175
עזר חומר משפחה ברפואת שנה ו' 2008-2009

חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

  • Upload
    harelbz

  • View
    990

  • Download
    1

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

חומר עזר ברפואת משפחה

'ושנה

2008-2009

Page 2: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

:החוברת מכילה

דם-תר לחץ ליJNCהנחיות •+ חוברת (חוברת רפואה מונעת •

)20- ו13נספחים נושאים מתוך עבודת המשפחה •סיכומי פרקים נבחרים מספר •

:הלימודPrimary care medicine

Page 3: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

T/ li u.{

t

ffi SPI'CIAL Cofi{j\,l U J\iiCA'fIOJ\ frLIFdICIAT'S {SRruFR

!!F E

fiH'TE &epffirt of tfueNatfrcma$ CmH"TlHrT [ttee #$? FnerremtFffim,ffi etect$*m, Hwe$uetfiom, and Ts'eetrmemtm$ HEgh ffi$mmd Fnessu$$'eThe JNC 7 Rencrt

F e s F

bEVE[TE[T Jmrm'fr

:\:'lnr \r. f,holranilrr. i\lf)

Ceorge L. Llakris. MD

I' t;nr-v R. Blacli [{D

\rillianr C. CLrslrruan" h'[[)

Jor-trrrlr L. Iz.zu^.1r. h{D

Dani*l V. . ir.rnt:s. Nl D

Rurn'.1. il[aterson" i\lD. i\11].1

-Srrzanne Oparil. l\{D

.lar:l;son 'I'.

\[iriglrt .h'. t{D. I'jhl)

I i, lrrru'rl .[. l lo<:t:r: l l :r" PlrI l. I\ l l t l I

anc[ l l t t " Nir t ional l l igh l - i loor lIrressrr rc [drrr;l l ion Progr:rrrrCoo rrlinat.ing Conr nrittcr:

oR N,toRE Ttilt.t 3 nrc,tpt s. t't-tEN a t i o n a l I i e a r t , L u n g . a n dBlood Inst i ture (NHLBI) hasa d m i n i s t e r e d r h e N a r i o n a l

I i i g h B l o o d P r e s s u r e E d u c a t i o nProgram (NHBPEP) Coord ina t ingCommit tee. a ' r coal i t ion of 39 maior

i r rofessional , i tubl ic, and tolr"rnr i . , ,organizations and 7 fedcral ;rgencies.Onc importalnt funcr ion is to i -ssucguideiines irnd advisories dcsigned roincreasc a\\:areness, llrevcntion. Lrealt-n1enL, ; rnd ccrntrol of h1'perte nsion(high blood pressure fBPl). Since thepubliczrticrn of "The Si.xth Repclrt oIthe _]oint Nationai Committce r:n tirePrevcntion, Detection. Evaluettion, anclTrezrtnrent clf l I- l igh Blood Pressrire"

UNC VI) re leasecl in L997,r manvlarge-scale ch.n.ical trials have beenpublished.

The decision ro appoint a commil-tee lor "The Seventh.Report of rheJoint

AuthorAffiliations and Financial Disclosures are listedai the end of this art icle.Conesponding Auihor and Reprints: Edward:J. P.oc-cella, PhD, irvlPH, National Heart, Lung, and Blood In-stitute, National InstiLutes of Hedth, 31 Center Dr, MSC2480. Bethesda, MD 2A892 (e-mail : roccel [email protected]) .

"The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, De-tection, Evaluation, and Treatnrent of ll igh Blood Fressure" provides a newguidel ine for hypertension prevention and management. The fol lowing arethe key messages: (1) In persons olderthan 50 years, systol ic blood pres-sure (BP) of more than 140 mm Hg is a much nlore important cardiovasculardisease (CVD) r isk factor than diastol ic BP; (2) The r isl< of CVD, beginningat115/75 mm Hg, doubles with each increment of 20/10 mm Hg; individu-afs who are norrnotensive at 55 years of age have a 90"/" lifetime risk fordeveloping hypertension; (3) Individuals with a systol ic BP of 120 to 139mm Hg or a diastol ic BP of 80 to 89 mm Hg should be considered as pre-hypedensive and require health-promoting lifestyle modifications to pre-vent CVD; (4) Thiazide-type diuretics should be used in drug treatrnent fornrost patients with uncomplicated hypertension, either alone or combinedwith drugs from other classes. Certain high-risk conditions are compef iingindications for the initial use of other antihypertensive drug classes (angio-tensin-converting enzyrne inhibitors, angiotensin-receptor blockers, p-block-ers, calcium channel blockers); (5] Most patients with hypertension will re-quire 2 or more antihypertensive ftredications to achieve goal BP (<140/9Amm Hg, or <130/80 mm Hg for 'patients with diabetes or chronic kidneydisease); (5) t f BP is rnore than 20/10 mm Hg above goal BP, considerationshould be given to initiating therapy with 2 agents, 1 of which usually shouldbe a thiazide-type diuretiq and (7) The most effective therapy prescribed bythe most careful clinician will control hypertension only if patients are mo-tivated. Motivation improves when patients have positive experiences withand trust in the clinician. Empathy builds trust and is a potent motivator.Finally, in presenting these guidelines, the committee recognizes that theresponsible physician's judgment remains paramount.JAMA.2Q03:289:2550-ZSZZ i www.jama.com

See also pp 2534 and 2573.

2560 JAMA, idry 21, 1003-Vol 2ti9, l ' lo. 19 (Reprinted) G2003 American ivle<iicai Associaticrn. Ali righrs rescrv'cri.

Page 4: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

I

I

:l

Narional Committee ott Prevention, De-

tr:ction, Evaluation, and Treatment o[

tligh Blood Pressure" (.JNC 7) r'r'irs

baied on 4 factors: publication o[ manl'

new hl,pe.rtension obsen'atio nal str'rd-

ies and clinical trials; rreed lor a rleu/

clt'.arr arnd cotrcise guide-line that would

be use.tul for cli.nicians; need to siur-

plifi' 1i1s. classification o[BP; artrd zt clear

re.cognition t.hat theJNC I'eports \vere

not being used t.o [heir maximutn ben-

efit. This JNC report is prescnted in 2

scparate publications: this current' suc-

cinct pracdcal guide and a nrore com-

1:rci-rensive rcport to be published sella-

iatel1,, u'lrich u'ill provide a broarder

cliscr.rssion and justificertion lor thc cur-

rcnt rccommendations. In prc-senting

thcse guidciines. the committee recos-

nizes that tlte resl:onsible phvsician's

.ludgment is paramount in managing his

or her pzrtients.

NNETFIGDS

Since irulrlicadon o[ ihe-JNC Vl rcport.

Lire Ni{BPIIP Coorclinating Commi[tee'

chaire'.cl bv the director of the Ni{LBI, hm

regularly revicwed irnd discussccl the'' h1'-

pcrtensiotr c-.linical trials irt t.ht-ir Lriatl-

nuirl mt-.ctings. In Inan)' instance-s. the

6rrincipal ir rvtxtigator of the large-r stud-

ies iras prescnt.ed the in[ornration cii-

rectly [o tlrc. Coordinating Comnritrce'

Tl're Comtnitte.e's present.ations and rc-

vieu,s are-.sumnlarized aud posted on the

Ni-lLBI \\reb site.: in zrgreering to com-

mission a nel\' rcport, the director rc-

cluestc:ci that the Coorclinating Comnrit-

tee members proviclc' in u'nting a deuriicci

rationale explaining ti're nec.essitv to up-

clate. the. guidelines and to dsscribe the

critical issues and concepts to'be con-

sidercd lbr a neu're.port. The]'iC 7 charir

rvam selected in irddition to a 9-rnenrber

executive comnritte.e appointccl en-

tirelv tj'onr the NHBPEP CoordinatingCouimittec menrbershii:. The NHBPEP

Coordinating Conmrinec sen'ed as nlcm-

bers o[ 5 rmiting teams. each o[ u'hich

were co-chaired by 2 excculive contmit-

tee membcrs.Thc conccprc idcntif ied b1' the NI{-

BPEP Coordinating Committee nlenl-

bcrsl-rip \\'ere uscd to cievclop thc re-

llort oLltlinc. A timcline was clevclopcd

to conrplcte and publish the work in 5

nronths. Bascd on Lhe iclcntilied criti-

carl issues anc{ concePts, the executivc

comnrittce idcntilicci relevant N'Ie clical

Subjcct Hear<lings (lr'leSi{) tc'rms and

Iteylvorcls to furlher tcview Lhe scien-

tific literature. Tht'se MerSH ternls \ve,It'

tusr:tl to gcntrralt.c MEDLINE se-archfs

tlrat lbcuscd cln EngIish-larnguzlge. f".t-,."i 6'-11, tr(l sc ic n ti [i c [i tcraturt' fro nr J a nu-

ary 1.997 througli April 2003- \rarious

s)/sLenrs o[ gracling the eviclence \\/cr(-'

cons ic le rcd and t l re c lass i f i ca t io r l

schenre used in JNC V l and o ther

NIIBPEP clinical guiclelines \^'as se-

TIIEJNC 7 REPORT

iectecl,r u which cizrssities studies in

a process a< laPtec l f rom Las t anc i

Abramson.5The executive committee met on 6

occasions, 2 o[ u'hich included meet-

ings u'ith tlte eutire. Coordinating Conr-

.,',i,t".. Tile u't'iting tcams also rnet b1'

telcconlerence and uscd e]ecn-onic conr-

nruniczrtiotl.s to clevelop the. rcport'

Trn,cnt)'-[our dralts \ /e-re created artd

reviette.d in zr reiteral-ive farshion' At its

meetings, the cxecurive comntirtee used

a modified ncxrinal group process lo

iclentih'and rcsolvc issucs. Tire Ni{B-

PEP Ct-rorciinating Commi ttce revieu'cd

the pcnultimatc draft and irroviclcdu,ritten comlllcnts to tirc cxcclttive' col11-

nritrcc. In arddition. 33 nationil l hl 'pcr-

tcnsion lcacicrs revicu'cd and com-

mcntcd on thc document. Thc NIIBPEP

Coorclinating Committee approved thc

JNC 7 rePort.

RESI'I.T5

Classification of EP

tnnlr I proviclcs a clarssific:ltion o[ Bi)

lbr adulti aged l8 )rerrs or older' The'

classi[it-.atir ln is basecl ott the nre'an oI

I or tnore. ltropcrll' tncasurccl scatt:d BP

rcaclings on each o[ 2 or n]()rc tlffict- r'is-

its. lrr L-ontrelst u'it l i t l-re clatssi[ icalion

rrrorricled in thcJNC fn rell()rt, i l l le\\r

.ot.gon' designatcd prelrype'rtetlsiotr

has Leen ardded, and sti lgcs 2 zrnd 3

hvpertension have been cornbi t red'

Table 1. classification and lr^anagemerrt of Blood Pressure for Adults nsgd l! lgrs or olderManagement"

Initial Drug TheraPY

BPClassification

SystolicBP, mm Hg'

DiastolicBP, mm Hg"

LifestyleModification Without ComPelling lndication With ComPelling lrrdicationsf

' :120 Encourage

Prehyperlension 120-139 Yes No antilryPerterrsive drugindicated

DruE(s) Jor the crrtrPellingindicationsf

StaEe t hyPerlenston Thiazide{yPe diuretics lor mosl;rnav consider ACE irrtribitor,ARB, P'blocker, CCB. orcomtrination

DruE(s) ior tlre conrPellingindications1 40-1 59 90-99 Yes

Other antihvPerlenstve clrug sfdiuretics, ACE irrlribitor' ARB,

fJ-blccker, CCE) as needed

Stage 2 hyPertenston >160 2-Drug cornbination for mosl(usually thiaaide-1YJ:e diureticand ACE inhibitor or ARB orB-blocker or CCB)$

Drug(s) lor tlre comPellingirrdicatic;ns>100

Other antihYPertensve orugs --(diuretiiri, ACE inhibitor, ARB,

B-trtocXer, CCB) as needed

Ablrrevrations; ACE, angrotenstn-conveiling enzyne: ARB' angloiensin-r€cep'rTreatment cletermtrred by hrgho-si BP category.

tSee -i-able

0.iireat patrenrs wilh chronrc kidney disease or diabgies to BP goal oJ iess'lhan 13O!8O mrn Hg'

glnitial cnnrbrned trlerapy inorro o" usecJ c;au'inusly irr those al rrsk ior orlt$siallc nygrolensiott

(Reprinted) JA/v1A, \'1e1' 2l' 2003-\zol 289, I'lo 19 2561

:1

G'2003 Arnericzn l'lcdical Associalic'n- r\ll riglits resen'ed'

Page 5: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

TI-IEJNC 7 REPORT

Table 2. Trends in Awareness, Treatment, and Control of High Blood Pressure in Adults With

Hypertension Aged 1B to 74 Yearsopitionat Health and Nutrit ion Examination Surveys, Weiglrted %

1a;if1ftlrpertension. but the majoriqrr'f ili

requirc 2 or more antihypertcrnsive

drugs.rt'r5 when !rh1;5iqit1ts faii-to pre-

scribe lifcstvIe modifisrtions, ard.eqttate

antihytertensive cirug doses, or appro-

priate drug conrbinari ons. inzrdequate BP

control tna)' result'

Accurate BP Measurernentin the Office

The auscultatorl' nletilod of BP nlell-

surement u'ith a ilrCIperiy calibratcd and

varlidatcd insrrumcnt sirould be used'r"

Parrients should be scatcd quictlv for at

least 5 ninutes in a chair rather than on

an exztnilnertion uble. u'ith lect on dle

floor ancl arm supported at hearrt lcvcl'

lv{casuremcnt o[BP in tl-re stancling po-

sit ion is indicatcci periodicalh', espc-

ciallv in those at risk for postural}t11ro-

t cr-rsi o n. An elpll ro priatc-sizcd cu f[ (cr"r [f

blaclclcr encircling at lexsL B0')''-' o[ r-irc

;rrm) shcrlrld be ttscd Lr: t'nsurc Llccll-

rac1,. ,\l least I mcelsuremcnt-s shcluicl bc

maclc. 5),stc,lic BP is [he pcrint at r'r'l-rich

the first o[ 2 or nlore scruncls is heard(ptrase l ) ancl cliastolic BP is the irointbefore t. lre diserppcarance oI sounds(ph:rsc 5)- Ph1'5icians should provide to

llzrdents, I 'crballr ' :. lnd in ivrit i ttg, t lrt ' ir

spc.ci[ic. BP nunrbt-rs and BP goals'

Arnbulato!'Y tsP Monitoring

Anrbulatoq' BP lnonitoringiT provide's

infomration about BP during dailv ac-

tivi.ties and sleep. Ambulatory BP nroni-

toring is u'arrantcd for evaluation of

(r,i,hiie-coat) hypertension in the ab-

sence o[ target-organ injuryt. It is also

helpfui [o assess patients u'ith apparent

drug resistance, hlpotensive qmlptonrs

r.r'i th an rihypertensive medi cations, epi-

sod.ic h1'pertension, and arutonclmic d;-s-

funcrion. The anrbulatory BP vzrlues are

usually lou'er than ciinic readings' Au'ake

hlpertersive individuals have a mean BP

oi nl.or. than 135/85 mm i-Ig and dur-

ingsieep. nrore thanl2}tT5 mmllg' The

leriel of BP using ambulatory BP moni-

toring correlates better than ollice n'lea-

,r,rr.ri',..r, u rt'i th targe t-organ inj ury' rB

AmbulatoD' BP monitorin'g also pro-

vides a nleasure o[the percenuge of BP

readings that are elevated' the overallBP

load. and the extent of BP reduction dur-

i l (1976-1s80)ll l (Plrase 1,1 988-1 991 )

ll l (Phase 2,1 991 -1 994) 1 999-2000

Awareiless R 1

Treatment J I

0orrtrolf'10

+f,ata li)r lggg-2000 were computect (tv1. Wolz, unirubhsfretj rlatia, 2003) irJrn tfle Natlonal Hean, Lurtg' a15l tsloo':'l

lnstituie and clata loi-l.taronal Heatth and hlLrtflilon Lirimrnatron Surueys il anci lll (Ehases 1 and 2) are'irom "l'he srxtrlOt^^ ' l D . . .

ReLrqtt ot tne Jotnl ttalronai Cornmiflee on Preventron, Delectron, Evaluatron, and Treatment ct Hign Bloorl Pres'

sure.'1 Hrglr blt:ocl pressure riiystot,c bloocl pressrtre c,i at ieast 1'10 mm Hg or cJlaslohc clood presstti'e oi at leasi

90 mnr Hg or tak:ng aniinype:'lenslve.rrleolcallon. ^r ,^^- +h^- oi.\ mm L.]nrS,,.=l;i'.'b,,;;.r pt"r"irr" ot iess ihan 140 mm Hg and clastol;c ttlocd cress';re ':t less than 90 mm Hg

Parieuts u'ith pr:eh1?crtcnsion are at in-

crezrsed risk for progression [o |11rpcr-

tcnsir;n; tl'rosc in t-hc 130/80 to 139/8!)

mm l-lg BP rangc arc at lu'icc the rislt

ro cicvelc-p h1'pcrtcnsion as Lirosc u'ith

lou'cr vztlue-s.o

Cardiovascular Disease Risk

l'l rpertcnsion a[[ecs approxi nratclv 50

nril l . ion indivit ltrals in the Unitt 'cl Sti lLes

irnci approxinralch' I b i l l ion indiv idu-

als r,r,grlcir,r'ide. As tlre pcrpulation ages.

rhe prevalence of h,virertension u'i l l

increiisrr. evt-n. furt.her unless llroad nncl

e [[ec.tive ilt'eventivc nleaslll'(':s arc irrtplt--

rlrrntcd. I{eccnt data ltronl the Fralning-

h;rui I-leerrt Stuclyi suggcsl. that incli-

viduzrls r,r ' l to ztrc nornlotcnsive at 55

)/currs o[agc have a 90Yo life.tirne rislt lor

clcvcl opi n g hypt:rtcnsion .The relattionshilr betu'een BP arncl risk

oI cardiovascu]ar d.isez'se (C\D) cvellts

is conrinuous, consistenL, and indepen-

dent o[ other risk factors. The higirer

the BP, the grcater the chance o[ myo-

cardial inf:rrction, hearrt lailure (l-IF),

stroke, and kiclncy disease. For incli-viduais aged 40 to 70 years, cach in-

creme nL oi 20 mnr 1-1g in sir51o|1c BP or

10 mm I-I.q in dizrstolicBP double-s the

risk o[ C\rD across tire entire BP ran-qe

lronr I L5/7 5 ro t85i 115 mm l{g.$

The classificarion prehlpertension,inrroduced in t.lris report (Table 1), rec-

ognizes this relarionsirip zrn.d signals the

need for increzrsed education o[ health

care protessionals and dre public lo de-

crease BP levels and prevent tbe devel-

opment of hypertel$ion in the.{eneral

population.! ' Hyi:ertension preven-

tion strategies are availabie to achievc

this goal (see "Li fcst t ' lc l r4odi f iczr-

t ions" scct ion)

Benefits of Lowering BF

I n c l in i r :a l t - r i z r l s , a11[ ihYpe- r tcns iverthcrapr' has been assctt ' iatecl u'ith 3596

to 40% mrriul rcductions in strolte inj

c-idence; 20?i: to 2596 in m)'ocarclial itr-'

farction; arnd nrore than 509{' in lil=.10

ir is est.irlated that in ixrie.rtts trit-h st-irgt:

1. h l ,pcrtcnsion (s) 'stol ic BP. 1+0-159

mm l- ig and/or diastol ic BP, 90-99)

mm llg) and additional cardiovascu-lar risk factors, achieving a sustaincdI2-mm l-ig dccrcase in systolic BP for

l0 y'sn1s u'i l l prcvcnt I clcath f or cvcrv

ll lratients trcated. In tl"rc l lrcscncc of

C\,D or targct-organ damage, onll: p 1ru-tients n'ould rec;uire this BP re dtictton

to l)revcnt a deitrh.Ir

BP Control Rates

I{lpertension is the most common pri-

nur)r diagnosis in the United States t'ith

35 niiilion olfice visits as the primarl' d1-

agnosis.l: Current coutrol rates (svs-

tolic BP <l+0 nlm I-1g, zrnd diastolic BP(90 mm i{g), although imprQved, are

still lar belou' the Heaithv People 2010

goal o[ 50Yo; 307o are still unau'are the]'

haveh)pertension (Taur-r' 2)- in dre ma-joriw o[ patiens, controllingqistolic h)'-

perten-sion, u,hich is a more import-antC\,D rislt factor than diastol.ic BP ex=

ceptin patients vounger than 50.yearstrand occurs nruch n*ta conrnronl,v iri

older persons. has been considerabl*

more diff icult than controll ing diasl

rolic hlpertension. Recent clinical trial$

have demonsuated that effectiveBP con'

trol can be achieved in mosl patients

2562 JAMA, lday 21, 2003-Vol 289, t '{o. 19 (Reprinted) G2003 Arneriran l,lcdical Associaliutr. Al! riglits reserv'cd'

Page 6: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

ing sieep. ln most indivicluals. BP cle-creases b)' 107o Lo 20% during tlie night;drose in rn'hom such decreases are nol. - , , \ ^ ^ h r , r F ^ , a r : - , - - , . . . ^ ^ l - ; - l - l - ^ - , - , . - . l i ^l J l CJL I I L a r L d ,L l l l L l i : 4L \LL I t l J l \ t L t l L ( l l L l lU -

r,:rscuiar even[s.

Self-rneasurernent of BP

Bl oocl prcssure scl f-nreasuremcn ts m a\/bc.nefit patierlts by providing inl 'ornra-tion on re.sponse to aurtihypcrtcnsive.meclicatiori. inrl-rroving paticnt zrdher-cncc u'idr Lheral)v,1'r and in cvaluatinqu'hite-coat hl, irertension. Individuals'wiLh a nlcan BP of nlore than 1.35185mm l{g measured a[ home are gener-er l iy considered ro be hf i rer tcnsive.i{onrc nleasurcmcnt dn:iccs should bcchccliccl rcgularlr' [or arccurzrcl'.

Fatient Evaluation

Eva lua t ion o I pa t icn [s r , r ' i t i r docu-mcntccl llpcrtcnsicln hzrs 3 objc:ctivcs:(l ) Lo zlssc-ss lil'cstf'lc ancl iclcntil'otl',ert 'rri ior, 'ascular risl i factors or conconri-tant disorders thart mav a['[ect progno-srs arnd guicie trcatmenl (Box 1); (2) tort-r,czll iclcnt.if iable c:ruse-s oI high BP(Box 2);and (3) to assess thc pre-scnceor al-rscnce oI urge t-or-qan danrlgc lrrclCVD. The data nccclcd arc accluirecltirrotrgh nrtrclical historv, phvsic'rl c-"-Irnrinatio n, rou Lin e. Iabo rirtory [est5, i lnclotlrcr diagnosric procedures.

The physical exanrinirl ion should in-clude z1n al)prollriaLe nrsrsurcnlenI o[BP,u'ir.h veri[iurtion in the contralaleral zrnn;exirnrination oI rhe opric fundi, bod1,n1i1ss index calculatcd as r.r'cighi in lii-logranu divicled b)'the sqltarc o[ hcightin metcrs (measuremcnt o[ lvaist cir-cumference zrlso mzrv be r-rseful); arus-cultation for carotid, abdonrinirl. andfc-moral bruits; paipation oI tire tll'roidgland; thorough examination o[the heartand lungs; exanrination o[' Lhc abclo-men lor enlarsed liiclnel,s, nrasses, andabnormal aortic pulsat-ion; paiiration o[-the lou,er extrermities lor edema andpulses; and ne.urological assessmerlt.

Laboratory Tests andOther Diagnostic Procedures

R o u t i n e l i r b o r a L o r ) , t e s t s r e c o n l -mended beiore initiating [herapf in-clude an electrocardiogram; urinaiy'-

s is , b looc l g l r tcose anc i henr r t toc r iL ,scRrnr potassiunr, crell ininc (or Llrr 'cor-re'-sponcli ng esLinlatcd glclnrcrul;rr [ iI-traLion rate), irnd calciunrrtt; and a l ipid

irrr-rf i le (a[ter a 9- to l2-hour [ast) t"hatincl udcs hi gh-de.nsitv l i poprot ern cho-lcsterol, lor"'-densiD' l ipoprotein cho-I es terol, and trigl vceri d es. O prio narl tcs t-sinclude measlrrenent oI urinan' albu-nrin excretion or albumin/creatirl ineraLio. Iv{ore extcnsive testing for idcn-dfiable causcs is not indicrrted gencr-allv unle*ss BP control is nor zrclrieved.

Treatment :Goals oI Therap)'.Th er ult inlate pubiicheal Lh goal o{' a nti hlperrtensive therapl'is ihe reduction o[ cardiovascul:rr andrcnal nrorbidi [ ) , ancl mortal i i ) ' . Be-czluse most patient,s 11'1if i l iyperten-sion, especially [hose aged at least 50

)/e-ar:s, u'ill reach the. dizrstolic BP goalonce s);'stoiic BP is at goal. [|e irrimarl'focus sl'rould be on achier.rng [he sir5-tolic BP goal (FtcLn{E). Treating sys-rolicBP and diasroiic BP to targets tha[are less than 140/90 mm Hg is associ-

I

Box 2. ldentif iable Causes ofHyper-tension

Slecp apt t t :a

Druq- i ncluced or c l ruq-rc ia icd( s c c B o x 3 )

Chronic i i idncv diselsc

P r imarv al dclstcronism

Renovascnlar discase

Chronic stcroid therapv aud

Cr-rshing svndrome

Pheoclrromocvtoma

Coarct .at ion o[ thc aorta

Thvroid or parathvroid d iscast

ate(l R,ith a (iecrease in C\D compli-calions. In paticnts u'ith h1'pertensionu'itli cliabetes or renal cliscase, the BPgoerl is less than l30i80 nrni l-lg.rr'I

Lifestyle Iv{odifi cations. Adoption ofhealthy l ifesn'les b)'uil individuals iscritj.cal for the pre.vention of high BP andan indispensable lrart o[ the nranage.-mcnt of those 1ari1[ fiypertension. Ma-jor l i festyle modifications shou'n tolor.l'er BP include u'eight reduction in

TI.IEJNC 7 REPORT

Box 1. Cardiovascular Risl< Factors

Major Risk Factorsi ivpcncnsiont

Cigarct tc smol i ing

Obcsi t l ' (BMI >10)T

Ithvsical inactir.itv

Dvsl i i r ic leur iat

Diabcte.s mcl l i tus l :

Microal l ruminnr ia or cst inute.d GFR {60 ru l /mir i

A.qc (>55 r 's t rs for mcn. -65 r 'cars lor rvoureu)

Fami l l ' h is torv of prrnraturr : carcJ: iovascrt lar c i iscnse i .mt: t r (55 r 'c ; . t rs

()r \\;onrcn 6i r-r:ars ) :

Target-Organ Darnage .'F leart i

L-c[ l vcnt r icul ; . r r i rvpcrt rop l ry

Anqiua or pr ior tnvocardia l in{ i r rct icrr r

Prior c oronr rv rcvascnl;.rrizl t itrn

i-lcart failurc

Ti ra in

Strol ic or t ransicnt ischcnr ic at t i tc i i

Clr ronic l i idns ' d iscasc

lcr ipht . ra l ar tcnal d jscasc

i ic t inopa t l i r ,

" l l iv l l inc l icatcs l ;o<lr . r r rass in i lcx calct t iarcr l as r r .c ig i r t i11 l i i i l rgrrr r r rs t l ivrc icr l b ' , ' t l rc st l t tat 'c r r iheight in meters; GFR. glc.mentlar i i i traticln rflte.

I lCtlnrponcuts rrl the rrrctairolir: svrrcirrrnrcI

ule l l lctalx)u(: 5\'t-t(iroll lc I

i i

C200.3 American l.lciic;i l Associatian. :\ l i riglits reserved. JReprinted) iAMA, \4ay 21. 1003-Vol 289, No. 19 2563

Page 7: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

TI-riiJNC 7 REPORT

those ir-rdivicluais u'ho are ov€N'eightor obe-se2-1'r+: adoption o[ DieLary Ap-proache-s to Stop l-I1'pcrtension eatingplan,r5 u,hich is r : ich in potassiumand calciumr"; clicur)' sodiunt reciuc-t io l t r5-r7i ph1t5i .o l act iv i 11rr3 ' r ! ; andrnodelat ion of a lcolroi consurtrpr ion

(Tanm 3).io Lifesq'le nodilications de-creasc BP, enhance antihl'pertetnsit'eclrug efficacl', and dccr*rse cardiovas-cular risli. iror example. a 1C-r00-mg so-ciium Dietary Approaches to SLop I-i1'-

1:ertensiotr eatilrg plarn has eife.crs sinrilarto single drug dreraP)'.15 Combinat.iorils

r

o[ 2 or more lifcstf ie moclilications canarcilieve erren betler rcsuls.

Pirarmacr'rlogic Treatment. Excei -

lent clinisrl trial outconle ciata irrovethatt- krwering BP r.l'ith se,r,erarl cltrsseso f d r u g s , i n c l u d i n g z r n g r o t e n s i t t -t-.onvertin-q enzvnte (ACE) inhibit.ors,;rn gi otensin-recepror biocii ers (ARBs),

B-blockers, cit lcium chanrrei blocliers(CCBs), arnd thiazide-qpe dir-rre tics, u'ilial l re.duce the conrplications o['h1per-[ension.rorr"]i TABI-E 4 and Taslr 5 pro-r.ide a l ist of commoull uscd anLih\r-pcrtcnsivc zlge nts.

Thiazidc-npe diuretics hzlr.'e beer-r thebzrsis of antihlpcrtensive thcrap)'in mostou[conle triais.iT ln t]resc Lriais, inciud-ing the reccnth, publishcd Antihr,pcr-rensive and Lipid-Lou,crins Trcatnrcntto Prcvcnt lJcart Attacli Trial.rl dir"rrct-ics [rave bccn virtuztlly unsupptt-sscd inpreventing the carciiovascr-riar conlpli-catiLlns o{' hlpertcnsicrn. The cxccptionis the Second Austraiian National BloodPrcssurc triaP6 Lhat reporlccl sii-qirLi)' bcL-Lcr outcon'res in r,l'hite men rt'ith a rcgi-mcn that- began u'ith an ACE inbibit.orcomparcd u'ith otre starting u'ith a di-u rctj c. Di uretics ctrlta n c:e t.lrc :,rn ti hlpcr-ir:nsivc cllicacy oI ntttlticll'ug rcginre.ns,ctn bc r-r-sefu I i n ach i evi l-tg BP ct> n l-ro l. ;rn c1are nlorc aflordable than ollit-.r anLihl'-

irerten.sive- ilgcnts. Despite these find-ings, diurclics r cnurin utrderuscd.le

Thiazide-qpe diuretics should bc uscdas initiarl ther"airl' for ttrost i)arieltis $ithlrtpertension, either alor.re or in combi-nirtion u'ith l of the other classes (ACE

inhibitors, ARBs, B-blockers, CCBs)dcmons[rated to bc bencficial in ran-domized conuolled outconle tnzris. Thelist of compelling indications r:ecluiringthe use o[ clther anlih\;pertensivc drugsas initiai therapy are listed in Tnuu 6.I[ a cirug is not tolerated or is contrain-dic:rted. then I of the other cla-sse-s ll ro\/ento reduce carcliovasculzrr eve'nLs shotrlclbe uscrcl in-steatd.

Ach iev ing BP Cont ro l in Ind i -

vidual Patients. Most patiellts u'ith lry-

pertension udll require 2 or nlore anti-hlpenensive medicatioLq [o achiev'e thei.rBP goals.ta'15 Addition o[ a second drugfrom a different class should be initi-ated u'hen use of a single drug in ad-

Figure. Algorithm for Treatment of Hypeftension

Drug(st lor theCompell ing Indical ions

(See Tal:le 6)

Oll rer /rrrtih11;erten:;rve Drugls(Druretrcs. ACE Lrlrr irr lor; ARB,p-Blocker, CCB) as Needed

Olrtirrrize Dosages or Add AcJditior-ral Dnrgs Utttil Goal BP ls Acltieved

Corrsider Consultatron W(lr Hyllerterrsiotr Sg:ecialtsl

BP indicates blc.,crd 1)rcssurc; ACE, angioLcnsin-convt-.rt ing enzynre; ARB, angicrtcnsin-re ccptcrr blocker, arrd CC5,

calciurn clrannel blocker.

Table 3. Lifestyle N'\odifications to ivlanage Hypertension"

Approximate Systolic BFReduct ion. Ranoe

Dietary sodiumreductiort

liloderation of alcohoiconsumpllon

Modif icat i<ln Reconrmendation

Weiqlrl reduction lr4arntairr normalbody werght (Bl'/1, 18.5-24.9) {-r-20 mm Hg/10-l'rg weig$tl6cg2: .zr

Adopt DASH eating Consume a diet rich irr tntits, vegetables. and 6- 14 mm Hg'.5 2c

plan low-fat dairy products witlr a reducedconterl ol saturaled and lotal{at

Reduce dietary sodium intake to no more tlran 2-B nrm Hg::-z;100 mEqiL (2.4 g sodiutn or 6 g sodiumclrloride)

Physir.;al activiiy Engage in regular aerobir: physir:al activity 4-9 tnm Hq2a2esuch as brisk walking (at leasi 30 mintrtesper day, most da-vs of the u;eek)

Limil consumption to no more than 2 drinksper day (1 oz or 30 mL ethanol[eg, 24 ozbeer, 10 oz vrrine, or 3 oz BO-proofwlriskey'l) in most men and no more than1 drink per day in vuomen andliglrter-vreight persons

2-4 mm Hgsr

Accreviatrons: Btvll, body mass index cal';uiated as \rergni rn kilogams divided cy the sguare oi herght tn melers;BP, orootJ pressu;'e; DA.SH, Dieta;"/ Approacnes to Stop Hypertensrot't.

';For overall cardrovascular nsk reduciron, stop srnokrng. The eitects oi inrplernentirrg these nrodfrcalions are dr:se arrdtrme dependent and cc'uld be higherior some rndivrduals.

Stage 1 Hyperlension(Systo l rc BP 140-159 tnm Hg

or Diastolc BP 90-99 mm llg]

Tl lazrde-Tlpe Diurotics for Most

Mav Corrsrdcr ACE Ltlti i:itcr, ARB,

lfBlocl(er, CCB, or Cotnbirra|ror

Stage 2 Hyperlension(Svstolic BP >160 mm llg orDrastol ic BP >100 rnrn l lg)

2-Druq Cornbination for Most{Usuatty liriazrde-Ty1re Diureticarrd ACE hrllillitor or AflB orllBlcrker or CCB)

?564 JAMA, )day 2I, 2003*-Vol 289. No. 19 (Reprinted) O2003 ,irmeriran l'ledicai Associaticn. Ali rig.lirs reser-v'eC.

Page 8: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

equurte c{oses lails to arcirieve the.BP goal.When BP is more than 20/ILl mm l{gabove: goal, con-sidt-.ration should be givent n i n i t i n t i ^ - r l - , - . . . ' , r , - . , ' i t l - - ' l J - . . ^LLr t l i iLldlLItrS LrrCIZtiJ\; \4rILl l / QfU.q,S, ei-

ther as separaLe prescriptions or in fixecl-dose conrbinations (Figure). The iniria-tion of drug therap)' \ /ifi more rhan i;1*Q:er1t. rrlary l6qt'ease the likelilrood ofachicving th.e BP goal in a more rinrellrlhshion. but pltrricular cauiion is ad-vise.d in those at r:isk flor ordrostatic hv-potcnsioll, such as patienE rn'ith diabe-Lcs, autotlomic d)rsfunction, and someolder persons. Use of gcneric drugs orcombination drugs should be consid-crcd Lcr reduce prc-scription cosr.s.

Foilorv-up and IVlonitoring. Cncc ern-1ifu1:pcrtcnsive drug thcrapv is ir-rit i-atcd. nlost ir:rtients should return lor{ollou,-up ancl adjusrnlcnt o[ nreclica-tions at apllroximatc\' monthl) inrcr-vals unti l Lhe BP.qoal is reached. Morclrcclucnt visits il,ill be ne cessary [or p;r-Licnts r.l,iLh stzrgc 2 hipcrtcnsion or r.l'iLhcomp iicating co morbicl c.ondi ricrn_s. Se-ruul i)otassium ancl creatinine shoulcll:rc nronitorercl ar least I to 2 tinres per)/ulr.r': AfterBP is ar goal and suble, fol-lc l r , r ' -u l l v is i ts c ln usual l ) ' bc at _ j - to(:r -nr o n Lh i rr tcnrzrls. Conro rir id i ties. strc hirs I-lF, zlssoci:ttccl clise arses. such as dia-bctcs, and the ncecl fttr laboratonr tt.stsinfluence tlrc lrequencv o[visits. Orhcrcardiovascular risk factr-rr.s should belrcared to Lhcir respective goals, and to-bacco avoidance shoulcl be pronrotedvi.gorousl)'. Lou'-dose aspirin therapyshould be considered only: u'hen BP iscontrolled, because the risk of hemor-rhagic stroke is increased in parientsq'i th uncon trolled hrpertension.6l

Special Considerations

Tire patient u'ith hlpe rtensic'rn and cer-tain comorbic{itie-s requires special ar-tcntion and follou,-up b;' rhe clinician.

Compelling IndicationS. Table 6 cle-scribes compe.lling indication_s Lha[ re-quire certain o,,t11fi1;pertensive dr-ugclasses [or: lrigh-risk conditiorr. The drugselections lbr rbe-se cornpelling indica-tions are based on favorable outconredata fiom.clinicai rials. Combinirrion o[ag. 'r ts ma)' bs required. Other manage-m.ent consideradons include medica-

tions already in use, tolerabiliq,. and cie-sirecl BP targeLs. In many cei.se-s, speciaiistconsultation ma)' be indicated.

Isciremic l ieart Disease. ischemicheart disea-se is the most Lronlmon formo[ target-organ danrage associared u'itlrir11:ertension. In pati.ents 1a,i1l1 hyper-tension and stable angina pector is,the f i rst drug o[ choice is usual lv aB -i:r I oclter; rit.rnuti vcly. I o,,rg-,r. rin g

TI.IEJNC 7 REPORT

CCBs can be u-sscl.l In 1:ratienLs r.r'iLhzicute coronar)r fl/nclromes (unstable an-gina or myocarclial infarction). h1'per-tension should be treated initiallv u'ithB-blocliers and ACE inhibirors,ae u'irlraddition ol'other drugs ars necded {'orBP control. In pzrtienls u'ith postntyo-card ia l in . fe r rc t ion , ACE inh ib i r .o rs ,

B-blocliers, and aidostcrone irntalgo-nists harre ilroven to lte rl1ost bencfi-

Table 4. Oral Antihypertensive Drugs"

Class Drug ffrade Name)Usual Dose,Range, mg/cl

Dai lyFrequency

Tlriazicie diuretics Cttlorot hiazide (Diuril) 125-500 1

Clrlortlraliclorre (generic) 12.5-25Hydrochlorothiazide{l"4icrozide. HydroDlURlL) 1Polytlriazif e lFenese) l ' 4

lndapamide (Lczol)t

Melolazone (lvlykrox) u . c - t . u

Melolazo[re (Zaroxolyn)

Loc-:6t rjirrretics Bumetanifle (Burnex)f 0.5-Z ZFuroserrriQe {Lasix)1 20-80 2Torsemide (Demadex)t 2.5- '10

Potassium -sp.raring diuretics Amiloride (Midamor)t 5 - 1 0 t - z

Triarnterene (Dyrenium) C U - I U U t - z

Aldosterone- recef:tor bloct<ers Eplerenone (lnspra) 50-1 00 { o

Spirono la ctone (Alcjactonei-l t - t

f3 BlocP.ers Alerrr:ktl 1Tt:normin)f 25-100Betarr:lo | (l(erlone)1' 5-20Bisoprolol (Zebeta)f 2 .5 -10Metoprolol {Lopressor)t 50-100Meloprolol exlended release

floprolXUl.,ladolcl(Corgardll 40-120 1Propranolol(lnderat)f 40-160 z

1 . rt - <

50-100

Proprancilcl long -actirrg

{hrderalLA)t60-1 B0

Timolol (Blocadren)t 20-.10[3-Blocl.rers rvith irrtrinsrc

s'y'mpatlromimetic activityAceLrulolol (Sectral)t 200-800Penbutolol {Levatol) 10-40Pindolol (generic) lLr-40

Cc,nrbined cr- and B-blockers Caryedilol (C,rreg) 12.5-50 2Labelalol (Normodyne,

Trandate)t200-600 2

ACE inlribitors Benazepril (Lotensin)f 10-40 t - t

Captopril (Capolen)t 25-100Enalapril {Vasolec)t 2.5-40 1 a

FoSirropril fMorrof:ril) 10-40Lisinopril (ftinivil, Teslril)t 10-40Moexipril (Univasc) 7.5-30Perindopril {Aceon) { . 1

t - a4-BOuinapril (Accr-rpril) 10-40Ramipril (Al{acei 2.5-20Trandolapril (Mavik) 1 A

r i (cctltinied)

(Reprinted) JAi\AA, \,lay 21, 2Ct03-\t:l 289. No. 19 2565G,'2003 American ir,lcdical Associaricn. At! riglir.s rescrved.

Page 9: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

)':'..'#' , , '

Table 4. Oral Ant ihype f tensive Drugs (conL) '

Tr-iEJNC 7 REPORT

ci4l.si] ' ; l ' ' t l '61 lntcnsive l ipicl manage-mc.r1L and aspir in therapy erre at lsoincliciitcd.

I-Ieart Failure. Ilearr failure, in theforiii of'svslolic or ciiztstoiic venlricu-iar c11'5functit-rn, resuirs prinrarilv fj'oms),stol ic h1'penension and ischenr icirt-.iut clisease. Fi-rsridious BP itnd clro-lestcrol control are the. pr iman'pre-\ren dvc nlcasures for thosc at high rislilbr I{F.r0 In asj'nrplomaric individualsu'i tir demonsuable rtentricu lar dvs [unc-tion, ACE inhiL-'iLors and f3-blociicrs zrrereco l l ln renc{cd .5 l '61 For ihosc u ' i th

qrntptonrat ic r:cntricular d1,5ft1nction orenci-staqe heart disc.ase, ACE inhibi-tor-s. B-biocltcrs. ARBs, an.cl ariclosLe-rone blockers are reconlnlenclccl alonsu.i tir i clolt rliurr:ti cs.at''a r-*$

Diabetic l- lvpcrtension. Combina-tions of 2 or more cirugs are usualJvneedt-.d to aclrier.e. t}e rargct BP _gozrl o{'le-ss than

-l30/80 nrm l-]s.rr.rr Tl'riazicle

diurerics, B-blocliers, ACE inhibitors,ARBs, and CCBs arc beneliciai in re-ducurg C\,T) and srrokc inciclcncc in 1t;r-ricnts rn,irh ciiallc1... ')J' i-.rrl Tlrc ACE li l-h i b i t o r - o r A R B - b a s c d r r c a l m c n [ s

lavorabli' affcct t|e 1:rovression oIdizr-betic nephrol:ath1' xtt ,1 recluce albu-minuda,55'5t'and ARBs havc becn shou'nto reduce progression [o ntalcroaibu-nt rnuni l . " ' ' "

C h r o n i c K i d n e ) ' D i s e a s e . l n p a -t icnLs uith chronic kidnev cl isease, dc-f ined bv cit i rer (1) reducecl excrerorl 'I 'unction u' i [h an estimated glourerular[i]u'ation rat.c ol'less than 6C ml/nrin pcrI .73 nrr (corr:esponding zrpproxinrirtel1,ro a crc:. lr inirre o[ > 1.5 mgidl [> ] 32"6pmoVl-l rn men or ) I .3 m$di- [> 1]4.9

LrnroVi- l in n'omen)r0 or (2) Lhe pres-cnce o[albundnuria (>:Otl mg/d or 200ms albumin l lcr gralnr of creatinine),theraire utic goais ;lrc. to slou'clcteriorzr-t ion o[rcnal l t inct ion;rnd prcvcnt CVD.|"ll,pcrLcnsion apircars in thc majoritrr o{'tlrcsc paticnls and tl-rc1' slic,uld rcccir.'cngqrcssivc BP nranagcmcnt. ofltcn u'ith3 clr morc drtigs to rcach tar-qc[ BP r';tl-

ues r-,i'lcss tirun 130i80 mm i-lg.'t!' ' '*Thc r\CIl inhibitors anci AIiBs lrzrvc

rl e mo ns Lra t ccl I'ayc-rrirl-rlc c IIccLs cr n Lh eprogrcss ion oI d iarbet ic and nondia-bet. ic renal rJisearse. ' i5-5c'r '4 a l inr i tc-d in-cr&lsc in scrunr creatininc o[ as nruchas 359 'o 1 f1rvs b ; rsc l inc u ' i th ACE in-h ib i tors or ARBs is acccpt ; rb lc lnc l r ro ti1 r( ' :1son to rr,r thholci t .r 'ca[nrcnt trnlc:sshy l t c r l <a l c rn i z r dcve lops .o r \ \ ; i i h ac l -vanced rcna l d iscasc (cs t . i tnated g lo-rncrular [ i ] i rat ion r ir tc .{3l l ml_/rnin l terI .73 rn2, corresponding t.o a .scrunr cre-zrL i r r ine o f 7 .5-3.0 nrg/dL 721. -2( t5

i inrol/Ll), increasing doses of loop di-urct- ics zrre usuall) 'ne eded in combrna-rion u' i th other drug classes.

Cerebrovascular Disease. The rislsand benefits o[arcutc lowcring of BP dur-ing an acute srrolic arc still unclurr; con-trol o[BP at inLermedizrte levels (approxi-

nulcly I60iI00 mm l-lg) is apprropriatetrntil the conclirion has stabiiized or inr-proved. Recurrcnr strolie rzltes are lo\^/-

erecl by the combinalion o{'an ACE in-hibitor and ihiazide-tt'pe cliureric.r5

Other 5pecial Situations. Mirrol i6,

Populations. Blood i)ressure control ratesvzlD, in minoritv populat.ion.s and areIou'esl in Me.xican Americans and Na-

tive Americans.i in general. the treat-ment o[ hyrertension is sirnilar tor aildemograi:hic groups, but socioeco-

Drug ffrade Name)Usual Dose,Range, mg/d

D a i l y "Frequency

Angiotensin ll antaeonists Candesartan (Al acanrJ)

E;;rosartan ffevetan) 400-800 1 at - L

lrbesartan (,Avapro) 1{i0 ilooLosartan (Cczaari

Olrnesartan {Benicar) :0-40Telnrisartan {Micardis) :0-30Valsartan (Diorran) [i0-320

Calcium cirarrrreiblockers -non-Cihydropyridirres

Diltiazenr extended release/ n - - i i - ^ - n nt \ Jc r lU lad l l l Uu ,

Dilacor XR, Tiazac)t

180-.120

Diltiazem extenoed release(Cardizern LA)

1 20-540

Vera;lamii imrnediate release(Calan, lsoptrrr)f

Verapamil long-actinq(Calan SR, lsoptin SR)l

1 20-360 l - l

Verapamil-coer (Covera HS,Verelan PM)

120-360

C;rlcium channelb irlc 11spr - 4r'rydropvricli nes

Amlodipine iNor"'asc) a a l n! - - t ' l ' , )

Felodiprr-re (Plendil) a ; a a ,Z . J - . ! \ )

lsradipine (Dyracirc CR)

I'licar dipine sustained release(Cardene SR)

60-1 20

l . l i fediprne lcrrg-actirrg {A.Jalat CC.Procrardia XL)

30-60

l'.lisoldipine (Sular) 1 0 - 4 0rr, -[3locl<ers Doxazosin {Cardura) r - t t )

Prazosin (l\4irripress)f 2-3Terazosin (H,/tnn) t - z . J

Central ({?-agonisls and otherceritrall'/ acting drugs

Clonidine (Calapres)t 0 .1 -0 .8Clonidine patc;h (Catafrres TTS) 0.'i -0.3 1 ,o;eekli.

Metlryldopa (Aldonret)l 250-1000Eeserpirre (generic) 0.0s-0.?5Guanfacine (generic) 4.5-2

Direcl vasodilators Hydralazine (Apresoline)-l 25-1 00l'/iinoxidil iLoniten)t 2.5-40

Abbreuatton: ACE. angtotenstn-converttitg enzyme.':Dosages mav van/ t:-orn those lisled in +-he Ph),srcians' Desk Refercnce,33 whrclr may ce consulted ior addrlional trr-

tor-matron.lAre rrow or wrll soon be(jome availaole in genenc preparatto;rs.iA 0.1-mg dose inay be grven every oiher da-v to achreve lhrs dosage.

' t +, +

1 at - z

2566 JA.MA, I,, l;r1'21, 201)3--Vol lB9, l. io. 19 (Reprinted) G'2 0 03 Arneri ca n lt l e<i ical .iissocia 1 icn. illl riglils resen'cd .

Page 10: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

nomic lactors iud li[e-st)'ic' ma1'be im-

llorLzlnt barriers to BP control in someminoriq' padents. The prevalence, se-vcrit)', and iniprtct o[ hlpertension alreincreasec{ in blaclis, '',r'ho also demon-srale sonieu'Jrat reduced BP responsesto monotherap)' u'ith p-blockers, ACEinhibitors, or ARBs contpare.d r,r'ith di-uretics or CCBs. These differendal re-sponses zrre largelir climinatecl by d*gcornbinations tlrart include adequated o s c s o f a d i u r e t i c . A n g i o t e n s i n -co nverting enzvnle inhibi tor-inducedangiocdenra occurs 2 to 4 times more fre-clucntly in black patients ,n4,1t filrper-Lcnsion than in odrer groups.rr

Obcsitv and tlrc N{etabolic S)ntdrontc.Obesitr' (bodi' mztss index >30) is ern in-crcasingll' prer.'aient r:isk factor for thedcvelopnrcnt o[ h1'pcrtcnsion and C\,'D.Thc Ach-rlL Trealncnt Parncl ill guide-line for cholesterol managemenL de-fines tl ie nrctabolic s);nclrome as thcprLscncc o[ 3 or morc of' the [el]1ry,'ingco ncl i tions : abclo nri nal o bc'sit1, ( u'ar is t ci r-ctrm{crence } 102 cm [>.+0 in] in menor )89 crn [) '35 in] in rn'onren), glu-cose intolt ' .rancc (fasdng gluco.se > l.I 0nrE/cll- [=tr. l rnnrol/Ll), BP o[at lcusrI 30/E5 nrm l-lg, higlr tngll,ccricles (> I.50mg/dl [>I .70 rnnrol /L]) , or lora 'h igh-clcnsi L1' l i .poprgtt '. in cholesterol ((40rlg/dl [< I .0'1 nrnrol,/Ll in men or (50n:g/dl- [<t.:O nrrnol/LJ in u'onren)."6I ntcnsivc lifesntle r:rodi [i car.ion shou]dbe pursued in all indir.'iduals with drenrctaboJic syndronre, and appropriatedrug therapv should be insriruted loreaclr o[ its components as indicated.

kf t V cnt fi cttlar llt p a'tr ophy . Left ven-tricular htlrci'"" -,lrf it an independcnrrisli lactor tir;.. . ;cases the risk o[sub-sequenL C\rD. iiegression o[ left ven-tricular |n,pcrt"roph)' occurs with ag-gressive BP managemenl, includinsu'eight loss, sodium reslriction, andLrcaLnlent n'ith ali classes oI antihl,i:er-[r'rLsirre'. zlgents except dre clirect vasodi-lalors, h)'dralazine and minoxidil. rr'7

P a riphcral Art eriql Discasc. Per:i irir-erarl arterial disease is equivalenr in rislito ischenric hean disease. Anv class o[andh)'pertensive drugs can be used innrost patients r,l'ith peripl.-r'al arterialdisease. Other risk tacrors should be

manzrged itggressively 3trd aspirinshoulcl bc uscd.

H-11rc r tcrrs ion i n Older In dit idr rals.,I-l )' -

pcrtension occurs in more ti'ran !wot-hirds o[individuals after irge f:5 ],e+rs.rThis i-s dso the populzrtion u'ittr the lbu-

TI.IEJNC 7 REPORT

est rates of BP controi.$8 Trcatmen[ rec-ommcnda[ions lor oider incliviclualsu'itir hflrertcnsio n, inclut{ing those' u'hohave isolated q'stolic h;*pertension,shoulc{ follou'the serme principlcs out-lined lbr llre ge.neral care o[ hi'perten-

Table 5. Combination Drugs for Hypert$nsion

Combination Type Fiked-Dose Combination, mgo Trade Name

ACE irrhibitors arrd CCBs Amlodipine/benazepril lrydrochloridei2.5i1 0, s/1o, 5/20. 1o/20)

Lotrel

Enalaprit maleale./felodipine (5i5) I o v v a l

Trandolapril/r,e rapamil (.2h 8A, 1 i24O,2/240.4/240\

Tarka

ACE inhibrtors arrd diriretics Benazepril/h-"-drochloroihiazide(5/6.2f.r, LoiensinHCT1 0/ 1 2.5, 20/ 1 2.5, 20/25)

Capto prilihydrcclrloroihiazicje {2fj,' 1 5.25/25,50/15, 50i25)

Capozide

Erralapril maleate/lrydrcclrlorotlriazicJe6/12.5.10/25)

Vaseretic

Lisinopril/hvdrochlorolhiazide(10i12.5, Prinzide20/1?.5.20/25\

l'./loexrpril HClihydrochlorotlriazicJe\ i . J i | 1 . c , t i ) / t c l

Unrretrc,

Otrirrapril HClr'hydrochlortrtlriazide(1 0,,1 2.5, zoi 12.5, 20/25)

AccLrrelrc

ARBs anc diurelic:; Candesarlan cilexetil/h,ldroclrlorotliia:ide Ataoancj HCTi16/12.5, 32i12.5\

Eprosafianmesylateihydroclrlorothiazrde TevetenHCTi600/12.5, 600/25)

lrtresartan/liydrochlorollrituide t-i5/12.5, Avalide150i1 2.5, 3OO/12.5)

Lo:;artan potassiunr/lrydroclrlcrothiazide Hyzaari5o,/12.5, 100/25)

Tehlisartanihydrochlorolhiazrde(40/12.5, BOi 12.5)

Valsarlan/lrvdrochlorothiazide(80/12.5, DiovanHCT160i12.5',)

Micardis HC-I

B-Bltrckers and druretics Aterrolol/clrlofilralidone 15Oi25,100i2:j) l-enoretic

Bisoprolol f unrarat e/hydroclrlo rothiazide(2.5/6.25, 5 i6.25, 1 0i6.25)

Ziac

Propranol.cl LA/hydrochlorothiazide(4Ot!25.80/25)

Inderide

Timolide(1Ot25)

Cenlrally acting drug and diurelic Methyldopa/trydrochlorothiazide(250/1 5, 250/25, 500i30, 500,/50)

Reserpine/chlorothiazide (O.1 25/250,0.25i500)

Diupres

Reserpine/hydrochlorct hiazidep.125/25, O.125/5Oj

Hydropres

Diuretic and diuretic Amiloridel-lCl/ttydrochlorcthiazide(5,50) Moduretic

Spironolactone/hydroclrlorothiazide(25/2s,50/50)

Triamt erc ne/hyd rochlorothiazide(37 .5/2?:, 5O/2{:, 75/50)

Dvazide. Max/de

Abbrevrations: ACE, arrgioterrsrn-convening enzirme: ARB, angiotensin-r'eceptor blocker: CCB, calcrum channel blocKer;HCl, h;drochlonde; HCT, hydrocnbrothrazide: LA, tong-acting.

*-Qome d.,Jg comb:natrons are ararlable in multiple fixed doses. Each drug dase is repot'ied rn milligi'arrs.

Aldorii

Aldactone

Meloprolol tartrate/hydrochlorotl uezide

C2003 ,4meriran lvledical Associarion. All righr.s reserv.ed. (Reprinted) JAI\AA, May 2I, 2003-Vol 289, No. 19 2s67

Page 11: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Tr{EJNC 7 REPORT

sion. ln man)' individuals, lor.vcrr ini-t ial drug doses ma1, f. indicared toavoid s)mpt-oms; hou'ever. standarddcses;tnci multiple drugs are ne.eded intlrc ma.jcrit l , s1 older indiyidtials roreacir appropriate BP rarge.rs.

Postural H-1?otelrsion. A decrease instanding qrstolic BP of ntore rhzr' 1.0urm Hg, u'lren associated u'ith dizzi-ne.ss or faitrt.ing, is morc flrecluetrt irrolde.r parit:nts with s1'51elic hilrerten-sion. diarbctes, and those Lakurg diurcr-ics, vcnodilators (eg. nitrates, cr-block-crc. zrnd siidenafil-like. dlugs.), anclsomepslchotropic drugs. Blood tr'rressure intircse individuals should also be moni-tored in the u1:rright lrosit ion. Cautionshcluld bc used to avoid voiumc dcple-tion and erccssivel)'rairid dose titra-rion o[ antih;'pertcnsive drugs.

Dcnrcnl.ic. Dcncnria zrnd co.qnitiveimpairntenL occur morc commcrnly inpilt ienls u,ith h1,1rer[ension. Rcduccclprogrc-ssion ol' ccrsn i tive impairmt'.n tn1a\; r)ccrl r u'i rh c {'fcctivc a n ti h 1'pcrlcn -sive tirerap1r.{ttl'7t'r

H-lycltensiorr in lVrrnrr:n. Orai cclntra-r'cptive-s may incrcue BP and the risk oIh1:perLel'rS ion i rr crcases iari th durzrdo n o[use . Wolnr'n tilli ing oratl contr;1(:cl)tjves

I

shor-rlcl iriive their BP checked regtr-izrrll'. Deveiopment o[ hyperrension is areason to con-sider other forms o[, con-trelception. In conrasl hormone replte-nlent therapv clors not raise BP.il i

\\;ornen u'ith h,vPe.rtension u'ho Lre-conle llregnantslrould be follorn'ed care-l'ul[r'bt'cause of increased rislis [o nrrrrherand fetus. Merlri'ld6pa, B-blocl<ers, and\rasodilalors are prc{bred nredicarjon-s ibrthe safcq' of tfie fr::tus.i2 Algiotensin-converting eniyms inhibirors and AItBsshould nor be used during pregnarno'be-c:lLLsc o[dre potentiai for feml dcl'ccts andshould be arvclided in'*.r,omen u'iro arelilieli' to become pregnelnt. Prceclzrnrp-sia. 'n'hich occurs alter the 20th gcsrzr-tion u'cck of prcgnatlqy, is charactcr-i z c d b y n e \ v - o n s c t o r u ' o r s e n i n ghypertension. albuminuria. and hlper-uriccmia. somctines u'ith corrgularionabnormalit ies. ln sonle patit:nrc, pre-eclamprsiar nta1, dqy.loir i11to 4 hrpertcn-sivc urgenc): or c:mergencv and [1i]1,' ps-c ; u i r e h o s l r i t a l i z a t i o n . i n L e n s i r . ' cmonitoring, earlv fetal delivcrn/, and par-e n[rrral antihlrpr:rtensive and anticon-vulsant thr:rapy.;r

Chiirjrcn cmtl ,4dolcscort.s. In chiJ-clrcn and adolesccnts, hypcrtension is

definerd as BP that is, on repeared mea-sr l rement, at rhe 95t i r percen[ i le orgrezlter adjusted for ase. height, zrncl se.r. i]

The filtir Korotkoff'sound is usecl rodefine ciiastoiic BP. Clinicians shoulci bcalert lo the possibil irv o[ identi l lablecauses oIh11:ert.ension. in vounger ciril-dren (ie, kidnel' disezrse, coarctittion o[the aorur). Life-sn'Je inte.n'enriolls arestrongil' recontnlepded., u'itfi pharnrir-coi ogi c r.lr eral:\' ins ti tu t ed frr r hi gher i er,-c ls of BP. or i [ there is insuff ic ienrrcsponsc to l i l 'csqrle modifications.i+Choices of antihyi:rertensirie drugs arcsimilarin children and adults, but eflec-tive doses for children are olten smallcrzind should be adjustcd carefull)'. Angio-tcnsi n-con \.'erti nq cnR'me inhibitors aurdARBs sirotild nor Lre used in preqnzlnt orscxual lv z lct ivc gir ls. Uncompl icatcdhrpcrtension shor-rld not be a rerlson torcstrict cirilclrcn lrom parricipating inp hy'5 1.,.o1 Llc Liv i ti cs . l-r zlrti c Llizr rl )' b c m us eIttng-tcrm excrcise ttta1r ls*,"r BP. Uscol' anabolic steroids shotrid !61 5t1-sngivdiscor.rrageci. Vigorous intervendons alsoshoulcl be conducted lor orher cxistingmodiliable risk flactt-rrs (eg, snrolting).

H-r2cr tcnsivc Lir;qorcics rrnd Enrcrgcn-r icrs. Pat- i t :nts \ \ ' i th r t rar l ted BP cleva-

Table 6. Cl in ical Tr ia l and Cuidel ine Basis for Compell ing Indications for tndividual Drug Cla

High-Risk ConditionsWith Compelling

lndication*

Recommended Drugs i

Diuretic f3-BlockerACE

lnhibi tor ARBAldosteroneAntagonist ClinicalTrial BasistccB

Heart failure ACCIAHA Hean Failure Guideline,aoi\4ERtT- HF,"' COPERNTCUS, {? CtBlS,{?SOLVD,'{ AlFiE.45 TRACE.rc' VaIHEFT. a7

RALESqEPost-myocardial irr{arction ACC/AHA Post-lvll Guicleline.ae BHAT.el

SAVE, 5t Capricorn,rtr -EPHES|JSt'Higir coronary disease risk ALLHAT,:€ HOPE,3J ANBP2,"-f' LIFE,3'2

CONVINCFIDiabetes NI(F-ADA Guideline,rt'?? UKPDS,s' ALLHAT33Chronic kidney disea:;e NKF Guideline,22 Caplopril Triai, 55 RENAAL, 56

lDl{T,s7 RElt J.s€ MSK5eRecurrent siroke Drevention PPOGRESS3s,€olgual'o0s:AP"SK'AhcanAmeicanstLdYo,K|dn€}'DNeas€andHy"bnsnson;AcCvlsa.nnn,rancoleg€()fc?.'1no|CEr,/Al're'!ca'lH€arlA9soc

cof€mngenzymeiAlRE.A€ule|i,€'clDnFan|pr|Ef€ae$ALLtiAi'Annhypel€ns.GandUpil.Low€inqTdamgniloPrd;fiHeanAda.kTlial:ANBF2'sodfsi6lan

!f]9118]sf'*r"j,T.,:l*IAFB'angD1en$n.r€cepldbk]clgriBHAT.ii.EIodGrHaa'tAtricr<iriatldcg'ca|o!'nchanndr,ockeic|dts'ca(taclnst,rB|mr|dStUt'icotwNce,cor,ri|sdonsav''dpamirr;galrorrolcarrrro..isirrrars4po,.i":'.co#i+.ricus'ca.ueorolprrspgrfeniiroomlzedo];"fi']ih]i#i5lIE.S!'SJ.9*rTP'9F:f,'€lYlpcadEi|^ta'd0nHe€dFalUr€Et|icacyandsUri!a|SiUd!.;HoPE'Hga|toutco.nesPrev6rnonEva|t'lalnnsluoeIrNlpnrpahy|fa:Ul-L'Lo5anan|€rv€rxionForEndpofxR6dUcioninti/5gr!€nsionstudy:[.€Rl.i.HF'Msloploio1cF,GRanc'om[6d|lIl€€;lonTm||ne$|€HeanFai|ureiNKF.ADA,Nalona|KicheyFo.nc|alEn-Am€icanDEbe1€sAs5ociaibfpnoenessjpe,inoop.4r'a€cl.ionlgii."rE"",i.i"rs-.r."st,ilrRALEs.Rad€dA1dadon€B/aiua1onsludy;flE|N'RarrllDtitEi|icacynN€phopatlry$Udy:RE|vqAL.nealaon7l''opo.nts'nlon-.{nsr||n.El€p€nGniDiam:CEY-9#11919jgvE sqv+ and Ygrr,j'culal Egq€mem Sruoy; soLvo, suoie ot Lsir vsrricua, qEiuncroni r-FAcE. rranro€pdr cad.,c Elauar-on studyiroso€cr€ Dab6te€ Sldd),i Va|HEFT, Vats€F€n Hean FaiU€ Tnaj.

"Uoinpdnngrx'i.atonsoran|hypenerEvedrgsaJeba6€donhen€iisl|!rnoUlcofr66tUdi€6or€xslingdncalgJidel|rithacompeilq|nd

iCondiiions fo:'whtch clinical tnals demonstrate cen€frt oi scecilic ciasses ol antihvpertensve drugs.

2568 JAMA, I-,ta,v 2t, 2003-Vol 289, No. t9 (Reprinted) G2003 American Nledic'al Association. illl riglit.s resen'ed.

Page 12: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

tions ancl acuLe tnrgct-organ danrase(cs. enc'.cphalopath)/, nl),ocarclial in-lirrcLion, unstable anginar, puimonarlreclema, eclampsia, sroke, hcad trauma,li [e- tirrsr tc ning arteritl b I eecli ng, or aor-t. ic dissection) rcquire hospiralizationiurd parcntcral drug thcr-apr'.r Patientsu,ith nrzrrkc.dly clcvarted BP bur u'irir-ouI rlcute target-org;1n dtlrn:rge usuall\Ido not rccluire hospiralizarion. but thevshou ld rece ivc immediare cornLr ina-tion orzrl anti h)llerte nsivc tlr crzrl:v. Theyshould be carcfuil), cvarlwued and moni-torcd for irt']renension-inducc-cl hcartzurd lt idnel' damztge and lor idenr1fi-abic ciluscs oi lr lpencnsion (Box 2).

;\dditional Considcrarions in Anti-hlpertensivc Drug Clioiccs. An rihy-rer-tcnsive drugs can have lavorabic or un-fi.rvorablc cffecu on othcr conrorbidities.

P o t.cnt i cil F at, o r alsle Eft' c ct.s. Th iat: i d e -t1,1-'rc di.uretics are usclul in slon'ing de-nr i neral iz:t rion in osLcoporosis. B -Bkick-nrs can bc uselul in the t rcatmcnt o[atrial ulchyalyfiyrhmias/fibrillarion, nri-g ra i ne, thy'ro tox iccls is (sho rt- Lerm,), c_s-se rr[ial t l 'entr:rr, or pcl' ioireradvc hyper.r-tcnsion. Cllciunr charrnt.I blockcrs n'ravI,rc usclul in ll;ll'nauci sl.nclronre and ce r-tain :lrrhltthll ias, zltci 11-bloclicrs nrzrvl-rc uscltrl in ltrr:rstatisnt.

P otcntial U n_fuv or ultl c E_[Jcct s. Th i a-: i c l t - . d iu rc l i cs shou ld be uscd caru-l iouslv in pat. ients u 'ho harve gout oru'ho hlvc a history o[ significant h\'-ponat rcnlia. B-Blockcrs shoul d gener-;rll1, bc avoidecl in inclividuarls u'iro haveasthnla, reac[ive airvvay5 disezrse. or sec-ond- or rhircl-degrce hcarr block. An-giotensin-converr inS cnzynre in hibi-tors and ARBs should noL be givcn r.-\^'omen lilicll' to bcconrc pregnilnL a1l,are conlraindicatecl in those lvhcl are:ACE inhibirors should nor be uscd inindiv iduals u ' i t -h a histor) , oI angirr-eclenra. Alclosleronc anLasoniss ancl po-Larssiunr-sparing diuretics can cause hy-perlialemia and should generallv beavoided in lratienrs u4ro har.,e serun"t po-tassiurn values oI nrcre than 5.0 mEq/Lu'hile nor taking nredications.

lrnproving Hypertension ControlAdherence to Regimens. Behavioralmodels suggesr that the nlosr effective

TI_IE-INC 7 REPORT

Box 3. Causes of Resistant Hypertension

lnri:roper blood pressllre mcasLlrementVolume overloild rrncl pscndotolcrancc

Exccss -sodium iutalicVolume rett'.ntion from liidnev discascInadequate diurcric thc.rapv

Drug-induced or orhcr causesNonadht' .rencc1n:rdequate dosesInapp rol lr i ate coml-" ' i nut ionsN ous tcroidal arr ti-infl arllllraton' drugs, cy'clooxy'genrse I inhibrtorsCcrcainc, anrpiretarnincs. other i l l ic i t dnrgsSvrnpa rhomrmcrics (d ccongcsri ln [s, r l l lorcct ics)Olal cr-rntmccpt ives

Aclrcnal st r ro ic ls

Cvclt,sl- 'rclrine and lacroliurusI l rvthropoiet in

Lico ri cc ( i n clr-rd i nr: s,-rurc clr crvi ng ioira cco )Sclcctc.c l ovct - the.-cot tntc.r r i i r rarv supl>l rnrrnrs arrc l rnccl ic incs t .cg. cpircdra

ma haunq . b i t t c r o rnngc ).'\sso r:i :rtctJ co ncl i I io ns

L)l-rcsitv

Excrss aicohoi in l . r l tc

lc lcnt i f ia l - ' r lc causcs , l f l rvpcrtcnsir , r r - r (scc i ior : l )

I

thcrapl' prescribecl l:ry 11'r. ntos[ tztrc.{ulcl i n i ci:ln u,i ll crlnt rol lr;ri:crtcns io rr cini1,i['thc pitticnL i.s nrol-ivr.tLccl to trltc Ltre pre-scrilted nrcdication ancl to csurblish irndnrzri n tiri n a hcalt lr - 1)rorr t-rti ns I i fcst1'l c.It'l o tir.'at i o n inr provcs u'he.n patlien ts havcposii ive erytcricnccs u'ith and trust intheir clirricians. Em1:arlrv builds rrust.and is a potcnt nrol.ivator.Tt Partient aL-titudes zlrc sreatl) ' irrf luenced by cul-tural differcnccs, beliefs. ;rnd prer.'ionscq:crienccs u'irh the hcalth care sys-tem.io Thcsc attiiudes nrusi be uncler-stood if thc clinician is to build rrtsr :rnd:ncrease communicaLion r.r'ith tratienu.,ncl fanril ies.

Failure Lo titrate or conrbine nredica-rions. clexpite ltnoil,ing the ltatie ni is norar.eoal BP. represents clinical incrtia anclmust be overcomc.TT Decision sullports)/stems (ie. electronic and 1:aper). flor.r'shees, {'eedback reminders, and irrvolve-ment o{' nurse cliniciarns and' piranlra-cists can be helptLl.T$

The patient and clinician nrust agreeon BP goais. A patient-centered srrar-e$)' to achieve ihe goal and an esrinla-rion of tlr: iime needed [o reach the goalare importanlT!) \,4hen BP is above -Q;oal,

altcrations in the plan slrouJ.cJ bc docu-mcntecl . BIoocl prcssurc scl [ - rnoni tor-inq can also bt: ust:lrrl. Pzrtients'nonircl-I rc re r rcc to t .he l 'a1 : f i s in t - r ' cascc l bvmisundcrstanding o[ thc concl i i ior i or 'trcatnrent, denial o[ i l lr irss bcutuse ciflacli oIsi,nrl]tonrs or perccption of druigsas s1:111l1els oI i l ] hcalth, laclt oI l]aLicnrinvolvenrent in thc carc irlan. or uncx-pected adverse effccs of medications.Tlrc patientshould bc made to feelconr-folt irble in tcll ine the clinician all con-ccrns and feurrs oI unexpccted or dis-turbing clru.q rcacLiorls.

The cos t o I mcd ica t ions and thcconrltiexitv o[ care (ie , transporl;ltrorl,

ira ti e n L d i lfi cui L1' u' i th po I)'1] harnract',dif l iculty in scheduline appoinLmen rs.ancl l i [e 's conlpet ing denrzrncls) arezrcldit icinal barriers [irat must be or.er-conre to achieve goal BP. All nrenrbersof the. heal th care teanr (eg, i ih i 's i -c ians , nurse case n tanagers , o thernurses, phlr5isit. assistan15, pharnta-cists, dent ists, registered dier i t iz ins,optometr ists, and podiatr isrs) musru'ork togetller to influence and rein-force instn-ictions to improve patients'lifesryies and BP conrroi.so

(Reprinted) JAMA, \4a1' 21,2003-Vol 289, No. I9 2s69f

02 t--j 03 .A-rnerica n ivlcci ical Associa I ion . rlll ri slit.s reserved .

Page 13: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

TI{EJNC 7 REPORT

- Resistanl l-Iypertension. Rc-sistant ter' Memphis (Dr cushman); Deparrrnenr ot Fanrity (/v1alo ctinjc and Mayo Medicat schoot, Roche5ter.hvpertension is rhelailure to rcach goal [ili1i3;$1il,"jllll ",l,:lflf"J,.4l" ̂ *"' ,o, ri'nn)ic€r3rdr. wrso;. MA, MBA (c i:cns ror pubric

BPin patienu rvho are adhering ro fult ry" ,1y""ity"in".i.i.i;;J1i,1ffi1i1?i A'lH,::^flfi^fffrllHHJ:f":l'JEitrli:?idoses or an appropriare 3-drus resi- !ffi"1,[*iil,,"T]l.E]4"*!1ffi:*iil1 ffi#[*9,il*f::f:[J*lt*i.Hli;men tirat includes a diuretic. After ex- *"*r,, u"i*"rty "ii,lr*iriilpi

iloii.ur c"ntor. ru.l- staff Joanne Karimbakns, Ms, RD cAherican hsti-cludiug porenrial iden tifiable hlper- son (Dr iones); bepart'neni ;f M;cine, univeriry tutes for nesearch neatth rrogram, sitver sprin', ivld).rension (Box 2), crinicians shriuld iii:E^:ir,ilriii.fliilfu1f,ff.i#:,fl",ji,j: lrffH":x*:1ff;:gli:,"_,j1"#,[1"T:carefully explore rezLsons rvhv tl'enr is nor ar soar Bp rno* r. r"liifi- ljr::"1j[!!l!1:i!1frffi.*'TJ:%;]:il; ;lJlnfl;l;:*ff1;::*lii[':,f,;;j'*.rar attenrion srrouJd be paid ro di- ;,ffi1',li:;il1l:Jil1?l;:i:J'J#'J:,#i fliilii:.i,:lldlil!'lii,?iffi:h:I-.'il:i*#f:il::'r:,il'li{liil:ir::ffiii';tt #)!l;iiliirF{ii:";iflti,3,i,H',il ffi",#i:{tfllj"fft+l'Iffi*H*ffie asc" scction). Consulurion rai th a hrr- i.""i r"'ot i* "iiijrrr,-, i?tn"ra". ii

pcrtcnsion spcciatisl shoutd be cc:J; additionarAdhors/Nationai;';;i;:i1"":1ffi;1")' filiic'""l"tti,i"it;i,ii;l$ll;.!,;fiiifltt1l3:ered irgoarir'.^.",;;.;;l;.j:'" iiiqisijliJ!;,::ifffitiqmln*nit iilj"g,*l',ru:*?;j1.1.'H,j*:ffiHj:T:iand Blood Inltitute, Bethesda, Md); Cmrgc L. Batf;, tir] prir"r, irr"J"i, pfi"-r.i.""ti."r.. Claxosmith_

Public Health Challenges MD' HenryR Black.MD(Rush Presbytcna;-sl.LukF3 Khne, sot;ayluflimed).and communiry nrogiams ffi,i,,iilr;.1!!:,.1,i,,T:,'"h:;:tl,i*:fr3 ,"J$j:f[l,"xTrl";,"#;";:,lj,,,t,xll,;cl;*:Public health approachcs, such as rc- i:'*:ij]."J:",tr*];*ff:**;t;e1t,L91s- 1it, r,i"'.r H"orrr', m[-i"""-.a, aurott, err"on, so.,-duciug calorics, iaturated rat. ^nd salt in A;;J;Hi;;. i]fi#:::1f,T""'',f3 l.llfjl,il',Xiill: !lliji:5iE,J[iiX?,';,LT.:loroccsscd foods and incrcasins conr- NcreraffiAnansMed.rcc'* *qilffi.l*:

:X?,l ZnHS';-#;":l;gj*,:f*;ynin'unit)' and school ouportunirl* r". I ili,Xi.ii???'ll?,lliTi"I! ff ,n ,,o* o,sis. Avenrii pharma, Kine phamaceuric,rs. Gi (osmith-PIrYsic]l -activit). carr achiclc a clown- rants ,tremptrrs,_rennl. xciii c.[ii" r"iain""a. i',to xr,*. e""r,""6!i-i^!ji,",ml: pr rzzc Goerrrinser-u'lrd shih in drc clistribution ola popu- ll;:Tfff,:f"t"#til:$orlcant

ta) Ravw cil rnserhcim. M€r;k. An;-zeneca. Novarrs. craxosm'th.i,Ljc,n's Bp. ,r'* i^i."i"li'-,..Lli"g tr'x*l'i:,_Till#?[*"""i$i"+Ul'gl li:li;"'il,lk?',""i,iil,iili""ii,il*'.11]lli:.ft]li;nrorbidity, mortaljtv, and tlre liferinre lil,],'1"ffi]lY1l1': iTll.flTltl? Molt !ull::,: squ'bb' Eli r.irly, Forcst. ataxoimithxtine. Mona;h,risr. oran.incri'riJu"it"i","i,,*'r',r'i',i fia,qary.n'h:i:litr###{Jif l1*:i';1#Hiit;::fil,j8!rr;"'-,r:lillT;.Ilili;tTf; ru;;*ini:. g,#$# ?+1r'# 1# fl;#lffilr *.ts:1:s*r,rl;xhn:;isrun,*;aLinil,euniicJstai*irr**.*"a," y-orrat.8u'rroschoororM*,""",r,;:",J:'I*Jil sr1?,ffi1,]i.?fi,Tfl:.:XTiJ,r"T#Hri"r"T;c'pidcnric lcvels. Currentlv, 122 nril- iliil;illii,l,l"-Tlirl,frEessippil4edical cmter' cah. 6raxosmithKrine. sorvav/unimed)liin adults ,." o'.*,.isn'o,lob.r., ll*hjr*lllT3lgr$1y",",rr,^",,f#t,{1Tlj", "r]ll:l'3ffi;:tff,::::;il"|ffflT:ljl?Jlu'rrich conrrir':utes to thc rise in Bp and i'iirlffi ll#r,iif;8lfJi;iff: n'J:,rfr: lxltlr**{*lli:ll"ll '}:**i*li,tlilrclatcd conditions.sl TheJNC 7 cn- veriLy of cotoredo Hcalth scie ccs cr,lorses the A*erican p"r,u.i*-r,r, a, yll* Il.j{it, {.9r19 ,,r"- ;:[',r?i,l!:li [^il]:,1;i'"};?l,1iilinXi:*,fi'l',fl1illftll"J#;sociation resorution rrrat rhe rood manu_ il{&,l'ili".Lij!"f:#fi}:":.f#,11"".,ij l*tng,:;;3fi'Jl,.l:!}:"f :::j:',,,iliHtlacrurers and rcsuuran* reduce sodiun aroorningtonl, nu"y r. /,, L;; ;"D,in the rood '";;tb';0%;;#il; n*;"*T'#j::H'll*i#t#:itr!l.lil: i"1lflf[,i.jliil;i1,"#i,iilT*]#i#";li,:i:lnext decade. q4ren pi,uri. i'""iii ii,..- oo; r.r,".v u.,,tn" iriri";:il-l;il"cY"illlt',ll 1iil*:ffiff1flli"ifl1 Rilfli,:,j:irT'i^il+"];vcntionsratesiesaddrcssthedivcrsitv

iijjillrlii,if;il:,ii!.fi?li'lLlif,I filrsfi:*tlllgiiilIir#ii:*,Ii*i+lo[ racial, edrnic, cultural. linguisric, re- s*.rarr", r.,n, w,ni,ir, roi.l?y. io"r"ri,aaapr,,"cor_ Tanabe. snsrot_Mye^ squibb, phz€r. pha'naoa, No_Iieious. and social facrors in thc detiv- tqeorodeq;Lhc/uedd", ififii*;" p;,!;;;; ;"-;;;"f,#;;,;'#il#liiiu"y,,o.ooun,,rnuo,ery of their seMces, ttre tit eiinooJ ^r oprriL MD (uftvenitvorAJabarnaatd'mingharn); ote- irayers squb5, ueil. plizer, ianofi, r.rovartis, nresatt

:l*::;*lx*.,11iT1#i;. f##'1.;#'$!#?t'1;,'#"Tr',?#ffi :"'#:r'r^r':!i;ffiil1;";*""o ","-'proaches can p.#a" * ,,i.u"ii,= "'p_ illi:?l ,'.!"f;,l""1&1X,1ii# ,fii[,i"':li,:*: ,"?j,?ffiiiifj,f.itj*1,,:nor Dkecro* ror theporruniry ro inrerruprand preven, the i?:i1tr,'.1",3itrjifi:r:il:#f;,#{,fl:ifi l#,#R'J"i?,,.1Tlid,";,1il1}frH.l^T"^mconu nuing cosd), c,vcle ofmanaging ny_ Resources and serv'cesAdminiltrarjon. Rpenensroo and rE complicarions. JamesR sowers.r*ocur.iv'cariii;;;lXtil#i];; lH"lj#:"ili!$"filHii1f',#i"t;:;"#H:

i:'i"r,i*ri#il::,?:nrff*r,iif-n:;ri,j; itri,lflE.*tefrft1'':"rttt!ftff; fr*frfi*1,ft1,{flfr;**lir^:E{iltr!"ti:'f,":i{3',"'jitiir"iftH*1'f#:r'ill va**i:*,:r*il#tiy$.##";p;r rrdfl##p;i?,:l-.fli,ffi,:*itlrnJff#,caEo lll (DR Sakris and Black)i velerane Af fai^ Medi- Mo.. MiH (ceorgeto,wn u"'utiri irati."r c*t"r, a.rplia. pal, ror,n i. irair., lro, rvrer.r wayne statecalc€nler' Departmentsol Preventive MedicinF-and wastrington uospialtent*, wiiJiil"ie-y rtl"ai- university schoot of Medicine, Derroit, Mich); Ed-Medicine. Univerity ofT€nnesiee Healrh ktme cen_ ."t i""i"r, wrlfifr"", ii6,'rLi'ilfiA,ir"""t, mO ward D. Frohltdr, MD (Ockner ClinicFoundation, New257O JAMA, lvlrr,v 21, 1003_Vol 2B9, l.ro. l9 (Reprinted) tQ2 t-)03,A-rne rica n l,l ediuil Associa lir.rn. ;lil rigiits rese rv.ei.

Page 14: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Orleans, La); Haralambos 6avras, A4D (6r:ston Uni-versity School of Medicine, Boston, Mass); Martin Crais,/v1D (Feinberg School of Medicine, Northrvestem Uni-versity, Chicago, l l l ) ;Wil la A. Hsr.reh, MD (David Cef-len Scltool of fuledicine, Universitv of Cali fornia at LosAngeles); Kei ineth A. Jainerson. tuiD (Universi iy of/vl ichigan Mcdical Center, Ann Arbor); Norman M.l(aplan, MD (lJniversi l .y of Texas Southwestern Medi-cal Center, Dallas); Theodore A. l0tchen, MD (Medi-cal College of Wisconsin, A4i lwaukee); Darriel Lcvv,tu lD ( l . , la t iona l Hear t , Lung, and B lood Ins t i tu te ,Framingham, Mass); Michael lr. /Vtoore, f,4D (Wake

Forest University School of rVledicine and Dan RiverRegion Cardiovascular Health Initiative Program, Dan-vi l le, Va); Thornas J. fuloore, MD (Boston UniversityMedical Center, Boston, Mass); Vasi l ios Papademe-lr iou, MD (Veterans Administrat ion Medical Centr-,r,Wash ing ton , DO; Car lJ . Pep ine , MD (Un ivers i ty o fFlorida, College of Medicine. Gaines'r i l le, Fla); Rob-ert A. Phi l l ips, MD, PhD (New York University, LenoxHil l Hospital, New York);Tlromas 6. Pickering, /v1D,DPhii (A4ount Sinai A4cdical Center, New York. NY);L. lvl lchael Prisant. MD (Medical College of Georgra,Augusta); C. \tenkata S. Ram, MD (Universitv of TtlxasSoutlrwestern Medical Centerand Texas Elood Pres-sure lnst i tute, Dallas); El i jah 5aunders, r\ , lD (Univer-

siLy of tu\aryland School of Medicine, Balt imore), Sie-phcn C. Textor, MD (A4ayo Clinic, Rochester, Minn);Donalt l C. Vidt, tu1D (Cleveland Clinic Foundation,Cleveland, Ohio); Myron H. Weinberger, MD (lndi-ana University School of Medicine, Indianapoiis); Paull( . Whelton, A4D, A45c (Tulane University Heaith Sci-cnces Center, New Orleans, La).Funding/Supporh Tlr is work was supporlcd cntirelvby ttre l . lat ional Heart, Lung, and Blood Inst i iui .e. Thecxecuiive cornmittee, writ ing teams, and reviewersserved as volunteers without remuneration.The NHBPEP Coordinating Committee Includes Rep-resentatives From the Fol lowing Mernber Organiza-t ions: American Academy of Family Physicians; Amerr-c.rn Academy of Neurology; Americarr Acadcnry ofOphthalrnology; Amencan Academy of Physician Assis-tartts; Anrerican Associat ion of Occupational Heaithl.lurses;Arnerican College of Cardiology; American Col-lege of Chest Physicians; American College of Occu-pational and Environmental Medicrne; American Col-le.qe of Physicians-American Society of Internal Medrcine;Arrrerican College crf Prevcniive Mcdicine, ArnericarrDental Associa{, ion; Arnerican Diabetes Agsociat ion'American Dietetic Association; /rmerican Heart hsso-cia tion; American Flospil.al Association ; American Medi -

cal Association, American Nurses Association; Ameri-can Optorrtet l ic Associat ion; Amcrican OsteopathicAssociat ion;,\merican Pharmaceutical Associat ion,America n Podia tric Meci ical Association; American Pub-lic Health Associalion; Arnerican Red Cross, AmericanSociety of Health-System PharmacisLs; American Soci-ety of Hypertension;American Society of I'lephrology;Associal ion of Black Cardiologists; Cit izens for PublicAction on Higlr Elood Prc:ssure and Cholc:sterol. Inc;Hyper tens ion Educat ion Foundat ion , Inc ; ln te rna-tional Society on Hypertension in Blacks; tiational Blackl',1 urset Association. I nc; N a tional Hypertension,Asso-ciat ion, lnc; National Kidney Foundation, Inc; Nationallvledicai Associat ion; National OptomeLric Associa-Lion; l.lational Stroke Association; NHLBI Ad Hoc Com-nriiiee on Minority Populaticrns; Society for NutritionEducaLion; The Society of Geriatric Cardiology. Fed-eral Agencies: lrgency forHcaithcare Research and Qr.r.tl-ity; tleniers for Medicare and Medicaid Services; Depart-ment of Veterans Affairs; Health Resources and ServrcesAdmirristration; National Center for Health Sl.atistics;l.lational Heart, Lung, and Blood lnstitute; Nalional lnsti-tute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.Acl<nowledgmenL We appreciate the assistance ofCarol Creech, tu11l5, and Gabrielle Gessner, 85, fromAmerican Institutes for Research Health Program, Sil-ver Spring, Md.

Scheme Used for Classifrcation of theIvl lr4cta-anal,vsis: usc o[ statistical metircrds

Tr-lEJNC 7 REPORT

Evidence

to comlline thc rcsuls {ron'r clinical

Ra Randomizcd controltrcd trials: al-so linorvn as c.xpcrilrlcntal studicsRc Rctrospective anal.1'ses; also linou'n :ls ca.se-coutrol studiesF Plosire.ct ive stud,y: also l tnorvn as cohort siudics. including [: istorical or pro-

spcc tive. foll ou'-up s tudi e-sX Cross-sectional sun'e): also liirou'n ns prevalence .slLrdiesPr Frcvious re\.iew or position statctrrentsC Clinical inten'enticrns (nonrapdomi:t 'd)

These s)'mbc)ls are appendeci to the,. ciLlrions in rlic refcrencc list. Thr str-rclits that

i:rovidt:d evide nce supl)orting tirr'. icconrnr('.ndati()rls oI tlris reporl \\'ere classlliedand revie$'ed b1' the staff erncl tirr: e.rccutive comrniiiec. Tire classific:rtion schL]neis lronr theJNC \T rcport. l

REFERENCES

'1 . Joint l ' , laLional Committee orr Prevention Detec-t ion, Evaluation, and Treatmenl of High Blood Pres-sure. The sixth rencrrt of t l rc 'Jcl in[ Naiional Cornrnit-i e e o n P r e v e n t i o n , D e i e c t i o n , E v a l u a i i o n . a n dTreatmeni of High Blood Pressure. Arch lntern Nled.1997,1 57 :24't 3 -2446. Pr2. US Department of Heallh and Human Services, l ' la-l iona l Hear t , Lung, and B lood lns t i tuLe. Nat iona l H igh6lood Pressure Education Program. Avai lable at: http:/ /w,wvr.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm. Ac-cessed March 5, 2003.3. Sheps 5C, Roccella EJ. Reflect ions on The SixthReport of the Joint NaLional Committee on Preven-t ion, Detection, Evaluation, and Treatnrent of HighDltrtrd Pressurc. Curr Hypertens Rep. 1999,1 .342-345. Pr4. Roccel la EJ. l(aoian NM. Interoretat ion artd evalu-a t ion o f c l in ica l gu ide l i r rcs . l r r : l zzo iL J r , B lack HR, eds .Hvpertensron Primer. Dallas, Tex: American Heart As-sociai ion; 2QQ3 :1 26 - 127 . Pr5. Last JM, Abramst-ln JH, c:ds. A Dicl ionary ol Epi-demtolttgy.3rd ed. New York, l . lY: Oxford Univer-s i fy Press : 1995.5. \" 'asan R5, Larson MC, Leip EP, et ai. Assessmentof frequency of progression l"o hypertension in non-hypertensive part icipants in The Framingham HeartStudy. LanceL 2001 ;358:1 582-1 585. F7. Vasan RS, Eeiser A, Seshadri S, et al. Residual , l i fe-t ime r isk for developing hypertension in middle-qgedwomen and men: The Framingham Hear t S tuc iy .rA tu lA .1 : tC2:287:1O03-1010. F :

8. Lc, r 5. Clarke R, Qizi lbash N, Peto R, Cqll insR. Agr : relevance of usuai blood pressure [o vas-cular mr,. ..irly . LanceL 2O02;350: 1903 - 191 3 . M i

9. Whelion PK, He J. Appel LJ, et al. Primary preyen-t ion of hypertension: cl inical and public health advi-sory from The National High Blood Presslrre Educa-f ion Prog,ram. IAIAA. 2Ct02;288:1882- 1888. Pr1o. Neal 8, M.rcMahon 5, Chapman N. Effects ol ACEinh ib i to rs , ca lc ium antagon is ts , and o ther b lood-pressure-lowering drdgs. Lancet. 2000;355;1955-1964. M11. Ogcien 16, He J, Lydick E, Whelton PK. Long-terrn absolute benefi t of lowering blood pressure inhypertensive patients according to the JI.IC Vl risk strati-fication. Hvpertension 2000;35:539-543. X12. Cherry DK. WoodwellDA. NationalAmbulatoryMedical Care Survell: 2000 summa ry. Advance Data.2OO2;328:1-32. Pr13. lz.o iL )r, Levy D, 8la,: 1: HR. Clinical Advisory Siate-ment: importance of sysrol ic blood pressure in olderAmericans. Hyperlension 20O0;35:1021 -1 O24. Pr

14. Cushman WC, Ford CE, Cut le r JA, e t a l . Succcssand prr:dictors of blood pressure control in diverse

l. lorth American sett ings: The Antihyperl.ensive andLiprd-Lorvcring Treatment to Prevc:nt Heart Attack Trial(ALLHAT). I Cl in Hypertens (Creenwicit) . 2OO2;4:393-404. Ra15. B l . rck l JR, E l l io t t WJ, Ncator r JD, e i a l . Base l inecharacteristrcs and elderly blood pressure control inthe CONVINCE lt ial . H\lpeflens,ot1. 2OQ1 ;37 :12-18.Ra15. Wodd Hyper tens ion Lcague. A4easur ing yourb lood pressure . Ava i lab le a t : h t tp : / /wvrw.mco.edu/org/whl/bloodpre.html. Accessed Apri l 1, 2003.17. Pickering T. Recommendations for the trse of home(self ) and ambulatory blood pressure monitoring. Am) Hypertens. 1996;9:1-11. Pr'1 B . Vcrdccch ia P . Prognost ic ' ra luc o l ; rmbu la to rybiood pressure . Hypertensron. 2000;35:844'851. Pr19. American Heart Associal ion. Horne monitoring ofh i g h b l o o d p r e s s L r r e . A v a i l a b l e a t : h t t p : / i w w w.americanheart.org,/presenter.jhtml?icientifier = 57 6. Ac-cessed Apri l 1, 2003.20. Calculators and mcrdcl ing aids. CFR/1.73 M'? bytu1DRD (*5UN and SAlb). Avai lable at: http:/ /www.hdcn.com/calcf/gfr.htm. Accessed Apri l 1 , 2003.21 . American Diabetes Associat ion. Treatment of hy-pertension in adulLs with diabetes. Diabetes Care.2@3;26(supp l 1 ) :580-582. Pr22. NationalKidney Foundation Guidel ine. Ki DOQIcl irr ical practice guidel ines for chronic kidney disease:Kidney Disease Outcome Quali ty Init iat ive. Am l Ktd-n e\t D i s. 2002;39(suppl 2):51 -5246. Pr23. Thc'Trials of Hypcrtension Prevention Collabo-rat ive P.esearch Group. Effects of r,veight loss andsodium reduction intenreni ion on blood pressure andhyperterrion inciderrcc in trvenveight people with high-

normal biood pressure. Arch lnLern Med. 1997:157.657-667. Ra24. Hr: J, lVhelton PK, Appel LJ, Charle;ton J, KlagMJ. Long-term effects of weiglt t loss anci dietary so-dium reduction on incidence of hypertension. Hyper-tens iort. 2000,35.544 -549. F25. Sacks FM, Svetkey LP, Vol lmer WM, et al, for LheDASH-Sodium Collaborative P.esearch Croup. Ef-fects on blood prressure of reduced dietary sodium andthe Dietary Approaches to 5l.op Hypertension (DASIJ)

diet. N Engl t l i led. 2001 ;344:3 -10. Ra26. Vol lmer WM, Sacks F/v1, Ard J. et al. Effects ofdiet and sodium intake on blood pressure. Anrt ln-te rn h4ed. 2001 ;1 35 :1 019-1028. Ra27. Chobanian AV, Hil l fvl . l ' {at ional Heart, Lung, andBlood Inst i tute Workshop on Sodium and Elood Pres-sure: a cri t ical review of current scienti f ic evidence.Hypertension 2000;35:858-863. Pr

C2003 Arne.rican ltledical AssociaLiai.r. r\li rishr.s reservcd. (Reprinted) JAtvlA, h4ry ?I. 1003-_Vol 289, No. 19 2571

Page 15: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

TI-IE INC 7 REPORT

ing sieep. in most indiviciuals. BP clc-creases b)' l07o ro 20% cluring the night;those in u4ro1r. such dc.crease,s are not

ilrerscnt are at incre'a-scd risli lor cilrdio-vascular even6.

Self-nleasurernent of B P

Bloocl prcssure sc"l[-nre:Lsurcnlcn Ls tna1;bc.nefit paticnt-s by providing in['ornra-[ion otr response. to zrndhypertcnsivenreclicatiotr. itnproving patic.nr ardller:-ence u'ith [hera1]v,I'r zrttcl in cvrtluatingu'h i te-coat hl, itcrtcusiou. hidit ' idualsu'ith a nlcan BP of more than 1.35185mm Hg measurcd att houre zlrc gener-al i l ' g.nr idcrcd to bc h1'pcr icnsivc.ilonre nleasurcnrcnt dc\,ices sirould bcchccl<.cd rcgularlr' lor zrcclt rrrct'.

Fatient Evaiuation

Eva luar io r - r o I pa t icn ts u ' i th docu-nrcntccl hlpcrtcnsicln has 3 r-rb.jsc11t'.t.( I ) Lo ilssc-ss li{csn'lc zurcl iclcnt-i[1, olhc'l-t::r rcl iclvasc u lar ri sk I acto rs i:r t:on co tl i -

tarnt disc-rrdcrs that mav ai'fcct progno-sis and guicie treatncnl (Box 1); (2) tcrrcvcarl icle.nti l iable cause-s of high BP(Rox 2); and (3) Lo zlssess the prcxcnccor abscnce o[ urse t*organ dantagc rrnclCVD. Thc clata ncccled. arc at :c l t t i re c lthrotrgh nrcclical histr:rr\,, pirt,sic'rl e.t-anri nal io n. rou Lin e lallo ri1 t o ll' l-ests, a tt (l

othcr d iagnostic proccdure-s.The physical ex;rnrinir[ ion should in-

clude 21n appropriat.e ureasurcnlent oIBP,u'i th vcri fi(a tion in thc con [ralz't tetal arm,cxarnrination o[ the optic fundi; bodvrl1z1ss indcx calculatccl as u'cight in ki-logranu divicled b)' tlie squarc o[ ireightin metcrs (mcasuremcnt o['uvaist cir-cumlerencc also nlar1'bc use[ul); aus-cultation for carotid, al-rdontinal. arndfemoral bruits, palpation oI the tll'roidgland; t-horough cramination o[ the heartand lungs, examinat ion of 'L l re abcio-men lor enlarged l':idne1,s, mztsses, andabnormal aortic pulsation; Jraipation oIthe lower extre'mities lor edema andpulscs; and ne.uroiogical assessment.

Laboratory Tests andOther Diagnostic Procedures

R o u t i n e l z r b o r a t o r y 1 9 5 t s r e c o n r *mended before iniriating tlr.erapy in-clude an electrocardiograrn; urinaiv-

1

Box 1. Cardiovascular Risk Factors

Major Risk Factorsi lf i:crtcnsionTCigarette smoli.iugObcs i t l ' (BMI >30) tI'hysical inactivitvDvsl i i r icle nriafDiairetc.s mc.liituslMicroall-ruminuria or cstimale.d GFR {(r0 rll/nrin

Age (>55 y'ears for tncn. >65 r 'cars lor uiomctt)

Familv history o[ prctnrlurc cardiovascrr lar di-sclse (t l t : tr (55 vt ' ;rrs

t-lr \\'omcn Li5 r'cars)

Target-Organ Damage

i.-leartL.c[ t vent r iculnr i rvpt : r t ropir r '

; \nginr or pr ior mvocardia l in la.rc i iot r

Pr icrr ccrr onary I cvnsct t lar i : r t t i t rn

Hcart lailure

Tirain

Strol ic or t ransictr t isc l tcni ic : t t lxc i i

Chro n ic l i idnel' cliscasc

Pcriphcral ancrial disr,'asc

Re t inopa thv' ' l l lv t l in t l icntcs bodv nrass indc; l c l lc t t latcr l r ts l -c ig l t theigirt in ureters; GFR, glc.nre rular fi ltratic)rt r: 't lc.t (-ltr nr t-r o ncn ts o[ t lrc nr etai]oi i r: st'tt d rcrtn c.

s is ; l l l ooc l g lucose anr l hc rnar , : , , : i i t :scnlnr potassittnt. (rr( ':rt i l t i tte (or t lre cp.rr-rr '-sponcli ng cstinlatcd glonrcntlrrr i i l-tralLron rate), irnd calciumltt;atrd a l ipidproli lc (a[tc.r ' ir 9- to I2-hour [ast) thatincludcs hi gh-densi rv l ip<lprot.ei n cho-lcsterol, lou'-clensi0' l ipoprotein cho-lesterol, and triglvcerides. Oprional tcst:inciude mcelsltrenent oI urinant albu-min excrction or albunrin/creatinineratio. lvlore exLcnsive testing for ider-r-tifiable causcs is not indica-rted gencr-allt ' unlcss BP control is not acii ieved.

TreatmentGoals of Therap)'.The ri lt- imate publichealth goal oI andhlpertensive [herap;'is tl-re reduction o[ cardiovascuiar andrcnal morbidi t ) ' and mortal i [ ) ' . Be-cause most palients u'ith hyirerten-sion, especially those aged at least 50

)/ears, u'ili re:rch the. dizrstolic BP goalorlce systol.ic BP is at goal. the prinrarl'locus should be on achieving the sys-tolic BP goal (FtcuRr). Treating sys-tolicBP and diasiolicBP to targets thatare less than 140/90 mrn Hg is associ-

t l r c s r l r r e r c o l

Box 2. Identi f iable Causes of

Flypertension

Slt'.cp ;rpncal)ruq-i ncluced or cl ruq-rclatcC

(sce Box 3)Chronic i i idncv discasc

P rinr arv al cl cls t trrr.tu i snr

Renovascttlar discasc

Chronic steroid thcraPv

Cr-rshing svudrot-ne

Pheochronlocvtoma

Coarctat ion of t i rc aorta

Th1'roici or parathvrr-riclcliscitsr

ated \\, ith a clecrease in C\D compli-cations. ln paticnts u'ith hlpertensionu'ith cliabet-es or renal disease. the BPgozrl is less than i30/80 mnr l-1g.rr'rl

Lilestyle ]v{odi Ii cations. Acloption o[

healthy l ifesn'les b)'oll indivicluals is

critical for d-re pre.vention of high BP and

an indisirer-rsarble part o[ the nranage--nlcnt of those 1ryi1[ filipertcnsion. Ma-jor l i festyle modil ications shou'n to

lor.r'er BP include l\'eight reducdon in

C2003 ,A-rnerirzn llciicai Associaiicn. rl l l rigtits reservcd. (Aeprinted) JAMA, \'ta1'21. 1003-Vol 289, No. l9 2563

Page 16: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

JNC VII

prevention, detection, evaluation & treatment –JNC VII of High Blood Pressure

.:ד.קלסיפיקציה וטיפול בל טיפול

הקבוצה טיפול תרופתי. ד.ל

סיסטולי. ד.ל

שינוי אורח דיאסטוליעם מחלות נלוות ללא מחלות נלוות חיים

לעודד 80<וגם 120< תקין

Pre HTN 120-139 אין אינדיקציה כן 80-89או תרופות למחלה

הבסיסית

Stage I HTN 140-159 כן 90-99או Thiazides כקו I . ניתן לשקולACE

I ,ARB ,CCB או β blockers

Stage II HTN <160 <100 כן לרוב , שילוב של שתי תרופות

thiazidesפה נוספת בשילוב עם תרו

תרופות למחלה + הבסיסית .ד.תרופות כנגד ל

. מדידות נפרדות בישיבה2ד נקבע לפי הממוצע של . הל*קבוע וללא תלות בגורמי סיכון , הוא המשכי) CVD(והסיכון למחלה קרדיווסקולרית . ד.הקשר שבין ל

אנשים . שבץ ומחלה כלייתית עולה, אי ספיקת לב, MI –ד יותר גבוה הסיכון ל .ככל שהל. אחריםהדיאסטולי מכפילה את . ד. בל10mmHgד הסיסטולי או . בל20mmHg –ב כל עליה , 40-70בגילאי

. CVD –הסיכון ל CVD –אשר הוא החשוב יותר כגורם סיכון ל , הסיסטולי. ד.במרבית החולים יותר קשה לשלוט בל

). 50פרט לחולים מתחת לגיל (ידה כזו נמצאים בסיכון בחולים בהם אין יר. במהלך הלילה10-20% –יורד בכ . ד.הל, ברוב החולים

. מוגבר עוד יותר לאירוע לבבי : מטרות3ד יש "להערכה של חולה עם יל

.הערכת אורח החיים וגורמי סיכון אחרים אשר יכולים להשפיע על הפרוגנוזה והטיפול .1 :גורמי סיכון עיקריים למחלה לבבית

חוסר פעילות גופנית GFR >60ml/minמיקרואלבומינוריה או בנשים65> בגברים או 55> גיל סיפור משפחתי של אירועים לבביים לפני

ל"הגיל הנ

ד"יל עישון סיגריות BMI < 30 Dyslipidemia סכרת

: כגון)עיקש. ד.במקרים של ל(ד גבוה "לזהות גורמים ליל .2 Pheochromocytoma קוארקטציה של האאורטה פארא תירואיד/ מחלות של התירואיד Sleep apnea תתרופו

מחלת כליות כרונית Primary aldosteronism Renovascular disease / טיפול כרוני בסטירואידים

Cushing CVD – לאיברי מטרה ו הערכת נזקים נוכחיים .3

:הבדיקה הפיזיקלית צריכה להיות מקיפה ולכלול מעבר לדברים הקבועים גם בדיקת פונדוס -- BMI בטן ומפשעה לחיפוש , האזנה לקרוטידים -

אוושות בלוטת התריס -

גוש בטני , חיפוש אחר הגדלת כליות - ופולסציה של אבי העורקים

בצקות בגפיים ודפקים - הערכה נוירולוגית -

:בדיקות מעבדה :מומלץ לבצע מספר בדיקות כולל, לפני התחלת טיפול

- ECG בדיקת שתן - רמות גלוקוז בדם -

המטוקריט - אשלגן - קריאטנין -

סידן - פרופיל שומנים -

Page 17: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

JNC VII

:טיפול . ד הוא הפחתת התמותה והתחלואה ממחלות לב וכליות"המטרה העליונה של טיפול ביל

ערכי המטרה , ובחולים עם סכרת או מחלה כלייתית, 140/90 -ערכי המטרה הינם לחצי דם נמוכים מ . 130/80הינם

:שינוי אורח חיים . ת והורדה בצריכת האלכוהולפעילות גופני, דיאטה עשירה באשלגן וסידן ועניה בנתרן, ירידה במשקל

ההמלצות השינוי. ד.ההשפעה על הל הסיסטולי

BMI<24.9>18.5 ירידה במשקל 5-20mmHgהפחתה של

ירידה במשקל10kgלכל DASH diet 8-14 ירקות ומוצרים מופחתי שומן, דיאטה עשירה בפירותmmHg

NaCl2-8mmHg של 6gr או נתרן2.4gr –הפחתת צריכת הנתרן לפחות מ הפחתת נתרן בדיאטה 4-9mmHg במרבית ימות השבוע, ביום' דק30פעילות אירובית לפחות פעילות גופנית

2-4mmHg לא יותר משני משקאות ביום הפחתת צריכת אלכוהול

:טיפול תרופתי לבד או בשילוב עם thiazides –הטיפול התרופתי מתבסס בשלב ראשון על משתנים מקבוצת ה

. נטי היפרטנסיבית אחרתתרופה א . ד"ישנם מצבים רפואיים אשר מגבילים את הטיפול בתרופות שונות כנגד יל

:התרופות המומלצות למצבים השונים תרופה מומלצת

המחלה β blockers ACE I ARB CCB משתנים

Aldosterone antagonist

CHF Post MI

סיכון גבוה למחלה כלילית

DM מחלת כליות כרונית

מניעת שבץ

–גבוה ב . ד.כאשר הל. ד.ד יזדקקו לשתי תרופות לפחות לצורך איזון ל"מרבית החולים עם יל

20/10mmHgצריך להיזהר באנשים עם . ניתן להתחיל ישירות טיפול בשתי תרופות, מערכי המטרה . פגיעה בתפקוד אוטואימוני וקשישים, זם כמו חולי סכרתסיכון לאורטוסטטי

. פעמיים בשנה–יש לבדוק רמות אשלגן וקריאטנין לפחות פעם מאוזן כיוון שהסיכון לשבץ המורגי מוגבר . ד.הוספה של אספירין במינון נמוך רצויה רק לאחר שהל

. לא מאוזן. ד.באנשים עם ל :התייחסות למצבים השונים

. ד" היא הצורה השכיחה ביותר של פגיעה באברי מטרה בעקבות יליסכמיתמחלת לב א - ארוכי CCB או β blockersתרופת הבחירה היא לרוב , stable angina –ד ו "בחולים עם יל

. טווח . ACE I – ו β blockersי "ע. ד.יש להתחיל טיפול בל, MI או unstable anginaבחולים עם

בחולים לא . ד סיסטולי ומחלת לב איסכמית"בעקבות יל נגרמת בעיקר אי ספיקת לב - β – ו ACE I –סימפטומטיים אבל עם פגיעה בתפקוד החדרי מומלץ להתחיל טיפול ב

blockers .ל מומלצות בנוסף למשתי לולאה"בחולים סימפטומטיים כל התרופות הנ . והפחתה יש גם השפעה על התקדמות הנפרופטיהARB – ו ACE I –ל , בחולי סכרת -

. באלבומינוריההמטרה היא , ) ירוד או אלבומינוריהGFRמוגדר בעקבות ( מחלת כליה כרוניתבחולים עם -

ד והטיפול בהם "למרבית החולים האלו יש יל. CVDלהאיט את הרסה הכליות ולמנוע התרופות שנמצאו כבעלות השפעה על המחלה . תרופות ויותר3במקרים רבים כולל שילוב של

בערכי הקריאטנין בפלזמה בעקבות 35%עליה של עד . ARB – ו ACE Iתית הן הכליי

Page 18: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

JNC VII

כאשר המחלה . אלא אם מתפתחת היפרקלמיה, הטיפול לא צריך לגרום להפסקת הטיפול . לרוב צריך להעלות את מינון משתני הלולאה) GFR<30ml/min(הכלייתית מחריפה

בצורה דרסטית במהלך . ד.יד את הלככל הנראה לא רצוי להור cerebrovascularבמחלות -. עד להתייצבות המצב160/100לערכי ביניים של . ד.יש לנסות להביא את הל. האירוע

.thiazides – ו ACE Iהישנות האירועים נמוכה בטיפול תרופתי משולב של - Metabolic syndromeמוגדר כאשר קיימים לפחות שלושה מהתנאים הבאים :

o 102> ותניים היקף מ–השמנה בטניתcm 89> בגברים אוcmבנשים o Glucose intolerance o 130/85לפחות . ד.ל o TGגבוהים o HDLבנשים50 <- בגברים ו 40< ( נמוך (

- LVH זהו גורם סיכון עצמאי ל– CVD . נסיגה בהיפרטרופיה תתרחש בעקבות טיפוללואזודילטורים הגבלת נתרן וטיפול תרופתי פרט , אגרסיבי בלחץ דם כולל ירידה במשקל

). minoxidil – ו hydralalzine(ישירים - Postural hypotension 10 מוגדר כירידה שלmmHgד הסיסטולי בעמידה המלווה . בל

סכרת ומטופלים , ד סיסטולי"יותר נפוץ בחולים מבוגרים עם יל, בסחרחורת ועילפון מהתרופות וחלק...) α blockers, ניטרטים(בתרופות משתנות וואזודילטורים

.בעמידה. ד.בחולים אלו יש למדוד ל. הפסיכיאטריות .טיפול בלחץ דם יכול להאיט את ההתקדמות. ד"מתרחשת יותר בחולים עם ילדמנציה - methyldopa ,βללא פגיעה בעובר כוללות . ד. התרופות המומלצות להורדת ל– היריון -

blockersאסור להשתמש ב . ותרופות ואזודילטטוריות– ACE I ו – ARB . במקרים אלו יש . במדידות חוזרות95 –באחוזון ה . ד. מוגדר כלד בילדים ומתבגרים"יל -

הטיפול המומלץ הוא שינוי ... קוארקטציה של האאורטה, לחפש את הגורם כמו מחלת כליה . ד לא אמור להגביל ילדים מפעילות גופנית"יל. באורח החיים

דיסקציה , רעלת היריון, שבץ, MI, אברי מטרה כמו אנצפלופתיהבלחצי דם מאוד גבוהים עם פגיעה בלא חייבים , במידה ואין עדות לפגיעה באברי מטרה. IVמצריכים אשפוז וטיפול .... של האאורטה

:לאשפז אבל חשוב לברר את הגורם ליציאה מהאיזוןאו טיפול לא אגירת נוזלים בגלל מחלה כלייתית , בעקבות עודף נתרן בדיאטה-עומס נוזלים -

.מספיק במשתנים, קוקאין, NSAID’s ,cox 2 inhibitors, שילוב תרופות לא תואם, מינון לא מספיק–תרופתי -

...cyclosporine ,EPO, סטירואידים, גלולות למניעת היריון, אמפטמינים השמנה - צריכת אלכוהול מופרזת -

:על מערכות אחרות. ד.השפעה של תרופות כנגד ל- Thiazides

o מאיט דמינרליזציה של עצמות באוסטיאופורוזיס -יתרון. o צריך להיזהר בחולים עם –חסרון gout או בחולים עם היסטוריה של היפונתרמיה

.משמעותית- β blockers

o מיגרנות, טיפול בטכיאריתמיות או פרפור-יתרונות ,thyrotoxicosis ,essential tremorד לאחר ניתוח" או יל .

o 2, להימנע בחולי אסטמה –חסרונותnd/ 3rd AV block. - CCB – יעילים ב – Raynaud syndromeוהפרעות קצב שונות - α blockers –יעיל בהפרעות פרוסטטה - ACE I ו – ARB –אסורים לנשים בהיריון .ACE I אסור באנשים עם היסטוריה של

angioedema . - Aldosteone antagonists ו – K sparing diuretics –יכולים לגרום להיפרקלמיה .

Page 19: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

��������������������� ������� �

����������������� ������ �

�������� ������ ������

������

��������������

������� �������

����������

������������ ������ �� ������������� ��

Page 20: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

������������

����

������ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

������ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ����

������������������ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �����

������������������ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ������

��������� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ������

���������� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ������

���������� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ������

���������� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �����

����� ������ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ������

������ ������������������!������������������������������� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ������

������ ��������������������!������"������������������������� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

������ ����"���� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� �

������ ������������������������ � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

������ �#��������� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ��

������ ����������������������������������������� � �

������ �������������"�������$"�������������� � � � � � � � � ���

������ �������������������� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ������

������ ���������� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ������

������ ���������"�$�������� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ������

������ ����!�#����������������������"�$� � � � � � � � � � � ������

������ ����!������$����"���������������� � � � � � � � � � � � � � �������

!���������������������������������� �

Page 21: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�����

!�������������������$��������&������������'(������������������������������������&����������������"���������(�������������������!������������"���������������(

�������������������������������"$�����"�����������"��������������!���%���������%�����������������������������������������%�&����������������������������"������������(������������������������������������'���"�������������!��)����*����������"����+��$����������������������%���!����������������!������������(

����������� ��������������������!"���#������������������������'����'�� � � � ��� �������� ��� ��� ��������� � ������,�)������������*(

������������������������������������"�������!�����������$�"�����!�������������������"�!�����������"������(

���������"�!���������%��������������������������!��������������������������&������������������(

�"�!������!���������#��������"$#���������������!����������(���+�������������#��������������������!����"��$��!����%�"���������%��!������$�"� (

�������"����������������������������������%�����������������������������(��������������$�����������������������(

����!����"�����������"���������������("��������"&%��������"����������������������������������������������(

������"�%���������������"������������������(����"�!�����������%���������������������������#�������(

��������"������������%��"$�����+���$�"������������"����������������������������������"��(

������%

������������ ��������������"��,�������

!���������������������������������! �

Page 22: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

����

!�������������������������$��������������������������(����$������������"��������������������,������"����������,����������$������������������������(�����������!������������"������

�����������������������������������,������������,�&��$�������!�������$������(

�#����������������!��������������������"�������%������"������������������������������������),���������,*(����"���������������#%�������!����(

!�����������������

�(�����������)��� ��� ��������*��#�����������������"�$%�����������"������"&������������-���!(�������������"����������������������%���������%#�����������"����$������$���#�����(

�������������������"����������������������-���������"��$�����������$%������������������%�����"���%������"���%!���������������%������������������(

�������������������$���������������. �)�����������$%�����"���%�������������������*(

�(�����������)�������� ��������*��#���������!���������������������"�$�#������������!��""�����������������&�����(

����������������!��������!�����������������!�����)���!���%��,�%������"� *%"�����#�������"����� ���� ���� �� ���������! ���� ��"���%����!��!���"����)��� ��� �� ���������*��'�������$����(��������������!���������������������(

�(������������)������� ��������*�������'�������������"������������-���!��#���������"�����������"������������#(

!����!��#����������!��!������������!��#�������������$�

#����� $%& ' $����� &� �(� ���������� ��" ���� ��� �� ��������� ��� "�������

��)��� *��� ( ������ +,-. #* /0�

�!����!��#������������!�����!��������$�������"�����

�(��������

(����������������������������(

(����������(

� "!���������������������������������

Page 23: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

(�!������������������&�����((������!������#��#�������%����������(( �����"�$-������&�����#�����!���(

�(�����������������#���������#���

(�!���������������)�����%��#��%�#����*������������!�������#��#�%�����������!�������!����"�����������(

(������������������������������!�����$((����������"�����&����������!�((������"�$-������&(

(�����������������-������&(

�(�������������������������

(����&����)���"�� ��� 1����*��������$���"��������((�����!����������!���!�������#�((��!������������+�����!�����"������)���!�!������'������"������*((���������#�����������������������!��(

��������$��������"�"���!��������������������(���$���������������!��!����

��������������������������

������(�������!����"���������������

�������#��)���� 2��� ���*(������������������

�������!���(��������������������������!�

����������!�)��������#��*(�#��������!�������

����������������!��(�����!�����"���������!�!���

������������#��$���������������������������),���!���"�����,*(

�����!����!���������)�����������*(

�#���'��������������������������!��"��������#����(

����"�$��������#���(�����!����$������������!(������������������!�����������(

�������������������������������'���"�����������������������,��!���%)�����!������!����"$�������*%�����������'����

��%��!������!���%�#��������%�!��������������������%�������"��������������%����������������������#���%����!��������!������������������������������������������������������������(

!���������������������������������$ �

Page 24: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�������������������������������������

�(�������/�!�����������������������(

�(��������"�����������-"�������������������)�(��������� ���*(

�(������!��������(

�������������������������������������������������������%��������

��������������������������������������������������������

����������������������� �����������������������������������

���������������������������������������������

�����������������$��"������!�����������������������������"�������������������#%�����������!����%��#���#�������%��!����������%"��$�����������!��������(���!��������"����������������(

��������������"&�!�����!��������������������������������������������������������!�����������%�����"�����#�����#�����������!�%����������!����#����#��%������$��!#�!������%������������������������+������!����������������$����������(

"����������������!�����������"������������������������)�������� �*(����+%��!��������������������!����"�����������"����!��%��������������������������(���������������"����$���#�#�����!����$����!����������$����������!����)�����%����%��"��������%�!���������"� *(

� &!���������������������������������

Page 25: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

��������������������������������������

��� �������������������������������������������������

����������������

������������/����������!��������'������������!���(����������$��!������������������(����!����������'����������&���&����������$���������%����!������������������������������������(����������������������!������'����!���'������)���#��"����������� �*(

����������������"���!���������%������!���%�������&%��!+���%����/����������"���%�������������(���"���������'�������(

"����!������������������"�������������������%���"�����������!�������������"���)������#������ �*%���������������"�!��()������������!������������������$����"���!���!��"�������*(

����!���������������������������!��!���$%!�����������%��!��������!���������������#������#���("$���!����!����$%��#��!�����������������������(���������������������!����$���!���������#������(������$"������������������!������"�$%���������!�����������������#�� � ����� �� ��������(!�������"�$���!���"�������%���!�

���!��������'�( !,�%���!���������������������$�����%�������������������%������&����%������������������������������!�����(���!������������������"������$������"������������������&����������������+����!�����������������������������������������!�������������������������������(

�������������'������������)�#����!��"�������"���������*������%����������("��"$�����������������������������"�$"����(

�"���!�����!������������!�������'����'���!����������!���������!(

����!������!�������������!����������������������������������"��$������(

���+��������������%���!�����������$��������������������(

!���������������������������������' �

Page 26: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

����

����(�������������!��������������������)�������������*(����&������!�����"�����������������(����������������&��$��#��$�/��������������������(���"����$������������������������,�����(��������� ����,����������������� ���,�����(������������������� (�

����������������������������������������%����/���������$����$�������!�����������������������(

����(�����$���������������%��"�����!�����������)�������"����!������������*%�����"���%������������+!�$%��!������$�����(���������!�������!��%������'�(��" �)���(�������������������!����������������"�����(

����/��!�����$,��,�����!������������������������������������������%����!����!�������������(���������!����������"���������������������#���������(�"�����&�����!%��������������!�������������������������"����(������������#�������!�����#��"���"����#���%���!�������!��%�������(���#����������� �#��������(

�������

�����$����������������������������������������!�����"�������������(

����������������'��������������'�������������������������!%"��������"���������������'##��������������%����)��"������*%�#�#����'�%����������������)%���'���'��������������)%%31*)���������������

�������������"*(�����$"��������������"����"��������������"��������������"��������(�(�(������"��������/���$�������������������������

���������$�'%%3�����������"$(����������$������������"��� ����������������,#(���#�����$"������������������� (�

���� �����������/���������"�$"�����������"���������"�������"�������%����!������!�����%����"���"�����%���������"����������!������"�����$(����/"������$���"�����!�����#�����������$����������������(�����$��������+���%�����!������(��������������$�����$�����������%������������������������"$���$����������0�����+(

� )*!���������������������������������

Page 27: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

����������������������������������,���������������������������%�&����$����������������

�(���� ������%����������������������!�������������!�%���!�����+(���������������"����������$���&#����������������(�����$����/�����"�����!����$�#���

(��������������$�'����%�#������(

��������������/��%�%�������(������$��������������(�����������������(

�������������������������(

��������!��"������������������(

(����������������$�'����%�#������(

��������������/��%�������(������$�������������������������������(

�������������������������(��������!��������������������(

�(���� ����������������%����!��������!����!��������������������&������������!!�������(�����$)��������*��$����������������"�$�����

��!�����������������)��������������������*(","����/�����$�"���������������&����������$����$�����������������(�����$��$����!������������������

�������������������������%�%�����!��+�������(

�����������������������������������!��+�������(

�����������������������������(

����� ����������������������%���������"�$�����������������������$(

���#�������������� ��������������(

���������

��������

����/��'��������������$��#��$�/�044�� ���������)�#������*���������������(�����������������$�������������������#��$���544���������)�#������*(��$���&�����#��$�(

!���������������������������������)) �

Page 28: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

���

����������������������������"�������������!���"$������������������������������!�����(

�"$����/�������������$������������������������"�������(����$�����������,�����������������'� �,�������������(����������������!�����������$(

����$����������������/������������������!�������������"�������$���������������!��$"��������)���#���%�����������������"� *(���������������������!�������,"����������"��������(

����������������������%���!����������"�����������!�������!����������������������!�������������������!�!�����"��������(���!���!������������,���������%�����!!����(��!�����!�!���"����������$"�"��"�,�%�������+��$"��������"#�������(

���#�����"��������� (�

� )+!���������������������������������

Page 29: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�����������������������

��������������������������������+

��!��������"����"����#�������!%�����"��%����%����%���������%���������+!�$%��"���"���

��!�%����%��!+������!�������������!�����������

�����$�����������6*�)6�1(

����$"�����!"���

�'�(����$"������%���%���%����������)%%31*

���������������������������������$"�����%�����$��������������!�!�������$"���3� ������

�����������

�������������������(�����������"���

�������������%��������%��!�����%���!%��!���������%������$

�� ����� ����������#����!����������������(

�����#�����"��(

�����, ���������!�"�����������������!!����$

�$�����������������������������(

�������!������"�������$�����(�!������'����'���!(��������������������

����$,))�������!���%����������(������������������"���"�(���!����������$��������"�������

����������"������!�����$(������������$�����!�����"�������������������(

�������������������������������������(�������������������������������������(

��������������������������$���������������$���&��$����"#�����������!���������������������������(

��������� ��#��������(

!���������������������������������)� �

Page 30: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�����������������������������������������������

��� ������������������

����������������������

����������������������%�����������!���������������������������"$���!������������(

����!��"�����!������%���!�����������%���!��������������( %���!�������!����������( %����!��������(����+���!��������������!���"����������������"�!����'��!�������"��(

����!����������"���������%���"����������%����������%�!�����������"$�������'����-����"�����������������������(���!��������!��$�������"��������(

����

��������(�����$������������������"���%�$��"����$%���$!��������������"�������#������!��(

������������(����&���������������������������%#�����"���(�������������������������������%�����!������%����������������#�%������#����!�������#���!����������"�$������(�������������������������������������������������"����������(����������"����������������������������������������)���������! *������)������! *��$������������������"��$���"�%����%�"�����������%�����%���������(����$���+%��������+%������!����+�������������%���!�����%���#�%!������#��%��#��"����"����(����������������������������������!��$���+���������)�#��!���$�������*%)������#�������������� �*(

������(�������������������#����"����#���������%�������������%�������������%���������������������!����$���"�������������������)"��������!*(���$������"��$�����������!��$����"&�����������������������(���$���/��������������#�������������������!���������"�)�������� *(

� ) !���������������������������������

Page 31: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

���� ���������(������������!������$����������������!�������#���������'������������������"������$��������������������"��������!��������� � ���������������)"���%�����*(��������������(��" �)���

����������(

������(����������������/������������������������������)�������*(

�� (�����&�' ���,������������'����,�����������(�"�����$������������!����������%�������%�!���%���!���(

�������

���������"���������������������������������������������$���'���'���'����������������"��� )�������� �#���������*(�����$������"��������!�!������/���������"�$�#�������%���!�����"��#���%����������#���%����������%#�����"�������������'*1("��"$����/�"������������������(

��"�������"����"��������!�!��)������!��*����/�!��������������(�����$���$�������!�������"�$��,�(�����$��$���������������������������

�����$������(�����!����+�������������%��!����$����� ������'�� ���������"$()�������*(

!���������������������������������)! �

Page 32: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

������������� !

�������������������������������������������"���������!��$������������������������������"����#����!���������������!�������������$���������������������

����� ��������������

��!���������!����������)����%������%��"��%

�����%���"!������!������!���*

���"��!��"��������,�

%%31���������"��� ����$"��������!�!������� �������!������"�$�����������$�����"����)������!��*

� )"!���������������������������������

Page 33: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

��" #���������������� ���������������������������

����

������������������������,�"��������!���������%��������'��(���

�(�)��(��������/������������������������/��������������)����������������*%�����"���%����������(���������"�����"������������$���������!��%�����������$!�����!�$�����������������"���"���"����!

�����$����$�!�������(�"���������������������,�����)������#������ �*(���������������$����������"����)������*%�����/�������!������$��!#�����"�����"��������)������#������ ��*(

������/���������������������������!������!����(

������/�������������������,���!����������������(����������������������������������)��������#��$����*%�����!����#���(��������������#����������#���!����������)"�����%"������"� *����������(���������������������������#�����!��������������-�������������������������������"��$������#������)#���%�"��������%

����%!��#��� ����"� *������������������$�����(

����/��������������������&���! �����"����(��$��������!+�����������"�����'����!�����!�����������'� �! (����������������������������!������&)#�������%����%�����*�������#������ (�

������/�����������#����������!����$���"�����������%�"��$"����!%����������������(������/������#��������������������)������#���� *(������/�������������������������������"�����"���!�������#�������(

����������������

��$�������������/����!�������!�)������'����������%��*%�"$����/

����!���������������!����(

"��"$%��������!���%���'�����������������������%"���������"���$%���������"����!�)����������������*(����������$

!���������������������������������)$ �

Page 34: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�������������"�������������!�����������%�� ��������!��!�����!�)��������������������!���+�����*(������������!��������#������(�"$

������������������������"���(�������&�!������-����'���-�����(��������������%����������%����������%�������&%��"��$��#���������(

����/��������$#���!���$�"��� �������!������"�$(

�������

���������!����"���������$"���##���%�����%���������"��� )�"��6�1*�����������������������(

� )&!���������������������������������

Page 35: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

������������" #�

��������������������������������������������!��$)��#������%7���������*

��!������������'�����

##���'����������)�"��6�1*�"���

�����"���%������"���%������"���(���������%��������������������������#��

���!����������)"�����"��%�����*

�����$����$����#�#����'�

����������������%�����������#����!�����$

���!����������������"���

���$#���!���$�"��� �������!� ��"�$%���!�����������

���������������!���������!������$�"��(��!������$����������"����)����

��*

���!���������������

�����������������������������������������������"�$���"��$��#���������

!���������������������������������)' �

Page 36: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

��#$ #%����� ������� �����������������������

����

��������/��������-���������%������/����������"����"�"������������!�����%��������$(��������#�������������������/��"�"���������$("������$������������������,�����(�����$�������!��!����%����������������"�!�����������������������)�����������$����

��(�����(��*(

������������$������/��������������������!��������'������������(

���������)������������������*��!����������������������������%"&�������.����������������������������������(�������/���������������������������������&������! ����)���"�%�"�����������%�����%#�����������*(�����������"��!���������)���"�����,�%�����������������������*(

�����������!��������������������������#���������&�����&������%���������������!������-��"���������������"$���������$������!��!������"���("��"$���������������������#������������������%��!���������������&���������������������������������)�����%

�����%���$*�����������������!(��������������������������������������!�������������&������"������������(

"'.���.� ��������������(�"������������������%������/�������!������$%��������!�(�������������"��"���������/�������!������"����%��"�����������������"$���!������������������������)����%��������%�!�#�������!���*(

����/��������������"�����������������������/������������������(

����/���$��������������%������$�����������������(��������"�����-����(�����/��������!��������������������$�!������������/���������$��#��������$������(���!������������������(������"��������!����"����������������!�(���������������������"�������������������"�$

� +*!���������������������������������

Page 37: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

��������(��������$����������%����������%�������������������������������)���%���������*(

�����$�����������!�����������������%��������������$���������%��������"�����%����������"���������!���(

������������#��"���������(��,����������������"���������$�����&����������$�������(���������������������(

�����������&����������������

�!��������/����!�������!�����������������/���������(�!�������������"���������"�������������)����������

�����*(������!�������������������%����!�����"���"������!���%��������������(������!���������������"$�����������������(���!������������������#����������!���������������������"�$(

������"��$�����������������������������$�����!������"��$%����������!���(�������&����������$���������!������������$%����������������������$���������(�������������������%����/���������������"��$��������������(

������!����������)�����*�����������������������(������!����������%����������(

�������

(�����$"�����!"������������'�����#�����$(

(�����$"���##���'�����'���)�"��*(��$����������������,#)����*�"��� (

(������������������������������������$(

(�����$"������+������������)*�1*�����$�����������!������$����).� *"��������������+)�%��%��%�����!�!��������*(���+�'*�1������������/������������������������������#�����#�������#$���������(�����$����������������#�����#������!���������������"&�����������#$���������(����$�����������!���������$��������������������������(�����$���������$������������$��������(���������"�"����"����"����������������)"�����������*��$��$"��� �'� (�����$��$����!���������$�%�������%�������)������#����������*(

!���������������������������������+) �

Page 38: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

������������#$ #%

������������������������������������������"���%)����!���%�������%

�����*�������������"�����������������/��������������"����)���������*

��!�������'�%

"���������!��������������

##���'�����'���)�"��*�"��� ���

�����,#(����������������(

�����������"�����"����"�%����������#��������������"����������������������"����

���!��/'����������������������������������!����,���������

����$"������+������������)*�1*��������)��������'��*(

��������!����$%�������������"����(��!����������%������������������(��������������!�����)���"�%�"�����������%����%�������#�������#�����������*���������������#�������������(

�������������"�$���"��$��#������������������������������

"�����������������(��,��������"���������$�����&����������$�������

� ++!���������������������������������

Page 39: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

���� $%���������� ����������������������������������

������ �������������������������� ��������

����������

������������!�����!��������������%����!�����������(��!������������%����������$-�������(�!��������"'.������"������������).� �������*(�����������!��������������!������$�����"�����"������/��%��"�%��������������!����"������"�����#$)���#����������!���*(!����"������������������!�������"��%������������"��$)"'.��*("��"$%���.���"���������������������������$'���$(

���"&%�����!�������"����"��������!�#�������������!�������������������������������������������������'����!��������������%�������������%��!������������$%������������������%�����"���%���������%��������������������������������������"��$(������������������������%�����������$����&���������!������!�����$(

����������

(�������/�������������%�����%�!������������"$������$�#��%��"����!��������*1%*7����� ��������!�����(�����$������"��$���������������������)��������������$%�!$�&�����"� ����������

������*(

(��������������������������� *� ,*�&�������������� ��� ����������

�������������������� ������������� ������������������

�������"��$������ �)� "���� �2��!(�����#�����������"�������#�'��#��$��"��������(��,�� ���(�������������2�������$!������$�����������/"���� ����� �,�����'�����������������$�����&����������$�������(

(�����&�����������!�����������!�#�������)������#��������!�

#�������*(

(��������������� ����������������������������� �����������

-�����.������/�������-����!����$��������/��#��������!����$

!���������������������������������+� �

Page 40: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

������'. �.����������%����!)������#��������!������$����"����!����$*(

( ������/�����������"���%����"�����"������������$������������������������������%���!�����)��������������������*("������$�������������������,��������$���������"�������$)��������%�!���%�������%���!���*��"�������$("����#��$������������������� ����������������(�����������������!�����&������������"�����(

(����������������"��������������������/����������������"�������"���"��"�������"�����������������"���������(

(������$�����������"������������(

(�����������������������"����������-������"�"�������"�����������'����������!����#!������)"�����%"������"� *�������)#���%!��#�%�!����"� *�-�����"�%����%�"����������������)��������*��������� ���������)�����������������*��!���$�����! ������������������'����)��������"��������� �.������!���������������*(�����������"��)������������-����������-���� �����-����#��-��������-!����#�'������*������������)��#�����-������������-������ ����-����� ����-�������-�� �����*(����������������������*

���������������������������������������� ����������

���������������������)������#������ �*(

���$�������������������������������������������/�������������������!�����������(���

(�����������������!����������%�������/��������������������)�����������$������(�����(�����$!���*(����������������������

!����(�����������!�����������(

(������������#$�������!���������� (��

(�������������"������������ (��

(������"������������� (��

(������#��������,������������#����������� (�

(�������������!��������"���������� (��

(� ��������������������������� (��

� + !���������������������������������

Page 41: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

����������������

(����"��!������������8��%! ��"� %��� �"�9��!�)�!,�*-�����)��#�*(

�%!�$�����$���� %���+��!��%85-�5,�������������%8/4

�����(����������"��������"����������������������"����������"�������#$)������#�������������������%����������������"�$�������*(

(���������(�"�����"���������������������' ����%���"���������������������'�����(������������"�$��������������������

��/���������(

(��������������������������������� ��������(��$���!��������!����!���������!���"����"����������(����/�������!����'������������!���������$��������"�$����������������!��������������(��"�$�������#$��������������"!���������$������������������)����*������������)������� *%�����$���������������)������#

������ ��*(

(�����������������!���!����������������������%������������#����#����"$���"�������������$!����������������������$������(���(��(�����������!�����(���!���������������"��"��������������������(

( ��������������� (���!���������"��$�!�����"������(������!���#������������(����������������������!���,����������&����������$�����!������"��$%�����������!���,1�������&����������$���������!������������$%����������������������$���������,1�������������������������������/���������������"��$�������������(

(������������%�����������������������������������������������������������������"���"���������#"�������&�������()�������������������������������$��������������",�����

������*(","���������������������"�$��������"�$���������%�������$����������(���!�������"������������������������������$����(

����������,"����!����������������������-����+-������������������&��������%�����%����%�!�����,(

!���������������������������������+! �

Page 42: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�����������

(��������������� ����������"�����$�!��"������������������������(

(���������(��!�������"�������!�������"���#��������)�&"���#����'*��*�������������#�������������������������("��"$�������!���"��������"���#������������������"�$�����������"�����"��+�����������������������(�����'���������������������������"����&"���#���%*��%����#���������������������� ���������������� ��������' ����(����#���������#������������(

�����"�������������!������������������������!�&"���#����'*��"���!�!����"������������ ��"����������� ���' ����)��$���&����"�"��*(

��������������������������������������������� ����������� ���' ����(���������������������"�������������!��(����������"��&"���#���������������-��*�����"������������������"������

"���#���()������#������ ���������"�$�������*(����������������������������������������!���������)�&"���#���%*��: ���%#�����������*������(

�������

�������� �&����� ����������

��������!##���'��������'������(

����$"����#�#����"�����������������������!�������"�$����"��$����������%�������������������-����������%���������������$%���������-����������������������+�#�#�����������������������(

����$��#�#����'�����/�������!��������������!�����������$��������"$�"�����������������#��������,���������)����%���!�%��������!�%���,������%���������*%��"������������!�������������������"����������()���������������������"���������!��*(

������������'����������������

����$"������+������������)*�1*�����$�����������!������$����).� *"��������������+)�%��%��%�����!�!��������*(���+�'*�1������������/������������������������������#�����#�������#$���������(�����$����

� +"!���������������������������������

Page 43: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

������������#�����#������!���������������"&�����������#$���������(����$�����������!���������$��������������������������(�����$���������$������������$��������(���������"�"����"����"����������������)"�����������*��$��$"��� �'� (�����$��$����!���������$�%�������%�������)������#����������*(

���

����$"���������/������������"������������������(����%�����$��������������������������"$��������/�������"���������

���!�������!#�����"��������$(

����������

����$"��������!�!����$�!�������"�$������"������"��#�����������������"�������"��������'����"������������$ �������������������(�!�������"�$������������������"�����)�����������%��������#��"� *�$������$��(

����

�!���������������%������������������������������(�������/���������$"�������"������������� %����������"�������������,����$������,������%�������)%%3*(

����,���������"������,���"���$�

�!����������������$"������(���

��������������!�������������!������"������$������)�����'/4�*(��������$�����������%��$����!"����������������$��������������������������������%�������������!�������%"���������'��������$(�����$��$"����$�����"�������������%%3(��$���$"������������$(

!���������������������������������+$ �

Page 44: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�������������� $%

������������������������������������������������"���������"���%��!�����%

�����������"��$�������!�����$���!����$��!���"��������������������!������� ���������

��!���������������������(�"�����"������

������������' ����������������'�����

�(�����������"�$��������������

�����������"�����������������������"������������������"���������$�������� ������������������ ����$�������

����������"����)���������

�����*

�&"���#���%���%*��

�#��������������' ���������������

����$����"����"�������!�!���!�������"�$�������������

����������%����������"�������������#���

�!� ��"�$������������������

*��� � �� ��!������"�$%*��� � �� ����������#������������

���������#�#���%�����!��������������!�����������$���������"����������$

��� �������������"�$���'������������

������"��$��������������

����$"������+������)*�1*�����

(���$��������)�����!�����*���"���������$����&���������������������$

�!�������"�$����"���#�������������������������������"���#������%�������"�$������������(

��������"�$���#$�������������������$��!��%!���������$������������)����*%��!���������$���$������������������������������(

�������������������� (��

� +&!���������������������������������

Page 45: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

���� !��������������� ���� �������������������������

���������� �� ��������������� ����

�!���������"�������"�����"����,�%��"�%������%����������(������������������������������������������������������������������"������������!����$%�����"���%���������������������������()������������%��*(

���������� ��"�����#��������������� ����������������������� ����%��"����������������������������(��!�������������!����������(�����������!���"�������#�������������(������!� �����������������"�$��$�������������������������!��������)������#������,�%����%��%��%��%��*(

���������������������!��������������!�#������������� (��

����

�������������������$�����/�������!����$%������������/��#��������!����$%�"����������!����$�'. �.����#�����������)��������*(

���/����������"���������)��������������������������%��*(����!��������$��,�%��"�����������������������(

���/����������������������������������"�����������"�������"�%����%�"���%����%����(������� )�����������*%��&�������!�)������!����+*(������������'����(������������"������� -������������������� -�������������������(�������������#�������������

������#������������)������#�������������� �*(

���������������������/�����������������)������"���������� ��*(

���������������������"����������(���(��(��

������/�������!���"�����������������!����"������(

�������������������������������%�������/����������%���#���"������������ ���,����$�'��������� ���,�����#��$��������!����$(�����#�����������������!����)*�*%�"�$�����%�����������������#���

!���������������������������������+' �

Page 46: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

��������"#�������&�����������%����!"#���!��#���������������������������$���&����&���$�!������(���#������������� �������������

���(

�����%������!���#�������#����������������������������(��

�#����#�����"����#��$�/����$����"�������$%#��!��$����!��$)�(��������� ���*��������������������%"�������#$��������� �������

�����������!������������� �� ���(��

�����&����������������

(����!�!������!�%�����������'�%"� ����(

(����!������������!����(

(����!��/��������������/�������-��������������/��������-(���

(����!����!�������"�$"���������%�������������������&��������)�����(�����(��*�������������!����(

( �������������� �)���#������*�

���!��������������������� �����"������������"�����!��������"�������$������������������!������$(

���!��������'����������������������� �������������������(

���!��������������������!����������������!����������)��%���%�*��������������#����������("���!��������������#$���������� �������/�������������!��!��� ���������������#$���������������(����������!�����$���!�����!

�������"���!���!��"����������������(��

"�����!���,�"������������(

(��������!������#$�������

�"�$�����!�������������������"������#��������������������������#$����������"$������"���!����!��������������!�����������"�$���&��������

�(���!�����������������)����������*���� ������������������������������������������!������!���(���!������������������������%���#�����%�����"��"����"�$�����������������

� �*!���������������������������������

Page 47: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

���������(���������������������!����$�������������������"����������������"��������������!������#$�������������!������������"�����"������������ ������������"���!�

*������� �����(

�(����������!������' �������������������������!�����������������(����!������������"�����%��"������!�!�������!������(

�(!������!������'������������� ������������������������� �(� )�����������������������!������������������!���%���� �����*(������������������������������"������������������!�!�������!����!��(��"������!�!�������!��������������������!������"����&����(

�(����!������!������#����#����"��"���!������������������%�&���!������������"���������!�!������!���"����������������(����%���!������$����!�������������!���(

����!�������!������!������������������""����"������!���������������$��������!��!��#�����������������!����!���"$!������!�����������!�������������"���!���!�������"�����"���������( �

�"������!�%�����&���������������������������������!��������������������������������� ������������"���!��#����(�����!�����!������������������������������������(��������!����������"�$����������������%������������#$����%���#$���������(

�������������)���� ���"���*���������/��!������!������'���������� ���������������$������ �� )������������������!�����������"����'�����*(���!���������������������"���!�!������"���������"�$���&)����������������!������!����������!������#$����������������

����������*(

��������������������#$��������!����������������������/�������!!������!������' �������������������������������$��������$�����(����/����!������!�������� ��!������������������������������ ��!�������������������(�����������������������������������!�!�������!����$��(

����/�������!!���������!������������������!�(

(�������!������#$������������'������!�������"�$%)!���������$�������������������%������������%��!���������$���$���������������*(���#������������� (��

!����������������������������������) �

Page 48: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

(�������!������#$�������������/��������"�$������������������#$�����������!�������������������������%�������!�����$

�� ������#�������#���'������������%��"�#����"�����������������!�(��������/�������/��#����#$���$����(�������"������������������#$��������!�����������������������������������#$�����;��)����� 6 ���� ���*����/���������/��#��������#���������3��(����������"�$����.������#$�����(�!�������"$������!��"������������������+!�����$������������!�!���"�,�(

(�����"������������� (��

(��������!������"��$����������������������"��$��#����������(���!���������"��$�!�����"�����������(������!���#�������%���������(���������������������#��,����-���������"�-�����-�����!�������������$,(���������������$������&����$������������(��%"���$%���&����#����������(������������������������������������"��$(

(������/������������������������"�������(

�����������

��������(��!�������"�������!�������"���#��������)�&"���#����'*��*�������������#�������������������������("��"$�������!���"��������"���#������������������"�$�����������"�����"��+������������������������"����(������'�����

�������������&"���#���%*��%����#�����������)����������*����������� ���������������� ���' ����(�����"�������������!�������������������$���!�&"���#����'*��"���!�!����"������������ ��"����������� ���' ����(���������������������������������' ��������������� ����������(� ���������������������"�������������!����������������!�&"���#����'*��(���������"��&"���#���������������-��*�����"������������������)���"���#���*���#��������#��"����������!��������/�������������"���!�!���)�������� ���������"�$�������*(������������������������

������������!���������)�&"���#���%*��: ���%#�����������*������(

� �+!���������������������������������

Page 49: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�������

�������������"������

(�����$"������������"�����"����������( ������������%�������"������%�������������"��������������������(��

(�����$"��������!�!���������$���!�������"�$�����"��$���������"��������#���%��!���������������%��������%������'*1���������������������(������������ �������������������(

��������������������!���,���"�$�������,)�����������������"�����*(

(�����$"���##���'��������'������(

(�����$"�����!��!"������������'�)������#������*(

( �#��������������������� ��������������#����������������#����������� (�

!����������������������������������� �

Page 50: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�������������� !�

�������������������������������������������������������"���������"���%

����������"����)�����������*

��!�%�����'�%

���"� ��������$�����'##���"�

������

��!�����$���!����$��!������"����

�����������������������������"'���!����� ��������(�����������!�%�����������������������(

��/��������������/�������-���%����������/��������-(���

����$���������������������������������������"�����(�"�����"���������� ������(

����$����"����"��������!�!���!������"�$

������������������

���!������)�7<�*�����������

���"�$����#���������

����$"�����!"��������'���#�������!������"�$)�����

� %��*������������%����$��#�����������)������������*��������#���������������

"���#���������' ����)���������"���

���������������*

�$�����$� �,���������� �������������!��������������"�$������������������������"�����

�!,�����)��#������%"�����������*

����������%����������#������������

������������������� �)��������������"�$����*�

��������������������� ��������������

!������!������' �����!�����"�$�

������"��$�!���������������������$������

������$���������"�$�������#$������$#��!��$�����!��$�������#$����

���"�$�������#$������������)!����������*����������#����������%����#$������%�#������"��#�����������)*�*(

� � !���������������������������������

Page 51: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

����������������!��������������������/����!������!������'���������� ����������������� �(� ����!�������������������"���!���!��������!�����������"�$���&%����������������������������!�!�������!�%���!��(

�!������"�$���#$�������������!�%��#$��������%����%��������������������'��������������!����#$�$�����(

��!������������������������������!������!�������� %������ ��!���������������)����������������������!�!�������!�*(

�������(��

!����������������������������������! �

Page 52: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

��!(����������� ������ ������������������������

�������� ��������� ������ ������� ���

�����������������������������������������������������������

�����

�������������������������������������������"$�!�������� ������������������������������������"�������������(

������!����"��������������"�����(���!���������������������(�!���������������#�����,"��������������������"�����("���"�!��������%��$����������������������������������"�����������������!����$%��������%�����"�����������������������()������������%��%��%��%��*(

������""��%��$�������"��������������$���� ������$���� ;)�#��������!�����$���#$����������*���������"�$�������$���������������������(

�������"�����������"�������(���������������"��������!����������!���������������������������"���"��#��(���������������������������(

)#�����������*������������

�)�����������������

������������������ (�����������!���������������������!����������!�����$(

������������������������������������

�������������

�����������%����������#����������!�����"�������������������(

�������������������(

��������"����������������������!��������(

����/�����������������!����"������(

� �"!���������������������������������

Page 53: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�)��+��������������

������������������%������������������%!�����"����������������������$�������������(�&%#����"������������/��������������������������������(����%!��������,��#���,)����#����"��"����������,�#��$�����,*%�����������'���"�������������!��)�����*(�������$����/���/��&��������!����&���������&����#��(���������������/%��������,�����������������!������������������������������,�������(

(�����������������"�������"����������

�����"�������'�"�����!�2

����������$�"�����!���������"��2

�������'�����,���$)""����*2

��"��������������'���$2

�������������������#�������'.�����$����(���&����$�������.���.� �"���!�����(

���( �=>>����(��� (���������>"�� ������"������

(�������������������)�������� ����������*�

������"��"���������%������������%�����������������!���%"����������������������(������������������#$������������(","�������������$�������������!���(�����������������������������"�$�������������!�������"��������������������(#�����"������%������������&���������!�������������� ������#�����������������#��������"�����������������(

�(���������������������(

�����/�������������������������������������������������������������������(������������!�����������������%����������"�����(

�������������������"��-��������������&������������%�����������!������������!���%�"���������#���������������"�����(

�����������������������%������!�����)"'����!!,�-����*%���& ������������(��$�������������������������&����"�(

!����������������������������������$ �

Page 54: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�����������#�����������������������������$���������������"�����%����%�#�"���)��!!,�-���!�*%��!�����)�� !!,�-���!�*%���!�������) �!!,�-���!�*(

�(�����������������������������(

����������������"��"�,�(

���������������"��!���#�����%�����(�!,��������&���!����+������(������������'���!�����)8��!!,�����!������!���!,�*���&�� ���������(�����"����$���������������#��������"' ��!!,������(�����!���%����������&�����������������#�������!!,�����������"���$����"�(

�(�������(

�*�����������������

�*������������������ ���������$��������������$���������!����������������$������� %�������� �������!�������$(

�*��+"�����'!��)�"*���'������(

�*����$"�����!"����!������"�$(

*"����#��������������������������"$�������������#����������������#���������(�

�(���������������(

�*�� ������ -$!���#���.�����������"�$���������#������������"�$������������������%��"��&"���#�����'*�����%�,�����#���%�##�������$%�"$�������#��������������,�(�"�����������"�$������������( �=>>(�54+4��(�)�(����� >� ����>

������� ������?���� ���8����

�����"�$������.�����������!��������"����!��)��#�������!���������"��*��������������#���������#������%����������������������%�����"���������������&%�����������������"���"�����/����������(�������+������������"�������������!��������)�����!= ( �=>>�����(�@����>������>���� �>

���������( �)���#����������� ��*(

�*�� �� -)+**���#���.

�� (���+��������������������"&���������$���#��$���������������&�����������!�����������%!��������!��������

� �&!���������������������������������

Page 55: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

����������$�����������!������!����(����%!�������������������"���$(�!�����#����������"���$������#$���

��������/��(����������$���$�"���������,�-���(�������"������$����"��+�����"������$����"�����(

���#��$�)������ ���� -���*�

�(�������!������!�����"������������#��$��������������������!������!�����������%�!#�$���������������������!�����%���!��������!�����%��!#�$����"�$���#$�����������#$�������(

�(�����������������"�������#��$�����)5A� *! 1� ���� �*�!��������$���"��+������(������"&�$"��������������"������!�����������$�����������#��$�)���������%#���'�����������������%����������������*%�������#������!������#�����������%������"�����������!�������+����������#��$(����������������������"��'����������(

�(���� ����� �����������������������/����&��������-���,�%����$��!�������#��$�/�������>��/4)����� -�,�*%�����������������$�'��*�������%�&��!����!��!���������$�����

������"�����#��$����(���������� ���,�-������������%�&�����$�������������,�)�*����#��$�����������������"'.� �������������&���������/����������(��������$"��#����#��$����������������%���� ���,��������&�������������������!��(���������������#�'����������!������������#��$������"�����#��$)��%�'�*�����$��������$��������� ���,���������"������������������!�����#��$(

�����������,�%����������!���������"����#��$�

��������#����������������$�������'������������,�-���("���������#��������%!�����##�������������$�����% ��� ���,�������������%�������������(��'�"&%�����������!���$������������,�-����%�������"�����������!�����������������(

)�������������

�)�����������������������+��,��

��������������!��������������"���#�����������(

!����������������������������������' �

Page 56: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

����� ��!��������������������!����������������!��

�(�����������!������"��$������!���1

�(�����������!������������$���������$���������1

����������������������%�������������+�����$��"��$(

���������!���������������������"$�����������!�������������"�)��� *��������))������*������������(���������������������"�$��������������������&�������������"�$�����(

������������������������������������������(

���'�!�#�$��������������������������������' ����(���������!�������!���"���������)��������������*�������#���)"'.�������*(

�� �������������������� ���������������������������������"!

������������������������������ �����������������������(

(����"����������������������!������������&����������!��"���!�����(����������'���������������(��������!�����������������"���������#�������� (��

(����"��!�����������������$��������� (��

(����"������"��$���������$%��� %�� �� ��� ������ (��

�)�����������

��������������#���#�������������%�-����!+������������(

������"����!����������%��$� ���(�%��������!����)����������*�����!����������%�&"$�����������"�$������"������/�����"��������������������!��(����!�������������!��!�'���������������������!�(

�����������������������/���B��-���%���������������$�����-�������)��*(

����������������������$(

����������������������!�����������������,�����������!���/�#��������(�����!�����������%������������������������)�%�%�% %�%�*���!��������!�����(����!�������������������&(������������������������(���!��"����$����(������!����������$��������!(

� *!���������������������������������

Page 57: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

����!�����%�������������������������������!�����������'���"�������������!���������������������"�����(

�)���������������

�������������� ��������!��������������������!������!�������'������)���������!� ���������������*(

���������$����!���������"�����������������(��������%��"�������������!����'������/������������%���������������������(

��������)��������*�

���������$����!����������������/����������(�����'��������������� )"���*(

������������� �����������������������!������� �������������"�$)!���������$�������������������%!���������$�������������-�����$���������������*�����#������!���#����������)���

�����*�'������������������������������������(

��������������� �����(���������!�����������(��

�)���������

�����������������)�7<�*(����/��'���"�������������!���'�����������(� "����������������(��)������#���#��������������� ��*(

���������������������������$��#���������������� ��������������������������)�����������������������*(����!������"�������������"���!�!���%�&������,�"�������������!�����������(

�)�����������

��������������������������)���������*(���������#�����!�������(�������#������!� �������������������������"�$�������(

������������

��������������!�������"�$����%"��$!�������������������%��������������������������$����!���%!������������������%������#��%���!����������#�%��������!��������������������"��������(

����������������������������$�������"$"���!�����������������#���-�(

!������"�$����������!����%���"��������%��������%��#������!�����/��%���������������������%���������������!�����#�(

!��������������������������������� ) �

Page 58: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�����������!(

������������������

������������������

�����������������������

��������������� ���������������������������������

������ -�� $!���#���.����������������������

���� �!���������������)������������*������������������%��������$�����#���������

�������-���������������������.��!�%�����'�%������

������"������%��!������$

���������-����.�������-��������.���!���������������#�����!����������$������

��������������)� �!����������%

������������*

���!�������)�7<�*

�����������������������%�������������!��#������"�)������*���!�#�$�' ����������

�� �� -+**�)���#���.

�����������������������������)������������*�����"��������������

�$��#��$�/������������������������)���%���������,�-���*

��������������#����������������������,���������/����������������/�����������

������!����"������

������������������!����������'������$�����)������*���!�������������)������*

������"��$���������������

���� ���������������-����.���� �������������������

� +!���������������������������������

Page 59: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�����-#$

����������������������������������������������������������������� �

������ ���

��� ����������������� ������� ��

���������������������������������������������������

��������������������#$����������������"������������("��"$%�������������������)�'����!����'���%���������� ������'� �%��'���%����������������(����+!���������������!� ������������������#$�����(������������������"���������������#$���%��#$�������%��#$�������!��%��#$�������%��#$�������$%������������%��#$����������%����������������!���(���$#��������������������������"������������$�!� �����

������������������ ���&#����������������������������!�

���������������

����������

���������

����������

����

��#$���� (� (������������#$����������#��4

��(���(���(���(���( �������

��#$�!����������(� (���(���( �"�����������������(��( ����������������

��#$������� �(���(���( ���������#$�������$

�( �(�� (���(

��#$����������

��(���(���( '��������(����������������'��������

��������(��(���(��(������������#$�!����(� (��(���(��"�������!���������������#$��������� (���(�����"���!�����������"

���$�����������(��������������������� !�$

��(��(���(���(�

���!����(� �(��(��"������!���������������

4�������!������������!�����"���������������������!�����"����������(

!���������������������������������)*$ �

Page 60: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

������������

�����������#$��������������������������!��(�������!�����������!��#����������������������������&������������������������������(���������������!��������������%��$�!"���!����$������������������������������!��"���������#$��������������������$������(����$������������!�����#$%�����!����������������+%���������'.���.� �����������������'.�������(������.���"���!�����#$������������������������������������(

���"&��!��"���!�����#$�������������������������������(

(���������"�����$��������"$�������������������������$%���!����$�������������$�������!����$����������(��!#�#����������!����$��������������&�����������������!����$������� �������"�$���#$(���������������!����!���������$�$��#$�!��������%�����%�������$%��#$����%��%����#�����(�������������������"���������������$����������&������������(����������������

��!�����$���������������������(�������������!�����"���������������$(�����$�"����"�"�����"���������!���������$����!���#$�����%�����������(��"&����!�������������$��!�����������)������#���������$������ ��*(

(�����������������������������!����%�&�!#����"����$�$�������"��"����%����"����������!��#�����������������)������#���������������*(

(���������������"�����"������"�%���������"�������������������&"'���!��������%�������������(����������� ����!���������������������������������#$)����������������*(

(������������������!������������.�(�������������!��������������'.�(��!���������������&�������������(����"��"�.���"��

������������������������(��������������������������"����������"�����������'�������������������������������$��(���'��(�����,�(�����������������������������!����%����������"���("��"$����/�"�������%�������!����#���������������������

�!�������#�������������'����!�������������������������(������/��������������������"�������������������������!���������������������!��������� (� �!����������������������������������!�������������)�� � *(��������"��������!���������"����(�����������������������������!�����%��������������������"��$������

� )*&!���������������������������������

Page 61: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

���%����)!�#������,�*%����)�������������%����#���*%�����������������%���������(

( ��������� �(

�������������������������#$���"'�����!���������������#$��"������(�������������������#������&�����!�����������"&"���#$���������!�������������'����������������������!��!#$������������!����#�������(�!�����������������#��������"'.���"���!����#$����"�������+�"��������"�������������������#$��������!�������(������������������������������������"�����&�������������������#$�������������!�����"����������������#��������������(�������������"����������#$������

����������������"�$�

������!�����������(

�������������������(

���������������������$(

����������&���������������$()���������������������������������������������$��"�����������������������������������"�$*(

�#�����������������!���)*3�*���������"�$���#$���"�������������"�$������������� ���#���(�#������������������������

���"�$���#$�����(

�������(

����������"����(

�!���������%�������������#�$���������������������(�������������������������������������"����"�$���#$���(

�����#��������������(

�����������$(

��������#���������#���$�!���������������������)� #��*(

���#�!��������������#$������������3��+�'�3��5(

�����$�����!�������$����$���������#$����&�����!��������!����#$������������!���������������#$�����"�������!������������������(

��������!#������"�$�������#$����

�����������$�������������������()�������������$���*3

!���������������������������������)*' �

Page 62: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

���!�(

��������������(

����������!�(

���������������������#$����

���$������$����������"�$�������#$�����'�������������

����������!����$

�������������������������!�����������������(

���!���+!�$%������������������������������(

����"����������!����������������"������������(

�����������������"����(

���!�����"�����(

������������������$��������������#�������&��������������������������!����$��������������������������"�$���#$���(

����������������"��������������#���������������&������!����(

�����������������������3��+�'�3��5���$��!��"��������-��"������"#�������(��������#$��������'.������"������������%��'. �����"�����������%��"������������������(��

�#�����������������!���$���"��#��!��$����!��$�����%��$���"�$�������#$���(��$��"��"������������������������������������$�3��+("��"$�����������������"���"����������

�������#��������������"������������#$����������$#��!��$)������#�������#����������*(

�������������!���������%���!���������!���������������$��$�"��(

(��������� �����

��#$����������������"���������������������������������������'� �������(

������������������!#�������#������������������)�������' ���������������. �*(������#��������������������������!���!#����������������������(��������"�$���!�������#$�������

������!����"������"���$���!�����%�������������!�������������������������������(

� ))*!���������������������������������

Page 63: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�������������(

����"��"����)!�����*(

�������������"������������#$�������(

���������������������#$���������������

����"��������������������!��"�������(

����"�����%���$���������()����$��������������#$����*(

�������!���������������(

��������������������!�����������������(

�#��������������������!�����������������!�������)��!����!��������!���*���!�!����$�����$�-������������!����$�#��������)2���*"�����������!#�������������� <5�������"�$���#$����(����"�������$��������������������������("��"$�����#���������$��$����$��"���"&������$���&��������������#$%����������������"����������!���������(#��������$���������������"������������(���������� <5����"�������#$������"�������"�$��������������������)��*�&�����������"����������������"$��$�����"�����������"#����������#$����(���������'�������������������$����"��������&�#��'���������������& �����,�������!����#$���"�����"�����#�����!����������������������������'��������������������������"���"��*(

����+����"�#�����������������!����)*�*������$����!��������#$�������#����������������������#���&��!�����������������#$�����������"����(��$�����/���#��#������������������#$����(

����������������������

�#���������!�����������������������������������"����������������"�������"������(����$�����!���"�����������������(�������!����$�������������#������(���!�����������$���!����!�������������!�"��"����"�$��"��������"���!����!�������(���!��������������%���!��������!��������������������!��������������(�"$�����������#$��������������������!��(���$��������������!���������������"��������"�����

!���������������������������������))) �

Page 64: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

������������������

��������!������#$�������&�������"�������������������������!��������"����(

���#�����������"����������!������������������������������� ��(�������������������!���������%������%!�������,��������"�������!������������������������������#$�������������.���.(����!�����������!������������&��������������� �����"���������������(�������������"�����!���#���"����"�������������� �����������������(��"��"�������$�����"��������!���"���"�����"���!����������(����������!�������������'.���������������������������.�����������������(!������+�����!�������������!���������"����(��"������"����"'���������������������%���������������������(�����������������������!������(����%������������������$�����&� J��(� �� ' ���� �����'����� ���������������������"��������������!������!������"���������!��������!����������������#��!�������������!�%�����+�������������(��!������"���$���!���"���������������������!(�������"���������#������������������������������(�"�$�����%����������������������!�"�������������( ��������!���������������!�����#��������� ��(����$�!"�������������������������(

����+%����$���!�������������!��������!��������!�����!��������!�������#$����

(�������!���������������������#�����!��������(����������������!�������������"����������������������,�����������������!������"���!���!��"����"����������(

(�������������������������!�������������������������!��"����"����������������("�������������,�����/��"&�&�����"���$������&�������)7�%*����!����#����#�("���������!��������������������/��"&�"����"�����������"$������������������!������������(���!����!���������%������������������%�!���������������������#��������������'.������&����������������������!�������##��#�(���"��������!�������"����"�������������������������������"������"�����������������������!������!����������������"�������"$�"�������������#$������!�������!����(���#�����"�����������"����!�������� �������������!����#$�������� �����������'���%����������%���� �� ��������� � �(����������!���!#$���������� ����"$���������!��������������������%���

� ))+!���������������������������������

Page 65: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

���"��������������������(��������$������������"��(����/���$��"���������������������������������!�!��������������%�������"�����������"�$�����������������)����/������������"���!�!�"��������������!���������!�*(

(������������������������������� *������������������

���������������� ������������������������ �����

�������������������$�������������������!����#$�������

�����������/"�����������������������!����!����&�����' ��������������������#$�������(

(�����������"������������������!����������"���!���!�%�������������(��!������!�����������"��������!���(��!��������$���������"���������������$����%�������"����$����!����������������������"������������������(�����������/�����������������������������%����$�������������������'�����������$3(

( 22� �2��)�� 2��"�" � ������!�����"��"�������������#$������ �������!�������������������������� �%������!����)������ �����#��"���������������!������#$���*(

(����!%3����������!��������������"����"���������#$��������������������!��������������!����#����������'�������������(��������������%3�����"���!�!�����������������������

�3��+�'�3��5(

���"����"�$�����������������������������!�������!��������������� �����"����"����������������������"�����!��������"�������$����%��������������������!������$(���!���������!�����������!�������������������$������������#$��������%������(����������������#����������(���!%3��������������������#����3��+: 5(

������+����������������

���!�������"���!�����!��"�����!����������"&���"��������������

��!������#$����������'�����������������������������#$%����������!���"�#"���!��������"��(��$�!�������#��$������ '(��

��������������!���������#$��������������%���������!�������������������%�����������%���������������!�����!������������#�����&"���������������������������(�����������������������������������!�!�������!����$��(

!���������������������������������))� �

Page 66: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

���!��!����������!�����!�������"��������������������"���������������������(

����������������������

��#$�������������/�����!������������()����������!��������������"������!�����"������������*(�&�!���������#$�������������'� ��#�������)�,������%����������*(

��#$�������������!��#���������!��������!�����!��!����������"����!#���%��$���������#���'��#�����#$��� �������%��$��������!��!��������!���"����������(���"&����"���������!���������������������������������!�����������������������������!�%������%�����������!��'��#������"&�����������#$(���������������!��������������#���������������!������#$�������"�������"��������� ��� 1����!����������������������������!��������"�����"������"���!

�!���(

��� ��������������������(

(�������!����!��������!�������"���������!��������������# ��

�����'.� �.����������#$����(������'����!���!���������������������������� �����"�����"������������!������!��������������!����������������(����������!���"���������������(��!������!#�������������"���#�������������#$����(

�����������������������������"��������������������!��������!�"����("��"$���������!���������������������(����$��������!���#��������������������������"��!��(

(���������!���!����!��#�������������������!������' ����������!������������������������#$�����'.(���������������������!������%���������"���"��#������'. ��������������(��������������������!���"���!�!���(

(������!������!������'������������� ���������������$������ �'(� ����������������!���!�����������������!#�������#$�����'. ����!�#�����������������������������"�������(�������������!���������������!������������"�������%������"�������"���!�!����������������("��"$���������!�!������!�������&����$�����������"��������������������)���������*��"$�!��������"�����&������!������!���"���!�!����"����"������(����!�����������"���!���!��"�����"������(����!�������!������!���������""����"����!�������������������������������$��������!

� )) !���������������������������������

Page 67: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

��!��#�����������������!���!�)���!������%���������%��"�$���!������*(����������������!�������/����������������������!�����������������������$������ '� �����'����������( �)����!��������������$����������"���!�!������"���������"�$���&*(

(�!������!������#���������#������������������!�����������������������!������!������������&����������$������������,����������������#��#��(������!���"���!������!������������������%���&��"����������!���%��'���!���(�����"�������!�����������#����"��

�����������!���������������("��"$"��"�����!��!����#��$���(

"����%�"�������#��'���������������("�������������!�����������#���"����������!������(��������#����#������������!������/��!������!������'������("���������!����������������/�����!��������������������� �������������!������' ����(��������#����#�����������������/���"��!������!�������������"���!�!�����������"����"���������"�$���&��$������ ��(� ����������������!����������������������������������!������������������������ ��(��

( #"�����������������������"����������������������#����!�����������%�����$���������������������!��(�"$��������+#"���������%������%�"����#��!����(

�����������(

(����&��������!������������)����������������*���$!��������� ��� "���!�!����"����"������(������������������������!������!���(

(������!������!������' �����������"������������������#$����%��#$���%������������������������!��"����������%��%������

����(�������������������������������)*������������������

��� ���� �������!������������������������)*2���*������!������!�������� ���!��������������������)��*�������� )��������������������������!������!���*(

(�������#����������"����������� ����$�����!���%���#$���������������!������!������'���������������������� � ��������������$������������"����(!������!�������"����"���!�!���������������"��������"�$���&(

!���������������������������������))! �

Page 68: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�����������"�������������"����������#$���������������������"����������� ����������!�("�����!���������������������!����������������+)��'�������������*�!��������"���!��������������������&�����(�������������!�������"������������(������"���������"��.���!����"���������(

���������������������

����"���������!���!���������(�����������������"&"�������������������%���������#��������"�$�����������(������������������������������������������������������"������#���%�������������%�������������������������������������(���"�������������������!��������,�%���!������������"���!�!����"�����"��������������������

�����(�"$������������$���!��������!���!���������!�����"��������"�$����������"��������"�$����������������������%���������������#������������#�����#��������!��������������������$�������������������������������!�!�������!���������!���(

�����������������������

��#$�������������)�����*��"�������!�����������������!�����!������������#���(!��������#���������!������#$�����������!������!#��)�37*%����!����$�'���(���!�'�37������������������������$)���&7 �*���������������"�����!�(���!�'����"�������$����������

��!��(�������������������������.������(��������$����$�����������!������#$��������!#�$���������%�����!��������37�������!#��#��(���!����������!��%�+����������������(��������� �������

������������������������ �����������������������������

�������������!��������������������$!���"������������������������#�������������#$�������(�����"����������"���(����+�!. �������������������!����!�(�������������#�������������������������������"�#����"������������!���!�(��!����%��$��"�����������!������37��������������!�����������������%������+������"�"�����������������!��"����"������)����,�����&�������������!������!�������"������������� ��������������������*(��#�'���������

��!�����������$�����������������!������!���������!��"�����"��������������!������#$�������(����"�����$�!��������!���!���)���������!���'���*%��������!�������������������������(����+%����"��#�����!����!���������!����!������������������"�������������(�����!����#����������������������!�������������������

������"�������#$�������������������!��(

� ))"!���������������������������������

Page 69: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

��������'����#�$"���"�����$��������� ��������������!���"���!���!��'���%���������"����������%��"����%��%������������'���%��%�������"��!�����#$(�����%��%�������������������!������%���������!�#�$�'���%�%��!����$�������"������!��"����!���������#$�����������

���&����������������(

��!������!�"�$�������'����%������!�����!������!����"��� ��% �����(�������!��������������������������(���������������������������������!�����!��������)338+�4+*(���!��������!��������

��"�������"�������������$�������$���!�(��!���!������,��'�������������������������!��#������#$������������#��������������������

� ���������#����������&������(��,"������!��������'���%�� �����(�����������������!���������#$���������$�����������!����������#��������"���������!�������$�������������!�(������"��������������������������������%��������������"�������������!�����������)����*����������"���!�!��"����"�����������)�����"�,�%����������*(

������(�"�$�������$�!��������������������!���!������#$����������$��#���"����"���������������( �����%��$������������������!���

���$�#���������#��#����������"�$����(��������������������#�������!��%������������������������(

��'�����������������!��������$���!��������!���!���������!������#$����������"��������������"�$����(�������������������%��������!�!�������!����$������/�������!�3��;���)���#�������*���������� ����"��������"�$�������������������#$������������$���������'���!������������������(

�������������������

!���������#�����!����#$���������!������������)���!���6+5A*%��������#���������!���������!�����("����#�������������"��������#$����!������)��������������#$��������$�����*(��!�������!�����������#���������������#��#��������'. �����������������#$(����������#�����!������%�������������� ��������!����#$�����)���!� ��� �*�������������'���% �������������������'�������"�������!���(������!�������������������!���������#����������������$��6+5A����"���!����!��"��������������!������#$�����(�������)��������� �*�����!�'��6+5A����.��(�������!����#��'�����.(��(������&����#�����!�����!������������#�������������;��$��6+5A"���!���!��"�������%�&��������$����$���!�����!����!��"�����"������(�����������������

!���������������������������������))$ �

Page 70: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

��"�����������������#���������'�3��+: 5������"�$����.������#$�����(������"������"�,�����������������!���������������!�����������#����������������$��6+5A���"������������"�$����(��!�����������������������������#$�����2(�������������#$��������#���������3��+: 5("��"$����/���������/��#����!��"����������

�������+!�����$(

���������������+��������

"�����������������������,��!������������������!������#$����������������������#����������)��� �����*�"�������������!���������$������(� ��������!�������������&������!�������������'�����(������������� �����%�#�����!�%����/��������!����!����������!(

��������#$���������������"������������������������$���������"���$(��������!����!��"����"�������������"�$�������������/��'�������������������!������(

������"������������#��������������'������������!���������$��������"�$����)!���������$������������������������������!���������$���$���������������%����������������������������"�����!���������$*(

�#���$������������!�"���!�!����"���������%����!�����������#�����#����%��#������������#$����#�$���������"��(�����������������!������������������/�����������#���������������������$������(������!����!����&����������������������������"�����!����������!����'����������(� ������ ����������!�!�������/��#������!��������'�������������������������������(

��������"�����#�����������"���������'�������$������� �( �

�������������������'�����������������$"��������������)*�1*��������#$���������(�����$����������������(���������$������������!���������$�������"���������$���������(�������$�����������"����������������������(��$��"�����������#����������#������������()������#������������������*(

������(��$�������������#�����������"����"����������������%����!������"�$����%"��������(��$��"������$"���*�1�������#$���������)�������*(

� ))&!���������������������������������

Page 71: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

��������������������

���!������������#�����������"��"��������������������������(

����������!�������������!�����������������!���!��������!������#$��������������(����������"���$�!������!���"���!���!��������!������#$�����(��$��"���������������������'�����$���!��"&(������!����$������7�"�����"��������(���!�����!����$������������"���������������(

����������������������������������������

������������������������������������������������������������

�������(

���$"���"' �.���������������������"������������������������%��"����$���������������$��������������).����!����#$����������%���.� ��!����#$�����������#����*(�������� ������������

�������-���).������������������������� ���������������������

����������������������������������������������������������#$������������#������������#�%"�������#��������������"����. ������������#��������%���"�$��. ����������#��������(��������

����#�������������������"�$��%�������������������#������������"�$��������#$(�����������#���������%�����/����������������������!����"����!�-���������(

���#��������������������������������

(��!�����������#$���������������������,������������������(

(��������!����#$!������!�������������������)�����%��-�%�$-*

(������#$�����������������������)����B ����*(������#$�����������$����!���%"��$�����������#$���

������%��#$������#$�������(

����!����#�����!��������"&���$�����$��$����������������������"�$%���������������������������!��������������(�������"�"����������!�

������������������

(���� ����������������������6���8#9(���/���$��"�����)���!��������������"��������!�*��$����#����"�����������(�����"����������%

!���������������������������������))' �

Page 72: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�"������#������.�( ��$������"'���.����!����#$����"'.����!����#$�����������������"���(������%"������������������

����"��"�!#����$�������$��������#$���������#$�����(!��#����������������/��#����#���#���(�

���������������������������������������������*��������

�(�������������

��������������������#���������3��+>5)������������!���������������#$��-��������*(

�(������������ �(

�"������#$��������

������#$�������$����B��

������#$��;����

������#$���������"���-����!��"����

������#$���������������

�(��#$���������

�(��������#$�������"����

�(!��������������#$��������������� �

�(������������ ���

�"������������#$����

�(���������������������������� �#���(

�!��������������������������#$��;��#$����

�!����������������������#$��������

��������#$�������

�!�������������������#$����)���!�����������#$�����"����!���*

��!��������#$��

��!��������#$�������$������ �)����$!���������������*(

� )+*!���������������������������������

Page 73: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

(���� �����,�����������������������������2���(��������������#����$��"���������!��������������!#������������#$%��!#����������#$�������(

�(�����������������������,�"� ����� ���� ���� $���$��� '��(������������!���M���������������"����������������("�����"�������������%��������!��#�����$����������%���(��������������"�$�����������������&"����"���"��(

�(�����������������,�2��� ��������� 2��:����$�� ����� �����������������������"�$�������������)���!���#$������#$��"���$*%�"��������������������)%�*5: %�*+: %�*-: �%�+: �%�5: %�*/*���#��������������������������("��������������!����"�!�$��!�����,�%���������������������������������#����������"'%� �%������ ���� � ��� �)��� �!(������������!�����,�����������%�����!��#�����������������������)#����*(���������#�������������������������������"������������%����!������#����"���%��$���������!��#������(�������������%������������#�����"���%��������!���'�������������$���!�!��������'%�

��������%�������%�������%�������������!���������������'*2�������!��+��������������������(

���$�������������������������� +�"�"��#��, ���-���,����� �����

���."�/������������������������/�����)

�(������#$�����-����������$������( ��(������#$�����-�������%�������%�����$������(���(���������������#$����������������44)������$������

��$*%�"����(�(���������"��������#��)!����������������*����

�������������������44%�����������������B( ��(���������"��������#�������������������

������44%�"����)!�����������������������*(

4���� � � �� 2� �� ������ �� � 5440 �) +.G ,-�0!=5-+6.(

44���������������������%�����%���%!���%����%����%��"����$�"����%��"�����%���%�����������#����$%E��� ����� (���%����!(

(���� ����������������,������������0���'� �.����!�����#$������������#�������������#�����$37���"������������$�������

!���������������������������������)+) �

Page 74: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

"��!���!#������5%�� ���� 7�"������ 2��������! %725�"��������"������#����������������'������(���������#����'37��!���"�������������#����"�������(

(���� ��������!����#�����$��������1��6*����� ���"��(��#������!������������"�����������������)��#$�"����%���"�����#���%���������#�������"������%�#�����*("'.�����!����������������#���������������������"$����/����/��#�����!�������#$�"������������-����#$"�����'����������!��(

������(��������#$�����������������"�$�������#$(���������������"������%����!$�������$�������#����������$�����!(��������$�����������������������������������������������������

����������������������#���������

�"���������,�����/�������������/���#$����)��"������#���-�������!�'��#��*%���������������������������������������������!����(

� )++!���������������������������������

Page 75: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

�����-��

�����������������

��

�����

����

�����

���� ����

�����

����

����

���������

�������

����

����

���������(��"����� ���(������� ���(���������������� (���������

�����������( ���#��������� ���(����#�������� ���

�����(���������#�

�"���������

(�������������

�� ���

(����"������� (��������� ���(��������"���

������)���������&*

����

�"��

���$����8���������#�$

�8�������#�$

!���������������������������������)!' �

Page 76: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

רפואה מונעת

רפואה מונעתסיכום :שלוש רמות מניעה

כולל שינויים . הפחתת החשיפה לגורמי הסיכון או יצירת חסינות כלפיהם– מניעה ראשונית -באמצעות מניעה ראשונית ניתן להפחית . טיפול תרופתי ותוספי מזון, חיסונים, באורח החיים

.50%שיעורי תמותה עד . שינוי במהלך המחלה> =לה או גורם הסיכון גילוי מוקדם ואיתור המח–מניעה שניונית - . המטרה היא הפחתת הסיבוכים וצמצום השלכותיה של מחלה מפושטת–מניעה שלישונית -

:רפואה מונעת מהלידה ועד גיל שנתיים אברי מין, רפלקס אור ופזילה, פיסוק, דופק פמורלי, אוושות לבביות, מרפס–גיל חודשיים - .פזילה ושמיעה, התפתחות בדיקת – חודשים 7-11גיל - רמות המוגלובין–גיל שנה - הערכת הליכה–גיל שנה עד שנתיים - חודשים4-12ברזל בגילאי , )פרט לאלו הניזונים מפורמולה( עד גיל שנה A+D –ויטמינים -

: שנים6-2רפואה מונעת בגילאי ...תקשורת, אשכים, שיניים, בדיקת התפתחות וגדילה כולל ראיה - סימנים להתעללות והפרעות התנהגותערנות לגבי -

:12-7רפואה מונעת בגילאי שיניים, שמיעה, ראיה, משקל וגובה - איתור ילדים בסיכון לדיכאון ונטיות אובדניות - חינוך לנזקי עישון ושתיית אלכוהול - 'מבחן מנטו לקבוצות סיכון בכיתה ז -

:תוכנית חיסונים DTP גיל

טטנוס , דיפטריה( )ושעלת

פוליו )IPV(

H. influenza B

MMRHBVHAV

בלידה חודש

חודשיים חודשים4 חודשים6

דחף דחף דחף שנה שנה וחצי

דחף חודשים24-30 'כתה א דחף דחף 'כתה בדחף לאסכרה 'כתה ח

וצפדת

:19-13ילאי רפואה מונעת בג

בדיקות התפתחות מינית וגדילה, BMIמעקב אחר - ד בגיל צעיר"בעיקר לאלה שההורים סובלים מיל. ד.ל - איתור מתבגרים בסיכון לדיכאון ונטיות אובדניות - אמצעי מניעה ויעוץ מיני - חשיבות הפעילות הגופנית, אלכוהול, סמים, עישון, נהיגה זהירה, הפרעות אכילה -

:39-20ל רפואה מונעת מגי .:ד.בדיקת ל -

o 30-39 שנים בגילאי 3 –פעם ב , 20-29 שנים בגילאי 5 –לכלל האוכלוסיה פעם ב. o פעם בשנה–בעלי גורמי סיכון למחלות לב

שנים לקבוצות סיכון5 –כולסטרול פעם ב -

Page 77: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

רפואה מונעת

- Pap smear –קיום , התחלת יחסי מין בגיל מוקדם (20 שנים מגיל 3 –אחת ל , לנשים בסיכון ) מין עם בני זוג רביםיחסי

פולית לפני כניסה להיריון. מתן ח - :64-40רפואה מונעת בגילאי

- BMI . 50 ואחת לשנה מעל גיל 40-49אחת לשנתיים בגילאי . ד.ל - שנים5 –כולסטרול בדם פעם ב - ג פעם אחת.ק.א - . בקבוצות סיכון40 או 50 אחת לשנתיים מגיל –ממוגרפיה - שנים בקבוצות סיכון5 –קולונוסקופיה אחת ל , 50מגיל אחת לשנה –דם סמוי בצואה - מניעת אוסטיאופורוזיס, בעיות בגיל המעבר - 50חיסון שפעת מעל גיל - לשקול– ונשים לאחר הפסקת הוסת 40 בגברים מעל גיל 75mgאספירין -

: ומעלה75רפואה מונעת מגיל - BMI .ד.ל - בדיקת נושא אי שליטה על השתן בנשים - ומצב קוגניטיבי) ADL (הערכה תפקודית - בדיקות ראיה ושמיעה - התאמת בית הקשיש למניעת נפילות - תשומת לב לבדידות ואלמנות - חיסון שפעת אחת לשנה - כדור מולטי ויטמין אחד ליום -

:מניעה ראשונית, האפקט הטוב ביותר של הפסקת עישון מושג אם הוא נעשה במהלך שנות השלושים– עישון -

הגידולים העיקריים הקשורים לעישון . גם בגילאים מאוחרים יותראבל הפסקת עישון יעילה . הוושת והלוע, הפה, המעי, שלפוחית השתן, לבלב, ריאה, הם סרטן הקנה

מקדם ההגנה המומלץ לכלל . A ,B מסוג US יש להשתמש במסנני קרינה – מניעת מלנומה -להשתמש במקדמי הגנה רק לבעלי נמשים ועור בהיר במיוחד מומלץ , 15האוכלוסיה הינו

. גבוהים יותר, גבולות לא סדירים(צורה , )6mm>(גודל , השינויים המחשידים בנגעי עור הינם שינוי צבע

. הופעת דימום, נגעים המשתנים במהירות, )אסימטריה . נמצא קשר חלש בין עישון לבין סרטן השד– סרטן השדמניעת -

o גורמים המקטינים את הסיכון לסרטן השד ה לאחר כל לידההנק

o גורמים המגדילים את הסיכון לסרטן השד גיל מאוחר של לידת הילד הראשון שימוש ממושך בגלולות למניעת היריון גורם לעליה קלה בסרטן השד בגיל

)בעת נטילת הגלולות(הצעיר HRT – 5 הסיכון גדל כבר לאחר שנה של טיפול ובאופן משמעותי לאחר

.שנות טיפול השמנת יתר יית יתר של אלכוהולשת קרינה מייננת וגורמים סביבתיים אחרים גיל מוקדם של הופעת הוסת סיום וסת בגיל מאוחר מיעוט לידות או היעדרן

Page 78: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

רפואה מונעת

אי פוריות האישה BRCA 1, 2 –גנטיקה

בנשים עם , כמו כן. יש לשקול טיפול מונע בטמוקסיפן לנשים בסיכון גבוה לסרטן השד . או כריתת שחלות/ ל כריתת שדיים ומוטציות ידועות ניתן לשקו

לא נמצאה יעילות גבוהה לעומת הנזקים , לפי המחקרים עד כה –מניעת סרטן המעי הגס - . על מנת למנוע סרטן המעי הגסHRTבמתן אספירין או

:איתור מוקדם של מחלות ממאירותנה ביצוע השיטה המומלצת ביותר הי. זוהי הממאירות השכיחה ביותר בישראל– סרטן השד -

. 50-74ממוגרפיה אחת לשנתיים בגילאים :ישנן מספר נקודות מחלוקת לגבי שיטות סריקה נוספות

o נמצא בויכוח–י רופא בנוסף לממוגרפיה "בדיקה ידנית ע o הינה רק לנשים עם סיפור 40 כיום ההמלצה לממוגרפיה מגיל – 40ממוגרפיה מגיל

ההמלצה היא , במקרים אלו. וסתמשפחתי של סרטן השד שהופיע לפני הפסקת ה שנים לפני הגיל בו נמצא הסרטן בבת 5להתחיל לבצע ממוגרפיה ובדיקת רופא

. המשפחה שחלתהo לא נמצא כי הכשרת נשים לביצוע בדיקה עצמית מפחית תחלואה –בדיקה עצמית

. ותמותה של בנשים הנמצאות במעקב לסרטן השד המועבר בתורשה ובנשים במעקב בשל ממאירות

–תבוצע ממוגרפיה לפי שיקולו המקצועי של הרופא המטפל , השחלה או הרחם, המעי הגס . לרוב בגיל צעיר יותר ובתדירות גבוהה יותר מהמקובל כסקר

גידול זה ממלה את הקריטריונים . הסרטן הנפוץ ביותר בקרב גברים ונשים–סרטן המעי הגס -זמן המעבר מנגע טרום . ב. שכיחה וקטלניתהמחלה . א–העיקריים המצדיקים בדיקות סקר

. שנים5-10סרטני לסרטן הוא :ההמלצות כיום

o במידה ונמצאה . 50-75בגילאים ) או שנתיים(בדיקת דם סמוי בצואה פעם בשנה קולונוסקופיה> =תוצאה חיובית

o שנים באנשים עם סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס5 –קולונוסקופיה אחת ל ,/ אם/ הרחם או השחלה או מחלות מעיים דלקתיות כרוניות אצל האב,סרטן השד

שנים פחות מהגיל 10יש להתחיל בביצוע קולונוסקופיה בגיל שהוא , לחילופין. אחים מומלצת לבצע קולונוסקופיה מגיל HNPCC –ב . בו אובחן הסרטן אצל בן המשפחה

. 15 קולונוסקופיה החל מגיל FAP ובמקרה של 25o שנים או לפחות פעם אחת בין הגילאים 10 –ול ביצוע קולונוסקופיה פעם ב ניתן לשק

. לאלה שאינם מבצעים בדיקות דם סמוי בצואה55-65אנשים בסיכון גבוה הינם אנשים בהירי . אין בדיקת סקר יעילה למלנומה –מלנומה של העור -

סיפור –יכון גבוה לאנשים בס) ללא הוכחות(בדיקת עור מומלצת . עור ועם נמשים אטיפיםריבוי שומות מלנוציטריות והופעת שומות אטיפיות ואנשים הנחשפים , משפחתי של מלנומה

. 8-14לשמש בין השעות והינה בעלת stage A – בדיקה רקטלית ידנית לא מגלה את המחלה ב –סרטן הערמונית -

. רגישות נמוכה . קטין תמותה מהמחלהעד היום אין עדות שגילוי מוקדם של סרטן הערמונית מ

מתגלים דווקא הסוגים הגורמים לתחלואה PSA לא נמצא שבבדיקות סקר של – PSAלגבי לא הוכח שטיפול מוקדם בעקבות גילוי מוקדם מספק תועלת רבה יותר , כמו כן. ותמותה

. וגורם לאריכות חיים גבוהה יותר סיכון גבוה בשל סיפור מומלצת באוכלוסיה עם50 אחת לשנה מגיל PSA + TRUSבדיקת

. בקרוב משפחה מדרגה ראשונה70 –משפחתי של סרטן הערמונית בגיל צעיר מ לכל הנשים מגיל pap smearב וקנדה ההמלצה הינה ביצוע " בארה–סרטן צוואר הרחם -

ואם שליליות אז להמשיך , אחת לשנה למשך מספר שנים, 65תחילת קיום יחסי מין ועד גיל . ם שני3 –אחת ל

3 –ההמלצה בארץ הינה לבצע משטחי צוואר הרחם אחת ל . בישראל גידול זה איננו שכיח, שלא נבדקה בעבר65באשה בת . שנים מגיל תחילת קיום יחסי מין לנשים בסיכון גבוה

. חודשים ובהעדר ממצאים חיוביים להפסיק6-12 – בדיקות רצופות אחת ל 3מומלץ לבצע

Page 79: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

רפואה מונעת

ההנחיות היחידות הינן ביצוע צילום חזה אחת . ות סקירה יעילות אין בדיק–סרטן הריאה - . לשנה באוכלוסיה החשופה תעסוקתית לאסבסט

מהגידולים הממאירים 5-10% –ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות לזיהוי סיכון גבוה לסרטן -במשפחות בהן יש חשד לממאירות תורשתית מומלץ על . השכיחים נובעים מסיבה תורשתית

. יעוץ גנטי להערכת הסיכון ולקביעת תוכנית מעקב :הבדיקות היעילות הידועות כיום

o סרטן שד ושחלה= <BRCA1, 2 o בדיקת מוטציות בגן > =סרטן המעי הגסAPCבחשד ל . ס משפחתי בחשד לפוליפוזי

– HNPCC האבחנה הינה קלינית לפי קריטריוני – ישנם מספר גנים נבדקים , או רחם/ לפחות שלושה חולים על פני שני דורות שחלו בסרטן המעי ו(אמסטרדם

ולפחות שניים מהם קרובי משפחה מדרגה 50כאשר לפחות אחד מהם חלה לפני גיל ). ראשונה

o בדיקת מוטציות –ריס וגידולים אנדוקריניים אחרים סרטן מדולרי של בלוטת הת RETבגן

o בדיקת מוטציות לסינדרום –סרטן הכליה Von Hippel Lindau במקרים בהם יש או ) רטינומות, CNS–המנגיובלסטומות ב , סרטן הכליה(סיפור משפחתי מתאים

. צ ורב מוקדי"או סרטן כליה דו/ במקרים של סרטן כליה בגיל צעיר ו :ריטריונים לחשד קליני לממאירות תורשתית כולליםהק

מקרים רבים של סרטן מאותו סוג או מסוגים שונים בקרב בני המשפחה המורחבת .1 לפחות שני מקרי סרטן בקרובי משפחה מדרגה ראשונה .2 .הופעת סרטן בגיל צעיר מהממוצע לאותה מחלה .3 .הופעת סרטן במספר אברים בבן משפחה קרוב .4

:יתאורטופדיה מניעתרצוי שהילקוט יהיה עם . ממשקל הילד10% משקל הילקוט לא יעלה על –נשיאת ילקוט -

.רצועות רחבות ומרופדות הגבול העליון של המסך יהיה מוטה לאחור בגובה העיניים או מעט נמוך –עבודה מול מחשב -

. מומלץ לשנות את תנוחת הגוף מספר פעמים במהלך היום. מ" ס55-75מכך במרחק של :ניעה באמצעות תכשירים תרופתיייםמ

. נמצא כי אספירין מפחית רק התקפי לב באנשים בסיכון גבוה ללקות במחלת לב– אספירין -לא נמצא שהוא יעיל כמניעה ראשונית של אירועים מוחים או סך תמותה מאירועים

. כולתופעות הלוואי הקשות שנצפו היו דימום מוחי ודימום ממערכת העי. קרדיווסקולריים השנים הקרובות הסיכון שלהם ללקות 5 –אלו שיהנו במיוחד מנטילת אספירין הם אלו שב

סיפור , נמוךHDL –כולסטרול גבוה ו , ד"יל, עישון, סוכרת, גיל (3%במחלת לב הוא מעל ...). משפחתי

. ג ליום"מ75-100המינונים המומלצים הינם על שימוש בטמוקסיפן או רלוקסיפן למניעה בשלב זה אין להמליץ–טמוקסיפן ורלוקסיפן -

. ראשונית של סרטן השד בנשים בסיכון רגיל או נמוך לסרטן השדהטיפול בטמוקסיפן מומלץ לנשים בסיכון גבוה כיוון שהוא נמצא כמפחית באופן משמעותי

תופעות הלוואי כוללות אירועים . את הסיכון לסרטן השד התלוי ברצפטורים לאסטרוגן . גלי חום ועליה בשכיחות סרטן הרחם, )DVT ,PE ,CVAכולל (אמבוליים טרומבו

. BRCA 1הטיפול אינו מומלץ לנשאיות ויטמינים -

o 0.4 המינון המומלץ הינו –פולית . חmg/day מספר חודשים לפני כניסה להיריון ועד . החודש השלישי של ההיריון

o תוספת ויטמינים למניעת סרטן ומחלות לב β carotene – במעשנים אף . לא נמצא כיעיל במניעת מחלות לב או סרטן

. נמצא כי הוא מעלה את הסיכון לסרטן הריאה לא קיימת הוכחה ליעילותם במניעת מחלות לב או – A ,C ,Eויטמינים

. סרטן

Page 80: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

רפואה מונעת

פולית נמצאה . ח. עדיין מתקיימים מחקרים בנושא– B12 ,B6, פולית. ח .בעלת פוטנציאל מגן בפני סרטן

אך מכיוון שיש . כלי דם וסרטן, כיום אין המלצה למתן ויטמינים למניעת מחלות לבמשרד הבריאות ממליץ על כדור מולטי ויטמין , נטייה לחסר ויטמינים בקשישים

. 65אחד ביום מגיל - HRT –מטרת . או אסטרוגן בלבד לנשים ללא שחלות ורחם שילוב של אסטרוגן ופרוגסטרון

. טיפול בתסמיני גיל המעבר> =ר הטיפול לטווח הקצשינויים היפרפלסטיים או אטיפיים של רירית , גידולי רירית הרחם–התוויות נגד לטיפול זה

מצבים , מחלה פיברוציסטית פעילה של השד, שחלה או מלנומה, סרטן השד, הרחם . מחלת כבד או כליות פעילה ודימום נרתיקי לא מאובחן, תרומבואמבוליים קשים

מפחית בצורה משמעותית את הסיכון למחלות ) בעיקר אסטרוגן(צא שהטיפול ההורמונלי נממחקרים אחרים דווקא מראים תוצאות ). אך יש ספקות לגבי מהימנות המחקרים(לב

. הפוכות כיוון שהוא לא מפחית שכיחות של מחלות אלא מעלה את HRT אין המלצה במתן –לסיכום . שכיחותן

ניתן להשתמש בהורמונים אלו , כי במידה וקיימים תסמיני גיל המעברכיום ההמלצה היא . במינון מינימלי ולפרק זמן קצר במידת האפשר

. ג יעיל כנגד גלי חום והזעה לילית"מ37.5 במינון של effexorנמצא כי נמצא גם שפיטואסטרוגנים הקיימים בסויה יעילים בהורדת הכולסטרול ומפחיתים במידת

. ר התקפי גלי החוםמה את מספ :איתור מוקדם וטיפול, אוסטיאופורוזיס מניעה

. 65 מהגברים מעל גיל 10% – וכ 55 מהנשים מעל גיל 40% –אוסטיאופורזיס פוגעת בכ :גורמי סיכון לאוסטיאופורוזיס

עישון - שתייה מרובה של אלכוהול - דיאטה דלת מוצרי חלב וסידן - אנורקסיה - היעדר פעילות גופנית -

- BMI>19 שבר קודם - סיפור משפחתי - גזע לבן - דמנציה -

הוגדרו ארבעה ). 30גיל ( וערכי הייחוס הן נשים צעירות DXAבדיקת צפיפות העצם נעשית באמצעות :מצבים

> = צפיפות העצם בתחום של עד ירידה בסטיית תקן אחת מהממוצע בגיל הצעיר –מצב תקין .1T score 1( עד- .(

T score < (-1)>(2.5-) –) ופניהאוסטיא(=צפיפות עצם נמוכה .2 T score < (-2.5) –אוסטיאופורוזיס .3 אשר סבלו בעבר משבר אוסטיאופורוטי אחד 3 נשים מקבוצה –אוסטיאופורוזיס קשה .4

. מהאוכלוסיה הכלליתX 25> =הסיכון לשבר נוסף . לפחות :הבדיקה מאושרת במימון ציבורי לקבוצות הבאות

60נשים וגברים מעל גיל - :אחת לשנתיים בתנאי ש, 50ים בגיל המעבר מעל גיל נש -

o שבר אוסטיאופורוטי קיים o שבר אוסטיאופורוטי מוכח בקרוב משפחה מדרגה ראשונה o BMI>19 o נשים המטופלות בפוסאלאן או אויסטה.

. הסובלים מאוסטיאופורוזיס ומקבלים טיפול לשם כך60אחת לשנתיים לגברים מעל גיל - במחלות הכרוכות בסיכון יתר לאוסטיאופורוזיס או מטופלים נשים או גברים הלוקים -

. בסטירואידים למשך למעלה משלושה חודשים

Page 81: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

רפואה מונעת

:מניעת אוסטיאופורוזיס וטיפולי גורמים "הצפיפות נקבעת ע. השגת צפיפות עצם מירבית בתום הגדילה וההתבגרות .א

הימנעות , וקבועשמירה על משקל תקין, תורשתיים וסביבתיים כגון תזונה עשירת סידן .מעישון ופעילות גופנית בגיל הילדות וההתבגרות

לדאוג לצריכה מספקת של סידן בתזונה או , אלכוהול, מעישון להימנע –מניעת איבוד עצם .ב 400 – ו 1200mg/dayהצריכה המומלצת לאישה לאחר המנופאוזה היא . באמצעות תוספים . דקות ביום לפחות10 – למי שלא נחשף לשמש ל D3יחידות של ויטמין

את התרופות האלו יש ליטול – למניעת שברים טיפול בחולים עם אוסטיאופורוזיס מוכחת .גתרופות אלו מפחיתות פעילות אוסטיאוקלסטית וגורמות . D3במקביל לנטילת סידן וויטמין

.לעליה בצפיפות העצםa. Evista – Raloxifen –לא מפחית מפחית בצורה משמעותית שברים בחוליות אך

, התכשיר לא מתאים לנשים הסובלות מגלי חום. שכיחות של שברים אחרים בגוף . אירועים טרומבואמבוליים או עם מגבלות תנועה

b. ויטמיןD3 ג ליום" מ600 יחידות בתוספת סידן של 800 במינון של . c. Fosalan (Alendronate) –50% –גורם לירידה של כ . ממשפחת הביספוספונטים

. לא מומלץ לאנשים עם רפלוקס ובקע דיאפרגמטי. ים בכל אזורי השלדבשבר . התכשיר מתפנה דר הכליות ולכן לא ניתן באי ספיקת כליות

d. Calcitonin nasal spray –ש אבל לא בשאר " מפחית בצורה משמעותית שברים בעמ .ניתן בעיקר לאנשים שלא יכולים לקבל טיפולים אחרים. אזורי השלד

e. PHTגורם לעליה בבנית העצם ואף לשחזור המבנה –ננטי רקומבי .ניתן בהזרקה תת עורית אחת ליום. המיקרוסטרוקטורלי שלה

):ADL(הערכת תפקוד יומי לא מסוגל

לבצעמנסה אך

מפגין חוסר ביטחון

ניקוד עצמאי זקוק לעזרה מקסימלי

ניקוד לנבדק

טיפול אישי 10 8 5 2 0 אכילה 10 8 5 2 0 לבוש

5 4 3 1 0הגיינה אישית 5 4 3 1 0 רחצה

שליטה בסוגריםשליטה בשלפוחית

0 2 5 8 10

10 8 5 2 0שליטה בצואה ניידות

העברות ממיטה לכיסא

0 3 8 12 15

העברות משרותים

0 3 5 8 20

15 12 8 3 0 הליכה 10 8 5 2 0 מדרגות

שימוש בכיסא למי (גלגלים

)שלא הולך

0 1 3 4 5

Page 82: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Table 8-1 Genogram Format

A' Symbols to describe basic famiiy mernbership and slrucrure ( includec'n genograrTr significant others who Ived with or cared for famiiyrr,crr lbers-place lhern on t ie r ight sidc of t f ie genoSram with a no_tat ion about who they are) .

r-rrc t]

fematc O

Indcx Pcrson (If l : E @

birth derry' X

\ d.",h ;.,,.

D€rh - X

Uv ing t oge rhc rRcle t ions,h ip o f I ie ison:

Divorce (gr 've datc):

l " { r r r iage (g ive dare)(Husband on lc f r , w i fc on r ighr ) :

Mar i t r l Scpant ion (g iuc darc) :

C t r i l d ren : Us r i n b i nh o rdc r ,bcg inn ing w i rh o l des r on l c f r

Fr : t c rna l lw ins

F o Adoprcd .en t] ohor , -J

o r ros te rch i rd ren q - ;1

noo o-Idcndc.al twins

l-__l nt r \ - /. 7 l I| , -

tr.,ot / / '

St i l lb in l rl i

II)

Itr on, , I l l | |

-oolcontinuad on page l6El

/65

Page 83: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

[condnued from page i 65]

B' Family interac[ion patterns. The fo]iowing symbols are oprional. Theclinician may. prcfer to note them on a seprrrte ii,e=t- Th.y are amongthe least precise infcrma.ij""J; th.'i"nogram, but may be key indicatrcrsof relationship patlerns [he crincian ianr to rernember:

Yery close relationship [:O Confl icrual relarionship [2r,^,o

Dis tan t re la t ionsh iptl - - - o t'

[;-;:',?;"_Utoff a!-r --o

Fused and confl ichral fEeGOC' Medical h is tory ' S ince the genograrn is meant to be an or ient ing mapof the family, therc is room to i .ai . I t" ontv t t , . most imporrant factorrThus, l is t onJy mqjor or chronic i l ln . r r . , *d problems. Inc lude dares inparentheses where feasib le or appl icable. use DSlv{- l I I categor ies orrecognized abbrev iat ions where i , .^ i lubr . (e .&, canccr ca; , ' t or . . Cval . ,

D' other family information of special importance may also be note d ont h e g e n o S r a m : " " r - v r L s ' r l v ' r r s / c u J L I

l . Ethnic background and migrat ion date]. let ig ion or ie l ig ious change3. Educat ion

1. .Of:."parion or unemployrnenr5. Mi l i tary service6. Ret i rement7. Trouble wirh law8. Physica- l abuse or incest9. Obesi ty10. Alcohol or drug s.buse (symbol: t r OlI l . Smok ing12. Dates fami ly members lef t home: LH '7413. Current locat jon of fami ly members

I t is useful to have a space at the bottom of the genogram for notes onother key information: Ttr is ' ' rould include cri t ical events, changed in the I

family structure.since the genogr?m was made, hypotheses, and other notat ionsof major farn i ly issues or changes. Thcse notat ions should a lways be dated,and should be kept to a min i - rum, s ince every exrra p iece of in format ion on agenog' ram compl icates i t and therefore d imin ishcs i ts readabi l i rv .l rf rl il r l ,

;l;r l i: lr l .l l tl I

t l :i l ,t ;

l l il l lIt,llri l .l l i

lil

1 6 6

Page 84: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

I

f \

(

t - r - r : C : _ 3 G n . j !q l 2 g r : . c r ^ . : - : = , l '

ai T > 1

' . - r i ; i ;

, ! ' - r : ^ c ^ o = a :- - i _ ; , ^ - = : = 2 : -t = ' ; C r : - ; : = - = 'r ; - = 9 1 - b : u ' ^ _ : . \ r - t =- ) 1 . . - - r r . a - J 3 *

:E lF , t ; ' r : € : i : FAEi - I . n = . ^. : - 3 - . ' - l t c ^ lF'c ^ '^ : F 5 i ; t a : =e

- t - o n ; f ! iE = I - ' N = E ' ^ ' x ! t r c " ct= r- . : I F :

Z ; i i 5 o ,F i ? E n ? i i E E i ; i 5 .2 r -n - ; 2 3 E 4 : t l - r \ c ;r t ( ' , r t - F 5 : B :

= q : o : FF t r E z ; q ' ; F :. 2 : G b F - r : ! - ? ' - q l_ e ' . F 7 1 - ? e l E l * c re A F ? E E , , 1 c o ^ c r : ,' . c= r :F: 7 sLFrr ! :7 F: E Fe, _ a c i i , | ) r o F F e . ; o

t =

= F F F z , - 1 e r - c; !r([ i5: iE Z F?^ o - a t r t ; ^ ^ F E

! . I c ^ ' ;

; , ', F c b

l ' , :; F f , : ; " E F F I F f FL c r t l l : 6 , F _ _ E

e E l : c o c - ' c , =^ - c ; ? E , - 3 2 E " r - lc ; 3 ^ 5 F E = ^ rg F F i : 2 i i , , " . i Ea n i c c ? o 3 ? rt r- r n ^ O ;t r : : F E 7 . c F

: . r \ i r : ' c

' = : I . ^

? t ' ^ n " ' n ca r . e . t

i =3= t' F a E ^ E : E l = c . _ s n ^ E: , - i;3 (F E6 E;: irF i Ei Fi FF= E 5 FE;;?:48 i i5:r;' r i . iE i i i j i i i 3; i ;FF 6 c ' \ . F i - a q , -= : E ; H r . z = ^ t r ? b _ t - i r : z . r l

E! i ; , E ; i f ca ; l i F Fo ; - nsr - - ; - 5 A ; - a i -

=! , rA 3 i f : :EE E E 6 ih F ir y - ' - ; X 3 - c i r - ? o . r ' ' l? : I f :

F.s i : i F ; ; i i 'E F n 2 i n tC i i A n c t u t r , : - a n ' _ , : o F ;g c r e ; = ? - c F r

F ; F i r E c . l e : : b 5 |E n ; r o F ; E i ; : F a F i ^ . i : : ';2 r k - ; E ! a F ;5 F iF i 5 i? : i - F i 2 a

) F : F i ! 3 o F E

7 t r c I A c ' A o . n G r : f ; = z 5a; r : E E f ; e; - i : Z : q ; t 9 c . ' G i o s c ;= . - 3

F i , i 5 i Fi ;s i E c; ;E . ' - . 1 n B ' ' : E n F F

_ = C t r r - . ^ . C t n J \ E( : i I - 3 = n r . l = E - t ?F i c : r ' . o oF r r a . ' = F : t r - E l ^ FF E i - P F ' I P - 3 3 ' r r ?= : ; i t ' : e n 6 - E q i ?; - ^ r , ' tr - e t l . ; E F F 1

^ r \ c 1 1

I^J

' (

Page 85: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

:iTI

I

J

I

. r f . -

^ n n A ,? a l ? s

f C C r rL I - L E "

l -- ^ - -E ! l - r _

r . 2 . f) ^ 7 e .- A | - : -

- \ " r \= : - F ;' a - 7 3 c

C C ' 2 7r ! r

. L

f- a f- P E

t r r \ -. T F r l

f- f l r

LI

^ -3 ' ,

{ -ct:

r

a

l-

t -

r

A

:

n l

. l l

- l- l

I- l

c tc l6 t l

F t 't r l- l- l* l

' l

r l

6 l lE IE I

- ^' ; a . . 1 r ' ' . , 7

r , ? ' - r ) 1- l * ' n d - a

a n F - tF r ' , = ! ^' A 2 l ' ' : ' C

a f - ;a t ; ; o r : J

' = l ' - =' - r l e . -

1 . , c l a Q C= - C 3I E r ? | n .'n

7 n - o a', : '^ -

? t t ' r ? -

= A . l \ / \ ' r ' = a( - . = I - . 1E a | ; - r \ '26l- L : n t - ( 1

= 7 F . i a ; a7 c - c l

F r l

' ; c ; n

= E = r ' r =; J i - t E 7 2 : i

t s -- - - -r - L. E f . t -

- A( - 5i { ( n J \ =5 x r 1 . ' :e a : f , r==- d : - L

7 t - . c rr - - - =' - ' l - ^

. . o L - :a r l

' f ' , ' a nL r clrlL C

n i ' lu n l aJ ? .! l - C -

Ltf C

t

I11')\iI

n : ? T 5 E E ^ - ' : i : l

1 t 2 A 2n r: ; ^

'. 'r 2 r- c c A E? ; i _ i ac F ' i ' p " " ?^ r : L r e J t r ] = 5 d e

(= ' = 2 ' ? ^ I ' - i 7 L

ce t : i i r : ; :' - ; " O t ^ n c r E . F

. - 4 a H , n ;' f \ - F a o r I(= : = - EF v2 E

: i ;a / e1 qf E ! I e dF . . - . -Ga= 13 :??27 'F

) 7 i c" ' ' . - = ' 3 ' d j = l F = A e i ' , -

E E Fr : : l?e Eb- :? ' iE a ' t -" . - - C ^ - = = ' - r r - n f : ( 1

" C 1

' :F ; :o - ; - c " f i= ; 7 E 3x ? / - 1 - C ^ ^ - F ; -. ' . l . F a t

e A ' - , | r r t s ^ ; C Z 4' : " - * ; . r r 3 ' _ 7 i ' ) I i. e ' c o ; ; : , = " _ i ; r - _ rE ' 5 ? -

' ^ E - c - n o ' E

dF - r : : l h a F ; c ? r

E . ; ; : 7 e ' i 6 , h I - ai '

- 1 v O l - I .

. c 2 ' = ' i ] l . t E z z ? .

=. l lq ; i l : , .' = ' ' " ; 7 ' - I t c z

F i l F C o n e

E ;eZ ,;; i i F: - C r O _ i ^ C

^ r r J t' I t f

F At t F l -

d -- - O n '4 - ra t ' . i s r , .

o - t : C . :r - [ r

:c

=

? ,' tr

t\

l - n n - t a Co 7 n ^ - n q

A F ? ? t l

n - f ! e C 2 a' - , t ' F C C ' - t '

. c t z z .N - ^ e . A' N - " c l - .

r ' - e a ( -' i ' . 7 l ' - aC o f : ' = 4 r' ' n - e t ( l. ' r .c l - n- 2 . 2 '? ( ' - f \ -' r ' A . r - = l. . r - - I \ ?' e r 4

, . o

f- t u f

? ( . r

Z ^ .t - ( 1

i i b El - r l -

r \ C 3 C- . . - n C'

f - r r . -n r ? f 't O O I -. 1 . e1 ^ -L r l h

e a. Q

I

SJ

(

, t

j=rF:1 =i2-272-i;?iz7a E?:?i?;

- f ' - - t t Y -

^o := 'F - l i F=?zaIt ' 'E i 7iizi.t"

3 . t _ . a . n ^ _ f : .

;Z ; i iA2'"7i=7- . I t 7 "? ' i=7ai ^ ' , r i

' ; :?7z i

; ; 7 Z i='b;e; ; : ry - iF- -FRl- - C l !

2 ' r '

I c - c , F l - l i ' e f

: * . c ' ' ' t i P 1 " F

' ? ' n n c " ^ ?- - - f t '

a '

o -

It

I

t

r i. {. I

iv. l

i i. {{t,}r l '-l

lf

.:a.l

: t

Page 86: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

I

N

rr=nr

TCI

r l l. lr l

n lr ln l

Id l

' ^ l' r l? l

I1 1 l

4 l

n l

I- lF I

; lr l. . 1

n

I

{-YJ

I

l - l t a -r I I r r r { * r . r r r { a In , r rn n-; F r t E a n : z . e n o , t r 2 2 c n= c , r n i 7 7 = ' - ; : ^ - . ' - - t r c q =E - n r = . g ; ! -

E a T i - . c c E ; E E E ; F 2 . t r . 5, , . " F " l n n . n n ' - r : ; l - l E6 r 6 f : A z ; n t r r :r r r n ' . : i ' r ' g e n

r - ! . ) - 3 a n F IU r ; - r g . n - ?r r . t z r ] t ? z F r \: E = e H E . _ E ' : Fd c : ' - r : 3i G F i ; q F .-SisxAi"L r P r . 1 ; . ,' { f

1 - r 1t r a? l" : t r n n

t r 7 ->-

F

n fc = o l3 7 r- '( = c

' : Tr ' -) - r

a

r

' )- l

I

o lr - l7 l- lo l

! l

r lc t l

Page 87: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

I

fr

I

; r:l 5 : 5 ;- ,rTl G n ,-,r l i ; F: H/ 5 i i ; ; -=; i: i 5 ! s ; 3 i E

= ' , ' 1 i : i l - r , i :/ \ o , ' : : ! - l - = ; ' .

= ? i i : = : E = ' _ = L )? - 5 ^ ' - * ! - - ; - l ' 1

I c n i i , : t : : 2 6 1

L ; ; E , \ r . ' ; g i l ;o ' . ' f l ! S : r - F 1 := -

; G c a l ; / v : : ! 6

t = c / . ! c .

r t i5 : :9. F Fi ;l f F ; o . ; ' D 2 c gF t r E : : : - P t ' 4x E . . , o F - ' , ' F E i 3

E:ii ; F:i;;ix_c^ l_ : ? 5 [ : ? l o '

^ E -- r : - i , r g ' - e ; r , r: r - c * Er : n E S E 5 E ' - r 1 ; c ;

e = : c d ' ; n f i rt - ?c n ^ ; i d F ' ^ c EC c x - F . - C > 3 : ( t o

) t . i - . x ' . f h : {

; l c c n i A - . , 'r a ; ' C u ,t r F i i e 5 ; = " :

'

! ', - E 'r ? I fl .' I

- l \ - ! c i < o

! c i i = F 3 : g' - e : . F l - . v l

a c . r x v ,. r r _ 1 . ! - s eE t ; f i q u

" F e . u i ,

J: >rc o ' F u l

$r5^t\

- , t r : - r l q f u l c c l t : - t l ^ ^ i : ld l - n l l a l - l o o l . l i r l r : d l e

- , 1 - H , o l a l . . < l : i e l . u lu [ C a l - l o l ' c l . - i 3 qo l . P l o { C l r l - u l o l j l

6 l . - l q l o l o o l c e l - o l ^l a = l - l u l . t l o l r l

' r :t l ( J t o l t d t d l c ! l I 3

t { l t . l l E < l t r r | - n= : r | | ^ C > l C o ^e t - l - o . r a t r l f

- ^ f.l l tr 3 n! ] i l 2 c z . n . C r n ' / j n Ef . - C . n 3 r . l q ^ sf : - n - n - C r o' ) l C f : ^ - l \ f . t r C 3 o O =. r - - e - -- L . - {l - = F F n r l c l ; i r ' tc r f - l c , r r 1 o r : ^ r a- r : , - n c o r g > - T r iE ^ F t r r ; F = ' . ! ' . i E 7

6 l i 3 . r ' t c . ! \ Z ! ;- - n - q r . n ^ A n ;

C . o . 2 . t r - 3 . ;! _ 3 o r y = C c . ^ - o -3 : l n r : C a . . , :e o " a C o t C Ef a o ^ r . E a o 3 ic E o | : c 3 - - n E c

n i z 6 l n n ; . ; 5 .. l r ^ l : r y r ^ ^ - Q r -1 3 { ' r , t e r : ; c h

A n . ^ ^ C . . ^ . -. ' o . r : , n r

E r - c z ^ o o f i( I L : _ C 3 C 3 r . 3 ?' - n { t . - _ a - l : r c

r : 3 E E a r "

c ' ; 2 3 r ' ' e I o ' :F . C ) r C 4 / - F - e) t - f E 3 - . .6 | : C r - n a c o .E t r n a . c of : r 7 - f : , e

C dc e . . ,

n 2 O C I \ - n EC , - l F n . o n . . -

E t r C C . -. : r o - c on . 3 | : . ' \ .

/ \ C z c- C r q 3 7 , e a . .n ' - a C , 1 15 t r i i o r .r 9 u l r t

a ?

rl ! F rl . ^. -' l : > l-

" F a -

Page 88: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

הערכה של עייפות כרונית- 8פרק

.לרב הגורם הוא פסיכולוגי. כתלונה עיקרית במרפאה20%שכיחות של מעל אטיולוגיה

)על רקע הפרעת אישיות(הפרעות סומטיזציה , חרדה, דכאון–פסיכולוגי .1אנטיהיפרטנסיבים הפועלים מרכזית , )BZ, אנטיהיסטמינים( היפנוטיים –תרופות .2

TCA ,Trazodone, )קלונידין, דופהמתיל , רזרפין(, אדיסון, היפרתירואידיזם בזקנים, היפותירואידיזם–הפרעות אנדוקריניות .3

)רקע היפרפראתירואידיזם על(היפרקלצמיה , סכרת לא מאוזנת, פנהיפופיטואיטריזם )חריפה וכרונית(הפרעה הפטוצלולרית , CRF –מטבולי .4פחות באנמיה , משמעותי באנמיה חמורה–רזל אנמיה של חסר ב–אונקולוגי /המטולוגי .5

) לבלב–הסרטן הטיפוסי (ממאירות חבויה . קלה המטופלת באגרסיביות כנגד גודש CHF. ריאה כרונית/ כל מחלת לב–ריאה -מחלות לב .6

. הוא גורם לעייפותSASגם . ריאתי היא גורם HIV ,TB ,SBE ,Lyme ,Postviral CFS, הפטיטיס וירלי, EBV ,CMV –זיהומים .7 מחלות דלקתיות .89. Chronic Fatigue Syn. ) CFS(

- CFSקצת על ללא סיפור של עייפות , חודשים ברצף6> משך , סיסטנטית או אינטרמיטנטיתפר, עייפות חדשה

.בעבר . מגברים3נשים פי , 20-50אופייני לגיל . ממקרי העייפות הכרונית5-10% -אפידימיולוגיה

הפרעה , בלוטות לימפהרגישות, כאב ראש, כאבי גרון, מיאלגיה, גיה נודדת ארתרל–נלווים ' סימפ-1 > נמשך Postviral CFSבניגוד לאולם , דמויי שפעת' יכול להתחיל עם סימפ. ריכוז/בזיכרון

2m. , זיהום קנדידה כרוני, EBV רהאקטיבציה של – תאוריות רבות ישנן. אידיופתי–אטיולוגיה

מנגנון ,כאב כרוני באגן, TMJהפרעות , IBS, שר לפיברומיאלגיהק, הפרעה אימונולוגיתקשר לתחלואה פסיכיאטרית , )CFS-ד מתווך נוירולוגית המופיע ב" תת לקיים(נוירואנדוקריני

.ובעיקר הפרעת סומטיזציהDD . אחרCFS ,3% 5%. אידיופתי1/4. תחלואה פסיכיאטרית2/3

בירורלשים דגש שמדובר אכן בעייפות ולא חולשת שרירים או מחלה . DD- לפי ה–אנמנזה .1

.דגש על תרופות. נוירומוסקורלית כלשהי DD-לפי ה, מלאה–בדיקה גופנית .2 אין צורך בחולה שברור שהגורם הוא דיכאון ואין סימנים לסיבה אורגנית –מעבדה .3

בדיקות . TSH, כימיה, CBC ,ESR –בדיקות בסיסיות . באנמנזה או בדיקה גופנית .לפי סימנים מכוונים.. הפטיטיס ועוד, EBV ,HIV- לheterophile test –נוספות

CFSקריטריונים לאבחון Major) לא משתפר לאחר , חודשים6>משך, אין סיפור קודם, הופעה חדשה–) 2לפחות )לא פסיכיאטריות(נשללו פתולוגיות אורגניות , מנוחה/שינה

Minor) עייפות ממושכת לאחר מאמץ, מיאלגיה, בלוטות לימפה כואבות, גרון כאבי –) 4לפחות , .שינה אינה מרעננת, הפרעה בריכוז או זכרון, ארתרלגיה נודדת, כאב ראש חדש

.רמת תפקוד נוכחית, משך עייפות, רמת עייפות נוכחית, )דכאון(קיום קומורבידיות : סיווג לפי טיפול הסבר לחולה .1 SSRI+BZ –חרדה . בצעירים TCA, במבוגריםSSRI –בדכאון . טיפול לפי אטיולוגיה .2

.BZובהמשך להוריד הוספת . חודשים12 חזרה לפעילות נורמלית תוך CBT 75% -ב– CFSגישה לחולה עם .3

אם יש , מינון נמוךאם יש הפרעת שינה ניתן להוסיף נוגד דכאון ב, פעילות גופנית .NSAIDs ניתן להוסיף–כאבי ראש /יהארתרלג/מיאלגיה

. חודשים12-18בסופו של דבר זו מחלה שחולפת ולרב יש שיפור או החלמה תוך

Page 89: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

הערכה של ירידה במשקל-9פרק

. ממשקל הגוף5% ירידה לא רצונית של מעל :הגדרה

חלק נכבד מהחולים אינם סובלים ממחלה , למרות החשש. יותר בזקנים, 3-10%השכיחות היא לא מנבא אטיולוגיה ( אין משמעות לכמות הירידה , בהעדר ירידה קיצונית במשקל. כלשהי ).אורגנית

.זהום, מחלה דלקתית, ממאירות, כאוןיד: הגורמים העיקריים

:פתופיזיולוגיה

.פרוק שומן מוגבר, פרוק חלבון נמוך, סנתזת חלבון נמוכה, נמוךBMR: הרעבה .1

.תאבון ירוד, פרוק חלבון מוגבר, סנתזת חלבון מוגברת, גבוהBMR -קכקסיה .2

.בכל מקרה יש מאזן קלורי שלילי

:אטיולוגיה

1. intakeנמוך -

a. בעיקר בזקנים, הגורם העיקרי לירידה במשקל. 15-30% -כאוןיד.

b. הזקנים' גם מהווה גורם עיקרי באוכ-דמנציה.

c. נשים צעירות-הפרעות אכילה .

d. אבל גם יתר ממאירויות , הסרטן הטיפוסי הוא סרטן הלבלב-ממאירות חבויהGIT יה הגורם הוא בעיקר אברס. י ירידה במשקל בלבד"וסרטן שחלות יכולים להתייצג ע

מהגורמים 7-10%מהווה . וכמובן גם צריכה מוגברת, ממאכלים ופחות אנורקסיה ).כאוןימחצית מד(

e. HIVואיידס - intakeשובע מוקדם , תרופות, כאוןיד, דיספגיה, ירוד עקב אנורקסיה .על רקע ממאירות

f. מחלות ושט, בעיות שיניים, חרדה: אחרים ,PUD , תרופות)NSAID ,דיגיטליס( ,מחלות , CHF, אורמיה, היפרקלמיה, הפטיטיס וירלי, אלכוהוליזם, יההיפרקלצמ .בידוד חברתי, עוני, דלקתיות

-תת ספיגה .2

a. מחלות מעי דק- IBD ,צליאק.

b. יארדיה' ג-מחלות פרזיטריות.

c. לאחר כריתת קיבה, ס לבלב"א, כולסטזיס: אחרים ,blind loop syn= bacterial overgrowth , יידסא, )כולסטירמין(תרופות.

.פיסטולה, הקאות חוזרות, שלשול כרוני, )גליקוזוריה ואנטרופתיה( סכרת -אובדן מוגבר .3

, ממאירות, כל מחלה דלקתית וזיהומית, חום, היפרתירואידיזם-צריכה מוגברת .4 .מאניה, אמפתמינים

:ברור

.ראשית יש לברר שאכן יש ירידה במשקל ומהי מידתה. DDדא שעוברים על כל ו לו-אנמנזה. א

Page 90: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

.wastingעוד משקל וסימני יכולל ת, בדיקה מלאה-בדיקה גופנית. ב

-מעבדה. ג

1. intakeאם רלוונטי(רמות תרופות , )עמילאז, קלציום, תפקודי כליות וכבד( כימיה - ירוד( , .גסטרוסקופיה, HP-בדיקות ל

, )איכותי וכמותי(צואה לתכולת שומן , צואה לדם סמוי, ם צואה לתרבית ופרזיטי-תת ספיגה .2הפרשה (xyloseמבחן , )ס לבלב"רמה תקינה לנוכח תת ספיגה מעידה על א(רמות קרוטן בדם

secretin, עמילאז, )ונום פרוקסימלי'ג'מופחתת בשתן מעידה על הפרעת ספיגה בתריסריון וגstimulation test) לאבחון צליאק(גסטרוסקופיה ', פסאז, )ינילבדיקת תפקוד לבלב אקזוקר( , .bacterial overgrowth-מבחן נשיפה ל

. שתן לכללית-אובדן מוגבר .3

. בדם ובשתןHIV ,CMV, דם וצואה לתרבית, TSH -צריכה מוגברת .4

5. isolated involuntary weight loss- מוגדר כירידה במשקל ללא סימנים מכוונים באנמנזה קומבינציה של . 25-40% הוא מסרטן חבוי ששכיחותו בקבוצה זו היא החשש. ובדיקה גופנית

CBC+ESR+חולה עם בדיקה פתולוגית יש לעבור לבדיקות תפקודי כבד היא רגישה כך ש . בקבוצה זו מההתחלה הוא יעילCTלא הוכח כי בצוע . נוספות

:טפול

, אנזימי לבלב, כאוןי דנוגדי, ארוחות קטנות ותכופות, ודא שיש מזוןול: הטפול מותאם לגורםלתת (דקסטרוז , )לתת ספיגת שומנים bacterial overgrowth( ,MCT)(אנטיביוטיקה רחבת טווח

.B12ויטמין , ADEKויטמינים , דיאטה נטולת גלוטון, )ספיגת סוכרים

.איידס עם ירידה במשקל או חשד לאנורקסיה, ג" ק15אובדן מעל : אינדיקציות לאשפוז

. עם ירידה במשקלHIVאו ) עם גסטרואנטרולוג(תת ספיגה : תייעצותאינדיקציות לה

Page 91: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Evaluation of Overweight and Obesity - 10 פרק

השמנת יתר מקרבת את האדם . מהאמריקאים סובלים ממשקל עודף או השמנת יתר55% :לסינדרום מטבולי ובכך מהווה גורם סיכון משמעותי ל

מחלות קרדיווסקולריות •

IIסכרת סוג •

דיסליפידמיה •

ד"יל •

וממאירויותאי ספיקת לב, קשורה גם להעלאת סיכון לשבץ •

, ויסות הצריכה הקלורית ושריפת אנרגיה מרוכזים בהיפותלמוס ומתווכים על ידי חומרים רבים

ולא (מה שחשוב זה האיזון בין הצריכה הקלורית . אשר מורידים תאבון, leptin, α-MSHביניהם לבין שריפת) שומן למשל תורם להשמנה עקב התכולה הקלורית הגבוהה שלו- הרכב המזון

). exercise - מסך האנרגיה שנצרכת קשורה למאמץ 30%(האנרגיה

.לרב יישאר שמן, מי שנהיה שמן בגיל זה. גיל ההתבגרות -זמן קריטי מבחינת פיתוח השמנת יתר :גנטיקה מול סביבה מבחינת סיכוי להיות מבוגר שמן

ן כמבוגר זה מצב מה שמשפיע על סיכוי הילד להיות שמ ( השפעה גנטית בעיקר- 10עד גיל ).מה שיותר משפיע זה איך הילד עצמו( השפעה סביבתית בעיקר - 10מעל גיל ). ההורים

: ממבוגרים שמנים הסיבה היא מצב פיזיולוגי או השפעה תרופתית5-10%-ב - השמנה משנית

,βB, central sympatholytics (clonidine) -תרופות שמעודדות השמנה •glucocorticosteroids, antidepressants (TCA, SSRI), antihistamines

Stein-Leventhal syndrome, קושינג, היפותירואידיזם-מצבים אנדוקריניים • פגיעה היפותלמית-מצבים נוירולוגיים • חרדה, בעיקר דכאון-מחלות נפש •

שומן בגוף מה שחשוב להערכת סיכון ממשקל יתר זה גם כמות השומן וגם פיזור ה-הערכת משקל ). אפילו באנשים עם משקל תקין, מהווה גורם סיכון בלתי תלוי(

לכן יכול להטעות , מעריך למעשה מסת גוף יותר מאשר מסת שומןBMI :הערכת כמות שומן •מדידת עובי , יש טבלאות ונוסחאות לפי משקל וגובה-שיטות נוספות . באדם שרירי מאד

).אך יקר, מדוייק (bioelectric impedance analysis, קפלי שומן באיזור הטריצפסמדד אפילו יותר . האיזור הצר ביותר מעל הטבור- היקף מותניים :הערכת פיזור שומן •

בגברים 1.0 בנשים או מעל 0.8 יחס מעל -מדוייק זה היחס בין היקף המותן לבין היקף האגן ה גורם סיכון למחלה מהוו) יותר שומן בבטן מאשר באגן-כלומר השמנה אנדרואידית (

)שבץ, טרשת, סיכון מוגבר לסכרת(קורונרית

Class BMI (kg/m2) Waist circum. Men < 102cm Women < 88cm

Relative risk for DM2, HTN, CAD

Normal 18.5-24.9 Normal Increased

Normal Increased

Overweight 25.0-29.9 Normal Increased

Increased High

Obese 30.0-34.9 35.0-39.9

Normal Increased Normal Increased

High Very high Very high Very high

Morbid obese 40.0+ All are increased Extremely high

- 1 -

Page 92: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

- 2 -

סיבות , משקל ההורים והאחאים, בהערכת מטופל שמן חשוב לברר את גיל תחילת ההשמנה •שאלות שיכוונו , תרופות, מצב נפשי, פעילות גופנית, כלברור כמות או. אפשריות להשמנה

מחלת לב , ד" יל-הערכה של תופעות הקשורות להשמנה , לבעיה אנדוקרינית או נוירולוגית . כאבי פרקים, עייפות, סכרת, איסכמית

יש ). בחשד לקושינגdexamethasone suppression testלמשל ( לפי ממצאים -ברור מעבדתי •יש . חיובית בכחצי מהשמנים-תנגודת לאינסולין . ם סקר להיפותירואידיזםכאלה שעושי

). לאיתור סינדרום מטבולי (TG ,HDL -לבדוק גלוקוז בצום ופרופיל שומנים

חשוב להדגיש למטופלים כי ההשמנה ברובה נובעת מעודף צריכה קלורית ומיעוט פעילות •כי מדובר במצב שלא רק תלוי בהם אך לאנשים עם גנטיקה מובהקת יש לציין , גופנית

). להרגיע(

, מתבגרים עם השמנת יתר= איתור האנשים בסיכון הכי גבוה -הפוקוס של רופאי משפחה • . ועידודם להוריד צריכת קלוריות ולהגביר פעילות גופנית

Page 93: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

 רור חום ב– 11פרק

הפירוגנים הם אלו ציטוקינים, )TNF/IL מסוג (ברקמה פגיעה או זיהום בשל מופרשים ציטוקינים: מנגנון הגברת הוא המשותף הסופי המסלול. האקזוגנים לפירוגנים אחראים מיקרוביאליים מרכיבים.האנדוגנים

 .בהיפותלמוס התרמורגולטורי באיזור 2PGE רמות יתהתייצגות קלינ

ההיפותלמוס י"ע שרירי טונוס הגברת בשל( שרירים כאבי, בחילה, עייפות עד מאסימפטומטי, רחבה קשת ).יורדת עורית' טמפ לכן( עורית וזוקונסטריקציה, ריגור, רעד, )חום לייצר מ"ע

CNS-ילדים צעירים, בתינוקות(כוסים פר, סטופור, דליריום, בלבול.(   Thyphiod fever, drug fever or factitious תרמז על ברדיקרדיהולכן .כ טכיקרדיה" בד–לב

fever.  פנאומוקוקאלית פנאומוניהב בעיקר) fever blister(=חום בזמן HSV של התפרצות יש לעיתים

 .מנינגוקוקאלית ומנינגיטיס 

 תוצאות החום לא מ"ע לב בחולי כן כמו, פרכוסים למנוע מ"ע חום מורידים םידביל, C 40.50  עד חום סובל הגוף כ"בד

 )basal metabolic rate ה של עליה יש חום בעלית.(הלב על העומס להגדיל, כמן כן יש היפרקלמיה.שרירים ולב,רוב הנזק במוח, DIC נגרם נזק תאי ולעיתים מלווה ב C 42.10מעל .ד" אריתמיות ותת ל,פרכוסים, קומה בסיפיליס מגן גורם הוא שחום מחשבות יש

 DD 

ברור גורם כ"בד אקוטי חום office setting ב. יתר ורגישות ופלסטיים נא, זיהומיים, דלקתיים גורמים

 .חיבור רקמת ומחלות )אנטיביוטיות בעיקר( לתרופות אלרגיה, ויראלית מחלה, UTI/URI כמו, לפטוספירוזיס, HBV, מלריה: מופע ציקליירוגין מאפיינים זיהומים עם חום לס/השנויות של חום

י "והרס תאים ע) טריפאנוסומיאזיס, אמביאזיס, סכיסטוסומיאזיס(פרזיטים ,זיהום פטרייתי , ברוצלוזיס

.)Ehrlichiaברטונלה ו(פרזיטים תאיים

של Pel‐ebstein fever , שבועות 1-2 במשך תקין חום של תקופות עם לסירוגין גבוהים חומים

Hodgkinʹs disease . :) וישנו סיפור משפחתי צעיר בגיל מתחילות אלו מחלות כ"בד(תורשתיות חום מחלות ישנן

• FMF) פריטוניטיס ופריחה,פלאוריטיס,מונוארתריטיס-מאופיין בסרוזיטיס.(

• Hyperimmunoglobulin D=HID) בטן וכאב צווארית בלימפדנופתיה מאופין.(

• TNF – Receptor associated periodic syndrome =TRAPS) פריחה וכאבי בטן,חום( . וזיהומי ממאיר - לאחר מכן  ,דלקתיהוא הגורם מהחולים 1/3: רגילים חולים של בסדרה

  .)למשל המטולוגית ממאירות(חיים מסכן גורם נמצא קטן באחוז. מאובחנים לא 1/3-כ גורמים שונים אצל אנשים תחת –בנוסף .  PCP, mycobacteriumמ גרםהל יכול החום – HIVבחולי

 )11.2 טבלה ראה.(אנשים עם תותבים שונים, משתמשים בסמים, מותרפיהכי ". הוא התייצגות בלתי רגילה למחלה רגילהFUOכ "בד"

Page 94: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

 בירור אנמנזה ובדיקה גופנית

).11.3 טבלה(מיוחדת לב תשומת לתת יש להם החולים אפיוןהאפידמיולוגיה , פקטורים במארח: מרכיבים עיקריים3בחשד למחלה זיהומית יש לקחת בחשבון

.והסימפטומים

, סכרת, מחלת כבד, HIV,ממאירות,סטרואידים', טיפול כימו, מחלות רקע-פקטורים במארח

 ).אלונפריטיספי(מפרק ירך תותב וחולים עם זיהום רציני בעבר /מסתם, sickle cell,נויטרופניה

ימני אנדוקרדיטיס-סמים.1: יש להכיר את הסביבה בה עובדים והזיהומים המתאימים -אפידמיולוגיה

, psittacosis -תוכים, טוקסופלסמוזיס, cat scratch –מגע עם חיות .3, פרזיטים-מטיילים.2, הפטיטיס/

מועבר – TB ,HIV ,Hepatitis, bartonella Quintana -חסרי בית. 4כלבת , salmonellosis -צבים . ספורוטריכוזיס-גננים, אנתרקס):מעבדי עורות(בורסקאים , ברוצלוזיס: שוחטי בקר–מקצוע .5.י כינים"ע

 .'סינוס וכ/אוזן/כאב ראש, פריחה: מקומיים– סימפטומיםס "א(האם יש מחלת רקע לא ידועה ?זיהום עמיד לטיפול?Abx? התחלה של תרופה חדשה–תרופות

)יותכל

בדיקה פיסיקלית, וכמובן בדיקה פיסיקלית מלאה רגילה כפי שאנו יודעים. צמרמורות, מצוקה נשימתית,סימנים חיוניים

.ציינתי רק דברים שמרמזים על פתוגן ספציפי

.rocky mountain spotted feverפטכיות מנינגוקוקסמיה או -ריריות ועור

. infectious mono –פטכיות במעבר חיך רך לקשה . גונוקוקסמיה או אנדוקרדיטיס סטפילוקוקאלית–נגעים פוסטולריים

Splinter hemorrhages אנדוקרדיטיס– ופטכיות בלחמית

Ecthyma gangrenosaמרמז על ספטסימיה עם פסואודומונס

.vibrio vulnificusבולות עם . מחלה וירלית–וזיקולרית /פריחה מקולרית

Erythema chronicum – סימן חשוב ל lyme.

.FMFבשוקיים או בכף רגל מתאימים ל   - erysipelas דמוית פריחה

,Roth spots( ,choroidal tubercles of miliary tuberculosis( אנדוקרדיטיס –פונדוס  retinopathy of connective tissue disease ,Candida septicemia.

מעבדה

.אבחנה רושילאהבדיקות מיועדות .הנשימהלמשל זיהום ויראלי של דרכי אין צורך במידה והאבחנה ברורה

CBC ,שתן,דם( ומשטחיםתרביות , CSFכל הבירורים המוכרים לנו במחלות –הדמיה ,כימיה ,)' וכ ).שאולי ישאלו עליה,בפרקיחסות ישוב מציינת רק בדיקות עם הת(....השונות

ESR –ידה ומוגבר מאודמב.זיהום, מחלת רקמת חיבור,גידול :יע לשלולבמידה ותקין מסי, לא ספציפי- temporal arteritis.

.mevalonate kinase מוטציות בגן ל FMF) MEFV gene( ,HID –מבחנים גנטיים למחלות התורשתיות -סרולוגיה

1. HIV - enzyme-linked immunosorbent assay and Western blot testing

2. rheumatic fever and other streptococcal infections - anti-DNAase B titers

3. infectious mononucleosis- heterophile test 4. widal titers- salmonella 5. HID – רמות מוגברות של IgD (> 100 IU/mL) and IgA

FUO .אינטנסיבי אבחנתי נסיון של אחד ושבוע C 38.30 מעל חום של שבועות 3 – הגדרה

). שעות את כל התרופות72להפסיק ל (drug‐feverשית יש לשלול רא

סרולוגיות, תרביותCBC ,AST,ALT,ANA ,RF ,3: אבחנתי אינטנסיבי אמור לכלולןניסיוהשבוע

. מהמקרים85%מפענח כ .חזה.צ, שתן לכללית ותרבית, CMV- וEBV HIV,ל

. 11.1 טבלה – FUO הסיבות השכיחות ל

Page 95: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

. ואנדוקרדיטיסTB, אבצס בטני: הומית בראש הרשימה הזי

, adult juvenile RA, סרקואידוזיס, פוליאמיאלגיה ראומטיקה, לופוס:בראש הרשימה הדלקתית

.רוב הממאירויות הן בשל לימפומה או לוקמיה.deep vein thrombophlebitisקרוהן ו

מיפוי טכנציום, )לימפומה/אבצסלאבחון ( בטןCTבמידה ולא נמצאה אבחנה בבדיקות שהוזכרו עוברים ל

, )DVTלשלילת( דופלר US ,)לשלילת אנדוקרדיטיס,TEEבעיקר ( אקו,)לזיהוי זיהום או תהליך דלקתי(מחלה /ממאירות(ית כבדי החולה אף ביופסתובהידרדרו) פוליאמיאלגיה ראומטיקה( ביופסיה טמפורלית

).ממאירות המטולוגית (BMA, )גרנולומטוטית

מדוכאי חיסון , חולים קשים. שמצדיק טיפול אמפירי בחולים בקהילהdata אין – טיפולי trialמבחינת ).תחת אשפוז והשגחה( יתכן שיש מקום לאנטיביוטיקה אמפירית –או בסיכון גבוה לזיהום

Second look- "למרות כל הטכנולוגיה מה שמסייע בסופו של דבר זה זמן לאנמנזה טובה"

FUO בחולים בסיכון )HIV ,11.2ראה טבלה ( )דיכוי חיסוני(

.קבוצה זו בסכנה לזיהומים אופורטוניסטים, ניםפנויטרואו חולים ) CD4 >100בעיקר עם (HIVחולי פטריות ,כמובן אנמנזה בדיקה פיסיקלית ואם עדיין לא מוצאים את הגורם לוקחים תרביות דם לחיידקים

.יש לבצע ביופסיות כבד ומח עצם, ד גבוהאם התרביות שליליות אך סף החש.ומיקובקטריות

.הינה בדיקה רגישה,  serum cryptococcal antigenלזיהוי זהום מפושט בדיקת

. יכולה לאשש אבחנה זוCT בדיקת -ללא גורם מוסבר יש חשד להתפשטות הגידול,בחולי סרטן עם חום

טיפול סימפטומטיעם זאת טיפול בחום יכולה למנוע אי נוחות . לחוםכמובן שהטיפול הטוב ביותר הינו הטיפול בגורם

.אם ישנם סימפטומים קשים או רזרבה לבבית נמוכה יש לטפל בחום. וסיבוכים

שתיהן עובדות על המרכז , acetaminophen-וsalicylates התרופות היעילות ביותר הן - תרופות.1

. PGE 2י הפחתת ייצור"נ ע"התרמורגולטורי בהיפותלמוס ככה

) שעות4כל (. כ מספיקות" גרם בד1.2במבוגרים מנות ראשוניות של עד . או רקטליPOף מתן עדי

.תרמיהוהיפוד "שתיהן יכולות לגרום לתת ל, salicylates-דימום בacetaminophen -ס כבד ב"א:ל"ת

.)Thyphiod fever -קין וחולים ב'חולי הודג,בעיקר בחולים קשישים ( .טבילה באמבט קר. אלכוהול/ספוג עם מים, י מאורר"קירור ע, כ מאוד יעיל" בד– אמצעים פיסיקליים.2

.ERיש לשלוח ל, )C10. 41מעל ( קיצוניתהיפר תרמיה – מצבי חירום.3כמו כן בחולים , )11.2דוגמא טבלה ( בחולים טוקסים מאוד או מדוכאי חיסון – אינדיקציות לאשפוז.4

. במשך שבועות שלא הצליחו להגיע לאבחנה בקהילהC 38.30חולה עם חום מעל . או מאבדי משקלחלשים

 

Page 96: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Screening for Hypertension - 14פרק

).כולל ילדים וטף. (ד"ב סובלת מיל" מכלל האוכלוסיה בארה20% מטופלים 29%, מודעים אך לא מטפלים17%, כלל לא מודעים לבעיית לחץ הדם שלהם31%, מתוכם

. להיות מטופלים ומאוזנים23%מה שמשאיר , אך לא מאוזנים

בגילאים האלה יש שכיחות של . עד לשיא בעשור החמישי והשישי, םלחץ הדם עולה ככל שמתבגרי .90% הינו 55ד לאחר גיל "הסיכוי לחוות יל. ד" ביל50%

. יתר לחץ הדם סיסטולי הינו מנבא פרוגנוסטי גרוע יותר מאשר דיאסטולי, 50מעל גיל .וסקולריות- גבוה הינו מנבא עצמאי למחלות קרדיוPulse Pressure, בזקנים

ואילו , 2בעשור השני והשלישי זה מגיע עד פי . ד"גברים בכל קבוצות הגיל בסיכון גבוה יותר ליל

. יש לגברים יתרון קל בלבד60באזור גיל ד קל שווים לסיכונים של גבר עם לחץ דם "וסקולרים בנשים עם יל-ידוע כי הסיכוי לסיבוכים קרדיו

והפרופיל ההמודינמי השונה , ינה של אסטרוגןככל הנראה היא ההשפעה המג, הסיבה לכך. תקין . גבוה יותרCOשנמצא בנשים בגיל הפוריות שמתבטא בתנגודת פריפרית נמוכה יותר ו

.היארעות שבץ ומחלות כליליות בנשים מתקרבת לזו של הגברים, 70לאחר גיל

מתרחשים ביחס ,ד"גם הסיבוכים ליל, כמו כן. ד"אמריקאית יש שכיחות יתר ליל-באוכלוסיה האפרולגבר השחור יהיו סיבוכים , ד באותה דרגה"גבר לבן וגבר שחור שסובלים מיל, כלומר. (גבוה יותר

, בתמותה משבץ80%יש עליה של , לעומת לבן, בגבר שחור, לדוגמא). קשים יותר ובאחוז גבוה יותר . לאי ספיקת כליה סופנית320%ו, בתמותה ממחלות כליליות50%

להשמנה יש סיבוכים נוספים כמו , כמו כן. ד" סיכוי ליל5יש פי , 18שהעלו משקל לאחר גיל לנשים

Sleep apnea ,ד"אשר מעלה גם הוא סיכוי ליל. . ד במשפחה"להם יש יל, ד מגיעה יותר בחולים"יל

ולא נמצא , ד רק באוכלוסיות גדולות"אכילת כמויות גדולות של מלח מהווה סיכון להתפחות יל .ד באדם היחיד"רם לילכגו

. ד"חיי מותרות נמצאה גם כן בסיכון לילד מעשנים הינם בסיכון גבוה יותר "למרות שחולי יל, ד"עישון אינו נמצא כגורם מסכן להתפתחות יל

...).גם אני לא מאמין. (ד שלא מעשנים"מאשר חולי יל, וסקולריים-לסיבוכים קרדיו

.LVH-אי ספיקת כלייה ו, קת לבאי ספי, שבץ: סיבוכים עיקריים הינם דיאסטולי 10mmHg סיסטולי ובכל 20mmHgסיבוכים אתרוסקלרוטיים מוכפלים בכל עלייה של

.185/115 ועד 115/75החל מ

מהלך טבעי . והנזק שנעשה מתגלה רק כעשור לאחר התחלתו. ד הינה מחלה אסימפטומטית לרוב"יל

, מתוכם יתקדמו לשלבים הבאיםI –) 140-159/90-99 .(20% מחולי לחץ הדם נמצאים בדרגה 70% .כאשר אין דרך לשער מי אלה יהיו, מתוכם יחזרו להיות נורמוטנסיביים15-30%. באם לא יטופלו

יעילות טיפול

תלוי בחומרת לחץ , וסקולרית- בתחלואה ותמותה קרדיו3-10מאז שהחל הטיפול יש ירידה של פי .התועלת מהטיפול תהיה גבוה יותר, ותרד חמור י"ככל שיל, ככלל. הדם

Page 97: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Screening for Hyperlipidemia-15 פרק מבוא

.שליטה בגורמי הסיכון למחלת לב נמצאת בעדיפות עליונה, גיל מתקדם, סכרת,ד "יתר ל,עישון: גורמי הסיכון העצמאיים הראשיים למחלת לב כוללים

. נמוךHDL- גבוה ו LDLהיסטוריה משפחתית של מחלת לב ודיסליפידמיות שכוללות בעיקר, טריגליצרידים :כוללות רמות גבוהות שלמיות נוספות שייתכן ותורמות לסיכון דיסליפיד

.והומוציסטאין, a ,CRPליפופרוטאין רמה הקשורה עם – בדם כלליל כולסטרול"ד/ג" מ240- יש יותר מ20 מהמבוגרים מעל גיל 20%-ל

.סיכון למחלת לב . ה הנחשבת רצויה רמ- כלליל כולסטרול"ד/ג" מ200 מהמבוגרים יש מעל 50%-ל

גורמי סיכון להיפרליפידמיה גיל

ל לשנה בהתבגרות "ד/ג" מ2 -כולסטרול כללי עולה בממוצע יותר מ. רמות כולסטרול עולות עם הגיל 45גברים מגיל . הוא יורד באיטיות, לאחר מכן. 65וממשיך לעלות בקצב איטי יותר עד גיל , המוקדמת

.ן למחלת לב מוגדרים כבעלי סיכו55ונשים מגיל מין

מנשים למחלת 2-ורמת סיכון גבוהה פי, 50לגברים יש רמות כולסטרול גבוהות יותר מנשים עד גיל יש לנשים עלייה בכולסטרול ועלייה בסיכון למחלת , בתחילת המנופאוזה. HDLלנשים יש יותר . לב . הסיכון למחלת לב שווה בין המינים60בגילאי . לב

גורמים גנטים חולים אלו סובלים . הפרעה ראשונית-טן מהחולים בהיפרליפידמיה קיימת מוטציה גנטיתלאחוז ק

צריך לבצע סקר לקרובים . ממחלת לב אגרסיבית מאד, מהיפרליפידמיה חמורה ביותר וכתוצאה מכך .מדרגה ראשונה של נושא המוטציה

תזונהתזונה עשירה . LDL- והתזונה עשירה בחומצות שומן רוויות מעלה את רמת הכולסטרול הכללי

לצריכה קלורית גבוהה שגורמת להשמנה יש .אך במידה פחותה, תגרום לתוצאה דומה, בכולסטרול צריכת אלכוהול בינונית מעלה את , מאידך.כך גם לאלכוהול. השפעה גדולה יותר על הטריגליצרידים

.HDL-רמת ה תרופות

B-blockers. ם במינונים מקסימלייםכאשר הם נלקחי, LDLתיאזידים עלולים להעלות רמות HDLאסטרוגנים אקסוגנים מעלים . ולעלייה בטריגליצרידיםHDL-עלולים לגרום לירידה קלה ב

. ועלולים לגרום לעלייה קיצונית בטריגליצרידים אצל מי שכבר סובל מטריגליצרידים גבוהים .ית בשומנים בדם עלולים גם לגרום לעלייה דרמטHIV-סטרואידים ומעכבי פרוטאזות ב

עישון ומחלות נילוות, משקל, פעילטת גופנית .HDLחוסר פעילות והשמנה כנראה מוריד . HDLפעילות גופנית מעלה

. נמוךHDL-כ טריגליצרידים גבוהים ו"בסכרת יש בד. HDLעישון מוריד , LDL-לי ודרום נפרוטי ומחלת כבד חסימתית גורמים לעליית כולסטרול כלנסי, היפותירואידיזם

.ולעיתים גם טריגליצרידים היסטוריה משפחתית

מחשיבים היסטוריה משפחתית כגורם סיכון למחלת לב כאשר מדובר בקרבה דרגה ראשונה והמחלה . בנשים65 בגברים ומתחת לגיל 55אובחנה מתחת לגיל

היפרליפידמיה כגורם סיכון למחלת לב כולסטרול כללי

הסיכון הקורונרי עולה לינארית עם העלייה . י למחלת לבעצמארם סיכון כולסטרול כללי גבוה הוא גוהסיכון עולה בצורה חדה יותר כשרמות הכולסטרול עולות . ברמת הכולסטרול גם בתוך הטווח התקין

כ הגורם לעלייה בכולסטרול " היא בדLDL-עלייה ב. 4-5 הסיכון הוא פי 300מעל . ל"ד/ג" מ240על .הכלליLDL LDLוהקשר בין כולסטרול כללי והסיכון למחלת לב נגזר , מהכולסטרול הכללי2/3-כ ל"י בד אחרא

-מטרת הטיפול ב. הם אופטימליות100- מתחת ל LDLרמות. LDL-כתוצאה מהאתרוגניות של ה

Page 98: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

LDLרמות . תלוייה בנוכחות מחלת לב או גורמי סיכון אחריםLDL קשורות לעלייה 160 מעל . לבמשמעותית בסיכון למחלת

HDL 10עלייה של כל . LDL- שווה בעוצמתה להשפעה האתרוגנית של הHDL-ההשפעה המגינה של ה

זוהו כגורם 40- מתחת לHDLרמות . בסיכון למחלת לב50% גורמת לירידה של HDLל ברמת "ד/ג"מחולה עם רמות כולסטרול ". שלילי" מהוות גורם סיכון 60-רמות מעל ל. סיכון ראשי למחלת לב

יתכן שאדם עם כולסטרול , מנגד. נמוכהHDL-וכות נמצא עדיין בסיכון גבוה למחלת לב אם רמת הנמ כולסטרול עוזר לנבא את הסיכון/HDLיחס ). 60-100( גבוה HDLגבוה יהיה בסיכון נמוך בגלל

. מכפיל או משלש את הסיכון בהתאמה10-20יחס של . מהווה את הנורמה5יחס של . למחלת לב . ומטה4.5צוי הוא היחס הר

טריגליצרידים .HDLרמות טריגליצרידים גבוהות גורמות לירידת

סינדרום מטבוליזוהי הפרעה מטבולית הקשורה . LDLהסינדרום המטבולי מגביר את הסיכון למחלת לב בכל רמה של

פיינים או יותר מהמא3אבחנת הסינדרום המטבולי נעשית כאשר יש . להשמנה ולתנגודת לאינסולין. 2 . מ בנשים" ס88-מ בגברים ו" ס102 היקף מתניים של מעל – השמנה בטנית. 1: הבאים

גלוקוז . 5 .135/85ד מעל "ל. 4 . בנשים50- בגברים ו40- מתחת לHDL. 3 . 150 מעל -טריגליצרידים . בצום110מעל

אפקטיביות הטיפול טיפול לא תרופתי

, או יותר30%- בLDL-הרווי במזון יכולה להוריד את רמת ההפחתה של כמות הכולסטרול והשומן קיימת גם . LDL- מה10%-סבירה כבממוצע מורידים בדיאטה . אך נדיר שמגיעים להישג כזה בפועל

ירידה . כולסטרול כללי משתפר/ HDLלמרות שהיחס ) 5%בערך ( כתוצאה מהדיאטה HDL-ירידה ב ולסייע HDL-והפסקת עישון יכולה להעלות את ה ביתפעילות אירו, )כאשר יש משקל עודף(במשקל

סבילות -ד ובאי"י ירידה בל" ע גםצעדים אלו גם מפחיתים את הסיכון הלבבי. LDL-להפחתת האפקט שנגרם גם , ושליטה בסכרת מורידה רמות טריגליצרידים הפחתה בקלוריות ובשומן. לגלוקוז

ליצרידמיה בינונית עד קשה גם צריכת אלכוהולבחולים עם היפרטריג. י צמצום כמויות האלכוהול"ע .קלה עלולה להיות משמעותית

תוספת של טיפול תרופתיהירידה בסיכון הלבבי . דיאטה מאשר רק) 25-60% (2-3הוספה של טיפול תרופתי משיגה ירידה של פי

, 40%עם הפחתה בתמותה ממחלת לב של , )מניעה משנית(מוכחת יותר בחולים עם מחלת לב הוכחה גם עצירה בהתפתחות הפלאק הטרשתי ואף ירידה קלה בו. 30%-הפחתת תמותה כללית בו

קיימת ירידה בסיכון ) מניעה ראשונית( גם בחולים ללא מחלה לבבית .בחולים שטופלו אגרסיבית-מוות ממחלת לב ומוות מכל המחלות הקרדיו, באוטמים לא קטלניים30%ירידה של . הלבבי

).150-190(מוגבר במידה בינונית LDLה בחולים עם נצפת, וסקולריות מדידה של כולסטרול

ברוב המעבדות מודדים את הכולסטרול הכללי . VLDL- וLDL, HDL -הכולסטרול הכללי מורכב מ-כל עוד רמתם לא גבוהה מ (5-י חלוקה של הטריגליצרידים ב" עVLDL-מחשבים את ה, HDL-וה

. LDL-ואז מחשבים את ה) 400. מת שונות רבה בתוצאות במעבדות שונות ולכן מומלץ לעשות סידרת בדיקות באותה מעבדהקיי

או לאחר מחלה קשה, בדיקות הנלקחות בזמן סטרס כרוני. בצום השיטה המומלצת לבדיקה היא .ניתוח יתנו תוצאות נמוכות משמעותית

סקרלחולים עם . עוד התוצאות תקינותכל , שנים בדיקת פרופיל שומנים בצום5 צריך לעבור כל 20מגיל

צריך לבצע סקר לא קורונרית תסמינים של מחלה טרשתיתאו מחלת לב ל גורמי סיכון נוספים, CRPבדיקות נוספות יכולות לכלול . גורמי הסיכון האחריםולסקור את ,לעיתים קרובות יותר

. אם ניתן,)(aליפופרוטאיןהומוציסטאין ו מחלת לב מוכחת או עדות קלינית למחלה ,גורמי סיכון רבים (חלת לבבזקנים בעלי סיכון גבוה למ

מתן סטטינים . סביר להניח שזה יוכל להועיל, בבעלי סיכון נמוך. ברור שצריך לבצע סקר) כלילית .לא ברור מאיזה גיל אפשר להפסיק מניעה ראשונית. הוכח כיעיל65בזקנים מעל גיל

Page 99: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

מה למדודתה וקפה וצריך לקחת את התרופות , מותר לשתות מיים. שעות12-14צום לצורך פרופיל שומנים יש ל

בחולים שלא צמו . LDL-יש לבצע בדיקה ישירה ל, 400במידה והטריגליצרידים הם מעל . הקבועות שתתקבל יהיה נמוך מהתוצאה האמיתית כתוצאה מרמת טריגליצרידים גבוהה מהתוצאה LDL-ה

.בצוםCRP

גבוהותCRPלא ברור כיצד יש לטפל ברמות . במיוחד בנשים, עים לבביםגורם סיכון עצמאי לארו . תוריד את הסיכון הלבביCRP-ואין מידע מוצק שהורדת ה). יתכן שבסטטינים(

בעלי ' לדוג(במקרים בהם התוצאה תשנה את הטיפול , צריך להתבצע בצורה סלקטיביתCRP-סקר ל .)הה תגרום להתחלת טיפול באספירין או סטטינים גבוCRPבינוני למחלת לב שתוצאת -סיכון נמוך

-הכרחי למדוד את ה, קשורות לעלייה ניכרת בסיכון הלבביCRP-מכיוון שרק עליות קלות ברמת הCRPבקיט מיוחד בעל רגישות גבוהה .

הומוציסטאין . קטן למחלת לברמות הומוציסטאין גבוהות מהוות גורם סיכון עצמאי

.וציסטאינוריה מפתחים מחלה אתרוסקלרוטית מוקדמתילדים הומוזיגוטים להומי העמסת מתיונין שמדגיש את "והרגישות מוגברת ע, י צום"הדיוק מוגבר ע, המדידה היא זמינה וזולה .החסר באנזים המעורב

. תוך מספר שבועות25%-תוריד את רמת ההומוציסטאין בכ, גם אם רמתה תקינה, מתן חומצה פולית . המוכיחים שהורדה ברמת ההומוציסטאין מורידה את הסיכון הלבביעדיין אין מחקרים

אך ראוי לשקול בדיקת הומוציסטאין כאשר יש היסטוריה משפחתית , תבצעמסקר רחב עדיין לא או כאשר לחולה לב לא זוהו גורמי , כאשר מחלת הלב הופיעה בגיל צעיר, משמעותית למחלת לב

.סיכון

Page 100: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

הערכה של יתר לחץ דם-19פרק

:כללי

המחלה הכרונית השכיחה ביותר באוכלוסיה • וסקולרית-אחד מגורמי הסיכון העיקריים לתחלואה ולתמותה קרדיו • שכיחות עולה עם הגיל •

: הגדרות

לחץ דם סיסטולי סיווג )כ"ממ(

לחץ דם דיאסטולי )כ"ממ(

80 -ועד 120 -עד רצוי 80-89או 120-139 ד"סיכון מוגבר ליל

90-99או 140-159 1 דרגה –ד "יל ומעלה100או ומעלה160 2 דרגה –ד "יל :ד ראשוני"יל

ד" מכלל המקרים של יל95%מהווה • 30-50כ בגילאים "מופיע בד • ד"לרב יש סיפור של משפחתי ליל • בזמן גילוי המחלה1רב החולים נמצאים בדרגה , התפתחות איטית • ...דימום מהאף , פלאשים , כאבי ראש , עייפות , סימפטומטי א:קליניקה • hypertensiveחוץ מהמצב של ( אין קורלציה בין חומרת הסימפטומים לחומרת המחלה •

encephalopathy( :מתי חושדים, ד שניוני"יל

, 60 או מעל גיל 20ד לפני גיל "הופעה ראשונית של יל • חוסר תגובה לטיפול תרופתי • ד בחולה מאוזן תרופתית"תאומית בערכי לעליה פ • ד"חוסר סיפור משפחתי ליל • הזעות ,אוושות , העדר דפקים פמורלים,צליעה( וסימנים מחשידים םסימפטומינוכחות •

...) התכווצות שרירים, השמנת יתר, עייפות, כאבי ראש, פלפיטציותשיעור יתר,יתר

DDד" של יל:

95% –ד ראשוני "יל • 5% –ד שניוני "יל •

2.4% –ספיקת כליות 1% –וסקולריות -מחלות רנו 1% –אלדרוסטרוניזם ראשוני 0.8% –תרופות 0.2% –פיאוכרומוציטומה 0.1% –תסמונת קושינג קוארטציה של האורטה

:הערכת החולה

:מטרות העיבוד •o האבחנהאישור o ד" סיבות משניות לילשלילת o הערכת הנזק שנגרם לאברי המטרה

Page 101: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

:אנמנזה •o תרופות , משפחתיתההיסטורי, ד בזמן האבחון"דרגת הל, גיל הופעת המחלה ,

..תגובה לטיפולo ד שניוני "תלונות שמחשידות לילאחרי חיפוש

: להתמקד ב–בדיקה גופנית •o חישוב + בדיקות לחץ דםBMI o סימנים , )קושינג( סטריות ורודות , השמנה מרכזית :כללי

)רומוציטומהפיאוכ( לנוירופיברומטוזיס o משוש בלוטת הטריס, אוושות מעל הקרוטידים: צוואר o איוושות, קולות נוספים, סדירות, קצב: לב ריאות o גושים בחלל הבטן, )כליות פוליציסטיות( משוש כליות מוגדלות : בטן ,

דפקים , )וסקולרית-מחלה רנו( אוושות ברום הבטן ומשני צידי קו האמצע )חסרים או מוחלשים בקוארטציה של האורטה( פמורלים

o שינויים איסכמיים , םבקרסולייבצקת , דפקים פריפרים: גפיים תחתונות תגפים קרו, בעור

o הערכה נוירולוגית o בדיקת פונדוס

בדיקות עזר •o בדיקות בסיסיות )CBC ,שתן לכללית ,BUN ,קלציום,אשלגן, קראטינין ,

)HDL ,ECG, סוכר בצוםo בדיקות ספציפיות :

:תסמונת קושינג ug/d 250מעל ( שעות לקורטיזול חופשי 24איסוף שתן •

)אבחנתי ) ומי כ י"לילי ואח(מבחן דיכוי עם דקסמטזון •

CTאקו לב או : קוארטציה של האורטה : פאוכרומציטומה

לקטכולאמינים או מטנפרינים שעות24 איסוף שתן • בטןCTעושים , אם יש תוצאה חיובית באיסוף שתן •

:אלדרוסטוניזם ראשוני מבחני סקר •

o רמות אשלגן תקינות לא שוללות -רמות אשלגן !האבחנה

o רמות אלדסטרון o מעל , חשד לאבחנה20מעל ( נין יחס אלדוסטרון לר

)זה כמעט אבחנתי 50 העמסת מלח–מבחן אבחנתי •

וסקולרי-יתר לחץ דם רנו • Renal arteriography : בדיקת הבחירה • Magnetic resonance angiography • CT angiography • Captopril renal scan • Doppler US

:סיווג חולי יתר לחץ דם לפי קבוצות סיכון •o קבוצהA )וסקולרים-ללא גורמי סיכון קרדיו): ללא גורמי סיכון נוספים ,

ללא פגיעה באברי מטרה, וסקולרית-ללא קליניקה של מחלה קרדיוo קבוצהB ) או ,לפחות גורם סיכון אחד חוץ מסכרת) : עם גורמי סיכון קלים

.או פגיעה באברי מטרה, וסקולרית-קלניקה של מחלה קרדיוo קבוצהC ) קליניקה של מחלה קרדיו) : כון משמעותייםעם גורמי סי-

.עם או ללא גורמי סיכון אחרים, או סכרת, או פגיעה באברי מטרה, וסקולרית

Page 102: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

:המלצות •o י מדידות "תוודא את האבחנה ע לחץ דם במדידה של ערכים גבוהים של

חוזרותo ד"תחפש אחרי סיבות משניות ליל o תעריך חומרת העליות בלחץ הדם o לאברי מטרהתעריך מידת הנזק o וסקולרים-תחפש אחרי גורמי סיכון קרדיו

Page 103: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

פרק 24 - בירור סינקופה

– פגיעה במנגנון הקומפנסטורי של המערכת הסימפטטית למעבר משכיבה סינקופה מסיבה נוירונלית.לעמידה

, סטרס נפשי: מנגנונים. וגאלית' ת עירור יתר של מעוברדיקרדיה ווזודילטציה בעקב. הכי נפוץ– וזווגאלי

Bezold Jarisch reflex (an extra -ו, )ימה ושלפוחית שתןנש' מע, ושט,בלב(רגישות יתר של מכנורצפטורים strong cardiac contraction in reaction to decreased preload triggering a vagal response . טיפול

ראיה , סחרחורת, לרב יש פרודרום של בחילה. במקרה האחרון הוא חוסמי בטא או אנטיכולינרגיים ללא אובדן .מזיע וקר, אישונים מורחבים, מחוסר ההכרה יהיה חיוור. נטילציההיפרוו, פיהוק, מטושטשת

.שליטה על סוגרים

Situational Syncopes- בעיקר מושפעים גברים עם ברונכיטיס ( שיעול – בעקבות ירידה בהחזר הורידי לא נחבלים –ן חרדה ודיכאו (סטרס נפשי, ריקון שלפוחית מלאה מאד, )ולסלבה ממושכת (עצירות, )כרונית

.)בזמן הנפילה

מ "מ20>(המובילה לתת לחץ דם תנוחתי , מצבים הגורמים לתגובה אוטונומית לא מספיקה – דיסאוטונומיהלא יהיו . אך אין טכיקרדיה מספקת,פה אין ברדיקרדיה, גוד לוזווגאליבני). מ דיאסטולי" מ10, >סיסטולי

בחולים אלה נפוצות גם אימפוטנציה ותפקוד לא תקין של ). ' וכוחיוורון, הזעה(סימנים של תגובה אוטונומית אלכוהוליזם , ודגנרטיביותמחול נויר, אך גם גיל מתקדם, סכרת– הסיבה השכיחה ביותר . והמעיתהשלפוחי ירידה –ד תנוחתי . הוא אנלוג לתת לTCA .Postprandial hypotension, ד.כל התרופות להורדת ל( ותרופות

.יותר במבוגרים היפרטנסיביים. כספית בסיסטולי תוך שעתיים מתחילת ארוחהמ"מ20>של Neuropathic postural tachycardia syndrome –סחרחורת, מאופיין בחרדה. ד תנוחתי. וריאנט של תת ל ,

לרוב בנשים . ד.אין ירידה בל. אדום- הגפיים הופכות לצבע כחול.בלבול וטכירדיה בעמידה, ראיה מטושטשת .צעירות

. המסאז גורם לאסיסטולה ארוכה. במבוגרים עם מחלה אטרוסקלרוטית – רגישות יתר של הקרוטיד סינוס

.רגישות היתר יכולה להתבטא גם בווזודילטציה ללא אסיסטולה. דיגיטליס מחמיר

מלאה או חסימה RAS-ה' אי ספיקה ורטברובזילרית של המידבריין המשפיעה על מע-מחלה צרברווסקולרית חסימה של -Subclavian steal syndrome. ש ויליס"המשפיעים של המעגל ע, או כמעט מלאה של הקרוטידים

. העורק הפרוקסימלי מובילה לזרימה רטרוגרדית בעורק הבזילרי הסמוך

. גורמים לסינקופה בזמן מאמץ וקרדיומיופתיה היפרטרופיתAortic stenosis -מחלת לב מבניתמוצא אנומלי של עורק קורונרי יכול לגרום . יבי ומיקסומה החוסמת את השסתום המיטרלי מסPEכך גם

.לקיפול או סיבוב של העורק בזמן מאמץ ולגרום לסינקופה

יש VTלרוב האנשים עם . complete heart block (Stokes Adams attacks) ,VT -דיסאריתמיות לבביותIHD , קרדיומיופתיה אוQTבאלה האחרונים יש חשיבות לתלונות על . ול להיות לב תקין אך יכ מאורך

.SCDוהיסטוריה משפחתית של סינקופה או , בעיקר במאמץ, פלפטציותSVTחולים עם חסם ביפסיקולרי או תלת פסיקולרי נוטים יותר לעשות . מהיר מאד גם יכול לגרום לכך

.SCDאך אינם בסיכון מוגבר ל, סינקופה

שאינו סינקופה, סיבות לאובדן הכרה

.ד ודופק תקינים עוזרים להבחין בינם לבין סינקופה מסיבה לבבית. ל– פרכוסים

היפוקרביה והיפוגליקמיה לרוב גורמים לשינוי במצב ההכרה ולא ממש , היפוקסיה– סיבות מטבוליות .בלבול וחרדה, לפני אובדן ההכרה יופיעו אי שקט. לסינקופה

Page 104: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

פרוגנוזה . 18-33% - תמותה תוך שנה- פרוגנוזה לא טובה –ת מחלה לבבית סינקופה בעקבו

.התמותה כפולה מזו, במבוגרים עם סינקופה מסיבה לא ברורה. 6-12% –סינקופה מסיבה לא ברורה . והשבץ המוחי גבוהים יותר באלה שחוו סינקופהMI-שיעור ה, באנשים עם מחלת לב או מחלה נוירולוגית

vasovagal, situational, orthostatic, and medication-induced לבבי , ממקרי הסינקופה45% אחראים על

.37% –סיבה לא ידועה , 4% –צרברווסקולרי , 10% –

Initial Workup –אלה הכלים הכי . מהמקרים%50-ג מספקים אבחנה ב"בדיקה גופנית ואק, אנמנזהבחולים עם חשד . ו אם יש חשד למחלה לבבית מבחן מאמץ ואק- הנוספים 50%- ב.חשובים בשלב זה .tilt-table testing -בחשד לוזוואגלי . electrophysiology study- הולטר ו-לדיסאריתמיה

ד תנוחתי .אם יש תת ל. דקות ולאחר מכן בעמידה5ד בשתי הידיים לאחר שכיבה במשך .יש למדוד דופק ולמאחר ובמבוגרים יש חשש שעיסוי סינוס . דקות5לחכות אולם לעיתים יש , שניות30-60הוא יופיע תוך

איוושה דיאסטולית משתנה יכולה להחשיד . אין לבצע זאת בהם, קרוטידי יגרום לחסימת הזרימה המוחית .למיקסומה

יש לבצע בחולים עם חשד גבוה למחלה . יכול להראות דיסאריתמיות שלא נמצאו בהולטר–מבחן מאמץ על מנת לשלול חסימה של , באלה יש לבצע קודם אקו. יווחו על סינקופה לאחר מאמץפרט לאלה שד, איסכמית

.בחולים אלה מבחן מאמץ יכול להוביל למוות פתאומי. חמורaortic stenosisמוצא החדר בקרדיומיופתיה או Syncopal patients with frequent premature ventricular contractions (>10 an hour), repetitive premature ventricular contractions (32 in a row), or sinus pauses (>2 seconds) on Holter monitoring have an increased risk of sudden death.

Continuous-loop recordingלרבע . 8-20% –אך התפוקה נמוכה , יכול להיות יעיל באלה עם ארועים תכופים. ניתן לבצע כאשר יש חשד גבוה אך ההולטר היה תקיןEPS. ה תקינה בזמן הסינקופהמהאנשים יש בדיק

. או ברדיקרדיהVT הן זיהוי EPSהסיבות העיקריות לביצוע Upright Tilt Testing –60-המיטה מוטית ב. מיועד לאלה שנשללה סיבה לבבית ויש חשד שמדובר בווזוואגל

לאותה מטרה . דקות15במידה ואין תגובה לאחר , רגישות להטיהמוסיפים איזופרוטרנול להגברת. מעלות 90%-ספציפיות ללא פרוטרנול. כאשר מוסיפים פרוטרנול65-80% –רגישות . ניתן גם להשתמש בניטראטים

תגובה חיובית למבחן . במבוגרים לפני מתן פרוטרנול יש לבצע מבחן מאמץ. FPבגלל הרבה , עם75%-ויורדת ל .ד.באנשים עם סיבה פסיכיאטרית יופיע עילפון ללא ברדיקרדיה ותת ל. ד ועלפון.תת ל, דיהכוללת ברדיקר

EEG – נשמר לאנשים עם בדיקה נוירולוגית פתולוגית או פרכוסים פוקליים. בלבד50% רגישות של. של PPVבעלת , דקות2-3 הופעת סינקופה או כמעט סינקופה בעקבות היפרוונטילציה במשך –היפרוונטילציה

. לאטיולוגיה פסיכיאטרית50%

מניעה ש להפסיק תרופות שגורמות לכך ולחנך את החולה יד תנוחתי .בתת ל. יש לטפל בבעיה שגורמת לסינקופה

לעיתים , ניתן לצרוך הרבה מלח, להימנע מעמידה ממושכת. ניתן להשתמש בגרביים אלסטיות, להתרומם לאט :ד מסיבות רבות זקוקים לתרופות כגון. עם תת ל חולים.יש להשתמש בפלודרוקורטיזון

phenylpropanolamine ,midodrine, indomethacin, and yohimbine. Postprandial Hypotension –להימנע . הרבה נוזלים, .מעט פחמימות, הרבה מלח, ארוחות קטנות ורבות

קפאין עוזר .ול לפני או עם אוכללא לשתות אלכוה, אלא ללכת, לא לעמוד אחרי האוכל, מישיבה ממושכת . בחולים קשים בלבדocterotide-מעט וניתן להשתמש ב

.קוצב לאלה עם חסם או ברדיקרדיה קיצונית. חסמי בטא או דיזופיראמיד-נוירוקרדיוגני .יש לאשפז אנשים עם סינקופה בעקבות סיבה לבבית או צרברוווסקולרית או פרכוסית

Page 105: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Cardiovascular Rehabilitation and Secondary Prevention of - 31פרק Coronary Heart Disease

אם נוסיף לכך את . בשנה10% עד 5% -הסיכון לאוטם שריר הלב ומוות ממחלת לב איסכמית מגיע לובים ההשפעה הפיזית והפסיכולוגית הרי שתוכנית שיקום לבבי מקיפה ומניעה שניונית הופכים לחש

:מטרות תוכנית שכזאת כוללות. ביותר

ושיפור איכות החיים) Functional capacity(שיפור התפקוד הכללי . א

)וסקולריזציה-צורך ברה, דום לב, אוטם(הפחתת הסיכון לאירועים לבביים עתידיים . ב

הארכת חיים. ג

-ל תרופתי ופרוצדורות של רהטיפו, תוכנית השיקום בנויה מאמצעים שונים וכוללת שינויי אורח חייםראוי לציין כי חולים . לרופא הראשוני חשיבות רבה בתפירת תוכנית שיקום למטופליו. וסקולריזציה

רבים לאחר אוטם או אבחנה של מחלת לב איסכמית מקבלים מוטיבציה לנהל אורח חיים בריא יותר .ועל הרופא הראשוני לדעת לנצל ולרתום זאת

יתוכנית אימון גופנ

חלק משינוי זה כולל אימון ופעילות . אחד משינויי המפתח בשיקום הלבבי הוא שינוי באורח החיים .גופנית המהווים אחד מאבני הבסיס שלו

:תוצאות

20% תוכניות שיקום לבבי ומניעה שניונית מביאים להפחתה של – תחלואה ואיכות חיים, על תמותהההפחתה העיקרית היא . רית ותמותה מאוטם חוזרתמותה קרדיווסקול, מתמותה כללית25%עד

מאחר . השיפור באיכות החיים ניכר בכל קבוצות הגיל. בארועי מוות לבבי פתאומי35%ההפחתה של קשה , טיפול תרופתי והפחתת גורמי סיכון, ופעילות גופנית תמיד משולבת גם עם הפסקת עישון .היא ללא ספק רבה ומשמעותיתלכמת את התרומה הבלעדית של פעילות גופנית אך

עליה בנפח הפעימה של הלב ויכולת מיצוי החמצן של שרירי –תורמת מה המנגנון בו פעילות גופנית

הגוף המאומן לומד לספק חמצן לרקמות בקצבי לב ). Training Effect(השלד גורמים לאפקט אימון החמצן של הלב עצמו ומאפשר לחולה בכך יורדת צריכת. איטיים יותר ובלחץ דם סיסטולי נמוך יותר

ישנן עדויות . להתאמץ הרבה יותר בטרם הדרישה לאספקת הדם הכלילית תעלה על היכולת לספקה בפרפוזיה הלבבית הודות להרחבה של כלי הדם הקורונריים ולהתפתחותם של 50% עד 25% -עליה בל

- בHDLנית מעלה כולסטרול הפעילות הגופ. לטראליים באזורים האיסכמיים-מערכות עורקים קומשפרת את היכולת , משפרת את הבקרה הגליקמית, 22% -גליצרידים ב-מורידה טרי, 25% עד 8%

.הפיברינוליטית העצמונית בכלי הדם ומעלה את סף הלב להפרעות קצב

מועמדים לשיקום

ם לא פחות התרומה מיטבית לזקני. כל מי שאובחן עם מחלת לב איסכמית מועמד אוטומטית לשיקוםמהשיקום יכולים להפיק , למרות שהנטייה היא לשלוח לשיקום חולים לאחר אוטם. מאשר לצעירים

. וסקולריזציה-רבות גם חולים עם אנגינה כרונית יציבה או חולים לאחר רה

Page 106: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

מטרות

מניעה של הידרדרות פיזית –לחולה לאחר האוטם . המטרות נקבעות בהתאם לנסיבות הקליניות. הצורך להפחית ולשלוט ביעילות בגורמי הסיכון, בנוסף. זו המטרה הראשונית פסיכולוגיתונכות

בהמשך המטרה היא להחזיר את הפעילות לזו שהייתה לפני הארוע תוך הקננית הרגלים טובים .ושיפור באורח החיים ובאיכותם

חזרה . יפהשלב זה מתחיל עוד באשפוז על רקע תסמונת כלילית חר שיקום מוקדם– Iשלב כ "בד(מתרחשת ברגע שיש התייצבות קלינית ) הליכה(לפעילות בסיסית

וסקולריזציה ברגע -שלושה ימים לאחר אוטם או בחולה שעבר רהעל הרופא לבחון האם החולה מסוגל , לפני השחרור). שהוא מסוגל ללכתמקסימלי לקבלת מידע -ניתן לבצע מבחן מאמץ סוב. לטפס גרם מדרגות

.י מקיף יותרפרוגנוסטעצמת . שבועות6 עד 3שלב זה מתחיל בשחרור מבית החולים ונמשך החלמה מוקדמת– IIשלב

הפעילות מוסיפה להיות נמוכה כדי למנוע הרחבה של האוטם או י מדידת הדופק "עצימות הפעילות נמדדת ע. התפתחות של מפרצת

אם לפני השחרור בוצע מבחן מאמץ והופיעו מהלכו . במאמץיש לשמור על דופק המטרה נמוך מהדופק בו , ימפטומים אנגינוטייםס

הפעילות המומלצת היא הליכה במישור ורכיבה . הופיעו הסימפטומיםגם בשלב זה יש להדגיש ולחנך בנוגע לגורמי הסיכון . על אופני כושר .והשליטה בהם

החלמה מאוחרת – IIIשלב אימון גופני/

6 עד 3מבחן מאמץ מקסימלי מבוצע . ותבשלב זה יש הגברה של הפעילשבועות אחרי השחרור ובו נקבעים דפקי המטרה ולחצי הדם בתגובה

בשלב .לאימון כמו גם סקירה להפרעות קצב חבויות ואיסכמיה לבביתשליטה בלחץ דם , זה מוגברת האכיפה בנושא גורמי הסיכון כולל דיאטה

של לחץ ודיכאון בייחוד בשלב זה יש גם לטפל בהשלכות . והפסקת עישון .יש חשיבות למעורבות המשפחה. לקראת שובו של החולה לעבודה

בשלב זה מודגש הצורך להפוך את השינוי באורחות החיים לקבוע ובכך מעקב/ תחזוקה – IVשלב 6-12יש לעקוב אחרי החולה מדי . להקנות הרגלי חיים טובים לעתיד

לבדוק , את לחץ הדם והדופקבפגישות מעקב אלה יש למדוד . חודשיםאת פרופיל השומנים ומידת הצורך לשלוח לביצוע מבחן מאמץ

.מקסימלי חוזר

?איזה סוג פעילות וכמה

פעמים 4לפחות , מהדופק המקסימלי85% עד 70% -אמונה רווחת היא שיש להתאמן במטרה להגיע לפעילות מתונה יותר מביאה לתוצאות ואולם לא מכבר הודגם כי גם . דקות בכל פעם30בשבוע ולפחות

דקות של פעילות גופנית ביום 30ההמלצה עבור האדם הלא פעיל היא כי עדיף לצבור . כמעט זהות . דקות30על פני ביצוע פעילות מרוכזת במשך ) ב"טיפוס במדרגות וכיו, הליכה(

המאמץ וקובעת תוכנית אימון טובה לוקחת בחשבון את הדופק המקסימלי המתקבל בבדיקת, ככללחשיבות רבה יותר לקביעת , לחולים הנוטלים חסמי בטא. מדופק זה85% עד 70% -פעילות המגיעה ל

ות היענכיום יש לשים את מרב תשומת הלב על הגברת ה. דפקי המטרה באמצעות מבחן מאמץ

, בעברבעבור החולה שלא היה פעיל. מאשר על הגברת המאמץ בפעילות עצמה) compliance(פעילות ל . מייל לשעה3-4 דקות ביום של הליכה במהירות 30 -יש להתחיל מ

בטיחות

שיעור מקרי מוות לבבי פתאומי או . ארועים קורונריים לא רצויים נדירים ביותר בתוכניות מפוקחות

. שעות חולה בהתאמה1:294,000 - ו1:112,000 הם אוטם פטאלי

Page 107: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

היענותשיפור

ים היכולים להפיק תועלת מתוכנית שיקום לבבי אכן משתתפים רק כרבע מהחול, בהערכה כלליתאחת הסיבות לכך היא הנטייה לקיים תוכניות כאלו במסגרת מוסדית מטעמי . בתוכנית שכזאת

הכי חשוב לעניים ההיענות זה . תוכנית ביתית יכולה להיות טובה ובטוחה לא פחות, ואולם. בטיחות .ת מינון ומבחינת סוג הפעילותלתפור לחולה תוכנית שתתאים לו מבחינ

הפחתת גורמי סיכון

.מניעה שניונית טובה כוללת הפחתה אגרסיבית של גורמי הסיכון

:גורמי סיכון שהוכחה תרומת הפחתתם

)כ" ממ140 -ד סיסטולי מתחת ל"הורדת ל(טיפול ביתר לחץ דם -טרשתיים מאטה את התפתחות הרבדים ה– ל"ד/ג" מ70 - מתחת לLDLהפחתת כולסטרול -

.וברבע מהמקרים מביאה לנסיגה של הטרשת . שנים הסיכון שווה ערך לזה של מי שלא עישן כלל3 לאחר – הפסקת עישון -

.50%כל אחד מאלה יכול להפחית את הסיכון לתמותה ותחלואה קרדיווסקולרית בכמעט

כמורידים על אף שלא הוכחו באופן ישיר , הורדה במשקל והקפדה על שליטה גליקמית בסוכרת ).יתר לחץ דם ופרופיל שומנים(משפיעים על גורמי הסיכון האחרים , סיכון קרדיווסקולרי

:גורמי סיכון שהפחתתם טרם הוכחה כיעילה אך נראים מבטיחים

הודגם כי רמת הומוציסטאין גבוהה בדם מהווה גורם סיכון –הורדת רמת הומוציסטאין -ספה של ויטמינים וחומצה פולית נראו כאופציה הו. בלתי תלוי למחלות קרדיווסקולריות

טיפולית ומניעתית טובה אך מחקרים גדולים לא הוכיחו זאת ואף הראו תופעות הפוכות על כן בשלב זה לא מומלץ לתת ויטמינים ותוספי מזון עד שיהיו יותר . בחלק מהמקרים .עבודות בנושא

גבוהה לאירועים CRP במספר עבודות הודגם קשר בין רמת – CRPהורדת רמת -

בין השאר משום שלא , CRPקרדיווסקולרים ואולם אין עבודות שבחנו תוצאות הורדת רמת

ראוי לציין כי סטטינים הראו ערך מוסף דווקא בחולים . CRPברורה הדרך בה צריך להוריד

. השפעתם על פרופיל השומניםב בלתי תלוי CRP - גבוה וכי השפעתם על הפחתת הCRPעם .פירין וחסמי בטא הראו תופעות דומותגם אס

דיכאון מגביר את הסיכון למחלות קרדיווסקולריות ואולם מחקרים שונים –טיפול בדיכאון - יחד עם זאת .שבחנו אם טיפול בדיכאון מפחית את הסיכון הזה לא היו עקביים בתוצאותיהם

.STRESS עם תוכניות להתמודדותאמצעות הגיוני לטפל בדיכאון וכן הגיוני לטפל ב. נמצאים בסיכון גבוה לתמותה קרדיווסקולריתESRDחולים עם –טיפול באי ספיקת כליות -

, יש להקפיד הקפדה יתרה על שליטה בגורמים מחמירים בחולים אלה כגון יתר לחץ דם .עישון וכולסטרול, היפוגליקמיה

Page 108: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

גורמי סיכון שהפחתתם לא הוכחה או שהוכחה כלא יעילה

לא מומלץ –) HRT(יף הורמונלי טיפול תחל - לא הוכח מחקרית כגורם לקרע ברובד –) קלמידיה פנוימוניה(טיפול בחיידקים תוך תאיים -

.הטרשתי הוכח הקשר בין דיאטות מסוימות וסיכון נמוך יותר למחלות –אנטיאוקסידנטים -

.סיכוןקרדיווסקולריות אך לא הוכח כי תוספי מזון אנטיאוקסידנטים תורמים להפחתת ה

טיפול פרמקולוגי

ומוות לבבי ) 23-28%(אוטמים חוזרים , )26-39%( הוכחו כמפחיתי תמותה כללית - חסמי בטא

מומלץ כי כל חולה לאחר אוטם יטופל בחסמי בטא אם אין התווית נגד . MIפתאומי בחולים אחרי )ב"הפרעות הולכה וכיו, מחלת ריאות כרונית קשה(

שבץ , כמו כן מפחית אירועים לבביים חוזרים. בחולים לאחר אוטםמפחית תמותה – ACEחסמי

לכל חולה מאובחן עם מחלת לב ACEיש לשקול בחיוב מתן חסם . וסקולריזציה-מוחין וצורך ברה

.ARB ניתן לתת ACE -באותם חולים שלא סובלים טוב את ה. איסכמית גם אם לא עבר אוטם

קלופידוגרל . ות מפחית משמעותית תמותה ואוטמים חוזריםעיכוב טסי – מעכבי טסיות ונוגדי קרישהאלרגיה (טוב יותר מאספירין אך גם יותר יקר ושמור לאותם חולים שלא ניתן לתת להם אספירין

עבודות . עבודות שונות בדקו את התועלת שבקומדין כמניעה במחלת לב איסכמית). לאספירין למשלמשום שנוספה תמותה על רקע (אך לא ירידה בתמותה אלו הראו ירידה במקרי אוטם ושבץ מוחי

עיקר הטיפול צריך להיות עיכוב טסיות עם אספירין ואילו קומדין שמור לאותם , לכן ככלל). דימום

יש תועלת סביב – IIb/IIIaלאינטגרילין שהוא חסם . APLAחולים בסיכון גבוה לקרישיות יתר כגון .צנתור כלילי אך לא כטיפול ארוך טווח

מפחיתים מקרי מוות לבבי פתאומי בחולים בסיכון ICD חסמי בטא ומכשירי – אריתמי-טיפול אנטי

- מפחית תמותה ב30% -נמוך מ) EF( בחולים לאחר אוטם עם מקטע פליטה ICDהשתלת . גבוה לכךאריתמי בחולים שמסיבות שונות לא ניתן להשתיל להם -אמיודרון יכול לשמש כטיפול אנטי. 31%

ICD או בחולים עםICDתרופות אנטי. כדי להפחית את כמות הדפיברילציות שהמכשיר נותן להם-

אריתמי - אינן מומלצות ואינן מפחיתות תמותה בעיקר בשל האפקט הפרוCLASS I -אריתמיות מ .שלהן

דיאטה

מומלץ השימוש .דיאטה דלת שומן רווי ודלת כולסטרול תורמת להפחתת הסיכון למחלת לב כלילית . 3-בשומנים בלתי רווים כדוגמת אומגה

הודגמו כמפחיתים Cירקות ירוקים ופירות עם ויטמין . פירות וירקות, חשובים גם סיבים תזונתייםלשום יש השפעה קטנה וקצרת מועד על . לעומת קבוצת ביקורת20% -סיכון למחלת לב כלילית ב

. HDL ואגרגצית טסיות אך לא על LDL ,TGרמות

והודגמה בעבודות ראשוניות HDL -גורמת לעליה ב, בעיקר יין אדום, תונה של אלכוהולצריכה מ . כמפחיתה סיכון למחלת לב כלילית

אלכוהול ודגים בכמות , דלה בשומנים רווים, שמן זית, ירקות, עשירה בפירות(תיכונית -דיאטה ים .33% -בהוכחה כמפחיתה תמותה ממחלת לב כלילית ) אגוזים וקטניות, מתונה

Page 109: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

תוספי מזון

.לא הוכחו כמפחיתים סיכון למחלת לב כלילית

וסקולריזציה-רה

משפרים את תפקודו של החולה והיכולת שלו להתמודד PCI או צנתור טיפולי CABGניתוח מעקפים .במקרים מסוימים הם גם מפחיתים את התמותה. עם מאמצים יומיומיים

וסקולריזציה וכן -חיונית לקביעת הצורך ברה) risk stratification( הערכת סיכון – הערכה ראשוניתקרדיוגרפיה -מבחן מאמץ ואקו, אלקטרוקרדיוגרפיים, שילוב ממצאים קליניים. בבחירת השיטה

-מאפשרים בחירת החולים המתאימים לצנתור כלילי בו נבדק הצורך והאפשרות האמיתיים ברה .וסקולריזציה

PCI .וסקולריזציה מיידית- מהוות אינדיקציה לרהST מקטע עליות– במתאר של תעוקה חריפהחולים עם כאבים בחזה . שעות מתחילת הכאבים3עדיף על טיפול תרומבוליטי אם ניתן לבצעו בתוך

חולים . לא דורשים התערבות מהירה למעט אם יש עדות לנזק מתמשך או כשל לבביSTללא עליות אולי כדאי לשלוח את גורול לקרוא קצת על (י שמרני אלה מפיקים אותה תועלת מטיפול תרופת

TIMI(...

שבועות לאחר 6מקסימלי בשחרור או מבחן מאמץ מקסימלי - מבחן מאמץ סוב– לאחר השלב החריףחולים עם נפח שריר לב גדול בסיכון ומחלה בסיכון גבוה יש . השחרור מאפשר הערכה פרוגנוסטית

.להפנות לצנתור

אצל חולים עם 40% מוריד תחלואה ותמותה ממחלת לב כלילית בעד CABG –חולים בסיכון גבוה מחלה של , שטח מיוקרד גדול בסיכון, מחלה תלת כלית, תעוקה בינונית עד קשה(מחלה בסיכון גבוה

חולים , למרות ההתקדמות הטכנולוגית של הצנתור והסטנטים). ומקטע פליטה נמוך, left main -ה

.CABG -יש להפנות לעם מחלה בסיכון גבוה

ללא מחלה של ( הם אופציות טובות לחולים בסיכון בינוני PCI והן CABGהן –חולים בסיכון בינוני

-רה, בהשוואה לטיפול תרופתי. ) הפרוקסימלי ועם תפקוד לבבי שמורLAD -או ה, left main -העים כליליים לא וסקולריזציה בחולים אלה אינה מפחיתה תמותה אך כן מפחיתה שיעור אירו

.פטאליים ומשפרת את איכות החיים והתפקוד היומיומי

הם , כלית שאינה נשלטת מיטבית עם טיפול שמרני-חולים עם מחלה חד – חולים בסיכון נמוך

חסמי , חסמי בטא(תרופות המשפרות פרוגנוזה ). סטנט( והשתלת תומכון PCI -מועמדים טובים ל

ACE ,חר הצנתור אך את התרופות המשמשות להפחתת הסימפטומים יש להמשיך גם לא) אספירין .ניתן פעמים רבות להפסיק לאחר הצנתור הטיפולי) ניטרטים(

וסקולריזציה-הטיפול לאחר רה

מניעה שניונית טובה והפחתת כל גורמי הסיכון בתוספת טיפול , הכי חשוב זה שיקום לבבי טוב .ל"פרמקולוגי מיטבי כנ

Page 110: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

חינוך החולה

החולים חשוב כמו גם הרגעתם והסבר שמחלת לב כלילית אינה נכות וכי ניתן לחזור לחיים חינוך . לחולים ולמשפחתם מאד חשוב לדעת את הפרוגנוזה.מלאים בעבודה ובמשפחה ללא מגבלות כמעט

חולים עם אי ספיקת לב הפרוגנוזה . בנשים7% - לגברים ו5%תמותה שנתית לפי פרמינגהאם היא חשוב להדגיש את ההפחתה בתמותה כאשר נוקטים צעדי מניעה . שנים5תה בתוך תמו50%היא

.וסקולריזציה משפרת תוחלת חיים רק בחולים בסיכון גבוה-רה. שניוניים

ייעוץ

לאחר . בחודש הראשון לאחר אוטםMETS 3-יש להנחות את החולה לא לבצע מאמצים גדולים מ

. לכן ניתן לשוב ולקיימים חודש אחרי אוטםMETS 3-5יחסי מין הם . METS 5 -מכן יכול לעלות ל .הזמן לאחר אוטם הוא הזמן הטוב ביותר לעודד את החולה לשנות את אורח חייו

אינדיקציות להפניה ואשפוז

הפניה לתוכנית שיקום פורמלית מומלצת בשל הגישה הרב תחומית לא רק לעניין –לשיקום לבבי .גם לנושאי המניעה השניוניתפעילות גופנית ושיקום פיזי אלא

.עדיף להפנות למרכזים גדולים עם נסיון רב. ל" על סמך הערכת הסיכון כנ–וסקולריזציה -לרה

יש להפנות מיידית למוסד שיכול לבצע צנתור טיפולי או ST חולים עם תעוקת חזה ועליות –לאשפוז .טיפול תרומבוליטי

Page 111: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

חריף וכרוני-הערכה של שיעול תת - 41פרק

:ניתן לחלק את השיעול לשלושה סוגים. אחת התלונות השכיחות ברפואה ראשוניתושיעול הינ לרוב נגרם מסיבות זיהומיות– משך פחות משלושה שבועות –שיעול חריף .1 בחלקו הגדול שיעול – משכו שלושה עד שמונה שבועות –חריף -שיעול תת .2

postinfectiousלאחר זיהום בדרכי האוויר העליונות . . משכו למעלה משמונה שבועות-שיעול כרוני .3

חריף או כרוני שאינם עקב זיהום נעה מבעיות טריוויאליות עד -רשימת הגורמים לשיעול תתהסיבות השכיחות לשיעול ממושך בחולים ללא אתיולוגיה ברורה הן . בעיות מסכנות חיים

.post nasal dripו , gastroesophageal reflux, אסתמה

פתופיזיולוגיה

שלושת שלבי השיעול הם שאיפה . מנגנון השיעול מטרתו הרחקת חומר זר ומוקוס מדרכי הנשימהכך , ולאחר מכן פתיחה פתאומית של הגלוטיס, התכווצות שרירים כנגד גלוטיס סגור, עמוקה

אך נתון , י המדולה"מנגנון מתואם עה. שנוצר זרם אויר חזק הפולט חומר מדרכי הנשימה .לשליטה רצונית

:אבחנה מבדלת לשיעול כרוני מתמשך

:גורמים סביבתיים .1

עישון סיגריות • . חלקיקיםsulfur dioxide, nitrous oxide –זיהום סביבתי • אבק • במיוחד בבתים עם חימום מרכזי בחורף-יובש •

:דרכי הנשימה התחתונות .2 גידול ריאתי • מחולי אסתמה eosinophilic bronchitis .28% או cough variant –אסתמה •

יתייצגו עם שיעול בלבד• COPD מחלת ריאה אינטרסטיציאלית • עם בצקת ריאות אינטרסטיציאלית כרונית-ספיקת לב-אי • פנאומוניטיס • ריבוי מקרים של כיח דמי ודלקות ריאה חוזרות–ברונכיאקטזיות •

דרכי הנשימה העליונות .3• Chronic rhinitis • Chronic sinusitis מחלות בתעלת האוזן החיצונית •• Pharyngitis • ACE inhibitors – מהנוטלים מעכבי האנזים 10-15% מופיע ב– שיעול לילי יבש

.המהפך4. Reflux esophagitis – 43% מהסובלים מ gastroesophageal reflux יתייצגו ראשוית

בשל שיעול נגע לוחץ חיצוני .5

ריתאדנופתיה הילא • אניורזמה אאורטלית • ממאירות •

גורמים פסיכוגניים .6

21%במחקר בקהילה דווח שהגורם לשיעול כרוני היה מחלת דרכי אוויר היפרריאקטיבית ב, 9% בpostinfectious status, ) עקב סינוסיטיס38%מהם (19% בpostnasal drip, מהמקרים

Page 112: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

הסיבות השכיחות לשיעול ממושך . 4% בgastroesophageal refluxו, 4%ברונכיטיס כרוני ב ובעלי צילום חזה ACE inhibitorsלא נוטלים , לא מעשנים-בחולים ללא אתיולוגיה ברורה

. או שילוב של שלושתםpost nasal drip ו , gastroesophageal reflux, הן אסתמה-תקין

בירור

postnasal drip 52%ל, בלבד 56% לאנמנזה המתאימה לאסתמה ערך מנבא חיובי של – אנמנזה .GERD 40%ול

.וסימפטומים נלווים, גורמים מקלים או מחמירים, תיאור השיעול • חשיפה תעסוקתית או סביבתית, סטסוס עישון • ACE inhibitorsשימוש ב •או חשיפה , זיהום דרכי אוויר לאחרונה, סינוסיטיס, אסתמה, בירור לגבי אלרגיות •

.לשחפת והמערכת הקרדיווסקולרית, החזה, ש על דרכי הנשימה העליונות דג– בדיקה פיזיקלית

עזרבדיקות

ניתן ישר לבצע )..postnasal drip(אפי -רת הגורם לטפטוף בchronic rhinitisבחשד ל •ללא בירור , ניסיון טיפולי עם נוגדי גודש ואנטיהיסטמינים או ספריי סטירואידים נזאלי

.מעבדתי .ל בחשד לאסתמה ניתן לבצע ניסיון טיפולי בסטירואידים בשאיפה"כנ •או , ספיקת לב-אי, שחפת, פנאומוניטיס, דרוש בחשד לגידול– צילום חזה •

הבדיקה אינה הכרחית בלא מעשן המופיע עם שיעול ממושך לאחר . ברונכואקטזיותיקת מעקב מספיק בד. זיהום בדרכי הנשימה העליונות וללא ממצאים בבדיקה גופנית

. שבועות4-6לאחר • CT –בדיקות אשר נשלחו בעקבות צילום חזה לא 6 מתוך 1 נותן מידע שימושי רק ב

.אינו חלק מהבירור השגרתי. תקין .postnasal drip אינם נדרשים כשהאנמנזה חיובית ל– סינוסיםצילום •. salineיה של י אינהלצ"ניתן לגרות ע. רצוי לבצע בכל שיעול פרודוקטיבי– דגימת כיח •

, תרבית, acid fast stainאו /את דגימת הכיח ניתן לשלוח למשטח וצביעת גרם ו, eosinophilic bronchitisריבוי אאוזינופילים יכול ללמד על . פי החשד-על, וציטולוגיה

אשר מגיבה , ממקרי השיעול הכרוני בקהילה10-15%מחלה המתוארת כאחראית ל .פהלטיפול בסטירואידים בשאי

. בחשד גבוה לגידול ריאתי– ברונכוסקופיה •, gastroesophageal reflux, הסיבות השכיחות הן אסתמה- שיעול כרוני ללא גורם ברור •

, הבירור יכלול ניסיון טיפולי בנוגדי גודש ואנטיהיסטמינים. postnasal dripו תגובה למרחיבי מבחן תגר עם מטכולין בעל ערך מנבא חיובי גבוה ממבחן–ספירומטריה

-H2 ושטי או ניסיון טיפולי בpH ובדיקת -ומבחן שלילי בשניהם שולל אסתמה, סימפונותblockerחודשיים לבירור - למשך חודשGERD

טיפול סימפטומטי והדרכת המטופל

לטפל אמפירית ,כאמור, ניתן. וטיפול בוהראשוני כמובן שהטיפול הטוב ביותר הוא זיהוי הגורם

.יות חשודות אך לא מוצדק לתת אנטיביוטיקה אמפירית ללא עדות מוכחת לזיהוםבאטיולוגכאבים , חוסר שינה: מטרות הטיפול הסימפטומטי הן למנוע את הסיבוכים של שיעול ממושך

pneumothorax ,pneumomediastinum,posttussive, שברים בצלעות, עייפות, גרמיים-שרירייםsyncope ,ף או ודימום מורידי האsubconjuctival.

תוך חודש מהפסקת 17% מהמקרים ומופחת בעוד 77% השיעול עובר ב– הפסקת עישון • העישון

שמירה על לחות באוויר • . ליטר ביום1.5 לפחות – הידרציה טובה • לפני postural drainageי " יש צורך באקספקטורציה של הכיח ע–בשיעול פרודוקטיבי •

הארוחות ולפני השינה

Page 113: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

י שימוש בנוגדי שיעול " ע-מנת לישון ברציפות בלילה- על– י זמני של השיעולדיכו • ומכייחים dextromethorphanנוגדי שיעול לא נרקוטיים כגון , codeineנרקוטיים כגון

.guaifenesinכגון ב , כמו כן. בשיעול משני לאסתמה יש לטפל בסטירואידים ומרחיבי סימפונות בשאיפה •

postinfectious coughיש תועלת בקורס קצר של סטירואידים בשאיפה . .TMP-SMX ניתן לטפל באריתרומיצין או Bordatella pertusisבחשד ל • .PPIאן , H2-blockers , יש לטפל בסותרי חומצהGERDבחשד ל •

אינדיקציות להפניה

ובהמשך , חזהCT לביצוע –חולה ללא אבחנה עם גורמי סיכון לממאירות ריאתית • CTוסקופיה אם יש ממצא בברונכ

Page 114: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Management of Asthma - 48פרק

Asthma is a chronic inflammatory disease of airways, affects 5-7% of the population, with prevalence and mortality greatest among city residents. Regardless of precipitant (allergens, cold, exercise, pharmacologic agents) the pathophysiologic final common pathway is airway inflammation, with bronchial edema, smooth-muscle contraction, and excessive mucus production .Clinical manifestations include: wheezing, dyspnea , cough, sputum. Presentations range from pure bronchospasm, with little cough and mucus production, to a predominance of bronchorrhea and coughing that mimics bronchitis or an URTI. � Extrinsic Asthma – typically have a history of atopy, onset of symptoms during childhood or

adolescence, predictable seasonal occurrence, and response to environmental stimuli. Prognosis is relatively good, with 70% found to be symptom-free 20 years after onset

� Intrinsic Asthma – usually begin having symptoms in the 3rd-4th decade. Sputum production is considerable, so that differentiation from chronic bronchitis is sometimes difficult. Minor URTI often precipitate attacks.

� Some presents with exertional dyspnea and cough and no demonstrable wheezing. Sometimes more refractory to treatment.

� Postexertional Asthma – is a form of airway hyperreactivity most common in children and adolescents, the stimulus is believed to be a reduction in the temp. of inhaled air; vigorous exercise on a cold, dry day is particularly apt to trigger attack. Bronchospasm does not occur during exercise, it becomes marked shortly after exercise ends and can last for up to 1 hour.

� Occupational Asthma – the development of sensitization through inhalation exposure to an occupationally related allergen. Can trigger bronchospasm, especially in a person with preexisting airway hyperreactivity. There is a direct relation between exposure and onset of symptoms. Typically, patients are symptom-free during day off from work, only to have a flare-up on returning.

� Nasal polyps and Aspirin Sensitivity – comprise a curios but important familial asthma syndrome. Bronchospasm is associated with aspirin intake. The findings of nasal polyps in a person with a history of asthma should lead to consideration of aspirin sensitivity. Aspirin sensitivity is elicited among 21% of adults with asthma. Cross-reactivity with NSAIDS (almost all), 7% with acetaminophen.

Classification of Asthma: Category Day symptoms Night symptoms Lung function

Mild intermittent ≤ 2 days per week ≤ 2 nights per month FEV1 ≥ 80% of predictedMild persistent > 2 days per week, not daily > 2 nights per month FEV1 ≥ 80% of predictedModerate persistent Daily > 1 night per week 60% < FEV1< 80% Severe Continuous Frequent FEV1≤ 60%

Treatment modalities: β-2 agonist bronchodilators - Supporting role in the treatment of asthma. The short-acting preparations (terbutaline, albuterol) have a rapid (2-5 min.) onset of action and lasts 4-6 hours. The inhaled long-acting β2 – agonists (salmeterol, formaterol) provide up to 12 hours of bronchodilation with a minimum of systemic effect. Onset of action is delayed, so they do not obviate the need for short-acting when acute bronchospasm arises. They are used only in conjunction with a program of corticosteroid therapy. Adverse Effects – when used in high doses can trigger systemic adrenergic side effects: palpitations, tremor, tachycardia. High doses may also cause hypokalemia. Regular use of both short- and long-acting preparations may lead to tolerance to their bronchoprotective effect Recommended use: Short-acting - prophylaxis for exercise- and cold-induced asthma; symptomatic relief of acute symptoms. Frequent bronchodilator use is an important sign of disease exacerbation and the need for additional anti-inflammatory therapy. Long-acting - in moderate-severe asthma, but only as an adjunct to steroids. Inhaled Glucocorticosteroids(beclomethazone) - Long-term anti-inflammatory therapy of asthma. Are topically active. Systemic absorption is limited, but some of the inhaled dose invariably swallowed. The onset of action is usually gradual, and it may take days for patient to notice improvement. Full benefit may not be evident for several weeks. Adverse Effects: When used at moderate doses, produce few adverse systemic effects. The principal localized complaints: sore throat and hoarseness, oropharyngeal candidiasis, vocal cord muscle weakness

Page 115: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

When used at high doses (750-850 µg/d): Hypothalamic-pituitary-adrenal suppression, decreased bone density, growth retardation in children, glaucoma, cataracts and dermal thinning in the elderly. Oral Glucocorticosteroids - Remain the most effective treatment for asthma, especially in severe, acute exacerbations Onset of action occurs clinically within 8-12 hours of intake, t1/2 – 12-24 hours. A short-term course (5-10 days) of high-dose prednisone (40-60 mg/d) begun at the earliest sign of an acute exacerbation can control an attack that does not respond promptly to maximal doses of inhaled steroids and bronchodilators. When combined with rapid tapering to full cessation within 5-10 days, a short course can obviate the need for emergency department treatment, reduce the risk for acute relapse, and avoid adrenal suppression. The adverse consequences of prolonged daily use: osteoporotic fractures, adrenal suppression, skin changes, aseptic necrosis of bone, aggravation of diabetes mellitus. Leukotriene Modifiers (montelukast) – interfere with leukotriene activity by inhibition of synthesis or receptor antagonism. Have proved useful for prophylaxis of mild exercise-induces asthma and for control of mild-moderate persistent disease. It is hoped they will have a steroid-sparing effect. Are especially effective in the treatment of aspirin-induced asthma. Anticholinergic Therapy - May add some marginal bronchodilation to that provided by β2 – agonist therapy in severe bronchospasm. It is the bronchodilator of choice for β–blocker-induced bronchospasm and appears useful in the elderly. Cromolyn Sodium and Nedocromil – are useful as prophylactic agents for exercise or allergen-induced asthma and as substitutes for inhaled corticosteroids in mild persistent disease. Theophylline and aminophylline - The role in asthma care has narrowed. Current use is limited to patients with moderate to severe asthma bothered by nocturnal exacerbations and to those with refractory, steroid-dependent disease. Monoclonal Anti-IgE Antibody (Omalizumab) - subcutaneous use in moderate to severe asthmatics 12 years old and older with evidence of allergen sensitivity and poor symptom control with inhaled corticosteroids. Treatment Guidelines: Anti-inflammatory therapy is the foundation of treatment for long-term control and bronchodilators have a supporting role. Mild Intermittent Asthma: Bronchodilator therapy as needed with a short-acting β2 – agonist (MDI 2-3 puffs, repeated in 20 min. if necessary) β2 – agonists are also effective as prophylaxis for mild episodes of exercise- or cold-induced asthma when taken a few minutes before the inciting activity. Avoidance of environmental precipitants. If β2 – agonist therapy is needed more than twice weekly, therapy for mild persistent asthma should be considered. Mild Persistent Asthma: A low-dose inhaled glucocorticosteroid is the treatment of choice (MDI 2-4 puffs x2/d) If it is desired to avoid steroids, consider montelukast 10 mg every morning. Treatment of acute symptoms with as needed use of a short-acting β2 – agonist If β2 – agonist therapy is required daily or increasing dosing, therapy for moderate persistent asthma should be considered. Moderate Persistent: Intermediate-dose inhaled corticosteroids (Beclomethasone, MDI 4-8 puffs x2/d) If nocturnal symptoms are a problem or it is desired to limit steroid exposure, continue low-dose inhaled steroid therapy and add a long-acting β2 – agonist (salmeterol, MDI 1-2 puffs every 12 hours) Or montelukast (10 mg every morning) as alternative for limiting steroid dose Treatment of acute symptoms with as needed use of a short-acting β2 – agonist If β2 – agonist therapy is required daily or increasing dosing, therapy for severe asthma should be considered.

Page 116: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Severe Persistent: High-dose inhaled corticosteroids (4-6 puffs x4/d)+long-acting β2 –agonist (2 puffs every 12 hours). For acute severe exacerbations start a short course of high-dose systemic glucocorticosteroids: prednisone, started at 40-60 mg/d and tapered to full cessation within 5-10 days. Treatment of acute symptoms with as needed use of a short-acting β2–agonist + inhaled ipratropium (2 puffs prn) Consider any persistent requirements for daily or increased dosing of bronchodilator therapy as indications to add daily systemic steroid therapy (Prednisone, 10-20 mg every morning). Hospital care is indicated if:

Subjective report of difficulty breathing Failure to respond to inhaled β2 – agonist therapy followed promptly by full doses of prednisone Use of accessory muscles of respiration Pulsus paradoxus of more than 10 mmHg FEV1 of less than 1.0 L/sec, Peak flow reduced by more than 50% and declining Arterial PCO2 inappropriately high for RR Underlying cardiac condition Inadequate home situation or a history of poor compliance

Page 117: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Approach to the patient with acute bronchitis or pneumonia in - 52פרק the ambulatory setting

:פתופיסיולוגיה

זיהום של . מיקרואורגניזמים מגיעים לדרכי הנשימה התחתונות במנגנון של אינהלציה או אספירציה על עולים המיקרואורגניזם דרכי הנשימה התחתונות מתרחש כאשר האינוקולום או הפתוגניות של

; עישון פוגע בתנועתיות של הציליה ובפעילות המאקרופאג, לדוגמה. הגנה של המאכסןהיכולת .י חיידקים עם קפסולה וכו"זיהום עאספלניזם מעלה את הסיכון ל; אלכוהול מגביר אספירציה

:קליניתהתייצגות

. עייפות, אי נוחות בחזה, חום, לא פרודוקטיבי/שיעול כן: התייצגות של ברונכיטיס ופנאומוניה דומה. כאב פלאוריטי ושיעול פרודוקטיבי, חום, מתייצגת עם צמרמורות" הקלאסית"הפנאומוניה

כאבי , מתחילה לעיתים קרובות עם כאב גרון) לגיונלה, כלמידיה, מיקופלסמה(הפנאומוניה האטיפית ברונכיטיס כ לא עוזרת להבדיל בין" בדבדיקה גופנית. ש ובהמשך שיעול יבש וקוצר נשימהרא

25%אך מופיעים רק ב , וניים לפנאומוניהקונסולידציה פתוגנומממצאי אומנם : ופנאומוניההתייבשות גורמת לצמצום הממצאים הרדיוגרפיים : גם צילום חזה יכול להטעות. מהחולים

.ים בחולה עם ברונכיטיסולעומת זאת מחלת ריאות כרונית יכולה לדמות אינפילטרט, בפנאומוניה :בפתוגן, בחלקה, ההתייצגות הקלינית תלויה

+ חיידקים גרם •o במיוחד באוכלוסיה ) מהפנאומוניה החיידקית30-50%( הכי שכיח –פנאומוקוק

גורם . אחראי על החמרת המחלה בחולי ברונכיטיס כרונית, בנוסף. צעירה ובריאהשיעול פרודוקטיבי וכאב , התחלה פתאומית של חום: לפנאומוניה קלאסית

–מנינגיטיס , ארטריטיס ספטית. מהחולים מפתחים בקטרמיה1/3. פלאוריטי . קונסולידציה לוברית – בצילום חזה .סיבוכים לא שכיחים

o כ פנאומוניה סטפילוקוקלית "בד. מפנאומוניה חיידקית10% –אוראוס . סטפ כתוצאה מבקטרמיה אך לעיתים גם, תחת בעקבות זיהום נשימתי ויראלימתפ

ירת גורם ליצ. הסטפ. החולים מרגישים מאוד רע). נרקומנים, מאנדוקרדיטיס(צריך . אבצסים קטנים מרובים בריאות וגם לאחר ההחלמה נשארים מוקדי פיברוזיס

אבצס גדול כמו , אמפיאמה, כגון פנאומוטורקס, לקחת בחשבון סיבוכים מקומיים .מנינגים, מפרקים, עצמות, דוקרדגם סיבוכים מרוחקים של זיהום אנ

o GAS-מתפשט מהר . כאב בחזה, שיעול, גורם להופעה חדה של חום. אינו שכיח .בריאות וגורם לאמפיאמה בשלב מוקדם

–חיידקים גרם •o Heamophilus influenzae –גורם לברונכיטיס במבוגרים עם מחלת ריאות כרונית ,

במיוחד , הזנים עם הקפסולה. untypeableכאשר ברוב המקרים מדובר בחיידק type b במיוחד בחולים עם מחלת ריאות ברקע, קשה יכולים לגרום לפנאומוניה.

o Klebsiella pneumoniae – מבוגרים וקשישים עם , םרואים אותה באלכוהוליסטיפיינת הפנאומוניה מתא. הכי שכיח בקהילה–חיידק גרם , מחלות רקע כרוניות

יצירת אבצס , קונסולידציה לוברית,)currant jelly(אופייני בהמופטיזיס עם כיח .ולעיתים אמפיאמה

o Moraxella catarrhalis – גורמת אך, טבעית של האורופרינקסחלק מהפלורה הגורמי . מחלות ריאה אחרות, יסטיםCOPDלזיהום של דרכי הנשימה התחתונות ב

טיפול ממושך , ממאירות,אלכוהוליזם, סכרת–סיכון נוספים לפתח את הזיהום .כ אינה קשה והשיפור מהיר"המחלה בד. נפוץ בחודשי החורף. בסטרואידים

o Bordetella pertussis – שנה והחיידק יכול לגרום 20החיסון נחלש תוך כ , גודש, קטרלי חום נמוך: השלבים3לברונכיטיס אקוטית במבוגרים צעירים עם

.מהוהחל) שיעול(פרוקסיזמלי , )רינוראהo Legionella pneumophila –י " נרכש עהחיידק. מחלת הלגיונרים המפורסמת

ללגיונלה התייצגות . אינהלציה של ארוזולים או מיקרואספירציה של מים מזוהמים קל ופנאומוניה אטיפית ועד למחלה מולטיפוקלית עם URI החל מ –קלינית מגוונת

Page 118: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

–ול ובלבול והנדירים ביטויים סיסטמיים נפוצים הם שלש. כשל נשימתי אינפילטרטים –בצילום חזה . כשל כלייתי, רבדומיאליזיס, מיוקרדיטיס

.י בדיקת אנטיגן הלגיונלה בשתן"האבחנה ע. וקונסולידציות אספירציה של חיידקים ארוביים ואנארוביים מהפלורה התקינה של דרכי – פלורה מעורבת •

לרוב . ירוד gag reflex, הרדמה, סמים, ם אלכוהוליז–גורמי סיכון . הנשימה העליונותבמיוחד אם , אך אבצסים ואמפיאמה הם סיבוכים די שכיחים, הפנאומוניה קלה עד בינוניתכ מסריח "בד aspiration pneumoniaהכיח של החולים עם . יש אחור באבחנה וטיפול

). בניגוד לשאר הכיחים שהם תאווה לאף ולחיך(• Mycoplasma pneumoniae – גורם שכיח לפנאומוניה אטיפית וגם לברונכיטיס אקוטית

המחלה מתחילה עם כאב . תקופת דגירה ארוכה, ההדבקה היא טיפתית. במבוגרים בריאים –בעור לעיתים,בדיקה הגופנית לרוב אינה מרשימהה. ובהשמך שיעול יבש, גרון, ראש

erythema multiforme .בבדיקות מעבדה . אינפילטרטים פריברונכיאליים– חזה בצילום– מנינגיטיס , אנמיה המוליטית–סיבוכים נדירים . כ ללא לויקוציטוזיס והדיפרנציאל תקין"בד

.Guillain-Barre, אספטית• Chlamydia pneumonia –ההתייצגות הקלינית . פנאומוניה אטיפית או ברונכיטיס אקוטית

. לאבחנה אפשר לשלוח סרולוגיה. אך צילום חזה פחות מרשים, מאוד דומה למיקופלסמה ,שמועברת אלינו מידידינו בעלי המקור והנוצות, כלמידיה אחרת.self-limitedמחלה , לרוב

.וגם היא פנאומוניה אטיפית, psittacosis -גורמת ל• burnettiCoxiella – גורמת ל feverQ .אלא , חרקיםי עקיצת "סוג של ריקציה שלא עוברת ע

מהחולים 1/3אך , מדובר בפנאומוניה אטיפית. ח"שאיפה של אבק מזוהם עם הפרשות של בע .מפתחים גם הפטיטיס

הפנאומוניה הויראלית מאוד דומה לאטיפית . מהברונכיטיס80% אחראים על – ורוסים • ,influenza, adenovirus, RSVהוירוסים השכיחים הם . וקלינית לא ניתן להבדיל ביניהם

parainfluenza .CMVהחיסון' שכיח במדוכאי מע .SARS – גורם לפנאומוניה קשה עם -CPK ,10עליית , טרומבוציטופניה, לימפופניה, אינפילטרטים מרובים באונות התחתונות

. תמותה15%אך גם , פנאומוציסטיס, קנדידה, למדוכאי חיסון סיכון מוגבר לאספרגילוס – פטריות ועוד •

או histoplasmosisבעקבות חשיפה לספורות יכולים לפתח , ריאיםאנשים ביcoccidioidomycosis .

:אבחנה מבדלת

וירוס האינפלואנצה , H. influenzae, פנאומוקוק: הם) לפי הסדר(הפתוגנים השכיחים ביותר hypersensitivity, אסתמה: של זיהום דרכי הנשימה התחתונות כוללDDה , בנוסף. ולגיונלה

pneumonitis ,אטלקטזיס, מחלת ריאות כרונית ,PE ,שחפת, גידול, בצקת ריאות.

:הערכת חולה באיזו מסגרת ,מחלות רקע ותרופות, כאב בחזה, ת צמרמורו,חום, שיעול, לא פרודרום/כן - אנמנזה

כולל -יותר חיידקים גרם , זוקומיאלייםנחשוב גם על זיהומים נואז (בית אבות /בית: נמצא החולה .חשיפה לשחפת, טיולים לאחרונה, צפורים, ח"מגע עם בע, חשיפה מקצועית, )פסאודומונס, טכיפנאה, הפותרמיה, 40חום מעל : גם לפרוגנוזה סימנים חיוניים חשובים – בדיקה גופנית

אך לא שכיח , קונסולידציה ספציפית לפנאומוניה. יום30שורים לתמותה מוגברת תוך ק –טכיקרדיה כגון פריחה , סימנים נוספים. אך גם בברונכיטיס, קריפיטציות שכיחות בפנאומוניה, ת במרפאהלראו

.בלבול בלגיונלה, במיקופלסמהבחולה אמבולטורי שלא . ולטרליAPבחשד לפנאומוניה יש לבצע צילום – והדמיהבדיקות מעבדה

חיוביות ב כ (ת דם לתרבית מומלץ לקח. 'אלקטרוליטים וכו, דוק ספירהזקוק לאשפוז אין צורך לבאם החולה כ "אך סה, לגבי הכיח הדעות חלוקות. לפני תחילת הטיפול האנטיביוטי) מהחולים10%

בשדהPMN 25 תאי אפיתל ויותר מ 10צריך פחות מ (תרבית וצביעת גרם ללשלוח מומלץ מייצר כיח בחשד למחלת .ולים מהח50% ב יהיה חיוביהכיח ). בהגדלה נמוכה כדי שהכיח יחשב מתאים

) רמתו בשתן נשארת גבוהה גם לאחר תחילת טיפול אנטיביוטי( לבדוק את האנטיגן בשתן –הלגיונלים

Page 119: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

, כלמידיה, קיימות בדיקות סרולוגיות למיקופלסמה, כמו כן. אפשר לקחת סרולוגיה, ובנוסף . וירוסים, קוקסיאלה

:עקרונות הטיפול

מסגרת בה החולה : מתבססת על מספר שיקוליםזו החלטה חשובה והיא –לאשפז או לא )1 בהתאם לקריטריוני הערכה קלינית, הענות לטיפול, איזו תמיכה עומדת לרשותו בבית, נמצא

PORTשיטת הנקודות של . ושיקול דעת של הרופאPORT מחלקת את החולים לקבוצות אי מעבדה והדמיה ממצ, מנים חיונייםסי, מחלות רקע, גיל הלפי ) יום30תמותה תוך (סיכון

קבוצת סיכון –ללא מחלות רקע ועם סימנים חיוניים תקינים , )50< (חולה צעיר . של החולהI . חולים בקבוצות סיכוןI ו II) יכולים לקבל טיפול בקהילה) נקודות70פחות מ ,IV ו V . שיקול קליני– IIIואלו בקבוצת סיכון , זקוקים לאשפוז) נקודות90יותר מ (

. אנטיביוטיטיפול )2י נקבע לפי גיל הטיפול האמפיר. טיפול אנטיביוטי טוב מוריד תמותה–פנאומוניה .א

–ברגע שהפתוגן ידוע .שכיחות הפתוגנים וחומרת המחלה, מחלות רקע, החולהעבור רוב הפתוגנים משך ). 395מ "ראה טבלה בספר ע(משנים את הטיפול בהתאם

: הןמפירי המלצות לטיפול א. יום10-14הטיפול קלריתרו , אריתרו( מקרולידים –ללא מחלות רקע , )60<(חולים צעירים ♦

, מיקופלסמה, פנאומוקוק(מכסים את כל הפתוגנים השכיחים ) ואזיתרומיציןאך (גם לבופלוקסצין טוב . דוקסילין–קוו שני בקבוצה זו ). כלמידיה, לגיונלה

.יום 10-14 משך הטיפול ).להזהר מפני התפתחות עמידות עדיין הפתוגן השכיח ביותר הוא – חולים מבוגרים וחולים עם מחלות רקע ♦

–קוו ראשון . נוספים–גרם , מורקסלה, אך בנוסף גם המופילוס, הפנאומוקוק . פלואורוקוינולונים–קוו שני , )אזיתרומיצין או קלריתרומיצין

II ומקרוליד דורIII שילוב של צפלוספורין דור –חולים מאושפזים ♦ ).קלריתרומיצין/אזיתרו(

אין צורך לתת טיפול . מהמקרים80% וירוסים אחראים על –ברונכיטיס אקוטית .באך כיוון שלא תמיד אפשר להבדיל בין ברונכיטיס אקוטית לפנאומוניה (אנטיביוטי

למרות שרוב החולים מגיעים –היוצא דופן היחיד הוא פרטוסיס ). בפועל נותניםמומלץ לטפל באריתרומיצין למשך , קסיזמלי והנזק כבר נעשהלמרפאה בשלב הפרו

מי שבא אותו הטיפול ל–ובנוסף , יום כדי למנוע הדבקה) או מקרוליד אחר (7-14 . אפשר לתת רספרים–במקרה של רגישות למקרולידים . במגע עם החולה

, המופילוס, הפתוגנים השכיחים הם פנאומוקוק–החמרה של ברונכיטיס כרונית .גלתת גם אפשר . טיפול הבחירה הוא צפלוספורין דור שני. ורקסלהמ

. רספרים, קלריתרומיצין/אזיתרוי "ע( דיכוי השיעול .מכייחים יכולים להקל, הידרציה טובה–טיפול סימפטומטי ותמיכתי )3

ויכול לעזור מספק הקלה זמניתאך, כ" אינו מומלץ בד)dextromethorphanקודאין או לפי חמצן . משיעול מתמשך עם הפרעה לשינה וכאבים של שרירי החזהלחולים הסובלים

.הצורך

:ניטור החולה" מתנרמלים"החולים המאושפזים . דופק ולחץ דם, מספר נשימות, חום–אחר סימנים חיוניים מעקב

הממצאים הרדיולוגים מפגרים אחר התמונה הקלינית . ימים בממוצע3ומגיעים לשיפור קליני תוך 50%. וגנים כגון פנאומוקוק ולגיונלה אפשר למצוא אינפילטרטים חודשים לאחר ההחלמהובפת

.מהחולים סובלים משיעול וחולשה כחודש לאחר ההחלמה

:חסונים, חולים לאחר פנאומוניה: פנאומקוק ווירוס האינפלואנצהלחסן את האוכלוסיות הבאות למומלץ

מדוכאי , חולים הסובלים מאספלניזם. מדוכאי חיסון, אספלניזם, CHF ,COPDחולי , 65>מטופלים מומלץ לתת מנה שניה של חיסון – 65חיסון ומטופלים שקבלו את החיסון הראשון לפני גיל

. שנים5לפנאומוקוק כעבור

Page 120: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

הערכת דיספאגיה וחשד לכאבי חזה ממקור ושטי-60פרק

חסימה (תחושה לא נעימה של קושי בבליעה כתוצאה מפתולוגיה אנטומית-דיספגיה אורופארינקס\ בושט)פגיעה בתזמון הפעילות המוטורית ( או נוירומוסקולרית)חיצונית\פנימית

.סטרנלים-כאבים סאב -\+ חלק מצבים אילו עשויים להוות .תוצאה מדלקת בריריתלרוב כ, כאב בבליעה-אודינופגיה

.מפתולוגיה רצינית ועליהם לעבור בירור :פתופיזיולוגיה וקליניקה

:דיספגיה. 1 עם נובעת מהפרעה עצבית או נוירומוסקולרית-Transfer (oropharyngeal) disphagia. א

, קושי בבליעת נוזליםר בעיק. קושי בהתחלת הבליעה\חנק .סימנים נוירולוגיים נוספיםהגורמים . נפוץ באנשים מבוגרים.של נוזלים לאףרגיטציות ורגושיעול, אספירציותתרופות , בנוסף. מחלה דגנרטיבית\גידול\צאה משבץפגיעות בקורטקס ובגזע המוח כתו:העיקריים

כאן הדיספגיה , בניגוד למחלה ושטית. )פנותיאזינים, BDZ ,L-DOPA(עם השפעה מרכזית . סטרנלי-ממוקמת לאיזור הסופרה

. אטי אך פרוגרסיבי, בעלת מהלך כרוני. ית השכיחה ביותרמוטורההדיספגיה -Achalasia. בפגיעות בגרעין הואגלי אך גם , אופיינית היא איבוד תאים בגנגליונים המיאנטריםהפתולוגיה ה

פגיעה .רוטרופיי וירוס נוי"האחורי ובטרנק הואגלי וייתכן כי מדובר בנזק הנגרם עחומרים הגבת יתר לגסטרין ו, פריסטלטיקה-אפיזודות של אתפקוד וושטי לקויעצבית

לכך נלווים . חסימה מכנית אינו מתרפהgastroesophageal sphincter (LES)-ה, כולינרגים קושי בריקון ובבליעת באריוםLES- קיים לחץ מנוחה גבוה ב.סטרנלים-דיספגיה ןכאבים סאב

יתכנו בצעירים בתחילת ) שלישוניים(באופן פרדוקסלי כיווצים חזקים . פריסטלטיקה וללא ,בליעה חוזרת וואלסלבה מהיר, אך במנות קטנות, הקושי זהה לנוזלים ומוצקים. המחלה

80%עד (כאב : טריגר רגשי או נוזלים קרים עשויים לעורר סימפטומים. מתאפשרת אכילה, )פעילות גופנית\בעיקר עם שינויי תנוחה(רגורגיטציה , )מהירהאכילה מדווחים על כאב בעיקר ב

. מהחולים10-15%-שוי להיגרם בסרטן סקואמוטי ע). שאריות מזון בושט(ריח רע מהפה Carcinoma induced achalasia-בעיקר , קיבה- נראית בגידולי צומת ושטgastric

adenocarcinoma .ים זהים לאילו של חולי אכלזיההסיבה אינה ברורה אך ממצאים מנומטר . .עם תלונות על ירידה במשקל ודיספגיה הנמשכים פחות משנה, 50בעיקר לאחר גיל

בנוסף LES–עשוייה לפעוע בתפקוד הנוירומוסקולרי וגורמת לירידה בטונוס -סקלרודרמה. ג, )פות עם מחלות מוטיליות נוסDD-עוזר ב(רפלוקס כתלונה עיקרית . לפגיעה בפריסטלטיקה

CREST-ודרמה יש מעורבות וושטית כחלק מהסקלר מחולי 75%-ל, ) מהחולים20%-כ(דיספגיה ).סקלרודקטילי וטלנגיאקטזיות, דיסמוטיליות וושטית, תופעת רנו, קלצינוזיס( לעיתים המוטיליות ( ואינטרמיטנטית דיספגיה לא פרוגרסיבית -Diffuse esophageal spasm. ד

סטרנלים העשויים לחקות -וכאבים סאבדיספגיה לנוזלים ומוצקים , )א תקינהפגועה ולעיתים הילעיתים גם חולים אסימפטומטיים מציגים פתולוגיה (בבדיקות הדמייה ומנומטריה .תעוקת חזה

nonpropulsive (tertiary) simultaneous contractions החולים מציגים) ללא הפרעה קלינית גם בבריאים בלחץ רגשי מתקייהתופעה . מהבליעות הרטובות10%-לכל אורך הושט ביותר מ

עשויי להיות מופע ). סברה כי ייתכן כי מדובר בהפרעה זמנית על רקע סטרס(ובבליעות יבשות . ת לאכלזיהמראשון של מחלה נוירומוסקולרית המתקד

זקיםחדיסטלים רדיולוגי המתאר ושט עם כיווצים מונח -"Nutcracker esophagus". העם לחצים של יותר (' סעיף דאנט חמור יותר של יייתכן כי זהו וארו אך לא סימולטנים, וממושכים

מכלל כאבי החזה כתוצאה מפגם 50%-כ(כאבי חזה הסימפטום העיקרי הוא ). סטיות תקן2מ, )?GERDהאם מדובר במרכיב או בתוצאה של (י רפלוקס " שלרוב נגרמים ע)במוטיליות הושט

שינויים דגנרטיביים יתקדמו לאכלזיה וניתן לראות 3-5%. מתרחשת רק לעיתיםדיספגיה .בעצבים ובגנגליונים וכן רגישות לגסטרין וחומרים כולינרגיים

אך פריסטלטיקה והרפייה תקינות ללא הפרעה LES-לחץ מנוחה גבוה ב - היפרטנסיביLES. ו .'תמונה הדומה לסעיף ה 50%-ל, למעבר הבולוס

מנומטריה אבנורמלית ללא קריטריונים דיאגנוסטיים -ספציפית-לאה בתנועיות הושט הפרע. זבעלי אמפליטודה , רטרוגרדיים, nontransmitted ,הכיווצים עשויים להיות. לתופעות לעיל

.LES-ספונטניים וייתכנו הפרעות בהרפיית ה, ממושכים, נמוכה\גבוההפחות (משך הסימפטומים קצר יחסית . מוצקיםמתבטאת יותר בקושי בבליעת -חסימה מכנית. ח

50גידולים נפוצים לאחר גיל . ההתקדמות לרוב מהירה. על רקע ממאיר יחסית לשפיר )משנהכאב . הכאב עשוי להיות מוקרן ולאו דווקא במקום החסימה.ומלויים באיבוד משקל ניכר

Page 121: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

לאזופגיטיס חמור יהיו בעלי חולים עם סטריקטורות משניות. ספונטני לא אופייני בגידולי וושט .סטוריה ארוכה של רפלוקסיהאך , ללא הפרעת תנועה,ייגרמו לרוב לאודינופגיה. בוושט או אורופארינקס-נגעים דלקתיים. ט

בליעת כדורים, הקרנות: גורמים עיקריים. עקב הכאב) אפילו של רוק(קושי בבליעה זקנים יותר נפגעים . וזיהום)ותכשירי ברזל NSAIDS, כדורי אשלגן, קינידין, טטרהציקלינים(הקושי הוא סביב בליעת הכדור ולרוב חולף ). יותר תרופות עם פחות שתייה ופחות ייצור רוק(

.לאחר מספר ימים) AIDSכולל ( כגורמים עיקריים במדוכאי חיסון HSV ,CMV, קנדידה-אזופגיטיס זיהומית

בחולים ללא דיכוי חיסוני מחלה וירלית או . ושךןבחולים תחת טיפול אנטיביוטי רחב טווח ממ, צמרמורות, התחלה מהירה ומלווה בחום. self-limited-פונגלית בושט נדירה מאוד ולרוב קצרה ו

.וכאב אפיגסטרי, הקאותגוש חונק "-)הקשור לחרדה (globus hystericus לעיתים -מצבים העשויים לבלבל עם דיספגיה. י

.ללא הפרעה ממשית, עם תחושת חסימה) ולונטרי של שרירי האורופרינקסלרוב כיווץ ו(" בגרון .רצפטוריםוכמאך גם הפעלת , כיווץ ארוכים וממושכיםלרוב קשר לגלי -כאבי חזה וושטיים. יא

Nutcracker"בוהה בחולי שכיחות ג. IBSות מסויימת של בהתייצגשמדובר חלק סבורים esophagus" .ה וושטיות עשוי לחקות תעוקה מבחינת מיקום הכאב בחולי מחלות תנוע

עשוי , ויתרה מכךNO- לותגובת הקלה מהירה, )ליד או לגב(הקרנה , )לחץ(איכות , )סאבסטרנלי( הכאב לרוב . וכך לבלבל עם סינדרום קורונרי)כ יש צרבת"למרות שבד( לא להתלוות בדיספגיה

.ארוכים\ם קשר למשקאות מאוד קריםלא תמיד יש קשר לבליעה אך לעיתי. לילי ומעיר משינהDD:

ר מכן לפגיעות עליונות ותחתונות וחסימתיים ולאחגורמים מוטוריים גורמי הדיספגיה מחולקים ללמרות שכחצי , רוב סרטני הוושט הם ממקור סקואמוטי). 451 בעמוד 60.1ראה טבלה (

דיל דיספגיה אמיתית יש להב). ממקור קיבתי (מהסרטנים התחתונים הם מסוג אדנוקרצינומה Nutcracker esophagus" ,globus", אזופגיטיס, בליעה כגוןבמנגנון ה ללא הפרעה מכאב

hystericus . מצא1910-מחקר מ. מחקרים מפורטים על שכיחות הדיספגיה וגורמיהמספיק אין :- למהם. וושט אבנורמלית מהחולים הסובלים מכאבי חזה לא קרדיאליים הם בעלי פעילות 28%48% "Nutcracker esophagus" ,36%אכלזיה2%- ספזם דיפוזי ול10%, מחלה לא ספציפית . :גישה

משך , חסימתית לפי\יש לסווג להפרעה מוטורית. מהמקרים80%- יכולה לספק אבחנה ב:אנמנזההשפעת כמות הבולוס , חום על הבליעה\השפעת קור, מוצקים\קושי לנוזלים, ומהלך הסימפטומים

, קושי זהה לנוזלים ומוצקים, מהלך אטי וכרוני, התחלה הדרגתית:מחלות מוטוריות. עתהנבל, ואלסלבה והנפת הראש, התאמצות בשתייה, והקלה בבליעות חוזרות, ת חומר קרהחמרה בבליע

קושי בבליעת , התחלה ומהלך פרוגרסיבי מהירים יחסית:מחלות חסימתיות. וגב, כתפייםנוחות - מקום האי.ורגורגיטציה בהתאמצות לבלוע, ללא החרפה בבליעת חומרים קרים, מוצקים

, בנגע דיסטלי. עוזר באבחנת מיקום הנגע רק אם מדובר בהפרעה מאוד גבוהה או מאוד נמוכהדיספגיה אינטרמיטנטית . ביעים על הפרעה בושט הדיסטליתשיהוקים מצ. תתכן הקרנה לצוואר

, ספזם( נוכחות כאב, בנוסף). Schatzki's ring(וצקים מצביעה על טבעת בושט התחתון למ רפלוקס; )זיהום מוקוזליקושי בבליעת רוק. אם כי לא תמיד מלווה בהפרעות בליעה, אכלזיה

צרבת וקושי בבליעת ;)מכוון לסקלרודרמה בייחוד עם שינויים עוריים וגפיים קרות(ודיספגיה הפרעות ;) בייחוד אם המהלך כרוניreflux esophagitis-טריקטורה משנית ל ס(מוצקים

דיספגיה . מיאסטניהדיספוניה, דיפלופיה, למשל דיספגיה בלווית אפזיה מוטורית (נוירולוגיותאנטיביוטיקה רחבת , סטרואידים(תרופות ; )פרקינסוןבלווית רעד וקושי בתחילת תנועה

.כשל חיסוני; )טווחסרטן עד שיוכח מהלך מהיר. חסימת גוש מזון, גירוי, זיהוםדיספגיה אקוטית. הקצב המחל

איבוד משקל מאפיין את כל הפתולוגיות אך בעיקר . הפרעה מוטוריתמהלך אטי. אחרת .חסימה

מכוון לקרצינומה (קצות גפה היפרקרטוטיים , ודרמהסקלרסימני , חיוורון: עור:בדיקה גופנית, ) עם קנדידיאסיס יותר מעורבות ושטיתAIDSלחולי (נגעים דלקתייםבדיקת הפה ל). ושטית

מישוש התירואיד , )גידול, זיהום(הגדלת בלוטות לימפה . גושים בלוע, תותבות לא מותאמות, אזופגיטיס(צואה לדם סמוי . אורגנומגליה, רגישות, גושים: בטן. בשאלת חסימת ושט חיצונית

רפלקסים , עצבים קרדיאליים, עייפות,ריגידיות, רעד, עה מוטוריתהפר: בדיקה נוירולוגית). גידול)GAGובבינסקי .(

.בבחירת בדיקות העזר הנדרשות ורמוטורית ומיקומה יעז\ה להפרעה חסימתיתחלוק:מעבדה בעיקר בחשד לטרנספורמציה, החליפה את בליעת הבריום כהערכה ראשונית :גסטרוסקופיה-

בחשד לעיתים גם.או בחשד קליני לחסימה, GERDה על רקע טרום ממאיר\ממאירהמוקוזלית

Page 122: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

ניתן למתוח את ). סטנוזיס בבליעת בריוםחזק בו לא נשלל LESבעיקר בכיווץ (לאכלזיה transfer-אנדוסקופיה לדיספגיה שלילית בהדמייה לא יעילה ב, לעומת זאת. הספיקטר

dysphagia .בעיקר זיהומית (שד לאזופגיטיס אודינופגיה חריפה וחכל החולים הסובלים מוביופסיות לזיהוי , פסאודוממברנות, שלפוחיות, לאקיםלפ אנדוסקופיהיעברו , )במדוכאי חיסון

.י הסגרפוגופי, תאי ענק, ריותטפכמו כן רגישות גבוהה למיקום וחומרת . transfer dysphagia-בדיקת הבחירה ל-בליעת באריום-

, )זיהומית-טקושי בהבדלה בין גידול להצטלקות פוס(וסטנוזיס )ללא עמידה על טיבו(נגע חוסם השיקוף עשוי לעזור בבחינת . נבצע אנדוסקופיה וביופסיה)גידולבעיקר (גוש חוסם ולכן בחשד ל

היצרות לקראת , כיווצים סגמנטלים, ושט תחתון2/3הרחבת [יה זכגון באכל(מוטיליות הושט כיווצים שלישוניים ללא [ או ספזם]יר נוזל בעמידהפלסי אוו, מכווץLES עקב החלק הסופי

מ לבטל "לרוב נעשה בשכיבה ע). התחלתיים כשהסימפטומים לא רבים]LES-היצרות לקראת המ "חשובים ע, צילומים עוקבים של מנגנון הבליעה. חומר מוצק-עת לחםיל ובאפקט גרביטציה

.לזהות אתיולוגיה ולשם זיהוי הסיכון לאספירציהה אך תיאורטית מאוד יעיל. בחשד להפרעה מוטורית ולאחר הבדיקות הקודמות:ריהמנומט-

חולים שלא יראו תמונה אופיינית או אנשים ללא תלונות שיראו (בפועל מספקת נתונים חלקיים לרוב הבדיקה , עם זאת). קבוצה גדולה של אבחנה כבעיה מוטורית לא ספציפית, תמונה אופיינית

. נסמכת על בדיקה זוnutcracker esophagus-אבחנת ה. חנה סופיתמתבצעת לפני מתן אבמספק . לאחר שלילת סיבה לבביתבעיקר בחולים עם כאבי חזה בלתי טיפוסיים: מבחני תיגר-

פחות בשימוש . וי מחלה ושטית כמקור לכאבי החזה ללא זיהוי המנגנוןאמצעי בקליניקה לזיה .זר את תלונות החולהמטרת המבחנים היא לשח. להערכת דיספגיה

מבחן ומשמש לזיהוי סימפטומי רפלוקס . מתן מעט חומצה בזונדה לושט -מבחן ברנשטיין. 1 . שלילי24h- ניטור חומצה לאםאפילו , יהוי מחלה ושטית כמקור לכאבי חזהספציפי לז

יעיל . י שימוש באגוניסט מוסקריני"נסיון לסימולצית כיווצים וושטיים ע -edrophoniumמבחן . 2, סחרחורת: ל"ת. בזיהוי מקור ושטי לכאבי החזה ללא זיהוי המנגנון וקורלציה גרועה למנומטריה

, כיווצים אבדומינלים, בחילה בעיקר במקרים ללא הסבר למרות בדיקות 24h- ולחצים לpHמדידת : אמבולטוריpHניטור -

שות קורלציה עם קיום עקב היכולת לע, יעיל בהערכת כאבי חזה ממקור לא לבבי. מקיפות במבחני 19%-הסבר ושטי לכאבי החזה ממקור לא לבבי יחסית ל יעילות במציאת 46%. רפלוקס

יעילות הבדיקה גדולה מכיוון שהיא ממושכת יחסית . התיגר ואחוזים קטנים בהרבה במנומטריה .האינדיקציות לביצוע הבדיקה עדיין לא נקבעו .למנומטריה החד פעמית

:מטית והסבר לחולההקלה סימפטו . לרוב גישה שמרנית:הפרעות תנועה

הקלה תתכן . הימנעות משתיה קרה, שתייה בכמויות קטנות, חולה אכליה יודרך לאכילה אטית במחלה קשה .בינונית\במתן ניטראטים תחת הלשון או חסמי סידן לפני האוכל בהפרעה קלה

הפרוצדורה ( פנאומטית יה אזופגאליתשינויי אכילה ותרופות לא יעזרו ויש צורך בדילטצ או מיוטומיה) LES-י השארת לחץ תקין ב"רפלוקס עפותרת דיספגיה מיידית ומונעת , השכיחה

). אך ניתוח גדול וגורמת לרפלוקס עמיד לטיפול שמרני וניתוחי, יותר יעילה(יד תחלואה ומור, מוריד חרדה ממחלה לבבית, הסבר לחולה במקרה של כאבי חזה ממקור ושטי

-טיפול אנטי. מהחוליםלחלקרק לעזור יםעשויניטראטים חסמי סידן ו.ושכיחות הסימפטומים . רפלוקס עשוי לעזור

כשמדובר ברקע פסיכיאטרי עשויים לעזור )כגון טרזודון (נוגדי דיכאון עם פעילות כולינרגית קטנה . למחלה הושטית

טיפול . עם מחלה ושטית על רקע סטרס לחוליםשיטות הרפייה ושינוי התנהגות עשויות לעזור .אנטיכולינרגי נמצא מאכזב

בייחוד במדוכאי , נגע דלקתי החשוד כגורםטיפול אנטיפונגלי ואנטי וירלי באודינופגיה חריפה עם ).שכיחות מזהמים אופורטוניסטים גדולהבהם (חיסון

ה לדיאטת נוזלים ומאכלים ללא קשר לאבחנה וטיפול סופיים קיימת המלצ: מחלות חסימתיותחסימה מכנית לרוב . עם מינימום חוסר נוחות, תוך שמירה על תזונה קלורית מספקת, רכים

. דורשת הרחבה או ניתוח אך יש יוצאי דופן רבים .אין תועלת בהרחבה. קטנותאוכל בטבעת ושטית תחתונה ההמלצה היא למנות

.אליתגדובר בקרצינומה פרינמתן ברזל יעזור בדיספגיה סידרופנית אלא אם מ הוא קרינה המלווה לרוב של הושט היא לרוב לא נתיחה והטיפולאמצעי \קרצינומה בשליש העליון

.הקלה פליאטיבית ניכרתב, Zenker's diverticulum' לדוג(לרוב דורשת ניתוח על רקע חסימתי דיספגיה אורופריגאלית

למרות שמיוטומיה (התייחסות לחסר הנוירולוגי ואילו על רקע מוטורי תידרוש , )גויטר גדול ).עשוייה לעזור

.אך הסימפטומים לא יחלפו בקלות, צריך הרגעה והסבר"globus hystericus"חולה עם

Page 123: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

: יהאינדיקציות להפנ מהחומר 10%ריום עושים אספירציה של מעל חולים עם דיספגיה אורופרינגאלית אשר בבליעת ב

.שקילת הזנה לא אורליתסיכון גבוה לאספירציהרינקסעם שאריות בריום באורופייעוץ מ לגרום לדיספגיה אורופרינגאלית"חולים עם מחלה נוירומוסקולרית חמורה מספיק ע

.נוירולוגי .הערכה אנדוסקופית וביופסיה בייעוץ גסטרואנטרולוג או כירורגנגע חוסם

.עיקר בניטור הסטטוס התזונתיגם חולים מופנים צריכים להיות בהשגחת רופא המשפחה ב

Page 124: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

GERD - 61פרק

. וני לשמירת הלחץ בין הקיבה לושת הוא חיLES, במצב נורמלי:פתופיזיולוגיהועצב הוגוס ( ידוע כי ההורמון גסטרין מעלה את הטונוס של השסתום .12-30mmhg: לחץ נורמלי

מורידים אתסקרטין וכוליציסטוקינין, גלוקגון, פרוגסטרון, בעוד אסטרוגן) משמר את הטונוס .י הגברת פריסטלטיקה וניטרול החומצה בושת" מהווה גורם מגן ע-רוק. הלחץ של השסתום

:משלבת הפרעה מולטיפקטוריאלית אשר :מכאניזם של רפלוקספעילות איריטנטית של *LES של לא מתאימהאפיזודות של רלקסציה *LESהפחתה בטונוס של *

* הפרעה בפינוי החומצה מהושת.* טלטיקההפחתה בפריס.*חומצה ואינזימים מעכלים מהקיבה .עיכוב בריקון הקיבה

חשבו אך עלול להעלות לא חשובים כמו שפעםhiatal herniaגורמים אנטומים כגון :גורמי סיכוןאוכל עשיר בשומן , אתנול, קטב, כגון אסטרוגן-תרופות, השמנה. במקצת את הסיכון לרפלוקס

).פחתת לחץ השסתום בגלל אסרוגן ופרוגסטרוןבמנגנון של ה( הריון, ופחמימות .NSAID ,quinidine ,tetracycline -תרופות אשר פוגעות בושת

.GERD לבין הימצאות H.PYORIאין קשר בין הסימפטומים יכולים להתבטא כהתקפים או כסימפטומים מתמשכים שמבטאים :קליניקה

.מחלה כרוניתמוחמר . )בעיקר ארוחות כבדות (לאחר האוכל' דק30-60כאב או צריבה רטרוסטרנלית תוך *

ללסת או , לפעמים מתבטא ככאב לוחץ בחזה עם הקרנה לצוואר. בשכיבה ובכיפוף קדימה ).angina like( לכתפיים

אספירציות ליליות אשר גורמות , הפרשות של תוכן קיבה על הכרית. בעיקר בלילה-רגורגיטציה* .נישיעול כרו, לפניאומויות חוזרות

. במחלה מתקדמת כתוצאה מדלקת אקטיבית או סטריקטורה של הושת-דיספאגיה, אודנופאגיה* .יכול להיות גם סימן לממאירות או לזיהום

כתוצאה מכיבים או ). בדימום כרוני(יתבטאו בהמטמזיס או אנמיה של חסר ברזל-דימומים*שיעול , צרידות-לרינגיטיס, אסטמה-הפרעות רספירטוריות. *סטריקטורה של הושת

.תחושת גוש בגרון,כרוני .כתוצאה מפגיעה של חומצה ומלחי מרה על האמייל-ארוזיות דנטליות*

ממאיר שבו האפיתל הקשקשי הנורמלי של הושת - שינוי פרה- Barrett's esophagus :סיבוכים ).ה שנ20 מהאנשים עם רפלוקס שנמשך מעל 10%-קורה ב.( הדיסטלית הופך לאפיתל בלוטי

Adenocarcinoma-הסיכון להפוך מ BEב5 בשנה אך פי 1%- לקרצינומה הוא פחות מ -low grade dysplasia ב10 ופי -high grade.

, זיהום בושת, דלקת במדיאסטינום, כוליליטיאזיס, ספאזם של הושת, איסכמיה לבבית:D.D-ב .סקלרודרמה

!סי מספיקה לאבחנה אנמנזה אופיינית עם סיפור קליני קלא:איבחון יכול לעזור כאשר - רגישות וספציפיות גבוהה ביותר לרפלוקס- שעות24 בושת למשך PHניטור *

.האבחנה מוטלת בספק . סטריקטורה אך לרוב הבדיקה תקינה, התכייבות, יכול לזהות דלקת-בליעת בריום*, בדיספגיה, בחולה שלא מגיב לטיפול-)וביופסיות במידת הצורך( אנדוסקופיה *

.באנמיה וכאשר דם סמוי חיובי בצואה, בירידה במשקל,באודנופגיה : "stepwise approach" - גישה טיפולית בשיטת המדרגות:טיפול

step 1- לא פרמקולוגים חולים בריאים עם אנמנזה קלאסית יתחילו טיפול אמפירי באמצעיםירידה , דיאטה דלת שומן ופחמימות- בשילוב נוגדי חומצה במידת הצורך)שינוי סגנון חיים(

-המנעות מתרופות אשר מפחיתות טונוס השסתום, המנעות מארוחות כבדות בערב, במשקלהימנעות , המנעות מתרופות שעלולות לפגוע בושת, אנטיכולינרגים, חסמי סידן, טיאופילין .אלכוהול וקפאין, מעישון

:באותם חולים ללא שיפור סימפטומטי עולים שלבStep 2 – הוספת חסמי H2או -PPI . ניתן להוסיף חסמיH2 לטיפול בנוגדי חומצה אך לא כדאי

מספקים הקלה מהירה -H2 .PPIלקחת אותם יחד מכיוון שזה מפחית את הספיגה של חסמי בהשוואה לתרופות האחרות אך הישנות לאחר ביותר בסימפטומים וריפוי במוקוזת הושת

בחולים עם תמונה רספירטורית יש צורך להכפיל מינון מקובל להקלה על . הפסקת טיפול נפוצהגורם סיכון (atrophic gastritis קיים סיכון להיווצרות PPI- בטיפול לטווח ארוך ב.הסימפטומים

.שוב לעשות ארידיקציה ולכן ח H.PYLORIבעיקר בחולים עם ) לאדנוקרצינומה

Page 125: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Step 3- הוספת טיפול promotility- Metoclopramide-מעודד ריקון - חסם רצפטור לדופמין .י החולים" ולכן פחות נסבל עCNS-ל ב.ת. LESקיבה ומעלה טונוס של

Bethanechol-מעלה לחץ ב- אגוניסט כולינרגי-LES ,י הושת"משפר פינוי ע, מעלה זרימת רוק .C\I-מה אסט.

Step 4-ה .מפלט אחרון בחולים קשים עם מחלה רפרקטורית- כירורגיה gold standard הוא nissen laparoscopic fundoplication . 65%מהחולים מסוגלים להפסיק טיפול ב -PPI לאחר

, בנוסף. PPI-הניתוח אך טיפול ניתוחי טרם הוכח כאפקטיבי יותר בהשוואה לטיפול פרמקולוגי ב BE- או במניעת מעבר מGERD במניעת סיבוכי PPI-יפות לניתוח על פני טיפול שמרני באין עד

. קושי בריקון הקיבה שמוביל לנפיחות כרונית-סיבוך ניתוחי. לקרצינומהScreening for BE and adenocarcinoma- אנדוסקופיה בחולים עם סימפטומים קשים

.לבנים, גברים מבוגרים, למשך חמש שנים 3 ביופסיות עוקבות כל שנה ניתן לעבור למעקב כל 2-ללא דיספלזיה ב, BEחולים שהתגלה ב

, לא רברסבילי עם טיפול תרופתיBE-למרות ש . PPI- חולים אלו יקבלו טיפול ארוך טווח ב.שנים . יוריד את הסיכון להתקדמות לדיספלזיה ולקרצינומהPPI-התקווה היא שטיפול ב

. חודשים6 מעקב כל – low grade dysplasia- וBEבחולים עם . ניתוח-high gradeבחולים עם

Page 126: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

פרק 64 - בירור שלשול

) 2. (הורמונים או טוקסינים, עקב דלקת-הפרשה מוגברת של נוזל לתוך המעי) 1: (פתופזיולוגיה אחרי -הפרעה בתנועתיות המעי) 3. (משתפר בצום, אי תקינות במוקוזה -ירידה בספיגת מים

.ווגוטומיה או עקב חומרים כימיים

י:-שלשול אקוט. בזיהום וירלי הסימפטומים נמשכים כשבוע. פרזיטים, חיידקי, קב זיהום וירליע, פחות משבועיים

שעות לאחר אוכל 8-2שלשול מתחיל , מייצר אנטרוטוקסין-Aureus. staph: זיהומים חידקיים .כ אין חום"בד, שעות12סימפטומים נמשכים , מזוהם

Clostridium perfingens- אין חום, שעות24-8 לאחר אוכל מזוהם. 7H:0157coli .E-ימים3תקופת דגירה , גורם לדם בשלשול, בשר מזוהם . .476עוד מזהמים בטבלה עמוד *

Drug induced diarrhea :טיפול -תרופות יכולות לגרום לשלשול אקוטי או שלשול כרוני lיכולים להימשסימפטומים , pseudomembranous colitisבאנטיביוטיקה רחבת טווח יכול לגרום

.IBDחודשים ולחקות

).478טבלה עמוד (* :שלשול כרוני ושלשול חוזר-IBS-יכולה להתבטא כשלשול עם עצירות . בעיית המוטיליות הכי שכיחה שגורמת לשלשול כרוני

.אין חום ואין לויקוציטים בצואה. לסירוגיןIBD-לב, כבד, מפרקים, עור-וץ למערכת העיכולבעיות מח. צואה דמית מוגלתית וחום, כאבי בטן.

Diabetic enteropathy- כשהמעי הדק מעורב יש סטזיס שגורם לשגשוג חיידקים והפרעה בספיגת .כשהמעי הגס מעורב יהיה שלשול לילי. שומן

.dumping syn- הפרעה בתנועתיות עקב gastroenterostomy או vagotomy .ועוד סיבות........ *DD 474 של שלשול אקוטי ושלשול כרוני בטבלה עמוד.

: travellers diarrhea+acuteבירור •בבעיות . כאבי בטן, פריחה, חום, מוגלה או ריר, נוכחות דם, כמות, משך זמן, תדירות: אנמנזה

מגע עם, לשאול על נסיעות לאחרונה. listeriosis-נוירולוגיות או סימנים מיננגיאלים יש חשד לאך לפעמים זמן הדגירה לוקח , כ הסימפטומים מתחילים תוך שעות"בהרעלת אוכל בד. אוכל, אנשים

.חשוב לשאול על תרופות. ימים תלוי במחולל' מסבודקים עור בחשד , חולה הנראה מיובש או טוקסי צריך אשפוז, סימנים חיוניים: בדיקה פיסיקלית

בדיקה רקטלית וצואה לדם , בטן, בודקים קשריות לימפה, typhoid- מופיעים בrose spots, לספסיס .סמוי

- בדלקתאחרת בודקים לויקוציטים בצואה, חולה שמרגיש טוב לא חייב בדיקות מעבדה: מעבדהכ לא עושים "בד(תרבית צואה , צביעת גרם לצואה. ריבוי תאים מונונוקליארים מחשיד לסלמונלוזיס

.חולים קשים או אם יש דם או מוגלה בצואהסיגמוידוסקופיה ב, )בשלשול אקוטי צריך לפחות שלוש giasdiasis-בחשד ל. אם השלשול נמשך שבועיים או יותר צריך לחזור על הבדיקות

.דגימות צואה

:בירור שלשול כרוני או שלשול חוזר •. דליתסיגמוי- וטנזמוס מחשיד לפתולוגיה רקטוLLQשלשול בכמויות קטנות עם כאבי בטן : אנמנזה

או שלשול שמופיע מיד לאחר אוכל , RLQאומביליקלי או -שלשול בכמויות גדולות עם כאב פרי .מחשיד לפתולוגיה במעי דק

. מופיע לאחר שבועיים מנסיעה לאיזורים אינדמים amebiasisאו giardiasisשלשול עקב לשאול על ). גם אם נלקחה לפני חודשים(משלשלים או אנטיביוטיקה , צריך לשאול על תרופות

.ניתוחים בעבר .צואה לדם סמוי, טונוס של ספינקטר+בדיקה רקטלית, בטן, עור, סימנים: בדיקה פיסיקלית

Page 127: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

תפקודי כבד , עמילז, אלקטרוליטים, CBC, יכולות לעזור אך אינן דיאגנוסטיות-בדיקות דם: מעבדהחוקן . במקרה ויש דם או מוגלה-סיגמוידוסקופיה. לדם ומוגלה-בדיקות צואה. ותפקודי קרישה

אספירציה או . בדיקות סרולוגיות לאמבה. צואה לפרזיטים. difficile toxine.Cצואה ל . בריום .giardia ל ELISAביופסיה של מעי דק או .ללים אחרים יכולים לגרום לשלשולובחולי איידס כל מיני מח

.laxative abuse -צריך לחשוד ב, בנשים צעירות עם שלשול וירידה במשקל . מחשיד לשלשול מפריש1L/d> כמות . IBS- מחשיד ל200ml/d< כמות : בדיקת צואה

גם באישה עם שלשול. collagenous/lymphocytic colitisבחשד ל : קולונוסקופיה עם ביופסיה .מימי לא מוסבר

שעות כדי לראות אם השלשול 24-72בחולה עם שלשול מתמשך ולא מוסבר צריך לאשפז עם צום .תוך כדי האשפוז עם צום צריך לחזור על בדיקות צואה. אוסמוטי או מפריש

: עקרונות של טפול

כ דרך הפה " בד- הידרציה)1: (טיפול. self-limited בעיקר טיפול תמיכתי כי המחלה : שלשול אקוטיאם זה לא מספיק . תמיסות העשירות באלקטרוליטים וסוכר עוזרים לספיגת מים. אפילו בשלשול רב

י אופיאטים כמו "עיכוב תנועתיות המעי ע) 3( .תכשירים בעלי כושר ספיגה) IV) .2אז מתן נוזלים diphenoxylate או loperamide (Imodium) ,ת מוגבל במקרים כמו השימוש בהם צריך להיו

shigellosis או e.coli 0157:h7. אנטיכולינרגים טובים רק ב IBS) .4 (טיפול אמפירי -אנטיביוטיקה קשים עם תרבית צואה חיובית או כשהפתוגן עדיף לתת לחולים, אינו מומלץ כי יכול לגרום לנשאות

- שיגילה.TMS או oral chloramphenicol או ampicillin במקרים קשים -סלמונלה. ידועquinolone, oral amoxicillin, TMS .קמבילובקטר- erythromycin. Pseudomembranous

colitis- vamcomycin, metronidazole . .quinacrine אפשר giardiaב , metronidazole -פרזיטים

תת ספיגה עקב אי . דרוש טיפול יעיל-IBD. דרוש בירור אתיולוגיה וטיפול ספיציפי: שלשול כרוני הגבלה -Lactase deficiency. דיאטה ללא גלוטין-צואה שומנית. טיפול באנזימים-ספיקת לבלב

דיאטה -IBS. טיפול אנטיביוטי-Pseudomembranous colitis. בצריכת חלב או לקטז אקזוגני .עתירת סיבים

. IBSאז לחשוב על אם לא מצליחים לאבחן סיבה לשלשול שלשוליות -אסור לתת תרופות אנטי. אינטרולוגי- שבועות צריך ייעוץ גסטרו4אם חולה לא מגיב תוך

.ללא אבחנה ברורה

זקנים , תינוקות. חולים שלא מסוגלים לשמור על הידרציה מספקת דרך הפה: אינדיקציות לאשפוזחולים עם סימנים נוירולוגים . מוגלתי וחום, יחולים עם שלשול דמ. וחולים מסובכים עם מחלות רקע

.חולים עם שלשול כרוני לא מאובחן. בחשד לליסטריוזיס

Page 128: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

עצירות הגישה לחולה עם - 65פרק .הרגלי יציאות משתנים מאדם לאדם, אין הגדרה אחידה לעצירות • ).5גברים לפחות . ( יציאות בשבוע3לרוב האנשים יש לפחות •

. גרם ליום35= > נורמאליתכמות צואה •

: פתופיזיולוגיה

1. Impaired colonic transport דיאטה דלת סיבים • יתחסר פעילות גופנ •

הפרעות מטבוליות ואנדוקריניות •

חסימה מיכאנית •

דיספונקציה מוטורית •

תרופות •

פסיכוסוציאלית, פסיכאטרית •

נוירולוגית •

Impaired evacuation. 2

עיכוב ברפלקס הריקטלי • נוזליםמופחתת של צריכת •

בעיות ברצפת האגן •

:בירור חולה עם עצירות : אנמנזה

..תדירות, אופי, כמות-צואה • ) אורגני מסמן למשהואקוטי (? מה זמן העצירותכ •

• GI –כאב ריקטלי, דימום ריקטלי, מלנה, הקאות, בחילות, כאבי בטן..

)דגלים אדומים (..ירידה במשקל, חום •

.דיכאון חרדה הפרעה פונקציונלית, כאב ראש, ריר בצואה, גזים, נפיחות, אנורקסיה •

אנמנזה תעסוקתית • יבים בתזונהצריכת ס, הרגלי אוכל •

הרגלי יציאות •

פעילות גופנית •

)נוגדי חומצה, משלשלים, אנטיכולינירגיות(תרופות •

)איך מתמודד עם הסימפטומים, חרדות, לחצים(אנמנזה פסיכוסוציאלית •

:בדיקה גופנית מצב תזונתי, משקל, מצב כללי • .. )נשירת שיער, עור יבש(סימני היפותירואידיזם , חוורון-עור •

קולות מעיים, נפיחות, רגישות, ים גוש-בטן •

• PR-או , שולל חסימה משמעותית (שארית צואה באמפולה, דלקת, פיסורות, גושיםטונוס של , )ותומך בזה שהבעייה יותר בהתרוקנות הרקטום, בעייה במוטיליות הקולון

..רגישות, ספינקטר

..דם סמוי, מרקם, צבע-צואה •

.. גידולים,פיסורות, טחורים פנימיים-אנוסקופייה •

בדיקה נוירולוגית •

..סומזיטציה, חרדה, סימני דיכאון-סטטוס מינטלי •

Page 129: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

:בדיקות עזר

איליוס , בחשד לחסימת מעיים או עצירות ממושכת שלא מגיבה לטיפול שמרניעושים כשיש .או ממאירות

:מעבדה

אנמיה-ספירה • . תת פעילות בלוטת תריס-תפקודי בלוטת תריס •

Ca, glucose, K, Cr-כימיה •

דם סמוי לצואה •

:הדמיה )לשלולל איליוס(צילום בטן •דם סמוי חיובי או , אנמיה של חסר ברזל, עצירות עםמבוגרבכל חולה – קולונוסקופייה •

). יש להם עצירותCRC מהחולים עם 25%יותר מ.( CRCסיפור משפחתי של

)התרחבות וסטרוקטורותמגלה (חוקן בריום +סיגמוידוסקופייה •

:ר פיזיולוגיבירו .י בדיקות המעבדה וההדמיה "כאשר נשללו סיבות מחוץ לקולון או סיבות מכניות ע

• Anal manometry • Balloon insertion • Defecography • Colonic transit studies

:טיפול אמפירי .אנמיה או דם סמוי, אין עדות לחסימהבכל מקרה ש

הפסקת תרופות חשודות • דיאטה עשירת סיבים •

)1.5-2L(זלים נו •

פעילות גופנית •

משלשלים עדינים •

• Uninterrupted time for defecation

שבועות4-8מעקב תוך •

:משלשלים1. Nonabsorbable saccharide/ bulk laxatives ( e.g. lactulose, sorbitol,

polyethylene glycol solutions.) טיפול טווח ארוך במשלשלים

. ומרכך צואהמחזיר נוזלים לחלל המעי, אפקט אוסמוטי פוטינטי . נפיחות וכאבי בטן, גזים-ל"ת

2. Magnesium-containing laxatives (e.g. magnesium citrate, milk of magnesia) אפקט אוסמוטי

.להיזהר בחולים עם אי ספיקת כליות מהעמסת מגניזיום ונתרן

3. Surfactant laxative (e.g. docusate) מרכך צואה יקרים, פחות יעילים

Page 130: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

4. Stimulant/irritant laxative (e.g. diphenylmethane (bisacodyl), anthraquinone (senna), cascara)

מגרה התכווצות מעיהמעי מפתיח עמידות ויש החמרה ( Laxative abuse syndrome -שימוש ממושך יכול לגרום ל

).של העצירות fecal impactionחוקן היפרטוני במקרים של .5

Page 131: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Management of Peptic Ulcer Disease - 68פרק

שיא הופעת . מהכיבים הם בתריסריוןM>F .80%. ב" מהאוכלוסיה בארה2% –שכיחות :מבוא .45-64 גיל ןהמחלה בי

למשל (עליה בהפרשת החומצה : הכולליםעיקריים המחלה מערבת מספר מנגנונים : פתופיזיולגיה

ופגיעה במנגנוני ההגנה המוקוזליים H. Pylori, בהפרשת הפפסיןשינויים, )Zollinger Ellison-ב, קפאין, אלכוהול, עישון, סטרס: גורמים משניים המעורבים .)NSAIDsלמשל (

. גלוקוקורטיקואידים ותורשה

כאבים . הסימפטומים של כיב דואודנלי ושל כיב קיבה די חופפים: התייצגות קלינית חומצה ונעלמים למספר י נוגדי"מוקלים ע, של מספר שבועותאפיגסטריים המופיעים לתקופה

הכאבים בכיב דואודנלי מוקלים אחרי ארוחה ומופיעים . חודשים מחשידים מאד למחלה פפטיתהכאבים מוחמרים לאחר הארוחה ומקרינים לגב או , בכיב קיבה לעומת זאת. שעות אחריה2-3-כ

, תייצג עם סיבוך של המחלה כגון דימוםהיש לזכור שהחולה עלול ל. סטרנלי-לאיזור הסב ). מהמקרים25%(פרפורציה או חסימה

מהכיבים 95%, ולתרופות סותרות החומצה H.Pyloriהודות לטיפולים להכחדת : מהלך קליני

אם 5%תוך שנה עומד על relapse-הסיכון ל. שבועות4-6ים באופן מלא תוך מהפפטיים מחלי . אם מטפלים בסותרי חומצה בלבד50%ועל H.pylori-מטפלים ב

Workup :לבדוק זיהום של ) 1: באם עולה חשד קליני כי מדובר במחלה פפטיתPylori.H בכל . מאנדוסקופיהcost-effectiveלהתחיל טיפול אמפירי שהוכח כיותר ) 2. החולים

)ת"ו וקאנדוסקופיה א(?? י ויזואליזציה של מערכת העיכול"מתי בכל זאת להתחיל בירור ע כשהממצאים הקליניים מחשידים לקיומו של סיבוך של המחלה הפפטית -בחילות והקאות בלתי , דיספגיה, ירידה במשקל( כשעולה חשד כי מדובר בסרטן הקיבה -

-תבחין חיובי לדם סמוי בצואה במיוחד בחולה בן יותר מ, אנמיה מחוסר ברזל, נשלטות40.(

סיבה מהמוזכרות לעיל לביצוע אנדוסקופיה יש לבדוק את אם ישנה: Pylori.Hבדיקת זיהום של

בכל המקרים . gold standard- המהווים את הsilverי לקיחת ביופסיה וצביעת "הזיהום ע וסגוליות 71%רגישות , זולה, זמינה: בדיקה סרולוגית) 1:האחרים יש לבצע פעולה לא פולשנית

או relapseלא יעילה בבדיקת , מעולםשיטה טובה לבדיקת זיהום בחולה שלא טופל. 85%רגישות וסגוליות : תבחין נשיפה) 2. גם לאחר ארדיקציהארדיקציה שכן הבדיקה נשארת חיובית

תוצאה חיובית מצביעה על זיהום אקטיבי ועל כן זו שיטה מצויינת לבדיקת ארדיקציה של . 91% . החיידק אחרי טיפול

בעוד שכיבים , פונדוס בסיכון מוגבר להיות סרטנייםכיבים ב. מהכיבים בקיבה ממאירים4%* .מעט תמיד שפיריםמ מהפילורוס הם כ"ס1רחק עד במ

והישנותלמנוע סיבוכים ) 3להפחית כאב ) 2להאיץ החלמה ) 1: מטרות הטיפול: טיפול

) H.Pylori .3הכחדת ) 2. ) וסטרסNSAID ,עישון( גורמים מחמיריםצמצום) 1: גישה טיפולית .הגנה על המחסום המוקוזלי) 4פרשת חומצה ההורדת

מכילים שתי אנטיביוטיקות FDA-י ה"רוב השילובים המאושרים ע :Pylori.Hארדיקציה של

: הפרוטוקולים הנרשמים ביותר הם . סקרטורי-אנטי ותכשירPPI/amoxicillin/clarithromycin ,PPI/amoxicillin/metronidazole ו-

PPI/clarithromycin/metronidazole . תקופת . 80%כל הפרוטוקולים בעלי שיעור ריפוי של .טיפול בן שבועיים הוכח כיעיל יותר מזה של שבוע אחד. יום7-14הטיפול

Page 132: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

:סתירת חומצה/תכשירים להורדת הפרשת החומצה1 (H2-blockers כגון cimetedine, ranitidine, famotidine .בנוגע אין שוני בין התרופות השונות

. בעיקר בזקנים וכוללים בלבול וגניקומסטיה, 1%<תופעות לוואי . recurrence-לאחוזי הריפוי וה .יש להיזהר במתן יחד עם תרופות שעוברות מטבוליזם בכבד. התכשירים עוברים את השליה

2( PPI : אלו הם התכשירים הפוטנטיים ביותר בהם שיעורי ההחלמה והורדת הכאבים גבוהיםנסבלות . שיעורי הישנות גבוהים, קובקטרהליבהיעדר טיפול מקביל ל. H2-blockersשל מאלו

.כ"היטב בסה עדיין בשימוש שכן הם זולים calcium carbonate (tums)כגון : תכשירים אנטיצידיים) 3

.וזמינים

NSAIDS :או , כל התכשירים הלא סלקטיביים עלולים לגרום לכיב קיבה, בשימוש ארוך טווחהיסטוריה של , שימוש בו זמני בסטרואידים, גיל מבוגר: גורמי סיכון. להחמיר כיב תריסריון קיים

יש לזכור שאספירין במינונים נמוכים גם . H.Pyloriי "זיהום ע, מינונים גבוהים של התרופות, כיב. COX-2 selective-שימוש ב) 1: קיימות מספר גישות לפרופילקסיס. כן עלול לגרום להופעת כיב

- ביחד עם הטיפול בH2-blocker או PPI, שהוא אנלוג של פרוסטגלנדיניםmisoprostolמתן ) 2NSAID.

שבועות המביא 4משך הטיפול הסטנדרטי הראשוני לדיכוי הפרשת החומצה הוא : מניעת הישנות

חדת ללא הכ. שבועות12כיבים גדולים עשויים להצריך טיפול של עד . מהמקרים90%-לריפוי בH.Pyloriארדיקציה של החיידק הכרחית , על כן. 50%- אחוז הישנות הכיב תוך שנה מגיע ליותר מ

.י תכשירים מדכאי חומצה"למניעת הישנות ועשויה למנוע את הצורך בטיפול כרוני ע

up-Follow :במקרים נטולי סיבוכים בהם הסימטומים נעלמים : ניטור תגובה לטיפול בכיב קיבהאין טעם , ושבבדיקה רדיוגרפית נצפה נגע בעל מאפיינים בניגניים, בועות ולא חוזרים ש4-6תוך

שבועות ישנו צורך באנדוסקופיה 8אם הכאב נמשך מעל ,מנגד .ת"לחזור על אנדוסקופיה או על וקלאור הסיכוי : כיב תריסריון. עקב הסיכון המוגבר לסרטן הקיבה40>וביופסיה בייחוד בגיל

ת אלא בחולים הממשיכים "י אנדוסקופיה או וק"ת בתריסריון אין טעם לעקוב עהאפסי לממאירו .המפתחים דימום או חסימה במוצא הקיבה, להתלונן על כאב

האפשרויות של חוסר יש לשלול קודם את בכל חולה רפרקטורי לטיפול : מחלה רפרקטורית

הימצאות , )האנטיביוטיעקב עמידות המצריכה שינוי של הטיפול (H.Pyloriארדיקציה של : יש לחשוד באחד משנייםבאם כל אלה נשללו . מים מחמירים וחוסר היענות לטיפולגור

Zollinger- אבחנתית ל500pg/mL>רמת גסטרין בסרום . Zollinger Ellisonממאירות או Ellison .

ולוג להמשך חוסר תגובה לטיפול מחייב הפניה לגסטרואנטר:אינדיקציות להפניה לרופא מומחה

.בירור ולשקילת אנדוסקופיהגירוי פריטונאלי או של חסימת מוצא , כל סימפטומים של דימום: אינדיקציות להפניה למיון

.הקיבה

Page 133: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Approach to the Patient with Diabetes Mellitus - 102פרק

PATHOPHYSIOLOGY, CLINICAL PRESENTATION, AND COURSE Diagnostic Criteria The diagnosis can be made based on the presence of any one of three glucose abnormalities found on two separate days:

• Fasting plasma glucose 126 mg/dL or greater • Random plasma glucose 200 mg/dL or greater in a person with diabetic symptoms • Two-hour-postprandial plasma glucose level 200 mg/dL or greater after administration of the

equivalent of a 75-g glucose load The normal fasting plasma glucose was lowered to less than 100 mg/dL and impaired fasting glucose was reset to 100 to 125 mg/dL. Similarly, impaired glucose tolerance (IGT) was redefined as a fasting glucose less than 126 mg/dL and a 2-hour PG between 140 and 200 mg/dL. Impaired Glucose Tolerance The risk for the development of overt type 2 diabetes is increased (1% to 5% annually), as is the risk for cardiovascular disease. Microvascular complications do not develop in those who do not progress to frank diabetes. Gestational Diabetes Screening is suggested at 24 to 28 weeks of gestation, although earlier if there is a high degree of suspicion. A plasma or serum glucose equal to or above 140 mg/dL at 1 hour after oral administration of a 50-g glucose load is abnormal. Clinical Presentation and Course Sometimes, fatigue is the predominant symptom. In patients with more significant hyperglycemia, polyuria, polydipsia, and polyphagia with weight loss are encountered. Complications Most correlate with the magnitude and duration of hyperglycemia; there does not appear to be any glycemic threshold for the development of such complications. Macrovascular Disease major reductions in the risk for coronary events and stroke can be achieved by correcting other major cardiovascular risk factors, such as smoking, hypertension, and hyperlipidemia. Effective treatment of such risk factors appears more important than normalization of glucose per se in the prevention and limitation of cardiovascular complications. Microvascular Disease The risk for microvascular complications can be markedly reduced by achieving tight glucose control. Diabetic Nephropathy Subclinical and histologic findings for diabetic nephropathy are present long before the stage of clinical proteinuria. With persistent proteinuria, hypertension becomes established and glomerular filtration begins to decline at the rate of 1 mL/min per month. Renal failure eventually develops in 30% to 50% of type 1 diabetics and 6% to 9% of type 2 patients. Glycemic control is effective in mild to moderate nephropathy. Retinopathy The cumulative incidence of retinopathy can be reduced by more than 50% with intensive insulin therapy. Glycemic control is effective in mild to moderate nonproliferative retinopathy. Neuropathy Autonomic neuropathy most commonly presents as impotence. In contrast to other diabetic neuropathies, mononeuropathies resolve almost completely within 1 year of onset. PRINCIPLES OF MANAGEMENT Prevention metformin proved effective in preventing type-2 disease, but less so than lifestyle modification, underscoring the importance of lifestyle change. metformin is probably preferred over rosiglitazone for prophylaxis, having the better safety profile. Treatment Goals maintaining blood glucose concentrations close to the normal range (e.g., HbA1c less than 7.0%) delays the onset and limits the progression of the long-term microvascular complications of diabetes. Treatment Strategy fasting glucose level is the most important determinant of daily glycemia, efforts to normalize it are given top priority.

Page 134: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Combination programs are often necessary to attain the treatment goals of a fasting glucose level below 140 mg/dL and an HbA1c level below 7.0%, especially as the disease advances. Diet and Exercise Patients who start off with lower fasting blood glucose levels will tend to normalize their blood glucose with less weight loss than those who start off with higher values. Rigidly developed and prescribed diets should be avoided in favor of diets adapted to the patient's lifestyle. The goal is gradual, sustained weight reduction of approximately 1 to 2 lb each week. Diet Composition The American Diabetes Association recommends diets low in calories, low in fat, and liberal in complex carbohydrates, with as much as 60% of total calories allowed from carbohydrates. Eating of potatoes causes greater increases in blood glucose than does eating beans or wheat. Type 2 patients may benefit from a diet that is lower in total carbohydrates and higher in unsaturated fat and fiber. Increasing fiber content, which occurs with a higher intake of complex carbohydrates and a decreased intake of refined carbohydrates and animal fats, is associated with a low prevalence of diabetes mellitus. Increased intake of unprocessed foods (e.g., cereals, grains, fruits, and vegetables) improves glucose tolerance in type 2 diabetics and decreases insulin requirements in type 1 diabetics. Special Dietary Considerations for Patients on Insulin Three meals, supplemented by snacks midmorning, midafternoon, and before bed, are needed to provide a source of glucose during the sustained presence of exogenously administered insulin. 2/9 of calories at breakfast, 2/9 at lunch, 4/9 at dinner, and 1/9 as snacks. Simple sugars are generally restricted because they worsen postprandial hyperglycemia; however, patients should carry a source of simple sugar, such as fruit juice or sugar candy, to limit an insulin reaction. Exercise Significant improvement in glycemic control has been demonstrated from a program of moderate aerobic exercise performed three times per week for 30 to 60 minutes. Because of the possibility of underlying ischemic heart disease, an exercise electrocardiogram (ECG) should be considered before a rigorous exercise program is undertaken by a sedentary person with long-standing diabetes or other atherosclerotic risk factors. Drug Therapy: Oral Agents If diet, exercise, and weight reduction to an ideal body weight fail to control blood sugar reasonably well (i.e., fasting glucose greater than 140 mg/dL, postprandial glucose greater than 160 mg/dL, or HbA1c greater than 7.0%), relieve symptoms, or prevent ketosis, then drug therapy is indicated. Drug therapy is also indicated if it is unlikely that the patient can lose weight or if the patient is pregnant. Insulin remains the agent of first choice in persons with severe hyperglycemia (fasting glucose greater than 240 mg/dL), whether from type 1 or type 2 disease. Oral agents (the sulfonylureas, biguanides (e.g., metformin), thiazolidinediones (e.g., the glitazones), and glucosidase inhibitors (e.g., acarbose)) are effective in type 2 disease with moderate hyperglycemia (fasting glucose between 140 and 240 mg/dL). The recommended glycemic goals of drug treatment are a fasting glucose level below 140 mg/dL and an HbA1c level below 7.0%. Sulfonylureas An absolute average reduction in HbA1c of 1.5 to 2.0 percentage points, along with a reduction in fasting glucose of 60 to 70 mg/dL, is achieved in most cases. However, with time, despite continued therapy, glucose control worsens and a second oral agent or insulin is required. Failure to demonstrate any reduction in glucose early on suggests that oral-agent therapy will probably fail

• In about 25% of patients, treatment goals are achieved with sulfonylurea therapy alone. • In another 50% to 60% of patients, the initial response is good, but an additional agent is

required over time to achieve treatment goals. • The 15% who fail to exhibit a primary response probably have more advanced disease or

slowly progressive type 1 diabetes. Adverse Effects The principal risk of sulfonylurea use is hypoglycemia. Weight gain. no increase in the incidence of coronary events associated with the prolonged use of oral agents. Patient Selection The sulfonylurea drugs are a first choice for oral-agent therapy. These agents are commonly prescribed as initial pharmacologic therapy for patients who remain moderately hyperglycemic (fasting glucose between 140 and 240 mg/dL) despite dietary and exercise measures.

Page 135: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Biguanides (e.g., Metformin) Impaired renal function (creatinine greater than 1.5 mg/dL in men and greater than 1.4 mg/dL in women) is a contraindication for use. An absolute average reduction in HbA1c of 1.5 to 2.0 percentage points, along with a reduction in fasting glucose of 60 to 70 mg/dL, is achieved in most cases. Unlike the sulfonylureas, metformin is effective even in severe fasting hyperglycemia (greater than 300 mg/dL). They are also the only group to show a reduced risk for macrovascular complications Adverse Effects

• The most common side effect of biguanide therapy is dose-related gastrointestinal upset • Lactic acidosis represents the most potentially serious adverse effect. • weight gain does not occur.

Patient Selection Obese patients are particularly good candidates for metformin therapy. The typical candidate is a moderately obese person with type 2 diabetes who has persistent moderate hyperglycemia (fasting glucose between 140 and 240 mg/dL, glycosylated hemoglobin greater than 7.0%) despite a full program of diet and exercise. Other candidates for metformin include obese patients who do not achieve tight control while taking a sulfonylurea at maximal doses. Some diabetologists use metformin to supplement an insulin program in obese type 2 diabetics who require large insulin doses and have difficulty losing weight. Thiazolidinediones The main sites of action are muscle, fat, and liver, with improved sensitivity to insulin. About 25% of patients manifest no benefit. Adverse Effects

• The most worrisome adverse effect is idiopathic hepatocellular injury.regular monitoring of hepatocellular enzymes is recommended.

• Weight gain • Edema. • congestive heart failure.

Alpha-Glucosidase Inhibitors (Acarbose) Its efficacy is about midway between that of diet alone and that of oral agents. its gastrointestinal side effects (see later discussion) limit its clinical acceptability for long-term use. Adverse Effects

• The principal side effects are gastrointestinal. • Use with oral hypoglycemics or insulin may increase the risk for hypoglycemia, which must

be treated with glucose. • Concurrent use with metformin is problematic because acarbose potentiates the bioavailability

of metformin and exacerbates its gastrointestinal side effects. Glitinides This new class of hypoglycemic agents act like a rapid sulfonylurea. Drug Therapy: Insulin Insulin is the drug therapy of choice for:

• diabetics in whom ketosis develops. • for patients with symptomatic type 2 diabetes whose disease cannot be controlled by diet

alone or a program of oral-agent therapy. • for diabetics in whom near-normalization of blood sugar is a goal of therapy.

Insulin therapy should be initiated with a human recombinant insulin preparation. insulin analogues provide improved performance characteristics that can be important in selected patients. Standard Preparations The standard short-acting insulins, regular and Semilente, have an onset of action of 30 minutes, a peak at 2 to 4 hours, and a duration of 5 hours. Principal use is for prandial glycemic control. The intermediate insulins, neutral protamine Hagedorn (NPH) and Lente, have an onset of 2 hours, a peak at 6 to 10 hours, and a duration of 8 to 24 hours, making them useful for basal glycemic control. The standard long-acting preparation is Ultralente, used principally in intensive regimens to provide basal insulin by means of a once-daily administration.

Page 136: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Insulin Lispro Insulin lispro, an insulin analogue, has a faster onset and shorter duration of action than regular insulin. Because it is short acting and need not be administered until just before eating. Candidates for insulin lispro include persons with type 1 disease requiring tight control with intensive insulin therapy but at high risk for hypoglycemia. Other potential users include those with a recent onset of type 1 disease who retain some basal insulin secretion. Insulin Glargine Insulin glargine is a long-acting insulin analogue with a steadier absorption pattern over 24 hours compared to Ultralente and less risk of nocturnal hypoglycemia. Cannot be mixed in the same syringe with other insulins. Basal Insulin Program Typically, twice-daily doses of an intermediate-acting insulin (NPH or Lente) or a single dose of a long-acting insulin. An important shortcoming of traditional basal regimens is the increased risk of hypoglycemia. Solutions include changing the timing of the evening NPH administration to bedtime and switching to a more constantly absorbed, long-acting insulin preparation. If the basal insulin level is insufficient to suppress morning hepatic glucose production, then fasting hyperglycemia occurs, the so-called dawn phenomenon. This is not to be confused with the rebound fasting hyperglycemia that occurs as a response to nocturnal hypoglycemia (the Somogyi effect). Prandial Insulin Programs administer the mixed-insulin(regular+medium) regimen at least 30 to 45 minutes before breakfast and dinner to ensure that the peak action of regular insulin is properly timed and not too late. Intensive Insulin Therapy An intensive regimen is based on frequent home glucose monitoring, multiple daily injections of short-acting insulin before meals to provide better prandial control, and use of a long-acting insulin preparation for basal control. approach to the problem of erratic glycemic control is to postpone the evening NPH dose until bedtime. Indications for intensive therapy include:

• type 1 diabetes and type 2 disease in younger, sophisticated, motivated patients without established complications.

• Pregnancy. Combined Oral-Agent and Insulin Programs In patients with type 2 disease who require very large insulin doses and experience unacceptable weight gain, the addition of metformin can improve glycemic control. a patient whose oral-agent program is ineffective may benefit substantially from supplementation with a single modest dose of NPH insulin administered before bed. Initiation of Therapy Treatment should be initiated with 10 to 15 U of an intermediate-acting insulin and increased by approximately 2 U each day, depending on the results of blood sugar monitoring performed by the patient.

Important Causes of Worsening Hyperglycemia during Insulin Therapy Inadequate dose Increased caloric intake Failure to take insulin properly Occult infection (especially urinary tract) Coronary ischemia Severe emotional stress Use of corticosteroids Somogyi phenomenon Insulin resistance Growth hormone surge in early morning The Somogyi Phenomenon The Somogyi phenomenon, in which rebound hyperglycemia and possibly ketosis occur after insulin-induced hypoglycemia. switching from NPH or Ultralente to insulin glargine may reduce nocturnal hypoglycemia. Insulin Resistance Insulin resistance is occasionally the cause of poor control. It is arbitrarily defined as the requirement for more than 200 U of insulin daily. Control of Associated Cardiovascular Risk Factors With 75% of deaths in diabetic patients caused by cardiovascular problems, the importance of reducing

Page 137: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

atherosclerotic risk factors cannot be overemphasized. These efforts are even more productive than ttempts at tight control of blood sugar and must not be overlooked. a

Hypertension The drugs of choice inhibit the angiotensin system and include the angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin-receptor blockers (ARBs). They appear to limit hyperfiltration and preserve renal function. Patients must be monitored for hyperkalemia. The thiazide diuretics may modestly compromise glucose intolerance, which makes them less desirable as first-line agents. Beta-blockers are effective but can mask the sympathomimetic warning symptoms of hypoglycemia. Lipid Disorders Effective control of hyperglycemia often improves the lipid profile by reducing triglycerides and raising HDL cholesterol, but intensive insulin therapy that causes weight gain may actually increase LDL cholesterol and lower HDL cholesterol. Metformin use is associated with reductions in triglycerides and LDL cholesterol and slight increases in HDL cholesterol. The thiazolidindiones decrease triglycerides and raise HDL cholesterol, but they also increase LDL cholesterol. The sulfonylureas and acarbose have no effects on lipids. Management of Complications Renal Failure Studies suggest that treating all diabetic patients prophylactically with an ACE inhibitor may be cost-effective, irrespective of renal sediment findings. Metformin use needs to be restricted in the setting of renal insufficiency (creatinine greater than 1.5 mg/dL in men, greater than 1.4 mg/dL in women) because it is excreted by the kidneys and high doses increase the risk for lactic acidosis. If contrast studies are necessary, Nephrotoxic antibiotics and nonsteroidal antiinflammatory drugs (which can inhibit renal prostaglandin activity) should be avoided prior to the dye study. Neuropathy The tricyclic amitriptyline is the standard treatment. Initial data from placebo-controlled studies of gabapentin are very encouraging. Phenytoin seems to cause the least toxicity and should be tried first. The postural hypotension, impotence, and urinary retention associated with autonomic neuropathy are usually permanent. Enteropathy Cholestyramine has been found to be of benefit in controlling the diarrhea of diabetic autonomic neuropathy. Ophthalmopathy Proliferative retinopathy accounts for the majority of cases of blindness among type 1 diabetics, whereas macular edema resulting from nonproliferative retinopathy accounts for most cases of blindness in type 2 diabetes. Prevention is the best treatment, achieved by a reduction in hyperglycemia. Glucose Intolerance and Pregnancy Maintenance of blood sugars in the physiologic range (60 to 120 mg/dL) should be achieved. Women with postprandial readings in excess of 165 mg/dL have an increased incidence of diabetes in later life. all pregnant women be screened for glucose intolerance by weeks 24 to 28 of gestation. Screening is conducted with a 50-g oral glucose load. Patients with a 1-hour serum glucose level in excess of 140 mg/dL should be given a 100-g glucose tolerance test and treated if the level is above 165 mg/dL at 2 hours. All patients with glucose intolerance should be treated with diets that limit simple sugars and total calories (35 to 38 calories per kilogram of ideal weight before pregnancy) and tested for elevation of blood sugar every 1 to 2 weeks until delivery is indicated. Patients showing fasting sugars in excess of 95 mg/dL or 2-hour postprandial levels above 120 mg/dL should be considered for insulin therapy; During the first trimester, the insulin dose of a patient with type 1 diabetes should be reduced because insulin requirements decrease and the risk for hypoglycemia is increased. In the second trimester, the type 1 diabetic requires more insulin as the diabetes becomes more labile and the chances for the development of ketoacidosis (with its associated risk for fetal death) rise. Third-trimester dose requirements usually do not change. Monitoring Hemoglobin A1c Measurement of the HbA1c concentration allows an assessment of overall glycemic control for the preceding 2 to 3 months. Levels of less than 8.0% indicate blood sugar levels of less than 200 mg/dL; values of 11% to 12% correlate with glucose levels in excess of 300 mg/dL and indicate poor carbohydrate control.

Page 138: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

For Complications Patients with diabetes should undergo at least an annual office evaluation. More frequent office visits are usually necessary for patients on insulin therapy and with complications of diabetes. Laboratory monitoring should include: urinalysis to check for proteinuria and sediment and a determination of blood urea nitrogen and creatinine to estimate renal function. The urine should also be sent periodically for microalbuminura determination, which provides the earliest available indication of nephropathy. The detection of microalbuminuria is an indication for instituting renal protective measures, such as therapy with an ACE inhibitor or ARB. For Adverse Effects of Drug Therapy The thiazolidinediones require regular monitoring of serum liver enzymes. Testing should be conducted biweekly at the start of glitazone therapy and continued monthly for the first year. Any ALT elevation in excess of three times the upper limit of normal is an indication for immediate cessation of therapy. The renal and hepatic function of patients on metformin must be monitored. PATIENT EDUCATION Weight reduction to ideal body weight is the most important therapy that can be offered to patients with type 2 diabetes. The emphasis on diet therapy for the type 2 diabetic should focus more on caloric restriction than on actual percentages of carbohydrate or simple sugars. INDICATIONS FOR ADMISSION AND REFERRAL Acute hospitalization is indicated in:

• diabetic patients with protracted nausea and vomiting who are becoming dehydrated and hyperglycemic.

• cellulitis of the foot. • acute pyelonephritis. • elderly diabetic patients with pneumonia or urinary tract infections

Referral to an endocrinologist is indicated for the diabetic patient who is subject to marked fluctuations in blood sugar. When proteinuria is in the nephrotic syndrome range and the creatinine level begins to rise above 2.5 to 3.0 mg/dL, referral to a nephrologist is necessary. Recent experience favors watchful waiting for asymptomatic cholelithiasis. Ophthalmologic referral is indicated when background diabetic retinopathy first becomes evident. THERAPEUTIC RECOMMENDATIONS Prevention

• Prescribe a program of lifestyle modification for those with fasting glucose approaching 125 mg/dL and postprandial glucose approaching 200 mg/dL.

• Implement lifestyle modification with a program of modest weight reduction (7% sustained weight loss), moderate exercise (2.5 hr/wk of walking at moderate pace), and a low-fat, low-cholesterol diet.

• Consider adding hypoglycemic therapy if glycemic control not sufficiently improved or lifestyle modification not successfully implemented.

Basic Management for All Diabetic Patients

• Attempt to normalize hyperglycemia; the goal is an HbA1c concentration below 7.0% and a fasting glucose level below 126 mg/dL.

• Emphasize the importance of maintaining ideal body weight. For those who are obese, institute caloric restriction without compromising the regularity of meal timing.

• Prescribe regular aerobic exercise and a low-saturated-fat, reduced-calorie, balanced diet. • Assess long-term glucose control with HbA1c measurements performed every 3 to 4 months. • Perform a comprehensive history, physical examination, and selected laboratory studies

(blood urea nitrogen, creatinine, cholesterol, urinalysis, urine for microalbuminuria) at least annually for evidence of coronary artery disease, cerebrovascular disease, peripheral vascular disease, neuropathy, nephropathy, and retinopathy.

• Carefully monitor renal function for azotemia and check the urinary sediment for proteinuria and microscopic hematuria. Promptly institute tighter control of hyperglycemia and prescribe

Page 139: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

angiotensin block by means of an ACE inhibitor or ARB at the first sign of nephropathy. Even for patients with no sign of nephropathy or hypertension, consider instituting prophylactic ACE-inhibitor therapy if they are middle-aged to reduce the risk for development of nephropathy. When the serum creatinine level reaches 3 mg/dL, obtain a nephrology consultation regarding candidacy for dialysis or transplantation.

• Refer all diabetic patients for annual ophthalmologic diabetic retinal examination. • Emphasize foot care to diabetic patients with neuropathy or vascular insufficiency.

Patients with Type 1 Disease

• Consider early institution of intensive insulin therapy as soon as the honeymoon period ends (rising nocturnal insulin requirements) to achieve very tight control (HbA1c 6.0% to 7.0%), especially for highly motivated patients. Consider less intensive insulin therapy or infusion pump technology for those unable to carry out an intensive insulin regimen.

For those attempting intensive insulin therapy and starting treatment as an outpatient:

• For basal control, start with a modest dose of long-acting insulin, such as NPH, Ultralente, or insulin glargine, administered once daily in the evening (before dinner or at bedtime). Initiate therapy at a dose of 15 U and increase in increments of 2 U, based on fasting and 3 a.m. glucose determinations and HbA1c levels. If using NPH, consider giving the dose at bedtime, especially if fasting hypoglycemia is a problem.

• For prandial glycemic control, begin a program of short-acting insulin, such as regular (CZI), Semilente, or insulin lispro, starting at 5 U administered 15 to 45 minutes before each meal for regular or Semilente insulin, or 5 to 15 minutes for insulin lispro. Short-acting regular insulins can be mixed with NPH and Ultralente, but not with insulin glargine.

• Prescribe human recombinant insulin for newly treated diabetics to minimize risks for insulin allergy, insulin resistance, and antibody development.

• Consider prescribing insulin lispro (or another fast-onset, very short acting insulin), administered 5 to 15 minutes before each meal, to patients achieving tight control but bothered by frequent hypoglycemic episodes or the inconvenience of a standard regimen of regular insulin.

For those unable to carry out an intensive insulin program or who may still be in the honeymoon period, where nocturnal insulin requirements remain small:

• Begin a twice-daily insulin regimen at a total daily dose of 0.5 to 1.0 U/kg body weight consisting of an intermediate-acting insulin (e.g., NPH or Lente) mixed with a short-acting preparation (e.g., CZI or Semilente), administered before breakfast and before the evening meal; two-thirds of the daily dose should be given in the morning and one-third in the evening. The dose ratio of NPH to regular insulin should be 2:1 in the morning and 1:1 in the evening. If nocturnal hypoglycemia develops, split the evening dose, prescribing regular insulin before dinner and NPH before bed.

• Adjust doses according to fasting, 4 p.m., and 3 a.m. glucose determinations. • Teach the importance of regular caloric intake and regular spacing of meals to match peak

insulin effects and activity schedules.

Patients with Type 2 Disease

• Emphasize weight reduction to ideal body weight as the cornerstone of therapy for type 2 diabetes. The composition of the diet per se is less important, but the diet should have a high ratio of polyunsaturated to saturated fat and contain cholesterol and complex carbohydrates. Diets low in protein may be beneficial in averting diabetic nephropathy.

• Prescribe a practical program of regular exercise that fits the patient's lifestyle. Consider a program of regular moderate aerobic exercise performed three times per week for 30 to 60 minutes.

Page 140: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

If after 4 to 8 weeks of diet and exercise the treatment goals have not been achieved and the patient shows mild to moderate glucose intolerance (fasting glucose less than 240 mg/dL), then:

• Begin oral-agent therapy with either a second-generation sulfonylurea or a biguanide. Choose metformin if the patient is obese.

• If after 4 to 8 weeks of monotherapy glycemic goals have not been achieved, then add a second oral agent from a different class (e.g., metformin if a sulfonylurea was given first and vice versa) or add a small dose of an intermediate-acting insulin taken before bedtime. If the sulfonylurea was the starting drug, reduce the sulfonylurea dose to avoid the risk for prolonged hypoglycemia.

• If after 4 to 8 weeks of two-drug oral-agent therapy control has not been achieved, then consider adding either a dose of intermediate insulin before bed or a third oral agent.

• If adding a thiazolidinedione (e.g., pioglitazone, rosiglitazone) start with a low dose and monitor liver function (ALT) monthly for at least the first several months, halting therapy at the first sign of persistent elevation. Until proven hepatically safe, consider thiazolidinediones only if all other attempts have failed to achieve reasonable glycemic control and the patient is reliable, free of underlying liver disease, and willing to have close monitoring of liver function tests.

• If a program of insulin supplementation is considered, be aware that initially supplementing oral-agent therapy with a small bedtime dose of insulin may suffice, but usually latter stages of type 2 disease require insulin as the mainstay of the treatment program, supplemented by a thiazolindinedione or metformin to reduce insulin resistance and keep the insulin dose manageable.

If after 4 to 8 weeks of diet and exercise treatment goals have not been achieved and the patient is very symptomatic or manifests moderate to severe glucose intolerance (fasting glucose greater than 240 mg/dL), then:

• Begin insulin therapy with an intermediate-acting insulin preparation at a modest once-daily dose (e.g., 10 U before breakfast).

• Specify human recombinant insulin for newly treated diabetic patients to minimize the risks for insulin allergy, insulin resistance, and antibody development.

• Advance the insulin program according to glucose monitoring results with reference to target levels.

• If high doses of insulin, poor control, and weight gain become problems, consider adding metformin to the insulin program to improve tissue responsiveness and reduce insulin requirements and weight gain. A thiazolidinedione can also improve insulin responsiveness and control but does not halt weight gain.

Page 141: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Approach to dysuria and UTI in women - 133פרק

יש 50%- זיהום בדרכי שתן הוא הזיהום הכי שכיח בנשים מבוגרות כך ש יותר מ:אפידמיולוגיהלאחר אפיזודה . בשנה0.5-0.7%היארעות שנתית בנשים פעילות מינית , במהלך החייםUTIלהן

. סיכוי לעוד זיהום25-50%ראשונה יש ופא המשפחה הוא הערכה לכל אבנורמליות אנטומית שיכולה להביא לזיהומים חוזרים תפקיד ר

. ולפגיעה כליתית-ב. נדיר שהמעבר יהיה המטולוגי, עליה של חיידקים מהגינטליה למערכת השתן: פתופיזיולוגיה

מינופאוזאליות יש יותר קולנזציה של -בנשים פוסט. נמצא החיידק באיזור פיראורטראלי20% . בגיל זהUTIטרובקטר כנראה שזה הגורם לעליה בשכיחות אנ

RFשימוש בדיאפראגמה, ) בקטאוריה30%לאחר מפגש ( פעילות מינית : שמעלים שכיחות ,UTI שימוש בחומרים קוטלי זרע ).-lews) a+,b-( ,)a-,bקבוצת דם , חוזריםUTIאמא עם , בעבר

טמפונים ). מהמקרים74%-ב (staph. Saprophytusי "וקונדום מעלים במיוחד סיכוי לזיהום ע !!.וניגוב מאחורה קדימה לא מעלים סיכון

, דחיפות, קליניקה כוללת דיסאוריה. pyelonephritis- עד לacute urethral syn- מ:קליניקה . במותן/ כאב סופראפובי, תכיפות

1. Acute urethral syndrome (symptomatic abacteriuria)- מהנשים 10-15%-נמצא ב בבדיקת שתן לכללית . ל בתרבית"מ/ חיידקים 105-פחות מ, UTIעם סימפטומים של

זהו או , WBC=2-5 מהמקרים יש פיאוריה עם 70%-ב, UTI-הממצאים לא חד משמעותים ל הנותרים אין 30%-ב. י קלמידיה טרכומונס"י כמות קטנה של חידקים אט ע"Gזיהום

בציסטוסקופיה יש דימום לכן זה גם נקרא , נה ידועהוהסיבה לסימפטומים אינ, פיאוריהinterstitial cystitis לפעמים נותנים טיפול בטריציקלים וזה עוזר .

2. symptomatic bacteriuria:דיסטאוריה, המטוריה, תכיפות, דחיפות: ציסטיטיס ,ש לציין י. בחילות והקאותםסיסטמייסימנים , כאב מותנים, חום:פילוניפריטיס. בקטואריה

.םמשמעותיישההבדלים אינם חד 3. recurrent infections :1: (שני אופנים (relapse חזרה של אותו זיהום לאחר הפסקת ועכשיו יש עוד , החיידק של הזיהום הראשוני עברreinfection) 2(יותר בפילוניפריטיס , ABה

שסובלות יותר קבוצות . יותר בציסטיטיס, מהמקרים) 80%( ,י חיידק חדש"זיהום ע, הריון, שארית שתן בשלפוחית, חיסון' מדוכאי מע,נשים פעילות מינית: מזיהומים חוזרים

לרוב זיהומים אלו לא גורמים לפגיעות כליתיות כרוניות . זיהומים בחלק עליון של המערכת> -צלקות בכליה > -פילוניפריטיס חוזרים : vesicouretral reflux) א: (חוץ מ

האמא prematurity, סיבוכים עובריים: הריון) ב. (RF> -פרוטנוריה > -קלרוזיס גלומירולוס . מעלה סיכון לזיהום עליוןDM) ג (תסבול יותר מפילוניפריטיס

DD : דיסאוריה: UTI , ניסיריה גונוריה(אורתריטיס , )קאנדידה, קלמידיה(ואגיניטיס ,HSV .( . ה עקה קונטמינציההזיהומים במערכת הנקבית יכולים לגרום לפיאורי

. מיקרו אמבוליות, renal colic: כאב במותניםWorkup: אנמנזה

Acutely ill patient : בחולים שמתיצגים עם מעורבות סיסטמית של הזיהום חייבים לשלול-לסבול משימוש נרחב באנלגטיקה שיכולים , אנמיה חרמשית, DM: במיוחד בחולים עם. חסימה

papillary necrosis ויכולים לעשות חסימה בגללsloughed papillae , או בחולים עם היסטוריה . בחולים הללו נעשה הדמיה מידית renal colicשל

Dysuric patient :או , חשוב באנמנזה לשלול גורם זיהומי ואגינאליSTD . אם ישנה אנמנזה . אבחנתי95%> - ללא הפרשה ואגינלית UTIטיפוסית ל

ובדיקה וגינאלית לפי, מישוש בטן ואיזור סופראפובי, זווית קוסטווירטבראליתניקוש, חום: ג"ב .הצורך בנשים מבוגרות נעזר באחיות או, )885'הסבר מפורט עמ(מאמצע זרם : שתן לכללית) 1 (:מעבדה

-או לויקוציטים בבדיקה, ניטריט חיובי. נעשה קטריזציה אן ישקונטמינציות חוזרות בבדיקה. בדיקה ספציפית אך לא רגישה, חיידקים במיליטר 105: תרבית) 2. (82%פציפיות ס75%רגישות

. רק לאלו המתיצגות עם סימפטומים קשים, לא ממש ממליצים לקחת תרבית לכל הנשים :מהחידקים הגרם חיובים שכיחים, e.coli ,5-15% staph. Saphrophyticus 5-90% :פתוגנים

GBS ,staph. Aureus, enterobacter .

Page 142: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

. לא מומלצת אלא אם יש חשש לאבנורמליות אנטומית: הדמיה :טיפול

1. Acutely ill patient ו, נוזלים, אשפוז: אורוסיפסיס/ פילוניפריטיס- IV ABx שילובים לאחר התרבית נחליף impenem + ceftriaxoneאו ampicillin + levofloxacine: מוצעים

עד שאין חום ולאח IV AB ריטיס ללא בקטרמיה נמשיך אם יש פילוניפ. למשהו מכוון יותר POטיפול ממושך יותר בשחרור : אורוסיפסיס. יום14 להשלמה של PO-מכן נחליף ל

.פלורוקינולונים יום 10-14טיפול במשך , סימפטומים פחות חמורים בנשים בריאות: פילוניפריטיס בקהילה .2

י אינטרובקטר או "בזיהום ע. ש יותר עמידות היום פחות כי י TMPי פלורוקוינולונים או "ע .י אמפיצילין"ספרופיטיקוס אז ניתן לטפל ע. סטאפ

3. Uncomplicated lower UTI :י " ימים ע3-טיפול קצר ל, בחולות בריאותTMP ,amoxicillin, fluroquinolone . בחולות עםDM ,דיכוי , חזרות, אנטומיה אבנורמלית

. ימים7-10 ממושך נטפל יותר, 65> גיל , חיסוני4. Acute uretral syn. :י כלמידיה נטפל "או אם יש חשד לזיהום ע, )3(נטפל כמו : עם פאוריה

uricetאו , ) phyazopridne(אנלגזיה : אם אין פאוריה. ימים5בדוקסיצילין במשך 5. Recurrent inf. :בגלל שזה קשור יותר.י תרביות חוזרות לפחות פעם אחת"חייבים אימות ע

/ אמפיצלין: חד פעמית לפני המפגש המיניABלזיהום חוזר בנשים פעילות מינית מומלץ לתת TMS /בנשים . מומלץ אסטרוגן טופיקלי ואגינלי: בנשים פוסטמינופאוזסליות. צפרופלוסצין

כל TMSמבוגרות עם בעיות שליטה וזיהומים חוזרים מומלץ טיפול פרופילקטי ממושך של . לילה

. בנורמליות אנטומית הטיפול הוא כירורגיבמקרה של א .6. או אוגמנטין בחיידק עמידPOציפלוספורין / אמפיצלין/אמוקסיצילין: הריון .7

Netrofurantine טוקסי לאם ולא לעובר . .ABבקטאוריה אסימפטומטית במבוגרים לא מחייבת טיפול

ברת המודעות לאמצעי מניעה הג, להתרוקן אחרי יחסי מין, להגביר שתית נוזלים: חינוך לחולה . מיץ אוכמניות, UTI-מגבירים סיכוי ל

Page 143: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

הערכת כאב גב וטיפול- 147פרק רוב הגורמים הם מכנים וחולפים מעליהם . מוגבלותכאב גב הינו התלונה השניה הכי שכיחה וגורם שכיח ל

:הגרומים הם. ללא טיפול נוסף אך יש למצא את הגורמים שמחיבים התיחסות דחופה ואף ניתוח או הקרנות

/ 10%דיסק דגרנטיבית או חיבור בין חוליות מחלה / 70% מתיחת שריר או גיד – מכנים 97% •טראומה / 2%תזוזת חוליה / 3%שברי דחיסה אוסטאופרוטים / 4%ארניאציה של דיסק

1%פחות מ 0.3%מחלות דלקתיות / 0.01%זיהומים / 0.7% גידולים – אינם מכנים 1% • מחלות בבטן/ אגן / כליות / אנוריזמה - 2%מחלות ויסצרליות •

שריר , ילווה בדימום. סקרל— או ומבוILIAC CREST קרע חד של שריר המחובר ל-חת שריר גידמתי, הכאב מקרין לאחוריים. החולה זוכר את האירוע המדויק שבו התכופף או הסתובב, נפיחות ורגישות, מקובץ

.כ"יריכים אך לא לרגל תחתונה שכן אי פגיעה עצבית בד, אינן ברורות אך התאוריה אומרת שעקב המאמץ הפיזי נגרם נזק מחלות הדיסק– מחלות דיסק לומברי

. י ליגמנטים אורכים והכאב הוא מקומי ולא מקרין"מחלה ניוונית מעבירה כאב ע. קריעה של הדיסק, דלקת, חולשה– SCIATICA– עצבים יכול ליצור לחץ על–) לא שכיח(אם הדיסק ממשיך להיחלש ועושה ארניאציה

יגרום )1S ל5Lבין (1Sעצב ). מחמיר בשיעול ולסלוה( שורף ומקרין כלפי הקרסול או הברךנימלול או כאב 5Lעצב . plantar flexionחולשת , אטרופיה שוקים, רפלקס קרסול, 543אצבעות , ירך אחורי, םילכאב באחורי

יע על פגיע עצבית כאב בשוק קדמי מצב. 12כאב באצבע , לי של הרגלכאב מקרין לאיזור דורס ) 4L – 5Lבין ( .פריצת דיסק מופיע לרוב לאחר שנים של כאבים ניוונים באים וחולפים. גבוהה יותר

Spinal Stenosis -בצעירים . דגנרציה של דיסק, במבוגרים מופיע עם שינוי ניווניים של אוסטאוארתיטיס, שדרה המוחמר בהליכהבכל מקרה מוביל ללחץ על חוט . תעלת שדרה צרה מולדת, מופיע לעיתים נדירות

החולה יספר על כאב וחולשת שרירים ברגלים ואחוריים המוחמר .עמידה ומוקל בישיבה מנוחה ושכיבה, נשארים אותו דבר70%, מחמירים15% רק -יש תנועה טובה של מפרקים ). pseudoclaudication(בהליכה

. מטיבים10%Spondylolisthesis – 4לרוב לאחר שינוים ניוונים בין , זו תנועה קדימה מהמקרים%10 – תזוזת חוליהL-5L

.הכאב מקומי שנגרם מליגמנטים, 5L-1Sוהשבר יופיע לאחר . סרטן, אידיםשימוש בסטרו, ולים אוסטאופרוטים קשיםח לרוב מופיע ב– דחיסת חוליה

.5L או 4L מהמקרים יהיו 95% -לה קטנה והכאב יהיה מקומי ולעיתים הקרנה לצוואר חבמילומה , תירואיד, רנלים–גידולים ליטים , שתןודרכי מין , GI, ריאות, שד, לרוב גידול מטסטטי– גידולים

לחץ , לרוב הגידול מגיע עם הדם למח החוליה וכאשר פורץ לפריאוסט או לעצם מוביל לכאב).50מעל גיל 80%(החולה ). מבדיל מדגרנטיבי(נשאר תקין הדיסק עצמו נשאר תקין וגובה חוליה . 'על שדרה יוביל לפגיעה נוירוכאב , ואיזור הכאב אינו טפיקליכאבים המוחמרים בלילה ולא מוקלים במנוחה , מספר על מחלה סרטנית

) אי שליטה על צואה, עצירת שתן, היפררפלקסיה, חולשת שריר (UMNגיעה של פבבדיקה נוירולוגית , מקומי . בגובה הפגיעהבאיזורים תחתונים וחוסר סנסורי בדרמטום

לרוב זיהום בחוליה . הזרקת סמים, כתתרים, אבצס עורי, UTIנגרם מ, נדיר אך חשוב לאבחן– זיהומיםספזם שרירי , חום סיסטמי, החולה יתלונן על כאב מקומי. LPממקור המטוגני אך יתכן לאחר פרוצדורה של

..Staph. Auלרוב נגרם מחידק . לויקוציטוזיס, מוחשESR, מקומי ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, IBD, reactive מחלות כגון – מחלות ספונדילוארתטרופתיות

arthritis .לרוב בגברים. כאב בבוקר שמוחמר במנוחה ומוקל בתנועה וחום. לרוב במפרק סקרו יליאק , .הגבלה בהרחבת החזה, הגבלה בתנועה, חודשים3לפחות , HLAB27, צעירים

מופיע עם מחלה . משך הזמן והאיזור המושפע, לרוב יש הגברה של הסימפטומים הצפוים– לה פסיכוגניתמח .יש לשלול סיבות אחרות. סומטיזציה

סימפתומים דו צדדי, לרוב מפריצת דיסק באמצע2L בפגיעה מתחת ל– auda equine syndromeCסינדום .סימני סכיאטיקה דו צדדי, חולשת ספינקטר אנאלי, שתן עצירת, נימלול באיזור אחוריים שוקים ופרינאום

בדיקה גופנית

מסות בשד , אבצסים בעור, חום גוף, דפקים פריפרים, אגן, רקטום, לפני בדיקת הגב יש לבדוק את הבטןמהלך , לבדוק סימטריה–בבדיקת הגב . היקף שוקים לאתרופיה שרירים, לימפהאדנופטיה, ופרוסטטההחולה שוכב על . בודק מחלת דיסק – Straight Leg Raising Test. רגישות מקומית, תנועהכושר, החוליות

Page 144: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

30-70המבחן היה חיובי כאשר יופק כאב בזווית . הגב ומרימים את הרגל מנקודת הקרסול כאשר הברך ישרהכאשר . 90אין להתבלבל עם כאב בירך קדמי שיופק בהגעת הרגל לזוית . בצד האיפסי ולא בצד הקונטרה

אם הוא מאפשר אזי אין זה . מעלות20-30מגיעים לנקודת הכאב יש להסיח את דעת החולה ולנסות לעלות או ה וזה אכן דיסק נפיק עוד דניתן לבצע בנקודת הכאב גם דורזיפלציה ובמי). אולי כאב שרירי ירך(מחלת דיסק

בדיקה נוירולוגית. 40% וספציפיות נמוכה 80%רגישות . ככל שנפיק מהר יותר כאב המבחן יותר ספציפי. כאב, היפררפלקסיה (UMNסימני , לבדוק קאודה אקווינה. 4Lחולה המגיע עם כאב וחולשה בירך יש לבדוק את –

בדיקת . פלנטר פלקשין כנגד התנגדות, עקברפלקס , הליכה על אצבעות– 1Sבדיקת ). דלדול, חולשת שרירים5L –4בדיקת . תחושת הדרמטום, כוח בבוהן, כנגד התנגדותדורסל פלקשין , הליכת עקבL –כוח גס בירך ,

, אין בו יכולת לעזור למעט מקרים של חשש לגידולים- ש מותני"צילום עמו. רפלקס פיקה, תחושת ירךחסר נוירולוגי , טרואמה גדולה, אוסטאומיוליטיס כרוני, אנקוליזיג ספונדוליטיס, שברי דחיסה, אבצסים – MRI. בשאר המקרים צילום לא יראה פתולוגיה ובמידה וכן לא בהרכח שיהיה קשר לקליניקה. משמעותי

, כמו כן יש צורך לפני ניתוחים. הפתולוגיות ברגישות וספציפיות גבוהה יותרמראה הרבה יותר טוב את –מילוגרפיה . אוסטאומיליטיס, גידולים, קאודה אקוינה, יש יתרון באפידורל אבצסMRIל. צרות ספינליתיע

ריגשות גבוה – איזוטופים . ויש להם פגיעה בחוט שדרהMRIבחולים שיש להם קונטרה אינדיקציה ל . EMG, אימואלקטרופורזיס. וגידולים, ותלדלק

טיפול

שבועות 7 לאחר 33%לאחר שבוע . שכן המחלה ברובה עוברת לבדבכאב גב לא ספציפי לרוב אין צורך בטיפול אחר NSAIDאקמול או , קור או חום- ראשונית' הקלה סימפט). גם אילו עם פריצת דיסק( עוברים 66%

אך בלילה הראשון והשני יש יעילות רבה יותר NSAIDקה יעילה כמו נרקוטי, )אין הבדל ביעילות(ניתן לאוסיף אופיואידים בינונים או זול יותר , אם ישנם כאבים חמורים שלא מאפשרים לישון. לנרקוטיקה

BZD הוכח כי מנוחה , אין המלצה על מנוחה –הוראות פעילות גופנית . נה נוחהי ותנוחת ש)לפני השינה( גנרי דקות 20לאחר פריצת דיסק ניתן להמליץ על הליכה של . ות יום יומית במסגרת הכאב מקצרת זמן מחלהפעיל

ביר לחולה שהכאב הוא רק מנגנון הגנה מפעילות מוגזמת וכאב קל אסור שיגביל כ להס"אח. ליום בין מנוחות 3-4דרושים בופנטורה לא אק' מסג, )מניפולציות(כירופרקט , תוספות של פיזיותרפיה. מפעילות יום יומיתאילו שנמשך להם הכאב ניתן לחשוב על טיפול נוסף ישנה תועלת קטנה מאוד לחולה אך , שבועות ראשונים

החולה , יקר, אין הוכחה– כירופרקט .החולה מרוצה, )יקר( אין הוכחה ליעילות – פיזיותרפיה .גדולה למטפל. הכי טוב מכולם–מסאג טיפולי . גידול או דחיסה, סקיש סכנה אמיתית במידה ומדובר בפריצת די. מרוצה

.גירוי עצבי, הזרקות, מתיחת חוט שדרה–דברים שממש לא עוזרים אין לבצע מניפולציות , שמירה על פעילות, יש לשמור על אותם עקרונות של למנוע עומס יתר–פריצת דיסק

מעקב אחר בדיקות , ת לזמן קצרהזרקת סטרואידים עוזרים קצ', עקב סכנה אמיתית של קאודה אק. 1 – אינדיקציה לניתוח . והפניה לכירורג עמוד שדרהMRIנוירולוגיות ובמידה ויש כן סימפטומים יש לבצע

הוצאת – DISKECTOMY – אופציות ניתוחיות. ' שב4-6המשך כאבים ללא הטבה לאחר . 2' פגיעה נויר סיבוכים ואחרי 6%כ. GOLD STזהו הטיפול ה. וירלי החוליה המקטינים את המרווח הנףהדיסק וחלקי גו

יש שיטה נוספת של ניתוח סגור דרך העור שבו מוציאים רק את . צורך בניתוח חוזר6% הצלחה ו80%שנה שיטות נוספות כוללות . ליבת הדיסק על מנת להפחית את הלחץ על עצבים ספינלים אך תוצאות פחות טובות

שיטה נוספת של הזרקת סטרואידים מקומים עוזרת לטווח . בחומר סינטטיניתוח לפרוסקופי והחלפת עצם ואם לא עזר ' שב3-4נותנים שני זריקות במרווח של . הקצר בלבד בעזרת הפחתת הדלקת המקומית על העצב

). הצלחה25-50%רק (נותנים שלישית תר לעסוק להמנע ממאמץ י. מידעל החולה לשמור על גבו ת. 75%הסיכוי לחזרה מאוד גבוה עד – דרכי מניעהאופני כושר פעמים / מים ביום ושחיה/ דקות פעם20-30 הליכה של -ק שרירי גב וגמישות זבספורט שמח

לא מומלץ להשתמש בתומכי גב שכן הם מחלישים את השרירים המקומים ומגבירים את השכיחות . בשבועאין . גיל ומידת אהבת המקצוע, דרישה הפיזיתם על כאבי גב כתלות ביבעבודה אנשים מתלוננ. של הכאבים

יש . החולים הסובלים מכאב כרוני צריכים לקחת חלק פעיל בטיפול.אחידות דעות לגבי שימוש בתומכי גביש לשים לב . לעודד אותם לפעילות סבירה תוך מניעה מבדיקות וטיפולים מיותרים שיכולים לסכן אותם

יש לשמור על איכות החיים ותפקוד רגיל בכאב . כאב והיחס אילולגומרים נפשים שיכולים להעצים את השליש סובלים מדיכאון ויש לטפלו ללא קשר לכאב הגב . ופחות בעיסוק בהפחתת הכאב הכרוני–הכרוני במידה ויש . יכולות להפחית כאב ללא קשר לדיכאוןTCA וSSRI חלק מהתרופות נוגדות דיכאון –הכרוני

. גיע מהר לפשרהש כדי לה"תביעה בבמ

Page 145: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

יש להשתמש מעט באופיאטים . ולעלות לאופיאטים במידה ולא עוזרNSAID/ יש להתחיל באקמול – תרופותניתן . שכן יתכן ניצול לרעה ושנית גם אם הם עוזרים הם מרדימים והחולה לא זז ואז הוא לא מבריא

. Nerve Block, נוגדי פירכוס, )TCA ,DUOXETINE) SSRIלהשתמש בSpinal stenosis -לרוב ניתן להתחיל בטיפול משמר של פיזיות ,'NSAIDפיעולות . הצלחה60% ניתוח עוזר ב

ר לא ז עוזרים רק בכאב ולכן אקמול עוNSAIDאין כאן דלקתיות ולכן . 50%ומתיחות עוזר ב, של גמישות. ייר נוירולוגיניתוח מתאים רק בכאב חמור שמגביל או ש. הזרקת סטרואיד לא עוזרת. פחות

.אנט כנגד קלמידיה לא עוזר, ובמחלה הבסיסיתNSAIDי " טיפול ע-ספונדילוארתרופתיז להסביר שרוב , לתת תשובות לשאלות, יש להסביר את הגרומים. הוא הדבר הכי חשוב– חינוך החולה

. לא דאגה להחמרהיש ללמד לעשות ספורט ולסבול כאב קל ל. שבועות' המקרים מסתדרים ללא טיפול תוך מס . ח"שמחיבים בי' ק חסרים נוירוויש ללמד חולים ולבד

חשש , סימנים של קאודה אקוינה או לחץ על חוט שדרה -ח "אינדיקציות לפניה דחופה לבי' הפניה לפיזיות. יכולה להקל בחולים כרונים, פניה אלקטיבית. לאוסטאומיאליטיס או אבצס אפידוראלי

פריצת דיסק , מתאימה רק במקרים דחופים' הפניה לכירור). הדבר היחידי שמוכח(במקרים של כאב כרוני לא יכול להזיק בניגוד ... טוב למי שסובל מכאב חזק שלא מגיב לטיפול' הפניה למסאג. שלא מוקלת בכאב

.לכירופרקט

Page 146: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Approach to the Patient with Headache - 165פרק

: סימנים מדאיגים . מהמקרים של כאב ראש מהווים מחלה אינטראקרניאלית קשה1% -פחות מ .מופיע בפתאומיות או שונה מכאב הראש הרגיל של החולה, כאב חמור, פרססטנטיות

Pathophysiology and Clinical Presentation:

אקסטראקרניאליים כאשר המנגנון וההתייצגות הכאב תלויים /כול לנבוע ממהנים אינטראכאב הראש י

.במקור I (Intracranial Sources:

, חלקים מהדורה בבסיס הגולגולת, סינוסים ורידיים, עצבים צוואריים עליונים, 5,9,10סיבים של העצבים קים גדולים בבסיס המוח שנותנים את מעגל ועור ) anterior and middle meningeal( עורקים דורלים

).pain sensitive (הפרנכימה של הכאב אינה רגישה לכאב. ויליס. הכאב מורגש בפיזור של העצב החמישי, אם המקור האינטראקרניאלי של הכאב הוא מעל הטנטוריום

גלוסופרנגיאל , וסי הוואג"כאב מהפוסה הפוסטיריורית מורגש בחצי הפוסטיריורי של הראש והוא מועבר ע . ושורשים צוואריים עליונים

1( Mass Lesions: . כאב הראש הוא הסימפטום הראשון,בשליש מהחולים. י הזזת מבנים שרגישים לכאב"גורמים לכאב ע

, כואב, אינטרמיטנטי או פרססטנטי, קל או חמור: ההתייצגות משתנה . הכאב ממוקם לצד של הנגע, כ"בדקיימת החמרה בחומרה , עם הזמן. כאב הראש נשאר באותו מקום אך הוא מתקדם. לוחץ או פועם, חד

ככל שהלחץ . שינויים בסטטוס המינטלי או חסרים נוירולוגים פוקליםמופיעים והמשך של כאב ראש והקאות הן סיבוך . יציאות או התכופפות, שיעול, כאב הראש יוחמר בעת שכיבה, התוך גולגולתי עולה

.מאוחר יותר :Brain Tumor) א

בלי חסרים נוירולוגים פוקלים שמתפתחים כאשר המצב הולך ( כאב הראש יכול להיות התלונה הראשונה לפעמים בלי חסרים נוירולוגים פוקלים או חום ( mass lesion -גם אבצס מוחי יכול להתייצג כ). ומתקדם

.( :Chronic Subdural Hematoma) ב

מתפתחים , בסופו של דבר. שאחריה יש תקופת זמן בלי סימפטומיםראומת ראש טבאופן טיפוסי בעקבות .גם שינויים בסטטוס המינטלי וחסרים נוירולוגים פוקלים

:Pseudotumor Cerebri) ג -פפלאדימה בפונדוסקופיה וחדרים דחוסים ב, נשים צעירות שמנות: מאפיינים . המצב יכול לדמות גידול

CT. 2 (Nonmigrainous Cerebrovascular Sources:

, בחלק מהמקרים. הכאב הוא בצד של הנגע אך יכול להיות פרונטלי או דיפוזי, כ" בד:אירועים אסכימיים הן הסיבות הוואסקולריות הכי מדאיגות ש ברי" ואניוריזמה עAVM. כאב הראש הוא מבצקת הצרברלית

ראש פתאומי שמגיע לעוצמה מקסימלית קרע פתאומי של המפרצת גורם לכאב . שגורמות לכאב ראשהסימפטומים מופיעים רק כאשר יש קרע או , במפרצת ברי.מלווה בגירוי מנינגיאלי, ולפעמים, באופן מיידי

, AVM במקרה של . mass lesion -כאב הראש דומה לזה שב, בכל מקרה. מ" ס2שגודל המפרצת הוא מעל אין , בניגוד למיגרנה. ש כרוני שהוא פועם ויונילטרלי מהחולים יסבלו מכאב רא10-15%, אם אין קרע

.סימפטומים פרודרומלים 3 (Migraine Headache:

במיוחד במקרה של ( קיימת היסטוריה משפחתית , בשני שליש מהמקרים. בנשים3פי , מהמבוגרים10%כאבי . מירות מיגרנהגלולות מח. כ מיגרנה מתחילה בילדות או במבוגרים צעירים"בד). מיגרנה עם אורה

. בלי אורה/מיגרנה עם : )ראה טבלה (קלסיפקציה. קיים קשר בין מיגרנה לדכאון. הראש מוקלים בהריוןמאכלים , מחזור, בעיה רגשית: גורמים מאיצים וסיבוכים . שני הסוגים מלווים בבחילה ופוטופוביה

במיגרנה עם ( הכי חמור הוא שבץ אסכימי הסיבוך). יין ושוקולד, גבינות( עשירים בטיראמין או טריפטופן מיגרנה יכולה לעלות את הסיכון של . גלולות מעלות את הסכנה של שבץ, בנשים בשנות הפוריות). אורה

. ובחילה, בעיה בריכוז, אריטביליות, לאות: פרודרום )א: חמישה שלבים : קליניקה .שבץ סובקליני

Page 147: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

כאב ראש ) ג. אפאזיה או אפילו המיפלגיה, ורטיגו, )דיפלופיה, ההימיאנופסי, סקוטומה(ויזואלית : אורה )ב 12כ יש "בד. ישנוניות או אריטבליות, עייפות: פוסטדרום )ד. שעות24-48נגמר אחרי . חד צדדי ופועם:

.בשנה) בלי אורה/עם(התקפי מיגרנה 4 (Meningitis:

הסימפטומים יכולים להיות במיוחד עזים . מפושט וקבוע, חמור, זיהום או דימום גורמים לכאב אקוטיעם אקסטינציה של י הרמה של הרגל בשילוב "י פלקסיה של הצוואר או ע"בבסיס הגולגולת ומוחמרים ע

.הברך ודורסיפלקציה של כף הרגל 5 (Postconcussion Headache:

. רום לזעזוע מוחימתרחש כאשר התזוזה והתלישה של מבנים שהם רגישים לכאב היו מספיק קשים כדי לגPost concussion syndrome : אירועי , לביליות רגשית, עצבנות, כאבי צוואר, כאב ראש כרוני רפרקטורי

הקורולציה בין חומרת . Tension-Headacheכנראה שמדובר בווריאנט של .בכי וחוסר יכולת להתרכז .הסימפטומים למידת הפגיעה היא מינמלית

II (Extracranial Sources:

ממברנות , העורקים האקסטראקרניאליים. שרירים וכלי דם של הגולגולת, צסיהפ, עור: אתרים .מוקוזליות של החללים הנזאלים הפרינזאלים

1 (Tension-Type Headache : בילטרלי ומתואר כתחושה של לחץ 90%-יותר מ. כאב ראש כרוני וחוזר , הכאב עמום וקבוע ומוחמר ככל שמתקדים היום, ריםברוב המק. מסביב לראש) band-like(או רצועה שבועות ואפילו , הכאב יכול להימשך ימים. מלווה ברגישות אוקסיפיטאלית וצוואר אחורי, ולפעמים .דיכאון וסטרס מקומי, חרדה: גורמים מזרזים . חודשים

2 (Sinusitis : משתפר בהתעוררות. אקוטי והכי חמור בעת התעוררות)? (ר שוב ככל שהיום אך מומחמ

: DD. כאב ורגישות בעור מעל הסינוס המעורב, החולים מדווחים על הפרשה נזאלית מוגלתית. מתקדם .mass lesion -כאב ראש כתוצאה מ, מיגרנה

3 (Giant Cell Arteritis : מחלה של אנשים מבוגרים ) מערבת עורקים בינוניים ). 50> כמעט כולם

בצורה . יכול לגרום לעיוורון אם מתפשט לעורק האופטלמי). אקרניאלייםבמיוחד אקסטר( וגדולים . לא תמיד נדובר בעורק הטימפורלי. ים המעורבים/קיימת רגישות קרקפתית שממוקמת לעורק, אופיינית

מצב נמצא האסוציאציה עם וה, הוא חלק מהתמונה הקלינית jaw claudicationפעמים רבות polymyalgia rheumatica .סיבוך הכי חמור הוא עיוורון שמתרחש אחרי שארטריטיס חוסמת את ה

( דיפלופיה היא גורם מנבא לנזק ראיתי ). חודשיים אחרי תחילת כאב הראש/כחודש(העורק האופטלמי ). סכנה 50%

4 (Tempromandibular Joint Dysfunction(TMJ) : הבעיה , ברוב המקרים. כאב ראש כרוני רפרקטורי

: מאפיינים ). ברוקסיזם( אלא סגירת הלסת כתוצאה ממתח וחריקת שיניים בלילה malocclusionהיא לא בבדיקה . לעיסה יכולה להחמיר את הסימפטומים. קליקים וקושי בפתיחת הפה בבוקר, כאב בלסת

סטייה וקליקים של המפרק בעת , היפומוטיליות מנדיבולרית, רגישות בשרירי הלעיסה: פיזיקאלית . יכולים להיות שטוחים כתוצאה מהחריקה הכרוניתMolar prominences -ה. פהפתיחת ה

5 (Cluster Headachce : מתרחש בעיקר בגברים בגיל העמידה . הפתופיזיולוגיה אינה ברורה ) כאב הראש

) מאחורי העין(צדדי -חד, לא פועם, כאב ראש חזק: ההתייצגות הטיפוסית ).היחידי ששכיח יותר בגברים 20-40% -ב. גודש באף ואדמומיות של הפנים, דוקר או שורף ומלווה בדמעת אפסילטרלית, א צורבשהו

כאב הראש מתחיל כמה שעות אחרי שהחולה הולך .מהמקרים קיימים גם פטוזיס ומיוזיס אפסילטלריר וחוזרים מספ, נעלמים, שלושה/ההתקפים מתרחשים כל לילה במשך חודשיים. דקות30-90לישון ונמשך

שבו ההתקפים מתרחשים יום Chronic Cluster Headache מהחולים יש 10% -ל. שנים אחרי זה/חודשיםאך הכאב אינו פועם ורוב התכונות האחרות של , מיגרנה : DD. אין מחזוריות. שנתיים/יום למשך שנה

.מיגרנה אינן קיימות

Page 148: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

6 (Indomethacin-Responsive Headache: Chronic paroxysmal hemicrania: המשך , בניגוד לקלסטר. מתרחש בעיקר בנשים, וריאנט של קלסטר

Ice. לפעמים יש גם הורנר ודמעת אפסילטרלית. התקפים ביום30 או 20וקיימים ) דקות 10-20( ו קצר שלPrick Headache: חד ודוקר,כאב הראש קצר. מתרחש בחולים הסובלים ממיגרנה .Hemicrania

Continua : כאב חד צדדי מתמשך. 7 (Systemic Infection and Fever : מהסיבות השכיחות שגורמות לואזודילטציה קרניאלית ולכאב ראש

, COהרעלת : כאה ראש הולם . הפרעות מטבוליות ותרופות: סיבות אחרות לכאב ראש . פועם ודיפוזי .נטרטים או ואזודלאטטורים

8 (Hypertension : ר חמו-ד בינוני"יל) לכאבי ראש ) לפעמים(גורם ) מ כספית " מ110> לחצים דיאסטולים

.חמור בבוקר וניסוג במהלך היום. המנגנון אינו ידוע. אוקסיפטאלים 9 (Ocular Sources : אסטיגמטיזם גורמת לבעיות כאשר משתמשים בעיניים לעבודה למשך תקופה

, ממושכת של השרירים האקסטראוקולריםבשרירים האוקולארים והתכווצותיש חוסר איזון . ארוכה Acute. יש כאב מסביב לארובה והאיזור הפרונטוטמפורלי, כתוצאה מזה. פרונטלים וטמפורלים

Glaucoma: גורמת לכאב אורביטאלי שהוא פתאומי ומלווה בערפול ראיה .

10 (Cervical Radiculopathy : בעת גירוי מכני הכאב מופיע. כ כאב הראש הוא הסימפטום הראשון"בד הכאב ממוקם בצד אחד ). ספונדיוליטינורמלי (הממצאים בהדמיה וריאבילים . של שורש צווארי עליון

הכאב יכול להתחיל בצוואר ולהקרין למצח או . יש גם רגישות למישוש. של האוקסיפוט או בסיס הגולגולתכאב הראש הוא הכי גרוע . ת הצווארי תנוע"אי הנוחות מתוארת כמציקה או כואבת ומוחמרת ע. לעיניים

: Occipital neuralgia: ווריאנט שכיח ). אולי בגלל תנועת צוואר בלתי מודעת בעת שינה( בעת התעוררות .י ישיבה"מוחמר בעת התהפכות במיטה ומוקל ע, האוקסיפטליכאב בפיזור העצב

11 (Trigeminal Neuralgia (Tic Douloureux) : התקפים . הכאב הכי קשים בבני האדםאחד מסינדרומי

ההתקפים יכולים . פתאומיים של כאב חד קרניאלי או בפנים בחולים שהם בגיל העמידה או זקנים, חניכיים, לסת: אזורים שיכולים להיות מעורבים . שניות אך יכולים להיות עזים וחוזרים' להימשך רק מס

.שפתיים או האיזור המקסילרי

III (Syndrome of Chronic Daily Headache : ימים בחודש למשך יותר 15 -כאב ראש ביותר מ .משלושה חודשים

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : בלי /מיגרנה עם: ראשוני .מחולק לראשוני ושניוני. ראה טבלה

.Cluster ,Tension-Type, אורה

WORKUP : כאבי ראש מדאיגים הם .לא מדאיג/העדיפות הראשונה היא להבדיל בין כאב ראש מדאיג היא להבדיל בין כאב ראש WORKUP -מטרת ה. חמורים או פרססטנטים, אלה שמןפיעם באופן פתאומי

.ראשוני לשניוני

History : . מחמירים ומקלים, פקטורים מחישים, סימפטומים נילווים, במיוחד מהלך קליני, תיאור כאב הראש

, TMP/SMX, אטינולול, ניטרטים, קפטופריל, טידיןסימי, ניפדיפין, אינומיטאצין: תרופות ד "תרופות שגורמות ליל. גורמות לכאב ראש שאינו ספיציפיגלולות , דיפרידמול/אספירין

, סימיטידין, TMP/SMX, טטרהציקלין, nalidixic acid, איזוריטינון, מינוציקלין: אינטראקניאלי .סטירואידים וטמוקסיפין

1 (Headache of New Onset : חום או בעות ראיה, שינוי בסטטוס מינטלי,האם יש חסרים נוירולוגים

gait, קשיון צווארי, כאב ראש. מנינגיטיס אקוטיקשיון צווארי וחום , כאב ראש דיפוזי.קשיון צווארי

Page 149: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

ataxia , בחילה והקאה midline cerebellar hemorrhage . כאב ראש שמופיע באופן פתאומי ומגיע כאב ראש Hypertensive Encephalopathy. קרע של מפרצת צירברליתפן מיידי למקסימום באו

חום אקוטי שמלווה בכאב ראש פרונטלי ואורביטלי . הקאות ושינוי בסטטוס מינטלי, בחילות, דיפוזי כאב ראש חדש בחולים זקנים . acute glaucoma כאב בעיניים וטשטוש ראייה . סינוסיטיס אקוטיתtemporal arteritis . לברר לגבי הופעה אקוטית של כאב ראש פועם migraneous epiphenomena ,

כאב ראש פועם . והיפוגליקמיהCO ,drug withdrawl -חשיפה ל ,שימוש בוואזודלטטורים, מחלת חום שעות יש לשקול 12 -רים נמשכים יוצר משמלווה בחסרים נוירולוגים יכול להיות מיגרנוטי אך אם החס

.שמדובר בשבץ או סיבות אחרות 2 (Recurrent or Persistent Headache : מיגרנה ו: הכי שכיחים- Tension-Type , גידול : הכי מדאיג

אם יש . אינטראקרניאלי mass lesion -תדירות או שניהם עם הזמן מכוונת ל, עליה בחומרה. במוחהופעה בלילה למשך זמן מסוים שאחריו תקופה שאין בה כאב ראש . Tension-Typeגרנה או מיתבנית

( עוצמת הכאב היא נטולת ערך , בכאב ראש כרוני חוזר. היא אחת מהתכונות האופייניות ביותר לקלסטרקלסטר או , כאב הראש של גידול יכול להתחיל בצורה קלה בניגוד לכאב של מיגרנה). בניגוד לאקוטי

Tension-Typeמעלים את הסבירות שמדובר , חסרים נוירולוגים חדשים. שיכול להיות קשה מאוד. יכולה להיות חפיפה בין כאבי הראש השונים, אבל, המיקום ואיכות כאב הראש לפעמים עוזרים. בגידול

. ו חוזריש לברר גם לגבי סימפטומים נילווים שהם חשובים בזיהוי סיבות אחרות של כאב ראש כרוני א כאב בצוואר . GCA ורגישות בעורק קרקפתי Jaw claudication. ברוקסיזם TMJ -כאב ב

Cervical Radiculopathy . יש לברר גם לגבי היסטוריה של . מחלת סינוסהפרשה מוגלתית מהסינוס: Rebound Headache .תרופות, substance abuse, סטרס, דיכאון, זיהום פרהמיננגיאלי, טראומת ראש

ארגוטאמין או אגוניסטים סרוטונרגים , תבנית של כאב ראש שנגרמת כתוצאה משימוש יתר באנלגטיקהפקטורים . כאב הראש חוזר וגורם לשימוש חוזר בתרופות, שהאפקט של התרופות יורד. כמו טריפטנים

mass lesion -י לשיעול או התכופפות הוא אופיינ, י מאמץ"כאב ראש שמוחמר ע :מחמירים ומחישים י מאכלים או "כאב ראש שנגרם ע. התכופפות יכולה להחמיר גם כאב ראש של סינוסיטיס. אינטראקרניאלי

ריחות ואור , י רעש"הוא טיפוסי למיגרנה שגם מוחמרת ע) יין אדום, גבינה, שוקולד(משקאות מסויימים מיגרנה . התקופה שבה המחלה פעילה במהלך Cluster Headache -אלכוהול יכול להיות טריגר ל. זוהר

, איטנולול, ethinyl estradiol, סימיטידין: יכולה להיגרם ולהחמיר מתרופות שלוקח החולה כמו חשובים במיוחד למקרה : גורמי סיכון . סליגילין וגלולולת למניעת הריון, ניפדיפין, דנאזול, אינדומיטאצין

, שד(קודמת של סרטן שיכול לגרום למיטסטזות למוח היסטוריה , קרינה: של גידול מוחיץ לדוגמה .איידס ונוירופיברומטוזיס, )renal cell, ריאות, מילנומה

Physical Examination

1 (Acute Headache : סינוסים להפרשות ורגישות, רגישות בעורקים קרניאליים', טמפ, ד"בודקים ל ,

קשיון צווארי בפלקסיה , פפלאידימה, )acute glaucoma ערפול ( קרניות , אישונים לתגובה .חסרים פוקלים וסימנים מנינגיאלים, שינוי בסטטוס מינטלי, אטאקסיה: נוירולוגית . אנטיריורית

2 (Chronic or Recurrent Headache : הבדיקה הגופנית מתחילה בבדיקה שדומה לזו של כאב ראש

באנמנזה של : לדוגמה . ממצאים מההיסטוריהכ ממשיכים לתחומים אחרים בהתבסס על"אקוטי ואחשיניים , Trigeminal Neuralgia - בחלל הפה שהוא אינדיקטיבי לTrigger Zoneכאב בפנים יש לחפש

להגבלה בתנועה וקריפיטוס והצוואר לסימנים של מחלה דיגנרטיבית TMJ, לסימנים של ברוקסיזם אפשר למצוא Tension-Type Headache -ם מ בהרבה חולים הסובלי.ותנועות שמייצרות כאב ראש

חסר נוירולוגי פוקלי מרמז על פתולוגיה . צוואר ואוקסיפוט, שרירים מתוחים ורגישות פוקלית בכתפיים צריך גם לקחת בחשבון אבצס מוחי בנוסף לממאירות והמטומה mass lesion -בחשד ל. אינטראקרניאלית

בודקים את החלל הנזאלי , לכן, סיטיס ואוטיטיס כרוניתסינו: מקורות אפשריים לאבצס . סבדורלית .סינוסים לרגישות ואוזניים לסימנים של אוטיטיס מדיה כרונית, להפרשה מוגלתית

Laboratory Studies

Page 150: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

1 (Acute Headache : חולים עם כאב ראש אקוטי שמתארים אותו כהכי קשה שהיה להם אי פעם בחיים ,במקרה . צריכים אישפוז מהיר , ICP -ים מנינגיאילים או הוכחה של עלייה בבמיוחד אם הוא מלווה בסימנ

CNS ,midline -מסה ב( הוי נגעים מסכני חיים שהם הפיכים דחוף הוא בדיקת הבחירה לזיCT, כזהcerebellar hemorrhage .( בחולים עם סימני גירוי מנינגיאלי יש לבצעLPמ לשלול סיבה זיהומית " ע ) אם

, פרכוס לאחרונה, 60> גיל, מוגבר הם מדוכאי חיסוןICP -חולים שהם בסיכון מוגבר ל). מוגברICPאין כאב ראש חדש . חסר נוירולוגי פוקאלי חדש או שינוי בסטטוס המינטלי, CNSהיסטוריה של מחלות

ויש ESRבודקים , לכן, GCAבחולים מבוגרים שמלווה ברגישות בעורק קרניאלי או בקרקפת מרמז לנו על .לשקול ביופסיה בעורק הטימפורלי

2 (Chronic or Recurrent Headache : בנוכחות בדיקה גופנית תקינה והיסטוריה של כאב ראש שמכוונת

במקרה של העדר היסטוריה או . בדיקות נוספות לא יהיו שימושיות, למיגרנה ולא מחלה אינטראקרניאלית ישנם מספר מקרים שיש צורך בהם צורך בהדמיה למרות .קות הדמיהאין צורך בבדי, חסר נוירולוגי מדאיג

ושאין סיבה ) חודשים6 -פחות מ (recent onset) א: שהבדיקה הגופנית והנוירולוגית שתיהן תקינות -Tension -כאב ראש קבוע שמחמיר עם הזמן שאינו מתאים ל) ב. ברורה אחרי היסטוריה ובדיקה גופנית

Type .בחשד ל(ורה או איבוד הכרה שמרמזים על פרכוס סימפטומי א) ג- mass lesionד). אינטראקניאלי (ב אם יש שינוי באופי של כא) ה. חושדים בגידול באיזור פרונטלי או טמפורלישינוי מתמשך באישיות

, כאב הראש לא מגיב לטיפול שהיה מכוון לאבחנה שחשדנו בה בהתחלהאו) שקיים כבר הרבה זמן(הראש . עולהMRI - וCTועלת של הת

PRINCIPLES OF MANAGEMENT

Migraine

השילוב בין תרופות פרופילקטיוות לתרופות אנלגטיות או משטרים אבורטיבים צריך , ברוב החולים

.לצמצם את מידת המוגבלות שמצב זה גורם 1 (Prophylaxis : אפשר . מ להגיע ליעילות"שבועות עד חודשים ע' לרוב התרופות הפרופילקטיות לוקח מס

אם כאבי ראש משפיעים על העבודה אן , ככלל. י טיפול פרופילקטי ואבורטיבי"לעזור לרוב החולים עיש גם לחנך את החולים לגבי . פעילויות אחרות יותר מפעם אחת בשבוע אז יש לשקול טיפול פרופילקטי

.פקטורים מחישים פעילות גופנית וטכניקות . טרס אמוציונלי או פסיכולוגילהימנע מס: אמצעים שאינם פרמקולוגים ) א

).בסטרס פביכולוגי ( פסיכותרפיה תמיכתית . רלקסציה הגישה . יש להוסיף כאשר אמצעים שאינם פרמקולוגים אינם מספקים) : טבלה(אמצעים פרמקולוגים )ב

חינת יעילות מקסימלית הטיפולית של נסיון וטעות היא לפעמים הכרחית כדי להגיע לטיפול המתאים מב .כדי להשיג יעילות מקסימלית) 2(יש לתת כל תרופה לפחות חודשים. עם הכי פחות תופעות ליוואי

BB : אם יש צורך במינונים . 50% -יכולים להוריד את תדירות ועוצמת ההתקפים ב, תרופות קו ראשון

.גדולים אז יש לחפש תרופה אחרת

CCB : נשים שאינם יכולים לסבול מינונים גבוהים של אלטרנטיבה לא. ווירפמילBB . צריך להשתמש רק .sustained-release formulation -ב

Angiotensin Blockers : ACEiו - ARBs בתדירות 50% - בשליש מהחולים יש ירידה של יותר מ .30%ירידה ממוצעת היא של . וחומרת כאבי הראש

TCA : וחד לאור הקשר בין דיכאון למיגרנהבמי. מתאימים טיפול קו ראשון.

NSAIDS : במהלך ואחרי המחזור, לוקחים מספר ימים לפני. במיוחד במיגרנה של הווסת.

Page 151: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

AEDs) תרופות אנטיאפילפטיות : (Valporate התרופה המאושרת היחידה אך היא טרטוגנית וגורמת

.טופמקס: תרופה אחרת מקבוצה זו . לאיבוד שיער ועלייה במשקל

.ג ליום נמצא יעיל במחקרים קטנים" מVitB2 (400( ריבופלבין : וויטמינים 2 (Abortive Therapy : טיפול זה חשוב לחולים שיש להם רק לפעמים מיגרנה ואלה שמצבם בשליטה אך

אנלגטיקה , אפשרויות טיפוליות נעות מאמצעים שאינם פרמקולוגים. לפעמים יש להם כאבי ראש חמורים stepped: קיימות שתי אסטרטגיות לטיפול אבורטיבי . ergot compounds - עד טריפטנים וNSAIDS -ו

care להתחיל עם אמצעים פשוטים ולהעלות את הטיפול בהתאם לתגובה .Stratified care שיטה זו הוכיחה את , באחד המחקרים של שיטות הטיפול, לפי חומרת ההתקףMAOIלטפל , מההתחלה .קשר של תגובת הכאב ראש ומוגבלותעדיפותה בה

סומאטריפטאן וטריפטנים דור שני גורמים ) טבלה( : Triptans ( Selective 5-HT1B/1D Agonists )) א

לטריפטנים דור שני יש פרמקוקינטיקה אורלית , באופן כללי. לוואזוקונסטרקציה צרברלית וקורונריתשימוש יתר ). לכן יש פחות הישנות ( וך יותר יותר טובה מסומאטריפטאן ומשפיעים למשך זמן אר

יומיים /השימוש בטריפטנים הוא מוגבל רק ל יום. rebound phenomena -בטריפטנים יכול לגרום ל .בשבוע

אין לקחת טריפטנים במהלך האורה או במהלך . והריוןCAD, ד בלתי נשלט"יל , MAOI : התוויות נגד . יש לנטר בזהירות את רמת שתי התרופותSSRIבמקרה של . פאזיהאורה מסובכת כמו המיפריזיס או דיס

.אין סכנה של אסכימיה. chest-related מדווחים על סימפטומים 40%: תופעות ליוואי , CAD,PVD,TIAs: התוויות נגד . כולם יעילים או נזאלי Dihydroergotamine : SC, IM, IV) ב

.הריון או ספסיס אך תרופות אנלגטיות המכילות ברביטורטים . עוזרים להרבה חוליםNSAIDs: בים אנלגטיקה וסידטי) ג

.יש להימנע משימוש קבוע באנלגטיקה וסידטיבים, באופן כללי. הן אלו שנרשמות בכי הרבה לטיפול ) מיטוקלופרמיד ( פרוקנטיקה , NSAIDs -אך מגיבה ל, בחילה יכולה להיות בעייתית: אנטיאמיטיקה ) ד

דקות לפני אנלגטיקה משפר 30מתן של אנטיאמיטיקה ומטוקלופרמיד ). קומפזין ( טיאמיטיקה או אנ .אציטאמינופן ומוצרים שמכילים קפאין, ומעלה יעילות אספירין, בחילה, ספיגה אורלית

גלולות למניעת הריון מעלות . הסיכון הוא באנשים שסובלים ממיגרנה עם אורה: הפחתת הסיכון לשבץ ) 3

.הסיכון לשבץאת

Cluster Headache : 10 ליטר לדקה למשך 5-8( אבורטיבים כולל אינהלציה של חמצן אחד מהטיפולים ה יכול להיות אפיקטיבי ואפשר לקחת אותו לפני שינה כאשר הסימפטומים מופיעים Ergotamine). דקות . ם אפיקטיבייםבמיוחד ה ) SC ( וסומאטריפטאן ) IM/IV( דיהידרוארגוטאמין .בלילה

במהלך שבועיים גם עוזר בהפסקה של tapering -ו) דקסהמתזון או פרידנזון ( קורטיקוסטרואידים .קלסטר

וורפמיל לחולים עם כאבי ראש קלסטר או באלה עם התקפי קלסטר חמורים ותדירים : פרופילקסיס Radiofrequency. ן הקלה זמנית נות sphenopalatine ganglion block, ליתיום, מתיסירגיד, כל יום

trigeminal rhizotomy שמור לחולים שכאב הראש שלהם הוא רפרקטורי לכל הטיפולים התרופתיים .

Tension-Type Headache : ברוב החולים הסובלים מ- tension-headacheקל או שמופיע מדי פעם ,בחולים שסובלים מכאבי ראש . עוזרות ) NSAIDs, אסיטאמינופין, כמו אספירין( תרופות אנלגטיות קלות

הפחתת סטרס ותרופות אנטידכאוניות : ולטפל בהם . כרוניים או פרססטנטים יש לחפש חרדה או דכאון .בהתאמה

Page 152: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

: אינדיקציות לאשפוז או הפניה דחופה זיהום דמום אינטראקרניאלי או , לדוגמה, כאב ראש חמור ואקוטי בליווי סימני גירוי מנינגיאלי) 1

.מנינגיאלי .סימנים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר) 2 .מיגרנה קשה מאוד) 3

. acute glaucoma -יש להתייעץ ישר עם אופטלמולוג אם חושדים ב

.Elective Referralלהשלים רק את הפסקה האחרונה של ).לא צירפתי(טבלאות בחוברת בלהסתכל

Page 153: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

הערכה של סחרחורת - 166פרק

:האבחנה המבדלת של סחרחורת

– פריפריתBPV ,Meniere's ,Ototoxins ,Acoustic neuroma (and other tumors

of the cerebellopontine) ,Acute labrynthtis (vestibular neuronitis)

מחלה וסטיבולרית

– מרכזיתMS ,Vertibrobasilar insufficiency, Migraine associated Vertigo ,

Drugs מחלות

קרדיווסקולריותCritical AS ,Carotid sinus hypersensitivity ,volume depletion and

severe anamia ,Autonomic insufficiency (drugs, diabetes) ,Diminish vascular reflexes of the eldery

חסרים סנסוריים מרובים

DM ,Cataract surgery , השלכות שלMS ,Cervical spondyliosis ,Cerebellar disease

הפרעות פסיכיאטריות

Anxiety ,Depression ,Psychosis

Hypoxia ,severe hypoglycemia ,hypcapnia / hypercapnia הפרעות מטבוליותMS – multiple sclerosis ; BPV – benign positional vertigo ; AS – aortic stenosis

התייצגות קלינית

–מחלה וסטיבולרית

במקרים קשים בנוסף "). העולם מסתובב", " הראש מסתובב לי(" ורטיגו אמיתיהחולים מתארים או טינטון וניתן /ייתכנו תלונות על ירידה בשמיעה ו. הקאה והזעה מרובה, יהיו תלנות על בחילה

.לייצר ניסטגמוס

: מחלה פריפרית

ישנן . קוכליארית ואין ממצאים מלווים של פגיעה בגזע המוח-עה היא קוכליארית או רטרוהפגי :מחלות בקטיגוריה זו' מס

BPV • שנים 60 (די נפוץ בזקנה >( יכול להיות מצב זמני לאחר פגיעת ראש •מתחיל בבת אחת לאחר , מסוימים תנוחה במצבירקורטיגו שמופק •

הטריגר המתאים ת בהנחה שהחולה לא זזדקו' נפסק לאחר מס • חודשים6-לרוב חולף תוך כ •

semicircular- חלקיקים שצפים בתעלה ה–פתופיזיולוגיה •

האחורית כשזה נמשך בעקשנות לחשוב על לחץ על העצב הוסטיבולרי –מיוחד •

)diabling positional vertigo –נקרא (על ידי כלי דם Meniere's • רידה בשמיעה במקביל לורטיגוי, טינטון, תלונות של לחץ באוזן

)לעיתים ימים(נמשך דקות עד שעות , פרוקסיזמלי •אך עם , ארועים תכופים שהולכים ומתמעטים עד להיעלמות' מס •

שנים/ חודשים ' חזרה כעבור מס מכל המאפיינים הירידה בשמיעה לרוב נשארת כנכות קבועה •

-עלות ה נזק לתאי השיער עקב נפיחות וגודש בת–פתופיזיולוגיה •

semicircular

Page 154: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Acute labrynthtis (vestibular neuronitis)

לרוב אחר מחלה ויראלית •ירידה , טינטון, שאחריו הופיע ורטיגוURTIהחולה מתלונן על •

)הירידה בשמיעה לא קיימת בכל החולים(בשמיעה )תיתכן שארית של חוסר שיווי משקל( שבועות 3-6הכל חולף תוך • HSV-1 קשור לראקטיבציה של vestibular neuronitisלא פעם •

Ototoxins • פגיעה ב-peripheral apparatusתיתכן ( יחד עם פגיעה בשמיעה )פגיעה בעצב השמיעה

אלה (ethacrynic acidמשתן בשם , גנטמיצין, סטרפטומיצין • )העיקריים

Acoustic neuroma

(and other tumors of the cerebellopontine)

benign schwannoma of the 8th cranial nerve –נוסף שם • בקבוצת המחלות הפריפריליותהכי מפחיד • )רטרוקוכליארית(יוצר ירידה בשמיעה , רטרוקוכליארי •והעצבים אפקט מסה על גזע המוח – הסכנה בחוסר טיפול •

cerebellar-pontine angle-בעיקר בהקרניאלים ירידה , קצת טינטון(יפרילית הסימפטומים מתחילים כמו מחלה פר •

!אבל ההתקדמות מהירה, )קצת סחרחורת, בשמיעה מחלה שמתקדמת במהירות וירידה בשמיעה שהיא – דגל אדום •

אסימטריתאך אם לא הצלחנו , בעיקר אנמנזה ובהתאם למאפיינים?איך מבדילים בין המחלות הפריפריות

ולחים לבדיקת שמיעהלהבדיל בין בעיה קוכליארית לרטרוקוכליארית אז ש

:מחלה מרכזית

בנוסף ייתכן ניסטגמוס דו כיווני וורטיקלי אותו לא נראה , 1לרוב ישנם סממני פגיעה בגזע המוח :מחלות' גם כאן ישנן מס. במחלה פריפרית

MS • יכול להימשך ימים עד שבועות, הורטיגו בא והולך–בהתאם להתקפים של ורטיגו שמלווים בחוסר התקפים' שסובל ממסצעיר חולה –מיוחד •

MS לחשוב –שינויים בקול , תחושה קלה בפנים לעיתים ניסטגמוס מרכזי נשאר לאחר שוך ההתקף והורטיגו • לאבחנהMRIצריך • דמיאליניזציה של העצבים הוסטיבולרים–פתופיזיולוגיה •

Vertibrobasilar insufficiency

, חסר סנסורי, דיפלופיה(וח ורטיגו שמופיע עם פגיעות אופייניות לגזע המ • )ועוד, המיפארזיס, דיספגיה, דיסארתריה

inferior cerebellar- לאוטם של הדגל אדוםלמעשה ורטיגו כזה הוא •artery) כמוTIAבדרך ל -CVA(

מקרים חוזרים של סחרחורת ללא ורטיגו אמיתי צריכים להחשיד • )Pons) ischemic pontine rarefaction-לאוטמים לקונריים בעיקר ב

Migraine associated

Vertigo

הורטיגו מהווה סוג של (עד רבע מהסובלים ממיגרנה מתלוננים על ורטיגו •aura(

הסחרחורת לרוב תקדים את כאב הראש ותישאר מעט אחריו • משפחתי של מיגרנה וורטיגו/ חולה עם סיפור עצמי ?מתי לחשוד •, דיסארתריה, אטאקסיה, גוורטי, חולה שמתייצג עם כאבי ראש– מיוחד •

לחשוד במיגרנה בזילארית–הפרעות ראיה , טינטון

דיסארתריה ועוד, דיספגיה, המיפלגיה, חולשה, פגיעה בתחושה בפנים, דיפלופיה–סממני פגיעה בגזע המוח 1

Page 155: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Drugs • תרופות שמדכאות את המערכת הרטיקולרית בגזע המוח -נלקחות בעודף )נוגדות פירכוס ועוד, הרגעה(

)קרבמזפין ועוד, פניטואין( ניסטגמוס מרכזי –נלקחות כראוי • מקלה על המצביש לבחון האם הפסקת תרופות מסויימות •

, אגב( כשיש סממני פגיעה בגזע המוח זה לא פריפרי ?איך נבדיל וסטיבולרי פריפרי ממרכזי )כשאין זה לא שולל פגיעה מרכזית

מחלה קרדיווסקולרית

, התייבשות קיצונית, AS (תחושת סחרור ועילפוןעקב פרפוזיה לא נאותה למוח החולה מתלונן על ד "תל( ומוקלים בשכיבה בעמידההסימפטומים מוחמרים . )ד ועוד"תרופות נוגדות יל

).אורתוסטטי

חסרים סנסוריים מרובים ומחלות מוחון

הסחרור יכול . החולה מדווח על תחושת סחרור ברגליים ולא בראש, חוסר שיווי משקלתחושת חולים עם חסרים סנסורים לרוב בגיל זקנה עם פגיעה. הליכה וסיבוב, להיות קשור לעמידה

במחלות . כאשר המצב מוחמר בשעות החשיכה) סכרת, למשל(בעיניים ונוירופתיה פריפרית סינדרום ,אלכוהול, איסכמיה למוחון(יש חוסר שיווי ניכר שיכול לנבוע מאטיולוגיות רבות , מוחון

הסימנים לרוב מופיעים לאחר שהתגלה , במקרה של סינדרום פראנאופלסטי). פראנאופלסטיחוסר שיווי , חולה שמתייצג עם סחרור קשה. הסרטן והאטאקסיה יכולה להופיע בזמן רמיסיה

midline cerebellar-נוקשות בצוואר בבת אחת יש לחשוד ב, כאבי ראש, משקל קיצוניhemorrhage.

רעה פסיכיאטריתהפ

היפר וונטילציה (התקף פאניקה , פסיכוזה, חרדה, דיכאון. החולה מתלונן על סחרור קל קבוע .והתרופות יכולים להוביל לתחושת הסחרור) שמובילה לבססת מטבולית

הפרעות מטבוליות

,היפר קרביה/היפו, היפוגליקמיה–בעיקר עקב . סחרור שדומה לסחרור מבעיה קרדיווסקולרית

.CNS-היפוקסיה ותרופות מסויימות שמשפיעות על ה

בדיקה גופנית

ד "בדיקת ל, )חיוורון(צבע העור , נשמת–צריכה לכלול את הבדיקה השגרתית עם דגש על

נחפש אוושות , כמו כן. )2Rinneכולל מבחן (בדיקת אוזניים ושמיעה גסה, ניסטגמוס, אורתוסטטי

2 Rinne – חולים עם פגיעה . הפרעה הולכתית או סנסונוירלית פגוע ובין8 מבחן שיעזור להבחין איזה עצב

speech(קוכליארי -סנסונוירלית יצטרכו לעבור מבחן שמיעה גס על מנת להבדיל קוכליארי מרטרוdiscrimination –החולה צריך לחזור על המילים, משמיעים באוזן אחת מילים קצרות ובשניה רעש קבוע .

בין לבין יש לשלוח לבדיקת שמיעה , קוכליארי– חזרה 70%-ותר מי, רטרוקוכליארי– חזרה 20%-פחות מ )מקצועית

Page 156: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

או ממצאים אחרים בלב ASזנה מדוקדקת ללב בשאלה של תבנית הדופק והא, על פני קרוטידים . שיכולים להוביל להפרעה באספקת הדם הפריפרית

בעיקר (אפקט מסה , יש לבצע בדיקה נוירולוגית מקיפה במסגרתה ניתן דגש על פגיעה בגזע המוח

).Romberg(תפקודי מוחון , יציבות ושיווי משקל, בדיקה סנסורית מקיפה, )5,7,10פגיעה בעצבים

:מבחנים שנועדו לייצר תגובה

רו תחושת סחרחורת שניות יעור30-120יש לבקש מהחולה לבצע היפר וונטילציה למשך .1 )נשימה לתוך שקית תקל על תחושת הסחרור(בחולה חרדה

יצור תחושת עילפון בחולה עם אטיולוגיה קרדיווסקולרית ימשכיבה לעמידה מהיר מעבר .2 כאשר התרוממות איטית מקלה על –ולהיפך (לה וסטיבולריויכול ליצור ורטיגו בחו

)המצב אף זה מצביע על קרדיווסקולריבעיית / הליכה וסיבוב תיצור תחושת חוסר שיווי משקל בחולה עם הפרעה סנסורית .3

וסטיבולרי/ מוחון 4. Fukuda-step test –חולה וסטיבולרי יסתובב , החולה צועד במקום עם עיניים סגורות

לכיוון הצד עם הנגעבמקום

5. Dix-Hallpike (Baranay) Maneuver – מבחן שנועד לעורר תגובה בחולה וסטיבולרי ופעם ללא סיבוב , פעם לשמאל, המבחן מבוצע פעם לצד ימים. ולהבדיל מרכזי מפריפרי

במהלך המבחן עוקבים אחר הופעת ניסטגמוס והופעת סימנים עליהם . של הראש לצדדים ...") העולם מסתובב לי לצד"(מדווח החולה

: על בעיה פריפרית כאשרמצביע ) Rinne ,Romberg ,Dix(ניתוח תוצאות המבחנים

הפאזה האיטית של הניסטגמוס זזה לכיוון הצד בו יש ירידה בשמיעה )1

Page 157: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

החולה מדווח שהעולם מסתובב לכיוון ההפוך מהצד של הירידה בשמיעה )2 צד של הירידה בשמיעהנופל לכיוון ה/ החולה נוטהRomberg-ב )3

:על בעיה מרכזית כאשריצביע

! חשד גבוה לבעיה מרכזית– העליונים חסר 3-כשאחד מ )1

) שניות3-40בבעיה פריפרית יש עיכוב של (Dix-הניסטגמוס והורטיגו הופיעו מיד ב )2 ) שניות30-בפריפרי חולף תוך כ(הניסטגמוס והורטיגו לא חולפים )3 !) בפריפרי יש אדפטציה(ל עצמו במבחן חוזר מיידי הכל חוזר ע )4

:אם עדיין יש קושי להבדיל מרכזי מפריפרי ישנן בדיקות נוספות

1. Electronystagmography and/or audiology testing brainstem auditory evoked אפשר לבצע acoustic neuroma-אם חושדים ב .2

response 3. 3MRI בתעלת האוזן התיכונה וב בעיקר בחיפוש אחר נגעים-cerebrllopontine

angle) בחולה עם גורמי סיכון אתרוסקלרוטיים וחשד לאי ספיקה עורקית בעורקים

)MRAהבזילריים ניתן גם לבצע

):בעיקר סימפטומטי וחינוכי(טיפול

BPV –

הימנעות מהטריגר •• Epley (canalith-repositioning maneuver) – 80% הצלחה

)תמונה בסוף ( סובלים בשנית אחרי חודש30%, חידאחרי טיפול יכשהקודם לא עוזר שולחים לביצוע תרגילים וסטיבולריים תחת •

פיקוח מומחה) suppressant-vestibular) , promethazinemeclizineתרופות •

. זהו טיפול שמשאירים כברירה אחרונה למי ששום דבר לא עוזר לו .מאוד מטשטשות

–תרופות נוספות להפחתת סימפטומים של ורטיגו חריף •dimenhydramine ,בנזודיאזפינים

Vestibular Neuronitis –

לא מגיב לאציקלוביר •אך זה , כיום יש הנוטים לטפל בעזרת גלוקוקורטיקוסטרואידים •

עדיין לא בוסס מחקרית meclizine-בשלב הקשה להקלת הסימפטומים ניתן להשתמש ב • לאחר המחלה יש להפנות לתרגול וסטיבולריBPVאם מתפתח •

מחלות וסטיבולריות

פריפריות

Meniere's –

) גרם נתרן ליום למשך חצי שנה עד שנה1עד (הגבלת מלח • acetazolamidמשתנים קלים כדוגמת • יש להנחות להימנע לחלוטין מקפאין ואלכוהול •

מחלות וסטיבולריות

מרכזיות

ים ויש צורך להקל עליהם לעיתים החולים סובלים למשך שנ • Lorazepamבעזרת

המטרה לאמן את העין והגוף לחיות עם –אימונים וסטיבולריים • היעדר מידע וסטיבולרי מהימן

vestibular הסיכוי שלחולה עם ורטיגו שאין לו ירידת שמיעה תהיה – של המערכת abuseלא ליצור 3

schwannoma1:600כשיש אובדן שמיעה לא סימטרי אז הסיכוי הוא . 1:9000- קטן מ.

Page 158: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

מחלות נוזלים • לסקור את התרופות הניתנות מחדש • קרדיווסקולריות

לעבור לעמידה לאט–חינוך מחדש • ברקע לשקול להפנות לכירורג לבASכשיש •

פסיכאטריתהפרעה טיפול סימפטומטי לרוב לא מקל על הסחרחורת •

נשימה לתוך שקית בהתקף פאניקה •אך יכול , שימוש בתרופות נוגדות חרדה ונוגדות דיכאון יכול לעזור •

)SSRIבכל מקרה עדיף (גם להחמיר את הבעיה

, חסרים סנסוריים כדוגמת קטרקטתיקון בעיות נלוות •הפרעת מוחון

וסחרחורת באוכלוסייה גריאטרית

שימוש בעזרי הליכה • מעבר על התרופות •בהפרעות מוחון הטיפול הוא תמיכתי והימנעות משימוש •

באלכוהול

Epley

Page 159: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

אדומה בירור עין - 199פרק

עין אדומה יכולה לרמז על מחלה רצינית שיכולה לסכן אבל. ”self limited“-רוב המקרים שפירים ו . ראיה

: פתופיזיולוגיה . גידוללעתים נדירות היא יכולה לשקף . דימום או דלקתכ משקפת "עין אדומה בד

: הדפוס של פיזור האודם יכול לרמז על האטיולוגיה . או בעיה תוך עיניתcornea-מרמז על בעיה ב) ”cornea) “ciliary flush-אודם בעיקר מסביב ל

.conjunctivitis מרמז על אודם דיפוזי : קבוצות עיקרית לפי מיקום הפגיעה5-מחלקים את הגורמים לעין אדומה ל

1 .conjunctival pathology conjunctivitis –בעיקר בחלק הבולברי (אודם , מתייצג עם הפרשה. ה הסיבה הכי שכיחה לעין אדומ

. אין פוטופוביה, עפעפיים דבוקות אחת לשניה בבוקר, ראיה תקינה, )הפריפרילחשוב על ). H.aegyptius -הכי שכיח פנאומוקוק ו( יותר עם הפרשה מוגלתית וחד צדדי חיידקי

.קלמידיה בצעירים פעילים מיניתקשריות לימפה פרהאוריקולריות , חיל בעין אחת ועובר לשניהמת, יותר הפרשה מימיתויראלי . הרבה פעמים ביחד עם חום ופרינגיטיס. מוגדלות

.גרד דו צדדי ודמעות צלולות, atopic dermatitisביחד עם , יותר עונתיאלרגי יהי פרופטוזיס והפרעות בתנועות–אם מאסיבי ). לא תמיד החולה שם לב( קשור לטראומה – דימום

.גלגלי עיניים . תחושה של החולה שמשהו תקוע בעין, הפרשות, דמעות– גוף זר

2 .corneal disease פתולוגיות . cornea-לעיתים עם כיב ב. כאב, פוטופוביה, ciliary flush התייצגות עם – קרטיטיס . גוף זר, ארוזיות, לסרציות, אברזיות: cornea-נוספות ב

3 .uveal track disease eitisuv –פוטופוביה, כאב ,ciliary flush ,דרושה בדיקת . יכול להיות חד או דו צדדי!כיווץ אישון

slit lamp .לעיתים על רקע מחלות סיסטמיות , לרוב אידיופטי)JRA ,סרקואידוזיס ועוד , ט 'בכצ ). קללות

orbit-עפעף ו. 4פגיעה , כאב, חום, אקסופתלמוס, chemosis, עפעפיים נפוחות– orbital cellulitesהכי חשוב לשלול

. בתנועות גלגלי עיניים5 .intraocular disease

acute glaucoma –קליניקה של עין אדומה וכואבת! מצב חירום ,ciliary flush , אישון חצי מורחב . angle closure glaucomaכ "בד. הקאות, בחילות, כאבי ראש, ראיה מטושטשת, ומקובע

:גישה לחולה .cornea ,acute glaucoma-נזק ל, הפרעות ראיה, כאב בעין: את מי להפנות מיד

.cornea- יכול להחמיר זיהום ב–לעולם לא לתת סטרואידים מקומיים לעין :טיפול

Conjunctivitis –ויראלי . י רופא משפחה"פוטופוביה או כאב עין טיפול ע, אם אין שינוי בראיה– אם אין שיפור תוך מספר שבועות , לרוב אנטיביוטיקות מקומיות, עינייםלהגיד לחולה לא לשפשף

. אנטיביוטיקה–חיידקי . להפנותCorneal disease –כיבים ב. הפניה לרופא עיניים לרוב דורש-cornea –אפשר ! הפניה מיידית

. וחושדים בהרפסלהתחיל אציקלוויר אם אין רופא עינייים באזורIritis- אפשר בינתיים להתחיל משככי כאבים, עיניים דורש רופא .

Acute glaucoma – בנוסף . ל דרך הפה" מ120ג דרך הוריד וגליצרול " מ500 לתת מיד אצטלוזמיד ! להפנות מיד. חוסמי בטא או אלפא אגוניסטים להוריד לחץ, לתת טיפות פילוקרפין

Page 160: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

הגישה לחולה עם סינוסיטיס-219פרק

סינוסיטיס אקוטיתהכי שכיח סינוס . שפעת הינה למעשה רינוסינוסיטיס ובשכיחות גבוהה יש מעורבות סינוסים

.מקסילריחוסר שיפור מהווה מדד לזיהום . ימים7-10זיהומים וירלים פשוטים לרוב משתפרים תוך

, עייפות, חום, )בכיפוף קדימה(כאב בפנים , וגלתיתנזלת מ, גודש: בזיהום חיידיקי. חייידקי .רגישות מעל הסינוסים

אנארובים-לאחר זיהום בשיניים וסינוסיטיס כרונית. המופילוס, פנוימוקוק: חיידיקים שכיחים

סינוסיטיס כרונית . חודשים2-3לרוב הסימפטומים נמשכים . לרוב אין חום וכאבי ראש, הפרשה מוגלתית, גודש .אנארובים, אאורוס' סטאפ: יםחיידק

נדירים בעידן האנטיביוטיקה-סיבוכים

, כאבי ראש, יש חום. של עצם פרונטליתOM הכי שכיח -(OM)אוסטיאומיאליטיס .1 .מזהם סטאפ אאורוס). Pott's puffy tumor(בצקת אופינית בעצם

.ה מזיהום מאטמואיד סינוס שמתפשט דרל לאמינה פפירצא-צלוליטיס אורביטלית .23. Cavernous sinus thrombosis-בצקת בעפעף. זיהום מסינוס פרונטלי או אטמואידלי ,

.אישון מורחב ומקובע, 3,4,6שיתוק של עצב , פרופטוזיס מנינגיטיס, אמפיאמה, אבסס-סיבוכים אינטרקרניאלים .4

Workup גבר בכיפוף כאב שמו: מה מעלה חדש לסינוסיטיס. אין ממצא פתוגנומוני לסינוסיטיס-אנמנזהמחלה (מחלה כפולה , כאב יונילטרלי בסינוס, חוסר תגובה למורידי גודש, נזלת מוגלתית, קדימה

).וירלית שמשתפרת ואז שוב החמרהניתן לעשות . רגישות בניקוש מעל הסינוס לא עוזרת לאבחן סינוסיטיס-גופנית.ב

טרנסאילומינציה ולחפש נזלת מוגלתית .סינוסיטיס חוזרת, סיבוכים, חולים שלא משתפרים, נעשה באבחנה לא ברורה-מעבדה

פלסי , סינוס מלא, )ממצא מאוד לא ספציפי ( ניתן לראות עיבוי במוקוזות-צילום רנטגן •יעיל לסינוסים . ) מהחולים60%-אך נראים רק ב, ממצאים יותר ספציפים (נוזל-אוויר

.מקסילרים ופרונטלים• CT-נעשה למחלה עם סיבוכים וחולים עם סינוסיטיס אטמואידלית . מאוד רגיש. .לא נעשה בקליניקה. gold standard -תרבית של אספירציה מהסינוס • )גם בחולים עם זיהום חיידקי מוכח. (self-limited יש בעיה אבחנתית ולרוב המחלה -טיפול

:סינוסיטיס אקוטית מורידי גודש והידרציה מתחילת המחלה .1 למשך TMSניתן אמוקסיצילין או . ימים7-10 אם אין שיפור תוך -טיקהאנטיביו .2

ימים 7-10 להמשיך אותו טיפול עוד שבוע-תגובה חלקית/חולים שלא הגיבו לאנטיביוטיקה .3 אזניל, זינט, אוגמנטין-חולים שלא הגיבו לשני קורסים של אנטיביוטיקה .4

:סינוסיטיס כרונית טיפול בגורמים אלה-יכולה להיות עקב בעיות אלרגיות או אנטומיות .1 אוגמנטין למשך מספר שבועות-אנטיביוטיקה .2 במידת הצורך-ניקוז ניתוחי של הסינוס .3

ג.א.ח ולא"הפנייה לבה

, הפרעות באישון, דיפלופיה, בצקת בעפעפיים, צמרמורות, חום גבוה-חולה עם סיבוכים .1 ח"יש להתחיל טיפול תוך ורידי באנטיביוטיקה בבה. ת עינייםשיתוק תנועו, פטוזיס

סינוסיטיס , הפרעות אנטומיות, כשלון של שני קורסים באנטיביוטיקה: ג.א.הפנייה לא .2 ) בשנה3מעל (חוזרת

Page 161: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Approach to the Patient with Pharyngitis - 220פרק

)irritants ,sleep apneaאיהלציה של , GER, אלרגיה(זיהומי לעומת לא זיהומי : אטיולוגיה

). קנדידה(פטריות , )גונוקוקים', סטרפ(חיידקים , וירוסים: פתוגנים זיהומיים

. שניתן למנועRFגלל סיבוך של ב, strep. Pyogensהדאגה היא לטפל בפרינגיטיס בגלל

Group A ²־Hemolytic Strep Infection-

. strep group A-אין סימנים פתוגנומוניים ל o חום מעל , אדנופתיה צווארית, אודם בפרינקס, בעיה בבליעה, גרון שורף, אקוטי: אופייני

38.3 . o סימפטומים שלURI) ר ומכוונות לגורם אח25%-בפחות מ) נזלת, שיעול . o יום7-10כ תוך "חולף לבד בד .

o סיבוכים : peritonsillar cellulitis ,peritonsillar): 'פחות שכיחים כיום בגלל אנט(מוגלתיים

abcess ,scarlet fever) בזנים טוקסיים שלstrep. A.( Acute rhematic fever :י טיפול אנטיביוטי"ניתן למניעה ע, 5-15כ בגילאי "בד Acute GN :י טיפול אנטיביוטי" ניתן למניעה עלא.

Other Streptococci

Group C, Gסיבוכים לא מוגלתיים לא קורים. סיבוכים מוגלתיים נדירים. יכולים לגרום לפרינגיטיס. .אנטיביוטיקה לא יעילה

Viruses

adenovirus, parainfluenza virus, and rhinovirusהסיבות הכי שכיחות לגרון כואב .

EBV )IM (– פטכיה בין 33%-בכ, יהיה אקסודט50%-בכ. ממקרי גרון כואב בילדים5-10% מהווה סיבה בכ

)IMאחרים של ' כמו גם סימפ(לימפוציטים אטיפיים וטרומבוציטופניה שכיחים . החיך הרך לחיך הקשה

HSV –כיבים בחיך הם אופייניים. עם אקסודט' יכול להתייצג כמו הדבקה של סטרפ.

coxsackie A infection (herpangina) –י כיבים במיטת השקד והחיך הרך" מאופיין ע.

HIV – בהדבקה אקוטית )acute retroviral syndrome ( יכול להתייצג כמוIM.

) גורם סיכון–מין אורלי . (כ אסימפטומטי" בד–גונוקוק

Meningococci –ד כתוצאה מחיידק זהנדיר שתהיה פרינגיטיס בלב. באנשים בריאים5-15%- בכ.

Diphtheria –הטוקסין יכול לגרום למיוקרדיטיס או פולינויריטיס. ממברנה- פסאודו.

Pneumococci and Staphylococci –לרוב פלורה טבעית. אלא במקרים נדירים, לא גורמים לפרינגיטיס.

Page 162: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Fusobacteria לא חשוב– וספירוכטים ...

Candida –נוגדי מערכת ', אנט(יכול לגרום לפרינגיטיס באם הפלורה הטבעית משתנה . כ פלורה טבעית" בד )מדוכאי חיסון, חיסון

WORKUP

: strep. Pyogens group A-להעריך את סכנת ההידבקות ב •o יש ציון , לפי חומרתו0-3כל פרט כזה מדורג . נגד–שיעול , בעד-חום וקושי בבליעה : אנמנזה

. ולפיו מעריכים את הסבירות להדבקה בפתוגן זה, שיעול–קושי בבליעה + חוםי"שמחושב עo מעלים סבירות –ואדנופטיה צווארית קדמית , אקוסדט מהשקדים, חום: בדיקה פיזיקלית

.GAS-לo מעבדה :

Rapid Strep-Antigen Testing – sensitivity ranges from 85% to 90% and specificity from 95% to 99%. .

Throat Culture –גבוה נלקח כאשר הבדיקה הקודמת שלילית ועדיין חשד קליני . .קשה להבדיל בין קולוניזציה לזיהום: הבעיה

• Suspected S. Pyogenes Infection o יש מבחן נוסף לסבירות הידבקות:

Centor score, in which one point is assigned for each of the following: temperature greater than 38.0ֲ°C (100.4ֲ°F), absence of cough, swollen or tender anterior cervical nodes, and tonsillar swelling or exudate. Recognizing the lower prevalence of streptococcal infection in adults, the score subtracts one point if the patient is age 45 years or older

o למנוע סיבוכים ובכללם , להאיץ החלמה–הרציונל לטפלARF . כמובן שככל שנטפל מהר .יותר נמנע שיעור גדול יותר של סיבוכים

o בחולים עם סיכון גבוה נטפל מיידית ללא מבחן נוסף. o אנטיביוטיקה :

single intramuscular injection of 1.2 million units of benzathine penicillin או

10-day course of oral phenoxymethyl penicillin In the patient allergic to penicillin, oral erythromycin

:טיפול בסוגי פרינגיטיס אחרים •o Meningococcal –פניצילין לא גורם לאירדיקציה .Rifampin o Gonococcal – ceftriaxone o קנדידה– nystatin ,clotrimazole

Page 163: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

Approach to the Patient with Anxiety - 226פרק

Neurotransmitters: norepinephrine (from the locus ceruleus), GABA is implicated as serving an anxiolytic function within the limbic system. The components of anxiety:

1. Affective component- the experience of dread, foreboding, or panic. Normally, it is countered by cognitions that make sense. In the pathologic form, other components of the clinical presentation may be exacerbated by cognitions, such as catastrophizing.

2. Psychological presentations- complaints of apprehension, motor tension or agitation (restlessness, edginess, jitteriness), and heightened arousal (including hypervigilance, distractibility, impaired concentration, and insomnia).

Types of anxiety disorders: 1. Adjustment Disorder with Anxious Mood When a patient's capacity for coping is overwhelmed, excessive anxiety may transiently emerge until the patient is able to adjust. This typically resolves in less than 6 months. 2. Generalized Anxiety Disorder Anxiety lasting longer than 6 months and worry extending beyond a specific subject. Rumination with worries over a variety of concerns for several years. Also an array of physical concomitants, including restlessness, fatigability, poor concentration, irritability, muscle tension, and insomnia. 3. Panic Disorder Recurrent unexpected panic attacks, with at least one attack followed by no less than 1 month of persistent concern about having additional attacks, worry about the implications of the attack or its consequences (e.g., losing control, having a heart attack), or a significant change in behavior related to the attacks. Many patients become disabled by anticipatory fear of subsequent panic attacks and by phobic avoidant behavior patterns. The paroxysmal nature of panic attacks and the prominence of autonomic symptoms may mimic cardiac or neurologic disease. 4. Phobias A phobia is an irrational fear related to a specific stimulus. This includes Social Anxiety Disorder (Social Phobia). 5. Obsessive Compulsive Disorder Obsessions are unwanted intrusive thoughts of a bizarre, senseless, or extreme nature. The recurrent and persistent thoughts, impulses, or images themselves become a source of anxiety. Compulsions are repetitive behaviors that are performed in a stereotypical or ritualized fashion, usually in response to obsessions, sometimes in an effort to neutralize them. 6. Posttraumatic Stress Disorder Is characterized by persistent reexperiencing of the traumatic event, via intrusive thoughts, vivid dreams, or flashbacks. Other requisite characteristics include avoidance of stimuli associated with the trauma, hyperarousal (e.g., increased startle response), and persistence of symptoms for more than 1 month. PTSD may develop as a consequence of medical illness or procedures (e.g., amputation or cardiac defibrillation). Medical settings may serve to trigger reexperiencing phenomena. Substance Abuse Anxiety is often poorly tolerated, leading some patients to seek relief through use or abuse of anxiolytic substances. Chronic use of sedating substances can lead to neural irritability and can cause or exacerbate anxiety after withdrawal. Patients with anxiety

Page 164: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

disorders are 50% more likely to be alcoholic, and similarly, the prevalence of anxiety disorders is 50% higher in persons who suffer from alcohol abuse or dependence.

Table 226.3. Medical Causes of Anxiety TYPE OF CAUSE SPECIFIC CAUSE

Cardiovascular Angina pectoris, arrhythmias, congestive heart failure, hypertension, hypovolemia, myocardial infarction, syncope (of multiple causes), valvular disease, vascular collapse (shock)

Dietary Caffeinism, monosodium glutamate (Chinese-restaurant syndrome), vitamin-deficiency diseases

Drug Related Akathisia (secondary to antipsychotic drugs), anticholinergic toxicity, digitalis toxicity, hallucinogens, hypotensive agents, stimulants (amphetamines, cocaine, and related drugs), withdrawal syndromes (alcohol or sedative-hypnotics)

Hematologic Anemias Immunologic Anaphylaxis, systemic lupus erythematosus Metabolic Hyperadrenalism (Cushing's disease), hyperkalemia, hyperthermia,

hyperthyroidism, hypocalcemia, hypoglycemia, hyponatremia, hypothyroidism, menopause, porphyria (acute intermittent)

Neurologic Encephalopathies (infectious, metabolic, and toxic), essential tremor, intracranial mass lesions, postconcussion syndrome, seizure disorders (especially of the temporal lobe), vertigo

Respiratory Asthma, chronic obstructive pulmonary disease, pneumonia, pneumothorax, pulmonary edema, pulmonary embolism

Secreting umors T

Carcinoid, insulinoma, pheochromocytoma

Among the psychiatric disorders to be considered in the differential diagnosis of anxiety are the depressive disorders. The presence of multiple physical symptoms (six or more), high patient rating of symptom severity, low patient rating of health status, physician perception of the patient encounter as difficult, and age less than 50 years are important clues for an underlying anxiety or depressive disorder. Because there are effective treatments for anxiety disorders, a diagnostic trial of an anxiolytic medication might help resolve a difficult diagnostic situation. Treatment 1. Psychotherapy (Supportive psychotherapy- empathic listening, education, reassurance, encouragement, and guidance; Insight-Oriented Psychotherapy- guiding the patient to an understanding of the association between circumstances, emotions, and symptoms; Cognitive Behavioral Therapy (CBT)- reconditioning or modifying patients' behaviors or the association between a stimulus and response. Techniques include general relaxation-response training (for tolerating anxiety symptoms), in vivo exposure and desensitization (for phobias and avoidant behaviors), cognitive therapy (for panic and obsessions), and exposure-response prevention (for OCD)). 2. Medications A. Benzodiazepines- the anxiolytic of choice. To justify continued treatment, the patient should demonstrate a decrement in anxiety, with enhanced performance or decreased avoidant behavior. Side effects include sedation (especially in combination with alcohol or other sedative agents), impaired memory, and, rarely, disinhibition characterized by increased hostility or aggression. Alcohol and cimetidine slow hepatic BZD metabolism and increase risk of toxicity. Daily use of BZDs over time

Page 165: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

leads to receptor adaptation (tolerance) and the development of physical dependence. Withdrawal is usually accompanied by only mild symptoms but may include rebound anxiety, involuntary movements, insomnia, psychomotor restlessness, and perceptual changes. Severe withdrawal symptoms are unlikely unless high doses or a high-potency preparation (especially a short-acting one) has been used daily for a prolonged time period and then halted abruptly. In such cases, a delirium tremens-like syndrome may develop. B. Antidepressants- SSRIs are first-line agents in the treatment of anxiety. TCAs and MAOIs are generally used in the treatment of refractory patients. Therapy is often initiated with BZDs to offer some immediate relief. Concurrently, or after anxiety symptoms are attenuated, antidepressant medication may be added. Once the antidepressant agent has become effective, the BZD may be tapered down and even discontinued. C. Buspirone- is a non-BZD anxiolytic that acts as a partial serotonergic agonist and has mild anxiolytic and antidepressant effects. Because of its benign side-effect profile (nonaddicting and no withdrawal), buspirone is a reasonable alternative to BZDs in cases where chronic anxiolysis is required, especially when substance abuse or noncompliance is a concern. Its anxiolytic effects are modest compared with those of the BZDs, and onset of action may take weeks, rendering the drug ineffective for single-dose use and of little help to patients with severe symptoms. D. Beta-Blockers- blunt the peripheral catecholamine-mediated manifestations of anxiety. As such, they are very useful on a short-term as-needed basis for performance anxiety and stage fright. Anxiolytic Pharmacotherapy in the Elderly Because drug metabolism is slowed in the elderly, excessive sedation is a risk with anxiolytic therapy, especially with use of long-acting agents. Benzodiazepines - nighttime use of a short-acting agent that has no active metabolites and in patients whose metabolism is relatively unaffected by aging is preferred. Elimination of active drug metabolites lengthens with age, markedly prolonging drug half-life. Accumulation of active metabolites can cause diminished alertness and impair memory acquisition, mimicking dementia. Excessive sedation may cause a fall with serious injury. Antipsychotics- anxiety accompanied by agitation or specific psychotic manifestations may require short-term antipsychotic therapy. The atypical antipsychotics have become first-line agents for this indication. Antidepressants- SSRIs are the best tolerated. Of the TCAs with anxiolytic activity, those with low anticholinergic and antiadrenergic side effects (e.g., nortriptyline) are preferred. Because antidepressant metabolism slows with age, one should start with half the usual dose and titrate up slowly. Beta-Blockers- require particular caution, given the prevalence of congestive heart failure, heart block, and obstructive lung disease in the elderly and their susceptibility to such side effects as cognitive blunting, nightmares, and depression.

Page 166: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

גישה לחולה עם דכאון - 227פרק

.לעיתים קרובות עם סימפטומים סומטיים, רופא הראשוניגיעים לרוב החולים עם דכאון מ •

סטיגמות והתבטאות כתלונה בגלל אובחן לא מוא אך לעיתים ה, דכאון השלכות חמורותל •

. סומטית

בעייה בהערכה , רתייםהורים ביקו, התעללות בילדות(פסיכודינמי : של דכאוןופיזיולוגיהפת •

התגלה (גנטי, )קביעת מטרות שלא ניתנות להשגה, חשיבה מעוותת (קוגניטיבי, )עצמית

נוירואנדוקריני , )נראה שיש גן דומיננטי בשושלות, כרומוזומים ושושלות, י תאומיםרבמחק

. יטוריםמונוירוטרנס, )ייתכן שהוא תורם להתעוררות מוקדמת, CRH ,קשור להיפותלמוס(

. כל אלהשילוב שלראה כנ

• MDD חתי של הפרעה אפקטיבית הוא פסיפור מש, בקרובים מדרגה ראשונה3עד פי נפוץ

. נפוץ

. 'ליבידו ירוד וכו, חוסר עניין, תסכול, טביליותיאיר, עצב: ים פסיכולוגיסימפטומים •

, קדמת התעוררות מו.פרמקולוגי-חוזים תגובה לטיפול פסיכו: וגטטיביים-סימפטומים נוירו •

דכאון .מוטורית או אגיטציה-האטה פסיכו, חמור יותר בבוקר, ודתאבון יר, אנרגיה ירודה

. תאבון מוגבר, שינה מרובה-אטיפי

מהחולים 75%מעט מתייצגת בכ, מוטורית-האטה פסיכומאשר יותר נפוצה בדכאון : חרדה •

.עם דכאון

• MDD) משך לפחות בוגטטיביים -ם נוירו סימפטומי4לפחות , מצב רוח דיספורי): יוניפולרי

אובדן , אנהדוניה, אגיטציה/איטיות פסיכומוטורית, הפרעת שינה, הפרעת תאבון(שבועיים

לפקטורים סביבתיים ). מחשבות אובדניות, ריכוז ירוד, אשמה/תחושת חושר ערך, אנרגיה

.אין השפעה על קביעת האבחנה) כמו מוות קרוב(בזמן הדכאון

• MDDחשיבה לא מאורגת, התנהגות ביזארית, הלוצינציות, דלוזיות: כוטייםפסי' עם סימפ .

• MDDומעלה50ני עולה בבהסיכוי לדכאון משני למצב רפואי . יכול לחקות דמנציה: בזקנים .

מייצב מצב : טיפול. בעברמאניה + MDDכמו פאזה דכאונית: הפרעה ביפולרית •

. פסיכותרפיה+רוח

סימפטומים פחות , שך לפחות שנתיים מצב רוח דיספורי במ.דכאון כרוני קל: דיסתימיה •

בעייה בקשרים בין אישיים , בגרות צעירה/בהתבגרותמתחיל . MDD-וגטטיביים מ-ירונו

סוג שמופיע בגיל מאוחר והוא בוגטטיביים יכולים לבלוט-נוירו' פסימ. הפרעת אישיות, נפוצה

-נוירו' סימפםל נוגדי דכאון אפסיכותרפיה וניסוי ש: טיפול. MDDצורה כרונית של

. וגטטיביים מפריעים

ולא MDDעבר החלמה חלקית הוא שMDD. שמופיע בדיסתימיהMDD: דכאון כפול •

. דיסתימיה

Page 167: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

ארוכים מספיק בשביל /חמוריםלא הרוממות /מצבי הדכאון, דומה לביפולרי: ציקלותימיה •

מייצב מצב רוח : טיפול. מצב רוח נורמלי של מספר חודשיםייתכן . מאניה/MDDלהיחשב

. ופסיכותרפיה

• Seasonal affective disorder : נקשר לחשיפה מועטה , חודשים5מתחיל בחורף ונגמר כעבור

. נקשר לשינויים בסרוטונין, א"לאור ונפוץ יותר בצפון כדה

• Adjustment disorder w/ depressed mood :הפרעות שינה , משמעותימופיע אחרי סטרס

חודשים 6-נמשך פחות מ, self-limitedלרוב , MDD-נפוצות אך פחות חמורות מבותאבון

, MDDעונים על קריטריונים של ' הסימפאם . וחולף כשהסטרס מוסר או כשהחולה מסתגל

! זו האבחנה

• Post partum depression:ייתכן כי מירידת ההורמונים, מאמהות חדשות10%- פוגע ב .

: גורמים שאינם משפיעים. סטרס, פרטום קודם-דכאון פוסט, םדכאון קוד: גורמי סיכון

שבועות 4 תוך MDDשל ' סימפ. לא רצוי/הנקה או הריון רצוי, מין היילוד, צורת הלידה

. חודשים לאחר הלידה3לעיתים זה נדחה ומופיע . מהלידה שנמשכים יותר משבועיים

-סיכוי ל, עושים אירוע חוזר50%לפחות , תקפים עולה עם הגילהתדירות הורי 'בדכאון מג •

MDD הקשר בין אלכוהול לדכאון הוא קונטרוברסיאלי. גברים1/8, נשים1/4 בחיים הוא .

. קושי קוגניטיבי, היפוכונדריה, התייצגות אטיפית יכולה לכלול כאב כרוני

תרופות . תגובה לתרופה היא הסיבה הנפוצה ביותר לדכאון מסיבה אורגנית: אבחנה מבדלת •

, CNSמדכאי , ברביטואטים, Bz, אריתמיים-אנטי, מתילדופה-אלפה: ושות דכאוןשע

. רסרפין, H2חסמי , דיגוקסין, סטרואידים, תרופות כולינרגיות, Bחוסמי

,Lyme disease-דיספוריה ועייפות כרונית הן תלונות בלתי ספציפיות ומופיעות גם ב •

chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, rheumatoid disease, endocrinopathy .

ירידה בתפקוד , כאב ראש( או תלונות גופניות שונות MDD-אלימות בבית יכולה להתייצג כ

). מיני

, גמילה מפסיכוסטימולנטים, היפנוטיים-סדטיביים, אלכוהול: סיבות נוספות לדכאון •

Subdural, בץש, DM, היפונתרמיה, היפרקלצמיה, קושינג, היפרתירואיד, היפותירואיד

hematoma , זיהום וירלי, דמנציה, אפילפסיה, הנטינגטון, פרקינסון, מוחיגידול ,HIV ,

AIDS ,חסר , עגבתB12 ,pellagra , במיוחד ניתוח (לאחר ניתוח , )במיוחד בלבלב(קרצינומה

.)לב

שוד לח, סימפטומים דומים(אבל לא מסובך : הפרעות פסיכיאטריות שמתחזות לדכאון •

, וגטטיביים חמורים במיוחד-נוירו' יש סימפ, חודשים6- אם האבל נמשך יותר מדכאוןב

נראים (אלכוהוליזם ותלות בסמים , )ירידה משמעותית בתפקוד או סימפטומים פסיכוטיים

-שימוש בסדטיביים, )אבחן דכאון ראשוני עד שהאדם מתנקה מהאלכוהולקשה ל, מדוכאים

יש תנודתיות בסימפטומים (הפרעת אישיות , יםסטימולנט-נוטים או גמילה מפסיכופהי

מניפולטיביות, שליטה בדחפיםחוסר . אישיים-ויים סביבתיים וביןנאפקטיביים כתלות בשי

). הם רמזים להפרעת אישיות ראשונית 'וכו

Page 168: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

בלבול . אלימות בבית, סיבות אורגניות, מחלה סיסטמית, וגטטיביים-נוירו' סימפ: אנמנזה •

כ יש קשר לזמן התחלת הטיפול "כאשר בדר, לסיבה אורגנית ותרופותןושינוי בהכרה מכוו

. בתרופה

זקנים . BBBהסיכון מוגבר בתרופות הליפופיליות שחוצות , לדכאון אינו ודאיBBהקשר של •

. BBB מתרופות שחוצות CNS-במיוחד נמצאים בסיכון לתופעות ב

גוש באונה פרונטלית . רולוגילחשוד בנוירופתולוגיה ראשונית כשיש פגיעה בתפקוד נוי •

. שמאלית יכול לעשות סינדרום דכאוני

)מפתח קשר עם החולה (ק את התלונות הגופניות של החולהלבדו: בדיקה גופנית •

digit spanאפשר לעשות . יש לשאול ספציפית על מצב רוח, התרשמות מהחולה: מצב מנטלי •

. כול להעיד על אפתיה וחוסר אנרגיהי, שמעיד על קשב או אם החולה לא מוכן לעשות את זה

טעמים , ריחות. אינו נפוץ במרפאה ראשונית) דלוזיות, מחשבות פרנואידיות(דכאון פסיכוטי

.organic brain syndrome-ותחושות מוזרות מכוונים ל

מהאנשים עם הפרעה 15%. חובה לשאול כל חולה דכאוני על אובדנות: הערכת אובדנות •

. רוב מקרי ההתאבדות ניתנים למניעה עם התערבות נכונה, מתאבדיםורית 'אפקטיבית מאג

שאלה על התאבדות לא מכניסה את הרעיון לראש של . כוונה ותוכניות, לבדוק מחשבות

חולה אימפולסיבי , אדם שמארגן את ענייניו, סטיתיתוכנית ראל -סיכון גבוה . החולה

מחשבות האובדניות ויזדקק על הפסיכוטי או באינטוקסיקציה הוא חסר שליטה , במיוחד

.לאשפוז

במיוחד (ים פסיכוטי'סימפ, דכאון, ניסיון קודם): טבלה(גורמי סיכון לאובדנות •

נשים מנסות (מין , ) בנשים55-65, בגברים75(גיל , התאבדות במשפחה, סמים, )הלוצינציות

, גרוש,פרוד, אלמן, רווק(מצב משפחתי , ) מנשים2-3גברים מצליחים פי , מגברים3-4פי

מאלה שמנסים 50%(מחלה פיזית , )חסר הכשרה, מובטל(תעסוקה , )נשוי ללא ילדים

ניתוח , מחלה כרונית, הסיכון הגבוה ביותר הוא בכאב כרוני, להתאבד סובלים ממחלה פיזית

). לאחרונה ומחלה סופנית

, אישיותהפרעת, אלכוהוליזם כרוני: )מתוך הטקסט (מצבים שמעלים סיכון לאבודנות •

. דלוזיות או הלוצינציות יכולות להוביל להרס עצמי. פסיכוזה מסמים, פסיכוזה פונקציונלית

. שלוח את החולה לבדולא ל, ייעוץ פסיכיאטרי דחוףדורשות מחשבות אובדניות ללא שליטה •

. פגישה עם פסיכיאטר בקרובדורש תוכניות /כוונותללא דכאון חמור עם מחשבות אובדניות

סתפק ברופא מצב מנטלי תקין ותמיכה חיצונית י, תוכניות/כוונות/דכאוני ללא מחשבותחולה

גרם או אספקה לשבוע של 1-אסור לעולם לתת לחולה עם סיכון לאובדנות יותר מ. הראשוני

TCA .

-טכולאמינים בשתן וקבעבר בדקו . ון היא אבחנה קליניתדכא, אין בדיקות מעבדה: מעבדה •

Dexamethasone suppressionאך זה לא תפס בגלל רגישות וסגוליות ירודה .

• MSהיא הסיבה הנוירולוגית השכיחה ביותר לדכאון שמתגלה ב -MRI . לשקול ישMRI

התייצגות חסר נוירולוגי פוקלי חדש או , בדכאון חדש בחולים עם סימפטומים פסיכוטיים

. לאחר חבלת ראש

Page 169: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

.י הרופא"נשאל ע, שאלותself administered. Hamilton - 21, שאלותBeck - 21 :שאלונים •

.כתוספת להערכה קלינית יםמשמש, בה לטיפולמהלך ותגו, שאלונים להערכת חומרת דכאון

, 90-95%: ורי'רגישויות כל הבדיקות לאבחון דכאון מג. דכאון חמור יותר= ציון גבוה

. קות השונותרגישות וסגוליות בנות השוואה בבדי. 50-70%: סגוליות הבדיקות

, יש בדיקות רגישות, מהאנשים במרפאת הרופא הראשוני הם עם דכאון10%עד : בדיקת סקר •

יעילות . ב מומלץ סקר במרפאה ראשונית"בארה. טיפול יעיל ותוצאות חמורות אם לא מטופל

30% –בחולים שמבקרים במרפאה בתכיפות . ומעקבהסקר תלויה בקיום של מערכת תגובה

. רוחהפרעות במצב

:)דומה לשאלוניםשיעור ( 57% וספציפיות 96%שתי השאלות הן בעלות רגישות • ?מדוכא או חסר תקווה, ב רוח ירודבשבועיים האחרונים האם הרגשת מצ. 1

?דה בעניין או בהנאה בשבועיים האחרונים האם הרגשת ירי .2

PPV חולים עם עבור)25-40% (נמוךללו של השאלות ה pre test probabilityלכן .5-10%ל ש

לעיתים נובע מפסיכופתולוגיה אחרת כגון FP. תוצאה חיובית דורשת המשך הערכה

.אבל, שימוש בחומרים, טרס פוסט טראומטיס, הפרעת חרדה, GAD, דיסתימיה

הפנייה לפסיכיאטר .במרפאה הראשונית) MDDכולל (ניתן לטפל ברוב החולים : טיפול •

דכאון שהוא חלק מאופי , ביפולריים, מאפיינים פסיכוטיים, מור חהצריכה להישקל במקר

). כמו דיסתימיה(

o MDD :ונקטיבי חשוב מאוד'נוגדי דכאון ופסיכותרפיה שלה תפקיד אדג .

o מגיב טוב לטיפול משולב במייצב מצב רוח ונוגד , הפנייה לפסיכיאטר: ביפולרית

. דכאון

o ותאנטי פסיכוטיתרופות , טראינדיקציה להפנייה לפסיכיא: דכאון פסיכוטי .

o נוגדי דכאון רק אם המצב הרפואי לא , סיבה לטפל ב:)לסיבה אורגנית(כאון משני ד

.מסתדר

o וגטטיביים בולטים נוגדי -נוירו' ימפבס. היא הטובה ביותרסיכותרפיהפ: דיסתימיה

לפתח 5חולה עם דיסתימיה לא מטופלת סיכון של פי ל. יעילים) SSRI(דכאון

. בעתידMDDה של אפיזוד

o Adjustment disorder w/ depressed mood - לטפל אצל רופא ראשוני עם

נוגד דכאון כטיפול סימפטומטי אם יש הפרעות בינוניות . פסיכותרפיה תומכת

. תאבון/בשינה

. רופא המשפחה צריך להיות מיומן במתן פסיכותרפיה ובשימוש בנוגדי דכאון של קו ראשון •

פסיכותרפיה . פרוגנוזהתוספת נוגדי דכאון משפרת . קשר טוב עם החולהתח לפ:פסיכותרפיה •

. ותרופות הן לעיתים קרובות סינרגיסטיות

יפול תוך ייחוס קשר טיפולי טוב והרגעת החולה שהמצב ניתן לט-פסיכותרפיה תומכת •

זיהוי סטרסוגנים ופיתוח אסטרטגיות התמודדות בזכות הקשבה , לתלונות החולהחשיבות

. שך לפי צרכי החולהמ שבועות ובה1-2שעה כל פגישות של חצי . ומתן הערות

Page 170: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

• CBT -דגש על פתרון בעיות , עידוד שינוי באמצעות בדיקת תוצאות התנהגות החולה

יעיל נמצא –יעיל בטיפול בדכאון כרוני כשהמטפל מיומן . חברתיות וקשרים חברתיים

. התועלת היא אדיטיבית, ילוב עם תרופותבש. אך נדרש יותר זמן, במחקרים כמו תרופות

דכאון יחד עם בעיות רפואיות גם משתפר בשיטה זו והשליטה במחלה הרפואית משתפרת

. בזכות שיפור הענות

.זיהוי סטרסוגנים, משפחה תומכת-חברתית /התערבות סביבתית •

ופות התר. SSRI- יעילים בחולים שלא הגיבו לTCA, הם קו ראשוןSSRI - פרמקותרפיה •

MAO-iוליתיום שמורות למצבים מיוחדים .

• SSRi : זהה ל: יעילות . שבועות לפני שרואים שיפור3-4כולן דורשות שימוש מתמשך במשך-

TCAדומה ל, לדכאון קל-TCAיותר בטוחות . יש ויכוח לגבי דכאון קשה, לדכאון בינוני

, מהווים קו ראשון. יםסדטיביה TCA-בניגוד לוררים רבים הם מעTCA .SSRi מונסבלות

השונים דומים SSRi- גדולים מצאו שהTCA .RCTל של "במיוחד כשרוצים להימנע מת

לעיתים קרובות יש צורך בתקופת ניסוי וטעייה לקביעת , עם זאת. ל"בטיחות ות, ביעילות

, התפתחו כי הגנריקה כבר זולה-תרופות בשחרור איטי . התרופה והמינון האופטימלי

הענות היא הסיבה חוסר . ל" ולכן אולי יתאימו לחולה שעשה תל"עושות פחות תתיאורטית

הקו , בחולים שלא קיבלו נוגדי דכאון מעולם. תגובה לטיפול בנוגדי דכאוןלחוסר העיקרית

. הראשון יכול להיות תרופה גנרית

:SSRi של ל"ת •

o מאוד להפריעחרדה ואגיטציה יכולים , רעד, ינסומניהא, חרדה, אגיטציה -מעירים .

o וססיםאלו חששות לא מב, היו חששות-עלייה באובדנות . o מהמטופלים20%-ב) פרדוקסלי(סדציה

o בניגוד ל-TCA) ד "סיכון נמוך לתת ל הכאן) חסימת אלפה, אנטי כולינרגי

. ראייה מטושטשת או יובש בפה, חסם הולכה בלב, טכיקרדיה, אורתוסטטי

o ירידה בליבידו ואנאורגזמיה , ירידה בלובריקציה, אימפוטנציה-פקוד מיני פגיעה בת

לרוב , 30-70%- מופיע ב.ל הפיכה אך סיבה שכיחה להפסקת טיפול"ת. בשני המינים

גם באנשים שהגיעו , בתחילת הטיפול ואז בהמשך לעיתים עם עליות וירידות

, נפזודון, בופרופיוןהוספה או החלפה ל, בוספירון, ויאגרה: פתרון. לרמיסיה

במחקר - העדות החזקה ביותר - ויאגרה .drug holiday, הפחתה במינון, מירטזפין

RCTהשיגו שיפור משמעותי ברוב ההיבטים עם 50% שהגיעו לרמיסיה בגברים

השפעת הויאגרה אין מידע על . ליבידו הכי פחות מגיב לויאגרה. ויאגרההוספת

. נשים ועל בטיחות לטווח ארוךב

o כמו במשמעותי לא , עלייה במשקל בגלל שיפור בתיאבון-TCA .

o שלשול, בחילה, כאב ראש .

שבועות אחרי 5- וSSRiיש צורך בהפסקה של שבועיים אחרי , MAO-iעם SSRiאסור לקחת •

. פרוזאק

Page 171: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

מאט מטבוליזם כבדי ומאריך - CytP450 מעכבות פלווקסוואמין, פרוקסטין, פרוזאק •

. 'פניטואין וכו, השפעה של קומדין

-עלייה קלה בסיבוכים פרי, לא מעלה מומים או פגיעה באינטליגנציה SSRi –הריון •

. נאטאליים כשהטיפול נמשך בטרימסטר שלישי

• withdrawal syndrome -יכול להופיע עם הפסקת, נדיר SSRi .רעד, פרסתזיה, סחרחורת ,

. גבוה בפרוקסטין והכי 0.1%-סיכון פחות מ. בחילה ופלפיטציות, חרדה

40 או 20עד מינון סופי של , שבועות4 כל 10-20-ולעלות בג "מ 20-להתחיל ב: פרוזאק: מינון •

אפשר לתת כל כמה ימים אם זקנים ב, ) ימים2-3( זמן מחצית חיים ארוך. 80ואפילו מותר

–ין סרטלין ופלווקסוומ. ציטלופראם, פרוקסטין: מינונים דומים. ג" מ20-צריכים פחות מ

. ג" מ100-250מינון סופי

.אך המינון הוא עדיין פעם ליום, זמן מחצית חיים קצר מפרוזאקSSRi-לכל ה •

• TCA : מתאים לחולה שנכשל עםSSRi .באוכלוסיה המתאימה זה יוריד . הגנריות זולות

אחרת המעקב אחר התופעות עולה , ל"אבל רק כשזה בשימוש בחולים שעומדים בת, עלויות

.רופא משפחה צריך להרגיש נוח להשתמש לפחות באחד סדטיבי ואחד לא סדטיבי. ףיותר כס

-כל ה .דופמין/סרוטונין וכן השפעה על NA של reuptakeמרכזית כנראה במניעת תם הפעול

TCAנבדלים ברמת . שבועות בשימוש רציף עד לתגובה3-4בכולן נדרשים . בעלי יעילות דומה

י המנעות "הענות מושגת ע. בהתאםבחירת התרופה . יותל אנטי כולינרגיות וסדטיב"ת

. ל אנטי כולינרגיות משמעותיות"מתרופות עם ת

:TCAבחירת •

o דוקספין. נבחר תרופה סדטיבית לפני השינה –אינסומניה . o אמיטריפטלין גם כן סדטיבי אך מאוד אנטי כולינרגי ולכן לא קו ראשון אופטימלי .

o עם ןזק BPH -נורטריפטלין, דסיפרמין-אנטי כולינרגית לא בית ו תרופה לא סדטי.

o עושה הכי פחות -נורטריפטלין orthostatic hypotensionמה -TCA.

o פרוטריפטלין או - לא סדטיביתנבחר –איטיות פסיכומוטורית SSRi .

זה מקשה להגיע למינון תרפויטי של . להימנע מזה- Bz /נוירולפטית + TCAשהיא תרופה •

TCAאין מקום אנטי פסיכוטיים טיפיים ל. מינון גבוה מדי של החומר השניתי לת מבל

באנטי פסיכוטי אטיפי לעיתים משתמשים לאוגמנטציה , בדכאון ללא סימפטומים פסיכוטיים

. של חולה רפרקטורי

:TCAל של "ת •

o קרדיוטוקסי לתאלי במינון יתר עקב תופעות קומולטיביות חמורות אנטי כולינרגיות

גרם לחולה אובדני או לחולה שלא מכירים 1-לא לרשום יותר מ. ות אלפהוחוסמ

. היטב

o במיוחד בזקנים, במינון תרפויטי-ד פוסטורלי "תת ל.

o פגוע בהענות לפני שיש תגובה יכולים ל- תשישות, מנטליערפול, עצירות, יובש בפה

. משך הטיפולף או מוקל בהחוללעיתים . לנבוע גם מדכאון אך יכול, שכיח, לטיפול

Page 172: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

o י " כתוצאה מגירוי תאבון ע-עלייה במשקלTCA.

o במיוחד , ות אנטי כולינרגיות תלויות מינון תופע-דיסאריתמיה , אצירת שתן, איליוס

מניעת/ מרכך צואה לעצירות. לפני טיפול40ג בכל מטופל מעל גיל "אקכדאי . בזקנים

.עצירות

o בחולה עם . לכהבמינון תרפויטי עושה עליית קצב ועיכוב בהוBBB, AVB או מחלה

ל מאוד נדירה בחולה בלי בעיית "ת. יש סיכון מוגבר לבלוק בדרגה יותר גבוההSN-ב

. הולכה מראש

o הפרסיפיטנט . חום, דליריום, אגיטציה, ד נדיר מאו-סינדרום אנטי כולינרגי מלא

ורידזוןתיא: למשל. הוא שימוש ביותר מתרופה אנטי כולינרגית אחת ביותרהשכיח

תרופת שינה , אנטי ספזמודי, אנטי היסטמין, אנטי פרקינסון אנטי כולינרגי, )מלריל(

OTCשמכילה אנטי היסטמין .

o withdrawal syndrome -פלפיטציות , בחילה, חרדה, רעד, פרסתזיה, סחרחורת-

י הורדה "ניתן למניעה ע, 25-50%-ב, קורה בהפסקה מהירה, SSRi-יותר שכיח מב

. הבהדרג

ריך ניסוי צלעיתים קרובות לאחר הגעה למינון תרפויטי , לעלות בהדרגה, להתחיל נמוך: מינון •

געה למינון תרפויטי או רמות בדם יכולות לשמש בחולה שלא מגיב כדי לבדוק ה, וטעייה

מהחולים 10%-פחות מ. הסיבה השכיחה ביותר לכשלון טיפול היא מינון לא מתאים. הענות

-מינון נמוך ב. ל"לפני שינה לשיפור הענות ותקחת ל. במינון תרפויטיTCA שאובחנו קיבלו

. בזקנים50%

: לא מספיקSSRi-מתאים היכן ש: ותאטיפיתרופות •

o אפקסור -ונלפקסין - SNRI ,אולי משיג , פעמיים ביום בגלל זמן מחצית חיים קצר

. יותר רמיסיה מנוגדי דכאון אחרים

o סימבלטה- SNRI -מתאים לחולה הדכאוני הכאוב, כאב נוירופטי סוכרתי טוב גם ל .

o סרזון -ון זודנפ - SSRI תוצאות דומות ל, רצפטור לסרוטונין וגם חוסם-SSRi

o היה סיכון לפרכוסים שירד בתרופה בשחרור . אין פגיעה בתפקוד מיני-בופרופיון

. אסור לשימוש בחולה עם פרכוסים או הפרעת אכילה. איטי

o ילות דומה ל יע-ון זודטר-TCA ,בעיות , ד פוסטורלי"תת לעושה . סדטיבי. יותר נסבל

. יש להזהיר גברים, מקרה חירום רפואי, פריאפיזם תואר. כאבי ראש, בחילה, עיכול

o שחרור מוגבר של סרוטונין ו- רמרון -מירטזפין -NA .אנקסיוליטי .

• MAO-I: ד"תת ל: עיקריותל"ת. לכן מתאימות לזקנים, ל אנטי כולינרגיות"אין ת ,

נדיר . ד לא קשור למינון ויכול להופיע כעבור חודש מהתחלת טיפול"תת ל. אינסומניה

. ביוםמינון אחרון מוקדם מתן י "אינסומניה יכולה להימנע ע. שמצריך הפסקת טיפול

. התחלתו דורשת ייעוץ פסיכיאטרי

לא . וייןוקולדש, גבינהקורה מ. MAO-i עם טירמיןבלקיחת –משבר היפרטנסיבי •

, נרקוטיקה, SSRi ,)שפעת, נגד נזלתOTCתרופות (סימפטומימטיים לקחת אסור . אלכוהולמ

Page 173: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

מתן חוסם אלפה או וזודילטור וקירור חיצוני , הפסקת התרופה: טיפול במשבר. אמפטמינים

. לחום

ון שימוש ארוך עושה סיכ, אפקט קל אנטי דכאוני, מעולה נגד חרדה- זנקס -נוגדי חרדה •

, נוגד חרדה ואפקט אנטי דכאוני קל-בוספירון .MDD-אין אינדיקציה בשבילו ב. לתלות

אלה שתי .MDD-אין אינדיקציה בשבילו ב. ללא סיכון לתלות פיזיולוגית, ל"פחות ת

. מתאימות להפרעת הסתגלות עם מאפיינים חרדתיים או דכאוניים

• St. John's wart -תועלת על פלצבו באין , מחקרים גדולים מועטים-MDDיש לראות , בינוני

)Gorollכך לפי (. לא להשתמש במקום תרופת סטדנרטיות. קלדכאון אם יהיה טוב ב

. בדכאון יש אפקט פלצבו משמעותי •

ל "סיבולת לת, הפרעה בשינה, האטה פסיכומוטורית, גיל, חומרת המחלה: בחירת תרופה •

. ותעלוי, ופסטורליותלבביות , כולינרגיותאנטי

o זקנים עםBPH ,גלאוקומה , ד פוסטורלי"תת ל- SSRiיותר נסבלים .

o במיוחד בזקנים, ון זוד טר-ל אנטיכולינרגיות "כשצריך סדציה ללא ת .

o להתעורר נרגי שצריך -חולה א- SSRi ,דסיפרמין, בופרופיון .

o נורטריפטלין-וגטטיביים -נוירו' חולים עם תערובת של סימפ .

6-כ( שבועות במינון מקסימלי 4תגובה מעטה או העדר תגובה לאחר : טיפוליכשלון בניסיון •

צורך ייעוץ פסיכופרמקולוגי לשקילת לאינדיקציה זו . )שבועות לאחר התחלת טיפול

לעיתים עם . או החלפה לתרופה אחרת) מקבוצה אחרת(אוגמנטציה בתרופה נוספת

. תגובה מהירה יותרהאוגמנטציה

צמצום / להמליץ על הפסקה.להגיב לטיפול אנטי דכאונימוריד סיכוי ) טאפילו מע(אלכוהול •

.שתייה

אותה מלתרופה לעבור יתכן שמספיק י, נסבלותלאל "אם התגובה לטיפול הייתה טובה אך ת •

.קבוצה

-יותר זמן בדכאון בינונינדרש . חודשים6-9-יש להמשיך טיפול ל, אם יש רמיסיה של הדכאון •

מינון ההמשך זהה למינון . למשל בשל אפיזודות קודמות, גבוה לחזרהקשה ובחולה בסיכון

. חודשים לאחר השלב האקוטי36- ב70%-טיפול המשך מפחית סיכוי לחזרה ב. בשלב החריף

אם . תוך כדי מעקב אחר הופעת סימפטומים מחדש, שבועות4במשך , בהדרגה-סיום טיפול •

חזרה אחרי 30%. חודשים6-9ה קודם עוד ממשיכים במינון שהי-יש חזרת סימפטומים

אפיזודות כנראה מומלץ 2-3לחולה עם . חזרה אחרי אפיזודה שנייה80%, אפיזודה ראשונה

לשקול טיפול המשך ארוך גם בחולה עם סיפור משפחתי של דכאון . שנים3-5-טיפול המשך ל

. או מחלה ביפולרית

יש חולים . ה והפנייה מהירה בעת האבחוןהמניעה הטובה ביותר היא סקיר: מניעת התאבדות •

נרגיה -הא, הדיספוריה נותרת: שהם בסיכון הגבוה ביותר לאובדנות בתחילת התגובה לטיפול

.יש צורך במעקב. משתפרת

קו ראשון כולל תרופות . הפרעה הפסיכיאטרית הנפוצה ביותר בזקנים ה:דכאון בזקנים •

. ל"ל גיל על מטבוליזם ורגישות לתיש לקחת בחשבון השפעות ש .ECTובמצבים קשים

Page 174: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

o איטיות פסיכומוטורית , נרגיה-א- SSRiאסקיטלופרם , ציטלופרם, סרטלין. מועדף-

, מועדף בחולים שלוקחים קומדין-הסיכוי הנמוך ביותר בהפרעה למטבוליזם בכבד

.' וכודיגוקסין

o TCAג"אק, לפני טיפול לקחת סימנים פוסטורליים. בעייתיים בזקנים.

. נורטריפטלין ודסיפרמין יותר נסבלים, אמיטריפטלין ואימיפרמין קשים לשימוש

o אין לו תופעות אנטי כולינרגיות, טרזודון טוב-סדציה יש צורך באם .

o תוך מעקב והאטת , ימים5-7לעלות כל , ) פרוזאקג" מ10(להתחיל במינון נמוך

קופת ת. ד אורתוסטטי" לתת, אגיטציה, סדציה מוגזמת, ההעלאה אם יש טכיקרדיה

, שבועות לעיתים8-10שיפור אחרי , זמן בזקן2הניסוי בתרופה יכולה להימשך פי

אם יש כשלון . לב לשיפור ומשפחתו שמה לב קודםששם לעיתים החולה הוא האחרון

.ECT או MAO-iיש צורך בהתייעצות לגבי , סבירןאחרי ניסיו

o MAO-i:יש זקנים שמגיבים דווקא , בלים היטבנס, אין השפעה אנטי כולינרגית

מעקב אצל רופא משפחה , להתחיל אותם אצל מומחה. אך הם לא בשימוש נפוץ, להם

. מיומן

o ECT: רפרקטורי או זקן שלא יכול לקחת תרופה או , מגביל מאוד, דכאון פסיכוטיל

איטיות פסיכומוטורית ודלוזיות הם מנבאי התגובה החזקים . שזקוק לתגובה מהירה

מינימום כדי שיהיו חשמל סף התאמת , פרכוס כללי: עקרונות. יעיל ובטוח. ביותר

ויותר חשוב ממנת יונילטרלי מקטין סיכוי לאמנזיהאלקטרודה מיקום , ל"ת

. עד מספר שבועות לפני הטיפולהטיפול האמנזיה היא לארועים ממש לפני . החשמל

יש חזרה בשיעור . ול תרופתיאין פגיעה בטווח ארוך בתפקוד קוגניטיבי לעומת טיפ

אלא לעבור , כ"לא מקובל להשאיר עליו אח. טיפול חריףהוא ECTגבוה ולכן

. לתרופה לאחזקה להמשך לכל החיים

• Seasonal affective dis. :שבועייםתוך שיפור , אור קו ראשוןטיפול ב ,SSRiה יעילים באות

. מידה

כנראה בגלל (לידה מוקדמת, IUGR-ון מוגבר לסיכ, 10% שכיחות דכאון בהריון היא -הריון •

TCA- או בSSRi-אין סכנות ב. )ירידה במשקל בגלל הדכאון והשפעות על ציר היפופיזה

סיכון לתסמונת גמילה אם הם בשימוש בטרימסטר יש . 'הפרעות התנהגות וכו, מומים, למוות

יש להעלות מינון בזמן . לטפל בדכאון מאשר להפסיק או להימנע מטיפול נוגד דכאוןעדיף . 3

אפשר להוריד בהדרגה לקראת הלידה למניעת , הריון בגלל שינוי מטבוליזם כבדי ונפח דם

. לאחר הלידה30-50%-להוריד ב, גמילה אך זה על חשבון הטיפול בדכאוןתסמונת

לפגוע אם יש דכאון לברר כוונות , מצב רוח ירודברר בכל היולדות ל–פרטום -דכאון פוסט •

יןא. ר יותר אך יעיל באותה מידה כמו פסיכותרפיהטיפול בתרופה עובד מה. או בתינוק באם

אין בעייה עם . SSRiכמובן עדיף , כל תרופה אפשרית. ייםתתועלת אדיטיבית משילוב הש

SSRiלהתחיל במחצית המינון . בהנקה אך יש מעט מאוד עבודות על השפעות לטווח ארוך

. חודשים אחרי הופעת רמיסיה6-9להמשיך , ת אחרי לידההמקובל בגלל רגישות לתרופו

. וייתכן שיהיה צורך בטיפול ארוך יותר50-85%סיכוי חזרה גבוה

Page 175: חוברת סיכומים במשפחה 2008-2009

סיכון , פסיכוזה, ביפולרי, מגביל, רפרקטוריMDD: בדכאוןהפנייה לפסיכיאטראינדיקציות ל •

. חודשים1-2כשלון לאחר טיפול של , משמעותי להתאבדות

סיפור עבר של , העדר מעגלי תמיכה בדכאון חמור, תאבדותסיכון גבוה לה: יסיכיאטראשפוז פ •

. סימפטומים חמורים שמחייבים השגחה צמודה, תגובה ירודה לטיפול

בוא עם הדריך חולה לל, לדבר על תופעות לוואי וזמן עד תגובה לפני התחלת הטיפול-חינוך •

לחנך גם , מחשבות אובדניותלהתקשר אם יש החמרה או, ל ולא להפסיק טיפול לבד"ת

. משפחה ובני בית להורדת סטרס