Сахарный диабет 1 типа, инсулинотерапия

Занятие №5

Инсулинотерапия – единственный метод лечения СД 1 типарекомендуется интенсифицированная

(синоним-базис-болюсная) инсулинотерапия, максимально имитирующая физиологическую секрецию инсулина

Коррекция дозы инсулина проводится с учетом уровня гликемии по данным самоконтроля, количества углеводов в пище (ХЕ), физической нагрузки.

Каковы цели лечения по гликогемоглобину ?

Молодой возраст

Средний возраст

Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии

< 6.5 % < 7,0 %

Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии

< 7.0 % < 7.5 %

Соответствие гликозилированного гемоглобина

уровню сахара крови Гликогемоглобин, %

Сахар крови натощак/перед едой, ммоль/л

Сахар крови после еды через 2 часа ммоль/л

< 6,5 < 6,5 < 8,0

< 7,0 < 7,0 < 9,0

< 7,5 < 7,5 < 10,0

< 8,0 < 8,0 < 11,0

Как часто измерять сахар крови?

не менее 3-4 раз в сутки: перед едой, т.е. инъекцией инсулина

один раз в неделю гликемический профиль (до и после приема пищи через 2 часа, перед сном и в 03 часа утра)

Какие бывают инсулины?Ультракороткого действия: хумалог,

новорапид, апидраКороткого действия: актрапид, регуляр,

росинсулин Р, биосулин РСредней продолжительности действия:

протафан, хумулин НПХ, росинсулин С, биосулин Н

Длительного действия (аналоги): лантус, левемир

Инсулин важно вводить правильно! Техника инъекций инсулина.

инсулин короткого действия (ИКД) вводится за 30-40 минут до еды при гликемии, близкой к норме, аналоги ультракороткого действия (УКД) – за 5-10 минут до еды,

при высокой гликемии перед приемом пищи данный интервал увеличивается

ИКД и аналоги УКД делаются в подкожную клетчатку живота, инсулины средней продолжительности и длительного действия – бедер или ягодиц

места инъекций рекомендуется ежедневно менять в пределах одной области для предупреждения липодистрофий

длина иголки должна соответствовать толщине подкожной клетчатки или же делаться под разным углом: 45 или 90 град.

Места инъекции инсулина

У здорового человекабазальная секреция инсулина вырабатывается со

скоростью 1 ед/час, то есть 24 ед в сутки. При физической нагрузке и голоде базальная секреция

уменьшается до 0,5 ед./час.Секреция стимулированного  пищевого инсулина

соответствует уровню постпрандиальной (через 2 часа после еды) гликемии.

На 1 хлебную единицу (ХЕ) вырабатывается, в среднем, примерно 1-1,5 ед. инсулина.

В зависимости от времени суток на 1 ХЕ секретируется:

- на завтрак - 1,5-2,5 ед. инсулина - на обед - 1,0-1,5 ед. инсулина - на ужин - 1,1-1,3 ед. инсулина

Основные принципы ИИТ - начальная общая доза инсулина 0,5 ед/кг в сутки. - при неудовлетворительной компенсации диабета

- до 0,7 - 0,8 ед/кг, но при необходимости дозу можно увеличить до 1 ед и более на 1 кг массы тела.

Из общей суточной дозы инсулина: -50-60% базального (пролонгированного)

инсулина2/3 от суммарной дозы пролонгированного

инсулина вводится перед завтраком,1/3 — перед ужином (на ночь) или по ½ утром и

вечером.- 50-40% пищевого (болюсного) инсулина

пищевая — болюсная секреция инсулина

на завтрак = 2,0 ед на 1 ХЕ на обед = 1,5 ед на 1ХЕ на ужин = 1,0 ед на 1 ХЕПример: девушка с впервые выявленным сахарным

диабетом 1 типа, гликозилированный гемоглобин = 10%, масса тела = 66 кг

начальная общая доза инсулина = 0,5 ед на кг веса = 0,5 * 66 = 33 ед в сутки. 60 %- базального инсулина = 20 ед/сут: 40 % -болюсного инсулина = 13 ед/сут: 6 ед на 3 ХЕ (2:1) - завтрак, 4 ед на 3 ХЕ(1,5:1) - обед,

3 ед на 3 ХЕ (1:1) - ужин.

Расчет дозы короткого инсулинаДозы инсулина короткого действия

рассчитываются с учетом уровня гликемии перед приемом пищи.

При гликемии выше целевого уровня добавляется 1 ед инсулина на 2-2,8 ммоль/л.

 Пример: гликемия перед обедом = 8,5 ммоль/л при целевом 5- 6 ммоль/л/ Из расчета 1 ед инсулина на 2-2,8 ммоль/л к 6 ед + 1 ед = 7 ед на завтрак

Интенсифицированная инсулинотерапия предусматривает обязательный контроль гликемии перед каждым приемом пищи, через 2 часа после приема пищи и на ночь.

Рекомендации по питаниюнеобходимо подсчитывать количество

углеводов в пище по системе хлебных единиц (ХЕ) для соответствующей коррекции дозы инсулина перед едой.

- одна хлебная единица условно равняется 12 г углеводов.

- одна хлебная единица даёт повышение гликемии в среднем на 2,2 ммоль/л.

- для усвоения 1 съеденной хлебной единицы необходим инсулин короткого действия в дозе 1,4 ЕД.

Как корректировать дозы инсулина?

Дозу продленного инсулина вводимого перед сном корректируют по уровню гликемии натощак.

Дозу продленного инсулина, введенного перед завтраком - по уровню гликемии перед обедом.

Доза инсулина короткого действия уточняется по данным контроля уровня глюкозы в крови после приема пищи через 1,5-2 часа.

Пример: гликемия натощак при дозе инсулина базального инсулина на ночь 7 ед = 8, 6 ммоль/л

(целевой = 5-5,5 ), то 7 + 2 ед = 9 ед на ночь, при гликемии натощак > 10 ммоль/л + 4 ед.

Профилактика гипогликемии при физической нагрузке

• Контроль гликемии до и после ФН• Уменьшение дозы базального инсулина на

20-50% за 1 час, во время и в течение 1-2 часов после ФН

• В зависимости от интенсивности ФН можно пропустить инъекцию инсулина короткого действия

Устранение гипогликемииЛегкая гипогликемия

Прием простых углеводов: сахар 4-5 кусков в воде, или мед, варенье 1-1,5 ст.л или 200 мл сладкого сока, если на инсулине продленного действия, то + 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов( 1 кусок хлеба, 2 ст. л каши)

Тяжелая гипогликемия

в/в 40% р/р глюкозы 20-100 мл до полного восстановления сознания или в/м 1 мл р/р глюкогона, при отсутствии эффекта на кап-ое введение 5-10 % глюкозы и госпитализация

Что такое феномен Самоджи? постгипогликемическая гипергликемия

Как диагностировать?

определяют гликемию в 02-03 часа утра (на пике действия инсулина продленного (базального) действия.

При подтверждении гипогликемии доза инсулина на ночь уменьшается на 2 ед.

Феномен «утренней зари»? - это повышение гликемии в ранние

утренние часы (04-06.00) за счет действия контринсулярных гормонов при отсутствии гипогликемии в ночное время.

Для купирования данного синдрома делают подколку инсулина короткого или ультракороткого действия в указанные часы, что весьма неудобно, но хорошо корректируется при помповой терапии (задается соответствующий режим введения инсулина).