№№222 0 1 22 0 1 2

ВХОДИТ В ПЕРЕЧЕНЬ ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛОВ ВАК РФ

cоветмедицинскийН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л Д Л Я В Р А Ч Е Й

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

ПЕДИАТРИЯ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

РЕВМАТОЛОГИЯ

КОНСУЛЬТАЦИИЮРИСТА

ДИССЕРТАНТ

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

ТЕРАПИЯПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

КАРДИОЛОГИЯ

Юристы –врачам

ПРАКТИКА

ТерапияТерапия

cоветмедицинН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

мед

ици

нски

й c

овет

●

№2

(201

2)

●

Тера

пия

№2 2012

СО

ДЕ

РЖ

АН

ИЕ

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА

Юристы — врачам. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

ТЕРАПИЯ

Российское научное медицинское общество терапевтов:от истоков к перспективам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

КАРДИОЛОГИЯ

Е.А.ПРОХОРОВИЧ, д.м.н., профессорОсобенности фармакотерапии ишемической болезни сердцав пожилом возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

А.Г.ЕВДОКИМОВА, д.м.н., профессор, В.В.ЕВДОКИМОВ, к.м.н.Роль небиволола в контроле артериальной гипертониии снижении риска сердечно-сосудистых осложнений . . . . . . . . . . . . .17

И.А.КОМИССАРЕНКО, д.м.н., профессорТактика ведения пожилых больных ишемической болезньюсердца и артериальной гипертонией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н.Назальные деконгестанты в оториноларингологии . . . . . . . . . . . . . . . .28

С.С.ЯКИМОВА, к.м.н.Острый бронхит в амбулаторной практике. Особенноститерапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Ю.А.КЛИМОВА, А.К.ТОКМАЛАЕВ, д.м.н., профессорСравнительный анализ цитокинового статусапри аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

И.М.СТАСЕВА, к.м.н.Место препаратов растительного происхожденияв терапии хронического бронхита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Ю.В.КУЧЕРЯВЫЙ, к.м.н., доцент, Р.Т.ДЖАВАТХАНОВА, А.В.СМИРНОВ, Н.Н.УСТИНОВАНаиболее частые ошибки ведения больныххроническим панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н.Тактика ведения пациента с метаболическим синдромоми неалкогольной жировой болезнью печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Ю.В.ВАСИЛЬЕВ, д.м.н., профессорБилиарная дисфункция при патологии желчного пузыряи сфинктера Одди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

И.В.МАЕВ, д.м.н., профессор, Д.Т.ДИЧЕВА, д.м.н., доцент, Д.Н.АНДРЕЕВ, к.м.н.Возможности применения домперидона в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

РЕВМАТОЛОГИЯ

М.С.СВЕТЛОВА, д.м.н., профессорПодходы к лечению остеоартроза коленных суставовна ранних стадиях заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Е.С.ЦВЕТКОВА, Л.Н.ДЕНИСОВ, д.м.н.Современные подходы к локальной терапииостеоартроза коленных суставов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

М.В.ЖУРАВЛЕВА, д.м.н., профессорВертебрально-базилярная недостаточность: современные аспекты терапии вестибулокоординаторных нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

ПЕДИАТРИЯ

Д.Ш.МАЧАРАДЗЕ, д.м.н., профессорПеленочный дерматит: особенности дифференциальнойдиагностики и лечения у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

ПРАКТИКА

Е.В.БЫСТРОВСКАЯ, д.м.н.Постхолецистэктомический синдром: патогенетическиеи терапевтические аспекты проблемы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

Milagros Cruz, Ana M. Fernández-Alonso, Isabel Rodríguez,Loreto Garrigosa, Africa Caño, Pilar Carretero, Amelia Vizcaíno, Amanda Roćıo Gonzalez-RamirezПрофилактика тромботических осложнений после операциикесарева сечения с использованием двух различных режимовтерапии бемипарином. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

В.М.ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессорСнижение костной плотности в разные возрастные периоды(многогранность проблемы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

ДИССЕРТАНТ

Ю.А.КУЧЕРЯВЫЙ, к.м.н., доцент, И.В.МАЕВ, д.м.н., профессор, А.Б.МОСКАЛЕВА, М.Г.САЙДУЛЛАЕВА, д.м.н., В.В.ЦУКАНОВ, д.м.н., профессор, Р.Т.ДЖАВАТХАНОВА, А.В.СМИРНОВ, Н.Н.УСТИНОВАВлияние нутритивного статуса на течениехронического панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

cоветмедицинскийН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л Д Л Я В Р А Ч Е Й

№ 2 2012

Издатель: OOO «Р-Врач». Генеральный директор: Ирина Филиппова

Ли те ра тур ный ре дак тор: Елена Шерстнева. Кор рек тор: Сергей Палилов. Оформ ле ние и вер ст ка: Анатолий Москвитин

От дел про дви же ния и рас про ст ра не ния: Ирина Иванова, Галина Третьякова, podpiska@remedium.ru

Рекламное агентство «Ре Медиа»: Наталья Ливенская, Юлия Калыгина, reklama@remedium.ru

М.Б.Анциферов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва

Д.М.Аронов, д.м.н., профессор, Москва

И.И.Балаболкин, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.А.Баранов, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва

Ю.Б.Белоусов, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Ю.Н.Беленков, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва

Б.М.Блохин, д.м.н., профессор, Москва

С.А.Бойцов, д.м.н., профессор, Москва

Т.Э.Боровик, д.м.н., профессор, Москва

Ю.А.Бунин, д.м.н., профессор, Москва

А.Л.Верткин, д.м.н., профессор, Москва

Н.Н.Володин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

А.Б.Гехт, д.м.н., профессор, Москва

В.Л.Голубев, д.м.н., профессор, Москва

И.Н.Денисов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Н.К.Дзеранов, д.м.н., профессор, академик МАИ, Москва

И.Н.Захарова, д.м.н., профессор, Москва

А.А.Ишмухаметов, д.м.н., профессор, Москва

И.Я.Конь, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва

Н.А.Коровина, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва

О.Б.Лоран, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Р.А.Манушарова, д.м.н., профессор, Москва

В.Ю.Мареев, д.м.н., профессор, Москва

А.И.Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Г.А.Мельниченко, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.М.Мкртумян, д.м.н., профессор, Москва

Л.С.Намазова-Баранова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Москва

Е.Л.Насонов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

В.С.Никифоров, д.м.н., С.-Петербург

Д.Ю.Пушкарь, д.м.н., профессор, Москва

В.А.Петеркова, д.м.н., профессор, Москва

В.Г.Помников, д.м.н., профессор, С.-Петербург

В.Н.Прилепская, д.м.н., профессор, Москва

С.А.Рабинович, д.м.н., профессор, Москва

В.И.Скворцова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

В.П.Сметник, д.м.н., профессор, Москва

Г.И.Сторожаков, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

В.А.Ступин, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва

И.В.Сидоренко, д.м.н., профессор, Москва

В.Ф.Учайкин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

И.Е.Чазова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.Г.Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

М.В.Шестакова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Е.В.Шляхто, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, С.-Петербург

Н.Д.Ющук, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Тел./факс: (495) 780-34-25/26/27 (мно го ка наль ный). Для кор ре спон ден ции: Рос сия, 105082, Моск ва, а/я 8. www.remedium.ru

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия. Сви де тель ст во о регистрации

ПИ №ФС 77-30814 от 26.12.2007. Входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ.

Ав тор ские ма те ри а лы не обя за тель но от ра жа ют точ ку зре ния ре дак ции, ис клю чи тель ные (иму ще ст вен ные) пра ва с мо мен та по лу че ния ма те ри а лов при над ле жат ре дак ции.

Лю бое вос про из ве де ние опуб ли ко ван ных ма те ри а лов без пись мен но го со гла сия из да тель ст ва не до пу с ка ет ся. Ре дак ция не не сет от вет ст вен но с ти за со дер жа ние рек лам ных

ма те ри а лов. Ма те ри а лы, по ме чен ные зна ком , пуб ли ку ют ся на пра вах рек ла мы. Но мер под пи сан в пе чать 10 апреля 2012 г. Ти раж 30 000 экз. Це на сво бод ная.

© МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2012

ТРЕ БО ВА НИЯ К СТА ТЬ ЯМ И ТЕ ЗИ САМ ДЛЯ ЖУР НА ЛА «МЕ ДИ ЦИН СКИЙ СО ВЕТ» ИЗ ДА ТЕЛЬ СТ ВА «РЕ МЕ ДИ УМ»

В на ча ле ста тьи ука зы ва ют ся имя, от че ст во, фа ми лия ав то ра, уче ная сте пень,

зва ние, ме с то ра бо ты, го род. К при ме ру: «И.И.ИВА НОВ, док тор ме ди цин ских

на ук, про фес сор, ака де мик РАМН, П.П.ПЕ Т РОВ, кан ди дат ме ди цин ских на ук, до цент

РМА ПО, СПбГМУ, Моск ва, Санкт-Пе тер бург. АЛ ЛЕР ГИ ЧЕ С КИЙ РИ НИТ». Обя за тель но

ука зы вать клю че вые сло ва и крат кое со дер жа ние ста тьи. Для те зи сов до пол ни тель но

ука зы ва ют ся на уч ный ру ко во ди тель и за ве ду ю щий ка фе д рой. Ста тья долж на быть

на пи са на в ви де ре ко мен да тель ной лек ции по ле че нию для прак ти ку ю ще го вра ча.

Объ ем ста тьи – 18 000 зна ков (7 стра ниц шриф том Times, кег лем 12 че рез 1,5 ин тер ва-

ла на ли с те фор ма та А 4). По ля: верх нее и ниж нее — 2,5 см, ле вое — 3,5 см, пра вое

— 1,5 см. Объ ем те зи сов — 2 000 зна ков (1 стра ни ца шриф том Times, кег лем 12 че рез

1,5 ин тер ва ла на ли с те фор ма та А 4). К ста тье обя за тель но при ла га ют ся све де ния об

ав то ре(ах): фа ми лия, имя, от че ст во; уче ная сте пень, зва ние, долж ность, ме с то ра бо ты

(уч реж де ние, от де ле ние), а так же ад рес ме с та ра бо ты с ука за ни ем поч то во го ин дек са,

те ле фо на. Все обозначения даются в системе СИ. Торговое на зва ние ле кар ст вен но го

сред ст ва ука зы ва ет ся с заглавной буквы, дей ст ву ю ще го ве ще ст ва — со строч ной

(«ма лень кой») бук вы. При ла га е мый спи сок ли те ра ту ры дол жен со дер жать не бо лее

25 на и ме но ва ний. Ри сун ки, таб ли цы и схе мы, ил лю с т ри ру ю щие ма те ри ал ста тьи,

долж ны быть про ну ме ро ва ны, к каж до му ри сун ку да ет ся под пись и (при не об хо ди-

мо с ти) объ яс ня ют ся все ци ф ро вые и бук вен ные обо зна че ния. Ма ло упо тре би тель-

ные и уз ко спе ци аль ные тер ми ны, встре ча ю щи е ся в ста тье, долж ны иметь по яс не ния.

До зи ров ки и на зва ния долж ны быть тща тель но вы ве ре ны. Ма те ри ал мож но вы слать

по эле к трон ной поч те на ад рес grishenko@remedium.ru или пред ста вить в ре дак цию

на электронном носителе (с при ло же ни ем ко пии в пе чат ном ви де). Ре дак ция жур-

на ла под тверж да ет воз мож ность пуб ли ка ции ста тьи толь ко по сле оз на ком ле ния с

ма те ри а лом. Все ма те ри а лы, по сту па ю щие в ре дак цию, ре цен зи ру ют ся и при не об-

хо ди мо с ти ре дак ти ру ют ся и со кра ща ют ся. По лу чен ный ре дак ци ей ори ги нал ста тьи

не воз вра ща ет ся. На прав ле ние в ре дак цию ра бот, ра нее опуб ли ко ван ных или пред-

став лен ных для пуб ли ка ции в дру гие из да ния, не до пу с ка ет ся. Мне ние ре дак ции

мо жет не сов па дать с мне ни ем ав то ров. С аспирантов, молодых ученых и соискателей

плата за публикацию не взимается.

УЧ РЕ ДИ ТЕЛЬ: ООО «ГРУППА РЕ МЕ ДИ УМ»

РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОЕКТА, НАУЧНЫЙ РЕ ДАК ТОР: Екатерина Борисовна Грищенко, к.м.н.

РЕ ДАК ЦИ ОН НЫЙ СО ВЕТ :

cоветмедицинский

№11-12 2011

КО

ЛО

НК

А Г

ЛА

ВН

ОГО

РЕ

ДА

КТО

РАГлубокоува жа е мые кол ле ги!

Национальный конгресс «Человек и лекарство», к которому приурочен

настоящий номер «Медицинского совета», вот уже более 10 лет продолжает

оставаться одним из крупнейших научных форумов нашей страны и ближне-

го зарубежья. Благодаря разнообразной программе этого представительного

форума, использованию мультидисциплинарного подхода к обсуждению

актуальных вопросов современной медицины, конгресс привлекает к себе

все большее количество участников. Основной целью этого масштабного

мероприятия является решение вопроса, как диагностировать, лечить, а глав-

ное — предотвратить болезнь. Участвуя в мероприятиях в рамках националь-

ного конгресса «Человек и лекарство», врачи различных специальностей

получают уникальную возможность ознакомиться с наиболее современными

подходами к применению лекарственных препаратов, мониторингу их

эффективности и безопасности, обменяться опытом ведения трудных паци-

ентов и принять непосредственное участие в составлении лечебных и диа-

гностических рекомендаций и стандартов.

Необходимо отметить высокую заинтересованность в получении новых

знаний участников конгресса «Человек и лекарство». На предыдущем кон-

грессе общее количество врачей, которые участвовали в различных форумах,

превысило 50 000. География конгресса «Человек и лекарство» обширна и

постоянно пополняется новыми регионами нашей страны, также расширяет-

ся спектр мероприятий конгресса и форм их реализации (мастер-классы,

клинические разборы, в т.ч. интерактивные).

Статьи, вошедшие в этот номер журнала, посвященный очередному кон-

грессу «Человек и лекарство», познакомят уважаемого читателя с достижения-

ми в лечении широкого круга заболеваний. В число основных тем входят

кардиологические проблемы (ишемическая болезнь сердца, артериальная

гипертензия, сочетанная патология) пожилого пациента, выбора адекватной

терапии, актуальность полипрагмазии у данной группы больных. Врачам-

гастроэнтерологам будет интересно ознакомиться с методами терапии

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, билиарной дисфункции, лече-

ния больных неалкогольной жировой болезнью печени в рамках метаболи-

ческого синдрома. А в разделе «Практика» даны подробные сведения о совре-

менном состоянии проблемы постхолецистэктомического синдрома, нутри-

тивного статуса у больных с хроническим панкреатитом. Большое внимание

уделено неврологическим и пульмонологическим заболеваниям, методам

своевременной диагностики и лечения.

Хотелось бы обратить ваше внимание на рубрику «Консультации юриста».

В ней мы планируем приводить не только ответы на волнующие вас вопросы,

но и обсуждать наиболее важные и актуальные проблемы правового регули-

рования в сфере здравоохранения, взаимоотношений врача и пациента,

работника и работодателя. В настоящее время отмечается повышенное вни-

мание общественности, растущее количество материалов в СМИ, число обра-

щений граждан, недовольных качеством оказания медицинской помощи, в

организации ОМС и судебные инстанции, более активное привлечение вра-

чей к уголовной ответственности. Подавляющее большинство медицинских

работников не готовы к такому развитию событий и имеют лишь приблизи-

тельные представления о правовых аспектах медицинской деятельности.

С уважением,

к.м.н. Екатерина Борисовна Грищенко

НО

ВО

СТ

И.

ОТ

КР

ЫТ

ИЯ

И С

ОБ

ЫТ

ИЯ

4

cоветмедицинский

№2 2012

В УКРАИНЕ ГРЯДЕТ МЕДИЦИНСКАЯ РЕВОЛЮЦИЯ — ЛЕКАРСТВА ДОЛЖНЫ ПОДЕШЕВЕТЬ

Лекарства в украинских аптеках могут скоро подешеветь. Президент Виктор

Янукович поручил урегулировать цены на медпрепараты, внедрив европейскую

практику — референтную систему ценообразования. При ней стоимость мед-

препаратов устанавливается методом определения средней цены на конкрет-

ное лекарство, а цены для расчета берут в нескольких странах. Полученная

сумма станет индикатором, выше которого продавать препарат будет нельзя.

Глава государства привел пример, когда один и тот же препарат для улучшения

кровообращения мозга в Белоруссии стоит 11 грн, а в Украине — 153 грн. Для

начала опробуют референтное ценообразование на лекарствах от гипертонии.

Чиновники надеются, что после внедрения в Украине такой метод заставит

снизиться цены минимум на 25—30%, сообщает «Сегодня».

Однако эксперты замечают, что разницу в цене потребитель почувствует не

сразу. «Для начала по референтным ценам будут закупаться медикаменты по

госпрограммам (например, препараты для ВИЧ-инфицированных, онкобольных

и т.д. — Ред.), которые выдаются бесплатно, — говорит председатель обще-

ственной организации «Союз работников фармации» Константин Косаченко.

— Наверняка, когда систему апробируют с соцлекарствами, позже возьмутся за

другие. Тогда для обычных пациентов, которые покупают лекарства самостоя-

тельно, цены снизятся».

Также в Минздраве хотят внедрить систему частичного возврата стоимости

некоторых медпрепаратов (от гипертонии, болезней сердца). Как уточнил

глава Госслужбы по лекарственным препаратам Алексей Соловьев, размер ком-

пенсации будет зависеть от экономической ситуации в стране и от возможно-

стей госбюджета.

БРИТАНЕЦ РАЗРАБОТАЛ ШПРИЦ ДЛЯ БЕЗБОЛЕЗНЕННЫХ ИНЪЕКЦИЙ

В Великобритании разработан шприц, который позволяет делать инъекции прак-

тически безболезненно. Как сообщает BBC, автором разработки стал 29-летний

специалист в области промышленного дизайна Оливер Блэкуэлл (Oliver

Blackwell).

Новое устройство напоминает катетер для внутривенных вливаний. Помимо

обычной иглы, через которую под кожу вводится тот или иной препарат, на

конце шприца имеется еще одна тонкая игла. Она первой проникает в кожу, и

по ней в место последующей инъекции поступает небольшое количество

(около 0,2 мл) обезболивающего вещества.

Соответственно, проникновение под кожу основной иглы, которая следует за

первой, происходит уже под местной анестезией. По словам Блэкуэлла, это

значительно уменьшает беспокойство пациентов во время инъекции, а также

облегчает задачу медработника, который проводит процедуру.

Разработчик отметил, что в настоящее время для проведения инъекции с обез-

боливанием требуется последовательно выполнить два укола разными иглами.

Новый шприц совмещает оба процесса, благодаря чему снижается риск пере-

дачи инфекции через медицинский инструментарий.

Летом 2010 г. американские специалисты подтвердили эффективность вакци-

нации с помощью пластыря. На его липкой стороне располагаются полимерные

микроиглы, содержащие препарат для иммунизации. При наклеивании пласты-

ря иглы растворяются и вакцина поступает в верхний слой кожи.

ДОНОРСКИЕ АКЦИИВ РАМКАХ ПРОЕКТА «ПОЕЗД ИННОВАЦИЙИ ДОБРЫХ ДЕЛ»

В поддержку Программы развития

массового добровольного донорства

крови и ее компонентов в России

Минздравсоцразвития России и

ФМБА России по инициативе LG

Electronics в апреле будет реализо-

ван ряд донорских мероприятий. В

8 городах России состоятся донор-

ские акции в рамках проекта «Поезд

инноваций и добрых дел». В каждом

городе, который посетит «Поезд

инноваций и добрых дел», пройдут

дни донора.

С 1 по 11 апреля «Поезд иннова-

ций» будет курсировать между

такими городами России, как

Москва, Саранск, Ульяновск, столи-

ца XXVII Всемирной летней универ-

сиады Казань, Самара, Саратов,

Волгоград, будущая олимпийская

столица Сочи и Воронеж. В каче-

стве звездных послов донорства в

акциях примут участие прославлен-

ные олимпийские чемпионы

Дмитрий Саутин, Лариса Ильченко,

Дарья Шкурихина, Ирина

Караваева, а также чемпионы мира

Ирина Станкина, Владимир Минеев,

Александр Стецуренко и чемпион

Европы Юрий Андронов.

Волонтерами на донорских акциях,

организованных Минздравсоцразви-

тия России и ФМБА России по ини-

циативе LG Electronics, станут пред-

ставители молодежных организаций,

студенты, сотрудники коммерческих

структур и обычные граждане.

Кроме того, в каждом городе для

студентов ведущих вузов будет про-

ведена лекция по корпоративному

волонтерству в области донорства

крови. Продвижение донорства как

залога здорового образа жизни

является приоритетным направле-

нием политики социальной ответ-

ственности LG. Компания активно

участвует в масштабной Программе

развития массового добровольного

донорства крови в России с 2009 г.

6

cоветмедицинский

№2 2012

КО

НС

УЛ

ЬТА

ЦИ

И Ю

РИ

СТА

В соответствии с положениями ст. 116, 119 Трудового

кодекса Российской Федерации работникам, для кото-

рых работодателем установлен режим ненормирован-

ного рабочего дня, ежегодно предоставляется дополнительно

оплачиваемый отпуск.

Конкретная продолжительность, порядок и условия пре-

доставления указанного ежегодного дополнительного опла-

чиваемого отпуска определяются коллективным договором

или правилами внутреннего трудового распорядка учрежде-

ния, которые должны быть утверждены в соответствии с

действующим законодательством РФ в учреждении.

Продолжительность рассматриваемого отпуска не может

быть менее 3 календарных дней и определяется непосред-

ственно работодателем.

Согласно ст. 101 Трудового кодекса Российской Федерации

под ненормированным рабочим днем понимается особый

режим работы, в соответствии с которым отдельные работ-

ники могут по распоряжению работодателя при необходи-

мости эпизодически привлекаться к выполнению своих тру-

довых обязанностей за пределами нормальной продолжи-

тельности рабочего времени.

Из приведенных положений следует, что в условиях

ненормированного рабочего времени работники не посто-

янно, а только в исключительных случаях, эпизодически

могут быть привлечены к трудовым обязанностям. Не допу-

скается привлекать работников к выполнению несвойствен-

ных им трудовых обязанностей, т.е. обязанностей по другим

должностям или обязанностей, выполнение которых должно

производиться работниками с бо́льшим тарифным разрядом

или получающими более высокую заработную плату.

Привлечение работника к таким работам должно проис-

ходить только на основании либо приказа (распоряжения)

главного врача, либо иных документов (телефонограммы,

факсограммы) вышестоящих инстанций, согласно которым

выполнение сверхурочной работы должно быть выполнено

незамедлительно и не требует отлагательств.

Правила предоставления ежегодного дополнительного

оплачиваемого отпуска работникам с ненормированным

рабочим днем в организациях, финансируемых из бюджета,

утверждены Постановлением Правительства РФ от 11.12.2002

№884 (далее — Правила).

В бюджетных учреждениях в соответствии с п. 2 указан-

ных Правил перечень должностей работников с ненорми-

рованным рабочим днем, имеющих право на дополнитель-

ный отпуск, устанавливается правилами внутреннего трудо-

вого распорядка или иным нормативным актом организа-

ции.

В перечень должностей работников с ненормированным

рабочим днем включаются руководящий, технический,

хозяйственный персонал, другие лица, труд которых в тече-

ние рабочего дня не поддается точному учету, лица, которые

распределяют рабочее время по своему усмотрению, а также

лица, рабочее время которых по характеру работы делится

на части неопределенной продолжительности.

Особенностью режима ненормированного рабочего вре-

мени является то, что работа сверх нормальной продолжи-

тельности рабочего времени производится без дополнитель-

ной оплаты. Единственной формой компенсации при этом

является предоставление дополнительного оплачиваемого

отпуска.

Согласно Правилам, работодатель должен вести учет

ненормированного рабочего времени. Сам порядок учета

ненормированного рабочего времени действующим зако-

нодательством не регламентирован, но тем не менее про-

веряющие инстанции очень часто требуют подтверждение

работы работника сверхурочно. Таким образом, по сложив-

шейся практике в учреждениях с ненормированным

р абочим днем заводятся журналы, в которых указывается

пе риод работы работника сверхурочно и основания для

такой работы. Как правило, этого достаточно, чтобы обо-

сновать причину предоставления работнику дополнитель-

ного отпуска.

Юристы — врачам

На вопросы отвечает Марина Александровна РЫЧЁВА,

начальник отдела правового обеспечения и кадровой политики Государственного

казенного учреждения «Дирекция по обеспечению деятельности государственных

учреждений здравоохранения Южного административного округа города Москвы»

ЛИКБЕЗ: условия предоставления дополнительного отпусказа ненормированные условия труда в учреждениях здравоохранения

cоветмедицинский

№2 2012

КО

НС

УЛ

ЬТА

ЦИ

И Ю

РИ

СТА

7

Также хотелось обратить особое внимание на то, что вве-

дение ненормированного рабочего дня для работников не

означает, что на них не распространяются правила, опреде-

ляющие время начала и окончания работы, порядок учета

рабочего времени и т.д. Эти работники на общих основаниях

освобождаются от работы в дни еженедельного отдыха и

праздничные дни.

Таким образом, привлечение работников, которым уста-

новлен ненормированный рабочий день, к работе в их

выходные и нерабочие праздничные дни должно осущест-

вляться с применением положений ст. 113, 153 Трудового

кодекса Российской Федерации, а также на основании пись-

ма Федеральной службы по труду и занятости от 07 июня

2008 г. №1316-6-1.

[?]— Входит ли в медицинский стаж работа медицинского работника

не в государственном медицинском учреждении, а в организации с органи-за ционно-право вой формой «Общество с ограниченной ответственностью»?

— Согласно Федеральному закону от 17.12.2001 №173-ФЗ «О трудовых пенсияхв Российской Федерации» трудовая пенсияпо старости назначается ранее достиже-ния установленного пенсионного возраста лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населе-ния в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не менее 25 лет в сельской местности и поселках городского типа, не менее 30 лет в городах, сельской местности и в поселках городско-го типа либо только в городах независимо от их возраста.

Ранее действовавший Закон Рос сий-ской Федерации от 20.11.1990 №340-1 «О государственных пенсиях в Ро с сийской Федерации» не ставил право на досрочное назначение пенсии (устанавливались пен-сии за выслугу лет) медицинским работ-никам в зависимость от того, в каком учреждении они работали.

Федеральный закон «О трудовых пен-сиях в Российской Федерации» не преду-сматривает такой вид трудовых пенсий, как пенсии за выслугу лет, однако сохра-няет право на установление трудовой пенсии по старости ранее достижения общего пенсионного возраста. При этом, не изменив требования к продолжитель-ности стажа, дающего право на досроч-ное назначение трудовой пенсии по ста-рости, закон ограничил круг лиц, имеющих такое право, установив для его приобре-тения осуществление данной деятельно-сти только в государственных или муни-ципальных учреждениях.

Ввиду явного нарушения установленно-го Конституцией РФ равенства положения граждан, относящихся к одной и той же по характеру профессиональной деятельно-сти категории, Постанов лением Конституционного суда РФ от 03.06.2004 №11-П пп. 11 п. 1 ст. 28 Феде рального зако-на «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» был признан не соответству-ющим Конституции РФ в той мере, в какой данное положение не позволяет засчиты-вать в стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, занимавшимся лечебной и иной дея-тельностью по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения, периоды осуществления ими этой деятельности в учреждениях, не являющихся государствен-ными или муниципальными, которые вклю-чались в соответствующий стаж ранее действовавшим законодательством.

Исходя из вышесказанного следует, что периоды работы граждан, занимавшихся деятельностью по охране здоровья населе-ния в учреждениях здравоохранения, не являющихся государственными или муни-ципальными, должны засчитываться в стаж профессиональной деятельности, определенной в пп. 11 п. 1 ст. 28 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» до установления надлежащего правового регулирования досрочного назна-чения пенсий по старости для этой кате-гории граждан.

[?]— Может ли работодатель не оплачивать обеденный перерыв

у работников?

— В соответствии с ч. 1 ст. 108 Тру-дового кодекса Российской Федерациив течение рабочего дня (смены) работни-ку должен быть предоставлен перерыв

для отдыха и питания продолжительно-стью не более 2 часов и не менее 30 минут. Данная норма носит импе ративный характер, т.е. обязательна для исполне-ния работодателем вне зависимости от режима рабочего времени, установленно-го в организации, продолжительности рабочего дня (смены).

По общему правилу время перерыва для отдыха и питания не включается в рабо-чее время и не оплачивается, поэтому работник вправе использовать его по сво-ему усмотрению.

На работах, где по условиям производ-ства (работы) предоставление перерыва для отдыха и питания невозможно (т.е. они не могут предоставляться с освобождением от работы. Например, врачи задействова-ны в операциях и не могут прерываться на обед), работодатель обязан обеспечить работнику возможность отдыха и приема пищи в рабочее время в соответствии с ч. 3 ст. 108 Трудового кодекса Российской Федерации. Другими словами, в таких случа-ях в отличие от общего правила, закреплен-ного в ч. 1 данной статьи, перерывы будут включаться в рабочее время.

Исходя из п. 2 ст. 108 Трудового кодек-са Российской Федерации время предо-ставления перерыва и его конкретная продолжительность устанавливаются правилами внутреннего трудового распо-рядка или по соглашению между работни-ком и работодателем.

Таким образом, работодатель и работ-ник должны самостоятельно определить время для приема пищи и отразить это либо в правилах внутреннего трудового распорядка, которые являются приложе-нием к коллективному договору, либо в личных соглашениях (трудовых договорах). При этом данные локальные документы должны совпадать, для того, чтобы между сторонами не возникли разночтения.

Мы ждем ваших вопросов по адресу gala@remedium.ru, grishenko@remedium.ru

ТЕ

РАП

ИЯ

8

cоветмедицинский

№2 2012

Российское научное медицинское общество терапевтов

(РНМОТ) было создано в 1909 г. У истоков Общества

стояли такие выдающиеся ученые, оставившие яркий

след в истории российской медицины, как В.Д.Шервинский,

В.П.Образцов, В.Н.Сиротинин, Э.В.Готье, А.Б.Фохт, Д.Д.Плетнев,

М.П.Кончаловский. В 1924 г. Общество российских терапев-

тов было переименовано во Всесоюзное научное медицин-

ское общество терапевтов (ВНМОТ), которое стало одним из

крупнейших медицинских профессиональных объединений

в СССР. В разные годы председателями ВНМОТ были видные

клиницисты: М.П.Кончаловский, Г.Ф.Ланг, В.Н.Виноградов,

А.И.Нестеров, Ф.И.Комаров. В Советском Союзе Всесоюзное

научное общество терапевтов являлось самой большой вра-

чебной профессиональной организацией, насчитывавшей

более 30 000 членов из более чем 70 региональных отделе-

ний. В 1956 г. было организовано Всероссийское научное

медицинское общество терапевтов, объединившее специали-

стов терапевтического профиля РСФСР. Его руководителями

были академики А.Л.Мясников, Е.М.Тареев и А.П.Голиков.

В настоящее время РНМОТ насчитывает 58 региональных

отделений во всех федеральных округах РФ, представляя

интересы 315 000 врачей-терапевтов РФ. Общество в равной

степени вносит вклад как в развитие науки, так и в совершен-

ствование практической помощи пациентам, повышение

уровня врачебной подготовки, улучшение качества и профи-

лактической направленности научных исследований.

Основной целью деятельности РНМОТ является объеди-

нение медицинской общественности РФ для содействия наи-

более полному и всестороннему развитию отечественного

здравоохранения, медицинской науки и образования, про-

фессионального роста медицинских работников, ведущих

научно-исследовательскую, преподавательскую и практиче-

скую работу в области терапии и смежных дисциплин.

Основными направлениями деятельности РНМОТ являются:

содействие научной разработке теории и практики тера- ■

пии и смежных дисциплин;

участие в выполнении решений Правительства и Минз- ■

дравсоцразвития России по вопросам развития науки и

охраны здоровья;

содействие повышению квалификации и углубле- ■

нию знаний членов Общества, сотрудников лечебно-

профилактических учреждений, научных работников

медицинских учреждений высшего профессионального об-

разования, молодых специалистов;

пропаганда достижений в области терапии среди широ- ■

ких слоев медицинской общественности и населения;

внедрение в практику новейших достижений науки в те- ■

рапии;

разработка и внесение на рассмотрение государственных ■

органов здравоохранения предложений по повышению ка-

чества оказания медицинской помощи, подготовке и пере-

подготовке кадров терапевтической службы;

общественный контроль над деятельностью терапевтиче- ■

ской службы в лечебно-профилактических учреждениях;

популяризация, обобщение и расширение передо- ■

вого опыта работы терапевтической службы лечебно-

профилактических учреждений;

содействие по совершенствованию учебных планов и ■

программ, разработка методических рекомендаций препо-

давания в средних, высших и образовательных медицинских

учреждениях (организациях), образовательных программ

послевузовского профессионального образования;

содействие в установлении и развитии международных ■

научных связей.

Основной формой активности Общества во все годы его

существования являлась организация и проведение нацио-

нальных съездов и конференций. Идея организовать само-

стоятельные съезды российских терапевтов возникла среди

членов секции внутренних болезней Пироговского съезда в

1902 г. На том историческом заседании присутствовало 26

терапевтов, в т.ч. Э.В.Готье-Дюфайе, А.П.Ланговой, В.Е.Предте -

ченский. В течение 1902 г. был разработан проект устава съез-

дов, подписанный 61 врачом. Однако по организационным

причинам проведение съезда несколько раз откладывалось.

Первый съезд Общества российских терапевтов был про-

веден в Москве лишь в 1909 г. Одним из наиболее значимых

его событий стал доклад В.П.Образцова «К симптоматологии

и диагностике тромбоза венечных артерий сердца». В докла-

РОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБЩЕСТВО ТЕРАПЕВТОВ: ОТ ИСТОКОВ К ПЕРСПЕКТИВАМ

Ю.Б.Белоусов,президент РНМОТ, чл.-корр. РАМН

ТЕ

РАП

ИЯ

cоветмедицинский

№2 2012

9

де впервые было дано описание симптомов тромбоза венеч-

ных артерий сердца, сделавшее прижизненное распознава-

ние инфаркта миокарда доступным в повседневной врачеб-

ной практике.

До революции состоялось еще 5 съездов терапевтов в

Москве, Киеве и С.-Петербурге, проводившихся, вплоть до

Первой мировой войны, ежегодно. Количество делегатов на

этих съездах колебалось в пределах 500—600 человек, среди

которых преобладали московские и петербургские врачи.

Регулярное проведение съездов терапевтов после революции

возобновилось только с 1924 г. Тогда же было решено имено-

вать съезды терапевтов всесоюзными, сохранив предшеству-

ющую нумерацию, что было проведено в жизнь начиная с

VIII съезда. Всего состоялось 13 всесоюзных съездов в

Москве, Ленинграде и Ташкенте. Количество делегатов на

всесоюзных съездах превышало 1 000, а на XI съезде достиг-

ло 1 740 человек. Число докладов, несмотря на старания

оргкомитетов уменьшить их количество, достигало 120 и

более. По меткому высказыванию председателя Всесоюзного

общества терапевтов М.П.Кончаловского, «съезды — это

большие научные коллективы, которые, следуя вереницей

через определенные промежутки времени, отмечают этапы

движения научной медицинской мысли». Тематика предво-

енных всесоюзных съездов отражала наиболее важные про-

блемы медицинской науки и практики того времени. Широко

обсуждались вопросы борьбы с туберкулезом и венерически-

ми заболеваниями, пути улучшения санитарных условий

жизни населения, развития системы бесплатного медицин-

ского обслуживания, охраны материнства и младенчества,

изучение этиологических факторов, функциональной диа-

гностики, оценки трудового прогноза и профессиональной

патологии, профилактической медицины.

В послевоенный период съезды проводились обычно раз

в 6 лет. На них рассматривался практически весь спектр

вопросов диагностики, лечения и профилактики внутренних

болезней. Все съезды были чрезвычайно многолюдны и

многонациональны. Начиная с XVI съезда в их работе при-

нимали участие выдающиеся зарубежные ученые из США,

Англии, Испании, Японии, Финляндии и большие делегации

из стран социалистического лагеря.

С 1958 г. на территории РФ также проводились всерос-

сийские съезды терапевтов. До 1998 г. прошло 8 съездов,

местом проведения которых была не только Москва, но и

Ленинград, Казань, Нижний Новгород.

В конце 90-х гг. РНМОТ пережило сложный этап своего

развития. Регулярная деятельность возобновилась только в

2006 г. вместе с началом проведения ежегодных националь-

ных конгрессов терапевтов. С тех пор проведено 6 нацио-

нальных конгрессов, число участников которых превышает

5 000 человек не только из всех уголков РФ, но и из стран

СНГ и дальнего зарубежья. Во всех мероприятиях РНМОТ

принимают участие ведущие специалисты из Всемирного и

Европейского обществ интернистов.

В работе I Национального конгресса терапевтов (2006) приняли участие более 3 000 врачей из различных

регионов России, стран ближнего и дальнего зарубежья.

Конгресс был организован в рамках реализации приоритет-

ного национального проекта «Здоровье». Основными направ-

лениями научной программы конгресса были: диагностика,

профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний;

профилактика и лечение острых нарушений мозгового

крово обращения; современные подходы к лечению сахарно-

го диабета и заболеваний щитовидной железы; антимикроб-

ная химиотерапия; лечение заболеваний органов пищеваре-

ния; роль терапевта в лечении ревматических заболеваний;

вопросы семейной медицины; особенности основных тера-

певтических заболеваний в подростковом возрасте. В рамках

конгресса состоялся IX съезд РНМОТ.

II Национальный конгресс терапевтов (2007) прошел

под девизом «Новый курс: консолидация усилий по охране

здоровья нации». Мероприятия конгресса посетили более

4 000 врачей. В условиях постоянно растущего потока новей-

шей медицинской информации приоритетной задачей кон-

гресса стало обновление, актуализация знаний российских

врачей в области диагностики, лечения и профилактики основ-

ных социально значимых заболеваний. В формировании науч-

ной программы конгресса активное участие принимало не

только РНМОТ, но и научные общества кардиологов, гастроэн-

терологов, неврологов и клинических исследователей.

III Национальный конгресс терапевтов проводился в

Москве в 2008 г. Мероприятия конгресса посетили более

5 000 врачей. В выступлениях ведущих российских ученых

подчеркивалось, что проведение конгресса способствует

объединению врачей на профессиональной основе, позволя-

ет воспитывать чувство сопричастности задачам в области

медицинской науки и прак тики, поставленным обществом и

государством. Основными направлениями работы конгресса,

отразившимися в тематике пленарных докладов и симпозиу-

мов, были: современные методы диагностики и лечения в

клинике внутренних болезней; особенности ведения боль-

ных пожилого и старческого возраста, коморбидные состоя-

ния в практике терапевта; роль терапевта в профилактике и

лечении неврологической пато логии; диагностика; профи-

лактика и лечение тромбоэмболических осложнений; скорая

и неотложная помощь в общетерапевтической практике.

IV Национальный конгресс терапевтов (2009) был

приурочен к 100-летию РНМОТ. В его работе приняли уча-

стие не только ведущие российские терапевты, но и руково-

дители Всемирного общества интернистов. В рамках меро-

приятий конгресса прошел юбилейный ХХ съезд российских

терапевтов. Конгресс подтвердил свой статус крупнейшего

общероссийского терапевтического форума, предоставляю-

щего участникам уникальную возможность обмена опытом,

получения новых знаний, обсуждения животрепещущих

прак тических проблем здравоохранения. Огромное внима-

ние в программе конгресса было уделено стандартизации

подходов оказания медицинской помощи населению, вне-

дрению в повседневную практику врачей-терапевтов диагно-

стических, лечебных и профилактических технологий и

современных клинических рекомендаций.

V Национальный конгресс терапевтов (2010) был

посвящен 115-летию со дня рождения выдающегося врача и

ТЕ

РАП

ИЯ

10

cоветмедицинский

№2 2012

ученого Евгения Михайловича Тареева. На конгрессе были

освещены самые актуальные вопросы, касающихся всех сто-

рон практической деятельности врача-терапевта. Особое

внимание было уделено темам, наиболее интересовавшим

академика Е.М.Тареева. В качестве председателей секций и

докладчиков привлекались ведущие представители россий-

ской медицинской науки. Впервые в работе Национального

конгресса терапевтов приняли участие представители

Европейской федерации внутренних болезней.

VI Национальный конгресс терапевтов (2011), посвя-

щенный 135-летию со дня рождения выдающегося отече-

ственного клинициста и ученого Н.Д.Стражеско, посетило

более 3 000 врачей из различных регионов России, а также

стран ближнего и дальнего зарубежья. Основными направле-

ниями, рассматривавшимися на конгрессе, стали: развитие и

клиническое применение инновационных технологий и

методик для диагностики, лечения и профилактики внутрен-

них болезней, внедрение клинических рекомендаций и стан-

дартов лечения основных терапевтических заболеваний,

стандартизация медицинской помощи терапевтического

профиля, а также ведение пациентов с коморбидными состо-

яниями и взаимодействие врачей-терапевтов с другими спе-

циалистами, скорая и неотложная медицинская помощь в

практике врача-терапевта, развитие молодежной терапевти-

ческой науки.

Одним из основных условий деятельности РНМОТ являет-

ся ориентация на работу в регионах РФ. Общество регулярно

проводит межрегиональные конференции и съезды терапев-

тов различных федеральных округов РФ. Только за послед-

ние 3 года такие мероприятия были проведены в Рязани,

Ярославле, Курске, Новосибирске, Ростове-на-Дону, Тюмени,

С.-Петербурге, Красноярске, Ставрополе и Перми. Все конфе-

ренции проводятся совместно и при активном участии

Минздравсоцразвития России, а также Комитета по здраво-

охранению Совета Федерации.

Большое значение имеет международная деятельность

Общества. РНМОТ является полноправным членом

Всемирного (с 1993 г.) и Европейского (с 2010 г.) обществ

терапевтов. Ведущие специалисты этих организаций регу-

лярно участвуют во всех мероприятиях, проводимых под

эгидой РНМОТ, выступая с лекциями и докладами. В послед-

ние годы члены РНМОТ принимают активное участие в про-

ведении европейских и всемирных конгрессов терапевтов, а

заявка РНМОТ является официальным кандидатом на прове-

дение Европейского конгресса терапевтов в 2015 г. в Москве.

Важнейшим направлением работы РНМОТ является изда-

ние собственного печатного органа. Впервые вопрос об

издании архива внутренней медицины при Обществе рос-

сийских терапевтов поднял В.Д.Шервинский еще в декабре

1910 г. Предложение было единогласно поддержано всеми

участниками II съезда Общества, но в силу политических

неурядиц, трудностей с финансированием, последующей

революции создание журнала длительное время не представ-

лялось возможным, и вопрос его издания неоднократно

откладывался. В 1922 г. возник первый специализированный

журнал по внутренней медицине «Терапевтический архив»,

который с 1931 г. стал органом Всесоюзного общества тера-

певтов и оставался им вплоть до конца 80-х гг. В последую-

щие годы с РНМОТ сотрудничали такие журналы, как «Со -

ветская медицина», «Топ-медицина», «Фарматека». Наконец,

в 2011 г., пользуясь накопленным опытом, авторитетом вели-

ких предшественников, но в то же время и современными

достижениями медицины, инновационным интерактивным

форматом общения с читателями, РНМОТ создало долго-

жданную собственную печатную площадку для терапевтов —

ежемесячный журнал «Архивъ внутренней медицины».

В структуре Общества активно функционирует целый ряд

подразделений: клиническое подразделение РНМОТ (руково-

дитель — А.Г.Арутюнов), секция липидологии и ассоцииро-

ванных метаболических состояний (председатель —

О.Ш.Ойноткинова), созданы рабочие группы по подготовке

новой классификации кардиоцитопротекторов (председа-

тель — В.П.Михин), эпидемиологии внутренних болезней

(председатель — М.И.Воевода), подготовке многотомного

издания «Справочник терапевта». Также созданы рабочие

группы по подготовке национальных рекомендаций по мио-

кардитам, инфекционному эндокардиту, жизнеугрожающим

нарушениям ритма, внебольничным пневмониям у больных

ХСН, приобретенным порокам сердца, диагностике и страте-

гии ведения пациентов с хронической болезнью почек,

ХОБЛ у больных с ХСН и ИБС, стратегии ведения пожилого

пациента врачом первичного звена.

РНМОТ является инициатором проведения националь-

ных клинических исследований. Под руководством и при

непосредственной организации РНМОТ проводится целый

ряд крупных многоцентровых исследований: ОРАКУЛ-РФ

(ОткРытое исследование синдромА острой деКомпенсации

сердечной недостаточности и сопУтствующих забоЛеваний в

РФ), ИСПОЛИН (ИСследование ПО изучению кЛИНической

эффективности ранней диагностики инфаркта миокарда с

помощью белка, связывающего жирные кислоты) и др.

В ближайших планах Общества — расширение образова-

тельной деятельности: проведение научно-практических школ

и постдипломного обучения, внесение вопроса в

Минздравсоцразвития России о создании нормативной базы

для проведения аттестации медицинских кадров на местах под

эгидой РНМОТ, развитие информационных технологий и про-

ведение веб-семинаров, развитие молодежной терапевтиче-

ской науки, создание библиотеки национальных конгрессов.

В 2012 г. РНМОТ планирует проведение VI Межрегио-

нальной конференции (Ярославль, 12—13 апреля), I съезда

терапевтов Северо-Кавказского федерального округа

(Ставрополь, 24—25 мая), VII Межрегиональной конферен-

ции (Курск, 8—9 июня), III съезда терапевтов Сибири и

Дальнего Востока (Новосибирск, 20—21 сентября), I съезда

терапевтов Уральского федерального округа (Екатеринбург,

11—12 октября) и VII Национального конгресса терапевтов

(Москва, 7—9 ноября).

Президент РНМОТ чл.-корр. РАМН Ю.Б.Белоусов;генеральный секретарь РНМОТ профессор А.А.Спасский;

ученый секретарь РНМОТ В.А.Кокорин

ТЕ

РАП

ИЯ

cоветмедицинский

№2 2012

11

КОНТАКТЫ:

тел./факс: (499) 267-50-04, (499) 261-22-09 (секретарь), (495) 785-62-72 (научная программа), (495) 785-62-71 (выставка и реклама).

E-mail: publish@medlife.ru (тезисы), reg@medlife.ru (регистрационные карты), trud@medlife.ru (заявки на участие в научной программе,конкурсные работы), stend@medlife.ru (заявки на участие в выставке).

АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ: 109153, Москва, а/я №52,ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ КОНГРЕССА: www.medlife.ru секретариат оргкомитета конгресса «Человек и лекарство»

ОСНОВНЫЕ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОНГРЕССА: Реформирование здравоохранения. Основные вопросы Порядок, стандарты и качество оказания медицинской

помощи больным Новые методы диагностики и фармакотерапии основных заболеваний человека Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике болезней детского возраста Стандарты и алгоритмы диагностики и лечения инфекционных болезней у детей и взрослых Медикаментозная терапия неотложных состояний Вопросы восстановительной медицины Персонализированная медицина и лечение редких болезней Генетические аспекты болезней человека Биомедицина Современные информационные технологии в системе образования врачей.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ:пленарные доклады, актовые лекции, пленумы, конференции, телеконференции, научные симпозиумы, дискуссии,совещания, деловые встречи, клинические разборы, лекции для практикующих врачей, образовательные семинары,школы для практикующих врачей, конкурсы научных работ молодых ученых, конкурс студенческих научных работ.

XIX Российский национальный конгресс«Человек и лекарство»

23–27 апреля 2012 года, Москва

К конгрессу готовится XIII выпуск Федерального руководствапо использованию лекарственных средств (формулярная система)В руководстве приводятся сведения по рациональному применению лекарственных средств (ЛС), основанные на данных доказательной медицины и экспертной оценке ведущих российских ученых и клиницистов. Информация излагается по главам в соответствии с терапевтическими группами заболеваний и ежегодно пересматривается: включаются данные о новых ЛС, обновляются сведения о показаниях и схемах назначения известных ЛС, изымается информация о препаратах, регистрация которых аннулирована.

X

КпВнИпи

Сделать работу врачей более эффективной и соответствующей требова-ниям современной медицинской практики позволяют сведения, приве-денные в приложениях, – данные о взаимодействии ЛС при одновремен-ном применении, особенностях их назначения при заболеваниях печени и почек, во время беременности и при кормлении грудью; алгоритмы рационального лечения пневмоний, анемий. В приложениях рассматрива-ются факторы риска развития основных хронических неинфекционных заболеваний и элементы здорового образа жизни, вопросы фармако-эпидемиологии, фармакоэкономики, фармаконадзора и др.В руководство включаются только ЛС, внесенные в Государственный реестр лекарственных средств, указываются ЛС Перечня жизненно необ-ходимых и важнейших лекарственных средств (распоряжение Правительства РФ №1938-р от 11.11.2010) и Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категори-ям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (приказ Минздравсоцразвития России №665 от 18.09.2006с изменениями согласно приказам №651 от 19.10.2007, №451нот 27.08.2008, №690н от 1.12.2008 и №760н от 23.12.2008). Указатель препаратов значительно облегчает работу с формуляром.

Все главы руководства дополняются ссылками на интернет-ресурсы рос-сийских научно-исследовательских учреждений, клиник, вузов и кафедр, общественных научных организаций, англоязычных европейских/амери-канских ассоциаций специалистов. Это дает возможность получить допол-нительные сведения о ЛС, ознакомиться с рекомендациями и стандартами ведения больных, публикациями по проблемам диагностики и лечения отдельных заболеваний. Издание в первую очередь ориентировано на врачей, работающих в системе первичной медико-санитарной помощи, а также представляет интерес для организаторов здравоохранения, провизоров, преподавате-лей, аспирантов, ординаторов, студентов медицинских вузов. Руководство войдет в комплект официальных документов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство».

По вопросам приобретения обращаться по адресу:109153, Москва, а/я 52, РИЦ «Человек и лекарство»Тел./факс: +7 (499) 267-50-04; E-mail: stend@medlife.ruФорма заявки на приобретение и квитанция будут размещены на сайте http://www.medlife.ru

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

12

cоветмедицинский

№2 2012

Ключевые слова: артериальная гипертония, стенокардия,

триметазидин, ишемия

Основной причиной смерти пациентов старших воз-

растных групп являются заболевания сердечно-

сосудистой системы, прежде всего ИБС. Стенокардия

наблюдается у 0,1—1% женщин и 10—15% мужчин в возрасте

45—54 лет и у 10—15% женщин и 10—20% мужчин 65—74 лет.

Артериальная гипертония встречается у 60—70% пациентов

старше 60 лет и у 80% в возрасте 80 лет. Практически у поло-

вины пациентов старше 60 лет выявляется сахарный диабет.

При этом общая и сердечно-сосудистая смертность у боль-

ных с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного

диабета повышается в 5—7 раз [1, 2, 3].

У пожилых течение ИБС имеет ряд клинических особен-

ностей [3, 4, 5]. Реже встречаются типичные приступы стено-

кардии, но увеличивается частота и длительность эпизодов

безболевой ишемии миокарда. Пациенты могут предъявлять

жалобы на приступы удушья, сердцебиение и перебои в

сердце, ощущение дискомфорта за грудиной, боли в эпига-

стрии, преходящие расстройства пищеварения. Хроническая

сердечная недостаточность встречается чаще, чем у пациен-

тов среднего возраста. Среди пациентов старше 70 лет ее

страдают около 90% женщин и 75% мужчин (В.Аgvаll еt аl.,

1998). Факторами, способствующими развитию сердечной

недостаточности у пожилых, являются не только прогресси-

рование атеросклеротических поражений коронарных

артерий, артериальная гипертония, но и возрастные наруше-

ния метаболизма: накопление амилоида и липофусцина в

кардиомиоцитах, склероз и атрофия миокарда, гиалиноз

артериол. Наряду с коронарными артериями развиваются

атеросклеротические изменения сосудов мозга, почек,

аорты, периферических артерий, что приводит к наруше-

нию нормального функционирования этих органов и появ-

лению когнитивных нарушений, почечной недостаточно-

сти, ишемической болезни кишечника, синдрому переме-

жающейся хромоты. Пожилые люди часто имеют ограниче-

ния физической активности вследствие последствий инфар-

ктов мозга, дегенеративных заболеваний суставов.

Вынужденная иммобилизация повышает риск развития

тромбозов и тромбоэмболических осложнений.

У всех пациентов пожилого возраста имеет место поли-

морбидность, что не только затрудняет диагностику, но и

приводит к взаимоотягощающему течению заболеваний.

При анализе результатов патолого-анатомических исследо-

ваний 2 751 летального случая в многопрофильном стацио-

наре (мужчин — 1 035, женщин — 1 716, средний возраст

— 69,4 ± 11,5 и 76,0 ± 9,8 года) оказалось, что у большинства

пациентов, как мужчин, так и женщин, выявлено от 2 до 5

болезней (рис. 1, 2).

Наиболее часто у пожилых больных наблюдается сочета-

ние ИБС и артериальной гипертонии, ИБС с сахарным диа-

бетом, ИБС с ХОБЛ, ИБС с цереброваскулярными заболева-

ниями (рис. 3). При этом риск развития летального исхода

при стационарном лечении находился в прямой зависимости

от полиморбидности (рис. 2).

Полиморбидность, нарушение функции внутренних орга-

нов (почек, печени, желудочно-кишечного тракта), связанные

с возрастом особенности метаболизма влияют на фармако-

кинетические параметры лекарственных препаратов, что

снижает эффективность лечения и повышает риск развития

нежелательных действий (НД) лекарственных препаратов. У

пожилых пациентов, как правило, имеет место полипрагма-

зия, иногда как неизбежное последствие полиморбидности.

При этом риск развития НД фармакотерапии у пожилых

больных в 5—7 раз выше, чем у более молодых пациентов, и

протекают они более тяжело. Частота развития НД пропор-

Е.А.ПРОХОРОВИЧ, д.м.н., профессор, МГМСУ, Москва

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

В течение последних десятилетий наблюдается увеличение продолжительности жизнив экономически развитых странах. Ежегодно количество людей в возрасте 75—80 лет

на Земле возрастает на 2,4%. В России, по прогнозу РАН, к 2016 г. 20% населениябудет в возрасте 60 лет и старше.

Рисунок 1. Распространенность полиморбидностипо данным анализа протоколов вскрытий(Верткин А.Л. и соавт., 2011)

С полиморбидностью Без полиморбидности

Мужчины Женщины

28,018,0

72,0

%82,0

0

20

40

60

80

100

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

13

ционально количеству принимаемых лекарств и колеблется

от 10% при приеме 1 препарата до 100% при приеме 10

лекарств. При этом следует помнить, что витамины, фито-

препараты, биодобавки также вызывают развитие НД и

лекарственных взаимодействий (рис. 4).

Особенности фармакокинетики лекарственных препа-ратов у больных пожилого возраста

Нарушается всасывание лекарственных препаратов вслед-

ствие:

снижения кислотности желудочного сока, ■

нарушения моторики кишечника, ■

снижения общей абсорбционной поверхности ■

желудочно-кишечного тракта.

При запорах увеличивается биодоступность лекарствен-

ных препаратов, тогда как прием слабительных средств

уменьшает всасывание препарата и снижает терапевтиче-

ский эффект. Сердечная недостаточность ведет к застойным

явлениям в портальной системе, замедлению кровотока в

мезентериальных сосудах и уменьшению всасывания лекар-

ственных препаратов [6, 7].

Нарушается биотрансформация лекарственных препара-

тов вследствие:

уменьшения объема печеночной ■

паренхимы,

снижения активности ферментных ■

систем, участвующих в метаболизме

лекарственных препаратов.

Замедление метаболизма приводит к

более длительному поддержанию высо-

ких концентраций препарата в тканях

организма, кумуляции, что повышает

риск развития НД препаратов. У гериа-

трических пациентов начинают лече-

ние с минимальных терапевтических

доз и контролируют безопасность тера-

пии [6, 7, 8]. Например, при сочетанном

применении непрямых антикоагулян-

тов, липофильных β-адреноблокаторов

с препаратами, влияющими на активность ферментов микро-

сомального окисления (макролиды, карбамазепин, омепра-

зол), безопасность терапии необходимо контролировать осо-

бенно тщательно [6, 9].

У пациентов старших возрастных групп уменьшается

мышечная масса и, наоборот, увеличивается количество

жировой ткани. Это ведет к повышению концентрации водо-

растворимых и снижению содержания липофильных лекар-

ственных препаратов в крови. В организме лекарство связы-

вается с белками плазмы крови, в основном с альбуминами, и

связанная часть препарата становится неактивной. У пациен-

тов пожилого возраста имеет место гипоальбуминемия, что

ведет к повышению свободной (несвязанной) фракции

лекарства в крови и может вести к передозировке и развитию

токсических эффектов (варфарин, аспирин). Поэтому по

сравнению с пациентами молодого и среднего возраста у

пожилых и стариков терапевтическая доза препарата меньше

(в среднем в 1,5—2 раза) [6, 7, 8].

У пожилых и стариков происходит снижение почечного

кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции

и реабсорбции; изменение рН мочи, нарушение почечного

клиренса, замедление почечной экскреции. После 35 лет

каждое десятилетие клубочковая фильтрация снижается на

7%, т.е. к 65 годам число функционирующих клубочков почек

уменьшается на 30—40%. При этом нарушается выведение

многих лекарственных препаратов, повышение их содержа-

ния в крови, возрастает риск развития НД. Это касается сер-

дечных гликозидов, пероральных противодиабетических

средств, гипотензивных препаратов, НПВП, антиаритмиче-

ских средств [6, 10].

Рисунок 2. Зависимость риска развитиялетального исхода от полиморбидности(Верткин А.Л. и соавт., 2011)

2болезни

3болезни

4болезни

5 и болееболезней

Риск

см

ерти

, %

01020304050607080

Рисунок 3. Структура полиморбидности (Верткин А.Л. и соавт., 2011)

% пациентов

0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 100%

Сосудистые болезни

Болезни желудка и ДПК

Сахарный диабет

Болезни желчного пузыря

ЦВЗ

Болезни органов дыхания

Болезни мочевой системы

ИБС

АГ

Включение триметазидинав комплексную терапию позволяет

повысить эффективность антиангинальной терапии.

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

14

cоветмедицинский

№2 2012

С возрастом изменяется количество и чувствительность

тканевых рецепторов. В частности, повышается чувстви-

тельность к опиоидам, антипаркинсоническим, психотроп-

ным препаратам. Одновременно уменьшается количество

β-адренорецепторов, понижается их чувствительность к

стимулирующим и блокирующим воздействиям, что снижа-

ет эффективность применения

β-адрено блокаторов [6].

Еще одной серьезной проблемой

является несоблюдение пожилым

человеком врачебных рекомендаций

вследствие имеющихся когнитивных

нарушений, социальных и экономи-

ческих проблем. Для поддержания

необходимого режима лекарствен-

ной терапии необходим тесный кон-

такт врача с родственниками, соци-

альными работниками, регулярный контроль за эффективно-

стью и безопасностью фармакотерапии.

У каждого пациента оценивается риск развития сердечно-

сосудистой смерти, инфаркта миокарда на основании клини-

ческих данных, результатов инструментальных методов

исследования, состояния функции левого желудочка, распро-

страненности коронарного атеросклероза [3]. При стабиль-

ных проявлениях атеротромбоза, отсутствии симптомов обо-

стрения ИБС, невысоком риске сердечно-сосудистой смерт-

ности фармакотерапия пациентов пожилого возраста прово-

дится по тем же самым принципам, что и в более молодых

возрастных группах, и регламентирована существующими

рекомендациями — как отечественными, так и международ-

ными [3, 11, 12]. Целью медикаментозной терапии является:

улучшение прогноза, предупреждение развития инфар- ■

кта миокарда, внезапной смерти, увеличение продолжитель-

ности жизни;

повышение качества жизни: уменьшение частоты и ин- ■

тенсивности приступов стенокардии, проявлений сердеч-

ной недостаточности, повышение переносимости физиче-

ских нагрузок.

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз, следует назначать всем пациентам при отсутствии противопоказаний.

Антитромбоцитарные препараты — ацетилсалицило-

вая кислота (АСК), клопидогрел. Ацетилсалициловая кисло-

та используется в оптимальной дозе 75—150 мг/сут.

Метаанализ 287 рандомизированных клинических исследо-

ваний, в которых приняли участие более 212 000 пациентов

[13], убедительно продемонстрировал, что назначение анти-

агрегантов, прежде всего больным ИБС, достоверно снижа-

ет (на 22%) частоту развития серьезных сердечно-сосудистых

осложнений: инфарктов миокарда (ИМ) и мозга (МИ) и

общей сердечно-сосудистой смертности. В то же время при

назначении ацетилсалициловой кислоты часто развивают-

ся НД, прежде всего гастропатия, острые эрозии и язвы

желудка. Факторами риска развития НПВП-гастропатии и

наиболее грозного ее проявления — желудочно-кишечного

кровотечения — являются: язвенная болезнь, особенно

желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, пожилой и

старческий возраст, курение, сопутствующие заболевания,

одновременный прием лекарственных препаратов, облада-

ющих гастротоксическим и антитромботическим действи-

ем [14]. Альтернативой АСК может служить клопидогрел,

который в дозе 75 мг/сут сопоставим с ней по эффектив-

ности, но реже вызывает геморра-

гические осложнения. Анти-

коагулянты (варфарин, прямые

ингибиторы тромбина) назнача-

ют при фибрилляции предсердий

для предупреждения тромбоэмбо-

лического инсульта [3].

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы — статины. В послед-

ние годы опубликованы результа-

ты больших исследований, кото-

рые неопровержимо доказали, что применение статинов

приводит к снижению как сердечно-сосудистой, так и

общей смертности на фоне приема этих препаратов.

Применение статинов улучшает прогноз больных ИБС, в т.ч.

и старших возрастных групп [15, 16]. В опубликованном

метаанализе, включившем 9 исследований эффективности

применения статинов у 19 569 пациентов 65—92 лет, дли-

тельность наблюдения была в среднем 4,9 года [17]. За это

время смертность от всех причин составила 15,6% в группе

пациентов, получавших статины в дополнение к базисной

терапии, и 18,7% в контрольной группе. Относительный

риск для группы статинов:

общий — 0,78 (95% СI, 0,65—0,89); ■

смерти от ИБС — 0,70 (95% CI, 0,53—0,83); ■

нефатального ИМ — 0,74 (95% CI, 0,60—0,89); ■

реваскуляризации — 0,70 (95% CI, 0,58—0,83); ■

инсульта — 0,75 (95% CI, 0,56—0,94); ■

количество пролеченных пациентов для спасения одной ■

жизни — 28.

Рисунок 4. Группы лекарственных препаратов,наиболее часто вызывающих нежелательныедействия у пациентов пожилого возраста

Группа ЛП% всех побочных

эффектов

НПВП 16,4—27

АМП 10,9—23

Аспирин, антикоагулянты 22—29,6

ССС, гипотензивные 13,1—19,5

Средства для лечения паркинсонизма 13,0

Кортикостероиды 12,3

Психотропные 12,1

Препараты наперстянки 11,5

Инсулин и сахаропонижающие средства 9,2

Диуретики 8—17

Примечание. АМП — антимикробные препараты; ССС — сердечно-сосудистые средства,

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.

Препарат Тридукард хорошо переносится, не обладает

нежелательными лекарственными

взаимодействиями.

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

15

Результаты данного метаанализа убедительно показали,

что применение статинов у пожилых пациентов снижает

смертность от всех причин и эффективность лечения даже

выше, чем у более молодых пациентов.

При терапии статинами у больных ИБС целевой уровень

холестерина липопротеидов низкой плотности ≤ 2 ммоль/л

(оптимально 1,8). При этом на фоне приема статина следует

контролировать уровень ферментов, креатинина в крови,

избегать назначения препаратов, вступающих в нежелатель-

ные лекарственные взаимодействия со статинами

(Эритромицин, Кларитромицин, Флуконазол, Кордарон).

β-адреноблокаторы. Доказано, что β-блокаторы снижа-

ют риск внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда

и увеличивают продолжительность жизни больных ИБС,

перенесших инфаркт миокарда, в т.ч. при хронической сер-

дечной недостаточности. При этом предпочтение имеют

высоко селективные препараты (бисопролол) и β-блокаторы

с особыми свойствами (неселективный α- и β-адреноблока-

тор карведилол, высокоселективный β-адреноблокатор

небиволол, повышающий образование оксида азота).

Лечение начинают с минимальных терапевтических доз,

которые постепенно титруют до достижения терапевтиче-

ского эффекта. Критерием достижения эффективной дозы

является достижение частоты сердечных сокращений в

покое 55—60 уд/мин. Антагонисты кальция (верапамил)

могут быть альтернативой β-адреноблокаторам при их непе-

реносимости у больных без сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ, сартаны. В многочисленных клиниче-

ских исследованиях доказано положительное влияние на

течение и прогноз ИБС препаратов этих групп (эналаприла,

рамиприла, периндоприла, кандесартана, валсартана).

Применение этих препаратов показано больным стенокар-

дией в сочетании с сахарным диабетом, артериальной гипер-

тонией, сердечной недостаточностью, дисфункцией, в т.ч.

диастолической, левого желудочка после перенесенного

инфаркта миокарда. У пациентов старших возрастных групп

на фоне приема этих препаратов, особенно в сочетании с

диуретиками, возможно снижение АД на фоне уменьшения

объема циркулирующей жидкости.

Лекарственные препараты, купирующие симптомы ИБС и повышающие качество жизни

Антиангинальные препаратыНитраты. В клинической практике используются нитро-

глицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат.

Эти препараты применяются для купирования и профилак-

тики приступов стенокардии в режиме «по требованию». При

регулярном приеме к ним быстро формируется толерант-

ность. Их использование у пациентов пожилого возраста

часто сопровождается резким снижением артериального

давления, головными болями, нарастанием симптомов моз-

говой дисциркуляции.

β-адреноблокаторы. Применение препаратов этой груп-

пы не только улучшает прогноз, но и снижает частоту и

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

16

cоветмедицинский

№2 2012

интенсивность приступов стенокардии. Поэтому при отсут-

ствии противопоказаний назначение высокоселективных

β-адреноблокаторов показано всем больным стенокардией

напряжения.

Антагонисты кальция. Используют препараты пролонги-

рованного действия нифедипинового ряда, которые вызыва-

ют периферическую вазодилатацию и вследствие этого ока-

зывают антиангинальный эффект, — верапамил и дилтиазем,

обладающие отрицательными хроно- и инотропным эффек-

тами. Предпочтение отдается лекарственным формам про-

лонгированного действия, которые принимаются один раз в

сутки. Верапамил и дилтиазем назначают при непереносимо-

сти или противопоказаниях к β-адреноблокаторам.

При непереносимости β-адреноблокаторов возможно

назначение ивабрантила — представителя нового класса

антиангинальных препаратов, ингибитора каналов клеток

синусового узла, селективно урежающего синусовый ритм. В

исследовании BEAUTIFUL применение ивабрантила у боль-

ных со стабильной стенокардией, дисфункцией левого желу-

дочка и синусовой тахикардией уменьшило риск развития

инфаркта миокарда и потребности в операциях реваскуляри-

зации миокарда.

Метаболическая терапияЦелью метаболической

терапии является повышение

утилизации кислорода мио-

кардом в условиях ишемии.

Улучшение обменных про-

цессов в миокарде в услови-

ях хронической гипоксии

позволит повысить эффек-

тивность антиангинальной

терапии, предупредить раз-

витие дистрофических изме-

нений, замедлить прогресси-

рование кардиосклероза.

Мета болическая терапия

пред ставляется особенно

перспективной у пациентов пожилого возраста со значи-

тельным стенозом коронарных артерий, частыми эпизода-

ми безболевой ишемии миокарда, нарушениями внутрикле-

точного метаболизма и при хронической сердечной недо-

статочности. Среди препаратов этой группы хорошо изве-

стен триметазидин (Тридукард). Он ингибирует β-окисление

жирных кислот, повышает интенсивность аэробного глико-

лиза, предупреждает снижение внутриклеточного содержа-

ния АТФ при острой и хронической ишемии миокарда,

обеспечивает защиту миокарда в условиях ишемии. При

этом триметазидин не влияет на частоту сердечных сокра-

щений и уровень артериального давления, что повышает

его безопасность у больных старших возрастных групп.

Препарат Тридукард хорошо переносится, не обладает

нежелательными лекарственными взаимодействиями.

Рандомизированные контролируемые клинические иссле-

дования показали, что включение триметазидина

(Тридукард) в комплексную терапию больных ИБС повы-

шает антиангинальный, антиишемический эффекты лече-

ния, улучшает переносимость физических нагрузок [3, 17,

18]. У больных пожилого возраста триметазидин увеличива-

ет фракцию выброса ЛЖ и индекс нарушения сегментарной

сократимости. Препарат потенцирует действие других

кардиотропных средств (β-адреноблокаторов, антагони-

стов кальция, нитратов), что имеет особое значение при

лечении ИБС, хронической сердечной недостаточности у

пожилых. В рекомендациях ВНОК, Американской ассоциа-

ции кардиологов по лечению больных стабильной стено-

кардией триметазидин с модифицированным высвобожде-

нием рекомендован для повышения эффективности анти-

ангинальной терапии на любом этапе лечения больных.

Хорошая переносимость и отсутствие какого-либо влия-

ния на гемодинамику позволяют использовать триметази-

дин в ряде клинических ситуаций, когда применение тради-

ционных средств затруднительно. Так, возможно примене-

ние триметазидина у больных с брадиаритмиями, наруше-

ниями атриовентрикулярной проводимости, синдромом

слабости синусового узла, когда использование БАБ или АК

небезопасно, а часто даже невозможно. Триметазидин

(Тридукард) не влияет на функции автоматизма и проводи-

мости, не усугубляет брадикардию. Препарат назначается

внутрь по 35 мг 2 раза в сутки. У

больных со стенокардией в

сочетании с сахарным диабе-

том триметазидин активизирует

в миокарде метаболизм глюко-

зы. Преимущественное исполь-

зование в качестве энергетиче-

ского субстрата глюкозы вместо

свободных жирных кислот

может оказывать дополнитель-

ный эффект при лечении боль-

ных с сахарным диабетом и

постишемической кардиомио-

патией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, планируя медикаментозную терапию у

больных ИБС пожилого и старческого возраста, необходимо

оценить факторы риска развития НД, взаимодействий лекар-

ственных препаратов, минимизировать количество назнача-

емых препаратов, использовать препараты с доказанной

эффективностью строго по показаниям, контролировать

соблюдение режимов лекарственной терапии, ее эффектив-

ность и безопасность. Стартовая терапия начинается с мини-

мальных терапевтических доз с постепенным их повышени-

ем до достижения терапевтического эффекта. Включение

препаратов метаболического действия, в частности тримета-

зидина (Тридукард), в комплексную терапию позволяет повы-

сить эффективность антиангинальной терапии.

Факторами, способствующими развитию сердечной недостаточности у пожилых, являются не только прогрессирование

атеросклеротических поражений коронарных артерий, артериальная

гипертония, но и возрастные нарушения метаболизма: накопление амилоида

и липофусцина в кардиомиоцитах, склерози атрофия миокарда, гиалиноз артериол.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

17

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания,

стенокардия, артериальная гипертония, небиволол

Нобелевский комитет высоко оценил значение БАБ для

кардиологии, особо отметив, что «создание

β-блокаторов является высочайшим прорывом в лече-

нии сердечных заболеваний со времен открытия дигиталиса

200 лет назад».

За истекшие 45 лет было создано несколько десятков БАБ

с уточненными показаниями, выявленными побочными

эффектами и противопоказаниями. В настоящее время доста-

точно четко определены показания к назначению БАБ при

патологии сердечно-сосудистой системы. Благодаря чрезвы-

чайно выраженному антиишемическому и антиангинальному

действию БАБ рекомендуется применять в лечении больных:

со стабильной стенокардией любого функционального ■

класса;

с нестабильной стенокардией и острым инфарктом мио- ■

карда (ИМ);

для вторичной профилактики ИБС после перенесенного ■

ИМ и хирургической реваскуляризации миокарда;

с артериальной гипертонией, особенно на фоне тахикар- ■

дии, в т.ч. у беременных;

в качестве антиаритмического препарата (класс II) в ле- ■

чении желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма,

контроля ЧСС при мерцательной тахикардии;

с хронической сердечной недостаточностью; ■

с гипертонической кардиомиопатией. ■

Кроме того, БАБ нашли широкое применение при лече-

нии глаукомы, пролапсе митрального клапана, аневризмы

аорты, гипертиреозе, синдроме удлиненного интервала QT,

циррозе печени в качестве базисной терапии для уменьше-

ния портальной гипертензии и профилактики кровотечений

из варикозно-расширенных вен пищевода и геморроидаль-

ных узлов, при лечении мигрени, тревожных состояний,

абстинентного синдрома и др.

Однако в течение последних нескольких лет продолжа-

ется спор о месте БАБ в лечении АГ. А все началось с того,

что врачи Великобритании на основании результатов иссле-

дований с участием атенолола, метопролола тартрата, про-

пранолола и пиндолола в июне 2006 г. исключили их из

препаратов первого ряда для лечения АГ, переместив их на

4-е место, т.к. указанные БАБ менее других предотвращали

сердечно-сосудистые осложнения. Можно смело возразить,

что перечисленные препараты являются не самыми совре-

менными, чтобы судить об этом классе в целом, т.к. есть БАБ

с особыми свойствами, обладающие наибольшей терапев-

тической эффективностью и безопасностью. В 2010 г. экс-

пертами Европейского общества по гипертонии (ЕОАГ) и

Европейского общества кардиологов (ЕОК), Всероссийского

научного общества кардиологов (ВНОК) были приняты

новые рекомендации по лечению артериальной гиперто-

нии. Согласно этим рекомендациям целью лечения боль-

ных с АГ является не только достижение нормального

уровня АД, но и защита поврежденных органов-мишеней и

обеспечение максимально возможного снижения риска

развития сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-

сосудистой смертности. В настоящее время рекомендуется

применять следующие антигипертензивные средства:

ингибиторы АПФ; ■

тиазидные и тиазидоподобные диуретики; ■

β ■ -адреноблокаторы;

антагонисты кальция; ■

блокаторы ангиотензиновых рецепторов. ■

α-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецеп-

торов имеют небольшую доказательную базу и не являются

основными препаратами для снижения АД. Таким образом,

БАБ входят в первую тройку жизненно важных лекарствен-

ных средств в лечении АГ. В настоящее время в России в

клинической практике представляют интерес БАБ II (бисо-

пролол, метопролол сукцинат) и III поколения (небиволол,

карведилол), обладающие дополнительными вазодилатиру-

ющими свойствами. Карведилол — неселективный β-адрено-

блокатор, вызывает снижение тонуса сосудов за счет блока-

ды α1-адренорецепторов, небиволол — за счет усиления

синтеза эндотелием оксида азота [2]. Многочисленные

А.Г.ЕВДОКИМОВА, д.м.н., профессор, В.В.ЕВДОКИМОВ, к.м.н., МГМСУ, Москва

РОЛЬ НЕБИВОЛОЛАВ КОНТРОЛЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

И СНИЖЕНИИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

После открытия американскими учеными α- и β-адренорецепторов (R.AhlgIust, P.Raymond, 1948), чувствительных к катехоламинам, в 1962 г. был создан первый клинически эффективный

β-адреноблокатор (БАБ) пропранолол (Индерал) для лечения больных с артериальной гипертонией (АГ) и стенокардией. В дальнейшем за разработку первых БАБ и их значимость при лечении

сердечно-сосудистых заболеваний группа ученых во главе с шотландским фармакологом J.Blackв 1988 г. была удостоена Нобелевской премии.

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

18

cоветмедицинский

№2 2012

клиничес кие исследования показали, что кардиопротектив-

ные эффекты БАБ не зависят от наличия или отсутствия у

них β1-селективности. Доказано, что из всех дополнитель-

ных свойств имеют значение: липофильность, вазодилати-

рующий эффект, отсутствие внутренней симпатомиметичес-

кой активности (ВСА). Примером такого БАБ является

небиволол (Небилет, Berlin-Chemie/Menarini). Препарат

обладает особыми свойствами, которых при всей их сово-

купности нет ни у одного БАБ.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА НЕБИВОЛОЛА

Антигипертензивный эффект небиволола осуществляется

с помощью следующих механизмов:

уменьшение сердечного выброса в результате ослабления ■

сократительной способности миокарда левого желудочка и

урежение числа сердечных сокращений (ЧСС);

снижение активности ренина и, как следствие, снижение ■

уровня ангиотензина II;

блокада пресинаптических ■ β-адренергических рецепто-

ров, ведущая к снижению выброса норадреналина;

уменьшение периферического сосудистого сопротивле- ■

ния;

снижение венозного тонуса; ■

влияние на сосудодвигательные центры продолговато- ■

го мозга;

увеличение высвобождения вазодилатирующих факторов ■

— главным образом оксида азота и простагландинов E2,J2,

предсердного натрийуретического фактора и др.;

уменьшение объема циркулирующей крови; ■

изменение чувствительности барорецепторов; ■

ослабление прессорного действия катехоламинов при ■

физической нагрузке и при стрессе.

Небиволол — суперселективный β1-адреноблокатор,

липофильный, без ВСА, с вазодилатирующими свойствами

за счет модуляции синтеза оксида азота (NO) в эндотелии

сосудов. Его β1-селективность, доказанная in vitro c тканями

сердца человека, составляет 1:22—46 (K.Brixius и соавт.,

2001) [3], что в 3—20 раз превышает другие кардиоселектив-

ные БАБ. Активное вещество небиволола — рацемат, состоя-

щий из двух энантиомеров: Д- и L-небиволола. Д-димер

вызывает блокаду β1-адренорецепторов, снижая АД, урежая

ЧСС, а L-небиволол обеспечивает легкое вазодилатирующее

действие за счет модуляции синтеза NO сосудистым эндоте-

лием. Препарат после приема внутрь быстро всасывается,

достигая максимальной концентрации через 0,5—2 часа.

Период полувыведения составляет 10 часов, а его метаболи-

тов — 20 часов, что позволяет принимать небиволол раз в

сутки. Обладая липофильностью, небиволол хорошо про-

никает в ткани и оказывает органопротективные эффекты.

Биодоступность препарата находится в пределах 12—90% и

зависит от генетически обусловленной способности орга-

низма. У «медленных» метаболизаторов биодоступность

составляет почти 100%, а у «быстрых» — 12%. Однако связь

с белками достаточно высокая и составляет 98%. Препарат

имеет двойной путь выведения: 38% выводятся почками в

неактивной метаболизированной форме, 48% — кишечни-

ком. Применение небиволола у больных с АГ приводит к

снижению уровня ренина и альдостерона в плазме крови.

Небиволол соответствует всем требованиям идеального

антигипертензивного средства: однократный прием позво-

ляет снижать уровень АД в течение суток, сохраняя нор-

мальный циркадный ритм колебания АД. Достаточно при-

нять 5 мг препарата и можно достигнуть стойкого гипотен-

зивного эффекта без развития эпизодов гипотонии благо-

даря оптимальному соотношению остаточного (конечного)

эффекта (ОЭ) к наибольшему (пиковому) эффекту (НЭ),

равному 90%. Считается, что при соотношении ОЭ/НЭ >

60% препарат обладает выраженным антигипертензивным

эффектом при приеме 1 раз в сутки. У больных ИБС умень-

шает количество приступов стенокардии и потребность в

дополнительном приеме нитроглицерина, повышает толе-

рантность к физической нагрузке.

НЕБИВОЛОЛ И СУПЕРСЕЛЕКТИВНОСТЬ

Небиволол конкурентно и избирательно блокирует

β1-адренорецепторы, делая их недоступными для катехола-

минов.

Известно, что β1-селективные адреноблокаторы в мини-

мальной степени влияют на β2- и β3-адренорецепторы. Так,

блокада β2-адренорецепторов вызывает бронхообструкцию,

вазоконстрикцию, повышение общего периферического

сосудистого сопротивления (ОПСС), замедление гликогено-

лиза и глюконеогенеза, уменьшает секрецию инсулина, уве-

личивая риск развития сахарного диабета и эпизодов гипо-

гликемии при введении инсулина или других сахароснижаю-

щих препаратов. Кроме того, тормозится активность липоли-

за, что приводит к повышению триглицеридов. В связи с

отсутствием влияния на β2-адренорецепторы небиволол ока-

зывает наименьшее влияние на бронхиальную проходи-

мость, сосуды, печень, метаболизм глюкозы и липидов при

длительном приеме [2, 3, 4].

Установлено, что небиволол оказывает минимальное воз-

действие на β3-адренорецепторы, локализованные в микро-

сосудистом русле сердца, системных артериях, кавернозной

части полового члена и опосредующие эндотелий-зависимую

вазодилатацию на катехоламины, не вызывая эректильной

дисфункции у мужчин с АГ. Также β3-адренорецепторы нахо-

дятся в коричневой жировой ткани и влияют на липолиз и

термогенез. Поэтому в связи с отсутствием влияния на β2- и

β3-адренорецепторы небиволол является препаратом перво-

го ряда у больных с АГ в сочетании с хронической обструк-

тивной болезнью легких (ХОБЛ), сахарным диабетом (СД) 2

типа, метаболическим синдромом, не вызывая эректильной

дисфункции [5, 6, 7, 8].

НЕБИВОЛОЛ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Известно, что эндотелиальная дисфункция (ЭД) развива-

ется на самых ранних этапах сердечно-сосудистого конти-

нуума и является генерализованным, универсальным меха-

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

19

низмом, который определяет дальнейшее прогрессирование

сердечно-сосудистых заболеваний, включая ИБС, АГ, ХСН,

поскольку способствует повышению ОПСС, нарушению кро-

вообращения и атеросклерозу. Причем даже на ранних ста-

диях неосложненной АГ имеет место ухудшение функции

эндотелия, при прогрессировании АГ и присоединении дру-

гих сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета

(СД), метаболического синдрома (МС) ЭД нарастает как

снежный ком, приводя к потере способности мелких и круп-

ных сосудов к вазодилатации [10, 11].

ЭД — это системный процесс, характеризуется дисбалан-

сом между продукцией вазодилатирующих и антипролифе-

ративных факторов: оксида азота, простациклина, тканевого

активатора плазминогена, С-тип натрийуретического пепти-

да, эндотелиального гиперполяризующего фактора, с одной

стороны, и вазоконстрикторных, протромботических и про-

лиферативных факторов: эндотелина-1, супероксид-аниона,

тромбоксана А2, ингибитора тканевого активатора плазми-

ногена — с другой. Наиболее значимым агентом является NO,

за открытие ключевой роли которого в сердечно-сосудистом

континууме была присвоена Нобелевская премия в 1998 г.

Оксид азота обладает ангиопротективными свойствами и

вазодилатирующими эффектами, подавляет пролиферацию

гладкой мускулатуры сосудов, агрегацию и адгезию тромбо-

цитов, оказывает антиатерогенное и противовоспалительное

действие.

При развитии ЭД снижается выработка NO, дефицит

которого способствует развитию патологических процессов

с ослаблением вазодилатации, нарастанию процессов ремо-

делирования в сосудистой стенке, миокардиальной ишемии,

приводя к развитию атеросклероза и атеротромбоза у боль-

ных с АГ.

В настоящее время доказано, что ЭД может способство-

вать развитию и прогрессированию инсулинорезистент-

ности (ИР). Гиперинсулинемия, стимулирующая в условиях

АГ повреждающие сосудистые эффекты через стимуляцию

факторов роста, пролиферацию и миграцию гладкомышеч-

ных клеток, пролиферацию фибробластов, увеличение

синтеза коллагена, накопление внеклеточного матрикса,

приводит к развитию гипертрофии левого желудочка,

ремоделированию сосудов, спазму артериол и повышению

ОПСС.

Небиволол модулирует высвобождение эндогенного

вазодилатирующего фактора — оксида азота в сосудистом

эндотелии как в крупных, так и мелких (резистивных) арте-

риях при участии кальций-зависимого механизма. В мень-

шей степени препарат вызывает и дилатацию вен. С одной

стороны, небиволол увеличивает активность NO-синтазы,

способствующей образованию NO из L-аргинина, а с другой

— снижает разрушение оксида азота супероксидными ради-

калами [12].

В последние годы уточнены новые механизмы, способ-

ствующие увеличению биодоступности NO. Так, после

открытия β3-адренорецепторов в коронарных микрососу-

дах человека, активация которых приводит к эндотелий-

зависимой и NO-зависимой вазодилатации, S.Dessy и соавт.

(2005) в эксперименте показали, что небиволол положи-

тельно влияет на эти рецепторы. Препарат расширял коро-

нарные микрососуды и стимулировал неоангиогенез.

Подобных эффектов не отмечено у других БАБ, блокирую-

щих β1- и β2-рецепторы [18].

В другом исследовании H.Garban и соавт. (2004) показали,

что эндотелий-зависимый ответ сосудов при приеме небиво-

лола связан в какой-то степени с его взаимодействием с

эстрогеновыми рецепторами, способствуя увеличению их

сродства к эстрадиолу с последующим сосудорасширяющим

эффектом.

Кроме того, удалось доказать, что небиволол на эндотели-

альных клетках пуповины человека индуцирует PGI2, вызы-

вающий вазодилатирующий эффект и, возможно, активацию

простагландинового пути, приводящего к дополнительным

кардиопротективным эффектам.

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

20

cоветмедицинский

№2 2012

Также была установлена способность небиволола вызы-

вать дозозависимое увеличение клубочковой фильтрации,

почечного кровотока, экскреции Na и хлоридов, что связыва-

ют со стимуляцией с помощью АТФ пуринорецепторов (P2Y),

ведущей к высвобождению NO из эндотелия микрососудов

почечных клубочков и их вазодилатации (L.Calinowski и

соавт., 2003). Такое уникальное позитивное влияние препара-

та на почечный кровоток способствует дополнительному

гипотензивному эффекту.

Известно, что у больных АГ, атеросклерозом, ИБС, СД 2

типа, МС снижен уровень адипонектина, повышена концен-

трация Р-селектина и накапливаются активные свободные

радикалы кислорода, приводящие к оксидативному стрессу

с повышением уровня малонового диальдегида, что увели-

чивает риск развития ИБС в 2—3 раза. На современном

уровне адипонектин рассматривается в качестве кардио-

васкулярного протекторного вещества, дефицит которого

связан с ЭД.

В 2006 г. T.Celik и соавт. в эксперименте впервые обнару-

жили у небиволола способность повышать уровень плазмен-

ного адипонектина при АГ, что объясняет положительное

влияние его на ИР, антиатерогенное и противовоспалитель-

ное свойства.

Небиволол способствует снижению Р-селектина — моле-

кулы адгезии, отвечающей за взаимодействие эндотелия и

тромбоцитов. Кроме того, препарат уменьшает оксидатив-

ный стресс, наблюдаемый при ХОБЛ, снижая содержание

малонового диальдегида.

Таким образом, небиволол корригирует ЭД благодаря

следующим эффектам:

увеличение экспрессии эндотелиальной NO-синтазы ■

(еNOS);

замедление снижения оксида азота супероксидными ра- ■

дикалами;

активация ■ β3-адренорецепторов в коронарных микро-

сосудах, опосредуя увеличение ионов кальция, необходимо-

го для активации eNOS;

взаимодействие с рецепторами к эстрадиолу, располо- ■

женными на эндотелиальных клетках, активация проста-

гландинового пути за счет индукции PGI2;

стимуляция пуриновых рецепторов (P2Y), ведущая к вы- ■

свобождению оксида азота из эпителия микрососудов по-

чечных клубочков;

устранение оксидативного стресса, повышение содержа- ■

ния адипонектина и снижение Р-селектина.

Применение небиволола приводит к нормализации функ-

ции эндотелия и устранению окислительного стресса.

Вышесказанное еще раз доказывает, что небиволол может

являться препаратом выбора для лечения ХСН у больных с

кардиопульмональной патологией [6, 7, 9].

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕБИВОЛОЛАПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

С 2007 г. небиволол занимает особое место в рекоменда-

циях ЕОК по лечению АГ [3].

Применение небиволола при лечении АГ основывается на

данных доказательной медицины. В сравнительных исследо-

ваниях с плацебо у больных мягкой и умеренной АГ в дозе

2,5—5—10 мг/сут препарат эффективно снижал САД и ДАД,

причем не было достоверных различий в снижении АД при

приеме 5 и 10 мг, что позволяет считать оптимальной дозу

небиволола 5 мг/сут, снижающей АД сист. на 10—27 мм рт.ст.,

АД диаст. на 9—18 мм рт.ст. (рис. 1).

В рандомизированных двойных слепых исследованиях

сравнивали препарат в дозе 5 мг/сут с другими антигипер-

тензивными средствами из класса иАПФ (эналаприл — 10

мг/cут и лизиноприл — 20 мг/cут), блокаторов ангиотензи-

на II (лозартан — 50 мг/cут), антагонистов кальция (амлоди-

пин — 5—10 мг/cут и нифедипин-ретард — 40 мг/cут), БАБ

(атенолол — 50—100 мг/cут, метопролол — 100—200 мг/cут,

бисопролол — 5 мг/cут), где было показано, что антигипер-

тензивный эффект был приблизительно одинаков. Так,

нормализация АД на фоне лечения небивололом достига-

лась у 37—91%, а при применении других антигипертензив-

ных препаратов — у 42—87% [9, 14, 15]. Кроме того, было

установлено, что небиволол по сравнению с другими сред-

ствами значительно лучше переносился, оказывал более

благоприятные изменения в центральной гемодинамике с

выраженным снижением ОПСС, давления в легочной арте-

рии, уменьшением ГЛЖ и других органопротективных

эффектов.

В работах отечественных авторов [11, 14] был доказан

выраженный эффект небиволола по влиянию на эндотели-

альную функцию у больных с АГ.

Необычное свойство препарата, выявленное при иссле-

дованиях, — это профилактика развития ортостатической

гипотензии, которая может приводить к срывам механиз-

мов мозговой ауторегуляции кровотока, вплоть до развития

транзиторной ишемической атаки, особенно у больных с

АГ пожилого возраста. С клинической точки зрения небиво-

лол показан в первую очередь больным с симпатикотонией,

эндотелиальной дисфункцией, метаболическими наруше-

Рисунок 1. Гипотензивная активность различных доз небиволола*

Результаты 4-недельного лечения 509 больных артериальной гипертензией (двойное слепое исследование). Доза 5 мг оказалась

оптимальной.Derman E.W., Noakes T.D., 1989

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14

mmHG

САД ДАДplacebo 0.5 mg 1 mg 2.5 mg 5 mg 10 mg placebo 0.5 mg 1 mg 2.5 mg 5 mg 10

mg

SN SN

NS — различие недостоверно—достоверность < 0,05

* Исследования были выполнены с использованием оригинального препарата.

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

21

ниями. В последние годы постепенно растет число исследо-

ваний, подтверждающих клиническую эффективность, без-

опасность вазодилатирующих БАБ при АГ, играющих важ-

ную роль в снижении суммарного сердечно-сосудистого

риска у больных с ХСН гипертензивного или ишемического

генеза [6].

Так, известно, что у больных с ХСН терапия небивололом

сопровождается снижением риска общей смертности, сопо-

ставимым с полученным результатом при приеме бисопро-

лола, метопролол сукцината и карведилола [17].

При применении препарата у больных АГ можно выде-

лить следующие особенности:

при монотерапии небиволол эффективен у 70—80% ■

больных АГ I—II степени;

антигипертензивный эффект препарата достигается че- ■

рез 2 недели, нарастает к 4-й неделе и сохраняется более го-

да без развития толерантности к нему;

эффективность лечения не зависит от возраста и пола ■

больного;

прием пищи не влияет на биодоступность препарата; ■

при необходимости через 2 недели дозу препарата мож- ■

но увеличить до 10 мг, при недостаточном антигипертен-

зивном эффекте небиволол можно комбинировать с анта-

гонистами кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин,

нифедипин-ретард) или тиазидными диуретиками;

через 24 часа после приема небиволола его антигипер- ■

тензивное действие сохраняется до 90%;

отличная переносимость препарата; ■

наличие выраженных органопротективных эффектов; ■

метаболическая нейтральность препарата ( ■ рис. 2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суммируя сказанное, небиволол вызывает уникальные

эффекты: антигипертензивный, антиишемический, антиан-

гинальный, кардио- и вазопротективный, метаболический.

Доказанные высокий профиль безопасности и отличная

переносимость дают основание применять небиволол у

больных с АГ в сочетании с ИБС, атеросклерозом магистраль-

ных сосудов головы и сосудов нижних конечностей, метабо-

лическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа, хрониче-

ской сердечной недостаточностью, ХОБЛ, нарушением эрек-

тильной дисфункции, глаукомой, беременностью. Несмотря

на то что стандартные БАБ в настоящее время испытывают

не самые легкие времена, по-видимому, новое поколение,

такое как небиволол, сможет «спасти репутацию» β-адрено-

блокаторов, и за ними стоит будущее.

ЛИТЕРАТУРА

1. Национальные рекомендации ВНОК. — 2010. — 512 с.

2. Pedersen M.E., Cockcroft J.R. The Vasodilatory beta-blockers. Curr

Hypertens Rep 2007; 9: 269—277.

3. Brixius K. et al. Nebivolol, bucindolol, metoprolol and carvedilol are

devoid of intrinsic sympathomimetic activity in human myocardium.

Br.J Pharmacol 2001; 133(8): 1330-8.

4. Бубнова М.Г. Плейотропные эффекты суперселективного

β-блокатора небиволола при лечении артериальной гипертонии и

ее осложнений // Consilium medicum — 2007, — №9, — С. 3—10.

5. Аметов Л.С., Демидова Т.Ю., Косых С.А. Гемодинамические и клини-

ческие эффекты фармакологической модуляции синтеза оксида

азота в сосудистом эндотелии у больных сахарным диабетом

2 типа и артериальной гипертензией. Российский кардиологиче-

ский журнал. 2004. — №5. — С. 39—41.

6. Базиль Я.Н. Роль вазодилатирующих β-адреноблокаторов в контро-

ле АГ и снижении риска сердечно-сосудистых и церебральных

осложнений. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011;

10(3). — С. 102.

7. Симонова Ж.Г., Тарловская Е.И., Тарловский А.К. Оценка безопасно-

сти применения кардиоселективного β-адреноблокатора небиво-

лола в комплексной терапии больных ИБС с сопутствующим хро-

ническим обструктивным бронхитом. Российский кардиологиче-

ский журнал. 2003. — №5. — С. 59—64.

8. Ваулин Н.А. Десять лет изучения Небилета в России. Consilium

medicum (кардиология). — 2010. — №11, Т. 12. — С. 76—82.

9. Шмидт А.С. и соавт. Гипотензивный эффект небиволола у пациентов

с АГ и сахарным диабетом 2 типа. Исследование VESTONO. Кардио-

васкулярная терапия и профилактика. 2010. — 9(7). — С. 1—8.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

В последнее время на фармацевтическом рынке России

появились препараты-генерики небиволола, в частности

Небилонг. Необходимое требование для любого из генери-

ков — доказанная фармацевтическая, биологическая и

терапевтическая эквивалентность оригинальному препара-

ту. Хотя на сегодняшний день не все генерики, зарегистри-

рованные в нашей стране, соответствуют мировым стан-

дартам, препарат Небилонг отличает высокая эффектив-

ность, доказанная биоэквивалентность оригинальному

препарату и доступность по цене для большинства пациен-

тов. Небилонг является единственным препаратом на рын-

ке небиволола в России, представленным в 3 дозировках

(2,5 мг, 5 мг, 10 мг). Вышеуказанный препарат займет

достойное место в современной терапии сердечно-

сосудистых заболеваний в России.

Рисунок 2. Метаболическая нейтральность небиволола*

-7-9

-3

0

-9

-18-16

-5

Общий ХС Триглицериды Сахар крови Креатинин

0

-5

-10

-15

-20

Больные без ИНСДn = 5 082

Больные с ИНСДn = 1 294

Изм

енен

ия в

%

Fogari et al., J. Hum. Hypert. 11, 753-757, 1997.Многоцентровое международное исследование небиволола

* Исследования были выполнены с использованием оригинального препарата.

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

22

cоветмедицинский

№2 2012

Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, ишемия,

инфаркт миокарда, пожилой возраст

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у людей пожи-

лого возраста протекают тяжелее, чаще ведут к ослож-

нениям, смертельному исходу, в каждом последующем

пятилетии возраста смертность увеличивается на 100 000

населения в 2—2,5 раза.

При анализе симптомов заболеваний у лиц пожилого

возраста и при оценке состояния сердечно-сосудистой

системы необходимо учитывать большое количество анато-

мических и физиологических изменений, возникающих

в течение жизни. Говорить о «старческом сердце» сложно,

т.к. изменения, которые обнаруживаются в сердце, сосудах,

чаще бывают обусловлены ССЗ, а не возрастными сдвигами.

Имеется много пожилых людей, у которых показатели

функции сердца не отличаются от показателей лиц зрелого

возраста.

Сложные морфофункциональные изменения претерпева-

ет сердечно-сосудистая система в процессе старения. Трудно

отличить биологические изменения при старении от патоло-

гических процессов, обусловленных заболеванием.

К возрастным изменениям в сердечно-сосудистой систе-

ме можно отнести снижение активности симпатоадренало-

вой системы; уменьшение чувствительности β-адрено-

рецепторов к симпатическим влияниям; морфологические

изменения артериол с утолщением их стенки и сужением

просвета; увеличение соотношения коллагена к эластину в

сосудистой стенке с увеличением их ригидности и в миокар-

де с развитием диастолической дисфункции; снижение спо-

собности сосудов к эндотелий-зависимой релаксации; умень-

шение сердечного выброса; метаболические изменения мио-

карда; уменьшение емкости сосудистого русла; уменьшение

объема циркулирующей крови.

Течение ишемической болезни сердца у пожилых

имеет свои особенности: большая распространенность нети-

пичных форм заболевания, высокая частота безболевой

ишемии миокарда, сочетание с артериальной гипертонией

(АГ), наличие сопутствующих заболеваний — сахарный диа-

бет (который имеет тенденцию способствовать скрытому

течению ишемии миокарда), анемия, гипотиреоз, ХОБЛ,

деформирующий остеоартроз и др.; высокая частота пораже-

ния других сосудистых бассейнов (сонных артерий, сосудов

нижних конечностей и др.).

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ

При подозрении на ИБС (стенокардию) у пожилых паци-

ентов особое значение приобретает тщательный сбор анам-

неза, принимая во внимание нарушения памяти, трудности в

общении, малоподвижность, повышенную распространен-

ность атипичной формы стенокардии. Нередко эквивален-

том стенокардии может быть одышка. Желательно знаком-

ство с имеющейся медицинской документацией: амбулатор-

ными картами, выписками из истории болезни, предыдущи-

ми ЭКГ, а также с перечнем принимаемых лекарственных

средств. У лиц пожилого возраста при ЭхоКГ важно оценить

состояние клапанного аппарата, прежде всего аортального

клапана, т.к. аортальный стеноз значительно усугубляет тече-

ние ИБС.

Значение нагрузочных проб в диагностике ИБС у пожи-

лых ограничено. Во-первых, людям пожилого возраста из-за

наличия сопутствующих заболеваний легких, опорно-

двигательного аппарата, детренированности трудно выпол-

нять физическую нагрузку (ФН) на тредмиле и пробу ВЭМ до

субмаксимальной ЧСС. Во-вторых, исходные изменения ком-

плекса QRST у пожилых иногда затрудняют интерпретацию

индуцированной ФН, динамики ЭКГ, например, на фоне дли-

тельного приема сердечных гликозидов. Поэтому, если опрос

и физикальное обследование не позволяют со всей опреде-

ленностью поставить пожилому человеку диагноз ИБС, целе-

сообразно назначение нагрузочных визуализирующих

тестов: ЭхоКГ с фармакологической пробой, ЧПЭС, сцинти-

графия миокарда, при которых влияние гипервентиляции и

И.А.КОМИССАРЕНКО, д.м.н., профессор, кафедра терапии, гериатрии и апитерапии МГМСУ, Москва

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Согласно эпидемиологическим данным, распространенность стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, артериальной гипертонии и безболевой ишемии миокарда повышается

с возрастом. Стабильная стенокардия встречается у 15—25% людей старше 70 лет.Показатели смертности при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, сердечной

недостаточности и нарушениях ритма значительно выше в популяции пожилых людей. Более чемв 50% случаев смерть лиц после 65 лет наступает от осложнений ишемической болезни сердца (ИБС).

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

23

ФН на опорно-двигательный аппарат минимально. При пла-

новых инвазивных исследованиях риск осложнений у пожи-

лых повышен незначительно, поэтому возраст не должен

служить препятствием для направления больного на корона-

роангиографию (КАГ).

Ранее считалось, что влияние медикаментозного вме-шательства на прогноз жизни в пожилом возрасте незначи-

тельно и можно говорить лишь о симптоматическом лечении

ССЗ у пожилых и старых больных. Между тем крупные клини-

ческие исследования убедительно свидетельствуют о том, что

возраст больного не является препятствием к ак тивному меди-

каментозному и хирургическому лечению многих ССЗ: ИБС,

артериальная гипертония, стенозирующий атеросклероз

магистральных артерий, нарушения ритма сердца. Учитывая

то, что абсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений

у пожилых выше, лечение ССЗ у пожилых даже эффективнее,

чем у лиц молодого и среднего возраста.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Выделяют две главные цели в лечении больных стабиль-

ной стенокардией. Первая — это улучшение прогноза путем

профилактики развития ИМ и смерти (снижение частоты

острых тромботических событий и риска развития сердеч-

ной дисфункции). Вторая цель — минимизация или устране-

ние симптомов болезни (антиангинальная терапия и инва-

зивное лечение).

Медикаментозная терапия для улучшения прогноза вклю-

чает в себя применение антитромбоцитарных препаратов,

липидснижающих средств, ингибиторов ангиотензинпрев-

ращающего фермента (АПФ) и β-адреноблокаторов.

Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалицило-вая кислота, клопидогрел). Прием антитромбоцитарных

средств является обязательным компонентом лечения ИБС.

Основным антитромбоцитарным препаратом остается аце-

тилсалициловая кислота (АСК), в основе антитромбоцитар-

ного действия которой лежит ингибирование циклооксиге-

назы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2.

Эффективность этого препарата доказана в многочисленных

многоцентровых исследованиях [15, 16, 18]. Доза АСК должна

быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс

между терапевтическим действием и возможными желудочно-

кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза АСК

составляет 75—150 мг/сут. Длительный регулярный прием

АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ,

снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%.

Препаратом, составляющим реальную альтернативу аспи-

рину, является блокатор рецепторов АДФ-тромбоцитов клопи-

догрел [12]. После коронарного стентирования клопидогрел

применяют в комбинации с АСК в течение определенного

срока (до 12 месяцев); комбинированная терапия двумя пре-

паратами при стабильной стенокардии необоснованна.

Клопидогрел не уступает по эффективности аспирину в пре-

дотвращении острых сосудистых событий, а по положитель-

ным результатам во вторичной профилактике даже превосхо-

дит его [9, 10, 20]. Роль клопидогрела во вторичной профилак-

тике острых сосудистых событий (как самостоятельно, так и

в комбинации с аспирином) доказана в многоцентровых

исследованиях CURE, CAPRIE. О большом внимании мировой

медицинской общественности к препарату свидетельствует

также ряд многоцентровых исследований: CLASSICS, CREDO,

CARESS, CCS-2, MATCH, CAP, WATCH, CHARISMA, CASPAR [18].

Для больных пожилого возраста важен низкий риск раз-

вития кровотечений при приеме клопидогрела, поскольку

распространенность ССЗ в этой возрастной группе в

несколько раз превышает аналогичный показатель для

среднего возраста, а риск развития побочных эффектов при

длительной терапии выше в несколько десятков раз [4, 16].

Вместе с тем, несмотря на наличие показаний к примене-

нию и очевидные преимущества, применение клопидогрела

в старшей возрастной группе ограничено. Также отсутству-

ют рекомендации по режиму дозирования препарата, что

крайне важно для пожилых людей, в условиях изменений

метаболических процессов, зависимых от возраста.

Гиполипидемические средства. К настоящему времени

нет сомнений в том, что снижение уровня холестерина плаз-

мы при высоком риске осложнений ИБС сопровождается зна-

чительным уменьшением риска сердечно-сосудистых ослож-

нений (ССО), в т.ч. фатальных, а также снижением общей

смертности. Среди всех методов лекарственной терапии инги-

биторы ГМГ0-КоА-редуктазы (статины) наиболее эффективно

снижают как уровень холестерина, так и риск ССО.

В ряде исследований последних лет с применением мето-

да внутрисосудистой ультразвуковой оценки объема атеро-

склеротической бляшки в коронарных артериях была пока-

зана возможность стабилизации и даже обратного развития

атеросклеротической бляшки при проведении так называе-

мой агрессивной липидснижающей терапии. Критерием

такой терапии является снижение уровня холестерина липо-

протеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) ниже 2,0 ммоль/л

в течение длительного времени. Назначение статинов боль-

ным стабильной стенокардией, перенесшим ИМ или имею-

щим высокий риск его развития, может существенно улуч-

шить прогноз их жизни. Эти препараты следует назначать

независимо от исходного уровня холестерина в крови с

целью достижения уровня ХС ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л у всех

больных с ИБС. У больных с высоким и очень высоким

риском развития ССО оправданно в процессе терапии стати-

нами достижение уровня ХС ЛПНП ниже 2,0 ммоль/л. Тера-

пию статинами лучше начинать с дозы 5—20 мг/сут (в зави-

симости от выбранного статина) и титровать ее до той,

при которой удается достичь целевого уровня ХС ЛПНП

< 2,0—2,5 ммоль/л в зависимости от степени риска.

Если статины плохо переносятся и не позволяют добить-

ся контроля уровня липидов, то возможно снижение дозы и

присоединение ингибитора всасывания холестерина — эзе-

тимиба. В настоящее время известно, что применение эзети-

миба дает дополнительное снижение ХС ЛПНП, однако

требует уточнения, приводит ли это к снижению риска ССО.

Статины снижают частоту развития инфаркта миокарда

приблизительно на 20% и частоту всех сосудистых событий,

включая мозговые события, на 15—25%. Частота побочных

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

24

cоветмедицинский

№2 2012

явлений, вызываемых статинами, в пожилом возрасте не

повышается. Поскольку степень риска в пожилом возрасте

высока, польза профилактики сердечно-сосудистых событий

более велика по сравнению с молодым контингентом.

Поэтому указания о лечении статинами распространяются

на все возрастные группы, и следует добиваться снижения

концентраций холестерина до уровней-целей также и у

пожилых людей. В скандинавском исследовании 4S, которое

включало свыше 4 000 больных, принимавших симвастатин,

1 021 больной был в возрасте старше 65 лет, т.е. пациенты

этой возрастной группы составляли 23% общего числа

наблюдаемых. Половина обследованных получала лечение

симвастатином, вторая половина больных получала плацебо.

Авторы исследования выявили, что статины также эффектив-

ны в лечении пациентов старше 65 лет, как и в лечении более

молодых больных. Американское общество кардиологов

рекомендовало проводить лечение пожилых людей статина-

ми, поскольку в пожилом возрасте лечение, бесспорно, при-

носит более значительную пользу, чем в молодых возрастных

группах.

В исследовании SAGE (Study Assessing Goalsinthe Elderly)

изучалось влияние интенсивного лечения, направленного на

снижение уровней холестерина, с помощью аторвастатина в

суточной дозе 80 мг в сравнении с влиянием правастатина в

суточной дозе 40 мг. Эти наблюдения касались больных стар-

ше 65 лет, страдающих стабильным заболеванием сердца. В

этом исследовании 446 больных получали аторвастатин и

445 получали правастатин. В процессе годичного наблюде-

ния высокие дозы аторвастатина привели к снижению уров-

ней LDL в этой группе пожилых людей (средний возраст в

группе составлял 72 года) на 55%. [13]. Лечение правастати-

ном привело к снижению уровней LDL на 32%. Лечение высо-

кими дозами аторвастатина привело к тому, что среди этих

больных частота общей смертности была на 67% ниже, чем в

группе пациентов, получавших правастатин. Это исследова-

ние однозначно доказало, что и среди пожилых людей, стра-

дающих стабильным заболеванием сердца, средний возраст

которых составлял 72 года, интенсивное лечение статинами

приводило к снижению уровней холестерина и весьма суще-

ственному снижению уровней заболеваемости и летальности

от заболеваний сердца.

Результаты метаанализа 9 исследований, включавших 19

569 пациентов в возрасте 65—92 лет (длительность наблюде-

ния составила 4,9 года), показали достоверное снижение

общей и коронарной смерти, потребности в операции рева-

скуляризации, снижение частоты нефатальных ИМ и инфар-

кта мозга у пациентов, получающих статины, по сравнению с

плацебо. При этом расчетное количество пролеченных паци-

ентов для спасения одной жизни было 28, что меньше, чем в

более молодых возрастных группах. Исследователи заключи-

ли, что статины у пожилых снижают смертность от всех при-

чин и выгода от лечения выше, чем у более молодых пациен-

тов. Показано, что частота новых и повторных случаев

острого коронарного синдрома в возрасте старше 65 лет по

сравнению с возрастной группой 45—64 года в 2 раза выше

среди мужчин и более чем в 4 раза среди женщин [14].

Однако положительное влияние статинов у лиц старшего

возраста снижением риска только коронарных событий

не ограничивается. Анализ результатов крупных исследова-

ний (большинство из них ретроспективные) показал, что

эти средства способны уменьшить и риск возникновения

цереброваскулярных событий, в т.ч. инсультов. Как известно,

наряду с ИБС, эти события — важнейшая причина инвалиди-

зации пожилых людей [2].

На основании результатов крупных рандомизированных

исследований во многих современных медицинских реко-

мендациях существенно расширены показания к назначе-

нию статинов для первичной и вторичной профилактики

ССЗ. Если ранее лечение статинами рекомендовалось начи-

нать только при гиперлипидемии на фоне неудовлетвори-

тельного эффекта длительной (4—6 месяцев) диетотерапии,

то сейчас статины во многих случаях следует рекомендо-

вать сразу по результатам первого клинико-лабораторного

обследования. Следует, однако, предостеречь от бездумного

назначения препаратов этой группы без достаточных на то

оснований.

Клинические показания к назначению статинов при стабильной ИБС: постинфарктный кардиосклероз, инсульт в

анамнезе, сахарный диабет, атеросклероз периферических

артерий, пожилой возраст.

Больным со сниженным ХС ЛПВП, повышенным уровнем

триглицеридов, имеющих сахарный диабет или метаболиче-

ский синдром, показано назначение фибратов. Возможно

совместное назначение статинов и фибратов (в первую оче-

редь фенофибрата), однако при этом надо контролировать

уровень КФК в крови.

Возможно также использование другого гиполипидеми-

ческого препарата — никотиновой кислоты замедленного

высвобождения.

У больных, перенесших ИМ, присоединение полиненасы-

щенных жирных кислот (омега-3) в дозе 1 г улучшает про-

гноз и снижает риск внезапной смерти.

β-адреноблокаторы. В многочисленных исследованиях

было показано, что β-адреноблокаторы существенно снижа-

ют вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увели-

чивают продолжительность жизни у больных, перенесших

ИМ. β-адреноблокаторы значительно улучшают прогноз

жизни больных в том случае, если ИБС осложнена сердечной

недостаточностью. В настоящее время очевидно, что предпо-

чтение следует отдавать селективным β-блокаторам, эффек-

тивность которых была доказана в крупных клинических

исследованиях. Такие данные были получены при использо-

вании бисопролола, метопролола замедленного высвобожде-

ния, небиволола, карведилола.

На эффект этих препаратов при стабильной стенокар-

дии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их

назначении достигается отчетливый эффект блокады

β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать

ЧСС покоя в пределах 55—60 уд/мин.

Доказано, что повышенное артериальное давление увели-

чивает темпы развития атеросклероза, является одним из

главных факторов риска ИБС, поэтому эти две нозологиче-

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

25

ские формы часто протекают в виде сопутствующих заболе-

ваний (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии), что повы-

шает риск развития осложнений и летального исхода [1].

Для больных с подобным сочетанием особенно важно

постепенное снижение АД без крайне нежелательной симпа-

тической активации и развития рефлекторной тахикардии.

Больным после перенесенного инфаркта миокарда рекомен-

дуется назначение β-блокаторов (снижение риска повторно-

го инфаркта миокарда и внезапной смерти), а при наличии

сердечной недостаточности (дисфункция левого желудочка)

— ингибиторов АПФ для профилактики развития и прогрес-

сирования сердечной недостаточности и выживаемости.

Для лечения больных ИБС наиболее обоснован вы бор

кардиоселективных препаратов, которые, в отличие от

неселективных, в меньшей степени усиливают перифериче-

ский вазоспазм, преимущественно блокируя β1-адрено-

рецепторы сердца. БАБ достоверно уменьшают час тоту и

продолжительность «немых» и болевых эпизодов ишемии

миокарда при ИБС.

В многоцентровых контролируемых исследованиях дока-

зан благоприятный эффект β-адреноблокаторов и тиазид-

ных диуретиков на выживаемость больных АГ старших воз-

растных групп. Подтверждена способность этих препаратов

тормозить развитие и даже вызывать регресс гипертрофии

миокарда левого желудочка.

Целесообразность активного медикаментозного лече ния

больных с артериальной гипертонией пожилого возраста

долгое время вызывала определенные сомне ния.

АГ в пожилом возрасте характеризуется высокой распро-

страненностью изолированной систолической гипертонии,

давностью заболевания, выраженной функциональной недо-

статочностью мозга, сердца, почек, высоким процентом

осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность),

гипокинетическим типом гемодинамики, увеличением обще-

го периферического сосудистого сопротивления, частым

выявлением гипертонии «белого халата», возможностью

псевдогипертонии, высокой частотой ортостатических реак-

ций, меньшей частотой симптоматических гипертоний (кроме

реноваскулярной атеросклеротического происхождения).

В целом ряде исследований показана высокая эффек-

тивность и хорошая переносимость β-блокаторов. Важное

значение имеют результаты исследова ния SHEP (Тhе Syslolic

Hypertensionin the Elderly Program — программа систоличе-

ской гипертензии у пожилых). В него было включено 4 736

больных старше 60 лет (в среднем 72 года), страдающих изо-

лированной систолической гипертонией (ИСГ). Активная

терапия привела к снижению частоты инсультов на 25%, всех

сер дечно-сосудистых осложнений — на 32%. Таким образом,

была подтверждена целесообразность лечения не только

систолодиастолической гипертонии, но и изолированной

систолической гипертонии. В шведском исследовании (STOP-

Hypertension) изуче но влияние диуретиков и БАБ на течение

АГ у больных в возрасте 70—84 лет. На фоне снижения АД в

среднем на 20/8 мм рт.ст. наблюдали уменьшение числа

инсультов на 47%, всех сердечно-сосудистых осложнений —

на 40% и, что очень важно, достоверное снижение общей

смертно сти — на 43%. Заслуживает внимания тот факт, что

положи тельный результат не зависел от возраста и наблюдал-

ся в т.ч. среди 84-летних больных. Не было различия в часто-

те прекращения лечения из-за побочных явлений в группах

больных, получавших активное лечение и плаце бо. Это ука-

зывает на хорошую переносимость лекарст венной терапии у

пожилых больных.

Частота назначения β-блокаторов больным пожилого и

старческого возраста в амбулаторных условиях составляет

всего 8%, лишь каждый третий среди лиц старше 75 лет полу-

чает β-блокаторы, а среди пациентов старше 85 лет — лишь

каждый четвертый. Такая ситуация привела к тому, что был

проведен специальный анализ смертности пожилых боль-

ных в зависимости от наличия β-блокаторов в схеме лечения

имеющихся у них ССЗ. Установлено, что смертность в группе

пожилых лиц, получавших β-блокаторы, была на 32% ниже,

чем у пациентов, которым при наличии показаний эти пре-

параты назначены не были (различия высокодостоверны).

Бисопролол одинаково эффективно снижает АД как у пожи-

лых, так и у молодых пациентов. На фоне монотерапии бисо-

прололом нормализация ДАД может быть достигнута у 80%

больных АГ старше 60 лет. Хотя антагонисты кальция являют-

ся препаратами выбора для лечения АГ у пожилых пациентов,

бисопролол у данного возрастного контингента больных

обладает лучшей переносимостью. У пожилых больных АГ

бисопролол в дозе 10 мг 1 раз в сутки был так же эффективен

в отношении снижения АД, как и нифедипин ретард в дозе 20

мг дважды в день, однако частота побочных эффектов в груп-

пе бисопролола была значительно меньше. Бисопролол

обладает высокой гипотензивной эффективностью у куря-

щих пациентов в отличие от других β-блокаторов (атеноло-

ла) [6].

В последние годы несомненный интерес вызывают БАБ с

вазодилатирующим эффектом, например карведилол.

Карведилол — современный многофункциональный нейро-

гуморальный антагонист, оказывающий сочетанное неселек-

тивное b-, a1-блокирующее и антиоксидантное действие. Его

начальная доза — 3,125 мг/сут, «целевая» — 25—50 мг/сут. Его

эффективность при ИБС с ИМ объясняется ранней вазодила-

тацией с улучшением кровоснабжения пораженных зон

миокарда, что способствует уменьшению размеров некроза;

блокадой активных кислородных радикалов, снижающих

активность окислительных процессов в зоне инфарцирова-

ния, предотвращающих апоптоз и некроз кардиомиоцитов. У

больных стабильной стенокардией карведилол оказывает

противоишемическое и антиангинальное действие, сохраня-

ющееся при длительном применении. У пациентов с наруше-

нием функции левого желудочка (ЛЖ) или хронической

недостаточностью кровообращения карведилол благоприят-

но влияет на гемодинамические показатели (уменьшает

пред- и постнагрузку), повышает фракцию выброса (ФВ) и

уменьшает размеры ЛЖ (австрало-новозеландское исследо-

вание, 1997; R.Senior и соавт., 1999).

Ингибиторы АПФ. Признаки сердечной недостаточно-

сти или перенесенный ИМ — абсолютные показания к назна-

чению ингибиторов АПФ при ИБС. При плохой переносимо-

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

26

cоветмедицинский

№2 2012

сти этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепто-

ров ангиотензина. Международные контролируемые иссле-

дования дали неоднозначные результаты: если в исследова-

ниях HOPE и EUROPA, в которых использовали соответствен-

но рамиприл и периндоприл, было доказано положительное

влияние этих препаратов на вероятность возникновения

ССО, то в исследованиях QUIET и PEACE, в которых исполь-

зовали соответственно квинаприл и трандолаприл, четкого

влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не уда-

лось. По-ви ди мо му, профилактическое действие при хрони-

ческой ИБС способны оказывать не все ингибиторы АПФ.

Применение ингибиторов АПФ целесообразно у больных

стенокардией в сочетании с АГ, СД, сердечной недостаточно-

стью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или

перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взве-

шивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных

эффектов [5].

Антагонисты кальция. В настоящее время нет данных,

подтверждающих благоприятное влияние антагонистов каль-

ция на прогноз у больных стабильной ИБС, хотя препараты

этой группы, снижающие ЧСС (верапамил), могут быть аль-

тернативой БАБ (в случае их плохой переносимости) у боль-

ных, перенесших ИМ и не имеющих дисфункции левого

желудочка. Антиангинальным действием обладают обе под-

группы антагонистов кальция — дигидропиридины (нифеди-

пин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридины

(верапамил и дилтиазем). Антагонисты кальция широко

используются при стабильной стенокардии. Снижая частоту

приступов стенокардии и повышая толерантность к нагруз-

кам, АК существенно улучшают качество жизни больных [3].

В течение последних трех десятилетий антагонисты кальция

широко используются при лечении артериальной гиперто-

нии [8], ишемической болезни сердца и легочной гиперто-

нии, а в лечении вариантной стенокардии у пожилых боль-

ных они превосходят нитраты и β-адреноблокаторы.

Антигипертензивная эффективность антагонистов каль-

ция несколько увеличивается с возрастом, т.к., улучшая эла-

стические свойства аорты и ее ветвей, они снижают систоли-

ческое артериальное давление в большей степени, чем диа-

столическое. В исследовании Syst-Eur, в котором принимала

участие наша кафедра, доказана способность дигидропири-

динового антагониста кальция со средней продолжительно-

стью действия нитрендипина предупреждать развитие

сердечно-сосудистых осложнений у больных пожилого воз-

раста с изолированной систолической артериальной гипер-

тонией.

Применение после инфаркта миокарда дигидропириди-

нов нового поколения — амлодипина и фелодипина показа-

ло, что эти препараты достаточно безопасны при сердеч-

ной недостаточности, в т.ч. вызванной ИБС. Особенности

действия амлодипина по сравнению с другими дигидропи-

ридиновыми производными определили более выгодное

его действие на развитие сердечно-сосудистых осложне-

ний. Так, общая смертность при лечении амлодипином

составила 4,1 на 1 000 пациенто-лет по сравнению с други-

ми антагонистами кальция — 23,8 на 1 000 пациенто-лет,

а сердечно-сосудистая смертность соответственно 1 на

1 000 пациенто-лет и 15,9 пациенто-лет. Одним из специ-

альных показаний для применения антагонистов кальция

является сочетание АГ и ишемической болезни сердца

(ИБС). При стенокардии амлодипин достоверно снижает

частоту стенокардии, количество эпизодов ишемии мио-

карда (в т.ч. и безболевых), при ЭКГ-мониторировании

повышает толерантность к физической нагрузке. Помимо

прямого вазодилатирующего эффекта, положительное дей-

ствие амлодипина при ИБС может быть связано с его спо-

собностью уменьшения пролиферации гладкомышечных

клеток сосудов, снижения накопления липидов, антиокси-

дантного действия, изменения общего метаболизма липи-

дов, а также восстановления нарушенной эндотелий-

зависимой вазодилатации коронарных артерий.

Отдельной проблемой применения гипотензивных пре-

паратов является их возможность поддерживать уровень АД в

течение суток на оптимальном уровне, не допуская его коле-

баний. Поэтому предпочтение и отдается препаратам

24-часового действия, способных поддерживать постоянную

концентрацию в крови и, соответственно, уровень АД.

Амлодипин — лекарственное средство пролонгированного

действия, применяемое 1 раз в сутки.

Нитраты. В настоящее время применяют три препарата

этой группы — нитроглицерин, изосорбида динитрат и

изосорбида-5-мононитрат. Принципи аль ных различий в их

фармакологическом действии нет. Более важна классифика-

ция нитратов на лекарственные формы короткого действия

(до 1 часа), умеренного про лонгированного действия (до

6 часов) и значительного пролонгированного действия (от 6

до 16 часов, иногда до 24 часов).

Нитраты обладают выраженным антиангинальным дей-

ствием (по крайней мере не уступающим другим классам

антиангинальных средств), однако при их регулярном прие-

ме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (разви-

тие привыкания, или толерантности). Нитраты в клиниче-

ской практике назначают только прерывисто, чтобы обеспе-

чить в течение суток период, свободный от действия препа-

рата (этот период должен составлять не менее 6—8 часов;

его, как правило, создают в ночное время, когда в действии

нитратов нет необходимости). Прерывистый прием нитра-

тов обеспечивают назначением лекарственных форм значи-

тельно пролонгированного действия 1 раз в сутки утром или

лекарственных форм умеренно пролонгированного дей-

ствия 2 раза в сутки, не назначая их на ночь.

Нитратоподобным действием и, следовательно, антиан-

гинальным эффектом обладает молсидомин. Препарат

может быть использован для профилактики приступов сте-

нокардии.

Другие антиангинальные препараты. К ним относят

препараты метаболического действия, среди которых наи-

более известен триметазидин, особенно его пролонгиро-

ванная форма. Этот препарат, который хо ро шо переносит-

ся, используют как вспомогательную те рапию при добавле-

нии к терапии стандартными ан тиангинальными препара-

тами.

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

27

Антиангинальную терапию считают эффективной, если

удается полностью устранить стенокардию или перевести

больного в I ФК из более высокого класса при сохранении

хорошего качества жизни. Если лечение не позволяет добить-

ся уменьшения симптомов, то целесообразно оценить воз-

можность проведения реваскуляризации миокарда. Она

также оправданна, если пациенты отдают предпочтение

активному вмешательству перед фармакотерапией.

Новые рекомендации ВНОК по диагностике и лечению

стабильной стенокардии должны помочь врачам правильно

ставить диагноз, оценивать ситуацию и проводить самую

современную стратегию лечения.

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов умень-

шают повышенное пульсовое давление и улучшают податли-

вость аорты и крупных артерий. Анализ результатов крупных

рандомизированных исследований LIFE (2002) и SCOPE

(2003) по подгруппам показал, что у пожилых больных с

ИСАГ АТ1-блокаторы (в частности, лозартан и кандесартан)

улучшают отдаленный прогноз, в особенности значительно

снижают риск развития инсульта. Блокаторы АТ1-

ангиотензиновых рецепторов отличаются превосходной

переносимостью. Частота побочных эффектов при их при-

менении такая же низкая, как при приеме плацебо.

В многоцентровом исследовании ELITE II (Evaluation of

Losartanin the Elderly) лозартан не превосходил каптоприл по

эффективности (снижение смертности по всем причинам и

сердечно-сосудистым причинам), но гораздо лучше перено-

сился. Таким образом, накопленный к настоящему моменту

опыт применения блокаторов АТ1-рецепторов позволяет

сделать заключение, что для препаратов этой группы харак-

терны следующие свойства:

высокая эффективность, сопоставимая с таковой других ■

современных антигипертензивных препаратов;

хорошая переносимость, невыраженность побочных эф- ■

фектов, типичных для других классов антигипертензивных

средств;

возможность протективного действия на органы-мише- ■

ни и связанного с этим снижения заболеваемости и смерт-

ности;

высокая приверженность больных лечению вследствие ■

удобного режима дозирования.

Эти свойства антагонистов АТ1-рецепторов, в частности

лозартана, делают эти препараты незаменимыми и удобны-

ми помощниками практических врачей в лечении больных с

артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью.

Учитывая эти данные, блокаторы АТ1-ангиотензиновых

рецепторов вполне подходят для начальной терапии ИСАГ у

пожилых больных. Для лозартана характерно постепенное

начало действия. Следовательно, отсутствует эффект первой

дозы, часто наблюдаемый при использовании других гипо-

тензивных средств. Прием препарата 1 раз в сутки приводит

к статистически значимому снижению систолического и

диастолического АД, равномерно контролирует давление на

протяжении суток, при этом антигипертензивный эффект

соответствует естественному циркадному ритму.

АГ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Результаты рандомизированных исследований свидетель-

ствуют о том, что антигипертензивная терапия (АГТ) снижает

риск ССЗ и смертности у пожилых больных с систолодиасто-

лической АГ и ИСАГ [7]. Принципы лечения пожилых боль-

ных АГ такие же, как в общей популяции. Для медикаментоз-

ной терапии можно использовать АГП разных классов: тиа-

зидные диуретики, АК, БАБ, ИАПФ и БРА. В целом, как свиде-

тельствуют результаты завершенных крупномасштабных

исследований, при лечении ИСАГ в пожилом возрасте наи-

более эффективны тиазидные диуретики, АК и БРА. У пожи-

лых пациентов требуется особая осторожность при назначе-

нии и титровании дозы АГП из-за большего риска развития

побочных эффектов. Особое внимание следует обратить на

возможность развития ортостатической гипотонии, при

этом измерять АД нужно также в положении стоя. Целевой

уровень САД должен быть < 140 мм рт.ст., и для его достиже-

ния часто требуется комбинация двух и более АГП.

Оптимальная величина ДАД у пожилых больных точно не

определена, но по результатам анализа ряда исследований

снижение ДАД < 70 мм рт.ст. (особенно < 60 мм рт.ст.) сопро-

вождается ухудшением прогноза. У лиц старше 80 лет АГТ

индапамидом ретард достоверно уменьшает общую смерт-

ность и риск развития ССО [11]. Поэтому у больных АГ в воз-

расте 80 лет и старше необходимость проведения эффектив-

ной АГТ не вызывает сомнений.

При выборе медикаментозного лечения пожилых боль-

ных необходимо учитывать физиологические изменения в

организме пациента, возникающие при старении. Это пре-

жде всего касается изменений функции печени и почек,

которые оказывают существенное влияние на фармакокине-

тику и фармакодинамику лекарственных препаратов. Как

результат, у пожилых пациентов нередко нарушается абсорб-

ция лекарственных средств, их тканевое распределение, а

также изменяется метаболизм и выведение препаратов.

Вместе с высокой чувствительностью пожилых больных к

лекарственным препаратам эти факторы определяют реаль-

ные трудности в выборе медикаментозного средства и схемы

терапии, высокую частоту противопоказаний, а также высо-

кую частоту побочных эффектов и нежелательных лекар-

ственных взаимодействий.

При назначении лекарственных препаратов пациентам

старших возрастных групп необходимо учитывать наличие

сопутствующей патологии и использовать следующие осо-

бенности фармакотерапии при полиморбидности

(Л.Б.Лазебник): 1) вынужденная политерапия при необходи-

мости одновременного лечения нескольких синхронно про-

текающих заболеваний, 2) многоцелевая монотерапия (воз-

можность использовать системные эффекты одного лекар-

ства для одновременной коррекции нарушенных функций

нескольких органов и систем).

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

28

cоветмедицинский

№2 2012

Ключевые слова: острые респираторные инфекции,

Пиносол, слизистая носа

Входными воротами для возбудителей ОРИ являются

слизистые верхних дыхательных путей (нос, глотка,

гортань). В слизистых респираторного тракта разви-

вается воспаление, сопровождающееся вазодилатацией с

увеличением проницаемости сосудистой стенки и усиленной

экссудацией. Клиническими проявлениями этих процессов

являются катаральные симптомы (насморк, кашель, гипере-

мия слизистых небных миндалин, глотки и др.). Отек слизи-

стой оболочки полости носа может быть следствием воспале-

ния, вирусного или же бактериального, аллергической реак-

ции на респираторные аллергены. Особым состоянием, про-

являющимся в набухании носовых раковин невоспалитель-

ного характера, следует считать вазомоторный (нейровегета-

тивный) ринит. Следует отметить, что ринит, особенно у

детей раннего возраста, может становиться причиной нару-

шения сна и аппетита. При этом у новорожденных и детей

грудного возраста затрудненное носовое дыхание может

привести к отказу от грудного вскармливания.

Инфекционное воспаление является основным патогене-

тическим звеном клинических проявлений ОРИ. Развитие

воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыха-

тельных путей способствует гиперсекреции вязкой слизи,

формированию отека слизистой оболочки респираторного

тракта, нарушению мукоцилиарного транспорта. Часто на

фоне острого ринита развивается воспалительная реакция в

околоносовых пазухах за счет отека слизистой оболочки

полости носа и, как следствие, блокирование естественных

соустий пазух, нарушение вентиляции и задержка секрета в

их просвете. Воспаление слизистой оболочки носоглотки и

нарушение мукоцилиарного клиренса в данном отделе

сопровождаются изменениями защитных механизмов слухо-

вой трубы, что приводит к развитию осложнений — евста-

хиита, экссудативного среднего отита либо острого среднего

гнойного отита.

В связи с высокой распространенностью ОРИ, их тяжелым

течением и многочисленными осложнениями исследователи

и практикующие специалисты продолжают разработку новых

схем лечения. Накопленные знания об этиологии и патогене-

зе оториноларингологической патологии, а также технологи-

ческие возможности фарминдустрии обеспечили появление

на рынке большого количества препаратов местного дей-

ствия, что особенно важно в педиатрической практике.

Учитывая особенности патогенеза заболевания, рацио-

нальной тактикой лечения респираторных инфекций являет-

ся назначение противовоспалительной и местной, а в ряде

случаев системной антибактериальной терапии, а также

симптоматической терапии. Среди препаратов местного дей-

ствия для эндоназального применения на первое место

вышли α-адреномиметики и топические глюкокортикосте-

роидные препараты, обеспечивающие противоотечное и

противовоспалительное действие. Сосудосуживающие лекар-

ственные средства входят в стандарты лечения острого и

хронического ринита и риносинусита, аллергического рини-

та, острого и хронического среднего отита, тубоотита, экс-

судативного среднего отита [4—7] и активно рекомендуются

врачами разных специальностей. Однако следует отметить

ряд существующих ограничений и противопоказаний для

назначения назальных сосудосуживающих препаратов.

Топические деконгестанты не рекомендованы лицам с

сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями,

хронической почечной недостаточностью. Противопоказа-

ниями к применению этой группы препаратов являются:

атрофический ринит, медикаментозный ринит, артериальная

гипертензия. Существуют ограничения [8] к использованию

топических деконгестантов в раннем детском и пожилом

возрасте, а также при одновременном назначении других

групп препаратов (например, противопростудные средства и

средства для похудения, в состав которых входят симпато-

мимикрирующие амины: псевдоэфедрин, фенилпропанола-

мин, фенилэфрин или эфедрин, составляющие группу риска

повышения артериального давления).

Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н., ЗАО «Группа компаний «МЕДСИ», Москва

НАЗАЛЬНЫЕ ДЕКОНГЕСТАНТЫВ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются самыми частыми заболеваниями как у детей,так и у взрослых, но наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у детей дошкольного

возраста, посещающих организованные коллективы. Среди всех детей удельный вес часто болеющих может составлять от 15 до 50%, что зависит от возраста, эпидемиологических и социальных условий. Значительный уровень заболеваемости ОРИ обусловлен высокой восприимчивостью детей, особенно

раннего возраста, к возбудителям данных инфекций, большим многообразием этиологических агентов, а также воздушно-капельным путем передачи.

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

cоветмедицинский

№2 2012

29

Улучшение носового дыхания, достигаемое при использо-

вании сосудосуживающих капель, наступает вследствие сни-

жения кровенаполнения сосудов, питающих слизистую обо-

лочку полости носа. Продолжительность этого терапевтиче-

ского эффекта зависит от состава лекарственного препарата.

Известно также, что при длительном спазме сосудов в зоне

действия препарата развивается кислородное голодание, что

может привести к повышению артериального давления — как

регионарного, так и общего, повышению внутриглазного и

внутричерепного давления.

Большинство деконгестантов продаются в отделах без-

рецептурного отпуска аптек, и многие больные применяют

их самостоятельно, без предвари-

тельной консультации с врачом,

часто нарушая режим дозирова-

ния и период возможного приме-

нения не более 5—7 дней. Именно

с этим связано большое количе-

ство осложнений и неоднознач-

ное отношение специалистов к

этой группе препаратов [2].

Проблемы, которые развива-

ются при применении местных сосудосуживающих средств,

можно разделить на 2 группы: местные симптомы и обще-

токсическое действие топических деконгестантов [1, 3].

К местным негативным эффектам топических деконгестан-

тов относятся:

преходящее ощущение сухости, жжения в полости носа и ■

носоглотки. Сухость слизистой оболочки связана с сокращени-

ем выработки секрета бокаловидными клетками и слизистыми

железами вследствие снижения ее кровоснабжения [9—15];

замедление частоты биения ресничек [14]; ■

снижение мукоцилиарного клиренса [15]; ■

нарушение механизмов местного иммунитета из-за ■

уменьшения продукции назального секрета [15]. У детей

формирование местного иммунитета, свойственного взрос-

лому организму, происходит к 14 годам, а до этого периода

защитные свойства еще несовершенны;

нарушение трофики слизистой оболочки более выра- ■

женное при использовании средств с более длительным эф-

фектом.

При применении назальных сосудосуживающих препа-

ратов у детей самым частым осложнением является острое

отравление. Наиболее серьезной проблемой, конечно, явля-

ется развитие медикаментозной зависимости. Механизм

связан с возникновением рефрактерности сосудов слизи-

стой оболочки носа к адреномиметикам, что приводит к

развитию вторичной назальной вазодилатации. Клинически

медикаментозный ринит характеризуется повторным появ-

лением гиперемии и отека слизистой носа с нарушением

носового дыхания, а также заложенностью, несмотря на

проводимую терапию. В результате сосуды вторично рас-

ширяются и становятся нечувствительны к терапии декон-

гестантами [16—19].

Все большее внимание в последнее время привлекают

альтернативные варианты лечения насморка.

Одним из возможных вариантов снижения риска разви-

тия вышеуказанных осложнений является применение в

качестве симптоматической терапии ринита препаратов

местного действия на основе природных компонентов, вита-

минов и эфирных масел.

Пиносол — комбинированный препарат, в состав которого

входит смесь эфирных масел с натуральными веществами в

растительном масле. Препарат оказывает антисептическое,

противовоспалительное, противомикробное действие, усили-

вает грануляцию. Пиносол улучшает состояние больного,

облегчая носовое дыхание за счет снижения секреции и повы-

шения проходимости носовых ходов. При хроническом тече-

нии заболевания препарат

усиливает кровообращение

слизистой оболочки носа,

гортани, трахеи и способ-

ствует восстановлению ее

функции.

Препарат рекомендован

для лечения острого и хро-

нического ринита, а также

для восстановления физио-

логического состояния слизистой оболочки и ресничного

эпителия носа в послеоперационной стадии (диагностические

и лечебные пункции при синуситах и т.д.). Препарат выпуска-

ется в форме капель, назального спрея, а также в форме мази и

крема, что обеспечивает удобство применения, в т.ч. и у детей.

Комплексный лечебный эффект обеспечивается благода-

ря входящим в состав Пиносола компонентам: композиции

эфирных масел сосны, эвкалипта, мяты, чабреца, а также

α-токоферола ацетата (витамина Е) и масляной основы.

Эфирные масла придают лекарству мягкий и терпкий

запах и отвечают за его фармакологическую активность в

отношении патогенных бактерий. При этом бактерицидные

свойства препарата (масло эвкалипта и масло сосны горной)

наилучшим образом сочетаются с легким обезболивающим

эффектом, которым наделяет Пиносол масло мяты.

Экстракты растительных масел, входящие в состав лекар-

ства, обладают сосудосуживающим, иммуномодулирующим,

антисептическим и биотропным действием, обеспечивая

гибель болезнетворных бактерий, защиту и восстановление

свойств слизистой. При этом Пиносол не вызывает сухости

слизистой, системных побочных явлений, привыкания, зави-

симости, медикаментозных ринитов. Пиносол показан для

лечения острых и хронических воспалительных заболеваний

носа и носоглотки, а также состояний, сопровождающихся

сухостью слизистой оболочки носа. Хорошо зарекомендовал

себя Пиносол в терапии состояний после оперативного вме-

шательства или тампонады полости носа.

Новая форма — Пиносол спрей обеспечивает равномер-

ное орошение слизистой и удобство применения, а более

традиционная форма (Пиносол в виде капель) подходит как

для закапывания, так и для ингаляций при лечении воспали-

тельных заболеваний носа и носоглотки.

В условиях in vitro установлена высокая антибактериаль-

ная активность в отношении клинически важных штаммов

Все большее внимание в последнее время привлекают альтернативные варианты

лечения насморка с применениемв качестве симптоматической терапии ринита препаратов местного действия

на основе природных компонентов, витаминов и эфирных масел.

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

30

cоветмедицинский

№2 2012

микробов, характерных для верхних дыхательных путей. В

доклинических исследованиях была выявлена низкая токсич-

ность, хорошая переносимость и благоприятное местное

иммуномодулирующее действие препарата на слизистую

оболочку [43—44].

При сухости слизистой оболочки и рините с образовани-

ем корочек наиболее эффективно применять Пиносол в

форме мази.

Кроме того, учитывая состав препарата, можно рекомен-

довать его для использования в виде ингаляций с применени-

ем ультразвуковых или компрессорных ингаляторов.

СпрейРавномерное орошение слизистой. ■

Экономичность. ■

Удобство применения. ■

КаплиЛечение острого и хронического ринита и ринофарингита. ■

Традиционная привычная форма. ■

Подходит для закапывания и ингаляций. ■

МазьНаиболее концентрированная форма. ■

Пролонгированное действие. ■

Содержит ментол. ■

При правильном использовании препарат безопасен,

поэтому разрешен к применению в качестве средств без-

рецептурного отпуска. Возможно применение препарата во

время беременности и в период грудного вскармливания.

В случае выраженного отека носовых раковин вследствие

воспаления, вызванного вирусной или бактериальной инфек-

цией, и значительной обструкции носовой полости возможно

сочетание вазоконстрикторных препаратов и Пиносола (в

форме носовых капель, крема или мази). Вазоконстрикторы,

вследствие блокады адренорецепторов и снятия отека носовых

раковин, восстановят носовое дыхание (от 4 до 12 часов в зави-

симости от действующего вещества), а последующее (с неболь-

шим интервалом от 15 до 30 минут) введение Пиносола купи-

рует явления воспаления слизистой оболочки полости носа.

Следует учитывать и антисептическое действие Пиносола на

патогенную микрофлору полости носа. Предварительное со -

судосуживающее действие вазоконстрикторных носовых капель

позволит нанести препарат на самые отдаленные участки сли-

зистой оболочки полости носа, ранее блокированные отеком.

В схему лечения ЛОР-заболеваний входит также ирри-

гационная терапия солевыми растворами. Терапевтическая

эффективность и переносимость ирригационной терапии

солевыми растворами и мази Пиносол у пациентов, стра-

дающих инфекционным и атрофическим ринитом, были

сравнены в ходе открытого контролируемого исследова-

ния [49].

В данное исследование были включены 30 пациентов

основной и 30 — контрольной группы. Критериями включе-

ния явились больные обоего пола в возрасте от 4 до 65 лет,

страдающие атрофическим и инфекционным ринитом.

Критериями исключения в исследование были больные:

страдающие гнойной формой синусита, аллергическим

ринитом в стадии обострения; принимающие топические

деконгестанты и местно средства, содержащие масла,

а также препараты для увлажнения; получавшие топические

препараты подобного действия в течение предыдущих

10 суток; с наличием аллергии к растениям; в состоянии,

характеризующемся высоким риском смертельного исхода.

Терапия пациентов основной группы включала введение

в передние отделы полости носа соразмерного количества

(около 0,5 см) мази Пиносол 3—4 раза в сутки с помощью

готовых палочек с ватными тампонами. Больным рекомен-

довали после введения препарата прижать указательным

пальцем крыло носа к перегородке и сделать при этом мас-

сирующее движение. Курс терапии составил 14 дней.

В контрольной группе пациенты использовали иррига-

цию полости носа, применяя готовые солевые растворы. Их

вводили в нос 2 раза в сутки курсом 14 дней.

Контроль терапевтической эффективности осуществляли

на основании констатации объективной симптоматики

(риноскопическая картина, снижение выраженности прояв-

ления заболевания, укорочение продолжительности болез-

ни) и изменений субъективного состояния пациента (жало-

бы на зуд, жжение, сухость и наличие выделений или корок в

полости носа, а также болезненность при дотрагивании, сни-

жение обоняния, затрудненное носовое дыхание).

Симптоматика АР в основной группе статистически досто-

верно изменялась в лучшую сторону по отношению к моменту

вступления в исследование в среднем к 5-му дню терапии, а в

контрольной группе — к 8-му дню. Клинические проявления

ИР статистически достоверно уменьшались в процессе лече-

ния в основной группе в среднем к 3-му дню, а в контрольной

группе — к 11-му. У больных с АР особенно благоприятным

воздействием мази оказалось ее смягчающее действие на обра-

зующиеся корки, что снимало ощущения зуда, жжения, боли и

сухости. Следует отметить, что чувство влажности слизистой

оболочки после введения мази обычно сохранялось в течение

5—6 часов. Следовательно, терапия мазью Пиносол значитель-

но эффективнее и более выражена в отношении ИР, вероятно,

за счет основных свойств.

В отличие от сосудосуживающих средств Пиносол не вызывает сухости слизистой носа, привыкания и системных побочных эффектов, обеспечивает эффективное и

бережное лечение насморка

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

cоветмедицинский

№2 2012

31

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

32

cоветмедицинский

№2 2012

Ключевые слова: острый бронхит, бронхолегочная система,

клиническая картина заболевания

Острый бронхит — остро возникшее диффузное воспа-

лительное заболевание бронхов, преимущественно

инфекционного происхождения, ведущим клиниче-

ским признаком которого является кашель (продуктивный

или непродуктивный), продолжающийся не более 2—3

недель.

ЭТИОЛОГИЯ

Обычно выделяют 2 основ-

ных вида ОБ: вирусный и бакте-

риальный. Гораздо реже воз-

можны другие этиологические

варианты (токсический, ожого-

вый); они редко наблюдаются

изолированно, обычно являют-

ся компонентом системного

поражения и рассматриваются в

пределах соответствующих за -

болеваний. В большинстве слу-

чаев ОБ представляет собой

осложнение острых респира-

торных вирусных инфекций верхних дыхательных путей.

Спектр возбудителей, приводящих к развитию ОБ, представ-

лен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респиратор-

ным синцитиальным вирусом и человеческим метапневмови-

русом, реже — коронавирусами, аденовирусами, риновируса-

ми. В прошлые годы большое диагностическое значение

придавалось типичным бактериальным возбудителям брон-

холегочных инфекций (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis), однако

в настоящее время эти возбудители чаще вызывают острый

бронхит у людей с угнетенным иммунитетом, детей и у боль-

ных, перенесших трахеотомию либо подвергшихся эндотра-

хеальной интубации. Не следует забывать, что при ОБ на

фоне поражения эпителия бронхов со 2—3-го дня болезни

может активироваться бронхолегочная бактериальная микро-

флора. Более частыми возбудителями ОБ после вирусов стали

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis.

КЛИНИКА ОБ

Клиническая картина ОБ включает симптомы интоксика-

ции и симптомы поражения бронхиального дерева.

Интоксикация в виде озноба, лихорадки, головной боли,

ломоты, чувства разбитости длится от 1 до 7 дней. Температура

тела поднимается обычно до субфебрильных цифр и сохра-

няется до 2—3 суток.

Ведущий симптом острого

бронхита — кашель, нередко

приступообразный, мучитель-

ный, в начале заболевания

сухой, позже с отде лением сли-

зистой или слизисто-гнойной

мокроты. При вовлечении

в процесс гортани кашель при-

обретает лающий характер.

При поражении мелких брон-

хов возникает экспираторная

одышка. Иногда присоединяет-

ся боль в грудной клетке, обусловленная спастическим сокра-

щением диафрагмы при кашле.

Перкуторный звук над легкими обычно не меняется. Но

при дистальном бронхите с нарушением бронхиальной про-

ходимости выявля ется легочный звук с коробочным оттенком

или истинный коробочный звук. При аускультации отмечает-

ся усиленное везикулярное (жесткое) дыхание, сухие, реже

— влажные хрипы, калибр которых зависит от уровня пора-

жения бронхов. При поражении крупных бронхов выслу-

шиваются сухие басовые и влажные незвучные крупнопузыр-

чатые хрипы; мелких бронхов — дискантные и незвучные

мелкопузырчатые.

Изменения в периферической крови либо отсутствуют,

либо отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и

С.С.ЯКИМОВА, к.м.н., Главный клинический госпиталь МВД, Москва

ОСТРЫЙ БРОНХИТВ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ

К одной из наиболее часто встречающейся патологии бронхолегочной системыв практике поликлинического врача относится острый бронхит (ОБ).

Ежегодная заболеваемость ОБ достигает 40% и более. Практически у половины пациентов, обращающихся к врачу с жалобами на кашель, диагностируют ОБ.

Спектр возбудителей, приводящихк развитию ОБ, представлен вирусами

гриппа А и В, парагриппа,а также респираторным

синцитиальным вирусом и человеческим метапневмовирусом, реже —

коронавирусами, аденовирусами, риновирусами.

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

cоветмедицинский

№2 2012

33

незначительное увеличение СОЭ. Выраженные изменения

крови чаще определяются при тяжелых вирусно-

бактериальных и гнойных бронхитах. Для ОБ нехарактерны

очаговые изменения при рентгенологическом исследовании.

При вирусной инфекции может выявляться расширение и

нечеткость рисунка корней легких в связи с реакцией интер-

стициальной ткани в этой

области на инфекцию. При

затяжном течении ОБ пов-

торное рентгенологическое

ис сле дование имеет большое

значение для своевременной

диагностики присоединив-

шейся пневмонии.

Течение ОБ, вызванное

вирусом гриппа, характери-

зуется остротой процесса и

выраженной интоксикацией.

Рентгенологическое исследо-

вание органов грудной клет-

ки выяв ляет тяжистые, расширенные, бесструктурные корни

легких. Тяжелое течение ОБ почти всегда заканчивается скле-

розом всех слоев бронхиальной стенки.

МИКОПЛАЗМЕННЫЕ БРОНХИТЫ (M. PNEUMONIAE)

M. pneumoniae — относительно часто встречающаяся

инфекция у молодых пациентов (16—40 лет), которая про-

является в виде лихорадки, фарингита, миалгий, астении и

сопровождается длительным постоянным кашлем (от 4 до 6

недель). По данным серологической диагностики (доказан-

ная M. рneumoniae-инфекция), количество пациентов, забо-

левших ОБ, значительно превышает количество пациентов с

внебольничной пневмонией. Заболевание может излечивать-

ся спонтанно в течение 1—2 недель, но нередко продолжает-

ся 4—6 недель со всеми проявлениями болезни, включая

кашель со слизистой мокротой, которая чаще не бывает

гнойной.

ХЛАМИДИЙНЫЕ БРОНХИТЫ (C. PNEUMONIAE)

У 5% молодых пациентов с диагнозом ОБ выявляется

C. pneumoniae. В его клиническую картину входят фарингит,

ларингит и бронхит; пациенты наиболее часто отмечают

хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, пер-

шение в горле, постоянный малопродуктивный кашель, в

дальнейшем — с отхождением слизистой мокроты.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз «острый бронхит» выставляют при наличии

остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3

недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсут-

ствии патологии носоглотки, признаков пневмонии и хро-

нических заболеваний легких, которые могут быть причи-

ной кашля. Диагноз, основанный только на клинической

картине, ставят методом исключения. Наиболее частым кли-

ническим признаком ОБ у взрослых больных является

кашель (92%) с выделением мокроты (62%). Однако кашель

может быть симптомом при манифестации ряда хрониче-

ских заболеваний.

При проведении дифференциальной диагностики остро

возникший кашель, сопро-

вождающийся субфебрили-

тетом, симптомами ИВДП

(боль в горле, насморк), при

отсутствии тахикардии,

тахипноэ и локальной физи-

кальной симптоматики соот-

ветствует клинической кар-

тине, присущ ОБ вирусной

этиологии. При наличии у

пациента фебрильной лихо-

радки и/или ознобов, гной-

ного характера мокроты,

боли в груди, усиливающейся

на вдохе/кашле, тахипноэ, а также при наличии локальной

физикальной симптоматики (укорочение перкуторного

звука, бронхиальное дыхание, феномен крепитации, влаж-

ные хрипы и др.) следует склониться в пользу диагноза вне-

больничной пневмонии. Следует помнить, что в реальной

практике подавляющее большинство пациентов демонстри-

руют некую усредненную клиническую картину, и им практи-

чески всегда назначается антибактериальная терапия.

Большинство больных с остро возникшим кашлем требу-

ют не более чем врачебного осмотра и назначения симпто-

матического лечения.

Показания для проведения рентгенологического иссле-дования с целью исключения диагноза пневмонии:

жалобы на остро возникший кашель, ■

тахикардия (> 100 уд/мин), ■

одышка (> 24 в мин), ■

и (или) гипертермия > 38 °C, ■

влажные мелко- и крупнопузырчатые хрипы на вдохе и ■

выдохе,

крепитирующие хрипы на вдохе на стороне поражения ■

(шум трения плевры),

больные с клиническими признаками развития инфек- ■

ции, проживающие в эпидемиологически неблагоприятных

регионах в отношении тяжелого острого респираторного

синдрома,

пациенты пожилого и старческого возраста. ■

Обычно у пациентов с простудными заболеваниями в 3/4

случаев кашель исчезает за 14 дней. Длительный кашель

у пациентов с диагностированным ОБ может быть вызван

развитием вирусной инфекции, а также M. pneumoniae-,C. pneumoniae- или B. pertussis-инфекцией. Но при жалобах

на пароксизмы кашля с рвотой или без нее диагностический

алгоритм обследования в первую очередь должен быть

направлен на исключение коклюша, несмотря на наличие в

анамнезе проведенной иммунизации.

В настоящее время используютсядве группы противовирусных препаратов —

блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейраминидазы

(занамивир, осельтамивир); кроме того,при определенных ситуациях

возможно применение рибавирина,активного в отношении

респираторно-синцитиального вируса.

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

34

cоветмедицинский

№2 2012

Диагностические исследования с целью исключения пост-

назального затека, астмы, эзофагогастрального рефлюкса

следует проводить в тех случаях, когда по результатам про-

веденного врачебного осмотра выявляются особенности

клинической картины заболевания, либо при наличии у

пациента кашля продолжительностью более 15 дней.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БРОНХИТА

Противовирусная терапия. Вирусы гриппа А и В являют-

ся одними из наиболее актуальных возбудителей ОБ, в связи

с чем требуется назначение противовирусной терапии.

Необходимо отметить, что

противовирусные препара-

ты целесообразно назна-

чать в случаях, если с

момента появления сим-

птомов заболевания про-

шло не более 48 часов.

В настоящее время

используются две группы

противовирусных препара-

тов — блокаторы М2-каналов

(амантадин, римантадин) и

ингибиторы нейраминида-

зы (занамивир, осельтами-

вир); кроме того, при опре-

деленных ситуациях воз-

можно применение риба-

вирина, активного в отно-

шении респираторно-син цитиального вируса.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антибактериальную терапию при неосложненных вирус-

ных бронхитах не применяют.

Стартовая антибактериальная терапия ОБ предусматрива-

ет эмпирический подход к назначению антибиотиков. Он

основывается на следующих свойствах: эффективность, без-

опасность и комплаенс (возможность перорального приема,

независимость от приема пищи, кратность назначения,

короткий курс лечения).

На выбор антибиотика влияют: клиническая ситуация, ■

активность препарата против основных (наиболее ве- ■

роятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного

осложнения,

вероятность антибиотикорезистентности в данной ситу- ■

ации,

фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту ■

и бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.), взаимо-

действие с другими медикаментами,

режим дозирования, ■

побочные эффекты, ■

стоимостные показатели. ■

В отношении микоплазменной инфекции наиболее

активны макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.),

тетрациклины и фторхинолоны. Следует отметить, что все

эти препараты подавляют и другие внутриклеточные агенты

(легионелла, хламидии). При подозрении на коклюш реко-

мендуется назначать эритромицин по 0,25—0,5 г 4 раза в

сутки на протяжении 14 дней или новые макролиды — кла-

ритромицин и азитромицин. Макролиды подавляют грампо-

ложительную флору, причем азитромицин и кларитромицин

также активны в отношении гемофильной палочки.

Доксициклин также относится к препаратам широкого спек-

тра действия, подавляя, кроме внутриклеточных агентов, и

грамположительные, и грам-

отрицательные микроорганиз-

мы. К сожалению, многолетнее

широкое применение доксици-

клина привело к формирова-

нию резистентных к нему штам-

мов пневмококков, стрептокок-

ков и гемофильных палочек.

Следует учитывать, что докси-

циклин нельзя назначать детям

до 10 лет, беременным и кормя-

щим матерям.

Кларитромицин относится к

группе так называемых новых

макролидов и обладает всеми

характеристиками антибиотика

для эмпирической терапии ОБ

бактериальной этиологии в

амбулаторных условиях: высокая биодоступность при перо-

ральном применении, высокая эффективность препарата,

прием 2 раза в сутки, сбалансированная концентрация в тка-

нях и крови, высокая внутриклеточная концентрация, актив-

ность основного метаболита и спектр антибактериальной

активности, а также безопасность и хорошая переноси-

мость.

Кларитромицин обладает рядом особенностей, выгодно

выделяющих его среди других макролидов. Для кларитро-

мицина свойственен эффект «2 в 1». То есть около 1/2 дозы

кларитромицина, поступая в организм, метаболизируется в

печени с образованием активного метаболита —

14-гидроксикларитромицина, который по антибактериаль-

ной активности не уступает предшественнику. Благодаря

синергизму со своим активным метаболитом кларитроми-

цин сохраняет высокую активность, даже если уровень пре-

парата в крови несколько ниже минимальной подавляющей

концентрации.

«Старые» фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин,

ципрофлоксацин), кроме внутриклеточных агентов, активны

в отношении грамотрицательной флоры и стафилококков,

но они менее надежно подавляют пневмококки и стрепто-

кокки. «Новые» фторхинолоны (левофлоксацин и моксиф-

локсацин) считаются «респираторными» фторхинолонами,

потому что для них, кроме типичного для фторхинолонов

спектра действия, характерна высокая активность в отноше-

Кларитромицин относится к группетак называемых новых макролидов

и обладает всеми характеристиками антибиотика для эмпирической терапии ОБ бактериальной этиологии в амбулаторных

условиях: высокая биодоступность при пероральном применении, высокая

эффективность препарата, прием 2 разав сутки, сбалансированная концентрация

в тканях и крови, высокая внутриклеточная концентрация, активность основного

метаболита и спектр антибактериальной активности, а также безопасность

и хорошая переносимость.

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

cоветмедицинский

№2 2012

35

нии пневмококков и других стрептококков. Фторхинолоны

не используются до завершения периода роста (за исключе-

нием пациентов с муковисцидозом) и у женщин во время

беременности и вскармливания. Как говорилось выше, после

микоплазменной и хламидийной инфекции возбудителями

инфекционного процесса в бронхах являются H. influenzae

и S. aureus, основным меха-

низмом развития устойчиво-

сти которых к антибиотикам

является продукция β-лакта-

маз широкого спектра (до

10% штаммов H. influenzae и

70—80% штаммов S. aureus).

Соответственно, данные

микроорганизмы способны

разрушать природные и

полусинтетические пени-

циллины, цефалоспорины I поколения. Препаратами выбора

в данной ситуации могут являться респираторные фторхино-

лоны, обладающие улучшенной фармакокинетикой, фарма-

кодинамикой и широким спектром активности, включающим

грамположительные и внутриклеточные микроорганизмы.

Представитель новых, «респираторных» фторхинолонов

— левофлоксацин доказал высокую эффективность в тера-

пии инфекционных поражений дыхательных путей, прояв-

ляя активность к наиболее значимым возбудителям.

Препарат хорошо проникает в клетки макроорганизма, в

частности в альвеолярные макрофаги, в которых создаются

концентрации, значительно превышающие внеклеточные.

Длительная циркуляция в организме в терапевтических

концентрациях позволяет применять лекарственные пре-

параты 1 раз в сутки. Принимается внутрь независимо от

приема пищи в дозе — с учетом типа и тяжести инфекции и

чувствительности возбудителя — по 250—500 мг 1—2 раза в

сутки. Длительность лечения зависит от течения заболева-

ния и не должна превышать 14 дней. Рекомендуется про-

должать лечение на протяжении как минимум 48—72 часов

после нормализации температуры тела или подтвержден-

ной результатами микробиологических тестов эрадикации

возбудителя.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

При нарушении бронхиальной проходимости использу-

ют бронхолитические средства. В настоящее время опубли-

кованы результаты исследований, продемонстрировавших

эффективность сальбутамола и фенотерола в лечении паци-

ентов с ОБ. Было доказано, что применение данных препара-

тов сопровождается уменьшени-

ем продолжительности кашля.

Обосновано назначение сальбу-

тамола в виде дозирующего

индивидуального ингалятора в

случаях, когда классические

методы не облегчают изнуряю-

щего кашля, особенно при при-

знаках бронхиальной гиперреак-

тивности.

В случаях интенсивного,

влияющего на качество жизни кашля показано симптома-

тическое лечение. Выбор противокашлевого препарата

должен проводиться индивидуально с учетом механизма

действия, противокашлевой активности препарата, риска

возникновения побочных эффектов, наличия сопутствую-

щей патологии и возможных противопоказаний.

При кашле с отхождением вязкой мокроты используют

муколитические средства: амброксол, ацетилцистеин.

Механизм действия этих средств основан на удалении брон-

хиального секрета из дыхательных путей за счет снижения

его вязкости, но при увеличении объема мокроты.

Отхаркивающие препараты усиливают секрецию слизи за

счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов.

Йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка,

термопсис и др.) оказывают прямое действие на секреторные

бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиально-

го дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее

объем. Кроме того, они активируют моторную функцию

бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов.

Обычно прием муколитиков при ОБ составляет не более 3—4

дней. Возможно использование и немедикаментозных вме-

шательств, например паровых ингаляций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Синопальников А.И. Острый бронхит у взрослых // Атмосфера. Пульмонология и

аллергология. — 2005. — №3. — С. 15—20.

2. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., Полонский В.О. Возможна ли рациональная фармакотерапия

гриппа и других ОРВИ? // Инфекция и антимикробная терапия. — 2003. — №6, Т. 5. — С.

56—59.

3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Противовирусные препараты, применяемые при

респираторных инфекциях // РМЖ. — 2001. Т. 3, №1—2.

4. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Муколитики и отхаркивающие средства // Рациональная

фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литерра, 2004.

5. Якимова С.С. Острый бронхит в амбулаторной практике: проблемы диагностики и терапии

// Справочник поликлинического врача. — 2010. — №1. — С. 34—38.

6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литтера, 2004.

7. Инфекционные болезни / под ред. В.И.Покровского. М.: Медицина, 1996.

8. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты (справочник, 2-е изд.). М.: Медицина, 2006.

9. Мукоактивная терапия. М.: Атмосфера, 2006 / под ред. А.Г.Чучалина, А.С.Белевского. Гл. 2—4.

Представитель новых, «респираторных» фторхинолонов —

левофлоксацин доказал высокую эффективность в терапии инфекционных поражений дыхательных путей, проявляя

активность к наиболее значимым возбудителям.

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

36

cоветмедицинский

№2 2012

Ключевые слова: аденовирусная инфекция, респираторно-

синцитиальная инфекция, цитокины, Виферон®

Аденовирусная и респираторно-синцитиальная вирус-

ная инфекции — широко и повсеместно распростра-

ненные ОРВИ, представляющие угрозу для лиц раз-

личного возраста, но особенно — для людей группы риска

(страдающих сердечно-легочными хроническими заболе-

ваниями, иммунодефицитами), у которых зачастую разви-

ваются серьезные осложнения [1, 2]. С этими инфекциями

связывают развитие в последующем хронических обструк-

тивных заболеваний легких [3—5]. В современной научной

литературе есть данные об эффективности препаратов

интерферона в лечении различных ОРВИ, однако опыт их

применения при аденовирусной и респираторно-

синцитиальной вирусной инфекциях недостаточен.

Исследование взаимосвязей иммунных реакций с патогене-

зом заболевания, а также сравнительный анализ цитокино-

вого профиля при данных инфекциях представляют науч-

ный интерес в силу того, что изменения в иммунной систе-

ме хозяина, развивающиеся в ответ на вирусное вторжение,

во многом определяют клинические проявления болезни

[6]. В связи с этим задачей данного исследования стало про-

ведение сравнительного анализа цитокинового статуса при

неосложненном и осложненном течении аденовирусной и

респираторно-синцитиальной вирусной инфекций, а также

определение дополнительных критериев их дифференци-

альной диагностики.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследовании, проведенном на базе ИКБ №1 г. Москвы,

приняли участие 64 больных аденовирусной инфекцией и 48

больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекци-

ей в возрасте от 15 до 59 лет. Контрольная группа включала

24 донора. Диагноз был установлен на основании клиниче-

ских данных, а также лабораторного подтверждения наличия

соответствующего вируса в назальном содержимом методом

иммунофлюоресценции или иммунохроматографическим

методом (набор фирмы Savyon «QuickStripe»). У всех больных

исследовали цитокиновый статус с определением уровней

сывороточного и спонтанного ИФН, индуцированного ИФНα

и ИФНγ, уровней ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНОα

в сыворотке крови, спонтанной и индуцированной продук-

ции ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12 лейкоцитами крови обследованных.

Определение интерферонов проводили в лаборатории

интерферонов НИИ эпидемиологии и микробиологии

им. Н.Ф.Гамалеи по методике, разработанной В.Д.Соловьевым

и Т.А.Бектемировым. Исследование показателей системы

интерлейкинов проводили в лаборатории онтогенеза и кор-

рекции системы интерферона ГУ НИИ эпидемиологии

и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи под руководством про-

фессора, д.б.н. В.В.Малиновской с использованием набора

реагентов для иммуноферментного определения концентра-

ций интерлейкинов в биологических средах человека ЗАО

«Вектор-Бест» г. Новосибирска. Для лечения 31 больного аде-

новирусной инфекцией и 30 больных респираторно-син-

Ю.А.КЛИМОВА, А.К.ТОКМАЛАЕВ, д.м.н., профессор, Российский университет дружбы народов,

И.П.БАЛМАСОВА, Научно-исследовательский медико-стоматологический институт МГМСУ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА

ПРИ АДЕНОВИРУСНОЙ И РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЯХ

У больных с аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями исследовали цитокиновый статус с определением уровней сывороточного и спонтанного ИФН, индуцированного ИФНα и ИФНγ, уровней ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНОα в сыворотке крови, спонтанной

и индуцированной продукции ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12 лейкоцитами крови. Были разработаны дополнительные критерии дифференциальной диагностики исследованных инфекций: при

неосложненном течении уровень сывороточного ИЛ-1 выше 12 пг/мл свидетельствует о наличии аденовирусной инфекции, при осложнении ангиной уровень сывороточного ИЛ-12 ниже 95 пг/мл

и уровень индуцированной продукции лейкоцитами ИЛ-12 ниже 1 800 пг/мл свидетельствуют больше в пользу аденовирусной инфекции, а уровень индуцированной продукции лейкоцитами ИЛ-6 выше 15 000 пг/мл — в пользу респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. При осложнении

бронхитом уровень спонтанной продукции ИЛ-2 ниже 650 пг/мл указывает на течение респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, при осложнении пневмонией уровень индуцированной

продукции ИЛ-6 лейкоцитами крови ниже 10 800 пг/мл с высокой долей вероятности свидетельствует в пользу аденовирусной инфекции.

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

cоветмедицинский

№2 2012

37

цитиальной вирусной инфекцией применялся препарат

Виферон® (суппозитории ректальные производства ООО

«Ферон» в дозировке 1 000 000 МЕ), в состав которого входит

рекомбинантный ИФН — α2b в комплексе с мембраностаби-

лизирующими средствами — антиоксидантами: витаминами

С и Е. Назначалось по одной свече 2 раза в день с интервалом

12 часов, длительность курса составляла 5 дней. Статистичес-

кая обработка результатов проводилась непараметрическими

методами с использованием критерия Манна — Уитни (пакет

программ SPSS).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для сопоставления цитокинового статуса при аденови-

русной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекци-

ях был проведен дискриминантный анализ всех показателей

уровней цитокинов (табл. 1).

С помощью дискриминантного анализа выявлялись наи-

более информативные критерии, позволяющие дифферен-

цировать между собой два инфекционных процесса нео-

сложненного течения, а также осложненного ангиной, брон-

хитом, пневмонией. Результаты дискриминантного анализа

выражали абсолютной величиной СККДФ и ранжировали в

соответствии с величиной этого коэффициента.

Как видно из таблицы, при неосложненном течении раз-

личия между аденовирусной и респираторно-синцитиальной

вирусной инфекциями выявлялись только по содержанию в

сыворотке крови ИЛ-1 и ИЛ-2, дискриминантную роль кото-

рых можно проанализировать с помощью рисунка 2.

При неосложненном течении заболеваний набор отличи-

тельных признаков между группами с различными ОРВИ был

минимальным, но имеющим выраженное дифференциально-

диагностическое и патогенетическое значение. Для аденови-

русной инфекции были характерны довольно высокие пока-

затели уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1 в сыво-

ротке крови, достоверно превышающие таковые в группе

сопоставления в 28 раз (p < 0,05).

Соотношение дискриминантных параметров цитокино-

вого статуса при аденовирусной и респираторно-

синцитиальной вирусной инфекциях осложненного течения

Таблица 1. Стандартизированные канонические коэффициенты дискриминантной функции (СККДФ) показателей цитокинового статуса у больных адено-вирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями неосложненного и осложненного теченияХарактертеченияинфекционного процесса

Клинические признаки СККДФ

Неосложненное

течение

Уровень сывороточного ИЛ-1

Уровень сывороточного ИЛ-2

2,192

2,037

Течение,

осложненное

ангиной

Уровень сывороточного ИЛ-1

Уровень индуцированного ИФНα лейкоцитов

Уровень сывороточного ФНОαУровень индуцированного ИЛ-12 лейкоцитов

Уровень спонтанного ИЛ-6 лейкоцитов

Уровень индуцированного ИЛ-6 лейкоцитов

Уровень сывороточного ИЛ-12

Уровень сывороточного ИФН

Уровень индуцированного ИЛ-2 лейкоцитов

Уровень сывороточного ИЛ-4

Уровень спонтанного ИЛ-12 лейкоцитов

Уровень спонтанного ИФН лейкоцитов

Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов

Уровень сывороточного ИЛ-6

6,227

4,444

4,395

3,904

3,350

3,239

3,171

2,920

2,613

2,534

2,358

1,678

1,158

0,892

Течение,

осложненное

бронхитом

Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов

Уровень сывороточного ИЛ-2

7,953

7,895

Течение,

осложненное

пневмонией

Уровень индуцированного ИЛ-2 лейкоцитов

Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов

Уровень сывороточного ИЛ-1

Уровень индуцированного ИЛ-6 лейкоцитов

Уровень сывороточного ИЛ-5

15,536

13,804

2,404

1,148

0,465

Рисунок 1. Соотношение дискриминантныхпризнаков в группах больных аденовируснойи респираторно-синцитиальной вируснойинфекциями неосложненного течения

АДВИ

349,7

10,0 12,5 10,0

РСВИ

ИЛ-1

ИЛ-2

0

50

100

150

200

250

300

350

Рисунок 2. Соотношение уровней информационно значимых цитокинов у больных аденовируснойи респираторно-синцитиальной вируснойинфекциями при наличии осложнений

АДВИАнгина Пневмония

10 72 53

136 14697

17 32

319

144

53

377%

РСВИ АДВИ РСВИ

Уровень сывороточного ИЛ-12Уровень индуцированного ИЛ-6лейкоцитовУровень сывороточного ИЛ-1

Уровень индуцированного ИЛ-12лейкоцитовУровень сывороточного ИЛ-5

0

50

100

150

200

250

300

350

400

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

38

cоветмедицинский

№2 2012

нашло отражение в таблице 2 и на рисунке 2, при этом на

рисунке для повышения сопоставимости данных показаны

коэффициенты отклонения достоверно различающихся

показателей от показателей группы контроля. В тех случаях,

когда течение инфекционного процесса осложнялось анги-

ной, перечень различий включал наибольшее число показа-

телей, но из этих 14 потенциально информативных параме-

тров только 3 показывали достоверность различий между

цитокиновым профилем при аденовирусной и респираторно-

синцитиальной вирусной инфекциях, осложненных анги-

ной. К числу таких показателей относились уровень сыворо-

точного ИЛ-12, а также уровни индуцированной секреции

лейкоцитами крови ИЛ-12 и ИЛ-6. При респираторно-

синцитиальной вирусной инфекции значения этих показате-

лей превосходили таковые при аденовирусной инфекции в 2,

2,1 и 1,8 раза.

При неосложненном течении ОРВИ критериальное зна-

чение имел уровень сывороточного ИЛ-1. Значения выше 12

пг/мл регистрируются только при аденовирусной инфекции

при частоте их встречаемости в 75% случаев.

При ОРВИ, осложненной ангиной, критериальной вели-

чиной для сывороточного ИЛ-12 служит значение 95 пг/мл.

В диапазон ниже этой величины входит 87,5% случаев адено-

вирусной инфекции, а в более высокий диапазон — 50% слу-

чаев респираторно-синцитиальной вирусной инфекции.

Информативное значение уровня индуцированной продук-

ции лейкоцитами ИЛ-12 несколько выше. При критериаль-

ной величине в 1 800 пг/мл значения ниже этой величины

наблюдаются у 87,5% больных аденовирусной инфекцией, а

выше — у 62,5% больных респираторно-синцитиальной

вирусной инфекцией. Что касается третьего показателя, то

при критериальной величине в 15 000 пг/мл значения ниже

ее отмечены у 70% больных аденовирусной инфекцией, а

выше — у 75% больных респираторно-синцитиальной вирус-

ной инфекцией.

Спонтанная продукция ИЛ-2 ниже критериальной вели-

чины в 650 пг/мл зарегистрирована у 95,4% больных

респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, а выше

— у 58,3% больных аденовирусной инфекцией.

ДИАПАЗОНЫ ЗНАЧЕНИЙ УРОВНЯ СЫВОРОТОЧНОГО ИЛ-5 И ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРОДУКЦИИ ИЛ-6 ЛЕЙКОЦИТАМИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОРВИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Для сывороточного ИЛ-5 критериальная величина состав-

ляла 8 пг/мл, значения, равные этой величине, отмечались у

87,5% больных аденовирусной инфекцией и у 62,5% больных

респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, т.е. дан-

ный показатель критерием служить не мог, несмотря на раз-

личия по средним величинам. Критериальной для второго

показателя — индуцированной продукции ИЛ-6 лейкоцита-

ми крови — служила величина 10 800 пг/мл, в диапазон зна-

Таблица 2. Соотношение дискриминантных признаков в группах больных аденовируснойи респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями осложненного течения

Показатели цитокинового статусаСредние значения

рАДВИ РСВИ

Ангина (n1 = 40, n

2 = 8)

Уровень сывороточного ИФН (Ед/мл) 6,81 ± 3,24 2,50 ± 0,91 0,449

Уровень спонтанного ИФН лейкоцитов (Ед/мл) 2,6 ± 0,62 1,50 ± 0,50 0,835

Уровень индуцированного ИФНα лейкоцитов (Ед/мл) 239,4 ± 54,1 192,0 ± 54,0 0,781

Уровень сывороточного ИЛ-12 (пг/мл) 60,3 ± 10,0 121,1 ± 25,5 0,041

Уровень спонтанного ИЛ-12 лейкоцитов (пг/мл) 151,4 ± 52,9 160,9 ± 70,8 0,570

Уровень индуцированного ИЛ-12 лейкоцитов (пг/мл) 1 213,2 ± 220,7 2 484,7 ± 611,4 0,012

Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов (пг/мл) 1 101,9 ± 144,4 1 472,6 ± 374,2 0,378

Уровень индуцированного ИЛ-2 лейкоцитов (пг/мл) 1 112,9 ± 144,3 1 356,9 ± 330,5 0,529

Уровень сывороточного ИЛ-4 (пг/мл) 278,8 ± 90,4 1 795,6±1 189,9 0,272

Уровень сывороточного ИЛ-6 (пг/мл) 7,99 ± 0,94 9,18 ± 1,39 0,383

Уровень спонтанного ИЛ-6 лейкоцитов (пг/мл) 458,7 ± 162,4 327,8 ± 157,8 0,280

Уровень индуцированного ИЛ-6 лейкоцитов (пг/мл) 14 285 ± 1 869 26 516 ± 7 095 0,033

Уровень сывороточного ИЛ-1 (пг/мл) 181,6 ± 78,3 374,6 ± 253,9 0,509

Уровень сывороточного ФНОα (пг/мл) 165,2 ± 66,7 402,8 ± 302,5 0,322

Бронхит (n1 = 12, n

2 = 22)

Уровень сывороточного ИЛ-2 (пг/мл) 10,0 ± 0 12,0 ± 1,22 0,471

Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов (пг/мл) 890,8 ± 138,0 487,3 ± 114,2 0,016

Пневмония (n1 = 8, n

2 = 16)

Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов (пг/мл) 1 045,8 ± 167,7 1 806,5 ± 354,7 0,127

Уровень индуцированного ИЛ-2 лейкоцитов (пг/мл) 1 064,6 ± 152,7 1 993,7 ± 386,2 0,127

Уровень сывороточного ИЛ-5 (пг/мл) 7,50 ± 0,50 12,4 ± 1,93 0,037

Уровень индуцированного ИЛ-6 лейкоцитов (пг/мл) 4 593,7 ± 1 427,4 39 236 ± 18 563 0,002

Уровень сывороточного ИЛ-1 (пг/мл) 16,9 ± 2,66 20,0 ± 9,93 0,052

Примечание: р — вероятность различий между данными у больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями, серым цветом обозначена достоверность различий по

критерию Манна — Уитни при р < 0,05, n1 — число больных АДВИ, n

2 — число больных РСВИ.

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

cоветмедицинский

№2 2012

39

чений ниже этой величины входили все 100% больных аде-

новирусной инфекцией, а выше — 81,3% больных рес-

пираторно-синцитиальной вирусной инфекцией.

Таким образом, как при неосложненном, так и при ослож-

ненном течении ОРВИ, вызванной аденовирусом и

респираторно-синцитиальным вирусом, определение цито-

кинового статуса не только помогает оценить патогенетиче-

ское значение отдельных цитокинов и прогнозировать раз-

витие осложнений, но и может способствовать дифференци-

альной диагностике инфекционных процессов рассматри-

ваемой этиологии, хотя и в качестве не абсолютных, а

дополнительных критериев.

Относительными дифференциальными признаками аде-

новирусной и респираторно-синцитиальной вирусной

инфекций являются:

при неосложненном течении уровень сывороточного ■

ИЛ-1 выше 12 пг/мл свидетельствует о наличии аденовирус-

ной инфекции;

при осложнении ангиной уровень сывороточного ИЛ-12 ■

ниже 95 пг/мл и уровень индуцированной продукции лей-

коцитами ИЛ-12 ниже 1 800 пг/мл свидетельствуют больше

в пользу аденовирусной инфекции, а уровень индуцирован-

ной продукции лейкоцитами ИЛ-6 выше 15 000 пг/мл — в

пользу респираторно-синцитиальной вирусной инфекции;

при осложнении бронхитом уровень спонтанной ■

продукции ИЛ-2 ниже 650 пг/мл указывает на течение

респираторно-синцитиальной вирусной инфекции;

при осложнении пневмонией уровень индуцированной ■

продукции ИЛ-6 лейкоцитами крови ниже 10 800 пг/мл с

высокой долей вероятности свидетельствует в пользу адено-

вирусной инфекции.

Использование препарата Виферон® в комплексной

терапии аденовирусной инфекции, осложненной ангиной и

пневмонией, не показано.

Применение препарата Виферон® при респираторно-

синцитиальной вирусной инфекции, осложненной пневмо-

нией, имеет относительные показания, поскольку наблюдает-

ся достоверное повышение уровня сывороточного интерфе-

рона на фоне лечения данным препаратом (р < 0,05).

При определении целесообразности применения препа-

рата Виферон® в комплексной терапии аденовирусной и

респираторно-синцитиальной вирусной инфекций у взрос-

лых было выявлено, что Виферон® высокоэффективен при

комплексном лечении больных аденовирусной инфекцией,

осложненной бронхитом. При применении препарата

Виферон® сокращались сроки госпитализации (р < 0,05) и

продолжительность болевых ощущений в горле при глота-

нии (р < 0,05) на фоне снижения спонтанной продукции

ИЛ-12 и ИЛ-6 лейкоцитами крови (р < 0,01).

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

40

cоветмедицинский

№2 2012

Ключевые слова: хронический бронхит, медикаментозная терапия, растительные лекарственные препараты, экстракт листьев плюща, экстракт травы тимьяна обыкновенного

Хронический бронхит — диффузное прогрессирующее

воспаление бронхов, не связанное с локальным или

генерализованным поражением легких и проявляюще-

еся кашлем. О хроническом характере процесса принято

говорить, если кашель продолжается не менее 3 месяцев в

году в течение 2 лет подряд.

К основным задачам терапии хронического бронхита

(ХБ) относят снижение темпов прогрессирования диффуз-

ного повреждения бронхов, уменьшение частоты обостре-

ний, удлинение ремиссии, повышение толерантности к

физической нагрузке, улучшение качества жизни.

Немедикаментозные мероприятия при всех формах ХБ

включают:

абсолютное запрещение курения, ■

устранение веществ, оказывающих раздражающее дей- ■

ствие на слизистую оболочку дыхательных путей,

лечебную физическую культуру, ■

физиотерапию. ■

Лекарственная терапия зависит от нозологического диа-

гноза. При ХБ, протекающем с постоянным или периодиче-

ским выделением слизистой мокроты и без вентиляционных

нарушений, базисная терапия включает отхаркивающие пре-

параты. При гнойном бронхите, протекающем с постоянным

или периодическим выделением гнойной мокроты и без

вентиляционных нарушений, кроме препаратов, регулирую-

щих мукоцилиарный клиренс, назначают антибактериаль-

ную терапию, а при хроническом обструктивном бронхите

целесообразно применение препаратов с бронходилатирую-

щим эффектом: симпатомиметиков селективного или преи-

мущественно селективного действия; ингибиторов фосфо-

диэстеразы; холинолитиков; глюкокортикостероидов, в

основном ингаляционного действия, не подавляющих функ-

ции коры надпочечников; бронхоспазмолитиков и глюко-

кортикоидов.

ФИТОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Известно о многовековом использовании лекарственных

растений для лечения различных заболеваний. Не являются

исключением и заболевания дыхательных путей. Но сейчас,

благодаря развитию фармации и технологий производства,

появились лекарственные препараты, соответствующие

мировым стандартам качества, разработанные по техноло-

гии «фитониринг» (от «phyto» — растение и «engineering» —

прикладная наука, инженерное искусство). Фитопрепараты,

соответствующие стандарту фитониринга, обладают высо-

ким терапевтическим эффектом. Поэтому лекарства расти-

тельного происхождения все чаще составляют конкуренцию

многим синтетическим и химическим препаратам.

Лекарственные растения, применяющиеся для лечения

ХБ, оказывают следующее воздействие:

1) корригируют иммунный статус — сок каланхоэ, алоэ,

подорожника; настойка аралии, эхинацеи; экстракт родиолы;

2) восстанавливают защитные свойства дыхательных

путей — масляные или водные извлечения для ингаляций из

мяты, лаванды, аниса, кориандра, чайного дерева, пихты;

3) активизируют фагоцитоз — водные настои крапивы,

хвоща, репешка, медуницы, фиалки, исландского мха, спорыша;

И.М.СТАСЕВА, к.м.н., многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», поликлиническое отделение, Москва

МЕСТО ПРЕПАРАТОВ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТАХронический бронхит — самая распространенная форма хронических неспецифических

заболеваний легких (ХНЗЛ), имеющая тенденцию к учащению. В фазе обострения хронического бронхита терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах,

улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности. При стихании процесса основным направлением является

профилактика обострений.

К основным задачам терапии хронического бронхита (ХБ) относят снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений,

удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке,

улучшение качества жизни.

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

cоветмедицинский

№2 2012

41

4) оказывают бактерицидное действие — почки березы,

тополя, сосны, трава багульника, листья подорожника, шал-

фея, корни девясила, трава тимьяна, листья плюща;

5) улучшают отделение мокроты — настой листьев багуль-

ника, ледин, глауцин из мачека желтого, ипекакуаны, солод-

ки, шалфея, плюща, тимьяна, первоцвета;

6) способствуют уменьшению воспаления — препараты

березы, зверобоя, календулы, ромашки, мать-и-мачехи, шал-

фея;

7) обладают отхаркивающим эффектом — тысячелист-

ник, фиалка, хвощ, солодка, мята, тимьян, мачек желтый,

мелисса, багульник, плющ, первоцвет, тимьян.

Выраженное бронхолитическое действие оказывает

настой сосновых почек (Infusum gemmarum rini). Количество

мокроты при этом не увеличивается, а хрипы исчезают на

3—5-й день после приема препарата, возрастает и бронхи-

альная проходимость.

При хроническом бронхите с эмфиземой легких можно

применять траву термопсиса (Herba thermopsidis). Усиление

секреции слизистой оболочки дыхательных путей у препа-

рата сочетается с углублением и учащением дыхания благо-

даря алкалоидам (цитизин и метилцитизин), которые раз-

дражают дыхательный центр.

При обструктивном бронхите с одышкой и эмфиземой

легких достаточно эффективен корень солодки (Rad. glycyr-

rhizae) в форме грудного эликсира или грудного сбора.

Корень солодки содержит ряд гликозидов. Глицирризиновая

кислота обладает противовоспалительными свойствами, лик-

виритозид — спазмолитическими, а ликуразид — противо-

воспалительной и спазмолитической активностью.

При бронхитах с непродуктивным кашлем или неболь-

шим выделением густой вязкой мокроты при поражении

крупных и средних бронхов более рационально использо-

вать растения, содержащие сапонины. Одним из этих расте-

ний является корень истода (Radix polygale). Сапонины

истода увеличивают секрецию слизи бронхиальными желе-

зами, разжижают мокроту, понижают ее вязкость. Не реко-

мендуется назначать больным с гастритами, язвенной болез-

нью.

При бронхитах с отделением большого количества сероз-

ной мокроты применяют терпингидрат (Terpini hydratum) в

суточной дозе до 1,5 г. При гнилостной мокроте терпинги-

драт применяют в дозе 0,2 г 3—4 раза в день вместе с анти-

биотиками.

При повышенном кашлевом рефлексе и бронхиальной

обструкции целесообразно применять лекарственные формы

из травы чабреца (Herba serpylly). Трава содержит смесь

эфирных масел, некоторые из них обладают седативным

свойством. Чабрец сочетает центральное успокаивающее

действие с отхаркивающим и некоторой бактерицидной

активностью.

Среди мероприятий вторичной профилактики при ХБ

для повышения резистентности организма имеют большое

значение средства общетонизирующего характера.

Адаптационными свойствами обладают пантокрин, элеуте-

рококк, лимонник, витамины.

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

42

cоветмедицинский

№2 2012

Для одномоментного достижения нескольких терапевти-

ческих целей чаще всего используют комбинированные пре-

параты, в состав которых входят несколько трав.

В лечении заболеваний органов дыхания прежде всего

используются комбинированные фитопрепараты, отличаю-

щиеся высоким профилем безопасности и эффективности.

Классический пример подобного растительного лекарствен-

ного препарата — Бронхипрет.

В состав этого средства вхо-

дят следующие растительные

компоненты — экстракты

листьев плюща и тимьяна обык-

новенного в жидких лекарствен-

ных формах (капли, сироп), экс-

тракты тимьяна и первоцвета в

таблетках. Эти растения облада-

ют следующим действием:

секретолитическим (разжи- ■

жается и удаляется мокрота);

бронхоспазмолитическим (восстанавливается просвет ■

бронхов);

противовоспалительным (уменьшается степень воспале- ■

ния слизистой дыхательных путей);

противовирусным и антибактериальным. ■

Эфирные масла и флавоноиды травы тимьяна имеют

бронхоспазмолитическое и секретолитическое действие.

Сапонины из листьев плюща также вызывают секретолитиче-

ский эффект. Кроме того, экстракты из листьев плюща обна-

руживают спазмолитическое действие на гладкую мускулату-

ру и значительно уменьшают бронхоконстрикцию. Также

подтвержден антибактериальный эффект препарата, обу-

словленный свойствами экстракта плюща и тимоловым ком-

понентом эфирного масла из тимьяна.

Применяется в амбулаторной практике в качестве отхар-

кивающего средства при лечении острых и хронических

воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопрово-

ждающихся кашлем и образованием мокроты (трахеит,

трахеобронхит, бронхит). Эффективность препарата

Бронхипрет продемонстрирована в ряде крупных клиниче-

ских исследований.

Важными достоинствами препарата Бронхипрет являют-

ся разнообразие форм выпуска и возможность использова-

ния в виде сиропа у детей начиная с 3 месяцев жизни.

Выпускается препарат в форме капель для приема внутрь,

сиропа и таблеток. Бронхипрет в форме капель для приема

внутрь назначают взрослым по 40 капель 4 раза в день; под-

росткам (12—18 лет) — по 28 капель

4 раза в день; детям школьного воз-

раста (6—11 лет) — по 25 капель 4

раза в день. Препарат в форме сиро-

па (с использованием мерного ста-

канчика) следует назначать детям от

3 до 12 месяцев по 1,1 мл, детям от

года до 2 лет — 2,2 мл, детям от 2 до

6 лет — 3,2 мл, детям от 6 до 12 лет —

4,3 мл, подросткам от 12 лет и взрос-

лым — 5,4 мл 3 раза в день. Таблетки

принимаются до еды взрослыми и детьми с 12 лет по 1

таблетке 3 раза в день. Средний курс лечения — 10—14 дней.

Несмотря на признанную безопасность фитотерапии,

врачебный контроль необходим, особенно если она прово-

дится у детей. Поэтому увеличение продолжительности и

проведение повторных курсов лечения возможно только по

рекомендации врача. Побочные реакции на растительные

препараты возникают редко. Однако при появлении аллерги-

ческих реакций (крапивница, зуд, кожные сыпи, приступ

бронхоспазма и др.) или других нежелательных эффектов от

дальнейшего применения данного растения (отдельно и в

сборе) нужно немедленно отказаться.

Наконец, не следует абсолютизировать значение фитоте-

рапии. Любое лекарство имеет свои границы эффективно-

сти, в т.ч. и лекарственные растения. Наибольшую эффектив-

ность растительные препараты могут принести прежде всего

в комплексной терапии ХБ, включающей как прием лекар-

ственных средств, так и немедикаментозные методы воздей-

ствия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит // Хронические обструктивные болезни легких // под ред. А.Г.Чучалина. — М.: ЗАО

«Издательство БИНОМ», 1998.

2. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. Руководство для врачей. М., 1996. — 176 с.

3. Новиков Ю.К. Принципы лечения хронического бронхита. Рус. мед. журн. 1998; 6 (4): 208—12.

4. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Муколитики и отхаркивающие средства // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания.

М.: «Литерра», 2004.

5. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2002.

6. Палеев Н.Р., Ильченко В.А. Хронический бронхит // Болезни органов дыхания, руководство для врачей / под ред. Н.Р. Палеева. М.: Медицина,

1990; 3: 110—176.

7. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей / под общ. ред. А.Г. Чучалина. М.: Литтера, 2004.

С. 331—348, 734.

8. Распопина Н.А. Мукорегулирующие средства в лечении заболеваний с хроническим бронхообструктивным синдромом. РМЖ. — 2006. — С. 27.

9. Барнаулов О.Д. Фитотерапия больных легочным туберкулезом. СПб., 1999. — 415 с.

10. Данилюк О.А. Иридологические критерии диагностики и фитореабилитации детей с длительным кашлем // Мат-лы VI Международн. конф.

«Фитотерапия, биологически активные вещества естественного происхождения в современной медицине». Черноголовка, 2006. С. 40—47.

11. Корсун В.Ф. Фитотерапия и фитодиететика бронхолегочных заболеваний: Метод. пособие. М., 1994. — 34 с.

12. Корсун В.Ф., Корсун Е.В. Энциклопедия фитотерапии. Руководство по клинической фитотерапии. М., 2007. 443 с.

В лечении заболеваний органов дыхания прежде всего используются

фитопрепараты, отличающиеся высокой безопасностью.

Классический пример подобного фитопрепарата — Бронхипрет.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

43

Ключевые слова: хронический панкреатит,

консервативное лечение, ведение

Хронический панкреатит (ХП) традиционно преподно-

сит клиницистам много неожиданностей. До сих пор

врачами совершается немало тактических и стратеги-

ческих ошибок на разных этапах работы с больным ХП.

Нередко в клинической практике можно встретить отсут-

ствие представлений о том, что диагностика ХП должна

базироваться на 3 основных составляющих:

собственно установление диагноза ХП, выявление ослож- ■

нений и исходов заболевания;

установление этиологии ■

заболевания, при недоста-

точной информативности

— определение сроков ди-

намических обследований, в

отсутствие установленного

этиологического фактора ди-

агноз в текущий период вре-

мени необходимо трактовать

как идиопатический панкре-

атит, лечение при этом про-

водится патогенетическое и

симптоматическое;

выявление и лечение сопутствующей патологии органов ■

пищеварения (часто) и других органов и систем (относи-

тельно редко), имитирующей и/или усугубляющей течение

ХП (язвенная болезнь, билиарная патология, синдром избы-

точного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), сте-

ноз чревного ствола и др.).

Только учет всех трех составляющих позволяет избежать

глобальных тактических ошибок в ведении больных, ценою

которых может быть и жизнь пациента.

Частой ошибкой является недоучет того факта, что

«типичные» клинические признаки ХП без морфологической

верификации не являются надежным диагностическим кри-

терием. Во-первых, так называемых типичных клинических

признаков (строго патогномоничных симптомов) ХП попро-

сту нет. Это обусловлено многообразием этиологических

форм ХП и осложнений, имеющих разную патофизиологию,

а также изменением клинических проявлений с течением

времени (так называемый панкреатический тип боли меняет-

ся на кишечный, прогрессируют явления мальабсорбции).

Во-вторых, ряд симптомов, в частности так называемые

опоясывающие боли, никакого прямого отношения к ХП не

имеют, т.к. они обусловлены вторичным нарушением мото-

рики ободочной кишки. В-третьих, не так часто встречается

ХП в отсутствие другой

гастроинтестинальной

патологии (язвенной болез-

ни, органической и/или

функциональной патоло-

гии билиарного тракта,

кишечника), существенно

видоизменяющей жалобы

пациентов. Поэтому клини-

ческая диагностика панкре-

атитов очень сложна, что

порождает другую ошибку

— «нет специфики, нет

необходимости в подробном общении с больным и в физи-

кальном его обследовании». А это не так, поскольку в руках

специалиста оценка жалоб и анамнеза больного и по сей

день сохраняет свою актуальность в качестве первичной

скрининговой оценки.

Как известно, данные дополнительных методов исследо-

вания характеризуются большей диагностической ценно-

стью для выявления ХП, однако и здесь часто допускаются

ошибки:

1. При помощи методик визуализации обнаруживают

неравномерность контуров ПЖ, повышение эхогенности

Ю.В.КУЧЕРЯВЫЙ1, к.м.н., доцент, Р.Т.ДЖАВАТХАНОВА2, ассистент, А.В.СМИРНОВ3, Н.Н.УСТИНОВА4

1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России2 ГОУ ВПО «Чеченский государственный университет», Грозный

3 ФГЛПУ «Поликлиника №2 Минэкономразвития России», Москва4 НУЗ «Центральная поликлиника ОАО “РЖД”», Москва

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОШИБКИВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Статья посвящена анализу наиболее частых ошибок в ведении больных хроническим панкреатитоми поиску путей решения. Рассмотрены наиболее распространенные мифы и погрешности тактики,

включая вопросы диагностики и лечения. Предложенные пути решения выделенных проблем согласуются с национальными и международными рекомендациями.

Успех лечения больных ХП напрямую зависит от своевременной диагностики

собственно ХП, его осложнений и исходов, выявления этиологической формы

заболевания, определения триггерных факторов, определения тяжести течения

и прогноза. При соблюдении больными комплаентности практически во всех случаях

достигается улучшение качества жизни.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

44

cоветмедицинский

№2 2012

паренхимы (за исключением аутоиммунного ХП), измене-

ние размеров ПЖ, кисты, кальцификацию паренхимы и

конкременты в протоковой системе, дилатацию и стрикту-

ры панкреатических протоков. Комбинация ультразвуково-

го исследования (УЗИ) и мультиспиральной компьютерной

томографии (КТ) вполне достаточна для выявления этих

признаков ХП. Прочие методы визуализации (магнитно-

резонансная и эндоскопическая ретроградная холангио-

панкреатография) чаще используются для уточнения диа-

гноза и/или установления этиологии заболевания.

«Диффузные изменения» в ПЖ при проведении УЗИ не

являются веским аргументом для установления диагноза

ХП. В то же время минимальные признаки ХП по данным

методик визуализации в сочетании с условно типичной

клинической картиной для ранней стадии ХП и наличием

типичных для ХП лабораторных данных позволяют пред-

полагать так называемый панкреатит минимальных изме-

нений (minimal changepancreatitis), что требует динамиче-

ского наблюдения за больным для окончательной верифи-

кации диагноза.

2. Исследование содержания (активности) панкреатиче-

ских ферментов в сыворотке крови и моче (амилазы, липазы

и др.) имеет вспомогательный характер, поскольку данные

тесты обладают низкой чувствительностью и специфично-

стью (относительно большей диагностической ценностью

обладает метод определения эластазы), особенно на поздних

стадиях ХП, когда значительно снижен объем функциониру-

ющей паренхимы ПЖ и процессы фиброзирования и атро-

фии преобладают над цитолизом панкреацитов.

Диагностическая точность методики существенно повышает-

ся, если уровень повышения панкреатических ферментов

превышает 3—5 норм (из расчета верхнего референта) или

при сочетанном повышении двух ферментов (например,

панкреатической изоамилазы и липазы). Поэтому ошибоч-

ным является мнение, что отсутствие панкреатической

гиперферментемии исключает атаку панкреатита, а даже

умеренное повышение, например, амилазы мочи есть при-

знак обострения заболевания. Даже тяжелейшие панкрео-

некрозы могут протекать без высокой панкреатической

гиперферментемии, а для умеренного повышения амилазы

мочи есть десятки причин, включая патологию слюнных

желез, кишечника, почек.

3. Определение фекальной эластазы-1 иммунофермент-

ным методом (эластазный тест) является стандартным мето-

дом исследования функции ПЖ, поскольку эластаза-1 абсо-

лютно специфична для ПЖ и почти не разрушается при

прохождении через желудочно-кишечный тракт, что обеспе-

чивает высокую воспроизводимость результатов. Ис -

следование эластазы кала характеризуется, пожалуй, наилуч-

шим соотношением «цена — диагностическая точность»

при отсутствии инвазивности. Доступность метода в России

как для научного, так и для широкого рутинного использова-

ния привела к формированию ряда ошибочных мнений.

Нередко сталкиваешься с заблуждением, что данный тест

целесообразно использовать в динамике якобы для опреде-

ления эффективности того или иного вида фармакологиче-

ского воздействия на ПЖ, например: «если концентрация

эластазы в кале снижается, то это свидетельствует об ингиби-

ровании панкреатической секреции». Или, напротив, отсут-

ствие какой-либо динамики трактуется как «недостаточная

эффективность проводимой терапии». На самом деле эласта-

за кала, и только в том случае, если тест собран правильно,

четко коррелирует с выраженностью структурных измене-

ний ПЖ, достоверно отражая степень экзокринной панкреа-

тической недостаточности. Определять уровень эластазы в

динамике практически не имеет смысла, т.к. количество

оставшихся, функционально готовых клеток ПЖ к секреции

не может увеличиться; с другой стороны, может показаться,

что динамическое определение может определить динамику

прогрессии панкреатической недостаточности. Да, возмож-

но, это так, однако ни в одной известной нам работе с доста-

точным уровнем доказательности это до сих пор показано не

было. С другой стороны, это ровным счетом ничего не меня-

ет. Больному показана пожизненная заместительная фер-

ментная терапия современными препаратами панкреатина, а

уровень эластазы дает только ориентировочные представле-

ния о том, в какой минимально эффективной дозе может

«работать» препарат (как было отмечено в наших работах,

при уровне эластазы менее 100 мкг/г требуется назначение

галенического панкреатина с содержанием не менее 150 000

ЕД липазы в сутки) [1].

4. Многие врачи не знают, что существует возможность

проведения прижизненной биопсии ПЖ, которая выполня-

ется только под контролем методик визуализации (трансаб-

доминального и эндоскопического УЗИ, компьютерной

томографии), а также при расхождении клинико-лабора-

торных данных и данных лучевых методов исследования.

Биопсия ПЖ проводится в обязательном порядке при подо-

зрении на АИП или опухоль ПЖ.

Знание основных подходов к верификации диагноза

позволяет избежать серьезных тактических ошибок и значи-

мых нежелательных явлений. Успех лечения больных ХП

напрямую зависит от своевременной диагностики собствен-

но ХП, его осложнений и исходов, выявления этиологиче-

ской формы заболевания, определения триггерных факто-

ров, определения тяжести течения и прогноза. При соблюде-

нии больными комплаентности практически во всех случаях

достигается улучшение качества жизни.

Лечение ХП прежде всего заключается в оценке возмож-

ностей этиотропного и патогенетического купирования

Лечение ХП прежде всего заключаетсяв оценке возможностей этиотропного

и патогенетического купирования болевого синдрома, коррекции экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; предотвращении

рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

45

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

46

cоветмедицинский

№2 2012

болевого синдрома, коррекции экзо- и эндокринной недо-

статочности ПЖ; предотвращении рецидивирования при

сохраняющемся причинном факторе. Так, при обструктив-

ных панкреатитах, вызванных, например, аденомой боль-

шого дуоденального соска и развитием протоковой гипер-

тензии, методикой выбора является хирургическая (эндо-

скопическая) декомпрессия главного панкреатического

протока. Консервативное лечение эффекта не дает и являет-

ся, по сути, симптоматическим. Наиболее часто выполняет-

ся эндоскопическая папиллосфинктеротомия, дренирова-

ние (стентирование) главного панкреатического протока

и/или холедоха. К хирургическим методам также относят

проведение латеральной панкреатоеюностомии у больных

с резистентным к фармакотерапии болевым абдоминаль-

ным синдромом и наличием дилатации главного панкреа-

тического протока либо проведение дуоденумсохраняющих

оперативных вмешательств в объеме резекции головки ПЖ,

реже — панкреатодуоденальной резекции. При АИП, напро-

тив, методикой выбора является монотерапия пероральны-

ми кортикостероидами (30—40 мг/сут) в сроки не менее

4—6 недель. За этот период времени либо становится столь

очевидной положительная динамика, что подтверждает

диагноз и правильность тактики, либо мы получаем доста-

точно информации для принятия другого решения (усиле-

ние терапии азатиоприном, препаратами урсодеоксихоле-

вой кислоты, стентирование главного панкреатического

протока, холедоха и др.).

Купирование болей является наиболее важной задачей

лечения ХП и достигается при исключении употребления

алкоголя, прекращении курения, использовании методики

лечебного питания, применении фармакотерапии (фермент-

ные препараты, блокаторы желудочной секреции, анальгети-

ки и спазмолитики). Эффективность препаратов панкреати-

на объясняется тем фактом, что трипсин, входящий в состав

панкреатина, оказывает ингибирующее действие на панкреа-

тическую секрецию путем инактивации холецистокинин-

рилизинг фактора с последующим снижением экспрессии

холецистокинина. Для блокады панкреатической секреции

содержание трипсина в просвете ДПК должно составлять

150—300 мг в течение часа. Содержание липазы, играющей

не менее важную роль в ингибировании секреции ПЖ, для

обеспечения гидролиза нейтрального жира должно быть не

менее 20 000 ЕД.Очередная ошибка в контексте проблемы купирования

панкреатической боли у больных ХП препаратами панкреа-

тина заключается будто бы в преимуществе таблетирован-

ных препаратов над современными микротаблетками и

минимикросферами. Действительно, в конце 70-х гг. про-

шлого века был описан механизм обратной связи блокиро-

вания панкреатической секреции панкреатином у человека

[2], а спустя десятилетие несколько независимых групп

исследователей подтвердили, что внутрикишечное введе-

ние трипсина или химотрипсина ингибирует секрецию

ферментов ПЖ [3, 4]. Таким образом, представляется логич-

ным, что у пациентов с ХП сниженная секреция панкреати-

ческих ферментов при внешнесекреторной недостаточно-

сти может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими

уровнями холецистокинина в плазме крови и, следователь-

но, появлению или усугублению болевого абдоминального

синдрома. Таким образом, открытие механизма отрицатель-

ной обратной связи позволило G.Isakson и I.Ihse еще в нача-

Таблица. Возможные причины неэффективности заместительной терапии и пути решения

Причины Характеристика Пути решения

Неадекватное назначение

препарата

Назначение низкой дозы. Неадекватный выбор пре-

парата, который из-за больших размеров таблетки/

гранул поступает в ДПК не одновременно с пищей

Правильный выбор препарата и стартовой

дозы 20—40 000 ЕД в основные приемы

пищи

Несоблюдение больным схемы

приема препаратов

Снижение кратности приема. Прием в неправильное

время: до или после еды

Прием во время каждого приема пищи.

Оценка комплаентности

Стеаторея внепанкреатического

происхождения

Целиакия, лямбиоз, СИБР могут имитировать или

усугублять имеющуюся экзокринную панкреатиче-

скую недостаточность, например у больных ХП

Аглютеновая диета и др. Тинидазолы.

Рифаксимин

Нарушение (усиление)

моторики кишечника

Инкреторная недостаточность ПЖ с нарушением

иннервации кишечника, состояние после ваготомии,

СИБР

Мебеверин, пинаверия бромид, лоперамид,

тримебутин и др.

Ацидификация ДПК Наблюдается при гастриноме, выраженном сниже-

нии объемного секрета желчи и панкреатических

бикарбонатов

Ингибиторы протонной помпы

Купирование болей является наиболее важной задачей лечения ХП и достигается при исключении употребления алкоголя,

прекращении курения, использовании методики лечебного питания, применении

фармакотерапии (ферментные препараты, блокаторы желудочной секреции,

анальгетики и спазмолитики).

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

47

ле 80-х гг. обосновать применение полиферментных препа-

ратов с высокой протеолитической активностью для умень-

шения боли при ХП посредством дуоденопанкреатического

механизма обратной связи [5].

Вышеуказанные работы явились основанием для ошибоч-

ного мнения, что для купирования боли у больных ХП реко-

мендовано применять таблетированные препараты панкреа-

тина. При этом авторы мифической идеи, не задумываясь, а

скорее всего, просто не зная, экстраполируют полученные 30

лет назад весьма скромные и не без дефектов дизайна данные

об эффективности безоболочечного панкреатина на «совре-

менные» для России энтеросолюбильные таблетки панкреа-

тина. В первую очередь следует отметить, что неэнтеросолю-

бильные таблетированные препараты панкреатина не пред-

ставлены на фармакологическом рынке в России и поэтому

недоступны, а какой-либо доказательной базы по кишечно-

растворимым таблеткам нет в принципе.

Если опираться на экспериментальные исследования, пока-

завшие зависимость размера частиц от скорости их эвакуации

из желудка, особенно одновременно с пищей, то становится

понятно — крупные таблетки (больше 2 мм в диаметре) через

пилорический канал проходят достаточно медленно, чаще не

проходят целиком вовсе. Большая часть из них разрушается

и только в виде фрагментов проходит в ДПК. Энтеросолюбиль-

ная оболочка, покрывающая таблетки крупного размера, еще

больше задерживает нахождение таблеток в желудке, посколь-

ку их фрагментирование возможно только при рН выше 5,

а чаще 6. В этих условиях говорить об одновременной эвакуа-

ции таблеток и пищи вообще не приходится. Задержка табле-

ток в желудке, позднее их фрагментирование способствуют

частичной инактивации компонентов препарата (панкреати-

ческие липаза и протеазы необратимо инактивируются при

рН ниже 3 и 4 соответственно), достигающей 80%.

Это явилось основанием для разработки технологии

производства препарата в направлении уменьшения разме-

ров ле карственной формы (гранулы — микросферы —

мини микросферы). В 1993 г. был получен патент на произ-

водство панкреатина в виде минимикросфер (четвертое

поколение ферментных препаратов). Эти препараты актив-

но применяются врачами общей практики под названиями

Креон® 10 000, Креон® 25 000 и Креон® 40 000 (в зависи-

мости от активности липазы).

Наибольшее количество ошибок и неудач касается

вопросов лечения внешнесекреторной недостаточности.

Наиболее частая ошибка заключается в мнении о достаточ-

ном назначении любого препарата панкреатина в дозах

6 000—10 000 ЕД липазы на прием пищи. При этом лечение

экзокринной панкреатической недостаточности ПЖ вклю-

чает не только заместительную ферментную терапию в

высоких дозах (100 000 ЕД липазы в сутки и более), но и

специфическую нутритивную коррекцию, антиоксидант-

ные витаминно-минеральные комплексы с высоким содер-

жанием жирорастворимых витаминов, т.к. даже большими

дозами ферментов не всегда удается компенсировать тро-

фологическую недостаточность у больных ХП в течение

многих месяцев лечения.

Среди причин недостаточной эффективности замести-

тельной ферментной терапии может быть и несоблюдение

больными рекомендованной схемы приема препаратов. Самая

частая ошибка кроется в снижении кратности приема (напри-

мер, 2 раза в день), нередко больные забывают принять пре-

парат во время еды. Вторая по частоте ошибка за счет низкой

комплаентности — больной сам меняет препарат, не ориенти-

руясь на его свойства и дозу липазы. Наиболее частая причина

подобного решения — относительно высокая стоимость за

упаковку одного препарата относительно другого. Нередко

это происходит без консультации с врачом и может иметь

нежелательные последствия — отсутствие контроля экзо-

кринной панкреатической недостаточности и прогрессиро-

вание трофологической недостаточности.

В заключение следует отметить, что только применение

более современных препаратов, сочетающих в себе кислото-

устойчивость, одновременный с химусом пилородуо де-

нальный транзит, быструю активацию, высокое содержание

протеаз, является залогом успешного лечения и улучшения

качества жизни больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Заместительная ферментная терапия

при панкреатической недостаточности // Клин. персп.

гастроэнтерол., гепатол. — 2005. — №5. — С. 19—28.

2. Ihse I., Lilja P., Lundquist I. Feedback regulation of pancreatic enzyme

secretion by intestinal trypsin in man // Digestion — 1977. — Vol.15.

— Р.303.

3. Owyang C., Louie D., Tatum D. Feedback regulation of pancreatic

enzyme secretion // J. Clin. Invest. — 1986. — Vol.77. — Р.2042.

4. Slaff J.I., Jacobson D., Tillman C.R. et al. Protease-specific suppression

of pancreatic exocrine secretion // Gastroenterology — 1984. —

Vol.87. — Р.44.

5. Isakson G., Ihse I. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme prep-

aration in chronic pancreatitis // Dig. Dis. Sci. — 1983. — Vol.28. —

Р.97—102.

Лечение экзокринной панкреатической недостаточности ПЖ включает не только

заместительную ферментную терапиюв высоких дозах (100 000 ЕД липазы в сутки и более), но и специфическую нутритивную коррекцию, антиоксидантные витаминно-

минеральные комплексы с высоким содержанием жирорастворимых витаминов,

т.к. даже большими дозами ферментовне всегда удается компенсировать

трофологическую недостаточностьу больных ХП в течение многих

месяцев лечения.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

48

cоветмедицинский

№2 2012

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.ЧТО ВКЛЮЧАЕТ ЭТО ПОНЯТИЕ?

На современном этапе задачей номер один российского

здравоохранения становится профилактика сердечно-

сосудистых заболеваний (ССЗ). Угрожающий рост смертно-

сти от целого ряда ССЗ (ишемической болезни сердца, арте-

риальной гипертонии) принял характер национальной ката-

строфы, поскольку речь идет уже не просто о неблагоприят-

ной демографической тенденции в стране, а о высочайшем

уровне смертности из-за неуклонного роста общей и

сердечно-сосудистой смертности (доля последней в общей

смертности составляет 55,4%) [1, 3, 11].

Одним из серьезных факторов риска (ФР) развития ССЗ

является избыточная масса тела, особенно висцеральное

ожирение. По данным ВОЗ, около 30% жителей планеты стра-

дают избыточной массой тела [8]. В целом ряде исследований

[10, 11] была выявлена прямая пропорциональная зависи-

мость между массой тела и общей смертностью, в первую

очередь обусловленной сердечно-сосудистой патологией.

Особую опасность представляет собой центральный тип

ожирения с преимущественным отложением жира в абдоми-

нальной области. Частое сочетание висцерального ожире-

ния, нарушений углеводного, липидного обмена и артериаль-

ной гипертензии (АГ) и наличие тесной патогенетической

связи между ними послужили основанием для выделения их

в самостоятельный синдром — метаболический (МС).

Согласно рекомендациям экспертов ВНОК, МС — ком-

плекс метаболических нарушений, являющихся факторами

риска развития ССЗ и включающих абдоминальное ожире-

ние, снижение чувствительности периферических тканей к

инсулину, гиперинсулинемию (ГИ), нарушение толерантно-

сти к глюкозе, которые вызывают развитие нарушений угле-

водного, липидного, пуринового обмена и АГ.

Важным условием для формирования МС является сочета-

ние генетической предрасположенности к инсулинорези-

стентности с факторами внешней среды: гиподинамией и

избыточно калорийным питанием.

КАКОВА СВЯЗЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМАИ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ?

В 2001 г. эксперты Национального института здоровья

США назвали одним из критериев МС неалкогольную жиро-

вую болезнь печени (НАЖБП). Пациенты с МС имеют макси-

мальный риск развития НАЖБП и, как следствие, неалкоголь-

ного стеатогепатита (НАСГ), который при МС выявляется в

37,5% случаев [2, 5]. Так, у пациентов с сахарным диабетом

2 типа и ожирением НАЖБП встречается от 70 до 100% слу-

чаев. При этом у данной группы больных стеатогепатит

выявляется в 50%, а у каждого шестого при сочетании ожире-

ния и СД 2 диагностируют более тяжелые поражения печени,

включая цирроз [2, 4, 13].

Выявляемая инсулинорезистентность воздействует на

все ткани организма, однако наиболее значимое отрица-

тельное влияние оказывает на жировую, печеночную и

мышечную ткани. В мышечной происходит снижение ути-

лизации глюкозы миоцитами. В жировой ткани активиру-

ются процессы липолиза, накопление свободных жирных

кислот (СЖК) и глицерина. Это приводит к усиленному

поступлению СЖК в печень.

Для печени характерно снижение синтеза гликогена и

активация гликогенолиза и глюконеогенеза. Накопление в

печени свободных жирных кислот приводит к нарушению

проницаемости клеточных мембран, в т.ч. для глюкозы, нару-

шению использования глюкозы в гепатоцитах, что способ-

ствует повышению резистентности тканей к инсулину, а

также поддерживает гипергликемию.

В ЧЕМ ЗАКЛЮЧАЮТСЯ ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ НАЖБП?

Патологические изменения в ткани печени при МС раз-

виваются за счет различных механизмов: аккумуляции

цитотоксических жирных кислот; снижения содержания в

гепатоцитах S-аденозилметионина (субстанции, которая

предохраняет печень от жировой инфильтрации); актива-

ции перекисного окисления липидов под влиянием свобод-

ных жирных кислот; снижения скорости β-окисления этих

кислот в печени; повышения выработки провоспалитель-

ных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина-6

и 8) и экспрессии рецепторов к провоспалительным цито-

кинам.

На сегодняшний день существует модель патогенеза

стеатогепатита — теория «двух толчков», которая объединя-

ет различные факторы риска. Так, при нарастании ожире-

ния на фоне ИР и ГИ увеличивается поступление в печень

СЖК. Развивается дисбаланс между усиленным синтезом

триглицеридов в печени и сниженным их поступлением в

Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н., ЗАО «Группа компаний «МЕДСИ», Москва

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТАС МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

49

кровь, что приводит к стеатозу печени — теория «первич-ного толчка».

КАК ПРОИСХОДИТ ФОРМИРОВАНИЕ «ВТОРОГО ТОЛЧКА» ПРИ НАЖБП?

Во время этого процесса происходят реакции окисления

СЖК и образуются продукты перекисного окисления липи-

дов (ПОЛ) и реактивные формы кислорода (РФК) — оксида-

тивный стресс — теория «второго толчка». Теория «второго толчка» несет ответственность за появ-

ление стеатогепатита, в связи с чем имеет более важное

клиническое и прогностическое значение. Непосредст-

венными факторами, вызывающими воспаление, считаются

нарушенные функции внутриклеточных структур (мито-

хондрий), а факторами, вызывающими гибель гепатоцитов

и развитие фиброза, — ПОЛ, секреция цитокинов. Механизм

трансформации стеатоза в стеатогепатит включает несколь-

ко патогенетических звеньев, которые являются идентич-

ными как при неалкогольном, так и алкогольном пораже-

нии печени. В процессе накопления СЖК гепатоцит стано-

вится более уязвимым и чувствительным к токсическим

воздействиям. СЖК, которые поступают из кишечника или

синтезируются в печени, участвуют в образовании тригли-

церидов, которые в последующем включаются в липопро-

теиды очень низкой плотности (ЛПОНП). Часть СЖК транс-

портируется в митохондрии, где участвует в β-окислении.

Происходит образование восстановленных коферментов

НАД и ФАД, которые участвуют в переносе электронов на

цитохромы митохондриальной дыхательной цепи. В резуль-

тате функции последней происходит фосфорилирование

АДФ с образованием АТФ. Определенная часть электронов

участвует в синтезе РФК. Реактивные формы кислорода

обладают прямой цитотоксичностью и могут провоциро-

вать гибель гепатоцитов и способствовать секреции цито-

кинов мононуклеарными фагоцитами, потенцирующими

указанные патологические процессы. Различные токсины,

включая кишечную эндотоксемию, в реакциях окисления

индуцируют избыточную продукцию и накопление в пече-

ночной клетке свободных радикалов и других токсических

метаболитов. В процессе оксидативного стресса происхо-

дит чрезмерная мобилизация свободных ионов железа из

ферритина, что в свою очередь увеличивает содержание

гидроксильных радикалов. Свободные радикалы запускают

реакции ПОЛ и секрецию цитокинов, включая фактор

некроза опухоли α (TNF-α), интерлейкин-6 (IL-6) и

интерлейкин-8 (IL-8). Эти патологические реакции приво-

дят к некрозу гепатоцитов и развитию воспалительной

клеточной инфильтрации. Продукты ПОЛ, некроз гепато-

цитов, TNF-α, IL-6, IL-8 являются активаторами стеллатных

клеток Ito. Их стимуляция сопровождается избыточной

продукцией соединительной ткани с развитием фиброза, а

при длительном персистировании процесса — циррозом

печени.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

50

cоветмедицинский

№2 2012

КАК ЧАСТО РЕГИСТРИРУЕТСЯ ДИСЛИПИДЕМИЯУ ПАЦИЕНТОВ С НАЖБП?

Как уже говорилось, одним из важнейших ФР развития и

прогрессирования ССЗ, связанных с атеросклерозом (АС),

являются нарушения липидного обмена (атерогенная дисли-

пидемия). Одну из основных ролей в развитии данных изме-

нений играет печень. Доказана взаимосвязь структурных и

функциональных нарушений печени и дислипидемий. При

этом печень не только участвует в развитии нарушений

липидного обмена, но и является органом-мишенью.

Распространенность дислипидемий среди пациентов с

НАЖБП достигает 75%, и эти показатели в 2 раза выше, чем в

общей популяции [2, 11]. По данным ряда исследований [2, 7,

8, 13], у 20—92% пациентов с НАЖБП обнаруживается гипер-

триглицеридемия. Однако у определенного количества паци-

ентов это состояние носит интермиттирующий, постпранди-

альный характер.

КАКОВЫ ПРОГНОЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С МС И ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩЕЙ НАЖБП?

В связи с прогрессированием поражения печени и разви-

тием ССЗ пациенты с НАЖБП имеют более высокий риск

развития летального исхода по сравнению с общей популяци-

ей. Есть данные [2, 6, 13], подтверждающие большую выражен-

ность субклинических признаков атеросклероза у данной

категории больных (толщина интимы сонной артерии, эндо-

телиальная дисфункция). Особенно это выражено в случаях

сочетания НАЖБП и уже развившегося СД 2 типа. Происходит

не только утяжеление течения заболеваний, более часто выяв-

ляется ИБС, цереброваскулярная болезнь, чем при отсутствии

поражения печени.

Для НАЖБП характерно доброкачественное течение.

Однако уже при первичном тщательном обследовании до 40%

пациентов имеют фибротические изменения в печени, а у

10—15% выявляют и цирроз печени [4, 7].

На прогноз заболевания влияет наличие и степень выра-

женности сопутствующей патологии в рамках МС (артери-

альная гипертензия, СД 2 типа, ожирение, метаболические

нарушения).

Поэтому адекватная и своевременная терапия сопутствую-

щих заболеваний, коррекция и профилактика метаболиче-

ских нарушений существенно улучшают прогноз у пациентов

с МС и НАЖБП.

КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ТЕРАПИИПАЦИЕНТОВ С НАЖБП?

Одним из направлений является коррекция проявлений

МС:

1. Снижение массы тела (диетические рекомендации,

физическая активность, при необходимости — медикамен-

тозная или хирургическая коррекция).

2. Повышение чувствительности к инсулину (бигуаниды,

тиазолидиндионы).

3. Коррекция дислипидемий (статины, фибраты).

4. Нормализация уровня артериального давления (приме-

нение метаболически нейтральных групп антигипертензив-

ных средств).

Второе направление связано с влиянием на течение стеа-

тоза печени.

Поскольку при НАЖБП отмечается повреждение мембран

гепатоцитов, патогенетически обоснованным является назна-

чение терапии, оказывающей восстанавливающее и регенери-

рующее действие на структуру и функции клеточных мембран

и обеспечивающей торможение процесса деструкции клеток.

Именно средства патогенетической терапии принято обозна-

чать термином «гепатопротекторы». К ним относятся пред-

ставители различных групп лекарственных средств, повыша-

ющие устойчивость гепатоцитов к патологическим воздей-

ствиям, усиливающие их обезвреживающую функцию и спо-

собствующие восстановлению нарушенных функций пече-

ночных клеток.

КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ У ПАЦИЕНТОВС МС И НАЖБП ПРИ ПРИЕМЕ СТАТИНОВ?

В настоящее время стандартом лечения дислипидемий

является назначение гиполипидемических препаратов. Однако

для статинов печень представляет мишень побочного дей-

ствия по таким причинам: вследствие частичного гидролиза в

печени происходит превращение статинов из неактивных

лактонов в активную форму; статины ингибируют синтез ГМГ-

КоА-редуктазы преимущественно в гепатоцитах.

Прием статинов может сопровождаться цитотоксическим

воздействием на гепатоциты, повышением уровня амино-

трансфераз, содержания фибриногена в крови, активации

спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.

Необходимость применения статинов на протяжении дли-

тельного времени ставит под сомнение возможность их

назначения лицам с заболеваниями печени. Тем не менее в

многочисленных исследованиях была показана важная роль

этих препаратов в лечении дислипидемии, обусловленная их

способностью достоверно снижать показатели общей и коро-

нарной смертности. Как уже отмечалось, с одной стороны,

гиперлипидемия оказывает неблагоприятное воздействие на

гепатоциты, а с другой — при поражении печени нарушаются

все ее функции, в т.ч. липидный обмен.

КАКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫ ДЛЯ ТАКОЙ КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ?

Еще в 1970 г. были сформулированы требования к идеаль-

ному гепатопротектору [12—14]:

достаточно полная абсорбция; ■

наличие эффекта «первого прохождения» через печень; ■

выраженная способность связывать или предотвращать ■

образование высокоактивных повреждающих соединений;

возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление; ■

подавление фиброгенеза; ■

стимуляция регенерации печени; ■

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

51

естественный метаболизм при патологии печени; ■

экстенсивная энтерогепатическая циркуляция; ■

отсутствие токсичности. ■

При назначении препаратов с гепатопротективным меха-

низмом действия у пациентов с МС, гиперхолестеринемией,

сопутствующей патологией крайне важно учитывать возмож-

ность полипрагмазии. Это может привести к невозможности

контроля эффекта лечения, увеличить риск побочных эффек-

тов, снизить приверженность пациента к лечению и повысить

стоимость терапии. Так, в амбулаторных и стационарных

условиях больным с ССЗ и наличием сопутствующей патоло-

гии (в рамках МС) чаще всего одновременно назначают от

2—3 до 6—10 лекарственных препаратов и более. При этом

количество назначаемых препаратов зависит не только от

тяжести состояния, нозологических форм у больного, но и от

личных предпочтений врача и самого пациента. Поэтому

актуальным становиться подбор лекарственного средства,

механизм действия и клинический эффект которого позволял

бы у больных с НАЖБП и ССЗ не только оказывать гепатопро-

тективное действие, но и снижать уровень холестерина.

КАКОЙ ЖЕ ПРЕПАРАТ МОЖЕТ ОТВЕЧАТЬ ПОДОБНЫМТРЕБОВАНИЯМ?

Этим требованиям отвечает гепатопротектор Резалют®

— фосфолипидный препарат нового поколения. Известно,

что фосфолипиды крайне чувствительны к присутствию

кислорода, легко подвергаются воздействию различных

факторов внешней среды. Резалют® единственный из заре-

гистрированных на сегодня в России фосфолипидных пре-

паратов, который изготавливается в специальных бескисло-

родных условиях в виде бесшовных капсул (так называемый

полный цикл бескислородного производства: от производ-

ства содержимого капсул и их наполнения до упаковки бес-

шовным методом). Поскольку такая технология обеспечива-

ет герметичность, это делает нецелесообразным дополни-

тельное введение в состав препарата стабилизаторов. Также

в препарате отсутствуют какие-либо красители и ароматиза-

торы. Кроме этого новейшие технологические разработки

позволяют подобрать оптимальное соотношение полинена-

сыщенных жирных кислот в составе препарата Резалют® для

того, чтобы обеспечить дополнительное холестеринснижа-

ющее действие. Все это придает препарату Резалют® допол-

нительные преимущества сразу по трем ключевым параме-

трам:

эффективность действия ■ : максимальная сохранность

фосфолипидов за счет новейшей технологии производства

и оптимальных условий доставки в организм действующего

вещества закономерно повышает эффективность терапии;

безопасность: ■ Резалют® как препарат, максимально

свободный от химических соединений для стабилизации

основной субстанции, обеспечивает оптимальные показате-

ли переносимости при любом сроке применения, что делает

его приоритетным средством для пациентов с длительно те-

кущими хроническими заболеваниями, вынужденных посто-

янно принимать препараты, оказывающие в т.ч. и гепатоток-

сический эффект различной степени тяжести;

дополнительное холестеринснижающее действие ■ : оказы-

вая помимо гепатопротекторного еще и холестеринснижаю-

щее действие, Резалют® актуален для многих пациентов с со-

четанной патологией во избежание развития полипрагмазии.

Терапия препаратом Резалют® показана молодым пациен-

там с МС и НАЖБП. У пациентов с уже имеющейся СС-патоло-

гией, СД, выраженной инсулинорезистентностью, дислипиде-

мией его прием целесообразен для улучшения состояния

печени и уменьшения негативного влияния на нее статинов.

КАК НАЗНАЧАЮТ ПРЕПАРАТ РЕЗАЛЮТ® ПАЦИЕНТАМ С МС И НАЖБП?

Резалют® принимают по 2 капсулы 3 раза в день перед

едой, запивая жидкостью и не разжевывая. Курс лечения под-

бирается индивидуально в зависимости от степени тяжести и

течения заболевания. Но надо принимать во внимание, что

терапия фосфолипидными препаратами проводится дли-

тельно (курсы 1—3 месяца), а при наличии дислипидемии от

6 месяцев и более.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что НАЖБП

представляет собой патологию, с которой сталкивается в

своей практике широкий круг врачей, включающий не толь-

ко гастроэнтерологов, но и кардиологов, эндокринологов,

терапевтов. Широкая распространенность ССЗ, высокий

уровень смертности актуализируют вопросы адекватной

профилактики и лечения данной патологии.

Поэтому своевременное выявление, адекватная оценка

факторов, усугубляющих течение заболевания, и проведение

комплексной терапии позволят препятствовать прогрессиро-

ванию поражения печени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аронов Д.М. Лечение атеросклеротической дислипидемии и

атеросклероза // Трудный пациент. — 2003. — Т. 1, №4. — С. 31—34.

2. Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А., Зиновьева Е.Н. Неалкогольная жировая

болезнь печени в вопросах и ответах // Санкт-Петербург. — 2011.

— С. 56.

3. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: «Триада —

X», 2000. — 411 с.

4. Богомолов П.О., Павлова Т.В. Неалкогольный стеатогепатит:

патофизиология, патоморфология, клиника и подходы к лечению

// Фарматека. — 2003. — №10. — С. 31—39.

5. Буеверов А.О. Неалкогольный стеатогепатит. Методические

рекомендации. — 2005. — 25 с.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

52

cоветмедицинский

№2 2012

Ключевые слова: билиарная система, желчный пузырь,

сфинктер Одди, холестаз, урсодезоксихолевая кислота

Функциональные заболевания желчных путей пред-

ставляют собой комплекс клинических симптомов,

развившихся в результате моторно-тонической дис-

функции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

Римские критерии III (2006) выделяют следующие функ-

циональные расстройства билиарного тракта:

Е1 — функциональные нарушения ЖП,

Е2 — функциональное билиарное нарушение сфинктера

Одди,

Е3 — функциональное панкреатическое нарушение сфин-

ктера Одди.

В соответствии с МКБ-10 дисфункции билиарного тракта

могут быть отнесены к двум рубрикам: К82.8 (дискинезия ЖП

и пузырного протока) и К83.4 (спазм сфинктера Одди).

Функциональные нарушения желчного пузыря и сфин-

ктерного аппарата желчных путей характеризуются спонтан-

ностью и разнообразием клинических проявлений, длитель-

ностью течения, сложностью диагностики, что в конечном

итоге обуславливает высокую обращаемость больных за меди-

цинской помощью.

Одна из особенностей билиарной системы — тесно свя-

занное между собой анатомическое расположение желчного

пузыря и двенадцатиперстной кишки. В регуляции двигатель-

ной активности билиарной системы принимают участие

парасимпатический и симпатический отделы вегетативной

нервной системы, а также эндокринная система, обеспечива-

ющие синхронизированную последовательность сокращения

и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата

билиарной системы.

Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва

вызывает координированную активность желчного пузыря и

сфинктеров, а сильное раздражение — спастическое сокраще-

ние с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатиче-

ского нерва способствует расслаблению желчного пузыря. Из

гастроинтестинальных гормонов максимальный эффект ока-

зывает холецистокинин — панкреазимин (ХЦК-ПЗ), который

наряду с сокращением желчного пузыря способствует рассла-

блению сфинктера Одди. Побудительным мотивом к выработ-

ке ХЦК-ПЗ является жирная пища, а к нервным регулирующим

воздействиям — градиент давления и его изменение.

Учитывая тот факт, что процесс желчеобразования идет

непрерывно (суточный дебит желчи в среднем составляет

500—1 200 мл), а поступление желчи в двенадцатиперстную

кишку происходит лишь в период приема пищи, становится

очевидным важность скоординированных действий желчного

пузыря, выполняющего резервуарную функцию, и сфинктерно-

го аппарата желчных путей, обеспечивающих своевременное и

в необходимом количестве поступление желчи в кишечник.

Нарушение нейрогуморальной регуляции способствует

развитию хронического застоя желчи в желчном пузыре и

нарушению ее эвакуации в двенадцатиперстную кишку. А

нарушение концентрации желчи в желчном пузыре на фоне

нарушения механизмов сфинктерного аппарата повышает

вероятность развития воспалительных и дистрофических

патологических изменений слизистой оболочки желчного

пузыря, что способствует нарушению всасывания липидов,

эвакуации панкреатического секрета из поджелудочной желе-

зы в двенадцатиперстную кишку.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Дисфункция желчного пузыря — нарушение моторики

ЖП, проявляющееся билиарной болью вследствие начальных

метаболических нарушений (насыщение желчи холестери-

ном) или первичных нарушений моторики ЖП при отсут-

ствии, по крайней мере вначале, аномалий состава желчи.

При этом должны присутствовать все нижеперечисленные

критерии:

билиарная боль; ■

сохраненный желчный пузырь; ■

отсутствие камней в желчном пузыре, билиарного сладжа, ■

микролитиаза, других органических болезней;

фракция выброса желчного пузыря менее 40%; ■

отсутствие изменений в биохимическом анализе крови: ■

нормальные показатели трансаминаз (АЛАТ, АСАТ), связанного

билирубина и панкреатических ферментов (амилаза/липаза).

При гиперкинетических расстройствах возникают колико-

образные боли различной интенсивности, без иррадиации или

с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живо-

та (при вовлечении протоковой системы поджелудочной желе-

зы). При гипокинезии отмечаются тупые боли в правом под-

Ю.В.ВАСИЛЬЕВ, д.м.н., профессор, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

БИЛИАРНАЯ ДИСФУНКЦИЯПРИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ

В последнее время термин «билиарная дисфункция» все чаще упоминаетсяв отечественной медицинской литературе. Это связано с широкой распространенностью

функциональных нарушений билиарного тракта, которая, по разным оценкам, колеблетсяот 12 до 58%. При этом среди женщин они встречаются в 2—3 раза чаще, чем среди мужчин.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

53

реберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при

изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшно-

го давления, изменяющего градиент давления для тока желчи.

Общими проявлениями для разных форм дисфункции являют-

ся горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

Единственной объективной характеристикой, которую

может зарегистрировать УЗИ, —

замедленное опорожнение желчно-

го пузыря или увеличенные его раз-

меры. Очень важным объективным

симптомом нарушенной моторики

желчного пузыря является ультра-

звуковой феномен «сладжа» (осад-

ка), который может быть представлен в двух вариантах: а)

диффузный, б) пристеночный. Диагностическими критерия-

ми дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной

или постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в

правом верхнем квадранте живота, характеризующейся:

продолжительностью эпизодов 30 и более минут; ■

развитием не менее одного раза за предшествующие 12 ■

месяцев;

постоянным характером. ■

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ

Дисфункция сфинктера Одди Основные функциональные особенности сфинктера

Одди:

регуляция тока желчи и панкреатического секрета в две- ■

надцатиперстную кишку;

предотвращение поступления содержимого из двенадцати- ■

перстной кишки в общий желчный и вирсунгов протоки.

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди — тошнота, рвота, боль и/или метеоризм — довольно

неспецифичны. Такие проявления дисфункции сфинктера

Одди, как колики, не являются типичным симптомом дис-

кинезий желчных путей. Более характерно, по наблюдени-

ям некоторых исследователей, для этого заболевания ско-

рее ощущение тяжести в верхней половине живота. При

этом базальное давление сфинктера Одди не превышает 40

мм рт.ст. Однако при сочетании хронического панкреатита

(ХП) с дисфункцией сфинктера Одди клинические проявле-

ния могут быть весьма вариабельными. Иногда она похожа

на приступ желчной колики, но возможно появление и

неясной, трудно объяснимой боли в верхних отделах живо-

та. Один из диагностических признаков — возникновение

боли неясного происхождения, при котором возможно

повышение уровней сывороточных печеночных фермен-

тов, наблюдаемое в ряде случаев при так называемом идио-

патическом панкреатите.

У части больных с дисфункцией сфинктера Одди, наряду с

появлением боли, при пальпации живота возникает болезнен-

ность в тех или иных его отделах; у части больных возможно

появление озноба, повышение температуры. В период между

приступами боли состояние больных может быть вполне

удовлетворительным. Различие типа и выраженности клини-

ческих проявлений при дисфункции сфинктера Одди, оче-

видно, вынудило некоторых исследователей как-то система-

тизировать клинические данные. На Международном совеща-

нии гастроэнтерологов (Рим, 1999) было принято решение

выделить критерии диагностики дисфункции сфинктера

Одди, к которым условно был отнесен комплекс функцио-

нальных расстройств, продолжи-

тельностью более 3 месяцев, основ-

ными клиническими симптомами

которого являются следующие:

1) рецидивирующие приступы

сильной или умеренной боли дли-

тельностью 20 и более минут, лока-

лизующейся в подложечной области и/или в правом подре-

берье (билиарный тип);

2) боли, локализующиеся в левом подреберье, уменьшаю-

щиеся в своей интенсивности при наклоне туловища вперед

(панкреатический тип);

3) опоясывающие боли (сочетанный тип).

При этом боль нередко возникает в определенное время

(начало возникновения — после приема пищи; появление боли

в ночные часы), возможно появление тошноты и/или рвоты.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМНА ДИСФУНКЦИЮ СФИНКТЕРА ОДДИ

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование

больных с дисфункцией сфинктера включает изучение сим-

птомов, анамнеза заболевания и жизни, а также физикальное

обследование больных. При лабораторном обследовании

больных выявление изменения уровней печеночных фермен-

тов (с повышением в 2 раза и более), повышение уровней АСТ

и/или щелочной фосфатазы при двух и более исследованиях,

а также изменение концентрации бикарбонатов в панкреати-

ческом секрете свидетельствует о дисфункции сфинктера

Одди при ХП.

Выявление клеток цилиндрического эпителия, не окра-

шенных желчью (неимбибированных), свидетельствует о

наличии дуоденита, сопутствующего спазмам сфинктера

Одди; выявление имбибированных клеток — указание на

спазм сфинктера Одди, обусловленный воспалительными

изменениями общего желчного протока.

При необходимости целесообразно проведение эндоско-

пической манометрии сфинктера Одди, выполняемой при

проведении эндоскопической панкреатохолангиографии

(ЭПХГ), панкреатической дуктографии, традиционного УЗИ

и/или эндоскопического УЗИ, сцинтиграфии печени и желче-

выводящих путей и/или ЭПХ, по результатам которой в выяв-

ленных случаях дисфункции сфинктера Одди отмечается

замедление поступления контрастного вещества (более

5 минут). Такие неинвазивные методы, как ультразвуковая

оценка диаметра панкреатического протока в условиях сти-

муляции секретином, менее информативны и имеют сравни-

тельно низкую чувствительность. У 2/3 больных с дисфункци-

ей сфинктера Одди обнаруживается повышение базального

тонуса парасимпатического сфинктера.

В терапии билиарной дисфукции значительное место отводится урсодезоксихолевой

кислоте (УДХК).

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

54

cоветмедицинский

№2 2012

К сожалению, проведение некоторых инструментальных

методов обследования фатерова соска в обычной практике в

силу различных причин не всегда возможно и даже иногда

оказывается неоправданным. Так, по некоторым наблюдени-

ям. оценка соотношения «эффективность — риск» не под-

тверждает целесообразность проведения манометрии с диа-

гностическими целями и эндоскопической папиллотомии с

лечебными целями. Определенные технические трудности

проведения указанных выше инструментальных исследова-

ний, вероятность появления побочных эффектов (при эндо-

скопической папиллотомии — 1—2% случаев) или осложне-

ний (при эндоскопической манометрии — более 10% случа-

ев), а также летальных исходов (при эндоскопической папил-

лотомии — 0,8%) — одна из

причин, мешающих внедрению

в широкую практику инвазив-

ных инструментальных мето-

дов обследования фатерова

соска и поджелудочной железы

и, соответственно, своевремен-

ному распознаванию дисфунк-

ции сфинктера Одди.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Диетотерапия занимает существенное место в лечении

больных с функциональными заболеваниями билиарной

системы, т.к. соблюдение правильного питания с учетом

характера моторных нарушений способствует более быстрой

реабилитации пациентов, улучшает качество жизни.

Рекомендуется режим питания с частыми приемами неболь-

ших количеств пищи (5—6-разовое питание), что приводит к

регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует

давление в протоковой системе желчных путей и двенадца-

типерстной кишке. Больным разрешается поздний прием

пищи незадолго до сна. При подборе диетического рациона

учитывают влияние отдельных пищевых веществ на норма-

лизацию моторной функции желчного пузыря и желчевыво-

дящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции

должно быть резко ограничено потребление продуктов, сти-

мулирующих сокращение желчного пузыря, — животных

жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и

грибных бульонов. При гипотонии желчного пузыря боль-

ные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные

бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку.

Растительное масло назначают по чайной ложке 2—3 раза в

день за 30 минут до еды в течение 2—3 недель.

Принципы терапии1. Повышение сократительной функции желчного пузыря

(при его недостаточности).

2. Снижение сократительной функции желчного пузыря

(при его гиперфункции).

3. Восстановление тонуса сфинктерной системы.

4. Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке,

что нормализует в билиарном тракте градиент давления.

5. Восстановление адекватного оттока желчи и панкреати-

ческих соков в двенадцатиперстную кишку.

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса

сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитиче-

ские средства. В качестве спазмолитиков используются как

неселективные, так и селективные М1-холиноблокаторы.

Следует учесть, что при приеме данной группы препаратов

могут наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость

во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахи-

кардия, запоры, сонливость. Сочетание сравнительно низкой

терапевтической эффективности препаратов этой группы с

широким спектром побочных действий ограничивает их

применение, особенно при терапии дисфункции сфинктера

Одди. Из миотропных спазмо-

литиков применяют дротаве-

рин, бенциклан, мебеверин,

отилония бромид, тримебутин

или гимекромон, оказывающий

селективное спазмолитическое

действие на сфинктер Одди.

При лечении гипофункции

ЖП используют препараты,

усиливающие его моторику. С

этой целью могут использоваться холеретики, к числу кото-

рых относятся препараты, содержащие желчь и желчные

кислоты; синтетические препараты (осалмид, гидроксиме-

тилникотинамид, циквалон), некоторые фитопрепараты

(фламин, кукурузные рыльца и др.), а также холекинетики,

такие как магния сульфат, оливковое масло и другие масла,

Сорбит, Ксилит, Холосас и др.

В терапии билиарной дисфукции значительное место

отводится урсодезоксихолевой кислоте (УДХК), воздейству-

ющей на определенные звенья патогенеза развивающегося

холестаза.

Основные механизмы действия УДХК:1) антихолестатический: УДХК подавляет секрецию ток-

сичных желчных кислот в желчь, всасывание их в подвздош-

ной кишке и тем самым способствует их выведению из

организма;

2) цитопротективный: вследствие наличия гидрофильно-

сти УДХК улучшает текучесть фосфолипидного бислоя мем-

браны гепатоцитов, восстанавливает структуру клеток и

защищает их от повреждений;

3) гипохолестеринемический: снижение синтеза холесте-

рина в печени, уменьшение секреции его в желчь и всасыва-

ния в кишечнике;

4) литолитический: снижение литогенности желчи вслед-

ствие формирования жидких кристаллов с молекулами холе-

стерина, предупреждение образования и растворение желч-

ных камней;

5) иммуномодулирующий: под воздействием УДХК снижа-

ется синтез иммунокомпетентного IgM (и в меньшей степени

IgG и IgA), уменьшается экспрессия антигенов гистосовме-

стимости на гепатоцитах и холангиоцитах, что в свою оче-

редь предотвращает активацию цитотоксических Т-лимфо-

В клинической практике врачам амбулаторного звена стал доступен

новый представитель УДХК — препарат Урсодез. Он хорошо

переносится больными и применяется как у взрослых, так и у детей.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

55

цитов, а также уменьшает продукцию аутоантител и способ-

ствует снижению иммунопатологических реакций;

6) антиапоптотический: за счет уменьшения концентра-

ции ионизированного Са в клетках блокируется выход цитох-

рома С из митохондрий, что в свою очередь предотвращает

активацию каспаз и, соответственно, апоптоз холангиоцитов.

В клинической практике врачам амбулаторного звена

стал доступен новый представитель УДХК — препарат

Урсодез. Препарат хорошо переносится больными и при-

меняется как у взрослых, так и у детей (с массой тела

от 34 кг). Данное лекарственное средство эффективно

в комплексной терапии билиарной дисфункции. Примене-

ние УДХК (препарат Урсодез) в средней суточной дозе

10—15 мг на 1 кг массы тела уменьшает дисхолию. Доза и

длительность лечения Урсодезом определяются степенью

билиарной недостаточности и динамикой ее изменения на

фоне проводимой терапии. Так, при билиарной недостаточ-

ности I степени УДХК назначают по 7—10 мг/кг на протяже-

нии как минимум 1—2 месяцев; при II степени — доза уве-

личивается до 10—15 мг/кг в течение не менее 3 месяцев;

при III степени билиарной недостаточности Урсодез назна-

чают в дозе 15 мг/кг и выше.

Коррекцию дозы целесообразно проводить после нивели-

рования литогенных свойств желчи, постепенно уменьшая ее

в течение 3—4 месяцев. В дальнейшем необходимо полно-

стью отменить прием препарата. Нужно с периодичностью

1—2 раза в год осуществлять биохимическое исследование

желчи с определением в ней уровня холестерина и желчных

кислот. При приеме УДХК побочные эффекты встречаются

редко и не превышают 2—5%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышенное внимание гастроэнтерологов к функцио-

нальным расстройствам билиарной системы и всего ЖКТ не

случайно. Это связано с увеличением распространенности

дынных изменений среди населения, а также появлением

возможности успешного лечения, профилактики или отдале-

ния развития более тяжелой в прогностическом отношении

органической патологии.

Применение современных методов диагностики дис-

функции билиарного тракта с учетом клинических особен-

ностей течения заболевания позволяет в настоящее время у

большинства больных своевременно и точно диагностиро-

вать эту патологию.

Лекарственные препараты с различным, а иногда и с соче-

танным механизмом действия, в зависимости от патогенети-

ческих особенностей конкретного расстройства, дают воз-

можность подобрать более адекватную терапию, позволяю-

щую значительно улучшить самочувствие и качество жизни

пациентов с функциональными нарушениями билиарного

тракта.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

56

cоветмедицинский

№2 2012

Ключевые слова: лечение гастроэзофагеальной рефлюксной

болезни, дуоденогастральный рефлюкс, прокинетики

Прокинетики занимают важную роль в лечении раз-

личных заболеваний верхних отделов желудочно-

кишечного тракта (ЖКТ) [1]. Не будет преувеличением

сказать, что одним из наиболее часто применяемых в клини-

ческой практике прокинетиков является домперидон.

Оказывая антагонистическое действие по отношению к

периферическим дофаминовым D2-рецепторам, домперидон

устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную

функцию желудка, что приводит к повышению эвакуаторной

активности (рис. 1). Основными эффектами домперидона

являются:

повышение тонуса нижне- ■

го пищеводного сфинктера;

ускорение эвакуации со- ■

держимого желудка;

улучшение антродуоде- ■

нальной моторной синергии;

действие, купирующее ■

рвоту, икоту и тошноту.

Все вышеперечисленные

эффекты домперидона позво-

ляют рассматривать данный

препарат в качестве лекар-

ственного средства, воздей-

ствующего на значимые пато-

генетические звенья формирования гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Столь пристальное изучение патогенеза и выделение ГЭРБ

в отдельную нозологию в конце XX в. обусловлено высокой

распространенностью данного заболевания и перманентной

тенденцией к росту [1, 2, 3]. Именно поэтому в 1997 г.

Европейское сообщество гастроэнтерологов на VI Европейс-

кой гастроэнтерологической неделе в Бирмингеме провоз-

гласило ГЭРБ «болезнью XXI в.». В западных популяциях

показатели распространенности ГЭРБ варьируют от 10 до 20%

[4]. Согласно данным многоцентрового исследования МЭГРЕ,

распространенность заболевания в городах России варьирует

от 11,6 до 23,6% [3]. Стоит отметить, что истинная распростра-

ненность ГЭРБ в несколько раз превышает все статистические

данные, что обусловлено высокой вариабельностью симпто-

матики и низкой обращаемостью пациентов за медицинской

помощью [1, 2, 5]. Хотя, по данным некоторых исследований,

коэффициент распространенности ГЭРБ в развитых странах

тесно связан с возрастом и превалирует у людей от 60 до 70

лет, в условиях ежедневной клинической практики мы видим

большое количество молодых людей, страдающих данной

патологией [5]. Связь между ГЭРБ, пищеводом Баррета и аде-

нокарциномой была четко

установлена в 70-х гг. про-

шлого столетия. Длительное

воздействие рефлюктата на

слизистую оболочку пищево-

да приводит к развитию

кишечной метаплазии, кото-

рая несет доказанный риск

злокачественной трансфор-

мации. Эта закономерная

последовательность событий

привела к снижению возрас-

та заболеваемости аденокар-

циномой пищевода. Таким

образом, изжога на фоне ГЭРБ превратилась из «досадного»

симптома в грозный фактор, который может запустить ряд

патологических изменений, приводящих к инвалидизации и

даже возможной смерти пациента.

Согласно современным представлениям ГЭРБ — это хро-

ническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся

развитием воспалительных изменений слизистой оболочки

дистального отдела пищевода и/или характерных клиниче-

И.В.МАЕВ, д.м.н., профессор, Д.Т.ДИЧЕВА, д.м.н., доцент, Д.Н.АНДРЕЕВ, к.м.н.,

кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ДОМПЕРИДОНА

В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

В статье на примере домперидона рассматривается место прокинетиков в комплексной терапии ГЭРБ. Оказывая антагонистическое действие по отношению к периферическим дофаминовым

D2-рецепторам, домперидон устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию желудка, что приводит к повышению эвакуаторной активности, улучшению антродуоденальной

моторной синергии, повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера.Вышеперечисленные механизмы обуславливают эффективность домперидона в лечении ГЭРБ.

Согласно современным представлениям ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее

заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений

слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных

клинических симптомов, ассоциированных с повторяющимся забросом в пищевод

желудочного и/или дуоденального содержимого.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

57

ских симптомов, ассоциированных с повторяющимся забро-

сом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержи-

мого [1, 2].

На сегодняшний день принято различать две формы

ГЭРБ [1, 2]:

1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) или

эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь.

2. Рефлюкс-эзофагит (РЭ).

Около 60—65% случаев приходиться на неэрозивную

рефлюксную болезнь, а оставшиеся 30—35% на рефлюкс-

эзофагит [1]. В настоящее время рефлюкс-эзофагит принято

классифицировать согласно Лос-Анджелесской классифика-

ции, предложенной в 1994 г. на X Всемирном съезде гастро-

энтерологов (табл. 1).

В патогенезе ГЭРБ выделяют следующие звенья [3]:

1. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера

(НПС).

2. Снижение пищеводного клиренса.

3. Повреждающее действие рефлюктата.

4. Снижение резистентности слизи-

стой оболочки пищевода.

5. Увеличение внутрижелудочной кис-

лотопродукции.

В норме для предупреждения повреж-

дения слизистой оболочки пищевода

включаются следующие защитные меха-

низмы: антирефлюксная барьерная функ-

ция гастроэзофагеального соединения и

НПС, пищеводный клиренс, резистент-

ность слизистой оболочки пищевода, сво-

евременное удаление желудочного содер-

жимого, ощелачивание содержимого

желудка. Антирефлюксный механизм обе-

спечивается следующими анатомически-

ми структурами: протяженностью абдо-

минальной части пищевода, углом Гиса,

ножками диафрагмы, складкой Губарева,

диафрагмально-пищеводной связкой. Но

основная роль в механизме закрытия кар-

дии отводится НПС.

Недостаточная сократительная активность нижнего пище-

водного сфинктера может быть обусловлена генетически-

детерминированным дефектом гладких миоцитов, грыжей

пищеводного отверстия диафрагмы, беременностью, ожире-

нием, системной склеродермией, курением, приемом лекар-

ственных веществ, снижающих тонус гладких миоцитов

(нитраты, блокаторы Са2+-каналов), а также некоторых про-

дуктов питания (жирная пища, шоколад, цитрусовые, томаты,

газированные напитки, кофе, алкоголь) [1, 2, 3, 6, 7]. При ГЭРБ

давление в НПС редко достигает 10 мм рт.ст.

Патофизиологические механизмы формирования спон-

танного расслабления НПС продолжают изучаться. К причи-

нам, приводящим к учащению эпизодов спонтанной релакса-

ции НПС, принято относить:

нарушения перистальтики пищевода (дискинезии пище- ■

вода), приводящие к сглаживанию пищеводно-желудочного

угла, снижению давления на нижнюю часть пищевода в груд-

ной клетке;

торопливую, быструю и обильную еду; ■

метеоризм; ■

язвенную болезнь; ■

дуоденостаз любой этиологии; ■

избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплав- ■

ких жиров, мучных изделий, острых приправ, жареных блюд

(эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых

масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления).

Указанные факторы обуславливают заброс желудочного

или дуоденального рефлюктата, содержащего агрессивные

факторы — соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты,

вызывающие повреждение слизистой оболочки пищевода.

Вторым фактором патогенеза ГЭРБ является снижение

клиренса пищевода. Пищевод непрерывно очищается за счет

Рисунок 1. Механизм прокинетического действия домперидона [9, 10, 11]

Таблица 1. Лос-Анджелесская классификация РЭ (1994)

Степень РЭ Эндоскопическая картина

Степень A Одно (или более) поражение слизистой обо-

лочки (эрозия или изъязвление) длиной менее

5 мм, ограниченное пределами складки слизи-

стой оболочки

Степень B Одно (или более) поражение слизистой обо-

лочки длиной более 5 мм, ограниченное преде-

лами складки слизистой оболочки

Степень C Поражение слизистой оболочки распространя-

ется на 2 и более складки слизистой оболочки,

но занимает менее 75% окружности пищевода

Степень D Поражение слизистой оболочки распространя-

ется на 75% и более окружности пищевода

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

58

cоветмедицинский

№2 2012

глотания слюны, приема пищи, жидкости, секрета слюнных

желез пищевода и силы тяжести. При ГЭРБ наблюдается дли-

тельное контактирование агрессивных факторов желудочно-

го содержимого со слизистой оболочкой пищевода, снижение

активности и удлинение времени пищеводного клиренса. Это

происходит в результате эзофагеальной дисмоторики и дис-

функции слюнных желез.

Исходя из вышеизложенного можно утверждать, что ГЭРБ

возникает при преобладании факторов агрессии над факто-

рами защиты. Назначение домперидона приводит к повыше-

нию тонуса нижнего пищеводного сфинктера, ускорению

эвакуации содержимого желудка, улучшению антродуоде-

нальной моторной синергии, что, безусловно, дает преимуще-

ство факторам защиты и способствует цитопротекции слизи-

стой пищевода.

Принято считать, что интенсивность и активность клини-

ческих проявлений ГЭРБ зависит от длительности и частоты

воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода,

при этом выраженность этих проявлений далеко не всегда

коррелирует с тяжестью патологических изменений в слизи-

стой [1, 6].

Клиническая картина заболевания крайне полиморфна,

что приводит к многочисленным ошибкам в диагностике. На

сегодняшний день принято разделять симптомокомплексы

ГЭРБ на пищеводные (эзофагеальные) и внепищеводные

(внеэзофагеальные) (табл. 2). К основным пищеводным про-

явлениям ГЭРБ относятся изжога и регургитация, для которых

характерными является факт усиления после приема еды,

газированных напитков, кофе, алкоголя и физических нагру-

зок [1, 2]. В последнее время большое внимание уделяется

внепищеводным проявлениям ГЭРБ, которые условно получи-

ли название «масок» данного заболевания. Информирован-

ность клинициста о подобных проявлениях необходима для

более точного проведения дифференциальной диагностики.

В диагностическом плане обязательное значение имеет

эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая позволяет

не только отдифференцировать форму гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни (НЭРБ или рефлюкс-эзофагит),

а также степень поражения слизистой оболочки (рефлюкс-

эзофагита) в соответствии с Лос-Анджелесской классифика-

цией, но и выявить наличие осложнений данного заболевания

(стриктуры пищевода, язвенные поражения слизистой обо-

лочки, формирование пищевода Баррета, кровотечения из

эрозий/язв). Рентгенологическое исследование пищевода

позволяет выявить наличие грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы, язвенные дефекты и стриктуры пищевода. Суточная

внутрипищеводная рН-метрия позволяет оценить продолжи-

тельность и длительность эпизодов рефлюкса (рН < 4) и про-

следить их связь с симптоматикой, что может сыграть большую

роль в плане идентификации внепищеводных проявлений

ГЭРБ [1, 8]. Тест с ингибитором протонной помпы может

помочь в идентификации кардиальной «маски» ГЭРБ [2].

Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров и

сцинтиграфия пищевода с Тс99 в настоящее время не получили

широкого клинического распространения и в большинстве

случаев применяются лишь с экспериментальной целью в спе-

циализированных профильных медицинских центрах.

Цель лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

заключается в купировании симптоматики заболевания, улуч-

шении качества жизни пациента, заживлении эрозивно-

измененных участков слизистой оболочки пищевода и пре-

дотвращении и устранении осложнений [1, 2]. Большая роль в

терапии ГЭРБ отводится немедикаментозному лечению, так

называемому антирефлюксному режиму, которое сводится к

коррекции образа жизни, привычек и диеты пациента [2].

Основными рекомендациями для пациента служат:

Отказ от курения. ■

Воздержание от употребления алкоголя. ■

Контроль массы тела в пределах нормы. ■

Спать с приподнятым головным концом кровати (на 15 см). ■

Исключение физических нагрузок, повышающее внутри- ■

брюшное давление, в т.ч. ношение корсетов, тугих поясов,

бандажей.

Коррекция режима питания и диетических пристрастий: ■

избегание обильного приема пищи;•

последний прием пищи — не позже чем за 3 часа до •

сна;

исключение горизонтального положения тела (лежа-•

ния) сразу после приема пищи;

3—4-разовое питание с высокобелковым рационом;•

исключение продуктов, снижающих давление НПС и •

обладающих раздражающим действием на слизистую

оболочку пищевода:

— продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки,

жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина,

баранина, торты, пирожные);

— кофеин-содержащие напитки (кофе, крепкий чай,

кола, энергетические напитки);

— продукты, содержащие перечную мяту и перец;

— цитрусовые, томаты, лук, чеснок.

Исключение приема медикаментозных препаратов, ин- ■

дуцирующих возникновение рефлюкса (седативные, транк-

вилизаторы, трициклические антидепрессанты, антипаркин-

Таблица 2. Клинические проявления ГЭРБ [1, 2, 6]

Пищеводные(эзофагеальные)

проявления

Внепищеводные(внеэзофагеальные)

проявления

Изжога.

Регургитация.

Дисфагия.

Отрыжка.

Одинофагия.

Боли за грудиной.

Тошнота.

Ощущение кома

за грудиной

БронхолегочныеХронический кашель.

Приступы удушья

ОториноларингологическиеОсиплость голоса.

Симптомы фарингита, ринита, отита

СтоматологическиеКариес.

Эрозии эмали зуба.

Халитоз

КардиологическиеАнгиноподобные боли.

Приступы сердцебиения

Анемические

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

59

сонические, нитраты, блокаторы Са2+-каналов, антагонисты

α- или β-адренорецепторов, антихолинергические, проста-

гландины, миотропные спазмолитики, теофиллин, прогесте-

рон) [1, 2, 3, 6, 8].

Фармакотерапия ГЭРБ включает три основные группы

препаратов: прокинетики, антисекреторные препараты,

антациды. Назначение прокинетиков обосновано за счет

усиления антропопилориче-

ской моторики, что приводит

к повышению тонуса НПС

и более ускоренной эвакуа-

ции желудочного содержимо-

го. Все вышеперечисленные

эффекты позволяют назвать

прокинетики средствами

патогенетической терапии.

На сегодняшний день в каче-

стве прокинетиков при ГЭРБ

используется домперидон

(10 мг 3 раза в сутки), итоприд (50 мг 3 раза в сутки).

Метоклопрамид применяется нечасто в связи с большим

спектром побочных эффектов.

Препараты антисекреторного действия назначаются с

целью подавления кислотопродукции в желудке для снижения

повреждающего действия желудочного рефлюктата на слизи-

стую оболочку пищевода. Препаратами выбора в данном слу-

чае являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [1, 3]. При

НЭРБ ИПП назначают в стандартной дозировке 1 раз в сутки,

при этом продолжительность лечения составляет 4—6 недели.

В дальнейшем может проводиться поддерживающая терапия

«по требованию». При рефлюкс-эзофагитах продолжитель-

ность лечения зависит от степени повреждения слизистой

оболочки пищевода и определяется эндоскопической дина-

микой процесса. Так, при единичных эрозиях средняя дли-

тельность терапии составляет 4 недели, а при множественных

— до 8 недель. При недостаточном контроле симптоматики

заболевания, медленном заживлении эрозий, а также при

внепищеводных проявлениях ГЭРБ рекомендуется назначе-

ние ИПП в двойной дозе с увеличением продолжительности

лечения до 12 недель и более [1, 6, 8].

Однако у 15—20% пациентов адекватный клинический

ответ на монотерапию ИПП отсутствует [12]. Это обусловле-

но наличием дуоденогастрального рефлюкса, при котором в

качестве цитотоксических, помимо соляной кислоты и пеп-

сина, выступают компонен-

ты желчи: желчные кислоты

и лизолецитин, а также

трипсин. Для конъюгиро-

ванных желчных кислот и

лизолецитина показан

синергизм с соляной кис-

лотой, а неконъюгирован-

ные желчные кислоты и

трипсин более цитотоксич-

ны в нейтральной и слабо-

щелочной среде, т.е. на

фоне медикаментозного снижения внутрижелудочной кис-

лотности. Включение в комплексную терапию домперидона

позволяет восстановить пропульсивную моторную актив-

ность пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки [9, 10].

Было показано, что концентрация желчных кислот в реф-

люктате достоверно выше у больных с эзофагитом и пище-

водом Баррета именно в постпрандиальный период. В этой

связи особенно важно обратить внимание пациента на

прием домперидона за 30 минут до еды, что обеспечит мак-

симальный терапевтический эффект в случае дуоденога-

строэзофагеального рефлюкса.

Чрезвычайно трудным является лечение эзофагита у паци-

ентов, перенесших резекцию желудка. В случае субтотальной

резекции часть кислотопродуцирующей зоны желудка может

быть сохранена, что подтверждается при проведении внутри-

желудочной рН-метрии у пациента. В этом случае целесоо-

бразно сочетание ИПП и прокинетиков на всем протяжении

терапии. В силу того, что объем культи желудка как резервуара

ЗАО «АЛСИ Фарма» 129272, Москва, Трифоновский тупик, д. 3. Тел.: (495) 787-70-55 • e-mail: info@alsi.ru • www.alsi.ru

201000

. Рек

лам

аЛ

СРЛЛ

-006

942/

10 о

т 21

.022

7.2

• увеличивает продолжительность пери-стальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки

• ускоряет опорожнение желудка в случае замедления этого процесса

• повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера

• устраняет развитие тошноты и рвоты

• не влияет на желудочную секрецию• почти не проникает через гемато-энцефалический барьер и не оказывает нежелательных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы

• хорошо переносится больными

Дополнительным преимуществом домперидона является то, что препаратне проходит через гематоэнцефалический

барьер, в силу чего практически лишен побочных действий (отсутствуют

экстрапирамидные эффекты),характерных для метоклопрамида.

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я

60

cоветмедицинский

№2 2012

значительно снижен, активизация пропульсивной моторики

прокинетиками позволяет препятствовать дуоденогастрально-

му рефлюксу.

В случае тотальной ре -

зекции желудка имеет место

изолированный, т.е. щелоч-

ной без примеси соляной

кислоты и пепсина, реф-

люкс. ИПП в этом случае не

имеют точки приложения.

У пациентов в этом случае

может развиваться обшир-

ное эрозивное поражение

пищевода, что препятствует

проведению курсов поли-

химиотерапии, т.к. тоталь-

ная гастрэктомия выполня-

ется, как правило, пациентам с опухолевым поражением

желудка. В качестве терапевтических инструментов у этой

группы больных нами могут использоваться прокинетики,

цитопротекторы и антациды. В этом случае показано

4-кратное применение домперидона: 3 раза до еды и еще

1 раз непосредственно перед сном. Большое значение имеет

адекватная диетотерапия: необходимо частое (до 8 раз) дроб-

ное питание, обеспечивающее в то же время достаточную

калорийность. Обязательно соблюдение рекомендаций по

модификации образа жизни, приведенных выше.

Антациды в настоящее время используются преимуще-

ственно как препараты для быстрого симптоматического

лечения при нечастых эпизодах изжоги. Применение анта-

цидов для курсового лечения НЭРБ, предложенное целым

рядом исследователей, целесообразно, на наш взгляд, в соче-

тании с назначением домперидона. Это позволяет получить

терапевтический эффект в более короткие сроки. Антациды

инактивируют соляную кислоту и пепсин, адсорбируют

желчные кислоты и лизолецитин, стимулируют секрецию

бикарбонатов, а также улучшают эзофагеальное очищение в

случае, когда применяются в форме суспензии или геля.

В то же время домперидон способствует повышению тонуса

нижнего пищеводного сфинктера, стимулирует эвакуацию

желудочного содержимого,

улучшает координацию

антроподуоденальной мо-

торики. Дополнительные

преимущества имеют анта-

цидные препараты, в состав

которых входят вещества,

устраняющие симптомы

метеоризма (диметикон,

симетикон). Повышение

внутрибрюшного давления

при метеоризме стимули-

рует спонтанную релакса-

цию нижнего пищеводного

сфинктера, приводя к усилению рефлюкса.

Знание патогенетических механизмов формирования

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни позволяет назна-

чить комплексную терапию, влияющую как на желудочную

кислотопродукцию, так и на моторную активность пищевода,

желудка и двенадцатиперстной кишки. Домперидон устраняет

ретроградные неперистальтические сокращения пищевода,

дуоденогастральный рефлюкс и позитивно влияет на мотори-

ку двенадцатиперстной кишки.

Это делает обязательным включение домперидона при

лечении пациентов, страдающих сочетанной патологией

билиарной системы и ГЭРБ, а также пациентов с субтоталь-

ной и тотальной резекцией желудка. Эффективность домпе-

ридона превышает таковую метоклопрамида. Допол-

нительным преимуществом домперидона является то, что

препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер,

в силу чего практически лишен побочных действий (отсут-

ствуют экстрапирамидные эффекты), характерных для

метоклопрамида.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гастроэнтерология: национальное руководство / под. ред

В.Т.Ивашкина, Т.Л.Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

2. Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие

для врачей). — М.: ИД „МЕДПРАКТИКА-М“. — 2009.

3. Джулай Г.С., Секарева Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная

болезнь: состояние и перспективы решения проблемы.

Методические рекомендации для врачей // под ред. проф.

В.В.Чернина. — Тверь: — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010.

4. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A., Johansson S: Epidemiology of gastro-

oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005, 54:710—717.

5. Fedorak R.N., Veldhuyzen van Zanten S., Bridges R. «Canadian Digestive

Health Foundation Public Impact Series: Gastroesophageal reflux dis-

ease in Canada: Incidence, prevalence, and direct and indirect economic

impact». Canadian Journal of Gastroenterology 2010 July; 24 (7):

431—4.

6. Peter J. Kahrilas. “Gastroesophageal Reflux Disease”. New England

Journal of Medicine. 359 (16) 2008.

7. Ayazi S., Crookes P.F., Peyre C.G. et al. «Objective documentation of the

link between gastroesophageal reflux disease and obesity». The

American Journal of Gastroenterology 102 (S2): 138—9. 2007.

8. Richter J.E., Friedenberg F.K. Gastroesophageal reflux disease. In:

Feldman M., Friedman L.S., Brandt L.J., eds. Sleisenger & Fordtran's

Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders

Elsevier; 2010.

9. Galligan J. Pharmacology of synaptic transmission in the enteric ner-

vous system. Curr. Opin. Pharmacol., 2002, 2:623—629.

10. Goodman Louis S., Alfred Gilman, Laurence L. Brunton, John S. Lazo,

and Keith L. Parker. Goodman & Gilman's the Pharmacological Basis of

Therapeutics, 11th edition. New York: McGraw-Hill, 2006, Chapter 37.

11. Tonini M., Cipollina L., Poluzzi E. et al. Review article: clinical implications

of enteric and central D2 receptor blockade by antidopaminergic gastro-

intestinal prokinetics. Aliment. Pharmacol. Ther., 2004, 19:379—390.

12. Буеверов О.А., Лапина Т.Л. Дуоденогастральный рефлюкс как

причина рефлюкс-эзофагита. Фарматека. — №1. — 2006. — С. 22—27.

ГЭРБ возникает при преобладании факторов агрессии над факторами

защиты. Назначение домперидона приводит к повышению тонуса нижнего пищеводного

сфинктера, ускорению эвакуации содержимого желудка, улучшению

антродуоденальной моторной синергии, что, безусловно, дает преимущество факторам защиты и способствует

цитопротекции слизистой пищевода.

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

61

Ключевые слова: остеоартроз, гонартроз, Терафлекс,

качество жизни

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее

заболевание, характерным признаком которого явля-

ется наличие деструктивных изменений суставного

хряща и субхондральной кости с развитием краевых остео-

фитов, однако следует отметить, что при ОА в патологиче-

ский процесс вовлекается весь сустав — капсула, связки,

синовиальная мембрана, околосуставные мышцы [1].

Заболевание представляет собой важную социально-эконо-

мическую проблему в связи с широким распространением

(ОА занимает первое место среди других ревматических

заболеваний), значительным ухудшением качества жизни

больных из-за постоянного болевого синдрома, а также

высокой инвалидизацией [2].

В основе заболевания лежит нарушение адаптации сустав-

ного хряща к механической нагрузке, прежде всего смеще-

ние баланса обмена хрящевой ткани в сторону катаболиче-

ских процессов. В норме синтез и деградация элементов

хряща находятся в сбалансированном состоянии. Изменения

суставного хряща при ОА могут быть обусловлены как гене-

тическими, так и разнообразными средовыми факторами,

т.е. характеризуются мультифакториальностью [3].

Одним из самых важных компонентов матрикса хряща

являются протеогликаны (макромолекулы, в которых стерж-

невой белок связан с одной или несколькими цепями глико-

заминогликанов (ГАГ)). ГАГ разделяют на две группы: несуль-

фатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и суль-

фатированные (хондроитин сульфат, кератансульфат).

Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают

устойчивость хряща к внешним воздействиям. При ОА синтез

хондроцитами ГАГ снижается. Уменьшается также и синтез

коллагена II типа с повышением синтеза коллагена I, III, X

типов. На ранних стадиях ОА происходит активация хонд-

роцитов, которые вырабатывают ряд цитокинов (интерлей-

кин-1β, фактор некроза опухоли α) и ферментов (металло-

протеиназ, индуцируемой синтетазы оксида азота,

циклооксигеназы-2), способствующих разрушению хряща,

развитию воспалительных изменений в пораженном суставе.

Прогрес си рующие изменения хряща и реактивные костные

изменения приводят к изменению биомеханики с соответ-

ствующей патологией связок, сухожилий и мышц. Это обу-

словливает хронизацию болевого синдрома, а также значи-

тельные изменения функции суставов [4—7].

Из вышеизложенного следует, что современное лечение

ОА должно быть направлено на основные звенья патогенеза

заболевания, не только способствовать снижению выражен-

ности болевого синдрома, но и сдерживать прогрессирова-

ние структурных изменений в пораженном суставе, т.е. обла-

дать болезнь-модифицирующим эффектом.

Согласно современной классификации препаратов,

используемых в лечении ОА, их подразделяют на следующие

группы:

сиптоматические средства быстрого действия (нестеро- ■

идные противовоспалительные препараты (НПВП), ацето-

минофен, опиоидные анальгетики, глюкокортикоиды и др.);

средства замедленного действия (глюкозамин, хондро- ■

итин, гиалуроновая кислота, диацереин, неомыляемые сое-

динения авокадо и сои), эффект которых проявляется мед-

ленно, длится после окончания их применения. Данные

фармакологические агенты обладают не только симптомати-

ческим эффектом, но и, возможно, сдерживают темпы про-

грессирования ОА, т.к. влияют на патогенетические звенья

заболевания.

Целью проведенного исследования было оценить влия-

ние длительной (3-летнее наблюдение) терапии Терафлексом

(комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитин

сульфата) на симптомы и показатели качества жизни у боль-

ных ранними стадиями гонартроза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 244 амбулаторных пациента с достоверным

диагнозом гонартроза (ГА), давших письменное согласие на

участие в исследовании. Диагностика заболевания осущест-

влялась на основе критериев ГА Aмериканской коллегии рев-

матологов [12]. При отсутствии рентгенологических критери-

ев диагноз устанавливался при сочетании клинических сим-

птомов (боль механического характера, скованность в суста-

вах < 30 минут, ограничение функции) и выявленной при

артросонографии неровности контура суставных поверхно-

стей костей, образующих сустав. Рентгенологическая стадия ГА

оценивалась по классификации Келлгрена — Лоуренса [14].

Критериями включения в исследование были: длитель-

ность симптомов ГА не менее 2, но не более 36 месяцев; 0, I,

М.С.СВЕТЛОВА, д.м.н., профессор, Петрозаводский государственный университет, г. Петрозаводск

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ НА РАННИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В статье представлены результаты оценки влияния длительной терапии Терафлексом(3-летнее наблюдение), назначенной на ранних стадиях остеоартроза коленных суставов,

на симптомы и качество жизни пациентов.

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

62

cоветмедицинский

№2 2012

II рентгенологические стадии ГА; первичный ГА; отсутствие

других заболеваний суставов. Критерии исключения: наличие

тяжелой сопутствующей патологии, способной повлиять на

результаты лабораторных исследований; применение препа-

ратов симптоматического действия в течение 3 месяцев до

момента включения в исследование (в т.ч. внутрисуставное

введение глюкокортикостероидов).

Пациенты с ранними стадиями ГА (РГА) были разделены

на основную и контрольную группы. В основную группу

вошли 104 пациента РГА, которым с момента включения в

исследование была начата терапия Терафлексом (Т): 83 (79,7%)

женщины и 21 (20,3%) мужчина со средним возрастом 47,4 ±

11,6 года и средней длительностью ГА 11,5 ± 6,7 месяца. В

соответствии с классификацией Келлгрена — Лоуренса 0 ста-

дия ГА имела место у 22 (20,8%) больных, I — у 51 (49,4%), II

— у 31 (29,8%) исследованного. Характеристика больных

основной группы представлена в таблице 1. Т назначался по

1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 1 месяца, далее по 1

капсуле 2 раза в сутки в течение последующих 5 месяцев.

Повторные курсы лечения Т в дозе 2 капсулы препарата в

сутки в течение 2 месяцев повторяли с интервалом 1 месяц.

Общая длительность приема Т на момент окончания исследо-

вания составила 3 года. При усилении болей в суставах боль-

ным разрешался прием диклофенака в суточной дозе 100 мг.

Контрольную группу составили 140 пациентов с РГА, 107

(76,4%) женщин и 33 (23,6%) мужчины со средним возрастом

46,7 ± 10,4 года и средней длительностью ГА 11,7 ± 5,9 месяца.

В соответствии с классификацией Келлгрена — Лоуренса

0 стадия ГА имела место у 29 (20,7%) больных, I — у 67 (47,9%),

II — у 44 (31,4%) исследованных. Характеристика больных

контрольной группы представлена в таблице 2. Всем пациен-

там контрольной группы с момента включения в исследование

был рекомендован прием 100 мг диклофенака в сутки в соче-

тании с различными видами физиолечения. При достижении

положительного эффекта лечения диклофенак принимался

лишь при усилении болей в суставах в суточной дозе 100 мг.

На момент включения в исследование основная и кон-

трольная группы были сопоставимы по параметрам суставно-

го синдрома.

Оценка выраженности болевого синдрома, функциональ-

ной активности суставов на момент включения в исследова-

ние, а также в контрольные сроки наблюдения проводилась

определением:

суммарного альгофункционального индекса Лекена ■

(ФИЛ) для ГА в баллах [15];

выраженности боли в суставах по визуально-аналоговой ■

шкале (ВАШ) в мм;

индексов WOMAC (Western Ontario and McMAster Univer- ■

sities Osteorthritis Index) боли, скованности, функции и сум-

марного глобального в мм по ВАШ [13].

Синовит диагностировался клинически, а также по резуль-

татам артросонографии суставов. Потребность в НПВП опре-

делялась в мг/сут диклофенака для оценки влияния терапии

на течение заболевания.

Качество жизни (КЖ) больных оценивалось с использова-

нием общего вопросника SF-36, который содержит 36 вопро-

сов, 8 шкал. Опрос больных проводился при непосредствен-

ном контакте, без посторонней помощи ими заполнялась

анкета с вопросами. Ответы на вопросы с помощью специ-

альных алгоритмов выражались в баллах от 0 до 100 (более

высокому уровню КЖ соответствовал более высокий балл

шкалы вопросника).

Дополнительно к вышеперечисленным методам исследо-

вания выполнялись ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое исследо-

вание органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной поло-

сти, общий анализ мочи, клинический анализ крови, опреде-

лялись уровни фибриногена, билирубина, АСАТ, АЛАТ, креати-

нина, мочевой кислоты, холестерина, общего белка, глюкозы,

калия крови для оценки влияния длительной терапии Т на

функции жизненно важных органов и систем.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При длительном приеме Т оказал положительное влияние

на симптомы ГА. Уже через 6 месяцев ежедневного приема Т

была отмечена положительная динамика всех клинических

показателей. Так, выраженность боли по ВАШ в покое и при

ходьбе снизилась по сравнению с исходными значениями с

Таблица 2. Характеристика больных контрольной группы

ПоказателиБольные контрольной

группы, n = 140

Возраст, лет 46,7 ± 10,4

Пол

женщины

мужчины, абс/%

107/76,4

33/23,6

Продолжительность

заболевания, мес. 11,7 ± 5,9

Рентгенологическая стадия, абс/%

0

I

II

29/20,7

67/47,9

44/31,4

Двусторонний ГА, абс/% 89/63,6

Синовит (+), абс/% 36/25,7

Таблица 1. Характеристика больных основной группы

ПоказателиБольные основной

группы, n = 104

Возраст, лет 47,4 ± 11,6

Пол

женщины

мужчины, абс/%

83/79,7

21/20,3

Продолжительность

заболевания, мес. 11,5 ± 6,7

Рентгенологическая стадия, абс/%

0

I

II

22/20,8

51/49,4

31/29,8

Двусторонний ГА, абс/% 71/68,5

Синовит (+), абс/% 31/29,4

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

64

cоветмедицинский

№2 2012

31,44 ± 7,12 мм и 52,82 ± 12,48 мм до 20,89 ± 7,44 мм и 30,65

± 12,42 мм соответственно (p < 0,01). Достоверно отличались

от исходных и значения ФИЛ (исходно 10,12 ± 2,98 балла),

всех шкал индекса WOMAC (боли, скованности, функции,

глобальный: исходно 172,48 ± 47,54 мм, 48,91 ± 12,75 мм,

554,75 ± 158,97 мм, 785,65 ± 160,51 мм), составив 5,20 ± 2,42

балла, 98,65 ± 40,32 мм, 25,26 ± 12,69 мм, 376,86 ± 131,34 мм,

528,91 ± 145,21 мм соответственно (р < 0,01) через 6 месяцев

непрерывного приема Т.

Далее, в соответствии с протоколом исследования, боль-

ные принимали Т повторными курсами по 2 месяца с интер-

валами 1 месяц. Положительная динамика всех клинических

показателей сохранялась в течение всего срока наблюдения

за больными основной группы.

Достоверность различий выраженности боли по ВАШ, ФИЛ,

индекса WOMAC с исходными значениями сохранялась через

1, 2 и 3 года наблюдения. Так, ФИЛ составил 5,72 ± 2,16 балла,

6,08 ± 2,75 балла, 6,27 ± 2,81 балла через 1, 2 и 3 года лечения Т

соответственно (р < 0,05), а индекс WOMAC глобальный —

513,18 ± 156,71 мм, 544,20 ± 151,78 мм, 558,61 ± 153,12 мм в

вышеназванные сроки наблюдения соответственно (р < 0,05).

Данные о динамике клинических показателей больных основ-

ной группы, лечившихся Т, представлены в таблице 3.

На фоне лечения Т значительно снизилась потребность

пациентов в НПВП, которая достоверно отличалась от исхо-

дной во все сроки наблюдения за больными. После 6 месяцев

лечения 22% пациентов смогли полностью отказаться от

приема НПВП, через 1 год — 26,4%, через 2 года — 27,5%,

через 3 года — 27,7% совсем не принимали НПВП.

В контрольной группе также наблюдалась положительная

динамика всех клинических показателей через 6 месяцев, 1, 2

года наблюдения. Однако уже через 2 года лечения достовер-

ность различий с исходным значением сохранялась лишь

для выраженности боли по ВАШ. Через 3 года наблюдения

значения всех клинических показателей приблизились к

исходным. Динамика клинических показателей больных кон-

трольной группы представлена в таблице 4.

Достоверность различий в значениях клинических пока-

зателей в группе пациентов, лечившихся Т, и в контрольной

отсутствовала через 6 месяцев и 1 год наблюдения. Однако

через 2 и 3 года лечения все клинические показатели, за

исключением выраженности боли по ВАШ в покое исследуе-

мой группы, были достоверно ниже, чем в контрольной. При

сравнении основной и контрольной групп выявлены досто-

верные различия выраженности боли по ВАШ при ходьбе

через 3 года наблюдения (37,96 ± 12,84 мм и 51,25 ± 13,01 мм,

р < 0,05), ФИЛ — через 2 и 3 года (6,08 ± 2,75 балла и 8,90 ±

3,54 балла через 2 года, 6,27 ± 2,81 балла и 9,45 ± 3,20 балла

через 3 года соответственно, р < 0,05) (рис. 1) и индекса

WOMAC глобального — через 2 и 3 года (544,20 ± 151,78 мм

Таблица 4. Динамика клинических показателей в контрольной группе

Показатели Исходно 6 мес. 1 год 2 года 3 года

ВАШ покоя, мм 32,71 ± 8,11 22,45 ± 8,40* 24,51 ± 8,91* 26,70 ± 9,67 29,75 ± 9,08

ВАШ ходьбы, мм 54,76 ± 11,93 36,21 ± 11,65** 37,42 ± 12,05** 40,54 ± 12,67* 51,25 ± 13,01

ФИЛ, баллы 9,89 ± 3,11 5,98 ± 2,98** 6,08 ± 3,90** 8,90 ± 3,54 9,45 ± 3,20

WOMAC боли, мм 168,94 ± 51,03 125,55 ± 39,87** 147,57 ± 50,71* 158,65 ± 47,90 165,64 ± 51,77

WOMAC скованности, мм 48,16 ± 12,22 24,89 ± 12,43** 30,27 ± 11,76** 35,38 ± 12,07 41,50 ± 12,64

WOMAC функции, мм 568,71 ± 154,13 359,01 ± 134,57** 408,72 ± 147,57* 491,54 ± 153,28 567,25 ± 165,75

WOMAC глобальный, мм 776,95 ± 189,05 600,12 ± 157,86* 605,21 ± 156,27* 658,24 ± 172,30 725,27 ± 178,75

Окружность КС, см 38,52 ± 1,21 37,97 ± 1,13 38,16 ± 1,21 38,05 ± 1,16 38,54 ± 1,30

Потребность в НПВС, мг/сут 50,00 ± 49,25 29,54 ± 37,86** 43,23 ± 44,11 49,33 ± 44,12 50,22 ± 43,15

Достоверность различий: * — р < 0,05; ** — р < 0,01.

Таблица 3. Динамика клинических показателей в основной группе

Показатели Исходно 6 мес. 1 год 2 года 3 года

ВАШ покоя, мм 31,44 ± 7,12 20,89 ± 7,44** 21,67 ± 6,97** 23,60 ± 7,05* 24,68 ± 8,62*

ВАШ ходьбы, мм 52,82 ± 12,48 30,65 ± 12,42** 32,70 ± 13,05** 37,47 ± 13,25* 37,96 ± 12,84*

ФИЛ, баллы 10,12 ± 2,98 5,20 ± 2,42** 5,72 ± 2,16** 6,08 ± 2,75* 6,27 ± 2,81*

WOMAC боли, мм 172,48 ± 47,54 98,65 ± 40,32** 97,54 ± 40,76** 105,82 ± 41,54* 117,0 ± 39,05*

WOMAC скованности, мм 48,91 ± 12,75 25,26 ± 12,69** 28,67 ± 13,07** 29,45 ± 13,44* 29,76 ± 12,26*

WOMAC функции, мм 554,75 ± 158,97 376,86 ± 131,34** 380,56 ± 140,25** 398,47 ± 141,24* 395,12 ± 140,45*

WOMAC глобальный, мм 785,65 ± 160,51 528,91 ± 145,21** 513,18 ± 156,71** 544,20 ± 151,78* 558,61 ± 153,12**

Окружность КС, см 38,96 ± 1,34 37,11 ± 1,17 37,56 ± 1,28 37,40 ± 1,21 37,78 ± 1,20

Потребность в НПВП, мг/сут 50,32 ± 43,80 23,08 ± 35,31** 24,47 ± 35,34** 25,43 ± 33,21** 25,87 ± 35,11**

Достоверность различий: * — р < 0,05; ** — р < 0,01.

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

65

и 658,24 ± 172,30 мм через 2 года, 558,61 ± 153,12 мм и 725,27

± 178,75 мм через 3 года соответственно, р < 0,05).

Положительные результаты лечения были достигнуты на

фоне лечения Т через 6 месяцев наблюдения у 96,8% пациен-

тов, через 1 год — у 95,7%, через 2 года — у 93,5%, через 3 года

— у 89,7% больных (в сравнении с контрольной группой раз-

личия достоверны через 2 и 3 года наблюдения, р < 0,05).

Эффективность терапии Т и в контрольной группе в различ-

ные сроки наблюдения представлена на рисунке 2.

На рисунке 3 представлен процент положительных резуль-

татов у больных, лечившихся Т, в зависимости от рентгеноло-

гической стадии ГА на момент начала терапии. Отмечено, что

положительный эффект лечения Т наблюдался у всех боль-

ных независимо от стадии ГА через 6 месяцев и 1 год тера-

пии, однако более стойким он оказался у больных с 0 и I

стадиями ГА и менее стойким — у пациентов со II рентгено-

логической стадией процесса на момент начала лечения. В

группе больных со II стадией ГА отмечено более выраженное

снижение процента положительных результатов и отрица-

тельная динамика клинических показателей через 2 и 3 года

наблюдения.

Таким образом, длительная терапия Т, назначенная на

ранних стадиях ГА, оказала положительное влияние на сим-

птомы заболевания, эффект терапии сохранялся во все сроки

наблюдения. У пациентов с 0 и I рентгенологическими ста-

диями на момент начала терапии положительный эффект

длительного лечения препаратом оказался более стойким по

сравнению с пациентами со II стадией ГА.

Длительная терапия повторными курсами Т оказала поло-

жительное влияние на показатели КЖ всех шкал вопросника

SF-36. Необходимо отметить, что наиболее высокие значения

показателей КЖ были достигнуты через 1, 2 года, а для ряда

показателей — через 3 года терапии. Так, показатель физиче-

ского функционирования (ФФ) вырос по сравнению с исхо-

дным значением на 35,3% через 1 год и на 35,2% — через

3 года наблюдения (р < 0,05), ролевого физического функ-

ционирования (РФФ) — на 27,4% через 1 год (р < 0,05) и на

35% — через 3 года (р < 0,01), боли (Б) — на 48,8 и 41,4%

(р < 0,01), общего здоровья (ОЗ) — на 23,8 (р < 0,05) и 4%,

жизнеспособности (Ж) — на 0,4 и 6,5%, социального функ-

ционирования (СФ) — на 36,3 и 39,1% (р < 0,05), ролевого

эмоционального функционирования (РЭФ) — на 6,8 и 3,4%,

психического здоровья (ПЗ) — на 14,5 и 12,1% через 1 год и

3 года наблюдения соответственно.

Несмотря на несомненный рост, статистической досто-

верности различий с исходными значениями в различные

сроки наблюдения достигли не все показатели КЖ.

Наибольший рост был отмечен для ФФ, РФФ, Б, в меньшей

степени длительное лечение Т оказало влияние на самоо-

щущение пациента в целом, его эмоциональную и психиче-

Рисунок 1. Динамика ФИЛ в группе больных, лечив-шихся Т, и в контроле. Р<0,05 (через 2 и 3 года наблюдения)

Исходно

Балл

ы

6 мес. 1 год 2 года 3 года

больные, лечившиеся Т контрольная группа

4

6

8

10

12

Рисунок 2. Процент положительных результатов в группе больных, лечившихся Т, и в контроле в раз-личные сроки наблюдения. Р < 0,05 (через 2 и 3 года наблюдения)

%

6 мес. 1 год 2 года 3 года0

20

40

60

80

100

больные, лечившиеся Т контрольная группа

96,890,5

95,7

83,793,5

76,4

89,7

52,7

Рисунок 3. Процент положительных результатовв группе больных, лечившихся Т, в различные сроки наблюдения в зависимости от рентгенологической стадии (на момент начала терапии)

%

6 мес. 1 год 2 года 3 года

0 стадия I стадия II стадия

99,7 96,5 94,398,4

93,0 90,695,7

91,2 89,495,1

90,482,1

0

20

40

60

80

100

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

66

cоветмедицинский

№2 2012

скую сферы, что, по-видимому, можно объяснить отсутстви-

ем у больного ощущения «полноты здоровья» из-за необ-

ходимости постоянного приема поддерживающих препа-

ратов.

При сравнительной оценке динамики показателей КЖ в

основной и контрольной группах через 1 год наблюдения

отмечен рост ФФ, РФФ, Б в обеих группах больных, однако

более выраженный в основной группе (р < 0,05 для РФФ и

р < 0,01 для Б). При росте значений ОЗ, СФ, ПЗ у пациентов,

лечившихся Т, в контроле имела место отрицательная дина-

мика вышеназванных показателей (р < 0,01). Через 3 года

наблюдения все показатели КЖ вопросника SF-36, за исклю-

чением ОЗ, РЭФ и Ж, были достоверно выше у больных,

лечившихся Т (р < 0,01 для ФФ, РФФ, Б, СФ и р < 0,05 для ПЗ),

по сравнению с контролем. Динамика показателей КЖ в

группе больных, лечившихся Т, и в контрольной через 1 и 3

года наблюдения представлена на рисунках 4, 5.

Таким образом, длительная терапия Т, назначенная на

ранних стадиях ГА, оказала положительное влияние на КЖ

пациентов. Наиболее значимый рост по сравнению с исхо-

дными значениями показателей шкал вопросника SF-36 был

отмечен через 1 и 2 года, а для ряда показателей — через 3

года лечения препаратом.

Необходимо отметить, что длительное лечение Т не ока-

зало отрицательного влияния на функции жизненно важных

органов и систем. Не было также отмечено побочных эффек-

тов лечения препаратом, потребовавших его отмены.

Таким образом, длительное лечение Т больных ГА, нача-

тое на ранних стадиях патологического процесса, оказывает

положительное влияние на симптомы заболевания, улучшает

КЖ пациентов.

Рисунок 5. Показатели КЖ по SF-36 в группе больных, лечившихся Т, и в контроле, исходные и через 3 года наблюдения

ФФ РФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ

осн. группа, исходное осн. группа, 3 года контр. группа, исходное контр. группа, 3 года

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Балл

ы

Рисунок 4. Показатели КЖ по SF-36 в группе больных, лечившихся Т, и в контроле, исходные и через 1 год наблюдения

ФФ РФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ

осн. группа, исходное осн. группа, 1 год контр. группа, исходное контр. группа, 1 год

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Балл

ы

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ПОД ПИС НАЯ КАМ ПА НИЯ НА 2012 ГОД

«Ме ди цин ский со вет» — жур нал для прак ти ку ю ще го вра ча, на зна ча ю ще го ле че ние, на гляд но де мон ст ри ру ю щий прак ти че-с кое при ме не ние но вей ших на уч ных раз ра бо ток в об ла с ти ме ди ци ны. Ста тьи в жур на ле но сят прак ти че с кий ре ко мен да-тель ный ха рак тер, со че тая в се бе те о ре ти че с кую и на уч ную ин фор ма цию с но во стя ми ме ди ци ны.

Вы мо же те офор мить под пи с ку в лю бом поч то вом от де ле нии Рос сии;

— ка та лог «Рос пе чать», ин декс 72150;— объ е ди нен ный ка та лог «Прес са Рос сии», ин декс 88144.Че рез ре дак цию вы мо же те офор мить под пи с ку на лю бое

ко ли че ст во те ма ти че с ких но ме ров.Сто и мость под пи с ки на I по лу го дие – 720 руб. Сто и мость под пи с ки на год – 1440 руб.

Для оформ ле ния под пи с ки не об хо ди мо: 1. Юри ди че с ким ли цам:• по зво нить в ре дак цию по те ле фо ну (495) 780-34-25;• оп ла тить в бан ке вы став лен ный счет.

2. Фи зи че с ким ли цам:• за пол нить при ла га е мую кви тан цию об оп ла те;• пе ре ве с ти день ги на ука зан ный р/счет в лю бом бан ке;• от пра вить ко пию кви тан ции о пе ре во де де нег:• по фак су: (495) 780-34-26;• по email: podpiska@remedium.ru

ИЗВЕЩЕНИЕ

КВИТАНЦИЯ

Кассир

Кассир

Получатель платежа: ООО «Р-Врач»ИНН 7720700418, КПП 772001001, р/с 40702810100000006307 в ОАО «МОСКОМБАНК», г. Москва, к/с 30101810100000000476, БИК 044579476, тел./факс: (495) 780-34-25 / 26

Оплата за подписку на журнал

Ф.И.О. плательщика _________________________________________________

Адрес плательщика __________________________________________________

Контактный телефон _________________________

Сумма платежа ___________руб. _________коп. «____»_________________20 г.

Подпись плательщика ________________________________________________

Получатель платежа: ООО «Р-Врач»ИНН 7720700418, КПП 772001001, р/с 40702810100000006307 в ОАО «МОСКОМБАНК», г. Москва, к/с 30101810100000000476, БИК 044579476, тел./факс: (495) 780-34-25 / 26

Оплата за подписку на журнал

Ф.И.О. плательщика _________________________________________________

Адрес плательщика __________________________________________________

Контактный телефон _________________________

Сумма платежа ___________руб. _________коп. «____»_________________20 г.

Подпись плательщика ________________________________________________

cоветмедицинский

cоветмедицинский

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

68

cоветмедицинский

№2 2012

Ключевые слова: остеоартроз, костно-мышечная система,

суставы, нанотехнологии, пластырь

В среднем ОА страдает почти 10% всего населения и

почти половина всех пациентов в мире старше 50 лет [1,

2]. По данным Минздравсоцразвития России, с 2000 по

2009 г. число больных ОА увеличилось более чем в 2 раза и его

распространенность (на 100 000 населения) возросла за 10 лет

на 51,1%. Это может быть объяснено не только улучшением

диагностики, но и увеличением продолжительности жизни и

накоплением факторов риска ОА, в т.ч. избыточным весом.

ОА рассматривается как «гетерогенная группа заболеваний

различной этиологии со сходными биологическими, морфо-

логическими, клиническими проявлениями и исходами, при

которых в патологический процесс вовлекаются хрящ, суб-

хондральная кость, связки, капсула, синовиальная оболочка и

околосуставные мышцы» [3].

Основным клиническим симптом ОА является боль в

суставах различной интенсивности и продолжительности: у

25% больных старше 50 лет боль столь сильна, что не только

ограничивает функциональную активность, но и приводит к

полной потере трудоспособности [4, 5]. У пожилых пациентов

продолжительность жизни зависит в большей степени от

интенсивности боли, чем от сопутствующих заболеваний [5].

Основная цель терапии ОА коленных суставов (ОА КС) —

минимизация боли и улучшение качества жизни пациентов.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в послед-

ние годы в лечении ОА КС, проблема безопасности применяе-

мых лекарственных средств, особенно у больных пожилого

возраста, выходит на первый план.

Наряду с системной фармакотерапией в ревматологии

широко используются средства локального воздействия на

болевые зоны. Появление новых методов местной аналгезии

вызывает закономерный интерес.

Последние рекомендации OARSI (Osteoarthritis Research

Society International) и Ассоциации ревматологов России по

терапии ОА КС регламентируют применение различных групп

лекарственных средств, в т.ч. локальных нестероидных проти-

вовоспалительных препаратов (НПВП) [6, 7]. Локальные НПВП

широко применяются при ОА, однако риск развития систем-

ных (желудочно-кишечных и кардиоваскулярных) нежелатель-

ных явлений достаточно высок [8, 9, 10]. В связи с этим поиск

средств для локальной аналгезии продолжается, поскольку

оптимальный лекарственный препарат (или метод) ни прямо,

ни косвенно не должен представлять опасность для пациента и

требовать постоянного медицинского наблюдения [9].

Относительно недавно в практике врача-ревматолога

стала успешно использоваться так называемая трансдермаль-

ная терапевтическая система (ТТС) с 5%-ным лидокаином как

средство периферической аналгезии при болях в нижней

части спины, остеоартрозе и других подобных состояниях.

Метод относительно безопасен, местные нежелательные явле-

ния отмечены в 5—15% случаев [10].

Особый интерес представляют лечебные пластыри, соз-

данные на основе нанотехнологий, в частности НАНОПЛАСТ

форте (НФ), который содержит магнитный слой из редкозе-

мельных металлов и нанопорошок — индуктор длинноволно-

вого инфракрасного излучения и обладает болеутоляющим,

миорелаксирующим действием.

К настоящему моменту сравнительного изучения эффек-

тивности пластыря НФ не проводилось. В связи с этим целью

нашей работы была оценка эффективности, системной и

локальной переносимости НФ в сопоставлении с пластырем-

плацебо у больных ОА КС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В двойное слепое двухнедельное проспективное сравни-

тельное рандомизированное многоцентровое плацебо-

контролируемое исследование было включено 120 пациентов

с ОА КС I—III рентгенологической стадии по Kellgren и

Lowrence. Условием включения в исследование являлось под-

писание пациентом информированного согласия, а критерия-

ми — интенсивность боли в анализируемом («целевом») суста-

ве ≥ 40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), отсутствие

клинически значимых нарушений функции печени и почек,

прием НПВП в стабильной дозе не менее 4 недель до исследо-

вания, адекватная стабильная терапия сопутствующих заболе-

ваний. В исследование не включали пациентов с вторичным

ОА, иными ревматическими заболеваниями (РА, ББ и др.),

синовитом коленных суставов, требующим введения кортико-

стероидов, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пора-

жением кожных покровов в области коленного сустава.

Первичным критерием эффективности являлось умень-

шение боли в «целевом» коленном суставе (индекс WOMAC,

раздел А) на ≥ 50% от исходного уровня. Кроме того, в про-

Е.С.ЦВЕТКОВА, Л.Н.ДЕНИСОВ, д.м.н., ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН, Москва

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫК ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

Болезни костно-мышечной системы широко распространены во всем мире.Среди всех заболеваний данной группы остеоартроз (ОА) является

наиболее частой причиной временной нетрудоспособности и инвалидности.

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

69

цессе исследования проводилась в динамике оценка разде-

лов В и С индекса WOMAC; общая оценка лечебного эффекта

раздельно больным и врачом в мм по ВАШ, ежедневная

оценка больным интенсивности боли в мм по ВАШ.

Суммарная эффективность НФ оценивалась на 14 день раз-

дельно врачом и больным по следующим градациям: 1 —

значительное улучшение, 2 — улучшение, 3 — отсутствие

эффекта, 4 — ухудшение. Потребность в приеме НПВП кон-

тролировалась на протяжении исследования: рассчитыва-

лась суточная доза, фиксировалось уменьшение дозы или

полная отмена НПВП в связи с уменьшением интенсивности

болевого синдрома.

Переносимость НФ и пластыря-плацебо оценивалась

по частоте и выраженности (в баллах от 1 до 3) локальных

и/или системных нежелательных явлений. Статистическая

обработка полученных результатов проведена с использова-

нием прикладных программ Statistica.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование в соответствии с кодом рандомизации

включено 120 пациентов с ОА КС, по 60 больных в обеих

группах. По возрасту, продолжительности ОА, длительности

обострения, ИМТ, интенсивности боли в коленных суставах,

другим клиническим параметрам и общей активности болез-

ни обе группы были полностью сопоставимы (табл. 1).

В целом в анализируемых группах преобладали женщины

(97 больных) с ОА КС II—III стадии (93,3%), продолжительно-

стью ОА — 7,7 года и длительностью обострения — 8,9 неде-

ли. Среднее значение ИМТ составило 29,5 кг/м2. У 55 (73%)

больных был диагностирован двухсторонний ОА КС. Из

сопутствующих заболеваний наиболее часто (57,5%) отмеча-

лась артериальная гипертензия.

Частота достижения 50%-го уменьшения боли (подшкала А

индекса WOMAC) в группе активного НФ была достоверно

выше, чем в группе плацебо (38,2 и 16,7% соответственно,

р = 0,013; точный критерий Фишера). Интенсивность боли

при ходьбе уменьшилась только при использовании активно-

го НФ (р = 0,05; двухфакторный анализ ANOVA), причем

достоверное уменьшение боли было отмечено уже на 4-й

день применения НФ (рис. 1).

Суммарный показатель боли по индексу WOMAC в основ-

ной группе также уменьшился достоверно: с 235,1 до 149,4 мм,

что свидетельствует о выраженном аналгетическом эффекте

НФ (рис. 2). На фоне лечения в основной группе достоверно

уменьшилась утренняя скованность (рис. 3) и увеличилась

функциональная активность (рис. 4). Общее состояние боль-

ных по субъективной оценке (р = 0,05) и оценке врача

(р = 0,01) улучшилось статистически значимо. Отмена и

уменьшение дозы НПВП происходили достоверно (р = 0,007;

точный критерий Фишера) чаще в группе больных, приме-

нявших активный НФ, чем в группе плацебо: у 23 и 7 пациен-

тов соответственно, т.е. почти у половины больных.

При общей оценке эффективности НФ в основной груп-

пе у 82% пациентов отмечалось значительное улучшение. На

фоне применения плацебо в 52% случаев эффекта от лече-

ния не было, 5% больных оценили свое состояние как ухуд-

шение.

В группе активного лечения все пациенты полностью

завершили исследование. Нежелательных явлений (НЯ), свя-

Таблица 1. Начальная характеристика WOMAC и общей оценки пациента и врача

Показатель

Начальные значения

у 120 пациентов. Среднее ± SD

(медиана (верхний-нижний

квартили))

WOMAC боль (мм) 237,0 ± 87,3 (219[175—294])

WOMAC скованность (мм) 96,5 ± 48,3 (104 [58—133])

WOMAC функция (мм) 973,7 ± 312,9 (861[688—1030])

WOMAC суммарно (мм) 1208,3 ± 393,1 (1 159[978—1 406])

Общая оценка пациентом (мм) 58,9 ± 15,2 (58[48—67])

Общая оценка врачом (мм) 46,8 ± 16,2 (58[37—57])

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

70

cоветмедицинский

№2 2012

занных с применением НФ, не выявлено. У 1 пациента зареги-

стрировано обострение хронического гастрита, что исследо-

ватели не связали с использованием НФ. В группе плацебо

отмечались ОРВИ (1), гипертонический криз (1), не связан-

ные с применением пластыря-плацебо. Зарегистрированы два

локальных НЯ — кожный зуд слабой выраженности и аллер-

гический дерматит, в связи с этим пластырь-плацебо был

отменен на 4-й день.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, как отмечено в исследовании Л.Н.Де -

нисова и соавт., высокая анальгетическая активность

Нанопласт форте способствует улучшению функциональ-

ной активности пациентов с ОА коленного сустава. К досто-

инствам Нанопласт форте следует отнести его хорошую

переносимость и возможность снижения дозы или отмены

НПВП на фоне его применения. Пластырь Нанопласт форте

может быть рекомендован как в качестве локальной моно-

терапии, так и в составе комплексного лечения ОА колен-

ного сустава.

Рисунок 1. Изменение интенсивности боли приходьбе в зависимости от используемого пластыря

Двухфакторный ANOVA: F = 1,69; p = 0,0508Гипотеза об отсутствии различий в динамике снижения боли

95% доверительные интервалы

ГРУППА НАНОПЛАСТ ГРУППА ПЛАЦЕБО

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14День

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

Боль

(мм

)

Рисунок 2. Изменение интенсивности боли по индек-су WOMAC в зависимости от используемого пластыря

Двухфакторный ANOVA: F = 2,69, p = 0,102Гипотеза об отсутствии различий между группами

95% доверительные интервалы среднего

0 14День

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

WO

MAC

бол

ь (м

м)

ГРУППА НАНОПЛАСТ ГРУППА ПЛАЦЕБО

Рисунок 3. Изменение шкалы WOMAC (скованность) в зависимости от используемого пластыря

Двухфакторный ANOVA: F = 4,45, p = 0,035Гипотеза об отсутствии различий между группами

95% доверительные интервалы среднего

0 14День

40

50

60

70

80

90

100

110

120

WO

MAC

ско

ванн

ость

(мм

)

ГРУППА НАНОПЛАСТ ГРУППА ПЛАЦЕБО

Рисунок 4. Изменение суммарного значения WOMAC в зависимости от используемого пластыря

Двухфакторный ANOVA: F = 2,39, p = 0,122Гипотеза об отсутствии различий между группами

95% доверительные интервалы среднего

0 14День600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

WO

MAC

сум

мар

но (м

м)

ГРУППА НАНОПЛАСТ ГРУППА ПЛАЦЕБО

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ПС

ИХ

ОН

ЕВ

РО

ЛО

ГИ

Я

72

cоветмедицинский

№2 2012

Ключевые слова: головокружение, вестибулярная система,

мозговое кровообращение, атеросклеротические изменения,

ницерголин

Различают головокружение системное и несистемное.

Первый тип — это собственно системное головокру-

жение. Второй тип головокружения связан с липоти-

мическими состояниями и обмороками различной природы.

Третий тип головокружения имеет смешанную природу и

выражается в нарушении походки и неустойчивости.

Четвертый тип — психогенное головокружение. Второй, тре-

тий и четвертый типы головокружения носят несистемный

характер. Несистемное головокружение наблюдается значи-

тельно чаще, чем системное. Оно не связано с поражением

самой вестибулярной системы, для него не характерны сни-

жение слуха, тошнота и рвота, а вестибулярные пробы отри-

цательны [1, 13].

СИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Первый тип — системное головокружение — называют

также вестибулярным, или истинным, головокружением,

или вертиго. Этот вид головокружения проявляется иллюзи-

ей вращения собственного тела или окружающих предме-

тов в определенном направлении в пространстве, сопрово-

ждается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой,

повышенным потоотделением), чувством страха, нарушени-

ем равновесия и нистагмом. Этот тип головокружения

может быть обусловлен поражением вестибулярной систе-

мы как на периферическом, так и центральном уровнях.

При поражении периферических отделов вестибулярного

анализатора страдают сенсорные элементы ампулярного

аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных

проводников ствола мозга. Поражение вестибулярной пор-

ции между пирамидой и мозгом выделяют в особую про-

межуточную форму. Причина периферического поражения

вестибулярного анализатора разнообразна: лабиринтиты

различной этиологии — вирусные и бактериальные, воз-

действие ототоксичными антибиотиками, термические,

травматические, тромбоз или кровоизлияние в области

кровоснабжения лабиринтной артерии, разрушение кост-

ной стенки холестеатомой, травмы височной кости с пере-

ломом пирамиды, заболевание крови, профессиональные

заболевания. Нередко вестибулярное головокружение воз-

никает на фоне шейного остеохондроза с вертебрально-

базилярной недостаточностью, при атеросклерозе, заболе-

вании щитовидной железы, сахарном диабете.

НЕСИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Второй тип головокружения — несистемное головокру-

жение в картине липотимического состояния характеризует-

ся ощущением дурноты, холодным потом, предчувствием

падения или потери сознания. В основе его лежат липотими-

ческие состояния или обмороки. Причиной синкопы могут

быть вазодепрессорный синкоп, гипервентиляционный син-

дром, синдром гипервозбудимости каротидного синуса, каш-

левой синкоп, никтурический, гипогликемический синкоп,

ортостатические обмороки разного происхождения.

Головокружение сопровождается астеническим состоянием

после острых инфекционных и соматических заболеваний,

анемии, острой потери крови.

Несистемное головокружение возникает при резких пово-

ротах головы, в душных помещениях, появляется звон в ушах,

нечеткость окружающей обстановки. Частой физиологиче-

ской причиной несистемных головокружений у женщин явля-

ется беременность, а среди патологических причин — сахар-

ный диабет. Головокружение второго типа нередко возникает

как проявление периферической вегетативной недостаточно-

сти при таких неврологических заболеваниях, как синдром

Шая — Дрейджера, и других дегенеративных заболеваниях

ЦНС. Определенное диагностическое значение имеет проба

М.В.ЖУРАВЛЕВА, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова

ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ВЕСТИБУЛОКООРДИНАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ

Головокружение является довольно частой причиной обращения к врачу. Около 2—5% пациентов амбулаторного приема предъявляют жалобы на головокружение, при этом с возрастом этот симптом

становится все более распространенным: в популяции лиц старше 65 лет он встречаетсяв 30% случаев и даже чаще [1, 12]. Согласно современному определению, под головокружением

подразумевается ощущение пациентом мнимого вращения или поступательного движенияв различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды

в любой плоскости.

ПС

ИХ

ОН

ЕВ

РО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

73

Даньини — Ашнера, проба Вальсальвы. Эти пробы указывают

на повышенную реактивность блуждающего нерва. Такие боль-

ные плохо переносят тугие воротнички, душные помещения.

Третий тип головокружения имеет смешанную природу,

возникает оно при передвижении больного и проявляется в

неустойчивости тела, нарушении походки, зрительными или

взорными расстройствами. Данный тип головокружения

может возникать при патологических процессах в области

шеи. Сюда относятся головокружения при врожденной кост-

ной патологии, при шейном остеохондрозе и остеопорозе,

гиперэкстензии, хлыстовой травме.

Нарушения равновесия и походки (дисбазия), связанные с

паретическими, атактическими, гиперкинетическими, акине-

тическими, апрактическими или постуральными расстрой-

ствами, иногда воспринимаются и описываются больными

как состояния, напоминающие головокружения. Однако ана-

лиз ощущений больного показывает в таких случаях, что

головокружения в прямом смысле этого слова у пациента

может и не быть, но есть снижение контроля над своим

телом в процессе его ориентации в пространстве.

Четвертый тип — психогенное головокружение. Жалобы

на головокружение входят в десятку самых частых жалоб,

предъявляемых пациентами с психогенными, а именно с

невротическими расстройствами. Психогенное головокру-

жение облигатно сопровождается выраженными страхом и

тревогой, а также вегетативными нарушениями — сердечно-

сосудистыми и дыхательными. Наиболее часто головокруже-

ние отмечается на фоне гипервентиляционного синдрома,

учащенное и поверхностное дыхание приводит к метаболи-

ческим расстройствам, повышению нервно-мышечной воз-

будимости и др. Нередко психогенное головокружение воз-

никает во время панической атаки.

Интересным является тот факт, что психогенное голово-

кружение нередко возникает у пациентов с врожденной

неполноценностью вестибулярного аппарата, которая про-

является с детства в виде плохой переносимости транспорта,

качелей, каруселей, высоты и т.д.

В практике невролога часто приходится сталкиваться с

головокружением, обусловленным расстройствами мозгово-

го кровообращения, в первую очередь вертебрально-

базилярной недостаточностью.

Внимание специалистов к синдрому вертебрально-

базилярной недостаточности (ВБН) продиктовано его высо-

кой распространенностью, сложностью патогенеза и частой

резистентностью больных к терапии [2, 3, 12—14]. ВБН

нередко является предвестником тяжелых мозговых инсуль-

тов в стволовой части мозга, мозжечке, затылочных долях

головного мозга. Циркуляторные расстройства в

вертебрально-базилярной системе (ВБС) составляют до 30%

всех нарушений мозгового кровообращения и около 70%

преходящих ишемических атак [2, 3]. Представляется важ-

ным, что расстройства циркуляции в ВБС составляют около

70% всех преходящих нарушений. Инсульты же развиваются

в ней в 2,5 раза реже, чем в системе сонных артерий, хотя

нередки инсульты с обратимым неврологическим дефици-

том в пределах 3—4 недель [1, 15—16].

Клинический полиморфизм истинных и конкурирующих

симптомов и многообразие патогенетических механизмов,

обусловливающих развитие нарушений кровообращения в

ВБС, делает необходимой своевременную и более точную

дифференциальную диагностику характера и причин этих

нарушений для проведения адекватного лечения.

Особенности строения и функций ВБС, обеспечивающей

жизненно важные структуры мозга, и своеобразие клиниче-

ской симптоматики при дисциркуляции в ней обусловили

выделение ее в последней версии международной классифи-

кации в самостоятельный симптомокомплекс — «синдром

вертебробазилярной артериальной системы» в рамках «пре-

ходящих транзиторных церебральных ишемических при-

ступов (атак) и родственных синдромов» (МКБ-10, G 45.0).

ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫНАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВБС

Большое значение в патогенезе нарушений мозгового

кровообращения в ВБС имеют различные формы патологии

экстракраниального отдела позвоночной артерии (ПА).

Основными из них являются окклюзирующие поражения,

экстравазальные компрессии, различные виды аномалий и

деформаций, к которым необходим дифференцированный

хирургический подход [1, 5].

В основе окклюзирующих поражений чаще всего лежат

атеросклеротические изменения, приводящие к стенозу и

тромбозу (вплоть до полной облитерации) ПА, реже —

гипертоническая болезнь, брахицефальный артериит

(болезнь Такаясу, «болезнь отсутствия пульса»), неинфекци-

онные и инфекционные артерииты, диссекция ПА, антифос-

фолипидный синдром. Важно отметить ятрогенные факторы,

усугубляющие атеросклеротические поражения вследствие

диагностических и терапевтических манипуляций. По дан-

ным Г.А.Акимова, Е.В.Шмидта, Н.В.Верещагина, атеросклероз

является причиной транзиторных ишемических атак в ВБС в

30% случаев. В 56—58% случаев поражаются преимуществен-

но экстракраниальные отделы позвоночных артерий. В 55%

случаев определяется сочетание атеросклероза позвоночных

и сонных артерий (так называемый каротидно-вертебраль-

ный стеноз).

Экстравазальная компрессия ПА имеет место при

дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном отде-

ле позвоночника, краниовертебральных аномалиях, анома-

лиях Арнольда — Киари, Киммерли, миогенной компрессии,

врожденной конституциональной слабости связочного аппа-

рата шейного отдела позвоночника, приводящей к неста-

бильности шейных межпозвонковых дисков.

Различают следующие виды деформаций ПА: удлинение,

извитость, перегибы, а также петлеобразование и спирале-

видное скручивание. Наибольшее значение для клиники

имеют извитость и перегибы (примерно 33% среди всех

деформаций), т.к. они приводят к временному или стойкому

нарушению проходимости артерий с образованием септаль-

ного стеноза.

ПС

ИХ

ОН

ЕВ

РО

ЛО

ГИ

Я

74

cоветмедицинский

№2 2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Диагноз недостаточности кровообращения в ВБС основы-

вается на характерном симптомокомплексе, объединяющем

несколько групп клинических симптомов, встречающихся

обычно у больных атеросклерозом, артериальной гиперто-

нией и различной экстравазальной патологией. К ним отно-

сятся зрительные и глазодвигательные расстройства; наруше-

ния статики и координации движений; вестибулярные нару-

шения. При этом предположительный диагноз определяется

наличием не менее двух из указанных симптомов. Они обыч-

но кратковременны и проходят нередко самостоятельно.

Особенно необходим тщательный анамнез для уточнения

обстоятельств возникновения тех или иных симптомов.

Классические альтернирующие синдромы, такие как син-

дромы Валленберга — Захарченко, Бенедикта, Клода, Фовилля,

Мийяра — Жюбле, Вебера и др., не относятся к преходящим

и свидетельствуют, как правило, об инсульте, обусловленном

инфарктами в области ствола мозга при окклюзирующих

процессах атеросклеротического и гипертонического харак-

тера в интракраниальных отделах позвоночных и основной

артерий или их ветвей. Нарастающая окклюзия в них может

манифестировать прогрессирующими симптомами дисцир-

куляции в ВБС и завершиться выраженными очаговыми сим-

птомами.

Зрительные и глазодвигательные расстройства. Они

относятся к весьма частым симптомам и проявляются затума-

ниванием зрения, неясностью видения предметов, иногда

фотопсиями или мерцательными скотомами и выпадениями

полей зрения. Глазодвигательные нарушения выражены пре-

ходящей диплопией с негрубыми парезами мышц глаза и

недостаточностью конвергенции.

Статическая и динамическая атаксия. Она относится

также к числу постоянных симптомов, которые проявляются

жалобами больных на неустойчивость и пошатывание при

ходьбе. Координация движений нарушена значительно мень-

ше, стойкое изменение ее встречается обычно при инфар-

ктах мозжечка.

Вестибулярные нарушения. Они проявляются в виде остро

развивающихся системных головокружений; выявляется спон-

танный нистагм, иногда только после специальных проб с

поворотами головы в сторону и фиксацией ее в этих позах

(проба Де Клейна). По данным Е.В.Шмидта, головокружение

как моносимптом может расцениваться в качестве достовер-

ного признака дисциркуляции в ВБС только в сочетании

с другими признаками нарушения кровообращения в ней

у больных с относительно стойким отоневрологическим сим-

птомокомплексом. Менее известны, хотя встречаются нередко,

оптико-вестибулярные расстройства. К ним относятся симпто-

мы «колеблющейся тени» и «конвергентного головокружения»,

когда больные испытывают головокружения или неустойчи-

вость при мелькании света и тени или при взгляде вниз.

Описанная триада симптомокомплексов дополнена в

настоящее время другими признаками, которые в сочетании

с ними также позволяют судить о недостаточности кровооб-

ращения в ВБС. К ним относится транзиторная глобальная

амнезия — внезапно развивающиеся эпизоды временной

утраты способности к запоминанию, закреплению в памяти

новых сведений. При этом больные становятся дезориенти-

рованными во времени, месте и ситуации, что связывают с

негрубым ишемическим поражением структур лимбической

системы. Возможны и другие кратковременные нарушения

высших корковых функций. Это различные виды зрительных

агнозий с нарушением оптико-пространственного восприя-

тия, а также элементы сенсорной и амнестической афазии в

результате ишемии в дистальных корковых ветвях задней

мозговой артерии.

Характерными симптомами являются приступы внезап-

ного падения и обездвиженности без потери сознания (drop

attacks), возникающие обычно при резких поворотах или

запрокидывании головы. Описан синкопальный вертебраль-

ный синдром, при котором наблюдается утрата сознания и

гипотония мышц при отсутствии данных, свидетельствую-

щих об эпилепсии и других пароксизмальных состояниях.

Наличие сочетания ряда характерных симптомов позво-

ляет с достаточной степенью вероятности остановиться на

диагнозе синдрома недостаточности кровообращения в ВБС,

хотя при этом обозначается лишь ишемический характер

процесса и территория мозга, на которой развертываются

события. Однако здесь, к сожалению, не раскрывается этио-

логическая и патогенетическая основа заболевания, гетеро-

генного по своей природе.

Основными причинами ишемических изменений в ВБС

служат факторы, ограничивающие приток крови в эту систему

или же способствующие избыточному оттоку из нее в другие

сосудистые бассейны. Несомненна также роль гемореологиче-

ских изменений. Факторы, ограничивающие кровоток, весьма

разнообразны: окклюзирующие атеросклеротические стено-

зы, тромбозы, эмболии; посттравматическое расслоение

позвоночных артерий; экстравазальные компрессии их при

патологии позвоночника или мышцами шеи, а также рубцово-

измененными тканями; деформации артерий с постоянным

или периодическим нарушением их проходимости.

Среди гемореологических изменений наибольшее пато-

генетическое значение имеют повышение гематокрита, вяз-

кости, фибриногена, агрегации и адгезии тромбоцитов и

снижение деформируемости эритроцитов.

Чаще всего клинические проявления недостаточности

кровообращения в ВБС представляют собой конечный

результат взаимодействия ряда перечисленных причин и

механизмов. Вместе с тем современные методы клинических

и инструментальных исследований позволяют выделить

основной реально значимый, а иногда и единственный пато-

генетический фактор и обосновать пути его устранения.

Медикаментозное лечение нарушений кровообращения в

ВБС не отличается от основных принципов терапии недо-

статочности мозгового кровообращения и предусматривает

назначение препаратов, оптимизирующих церебральную

микроциркуляцию (вазоактивные препараты) и нейрональ-

ный метаболизм (нейрометаболические препараты) [8—10].

Основными принципами патогенетической терапии

являются:

ПС

ИХ

ОН

ЕВ

РО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

75

увеличение мозгового кровотока как за счет расшире- ■

ния сосудов микроциркуляторного русла, так и в результа-

те повышения текучести крови, но без «эффекта обкрады-

вания»;

благоприятное воздействие на нейрональную пластич- ■

ность и вследствие этого увеличение на фоне терапии тем-

пов и степени восстановления неврологических функций

после острого повреждения головного мозга;

нейропротективный эффект: увеличение на фоне тера- ■

пии выживаемости нейронов при различных неблагоприят-

ных воздействиях (ишемия, гипоксия, травматическое пора-

жение, интоксикации и др.);

неспецифический ноотропный эффект: повышение по- ■

казателей памяти, концентрации и умственной работоспо-

собности как у пациентов с различными заболеваниями го-

ловного мозга, так и у здоровых лиц. При этом в идеале

ноотропный эффект патогенетической терапии не должен

быть обусловлен дополнительными психотропными эффек-

тами, которые присутствуют у ряда используемых препара-

тов (например, антидепрессивный, анксиолитический, пси-

хостимулирующий эффект и др.).

эффективность препаратов должна проявляться в долго- ■

срочной перспективе.

В соответствии с данными принципами лечения патоге-

нетически обоснованным является применение при недо-

статочности мозгового кровообращения препаратов с вазо-

активными, нейропротекторными и метаболическими свой-

ствами [8—10].

Указанным критериям, несомненно, соответствует

Сермион — вазоактивный препарат с ноотропным и нейро-

протективным действием. В серии выполненных в мире

рандомизированных клинических исследований была дока-

зана эффективность Сермиона при лечении различных

форм сосудистых заболеваний головного мозга [11].

Сермион (ницерголин) — производное вещество алка-

лоида спорыньи, содержит эрголиновое ядро и бромзаме-

щенный остаток никотиновой кислоты, проявляет α-1-адре-

но блокирующее действие. Фармакотерапевтическая эффек-

тивность препарата Сермиона определяется двумя основны-

ми фармакологическими свойствами: α-адреноблокирующее

действие — снижение сосудистого сопротивления, увеличе-

ние артериального кровотока, улучшение кровоснабжения

головного мозга и других тканей и прямое воздействие на

церебральные нейротрансмиттерные системы, увеличивая

активность норадренергической, дофаминергической и аце-

тилхолинергической систем [7, 11].

Сермион оказывает вазодилатирующее (в т.ч. в отноше-

нии мозговых артерий) действие, улучшает микроциркуля-

цию. Содержащийся в составе молекулы ницерголина оста-

ток никотиновой кислоты оказывает прямое миотропное

спазмолитическое действие на мышечную оболочку рези-

стивных сосудов, повышает их проницаемость для глюкозы,

что наиболее ярко проявляется в отношении сосудов голов-

ного мозга и конечностей. Снижает тонус центральных сосу-

дов, повышает артериальный кровоток, увеличивает доставку

кислорода и глюкозы [7, 11].

ПС

ИХ

ОН

ЕВ

РО

ЛО

ГИ

Я

76

cоветмедицинский

№2 2012

В серии клинических исследований была установлена

высокая терапевтическая эффективность Сермиона при

лечении нарушений мозгового кровообращения.

Эффективность терапии препаратом Сермион у пациен-

тов с вестибулокоординаторными нарушениями была изуче-

на в рандомизированном двойном слепом плацебо-

контролируемом исследовании [17].

ПОПУЛЯЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 86 пациентов (средний

возраст — 67,1 ± 7,8 года) с симптомами вестибулокоордина-

торных нарушений на фоне недостаточности кровообраще-

ния в вертебрально-базилярном бассейне.

Всем пациентам было проведено клиническое обследова-

ние, включающее исследование соматического и неврологи-

ческого статуса. Для объективизации вестибулокоординатор-

ных нарушений проводилось обследование с использовани-

ем специальных шкал: DARS (Dizziness Assessment Rating Scale,

Felisati et al., 1991) и DHI (Dizziness Handicap Inventory,

Jacobson et al., 1991).

Всем пациентам, рандомизированным в группу терапии

Сермионом, был назначен препарат, который пациенты при-

нимали по 30 мг 2 раза в сутки. Терапия Сермионом продол-

жалась в течение всего периода наблюдения длительностью

3 месяца. Осуществление визитов для проведения клиниче-

ской оценки проводилось в следующие временные точки:

визит 1 (день 0) — исходный визит перед началом лечения,

визит 2 (через 1 месяц), визит 3 (через 2 месяца) и визит 4

(через 3 месяца) — окончание терапии и наблюдения.

Оценка эффективности терапии Сермионом проводилась

на каждом визите наблюдения при помощи DARS и DHI шкал.

Оценка безопасности терапии включала показатели жизнен-

но важных функций пациента и учет нежелательных явле-

ний.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На рисунках 1 и 2 представлена динамика вестибулокоор-

динаторных симптомов у пациентов на фоне терапии.

На фоне терапии препаратом Сермион статистически

достоверно уменьшается головокружение и происходит

улучшение координации движений у пациентов с вестибуло-

координаторными нарушениями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования демонстрируют

клиническую эффективность и безопасность длительной

терапии препаратом Сермион (ницерголин). Терапия

Сермионом в суточной дозе 60 мг улучшает вестибулокоор-

динаторные и функциональные функции у пациентов с

недостаточностью кровообращения в вертебрально-

базилярной системе.

Высокая эффективность Сермиона в сочетании с благо-

приятным профилем безопасности и переносимости обу-

словливают целесообразность его применения для лечения

пациентов с нарушениями мозгового кровообращения, что

способствует восстановлению неврологических функций,

повышению качества жизни пациентов и поддержанию их

социальной независимости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Варлоу Ч.П., Деннис М.С. и др. Инсульт. Практическое руководство

для ведения больных // Пер. с англ. — С.-Пб. —1998. —С. 629.

2. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики

нарушений мозгового кровообращения. / Ю.Я. Варакин // Журнал

«Атмосфера. Нервные болезни». — 2005. — № 2. — С. 4—10.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

Рисунок 1. Оценка эффективности терапии по шкале DARS

5

0

10

15

20

25

исходномес.

p < 0,002

p < 0,001p < 0,001

1 2 3

ницерголин плацебо

Балл

ы

Рисунок 2. Оценка эффективности терапии по шкале DHI

0

10

20

30

40

50 p < 0,002p < 0,001 p < 0,001

исходномес.

1 2 3

ницерголин плацебо

Балл

ы

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

77

Ключевые слова: пеленочный дерматит, атопический

дерматит, себорейный дерматит, дифференциальная

диагностика, лечение, профилактика, дети

Т ермином «пеленочный дерматит» ученые в настоящее

время обозначают целый ряд воспалительных заболева-

ний кожи, затрагивающих паховую и/или ягодичную

области («под подгузником») и развивающихся не только

из-за нарушений гигиенического ухода. Если рассмотреть

перечень дерматозов, с которыми следует проводить диффе-

ренциальную диагностику пеленочного дерматита, данное

заболевание не ограничивается простым ирритативным или

другим видом пеленочного дерматита, но и включает, напри-

мер, совершенно новую группу метаболических нарушений,

по клинике напоминающих течение пеленочного дерматита

(табл. 1).

Несомненно, одной из основных причин поражения

кожи является ирритативный фактор (по мнению некоторых

авторов, ирритативный дерматит — синоним пеленочного

дерматита). Существенную роль в патогенезе этого недуга

играет именно сочетанное воздействие химических и

микробных раздражителей (из фекалий и мочи), механиче-

ского трения кожи и окклюзии, в первую очередь нарушения

гигиенического ухода за кожей, включая редкую смену под-

гузников, неправильную обработку кожи ребенка после дефе-

кации, отказ от купания и т.д.

Развитию пеленочного дерматита также способствуют

некоторые возрастные и другие особенности кожи (усиление

трансэпидермальной потери воды, нарушение барьерной

функции кожи, изменение ее рН и т.п.), что в свою очередь

приводит к повышению чувствительности кожи к грибковым

(Candida albicans) или бактериальным (Proteus, Pseudomonas,

Staphylococcus, Streptococcus) возбудителям. Наличие сопут-

ствующих заболеваний (иммунодефициты, диарея и особен-

но атопия у детей с себорейным дерматитом) также увеличи-

вает склонность к развитию пеленочного дерматита.

Взаимодействие других факторов (например, использование

таких раздражающих средств, как масла, мыло, различные

порошки и мази) может стать причиной непосредственного

влияния на клинические проявления пеленочного дерматита

и усугубить течение болезни.

Также есть группа заболеваний, не связанных с использо-

ванием подгузников, но клинически проявляющихся очагами

поражения кожи в паховой и/или ягодичной области: энте-

ропатические aкродерматиты, гистиоцитоз клеток Лангер-

ганса, детская ягодичная гранулема, перианальный стрепто-

кокковый дерматит, буллезное импетиго, чесотка, врожден-

ный сифилис и даже СПИД (табл. 1).

КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Простой ирритативный дерматит характеризуется

эритематозными поражениями кожи. Со временем появля-

ются папулы и отек с четко очерченными границами в

местах наиболее тесного контакта кожи с пеленкой. В зару-

бежной литературе такой дерматит обычно называют «дер-

матит W». Важное отличие — отсутствие вовлечения в про-

цесс складок кожи, тогда как выпуклая поверхность ягодиц,

бедра, нижняя часть живота и паховая область поражаются

Д.Ш.МАЧАРАДЗЕ, д.м.н., профессор, Институт иммунофизиологии, Москва

ПЕЛЕНОЧНЫЙ ДЕРМАТИТ:ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ

По данным зарубежных исследователей, примерно 25% всех обращений к врачам составляютжалобы на патологию кожи. Среди них у детей наиболее часто встречаются дерматиты:

пеленочный (контактный), атопический и себорейный. В последние годы ученые отмечают увеличение частоты этих кожных заболеваний в общей практике. Так, в Нидерландах за период 1987—2001 гг. у детей в возрасте 0—17 лет врачи наиболее часто диагностировали грибковые, атопические, бактериальные и контактные дерматиты, которые составили 57% от всех случаев

кожных заболеваний. У детей первого года жизни наиболее часто встречается именнопеленочный дерматит, распространенность которого может составлять до 50%.

Таблица 1. Заболевания, с которымидифференцируют пеленочный дерматитЧастые причины Редкие причины

Ирритативный пеленоч-

ный дерматит

Кандидозный пеленочный

дерматит

Себорейный дерматит

Гистиоцитоз клеток Лангерганса.

Псориаз.

Врожденный сифилис.

Атопический дерматит.

Инфекции стафилококкоковой

этиологии.

Буллезные (эпидермальный

буллез, вульгарный пемфигус).

Нутритивный дефицит веществ

(дефицит ниацина (пеллагра),

нарушения в метаболизме жир-

ных кислот и дефицит цинка)

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

78

cоветмедицинский

№2 2012

почти всегда. У детей первых 4 месяцев жизни первым про-

явлением болезни бывает легкая эритема в перианальной

области.

В зависимости от интенсивности клинических проявле-

ний выделяют три степени тяжести

пеленочного дерматита: легкую,

среднюю и тяжелую. Для легкой

степени характерно появление

гиперемии и/или единичных мел-

ких папул, локализующихся в пахо-

вой и/или ягодичной области. При

средней и тяжелой степени тяжести болезни эритема кожи и

папулезная сыпь более выражены, возможно появление эро-

зий и даже пустул. В более тяжелых случаях воспалительный

процесс охватывает не только пеленочную область. В даль-

нейшем у таких детей резко возрастает риск возникновения

осложнений за счет присоединения инфекций кожи бакте-

риального, грибкового и вирусного характера.

Наиболее частым осложнением пеленочного дерматита

считается кандидоз в связи с тем, что если эти два заболева-

ния развиваются у ребенка одновременно, то в очагах пора-

жения кожи усиливаются эритема и папулезно-пустулезные

высыпания. При отсутствии лечения появляются пузырьки,

эрозии кожи, присоединяются инфекции полового члена,

вульвы, мочевыводящих путей.

Для диагностики пеленочного дерматита необходимо

проанализировать клинические симптомы и провести мико-

логический анализ для определения инфицирования Candida

в случаях усиления эритемы кожи, появления пустул и неэф-

фективности лечения кожи.

Кандидозный пеленочный дерматит также может

развиться из-за частого использования широкого спектра

пероральных антибиотиков, особенно при наличии диареи.

Клинические признаки болезни — эритематозные бляшки,

а также небольшие розовые папулы, которые могут распро-

страняться на половые органы, перианальную область и

складки. Вовлечение складок кожи является важным крите-

рием для дифференциальной диагностики кандидоза от

первичного ирритативного пеленочного дерматита.

Кандидозный дерматит следует заподозрить в случае, если

пеленочный дерматит сохраняется у ребенка в течение

более 3 дней. Диагноз ставится на основании клинических

и лабораторных данных: миколо-

гический анализ очагов пораже-

ния с периферии эритемы, папул

или пустул позволяет выявить

псевдогифы.

Аллергический контактный дерматит может быть как отдель-

ной болезнью, так и осложнением ранее существующего

дерматита. Он проявляется в виде легкой эритемы и раздра-

жения кожи, могут присутствовать пузырьки и папулы.

Аллергический контактный дерматит редко встречается у

детей в возрасте до 2 лет. Его подозревают в тех случаях,

когда не удается получить адекватный ответ на различные

варианты лечения. Наиболее частыми причинами развития

аллергического контактного дерматита является контакт

кожи с некоторыми конкретными химическими аллергена-

ми, например с парабеном, ланолином, соединениями ртути,

неомицином, латексом (в т.ч. используемых в подгузниках,

сосках), моющими средствами. Диагноз ставится на основа-

нии клинических симптомов и патч-тестов.

Атопический дерматит чаще проявляется высыпания-

ми вне пеленочной области (табл. 2). При присоединении

вторичной инфекции, чаще стафилококковой этиологии,

появляются корки. Следы расчесов на коже (экскориации) и

усиление кожного рисунка (лихенизация) появляются чаще

всего у детей в возрасте после 2 лет, тогда как сухость и зуд

кожи — раньше.

Для проведения дифференциальной диагностики атопи-

ческого дерматита важны большие и малые диагностические

критерии Hanifin, Rajka.

Диагностические критерии атопического дерматита,

предложенные рабочей группой экспертов Великобритании,

включают минимальный перечень наиболее надежных при-

знаков болезни, представленных в таблице 2.Для клинической характеристики атопического дермати-

та наиболее типичными признаками болезни являются зуд,

сухость (ксероз) кожи (почти постоянные симптомы) и по

крайней мере 3 из 8 следующих признаков:

эритема, ■

папулы, ■

везикулы, ■

экскориации, ■

шелушение, ■

утолщение кожи (инфильтрация), ■

лихенизация, ■

трещины. ■

Из 26 типичных мест локализации кожного поражения

наиболее избирательно встречаются три: область лица (щеки,

область за ушами), разгибательная и сгибательная поверх-

ности конечностей.

Для оценки степени тяжести течения атопического дер-

матита в клинической практике чаще всего используют такие

Таблица 2. Диагностические критерии атопического дерматита

Обязательно наличие кожного зуда в сочетании с 2—3или более нижеперечисленными признаками

1. Типичная локализация кожного поражения: локтевые

сгибы, подколенные ямки, передняя поверхность лодыжек,

шея, лицо

2. Семейный анамнез: наличие бронхиальной астмы/аллерги-

ческого ринита/поллиноза или любого атопического заболе-

вания у близких родственников

3. Склонность к генерализованной сухости кожи, особенно

в течение последнего года

4. Видимые признаки дерматита в области сгибов (или

на щеках/лбу, разгибательной поверхности конечностей

у детей младше 4 лет)

5. Начало болезни в раннем детстве (до 2 лет)

Наиболее частым осложнением пеленочного дерматита

считается кандидоз.

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№2 2012

79

критерии, как выраженность эритемы, инфильтрации, папу-

лы (индексы IGA). С этой целью был предложен индекс

SCORAD (система, учитывающая распространенность кожно-

го процесса, интенсивность клинических проявлений и

субъективные симптомы). Однако диагноз «атопический дер-

матит» прежде всего является клиническим. Диагноз ставится

на основании анамнестических, клинических данных и

аллергологического обследования (кожные пробы и/или

определение специфических IgE в крови).

Себорейный дерматит. Возможным этиологическим

фактором себорейного дерматита является гриб Malassezia

furfur. Себорейным дерматитом чаще страдают дети в возрас-

те первых 3 месяцев жизни (редко после 6 месяцев), затем

уровень заболеваемости слегка снижается (к 2 годам он

обычно проходит или сохраняется до 4-летнего возраста).

Как правило, у младенцев уже на 2—3 неделе жизни на

коже волосистой части головы (в меньшей степени лба, щек,

в заушных складках) появляются скопления жирных, саль-

ных чешуек (гнейс), а при поражении крупных складок кожи

туловища и конечностей — пятнисто-папулезная сыпь, также

покрытая чешуйками на периферии. Сыпь может локализо-

ваться в области наружного слухового прохода и грудины, на

шее, в подмышечной и паховых областях. Зуд умеренный или

отсутствует. При локализации сыпи в пеленочной области

возможно присоединение бактериальной инфекции, что

может сильно затруднить лечение. При отсутствии лечения

сыпь может распространиться

на другие участки туловища,

приобретая генерализованный

характер.

Важными отличительными

признаками себорейного дер-

матита является отсутствие зуда

кожи, а также преимуществен-

ное поражение волосистой

части головы и пеленочной

области у детей. Для атопиче-

ского дерматита характерна

экссудация кожи, а для себорей-

ного — более раннее начало и отсутствие наследственной

отягощенности атопией (табл. 3). Диагноз ставится на осно-

вании клинических данных; характерно обычно спонтанное

разрешение у детей в возрасте 3—6 месяцев.

Псориаз у детей первого года жизни встречается редко,

но может начаться папулезной сыпью в области пеленок и

периумбиликальной зоне. Однако для данного недуга более

типичны поражения других мест: локти, колени, лицо, воло-

систая часть головы, туловище. При поскабливании папул

выявляются 3 диагностических критерия: 1) симптом стеа-

ринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко отпадают с

поверхности папул); 2) симптом терминальной пленки

(после удаления чешуек обнажается красноватая влажная

блестящая поверхность); 3) симптом «кровяной росы» (на

гладкой влажной красной поверхности появляется точеч-

ное кровотечение). Со временем образуются бляшки с

неровными краями, а также ярко-красный ободок, лишен-

ный чешуек. После рассасывания бляшек псориатические

элементы приобретают кольцевидную или гирляндоподоб-

ную форму, а на их месте остается временная депигмента-

ция (псевдолейкодермия). В периоды неполных ремиссий

на отдельных участках кожного покрова могут оставаться

единичные «дежурные» бляшки. При всех этих формах псо-

риаза возможно поражение ногтей («феномен наперстка»),

их помутнение или утолщение вплоть до онихогрифоза

(увеличение, утолщение и искривление ногтя, напоминаю-

щего коготь птицы). Диагноз ставится на основании сезон-

ного характера обострений, характерной псориатической

триады: симптом стеаринового пятна, терминальной плен-

ки, точечного кровотечения, а также наследственной отяго-

щенности.

Энтеропатический акродерматит — это редкое

аутосомно-рецессивное заболевание, которое, возможно,

вызвано дефицитом сывороточного цинка и нарушением его

абсорбции в кишечнике. Болезнь начинается у грудных

детей, чаще девочек, на первом году жизни при замене груд-

ного вскармливания на коровье молоко или когда ребенок

получает его с момента рождения и проявляется в виде эри-

тематозных высыпаний сначала в пеленочной области.

Везикулобуллезные и экзематозные высыпания располагают-

ся симметрично, чаще вокруг рта, на щеках, коленных и

локтевых суставах, а также в перианальной области. Со вре-

менем эритематозные и эрозивные элементы становятся

сухими, гиперкератическими и

могут напоминать псориаз. Для

энтеропатического акродерма-

тита типичны следующие при-

знаки: сыпь вокруг рта — перио-

ральный и акральный (на конеч-

ностях) дерматиты, алопеция и

диарея. В анамнезе у таких детей

отмечают неэффективность

системной и местной противо-

грибковой терапии, хрониче-

скую диарею, гипопротеинеми-

ческие отеки, различные прояв-

ления со стороны глаз (фотофобия, конъюнктивит, блефарит,

дистрофия роговицы), стоматит, паронихии, отставание в

росте и интеркуррентные бактериальные и грибковые

инфекции (кандидоз кожи, слизистых, кишечника). Диагноз

ставится на основании определения концентрации цинка в

плазме крови и уровня щелочной фосфатазы (цинк-

зависимого фермента), а также клиники заболевания. Иногда

указанные признаки и симптомы могут впервые появиться в

период полового созревания.

Клинически врожденный сифилис может проявляться

у детей первых 3 месяцев жизни макулопапулезными высы-

паниями в аногенитальной области или в виде плоских кон-

дилом, эрозий кожи. Во многих случаях встречаются пораже-

ния ладонно-подошвенной области. Дополнительными при-

знаками раннего врожденного сифилиса являются желтуха,

гемолитическая анемия, остеохондроз, потеря веса. Более

поздние признаки: зубы Гетчинсона (Hutchinson), седловид-

Для оценки степени тяжести течения атопического дерматита

используют индексы IGA: выраженность эритемы, инфильтрации, папулы,

а также индекс SCORAD, учитывающий распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений

и субъективные симптомы.

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

80

cоветмедицинский

№2 2012

ный нос, саблеобразные голени, нарушения слуха, гидроце-

фалия, умственная отсталость.

Из-за увеличения случаев врожденного сифилиса его сле-

дует включить в дифференциальную диагностику пеленоч-

ного дерматита. Врожденный сифилис также может иметь

сходство с гистиоцитозом клеток Лангерганса.

Диагноз ставится на основании клинических и лаборатор-

ных тестов: серологический анализ крови на RW, анализ спин-

номозговой жидкости и рентгенографические исследования.

Гистиоцитоз клеток Лангерганса — это группа идио-

патических заболеваний, характеризующаяся пролифера-

цией гистиоцитов, состоящих из специализированных ден-

дритных клеток, моноцитов и эозинофилов. Гистиоцитоз

клеток Лангерганса проявляется у младенцев в виде посто-

янного пеленочного дерматита, тяжелого себорейного дер-

матита головы, петехиальной сыпи, панцитопении.

Диагноз ставится на основании биопсии ткани — наличие

CD1a и S-100 поверхностных маркеров, а также гранул

Бербека в цитоплазме.

Буллезное импетиго вызывается Staphylococcus aureus.

Клинически проявляется как эритематозная макулопапулез-

ная сыпь, которая затем преобразуется в пузырьки с гнойны-

ми корочками и формированием эрозий.

Диагноз ставится на основании клинических исследова-

ний, в некоторых случаях проводится бактериологический

анализ культуры.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕЛЕНОЧНОГО ДЕРМАТИТА

Профилактика пеленочного дерматита — наиболее важ-

ный элемент ухода за кожей младенцев. Наилучшим спосо-

бом для предотвращения появления пеленочного дерматита

является устранение факторов, участвующих в патогенезе

болезни. С этой целью рекомендуется придерживаться мер,

включающих 5 ключевых аспектов профилактики пеленоч-

ного дерматита:

Частая смена подгузников. У новорожденных их следу- ■

ет менять каждый час, в то время как у детей более старшего

возраста каждые 3—4 часа. После каждого мочеиспускания

ребенка подмывают, используя теплую проточную воду, без

мыла. Мыло при купании целесообразно использовать 1 раз

в неделю и в тех случаях, когда имеется сильное загрязнение

кожи каловыми массами.

Абсорбирующая способность подгузников — очень важ- ■

ный параметр для поддержания сухости кожи, хотя ни одна

ткань подгузника не устраняет контакта кожи с калом.

Доказана польза использования одноразовых подгузни- ■

ков против тканевых пеленок — подгузники не вызывают

практически никаких аллергических реакций и при их пра-

вильном использовании кожа не инфицируется.

При пеленочном дерматите, который длится более 3 ■

дней, следует исключить у ребенка грибковое осложнение

Candida albicans.

Обработка специальными увлажняющими маслами или ■

жидкостями. Основными требованиями к препарату для про-

филактики пеленочного дерматита являются:

безопасность;•

отсутствие компонентов, не служащих для создания за-•

щитного барьера;

отсутствие консервантов и ароматизаторов;•

легкость в нанесении и удалении. •

При использовании для лечения препарат также не дол-

жен вызывать дополнительного раздражения кожи. Мазь

Бепантен полностью отвечает этим требованиям. Это дости-

гается за счет сочетания состава мази, включающего следу-

ющие компоненты — ланолин и декспантенол. Мазь

Бепантен не содержит консервантов, ароматизаторов, кра-

сителей, которые не рекомендовано включать в состав пре-

паратов для нанесения на кожу новорожденным. Основным

неактивным веществом мази является ланолин — полупро-

ницаемое вещество, дающее выраженный защитный эффект,

но не препятствующее газообмену. Ланолин проникает в

роговой слой кожи и обеспечивает его гидратацию. Он

уменьшает трение, которое является одной из причин пеле-

ночного дерматита. Ланолин разрешен Администрацией

США по контролю пищевых и лекарственных продуктов для

использования с целью ухода за грудью во время кормле-

ния. Второй компонент — декспантенол является провита-

мином пантотеновой кислоты. Он оказывает стимулирую-

щее влияние на клетки эпидермиса. Декспантенол также

является безопасным препаратом (его разрешено включать

в состав пищевых продуктов). Эти два компонента обеспе-

чивают двойной защитный эффект мази Бепантен: ланолин

защищает верхние слои эпидермиса, т.к. он по строению

сходен с секретами сальных желез, и проникает в верхние

слои роговой оболочки кожи, а декспантенол усиливает

защитные свойства внутренних слоев кожи, стимулируя

клетки, которые образуют роговой слой в процессе керати-

зации. В последние годы проводились исследования, при

которых сравнивалась частота пеленочного дерматита у

новорожденных и грудных детей, получавших стандартный

уход, и детей, которым в дополнение к обычному уходу при

каждой смене пеленок наносили мазь Бепантен. В этих слу-

чаях было отмечено значительное снижение частоты раз-

вития пеленочного дерматита и инфекции кожи. Такая

защита очень важна у недоношенных новорожденных, у

которых незрелость кожного барьера облегчает проникно-

вение микроорганизмов, вызывающих тяжелые общие

инфекции.

Следует ежедневно правильно ухаживать за кожей и

исключать применение препаратов, которые могут вызвать

пеленочный и другие дерматиты:

раствор борной кислоты — риск развития токсичности, ■

диареи и эритродермии;

смесь яичного белка и молока, приготовленных по до- ■

машнему рецепту, — высокий аллергенный потенциал;

анилиновые красители — риск развития интоксикации и ■

метгемоглобинемии;

дезинфицирующие средства, особенно содержащие ■

гекса хлорофен или пентахлорофен, — риск развития энце-

фалопатии и тахикардии с метаболическим ацидозом и т.д.

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

82

cоветмедицинский

№2 2012

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение зависит от тяжести и типа дерматита. Самый

важный элемент при легкой степени пеленочного дерматита

— частая смена и использование подгузников с высокой

абсорбирующей способностью.

Паховую область кожи ребенка очищают с помощью

ватного тампона, пропитанного маслом (минеральным или

растительным), а затем наносят пасту из оксида цинка или

крем. Важно помнить, что препараты, предназначенные для

лечения пеленочного дерматита, не должны вызывать

дополнительного повреждения кожи. Из-за используемых

местно препаратов не должно быть окклюзии кожи из-за

образования пленки, непроницаемой для воды, раздраже-

ния за счет механического трения, раздражения, вызванно-

го компонентами самого препарата, например аллергенами,

веществами растительного происхождения, красителями.

Мазь Бепантен, содержащая ланолин, смягчает кожу и

уменьшает трение, а декспантенол способствует заживле-

нию уже возникших ран и восстановлению целостности

кожи за счет стимулирующего действия на эпителиальные

клетки. Проникая в кожу, декспантенол превращается в пан-

тотеновую кислоту, которая входит в состав кофермента А.

Последний является ключевым элементом цикла Кребса, в

котором образуется энергия, необходимая для заживления

ран. Потенциально мазь Бепантен отвечает требованиям,

предъявленным для профилактики и лечения легких форм

пеленочного дерматита: эффективно защищает кожу ребен-

ка от раздражителей; способствует заживлению и восста-

новлению целостности кожного покрова, не содержит кон-

сервантов, ароматизаторов, красителей; содержит только

безопасные компоненты; эффективность подтверждена

клиническими исследованиями.

В перечень ухода за кожей детей с атопическим дермати-

том в период ремиссии целесообразно включение крема

Бепантен. Поскольку в этот период сохраняется шелушение и

сильная сухость кожи.

Если эритема сохраняется, возможно использование кор-

тикостероида низкой активности (гидрокортизон 1%-ный

крем 2 раза в сутки в течение 2—7 дней). Категорически

запрещается применение фторированных кортикостероидов

высокой активности! Если дерматит не улучшается, появля-

ются эритема и пустулы, следует заподозрить инфицирова-

ние кожи Candida. В этом случае ребенку показано назначе-

ние безопасных противогрибковых препаратов: кетоконазо-

ла, нистатина по 100 000 ЕД/г или 1%-ного миконазола

нитрата 2 раза в день в течение 7—15 дней. Их можно чере-

довать с кортикостероидным препаратом. Бактериальные

инфекции лечат мазью фузидиевой кислоты, гентамицино-

вой мазью или мупироцином (из-за риска развития нефро-

токсичности его нельзя использовать более чем на 20%

поверхности тела).

При неэффективности такой терапии следует провести

дифференциальную диагностику с вышеперечисленными

заболеваниями (табл. 1).

ПРА

КТ

ИК

А

cоветмедицинский

№2 2012

83

Ключевые слова: холецистэктомия, сфинктер Одди, билиарная недостаточность, дуоденальная гипертензия, постхолецистэктомический синдром

История развития хирургии билиарного тракта насчи-

тывает более двух столетий. Вплоть до конца XIX в.

медицина практически ничего не могла предложить

больным желчнокаменной болезнью. Облегчение страдания

этих больных было в то время исключительно терапевтиче-

ской проблемой. 15 июля 1882 г. немецкий хирург Karl

Langenbuch впервые в мире удалил желчный пузырь, открыв

тем самым новую эпоху в лечении желчнокаменной болезни.

В России холецистэктомия впервые была проведена в 1889 г.

Ю.Ф.Косинским. Через 100 лет, в 1985 г., в хирургии желчных

путей произошло важнейшее революционное событие —

выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Пионером

в этой области стал немецкий хирург Erich Muhe [1]. Остались

в прошлом бурные дебаты, касающиеся вопроса выбора опе-

ративного доступа (лапаротомного или лапароскопическо-

го) при холецистолитиазе. В последние два десятилетия

повсеместное распространение и статус «золотого стандар-

та» хирургического лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ)

получила лапароскопическая холецистэктомия. Бесспорными

преимуществами лапароскопической холецистэктомии

(ЛХЭ) являются минимальная травматичность, сокращение

койко-дня в 2—3 раза, уменьшение реабилитационного

периода. Однако важным критерием эффективности новых

медицинских технологий является качество жизни больных

в отдаленные после оперативного лечения сроки.

Совершенствование хирургической техники выполнения

холецистэктомии не оказало существенного влияния на

отдаленные результаты лечения ЖКБ. Очевиден факт того,

что вместе с нарастанием хирургической активности в отно-

шении больных с ЖКБ наблюдается увеличение количества

пациентов, перенесших холецистэктомию и нуждающихся в

дальнейшем обследовании и медикаментозной коррекции.

По данным различных авторов, от 20 до 40% пациентов,

которым была произведена холецистэктомия, в течение бли-

жайших 5 лет после операции отмечают появление абдоми-

нальных болей или диспепсических явлений [2, 3, 4]. Как

правило, таким пациентам устанавливается диагноз «постхо-

лецистэктомический синдром» (ПХЭС).

Впервые этот термин предложил B.Pribram в 1950 г. по

аналогии с постгастрорезекционным синдромом, считая, что

он объясняет клиническую картину после удаления ранее

функционирующего органа. С тех самых пор ведутся беско-

нечные дискуссии о структуре, патогенетических и терапев-

тических аспектах постхолецистэктомического синдрома.

СТРУКТУРА ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Начиная с выполнения первой операции, продолжаются

споры о причинах появления болей и диспепсических рас-

стройств, возникающих после удаления желчного пузыря. По

мнению хирургов, основой «постхолецистэктомического

синдрома» является холедохолитиаз, хронический рециди-

вирующий панкреатит, болезни большого дуоденального

сосочка (БДС), дивертикулы двенадцатиперстной кишки [5].

Хирурги отстаивают мнение о том, что сохраняющиеся

после операции жалобы являются следствием некачествен-

ного предоперационного обследования, в результате чего не

произведена своевременная коррекция нарушений, имею-

щих место до операции. До сих пор в хирургических кругах

бытует мнение, что пациенты после холецистэктомии не

нуждаются в последующей медикаментозной коррекции,

поскольку удаление желчного пузыря устраняет факторы

развития и прогрессирования заболевания [6].

По мнению терапевтов, холецистэктомия, независимо от

вида проведенного оперативного лечения, не компенсирует

сложных патофизиологических нарушений, имеющих место

Е.В.БЫСТРОВСКАЯ, д.м.н., заведующая лабораторией функциональной диагностики билиарной патологии,

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ:

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ

Успешное лечение больных с постхолецистэктомическим синдромом с различными клиническими проявлениями в немалой степени зависит от правильного понимания клиницистами вопросов физиологии и патофизиологии процессов желчеобразования и желчевыделения в условиях

отсутствия желчного пузыря. В обзоре приведены сведения о современном состоянии проблемы постхолецистэктомического синдрома. Рассмотрены основные патогенетические звенья различных

функциональных нарушений и органической патологии, лежащих в его основе.

ПРА

КТ

ИК

А

84

cоветмедицинский

№2 2012

при желчнокаменной болезни, основными из которых явля-

ются печеночно-клеточная дисхолия, сохраняющаяся лито-

генность желчи. После операции патологические процессы,

характерные для этого заболевания, протекают в новых

анатомо-физиологических условиях, характеризующихся

выпадением физиологической роли желчного пузыря, нару-

шением работы сфинктерного аппарата билиарного тракта,

расстройством нейрогуморальной регуляции процессов

желче образования и желчевыделения [7, 8]. В связи с этим

существующие до операции заболевания органов пищеваре-

ния обостряются и неуклонно прогрессируют.

По сложившемуся к настоящему времени мнению, сим-

птомокомплекс, развивающийся после холецистэктомии,

может быть обусловлен:

функциональными нарушениями моторики билиарного ■

тракта, связанными с удалением желчного пузыря;

сохраняющимися после операции изменениями химизма ■

желчи, характерными для ЖКБ;

наличием органических препятствий желчеоттоку. ■

Следовательно, «постхолецистэктомический синдром»

включает и функциональную, и органическую патологию

билиарного тракта, которые, безусловно, провоцируют раз-

витие имеющихся в анамнезе заболеваний желудочно-

кишечного тракта (ЖКТ). При этом после удаления желчного

пузыря может иметь место совокупное влияние двух и более

факторов, нарушающих нормальное функционирование

билиарной системы. Следовательно, формулируя диагноз

«постхолецистэктомический синдром», необходимо дать его

развернутую характеристику с указанием срока, вида и объе-

ма проведенного оперативного вмешательства, характера

(функционального или органического) нарушений, имею-

щих место в конкретной ситуации, а также сопутствующей

патологии со стороны ЖКТ.

ПАТОГЕНЕЗ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Нарушения моторной функции билиарного трактаОсновной удельный вес среди больных с ПХЭС приходит-

ся на пациентов с функциональными моторными расстрой-

ствами. Моторные нарушения желчного пузыря и сфинктер-

ного аппарата желчевыводящих путей являются неотъемле-

мым звеном патогенеза ЖКБ. Данные, приводимые различ-

ными исследователями, свидетельствуют о наличии мотор-

ных дисфункций более чем у 2/3 больных ЖКБ [9, 10].

Основным принципом регуляции любой системы являет-

ся разноуровневая саморегуляция. Абсолютно очевиден тот

факт, что оперативные вмешательства приводят к существен-

ным нарушениям функционирования этой системы.

Экспериментальные и клинические наблюдения свидетель-

ствуют о том, что удаление функционирующего желчного

пузыря приводит к нарушению функции сфинктерного аппа-

рата желчных путей, поскольку желчный пузырь является

координатором деятельности сфинктеров билиарного трак-

та. Боли у пациентов после оперативного вмешательства в

большинстве случаев связаны с повышением давления в

билиарном тракте, а в основе последнего лежат нарушения

функции сфинктера Одди, посредством которого осущест-

вляется тесная анатомическая и физиологическая связь между

желчевыводящими путями, поджелудочной железой и две-

надцатиперстной кишкой.

Физиологический контроль сфинктера Одди включает

многие нервные и гормональные стимулы. Важную роль в

регуляции процессов желчевыделения играют гастроинте-

стинальные гормоны, из которых особое значение принад-

лежит холецистокинину (панкреозимину) (ХЦК-ПЗ) и секре-

тину. ХЦК-ПЗ стимулирует панкреатическую секрецию,

сокращение желчного пузыря, уменьшает тонус сфинктера

Одди, снижает давление в билиарном тракте [11].

Сокращение желчного пузыря и синхронное расслабле-

ние сфинктера Одди способствуют поступлению концентри-

рованной желчи в двенадцатиперстную кишку. Одновременно

выделяется стимулированный холецистокинином панкреа-

тический сок, что создает оптимальные условия для расще-

пления пищевых продуктов. На мышечные волокна общего

желчного протока ХЦК-ПЗ оказывает слабое действие.

Холецистокинин обладает не только холекинетическим дей-

ствием, но и в некоторой мере холеретическим влиянием,

способствуя выделению желчи гепатоцитами [12]. Секретин

усиливает эффект ХЦК-ПЗ, но в отличие от ХЦК-ПЗ он мало

влияет на моторику билиарной системы непосредственно.

Холеретичекий эффект секретина во много раз превышает

аналогичное действие ХЦК-ПЗ [13].

Известно, что желчный пузырь принимает активное уча-

стие в модуляции ответа сфинктера Одди на воздействие

гастроинтестинальных гормонов [14]. Экспериментально

доказано уменьшение реакции сфинктера Одди в ответ на

холецистокинин после удаления желчного пузыря. В настоя-

щее время нет единого мнения о том, происходит ли измене-

ние и в какую сторону уровня холецистокинина и секретина

после холецистэктомии, когда сфинктерный аппарат били-

арного тракта лишен своего основного модулятора ответа.

Дискутабелен вопрос о сроках возникновения и длительно-

сти этих изменений в зависимости от сроков выполнения

операции, характера функциональных нарушений.

Длительное время велись споры о характере функцио-

нального состояния сфинктера Одди после холецистэкто-

мии. Одни авторы указывали на повышение тонуса и этим

объясняли расширение общего желчного протока после опе-

рации. Другие считали, что в результате холецистэктомии

развивается его недостаточность, т.к. сфинктер Одди не в

состоянии длительно выдерживать высокое секреторное дав-

ление желчи. Существующие противоречия в суждениях о

состоянии сфинктера Одди связаны с исследованием его

функции в различные сроки после холецистэктомии.

Доказательством тому являются результаты исследований,

свидетельствующих о том, что качество жизни после холеци-

стэктомии у больных со сниженной до операции сократи-

тельной функцией желчного пузыря лучше, чем при сохра-

ненной или повышенной. У больных с «отключенным желч-

ным пузырем» дилатация общего желчного протока отмеча-

ется редко как до операции, так и после нее [15]. Постепенная

адаптация организма к работе в условиях «отключенного

ПРА

КТ

ИК

А

cоветмедицинский

№2 2012

85

желчного пузыря» приводит к тому, что у таких больных реже

развивается и ПХЭС. Нельзя исключить, что этот факт обу-

словлен адаптационно-компенсаторными механизмами,

которые сформировались с течением времени в условиях

отсутствия работы желчного пузыря.

Для оценки функционального состояния сфинктерного

аппарата билиарного тракта достаточно широко использует-

ся динамическая холесцинтиграфия (ДХСГ). Ценность мето-

да заключается в возможности непрерывного длительного

наблюдения за процессами перераспределения радиофарм-

препарата (РФП) в гепатобилиарной системе в физиологиче-

ских условиях, что позволяет количественно оценить мотор-

ную активность сфинктеров желчных путей.

Объективным методом, подтверждающим наличие дис-

функций сфинктера Одди, является эндоскопическая перфу-

зионная папиллосфинктероманометрия (ЭПСМ). Этот метод

позволяет проводить измерение давления в сосочке на раз-

личных уровнях через трехпросветный катетер. Сложность

методики, ее инвазивность ограничивают широкое примене-

ние ЭПСМ в клинической практике [16].

Таким образом, наличие дисфункции сфинктерного аппа-

рата билиарного тракта — неотъемлемого звена патогенеза

ЖКБ, несомненно, имеет место и тенденцию к прогрессиро-

ванию после холецистэктомии. Задачей клинициста является

определение характера и степени выраженности моторных

нарушений, что предопределяет стратегию и тактику лечения

больных с постхолецистэктомическим синдромом.

Нарушение химизма желчиИсследованиями последних лет показано, что практически

у всех больных ЖКБ имеются морфофункциональные нару-

шения в гепатоците, лежащие в основе печеночно-клеточной

дисхолии, формирования литогенной желчи и определяющие

степень билиарной недостаточности (БН) [17].

С патофизиологической точки зрения БН характеризует-

ся изменением качественного состава желчи и уменьшением

ее количества. В основе качественного изменения состава

желчи имеет значение соотношение между содержанием

холестерина (ХС) и желчных кислот (ЖК). Ферментом, ответ-

ственным за синтез желчных кислот, является холестерин-

7α-гидроксилаза, осуществляющая превращение ХС в ЖК.

Снижение активности этого фермента является причиной

секреции литогенной желчи, развития БН и, как следствие,

нарушения процессов пищеварения [7].

После холецистэктомии отмечается компенсаторное

ускорение энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Однако этот процесс влечет за собой подавление синтеза

желчных кислот, что приводит к дисбалансу основных ком-

понентов желчи и нарушению солюбилизирующих свойств

желчи. Выпадение, вследствие холецистэктомии, концентра-

ционной функции желчного пузыря ведет к изменению

химического состава желчи (усугублению имеющейся БН),

поступающей в двенадцатиперстную кишку. Билиарная недо-

статочность сопровождает прежде всего холестериновый

холелитиаз. При оценке отдаленных результатов холецистэк-

томии собственными исследованиями установлено, что

пациенты, оперированные по поводу пигментных желчных

камней, реже нуждаются в медикаментозной коррекции

после удаления желчного пузыря [3, 15]. Очевидно, у этой

группы пациентов отсутствует симптомокомплекс, обуслов-

ленный наличием билиарной недостаточности.

Синдром избыточного бактериального ростаПоступление неконцентрированной желчи в двенадцати-

перстную кишку снижает бактерицидность дуоденального

содержимого и ведет к микробному обсеменению двенадца-

типерстной кишки, ослаблению роста и функционирования

нормальной кишечной микрофлоры, является причиной раз-

вития синдрома избыточного бактериального роста (СИБР).

Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются

преждевременной деконъюгации, что сопровождается

повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной

кишки с развитием дуоденита. Дуоденит сопровождается

дуоденальной дискинезией, функциональной дуоденальной

недостаточностью, гипертензией, дуоденогастральным

рефлюксом и забросом содержимого в общий желчный и

панкреатический протоки. В свою очередь, деконъюгирован-

ные желчные кислоты, являясь мощными секреторными

агентами (активируют циклический моноаминофосфат

секреторных клеток), влияют на моторно-эвакуаторную

функцию кишечника, приводя к развитию моторных рас-

стройств, в частности секреторной диареи [18]. Таким обра-

зом, разрешение дуоденальной гипертензии, являющейся

следствием СИБР, является необходимым условием нормаль-

ного функционирования сфинктерного аппарата билиарно-

го тракта.

Синдром нарушенного пищеваренияСиндром нарушенного пищеварения при ЖКБ является

следствием нарушения синтеза и экскреции желчи, микро-

биоценоза ЖКТ, снижения внешнесекреторной деятельности

поджелудочной железы [19].

Желчнокаменная болезнь более всего отражается на

функции поджелудочной железы. Развитию хронического

панкреатита при ЖКБ и ПХЭС способствуют:

дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей, со- ■

провождающиеся билиарно-панкреатическим рефлюксом;

пассаж билиарного сладжа по общему желчному протоку ■

и сфинктер Одди;

органические изменения протоковой системы, нарушаю- ■

щие пассаж желчи.

Основным патогенетическим звеном билиарного панкреа-

тита является билиарно-панкреатический рефлюкс. Длительно

существующие воспалительные изменения в поджелудочной

железе приводят к отеку межуточной ткани в результате вос-

паления с последующими дистрофическими процессами,

которые приводят к перестройке ткани железы с развитием

фиброза. Эти изменения отражаются на функциональном

состоянии поджелудочной железы: снижается объем секреции,

дебит ферментов и бикарбонатов. В связи с этим одной из

причин неудачных исходов операции являются стойкие нару-

шения ферментообразующей функции железы.

ПРА

КТ

ИК

А

86

cоветмедицинский

№2 2012

Органические поражения билиарного трактаПри обследовании больных с ПХЭС стратегически важно

выделить пациентов, нуждающихся в хирургическом лече-

нии, т.е тех пациентов, у которых имеются органические

препятствия желчеоттоку. Причинами послеоперационных

осложнений при ЛХЭ являются сложные анатомо-

хирургические условия в зоне вмешательства, сочетания

заболеваний органов одной анатомической и функциональ-

ной зоны, что изменяет условия выполнения ЛХЭ, влияет на

хирургическую тактику и результаты хирургического лече-

ния. По данным литературы, частота повторных оператив-

ных вмешательств достигает 10—15% [20]. Очевидно, что

необходимость в выполнении повторных операций на желч-

ных путях возникает вследствие диагностических, тактиче-

ских, а также технических ошибок, допущенных на предопе-

рационном этапе и во время операции. Основными причина-

ми механического нарушения желчевыделения у больных с

ПХЭС являются:

резидуальный и рецидивный холедохолитиаз; ■

неликвидированный во время операции или вновь воз- ■

никший рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка,

дистального отдела общего желчного протока (ОЖП);

рубцовая стриктура холедоха; ■

патологически измененная культя пузырного протока. ■

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПХЭС

Клиническая симптоматика ПХЭС характеризуется широ-

ким полиморфизмом. В зависимости от преобладания тех

или иных жалоб, а также степени выраженности клиниче-

ской симптоматики выделены следующие клинические вари-

анты ПХЭС [15]:

диспепсический вариант ■ — явления диспепсии в ви-

де тошноты, ощущения горечи во рту, метеоризма, послабле-

ния стула;

болевой вариант ■ — болевой синдром различной степе-

ни выраженности;

желтушный вариант ■ — периодическая субиктерич-

ность кожных покровов склер с присутствием или без боле-

вого синдрома;

клинически асимптомный вариант ■ — отсутствие жа-

лоб, наличие изменений биохимических показателей крови

(ЩФ, билирубин, АлАТ, амилаза) и/или дилатация ОЖП по

данным ТУС более 6 мм.

Различают билиарный, панкреатический и смешанный

типы болей. При билиарном типе боль локализуется в эпига-

стрии или правом подреберье, может иррадиировать в спину

и правую лопатку. При панкреатическом — в эпигастрии или

левом подреберье с иррадиацией в спину. При смешанном

типе боли часто носят опоясывающий характер.

ЛЕЧЕНИЕ

Говоря о лечебных мероприятиях, необходимо отметить

значимость нормализации массы тела и обеспечение еже-

дневного стула. Диетические рекомендации заключаются в

частом (до 5—6 раз в день) и дробном питании, ограничении

жиров до 60—70 г/сут (стол №5).

Медикаментозная терапии направлена на регуляцию мотор-

ной функции сфинктерного аппарата билиарного тракта, вос-

становление нормального желчеоттока, коррекцию билиарной

недостаточности, а также обеспечение адекватной секреции

поджелудочной железы.

На тонус сфинктерного аппарата оказывает достаточное

количество препаратов, таких как нитраты, блокаторы каль-

циевых каналов. Использование многих из них ограничено

наличием побочных кардиоваскулярных эффектов. Широко

применяются миотропные спазмолитики. Основными пред-

ставителями данной группы препаратов являются дротаве-

рин, мебеверин, отилония цитрат. Одестон не обладает

прямым желчегонным действием, но облегчает приток

желчи в пищеварительный тракт и тем самым усиливает

энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот.

Домперидон, являясь прокинетиком, нормализует моторику

ЖКТ, опосредованно уменьшает проявления дуоденальной

гипертензии, улучшает желчеотток, предотвращает дуоде-

ногастральный рефлюкс.

Препарат Домперидон-Тева является высокоселективным

блокатором периферических допаминовых рецепторов

(DA2-рецепторы). Препарат взаимодействует преимуще-

ственно с периферическими DA2-рецепторами, которые

благодаря взаимодействию с холинергической системой

обуславливают ингибирующее влияние дофамина на мышеч-

ные волокна в ЖКТ.

При применении в терапевтических дозах (около

10—20 мг каждые 4—8 часов) домперидон практически не

проникает через гематоэнцефалический барьер. После

приема внутрь домперидон быстро всасывается из ЖКТ,

однако пониженная кислотность желудочного содержимо-

го уменьшает абсорбцию домперидона. Домперидон-Тева

достаточно широко применяется в клинической практике.

Даже в странах с жесткими требованиями к отпуску безре-

цептурных средств этот препарат обычно продается без

рецепта, например, в Великобритании он доступен при

условии, что общая доза домперидона в упаковке не превы-

шает 200 мг. По сравнению с другими прокинетиками дом-

перидон представляется наиболее безопасным препаратом.

По частоте и выраженности экстрапирамидных эффектов

Домперидон-Тева существенно безопаснее другого попу-

лярного в нашей стране прокинетика первого поколения

— метоклопрамида, при приеме которого описаны судоро-

ги мимической мускулатуры, тризм, непроизвольное выпя-

чивание языка, судороги глазо двигательных мышц, часто

проявляющиеся в виде непроизвольного вращения глаза-

ми, неестественного положения головы и плеч, опистото-

нуса. При клинических исследованиях Домперидона-Тева

экстрапирамидные расстройства наблюдались лишь у 0,05%

пациентов.

С целью санации желчных путей, а также для разрешения

дуоденальной гипертензии, обусловленной синдромом избы-

точного бактериального роста, назначается антибактериаль-

ная терапия.

ПРА

КТ

ИК

А

cоветмедицинский

№2 2012

87

В зависимости от тяжести течения заболевания используют:

нитрофураны: нитроксолин (0,05 г) по 0,1 г (2 таблетки) ■

3—4 раза в день, 10—12 дней; фуразолидон (0,05 г) по 0,1 г

(2 таблетки) 4 раза в день, 10 дней;

макролиды: кларитромицин по 250—500 мг 2 раза в день, ■

7 дней;

фторхинолоны: ципрофлоксацин по 500—750 мг 2 раза в ■

день, 7 дней; пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день;

цефалоспорины: цефазолин или цефотаксим по 1,0 г 2 ■

раза в день, 7 дней.

Использование буферных антацидов предотвращает

повреждающее воздействие деконъюгированных ЖК на сли-

зистую оболочку кишечника и устанавливает оптимальный

уровень рН для ферментов поджелудочной железы.

Алюминийсодержащие препараты этой группы необходимо

использовать для связывания желчных и других органиче-

ских кислот, особенно при наличии холагенной диареи.

В целях коррекции БН показаны курсы заместительной

терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты в суточ-

ной дозе 10—15 мг/кг массы тела. Наиболее эффективен

вечерний прием препарата. Рекомендуются 3-месячные курсы

терапии под контролем функциональных проб печени.

Гепатопротекторы с желчегонным и спазмолитическим

действием увеличивают холерез и поступление желчи в две-

надцатиперстную кишку, способствуя разрешению дуоде-

нальной гипертензии, улучшая вместе с тем химизм желчи.

При обострении хронического панкреатита необходимо при-

менение ферментативных препаратов (группы панкреатина).

ПРОФИЛАКТИКА

Одним из условий профилактики ПХЭС является свое-

временно выполненное хирургическое вмешательство до

развития осложнений заболеваний, а также комплексное

обследование больных в процессе подготовки к операции.

В предоперационном периоде необходима коррекция в пол-

ном объеме выявленных нарушений со стороны органов

гепатопанкреатобилиарной системы, что позволяет снизить

частоту обострений, например, панкреатита в 3—4 раза.

Учитывая морфологические изменения в гепатоцитах

при ЖКБ, больным в предоперационном и раннем послеопе-

рационном периоде показана терапия гепатопротекторами.

При наличии БН препаратами выбора являются препараты

УДХК и гепабене.

Больные в послеоперационном периоде нуждаются в

медицинском наблюдении и проведении активных реабили-

тационных мероприятий, которые должны подбираться

совместно с терапевтом и хирургом. Широко используется

комплекс ранних реабилитационных мероприятий, в част-

ности прием маломинерализованной сульфатно-хлоридно-

натриевой минеральной воды, санаторно-курортное лечение

с использованием бромных хлоридных натриевых ванн.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдуллаев А.А. Исторические аспекты постхолецистэктомического синдрома // Хирургия. 1988. №1. С. 99—105.

2. Бурков С.Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Приложение гастроэнтерология // Consilium medi-

cum. 2004. Т.6, №1. С. 1—8.

3. Быстровская Е.В., Ильченко А.А. Отдаленные результаты холецистэктомии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. №5.

С. 23—27.

4. Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и

профилактика // Лечащий врач. 2002. — №6. С. 26—32.

5. Балалыкин В.Д., Балалыкин В.С. Современные принципы диагностики и лечения «постхолецистэктомического синдрома» // Эндоскопическая

хирургия. 2006, №2. С. 14.

6. Жегалов П.С., Винник И.С., Черданцев Д.В. Эпидемиология и коррекция постхолецистэктомического синдрома // Эндоскопическая хирургия.

2006. №2. Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 15—17 февраля, 2006). С. 47.

7. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей // М.: Анахарсис, 2006. — 448 с.

8. Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре

(обзор литературы и собственные данные) // Терапевтический архив. — 2004. №2. — С. 83.

9. Брехов Е.И., Калинников В.В. Моторно-эвакуаторные нарушения и их медикаментозная коррекция при постхолецистэктомическом синдроме

// Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию УНМЦ УД Президента РФ. М., 2003. — С. 174—175.

10. Gall C.A., Chamberes J. Choleecystectomy for gall bladder dyskinesia: symptom resolution and satisfaction in a rural surgical practice // ANZ

J.Surg.2002.V.72. №10. P.731—734.

11. Ткаченко Е.В., Варванина Г.Г. Гормональная регуляция процессов формирования и выделения желчи // Экспериментальная и клиническая

гастроэнтерология. — №5, 2003. С. 167.

12. McDonnell C.O. The effect of of choleecystectomy on plasma cholecystokinin // Am. J.Gastroenterol. 2002. Vol.97. №9. P.2189—2192.

13. Быстровская Е.В., Ткаченко Е.В., Варванина Г.Г., Ильченко А.А. Роль секретина в формировании дисфункции сфинктера Одди ее

медикаментозная коррекция // Гепатология. 2006. №1—2. — С. 44—46.

14. Ткаченко Е.В., Варванина Г.Г. Гормональная регуляция билиарной патологии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — №1.

— 2004. С. 66.

15. Быстровская Е.В. Постхолецистэктомический синдром: клинические варианты, прогнозирование и профилактика / Е.В. Быстровская //

Автореферат дис. … докт. мед. наук. — 2010. — 39 с.

16. Чернякевич С.А., Бабкова И.В., Орлов С.Ю. Функциональные методы исследования в хирургической гастроэнтерологии. Учебное пособие для

послевузовского образования// М.: СП ЗАО «Контракт РЛ». — 2003. — 176 с.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ПРА

КТ

ИК

А

88

cоветмедицинский

№2 2012

ВВЕДЕНИЕ

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) остается одной из основ-

ных причин материнской смертности в развитых странах

[1—4]. Основной вклад в эту категорию смертности вносит

тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [5—7], которая

является причиной гибели приблизительно 20% рожениц [8].

По результатам эпидемиологических исследований, ежегод-

ная заболеваемость тромбозом глубоких вен в общей популя-

ции варьирует от 0,16 [7] до 1‰ [9], из них 2% случаев связаны

с беременностью [5]. Во время беременности и в послеродо-

вый период наблюдается повышение риска тромбоэмболи-

ческих осложнений (тромбоза глубоких вен или тромбоэм-

болии легочной артерии) [5, 10]. Согласно расчетам риск

венозной тромбоэмболии при этом увеличивается в 10 раз

[11—15], достигая 2‰ [16].

Максимальный риск венозной тромбоэмболии наблюда-

ется в послеродовый период [12—14, 17, 18], когда он в 25 раз

выше показателей у небеременных женщин [12—14]. Согласно

имеющимся данным, примерно 43—60% связанных с бере-

менностью эпизодов тромбоэмболии легочной артерии про-

исходят в послеродовый период [11, 13].

Частота связанных с беременностью венозных тромбо-

эмболий, согласно расчетам, составляет 0,76—1,72‰ [11, 18].

Поскольку у женщин часто отсутствует симптоматика [19]

либо наблюдаются неспецифичные симптомы и жалобы [20],

а также вследствие того, что диагностика и лечение венозных

тромбоэмболий в послеродовый период часто осуществля-

ются в другой клинике (не в той, где происходили роды),

данные показатели, вероятнее всего, являются сильно зани-

женными [20, 21].

Частота венозных тромбоэмболий в послеродовый пери-

од составляет 0,65‰ [11].

К факторам риска венозных тромбоэмболий в ходе бере-

менности относят [9, 22]: возраст матери (1/800 для возраста

> 35 лет; 1/1 600 для возраста < 35 лет) [12, 13, 18, 23], ожи-

рение (индекс массы тела > 30) [24, 25], преэклампсию/

гипертензию, количество родов в анамнезе — ≥ 3 [16], веноз-

ные тромбоэмболии в анамнезе, а также врожденные или

приобретенные тромбофилии [17, 19, 20, 23, 26], курение,

сахарный диабет [4], многоплодную беременность [25], негро-

идную расу [27] и анемию. В ходе родов появляются другие

факторы [9]: тип родов (риск при операции кесарева сечения

в 3—6 раз выше, чем при естественных родах, более высокий

Milagros Cruz1, 2, Ana M. Fernández-Alonso1, 2, Isabel Rodríguez1, 2, Loreto Garrigosa1, 2 , Africa Caño1, 2, Pilar Carretero1, 2, Amelia Vizcaíno1, 2, Amanda Roćıo Gonzalez-Ramirez1, 2, 3

1 Кафедра акушерства и гинекологии, Университетская клиника Сан-Сесилио, Гранада, Испания2 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет, Университет Гранады, Испания

3 Подразделение методологии и статистики, FIBAO и Университетская клиника Сан-Сесилио, Гранада, Испания

ПРОФИЛАКТИКАТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМДВУХ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ТЕРАПИИ БЕМИПАРИНОМ

Цель исследования: сравнить эффективность профилактики тромботических осложнений после операции кесарева сечения

при использовании двух различных режимов терапии бемипарином.

Материал и методы. В данное исследование было включено 646 женщин, находившихся в нашей клинике после операций

кесарева сечения, выполненных в течение 1 года. Участниц случайным образом распределяли в одну из двух групп профилак-

тической терапии для получения бемипарина в дозе 3 500 МЕ 1 раз в сутки в течение 5 дней или бемипарина в дозе 3 500 МЕ

1 раз в сутки в течение 10 дней.

Результаты исследования. Зафиксирован один случай тромбоэмболии легочной артерии (в первый день после операции

кесарева сечения). У 98,2% женщин имелись дополнительные факторы риска, чаще всего ими являлись экстренное выполнение

операции кесарева сечения, анемия или ожирение. Единственные факторы риска тромбоэмболических осложнений, достовер-

но связанные с тромбоэмболией легочной артерии, включали отслойку плаценты и преждевременные роды. Различий в часто-

те тромбоэмболических осложнений между двумя режимами профилактики не зафиксировано.

Выводы. В исследуемой популяции в результате принятых мер профилактики было снижено количество тромбоэмболиче-

ских явлений, связанных с операцией кесарева сечения. Для предотвращения тромбоэмболических осложнений было доста-

точно тромбопрофилактики с использованием бемипарина в дозе 3 500 МЕ 1 раз в сутки в течение 5 дней после операции

кесарева сечения.

ПРА

КТ

ИК

А

cоветмедицинский

№2 2012

89

риск также наблюдается при экстренном кесаревом сечении

[13, 28, 29] и оперативном родовспоможении [28, 29], дли-

тельные роды > 12 часов [10, 25, 28]), неподвижность; обшир-

ное хирургическое вмешательство на брюшной полости

длительностью > 30 минут в ходе беременности или после-

родового периода [12], преждевременные роды [11], чрезмер-

ная кровопотеря (> 1 литра) или гемотрансфузии. В послеро-

довый период добавляются такие факторы, как дегидратации,

неподвижность и анемия [9, 22].

Факторы, которые оказывают наибольшее влияние на

частоту тромбоэмболических осложнений, включают воз-

раст > 35 лет, ожирение и кесарево сечение [28].

Операция кесарева сечения сама по себе увеличивает

риск венозных тромбоэмболий, поскольку представляет

собой хирургическое вмешательство на органах таза, про-

должительность которого может составлять > 30 минут. Этот

фактор действует дополнительно к протромботическим

эффектам родов, увеличению массы тела при беременности

и прочим факторам риска (см. выше).

Частота венозных тромбоэмболий после операции кеса-

рева сечения составляет 1,78‰ [11], при этом (со)отношение

шансов равно 2 [11]. Согласно наиболее актуальным руковод-

ствам [9, 16, 22], для женщин, направляемых на экстренное, а

также плановое кесарево сечение с дополнительными факто-

рами риска, рекомендуется профилактика тромботических

осложнений с использованием низкомолекулярных гепари-

нов (НМГ).

Тем не менее, учитывая повышенный риск венозных

тромбоэмболий в послеродовый период, в особенности в

течение первой недели после родов [9, 22], а также тенден-

цию к более ранней выписке из стационара после операции,

продолжительность профилактики тромботических ослож-

нений после операции кесарева сечения является предметом

обсуждения, поскольку это очень важный фактор развития

осложнений. Согласно последним версиям руководств [9],

рекомендуемая продолжительность профилактики у этих

женщин составляет 7 дней. Тем не менее в настоящее время

отсутствуют научные данные о длительности тромбопрофи-

лактики, имеются только клинические рекомендации [7, 9,

22]. Мы изучили частоту венозной тромбоэмболии у женщин

после операции кесарева сечения (которым не требовалось

применение низкомолекулярных гепаринов в ходе беремен-

ности) при использовании двух различных режимов терапии

НМГ с целью определения наиболее подходящего для про-

филактики данного заболевания.

В нашей клинике в качестве метода профилактики

тромботических осложнений не используется пневматиче-

ская компрессия. После применения различных НМГ (энок-

сапарин, надропарин и пр.) для тромбопрофилактики наша

клиника в конечном итоге несколько лет назад перешла на

использование бемипарина в качестве препарата для

послеоперационной профилактики тромботических

осложнений (при оперативных вмешательствах на органах

желудочно-кишечного тракта, грудной полости, а также в

гинекологии, акушерстве, урологии, ортопедической

хирургии и пр.).

Была продемонстрирована безопасность и эффектив-

ность НМГ бемипарина при лечении и профилактике веноз-

ной тромбоэмболии. Бемипарин является низкомолекуляр-

ным гепарином второго поколения. Это натриевая соль,

получаемая в результате деполимеризации нефракциониро-

ванного гепарина, полученного из слизистой оболочки

кишечника свиней. Бемипарин характеризуется минималь-

ной молекулярной массой (3 600 Да), максимальным перио-

дом полувыведения (5,3 часа), а также наиболее высоким

соотношением активности антиFXa/антиFIIa (8:1) по сравне-

нию с любыми другими низкомолекулярными гепаринами

второго поколения.

Основная цель исследования заключалась в сравнении

эффективности тромбопрофилактики после операции кеса-

рева сечения при применении двух различных режимов

терапии бемипарином: 3 500 МЕ 1 раз в сутки в течение 5 и

10 дней.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данное исследование было одобрено комитетом по иссле-

довательской этике нашей Университетской клиники.

ИсследованиеСравнение режимов терапии бемипарином в течение 5 и

10 дней (3 500 МЕ 1 раз в сутки) с целью профилактики тром-

ботических осложнений после операции кесарева сечения.

В данное исследование включали женщин после опера-

ции кесарева сечения, которым не требовалась профилакти-

ка или терапия любым видом НМГ в ходе беременности

(низкий риск венозных тромбоэмболий во время беремен-

ности). У них также отсутствовала аллергия на гепарин или

его производные. На более поздних этапах из исследования

исключались женщины, не выполнявшие условия длительно-

го приема препарата.

Показатели результатов лечения включали количество

тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии,

а также связанную с венозными тромбоэмболиями материн-

скую смертность в течение до 3 месяцев после операции

кесарева сечения. В качестве возможных факторов риска

тромбоэмболических осложнений оценивали следующие

переменные: возраст, курение, ожирение (индекс массы тела

> 30), гипертензия, количество родов в анамнезе, многоплод-

ная беременность, сахарный диабет, неделя родов, тип кесаре-

ва сечения (экстренное или плановое), тип наркоза, кровопо-

теря и неподвижность (в течение по крайней мере 3 дней).

За период данного исследования в нашей клинике было

зафиксировано 2 924 родов; из них 742 — путем кесарева

сечения. Регистрировались все случаи венозной тромбоэм-

болии.

Из исследования были исключены 96 женщин после опе-

рации кесарева сечения, поскольку они не соответствовали

критериям отбора.

В данное исследование было включено 646 женщин, пере-

несших в течение 1 года в нашей клинике операции кесарева

сечения, при этом их распределяли в случайном порядке в

ПРА

КТ

ИК

А

90

cоветмедицинский

№2 2012

одну из двух групп для профилактической терапии бемипа-

рином в дозе 3 500 МЕ в течение 5 или 10 дней.

Бемипарин начинали вводить по крайней мере через 8

часов после кесарева сечения. В случае локорегионарной

анестезии бемипарин не применяли до истечения 8 часов

после удаления эпидурального катетера.

У всех женщин в течение 24—36 часов после кесарева

сечения выполнялся общий анализ крови.

Продолжительность тромбопрофилактики была опреде-

лена в 5 и 10 дней, поскольку 5 дней — это рекомендация

руководств по клинической практике до 2008 г. Для сравне-

ния мы выбрали 10-дневный период, т.к. нормализация раз-

личных факторов свертывания начинается спустя неделю

после родов, хотя риск осложнений может сохраняться до 6

недель послеродового периода.

Статистический анализДля всех переменных исследования вычислялась описа-

тельная статистика. Для сравнения терапии бемипарином в

течение 5 и 10 дней использовался критерий χ2.

Для анализа демографических и морфометрических пере-

менных, а также вероятности тромбоза глубоких вен/тромбо-

эмболии легочной артерии (зависимые переменные) для каж-

дого режима применялась модель логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

На протяжении данного периода времени критериям

включения в это исследование соответствовали 646 женщин

с операцией кесарева сечения. В таблице 1 приведены

ха рактеристики женщин и возможные факторы риска

тромбо эмболических осложнений во время беременности.

Средний возраст участниц составил 31 ± 5,47 года, 59,7%

из них были нерожавшими, у 9% женщин было ≥ 2 родов, в

анамнезе у 14% женщин зафиксировано курение. По резуль-

татам оценки индекса массы тела у 42,3% пациенток в груп-

пах бемипарина зафиксировано ожирение (ИМТ > 30).

Другие возможные факторы риска венозной тромбоэмболии

включали сахарный диабет (0,8—4,82%), гипертензию во

время беременности (10,7%), а также многоплодную бере-

менность (приблизительно 5%). Частота длительной непод-

вижности, приема препаратов или заболеваний сердца в

исследуемой популяции была пренебрежимо мала.

В таблице 2 приведены характеристики родов, а также

связанные с ними факторы риска тромбоэмболии. Операции

кесарева сечения практически всегда проводились в срок,

при этом только в 12,7% случаев они были преждевременны-

ми. В 73,6% случаев операции являлись срочными, что пред-

ставляло собой дополнительный фактор риска тромбозов.

Наиболее распространенной формой анестезии была локо-

регионарная (88,3%). Другие возможные факторы риска

(вследствие возможных фоновых заболеваний) включали

отслойку плаценты (2,2%), а также задержку внутриутробного

развития (8,5%). В данном исследовании достоверная взаимо-

связь с тромбоэмболией легочной артерии была зафиксиро-

вана только для отслойки плаценты и срока гестационного

возраста (преждевременные роды) (p < 0,005).

Таблица 3 отражает факторы риска тромбоза, зафиксиро-

ванные после операции кесарева сечения. Наиболее распро-

страненным фактором риска была анемия (уровень гемогло-

бина < 11 г/дл; 75,4% женщин после операции кесарева

сечения), далее следовала гипертензия (4,9%) и инфекции

(6,4%). Практически у всех женщин (98,53%) наблюдался

дополнительный фактор риска, помимо самого кесарева

сечения.

Случаев материнской смерти или тромбоза глубоких вен

(в ходе исследования) не зафиксировано. Документирован

только один случай тромбоэмболии легочной артерии — у

25-летней нерожавшей женщины, распределенной в группу B

Таблица 1. Характеристики пациенток в группах исследования и пренатальные факторы риска тром-ботических осложнений

Режим профилактикитромботических осложнений

Группа A Группа B

Бемипарин 3 500 МЕ/

5 дней

Бемипарин 3 500 МЕ/10 дней

Количество случаев (n) 311 335

Средний возраст ±

стандартное отклонение31,37 ± 5,24 31,06 ± 5,62

Возраст ≥ 35 лет (n)(%) 89 (28,61%) 98 (29,25%)

Количество родов в анамнезе (n) (%)

0 149 (47,9%) 174 (51,9%)

1 90 (28,9%) 101 (30,1%)

2 46 (14,8%) 41 (12,2%)

3 13 (4,2%) 13 (3,9%)

≥ 4 13 (4,2%) 6 (1,8%)

ИМТ (n) (%)

ИМТ > 30 142 (45,8%) 116 (34,62%)

ИМТ > 35 36 (11,6%) 22 (6,56%)

Курение (n) (%) 51 (16,5%) 40 (11,9%)

> 10 сигарет в день 16 (16%) 9 (2,25%)

Применение лекарственных

препаратов (n)(%) 1 (0,3%) 1 (0,3%)

Многоплодная беременность (n)(%) 13 (4,2%) 19 (5,6%)

Гипертензия (n)(%)

Хроническая гипертензия 6 (1,9%) 0

Индуцированная беременностью

гипертензия в анамнезе4 (1,3%) 6 (1,8%)

Индуцированная беременностью

гипертензия в ходе текущей бере-

менности

34 (10,9%) 35 (10,4%)

Сахарный диабет (n) (%) 15 (4,82%) 26 (1,8%)

Типа I 3 (1%) 2 (0,6%)

Гестационный сахарный диабет 8 (2,6%) 18 (5,4%)

Непереносимость углеводов 4 (1,3%) 6 (1,8%)

Заболевания сердца в анамнезе (n)(%) 0 1 (0,3%)

Неподвижность (n)(%) 0 1 (0,3%)

ИМТ = индекс массы тела.

ПРА

КТ

ИК

А

cоветмедицинский

№2 2012

91

с индексом массы тела 29,5 и отсутствием тромбозов в семей-

ном анамнезе. Единственным фактором риска в ходе бере-

менности у данной пациентки было курение < 10 сигарет в

сутки. Она была госпитализирована на 32-й неделе с симпто-

мами отслойки плаценты, после чего у нее была выполнена

экстренная операция кесарева сечения с локорегионарной

анестезией. В этот момент времени у нее добавились еще два

фактора риска: экстренная операция кесарева сечения и

вагинальное кровотечение. В результате кесарева сечения

родился живой ребенок с соответствующей сроку гестации

массой тела. У матери наблюдалась умеренная анемия, потре-

бовавшая внутривенного введения препаратов железа. В

первый послеоперационный день до начала профилактики

тромботических осложнений бемипарином пациентка

предъявляла жалобы на затрудненное дыхание и боль в обла-

сти правого реберно-диафрагмального синуса. На основании

результатов определения уровня D-димера и дополнитель-

ных тестов (перфузионная сцинтиграфия легких [тромбо-

эмболия латерального и медиального сегмента средней доли

правого легкого]), а также двустороннего допплеровского

ультразвукового исследования нижних конечностей (норма)

была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии.

Вследствие этого вместо тромбопрофилактики было начато

применение низкомолекулярного гепарина в терапевтиче-

ском режиме с последующим переходом на пероральные

антикоагулянты. По результатам теста на гиперкоагуляцию

через 6 месяцев тромбофилия была исключена.

Таким образом, частота венозных тромбоэмболий в этом

исследовании составила 1,54%, а частота венозных тромбоэм-

болий в общей совокупности родов — 0,34% (1/2 924).

Учитывая, что единственный случай тромбоэмболии легочной

артерии был зафиксирован в первый день после операции до

начала профилактики тромботических осложнений, сравне-

ние между различными режимами терапии НМГ невозможно.

ОбсуждениеВ нашей клинике ведется постоянное наблюдение за

факторами риска венозных тромбоэмболий в ходе бере-

менности и послеродовый период, в случае их выявления

принимаются надлежащие меры профилактики тромботи-

ческих осложнений [31]. Они включают выполнение упраж-

нений для ранней мобилизации ног и стоп, раннее встава-

ние после операции (в течение 2 часов после естественных

родов и 6—8 часов после кесарева сечения), надлежащую

гидратацию в послеродовый период, а также раннее упо-

требление жидкости и пищи (сразу после естественных

родов, через 4—6 часов после операции кесарева сечения с

локорегионараной анестезией и через 6—8 часов после

операции кесарева сечения под общим наркозом).

Профилактику тромботических осложнений с использова-

нием низкомолекулярных гепаринов начинают через 8

часов после операции кесарева сечения.

Эта тактика позволяет объяснить, почему в нашей клини-

ке за изучаемый период был зафиксирован только один

эпизод венозной тромбоэмболии, произошедший в течение

первых 24 часов после операции кесарева сечения по поводу

отслойки плаценты.

Учитывая общее количество родов в клинике за этот

период (2 924), ожидаемая частота венозных тромбоэмбо-

лий, связанных с беременностью, родами и послеродовым

периодом, могла бы составить 2—5 случаев [10, 11, 28].

Учитывая регистрацию только одного печального слу-

чая, можно было бы предположить более низкую частоту

факторов риска в популяции. Тем не менее у 98,53% вклю-

ченных в исследование женщин отмечался по крайней

мере один фактор риска тромбозов, кроме самого кесарева

сечения.

Нами был проведен анализ факторов риска в сравнении с

другими исследованиями. Несмотря на наличие факторов

риска у женщин в нашем исследовании (возраст старше 35

лет — 30%, ожирение — 30%, экстренная операция кесарева

сечения — > 70%, анемия — 50%), мы зафиксировали только

один случай венозной тромбоэмболии (присутствовавшие

факторы риска: курение, экстренная операция кесарева сече-

ния, преждевременные роды, вагинальное кровотечение и

тяжелая анемия).

Таблица 2. Характеристики хирургического вмеша-тельства по группам исследования, а также факторы риска тромбоза в ходе операции кесарева сечения

Режим профилактикитромботических осложнений

Группа A Группа BБемипарин 3 500 МЕ/

5 дней

Бемипарин 3 500 МЕ/10 дней

количество случаев (n = 311) (n = 335)

Тип операции кесарева сечения (n) (%)

Плановая 82 (26,4%) 88 (26,4%)

Экстренная 229 (73,6%) 247 (73,6%)

Тип анестезии (n) (%)

Локорегионарная 278 (89,7%) 290 (86,6%)

Общая 31 (10,3%) 45 (13,77%)

Неделя беременности при родах

(среднее значение ± стандартное

отклонение)

38,54 ± 2,47 38,66 ± 2,23

Преждевременные роды (n) (%) 40 (12,9%) 41 (12,4%)

Отслойка плаценты (n) (%) 7 (2,3%) 7 (2,1%)

Задержка внутриутробного разви-

тия плода (n) (%) 24 (7,7%) 31 (9,3%)

Таблица 3. Факторы риска тромбоза после операции кесарева сечения

Режим профилактикитромботических осложнений

Группа A Группа BБемипарин 3 500 МЕ/

5 дней

Бемипарин 3 500 МЕ/10 дней

Количество случаев (n) 311 335

Анемия после кесарева сечения (n) (%)

Hb < 11 г/дл 222 (71,38%) 249 (74,32%)

Hb < 10 г/дл 161 (51,8%) 179 (53,5%)

Hb ≤ 9 г/дл 72 (23,4%) 89 (26,6%)

Инфекция 2 1(6,8%) 20 (6%)

Серома 17 (5,5%) 16 (4,8%)

Гипертензия после кесарева сечения 15 (5,7%) 9 (4%)

ПРА

КТ

ИК

А

92

cоветмедицинский

№2 2012

Принятые в нашей клинике меры профилактики тромбо-

тических осложнений позволяют объяснить низкую частоту

венозной тромбоэмболии (0,34%) по сравнению с опублико-

ванными данными [11, 32]. Кроме того, более чем в 90% слу-

чаев при операции кесарева сечения использовалась регио-

нарная анестезия (эпидуральная/дуральная), что также сни-

жает риск венозной тромбоэмболии [24].

В течение длительного времени в нашей клинике низко-

молекулярные гепарины назначались во всех случаях кесаре-

ва сечения; вследствие появления тенденций к раннему

выписыванию из стационара после операции (на третий

день) мы считаем необходимым продолжение профилактики

после выписки из стационара.

Согласно рекомендациям некоторых авторов, низкомоле-

кулярные гепарины следует применять после операции кеса-

рева сечения только при наличии дополнительных факторов

риска или в случае экстренного кесарева сечения [29]. Тем не

менее мы придерживаемся рекомендаций, изложенных в

нескольких руководствах по клинической практике [9, 22],

согласно которым пороговые значения для назначения тром-

бопрофилактики в послеродовый период должны быть ниже,

чем до родов. Согласно некоторым рекомендациям [9], про-

филактику тромботических осложнений низкомолекулярны-

ми гепаринами в течение 7 дней должны получать все женщи-

ны после экстренной операции кесарева сечения или после

плановой операции кесарева сечения, если есть хоть один

фактор риска венозных тромбоэмболических осложнений.

Поскольку мы не можем априори исключить появления в

послеродовый период дополнительных факторов риска

тромбоза (например, анемии, инфекции и гипертензии), а

также необходимости в более длительном периоде покоя

(например, вследствие головной боли после пункции, инфек-

ции), мы назначаем низкомолекулярные гепарины во всех

случаях операции кесарева сечения (как экстренных, так и

плановых). В действительности у 98,53% прооперированных

женщин из исследуемой популяции зафиксирован по край-

ней мере один дополнительный фактор риска.

Причиной высокой выявляемости факторов риска веноз-

ной тромбоэмболии в нашей клинике может быть постоян-

ное и комплексное наблюдение, в т.ч. в послеродовый пери-

од. Например, выполняемый в течение 24—36 часов после

операции кесарева сечения общий клинический анализ

крови с оценкой количества эритроцитов, лейкоцитов и

тромбоцитов позволяет выявить случаи анемии, которые бы

в противном случае остались незамеченными.

С нашей точки зрения, польза от применения низкомо-

лекулярных гепаринов после операции кесарева сечения с

целью минимизации вероятности тромбоэмболических

осложнений значительно превосходит тот незначительный

риск, который возникает при приеме данных препаратов

[33, 34].

В нашем исследовании не зафиксировано никаких побоч-

ных эффектов низкомолекулярных гепаринов (кровотечение

и индуцированная НМГ тромбоцитопения).

Терапия бемипарином в дозе 3 500 МЕ 1 раз в сутки в

течение 5 дней (на 2 дня меньше, чем в руководствах по кли-

нической практике) [9] обладала достаточным эффектом для

профилактики тромбоэмболических осложнений, хотя для

нормализации уровня факторов свертывания крови может

потребоваться несколько большее количество дней.

ВЫВОДЫ

Наблюдение за факторами риска в ходе беременности,

родов и в послеродовый период в сочетании с физикальны-

ми мерами и профилактикой тромботических осложнений

при помощи низкомолекулярного гепарина позволяет сни-

зить частоту тромбоэмболической болезни.

У женщин, перенесших кесарево сечение, мы рекоменду-

ем в течение 5 дней после операции проводить профилакти-

ку тромботических осложнений низкомолекулярным гепа-

рином (например, бемипарином). При появлении других

факторов риска может потребоваться продолжение

тромбопрофилактики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Drife J.»Thromboembolism». British Medical Bulletin, vol. 67, pp. 177—

190, 2003.

2. Clyburn P.A. «Editorial 2. Early thoughts on 'why mothers die 2000-

2002',» Anaesthesia, vol. 59, no. 12, pp. 1157—1159, 2004.

3. Andres R.L., Miles A. «Venous thromboembolism and pregnancy,»

Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, vol. 28, no. 3, pp.

613-630, 2001.

4. James A.H., Tapson V.F., Goldhaber S.Z. «Thrombosis during pregnancy

and the postpartum period,» American Journal ofObstetrics and

Gynecology, vol. 193, no. 1, pp. 216—219, 2005.

5. Heit J.A., Kobbervig C.E., James A.H., Petterson T.M., Bailey K.R., Melton

L.J. «Trends in the incidence ofvenous thromboembolism during preg-

nancy or postpartum: a 30-year population-based study,» Annals ofIn-

ternal Medicine, vol. 143, no. 10, pp. 697—706, 2005.

6. De Swiet M., «Maternal mortality: confidential enquiries into maternal

deaths in the United Kingdom,» American Journal of Obstetrics and

Gynecology, vol. 182, no. 4, pp. 760—766, 2000.

7. Gates S., Brocklehurst P., Davis L.J. «Prophylaxis for ve nous thromboem-

bolic disease in pregnancy and the early postnatal period,» Cochrane

Database ofSystematic Reviews, no. 2,p.CD001689, 2002.

8. Chang J., Elam-Evans L.D., Berg C.J. et al. «Pregnancy-related mortality

surveillance—United States, 1991—1999,» MMWR Surveillance

Summaries, vol. 52, no. 2, pp. 1—8, 2003.

9. Scottish Intercollegiate Guidelines Netword (SIGN), Preven tion and

Management of Venous Thromboembolism, A National Clinical

Guideline, 2010.

10. Phillips O.P. «Venous thromboembolism in the pregnant woman,»

Journal ofReproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist,

vol. 48, no. 11, supplement, pp. 921—929, 2003.

11. Simpson E.L., Lawrenson R.A., Nightingale A.L., Farmer R.D.T. «Venous

thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and

additional risk factors from a London perinatal database,» British

Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 108, no. 1, pp. 56—60, 2001.

12. Anderson F.A.Jr., Spencer F.A. «Risk factors for venous thromboembo-

lism,» Circulation, vol. 107, no. 23, supplement 1, pp. I9—I16, 2003.

13. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Prophylaxis of

Venous Thromboembolism, Guideline, 2002.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ПРА

КТ

ИК

А

cоветмедицинский

№2 2012

93

ПРА

КТ

ИК

А

94

cоветмедицинский

№2 2012

Ключевые слова: остеопения, остеопороз, этиология,

патогенез, лечение, профилактика

Остеопороз — большая проблема во всех развитых

странах. После 50 лет у 25—30% женщин и 10—13%

мужчин регистрируются переломы костей [1]. По про-

гнозу, в связи с ожидаемым увеличением продолжительности

жизни в ближайшие 50 лет частота переломов без корриги-

рующих вмешательств возрастет в 4 раза. Переломы на фоне

остеопороза, по данным ВОЗ, как причина инвалидности и

смертности больных занимают 4-е место среди неинфекци-

онных заболеваний [2].

Остеопению и остеопороз длительное время рассматри-

вали как проблему зрелого и даже старческого возраста. Но

минеральная плотность кости в этом возрасте зависит от

максимальной костной массы, накопленной к 20-му году

жизни [3]. По данным отечественных ученых, частота остео-

пении у подростков составляет 10—30 и даже 40%. Такую

распространенность остеопении у детей объясняют гипо- и

гиперкинезией, неправильным питанием, недостаточным

употреблением витаминов и минералов [4, 5, 6]. О предупре-

ждении остеопороза нужно заботиться не на склоне лет,

когда уже появляются первые его признаки, а в детском воз-

расте. Поэтому педиатры ответственны за создание детям и

подросткам условий, наиболее благоприятных для накопле-

ния достаточной костной массы.

Определение. Остеопороз по терминологии ВОЗ —

системное метаболическое заболевание костей, характери-

зующееся снижением костной массы и уменьшением кост-

ной ткани, нарушением микроархитектоники с повышен-

ной ломкостью костей и склонностью к переломам. Под

остеопенией понимают уменьшение костной массы, но без

нарушений архитектоники [7]. В детском возрасте остеопо-

роз (остеопения) может быть первичным состоянием, хотя

чаще — это вторичное состояние при хронических заболе-

ваниях или на фоне их лечения [8, 10]. Поэтому более пред-

почтительней осторожный термин: снижение костной

плотности.

Метаболизм костной ткани. Кость сформирована из

клеток (остеобласты и остеокласты), органического матрик-

са (коллаген и другие протеины) и минералов (кальций и

фосфор). Остеобласты синтезируют и минерализируют

белковый матрикс кристаллами гидроксиапатита.

Остеокласты отвечают за реабсорбцию минеральной массы.

То есть происходит постоянное ремоделирование кости.

Паратиреоидный гормон, (ОН)-витамин-D и 1,25(ОН)2-

витамин-D — регуляторы обмена кальция. Соотношение

органических и неорганических веществ в костях составля-

ет 1:1. В зависимости от типа строения выделяют 2 типа

костей: трабекулярные и кортикальные. К трабекулярным

костям относят плоские кости черепа, скуловые, позвонки,

тазовые, ультрадистальную часть радиальной кости и неко-

торые другие. К кортикальным костям относят прежде всего

длинные кости, шейку бедра, дистальную часть радиальной

кости. Метаболизм трабекулярных костей более напряжен-

ный, чем кортикальных, поэтому минеральная масса трабе-

кулярных костей изменяется быстрее, чем кортикальных. В

детском возрасте интенсивность процессов резорбции и

реабсорбции максимальна, ремоделирование происходит

наиболее интенсивно. Акселерация роста кости максималь-

на в первые 2 года жизни и в период пубертата: 11—14 лет

для девочек и 13—17 лет для мальчиков [11].

Формирование кости определяют внутренние и внешние

факторы. К внутренним факторам относят генетические.

Генетические факторы определяют 60—80% конечной пико-

вой массы кости. Другими факторами риска переломов явля-

ются геометрия шейки бедра, метаболизм кости. Они на

50—80% определяют вероятность переломов. Семейные слу-

чаи переломов костей — важный прогностический фактор

вероятных переломов у пробанда, но вероятность наследова-

ния переломов сама по себе низка (20—30%), что обусловле-

но множеством привходящих условий.

В.М.ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор, ФБГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии»

Минздравсоцразвития России, Москва

СНИЖЕНИЕ КОСТНОЙ ПЛОТНОСТИ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

(многогранность проблемы)

Проблема остеопороза в сознании врачей и населения связывается с переломами и,пусть неосознанно, была известна с момента появления ассоциативного мышления у человека.

Но если лечение переломов (посттравматических или собственно остеопоротических) принципиально не изменилось: дистракция — репозиция — иммобилизация, то профилактика и лечение остеопороза

(если не считать приема рыбьего жира при специфической младенческой форме деминерализации костей) были разработаны в очень близкие к нам временные параметры.

ПРА

КТ

ИК

А

cоветмедицинский

№2 2012

95

Наряду с определенными генами, к генетическим факто-

рам остеопороза относят расу, пол, гормональные факторы

(гормон роста, инсулиноподобный фактор роста 1, эстроге-

ны и тестостерон). Внешние факторы — питание, физиче-

ская нагрузка, хронические заболевания, лекарственные

препараты [8]. Факторами риска остеопороза являются

семейные случаи, ряд генетических синдромов (синдромы

Марфана, Элерса — Данлоса и некоторые другие), женский

пол, принадлежность к европеоидам, поздний пубертат,

кастрация, гиподинамия, низкий вес (несоответствующий

возрасту), курение, алкоголь, кофеин. Все это усугубляется

хроническими заболеваниями и применяемыми для их

лечения препаратами.

Этиология остеопороза. Существует много вероятных

локусов, ответственных за развитие остеопороза, причем

реализуются они в разные возрастные периоды. Существуют

и другие гены-кандидаты [9].

При метаанализе связь между геномом и минеральной

плотностью кости подтверждается, но она не определяется

при индивидуальном анализе. То есть внутренний фактор

(генотип, пол, возраст) реализуется при наличии внешнего

фактора.

Остеопороз и внешние факторы: Недостаток кальция в пище. ■

Гиподинамия. ■

Энергетические напитки. ■

Кофе. ■

Алкоголь. ■

Курение. ■

Хронические эндокринные заболевания. ■

Заболевания легких, почек, кишечника, печени, онколо- ■

гические, гематологические заболевания.

Аллергия. ■

Радио- и химиотерапия. ■

Стероиды. ■

Противосудорожные препараты. ■

Антациды. ■

Клиническая картина остеопении и остеопороза в

детском и подростковом возрасте, как правило, не выраже-

на. Состояние формируется бессимптомно. Клинически для

всех форм остеопороза типичны глубинные боли в спине,

прежде всего в люмбосакральном отделе, что отличает это

состояние от остеомаляции. При последней боли отмеча-

ются, как правило, по всем костям. Первым манифестным

признаком остеопороза являются переломы после мини-

мальных травм, травм на фоне обычной бытовой активно-

сти. При манифестном остеопорозе чаще (44%) регистри-

руются компрессионные переломы. Компрессионные пере-

ломы типичны в достаточно «нагруженных» позвонках: Th8

и ниже. Все изолированные компрессионные переломы Th4

и выше характеры для опухолей. Несколько реже встреча-

ются переломы проксимальной части бедра (20%) и пред-

плечья (14%). У детей в силу незавершенности клинической

картины, особенностей двигательной нагрузки и характера

травм чаще регистрируются переломы предплечья и голе-

ней [12].

Критерии диагноза. ВОЗ определяет нормальную мине-

ральную плотность костей для взрослых как среднюю вели-

чину ± 1 стандартное отклонение (SD), полученную на при-

мере молодых здоровых людей в данной популяции (t-score).

Для детей этот показатель рассчитывается относительно воз-

раста и пола (z-score). У детей выбор нормативной величины

осложняется и тем, что минерализация разных костей проис-

ходит неравномерно [13, 14].

Остеопения определяется как уменьшение показателя

плотности в пределах от -1 до -2,5 SD, остеопороз — умень-

шение показателя плотности ниже -2,5 SD.

У девочек снижение минеральной плотности скелета на 1

SD в 2 раза повышает риск переломов.

Показания для определения минеральной плотности

костей:

переломы при бытовых травмах; ■

низкая масса тела; ■

поздний пубертат; ■

дефицит эстрогенов; ■

первичный бессимптомный паратиреоидизм; ■

хронические заболевания и генетические синдромы, ■

протекающие с остеопенией;

прием кортикостероидов, противосудорожных, мето- ■

трексата, гепарина и др.

Методы визуальной диагностики. При традиционной

рентгенографии остеопороз выявляется только при потере

костью 30—40% минералов. На рентгенограммах определяет-

ся “прозрачная кость” с четкой, как свинцовым карандашом

прорисованной надкостницей. Возможна визуализация так

называемых лозеровских зон перестройки, симулирующих

переломы. В действительности они представляют собой

изображение надкостницы, продолжающейся в сосудистый

канал и хорошо заметной на фоне уменьшения плотности

кости. При тяжелых вариантах остеопороза позвонки

двояковогнутые, напоминающие рыбьи, обнаруживаются

компрессионные переломы [15, 16].

Для диагноза остеопороза и его оценки в динамике [17,

18] значительно более чувствительными методиками являют-

ся монофотонная абсорбциометрия (SPA), дифотонная

абсорбциометрия (DPA), рентгеновская абсорбциометрия

двойной энергии (DEXA), количественная КТ (QCT), перифе-

рическая количественная КТ (PQCT) (табл. 1). Трактовка

любых исследований должна включать возможные ошибки

По прогнозу, в связи с ожидаемым увеличением продолжительности жизнив ближайшие 50 лет частота переломов

без корригирующих вмешательств возрастетв 4 раза. Переломы на фоне остеопороза,

по данным ВОЗ, как причина инвалидностии смертности больных занимают 4-е место

среди неинфекционных заболеваний.

ПРА

КТ

ИК

А

96

cоветмедицинский

№2 2012

измерений. Практический врач должен знать наиболее корот-

кие временные рамки, в пределах которых можно достоверно

оценить динамику остеопороза.

Возможности вибрационных или магнитно-резонансных

методик трактуются неоднозначно.

В педиатрической прак-

тике широко применяется

ультразвуковая диагности-

ка. Скорость распростране-

ния ультразвука коррелиру-

ет с плотностью и архитек-

турой кости. Пониженное

рассеивание и отражение

позволяют количественно

оценить прочность кости.

При оценке риска перелома

шейки бедра ультразвуковая

денситометрия не менее

чувствительна, чем абсорбциометрия двойной энергии

(DEXA). Скрининг с применением ультразвуковой диагности-

ки наиболее оправдан у детей и подростков.

Биохимические маркеры ремоделирования кости подразделяются на маркеры формирования или реабсорбции

[19, 20, 21]. Их определение возможно как в крови, так и моче.

Интерпретация результатов в детском и подростковом воз-

расте затруднена, что связано с возрастным интенсивным

метаболизмом. Пределы колебаний показателя в норме и

индивидуальные различия у детей значительно больше, чем у

взрослых. Все показатели достигают своих максимальных

значений в начале пубертата (Таннер II), после чего, несмотря

на продолжающийся рост костей, снижаются. Использование

биохимических маркеров для разграничения нормы и пато-

логии ограничивается большими пределами колебания пока-

зателя в норме, необходимостью учитывать стадию пубертата,

высокой стоимостью, низкой специфичностью и чувстви-

тельностью, зависимостью от диеты, циркадного ритма и

функции почек.

Маркеры формирования кости. Остеоспецифическая

щелочная фосфатаза образуется остеобластами и незамени-

ма при минерализации. Остеокальцин — низкомолекуляр-

ный белок с недостаточно изученными функциями, синте-

зируется остеобластами и включается в костный матрикс.

Концентрация остеокальцина в

крови подвержена циркадным

колебаниям.

Маркеры реабсорбции — про-

дукты деградации коллагена.

С-телопептид и N-телопептид

освобождаются при деградации

коллагена I типа. Классический

маркер реабсорбции — гидрок-

сипролин. Более чувствительная

проба — определение концен-

трации пиридинолина и дезок-

сипиридинолина.

Классификация. Клиничес ки манифестный остеопороз

у детей и подростков, как правило, вторичный по отношению

к хроническим заболеваниям [22, 23, 24].

Несовершенный остеогенез. Доминантный или рецессив-

ный аутосомный тип передачи зависит от типа мутации,

затрагивающей коллаген I, II, III или IV типов. Различают два

варианта заболевания: osteogenesis imperfecta congenita, при

котором переломы костей возникают уже внутриутробно и

при рождении ребенка визуализируются деформации конеч-

ностей, и osteogenesis imperfecta tarda, более благоприятный

вариант, при котором переломы появляются позже, вероят-

ность их нарастает после наступления пубертата.

Идиопатический ювенильный остеопороз — редкое забо-

левание неизвестной этиологии, обычно поражающее маль-

чиков в возрасте 8—14 лет, иногда дебютирующее и в дошколь-

ном возрасте. Основные признаки: переломы длинных труб-

чатых костей, консолидация переломов со сниженной плот-

ностью костной мозоли, боли в локтевых и коленных суста-

вах, боли в позвоночнике с или без переломов. Прогноз

Таблица 1. Сопоставительные характеристики различных методов денситометрии

Метод ТочностьМощность

облучения (mSv)Областьисследования

Преимущества Недостатки

DEXA* 1—2% 3 Позвоночник,

бедро

Простота, быстрота исследования.

Низкое облучение

Одинаковая точность при иссле-

довании трабекулярных и корти-

кальных зон. Результаты сомни-

тельны при переломах, артрозах

QCT 2—3% 50 Позвоночник Различия между трабекулярными и

кортикальными зонами.

Структура

Высокая доза облучения. Резуль-

таты сомнительны при переломах

позвонков и деформациях

PQCT 0,3—0,9% 0,1 Лучевая кость,

малая берцовая

кость

Высокая точность.

Низкое облучение.

Различия между трабекулярными

и кортикальными зонами.

Структура

Невозможно исследовать позво-

ночник и бедро

Примечание. Нельзя применять в случаях остеоартрита, сколиоза, ламинэктомии, кальцификации мягких тканей (например, аорты), в месте переломов. Интерпретация результатов DEXA у детей

затруднена, что связано с изменением геометрии и размеров костей в процессе роста. Корректное заключение должно учитывать расу, пол, возраст, массу тела и рост пациента.

Лечение и профилактика остеопороза строятся на выявлении его генеза

(первичный или вторичный),в случае вторичности — выявление

первоначального фактора и его устранение (питание, образ жизни, хронические

заболевания).

ПРА

КТ

ИК

А

cоветмедицинский

№2 2012

97

благоприятен. После завершения пубертата наступает само-

стоятельное улучшение.

Дифференциальная диагностика несовершенного остео-

генеза и идиопатического ювенильного остеопороза пред-

ставлена в таблице 4.

Вторичный остеопороз при хронических заболеваниях

многофакториальный. Он может быть обусловлен собствен-

но заболеванием, недостатком инсоляции, иммобилизацией,

нарушением питания, недостатком кальция в пище, действи-

ем лекарственных препаратов. Заболевания печени и почек

сопровождаются нарушением образования активных форм

витамина D. Снижение физической активности, длительная

иммобилизация, уменьшение мышечной массы приводят к

снижению нагрузки на кость, снижается включение минера-

лов в матрикс [25].

В период пубертата нарастание минеральной плотности

костей происходит прежде всего в позвонках, в трабекуляр-

ной зоне костей, что обусловлено действием эстрадиола и

тестостерона. Все условия, ведущие к задержке полового

созревания (хронические болезни, гипогонадизм и т.д.),

ведут к нарушению формирования кости.

Лечение и профилактика остеопороза строятся на

выявлении его генеза (первичный или вторичный), в случае

вторичности — выявление первоначального фактора и его

устранение (питание, образ жизни, хронические заболева-

ния).

1. Адекватное питание. Диета должна быть богата каль-

цием, необходимо ограничить фосфаты (конкурирующие с

кальцием), которыми богаты зерновые и соя. Требуется

ограничение приема натрия, усиливающего экскрецию

кальция. Дневное потребление кальция определяется воз-

растом [26].

Кальций содержится во

многих растительных и

животных продуктах, но

биодоступность кальция мак-

симальна в молоке и молоч-

ных продуктах. Оптимальное

потребление кальция дости-

гается за счет пищевых про-

дуктов ежедневного исполь-

зования, потребления про-

дуктов, обогащенных кальци-

ем, и приема солей кальция.

В реальных условиях опти-

мальным вариантом следует считать рациональное сбаланси-

рованное питание и прием препаратов кальция. Но содержа-

ние кальция в различных его солях неодинаково.

Если пациент хронически принимает кортикостероиды,

необходим дополнительный прием витамина D в дозе

400—800 единиц [27].

2. Общее оздоровление и формирование мотивации к

здоровому образу жизни, исключение алкоголя, курения,

ограничение кофе.

3. Инсоляция. Ультрафиолетовые лучи — условие адекват-

ного синтеза в коже витамина D из его предшественника —

7-дегидрохолестерола. Все, что затрудняет непосредственное

облучение кожи (пыль, стекло, одежда), снижает эффектив-

ность синтеза витамина D в коже.

4. Физические нагрузки:

должны быть динамические, а не статические; ■

начинаться в препубертате; ■

на пределе переносимости по частоте и интенсивности; ■

быть регулярными, не менее 30 минут 3—4 раза в неделю; ■

сочетаться с адекватным приемом кальция и витамина D3. ■

Физическая нагрузка ведет не

только к повышению минераль-

ной плотности кости, но и к уве-

личению ее длины. Наиболее бла-

гоприятны физические нагрузки

против силы тяжести (в т.ч. ходь-

ба, бег). Физические нагрузки, не

приводящие к преодолению силы

тяжести (велосипед, плавание),

мало влияют на минеральную

плотность кости. При отсутствии

физической нагрузки потеря

костной массы происходит

быстро, а при возобновлении нагрузки кость восстанавлива-

ется медленно. За 1 неделю иммобилизации теряется только

1% костной массы, но без субституции кальцием и витами-

ном D3 даже при физических нагрузках костная масса вос-

станавливается не ранее 6—9 месяцев.

Недостаточный эффект физических упражнений чаще

наблюдается у девушек и молодых женщин, чем у мужчин.

Низкая результативность физических нагрузок объясняется

недостаточными интенсивностью, продолжительностью,

частотой, плохим питанием или генетическими особенно-

стями индивидуума (в т.ч. и недостатком половых гормонов).

Рисунок 1. Содержание кальция (мг)на 1 г соли кальция (Л.Я.Рожинская, 1998)

400мг

Карб

онат

кал

ьция

Хлор

ид к

альц

ия

Цит

рат

каль

ция

Глиц

ероф

осф

ат к

альц

ия

Лак

тат

каль

ция

Глю

кона

т ка

льци

я

Фос

фат

кал

ьция

двух

осно

вной

анг

идри

д

Фос

фат

кал

ьция

двух

осно

вной

диг

идри

д

Фос

фат

кал

ьция

трех

осно

вной

400

270

211191

13090

290

230

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Для профилактики остеопорозаи лечения его субклинических вариантов целесообразно применять физиологично действующие соединения. Препаратами

выбора являются лекарственные формы, содержащие кальций и витамин D.

ПРА

КТ

ИК

А

98

cоветмедицинский

№2 2012

Эффективность физических нагрузок выше в постменопау-

зальном возрасте, чем у молодых [28].

Но интенсивные физические нагрузки у девушек ведут к

аменорее, а последнее — один из определяющих факторов

остеопороза.

5. Препараты, стимулирующие формирование кости.

Натрия фторид — усиливает образование трабекул, но тера-

певтическая доза очень близка к токсической. В качестве

осложнений известна остеомаляция (для предотвращения —

назначать одновременно кальций и витамин D), артралгии,

тошнота, рвота, боли в эпигастрии, диарея, мелена.

Паратгормон в больших дозах действует как катаболик, в

малых при интермиттирующем приеме — как анаболик. У

взрослых применяется в дозе 20 мкг/сут, но достоверных

сведений о возможности применения у детей нет.

6. Препараты, подавляющие реабсорбцию. Бифосфонаты уменьшают число остеокластов, опосредованно стимулиру-

ют остеобласты. Применение бифосфонатов разрешено у

детей с вторичным остеопорозом на фоне хронических

заболеваний почек, ювенильного хронического артрита,

приема кортикостероидов и т.д. Некоторые препараты этой

группы способны вызывать гастроэзофагеальный рефлюкс,

эзофагит. Оптимальные дозы бифосфонатов у детей еще

требуют своего уточнения. Кальцитонин подавляет актив-

ность остеокластов и оказывает центральный анальгезирую-

щий эффект. Одновременно с ним назначают препараты

кальция.

Из всего выше изложенного следует, что применение

целого ряда препаратов при лечении остеопороза оправдан-

но только при достаточно выраженной клинической карти-

не, потере большой минеральной массы кости. Для профи-

лактики остеопороза и лечения его субклинических вариан-

тов целесообразно применять физиологично действующие

соединения. Препаратами выбора являются лекарственные

формы, содержащие кальций и витамин D [29, 30].

Кальций назначается в виде его солей. Наиболее оправ-

данно применение карбоната кальция, в котором содержит-

ся максимальное количество (40%) элементарного кальция

(рис. 2). Кальция цитрат содержит только 21% элементарно-

го кальция. Лактат кальция содержит 13% элементарного

кальция, глюконат кальция — 9%. Суточная доза может

достигать 500 и даже 1 000 мг, должна приниматься вместе

с едой. Большие дозы кальция способны вызвать тошноту,

поносы или запоры. Наиболее оправданно применение

комплексных препаратов: кальций + витамин D3 + микро-

элементы. В этой группе хорошо зарекомендовал себя

Кальцемин, содержащий такие активные вещества, как

кальций (кальция цитрат и кальция карбонат) 250 мг, вита-

мин D3 50 МЕ, медь 0,5 мг, цинк 2 мг, бор 50 мкг, марганец

0,5 мг. Кальций, входящий в состав препарата, является

строительным компонентом для костной ткани, регулирует

проницаемость стенки сосудов, участвует в регуляции про-

водимости в синапсах и нейромышечных соединениях,

участвует в сократительной активности скелетной и глад-

кой мускулатуры, является необходимым компонентом для

процесса свертывания крови. Кальций представлен в пре-

парате карбонатной и цитратной солями. Карбонат каль-

ция содержит максимальное количество элементарного

кальция. Цитрат кальция снижает зависимость биодоступ-

ности кальция от состояния слизистой желудочно-

кишечного тракта, препятствует образованию камней в

мочевыводящей системе даже в случае длительного при-

менения, уменьшает избыточную продукцию паратгормо-

на. Витамин D способствует адекватному усваиванию каль-

ция, участвует в процессах регенерации и построения

костной ткани. Цинк является составным компонентом

различных ферментов организма (более 200 видов), кото-

рые синтезируют протеины и нуклеиновые кислоты, обес-

печивая генную экспрессию, регенерацию и рост клеток,

и положительно влияет на активность щелочной фосфата-

зы. Марганец способствует синтезу гликозаминогликанов,

потенцирует кальций-сберегающую способность вита -

мина D. Медь участвует в процессах образования эластина,

коллагена, способствует остановке деминерализации кост-

ных структур. Бор нормализует активность паратгормона.

При необходимости в случаях вторичного остеопороза

прием препарата может продолжаться длительно.

При наличии остеопороза денситометрию костей необ-

ходимо проводить раз в 1—2 года. Но на фоне приема кор-

тикостероидов денситометрию рекомендуется проводить раз

в 6 месяцев.

Заключение. Выявление факторов риска остеопороза

— одна из важных задач педиатров. Остеопению и остеопо-

роз легче предупредить, чем лечить. При выраженном остео-

порозе костная масса позвонков после 2 лет лечения увели-

чивается на 5—10%, а шейки бедра — на 5%. Своевременные

профилактические мероприятия гарантируют достижение

подростками оптимальной минеральной плотности костей,

что положительно скажется на качестве жизни в зрелом воз-

расте, будет способствовать снижению числа переломов.

С учетом особенностей современного питания и образа

жизни, распространенности аллергических заболеваний

профилактика остеопороза должна начинаться в детском

возрасте, комплексно, в т.ч. с применением современных

препаратов.

Наиболее оправданноприменение комплексных препаратов:

кальций + витамин D3 + микроэлементы.В этой группе хорошо зарекомендовал себя Кальцемин, содержащий такие активные вещества, как кальций (кальция цитрати кальция карбонат) 250 мг, витамин D3 50 МЕ, медь 0,5 мг, цинк 2 мг, бор 50 мкг,

марганец 0,5 мг.

ПРА

КТ

ИК

А

cоветмедицинский

№2 2012

99

ДИ

СС

ЕР

ТАН

Т

100

cоветмедицинский

№2 2012

Ключевые слова: нутритивный статус, хронический

панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) — воспалительное забо-

левание поджелудочной железы, характеризующееся

длительным прогрессирующим течением с развитием

необратимых морфологических изменений паренхимы

железы, которые являются причиной болевого абдоминаль-

ного синдрома и/или прогрессирующего снижения функции

железы (эндо- и экзокринной недостаточности) [1]. В настоя-

щее время ХП является относительно частым заболеванием,

ведущим к временной нетрудоспособности, а в дальнейшем

— и к инвалидизации. Данные факты, безусловно, делают это

заболевание важной социальной и экономической пробле-

мой современной медицины [2].

Соотношение массы тела и роста является интегральным

показателем пищевого статуса больного и характеризуется

индексом массы тела (индекс Кетеле, 1985). В ряде клиниче-

ских исследований было показано, что острый панкреатит

(ОП) регистрируется чаще, протекает более тяжело и харак-

теризуется более длительной госпитализацией у больных с

отклонениями от нормальной массы тела [3, 4].

Работ, посвященных изучению нутритивного статуса

при ХП и его влияния на течение заболевания, немного,

однако, учитывая общность этиологических и патофизио-

логических механизмов при остром и хроническом пан-

креатитах, можно предполагать, что и при ХП отклонения

нутритивного статуса могут влиять на течение и прогноз

заболевания.

Соответственно, оценка взаимосвязи между нутритивным

статусом пациентов и клиническим течением ХП является

актуальной, а учет изменений индекса массы тела в качестве

прогностического фактора и фактора риска может модифи-

цировать лечебную тактику и благотворно сказываться на

результатах лечения.

Цель исследования: оценить частоту отклонений статуса

питания у больных ХП и определить взаимосвязь между

индексом массы тела и клиническим течением ХП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базах ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», Цент-

ральной поликлиники №1 ОАО «РЖД» было проведено

двухэтапное ретроспективное сравнительное исследование

(случай-контроль), в рамках которого проанализировано

980 амбулаторных карт (а/к; амбулаторный этап) и 2 034

стационарных историй болезней (и/б; стационарный этап)

пациентов, пролеченных в соответствии с медико-экономи-

ческими стандартами ХП (К86,0 или К86,1; МКБ-10) за

период 2005—2009 гг.

Критерии включения в исследование:

1. Код диагноза — К86,0 или К86,1 по МКБ-10.

2. Возраст — 20—60 лет (больные старшего возраста не

включались в исследование для минимизации вероятности

ассоциации с сопутствующими заболеваниями, требующими

дополнительного приема препаратов, способных повлиять

на течение основного заболевания, увеличить длительность

пребывания больного в стационаре и т.п.).

3. Отмеченные в первичной медицинской документации

на момент обращения клинические проявления ХП (болевой

абдоминальный синдром, нарушения стула, стеаторея, взду-

тие живота).

4. Анамнестические данные, позволяющие предполагать

диагноз ХП (регулярное употребление алкоголя и/или

та бакокурение, доказанная патология билиарного тракта,

документированный ОП в анамнезе).

Ю.А.КУЧЕРЯВЫЙ1, к.м.н., доцент, И.В.МАЕВ1, д.м.н., профессор, А.Б.МОСКАЛЕВА2, ассистент, М.Г.САЙДУЛЛАЕВА3, д.м.н.,

В.В.ЦУКАНОВ4, д.м.н., профессор, Р.Т.ДЖАВАТХАНОВА3, А.В.СМИРНОВ5, Н.Н.УСТИНОВА6

1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России2 НУЗ «Центральная клиническая больница им. Н.А.Семашко ОАО “РЖД”»

3 ГОУ ВПО «Чеченский государственный университет», Грозный4 ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск5 ФГЛПУ «Поликлиника №2 Минэкономразвития России», Москва

6 НУЗ «Центральная поликлиника ОАО “РЖД”», Москва

ВЛИЯНИЕ НУТРИТИВНОГО СТАТУСАНА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

В рамках ретроспективного многоцентрового исследования на большой выборке оценен нутритивный статус у больных хроническим панкреатитом (ХП), показана частота оценки трофологического статуса практикующими врачами. Проведенный анализ отметил влияние нутритивного статуса на течение ХП,

риск развития осложнений и исходов заболевания. Таким образом, адекватный учет ростовесовых показателей может служить одним из критериев тяжести больного ХП и позволяет прогнозировать

тяжесть течения ХП и вероятность развития осложнений.

ДИ

СС

ЕР

ТАН

Т

cоветмедицинский

№2 2012

101

5. Данные лучевых методов диагностики (УЗИ и/или КТ),

демонстрирующие типичные признаки ХП.

6. Наличие в и/б указаний на ИМТ и/или ростовесовые

показатели.

В окончательный анализ включались пациенты, имеющие

все 6 критериев.

Критерии исключения из исследования: клинико-

инструментальные признаки ОП; наличие гепатита, цирроза

печени любой этиологии; язвы и эрозии гастродуоденальной

зоны любой этиологии; состояние после оперативных вмеша-

тельств на пищеводе, желудке

и кишечнике; синдром мезен-

териальной ишемии; любые

другие причины хронической

диареи (глютеновая энтеропа-

тия, лактазная недостаточ-

ность, воспалительные заболе-

вания кишечника и др.); сопут-

ствующий прием препаратов,

влияющих на тонус большого

дуоденального сосочка: анта-

гонистов кальциевых каналов,

нитратов; любые сопутствую-

щие заболевания в стадии декомпенсации, требующие интен-

сивных мер и специального лечения; любые опухолевые (злока-

чественные) заболевания органов пищеварения и других лока-

лизаций, химиолучевое лечение в анамнезе; указание в первич-

ной медицинской документации об участии на текущий момент

(на момент обращения/госпитализации) в любых клинических

исследованиях. В исследование не включались пациенты, имею-

щие любой из вышеприведенных критериев.

Из первично отобранных, согласно критериям диагноза и

возраста, 980 амбулаторных карт и 2 034 историй болезни

убедительное соответствие диагнозу ХП по физикальным,

анамнестическим и инструментальным данным, наличие

ИМТ и/или ростовесовых показателей, а также отсутствие

критериев исключения имели место в 560 амбулаторных кар-

тах и 1 370 историях болезни. Анализ архивных материалов в

первую очередь учитывал клинические проявления ХП: боле-

вой абдоминальный синдром, метеоризм, частота стула (диа-

рея) и характер стула (стеаторея). Жалобы оценивались при

первичном обращении, что и являлось поводом для включе-

ния в исследование. Нами учитывались анамнестические

данные о перенесенном (документированном) раннее ОП,

доказанной ранее органической патологии желчевыводящих

путей, злоупотреблении алкоголем и курении. Основанием

для подтверждения алкогольной этиологии ХП послужила

многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM [5].

Ростовесовые показатели использовались для расчета

индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2).

Дефицитом веса считали значение ИМТ < 19,5—20,0 кг/м2,

избыточной массой тела — ИМТ > 24,5—25 кг/м2 в зависимо-

сти от возраста. Трофологическую недостаточность (ТН)

1-й степени ставили больным с ИМТ в пределах

17,0—18,4/17,5—18,9 (в зависимости от возраста) и/или

больным с любым ИМТ, имеющим редукцию массы тела до

10% в течение последнего года. ТН 2-й степени устанавлива-

лась больным с ИМТ в пределах 15,0—16,9/15,5—17,4 (в зави-

симости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имею-

щим редукцию массы тела в пределах 10—20% в течение

последнего года и/или 10% в течение последнего месяца. ТН

3-й степени устанавливалась при ИМТ ниже 15/15,5 (в зави-

симости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имею-

щим редукцию массы тела в пределах 20—30% в течение

последнего года и/или 20% в течение последнего месяца [6].

Адекватность коррекции нутритивного статуса высчиты-

валась по условной формуле:

адекватная нутритивная под-

держка (энтеральное ± парен-

теральное питание) ± вита-

минотерапия ± заместитель-

ная терапия альбумином =

положительная динамика.

Клинический анализ крови

имел место во всех и/б.

Учитывалась картина анемии

и/или абсолютной лимфоци-

топении в качестве маркеров

ТН (при отсутствии других

явных причин этих лабораторных синдромов).

Биохимический анализ крови имел место во всех и/б.

Учитывались показатели общего белка и альбумина, гамма-

глутамилтрансферазы, щелочной фосфотазы, амилазы,

р-амилазы, липазы. Стандартное копрологическое исследо-

вание имело место не во всех и/б. При доступности данных

проводилась оценка наличия нейтрального жира (стеато-

реи). Принималось во внимание время сбора анализа от

момента поступления и наличие заместительной фермент-

ной терапии. Результаты иммуноферментного метода опре-

деления эластазы-1 в кале были доступны в ограниченном

числе историй болезни. Эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ

и/или КТ органов брюшной полости проводились всем ста-

ционарным больным, как правило, не менее 2 раз для оценки

динамики УЗ-картины поджелудочной железы.

Для статистической обработки данных использовался

пакет Access, Excel программы Microsoft Office XP. Данные,

полученные с использованием встроенных математических

модулей Access Microsoft Office XP, были подвергнуты полно-

му статистическому анализу с использованием программ

БИОСТАТ 4.03 и Statistica release 6.0 for Windows (StatSoft,

USA). По методу корреляционной статистики рассчитыва-

лись средние для абсолютных, относительных величин и их

стандартные ошибки (М ± m). Оценка достоверности разли-

чия проводилась по методу двухвыборочного t-теста с раз-

личными дисперсиями. Полученные результаты оценивали

как статистически значимые при значениях р < 0,05.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ВКЛЮЧЕННЫХВ ИССЛЕДОВАНИЕ

После реализации критериев включения и исключения

в исследование включено 560 амбулаторных карт (а/к) и 1

Хронический панкреатит (ХП) — воспалительное заболевание поджелудочной

железы, характеризующееся длительным прогрессирующим течением с развитием

необратимых морфологических изменений паренхимы железы, которые являются

причиной болевого абдоминального синдрома и/или прогрессирующего снижения

функции железы (эндо- и экзокринной недостаточности).

ДИ

СС

ЕР

ТАН

Т

102

cоветмедицинский

№2 2012

370 историй болезни (и/б), всего 1 930 больных, в т.ч. 785

мужчин (40,6%) и 1 145 женщин (59,4%), средний возраст

— 47,2 ± 2,0 года. Длительность анамнеза ХП была отмече-

на только в 96 (17,1%) а/к и 1 178 (86%) и/б (временя появ-

ления первых жалоб), составив в среднем 7,2 ± 1,6 года

(1—12 лет).

Этиология заболевания определялась по классификации

В.Т.Ивашкина и соавт. (1990) [7]. В том случае, если этиология

ХП была неизвестна, не изучена или просто не указана в

первичной медицинской документации, мы считали таковую

как «идиопатический ХП». Рас-

пределение по этиологии сущест-

венно отличалось в подгруппах

амбулаторных и стационарных

больных, в первом случае значи-

мо доминировали случаи с неиз-

вестной этиологией. Частота иди-

опатического ХП существенно

отличалась у больных после

обследования в стационаре —

68,5% на догоспитальном этапе

и 15,5% на момент выписки из

клиники (p < 0,05). Частоты билиарнозависимомого, алко-

гольного и смешанного ХП на амбулаторном и стационар-

ном этапах были сопоставимыми.

Указания на факт курения в первичной документации

содержались только в 17 а/к (3%) и 287 и/б (20,9%), при этом

точный стаж и суточное потребление сигарет, позволяющие

рассчитать показатель пачко-лет для оценки значимости

курения в развитии и прогрессировании ХП, были отмечены

только в 65 амбулаторных и стационарных источниках

(3,4%), что не позволило включить курение сигарет как зна-

чимый фактор в проводимый анализ.

Жалобы на боль в животе предъявляли 95,0% больных

ХП, на метеоризм — 29,4%, диарею — 51,2% и похудание —

52,8%. Интересно, что жалобы на метеоризм были отмечены

всего у 567 больных из 1 930, что явно не соответствует

результатам других исследований (Ивашкин В.Т. и соавт.,

1999) и, вероятно, может быть объяснено ретроспективным

дизайном исследования, фактом «меньшей» значимости

симптома метеоризма для врачей и самих больных при

доминирующем в клинической картине болевом синдроме.

Отсутствие изменений стула отмечали только 201 (10,4%)

из 1 930 больных ХП. У 620 (32,1%) из них отмечался нео-

формленный стул 1—2 раза в день, диарея — у 988 больных

(51,2%). Жалобы на запоры предъявлял 121 пациент (6,3%).

Частота стула в среднем составила 2,4 ± 0,07 балла.

Исследуемые лабораторные

показатели во всех этиологиче-

ских группах больных ХП

имели схожую картину: была

характерна стеаторея, в анали-

зах крови отмечалась тенден-

ция к снижению уровней обще-

го белка, альбумина крови и

абсолютного числа лимфоци-

тов, у трети больных — повы-

шение панкреатических фер-

ментов (амилазы ± липазы).

Поскольку ряд лабораторных критериев (лимфоциты крови,

общий белок и альбумин крови) были важным показателем в

оценке тяжести течения заболевания и имели определенные

отличия у больных с разным ИМТ, их подробный анализ при-

веден ниже.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний ИМТ у обследованных больных составил 24,1 ±

0,9 кг/м2, что примерно соответствует результатам других

исследований [8] и существенно выше, чем у больных тро-

пическим ХП в эндемичных регионах [9]. Среди всех вклю-

ченных больных ХП дефицит массы тела был зафиксиро-

ван у 226 (11,7%) пациентов, у 1 227 (63,6%) из 1 930 боль-

ных — нормальная масса тела, а у 477 (24,7%) отмечена

избыточная масса тела или ожирение. Похудание отмеча-

лось у больных со всеми этиологическим формами ХП,

составив в среднем 3,8 ± 0,6 кг (от 1 до 16 кг). Частота реги-

страции избыточной массы тела соответствовала результа-

там других исследований, оценивающих распространен-

ность лиц с ожирением, которая оказалась аналогичной

популяционной [10].

Оценка нутритивного статуса у больных ХП по клинико-

инструментальным данным на амбулаторном и стационар-

ном этапах нашего исследования оказалась крайне низкой.

Так, только в 8,75% а/к врач-консультант акцентировал вни-

мание на значимости оценки нутритивного статуса в патоге-

незе или течении ХП, фиксировав ростовесовые показатели.

Нами же только дефицит массы тела был ретроспективно

рассчитан у 8,6% больных ХП, а избыточная масса тела или

ожирение — у 23,8%. Похудание было отмечено у 50,2% боль-

ных. При анализе и/б ИМТ был рассчитан лечащими врачами

достоверно чаще — в 25,5% случаях (в 3 раза, чем в а/к).

Соотношение ретроспективно рассчитанных частот в а/к и

Рисунок 1. Сравнительный анализ частот регистрации

ростовесовых показателей у больных с отклонениями

ИМТ или редукцией массы тела на амбулаторном и стаци-

онарном этапах

Част

ота

реги

стра

ции

рост

овес

овы

х по

каза

теле

й, %

Похудание Низкий ИМТ Высокий ИМТ

Амбулаторный этап Стационарный этап

16,0

93,883,7*

3,0

30,7*

0

20

40

60

80

100

Примечание: *Достоверность отличий от показателя на амбулаторном этапе (p < 0,05).

В ряде клинических исследований было показано, что острый

панкреатит (ОП) регистрируется чаще, протекает более тяжело

и характеризуется более длительной госпитализацией у больных

с отклонениями от нормальноймассы тела.

ДИ

СС

ЕР

ТАН

Т

cоветмедицинский

№2 2012

103

и/б было статистически сопоставимо. И это при том, что рас-

чет ИМТ является обязательным не только для клинических

исследований, но и в рутинной практике, где реализуется

аналогичный подход в обязательном порядке.

Только у больных с выраженным дефицитом массы тела

отмечался высокий процент (83,7—93,8%) фиксации врачами

ростовесовых показателей (рис. 1). В то же время у лиц с

отрицательной динамикой массы тела на момент обращения

или избыточной массой тела частота физикальной оценки

нутритивного статуса была явно низкой (3,0—38,8%), при

этом частота оценки трофологического статуса в стационаре

превышала таковую в амбулатории в 2,5—10 раз.

В рутинной практике для лабораторной оценки трофоло-

гического статуса у больных ХП общедоступно и показатель-

но использовать общий белок, альбумин и абсолютное число

лимфоцитов периферической крови. Однако полученные

нами данные свидетельствуют об обратном (рис. 2). У боль-

ных с дефицитом массы тела альбумин был оценен только в

82,6% случаев, а в подгруппе с редукцией массы тела — всего

у 60% больных.

Нами выявлены выраженные отклонения абсолютных

значений лабораторных показателей (абсолютное число

лимфоцитов, альбумина и общего белка) при ТН, особенно у

больных с выраженной редукцией массы тела на фоне исхо-

дного ожирения. В клиническом аспекте это наиболее слож-

ная для верификации ТН группа больных, т.к. больной при

объективном осмотре демонстрирует нормальный или повы-

шенный ИМТ, а на деле — имеет нутритивную недостаточ-

ность.

При ретроспективном определении наличия ТН мы ее

выявили у 45,9% больных ХП, причем у 72,5% больных ИМТ

был в норме или даже выше нее. Достоверно преобладали

пациенты с 1—2-й степенью ТН, недостаточность 3-й степе-

ни отмечена только в 2,9% случаев. ИМТ был рассчитан всего

у 55,5% больных с наличием ТН, диагноз ТН был выставлен у

42,1% больных ТН 1-й степени, 77,4% — ТН 2-й степени и у

всех больных ТН 3-й степени. Полученные результаты анали-

за по стадиям ТН прямо подтверждают, что практикующими

врачами придается мало значения оценке нутритивного ста-

туса у больных ХП, особенно при ТН легкой степени.

По данным УЗИ, анализ влияния нутритивного статуса на

клиническое течение ХП показал, что все анализируемые

нами признаки: болевой абдоминальный синдром, метео-

ризм, диарея, стеаторея, гиперамилаземия, гиперлипаземия,

гипергликемия и отек поджелудочной железы (ПЖ) — раз-

решались статистически достоверно быстрее у больных без

отклонений в статусе питания (рис. 3). По данным УЗИ, наи-

более медленная динамика большинства выделенных марке-

ров ХП: метеоризм, диарея, стеаторея, гиперамилаземия и

персистирование отека ПЖ — была отмечена у больных с ТН,

особенно при наличии сопутствующего ожирения. У лиц с

ожирением медленнее всего разрешалась гиперлипаземия и

гипергликемия.

Расчет отношения шансов (ОШ) вероятности благопри-

ятного исхода, осложнений, длительной госпитализации,

риска развития экзокринной и эндокринной панкреатиче-

ской недостаточности показал, что у больных ХП без откло-

нений нутритивного статуса вероятность благоприятного

исхода достоверно выше, а всех нежелательных исходов и

осложнений достоверно ниже, чем у лиц с сочетанием ожи-

рения и ТН (рис. 4). Отсутствие ТН минимизировало риск

развития осложнений ХП (псевдокист, парапанкреатиче-

ского выпота, реактивного плеврита и др.), что соответству-

ет данным других исследований и общеизвестному факту

— ТН любой этиологии ассоциирована с широким спек-

тром тяжелых осложнений, обуславливающих высокий риск

смерти [11].

Ожирение в отсутствие ТН в 2 раза повышало риск ослож-

нений относительно лиц без отклонений трофологического

статуса, присоединение ТН еще более увеличивает риск

Рисунок 2. Общая частота оценки альбумина и общего белка и внутригрупповой анализ частот в зависимо-сти от ИМТ и его динамики

Альбумин Общий белок

У больныхс рассчитанным

ИМТ

Принизком

ИМТ

Привысоком

ИМТ

Припохудании

Всего

98,6%

84,8*94,9

82,6*

94,587,5*

97,6

60,0*

96,7

65,0*

0

20

40

60

80

100

Примечание. Данные по лимфоцитам крови не приводятся т.к. показатель облигатно

присутствовал во всех и/б. Альбумин практикующими врачами назначался статистически

достоверно реже, чем общий белок, как в общей выборке, так и в подгруппах с различным

ИМТ или потерей веса (* p < 0,05).

Рисунок 3. Динамика основных клинико-лабораторных проявлений ХП на фоне терапии:средний день купирования

Отек

ПЖ

(при

УЗИ

)

Боль

Мет

еори

зм

Диар

ея

Стеа

торе

я

Гипе

рами

лазе

мия

Гипе

рлип

азем

ия

Гипе

ргли

кеми

я

ТН без ожирения ТН + ожирениеОжирение без ТН Нормальный ИМТ

Дни

0

5

10

15

20

ДИ

СС

ЕР

ТАН

Т

104

cоветмедицинский

№2 2012

осложнений (в 5—6 раз). Ожирение без ТН значимо повы-

шает риск длительной госпитализации (в 5 раз), наличие ТН

удваивает этот риск как при наличии ожирения, так и без

него. Аналогичная достоверная динамика отмечена и в оцен-

ке рисков развития ВНПЖ. В целом наиболее существенные

риски неблагоприятных исходов и осложнений ХП имели

больные с сочетанием ТН и ожирения.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХП дефицит массы тела, избыточная масса

тела и похудание отмечаются в 11,7, 24,7 и 52,8% случаев соот-

ветственно. Похудание отмечалось при всех этиологических

формах ХП, составив в среднем 3,8 ± 0,6 кг (от 1 до 16 кг).

2. Частота оценки нутритивного статуса у больных ХП, по

клиническим данным на амбулаторном и стационарном эта-

пах, оказалась крайне низкой — 8,75 и 25,5% соответственно.

ИМТ был рассчитан всего у 55,5% больных с наличием ТН,

диагноз ТН был выставлен у 42,1% больных ТН 1-й степени,

77,4% — ТН 2-й степени и у всех больных с ТН 3-й степени.

3. Болевой абдоминальный синдром, метеоризм, диарея,

стеторея, панкреатическая гиперферментемия, гиперглике-

мия и отек ПЖ, по данным УЗИ, разрешались достоверно

быстрее у больных без отклонений в статусе питания.

Наиболее медленная динамика отмечена у больных с ТН, осо-

бенно при наличии сопутствующего ожирения.

4. У больных ХП без отклонений нутритивного статуса

вероятность благоприятного исхода достоверно выше (ОШ

1,22 против 0,83); отсутствие ТН минимизирует риск раз-

вития осложнений ХП, ожирение в отсутствие ТН в 2 раза

повышает риск осложнений, присоединение ТН увеличива-

ет риск осложнений и ВНПЖ в 5—6 раз. Наиболее суще-

ственные риски неблагоприятных исходов и осложнений

ХП имели больные с сочетанием ТН и ожирения (ОШ

5,63—10,64).

ЛИТЕРАТУРА

1. Буклис Э.Р. Патологические основы болезней поджелудочной железы и секреция желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.

— 2004. - №4. — С. 60—65.

2. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. В 2 томах. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», издательство «Шико», 2008. — 976

с.

3. Suazo-Barаhona J., Carmona-Sаnchez R., Robles-Diaz G.G. et al. Obesity: A risk factor for severe acute biliary and alcoholic pancreatitis // Am. J.

Gastroenterol. — 1998. — Vol.93(8). — Р. 1324-1328.

4. Martinez J., Sanchez-Paya J., Palazon J.M. et al. Is obesity a risk factor in acute pancreatitis? A meta-analysis // Pancreatology. — 2004. — Vol.4(1). —

P.42—48.

5. Schneider A., Löhr J.M., Singer M.V. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a

review of previous classifications of the disease // J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 42. — P. 101—119.

6. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Петухов А.Б. Питание человека (основы нутрициологии). Под ред. проф. А.Н.Мартинчика. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ,

2002. — 576 с.

7. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г и др. О классификации хронического панкреатита // Клин. мед. — 1990. — №10. — С. 96—99.

8. Mokrowiecka A., Pinkowski D., Malecka-Panas E., Johnson C.D. Clinical, emotional and social factors associated with quality of life in chronic pancreati-

tis // Pancreatology. — 2010. — Vol.10(1). — P.39—46.

9. Regunath H., Shivakumar B.M., Kurien A., Satyamoorthy K., Pai C.G. Anthropometric measurements of nutritional status in chronic pancreatitis in India:

comparison of tropical and alcoholic pancreatitis // Indian J. Gastroenterol. — 2011. — Vol.30(2). — P.78—83.

10. Spanier B.W., Dijkgraaf M.G., Bruno M.J. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update // Best Pract. Res. Clin.

Gastroenterol. — 2008. — Vol.22(1). — P.45—63.

11. Mason J.B. Nutritional assessment and management of the malnourished patient. - In: Sleisinger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 8th

ed. - Eds Feldman M. et al. - Elsevier (Philadelphia), 2006. - Pp. 319—356.

Рисунок 4. Отношение шансов исходов ХПу лиц с нормальным ИМТ без ТН и с отклоненияминутритивного статуса

Благ

опри

ятны

йис

ход

Инкр

етор

ная

недо

стат

очно

сть

ВНПЖ

Длит

ельн

ая

госп

итал

изац

ия

Осло

жнен

ия

ТН без ожирения ТН + ожирениеОжирение без ТН Нормальный ИМТ

ОШ

0

2

4

6

8

10

12

Примечание. Демонстрируются существенные отличия по всем анализируемым критериям

между пациентами с наличием отклонений трофологического статуса и без таковых, при этом

наиболее существенные риски неблагоприятных исходов и осложнений имели больные с

сочетанием ТН и ожирения.

Оценка взаимосвязи между нутритивным статусом пациентов

и клиническим течением ХП является актуальной, а учет изменений индекса

массы тела в качестве прогностического фактора и фактора

риска может модифицировать лечебную тактику и благотворно

сказываться на результатах лечения.