Министерство здравоохранения и социального развития России

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра педиатрии №2

Особенности работы врача–педиатра с подростками.

Диспансеризация, проблемы профилактики, диагностики

и лечения заболеваний,

врачебно – профессиональное консультирование,

военно – медицинская экспертиза

Учебно-методическое пособие

к клиническому практическому занятию № 14

для аудиторной работы студентов 5 курса педиатрического факультета

по дисциплине «Поликлиническая педиатрия»

для специальности 060103 - Педиатрия (очная форма обучения)

Иркутск

ИГМУ

2011

2

УДК 616-053.2 – 616.21

ББК 57.336.8

О-57

Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в

качестве методических рекомендаций для аудиторной работы студентов

педиатрического факультета

(протокол № 8 от 05.09.2011 г)

Автор:

Т.С. Омолоева – канд. мед. наук, доцент каф. педиатрии № 2

Рецензенты:

Н.Н. Мартынович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии № 1 ГОУ ВПО ИГМУ

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Е.И. Жданова – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ГОУ ВПО ИГМУ

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Омолоева, Т.С.

О-57 Особенности работы врача – педиатра с подростками. Диспансеризация,

проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний, врачебно –

профессиональное консультирование, военно – медицинская экспертиза. Методические

разработки к клиническому практическому занятию № 14 для аудиторной работы

студентов 5 курса педиатрического факультета /Т.С. Омолоева; ГОУ ВПО ИГМУ

Минздрава России. – Иркутск: ИГМУ, 2011. – 29с.

Методические разработки составлены в соответствии с рабочей программой

дисциплины «Поликлиническая педиатрия», включают актуальность каждой темы, цели

занятия, вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов, перечень

рекомендуемой литературы, краткую аннотацию по теме занятия.

Предназначено для студентов.

УДК 616-053.2 – 616.21

ББК 57.336.8

© Т.С. Омолоева, 2011

© ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, 2011

3

Содержание

№ № Наименование Стра-

ница

1 Учебные и воспитательные цели 3

2 Методические указания студентам по выполнению программы

самоподготовки

4

3 Вопросы для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов 5

4 Исходный контроль знаний 5

5 Краткая аннотация.

Морфофункциональные особенности подросткового периода.

Особенности возникновения и течения хронических заболеваний

8

6 Психологический рост и развитие 14

7 Консультация врача в позднем подростковом периоде 17

8 Рекомендации по оказанию профилактической помощи подросткам 17

9 Подростковый амбулаторный прием.

Примерный перечень вопросов на приеме

18

10 Основные направления по охране здоровья подростков.

Отделение медико - социальной помощи (ОМСП) – структурное

отделение детского ЛПУ.

20

11 Военно-врачебные комиссии. 23

12 Тестовый контроль итоговый 25

13 Ситуационные задачи 27

13 Список литературы 29

Тема: «Особенности работы врача – педиатра с подростками. Диспансеризация,

проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний, врачебно –

профессиональное консультирование, военно – медицинская экспертиза»

Актуальность темы обусловлена низким уровнем здоровья подростков на современном

этапе; возрастанием числа детей со стойкими нарушениями состояния здоровья; высокой

распространенностью медико-социальных и психологических проблем у детей

подросткового возраста, требующих своевременного решения и при необходимости

реабилитации.

Цель: Ознакомить студентов с системой организации медицинской помощи подросткам в

современных условиях. Подготовить студентов к проведению врачебного контроля здоровья

подростков в ходе проведения диспансерного наблюдения и врачебно-профессионального

консультирования, при подготовке к военной службе и назначению основных

профилактических и оздоровительных мероприятий по результатам диспансерных

осмотров.

Студент должен:

Знать:

- Систему организации медицинской помощи подросткам в современных условиях,

- Сроки, структуру, этапность, медико-социальные и психолого-педагогические задачи

профилактических осмотров подростков в детских амбулаторно-поликлинических и

образовательных учреждениях.

- Морфофункциональные особенности подросткового периода; оценку физического

развития подростков; оценку полового развития мальчиков и девочек;

4

- Особенности возникновения и течения острых и хронических заболеваний у

подростков

- Систему проведения врачебно-профессионального консультирования.

- Принципы проведения экспертизы трудоспособности, последствий болезней у детей

подросткового возраста, порядок передачи медицинского наблюдения за ребёнком по

достижении возраста 18 лет в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети.

- Особенности медицинского обеспечения подростков в период подготовки к военной

службе.

- Современную систему медико-социально-психологической помощи подросткам,

принципы работы отделения медико-социальной помощи ДП

Уметь:

- Проводить профилактические осмотры подростков в детских амбулаторно-

поликлинических учреждениях.

- Сделать комплексную оценку состояния здоровья по результатам проведенной

диспансеризации с определением группы здоровья и групп риска.

- Оформить медицинскую документацию при передаче медицинского наблюдения за

ребёнком по достижении возраста 18 лет в амбулаторно-поликлинические учреждения

общей сети.

- Проанализировать и при необходимости составить индивидуальный план

оздоровительных мероприятий подросткам по результатам медицинского осмотра.

- Овладеть навыками общения с подростком и его родственниками.

Иметь:

- представление об особенностях оказания медицинской помощи подросткам

- навыки консультирования подростков и их родителей

- представление о методах формирования здорового образа жизни подростков

- навыки проведения врачебно – профессионального - консультирования и военно –

медицинской экспертизы

Схема интегративных связей:

- Пропедевтика детских болезней - "Комплексная оценка состояния здоровья детей",

"Физическое развитие детей", "Нервно-психическое развитие детей", общий клинический

осмотр;

- кафедра физического воспитания, ЛФК и врачебного контроля;

- кафедра коммунальной гигиены и гигиены детей и подростков;

- кафедра организации общественного здоровья и здравоохранения

Алгоритм изучения темы:

1. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки.

2. Перечень вопросов для самостоятельной подготовки.

3. Изучение основной и дополнительной литературы.

4. Исходный контроль знаний - тесты исходного уровня знаний.

5. Самостоятельная работа.

6. Контроль результатов усвоения темы - итоговый тестовый контроль, ситуационные

задачи.

Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:

1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки.

2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученных темах знания.

3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия.

4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач.

5. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.

6. Воспользуйтесь приложениями к методическим указаниям.

5

Вопросы для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов:

1. Анатомо-физиологические особенности подросткового возраста, предрасполагающие к

хроническим заболеваниям и особенностям поведения в социальной среде. Проблемы

репродуктивного здоровья, социализации подростков, особенности возникновения и

течения острых и хронических заболеваний. Состояние здоровья подростков в современных

условиях (основные медико-демографические показатели).

2. Ведущие факторы риска, формирующие здоровье подростков. Первичная и вторичная

профилактика.

3. Здоровый образ жизни: профилактика девиантного поведения подростков.

Психосоциальная адаптация подростков.

4. Концепция организации медицинской помощи подросткам в современных условиях,

современные формы организации лечебно – профилактической помощи подросткам.

5. Преемственность в работе детской поликлиники и образовательных учреждений с

подростками. Медицинская профессиональная ориентация. Врачебно-профессиональное

консультирование: основные принципы проведения ВПК, этапы ВПК. Выбор

специальности с учетом состояния здоровья подростка.

5. Медико-социально-психологическая помощь подросткам из групп высокого медико-

социального риска. Роль отделений медико-социальной помощи амбулаторно-

поликлинических учреждений. Задачи и методы работы отделения медико-социальной

помощи ДП.

6. Медицинское обеспечение подростков при подготовке к военной службе.

Взаимодействие работы детской поликлиники и военного комиссариата по организации и

проведению профилактической и лечебно-оздоровительной работы среди юношей-

подростков, их медицинскому освидетельствованию при первичной постановлена воинский

учет и при передаче медицинского наблюдения в ЛПУ общей сети (в возрасте 18 лет перед

призывом). Учетная и отчетная медицинская документация, отражающая медицинское

наблюдение, здоровье юношей-подростков и эффективность лечебно-оздоровительной

работы ЛПУ в период подготовки к военной службе.

7. Организация экспертизы трудоспособности, последствий болезней у детей подросткового

возраста. Порядок передачи медицинского наблюдения за ребёнком по достижении возраста

18 лет в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети.

Исходный контроль знаний - тесты исходного уровня знаний

1. Критериями оценки биологического возраста подростков являются:

а) число ядер окостенения

б) вторичные половые признаки

в) умения и навыки

г) психо - моторное развитие

д) появление молочных зубов

ж) пропорции тела

з) показатели роста и массы.

1. Укажите сроки второго периода вытяжения (ускорения роста):

а) 8 - 10 лет у мальчиков и 10 – 12 лет у девочек

б) 11 – 12 лет у мальчиков и 8 – 10 лет у девочек

в) 13 – 16 лет у мальчиков и 8 – 10 лет у девочек

г) 13 – 16 лет у мальчиков и 10 – 15 лет у девочек.

2. Синдром подросткового (капельного) сердца проявляется:

а) артериальной гипертензией

б) обмороками, снижением артериального давления

в) тахикардией

г) брадикардией

д) появлением шума сердца

6

е) одышкой при физической нагрузке.

3. Для мигрени в подростковом возрасте характерно:

а) случаи мигрени у других членов семьи

б) односторонняя локализация головной боли

в) пульсирующая головная боль

г) периодичность возникновения

д) ухудшение с возрастом.

4. Синдромы, характерные для пубертатного периода:

а) нервная анорексия

б) дисморфофобии

в) метафизическая интоксикация

г) ЭХО – симптомы.

5. Синдром дисморфофобии у подростков проявляется:

а) идеями физического недуга

б) пониженным настроением

в) идеями отношения

г) кататоническими нарушениями.

6. В астенический синдром у подростков входят:

а) вегетативная лабильность

б) функциональная амнезия

в) повышенная отвлекаемость

г) повышенная раздражительность и плаксивость.

7. В остром периоде черепно – мозговой травмы у подростков могут наблюдаться:

а) сумеречные помрачения сознания

б) делирий

в) систематизированный бред преследования

г) галлюциноз.

8. Патогенетическими механизмами уходов из дома и бродяжничества у подростков могут

быть:

а) сверхценная реакция протеста

б) импульсивное неодолимое влечение

в) повышенная потребность в новых приключениях

г) паранояльный синдром.

9. Дисменорея это:

а) нарушение менструального цикла

б) боли в середине менструального цикла

в) боли до начала менструации

г) боли во время менструации.

10. Задержка полового развития девочек характеризуется:

а) отсутствием вторичных половых признаков к 12 – 13 годам и отсутствие

менструации в 14 – 15 лет

б) отсутствие оволосения в подмышечных впадинах

в) отсутствие оволосения в области лобка

г) отсутствие роста и развития молочных желез.

11. Назовите причины хронической ксеногенной интоксикации у подростков:

а) воздействие на организм токсических веществ

б) воздействие на организм нутриентов

в) воздействие на организм биологических добавок

г) воздействие на организм избытка кислорода.

12. При подозрении на синдром вегетативной дистонии подростку рекомендуется провести

следующие обследования:

а) исследование исходного вегетативного тонуса

7

б) ЭКГ

в) проведение клинико – ортостатической пробы

г) проведение кардиоинтервалографии

д) реовазографии.

13. Назовите основные принципы профилактики эндемического зоба у подростков:

а) «немая» йодная профилактика

б) групповая йодная профилактика

в) диета, обогащенная капустой и репой

г) коррекция дефицита меди, кобальта, цинка.

14. Синдром хронической усталости у подростков является следствием:

а) разбалансировка механизмов адаптации

б) инфекции

в) дискоординации гипоталамо – гипофизарно – надпочечниковой недостаточности

г) дезадаптации

д) физической нагрузки.

15. При консультировании подростка по поводу вульгарных угрей какие утверждения

правильны:

а) следует отказаться от жареных блюд

б) частая чистка лица – ключ к решению проблемы

в) местное применение антибиотиков эффективно

г) эффективно местное применение ретиноидов, бензоилпероксидазы

16. Нервная анорексия сочетается со всем, кроме:

а) брадикардия

б) гиперактивность

в) лейкопения

г) пониженная температура тела

д) гипотензия.

17. К угрожающим симптомам при злоупотреблении наркотиками или алкоголем относятся

все, кроме:

а) повышенная забота о массе тела и фигуре

б) плохая успеваемость в школе или прогуливание занятий

в) уход от «приемлемой» компании сверстников

г) поворот к худшему в персональных привычках, гигиене, одежде, речи

д) панибратское, бунтарское или параноидное отношение в общении со взрослыми

членами семьи.

18. При подростковой беременности увеличивается частота следующих осложнений, кроме:

а) преэклампсия и эклампсия

б) преждевременные роды

в) умственная отсталость ребенка

г) расстройства питания

д) многоплодные беременности

19. Типовая схема переводного эпикриза на ребенка, достигшего возраста 18 лет

предусматривает следующие рекомендации

а) режим

б) физическое воспитание (виды закаливания, медгруппа для занятий физкультурой,

допуск к занятиям спортом

в) рекомендации по профориентации (допуск к трудовому обучению и врачебно –

профессиональное заключение)

г) вакцинация (медотводы, противопоказания)

д) диспансеризация по форме 30 /у (план диспансерного наблюдения при вывленной

патологии)

е) все вышеперечисленное

8

Самостоятельная работа:

1. Курация больных и здоровых детей подросткового возраста (на приеме участкового

врача педиатра, подросткового врача, при проведении углубленного профилактического

осмотра, обслуживание вызовов и активные посещения больных на дому).

2. Запись результатов клинического осмотра и обследования подростков;

работа с основной медицинской документацией педиатрического участка: учетно-отчетные

формы №№ 112/у, 026/у, 058/у, 030/у, 063/у, санаторно-курортная карта, направление на

консультацию или госпитализацию, бесплатный рецепт, лист нетрудоспособности, справка

для поступления в ВУЗ.

3. Оформление этапного переводного эпикриза передачи подростка в подростковый

кабинет ДП и в поликлинику для взрослых.

4. Разбор клинических случаев, выявление типичных ошибок.

Итоговый контроль знаний:

1. Опрос по основным понятиям темы;

2. Выполнение заданий для уяснения темы;

3. Проверка правильности заполнения медицинской документации;

4. Подведение итогов с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания

и практические навыки по изученной теме занятия.

Краткая аннотация

Морфофункциональные особенности подросткового периода. Особенности

возникновения и течения хронических заболеваний.

Подростковый возраст охватывает период жизни от 10 до 18 лет. На этом этапе

завершаются процессы морфофункционального созревания органов и систем.

Состояние нервной системы подростков существенно отличается от взрослых и

детей. ЭЭГ исследования в этом возрасте выявляют преобладание возбуждения нервных

процессов над их торможением, отмечается медленная реакция на вербальную и звуковую

информацию. Это важно учитывать при построении учебных программ. Нейрогуморальная

лабильность определяет возможность развития функциональных и хронических

заболеваний. К 13-14 годам усиливается влияние симпатикоадреналовой системы, которое

снижается к 17-18 годам. Временное преобладание симпатикотонии влияет на появление

функциональных нарушений и хронических заболеваний сердечно-сосудистой,

дыхательной и пищеварительной систем.

Эндокринная система. Изменение эндокринных взаимоотношений в период с 10 до18

лет приводит к завершению онтогенетических этапов развития: ребенок – подросток –

взрослый. Основной особенностью эндокринной перестройки в пубертатном возрасте

является активизация деятельности гипофиза и тесно связанного с ним гипоталамуса.

Продукция гипофизом СТГ увеличивается с 10-летнего возраста, достигая максимума к 12-

14 годам, именно в этом возрасте и фиксируется ростовой скачок у подростков. Повышение

продукции АКТГ способствует секреции стероидных гормонов надпочечников, обеспечивая

рост костной и мышечной ткани, формирование вторичных половых признаков и созревание

репродуктивной системы, облегчает формирование условно-рефлекторной деятельности,

повышает ее устойчивость, обеспечивает биологические основы усвоения знаний, трудовых

навыков, адаптационно-приспособительные реакции. Высокие уровни образующихся

гонадотропинов, влияют на формирование полового поведение. Особое место занимают

гормоны щитовидной железы, которые влияют на все виды обмена, уровень интеллекта,

физического развития и полового созревания. Высокое их содержание способствует

правильному созреванию подростка. У подростков в силу ускоренного развития повышается

потребность организма в тиреоидных гормонах, что часто приводит к "рабочей"

гипертрофии щитовидной железы. У девочек гиперплазия щитовидной железы выявляется

9

чаще, чем у мальчиков. Однако, в последнее 10-летие это различие сглаживается, а в

Ставрополе она чаще выявляется у мальчиков и юношей. Ювенильная струма может

маскировать различные болезни щитовидной железы, в том числе аутоиммунный тиреоидит,

узловой токсический зоб, кисты, рак щитовидной железы. Физическое развитие. Физическое

развитие является главным критерием состояния здоровья детей. Индивидуальная оценка

уровня физического развития основывается на антропометрических данных, полученных

при популяционных исследованиях, результаты которых дают достоверные показатели

физического развития подростков в возрасте 10-17 лет. Существует определенная связь

между гормональной активностью гонад и динамикой физического развития. Пубертатное

ускорение роста у мальчиков и девочек начинается в разном возрасте, у мальчиков наиболее

интенсивный рост происходит в 13-15 лет, у девочек на 2 года раньше (в 11-13 лет).

Девочки начинают обгонять в росте мальчиков с 10 лет. После 13-14 лет с наступлением

менархе рост девочек резко падает, и мальчики вновь начинают их обгонять. До 11 лет

масса тела девочек и мальчиков одинакова, с 11 до 14 лет масса тела девочек превышает

таковую у мальчиков, а после 15 лет наблюдаются обратные соотношения, и уже к 16 годам

масса тела юношей значительно превосходит массу тела девочек. В последние годы среди

подростков уменьшилось число лиц с нормальным соотношением роста и массы тела,

сократилось число подростков с избыточной массой тела, увеличилось число подростков с

ее дефицитом. Уменьшение числа подростков с нормальными росто-весовыми

соотношениями, снижение распространенности избыточной массы тела, увеличение частоты

низкой массы тела свидетельствует о тенденции к грациализаци. Для подростков 13-15 лет

обоего пола характерно замедление роста тела в длину. В сравнении с другими областями

России подростки 10-15 лет выше своих сверстников, но у них формируется низкая масса

тела в медианных и максимально нормальных показателях, а у девочек этот процесс

появляется и в минимально нормальных показателях. Независимо от пола и возраста для

детей характерна узкая грудная клетка. В замедленном темпе развивается 1/5 часть

подростков, половина в нормально-замедленном темпе и 1/5 в нормально-ускоренном и

ускоренном темпе. У 1/3 детей выявляется дисгармоничное развитие. Половое созревание.

Наступление полового созревания совпадает с подростковым возрастом. Созревание

репродуктивной системы заканчивается только к 17-18 годам.

В пубертатном периоде происходит интенсивная половая дифференцировка.

После 8 лет у девочек значительно усиливается рост матки, яичников, у мальчиков –

предстательной железы, яичек. Одновременно происходит и качественное изменение их

строения. Основными признаками полового созревания у девочек является менархе, у

мальчиков – спермархе. Первым регистрируемым признаком пубертата у девочек считается

начальное увеличение молочных желез, которые начинают увеличиваться от 8,5 до 13 лет.

Начальное оволосение лобка начинается на 3-8 мес. позже первых признаков увеличения

молочных желез. Однако, оволосение лобковой области формируется быстрее, чем

развиваются молочные железы. Для полного оволосения лобка требуется 2,5-3 года, для

полного созревания молочной железы – около 4 лет. Оволосение в подмышечных

впадинных появляется в среднем через 1,5-2 года после лобкового, и достигает максимума к

18-20 годам. Возраст менархе колеблется в пределах от 12 до 14 лет (появление менархе в

возрасте 9,5 – 10 лет, по мнению западных авторов, вариант нормы). Правильные

овуляторные циклы устанавливаются через год после наступления менархе, обычным

является 28-30 дневный менструальный цикл. Для девочек ранним половым созреванием

следует считать увеличение молочных желез (или появление полового оволосения) до 8 лет

или менархе до 9-10 лет. О задержке полового созревания можно говорить при отсутствии

каких-либо вторичных признаков полового созревания у девочек в возрасте 13 лет и старше

и отсутствие менструаций в 15 лет и старше. Все соматические изменения, происходящие у

мальчиков и обозначаемые как период полового созревания, занимают 3-4 года. Начало

заметного увеличения яичек можно считать первым признаком начала полового созревания.

Это происходит в 11,5-12 лет. Рост яичек заканчивается к 17-18 годам. Рост и внешние

10

изменения наружных половых органов начинаются или сразу или спустя 0,5-1,5 года после

увеличения яичек (в среднем с 12-12,5 лет) и заканчивается к 16 годам. Оволосение на лобке

начинается с ростом наружных половых органов в среднем в 12-13 лет и к 16-18 годам

достигает выраженности, свойственной мужчинам. Оволосение в подмышечных впадинах

начинается в середине пубертатного периода (в 13-15 лет). Рост усов и бороды, показатель

половой зрелости, приходится на коней полового созревания (15 лет). Появление поллюций

появляется не ранее 13 лет, и к 14,5-15 годам наблюдается у большей части подростков.

Половое созревание мальчиков можно считать преждевременным в случае

появления вторичных половых признаков в возрасте до 10 лет, поздним - если у подростка в

13,5 лет и старше нет никаких признаков полового созревания. В Ставрополе отмечаются

нарушения в последовательности появления вторичных половых признаков у юношей и

девушек, что относится к наиболее раннему признаку отклонения полового созревания.

Появление их отличается более поздним началом (на 3-6 мес.), появлением менархе на фоне

низкой массы тела (трофологическая недостаточность) и при меньшей выраженности других

признаков полового созревания. Для полного созревания девочкам тинейджерам

необходимо всего 3,5 – 4 года (с 11 до 14 лет), а юношам, у которых развитие вторичных

половых признаков начинается на 1,5 – 2 года позже ровесниц требуется более 4 лет и к 15

годам они еще не имеют развития признаков, соответствующих взрослому мужчине.

Первыми половыми признаками у юношей являются мутация голоса, которая

регистрируется в возрасте 12 лет 4 мес. и появление остевых волос у основания полового

члена в 12 лет 6 мес. Первое выпячивание щитовидного хряща выявляется через 5-7 месяцев

после появления мутации голоса в 12 лет 11 мес. Появление единичных волос в

подмышечной впадине регистрируется через 11 мес. после начала оволосения лобка с 13 лет

5 мес. Рост усов и бороды впервые появляется в 14- 15 лет. У девочек первым признаком

полового созревания является появление единичных волос на лобке в 11 лет 5 мес. Рост

молочных желез начинается через 4 мес. от появления оволосения лобка в 11 лет 9 мес.

Оволосение в подмышечных впадинах появляется через 4 месяца от начала роста молочных

желез и на 8 мес. позже лобкового оволосения в 12 лет 5 мес. Менархе появляется в 12 лет 7

мес.

Иммунная система. Согласно современным представлениям, в онтогенезе существует

5 критических периодов состояния иммунной системы, последний из которых (5 период)

совпадает с подростковым периодом. Он отмечается у девочек в 12-13 лет, а у мальчиков – в

14-15 лет. В пубертатный период наблюдается уменьшение массы лимфоидной ткани, в

первую очередь вилочковой железы и миндалин с разрастанием в них соединительной

ткани, что сопровождается снижением показателей клеточного звена иммунитета и может

приводить к возникновению хронических воспалительных, аутоиммунных,

лимфопрофилеративных заболеваний. Для правильной оценки иммунного статуса в

подростковом возрасте недостаточно статических показателей иммунитета, а необходимо

использование функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток.

Сердечно-сосудистая система. В период полового созревания происходит

интенсивный рост сердца в длину, ширину, увеличивается объем его полостей, происходит

дифференцировка гистоструктуры миокарда, эндокарда и нервной ткани сердца. Развитие

сосудов в основном завершается к 12 годам, но темп роста артериальной системы отстает

от роста сердца. Особенности роста и развития сердца зависят от пола и возраста

подростков. Быстрое увеличение объема сердца у девочек отмечается в возрасте 10-15 лет,

после 16 лет размеры сердца не меняются. У юношей рост сердца происходит менее

стремительно и продолжается до 17-18 лет. По мере повышения в регуляции деятельности

сердца роли парасимпатических влияний частота сердечных сокращений уменьшается, но

для девушек характерен более частый сердечный ритм. По мере увеличения массы, объема

и формирования сократительного миокарда, нарастания объема сердечных полостей

происходит увеличение ударного объема сердца, У девушек максимальный его рост

приходится на период 12-14 лет, у юношей 13-16 лет. В тоже время несоответствие между

11

увеличением объема сердца, темпа роста магистральных сосудов, отставание роста аорты

(физиологическая ее узость) приводят к возрастанию функциональной нагрузки и

появлению функциональных шумов и неприятных ощущений в области сердца. Появляется

повышенная утомляемость, склонность к обморокам. Может быть выражена дыхательная и

синусовая аритмия. Функциональный систолический шум встречается одинаково часто у

подростков обоего пола. У подростков могут выявляться изменения конфигурации сердца

(малое сердце, митральное сердце, юношеская гипертрофия). На ЭКГ выявляется

преимущественно полувертикальное и нормальное положение ЭОС, синусовая тахикардия,

брадикардия, брадиаритмия. Формы и амплитуда зубцов в основном соответствует ЭКГ

взрослых, часто регистрируется неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение

внутрижелудочковой проводимости (чаще у юношей). Также часто встречаются ускорение

предсердно-желудочковой проводимости, частичная атриовентрикулярная блокада,

экстрасистолии. Уровень АД. У юношей с возрастом отмечается равномерное увеличение

значений АД, у девушек наибольший уровень АД встречается в возрасте 13-14 лет. К 15 -18

годам уровень АД у юношей выше, чем у девушек. У подростков, у которых раннее

половое созревание сопровождается интенсивным увеличением роста и массы тела,

наблюдаются более высокие уровни АД. У девочек с появлением менструаций значение

САД повышается, а при установлении регулярного цикла приближается к исходному. Часто

встречаются вегетососудистые дистонии по гипо или гипертоническому типу.

Костно-мышечная система. Период полового созревания характеризуется

завершением формирования костной системы. Для нормального роста костей скелета

необходимо поддержание положительного уровня кальциевого обмена, т.е. в растущем

организме должна происходить задержка кальция, необходимая для пропорционального

увеличения массы и плотности кости. Гомеостаз кальция жестко контролируется уровнем

гормонов. Обмен кальция зависит от функционального состояния органов пищеварения,

мочеотделения, с которыми связаны поступление и выведение этого минерала. Изменение

гормонального гомеостаза, наличие патологии органов пищеварения, почек, недостаточное

потребление высококалорийных, белковых, витамин D-содержащих и продуктов,

содержащих кальций, фосфор приводит к развитию остеопении, остеопорозу и ухудшению

формирования костной и хрящевой ткани, замедлению или ранней остановке роста костей

скелета, возникновению заболеваний костей, суставов и позвоночника. В будущем это

может привести к раннему и быстрому снижению минерализации костей. В подростковом

возрасте часто встречаются остеохондропатии. Поскольку рост и развитие грудной клетки

завершается к 20 годам и происходит гетерохронно, в подростковом периоде часто

формируются деформации позвоночника, грудной клетки, артропатии. Патология костной

ткани в последующем формирует социальную недостаточность (ограничения в выборе

профессии, трудоустройстве и др.). В подростковом возрасте отмечается наиболее

интенсивное нарастание мышечной массы. У девушек в возрасте 14-15 лет показатели

мышечной силы достигают уровня взрослых женщин. У юношей мышечная сила

значительно увеличивается в 14 лет, но уровень ее соответствует взрослым значительно

позже. На фоне пубертатного ускорения роста может наблюдаться отставание развития

координации движений. Это сопровождается угловатостью движений, неповоротливостью.

Органы дыхания. В пубертатном возрасте происходит интенсивное развитие грудной

клетки, дыхательных мышц, рост зон и сегментов легких, увеличение размеров ацинусов,

эластических и мышечных волокон в стенках альвеол и межальвеолярных пространств.

Дыхание становится глубже, реже. Число дыханий к 17-18 годам соответствует взрослым

(16-20 в минуту). У юношей появляется брюшной тип дыхания, у девушек – грудной. В

период полового созревания при интенсивной физической нагрузке организм может

испытывать недостаток в кислороде, что компенсируется частыми глубокими вздохами.

Для подростков, особенно девушек, характерна низкая устойчивость к гипоксии.

Результатом этого могут быть обмороки.

12

Органы пищеварения. К 10-11 годам гистологическая структура желудка, к 11-13

годам строение слюнных желез становится таким же как взрослых. Особенности

нейрогуморальных механизмов, лабильность вегетативных реакций влияют на секреторную

и эвакуаторную функции желудка. Подросткам свойственны гиперсекреция и

гиперхлоргидрия натощак и в период последовательной секреции. Также может выявляться

спазм пилорического отдела. Все это способствует формированию функциональных

изменений желудка и образованию хронической патологии.

Органы мочеотделения. В пубертатном возрасте интенсивно растет и

совершенствуется структура почки. У подростков к 17-18 годам ее масса увеличивается в 2

раза по сравнению с 10-11-летними подростками. Одновременно наблюдается и

интенсивный рост мочевого пузыря, мочеточников и мочеиспускательного канала.

Нервно-психическое развитие. Подростковый возраст характеризуется

диспропорциями в уровне и темпах психического развития. В этом возрасте конкретное,

образное мышление уступает абстрактному, которое все больше становится

самостоятельным, активным, творческим. Для подростков характерна выраженная

эмоциональная неустойчивость. Пик ее у мальчиков приходится на 11 -13 лет, у девочек на

13-15 лет. В старшем подростковом возрасте настроение становится более устойчивым,

эмоциональные реакции - более дифференцированными, хотя может сохраняться их

непредсказуемость и неадекватность. Подростки по сравнению с детьми более

целеустремленны, настойчивы, но в проявлении этих качеств часто бывают

односторонними. Для подросткового возраста характерно: целеустремленность и

настойчивость могут сочетаться с импульсивностью и неустойчивостью, повышенная

самоуверенность и безаппеляционность в суждениях – сменяться легкой ранимостью и

неуверенностью в себе, возвышенность чувств уживаться с сухим рационализмом,

циничностью, враждебностью и даже жестокостью. Бурные нейрогуморальные процессы

этого периода сопряжены с появлением отклонений в психическом здоровье и реализацией

наследственно обусловленной психиатрической патологией. Характерной чертой

психической деятельности ребенка является этапность нервно-психического реагирования,

Третий и четвертый этапы приходятся на подростковый возраст. В период от 7 до 12 лет по

мере формирования способности к самооценке и усложнения механизмов субъективных

эмоциональных переживаний наступает этап аффективного реагирования, когда все больше

возрастает роль таких явлений, как страх, повышенная возбудимость, которые приобретают

черты универсальной формы ответа. В 12-16 лет наступает эмоционально-идеаторный этап

реагирования, проявляющийся в виде повышенной аффективности поведения на фоне

недостаточной зрелости мышления. Развитие психических функций осуществляется в

определенном порядке. Нарушения последовательности процесса развития могут привести к

изменению субординационных отношений между разными уровнями психики.

Недоразвитие высших уровней приводит к расторможенности влечений, инстинктов,

низших эмоций. Наиболее частой формой нарушений психического здоровья у подростков

является умственная отсталость, проявляющаяся в инфантилизме, невропатических

синдромах, нарушениях становления школьных функций. В подростковом возрасте могут

встречаться и асинхронии развития, которые формируют риск возникновения

патологических типов личности, некоторых вариантов детского аутизма.

Социализация подростка. Старший школьный возраст - основная группа социальной

дезадаптации, к которой приковано внимание общества. Правда, по классификации ВОЗ к

подростковому возрасту отнесены дети от 10 до 18 лет.

Основные психологические особенности подросткового возраста - это

диспропорциональность уровня и темпов психического развития на фоне бурных

нейрогуморальных процессов этого периода. Подростки часто проявляют полярные

качества психики: самоуверенность - ранимость, неуверенность в себе; возвышенность

чувств - циничность, рационализм, жестокость; целеустремленность - импульсивность.

13

Переход от детства и опеки к самостоятельности при слабой сформированности личности -

причина особой уязвимости к неблагоприятным влияниям среды. Тем более, что к старшему

школьному возрасту здоровым остается только каждый пятый молодой человек (22,4%). В

этом возрасте по мере формирования способности к самооценке и усложнения механизмов

субъективных эмоциональных переживаний, в том числе и на почве полового влечения,

наступает этап аффективного реагирования, превалируют страх и повышенная

возбудимость как универсальные формы ответа на неблагоприятные воздействия. Поэтому

нередки случаи суицидных попыток. Девушки чаще пытаются покончить жизнь

самоубийством, однако, число случаев, заканчивающихся смертью, выше среди мальчиков.

Чаще - это прием медикаментов. Все усложняющаяся жизнь в современном обществе,

увеличившаяся доступность наркотиков резко повысили их использование с

неизбежными физическими и психическими последствиями. Причины -желание

утвердиться в статусе взрослого; добиться признания сверстников; уйти от реальности;

избавиться от стресса; любопытство (попробовать). Сопряженная проблема - на наркотики

нужны деньги, отсюда - антиобщественные, противоправные действия (грабеж, насилие,

спекуляция наркотиками, проституция).

Вредные привычки - курение и алкоголь - молодеют. Начинают курить мальчики

14,2 лет. Девочки 14,5 лет. Начинают пить мальчики 12,5 лет. Девочки 12,9 лет.

Наркомания и вредные привычки - последствия современной урбанизации, частота выше в

городе. Изменилась мотивация приобщения - увеличилось число лиц, лояльно к этому

относящихся и даже одобряющих это; уменьшилось содержательное

времяпрепровождение; ухудшилась информированность о вреде; уменьшилось число

задержаний за нарушение общественного порядка. К сожалению, приобщение девочек

выше. А это - следующая проблема - ухудшение репродуктивного здоровья, в первую

очередь - девушек. Современная особенность - гипоменструальный синдром и аменореи.

Помимо вредных привычек в генезе серьезных гинекологических нарушений имеет

значение - гонадотоксическое действие ксенобиотиков; нарастание тяжести йодной

эндемии; задержка полового созревания; синдром «отличниц» (гипоксия, гиперкапния,

гиподинамия, ВСД); венерические заболевания - активная половая жизнь без первичной

профилактики и эффективных контрацептивов.

Ухудшение качества питания - одна из причин «Трофологического синдрома» - низкая

масса тела при нормальном росте в 5,3 раза повышает риск развития хронической

патологии, в том числе психической.. Значительную проблему составляют (8) современная

система образования - неблагоприятные факторы внутришкольной среды (превышения

фактической вместимости школ, двухсменные занятия, нарушения гигиенических норм от

недостаточного финансирования) и обучение в школе нового типа (гимназии, лицеи и т.д.)

Рост объема и сложности информации приводит к невротизации 80-90% обучающихся в

новых учебных заведениях.

Стресс и депрессия, как особая форма стресса, является причиной психоневротических

состояний, хронической соматической патологии и девиантных форм поведения. Депрессия

у детей проявляется синдромом с потерей активности, ощущением собственной

ничтожности и бесполезности, расстройствами сна и аппетита, поведенческими проблемами

и психосоматическими жалобами (как и у взрослых!).

Перечисленные проблемы не только медицинские, они тормозят социально-экономический

и интеллектуальный процесс общества за счет снижения у детей возможности получения

образования (23%), ограничением в выборе профессий (до 50%), снижением годности к

воинской службе (28%), ограничением репродуктивных возможностей (до 36%).

Профилактика наркомании, токсикомании, алкоголизма заключается в

проведении лекций и бесед со школьниками и их родителями, выпуске санитарных

бюллетеней на эти темы. Проведение санитарно - просветительной работы.

14

Психологический рост и развитие

Подростковый период условно можно разделить на 3 этапа: ранний, средний и

поздний, каждый из которых имеет свои цели и задачи. В реальности довольно часто

наблюдают перекрест этих этапов, однако знания общих принципов развития подростков

поможет обеспечить правильный подход к ним и, в случае необходимости, оказать

адекватную помощь. Тревожные состояния у подростков могут быть сведены к 4 основным

моментам: независимость, имидж, общение со сверстниками и формирование своего «Я».

Ранний подростковый период

Возраст: 10−14 лет, 11 мес, 29 дней

Образование: средние классы школы

Стадии полового развития по Таннеру: 2−4

Общие принципы

Независимость. Этот возраст характеризуется появлением необходимости в

уединении и отсутствием потребности в родительской опеке. Сами родители характеризуют

ранний подростковый период как период «постоянной смены настроения» (хотя

проведенные исследования не выявляют каких-либо его колебаний, а лишь свидетельствуют

об ухудшении настроения с возрастом). В этот период родители обязаны с большим

вниманием относится к своему ребенку.

Формирование тела. С началом биологических (анатомических и физиологических)

изменений у подростка встает вопрос: «Все ли у меня в порядке?» Детям свойственно

шутить на тему менструаций, поллюций, что, с одной стороны, вызывает восторг, а с другой

— тревогу. Раннее развитие выгодно для самоутверждения мальчиков, но негативно

сказывается на самоутверждении девочек.

Сверстники. В этом возрасте подростки в основном объединяются по половому

признаку, имея огромное желание к конфронтации с лицами противоположного пола. Это

период «кровных братьев» и «друзей на всю жизнь». Мальчики и девочки находятся в

разных лагерях (например, на школьной дискотеке мальчики стоят по одной стенке, а

девочки, обычно на голову выше, подпирают другую).

Личность. У ребенка появляется растущий интерес к самому себе и выраженный

эгоцентризм. Мысль о том, что «все на него смотрят», становится навязчивой, ребенок

придумывает «свою историю», желая стать центром Вселенной. Этот период

характеризуется развитием бурных фантазий, мечтаний и идеализма. Большинство

подростков уверены в том, что в будущем они станут выдающимися учеными, блестящими

спортсменами, известными певцами или актерами, развивается повышенное чувство

собственного «Я». Как правило, способность к абстрактному мышлению отсутствует, мысль

очень конкретна, шведский физиолог Жан Пижо удачно определил ее как «оперативная».

Консультация врача в раннем подростковом периоде

Беседа. Разговор врача и подростка должен проходить наедине, поскольку только в

этом случае возможно развитие доверительных отношений. Беседа с родителями, членами

семьи или опекунами должна дать четкое представление об истории болезни их ребенка,

причинах изменений в его поведении и о факторах, заставивших ребенка обратиться к

врачу. В этот период дети не способны правильно оценивать происходящее, критическое

мышление отсутствует, поэтому вопросы должны быть прямыми, а рекомендации —

конкретными.

Осмотр. Незначительные недостатки или изменения, связанные с началом

пубертатного периода, имеют серьезную угрозу для самооценки подростка. Обнаружение

новых признаков расценивается им как нечто очень серьезное, поэтому врач обязан

доступно объяснить ребенку причины их появления. Большинство подростков стесняются

осмотра врача, поэтому необходимо рассказать, что будет происходить во время осмотра,

дать время ребенку самостоятельно раздеться, предварительно уточнив, какую одежду он

должен снять и, при желании ребенка, оставить в комнате родителя. Например, можно

сказать: «Я сейчас выйду на минуту, а ты за это время разденься до трусов и надень вот этот

15

халат». Ни в коем случае нельзя игнорировать смущение подростка: «Дети, как и взрослые,

стесняются раздеваться, но это необходимо для проведения осмотра».

Меры предосторожности. Необходимо иметь четкое представление о нормах

подросткового периода. Ребенка нужно предупредить о возможном негативном влиянии со

стороны сверстников в виде давления, желания поэкспериментировать, поведения с угрозой

для жизни (в том числе сексуальные манипуляции и прием наркотических препаратов),

ознакомить ребенка с правилами общей безопасности.

Наиболее часто встречающиеся проблемы

• Нарушения питания у девочек.

• Угри.

• Травмы как умышленные, так и неумышленные.

Средний подростковый период

Возраст: 15–17 лет, 11 мес, 29 дней

Образование: старшие классы школы

Стадии полового развития по Таннеру: 4–5

Общие принципы

Независимость. Несмотря на сложившееся мнение, большинство детей переживают

средний подростковый период относительно спокойно, поскольку с ростом

самостоятельности усиливается и школьная нагрузка. В то же время встречаются

«оригиналы», которые, отстаивая свою свободу, достаточно негативно относятся к какому-

либо виду контроля. Этот возраст, в среде психологов, получил название «период

временного родительского бессилия». Авторитет родителей падает, более важным

становится мнение сверстников, что отражается на поведении, выборе одежды, активности

подростка. Отдаленность от семьи может привести к необоснованным поступкам со стороны

ребенка, живущего по закону «правила существуют, но не для меня». Это период

экспериментов без обязательств и оценки исходов, непосредственно касающихся образа

жизни, в том числе ее сексуальной стороны, внешнего вида и нравственности.

Формирование тела. По мере взросления подростка вопрос «Все ли у меня в

порядке?» трансформируется в вопрос «Привлекателен ли я?». Все внимание приковано к

общему внешнему виду и физиологическим изменениям. Подростки часами проводят около

зеркала, придумывая собственный стиль с помощью причесок, косметики, пирсинга,

определенной одежды, обуви, украшений и т. д. При этом такие внешние изменения, как

наличие угрей, размер груди, рост, масса тела, особенности фигуры и ряд других, способны

вызвать депрессию у подростков.

Сверстники. В среднем подростковом периоде ребенок, как никогда, подвластен

влиянию сверстников. Его поведение во многом зависит от поведения друзей, это касается

сексуальных отношений, употребления алкоголя, сигарет, запрещенных препаратов. Это

период экспериментов и повышенного риска. Подростки объединены по интересам —

клубы, политические организации, религиозные секты, спортивные команды, группировки,

что помогает им самоутвердиться.

Личность. У большинства подростков в этом возрасте формируется абстрактное

мышление и развиваются творческие способности; впервые появляется возможность

реально увидеть себя в будущем. Действия становятся осознанными, что в ряде случаев

влечет за собой смену решений. Мыслительный процесс начинается с вопроса: «А что,

если…» Подростки строят планы на будущее, ставят себе определенные цели или, наоборот,

довольно нерешительны. Однако в сознании ребенка все еще живет чувство

всемогущественности и бессмертия, особенно в моменты экспериментаторства, что ведет к

высокой заболеваемости и смертности в результате быстрых, порой необдуманных решений.

Консультация врача в среднем подростковом периоде

Беседа. Основное время в ходе визита уделяется непосредственно пациенту. Порой

для установления доверительных отношений и установления истинных причин обращения к

16

врачу требуется не одна, а несколько консультаций. Причина изменений поведения ребенка

кроется либо в том, что он экспериментирует (что является нормой для данного возраста),

либо такое поведение стало частью его жизни (что не является нормой), — например, при

неправильном приеме или злоупотреблении лекарственными препаратами.

Меры предосторожности. Установив причину изменений в поведении, необходимо

заставить подростка задуматься о возможных последствиях его поведения (например: «Что

будет, если ты не примешь инсулин?»; «Как изменится твоя жизнь во время

беременности?»; «Если ты вооружен, а мы поспорили, и я сделал резкое движение…»).

Преимущества этого периода над ранним подростковым периодом заключаются в том, что

человек способен правильно оценить последствия своего поведения.

Наиболее часто встречающиеся проблемы

• Проблемы сексуального характера: мастурбация, половая жизнь, беременность,

заболевания, передающиеся половым путем.

• Вредные привычки (алкоголь, табак) и использование препаратов, влияющих на

нервную систему (наркотики, психоактивные вещества, токсикомания).

• Умышленное вредительство: попытки самоубийства, нанесение себе телесных

повреждений, убийства, суицид.

• Неумышленные травмы: автокатастрофы, экстремальные действия.

Поздний подростковый период *

*Примечание: В соответствии с рекомендациями ВОЗ развитие ребенка завершается к

21 году (разброс от 18 до 25 лет), что нашло отражение в конституциях США,

Великобритании, Франции и других развитых стран. В России, в соответствии с

Конституцией РФ, взрослыми считаются подростки старше 18 лет.

Возраст: 18–21 год

Образование: выпускники школы/лицея, колледжа, института

Стадии полового развития по Таннеру: 5

Общие принципы

Независимость. Это последняя стадия подросткового периода, во время которой

человек пытается найти ответ на вопрос о своем месте в обществе. Главной целью подростка

в это время является достижение независимости, а также способности существовать в

финансовом, социальном и моральном плане без помощи родителей. Длительность

подросткового периода варьирует: для одних он заканчивается к 18 годам, когда человек

начинает жить самостоятельно, имея хорошо оплачиваемую работу, для других он

продолжается до 25 лет. Вновь возрастает авторитет родителей. В это время главной задачей

становится достижение самостоятельности и налаживание взрослых отношений.

Формирование тела. Особое внимание уделяется не имиджу в целом, а конкретным

частям тела. Пубертатный период закончен, подросток пытается изменить себя сам

(например, избранный стиль, диета, хирургические вмешательства).

Сверстники. У подростка появляются собственные интересы и увлечения, поэтому

происходит некое отчуждение от сверстников. Человек уже способен нести ответственность

за ближнего, особое внимание уделяется интимным отношениям, что в ряде случаев

приводит к свадьбе и началу семейной жизни.

Личность. Поздний подростковый период характеризуется построением планов на

будущее, желанием достичь определенных профессиональных успехов с целью получения

финансовой независимости. Вопросы морали, религии, отношений с близким человеком

переходят на иной, более утонченный уровень. Заметен переход от решений, основанных на

страхе быть наказанным, к решениям «как правильно поступить». Это конечная стадия

формирования личности, при которой нестабильная финансовая, моральная и социальная

сторона жизни способна вызвать серьезную тревогу, стресс и привести к необдуманным

поступкам.

17

Консультация врача в позднем подростковом периоде

Беседа. Все время визита посвящено пациенту. В основе обращения к врачу лежит

определенная причина, поэтому основной целью консультанта является приободрить

подростка и принять активное участие в охране его здоровья.

Меры предосторожности. Помимо рутинного обследования необходимо научить

подростка правильно питаться, пальпировать молочные железы или яички, предохранять от

нежелательной беременности и инфекций, передающихся половым путем, сообщить о

важности ежегодного проведения Рар-мазка (Papanicolaou-тест: мазок из цервикального

канала), а также, в зависимости от возраста, передать подростка под наблюдение другого

консультанта.

Наиболее часто встречающиеся проблемы

• Второй пик анорексии и булимии на нервной почве (anorexia nervosa и bulimia

nervosa), других расстройств, связанных с питанием

• Неумышленный травматизм

• Симптомы и заболевания, связанные со стрессовыми ситуациями

• Инфекции, передаваемые половым путем, нежелательная беременность

• Зависимость от алкоголя (пивной алкоголизм!) и психоактивных веществ

Организация медицинского обслуживания подростков

Общие вопросы

Важнейшим методом работы врача-педиатра первичного звена здравоохранения

является установление доверительных отношений с подростком. Единой общепринятой

тактики ведения беседы с пациентом и его родителями не существует, однако во всех

случаях подросток должен четко понимать, что о нем заботятся как о личности и хотят

помочь в решении его вопросов.

Нередко у подростков отсутствует уверенность в конфиденциальности своих визитов,

что, безусловно, является барьером на пути оказания адекватной помощи (например,

нежелание обсуждать свои сексуальные проблемы). Поэтому необходимо убедить пациента

в том, что о его проблемах будет знать только медицинский работник. Однако существуют

ситуации, при которых конфиденциальность абсолютно неуместна, и врач-педиатр

вынужден нарушить свое обещание, тем самым оберегая ребенка от возможных тяжелых

последствий, в противном случае оказанная помощь будет неадекватной. У многих

подростков существует ряд вопросов, которые они не могут задать или, наоборот, не хотят

отвечать родителям или в присутствии родителей. По мере взросления ребенок требует

большего внимания, и он должен быть уверен в том, что беседа будет носить строго

конфиденциальный характер

Рекомендации по оказанию профилактической помощи подросткам

(Союз педиатров России, Американская академия педиатрии).

Профилактическое руководство для подростков Физическое развитие, половое развитие, психомоторное развитие

Предупреждение травматизма

Питание

Физическая активность

Стоматологическая помощь

Умение самостоятельно пальпировать молочные железы или яички в среднем и позднем

подростковом периоде

Профилактическое руководство для родителей Уровень контакта и взаимоотношение в семье

Уровень социализации

Привязанности

18

Учеба/работа

Скрининговое исследование Слух

Зрение

Тучность

Гипертензия

Сексуальная активность

Контрацепция

Курение

Алкоголь

Применение психоактивных препаратов

Насилие (физическое, эмоциональное, сексуальное)

Школьные проблемы

Депрессии, попытки суицида

Нарушения диеты

Исследования для пациентов группы риска Гемоглобин

Холестерин, липиды низкой плотности

Туберкулез

Заболевания, передающиеся половым путем

Рар-мазок

ВИЧ/гепатит

Анализы, хотя бы однократное проведение которых необходимо для всех подростков Гемоглобин/Гематокрит

Анализ мочи

Контроль национального календаря прививок

Подростковый амбулаторный прием

Анамнез

Беседа с подростком должна сделать акцент на существующих проблемах,

способствовать установлению доверительных отношений, а также служить своего рода

руководством для поведения родителей. Особенностью беседы с подростком является

возможность раннего выявления расстройств, которые могут привести к серьезным

заболеваниям и летальному исходу.

Примерный перечень вопросов на приеме

Домашняя обстановка

− С кем ты живешь?

− Что изменилось дома за последнее время?

− С кем ты дома можешь поделиться личными проблемами?

− Что дома вызывает у тебя стресс?

− Если бы ты мог что-либо изменить в домашней обстановке, с чего бы ты начал?

Образование /Работа

− В какую школу ты ходишь?

− В каком ты классе?

− Ты ходишь в специальный класс (например, отличников или отстающих)?

− Произошли ли какие-нибудь изменения в твоем классе?

− Твои ощущения в школе в этом году по сравнению с прошлым

− Сколько дней ты пропустил в школе в этом году?

− Кто-нибудь говорил тебе, что его волнует твое положение в школе?

− Ты отдален от окружающих?

19

− Ты участвовал в драках в прошлом году?

− Ты посещаешь какие-нибудь школьные кружки или спортивные секции?

− Ты работаешь в свободное от школы время?

− Что ты делаешь?

− Как часто ты работаешь?

− Как сказывается работа на твоей жизни дома? в школе? в социальной жизни?

Активность

− Чем ты занимаешься помимо школы?

− Как ты развлекаешься?

− Занимаешься ли ты спортом? Участвуешь ли в школьной жизни? Посещаешь ли ты

церковь?

− Есть ли у тебя хобби?

− У тебя есть лучший друг?

− Расскажи мне о своих друзьях?

− Ты когда-нибудь сталкивался с милицией?

Наркотические вещества

− Я знаю, что ты учишься в старших классах. Наверное, многие ученики курят?

− Кто-нибудь из твоих друзей курит?

− Ты сам когда-нибудь курил?

− Друзья предлагали тебе попробовать алкоголь или наркотики?

− Ты когда-нибудь задумывался о том, что используешь алкоголь и наркотики?

− Как влияет применение алкоголя на твою жизнь? марихуаны? героина? ЛСД? других

наркотиков?

Сексуальная жизнь

− В твоем возрасте многие думают о романтических отношениях. Есть ли такой

человек в твоем окружении (это пример нейтрального вопроса, который позволяет выявить

гомо- или гетеросексуальные наклонности)?

− Кто-нибудь из твоих друзей живет половой жизнью?

− Были ли у тебя половые контакты?

− В чем отличие сегодняшних сексуальных отношений от предыдущих?

− У тебя были сексуальные контакты с мужчинами/женщинами/обоими?

− Ты когда-нибудь подвергался сексуальному насилию?

− У тебя были беременности? Есть ли дети?

− У тебя были аборты? Выкидыши?

− У тебя были заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)?

− Как ты предохранялся от ЗППП и беременностей?

− Ты хочешь иметь ребенка?

Суицид. Здоровый образ мышления

− Какое у тебя сегодня настроение?

− Тебе грустно?

− Это обычное твое состояние?

− У тебя есть проблемы со сном? Изменения аппетита, активности, концентрации

внимания?

− Ты когда-нибудь думал о самоубийстве?

Осмотр

Схема проведения физикального осмотра абсолютно идентична для подростков и

детей. Чаще всего подросток пытается скрыть реальную причину обращения к врачу

(«скрытый фактор»). Поэтому упоминание и разъяснение причин появления новых

признаков развития должно иметь место в беседе с пациентом. Например, частой причиной

дискомфорта являются угри, столь характерные для данного периода. Следовательно,

вопрос: «Я заметил немного угрей на твоем лице. Ты хочешь об этом поговорить?» — может

послужить началом к беседе на эту тему.

20

Лабораторные исследования

В большинстве случаев рутинные лабораторные исследования при отсутствии

симптоматики не проводятся. Скрининговые исследования показаны для отдельных лиц,

находящихся в группе риска по анемии, заболеваниям, передающимся половым путем,

туберкулезу, а также при повышении уровня холестерина в крови.

Прививки

Вакцинация всех подростков проводится в соответствии с национальным календарем

профилактических прививок. Дети, рожденные за пределами страны и не посещающие

общеобразовательные школы, составляют группу риска по многим заболеваниям. В этих

случаях целесообразно проведение рутинного обследования детям в возрасте 11–12 лет на

предмет вакцинации против гепатита В; при отсутствии предшествующей 2-кратной

вакцинации против кори, паротита и краснухи; столбняка и дифтерии, а также в случае

отсутствия заболеваемости ветряной оспой в анамнезе.

Основные направления по охране здоровья подростков

1. Психосоматичекие проблемы: депрессия, суицид, расстройства питания, нарушение

концентрации внимания / гиперреактивность подростков, девиантное поведение

2. Репродуктивное здоровье: сексуальная активность, заболевания репродуктивной

системы

3. Срининг перед назначением спортивных нагрузок

4. Врачебно – профессиональное консультирование: ограничения выбора профессии по

состоянию здоровья

Отделение медико - социальной помощи (ОМСП) – структурное отделение

детского ЛПУ.

Отделение функционирует на основе преемственности и взаимосвязи с

подразделениями детской поликлиники и другими медицинскими и немедицинскими

учреждениями. Основные задачи и функции отделения:

- медико-социальный патронаж в семье, выявление лиц, имеющих факторы

социального риска и нуждающихся в медико-социальной защите и поддержке;

- оказание медико-психологической помощи на основе индивидуального подхода с

учетом особенностей личности, в т.ч. путем анонимного приема;

- осуществление мероприятий по сохранению и укреплению репродуктивного

здоровья девочек (девушек) и мальчиков (юношей);

- гигиеническое (включая половое) воспитание, обеспечение мероприятий по

подготовке молодежи к предстоящей семейной жизни, ориентация на создание здоровой

семьи;

- индивидуальная, групповая и коллективная санитарно-просветительная работа,

пропаганда мер профилактики, направленных на формирование потребности в здоровом

образе жизни и ориентирующих молодых людей и их родителей на осознание вреда

“рисковых” или так называемых “саморазрушающих” форм поведения для здоровья и

развития (табакокурение, злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания, ранняя

сексуальная активность, правонарушения несовершеннолетних, бродяжничество и т.д.);

- оказание индивидуальной или опосредствованной социально-правовой помощи

детям, подросткам, семье по защите их прав и законных интересов в соответствии с

действующим законодательством;

- анализ (с применением анкетного опроса и других методов) потребности

обслуживаемого детско-подросткового контингента и их семей в конкретных видах медико-

социальной помощи.

Структура и штаты отделения определяются индивидуально в зависимости от

численности прикрепленного контингента, характера и объема работы.

21

В состав отделения могут быть введены должности: психолог (медицинский психолог),

врач-педиатр, врач-терапевт, подростковый, социальный работник.

Порядок передачи школьников 18 лет под наблюдение в поликлинику для взрослых.

Ежегодно, до декабря месяца школьные врачи должны иметь составленные школьной

медсестрой и заверенные подписью директора и печатью помесячные списки школьников-

подростков, которые в течение учебного года будут переданы под наблюдение участкового

терапевта. Один экземпляр этого списка передается в поликлинику, другой остается в

школе. Школьников 10-11 классов (17 лет) осматривает комиссия в составе педиатра,

окулиста, отоларинголога, хирурга, ортопеда, невропатолога, стоматолога, девочек

осматривает гинеколог, а мальчиков – андролог. Всем школьникам этого возраста

проводятся анализы крови (общий и на сахар крови), мочи, кала, флюорография или

рентгенография органов грудной клетки, санация полости рта, антропометрия (длина и

масса тела, окружность грудной клетки), физиометрические (спирометрия и динамометрия)

измерения, определение артериального давления с функциональными пробами. На каждого

18-летнего подростка оформляется эпикриз. В эпикриз вписываются перенесенные

заболевания, данные осмотра специалистов, лабораторные, флюорографические или

рентгенографические данные, сведения о профпрививках и делается заключение о

состоянии здоровья подростка с оценкой физического и полового развития, указанием

диагноза и группы здоровья, репродуктивного здоровья. Результаты осмотров заносятся в

форму 026/у-2000. При взятии учащихся на диспансерный учет на них заводится форма

030/у. Не реже одного раза в квартал школьный врач направляет их в поликлинику для

обследования и лечения. Здоровые подростки передаются заочно. Передача детей,

состоящих на “Д” учете, осуществляется очно, комиссионно, заведующим отделением и

соответствующим специалистом комиссии по приему подростков. Передача оформляется

актом передачи. Результаты диспансеризации подростков, частота и характер выявленной у

них патологии учитываются и анализируются отдельно от других возрастных групп

учащихся. По окончании диспансерного наблюдения подростков врачи школ в форме

026/у-2000 дают рекомендации по профессиональной ориентации.

Профессиональная ориентация подростков. Профессия – это род трудовой

деятельности, занятий человека, владеющего комплексом специальных знаний, умений и

навыков, полученных путем образования, обучения. Основной профессией следует считать

выполняемую работу наиболее высокой квалификации или работу, выполняемую

длительное время. Квалификация – уровень подготовленности, мастерства, степень

годности к выполнению труда по определенной специальности. Специальность - вид

профессиональной деятельности, усовершенствованной путем специальной подготовки.

Современный перечень профессий, содержащий около 50 тысяч наименований,

постоянно пополняется. Однако среди профессий и специальностей могут быть такие,

которые противопоказаны данному человеку по состоянию здоровья и его типологическим

особенностям. В тоже время подростки чаще всего руководствуются при выборе профессии

своими желаниями, не сопоставляя их с состоянием своего здоровья и функциональными

особенностями организма, что может привести к обострению имеющихся заболеваний и

инвалидности. Поэтому школьному врачу необходимо проводить консультацию детей,

родителей и педагогов по вопросам профессиональной ориентации. Для проведения данных

консультаций врачу необходимо знать санитарную характеристику профессии,

позволяющую прогнозировать влияние производственных условий и характера трудового

процесса на организм подростка. Оценивая условия труда по имеющейся санитарной

характеристике, выделяют 4 группы профессий:

I группа - профессии, где отсутствуют тяжелые условия труда и неблагоприятные

производственные факторы. Это работы в сфере обслуживания, канцелярская работа и др.

II группа - профессии, связанные с временным воздействием неблагоприятных

производственных факторов. К этим работам относится работа повара.

22

III группа - профессии, связанные с постоянным воздействием комплекса

различных неблагоприятных профессионально - производственных факторов, В качестве

примера можно привести профессию ткача.

IY группа - объединяет около 3000 профессий и работ с тяжелыми и вредными

условиями труда. На этих работах разрешается прохождение практики только лицам,

обучающимся в средних ПТУ и учащимся старших классов общеобразовательных школ.

Длительность пребывания их в этих условиях не более 4 часов в день при условии строгого

соблюдения правил техники безопасности.

Целевой медосмотр проводит педиатр с участием узких специалистов: хирурга,

невропатолога, офтальмолога, отоларинголога, а при необходимости и других. Они

определяют профессиональную пригодность подростка к той или иной профессии, т.е.

соответствие состояния здоровья и анатомо-физиологических особенностей организма

требованиям, которые будут предъявляться к нему во время обучения и работы по

профессии. Противопоказания к выбору профессии определяются, прежде всего, характером

заболевания и тяжестью его течения, т.е. для каждого заболевания можно определить

несколько противопоказанных производственно - профессиональных факторов.

Для правильного и более объективного решения вопроса о профпригодности врач

пользуется утвержденным перечнем медицинских противопоказаний к приему подростков

на работу. В частности, установлены следующие основные противопоказания для занятий

определенными видами деятельности:

- при болезнях нервной системы противопоказано нервно-эмоциональное

напряжение, шум, вибрация, контакт с токсическими веществами;

- при болезнях органов дыхания противопоказаны неблагоприятный микроклимат,

загазованность, запыленность, контакт с токсическими веществами;

- при болезнях сердечно-сосудистой системы противопоказано значительное

физическое напряжение, неблагоприятный микроклимат, контакт с токсическими

веществами, работа на высоте, у движущихся механизмов;

- при болезнях органов зрения противопоказана работа с мелкими деталями,

значительное физическое напряжение, работа на высоте, у движущихся механизмов;

- при болезнях опорно-двигательного аппарата противопоказана вынужденная поза,

значительное физическое напряжение, работа на высоте и у движущихся механизмов;

- при болезнях пищеварения противопоказан контакт с токсическими веществами,

значительные физическое и нервное напряжение, работа, связанная с нарушением режима

питания, вынужденная рабочая поза;

- при болезнях почек противопоказан неблагоприятный микроклимат, контакт с

токсическими веществами, вынужденная рабочая поза, работа, связанная с нарушением

питания;

- при болезнях кожи противопоказан контакт с токсическими и раздражающими кожу

веществами, запыленность, неблагоприятный микроклимат, постоянное увлажнение и

загрязнение воздуха.

По результатам целевого медосмотра и с учетом данных динамического наблюдения,

содержащихся в медицинской документации, педиатр школы составляет врачебное

заключение о профпригодности учащихся старших классов к избранному профилю

трудового обучения. Для тех, кто после 9-го класса поступает в ПТУ, заключение о

профпригодности составляет педиатр по месту жительства. Заключение фиксируется в

специальной медицинской справке (форма 086/у). Педиатр выдает справку о

профпригодности всем выпускникам школ, поступающим на работу в средние и высшие

учебные заведения.

Первичная врачебная профессиональная консультация проводится в 5-м классе для

детей, имеющих необратимые дефекты развития с отклонением в состоянии здоровья

(эпилепсия, последствия полиомиелита, анкилозы, сколиозы II степени, высокая степень

близорукости и др.). Результаты осмотра и рекомендации о выборе будущей профессии

23

сообщаются родителям, для проведения соответствующей подготовки детей. Повторная

врачебная профессиональная консультация проводится для учащихся 7-10-х классов и

предваряет выбор ими трудового обучения в межшкольном учебно-производственном

комбинате, а также окончательный выбор будущей профессии.

Военно-врачебные комиссии. Медицинское обеспечение юношей до

их первоначальной постановки на воинский учет (Инструкция о порядке медицинского

обеспечения граждан РФ до их первоначальной постановки на воинский учет, 2001;

постановление правительства РФ от 25 февраля 2003 г. 123 "Об утверждении Положения

о военно-врачебной экспертизе") включает:

- раннее выявление функциональных нарушений, хронических заболеваний,

отклонений в физическом и психическом развитии;

- разработку и осуществление профилактических мероприятий в образовательных

учреждениях и по месту жительства с динамическим врачебным наблюдением;

- систематический анализ состояния здоровья и физического развития, качество

медицинского наблюдения.

Плановые профилактические осмотры проводятся амбулаторно-профилактической

службой здравоохранения во взаимодействии с военкоматом. Плановые профилактические

осмотры юношей в год достижения ими 15 и 16-летнего возраста проводятся в апреле-

мае текущего года ЛПУ города или сельской местности. Профилактические осмотры

юношей, обучающихся в ООУ, проводятся по месту обучения, а неработающих и не

обучающихся в ООУ в поликлиниках по месту жительства. Осмотры включают в себя три

этапа. Первый доврачебное исследование по скрининг-программам, лабораторное и

физиометрическое обследование.

Второй педиатрический. Третий специализированный. По результатам

профилактического осмотра дается комплексная оценка состояния здоровья юноши, которая

включает:

- заключительный диагноз (основной, сопутствующий, осложнения);

- рекомендации по оздоровлению, лечению, режиму, питанию, их поступлению или

переводу в различные ООУ, данные об их подготовке к военной службе. Юношам с

отклонениями в состоянии здоровья назначаются лечебно-оздоровительные мероприятия

или по месту жительства или в ООУ. Юноши с хроническими заболеваниями наблюдаются

и лечатся у специалистов соответствующего профиля.

Территориальный орган здравоохранения совместно с военным комиссариатом

ежегодно, до 1 апреля, разрабатывает соответствующий проект постановления и план

лечебно-оздоровительных мероприятий по подготовке юношей к военной службе. АПУ до

20 марта составляют графики проведения профосмотров, которые проводятся в апреле-мае.

До 20 июня АПУ направляют аналитические справки в военкомат, в которые включают

сведения о проведенных профилактических осмотров с количеством подростков, имеющих

хроническую патологию и отклонения в физическом и психическом развитии. Инструкция о

порядке проведения медицинского освидетельствования, обследования и лечения граждан

РФ при первоначальной постановке на воинский учет (2001) предусматривает организацию

и проведение медицинского освидетельствования. Ежегодно до 1 октября года,

предшествующего первоначальной постановке на воинский учет, составляется план

мероприятий и до 5 ноября этого же года в военкомат предоставляются медицинские

документы (подлинники), характеризующие состояние здоровья будущего призывника. Не

ранее 30 суток до начала медицинского освидетельствования проводятся

флюорографическое исследование органов грудной клетки, общий анализ крови, общий

анализ мочи. В день обследования измеряется рост и масса тела.

Медицинское освидетельствование граждан при первоначальной постановке на

воинский учет и призыве на военную службу проводят врачи-специалисты: хирург,

терапевт, невропатолог, психиатр, окулист, оториноларинголог, стоматолог, а в случае

необходимости - врачи других специальностей.

24

Персональный состав врачей-специалистов, согласованный с руководителями

учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения, утверждается

главой органа местного самоуправления по представлению военного комиссара.

Врачи-специалисты по результатам медицинского освидетельствования граждан при

первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу дают

заключение о годности к военной службе по следующим категориям:

А - годен к военной службе;

Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями;

В - ограниченно годен к военной службе;

Г - временно не годен к военной службе;

Д - не годен к военной службе.

Для граждан, признанных годными к военной службе или годными к военной службе с

незначительными ограничениями, в соответствии с расписанием болезней и таблицей

дополнительных требований к состоянию здоровья граждан определяется показатель

предназначения для прохождения военной службы.

При первоначальной постановке граждан на воинский учет по решению председателя

комиссии по постановке граждан на воинский учет может определяться их годность к

обучению в общественных организациях, образовательных учреждениях начального

профессионального и среднего профессионального образования, осуществляющих

подготовку граждан по военно-учетным специальностям, а также к управлению

транспортными средствами.

Гражданин на основании решения комиссии по постановке на воинский учет, призывной

комиссии или военного комиссара может быть направлен в учреждение государственной

или муниципальной системы здравоохранения на амбулаторное или стационарное

медицинское обследование для уточнения диагноза заболевания либо для лечения. По

завершении медицинского обследования (лечения) гражданина составляется акт

исследования состояния здоровья. Порядок направления на обследование (лечение) и форма

акта определяются Министерством обороны Российской Федерации совместно с

Министерством здравоохранения Российской Федерации.

При первоначальной постановке гражданина на воинский учет или призыве на

военную службу заключение о временной негодности к военной службе выносится на срок

до 12 месяцев. При возможности завершить медицинское обследование (лечение)

гражданина до окончания работы комиссии по постановке граждан на воинский учет или

призывной комиссии заключение о временной негодности к военной службе не выносится.

В этом случае врач-специалист выносит заключение о том, что гражданин нуждается в

медицинском обследовании (лечении) с указанием срока явки на повторное медицинское

освидетельствование.

Граждане, не пребывающие в запасе, призванные на военную службу,

непосредственно перед направлением к месту военной службы проходят медицинский

осмотр в целях исключения призыва на военную службу граждан, не подлежащих призыву

по состоянию здоровья. Призывная комиссия субъекта Российской Федерации организует

медицинский осмотр граждан, не пребывающих в запасе, призванных на военную службу,

перед направлением их к месту прохождения военной службы, а также контрольное

медицинское освидетельствование граждан, получивших отсрочку или освобождение от

призыва на военную службу по состоянию здоровья, и граждан, заявивших о несогласии с

заключением об их годности к военной службе по результатам медицинского

освидетельствования.

По решению призывной комиссии субъекта Российской Федерации контрольное

медицинское освидетельствование граждан, получивших отсрочку или освобождение от

призыва на военную службу по состоянию здоровья, может проводиться заочно путем

изучения их личных дел и медицинских документов, представленных в призывную

25

комиссию субъекта Российской Федерации. При необходимости проводится очное

контрольное медицинское освидетельствование указанных граждан.

Медицинский осмотр и контрольное медицинское освидетельствование

осуществляются врачами - членами призывной комиссии субъекта Российской Федерации:

хирургом, терапевтом, невропатологом, психиатром, окулистом, оториноларингологом,

стоматологом, дерматовенерологом, а в случае необходимости - врачами других

специальностей.

В случае выявления у гражданина при медицинском осмотре перед направлением к месту

прохождения военной службы или при контрольном медицинском освидетельствовании

отклонений в состоянии здоровья, изменяющих его категорию годности к военной службе,

призывная комиссия субъекта Российской Федерации отменяет решение призывной

комиссии, о чем сообщается гражданину и в соответствующую призывную комиссию.

Тестовый контроль итоговый

1. 16 – и летний подросток обратился в детскую поликлинику с желобами на остро

возникшую боль в мошонке с отеком ее, дифференциальный диагноз включает все

нижеперечисленное, кроме:

а) эпидидимит

б) перекрут яичка

в) травма

г) мочевой камень

д) ущемленная паховая грыжа.

2. 17 - и летний подросток во время профилактического осмотра в подростковом кабинете

предъявляет жалобы по поводу частых мочеиспусканий и выделений из

мочеиспускательного канала; обследование должно включать все нижеперечисленное,

кроме:

а) гонорея

б) хламидиоз

в) инфекция мочевыводящих путей

г) сифилис

д) гепатит В.

3. Все нижеперечисленное относительно самоубийств у подростков правильно, кроме:

а) всем суицидам либо предшествовали попытки, либо высказывались мысли

б) расспросы педиатра о суицидных мыслях ускоряют акт

в) число самоубийств в структуре причини смерти подростков увеличивается

4. Среди многих поведенческих проявлений среднего подросткового возраста

тнижеследующие рассматриваются как норма, кроме:

а) тесная дружба с одногодками одного пола

б) отрицание родительских мнений

в) игнорирование физического благополучия

г) забота о массе тела и фигуре

д) частые драки и споры с братьями и сестрами

5. Клиническими признаками гипоталамическими синдрома пубертатного периода

являются все перечисленные, кроме:

а) синдром вегетососудистой дистонии

б) избыточная масса тела, ожирение

в) гинекомастия

г) синдром «неправильного» пубертата

д) трофические нарушения кожи (стрии, акне)

е) ювенильное увеличение щитовидной железы первой степени

ж) частые интеркурентные заболевания

26

6. При торпидном течении тяжелых форм угревой болезни необходимо исключать

следующие заболевания:

а) у девочек – поликистоз яичников

б) у мальчиков - аденома гипофиза

в) сахарный диабет 1 – го типа

г) атопический дерматит

7. При развитии конституционально – экзогенного ожирения в подростковом возрасте

предрасполагающими факторами являются:

а) наследственная предрасположенность

б) длительное лечение стероидными препаратами

в) алиментарный факторами

г) нейроинфекция

д) гиподинамия

8. Болевой абдоминальный синдром при язвенной болезни 12 – перстной кишки у

подростков старшего возраста характеризуется:

а) постоянным характером

б) мойнигановским ритмом

в) беспорядочным появлением боли

9. Консультирование – это конфиденциальное двустороннее общение с пациентом с целью

помочь ему принять определенные решения и/ или справиться с чувствами, связанными

непосредственно с его состоянием или ситуацией:

а) да

б) нет

10. Психосоциальные особенности консультирования подростков связаны с:

а) психосоциальная незрелость

б) склонность к рискованному поведению

в) асоциальность поведения

г) персональный миф

11. Основные функциональные обязанности подросткового врача детской поликлиники:

а) организация и проведение профилактических медицинских осмотров в

декретированные сроки

б) оказание своевременной квалифицированной терапевтической помощи

в) медицинский контроль за поведением лечебно – профилактической помощи

юношам допризывного возраста

12. Подростковая медицина (гебиатрия, гебология) - раздел медицины, изучающий

особенности организма подростка, процессы полового развития, специфические

заболевания, характерные для подросткового периода жизни

а) да

б) нет

13. Современные формы медицинской помощи подросткам:

а) подростковый кабинет детской поликлиники

б) клиники доброжелательные молодежи

в) кабинет (отделение) медико – социальной помощи

г) андрологический детско – подростковый центр

д) отделение медицинской помощи в образовательных учрежден

14. Основными показаниями для направления подростка медицинскими работниками к

психологу поликлиники являются:

а) подозрение на отставание в психомоторном/ интеллектуальном развитии

б) эмоционально – поведенческие нарушения

в) подозрение на неблагоприятный морально – психологический климат в семье

г) хронические хронические психосоматические заболевания у подростка и у членов

его семьи

27

д) психические заболевания у членов семьи

е) все вышеперечисленное

15. Врачебно – профессиональная консультация проводится при профилактических

осмотрах школьников, начиная с 10 лет (5 класс)

а) да

б) нет

16. Врачи - специалисты ВМК по результатам медицинского освидетельствования

граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на

военную службу дают заключение о годности к военной службе по

следующим категориям:

а) А- годен к военной службе

б) Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями

в) В - ограниченно годен к военной службе

г) Г - временно не годен к военной службе

д) Д - не годен к военной службе

17. Перечень документов, оформляемых при военно-медицинском освидетельствовании

юноши:

а) Карта медицинского освидетельствования

б) Акт исследования состояния здоровья

18. Репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, психического и

социального благополучия, обеспечивающее возможность вести безопасную и эффективную

половую жизнь в сочетании со способностью воспроизводить здоровое потомство в

количестве и сроки, определяемые самим индивидуумом.

а) да;

б) нет.

19. Заболевания репродуктивной сферы детского и подросткового возраста обуславливают

угрозу мужской инфертильности (бесплодия) с частотой:

а) менее 25%;

б) более 80%;

в) не менее 50%.

20. Основные принципы работы детского и подросткового уролога - андролога:

а) предупреждение наступления необратимых изменений органов репродуктивной

системы;

б) активное и раннее выявление репродуктивных болезней;

в) максимально полное обследование и оправданный выбор лечения;

г) диспансерное наблюдение и репродуктивная реабилитация.

Ситуационные задачи

Задача № 1. Вызов бригады «Скорой помощи» к подростку 14 лет на дискотеку.

Жалобы на острые боли за грудиной, в животе, головную боль. Установлено, что друзья

мальчика употребляют амфетамины, а ему впервые перед дискотекой предложили таблетку

«Адама». При осмотре: мальчик возбужден, ориентация нарушена, зрачки расширены.

Кожные покровы бледные, гипергидроз. Слизистые оболочки сухие. Дыхание до 44 в

минуту, проводится равномерно, хрипы не выслушиваются. Границы сердца не изменены.

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс более 180 ударов в мин. АД – 190/100

мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги, се-

лезенка не пальпируется.

Задание:

1. Диагноз?

2. Неотложные мероприятия бригады скорой помощи.

3. Дальнейшая тактика.

4. В наблюдении каких врачей-специалистов нуждается ребенок

28

Задача № 2. Вызов бригады «Скорой помощи» к мальчику 15 лет. При самостоя-

тельном спуске с горы зимой получил травму ноги, в связи с чем ночь провел вне лыжной

базы.

Найден спасателем утром. При осмотре: резко заторможен. Температура тела – 32°С.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Мышечная дрожь. Одышка. Частота

дыхания 36 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца – ритмичные,

приглушены. Пульс – 120 ударов в мин, АД – 80/50 мм.рт.ст. Живот мягкий,

безболезненный, печень у края реберной дуги. Деформация и гематома в нижней трети

правой голени. Отек и затвердение тканей в области обеих ступней с потерей

чувствительности.

Задание:

1. Диагноз?

2. Неотложные мероприятия.

3. Условия транспортировки.

4. Дальнейшая тактика.

29

Список литературы

Обязательная 1. Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С. Калмыковой.- М.: ГЭОТАР-Медиа,

2007.

2. Руководство по амбулаторно – поликлинической педиатрии / Под ред. А.А. Баранова. М.:

ГЭОТАР – Медиа, 2007.- 608с.

Дополнительная

1. «Наблюдение за развитием и состоянием здоровья детей» (Руководство для врачей) / А.Г.

Румянцев, М.В. Тимакова, С.М. Чечельницкая / М.: Медпрактика, 2004 г. – 388 с.

2. «Подростковая медицина» (Руководство 2-е издание) / Под ред. Л.И. Левиной, А.М.

Куликова / СПб.: Питер, 2006 г. – 544 с. (Серия “Спутник врача”)

3. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей / Е. В. Уварова. - М. :

Литтерра, 2009. - 384 с. - (Практические руководства).

4. Руководство по практическим умениям педиатра / Л.Ю. Барычева и др.; под ред. В.О.

Быкова. – Изд. 2 –е, перераб. и доп. – ростов н/Д: Феникс, 2009. – 574с. 6ил. – (Медицина).

5. Справочник участкового педиатра: диспансеризация детского населения / М.Ф. Рзянкина.

В.П. Молочный, Е.В. Бережанская. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. 446с.

Информационное обеспечение

1. Интернет – сайт ГОУ ВПО ИГМУ -

2. Центральная научно – медицинская библиотека ММА им. И. М. Сеченова - http: //

scsml.rssi.ru

3. Московский НИИ педиатрии и детской хирургии - http: //www.рedklin.ru

4. Медицинский видеопортал - MED – edu. Ru

5. Союз педиатров России – http://www.pediatr-russia.ru

6. НЦЗД РАМН - http://www.nczd.ru

7. НИИ гигиены детей и подростков - www.niigd.ru

8. Педиатрический сервер для родителей - http://www.chado.ru

9. Журнал «Участковый педиатр», издание Consilium – Medicum - http://www.consilium –

medicum.com/magazines/ magazines/polik/uchped/