Справочник врача общей практики-2011-04-блок

СВОП

4/2

011

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения

На правах рекламы


Международный день авиации и космонавтики

Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квас-людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квас-ного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, на-ного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, на-поенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых поенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъ-выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъ-юнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несо-юнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несо-мненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне мненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г.мир 12 апреля 1961 г.

Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном по-неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном по-знании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских знании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесто-цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесто-ченно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всег-ченно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всег-да бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. да бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи.готового впредь отстаивать свои рубежи.

Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и не-В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и не-зыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого рус-зыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого рус-ского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Лю-ского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Лю-берецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского берецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского

индустриального техникума и Чкаловского военного авиаци-индустриального техникума и Чкаловского военного авиаци-онного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему –онного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему –Юрий Гагарин.Юрий Гагарин.

На его месте мог быть любой другой из первого отря-На его месте мог быть любой другой из первого отря-да космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим да космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народа-душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народа-ми мира после 108 минут полета как символ русскости.ми мира после 108 минут полета как символ русскости.

Его биография, заслуги, награды – все, что связано Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страни-суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страни-цей советской и российской истории, которую пока не цей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня.удалось затмить событиями подобного уровня.

Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. Народ, свершивший праздник начала космиче-Народ, свершивший праздник начала космиче-

ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслу-ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслу-жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на лаврах былых побед, а для свершений новых, не ме-лаврах былых побед, а для свершений новых, не ме-нее громких.нее громких.

Валентин Перов, Валентин Перов, главный редакторглавный редакториздательства «Наука и культура»издательства «Наука и культура»

108 МИНУТ, 108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИРКОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

Исполнилось 50 лет со дня первогоИсполнилось 50 лет со дня первогополета человека в космос. полета человека в космос.

Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин.Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин.

На снимке:На снимке:перваяперваяфотографияфотографияЮрия ГагаринаЮрия Гагаринапослепослеприземления. приземления. Ее автор –Ее автор –фотокорреспондент фотокорреспондент газеты ПриВОгазеты ПриВО«За Родину»«За Родину»В. Ляшенко.В. Ляшенко.

ОДИН ЖУРНАЛ ДЛЯ ПЯТИ СПЕЦИАЛИСТОВ!

ВСЕ О СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

НОВЫЕ НАУЧНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРАВИЛЬНОМУ ПИТАНИЮ

ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ — БУДУЩЕЕ НАЦИИ!

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВНИЦЕЙ

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ ДЛЯ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ

ПОМОЩНИК ДЛЯ ВРАЧА СМП

ЭКОНОМИКА ДОЛЖНА БЫТЬ ЭФФЕКТИВНОЙ!

НА СТРАЖЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЯН

КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И ВЫСОКИЙ ПРОФЕССИОНАЛИЗМ

ПРАКТИКА БЕЗОПАСНОГО ТРУДА

ГЛАВНЫЙ СОВЕТНИК РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ

СОВЕТЫ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РОСТА

Журналы в свободную продажу не поступают! Для оформления подписки через редакцию необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу [email protected] или по тел./факсу (495) 664-27-61, а также позво-нив по телефонам: (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18. Вся подробная информация на нашем сайте: www.panor.ru

Выписывайте и читайте!

Профессиональные журналы для профессионалов!


ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталог «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 47492.

Каталог «Почта России»:на полугодие – 79525.

www.vnpn.panor.ru



www.hirurg.panor.ru



www.zdp.panor.ru



www.pediatr.panor.ru



www.sko.panor.ru



www.svop.panor.ru



www.vsp.panor.ru



www.economist.panor.ru



www.sanvrach.panor.ru



www.terapevt.panor.ru



www.ottbz.panor.ru



www.glavvrach.panor.ru



www.medsestra.panor.ru

«Справочник врача общей практики»Ежемесячный научно-практический журналапрель 4/2011

Журнал входит в Перечень изданий ВАК. Решение ВАК от 25.02.2011Журнал издается под патронажемАссоциации врачей общей практики (семейных врачей) РоссииЗарегистрированФедеральной службойпо надзору за соблюдениемзаконодательства в сфере массовых коммуникацийи охране культурного наследияСвидетельство о регистрации:ПИ № 77-18241 от 30 августа 2004 г.

Краснова Анна Яковлевна —главный редактор журнала, зам. главного редактора журнала «ГлавВрач», член Общероссийского объединения медицинских работников.

Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство ’’Роспечать’’», «Пресса России» (индекс — 46312) и «Почта России» (индекс — 24209), а также путем прямой редакционной подписки.

Отдел подписки:Тел./факс: (495) 664-27-61

Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1,ООО «Панорама»,журнал «СВОП»Тел./факс: 8 (495) 664-27-90

Адрес электронной почты: [email protected]://svop.panor.ru

Отдел рекламы:тел. (495) 664-27-90e-mail: [email protected]

© Издательский Дом «ПАНОРАМА»,издательство «Медиздат»

Cndepf`mhe

Информационный партнер:

ЗДРАВООХРАНЕНИЕСЕГОДНЯКоротков Ю. А., Слугин А. А., Сковердяк Л. А.Организация функционирования современных центров здоровья . . . . . . . . . . . 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕЕлманова Т. В.Диагностика нервно-мышечных заболеванийв общей врачебной практике(практические рекомендации) . . . . . . . . . . . .14

ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯБулгаков С. А.Помощь в защите сердца . . . . . . . . . . . . . . . .41

Косарев В. В., Бабанов С. А.Вирусный гепатит и ВИЧ-инфекция: профилактика профессионального инфицирования медицинских работников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

ISSN 2074-9589

ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВПредставляем журнал «Справочник педиатра» . . . . . . . . . . . 53

Джабборов Ш. Р., Киргизов И. В., Дударев В. А.Стимуляция регенерации печени после эхинококкэктомии у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

ПРИГЛАШАЕМ К ОБСУЖДЕНИЮКомаров Ю. М.Лицензирование и аккредитация как основа обеспечения качествамедицинской помощи . . . . . . . . . . . . . 58

ИНФОРМАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИМониторинг законодательства в сфере здравоохранения(01.01.2011–31.01.2011) . . . . . . . . . . . . . 64

Редакционный советДенисов Игорь Николаевич — председатель редакционного совета журнала «Справочник врача общей практики», первый проректор ПМГМУ им. И.М. Сеченова, зав. кафедрой семейной медицины, президент Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), академик РАМН, профессор, д-р мед. наук.

Агафонов Борис Валентинович — зам. директора по учебной работе ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, декан факультета усовершенствования врачей, профессор, засл. врач Российской Федерации.

Анискова Инга Владимировна — гл. специалист по общей врачебной практике Комитета по здравоохранению Мурманской обл., канд. мед. наук.

Артемьева Елена Геннадьевна — зав. кафедрой терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Чувашия, профессор, д-р мед. наук.

Бабанов Сергей Анатольевич — профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», д-р мед. наук.

Бурлачук Виктор Тимофеевич — проректор Воронежской государственной медицинской академииим. Н.Н. Бурденко, зав. кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины), профессор, д-р мед. наук.

Доценко Михаил Степанович — зав. курсом семейной медицины Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, д-р мед. наук.

Евдаков Валериан Алексеевич — гл. врач поликлиники № 224 г. Москвы, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук.

Житникова Лариса Михайловна — профессор кафедры семейной медицины ПМГМУ им. И.М. Сеченова, исполнительный директор Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), д-р мед. наук.

Калининская Алла Александровна — гл. научный сотрудник ЦНИИОЗ, д-р мед. наук.

Коротков Юрий Александрович — гл. научный сотрудник ЦНИИОЗ, д-р мед. наук.

Кропанина Людмила Ивановна —зав. учебно-методическим ресурсным центром ОВП, областной специалист по ОВП Белгородской обл.

Кузнецова Ольга Юрьевна — проректор Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, зав. кафедрой семейной медицины, вице-президент Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), профессор, д-р мед. наук.

Куликов Олег Анатольевич — зав. курсом ОВП Ярославской государственной медицинской академии, областной специалист по ОВП Ярославской обл., канд. мед. наук.

Купаев Виталий Иванович — зав. кафедрой семейной медицины Самарского государственного медицинского университета.

Лесник Ольга Михайловна — зав. кафедрой семейной медицины Уральской государственной медицинской академии, профессор, д-р мед. наук.

Мовшович Борис Львович — профессор Самарского государственного медицинского университета, д-р мед. наук.

Нечаева Галина Ивановна — зав. кафедрой внутренних болезней и семейной медицины Омской государственной медицинской академии, профессор, д-р мед. наук.

Плужникова Ирина Николаевна — консультант по организации ПМСП взрослому населениюУправления здравоохранения Липецкой обл., гл. внештатный специалист по ОВП.

Реутский Анатолий Анатольевич —ВОП городской больницы № 5 г. Калининграда, председатель регионального отделения Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) по Калининградской обл.

Скворцов Всеволод Владимирович — доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ, член диссертационного совета ВолГМУ, д-р мед. наук.

Черниенко Елена Ивановна — зав. отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ ПМГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук, засл. врач Российской Федерации.

Чуднов Виктор Петрович — зам. начальника Управления здравоохранения Ступинского района Московской обл., канд. мед. наук.

Шавкута Галина Владимировна — зав. кафедрой семейной медицины Ростовского государственного медицинского университета, профессор, д-р мед. наук.

Шевцова Наталья Николаевна — доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, гл. специалист по ОВП Минздрава Московской обл., канд. мед. наук.

CONTENTS

HEALTH TODAYKorotkov Yu. A., Slugin A. A., Skoverdyak L. A.Organization of functioning of modern health centers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

DIAGNOSIS AND TREATMENTElmanova T. V.Diagnosis of neuromuscular diseases in general medical practice(Practical recommendations). . . . . . . . . . . 14

PREVENTION AND REHABILITATIONBulgakov S. A.Help in heart protection . . . . . . . . . . . . . . 41

Kosarev V. V., Babanov S. A.Viral hepatitis and HIV infection: prevention of infection with these diseases when performing their professional duties . . . . . 45

CHILD AND ADOLESCENT HEALTHWe introduce a journal «Pediatrician Guide» . . . . . . . . . 53

Djabborov Sh. R., Kirgiz I.V., Dudarev V.A.Stimulation of liver regeneration after children echinococcectomy . . . . . . . . . . . . 54

INVITATION TO DISCUSSIONKomarov Yu. M.Licensing and accreditationas a basis for ensuring the qualityof medical care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

INFORMATION AND LEGAL SUP-PORT OF MEDICAL ACTIVITIESLegislation monitoring in the health sector(01.01.2011–31.01.2011) . . . . . . . . . . . . . . . 64

СВОП № 4 – 2011 5

Здравоохранение сегодня

* [email protected]

Среди населения Российской Федерации заре-гистрировано около 220 млн заболеваний, основ-ные из которых — болезни органов дыхания (23,6 %), болезни системы кровообращения (13,6 %), органов пищеварения (7,3 %) и новообразования (2,4 %).

Самые большие риски здоровью несут злоу-потребление алкоголем, табакокурение, распро-страненность которых довольно быстро нарастает. Существенную роль в ухудшении здоровья игра-ет высокая распространенность неправильного и несбалансированного питания, которое наблюда-ется у всех групп населения, независимо от достат-ка. Здоровье в России не является общественной и персональной ценностью. По данным опросов, россияне не склонны думать о здоровье как о соб-ственном ресурсе и капитале, мало заботятся о собственном здоровье.

Для изменения сложившейся ситуации в нашей стране прилагаются значительные усилия. С 1 января 2006 г. стартовал приоритетный нацио-нальный проект «Здоровье». Основная задача проек-та — улучшение ситуации в здравоохранении и соз-дание условий для его последующей модернизации.

В рамках реализации проекта «Здоровье» мож-но выделить три основных направления:

повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи;

усиление профилактической направленно-сти здравоохранения;

расширение доступности высокотехноло-гичной медицинской помощи.

Самым важным для реализации и перспектив-ным по возможным конечным результатам явля-ется развитие профилактического направления. Но здесь существует множество нерешенных про-

блем. Развитие профилактической медицины все больше убеждает в том, что формирование жиз-ненных привычек зависит от желаний индивида и его личных склонностей к определенному образу жизни. В ряде ситуаций имеется обратная тенден-ция, когда образ жизни и условия существования навязывают человеку рискогенный, нездоровый стиль поведения. Существует большое число огра-ничений, лимитов, барьеров перед тем или иным выбором, которые связаны с физическими возмож-ностями, социальными и культурными условия-ми, финансовыми ресурсами. В результате многое зависит от того, насколько удобен для человека тот или иной из альтернативных путей.

С другой стороны, современная медицина не располагает пока эффективной технологией фор-мирования здорового образа жизни (ЗОЖ) и пред-упреждения преждевременной смерти.

В качестве теоретико-практической основы валеологической и санитарно-экологической поли-тики определенную пользу человеку и обществу может принести концепция предупреждения риска, т. е. охрана здоровья человека от всех видов ущербов и потерь. В ее основе лежит разработка эффектив-ных средств управляющего воздействия на про-цессы формирования, сохранения и укрепления здоровья населения — так называемый оптимиза-ционный подход. Его суть состоит в обоснованном распределении ресурсов на охрану общественного здоровья. Это предполагает разработку механиз-ма влияния на здоровье всего комплекса основных факторов (социальных, экономических, социально-экологических), их классификацию и ранжирование.

Оказание профилактической помощи означает не просто предоставление тех или иных услуг. Оно подразумевает осуществление широкого комплек-

Организация и функционирование современных центров здоровья

Коротков Ю. А.,д-р мед. наук, проф., зав. отделением научных основ организации муниципального здравоохранения ЦНИИОИЗ*

Слугин А. А.,научный сотрудник отделения научных основ организации муниципального здравоохранения ЦНИИОИЗ

Сковердяк Л. А.,канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения научных основ организации муниципального здравоохранения ЦНИИОИЗ

СВОП № 4 – 20116


са организационно-технических и санитарно-противоэпидемических мероприятий. Речь идет о реализации функций медицинского характера, направленных на сохранение и укрепление физи-ческого и психического здоровья населения, под-держание его долголетия.

Чрезвычайно важно, что показатели здоровья определяют не только объем и характер деятельно-сти медицинских учреждений, затраты и страхо-вые средства на проведение лечебных, диагности-ческих, профилактических и других мероприятий, но также приводят к необходимости проведения организационных и структурно-функциональных преобразований.

В концепции развития здравоохранения и в отраслевой программе была поставлена задача раз-вития принципиально нового направления прак-тического здравоохранения — внедрение системы, направленной на профилактику болезней и фор-мирование культуры здоровья. Сама жизнь выдви-нула потребность в системном решении важных вопросов обеспечения здоровой, активной жизни населения, признания роли здоровья как трудово-го ресурса и фактора национальной безопасности, ориентации на здоровье, которое в рыночных усло-виях обеспечивает благополучие семьи, профес-сиональное и активное долголетие.

В рамках начатой в 2009 г. Программы по фор-мированию у населения приоритетов здорового образа жизни на основании нормативно-правовых актов (приказ Минздравсоцразвития России от 10.06.2009 № 302н «О мерах по реализации поста-новления Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 года № 413 „О финансовом обе-спечении в 2009 году за счет ассигнований феде-рального бюджета мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граж-дан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака“», приказ Минз-дравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граж-дан Российской Федерации, включая сокращения потребления алкоголя и табака») в каждом регионе на базе региональных и муниципальных учреж-дений здравоохранения начали открываться на функциональной основе центры здоровья.

Для ускорения и совершенствования процеду-ры по организации центров здоровья Минздрав-соцразвития России проводило по всей России, в каждом федеральном округе выездные совеща-ния — заседания группы Министерства с пред-

ставителями территориальных органов здравоох-ранения.

Обсуждались порядок организации и обеспече-ние финансирования деятельности центров здоро-вья; условия программно-аппаратного комплекса центров здоровья, функционирования кабинетов здорового ребенка; профилактических отделений и вопросы необходимости создания системы меди-цинской профилактики.

Сеть центров здоровья создавалась из расчета один центр на 200 тыс. населения. Уже открыты 502 центра. В 2010 г. планируется открыть и обо-рудовать 193 центра здоровья для детей. По мере развития программы центры здоровья будут рас-положены в каждой поликлинике (один центр на 40 тыс. населения). На реализацию этих меро-приятий в 2010 г. планируется направить из феде-рального бюджета 820 млн руб.

Между Минздравсоцразвития России и высши-ми органами исполнительной власти субъектов РФ на основании постановления Правительства РФ от 18.05.2009 № 413 о реализации в 2009 г. мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребле-ния алкоголя и табака, было заключено соглашение.

Предметом соглашения является реализация мероприятий, направленных:

на формирование здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потре-бления алкоголя и табака, и обязанности сторон по их реализации;

проведение мероприятий по оснащению обо-рудованием;

утверждение высшим органом исполнитель-ной власти субъекта РФ порядка передачи в случае необходимости оборудования в соб-ственность муниципального образования;

обеспечение подготовки медицинских кадров по специальностям, перечень которых утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 10.06.2009 № 302н (приложение 2).

При этом Минздравсоцразвития России направ-ляет субсидии из федерального бюджета, пред-ставляемые бюджету субъекта РФ на софинан-сирование его расходных обязательств, связан-ных с закупкой оборудования в целях реализации мероприятий для государственных учреждений здравоохранения и учреждений здравоохранения муниципальных образований; контролирует осу-ществление расходов бюджета, а субъект выделяет в консолидированном бюджете бюджетные ассиг-нования на реализацию мероприятий.

СВОП № 4 – 2011 7


Для получения субсидий субъект должен выполнить ряд условий:

по составлению региональных целевых про-грамм, направленных на формирование здо-рового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака;

выделению и подготовке площадей в госу-дарственных учреждениях здравоохране-ния субъектов РФ и учреждениях здравоох-ранения муниципальных образований для организации на функциональной основе центров здоровья.

Центры здоровья оснащаются в соответствии с перечнем оборудования, приведенным в при-казе Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н.

В 2009 г. размер субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ на закупку обо-рудования в целях реализации мероприятий, направленных на формирование ЗОЖ у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака, составил 375 700 тыс. руб. (2 руб. 35 коп. на одного жителя), а в январе 2010 г. на эти же цели — 470 000 тыс. руб. (3 руб. 31 коп. соответ-ственно).

Данное оборудование необходимо для проведе-ния комплексного обследования состояния здоро-вья обратившегося гражданина и разработки для него индивидуальной программы по оздоровле-нию или поддержанию здоровья и формированию ЗОЖ.

Формирование ЗОЖ — это комплекс меро-приятий, направленных:

на сохранение здоровья; пропаганду ЗОЖ; мотивирование граждан к личной ответ-

ственности за свое здоровье и здоровье своих детей;

разработку индивидуальных подходов по формированию ЗОЖ, в т. ч. у детей;

борьбу с факторами риска развития заболе-ваний;

просвещение и информирование населения о вреде употребления табака и злоупотре-бления алкоголем;

предотвращение социально значимых забо-леваний, в т. ч. среди детского населения;

увеличение продолжительности активной жизни.

Центр здоровья, создаваемый на функциональ-ной основе, возглавляет заведующий, назначае-мый и освобождаемый от должности руководи-

телям ЛПУ, в составе которого он организован. Штаты центра здоровья утверждаются руково-дителем ЛПУ в соответствии с действующими штатными нормативами учреждений здравоох-ранения согласно нормативным документам:

заведующий центром здоровья назначается из расчета одна должность на восемь врачей;

должности медицинского персонала для обе-спечения приема населения в центре здоро-вья устанавливаются из расчета: 0,4 должно-сти врача на 10 тыс. населения, медицинской сестры — не менее 0,5 должности на одного врача, младшего медицинского персонала — не менее одной должности на шесть врачей.

При расчете на численность населения России на 1 января 2008 г. (142 009 тыс.) потребуется 5 680 должностей врачей, 2 840 должностей меди-цинских сестер и 947 должностей младшего меди-цинского персонала.

Деятельность центра здоровья основана на следующих принципах:

приоритетность для национальной системы здравоохранения;

бесплатность для каждого гражданина; доступность; соответствие территориальным програм-

мам по охране здоровья населения; адекватность социально-экономическому

развитию общества; непрерывность наблюдения; рациональность медицинского маршрута

гражданина; преимущественная реализация на муници-

пальном уровне; ориентированность на детей, подростков

трудного возраста; нацеленность на решение основных медико-

санитарных проблем; интеграция и координация со всеми струк-

турами системы здравоохранения; одноканальность финансирования; экономическая заинтересованность врача.

Функциями центров здоровья являются: оценка функциональных и адаптивных

резервов организма с учетом возрастных особенностей, прогноз состояния здоровья;

консультирование по сохранению и укре-плению здоровья, включая рекомендации по коррекции питания, двигательной актив-ности, занятиям физкультурой и спортом, режиму сна, условиям быта, труда (учебы) и отдыха;

СВОП № 4 – 20118


разработка индивидуальной программы по ведению ЗОЖ, в т. ч. с учетом физиологиче-ских особенностей детского возраста;

динамическое наблюдение за пациентами группы риска развития неинфекционных заболеваний;

обучение граждан эффективным методам профилактики заболеваний с учетом воз-растных особенностей;

обучение граждан, в т. ч. детей, гигиениче-ским навыкам и мотивирование их к отказу от вредных привычек, включая помощь в отказе от потребления алкоголя и табака;

формирование у населения принципов ответственного родительства;

групповая и индивидуальная пропаганда ЗОЖ, профилактика возникновения и раз-вития факторов риска различных заболева-ний (курение, алкоголь, гиподинамия и др.) и формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью и здоровью своих детей и близких;

информирование населения о вредных и опасных для здоровья человека факторах;

осуществление мониторинга реализации мероприятий по формированию здорово-го образа жизни, факторов риска развития заболеваний.

Для жителей сельской местности, желающих обратиться в центр здоровья, исполнительной вла-стью муниципального образования в сфере здра-воохранения в установленные часы и дни недели может быть организован проезд от ЛПУ до терри-ториального центра здоровья, расположенного в зоне его ответственности.

Центром здоровья для жителей сельской мест-ности, проживающих в зоне ответственности цен-тра здоровья, в плановом порядке могут прово-диться выездные акции, направленные на пропа-ганду действий по формированию ЗОЖ.

Ведение учета обратившихся в центр здоро-вья граждан осуществляется организационно-методическим отделом ЛПУ, на базе которого орга-низован центр здоровья, или иным структурным подразделением, на которое возложены соответ-ствующие функции.

Гражданину, в т. ч. ребенку, обратившемуся (направленному) в центр здоровья, средним меди-цинским работником заводится учетная форма № 025-ЦЗ/у «Карта центра здоровья», проводится тестирование на аппаратно-программном комплек-се, обследование на установленном оборудовании,

результаты которых вносятся в карту, после чего граж-данин направляется к врачу. На каждого, обративше-гося в центр здоровья на основании формы № 025-ЦЗ/у «Карта центра здоровья», заполняется учетная форма № 025–12/у «Талон амбулаторного пациента» (утверж-дена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255). В графе «код услуги» проставляется код комплексного обследования, или код посещения врача, или коды отдельных исследований.

По окончании случая первичного обращения в центр здоровья, включающего комплексное обсле-дование, на каждого гражданина заполняется учетная форма № 002-ЦЗ/у «Карта здорового образа жизни», которая по желанию гражданина выдается ему на руки. По окончании обследования и осмотра врача заполненные талоны передаются в соответ-ствующие подразделения ЛПУ для дальнейшего формирования реестров счетов для оплаты по про-грамме обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

По истечении отчетного периода (месяца, года) центром здоровья составляется отчетная форма № 68 «Сведения о деятельности центра здоровья» (месячная, годовая).

Для проведения анализа и оценки медико-организационных характеристик формирования сети центров здоровья была использована инфор-мация Перечня центров здоровья, открытых на функциональной основе в структуре различных типов медицинских учреждений, расположенных в субъектах РФ, которые имеют свое адми нист-ративно-территориальное деление. Основными единицами в составе субъекта являются районы и города республиканского (областного, краевого) значения.

Выкопировка, группировка и сводка данной информации позволили выявить основные орга-низационные, количественные характеристи-ки процесса формирования центров здоровья на базе различных типов медицинских учреждений в целом по РФ.

Необходимо отметить, что вопросы организа-ции сети центров здоровья в каждом субъекте Федерации (регионе) решались с учетом сложив-шейся для данной территории системы медицин-ского обслуживания и имеющимися возможностя-ми. При этом учитывались важные для оптими-зации их деятельности принципы (доступность, рациональность медицинского маршрута гражда-нина, преимущественную реализацию на муни-

СВОП № 4 – 2011 9


ципальном уровне интеграции и координации со всеми структурами системы здравоохранения, указанными в приказе № 597н).

Заслуживает внимания форма организации центров здоровья — на функциональной основе. Они входят в структуру медицинских учреждений различного типа и уровня, подчиняются руко-водителю данного учреждения, но имеют право содержать штат своих специалистов и привлекать для консультирования врачей различного профи-ля данного учреждения.

Такая форма организации, с одной стороны, дает возможность приблизить специалистов к паци-ентам, обратившимся в центры здоровья, с дру-гой — возникают проблемы в плане рациональной расстановки кадров, их взаимодействия, а также повышения их квалификации и финансирования.

В табл. 1 в графах 1–6 представлены перечень и количество медицинских учреждений различного уровня и типа, а также количество учреждений муниципального подчинения и функционирую-щих в системе ОМС, на базе которых были откры-ты центры здоровья (графы 7–8).

Открытие центров здоровья идет на базе круп-ных многопрофильных и специализированных больниц, диспансеров, самостоятельных поликли-ник, где работают специалисты всех профилей и имеется возможность объединить усилия раз-личных представителей клинической и теорети-ческой медицины для реализации профилактики как одного из главных принципов российского здравоохранения.

Вместе с тем, ввиду наличия в нашей стране тер-риторий с малой плотностью населения, со значи-тельной разбросанностью небольших населенных пунктов исключительно важное место в системе организации центров здоровья занимают централь-ные районные больницы. Но на их базе открыто только 6,5 % всех существующих учреждений этого типа. На базе участковых больниц, самостоятель-ных или входящих в состав других ЛПУ, врачебных амбулаторий не открыто ни одного центра здоровья.

Открытие центров здоровья на базе медицин-ских учреждений говорит о наличии имеющегося «скрытого» потенциала этих учреждений в повыше-нии эффективности профилактической помощи. Использование его, по нашему мнению, возможно только на основе совершенствования управления здравоохранением, повышения уровня квалифи-кации медицинских кадров, а также внедрения медико-информационных технологий. Наряду с этим, создаваемые на функциональной основе цен-

тры здоровья смогут мобилизовать резервы самой отрасли, коренным образом перестроить работу учреждений здравоохранения, обеспечив повсе-местную доступность профилактической помощи, особенно для сельских жителей, в регионах с низ-кой плотностью населения и недостаточной комму-никабельностью.

Вместе с тем, вовлечение многих государствен-ных и муниципальных учреждений в службу «здо-рового образа жизни» повышает роль и значи-мость консультативных поликлиник областных, краевых, республиканских больниц (22,5 %); город-ских поликлиник (9,1 %); врачебно-физкультурных диспансеров (29,5 %); самостоятельных поли-клиник (13,1 %); медицинских консультативно-диагностических центров (33,6 %) и центров меди-цинской профилактики (47,2 %).

Так, в условиях Красноярского края, где числен-ность населения составляет 2 890,3 тыс. человек, с протяженностью с севера на юг свыше 3 000 км и с запада на восток более 800 км с чрезвычайной отдаленностью центральных районных больниц от краевого центра, было открыто 10 центров здоровья. Из них пять — в Красноярске на базе медицинских учреждений: Краевого центра медицинской про-филактики и четырех муниципальных учрежде-ний — городской больницы № 1 и поликлиник № 1, № 3, № 14; остальные пять — в городах Норильск (МБУЗ «Городская поликлиника»), Минусинск (МБУЗ «Центр медицинской профилактики»), Лесосибирск (МУ «Центральная городская больница»), Канск (МУЗ «Центральная городская больница»), Ачинск (МУЗ «Центральная районная больница»).

В Москве с населением 10 470,3 тыс. человек открыто 50 центров здоровья: три — на базе вра-чебно-физкультурных диспансеров, 41 — в город-ских поликлиниках; три — в детских городских поликлиниках, два — в диагностических центрах и один — в кардиологическом диспансере.

Республика Саха (Якутия) с численностью населения 951,4 тыс. открыла три межрайонных центра здоровья: Межрайонный центр здоровья — отделение медицинской профилактики МУЗ «Мир-нинская центральная больница» (г. Мирный), Меж-районный центр здоровья — отделение медицин-ской профилактики в МУЗ «Нерюнгринская город-ская больница» (г. Нерюнгри), Межрайонный центр здоровья — отделение медицинской профилактики в МУЗ «Поликлиника № 5» Комитета здравоохране-ния окружной администрации (г. Якутск).

В табл. 2 представлены центры здоровья, открытые в субъектах РФ с небольшой числен-

СВОП № 4 – 201110


Таблица 1Основные тенденции формирования центров здоровья

на базе различных типов медицинских учреждений

Медицинские учреждения

Число ЛПУ на 01.01.2009

Из них учреждений:Открыто центров

здоровья

муниципаль-ного подчине-

ния

функциониру-ющих в системе

ОМС

абс. % абс. % абс. %

1 2 3 4 5 6 7 8

Областные, краевые, республиканские больницы (включая клинические)

111 107 96,4 25 22,5

Детские, областные, краевые, республиканские больницы (включая клинические)

69 68 98,6 3 4,3

Городские больницы (включая клинические) 1160 1013 87,3 1114 96 106 9,1

Детские городские больницы (включая клинические)

245 227 92,6 241 98,4 2 0,8

Городские больницы скорой медицинской помощи

50 49 98 48 96 1 2

Центральные районные больницы сельских районов

1749 1710 97,8 1748 99,9 78 4,5

Районные больницы сельских районов 205 198 96,6 199 97,1 4 2

Участковые больницы 481 456 94,8 346 71,9

Участковые больницы, входящие в состав других лечебных учреждений

2162 1859 86 1578 73

Перинатальные центры 48 20 41,7 45 93,7 2 4,2

Центры восстановительной терапии 12 1 8,3 7 58,3 8 66,7

Врачебно-физкультурные диспансеры 112 14 12,5 33 29,5

Кардиологические диспансеры 25 23 92 18 72 6 24

Поликлиники 1007 667 66,2 959 95,2 132 13,1

Амбулатории 511 448 87,7 224 43,8

В том числе амбулатории, расположенные в сельской местности

475 414 87,1 203 42,7

Детские поликлиники 456 281 61,6 443 97,2 13 2,8

Медицинские диагностические центры 55 12 21,8 43 78,2 13 23,6

Консультативно-диагностические центры для детей

10 2 20 6 60 1 10

Центры лечебной физкультуры и спортивной медицины

10 3 30 2 20 2 20

Женские консультации 44 24 54,5 30 68,2

Центры медицинской профилактики 106 50 47,2

Медицинские информационно-аналитические центры

76 2 2,6

Медико-санитарные части 4

СВОП № 4 – 2011 11


ность населения — от 311,6 тыс. до 499,5 тыс. человек.

В Магаданской области с численностью населе-ния 165,8 тыс. человек открыт один центр здоровья на базе Магаданского областного центра медицин-ской профилактики.

В штате этого центра представлены: заместитель главного врача по органи за-

ционно-методической работе, заведующий отделением;

врач-терапевт; врач-кардиолог; врач ЛФК; врач функциональной диагностики; врач-лаборант; психолог; корреспондент;

ведущий редактор; регистратор.Медицинские учреждения, в которых созданы

центры здоровья, участвуют в реализации терри-ториальных программ обязательного медицинско-го страхования в части оказания гражданам пер-вичной медико-санитарной помощи в этих струк-турных подразделениях.

В информационном письме Минздравсоцразви-тия России от 21.12.2009 № 20–0/10/2–10360 «О фор-мировании и экономическом обосновании террито-риальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бес-платной медицинской помощи на 2010 год» в пункте 6 отмечено, что для медицинских учреждений, в составе которых на функциональной основе созда-ны центры здоровья, единицей объема первичной медико-санитарной помощи является посещение:

впервые обратившихся граждан в отчетном году для проведения комплексного обследования;

обратившихся граждан для динамического наблюдения, по рекомендации врача центра здоровья.

Посещения учитываются в нормативе объема амбулаторной медицинской помощи и составляют 0,1 посещения на одного жителя в год.

Объемы медицинской помощи рекомендуется корректировать с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболевае-мости населения субъекта РФ, климатогеографи-ческих условий региона и доступности медицин-ских организаций.

Оплата первичной медико-санитарной помо-щи, оказанной в центрах здоровья, осуществляет-ся за счет средств ОМС на основе счетов-реестров, заполненных в соответствии с Международной статистической классификации болезней и про-блем, связанных со здоровьем (МКБ-10) по клас-су «Факторы, влияющие на состояние здоровья, и обращения в учреждения здравоохранения (Z00-Z99)». При этом объемы оказанной первич-ной медико-санитарной помощи подлежат учету, экспертизе и оплате в соответствии с тарифами и способами оплаты данного вида медицинской помощи, принятыми в рамках Тарифного согла-шения, действующего на территории субъекта РФ.

Финансовые трудности в значительной мере обусловлены несовершенством нормативов, поло-женных в основу планирования расходов, в Про-грамме государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Оплата первичной медико-санитарной помощи,

Таблица 2Центры здоровья, открытые в субъектах РФ с небольшой численностью населения

Субъекты РФЧисленность

населения(в тыс.)

Число центров

здоровья

В том числе на базе:

республикан-ского врачебно-физкультурного

диспансера

республиканского центра

медицинской профилактики

краевого кардио-логического диспансера

Республика Адыгея

441,2 1 — 1 —

Республика Карачаево-Черкесская

427,4 1 1 — —

Республика Тыва

311,6 1 — 1 —

Камчатский край

345,7 1 — — 1

СВОП № 4 – 201112


оказанной в центрах здоровья гражданам, не под-лежащим обязательному медицинскому страхо-ванию, осуществляется в соответствии с законо-дательством РФ за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (пункт 6).

Обследовать здоровых людей неизмеримо труд-нее, чем больных. Один контакт «посетитель (паци-ент) — специалист» включает множество целей и поводов. В этом контакте врач должен понять и зарегистрировать представления о «реальной кар-тине» образа жизни, труда и быта пациента, выя-вить, что вызывает беспокойство у пациента и что приводит к нарушениям его соматического, психи-ческого, социального и физического равновесия. Именно это дает возможность выявить на ранних стадиях «группы риска» и закономерности разви-тия неэпидемической патологии у населения.

Стратегия и тактика центров здоровья и других медицинских учреждений в области реализации профилактических услуг видится в сфере связей с общественностью. В этом случае при активном формировании потребительского спроса на про-филактические медицинские услуги можно сокра-тить «скрытую» заболеваемость «потенциальных» клиентов. Соответственно, можно изменить спрос на медицинские услуги лечебной направленности и подорвать их «жизнеспособность», которая опирает-ся на твердую уверенность о «естественном и прак-тически неуничтожаемом уровне патологических состояний населения». Только в рамках эффектив-ной информационно-просветительской (реклам-ной) и разъяснительной работы можно достигнуть вышеуказанных тенденций.

Создание постоянно действующей системы сбора и анализа информации, касающейся обще-ственного мнения о ЗОЖ, позволяет:

использовать полученные результаты в практике планирования и управления про-филактической помощью;

изучать эффективность различных организа-ционных мер, внедряемых в практику с точ-ки зрения позитивного воздействия на обще-ственное мнение в области профилактики;

расширять фронт и активизировать изу-чение общественного мнения, вовлечение широких слоев общественности в обсужде-ние наиболее актуальных проблем в области здоровья.

С учетом сказанного, существенно изменится роль здравоохранения в современном обществе. От решения внутрисистемных проблем, связанных с диагностикой и лечением, здравоохранение все

больше будет переходить к профилактике болез-ней и к реализации информационной функции, сигнализирующей о неблагополучии в здоровье, обусловленном внешними воздействиями, а так-же настойчивее проникать в сферу деятельно-сти других подсистем социальной инфраструкту-ры общества, выдвигать к ним соответствующие социально-гигиенические требования по обще-ственному критерию «здоровье».

Результаты деятельности некоторых центров здоровья представлены ниже.

В центрах здоровья Самарской области за один месяц (декабрь) прошли обследования 1 697 чело-век, в т. ч. 4,5 % подростков в возрасте от 15 до 17 лет. Из общего числа обследованных 45,6 % при-знаны здоровыми. Функциональные расстройства имели 49,8 %. Из них 33,0 % были направлены к узким специалистам (в основном к кардиологу, пульмонологу, гастроэнтерологу, эндокринологу).

Из общего числа обследованных 49,0 % обратились в центр здоровья самостоятельно, а остальные (51,0 %) были направлены специалистами ЛПУ. В структу-ре самостоятельно обратившихся в центр здоро-вья — около 80,0 % женщин. Их интересует проблема лишнего веса, в частности, обследование на специ-альном приборе — биоимпедансметре, на котором определяется процентное соотношение воды, жира и мышечной ткани в организме. Также вызывает инте-рес обследование на холестерин и глюкозу. Большой спрос на исследование сердечно-сосудистой системы на приборе кардиовизор.

По данным деятельности центров здоровья горо-да Санкт-Петербурга, из общего числа обративших-ся 70,0 % имеют факторы риска и только от 12,0 до 14,0 % — практически здоровы. Остальные имеют те или иные отклонения в состоянии здоровья. Среди выявленных факторов риска на первом месте нахо-дятся проблемы сердечно-сосудистой системы, на втором — дыхательной системы, а на третьем — про-блемы правильного питания и образа жизни (особен-но связанные с курением).

С учетом вышеприведенных статистических данных, для укрепления здоровья населения необ-ходимо:

разработать профилактические оздорови-тельные программы;

методически обосновать индивидуальную профилактическую программу для кон-кретного пациента, т. к. врачи дают общие, известные рекомендации по ЗОЖ, но не про-грамму для определенного пациента. Даже с открытием центров здоровья не просматри-

СВОП № 4 – 2011 13


вается организационная целостность систе-мы профилактической службы.

Несмотря на вышедшие приказы, центры здо-ровья продолжаются финансироваться из разных источников — ФОМС, бюджет, внебюджет. При этом, например, центры здоровья, организован-ные на базе центров медицинской профилактики, имеют только бюджетное финансирование.

Необходимо отметить и достоинства организа-ции центров здоровья:

Из официальных статистических докумен-тов можно получить информацию, ориенти-рованную на возрастно-половые и социаль-ные группы.

В условиях децентрализации и демократи-зации общества повышается уровень госу-дарственного целеполагания, программи-рования и управления на единой научно-методической основе.

Новация организации данных центров распро-страняется на все территории, прилегающие к лечебно-профилактическому учреждению.

Предлагаемая модель функционирования и развития медицинской профилактики органично сочетает экономические интере-сы государства, отрасли и отдельно взятого человека.

Анализ дислокации центров здоровья на функцио-нальной основе в государственных и муниципальных учреждениях показывает, что наиболее емкими по количеству задействованных учреждений являются муниципальные. Но на территории одного муници-пального образования возможно функционирование центров здоровья различной подчиненности и источ-ников финансирования. Недостаточное правовое и организационное обеспечение взаимодействия этих учреждений может стать одним из факторов, препят-ствующих повышению качества и доступности про-филактической помощи населению на муниципаль-ном уровне. Основанием для корректировки тактики развития сети центров здоровья и их оптимизации в соответствии с потребностями населения в здоровом образе жизни могут стать показатели недостаточ-ной укомплектованности врачами-специалистами, терапевтами, врачами общей практики и другими врачами первичного звена, а также низкой стоимо-сти профилактических услуг. Вопросы эффективного использования ресурсов, повышения качества работы и финансовых возможностей федерального бюджета потребуют заново пересмотреть процедуры (условия, порядок и методическое обеспечение) формирования территориальных программ ОМС, а также объемов профилактических мероприятий, финансируемых из бюджетов и платных источников.

Для предотвращения внутрибольничной инфекции новые решения представила компания 3М

На VIII научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах раз-личного профиля, профилактика, лечение осложнений» компания 3М представила свои предло-жения по использованию стерильного одноразового хирургического белья.

Одноразовое хирургическое белье как для пациентов, так и для хирургов является основным элементом профилактики хирургических осложнений. Однако сегодня многие российские ста-ционары по-прежнему пользуются многоразовым операционным бельем, Последнее, безусловно, обладает такими полезными характеристиками, как мягкость, абсорбция и легкое позициони-рование ткани на пациенте, но, вместе с тем, значительно уступает одноразовому белью в плане предотвращения ВБИ. Одноразовое белье, в свою очередь, создает необходимые защитные барье-ры, обладает хорошей адгезией и пониженной ворсистостью. Пониженная ворсистость очень важ-на для операционных комнат, система вентиляции которых устроена по принципу ламинарных потоков, и повышенное ворсоотделение выводит из строя дорогостоящие системы фильтрации.

Одноразовые комплекты для хирургов состоят из дышащего материала, покрытого репеллен-том, усиленного в области фартука и рукавов для длительных операций, и комфортны в случае проведения стандартных процедур. Используя многоразовое операционное белье, стационары ссылаются на экономию средств при этом, однако его обработка требует дополнительных рас-ходов, которые, как правило, не учитываются при подсчете затрат. К таким затратам относятся стирка, стерилизация, глажка, фасовка и работа персонала.

По материалам 3М

СВОП № 4 – 201114

Диагностика и лечение

ВВЕДЕНИЕДегенеративные заболевания с преимуществен-

ным поражением нервно-мышечного аппарата составляют самую значительную группу среди всех наследственных заболеваний. В общей врачебной практике также нередко приходится встречаться с вторичным поражением нервно-мышечной системы при эндокринных заболеваниях, болезнях соедини-тельной ткани, длительном воздействии различных токсических факторов.

Диагностика нервно-мышечных заболеваний требует от врача знаний клинической картины отдельных нозологических форм, возможностей

применения специальных методов диагностики (электромиография, биохимические исследования крови, генетическое консультирование). Возмож-ная манифестация заболеваний данной группы в любом возрасте, начиная с врожденных форм, долж-на нацеливать специалиста на своевременную диа-гностику нервно-мышечных болезней при работе с прикрепленным населением. Вовремя подтверж-денный неврологом диагноз позволяет определить комплекс лечебно-охранительных мероприятий, что в конечном итоге препятствует прогрессированию процесса, отодвигает возможную инвалидизацию и улучшает качество жизни пациентов.

УДК 616.8

Диагностика нервно-мышечных заболеванийв общей врачебной практике

(практические рекомендации)Елманова Т. В.,доцент ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского,невролог высшей квалификационной категории

Резюме. Каждый врач общей практики в работе сталкивается с пациентами, страдающими нервно-мышечными заболеваниями. Учитывая, что клиника нервно-мышечных заболеваний отличается большим полиморфизмом, вопросы их диагностики становятся очень актуальными. Практические рекомендации не только содержат клинико-диагностические признаки большинства нервно-мышечных заболеваний, но и предлагают врачу алгоритм их диагностики.

Ключевые слова: нервно-мышечные заболевания, прогрессирующие мышечные дистрофии, миопатии, миастения, боковой амиотрофический склероз, полинейропатии, миотонии, спинальные амиотрофии.

Diagnosis of neuromuscular diseasesin general medical practice

(Practical recommendations)Yelmanova T. V.

Summary. Every general practitioner faces in his work with patients suffering from neuromuscular diseases. Regarding the fact that clinical neuromuscular disease characterized high polymorphism, the issues of their diagnosis becomes very relevant. Practical recommendations include not only clinical and diagnostic features of most neuromuscular diseases, but also offer algorithm for their diagnosis to a doctor.

Key words: neuromuscular diseases, progressive muscular dystrophies, myopathy, myasthenia gravis, amyotrophic lateral sclerosis, polyneuropathy, myotonia, spinal amyotrophy.

СВОП № 4 – 2011 15


Практические рекомендации «Диагностика нервно-мышечных заболеваний в общей врачебной практике» используются в образовательном процессе на кафедре общей врачебной практики ФУВ МОНИКИ им. М. В. Владимирского (заведующий кафедрой — профессор Б. В. Агафонов). Рекомендации основы-ваются на зарубежных и отечественных исследова-ниях, в т. ч. неврологической клиники МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, ГУ «Всероссийский миастени-ческий центр» и Отдела нервно-мышечной патологии НИИ Неврологии.

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯНервно-мышечные заболевания характеризуют-

ся нарушением функции произвольной мускулату-ры, утратой или снижением двигательного контроля, которые могут наступить как вследствие непосред-ственного поражения мышц (а), так и в результате нарушения проведения импульса на уровне нервно-мышечного синапса (б), поражения периферических нервов, спинномозговых корешков (в) или мотоней-ронов (г) передних рогов спинного мозга (рис. 1).

Независимо от локализации первичного патомор-фологического процесса (нервно-мышечный синапс, нерв, спинномозговой корешок, мотонейрон спинно-го мозга) вторично при этом страдает и мышечная система.

Исходя из причин, приводящих к развитию нервно-мышечного заболевания, их условно делят на четыре большие группы:

1. заболевания мышц (миопатии, прогрессирую-щие мышечные дистрофии, миотонии);

2. заболевания мотонейронов спинного мозга (спинальные амиотрофии, боковой амиотро-фический склероз, последствия полиомиели-та, миелопатии);

3. заболевания нервно-мышечного синапса (миастения, миастенические синдромы, боту-лизм);

4. заболевания периферических нервов (моно-невропатии, полиневропатии, в т. ч. токсиче-ская, диабетическая, паранеопластическая и др.).

При некоторых нервно-мышечных заболевани-ях могут поражаться и двигательные ядра ствола головного мозга. Поражения же других участков цен-тральной нервной системы, приводящих к двига-тельным расстройствам, например, пирамидного пути, не относят к данной группе заболеваний.

I. Заболевания мышц: миопатии, миотонииК данной группе относятся:

наследственные миопатии (прогрессирующие мышечные дистрофии),

воспалительные идиопатические миопатии, митохондриальные миопатии, эндокринные миопатии, метаболические и токсические миопатии, структурные (конгенитальные) миопатии, миотонии.

Термином «миопатия» обозначают заболева-ния скелетных мышц, под «мышечной дистрофи-ей» подразумевают наследственные формы миопа-тий, а группу заболеваний, для которых характерно затруднение мышечного расслабления, объединяют термином «миотония».

1.1. Прогрессирующие мышечные дистрофииПрогрессирующие мышечные дистрофии

(ПМД) — это группа наследственных заболеваний, которые обычно манифестируют в раннем детском или подростковом возрасте, реже — у взрослых.

СВОП № 4 – 201116


Характерными симптомами для них является посте-пенное нарастание мышечной слабости, изменение походки, атрофия скелетных мышц и первично-мышечный тип поражения по данным игольчатой электромиографии (ЭМГ). Гистологически выявляет-ся снижение числа мышечных волокон и вариабель-ность размеров оставшихся. В имеющихся класси-фикациях используется или клинический принцип, или тип наследования, которые сведены в табл. 1.

Тяжесть течения и скорость прогрессирования заболевания зависит от типа миопатии и индивиду-альных особенностей. Наиболее тяжело протекает миопатия Дюшенна, при которой большинство боль-ных не доживают до 20 лет. При других миопатиях больные, как правило, достигают зрелого возраста.

Существуют легкие формы миопатий, поражающие лишь определенные группы мышц и практически не ограничивающие жизнедеятельность.

Патогенез большинства миопатий остается неиз-вестным. Установлено, что в основе этих заболе-ваний может лежать дефект мембраны мышечных клеток.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна

ПМД Дюшенна (псевдогипертрофическая мышеч-ная дистрофия) характеризуется ранним началом и злокачественным течением. Походка изменяется, как правило, в возрасте 2–5 лет, к 8–10 годам дети ходят уже с трудом, к 14–15 годам они полностью обе-

Таблица 1Тип наследования при прогрессирующих мышечных дистрофиях

Название Клинические особенностиТип

наследования*

ПМД Дюшенна псевдогипертрофическая мышечная дисторофия ХР

ПМД Беккера ХР

ПМД Эмери-Дрейфуса со сцепленным с полом наследованием

скапуло-перонеальная форма, плече- лопаточно-перонеальная

ХР

ПМД Эмери-Дрейфуса, аутосомно-доминантный тип

скапуло-перонеальная форма, плече-лопаточно-перонеальная

АД

ПМД Эмери-Дрейфуса, аутосомно-рецессивный тип

скапуло-перонеальная форма, плече-лопаточно-перонеальная

АР

Аллельная форма ПМД Эмери-Дрейфуса конечностно-поясная форма АД

ПМД Ландузи-Дежеринаплече-лопаточно-лицевая форма(лицелопаточно-плечевая)

АД

Окулофарингеальная форма, аутосомно-доминантный тип

АД

Окулофарингеальная форма, аутосомно-рецессивный тип

АР

Дистальная миопатия АД

ПМД Эрба ювенильная конечностно-поясная форма АР

Дилатационная кардиомиопатия АД

Аллельная форма дилатационной кардиомиопатии и дистальной миопатии

АР

Аллельная форма дистальной дистрофии Миоши

АР

* ХР — сцепленный с полом тип наследования

АД — аутосомно-доминантный тип наследования

АР — аутосомно-рецессивный тип наследования

СВОП № 4 – 2011 17


здвижены. К первым симптомам заболевания можно отнести уплотнения икроножных мышц с постепен-ным увеличением их объема за счет псевдогипер-трофии. Локальные атрофии бедер, тазового пояса маскируются хорошо развитым подкожно-жировым слоем. Характерен «восходящий» тип присоединения клинических симптомов: в патологический процесс постепенно вовлекаются мышцы плечевого пояса, спины, а в последующем — и проксимальные отделы рук. Отмечается «утиная» походка, «крыловидные» лопатки, симптом «свободных надплечий». Типичны ранние мышечные контрактуры.

В терминальных стадиях слабость распростра-няется на мышцы лица, глотки, дыхательную муску-латуру; может страдать сердечная мышца. Острая сердечная недостаточность зачастую является при-чиной летального исхода. Может наблюдаться сни-жение интеллекта, сформироваться адипозогени-тальный синдром.

Специфичным для ПМД Дюшенна является высо-кий уровень ферментов уже на ранних стадиях: креатинфосфокиназа (КФК) может в десятки раз превышать показатели нормы, значительно повы-шены показатели альдолаз, лактатдегидрогеназы. В моче — креатинурия и резкое уменьшение выделе-ния с мочой креатинина.

Исследование ДНК лейкоцитов с помощью ПЦР выявляет дефект у 70 % больных с миопатией Дюшен-на и Беккера. Данным методом можно также иссле-довать культуру ткани плода. Исследование дис-трофина в мышечном биоптате позволяет отличить миопатии Дюшенна и Беккера друг от друга и от дру-гих миопатий, при которых содержание и структура дистрофина не меняются. Хотя сочетание этих двух методов значительно повышает точность диагноза, в большинстве случаев биопсию не проводят, если при исследовании ДНК лейкоцитов обнаружена харак-терная делеция.

Наследование: вероятность рождения у носителя патологического гена больного сына или дочери-носительницы составляет 50 %. Однако примерно у трети больных заболевание в семейном анамнезе отсутствует.

Выявление носителей: примерно у половины носителей в сыворотке увеличена активность КФК. Поскольку активность КФК может колебаться, иссле-дование нужно проводить, по меньшей мере, 3 раза с интервалом в 10 суток. Накануне взятия крови необходимо ограничить физические нагрузки, так как они приводят к повышению КФК. Нормальные результаты не исключают возможность носитель-ства. В 60–65 % семей с миопатиями Дюшенна или

Беккера выявляются характерные мутации в виде интрагенных делеций гена дистрофина. Носитель-ниц в семье больного мальчика можно выявить путем обнаружения делеции в одном из двух аллелей, коди-рующих дистрофин. В других случаях используют метод, основанный на анализе полиморфизма длин рестрикционных фрагментов. Точность выявления носительства у девочек достигает 85–90 %.

Профилактика: носители могут предотвратить рождение больного ребенка с помощью нескольких способов, в т. ч. путем добровольной стерилизации или контрацепции. Пренатальное определение пола и диагностика позволяют произвести аборт по меди-цинским показаниям. Спонтанная мутация лежит в основе трети случаев миопатии Дюшенна. Чем боль-ше здоровых детей родилось в семье до появления больного ребенка, тем меньше вероятность, что мать является носителем. В этом случае вероятность рож-дения у нее еще одного больного ребенка невелика.

МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ БЕККЕРА — КИНЕРАМышечная дистрофия Беккера–Кинера отлича-

ется относительно доброкачественным течением, начинается в 10–15 лет, клиническая картина сходна с дистрофией Дюшенна. Течение мягкое, длительно сохраняется работоспособность, в 20–30 лет боль-ные еще могут ходить, фертильность не снижена. Отмечается «эффект деда»: больной мужчина пере-дает через свою дочь заболевание внуку.

КОНЕЧНОСТНО-ПОЯСНАЯ ФОРМА МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ, ЮВЕНИЛЬНАЯ МИОПАТИЯ ЭРБА

Мышечная дистрофия Эрба манифестирует, как правило, в подростковом возрасте (14–16 лет), реже встречаются более раннее начало до 10 лет или позднее — после 30 лет. Течение может быть как быстрым, так и медленным, инвалидизация наступает, как правило, через 15–20 лет с момента появления первых симптомов. Клинически забо-левание проявляется слабостью и атрофией мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног, в последующем в процесс вовлекаются мышцы пле-чевого пояса. Отмечается «утиная» походка, выра-жен поясничный лордоз, затруднено вставание из положения сидя и лежа. При вставании «с корто-чек» характерно то, что пациент, опираясь руками на свое туловище, перебирает ими по туловищу снизу вверх.

Наследование при аутосомно-рецессивных забо-леваниях: если оба родителя являются носителями, то один из четырех детей будет болен, два из четырех будут носителями и только один будет полностью

СВОП № 4 – 201118


здоров. Профилактика: контрацепция и воздержа-ние от близкородственных браков.

ЛИЦЕЛОПАТОЧНО-ПЛЕЧЕВАЯ МИОДИСТРОФИЯ ЛАНДУЗИ–ДЕЖЕРИНА

Миодистрофия Ландузи–Дежерина передается по аутосомно-доминантному типу, женщины болеют чаще. Физические перегрузки, интенсивные занятия спортом, нерационально проводимая лечебная физ-культура определяют более тяжелое течение заболе-вания. Первые симптомы в виде слабости и атрофии мышц лица и (или) плечевого пояса появляются, как правило, в 20-летнем возрасте. По мере прогрессиро-вания в процесс вовлекаются мышцы проксималь-ных отделов рук, затем нижних конечностей. Харак-терно, что вначале поражаются мышцы передней поверхности голеней, затем мышцы проксимальных отделов ног. На высоте заболевания выражена сла-бость круговых мышц глаз и рта. Характерен внеш-ний вид: типичное лицо «миопата» с «поперечной улыбкой». Резко выражены «крыловидные лопатки». Интеллект не страдает, больные доживают до 60-ти и более лет. ЭМГ отличается полиморфизмом. Веро-ятность передачи при аутосомно-доминантном типе наследования — 50 %.

ОКУЛЯРНАЯ И ОКУЛОФАРИНГЕАЛЬНАЯ МИОПАТИЯ

Окулярная и окулофарингеальная миопатия встречается редко, наследование может быть как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу. Манифестирует заболевание в возрасте 25–30 лет, реже в подростковом возрасте, с небольшого птоза, к которому в последующем при-соединяется ограничение объема движений глазных яблок. Характерно медленное прогрессирование с исходом в полную наружную офтальмоплегию. При окулофарингеальной миопатии в процесс вовлека-ются мышцы глотки и мягкого неба, поэтому кроме офтальмоплегии отмечается дисфония и дисфагия. Дифференциальный диагноз следует проводить с глазной и бульбарной формами миастении, опухо-лью среднего мозга, энцефалитом.

ДИСТАЛЬНАЯ ФОРМА МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИДистальная форма мышечной дистрофии начи-

нается, как правило, в возрасте 5–15 лет, течение доброкачественное. В процесс вовлекаются дисталь-ные отделы нижних конечностей, что проявляется парезом стоп, атрофией голеней. Далее процесс может распространяться на кисти и предплечья, в далеко зашедших случаях могут страдать и проксималь-

ные отделы ног. Характерно выпадение сухожильных рефлексов при сохранной чувствительности, псевдо-гипертрофий нет. При ЭМГ отмечается нормальная скорость проведения возбуждения по нервному ство-лу, ЭМГ указывает на мышечный тип поражения. Важный диагностический критерий — повышение КФК крови, которые не меняются при спинальной и невральной амиотрофии.

ДИАГНОСТИКА ПРОГРЕССИРУЮЩИХ МЫШЕЧНЫХ ДИСТРОФИЙ

Диагностику нервно-мышечных заболеваний, в т. ч. ПМД, в общей врачебной практике можно раз-делить на два этапа (см. приложение 1):

1 ЭТАП — уровень врача общей практики, задача которого выявить в анамнезе и установить при осмо-тре у детей и подростков наличие прогрессирующей слабости и атрофии или псевдогипертрофии мышц, что позволит заподозрить нервно-мышечное заболе-вание (миопатию). Клинико-диагностические крите-рии отдельных ПМД представлены в приложении 2.

2 ЭТАП — консультация невролога (уточнение предварительного диагноза на основе анамнеза и неврологического статуса) и проведение дополни-тельного обследования:

игольчатая ЭМГ выявляет изменение потен-циалов двигательных единиц по первично-мышечному типу и спонтанную активность в виде потенциалов фибрилляций и положи-тельных острых волн;

уровень креатинфосфокиназы в крови: повы-шен до 10 000 ммоль/л и выше при быстропро-грессирующих формах; незначительно повы-шен или может быть в норме при медленноте-кущих формах;

ДНК-диагностика; биопсия мышц (не является обязательным

методом исследования).Лечение прогрессирующих мышечных

дистрофий:5. поддерживающая терапия: креатина моно-

гидрат, антиоксиданты, мильгамма, таурин, фосфаден (аденил);

6. при миопатии Дюшенна применяют корти-костероиды: преднизолон в дозе 0,75–1 мг/кг веса в день по чрездневной схеме; чтобы из-бежать прибавки в весе, во время лечения на-значают диету с низким содержанием жиров и соли;

7. лечебная физкультура (ЛФК): занятия начинают как можно раньше (до

появления контрактур и деформаций);

СВОП № 4 – 2011 19


пациента и его родных следует обучить ком-плексам упражнений;

цель ЛФК — обеспечить функционирование опорных суставов и предотвратить контракту-ры; так как сгибатели поражаются в несколько меньшей степени, чем разгибатели, контрак-туры (в тазобедренных, локтевых и коленных суставах) обычно носят сгибательный характер;

для профилактики контрактур, затрудняю-щих передвижение и усложняющих уход за больным, необходимы упражнения на увели-чение объема движений, коррекция положе-ния тела в кровати и кресле, частая смена позы, раннее применение шин;

сама по себе ЛФК не замедляет прогрессиро-вание болезни, она тем не менее позволяет отсрочить на несколько лет обездвиженность.

Поддержание двигательной активности: профилактика избыточного веса улучшает

двигательные возможности и предотвращает гиповентиляцию;

необходимы ежедневные пешие прогулки про-должительностью не менее 3 часов; если боль-ной не может ходить, то ему следует реко-мендовать стоять по 30 минут каждые 3–4 часа общей продолжительностью до 3-х часов в день;

передвижение в кресле-каталке следует начи-нать как можно позже и дольше пользовать-ся костылями или другими ортопедическими приспособлениями;

постельный режим приводит к еще большему нарастанию мышечной слабости.

1.2. МИОТОНИИМиотонии — группа преимущественно наслед-

ственных заболеваний, при которых наблюда-ется значительное затруднение мышечного рас-слабления, так называемый миотонический феномен. Миотонии относятся к каналопатиям — заболеваниям, связанным с патологией йонных каналов. Различают следующие формы миотонии (табл. 2).

Таблица 2Клинические симптомы миотоний

Форма миотонии Клинические признакиТип

наследования

врожденная миотония Томсена

атлетическое телосложение, атрофии отсутствуют, определяются миотонические феномены («ямка» в языке после удара молоточком)

аутосомно-доминантный

врожденная миотония Беккера

как при миотонии Томсенааутосомно-рецессивный

врожденная парамиотония Эйленбурга

«холодовая миотония» — миотонические феномены усиливаются на холоде; парамиотония имеет несколько аллельных форм: флуктуирующая миотония, перманентная миотония

дистрофическая миотония Россолимо- Баттена-Штейнерта-Куршмана

миотонические феномены сочетаются с мышечными атрофиями; при поражении мимических и шейных мышц лицо невыразительно, особенно заметно ограничение подвижности рта; развиваются птоз и атрофия мышц кистей и предплечий; характерно развитие кардиомиопатии, катаракты и эндокринных нарушений

аутосомно-доминантный

нейромиотония, синдром Исаакса

характеризуется мышечной ригидностью, крампи и фасцикуляциями; при ЭМГ выявляется постоянная мышечная активность; встречаются приобретенные паранеопластические формы

хондродистрофическая миотония, синдром Шварца-Джампела

скованность мышц сочетается с умеренной мышечной слабостью, миотоническими феноменами; характерен низкий рост, деформации костей туловища и конечностей, контрактуры суставов, лицевые дизморфии, мышечные гипертрофии

СВОП № 4 – 201120


Миотонические диагностические феномены: классический тест на миотонию: пациента

просят сжать руку в кулак и затем быстро его разжать — больной с миотонией не может сде-лать это быстро;

при повторных попытках миотонический феномен угасает; скованность усиливается только при парамиотонии Эйленбурга;

пациент испытывает трудности при откры-вании рта, попытке быстро встать со стула, быстро открыть зажмуренные глаза;

перед подъемом по лестнице больной «замира-ет», т. к. ему необходимо время на расслабление мышц; подъем на первую ступеньку представ-ляет большую трудность, чем дальнейший подъем;

при перкуссии неврологическим молоточком мышц (в области плеча, спины, языка) воз-никает «мышечный валик», исчезающий через 30–60 секунд.

ВРОЖДЕННАЯ МИОТОНИЯ ТОМСЕНАЗаболевание проявляется, как правило, в возрас-

те 10–12 лет, реже — с момента рождения. В течение ряда лет наблюдается нарастание симптомов, затем состояние стабилизируется.

Миотонический феномен выражается в затрудне-нии расслабления мышц из-за своеобразной мышеч-ной контрактуры или спазма. При повторении одно-типных движений расслабление становится все более свободным, иногда даже нормальным, однако после отдыха все явления повторяются. Характер-но повышение механической возбудимости мышц: при ударе молоточком в мышце возникает «ямка» или «валик», которые держатся в течение до 1–1,5 минут. Особенно характерна «ямка» в языке, которая является патогномоничным симптомом. Характерен симптом «большого пальца» — при ударе по тенару последний приводится и в таком положении остает-ся некоторое время. Подобный феномен называется «механическая миотония». При раздражении элек-трическим током развивается «электрическая мио-тония» с медленным расслаблением мышцы после выключения тока. Мышечная система развита хоро-шо, больные часто имеют атлетическое сложение, однако мышечная сила снижена. Тяжесть заболева-ния характеризуется распространенностью миото-нических нарушений вплоть до возможного разви-тия генерализованного миотонического спазма всей мускулатуры при попытке удержать равновесие при внезапном толчке или прыжке. Больные падают как подкошенные и остаются лежать неподвижно неко-

торое время. Миотонические феномены нарастают при физическом переутомлении, а также в период беременности.

ВРОЖДЕННАЯ ПАРАМИОТОНИЯ ЭЙЛЕНБУРГА (ХОЛОДОВАЯ ПАРАМИОТОНИЯ)

Наследственное заболевание скелетных мышц, обусловленное аллельными мутациями, приводящи-ми к повышению проводимости натриевых каналов в мышцах. Характеризуется парадоксальной миото-нией (усиливающейся при повторных движениях), а также приступами мышечной слабости и нарастани-ем слабости на холоде. Для врожденной парамиото-нии характерны спонтанные или вызванные охлаж-дением приступы обездвиженности. Врожденная парамиотония с периодическим параличом похожа на семейный гиперкалиемический периодический паралич, но есть и отличия: феномен парадоксаль-ной миотонии (усиление миотонии при физической нагрузке) и реакция на охлаждение. Приступы при врожденной парамиотонии обычно не требуют экс-тренного лечения. При приеме внутрь глюкозы или других углеводов приступ заканчивается быстрее.

ЭМГ-диагностикаПостановке диагноза помогает игольчатая ЭМГ,

которая выявляет миотонические ряды. На ЭМГ при постоянной стимуляции амплитуда мышечных потенциалов неуклонно (без фазы плато) снижается, а после произвольного сокращения мышцы реги-стрируются характерные нерегулярные миотониче-ские разряды.

ЛечениеЛечение симптоматическое. При наличии незна-

чительных миотонических феноменов активная терапия не проводится. Для лечения спазмов при атрофической и врожденной миотонии применяют одни и те же лекарственные средства, действующие на мембраны мышечных клеток. Препараты выбора: фенитоин 5 мг/кг/сут., так как он в наименьшей сте-пени влияет на сердце; дифенин 0,05–0,1 мг 3 раза в день; прокаинамид до 50 мг/кг/сут. внутрь в 3–4 приема; хинин 5–10 мг/кг/сут. внутрь в 6 приемов. Кортикостероиды показаны только в тяжелых слу-чаях. При синдроме Шварца-Джампела применяют ацетазоламид (диакарб).

В качестве дополнительной терапии рекоменду-ются мильгамма, витамин Е, таурин, препараты альфа-липоевой кислоты. Диета с уменьшенным содержанием калия (с исключением изюма, кураги; молодой картофель необходимо замачивать водой).

СВОП № 4 – 2011 21


Необходимо избегать приема калия в составе лекар-ственных препаратов (панангин, аспаркам). При миотонии межреберных мышц могут развиваться дыхательные расстройства. При атрофической мио-тонии в патологический процесс часто вовлекаются мышцы рта и глотки, что может приводить к аспира-ционной пневмонии. Рекомендации по профилакти-ке данных состояний — задача лечащего врача.

1.3. КОНГЕНИТАЛЬНЫЕ (ВРОЖДЕННЫЕ) СТРУКТУРНЫЕ МИОПАТИИ

Конгенитальные структурные миопатии — гете-рогенная группа наследственных миопатий, обу-словленных структурными аномалиями белков цитоскелета мышечного волокна. Основные клини-ческие проявления структурных миопатий разви-ваются чаще с рождения либо в первые месяцы жизни. Структурные миопатии характеризуются относительно доброкачественным и медленнопро-грессирующим течением (за исключением фаталь-ной немалиновой и центронуклеарной миопатий). У большинства больных выявляются дизэмбриогене-тические стигмы.

Классификация конгенитальных (врожденных) структурных миопатий (Goebel H., 1991) представле-на в приложении 3.

СИНДРОМ «ВЯЛОГО РЕБЕНКА»Отличительными чертами синдрома «вялого

ребенка» являются генерализованная мышечная гипотония, слабое сопротивление мышц при пас-сивных движениях, гипермобильность суставов, задержка моторного развития. Симптомокомплекс «вялого ребенка» характерен также для спиналь-ной амиотрофии Верднига-Гоффманна, атонической формы детского церебрального паралича, врож-денной мышечной дистрофии и некоторых других нервно-мышечных заболеваний. Не следует забы-вать, что этот синдром может наблюдаться у недо-ношенных детей и детей с тяжелыми соматическими заболеваниями.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНЫХ МИОПАТИЙ

От спинальных амиотрофий и прогрессирующих мышечных дистрофий структурные миопатии отли-чаются диффузностью и меньшей выраженностью гипотрофий. Дифференциальный диагноз со спи-нальной амиотрофией проводится по результатам игольчатой ЭМГ: при спинальной амиотрофии выяв-ляется нейрональный тип поражения, при струк-турных миопатиях — первично-мышечный. По срав-

нению с ПМД при структурных миопатиях процесс малоактивный: уровень креатинфосфокиназы крови соответствует норме или слегка повышен, по данным игольчатой ЭМГ спонтанная активность отсутствует или незначительная.

Течение структурных миопатий чаще непрогрес-сирующее или медленно прогрессирующее.

ДиагностикаДиагностика структурных миопатий на 1 эта-

пе (ВОП) будет заключаться в выявлении клиники синдрома «вялого ребенка» или у детей более стар-шего возраста — выявлении диффузных мышечных гипотрофий, контрактур, кифосколиоза, снижения сухожильных рефлексов или арефлексии, птоза, офтальмопареза. При установлении данных симпто-мов ребенка необходимо направить на консультацию к неврологу (2 этап) с последующим проведением сле-дующих диагностических исследований:

игольчатая ЭМГ; определение уровня КФК (норма или слегка

повышен); биопсия мышцы; эхокардиография, ЭКГ для выявления (исклю-

чения) кардиомиопатии.

ЛечениеСпецифического лечения не существует. Прин-

ципы поддерживающей терапии как при прогресси-рующих мышечных дистрофиях.

1.4. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИВоспалительные миопатии объединяют группу

различных по этиологии и патогенезу заболеваний, при которых наряду с мышечной слабостью и атро-фиями выявляются воспалительные изменения в мышечной ткани. Классификация воспалительных миопатий (D. Hilton-Jones, 1998) представлена в при-ложении 4.

ДЕРМАТОМИОЗИТ, ПОЛИМИОЗИТПолимиозит и дерматомиозит относятся к груп-

пе идиопатических воспалительных миопатий. Заболеваемость 1:100 000 человек в год, женщи-ны болеют чаще мужчин, примерное соотношение 2:1. При постановке диагноза используют клинико-диагностические критерии Танимото с соавт. (1995).

Диагностические критерии Танимото1. Кожные проявления:

гелиотропная кожная сыпь (светло-фиолетовая эритема на верхних веках);

СВОП № 4 – 201122


симптом Gottron (коллоидные пятна на тыль-ной стороне суставов пальцев кисти);

эритема на тыльной стороне суставов конеч-ностей: слегка возвышающаяся, незначитель-но шелушащаяся, бледнофиолетовая эритема над локтевыми и коленными суставами.

2. Слабость проксимальных мышц (верхних или нижних конечностей и мышц туловища).

3. Повышенный уровень сывороточной КФК или альдолазы.

4. Боль в мышцах при пальпации или спонтан-ная.

5. Первично-мышечный тип поражения по ЭМГ (снижение длительности потенциалов двигательных единиц, полифазные потенциалы, положительные острые волны и псевдомиотонические разряды).

6. Обнаружение анти-Jo-1 (гистадил-tRNA синте-за) антител.

7. Недеструктивный артрит или артралгии.8. Признаки системного воспаления (повышение

температуры тела выше 37,0 гр., повышение уровня С-реактивного белка, СОЭ более 20 мм/час).

9. При биопсии мышцы выявляются признаки миозита (воспалительная инфильтрация скелетной мышцы с дегенерацией мышечных волокон вплоть до некроза, могут отмечаться активный фагоцитоз или признаки регенеративных процессов).

Применение критериев ТанимотоДиагноз дерматомиозита можно считать досто-

верным (чувствительность 94,1 %, специфичность относительно системной красной волчанки 90,3 %) при наличии хотя бы одного из трех перечисленных видов сыпи (пункт 1) и выявлении еще не менее 4 признаков из 2–9 пунктов. При наличии 4 призна-ков, но отсутствии характерной сыпи весьма вероя-тен диагноз полимиозита (чувствительность 98,9 %, специфичность полимиозита и дерматомиозита относительно группы контроля 95,2 %).

ЛечениеНаиболее эффективным и оправданным счита-

ется применение глюкокортикоидов (преднизолон, метипред) в дозе 1 мг/кг веса по чрездневной схеме (прием строго в утренние часы через день). Чрезднев-ная схема позволяет избежать атрофии коры надпо-чечников и других грозных осложнений глюкокор-тикоидной терапии. После достижения медикамен-тозной ремиссии (обычно через 1–2 месяца от начало лечения) доза гормонов постепенно под контролем игольчатой ЭМГ снижается до поддерживающей, далее возможна смена базовой терапии, например,

на азатиоприн. При недостаточной эффективности проводимой терапии подключают цитостатики.

ПрогнозВ целом состояние больных на фоне лечения

существенно улучшается, полное восстановление наблюдается в 50 % случаев. Примерно у 30 % боль-ных после курса лечения сохраняется незначитель-ная мышечная слабость, в 20 % случаев не удается остановить активность дерматомиозита или поли-миозита.

В течение 5 лет от начала заболевания умира-ет 10–20 процентов пациентов, причинами смерти являются поражение сердца, легких, дисфагия.

1.5. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ МИОПАТИИВиды и причины метаболических миопатий:а) гликогеновые (при гликогенозах):

болезнь Помпе, болезнь Форбса, болезнь Андерсен, болезнь Мак-Ардля;

б) липидные (при нарушениях обмена карни-тина):

синдромы недостаточности карнитина, недостаточность карнитинпальмитилтранс-

феразы;в) связанные с нарушениями в пуриново-

нуклеотидном цикле — недостаточность миоадени-латдеаминазы.

БОЛЕЗНЬ МАК-АРДЛЯГликогеноз V типа, при котором установлена

недостаточность мышечной фосфорилазы, что про-является болью и напряжением в мышцах при физи-ческой нагрузке. Слабость и атрофия мышц отме-чаются редко. При выраженном мышечном напря-жении может происходить укорочение мышц. При ЭМГ в этих случаях выявляют контрактуру мышц на фоне «электрического молчания». При биопсии определяется повышенное содержание гликогена в мышцах.

Лечение:а) больные обычно непроизвольно ограничивают

физические нагрузки, что облегчает их состояние на ранней стадии заболевания;

б) прием глюкозы или фруктозы до 20–45 г 3 раза в сутки повышает переносимость физической нагрузки (риск ожирения);

в) лекарственные средства, повышающие кон-центрацию свободных жирных кислот: фенфлура-мин 20 мг 2 раза в сутки, изопреналин 10–20 мг/сут.

СВОП № 4 – 2011 23


БОЛЕЗНЬ ПОМПЕГликогеноз II типа (недостаточность лизосомной

альфа-D-глюкозидазы). Заболевание проявляется в первые месяцы жизни: характерны дилатацион-ная кардиомиопатия с увеличением размеров сердца и снижение мышечного тонуса. Смерть наступа-ет в течение 12 мес. Диагноз ставится на основа-нии биопсии мышц. Существует и взрослая форма заболевания. Эффективного лечения нет, хотя есть

указания о некотором улучшении на фоне диеты с высоким содержанием белков и жиров. Предприни-маются попытки трансплантации костного мозга.

Недостаточность фосфофруктокиназыГликогеноз типа VII, клиническая картина схо-

жа с болезнью Мак-Ардля, но напряжение мышц не сопровождается столь интенсивными болями. Исследованы всего несколько случаев недоста-

Таблица 3Особенности клинических симптомов токсических миопатий

в зависимости от воздействующего фактора

Лекарственное(химическое) вещество

Клинические симптомы

наркотические анальгетики (инъекции пентазоцина, петидина или героина)

очаговое поражение в виде выраженного фиброза развивается в стандартных местах инъекций — дельтовидная мышца, трехглавая мышца плеча, большая ягодичная мышца; соответствующая мышца уплотняется, происходит вдавление кожи; вторично могут возникнуть нагноение, изъязвление, реже развиваются выраженные контрактуры суставов

пеницилламин и циметидин клиническая и морфологическая картина полимиозита

прокаинамид волчаночный синдром, включающий миозит

хлорохин миопатия с вакуолизацией мышечных волокон

зидовудин

слабость проксимальных мышц и миалгия; при биопсии выявляются характерные изменения мышц с повреждением митохондрий, напоминающие рваные мышечные волокна; у части больных эти явления исчезают при снижении дозы препарата

гиполипидемические средства: клофибрат, ловастатин, правастатин, гемфиброзил, никотиновая кислота

миопатии

ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (как в сочетании с гемфиброзилом, так и без него)

рабдомиолиз и миоглобинурия

эметина гидрохлорид (средство для лечения амебиаза), аминокапроновая кислота, пергексилин (применяется при стенокардии)

через несколько недель после начала лечения могут развиться мышечная слабость и некроз мышечных волокон

глюкокортикоиды, токсический эффект особенно характерен для фторированных препаратов: триамцинолона, дексаметазона, бета-метазона

миопатия со слабостью проксимальных мышц;однократный прием препарата утром или прием через день вместо 2-кратного приема в сутки позволяет уменьшить выраженность миопатии; если глюкокортикоиды назначены для лечения уже имевшейся воспалительной миопатии, то выявить стероидную миопатию трудно, в ее пользу свидетельствуют нормальная активность КФК, минимальные изменения или нормальная картина при ЭМГ и выявление атрофии белых мышечных волокон при биопсии

злоупотребление алкоголем

острая мышечная слабость с рабдомиолизом и миоглобинурией; существование хронической алкогольной миопатии с медленно прогрессирующей слабостью ставится под сомнение; постоянная слабость при алкоголизме обычно вызвана полинейропатией

СВОП № 4 – 201124


точности фосфофруктокиназы. Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования, так как у обоих родителей в мышцах выявляли низкий уро-вень фосфофруктокиназы. Лечения нет.

Миопатия при дефиците карнитинаВрожденный дефицит карнитина передается по

аутосомно-рецессивному типу.Заболевание проявляется прогрессирующей мио-

патией различной тяжести. Эпизоды энцефалопатии и поражение печени не характерны. Уровень кар-нитина в печени и сыворотке в пределах нормы, в мышцах — снижен. Лечение левокарнитином до 2 г/сут. внутрь (эффективность различна).

1.6. ТОКСИЧЕСКИЕ МИОПАТИИК очаговому или генерализованному поражению

мышечной ткани может привести целый ряд лекар-ственных и химических веществ. Очаговые изме-

нения носят характер фиброза мышечной ткани, например, в месте инъекции лекарственного препа-рата, с последующим уплотнением мышцы и вдавле-нием кожи над местом фиброза. Генерализованные поражения проявляются полиморфной клинической картиной по типу миопатии, миозита, полимиозита, острой мышечной слабости и др.

В общеврачебной практике врачу приходится сталкиваться с назначением множества лекарствен-ных препаратов пациентам, при этом следует пом-нить, что некоторые из них могут стать причиной развития нервно-мышечного заболевания. В табл. 3 обобщены клинические проявления установленного токсического воздействия отдельных лекарственных и химических веществ на мышечную ткань.

1.7. ЭНДОКРИННЫЕ МИОПАТИИМышечная слабость отмечается при многих эндо-

кринных расстройствах, причем чаще речь идет об

Таблица 4Клинико-диагностические признаки миопатий

при заболеваниях щитовидной железы

Признак Гипотиреоз Тиреотоксикоз

мышечная слабостьв 1/3 случаев слабость проксимальных мышц

слабость проксимальных мышц, которую больные обычно не ощущают

боль болезненные мышечные спазмы, миалгия

атрофии атрофия проксимальных мышц

особенности клиники

у детей при тяжелом течении развивается синдром Дебре–Семеленя: мышечная слабость, замедленность движений и выраженная гипертрофия мышц — облик «младенца Геракла»

могут поражаться мышцы, иннервируемые бульбарной группой ЧМН, дыхательные мышцы и мышцы пищевода, что будет сопровождаться дисфонией, дисфагией, есть риск аспирации

у взрослых гипертрофия мышц при гипотиреозе называется синдромом Гофмана

поражение мышц языка и глотки, как правило, сочетается со слабостью проксимальных мышц, но может быть и изолированным

тиреотоксикоз помимо миопатии может осложняться периодическим параличом, миастенией и офтальмопатией Грейвса

скованностьв четверти случаев замедлено сокращение и расслабление мышц

сухожильные рефлексы (СХР)

характерно удлинение фазы расслабления СХР

не изменены или могут быть повышены

уровень КФКможет быть повышен в 10 раз при незначительных клинических проявлениях

не повышен

биопсия мышцмышечная атрофия только атрофические изменения

СВОП № 4 – 2011 25


утомляемости мышц, а не об истинной слабости. Ее причины до сих пор не вполне ясны. Не установлено даже, связана ли слабость с поражением мышцы либо других звеньев двигательной единицы: уровень креатинфосфокиназы при большинстве эндокрин-ных болезней в норме за исключением гипотиреоза; при биопсии выявляется не разрушение, а атрофия мышечных волокон. Почти все эндокринные миопа-тии поддаются терапии.

Миопатии при заболеваниях щитовидной железы

Поражение мышечной ткани при нарушении функции щитовидной железы обусловлено влияни-ем тиреоидных гормонов на углеводный и липидный обмен, синтез белков и ферментов, теплообразование в мышцах и чувствительность их к катехоламинам.

Клинико-диагностические признаки миопатий при некоторых заболеваниях щитовидной железы представлены в табл. 4.

Миопатии при заболеваниях паращитовидных желез

Клинико-диагностические признаки миопатий при болезнях паращитовидных желез отражены в табл. 5.

Миопатии при болезнях надпочечниковПри гиперфункции надпочечников, как и при

лечении глюкокортикоидами, может развиться сте-

роидная миопатия, для которой характерна выра-женная слабость и атрофия проксимальных мышц. Как правило, симптомы миопатии сочетаются с кли-никой синдрома Кушинга. При биопсии обнаружи-вается атрофия мышечных волокон без признаков дегенерации и некроза.

Для надпочечниковой недостаточности харак-терна утомляемость мышц, объективного снижения мышечной силы, как правило, не выявляется либо оно выражено незначительно.

При первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна) выявляется мышечная слабость, при дли-тельном процессе может развиться атрофия прокси-мальных мышц. Уровень КФК повышен, при биопсии выявляются признаки дегенерации мышечных воло-кон. Эти изменения обусловлены гипокалиемией.

Миопатии при болезнях гипофизаАкромегалия может сопровождаться незначи-

тельной слабостью проксимальных мышц без атро-фии, в некоторых случаях отмечается псевдогипер-трофия мышц. Выраженность клинических симпто-мов, по данным исследований, зависит не от уровня соматотропного гормона, а от длительности самой акромегалии.

Миопатии при сахарном диабетеЧаще при сахарном диабете наблюдается кли-

ника дистальной сенсорно-моторной полинейропа-тии и мононейропатии черепно-мозговых нервов или

Таблица 5Клинико-диагностические признаки миопатий

при заболеваниях паращитовидных желез

Признак Гиперпаратиреоз Гипопаратиреоз

мышечная слабостьслабость проксимальных мышц — ведущий симптом первичного и вторичного гиперпаратиреоза

редко

атрофии атрофия проксимальных мышц

особенности клиники

нервно-мышечные симптомы не коррелируют с содержанием в крови кальция и фосфора

явная миопатия вследствие гипокальциемии возникает редко;обычно единственным признаком является местная или генерализованная тетания

сухожильные рефлексы (СХР)

повышены снижены или отсутствуют

уровень КФК в норме или слегка повышениногда повышен (вторичное повышение обусловлено тетанией)

биопсия мышц атрофия различной степени без дегенерации мышечных волокон

СВОП № 4 – 201126


мононейропатии спинномозговых нервов. Установ-лено также, что так называемая диабетическая ами-отрофия — это нейропатия, затрагивающая круп-ные проксимальные нервные стволы и пояснично-крестцовое сплетение. Таким образом, правильнее было бы говорить о диабетической проксимальной нейропатии и пояснично-крестцовой плексопатии.

Единственным миопатическим осложнением декомпенсированного сахарного диабета является ишемический инфаркт бедренных мышц, который клинически проявляется остро развившимся боле-вым синдромом и отечностью бедра. При этом паль-пируется болезненное опухолевидное образование в области инфаркта мышцы. Чаще поражаются лате-ральная широкая, двуглавая и приводящие мышцы бедра. При КТ или МРТ в пораженной мышце можно обнаружить очаговые изменения, биопсия мышцы в этом случае не проводится.

1.8. МИОПАТИИ ПРИ АВИТАМИНОЗАХНедостаточное поступление витаминов, особенно

группы В, может приводить к нейрональным рас-стройствам. Развитие миопатии характерно толь-ко для авитаминоза D, при котором развивается мышечная слабость. Если слабость сопровождает-ся болевым синдромом, то следует иметь в виду, что болевой синдром обусловлен не изменениями в мышечной ткани, а поражением костной ткани (остеомаляцией).

1.9. МИОПАТИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

При хронической дыхательной, сердечной или печеночной недостаточности пациенты часто жалу-ются на слабость и развитие мышечных атрофий, при этом мышечная сила объективно снижается незначительно.

Симптомы миопатии могут развиться при хро-нической почечной недостаточности (ХПН) и выра-жаться в виде слабости проксимальных мышц и болевого синдрома в костях (остеомаляция). Редкое и порой приводящее к летальному исходу осложне-ние ХПН — кальцифилаксия, при которой в стенках артерий мышечного типа откладываются соли каль-ция, что приводит к распространенному обызвест-влению артерий и ишемическому некрозу тканей. Могут возникать обширные некрозы кожи и миопа-тия с миалгией и миоглобинурией.

1.10. МИТОХОНДРИАЛЬНЫЕ МИОПАТИИМитохондриальные миопатии возникают в

результате структурных или бихимических дефек-

тов митохондрий. Выделяют следующие клиниче-ские формы:

синдром Кирнса–Сейра, синдром Пирсона, синдром MELAS (mitochondrial encephalo-

myopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes) — митохондриальная энцефаломио-патия с лактат-ацидозом и инсультоподобны-ми эпизодами,

синдром MERRF (myoclonic epilepsy with ragged red fibres) — миоклонус-эпилепсия с шерохова-тыми красными волокнами.

Аномально большое количество митохондрий в поперечнополосатых мышечных волокнах впервые было обнаружено и названо «рваными мышечными волокнами» Ольсон с соавторами в 1972 году. Гене-тические особенности митохондрий определяют и особенности наследования митохондриальных болезней. Митохондриальная ДНК передается с цитоплазмой гамет яйцеклеток, поскольку сперма-тозоиды практически не содержат митохондрий, поэтому митохондриальные болезни наследуются исключительно по материнской линии. Многие мутации также приводят к изменениям в митохон-дриях, которые по материнской линии унаследуют все дети (вертикальное наследование). Соотноше-ние митохондрий с мутантными и нормальными геномами у представителей одной семьи непосто-янно, что приводит к фенотипической гетероген-ности.

Мутации в митохондриальном геноме обуслов-ливают синдром Кирнса–Сейра, синдром Лебера (наследственную атрофию зрительных нервов), синдром MERRF (миоклоническую эпилепсию с рваными мышечными волокнами) и синдром MELAS.

II. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОТОНЕЙРОНОВ СПИННОГО МОЗГА

К данной группе заболеваний относятся: боковой амиотрофический склероз (БАС); синдромы, имитирующие БАС; спинальные амиотрофии (спинальные

мышечные атрофии)— Верднига–Гоффманна 1 и 2 типы,— Кугельберга–Веландера,— Кеннеди,— спинальные амиотрофии с поздним дебю-

том и атипичные формы; последствия полиомиелита, постполиомиели-

тический синдром; миелопатии.

СВОП № 4 – 2011 27


2.1. БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗБоковой амиотрофический склероз (болезнь дви-

гательного неврона) — неуклонно прогрессирующее быстротекущее заболевание, вызванное дегенераци-ей и гибелью мотонейронов спинного мозга. Встреча-ются как спорадические случаи, так и семейные фор-мы заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования. Распространенность 5: 100 000 чело-век. Для сравнения: ежегодно БАСом заболевают больше, чем рассеянным склерозом, но распростра-ненность БАС ниже из-за малой продолжительности жизни. Мужчины болеют чаще. Считается, что в 5–10 % случаев БАС обусловлен генетической точеч-ной мутацией, в остальных случаях является приоб-ретенным заболеванием, причина которого до конца не изучена.

Заболевание обычно дебютирует в среднем или пожилом возрасте (40–60 лет), быстро прогрессиру-ет и приводит к летальному исходу через 3–7 лет от начала заболевания. В случае начала с бульбарных нарушений летальный исход, как правило, насту-пает через 2–3 года. Причиной смерти чаще всего становятся дыхательные нарушения из-за слабости дыхательной мускулатуры либо осложнения (пнев-мония).

Характерными клиническими признаками БАС являются сочетание мышечной слабости, мышеч-ных подергиваний и атрофии мышц со спастич-ностью и бульбарными нарушениями (дизартрия, дисфагия, фасцикуляции и атрофия мышц языка). Брюшные рефлексы обычно сохранены. Для БАС не характерны расстройства чувствительности, коор-динации, глазодвигательные нарушения и наруше-ния функции тазовых органов.

Таким образом, клиника БАС определяется пора-жением верхнего коркового и нижнего спинального мотонейронов (табл. 6).

Варианты течения БАС:1) чаще всего встречается вариант, при кото-

ром в первую очередь поражаются руки с развити-

ем атрофий в области «анатомических табакерок», затем в процесс вовлекаются ноги и бульбарная мускулатура;

2) вторым по частоте является вариант, начи-нающийся с поражения нижних конечностей, имею-щий восходящий тип течения с последующим пора-жением рук, затем бульбарных мышц;

3) наиболее редкий вариант течения начинается с поражения бульбарной мускулатуры, затем при-соединяется поражение мышц рук и ног; данный вариант прогностически самый неблагоприятный.

Поражение дыхательной мускулатуры всегда воз-никает на поздних стадиях болезни.

ЭМГ-диагностика: игольчатая ЭМГ — увеличение параметров

потенциалов двигательных единиц, спон-танная активность в виде потенциалов фас-цикуляций, фибрилляций и положительных острых волн;

скорости проведения по моторным и сенсор-ным нервам в норме, амплитуды М-ответов могут быть снижены;

F-волны — часто встречаются повторные, гигантские ответы и выпадения F-волн.

Дополнительные методы диагностики: МРТ, КТ спинного мозга — без патологии, миелография (применяется по показаниям) —

без патологии.При установлении диагноза БАС необходимо

исключать онкологию любой локализации, СПИД/ВИЧ, свинцовую, ртутную, алюминиевую интокси-кацию, гиперпаратиреоз и др.

Лечение и уходЗаболевание относится к ряду некурабельных,

поэтому самым важным этапом в ведении подоб-ных больных является правильная диагностика. Недопустимо ставить диагноз БАС без наблюдения за пациентом хотя бы в течение нескольких меся-

Таблица 6Клинические признаки поражения мотонейронов при боковом амиотрофическом склерозе

Поражение верхнего мотонейрона Поражение нижнего мотонейрона

патологические стопные и кистевые знаки слабость мышц

повышение сухожильных рефлексов мышечные атрофии

повышение мышечного тонуса по спастическому типу мышечные подергивания — фасцикуляции

СВОП № 4 – 201128


цев. При малейших сомнениях в диагнозе оправда-ны попытки терапии ex uvantibus (то есть курса терапии с предположением более благоприятного диагноза).

Рилузол 50–100 мг 2 раза в день (за 1 час до еды или через 2 часа после еды). Препарат дока-зано уменьшает скорость течения заболевания, однако высокая стоимость препарата по сравне-нию с весьма скромной эффективностью ведут к редкому его использованию. В рандомизиро-ванных плацебо-контролируемых исследованиях показано увеличение длительности жизни на 3–6 месяцев при условии приема рилузола на про-тяжении 13–18 месяцев. Таким образом, прием рилузола оправдан при выявлении БАС на ранних стадиях. В связи с нефро- и гепатотоксичностью рекомендуется контролировать функции печени и почек.

Препараты, уменьшающие мышечный тонус (баклофен, мидокалм, сирдалуд), уже в малых дозах могут усиливать мышечную слабость, поэтому реше-ние об их назначении необходимо принимать инди-видуально. Для уменьшения слюнотечения приме-няются М-холиноблокаторы. В ряде исследований показана нейропротективная эффективность цере-бролизина при БАС, который назначают в высоких дозах до 10–30 мл в/в капельно повторными курсами в течение 10 дней.

Главное внимание врач общей практики должен уделять улучшению качества жизни больного, его психологической поддержке. Психологическая под-держка при любом терминальном состоянии долж-на быть индивидуальной. Поскольку интеллект при БАС не страдает, больные особенно остро осознают, что их состояние непрерывно ухудшается. Врачи при неблагоприятных прогнозах склонны избегать больных, посещая их лишь в острых ситуациях, ког-да, как они полагают, могут принести какую-либо реальную пользу. На самом деле больные с неиз-лечимыми заболеваниями нуждаются в большем участии и большей поддержке врача, чем больные с надеждой на излечение. Для пациентов очень важны беседы с врачом. Если врач не располагает достаточ-ным временем, то следует пригласить социального работника.

У некоторых пациентов развивается депрессия с чувством безнадежности и собственной ненужно-сти. Увеличивается зависимость от семьи и врача. В таких случаях целесообразно назначение антиде-прессантов. Родственники также нуждаются в под-держке и точной информации, чтобы перемены в их жизни были менее болезненными.

Больной должен по возможности вести активный образ жизни. Рекомендуется легкий массаж, рацио-нальная физиотерапия. Ежедневная ЛФК, направ-ленная на поддержание тонуса мышц и профилак-тику контрактур может существенно улучшить тече-ние болезни.

Мышечная слабость компенсируется механиче-скими приспособлениями. Например, воротник помо-гает удерживать голову при слабости шейных мышц, а бинтование запястий облегчает захватывание предметов руками при слабости разгибателей кисти.

Лечение БАС, как правило, осуществляется в домашних условиях с участием приходящих меди-цинских сестер и других работников социальной сферы. Если родственники не могут обеспечить уход в домашних условиях, то показана госпитализация в хоспис.

2.2. СПИНАЛЬНЫЕ АМИОТРОФИИСпинальные амиотрофии (спинальные мышеч-

ные атрофии) — наследственные чаще аутосомно-рецессивные заболевания мотонейронов спинного мозга, характеризующиеся мышечной слабостью и фасцикуляциями. Для спинальных амиотрофий не характерны чувствительные, координаторные и гла-зодвигательные нарушения (за исключением формы с глазодвигательными нарушениями и эпилепсией). При некоторых формах могут наблюдаться бульбар-ные нарушения. В отличие от бокового амиотрофи-ческого склероза при спинальных амиотрофиях не поражаются корковые мотонейроны.

Наиболее часто встречающиеся формы спиналь-ных амиотрофий:

Верднига–Гоффманна 1 типа: характеризует-ся ранним началом до 6 мес. и быстрым леталь-ным исходом к 2–5 годам, редко 10 годам;

Верднига–Гоффманна 2 типа: промежуточ-ный тип, начало в раннем детстве до 1,5 лет, умеренное течение, средняя продолжитель-ность жизни 10–30 лет;

Кугельберга–Веландера: ювенильная форма с аутосомно-доминантным типом наследова-ния, характеризуется благоприятным течени-ем; средняя продолжительность жизни свыше 40 лет;

Кеннеди: сцепленный с полом тип наследова-ния, начинается во взрослом возрасте, харак-теризуется сочетанием гинекомастии с буль-барными нарушениями;

дистальные формы: клинически напоминают наследственные невропатии.

СВОП № 4 – 2011 29


Редко встречающиеся формы спинальных амио-трофий:

синдром Виалетто–ван Лэре: бульбоспиналь-ная амиотрофия с глухотой;

синдром Фацио–Лонде: детский бульбарный паралич;

Спинальная амиотрофия Верднига–ГоффманнаСпинальная амиотрофия Верднига–Гоффманна

дебютирует в раннем детском возрасте, отлича-ется злокачественным течением с быстрым про-грессированием. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Врожденная форма (1 тип) может проявляться внутриутробно в виде ослабления шевелений плода, с первых дней жизни у ребенка выявляется сни-жение мышечного тонуса, может быть арефлек-сия, бульбарные симптомы, фибрилляции в языке, гипомимия. Летальный исход к 1–1,5 годам, реже к 2–5 годам.

Ранняя детская форма (классическая, 2 тип) отли-чается более мягким течением, начало заболевания до 1,5 лет. Провоцирующий фактор: простуда, инток-сикация. Ребенок быстро теряет приобретенные дви-гательные навыки, перестает ходить, стоять или сидеть. Вялые парезы появляются сначала в ногах, затем в мышцах туловища и руках. Вялые паре-зы часто сопровождаются развитием сухожильных контрактур. К 4–5 годам, обычно в результате дыха-тельной недостаточности, развивается пневмония и наступает летальный исход.

Некоторые авторы выделяют и позднюю дет-скую форму (2 тип), которая начинается в возрас-те после 1,5–2 лет и характеризуется более легким течением. К 10 годам больные сохраняют способ-ность к самостоятельному передвижению. Клини-чески выявляются парезы проксимальных отделов ног, затем рук; рано угасают сухожильные рефлек-сы. Характерен мелкий тремор пальцев вытянутых рук (фасцикулярный тремор). Типичны костные деформации грудной клетки, бульбарные симпто-мы в виде атрофии мышц языка с фибриллярными подергиваниями.

Диагностика основывается на раннем начале заболевания, характерной клинической картине и данных ЭМГ-исследования:

наличие спонтанной двигательной активно-сти в покое с наличием потенциалов фасци-куляций;

при произвольных сокращениях регистриру-ется уреженная электрическая активность с «ритмом частокола».

В моче повышается уровень креатина и пони-жается креатинина. Уровень ферментов крови не меняется.

Лечение сводится к симптоматической и поддер-живающей терапии (витамины группы В, антихо-линэстеразные препараты, ноотропы), а также мас-саж и ЛФК. Из медикаментозной терапии обычно применяются препараты нейротрофического ряда: мильгамма, нейромидин, церебролизин; антиок-сидантная терапия: тиоктацид, берлитион, эспа-липон, тиогамма; креатина моногидрат. Однако до сих пор не проводилось крупномасштабных плацебо-контролируемых исследований, подтверждающих эффективность данной терапии.

Псевдомиопатическая форма прогрессирующей спинальной амиотрофии Кугельберга —

ВеландераБолезнь начинается в 3–6 лет, реже — в более

позднем возрасте. Прогрессирует очень медленно. Мышечная слабость и атрофии развиваются вначале в проксимальных отделах ног и тазовом поясе, затем распространяются на плечевой пояс. В этом сходство с мышечной дистрофией Эрба. Может отмечаться псевдогипертрофия икроножных мышц. Если пора-жается бульбарный отдел, то выявляется небольшая гипотрофия языка, фибриллярные подергивания. При ЭМГ — исследовании отмечаются своеобразные изменения, указывающие на спинальный уровень поражения. Уровень КФК повышен. Специфического лечения нет. Имеет значение правильный выбор про-фессии.

Спинальная амиотрофия КеннедиСпинальная амиотрофия Кеннеди может ими-

тировать БАС. Схожесть заболеваний в генерализо-ванном поражении спинальных мотонейронов, про-являющееся амиотрофиями, мышечной слабостью и фасцикуляциями. Похожа картина стимуляционной и игольчатой ЭМГ. В пользу спинальной амиотрофии свидетельствует медленное течение (незначитель-ные амиотрофии и слабость через 1–2 года заболева-ния), наличие гинекомастии, отсутствие признаков пирамидной недостаточности, отсутствие или сни-жение сухожильных рефлексов.

III. ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО СИНАПСА

К заболеваниям нервно-мышечного синапса относятся:

миастения (аутоиммунная, в т. ч. детского воз-раста, в сочетании с тимомой, с коллагеноза-

СВОП № 4 – 201130


ми, с аутоиммунными заболеваниями; конге-нитальная (врожденная) миастения);

миастенические синдромы (синдром Ламбер-та–Итона, «slow channel» синдром),

ботулизм.

3.1. МИАСТЕНИЯМиастения является классическим аутоиммун-

ным заболеванием, основным клиническим прояв-лением которого является синдром патологической мышечной утомляемости (нарастание мышечной слабости после физической нагрузки и ее умень-шение после отдыха). В основе миастении лежит нарушение нервно-мышечной передачи на уровне синапса за счет невозможности постсинаптической мембраны захватить ацетилхолин, который высво-бождается в синаптическую щель из пресинаптиче-ской мембраны при прихождении импульса. Вслед-ствие этого мышца не может ответить на сигнал, посылаемый по нервному стволу.

Последнее время заболеваемость миастенией рас-тет, на сегодняшний момент распространенность составляет приблизительно 5–10 человек на 100 000 населения. Заболевание может начаться в любом возрасте, однако наибольший пик заболеваемости встречается среди молодых женщин 20–40 лет. По данным Миастенического центра женщины болеют чаще мужчин (3:1). В пожилом возрасте соотношение выравнивается, мужчины болеют так же часто, как и женщины (1:1). Детская миастения встречается достаточно редко, максимум 1–3 % от числа всех заболевших.

Провоцирующим фактором может являться стресс, перенесенные ОРВИ, ангина. Описаны слу-чаи дебюта миастении после физических перегру-зок и сильного испуга. Во всех случаях нарушается функция иммунной системы, в организме начинают образовываться антитела, обладающие тропностью к ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны и приводящие к ее структурной дефор-мации. По наследству аутоиммунная миастения не передается.

Ранее миастения относилась к тяжелым заболе-ванием с высокой летальностью до 30–40 %. Однако при современных методах диагностики и лечения летальность стала минимальной — менее 1 %, около 80 % больных на фоне лечения достигают полной/неполной ремиссии.

Клинические формы миастенииКлинически выделяют несколько форм миасте-

нии: локальные формы — глазная, лицевая, фарин-

геальная (бульбарная) и их сочетание; а также гене-рализованную форму, при которой в патологиче-ский процесс вовлечены мышцы туловища и конеч-ностей.

Глазная форма начинается чаще с односторон-него, реже двустороннего птоза, затем присоединя-ется двоение из-за ограничения объема движений глазодвигательных мышц вплоть до полной наруж-ной офтальмоплегии. Процесс может ограничить-ся поражением глазных мышц, а может произойти дальнейшая генерализация, в связи с чем данная категория пациентов нуждается в динамическом наблюдении. Стимуляционная ЭМГ круговой мыш-цы глаза (m. orbicularis oculi) подтверждает диагноз при выявлении миастенической реакции при про-ведении декремент-теста (падение амплитуды 5-го М-ответа к 1-му).

При лицевой форме отмечается гипомимия, сла-бость круговой мышцы рта, в ней же определяется миастеническая реакция при проведении стимуля-ционной ЭМГ: парная стимуляция выявляет также падение амплитуды 5-го М-ответа к 1-му — декре-мент — тест).

При фарингеальной форме развивается слабость мышц глотки, мягкого неба, языка, что выражается дисфонией или афонией, дизартрией, назолалией, поперхиванием при глотании, попаданием жидкости в нос. Изолированно фарингеальная форма встреча-ется крайне редко, чаще она сочетается с лицевой или глазной формой.

Генерализованная форма характеризуется выра-женной слабостью мышц туловища и конечностей, вплоть до невозможности себя обслуживать. Харак-терно изолированное преобладание мышечной сла-бости (особенно в начале заболевания) в m. triceps и m. ileopsoas. При прогрессировании заболевания слабость распространяется и на дыхательную муску-латуру, в связи с чем необходим своевременный пере-вод пациента на ИВЛ. Для миастении не характерны чувствительные расстройства, рефлекторная сфера, как правило, не страдает. Для выявления мышечной слабости рекомендовано проводить пробы с нагруз-кой на мышцы, миастеническая реакция в которых подозревается. Так, для выявления слабости круго-вой мышцы глаза исследователь сначала оценивает наличие и выраженность птоза, затем предлагает 10 раз крепко зажмурить глаза, после чего вновь оценивает появление или степень нарастания птоза. Такие же пробы можно проводить для мимической и скелетной мускулатуры (10 приседаний). При миа-стении гладкая мускулатура внутренних органов не страдает.

СВОП № 4 – 2011 31


Диагностика миастенииГлавное значение в диагностике имеет электро-

миографическое исследование — парная стиму-ляция — Декремент-тест, при котором выявляет-ся специфическая миастеническая реакция в виде уменьшения амплитуды 5 М-ответа к 1 М-ответу на 10 % и более. Также важна для диагностики миа-стении прозериновая проба: введение 1–2 мл 0,5 % раствора прозерина п/к в область плеча облегчает синаптическую проводимость, в связи с чем нарас-тает мышечная сила (уменьшается или исчезает птоз, нарастает объем движений глазодвигателей, улучшается речь и глотание, нарастает сила скелет-ной мускулатуры, которую оцениваем в баллах до и после пробы). После прозериновой пробы уменьшает-ся или не выявляется миастеническая реакция при поведении стимуляционной ЭМГ.

Таким образом, поэтапная диагностика миасте-нии включает в себя:

1. клинический осмотр и выяснение анамнеза заболевания (1 этап — ВОП);

2. функциональная проба на выявление син-дрома патологической мышечной утомляемости (1 этап — ВОП);

3. ЭМГ-исследование: декремент-тест (2 этап);4. прозериновая проба (1 и 2 этап);5. повторный декремент-тест для выявления

реакции на прозерин (2 этап);6. клинический осмотр для выявления обратимо-

сти миастенических изменений на фоне прозерина (1 и 2 этап);

7. анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам (2 этап);

8. компьютерная томография органов переднего средостения (вилочковой железы/тимуса) (2 этап).

В случаях сложной дифференциальной диагно-стики с глазными и другими формами прогрессиру-ющих мышечных дистрофий проводятся игольчатая электромиография, исследование проводящей функ-ции нервов, электромиография отдельных мышеч-ных волокон, биохимические исследования КФК и др.

Лечение миастенииЛечение основано на применении антихолинэ-

стеразных (АХЭ) препаратов: калимина, оксазила по 1 т. три раза в день длительно. В случаях легкой впервые выявленной миастении и глазной формы миастении в лечении применяется только калимин и препараты калия: калимин 60Н по 1 таб. 3 раза в день с интервалом не менее 6 часов и хлористый калий по 1 г 3 раза в день или калий-нормин по 1 таб. 3 раза в день.

При малой эффективности АХЭ-препаратов, в случаях выраженной мышечной слабости или нали-чии бульбарных нарушений применяется глюкокор-тикоидная терапия: преднизолон (метипред) 1 мг/кг веса строго по «пульсовой схеме» (через день) в утренние часы (обычные дозы составляют 60–80 мг в сутки, минимально эффективные дозы составляют 50 мг в сутки через день). Одна таблетка преднизо-лона содержит 5 мг, соответственно суточная доза преднизолона составляет 12–16 таблеток. Таблетка метипреда содержит 4 мг, но по эффективности она равна 1 таб. преднизолона 5 мг, поэтому в пересчете на метипред количество таблеток составляет те же 12–16 таб., а суммарная доза будет меньше. При-ем преднизолона длительный, ремиссия наступает через 1–2 месяца, далее доза преднизолона по 0,5 таб. снижается до поддерживающей дозы 10–40 мг через день. Прием преднизолона требует контроля сахара крови и контроля со стороны врача общей практики (показатели АД, профилактика стероидной язвы, остеопороза).

В первые 1–2 года от начала заболевания при генерализованной форме миастении целесообразно проведение оперативного вмешательства по удале-нию вилочковой железы (тимэктомия). Эффект от тимэктомии развивается в интервале 1–12 месяцев с момента тимэктомии, оценка эффективности тимэк-томии производится через 1 год.

В пожилом возрасте, при недостаточной эффек-тивности терапии преднизолоном, при невозмож-ности назначения преднизолона и при отмене пред-низолона назначается цитостатическая терапия. В легких случаях — азатиоприн по 50 мг (1 таб.) 3 раза в день. При более тяжелом течении — циклоспорин (сандиммун) по 200–300 мг в сутки или селлсепт по 1000–2000 мг в сутки.

При обострении миастении допустимо и оправ-данно проведение плазмафереза и введение вну-тривенно иммуноглобулина. Плазмаферез целесоо-бразно проводить по 500 мл через день курсом 5–7 процедур с замещением плазмы больного донорской плазмой или альбумином или креципитатом. Имму-ноглобулин вводится внутривенно в дозе 5–10 г в сут-ки до суммарной дозы 10–30 г, в среднем 20 г. Вводит-ся иммуноглобулин медленно, по 15 капель в минуту.

Больным с миастенией противопоказаны: чрезмерные физические нагрузки; инсоляции (ограничить пребывание под пря-

мыми солнечными лучами); препараты магния (магнезия, панангин,

аспаркам);

СВОП № 4 – 201132


курареподобные миорелаксанты; нейролептики и транквилизаторы (кроме

грандаксина), ГОМК; мочегонные (кроме верошпирона и других

спиронолактонов); антибиотики; аминогликозиды (гентамицин, стрепто-

мицин, неомицин, канамицин, мономи-цин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, дидезоксиканамицин-В, нетилмицин);

фторхинолоны (эноксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин), а тетраци-клин — под наблюдением врача;

фторсодержащие кортикостероиды (дексаме-тазон, дексазон, полькортолон);

производные хинина; D-пеницилламин.

3.2. МИАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫМиастенические синдромы делятся на:

конгенитальные (врожденные) миастениче-ские синдромы;

синдром Ламберта–Итона; миастенический синдром при ботулизме; лекарственные миастенические синдромы

(при приеме D-пеницилламина).

Миастенический синдром Ламберта–ИтонаКлиническое и электромиографическое описание

миастенического синдрома, иногда сочетающегося с мелкоклеточной карциномой легкого, независимо друг от друга провели Lambert E. и Eaton L., в честь которых этот синдром и был назван. Возраст боль-ных с синдромом Ламберта–Итона варьирует в пре-делах 20–70 лет, соотношение мужчин и женщин, по данным Миастенического центра, составляет 1,5:1 (Санадзе А. Г. и др., 2006).

Частота выявления опухоли у больных синдро-мом Ламберта–Итона составляет от 52 % до 75 %, наиболее часто (80 %) выявляется мелкоклеточная (овсяноклеточная) карцинома легких, реже — опухо-ли почки, ретикулосаркомы, а также тимомы.

Патогенез синдрома Ламберта–Итона связыва-ют с наличием аутоантител к потенциалзависимым кальциевым каналам пресинаптической мембраны нервно-мышечного соединения (синапса). Аутоим-мунная природа заболевания подтверждена рядом исследований. Аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам постсинаптичнеской мембраны (типич-ных для миастении) при синдроме не выявляют. Сле-дует отметить, что антитела к потенциалзавизимым

кальциевым каналам выявлены также и у больных c ревматоидным артритом (Lang B. et al., 2003) и боковым амиотрофическим склерозом (Whitney K., McNamara J., 1999).

Характерным для клинической картины являет-ся повышенная утомляемость проксимальных отде-лов нижних конечностей и мышц тазового пояса, что приводит к появлению миопатической «утиной» походки; нарушение функции автономной нервной системы (сухость во рту), вплоть до развития «сухо-го» синдрома; снижение сухожильных рефлексов. Глазодвигательные нарушения выявляются крайне редко. Особенность миастенического синдрома Лам-берта–Итона заключается в сочетании повышенной мышечной слабости и утомляемости с феноменом «врабатывания» — увеличения мышечной силы на фоне мышечной нагрузки.

ЛечениеПри удалении опухоли синдром может регресси-

ровать. При неоперабельной опухоли или в тех слу-чаях, когда после ее удаления симптоматика сохра-няется, назначают гуанидин (35–40 мг/кг/сут. в 3–4 приема). Препарат часто вызывает диспептические явления, из-за которых приходится снижать его дозу или отменять. Возможно угнетение кроветворения. Также применяется 3,4-диаминопиридин 18–25 мг 4 раза в сутки внутрь, препарат улучшает нервно-мышечную передачу. Плазмаферез в сочетании с преднизоном и азатиоприном вызывает симптома-тическое улучшение.

Конгенитальные миастенические синдромыKонгенитальные миастенические синдромы —

группа наследственных нервно-мышечных забо-леваний, обусловленных генетическим дефектом патофизиологических механизмов, обеспечиваю-щих надежность проведения возбуждения с нерва на мышцу (Engel A. G. et al., 1999). Частота заболеваемо-сти крайне низкая.

Конгенитальные миастенические синдромы (КМС) делятся в зависимости от уровня поражения на пресинаптические, синаптические и постсинап-тические (приложение 5).

Большинство синдромов являются постсинапти-ческими, что определяет их фенотипическое сход-ство с аутоиммунной миастенией. К основным отли-чиям следует отнести наличие семейного анамнеза, ряд особенностей при стимуляционной ЭМГ (несо-ответствие между минимальной величиной декре-мента при низкочастотной стимуляции и более зна-чительным снижением мышечной силы, а также

СВОП № 4 – 2011 33


слабая реакция на введение прозерина). Диагно-стическим критерием также является и отсутствие антител к ацетилхолиновым рецепторам (при миа-стении выявляются в 90 % случае). В диагности-ке данных состояний важное значение придается ультраструктурному исследованию и генетическому анализу (Неретин В. Я. и др., 2004).

3.3. БОТУЛИЗМБотулизм — заболевание, вызываемое экзотокси-

ном анаэробной грамположительной спорообразую-щей палочки Clostridium botulinum. Ботулотоксин — сильный яд, блокирующий высвобождение ацетил-холина из пресинаптических окончаний. Существу-ет 6 типов токсина (A, B, C, D, E, F), различающихся по антигенным свойствам. Заболевание вызывается токсинами A, B и E. Симптомы появляются в течение 18 ч после употребления пищи, содержащей токсин. Чем раньше появляются симптомы, тем тяжелее протекает заболевание.

Для клинической картины характерна прогрес-сирующая мышечная слабость, часто начинаю-щаяся с глазодвигательных и глоточных мышц с последующей генерализацией. Чувствительность не страдает. Обычно отмечаются расширение зрачков (мидриаз), отсутствие зрачковых реакций (фотореакий), но сознание не нарушается. Неред-ки расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, сухость и гиперемия слизистых. Подострое или хроническое отравление ботулотоксином может возникать у грудных детей в результате колони-зации кишечника клостридиями и последующего всасывания токсина.

Диагноз ставится на основании анамнеза, быстрого развития клинической картины и под-тверждается при введении лабораторной мыши сыворотки больного или зараженной пищи (у нее возникают признаки заболевания).

Прогноз: выживает 80 % больных. Хороший про-гностический признак — отсутствие генерализации процесса. Летальность несколько выше при отравле-нии токсином типа A и у больных старше 20 лет.

ЛечениеЛечение заключается в максимально быстром

введении антитоксина: вначале вводят трехвалент-ный (A, B, E) антитоксин, в дальнейшем лечение кор-ректируют при определении типа токсина, вызвав-шего заболевание. Вводят 10 000 МЕ в/в одномо-ментно (после проведения кожных проб). Легкие аллергические реакции, устраняемые с помощью H1-блокаторов или кортикостероидов, возникают у

15–20 % больных. Однако возможен и анафилакти-ческий шок, поэтому перед введением антитоксина необходимо подготовиться к интубации трахеи.

Для удаления невсосавшегося токсина с осто-рожностью используют рвотные, слабительные препараты и клизмы. Холиностимулятор гуанидин применяют внутрь каждые 4 ч в дозе 35–40 мг/кг/сут. Основной побочный эффект — желудочно-кишечные нарушения, при длительном примене-нии возможно угнетение кроветворения. Лечение дыхательных расстройств: даже у больных с легкой симптоматикой (диплопия, легкая слабость) может быстро развиться дыхательная недостаточность, поэтому до тех пор, пока не появятся признаки улуч-шения, регулярно исследуют функцию внешнего дыхания. При снижении ЖЕЛ до 1000 мл показа-на интубация трахеи. При выраженной дисфагии ввиду угрозы аспирации желудочного содержимого вводят назогастральный зонд или проводят интуба-цию трахеи.

IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВВ данную группу заболеваний входят:

полиневропатии (полинейропатии), в т. ч.:— наследственные (невральные амиотрофии),— при эндокринных заболеваниях (сахарный

диабет, гипотиреоз),— при системных заболеваниях (миеломная

болезнь, системная красная волчанка, склеродер-мия, ревматоидный артрит),

— токсические (лекарственные, алкогольные, уремические и др.),

— инфекционно-токсические (дифтерия и др.),— паранеопластические,— острые воспалительные (синдром Гийена–Бар-

ре, синдром Миллера–Фишера),— хроническая воспалительная демиелинизи-

рующая,— при дефиците витаминов: B1, B2, B6, B12,

фолиевой кислоты, пантотеновой кислоты; мононевропатии, в т. ч.:

— при сахарном диабете,— при узелковом периартериите,— при туберкулезе,— при саркоидозе,— множественная мононейропатия и др.;

туннельные синдромы; ишемически-компрессионные невропатии; плекситы.

Перечень некоторых лекарственных препаратов и химических веществ, способных вызвать токсиче-скую полинейропатию, представлен в приложении 6.

СВОП № 4 – 201134


Поражение периферических нервов складывает-ся из поражения двигательных, чувствительных и вегетативных волокон, входящих в их состав:

а) раздражение чувствительных (толстых мие-линизированных сенсорных) волокон клинически выражается парестезиями (покалывание, онеме-ние, «мурашки»), болевым синдромом; при глубоком поражении — развитием гипестезии вплоть до ане-стезии;

б) поражение двигательных (более тонких миели-низированных моторных) волокон проявляется паре-зом мышц, иннервируемых данным нервом, мышечной слабостью, снижением мышечного тонуса; атрофии формируются через 2–3 месяца;

в) раздражение вегетативных (тонких немие-линизированных) волокон приводит к сосудистым нарушениям в зоне иннервации (покраснение/побледнение кожи, «мраморный рисунок»), похоло-данию и зябкости конечностей, может наблюдать-ся гипер- или гипогидроз (повышенная или пони-женная потливость); боли приобретают жгучий, гиперпатический характер; длительность процес-са определяет выраженность трофических рас-стройств.

Полинейропатия недифференцированная: тактика врача общей практики

(1 этап диагностики)Задача врача общей практики при осмотре паци-

ента исключить или выявить симптомы полинейро-патии, которые выражаются:

— симметричными расстройствами чувстви-тельности: гипестезия/парестезии по полиневрити-ческому типу («носки», «гольфы», «чулки», «перчатки»); болевым синдромом (не всегда);

— двигательными расстройствами различной степени выраженности: слабость, ограничение объ-ема активных движений;

— признаки вялого пареза: снижение/выпадение сухожильных рефлексов, мышечная гипотония;

— при позднем обращении возможно выявить атрофию мышц.

После выявления данных симптомов врачу необхо-димо установить причину полинейропатии. Диагноз более очевиден при наличии у пациента сахарного диабета, системного или онкологического заболева-ния, установления факта токсического воздействия экзогенных факторов. Лечение зависит от основного заболевания, выраженности симптоматики и скоро-сти прогрессирования. Если же причина полиней-ропатии не так очевидна, следует исключить группу наследственных невральных амиотрофий.

4.1. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕВРАЛЬНЫЕ АМИОТРОФИИ

Невральная амиотрофия Шарко–Мари–Тута

Невральная амиотрофия Шарко–Мари–Тута (прогрессирующая перонеальная мышечная атро-фия) передается по аутосомно-доминантному типу. Заболевание чаще дебютирует на втором десяти-летии жизни, реже в возрасте 5–8 лет. Клиниче-ски проявляется слабостью перонеальных мышц и передней большеберцовой мышцы, постепенно формируется отвисающая стопа. Ноги выглядят как «опрокинутые бутылки» или «ноги страуса». Рано выпадают ахилловы рефлексы. При про-грессировании процесс распространяется на дис-тальные отделы рук и проксимальные отделы ног. Гипотрофия обычно не распространяется выше нижней трети бедра — симптом «галифе». Обездви-женность не наступает. При раннем развитии про-цесса может сформироваться «стопа Фридрейха» (очень высокий свод стопы, атрофия мышц, может быть переразгибание в отдельных межфаланговых суставах).

Диагноз ставится на основании клинической картины, ЭМГ-исследования (увеличение амплиту-ды суммационного потенциала действия, фибрил-ляции). При поверхностной стимуляционной элек-тромиографии снижается скорость проведения импульса до 15–20 м/сек по срединному нерву при норме 65 м/сек. КФК в пределах нормы. При биопсии типичная картина денервации с явлениями «пуч-ковой атрофии» мышечных волокон. Курсы симпто-матической поддерживающей терапии позволяют замедлить прогрессирование заболевания. Важен правильный выбор профессии.

Интерстициальная гипертрофическая невропатия Дежерина–Сотта

В клинике отмечаются дистальные парезы рук и ног с атрофиями, выпадение сухожильных рефлек-сов, нарушения чувствительности по полиневрити-ческому типу («чулки», «носки», «перчатки»). Иногда заболевание сопровождается стреляющими болями, нистагмом, легкими атактическими расстройства-ми. Характерная особенность при биопсии — утол-щение нервных стволов в результате пролиферации шванновских клеток. Диагноз основывается на дан-ных биопсии кожного нерва. Лечение симптомати-ческое.

Синдром Руси–ЛевиДебют заболевания в детском возрасте, постепен-

но формируется «полая стопа», сухожильные рефлек-

СВОП № 4 – 2011 35


сы, как правило, отсутствуют на нижних конечно-стях и снижены на верхних. Выявляются гипотро-фии мышц голеней и мелких мышц кистей (тенара и/или гипотенара). Заболевание может сопровождать-ся атактическими расстройствами (сенситивная атаксия), может выявляться легкий тремор (интен-ционное дрожание) при проведении пальце-носовой пробы. При ЭМГ-исследовании выявляется сниже-ние скорости проведения импульса по нервному стволу. Лечение симптоматическое.

Болезнь РефсумаЗаболевание начинается в возрасте 4–7 лет,

характеризуется развитием дистальных парезов, более выраженных в ногах, полиневритическим типом расстройств чувствительности, угасанием сухожильных рефлексов, значительными атрофия-ми. В дальнейшем присоединяются мозжечковые расстройства: скандированная речь, статическая и динамическая атаксия. Для болезни Рефсума типи-чен тремор головы, реже — туловища. Характерно также раннее развитие глухоты вследствие пораже-ния слухового нерва. При офтальмологическом осмо-тре выявляется атипичный пигментный ретинит с гемералопией и концентрическим сужением полей зрения, на гдазном дне могут быть признаки атрофии зрительного нерва. При внешнем осмотре обращает на себя внимание сухость кожных покровов вплоть до тяжелого ихтиоза. В крови и моче определяется высокое содержание фитановой кислоты, в ликворе белково-клеточная диссоциация. При стимуляцион-ной ЭМГ выявляется снижение скорости проведения импульса по двигательным волокнам перфериче-ских нервов. При биопсии обнаруживают признаки демиелинизации с коллагеновым склерозом нервных стволов. Заболевание относится к наследственным дегенерациям с установленным первичным биохи-мическим дефектом — нарушением альфаокисле-ния жирных кислот. Лечение состоит в соблюдении диеты с резким ограничением фитола, применении симптоматических препаратов, а также проведении плазмафереза при резком повышении в крови уровня фитановой кислоты.

Болезнь Рейли–ДеяЗаболевание обусловлено врожденной патоло-

гией периферических нервов. У ребенка с рож-дения отмечаются затруднения при кормлении, частая рвота, атрофия сосочков языка, нарушение слезоотделения. Выявляется также нарушение терморегуляции вследствие ангидроза (страдает теплоотдача) с гиперпирексией на фоне физиче-

ских нагрузок и повышении температуры окру-жающей среды. Характерно отсутствие чувстви-тельности на болевые раздражения. Лечение сим-птоматическое.

Дифференциальная диагностика полинейропатий (2 этап диагностики)

Дифференциальный диагноз полинейропатии как внутри группы полинейропатий, так и с первич-ными поражениями мышц и другими заболевания-ми, вызывающими мышечную слабость, проводят на 2-м этапе с использованием параклинических методов обследования:

— биохимический анализ крови — активность мышечных ферментов при полинейропатии не изме-нена;

— стимуляционная и игольчатая ЭМГ — сни-жение скорости распространения возбуждения подтверждает диагноз нейропатии, но нормальная величина скорости распространения возбуждения не исключает его; при мононейропатии скорость рас-пространения возбуждения бывает снижена только в пораженном нерве;

— биопсия мышц и (или) нерва.Для уточнения диагноза и определения набора

параклинических видов обследования в конкретном случае необходимо направить пациента на консуль-тацию к неврологу. При наличии показаний (для подтверждения причины полинейропатии и коррек-ции лечения при ранее установленном диагнозе) пациента целесообразно проконсультировать у дру-гих врачей-специалистов в зависимости от пред-полагаемого или установленного ранее основного заболевания: эндокринолога, онколога, ревматолога, генетика, иммунолога, фтизиатра, инфекциониста, нефролога.

4.2. НЕЙРОПАТИИ ПРИ АВИТАМИНОЗАХАлкогольная полинейропатия

Заболевание развивается вследствие либо поли-витаминной недостаточности, либо авитаминоза B6, но не прямого действия этанола на перифериче-ские нервы.

Лечение заключается в назначении препаратов группы В (мильгамма, нейромультивит) или поли-витаминных комплексов и тиамина 50–100 мг/сут внутрь. Улучшение обычно наступает через несколь-ко месяцев, в тяжелых случаях — через год.

Нейропатия при авитаминозе B6Полинейропатия может развиться у пациентов,

принимающих изониазид. Клинические симптомы

СВОП № 4 – 201136


выражаются в легкой сенсомоторной нейропатии и неврите зрительного нерва. Для предупреждения дан-ных осложнений назначают комбинированные пре-параты изониазида и витамина B6. Передозировка пиридоксина также может сопровождаться сенсорной нейропатией.

Нейропатия при дефиците фолиевой кислотыНейропатия из-за дефицита фолиевой кислоты

может развиться у пациентов, находящихся на дли-тельном лечении фенитоином (противосудорожный препарат), или в диете которых отмечается низкое содержание фолатов. С целью профилактики нейро-патии при лечении фенитоином можно рекомендо-вать прием 1 мг фолиевой кислоты утром.

4.3. НЕЙРОПАТИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕНейропатии при сахарном диабете могут прояв-

ляться следующими клиническими формами: диабетическая полинейропатия, вегетативная нейропатия, мононейропатия.

Диабетическая полинейропатияДиабетическая полинейропатия — самая частая

причина полинейропатий в развитых странах. Ней-ропатия носит смешанный (сенсомоторный) или пре-имущественно сенсорный характер. Выражен болевой синдром полиморфного характера. При диабетиче-ской полинейропатии страдают как проксимальные, так и дистальные отделы ног. Установлено, что сни-жение гипергликемии может привести к ослаблению симптомов полинейропатии. Болевой синдром плохо поддается лечению. Временное облегчение могут при-нести такие меры, как теплые компрессы, массаж и вихревые ванны. Показаны покой и противовоспали-тельные нестероидные препараты.

Вегетативная нейропатияДанное осложнение часто встречается при сахар-

ном диабете и может проявляться различными сим-птомами: снижением потоотделения, ортостатиче-ской гипотонией, ночными поносами, недержанием кала, запорами, недержанием или задержкой мочи, импотенцией. Нарушение эвакуации из желудка затрудняет контроль содержания глюкозы в крови.

Диабетическая мононейропатияПри сахарном диабете в основном поражают-

ся III, IV, VI пары черепно-мозговых нервов, чаще из них — глазодвигательный нерв. Начало забо-левания с поражения глазодвигательных нервов

должно настораживать врача в части проведе-ния дифференциального диагноза со стволовым инсультом. Нередко обследование по поводу моно-нейропатии позволяет выявить у пациента сахар-ный диабет.

Для диабетической мононевропатии глазодвига-тельного нерва характерны сохранность зрачковой иннервации (фотореакции прямая и содружествен-ная сохранены), что позволяет отличить ее от пора-жения нерва при аневризме задней соединительной артерии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, диагностика нервно-мышечных

заболеваний в общей врачебной практике склады-вается из двух этапов. На первом этапе врач общей практики собирает анамнестические данные, вклю-чая наследственный анамнез, уточняет жалобы пациента с нацеленностью на выявление признаков нервно-мышечного заболевания, осуществляет кли-нический осмотр. Постановкой предварительного клинического диагноза заканчивается первый этап диагностики.

Второй этап начинается с консультации врача-невролога, который (желательно совместно с вра-чом общей практики) определяет дальнейший диа-гностический маршрут пациента. На данном этапе проводятся параклинические исследования, позво-ляющие установить окончательный клинический диагноз и определить дальнейшую тактику врача общей практики.

Учитывая, что клиника нервно-мышечных заболеваний отличается большим полиморфиз-мом, автор надеется, что данные рекомендации на основе отечественных и зарубежных исследований, позволят врачу общей практики чувствовать себя более уверенно при постановке диагноза нервно-мышечных заболеваний.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Б. М. Гехт, Н. А. Ильина. Нервно-мышечные

болезни. М.: «Медицина», 1982.2. Дж. Менделл, Р. Григгз, Л. Птачек. БОЛЕЗНИ

МЫШЦ. From Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14-th edition., 2002.

3. М. Самуэльс. Неврология. М.: Практика, 1997.4. Clinical Indications for Noninvasive Positive

Pressure Ventilation in Chrronic Respiratory Failure Due to Restrictive Lung Disease, COPD, and Nocturnal Hypoventilation — A consensus Conference Report // Chest.— 1999.— Vol. 116.— P. 521–534.

СВОП № 4 – 2011 37


1

-

(2

)

/

(

, )

(

)

,

-

/

, «»

,

(

/)

:

«

»,

(1

–

)

,

:

(,

, )

(,

, -

)

-

: ,

; -

(2

)

(2

)

СВОП № 4 – 201138


При

лож

ение

2К

лин

ико

-ди

агн

ости

ческ

ие

кри

тери

ип

рогр

есси

рую

щи

х м

ыш

ечн

ых

дист

роф

ий

Ви

д ди

стро

фи

иН

ачал

о за

боле

ван

ия

Лок

али

зац

ия

пар

езов

Дру

гие

хара

кте

рны

е к

ли

ни

ческ

ие

при

знак

иУ

рове

нь

КФ

К

Мио

дист

роф

ия

Дю

шен

на0–

5 ле

тТа

зовы

й, з

атем

пле

чево

й по

ясП

севд

оги

перт

роф

ии,

кар

диом

иопа

тии,

за

держ

ка п

сихи

ческ

ого

разв

ити

яРе

зко

повы

шен

Мио

дист

роф

ия

Бек

кера

Дет

ски

й,

подр

остк

овы

йи

ли м

олод

ойТа

зовы

й, п

оздн

ее п

лече

вой

пояс

Лег

кая

кард

иом

иопа

тия,

пси

хиче

ское

ра

зви

тие

норм

альн

оеУм

ерен

но п

овы

шен

Мио

дист

роф

ия

Лан

дузи

—

Деж

ери

наД

етск

ий,

по

дрос

тков

ый

Ли

цо, п

лече

вой

пояс

, поз

днее

та

зовы

й по

ясН

орм

альн

ое п

сихи

ческ

ое р

азви

тие,

от

сутс

твие

кар

диом

иопа

тии

Лег

кое

или

ум

ерен

но

повы

шен

ное

Ска

пул

опер

онеа

льна

я м

иоди

стро

фи

я Д

ави

ден

кова

Дет

ски

йМ

алоб

ерцо

вые

мы

шцы

, зат

ем

мы

шцы

пле

чево

го п

ояса

В о

тли

чие

от п

оли

невр

опат

ий

коро

тки

й ра

згиб

ател

ь па

льце

в со

хран

енЛ

егко

е и

ли у

мер

енно

по

выш

енно

е

Мио

дист

роф

ия

Эрб

а (Э

рба—

Рота

) Д

етск

ий,

по

дрос

тков

ый

Пле

чево

й и/

или

таз

овы

йК

арди

омио

пати

и не

т, п

сихи

ческ

ое

разв

ити

е но

рмал

ьное

Лег

кое

или

ум

ерен

но

повы

шен

ное

Дис

таль

ная

мио

дист

роф

ия

Вел

анде

рП

осле

20

лет

Дис

таль

ны

е от

делы

кон

ечно

стей

Нет

псе

вдог

ипе

ртро

фи

й, к

арди

омио

пати

я ре

дка

Пов

ыш

ен

Оку

лярн

ая м

иоди

стро

фи

яД

етск

ий,

по

дрос

тков

ый

Нар

ужн

ые

мы

шцы

гла

за, п

оздн

ее

легк

ое п

ораж

ение

ми

ми

ческ

их

и др

уги

х м

ыш

ц

При

си

дром

е К

ирн

са—

Сер

а —

пи

гмен

тны

й ре

тин

ит,

бло

када

сер

дца,

дис

гене

зия

яичн

ико

в

Лег

кое

или

ум

ерен

но

повы

шен

ное

Оку

лоф

ари

нге

альн

ая

дист

роф

ия

Сре

дни

й и

ли

пож

ило

й

Мы

шцы

, под

ни

маю

щие

вер

хние

ве

ки, д

руги

е эк

стра

окул

ярн

ые

мы

шцы

гло

тки,

ми

ми

ческ

ие м

ыш

цы,

позд

нее

мы

шцы

пле

чево

го и

таз

овог

о по

яса

Нез

начи

тель

но

повы

шен

(в 3

–4 р

аза)

и

ли н

орм

альн

ый

Дис

троф

иче

ская

мио

пати

яД

етск

ий

или

вз

росл

ый

Глаз

ны

е, м

им

иче

ские

, жев

ател

ьны

е,

мал

обер

цовы

е м

ыш

цыК

атар

акта

, атр

офи

я яи

чек

и др

. Н

езна

чите

льно

по

выш

ен и

ли

норм

альн

ый

СВОП № 4 – 2011 39


1. «Классические» врожденные миопатии:

болезнь центрального стержня; миопатия с множественными стержнями; немалиновая миопатия; центронуклеарная (миотубулярная) мио-

патия; миопатия с диспропорцией типа мышеч-

ных волокон.

2. Общепринятые врожденные миопатии:

миопатия с мини-стержнями; миопатия с тельцами по типу отпечатков

пальцев; миопатия с «зебровидными» тельцами; миопатия с лизисом миофибрилл;

миопатия с редуцированными тельцами; миопатия с унифицированными волокна-

ми I типа.

3. Сомнительные врожденные миопатии

сакротубулярная миопатия; миопатия со сфероидными включениями; миопатия с тубулярными скоплениями; миопатия с цилиндрическими спираль-

ными включениями; гранулофиламентная миопатия; миопатия с селективной дегенерацией

миозина; миопатия с минимальными изменениями; миопатия с аномальными миомускуляр-

ными синапсами.

1. Идиопатические воспалительные миопатии:

дерматомиозит (М33 дерматополимиозит по МКБ-10);

полимиозит (М33.2 по МКБ-10); миозит с включениями.

2. Воспалительные миопатии, сочетающиеся с заболеваниями соединительной ткани:

системная красная волчанка (М32 по МКБ-10);

склеродермия (М34 по МКБ-10); синдром Шегрена (М35.0 по МКБ-10); ревматоидный артрит (М05.3 по МКБ-10); другие заболевания соединительной

ткани.

3. Инфекционные воспалительные миопатии:

вирусные (Коксаки-вирус, вирус гриппа, ВИЧ, HTLV I);

паразитарные; бактериальные; грибковые.

4. Другие воспалительные миопатии:

эозинофильный миозит; воспалительные миопатии, сочетающиеся

с васкулитом; гранулематозные (например, при саркои-

дозе); орбитальный миозит; макрофагальный миофасциит.

Приложение 3

Классификация конгенитальных (врожденных)структурных миопатий (Goebel H., 1991)


Классификация воспалительных миопатий(D. Hilton-Jones, 1998)

СВОП № 4 – 201140


Пресинаптические семейная детская форма с дефектом

ресинтеза ацетилхолина; или формирования пачек АХ*; миастенический синдром с уменьшением

величины синаптических везикул; и уменьшением квантового освобождения

ацетилхолина.

Синаптические миастенический синдром с дефицитом

ацетилхолинэстеразы.

Постсинаптические классический синдром медленного канала; миастенический синдром с дефицитом

ацетилхолиновых рецепторов (АХР) и про-

лонгированным временем открытия, свя-занный с мутацией эпсилон-субъединицы АХР;

миастенический синдром с дефицитом АХР и коротким временем открытия;

миастенический синдром с дефицитом АХР и уменьшением складок постсинап-тической мембраны;

другие миастенические синдромы, свя-занные с дефицитом АХР;

семейная конечностно-поясная миа-стения;

миастенический синдром с быстрым закрытием канала;

миастенический синдром с нарушенным взаимодействием АХ и АХР.


Классификацияконгенитальных (врожденных) миастенических синдромов

Приложение 6Экзогенные факторы,

способствующие развитию токсической полинейропатии

Лекарственный препарат Химическое вещество

хлорохин мышьяк

клиохинол свинец

дапсон ртуть

фенитоин таллий

дисульфирам акриламид

глутетимид четыреххлористый углерод

препараты золота хлорсодержащие углеводороды

гидралазин метилбутилкетон

изониазид триортокрезила фосфат

нитрофурантоин гексахлорофен

стилбамидин (вызывает онемение лица) органические растворители

винкристин

цисплатин

вакцины против бешенства, тифа, вируса varicella-zoster, краснухи, коклюша

* АХ — ацетилхолин

АХР — ацетилхолиновые рецепторы

СВОП № 4 – 2011 41

Профилактика и реабилитация

Современная кардиология располагает большим арсеналом средств, предназначенных для лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний. Предложено огромное количество раз-личных химических и натуральных компонентов для лекарств, обеспечивающих нормальную дея-тельность сердца и помогающих при различной кардиопатологии.

Важным открытием в биологии и медицине 70-х гг. явилось выявление роли необходимых организ-му полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и, в том числе, эссенциальных (незаменимых) жир-ных кислот. ПНЖК играют крайне важную роль — они служат сырьем для синтеза простагландинов (или эйкозаноидов), последние участвует во мно-гих физиологических процессах организма. К числу эссенциальных жирных кислот, в первую очередь,

относят жиры классов Омега-3 и Омега-6 (жиры омега-9 уступают по своим качествам двум выше указанным и не считаются незаменимыми) [1].

Организму требуются и Омега-3 и Омега-6 кис-лоты (обычное соотношение 1:4). Главное — поддер-жание их баланса. И большее внимание к Омега-3 кислотам продиктовано во-первых тем, что этих жиров очень мало в рационе питания людей, и, во-вторых, быстрая аккумуляция Омега-3 приводит к отчетливому снижению уровня триглицеридов и поддержанию низкого уровня липидов в крови. Что касается Омега-6, то дефицита их в организме нет, более того, современная диета такова, что потребле-ние этой кислоты в 10–20 раз превышает норму [4].

В известном исследовании, проведенном Dyerberg J. (1975) [7] и соавт., было обращено вни-мание, что у населения гренландских эскимосов,

Помощь в защите сердцаБулгаков С. А.,д-р мед. наук

Резюме. В статье освещается роль полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), в первую очередь, кислоты Омега-3, для деятельности всего организма и для сердечно-сосудистой системы. Указывается, что полезные кислоты Омега-3 в больших количествах содержатся в арктических сортах рыбы и рыбьем жире, при их использовании снижается риск развития сердечно-сосудистой патологии, они поддерживают высокий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛВП) и низкий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛНП). Эти качества используются фармакологами для создания лекарств и БАДов к пище на основе ПНЖК. Одним из таких средств является БАД к пище «Доппельгерц® V. I. P. Кардио Омега», сочетающий в себе ПНЖК, витамин Е (антиоксидант) и энергетические витамины группы В.

Ключевые слова: полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), Омега-3, витамины, сердечно-сосудистая система, атеросклероз.

Help in heart protection

Bulgakov S. A.

Summary. The given article illustrates the role of polyunsaturated fatty acids, firstly, acids Omega-3, for activity of all organism and for cardiovascular system itself. It points out that acids Omega-3 contains in great number in meat of arctic sorts (kinds) of fish and fish fat. While using it the risk of development of cardiovascular pathology reduces. It supports the high level of high-density lipoproteins and low level of low-density lipoproteins. These qualities are used by pharmacolo-gists for creation of remedy and food supplements on the base of polyunsaturated fatty acids. One of this remedy is the food supplement «Doppelherz V. I. P. Cardio Omega», including in itself polyunsaturated fatty acids, vitamin E (antioxi-dant) and energetic vitamins of group B.

Key words: polyunsaturated fatty acids,Omega-3, vitamins, cardiovascular system, atherosclerosis.

СВОП № 4 – 201142


чей рацион питания представлен в основном аркти-ческой рыбой, частота заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями одна из самых низких на земном шаре. Было высказано предположение, что большое количество холодноводной рыбы и рыбного жира в рационе, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, поддерживает высокий уровень липопротеинов высокой плотно-сти (ЛВП) и низкий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛНП). В дальнейшем в ходе многочис-ленных клинических испытаний эти предположе-ния были подтверждены. Так, например, авторы масштабного исследования, проводимого в США, сообщали, что среди людей, употребляющих боль-шое количество холодноводной рыбы, количество смертельных случаев от инфаркта миокарда сни-жалось вдвое по отношению к среднестатистиче-ским данным [9].

Обнаруженные в больших количествах в рыб-ном жире и льняном масле эссенциальные жирные кислоты класса Oмега-3 (альфа-линолевая кислота, эйкозапентаеновая (ЭПК), докозагексаеновая кисло-та (ДГК) обладают многочисленными позитивными для организма эффектами) [1].

Эффекты ПНЖК Омега-3 (3): снижают уровни триглицеридов и общего

холестерина; улучшают соотношение между ЛПВП и ЛПНП улучшают кровоснабжение; тормозят агрегацию тромбоцитов; способствуют растворению сгустков крови

(фибринолизу); стимулируют образование сосудорасширяю-

щих факторов; повышают способность эритроцитов к дефор-

мации, тем самым, увеличивая доставку кис-лорода к тканям;

защищают эндотелий сосудов; снижают артериальное давление, как систо-

лическое, так и диастолическое; оказывают антиаритмическое воздействие.

Омега-3, являясь прекурсором простагланди-нов, участвует в регуляции работы сердца, артери-ального давления, функционирования желудочно-кишечного тракта, почек и водно-солевого баланса, в реакциях свертывания крови, воспалительных реакций, боли и отека.

Имеются сообщения о способности ПНЖК (Оме-га-3 кислот) повышать чувс твительность ткани к инсулину, а также потенцировать биологические эффекты инсулина.

Положительные перемены в клинической кар-тине ишемической болезни сердца на фоне прие-ма ПНЖК обусловлены улучшением показателей сердеч ной гемодинамики. Улучшение гемодинами-ческих показателей связано со спо собностью Оме-га-3 кислот снижать миогенный тонус артерий и констрикторные влияния адреномиметиков при одновременном увеличении вазодилатирующих эффектов. В то же время под влиянием ПНЖК про-исходит раскрытие миокарди альных коллатералей и улучшение кислородного обеспечения миокарда.

Может быть, наиболее важным свойством ПНЖК является их свойство менять состав липидного матрикса цитоплазматической мембраны. В работе Davidson M., Liebson P. (1986) [6] показано, что экзоген-ные Oмега-3 жирные кис лоты, особенно ЭПК, вытес-няют в -положении фосфолипиды Oмега-6 жирные кислоты, тем самым трансформируя состав липид-ного матрикса мембран. При повышении содержа-ния ЭПК и ДГК в крови изменяется весь липидный профиль крови и возрастает ее антикоагуляцион-ный потенциал. В частности, достоверно снижается содержание общих липидов и общего холестерина, триглицеридов, уменьшается свертываемость крови. В исследовании Harris W. S. и соавт. (1997) [8], сооб-щается об анализе более чем семидесяти научных работ, свидетельствующих, что жирные кислоты Oмега-3 снижают уровень триглицеридов в среднем на 25–35 процентов. Исследования аутопсии ука-зывают на то, что вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний впрямую связана с низкой концентрацией Oмега-3 кислот в тканях. Кроме того, в ряде исследований было продемонстрировано, что терапия Oмега-3 жирными кислотами стимулирует фибринолиз, снижает уровень атеро склеротического фактора-фибриногена, что в итоге снижает риск раз-вития сер дечно-сосудистой патологии.

В клинических испытаниях показано, что кур-совое применение омега-кис лот улучшает состоя-ние больных с цереброваскулярными заболевания-ми, при водит к улучшению психоэмоционального состояния, памяти, работоспособности. Эти эффек-ты объясняются активацией биогенеза тромбоген-ных веществ под влиянием ЭПК и ДГК.

Жирные кислоты являются важными факто-рами аллергических и воспалительных реакций, поскольку из них синтезируются медиаторы вос-паления: простагландины, тромбоксаны и лейко-триены.

Все вышеприведенные факты говорят в поль-зу необходимости регулярного приема ПНЖК, об этом же свидетельствует информация, что недо-

СВОП № 4 – 2011 43


статок Oмега-3 в питании способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний, так как в усло-виях дефицита кислот омега-3 взрастает способ-ность холестерина образовывать атеросколерати-ческие бляшки на стенках кровеносных сосудов [2].

Ряд авторов рекомендует применять ПНЖК в комплексе с антиоксидантами, это, в первую оче-редь, витамин Е и -каротин. Во многих работах подтверждено, что витамин Е и -каротин пред-упреждают пероксидацию липидов кислородом и тормозят пероксидацию свободными радикалами жирных кислот в липосомах и других биосистемах и проявляют тем самым свойства антиоксидантов клеточ ных мембран, содержащих ПНЖК [5].

Именно сочетание омега-3 кислот, полученных из арктических лососевых рыб, витамина Е и энер-гетических витаминов группы В (В2, В6, В12, фолие-вой кислоты) использовано при создании препарата «Доппельгерц® V. I. P. Кардио Омега» немецкой ком-пании «Квайссер Фарма ГмбХ и Ко КГ.»

Подобное сочетание обеспечивает антиокси-дантное, гополипердемическое, мембраностабили-зирующее действие, снижает уровень общего холе-стерина и триглицеринов, улучшает соотношение между липопротеинами высокой и низкой плотно-сти (ЛПВП и ЛПНП).

В настоящее время в числе основных факто-ров риска развития сердечно-сосудистых заболе-ваний, особенно у больных сахарным диабетом, рассматривается гипертриглицеридемия. Высокий уровень триглицеридов способствует развитию ате-росклероза и формированию тромбов из-за повыше-ния вязкости крови. Чем выше уровень триглицери-дов в крови, тем ниже содержание «полезного» холе-стерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), который предотвращает образование атеросклеро-тических бляшек. Известно, что снижение уровня триглицеридов замедляет прогрессирование ате-росклероза. Поэтому прием средств, влияющих на повышенное содержание триглицеридов является важным профилактическим мероприятием в борь-бе с сердечно-сосудистой патологией. БАД к пище «Доппельгерц® V. I. P. Кардио Омега» содержащий

повышенное содержание ПНЖК Омега-3, способен влиять на уровень триглицеридов и общего холесте-рина в крови, на концентрацию ЛПВП и ЛПНП, чем может оказывать профилактическое действие на сердечно-сосудистую систему (см. рис.) [3].

Ниже приводится характеристика витаминов, входящий в состав «Доппельгерц® V. I. P. Кардио Омега».

Витамин Е — содержится в растительных мас-лах, турнепсе, зеленых листовых овощах, злако-вых, бобовых, яичном желтке, печени. В механиз-ме действия токоферолов существенным являет-ся их нормализующее влияние на окислительно-восстановительные процессы. Токоферолы облада-ют также антиоксидантным действием, предохра-няя биологически активные вещества, в том числе ненасыщенные жирные кислоты от окисления.

Витамин В9 (фолиевая кислота) — поступает в организм преимущественно с продуктами питания растительного, а также животного происхождения. Синтезируется микроорганизмами толстой кишки. Фолиевая кислота наравне с цианокобаламином принимает активное участие в процессах регуля-ции функций органов кроветворения, оказывает антианемическое действие, положительно влияет на функции кишечника и печени, повышает содер-жание в последней холина, препятствует ее жиро-вой инфильтрации.

Витамин В2 (рибофлавин) — основными источ-никами рибофлавина являются мясо (печень, поч-ки, сердце), рыба, яичный белок, молоко. В мень-ших количествах он содержится в растениях. Рибофлавин является важнейшим регулятором окислительно-восстановительных процессов. Его назначают в случаях повышенной потребности в нем: при острых и хронических гипоксиях, сердеч-ной и дыхательной недостаточности, нарушении белкового или углеводного питания, при мигрени и т. д.

Витамин В6 (пиридоксин) — распространен как в животном, так и в растительном мире. Его основные источники — дрожжи, рисовые отруби, зерна зла-ков (пшеница, рожь, кукуруза). Витамин В6 входит

Снижение уровня триглицеридов в крови

ПНЖК Омега-3

Снижение уровня холестерина

Улучшение кровоснабжения Противовоспалительное действие

Снижение артериального давления Защита кровеносных сосудов

Рис. Взаимодополняющие эффекты делают препараты ПНЖК Омега-3 незаменимым средством профилактики атеросклероза и инфаркта миокарда.

СВОП № 4 – 201144


в состав ряда ферментов, играющих большую роль в белковом обмене. Недостаток витамина В6 в пище людей вызывает заболевание кожи, напоминающее пеллагру. Витамин В6 поступает в организм чело-века не только в готовом виде с пищей, частично он синтезируется микрофлорой кишечника

Витамин В12 (цианокобаламин) — содержится в печени, говядине, яйцах, молоке, сыре, морской капусте, соевых продуктах. Цианокобаламин уча-ствует в реакциях трансметилирования, переноса водорода, он активирует синтез метионина. Усили-вая синтез и способность к накоплению протеина в организме, оказывает анаболическое воздействие.

Предложенный комплекс витаминов в сочетании с ПНЖК Oмега-3 в первую очередь предназначен для борьбы с атеросклерозом и для снижения риска раз-вития сердечно-сосудистых заболевании. Однако есть еще одна крайне важная возможность приме-нения «Доппельгерц® V. I. P. Кардио Омега». В насто-ящее время получены шокирующие данные, сви-детельствующие, что содержание липидов в крови повышено более чем у половины больных сахарным диабетом, число которых растет с каждым годом практически во всех странах. У большинства боль-ных — за счет триглицеридов, то есть у них опре-деляется гипертриглицеридемия. Это отражается на росте риска сердечно-сосудистых заболеваний, вплоть до инфаркта миокарда. Кроме того, высо-кий уровень триглицеридов способствует развитию атеросклероза. Гипертриглицеридемия в сочетании с низким содержанием в крови ЛПВП — более гроз-ный фактор риска, чем повышение уровня ЛПНП, артериальная гипертония и ожирение. Сахарный диабет опасен прежде всего своими осложнениями, среди которых наиболее опасным представляется метаболический синдром, совокупность нарушений или факторов риска, среди которых триглицериде-мия занимает ведущее место.

Очень важно вовремя обратить внимание боль-ных сахарным диабетом и метаболическим синдро-мом на возможности предупреждения атеросклеро-за сосудов при помощи регулярного приема ПНЖК Омега-3. Жирные кислоты, входящие в состав Омега-3 (эйкозапентаеновая и декозагексаеновая кислоты) не только существенно снижают уровень триглицеридов в крови, но и содержание в ней обще-го холестерина, способствуют снижению артери-ального давления, улучшают показатели вязкости крови.

Предполагаемый БАД к пище «Доппельгерц® V. I. P. Кардио Омега» может приниматься больными сахарным диабетом и метаболическим синдромом

так как 1 капсула препарата содержит только 11 ккал/46 кДж и 0,01 хлебных единиц.

Препарат целесообразно принимать в дозе 1 кап-сула 1 раз в день во время еды, запивая достаточ-ным количеством жидкости. Продолжительность приема 1 месяц, однако после перерыва в 1 месяц можно провести повторный прием. Можно реко-мендовать динамический контроль биохимических показателей крови лицам длительно принимаю-щих препарат. Рассматриваемое средство может использоваться для снижения уровня триглицери-дов и общего холестерина крови, для нормализации липидного обмена, что положительно сказывается на снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза. Помимо улучшения кровообращения сердечно-сосудистой системы, препарат улучшает мозговое кровообращение и работу мозга, а наличие в нем витамина Е обеспе-чивает защиту клеток от токсического воздействия свободных радикалов (антиоксидантный эффект).

«Доппельгерц® V. I. P. Кардио Омега» может слу-жить надежными помощником как дополнительное средство в борьбе с заболеваниями сердца, а для предупреждения развития атеросклеротических заболеваний в сердечно-сосудистой системы пре-парат может применяться самостоятельно.

Нет сомнения, что комбинированные препараты с участием ПНЖК и витаминов могут помочь в борь-бе с сердечно-сосудистой патологией, при этом надо четко оценивать их возможности по воздействию на те или иные звенья развития заболеваний.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Аткинс Р. С. // Биодобавки: природная альтер-

натива лекарствам — Минск, 2004.— 800 с.2. Завизион С. // Аптекарь — 2010.— № 12.—

С. 32–33.3. Крестовская С. // Аптечное дело.— 2004.—

8.— С. 45–46.4. Михайлов А. В., Булгаков С. А. // Путь к здоро-

вью.— 2009.— М.— 65 с.5. Byund P. Y. // Free Radic. Biol. Med.— 1996.—

Vol. 21.— P. 491–494.6. Davidson M., Liebson P. // Cardiovasc. Rev.

Rep.— 1986.— vol. 7 — № 5.— P. 4617. Dyerberg J. et al. // Amer. Journal of Clin.

Nutrition.— 1975–28., P. 958–9668. Marris W. S. et al. // Amer. Journal of Clin.

Nutrition.— 1997.— 695. P. 1645S-1654S.9. Siscovick d. et al. // Journal of the

Amer. Med. Association — 1995.— 274.— P. 1363–67.

СВОП № 4 – 2011 45


УДК 613.62:614.2.07

Вирусный гепатит и ВИЧ-инфекция: профилактика профессионального

инфицирования медицинских работников

Косарев В. В.,д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета, главный профпатолог Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, заслуженный деятель науки РФ;

Бабанов С. А.,д-р мед. наук, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета

Резюме. В статье описываются особенности клинического течения, диагностики, лечения вирусного гепатита В и С, ВИЧ-инфекции у медицинских работников, приводятся группы риска по инфицированию, даются рекомендации по профилактике инфицирования данными заболеваниями при выполнении профессиональных обязанностей, особенности экспертизы связи заболевания с профессией при вирусных гепатитах и ВИЧ-инфекции, приводятся клинические примеры.

Ключевые слова: вирусный гепатит В и С, ВИЧ-инфекция, медицинские работники, инфицирование при выполнении профессиональных обязанностей.

Viral hepatitis and HIV-infection: prevention of medical employees

professional infection

Kosarev VV, Babanov S.A.

Summary. This article describes the clinical features, diagnosis and treatment of hepatitis B and C, health care workers who are at risk for HIV-infection, recommendations for the prevention of infection with these diseases when performing their professional duties, particularly examination of diseases with the profession in viral hepatitis and HIV infection and clinical examples are given.

Key words: viral hepatitis B and C and HIV-infection, health care workers, Infection in the performance of profes-sional duties.

СВОП № 4 – 201146


В настоящее время в Российской Федерации наблюдается сложная эпидемиологическая обста-новка по гемоконтактным инфекциям. В группе риска по данным заболеваниями находятся пре-жде всего медицинские работники, контатирую-щие с различными гемоконтактными инфекция-ми, в том числе и латентно протекающими [1–6]. По мнению директора НИИ Медицины труда РАМН академика РАМН Н. Ф. Измерова (2005), в начале XX1 века «…положение с охраной здо ровья меди-цинских работников оставляет желать лучшего, так как наметилась тенденция роста несчастных случаев и профес сиональных заболеваний. Это при-том, что уровень общей заболеваемости в отрасли всегда был достаточно высоким из-за прямого кон-такта с больными, а также обусловлен специфи-кой условий труда».

Вирусные гепатиты — одна из наиболее акту-альных проблем современной медицины во всем мире, возбудителями вирусных гепатитов ежегод-но заражаются сотни миллионов людей, а более миллиона человек умирают каждый год от этих заболеваний. Считается, что в тот или иной период жизни вирусом гепатита В инфицированы около двух миллиардов человек, а постоянными носите-лями вируса являют ся около 350 миллионов жите-лей земного шара.

Возбудителем вирусных гепатитов (ВГ) являет-ся фильтрую щийся вирус. К настоящему времени открыты и описаны вирусы возбудители гепатитов А, В, С, Е, Д и G (последний открыт в 1995 году). Вирус гепатита В (ВГВ) относится к гепадновиру-сам, содер жит ДНК. На его поверхностной оболочке находится поверхност ный антиген — HBsAg, чрез-вычайно важным свойством которого является способность вызывать образование антител, кото-рые предохраняют от последующего заражения гепатитом В. Это стало основой создания вакцин против ВГВ. Гепадновирусы обладают выраженной гепатотропностью, вызывают персистирующую ин фекцию, которая нередко приводит к развитию рака печени.

Источники инфекции ВГВ — больные острым и хроническим гепатитом В, а также острые и хрони-ческие носители вируса. Большое эпидемиологиче-ское значение имеет тот факт, что как при остром, так и при хроническом течении гепатита отме-чается преобладание бессимптомных форм. При этом следует знать, что официальные сведения о носителях не соответствуют их дей ствительному количеству из-за сложностей организации и про-ведения обследований.

В крови больного (основной фактор передачи) вирус В появ ляется задолго (до 8 недель) до клини-ческих проявлений и из менения биохимических показателей (повышения активности аминотранс-фераз). Вирус содержится и в других биологиче-ских жидкостях: сперме, влагалищном секрете, слюне, моче. Зараже ние происходит при перелива-нии крови и ее производных, при парентеральном введении лекарственных веществ, через повреж-дение кожных покровов и слизистых медицински-ми инструмен тами многоразового пользования. Высока степень риска при проведении реанимаци-онных мероприятий. Кроме того, зараже ние может быть результатом нанесения татуировки, прокола мочек ушей, косметических процедур (маникюр, бритье). Известны случаи заражения ВГВ бытовым путем (зубные щетки, бритвы). Особо выделяют половой путь заражения.

Клиника вирусного гепатита В. Его инкубаци-онный период от 40 до 180 дней. ВГВ начинается с преджелтушного периода, который продолжается от одного дня до нескольких недель. У некоторых больных отмечается субфибрилитет, у трети паци-ентов бывают боли в суставах, костях, мышцах. Описаны также диспептический, астеновегета-тивный и смешанный варианты преджелтушного периода. В отдельных случаях заболевание сра зу начинается с желтухи. В конце преджелтушного периода отме чается увеличение печени, повыша-ется активность АлАТ, темнеет моча, а кал теряет свою окраску, приобретая серо-белый цвет.

Желтушный период характеризуется длитель-ностью и стой костью клинических симптомов. При появлении желтухи, кото рая достигает максимума во 2–3-й неделе, состояние больных ухудшается: нарастают слабость, вялость, угнетение настрое-ния, усиливаются тупые боли в области печени, тошнота, пропадает аппетит. При тяжелых формах болезни появляются признаки геморрагическо-го синдрома: кровоточивость десен, носовые кро-вотечения, геморрагии на коже, микрогематурия, меноррагии. Выраженность желтухи и симптомов интоксикации обычно про порциональна тяжести болезни, хотя иногда тяжелые формы заболевания наблюдаются и при слабо выраженной желтухе.

Вирусный гепатит В (ВГВ) характеризуется дли-тельной жел тухой (до 5 недель), преобладанием тяжелых форм, высоким процентом осложнений, в том числе и в виде острой печеночной недостаточ-ности.

Исходом ВГВ может быть выздоровление либо затянувшаяся до 3-х месяцев реконвалесценция,

СВОП № 4 – 2011 47


либо затяжная форма (до 6 месяцев), которая чаще наблюдается у лиц с сопутствующими заболева-ниями печени (например, у медиков — токсико-аллергический гепатит).

У взрослых около трети случаев ВГВ проте-кает бессимптом но. Наибольшую диагностиче-скую ценность в определении ВГВ имеет выявле-ние HвsAg, который обнаруживается в сыворот-ке крови, и выявление антикоровых IgM-антител, уровень которых особенно высок в острой стадии гепатита. Наличие антител к HBsAg подтверждает выздоровление после острой инфекции и наличие иммунитета к ВГВ, а также является маркером успеш ной вакцинации. Если у больного положи-тельные результаты анализов на HвsAg сохраня-ются в течение 6 месяцев и более, пациент счита-ется хроническим носителем ВГВ.

Хронический гепатит В может протекать бес-симптомно, как хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени, как синдром хрониче-ской усталости. Наиболее частым итогом эволю ции ВГВ является первичный рак печени, который вме-сте с цир розом печени у 25 % больных хроническим гепатитом приводит к летальному исходу. При про-фессиональном ВГВ больные могут умереть от дру-гих причин (например, цирроз пече ни) раньше, чем разовьется первичный рак печени.

Таким образом, у взрослых инфекция, вызван-ная ВГВ, может протекать как с клиническими признаками, так и бессимптомно, но заканчива-ется, как правило, выздоровлением, хрони ческое носительство развивается у 6–10 % взрослых, пере-несших острую ВГВ-инфекцию.

Частота выявления парентеральных гепатитов, в частности ВГВ, зависит от наличия различных факторов риска: среди мужчин они встречаются чаще, чем среди женщин, среди детей — чаще, чем среди взрослых, в городах — чаще, чем среди жителей сель ской местности, что, естественно, сказывается на уровне заболеваемости медицин-ских работников, обслуживающих данные группы больных.

Известно, что показатели заболеваемости гепа-титом В у ме дицинских работников выше, а мар-керы гепатитной инфекции встречаются чаще, чем среди обычного населения, не имеющего про-фессионального контакта с кровью больных или самими больными. Так, исследования, проведен-ные в центре гемодиали за, показали, что пример-но у половины больных и у трети ме дицинских работников имеются маркеры текущей или ранее перенесенной инфекции, обусловленной ВГВ. Более

того, частота выявленных маркеров повышается с возрастом и/или стажем работы в медицине (Коса-рев В. В., Бабанов С. А., 2009). В западноевропей-ских странах один из каждых 180 мед работников инфицируется ежегодно возбудителем гепатита В (около 18 тыс. медработников в год или 50 — в день) (Van Damme P., Tormans G., 1993).

Существуют многочисленные данные о пере-даче ВГВ от ме дицинских работников больным, хотя это происходит значитель но реже, чем рас-пространение инфекции от больных к медикам. Вероятность передачи ВГВ от медика больному возможна при выполнении инвазивных процедур, когда кровь из порезов на руках медработника попадает на открытые очаги поражения или на раневые поверхности кожи больных (стоматоло-гические ма нипуляции, полостные операции, при которых высока вероят ность микропорезов рук или уколов иглами; выполнение инва зивных процедур без перчаток медиками, страдающими эксудатив-ным дерматитом, а также другие ситуации. В опи-санных случаях в странах Запада профессиональ-ная карьера медицинского работника мо жет быть преждевременно прервана (ВОЗ «Гепатит В как про фессиональная вредность», 1994).

Клинический пример. Пациентка К-ва.,45 лет работает старшей операционной медсестрой операционно-перевязочного блока в течение 25 лет.

Впервые маркеры гепатита «В» обнаружены при очередном профосмотре в июне 2001 года, и пациентка направлена на обследование в клини-ку СамГМУ, где находилась с 14. 06. по 09. 07. 2001 года. В результате обследовании выявлены жалобы на общую слабость, снижение трудоспособ-ности, тяжесть в правом подреберье. Объективно: пальмарная эритема, множественные сосудистые звездочки на коже верхнего плечевого пояса, уве-личение печени, увеличение селезенки. В общем анализе крови лейкопения — 4,0 10, тромбоцито-пения — 150,0*10 9/л, тимоловая проба — 7,5 ед.; АлАТ –1,68ммоль/л, билирубин –22,4 ммоль/л, мар-керы гепатита: HbsAg+, AntiHbcor+, AntiHbeAg+; ПЦР: ДНК не выявлено. Данные УЗИ: повышение эхогенности паренхимы печени, неровность кон-туров, умеренное увеличение размеров селезенки; сцинтиграфия — диффузное увеличение печени. На основании полученных результатов установ-лен диагноз: Хронический вирусный гепатит «В» умеренной степени активности фаза интеграции вируса.

В результате анализа санитарно-гигиенической характеристики условий работы выяснено, что в

СВОП № 4 – 201148


течение года пациентка участвовала в 194 опера-тивных вмешательствах, а также в ее обязанности входили подготовка и стерилизация инструментов для работы, обработка использованных инструмен-тов, перевязки оперированных больных. Из журна-ла травматизации: 2.11.2000 г. в 22 ч. 50 мин. во время погружения использованных инструментов в раствор, для проведения дезинфекции, после опе-ративного вмешательства больному Г-ву 1973 г. р., уколола палец через перчатку. Больной Г-в. страдал хроническим вирусным гепатитом «В». 15.12.2000 г. в 12 ч. при обработке послеоперационной раны больной В-вой, 1949 г. р., во время перевязки, про-изошло повреждение зажимом кожных покровов и перчатки. Больная В-ва, 1949 г. р., была носителем вируса гепатита «В». Эпидемиологическое обследо-вание подтвердило, что инфицирование произо-шло на работе, вероятный источник инфекции больные Г-в. и В-ва., вероятный фактор передачи инфекции — кровь. Учитывая все предъявленные материалы, заключение КЭК центра профпатоло-гии: Хронический вирусный гепатит «В» фаза инте-грации — заболевание профессиональное.

Заражение больных парентеральными гепати-тами возможно также через различные медицин-ские инструменты, контаминированные кровью больных гепатитами. Обращает на себя внимание то, что, несмотря на рост забо леваемости гепатита-ми в области, с начала 90-х годов заболеваемость, связанная с лечебно-профилактическими учреж-дениями, посто янно и стабильно уменьшалась. Это связано с ужесточением в них эпидемиологическо-го режима, с переходом на выполнение инъекцион-ных процедур разовыми шприцами и системами, организационными факторами, о которых будет сказано ниже.

Подобная динамика объясняется прежде все-го степенью (час тотой) контакта медработников с больными, т. е. в отношении медработников управ-ляющим заболеваемостью фактором являет ся общий эпидемический фон, а не организационные или про филактические мероприятия, что, конеч-но, свидетельствует о не достатках их проведения. Часть заболевших медработников (око ло 30 %) были направлены в профцентр для решения вопроса о связи заболевания с профессией. Большинству из них профес сиональный генез заболевания был подтвержден.

Вирусный гепатит С (ВГС). Вызывается РНК-содержащим виру сом, который в крови находится в очень низкой концентрации. Источником инфек-ции могут быть больные желтушными, безжелтуш-

ными и субклиническими формами болезни. ВГС передается в основном парентерально аналогично вирусному гепатиту В. Чаще распространяется при переливании крови и ее компонентов. Вирус-ный гепатит С. Инкубационный период гепатита С про должается 50–85 дней. Острая фаза болез-ни часто протекает легко в виде безжелтушной формы, но несмотря на это дает высокий про-цент хронизации (хронический гепатит, носитель-ство). Хро нический гепатит С у каждого четвертого больного завершается циррозом печени, при этом у некоторых пациентов с циррозом развивается гепатокарцинома. Диагностика ВГС сводится к оп ределению антител к вирусу С, суммарных или класса М.

У медицинских работников парентеральные формы вирусных гепатитов (ВГВ, ВГС) имеют опре-деленные особенности клини ческого течения. По данным нашему мнению, к ним относятся:

более частое развитие смешанных (микст-ных) форм гепа тита (В+С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;

развитие вирусного гепатита на фоне пред-шествующего токсико-аллергического пора-жения печени (лекарственный, хи мический, токсико-аллергический гепатит);

наличие той или иной степени резистентно-сти к лекар ственной терапии;

более частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.

Отсюда — более тяжелое течение заболевания и более небла гоприятный прогноз.

Доказано, что в группу профессионального риска заражения парентеральными гепатита-ми входят не только лица, имеющие непосред-ственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и пр.), но и медики терапевтических спе-циальностей, периодически выполняющие парен-теральные про цедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемиче ская предосторож-ность. В то же время в крови больных вирус гепа-тита обнаруживается в очень больших количе-ствах (до 1012 инфекционных доз ВГВ в 1 мл). Кроме того, к числу потенци ально опасных биоло-гических жидкостей относятся: спинномоз говая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная жид-кости. Их попадание на кожу, имеющую микропов-реждения, и слизистые оболочки мо жет вызвать инфицирование медицинского работника. Среди

СВОП № 4 – 2011 49


пациентов профцентра, диагноз профессиональ-ного вирусного ге патита которым подтвержден, были хирурги (от ординатора до главного врача), анестезиологи-реаниматологи, врачи отделений гемодиализа, иглорефлексотерапевты, стоматоло-ги, эндокриноло ги, лаборанты, операционные и процедурные медицинские сестры.

Имея постоянный риск заражения вирусными гепатитами, медицинские работники могут полу-чить после бессимптомно протекающей инфек-ции — суперинфекцию — вирусный гепа тит Д. ВГД может размножаться только в организме хозяина, который имеет сопутствующую ВГВ-инфекцию. Если заражение вирусами В и Д происходит одно-временно, то развивается микс-гепатит, который характеризуется коротким преджелтушным пери-одом с выраженной температурной реак цией. В дальнейшем течение и исходы гепатита мало отли-чаются от вирусного гепатита В. Суперинфекция ВГД у больного хро ническим гепатитом В или у хронического носителя вируса ВГВ проявляется острым началом, высокой лихорадкой, болями в нравом подреберье, спленомегалией, развитием отечно-асцитического синдрома и может приве-сти к летальному исходу. К особенностям течения гепатита Д относят и очень высокий уровень хро-низации с ускоренным развитием цирроза печени.

Клинический пример. Пациентка Б. 53 лет, рабо-тала врачом — эндоскопистом, стаж работы — 24 года, направлена в профцентр в марте 2003 года. Жалобы на общую слабость, быструю утомляе-мость, снижение трудоспособности, частые носо-вые кровотечения, снижение аппетита, похудание, появление синяков на коже. По данным санитарно-гигиенической характеристики выявлено, что при проведении фиброгастроскопии пациенту X. получила микротравму руки. Пациент X. страдал хроническим вирусным гепатитом «В+С+Д». При прохождении очередного профосмотра у больной Б. был диагностирован хронический вирусный гепатит «В+С+Д», по поводу которого, пациентка принимала лечение. Данные карты эпидемиоло-гического обследования подтвердили профессио-нальный генез заболевания. Объективно, выяв-лена иктеричность кожных покровов, наличие синяков и телеангиоэктазий на коже, неровность и бугристость края печени, увеличение печени на 3,0 см ниже края реберной дуги небольшое увели-чение селезенки. Лабораторные данные: выражен-ная тромбоцитопения — 40 тыс. в общем анализе крови, увеличение билирубина до 32 ммоль/л за счет связанной фракции, увеличение АлАТ 3,04

ммоль/ч. л, АсАТ до 1,35 ммоль/ч. л., снижение альбуминов до58 % увеличение гамма-глобулинов до 22 %, снижение сулемовой пробы До 1,3 мл, уве-личение тимоловой пробы до 11 ед. В крови паци-ентки определены анти- HCV класса G, антитела к HbsAg, антитела HDV класса М. Методом поли-меразной цепной реакцией выявлена ДНК вируса «В» и РНК вируса «С». При ультразвуковом исследо-вании установлено увеличение размеров печени, неровность края печени, повышение эхогенности паренхимы печени и уплотнение печеночных вен. Заключение КЭК центра профпатологии: Хрони-ческий вирусный гепатит смешанной этиологии «В+Д+С», выраженной степени активности, репли-кативная стадия, фаза обострения. Цирроз пече-ни с явлениями портальной гипертензией стадия декомпенсации. В последующем, при присоедине-нии обострения интеркуррентного заболевания, хронического панкреатита, появились симптомы печеночной недостаточности и наступила смерть.

Лечение острых и хронических гепатитов и цир-розов печени проводится в инфекционных стацио-нарах. Особое внимание уделяется диетическому режиму. Диета должна быть щадящей, но доста-точно калорийной с включением полноценных бел-ков. Больным рекомендуются легко эмульгируемые жиры (расти тельное масло), вегетарианские супы, нежирные сорта говядины, телятина, крольчати-на, нежирные куры и цыплята, говяжья пе чень, нежирные сорта рыбы (судак, сазан, лещ и др.), крабы, креветки, обезжиренные молочные продук-ты (творог, кефир, простокваша), белковый омлет, каши (гречневая, овсяная, ман ная), свежие овощи, спелые фрукты, мед, варенье, мармелад.

Больным противопоказаны тугоплавкие жиры (сало, марга рин, комбижир), супы на мясном, рыб-ном, грибном бульоне, колбасы, свинина, бара-нина, сосиски, сардельки, консервы, утки, гуси, жирная рыба (осетровые, сом, налим и др.) икра, сливки, сыры, сметана, крутые и сырые яйца, ква-шеные и соленые ово щи, дыня, орехи, конфеты, мороженое, грибы, острые припра вы, майонез.

Этиотропное лечение как острых, так и хрониче-ских гепати тов с длительной персистенцией виру-са проводится альфа-интерферонами. Они облада-ют противовирусными, иммуномодулирующими и антипролиферативными свойствами. При их назна-чении нужно учитывать, что около 5 % больных не переносят интерфероны, а 30–40 % нуждаются в индивидуальном дозирова нии препарата. Одним из широко используемых альфа-интерферонов являет-ся рекомбинантный интерферон а-2b. Бла годаря сво-

СВОП № 4 – 201150


им свойствам (низкая способность вызвать образова-ние нейтрализующих антител; в человеческой попу-ляции доми нирующим является ген ИФ альфа 2b в отличие от гена ИФ альфа 2а, препарат является препаратом первой линии при лечении вирусных гепатитов. Основным показанием к его назна чению является репликация вируса. При хроническом гепа-тите В интерферон а-2b назначается по 5 ME 5–7 раз в неделю, либо 10 ME 3 раза в неделю в течение 6–12 месяцев; при хроническом ге патите С препарат назначается но 3 ME 3 раза в неделю подкож но или внутримышечно в течение 12–18 месяцев. Возможно его сочетание с препаратами урсодезоксихолевой кислоты для кор рекции холестаза. При остром гепа-тите С интерферон а-2b рекоменду ется вводить по 3 ME 3 раза в неделю в течение 12 недель (возможна схема более высоких доз).

Кроме интерферонов, при лечении вирусных гепатитов по показаниям применяются глюкокор-тикостероиды, препараты, улучшающие кисло-родный обмен, антибактериальные средства для профилактики дисбактериоза, гепатопротекторы, анаболики, витамины.

Профилактика профессионального гепатита у медицинских работников осуществляется по нескольким направлениям:

I. Противоэпидемические мероприятия. Необ-ходимость их про ведения должна быть осознана каждым медицинским работни ком. Важное значе-ние при этом имеет полная и объективная инфор-мация медработников об эпидситуации в регионе, степени профессионального риска в зависимости от характера работы, клинических проявлениях и последствиях гепатитов. Ситуации риска зараже-ния медработника должны быть отражены в меди-цинской документации.

II. Универсальные меры профилактики. Их про-ведение осно вывается на том, что при определен-ной эпидемиологической ситуации каждого боль-ного следует рассматривать как потенци ального источника инфекции. К таким мерам относятся:

использование индивидуальных средств защиты;

правильное обращение с острыми колющи-ми и режущими инструментами;

проведение дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария многократ-ного использования в строгом соот ветствии с действующими инструкциями и рекомен-дациями;

предпочтительное использование безопас-ного (атравматического) инструментария,

замена травматических технологий на атравматические (лазерные инструменты, клей и пр.).

III. Вакцинопрофилактика гепатита В. Первая генно-инженер ная вакцина была изготовлена в 1987 году, а с 1989 году она применяется в Рос-сии для вакцина ции медицинских работников и новорожденных в районах вы сокой эндемичности вирусного гепатита В. В настоящее время в РФ вак-цинации под лежат медработники групп высокого риска:

1. работники, имеющие непосредственный кон-такт с кровью больных (хирурги, гинекологи, аку-шеры, стоматологи, процедур ные сестры, сотруд-ники отделений гемодиализа, переливания кро-ви, лабораторий, лица, занятые в производстве иммунобио логических препаратов из донорской и плацентарной крови);

2. студенты медицинских институтов и учи-лищ до начала производственной практики.

Применяемые вакцины отличаются хорошей переносимостью, побочные ре акции в основном связаны с местом введения — болезненность, эри-тема, уплотнения, а также головная боль, дис-пептические расстройства, аллергические реак-ции — менее 1 %. У медицинских работников групп высокого риска перед вакцинацией рекомендуется проводить иммунологическое тестиро вание, так как лица, перенесшие гепатит В или являющиеся хроническими вирусоносителями, в вакцинации не нуждаются.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯСтремительный рост количества ВИЧ-инфи-

цированных в мире и в России влечет за собой появление риска профессионального заражения вирусом иммунодефици та человека для медицин-ских работников.

В 1997 году центры по контролю за заболе-ваемостью США получили сооб щения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у меди цинских работников, рабо-тающих с ВИЧ-инфицированными пациентами. Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были зарегистрированы данными центрами ранее. Учитывая тот факт, что из биологических жидкостей максимальная концен трация ВИЧ содержится в крови, наиболее часто происходит заражение при кон такте с инфицированной ВИЧ кровью. Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников инстру-ментами, загрязненными ВИЧ-инфицированной

СВОП № 4 – 2011 51


кровью, развитие инфек ции наблюдалось в 21 случае. Это соответствует средней вероятности заражения 0,3 %. Это количество ничтожно мало по сравнению с большим числом инвазивных кон-тактов с больны ми СПИДом. Риск сероконверсии очень мал, но специфический ее характер свиде-тельствует о том, что рано или поздно прои зойдет развитие СПИДа.

В Российской Федерации, в соответствии с приказом МЗ РФ № 275, ежегодно проводится тестирова ние на антитела к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ-пози-тивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ.

Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказа-нии помощи ВИЧ инфицированному. Это проис-ходит при выполнении забо ра крови из вены, вну-тривенных инъекций и переливания инфузионных препаратов.

Риск инфицирования ВИЧ медицинских работ-ников зависит от специальности, должностного статуса, дозы инфекта, степени контакта с инфи-цированной кровью. Наиболее часто в Российской Федерации риску заражения ВИЧ подвергаются: средний медицинский персонал — процедурные медицинские сестры, ра ботающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфи цированным пациентам; оперирующие хирурги и операционные сестры; акушеры-гинекологи; пато-логоанатомы.

Заражение ВИЧ-инфекцией возможно при кон-такте с такими биологическими жидкостями как: кровь, сперма, влагалищные выделения, синови-альная жидкость, цереброспинальная жидкость, плевральная жидкость, перикардиальная жид-кость, амниотическая жидкость. Риск заражения ВИЧ-инфекцией зависит от:

ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или позд-няя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше;

получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает, то риск заражения ниже;

наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретрови-русная терапия может быть неэффективна);

степень контаминации заразным материа-лом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции;

степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медработника;

обработка раневой поверхности. Немедлен-ное выдавливание крови, промывание анти-септическим раствором снижают риск зара-жения;

своевременное проведение медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ про-тиворетровирусными препаратами препят-ствует инфицированию.

Помимо так называемых «стандартных пре-досторожностей», необходимых для безопасного выполнения инвазивных процедур у всех пациен-тов, необходим ряд дополнительных предосторож-ностей при оперировании и выполнении инвазив-ных манипуляций у ВИЧ-инфицированных боль-ных: двойные перчатки, защитные очки, маски, защитная одежда, обувь, только инструмен тальное (не ручное) использование игл для инъекций, а также безопасная организация труда; непрерыв-ное обучение персонала методам профилактики инфекции.

В связи со сложностью лечения заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией и высоким риском инфицирования самих медицинских работни-ков, рекомендуется также создание специ альных постоянных рабочих групп медиков для лечения такой категории больных.

В случае возможного профессионального инфи-цирования необходимо оперативно сообщить обо всех случаях возможного профессионального зара-жения ВИЧ руководителю медицинской организа-ции организации, направить оперативное донесе-ние в Федеральный центр по профилактике и борь-бе со СПИДом в случае состоявшегося заражения.

При повреждении кожи (порез, укол), если поя-вилось кровотечение из поврежден ной поверх-ности, его не нужно останавливать в течение нескольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70-процентным спир том, затем раствором йода. При попадании заразного материала на лицо и другие открытые участки тела: тщательно моют мылом, затем про-тереть кожу 70-процентным спиртом. При попада-нии заразного материала глаза промывают водой, ротовую полость прополаскивают 70-процентным спиртом.

При угрозе парентерального заражения: повреждении кожных покровов за грязненным ВИЧ инструментом, попадании зараженного ВИЧ материала на слизистые или поврежденную кожу

СВОП № 4 – 201152


рекомендуется проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно в первые два часа после возможного заражения.

С появлением схем высокоактивной противо-ретровирусной терапии (лечение не сколькими про-тиворетровирусными препаратами разных групп) их стали исполь зовать в схемах химиопрофилак-тики заражения ВИЧ. Известна эффективность следующей схемы химио профилактики (риск зара-жения снижается на 70 %): зидовудин — перораль-но по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 недель. Реко-мендовано в соответствии с приказом МЗ РФ № 170 от 16.08.94 г. Данная схема химиопрофилактики может быть исполь зована в качестве альтернатив-ной при невозможности применения более интен-сивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется заменить на фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки).

Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ медицинского работника проводятся в день регистрации аварийной ситуа-ции; через 3 месяца; через 6 месяцев; через 12 меся-цев после эпизода аварийного контакта с источни-ком заражения.

Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в

течение всего периода наблюдения, и поэтому ему надлежит со блюдать меры предосторожности, что-бы избежать возможной передачи ВИЧ, в том числе и на своем рабочем месте.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Бабанов С. А. Образ жизни медицинских

работников // Врач.— 2007.—Май (спец. вып.).— С. 66–67.

2. Дровнина С. П. Гигиеническая и эпидемиоло-гическая характеристика производственных факторов инфицирования вирусами гепати-тов В и С и ВИЧ медицинских работников// Автореф. дисс…. канд. мед. наук.— CПб., 2005.— 24 с.

3. Измеров Н. Ф. Труд и здоровье медицинских работников. Актовая Эрисмановская лек-ция. М., 2005.— 39 с.

4. Косарев В. В. Бабанов С. А. Профессиональ-ные заболевания медицинских работников.— Самара: Офорт, 2009.— 232 с.

5. Косов А. И., Жестков А. В., Лямин А. В. и др. Анализ брака донорской крови по инфек-ционным агентам в Самарской области//Самарский медицинский журнал.— 2008.—№ 1.— Том 41.— С. 47–48.

6. Руководство по инфекционным болезням/ Под редакцией чл-корр. РАМН Ю. В. Лобзи-на.— СПб., 2000.— C. 25–78.

СВОП № 4 – 2011 53

Здоровье детей и подростков

ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ – БУДУЩЕЕ НАЦИИ!http://pediatr.panor.ru

В каждом номере: организационно-методические вопросы дальнейшего развития и совершенствования педиа-трической службы; новые технологии диагностики, лечения и профилактики детских болезней; статьи о питании больного и здорового ребенка; разбо-ры редких и сложных случаев заболева-ний детей и подростков; советы и реко-мендации известных педиатров; обмен клиническим опытом; тесты для повы-шения профессионального мастерства; нормативно-правовая документация.

Авторами научных статей явля-ются видные ученые и специалисты: В.К. Козлов, д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН; Л.С. Намазова-Баранова, д-р мед. наук, проф.; О.В. Чумакова, д-р мед. наук, проф.; В.И. Орёл, д-р мед. наук, проф.; С.В. Мальцев, д-р мед. наук, проф.; В.А. Петеркова, д-р мед. наук, проф., и ряд других известных россий-ских и зарубежных ученых и ведущих клиницистов.

Главный редактор – А.А. Баранов, д-р мед. наук, проф., академик РАМН, директор Национального центра здо-ровья детей РАМН, председатель Ис-полкома Союза педиатров России, глав-ный специалист-эксперт педиатр и член Коллегии Минздравсоцразвития РФ.

Журнал выходит под эгидой Союза педиатров России.

Ежемесячное издание. Объем – 80 с. Журнал распространяется по подписке и на отраслевых мероприя-тиях.

Настольная книга педиатраЖурнал ценен тем, что уделяет большое внимание не толь-

ко научно-организационным проблемам педиатрии, но и в не меньшей степени практическим вопросам, а именно, совре-менным технологиям диагностики, профилактики и лечения различных детских заболеваний и травматических поврежде-ний. Лично мне, как педиатру-инфекционисту, импонирует, что в журнале часто публикуются интересные и полезные материа-лы, посвященные возникновению, развитию редких форм ин-фекционных детских болезней, их клиническим проявлениям, новейшим методам диагностики и лечения, а также способам профилактики.

Хочется отметить и тот положительный момент, что с нача-ла 2011 г. редакция совместно с издательством изыскали воз-можности выпуска «Справочника педиатра» в полноценном журнальном формате, что, несомненно, должно привлечь к нему дополнительную читательскую аудиторию.

Искренне советую оформить подписку на это замечатель-ное издание!

М.А. Иваненко,педиатр-инфекционист высшей врачебной категории,

главный врач педиатрического отдела«Медси – Корпорации Семейной Медицины»

ЧИТАЙТЕ ВО ВТОРОМ ПОЛУГОДИИ 2011 ГОДА

ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ И РУБРИКИОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ И РУБРИКИ

• Социальные и организационные вопросы• Деонтология, правовые аспекты• Проблемы стандартизации и кли-нические рекомендации• Оригинальные статьи• Питание здорового и больного ребенка• Амбулаторная педиатрическая практика• В помощь врачу-педиатру• Исследования, разработки, инно-вации• Вести ученых советов и кафедр по вопросам педиатрии• Нормативное обеспечение оказа-ния первичной медпомощи• Вопросы самообразования• Методические материалы

МНЕНИЕ ЭКСПЕРТАМНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

индексы

12369 84809

О системе взаимодействия органов и учреждений здра-воохранения субъектов РФ и федеральных специализиро-ванных медицинских учреждений по реализации задачи обеспечения доступности высокотехнологичной помощи детям. Состояние вегетативной нервной системы у дошкольников

промышленного центра Иркутской области – г. Ангарска. Современная инструментальная диагностика сосудистой

системы у детей с целью выявления ранних нарушений эн-дотелиальной функции. Тяжелое течение болезни Кавасаки у детей –

причина диагностических ошибок. Новые данные о дефиците витамина D в попу-

ляции подростков Республики Калмыкия.

Опыт применения местноанестезирующего препарата ЭМЛА у детей. Абатацепт – новый препарат для альтернативной болезнь-

модифицирующей терапии детей с ювенильным идиопати-ческим артритом. Эндовидеохирургическое лечение острого аппендицита

в условиях Амурской областной клинической больницы. Опыт диетической коррекции больничного рациона

питания при хронических воспалительных поражениях желудочно-кишечного тракта у детей. Эффективность использования пробиотиков у новорожденных.

В каждом номере публикуются по 15–20 статей и другие материалы.

Представляем журнал «Справочник педиатра»

СВОП № 4 – 201154


ВВЕДЕНИЕВ 50-е годы прошлого века появилось множество

экспериментальных работ, посвященных лечению циррозов печени, в которых большое внимание уде-лялось вопросам стимуляции регенерации печеноч-ной ткани. Во-первых, было показано, что при сти-муляции регенерации путем перевязки печеночной артерии, ветвей воротной вены, резекции печени, гепатофреникопексии и др., происходит ускорении резорбция избыточно разросшейся соединитель-ной ткани [5, 6, 10]. Во-вторых, было показано, что выраженные цирротические изменения могут подвергаться полному или почти полному обрат-ному развитию, однако для этого требуется дли-тельное время. Под действием альтернирующего фактора на печень в крови появляются гумораль-

ные факторы, стимулирующие регенерацию. Раз-личают физиологическую регенерацию, отражаю-щую непрерывно текущий в норме процесс распа-да и синтеза веществ, репаративную регенерацию (РР) — после повреждения, патологическую регене-рацию — замедление, РР на фоне нарушения пита-ния, угнетения иммунных реакций, гормональных расстройств. Таким образом, РР является одним из механизмов саногенеза [1, 2, 5, 9]. При продол-жающемся действии этиологического фактора или недостаточности репаративной регенерации избы-точное образование и накопление фиброзной тка-ни в печени приводит к нарушению оптимальных стромально-паренхиматозных взаимоотношений [3, 4, 7, 8]. В этих условиях стимуляция регенератор-ной активности может прервать «порочный круг»,

616–003.93:616.36–002.951.21–053.2

Стимуляция регенерации печени после эхинококкэктомии у детей

Джабборов Ш. Р., Киргизов И. В., Дударев В. А.ГУ НЦЗД РАМН, МоскваСамаркандская областная многопрофильная детская клиника УзбекистанаКрасноярская государственная медицинская академия

Резюме. В представленной работе рассматриваются вопросы стимуляции регенерации печени у детей после удаления эхинококковых кист, основанные на экспериментальных данных, полученных в ходе исследования на лабораторных собаках. Проведен сравнительный анализ двух групп детей, оперированных по стандартной методике и с использованием разработанного способа стимуляции регенерации печени.

Ключевые слова: эхинококк печени, регенерация печени, хирургия, дети.

Stimulation of Liver Regeneration after Echinococcectomy in Children

Dzhabborov Sh. R., Kirgizov I. V., Dudarev V. A.

Summary. Article considers the aspects of stimulation the liver regeneration in children after echinococcus cysts removal. The aspects are based on experimental data, got during experiments with laboratory dogs. It is performed the compara-tive analysis of two groups of children, operated according to standard methodic with developed method of liver regen-eration stimulation use.

Key words: liver echinococcus, liver regeneration, surgery, children.

СВОП № 4 – 2011 55


способствуя гиперплазии клеточных элементов, замедлению фиброгенеза, что ведет к стабилизации патологического процесса.

Существующие способы регенерации требуют модернизации и поиска новых малоинвазивных путей стимуляции репаративно-регенераторных процессов.

Целью настоящего исследования явилось раз-работка способа стимуляции регенерации печени в эксперименте и после эхинококкэктомии печени у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫЭкспериментальная часть. Эксперимент прово-

дился на 20 беспородных собаках обоего пола весом от 5 до 20 кг. Все эксперименты проводились с уче-том требования «Этического кодекса СМНО ВОЗ по проведению экспериментов с использованием лабо-раторных животных (1985 г.). Контрольная груп-па составила 5 животных. У экспериментального животного за 60 дней до исследования под ультра-звуковым контролем пункционным способом вводи-ли 1,5 мл 70 % спирта на глубину 1 см в паренхиму печени c целью создания очага поражения (Шали-мов А. А. 1993).

Под общим обезболиванием после обработки опе-рационного поля вскрывалась брюшная полость и производилось удаление очага поражения, после чего электродом 0,3 см током высокой частоты 8 мА последовательно проводили прижигание пери-фокальной зоны в шахматном порядке с экспо-зицией 10 сек (патент Uz № 6780 от 17.10.2008). Забор экспериментального материала проводился

на 10, 30, 60 сутки с момента операции, количество животных составило 5 в каждой серии. По истече-нии срока при повторной операции эксперимен-тальный участок печени удалялся. Животное выво-дилось из эксперимента. Для оценки эффектив-ности регенерации печеночной ткани проводилось ги-стоморфологическое изучение материала.

Клиническая часть. Оперативному вмешатель-ству с диагнозом эхинококкоз печени были подвер-гнуты две группы детей. Первая группа состояла из 10 детей со средним возрастом 8,2 ± 2,4 лет, которым выполнялась эхинококкэктомия по стандартной методике. Во вторую группу вошли 12 детей со сред-ним возрастом 9,1 ± 1,9 лет, у которых после удале-ния эхинококковой кисты проводилась электрости-муляция регенерации печени перифокальной зоны по вышеуказанной методике.

Предоперационное обследование детей проводи-лось по разработанному алгоритму, включающему в себя как рутинные методы обследование, так и специальные. Для уточнения диагноза эхинококко-за печени выполняли ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и оценивались сероло-гические пробы на эхинококк.

Для оценки эффективности стимуляции регене-рации печени всем детям после операции в катам-незе (до 6 мес.) выполнялась прицельная пункцион-ная биопсия ранее пораженной зоны под контролем УЗИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯРезультаты экспериментального исследования.

В результате проведенного исследования выяв-

Рис. 1. Фотография среза печени (контрольная группа). Окраска препарата гематоксилин-

эозином. Увеличение 1540.

Рис. 2. Фотография среза печени на 60 сутки после эксперимента. Окраска препарата

гематоксилин-эозином. Увеличение 15 40.

СВОП № 4 – 201156


лено следующее: на 10 сутки после проведения электрокоагуляции печени отмечено достоверное снижение объема волокнистых структур с 11,1 ± 0,3 % до 6,6 ± 0,1 % (табл. 1). Одновременно проис-ходило увеличение объемного соотношения коли-чества гепатоцитов до 65,7 ± 1,6 %, с признаками гипертрофии и увеличение II-х и III-х классов. В ходе исследования гистологических препаратов также отмечено увеличение накопления гликогена до 79,09 ± 0,6 % по сравнению с контрольной груп-пой. Проведенное исследование препаратов печени в указанные сроки свидетельствует об активиза-ции регенераторных процессов в органе.

Наибольшие изменения в ходе эксперимен-та нами выявлены на 30-е сутки после проведе-ния стимуляции регенераторных процессов, кото-рые заключались в снижении объема волокнистых структур до 4,3 ± 0,4 % по сравнению с контрольной группой (11,1 ± 0,3 %). При этом объем ге-патоцитов увеличился до 67,2 ± 1,3 % с высоким содержанием гликогена (82,03 ± 1,13 %) в их цитоплазме по срав-нению с контрольной группой. Параллельно отме-чалось снижение объема жировой инфильтрации клеток печени до 1,84 ± 0,15 %, при этом объемные соотношения ацинусов оставались без изменения (27,5 ± 0,3 %). Таким образом, в ходе проведенного исследования выявлено, что на 30 сутки при срав-нении с предыдущей группой отмечалась наиболее выраженная регенерация, характеризующаяся сни-жением объема волокнистых структур и жировой

инфильтрации с параллельным увеличением коли-чества гепатоцитов и содержанием в них гликогена.

На 60-е сутки после проведенного эксперимен-та динамика регенеративных процессов в печени несколько ниже, чем в предыдущие сроки. Так, объем волокнистых структур продолжал снижать-ся и составил 4,1 ± 0,3 %. Количество гепатоцитов увеличилось, и их объем составил 68,4 ± 1,3 %, пре-имущественно за счет двуядерных клеток (48,5 %) паренхимы от общего числа (рис. 1, 2). Содержание гликогена повысилось до 84,1 ± 1,31 %, при одно-временном снижении жировой инфильтрации до 1,71 ± 0,12 %. Количественное соотношение ацину-сов не изменялось.

Таким образом, разработанный в ходе иссле-дования способ стимуляции регенерации печени позволяет получить достоверное увеличение объе-ма гепатоцитов с высоким содержанием гликогена в них. Одновременно происходит повышение коли-чество гепатоцитов II–III класса. Это свидетель-ствует о стойкой регенераторной реакции печени. Данные изменения происходили на фоне адекват-ного снижения концентрации элементов стромы и жировой инфильтрации клеток. Разработанный и внедренный в практику малоинвазивный хирур-гический метод стимуляции регенерации печени с помощью электрокоагуляции позволяет усилить репаративные процессы, снизить объем дистрофи-ческих изменений паренхимы и уменьшить опера-ционную травму.

Таблица 1Сравнительная оценка динамики морфологических и гистохимических изменений в печени при

проведении электрокоагуляции

Элементыстромы

и паренхимыпечени

Волокна (%) Гепатоциты (%) Ацинусы (%) Гликоген (%)Жировая

инфильтрация (%)

Контрольная группа 11,1 ± 0,3 59,2 ± 1,2 29,1 ± 0,4 76,02 ± 2,21 2,49 ± 0,19

10-е сутки после опе-рации

6,6 ± 0,1* 65,7 ± 1,6* 27,7 ± 0,6* 79,04 ± 0,6* 2,01 ± 0,25*


4,3 ± 0,4* 67,2 ± 1,3* 27,5 ± 0,3* 82,03 ± 1,13* 1,84 ± 0,15*


4,1 ± 0,3* 68,4 ± 1,5* 27,5 ± 0,2* 84,11 ± 1,31* 1,71 ± 0,12*

* При сравнении с контрольной группой р < 0,05

СВОП № 4 – 2011 57


Результаты клинического исследования. При сравнении гистологической картины биоптатов ткани печени, полученных во время операции и в катамнезе методом пункционной биопсии, были выявлены следующие результаты, которые пред-ставлены в табл. 2. В первой группе пациентов, которым выполнялась эхинококкэктомия без сти-муляции регенерации печени, отмечено более высо-кое содержание жировых клеток по сравнению со второй группой детей на 37 %. Наряду с этим выяв-лено более высокое количество гепатоцитов (15 %) и гликогена (32 %) во второй группе детей по сравне-нию с первой. Что касается соединительно-тканных волокон и перипортальных трактов, то их содержа-ние также было меньше во второй группе детей по сравнению с первой (на 22 % и 20 % соответственно).

Таким образом, данные, выявленные в ходе исследования, позволяют сделать вывод, что пред-ложенный нами способ стимуляции регенера-ции печени, достигнутой путем электрокоагуля-ции перифокальной зоны, является эффективным методом восстановления морфофункциональных свойств ткани печени.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Карагюлян С. Р. Усиление регенерации об-

ширных поражений печени // Хирургия.— 1985.— № 2. С. 139–143.

2. Картошова О. Я. Регенерация гепатоцитов при заболеваниях человека. Сравнительные аспек-

ты изучения регенерации и клеточной проли-ферации // Медицина.— 1985, С. 119–121, 374.

3. Мансуров Х. Х., Шульпекова Ю. О. Метаболизм коллагена в печени при хронических диффуз-ных ее поражениях // Успехи гепатологии. Рига, 1981.— С. 25–38.

4. Нарциссов Т. В. Хирургическое лечение цирро-за печени, основанное на стимуляции регене-рационных процессов // Успехи гепатологии. Рига, 1982. С. 462–472.

5. Саркисов Д. С. Очерки истории общей патоло-гии.— М., 1993.— 250 с.

6. Солопаев Б. П. Регенерация, адаптация, гомео-стаз.— Горький. Мединститут, 1990— С. 163.

7. Шуппан Д. Фиброз печени: патогенез, диагно-стика, лечение // Рос. журн. га-строэнтерол., гепатол.— 2001.— Т. 11. № 4.— С. 41–44.

8. Karon H. //Biological Problems in Liver Regeneration.— Acta Hep.— gastroen., 1974, 21, 6, 403–410.

9. Miyazaaki S., Takasaky K. // Liver regeneration and restoration of liver function after partial hepatectomy: the relation of fibrosis of the liver parenhima // Hepato-Gastroenterology. 1999. Sep.-Oct., 49 (29); 129–140.

10. Ogura Y., Havanoue M. // Hepatosite growth factor promotes live regeneration and protein sintesis after hepatectomy in cirrotic rast // Hepato-Gastroenterology. 2001. May.-April., 48 (38); 545–549.

Таблица 2Сравнительная оценка морфологических и гистохимических изменений в печени детей после

эхинококкэктомии

Объем, в % Контрольная группаПервая группа (без элек-

трокоагуляции) Вторая группа (после электрокоагуляции)

Жировые клетки 2,49 ± 0,49 32,33 ± 0,48* 20,33 ± 0,24*

Гликоген 76,02 ± 2,21 19,83 ± 1,23* 28,42 ± 1,36*

Волокна 11,22 ± 0,31 32,27 ± 1,38* 25,81 ± 1,01*

Гепатоциты 59,21 ± 1,24 40,59 ± 1,16* 47,31 ± 1,42*

Перипортальныетракты

6,02 ± 0,42 15,61 ± 0,35* 12,34 ± 0,16*

Примечание: *p < 0,05 при сравнении с показателями до операции

СВОП № 4 – 201158

Приглашаем к обсуждению

В последние годы для системы здравоохране-ния характерны несистемные и непродуманные решения без оценки последствий их принятия и без учета мнений медицинской общественности и пациентов, отсутствие правильно выбранных приоритетов, непроработанность этапов оказа-ния медицинской помощи и маршрутов движения пациентов. Совершенно необоснованно в заслугу отрасли и властных структур ставится рост числа рождений и снижение смертельных исходов, хотя на самом деле для этого практически ничего не сделано, а нынешние изменения демографической ситуации являются временными и зависят от осо-бенностей протекания демографических процес-

сов. Все последние «инициативы» в здравоохране-нии (отмена обязательной сертификации пищевых продуктов; замена лицензирования медицинских учреждений не на их аккредитацию, как во всем мире, а на малопонятную заявочную систему; изменение правового статуса государственных и муниципальных учреждений здравоохране-ния; новый закон об обращении лекарственных средств; программа модернизации скорой помощи и др.) могут нанести вред пациентам.

Основным критерием любых преобразований в стране может быть только один: хорошо или плохо от этого будет пациенту. Второе действующее лицо в системе «врач — пациент», составляющей осно-

Лицензирование и аккредитация как основа обеспечения качества медицинской помощи

Комаров Ю. М.,д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, действительный член Международного и Европейского обществ по качеству медицинской помощи, член WONCA и ВОК

Резюме: Рассмотрены роль лицензирования медицинских работников и аккредитации медучреждений в обеспече-

нии качества медицинской помощи в зарубежных странах. Сделан вывод о том, что этот опыт может быть использо-

ван в отечественном здравоохранении, в том числе при разработке спец. медицинских информационных систем.

Ключевые слова: лицензирование и аккредитация, качество медицинской помощи, лечебно-профилактические

учреждения.

Licensing and accreditation as a basis for quality assurance in health care

Komarov Yu. M.

Summary. The role of healthcare workers licensing and accreditation of medical institutions in ensuring quality of foreign countries is considered. This experience can be used in national healthcare system, as well as in medical informational systems design.

Key words: licensing and accreditation, quality of healthcare, health-care institutions.

СВОП № 4 – 2011 59


ву здравоохранения,— это врач, и если ему будет плохо от предложенных реформ, то такие преоб-разования могут пройти только насильственным путем. Все остальное, что есть в здравоохранении, включая министерство,— это надстройка, роль которой вспомогательная и обеспечивающая, и задача которой заключается в создании необхо-димых условий для работы врача и других меди-цинских работников с пациентами. Не пациенты должны быть для здравоохранения, как это имеет место в платной медицине, а здравоохранение — для пациентов. До тех пор, пока пациент (а не эко-номика, финансирование, ресурсы учреждения и т. д.) не будет находиться в центре системы здраво-охранения, пользы от нее будет мало.

Одним из средств «лечения» самой системы здравоохранения является правильная органи-зация лицензирования и аккредитации с учетом позитивного мирового опыта.

Возможности современной медицины расши-ряются — это хорошо, но значительная часть насе-ления не удовлетворена качеством медицинской помощи — и это серьезная проблема.

На современном этапе развития отечествен-ного здравоохранения одним из приоритетных направлений должно стать улучшение качества медицинской помощи, что, безусловно, повлияет на результаты лечения пациентов в больничных и внебольничных условиях. Откладывать на более поздний срок решение этой проблемы уже невоз-можно, особенно в связи с нарастающей дегума-низацией медицины, в действительности плат-ностью большинства медицинских услуг, ростом числа врачебных ошибок, в т. ч. с фатальными исходами, и судебных исков, растущей неудовлет-воренностью пациентов, а также из-за принятых ошибочных критериев (оплата за пролеченного больного, «деньги следуют за пациентом») и наме-рения изменить организационно-правовые формы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения на бюджетные, автономные и казенные, что вызовет погоню за количеством платных пациентов в ущерб качеству. Казалось бы, качество оказания необходимой помощи всегда было актуальной проблемой, но ее существенное улучшение стало возможным благодаря развитию системы стандартизации и появлению такой нау-ки, как клиническая эпидемиология. В динамике развития менеджмента качества можно выде-лить несколько этапов:

контроль качества (1900–1920 гг.), работы Ф. Тей-лора, В. Шухарта, Г. Доджа, Г. Роминга и др.;

управление качеством производства (1920–1950 гг.), работы Г. Тагути в области инжи-ниринга качества и др.;

обеспечение качества (1950–1980 гг.), работы А. Фэйгенбаума, Г. Эмерсона, Д. Джурана, Э. Деминга, К. Исикавы, Ф. Кросби, Ф. Херц-берга, А. Маслоу и др.;

всеобщий менеджмент качества (с 1980 г.).В здравоохранении первое научное обоснова-

ние качества было сделано в США в 1983 г. сила-ми двух ведущих университетов и привлеченных экспертов, и эта работа вылилась в создание диа-гностически связанных групп (DRG), которые у нас назвали клинико-статистическими группами (КСГ). Не вдаваясь в методологию создания КСГ, отметим лишь, что за основу были справедли-во взяты не заболевания, т. е. диагнозы по МКБ, а группы пациентов. И это было верным реше-нием, т. к. заболеваний насчитывается порядка 10 000. Кроме того, одно и то же заболевание у разных пациентов может протекать по-разному и требовать отличающихся клинических подходов. Самым простым примером этого является артери-альная гипертензия в молодом и пожилом возрас-тах; при одинаковом названии по своей сути (этио-логии, патогенезу, осложнениям, исходам, сопут-ствующим заболеваниям, методам профилактики, обследования, лечения и реабилитации) это два совершенно разных заболевания. Для каждой из полученных 458 КСГ были разработаны стандар-ты исходов лечения, в т. ч. стандарты отрицатель-ных результатов. Применение КСГ в медицинских учреждениях разного типа показало, что добиться одинаковых технологий практически невозможно, да и частота встречаемости различных КСГ между собой отличалась, что выдвинуло новую задачу слежения за наиболее частыми КСГ. Поэтому в 1990 г. Агентством по политике в здравоохранении и исследованиям США была опубликована книга с описанием 50 часто встречаемых КСГ. Дальней-шее развитие качества в здравоохранении шло с использованием только доказанных технологий, т. е. основываясь на клинической эпидемиологии и доказательной медицине.

Поводом к разбору данной темы стал тот факт, что понимание процессов лицензирования и аккредитации в российском здравоохранении никак не совпадает с международным опытом в этой сфере деятельности, доказавшим на протя-жении десятилетий свою эффективность. Дело в том, что такого понятия, как аккредитация в оте-чественном здравоохранении пока нет, а лицензи-

СВОП № 4 – 201160


рование появилось в связи с принятием федераль-ного закона о медицинском страховании.

Качество медицинской помощи — это сово-купность множества характеристик, подтверж-дающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уров-ню медицинской науки и технологии. В 1980 г. А. Донабедиан предложил следующее определе-ние: «Качество медицинской помощи определяет-ся использованием медицинской науки и техно-логии с наибольшей пользой для здоровья челове-ка, при этом без увеличения риска. Уровень каче-ства, таким образом — это степень достижения вышеупомянутого баланса пользы и риска». Каче-ство — это проблема многоаспектная и включает в себя адекватность (appropriateness), доступность (availability), преемственность и непрерывность (continuity), действенность (efficacy), результатив-ность (effectiveness), безопасность (safety), своевре-менность (timeliness), удовлетворенность потреб-ности и ожидания (satisfaction), стабильность про-цесса и результата (stability), постоянное совер-шенствование и улучшение (improvement). Когда говорим о качестве, то можем иметь в виду оценку качества, выбор и оценку технологий, обеспечение качества, управление качеством.

Оценку качества, т. е. оценку результатов, мож-но произвести путем внутренней и внешней экс-пертизы, аудита, контроля, надзора, но во всех случаях для этого необходимы соответствующие индикаторы и их стандарты. В виде примера пред-ставлены некоторые индикаторы качества для обозначения доступности медицинской помощи в Великобритании. Каждый индикатор имеет соот-ветствующий стандарт для оценки: продолжи-тельность ожидания плановой операции, соотно-шение пациентов, ожидающих операцию и госпи-тализированных, ожидание плановой операции свыше 6 и 12 месяцев, частота отмены операции, задержка выписки, ожидание приема амбулатор-ными пациентами, ожидание скорой помощи и БИТ, ожидание пациентами ИБС коронарографии, реваскуляризации, ожидание онкологическими больными начала лечения от момента постановки диагноза и т. д.

Выбор и оценка технологий (Health technology assessment) включает в себя два типа технологий: организационные, базирующиеся, главным обра-зом, на международных стандартах ИСО серии 9000, и клинические, базирующиеся на доказа-тельной медицине и состоящие из клинических

рекомендаций, медицинских стандартов и локаль-ных клинических протоколов.

Доказательная медицина — это принципи-ально новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позво-ляющая принимать оптимальные клинические решения. Источниками и причинами ее возник-новения явились: бурный рост числа клинических исследований, развитие новых медицинских тех-нологий и рост затрат на медицину (каждая после-дующая технология всегда дороже предыдущей), появление новой фундаментальной дисципли-ны — клинической эпидемиологии, составившей методическую основу для доказательной меди-цины, развитие информационных технологий и новых подходов к поиску, распределению и исполь-зованию информации. Клинические рекоменда-ции (clinical practice guidelines) — это утверждения, разработанные с помощью определенной мето-дологии и призванные помочь врачу и больно-му принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях. Клинические рекомендации — это оптимальное ведение групп пациентов, соответствующее их потребностям.

В международной практике клинические реко-мендации — документ информационной поддерж-ки врача и пациента относительно наилучшей медицинской практики, результативность кото-рой научно доказана. Они основываются на систе-матизированных обзорах рандомизированных клинических исследований и имеют определен-ную градацию по силе доказательства. В них пред-ставлена «эталонная» медицинская практика по диагностике и лечению конкретных заболеваний. Они являются надежным источником для раз-работки медицинских стандартов и клинических протоколов.

Стандарт — нормативный документ, регламен-тирующий набор правил, норм и требований к объекту стандартизации, утвержденный компе-тентным органом. «Стандарт» качества (quality standard of Health Care) — реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи. Обеспечение качества медицинской помощи (Quality assurance) осуществляется через ресурсы (кадровые, материально-технические, финансо-вые, информационные) и создание необходимых условий.

Одной из задач обеспечения качества является минимизация врачебных ошибок. Эта проблема изучается со времен Гиппократа. В нашей стра-

СВОП № 4 – 2011 61


не ей уделяли большое внимание Н. И. Пирогов, С. П. Боткин, С. И. Спасокукоцкий, В. В. Вересаев, И. В. Давыдовский, Н. В. Эльштейн и др. Н. И. Пиро-гов подчеркивал значимость критического отноше-ния врачей к своим ошибкам, с тем чтобы не повто-рять их, и это он рассматривал в качестве распла-ты за высокую цену ошибок. Одним из принципов Л. Дж. Питера является: «Чтобы избежать ошибок, нужно набираться опыта, а чтобы набраться опыта, нужно делать ошибки». Впервые о разме-рах этой проблемы стали говорить в США. Предва-рительные исследования показали, что различные врачебные ошибки встречались у 3,0–4,0 % паци-ентов, а при оказании интенсивной помощи — не менее двух ошибок в день, 20,0 % которых при-водили к тяжелым последствиям и фатальным исходам. Обследование больниц в штате Нью-Йорк показало, что 30,0 % случаев смерти было обуслов-лено ошибками в медикаментозных назначениях. Все это и побудило Институт медицины США про-вести углубленное исследование данной проблемы и оценить ее последствия. В докладе Института медицины США о результатах многолетних иссле-дований, опубликованном 30 ноября 1999 г., зна-чилось, что в США ежегодно от врачебных ошибок погибало от 44 до 98 тыс. пациентов (8-я причина смерти). От СПИДа погибало в 4,5 раза меньше, от рака груди — в 2,5 раза меньше, в ДТП — в 2 раза меньше. Ежегодные экономические потери составили 38 млрд долларов, в т. ч. вследствие предотвратимых врачебных ошибок — от 17 до 29 млрд долларов в год. Эти данные вызвали шок во всей Америке. Проследим дальнейшую хроноло-гию событий.

1 декабря 1999 г. состоялось выступление пре-зидента США в Конгрессе по поводу врачебных ошибок, в ходе которого было дано поручение соз-данной в 1997 г. Комиссии по качеству медицин-ской помощи Института медицины США разо-браться в этой проблеме.

17 февраля 2000 г. был сделан доклад Комис-сии по качеству медицинской помощи президенту США «Что нужно сделать для безопасности паци-ентов», в котором представлен комплексный меж-секторальный (а не отраслевой) подход к решению национальной проблемы. Цель: снизить предот-вратимые врачебные ошибки на 50,0 % в течение 5 лет.

19 февраля 2000 г. состоялось утверждение доклада и плана действий президентом США. Про-изошла смена администрации. Далее секретарь департамента здравоохранения Томми Томпсон

сделал отчет в Конгрессе о ходе работ по уменьше-нию врачебных ошибок. Выяснилось, что устра-нение предотвратимых ошибок в больницах сни-жает стоимость стационарной помощи на 2 млрд долларов.

В апреле 2004 г. отчет «Качество и безопасность в здравоохранении» на основе анализа 50 тыс. жалоб на врачей общей практики показал, что в 23,0 % случаев они обусловлены врачебными ошиб-ками, приведшими в 3,0 % случаев к летальным исходам.

К концу 2004 г., по данным National Academy for State Health Policy, в 22 штатах были созданы системы слежения за врачебными ошибками с их анализом, во многих штатах созданы центры по безопасности пациентов. Намеченная цель сниже-ния в 2 раза частоты предотвратимых врачебных ошибок была достигнута. Эта работа продолжа-ется до сих пор. Комиссар Евросоюза по вопро-сам здравоохранения Андрулла Василиу в 2009 г. сделала заявление: каждый год в арбитражные суды поступает 10 тыс. жалоб, в которых в 52,0 % случаев определяются врачебные ошибки, из них 25,0 % связаны с хирургическими вмешательства-ми, 10,0 % — с послеоперационным лечением и диагностикой. Только за год в больницах стран Евросоюза из-за медицинских ошибок страдает 15 млн человек.

Если в целом по Евросоюзу каждый десятый случай лечения наносит ущерб пациентам, то в Германии доля врачебных ошибок ничтожно мала — всего 0,35 % от числа обращений к врачам. В Канаде из-за врачебных ошибок (2004–2006 гг.) и их осложнений дополнительно требуется 1,1 млн койко-дней, а 24 тыс. пациентов ежегодно погиба-ет из-за неэффективного лечения. В Британии и Финляндии врачи назначали препараты со мно-жеством противопоказаний. В Италии ведется следствие против 4 тыс. врачей. По данным Daily Mail и Telegraph от 26 февраля 2010 г., только в одной больнице отношение медицинского пер-сонала к больным было ненадлежащим. В дело даже вмешался премьер-министр Великобрита-нии Г. Браун, обещая наказать виновных.

В России такого рода масштабных исследо-ваний не проводилось, но судя по публикациям, материалам Лиги пациентов, отдельным иссле-дованиям и судебным искам, их у нас никак не меньше. Исследования 1970-х гг. показали, что участковый терапевт допускает ошибки с каждым вторым пациентом, а объем его знаний тогда был недостаточным. Проведенное с участием автора

СВОП № 4 – 201162


данной статьи исследование работы акушеров-гинекологов показало, что ими допускается немало ошибок диагностического и лечебного характера, они не всегда владеют нужными навыками в рабо-те, а если и владеют, то не всегда их применяют, что приводит к тяжелым последствиям и требует улучшения качества их подготовки.

В. Ф. Чавпецов обоснованно классифицирует врачебные ошибки в зависимости от их послед-ствий для здоровья пациентов. Данная методика легла в основу разработанной им специальной ком-пьютерной системы. Уменьшить число врачебных ошибок можно разными способами, в т. ч. путем профессионального отбора к различным медицин-ским специальностям (не каждый может быть вра-чом), путем перехода от попредметного обучения к проблемно-предметному, путем изменения после-дипломного обучения и создания системы непре-рывного образования, а также путем организации при каждом медицинском учреждении наблюда-тельного совета.

Управление качеством медицинской помощи, согласно известной триаде А. Донабедиана, вклю-чает в себя ресурсы (т. е. обеспечение), технологии (т. е. процессы и деятельность) и результаты. Кон-цепция всеобщего менеджмента качества (TQM) в здравоохранении включает: ориентацию на паци-ента, соответствие его ожиданиям и современному уровню развития науки и технологии, лидирую-щую роль руководства в создании необходимых условий, вовлеченность всего медперсонала ЛПУ в деятельность по управлению качеством, процесс-ный подход к ресурсам и деятельности, систем-ный подход, объединяющий все процессы в ЛПУ и направленный на пациента, постоянное улучше-ние и совершенствование процессов, основанных на результатах, принятие решений, основанных на доказанных фактах и доказанных медицин-ских технологиях, организацию взаимодействия с другими ЛПУ в интересах пациента. Важную роль в обеспечении качества и управлении им играют лицензирование и аккредитация.

Лицензия — это специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности, выданное уполномоченным органом. Поскольку деятельность осуществляют не столько учрежде-ния (здания, площади, оснащение и т. д.), сколько люди, в них работающие (в нашем случае — врачи), то они, в основном, и должны получать разреше-ние на деятельность, без привязки к какому-либо конкретному медицинскому учреждению. В Рос-сии лицензию на деятельность получает меди-

цинское учреждение независимо от формы соб-ственности (Федеральный закон от 28.06.1991 № 1499–1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»), что противоречит любой логике. Например, больница получила разрешение (т. е. лицензию) на проведение операции аппендэк-томии, врач, ее выполнявший, затем уволился, но поскольку у учреждения есть лицензия, туда про-должают привозить пациентов с острым аппен-дицитом. Кто за это ответит? Врача без лицензии защищать трудно, как трудно страховать и его профессиональную деятельность. В 2011 г. лицен-зирование медицинской и фармацевтической дея-тельности, производства и технического обслужи-вания медицинской техники, а также лицензиро-вание медицинских учреждений в нашей стране отменено. Вместо нее вводится не аккредитация, как это имеет место в мировой практике, а пол-ностью надуманные уведомительный порядок и упрощенная процедура получения разрешитель-ных документов. То есть учреждение может просто уведомить, что оно делает операции на сердце, не имея на это всех необходимых условий. Во всем мире аккредитация, о чем пойдет речь дальше,— дело добровольное, но ни одна страховая органи-зация не заключит договор на оказание медицин-ской помощи своим застрахованным с медицин-ским учреждением, не прошедшим аккредитацию. Поэтому аккредитация приобретает добровольно-обязательный характер. Ясно, что от нового упро-щенного порядка могут выиграть только ЛПУ, но как это повлияет на качество медицинской помо-щи и лучше ли от этого будет пациентам? Ответ, скорее всего, будет отрицательным, и снижение и без того невысокого уровня качества медицинской помощи крайне негативно скажется на пациентах и их здоровье. И тут, как всегда, возникает вопрос, кто у нас в стране для кого: пациенты для ЛПУ или ЛПУ для пациентов? Согласно Конституции РФ власть должна проявлять заботу о гражда-нах, а не о предприятиях. Однако практически все последние намерения и действия властей, как отмечалось, не учитывают их последствия и, к сожалению, направлены не на улучшение здоро-вья граждан.

Лицензия — это разрешение на деятельность. Деятельность в учреждении осуществляется людь-ми, и потому они должны иметь соответствующее разрешение от уполномоченного на то органа.

В разных странах лицензию нужно подтверж-дать в срок от 1 до 5 лет, оптимально — через 3 года, т. к. именно за этот период обновляется

СВОП № 4 – 2011 63


медицинская информация. Для подтверждения лицензии врач должен: доказать, что он владеет всей информацией по проблеме и знает о новых доказанных и разрешенных клинических методах и технологиях, а также применяет их на практике; иметь сертификат специалиста, подтверждающий его обучение на курсах усовершенствования пре-доставить документ об образовании и справку о физическом и психическом здоровье.

Диплом — документ, подтверждающий у вра-ча наличие высшего базового образования. Атте-стация при этом не нужна. Не может врач иметь какую-то категорию: он либо имеет лицензию и работает, либо не имеет таковой и не работает. Таким образом, лицензия выдается на определен-ный период и может действовать в пределах одной территории (в США, например, в пределах одного штата). В Европе под эгидой ВОЗ выполнен обзор лицензирования врачей. В нем по каждой стране представлены законодательная основа лицензи-рования врачей, критерии, порядок и периодич-ность лицензирования, необходимое образование, лицензионный орган, требования к врачам, про-ходящим лицензирование, в т. ч. получивших ква-лификацию за пределами этой страны. Нужно все время помнить простую истину: врач без лицен-зии — пациент без гарантии.

Аккредитация — это определение соответ-ствия конкретного медицинского учреждения спе-циально установленным стандартам или крите-риям. Фактически аккредитация — это проверка условий работы в медицинском учреждении на

соответствие установленным требованиям с тем, чтобы врач, имеющий лицензию, мог нормаль-но там работать. В разных странах используют неодинаковые критерии, но все они направлены на улучшение условий для обеспечения должного качества медицинской помощи. Наиболее распро-страненными и признаваемыми в мире являются аккредитационные системы Канады (Канадский совет по аккредитации служб здравоохранения) и США (Объединенная комиссия по международ-ной аккредитации учреждений здравоохранения). Аккредитация является добровольной и осущест-вляется в два этапа: самооценка учреждения и внешняя экспертиза условий работы. При этом, как правило, проводятся специальные социологи-ческие исследования, опрашиваются пациенты и медицинские работники. В качестве примера кри-териев и требований по аккредитации можно при-вести два документа Объединенной комиссии по международной аккредитации учреждений здра-воохранения (США):

1. Стандарты для аккредитации больниц.2. Всеобъемлющее пособие по аккредитации

больниц. Официальное руководство.Таким образом, в данной работе мы рассмотре-

ли некоторые вопросы обеспечения качества меди-цинской помощи и роль лицензирования медицин-ских работников и аккредитации медицинских учреждений в этом процессе. Все это может быть использовано в отечественном здравоохранении при разработке специальных медицинских инфор-мационных систем.

ПОКАЗАТЕЛИ РОЖДАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ В 2010 ГОДУ

В январе–сентябре 2010 г. в РФ родилось 1337,7 тыс. детей, что на 16,6 тыс. (или на 1,3 %) больше, чем в соответствующем периоде 2009 г. Рост числа родившихся на 2–3 % отмечен в 7 субъектах РФ, в т. ч. в Новосибирской, Омской и Челябинской областях, республиках Саха (Якутия), Кабардино-Балкарская, Северная Осетия-Алания, в Ненецком автономном округе.

В то же время, за январь-сентябрь 2010 г. зарегистрировано уменьшение младенческой смерт-ности. В сентябре 2009 г. умерло 1220 детей в возрасте до 1 года, в сентябре 2010 г.— 1115. За 9 мес. 2010 г. наибольшее снижение младенческой смертности зарегистрировано в ЮФО — на 10,3 %. По снижению младенческой смертности лидируют Калининградская, Костромская, Тамбовская, Смо-ленская, Мурманская, Ивановская и Томская области, а также республики Калмыкия, Северная Осетия-Алания, Саха (Якутия). Самый низкий коэффициент младенческой смертности в Ненецком автономном округе (3,8).

Минздравсоцразвития России

СВОП № 4 – 201164

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности

Мониторинг законодательства в сфере здравоохранения*

Система информационно-правового обеспече-ния ГАРАНТ это комплексная правовая поддерж-ка, индивидуальный подход к каждому клиенту и высокое качество обслуживания по единым стан-дартам на всей территории России.

Для специалистов сферы здравоохранения в системе ГАРАНТ существует специализированное предложение ГАРАНТ-ИнФарм.

Основные характеристики:Надежность – более 27 300 федеральных и региональных документов по здравоохранению и офици-

альные данные о регистрации лекарственных препаратов. Практичность – более 3 600 комментариев и консультаций юристов, рекомендаций практикующих

специалистов по правовым и экономическим вопросам в сфере здравоохранения.Удобство – около 1900 готовых к применению форм медицинской документации.Актуальность – около 23 тыс. лекарственных препаратов, с ежемесячным обновлением и анализом

фармацевтических данных.

УКАЗЫУказ Президента РФ от 2 января 2011 г. № 20«Об учреждении знамени Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом нарко-

тиков и знамен ее территориальных органов»Учреждены знамена ФСКН России и ее территориальных органов. Они являются официальными символами и

реликвиями ведомства.Знамя ФСКН России вручается Президентом РФ в торжественной обстановке.Порядок вручения знамен территориальных органов, правила их хранения, содержания и использования

определяются директором Службы.При вручении выдаются грамоты Президента РФ к знаменам.Приведено описание знамени. На лицевой стороне полотнища изображен Государственный герб России, на обо-

ротной — эмблема ФСКН России.Указ вступает в силу со дня его подписания.

Указ Президента РФ от 27 января 2011 г. № 97«О внесении изменений в Указ Президента Российской Федерации от 18 октября 2007 г. № 1374 «О

дополнительных мерах по противодействию незаконному обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров» и в положения, утвержденные этим Указом»

Скорректирован Указ Президента РФ о допмерах по противодействию незаконному обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.

Закреплено, что Государственный антинаркотический комитет образован для координации деятельности органов власти всех уровней по противодействию незаконному обороту указанных препаратов. Также он должен заняться мониторингом и оценкой развития наркоситуации в России. Аналогичная обязанность возложена на антинаркотические комиссии регионов в отношении соответствующих территорий.

* Мониторинг подготовлен компанией «Гарант». Период с 01.01.2011 по 31.01.2011.

СВОП № 4 – 2011 65


В связи с изложенным планируется разработать положение о госсистеме мониторинга наркоситуации в Рос-сии, методику и порядок его осуществления. Кроме того, надо установить критерии оценки развития наркоситуа-ции в нашей стране и регионах. Положение утвердит Правительство РФ, прочие документы — комитет.

Внесены соответствующие изменения в положения о комитете и комиссиях.Также установлено, что комиссии готовят доклады о наркоситуации в регионе и о своей работе и не позднее

первого квартала года, следующего за отчетным, представляют их в комитет. Он, в свою очередь, не позднее вто-рого квартала указанного года направляет информацию о состоянии дел в названной сфере в целом по России в Правительство РФ.

На комитет также возложили разработку документов стратегического планирования в области противодей-ствия незаконному обороту указанных препаратов.

Указ вступает в силу со дня его подписания.

Указ Президента РФ от 2 января 2011 г. № 19«О внесении изменений в перечень должностей высшего начальствующего состава в органах по контро-

лю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и соответствующих этим должностям специальных званий, утвержденный Указом Президента Российской Федерации от 5 августа 2008 г. № 1180»

Уточнен перечень должностей высшего начальствующего состава в центральном аппарате ФСКН России. Изме-нения обусловлены структурными преобразованиями в Службе.

Вместо должности начальника управления специального назначения Департамента специального и кримина-листического обеспечения ФСКН России включена должность заместителя руководителя названного Департамен-та — начальника управления специального назначения и охраны. Как и прежней, новой должности соответствует звание генерал-майора полиции.

Указ вступает в силу со дня его подписания.

ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ

Постановление Правительства РФ от 14 января 2011 г. № 3«О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений»Согласно поправкам к УПК РФ мера пресечения в виде заключения под стражу изменяется на более мягкую,

если у подозреваемого или обвиняемого выявлено тяжелое заболевание, входящее в установленный список. Оно должно быть удостоверено заключением, вынесенным по результатам медосвидетельствования. Утверждены перечень заболеваний, правила освидетельствования и форма заключения.

В перечень вошли тяжелые формы туберкулеза, ВИЧ, рака, сахарного диабета, болезней эндокринных желез, печени, костно-мышечной системы и др.

Вопрос о направлении лица на освидетельствование рассматривается на основе заявления (его самого, законного представителя, защитника) либо ходатайства руководителя медподразделения места содержания под стражей или ЛПУ УИС. Необходимы подтверждающие меддокументы. Заявление направляется лицу (органу), в производстве которого находится уголовное дело либо начальнику места содержания под стражей, ходатайство — последнему.

Решение о направлении на освидетельствование принимается в течение рабочего дня, следующего за днем получения документов. Лицо (орган) и начальник места содержания под стражей уведомляют друг друга об этом.

Если меддокументов нет, выносится постановление о мотивированном отказе в направлении. Оно под роспись вручается подозреваемому или обвиняемому, его законному представителю и защитнику. Отказ может быть обжа-лован.

В случае принятия указанного решения оформляется направление на освидетельствование. Его форма утверждается Минздравсоцразвития России по согласованию с Минюстом России. К направлению прилагаются меддокументы.

Освидетельствование проводит врачебная комиссия медорганизации, определенной региональным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения. На это дается 5 суток. Затем выносится заключение о наличии/отсутствии заболевания либо о продлении срока освидетельствования в связи с необходимостью допобследования (не более 30 рабочих дней).

Постановление вступает в силу со дня официального опубликования.

СВОП № 4 – 201166


Постановление Правительства РФ от 13 января 2011 г. № 2«О единовременном денежном поощрении лучших врачей»Ежегодно проводится Всероссийский конкурс врачей по 40 номинациям. Среди них — лучший неонатолог,

детский хирург, стоматолог, кардиолог, онколог, невролог, нейрохирург, эндокринолог.По результатам конкурса лучшим врачам выплачивается единовременное денежное поощрение.Выплата производится начиная с 2011 г.Постановление, ранее устанавливавшее единовременное поощрение лучшим врачам, утратило силу.

Постановление Правительства РФ от 20 января 2011 г. № 13«О внесении изменения в перечень видов деятельности в сфере здравоохранения, сфере образования и

социальной сфере, осуществляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки проводятся с установленной периодичностью»

Изменена периодичность проверок деятельности детских лагерей на время каникул.Органы госпожнадзора и санэпидконтроля проверяют их 1 раз перед началом каникул. Предусмотрены допол-

нительные проверки санитарно-эпидемиологического состояния не чаще 1 раза в смену.

ПРИКАЗЫПриказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. № 57н«Об утверждении Порядка выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техни-

ческое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и поря-док информирования граждан о размере указанной компенсации»

Инвалиды обеспечиваются техническими средствами реабилитации и услугами за счет федерального бюдже-та. Если это невозможно либо он сам их оплатил, ему полагается компенсация. С 1 февраля 2011 г. ее размер огра-ничен стоимостью средств (услуг), предоставляемых бесплатно за счет федерального бюджета.

Установлен порядок расчета и выплаты компенсации. Возмещаются расходы лишь за те средства (услуги), которые предусмотрены индивидуальной программой реабилитации. Компенсация выплачивается территори-альными органами ФСС РФ или уполномоченными региональными органами власти (в случае передачи им таких полномочий) по месту жительства инвалида.

Компенсируется стоимость приобретенного средства (услуги), но не более цены аналогичного изделия (услуги), предоставляемого бесплатно. Она определяется по результатам последнего размещенного уполно-моченным органом заказа на поставку указанного средства (оказание услуги). Если он не проводился или не состоялся, используются сведения о последнем аналогичном заказе в другом регионе (в границах одно-го федерального округа, а при их отсутствии — в пределах страны). Информация о заказе берется с сайта http://www.zakupki.gov.ru.

В расчет компенсации включаются расходы на оплату банковских или почтовых услуг по перечислению денег.Если определенный указанным образом размер выплаты больше, чем стоимость приобретенного инвалидом

средства (услуги), ему компенсируются фактически понесенные затраты.Для получения компенсации инвалид подает заявление. К нему прилагаются документы о расходах на приоб-

ретение средства (услуги). Также необходимо предъявить удостоверение личности, индивидуальную программу реабилитации и страховое пенсионное свидетельство. Решение о выплате принимается в течение 30 дней. Деньги перечисляются в месячный срок.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 января 2011 г. № 15н«Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхо-

вания»Утверждено Типовое положение о ТФОМС.В соответствии с ним фонд является НКО, созданной регионом для реализации госполитики в сфере ОМС на

соответствующей территории. Он подотчетен высшему исполнительному органу госвласти субъекта Российской Федерации и ФФОМС.

Фонд управляет на территории региона средствами ОМС, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным помощи в рамках соответствующих программ. Также он осущест-вляет полномочия страховщика. Для реализации своих полномочий фонд открывает счета, может создавать

СВОП № 4 – 2011 67


филиалы и представительства. У него есть бланк и печать со своим полным наименованием, иные печати, штампы и бланки, геральдический знак-эмблема. Установлены задачи и функции фонда. Урегулированы вопросы управления им, организации его деятельности и контроля за ней. Определены перечни доходов и расходов фонда.

Закреплено, что в составе бюджета фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования его средств устанавливаются законом об указанном бюджете. Запас не должен превышать средне-месячной величины планируемых поступлений на очередной год.

Средства фонда не входят в состав иных бюджетов и изъятию не подлежат. Его имущество, приобретенное за счет средств ОМС, является госсобственностью региона. Оно используется фондом на праве оперативного управления.

Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 31 января 2011 г. № 24

«О проведении «Всероссийского совещания специалистов по радиационной гигиене» и региональных семинаров»

С 11 по 13 октября 2011 г. в г. Москве пройдет Всероссийское совещание специалистов по радиационной гигиене. В нем примут участие 189 специалистов.

Также состоятся семинары для специалистов территориальных органов и организаций Роспотребнадзора: с 21 по 23 марта 2011 г. в г. Ростове-на-Дону, с 25 по 27 апреля 2011 г. в г. Владивостоке, с 24 по 27 мая 2011 г. в Брянской области.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2011 г. № 41«Об осуществлении Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации

полномочий администратора, главного администратора доходов федерального бюджета, осуществлении полномочий администраторов доходов федерального бюджета и утверждении перечня подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации администраторов доходов федерального бюджета»

Определено, какие доходы бюджета администрирует Минздравсоцразвития России.Это, в частности, доходы от оказания платных услуг получателями средств бюджета и компенсации затрат

федерального бюджета, поступления от реализации имущества, находящегося в оперативном управлении феде-ральных учреждений, от возмещения ущерба при возникновении страховых случаев.

Также речь идет о поступлениях от денежных взысканий в возмещение ущерба, возврате остатков межбюджет-ных трансфертов, пошлине за лицензирование и аттестацию.

Утвержден перечень ФГУ Минздравсоцразвития России, имеющих полномочия администраторов доходов федерального бюджета. Среди них — Российский научный центр рентгенорадиологии, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена, Новосибирский государственный медицинский университет, Российская детская клиническая больница.

Учреждения начисляют и учитывают платежи в бюджет, пени и штрафы по ним, контролируют правильность их исчисления, полноту и своевременность внесения, взыскивают задолженность по ним и принимают решения об их возврате в случае излишней уплаты или взыскания.

Утратил силу приказ, ранее устанавливавший перечень администрируемых Минздравсоцразвития России доходов и учреждений, выполнявших эти функции.

Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 25 января 2011 г. № 16

«Об утверждении инструкций к формам статистического наблюдения № 1, № 2, № 5, № 6»В 2011 г. применяются новые формы для организации Роспотребнадзором федерального статнаблюдения за

профилактическими прививками и за ситуацией по инфекционным и паразитарным болезням. С отчета за январь 2011 г. вводятся обновленные месячные формы № 1, 2 и 5, с отчета за 2011 г.— годовые № 2 и 5, с отчета по состоя-нию на 31 декабря 2011 г.— годовая № 6.

В связи с этим утверждены новые инструкции по заполнению перечисленных форм.Прежние инструкции считаются утратившими силу.

СВОП № 4 – 201168


Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 января 2011 г. № 19н«О признании утратившими силу некоторых приказов Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации»Утратил силу приказ Минздравсоцразвития России, в соответствии с которым в 2010 г. гражданам нашей стра-

ны за счет федерального бюджета оказывалась высокотехнологичная медпомощь.Напомним, что в 2011 г. применяется порядок, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России № 1248

от 31 декабря 2010 г.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2011 г. № 5«О внесении изменения в структуру Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации»Из структуры Минздравсоцразвития России исключен Департамент науки, образования и кадровой политики.Вместе с тем появляются 2 новых Департамента: инновационной политики и науки; образования и развития

кадровых ресурсов.

ПИСЬМАИнформационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января

2011 г.Для проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медприменения необходимо иметь

аккредитацию Минздравсоцразвития России. Без нее медорганизация может осуществлять исследования только до 1 сентября 2011 г.

Правила аккредитации утверждены постановлением Правительства РФ от 03.09.2010 № 683. В нем приведен комплект документов, представляемых в Министерство для получения свидетельства об аккредитации. Заяв-ление о его выдаче составляется по форме, установленной приказом Минздравсоцразвития России от 03.12.2010 № 1073н.

Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 14 января 2011 г. № 01/245–1–32

«О перечне эндемичных территорий по клещевому вирусному энцефалиту в 2010 г.»Приведен перечень административных территорий субъектов Российской Федерации, эндемичных по клеще-

вому вирусному энцефалиту в 2010 г.Например, эндемичными территориями являлись Дмитровский и Талдомский районы Московской области,

вся Костромская область, 34 района Тверской области. В Южном федеральном округе таких не было выявлено.Данная информация должна быть использована при планировании противоэпидемических мероприятий.

В редакцию журнала предоставляются:1. Авторский оригинал статьи (на русском языке) – в

распечатанном виде (с датой и подписью автора) и в элек-тронной форме (первый отдельный файл на CD-диске/по электронной почте), содержащей текст в формате Word (вер-сия 1997–2003).

Весь текст набирается шрифтом Times New Roman Cyr, кеглем 12 pt, с полуторным междустрочным интер-валом. Отступы в начале абзаца – 0,7 см, абзацы четко обозначены. Поля (в см): слева и сверху – 2, справа и снизу – 1,5. Нумерация – «от центра» с первой страницы. Объем статьи – не более 15–16 тыс. знаков с пробелами (с учетом аннотаций, ключевых слов, примечаний, списков источников).

Структура текстаСведения об авторе / авторах: имя, отчество, фамилия,

должность, место работы, ученое звание, ученая степень, домашний адрес (с индексом), контактные телефоны (раб., дом.), адрес электронной почты – размещаются перед на-званием статьи в указанной выше последовательности (с выравниванием по правому краю).

Название статьиАннотация статьи (3–10 строк) об актуальности и новизне

темы, главных содержательных аспектах размещается после названия статьи (курсивом).

Ключевые слова по содержанию статьи (8–10 слов) раз-мещаются после аннотации.

Основной текст статьи желательно разбить на подраз-делы (с подзаголовками).

Инициалы в тексте набираются через неразрывный про-бел с фамилией (одновременное нажатие клавиш Ctrl + Shift + «пробел». Между инициалами пробелов нет.

Сокращения типа т. е., т. к. и подобные набираются через неразрывный пробел.

В тексте используются кавычки «…»; если встречаются внутренние и внешние кавычки, то внешними выступают «елочки», внутренними «лапки» – «…’’…’’».

В тексте используется длинное тире (–), получаемое пу-тем одновременного нажатия клавиш Ctrl + Alt + «-», а также дефис (-).

Таблицы, схемы, рисунки и формулы в тексте должны нумероваться; схемы и таблицы должны иметь заголовки, размещенные над схемой или полем таблицы, а каждый ри-сунок – подрисуночную подпись.

Список использованной литературы/использованных источников (если в список включены электронные ресурсы) оформляется в соответствии с принятыми стандартами, выносится в конец статьи. Источники даются в алфавитном порядке (русский, другие языки). Отсылки к списку в основ-ном тексте даются в квадратных скобках [номер источника в списке, страница].

Примечания нумеруются арабскими цифрами (с ис-пользованием кнопки меню текстового редактора «над-

строчный знак» – х2). При оформлении библиографиче-ских источников, примечаний и ссылок автоматические «сноски» текстового редактора не используются. «Сноска» дается в подстрочнике на 1-й странице в случае указания на продолжение статьи и/или на источник публикации.

Подрисуночные подписи оформляются по схеме: назва-ние/номер файла иллюстрации – пояснения к ней (что/кто изображен, где; для изображений обложек книг и их содер-жания – библиографическое описание и т. п.). Номера фай-лов в списке должны соответствовать названиям/номерам предоставляемых фотоматериалов.

2. Материалы на английском языке – информация об ав-торе/авторах, название статьи, аннотация, ключевые сло-ва – в распечатанном виде и в электронной форме (второй отдельный файл на CD / по электронной почте), содержащие текст в формате Word (версия 1997–2003).

3. Иллюстративные материалы – в электронной фор-ме (фотография автора обязательна, иллюстрации) – от-дельными файлами в форматах TIFF/JPG разрешением не менее 300 dpi.

Не допускается предоставление иллюстраций, импорти-рованных в Word, а также их ксерокопий.

Ко всем изображениям автором предоставляются под-рисуночные подписи (включаются в файл с авторским тек-стом),

4. Заполненный в электронной форме Договор авторско-го заказа (высылается дополнительно).

5. Желательно рекомендательное письмо научного ру-ководителя – для публикации статей аспирантов и соис-кателей.

Авторы статей несут ответственность за содержание статей и за сам факт их публикации.

Редакция не всегда разделяет мнения авторов и не несет ответственности за недостоверность публикуемых данных.

Редакция журнала не несет никакой ответственности перед авторами и/или третьими лицами и организациями за возможный ущерб, вызванный публикацией статьи.

Редакция вправе изъять уже опубликованную статью, если выяснится, что в процессе публикации статьи были на-рушены чьи-либо права или общепринятые нормы научной этики.

О факте изъятия статьи редакция сообщает автору, который представил статью, рецензенту и организации, где работа выполнялась.

Плата с аспирантов за публикацию рукописей не взимается. Статьи и предоставленные CD-диски, другие материалы не возвращаются.

Статьи, оформленные без учета вышеизложенных Правил, к публикации не принимаются.

Правила составлены с учетом требований, изложенных в Информационном письме Высшей аттестационной комис-сии Министерства образования и науки РФ от 14.10.2008 № 45.1–132 (http://vak.ed.gov.ru/ru/list/infletter-14-10-2008/).

Правила предоставления статей для публикации в научно-практическом журнале

«Справочник врача общей практики»

Профессиональные праздники и памятные даты

8 маяМеждународный день Красного Креста и Красного Полумесяца. Дата отмечается в день рождения швейцарского гуманиста Анри Дюнана. В 1863 г. по его инициативе была созвана конференция, положившая начало международно-му обществу Красного Креста. Название организа-ции было видоизменено в 1986 г. Задачи МККК — помощь раненым, больным и военнопленным.

9 маяДень Победы. 9 мая в 0:43 по московскому времени представители немецкого командования подписали Акт о безоговорочной капитуляции фа-шистской Германии. Исторический документ доста-вил в Москву самолет «Ли-2» экипажа А. И. Семен-кова. День Победы Советского Союза в Великой Отечественной войне — один из самых почитаемых праздников во многих странах.

12 маяВсемирный день медицинской сестры. Дата отмечается с 1965 г. под эгидой Международного совета медсестер (ICN). 12 мая — день рождения Фло-ренс Найтингейл, основательницы службы сестер ми-лосердия и общественного деятеля Великобритании.

13 маяДень Черноморского флота. В этот день в 1783 г. в Ахтиарскую бухту Черного моря вошли 11 кораблей Азовской флотилии под командовани-ем адмирала Федота Клокачева. Вскоре на берегах бухты началось строительство города Севастополя. В календаре современной России праздник узако-нен в 1996 г.

14 маяДень фрилансера. В этот день в 2005 г. была образована одна из первых российских бирж фри-лансеров — работников, самостоятельно выбираю-щих себе заказчиков. День помогает объединиться тем, кто зарабатывает в Интернете.

15 маяМеждународный день семьи. Дата учреж-дена Генеральной Ассамблеей ООН в 1993 г. Цель проводимых мероприятий — защитить права семьи как основного элемента общества и хранительни-цы человеческих ценностей.

17 маяВсемирный день информационного со-общества. Профессиональный праздник про-граммистов и IT-специалистов учрежден на Гене-ральной Ассамблее ООН в 2006 г. Корни бывшего Международного дня электросвязи уходят к 17 мая 1865 г., когда в Париже был основан Международ-ный телеграфный союз.

1 маяПраздник труда (День труда). В этот день в 1886 г. социалистические организации США и Канады устроили демонстрации, вызвавшие столкновения с полицией и жертвы. В память об этом конгресс II Интернационала объявил 1 мая Днем солидарности рабочих мира. В СССР праздник именовался Днем солидарности трудя-щихся, а в Российской Федерации — Праздником весны и труда.

3 маяВсемирный день свободной печати. Про-возглашен Генеральной Ассамблеей ООН 20 де-кабря 1993 г. по инициативе ЮНЕСКО. Тематика праздника связана со свободным доступом к ин-формации, безопасностью и расширением прав журналистов.

День Солнца. Дата зародилась в 1994 г. с подачи Европейского отделения Международного обще-ства солнечной энергии (МОСЭ). День посвящен как небесному светилу, так и экологии в целом.

5 маяДень водолаза. 5 мая 1882 г. указом импера-тора Александра III в Кронштадте была основана первая в мире водолазная школа. В 2002 г. указом Президента РФ В. Путина этот день официально объявлен Днем водолаза.

День шифровальщика. 5 мая 1921 г. поста-новлением Совета народных комиссаров РСФСР была создана служба для защиты информации с помощью шифровальных (криптографических) средств. С тех пор дату отмечают специалисты, ис-пользующие системы секретной связи.

Международный день борьбы за права инвалидов. В этот день в 1992 г. люди с ограни-ченными возможностями из 17 стран провели пер-вые общеевропейские акции в борьбе за равные права. В России сегодня проживают около 13 млн граждан, нуждающихся в особом внимании.

7 маяДень радио. Согласно отечественной версии, 7 мая 1895 г. русский физик Александр Попов сконструировал первый радиоприемник и осу-ществил сеанс связи. Впервые дата отмечалась в СССР в 1925 г., а спустя 20 лет согласно поста-новлению Совнаркома приобрела праздничный статус.

День создания Вооруженных Сил РФ. 7 мая 1992 г. Президентом РФ было подписано распоряжение о создании Министерства обороны и Вооруженных Сил Российской Федерации.

25 маяДень филолога. Праздник отмечается в Рос-сии и ряде стран. Это день выпускников фило-логических факультетов, преподавателей про-фильных вузов, библиотекарей, учителей рус-ского языка и литературы и всех любителей сло-весности.

26 маяДень российского предпринимательства. Новый профессиональный праздник введен в 2007 г. указом Президента РФ В. Путина. Основополагаю-щий Закон «О предприятиях и предпринимательской деятельности» появился в 1991 г. Он закрепил право граждан вести предпринимательскую деятельность как индивидуально, так и с привлечением наемных работников.

27 маяВсероссийский день библиотек. В этот день в 1795 г. была основана первая в России обще-доступная Императорская публичная библиотека. Спустя ровно два века указ Президента РФ Б. Ель-цина придал празднику отечественного библиоте-каря официальный статус.

28 маяДень пограничника. 28 мая 1918 г. Декретом Совнаркома была учреждена Пограничная охрана РСФСР. Правопреемником этой структуры стала Федеральная пограничная служба России, создан-ная Указом Президента РФ в 1993 г. Праздник за-щитников границ Отечества в этот день отмечают и в ряде республик бывшего СССР.

29 маяДень военного автомобилиста. 29 мая 1910 г. в Санкт-Петербурге была образована первая учебная автомобильная рота, явившая-ся прообразом автомобильной службы Воору-женных Сил. Праздник военных автомобили-стов учрежден приказом министра обороны РФ в 2000 г.

День химика. Профессиональный праздник ра-ботников химической промышленности отмечает-ся в последнее воскресенье мая. При этом в 1966 г. в МГУ зародилась традиция отмечать каждый День химика под знаком химических элементов Перио-дической системы.

31 маяДень российской адвокатуры. 31 мая 2002 г. Президент РФ В. Путин подписал Феде-ральный закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Профес-сиональный праздник учрежден 8 апреля 2005 г. на втором Всероссийском съезде адвокатов.

18 маяДень Балтийского флота. В этот день в 1703 г. флотилия с солдатами Преображенского и Семеновского полков под командованием Петра I одержала первую победу, захватив в устье Невы два шведских военных судна. Сегодня в состав старейшего флота России входят более 100 боевых кораблей.

Международный день музеев. Праздник появился в 1977 г., когда на заседании Междуна-родного совета музеев (ICOM) было принято пред-ложение российской организации об учреждении этой даты. Цель праздника — пропаганда научной и образовательно-воспитательной работы музеев мира.

20 маяВсемирный день метролога. Праздник учрежден Международным комитетом мер и весов в октябре 1999 г. — в ознаменование подписания в 1875 г. знаменитой «Метрической конвенции». Одним из ее разработчиков был выдающийся рус-ский ученый Д. И. Менделеев.

21 маяДень Тихоокеанского флота. 21 мая 1731 г. «для защиты земель, морских торговых путей и промыслов» Сенатом России был учрежден Охот-ский военный порт. Он стал первой военно-морской единицей страны на Дальнем Востоке. Сегодня Ти-хоокеанский флот — оплот безопасности страны во всем Азиатско-Тихоокеанском регионе.

День военного переводчика. В этот день в 1929 г. заместитель председателя РВС СССР Иосиф Уншлихт подписал приказ «Об установлении зва-ния для начсостава РККА «военный переводчик». Документ узаконил профессию, существовавшую в русской армии на протяжении столетий.

24 маяДень славянской письменности и куль-туры. В 1863 г. Российский Святейший Синод определил день празднования тысячелетия Мо-равской миссии святых Кирилла и Мефодия — 11 мая (24 по новому стилю). В IX веке византи-ец Константин (Кирилл) создал основы нашей письменности. В богоугодном деле образования славянских народов ему помогал старший брат Мефодий.

День кадровика. В этот день в 1835 г. в царской России вышло постановление «Об отношении меж-ду хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму». Дата отмечается с 2005 г. по инициативе Всероссийского кадрового конгресса.

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

ВНЕШТОРГИЗДАТ

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

Издательский Дом «ПАНОРАМА» –крупнейшее в России издательство деловых журналов.

Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают более 150 журналов.

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Пано-рама» является то, что каждый пятый журнал включен в Перечень ве-дущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденных ВАК, в ко-торых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных ре-дакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редкол-легий – 168 ученых: академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и около 200 практиков – опытных хозяйственных руководителейи специалистов.

КАЧЕСТВО И ЦЕНЫ – НЕИЗМЕННЫ!

Каждыйподписчик журнала

ИД «Панорама» получает DVD с полной базой

нормативно-методических документови статей, не вошедших в журнал,

+ архив журнала (все номераза 2008, 2009 и 2010 гг.)!

Объем 4,7 Гб,или 50 тыс. стр.

АНТИКРИЗИСНЫЙ ПОДАРОК!!!

Индексы и стоимость подписки указаны на 2-е полугодие 2011 года

Индексыпо каталогу

НАИМЕНОВАНИЕСтоимость подписки

покаталогам

Стоимость подписки

черезредакцию

«Роспечать»и «Пресса России»

«Почта России»

АФИНАwww.afina-press.ru, www.бухучет.рф

36776 99481Автономные учреждения: экономика-налогообложение-бухгалтерский учет

2091 1881,90

20285 61866Бухгалтерский учети налогообложениев бюджетных организациях

3990 3591

80753 99654 Бухучет в здравоохранении 3990 3591

82767 16609 Бухучет в сельском хозяйстве 3990 3591

82773 16615 Бухучет в строительных организациях 3990 3591

82723 16585 Лизинг 4272 3844,80

32907 12559 Налоги и налоговое планирование 17 256 15 530,40








ВНЕШТОРГИЗДАТВНЕШТОРГИЗДАТwww.vnestorg.ru, www.внешторгиздат.рф

82738 16600 Валютное регулирование. Валютный контроль 11 358 10 222,20

84832 12450 Гостиничное дело 7392 6652,80

20236 61874 Дипломатическая служба 1200 1080

82795 15004Магазин: персонал–оборудование–технологии

3558 3202,20

84826 12383 Международная экономика 3180 2862

85182 12319 Мерчендайзер 3060 2754

84866 12322 Общепит: бизнес и искусство 3060 2754

79272 99651 Современная торговля 7392 6652,80








84867 12323 Современный ресторан 5520 4968

82737 16599Таможенное регулирование. Таможенный контроль

11 358 10 222,20

85181 12320Товаровед продовольственных товаров

3558 3202,20

МЕДИЗДАТМЕДИЗДАТwww.medizdat.com, www.медиздат.рф

47492 79525Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии

3372 3034,80

22954 10274 Вопросы здоровогои диетического питания 3060 2754

46543 24216 Врач скорой помощи 3648 3283,20

80755 99650 Главврач 3930 3537

84813 14777 Кардиолог 3060 2754

46105 44028 Медсестра 3060 2754

46544 16627Новое медицинское оборудование/Новые медицинские технологии

3558 3202,20

23140 15022Охрана трудаи техника безопасности в учреждениях здравоохранения

3306 2975,40

23572 15048 Рефлексотерапевт 3060 2754

36668 25072Санаторно-курортные организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы

3492 3142,80

82789 16631 Санитарный врач 3648 3283,20

46312 24209 Справочник врача общей практики 3060 2754

84809 12369 Справочник педиатра 3150 2835

37196 16629 Стоматолог 3090 2781

46106 12366 Терапевт 3372 3034,80

84881 12524 Физиотерапевт 3492 3142,80

84811 12371 Хирург 3492 3142,80

36273 99369 Экономист лечебного учреждения 3372 3034,80

Наукаи культура

НАУКА и КУЛЬТУРАНАУКА и КУЛЬТУРАwww.n-cult.ru, www.наука-и-культура.рф

22937 10214 Beauty cosmetic/Прекрасная косметика 1686 1517,40

46310 24192 Вопросы культурологии 2154 1938,60

36365 99281 Главный редактор 1497 1347,30

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»Индексы

по каталогу НАИМЕНОВАНИЕ







20238 61868 Дом культуры 2838 2554,20

36395 99291 Мир марок 561 504,90

84794 12303 Музей 3060 2754

82761 16603 Парикмахер-Стилист-Визажист 2556 2300,40

46313 24217 Ректор вуза 4866 4379,40

47392 45144 Русская галерея – ХХI век 1185 1066,50

46311 24218 Ученый Совет 4308 3877,20

71294 79901 Хороший секретарь 1932 1738,80

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТПОЛИТЭКОНОМИЗДАТwww.politeconom.ru, www.политэкономиздат.рф

84787 12310 Глава местной администрации 3060 2754

84790 12307 ЗАГС 2838 2554,20

84786 12382Коммунальщик/Управление эксплуатацией зданий

3540 3186

84788 12309 Парламентский журнал Народный депутат 4242 3817,80

84789 12308 Служба занятости 2934 2640,60

84824 12539 Служба PR 6396 5756,40

20283 61864 Социальная политикаи социальное партнерство 3990 3591

ПРОМИЗДАТПРОМИЗДАТwww.promizdat.com, www.промиздат.рф

84822 12537 Водоочистка 3276 2948,40

82714 16576Генеральный директор: Управление промышленным предприятием

8052 7246,80

82715 16577Главный инженер. Управление промышленным производством

4776 4298,40

82716 16578 Главный механик 4056 3650,40

82717 16579 Главный энергетик 4056 3650,40

84815 12530 Директор по маркетингуи сбыту 8016 7214,40

36390 12424 Инновационный менеджмент 8016 7214,40

84818 12533 КИП и автоматика: обслуживание и ремонт 3990 3591

36684 25415Консервная промышленность сегодня: технологии, маркетинг, финансы

7986 7187,40

36391 99296 Конструкторское бюро 3930 3537


СЕЛЬХОЗИЗДАТ

СТРОЙИЗДАТ

ТРАНСИЗДАТ

ЮРИЗДАТ

МЕДИЗДАТ

НАУКА и КУЛЬТУРА


ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

ПРОМИЗДАТ

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»Индексы

по каталогу НАИМЕНОВАНИЕ







82720 16582Нормированиеи оплата трудав промышленности

3930 3537

18256 12774

Оперативное управление в электроэнергетике. Подготовка персонала и поддержание его квалификации

1779 1601,10

82721 16583Охрана труда и техника безопасностина промышленных предприятиях

3558 3202,20

82718 16580 Управление качеством 3588 3229,20

84859 12399 Хлебопекарное производство 7986 7187,40

84817 12532Электрооборудование: эксплуатация, обслуживание и ремонт

3990 3591

84816 12531 Электроцех 3432 3088,80

СЕЛЬХОЗИЗДАТСЕЛЬХОЗИЗДАТwww.selhozizdat.ru, www.сельхозиздат.рф

37020 12562 Агробизнес: экономика-оборудование-технологии 8640 7776

84834 12396Ветеринария сельскохозяйственных животных

3276 2948,40

82763 16605 Главный агроном 2904 2613,60

82764 16606 Главный зоотехник 2904 2613,60

37065 61870Кормление сельскохозяйственных животныхи кормопроизводство

2868 2581,20

37199 23732Молоко и молочные продукты.Производство и реализация

7986 7187,40

82766 16608 Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве 3306 2975,40

37191 12393 Овощеводствои тепличное хозяйство 2934 2640,60

82765 16607Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве

3372 3034,80

23571 15034 Птицеводческое хозяйство/ Птицефабрика 2934 2640,60

37194 22307 Рыбоводствои рыбное хозяйство 2934 2640,60

37195 24215 Свиноферма 2934 2640,60

84836 12394Сельскохозяйственная техника: обслуживание и ремонт

2934 2640,60








СТРОЙИЗДАТСТРОЙИЗДАТwww.stroyizdat.com, www.стройиздат.com

37190 12381Архитектура жилых, промышленныхи офисных зданий

2622 2359,80

82772 16614 Нормирование и оплата труда в строительстве 4056 3650,40

82770 16612Охрана труда и техника безопасностив строительстве

3306 2975,40

36986 99635Проектные и изыскательские работы в строительстве

3714 3342,60

41763 44174 Прораб 3432 3088,80

84782 12378 Сметно-договорная работав строительстве 4056 3650,40

82769 16611Строительство: новые технологии – новое оборудование

3558 3202,20

ТРАНСИЗДАТТРАНСИЗДАТwww.transizdat.com, www.трансиздат.рф

82779 16621 Автосервис / Мастер-автомеханик 3930 3537

82776 16618Автотранспорт: эксплуатация, обслуживание, ремонт

3930 3537

79438 99652 Грузовое и пассажирское автохозяйство 4308 3877,20

82782 16624Нормирование и оплата труда на автомобильном транспорте

3990 3591

82781 16623

Охрана труда и техника безопасностина автотранспортных предприятияхи в транспортных цехах

3372 3034,80

84844 12543 Прикладная логистика 3930 3537

36393 12479 Самоходные машины и механизмы 3930 3537

ЮРИЗДАТЮРИЗДАТwww.jurizdat.su, www.юриздат.рф

èçäàòåëüñòâî

ÒÀÄÇÈÐÞ

84797 12300 Вопросы жилищного права 2556 2300,40

46308 24191 Вопросы трудового права 3120 2808

84791 12306 Землеустройство, кадастри мониторинг земель 3558 3202,20

80757 99656 Кадровик 4680 4212

36394 99295 Участковый 342 307,80

82771 16613 Юрисконсульт в строительстве 4776 4298,40

46103 12298 Юрист вуза 3276 2948,40

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ:телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс (495) 664-2761.

E-mail: [email protected] www.panor.ru

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ!ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ

И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ПОДПИСКА2011

ПОДПИСКА1НА ПОЧТЕОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонемен-тов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru.Подписные индексы и цены наших изданий для заполне-ния абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России».

ПОДПИСКА2 НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ruНа все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.


РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИПолучатель: ООО Издательство«Профессиональная Литература» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7718766370 / КПП 771801001,р/cч. № 40702810438180001886

Банк получателя:Сбербанк России ОАО, г. МоскваБИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

Счет № 2ЖК2011на подписку

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА3 В РЕДАКЦИИ

Подписаться на журнал можно непосредственно в Изда-тельстве с любого номера и на любой срок, доставка –за счет Издательства. Для оформления подписки необходи-мо получить счет на оплату, прислав заявку по электронно-му адресу [email protected] или по факсу (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418,749-2164, 749-4273.Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения пла-тежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал).Оплата должна быть произведена до 15-го числа предпод-писного месяца.

Художник А. Босин

Художник А. Босин

Поступ. в банк плат. Списано со сч. плат.XXXXXXX

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №Дата Вид платежа

электронно

Суммапрописью

Две тысячи семьсот пятьдесят четыре рубля 00 копеек

ИНН КПП Сумма 2754-00

Сч. №

БИКСч. №

Плательщик

Банк плательщикаБИК 044525225

Сч. № 30101810400000000225

ИНН 7718766370 КПП 771801001 Сч. № 40702810438180001886

Вид оп. 01 Срок плат. Наз. пл. Очер. плат. 6 Код Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Справочник врача общей практики (6 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (0%)______________Адрес доставки: индекс_________, город__________________________,ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____телефон_________________

Назначение платежаПодписи Отметки банка

М.П.

Образец платежного поручения

Сбербанк России ОАО, г. Москва

ООО Издательство«Профессиональная Литература»Московский банк Сбербанка России, ОАО, г. Москва

Получатель

Банк получателя

Выгодное предложение!Подписка на 2-е полугодие 2011 года по льготной цене – 2754 руб.

(подписка по каталогам – 3060 руб.)Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:

(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс (495) 685-9368 или по e-mail: [email protected]ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Профессиональная Литература»ИНН 7718766370 КПП 771801001 р/cч. № 40702810438180001886 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:

БИК 044525225 к/сч. № 30101810400000000225 Сбербанк России ОАО, г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2011 от «____»_____________ 2011Покупатель: Расчетный счет №: Адрес:

IIполугодие2011

Справочник врачаобщей практики

Генеральный директор К.А. Москаленко

Главный бухгалтер Л.В. Москаленко

М.П.

!

« » ( ) .

( ). .

. , 15 .

. .

- ( . 432 ) - ( . 3 . 434 . 3 . 438 ).

№№п/п

Предмет счета(наименование издания)

Кол-воэкз.

Ценаза 1 экз. Сумма НДС

0% Всего

1 Справочник врача общей практики(подписка на 2-е полугодие 2011 года) 6 459 2754 Не обл. 2754

2

3

ИТОГО:

ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Поступ. в банк плат.

ИНН КПП Сумма

Сч.№

Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

Сбербанк России ОАО, г. Москва БИК 044525225 Сч.№ 30101810400000000225Банк Получателя

ИНН 7718766370 КПП 771801001 Сч.№ 40702810438180001886ООО Издательство «Профессиональная Литература»Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Вид оп. Срок плат.

Наз.пл. Очер. плат.

Получатель Код Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Справочник врача общей практики (___ экз.)на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________,ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______телефон_________________, e-mail:________________________________

Списано со сч. плат.

Дата Вид платежа

Назначение платежа Подписи Отметки банка

М.П.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Суммапрописью

При оплате данного счетав платежном поручениив графе «Назначение платежа»обязательно укажите:

Название издания и номер данного счета Точный адрес доставки (с индексом) ФИО получателя Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:

(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273тел./факс (495) 685-9368

или по e-mail: [email protected]!

(

):

12

34

56

78

910

1112

(

)

(

)

(

, )

4631

2(

)

20

11

:

46

312

(

)

(

)

-__

____

____

__. _

__.

__

____

____

__. _

__.

12

34

56

78

910

1112

(

)

(

)

(

, ) 2

0 11

:

. -1

✁

(

):

12

34

56

78

910

1112

(

)

(

)

(

, )

2420

9(

)

20

11

:

24

209

(

)

(

)

-__

____

____

__. _

__.

__

____

____

__. _

__.

12

34

56

78

910

1112

(

)

(

)

(

, ) 2

0 11

:

. -1

✁

«»

«

»

«

»

!

.

()

.

().

,

,,

,

,

.

,

«

-»

.

✁

✁

!

.

()

.

().

,

,,

,

,

.

,

«

-»

.

СВОП

4/2

011

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения



Международный день авиации и космонавтики

Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квас-людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квас-ного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, на-ного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, на-поенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых поенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъ-выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъ-юнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несо-юнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несо-мненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне мненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г.мир 12 апреля 1961 г.

Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном по-неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном по-знании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских знании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесто-цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесто-ченно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всег-ченно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всег-да бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. да бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи.готового впредь отстаивать свои рубежи.

Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и не-В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и не-зыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого рус-зыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого рус-ского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Лю-ского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Лю-берецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского берецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского

индустриального техникума и Чкаловского военного авиаци-индустриального техникума и Чкаловского военного авиаци-онного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему –онного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему –Юрий Гагарин.Юрий Гагарин.

На его месте мог быть любой другой из первого отря-На его месте мог быть любой другой из первого отря-да космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим да космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народа-душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народа-ми мира после 108 минут полета как символ русскости.ми мира после 108 минут полета как символ русскости.

Его биография, заслуги, награды – все, что связано Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страни-суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страни-цей советской и российской истории, которую пока не цей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня.удалось затмить событиями подобного уровня.

Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. Народ, свершивший праздник начала космиче-Народ, свершивший праздник начала космиче-

ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслу-ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслу-жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на лаврах былых побед, а для свершений новых, не ме-лаврах былых побед, а для свершений новых, не ме-нее громких.нее громких.

Валентин Перов, Валентин Перов, главный редакторглавный редакториздательства «Наука и культура»издательства «Наука и культура»

108 МИНУТ, 108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИРКОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

Исполнилось 50 лет со дня первогоИсполнилось 50 лет со дня первогополета человека в космос. полета человека в космос.

Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин.Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин.

На снимке:На снимке:перваяперваяфотографияфотографияЮрия ГагаринаЮрия Гагаринапослепослеприземления. приземления. Ее автор –Ее автор –фотокорреспондент фотокорреспондент газеты ПриВОгазеты ПриВО«За Родину»«За Родину»В. Ляшенко.В. Ляшенко.

Documents

Справочник врача общей практики-2011-04-блок