ТЕНДЕНЦИИ И СОБЫТИЯ В ОБЛАСТИ …...2006/09/11 · Тенденции и события в области снижения вреда:Центральная

ТЕНДЕНЦИИ И СОБЫТИЯ В ОБЛАСТИ СНИЖЕНИЯ

ВРЕДА В 2005 Г.

ТЕНДЕНЦИИ И СОБЫТИЯ В ОБЛАСТИ СНИЖЕНИЯ

ВРЕДА В 2005 Г.Страны с преимущественно инъекционным

распространением ВИЧ-эпидемииСтраны с преимущественно инъекционным

распространением ВИЧ-эпидемии

Copyright © 2006 Институт «Открытое общество».

Все права защищены, включая право воспроизводить

данную книгу или любую ее часть в какой-либо форме.

Цитировать как: IHRD (2006). Тенденции и события в области снижения вреда в 2005 г. Страны

с преимущественно инъекционным распространением ВИЧ-эпидемии. Нью-Йорк: Международная

программа снижения вреда (IHRD) Института «Открытое общество»

Опубликовано:

Институтом «Открытое общество»

400 West 59th Street

New York,New York 10019 USA

www.soros.org

Контакт для получения дополнительной информации:

Международная программа снижения вреда

Институт «Открытое общество»

www.soros.org/harm-reduction

Телефон: 1 212 548 0600

Факс: 1 212 548 4617

Эл. почта: [email protected]

Дизайн:Майкл Уиникофф, Andiron Studio

Напечатано в США.Prestone Printing Co., Inc

Фото на обложке: Ричард Элович

Фотографии в тексте:

Ник Бартлетт (стр. 35)

Ганс.Юргенс Буркард (стр. 13)

Ричард Элович (стр. vi, 6, 16, 19, 37, 39, 56, 60)

FrontAids (стр. 8)

Бижан Насириманеш (стр. 32, 41)

Джон Ранард (стр. 4, 27)

Тайская сеть потребителей наркотиков (стр. 48)

ТЕНДЕНЦИИ И СОБЫТИЯ В ОБЛАСТИ

СНИЖЕНИЯ ВРЕДА В 2005 Г.

Страны с преимущественно инъекционным распространением ВИЧ-эпидемии

Институт «Открытое общество»

www. soros.org/harm-reduction

Содержание

Международная программа снижения вреда: миссия и стратегии 1

Обращение директоров 5

Тенденции и события в области снижения вреда: Международная политика 9

Ни презервативов, ни игл, ни прав человека для потребителей наркотиков: 9таков итог 48-й сессии Комиссии ООН по наркотическим веществам

Профилактическая стратегия ЮНЭЙДС, включающая чистые иглы,получает одобрение США 10

Противник обмена игл организует наступление Конгресса США 12на программы снижения вреда

ВОЗ включает метадон и бупренорфин в перечень жизненно 14необходимых лекарственных средств

План действий ЕС: снижение вреда, услуги для наркопотребителей 14и альтернатива тюремному заключению—ключевые условия успеха

Рабочая группа ООН: программа «Цели развития тысячелетия» 15нуждается в реформе наркополитики и в программах обмена игл

Тенденции и события в области снижения вреда: Центральная 17и Восточная Европа и страны бывшего Советского Союза

Центральная Азия 18

Грузия 23

Россия 24

Украина 29

Кратко о ситуации в странах 31

Тенденции и события в области снижения вреда: Азия 33

Китай 34

Индонезия 38

Иран 40

Малайзия 44

Вьетнам 46

Обзор снижения вреда 49

Мобилизация сообщества: организации наркопотребителей и людей с ВИЧ 50

АРВ для ПИН 53

Тюрьмы, ВИЧ и ПИН 55

Заместительная терапия 59

Голоса с фронта

Российская активистка в ООН: отсутствие планирования, полное 11безразличие, потеряны многие жизни

USAID: работа с потребителями наркотиков—необходимый элемент 15борьбы с ВИЧ

Международная коалиция ITPC обнаружила пробелы 28в готовности к лечению в России

Трудно быть богом в Катманду 37

Глава судебной власти Ирана призывает прокуратуру не мешать снижению вреда 42

Противоречит ли снижение вреда мусульманской вере? Малайзийский 45эксперт по инфекционным заболеваниям рассматривает возможные действия с точки зрения религиозных верований

Проведение консультаций с людьми, употребляющими наркотики: 52рекомендации по эффективному взаимодействию

STEP: Шаг к обеспечению равного доступа к лечению 54

От исследований—к действиям по обеспечению обмена игл в тюрьмах 58

Таблицы и графики

Доля ПИН среди всех зарегистрированных случаев ВИЧ в странах СНГ, 22по данным на декабрь 2005 г.

Процент ПИН, охваченных программами обмена игл/шприцев 25в отдельных странах СНГ, по данным на декабрь 2005 г.

Финансирование программ снижения вреда в России в 2002-2005 гг. 26

Доля ПИН среди всех зарегистрированных случаев ВИЧ в отдельных 43странах Азии, по данным на 2005 гг.

Снижение вреда в тюрьмах: развивающиеся и переходные страны с 57преимущественно инъекционным распространением ВИЧ-эпидемии,по данным на 2005 г.

Доступность опиоидной заместительной терапии: развивающиеся и переходные 61страны с преимущественно инъекционным распространением ВИЧ-эпидемии, по данным на декабрь 2005 г., Центральная и Восточная Европа и страны бывшего Советского Союза

Доступность опиоидной заместительной терапии: развивающиеся и переходные 62страны с преимущественно инъекционным распространением ВИЧ-эпидемии, по данным на декабрь 2005 г., Азия

ТЕНДЕНЦИИ И СОБЫТИЯ В ОБЛАСТИ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА В 2005 г.

Список сокращений

АРВ антиретровирусная терапия (ВИЧ)

ЦВЕ/бСС Центральная и Восточная Европа и бывший m, СоветскийСоюз

CСВЦВЕ Сеть снижения вреда Центральной и Восточной Европы

CHALN Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу

CIDA Канадское агентство международного развития

СНГ Содружество независимых государств

CND Комиссия ООН по наркотическим веществам

DFID Министерство Великобритании по международному развитию

EATC Европейская группа по лечению СПИДа

ЕС Европейский Союз

GFATM Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулёзом ималярией

HCV гепатит С

ПИН потребители инъекционных наркотиков

IHRD Международная программа снижения вреда

НПО неправительственная организация

ONDCP Управление национальной политики по контролю наркотиков(США)

ИОО Институт «Открытое общество»

PEPFAR Чрезвычайная программа Президента США по оказаниюпомощи в борьбе со СПИДом

ЛЖВС люди, живущие с ВИЧ/СПИДом

ВССВ Всероссийская сеть снижения вреда

TDN Тайская сеть потребителей наркотиков

ЮНЭЙДС Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу

ПРООН Программа ООН по развитию

UNODC Управление ООН по наркотикам и преступности

USAID Агентство США по международному развитию

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

СТРАНЫ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ИНЪЕКЦИОННЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ ВИЧ-ЭПИДЕМИИ

ИсточникиИнформация, содержащаяся в настоящем отчете, была получена из различных источни-ков, включающих отчеты по грантам Глобального фонда по борьбе со СПИДом,туберкулезом и малярией (доступно по адресу: www.theglobalfund.org), данные нацио-нальных центров СПИД и наркологических центров, министерств здравоохранения,национальных ведомств исполнения наказаний, а также сообщения СМИ и местныхкорреспондентов, с которыми IHRD связывалась напрямую.

Оценочное число ПИН взято из доклада«Доля ПИН и пораженность ВИЧ средиобщего населения и в пенитенциарныхучреждениях», включенного в материалы 3-го Международного политического диалога по проблемам ВИЧ/СПИДа в тюрь-мах (Торонто, 16-19 октября 2005 г.).Данные систематизированы отделом поВИЧ/СПИДу Управления ООН по наркоти-кам и преступности (UNODC) 13 сентября2005 г.

Оценочные данные о численностинаселения взяты из доклада ООН за 2005 г.«Население и ВИЧ/СПИД» (2005 г., Нью-Йорк), из материалов Отдела народонаселе-ния ООН при Департаменте по экономиче-ским и социальным вопросам.

Данные о доступности заместительнойтерапии в странах СНГ заимствованы изотчетов национальных наркологическихцентров, фондов Сороса, Сети снижениявреда Центральной и Восточной Европы(страны Балтии и Беларусь), Краковской

ассоциации поддержки потребителей нар-котиков (Польша), а также программы«Аутрич» по СПИДу (Молдова). Данные поАзии предоставлены UNODC, Европейскойсетью по противодействию злоупотребле-нию наркотиками и инфекционным заболе-ваниям в тюрьмах, Советом по СПИДуМалайзии и местными программами.

При отсутствии данных из местныхисточников о количестве случаев ВИЧ,пред-положительно связанных с инъекционнымупотреблением наркотиков, эти данные длястран СНГ взяты из презентации СрданаМатича «Taking the Agenda Forward», пред-ставленной на организованной ВОЗЕвропейской встрече по региональному пла-нированию и техническим консультациям(Берлин, 5 октября 2005 г.)

Ральф Юргенс, бывший исполнитель-ный директор Канадской правовой сети поВИЧ/СПИДа (CHALN), участвовал в подго-товке раздела «Тюрьмы, ВИЧ и ПИН».

Клиент программы обмена игл держит в руках направление к врачу, Бишкек, Кыргызстан

Если не считать страны Африки, то во всемостальном мире, по данным ЮНЭЙДС,каждый третий случай заражения ВИЧсвязан с инъекционным употреблениемнаркотиков. Загрязненный инъекционныйинструментарий является причиной боль-шинства случаев ВИЧ-инфекции в Китае, Индонезии, Малайзии, Украине,странах Балтии, на Кавказе, в ЦентральнойАзии, на большей части Южной и Юго-Восточной Азии и на юге Южной Америки.

Основанная в 1995 г., Международнаяпрограмма снижения вреда (IHRD)Института «Открытое общество» (ИОО)ставит своей целью уменьшение риска зара-жения ВИЧ и других вредных последствийинъекционного употребления наркотиков,а также продвижение политики, направлен-ной на защиту потребителей запрещенныхнаркотиков от стигмы и на обеспечение их гражданских прав. IHRD поддерживаетболее 200 программ в странах Центральнойи Восточной Европе, бывшего СоветскогоСоюза и Азии. В своей работе IHRDруководствуется принципом, в соответствиес которым люди, нежелающие илинеспособные отказаться от употреблениянаркотиков, способны изменить свою жизнь

к лучшему во имя сохранения своегоздоровья и здоровья своих близки. С 2001 г.IHRD считает приоритетным направлениемадвокацию расширения доступа к програм-мам обмена игл, заместительной терапииопиоидной зависимости, лечения ВИЧ-инфекции, а также реформирование дискри-минационной политики и практики и болееактивное участие людей, употребляющихнаркотики, и людей, живущих с ВИЧ, в фор-мировании государственной политики.

Снижение вреда путеморганизации услуг

Обмен игл, заместительная терапия,профилактика передозировок и правовая поддержка

Накоплен огромный объем научных данных,свидетельствующих об эффективности про-грамм снижения вреда и заместительнойтерапии опиоидной зависимости как мето-дов сокращения риска заражения ВИЧ.IHRD поддерживает следующие виды дея-тельности:

СТРАНЫ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ИНЪЕКЦИОННЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ ВИЧ-ЭПИДЕМИИ 1

Международная программа снижения вреда: миссия и стратегииВсе большее число стран Азии и бывшего Советского Союза испытывают рост эпиде-мии ВИЧ, связанной с инъекционным употреблением наркотиков. Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) отмечено, что темпы роста эпидемииВИЧ в Российской Федерации самые высокие в мире: по подсчетам, в стране около 1,2 миллиона людей живут с ВИЧ—это больше, чем в США и Канаде вместе взятых. Практически все они заразились в течение восьми последних лет.80% известных случаев ВИЧ зарегистрированы у лиц моложе 30 лет, из них почти девятьдесятых—потребители инъекционных наркотиков (ПИН).

• программы обмена игл на всей тер-ритории Центральной и ВосточнойЕвропы и бывшего СоветскогоСоюза;

• заместительную терапию метадономили бупренорфином в таких странах,как Албания, Кыргызстан, Литва иУкраина;

• формирование сетей снижения вредав Центральной и Восточной Европе,России и Центральной Азии длясодействия информационному обме-ну между программами и помощь вих реформаторской деятельности;

• программы снижения вреда в тюрь-мах, включая обмен игл, вКыргызстане и Молдове;

• консультирование и аутрич средипотребителей наркотиков, их семей и друзей, предоставление им пра-вильной информации о ВИЧ, гепати-те С и передозировках;

• программы правовой помощи дляборьбы с дискриминацией и дляпредотвращения нарушений со сто-роны правоохранительных органов;

• обучение правоохранительных орга-нов, врачей-специалистов по ВИЧ-инфекции, наркологов и работниковпрограмм снижения вреда.

Снижение вреда путем ока-зания технической помощи

Новые модели лечения ВИЧ и наркотической зависимости

Благодаря поддержке Глобального фондапо борьбе со СПИДом, туберкулезом ималярией (GFATM), двухсторонних и много-сторонних доноров, таких как Департаментмеждународного развития Великобритании(DFID) и Всемирный Банк, значительно увеличился объем финансирования про-грамм снижения вреда. При этом по-преж-нему остро стоит вопрос о расширении масштабов этого вида услуг на уровне каж-дой страны.

Благодаря техническому содействиюIHRD стали возможными:

• расширение доступа к антиретрови-русной терапии (АРВ) в России и разработка первых протоколовлечения ВИЧ у пациентов, употре-бляющих наркотики;

• объединение программ профилакти-ки и лечения ВИЧ, заместительнойтерапии опиоидной зависимости илечения туберкулеза в Украине;

• поддержка в подготовке и реализа-ции проектов снижения вреда в рамках грантов Глобального фонда в Азербайджане, Грузии, Молдове,России, Таджикистане, Таиланде и Украине;

• двухстороннее финансирование инициатив снижения вреда вЦентральной Азии и контроль целевого использования выделенных средств.

Снижение вреда путем адвокации

Политика, основанная на научных доказательствах, а не на идеологии

Программы снижения вреда не будутэффективными, если из-за страха преследо-вания, ареста или тюремного заключенияпотребители наркотиков не будут обра-щаться за услугами снижения вреда. IHRDработает с политическим руководством на местном, региональном, национальном и международном уровне с целью:

• убедить ООН и национальные пра-вительства поддержать доказавшиесвою эффективность меры, такие как обмен шприцев и заместительнаятерапия, в Комиссии ООН по нарко-тическим веществам, в Комиссии по правам человека, в Программномкоординационном совете ЮНЭЙДСи отразить их в государственныхстратегических планах;

2 ТЕНДЕНЦИИ И СОБЫТИЯ В ОБЛАСТИ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА В 2005 г.

• подчеркнуть, каким образом тюрем-ное заключение и принудительнаяизоляция способствуют росту эпидемии ВИЧ, и указать на то, какимобразом соответствующее измене-ние государственной политикиспособно снизить переполненностьтюрем, уровень заболевемости инарушений прав человека;

• призвать к увеличению финансирова-ния и проявлению политическойволи в области организации профи-лактики ВИЧ, лечения и поддержкиПИН;

• поддерживать политичскиедискуссии, конференции, сателитныевстречи и ознакомительные поездки,направленные на поиск решений идемонстрацию уроков, вынесенныхиз внедрение программ поснижению вреда.

Снижение вреда путеморганизации сообществ

Поддержка потребителей наркотиков и людей, живущих с ВИЧ

Опыт двух с лишним десятилетий борьбы сВИЧ-инфекцией показал, что так называе-мые «труднодоступные» группы населениячасто самостоятельно и лучше, чем кто-либодругой, отстаивают свои права и интересы.Несмотря на важность участия лиц, непо-средственно затронутых эпидемией, в фор-мировании политики борьбы со СПИДом,потребители наркотиков часто не бываютдопущены даже к тем механизмам, которыеспециально созданы с целью обеспеченияучастия людей с ВИЧ в принятии решений.

IHRD поддерживает активное участиезатронутых эпидемией сообществ в фор-мировании политики путем:

• предоставления финансирования иоказания технической помощи орга-

низациям наркопотребителей и лю-дей с ВИЧ в 13 странах ВосточнойЕвропы, бывшего Советского Союзаи Азии. Эти организации работаютпо таким различным направлениям,как профилактика передозировок,борьба за доступность лечения ВИЧ-инфекции и проведение кампа-ний в СМИ;

• предоставления финансовой поддержки для участия потребите-лей наркотиков и людей с ВИЧ в международных конференциях,и региональных и национальных кон-ференциях, проводимых в странахАзии и бывшего Советского Союза;

• работы с такими структурами, какЕвропейская группа по лечениюСПИДа, Глобальная сеть людей,живущих с ВИЧ/СПИДом (GNP+),и Фонд объединенного финансиро-вания по готовности к лечениюВИЧ/Международная коалиция поготовности к лечению. Эта работаведется с целью повышения грамот-ности пациентов в отношении лече-ния ВИЧ-инфекции, обеспеченияпрозрачных и эффективных механиз-мов предоставления АРВ и противо-действия систематическому отказупотребителям наркотиков в медицинском обслуживании;

• обучения и грантового финансиро-вания проектов по поддержке имобилизации сообществ, монито-ринга реализации программ, прово-димых на средства Глобальногофонда, и других программ борьбы сВИЧ, а также документации случаевнарушения прав человека.

Дополнительную информацию оМеждународной программе снижениявреда можно получить на сайтеwww.soros.org/harm-reduction.


Программа снижения вреда в г. Тольятти, Россия


Объединенная программа ООН по СПИДу в своем докладе«Развитие эпидемии СПИДа по состоянию на декабрь 2005 г.» оценивает общее число ВИЧ-позитивных людей в мире в 40,3 миллиона, причем 5 миллионов были инфицированы в 2005 г.Эти цифры ужасают, но не удивляют. Несмотря на то, что уже многиегоды мы знаем, как предотвратить распространение ВИЧ, воплоще-ние этих знаний в конкретные действия идет очень плохо. ДжимЙонг Ким, уходя с поста директора ВОЗ по ВИЧ/СПИДу, признал:5 миллионов новых случаев заражения в 2005 г. означают, что глобаль-ные попытки профилактики ВИЧ «потерпели поражение, поражение,и ещё раз поражение».

Причины того, что эти усилия «потерпелипоражение», уже известны: недостатокполитической воли и лидерства, дискрими-нация людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, итех, кто особо уязвим перед рискомзаражения, ограниченный доступ к лечениюи неадекватные усилия по обеспечениюуслугами профилактики ВИЧ тех, кто в нихнуждается. Ни одну из этих проблем нельзяназвать легко решаемой, особенно вэкномически небогатых странах, которыепо-прежнему несут основное бремя эпиде-мии ВИЧ.

Важным шагом на пути к более эффек-тивной профилактике ВИЧ в глобальноммасштабе является понимание того, где, как

и почему распространяется ВИЧ, и делаетсяли что-либо для сдерживания эпидемии, аесли да, то что. В этом докладе представленобзор некоторых основных событий в обла-сти профилактики ВИЧ среди потребителейинъекционных наркотиков (ПИН) в 2005 г.ПИН составляют 10% всех носителей ВИЧ вмире, а если не считать региона Африки кюгу от Сахары, их доля увеличивается до30%. Тот факт, что использование общих иглявляется особо эффективным путем переда-чи ВИЧ, означает также, что эпидемия ВИЧсреди ПИН взрывоопасна. Попав в средупотребителей наркотиков, ВИЧ распростра-няется настолько быстро, что в течение

Обращение директоров


нескольких месяцев пораженность можетвозрасти с нуля до 50%.

Но не менее показательными, чем дан-ные о распространении ВИЧ, являютсяисследования, которые демонстрируют, чтокомплекс мероприятий по снижению вредапозволяет резко сократить уровень ВИЧ-инфекции среди ПИН. Мало найдется дру-гих направлений профилактики ВИЧ, гдедоказательства были бы настолько очевид-ными. Доступность обмена игл/шприцев изаместительной терапии опиоидной зависи-мости резко сокращает вероятность зара-жения ВИЧ у ПИН и в целом значительноулучшает как состояние их здоровья, так исостояние здоровья общества в целом.

Тем не менее, отношение к программамснижения вреда остается неоднозначным вбольшинстве стран мира. Политическоеруководство часто утверждает, что обменигл поощряет употребление наркотиков илине обеспечивает адекватного наказаниянарушителей закона. Другие считают, чтолюбой подход, кроме полного отказа от

употребления наркотиков, неприемлем сморальных позиций. Этот аргумент не учи-тывает моральную цену недоступностиобмена игл, заместительной терапии и про-филактики передозировок—а ведь этовысокая заболеваемость и смертность, кото-рых легко можно было бы избежать.

ПИН состаляют большую часть случаевВИЧ примерно в 20 государствах Азии ибывшего Советского Союза. В некоторыхиз них, например, в России и Украине, эпи-демию, хотя она и началась еще сравнитель-но недавно, ужк можно с полным основани-ем охарактеризовать как полностью укоре-нившуюся, а смертность от СПИДа уже начала оказывать свое разрушительноевоздействие на судьбы людей и экономиче-ское развитие. В других странах—таких,как республики Центральной Азии илинекоторые государства Юго-ВосточнойАзии, уровень ВИЧ-инфекции и заболевае-мость СПИДом остаются сравнительнонизкими, но стабильно растут среди ПИН идругих уязвимых групп.

Аутрич-работник и волонтёры. Бишкек, Кыргызстан


Попытки борьбы с эпидемией, распро-страняемой через инъекции, предпринима-ются самые разные: от репрессивной пра-воохранительной практики до мер, основан-ных на уважении к правам человека и насвидетельствах медицинской науки. Приподдержке международных и отечествен-ных организаций потребители наркотиков и их союзники мобилизуются, чтобы выра-зить свои нужды и потребовать соответ-ствующих ресурсов и изменений в государ-ственной политике. Гранты Глобальногофонда по борьбе со СПИДом, туберкуле-зом и малярией были особенно важны для создания или расширения служб снижениявреда в 2005 г. Однако финансирование изЖеневы будет эффективным лишь настоль-ко, насколько эффективными окажутся про-граммы оказания услуг по снижению вредана национальном уровне. Здесь, как показы-вают страницы этого отчета, еще есть надчем поработать.

Основное внимание в данном докладеуделено странам, где работает IHRD илинаши местные партнеры. Доклад ни в коемслучае не является всесторонним исследо-ванием программ снижения вреда на гло-бальном уровне. В Азии и ЛатинскойАмерике существуют крупные организациии сети снижения вреда, которые действуютбез какой-либо поддержки или участияИнститута «Открытое общество». Крометого, в данном докладе не говорится о мно-гих странах—к ним относятся Бирма,Камбоджа, Индия и Пакистан—где ПИН не составляют большинство людей с ВИЧ,но тем не менее случаев ВИЧ-инфекциисреди ПИН немало, и осуществление важ-

ных проектов в области снижения вреда вэтих странах ведётся по инициативе активи-стов и специалистов. Несмотря на довольноузкую тематику данного доклада, мы наде-емся, что эта информация будет полезнавсем, кто хочет расширить масштабы про-филактики и лечения, а также усилить мерыпо защите гражданских прав ПИН.

На карту поставлено не только здоро-вье самих потребителей наркотиков. В 2005г. во многих странах, где эпидемия сосредо-точена в основном среди ПИН, отмеченрост числа случаев ВИЧ среди женщин,заразившихся половым путем. Нежеланиесоздавать службы для потребителей нарко-тиков обернулось наказанием для их семейи для сообществ в целом. Но по мере того,как эпидемия ВИЧ становится менее лока-лизованной, правильной реакцией являетсяне шум по поводу «генерализованной» эпи-демии и не отказ от целенаправленнойработы с ПИН, а честное признание тогофакта, что женщины и дети, которых пора-жает новая волна эпидемии ВИЧ, сами чащевсего являются, соответственно, половымипартнерами или детьми потребителей нар-котиков. Просветительская антиспидовскаяработа с обычным населением не способназаменить адекватные услуги профилактики илечения ВИЧ для ПИН.

Ещё сто лет назад философ ДжорджСантаяна заметил, что «те, кто не помнятпрошлого, обречены пережить его вновь».Мы надеемся, что этот доклад поможетвсем нам увидеть, какие возможности былиупущены в прошлом, и будет способство-вать тому, чтобы мы все смогли предпринятьболее решительные шаги в будущем.

Касия Малиновска-Семпрух, директор,

Дэниэл Вульф, заместитель директора,

Международная программа снижения вреда

Активисты, выступающие за доступ к лечению ВИЧ, Москва, Россия


Правительство США—одно из самых круп-ных международных спонсоров программпрофилактики и лечения ВИЧ, запрещаетиспользование предоставленной им финан-совой помощи на закупку стерильного инъ-екционного инструментария. Некоторыеамериканские государственные деятели в2005 г. также пытались ограничить междуна-родную приверженность снижению вреда,вычеркнув все упоминания о чистых шпри-цах из документов ООН и рекомендовавполучателям американской помощи воздер-жаться от использования средств, получае-мых ими из других источников, на програм-мы обмена игл и шприцев. В Европе же,напротив, в 2005 г. правительства выступилипрактически единым фронтом в защиту сни-жения вреда. Сессии структур ООН, гдепроисходил поиск глобального консенсуса,превратились в поле боя и арену противо-стояния разных точек зрения.

Ни презервативов, ни игл, ни правчеловека для потребителей нар-котиков: таков итог 48-й сессииКомиссии ООН по наркотикам.Будучи малоизвестной среди антиспидов-ских активистов, Комиссия по наркотиче-ским веществам (CND), безусловно, влияетна политику борьбы со СПИДом растущегочисла стран, где главным фактором эпиде-

мии является инъекционное употреблениенаркотиков. Этот орган, состоящий из пред-ставителей 53 стран, формирует повесткудня для Управления ООН по борьбе с нар-котиками и преступностью (UNODC),одного из спонсоров ЮНЭЙДС, уполномо-ченного всей «семьёй» агентств ООН на то,чтобы служить главным источником техни-ческой помощи в деле профилактики ВИЧсреди ПИН. Сессия CND, состоявшаяся в марте 2005 г. в Вене, сыграла особенноважную роль, поскольку особое место входе дебатов было уделено профилактикеВИЧ среди ПИН.

Задолго до этой встречи США развернули кампанию против снижениявреда. В ноябре 2004 г. заместительГосударственного секретаря США РобертЧарльз нанес визит Исполнительномудиректору UNODC Антонио Мария Коста.На другой день после визита Коста напра-вил Чарльзу «покаянное» письмо, в которомобещал, что UNODC будет «еще болеебдительно» зачищать интернет-страницы ипубликации от термина «снижение вреда».Вскоре после этого высокопоставленныйчиновник из аппарата UNODC направилэлектронное сообщение в региональныепредставительства, напомнив им, что онидолжны избегать любых положительныхупоминаний об обмене игл и о снижениивреда в печатных и электронных публикаци-ях UNODC.

Тенденции и события в областиснижения вреда: Международнаяполитика

Эпидемия ВИЧ, распространяющаяся через инъекции, нередковстречается в странах, где здравоохранение зависит от зарубежнойпомощи. Поэтому на готовность и способность отдельных странподдерживать программы снижения вреда оказывает большое влия-ние политика международных агентств и богатых стран.

Попытки администрации Буша возвестисвою идеологию на уровень глобальногостандарта вызвали резкую реакцию со сто-роны НПО и правительств. Коалиция изнескольких организаций, включающихНаблюдателей по правам человека,Канадскую правовую сеть по ВИЧ/СПИДу,Международную ассоциацию снижениявреда, Азиатскую сеть снижения вреда, GayMen's Health Crisis, Европейскую группу полечению СПИДа и ИОО, распространилазаявление с призывом осудить позициюСША, под которым согласились поставитьсвои подписи более 350 организаций ичастных лиц из 56 стран.

Президент ИОО Ария Найер в аналити-ческой заметке для газеты «ИнтернэшнлХералд Трибьюн» предупредил, что амери-канская политика игнорирует реальностьглобальной эпидемии ВИЧ, а передовицы в «Нью-Йорк Таймс» и «Вашингтон Пост»обвинили администрацию Буша в упрямомжелании убедить всех, что «земля плоская»,и в идеологическом давлении. «США долж-ны содействовать финансированию этихважных программ», делает вывод «Таймс».«Если эта страна не может заставить себяэто сделать, она должна хотя бы позволитьостальному миру продолжать спасать мил-лионы жизней».

Высказали свою реакцию и правитель-ства других стран. На сессии CND в ходедебатов о профилактике ВИЧ 17 из 30 выступавших, включая представителейАвстралии, Европейского Союза иВеликобритании, выразили прямую под-держку программ обмена игл и снижениявреда. Бывшие оппоненты—такие, какКитай, Иран, Ливия и Швеция, выразилилибо поддержку, либо готовность к даль-нейшему изучению этого вопроса. Бразилияпредложила резолюцию «ВИЧ/СПИД иправо на здоровье», призывающую расши-рить доступность чистых игл для потреби-телей наркотиков. Это предложение под-держали ряд стран Латинской Америки иКарибского бассейна, большинство странЕС, а также Канада, Иран, Нигерия и другие.

Эти усилия привлекли еще больше вни-мания к обструкционистской позицииСША, но в конечном итоге не увенчалисьуспехом. На публике Джон Уолтерс, амери-канский «царь» антинаркотической полити-

ки, не решился на прямые нападки в отно-шении обмена игл, и официальные предста-вители США выразили энергичную под-держку заместительной терапии. Однако в ходе закрытых дебатов, по сообщениямделегатов из других стран, американскиепредставители были непреклонны и настаи-вали на том, чтобы любое упоминание обме-на игл, снижения вреда и даже само слово«вред» были вычеркнуты из всех резолюцийCND. Представители Вашингтона такжесочли неуместным упоминание о правахчеловека в отношении наркопотребителей ивсе время пытались заменить термин «про-филактика ВИЧ» ссылками на профилактикуи лечение наркомании. При попытке вестипереговоры с США по этим вопросам, какпозднее вспоминал один латиноамерикан-ский делегат, «возникало ощущение, чтотебя избили».

В конце концов, США настояли насвоем. Ни в одной из резолюций CND неупоминалось об обмене игл, презервативахили правах потребителей наркотиков.

Профилактическая стратегияЮНЭЙДС, включающая чистыеиглы, получает одобрение СШАСтав свидетелями того, как США удалосьвычеркнуть любое упоминание о чистоминъекционном инструментарии из резолю-ций Комиссии по наркотическим веществам(CND) в марте 2005 г., сторонники сниже-ния вреда были готовы к очередной битве в связи с принятием в июне в Женеве гло-бальной стратегии ООН по профилактикеВИЧ. В группе, ответственной за разработкустратегии—Программном координацион-ном совете ЮНЭЙДС—произошел расколпосле того, как американские представите-ли на предварительных встречах сталинастаивать на удалении из документа всехупоминаний обмена игл.

В США коалиция организаций, рабо-тающих в области профилактики ВИЧ, нар-кополитики и прав человека, включающихКоалицию за снижение вреда, Наблюдателипо правам человека, Gay Men's Health Crisisи ИОО, опубликовала письмо с многочис-ленными подписями, призывающее амери-канского Глобального координатора поСПИДу Рэндала Тобиаса не допустить,


Мне бы хотелось поднять вопрос о потребителяхинъекционных наркотиков. Я из России—страны, где[более] 80% случаев ВИЧ связано с инъекционнымупотреблением наркотиков, а доступность адекват-ной профилактики ВИЧ для этой группы должнабыть центральным элементом эффективной профи-лактики ВИЧ в целом. В то время как некоторые стра-ны нашего региона демонстрируют успешные приме-ры расширения масштаба услуг для ПИН, как былообещано в 2001 г., моя страна к таким не относится.

Парадоксально, но в России масштабы таких услуг,как обмен игл, за последние пять лет не растут, асокращаются. Заместительная терапия, занимающаяодно из первых мест среди стратегий профилактики,эффективность которых доказана, в России запреще-на. Отсутствует национальный план борьбы с ВИЧ,который обеспечивал бы охват потребителей нарко-тиков профилактическими программами. Сотнитысяч [сидят в тюрьмах] за мелкие правонарушения,связанные с наркотиками—причем в тюрьмах, гдеПИН еще более уязвимы в плане заражения ВИЧ,профилактическая работа не проводится. Все это—иллюстрация того, как моя страна фактически несоблюдает принятые на себя в 2001 г. обязательства.

Но моя страна не уникальна в этом смысле. Все мывидели ужасные цифры, приведённые в докладеГенерального секретаря: в 2003 г. целевыми профилак-тическими программами было охвачено лишь 16%секс-работников и лишь 5% ПИН. И сегодня мыдолжны задать себе вопрос: почему это происходит?Почему высокоэффективные, основанные на фактахлечебно-профилактические вмешательства—такие,как обмен игл и заместительная терапия—не внедря-ются нашими правительствами, вопреки обещаниям?

Происходит ли это потому, что потребителей нар-котиков и секс-работников считают «маргиналами»,без которых общество может обойтись, недостой-ными даже защиты их человеческих прав?

Происходит ли это из-за существующих правовыхбарьеров и нежелания их устранять? Или же прави-тельства боятся потерять популярность электората ипотому предпочитают принести в жертву гонимуючасть своего населения, вместо того, чтобы возгла-

вить усилия по построению гуманного и справедли-вого общества?

Является ли причиной недостаток ресурсов—или,скорее, недостаток желания выделять ресурсы на этинепростые с политической точки зрения меры?

В том ли причина, что некоторые государства,например, США, не только ограничивают доступ кэффективной профилактике наркопотребителям исекс-работникам в своей стране, но и навязываюттакую политику бедным и экономически зависимымстранам?

Или же причина в том, что страны считают болееприоритетными другие международные обязатель-ства—например, конвенции по борьбе с наркотика-ми, которые они нередко приводят в оправданиесвоего упрощённого и однозначного подхода кработе с наркопотребителями: ловить и сажать? Вомногих странах такой подход претворяют в жизнькуда более энергично, чем обещанные меры профи-лактики ВИЧ.

Или причина в том, что в большинстве демократи-ческих стран потребителей наркотиков и секс-работ-ников даже не приглашают на обсуждение важныхвопросов, непосредственно влияющих на ихжизнь—как, например, на эту дискуссию?

И будем честными: не потому ли это происходит,что в конечном итоге никто не понесет ответствен-ность за массовое убийство, которое происходит нанаших глазах, пока мы наблюдаем и фиксируем набумаге, как оно происходит? Правительства будутссылаться на недостаток ресурсов, представителиООН будут скромно кивать на правительства, граж-данское общество скажет: «мы сделали все, чтомогли», и все отправятся домой с надеждой, что вдругой раз у нас получится лучше.Но для многих дру-гого раза уже не будет. Многие будут страдать иумрут, пока мы занимаемся каждый своим делом. Ядумаю, что сегодня мы должны честно признатьнаше поражение, стать более реалистичными и по-настоящему мобилизовать усилия, чтобы к следую-щему году и впоследствии мы могли увидеть хотя быкакое-то движение вперед в достижении целей про-филактики.

РОССИЙСКАЯ АКТИВИСТКА В ООН: ОТСУТСТВИЕ ПЛАНИРОВАНИЯ,ПОЛНОЕ БЕЗРАЗЛИЧИЕ, ПОТЕРЯНЫ МНОГИЕ ЖИЗНИ

Ниже приводится текст выступления, прозвучавшего 2 июня 2005 г. на заседании ГенеральнойАссамблеи ООН, посвященном ходу выполнения Декларации о приверженности делу борьбы сВИЧ/СПИДом, принятой ООН в 2001 г. Выступающая—российская активистка Аня Саранг—являетсякоординатором Совета управляющих Сети снижения вреда Центральной и Восточной Европы.

голоса с фронта


чтобы идеологические соображения возоб-ладали над научными доказательствами.Активистам также удалось привлечь внима-ние американских законодателей и СМИ кэтой проблеме. Генри Воксман, членКонгресса от Демократической партии, шт.Калифорния, лидер меньшинства вКомитете по государственным реформам,направил письмо Госсекретарю СШАКондолизе Райс, подчеркнув в нем опас-ность замены науки идеологией в деятель-ности ЮНЭЙДС. Воксман отметил, что 17крупных исследований и оценок программобмена игл подтверждают эффективностьобмена как метода снижения риска ВИЧ иопровергают предположение о том, чтообмен игл якобы поощряет употреблениенаркотиков. 27 июня в передовице «Нью-Йорк Таймс» попытки США добиться отка-за от программ обмена игл были названы«крайне опасным шагом».

В Европе специалисты по профилактикеВИЧ провели брифинги с государственнымиделегациями, подчеркивая опасность аме-риканских попыток противодействоватьдоступности стерильных игл и инъекцион-ного инструментария. Активисты НПО и представители ООН также вели работу с делегатами на самой сессии и в кулуарахмежду заседаниями.

На заключительных дискуссияхЖеневской сессии США столкнулись спрактически единодушной оппозицией.Нидерланды предложили формулировку окомплексном подходе к профилактике ВИЧ,включающем обеспечение стерильным инъ-екционным инструментарием, а Канададобавила к ней фразу о важности «уваженияправ человека потребителей наркотиков».Делегаты из Европы и Австралии, где обменигл позволил сдержать эпидемию ВИЧ в зна-чительно большей степени, чем в США,были особенно энергичны и настойчивы.Норвегия отметила, что было бы «безответ-ственно» не опираться на научные доказа-тельства в деле профилактики ВИЧ,а Финляндия заявила, что вычеркивать издокументов упоминание о стерильном инъ-екционном инструментарии было бы «без-нравственно». Даже Сенегал—страна, гдезарегистрировано лишь небольшое числослучаев заражения ВИЧ через инъекции,призвал ООН придерживаться формулиро-

вок с упоминанием программ снижениявреда, принятых всеми странами, включаяСША, на Специальной сессии ГА ООН поВИЧ/СПИДу в 2001 г.

Столкнувшись с единым фронтом оппо-нентов в Женеве и с растущей критикой усебя в стране, американские представителиограничились оговоркой в виде сноски в протоколе заседания, где говорится,что США «не будут финансировать деятель-ность, противоречащую национальномузаконодательству и государственной поли-тике».

В самом тексте стратегического доку-мента, принятого 29 июня, признаваласьважность доступа к стерильному инъекци-онному инструментарию и защиты правпотребителей наркотиков.

Если взглянуть на ситуацию в целом,включая поражение сторонников программобмена игл на сессии CND и поддержкуэтих программ на сессии ЮНЭЙДС, стано-вятся очевидными разногласия внутрисамой системы ООН по вопросу снижениявреда. В 2005 г. этот разрыв между нарко-контролем и профилактикой ВИЧ нередкопроявлялся и на национальном уровне,тормозя усилия по защите здоровья ПИН.

Противник обмена игл организу-ет наступление Конгресса СШАна программы снижения вредаВ США давний противник обмена игл кон-грессмен Марк Саудер (республиканец,шт. Индиана) в 2005 г. перешел к действиямна международном уровне. Будучи председателем подкомитета по уголовному правосудию, наркополитике и человеческимресурсам при Комитете по государственнымреформам, Саудер созвал слушания с цельюкритики подхода снижения вреда и инициировал расследование деятельностиАгентства США по международному разви-тию (USAID) по поддержке такого подхода.

Февральские слушания под названием«Снижение вреда или продолжение вреда?»послужили трибуной для заявленийСаудера, не подкрепленных фактами, о том, что программы снижения вреда—это«троянский конь» и шаг к легализации нар-котиков. Несколько выставленных республи-


канцами свидетелей утверждали, помимопрочего, что снижение вреда подозритель-но с нравственной точки зрения и неэффек-тивно. В своих заявлениях, которые вызваликрайнее удивление у экспертов по ВИЧ-инфекции и резкую критику (см. стр. 45),приглашенные Саудером свидетели, в томчисле нарколог из Малайзии, говорили отом, что обмен игл противоречит религиоз-ным верованиям индуистов и мусульман, чтов Азии мало ПИН, и что США «запугивают»другие страны, заставляя их внедрять про-граммы снижения вреда.

Многие в аудитории, включая тех, на комбыли надеты значки «чистые иглы спаслимне жизнь», считали, что запугивание действительно имеет место, но как раз вобратном смысле. Свидетели, вызванныеконгрессменами от Демократической пар-тии, включая наркологов, эпидемиологов ипредставителей государственного здраво-охранения, подчеркивали существованиеобширных научных данных в поддержкуснижения вреда и представили реальнуюкартину стремительно растущей эпидемииВИЧ в Азии и бывшем Советском Союзе.

В ответ Саудер обвинил свидетелей со сто-роны демократов в том, что они выступаютза легализацию наркотиков, и пообещалпродолжить расследование.

Хотя слушания продолжались лишьодин день, попытки дискредитировать сни-жение вреда вряд ли прекратятся. Еще дослушаний Саудер потребовал от USAIDсобрать и записать на CD-ROM с возможно-стью поиска все документы, корреспонден-цию и электронные сообщения с упомина-нием ИОО и его филиала «Международныйальянс открытого общества» (AOSI),Международной ассоциации снижениявреда, Азиатской сети снижения вреда инекоторых других организаций. ХотяАгентство США по международному разви-тию энергично выступило в защиту своейработы с ПИН, требование конгрессменавынудило сотрудников и грантополучателейАгентства отвлечься от деятельности попрофилактике ВИЧ и заняться сбором доку-ментации. Например, сотрудникам AOSIпришлось продублировать около 25000страниц документов одного только офиса в Казахстане.

Задержание подозреваемых в употреблении наркотиков в ночном клубе, Москва, Россия


ВОЗ включает метадон и бупренорфин в перечень жизненно необходимых лекарственных средствМногие месяцы сбора данных и активнойработы общественных организаций далисвои плоды в июне 2005 г., когда ВсемирнаяОрганизация Здравоохранения (ВОЗ)объявила о включении метадона и бупре-норфина в свой 14-й эталонный (дополни-тельный) список основных лекарственныхсредств. Сторонники заместительной тера-пии надеялись, что это нововведение поло-жит конец дебатам о действенности этоголечения и расширит доступность замести-тельных препаратов, в том числе в тех стра-нах, где они ограничены или запрещены (см. Заместительная терапия, стр. 59).

Это решение ВОЗ было кульминациейпочти двух лет адвокации со сторонылюдей, живущих с ВИЧ, потребителей нар-котиков и их союзников. В ноябре 2003 г.небольшая группа активистов встретилась с генеральным директором ВОЗ Чоном Вук-Ли, чтобы призвать его включить мета-дон и бупренорфин в список основныхлекарственных средств. Их призывы сопро-вождались международной кампанией,в которой участвовали Наблюдатели по правам человека, Европейская группа по лечению СПИДа, Сеть снижения вреда Центральной и Восточной Европы,Азиатская сеть снижения вреда,Международная ассоциация снижениявреда, ИОО и десятки местных организа-ций в разных странах. Письмо в поддержкукампании подписали более 300 организацийи частных лиц, а региональные организациисобрали данные и составили доклады дляВОЗ, в которых подтверждалась эффектив-ность препаратов и давались рекомендациипо их оптимальному применению.

Список основных лекарственныхсредств ВОЗ, впервые опубликованный в1977 г. и с тех пор обновляемый каждые два года, содержит 312 лекарственных пре-паратов, которые считаются необходимымидля эффективного с экономической точки зрения лечения. Дополнительная категорияпрепаратов, в которую были добавлены

метадон и бупренорфин, содержит лекар-ственные препараты, для применения кото-рых требуются особые условия диагностикии/или лечения.

План действий ЕС: снижениевреда, услуги для наркопотреби-телей и альтернатива тюремномузаключению—ключевые условияуспехаСнижение вреда получило мощную поддержку в июне, когда Совет Евросоюзаодобрил «План действий по наркотикам».Составленный в ответ на адвокацию со стороны государств—членов ЕС и на при-зыв Европарламента уделять больше внима-ния научным доказательствам при формиро-вании мер по решению проблемы наркоти-ков, этот план содержит три задачи, которыеявным образом предполагают использова-ние стратегии снижения вреда.

• Задача 13: «Продолжать развитиеальтернативы тюремному заключе-нию лиц, злоупотребляющих нарко-тиками, и службы помощи для нарко-зависимых в тюрьмах, в соответствиис действующим национальным зако-нодательством». Для достиженияэтой цели рекомендованы следую-щие шаги: (1) эффективно использо-вать существующие и развиватьновые альтернативы тюремномузаключению лиц, злоупотребляющихнаркотиками, и (2) развивать услугипрофилактики, лечения и снижениявреда для лиц, содержащихся втюрьмах, услуги социальной реинте-грации для освободившихся изтюрем, а также методы мониторин-га/анализа употребления наркотиковзаключенными.

• Задача 14: «Предотвращение рискадля здоровья в связи с употреблени-ем наркотиков», что достигаетсяпутем «исполнения кекомендацийСовета по профилактике и сниже-нию вреда для здоровья, связанногос наркозависимостью».


• Задача 15: «Наличие и доступностьуслуг по снижению вреда», что достигается путем «повышениядоступности для наркозависимых всех соответствующих услуг и видовлечения, направленных на снижениевреда, в соответствии с действующимнациональным законодательством».

В 2006 г. организации гражданскогообщества будут работать над тем, чтобы этиобещания ЕС были воплощены в реальныхпрограммах.

Рабочая группа ООН: «Цели развития тысячелетия» должнывключать реформу наркополити-ки и программы обмена иглОпубликованный в июне доклад авторитет-ной Рабочей группы ООН выражает поддержку снижению вреда как жизненно важной и эффективной стратегии профилактики ВИЧ. Этот доклад, озаглав-ленный «Борьба со СПИДом в развиваю-щемся мире», был подготовлен Рабочейгруппой Проекта ООН «Цели развитиятысячелетия», занимающейся вопросамиВИЧ/СПИДа, малярии, туберкулеза и

доступности основных лекарственных препаратов.

В рабочую группу вошли лидеры в обла-сти профилактики ВИЧ, такие как председа-тель Международного общества по СПИДуЭлен Гейл, Касия Малиновска-Семпрух,директор IHRD, и Кэтрин Хенкинс изЮНЭЙДС. В их докладе указано, что обменигл и заместительная терапия опиоиднойзависимости являются «важнейшим изприоритетов для России, Украины, большейчасти Китая и Юго-Восточной Азии, а такжедля значительной части Индии и ЛатинскойАмерики». Не ограничиваясь этим, Рабочаягруппа включила в доклад три рекомендациипо реформе политики: декриминализация на национальном уровне хранения шприцеви игл, более активные действия ООН попродвижению и расширению программ сни-жения вреда, а также перевод метадона в категорию веществ, подлежащую менеестрогим ограничениям, Комиссией ООН понаркотическим веществам.

Эта рабочая группа—одна из числанескольких рабочих групп, призванныхсодействовать реализации Проекта ООНпо целям развития тысячелетия, начатого в 2000 г., и направленного на то, чтобы к2015 г. значительно улучшить условия чело-веческого развития во всем мире.


«Инъекционное употребление наркотиков является причиной 70-90% всех новых случа-ев ВИЧ-инфекции в [Центральной Азии], поэтому для борьбы с эпидемией необходимоработать с ПИН. Существующие пункты обмена игл дают нам отличную возможностьпроводить дополнительные лечебно-профилактические мероприятия среди ПИН.Организации, завоевавшие доверие и установившие контакт с труднодоступными груп-пами населения, могут служить каналами для распространения другой информации, дляконсультирования и направления в другие службы….»

USAID: РАБОТА С ПОТРЕБИТЕЛЯМИ НАРКОТИКОВ—НЕОБХОДИ-МЫЙ ЭЛЕМЕНТ БОРЬБЫ С ВИЧ

Подвергаясь нападкам со стороны противников снижения вреда, Агентство США по между-народному развитию (USAID) подтвердило, что не предоставляет финансирование наобмен игл, но решительно выступило за сотрудничество с программами обмена игл:

Аутрич-работники программы снижения вреда, Ходжанд, Таджикистан


По оценкам ЮНЭЙДС, для эффективногосдерживания эпидемии, распространяю-щейся через инъекции, необходимо охва-тить профилактикой 60% ПИН в каждойстране. Однако ни в одной из стран бывше-го СССР услугами обмена игл не охваченыболее трети ПИН. При этом даже те наркопотребители, которые считаются«охваченными», имеют доступ к стерильно-му инъекционному инструментарию лишьвремя от времени, а не постоянно—как этонеобходимо для прекращения распростра-нения ВИЧ.

Вред, наносимый наркотиками, усугу-бляется не только недостатком стерильныхигл, но и в не меньшей степени—репрес-сивной политикой. Массовое лишение сво-боды потребителей наркотиков, нарушения

конфиденциальности и откровенно дис-криминационная политика здравоохране-ния—например, требование ставить нарко-потребителей на государственный учет—все это практикуется во многих странахрегиона. Практика, из-за которой наркопо-требители лишены доступа к услугам иливынуждены жить в обстановке высокогориска, распространена даже там, где закондает людям с ВИЧ и потребителям нарко-тиков гарантии равного доступа и справед-ливого обращения.

Далее приводится обзор событий и тенденций в странах Содружества незави-симых государств, где ПИН составляютбольшинство случаев ВИЧ, и где IHRD иместные партнеры в 2005 г. работали наибо-лее активно.

В течение последнего десятилетия двойная эпидемия—ВИЧ иинъекционного употребления наркотиков—произвела наиболееразрушительное воздействие на страны Восточной Европы ибывшего Советского Союза. Эстонии и Украине, например,принадлежит сомнительный рекорд—пораженность ВИЧ 1,4% всего населения, что является самым высоким уровнем в Европе. Годза годом ЮНЭЙДС выделяет эпидемии ВИЧ в странах бывшегоСоветского Союза как самые быстро растущие в мире.

Тенденции и события в областиснижения вреда: Центральная и Восточная Европа и страны бывшего Советского Союза


За исключением Туркменистана, правитель-ства стран региона приветствуют иностран-ную помощь в деле контроля наркотиков и ВИЧ, в том числе гранты Глобальногофонда и поддержку со стороны ООН и государств-доноров, включающих США,Великобританию, Японию, Швейцарию,Германию, Нидерланды и Канаду.Определенная часть грантов Глобальногофонда, предназначенных для Казахстана,Кыргызстана, Таджикистана и Узбекистана,выделяется именно на программы обменаигл. Всем странам Центральной Азии, кромеТуркменистана, дано обещание выделитьдополнительные средства на снижениевреда в рамках Регионального проекта по контролю СПИДа с бюджетом 27 млн. долларов, начатого в ноябре 2005 г.при финансировании Всемирного Банка.Министерство международного развитияВеликобритании выделяет 6,4 млн. фунтов(11 млн. долларов) на четырехлетний пери-од до 2008 г. в поддержку национальныхпрограмм борьбы с ВИЧ (включая расшире-

ние сети услуг снижения вреда) вКыргызстане, Таджикистане, и Узбекистане.По линии USAID выделено 16,5 млн. долла-ров на снижение спроса на наркотики,включая поддержку профилактическогопросвещения в области ВИЧ, а также допол-нительно 13 млн. долларов на созданиеинституционального потенциала борьбы с ВИЧ/СПИДом в регионе. Другие двухсто-ронние доноры, в том числе Японскоеагентство по международному сотрудниче-ству и Швейцарское агентство по развитиюи сотрудничеству, также оказывают помощьпрограммам борьбы с ВИЧ в ЦентральнойАзии.Хотя некоторые из этих инициатив обещают значительное увеличение масшта-бов деятельности по снижению вреда,использование этих грантов обусловленоразного рода оговорками и ограничениями.Например, американские средства нельзяиспользовать для закупки игл. Хотя в данный момент правительствам странЦентральной Азии и крупным международ-

Центральная АзияНа данный момент распространение ВИЧ в странах Центральной Азии—Казахстане,Кыргызстане, Таджикистане, Туркменистане и Узбекистане—относительно невысоко.Однако высокий уровень инъекционного употребления наркотиков и соседство с Афганистаном, где выращивается три четверти всего мирового объёма опийного мака, ставят эти пять стран под угрозу развернутой эпидемии. Меры, принимаемые в ответ на эту угрозу правительствами стран, весьма различны: от полного отказа от международной помощи (Туркменистан) до смелых попыток внедрения и расширенияцелого ряда услуг снижения вреда, включая заместительную терапию и обмен игл в тюрьмах (Кыргызстан). Приоритетом для активистов снижения вреда остается укре-пление и расширение спектра услуг. Заместительная терапия, например, в 2005 г.была доступна только в Кыргызстане.


ным неправительственным организациямпредоставляется значительное междуна-родное финансирование, нерешенным остается вопрос о механизмах координациидеятельности, предотвращения дублирова-ния усилий, а также обеспечения адекватно-го финансирования и свободы действий для эффективной работы местных НПО,способных наилучшим образом установитьконтакт с ПИН. Например, кампания узбек-ского правительства по подавлению НПОфактически парализовала деятельность поснижению вреда в стране.

КазахстанЦентральным моментом в развитии про-грамм снижения вреда в 2005 г. было подпи-сание соглашения с Глобальным фондом овыделении гранта в размере 22 млн. долла-ров. Этот грант направляется на поддержкупрограмм обмена игл, которыми должныбыть охвачены 35 000 человек, т.е. около20% из примерно 174 000 ПИН в стране. В

то же время сами наркопотребители иаутрич-работники жалуются на трудности впредоставлении необходимых услуг, осо-бенно на уровне местных, негосударствен-ных программ обмена игл, которые пока не получают достаточной поддержки.Поскольку вместо негосударственных программ средства на обмен игл направля-ются в государственные СПИД-центры,правительство использовало поддержкуГлобального фонда для консолидации свое-го контроля над снижением вреда в стране,что привело к изоляции сети НПО, которыеранее работали на средства ИОО, USAID идругих доноров. Между тем, работая с мест-ными сообществами, НПО часто выходятна контакт с наркопотребителями, которыене могут или не хотят обращаться в госу-дарственные программы.Кроме того, грант Глобального фонда неспособствовал доступности метадона.Несмотря на договорное обязательстоправительства Казахстана о предоставленииметадоновой терапии к концу 2005 г.

Врач осматривает абсцессы клиента программы снижения вреда, Бишкек, Кыргызстан


для 100 ПИН, в феврале Министерствоздравоохранения попыталось исключитьэто положение договора с Фондом изсвоих обязательств по этому гранту. «Изучивопыт других стран по введению замести-тельной терапии для наркопотребите-лей»,—писал Минздрав в Глобальныйфонд,—«[наши] эксперты пришли к выводу,что использование этой терапии на терри-тории Казахстана окажется нецелесообраз-ным». После переговоров с Фондом и сериибрифингов с международными экспертамиКазахстан согласился не отказываться пол-ностью от внедрения метадоновой про-граммы, а лишь сократить ее масштабы.

В конце 2005 г. вмешательство высоко-поставленного политика чуть шире приот-крыло дверь для заместительной терапии.В ходе своего сентябрьского визита в Казахстан бывший Президент США БиллКлинтон заметил в беседе с ПрезидентомКазахстана Нурсултаном Назарбаевым, чтометадон эффективен и широко используетсяв США. Вскоре после этого энтузиазмНазарбаева передался Министерству здраво-охранения и МВД, которые теперь поддер-живают пилотные проекты в городахПавлодар и Караганда. Ожидается, что в 2006 г. эти проекты примут первых 75пациентов.

КыргызстанКыргызстан по-прежнему из всех республикЦентральной Азии обладает самым широ-ким диапазоном услуг снижения вреда для ПИН—там имеется и обмен игл, и мета-доновые программы (хотя пока в ограни-ченном количестве), а также несколько про-ектов, где совмещают услуги по реабилита-ции при отказе от наркотиков с процедура-ми по обмену игл и шприцев. В конце 2005 г., спустя несколько лет после отмены в Кыргызстане закона, предусматривающегоуголовное наказание за употребление нар-котиков, представители госструктур, НПО имеждународные эксперты собрались, чтобыобсудить меры наказания за хранение нар-котиков с целью внесения изменений в этиположения. Парламент также одобрилновый закон о ВИЧ/СПИДе, принятый в июне 2005 г., гарантирующий конфиденци-альность диагноза, добровольность обсле-

дования на ВИЧ, запрет на дискриминациюлюдей, живущих с ВИЧ, и равный доступ к медицинской помощи для ВИЧ-положи-тельных граждан.

Начатые при финансовой поддержкеIHRD, Фонда Сороса в Кыргызстане иПрограммы ООН по развитию (ПРООН),услуги снижения вреда теперь финансиру-ются двухсторонними донорами и грантомГлобального фонда. Согласно отчетуГлобального фонда об оценке программы за октябрь 2005 г., по всей стране как вНПО, так и в государственных СПИД-цен-трах создано 12 «пунктов доверия» пообмену игл. В этих программах используют-ся различные подходы, а их общие масшта-бы по-прежнему невелики—они охватыва-ют лишь около трети ПИН. К ноябрю, вцелом, около 100 человек получали метадо-новое лечение в рамках проектов в двухгородах—один в столице, Бишкеке, а дру-гой—в городе Ош на юге страны.

Также Кыргызстан—одна из немногихстран с ограниченными ресурсами, где в2005 г. действовали программы обмена игл в тюрьмах. По состоянию на октябрь, в 11 колониях, где содержится около однойтрети всех заключенных в Кыргызстане,действовали программы снижения вреда.Министерство юстиции дало согласие охва-тить такими программами все тюрьмы,а также организовать в тюрьмах метадоно-вую терапию. Но свержение президентаКыргызстана в марте 2005 г. и приход к вла-сти Курманбека Бакиева на июльских выбо-рах 2005 г., а также последующая борьба за власть привели к смене многих государ-ственных чиновников и затормозили движе-ние к намеченным целям.

ТаджикистанНесмотря на серьезные экономическиетрудности и протяженную горную границу с Афганистаном, Таджикистан проводит ряд программ, где используются творческиеподходы к решению проблемы ВИЧ и упо-требления опиатов. В Душанбе НПО «Ран»,которая занимается как организацией услуг,так и анализом политики, предпринималауспешные попытки смягчить уголовноенаказание и снизить переполненность тад-жикских тюрем. Программа «Волонтер»,


действующая в горных районах Памира, гра-ничащих с Афганистаном, предлагаетпотребителям наркотиков как обмен игл, таки лечение, направленное на полный отказ отнаркотиков. НПО «Дина» в г. Ходжандиспользует комплексный подход, включаю-щий амбулаторный центр консультированияи поддержки для наркопотребителей(«дроп-ин центр»), обмен игл, лечение нар-козависимости, тренинги, а также помощьуличным детям. Канадское агентство меж-дународного развития (CIDA), IHRD и Фондсодействия Таджикистану Института«Открытое общество» (OSIAF) в 2005 г.способствовали укреплению Таджикскойассоциации снижения вреда.

Ожидалось, что многие проекты снижения вреда в Таджикистане получатподдержку в виде двухлетнего грантаГлобального фонда в размере 2,5 млн.долларов, выделение средств по которомуначалось в январе 2005 г. и направлялось,главным образом, на профилактику ВИЧсреди ПИН и других уязвимых групп, в томчисле секс-работников и мигрантов. Однаконачать работу помешали задержки с пере-числением средств и недостаток институ-ционального потенциала на местном уров-не. Как и в других республиках ЦентральнойАзии, Глобальный фонд поддержал в основ-ном государственные структуры, а не непра-

вительственные проекты снижения вреда.Основным получателем гранта, ПРООН,была создана сеть из 11 программ снижениявреда, по большей части в государственныхСПИД-центрах. Эти программы обслужива-ли примерно 1000 клиентов на конец года,что составляет лишь половину клиентовсеми проектов снижения вреда, получаю-щих основную поддержку он OSIAF.После нескольких месяцев переговоровПРООН и OSIAF в октябре 2005 г. достиглидоговоренности о более тесном сотрудни-честве с целью обеспечения качества иэффективности.

Хотя Национальное агентство по кон-тролю наркотиков официально поддержива-ет обмен игл, ПИН по-прежнему сообщаюто случаях взяточничества и вымогательствасо стороны местной полиции. В стране нетзаместительной терапии. Нет и программобмена игл в тюрьмах, хотя неофициально в поддержку таких программ выступаютнекоторые государственные чиновники.

УзбекистанНа бумаге Узбекистан выразил привержен-ность обмену шприцев, одобрив создание221 «пункта доверия» по обмену игл в наркологических диспансерах и СПИД-центрах. Тем не менее, государственное

ВИЧ и ПИН в отдельных странах Центральной Азии, декабрь 2005 г.

Население Всего зарегистри- Оценочное Доля ПИН среди всех в целом ровано случаев число ПИН зарегистрированных

случаев

Казахстан 14,8 млн. 5440 174 000 76,7%

Кыргызстан 5,26 млн. 807 21 000 77,8%

Таджикистан 6,5 млн. 506 53 000 70%

Узбекистан 26,6 млн. 7757 87 000 64%*

*«Парентеральные» инфекции, включая ВИЧ и другие, переносимые с кровью

Предполагаемое число случаев ВИЧ и ПИН резко отличается от официальных данных и, как правило, выше, чем официальная национальная статистика.

Источники: Население: UN Dept. of Economic and Social Affairs, 2005. ПИН: UNODC HIV/AIDS Unit, September 2005 (midpoint estimates). ВИЧ:Республиканские СПИД-центры, декабрь 2005 г. Данные по Туркменистану отсутствуют.


финансирование на эту деятельность непоступает: на декабрь 2005 г. практически ни в одном из «пунктов доверия» не былолибо игл, либо обученного персонала, либони того, ни другого. В 2004 г. узбекские вла-сти заставили пройти перерегистрацию тенемногие неправительственные организа-ции, которые осуществляли обмен игл за счёт международного финансирования.Республиканское правительство также выну-дило закрыться Фонд ИОО в Узбекистане.Фонд был основным донором, оказывавшимподдержку деятельности по снижениювреда в стране. С ограничениями своей дея-тельности столкнулись и другие междуна-родные организации, поддерживающиеснижение вреда, а многим местным НПОпришлось закрыться. Андижанские событияв мае 2005 г., когда государственными вой-сками были расстреляны сотни участниковакции протеста, еще больше охладили отно-шения между правительством и междуна-родными донорами.

Двухлетний грант Глобального фондаУзбекистану на сумму 4,76 млн. долларов,средства по которому начали поступать

в декабре 2004 г., предназначен для под-держки обучения методикам снижениявреда, закупки игл и шприцев и проведенияпилотных программ заместительной тера-пии. Здесь также велик разрыв между тем,что заявлялось на бумаге, и тем, что можновидеть в реальной жизни. Планы внедренияпилотных программ заместительной тера-пии, включая ввоз в страну ограниченногоколичества метадона и бупренорфина, былиокончательно сформулированы в 2005 г.,а в 2006 г. должно начаться лечение 100 пациентов бупренорфином и 25—метадо-ном. В программе могут участвовать толькопациенты, больные СПИДом, с показаниямидля АРВ-терапии. Согласно отчету, пред-ставленному в Глобальный фонд в сентябре,никакой раздачи приобретенных на сред-ства Глобального фонда игл и шприцевсреди ПИН не было. Официальные пред-ставители ПРООН ограничили свое участиев обмене игл проведением тренингов иисключили обмен игл из списка показателейуспешности программы. Немногие остав-шиеся в Узбекистане НПО вряд ли станутпротестовать против этого шага.

Армения Азербайджан Беларусь* Грузия

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0Молдова Казахстан Кыргызстан Россия**

54 %

49%

71 % 74 %77 % 78 %

87 %

64 %

*Данные по состоянию на сентябрь 2005 г.

** Данные по состоянию на декабрь 2004 г. (более свежих данных не имеется)

Источники: Национальные/Республиканские СПИД-центры, ВОЗ (Беларусь); данные по Туркменистану отсутствуют.

Доля ПИН среди всех зарегистрированных

случаев ВИЧ в странах СНГ, декабрь 2005 г.

Таджикистан

70 %

Украина

68%

Узбекистан

64 %

70%

80%

90%

ГрузияВсего в Грузии по состоянию на октябрь 2005 г. действовали пять проектов обмена игл.Четыре из этих проектов поддержал Глобальный фонд, а пятый финансирует ФондИОО-Грузия. Постоянными клиентами проектов были около 800 ПИН, и примерновдвое большее число людей получили правовую и социальную помощь. Заместительнаяметадоновая терапия должна была по условиям гранта Глобального фонда начаться в мае, но произошла задержка из-за жалоб грузинских законодателей и нежелания некоторых отечественных фармацевтических компаний импортировать наркотическоевещество.

В октябре основной получатель гранта,Грузинский центр реализации медикосоци-альных проектов, закупил первую партию метадона у итальянской компании, и вдекабре первые пять пациентов получилилечение в Институте наркологии. Хотя сторонники снижения вреда вели перегово-ры с Министерством юстиции по созданиюпилотной программы обмена игл в тюрьмах в 2005 г., к концу года в этом направлении не было предпринято никаких конкретныхшагов.

Наркополитика также остается проблемой,поскольку Грузия—одна из немногих стран СНГ, где потребители наркотиков подлежат уголовной ответственности.При содействии Канадского агентства меж-дународного развития и IHRD грузинскаяНПО «Альтернативная Грузия» в 2005 г.провела анализ возможных путей реформынаркополитики. В октябре Фонд ИОО-Грузия и Минздрав совместно с НПО прове-ли международную конференцию по этомувопросу.

Грузия, ВИЧ и ПИН

1) Население в целом 4,47 млн.

2) Оценочное число ПИН 12 000

3) Всего зарегистрировано случаев 880

4) Доля ПИН среди всех зарегистрированных случаев 64%


Источники: 1) UN Dept. of Economic and Social Affairs, 2005; 2) UNODC HIV/AIDS Unit, September 2005 (midpoint estimate); 3)НациональныйСПИД-центр, декабрь 2005 г. 4)Национальный СПИД-центр, декабрь 2005 г.



Любая заместительная терапия наркозависи-мости запрещена законом. Случаи ВИЧ заре-гистрированы в 82 из 89 областей (субъектовРФ). Проекты обмена игл действуют лишь в 33 областях, причем их охват значительнониже, чем тот, что требуется для достиженияустойчивых результатов. В Москве, где живетсамое большое число россиян с ВИЧ, нет ни одной программы обмена игл. Многиепрограммы, начатые на средства грантовтаких доноров, как ИОО, DFID, Medecins du Monde (Врачи мира), Фонд Форда иИнститут открытого здоровья, так и недождались поддержки от государства. К2005 г. федеральное правительство так и невыделило денег в поддержку обмена игл.Региональные власти поддерживали про-граммы путем предоставления помощи внатуральной форме или выделения малыхгрантов, либо финансировали программыобмена игл в государственных клиниках, апрограммы НПО часто не получали вообщеникакой государственной поддержки.

Дефицит международногофинансированияРоссийские программы снижения вредапытаются восполнить нехватку финансиро-вания за счет иностранной помощи. Однакосам факт увеличения иностранного финан-сирования программ по ВИЧ-инфекции в России еще не означает, что созданы механизмы охвата такой помощью тех,кто подвержен наибольшему риску—ПИН,секс-работников и половых партнеров нар-копотребителей. В 2005 г., более чем двагода спустя с момента подписания договорао выделении займа Всемирного банка на 150млн. долларов на борьбу с туберкулезом иСПИДом, Российское правительство до сихпор не оказало значительной поддержки ниодному проекту снижения вреда. Первыйгрант Глобального фонда, выделенный в2004 г. консорциуму российских НПО напроект под названием ГЛОБУС, поддержи-вает 23 проекта обмена игл, которые

РоссияВ России, где эпидемия сконцентрирована в среде молодых ПИН, а для экономики в2005 г. был характерен динамичный рост в результате повышения цен на нефть, можнобыло бы ожидать стремительного расширения программ снижения вреда. На самомделе, число программ профилактики ВИЧ среди ПИН остается крайне ограниченным.

Россия, ВИЧ и ПИН

1) Население в целом 143 млн.

2) Оценочное число ПИН 1,98 млн.

3) Всего зарегистрировано случаев 333 332

4) Доля ПИН среди всех зарегистрированных случаев 87%*

* Данные по состоянию на декабрь 2004 г. (более свежих данных не имеется))


Источники: 1) UN Dept. of Economic and Social Affairs, 2005; 2) UNODC HIV/AIDS Unit, September 2005 (midpoint estimate); 3) Федеральный СПИД-центр, декабрь 2005 г.

4) Федеральный СПИД-центр, декабрь 2004 г.


действуют в 10 регионах, а в 2005 г. былавыделена дополнительная поддержка про-ектов снижения вреда в виде грантов отВсероссийской сети снижения вреда(ВССВ). В 2006 г. не ожидается, что финан-сирование получат какие-либо из программпомимо уже действующих в 10 областяхРФ. Второй грант Глобального фонда, выде-ленный государственной структуре, направ-лен в основном не на профилактику, а на лечение. Многие двухсторонние донорыпереключились на те проекты по ВИЧ,которые в наибольшей степени одобряетгосударство.

Опрос, проведенный в 2005 г. в 38 горо-дах России, показал, что несмотря на резкоеповышение общего объема зарубежногофинансироания программ по ВИЧ, в 2005 г.на программы снижения вреда выделялосьпочти на 30% меньше средств, чем в 2004 г.

Наркополитика, способствующаяэпидемии ВИЧ-инфекцииВ 1998 г. произошло ужесточение антинар-котического законодательства в России.

Незаконное хранение наркотиков (в томчисле наличие остатка наркотика в исполь-зованном шприце) каралось длительнымсроком тюремного заключения. В первыйгод вступления в силу нового уголовногозаконодательства по статьям, связанным снаркотиками, были осуждены сто тысяч рос-сиян, а число лиц, отбывающих наказание заподобные преступления, с 1997 по 2000 гг.увеличилось впятеро. Как и в других странах(см. Тюрьмы, ВИЧ и ПИН), массовое лише-ние свободы привело к ускоренному рас-пространению ВИЧ-инфекции.

В 2004 в Уголовный кодекс РФ быливнесены изменения, согласно которым хра-нение небольшого количества наркотиче-ского вещества (менее 10 «среднеразовыхдоз») влекло за собой не уголовное, а адми-нистративное наказание. Вслед за внесениемпоправок около 32 000 человек либо вышлина свободу, либо срок их заключения былсокращен. Федеральная служба по контро-лю за оборотом наркотиков яростно сопро-тивлялась внесению изменений в Уголовныйкодекс в 2004 г., утверждая, что они подры-вают правопорядок. В апреле 2005 г. поддавлением мощного лобби Федеральной

Армения Азербайджан Грузия Кыргызстан

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0

Россия Таджикистан Украина Узбекистан

3 % 9% 5%

2%

7%

21%

33 %

Примечание: ЮНЭЙДС рекомендует 60%-ный охват ПИН для эффективной профилактики ВИЧ

Источники: Оценка кол-ва ПИН: UNODC, отдел по ВИЧ/СПИДу, сентябрь 2005 г. (оценочное среднее значение); данные собраны в 2002-2005гг.); ВОЗ/ЮНЭЙДС, октябрь 2005 (Украина), оценка охвата: Институт «Открытое общество»/ сеть фондов Сороса (Армения, Азербайджан,Грузия, Кыргызстан, Таджикистан); Всероссийская сеть снижения вреда; Альянс по ВИЧ/СПИДу (Украина); GFATM и программные отчеты(Узбекистан).

Процент ПИН, охваченных программами обмена

игл/шприцев в отдельных странах СНГ, декабрь 2005 г.

менее1 %


службы по контролю за оборотом наркотиков депутаты ГосударственнойДумы решили отменить основные положе-ния реформы 2004 г., в том числе исключитьиз Уголовного кодекса понятие «среднера-зовой дозы». Новый законопроект, прошед-ший третье, последнее чтение 21 декабря2005 г., установит фиксированные дозы и меры наказания в виде лишения свободы.Их определят в 2006 г., и ВИЧ-активистыопасаются, что снова будут введены в дей-ствие тюремные сроки за хранение малыхдоз героина или марихуаны.

Проекты обмена игл также столкну-лись с изменением политики. С 2003 г.Российские органы наркоконтроля настаи-вают на том, что программы обмена иглявляются нарушением законодательства,запрещающего пропаганду употреблениянаркотиков. Хотя эти утверждения противо-речат поддержке со стороны Минздрава и изменениям в Уголовном Кодексе, разре-шающим деятельность «получивших одо-брение» программ обмена игл, многие программы по снижению вреда до сих пор действуют в ситуации правовойнеопределенности. Правительственногопостановления с официальными указаниямиотносительно программ обмена игл—при-нятие которого было обещано в 2005 г.—досих пор нет. Первые проекты постановле-

ния предписывали прекратить программыобмена игл, работающие по принципам «аутрич» (т.е. выхода на места, где бываютнаркопотребители) и «равный равно-му».Первые проекты постановления пред-писывали прекратить программы обмена игл,работающие по принципам «аутрич» (т.е.выхода на места, где бывают наркопотреби-тели) и «равный равному». Но ведь именноэти принципы оказания услуг являются клю-чевыми в вопросе успешности программснижения вреда в стране, где многие нар-копотребители не решаются обращаться в централизованные службы из страха быть задержанными милицией и от неже-лания быть поставленными на государ-ственный учет.

Проблески надежды:Новый грант Глобального фонда и новые обещанияПрезидента ПутинаВ июне 2005 г. группа НПО, включая ВССВ и Сообщество людей, живущих сВИЧ/СПИДом, подали заявку на грантГлобального фонда, с конкретной просьбойподдержать и расширить проекты сниже-ния вреда. Предложенный проект на сумму10 млн. долларов, которые предполагается

Финансирование программ снижения вреда в России, 2002-2005 гг.

$2,5 млн.

$2 млн.

$1,5 млн.

$1 млн.

$500 тыс.

02002 2003 2004 2005

1 738 127

2 283 971 2 229 004

1 625 694

Источник: Всероссийская сеть снижения вреда, опрос в 38 городах, июль 2005

Снижение финансирования на 27% по сравнению с 2004 г.

$3 млн.


получить в течение пяти лет, призван повысить доступность чистых игл и презер-вативов в 10 российских регионах, не охваченных предыдущими грантами.Контролируемый государством «страновойкоординационный механизм» (СКМ), кото-рый был сформирован в соответствии с требованиями Глобального фонда и в составкоторого входят высокопоставленныепредставители Минздрава, а также прези-дент Российской академии медицинскихнаук и руководитель Федерального СПИД-центра, выступили против заявки, утверж-дая, что она нарушает принятые протоколыи вообще нецелесообразна.

Однако НПО смогли документальноподтвердить непоследовательный и потен-циально дискриминационный подход СКМи добились того, что Глобальный фонд согла-сился рассмотреть заявку вне зависимости оттого, была ли она одобрена СКМ. В декабреВССВ получила сообщение о том, что грантбудет выделен в случае, если сам Глобальныйфонд сможет реализовать свои намерения попривлечению средств. Если этот грант будетполучен,он станет крупнейшим в российской

истории финансовым вкладом в программыобмена игл и важным достижением граждан-ского общества страны.

Одновременно с этим всё большесредств выделяется из федерального бюджета на лечение ВИЧ. В сентябре 2005 г.Президент Путин объявил, что в 2006 г.Россия выделит до 3 млрд. рублей (около160млн. долларов) на борьбу с ВИЧ/СПИДом—в 20 раз больше, чем было предусмотрено вбюджете на 2005 г. Хотя и не называя рас-пространение ВИЧ «эпидемией», Путинотметил важность обеспечения терапииВИЧ всем, кто в ней нуждается, а представи-тели Минздрава обращались к НПО и агент-ствам ООН за рекомендациями по поводуприоритетов выделения средств. В конце2005 г. Путин, однако, выступил с предложе-нием ужесточить контроль за деятельно-стью НПО, занимающихся защитой правчеловека и продвижением политическихреформ, установить новые ограничения дея-тельности иностранных НПО и ввести тре-бование обязательного раскрытия россий-скими организациями и частными лицамиисточников иностранной помощи.

Аутрич-работники в Волгограде, Россия


Цены на препараты и государственное регулирование В 2005 г. в России были недоступны препараты-генерики, и лекарства закупались не вцентрализованном порядке, а путем проведения региональных тендеров. Хотя благода-ря соглашениям в рамках проекта Глобального фонда стоимость годового пакета комби-нированной терапии первой линии сократилась с 12 000 долларов до 1 200 долларов,препараты по-прежнему стоят слишком дорого. При закупках через государственне тен-деры АРВ-терапия обходится в 8 000 долларов на пациента в год.

Инфраструктура медицинской помощи при ВИЧ/СПИДеЛечение ВИЧ-инфекции по-прежнему применяется изолированно от остальной систе-мы здравоохранения и осуществляется в специализированных СПИД-центрах, что огра-ничивает возможность направления пациентов в другие учреждения, координацию ока-зания помощи и взаимодействие с широким кругом российских специалистов-медиков.

Из-за стигмы и отсутствия целенаправленных мер не обеспечиваетсяохват пациентов лечением и не соблюдаются медицинские предписанияВраждебное или безразличное отношение к пациентам с ВИЧ, отсутствие целенаправ-ленного информирования пациентов относительно наличия терапии и помощи пациен-там в соблюдении строгих схем приема препаратов приводят к тому, что многие паци-енты лишаются той пользы, которую дает лечение.

Разделение медицинских служб по лечению ВИЧ и туберкулезаНаиболее частой причиной смертности ВИЧ-положительных в России является тубер-кулез. Тем не менее, подразделения здравоохранения, занимающиеся лечением туберку-леза и СПИДа в России, в 2005 г. не были объединены. Многие туберкулезные диспан-серы и СПИД-центры отсылали пациентов друг другу, направляли от одного врача дру-гому и обратно, а при этом пациенты не получали жизненно необходимой им помощи.

С полным текстом доклада можно ознакомиться по адресу: www.aidstreatmentaccess.org .

МЕЖДУНАРОДНАЯ КОАЛИЦИЯ ITPC ОБНАРУЖИЛА ПРОБЕЛЫ В ГОТОВНОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ В РОССИИ

Международная коалиция по готовности к лечению (ITPC)—глобальная коалиция активистов вобласти лечения ВИЧ—выбрала Россию одной из восьми стран, где коалиция проводила оценкуситуации в 2005 г. В ноябре на основе анализа, подготовленного людьми, живущими с ВИЧ,в России, ITPC выпустила доклад под названием «Missing the Target» («Мимо цели»), где было отмечено, что в России из примерно 50 000 нуждающихся в АРВ-терапии ее получают лишьоколо 3000 человек. Авторы доклада отметили следующие препятствия, мешающие доступно-сти лечения:


Несколько проектов получают одновре-менно финансирование Глобального фонда,государственную поддержку и гранты част-ных фондов и реализуют программы «12шагов» (полный отказ от наркотиков), обме-на игл, просвещения в области лечения ВИЧи групп поддержки для лиц, употребляю-щих наркотики—и все это в рамках однойорганизации. Поддержка со стороны IHRD,Канадского агентства международного развития (CIDA) и Международного фонда«Возрождение», наряду с помощью из дру-гих источников, помогли украинским акти-вистам включить организации профилакти-ки ВИЧ в состав влиятельных политическихструктур и успешно продвигать в 2005 г.важнейшие реформы.

Метадон в данный момент недоступен вкачестве заместительной терапии, но сталдоступен бупренорфин. В сентябре, опятьже благодаря поддержке Глобальногофонда, в Украине были расширены пилот-ные проекты по предоставлению бупренор-фина, и теперь его получают пациенты в семи регионах, принимающие также АРВ-терапию. К концу декабря 2005 г. в Украинезаместительную терапию бупренорфиномполучали 165 человек, а к концу 2008 г. пла-нируется довести число пациентов до 7000.Международный альянс по ВИЧ/СПИДу ипредставительство ВОЗ в Украине сталиключевыми партнерами в борьбе за каче-ство и доступность лечения.

Поддержка IHRD и Международногофонда «Возрождение» также позволила в сентябре начать дополнительный проектпо улучшению АРВ-лечения для ПИН путем

укрепления сотрудничества между работни-ками программ снижения вреда, замести-тельной терапии, и учреждений по лечениюВИЧ. Активисты выступили на переднемкрае этой работы, подчеркивая ее приори-тетность, и сыграли важную роль при прове-дении тренинга в г. Николаев, где специали-сты по АРВ-терапии, заместительной терапии бупренорфином и обмену игл обучались принципам ведения пациента(кейс-менеджмент) и мерам по повышениюстепени соблюдения предписаний АРВ-терапии.

В ноябре вопросы АРВ-терапии быливключены в повестку дня заседания приПрезиденте Украины—Виктор Ющенко,сотрудники его аппарата и представителиВсеукраинской сети ЛЖВС обсудили под-нятую активистами проблему недостаточ-ной прозрачности государственного про-цесса закупок АРВ-препаратов. Отсутствиепрозрачности привело к установлениюзавышенных цен на терапию. В конце того же месяца Ющенко издал специальное распоряжение о создании Национальногокоординационного совета по ВИЧ/СПИДу,об укреплении региональных СПИД-цен-тров и о подписании министром здравоох-ранения договора с Инициативой поВИЧ/СПИДу Фонда Клинтона. Согласноэтому договору фонд будет оказыватьпомощь правительству Украины в закупкахпрепаратов АРВ и опиоидной заместитель-ной терапии, в организации программы обу-чения и наставничества для специалистов,занимающихся лечением ВИЧ, и в повыше-нии доступности программ антиретровирус-ной терапии и медицинского ухода.

УкраинаБудучи первой страной бывшего СССР, испытавшей на себе вспышку эпидемии ВИЧ, Украина по праву считается региональным лидером в области снижения вреда и лечения ВИЧ. Законы защищают ВИЧ-позитивных от дискриминации, в стране сфор-мировалась сильная, хорошо организованная сеть людей, живущих с ВИЧ, а благодарягранту Глобального фонда удалось добиться увеличения числа программ снижениявреда. Ещё недавно в стране действовали лишь несколько программ, поддержанныхчастными фондами, а теперь более 250 пунктов обмена игл и шприцев охватывают около70 000 ПИН по всей Украине.


Предложения по ужесточениюнаркополитики

Несмотря на длительную историю успехаСПИД-активизма в Украине, политическаяборьба продолжается. В июне 2005 г. благо-даря адвокации сторонников снижениявреда и активистов ЛЖВС, удалось сорватьпопытку Комитета по наркоконтролюМинздрава реклассифицировать метадон и включить его в список наркотическихсредств, «запрещенных для применения вмедицинской практике», что крайне затруд-нило бы дальнейшее применение терапии.

Проиграв битву за реклассификациюметадона, Комитет по наркоконтролю пред-ложил изменения по снижению минималь-ных размеров ацетилированных и кустарноприготовленных опиатов, при которых воз-можно уголовное наказание, связанное с лишением свободы. По украинскому зако-нодательству хранение ацетилированныхопиатов в количестве 0,1 г и более можетбыть основанием для лишения свободы. Аведь это один из наиболее распространен-ных наркотиков в Украине. Было предложе-но снизить минимальный размер наркотика,за хранение которого грозит наказание в виде лишения свободы, до 0,002 г, что во много раз меньше среднеразовой дозыобычного наркопотребителя. В предложен-ных поправках также использовались фор-мулировки, которые сделали бы уголовнонаказуемым хранение опийного мака во всехвидах—от целого растения до различных

экстрактов, независимо от содержания в нихалкалоидов опия.

Комитет по наркоконтролю утверждал,что им руководило стремление помочь прокуратуре и судам определить объектив-ные стандарты, которыми те руководствова-лись бы в своей работе. Однако междуна-родные и местные НПО указали на то, чтострогое соблюдение новых стандартов при-ведет к тому, что в местах лишения свободыокажутся тысячи наркопотребителей,в результате чего будет создана дополни-тельная нагрузка на тюрьмы, которые и без того переполнены и небезопасны.Свою озабоченность выразили такие организации, как Наблюдатели по правамчеловека, Международный альянс поВИЧ/СПИДу, Международный фонд«Возрождение», Международный центрполитических исследований, Всеукраинскийсовет прав и безопасности пациентов,Украинская ассоциация снижения вреда, иИнститут «Открытое общество».

В июле 2005 г. активисты направилиоткрытое письмо ключевым государствен-ным руководителям, указывая в нем на то,что предлагаемые реформы «не учитываюттот факт, что более 65% лиц, арестованныхза незаконный оборот наркотиков, хранилинаркотические вещества без цели прода-жи». Иными словами, активисты заявили следующее: «люди, которых чаще всего привлекают к уголовной ответственностикак «наркодельцов», на самом деле—всеголишь потребители наркотиков».

Украина, ВИЧ и ПИН

1) Население в целом 46,5 млн


3) Всего зарегистрировано случаев 86 839

4) Доля ПИН среди всех зарегистрированных случаев 67,8%


Источники: 1) UN Dept. of Economic and Social Affairs, 2005; 2) UNODC HIV/AIDS Unit, September 2005 (midpoint estimate); 3)НациональныйСПИД-центр Украины, декабрь 2005; 4)Национальный СПИД-центр Украины, декабрь 2005 г.

АрменияВ Армении, где ПИН составляют54% всех зарегистрированныхслучаев ВИЧ на декабрь 2005 г.,услугами обмена игл охваченыменее 2% ПИН. Но в 2005 г. госу-дарственные структуры получилифинансирование Глобальногофонда на поддержку смелойинициативы, предусматриваю-щей профилактику ВИЧ, просве-щение и обмен игл в тюрьмах. На28 ноября 2005 г. действовало вцелом 14 программ профилакти-ки ВИЧ для ПИН в тюрьмах, при-чем в трех из них был компонентобмена игл. Ожидается, что киюню 2006 г. начнут действоватьеще две программы обмена игл втюрьмах.

АзербайджанОжидается, что двухлетнийгрант Глобального фонда насумму 6,1 млн. долларов послу-жит стимулом для развития программ снижения вреда вАзербайджане, где на декабрьПИН составляли 49% всех случаев ВИЧ, и только 1750 были охвачены обменом игл.Предполагается, что при под-держке гранта услугами обменаигл будут охвачены 12 500 ПИН,а число получающих метадон киюню 2007 г. возрастет с 80 до500.

БеларусьПолитические репрессии серьез-но затрудняют деятельностьНПО в Беларуси, где 71% всегокумулятивного числа ВИЧ-пози-тивных на сентябрь 2005 г.зарегистрированы среди ПИН.Однако при поддержкеГлобального фонда удалось рас-ширить масштабы услуг сниже-ния вреда, охватив ими пример-но 3 450 ПИН—более двух

третей планируемого на конецгода показателя, который состав-лял 5 000. Метадон, хотя и былпредусмотрен в заявке на грантГлобального фонда, по-прежнемунедоступен, а Минздрав не спе-шит с регистрацией и одобрени-ем препарата. Пилотная програм-ма на будущий год обеспечитдоступность метадона толькодля больных СПИДом, в каче-стве дополнения к АРВ-терапии.

ЛитваВ 2005 г. деятельность по сниже-нию вреда подвергалась посто-янным нападкам в Литве, гдеПИН, по состоянию на декабрь2005 года, составили 79% всехслучаев ВИЧ. Была развязана кам-пания против метадона и противместного фонда Сороса, кото-рый одним из первых поддержалзаместительную терапию; в рам-ках кампании звучат требованияпровести проверку всех органи-заций, получающих финансиро-вание из фонда Сороса, появля-ются резко критические выска-зывания в СМИ, а также требова-ния парламентской комиссии по наркотикам полностьюзакрыть все метадоновые про-граммы. Министр здравоохране-ния, представители ВОЗ и местная коалиция активистов,специалистов и пациентов суме-ли мобилизовать усилия, опро-вергли неправильную информа-цию и подчеркнули соответ-ствие применяемого в Литвеподхода международным стан-дартам и стратегии Евросоюзапо борьбе с наркотиками. Тем неменее, в конце года всё ещёможно было наблюдать актив-ные публичные нападки и слы-шать требования о проведениирасследования.

МолдоваМолдова, где ПИН составляли74% всех зарегистрированныхслучаев ВИЧ на декабрь 2005 г.,была первой страной СНГ, осу-ществившей программы обменаигл в тюрьмах. В 2005 г. странатакже первой внедрила поддер-живающее лечение метадоном висправительных учреждениях(см. Тюрьмы, ВИЧ и ПИН).Вообще, гранты на сумму более2,4 млн. долларов от Глобальногофонда, Агентства Швеции помеждународному развитию иВсемирного банка позволилиреализовать 16 проектов на всейтерритории страны, тем самымохватив программами снижениявреда наиболее уязвимые груп-пы, включая ПИН и секс-работ-ников.

Польша

В Польше, где на декабрь 54%всех случаев ВИЧ зарегистриро-ваны среди ПИН, предложениеМинистерства здравоохраненияПольши в 2005 г. о декриминали-зации хранения наркотиков дляличного употребления не увен-чалось успехом, несмотря наподдержку ведущих правоза-щитных и антиспидовских орга-низаций. С другой стороны, естьи хорошие новости: по новомузаконодательству возраст, начи-ная с которого разрешаетсяметадоновая терапия, снижен до18 лет, а выдавать препараттеперь могут не только государ-ственные клиники, но и получив-шие государственную лицензиюНПО. Правозащитники и ВИЧ-активисты надеются, что этопозволит расширить польскиеметадоновые программы, кото-рые за много лет, несмотря навысокий спрос, охватили менее 1 000 пациентов.

ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЫ И БЫВШЕГО СОВЕТСКОГО СОЮЗА

кратко о ситуации в странах

Подготовка материалов для аутрич-работы среди ПИН, Тегеран, Иран


Но даже в отсутствие генерализованнойэпидемии ВИЧ сама по себе численностьнаселения таких стран, как Китай, Индия и Индонезия—родины 40% всех людей на земном шаре—означает, что и при отно-сительно невысоком уровне распростране-ния вируса появится огромное число людей,живущих с ВИЧ. В Индии, где по даннымЮНЭЙДС пораженность взрослых ВИЧ-инфекцией составляет почти 1%, т.е. 8 млн.человек, уже сейчас людей с ВИЧ больше,чем в любой другой стране мира.

Тот факт, что ВИЧ-инфекция нередкосконцентрирована в различных группах в разных регионах одной и той же страны,приводит к трудностям в определении того,что мы имеем в виду, когда говорим, что эпи-демия распространяется главным образомчерез инъекции. В Бирме, например, хотябольшинство случаев ВИЧ официальнозарегистрированы не среди наркопотреби-телей, эпидемия стремительно распростра-няется среди ПИН в восточных и южныхрегионах, расположенных преимуществен-но вдоль границы с Китаем и Таиландом.

Инъекционное употребление наркотиковявляется причиной большинства случаевВИЧ на значительной территории северо-восточной Индии, особенно в штатахМанипур и Нагаланд. Афганистан, Камбоджаи Пакистан—это страны, где в большинствеслучаев заражение ВИЧ произошло поло-вым путем, но и там эпидемия инъекцион-ной передачи ВИЧ стремительно растет и требует принятия неотложных мер.

Хотя прогресс в области снижениявреда и отстает от темпов роста эпидемииВИЧ, но тем не менее он был весьма заме-тен в странах Азии в 2005 г. Как и в другихчастях этого доклада, в данном разделе мыне претендуем на всесторонний охват суще-ствующих проблем и успехов в области сни-жения вреда в странах Азии в 2005 г., а лишьпредлагаем вашему вниманию краткийобзор ситуации в некоторых странах, гдеэпидемия распространяется инъекционнымпутем и где IHRD в течение года была проделана определённая совместная работа с международными и местными партнерами.

Тенденции и события в областиснижения вреда: Азия

Эпидемиологи все чаще говорят о так называемой «второй волне»ВИЧ-инфекции в странах Азии, где уровень пораженности и числоинфицированных могут вызвать не менее широкую и разрушитель-ную эпидемию СПИДа, чем та, что охватила страны Африки к югу от Сахары.


На декабрь 2005 г. ПИН составляли если неабсолютное большинство, то по крайнеймере, по примерным подсчетам, 44% всехслучаев ВИЧ в Китае, являясь, таким обра-зом, самой большой частью национальнойэпидемии, затронувшей также и тех, ктоинфицировался при сдаче крови или поло-вым путем. Почти 90% всех зарегистриро-ванных случаев ВИЧ среди ПИН сконцен-трированы в семи провинциях. Согласнонациональным рекомендациям, принятым в Китае в 2004 г., заместительная терапия и обмен игл считаются первоочереднымистратегиями профилактики ВИЧ средиПИН.

Кроме того, правительство Китая обе-щало увеличить почти вдвое—до 185 млн.долларов—общие расходы на профилакти-ку ВИЧ в период между 2005 и 2007 годами.В июле 2005 г. Центр по контролю и профи-лактике заболеваний КНР получил первыйтранш двухлетнего гранта Глобальногофонда в сумме 24 млн. долларов на под-держку профилактики и лечения ВИЧ средиПИН и секс-работников в семи наиболеепострадавших провинциях. Ожидается,что общая поддержка Глобальным фондомпрофилактики и лечения наркопотребите-

лей и секс-работников составит 63 млн.долларов в течение пяти лет.

Увеличение финансирования и повыше-ние внимания официального Пекина к дан-ной проблеме привели к увеличению числапроектов по снижению вреда и расшире-нию спектра оказываемых ими услуг. Посостоянию на ноябрь 2005 г. на всей терри-тории Китая был открыт 91 проект обменаигл, а руководитель Национального центрапрофилактики и борьбы со СПИДом и ИППП Ву Жун-Ю при поддержкеГлобального фонда поставил задачу к 2010г.обеспечить стерильным инструментарием105 000 ПИН. В стране организовано произ-водство метадона, который по данным на конец декабря 2005 г. получают болеечем 6 500 человек, являющихся клиентами58 программ поддерживающей терапии.К 2010 г. планируется довести число пациен-тов, получающих заместительную терапию,до 200 000 человек.

Помощь Глобального фонда послужитхорошим подспорьем и без того активнымусилиям государства по предоставлениюуслуг АРВ-терапии, которую к концу 2007 г.будут получать около 10 000 ВИЧ-инфици-

КитайВ 2005 г. Китай явился образцом положительного лидерства в области снижения вреда.Одновременно Китая также предстал ярким примером страны строгого авторитарногоконтроля над наркотиками. В пятилетнем плане, опубликованном правительством Китая в июне, эпидемия ВИЧ была названа в числе приоритетных проблем здравоохранения.Там же было подчеркнуто значение кампании «четыре вида бесплатных услуг и один вид помощи» (бесплатные АРВ-препараты для малоимущих в городе и для всех гражданв сельских районах, бесплатное добровольное консультирование и обследование, бес-платное консультирование и лечение беременных, бесплатное обучение детей, осиро-тевших из-за ВИЧ/СПИДа, и материальная помощь семьям, затронутым ВИЧ/СПИДом),начатой государством в декабре 2003 г.


рованных пациентов, включая ПИН. Этогонедостаточно для эпидемии таких масшта-бов, какие наблюдаются в Китае, где дажепо самым консервативным государственнымоценкам на конец 2005 г. инфицированоВИЧ не менее 650 000 человек. Тем неменее, планируемое Китаем расширениемер профилактики и лечения резко контра-стирует с политикой других стран, где про-граммы заместительной терапии нередкоотсутствуют, а обмен игл поддерживаетсяцентральным правительством лишь симво-лически или не поддерживается вообще.

Однако нет полной ясности в вопросео том, насколько большое внимание уделяетКитай качеству программ снижения вреда.Некоторые официальные лица признают,что не заинтересованы в создании сетиуслуг снижения вреда, ориентированных на нужды пациентов, отмечая, что хотелибы в будущем осуществлять программыобмена игл только в сельской местности.Предполагается, что метадон, который воспринимается как эффективный способборьбы с преступностью, будет доступен

в городах. Критерии участия в метадоновыхпрограммах в 2005 г. были крайне жесткими:в них допускались только те, кто уже дваж-ды побывал в центрах принудительной реа-билитации (организованных по типу тюрем)или один раз в центре реабилитации и одинраз—в исправительно-трудовой колонии.К метадоновым программам не допускалисьте, кто не имел местной прописки.Окончательное решение о допуске к мета-доновой терапии часто принимали не врачи,а полиция. Если врачи принимали пациентовв программу в обход этих правил, они темсамым признавались нарушителями офици-альной политики.

Упор на метадон как средство усилениясоциального контроля является отражени-ем существующего в Китае общего кон-фликта между целями здравоохранения и кампанией против наркопотребителей,которую ведет Бюро государственнойбезопасности (БГБ). Массовые рейды,в которых подозреваемых в употреблениинаркотиков без суда приговаривали к прину-дительной детоксикации в закрытых учреж-

Антинаркотическая реклама на улице, Кун-Минг, Китай


дениях, были обычной практикой «народ-ной войны с наркотиками», объявленнойБГБ в 2005 г. В июне Пекинское управлениеБГБ выступило с инициативой созданиясписков наркопотребителей на уровне насе-ленных пунктов, включающей требованиеоб обязательной явке наркопотребителейдля прохождения принудительной детокси-кации под угрозой наказания тех, кто неявится. Известно, что в рамках «народнойвойны» существует система квот, когдаместная полиция обязана по плану аресто-вать определенное число наркопотребите-лей и получает премию за выполнениеплана. Во многих провинциях наняты на службу сотни новых полицейских и идетстроительство многочисленных новых цен-тров принудительной реабилитации. В про-винции Юньнань, например, число коек в таких центрах предполагается к концу2008 г. увеличить до 68 000, что вдвое больше имеющихся в 2005. Те наркопотре-бители, которые после принудительной«реабилитации» вернутся к употреблениюнаркотиков, могут быть направлены в лагеря «трудового перевоспитания», где заключен-ные проводят по два-три года, работая бесплатно до 15 часов в сутки, занимаясьизготовлением кукол или сувениров длярастущей индустрии туризма.

Серьезной помехой деятельности поснижению вреда является и правоохрани-тельная практика. В 2005 г. из северо-запад-

ной части Китая поступали сообщения о столкновениях между СПИД-активиста-ми, в которых узнавали бывших наркопотре-бителей, и правоохранительными органами.Аутрич-работники программ обмена иглсообщают о преследованиях и арестах, атакже о том, что полиция требует от пун-ктов раздачи шприцев задерживать нарко-потребителей. Если Китайская комиссия по контролю наркотиков добьется успеха,то вскоре хранение шприца будет рассма-триваться как уголовно-наказуемое престу-пление. Кроме того сообщается, чтоКомиссия готовит новое законодательство,ужесточающее наказание не только за хра-нение, но и за употребление наркотиков.

Даже те потребители, которым станетдоступна помощь, могут подвергнутьсянеобычным, не подтвержденным наукоймедицинским вмешательствам. В периодмежду 2000 и 2004 гг. китайские врачи, сле-дуя примеру аналогичной практики в России, провели хирургические операциина головном мозге 500 наркозависимымпациентам: им просверливали отверстие в черепе, вставляли туда нагретые иглы и оставляли на несколько дней, чтобы разру-шить определённый участок мозговойткани. Минздрав временно приостановилпроизводство подобных операций в Китае,но в 2005 г. такое «лечение» зависимостивозобновилось.

Китай, ВИЧ и ПИН

1) Население в целом: 1,32 млрд.

2) Оценочное число ПИН 1,93 млн.

3) Всего зарегистрировано случаев ВИЧ 141 241

4) Доля ПИН среди всех зарегистрированных случаев ВИЧ 44,3%

Примечание: ПИН составляют самую большую часть ВИЧ-инфицированных в Китае.

Предполагаемое число случаев ВИЧ и количество ПИН резко отличается от официальных данных и, как правило, выше, чем официальная национальная статистика.

Источники: 1) UN Dept. of Economic and Social Affairs, 2005; 2) UNODC HIV/AIDS Unit, September 2005 (midpoint estimate); 3) Министерство здра-воохранения, ЮНЭЙДС И ВОЗ, декабрь 2005 г. 4)Министерство здравоохранения, ЮНЭЙДС И ВОЗ, декабрь 2005 г.


Датский музыкант в 1960-х годах написал песнюо Катманду с такими словами: «Улицы здесь изрезины—снимай ботинки, иди босиком». В сегод-няшнем Катманду, если пойдешь по улице боси-ком, рискуешь наступить на иглу. Более 70% нарко-потребителей, живущих в этом историческомгороде, заражены ВИЧ. Но это не вызывает осо-бой тревоги ни у правительства, ни у междуна-родных агентств развития, работающих в Непале.Наше правительство молчит, потому что не жела-ет признавать проблему. Агентства развития мол-чат, потому что Катманду не имеет для них нистратегического, ни политического значения.Например, Глобальный фонд откровенно игнори-рует проблемы, с которыми сталкивается в нашейстране. Некоторое время назад бывший членправления фонда написал мне в письме: «К сожа-лению, Непал не является приоритетом дляфонда».

Туристы, посетившие Непал в начале 1960-х,говорили, что в Катманду, пожалуй, больше храмов,чем домов, в которых живут люди. Если это так, то,очевидно, богов и богинь тогда было бы больше,чем людей. В прошлом, возможно, так и было, атеперь уже нет. Что же касается богов и богинь,мне самому за последние несколько лет пришлосьстать богом. А это весьма нелегкая работа.

Какие же обязанности у меня—бога? Одна изглавных моих обязанностей—решать, кто будетжить, а кто умрет. Мы исповедуем индуизм и веримв реинкарнацию, поэтому мне легче решать, комуумереть сейчас и снова родиться, а кому—продол-жать эту жизнь. В этом году я уже позволил уме-реть нескольким людям. Верите?

Недавно ко мне пришел один парень и попро-сил помощи. У него туберкулез, и он уже несколь-ко лет живет с ВИЧ. У него нет денег и нет нико-го, кто позаботился бы о нем. Он ослаб и устал. Ярешил ему помочь, потому что у нас было немно-го денег на медицинское обследование и на неко-торые АРВ-препараты, если бы они ему понадоби-лись, а лечение туберкулеза у нас бесплатное. Япринял его в наш хоспис. Ему сразу же назначили

лечение туберкулеза и проверили CD4. АРВ-пере-параты ему тоже были нужны. CD4 у него былниже 50.

И тут начались проблемы. Из комбинированнойтерапии у нас был только набор с невирапином(АЗТ, 3ТС и невирапин). Но поскольку он одно-временно принимал противотуберкулезные препа-раты, нам пришлось найти денег на комбинацию сэфавиренцем. Потом у него стала развиваться ане-мия, и снова пришлось сменить набор препаратов.Потом он стал жаловаться на ослабление зрения.Врачи предположили, что это либо ЦМВ, либотоксоплазмоз. И тут мне пришлось решать, позво-лить ему жить или дать умереть. А ведь он неединственный у меня на попечении.

Мне не хватит денег сохранить ему жизнь.Мир, в котором такое происходит—не то, чего

мы хотим для людей с ВИЧ. Не то, за что борютсяактивисты всего земного шара. СПИД разделилэтот мир на две части—для богатых, где ведутсяклинические испытания гораздо более эффектив-ных АРВ-препаратов нового поколения, и для бед-ных—где жизнь людей по-прежнему зависит отволи богов вроде меня.

ТРУДНО БЫТЬ БОГОМ В КАТМАНДУВ 1991 г. Непал стал первой развивающейся страной, в которой усилиями неправительственной организа-ции была начата программа обмена игл. Хотя в целом по стране ПИН составили до 27% зарегистриро-ванных случаев ВИЧ в 2005 году в некоторых частях страны уровень ВИЧ-инфекции среди ПИН достигал50 процентов. Раджив Кафле, координатор организации «Навариан Плюс» по вопросам адвокации и под-держке людей с ВИЧ в Катманду, весной 2005 г. разместил в электронном списке рассылок следующийматериал, публикуемый здесь с разрешения автора:


Метадон, например, не просто доступен в Индонезии, но и выдается почти 400пациентам, получающим заместительнуютерапию в рамках пилотных проектов вДжакарте и на Бали при совместной под-держке ВОЗ и Министерства здравоохране-ния. Тюремные власти Индонезии в 2005 г.также начали пилотные метадоновые про-граммы на Бали и в Джакарте, и в декабреуже 15 человек получали заместительнуютерапию в тюрьме Керобокан на Бали. Вряде регионов небольшая группа врачейпрошла необходимое обучение и получиласертификаты, дающие право прописывать

бупренорфин в качестве заместительнойтерапии.

Программы обмена игл действуют вмалом масштабе и в ситуации правовойнеопределенности: местные власти 6000островов, образующих Индонезию, придер-живаются разного мнения в вопросе о том,позволяют или запрещают такой подходфедеральные законы. На Бали, к примеру,губернатор поддерживает такие программы,и несколько НПО осуществляют обмен игли шприцев, оказывают помощь ПИН с ВИЧ,а также реализуют программы для потреби-телей, желающих изменить, сократить или

ИндонезияСамая многочисленная мусульманская страна мира, Индонезия известна своим жесткимантинаркотическим законодательством, а об угрозах казнить иностранцев, пойманных напровозе наркотиков в Индонезию, громко возвещают заголовки газетных передовиц.Тем не менее, Президент Сусило Бамбанг Юдхойоно, занявший этот пост в октябре2004 г., в 2005 г. удивил наблюдателей, публично выразив поддержку новым стратегиямпрофилактики ВИЧ среди ПИН.

Индонезия, ВИЧ и ПИН



3) Всего зарегистрировано случаев ВИЧ 4168


Примечание: ПИН составляют самую большую часть ВИЧ-инфицированных в Индонезии.


Источники: 1) World Bank, 2005; 2) UNODC HIV/AIDS Unit, September 2005 (midpoint estimate); 3)Министерство здравоохранения, сентябрь2005 г.; 4)Министерство здравоохранения, сентябрь 2005 г.


полностью прекратить употребление наркотиков. Одна из НПО на островеБали—Яйсан Мата Хати—также тесносотрудничает с работниками тюрьмыКеробокан по развитию программ обучения«равный равному» и подготовки к освобож-дению. Еще одна НПО на о. Бали, Якеба,проводит программы для людей, недавноосвободившихся из тюрьмы.

В других частях Индонезии программыобмена шприцев действуют полулегально,и об обмене как компоненте других про-грамм работы с ПИН упоминается оченьредко. На декабрь 2005 г. в пяти разных про-винциях Индонезии действовали около 20 программ обмена игл, причем некоторыеиз них работали на базе местных медицин-ских центров—puskesmas. Получить хотябы примерные данные о количестве людей,которых обслуживают эти программы, непредставляется возможным. Единственный

донор, который в настоящее время поддер-живает как обмен игл, так и метадоновыепрограммы—Австралийское агентство меж-дународного развития (AusAID).

Ограниченные масштабы и затянувшая-ся пилотная фаза как заместительной терапии, так и обмена игл означают, чтоуслуги по снижению вреда доступны лишьнебольшой части индонезийских ПИН.За последние два года примерно 80% новыхслучаев заражения ВИЧ в стране сталирезультатом использования грязных игл, приэтом Индонезия—единственная страна за пределами бывшего СССР с таким высо-ким уровнем концентрации эпидемии всреде ПИН. Особенно тяжела эпидемиче-ская обстановка в тюрьмах, где имеютсяособые корпуса для осужденных за нарко-тики—по подсчетам ВОЗ, до 25% заключен-ных там инфицированы ВИЧ.

Активистка программы снижения вреда (слева) и ее команда, Джакарта, Индонезия


Первая программа заместительной терапиив Иране была начата неправительственнойорганизацией «Персеполис» в 1999 г. вгороде Марвдашт Используя бупренорфин,«Персеполис» предоставил лечение болеечем 3 000 героинозависимых. В 2005 г. этаНПО вела работу в трех амбулаторных цен-трах в Тегеране, где наряду с метадоновойтерапией проводились консультирование«равный равному», обмен игл, аутрич-работа,раздача еды, предоставлялась возможностьпринять душ и получить помощь, связаннуюс приемом АРВ. В декабре 2005 г. в клиниках«Персеполиса», в Иранском национальном

центре исследований наркотической зави-симости и других учреждениях метадонполучали примерно 1500 человек, и еще2100 пациентов получали заместительнуютерапию в тюремных клиниках. Тем неменее, спрос значительно превышал предло-жение. Только в «Персеполисе» в очередина получение заместительной терапии чис-лились 1500 иранцев.

Общий уровень охвата программамиобмена игл в 2005 г. оценить трудно.Некоторые услуги предоставлялись «трех-сторонними клиниками», где клиентам изчисла ПИН и ЛЖВС оказывали помощь

ИранПравительство Ирана демонстрирует больше открытости в отношении снижения вреда,чем руководство большинства стран Азии и бывшего Советского Союза. Как и во мно-гих азиатских странах, осужденным за торговлю наркотиками в Иране грозит суровоенаказание, включая порку, тюремное заключение и смертную казнь. При этом иранскиевласти проводят различие между пресечением наркоторговли и помощью потребите-лям, на международных встречах выступают за снижение вреда и оказывают финансо-вую помощь программам заместительной терапии и обмена игл.

Иран, ВИЧ и ПИН





Оценочное число случаев ВИЧ и ПИН резко отличается и, как правило, значительно выше официальной государственной статистики.

Источники: 1) UN Dept. of Economic and Social Affairs, 2005; 2) UNODC HIV/AIDS Unit, September 2005 (midpoint estimate); 3) Министерство здра-воохранения, январь 2006 г. 4)Министерство здравоохранения, январь 2006 г.


Готовы к аутричу, Тегеран, Иран

медработники системы Минздрава, НПО и группы местных сообществ. Эти клиники,как правило, раздавали презервативы,раствор хлорамина для стерилизации игл,АРВ-терапевтические и противотуберкулез-ные препараты тем, кто в них нуждался.Впрочем, местонахождение таких клиник—они располагаются в городских больницах имедицинских центрах—делало их трудно-доступными для некоторых потребителей,поэтому вряд ли можно было ожидать оттаких клиник раздачи большого количестварозданных шприцев. В разных городахИрана в 2005 г. действовали примерно 70«трехсторонних клиник», и еще 50 клиникпроводили метадоновую поддерживающуютерапию и осуществляли медицинскоеобслуживание в тюрьмах.

Поскольку примерно половина всех 130 000 заключенных в Иране попали втюрьму по обвинениям, связанным с нарко-

тиками, около одной пятой всех заключен-ных—ПИН, и можно предположить, чтооколо четверти заключенных ПИН являют-ся ВИЧ-позитивными. В 2005 г. начались двапилотных проекта обмена игл в иранскихтюрьмах, хотя сама по себе раздача иглзаключенным началась лишь в 2006 г.

Несмотря на то, что в прошлом услугиснижения вреда считались незаконными,официальные лица сейчас открыто говорято том, что программы, оказывающие такиеуслуги, приносят пользу обществу и им ненужно препятствовать. В январе 2005 г. главасудебной власти Ирана аятолла СейедМахмуд Хашеми Шахруди издал постанов-ление с «напоминанием работникам всехсудов и прокуратур», что предоставлениестерильного инъекционного инструмента-рия и метадоновой поддерживающей терапии «осуществляются с целью… защи-ты общества от распространения смертель-


ГЛАВА СУДЕБНОЙ ВЛАСТИ ИРАНА ПРИЗЫВАЕТ ПРОКУРАТУРУНЕ МЕШАТЬ СНИЖЕНИЮ ВРЕДА

24 января 2005 г.Ref: 1-83-14434ИСЛАМСКАЯ РЕСПУБЛИКА ИРАНСудебный департамент

Постановление: всем органам судебной власти в стране

В число обязанностей, возложенных законом на Министерство здравоохранения имедицинского просвещения, входит реализация программ, необходимых для пре-дотвращения распространения инфекционных заболеваний, программ, способствую-щих снижению вреда, сохранению здоровья населения и благополучию всего обще-ства. К числу лечебно-профилактических вмешательств, одобренных Министерствомздравоохранения и медицинского просвещения, относится выдача игл, шприцев идругих материалов для использования наркозависимыми и больными СПИДом, атакже программы метадоновой поддерживающей терапии как метод борьбы с рас-пространением среди наркозависимых таких инфекций, как ВИЧ и гепатит.

По данным Министерства, некоторые органы судебной власти рассматривают такиелечебно-профилактические вмешательства как поощряющие преступление, и, такимобразом, заслуживающие порицания. [Такая позиция] непреднамеренно мешает реа-лизации медицинских программ, направленных на профилактику и борьбу с распро-странением опасных инфекционных заболеваний.

Таким образом, это обращение должно послужить напоминанием работникам всехсудов и прокуратур в стране, что поскольку главным элементом пособничества пре-ступлению является доказанный злой умысел, вышеназванные лечебно-профилак-тические вмешательства очевидно лишены такого злого умысла и вызваны желани-ем исполнить миссию защиты общества от распространения таких смертельноопасных инфекционных заболеваний, как СПИД и гепатит. Судебные власти недолжны …. проявлять несправедливость, характеризуя тех, кто оказывает такиеуслуги, как пособников незаконного употребления наркотиков, и не должны пре-пятствовать осуществлению этих нужных и плодотворных программ.

Глава судебной власти Ирана аятолла Сейед Махмуд Хашеми Шахруди


Доля ПИН среди всех зарегистрированных случаев ВИЧ в отдельных странах Азии, 2005 г.

* Данные на декабрь 2004 г. (более новых данных не имеется)

Примечание: ПИН составляют самую большую часть случаев ВИЧ известной этиологии в Китае и Индонезии.

Источники: Министерство здравоохранения Китая/ЮНЭЙДС/ВОЗ, январь 2006 г. Министерство здравоохранения Индонезии, сентябрь 2005г.; Министерство здравоохранения Ирана, январь 2006 г. Медицинский центр Университета Малайя, декабрь 2004 г. Министерство здравоох-ранения Вьетнама/Институт гигиены и эпидемиологии, ноябрь 2005 г.

ИранКитай

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0

Малайзия* Вьетнам

62 %52%

75 %

44%

80%

70%

Индонезия

44%

но опасных инфекционных заболеваний».Завершается текст постановления выраже-нием надежды, что правоохранительныеорганы не будут мешать работе этих «нуж-ных и плодотворных программ» (см. стр. 43).

Махмуд Ахмадинеджад, одержав оше-ломительную победу на президентскихвыборах в Иране в июне 2005 г., уже в авгу-сте приступил к своим обязанностям.Несмотря на репутацию приверженца соци-ального консерватизма, он известен своейподдержкой программам снижения вреда,поскольку, будучи еще мэром Тегерана,своим распоряжением разрешил деятель-ность 40 метадоновых программ. Хотя то распоряжение и не было выполнено, пра-вительство Ахмадинеджада не проявляетпризнаков отступления с позиций публич-ной поддержки снижения вреда. В сентябре2005 г. Министерство здравоохраненияИрана обратилось ко Всемирной организа-ции здравоохранения с просьбой провести

в стране оценку существующих проектовснижения вреда среди ПИН и составитьрекомендации относительно дальнейшегорасширения деятельности по снижениювреда в Иране. 1 декабря, когда отмечалсявсемирный день борьбы со СПИДом, заме-ститель министра здравоохранения МоайедАлавиан объявил о готовности министер-ства резко увеличить масштабы этой рабо-ты, чтобы обеспечить доступ к услугам сни-жения вреда не 5% иранских ПИН, как сей-час, а 50%. Подчеркивая важность сотрудни-чества с гражданским обществом, Алавианотметил, что уровень распространенностиВИЧ и гепатита С среди ПИН диктует необ-ходимость направить все имеющиеся ресур-сы на реализацию эффективных по затратам,научно обоснованных мер, которые доказа-ли свою эффективность в снижении распро-странения передающихся через кровь забо-леваний, будучи опробованными в другихстранах мира.


Малайзия, ВИЧ и ПИН



3) Всего зарегистрировано случаев ВИЧ 65 000*

4) Доля ПИН среди всех зарегистрированных случаев ВИЧ 75%*

* Данные на декабрь 2004 г. (более свежих данных не имеется)


Источники: 1) UN Dept. of Economic and Social Affairs, 2005; 2) UNODC HIV/AIDS Unit, September 2005 (midpoint estimate); 3)Медицинская ассо-циация Малайзии, декабрь 2004 г. 4)Медицинская ассоциация Малайзии, декабрь 2004 г.

Тем не менее, рост уровня ВИЧ среди ПИНпобудил власти Малайзии в 2005 г. пересмо-треть этот подход, в связи с чем возник бес-прецедентный интерес к снижению вреда.Хотя данные на конец 2005 года неизвест-ны, кумулятивное число ПИН составляло75% всех случаев ВИЧ по данным на конецпредыдущего, 2004 года. В сентябре 2005 г.министр здравоохранения Малайзии ЧуаСои Лек объявил, что правительство окажетподдержку двум пилотным инициативам поснижению вреда. В рамках первого из этихпроектов, начатого в октябре 2005 г., болеечем 1000 наркопотребителей будут получатьметадон в течение полугода. Государствовыделило почти 650 000 долларов 16 клини-кам, каждая из которых будет обслуживатьдо 120 клиентов. Кроме того, правительствосогласилось субсидировать стоимость лече-ния для тех, кто не может самостоятельноплатить за него.

Второй проект, который должен начать-ся в январе 2006 г., профинансирует программы выдачи чистых игл и презервати-вов ПИН в трех городах. Министр Чуа сказал, что мониторинг и оценку проектабудет осуществлять рабочая группа, состоя-щая из представителей министерства,Национального агентства по контролю наркотиков, а также полиции. Если послегодовой пилотной фазы оценка будетположительной, правительство Малайзиирасширит проект на всю страну.

Планы по развитию сети услуг снижениявреда вызвали неоднозначную реакцию.Некоторые религиозные и политическиелидеры призывали вместо этого еще большеужесточить антинаркотическое законода-тельство Малайзии, а один из членов парла-мента в марте 2005 г. предложил публичноказнить наркопотребителей и наркоторгов-

МалайзияМалайзия, где в закон об опасных наркотических веществах, принятый еще в 1952 году,неоднократно вносились поправки, ужесточающие наказание за употреблениезапрещенных наркотиков, известна своей политикой абсолютного неприятиянаркотиков. Закон позволяет полиции задерживать лиц, подозреваемых в употреблениинаркотиков, на срок до двух недель, в принудительном порядке брать у них мочу на ана-лиз на наличие наркотиков и направлять употребляющих незаконные наркотическиевещества людей в лагеря принудительного лечения. Тем, у кого повторно находят любоеколичество незаконного наркотического вещества, грозит порка и тюремное заключе-ние. Хранение 15 граммов героина или 200 граммов марихуаны карается смертной каз-нью, и со времени принятия закона в 1975 г. были казнены через повешение около 230человек. В январе 2005 г. власти объявили о том, что хранение шприцев тоже будеткараться лишением свободы.


голоса с фронтаПРОТИВОРЕЧИТ ЛИ СНИЖЕНИЕ ВРЕДА МУСУЛЬМАНСКОЙ ВЕРЕ?МАЛАЗИЙСКИЙ ЭКСПЕРТ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ РАССМАТРИВАЕТ ВОЗМОЖНЫЕ ДЕЙСТВИЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ РЕЛИГИОЗНЫХ ВЕРОВАНИЙ

В феврале 2005 г. нарколог из Малайзии заявил подкомитету американского Конгресса, что сни-жение вреда «противоречит мусульманской вере». Ниже приводится отрывок критическогоответа Адибы Камарулзаман, руководителя кафедры инфекционных заболеванийУниверситета Малайя.

Как врач, специалист по ВИЧ/СПИДу, практи-кующий в Малайзии, и как мусульманка, я хочупрояснить некоторые из заявлений… относи-тельно проблемы употребления наркотиков врегионе и позиции Ислама по данным вопро-сам. Во многих странах Азии опасная практикавведения наркотиков через инъекции сталаглавным фактором риска, влияющим на взрывэпидемии ВИЧ/СПИДа.

Наркотики и, разумеется, алкоголь—haram(запрещены) для всех мусульман, посколькуИслам запрещает всякое действие, приносящеевред или разрушение. При этом выше haram иhalal, то есть выше запрета или разрешенияопределенных веществ стоит основополагаю-щая цель божественных законов Ислама, таких,как защита и сохранение веры, жизни, разума,плодородия и богатства…

Поэтому снижение вреда можно принятькак необходимую меру, предпринимаемую вцелях сохранения [тех аспектов жизни], кото-рым угрожает двойная эпидемия наркомании и

ВИЧ/СПИДа. Согласно Исламу жизнь и здоро-вье следует защищать и укреплять при всехобстоятельствах, что подразумевает профилак-тику и лечение любого заболевания.

Провозглашенный в Исламе принцип недо-пустимости вреда (darar) означает, что никомуне должен быть нанесен вред и никто не дол-жен наносить вред другим (la darara wa ladirar)... Этот религионый закон требует макси-мально возможного смягчения любого вреда.Правовым императивом в Исламе являетсяположение о том, что «можно допустить мень-шее зло с целью предотвратить зло боль-шее…» Получается, что программы снижениявреда, действенность которых убедительнодоказана наукой…не противоречат принципамИслама.

Если мы допустим, чтобы потребители нар-котиков и их семьи продолжали заражатьсяВИЧ/СПИДом, это причинит мусульманамбольшее зло, чем программы снижения вреда.

цев через обезглавливание, чтобы другимбыло неповадно. Один из религиозных лидеров—Хаусаани Закариа, настоятельнорекомендовал в мае 2005 г. рассмотреть воз-можность того, чтобы «изолировать ВИЧ-инфицированных на отдаленном острове стем, чтобы они не угрожали обществу своейинфекцией».

Напротив, ряд других представителейвластных структур Малайзии утверждали,что антинаркотическое законодательствостраны в его настоящем виде не удерживаетот употребления наркотиков и неспособнопредотвратить распространение ВИЧ. Виюне 2005 г. Марина Махатхир, дочь бывше-го премьер-министра, возглавлявшая тогда

Малазийский совет по СПИДу, призвалареформировать Закон об опасных наркоти-ческих веществах. Особенно критично онаотозвалась о положениях, согласно которымуголовному преследованию мог быть под-вергнут человек, по той или иной причинеимеющий при себе шприц. Такая политика,сказала она, не дает возможности ПИН при-обретать чистые иглы и шприцы и намногоповышает их риск заражения ВИЧ. Мататхиррешительно поддержала пилотные програм-мы метадоновой терапии и обмена игл.Поддержала их и Адиба Камарулзаман, руко-водитель кафедры инфекционных заболева-ний Университета Малайя (см. вставку).


Со времени принятия этой стратегии прави-тельство еще раз подтвердило и конкрети-зировало свою приверженность снижениювреда. В июне 2005 г. Фам Ман Хунг, замести-тель директора Комиссии ЦК партии понауке и образованию, объявил на пресс-кон-ференции в Ханое, что метадон будетдоступен наркозависимым на всей террито-рии страны. Дополнительное подтвержде-ние этому было дано в октябре, когдавышло совместное заявление официальныхпредставителей Вьетнама и ВОЗ, в которомподчеркивалось, что заместительная тера-пия для наркопотребителей должна статьважнейшей частью ответных мер страны по борьбе с эпидемией ВИЧ. В июле 2005 г. Министерство здравоохраненияпредставило в соответствующий комитетНационального собрания законопроект,содержащий положения о защите правлюдей с ВИЧ, соблюдения конфиденциаль-ности результатов ВИЧ-диагностики, о рас-ширении доступности лечения, ухода и под-держки, а также о более активном осущест-влении профилактики ВИЧ, включающейобмен игл и шприцев и метадоновую поддерживающую терапию. Ожидается,что Национальное собрание одобрит этотзаконопроект, голосование по которомуназначено на май 2006 г.

В некоторой степени эти заявления ужестали проводиться в жизнь. В стране дей-ствуют около 30 программ обмена игл, мно-гие основаны на принципах аутрич-работыи «равный равному». С 2001 г. в северном

Вьетнаме и южном Китае действует транс-граничная программа распространения игл ишприцев, предусматривающая возможностьих приобретения как напрямую, так и по талонам в аптеках; программа финанси-руется Фондом Форда (сами услуги) иНациональным институтом США по нарко-зависимости (исследования и оценка).В рамках этой программы распространяетсяпримерно 25 000 игл/шприцев в месяц. Вомногих районах проведения проекта снизи-лись темпы распространения ВИЧ. В рамкахпроекта, финансируемого Австралийскимагентством международного развития, про-водятся учебные курсы по снижению вредадля сотрудников служб безопасности ипенитенциарных учреждений во Вьетнаме,Бирме и Китае, но проект этот не предусма-тривает предоставление презервативов и игл во Вьетнаме. Во вьетнамских аптекахшприцы очень дешевы—их стоимостьсоставляет примерно одну двадцатую стои-мости дозы героина—но это не означает,что наркопотребители охотно идут на рискобращения в аптеку или что у них остаетсядостаточно денег на шприц после покупкинаркотика. Кроме того, большинство аптекзакрыты как раз в те часы, на которые при-ходится наибольшая активность ПИН.

Как и в других азиатских странах, про-граммами снижения вреда охвачена лишьнебольшая доля тех, кто в них нуждается,а государственную поддержку снижениявреда нивелируют репрессивные кампании,которые клеймят наркотики и наркопотре-

ВьетнамНациональная программа Вьетнама по профилактике ВИЧ на 2005-2010 гг. поддержива-ет деятельность по снижению вреда, включая обмен игл и метадоновую заместительнуютерапию как важные элементы профилактики ВИЧ среди ПИН. Эта стратегия такжепредполагает, что ПИН будут иметь досуп ко всем услугам по профилактике и уходу, свя-занным с ВИЧ-инфекцией.


Вьетнам, ВИЧ и ПИН




4) Доля ПИН среди всех зарегистрированных случаев ВИЧ 52%

Оценочное число случаев ВИЧ и ПИН резко отличается и, как правило, значительно выше официальной государственной статистики.

Источники: 1) UN Dept. of Economic and Social Affairs, 2005; 2) UNODC HIV/AIDS Unit, September 2005 (midpoint estimate); 3)Министерство здра-воохранения Вьетнама, ноябрь 2005 г. 4)Министерство здравоохранения/Институт гигиены и эпидемиологии, 2005

бителей как «социальное зло». Хотя поку-пать или иметь при себе шприц не являетсянарушением закона, противозаконно исполь-зовать шприц для введения наркотиков, иПИН предпочитают не носить с собой иглы,опасаясь ареста. Вьетнамские правоохрани-тельные органы периодически устраиваютоблавы, в результате которых многие ПИНпопадают в реабилитационные центры(«центры 06»), которые, по мнению правоза-щитных организаций, больше похожи налагеря принудительного труда и практическине проводят никакого лечения наркотиче-ской зависимости. По оценочным даннымЮНЭЙДС, в настоящее время в таких лаге-рях содержатся более 55 000 наркопотреби-телей, которые проводят там долгие годыбез четких условий освобождения. В этихлагерях так же не созданы условия для лече-ния ВИЧ-положительных, которых там нема-ло. Самые долгие сроки пребывания в такихцентрах зафиксированы на юге страны, где в 2005 г. в одном только центре г. Хо-Ши-Мин содержалось около 35 000 человек. Пооценкам исследователей, уровень возвраще-ния к наркотикам после освобождения изтаких центров превышает 90%, что диктуетострую потребность в специальных про-граммах для освобождающихся по профи-лактике рецидивов и предотвращению рас-пространения ВИЧ.

По закону 1997 г. за хранение 100 ггероина или пяти килограмм опиума полага-ется смертная казнь. По данным организации

«Международная Амнистия», половина из 88 человек, казненных во Вьетнаме в 2004году, то есть в то время, когда страна была натретьем месте после Китая и Ирана по коли-честву приведенных в исполнение смертныхприговоров, были казнены за преступления,связанные с наркотиками.

Тот факт, что Вьетнам был выбран в каче-стве одной из приоритетных странЧрезвычайной программой ПрезидентаСША по оказанию помощи в борьбе соСПИДом (PEPFAR)—единственной странойPEPFAR, где главным фактором распростра-нения ВИЧ являются инъекции—не способ-ствовал большей доступности снижениявреда. Согласно политике США, ни один из34 млн. долларов выделенной Вьетнамупомощи нельзя потратить на иглы или шпри-цы. В рамках программы PEPFAR предусмо-трена поддержка заместительной терапии,и Минздрав уже одобрил пилотный проект в г. Хайфон, но обещания еще не привели к открытию необходимых центров и разви-тию этого вида услуг.

В 2005 г. средства PEPFAR использова-лись главным образом на лечение ВИЧ сцелью охватить АРВ-терапией 1500 пациен-тов и расширить пилотный проект по пре-дотвращению передачи ВИЧ от материребенку. В будущем важно, чтобы програм-мы распространялись также на заключенныхв тюрьмах и пациентов в наркологическихреабилитационных центрах, где на данныймомент нет ни обмена игл, ни метадона.

Акция протеста Тайской сети потребителей наркотиков, Бангкок, Таиланд


Оценки общего числа охваченных услугамипо снижению вреда ненадежны. Многимпрограммам недостает материальных и люд-ских ресурсов для участия в национальныхили международных опросах. Разные спе-циалисты нередко по-разному толкуюттакие термины, как «клиент», «лечение» и «охват услугами». Нестабильность финан-сирования и поставок шприцев и медицин-ских препаратов, репрессии в отношенииПИН и тех, кто оказывает им помощь,нередко приводят к перерывам в работепрограмм и отпугивают клиентов. В болеешироком плане—число зарегистрирован-ных случаев ВИЧ-инфекции среди ПИНчасто достигается не путем тщательной

научной оценки, а за счет повального прину-дительного тестирования, в том числе входе полицейских рейдов.

Тем не менее, имеющиеся данныепозволяют сделать определенный вывод. Включевых областях профилактики и леченияВИЧ—таких, как опиоидная заместительнаятерапия или программы снижения вредасреди заключенных—спрос на услугинамного превышает предложение.Запрещенные наркотики широко доступны,однако услуги, защищающие потребителей,недоступны.

Приводимые ниже обзоры касаютсяцелого ряда аспектов, которые IHRD счита-ет важнейшими для снижения вреда.

Обзор снижения вреда

На Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН в 2001 г. госу-дарства приняли на себя обязательства по противодействию эпиде-мии ВИЧ, включая расширение программ снижения вреда и доступ-ность стерильного инъекционного инструментария. В конце 2005 г.несмотря на факты, свидетельствующие об эффективности снижениявреда, прогресс в этом направлении был незначительным. Особеннопоразительно, что ни одна из развивающихся и переходных стран,где ПИН составляют большинство среди инфицированных ВИЧ, невывела программы снижения вреда на общенациональный уровень.


Несмотря на социальную стигму, институ-циональную дискриминацию, преследова-ния со стороны правоохранительных органов и недостаток материальных ресур-сов, все большее число организаций высту-пают в защиту интересов наркопотребите-лей и ЛЖВС. Фонд объединенного финан-сирования по готовности к лечению ВИЧ,Американская еврейская всемирная служба,Фонд Леви Страусса, Фонд «Мейнлайн»,Австралийская федерация антиспидовскихорганизций, IHRD и другие доноры предоставляют финансовую и техническуюпомощь в создании организаций, управляе-мых активными и бывшими потребителями.Эти организации также оказывают услугивзаимопомощи.

ТайландТайская сеть потребителей наркотиков(TDN) привлекла международное вниманиесвоей критикой «войны с наркотиками»,объявленной правительством страны в 2003 г. и приведшей к составлению «черныхсписков», на основании которых были аре-стованы или отправлены в закрытые учреж-дения более 50 000 подозреваемых в упо-треблении наркотиков. Ещё одним результа-том этих действий стало то, что началосьпринудительное обследование посетителейночных клубов и баров, а около 3 000 тай-цев погибли в результате противозаконных

бессудных казней. Жестокость государстваи тот факт, что министр здравоохраненияТаиланда игнорировал эпидемию, в резуль-тате которой с конца 1980-х каждый второйПИН в Таиланде заразился ВИЧ, побудилиTDN подать заявку на грант Глобальногофонда на сумму 1,3 млн. долларов, которуюГФ удовлетворил. Это был первый грант,выделенный организации наркопотребите-лей, и направить его решено на поддержкуучастия потребителей в планировании иосуществлении проектов снижения вреда иадвокации за эффективную наркополитику.

Борьба за доступ к лечению вТаиланде—включая лечение ВИЧ и участие вклинических исследованиях—далека отзавершения. Например, на встрече в октябре2005 г. врач, выдающий метадон в одной изглавных больниц Бангкока, сказал, что рабо-тать с активными потребителями—все равно что «загонять собак в клетку». Это сравне-ние присутствующие представители TDN не могли оставить без комментария, и одиниз них сказал: «Конечно, если вы так насбудете воспринимать, вы нас никогда не поймете: ведь люди и собаки говорят на раз-ных языках».

БолгарияВ Софии группа «Надежда» организоваламетадоновых пациентов, активных и быв-ших наркопотребителей и их союзников

Мобилизация сообществ: организации наркопотребителей и людей с ВИЧВажнейший, не потерявший за многие годы своего значения урок эпидемии ВИЧ состо-ит в том, что для эффективного лечения и профилактики ключевое значение имеет опыт и активное участие тех, кто непосредственно затронут этой проблемой. В странахс преимущественно инъекционным распространением ВИЧ-эпидемии, где люди, прямоили косвенно пострадавшие от ВИЧ-инфекции, часто составляют «невидимую» частьнаселения—наркопотребители, секс-работники, заключенные и мигранты—мобилизацияих сообществ требует требует решения целого ряда конкретных и непростых задач.Люди, употребляющие наркотики, более склонны идти на контакт с такими же, как они,а не с представителями официальных учреждений, которые часто стремятся не столькопомочь, сколько взять потребителей под свой контроль. Даже на уровне международ-ных встреч и общенациональных инициатив, где приоритетным является активное уча-стие людей с ВИЧ, голос наркопотребителей зачастую не слышен.


для мониторинга качества наркологическо-го и медицинского обслуживания и дляфиксирования нарушений их гражданскихправ. «Надежда» также выступила за рефор-му законодательства после принятия в 2004 г. Болгарией закона, возвращающегопрактику уголовного наказания за хранениелюбого количества запрещенного наркоти-ка и осуждения как минимум на три годалишения свободы. В закон также был внесенпункт о совершении преступления «группойпо предварительному сговору» со срокомнаказания от 10 до 20 лет—это означало,что три подростка, выкурившие одну сигарету с марихуаной, могли попасть на 20 лет в тюрьму. Привлекая внимание общества к жесткости наказания и объяс-няя, что лишение свободы способствуетросту эпидемии ВИЧ, «Надежда» помоглаорганизовать публичные демонстрации с участием более 2000 человек и совместнос ИОО-София осуществила проект монито-ринга воздействия нового закона, опублико-вав его результаты. 26 июня 2005 г., вМеждународный день борьбы с наркомани-ей и незаконным оборотом наркотиков,проводимый под эгидой ООН, «Надежда»организовала более 300 наркопотребителей,которые подписали переданную затем вСМИ петицию с просьбой о предоставле-нии им политического убежища в Иране,где, как они отмечали, более доступны мета-дон и обмен игл.

УкраинаВ Херсоне первые пациенты, получающиебупренорфин, объединились в организацию«Проснись!», чтобы повысить осведомлен-ность сообщества и добиться поддержкипрограммы. Херсонская программа, один издвух пилотных бупренорфиновых проектов,действовавших летом 2005 г., испыталасерьезные трудности, когда проблемы с поставками препарата вынудили врачейрезко сократить дозы, выдаваемые пациен-там. Спонсор программы—ПРООН—объявил, что к сентябрю препараты закон-чатся. Организация «Проснись!» раздавалалистовки на улице; совместно с врачами-нар-кологами, СПИД-активистами и родителяминаркопотребителей они разъясняли пользузаместительной терапии, участвовали в кру-глых столах и выступали в СМИ, призывая кпродолжению программы заместительнойтерапии. Европейская группа по лечению

СПИДа, Международный альянс поВИЧ/СПИДу и IHRD присоединились к этой борьбе и общими усилиями добилисьтого, чтобы Херсонская программа вошла в число семи программ, поддержанных украинским грантом Глобального фонда.Членам организации «Проснись!» и другимпациентам программы не пришлось преры-вать лечение. Десятки людей с опиоиднойзависимостью и их близких обратились в«Проснись!», чтобы больше узнать о бупре-норфиновой терапии.

РоссияДвижение «ФронтЭЙДС»—сеть активи-стов, которые в 2004 г. привлекли вниманиеСМИ акциями гражданского неповиновенияв Калининграде и других городах,—продол-жали использовать тактику прямых дей-ствий, чтобы привлечь внимание к отсут-ствию доступной терапии ВИЧ, нежеланиюгосударства обеспечить заместительнуютерапию и к дискриминации людей, живу-щих с ВИЧ. В мае около 35 активистов изразных регионов, в том числе из Санкт-Петербурга и Иркутска—многие из нихприехали за свой счет из дальних городов—собрались, чтобы провести акцию «Мостпозора», приковав себя наручниками передзданием Минздрава в Москве в знак проте-ста против нехватки АРВ-препаратов в стра-не. Помимо прочего, они требовали реги-страции и производства АРВ-генериков вРоссии, принятия протоколов ВОЗ по лече-нию и уходу при ВИЧ-инфекции, включаядоступность заместительной терапии, исозыва специального заседания правитель-ства РФ по вопросу обеспечения лечением.

КитайНа юго-западе страны, возле границы сБирмой, в Руили, в 2005 г. был основан про-ект АРВ-терапии, просвещения и созданиягрупп поддержки. В рамках проекта быласоздана первая группа поддержки длялюдей с ВИЧ в г. Руили, где большинствоВИЧ-положительных—ПИН и представите-ли этнических меньшинств. Цели группы—повышение уровня знаний и приверженно-сти лечению пациентов, получающих АРВ-терапию, стимулирование спроса на тера-пию и работа в антинаркотических реабили-тационных центрах и исправительно-трудо-вых лагерях.


Проведение консультаций с людьми, употребляющими наркотики: как надопоступать и чего не надо делать

Надо Не надо

Приглашать нескольких из нас Приглашать лишь одного из нас

Предлагать организации потребителей Самим всегда выбирать одного и того же самой назначить представителей потребителя, которого вы знаете и

с которым вам к омфортно работается

Приглашать активного потребителя Приглашать только бывших потребителей

Приглашать бывших потребителей в Приглашать бывших потребителей вместодополнение к активным потребителям активных потребителей

Проводить встречи или консультации в Проводить встречу в административном зданиинеофициальной обстановке или в местахобычного сбора наркопотребителей

Платить гонорар-в отличие от большинства Предполагать, что в гонораре мы не других участников таких встреч, мы не нуждаемся или потратим деньги на получаем за свой труд зарплату, и при этом наркотики (и считать это недопустимым)должны обеспечивать свои потребности

Гарантировать конфиденциальность Указывать в протоколе, что именно сказалтот или иной потребитель

Проявлять гибкость в назначении Проводить встречу в 9 утра или в день, когдавремени встречи выдают талоны на социальную помощь

Назначить кого-то нам в поддержку или Вести заседание комитета или совета, не с провести обучение, если приглашаете нас нами осознавая, что для нас это может быть к участию в комитете или совете первый опыт участия в таком заседании

С полным текстом рекомендаций и докладом CHALN можно ознакомиться по адресу:www.aidslaw.ca.

ПРОВЕДЕНИЕ КОНСУЛЬТАЦИЙ С ЛЮДЬМИ, УПОТРЕБЛЯЮ-ЩИМИ НАРКОТИКИ: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭФФЕКТИВНОМУВЗАИМОДЕЙСТВИЮВ 2005 г. Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу (CHALN) провела консультации с организацияминаркопотребителей Канады и всего мира, чтобы сформулировать ключевые моменты вовлечениялюдей, употребляющих наркотики, в разработку и осуществление политики и программ. В декабресотрудниками CHALN был опубликован документ «Ничего о НАС не обсуждать без НАС», где доказы-вается—с точки зрения охраны здоровья общества, этических принципов и прав человека—необхо-димость обеспечить более широкое и значимое участие наркопотребителей в рассмотрении вопро-сов, которые их затрагивают. Ниже приводится отрывок рекомендаций по эффективному сотруд-ничеству, составленный с точки зрения потребителей наркотиков.


Неравный доступ к лечению вызван отчастисоциальной и экономической изоляцией, втом числе боязнью наркопотребителейбыть подвергнутыми преследованию илибыть задержанными в случае обращения по поводу обследования или лечения ВИЧ.Но кроме этого и сами медики в странах,где эпидемия распространяется в основномчерез инъекции, часто отказывают ПИН вдоступе к АРВ-терапии, утверждая, чтопотребители ее не заслуживают, будучисоциально бесперспективными, либо что всилу своего беспорядочного образа жизниони не смогут обеспечить необходимуюлечебную дисциплину. Эти утвержденияслышны даже там, где потребители находят-ся под более жестким контролем, чемостальные пациенты с ВИЧ, и даже несмо-тря на результаты исследований, показываю-щие, что потребители при соответствующейподдержке могут получать такую же пользуот АРВ и демонстрировать такой же уро-вень сознательности, что и другие ВИЧ-позитивные.

• В Китае, например, в 2004 г. организа-ция Наблюдатели по правам челове-ка выяснила и опубликовала в своемдокладе, что наркопотребителей,содержащихся в центрах принуди-тельной детоксикации, обследуют на ВИЧ, но результаты не сообщаюти лечение не предлагают.

• В докладе Сети снижения вредаЦентральной и Восточной Европы (ССВЦВЕ) отмечено, что в России,где кумулятивное число ПИН состав-ляло в 2002 г. 90% всех случаев ВИЧ,среди пациентов, получающих АРВ в Москве и Санкт-Петербурге, небыло ни одного ПИН. В докладеНаблюдателей по правам человека

2004 г. говорилось о том, что актив-ные потребители по-прежнему неимели возможности получить АРВ в Санкт-Петербурге. Главный врачГородского комитета здравоохране-ния доктор Елена Виноградова сказа-ла исследователям: «Мы знаем, комуможно доверять, а кому—нельзя».

• В Малайзии в отчете об исследова-нии, проведенном в 2003 г. по заказуРабочей группы по ВИЧ/СПИДупроекта ООН «Цели развития тысячелетия», отмечается, что заключенных в тюрьмах и центрахпринудительного лечения обследуютна ВИЧ, отделяют получивших поло-жительный диагноз от всех осталь-ных, но АРВ не предлагают.

• Во Вьетнаме исследование, прове-денное в 2001 г. Центром по сниже-нию вреда при Институте Бурнет,показало, что центры принудитель-ного лечения проводили обязатель-ное обследование на ВИЧ, но полу-чившим положительный диагноз—атакие составляли от 40 до 80% лиц,содержащихся в этих центрах—непредлагали никакого лечения.

Расширение возможностей в 2005 г.В свете этих сообщений можно сказать,что в недоступности программ АРВ-терапиидля наркопотребителей виноваты не потре-бители, а сами программы. Подсчитать скакой-либо степенью точности, сколькоПИН получили доступ к АРВ в 2005 г., былотрудно еще и потому, что во многих госу-дарствах такая статистика не собирается

АРВ для ПИН10% всех случаев ВИЧ в мире приходятся на ПИН. Но почти во всех странах—включаяте, где ПИН составляют большинство ВИЧ-положительных—у них значительно меньшешансов получить доступ к АРВ-терапии. Во многих развивающихся и переходных стра-нах с преобладанием инъекционного пути распространения эпидемии наркопотребите-ли получают АРВ-терапию последними, если вообще получают.

Отказ соблюдать права ПИН


или не публикуется. Тем не менее, в 2005 г.значительно расширились возможностипотребителей получить лечение в целомряде стран, где эпидемия распространяетсяв основном через инъекции. ГрантыГлобального фонда особенно способствова-ли созданию моделей лечения ВИЧ, болееоткрытых для ПИН.

В Грузии власти сообщают, что доступ к АРВ-лечению имеют все, кто в нем нужда-ется. Хотя говоря о всеобщем доступе,власти не учитывают тех ПИН, которыебоятся или не могут пройти обследование,ценно уже одно то, что государство под-держивает цель обеспечения общедоступ-ности терапии—а ПИН составили около50% всех, получающих АРВ по состояниюна ноябрь 2005 г., что, примерно, соответ-ствует их доле в общем количестве случаевВИЧ по стране.

В Китае на деньги Глобального фондавласти целенаправленно включают ПИН

в число пациентов, участвующих в програм-мах бесплатного доступа к АРВ-терапии.В некоторых провинциях рассматриваетсявопрос о предоставлении терапии в цен-трах принудительной детоксикации.

В России проект ГЛОБУС, реализуемыйнеправительственными организациями приподдержке Глобального фонда, начал в 2005 г. осуществление инициативы по лече-нию. Модель, выбранная проектом ГЛО-БУС, необычна, поскольку ставит на первоеместо АРВ-лечение для наркопотребителейи признает важность учета опыта и знанийне только врачей, но и участников программ«равный—равному» и людей с ВИЧ.Инициатива по лечению осуществляетсяпод руководством Института открытогоздоровья при технической поддержке IHRDи международных экспертов в области лече-ния. Более 70% из 210 пациентов, записан-ных на лечение к концу декабря 2005 г.,—активные или бывшие ПИН.

голоса с фронтаSTEP: ШАГ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ РАВНОГО ДОСТУПА К ЛЕЧЕНИЮПроект стратегического образования в области лечения STEP (The Strategic Treatment Education Project)—это программа содействия лечению, построенная по принципу «равный—равному». Она созданаЕвропейской группой лечения СПИДа (EATG) при техническом содействии IHRD. В 2005 г. её команда про-должила свою работу в Восточной Европе и расширила—в Центральной Азии. В рамках программы опыт-ные тренеры в области лечения ВИЧ обучают местных инструкторов, которые имеют доступ к сообще-ствам, испытывающим наибольшую потребность в лечении. Первые учебные занятия были посвящены осно-вам лечения ВИЧ, разбору примеров из практики, групповой работе и решению задач на основе протоколовлечения, а также практическим вопросам, таким как взаимодействие между лекарственными препаратами,применяемыми при ВИЧ, и уличными наркотиками; лечение при комбинированной инфекции—гепатит С иВИЧ; дружественные к наркопотребителям способы повышения лечебной дисциплины и снижения побоч-ных эффектов. Затем обученные по программе STEP инструкторы могут постоянно получать дополнитель-ную информацию и поддержку по Интернету от группы экспертов сообщества с помощью форума STEPnet,который имеет своего модератора.

В тренинге, проведенном в июле 2005 г. в Бишкеке (Кыргызстан), участвовало 33 инструктора в областилечения. Это была, пожалуй, самая многочисленная встреча людей с ВИЧ в истории Центральной Азии.Помимо этого, в октябре STEP был начат онлайновый учебный курс для инструкторов в области лечения.EATG планирует к 2006 г. начать реализацию программы исключительно силами русскоговорящих региональ-ных экспертов и продолжать делать упор на необходимость доступа ПИН к терапии. При поддержке ВОЗтренеры STEP также разработали учебное пособие как «базу знаний» по снижению вреда. Эту работу коор-динировали Сеть снижения вреда Центральной и Восточной Европы, IHRD и СПИД-Фонд Восток-Запад.


Однако попытки взять наркопотребителейпод контроль путем тюремного заключениялишь способствуют распространению эпи-демии ВИЧ, поскольку большое число инфи-цированных и неинфицированных попада-ют в ту среду, где продолжается рискован-ное поведение—употребление наркотиков,секс, нанесение татуировок—но где средства защиты часто недоступны.Во всех тюрьмах—будь то специальныетюрьмы для наркопотребителей, как вИндонезии, или общие тюрьмы, где нарко-потребители составляют значительнуючасть заключенных, как в России—заклю-ченные сообщают о том, что употреблениенаркотиков в тюрьме продолжается.Нередко заключенные пользуются общимииглами или одалживают иглы домашнегоизготовления, загрязненные, или дажезаржавевшие от частого употребления.

Результаты нежелания осуществлятьпрограммы снижения вреда в тюрьмах оче-видны.

• В Индонезии оценка, проведеннаяавстралийскими исследователями виюне 2005 г., показала, что одним взятым напрокат шприцем пользуютсяот 10 до 20 заключенных. Иглы длянанесения татуировок также регуляр-но использовались на трех—пятизаключенных.

• В Украине в 2004 г. при опросезаключенных в шести разных регионах 11% сообщали об исполь-зовании инъекционных наркотиковза последний год, причем многиеуточняли, что пользовались общиминъекционным инструментарием.

• В Кыргызстане, по даннымМинистерства юстиции, половиназарегистрированных в 2004 г. в стра-не случаев заражения ВИЧ приходи-лась на тюрьмы.

• В Латвии исследование, проведенноев 2003 г. Латвийским институтомфилософии и социологии, показало,что 14% заключенных употребляютинъекционные наркотики в тюрьме,причем 80% из них пользуютсяобщими иглами.

• В России исследование, проведенноев 10 тюрьмах организацией «Врачибез границ» в 2002 г. показало, чтокаждый десятый заключенный сооб-щает об инъекционном употребле-нии наркотиков, а две трети тех, ктоупотребляет наркотики инъекцион-но, пользуются при этом общимииглами. 13% впервые попробовалиинъекционные наркотики именнонаходясь в тюрьме.

• В Литве в результате вспышки ВИЧ-инфекции в 2002 г. в тюрьме Алитусбыло диагностировано 299 случаевзаражения, что почти вдвое большеобщего числа случаев, диагностиро-ванных в Литве за предыдущее деся-тилетие.

Давно известны и получили признаниемеры, способные снизить уровень распро-странения ВИЧ в тюрьмах. Еще в 1993 г.опубликованные ВОЗ «Рекомендации отно-сительно ВИЧ-инфекции и СПИДа в тюрь-мах» содержали рекомендацию о том,чтобы в странах, где обмен игл, в целом,доступен для ПИН, также была организова-на выдача стерильного инъекционногоинструментария заключенным в местахлишения свободы и освобождающимся.В мае 2005 г. Европейское бюро ВОЗ опу-бликовало документ «Тюрьмы, наркотики иснижение вреда: доклад о положении дел»,в котором было отмечено, что «объем фактических данных, свидетельствующихоб эффективности мероприятий по сниже-нию вреда, в настоящее время огромен».

Тюрьмы, ВИЧ и ПИНБольшинство развивающихся и переходных стран, где эпидемия распространяется в основном через инъекции, отреагировали на рост употребления наркотиков путемужесточения правовых мер и назначения наказаний в виде лишения свободы или принудительного лечения в закрытых учреждениях за хранение даже небольшого количества наркотика.


Помимо прочего, в докладе рекомендуется,чтобы все структурные подразделения уго-ловно-исполнительной системы обеспечи-вали заместительную поддерживающуютерапию опиоидной зависимости и про-граммы обмена игл, эквивалентные таким же программам, проводящимся в местныхсообществах. Престижный медицинскийжурнал «The Lancet» в комментарии, опу-бликованном 2 июля 2005 г., назвал документЕвропейского бюро ВОЗ «одним из важней-ших когда-либо опубликованных докумен-тов об охране здоровья в тюрьмах».

Тем не менее, лишь немногие тюрьмыиспользуют эти жизненно важные рекомен-дации на практике. Среди развивающихся ипереходных стран с преимущественно инъ-екционным распространением ВИЧ-эпиде-мии только в Молдове в 2005 г. в тюрьмахбыли развёрнуты программы обмена игл иметадоновая заместительная терапия, при-чем метадон получали менее 10 заключен-ных. В Беларуси обмен игл осуществляетсятолько в одной тюрьме. В Индонезии в 2005г. в ограниченном масштабе была начатаметадоновая поддерживающая терапия вдвух тюрьмах, а в Армении в трех пенитен-

циарных учреждениях был начат обмен игл.В Кыргызстане программы обмена игл суще-ствуют в 11 колониях. Иран, где действуеткрупнейшая тюремная метадоновая про-грамма из всех, какие есть в развивающихсяи переходных странах с преимущественноинъекционным распространением ВИЧ-эпи-демии, планирует в 2006 г. начать пилотныепроекты обмена игл в тюрьмах. Прифинансировании и технической поддержкеIHRD, Канадского агентсва международногоразвития, CHALN и других организаций,Украина также взяла на себя обязательствов 2006 г. начать обмен игл в двух колониях. В2005 г. проводились тренинги и междуна-родная конференция по этой теме.

Несмотря на этот прогресс, в 2005 г. мас-штабы тюремных программ снижения вредаоставались крайне ограниченными как раз в тех странах, где они нужнее всего. Если не считать Ирана, в других развивающихсястранах, где большинство случаев ВИЧ заре-гистрировано среди ПИН, доступ к замести-тельной терапии имели менее 50 заключен-ных.Доступность обмена игл также отстава-ла от существующей потребности.

Заключенный в камере, Бали, Индонезия

Снижение вреда в тюрьмахРазвивающиеся и переходные страны с преимущественно

инъекционным распространением ВИЧ-эпидемии, 2005 г.

Центральная и Восточная Европа и страны бывшего Советского Союза

Случаи ВИЧ среди Доступность обмена Заместительная заключенных* игл в тюрьмах терапия в тюрьмах

Армения Нет сведений Да Нет

Азербайджан 25 Нет Нет

Беларусь 2 833 Да (одна тюрьма) Нет

Эстония 420 Нет Нет

Грузия Нет сведений Нет Нет

Казахстан 600 Нет Нет

Кыргызстан 170 Да Нет

Латвия 511 Нет Нет

Литва 254 Нет Нет

Молдова 159 Да Да (< 10 пациентов)

Польша 981 Нет Да (< 25 пациентов)

Россия 42 000 Нет Нет

Таджикистан 60 Нет Нет

Туркменистан Нет сведений Нет Нет

Украина 4 000 Нет Нет

Узбекистан 56 Нет Нет

Азия

Случаи ВИЧ Доступность обмена Заместительная среди заключенных* игл в тюрьмах терапия в тюрьмах

Китай Нет сведений Нет Нет

Индонезия 8 850 Нет Да (< 25 пациентов)

Иран Нет сведений Да Да

Малайзия 1 834 Нет Нет

Вьетнам Нет сведений Нет Нет

*Сведения о количестве заключенных с ВИЧ в тюрьмах крайне неточны и часто отражают лишь зарегистрированные случаи, а не общеечисло инфицированных.Источники:Оценочные данные о ВИЧ: Медицинские службы национальных пенитенциарных ведомств (Литва, Молдова и Украина), декабрь 2005 г.;UNODC, отдел по ВИЧ/СПИДу, сентябрь 2005 г.; (данные получены в 2000-2005 г.). Доступность обмена игл и заместительной терапии:национальные пенитенциарные ведомства и отчеты в Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией.


ОТ ИССЛЕДОВАНИЙ—К ДЕЙСТВИЯМ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮОБМЕНА ИГЛ В ТЮРЬМАХ

Подразделение по народонаселению и здравоохранению Агентства здравоохранения Канады(Health Canada), Управление ООН по наркотикам и преступности, ЮНЭЙДС, и ИОО сталико-спонсорами глобального политического диалога о ВИЧ в тюрьмах, проведенного в Торонтов октябре 2005 г. На этой встрече собрались руководители уголовно-исполнительныхведомств, представители министерств юстиции, специалисты по судебной реформе ипредставители НПО из 77 стран. Джеймс Мотерол, бывший заключенный и защитник правзаключенных, обратился к собравшимся с речью, отрывок из которой приведен ниже.


Сегодня несколько выступавших упомя-нули о необходимости проведения иссле-дований об эффективности снижениявреда. Это можно понять, но ведь ужепроводилось много исследований, кото-рые все говорят о том, что и так известнозаключенным. Недостающим компонен-том профилактики ВИЧ и гепатита средизаключенных являются конкретные дей-ствия. Некоторые методы снижения вреда уже доступны в тюрьмах[Канады]—например, презервативы, хлор-ка для дезинфекции игл, метадоновыепрограммы, просвещение. Проблема втом, что эти методы не используютсядостаточно широко.

Управление исправительных учрежде-ний Канады недавно одобрило пилотныепроекты создания татуировочных кабине-тов в некоторых тюрьмах для сниженияраспространения гепатита. В целом этоможно было бы считать шагом вперед, носотрудники этих кабинетов заявили, чтоне будут наносить татуировки на лицо, небудут наносить цифры, условные знакибандитских групп, татуировки, которыемогут быть восприняты как неприличные.Эти ограничения относятся как раз к темвидам татуировок, которые заключенные,как правило, хотят иметь. Это означает,что татуировки по-прежнему будут нано-сить подпольно, продолжая опаснуюпрактику.

Управление исправительных учрежде-ний пока не начало программы обмена иглв тюрьмах. Они утверждают, что это все

равно, что потворствовать употреблениюнаркотиков в тюрьме; к тому же шприцымогут быть использованы как оружие. Обааргумента не стоят выеденного яйца.Употребление наркотиков в тюрьмахостается незаконным, и те, кого поймаютпри употреблении наркотиков или припопытке пронести их в тюрьму, подлежатвсем соответствующим наказаниям. Чтокасается использования шприцев как ору-жия, тот же аргумент приводили и в отно-шении хлорки. Тогда боялись, что заклю-ченный может плеснуть хлоркой в глазаперсоналу. Такого ни разу не произошло.Что же касается использования игл в каче-стве оружия, зачем использовать иглу,когда у них есть заточки по 18 дюймовдлиной? Кроме того, говорят, что нельзяприносить иглы в тюрьму. Но там уже естьиглы. Если заключенные захотят использо-вать их как оружие, они будут использо-вать грязные иглы, которые у них есть сей-час. Когда охранники проводят личныйдосмотр или обыск в камере, для нихгораздо опаснее наткнуться на иглу,использованную уже столько раз, что она,скорее всего, содержит инфекцию.

Исследования, которые указывают намна проблему, не спасают жизни, если непредпринимать ничего более конкретно-го. Я хочу увидеть одно исследование: отом, какого успеха достигли программыобмена игл в Канаде. Это исследованиебудет означать, что мы не только погово-рили, но и стали действовать.


Это не только и не столько проблемафинансирования. Нередко заместительнаятерапия остается недоступной и в тех стра-нах, которым выделяет средства Глобальныйфонд. Это не проблема отсутствия научныхдоказательств, поскольку одно исследова-ние за другим показывает, что заместитель-ная терапия снижает риск ВИЧ, сокращаеттакие социальные издержки употреблениянаркотиков, как, например, преступность,и повышает приверженность терапии ВИЧ.На самом деле, это проблема менталитета иготовности принимать эффективные меры.Европейские страны в разгар эпидемии ВИЧрезко увеличили масштабы заместительнойтерапии—например, во Франции с 1996 г.80 000 пациентов получают бупренорфин,а в 2005 г. около 15 000 получали метадон.Германия легализовала метадоновую тера-пию в 1992 г., и в 2005 г. ее принимали около60 000 пациентов.

Но многие страны с преимущественноинъекционным распространением ВИЧ-эпи-демии рассматривают заместительную тера-пию с позиций законности и правопорядка,а не как вопрос общественного здравоохра-нения. Власти настаивают на том, что суще-ствующий риск незаконного использованияпрепаратов может оправдать бездействиеили возведение бюрократических преград,резко ограничивающих масштабы программи возможности оказания услуг. Многие стра-

ны обрекают проект заместительной терапии на «смерть в пилотной фазе», тре-буя от их инициаторов оформления слож-ной документации, получения разрешенийот многочисленных ведомств и доказа-тельств эффективности подхода—и все этоснова и снова из года в год. Представьтесебе, что кардиологам во всех странах при-шлось бы каждый раз перед получениемразрешения на операцию коронарного шун-тирования представлять доказательстваэффективности этой процедуры. Результатыограничения заместительной терапии—рост случаев ВИЧ, человеческих страданийи смертности от передозировок и СПИДа.

В 2005 г. был очевиден некоторый про-гресс. Китай, Иран и Вьетнам подтвердилисвою приверженность расширению доступ-ности метадоновой заместительной тера-пии среди ПИН в рамках национальныхстратегий профилактики ВИЧ. На декабрь2005 г. 6500 пациентов получали метадон вКитае и около 3600 получали заместитель-ную терапию в Иране. Беларусь, Вьетнам и Казахстан в 2005 г. дали разрешение напроведение пилотных проектов, и в 2006году препараты поступят к пациентам.Глобальный анализ ситуации показывает,что в 2005 г. около четверти всех стран спреимущественно инъекционным распро-странением ВИЧ-эпидемии сделали неболь-

Заместительная терапияМедицинские препараты для лечения опиоидной зависимости, известные под названи-ем «заместительная терапия», широко применяются в богатых странах. В развивающих-ся и переходных странах с преимущественно инъекционным распространением ВИЧ-эпидемии заместительная терапия остается, как ни странно, малодоступной. Из почти5,2 млн. ПИН, живущих в странах, где грязные иглы являются главным источником ВИЧ-инфекции, менее 13 000 могут воспользоваться этим одним из наилучших и наиболееизученных способов сохранения жизней людей и сдерживания распространения ВИЧ.


шой, но важный шаг вперед, впервые ини-циировав заместительную терапию либобупренорфином (Украина), либо метадоном(Грузия и Малайзия). Индонезия и Молдованачали предоставлять заместительную тера-пию в тюрьмах. Благодаря адвокации сооб-ществ, Всемирная организация здравоохра-нения в июне включила метадон и бупре-норфин в список основных лекарственныхсредств (см. стр. 14).

С другой стороны, заместительная терапия по-прежнему запрещена в России—стране, где отмечена самая большая эпиде-мия ВИЧ среди ПИН. Хотя в 2005 г. закон не запрещал использование метадона вБеларуси и Украине, практической реализа-ции программ терапии мешало сопротивле-ние государства. В Литве парламентскаякомиссия по наркотикам сделала широкоразрекламированную попытку ограничитьдоступность метадона. Международные экс-перты и местные ВИЧ-активисты осудилипризывы закрыть литовские метадоновые

программы, но политическое противодей-ствие и кампания очернительства продолжа-лись. Большинство пациентов вынужденысами платить за лечение, и этот фактортакже ограничивает доступность терапии.

В Китае власти допускают к участию вметадоновых программах только тех, ктодважды отбыл срок в центре детоксикации(или один раз в центре и один—в трудовомлагере). В некоторых провинциях решениео том, кто получит лечение, оставлено наусмотрение полиции.

Даже в тех немногих странах, где, каксчитается, существуют низкопороговые,добровольные и дешевые для пациентовметадоновые программы, не удалось расши-рить эти программы до необходимого мас-штаба. Например, в Польше, где, по подсче-там, живут по крайней мере 43 000 ПИН,менее 900 имеют доступ к метадоновымпрограммам, причем этот уровень не изме-нился несмотря на стабильный рост случаевВИЧ в стране.

Пациент получает метадон, Бишкек, Кыргызстан


Доступность заместительной терапии

Развивающиеся и переходные страны с преимущественно инъекционным

распространением ВИЧ-эпидемии, декабрь 2005 г.

Центральная и Восточная Европа и страны бывшего Советского Союза

Оценочное Общее число Общее число Общее числочисло ПИН клиентов на клиентов на клиентов на

метадоне бупренорфине заместительнойтерапии

Армения 9 000 0 0 0

Азербайджан 19 000 80 0 80

Беларусь 46 000 0 0 0

Эстония 20 000 332 Нет сведений 332*

Грузия 12 000 8 0 8

Казахстан 174 000 0 0 0

Кыргызстан 21 000 83 0 83

Латвия 11 000 55 0 55*

Литва 8 000 400 0 400*

Молдова 97 000 21 0 21

Польша 43 000 885 0 885

Россия 1 977 000 0 0 0

Таджикистан 53 000 0 0 0

Туркменистан 11 000 0 0 0

Украина 397 000 0 165 165

Узбекистан 87 000 0 0 0

Всего ЦВЕ/БСС 2 985 000 1 864 165 2 029

* на ноябрь 2005 г.

Примечание: Сюда не входит поддерживающая терапия, прописанная врачом общей практики или психиатрической клиники. В некоторых странах такие рецепты стоят весьма дорого.

ИсточникиОценка кол-ва ПИН: UNODC, отдел по ВИЧ/СПИДу, сентябрь 2005 г. ((оценочное среднее значение); данные собраны и 2000-2004 г.);Заместительная терапия Национальные СПИД-центры/наркологические центры и фонды Сороса (страны СНГ); Сеть снижения вреда Центральной иВосточной Европы (страны Балтии и Беларусь), Краковская ассоциация поддержки потребителей наркотиков (Польша) и Программа аутрич по СПИДу (Молдова).


Доступность опиоидной заместительной терапии

Развивающиеся и переходные страны с преимущественно инъекционным

распространением ВИЧ-эпидемии, декабрь 2005 г.

Азия

Оценочное число Общее число Общее число Общее числоПИН клиентов на клиентов на клиентов на

метадоне бупренорфине заместительной терапии

Китай* 1 093 000 6 500 0 6 500

Индонезия** 580 000 ок.400 Нет сведений (только детокс) ок.400

Иран 206 000 3 600 0 3 600

Малайзия 195 000 350 26 376

Вьетнам 113 000 0 0 0

Всего по Азии 2 187 000 10 850 26 10 876

* В данные по Китаю не входит Гонконг и Макао

**на июль 2005 г.

Примечание: Сюда не входит поддерживающая терапия, прописанная врачом общей практики или психиатрической клиники. В некоторых странах такие рецепты стоят весьма дорого.

В Малайзии к примеру, по сообщениям фармацевтических компаний, в 2001 г. было выписано 2 500 рецептов на метадон и 75 000 на бупренорфин.

Источники:

Оценка кол-ва ПИН: UNODC, отдел по ВИЧ/СПИДу, сентябрь 2005 г. (оценочное среднее значение); данные собраны и 2000-2004 г.); Заместительнаятерапия Европейская сеть по наркотикам и инфекциям в тюрьмах; Советом по СПИДу Малайзии и местные программы.

Институт «Открытое общество» (ИОО) ставит своей целью построение жизнеспособных и толе-рантных демократических государств, в которых правительства подотчетны гражданам. Для осущест-вления этой миссии ИОО содействует формированию публичной политики, обеспечивающей справедли-вость политических, правовых и экономических систем и защиту основных прав. На местном уровне ИООосуществляет целый ряд инициатив по развитию правосудия, образования, здравоохранения и независи-мых СМИ. В то же время ИОО формирует трансграничные и трансконтинентальные альянсы по такимпроблемам, как коррупция и свобода средств массовой информации. ИОО уделяет приоритетное внима-ние защите и улучшению жизни маргинальных групп и сообществ.

В 1993 г. инвестор и филантроп Джордж Сорос создал ИОО как частный фонд для осуществления программ и выдачи грантов в поддержку фондов Сороса в Центральной и Восточное Европе и странахбывшего Советского Союза. Эти фонды создавались, начиная с 1984 г., чтобы помочь странам преодо-леть посткоммунистический переходный период. ИОО расширил деятельность сети фондов Сороса,включив в нее США и более 60 стран Европы, Азии, Африки и Латинской Америки. Деятельностью каждого фонда Сороса руководит опытный совет управляющих, состоящий из уважаемых граждан,которые определяют повестку дня фонда на основании местных приоритетов.

www.soros.org

Основанная в 1995 г., Международная программа снижения вреда (IHRD)Института «Открытое общество» (ИОО) ставит перед собой цель сниже-ния риска инфицирования ВИЧ и других вредных последствий инъекционногоупотребления наркотиков и продвижения политики, направленной на защитупотребителей запрещенных наркотиков от стигмы и на обеспечение их гражданских прав. IHRD, поддерживая более 200 программ в Центральнойи Восточной Европе, странах бывшего Советского Союза и в Азии, руководству-ется в своей деятельности принципом, согласно которому люди, которые немогут или не хотят отказаться от употребления наркотиков, тем не менееспособны изменить свою жизнь к лучшему, чтобы сохранить свое здоровье и здоровье своих близких. С 2001 г. IHRD считает приоритетным направле-нием адвокацию расширения доступа к программам обмена игл, опиоиднойзаместительной терапии, лечения ВИЧ-инфекции, а также реформированиедискриминационной политики и практики и более активное участие людей,употребляющих наркотики, и людей, живущих с ВИЧ, в формировании государ-ственной политики.

www. soros. org/harm-reduction

Институт «Открытое общество»Международная программа снижения вреда

Documents

ТЕНДЕНЦИИ И СОБЫТИЯ В ОБЛАСТИ …...2006/09/11 · Тенденции и события в области снижения вреда:Центральная