здорово-

го ребенка даже в возрасте 50 лет и старше.

6


№1 2013

КО

НС

УЛ

ЬТА

ЦИ

И Ю

РИ

СТА

[?]– В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России №415н от 7 июля 2009 г. врач-кардиолог (спе-

циальность получена после ординатуры по кардиологии) после профессиональной переподготовки может стать вра-чом функциональной диагностики. Перерыв в стаже работы врачом-кардиологом составил 7 лет, сертификат не под-твержден. Правомочен ли отказ в предоставлении профес-сиональной переподготовки по специальности «функцио-нальная диагностика» на основании недействующего серти-фиката по специальности «кардиология»? И есть ли проти-воречия в приказе №210н от 23.04.2009 «О номенклатуре специальностей...», где специальности «кардиолог» в разделе «Основные специальности» нет как таковой?Чижов Сергей Александрович, врач НККДЦ ФБУН ЦНИИЭ

– В соответствии с п. 8 действовавшего на момент получе-

ния сертификата специалиста Положения о порядке и усло-

виях профессиональной переподготовки специалистов,

утвержденного приказом Минобразования России от

06.09.2000 №2571, нормативный срок прохождения профес-

сиональной переподготовки специалистов для выполнения

нового вида профессиональной деятельности должен состав-

лять свыше 500 часов аудиторных занятий.

Повышение квалификации и профессиональная перепод-

готовка работников организуются в соответствии с квалифи-

кационными требованиями, утвержденными приказом

Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. №415н «Об

утверждении Квалификационных требований к специали-

стам с высшим и послевузовским медицинским и фармацев-

тическим образованием в сфере здравоохранения» (зареги-

стрирован Минюстом России 9 июля 2009 г., регистрацион-

ный номер 14292), с изменениями, внесенными приказом

Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. №1644н

(зарегистрирован Минюстом России 18 апреля 2012 г., реги-

страционный номер 23879), квалификационными характе-

ристиками, предусмотренными Единым квалификационным

справочником должностей руководителей, специалистов и

служащих, утвержденным приказом Минздравсоцразвития

России от 23 июля 2010 г. №541н (зарегистрирован Минюстом

России 25 августа 2010 г., регистрационный номер 18247).

Обучение по программам дополнительного профессио-

нального образования работников, имеющих среднее и/или

высшее медицинское и/или фармацевтическое образование,

не соответствующее квалификационным характеристикам и

квалификационным требованиям, указанным в абз. 3 п. 5

настоящих порядка и сроков, но имеющих непрерывный

стаж практической работы по соответствующей медицин-

ской или фармацевтической специальности более 5 лет,

организуется:

для работников, имеющих стаж работы 10 лет и более, по ■

программам дополнительного профессионального образо-

вания в виде повышения квалификации (нормативный срок

прохождения подготовки при любой форме обучения со-

ставляет от 100 до 500 часов);

для работников, имеющих стаж работы от 5 до 10 лет, по ■

программам дополнительного профессионального образо-

вания в виде профессиональной переподготовки (норматив-

ный срок подготовки при любой форме обучения составля-

ет свыше 500 часов).

Условиями зачисления работников в образовательную или

научную организацию для обучения по программам дополни-

тельного профессионального образования являются:

личное заявление работника; ■

наличие документов, подтверждающих соответствие ■

уровня профессионального образования квалификацион-

ным требованиям, предъявляемым к соответствующим спе-

циалистам с медицинским или фармацевтическим образо-

ванием;

наличие документов, подтверждающих непрерывный ■

стаж практической работы по соответствующей медицин-

ской (фармацевтической) специальности более 5 лет.

Таким образом, в соответствии с приказом Минздрава

России от 03.08.2012 №66н «Об утверждении порядка и сро-

ков совершенствования медицинскими работниками и фар-

мацевтическими работниками профессиональных знаний и

навыков путем обучения по дополнительным профессио-

нальным образовательным программам в образовательных и

научных организациях» и ст. 73 Федерального закона от

21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации» отказ в проведении профессиональ-

ной подготовки правомочен.

[?] – В нашем лечебном учреждении продолжительность рабочего дня врача стационара составляет 8 часов 48

минут (с 8:00 до 15:48), врач поликлиники, работая на 1,25 ставки, должен находиться на приеме до 17:00. В настоящее время все кабинеты нашей поликлиники подключают к еди-ной компьютерной системе (базе), и для осваивания данного новшества всех поликлинических работников будут обучать

Юристы — врачамНа вопросы отвечает Марина Александровна РЫЧЁВА,

член Ассоциации юристов России, начальник отдела правового обеспечения

и кадровой политики ГКУ «Дирекция по обеспечению деятельности государственных

учреждений здравоохранения Южного административного округа города Москвы»


№1 2013

КО

НС

УЛ

ЬТА

ЦИ

И Ю

РИ

СТА

7

ежедневно в течение месяца с 17:00 до 18:00. Подскажите, пожалуйста, правомерно ли такое увеличение рабочего дня? Чижик Анна Владимировна, областной онкологический диспансер, врач-онколог

– Понятие рабочего времени определено ст. 91 Трудового

кодекса РФ. Согласно упомянутой статье, рабочее время –

время, в течение которого работник в соответствии с прави-

лами внутреннего трудового распорядка и условиями трудо-

вого договора должен исполнять трудовые обязанности, а

также иные периоды времени, которые в соответствии с

Трудовым кодексом РФ, другими федеральными законами и

иными нормативными правовыми актами РФ относятся к

рабочему времени.

Согласно ст. 92 Трудового кодекса РФ, для некоторых

работников, у которых, например, вредные условия труда, для

медицинских работников в соответствии с действующим

законодательством, аттестацией рабочих мест коллективным

договором может быть определена сокращенная продолжи-

тельность рабочего времени.

Продолжительность ежедневной работы (смены) для

работников, занятых на работах с вредными и (или) опасны-

ми условиями труда, где установлена сокращенная продол-

жительность рабочего времени, максимально допустимая

продолжительность ежедневной работы (смены) не может

превышать 8 часов при 36-часовой рабочей.

Коллективным договором может быть предусмотрено

увеличение продолжительности ежедневной работы (смены)

по сравнению с продолжительностью ежедневной работы

(смены), установленной ч. 2-й ст. 94 Трудового кодекса РФ для

работников, занятых на работах с вредными и (или) опасны-

ми условиями труда, при условии соблюдения предельной

еженедельной продолжительности рабочего времени (ч. 1-я

ст. 92 настоящего Трудового кодекса РФ) и гигиенических

нормативов условий труда, установленных федеральными

законами и иными нормативными правовыми актами РФ.

Любые изменения условий времени работы и продолжи-

тельности рабочего времени должны быть определены сто-

ронами трудового договора (работником и работодателем) и

оформлены в виде изменений трудового договора.

По необходимости и в соответствии со ст. 99 Трудового

кодекса РФ работодатель может привлекать к сверхурочной

работе работника только по согласию работника в следую-

щих случаях:

1) при необходимости выполнить (закончить) начатую

работу, которая вследствие непредвиденной задержки по

техническим условиям производства не могла быть выполне-

на (закончена) в течение установленной для работника про-

должительности рабочего времени, если невыполнение

(незавершение) этой работы может повлечь за собой порчу

или гибель имущества работодателя (в т. ч. имущества тре-

тьих лиц, находящегося у работодателя, если работодатель

несет ответственность за сохранность этого имущества),

государственного или муниципального имущества либо соз-

дать угрозу жизни и здоровью людей;

2) при производстве временных работ по ремонту и вос-

становлению механизмов или сооружений в тех случаях,

когда их неисправность может стать причиной прекращения

работы для значительного числа работников;

3) для продолжения работы при неявке сменяющего

работника, если работа не допускает перерыва. В этих случа-

ях работодатель обязан немедленно принять меры по замене

сменщика другим работником.

Привлечение работодателем работника к сверхурочной

работе без его согласия допускается в следующих случаях:

1) при производстве работ, необходимых для предотвра-

щения катастрофы, производственной аварии либо устране-

ния последствий катастрофы, производственной аварии или

стихийного бедствия;

2) при производстве общественно необходимых работ по

устранению непредвиденных обстоятельств, нарушающих

нормальное функционирование систем водоснабжения,

газоснабжения, отопления, освещения, канализации, транс-

порта, связи;

3) при производстве работ, необходимость которых обу-

словлена введением чрезвычайного или военного положения,

а также неотложных работ в условиях чрезвычайных обстоя-

тельств, т. е. в случае бедствия или угрозы бедствия (пожары,

наводнения, голод, землетрясения, эпидемии или эпизоотии)

и в иных случаях, ставящих под угрозу жизнь или нормальные

жизненные условия всего населения или его части.

В других случаях привлечение к сверхурочной работе допу-

скается с письменного согласия работника и с учетом мнения

выборного органа первичной профсоюзной организации.

Не допускается привлечение к сверхурочной работе бере-

менных женщин, работников в возрасте до 18 лет, других

категорий работников в соответствии с Трудовым кодексом

РФ и иными федеральными законами. Привлечение к сверх-

урочной работе инвалидов, женщин, имеющих детей в воз-

расте до 3 лет, допускается только с их письменного согласия

и при условии, если это не запрещено им по состоянию здо-

ровья в соответствии с медицинским заключением, выдан-

ным в порядке, установленном федеральными законами и

иными нормативными правовыми актами РФ. При этом

инвалиды, женщины, имеющие детей в возрасте до 3 лет,

должны быть под роспись ознакомлены со своим правом

отказаться от сверхурочной работы.

Продолжительность сверхурочной работы не должна

превышать для каждого работника 4 часов в течение двух

дней подряд и 120 часов в год.

Работодатель обязан обеспечить точный учет продолжи-

тельности сверхурочной работы каждого работника.

Таким образом, работодатель может привлекать работника к

сверхурочной работе (за пределами нормы рабочего времени)

только в строгом соответствии с Трудовым кодексом РФ.

Мы ждем ваших вопросов по адресу [email protected], [email protected]

8


№1 2013

НЕ

ОН

АТО

ЛО

ГИЯ

И Г

РУД

НО

Й В

ОЗР

АС

Т

– Уважаемый Петр Леонидович, насколько актуаль-на на сегодняшний день проблема метеоризма в педи-атрической практике?

– Метеоризм (вздутие живота в резуль-

тате скопления газов в кишечнике) явля-

ется основным из проявлений т. н. ниж-

них диспепсий. Очень часто у детей груд-

ного и раннего возраста метеоризм

может сопровождаться интенсивными

летучими кратковременными или дли-

тельными болями (т. н. детские кишечные колики). Болевые

ощущения возникают при перерастяжении стенки кишки и

напряжении ее брыжейки скапливающимися в просвете газа-

ми, после прохождения которых боли, как правило, исчезают.

Они могут наблюдаться как у практически здоровых детей,

так и у детей с заболеваниями ЖКТ, являясь лишь симптомом

основного заболевания. Хорошо известно, что пищевари-

тельная система ребенка наиболее сложно адаптируется к

внеутробному существованию и на процессы приспособле-

ния к новым условиям влияет огромное количество различ-

ных факторов.

– Несколько слов о физиологических процессах газообразования в просвете кишечника. Как и откуда в просвете ЖКТ появляется пенистое содержимое?

– Газовая смесь может поступать в ЖКТ при заглатывании

воздуха, диффузии газов из плазмы крови и в ходе взаимо-

действия бикарбонатных и водородных ионов, а также явля-

ется продуктом жизнедеятельности различных микроорга-

низмов, обитающих в просвете кишечника. Газы удаляются из

ЖКТ при отрыжке, при диффузии их в кровь, через прямую

кишку и путем утилизации бактериями, находящимися в

кишечнике. Как правило, в просвете кишечника газы нахо-

дятся в виде пенистого содержимого. Способностью к пено-

образованию обладают практически все биологические жид-

кости ЖКТ: слюна, желудочный сок, желчь, содержимое

кишечника. Само по себе пенистое содержимое не несет

какой-либо функциональной нагрузки, является побочным

продуктом перистальтики и постоянного перемешивания

пищевых масс при образовании химуса в разных отделах

пищеварительного тракта. С другой стороны, густая мелко-

пузырчатая пена, покрывающая значительную поверхность

кишечника, препятствует контакту слизистой оболочки с

компонентами пищи, тем самым нарушая процесс нормаль-

ного пищеварения и всасывания. Кроме того, избыточное

пенообразование может не только нарушать процессы пище-

варения, но и реально приносить человеку физические стра-

дания.

– Каковы наиболее частые причины колик у детей раннего возраста?

– Колики являются одной из самых ранних диспепсий,

способной возникнуть у человека уже в первые дни после

рождения. В их основе лежит, прежде всего, несовершенство

ферментной системы или нарушение ее деятельности.

Незрелость ферментной системы и дисбиотические наруше-

ния в кишечнике определяют неполное расщепление жиров

и углеводов. В результате этого значительно активизируются

процессы гниения и брожения с выделением большого коли-

чества газов. Более выраженное газообразование приводит к

раздуванию некоторых участков тонкой кишки и возникно-

вению колики. Нарушения ферментной системы могут воз-

никнуть при несбалансированном питании кормящей мате-

ри или ребенка, при различных уже имеющихся у него

заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта.

Другим фактором возникновения колик является нарушение

микробиоценоза толстой кишки. Углеводы и белки, получае-

мые с молоком или другой пищей, усваиваются слизистой

оболочкой кишки не полностью. Фрукты и овощи, особенно

бобовые и грубоволокнистые культуры, содержащие большое

количество целлюлозы, расщепляются кишечными бактерия-

ми с образованием газов. В нормальных условиях большее

количество газов поглощается бактериями – аэробами, также

обитающими в кишке. При нарушении баланса между газо-

продуцирующими и газопотребляющими микроорганизма-

ми возникают признаки флатуленции. Помимо флатуленции,

возникновение болевого синдрома связывается с нарушени-

ем двигательной функции кишечника. При этом перисталь-

тическая волна охватывает не все отделы кишечника, а лишь

некоторые его участки, что приводит к резкому спазму в

КИШЕЧНЫЕ КОЛИКИ У ДЕТЕЙФункциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают ведущее место

в структуре заболеваний органов пищеварения у детей и характеризуются наличиемклинических симптомов при отсутствии органических изменений. Дисфункции ЖКТ

у маленьких детей наиболее часто клинически проявляются срыгиваниями, периодической рвотой, кишечными коликами (метеоризм в сочетании со схваткообразными болями в животе и криком)

и нерегулярным стулом со склонностью к запорам и периодическими эпизодами послабления.Все эти проявления требуют проведения разных корригирующих мероприятий.

О месте пеногасителей в повседневной практике врача-педиатра мы беседуем с Петром Леонидовичем ЩЕРБАКОВЫМ, доктором медицинских наук, заместителем директора и руководителем отдела

внутрипросветной эндоскопии ЦНИИ гастроэнтерологии.

10


№1 2013

НЕ

ОН

АТО

ЛО

ГИЯ

И Г

РУД

НО

Й В

ОЗР

АС

Т

определенных отделах тонкого кишечника и возникновению

боли в виде колики. Перевозбуждение нервной системы

ребенка может вызвать спазм гладкой мускулатуры кишечни-

ка. При этом замедляется перистальтика. Скапливающиеся

газы перерастягивают кишку и вызывают болевые ощуще-

ния.

Курение матери во время беременности и в процессе

грудного вскармливания увеличивает риск возникновения

кишечных колик у ребенка в 2 раза. У недоношенных детей

по сравнению с доношенными кишечные колики, как прави-

ло, более выражены и носят более затяжной характер.

– Какие лекарственные средства можно использо-вать для лечения кишечных колик у детей с первых дней жизни?

– В настоящее время существует несколько групп пре-

паратов, позволяющих достичь определенных результа-

тов. Во-первых, это препараты, нормализующие пери-

стальтику и способствующие выведению газов из кишеч-

ника. Это фитопрепараты ветрогонного и мягкого спаз-

молитического действия, содержащие фенхель, кориандр,

цветки ромашки, настой укропа, тмина. Эти препараты

принимают дети в течение дня или перед каждым кормле-

нием. При повышенном газообразовании и уже возник-

шем приступе кишечных колик такие препараты малоэф-

фективны.

Во-вторых, это адсорбенты. Они способны поглощать

избыточное количество газов и вместе с ними выводиться

из организма. К сожалению, эти препараты не отвечают

всем требованиям для лечения колик у малышей. В первом

случае непродолжительный ветрогонный эффект наступа-

ет через значительный промежуток времени после приема

лекарственного средства. При использовании адсорбентов

из просвета кишки вместе с газами могут удаляться микро-

организмы, минеральные вещества и витамины, недоста-

ток которых впоследствии приходится компенсировать.

И наконец, 3-я группа лекарственных средств, исполь-

зуемых при детских коликах, – пеногасители. Действие

этих препаратов основано на высвобождении газов из сли-

зистых пузырьков. Осаждение пены уменьшает общий

объем, восстанавливает естественную абсорбцию газов

через кишечную стенку, ускоряет интестинальный транзит

и увеличивает кумулятивную экскрецию газов. К препара-

там этой группы относится Эспумизан®. Основным дей-

ствующим компонентом препарата Эспумизан® является

симетикон – совершенно интактное по отношению к тка-

ням и средам вещество, которое выводится из организма

без изменений, не всасываясь через кишечную стенку, не

влияя на работу печени и почек, не нарушая микробио-

ценоз кишечника. Он не влияет на обмен белков, жиров или

углеводов, не нарушает всасывание витаминов, минералов

и микроэлементов. Эспумизан® можно применять длитель-

ное время. Для малышей Эспумизан® выпускается в двух

формах: в виде эмульсии с мерной ложкой и в каплях.

Детям грудного возраста эти формы назначают по 1 мер-

ной ложке или 1 мерному колпачку до/после каждого

кормления, их можно добавлять в детское питание

или питье. Эффект от препарата отмечается обычно сразу.

Хотелось бы обратить внимание на то, что при отсутст -

вии эффекта в течение 5–7 дней следует обратиться к

педи атру.

– Петр Леонидович, не секрет, что одной из главных причин срыгиваний является избыточное скопление газов в кишечнике. Может в этой ситуации помочь Эспумизан®?

– Действительно, избыточное скопление газов может

являться причиной повышения внутрибрюшного давления и

давления в кишечнике. Это приводит к замедлению эвакуа-

ции пищи из желудка, его «поджиманию». Как следствие,

усиление срыгиваний. Эспумизан® эффективно борется

с избыточным скоплением газа в кишечнике малыша, что

приводит к снижению внутрибрюшного давления и давления

в кишечнике, что уменьшает число и интенсивность срыги-

ваний.

– Петр Леонидович, помимо терапии детских кишечных колик, в каких еще ситуациях Вы счи -таете целесообразным применение препарата Эспумизан®?

– Следует отметить, что появление и активное использо-

вание в практике врачей-эндоскопистов пеногасителей зна-

чительно облегчило проведение как диагностических, так и

лечебных исследований у детей различных возрастных

групп.

Подготовка исследуемого органа к осмотру с использо-

ванием эмульсии Эспумизан® 40 проводится как перед

началом эндоскопического исследования, так и во время

него. За 5–10 минут до начала мониторинга ребенок полу-

чает дозу эмульсии пеногасителя. Непосредственно в про-

цессе эндоскопического исследования желудка и двенад-

цатиперстной кишки дополнительно выполняется при-

цельное отмывание пенистого секрета, расположенного

на стенках органа, с помощью эмульсии Эспумизан® 40.

Раствор для такой манипуляции приготавливается перед

исследованием: в 500 мл дистиллированной воды ком-

натной температуры разводится 50 мл эмульсии

Эспумизан® 40. Введение такого раствора в просвет

ис следуемого органа осуществляется при помощи шприца

объемом 20 мл через инструментальный канал эндоскопа.

При введении пеногасителя в желудок или кишечник нахо-

дящиеся там пузырьки разрушаются, пенистый секрет пре-

вращается в жидкость, которая легко удаляется через канал

эндоскопа из просвета органа. При проведении исследова-

ния не отмечается никаких побочных действий препарата,

т. к. вследствие своей физиологической и химической

инертности симетикон не усваивается организмом и после

прохождения через пищеварительный тракт выводится в

неизмененном виде. Большая же часть введенного в желу-

док и кишечник пеногасителя удаляется из просвета этих

органов через канал эндоскопа при помощи медицинско-

го отсасывателя.


№1 2013

11

НЕ

ОН

АТО

ЛО

ГИЯ

И Г

РУД

НО

Й В

ОЗР

АС

Т

– Петр Леонидович, возможно ли использование препарата Эспумизан® при других инструментальных исследованиях органов брюшной полости?

– Несомненно. Важное место в диагностическом поиске

педиатры отводят ультразвуковой диагностике и адекват-

ной подготовке маленьких пациентов к этому исследова-

нию. Для успешного проведения ультразвукового сканиро-

вания разных органов брюшной полости между датчиком и

кожей необходим плотный контакт, чтобы на экране мони-

тора не возникало помех и артефактов, вызываемых про-

слойкой воздуха. С этой целью используется специальный

гель, создающий единую среду, переходящую с поверхности

датчика на кожу пациента. Находящийся в просвете полых

органов газ также становится препятствием для прохожде-

ния ультразвукового сигнала, или его прохождение искажа-

ется, проявляясь на экране монитора помехами, дополни-

тельными шумами и артефактами. При этом внутрен -

ние контуры кишечника оказываются размытыми или

нередко вообще не определяются. В то же время иногда

бывает крайне необходимо оценить состояние стенки

желудка или других полых органов, определить наличие и

количество жидкости и другого содержимого, находящихся

в них. Удаление газов из просвета желудка и кишечника

значительно облегчает проведение УЗИ, повышает четкость

получаемого изображения и тем самым диагностическую

ценность исследования. Для удаления избыточных газов из

просвета полых органов также используются пеногасители.

На основании проведенных нами испытаний было показа-

но, что наилучший результат получается при применении

эмульсии Эспумизан® 40 в возрастной дозировке за 25–30

минут до исследования при проведении эхографического

сканирования желудка, поджелудочной железы, печени и

желчевыводящих путей и за 40–50 минут при мониторинге

кишечника. Изображение при этом становится четким, кон-

турируются стенки полых органов, легче проводится диф-

ференциальная диагностика.

– Подводя итоги нашей беседы, на чем Вы хотели бы акцентировать внимание врача-педиатра?

– В заключение хотелось бы подчеркнуть, что метео-

ризм в рамках кишечных колик требует индивидуального

подхода в каждом отдельном случае, внимательного диффе-

ренциального диагноза и дифференцированного лечения.

Эта проблема по-прежнему вызывает неослабевающий

интерес педиатров, неонатологов, гастроэнтерологов и

невропатологов. Эспумизан® является высокоэффективным

лекарственным средством для лечения заболеваний, сопро-

вождающихся повышенным газообразованием в кишечни-

ке. Он с успехом может применяться не только у детей

грудного возраста, но и у беременных женщин и кормящих

матерей.

12


№1 2013

НЕ

ОН

АТО

ЛО

ГИЯ

И Г

РУД

НО

Й В

ОЗР

АС

Т

Ключевые слова: пеленочный дерматит, причины, клиника, дифференциальная диагностика, лечение

Пеленочный дерматит – воспалительное заболевание

кожи в области наложения памперсов (подгузников).

Проявляется раздражением, эритемой, папулами или

мелкими поверхностными эрозиями кожи промежности,

ягодиц, мошонки или вульвы. Чаще регистрируется у детей в

возрасте 1–6 месяцев и перестает быть проблемой, как толь-

ко ребенок приучается к горшку [1]. Раздражение кожи, зуд,

возможное наслоение инфекции вызывают беспокойство

ребенка и родителей.

Пеленочный дерматит – самое частое поражение кожи у

детей первого года жизни. По нашим данным, частота по

обращаемости достигает 5%, но это касается только распро-

страненных и упорных форм дерматита. При опросах роди-

телей легкие формы пеленочного дерматита отмечаются у

25–40% детей грудного возраста.

Возникновение пеленочного дерматита – результат дей-

ствия нескольких факторов: избыточная влажность кожи,

механическое раздражение памперсом, раздражающее

действие кала и мочи, местная микробная флора (рис.).

Проблема усугубляется многочисленными складками кожи,

затрудняющими поддержание местной чистоты. Основными

повреждающими факторами являются протеазы и липазы

каловых масс. Активность липаз и протеаз резко повышается

при ускоренном пассаже кишечных масс, что типично для

диареи. Поэтому пеленочный дерматит типичен для детей с

нарушением стула. Частота пеленочного дерматита ниже

среди младенцев, находящихся на грудном вскармливании,

что объясняют меньшей кислотностью мочи и каловых масс

при естественном вскармливании [2].

Кожа ребенка – очень надежный защитный барьер.

Трансэпидермальная потеря воды у ребенка даже ниже, чем у

взрослого. Тем не менее этот барьер разрушают сырость,

недостаток аэрации, химические, биологические или механи-

ческие раздражители. Длительное нахождение в памперсах

или в подгузниках ведет к избыточному увлажнению кожи,

мацерации рогового слоя и воспалению [4]. Появление сверх-

впитывающих памперсов запустило иной механизм развития

пеленочного дерматита: пересушивание кожи [3, 4].

Кислотность кожи определяет ее устойчивость к повреж-

дающим факторам. Норма pH кожи – 4,5–5,5. Загрязнение

кожи и некоторые моющие средства меняют рН кожи, что

нарушает микробный пейзаж, стимулирует развитие пропио-

нобактера и способствует воспалению. Моющие средства с

рН 5,5 не изменяют микрофлору кожи и не меняют ее микро-

флору [5, 6].

В продаже имеются окрашенные и неокрашенные пам-

персы. Красители добавляются с целью создания более при-

влекательного товарного вида или для повышения абсорб-

ции. Но пеленочный дерматит чаще развивается при пользо-

вании окрашенными памперсами, а его проявления быстро

смягчаются при переходе на неокрашенные памперсы. То

есть в таких случаях оказывается задействован механизм раз-

вития контактного аллергического дерматита [7].

Диагностика основывается исключительно на общем кли-

ническом обследовании. Пеленочный дерматит развивается

обычно не ранее 3-й недели жизни и не позднее 2-го года.

Требуется уточнить время возникновения, длительность и

динамику симптомов; возможный контакт с детьми, имею-

В.М. ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор, Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии

им. Д. Рогачева, РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра поликлинической педиатрии

ПЕЛЕНОЧНЫЙ ДЕРМАТИТПеленочный дерматит встречается не менее чем у 40% детей первого года жизни [1, 17, 18].

Вероятность пеленочного дерматита невелика при смене памперсов шесть и более раз за сутки, естественном вскармливании, домашнем уходе (отказ от детских яслей и садов). Риск пеленочного

дерматита резко возрастает при поносах и пероральном приеме амоксициллина. Для профилактики и лечения неосложненных форм пеленочного дерматита рекомендуется Бепантен®.

Рисунок. Механизм развития пеленочного дерматита (Коровина Н.А., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М.)

Пеленка, подгузник

Повышенная влажность,t кожи, трение

Моча и кал

Снижениекислотности кожи

Нарушение барьерной функции кожи

Пеленочный дерматит


№1 2013

13

НЕ

ОН

АТО

ЛО

ГИЯ

И Г

РУД

НО

Й В

ОЗР

АС

Т

щими подобные сыпи; наличие сыпей вне области памперсов

(подгузников); наличие зуда, беспокойства, изменение обще-

го состояния ребенка; предшествующие заболевания, диареи

и прием антибиотиков. Необходимо выяснить тип пампер-

сов, частоту их смены, методы гигиены.

Изменения кожи локализуются четко по площади наложе-

ния памперсов и при легком течении представлены яркой

эритемой с наличием или отсутствием чешуек. Границы эри-

темы могут быть смазанными. Более тяжелые варианты

характеризуются появлением папул, пузырьков, мелких

поверхностных эрозий. Элементы располагаются на ягоди-

цах, внутренней поверхности бедер, на лобке и мошонке.

Лабораторные исследования требуются только для целей

дифференциальной диагностики, исключения грибковой,

бактериальной или вирусной инфекции.

Дифференциальная диагностика включает следующие

состояния (табл. 1):

Милии – обструкция потовых желез. Выглядят как множе-

ственные стерильные везикулы, папулы эритематозные на

лице, шее, в подмышечных впадинах.

Атопический дерматит – атопия в анамнезе у родствен-

ников и/или у ребенка, сыпь на лице и разгибательных

поверхностях рук и ног, зуд.

Себорейный дерматит – типичен для детей в возрасте от

2 недель до 3 месяцев. Выглядит как множественные отшелу-

шивающиеся жирные мелкие корочки на скальпе (молочный

струп), в заушных областях, в подмышках, в области грудины.

При сочетании тяжелого себорейного дерматита с поносами

и нарушением развития требуется исключить дефект

С5-комплемента.

Псориаз имеет явные семейные корни, возможно пораже-

ние любых участков кожи и ногтей, не отвечает на лечение

обычными местными стероидами и противогрибковыми

препаратами.

Интертриго возникает на влажных участках кожи, в наи-

более ранимых и физиологически травмируемых отделах

(межъягодичная складка, межпальцевые промежутки).

Контактный дерматит – частый результат сочетания

милии и итертриго. Нередко провоцируется раздражающим

действием смеси мочи и кала, застаивающихся в памперсах.

Моча в присутствии каловых масс ощелачивается за счет

быстрого освобождения аммиака. В свою очередь, в щелоч-

ной среде активизируются каловые уреаза, липазы и протеа-

зы. Ферменты разрушают кожный барьер и создают условия

для всасывания низкомолекулярных соединений.

Грибковый пеленочный дерматит. Если банальный пеле-

ночный дерматит длится более 3 суток, он в 75% случаев

превращается в грибковый (кандидозный) пеленочный дер-

матит. Candida albicans попадает на воспаленную поверх-

ность из каловых масс, в норме дрожжевых грибков в про-

межности нет. Пероральный амоксициллин ускоряет коло-

низацию кожи кандидами и утяжеляет течение пеленочного

дерматита.

Бактериальный пеленочный дерматит. Активация

кишечных энзимов способствует колонизации бактериями,

имеет значение и распространение кишечной флоры.

Самыми частыми микробами оказываются стафилококки,

затем – стрептококки. Рост нескольких видов возбудителей

обнаруживается в 40–50% случаев, в половине из них выделя-

ются анаэробы.

Ягодичная гранулема младенцев – редкое бессимптомное

состояние. Вероятно, обусловлено необычной воспалитель-

ной реакцией в ответ на длительное сочетание раздражения

кожи, кандидоза и применения фторированных кортикосте-

роидов [8, 9].

Кроме того, в дифференциальной диагностике следует

учитывать импетиго, чесотку, врожденный сифилис, ВИЧ-инфекцию, энтеропатический акродерматит, гистиоци-тоз клеток Лангерганса.

ЛЕЧЕНИЕ

Первый шаг – режим и уход. Требуется частая смена пам-

персов, нежная обработка кожи естественными материалами

(хлопок), не тереть, не давить, «проветривание» (дать ребенку

полежать без памперсов при их смене, при наличии дермати-

та – как можно дольше не одевать памперс). Местно наносят-

ся препараты цинка, глицерина, масла с витаминами А и Д

(последнее разделяется не всеми педиатрами). При дермати-

те, сохраняющемся более 3 суток, – местные противогрибко-

вые препараты. При тяжелых вариантах – в сочетании с

противовоспалительными и противомикробными средства-

ми. Перед обработкой ребенка и после нее родители должны

тщательно мыть руки.

Ни в коем случае нельзя применять тальк или иные «бес-

тальковые» присыпки. Как адсорбенты они малоэффективны,

превращаясь в «мочевые компрессы». Также вредно использо-

вать крахмал. Он, впитывая влагу, становится средой, благо-

приятствующей росту грибков и бактерий.

Для профилактики пеленочного дерматита (опрелостей)

и лечения его легких форм показана мазь Бепантен®. Это

средство можно применять при каждой смене памперсов

(подгузников, пеленок). Препарат не содержит ароматизато-

ров, красителей и консервантов, которые могли бы сенсиби-

Таблица 1. Дифференциальная диагностика пеле-ночного дерматитаЧастые причины Редкие причиныКонтактный дерматит Гистиоцитоз клеток Лангерганса

Грибковый

пеленочный дерматитПсориаз

Себорейный дерматит Врожденный сифилис

Атопический дерматит Инфекции стафилококковой этиологии

Интертриго

Буллезные (эпидермальный буллез,

вульгарный пемфигус)

Нутритивный дефицит веществ (дефи-

цит ниацина (пеллагра), нарушения в

метаболизме жирных кислот и дефи-

цит цинка) – энтеропатический акро-

дерматит

Ягодичная гранулема младенцев

Милии Гистиоцитоз клеток Лангерганса

14


№1 2013

НЕ

ОН

АТО

ЛО

ГИЯ

И Г

РУД

НО

Й В

ОЗР

АС

Т

лизировать младенца. Эффект от применения Бепантена

достигается за счет нескольких механизмов.

Мазь Бепантен® содержит декспантенол (провитамин

пантотеновой кислоты). Декспантенол легко всасывается в

кожу и превращается в пантотеновую кислоту. Применение

непосредственно пантотеновой кислоты нецелесообразно

из-за ее плохой всасываемости. В организме пантотеновая

кислота трансформируется в пантетин, входящий в состав

коэнзима А, который выполняет важную роль в процессах

оксидации и ацетилирования, а также участвует в метаболиз-

ме белков, жиров и углеводов. Пантотеновая кислота облада-

ет способностью к стимуляции выработки глюкокортикои-

дов, что частично объясняет эффективность данного вита-

мина в лечении аллергии.

Пантотеновая кислота обеспечивает сохранность состоя-

ния кожного покрова и слизистых оболочек, что имеет боль-

шое значение для системы местного иммунитета.

Пантотеновая кислота способствует регенерации кожи, вос-

станавливая естественный кожный барьер. Наряду с этим в

составе препарата содержится ланолин, создающий на

поверхности кожи защитную пленку, способствующий физи-

ологической гидратации и не препятствующий дыханию

кожи. Это позволяет применять мазь в любое время года,

в т. ч. в жаркий летний период. Бепантен® не окрашивает

кожу, практически не имеет запаха, а ее жировые компонен-

ты быстро впитываются кожей. Мазь формирует защитный

барьер против внешних раздражителей (моча, фекалии).

По данным зарубежных и отечественных исследователей,

эффективность мази Бепантен® при лечении пеленочного

дерматита составляет 94–100% (табл. 2) [14, 15, 19]

Опыт клинической работы с детьми раннего возраста

показал, что у более трети пациентов, если после появления

первых признаков дерматита не приняты соответствующие

меры – своевременно не устранены провоцирующие факто-

ры и не проводится адекватный уход за кожей, наступает

достаточно быстрое ухудшение состояния. У ряда детей в

течение 1–2 дней может развиться тяжелая форма дерматита.

Это свойственно детям с экссудативным типом конституции,

признаками лимфатизма и транзиторной недостаточности.

Однако практика показывает, что в подавляющем большин-

стве случаев у детей даже при выраженных клинических про-

явлениях пеленочного дерматита воспалительные изменения

кожи быстро уменьшаются после обычных гигиенических

мероприятий и своевременного начала применения

Бепантена.

Прогноз неосложненного пеленочного дерматита благо-

приятен. При своевременном выявлении и адекватном лече-

нии состояние кожи нормализуется за 1–4 дня. Осложненные

формы (наслоение грибковой или бактериальной инфекции,

сопутствующий атопический дерматит) требуют комплекс-

ной медикаментозной терапии на протяжении нескольких

недель.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пеленочный дерматит – самое частое поражение кожи у

детей первых 6 месяцев жизни. При нарушениях ухода, позд-

ней диагностике, наслоении инфекции возможно тяжелое

течение дерматита. В качестве профилактики и лечения

рекомендуется препарат Бепантен®.

ЛИТЕРАТУРА

1. Krafchik B.R., Eczematous Disorder. Textbook of Neonatal Dermatology. 241–2001.

2. Longhi F., Carlucci G., Bellucci R. et al. Diaper dermatitis: a study of contributing factors // Contact Dermatitis. 1992. – v. 26. –

pp. 248–252.

3. Prasad H., Srivastava P., Verma K. Diaper dermatitis – an overview // Indian J. Pediatr., 2003. – v. 70. – pp. 635–637.

4. Davis J., Leyden J., Grove G., Raynor W. Comparison of disposable diapers with fluff absorbent and fluff plus absorbent poly-

mers: effects on skin hydration, skin pH, and diaper dermatitis // Pediatr. Dermatol., 1989. – v. 6. – pp. 102–108.

5. Wilson P., Dallas M. Diaper performance: maintenance of healthy skin // Pediatr. Dermatol., 1990. – v. 7. – pp. 179–184.

6. Prasad H., Srivastava P., Verma K. Diapers and skin care: merits and demerits // Indian J. Pediatr., 2004. – v. 71. – pp. 907–908.

7. Adam R. Skin care of the diaper area // Pediatr. Dermatol., 2008. – v. 25. – pp. 427–433.

8. Korting H., Braun-Falco O. The effect of detergents on skin pH and its consequences // Clin. Dermatol., 1996. – v. 14. – pp.

23–27.

9. Alberta L., Sweeney S., Wiss K. Diaper dye dermatitis // Pediatrics, 2005. – v. 116. – pp. e450–452.

10. Walsh S., Robson W. Granuloma gluteale infantum: an unusual complication of napkin dermatitis // Arch. Emerg. Med., 1988.

– v. 5. – pp. 113–115.

11. Li C., Zhu Z., Dai Y. Diaper dermatitis: a survey of risk factors for children aged 1 – 24 months in china // J. Int. Med. Res.,

2012. – v. 40. – pp. 1752–1760.

12. Boiko S. Diapers and diaper rashes. Dermatol. Nurs 1997; 9 (1): 33–39.

13. Andersen P.H., Bucher A.P., Saeed I. Faecal enzymes: in vivo human skin irritation. Contact Dermatitis. 1994; 30 (3): 152–158.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

Таблица 2. Результаты исследований in vitro о влия-нии пантотеновой кислоты на активность генов, уча-ствующих в регуляции воспаления (Wiederholt и соавт., 2009)

Ген ФункцияДействие в присутствии декспантенола

Id1 Стимулирует проли-

ферацию клеток

Повышается активность

HMOX1 Подавление активных

форм кислорода

Повышается активность

IL-6 Регуляция воспаления Повышается активность

IL-8 Регуляция воспаления Повышается активность

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я


№1 2013

15

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

16


№1 2013

Ключевые слова: постхолецистэктомический синдром, под-желудочная железа, дети, ферментные препараты, проби-отики, антациды, холеспазмолитики

ВВЕДЕНИЕ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) в детском возрасте имеет

постоянную тенденцию к росту. Частота заболевания посто-

янно растет. В ведущих детских стационарах г. Москвы (дет-

ские городские больницы №3, 9, 13 и др.) осуществляется от

50 до 100 холецистэктомий (ХЭ) в год. У большинства детей

в различные сроки после оперативного вмешательства воз-

никает метеоризм, диарея, запоры и боли в животе.

До сегодняшнего дня лечебная тактика постхолецист-

эктомического синдрома (ПХЭС) у детей с ЖКБ не отработана,

в связи с этим эта проблема представляет особый интерес.

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХО-ДИМОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Известно, что удаление желчного пузыря (ЖП) приводит

к увеличению нагрузки объемом вырабатываемой желчью на

общий желчный проток (ОЖП). Тем самым в случаях повы-

шенного тонуса сфинктера Одди (СФО) усугубляется как

внутри-, так и внепеченочный холестаз. В этом случае нару-

шается не только поступление желчи в двенадцатиперстную

кишку (ДПК), но и отток панкреатического секрета. Дефицит

желчи в активной фазе пищеварения в ДПК приводит к нару-

шению эмульгирования жиров. Последнее резко снижает

активность панкреатической липазы, участвующей в катабо-

лизме триглицеридов. Даже при достаточной выработке

липазы поджелудочной железы (ПЖ) в этих условиях не

может осуществляться полный гидролиз жиров. Клинически

эти изменения сопровождаются стеатореей (рис. 1) [5, 6, 7].

Перестройка процессов желчеобразования и желчевыде-

ления после ХЭ, как правило, сопровождается увеличением

холереза. При отсутствии резервуарной функции ЖП и

повышенном суточном дебите желчи в ОЖП создается повы-

шенное давление, способное преодолеть даже гипертонус

СФО. Формируется вторичная недостаточность СФО. В целом

повышение холереза и недостаточность СФО (у части детей)

являются основной причиной холагенной диареи после ХЭ

(рис. 2) [3, 9].

Механизм формирования ПХЭС у детей может быть обу-

словлен глубокими нарушениями жирового обмена. Для

гидролиза жира панкреатической липазой необходимо его

эмульгирование желчными кислотами (ЖК). Концентрация

последних снижена при ЖКБ. После удаления ЖП дефицит

Л.В. ЯКИМОВА, Л.А. ХАРИТОНОВА, д.м.н., профессор, ГОУ ВПО «РНИМУ» Росздрава

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯУ ДЕТЕЙ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ПЕРЕНЕСШИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ

Статья посвящена патогенетическому обоснованию необходимости применения и эффективности заместительной терапии ферментными препаратами, антацидами, гепатопротекторами и

холеспазмолитиками, а также подбору пробиотиков при постхолецистэктомическом синдроме у детей. Особое внимание уделено механизму действия лекарственных средств и возможности

их использования при постхолецистэктомическом синдроме у детей разных возрастных групп. Представлен личный опыт применения этих лекарств у детей с желчнокаменной болезнью,

перенесших холецистэктомию.

Повышение давления в ОЖП, недостаточность СФО

Билиарно-панкреатический рефлюкс

Реактивный панкреатитВторичная ферментативная недостаточность ПЖ

Увеличение холереза

Рисунок 2. Роль повышенного холереза в генезе ПХЭС у детей

Нагрузка объемом на ОЖПНарастание внутри- и внепеченочного холестаза

Нарушение оттока панкреатического секрета и поступления желчи в ДПК

Нарушение эмульгирования жировСнижение активности панкреатической липазыНарушение катаболизма триглицеридов при нормальном уровне липазы

Нарушение оттока желчи при ХЭ

Рисунок 1. Роль буферной функции ЖП в генезе ПХЭС у детей

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2013

17

ЖК нарастает. Некоторое время компенсируется за счет уско-

рения энтерогепатической циркуляции ЖК. Последнее ведет

к подавлению синтеза ЖК и нарушению солюбилизирующих

свойств желчи. Гидролиз жиров в этих случаях нарушается

даже при достаточной выработке липазы ПЖ (рис. 3) [1, 8].

При билиарной и панкреатической недостаточности соз-

даются условия для защелачивания содержимого ДПК. В дет-

ском возрасте рН содержимого ДПК может достигать 3,4–4,0.

Как следствие, активизируется рост бактериальной флоры в

тонкой кишке. При избыточном бактериальном обсемене-

нии верхних отделов тонкой кишки происходит преждевре-

менная микробная деконъюгация и всасывание ЖК. Послед-

нее сопровождается уменьшением пула ЖК, участвующих в

эмульгировании жиров. Нарушение эмульгирования жиров

приводит к снижению их гидролиза даже при относительно

высоких показателях продукции липазы (рис. 4) [4, 7, 11].

Не менее важное значение для формирования клиниче-

ских признаков ПХЭС имеет накопление в просвете кишеч-

ника эндотоксинов (ЭТ) на фоне нарушения микроэкологии

кишечника. ЭТ, проникая через слизистую оболочку тонкой

кишки в кровоток по воротной вене, попадают в печень,

повреждают клеточные мембраны гепатоцитов и, нарушая

ионный трансмембранный транспорт, вызывают фрагмента-

цию нуклеиновых кислот, индуцируют образование продук-

тов свободнорадикального окисления (рис. 5).

Таким образом, синдром избыточного бактериального

роста тонкой кишки вторичен по отношению к экскретор-

ной недостаточности ПЖ, но значительно усиливает ее про-

явления, т. к. бактериальные токсины повреждают полостные

ферменты и ферменты, сорбированные в пристеночном

слое слизи. Клетки кишечника продуцируют соединения,

регулирующие как метаболическую активность печени, так и

ПЖ. Эти соединения (преимущественно белковой природы)

могут оказывать как прямое действие на клеточный синтез

холестерина, так и опосредованно влияют на синтез ЖК,

являющихся необходимой составной частью при гидролизе

жиров.

Представители индигенной микрофлоры способны

также воздействовать на ферментные системы, участвую-

щие в синтезе эндогенного холестерина. Так, бифидобак-

терии, ингибируя активность ГМГ-КоА-редуктазы, умень-

шают выход холестерина из гепатоцитов. Некоторые

штаммы кишечных стрептококков усиливают катаболизм

холестерина в ЖК [2, 5, 6]. Следовательно, кишечная

микрофлора способна модифицировать синтез регулятор-

ных соединений, изменяя синтез эндогенного холестери-

на и ЖК.

Не менее важное значение при повышенном холерезе

имеет возможность затекания желчи в Вирсунгов и другие

протоки ПЖ. Особое значение билиарно-панкреатический

рефлюкс имеет в детском возрасте. Анатомические наруше-

ния фатерова сосочка определяются у каждого третьего

ребенка. ХЭ не устраняет обструкцию протоков ПЖ и зача-

стую усугубляет гипертонус СФО. Протоковая гипертензия

нарастает и вызывает боль. В свою очередь, низкая концен-

трация ферментов ПЖ в просвете ДПК, связанная с протоко-

вой обструкцией, стимулирует по принципу обратной связи

панкреатическую секрецию. Увеличение объема панкреати-

ческого сока вновь усугубляет обструкцию и ухудшает состо-

яние больного [2].

Таким образом, ХЭ сопровождается развитием сложных

патофизиологических процессов, сопровождающихся нару-

шением переваривания (малассимиляция), всасывания

(малабсорбция) пищи. У детей основу этих нарушений

чаще составляет вторичный транзиторный дефицит (мал-

дигестия) панкреатических ферментов, сочетающийся с

Ускорение энтерогепатической циркуляции ЖК

Подавление синтеза ЖК

Нарушение гидролиза жиров даже при доста-точной выработке липазы ПЖ

Нарастание дефицита ЖК

Рисунок 3. Роль дефицита ЖК в генезе ПХЭС у детей

Поступление ЭТ в кровоток, печень, повреждение клеточных мембран, фрагментация нуклеиновых кислот, накопление свободных радикалов

Разрушение ЭТ полостных ферментов и фермен-тов пристеночного слоя слизи

Нарушение внутриклеточного синтеза холестеринаНарушение метаболизма ЖК

Накопление ЭТ

Рисунок 5. Роль эндотоксемии в генезе ПХЭС у детей

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке

Преждевременная деконъюгация и всасывание токсичных (вторичных) ЖК

Уменьшение пула ЖК, участвующих в эмульги-ровании жировСнижение гидролиза жиров даже при относи-тельно высоких показателях продукции липазы

Защелачивание ДПК (рН 3,4–4,0)

Рисунок 4. Роль нарушений микроэкологии кишеч-ника в генезе ПХЭС у детей

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

18


№1 2013

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

нарушениями холереза и энтерогепатической циркуляции

ЖК. Ферментативная недостаточность ПЖ становится

одним из основных механизмов формирования ПХЭС.

Полученные данные легли в основу выбора лекарственных

средств при лечении ПХЭС у детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 148 детей, перенесших ХЭ

в возрасте от 3 до 15 лет. Мальчиков было 44, девочек – 104.

Всем детям наряду с тщательным и целенаправленным сбо-

ром анамнеза проводились общеклинические лабораторно-

инструментальные исследования, включая ультрасоногра-

фию, магнитно-резонансную томографию и др. Степень

билиарной недостаточности оценивали по результатам

динамической гепатобилисцинтиграфии, выполненной по

особым показаниям до и после хирургического вмешатель-

ства. Клинико-лабораторные исследования, а также ультра-

сонография выполнялись всем детям 1 раз в 3 месяца.

Клиническая картина заболевания оценивалась с учетом

возраста и пола ребенка. В связи с этим дети были разделе-

ны на три группы. Первую группу составили 38 детей в воз-

расте от 3 до 7 лет; вторую – 62 ребенка 8–11 лет; третью

– 48 детей 12–15 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У большинства (26 – 68%) детей первой группы на про-

тяжении первых 2–3 дней после операции отмечалось

послабление стула. У трети (14 – 36,8%) появлялись при-

знаки стеатореи, которые сохранялись на протяжении 6–7

дней. Редко (5 – 13,1%) определялись кратковременные

приступы болей в животе, проходящие самостоятельно.

Признаков креато- и амилореи не выявлялось. Такая клини-

ческая картина в постоперационном периоде у детей в воз-

расте от 3 до 7 лет может быть обусловлена отсутствием

резервуарной функции ЖП. Назначение ферментных пре-

паратов (Креон) в течение 14 дней приводило к купирова-

нию стеатореи.

У части (13,8%) детей первой группы отмечались при-

знаки холагенной диареи, обусловленной, вероятно, вто-

ричной недостаточностью СФО. В терапию подключают

гепатопротектор Хофитол [10]. У большинства (67,5%) детей

первой группы холагенная диарея сопровождалась актива-

цией факультативной и транзиторной микрофлоры (энте-

рококки, лактозонегативная кишечная палочка, клебсиелла,

протей и др.), что усугубляло процессы малассимиляции и

приводило к избыточному бактериальному росту в тонкой

кишке. Такая клиническая картина приводила к необходи-

мости назначения коррекции микробиоценоза кишечника.

На первом этапе проводилась селективная деконтаминация.

Назначались специфические бактериофаги (поливалент-

ный, комбинированный, стафилококковый, клебсиеллез-

ный и др.) в сочетании с комплексным иммунным препара-

том КИП и ферментами (Креон, Лактаза Бэби, Мезим форте

и др.). На втором этапе в терапию подключали пре- (Хилак

форте) и пробиотики. При назначении последних учитыва-

лась физиологичность штаммов возрасту ребенка и непере-

носимость пищевых веществ (лактозы – Бифиформ Бэби,

Бифиформ Малыш; декстрин-мальтозы и сахарозы – Линекс

и др.).

Практически у половины (48%) детей ЖКБ протекала на

фоне аномалий развития желчных путей. Очевидно, именно

этими факторами объясняется наличие признаков реактив-

ных изменений головки ПЖ практически у 100% наблюдае-

мых нами детей с холелитиазом. После ХЭ эти нарушения

Лечение ПХЭС

0–3 года 4–7 лет 8–11 лет 12–15 лет

I ЭТАП

Селективная деконтаминация• бактериофаги (поливалентный, комбинированный, стафилокок-ковый, клебсиеллезный и др.);• КИП;• ферменты (Лактаза Бэби)

Селективная деконтаминация• бактериофаги (поливалентный, комбинированный, стафилокок-ковый, клебсиеллезный и др.);• КИП;• ферменты (Креон, Мезим форте)

Селективная деконтаминация• бактериофаги (поливалентный, комбинированный, стафилокок-ковый, клебсиеллезный и др.) или антибиотики;• КИП;• ферменты (Креон, Мезим форте)

Селективная деконтаминация• бактериофаги (поливалентный, комбинированный, стафилокок-ковый, клебсиеллезный и др.) или антибиотики;• КИП;• ферменты (Креон, Мезим форте, Фестал)

II ЭТАП

Пребиотики (Хилак форте)и пробиотики (Бифиформ Бэби)

Пребиотики (Хилак форте)и пробиотики (Бифиформ Малыш)

Пребиотики (Хилак форте)и пробиотики (Бифиформ)

Пребиотики (Хилак форте)и пробиотики (Бифиформ)

Холеспазмолитики (гимекромон, мебеверин и др.) и гепатопротектор (Гепабене)

Рисунок 6. Принципы терапии ПХЭС у детей

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2013

19

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

усугублялись. Признаки вторичной ферментативной недо-

статочности ПЖ после ХЭ определялись у каждого третьего

ребенка (29,6%). Терапия осуществлялась холеспазмолитика-

ми (гимекромон, мебеверин и др.) и подбором ферментов

ПЖ (Креон, Фестал и др.) [1].

У детей второй группы ПХЭС характеризовался иной кли-

нической картиной. Большинство детей беспокоили боли в

животе (48 – 77,4%). Острые и тупые боли определялись при-

мерно в равных соотношениях (23 – 37,1%; 25 – 40,3%),

нарастали на фоне физической нагрузки и погрешностей

в диете. Симптомы диспепсии чаще проявлялись запорами

(34 – 54,8%), реже – тошнотой (13 – 20,9%) и только у каждо-

го десятого (8 – 12,9%) – диареей. Стул у большинства детей

(47 – 75,8%) был переваренным. В копрограмме редко опре-

делялись зерна крахмала (3 – 4,8%), непереваренные мышеч-

ные волокна (7 – 11,3%) и стеаторея (5 – 8,1%). Очевидно,

у детей в возрасте от 8 до 12 лет причиной ПХЭС является

протоковая гипертензия, поскольку ХЭ не устраняет обструк-

цию протоков ПЖ и зачастую усугубляет гипертонус СФО.

Назначение селективно действующего на СФО холеспазмо-

литика и гепатопротектора Гепабене приводило к нивелиро-

ванию болей в течение 2–3 дней. При отсутствии эффекта

лечение Гепабене сочетали с холеспазмолитиками (гимекро-

мон, мебеверин и др.).

У детей третьей группы ПХЭС проявлял себя обострением

сопутствующих заболеваний. Так, у каждого пятого ребенка

ЖКБ сочеталась с эзофагитом (7 – 14,6%) и гастритом

(8 – 16,7%), более чем у половины – с гастродуоденитом

(29 – 60,4%) и нередко с язвенной болезнью ДПК (4 – 8,3%).

После ХЭ у детей наблюдались признаки обострения сопут-

ствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного

тракта, появлялись симптомы диспепсии: отрыжка

(26 – 54,1%), изжога (17 – 35,1%), тошнота (11 – 22,9%),

горечь во рту (7 – 14,6%). Всех детей беспокоило чувство

тяжести и распирания в животе, у каждого третьего

(17 – 35,1%) определялись тянущие, ноющие боли в правом

подреберье. У каждого второго определялся метеоризм, поли-

фекалия и непереносимость жирной пищи. В копрограмме

определялись зерна крахмала (13 – 27,1%), непереваренные

мышечные волокна (7 – 14,6%) и стеаторея (31,3%). У части

(9 – 18,9%) детей с сопутствующими эрозивными гастритами

и гастродуоденитами боли в животе сохранялись более

4 недель. Такая клиническая картина в постоперационном

периоде, очевидно, была обусловлена активацией секретино-

вого механизма секреции ПЖ. Для нивелирования болей в

этих случаях назначался Контрикал, Гордокс, а также антаци-

ды и анти секреторные средства: Н2-блокаторы, ингибиторы

протонной помпы. Это способствовало обеспечению функ-

ционального покоя органа, снижению протокового и ткане-

вого давления, что, в свою очередь, уменьшало боль в течение

первых суток назначения лекарственных средств [2, 7].

Принципы терапии ПХЭС у детей в различные возрастные

периоды представлены на рисунке 6.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты проведенных наблюдений

показывают, что в механизмах формирования ПХЭС у детей

участвует несколько патогенетических механизмов: билиар-

ная недостаточность, дисфункциональные расстройства

желчных путей и ПЖ, нарушения микроэкологии кишечника.

Все эти изменения в той или иной степени сопровождаются

нарушением внешнесекреторной функции ПЖ. Полученные

данные позволяют пересмотреть терапевтическую тактику у

детей после ХЭ.


1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Морозова Н.А., Тишкина Н.Н. Старые и новые аспекты применения ферментных

препаратов в гастроэнтерологии // Фарматека. – 2003. – №7. – С. 39–44.

2. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Лысый В.П., Пахомова И.Г. Клиническое обоснование применения и

эффективности Нексиума в комплексной терапии хронического панкреатита // Гастроэнтерология Санкт-

Петербурга. – 2002. – №1. – С. 20–22.

3. Гринбергер Н., Иссельбахер К. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Внутренние болезни по Тинсли Р.

Харрисону. Кн. 2. – М.: Практика, 2002. – С. 2073–2075.

4. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Малова Н.Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы // Вопросы

современной педиатрии. – 2003. – №5. – Т.2. – С. 44–50.

5. Ильченко А.И. Желчнокаменная болезнь. – М.: ООО «Анахарсис», 2004. –199 с.

6. Калинин А.В. Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, нарушения полостного

пищеварения и терапия пищеварительными ферментами: руководство для врачей // Гастроэнтерология и

гепатология: диагностика и лечение / под ред. Калинина А.В. и Хазанова А.И. – 2007. – С. 325–335.

7. Петухов В.А., Туркин П.Ю. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при

желчнокаменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения // Русский медицинский

журнал. – 2002. – №4. – Т.10. – С. 167–171.

8. Шерлок Ш., Джулии Дж. Заболевания печени и желчных путей. – М.: Геотар Медицина, 1999. – С. 250.

9. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения у детей: руководство для практикующих

врачей / под ред. В.Т. Ивашкина. – 2003. – С. 2007.

10. Kirchhoff R., Beckers C.H. et al Eghancement of choleresis by extractof artichoke. Phyroterapy 1994. – 1. – 107–15.

11. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Современные достижения в изучении холелитиаза. Детская

гастроэнтерология / под. ред. Баранова А.А., Климанской Е.В., Римарчук Г.В. – Гл. 12. – С. 352–390.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

20


№1 2013

Ключевые слова: поджелудочная железа, экзокринная недо-статочность, заместительная терапия

Поджелудочная железа (ПЖ) является важнейшим экзо-

кринным органом пищеварительной системы челове-

ка, обеспечивающим переваривание всех основных

компонентов пищи: белков, жиров и углеводов. При посту-

плении пищи в двенадцатиперстную кишку ПЖ выделяет сок,

который представляет собой бесцветную жидкость щелоч-

ной реакции (рН = 7,8–8,4). Он содержит органические

вещества (белки) и неорганические компоненты (бикарбона-

ты, электролиты, микроэлементы), а также слизь выводящих

протоков. Ферментная часть секрета образуется в ацинарных

клетках, а жидкая (водно-электролитная) — муцин и бикар-

бонаты — в эпителии протоков. Именно благодаря панкреа-

тическим ферментам (липазы, амилазы и протеазы) и проис-

ходит расщепление пищевых веществ и их всасывание в

тонкой кишке.

Регуляция секреции сока ПЖ — сложный процесс, в кото-

ром участвуют нейрогуморальные механизмы, причем важ-

ная роль отводится гуморальным факторам — гастроинте-

стинальным гормонам (секретин, холецистокинин-

панкреозимин), активизирующимся под действием рилизинг-

пептидов, секретируемых в слизистой оболочке двенадцати-

перстной кишки. Секретин усиливает продукцию жидкой

части сока, а холецистокинин-панкреозимин стимулирует

ферментативную активность ПЖ. Инсулин, гастрин, бомбен-

зин, соли желчных кислот, серотонин также усиливают

секреторную активность ПЖ. Выделение панкреатического

сока тормозят глюкагон, кальцитонин, соматостатин и др.

Большинство ферментов находятся в неактивной форме.

Они активируются в двенадцатиперстной кишке под дей-

ствием энтерокиназы, которая вырабатывается клетками

слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки [3].

Снижение пищеварительной функции ПЖ может наблю-

даться при многих заболеваниях желудочно-кишечного трак-

та (ЖКТ). Экзокринная недостаточность ПЖ может быть

абсолютной и относительной. Абсолютная недостаточность

обусловлена уменьшением объема функционирующей ПЖ. К

заболеваниям, сопровождающимся абсолютной недостаточ-

ностью ПЖ, относятся:

1. Врожденные заболевания:Агенезия и гипоплазия ПЖ. ■

Нарушение проходимости панкреатического протока. ■

Кистозный фиброз ПЖ. ■

Синдром Shwachman – Diamond. ■

Синдром Iohauson – Bizzard. ■

Синдром Sheldon – Rey (изолированный дефицит липа- ■

зы).

Изолированная недостаточность трипсиногена. ■

Наследственный рецидивирующий панкреатит. ■

2. Приобретенные заболевания:Острый панкреатит. ■

Хронический панкреатит. ■

Достаточно часто у детей встречается относительная

недостаточность ПЖ. При этом сама ПЖ не повреждена и

ее функция не нарушена, однако в силу тех или иных при-

чин ферменты не могут в полной мере оказывать свое дей-

ствие.

Так, относительная недостаточность ПЖ может наблю-

даться при функциональных заболеваниях ЖКТ, сопрово-

ждающихся моторными нарушениями (функциональная

диспепсия, синдром раздраженного кишечника и т. д.). При

этом замедление моторики (например, гастро- или дуодено-

стаз) способствует нарушению смешивания ферментов с

пищевым химусом, в то время как быстрый транзит кишеч-

ного содержимого способствует снижению концентрации

А.И. ХАВКИН, д.м.н., профессор, член-корр. РАЕН, ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России»

ОТНОСИТЕЛЬНАЯЭКЗОКРИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ

Снижение пищеварительной функции поджелудочной железы может наблюдаться при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и быть относительным и абсолютным. У детей достаточно

часто встречается относительная недостаточность поджелудочной железы, при которой сама поджелудочная железа не повреждена и ее функция не нарушена, однако в силу тех или иных причин ферменты не могут в полной мере оказывать свое действие. Обычно проявляется стерто или скрыто, без типичной симптоматики, обнаруживая себя лишь при лабораторном обследовании. Как правило,

на первый план выходит симптоматика основного заболевания. Различные болезни желудочно-кишечного тракта достаточно часто сопровождаются относительной недостаточностью

внешнесекреторной функции поджелудочной железы, и требуется включение ферментных препаратов в комплексную терапию данных заболеваний.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2013

21

ферментов в результате их разведения. Следует отметить, что

моторные нарушения могут сопровождать и органическую

патологию ЖКТ, в результате чего нередко к основному забо-

леванию присоединяется относительная панкреатическая

недостаточность.

Частой причиной недостаточности ПЖ у детей является

хронический дуоденит. Данная патология сопровождается

повреждением слизистой оболочки тонкой кишки, что спо-

собствует нарушению секреции холецистокинина и секрети-

на, которые вырабатываются в S- и I-клетках двенадцати-

перстной кишки и регулируют образование сока ПЖ.

Нарушение секреции данных веществ выявляется также при

атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, которая наблю-

дается при целиакии. Известно, что при целиакии на фоне

гиперрегенераторных процессов (атрофия при целиакии

носит гиперрегенераторный характер) в слизистой оболочке

тонкой кишки увеличивается продукция соматостатина, что

тормозит функцию холецистокининовых и секретиновых

клеток [2].

Относительная недостаточность внешнесекреторной

функции ПЖ может наблюдаться при воспалительно-

язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной

кишки, сопровождающихся желудочной гиперсекрецией.

При чрезмерном закислении среды в кишечнике (pH ниже

5,5) ферменты ПЖ инактивируются, что приводит к нару-

шению процессов переваривания и всасывания. Однако

чаще всего это наблюдается при гастриноме (синдром

Золлингера – Эллисона). Гастринома – это опухоль из

гастрин-продуцирующих G-клеток, локализующаяся в ПЖ,

печени и других органах. Повышение гастрина в крови при-

водит к желудочной гиперсекреции, что, в свою очередь,

способствует язвообразованию в желудке и кишечнике,

которые плохо поддаются лечению. Ситуация усугубляется

присоединением панкреатической недостаточности в

результате инактивации ферментов.

Заболевания печени и билиарной системы также могут

сопровождаться относительной недостаточностью ПЖ. Так,

дисфункция билиарного тракта, билиарная обструкция, холе-

статические поражения печени могут сопровождаться дефи-

цитом желчных кислот в тонкой кишке. Недостаточное

поступление желчи в двенадцатиперстную кишку и/или

Регуляция секреции сока ПЖ —сложный процесс, в котором участвуют

нейрогуморальные механизмы, причем важная роль отводится гуморальным факторам — гастроинтестинальным гормонам (секретин, холецистокинин-панкреозимин), активизирующимся под

действием рилизинг-пептидов, секретируемых в слизистой оболочке

двенадцатиперстной кишки.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

22


№1 2013

нарушение ее состава неблагоприятно влияет на эмульгиро-

вание жиров пищи и, как следствие, на активацию липазы,

вследствие чего затрудняется ее действие на гидролиз три-

глицеридов. Кроме того, при недостатке желчных кислот

могут нарушаться процессы всасывания жирных кислот в

тонкой кишке.

Известно, что в норме процесс деконъюгации желчных

кислот происходит в дистальных отделах подвздошной и в

толстой кишке под влиянием бактериальной ферментации.

Деконъюгированные желчные кислоты с током крови достав-

ляются в печень, а затем вновь поступают вместе с желчью в

двенадцатиперстную кишку. Таким образом, обеспечивается

энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. Нарушение

данного процесса сопровождается нарушением активации

липазы и может наблюдаться при патологии терминального

отдела тонкой кишки (например, при хронических энтери-

тах, болезни Крона) [5, 6].

Практически все заболевания ЖКТ сопровождаются дис-

биотическими нарушениями. При этом нередко наблюдается

синдром избыточного бактериального роста в тонкой

кишке. Известно, что токсины бактерий способствуют инак-

тивации ферментов ПЖ. Более того, при синдроме избыточ-

ного бактериального роста происходит преждевременная

деконъюгация желчных кислот в верхних отделах тонкой

кишки. Это способствует нарушению энтерогепатической

циркуляции желчных кислот, что, в свою очередь, изменяет

структуру желчной мицеллы, нарушает эмульгацию жиров

пищи, в результате чего нарушается их переваривание и вса-

сывание [1].

Таким образом, относительная панкреатическая недоста-

точность может быть обусловлена:

1) повреждением слизистой оболочки тонкой кишки, что

сопровождается нарушением секреции холецистокинина и

секретина;

2) падением интрадуоденального уровня pН ниже 5,5, что

способствует инактивации ферментов;

3) моторными расстройствами ЖКТ, что сопровождается

нарушением смешивания ферментов с пищевым химусом;

4) избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке,

что способствует разрушению ферментов;

5) дефицитом желчи и энтерокиназы, сопровождающим-

ся нарушением активации липазы и трипсиногена.

Надо отметить, что относительная экзокринная панкреа-

тическая недостаточность обычно проявляется стерто или

скрыто, без типичной симптоматики, обнаруживая себя лишь

при лабораторном обследовании. Как правило, на первый

план в данной ситуации выходит симптоматика основного

заболевания.

Достаточно информативным методом в диагностике

относительной недостаточности ПЖ является копрологиче-

ское исследование. При этом повышение содержания ней-

трального жира указывает на нарушение липолитической

функции ПЖ, увеличение мышечных волокон – на наруше-

ние протеолитических процессов, в которых участвуют не

только протеазы ПЖ, но также желудка, увеличение крахмала

– на нарушение функции амилаз, в первую очередь панкреа-

тической, хотя в переваривание крахмала вносит свой вклад

также амилаза слюны.

Более точным методом исследования, но более сложным

и дорогостоящим является липидограмма кала. При этом

содержание жиров в стуле оценивается качественным (добав-

ление к калу суданового красителя) и количественным – наи-

более информативным – методами. Последний позволяет

суммарно определить общее количество жира в фекалиях с

учетом жира экзогенного (пищевого) происхождения. В

норме с калом выделяется не более 10% от жира, введенного

с пищей. При заболеваниях ПЖ его количество иногда увели-

чивается до 60% [2, 3].

С диагностической целью в сочетании с копрограммой и

липидограммой кала в настоящее время рекомендуется опре-

деление уровня панкреатической эластазы-1 в стуле. Известно,

что панкреатическая эластаза-1 в неизмененном виде дости-

гает дистальных отделов кишечника и определяется иммуно-

ферментным методом с применением моноклональных

антител. Нормой считаются значения эластазы-1 в кале выше

200 мкг/мл кала. Более низкие значения указывают на пан-

креатическую недостаточность. Важно, что на результаты

теста не влияют ни характер питания пациента, ни прием

препаратов панкреатических ферментов. Однако надо отме-

тить, что при относительной недостаточности ПЖ данный

показатель, как правило, остается в норме [7].

Таким образом, различные заболевания ЖКТ достаточно

часто сопровождаются относительной недостаточностью

внешнесекреторной функции ПЖ, которая может не прояв-

ляться клинически, но требует включения ферментных пре-

паратов в комплексную терапию данных заболеваний.

Благотворное действие лекарственных препаратов,

содержащих активные панкреатические ферменты, приво-

дит к ускорению переваривания пищи в просвете двенадца-

типерстной кишки и снижению внутрипросветного давле-

ния. В результате облегчается и ускоряется опорожнение

желудка, а также снижается давление в протоках ПЖ.

Следует отметить, что для достижения желаемого эффекта

необходимо создание высокой концентрации фермента-

тивного препарата в просвете двенадцатиперстной кишки.

В связи с этим размер частиц ферментативного препарата

должен быть такого диаметра, чтобы эвакуироваться из

желудка вместе с химусом. Известно, что таблетированные

формы ферментов задерживаются в желудке и могут частич-

но инактивироваться в кислой среде (особенно при избыт-

ке синтеза хлористоводородной кислоты) и при недоста-

точной буферной функции секрета двенадцатиперстной

Относительная экзокринная панкреатическая недостаточность обычно

проявляется стерто или скрыто,без типичной симптоматики, обнаруживая себя лишь при лабораторном обследовании.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2013

23

кишки, а микросферы менее 0,7 мм «проскальзывают» в

нижние отделы ЖКТ. Кроме того, необходимо наличие

кишечнорастворимой оболочки, которая растворяется

именно в щелочной среде. Ферментативный препарат не

должен содержать компонентов желчи, поскольку и при

синдроме раздраженного кишечника, и при дуоденальной

гипертензии практически всегда имеется дуоденогастраль-

ный рефлюкс, при котором происходит травматизация

слизистой желудка желчными кислотами. Всем вышепере-

численным требованиям отвечает препарат Креон®.

Желатиновая капсула, в которую заключено данное лекар-

ственное средство, растворяется в течение 1–2 минут в

желудке, при этом высвобождаются мини-микросферы,

покрытые кишечнорастворимой оболочкой. Мини-

микросферы имеют оптимальный размер от 0,6 до 1,6 мм.

В 1 капсуле препарата Креон® 10 000 содержится 150 мг

высокоочищенного панкреатина, полученного из ПЖ свиньи

и состоящего из липазы (10 000 Е), амилазы (8 000 Е) и

протеаз (600 Е) (Е = единицы Ph. Eur.). Креон® 25 000 содер-

жит 300 мг высокоочищенного панкреатина с высокой

активностью липазы (25 000 Е), амилазы (18 000 Е) и протеаз

(1 000 Е). Также существует препарат Креон® 40 000 с актив-

ностью по липазе 40 000 Е.

Препарат особенно удобен в детской практике, поскольку

возможно раскрытие капсулы и расчет индивидуально дозы.

Отсутствие желатиновой оболочки не влияет на эффектив-

ность препарата в связи с тем, что, как было указано выше,

мини-микросферы защищены от воздействия желудочного

сока кишечнорастворимой оболочкой. Для облегчения прие-

ма можно осторожно вскрыть капсулу и принять микросфе-

ры, не разжевывая, с небольшим количеством воды. Если

смешивать микросферы с пищей, то их следует принимать

немедленно после смешивания: в противном случае может

произойти повреждение энтерорастворимой оболочки.

Креон® назначается в средней суточной дозе 10 000 ЕД Ph.

Eur/10 кг массы тела и принимается во время еды. Детям

старше 1 года доза препарата рассчитывается по липазе:

2 000–6 000 ЕД/кг/сут, при этом 500–1 000 ЕД/кг на основ-

ной прием пищи и 250–500 ЕД/кг на дополнительный прием

пищи. Дети грудного возраста получают Креон® в дозе от 2

500 до 5 000 ЕД на 100–150 мл молока.

Дозирование проводится индивидуально, количество пре-

парата, принимаемого в течение дня, зависит от тяжести

экзокринной недостаточности ПЖ.

Адекватность проводимой терапии контролируется

непрямыми методами, обычно копрограммой. В случае

необходимости доза панкреатических ферментов коррек-

тируется.

В ряде случаев при лечении относительной панкреатиче-

ской недостаточности эффективными оказываются проки-

нетики. Так, при дуоденальной гипертензии функционально-

го генеза эффективно назначение спазмолитиков. При этом

отдается предпочтение миотропным спазмолитикам, кото-

рые, снижая тонус спазмированной мускулатуры кишечника,

не оказывают влияния на нормальную перистальтику кишеч-

ника. Показано, что у больных, получавших спазмолитики и

препарат Креон®, симптомы диспепсии купировались

быстрее по сравнению с группой пациентов, получавших в

качестве терапии только спазмолитики или прокинетики, в

среднем на 3–4 дня, что достоверно повышает эффектив-

ность терапии и сокращает время лечебных мероприятий в

стационаре [4].


1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Синдром мальабсорбции (патофизиология, клиника, лечение):

пособие для практических врачей. – М., 1998. – 28 с.

2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Нарушение пищеварительных функций поджелудочной железы у

детей: учебно-методическое пособие. – М., 2006. – 40 с.

3. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы

// Вопросы современной педиатрии. – 2003. – Т.2. – №5.

4. Гастроэнтерология детского возраста / под ред. С.В. Бельмера и А.И. Хавкина. – М.: ИД

Медпрактика, 2010. – 560 с.

5. Gschwantler M. et al. The pancreas as a site of granulomatous inflammation in Crohn’s disease.

Gastroenterol 1995. 108: 1246–1249.

6. Lankisch P.G., Schidt I., Konig H. et al. Измерение панкреатической эластазы-1 не помогает в

диагностике хронического панкреатита с легкой и средней степенью недостаточности

экзокринной функции поджелудочной железы. Gut 1998; 42: 551–4.

7. Nissler K., Von Katte I., Huebner A. et al. Pancreatic Elastase 1 in Feces of Preterm and Term Infants. J of

Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2001; 33: 28–31.

Благотворное действие лекарственных препаратов, содержащих активные

панкреатические ферменты, приводитк ускорению переваривания пищи в просвете

двенадцатиперстной кишки и снижению внутрипросветного давления. В результате

облегчается и ускоряется опорожнение желудка, а также снижается давление

в протоках ПЖ.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

24


№1 2013

Ключевые слова: моторика толстой кишки, хронические запоры, терапия, слабительные средства

Запоры являются одной из наиболее распространен-

ных патологий желудочно-кишечного тракта в дет-

ском возрасте. Точные статистические данные о

частоте запоров у детей отсутствуют. Это связано с недо-

статочной медицинской культурой населения, отсутствием

единых критериев нормальной частоты стула у детей раз-

ных возрастных групп. Считается, что запорами страдают

10–25% детского населения, у детей дошкольного возраста

запоры диагностируются в 3 раза чаще [3]. Американская

академия педиатрии отмечает, что у 95% детей с запорами

не выявляется органическая патология толстого кишечника.

В то же время среди детей с тяжелой задержкой психо-

моторного развития и пациентов с детским церебральным

параличом запоры отмечаются у 50 и 74% пациентов соот-

ветственно [4].

Диагностика и успешная терапия хронических запоров

затруднены отсутствием единых представлений о патогенезе,

классификации и лечении. Взгляды на запоры менялись по

мере совершенствования методов исследования моторики

толстой кишки, однако, несмотря на очевидный прогресс,

достигнутый в этой области, необходимо признать, что наши

знания о ее функциях, регуляции, взаимодействии с другими

органами остаются недостаточными [5].

По мнению большинства авторов, запор – нарушение

функции кишечника, проявляющееся увеличением интерва-

ла между дефекациями (по сравнению с индивидуальной

нормой) или систематическим недостаточным опорожнени-

ем кишечника. В педиатрии наиболее часто врачу приходит-

ся иметь дело с функциональными запорами, представляю-

щими собой функциональное расстройство толстого кишеч-

ника, проявляющееся периодически трудной, нечастой или

неполной дефекацией. Термин «функциональный запор»

относится ко всем детям, у которых запор не имеет органи-

ческой причины.

В отличие от взрослых, у которых в первую очередь учи-

тывают длительность акта дефекации, у детей основное зна-

чение придается увеличению интервалов между дефекация-

ми. В разном возрасте частота стула у детей различна.

В физиологических условиях частота стула может варьи-

роваться в зависимости от характера питания, количества

употребляемой жидкости, социальных условий, характероло-

гических особенностей ребенка (стеснительности, суетливо-

сти, скрытности) и ряда других обстоятельств. Здоровый

новорожденный на грудном вскармливании может иметь

стул до 6 раз в сутки в соответствии с количеством кормле-

ний. Постепенно кратность стула уменьшается, а консистен-

ция кала уплотняется, и к 4–6 месяцам (периоду введения

прикорма) дефекация должна быть не менее 2 раз в день. У

детей, находящихся на искусственном вскармливании, нор-

мальным считается стул 1 раз в день, но в определенное

время. Для более старшего возраста нормальными колеба-

ниями частоты дефекаций считаются от 3 раз в день до 3 раз

в неделю. Исходя из этих представлений, о запоре у детей до

3 лет можно говорить при частоте стула реже 6 раз в неделю,

для детей старше 3 лет – реже 3 раз в неделю [6]. Практический

врач может использовать следующий критерий запора у

детей старше 3 лет – отсутствие самостоятельного стула в

течение 36 часов, т. е. нормальная частота стула должна

составлять не менее 6 раз за 7 дней [7].

Кроме того, запором считают те случаи, когда у ребенка

отмечается болезненная дефекация плотным по консистен-

ции калом при частоте стула, соответствующей возрастной

норме [8]. Недостаточное опорожнение кишечника, отмеча-

ющееся в течение длительного времени, также считается

одним из важных симптомов хронического запора у детей.

Плотные каловые массы, большой объем, фрагментирован-

ный, или овечий, кал затрудняют и удлиняют акт дефекации.

Факторы риска развития запоров у детей очень разноо-

бразны. В первую очередь необходимо отметить отягощен-

ный по гастроэнтерологической патологии семейный анам-

нез. При наличии у родителей хронических запоров частота

Н.Л. ПАХОМОВСКАЯ, А.С. ПОТАПОВ, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ

ПРИ НАРУШЕНИИ МОТОРИКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙОдной из наиболее распространенных патологий желудочно-кишечного тракта в детском возрасте

являются запоры. Адекватная терапия, которую следует назначать как можно раньше, может значительно улучшить прогноз заболевания. К медикаментозным методам коррекции запоров относят назначение слабительных средств, прокинетиков, препаратов для коррекции дисбиоза, метаболитную терапию. Профилактические мероприятия должны включать сбалансированное питание и достаточное

количество жидкости, а двигательная активность и воспитание у детей позывов на дефекацию позволяют значительно снизить риск развития запоров в детском возрасте.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2013

25

их развития у детей составляет 52% [9]. Патологическое тече-

ние беременности и родов может приводить к гипотониче-

ским состояниям кишечника у детей и, как следствие, к запо-

рам.

Переход на смешанное или искусственное вскармлива-

ние, смена смеси способствуют развитию запоров.

Недостаточное потребление воды детьми, находящимися на

грудном вскармливании, часто приводит к изменению кон-

систенции стула и уменьшению частоты дефекации. Кроме

того, у грудных детей характер стула часто определяется

наличием интеркуррентных заболеваний, осложненным

перинатальным анамнезом. В связи с этим посещение врача

по поводу запоров, как правило, запаздывает на 3–4 месяца

от появления первых тревожных симптомов. Взаимосвязь

между запорами и алиментарными факторами, ведущими к

их возникновению, не всегда очевидна. Нередко причиной

запоров у детей первого года жизни бывает высокое содержа-

ние железа в заменителях грудного молока, избыточное

накопление некоторых микроэлементов или их недостаточ-

ность, например калия, магния, кальция, цинка. Такие запоры

долгое время могут протекать субклинически.

В возрасте 2–4 лет у детей нередко возникает дискоор-

динация моторики прямой кишки и сфинктерного аппара-

та, в результате происходит уплотнение каловых масс,

травматизация слизистой прямой кишки, возникают боли

при дефекации и страх перед ней, усугубляются невротиче-

ские нарушения. В развитии запоров у детей немаловажную

роль играет отсутствие или задержка формирования реф-

лекса на дефекацию (условно-рефлекторные или психоген-

ные запоры). Подобные нарушения наиболее часто отмеча-

ются у стеснительных детей в период адаптации к новым

условиям (детский сад, школа). В более старшем возрасте

среди причин, приводящих к запорам, наиболее часто отме-

чаются нарушение режима и характера питания, гиподина-

мия, кишечные инфекции, сопутствующие заболевания.

Причиной обращения к врачам детей школьного возраста

часто служат осложнения запоров – энкопрез, каломазание

и проблемы психологической и социальной дезадаптации,

связанные с ними. Развитие хронических запоров возмож-

но при назначении нестероидных противовоспалительных

и антацидных средств, препаратов висмута, мочегонных

средств, сорбентов [10]. К развитию запора у детей приво-

дит не один, а целый ряд факторов, т. е. запоры являются

полиэтиологическим заболеванием.

При обследовании детей с жалобами на отсутствие стула

в первую очередь необходимо исключить органические

поражения толстой кишки: мегаректум, мегадолихосигму,

аноректальные атрезии и стенозы, аномалии развития интра-

муральной нервной системы толстой кишки (болезнь

Гиршпрунга). Эта категория больных требует, как правило,

хирургического вмешательства. Однако запоры, вызванные

долихосигмой, которая может быть чрезвычайно подвижной

и встречается у 15% здоровых детей, корригируются в основ-

ном терапевтическим путем [11]. Значительно чаще у пациен-

тов всех возрастных групп запоры носят функциональный

характер.

До настоящего времени нет общепринятой классифика-

ции запоров у детей. Наиболее распространенной является

классификация А.И. Лёнюшкина, которая более полно учиты-

вает причины запоров и специфику детского возраста.

По этиопатогенетическому признаку выделяются сле-

дующие типы хронических запоров:

алиментарные, возникающие при нарушении пищевого ■

режима, неполноценном питании, недостаточном потребле-

нии жидкости и витаминов группы В;

дискинетические — гипотонические и гипертонические ■

(спастические), в основе которых лежит нарушение мотори-

ки толстой кишки;

органические, возникающие при наличии пороков раз- ■

вития спинного мозга, болезни Гиршпрунга, долихосигме,

пресакральных опухолях, рубцах в области заднего прохода

и аноректальной зоны;

условно-рефлекторные, развивающиеся при систе- ■

матическом подавлении позыва на дефекацию, нервно-

психогенных причинах, стрессах. Развитие рефлекторного

типа запоров возможно при парапроктитах, трещинах за-

днего прохода;

интоксикационные, встречающиеся при острых или хро- ■

нических интоксикациях ядовитыми веществами, а также

медикаментами [12].

Течение запоров можно разделить на 3 стадии: компенси-рованную, субкомпенсированную и декомпенсированную, требующие соответствующей тактики лечения. При компен-сированной стадии запора частота стула составляет 1 раз в

2–3 дня, стул, как правило, самостоятельный, но с чувством

неполного опорожнения кишечника и метеоризмом, позывы

на дефекацию сохранены, запор корригируется диетой.

Субкомпенсированная стадия характеризуется частотой

стула 1 раз в 3–7 дней, дефекация провоцируется приемом

слабительных или постановкой очистительной клизмы; воз-

можно вздутие и боли в животе. Декомпенсированная ста-дия – запор более 7–10 дней; отсутствуют позывы на дефека-

цию; характерно вздутие и боли в животе, каловая интокси-

кация; запор устраняется только после сифонной клизмы.

Существует прямая зависимость тяжести течения заболева-

ния и развития структурно-функциональных изменений в

толстой кишке от длительности существования дисфункции,

которая в конечном итоге может привести к тяжелым послед-

ствиям, переходящим порой в грубую органическую патоло-

гию в виде структурных изменений стенки дистальных

В педиатрии наиболее часто врачу приходится иметь дело с функциональными

запорами, представляющими собой функциональное расстройство толстого кишечника, проявляющееся периодически

трудной, нечастой или неполной дефекацией.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

26


№1 2013

отделов толстой кишки. При этом ряд авторов считают, что у

детей даже склеротические изменения могут оказаться обра-

тимыми [12].

В норме позыв к дефекации возникает регулярно утром

вследствие ортостатического влияния, после вставания с

постели или вскоре после завтрака под влиянием гастро-

цекального рефлекса. Начало приема пищи является наи-

более сильным фактором, стимулирующим моторную дея-

тельность толстого кишечника. Интенсивность раздражения

зависит от количества химуса, фекалий, находящихся в про-

свете толстой кишки, что определяется характером съеден-

ной пищи [13].

Механизм условно-рефлекторных, или сдерживающих,

запоров у детей дошкольного или школьного возраста свя-

зан напрямую с нарушениями акта дефекации. При смене

места жительства, детского сада или школы, неудобном туа-

лете ребенок сдерживает позыв на дефекацию, что приво-

дит к переполнению прямой кишки, увеличению объема и

уплотнению каловых масс, следствием чего является пере-

растяжение ануса во время акта дефекации, появление

линейных трещин, сопровождающихся сильным болевым

синдромом. В сознании ребенка закрепляется ощущение

боли при акте дефекации, и он сознательно перестает

ходить в туалет. Постепенно развивается длительная задерж-

ка стула, увеличение просвета кишечника, снижение рецеп-

торной чувствительности. Постоянное напряжение мышц

тазового дна приводит к их гипотонии и последующему

развитию недержания кала.

Основными жалобами при хронических запорах явля-

ются редкий стул или его отсутствие, чувство неполного

опорожнения кишечника, изменение консистенции стула,

боль в животе, метеоризм, вздутие живота, энкопрез, болез-

ненная дефекация, примесь крови в стуле. Первые три при-

знака присутствуют практически у всех детей с запорами.

Боль в животе не является специфическим симптомом хро-

нического запора и отмечается приблизительно в половине

случаев. Болезненная дефекация обычно является следстви-

ем прохождения твердых каловых масс большого диаметра,

что приводит к образованию трещин слизистой анального

канала. Кровь в стуле, которая отмечается в этих случаях,

обычно бывает в небольшом количестве, алого цвета и рас-

полагается на поверхности каловых масс в виде прожилок.

Энкопрез, или каломазание, – один из важных симптомов

хронического запора, свидетельствующий о развитии

декомпенсации. Появлению энкопреза обычно предшеству-

ет длительная задержка каловых масс, что дало основание

А.И. Лёнюшкину ввести термин «парадоксальное недержа-

ние кала» [12]. При достаточном опорожнении кишечника

недержание кала прекращается на 2–3 дня, а затем появля-

ется вновь. Помимо этих симптомов, у детей с хронически-

ми, длительно протекающими запорами отмечаются внеки-

шечные проявления: общая слабость, вялость, головная

боль, быстрая утомляемость. Все эти жалобы можно считать

проявлениями каловой интоксикации, которая отмечается в

70–80% случаев.

Клиническое обследование детей с запорами должно

быть комплексным. В первую очередь необходим деталь-

ный сбор анамнеза с уточнением времени начала и динами-

ки заболевания, характеристики частоты и консистенции

стула. Необходимо выяснить, бывает ли у ребенка кровь в

стуле, болезненная дефекация, энкопрез. При осмотре обра-

щают внимание на вздутие живота, в сигмовидной кишке

иногда можно пальпировать каловые камни. Обязателен

осмотр крестцовой области: недостаточное расстояние

между крыльями подвздошной кости, недоразвитие ягодич-

ных мышц могут указывать на порок развития спинного

мозга и поясничного столба. Осмотр промежности позво-

ляет исключить атрезию ануса, пороки развития мочеполо-

вой системы.

Всем детям с хроническими запорами необходимо про-

водить пальцевое исследование. При этом определяют состо-

яние ампулы прямой кишки, силу сфинктерного аппарата,

наличие зияния после извлечения пальца. Уже на этой стадии

обследования проводится дифференциальный диагноз с

болезнью Гиршпрунга, поражениями спинного мозга, стено-

зами ануса и другими органическими пороками развития.

Одним из самых информативных методов остается

ирригография, при помощи которой определяется диаметр

толстой кишки, наличие цекоилеального рефлюкса, состоя-

ние контуров и гаустр. Наличие суженной зоны в дистальном,

ректосигмоидном отделах толстой кишки, воронкообразно

переходящей в супрастенотическое расширение, позволяет

диагностировать болезнь Гиршпрунга. Расширение диаметра

кишки, сглаживание гаустр свидетельствуют в пользу запоров

атонического типа. Усиление гаустрации и повышение тону-

са прямой и сигмовидной кишок выявляются при спастиче-

ских запорах.

С целью выявления источника кровотечения при наличии

крови в стуле и оценки состояния слизистой кишечника про-

водится эндоскопическое исследование. При проведении

колоноскопии и ректоскопии с целью исключения болезни

Гиршпрунга показана биопсия для определения тканевой

ацетилхолинэстеразы. Выявить нарушения функции анорек-

тальной зоны позволяет манометрия.

Лечение детей с запорами требует от врача индивидуаль-

ного подхода в каждом конкретном случае. При недавно воз-

никших запорах для достижения положительного эффекта

достаточно изменить характер питания. Увеличение объема

потребляемой жидкости, изменение образа жизни с увеличе-

нием физической нагрузки в большинстве случаев приводят

Основными жалобами при хронических запорах являются редкий стул

или его отсутствие, чувство неполного опорожнения кишечника, изменение консистенции стула, боль в животе,

метеоризм, вздутие живота, энкопрез, болезненная дефекация,примесь крови в стуле.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2013

27

к нормализации стула и улучшению качества жизни. Главным

условием успешного лечения запора у детей является регуля-

ция консистенции кишечного содержимого и скорости тран-

зита его по толстой кишке, поэтому в питание необходимо

включить пищевые волокна, фрукты и овощи. Правильное

питание и питьевой режим необходимы и матери, если ребе-

нок находится на грудном вскармливании. Грудным детям

необходимо ввести в рацион фруктовое пюре: яблочное,

абрикосовое, персиковое, пюре из чернослива, а также обе-

спечить достаточный прием жидкости. При непереносимо-

сти молока необходим перевод ребенка на искусственное

вскармливание.

У детей старше 1 года возможно добавление в пищу пше-

ничных отрубей, необходимо также изменить рацион пита-

ния в сторону увеличения количества потребляемой гидро-

фильной клетчатки и жидкости [14, 15]. В рацион следует

добавить кабачки, тыкву, патиссоны в термически обработан-

ном виде, а также растительное масло с целью достижения

холекинетического эффекта, т. к. известно, что желчь являет-

ся лучшим естественным прокинетиком, а пектин, содержа-

щийся в яблоках, бананах, персиках, ягодах, кроме увеличе-

ния объема каловых масс, обеспечивает нормализацию

микробного пейзажа.

Немаловажную роль в лечении хронических запоров у

детей играет формирование устойчивого рефлекса на дефе-

кацию. Акт дефекации должен проводиться в комфортных

условиях в физиологичном положении с обязательной опо-

рой для ног. Следует рекомендовать родителям вести дневник

дефекации, в течение хотя бы 2 недель по дням отмечая

время дефекации, характер и объем каловых масс.

Дети, которые долго страдают запорами и/или имеют

энкопрез, нуждаются в длительном систематическом лече-

нии. Кроме диетотерапии, в этих случаях показано назначе-

ние медикаментозных средств, очистительных гипертони-

ческих клизм, физиотерапии. Медикаментозная терапия

включает назначение слабительных средств, прокинетиков,

препаратов для коррекции дисбиоза, метаболитную тера-

пию.

Самолечение слабительными средствами, клизмы, свечи,

стимуляция аноректальной области чаще не оказывают

желаемого эффекта при отсутствии установленного диа-

гноза, определения причины и механизмов запора. Как и

Главным условием успешного лечения запора у детей является регуляция

консистенции кишечного содержимого и скорости транзита его по толстой кишке, поэтому в питание необходимо включить

пищевые волокна, фрукты и овощи. Правильное питание и питьевой режим

необходимы и матери, если ребенок находится на грудном вскармливании.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

28


№1 2013

анальгетики, слабительные препараты наиболее часто при-

обретаются пациентами без предварительной консультации

врача. Злоупотребление слабительными и незнание элемен-

тарных правил их назначения может приносить вред и

чревато возникновением побочных реакций и осложне-

ний.

Механизм послабляющего действия определяет показа-

ния к назначению того или иного лекарства. У детей суще-

ствуют определенные ограничения и даже противопоказания

к назначению слабительных средств. Например, введение в

рацион большого количества балластных веществ (клетчат-

ки) не всегда возможно в связи с тем, что они утоляют голод,

уменьшая потребление основных нутриентов, вызывают

повышение давления в кишках и метеоризм. Слабительные

на основе сенны и крушины, бисакодил и фенолфталеин не

должны длительно использоваться у детей, поскольку досто-

верно определены их мутагенные свойства и способность

вызывать дегенеративные изменения в нервной системе тол-

стой кишки. Метаболиты антрахинонов, попадая в энтероге-

патическую циркуляцию, накапливаются в почках и очень

медленно выводятся, вызывая повышенный риск развития

карциномы мочевого тракта. В ряде стран (Канада, США,

Италия) фенолфталеин, бисакодил, пикосульфат натрия

сняты с производства с 1999 г.

Отличительной чертой терапии хронического запора в

детской практике является длительность лечения, которая

может исчисляться неделями с целью выработки правиль-

ного ритма дефекации. Поэтому столь важными представ-

ляются показатели токсичности используемых слабитель-

ных препаратов и оценка побочных реакций при их при-

менении.

В настоящее время не зарегистрировано никаких данных

о злоупотреблении лактулозой, хотя как слабительное у

детей она стала применяться более 40 лет назад. Лактулоза

(препарат Дюфалак) широко используется в педиатрической

практике. Лактулоза не расщепляется в тонкой кишке, всасы-

вается в малых количествах (0,2–2,8%) и в неизменном виде

определяется в моче. Доля всасывания может быть несколько

выше у больных с болезнью Крона или в том случае, если

поражены или атрофированы ворсинки тонкой кишки. У

детей, страдающих глютеновой энтеропатией, усиления вса-

сывания не наблюдается. В толстую кишку препарат поступа-

ет в практически неизмененном виде, где в результате бакте-

риального разложения распадается на короткоцепочечные

жирные кислоты, что приводит к нормализации микрофло-

ры, повышению осмотического давления в просвете кишки,

увеличению общего объема биомассы, снижению рН в про-

свете толстой кишки. Стимуляция кишечной моторики обе-

спечивается за счет увеличения объема каловых масс и пря-

мого действия на кишечную стенку [16].

Лактулоза способствует восстановлению нормального

состава микрофлоры кишечника не менее чем у 79% паци-

ентов, а также создает неблагоприятные условия в кишечни-

ке для ряда патогенных микроорганизмов, в т. ч. у больных

с хроническим сальмонеллезом и избыточным ростом

микробов рода Clostridium [17]. Также имеет значение сти-

мулирование лактулозой роста ацидофильной флоры, в

результате чего угнетается размножение протеолитических

бактерий и уменьшаются проявления каловой интоксика-

ции у детей с хроническими запорами. Нормализация

микрофлоры кишечника на фоне приема лактулозы откры-

вает широкие возможности использования этого препарата

в качестве пребиотика у детей с нарушениями баланса био-

ценоза желудочно-кишечного тракта. По данным литерату-

ры, благодаря пробиотическим и антагонистическим свой-

ствам лактулозы по отношению к патогенной и условно-

патогенной флоре у 75% детей раннего возраста отмечалось

улучшение характера и консистенции стула, исчезновение

патологических примесей (зелени, слизи), непереваренных

комочков, не требовалось дополнительное назначение

эубиотиков [16].

Увеличивая осмотическое давление в кишечнике пример-

но в 4 раза, лактулоза обладает менее выраженным осмотиче-

ским эффектом, чем неабсорбируемые соли, увеличивающие

осмотическое давление в десятки раз. Это снижает потерю

воды организмом, но позволяет уменьшить всасывание воды

в толстой кишке. Так как лактулоза не расщепляется в тонкой

кишке, ее применение не влияет на электролитный состав

крови и не приводит к потере электролитов через желудочно-

кишечный тракт. Эти два фактора имеют большое значение

для новорожденных и грудных детей, которые склонны к

развитию эксикоза. Также имеет значение стимулирование

лактулозой роста ацидофильной флоры, в результате чего

угнетается размножение протеолитических бактерий и

уменьшаются проявления каловой интоксикации у детей с

хроническими запорами [18].

Доза Дюфалака подбирается индивидуально и зависит

от многих факторов, в т. ч. от возраста ребенка. У детей

старше 1 года препарат обычно назначается 1 раз в сутки в

первой половине дня. Рекомендуемая стартовая доза – 5 мл

сиропа Дюфалак с последующим (при необходимости) уве-

личением дозы препарата до эффективно действующей,

которая может колебаться от 5 (для детей до года) до 45 мл

(для подростков старше 14 лет и взрослых). Длительность

приема не ограничена, т. к. привыкания к нему не наблюда-

ется. Противопоказаниями к назначению лактулозы явля-

ются галактоземия, непроходимость кишечника, индивиду-

альная непереносимость; относительными противопоказа-

ниями служат лактазная недостаточность, острые воспали-

тельные заболевания кишечника. Наиболее частым побоч-

Лактулоза способствует восстановлению нормального состава микрофлоры

кишечника не менее чем у 79% пациентов, а также создает неблагоприятные условия в

кишечнике для ряда патогенных микроорганизмов, в т. ч. у больных с

хроническим сальмонеллезом и избыточным ростом микробов рода Clostridium.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2013

29

ным эффектом слабительных препаратов являются боли в

животе, возникающие в 20–45% случаев. При приеме лакту-

лозы боли в животе возникают не более чем у 10% детей,

носят временный характер, обусловлены рефлекторными

реакциями. Самостоятельно купируются и не требуют отме-

ны препарата.

При использовании Дюфалака в лечении 58 детей на

базе гастроэнтерологического отделения НЦЗД РАМН поло-

жительная динамика отмечалась на 2–5-е сутки при отсут-

ствии побочных эффектов [19]. Из всех слабительных

Дюфалак является препаратом выбора у детей, особенно в

возрасте до 1 года, когда возможности диетической коррек-

ции ограничены.

Как правило, в терапии хронического толстокишечного

стаза неизбежна комбинация слабительных препаратов с

желчегонными, спазмолитиками, седативными и местными

(свечами, мазями) средствами.

Особое место в лечении запоров занимают клизмы. Вид

клизмы и объем вводимой жидкости подбирают в каждом

случае индивидуально. При длительных запорах и каловой

интоксикации применение клизм предпочтительно в тече-

ние 3–4 недель. Педиатры чаще сталкиваются с условно-

рефлекторными запорами, при которых можно ограни-

читься непродолжительным курсом (5–10 дней) и небольши-

ми объемами жидкости. Основной подход при подборе

количества воды для клизмы – определение ее минимального

объема, при котором происходит дефекация. Также хороший

эффект в лечении запоров дает применение физиотерапев-

тических методов лечения, криомассаж, ЛФК.

Таким образом, лечение запоров требует от педиатра зна-

ния патофизиологии кишечника и особенностей детского

возраста. Адекватная терапия, которую следует назначать как

можно раньше, может значительно улучшить прогноз забо-

левания. Профилактические мероприятия должны включать

сбалансированное питание и достаточное количество жид-

кости, а двигательная активность и воспитание у детей позы-

вов на дефекацию позволяют значительно снизить риск

развития запоров в детском возрасте.


1. Felt B., Brown P., Coran A. et al. Functional constipation and soiling in chiidren // Clin. Farm. Pract. — 2004; 6: 709–

730.

2. Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. Constipation. — Petersfield (UK), Bristol (USA), 1994. — 402 р.

3. Rubin G., Dale A. Chronic constipation children // BMJ. — 2006; 333: 1051–1055.

4. University of Michigan Medical Center. Idiopathic constipation and soiling in children. Ann Arbor (MI): University of

Michigan Health System; 1997, p. 5 (4 references).

5. Мазурин А.В., Цветкова Л.Н., Филин В.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии // Педиатрия. —

2000. – №5. – С. 19–22.

6. Talley N.Y., Jones M., Nuyts G. et al. Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample. Am J

Gastroentrol 2003; 98: 1107–11.

7. Захарова И.Н., Малова Н.Е., Колобашкина И.М. Запоры у детей // Русский медицинский журнал. – 2005. – Т.13.

– №1. – С. 56–64.

8. Детская гастроэнтерология. Избранные главы / под ред. Баранова А.А., Климанской Е.В., Римарчук Г.В. – М.,

2002. – С. 499–530.

9. Алиева Э.И. Современные вопросы клиники, диагностики и лечения запоров у детей. Автореф. дис. …канд.

мед. наук. — М., 1998. — С. 5–6.

10. American Medical Association: Drug evaluation annual, 1992.

11. Цветкова Л.Н. Профилактика и лечение запоров у детей // Вопр. соврем. педиатрии. – 2004. – №5. –

С. 74–81.

12. Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. – М.: Медицина, 1999. — 366 с.

13. Королев Р.А., Лёнюшкин А.И. О патогенезе хронического колостаза // Вопр. соврем. педиатрии. – 2003. –

№2 (2). – С. 72–76.

14. Филин В.А., Алиева Э.И., Лукин В.В., Халиф И.Л. Хронические запоры у детей: пособие для врачей. — М., 2000.

— С. 8–10.

15. Felt-Bersma R.J., Poen A.C., Cuesta M.A., Meuwissen S.G. Referral for anorectal function evaluation: therapeutic impli-

cations and reassurance // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1999; 11 (3): 289–294.

16. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Зайденварг Г.Е., Малова Н.Е. Запоры у детей первых лет жизни // Вопр. совр.

педиатрии. — 2004. – №3 (1). – С. 66–72.

17. Ewe K., Ueberschaer B., Press A.G. et al. Effect of lactose, lactulose and bisacodyl on gastrointestinal transit studied

by metal detector // Aliment Pharmacol. Ther. 1995; 9 (1): 69–73.

18. Таболин В.А., Володин Н.Н., Гераськина В.П., Тихонов В.В. Применение Нормазе у недоношенных детей

первого месяца жизни // Тезисы конференции «Применение препарата Нормазе в педиатрии». — М., 1992. —

С. 34–36.

19. Цимбалова Е.Г., Потапов А.С., Баранов К.Н. Хронические запоры у детей // Вопр. совр. педиатрии. – 2002. –

Т.1. – №6. – С. 56–61.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

30


№1 2013

Ключевые слова: кишечная микрофлора, секвенирование генов 16S рибосомальной РНК, энтеротипы, ожирение

Со времени открытия микробов постоянно возникал

вопрос о роли и механизмах их воздействия на орга-

низм человека.

Впервые значение микрофлоры в жизни человека опреде-

лил великий русский ученый, лауреат Нобелевской премии

И.И. Мечников, который в своей монографии «Этюды о при-

роде человека» изложил концептуальный взгляд на взаимоот-

ношения человека и его микрофлоры [1]. За прошедший

вековой период изучения микробной эндоэкологии человека

накоплены огромные знания о ее влиянии практически на

все органы и системы нашего организма. Учитывая то, что у

млекопитающих ЖКТ служит основным резервуаром обита-

ния микроорганизмов, огромное количество работ посвяще-

но изучению их влияния на структуру слизистой оболочки

кишечника, формирование и поддержание адекватного

иммунного ответа, метаболические, ферментативные про-

цессы, а также воздействию мукозальной микробиоты на

экспрессию огромного числа генов [2].

Относительно недавно кишечную микрофлору, в частности

бактерии толстой кишки, стали рассматривать как основную

детерминанту здоровья и болезней людей [3]. Имеются доказа-

тельства того, что изменение взаимосвязи между составом

кишечной микробиоты и организмом человека сопровождает-

ся развитием аллергических и иммунопатологических состоя-

ний, а также ряда заболеваний, таких как ожирение, сахарный

диабет II типа, воспалительные заболевания кишечника, син-

дром раздраженной кишки, различные виды рака [4–10]. С современной точки зрения микробиоценоз кишечника

представляет единую микроэкологическую систему организ-

ма, которая сформировалась в процессе филогенетического

развития самого человека и его микробиоты и включает раз-

нообразные по количественному и качественному составу

ассоциации микроорганизмов и продукты их биохимиче-

ской активности (метаболиты) [11].

Внедрение новейших методов молекулярно-генетического

анализа микробной популяции существенно расширило

наше представление о составе и функциях кишечной микро-

экологии. Предложенный в 1999 г. метод секвенирования

(определение нуклеотидной последовательности) генов 16S

рибосомальной РНК амплифицированных бактерий, полу-

ченных из фекалий или биоптатов слизистой оболочки

кишечника, позволил более точно идентифицировать пред-

ставителей филогенетических групп микроорганизмов [12].

Установлено, что общая численность клеток интестиналь-

ной микрофлоры взрослых людей в среднем составляет

1013–1015 КОЕ/г, что в 10 раз превышает количество соб-

ственных клеток организма [13]. Эта огромная численность

микроорганизмов представлена более чем 1 000 видами. В

научных публикациях приводятся сведения о значительном

варьировании филотипов (15 000–36 000), что примерно

соответствует количеству бактериальных видов и требует

дальнейшего уточнения [14].

В 2008 г. был запущен глобальный проект «Микробиом

человека» (НМР), ставивший своей целью расшифровку гено-

ма бактерий, населяющих организм человека. Термин «микро-

биом» был впервые внедрен в 2001 г. для обозначения коллек-

тивных геномов микробиоты. Расшифровкой генома бакте-

рий, населяющих ЖКТ, занимается европейский консорциум

MetaHIT. Уже расшифровано более 3 млн генов, что пример-

но в 150 раз больше набора генов человека. Результаты про-

екта позволяют проводить дальнейшие исследования взаи-

мосвязи этих генов, состояния здоровья человека, развития

заболеваний и фенотипа [15, 16].

Группа ученых под руководством P.B. Eckburg (2005),

используя молекулярно-генетический метод и анализ после-

довательного клонирования 16S рибосомальной РНК для

идентификации мукозальной и фекальной флоры, показала,

что пристеночная и просветная микрофлора включает 395

филогенетически обособленных групп микроорганизмов, из

которых 244 являются абсолютно новыми. Большинство из

предполагаемых новых филотипов микроорганизмов явля-

Е.М. БУЛАТОВА, д.м.н., профессор, Н.М. БОГДАНОВА,

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава», С.-Петербург

КИШЕЧНАЯ МИКРОФЛОРА –ОДИН ИЗ ФАКТОРОВ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА

В статье приведен обзор современной зарубежной литературы, обобщающей результаты научных исследований о составе кишечной микрофлоры и ее влияния на здоровье человека.

На основании метода секвенирования генов 16S рибосомальной РНК амплифицированных бактериальных нуклеиновых кислот представлены наиболее часто встречаемые среди европейцев

энтеротипы, освещены факторы, оказывающие влияние на формирование того или иного энтеротипа.Показана возможная взаимосвязь кишечной микробиоты и ожирения.

Жизнь невозможна без бактерий. L. Paster

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2013

31

ются Firmicutes (род Ruminococcus) и Bacteroidetes (род

Bacteroides), которые составляют более 90% всех представи-

телей кишечной эндоэкологии. При этом 80% новых таксо-

нов, выявленных при молекулярно-генетическом исследова-

нии, относятся к некультивируемым микроорганизмам [17].

Большая международная группа ученых под руководством

Arumugam M. и Raes J. (2011) из Европейской лаборатории

молекулярной биологии (EMBL) сделала еще одно открытие.

Они идентифицировали из огромного количества бактерий,

колонизирующих ЖКТ, три доминирующих рода микроорга-

низмов: Bacteroides, Ruminococcus, Prevotella. Людей, чей кишеч-

ный биоценоз представлен микроорганизмами доминирую-

щих родов бактерий, отнесли, соответственно, к трем энтеро-

типам. Каждый энтеротип имеет не только свойственный ему

род бактерий, но и отличается соотношением отдельных

представителей данного вида микроорганизмов. Бактерии,

входящие в один из названных доминирующих родов, облада-

ют схожими свойствами. Бактерии, принадлежащие к роду

Bacteroides, хорошо расщепляют углеводы, в большем количе-

стве синтезируют протеолитические ферменты и витамины

(C, B2, B5, H). Некоторые бактерии рода Ruminococcus помога-

ют клеткам кишечника усваивать полисахара, расщепляют

целлюлозу, снабжают организм фолиевой кислотой и витами-

ном B1, а бактерии рода Prevotella образуют слизь, обладают

сахаролитическими свойствами, продуцируют протеазу, раз-

рушающую IgA, производят токсичный липополисахарид [18].

Знание и учет основных свойств представителей кишеч-

ного микромира должны использоваться в профилактике

заболеваний, к которым могут быть предрасположены люди

с тем или иным энтеротипом. Так, дисбаланс бактерий рода

Prevotella приводит к риску возникновения у человека язвен-

ной болезни. Высокий уровень содержания в организме бак-

терий Ruminococcus угрожает человеку развитием инсулино-

резистентности, сахарного диабета, а преобладание бактерий

Bacteroides защищает организм от ожирения [18].

У взрослого человека состав кишечной микрофлоры инди-

видуален и уникален. Особенность микрофлоры каждого чело-

века позволяет рассматривать ее как своеобразные отпечатки

пальцев. При этом микрофлора здорового человека идеально

адаптирована к потребностям именно организма, и поэтому ее

состав достаточно стабилен и устойчив на протяжении всей

жизни при максимальном колебании в концентрации отдель-

ных микробов. По данным молекулярно-генетических иссле-

дований, состав интестинальной микрофлоры генетически

связан внутри сообщества и специфичен на видовом уровне

для индивидуума [19, 20]. Эта стабильность, вероятнее всего,

обусловлена развитием иммунологической толерантности к

контаминирующим кишечник микроорганизмам на самых

ранних этапах жизни человека. Иммунологическая толерант-

ность позволяет распознавать данные микроорганизмы как

свои, в отличие от микробов, попавших в ЖКТ в старшем воз-

расте, когда микробиоценоз уже сформировался.

Формирование микробиома определенного энтеротипа

происходит в течение всего периода раннего детства, вероят-

но начинаясь еще до рождения малыша. На становление энте-

ротипа оказывают влияние ряд факторов. Среди них можно

выделить: состояние микробиоценоза матери, ее сопутствую-

щая соматическая и гинекологическая патология, вид родораз-

решения, гестационный возраст новорожденного, оказание

реанимационных пособий, время прикладывания младенца к

груди матери, характер и продолжительность грудного вскарм-

ливания [3, 21]. Основными источниками микробной колони-

зации малыша служат вагинальная и кишечная микрофлора

матери, персонал родильного дома или стационара, предметы

ухода за ребенком и грудное молоко, которое с современных

позиций нельзя рассматривать как стерильный субстрат [22].

Научными работами доказано, что грудное молоко, наря-

ду с индигенной флорой (бифидобактерии и лактобациллы),

содержит в низких титрах около 400 разновидностей непа-

тогенных бактерий рода Streptococcus, Micrococcus, Staphylococcus, Corynebacterium и др., а также значительное

количество их бактериальных ДНК [22–24].

При благоприятном стечении обстоятельств у младенцев

на грудном вскармливании доминирующей флорой стано-

вятся лактобациллы и бифидобактерии, хотя возможно появ-

ление и других бактерий вида Bacteroides [25]. Особенно

необходимо отметить, что у детей на грудном вскармлива-

нии, спектр бифидобактерий представлен младенческими

видами: B. longum subsp. infantis, B. animalis subsp. lactis, B. breve. Именно младенческие виды бифидобактерий грудного

молока обеспечивают формирование иммунологической

толерантности, снижение активности воспалительного про-

цесса, укрепление защитного барьера кишечника.

В целом микрофлора здорового ребенка, получающего

грудь матери, не столь многообразна, как у взрослого, но она

более чувствительна к воздействию неблагоприятных факто-

ров окружающей среды и подвержена выраженной изменчиво-

сти. Чрезвычайно важно влияние факторов окружающей среды

на интестинальную колонизацию детей, рожденных путем

операции кесарева сечения. У этих младенцев, как показано в

ряде исследований, отсрочено становление стабильной бифи-

дофлоры, низкая идентичность бактерий рода Bacteroides, высокий уровень Enterococcus faecalis, E. coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Staphyl. epidermidis и Staphyl. haemolyticus [26, 27]. В результате такой микробной контаминации наруша-

ются процессы иммунологической адаптации, снижается

защитный барьер кишечника и развивается воспаление.

По мере перехода ребенка на общий стол его кишечный

микромир усложняется и становится более разнообразным,

приближаясь по составу и характеру обменных процессов к

Научными работами доказано, что грудное молоко, наряду с индигенной флорой

(бифидобактерии и лактобациллы), содержит в низких титрах около

400 разновидностей непатогенных бактерий рода Streptococcus, Micrococcus,

Staphylococcus, Corynebacterium и др.,а также значительное количество

их бактериальных ДНК.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

32


№1 2013

таковым в кишечной флоре взрослого человека. Одновременно

повышается стабильность микробиоты. Но даже в стабиль-

ной флоре могут происходить временные трансформации,

оказывающие влияние на ее функции.

Отмечено, что только долговременное изменение рациона

питания преобразует состав кишечного микробиома [28]. В

исследовании, проведенном De Filippo C. et al. (2010), пред-

ставлен сравнительный анализ фекальной микрофлоры евро-

пейских детей, получающих традиционную западную диету, и

детей такого же возраста, проживающих в сельской местности

центральной части Западной Африки (государство Буркина-

Фасо), диета которых преимущественно состоит из продуктов

с высоким содержанием пищевых волокон. Использование

метода секвенирования генов 16S рибосомальной РНК и био-

химического анализа позволило выявить существенные раз-

личия в составе интестинальной микрофлоры и уровне корот-

коцепочечных жирных кислот между двумя группами детей.

Доминирующими видами фекальной флоры детей Буркина-

Фасо были бактерии класса Bacteroidetes, а европейских – бак-

терии класса Firmicutes. Кроме того, уровень короткоцепочеч-

ных жирных кислот достоверно был выше у детей Буркина-

Фасо по сравнению с европейскими детьми [29].

В свою очередь, изменение состава интестинальной микро-

флоры влияет на обменные и метаболические процессы, про-

текающие в организме. В исследовании бактериальных после-

довательностей гена 16S rRNA дистального отдела толстой

кишки тощих мышей и мышей с генетически детерминирован-

ным ожирением, находящихся на одинаковом полисахаридном

рационе, показано, что у мышей с ожирением на 50% снижено

количество бактерий класса Bacteroidetes с пропорциональным

увеличением бактерий класса Firmicutes [30]. Кроме бактериаль-

ной флоры, в представленных образцах у мышей с ожирением

определялись одноклеточные микроорганизмы класса Archaea (вид Methanobrevibacter smithii), выделяющие метан. Эти микро-

организмы не имеют ядра и каких-либо мембранных органелл.

Однако отмечено, что они повышают процесс ферментации

полисахаридов, утилизируя молекулярный водород и другие

продукты бактериального метаболизма [17].

Также в фекалиях мышей с ожирением общее содержание

калорий оказалось ниже, чем у их сородичей – тощих мышей.

Это говорит о том, что отдельные представители кишечной

микрофлоры мышей с избыточным весом более эффективно

извлекает калории из потребляемой пищи, что может являть-

ся не только следствием, но и одной из причин ожирения.

Для подтверждения высказанного предположения был

проведен эксперимент. Первую группу мышей-гнотобионтов

с нормальным весом колонизировали кишечной флорой

мышей с ожирением, вторую – флорой от худых мышей.

Через две недели у мышей первой группы наблюдалась

отчетливая тенденция динамики более быстрой прибавки

веса и накопления жировой ткани, чем у их собратьев второй

группы. При одинаковом объеме потребляемого корма раз-

личие в поступлении калорий составило 2% калоража [31].

Хорошо известно, что длительное постоянное поступление в

организм даже небольшого количества дополнительной

энергии может привести к увеличению веса.

Кроме того, у генетически предрасположенных к ожире-

нию мышей обнаружены особенности генотипа микробио-

ты, в частности, выявлены гены, кодирующие ферменты,

расщепляющие непереваримые полисахариды, т. е. гены,

регулирующие расход и запасание энергии [31, 32].

Первое исследование по определению метана в выдыхае-

мом воздухе среди пациентов с избыточной массой тела

(индекс массы тела (ИМТ) больше 30 кг/м2) было проведено

в медицинском центре Лос-Анджелеса (Калифорния).

Исследование выявило, что у больных с метан-

положительными тестами ИМТ был статистически значимо

выше, чем у пациентов с метан-отрицательными тестами

(45,2 ± 2,3 и 38,5 ± 0,8 кг/м2, р = 0,001). На основании про-

веденной научно-исследовательской работы были сделаны

выводы, что источником метана служат микроорганизмы –

метанопродуценты и наличие метана в выдыхаемом воздухе

может быть неблагоприятным признаком развития тяжелого

ожирения у людей с избыточным весом [33].

Как было сказано выше, на формирование микробиоце-

ноза младенца оказывает влияние микрофлора его матери.

Оказалось, что немаловажную роль в становлении кишечной

композиции младенца в первые 6 месяцев его жизни играет

ИМТ матери перед беременностью и ее весовые прибавки во

время беременности. В работе, выполненной Collado M.C.

(2010), выявлена прямая корреляционная связь между ИМТ,

весовыми прибавками во время беременности, а также коли-

чеством бактероидов, клостридий и стафилококков и обрат-

ная корреляционная зависимость между ИМТ, весовыми

прибавками во время беременности и уровнем бифидобакте-

рий у ее ребенка. Также было отмечено, что малыши, демон-

стрирующие высокий уровень клостридий и стафилококков

и низкий уровень бифидобактерий в кишечном микробио-

ценозе, имеют высокий темп весовых прибавок [34].

Взаимосвязь диеты, массы тела и кишечной микрофлоры

прослежена в работе Ley R.E. (2006). При базовом исследова-

нии интестинальная флора людей с ожирением была пред-

ставлена бактериями класса Firmicutes. На фоне диетической

программы, предусматривавшей снижение содержания в

рационе или жиров, или углеводов, происходило не только

снижение массы тела, но и уменьшение бактерий класса

Firmicutes с активацией роста представителей класса

Bacteroidetes в фекалиях этих пациентов. Отмечено, что сте-

пень изменения кишечной микробиоты коррелировала с

потерей массы тела, а не с уровнем получаемого суточного

калоража [35].

Большое значение в профилактике ожирения играет не только ведущая роль

бактерий класса Bacteroidetes,но и правильное формирование кишечного микробиоценоза на ранних этапах роста малыша, а именно доминирование среди

видового состава бифидобактерийего младенческих видов.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2013

33

Большое значение в профилактике ожирения играет не

только ведущая роль бактерий класса Bacteroidetes, но и пра-

вильное формирование кишечного микробиоценоза на ран-

них этапах роста малыша, а именно доминирование среди

видового состава бифидобактерий его младенческих видов. В

лонгитудинальном исследовании, проведенном Kalliomäki M.

(2008) с помощью современных молекулярно-генетических

методов (FISH) и поточной цитометрии, показана связь между

снижением младенческих видов бифидобактерий у детей на

первом году жизни и развитием ожирения у них в возрасте 7

лет. Под наблюдением находилось две группы детей. В первую

группу вошли респонденты с избыточной массой тела и туч-

ные (n = 25), во вторую – дети с нормальной массой тела (n =

24). Дети были сопоставимы по гестационному возрасту,

оценке по шкале Апгар, массе тела при рождении, виду родо-

разрешения, длительности грудного вскармливания, исполь-

зования антибактериальной терапии в течение раннего дет-

ства и атопии. Отбор производился из общей когорты фин-

ских детей, которым в возрасте 6 и 12 месяцев проводилась

оценка кишечного микробиоценоза с определением видово-

го состава бифидобактерий. Оказалось, что у детей первой

группы в возрасте 6 и 12 месяцев уровень младенческих видов

бифидобактерий был достоверно ниже, чем у детей второй

группы. Также у детей, развивших ожирение в семилетнем

возрасте, уровень S. aureus на первом году жизни был значи-

тельно выше по сравнению с детьми, которые к школьному

возрасту имели нормальные показатели массы тела [36].

Каким образом изменения в составе кишечной эндоэко-

логии могут способствовать развитию ожирения?

Экспериментальные и клинические исследования послед-

них лет установили, что ожирение – это хроническое воспали-

тельное заболевание [37, 38]. Возникающие в процессе воспале-

ния нарушения липидного обмена усугубляются еще и тем, что

жировая ткань является иммунологически активным органом,

также как и GALT-система кишечника, т. е. иммунная система

служит связующим звеном между интестинальной микрофло-

рой и жировой тканью. Причем основными представителями

кишечной микрофлоры являются аэробные грамотрицатель-

ные микроорганизмы, которые способствуют развитию эндо-

токсемии и запускают каскад воспалительной реакции через

распознавание эпителиальными рецепторами (TLRs), а именно

TLR-4, активация которых индуцирует нуклеарный фактор

транскрипции (NF-κB) и синтез большого количества провос-

палительных цитокинов, таких как IL-1, IL-6, IL-17, TNF-α, IFN-γ, лежащих в основе развития не только системного воспалитель-

ного процесса, но и метаболического синдрома.

Исследование культуры клеток, полученной у лиц с ожи-

рением, показывает усиление секреции провоспалительных

цитокинов как изолированными адипоцитами, так и макро-

фагами [39].

Взаимосвязь иммунных и метаболических процессов

отражена в исследовании Feuerer M. (2009), в котором отме-

чен высокий уровень Тh-2 и провоспалительных цитокинов у

мышей с ожирением, в то время как у тощих мышей основной

популяцией Т-хелперов были T-reg клетки, которые обеспечи-

вают продукцию регуляторных цитокинов (TGF-β и IL-10).

Данные цитокины, преимущественно IL-10, ингибируют

нуклеарный фактор транскрипции, тем самым способствуя

формированию иммунологической толерантности [40].

Один из основных провоспалительных цитокинов – фак-

тор некроза опухоли (TNF-α), роль которого при ожирении

хорошо изучена. Доказано, что TNF-α стимулирует в адипо-

цитах секрецию лептина, угнетает экспрессию адипонекти-

на, а также приводит к инсулинорезистентности жировых

клеток и усилению липолиза [41]. При усилении липолиза

повышается уровень свободных жирных кислот и лептина,

которые воздействуют на воспалительные киназы JNK (c-Jun

N-terminale Kinase) и IKKβ и тем самым активируют нуклеар-

ный фактор транскрипции [42, 43]. Подавление секреции

адипонектина также индуцирует нуклеарный фактор транс-

крипции – обязательного участника воспалительной реак-

ции [44, 45]. В результате порочный круг замыкается.

В случае нарушения кишечной эндоэкологии необходима

осторожная и взвешенная ее коррекция, одним из наиболее

доступных способов которой является оптимизация рациона,

а также его обогащение продуктами функционального пита-

ния, содержащими про- и пребиотические компоненты.


1. Мечников И.И. Этюды о природе человека. М.: изд-во Академии наук СССР, 1961.

2. Shui W., Gilmore S.A., Sheu L., Liu J., Keasling J.D., Bertozzi C.R. Quantitative Proteomic Profiling of Host–Pathogen nteractions: The

Macrophage Response to Mycobacterium tuberculosis Lipids. J Proteome Res 2009; 8(1): 282–289.

3. Guarino A., Wudy A., Basile F., Ruberto E., Buccigrossi V. Composition and roles of intestinal microbiota in children. J Matern Fetal

Neonatal Med. 2012 Apr; 25 Suppl 1: 63–6.

4. Andresen V., Camilleri M. Irritable bowel syndrome: recent and novel therapeutic approaches Drugs. – 2006; 66(8): 1073–88.

5. Kassinen A., Krogius-Kurikka L., Mäkivuokko H., Rinttilä T., Paulin L., Corander J., Malinen E., Apajalahti J., Palva A. The fecal microbiota

of irritable bowel syndrome patients differs significantly from that of healthy subjects // Gastroenterology – 2007; 133(1): 24–33.

6. Sartor R.B. Microbial influences in inflammatory bowel diseases // Gastroenterology. – 2008; 134 (2): 577–94.

7. Maslowski K.M., Mackay C.R. Diet, gut microbiota and immune responses. Nat Immunol. 2011; 12: 5–9.

8. Rachmilewitz D., Katakura K., Karmeli F., Hayashi T., Reinus C., Rudensky B., Akira S., Takeda K., Lee J., Takabayashi K., Raz E. Toll-like receptor

9 signaling mediates the anti-inflammatory effects of probiotics in murine experimental colitis // Gastroenterology. – 2004; 126 (2): 520–8.

9. Reinhardt C., Reigstad C.S., Bäckhed F. Intestinal microbiota during infancy and its implications for obesity // J Pediatr Gastroenterol

Nutr. – 2009; 48(3): 249–56.

10. Grunland M., Guimonde M., Laitinen K. Maternal breast-milk and intestinal bifidobacteria guide the compositional development of the

Bifidobacterium microbiota in infants at risk of allergic disease // Clin. and Experimental Allergy – 2007; 111: 1–9.


34


№1 2013

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

Ключевые слова: бронхиальная астма, детский возраст, аллергены, фармакотерапия, антагонисты лейкотриено-вых рецепторов

Бронхиальная астма у детей – заболевание, в основе кото-

рого лежит хроническое аллергическое воспаление

бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и

характеризующееся периодически возникающими приступами

затрудненного дыхания или удушья в результате распростра-

ненной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхо-

констрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Бронхиальная обструкция при БА у детей, как правило,

обратима. Однако при длительном течении заболевания и/или

при отсутствии адекватной терапии вследствие развития скле-

ротического процесса в стенке бронха может сформироваться

необратимый компонент бронхиальной обструкции (ремоде-

лирование стенки бронхов). Важно отметить, что повторные

эпизоды острых респираторных инфекций, сопровождаю-

щихся бронхиальной обструкцией, как правило, формируют

и/или усугубляют бронхиальную гиперреактивность.

Как известно, около 70% детей с БА составляют пациенты

с легкими и среднетяжелыми формами болезни. Именно с

ними ежедневно сталкивается в своей повседневной работе

детский врач-аллерголог и пульмонолог. Для предупреждения

развития тяжелой БА и инвалидизации детей необходима

разработка адекватных схем лечения именно этих форм

болезни. В международных руководствах (GINA-2011,

PRACTALL-2008), а также российской Национальной про-

грамме «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и

профилактика» (2012) отмечается, что вне зависимости от

степени тяжести БА у детей для контроля за течением заболе-

вания необходимо использовать препараты, обладающие

противовоспалительной активностью.

Особенностью течения БА у детей является также то, что

нередко у них имеются другие сопутствующие аллергические

проявления, например аллергические ринит, конъюнктивит,

кожные и гастроинтестинальные аллергические проявления.

Это предопределяет необходимость системного воздействия

на различные звенья патогенеза аллергии.

Ведущим фактором формирования БА является сенсибили-

зация организма у генетически предрасположенных к атопии

лиц, создавая условия для развития аллергического воспаления

бронхов и клинической манифестации БА. В настоящее время

является установленным, что наиболее существенными в раз-

витии БА являются наличие наследственной предрасположен-

ности к атопии и гиперреактивность бронхов наследственно-

го характера. Однако БА является мультифакториальным забо-

леванием, при котором генетическая предрасположенность

реализуется при воздействии факторов внешней среды. К ним

относят любые воздействия, способные экспрессировать гены

атопии, в т. ч. воздействие неблагоприятных экологических и

профессиональных факторов на организм матери и плод в

антенатальном периоде, нерациональное питание, высокий

уровень аллергенной нагрузки на организм ребенка, респира-

торные инфекции.

Роль респираторной инфекции в патогенезе БА как фак-

тора, определяющего фенотипическую реализацию заболе-

вания, а затем его течение, а порой и исходы, многогранна.

Так, в настоящее время установлено, что у детей дошкольного

и младшего школьного возраста наиболее частым феноти-

пом БА является вирусиндуцированная астма. Поэтому опре-

деление роли инфекции у больных БА давно является акту-

альной проблемой.

Хорошо известно, что острые респираторные инфекции

часто становятся причиной обострения БА у детей, т. е. инфек-

ционный процесс может явиться триггером приступа бронхо-

спазма, фактором-провокатором. С другой стороны, сам возбу-

дитель может стать причинно-значимым аллергеном. В то же

время некоторые инфекционные патогены (вирусы, хламидии,

микоплазмы) могут активно влиять на иммунный ответ ребенка,

способствуя, с одной стороны, вторичному инфицированию

дыхательных путей, а с другой – увеличению бронхиальной

О.В. ЗАЙЦЕВА, д.м.н., профессор, завкафедрой педиатрии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМАИ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

У ДЕТЕЙБронхиальная астма (БА) у детей принадлежит к числу распространенных аллергических болезней. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают БА.В детской популяции этот процент повышается до 5–10%. За последние годы во всем мире, в т. ч.

и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости БА детей и ее более тяжелому течению. Стремительно растет количество детей, страдающих БА с раннего возраста. Начальные

проявления заболевания, как правило, носят характер бронхообструктивного синдрома, сопровождающего респираторные вирусные инфекции. В настоящее время эта проблема

приобрела не только медицинское, но и социально-экономическое значение.


№1 2013

35

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

гиперреактивности и развитию бронхоспазма. Кроме того, боль-

ные с атопической формой БА генетически предрасположены к

персисти рующему течению некоторых вирусных и атипичных

(внутриклеточных) инфекций. Таким образом, роль рес пира-

торных инфекций у детей с БА – проблема сложная, причем в

каждом конкретном случае чрезвычайно индивидуальная.

Поэтому рассмотрим более подробно различные варианты

взаимоотношений растущего организма, генетически предрас-

положенного к атопии, к острой респираторной инфекции.

РЕСПИРАТОРНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРОВОЦИРУЕТ ОБОСТРЕНИЕ БА

Многочисленными исследованиями показано, что ОРВИ

является одним из основных факторов, вызывающих обо-

стрение БА у детей, и, следовательно, усугубляет течение

заболевания. Приступ БА на фоне респираторного заболева-

ния обусловлен:

усилением аллергического воспаления бронхов за счет ■

инфекционного воспаления;

увеличением бронхиальной гиперреактивности; ■

нарушением нейрогенной регуляции бронхоспазма; ■

повреждающим действием вирусов на эпителий дыха- ■

тельных путей.

Следовательно, возбудитель респираторной инфекции у

детей с БА выступает в роли триггера приступа бронхооб-

струкции.

Наиболее значимыми в отношении патологии дыхатель-

ных путей у пациентов с БА являются вирусы парагриппа

1–3-го типов, гриппа, риновирусы, аденовирусы, респира-

торно-синцитиальный вирус (РСВ) и др. Биологические свой-

ства вирусов, так же как и особенности других микроорганиз-

мов, определяют поражение того или иного отдела респира-

торного тракта и, следовательно, клинические проявления

заболевания. Возраст пациента во многом обуславливает вос-

приимчивость к различным группам вирусов, т. е. этиология

острых респираторных инфекций у детей с БА различна в

разные возрастные периоды.

Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпите-

лий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее

проницаемость для аллергенов, токсических веществ и чув-

ствительность ирритантных рецепторов подслизистого слоя

бронхов. Тем самым они повышают бронхиальную гиперреак-

тивность, способствуют развитию бронхоспазма. Воспали-

тельные процессы, которые развиваются под действием виру-

сов, приводят к появлению отека слизистой оболочки, гипер-

секреции вязкой слизи, ухудшению мукоцилиарного транс-

порта. Кроме того, вирусы подавляют активность макрофагов

и снижают местный неспецифический иммунитет. В результа-

те создаются условия для бактериальной или микст-

суперинфекции (вирусно-бактериальной), что, безусловно,

приводит к более тяжелому течению обострений, изменению

клинической картины заболевания, усилению сенсибилиза-

ции. Существенную роль в усилении сенсибилизации играет

повышенное поступление аллергенов во внутреннюю среду

организма в силу нарушения барьерных функций поврежден-

ного при вирусной инфекции эпителия дыхательных путей.

ВОЗБУДИТЕЛИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ – ПРИЧИННО-ЗНАЧИМЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

Хорошо изучены и сенсибилизирующие свойства вирусов

и других возбудителей респираторных инфекций. У детей с

БА выявлена значительно более высокая по сравнению со

здоровыми детьми сенсибилизация к вирусам гриппа, пара-

гриппа, аденовирусу и PCВ. Так, сенсибилизация к бактери-

альным аллергенам по данным кожных скарификационных

проб была выявлена у 28% детей с БА, из них у 30–40%

определялись высокие титры специфических IgE к бактери-

альным аллергенам. Сенсибилизация к грибам типа Candida

albicans была выявлена у 17% детей с БА (для всех пациентов

была характерна полисенсибилизация), к грибам Aspergillus

– у 10,7%. Было показано, что наличие очагов хронической

инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает сте-

пень сенсибилизации в связи с персистенцией респиратор-

ных вирусов в лимфоидной ткани.

РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ ИЗМЕНЯЮТ ИММУННЫЙ ОТВЕТ

В последние годы проведены многочисленные исследова-

ния по изучению влияния возбудителей инфекций на имму-

нитет организма хозяина. Установлено, что респираторные

инфекции вирусной и/или бактериальной этиологии, а также

инфекции, обусловленные атипичными возбудителями, могут

изменять иммунный ответ человека, увеличивая гиперпро-

дукцию IgE, ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-α, в то же время уменьшая

способность к продукции ИФН-γ. Течение инфекции приво-

дит к мощному выбросу медиаторов воспаления, определяя

развитие аллергической реакции, способствует персистен-

ции возбудителя, облегчает вторичное инфицирование.

Больные БА предрасположены к рецидивированию респира-

торных инфекций, у них отмечается снижение противо-

вирусной и противомикробной защиты.

РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ СПОСОБСТВУЮТФОРМИРОВАНИЮ АТОПИИ

На основании результатов некоторых исследований было

предложено рассматривать вирусную инфекцию, перенесен-

ную в раннем возрасте, как возможную отправную точку в

развитии атопии, прежде всего у генетически предрасполо-

женных лиц. Так, например, в работе Frick O.L. et al. сделано

В международных руководствах(GINA-2011, PRACTALL-2008), а также российской Национальной программе

«Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012)

отмечается, что вне зависимости от степени тяжести БА у детей для контроля

за течением заболевания необходимо использовать препараты, обладающие противовоспалительной активностью.

36


№1 2013

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

заключение, что инфекция верхних дыхательных путей

лежит в основе развития атопии у детей из семей, где мать и

отец страдают атопическими заболеваниями. А в результате

6-летнего наблюдения за 880 детьми было показано, что

вирусная инфекция может влиять на развитие аллергической

сенсибилизации с достоверным увеличением общего и

специфического IgE-антител.

В настоящее время рассматривается целая группа вирусов

(РСВ, парагрипп, бокавирус), потенциально ответственных за

формирование фенотипа астмы в течение первых лет жизни

ребенка. В эксперименте было показано, что вирусная инфек-

ция способствует активации Т-клеток и запуску процесса

выработки IgE.

Респираторные вирусы, особенно РСВ, могут повреждать

эпителий дыхательных путей, в результате чего усиливается

абсорбция аллергенов, что ведет к повышенной сенсибилиза-

ции. Кроме того, в ответ на воздействие инфекционного аген-

та из клеток происходит выброс провоспалительных цитоки-

нов, хемокинов, увеличивается экспрессия молекул адгезии, в

то время как способность к продукции ИФН-γ снижена.

Касаясь развития аллергии во внутриутробном периоде,

важно отметить, что иммунный ответ плода в норме отклоня-

ется в сторону Th2-фенотипа, что может способствовать

внутриутробной сенсибилизации. В период беременности

антенатальной сенсибилизации плода способствует и нару-

шение фетоплацентарного барьера вследствие перенесенной

матерью ОРВИ.

Кроме того, дисбаланс между Th1- и Th2-продукцией

сохраняется в раннем детстве, поэтому считают, что самые

первые месяцы жизни имеют решающее значение в развитии

аллергии. Данные литературы последних лет свидетельствуют,

что повторные респираторные инфекции в раннем детском

возрасте повреждают незрелую систему иммунитета в виде

возможной активации клона Т-хелперов 2-го типа (Th2) и

угнетения клона Т-хелперов 1-го типа (Th1), а также подавле-

ния супрессорной функции Т-лимфоцитов. Рецидивирующие

респираторные инфекции у детей могут способствовать

гиперпродукции IgE, снижению синтеза ИНФ-γ, развитию

гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к

неинфекционным аллергенам. Следовательно, респираторная

инфекция является фактором риска, который может иметь

отношение к развитию БА в детском возрасте.

В то же время результаты других исследований содержат

противоречивые сведения о взаимодействии вирусных

инфекций и формировании атопического фенотипа, что,

безусловно, требует дальнейших изучений.

РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ ПРЕДОТВРАЩАЮТРАЗВИТИЕ АЛЛЕРГИИ. «ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ»

Некоторые исследователи предполагают, что респиратор-

ные инфекции (вирусные и некоторые бактериальные, но не

грибковые и паразитарные) у детей раннего возраста могут

предупреждать развитие в дальнейшем атопических реакций.

В 1989 г. Strachan заметил, что частота поллиноза находит-

ся в обратной связи с количеством детей в семье. На основа-

нии этих наблюдений он предположил, что инфекции в ран-

нем детстве оказывают протективный эффект против разви-

тия в дальнейшем аллергии. Это предположение в дальнейшем

получило название «гигиеническая теория». Суть ее в том, что

ранний контакт с респираторной инфекцией стимулирует у

ребенка Th1-направленный ответ, тем самым предотвращая

развитие иммунологических реакций в направлении Th2.

С момента этого оригинального наблюдения проведено

много исследований, в которых изучалась связь между инфек-

циями в раннем возрасте и аллергией. Так, воссоединение

Германии в 1990 г. обеспечило ученых уникальной возмож-

ностью изучать распространение БА в генетически схожих

популяциях, но в разных условиях внешней среды, включая

инфекции. Было показано, что дети Восточной Германии

чаще болели ОРВИ из-за широкого распространения

дошкольных учреждений (ясли, сады), многодетных семей,

перенаселенности, тогда как распространение БА выявило

обратную зависимость: 3,9 и 5,9% соответственно.

Таким образом, инфекционный процесс может опреде-

лять поляризацию иммунного ответа, причем некоторые

вирусы и атипичные возбудители активируют Th2-клоны

лимфоцитов, что способствует клинической реализации ато-

пии, в то время как Mycobacterium vaccae, вирус гепатита А,

вирус кори, некоторые респираторные инфекции, перене-

сенные в раннем возрасте, поляризуют иммунный ответ в

направлении Th1 и препятствуют развитию болезни. Однако

данные исследования многим представляются спорными и,

несомненно, требуют дальнейшего изучения.

БА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

БА у детей раннего возраста имеет особенности патогенеза,

клинического течения и представляет значительные трудности

для диагностики. В клинической практике диагноз БА в этом

возрасте устанавливают не всегда своевременно. Начальные

проявления БА у детей раннего возраста, как правило, носят

характер бронхообструктивного синдрома, сопровождающего

респираторные вирусные инфекции. Скрываясь под маской

ОРВИ с обструктивным бронхитом, БА иногда на протяжении

длительного времени не распознается, и больные не лечатся.

Сложность дифференциального диагноза БА у детей ранне-

го возраста заключается в том, что, во-первых, приступный

период БА часто совпадает с развитием интеркуррентного

респираторного заболевания, во-вторых, у детей до 5 лет не

представляется возможным проведение функциональных проб.

Таким образом, ОРВИ часто выступает в роли разрешаю-

щего фактора при атопической БА у детей раннего возраста.

Респираторные инфекции вируснойи/или бактериальной этиологии, а также

инфекции, обусловленные атипичными возбудителями, могут изменять иммунный

ответ человека, увеличивая гиперпродукцию IgE, ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-α, в то же время

уменьшая способность к продукции ИФН-γ.

38


№1 2013

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

При повторении более трех эпизодов бронхообструкции в

период ОРВИ у ребенка первых лет жизни следует задуматься

о возможности диагноза БА, если у него отмечены атопиче-

ские заболевания в семье и наличие аллергического заболе-

вания (атопический дерматит и др.).

ЛЕЧЕНИЕ БА У ДЕТЕЙ

Исходя из патогенеза БА, современная терапия направлена

на устранение аллергического воспаления слизистой оболоч-

ки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, вос-

становление бронхиальной проходимости и предупреждение

структурной перестройки стенки бронхов. Несвоевременная

диагностика и неадекватная терапия – основные причины

тяжелого течения и смертности от БА. Выбор лечения опреде-

ляется тяжестью течения, степенью контроля и периодом БА.

Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в

выборе средств и методов лечения.

Целью лечения БА является достижение стойкой ремис-

сии и высокого качества жизни у всех пациентов вне зависи-

мости от тяжести заболевания. Подход к лечению БА в

настоящее время ориентирован преимущественно на сте-

пень контроля заболевания. Основными направлениями

терапии БА являются:

устранение воздействия причинных факторов; ■

превентивная длительная фармакотерапия (базисная, ■

контролирующая);

фармакотерапия острого периода болезни; ■

аллергенспецифическая терапия; ■

лечение сопутствующих заболеваний; ■

профилактика респираторных инфекций; ■

реабилитация; ■

обучение пациентов. ■

При фармакотерапии БА рекомендуется ступенчатый

подход, который включает в себя увеличение или уменьше-

ние объема терапии в зависимости от выраженности клини-

ческих симптомов.

В комплексной терапии возможно использовать и неме-

дикаментозные методы лечения, хотя эффективность неко-

торых из них дискуссионна и нуждается в дальнейшем изуче-

нии. В то же время необходимо помнить, что успешное

лечение БА невозможно без установления партнерских, дове-

рительных отношений между врачом и пациентом.

Существенный прогресс в лечении БА был достигнут при

введении базисной (контролирующей) терапии, воздейству-

ющей на хронический аллергический воспалительный про-

цесс в бронхах. Тем самым уменьшается вероятность разви-

тия бронхообструкции и формирования необратимой струк-

турной перестройки стенки бронха. К средствам базисной

терапии относятся:

глюкокортикостероиды (ингаляционные и системные); ■

антагонисты лейкотриеновых рецепторов; ■

пролонгированные ■ β2-агонисты в комбинации с ингаля-

ционными глюкокортикостероидами (ИГКС);

кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия); ■

пролонгированные теофиллины; ■

антитела к IgE. ■

Объем базисной терапии определяется тяжестью и уров-

нем контроля БА, возрастом пациентов, характером сопут-

ствующей патологии.

Детям с легкой интермиттирующей БА базисная терапия

не показана, а при персистирующем легком течении заболе-

вания назначают кромоны, или антилейкотриеновые препа-

раты, или малые дозы ИГКС.

К кромонам относят такие препараты, как кромогликат

натрия и недокромил натрия. Противовоспалительная актив-

ность у кромонов незначительна, а необходимость частых

ингаляций (у кромогликата натрия 3–4 раза в сутки через

небулайзер) существенно снижает комплаенс терапии. Роль

кромонов в длительной терапии БА у детей в соответствии с

мнением экспертов GINA ограниченна, особенно у детей

дошкольного возраста. Систематический анализ 25 исследо-

ваний кромогликата натрия (17 из которых были выполнены

у детей) убедительно доказывает, что эффективность этого

препарата для терапии астмы существенно ниже, чем у ИГКС.

При анализе 15 исследований недокромила натрия у детей

оказалось, что положительное влияние этого препарата на

показатели спирометрии и выраженность симптомов астмы

прослеживается в краткосрочных исследованиях, но не выяв-

ляется при более продолжительном наблюдении. Несмотря

на то что недокромил натрия представляется более безопас-

ным, чем ИГКС, препаратом для терапии БА у детей, нельзя не

учитывать его недостаточную эффективность. Неоправдан

также переход на кромоны с ИГКС при условии полного кон-

троля над симптомами минимальными дозами ИГКС.

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты лейко-

триеновых рецепторов: монтелукаст, зафирлукаст) являются

первой медиатор-специфической терапией БА и представля-

ют новый терапевтический класс препаратов в лечении БА.

В 1979 г. Бенгт Самуэльсон открыл новую группу метаболитов

арахидоновой кислоты, образующихся липоксигеназным

путем из лейкоцитов. Эти компоненты стали именовать

лейкотриенами ЛТ. Вскоре было обнаружено, что медленно

реагирующая субстанция анафилаксии состоит из трех

цистенил-содержащих лейкотриенов: ЛТС-4, ЛТД-4 и ЛТЕ-4.

Оказалось, что цистениловые лейкотриены обладают наибо-

лее сильным констрикторным действием на гладкую мускула-

туру дыхательных путей in vitro, в 10 000 раз более сильную,

чем гистамин, и вызывают другие эффекты, характерные для

БА, такие как тканевой отек, секреция слизи, стимуляция кле-

точной инфильтрации ткани легкого, что позволило отнести

цистениловые лейкотриены к медиаторам астматической

обструкции дыхательных путей. В результате этих наблюде-

ний был открыт потенциально новый класс противоастма-

тических препаратов — антилейкотриенов. Антилейко три-

еновые препараты разделяются на антагонисты лейкотриенов

и ингибиторы синтеза лейкотриенов. Антагонисты лейко-

триеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст) не отно-

сятся к гормонам, но вместе с тем они быстро и эффективно

подавляют патологические процессы в стенке бронхов.

Механизм действия препаратов этой группы заключается

в быстром устранении базального тонуса дыхательных путей,


№1 2013

39

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

который создается лейкотриенами вследствие хронической

активации 5-липоксигеназной ферментной системы.

Благодаря этому широкое применение эта группа препара-

тов получила при аспириновой БА, в патогенезе которой

имеет место усиленная активация 5-липоксигеназной систе-

мы и повышенная чувствительность рецепторов к лейкотри-

енам. Антагонисты лейкотриенов особенно эффективны при

этой форме астмы, терапия которой нередко вызывает труд-

ности. Однако монтелукаст (препарат Сингуляр) с успехом

применяется и при других формах астмы. Международные и

национальные программы рекомендуют назначение монте-

лукаста при легкой персистирующей БА в качестве монотера-

пии и при среднетяжелой и тяжелой БА в сочетании с ИГКС.

Сингуляр также является препаратом выбора при сочетании

БА с другими аллергическими заболеваниями, прежде всего с

аллергическим ринитом. Применение монтелукаста в сочета-

нии с ИГКС и пролонгированными β2-агонистами, особенно

при наличии аллергического ринита, позволяет быстрее

улучшить контроль над заболеванием, снизить дозу ИГКС.

Эффективность антагонистов лейкотриеновых рецепто-

ров (монтелукаста и зафирлукаста) была доказана в много-

численных рандомизированных клинических исследованиях

среди взрослых и детей с БА. Антилейкотриеновые препараты

представляют особый интерес для педиатрической практики

как нестероидные препараты для перорального приема. Не

секрет, что у некоторых пациентов существует «фобия ингаля-

тора». Кроме того, монтелукаст может назначаться один раз в

день, что создает предпосылки для лучшего комплаенса.

В исследовании PREVIA у детей 2–5 лет при вирусиндуци-

рованной БА с легким персистирующим течением регуляр-

ный прием монтелукаста позволил снизить число обостре-

ний БА на 32% и уменьшить потребность в назначении ИГКС.

Положительно оценили влияние терапии монтелукастом

в течение 12 месяцев, по сравнению с плацебо, на симптомы

БА, связанные с простудными заболеваниями, как врачи-

исследователи, так и родители пациентов. В другом исследо-

вании короткие курсы монтелукаста, назначаемые при пер-

вых признаках респираторной инфекции, также оказывали

благоприятное влияние на течение заболевания. Важно

отметить, что назначение низких доз ИГКС в подобных слу-

чаях представляется малоэффективным.

Антилейкотриеновые препараты эффективны при брон-

хоспазме, вызванном физической нагрузкой, и снижают

частоту обострений вирусиндуцированной БА у детей. Можно

утверждать, что монотерапия антилейкотриеновыми препа-

ратами высоко эффективна и выступает в качестве альтерна-

тивы ИГКС у детей с легкой персистирующей астмой, но при

этом влияние ИГКС на показатели спирометрии выражено в

большей степени. Однако у детей со среднетяжелым течени-

ем заболевания антилейкотриеновые средства существенно

уступают ИГКС и не должны назначаться в качестве моноте-

рапии, их использование возможно в комбинации с ИГКС,

что улучшает контроль симптомов заболевания.

Антилейкотриеновые препараты достаточно безопасны,

однако при использовании зафирлукаста имеется потен-

циальный риск нежелательных взаимодействий с рядом

лекарственных средств, что делает применение монтелукаста

(препарат Сингуляр) более предпочтительным.

Контролируемые мультицентровые исследования препа-

рата Сингуляр показали, что он уменьшает симптомы астмы

(дневные, ночные), улучшает легочную функцию, уменьшает

количество обострений, сокращает частоту приема бронхо-

литиков, снижает бронхиальную гиперреактивность, в т. ч.

на физическую нагрузку, эффективен у больных с повышен-

ной чувствительностью к аспирину [5]. Двойное слепое иссле-

дование, проведенное у 336 детей в возрасте от 6 до 14 лет [6],

показало, что после 8 недель лечения у пациентов улучшались

показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1). С помощью

антилейкотриенового препарата Сингуляр можно эффектив-

но лечить детей с легкой и среднетяжелой формой БА. При

этом достоверно уменьшаются и даже исчезают сопутствую-

щие аллергические проявления. Монтелукаст назначают дли-

тельно, не менее 3 месяцев, 1 раз в сутки вечером в виде

таблетки или жевательной таблетки, обладающей приятными

вкусовыми качествами, в дозе 4 мг детям в возрасте 2–5 лет,

5 мг – с 6 лет и взрослым – 10 мг/сут.

Монтелукаст не используется для лечения острых присту-

пов. Сегодня он рекомендуется для лечения детей с легкой и

среднетяжелой БА, преимущественно вирусиндуцированной, а

также при аллергическом рините. По нашим данным, уже

через 1 месяц лечения препаратом Сингуляр у детей достовер-

но уменьшалась частота приступов и потребность в бронхоли-

тиках, а при длительности терапии свыше 2 месяцев статисти-

чески достоверно уменьшались показатели суточного разбро-

са пиковой скорости выдоха, определяемой при мониториро-

вании функции внешнего дыхания с помощью пикфлоуметра.

Весьма важным положительным эффектом при лечении

Сингуляром, по нашему наблюдению, является значительное

уменьшение или исчезновение у некоторых детей сопутствую-

щих аллергических проявлений (в частности, риноконъюн-

ктивита), положительная динамика кожного процесса.

Учитывая то, что БА является хроническим заболеванием,

длительность терапии определяется течением болезни и может

продолжаться в течение всей жизни. Монтелукаст можно

использовать в комбинированной терапии вместе с другими

препаратами профилактического действия. Он предотвращает

бронхоконстрикцию на триггеры (физическую нагрузку, аллер-

ген), улучшает бронходилатирующий эффект сальбутамола на

функцию легких, уменьшает симптомы ночной астмы.

ИГКС. Несомненно, наиболее выраженной противовоспали-

тельной активностью обладают современные ИГКС (бекломе-

тазон, будесонид, флутиказон), которые оказывают минималь-

ное общее воздействие. В то же время они способны подавлять

как острое, так и хроническое аллергическое воспаление.

Международные и национальные программы рекомендуют назначение

монтелукаста при легкой персистирующей БА в качестве монотерапии и при средне-

тяжелой и тяжелой БА в сочетании с ИГКС.

40


№1 2013

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их способно-

стью ингибировать активность фосфолипазы А2 и синтез

медиаторов воспаления липидного происхождения, уменьшать

синтез Т-лимфоцитами противовоспалительных цитокинов,

увеличивать экспрессию β2-адренорецепторов. Отмечаемое

под воздействием ИГКС обратное развитие воспаления в сли-

зистой оболочке бронхов сопровождается уменьшением их

гиперреактивности, урежением приступов БА и способствует

достижению ремиссии. Используется доза ИГКС, соответствую-

щая тяжести заболевания, и при достижении контроля доза

титруется до минимальной поддерживающей.

При легкой персистирующей и среднетяжелой БА у детей

рекомендуется использовать низкие дозы ИГКС, при тяжелом

течении болезни средние дозы ИГКС рекомендуется назна-

чать совместно с длительно действующими β2-агонистами,

что позволяет достигать лучшего контроля БА и предупре-

ждения обострений заболевания без повышения дозы ИГКС

(уровень доказательства А). Уровень доказательства А соот-

ветствует самой высокой степени доказательств и основан на

многочисленных рандомизированных сравнительных

плацебо-контролируемых исследованиях. Терапия препара-

тами с фиксированной комбинацией ИГКС и β2-агонистами

длительного действия имеет более высокую терапевтическую

эффективность, оказывает более выраженное противовоспа-

лительное и бронхорасширяющее действие по сравнению

с одновременным применением двух препаратов в отдель-

ных ингаляторах и имеет преимущество в качестве базисной

терапии. Доказанный синергизм действия ИГКС и длительно

действующих β2-агонистов позволяет добиваться контроля

за заболеванием без увеличения дозы ИГКС. Это привело

к созданию комбинированных препаратов, содержащих

в одном ингаляторе ИГКС и длительно действующий β2-аго-

нист: будесонид + формотерол и флутиказон + салметерол.

МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА К IGE

Препарат данной группы – омализумаб способен связы-

вать антитела IgE, тем самым предотвращая развитие аллер-

гического воспаления. Однако ввиду большого числа побоч-

ных эффектов и высокой стоимости этот препарат использу-

ется только в комплексной терапии тяжелых случаев астмы.

Таким образом, при легком персистирующем течении БА

в качестве базисной терапии назначают монотерапию анти-

лейкотриеновыми препаратами, или низкие дозы ИГКС, или

кромоны. При вирусиндуцированном фенотипе заболевания

всегда отдают предпочтение ингибиторам антилейкотриено-

вых рецепторов, которые достоверно уменьшают частоту

ОРВИ-индуцированных приступов. При среднетяжелом и

тяжелом течении БА необходимо обязательное использова-

ние ИГКС, а при недостаточном эффекте базисной противо-

воспалительной терапии в лечение добавляют пролонгиро-

ванные бронхолитики (теофиллины длительного действия

или пролонгированные β2-агонисты) или антагонисты лей-

котриеновых рецепторов. Базисная терапия проводится дли-

тельно, не менее 3 месяцев. В приступном периоде БА прием

препаратов базисной терапии продолжают.

В детской аллергологической практике аллергенспецифи-

ческая иммунотерапия является патогенетически обоснован-

ным методом лечения БА, поллиноза и др. и заключается во

введении в организм больного нарастающих доз одного или

нескольких причинно-значимых аллергенов. Эффективность

этого метода при БА обусловлена многими механизмами и, в

частности, связана со снижением активности и пролиферации

Тh2 и повышением активности и пролиферации Тh1 CD4+-

лимфоцитов, iTreg-лимфоцитов и увеличением продукции

блокирующих IgG-антител. Проведение специфической

иммуно терапии показано детям с атопической БА легкого и

среднетяжелого течения в период ремиссии заболевания при

четкой доказанности причинной значимости аллергенов, при

отсутствии возможности элиминировать причинно-значимые

аллергены из окружающей больного среды.

В случаях обострения БА осуществляется подключение

бронхоспазмолитических средств. Для снятия у больных БА

остро возникших нарушений бронхиальной проходимости

используют β2-агонисты короткого действия, антихолинер-

гические препараты, теофиллины короткого действия.

β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербута-

лин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьше-

ния острой бронхообструкции. При ингаляционном приме-

нении они дают быстрый (через 5–10 минут) бронходилати-

рующий эффект. Назначать их следует 3–4 раза в сутки.

Препараты этой группы высокоселективны, следовательно,

имеют минимальные побочные эффекты. Однако при дли-

тельном бесконтрольном применении β2-агонистов корот-

кого действия возможно усиление бронхиальной гипер-

реактивности и снижение чувствительности β2-адрено-

рецепторов к препарату. Разовая доза сальбутамола, ингали-

руемого через спейсер, составляет 100–200 мкг (1–2 дозы),

при использовании небулайзера разовая доза может быть

значительно выше и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл

0,1%-ного раствора). При тяжелом течении торпидного к

лечению приступа БА в качестве терапии скорой помощи

допускается проведение трех ингаляций β2-агониста корот-

кого действия в течение 1 часа с интервалом в 20 минут.

Комбинированный препарат Беродуал сочетает два меха-

низма действия: стимуляцию β2-адренорецепторов и блокаду

М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропия бро-

мид и фенотерол, действие которых в этой комбинации

синергично. Наилучшим способом доставки препарата явля-

ется небулайзер. В камере небулайзера препарат разбавляют

2–3 мл физиологического раствора.

Программу муколитической и отхаркивающей терапии детям с БА

необходимо строить строго индивидуально с учетом клинических особенностей течения

бронхиальной обструкции в каждом конкретном случае, что должно

способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса.


№1 2013

41

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

Теофиллины короткого действия (Эуфиллин) в нашей

стране до настоящего времени, к сожалению, являются

основными препаратами для купирования бронхообструк-

ции, в т. ч. и у детей раннего возраста. Причинами этого

являются низкая стоимость препарата, его довольно высокая

эффективность, простота использования и недостаточная

информированность врачей.

Эуфиллин, обладая бронхолитической и в определенной

мере противовоспалительной активностью, имеет большое

количество побочных эффектов. Основным серьезным обстоя-

тельством, ограничивающим использование Эуфил лина, явля-

ется его небольшая терапевтическая широта (близость терапев-

тической и токсической концентраций), что требует обязатель-

ного его определения в плазме крови. Установлено, что опти-

мальная концентрация Эуфиллина в плазме составляет

8–15 мг/л. Возрастание концентрации до 16–20 мг/л сопрово-

ждается более выраженным бронхолитическим эффектом, но

одновременно чревато большим количеством нежелательных

эффектов со стороны пищеварительной системы (основными

симптомами являются тошнота, рвота, диарея), сердечно-

сосудистой системы (риск развития аритмии), ЦНС (бессонни-

ца, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболическими

нарушениями. У больных, принимающих макролиды, фторхи-

нолоны или переносящих респираторную инфекцию, наблюда-

ется замедление клиренса Эуфиллина, что может вызвать раз-

витие осложнений даже при стандартном дозировании препа-

рата. Европейским респираторным обществом рекомендуется

использование препаратов теофиллина только при монитори-

ровании его сывороточной концентрации, которая не коррели-

рует с введенной дозой препарата. В настоящее время Эуфиллин

принято относить к препаратам второй очереди и назначать

при недостаточной эффективности β2-агонистов короткого

действия и М-холинолитиков. При использовании бронхолити-

ков предпочтение отдается эпизодическому назначению. При

увеличении частоты использования β2-агонистов более 3–4 раз

в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии.

Тяжелый затянувшийся приступ БА лечат в условиях ста-

ционара. Проводят инфузионную терапию, внутривенно

вводят симпатомиметики, глюкокортикоиды. Возможен

пероральный прием глюкокортикоидов. При необходимости

больного переводят на ИВЛ.

Программу муколитической и отхаркивающей терапии

детям с БА необходимо строить строго индивидуально с уче-

том клинических особенностей течения бронхиальной

обструкции в каждом конкретном случае, что должно способ-

ствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиар-

ного клиренса. Детям с навязчивым малопродуктивным каш-

лем, отсутствием мокроты целесообразно назначение щелоч-

ного питья и муколитических препаратов (бромгексин,

амброксол). Разумно сочетать пероральный и ингаляционный

пути введения. Важно помнить, что применение муколитиче-

ских и отхаркивающих препаратов противопоказано при

тяжелом приступе бронхообструкции. Фитопрепараты детям

с аллергией всегда надо назначать с осторожностью.

Лечение респираторной инфекции у детей с БА строится

согласно основным принципам терапии острых респиратор-

ных заболеваний. ОРВИ у детей с БА без адекватного лечения

часто принимает затяжное или осложненное течение и, как

правило, способствует развитию приступа бронхообструк-

ции. Безусловно, лечение ОРЗ должно быть комплексным и

строиться индивидуально в каждом конкретном случае.

Инфекционное и аллергическое воспаление является

основным патогенетическим звеном клинических проявле-

ний острых респираторных инфекций у детей с БА. Развитие

воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыха-

тельных путей способствует гиперсекреции вязкой слизи,

формированию отека слизистой оболочки респираторного

тракта, нарушению мукоцилиарного транспорта и бронхи-

альной обструкции. Это приводит к заложенности носа,

выделениям носового секрета, гиперемии зева, боли в горле,

отеку миндалин, осиплости голоса, появлению кашля и сим-

птомов бронхообструкции.

У детей с БА особое значение приобретает повышение

эффективности терапии ОРЗ. Учитывая особенности патоге-

неза заболевания, рациональной стратегией лечения респи-

раторных инфекций является противовоспалительная и

местная антибактериальная терапия. Кроме того, в комплекс-

ное лечение входят противовирусные, иммуномодулирую-

щие, муколитические, отхаркивающие, жаропонижающие,

антигистаминные, противоотечные и бронхолитические

препараты.

Антибактериальная терапия системными антибиотиками

при ОРЗ малоэффективна и показана нечасто, не более чем в

10% всех случаев заболевания. Назначив системный антибиотик

без должных оснований, врач повышает риск побочных явле-

ний, нарушает микробиоценоз, способствует снижению имму-

нитета и распространению лекарственной резистентности.

Наилучшей системой профилактики ОРЗ у детей с БА,

безусловно, является формирование собственного адекват-

ного иммунного ответа на фоне базисной терапии, соответ-

ствующей тяжести заболевания. Способствуют этому здоро-

вый образ жизни, рациональный режим дня, полноценное

питание, разнообразные программы закаливания.

Профилактика респираторных инфекций предусматрива-

ет ограничение контактов ребенка с больными гриппом и

ОРВИ, проведение санитарно-гигиенических мероприятий,

сокращение использования городского транспорта и удлине-

ние времени пребывания ребенка на воздухе. Частая респи-

раторная заболеваемость тесно связана с пассивным курени-

ем, поэтому прекращение его – важное условие лечения и

профилактики.

Таким образом, выбор лечения детей с БА должен быть

сделан с учетом тяжести течения и периода БА. Необходим

индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения,

основанный на национальных и международных рекоменда-

циях. Большое значение имеет обучение пациентов и их

родителей в «астма-школе». В то же время дети с БА нуждают-

ся в своевременном лечении и профилактике респиратор-

ных инфекций.


42


№1 2013

Ключевые слова: иммунотерапия, дети, Полиоксидоний, профилактика

ОРЗ у детей по-прежнему лидируют по обращаемости к

врачу-педиатру. Наиболее часто болеют организован-

ные дети. Причиной последнего является, с одной

стороны, большая скученность детского населения, с другой

– персистенция вирусов в организме иммунокомпрометиро-

ванных лиц. Имеется множество данных о возможности

респираторных вирусов длительно сохраняться в клетках in

vitro и in vivo, однако механизмы их персистирования рас-

крыты не полностью [1, 2].

Первые описания единичных случаев выделения виру-

сов гриппа у здоровых людей, в т. ч. и у детей, относятся к

40–60-м гг. прошлого века, когда антиген вируса обнару-

живался спустя 2–3,5 месяца после перенесенной болезни.

В.А. Зуевым была выявлена длительная персистенция (83

дня) генов вируса гриппа А (NP, M и NA) в ликворе, сыво-

ротке и форменных элементах крови у детей с врожден-

ными заболеваниями ЦНС, матери которых перенесли

грипп во время беременности. Небезынтересным является

факт выявления в лимфоцитах некоторых доноров анти-

генов вируса гриппа H2N2, считавшегося исчезнувшим из

циркуляции с 1968 г. В ходе многолетних исследований

было показано, что антигены вирусов А и В, а также их

нуклеотидные последовательности могут сохраняться в

лимфоидных клетках периферической крови до 200 дней

[12].

Предположение о латентной аденовирусной инфекции

возникло еще в 1953 г. при обнаружении вирусов в тканях

удаленных миндалин. В настоящее время показано, что аде-

новирусы персистируют в эпителиальных клетках, в лимфо-

цитах миндалин, лимфоидных клетках кишечника, Т- лимфо-

цитах сыворотки крови и др. [11].

Персистирование RS-вируса обнаруживается в эпители-

альных клетках дыхательных путей у большинства часто

болеющих ОРВИ взрослых и детей, а также у больных брон-

хиальной астмой, обструктивным бронхитом и др.

Считается, что в возможности персистенции респиратор-

ных вирусов ключевую роль играет состояние иммунной

системы, а в генезе дисбаланса иммунной системы, в свою

очередь, велико участие вирусиндуцированных иммуноком-

петентных клеток. Персистирование респираторных вирусов

в клетках иммунной системы сопровождается снижением

активности клеточного звена иммунитета и является основ-

ным фактором, определяющим высокую чувствительность

организма к вирусам, сопровождающимся поражением дыха-

тельных путей.

МЕХАНИЗМЫ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСОВ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ИММУННЫЙ ОТВЕТ

Известно, что персистенция вирусов обусловлена способ-

ностью последних «уклоняться» от воздействия на них клеток

иммунной системы. Механизмы «уклонения» для каждого

вируса различны. Так, для ДНК-содержащих вирусов (адено-

вирусы) характерна способность:

блокировать презентацию собственных антигенов; ■

снижать экспрессию молекул HLA на поверхности зара- ■

женных клеток;

продуцировать белки, регулирующие экспрессию анти- ■

апоптических генов;

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р Л.А. ХАРИТОНОВА, д.м.н., профессор, О.Е. ИСРАФИЛОВА,ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»,

факультет усовершенствования врачей, кафедра педиатрии с инфекционными болезнями у детей, Москва

ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ ИММУННОГО СТАТУСА

У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙВ статье рассматриваются современные аспекты иммунотерапии и иммунопрофилактики ОРЗ у часто

болеющих детей. Анализируются причины иммунологических расстройств и особенности клинического течения респираторных инфекций у часто болеющих детей. Большое значение

уделяется взаимосвязи иммунного ответа с патогенетическими механизмами развития респираторных инфекций в детском возрасте. Показано влияние вирусов на иммунокомпетентные клетки. Описан

феномен «уклонения» последних от влияния активированных клеток иммунной системы, сопровождающийся длительной персистенцией вирусов в организме ребенка с развитием вторичного

иммунодефицита. Дан анализ эффективности иммунотропных препаратов с позиции их влияния на различные звенья иммунной системы. Показана эффективность и безопасность использования с

иммуномодулирующей целью отечественного препарата Полиоксидоний. Предложена и патогенетически обоснована многоэтапная схема профилактики ОРЗ для часто болеющих детей.


№1 2013

43

предотвращать деструкцию инфицированных ими ■

Т-лимфоцитов;

синтезировать три белка, интерферирующих с цитоток- ■

сической активностью тумор-некротирующих факторов

Т-лимфоцитов, NK- клеток, макрофагов и продуктов, блоки-

рующих действие ИФН-α;

индуцировать продукцию главного иммуносупрессивно- ■

го цитокина ИЛ-10 мононуклеарными клетками перифери-

ческой крови;

персистировать в клетках иммунной системы – Т-лимфо- ■

цитах.

Для флави-, реовирусов описаны иммунопатологические

реакции, обусловленные способностью молекул IgG в составе

NK-клеток специфически связываться с клетками через

рецепторы для Fc-фрагмента, осуществляя тесный контакт

между клеточной поверхностью и вирусной оболочкой, тем

самым облегчая проникновение вируса в клетку.

Другим способом снижения репродукции (сокращения

экспрессии вирусного генома ниже порога видимости

Т-лимфоцитами) для RS-вирусов является образование в

результате мутаций т. н. дефектных интерферирующих

частиц (Ди-частиц). Попадая в клетку, Ди-частицы конкури-

руют с инфекционными вирусами за факторы репродукции

и препятствуют избыточному размножению полноценных

вирусов, могут переводить их в латентное состояние с пол-

ным прекращением репликации, что сопровождается сниже-

нием продукции вируснейтрализующих антител. Кроме того,

RS-вирус синтезирует белки-антагонисты антивирусного

эффекта ИФН и в большей степени, чем аденовирусы, инду-

цирует продукцию ИЛ-10 мононуклеарами периферической

крови [11, 13].

Разновидностью дефектных вирусов персистирующей

гриппозной инфекции являются температурно-зависимые

мутанты (ts-мутанты), которые не реплицируются при нор-

мальной температуре тела, а начинают размножаться при

повышенных температурах. Напротив, риновирусы, перси-

стирующие в назальном эпителии, активизируются при

дополнительном охлаждении. В отношении вирусов гриппа

доказано также образование «ускользающих» мутантов

(escape mutants) с точечными мутациями по специфическим

Т-эпитопам, что нарушает презентацию антигенов в ком-

плексе с молекулами МНС-1 и позволяет избежать распозна-

вания их специфическими цитотоксическими лимфоцитами

[8, 9].

Образование мутантных форм вирусов способствует раз-

витию затяжного течения болезни, а в осенне-зимний пери-

од играет важную роль в развитии эпидемий.

Повреждение факторов иммунологической защиты и

«уклонение» вируса от воздействия защитных механизмов

способствуют бессимптомному течению болезни. При этом

возможны как полный репродуктивный цикл зрелого вируса

с выделением его во внешнюю среду, так и нарушенный на

любом этапе цикл репродукции.

Таким образом, дети с наличием персистирующей латент-

ной инфекции являются заразными для окружающих весь

период репликации вируса. Под воздействием неблагопри-

ятных факторов может наступить активация персистирую-

щего латентного вируса и переход латентной формы в

острую или хроническую.

Исходя из вышеизложенного, становится ясно, что на

фоне подавленной вирусами иммунной реактивности дей-

ствие ЛС становится малоэффективным.

В связи с этим резко возрос интерес врачей к препаратам,

воздействующим на иммунитет. На отечественном рынке

представлено большое количество ЛС, влияющих на те или

иные звенья иммунного ответа. Практикующему врачу слож-

но разобраться в этой информации и выбрать нужное ЛС [7].

Немаловажным в этом плане является правильное понимание

терминов, используемых в иммунологии: иммунотерапия,

иммунокоррекция и др. Под иммунотерапией понимают

любое воздействие на систему иммунитета с целью прекраще-

ния патологического процесса средствами, подавляющими

либо стимулирующими иммунитет. Среди них выделяют:

иммуномодуляторы ■ – ЛС, обладающие иммунотроп-

ной активностью, которые в терапевтических дозах восста-

навливают функции иммунной системы;

иммунокорректоры ■ – это средства, обладающие им-

мунотропностью, которые нормализуют конкретное зве-

но иммунной системы (компоненты или субкомпоненты

Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фаго-

цитоза, комплемента). Иными словами, иммунокорректоры

– это иммуномодуляторы точечного действия;

иммуностимуляторы ■ – средства, усиливающие им-

мунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добав-

ки, адъюванты и другие различные агенты биологической

или химической природы, стимулирующие иммунные про-

цессы);

иммунодепрессанты ■ – средства, подавляющие иммун-

ный ответ (лекарственные препараты и другие агенты био-

логической или химической природы, угнетающие иммун-

ные процессы) [6].

Главной областью применения иммуномодулирующих

препаратов являются вторичные (транзиторные) иммуноде-

фициты, которые возникают на фоне латентной персисти-

рующей инфекции у часто болеющих детей. Однако эти

изменения не всегда выявляются при исследовании показате-

лей иммунного статуса. Поэтому часто болеющим детям,

особенно с наличием хронической носоглоточной инфек-

ции, можно назначать иммуномодулирующие препараты

даже в том случае, если иммунодиагностическое исследова-

ние не выявит существенных отклонений в иммунном стату-

се. Для того чтобы представлять, какому иммуномодулирую-

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

Считается, что в возможности персистенции респираторных вирусов

ключевую роль играет состояние иммунной системы, а в генезе дисбаланса

иммунной системы, в свою очередь,велико участие вирусиндуцированных

иммунокомпетентных клеток.

44


№1 2013

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

щему препарату следует отдать предпочтение в каждом кон-

кретном случае, следует напомнить основные принципы

антиинфекционной защиты.

По механизму действия иммуномодуляторы делятся на

препараты с преимущественным эффектом: моноциты/

макрофаги, В-, Т- и NK-клетки. Различают два механизма

иммунного ответа в ответ на инфекционный антиген.

Центростремительный механизм развития иммунного

ответа (от центра к периферии), когда происходит одновре-

менная активация иммунокомпетентных клеток от макрофа-

га до В-лимфоцитов, сопровождающаяся каскадом выработ-

ки цитокинов и интерлейкинов, инициирующих развитие

как неспецифического, так и специфического иммунитета.

Примером такого иммуномодулятора является Полиокси-доний [5, 6].

Центробежный (от периферии к центру), в основе кото-

рого лежит последовательная активация и дифференцировка

Т-клеточного звена, моноцитарно-макрофагальной системы,

выработка ИЛ-2 и ФНО-α, обладающих плейотропным дей-

ствием на различные компоненты иммунной системы, вызы-

вая в конечном итоге повышение активности В-звена иммун-

ной системы. Такой способностью обладают иммуномодуля-

торы тимического происхождения (Имунофан) [7, 9].

Некоторые иммуномодулятoры (Миелопид) обладают

способностью активировать иммунную систему в обеих

направлениях. Это ЛС [3] состоит из нескольких миелопепти-

дов (МП). Компонент МП-1 действует преимущественно на

Т-клетки, компонент МП-3 – на макрофаги, усиливая у них

цитотоксичность, экспрессию HLA-DR-антигенов и способ-

ность представлять антигенные пептиды [1].

При этом следует отметить, что избирательность дей-

ствия иммуномодуляторов носит весьма относительный

характер. Вне зависимости от исходной направленности

иммуномодулятора в конечном итоге в той или иной степени

изменяется функциональная активность всей иммунной

системы в целом. Это обусловлено тем, что главными регуля-

торами иммунитета, опосредующими действие на различные

звенья (неспецифические и специфические) иммунной

системы, являются цитокины, а они обладают множествен-

ными и разнообразными эффектами на иммунную систему

[9]. Такие особенности функционирования иммунной систе-

мы делают практически невозможным существование имму-

номодулятора с абсолютно селективным конечным эффек-

том на иммунитет. Таким образом, любой препарат, избира-

тельно действующий на соответствующий компонент имму-

нитета, помимо эффекта на этот компонент, будет оказывать

и общее неспецифическое воздействие на всю иммунную

систему в целом. В связи с этим выбор иммуномодулирующе-

го препарата у часто болеющих детей вызывает особые труд-

ности.

КАК ВЫБРАТЬ ИММУНОМОДУЛЯТОР ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯИ ПРОФИЛАКТИКИ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВУ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ?

Большинство авторов указывают на то, что у часто болею-

щих детей могут применяться иммуномодуляторы как с

центробежным, так с центростремительным механизмом

активации иммунного ответа. Для активации противоинфек-

ционного иммунитета наиболее целесообразным является

применение иммуномодуляторов, воздействующих на клетки

моноцитарно-макрофагальной системы, т. е. вызывающих

центростремительную активацию иммунитета, соответству-

ющую естественному ходу развития иммунных реакций.

Кроме того, элиминация большинства патогенных микробов

из макроорганизма осуществляется в конечном итоге с помо-

щью клеток фагоцитарной системы. Следовательно, препара-

том первого выбора при лечении латентных инфекций у

детей может быть Полиоксидоний [8]. Последний активирует

все факторы естественной резистентности: клетки

моноцитарно-макрофагальной системы, нейтрофилы и

NK-клетки, вызывая повышение их функциональной актив-

ности при исходно сниженных показателях. Активация

макрофагов ведет к усилению синтеза практически всех

цитокинов, вырабатываемых этими клетками. Следствием

этого является усиление функциональной активности факто-

ров как клеточного, так и гуморального иммунитета. В конеч-

ном итоге под влиянием Полиоксидония в движение прихо-

дит вся иммунная система организма, и это движение соот-

ветствует естественному ходу активации иммунитета, наблю-

даемому при развитии любого иммунного ответа [4].

Уникальной особенностью Полиоксидония является то,

что при взаимодействии с моноцитами периферической

крови человека он активирует синтез ФНО только у людей с

исходно низкими или средними уровнями его продукции. У

лиц с исходно высокими уровнями препарат не оказывает

влияния или несколько понижает продукцию этого цитоки-

на. Такие свойства Полиоксидония исключают минимальную

возможность гиперактивации иммунной системы под его

влиянием, что является важным условием применения любо-

го иммунотропного препарата. Серьезным преимуществом

Полиоксидония по сравнению с другими препаратами явля-

ются его детоксицирующие, антиоксидантные и мембрано-

стабилизирующие свойства, что делает его идеальным пре-

паратом для лечения и профилактики хронических инфек-

ционных процессов.

Указанные свойства Полиоксидония, обладающего преи-

мущественным эффектом на клетки фагоцитарной системы,

определяют и тактику его применения для лечения хрониче-

ских инфекционно-воспалительных процессов у часто боле-

ющих детей (хронический тонзиллит, хронический аденои-

Серьезным преимуществом Полиоксидония по сравнению с другими препаратами

являются его детоксицирующие, антиоксидантные и мембрано-

стабилизирующие свойства, что делает его идеальным препаратом для лечения

и профилактики хроническихинфекционных процессов.


№1 2013

45

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

дит, латентная персистирующая вирусная инфекция и др.). В

этих случаях препарат должен назначаться одновременно с

антибактериальной и противовирусной терапией, поскольку

антибактериальный препарат или другое ЛС средство пони-

жает функциональную активность микроба, а иммуномоду-

лятор повышает функциональную активность фагоцитарных

клеток, за счет чего достигается более эффективная элими-

нация возбудителя из организма.

Не менее важным в вопросах иммунокоррекции является

вопрос о возможности применения иммуномодуляторов

при острых бактериальных и вирусных инфекциях. Их

назначение не рекомендуется при острых процессах, т. к.

это может утяжелить течение основного заболевания за счет

срыва компенсаторных иммунологических реакций. Так,

при вирусной инфекции происходит естественная актива-

ция Т-киллеров. Дополнительная активация последних

иммуномодулятором может вызвать массивное разрушение

тканей, инфицированных вирусом, что усугубит явления

интоксикации и может привести к летальному исходу.

Высокой степенью активации Т-киллеров обладают иммуно-

модуляторы тимического и бактериального происхождения

(Рибомунил, Бронхо-мунал, Ликопид и др.), являющиеся

также мощными индукторами провоспалительных цитоки-

нов. Исключением из этого правила является Полиоксидоний. Клиническая практика показывает эффективность и безо-

пасность его применения и при острых инфекциях. Это, как

уже указывалось, связано с его выраженными иммуномоду-

лирующим, детоксицирующим и антиоксидантным эффек-

тами. Следует отметить, что не только данный препарат, но

и другие иммуномодуляторы, действующие преимуществен-

но на фагоцитоз, могут применяться в комплексном лече-

нии острых респираторных вирусных заболеваний, если

есть к ним доказательная клиническая база.

Наконец, наиболее важной и перспективной областью

применения иммуномодуляторов является профилактика

ОРЗ и гриппа у часто болеющих детей. С этой целью обыч-

но назначается комплекс медикаментозных и немедикамен-

тозных лечебных мероприятий, направленных на восста-

новление функциональной активности иммунной системы

ребенка.

Для проведения иммунокоррекции в педиатрической

практике используются препараты нескольких групп, кото-

рые воздействуют на различные звенья иммунного процесса:

систему ИФН, реакции, связанные с функцией тимуса, кле-

точный иммунитет и т. д. Выбор оптимального препарата из

большого числа иммунотропных средств, действующих на

разные уровни повреждения в иммунной системе: фагоци-

тарный, клеточный, гуморальный, является сложной задачей.

Даже при выраженных клинических признаках иммунологи-

ческой недостаточности не всегда удается выявить отклоне-

ния в лабораторных показателях функции иммунной систе-

мы. Комплексная программа иммунокоррекции должна под-

бираться для каждого ребенка индивидуально с учетом воз-

раста пациента, частоты и тяжести перенесенных ОРЗ, сопут-

ствующей патологии и состояния иммунной системы.

Только последовательная реабилитация часто болеющих

детей может привести к улучшению состояния здоровья и

сокращению частоты ОРЗ у подрастающего поколения. И

поэтому разработка методов оздоровления населения с

помощью иммуномодулирующей терапии является важной

медико-социальной задачей современного здравоохране-

ния.


1. Белевская Р.Г., Михайлова А.А., Луценко Г.В., Сапожников А.М. Влияние миелопида МП-3 на функциональную

активность макрофагов. Иммунология. 2000. №2 (в печати).

2. Кириллов В.И. Клиническая практика и перспективы иммунокорригирующей терапии (обзорный материал) //

Практикующий врач. 1998. №12. 9–12.

3. Михайлова А.А. Индивидуальные миелопептиды – лекарства «нового поколения», используемые для

иммунореабилитации // Int.J.Immunoreabil. 1996. №2. 27–31.

4. Петров Р.В., Хаитов Р.М., Некрасов А.В. и др. Полиоксидоний – иммуномодулятор последнего поколения: итоги

трехлетнего клинического применения. Аллергия, астма и клиническая иммунология. 1999. №3. 3–6.

5. Покровский В.И., Лебедев В.В., Шелепова Т.М. и др. Имунофан – пептидный препарат нового поколения в лечении

инфекционных и онкологических заболеваний: свойства, область применения // Практикующий врач. 1998. №12.

14–15.

6. Романцов М.Г., Мельникова И.Ю., Смагина А.Н., Шульдяков А.А. Синдром воспаления дыхательных путей у детей.

ООО «Просвещение – Юг». Краснодар, 2012. 188.

7. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Андронова Т.М. Отечественные иммунотропные лекарственные средства последнего

поколения и стратегия их применения // Лечащий врач. 1998. №4. 46–51.

8. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение // Иммунология. 1999. №1.

14–17.

9. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии // Иммунология. 1997.

№5. 7–14.

10. Becher B., Blain M., Giacomini P.S., Antel J.P. Inhibition of Thi polarization by soluble TNF recrptor is dependent omn anti-

gen-presenting cell-derived IL-12. J.Immunol. 1999a, 162, 684-688.

11. Becher B., Giacomini P.S., Pelletier D. et al. Interferon-gamma secretion by peripheral blood T-cell subsets in multiple sclero-

sis: correlation with disease phase and interferon-beta therapy. Ann.Neurol. 1999, 45, 347-250.

12. Hadden J.W. Immunostimulants. Immunol.Today. 1993. 14. 275–280.

46


№1 2013

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

Ключевые слова: риносинуситы, дети, терапия, деконге-станты

В настоящее время заболеваемость риносинуситами

(РС) продолжает оставаться высокой. По данным лите-

ратуры, за последние 10 лет она выросла в три раза [2,

3], а данная категория больных составляет от 15 до 36% паци-

ентов оториноларингологических стационаров [3, 4]. В сред-

нем около 5–15% взрослого населения и 5% детей страдают

той или иной формой РС. При этом следует отметить, что

истинная заболеваемость РС неизвестна. Это обусловлено

тем, что вирусные РС, как правило, не диагностируются в

качестве самостоятельного заболевания, а рассматриваются

как проявление ОРВИ. Нозологическая же верификация РС в

подавляющем большинстве случаев осуществляется лишь

при развитии симптоматики бактериального воспаления.

Клинические исследования последних лет показывают, что,

несмотря на успехи и достижения практической медицины,

тенденция к уменьшению заболеваемости РС не прослежива-

ется [3, 6, 9].

Актуальность изучения проблемы РС обусловлена и тем,

что основные симптомы этого заболевания – лицевая и

головная боль, затруднение носового дыхания, гнойные

выделения из носа и нарушение обоняния – значительно

отягощают общее состояние пациента. Кроме того, отмечает-

ся тенденция к затяжному течению синуситов, переходу про-

цесса в хроническую форму, возможному развитию грозных

осложнений со стороны нижних дыхательных путей, внутри-

черепных и внутриорбитальных осложнений.

Ведущим этиологическим фактором РС у детей являются

вирусы: риновирусы, аденовирусы, респираторно-синци-

тиальный вирус, вирус парагриппа, коронавирус и др. При

этом в подавляющем большинстве случаев регистрируются

риновирусная (около 70%) или аденовирусная (около 15%)

инфекции. В большинстве случаев вирусные РС протекают

под маской ОРВИ и не диагностируются врачами.

Бактериальные РС обычно являются осложнением вирус-

ных синуситов или ОРВИ. В среднем они составляют 5–7%

случаев от всех РС и вызываются чаще всего следующими

возбудителями: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influ-ezae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (у детей младшего возраста), пред-

ставленными как монофлорой, так и бактериальными ассо-

циациями [1, 15].

Наиболее часто у детей острый синусит является ослож-

нением вирусной инфекции (70–80%). В развитии вирусной

инфекции у ребенка играет множество факторов. Однако

основная роль принадлежит уровню вирулентности инфек-

ционного агента и состоянию иммунной системы ребенка.

Бактериальная инфекция при остром РС в большинстве слу-

чаев является вторичной. Адгезия и инвазия бактерий в сли-

зистую оболочку становится возможной при изменениях,

возникающих в результате воздействия вирусов.

Лечебные мероприятия при инфекционном РС включа-

ют этиотропную, патогенетическую и симптоматическую

терапию. Схемы лечения включают медикаментозную тера-

пию и манипуляции, направленные на механическое удале-

ние патологического отделяемого из пораженных синусов с

последующим введением в них лекарственных препаратов

[9, 10, 16].

Медикаментозное лечение, как правило, состоит из анти-

бактериальных препаратов, разгрузочной терапии с назначе-

нием сосудосуживающих, мукоактивных средств, противо-

воспалительной терапии. Применяются препараты как

системного, так и местного действия. Необходимо отметить,

что все лекарственные средства системного действия в той

или иной степени могут вызывать нежелательные явления со

стороны других органов и систем. Особенно это важно для

детей с сопутствующей патологией и аллергической предрас-

положенностью. Местные препараты, как правило, лишены

Е.П. КАРПОВА, д.м.н., профессор, Е.Е. ВАГИНА, к.м.н.,

ГБУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедра детской оториноларингологии, Москва

РОЛЬ НАЗАЛЬНЫХ ДЕКОНГЕСТАНТОВВ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ РИНОСИНУСИТОВ У ДЕТЕЙ

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух обратили на себя внимание ученыхеще в XVII в. Риносинусит – полиэтиологичное воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых

пазух, сопровождающееся застоем секрета и нарушением аэрации околоносовых пазух.Наиболее часто у детей острый синусит является осложнением вирусной инфекции (70–80%).

Схемы лечения включают медикаментозную терапию и манипуляции, направленные на механическое удаление патологического отделяемого из пораженных синусов с последующим

введением в них лекарственных препаратов.

Ведущим этиологическим факторомРС у детей являются вирусы:

риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа,

коронавирус и др.


№1 2013

47

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

этих недостатков, но эффективность их действия зависит от

степени контакта с возбудителем в очаге воспаления, что

невозможно, если пораженная пазуха заполнена слизистым

или слизисто-гнойным отделяемым.

Для комплексного воздействия на слизистую носа и

околоносовых пазух, включающего удаление патологичес-

кого отделяемого и введение лекарственных препаратов,

применяется пункционное лечение, ЯМИК-метод и иррига-

ционная терапия.

Отношение к пункционному лечению и ЯМИК-методу в

настоящее время неоднозначное. Ряд авторов считает, что

риск развития описанных осложнений превышает степень

эффективности от их воздействия.

Одним из методов лечения являются ирригационные

процедуры, в частности носовой душ, который подразумева-

ет промывания и спринцевания полости носа. Процедура

необходима для увлажнения слизистой оболочки носа, меха-

нического удаления патологического отделяемого и подго-

товки слизистой оболочки для воздействия топических пре-

паратов. Воздействуя на рецепторные окончания тройнич-

ного нерва, иннервирующего слизистую оболочку носа,

носовой душ способствует сосудистому спазму и улучшению

носового дыхания. К ирригационным мероприятиям, при-

меняемым для лечения острого и обострения хронического

РС, относится также метод перемещения по Проетцу. Как

правило, носовой душ выполняется раствором хлорида

натрия. В последние годы на фармацевтическом рынке поя-

вилось множество устройств и готовых растворов, рекомен-

дуемых для проведения носового душа. Так, комплекс Отривин

Бэби, отличающийся простотой применения, эффективно-

стью, безопасностью и высокой гигиеничностью, специаль-

но предназначен для облегчения дыхания и лечения ринита

у новорожденных и детей до 2 лет.

Для купирования таких симптомов, как ринорея и зало-

женность носа, широко используют топические сосудосужи-

вающие препараты (деконгестанты), среди которых в настоя-

щее время наибольшее предпочтение отдают производным

имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин и др.) и бен-

золметанола (фенилэфрин). В связи с быстрым облегчением

носового дыхания деконгестанты очень популярны у боль-

ных с проявлениями ринита. Механизм действия указанных

препаратов обусловлен преимущественно местным симпато-

миметическим эффектом. В результате этого развивается

спазм сосудов слизистой носа, что приводит к уменьшению

ее гиперемии и отека. Все это способствует купированию

ринореи, заложенности и улучшению носового дыхания.

Назначение деконгестантов возможно при выраженной

заложенности носа в течение короткого промежутка време-

ни с целью облегчения самочувствия пациента. Вся слож-

ность вопроса заключается в том, что группа сосудосуживаю-

щих препаратов местного действия неоднородна.

Деконгестанты различаются своими фармакодинамически-

ми особенностями, по выраженности и продолжительности

действия, частоте возникновения побочных эффектов. Эти

препараты при длительном применении вызывают развитие

синдрома рикошета.

По продолжительности действия назальные деконгестан-

ты делятся на препараты:

короткого действия (до 4–6 часов): нафазолин, тетризо- ■

лин и инданазолин;

средней продолжительности (8–10 часов): ксилометазо- ■

лин;

длительного действия (до 12 часов): оксиметазолин. ■

Нафазолин, тетризолин, инданазолин характеризуются

непродолжительным сохранением сосудосуживающего

эффекта (не более 4–6 часов), что требует более частого их

использования – до 4 раз в сутки. Установлено, что среди всех

назальных деконгестантов эти препараты оказывают наи-

большее токсическое действие на клетки реснитчатого эпи-

телия слизистых носа. Следует отметить, что в ряде стран

производные нафазолина не рекомендованы для использова-

ния в педиатрической практике. В России применение нафа-

золина разрешено у детей старше 2 лет. При этом подчерки-

вается, что для детей в возрасте от 2 лет до 6 лет необходимо

использовать 0,025%-ный раствор нафазолина. Однако на

практике выполнение данных рекомендаций проблематич-

но, т. к. официнальные растворы нафазолина и его аналогов

соответствуют 0,05%- и 0,1%-ной концентрации. Попытки

самостоятельного, особенно со стороны родителей, доведе-

ния препарата до нужной концентрации таят в себе потенци-

альную угрозу передозировки. Учитывая это, использование

нафазолина и его производных у детей раннего возраста и

дошкольников нецелесообразно. В целом в последние годы

сосудосуживающие препараты короткого действия у детей

используются все реже.

К назальным деконгестантам средней продолжительно-

сти действия (до 8–10 часов) относятся производные ксило-

метазолина. К данной группе препаратов относится Отривин,

выпускаемый компанией Novartis. Препарат представлен в

форме назальных капель и назального спрея. Капли назаль-

ные Отривин 0,05%-ный назначают грудным детям и детям

до 6 лет; Отривин 0,1%-ный в форме спрея назначают взрос-

лым и детям старше 6 лет. У детей с грудного возраста

по рекомендации врача может использоваться 0,05%-ный

раствор ксилометазолина, выпускаемый в виде назального

спрея (спрей Отривин 0,05%-ный), по 1 впрыскиванию в

каждый носовой ход не более 1–2 раз в день, а с 6 лет – по

2 впрыскивания 3–4 раза в день. Ксилометазолин в линейке

Лечебные мероприятия при инфекционном РС включают этиотропную,

патогенетическую и симптоматическую терапию. Схемы лечения включают

медикаментозную терапию и манипуляции, направленные на механическое удаление

патологического отделяемогоиз пораженных синусов с последующим

введением в них лекарственных препаратов.

48


№1 2013

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

препаратов Отривин обладает выраженным сосудосуживаю-

щим действием и в отличие от ряда других деконгестантов

α2-группы минимально выраженным влиянием на актив-

ность мукоцилиарного транспорта за счет вспомогательных

увлажняющих компонентов, которые позволяют минимизи-

ровать воздействие деконгестанта на слизистую и увеличить

активность ресничек мерцательного эпителия. Интра-

назальное введение препарата способствует быстрому устра-

нению симптомов заложенности носа и нормализации эмо-

циональной напряженности, обусловленной нарушением

носового дыхания.

Производные оксиметазолина относятся к топическим

сосудосуживающим препаратам, продолжительность дей-

ствия которых сохраняется на протяжении 10–12 часов.

Благодаря этому клинический эффект достигается при более

редком введении – обычно бывает достаточным их исполь-

зование не чаще чем 2–3 раза в течение суток.

Несмотря на широкое использование местных сосудосу-

живающих препаратов и ирригационной терапии в ком-

плексном лечении инфекционных РС, в настоящее время

продолжают проводиться исследования, посвященные

поиску наиболее эффективных комбинаций топических

деконгестантов и препаратов для проведения носового

душа.

Одним из эффективных комплексных препаратов для

эндоназального применения на основе фенилэфрина и

диметиндена малеата, блокирующего Н1-гистаминовые

рецепторы, является препарат Виброцил. Благодаря нали-

чию двух компонентов реализуются сосудосуживающий,

противоотечный и противоаллергический эффекты.

Препарат удовлетворяет основным требованиям физиоло-

гического лечения слизистой оболочки носа: благодаря

естественному уровню pH и изотоничности Виброцил не

нарушает функцию реснитчатого эпителия слизистой обо-

лочки и при отмене лечения не вызывает реактивную гипе-

ремию. Поэтому Виброцил может применяться дольше

большинства деконгестантов — до 2 недель. Его используют

как у детей первых 6 лет жизни – в виде капель в нос с груд-

ного возраста (по 1 капле 3–4 раза в день), с 1 года до 6 лет

(1–2 капли 3–4 раза в день), так и у пациентов старше

6-летнего возраста (3–4 капли 3–4 раза в день), а также в

виде назального спрея (в каждую ноздрю по 1–2 впрыскива-

ния 3–4 раза в сутки) или геля (по 1 аппликации в каждый

носовой ход 3–4 раза в день). Препарат начинает действо-

вать через 5 минут, к 30-й минуте назальная резистентность

снижается в 3 раза, достигая максимального эффекта к 60-й

минуте. Максимальная продолжительность действия препа-

рата до 6 часов.

Комплексное лечение острых РС у детей с использовани-

ем ирригационных процедур и препаратов с сосудосуживаю-

щим и противоаллергическим эффектами (комплекс Отривин

Бэби, Виброцил) способствует повышению клинического

эффекта лечения и позволяет улучшить самочувствие у детей

раннего возраста.

Для практического применения удобны топические

деконгестанты, выпускаемые в виде назальных спреев.

Использование назальных спреев более эффективно благо-

даря равномерному распределению препарата на слизистой

носоглотки. Однако до недавнего времени их использование

в педиатрической практике было ограничено из-за отсут-

ствия лекарственных форм, разрешенных к применению у

детей. При этом большинство из них имеют возрастные

ограничения.

При строгом соблюдении рекомендованного режима

дозирования, способов применения и продолжительности

курса побочные и нежелательные явления при использова-

нии топических сосудосуживающих препаратов встреча-

ются редко. При нарушении режима дозирования местных

сосудосуживающих препаратов может развиться медика-

ментозный ринит. При этом в качестве основной причины

данного состояния обсуждается возникновение рефрактер-

ности сосудов слизистой носа к адреномиметикам, что

приводит к развитию вторичной назальной вазодилатации.

Чаще развитие данного осложнения встречается при

использовании препаратов короткого действия. При дли-

тельном и бесконтрольном использовании местных декон-

гестантов возможно развитие атрофии слизистых носа.

Следует отметить, что у детей, особенно раннего возрас-

та, несмотря на местный способ применения, использова-

ние деконгестантов может сопровождаться развитием

системных нежелательных эффектов. Повышенному посту-

плению местных деконгестантов в системный кровоток

также способствует травматизация слизистой, нередко воз-

никающая из-за дефектов проводимого туалета носовых

ходов. Нарушения рекомендуемого режима дозирования

(увеличение разовых доз или частоты использования) могут

привести к передозировке с развитием серьезных патоло-

гических состояний вплоть до угнетения ЦНС, гипотермии

и комы. Аналогичные клинические проявления отмечаются

и при случайном оральном приеме данных препаратов.

Поэтому местные деконгестанты, как и все другие лекар-

ственные средства, необходимо хранить в недоступном для

детей месте, а их использование должно строго регламен-

тироваться. При этом врач, назначая ребенку эти препара-

ты, должен обязательно предупредить родителей о недопу-

стимости превышения рекомендуемых доз.


Для купирования таких симптомов,как ринорея и заложенность носа,широко используют топические сосудосуживающие препараты

(деконгестанты),среди которых в настоящее время наибольшее предпочтение отдают

производным имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин и др.) и бензолметанола

(фенилэфрин).

50


№1 2013

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

Ключевые слова: дети, внебольничная пневмония, антибио-тикотерапия

Острые респираторные инфекции (ОРИ) – наиболее

частые заболевания у детей, особенно в первые годы

жизни. Именно этим определяется их медицинская и

социальная значимость. В РФ болезни органов дыхания у

детей в возрасте 0–17 лет занимают третье место в структуре

причин смерти после внешних причин и пороков развития

[1, 2].

ОРЗ – этиологически разнородная группа инфекций со

сходными клиническими характеристиками в виде воспале-

ния слизистых оболочек респираторного тракта [2]. Наиболее

серьезную проблему составляют инфекции нижних дыха-

тельных путей, особенно пневмонии, что побудило ведущих

экспертов страны разработать научно-практическую про-

грамму «Внебольничная пневмония у детей (распространен-

ность, диагностика, лечение и профилактика)» (2011), факти-

чески являющуюся практическим формуляром для практи-

кующих педиатров (рис. 1). Данная программа была разрабо-

тана под руководством академика РАМН, профессора

А.Г. Чучалина большим коллективом экспертов – ведущих

специалистов в области детской пульмонологии в РФ.

Координаторами проекта выступили профессора Н.А. Геппе,

Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л. Мизерницкий, Ф.К. Манеров,

а сама программа была принята Российским респираторным

обществом в ноябре 2010 г. и рекомендована к широкому

внедрению [3]. В программе даны четкие определения, крите-

рии диагностики внебольничной пнев-

монии, принципы ее терапии и профи-

лактики. Согласно программе и совре-

менной классификации клинических

форм бронхолегочных заболеваний у

детей (2009) под внебольничной пневмо-

нией понимают острое инфекционное

заболевание легких, преимущественно

бактериальной этиологии, развившееся

вне больницы или в первые 48–72 часа

госпитализации, сопровождаемое лихо-

радкой и симптомами поражения ниж-

них дыхательных путей (одышка, кашель

и физикальные изменения), при наличии

инфильтративных изменений на рент-

генограмме [3, 4].

Следует отметить, что основная часть

смертности от ОРЗ связана именно с

пневмониями у детей первых лет жизни:

ежегодно в мире от них умирает 1,8 млн

детей в возрасте до 5 лет. По данным

Госкомстата РФ, за период 1999–2008 гг.

заболеваемость пневмонией среди детей

и подростков составила 7,95–8,86%, а уми-

Ю.Л. МИЗЕРНИЦКИЙ, профессор, д.м.н., ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России

ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ:

ОПТИМАЛЬНЫЙ ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИВ СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

В статье рассматриваются современные представления о внебольничной пневмонии у детей в свете принятой в 2001 г. Российским респираторным обществом научно-практической программы

«Внебольничная пневмония у детей (распространенность, диагностика, лечение и профилактика)». Обсуждаются проблемы выбора практикующим врачом-педиатром оптимального антибиотика,

которым, по последним данным об этиологии заболевания в России, все чаще становится макролид.

Рисунок 1. Научно-практическая программа «Внебольничная пневмония у детей (распространенность, диагностика, лечение и профилактика)» (Москва, 2011 г.)


№1 2013

51

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

рает от этого заболевания около 1 000 детей в год [1, 3]. Причем

почти в четверти случаев (24%) пневмония выступает не основ-

ной, а конкурирующей причиной смерти больных [1].

Факторы риска летального исхода от пневмонии у детей

перечислены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы риска летального исхода при внебольничной пневмонии у детей [3]Возраст до 5 лет и мужской пол

Неблагоприятный преморбидный фон детей

Низкий социально-экономический статус семьи

Позднее обращение (или не обращение) за медицинской помощью

Позднее поступление в стационар

Пневмонии, как правило, являются осложнением ОРВИ и

имеют бактериальную природу. В ряде случаев они могут быть

обусловлены атипичной флорой (микоплазмами, хламидия-

ми, легионеллами, пневмоцистами), редко – грибковой. Среди

бактериальных возбудителей у детей в возрасте от 3–6 меся-

цев и до 14 лет в настоящее время лидируют пневмококк

(Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Hemo-philus influenzae) [2, 3, 5]. У младенцев и в подростковом воз-

расте велика этиологическая значимость атипичной флоры.

Диагноз пневмонии следует всегда подозревать при лихо-

радке выше 38 °С в течение 3 суток и более, наличии одышки

(более 50–60 в минуту – у детей до 1 года, более 40 в минуту

– у детей старше 1 года), втяжении уступчивых мест грудной

клетки при дыхании (в отсутствие крупа и бронхообструктив-

ного синдрома) [3, 5].

Часто пневмония сопровождается выраженными реакция-

ми со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево,

ускоренная СОЭ), однако следует помнить, что диагноз пнев-

монии является клинико-рентгенологическим и потому тре-

бует своего рентгенологического подтверждения.

При наличии острого бактериального инфекционного про-

цесса, каковым является пневмония, требуется и патогенетиче-

ски обосновано назначение антибактериальных препаратов.

Применение антибактериальных средств для профилакти-

ки бактериальных осложнений ОРИ, как правило, нецелесоо-

бразно и может касаться только проблемных категорий

больных (ослабленных, с хроническими заболеваниями,

иммунокомпрометированных и т. п.).

Необходимо также иметь в виду, что по клинической кар-

тине и рентгенологическим данным определить этиологию

пневмонии не представляется возможным. Практически все

методы этиологической диагностики имеют ретроспектив-

ный характер. Поэтому при назначении терапии руководству-

ются клиническими показаниями и эпидемиологической

ситуацией.

При наличии показаний к системным антибиотикам

выбор врачами стартового препарата осуществляется эмпи-

рически с учетом вероятной этиологии и лекарственной чув-

ствительности предполагаемого возбудителя.

Лечение пневмонии всегда желательно проводить в домаш-

них условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми

и осложненными формами пневмонии, с тяжелыми сопут-

ствующими заболеваниями, дети из социально-неблаго-

получных семей и пациенты раннего возраста (как правило,

первого полугодия жизни) при невозможности организации

их лечения в домашних условиях, а также при отсутствии

улучшения в динамике терапии.

Всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекар-

ственным препаратом. Правильность выбора антибиотика

подтверждает быстрая положительная динамика клиническо-

го состояния. При отсутствии таковой в течение 2 суток реша-

ют вопрос о смене антибиотика или используют комбинацию

препаратов для расширения антибактериального спектра.

Клинически типичную этиологию пневмонии, наиболее

частыми возбудителями которой являются пневмококк

S. pneumoniae и гемофильная палочка H. influenzae, можно

заподозрить при наличии лихорадки с токсикозом, укороче-

ния перкуторного звука, наличии влажных хрипов (необяза-

тельно), лейкоцитоза и СРБ выше 30–60 мг/л в крови.

При этом препаратами выбора в педиатрической практике

являются широкого спектра пенициллины – β-лактамы (амок-

сициллин, амоксициллин/клавуланат), а в качестве альтерна-

тивы могут быть использованы цефалоспорины II–III поколе-

ния [3, 6].

Все препараты из группы β-лактамов действуют бактери-

цидно. Механизм действия этих антибиотиков заключается в

их способности проникать через клеточную оболочку бакте-

рий и связываться с т. н. пенициллинсвязывающими белками.

В результате нарушается синтез пептидогликана в микробной

стенке, что приводит к нарушению строения клеточной стен-

ки [7, 8].

Озабоченность врачей во всем мире вызывает постепен-

ный рост антибиотикорезистентности возбудителей. Так,

например, частота встречаемости пенициллин-резистентных

штаммов пневмококка в США достигла 21,2%, в Испании –

22,9%, в Японии – 44,5%. В России эта проблема пока не столь

актуальна. По результатам многоцентрового проспективного

исследования ПеГАС за период 1999–2009 гг. количество

резистентных к амоксициллину штаммов пневмококка не

превышало 11% [9].

Об атипичной пневмонии следует думать при лихорадке в

отсутствие выраженного токсикоза, наличии массы мелких

Согласно современной классификации клинических форм бронхолегочных

заболеваний у детей (2009) под внебольничной пневмонией понимают острое

инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии,

развившееся вне больницы или в первые 48–72 часа госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних

дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные изменения), при наличии

инфильтративных изменений на рентгенограмме.

52


№1 2013

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

хрипов, их асимметрии, сопутствующем конъюнктивите,

нормальном числе лейкоцитов и уровне СРБ в крови [5].

Характерный для микоплазменной и хламидийной инфек-

ции бронхообструктивный синдром при его наличии также

указывает на атипичный характер заболевания [10].

Возбудителями атипичных внебольничных пневмоний

чаще всего являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. Следует отметить, что этиологическая значимость внутри-

клеточных возбудителей (хламидий, микоплазм, легионелл)

в последнее десятилетие возросла до 25–40%, особенно у

детей младенческого и подросткового возраста [3].

При атипичной пневмонии, как и при отсутствии положи-

тельного эффекта от лечения амоксициллином или аллергии

на него, терапию осуществляют препаратами макролидного

ряда. Помимо высокой чувствительности к ним атипичных

(внутриклеточных) возбудителей, макролиды одновременно

проявляют высокую активность в отношении пневмококка.

По результатам многоцентрового проспективного исследо-

вания ПеГАС за период 1999–2009 гг. количество штаммов

пневмококка, резистентных к 14–15- и 16-членным макро-

лидам, составило 8,2 и 6,3% соответственно (табл. 2) [9].

Высокая эффективность использования макролидных

антибиотиков в терапии внебольничных пневмоний связана

со спектром их антимикробной активности, включающим

большинство респираторных патогенов, в т. ч. атипичных

(хламидии, микоплазмы, легионеллы) [7, 11]. Кроме того,

макролиды не разрушаются β-лактамазами, которые выраба-

тывают некоторые причинно-значимые микроорганизмы

(моракселла, гемофильная палочка). Практически ценным

является то, что макролиды относятся к препаратам с мини-

мальным количеством нежелательных реакций [8, 12]. Даже

присущая очень высоким дозам макролидов гепатотоксич-

ность в применяемых в практике дозировках себя не обнару-

живает [13, 14]. Низкая токсичность макролидов позволяет

использовать их в педиатрии для лечения детей всех возраст-

ных групп!

Макролиды высокоэффективны при пероральном при-

менении, что особенно важно в детском возрасте. Новые

макролиды лишены недостатков, присущих эритромицину.

Они обладают удовлетворительными вкусовыми качествами,

особенно детские формы (суспензии и саше), реже вызывают

побочные реакции, имеют лучшие фармакокинетические

параметры, что позволяет принимать их 1–2 раза в сутки

коротким курсом.

Макролидные антибиотики являются липофильными

соединениями, они хорошо распределяются в организме,

проникая во многие органы и ткани. По способности про-

никать через гистогематические барьеры макролиды пре-

восходят β-лактамы. Несомненным достоинством макроли-

дов является их способность создавать высокие и стабиль-

ные концентрации в тканях, превышающие уровень препа-

ратов в сыворотке крови. Тканевые концентрации джозами-

цина, кларитромицина, азитромицина в 10–100 раз выше

плазменных, что обусловливает наибольшую эффектив-

ность этих препаратов против внутриклеточных возбудите-

лей. Концентрации антибиотиков, создаваемые в легочной

паренхиме, бронхах, бронхиальном секрете, во много раз

превышают минимальные подавляющие концентрации для

чувствительных микроорганизмов. Высокая тропность

макролидов к легочной ткани обусловливает эффектив-

ность их применения в терапии бронхолегочных заболева-

ний [15].

В отличие от многих других антибиотиков макролиды

хорошо проникают и создают высокие концентрации в раз-

личных клетках: гранулоцитах, моноцитах, альвеолярных

макрофагах, фибробластах, что имеет существенное значение

при лечении пневмоний, вызванных именно внутри-

клеточными патогенными микроорганизмами: легионелла ми,

микоплазмами, хламидиями. Кларитромицин, джозамицин,

азитромицин способны проникать в фагоцитирующие клетки

и транспортироваться в очаг воспаления. Концентра ции этих

антибиотиков в тканях длительно сохраняются на терапевти-

ческом уровне в результате медленного их высвобождения из

клеток. Установлено, что эти препараты также обладают имму-

ностимулирующими свойствами [16, 17]. В частности, они

Таблица 2. Результаты определения чувствительности S. pneumoniae в России (n = 715) [9]Антибиотик Ч, % У/Р, % Р, % МПК 50, мг/л МПК 90, мг/л Диапазон МПК, мг/л

Джозамицин 96,0 1,5 2,5 0,125 0,5 0,03–128

Эритромицин 95,4 1,0 3,6 0,03 0,03 0,03–128

Мидекамицина ацетат 94,0 1,5 4,5 0,125 0,25 0,06–256

Спирамицин 93,7 1,0 5,3 0,125 0,25 0,06–256

Кларитромицин 92,7 1,6 5,7 0,03 0,03 0,03–128

Азитромицин 92,7 0,9 6,4 0,03 0,06 0,03–128

Примечание: Ч – чувствительные; УР – условно-резистентные; Р – резистентные; МПК – минимальная подавляющая концентрация.

Клинически типичную этиологию пневмонии, наиболее частыми

возбудителями которой являются пневмококк S. pneumoniae и гемофильная палочка H. influenzae, можно заподозрить

при наличии лихорадки с токсикозом, укорочения перкуторного звука, наличии

влажных хрипов (необязательно), лейкоцитоза и СРБ выше 30–60 мг/л

в крови.


№1 2013

53

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

повышают фагоцитарную активность и дегрануляцию фаго-

цитов, активность Т-киллеров, что оказывает дополнительный

эффект при лечении инфекций дыхательных путей.

Для всех макролидов характерно наличие постантибио-

тического эффекта, выражающегося в продолжении подавле-

ния роста бактерий после прекращения приема антибиотика,

что имеет важное клиническое значение и позволяет назна-

чать антибиотик коротким курсом.

Антимикробный спектр макролидов обусловливает их

широкое применение при инфекциях нижних дыхательных

путей. Они эффективны у 80–90% больных с внебольничны-

ми пневмониями (и бронхитами), что с учетом высокой

частоты микстов с участием атипичной флоры все чаще

делает макролид антибиотиком первого выбора при вне-

больничной пневмонии у детей [18]. Наиболее широко при-

меняемым макролидом является азитромицин. При пневмо-

нии его назначают обычно 1 раз в сутки курсом 5–6 дней.

Следует отметить, что азитромицин обладает оптимальным

профилем безопасности и редко приводит к нежелательным

лекарственным реакциям в виде нефро- и гепатотоксично-

сти, аллергическим реакциям. С другой стороны, «все классы

антибиотиков широкого спектра действия в той или иной

степени угнетают нормальную микрофлору толстого кишеч-

ника, что может привести к избыточному росту C. difficile,

последующему высвобождению токсинов А и В и развитию

антибиотик-ассоциированной диареи»1.

1 Summary View: Safety Labeling Changes Approved By FDA Center for Drug Evaluation and Research

(CDER). – June 2007. http://www.antibiotic.ru/index.php?article=1602.

Таким образом, у каждого класса антибактериальных пре-

паратов имеется своя точка приложения в рамках кишечного

биоценоза. Ампициллин, например, существенно подавляет

рост как аэробной, так и анаэробной микрофлоры, тогда как

амоксициллин нормальную микрофлору подавляет в мини-

мальной степени, но способствует некоторому увеличению

популяции представителей Enterobacteriacaea. Cходным

образом на микробиоценоз кишечника влияет амоксицил-

лин с клавулановой кислотой. Перорально принятые цефпо-

доксим, цефпрозил и цефтибутен способствуют росту чис-

ленности Enterobacteriacaea в кишечнике. По данным лите-

ратуры, антибиотик-ассоциированная диарея встречается

приблизительно у 5–10% пациентов, получавших ампицил-

лин, у 10–25% — комбинацию амоксициллина с клавулано-

вой кислотой, у 15–20% — цефиксим и у 25% — другие анти-

биотики [20].

Наиболее опасны в аспекте развития кишечного дисбиоза

пенициллины широкого спектра, особенно защищенные:

амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и др.,

цефалоспорины, особенно 3-й генерации (цефотаксим,

цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефтибутен, цеф-

подоксим); тетрациклины; антибиотики с интенсивным

накоплением в собственной пластинке кишечника; сульфа-

ниламиды, действующие в просвете кишечника.

Для профилактики развития нарушений кишечной

микробиоты в последнее время стало возможным исполь-

зовать т. н. экоантибиотики, в состав которых, помимо

54


№1 2013

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

антибактериального начала, входит эффективный пребио-

тик – лактулоза высокой степени очистки (в кристалличе-

ской форме – ангидро), что позволяет поддержать баланс

микрофлоры кишечника на фоне антибиотикотерапии

(табл. 3).

Безусловно, лечение пневмоний и других инфекций

дыхательных путей, особенно у детей раннего возраста, не

ограничивается антибактериальными средствами, является

всегда комплексным и строится с учетом преобладающих в

клинической картине синдромов [19]. Очень важен учет

фоновых состояний и сопутствующей патологии, профи-

лактике и лечению которых также необходимо уделять

должное внимание.


1. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В., Ермакова И.Н., Неретина А.Ф., Кожевникова Т.Н., Корсунский А.А.,

Ильенкова Н.А., Ильина Е.С. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской

Федерации // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005. №3. С. 4–8.

2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М., 2002.

3. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика.

Научно-практическая программа. Российское респираторное общество. М., 2011. 64 с. //

Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. 2011. Вып. 11. С. 7–54.

4. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей / Н.А.

Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л. Мизерницкий. Российское респираторное общество. М., 2009.

18 с.

5. Таточенко В.К. Внебольничные пневмонии // Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. М: ИПК

«Континет-Пресс», 2008. С. 41–44.

6. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Острые респираторные заболевания // Фармакотерапия детских

болезней: рук-во для врачей / под ред. А.Д. Царегородцева. М: ООО «Медицинское информационное

агентство», 2010. Гл. 38. С. 636–648.

7. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания: руководство

для врачей. М.: «Универсум Паблишинг», 1996. 176 с.

8. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей. М.:

«Боргес», 2002. 436 с.

9. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и др. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к

антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. (Результаты многоцентрового проспективного

исследования ПеГАС) // КМАХ, 2010; 12(4). С. 319–331.

10. Зайцева О.В. Вопросы диагностики и лечения респираторных инфекций, вызванных «атипичными»

возбудителями // Трудный пациент. 2010. №8 (9). С. 4–8.

11. Garau J. Why do we need to eradicate pathogens in respiratory tract infections? // Int J Infect Dis. 2003;7

(Suppl 1): S5–12.

12. Neu H.C., Young L.S., Zinner S.H., Acar J.F. (Eds.) New Macrolides, Azalides and Streptogramins in Clinical

Practice. New York, etc., 1995; 533 p.

13. Мизерницкий Ю.Л. Антибиотики в педиатрической практике: баланс эффективности и безопасности //

Педиатрия (прил. №1 Consilium medicum), 2012. С. 69–71.

14. Белоусов Ю.Б. Лекарственные поражения печени, ассоциируемые с макролидами. Очевидна ли связь? //

РМЖ. 2011. №19 (18). С. 3–7.

15. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск: «Русич»,

1998. 304 с.

16. Сорокина Е.В., Мизерницкий Ю.Л. Современные представления о механизмах действия макролидов //

Вестн. пед. фармакологии и нутрициологии. 2006. №3 (5). С. 9–12.

17. Amsden G.W. Anti-inflammatory effects of macrolides – an underappreciated benefit in the treatment of com-

munity-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? //J Antimicrob

Chemother, 2005; 55(1): 10–21.

18. Спичак Т.В., Ким С.С., Катосова Л.К. Эффективность рациональной антибактериальной терапии

внебольничных пневмоний у детей // Педиатрия. 2011. №90(6). С. 82–89.

19. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии / под ред. Каганова С.Ю. // Руководство по

фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии под общей ред. Царегородцева А.Д., Таболина В.А. Т.1.

М.: «Медпрактика-М», 2002. – 512 с.

20. Bartlett J.G. Antibiotic-associated diarrhea // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346 (5). 334–339.

Таблица 3. Экоантибиотики, используемыев педиатрической практике

Экоантибиотик Состав Формы выпуска

Экобол® Амоксициллин +

лактулоза

Таблетки 250 и 500 мг

Экоклав® Амоксициллина

клавуланат + лактулоза

Таблетки 375, 625

и 1 000 мг

Порошок д/сусп.

156,25 мг/5 мл и

312,5 мг/5 мл

Экозитрин® Кларитромицин +

лактулоза

Таблетки 250 и 500 мг

Экомед® Азитромицин +

лактулоза

Капсулы 250 мг,

таблетки 500 мг


№1 2013

55

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

Ключевые слова: заболевания у детей, бронхиальная астма, ингаляционные глюкокортикостероиды, порошковый инга-лятор

Причины этих изменений многообразны, одним из

факторов является, бесспорно, совершенствование

технологии управления и профилактики заболевания.

Но, несмотря на огромный прогресс в терапии, многие боль-

ные не удовлетворены результатами, качество жизни пациен-

тов и членов их семей невысокое, заболевание ограничивает

физическую активность и т. д. Поэтому важно своевременно

ставить диагноз и правильно назначать стартовую терапию.

Внедрение национальных руководств по диагностике и тера-

пии бронхиальной астмы (БА) существенно влияет на каче-

ство медицинской помощи. В России с 1997 г. эта программа

была пересмотрена уже 4 раза, что отражает как прогресс в

управлении патологии, так и недостаточный уровень и необ-

ходимость совершенствования протоколов ведения пациен-

тов [1, 17, 18].

Для базисной терапии в настоящее время используют

разные группы препаратов: системные и ингаляционные

глюкокортикостероиды (ИГКС), кромоны, комбинированные

ИГКС с пролонгированными β2-агонистами, антагонисты

лейкотриеновых рецепторов, теофиллины, моноклональные

антитела к иммуноглобулину Е, аллергоспецифическую

иммунотерапию [1, 17, 18].

Несмотря на имеющийся достаточный арсенал терапев-

тических средств, уровень контроля БА остается недостаточ-

ным. Одной из составляющих эффективности базисной

терапии заболевания является приверженность пациентов

проводимому лечению или комплаентность – выполнение

пациентом тех или иных назначений врача [2]. На соблюде-

ние рекомендаций влияют многие факторы: демографиче-

ские, социальные, личностные особенности, схемы терапии

(в т. ч. кратность применения), способ доставки лекарствен-

ного препарата [3].

Национальная программа «Бронхиальная астма у детей.

Стратегия лечения и профилактика» предлагает ступенчатый

подход к терапии, который определяется в соответствии с

тяжестью заболевания, уровнем контроля и получаемыми

препаратами [1, 17, 18].

ИГКС в настоящее время являются препаратами первой

линии в лечении пациентов с персистирующей БА [17, 18].

Это связано со способностью ИГКС ингибировать воспале-

ние в дыхательных путях, снижать бронхиальную гиперреак-

тивность, влиять на процессы ремоделирования стенки

бронхов [1, 17, 18]. ИГКС предотвращают развитие симпто-

мов и обострений БА, улучшают функциональные способ-

ности легких, снижают риск смерти от БА.

Начальная доза ИГКС должна назначаться в соответствии

с тяжестью заболевания и при достижении контроля заболе-

вания снижаться. В педиатрической практике преимуще-

ственно используются низкие и средние дозы ИГКС, позво-

ляющие достаточно быстро снизить проявления БА и улуч-

шить показатели легочной функции [1].

Недостаточный контроль заболевания требует увеличе-

ния объема терапии, при этом предпочтительным является

добавление к ИГКС других классов контролирующих препа-

ратов: длительно действующих β2-агонистов (SABA), анти-

лейкотриеновых препаратов (АЛТП) в сравнении с увеличе-

нием дозы ИГКС.

При достижении контроля заболевания коррекция тера-

пии проводится каждые 3 месяца; короткодействующие SABA

используются при любой степени тяжести, при отсутствии

контроля заболевания важным моментом является необходи-

мость оценки комплаентности, элиминации триггеров и

рассмотрение альтернативных диагнозов до перехода на

следующую ступень терапии.

При тяжелом течении БА потребность в высоких дозах

ИГКС может сохраняться более 6–8 месяцев, но даже при

достижении длительной ремиссии после отмены ИГКС воз-

можно возобновление симптомов, т. к. ИГКС не модифициру-

Е.Г. КОНДЮРИНА, В.В. ЗЕЛЕНСКАЯ, О.А. РЯБОВА, Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ –КАК ВАЖНО ПРАВИЛЬНО СДЕЛАТЬ ПЕРВЫЙ ШАГ

Конец прошлого века характеризовался бурным ростом атопии во всем мире. Масштабные эпидемиологические исследования аллергических заболеваний у детей, сделанные на рубеже

XX–XXI вв., зафиксировали, что бронхиальная астма является самой распространенной хронической патологией в детском возрасте. В последние 10 лет подобные работы не выполнялись, поэтому

невозможно оценить динамические тенденции, но отдельные наблюдения показали, что в европейских странах частота симптомов бронхиальной астмы стабилизировалась или даже снизилась.

56


№1 2013

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

ют течение болезни. При необходимости длительной тера-

пии особенно актуальным является применение препаратов

с высокой эффективностью и безопасностью при удобном

режиме дозирования и легкости выполнения ингаляций.

Стартовая терапия БА у детей представлена низкими доза-

ми ИГКС, альтернативой этому являются модификаторы

лейкотриеновых рецепторов или АЛТП. АЛТП целесообразно

использовать в качестве стартовой контролирующей тера-

пии у детей с легкой астмой, которые не могут или не хотят

использовать ИГКС. АЛТП особенно полезны для пациентов,

которые имеют сопутствующий аллергический ринит, вирус-

индуцированный вариант БА и астму физической нагрузки.

В мировой практике продемонстрирована высокая эффек-

тивность терапии у детей начиная с 6-месячного возраста,

изучается возможность применения этих препаратов при

обострениях БА [4]. Определенным преимуществом могут

обладать АЛТП у пациентов при сочетании БА с обструктив-

ным апноэ сна (ОСА) и аденоидами: недавно было показано

улучшение клинической симптоматики, уменьшение размера

носоглоточных миндалин и показателей полисомнографии в

двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у

детей с нетяжелым ОСА [5]. Но первой линией терапии БА во

все возрастные периоды остаются ИГКС. Клиническая эффек-

тивность, системная безопасность и легкость использования

являются отличительной чертой применения ИГКС при пер-

систирующей БА у детей.

Исследования на взрослых пациентах показали, что кри-

вая зависимости эффективности ИГКС от дозы образует

плато при умеренных дозировках. Метаанализ с участием

пациентов детского возраста (от 3 до 18 лет) с персистирую-

щей БА, в который было включено 14 рандомизированных

контролируемых исследований (1950–2009 гг.), оценивав-

ших эффективность 5 ИГКС, показал малое, но статистиче-

ски значимое увеличение объема форсированного выдоха за

первую секунду (ОФВ1) у детей с БА легкой и средней степе-

ни тяжести при применении средних доз ИГКС по сравне-

нию с низкими (стандартизированная средняя разница 0,11

CI 95% – 0,001–0,21). Иных достоверных различий в эффек-

тивности и безопасности обнаружено не было. Авторы

пришли к заключению, что средние и низкие дозы ИГКС

могут не давать клинически значимых различий пациентам с

БА легкой и средней степени тяжести в детском возрасте [6].

Для лечения БА наиболее часто применяемыми ИГКС

являются флутиказона пропионат, будесонид, беклометазо-

на дипропионат, флунизолид, триамцинолона ацетонид,

циклесонид [7]. В настоящее время на российском рынке

появился мометазона фуроат (МФ), выпускаемый под тор-

говым названием Асманекс® Твистхейлер®. МФ является

давно и успешно применяемым топическим стероидом для

эндоназального применения и для лечения стероидочув-

ствительных дерматозов.

МФ – это синтетический гетероциклический 17-членный

глюкокортикостероид. В фармакокинетических исследовани-

ях показана низкая системная биодоступность (< 1%) [8]. В

исследованиях in vitro была показана возможность более

высокой биодоступности в связи с образованием других мета-

болитов [9]. Связываемость с белками плазмы составляет 98%,

что обеспечивает отсутствие системных эффектов. Липо-

фильность молекул ИГКС обуславливает проникновение через

клеточные мембраны и связывание с глюкокортикоидными

рецепторами (ГКР). Липофильность молекулы MФ в 2 раза

выше, чем у будесонида, но в 2 раза меньше, чем у циклесони-

да [10]. Связь ИГКС с ГКР обеспечивает фармакологические

эффекты препарата. Молекула МФ является самой высоко-

аффинной к ГКР, что гарантирует его высокую эффектив-

ность [11]. Метаболизм МФ осуществляется при первом про-

хождении через печень при участии ферментов системы

CYP3А4 с образованием неактивного метаболита, который в

последующем не определяется в плазме после многократных

ингаляций МФ, и не влияет на гидроксилирование других

препаратов, метаболизируемых данным цитохромом [12].

Асманекс® Твистхейлер® является мультидозируемым

порошковым ингалятором МФ, активируемым вдохом.

Твистхейлер® содержит 60 доз, имеет счетчик доз, что позво-

ляет контролировать прием препарата. Он выпускается в

двух дозах – 200 и 400 мкг МФ. Доставленная доза МФ не

зависит от силы вдоха и имеет высокую воспроизводимость

при повторных ингаляциях [13]. Активация ингалятора про-

исходит при скорости вдоха 20–60 л/мин.

Уникальным является устройство доставки порошкового

ингалятора Твистхейлер®: оно, с одной стороны, очень про-

стое в использовании для пациента, с другой – имеет очень

высокую точность доставленной дозы при максимально

стандартизированном размере частиц. Сначала из резервуа-

ра отмеренная доза поступает в отверстие для пропуска дозы

над воздуховодами в основании ингалятора. На этом этапе

частицы препарата содержат МФ, который агломерирован с

лактозным переносчиком (1 часть МФ с 5,8 части лактозы).

Агломерат является кластером небольших частиц, сжатых в

виде большой сферической массы. Основным процессом

при действии препарата Асманекс® Твистхейлер® является

деагломерация отмеренной дозы во время вдоха в частицы с

соответствующим размером для вдыхания. При быстром и

глубоком вдохе частицы препарата бомбардируют стенки

вихревой камеры, вызывая деагломерацию с оптимальным

размером, достаточным для попадания через перифери-

ческие дыхательные пути в более мелкие проводящие брон-

хиолы. Команда разработчиков компании Schering-Plough

Для базисной терапии в настоящее время используют разные группы препаратов:

системные и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), кромоны,

комбинированные ИГКС с пролонгированными β2-агонистами, антагонисты лейкотриеновых

рецепторов, теофиллины, моноклональные антитела к иммуноглобулину Е,

аллергоспецифическую иммунотерапию.


№1 2013

57

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

была удостоена золотой награды DuPont за инновации в

области разработки непищевой упаковки для ингалятора

Твистхейлер®. Частицы размером > 6 мкр осаждаются в

ротоглотке, от 2 до 6 мкр осаждаются в центральных дыха-

тельных путях, < 2 мкр имеют тенденцию осаждаться в пери-

ферических дыхательных путях. Частицы размером < 1 мкр

будут выдохнуты или захвачены остаточным воздухом.

Большинство из имеющихся в настоящий момент аэрозолей

являются гетеродисперсией (состоят из целого ряда частиц с

разным размером). МФ 220 мкг имеет средний показатель

масс-медианного аэродинамического диаметра (ММАД)

частиц 2,2 мкр, а МФ 110 мкг имеет среднее значение ММАД

частиц, равное 2,0 мкр.

У взрослых пациентов и подростков (возраст ≥ 12 лет;

n = 57) с различной степенью тяжести БА среднее значение

пиковой объемной скорости вдоха через устройство соста-

вило 69 л/мин (диапазон 54–77 л/мин). У детей (возраст

5–12 лет) с диагностированной БА среднее значение пико-

вой объемной скорости вдоха через устройство в подгруппе

от 5 до 8 лет (n = 26) составило > 50 л/мин (минимум

46 л/мин), а в подгруппе от 9 до 12 лет (n = 29) составило

> 60 л/мин (минимум 48 л/мин), что подтверждает возмож-

ность использования препарата в этих возрастных группах.

Асманекс® Твистхейлер® удобен для использования.

Во-первых, его можно принимать 1 раз в день. Для пациентов

в возрасте 12 лет и старше, использовавших ранее бронхоли-

тические препараты в качестве монотерапии или ИГКС,

суточная доза 440 мкг может быть принята в виде 2 ингаля-

ций 1 раз в день или 1 ингаляции 2 раза в день. Пациенты в

возрасте 12 лет и старше, принимавшие ранее пероральные

кортикостероиды, будут нуждаться в приеме дозы 2 раза в

день. Во-вторых, нет необходимости координации вдоха и

движений рук. В-третьих, ингалятор готов к использованию с

первой дозы – не требуется приема возбуждающей дозы.

В-четвертых, имеется счетчик доз с блокировочным меха-

низмом и однократным снижением числа доз после приема

каждой дозы. Счетчик отображает количество оставшихся

доз. Когда счетчик показывает нуль, устройство блокируется

и ингалятор не поставляет последующие дозы. Счетчик доз

Асманекс® Твистхейлер® отсчитывает дозы по одной в

обратном порядке.

Эффективность и безопасность Асманекса Твистхейлера

изучались в многоцентровых клинических исследованиях,

проводившихся в странах Европы, Латинской Америки,

Канаде, США и Мексике. В них приняло участие более 4 000

больных в возрасте от 4 до 83 лет с легкой, среднетяжелой и

тяжелой БА, из которых более 3 400 человек получали

Асманекс® Твистхейлер® в течение 3–12 месяцев в дозах

200–1 600 мкг/cут. Положительное влияние МФ на клиниче-

ские симптомы и выраженность бронхиальной обструкции

отмечалось в течение 1-й недели; средняя концентрация кор-

тизола в плазме крови в течение 24 часов у больных, получав-

ших Асманекс® Твистхейлер® в дозе 400 мкг 2 раза в день

(800 мкг/сут), существенно не отличалась от таковой в группе

пациентов, принимавших плацебо на 28-й день лечения.

Снижение уровня кортизола крови в среднем на 21% по срав-

нению с плацебо отмечалось только у больных, получавших МФ

в дозе 800 мкг 2 раза в день (общая доза 1 600 мкг/сут) [14].

Эффективность и безопасность MФ сравнивались с пла-

цебо, другими ИГКС (беклометазона дипропионатом, будесо-

нидом, флутиказона пропионатом), в т. ч. у пациентов, кото-

рые ранее получали ИГКС [15].

К 2010 г. мометазона фуроат дозированный порошковый

ингалятор (MФ-ДПИ) оценили в 21 рандомизированном

двойном слепом активном и плацебо-контролируемом иссле-

довании у взрослых с БА. Использование MФ-ДПИ у пациен-

тов, предварительно лечившихся SABA, другими ИГКС, ораль-

ными кортикостероидами, доказало эффективность MФ-ДПИ

у этих больных. Результаты объединенного анализа 10 кли-

нических исследований и 3 долговременных исследований

по безопасности показали, что MФ-ДПИ хорошо переносит-

ся с минимальными побочными эффектами. Шесть клиниче-

ских исследований, законченных у детей с рекомендованны-

ми дозами MФ-ДПИ, показали, что пациенты, предварительно

получавшие дважды в день лечение другими ИГКС, имели

лучшие показатели легочной функции, качества жизни, обу-

словленного здоровьем, и меньшую потребность в использо-

вании других медикаментов. Одновременно было зафикси-

ровано отсутствие влияния на скорость роста и на состояние

гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС).

И у детей, и у взрослых однократное в день использование

MФ-ДПИ продемонстрировало эффективность по отноше-

нию к двукратному приему [16].

Местные побочные эффекты МФ, назначаемого в дозах

200–400 мкг в день в течение 1 года больным БА в возрасте

от 12 до 83 лет, включали развитие кандидоза полости рта

(2–6%), дисфонии (0–2%), фарингита (3–7%). Их частота

была аналогичной или меньшей, чем при использовании

других ИГКС. Долгосрочные исследования не зарегистриро-

вали изменения скорости роста детей с БА при лечении этим

препаратом [12, 13].

В настоящее время активно изучается безопасность МФ у

детей, т. к. в США препарат разрешен с 4-летнего возраста. Для

оценки долговременного эффекта MФ-ДПИ на скорость

роста и ГГНС 187 детей в возрасте от 4 до 9 лет были рандо-

мизированы в группы, получавшие MФ-ДПИ 100 мкг 1 раз в

день утром, 100 мкг дважды в день, 200 мкг 1 раз в сутки или

плацебо 52 недели с последующим 3-месячным периодом

наблюдения. В группе, принимавшей MФ-ДПИ 100 мкг 1 раз в

сутки, лечение несущественно влияло на рост сравнительно с

плацебо (-0,10 ± 0,31 см/год, p = 0,76). У пациентов, прини-

Национальная программа«Бронхиальная астма у детей. Стратегия

лечения и профилактика» предлагает ступенчатый подход к терапии, который

определяется в соответствии с тяжестью заболевания, уровнем контроля и получаемыми

препаратами.

58


№1 2013

БР

ОН

ХО

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

мавших MФ-ДПИ 100 мкг дважды в день, в сравнении с боль-

ными, получавшими плацебо, не было достоверных различий

(-0,64 ± 0,39 см/год, p = 0,10), хотя в третьей группе влияние

было статистически значимым (-0,70 ± 0,29 см/год, p = 0,02).

Эффект всех рассматриваемых доз MФ-ДПИ на среднее

содержание кортизола был аналогичным плацебо, что пред-

полагает отсутствие лекарственно-обусловленного влияния.

По содержанию кортизола в моче не было разницы между

группами. Различия в скорости роста и отсутствие

лекарственно-обусловленного кортизолового эффекта свиде-

тельствуют о безопасности длительной терапии при исполь-

зовании общей суточной дозы 100 мкг MФ-ДПИ у детей 4–9

лет с легкой персистирующей БА [19]. В другом исследовании,

в котором принимали участие 50 детей (6–11 лет) с легкой БА

продолжительностью более 6 месяцев, было показано, что

три разных режима дозирования МФ-ДПИ (100, 200, 400 мкг

дважды в день) в течение 29 дней хорошо переносились [20].

В дозе до 200 мкг дважды в день у детей с легкой БА препарат

не имел существенного эффекта на уровень кортизола в плаз-

ме и моче, в т. ч. при стимуляции косинтропином.

В последнее время MФ-ДПИ 110 мкг 1 раз в день вечером

(доставляемая доза 100 мкг) одобрен FDA в США для поддер-

живающего лечения БА у детей 4–11 лет. Данными клиниче-

ских исследований для MФ-ДПИ была установлена эффек-

тивность, долговременная безопасность и отсутствие систем-

ных эффектов для одобренных доз у детей с легкой и средне-

тяжелой персистирующей БА. Эти находки показали, что

введение препарата 1 раз в день у детей 4–11 лет существен-

но улучшает легочную функцию и здоровьем обусловленное

качество жизни, поскольку снижается использование медика-

ментов и число обострений, несмотря на предшествующую

терапию другими ИГКС. MФ-ДПИ хорошо переносился деть-

ми. Рекомендованные дозы не оказывают влияния на ско-

рость роста или ГГНС. Эти результаты продолжают клиниче-

скую эволюцию программ терапии взрослых. Однократное

введение, установленная безопасность, легкость использова-

ния помогают улучшить управление астмой и комплаент-

ность [21].

Таким образом, MФ рекомендован для использования

1 или 2 раза в день в поддерживающем лечении БА (у паци-

ентов, ранее получавших ИГКС или бронходилататоры).

Возможность применения 1 раз в сутки повышает привер-

женность больных к терапии. Низкая системная биодоступ-

ность и высокая связывающая аффинность для глюкокорти-

коидных рецепторов обеспечивают высокую эффективность

и профиль толерантности у пациентов с легкой, средней и

тяжелой персистирующей БА. MФ недавно одобрен в США

для использования у детей 4–11 лет. Дальнейшее развитие

этой стратегии включает комбинацию MФ с длительно дей-

ствующими бронходилататорами – формотеролом, индака-

теролом, что может обеспечить лучший контроль заболева-

ния [22]. В настоящее время МФ применяется для терапии БА

у взрослых и детей более чем в 40 странах [23]. Применение

Асманекса Твистхейлера обеспечивает высокую эффектив-

ность в лечении при минимальной вероятности развития

побочных эффектов. МФ – эффективный, хорошо переноси-

мый стероид, показанный для базисного лечения взрослых и

подростков 12 и более лет с персистирующей БА.


1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд., испр. и доп. М.,

2012. 184 с.

2. Cochrane G.M. Compliance and outcomes in patients with asthma. Drugs 1996; 52 (Suppl. 6): 12S–19S.

3. Howell G. Nonadherence to medical therapy in asthma: risk factors, barriers, and strategies for improving // J. Asthma. 2008. Vol.

45. 9. P. 723–729.

4. Dumitru C., Chan S.M., Turcanu V. Role of leukotriene receptor antagonists in the management of pediatric asthma: an update/

Paediatr Drugs. 2012 Oct 1;14(5): 317-30.

5. Goldbart A.D., Greenberg-Dotan S., Tal A. Montelukast for children with obstructive sleep apnea: a double-blind, placebo-con-

trolled study. Pediatrics. 2012 Sep; 130(3): e575-80.

6. Zhang L., Axelsson I., Chung M. et al. Dose response of inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: a systematic

review. Pediatrics. 2011 Jan; 127(1): 129-38.

7. National asthma education and prevention program / Expert panel report 3. Guidelines for the diagnosis and management of

asthma: NIH Publication N 08-5846, October 2007. 61 p.

8. Tan R.A., Corren J. Mometasone furoate in the management of asthma: a review // er. Clin. Risk Manag. 2008. Vol. 4. 6. P. 1201–

1208.

9 Sahasranaman S., Issar M., Hochhaus G. Metabolism of mometasone furoate and biological activity of the metabolites // Drug

Metab. Dispos. 2006. Vol. 34. 2. P. 225–233.

10. Miller-Larsson A., Axelsson B.-O., Brattsand R. et al. Relative lipophilicity of budesonide, fluticasone propionate, mometasone

furoate, and ciclesonide. Preference of variable lipophilicity in airways versus systemic compartment // Am. J. Respir. Crit Care

Med. 2003. Vol. 167. Suppl. 7. Abstract A773.

11. Derendorf H., Nave R., Drollman A. et al. Relevance of pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled corticosteroids to

asthma // Eur. Respir. J. 2006. Vol. 28. 5. P. 1042–1050.


Команда разработчиков компанииSchering-Plough была удостоена золотой награды DuPont за инновации в области

разработки непищевой упаковкидля ингалятора Твистхейлер®.

в поликлинике

в поликлинике

«МЕ ДИ ЦИН СКИЙ СО ВЕТ В ПОЛИКЛИНИКЕ» – профессиональный мультидисциплинарный журнал для врачей поликлинического звена, от качества работы которых зависят своевременность распознавания подавляющего большинства опасных заболеваний и предотвращение развития жизнеугрожающих состояний. Статьи в журнале сочетают в себе практическую информацию, клинические лекции и научные обзоры с новостями медицины.Вы можете оформить подписку на журнал в любом почтовом отделении России по каталогам:«Роспечать», индекс 70223.«Пресса России», индекс 27871.«Каталог российской прессы «Почта России», индекс 35610. Стоимость подписки на I полугодие 2013 года – 1020 руб. Стоимость годовой подписки на 2013 год – 2010 руб.

ПОД ПИС НАЯ КАМ ПА НИЯ НА 2013 ГОД

1. Юри ди че с ким ли цам:• по зво нить в ре дак цию по те ле фо ну (495) 780-34-25;• оп ла тить в бан ке вы став лен ный счет.

2. Фи зи че с ким ли цам:• за пол нить при ла га е мую кви тан цию об оп ла те;• пе ре ве с ти день ги на ука зан ный р/сч в лю бом бан ке;• от пра вить ко пию кви тан ции о пе ре во де де нег: по фак су: (495) 780-34-26; по email: [email protected]

у официальных дилеров:Ремедиум Северо-Запад тел. в г. Санкт-Петербурге:(812) 971-72-13,RMBC-Поволжьетел. в г. Н. Новгороде:(831) 230-22-63

у наших партнеров – альтерна-тивных подписных агентств:ООО «Агентство «ГАЛ»,тел. (495) 981-03-24ООО «Информнаука»,тел. (495) 787-38-73, 152-54-81,www.informnauka.com

ООО «Интер-Почта-2003»,тел. (495) 500-00-60, 788-00-60,www.interpochta.ruООО АП «Деловая пресса»,тел. (495) 665-68-92ООО «Деловая пресса»,г. Киров, тел. (8332) 37-72-03ООО «Мир журналов»,тел. (495) 739-50-12ЗАО «МК-Периодика»,тел. (495) 672-70-89ЗАО «Смарт Трейд»,тел. (495) 500-97-08ООО «Союзпресс»,тел. (495) 675-09-40

ООО «Урал-пресс»,(филиалы в 52 регионахРоссии),тел. (495) 789-86-36,www.ural-press.ru

БЕЛАРУСЬ«Лагодапресс», г. Минсктел. (375 17) 268-52-14«Белпочта»,(375 17) 226-01-73, 205-41-81

КАЗАХСТАН«ДАУЫС», г. Алматы(727) 277-10-37«Казпочта», www.kazpost.kz

ПОДПИСКУ МОЖНО ОФОРМИТЬ

ИЗВЕЩЕНИЕ

КВИТАНЦИЯ

Кассир

Кассир

Получатель платежа: ООО «Ремедиум»ИНН 7718825272, КПП 771801001 Р/с 40702810400000006308 в ОАО «МОСКОМБАНК», г. Москва К/с 30101810100000000476, БИК 044579476, тел.: (495) 780-34-25

Оплата за подписку на журнал

Ф.И.О. плательщика _________________________________________________

Адрес плательщика __________________________________________________

Контактный телефон _________________________

Сумма платежа ___________руб. _________коп. «____»_________________20 г.

Подпись плательщика ________________________________________________



Ф.И.О. плательщика _________________________________________________







в поликлиникев поликлинике

в поликлиникев поликлинике

Для оформ ле ния под пи с ки не об хо ди мо:

60


№1 2013

НЕ

ВР

ОЛ

ОГ

ИЯ

Ключевые слова: синдром дефицита внимания с гипер-активностью, коммуникативные нарушения, дофамин, медикаментозная терапия

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

(СДВГ) встречается у детей часто, о чем свидетельству-

ют исследования, проведенные в различных странах.

Анализ литературы выявил широкую вариабельность данных

по распространенности СДВГ: в США эти цифры колеблются

от 4 до 13% [1], в Великобритании – 1–3% [2], Германии –

9–18% [3], Италии – 3–10% [4], Чехословакии – 2–12% [5],

Китае – 1–13% [6], в России (г. Москва и Московская обл.) –

15–28% [7, 6]. Подобные различия объясняются несоблюде-

нием четких критериев диагноза. Практически в каждом

школьном классе есть по крайней мере один ребенок с дан-

ным заболеванием. В исследовании Н.Н. Заводенко и колл. [9]

частота синдрома дефицита внимания у школьников соста-

вила 7,6%. Мальчики страдают в 2 раза чаще девочек.

Считается, что изучение этого состояния начинается с

публикаций Г.Ф. Стилла [10] и С. Тредголда [11], но и до этого

были клинические описания психиатров и неврологов

отдельных случаев гиперактивности. С 60-х гг. XX в. врачи

стали выделять такое состояние, как патологическое, и

назвали его «минимальные мозговые дисфункции» (мини-

мальное расстройство функций мозга). С 80-х гг. XX в.

состояние чрезмерной двигательной активности (гипер-

активность) стали выделять как самостоятельное заболева-

ние и занесли в Международную классификацию болезней

(МКБ) под названием «синдром нарушения (или дефицита)

внимания с гиперактивностью». В 1980 г. Американской

ассоциацией психиатров была разработана рабочая класси-

фикация DSM-IV (the Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, Fourth Edition), согласно которой случаи,

описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция,

предложено рассматривать как синдром дефицита внима-

ния и синдром гиперактивности. В МКБ-10 синдром рас-

сматривается в подразделах «Нарушение активности и вни-

мания» (F90.0) и «Гиперкинетическое расстройство поведе-

ния» (F90.1) раздела «Эмоциональные расстройства и рас-

стройства поведения, начинающиеся обычно в детском и

подростковом возрасте».

СДВГ (англ. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD))

– неврологическо-поведенческое расстройство развития,

начинающееся в детском возрасте [12]. Для установления диа-

гноза СДВГ используются стандартные диагностические кри-

терии, разработанные Американской ассоциацией психиа-

тров и опубликованные в 4-м издании «Диагностического и

статистического руководства по психическим заболеваниям

(DSM-IV)» (табл.).

Диагностика синдрома проводится по двум измерениям:

нарушения внимания и гиперактивность/импульсивность.

Для постановки диагноза необходимо присутствие шести из

девяти критериев в каждом измерении. При наличии повы-

шенной невнимательности (шести и более признаков из 1-го

измерения) и частичном соответствии критериям гиперак-

тивности используется диагностическая формулировка «син-

дром дефицита внимания с преобладанием нарушений вни-

мания». При наличии повышенной гиперактивности и

импульсивности (т. е. шести и более признаков из 2-го изме-

рения) и при частичном соответствии критериям нарушений

внимания используется формулировка «синдром дефицита

внимания с преобладанием гиперактивности и импульсив-

ности». При соответствии клинической картины одновре-

менно всем перечисленным в таблице критериям ставится

диагноз «сочетанная форма СДВГ». Таким образом, выделяют

три варианта течения СДВГ в зависимости от преобладаю-

щих клинических симптомов:

синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактив- ■

ность;

синдром дефицита внимания без гиперактивности; ■

синдром гиперактивности без дефицита внимания. ■

Также выделяют простую и осложненную формы заболе-

вания. Если простая форма характеризуется только невнима-

тельностью и гиперактивностью, то при осложненном тече-

Н.В. ПИЗОВА, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России

ЧТО ТАКОЕСИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ?

СДВГ, в быту гиперактивность, – модный диагноз. Мы так привыкли слышать его, что забываем расшифровку: синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Однако протекать этот синдром у

разных детей может по-разному. Так, Вадик – гиперактивный ребенок без дефицита внимания. Задание ему очень интересно. Он весь в нем, даже чересчур. Мальчик хватается сразу за все, ему кажется, что нужно все делать очень-очень быстро. Он строит и тут же разрушает, чтобы сделать

лучше. Ребенок все время задает вопросы, хватает чужие кубики. Он вмешивается в то, что делают другие дети, и мешает им. Если чей-то домик падает, Вадик кидается на помощь... У Гриши –

гиперактивность с дефицитом внимания. Он ведет себя странно с самого начала. Кажется, что он даже не понял задание: спрашивает у других детей, что, собственно, они делают. Никак не может начать выполнять задание, отвлекается на птиц в окне, свои фантазии, других детей и другие предметы.


№1 2013

61

НЕ

ВР

ОЛ

ОГ

ИЯ

нии заболевания к этим симптомам присоединяются голов-

ные боли, тики, заикание, нарушения сна. Кроме того, син-

дром дефицита внимания может быть как первичным, так и

вторичным, т. е. возникать в результате других заболеваний

или как последствие родовых травм и инфекционных пора-

жений ЦНС, например после перенесенного гриппа.

Чистые формы СДВГ встречаются не так часто, как соче-

тание СДВГ с дополнительными нарушениями обучения,

моторики и/или общения. Нарушения обучения делятся на

следующие основные категории: нарушения чтения (дислек-

сия), нарушения счета (дискалькулия), нарушения письма

(дисграфия), а также дизорфография (проблемы с распозна-

ванием символов, незаменимых для правописания, и их рас-

положением) [13, 14, 15, 16, 17, 18]. Нарушения моторного

умения преимущественно ограничиваются проблемами с

развитием контроля грубой моторики (общая неловкость и

неуклюжесть, не позволяющая заниматься физической актив-

ностью, требующей определенного уровня умений и подго-

товленности) [13, 14, 15, 16, 17, 18]. Коммуникативные нару-

шения при СДВГ предусматривают следующие четыре кате-

гории: нарушение экспрессивной речи, смешанное наруше-

ние рецептивно-экспрессивной речи, нарушение фонации и

заикание. Эти состояния отмечаются примерно у 5–10%

детей школьного возраста [13, 14, 15, 16, 17, 18]. Считается,

что ребенок с диагнозом СДВГ, а также при наличии проявле-

ний оппозиционно-вызывающего поведения в возрасте до 10

лет имеет высокий риск по формированию пристрастия к

употреблению интоксикантов и антисоциальному поведе-

нию [13, 14, 15, 16, 17, 18].

При диагностике необходимо обратить внимание на то,

что симптомы расстройства должны:

1) появляться до 8 лет;

2) наблюдаться не менее 6 месяцев в двух сферах деятель-

ности ребенка (в школе и дома);

3) должны вызывать значительный психологический дис-

комфорт и дезадаптацию;

4) не должны проявляться на фоне общего расстройства

развития, шизофрении и других каких-либо нервно-

психических расстройств.

Причины заболевания еще не выяснены. Существует ряд

концепций, описывающих возможные механизмы развития

синдрома [19, 20, 21]. Наиболее часто упоминаемые этиоло-

гические гипотезы: 1) генетическая, 2) нейрохимическая, 3)

нейробиологическая, 4) связанная с исполнительными функ-

циями, 5) экологическая.

Большинство исследователей предполагают генетиче-

скую природу синдрома, т. к. было отмечено, что в семьях

детей с СДВГ нередко имеются близкие родственники,

имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения [19,

21, 22, 23]. По современным представлениям, генетическая

опосредованность СДВГ свойственна от 40 до 75% случаев

болезни [13, 14]. Фактом, доказывающим генетическую

предрасположенность синдрома, является то, что у родите-

лей детей, страдающих данным заболеванием, нередко в

детстве наблюдались те же симптомы, что и у их детей. Так,

D.P. Cantwell сообщает, что повышенная двигательная актив-

Таблица. Диагностические критерии СДВГ по DSM-IV Измерения Признаки I. Нарушения внимания 1. Ребенок не может сосредоточиться, делает много ошибок из-за невнимательности.

2. Ему трудно поддерживать внимание при выполнении заданий или во время игр.

3. Легко отвлекается на посторонние стимулы.

4. Не может до конца закончить поставленную задачу.

5. Слушает, но кажется, что не слышит.

6. Избегает выполнения задач, требующих постоянного внимания.

7. Плохо организован.

8. Часто теряет личные вещи, необходимые в школе и дома (карандаши, книги, рабочие инструменты, игрушки).

9. Забывчив

II. Гиперактивность/

импульсивность

Гиперактивность: 1. Ребенок суетлив.

2. Неспособен усидеть на одном месте.

3. Много, но нецеленаправленно двигается (бегает, крутится, ерзает на своем месте).

4. Не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.

5. Всегда нацелен на движение, ведет себя как perpetuum mobile.

6. Болтлив.

Импульсивность: 7. Часто начинает отвечать, не подумав и даже не дослушав вопрос.

8. С трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.

9. В разговоре часто прерывает, мешает (пристает) окружающим

С 80-х гг. XX в. состояниечрезмерной двигательной активности

(гиперактивность) стали выделять как самостоятельное заболевание и занесли

в Международную классификацию болезней под названием «синдром нарушения

(или дефицита) вниманияс гиперактивностью».

62


№1 2013

НЕ

ВР

ОЛ

ОГ

ИЯ

ность наблюдалась у 8 из 50 отцов в детстве, в контрольной

группе это соотношение составило 1:50. Ученые США,

Голландии, Колумбии и Германии выдвинули предположе-

ние, что на 80% возникновение СДВГ зависит от генетиче-

ских факторов [24]. Из более чем 30 генов-кандидатов

выбрали 3: ген переносчика дофамина, а также два гена

дофаминовых рецепторов [25]. Эти же авторы отметили,

что носителями мутантного гена являются дети с наиболее

выраженной гиперактивностью [25]. Однако генетические

предпосылки к развитию СДВГ проявляются во взаимодей-

ствии со средой, которая может эти предпосылки усилить

или ослабить.

Совместно с генетическими выделяют семейные, пре- и

перинатальные факторы риска развития СДВГ. Так, низкое

социальное положение семьи, наличие криминального окру-

жения, тяжелые разногласия между родителями относят к

семейным факторам. Наиболее значимыми считаются нейро-

психиатрические нарушения, алкоголизация и отклонения в

сексуальном поведении у матери [22]. Пре- и перинатальные

факторы риска развития синдрома дефицита внимания вклю-

чают асфиксию новорожденных, употребление матерью во

время беременности алкоголя, некоторых лекарственных

препаратов, курение, иммунологическую несовместимость

(по резус-фактору), угрозы выкидыша, хронические заболева-

ния матери, преждевременные, скоротечные или затяжные

роды, стимуляцию родовой деятельности, отравление нарко-

зом, кесарево сечение, родовые осложнения (неправильное

предлежание плода, обвитие его пуповиной). Согласно дан-

ным, полученным доктором McCormick (1992), у детей, родив-

шихся с очень низкой массой тела (меньше 1 500 г), в раннем

школьном возрасте гораздо чаще выявляются нарушения

поведения, особенно относящиеся к их повышенной актив-

ности. А по данным С.М. Drillen, имеется корреляция между

нарушением поведения детей в школе и низким весом при

рождении ребенка, недоношенностью. К послеродовым фак-

торам относятся любые заболевания младенцев и связанный

с этим прием сильнодействующих лекарств. Астма, пневмо-

нии, сердечная недостаточность, диабет, заболевания почек

могут выступать как факторы, нарушающие нормальную

работу мозга. В ряде работ дискутируется вопрос о роли пита-

ния в происхождении синдрома. По мнению Е.N. Wender,

пищевые добавки, содержащие салицилаты, могут привести к

гиперактивности у ребенка. Автор наблюдал улучшение в

состоянии и снижение гиперактивности, когда пищевые

добавки были исключены из диеты у 30–35% детей. Рацион

таких детей состоял из мяса, молока и блюд, приготовленных

исключительно в домашних условиях.

Хотя генетические факторы, как известно, являются

главной причиной СДВГ, вполне вероятно, что генетиче-

ские факторы взаимодействуют с факторами окружающей

среды [21, 26] в дополнение к сложным взаимодействиям

между уровнем дофамина и норадреналина [27, 28]. По

мнению Zuddas A. и соавт. (2005), психосоциальные факто-

ры окружения взаимодействуют с генетической предрас-

положенностью к СДВГ, вызывая биологическое поврежде-

ние [18].

Считается, что в основе патогенеза синдрома лежат

нарушения активирующей системы ретикулярной форма-

ции, которая способствует координации обучения и памя-

ти, обработке поступающей информации и спонтанному

поддержанию внимания. Нарушения активирующей функ-

ции ретикулярной формации, по всей видимости, связаны с

недостаточностью в ней норадреналина [25]. Невозможность

адекватной обработки информации приводит к тому, что

различные зрительные, звуковые, эмоциональные стимулы

становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокой-

ство, раздражение и агрессивность. Нарушения в функцио-

нировании ретикулярной формации предопределяют вто-

ричные нарушения нейромедиаторного обмена головного

мозга. Теория о связи гиперактивности с нарушениями

обмена дофамина имеет многочисленные подтверждения, в

частности, успешность терапии СДВГ дофаминергическими

препаратами. Возможно, что нарушения нейромедиаторно-

го обмена, приводящие к гиперактивности, связаны с мута-

циями в генах, которые регулируют функции дофаминовых

рецепторов. Отдельные биохимические исследования у

детей с СДВГ свидетельствуют, что в головном мозге нару-

шается обмен не только дофамина, но и других нейроме-

диаторов – серотонина и норадреналина. Помимо ретику-

лярной формации, важное значение в патогенезе СДВГ

имеет, вероятно, дисфункция лобных долей (префронталь-

ной коры), подкорковых ядер и соединяющих их проводя-

щих путей [29]. Одним из подтверждений данного предпо-

ложения является сходство нейропсихологических наруше-

ний у детей с синдромом дефицита внимания и у взрослых

при поражении лобных долей мозга. При спектральной

томографии головного мозга у 65% детей с СДВГ обнаруже-

но снижение кровотока в префронтальной коре головного

мозга при интеллектуальных нагрузках, тогда как в кон-

трольной группе лишь у 5% [29].

Лечение детей с синдромом дефицита внимания должно

быть мультимодальным, т. е. в нем должны участвовать педи-

атр, психолог, педагог и родители. Основные направления

лечения СДВГ включают в себя:

1) медицинское наблюдение за общим состоянием ребен-

ка, выявление и терапию соматических нарушений;

2) углубленный осмотр неврологом с использованием

нейропсихологических методик (для выявления степени раз-

вития высших мозговых функций) в 3, 5 и 7 лет;

3) индивидуальную нейропсихологическую реабилита-

цию;

4) психотерапевтическое воздействие на ребенка, его

семью и на людей, в окружении которых он живет;

Большинство исследователей предполагают генетическую природу

синдрома, т. к. было отмечено, что в семьях детей с СДВГ нередко имеются близкие

родственники, имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения.


№1 2013

63

НЕ

ВР

ОЛ

ОГ

ИЯ

5) соответствующий подход в школе и организацию спе-

циального обучения;

6) медикаментозную терапию.

Таким образом, лечение должно включать в себя медика-

ментозную, психологическую и педагогическую коррекцию,

а также коррекцию поведения. Причем очень важную роль в

осуществлении терапии играют родители. Упор должен быть

сделан на методах педагогического воздействия: составление

совместно с родителями и учителями индивидуальных про-

грамм обучения, беседа с родителями. Из немедикаментоз-

ных способов лечения, помимо методов психотерапии,

используется прием биологической обратной связи, а также

методы диетотерапии [30].

В качестве медикаментозной терапии применяются

психо стимуляторы, трициклические антидепрессанты,

транквилизаторы и ноотропные препараты. В международ-

ной педиатрической неврологической практике эмпири-

ческим путем установлена эффективность двух препаратов

– антидепрессанта амитриптилина и риталина, относящего-

ся к группе амфетаминов [31].

На сегодняшний день в США и европейских странах СДВГ

принято лечить психостимулирующими средствами. Как

правило, в данных целях используют препараты метилфени-

дата: риталин, центедрин, мередил и т. д. Положительный

эффект метилфенидата отмечается у 70–80% детей. Препарат

назначается однократно утром в дозе 10 мг (1 таблетка),

однако суточная доза может достигать 6 мг/кг. Терапевтичес-

кий эффект наступает быстро – в течение первых дней при-

ема. Несмотря на высокую эффективность метилфенидата,

имеются ограничения и противопоказания к его примене-

нию, связанные с частыми побочными эффектами. К послед-

ним относится задержка роста, раздражительность, наруше-

ние сна, снижение аппетита и массы тела, провокация тиков,

диспепсические нарушения, сухость во рту и головокруже-

ние. К препарату может развиться привыкание [32]. К сожале-

нию, метилфенидат отсутствует на российском фармацевти-

ческом рынке.

В России принято лечить гиперактивность ноотропными

средствами. Данные препараты положительно влияют на

высшие интегративные функции головного мозга. Их исполь-

зуют главным образом в тех случаях, когда среди симптомов

преобладает дефицит внимания. Когда же ведущим симпто-

мом является гиперактивность, то медикаментозная терапия

строится на основе препаратов, содержащих гамма-

аминомасляную кислоту, отвечающую за тормозящие, кон-

тролирующие реакции в головном мозге.

В целом спектр клинической активности ноотропов

многообразен и представлен следующими основными

эффектами:

собственно ноотропное действие, т. е. улучшение интел- ■

лектуальных способностей (влияние на нарушенные высшие

корковые функции, уровень суждений);

мнемотропное действие (улучшение памяти, повышение ■

успешности обучения);

повышение уровня бодрствования, ясности сознания (вли- ■

яние на состояние угнетенного и помраченного сознания);

адаптогенное действие (повышение толерантности к ■

различным экзогенным и психогенным неблагоприят-

ным воздействиям, в т. ч. медикаментам, повышение общей

устойчивости организма к действию экстремальных фак-

торов);

антиастеническое действие (уменьшение явлений слабо- ■

сти, вялости, истощаемости, явлений психической и физиче-

ской астении);

психостимулирующее действие (влияние на апатию, ■

гипо динамию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуж-

дений, психическую инертность, двигательную и интеллек-

туальную заторможенность);

анксиолитическое (транквилизирующее) действие (умень- ■

шение чувства тревоги, эмоциональной напряженности);

седативное действие, уменьшение раздражительности и ■

эмоциональной возбудимости;

антидепрессивное действие; ■

вегетативное действие (влияние на головную боль, голо- ■

вокружение, церебрастенический синдром).

Одним из классов ноотропных препаратов являются

препараты на основе аминофенилбутировой кислоты. В

настоящее время к этой группе относятся такие средства,

как Фенибут и Анвифен. Анвифен – это ноотропный пре-

парат, который облегчает GABA-опосредованную передачу

нервных импульсов в ЦНС (прямое воздействие на GABA-

ергические рецепторы). Транквилизирующее действие

сочетается с активирующим эффектом. Улучшает функцио-

нальное состояние мозга за счет нормализации его метабо-

лизма и влияния на мозговой кровоток (увеличивает объ-

емную и линейную скорость, уменьшает сопротивление

сосудов, улучшает микроциркуляцию, оказывает антиагре-

гантное действие). При курсовом приеме повышает физи-

ческую и умственную работоспособность (внимание,

память, скорость и точность сенсорно-моторных реакций).

Способствует снижению чувства тревоги, напряженности и

беспокойства, нормализует сон.

Помимо высокой эффективности и доказанной безопас-

ности, препарат Анвифен обладает целым рядом преиму-

ществ. Во-первых, это единственный на российском рынке

ноотропный препарат на основе аминофенилбутировой

кислоты, выпускаемый в более щадящей по отношению к

ЖКТ капсулированной форме (50 и 250 мг). Во-вторых, у

препарата имеется уникальная детская дозировка (капсулы

по 50 мг). Детям с 3 до 8 лет назначают по 50–100 мг 3 раза в

день; от 8 до 14 лет — по 250 мг 3 раза в день. Однократная

максимальная доза у детей до 8 лет составляет 150 мг; от 8 до

14 лет — 250 мг.

Отдельные биохимические исследованияу детей с СДВГ свидетельствуют,

что в головном мозге нарушается обменне только дофамина, но и других нейромедиаторов – серотонина

и норадреналина.

64


№1 2013

НЕ

ВР

ОЛ

ОГ

ИЯ

Также в отечественной педиатрической практике широко

используется препарат амитриптилин. Его назначают детям

до 7 лет в дозе 25 мг/сут, детям старше 7 лет – в дозе 25–50

мг/сут. Начальная доза препарата составляет 1/4 таблетки и

увеличивается постепенно в течение 7–10 дней.

Эффективность амитриптилина при лечении детей с син-

дромом дефицита внимания составляет 60%.

Н.Н. Заводенко и соавт. наблюдали положительный эффект

Инстенона у 59% больных [33]. Инстенон назначали в дозе 1,5

таблетки в день детям в возрасте 7–10 лет в течение 1 месяца.

Отмечалось улучшение характеристик поведения, моторики,

внимания и памяти.

Витаминотерапия является обязательным элементом лече-

ния СДВГ (профилактика витаминодефицитных состояний,

коррекция когнитивного дефицита) [34]. Имеется опыт поло-

жительного применения при СДВГ поливитаминных препа-

ратов с лецитином (последний принимает активное участие в

процессах переноса через биологические мембраны физио-

логически активных веществ, включая витамины) [30].

Прогноз относительно благоприятен, т. к. у значительной

части детей симптомы исчезают в подростковом возрасте.

Постепенно по мере роста ребенка нарушения в нейро-

медиаторной системе мозга компенсируются, и часть сим-

птомов регрессирует. Однако в 30–70% случаев клинические

проявления СДВГ (чрезмерная импульсивность, вспыльчи-

вость, рассеянность, забывчивость, непоседливость, нетерпе-

ливость, непредсказуемые, быстрые и частые смены настрое-

ния) могут наблюдаться и у взрослых. Факторами неблаго-

приятного прогноза синдрома являются его сочетание

с психическими заболеваниями, наличие психопатологии

у матери, а также симптомы импульсивности у самого боль-

ного [35].


1. August G.J., Realmuto G.M. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder and comorbid disorders among

elementary school children screened for disruptive behavior. J. Abnorm. Child Psychol. 1996; 24: 571–95.

2. Taylor E., Sandberg S., Thorley G. The epidemiology of childhood hyperactivity. Maudsley monographs no.33.

Oxford, England: Oxford University Press. 1991; 93: 113.

3. Baumgaertel A., Wolraich M.L., Dietrich M. Comparison of diagnostic criteria for attention deficit disorders in a

German elementary school sample. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry. 1995; 34: 629–38.

4. Gallicci F. Symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in an Italian school sample: findings of a pilot

study. J.Am.Acad. Child Adolesc. Psyhiatry. 1993; 32(5): 1051–8.

5. Тржесоглава З. Легкая дисфункция мозга в детском возрасте. М.: Медицина, 1986. 256 с.

6. Tao K.-T. Hyperactivity and attenttion deficit disorder syndromes in China. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry.

1992; 31: 1165–6.

7. Кучма В.Р., Платонова А.Г. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей России. Распространенность,

факторы риска и профилактика. М.: РАРОГЬ, 1997. 200 с.

8. Ноговицына О.Р. Левитина Е.В. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Диагностика и

коррекция у детей // Российский педиатрический журнал. 2005. №3. С. 18–21.

9. Заводенко H.H., Петрухин А.С., Семенов П.А. и др. Лечение гиперактивности с дефицитом внимания у детей:

оценка эффективности различных методов фармакотерапии // Московский мед. журн. 1998. С. 19–23.

10. Still G.F. Some abnormal psychical conditions in children: the Goulstonian lectures. Lancet.1902; 1: 1008–12.

11. Tredgold C.H. Mental deficiency (amentia) 1. New York: Wood; 1908.

12. Hartmann T. «Attention Deficit Disorder, A Different Perception» subtitled «A Hunter in a Farmers World».

13. Barkley R.A. International consensus statement on ADHD // Clin. Child. Fam. Psychol. Rev. 2002; 5: 89–111.

14. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ): этиология, патогенез, клиника, течение,

прогноз, терапия, организация помощи (экспертный доклад). М.: CAF. 2007. 64 c.

15. Патофизиологическая диагностика и психолого-педагогическая помощь детям с СДВГ (экспертный

доклад). М.: CAF. 2007. 42 c.

16. Заваденко Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М., 2005. 256 с.

17. Barkley R.A. Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. Brain Dev. 2003; 25:

77–83.

18. Zuddas A., Cavolina P., Usala T. et al. Behavioural and cognitive phenotypes of attention deficit hyperactivity disor-

der. Neurodevelopmental disorders (Riva D., Beluggi U., Denckla M. B., eds.). 2005; 117–30.

19. Wallis D., Russell H.F., Muenke M. Genetics of attention deficit/hyperactivity disorder [Review]. J Pediatr Psychol.

2008; 33: 1085–99.

20. Schonwald A., Lechner E. Attention deficit/hyperactivity disorder: complexities and controversies. Curr Opin

Pediatr. 2006; 18: 189–95.

21. Castellanos F., Tannock R. Neuroscience of attention-deficit/hyperactivity disorder: the search for endophenotypes.

Nat Rev Neurosci. 2002; 3: 617–28.

22. Weinstein С.S., Apfel R.J., Weinstein S.R. Description of mothers with ADHD with children with ADHD. Psychiatry.

1998; 61 (1): 12–19.


Анвифен – это ноотропныйпрепарат, который облегчает

GABA-опосредованную передачу нервных импульсов в ЦНС (прямое воздействие

на GABA-ергические рецепторы).

«МЕ ДИ ЦИН СКИЙ СО ВЕТ» – профессиональный монотематический журнал для практикующих врачей различных специальностей. Каждый номер посвящен одному из разделов медицины. Статьи в журнале сочетают в себе практическую информацию, клинические лекции и научные обзоры с новостями медицины.

Вы мо же те офор мить под пи с ку в лю бом поч то вом от де ле нии Рос сии по каталогуагентства «Роспечать», подписной индекс 72150.

Че рез ре дак цию вы мо же те офор мить под пи с ку на лю бое ко ли че ст воте ма ти че с ких но ме ров.Сто и мость под пи с ки на I по лу го дие – 1600 руб. Сто и мость под пи с ки на год – 3000 руб.

ПОД ПИС НАЯ КАМ ПА НИЯ НА 2013 ГОД

ИЗВЕЩЕНИЕ

КВИТАНЦИЯ

Кассир

Кассир



Ф.И.О. плательщика _________________________________________________







Ф.И.О. плательщика _________________________________________________







у официальных дилеров:Ремедиум Северо-Запад тел. в г. Санкт-Петербурге:(812) 971-72-13,RMBC-Поволжьетел. в г. Н. Новгороде:(831) 230-22-63

у наших партнеров –альтернативныхподписных агентств:ООО «Агентство «ГАЛ»,тел. (495) 981-03-24

ООО «Информнаука»,тел. (495) 787-38-73, 152-54-81,www.informnauka.comООО «Интер-Почта-2003»,тел. (495) 500-00-60, 788-00-60,www.interpochta.ruООО АП «Деловая пресса»,тел. (495) 665-68-92ООО «Деловая пресса»,г. Киров, тел. (8332) 37-72-03ООО «Мир журналов»,тел. (495) 739-50-12

ЗАО «МК-Периодика»,тел. (495) 672-70-89ЗАО «Смарт Трейд»,тел. (495) 500-97-08ООО «Союзпресс»,тел. (495) 675-09-40ООО «Урал-пресс»,(филиалыв 52 регионахРоссии),тел. (495) 789-86-36,www.ural-press.ru

1. Юри ди че с ким ли цам:• по зво нить в ре дак цию по те ле фо ну (495) 780-34-25;• оп ла тить в бан ке вы став лен ный счет.

2. Фи зи че с ким ли цам:• за пол нить при ла га е мую кви тан цию об оп ла те;• пе ре ве с ти день ги на ука зан ный р/сч в лю бом бан ке;• от пра вить ко пию кви тан ции о пе ре во де де нег: по фак су: (495) 780-34-26; по email: [email protected]

Для оформ ле ния под пи с ки не об хо ди мо:

ПОДПИСКУ МОЖНО ОФОРМИТЬ

66


№1 2013

АЛ

ЛЕ

РГО

ЛО

ГИ

Я

Ключевые слова: атопический дерматит, наружное лече-ние, Цинокап

Атопический дерматит (АД) является одной из наиболее

распространенных болезней и встречается у 10–20%

детей. Во взрослой популяции АД диагностируется в

1,5–2% случаев. На распространенность АД большое влияние

оказывает уровень урбанизации страны и санитарно-

гигиенические условия жизни населения [1]. Отличительными

особенностями течения АД у детей являются не только его

высокая распространенность, но и большой социальный и

экономический ущерб, включающий низкое качество жизни

больных и членов их семей, которые связаны со значитель-

ными ограничениями повседневной активности детей.

Несмотря на обширный арсенал доступных наружных

средств лечения, до настоящего времени остается актуальной

проблема эффективной и безопасной терапии больных АД

детей и взрослых [1, 2].

Результаты современных исследований свидетельствуют

о том, что ведущим механизмом развития АД считается

иммунный с участием эпидермальных дендритных клеток,

активацией и аккумуляцией в коже лимфоцитов Т-хелперов

первого и второго порядка, которые синтезируют и высво-

бождают повышенные количества провоспалительных цито-

кинов и хемокинов. Важным фактором патогенеза АД являет-

ся также установленный дефект барьерной функции эпидер-

миса в очагах поражения и на неизмененной коже у больных

АД. Основой такого феномена является выявленный более

чем у трети больных АД дефект гена филаггрина, приводя-

щий к недостаточному синтезу липидов кератиноцитами,

снижению содержания в эпидермисе естественного увлаж-

няющего фактора [3, 4]. Важную роль в механизмах поддер-

жания воспаления при атопическом и себорейном дерматите

играет колонизация кожи St. аureus, грибковой флорой

(Malassezia furfur, грибами рода Candida и т. д.), которые

индуцируют синтез специфических IgE и стимулируют акти-

вацию дермальных лимфоцитов к синтезу провоспалитель-

ных цитокинов, что повышает частоту и длительность реци-

дивов заболевания и риск формирования инфекционных

осложнений [5, 6, 7].

Выбор средств и технологий наружного лечения АД

определяется морфологическим характером высыпаний,

остротой процесса, выраженностью субъективных симпто-

мов, индивидуальной переносимостью, а также комфортно-

стью терапии для больного. В настоящее время большое

значение в наружной терапии АД придается топическим

глюкокортикостероидам (ТГКС) с целью быстрого снижения

интенсивности симптомов заболевания. Однако частое и

особенно длительное назначение ТГКС чревато развитием

местных и системных осложнений, что приводит к ограни-

чению их применения, в первую очередь в детской практике

и на участках с чувствительной кожей (складки, область лица

и шеи). В связи с этим остается актуальным поиск альтерна-

тивных методов наружной терапии АД [8, 9].

Среди нестероидных наружных средств терапии больных

АД можно выделить пиритион цинка, который имеет широ-

кий спектр действия, направленный на основные звенья раз-

вития АД. Пиритион цинка обладает противовоспалительной,

антибактериальной и противогрибковой активностью, про-

являющейся в отношении ряда грамположительных и грам-

отрицательных бактерий: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.; гри-

бов Pityrosporum ovale и Pityrosporum orbiculare [10, 11]. В

основе противомикробного и противогрибкового действия

Н.В. КУНГУРОВ, М.М. КОХАН, Ю.В. КЕНИКСФЕСТ,

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России

КЛИНИЧЕСКАЯЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ

НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИАТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Обобщены результаты клинического использования отечественного негормонального наружного средства – крема Цинокап, действующим веществом которого является пиритион цинка 0,2%-ный,

обладающий противовоспалительной, антибактериальной и противогрибковой активностью. Группа детей с атопическим дерматитом в возрасте от 1 года до 16 лет применяла крем Цинокап в качестве

наружного средства в течение 4 недель. Клинические наблюдения и анализ динамики стандартизованного индекса SCORAD в процессе лечения установили высокую эффективность терапии

и ее безопасность. На фоне приема Цинокапа у больных с атопическим дерматитом отмечалось повышение качества жизни во всех возрастных подгруппах.


№1 2013

67

АЛ

ЛЕ

РГО

ЛО

ГИ

Я

пиритиона цинка лежит его способность повреждать фосфо-

липиды клеточных мембран, а также изменять внутриклеточ-

ные процессы за счет связывания с ионами металлов [12].

Помимо основных эффектов, пиритион цинка обладает

дополнительными свойствами, которые имеют большое зна-

чение в комплексном устранении проявлений кожных забо-

леваний. Установлена способность пиритиона цинка ингиби-

ровать выделение гистамина тучными клетками и тем самым

уменьшать зуд кожи [13]. Кроме того, пиритион цинка спо-

собствует выработке керамидов (липидов) кожи, обеспечивая

повторный синтез мембран воспаленных кератиноцитов,

что приводит к восстановлению барьерной функции кожи и

снижению ее чувствительности к повреждающему воздей-

ствию продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и

других агрессивных факторов [13, 14].

Пиритион цинка в составе средств для наружного лече-

ния больных АД поименован в стандартах оказания меди-

цинской помощи больным указанным заболеванием на

амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах

(приказы Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 11 декабря 2007 г. №746

и от 30 мая 2006 г. №432 «Об утверждении стандарта меди-

цинской помощи больным с атопическим дерматитом»).

Пиритион цинка в концентрации 0,2% является действую-

щим веществом отечественного крема Цинокап (ОАО

«Фармстандарт») и относится по классификации АТХ к под-

группе D11AX12, являясь дерматопротекторным средством

(ЛСР-010496/08 от 24.12.2008). Крем Цинокап, кроме основ-

ного действующего вещества, содержит в своем составе про-

пиленгликоль, обладающий кератолитическим действием,

декспантенол (D-пантенол) и другие ингредиенты, которые

увлажняют кожу и повышают ее жирность. Декспантенол

оказывает дополнительное противовоспалительное действие,

предотвращает потерю воды, обеспечивает смягчение и спо-

собствует восстановлению межклеточных структур кожи и

быстрому заживлению расчесов и трещин [11].

В настоящей работе обобщены данные использования в

клинической практике крема Цинокап (пиритион цинка

0,2%-ный) у детей с АД, получавших амбулаторное лечение в

поликлиническом отделении ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава

России.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всего под наблюдением находилось 30 больных АД детей

от 1 года до 16 лет, из числа которых 12 мальчиков (40,0%) и

18 девочек (60,0%). На момент начала использования крема

Цинокап все пациенты находились в фазе обострения кож-

ного процесса с активными проявлениями гиперемии, отеч-

ности, наличием воспалительных папул, экскориаций, зудом,

жжением кожи, нарушением сна, выраженными в различной

степени.

Крем Цинокап применялся в комплексной стандартной

терапии больных АД в качестве наружного средства 2–3 раза

68


№1 2013

АЛ

ЛЕ

РГО

ЛО

ГИ

Я

в день с продолжительностью терапии до 4 недель. Всем

пациентам было рекомендовано соблюдение гипоаллерген-

ной диеты, режима. Системная терапия включала гипосенси-

билизирующие, антигистаминные препараты в возрастной

дозировке, исключалось системное применение глюкокорти-

костероидных, иммунодепрессивных средств, физиотерапии;

проводился адекватный уход за кожей.

До лечения, а также через 2 и 4 недели от его начала леча-

щими врачами проводилась оценка стандартизованного

индекса тяжести АД – показателя SCORAD, изучалось влияние

заболевания на качество жизни пациентов с использованием

дерматологического индекса качества жизни (опросника

ДИКЖ), в т. ч. его варианта для детей [15, 16].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

До начала проведения терапии показатель SCORAD фик-

сировался в пределах от 16,5 до 45,5 балла и составил в

среднем 31,7 ± 3,7 балла. При этом площадь высыпаний (А) в

среднем соответствовала 13,4 ± 2,9%; среднее значение сум-

марной тяжести симптомов (В) было равно 8,3 ± 3,0 балла;

оценка зуда и нарушений сна (С) в среднем составила 7,7 ±

2,6 балла.

Проведенная оценка тяжести течения АД у пациентов в

возрастных подгруппах от 1 года до 5 лет, 6–12 и 13–16 лет

не выявила достоверных различий средних значений выра-

женности составляющих индекса SCORAD (А, В, С), а также

фоновой тяжести дерматоза, определяемой индексом SCORAD

у детей и подростков.

В ходе наблюдения за пациентами в динамике после 2

недель лечения с использованием крема Цинокап установле-

но снижение выраженности симптомов АД и, соответствен-

но, общего индекса SCORAD у всех пациентов во всех воз-

растных подгруппах. При продолжении терапии до 4 недель

среднегрупповой индекс SCORAD уменьшился до 11,2 ± 2,9

балла (рис. 1).

На рисунках 2–4 представлены средние значения состав-

ляющих индекса SCORAD (площадь распространения высы-

паний, выраженность симптомов, интенсивность зуда) в

динамике проводимой терапии у больных различных воз-

растных групп. До начала лечения наибольшая площадь

поражения кожи (А1) была зарегистрирована в подгруппе

детей от 6 до 12 лет, а интенсивность зуда (С1) была макси-

мальной у детей в возрасте от 13 до 16 лет. После 2 недель

лечения площадь поражения, выраженность симптомов АД

на коже и интенсивность зуда (А2, В2, С2) значимо уменьша-

лись во всех возрастных подгруппах, а в течение 3–4 недель

лечения происходило дальнейшее снижение выраженности

объективных и субъективных симптомов АД у пациентов во

всех подгруппах (А3, В3, С3).

После окончания лечения максимальное снижение значе-

ния индекса SCORAD наблюдалось в подгруппе детей в воз-

расте от 1 до 5 лет (в 3,8 раза), у пациентов от 6 до 12 лет – в

Балл

ы До лечения 2 недели 4 недели

Площадьпоражения

Выраженностьсимптомов

Интенсивностьзуда

Симптомы атопического дерматита

11,7

8,3

4,7

7,3

4,9

2,4

7,1

4,3

1,8

0

2

4

6

8

10

12

Рисунок 2. Динамика регресса симптомов АДв процессе лечения у детей в возрасте 1–5 лет

Инде

кс S

CORA

D (б

аллы

)

До лечения 2 недели 4 недели

0

5

10

15

20

25

30

35

13–16 лет6–12 лет1–5 летВсе пациенты

Группы пациентов

19,1

11,2

34,631,7

18,8

9,0

31,4

18,9

11,5

29,1

19,6

13,0

Рисунок 1. Динамика индекса SCORAD (баллы)в процессе проведения терапии (до лечения, через2 и 4 недели терапии)

Балл






0

5

10

15

20

15,1

7,45,3

7,4

4,32,8

7,5

3,81,5


Балл






0

3

6

9

12

1512,8

7,4

4,9

7,9

4,42,6

8,4

2,3 2,1



№1 2013

69

АЛ

ЛЕ

РГО

ЛО

ГИ

Я

2,7 раза, в подгруппе больных в возрасте 13–16 лет индекс

SCORAD уменьшался после окончания лечения в 2,3 раза

(рис. 5). Под влиянием проведенной терапии установлено

выраженное уменьшение зуда (С): в 3,9 раза у детей от 1 года

до 5 лет, в 4,0 раза у детей старшей возрастной группы и

максимальное (в 5,0 раза) в подгруппе пациентов с АД в воз-

расте 6–12 лет. Площадь поражения кожи и выраженность

симптомов заболевания (А и В) сравнимо уменьшались во

всех возрастных группах.

У пациентов с легкими проявлениями АД (14 человек) и

у больных со средней степенью тяжести заболевания (16

человек) в процессе лечения средние значения индекса

SCORAD снижались в 2,5–2,8 раза, при этом у пациентов со

средней выраженностью АД интенсивность симптомов забо-

левания снижалась более выраженно (рис. 5).

Для объективизации оценки результатов проведенной

терапии был исчислен показатель регресса индекса SCORAD

по отношению к таковому до лечения в возрастных подгруп-

пах и при различной стартовой тяжести дерматоза (рис. 6).

Средний показатель регресса индекса SCORAD к моменту

окончания лечения составил у всех пациентов с АД в среднем

64,2 ± 4,7% от исходного, при этом в подгруппе детей от 1

года до 5 лет он был максимальным (74,0 ± 6,1%), а в под-

группе больных в возрасте от 13 до 16 лет составил 55,3 ±

5,9% от такового до лечения.

Клинические наблюдения показали, что у всех больных

АД в процессе терапии с использованием крема Цинокап

происходил регресс проявлений на коже, уменьшался зуд;

случаев обострения АД в период терапии не было. Анализ

данных показал, что у 10,0% пациентов после проведенного

лечения практически все высыпания регрессировали, а у

27,0% уменьшились на 75–90% от исходного, что можно рас-

ценить как достижение состояния клинической ремиссии у

37,0% больных АД. У 40,0% больных АД лечение завершилось

значительным улучшением, у 23,0% – улучшением (рис. 7).

При индивидуальном анализе данных не установлено

достоверных различий в клинических исходах терапии у

пациентов с более легкими проявлениями дерматоза (индекс

SCORAD от 16,5 до 25 баллов) и у пациентов с большей выра-

женностью клинических проявлений (индекс SCORAD более

25 баллов). Корреляция между стартовой тяжестью процесса

по индексу SCORAD и степенью его регресса после оконча-

ния терапии была лишь средней силы (r = 0,32).

В процессе наблюдения за пациентами с АД (до и после

проведенной терапии) оценивалась степень влияния заболева-

ния на качество жизни больных с использованием ДИКЖ.

Среднее стартовое значение ДИКЖ было максимальным в под-

группе больных 13–16 лет (25,1 ± 2,8 балла), что составило

83,7% от максимального значения ДИКЖ в 30 баллов. У детей

в возрасте от 1 до 5 лет в среднем показатель ДИКЖ до лечения

составил 22,8 ± 3,1 балла, у пациентов 6–12 лет – 18,6 ± 2,0

балла (62,0% от максимального), что в целом свидетельствова-

ло о значимом снижении качества жизни больных АД.

Пациенты со среднетяжелыми проявлениями дерматоза, у

которых исходный индекс SCORAD превышал 25 баллов,

отмечали более выраженное отрицательное влияние болезни

на качество жизни. Средний показатель ДИКЖ до лечения

составил 27,2 ± 4,2 балла.

Терапия оказывала благоприятное действие на качество

жизни больных, и после лечения регресс ДИКЖ происходил

во всех возрастных подгруппах (рис. 8), однако у больных

возрастной группы 13–16 лет показатель ДИКЖ регрессиро-

вал в меньшей степени, что совпадало с минимальным среди

других возрастных групп регрессом индекса SCORAD.

Выра

женн

ость

сниж

ения

(раз

ы)

1–5 лет 6–12 лет 13–16 лет




SCORAD

Составляющие индекса SCORAD

0

1

2

3

4

5

2,52,8 2,6

3,02,6

3,0

3,9

5,0

4,03,8

2,72,3

Рисунок 5. Показатели регресса отдельных составляющих индекса SCORAD (приводятся данные о выраженности снижения индекса SCORAD и отдельных его показателей у детей до и после лечения)

Регр

есс и

ндек

са S

CORA

D(%

от п

ерво

нача

льны

х зн

ачен

ий)

0

20

40

60

80

100

74,063,4 64,2

55,3

13–16 лет6–12 лет1–5 лет Все пациенты


Рисунок 6. Регресс индекса SCORAD (%) после окончания терапии Цинокапом

50–75%

75–90%

Более 90%

Менее 50%23%

40%

10%

27%

Рисунок 7. Доли пациентов с АД, достигших различных степеней регресса индекса SCORAD после окончания терапии

70


№1 2013

АЛ

ЛЕ

РГО

ЛО

ГИ

Я

В процессе наблюдения за пациентами с АД в период

использования в наружной терапии крема Цинокап побоч-

ных эффектов, серьезных нежелательных явлений зареги-

стрировано не было. Аллергических и токсических реакций

не зафиксировано. Пациенты и лечащие врачи отмечали

транзиторное легкое усиление сухости кожи и незначитель-

ное увеличение зуда после 5–7-го дня применения крема

Цинокап, что корректировалось использованием эмолиен-

тов с частотой 3–4 раза в сутки и не влияло на балльную

оценку выраженности симптомов при очередных визитах к

специалисту. Пациенты единодушно высказывали позитив-

ное отношение к новому наружному средству и выражали

желание его использования в будущем.

Включение Цинокапа в состав комплексной терапии боль-

ных АД позволило избежать назначения ТГКС и, следователь-

но, предотвратить появление возможных нежелательных

явлений. Выраженная положительная динамика и клиниче-

ская ремиссия, достигнутая у большинства детей при приме-

нении негормонального лекарственного средства, позволяют

рекомендовать Цинокап к широкому применению, в т. ч. и на

чувствительных участках кожи, в течение длительного перио-

да времени без риска возникновения побочных эффектов.

ВЫВОДЫ

1. Применение отечественного негормонального крема

Цинокап, действующим веществом которого является пири-

тион цинка 0,2%-ный, в наружной терапии детей с АД в воз-

расте от 1 года до 16 лет способствует достижению клиниче-

ской ремиссии у 37,0% пациентов и значительному улучше-

нию состояния у 60% больных.

2. В процессе лечения кремом Цинокап наблюдалось дина-

мическое снижение площади высыпаний, выраженности объ-

ективных симптомов АД и интенсивности зуда во всех воз-

растных подгруппах в среднем в 2,5 раза, индекс SCORAD

регрессировал на 55,3–74,0% от исходных значений.

3. Крем Цинокап обладает выраженным противозудным

действием: отмечалось уменьшение интенсивности зуда в

4–5 раз во всех возрастных группах, что позволяет широко

использовать препарат в лечении различных кожных заболе-

ваний, сопровождающихся данным симптомом.

4. Терапия с использованием крема Цинокап способство-

вала повышению качества жизни больных АД, о чем свиде-

тельствовал регресс показателя ДИКЖ после окончания

лечения во всех возрастных подгруппах.

5. Представленный опыт эффективного и безопасного

использования отечественного негормонального средства

наружной терапии у больных АД свидетельствует о возмож-

ности широкого применения крема Цинокап в клинической

практике.

0

5

10

15

20

25

30

22,8

10,1

18,6

9,3

25,1

14,4

22,1

11,3

До лечения После лечения

Пока

зате

ль Д

ИКЖ

(бал

лы)

13–16 лет6–12 лет1–5 лет Все пациенты


Рисунок 8. Динамика показателя ДИКЖ у больных АД различных подгрупп


1. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Кохан М.М. Атопический дерматит. Типы течения, принципы терапии. –

Екатеринбург, 2000. – 272 с.

2. Торопова Н.П., Сорокина К.Н., Левчик Н.К. Атопический дерматит у детей – современные клинико-

патогенетические аспекты заболевания и подходы к наружной терапии // Вопросы современной

педиатрии. – 2009. – №8 (5). – С. 98–105.

3. Hywel C., Williams D. Atopic Dermatitis. NEJM, 2005. – 352: 2314–2324.

4. Bieber T. Atopic Dermatitis. Ann. Dermatol. 2010. – 22 (2): 125–137.

5. Мокроносова М.А. и др. Влияние различных методов наружной терапии на колонизацию кожи

Staphylococcus aureus и течение атопического дерматита // Росс. аллергол. журнал. – 2004. – №1. – С. 58–61.

6. Маланичева Т.Г. и др. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей, осложненного

микотической инфекцией // Росс. аллергол. журнал. – 2004. – №2. – С. 90–93.

7. Маланичева Т.Г. и др. Клинико-иммунологическая характеристика и особенности местной терапии

атопического дерматита у детей при сочетанном поражении кожи и слизистой оболочки желудка и

двенадцатиперстной кишки грибами рода Candida // Аллергология. – 2006. – №4. – С. 14–19.

8. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кениксфест Ю.В., Гришаева Е.В., Кащеева Я.В., Куклин И.А. Оптимизация

наружной терапии стероидчувствительных дерматозов // Вестник дерматол. и венерол. – 2007. – №4. –

С. 45–51.

9. Akdis C.A., Akdis M., Bieber T., Bindslev-Jensen C., Boguniewicz M., Eigenmann P. et al. Diagnosis and treatment of

atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology / American

Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report. Allergy 2006; 61: 969–987.

10. Латий О.В., Белоусова И.Э., Самцов А.В. Иммуногистохимические особенности применения препарата

Скин-кап в сравнении с наружными стероидами у больных АД // Вестник дерматол. и венерол. – 2005. –

№1. – С. 46–50.


ПРА

КТ

ИК

А

72


№1 2013

Ключевые слова: синдром Кальмана, гипогонадотропный гипогонадизм, аносмия, задержка полового развития

Список сокращений и условных обозначений:ЛГ – лютеинизирующий гормон (лютропин);ФСГ – фолликулостимулирующий гормон;ЛГ-РГ – лютропин-рилизинг-гормон;ХГ – хорионический гонадотропин;ИМТ – индекс массы тела.

Синдром Кальмана (также в литературе встречается

написание Каллман) назван в честь описавшего его в

1944 г. Kallmann F.J. – американского генетика и пси-

хиатра немецкого происхождения.

Основными проявлениями синдрома являются отсутствие

или грубая задержка полового развития и аносмия (полная

или частичная).

Также может встречаться множество других аномалий, в

первую очередь связанных с пороками развития ЦНС: спа-

стические параплегии, глухота, горизонтальный нистагм,

нарушение цветоощущения, незаращение неба и верхней

губы, задержка умственного развития. Возможны симптомы,

связанные с пороками развития мочеполовой системы: аге-

незия почек, подковообразная почка, крипторхизм, микро-

пенис. В ряде случаев имеется только гипоплазия яичек.

Отсутствие половых гормонов в период полового созре-

вания приводит к росту конечностей, нарушению соотноше-

ния верхнего и нижнего сегмента тела, формированию

евнухоидных пропорций.

Причиной нарушений полового развития у больных с

синдромом Кальмана является дефект секреции гонадоли-

беринов, представляющий собой третичную форму гипо-

гонадизма, который, в свою очередь, вызывает дефицит

секреции гонадотропных гормонов. У мальчиков в зависи-

мости от уровня дефицита гонадотропинов может быть

выражен половой инфантилизм различной степени вплоть

до полного отсутствия пубертатного развития: отсутствие

вторичных половых признаков, небольших размеров

тестикулы и азооспермия. Девочки страдают первичной

аменореей.

Аносмия считается следствием гипоплазии или аплазии

обонятельных луковиц и ольфакторного тракта.

В основе заболевания лежит патология эмбриональной

миграции нейронов, секретирующих гонадотропин-

рилизинг-гормон, и ольфакторных нейронов. Согласно

современным представлениям, синдром Кальмана объединя-

ет ряд наследственных заболеваний, характеризующихся

гипогонадотропным гипогонадизмом и аносмией.

Синдром Кальмана встречается в виде спорадических и

семейных случаев. Однако, согласно литературным данным, в

семейных наблюдениях прослеживается аутосомно-

доминантный путь наследования [3].

Описаны шесть вариантов клинического течения синдро-

ма, обусловленных различной степенью нарушения секре-

ции гонадолиберина [4].

Наиболее распространенные из них:

1-й тип – клинически (кроме базовых признаков – отсут-

ствия вторичных половых признаков и аносмии) отмечается

билатеральная синкинезия, атаксия, агенезия почки. Данный

тип обусловлен мутациями в гене KALlG1 (Xp22.3).

При 2-м типе, кроме базовых признаков, – умственная

отсталость, атрезия хоан, нейросенсорная тугоухость, поро-

ки сердца, низкий рост. Данный тип обусловлен мутациями в

гене KAL2 (8p11.2-h11.1).

О.А. ОГАНОВА, Тушинская детская городская больница, Москва

АСПЕКТЫДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

СИНДРОМА КАЛЬМАНА У МАЛЬЧИКА(СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)

Своевременное и полноценное половое созревание ребенка является крайне важной проблемойкак для врачей-эндокринологов, так и для специалистов общей практики. К сожалению, не все родители имеют четкое представление о допустимых сроках полового развития детей, поэтому

надеяться на повсеместное активное обращение по поводу задержки полового развития не приходится. Также родители не всегда реагируют на призывы врача обследовать ребенка в случае зафиксированных отклонений от декретных сроков полового созревания. И делают это напрасно.

Вступление в пубертат мальчиков моложе 9 лет требует обязательного исключения опухолей головного мозга. Задержка полового развития может оказаться проявлением гипогонадизма.

При отсутствии лечения пациенту угрожает нарушение темпов роста, формирование евнухоидных пропорций тела, нарушение социализации.

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2013

73

При 3-м типе, кроме базовых признаков, отмечаются рас-

щелины губы и неба, гипотелоризм, агенезия почки (КАL3 –

20h13).

При синдроме Кальмана – варианте Баумана (Bauman)

отмечается временное отсутствие секреции обоих гонадо-

тропинов в сочетании с нарушением обоняния. В начале

заболевания клиническая картина полностью соответствует

классическому варианту, однако в дальнейшем происходит

спонтанное восстановление секреции гонадотропинов при

сохранении нарушенного обоняния.

По данным литературы, больные с синдромом Кальмана

[7] встречаются в популяции с частотой 1:10 000. Синдром в

значительной степени преобладает у мужчин.

Стоит напомнить, что клинически задержкой полового

развития у мальчиков считается отсутствие вторичных поло-

вых признаков к 14 годам. Первым признаком начала поло-

вого созревания является увеличение объемов гонад более

4 мл. Появление же вторичного оволосения (пубархе, адре-

нархе) не следует считать маркером полового созревания.

Адренархе может быть результатом андрогенной активности

надпочечников и наблюдаться даже при выраженном гипого-

надизме. Большинство подростков, не вступивших в пубертат

до 14 лет, имеют функциональную задержку полового раз-

вития. У 0,1% подростков причины задержки полового раз-

вития имеют органическую природу. Половое развитие оце-

нивается по шкале Таннер.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент Н. в возрасте 15 лет 9 месяцев поступил на обсле-

дование в гастроэнтерологическое отделение ТДГБ по поводу

синдрома периодической абдоминальной боли. Однако при

осмотре мальчика было выявлено несоответствие его поло-

вого развития возрасту — 1-я стадия полового развития по

Таннеру, в связи с чем ему потребовалось эндокринологиче-

ское обследование.

Из анамнеза жизни: ребенок от первой беременности,

протекавшей без особенностей. Вес при рождении 4,4 кг,

рост 58 см. При рождении половые органы сформированы

правильно, по мужскому типу. Отмечались двусторонние

пахово-мошоночные грыжи, по поводу чего ребенок был

оперирован в 7 лет. На первом году жизни отмечалась темпо-

вая задержка психомоторного развития, была выявлена бима-

нуальная синкинезия – зеркальные движения рук.

Наследственность: рост мамы 168 см. Менструации нача-

лись с 11 лет. Рост отца 168 см. Сроки и очередность появле-

ния вторичных половых признаков неизвестны.

Из анамнеза заболевания: впервые обратился к эндокри-

нологу в 11 лет по поводу избытка массы тела. Половое раз-

витие соответствовало 1-й стадии по Таннеру, объем гонад

составлял 0,7 мл справа, 0,9 мл слева.

При объективном осмотре в 15 лет 9 месяцев: рост

171 см, вес 59 кг, ИМТ 20,1 (фактический рост соответствует

его хронологическому возрасту). Отмечается высокая талия,

умеренное перераспределение подкожно-жировой клетчат-

Таблица. Оценка полового развития по шкале Таннер

СтадияНаружные половые органы,

признакиЛобковое оволосение, признаки

Объем яичек, куб. см

Средний возраст, годы

1 Яички, мошонка и половой член имеют

такие же размеры и пропорции, как в

раннем детстве

Отсутствует. На животе могут быть пушко-

вые волосы

4,98 ± 3,62 10 ± 1,00

2 Мошонка и яички увеличиваются;

кожа мошонки утолщается и приобре-

тает красноватый цвет

Редкие, длинные, тонкие прямые или слег-

ка вьющиеся, слабопигментированные

волосы, главным образом у корня полового

члена

6,74 ± 3,54 11,70 ± 1,30

3 Половой член удлиняется и несколько

утолщается; яички и мошонка увели-

чиваются

Волосы темнеют, утолщаются, становятся

вьющимися и распространяются на лобок

14,68 ± 6,32 13,20 ± 0,80

4 Половой член удлиняется и утолщает-

ся, формируется головка полового

члена; яички и мошонка продолжают

увеличиваться; кожа мошонки темнеет

Как у взрослых, но не распространяется на

внутреннюю поверхность бедер

20,13 ± 6,17 14,70 ± 1,10

5 Выглядит как у взрослых Как у взрослых: в виде перевернутого тре-

угольника, распространяется на внутрен-

нюю поверхность бедер, но не распростра-

няется вверх по белой линии живота

29,28 ± 9,10 15,50 ± 0,70

Причиной нарушений полового развитияу больных с синдромом Кальмана является

дефект секреции гонадолиберинов, представляющий собой третичную форму гипогонадизма, который, в свою очередь,

вызывает дефицит секреции гонадотропных гормонов.

ПРА

КТ

ИК

А

74


№1 2013

ки по абдоминальному типу, смешанная гинекомастия.

Половые органы сформированы правильно, по мужскому

типу.

Стадия полового развития по Таннеру G1 Pb2. Отмечается

единичное оволосение подмышек. При пальпации яички в

мошонке допубертатных размеров: объем справа 0,7 мл,

слева 1 мл, консистенция тестоватая. Кавернозные тела раз-

виты неудовлетворительно, длиной 3 см, т. е. имела место

выраженная задержка полового развития.

Сохраняется бимануальная синкинезия. Интеллект – в

пределах низкой возрастной нормы, программу колледжа

усваивал.

При целенаправленном опросе было обнаружено значи-

тельное снижение обоняния, на которое ранее никто из

врачей, родственников и самого мальчика не обратил внима-

ния (мальчик знал, что очень плохо различает запахи, но

никогда никому не жаловался, считая это нормой).

При обследовании установлено:

кариотип: 46 ХY, 9 дв +; ■

рентгенография кистей рук: костный возраст соответ- ■

ствует 13,5–14 годам.

Консультирован оториноларингологом: при ольфактоме-

трии по методу А.Н. Бернштейна выявлено нарушение обо-

няния 1-й степени.

Консультирован окулистом: нарушений цветовосприятия

нет.

По УЗИ почек патологии не выявлено.

По УЗИ гонад: яички определяются в мошонке, значитель-

но уменьшены в объеме. Правое яичко – объем 1,04 мл, левое

яичко – объем 0,7 мл. Эхогенность средняя, однородна, кро-

воток сохранен. Придаток яичка справа 6 х 8 мм, придаток

яичка слева 6 х 11 мм, однородны по структуре. Семенной

канатик не утолщен, не деформирован. Вены гроздевидного

сплетения не расширены.

Проведена проба с ЛГ-РГ:

исходно ЛГ – меньше 0,07 МЕ/л, ФСГ – 0,3 МЕ/л. ■

После введения ЛГ-РГ подкожно:

через 1 час ЛГ – 0,4 МЕ/л, ФСГ – 1,6 МЕ/л; ■

через 4 часа ЛГ – 0,4 МЕ/л, ФСГ – 3,3 МЕ/л; ■

через 24 часа ЛГ – 0,2 МЕ/л, ФСГ – 0,8 МЕ/л. ■

Заключение: адекватного выброса гонадотропных гормо-

нов не получено (адекватным является выброс ЛГ выше 10

МЕ/л).

Результаты 3-дневной пробы с ХГ (введено 6 000 ЕД ХГ):

исходно тестостерон – 2,6 нмоль/л; через 3 дня – 3,2 нмоль/л.

Заключение: адекватного выброса тестостерона не получено

(адекватным является выброс выше 10 нмоль/л).

Трехнедельная проба с ХГ (2 000 ЕД ХГ 6 раз ): исходно

тестостерон – 1,6 нмоль/л, через 3 недели – 13,5 нмоль/л.

Заключение: в результате стимуляции гонад аналогом ЛГ в

течение 3 недель был получен адекватный выброс тестосте-

рона.

Консультация психолога: в психоэмоциональном стату-

се мальчика отмечаются депрессивные тенденции, склон-

ность с саморазрушительному поведению: много курит –

«для имитации мутации голоса», часто злоупотребляет

спиртными напитками, которые, возможно, связаны с

отсутствием внешних проявлений маскулинности. Интереса

к отношениям с противоположным полом не проявляет.

Отмечается ведóмость, подчиняемость сильным, утомляе-

мость, плохая переносимость возрастных физических

нагрузок (психологически мальчик пытался компенсиро-

вать это мечтами о геройских подвигах), а также высокий

уровень инфантилизма.

В результате проведенного обследования у мальчика

выявлен гипогонадотропный гипогонадизм, который в соче-

тании с аносмией позволил заподозрить наличие у мальчика

синдрома Кальмана.

Консультация генетика: подтвержден диагноз «синдром

Кальмана 1-го типа», х-сцепленный рецессивный тип насле-

дования.

После установления диагноза назначено амбулаторное

лечение препаратом ХГ в дозе 2 000 ЕД 2 раза в неделю. За

время наблюдения в течение 3 месяцев отмечался хороший

клинический эффект в виде увеличения кавернозных тел до

5 см и объема гонад до 1,2 мл слева, до 1,1 мл справа.

Через 4 месяца на фоне лечения препаратами ХГ динами-

ки увеличения объема яичек и кавернозных тел не отмеча-

лось. При гормональном исследовании через 3 дня после

введения ХГ уровень тестостерона низкий – 0,62 нмоль/л.

В результате было рекомендовано присоединение к

терапии препаратов эфиров тестостерона: 62,5 мг 1 раз в 3

недели.

Через 4 месяца применения эфиров тестостерона отме-

чалась выраженная положительная динамика – увеличение

размеров кавернозных тел до 4,5 см, усиление оволосения

на лобке, увеличение роста на 5 см за 4 месяца, маскулини-

зация фигуры, улучшение настроения и переносимости

физических нагрузок, незначительное уменьшение гинеко-

мастии. Также (возможно, за счет компенсации депрессив-

ного состояния) почти исчезли тенденции к саморазруше-

нию. Размеры гонад сохранялись небольшие, объемом

0,8 мл справа, 0,9 мл слева. Отмечается усиление пигмента-

ции мошонки.

Причина недостаточного подъема уровня тестостерона

на фоне проведенной терапии не установлена. В качестве

возможной рассматривалась начавшаяся выработка анти-

тел к ХГ. На возможность подобного факта указывает ряд

литературных источников, однако методика достоверного

подтверждения не описана в явной форме. Также возможно

грубое несоблюдение условий хранения препарата в

домашних условиях, нарушение режима и доз приема пре-

парата.

Согласно современным представлениям, синдром Кальмана объединяет ряд

наследственных заболеваний, характеризующихся гипогонадотропным

гипогонадизмом и аносмией.

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2013

75

Терапия была продолжена: чередование курсов ХГ 3 000 ЕД

2 раза в неделю в течение 1 месяца, эфирами тестостерона

– 125 мг 1 раз в 3 недели в течение 3 месяцев.

В настоящий момент подростку 17 лет 3 месяца. Он регу-

лярно получает лечение, занимается спортом, сопоставим по

переносимости физических нагрузок со сверстниками; рост

составляет 178 см, ИМТ – 19,5. Сохраняется незначительная

гинекомастия, объем гонад 1,3 мл слева, 1,2 мл справа, кавер-

нозные тела 6,5 см, пигментация мошонки. Отмечается зна-

чительное оволосение на лобке и под мышками, маскулини-

зация фигуры. Появился активный интерес к противополож-

ному полу.

Пациент получает терапию: чередование курсов ХГ и эфи-

ров тестостерона. Переносимость терапии хорошая, настро-

ение ровное, усиления агрессивности не отмечается.

Коррекция дозировок и характера терапии проводится по

уровню тестостерона (должен быть достигнут не менее 13

ммоль/л) и клинической картине.

ВЫВОДЫ

Необходимо обращать серьезное внимание (в т. ч. во

время диспансеризации) на соответствие полового развития

ребенка возрасту, настаивать на обследовании даже при

наличии родственников с поздним пубертатом.

Также необходимо прицельно у детей с крипторхизмом,

гипоплазией гонад и микропенисом исключать аносмию.

При выявлении — прицельно наблюдать за сроками вступле-

ния в пубертат.

В обязательном порядке показана оценка обоняния,

неврологических особенностей у детей с задержкой полово-

го развития даже при отсутствии активных жалоб для своев-

ременного выявления синдрома Кальмана и раннего начала

терапии.

Диагностика синдрома Кальмана должна включать про-

ведение гормонального анализа с определением уровня ЛГ,

ФСГ, тестостерона.

Лечение следует начинать по достижении костного воз-

раста 13–13,5 года, однако в ряде случаев – при формирова-

нии евнухоидных пропорций тела – при костном возрасте

12 лет.

Для устранения физического и психологического дис-

комфорта подростков, достижения маскулинизации в тече-

ние обозримых сроков можно рекомендовать сочетанное

чередование курсов ХГ и андрогенов. Обязателен динамиче-

ский контроль тестостерона.


1. Балаболкин М.И. Эндокринология. 2-е изд. – М.: Универсум паблишинг, 1998.

2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ / под

ред. проф. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. – М.: Литера, 2007. – 304 с.

3. Лавин Н. Эндокринология / пер. с англ. В.И. Кандрор. – М.: «Практика», 1999.

4. Калинченко С.Ю., Козлов Г.И. Клинические варианты синдрома Каллмана у мужчин, особенности

диагностики и лечения // Эндокринологический научный центр. – 2006.

5. Черных В.Б., Курило Л.Ф. Генетический контроль гормональной регуляции дифференцировки пола и

развития половой системы у человека // Генетика. – 2001. – Т.37. – №11. – С. 1475–1485.

6. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: «ГЭОТАР-

Медиа», 2009. – 1072 с.

7. Kallmann F.J., Schönfeld W.A., Barrera S.E. (1944). The genetic aspects of primary eunuchoidism. Am J Mental

Deficiency 48: 203–236.

8. Spratt D.I., Finkelstein J.S., Butler J.P., Badger T.M., Crowley WF Jr. Effects of increasing the frequency of low

doses of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) on gonadotropin secretion in GnRH-deficient men. J Clin

Endocrinol Metab. 1987. Jun; 64(6): 1179–86.

9. Mozaffarian G.A., Higley M.M., Paulsen C.A. Clinical studies in an adult male patient with «isolated follicle stimu-

lating hormone (FSH) deficiency». J Androl 4(6): 393–8 (1983), PMID 6140252.

10. Finkelstein J.S. R. et al. Sex steroid control of gonadotropin secretion in the human male. J.Clin Endoctrinol

Metab 1991. 73. 609–620.

11. Peterson A.C., Bauman J.M., Light D.E., McMann L.P., Costabile R.A. The prevalence of testicular microlithiasis in

an asymptomatic population of men 18 to 35 years old. J Urol. 2001; 166: 2061–4.


Диагностика синдрома Кальмана должна включать проведение гормонального

анализа с определением уровня ЛГ , ФСГ , тестостерона. Лечение следует начинать

по достижении костного возраста13–13,5 года, однако в ряде случаев –

при формировании евнухоидных пропорций тела – при костном возрасте 12 лет.

ПРА

КТ

ИК

А

76


№1 2013

Ключевые слова: здоровье детей, питание, грудное вскарм-ливание, трещины сосков, декспантенол

Материнское молоко (ММ) отвечает основным прин-

ципам рационального питания ребенка на первом

году жизни, поскольку именно оно наиболее физио-

логически адекватно, сбалансированно по составу и безо-

пасно. Поэтому обеспечение ребенка длительным и полно-

ценным ГВ на ранних этапах (до 1–1,5 года) является зало-

гом правильного развития детей. Необходимо всегда пом-

нить, что первый год жизни

ребенка отмечается особенно

высокими темпами роста и

дифференцировки органов и

систем. Этот период жизни

характеризуется высокой ско-

ростью обмена веществ, зна-

чительными энерготратами,

преобладанием анаболиче-

ских процессов, отсутствием

или ограниченными запасами

нутриентов в депо, незавер-

шенностью развития пищева-

рительных желез и внешнесе-

креторной функции печени,

незрелостью систем мета-

болизма и регуляции гомеостаза, что требует постоян -

ного поступления пищевых веществ высокого качества и

предъявляет особые требования к составу и качеству пита-

ния ребенка. Естественным уникальным биологическим

продуктом, содержащим все необходимые пищевые веще-

ства в оптимальных соотношениях, в легкоусвояемой форме

и обеспечивающим физиологическое адекватное питание,

является только ММ [2].

Традиционная практика естественного вскармливания

основывается на глубоких научных знаниях и при этом под-

черкивает нравственную обязанность матери кормить ребенка

грудным молоком (ГМ). На протяжении более чем полутора-

вековой истории науки о вскармливании детей грудного воз-

раста естественное вскармливание и женское молоко названы

золотым стандартом. Употребление термина «естественное

вскармливание» подразумевает вскармливание ребенка жен-

ским молоком. Термин применяется только в отечественной

педиатрической практике, а в странах Европы и Америки

используют термин «грудное

вскармливание». В строгом смыс-

ле под термином «грудное вскарм-

ливание» подразумевается корм-

ление посредством прикладыва-

ния ре бенка к груди его биологи-

ческой матери. Любые другие

варианты кормления (банкиро-

ванным (донорским) женским

молоком) не совсем правильно

относить к ГВ, но при этом воз-

можно ис пользование термина

«естественное вскармливание»,

т. к. сохраняется кормление видо-

специфическим женским моло-

ком. Согласно рекомендации ВОЗ

выделяют следующие определения [1]:

1) исключительно ГВ – оптимальный вариант питания

ребенка первых 4–6 месяцев жизни, когда ребенок получает

только грудное вскармливание;

2) преимущественно ГВ – когда наряду с ГМ ребенок полу-

чает соки, фруктовые пюре в количестве до 30 г или нерегу-

лярный докорм молочными искусственными смесями (до

100 мл/сут);

В.К. КОТЛУКОВ 1, д.м.н., профессор, Л.Г. КУЗЬМЕНКО 1, д.м.н., профессор, Н.В. АНТИПОВА 2, к.м.н.1 Кафедра детских болезней ГФБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва

2 ГУЗ «Детская поликлиника №7» УЗ ВАД г. Москвы

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИИ ЛЕЧЕНИЯ СОСТОЯНИЙ,

ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ В детском возрасте значение грудного вскармливания (ГВ) как основы рационального и полноценного питания приобретает особую значимость, т. к. именно оно обеспечивает не только жизнедеятельность

и состояние здоровья ребенка, но и гармонию роста и развития. Кроме того, ГВ ребенка раннего возраста оказывает влияние на формирование физического и психического здоровья как на ранних

этапах развития, так и в последующие годы жизни (концепция пищевого программирования). Рациональное питание детей с первых дней жизни обеспечивает гармоничность и оптимальные

темпы роста и развития ребенка, снижает заболеваемость, является одним из важнейших направлений профилактической медицины, направленных на сохранение здоровья

и снижение риска заболеваемости у детей и взрослых [1].

Первый год жизни ребенка характеризуется высокой скоростью обмена

веществ, значительными энерготратами, преобладанием анаболических процессов,

отсутствием или ограниченными запасами нутриентов в депо, незавершенностью

развития пищеварительных желези внешнесекреторной функции печени,

незрелостью систем метаболизма и регуляции гомеостаза, что требует постоянного

поступления пищевых веществ высокого качества и предъявляет особые требования

к составу и качеству питания ребенка.

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2013

77

3) дополненное ГВ – когда наряду с ГМ ребенок получает

регулярный докорм молочными смесями (более 100 мл/сут).

Первые два определения используют в настоящее время и

в отечественной практике, а третий вариант в России при-

нято называть «смешанное вскармливание».

Необходимо в очередной раз подчеркнуть, почему дет-

ские молочные смеси не могут полностью соответствовать

составу женского ГМ. Адаптированные детские молочные

смеси никогда не смогут по своим характеристикам срав-

няться с ГМ, даже если они изготовлены по самым высоко-

технологичным и научно обоснованным методам. Во-первых,

в их составе отсутствуют т. н. противоинфекционные факто-

ры. Во-вторых, даже если какой-либо фирме-изготовителю и

удалось бы скопировать ГМ, оно никогда не сможет быть

индивидуально и полностью приспособленным для каждого

конкретного ребенка, потому что молоко каждой матери

меняется в зависимости от потребностей ее собственного

малыша. В-третьих, молозиво ГМ имеет уникальные свойства,

обеспечивая ребенка в первые дни жизни высоким содержа-

нием белка, антител и витаминов. Молозиво помогает выве-

сти из организма первородный кал (меконий). В-четвертых,

переход от молозива к зрелому молоку полностью соответ-

ствует потребностям новорожденного ребенка. В-пятых,

женское молоко во время кормления грудью меняет свой

состав и изменяется в зависимости от возраста малыша.

Поэтому в настоящее время лучшим способом сохранить

здоровье ребенка не только на первом году жизни, но и в

последующие годы, а также и здоровье кормящей матери

является ГВ. В течение первых 6 месяцев жизни младенца ГМ

– это необходимый рацион питания для поддержания нор-

мальных темпов физического и нервно-психического раз-

вития, т. к. по своему качественному составу ГМ превосходит

все другие продукты, которые могут быть предложены ребен-

ку в этом возрасте. Оно содержит идеальное соотношение

питательных ингредиентов и факторов, поддерживающих

иммунную систему организма в ее становлении и развитии,

т. к. рассчитано самой природой индивидуально для каждого

ребенка. С грудным молоком дитя получает необходимую

энергию, пластический материал для построения клеток и

тканей, факторы защиты, обеспечивающие достаточную

сопротивляемость к различным инфекционным заболевани-

ям, выносливость по отношению к неблагоприятным воздей-

ствиям внешней среды и стрессовым ситуациям. ММ макси-

мально адаптировано к особенностям пищеварительной

системы младенца. При рациональном питании кормящей

матери ГМ способствует сохранению и поддержанию здоро-

вья детей и их гармоничному развитию [3]. Согласно совмест-

но разработанной ВОЗ и ЮНИСЕФ Глобальной стратегии по

кормлению детей грудного и раннего возраста, в течение

первых 6 месяцев жизни необходимо стремиться к кормле-

нию исключительно ГМ [4]. В процессе кормления ГМ оказы-

вается взаимное глубокое эмоциональное воздействие, бла-

гоприятное влияние на развитие ЦНС ребенка и его эмоцио-

нальный тонус. Необдуманные рекомендации по переводу

ребенка на искусственное вскармливание подрывают основы

и принципы ГВ. Даже среди медицинских работников неред-

ПРА

КТ

ИК

А

78


№1 2013

ко бытует мнение, что искусственное вскармливание (ИВ)

ничуть не хуже ГВ, и такое суждение отрицательно влияет на

общественное сознание, и обыватель начинает думать, что

это современно и безопасно. Однако ИВ может вызвать про-

блемы со здоровьем даже в стабильных ситуациях, а во время

чрезвычайных риск этих проблем возрастает еще больше.

К сожалению, чаще всего возникающие сложности при ГВ

происходят оттого, что кормящая женщина в своем сознании

не готова к роли кормящей грудью матери, сомневается в

необходимости процесса естественного вскармливания и в

своих собственных силах. Но всем необходимо помнить, что

каждая женщина, родившая ребенка, способна выкормить

грудью собственного младенца.

В некоторых случаях ГВ может представлять довольно

значительные трудности. Затруднения при вскармливании

грудью могут обусловливаться отклонениями в состоянии

здоровья со стороны матери. Ссадины и трещины сосков

являются наиболее частым и нередко весьма серьезным

затруднением при кормлении ребенка грудью. Не стоит

забывать, что трещины сосков – это входные ворота для

инфекции, которая может вызвать развитие мастита.

Осложнения при кормлении грудью в основном связаны

с тем, что во время беременности многие будущие мамы пре-

небрегают подготовкой грудной железы к лактации и корм-

лению будущего ребенка.

Для предотвращения возникновения повреждений кожи

грудной железы необходимо соблюдать некоторые условия:

содержать грудь в строгой чистоте: перед каждым корм- ■

лением необходимо вымыть молочную железу теплой водой

с мылом и просушить мягким чистым полотенцем или мар-

лей (ни в коем случае нельзя вытирать грудь, чтобы не трав-

мировать кожу, надо промокнуть ее досуха);

не использовать для обеззараживания кожи соска спир- ■

товые растворы, поскольку спирт сильно сушит кожу, а сте-

рильность такой степени вовсе не требуется;

сосок и прилегающую к нему область обмывать 2%-ным ■

раствором гидрокарбоната натрия или просто кипяченой

водой;

несколько первых капель молока лучше сцедить, т. к. та- ■

ким способом очищаются наружные отделы выводящих про-

токов молочных желез от попавших туда микроорганизмов;

необходимо использовать мягкие гигиенические про- ■

кладки на область соска и регулярно их менять в случаях

спонтанного выделения молока в промежутках между корм-

лениями, т. к. повышенная влажность может провоцировать

повреждение кожи и развитие болезнетворных микробов.

При возникновении трещин сосков у кормящей матери

рекомендуется прибегать к помощи силиконовых защитных

накладок на сосок, которые помогают не прерывать кормле-

ние грудью, уменьшают трение и давление на травмирован-

ный сосок, не ограничивают тактильный контакт ребенка с

мамой, позволяют снизить болезненность и ускорить зажив-

ление сосков. Накладки очень тонкие и имеют форму бабоч-

ки, что помогает малышу чувствовать запах и тепло кожи

матери, делая кормление с помощью накладок более ком-

фортным. Для профилактики возможных проблем с соском

грудной железы обычно рекомендуют увлажняющие кремы

для сосков, которые содержат медицинский ланолин, экс-

тракт алоэ вера, кокосовое масло, оказывают существенное

увлажняющее и противовоспалительное действие на кожу

соска и способствуют регенерации клеток кожи. Кормящая

мать не должна использовать для смягчения вазелин, расти-

тельное масло и т. д., которые могут не только вызвать аллер-

гию у ребенка, но и расстройство пищеварения; смазывать

грудь надо после кормления, тогда при следующем прикла-

дывании ребенка к груди средство частично всосется в кожу,

а частично смоется водой. При упорном течении ссадин и

трещин сосков кормящей матери приходится прибегать к

лечебным препаратам. В данном случае при назначении

лекарственных средств (ЛС) для наружной терапии необхо-

димо учитывать следующие требования:

1) безопасность и эффективность;

2) отсутствие побочных эффектов;

3) возможность длительного использования;

4) возможность нанесения на большие площади поражен-

ной кожи без системного воздействия;

5) удобство в использовании – отсутствие неприятного

запаха и ощущения жира на коже;

6) доступная стоимость.

Необходимо отметить, что для оценки эффективности

применения топического ЛС необходимо соблюдение опре-

деленных правил: не следует нарушать лекарственную форму

официнального препарата, поскольку при этом меняются его

физико-химические и фармакодинамические свойства;

нельзя смешивать мази и кремы; не следует добавлять в мази

различные растворы и масла; не нужно ожидать сиюминут-

ного эффекта от наружных средств, поскольку их воздей-

ствие проявляется спустя несколько дней и закрепляется при

длительном использовании.

В дерматологии эффект заживления, улучшения трофики

и регенерации тканей обычно связывают с присутствием в

составе ЛС витамина В5 (пантотеновой кислоты).

Пантотеновая кислота — популярный ингредиент в целом

ряде современных наружных средств. Иногда ее называют

антидерматитным фактором. В организме витамин В5 транс-

формируется в пантетин, входящий в состав коэнзима А,

который выполняет важную роль в процессах оксидации

Затруднения при вскармливании грудью могут обусловливаться отклонениями

в состоянии здоровья со стороны матери. Ссадины и трещины сосков являются

наиболее частым и нередко весьма серьезным затруднением при кормлении

ребенка грудью. Не стоит забывать,что трещины сосков – это входные ворота

для инфекции, которая может вызвать развитие мастита.

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2013

79

и ацетилирования, а также участвует в метаболизме белков,

жиров и углеводов. Пантотеновая кислота обладает способ-

ностью к стимуляции выработки глюкокортикоидов, что

частично объясняет эффективность данного витамина

в лечении аллергии. Пантотеновая кислота обеспечивает

сохранность состояния кожного покрова и слизистых обо-

лочек, что имеет большое значение для системы местного

иммунитета. Ценнейшим свойством витамина В5 (и препара-

тов на его основе) является его участие в регенерации тканей

и заживлении поврежденного кожного покрова.

В составе препаратов, применяемых для профилактики и

лечения трещин, наиболее важным компонентом является

декспантенол – синтетический аналог пантотеновой кисло-

ты, терапевтическое действие которого обеспечивает фор-

мирование и регенерацию кожных покровов. Наиболее

широкое распространение получила именно мазь, содержа-

щая декспантенол.

В состав мази входит декспантенол 5%-ный (препарат

Д-Пантенол). Основу мази Д-Пантенол составляют фенонип,

ланолин, пчелиный воск белый, парафин белый мягкий, очи-

щенная вода и другие средства, что определяет создание

адекватного барьера для влаги при нанесении мази на кожу с

целью профилактики появления и лечения трещин и сса-

дин.

Мазь не окрашивает кожу, практически не имеет запаха,

а ее жировые компоненты быстро впитываются кожей.

Именно эти особенности объясняют популярность исполь-

зования препарата. Мазь может применяться для ежедневно-

го ухода и благотворно влияет на сухую, склонную к раздра-

жению кожу, а также оказывает профилактическое действие

на здоровую кожу, увеличивает ее эластичность и упругость.

Выбор вида наружного лекарственного средства – мази

или крема – определяется состоянием пораженного участка

и целью, которую необходимо достичь в первую очередь. Так,

при необходимости сочетать питание, смягчение кожи и

формирование защитной пленки требуется применение

мазей, а если необходимости в формировании поверхност-

ного жирного слоя нет (например, при наличии рядом

инфицированных участков, достаточная жирность собствен-

ной кожи, плохое всасывание жиров, нарушение дыхания

кожи в виде ее раздражения на обилие жира), целесообразно

назначение крема. При использовании мази или крема

Д-Пантенол необходимо учитывать питательно-

метаболическую функцию пантотената и отсутствие у него

антибактериального и противовирусного действия.

Именно мазь является оптимальным средством для ухода

за грудной железой кормящей матери (для профилактики

и лечения трещин сосков). Клиническими испытаниями

доказано, что к концу 7-дневного курса лечения мазью,

содержащей декспантенол, происходит уменьшение болез-

ненных симптомов в 35 раз, а эффективность терапии

составляет 100%. При использовании кормящими матерями

тонкий слой мази наносят на поверхность соска, ареолу

и поверхность близлежащих кожных покровов после каждо-

го кормления [5].

Таким образом, опыт применения использования мази,

содержащей декспантенол, свидетельствует о том, что при-

менение данного препарата с целью лечения и профилакти-

ки различных повреждений кожи имеет высокую клиниче-

скую эффективность и безопасность.


1. Питание детей первого года жизни: учебное пособие / под ред. А.Б. Моисеева, Т.Г. Верещагиной. М.: ГОУ ВПО

РГМУ, 2010: 155 с.

2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней: учебник. 3-е изд. С.-Пб.: Фолиант, 2009.

3. Тур А.Ф. Справочник по диететике детей раннего возраста. М.: Медицина, 1971.

4. Развитие Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» в Российской Федерации.

Министерство здравоохранения РФ. М.: ФНИИ медицинских проблем формирования здоровья МЗ РФ, 2000.

64 с.

5. Boiko S. Diapers and diaper rashes. Dermatol. Nurs. 1997; 9 (1): 33–39.

6. Студеникин В.М. Уход за детской кожей: нежнее, еще нежнее // Фармацевтический вестник. 2007; 40: 16–17.

7. Stroud C.E. A pediatrician`s view of the newborn baby and its epidermis. Cur. Med. Res. Opin. 1982; 7: 29–32.

8. Kretchmer N., Quilligan E.J., Johnson J.D. Prenatal and perinatal biology and medicine. Gordon & breach science

publ, 1997.

9. Студеникин В.М., Студеникина Н.И. Уход за кожей детей первых лет жизни: нейропедиатрические аспекты

// Лечащий врач. 2008; 3: 66–70.

10. Boiko S. Diapers and diaper rashes. Dermatol. Nurs 1997; 9 (1): 33–39.

11. Andersen P.H., Bucher A.P., Saeed I. Faecal enzymes: in vivo human skin irritation. Contact dermatitis. 1994; 30 (3):

152–158.

12. Яцык Г.В., Акоев Ю.С. Клиническая эффективность различных средств по уходу за кожей новорожденных на

основе d-пантенола // Consilium medicum, приложение: педиатрия. 2004; 6 (2): 41–43.

В составе препаратов, применяемыхдля профилактики и лечения трещин,

наиболее важным компонентом является декспантенол – синтетический аналог

пантотеновой кислоты, терапевтическое действие которого обеспечивает

формирование и регенерациюкожных покровов.

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2013

81

– Последние эпидемиологические данные свидетель-ствуют о высокой распространенности заболевания. Что предопределяет неизменный интерес гастроэнтерологов к решению этого вопроса?

– Несомненно, высокая распространенность запоров среди

детей любой возрастной группы не позволяет оставаться педиа-

тру в стороне. Уровень заболеваемости достигает 30% у детей

различных возрастных групп. На сегодняшний день это одна из

наиболее часто встречающихся патологий детского возраста.

Несмотря на всестороннее изучение этой проблемы, совершен-

ствование методов диагностики и лечения, разработку комплек-

са профилактических мероприятий, направленных на предупре-

ждение запоров у детей, количество больных неуклонно растет.

Не может не вызывать беспокойства тот факт, что проводимая

при хронических запорах терапия у большого количества детей

дает кратковременный эффект, что приводит к рецидивирова-

нию заболевания, частым осложнениям, среди которых ведущее

место занимает энкопрез.

– Какова роль родителей в профилактике возникнове-ния запоров у детей? Достаточно ли полно информирова-ны родители о тяжести заболевания и возможных послед-ствиях?

– К сожалению, мы в повседневной практике очень часто

сталкиваемся с ситуацией, когда родители недооценивают

сложность заболевания, считая хронические запоры несерьез-

ной проблемой. Детей приводят на прием с уже длительным

анамнезом запоров, развившимися осложнениями. Родители,

особенно в первые годы жизни ребенка, не уделяют необходи-

мого внимания таким важным вещам, как режим и качество

питания ребенка, физическая активность, формирование при-

вычки утреннего акта дефекации как наиболее физиологично-

го. Нередко от мамы можно услышать, что кратность стула

1 раз в 3–4 дня у ее ребенка – это норма, не внушающая опасе-

ний. Крайне важно донести до сознания родителей тот факт,

что симптомы хронического функционального запора оказы-

вают отрицательное влияние на развитие и деятельность раз-

личных органов и систем. Хронические запоры негативно

воздействуют на качество жизни детей и их повседневную

активность. А ухудшение контроля за актами дефекации приво-

дит к социальной дезадаптации ребенка и в конечном итоге к

самоизоляции.

– Причины возникновения хронических запоров раз-нообразны. Каким из них в настоящее время отводится главная роль?

– Преобладающей формой хронических запоров у детей явля-

ются т. н. функциональные запоры, обусловленные не структур-

ными поражениями кишечника, а нарушениями механизмов

регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта.

Некоторые авторы отмечают семейную предрасположенность к

запорам, что связывают либо с генетическими нарушениями, либо

с влиянием однотипных факторов окружающей среды.

В группу функциональных запоров относят прежде всего

алиментарные – возникающие в результате нарушений режима

и характера питания. Роль алиментарного фактора в развитии

запоров общеизвестна и чрезвычайно значима. Первопричиной

развития данного заболевания в раннем детском возрасте неред-

ко является характер питания матери, наличие у нее запора. Роль

алиментарного фактора чрезвычайно значима в дошкольном

возрасте, когда дети фактически получают одинаковую с взрос-

лыми пищу, которая не соответствует возможностям и потреб-

ностям детского организма. В школьном возрасте питание детей

часто не сбалансировано в отношении основных пищевых

ингредиентов. Так, школьники употребляют в пищу острые при-

правы, вредные жиры на фоне недостаточного потребления

овощей и фруктов. Существенную роль в этом возрастном

периоде приобретают нарушения режима питания, длительные

перерывы между приемами пищи, связанные с недочетами в

организации школьного питания, обильная еда на ночь, употре-

бление избыточного количества сладостей, газированных под-

слащенных напитков, жевание резинки, курение.

Гораздо реже встречаются невротические, или психогенные,

запоры развивающиеся у детей с невропатиями при наличии

астенического, депрессивного или истерического синдромов,

что нередко имеет место у избалованных индивидов, детей,

находящихся в состоянии острого или хронического стресса,

связанного с алкогольной или наркотической зависимостью

родителей, заболевания или смерти родителей либо ближайших

родственников, на фоне конфликтов в школе или семье. Обычно

в генезе этих запоров большую роль играют нарушения мотори-

ки толстой кишки, часто усугубляющиеся дефектами питания и

режима. В большинстве случаев эти запоры носят смешанный

характер, т. е. нарушение пассажа содержимого кишечника соче-

тается с нарушениями акта дефекации.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ

В последние годы, несмотря на значительный прогресс в области гастроэнтерологии, сохраняется неуклонный рост частоты встречаемости хронических запоров среди детей. При этом большое количество

родителей отличаются незрелостью мотивационных механизмов обращения за медицинской помощью, вследствие чего достаточно трудно оценить истинные цифры распространенности функциональных

запоров в популяции детей и подростков. О вопросах своевременной диагностики и адекватной терапии хронических запоров у детей мы беседуем с доктором медицинских наук, профессором, ведущим научным

сотрудником отделения педиатрии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Наталией Игоревной УРСОВОЙ.

ПРА

КТ

ИК

А

82


№1 2013

Незначительную группу составляют вторичные запоры,

сопутствующие ряду заболеваний, являясь одним из его симпто-

мов. При этом на первый план выходит клиническая картина

основного заболевания – поражения пищеварительной, эндо-

кринной или нервной системы.

– Достаточно часто проблемы со стулом начинаются у детей при посещении организованных коллективов: дет-ских садов, школ. Что в данной ситуации, помимо изме-нения характера питания, служит причиной возникнове-ния запоров?

– Для детей, посещающих детские учреждения, характерно,

помимо алиментарных запоров, присоединение т. н. привычных,

или условно-рефлекторных, запоров, в основе которых лежит

подавление актов дефекации, в связи с отсутствием условий для

этого или вследствие стеснительности: боязни насмешек, невоз-

можностью выйти в туалет во время занятий. Запор чаще развива-

ется у детей со слабым типом высшей нервной деятельности,

слабыми тормозными процессами, неудовлетворительной соци-

альной адаптацией. Наблюдается нарушение рефлекторной и

сократительной активности мышц сфинктерного аппарата пря-

мой кишки при отсутствии заболеваний аноректальной зоны.

Такие запоры чаще отмечаются у стеснительных детей в период

приспособления к новым для них условиям, что приводит к

затвердению кала, травматизации слизистой оболочки, болезнен-

ному акту дефекации, что усугубляет невротические нарушения.

Эти запоры носят характер проктогенных, отличаются своеобраз-

ной клинической симптоматикой и подходами к проведению

терапии от функциональных запоров другого происхождения.

– Какова роль кишечной микробиоты в развитии хро-нических запоров у детей?

– Нормальная кишечная микрофлора оказывает большое

влияние на различные механизмы регуляции моторики и про-

цессов переваривания в кишечнике. Накоплено достаточно

большое количество прямых и косвенных данных, позволяющих

считать, что специфические микробные штаммы стимулируют

перистальтику тонкой и толстой кишок, опорожнение желудка,

сокращают транзитное время для пищи. У детей с хроническими

запорами вне зависимости от возраста выявляют те или иные

нарушения микрофлоры. Дисбиоз кишечника может предше-

ствовать хроническому запору, сопровождает его и сам по себе

требует соответствующей коррекции. С другой стороны, в случае

ранних хронических запоров у очень многих детей при сборе

анамнеза выявляют эпизоды перенесенных кишечных инфек-

ций в первые месяцы жизни. Это могут быть как нейротропные

вирусы, так и кишечные инфекции. Они оказывают негативное

влияние на созревание энтеральной нервной системы и повы-

шают чувствительность рецепторного аппарата слизистой обо-

лочки кишки, что в результате приводит к повышению тонуса,

спазмированию кишечника и развитию хронического запора.

– Что включает в себя диагностический поиск у маленьких пациентов с хроническими запорами?

– Важнейшей универсальной частью комплексного обследо-

вания ребенка раннего возраста является вдумчиво и скрупулез-

но собранный анамнез. С практической точки зрения врач

пытается определить этиологический фактор или факторы

риска развития патологии со стороны желудочно-кишечного

тракта. При сборе анамнестических данных обращают внима-

ние на время дебюта и длительность заболевания, факторы,

спровоцировавшие манифест клинических проявлений, харак-

тер жалоб, наличие сопутствующей патологии. Необходимо учи-

тывать сведения о перенесенных инфекциях, проводимых ранее

обследованиях ребенка в амбулаторных или стационарных

условиях и эффективности терапии. Диагноз хронического

запора может быть поставлен на основании жалоб ребенка на

схваткообразные боли в животе, императивные, но безрезультат-

ные позывы на дефекацию, чувство тяжести, «распирания» в

животе, метеоризм, чувство неудовлетворенности после дефека-

ции, У детей грудного возраста мамы отмечают беспокойство,

плач при дефекации и другие косвенные признаки дискомфор-

та. При физикальном обследовании пациента выявляются паль-

пируемые через переднюю брюшную стенку плотные каловые

массы в кишечнике, заполненная прямая кишка при пальцевом

исследовании. В большинстве случаев нет необходимости про-

водить дополнительные инструментальные исследования. Если

возникает подозрение на органическую природу хронического

запора, в план обследования включают УЗИ, колоноскопию с

гистологическим исследованием биоптата слизистой оболочки

кишки, ирригографию для оценки положения, размера, формы

толстого кишечника, полноты опорожнения.

– После проведения диагностических мероприятий какие цели и задачи ставит перед родителями педиатр?

– Независимо от причины хронические запоры имеют про-

грессирующий характер, т. к. систематическая задержка стула при-

водит к постоянному перерастяжению стенки кишки, ее структур-

ным изменениям, снижению чувствительности рецепторов и усу-

гублению нарушений моторики. Поэтому эта патология требует

особого внимания со стороны врача и своевременного адекватно-

го комплексного вмешательства. Схема лечения должна быть стро-

го индивидуальной с учетом этиологии, характера моторных

нарушений, расстройств акта дефекации, наличия осложнений и

сопутствующих заболеваний. Лечение хронических запоров у

детей обязательно должно включать активный двигательный

режим, «туалетный тренинг», т. е. высаживание на горшок 3 раза в

день после еды на 5 минут, улучшение психологического климата

в семье, поощрение ребенка за «успешное» посещение туалета,

увеличение потребления жидкости, включение в рацион достаточ-

ного количества пищевых волокон. Существенное место в коррек-

ции хронических запоров по праву занимают различные методы

физиотерапевтического лечения: фарадизация, гальванические

токи, различные тепловые процедуры, диатермия, парафиновые

аппликации, грязелечение и т. д. Если не удается достичь хороших

или удовлетворительных результатов, необходимо присоединить

медикаментозное лечение. Существенную роль в лечении хрони-

ческих запоров играют слабительные средства.

– Выбор слабительных средств достаточно широк, какие особенности препаратов необходимо учитывать при назначении?

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2013

83

– Да, действительно, выбор лекарственных средств из группы

слабительных нередко является серьезной проблемой, с которой

приходится сталкиваться практикующим врачам. В соответствии

с механизмом действия их можно разделить следующим обра-

зом: увеличивающие объем кишечного содержимого, изменяю-

щие консистенцию кала, повышающие осмотическое давление

кишечного содержимого. В педиатрической практике выбор

слабительных препаратов достаточно узок, многие группы пре-

паратов по различным причинам не разрешены для применения

у детей. В настоящее время в детской практике как наиболее

действенные и безопасные зарекомендовали себя препараты,

повышающие осмотическое давление: лактитол, лактулоза, поли-

этиленгликоль.

Препарат Экспортал на основе лактитола сочетает в себе

наиболее важные свойства, необходимые для детского слаби-

тельного препарата, – эффективность и безопасность. При попа-

дании в тонкую кишку лактитол не подвергается существенному

ферментативному расщеплению и не всасывается. Представляя

собой источник энергии для бактерий толстой кишки, расще-

пляющих сахара, препарат Экспортал, в отличие от ряда слаби-

тельных препаратов, используемых в педиатрии (например,

макрогола), обладает прeбиотическими свойствами. Лактитол

избирательно стимулирует рост сахарорасщепляющих бактерий,

благоприятно влияющих на здоровье ребенка: Lactobacillus spp., Lactobacillus bifidus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacteria, угнета-

ет рост протеолитических бактерий родов Enterobacteria и

Enterococci, а также существенно снижает количество потенци-

ально канцерогенных энзимов в толстом кишечнике.

При необходимости размягчения стула у детей в медицинских

целях, в т. ч. при подготовке к оперативному пособию и после

операций на прямой кишке, встает вопрос: какое слабительное

средство можно использовать у детей? В данной ситуации также

разрешен к применению и эффективен препарат Экспортал.

Лекарственная форма слабительных в виде сиропов может

содержать большое количество различных ароматизаторов и др.

вспомогательных веществ, применение которых нежелательно у

детей, т. к. может способствовать развитию аллергических реак-

ций. Экспортал выпускается в виде порошка, содержит чистый

лактитол без каких-либо вспомогательных веществ, растворим в

любом напитке или жидкой пище. Для растворения препарата

дети более старшего возраста могут выбрать напиток на свой

вкус, что имеет немаловажное значение при необходимости

принимать препарат длительно, повышая комплаенс пациента.

В заключение хотелось бы отметить, что коррекция наруше-

ний дефекации у детей разных возрастных групп до сих пор

является труднорешаемой задачей. Родители не всегда готовы

длительно следовать рекомендованной диете с высоким содержа-

нием растительной клетчатки, дети довольно часто отказываются

от подобного питания, лечебная физкультура не во всех случаях

сопровождается положительным эффектом. Все это связано со

спецификой мышления матерей, не ориентированных на адекват-

ное лечение. Обязательна комплексная длительная терапия, в

которой преимущество следует отдавать препаратам с доказанной

эффективностью и безопасностью. Должны учитываться возраст

ребенка, клинические признаки, данные обследования, наличие и

характер сопутствующей патологии.

ПРА

КТ

ИК

А

84


№1 2013

Ключевые слова: хронический эзофагит, гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь, герпетическая инфекция

Хронический эзофагит относится к числу наиболее часто

диагностируемых при эндоскопическом исследовании

заболеваний верхних отделов ЖКТ. По данным отече-

ственных исследований, он выявляется примерно у 15–17%

детей, которым выполняется фиброэзофагогастродуодено-

скопия [1, 2, 3]. Однако окончательный диагноз эзофагита

устанавливается на основании морфологических данных.

Отсутствие значимых признаков воспаления эндоскопически

еще не исключает возможности обнаружения патологических

изменений при гистологическом исследовании биоптатов

слизистой оболочки пищевода. Поэтому весьма вероятно, что

истинная распространенность эзофагитов у детей больше.

Общепринятой точкой зрения является представление,

что практически все хронические эзофагиты у детей – это

следствие патологического гастроэзофагеального рефлюкса

(ГЭР), т. е. они являются признаком гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни (ГЭРБ). Действительно, в педиатриче-

ской практике ГЭРБ не является редкостью, при ней вслед-

ствие заброса кислого содержимого из желудка развивается

рефлюкс-эзофагит, обычно с поражением преимущественно

нижней трети пищевода [3, 4]. У детей эзофагит чаще бывает

неэрозивным, катаральным [3, 5]. Гистологическое исследова-

ние слизистой оболочки пищевода на практике проводится

редко, поэтому диагноз обычно устанавливают на основании

обнаруженных эндоскопически данных. В связи с этим раз-

личают эндоскопически позитивный вариант ГЭРБ – с

рефлюкс-эзофагитом и эндоскопически негативный вариант

– без эзофагита. Этот последний вариант наблюдается почти

у 50% пациентов с симптомами ГЭРБ [4, 5]. В то же время у

части детей с установленным эндоскопически и гистологиче-

ски хроническим эзофагитом по результатам суточной

рН-метрии признаков патологического ГЭР не обнаруживает-

ся. Это свидетельствует о том, что в развитии эзофагитов у

детей могут иметь значение и другие факторы, кроме ГЭР.

В последнее время появились работы, обсуждающие воз-

можную роль инфекционных агентов, в частности персисти-

рующей герпетической инфекции, в развитии хронических

эзофагитов. Исследованиями Н.В. Гончар [6] и Н.Б. Думовой [8]

была подтверждена дополнительная роль хронических

инфекций, относящихся к группе герпетических вирусов, при

ГЭРБ у детей. Частота обнаружения вирусов герпетической

группы в слизистой оболочке пищевода у детей с ГЭРБ, по

данным Н.Б. Думовой, составила 66,2%. Рядом авторов была

установлена связь между инфицированием слизистой обо-

лочки пищевода с наличием частых рецидивов эрозий, а

также сделано предположение о возможном участии вирусов

герпетической группы в генезе полиповидных изменений в

слизистой оболочке пищевода [7].

На протяжении последних десятилетий отмечается увели-

чение распространенности и неуклонный рост числа аллер-

гических заболеваний, которые сопровождаются поражением

ЖКТ. Проявления аллергии со стороны ЖКТ многообразны и

не исключает формирования хронического эзофагита [9, 10].

Однако диагноз аллергического эзофагита практически не

ставится. Иногда эзофагит описывается как проявление

острой аллергической реакции. В то же время в последние

годы растет число случаев эозинофильного эзофагита (ЭЭ),

который этиологически не связан с ГЭР и устанавливается на

основании гистологического исследования. ЭЭ характеризу-

Е.А. КОРНИЕНКО, Е.И. ФИЛЮШКИНА, Р.А. НАСЫРОВ, П.В. АНТОНОВ,Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭЗОФАГИТА У ДЕТЕЙ

Хронический эзофагит у детей этиологически неоднороден. Обследовано 83 пациента в возрастеот 3 до 17 лет с гистологически установленным хроническим эзофагитом, 58 из них страдали пищевой

и респираторной аллергией. Всем детям проводилось эндоскопическое исследование, морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов пищевода с определением

в слизистой оболочке IgE, IgA, вируса простого герпеса, цитомегаловируса и вируса Эпштейна – Барр. Наличие хронической инфекции установлено у 77 из 83 (92,8%) детей. Всем пациентам проведена

суточная рН-метрия. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь диагностирована у 33 детейи характеризовалась типичными симптомами, сочеталась с гастродуоденальной патологией, обычно

НР-ассоциированной, и повышенной желудочной секрецией. Морфологически выявлялась умеренным воспалением у 15% пациентов с желудочной метаплазией. При аллергическом эзофагите

не было ни клинических, ни явных эндоскопических проявлений; эозинофильная инфильтрация отмечена у части больных, воспалительная активность была ниже, чем при гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни и инфекциях. Эзофагит при хронических вирусных инфекциях характеризовался большей частотой эрозивных изменений, большей активностью воспаления.

Сочетание трех этиологических факторов сопряжено с большей тяжестью поражения пищевода.

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2013

85

ется особым морфологическим признаком – наличием в

слизистой оболочке пищевода более 15 эозинофилов в поле

зрения при большом увеличении [11, 12, 13, 14]. Предполагают,

что причиной этого хронического эзофагита является пище-

вая или респираторная аллергия. Эта форма эзофагита требу-

ет совершенно другого, отличного от ГЭРБ, лечебного под-

хода, в частности элиминационной диеты и назначения

топических глюкокортикостероидов [15, 16, 17].

Таким образом, данные исследований, проведенных в

последние годы, свидетельствуют об этиологической гетеро-

генности хронических эзофагитов, в развитии которых

могут иметь значение по крайней мере три фактора: патоло-

гический ГЭР, пищевая и респираторная аллергия и хрониче-

ская герпес-вирусная инфекция.

Целью нашего исследования стало изучение структуры

хронических эзофагитов у детей и оценка их клинических и

морфологических особенностей в зависимости от этиоло-

гии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились 83 пациента в воз-

расте от 3 до 17 лет с гистологически установленным хрони-

ческим эзофагитом. Среди обследованных детей 58 больных

страдали пищевой и респираторной аллергией, проявляв-

шейся бронхиальной астмой, респираторным аллергозом,

атопическим дерматитом, нейродермитом, рецидивирующей

крапивницей. Спектр сенсибилизации устанавливали по дан-

ным иммунологических проб (общий и специфические

иммуноглобулины Е (IgE), реакция дегрануляции тучных

клеток, кожные скарификационные пробы) и анамнестиче-

ски. Всем детям проводилось эндоскопическое исследование,

в ходе которого у каждого из обследованных были взяты два

биоптата слизистой оболочки пищевода на расстоянии 2,

5–3 см выше розетки кардии, проведено их морфологиче-

ское и иммуногистохимическое исследование с определени-

ем в слизистой оболочке пищевода IgE, IgA, серотонина. Для

диагностики скрытых вирусных инфекций всем пациентам

также проведено иммуногистохимическое определение

вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ) и

вируса Эпштейна – Барр (ВЭБ) в слизистой оболочке пище-

вода (рис. 1, 2). Наличие хронической инфекции установлено

у 77 из 83 (92,8%) детей: у 36 детей это был ВПГ, у 12 – ВЭБ, у

14 – ЦМВ, у 15 обнаружено сочетание двух вирусов, а у 2 –

сочетание трех вирусов. Для диагностики ГЭРБ проводилась

суточная рН-метрия, рентгеноскопия с барием и гастроимпе-

дансометрия. На основании этих методов ГЭРБ диагностиро-

вана у 33 пациентов. Поскольку у части больных одновремен-

но установлено несколько возможных этиологических фак-

торов эзофагита, то они были подразделены на несколько

групп: 1-я группа (12 детей) – с установленной ГЭРБ, 2-я

группа (21 детей) – с установленной аллергией, 3-я группа

(13 больных) – с сочетанием ГЭРБ и инфекции, 4-я группа

(29 больных) – с сочетанием аллергии и инфекции, 5-я груп-

па (6 больных) – с сочетанием ГЭРБ, инфекции и аллергии и

6-я группа (2 детей) – сочетание ГЭРБ и аллергии. В каждой

из этих групп проведена оценка клинических и морфологи-

ческих данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Морфологически хронический эзофагит был подтверж-

ден у всех находившихся под нашим наблюдением пациен-

тов, но эндоскопически он был диагностирован не у всех.

Наибольшая выраженность эзофагита макроскопически была

свойственна детям с ГЭРБ в сочетании с инфекцией (3-я

группа), в этой группе он был выявлен эндоскопически в 92%,

причем у 23% был эрозивным. Наибольшая частота эрозив-

ных форм эзофагита (50%) была выявлена в группе, где соче-

тались три патогенетических фактора: ГЭР, инфекция и

аллергия (5-я группа). В то же время при чистой аллергии

(2-я группа) эндоскопически эзофагит выявлен лишь у 19%

больных, эрозивных форм в этой группе не было ни у одного

больного. Вопреки ожиданиям, эрозивных форм эзофагита

при ГЭРБ в отсутствие инфекций (1-я и 6-я группы) нами

также выявлено не было.

Рисунок 2. ЦМВ в слизистой оболочке пищевода (иммуногистохимия)

Рисунок 1. ВПГ в слизистой оболочке пищевода (иммуногистохимия)

ПРА

КТ

ИК

А

86


№1 2013

При микроскопии воспалительные изменения (повыше-

ние количества межэпителиальных лимфоцитов, лимфо-

плазмоцитарная инфильтрация) у большинства больных 1, 3,

4 и 5-й групп были выражены умеренно, наиболее слабая

степень воспаления отмечена во 2-й группе. Для детей с нали-

чием вирусов в слизистой оболочке пищевода была харак-

терна нейтрофильная инфильтрация. При сочетании инфек-

ции с ГЭРБ нейтрофильная инфильтрация выявлена в 92%

случаев, в то время как при ГЭРБ без инфекции – всего в 58%.

У всех больных 5-й группы при сочетании ГЭРБ с инфекцией

и аллергией нейтрофильная инфильтрация была наиболее

ярко выражена. У детей-аллергиков из 2-й и 4-й групп ней-

трофильная инфильтрация была незначительной.

Единичные эозинофилы в инфильтрате были обнаруже-

ны у 12% детей с аллергией и 8% детей с ГЭРБ, причем их

процент в обоих случаях был выше при сочетании с хрони-

ческой вирусной инфекцией и был наибольшим в 5-й группе

(при сочетании трех этиологических факторов) – у 17%

детей. Однако нами не было выявлено ни одного случая ЭЭ,

во всех группах обнаруженные эозинофилы были единичны-

ми – до 10 в п/з при большом увеличении. IgE в слизистой

оболочке пищевода был обнаружен не только при аллергии,

но и у отдельных больных из 1-й и 3-й групп (единичная экс-

прессия IgE в слизистой оболочке пищевода при иммуноги-

стохимическом исследовании также считалась положитель-

ной), однако наибольшее количество положительных резуль-

татов получено все-таки при аллергии – во 2, 4 и 5-й группах

(38, 37 и 33% соответственно). Как для инфекции, так и для

аллергии была свойственна гиперплазия лимфоидных фол-

ликулов в слизистой оболочке пищевода. В то же время желу-

дочная метаплазия была выявлена только при ГЭРБ, она

обнаружена у 15% больных ГЭРБ.

Хроническая гастродуоденальная патология выявлена у

всех детей, страдающих ГЭРБ, несколько реже – при аллер-

гии (87%). Инфекция H. pylori при ГЭРБ выявлена у 75%, а при

аллергии и инфекциях – не более чем у половины больных.

Повышенное кислотообразование в желудке отмечено у всех

больных ГЭРБ.

Клинические симптомы, свойственные эзофагиту: изжога,

отрыжка, боли за грудиной, наиболее манифестно проявля-

лись в 1-й группе (при ГЭРБ), где типичные жалобы предъ-

являли 74% больных. При сочетании ГЭРБ с аллергией или

инфекцией клинические проявления эзофагита отмечали

50–53% больных, при чистой же аллергии эзофагит, как пра-

вило, протекал латентно, без каких-либо характерных сим-

птомов, незначительные симптомы присутствовали лишь у

17% детей 2-й группы и 44% детей 4-й группы.

Таким образом, проведенное нами исследование показа-

ло, что эзофагиты у детей представляют собой гетерогенную

группу заболеваний и могут быть обусловлены как ГЭРБ, так

и другими причинами, в частности, быть ассоциированы с

хроническими герпес-вирусными инфекциями или аллерги-

ей.

Для ГЭРБ свойственна типичная клиническая симптома-

тика, патогенетическая связь с повышенным кислотообразо-

ванием, заболевание обычно развивается на фоне

НР-ассоциированной гастродуоденальной патологии.

Морфологически эзофагит характеризуется умеренными

воспалительными изменениями, возможна желудочная мета-

плазия. Полипы и гиперплазия складок кардии были обнару-

жены нами только у детей с ГЭРБ.

При хронических аллергических заболеваниях пораже-

ние ЖКТ не является редкостью и не исключает формирова-

ния хронического эзофагита. Для аллергического эзофагита

не всегда характерна эозинофильная инфильтрация, хотя

она встречается у части больных, воспалительная активность

несколько ниже, чем при ГЭРБ и инфекциях. Эзофагиты

более часто протекают латентно и могут не иметь ни клини-

ческих, ни явных эндоскопических проявлений. Симптоматика

эзофагитов у детей при аллергии неспецифична и может

быть сходной с таковой при ГЭРБ. Иммуногистохимически в

слизистой оболочке пищевода можно выявить IgE, что под-

тверждает аллергическую природу заболевания. В высоком

проценте обнаруживают у таких больных также IgА в слизи-

стой оболочке пищевода, что подтверждает его участие в

патологическом процессе (рис. 3, 4).

Хроническая герпес-вирусная инфекция (чаще ВПГ), как

было подтверждено иммуногистохимически, может проте-

кать с вовлечением пищевода. Она редко бывает изолирован-

ной причиной эзофагита, но, наслаиваясь на другие механиз-

Рисунок 3. IgЕ в слизистой оболочке пищевода (иммуногистохимия)

Рисунок 4. IgA в слизистой оболочке пищевода (иммуногистохимия)

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2013

87

мы (ГЭР, аллергия), усугубляет степень эзофагита и характе-

ризуется высокой частотой эрозивных поражений, более

выраженной воспалительной инфильтрацией с наличием

нейтрофилов. Как для инфекции, так и для аллергии харак-

терна гиперплазия лимфоидных фолликулов в пищеводе.

Все три вышеуказанных этиологических фактора хрони-

ческого эзофагита могут сочетаться у одного больного, что,

как правило, усугубляет степень поражения пищевода. В част-

ности, при сочетании ГЭРБ, аллергии и инфекции возрастает

частота эрозивных эзофагитов, гиперплазии лимфоидных

фолликулов, инфильтрация слизистой оболочки пищевода

имеет смешанный характер с присутствием нейтрофилов,

высок процент дистрофических изменений (рис. 5). То есть

эзофагиты смешанной этиологии характеризуются более

тяжелой степенью поражения слизистой оболочки пищево-

да, более манифестной клиникой и более упорным течени-

ем.

Гетерогенность этиологии хронического эзофагита у

детей предполагает дифференцированный подход к терапии.

При ГЭРБ наиболее обоснованно применение антисекретор-

ных препаратов, в частности ингибиторов протонной помпы.

При аллергии оптимально соблюдение гипоаллергенной

диеты с исключением облигатных пищевых аллергенов,

специфическая гипосенсибилизация к пыльцевым аллерге-

нам, которые могут давать перекрестные реакции с некото-

рыми сырыми овощами и фруктами с реакцией преимуще-

ственно со стороны верхних отделов ЖКТ. При доказанной

герпетической инфекции обоснованно назначение противо-

вирусных препаратов, в частности ацикловира.


1. Баранов А.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии /А.А. Баранов, П.Л. Щербаков // Вопр.

совр. педиатрии. —2002.— Т.1, З1. — С. 12–16.

2. Щербаков П.Л. Вопросы педиатрической гастроэнтерологии / П.Л. Щербаков // Рус, мед. журнал.

—2003.— Т.1, 3. — С. 107—112.

3. Приворотский В.Ф. Гетерогенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, дис. … д-ра

мед. наук / В.Ф. Приворотский. – СПб, 2006. – 281 с.

4. Кононов А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему / А.В. Кононов

// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2004. – Т.14. — С. 71–77.

5. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — М.: «СПРОС», 1999. — 208 с.

6. Гончар Н.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (клиника и терапия): автореф. дис. ...

д-ра мед. наук / Н.В. Гончар. – СП6, 2004. — 38 с.

7. Ramanathan J., Rammouni M., Baran J. Jr. et al. Herpes simplex virus esophagitis in the immunocompetent

host: an overview. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2171–2176.

8. Думова Н.Б. Клинико-морфологические сопоставления при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей

школьного возраста: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.Б. Думова. – СП6, 2003. —26 с.

9. Баранов А.А., Балаболкин И.И., Субботина О.А. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. – М.:

Издательский дом «Династия», 2002. – 172 с.

10. Ревякина В.А. Общие принципы диагностики и лечения пищевой аллергии // Русс. мед. журнал. –

2000. – №8. – С. 739–745.

11. Rasmus G. Nielsen, Steffen Husby. Eosinophilic Oesophagitis: Epidemiology, Clinical Aspects, and Association

to Allergy // J. of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. – 2007. №3, September, p. 281–289.

12. Straumann A., Simon H.U. Eosinophilic esophagitis: escalating epidemiology? // J. Allergy, Clin. Immunology,

2002, p. 56–70. 2005, 115: 2: 418–419.

13. Noel R., Putman P., Rothenberg M. Eosinophilic esophagitis // N Engl J. Med. 2004, 351: 9: 940–941.

14. Cheung K.M., Oliver M.R., Cameron D.J., et.al. Esophageal eosinophilia in children with dysphagia // J.

Pediatric Gastroenterolog. Nutrition, 2003, p. 498–503.

15. Markowitz J.E., Spergel J.M., Ruchelli, et al. Elemental diet is an effective treatment for eosinophilic esophagi-

tis in children and adolescents // Am. J. Gastroenterology, 2003, p. 77–82.

16. Spergel J.M., Andrews T., Brown-Whitehorn T.F., et.al. Treatment of Eosinophilic esophagitis with specific food

elimination diet directed by a combination of skin prick and patch tests // J. Allergy Asthma, Immunology,

2005, p. 336–343.

17. Tietelbaum J., Fox V., Twarong F. et al. Eosinophilic esophagitis in children: immunopathological analysis and

response to fluticasone propionate // J. Gastroenterology. 2002, 122: 1216–1225.

Рисунок 5. Эзофагит, формирующийся лимфоидный фолликул (малое увеличение, окраска: гемато-ксилин-эозин)

Documents

Журнал "Медицинский совет" №1 2013