Контроль СД типа 2 в России:

проблемы и пути их решения

Контроль СД типа 2 в России:

проблемы и пути их решения

По данным Госрегистра больных СДна 01.01.2009 г. в России

зарегистрировано:

По данным Госрегистра больных СДна 01.01.2009 г. в России

зарегистрировано:

Дети 18 028

Подростки 9 547

Взрослые 266 197

СД 1 типа: СД 2 типа:

Дети 438

Подростки 226

Взрослые 2 735 111

Всего: 293 772Всего: 293 772 Всего: 2 735 775Всего: 2 735 775

И Т О Г О:

3 029 397

И Т О Г О:

3 029 397

2.0 млн.-

3.0 млн -

-

-

2.5 млн -

-

-

- -

2003 2009

Рост численности больных сахарным диабетом в России Рост численности больных сахарным диабетом в России за период 2000 – 2009 ггза период 2000 – 2009 гг

2,182

3,029

Данные ГосРегистра больных СД 2002-2009

2,043

2000

+ 1.0 млн+ 1.0 млн

СД 2

СД 150% за 9 лет50% за 9 лет

2,534

2006

Факторы риска развития диабетических ангиопатий:Факторы риска развития диабетических ангиопатий:

• Гипергликемия НbА1с > 7.0%

• Артериальная гипертония

АД > 130/80 мм рт.ст.

• Дислипидемия

Холестерин > 4.5 ммоль/л ХЛНП > 2.5 ммоль/л ХЛВП < 1.0 ммоль/л ТГ > 1.7 ммоль/л 

ОСНОВНОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОЙ РАБОТЫ

ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

ОСНОВНОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОЙ РАБОТЫ

ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Уровень НВ А1с

Уровень НВ А1с

1. Diabetes Care 2008;31:S12-S542. Global Guideline for Type 2, IDF, 20053. Алгоритмы специализированной мед. помощи больным СД, 2009

Целевые значения контроля гликемииЦелевые значения контроля гликемии

<7.8 ммоль/л

<10.0 ммоль/л

2-ч после еды

<5.5 ммоль/л

3.9-7.2 ммоль/л

Натощак/препрандиально(капиллярная плазма)

6.5 %<7.0 %HbA1c

IDF2ADA1 Нац. Станд.

России

< 7.0 %

< 6.5 ммоль/л

< 8.0 ммоль/л

3

Показатели Компенсация Суб-компенсация

Де-компенсация

НвА1с(%)

< 7.0 7.0 – 7.5 > 7.5

Глюкоза плазмы натощак(Ммоль/л)

< 6.5 6.5 – 7.5 > 7.5

Глюкоза плазмы 2 час п/еды(Ммоль/л)

< 8.0 8.0 – 10.0 > 10

Показатели контроля углеводного обмена в РоссииПоказатели контроля углеводного обмена в России

Алгоритмы специализированной медицинской помощиБольным сахарным диабетом, 4-ый выпуск, 2009

Доля больных, знающих свой уровень НbA1cДоля больных, знающих свой уровень НbA1c

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ИндияИндия КанадаКанада ТурцияТурция ПольшаПольша РоссияРоссия UKUK КитайКитай ШвецияШвеция

2828

4545

5555 5757 5757 6161 6464

9292

Kilpatrick E. et al., EASD 2007

Частота измерения HbA1C/HbA1Частота измерения HbA1C/HbA1

ПРОВОДЯТСЯ ЛИ У ПАЦИЕНТА ИЗМЕРЕНИЯПРОВОДЯТСЯ ЛИ У ПАЦИЕНТА ИЗМЕРЕНИЯ HbA1C/HbA1? HbA1C/HbA1?ПРОВОДЯТСЯ ЛИ У ПАЦИЕНТА ИЗМЕРЕНИЯПРОВОДЯТСЯ ЛИ У ПАЦИЕНТА ИЗМЕРЕНИЯ HbA1C/HbA1? HbA1C/HbA1?

СД 1 СД 1 (n=(n=14521452))СД 1 СД 1 (n=(n=14521452))

СД 2 СД 2 (n=(n=47964796))СД 2 СД 2 (n=(n=47964796))

ВсегоВсего (n= (n=62486248))ВсегоВсего (n= (n=62486248))

ДАДАДАДА

НЕТНЕТНЕТНЕТ

59 %59 %59 %59 %41 %41 %41 %41 %

53 %53 %53 %53 % 47 %47 %47 %47 %

82 %82 %82 %82 % 18 %18 %18 %18 %

1 раз

2 раза 3 раза

4 раза

1 раз

2 раза 3 раза

4 раза

ЕСЛИ ДА, ТО КАК ЧАСТОЕСЛИ ДА, ТО КАК ЧАСТО ( (сколько раз в годсколько раз в год))ЕСЛИ ДА, ТО КАК ЧАСТОЕСЛИ ДА, ТО КАК ЧАСТО ( (сколько раз в годсколько раз в год))

ВсегоВсего (n=35(n=356363))

ВсегоВсего (n=35(n=356363))

CCД 1 Д 1 (n=1(n=1155155))CCД 1 Д 1 (n=1(n=1155155))

CCД 2 Д 2 (n=2(n=2408408))CCД 2 Д 2 (n=2(n=2408408))31%31%31%31%

12%12%12%12%

31%31%31%31%

26%26%26%26%

31%31%31%31%

31%31%31%31%14 %14 %14 %14 %

24%24%24%24%

31%31%31%31%11%11%11%11%

23%23%23%23%

35%35%35%35%

GFKопрос

Код Наименование Частота

предоставления

Среднее количес

тво

А11.05.001 Взятие крови из пальца 1 3

А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 3

А09.05.084 Исследование уровня гликолизированного гемоглобина крови

1 4

А 09.28.003 Исследование белка в моче 1 1

А09.28.001 Микроскопическое исследование осадка мочи 1 1

А09.28.003.001

Исследование минимального количества альбумина в моче (МАУ)

0.5 3

А02.01.001 Измерение массы тела 1 1

Стандарты оказания амбулаторной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2 типа

( утвержден 11 декабря 2007 г.)

Варианты лечения СД 2 типа в России(2006 – 2008 гг.)

Варианты лечения СД 2 типа в России(2006 – 2008 гг.)

Сунцов Ю.И., Дедов И.И.,2006 GFK Diabetes Monitor, 2008

1 ПССП

> 2 ПССП

инс. длит.

Комб. инс.

диета

48%

20% 18%

14 % - инсулин

2006 г.

28%

6%

23 % -инсулин

42%

8%15%

2008 г.

Анализ сахароснижающей тераиии в России (2008 г.)Анализ сахароснижающей тераиии в России (2008 г.)

Число больных СД 2 , получающих с/с лечение 2 389 540 чел.

Число больных СД 2 на пероральной терапии 2 078 900 чел.

МОНО14%

КОМБ.46%

Фикс. Комб.11%

Число больных СД 2 , зарегистрированных в России2 551 115 чел.

*

**

*:National Diabetes Registry, 2008, assumption**: GfK Diabetes Monitor, 2008

Базальный Инсулин

8%

МОНО28%

СМ (комб)(но не с Мет)

10%

СМ + МЕТ26%

Метформин (моно+комб)

60%

Другие

2%

С М (моно+комб)64%

Последние рекомендации ADA + EASD Последние рекомендации ADA + EASD

Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3

Nathan D. et al., Diabetes Care, oct. 2008

Диагноз СД:

Образ жизни+

метформин

Диагноз СД:

Образ жизни+

метформин

ОЖ+метформин+

Базальный Инс

ОЖ+метформин+

Базальный Инс

ОЖ+метформин+

Сульфомочевина

ОЖ+метформин+

Сульфомочевина

ОЖ+метформин+

Базис-болюс Инс

ОЖ+метформин+

Базис-болюс Инс

Сильная доказательная база

ОЖ+метформин+

Пиоглитазон

ОЖ+метформин+

Пиоглитазон

ОЖ+метформин+

Агонисты ГПП-1

ОЖ+метформин+

Агонисты ГПП-1

ОЖ+метформин+

Пиоглитазон + СМ

ОЖ+метформин+

Пиоглитазон + СМ

ОЖ+метформин+

Базальный инс

ОЖ+метформин+

Базальный инс

Слабая доказательная

база

Механизм действия сахароснижающих препаратов

Группа препаратов Механизм действия

Препараты ПСМ Стимуляция секреции инсулина (мананил 1,75-3,5, диабетон МВ, амарил, глюренорм)

Бигуаниды Снижение продукции глюкозы печенью

Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани ( сиофор1000. глюкофаж)

Тиазолидиндионы. Снижение продукции глюкозы печенью

Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани (актос,пиоглар, авандия,роглит)

Ингибиторы альфа-глюкозидазы Замедление всасывания углеводов в кишечнике.( глюкобай)

Агонисты глюкагоноподобного пептида

Стимуляция секреции инсулина-глюкозо-зависимая

Замедление опорожнения желудка

Уменьшение потребления пищи.

Снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью (баета)

Ингибиторы дипептидилпептитадазы-4 (глиптины)

Стимуляция секреции инсулина-глюкозо-зависимая

Замедление опорожнения желудка

Уменьшение потребления пищи.

Снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью (янувия, галвус)

Инсулинотерапия при СД типа 2

Показания:

1.Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций: НвА1с>7-7,5%

2.Противопоказания к назначению или непереносимость других сахароснижающих препаратов.

3. Кетоацидоз.

4.Оперативное вмешательство, острые интеркуррентные и обострения хронических заболеваний. Сопровождающиеся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию)

Характеристика препаратов инсулина и инсулиновых аналогов

• Инсулиновые аналоги ультракороткого действия: хумалог, новоРапид, апидра.

( длительность действия 4-5 часов)• Инсулины короткого действия : актрапид, хумулин Р, инсуман рапид, биосулин Р.

( длительность действия 5-6 часов)

• Инсулины средней продолжительности действия: протафан, хумулин НПХ, инсуман базал, биосулин Н.

( длительность действия 12-16 часов)• Инсулиновые аналоги длительного действия: лантус, левемир

( длительность действия до 24 часов)

Инсулиновые смеси: хумулин М3, микстард НМ30, нсуман Комб 25/75, биосулин 30\70

• Смеси инсулиновых аналогов: хумалог микс 25, новомикс30

Возможные схемы инсулинотерапии при СД типа 2

• При продолжении терапии пероральными сахароснижающими препаратами (1-й этап)

- 1 инъекция инсулина средней продолжительности действия в 22 часа- 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия в 7 часов и 22 часа- инъекции готовой смеси инсулинов перед завтраком и перед ужином.

• При отмене терапии пероральными сахароснижающими препаратами ( 2-й этап)

- 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия в 7 часов и 22 часа + инсулин короткого действия перед завтраком и ужином.

- инъекции готовой смеси инсулинов перед завтраком и перед ужином.

• При отмене терапии пероральными сахароснижающими препаратами ( 3-й этап)

- 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия в 7 часов и 22 часа + инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином.

- инъекции готовой смеси инсулинов перед завтраком, обедом и ужином.

Схема наиболее доказанного терапевтического эффекта

Инсулин средней продолжительности Действия в 22ч., или в 7ч.и 22ч.

10 ед или 0.2ед/кг.

Ежедневно измерять сахар крови натощак и каждые 3 дня повышать дозу на 2 едДо гликемии 3,9-7,2 . Если сахар выше 10 ммоль/л натощак – 4 ед каждые 3 дня.

Если наблюдается гипогликемии или сахар натощак менее 3,9 ммоль/л ,уменьшить Дозу вечерненго инсулина на 4 ед

НвА1сболее 7% через 3 месяца

Если сахар натощак 3,9-7,2 проверить

сахар перед обедом , ужином и передсном и добавит дополнительные

инъкции

Продолжить режимС контролем НвА1с

Повышение сахара передобедом + ИКД перед

завтраком

Повышение сахара перед ужином + ИКД обедом

Повышение сахараПеред сном + ИКД перед

ужином

Если через 3 месяца НвА1с больше 7 %, проверить гликемию через 2 часа после еды и скоректировать ИКДперед едой.