ПРЕДОПЕРАТИВНА ОЦЕНКА НА ПАЦИЕНТИ С ПРЕДСТОЯЩА БЕЛОДРОБНА РЕЗЕКЦИЯ

д-р Милена Енчева ВМА-София

ОСНОВНИ РЪКОВОДСТВА ERS/ESTS, BTS/SCTS

2009г ръководство на Европейската респиратона асоциация и Европейстката асоциация на гръдните хирурзи (ERS/ESTS)

стратификация на периоперативен летален риск и значимите кардиопулмонални усложнения

дефинира критерии за прием или изключване на пациенти за белодробна резекция

2010г ръководство на Британската торакална асоциация и Асоциацията на кардиоторакалните хирурзи на Великобритания и Ирландия (BTS/SCTS)

тристранна оценка на риска (риск за смъртност, миокардно увреждане и резидуална диспнея/нарушено качество на живот)

дефинира нивото на риск, което се представя и обсъжда с пациента

Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, et al. ERS/ESTS guidelines, 2009 Lim E, Baidwin D, Beckies M, et al. Guidelines BTS/SCTS, 2010

ПАРАМЕТРИ ЗА ФУНКЦИОНАЛНА ОЦЕНКА

Вид на тумора

Стадий на тумора

Функционален клас

0

Само 15-25% от всички пациенти са операбилни (0) в момента на диагнозата

Koegelenberg C, Plekker D, Bolliger CT, Eur Respir Mon, 2009

ОСНОВНИ ПАРАМЕТРИ ЗА ФУНКЦИОНАЛНА ОПЕРАБИЛНОСТ

Обща клинична оценкаВъзраст Тютюнопушене Хронична обструктивна белодробна болест Общ здравен и хранителен статус

Спирометрия ФЕО1 ФЕО1,ппо

Дифузионен капацитет Dl,CO Dl,CO,ппо

Физически капацитетV’O2, max V’,O2, max,ппо

Оценка на сърдечния риск

Размер на резекцията Преценка на постоперативната белодробна функция

Koegelenberg C, Plekker D, Bolliger CT, Eur Respir Mon, 2009

ПАРАМЕТРИ ЗА ФУНКЦИОНАЛНА ОПЕРАБИЛНОСТ Обща клинична оценка

Напреднала възраст:

> 70г — предиктор за усложнения след белодробна резекция

Но > 70г с добър перформанс статус (Karnovsky score 70т) и интактни кардиопулмонални резерви са с по-голяма преживяемост в сравнение с по-млади пациенти

Тютюнопушене:

> 60г увеличава риска от неочаквани усложнения, особено при хронична белодробна болест

прекратяване < 8 седмици преди операцията може парадоксално да повиши риска от усложнения !!!

ХОББ/астма:

4.5 пъти повишаване на риска от постоперативни усложнения

няма проспективни доказателства за постоперативни усложнения при рестриктивни нарушения

добре контролирана астма не се асоциира с постоперативни усложения

Общ здравен и нутриционен статус

ASA ≥ III — 2.6 пъти постоперативни белодробни усложнения

частична или пълна зависимост от чужда помощ са основни рискови фактори

малнутриция (албумин < 30 g/l и урея > 10.7 mmol/l) намалява вентилаторния драйв към хипоксия и хиперкапния, допринася за муксулна дисфункция, уврежда белодробния еластицитет и нарушава имунитета

Bolliger CT. Curr Opin Pulm Med 2003 Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Ann Intern Med 2006

ПАРАМЕТРИ ЗА ФУНКЦИОНАЛНА ОПЕРАБИЛНОСТ Спирометрия

ФЕО1

класика: ФЕО1 > 2L за пневмонектомия и > 1.5L за лобектомия (BTS); недостатък — абсолютна стойност, несъобразена с пол, височина, тегло и възраст

Предиктивен постоперативен ФЕО1 (ФЕО1,ппо)

800ml за белодробна резекция

%ФЕО1,ппо < 40% — забранен за белодробна резекция

≥ 60% смъртност при пациенти с ФЕО1,ппо < 30%

BTS Guidelines: guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001 Brunelli A, Rocco G. Thorac Surg Clin 2008 Pate P, Tenholder MF, Griffin JP, et al. Ann Thorac Surg 1996

ПАРАМЕТРИ ЗА ФУНКЦИОНАЛНА ОПЕРАБИЛНОСТ Дифузионен капацитет

DL,CO — измерване на алвеоларния кислороден обмен

самостоятелен предиктор за постоперативна смъртност

DL,CO < 60% от предвидения — долна граница за значима белодробна резекция

Предиктивен постоперативен DL,CO (DL,CO,ппо)

DL,CO,ппо < 40% определя високо-рисковите пациенти

точен метод със значима корелация с актуалнита стойност 1 месец след резекция

Ferguson MK, Lehman AG, Bolliger CT, et al. Thorac Surg Clin 2008 Ferguson MK, Little L, Rizzo L, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1988 Markos J, Mullan BP, Hillman DR, et al. Am Rev Respir Dis 1989

ПАРАМЕТРИ ЗА ФУНКЦИОНАЛНА ОПЕРАБИЛНОСТ Тестове с натоварване

Тестове с натоварване — идеален параметър за оценка на кардиопулмоналните резерви, оценяващ дееспособността на пациента

Оценка на аеробните резерви на кандидатите за белодробна резекция

Общоприетите кардиопулмонални тестове с натоварване (КПТН) са добре валидирани, но изискват значимо ниво на опитност и специфично оборудване — велоергометрия.

По-евтини и достъпни методи, независими от специфични технологии — изкачване на стълби и тестове с вървене.

Koegelenberg CFN, Plekker D, Bolliger CT. Eur Respir Mon, 2009

ПАРАМЕТРИ ЗА ФУНКЦИОНАЛНА ОПЕРАБИЛНОСТ КПТН

Препоръчителни са максимални или симптом-лимитирани натоварващи тестове с колело или трендмил, извършвани в контролирана среда; имат добра репродуктивност

Taylor et al (1952) показват, че V’O2, max, измерен по време на КПТН е обективен параметър на кардиопулмонални резерви

Eugene et al (1982) — първо проучване при 19 пациенти: V’O2, max < 1000 ml се асоциира с 75% периоперативна смъртност

Гранични ( cut-off) стойности:

при > 20 ml/kg/min или >75% от предвидения може да се направи резекция до пневмонектомия, докато стойност < 10ml/kg/min (или < 40% от предвидения) забранява всякакви резекции поради висок риск от смъртност

за безопасна резекция на поне 1 лоб се препоръчва V’O2,max ≥ 15 ml/kg/min

V’O2,max,ппо — проспективни доказателства показват, че < 10 ml/kg/min се асоциират с висок риск от постоперативни усложнения с смърт

Taylor HL, Buskirk E, Henschel A. J Appl Physiol 1955 Eugene J, Brown SE, Light RW, et al. Surg Forum 1982 Bolliger CT, Jordan P, Sole`r M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995 Wang JS, Abboud RT, Evans KG, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

ПАРАМЕТРИ ЗА ФУНКЦИОНАЛНА ОПЕРАБИЛНОСТ Ниско-технологични тестове с натоварване

Изкачване по стълби — най-използван и най-добре валидиран, но не е общоприет заради липса на стандартизация

Основни предимства — наличен, прост, кратък и лесен за изпълнение

Brunelli et al — най-голямото (n=160) проспективно проучване за оценка на теста като предиктор за кардиопулмонални усложнения след белодробна резекция. При средно изкачване на 20.6 m не се очакват усложнения, докато при средна височина 14.96 m се очакват усложнения. Извод: тестът с изкачване на стълби е най-добрият предиктор за сериозни кардиопулмонални усложнения независимо от размера на резекцията.

Скорошни проучвания — линейна корелация между средната скорост на 20 m стандартизирано изкачване и V’O2, max, измерена с велоергометрия и определяне на cut-off стойности за белодробна резекция. Нарастване на скоростта с 15m/min корелира с V’O2,max 20ml/kg/min (граница за пневмонектомия) докато скорост 12 m/min корелира с V’O2,max 15 ml/kg/min (граница за лобектомия).

Тестове с вървене: изминатото разстояние за 6 и 12 минути корелира с V’O2,max. Совалковият тест показва по-добра репродуктивност и по-висока корелация с V’O2,max.

BTS — функционалeн алгоритъм: 25 совалки на теста водят до V’O2,max от 10ml/kg/min.

Koegelenberg CF, Diacon AH, Irani S, et al. Respiration 2008 Swinburn CR, Wakefield JM, Jones PW. Thorax 1985 Win T, Jackson A, Groves AM, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2004

ПАРАМЕТРИ ЗА ФУНКЦИОНАЛНА ОПЕРАБИЛНОСТ Оценка на сърдечния риск

Goldman et al (1977) — мултифакторен сърдечен риск-индекс

Lee et al (1999) — ревизия: шест независими предиктори/променливи, корелиращи с постоперативни сърдечни усложнения

1. Високо рисков тип хирургия 2. Анамнеза за исхемична болест на сърцето: а. Анамнеза за миокарден инфаркт (в последните 6 месеца) b. Позитивен тест с натоварване с. Настоящо оплакване от исхемична гръдна болка d. Употреба на нитрати e. Патологичен Q-зъбец на ЕКГ (Невключено: презходна коронарна реваскуларизационна процедура докато един от предходните критерии за ИБС е налице) 3. Анамнеза за сърдечна недостатъчност 4. Анамнеза за цереброваскуларна болест 5. Захарен диабет, налагащ лечение с инсулин 6. Преоперативен серумен креатинин > 177 µ mol/lБроят на позитивни вариабилни корелира с риска за значими постоперативни сърдечни усложнения: без налични фактори рискът е 0.4%; с един фактор — 0.9%; с два фактори — 7%; с ≥ 3 — 11%

Резизиран индекс на сърдечния риск по Goldman

Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. N Engl J Med 1977 Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Circulation 1999

ПАРАМЕТРИ ЗА ФУНКЦИОНАЛНА ОПЕРАБИЛНОСТ Други

Размер на резекцията: ясна корелация между размера на резекцията и постоперативната болестност и смъртност; възможност за калкулация на относителната функция на предвидената за отстраняване белодробна тъкан към общата белодробна функция

Статични белодробни обеми и свързаните индекси: измерване чрез плетизмография — измерване на хиперинфлацията като потенциален рисков фактор; остатъчният обем и съпротивлението на ДП не се прилагат

Измерване на кръвните газове: несигурно! РаСО2 > 45mmHg показва нарастващ риск от постоперативни усложнения, но е недостатъчен като самостоятелен предиктор за изклачване на белодробна резекция

Белодробна хемодинамика: предоперативно измерване на деснокамерния и белодробния съдов резерв чрез временнна унилатерална оклузия на белодробната артерия - изоставен и непрактичен метод поради инвазивност, висока честота на неуспех, усложнения и конфликтните резултати на различни автори

Bolliger CT. Curr Opin Pulm Med 2003 Bolliger CT, Koegelenberg CF, Kendal R. Curr Opin Pulm Med 2005 Bolliger CT, Perruchoud AP. Eur Respir J1998 Pate P, Tenholder MF, Griffin JP, et al. Ann Thorac Surg 1996

ОЦЕНКА НА РЕГИОНАЛНАТА БЕЛОДРОБНА ФУНКЦИЯ

Четири валидирани метода за оценка на регионалната белодробна функция и калкулация на ппо стойност

анатомична калкулация

радионуклеарен перфузионен скенер

количествен компютър-томографски скенер

динамичен перфузионен магнитен резонанс

Bolliger CT. Curr Opin Pulm Med 2003 Bolliger CT, Koegelenberg CF, Kendal R. Curr Opin Pulm Med 2005 Beccaria M, Corsico A, Fulgonie P, et al. Chest 2001

ОЦЕНКА НА РЕГИОНАЛНАТА БЕЛОДРОБНА ФУНКЦИЯ

Анатомична калкулация Най-старият и най-прост метод за предикция на регионалната белодробна функция (1930г)

След 1990г утвърден като основателен предиктор на пострезецираната белодробна функция

Базира се на броя на сегментите, коите ще се резецират и по този начин оценяват ппо функцията като фракция от оставащите сегменти

1. Брой на сегментите: ппо функция х (1-y/19), където y е броят на сегментите, които ще се премахнат, а 19 - общият брой на сегментите

2. Брой на функционалните сегменти: ппо функция = предоперативната функция (1-у/z), където у е броят на функционалните сегменти, които ще се отстранят, а z е общият брой на функционалните сегменти

3. Брой на субсегментите: ппо функция х (1-(b-n)/(42-n)), където n е броят на обструктираните, а b - общият брой на субсегментите в резецирания лоб; предполага се, че b=6, 4 и 12 (десен горен, среден и долен лоб, съотв) и 10 в леви горен и долен лоб.

Koegelenberg CF, Bolliger CT. Thorac Surg Clin 2008

ОЦЕНКА НА РЕГИОНАЛНАТА БЕЛОДРОБНА ФУНКЦИЯ Радионуклеарен перфузионен скенер

До 1970 — радиоспирометрия с ксенон-133

Радионуклеарен перфузионен скенер — наличен в много центрове, лесен за употреба и с добра репродуктивност

Технеций-99m-макроагрегиран албумин — радиофармацевтик на избор за белодробна перфузия

SPECT (single photon emission computed tomography)-скенер

Оценката на ппо функции, базирани на перфузионните скенери показват най-високите корелации с ппо измерените стойности за ФЕО1 (r=0.92), ФВК (r=0.90), DL,CO (r =0.85) и V’O2,max (r =0.85)

Koegelenberg CF, Bolliger CT. Thorac Surg Clin 2008 Wyser C, Stulz P, Soler M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

ОЦЕНКА НА РЕГИОНАЛНАТА БЕЛОДРОБНА ФУНКЦИЯ Белодробен количествен КТ скенер

Wu et al. 1990 — пионери в техниката

В пълна инспирация със стандартен спирален реконструктивен алгоритъм

Чрез специален софтуер се “очертава” белодробния паренхим извън медиастинума, гръдната стена и тумора и се измерва тоталния функционален белодробен обем (ТФБО) - м/у -500 и -910 HE

По аналогичен начин се очертава и измерва “регионалния функционален белодробен обем” (РФБО) на засегнатия от тумор лоб (сегмент)

ФЕО1,ппо = преоперативен ФЕО1 х (1-(РФБО/ТФБО))

Проучвания показват статистически значима корелация между КТ-измерените ФЕО1,ппо и ФВК,ппо и постоперативно иземерените стойности чрез спирометрия, като количественото КТ-измерване е по-точен предиктор за лобектомия, отколкото за пневмонектомия.

Bolliger et al проспективно доказват, че количественият КТ корелира значимо с постоперативния DL,CO, но по-слабо с V’O2,max ппо, определен със SPECT.

Wu MT, Chang JM, Chiang AA, et al. Radiology 1994 Wu MT, Pan HB, Chiang AA, et al. Am J Roentgenol 2002 Bolliger CT, Guckel C, Engel H, et al. Respiration 2002

ОЦЕНКА НА РЕГИОНАЛНАТА БЕЛОДРОБНА ФУНКЦИЯ Динамичен контрастно-усилен перфузионен ЯМР

контраст - 3-5 ml гадопентетат димеглумин (gadopentetate dimeglumine)

калкулация на регионалния белодробен кръвен обем

ФЕО1,ппо (перфузионен ЯМР) = ФЕО1х(1-(процент от перфузионно-резецирания лоб или дроб/100)

Ohno et al. — най-голямото проспективно проучване в областта на ппо белодробни функции, сравняващо възможността на ДКУП ЯМР за предикция на постоперативния ФЕО1 с тази на КТ и SPECT. Установяват статистически значимо превъзходство на перфузионния ЯМР и кванитативния КТ за предикция на актуалния постоперативен ФЕО1 над SPECT.

Ohno Y, Koyama H, Nogami M, et al. Am J Roentgenol 2007 Ohno Y, Hatabu H, Higashino T, et al. Am J Roentgenol 2004

ПРАКТИЧЕСКИ ПОДХОД ЗА ОЦЕНКА НА РЕГИОНАЛНАТА БЕЛОДРОБНА ФУНКЦИЯ ПРЕДИ БЕЛОДРОБНА РЕЗЕКЦИЯ

Пациенти с ФЕО1 и/или DL,CO< 80% от предвидения, с намален физически капацитет ( V’O2,max < 20 ml/kg/min или 75% от предвидения), се нуждаят от изчисляване на ппо стойности на ФЕО1, Dl,CO и V’,O2,max.

Анатомичното изчисляване — по- неточен, но полезен и евтин скрининг за кандидати за резекция

SPECT, количествен КТ и динамичен перфузионен ЯМР — скъпи техники, запазени за гранични и вероятно неоперабилни случаи. Съизмерими по отношение на ФЕО1,ппо. Значение за избора на техника имат цената, локалния опит и наличността, както и необходимостта от предвиждане на V’O2,max .

Количественият КТ е добре валидиран и разпространен (необходим специфичен софтуер) и е изпълним след КТ за стадиране при пациенти с БК.

Bolliger CT. Curr Opin Pulm Med 2003 Koegelenberg CF, Bolliger CT. Thorac Surg Clin 2008 Bolliger CT, Guckel C, Engel H, et al. Respiration 2002 Wu MT, Pan HB, Chiang AA, et al. Am J Roentgenol 2002

АЛГОРИТЪМ ЗА ФУНКЦИОНАЛНА ОЦЕНКА ПРЕДИ БЕЛОДРОБНА РЕЗЕКЦИЯДиагноза

1. Стрес ЕКГ 2. ЕхоКГ 3. SPECT 4. Ангиограма

Сърце 1. Анамнеза 2. ЕКГ

Бял дроб 1. ФЕО1 2. DL,CO

Лечение 1. Консервативно 2. Хирургично

Тестове с натоварване

V’O2,max

Разделни функции 1. ФЕО1,ппо 2. DL,CO, ппо

Разделни функции V’O2,max, ппо

Резекция до калкулирания размер

Висок риск Пневмонектомия

Позитивни

Негативни

НегативниПозитивни

ДаДвете >80%

Едното <80%

>75% или >20 ml/kg/min

40-75% и 10-20 ml/kg/min

Едното >40%

> 35% и >10 ml/kg/min

Не

<40% или <10ml/kg/min

И двете < 40%

< 35% или < 10 ml/kg/min

Koegelenberg CFN, Plekker D, Bolliger CT. Eur Respir Mon, 2009

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кандидатите за белодробна резекция трябва да се подлагат на структурирана предоперативна оценка.

Клиничната оценка се фокусира върху респираторната, сърдечносъдовата и други основни клинични параметри. След ЕКГ се диагностицира и лекува всяка сериозна сърдечносъдова патология.

Първоначалната белодробна оценка включва поне ФЕО1 и DL,CO. Стойности > 80% от предвидените корелират с неусложнен изход след резекция до пневмонектомия.

При нарушени белодробни функции се прилагат КПТН: V’O2,max > 20 ml/kg/min или > 75% от предвидения подлежат на резекция до пневмонектомия; при < 10ml/kg/min или < 40% от предвидения не се препоръчва никаква резекция. Гранична стойност за лобектомия — 15 ml/kg/min.

Средните стойности V’O2,max 10-20 ml/kg/min изискват оценка на регионалната белодробна функция за определяне на постоперативни стойности.

Анатомична калкулация, радионуклеарен перфузионен скенер (SPECT) или количествен КТ са запазени за гранични или интермедиерни случаи.

Пациенти с предвидени постоперативни ФЕО1 и DL,CO > 40% или V’O2,max > 10ml/kg/min могат да се резецират извън предвидения размер.

Хирургичната редукция на белодробния обем може да се комбинира с резекция на карцинома при подбрани пациенти, които в някои случаи се определят като неоперабилни.