דוח שבן 2018 סופי -18.11.19 (2) - Ministry of Health...3 2018 תנשל םילוחה תופוק לש ן"בש תוינכת לש םכסמ ירוביצ חוד:ם יקתעה דרשמה

דוח ציבורי מסכם

על תוכניות

-לשירותי בריאות נוספים

ן של קופות החולים "שב

2018לשנת

חשוון, תש"פ

מבר וב 201 נ 9

על קופות החולים ושרותי ההאגף לפיקוח ובקר בריאות נוספים

2

2018 ן של קופות החולים לשנת"מסכם של תכניות שבדוח ציבורי

כבודל מר משה בר סימן טוב

הבריאות משרדל "מנכ ירושלים

,מכובדנו

2018דוח ציבורי מסכם על תכניות לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים לשנת

קופות במסגרת המבוצעת") ן"שב: "להלן( הנוספים הבריאות שירותי פעילות על מסכם דוח בזאת צרפיםמ הננו

.2018 לשנת החולים

המוצגים ותביעות מבוטחים, עלויות, הכנסות לרבות ,ן"השב תכניות של וכמותיים כספיים נתונים כולל הדוח

.לבישרא החולים קופות של השוואתית בצורה

.םהחולי קופות של ן"השב פעילות על השוואתיים נתונים מצורפים, כן כמו

קופות של נוספים מסכמים שנתיים דיווחים ועל החולים קופות של מבוקרים כספיים דוחות על מבוססים הנתונים

.ןחשבו רואי ידי על בוקרו לא אשר, הבריאות למשרד החולים

למקבלי ההחלטות ולגופים , לקופות החולים, ויסייעו לציבור ישמשו והמידע המוצג אלו דוחות כי ויםומק אנו

תוך , ן השונות המפעילות קופות החולים"השונים לקבל תמונה ברורה יותר ומקיפה יותר על פעילות תכניות השב

.ההוצאות וההכנסות השונות בתוכניות אלו, השימושיםהצגה של מידע השוואתי אודות

,בכבוד רב

דינה צ'רנו

חן חיים לוי

, ח"רו, יהושע הזנפרץ

,'ושות שיף הזנפרץ RSM ן "שב תחום מנהל בכיר תחום תמנהל

רואי חשבון משרד הבריאות ן"ושב השתתפויות ,זכאויות

משרד הבריאות

תש"פ, חשוון

2019, נובמבר

3


:םהעתקי

המשרד הנהלת חברי

סגן מנהל האגף לפיקוח על קופו"ח ושב"ן - מר ליאור ברק, רו"ח

ן"ח ושב"צוות האגף לפיקוח על קופו ד"עו, גב' טל נשרי

לשכה משפטית משרד הבריאות -

האוצר משרד

ד "מר שי באב

מר רוני חזקיהו

ל"מנכ -

הכללי החשב -

התקציבים על הממונה - שאול מרידור מר

וחיסכון ביטוח, ההון שוק על הממונה - ר משה ברקת"ד

הכללי לחשב הבכיר ניתסג - מירב קדם' גב

התקציבים על הממונה סגן - אלון מסר מר

תקציבים אגף, בריאות תרכז - היימןנועה ' גב

ביטוח וחיסכון, בכיר לממונה על שוק ההון סגן - מר אסף מיכאלי

וחסכון ביטוח ההון שוק אגף, בריאות יביטוח מחלקת - מר יואב יונש

תקציבים אגף, בריאות יתרפרנט - ליאור קוטלר' גב

אגף תקציבים, רפרנט בריאות - מר רועי קהאן

4


החולים קופות

כללית בריאות שירותי ל"מנכ - אהוד דודסון' פרופ

בריאות ישירות מכבי ל"מנכ - סער רן מר

מאוחדת חולים קופת יתל"מנכ - גב' סיגל רגב רוזנברג

בריאות שירותי לאומית ל"מנכ - אלון ניסים מר

ראובן קוגן מר

מר ציון אוליאל

כללית בריאות שירותי, הכספים חטיבת ראשל ו"סמנכ -

בריאות שירותי מכבי, וכספיםחטיבת תפעול משנה למנכ"ל וראש -

מכבי שירותי בריאות, מנהל אגף כספים ותכנון-מר יאיר זילברשטיין

מאוחדת חולים קופת, ל כספים"מנכס - עופר מרגליתמר

בריאות שירותי לאומית, וכלכלה כספים ל"סמנכ - פרננדסחיים מר

ח"רו, דפנה כרמלי' גב

מר רונן הראל

כללית בריאות שרותי, הביטוחים מערך תמנהל -

מכבי שירותי בריאות, ן"מנהל השב -

מאוחדת חולים קופת, ן"השב תמנהל - רינת כהןר "ד

בריאות שרותי לאומית, ן"השב מנהלת - ד"עו, נבון יעל' גב

אנה ספקטור ' גב

אורנה עבודי' גב

מכבי שירותי בריאות -

שירותי בריאות כללית -

שירותי בריאות כללית, מנהלת כספים - קרי מגור' גב

מר עידו שלומוביץ

דפנה קלינגהופר' גב

מנהל יחידה כלכלית, שירותי בריאות כללית -

ח מאוחדת"קופ -

מאוחדת ח"קופ - מיכל מצובע גב'

בריאות שרותי לאומית - אדר -כהן אתי' גב

בריאות שרותי לאומית - יניר רחל' גב

המדינה מבקר משרד

מנהל האגף לביקורת מערכת הבריאות - נטלב דן מר

5


עמוד נושא

6 ........................................................................................ כללי .1

8 ............................................. ן"השב בתכניות משמעותיים שינויים .2

10 ............................................................................... עיקרי הדוח .3

24 ............................................................ וכיסויים דמי חברתעריפי .4

28 ..................................... ן"תמצית הדוחות הכספיים של תכניות השב .5

33 .................................................................................. מבוטחים .6

47 .................................................................................... הכנסות .7

49 ............................................................. רפואיות עלויות - תביעות .8

72 .......................................... וכלליות הנהלה, שיווק, התפעול הוצאות .9

73 ................................................ התחייבויות לכיסוי ויעודות עתודות .10

74 ......................................................................................... 'נספח א

77 .................................. שינויים בתוכניות השב"ן במהלך השנים -נספח ב'

6

: כללי1, פרק 2018 ן של קופות החולים לשנת"דוח ציבורי מסכם של תכניות שב

כללי .1

מטרה .1.1

החולים קופות של הנוספים הבריאות שירותי תכניות של וכמותיים כספיים נתונים לרכז הינה זה דוח מטרת

משתמשי. הדוח משתמשי של השונים לצרכים בהתאם ן"השב בנושא מידע ולספק") ן"השב: "להלן( בישראל

תעריפים לגבי תמציתי השוואתי מידע לקבל שיוכלו פוטנציאליים ומבוטחים מבוטחים; הינם העיקריים הדוח

; אחרת או זו לתכנית הצטרפות לגבי החלטות בקבלת נוספת אינדיקציה לצורך רפואיים כיסויים וסוגי עדכניים

פיקוח ולצורך כלכליות מקרו החלטות קבלת לצורך אנליזות לבצע יוכלו אשר מחקר ומוסדות ממשלה משרדי

התחרותיות הגברתהטבת השירות ו לצורך בשוק העיקריות" השחקניות" הינן אשר החולים וקופות ציבורי

.הצרכן לטובת

מקור חוקי לתכניות לשירותי בריאות נוספים (שב"ן) .1.2

לחבריהן להציע החולים לקופות מאפשר") החוק: "להלן( 1994 -ד"התשנ, ממלכתי בריאות ביטוח חוק .א

העמיתים. הממלכתי הבריאות ביטוח של הבסיסי השירותים בסל כלולים שאינם בריאות לשירותי תכניות

שירותים רכש עבור שיפוי לרבות שיפוי או( בפועל שירותים, באישורה או, מהקופה יקבלו ן"השב בתכנית

, המעבר הוראות לרבות, ההוראות לפי חיים ומצילות מאריכות ותרופות סיעוד שירותי למעט), בפועל

.תהבריאו משרד יהיה התכנית על המפקח הגורם. בחוק שנקבעו

הפרדה לקיים הקופות על, זה סעיף לפי. ן"השב תכניות של כספי לניהול כללים קבע לחוק 10 סעיף .ב

.תהמערכו שתי של והחשבונאי הכספי בניהול מוחלטת

לצורך הוצאותיה לבין העמיתים מתשלומי הכנסותיה בין שנתי איזון של ברמה להתנהל צריכה התכנית

.םלעמיתי שירותים מתן

ופאסיב אקטיב – מאזניים סעיפים בשני יוצג, ן"השב לתכנית הקשור הקופה של הכספיים בדוחות הדיווח

.ן"השב פעילות תוצאות של אחת בשורה והפסד רווח ובדוח

מעבר כי, הקובעים נוספים בריאות לשירותי תכניות בדבר כללים 2005 במרץ פרסם הבריאות משרד .ג

.ן"השב תכניות ידי על שסופקו לשירותים בנוגע מסכם שנתי דיווח להגיש קופה על הכספיים לדיווחים

בכל ן"השב פעילות על מסכם שנתי ציבורי דוח יפורסם הסמנכ"ל לפיקוח ובקרה על קופו"ח ושב"ן החלטת פי על

.לעיל המצוינות המטרות הגשמת לשם החולים קופות

7

: כללי1, פרק 2018 ן של קופות החולים לשנת"דוח ציבורי מסכם של תכניות שב

מבנה הדוח .1.3

שרותי: נוספים בריאות שירותי המפעילות בישראל החולים קופות נתוני את כוללים להלן המוצגים הנתונים

") מאוחדת: "להלן( מאוחדת חולים קופת"), מכבי: "להלן( בריאות שרותי מכבי"), כללית: "להלן( כללית בריאות

)."יתלאומ: "להלן( בריאות שירותי ולאומית

ברובד הניתנים השירותים את כולל) שני רובד( העליון הרובד כאשר רבדים במספר ן"שב תכניות מפעילה קופה כל

" מכבי כסף"בקופת חולים מכבי אוחדה . םמקבילי רבדים שני המפעילה לאומית למעט), ראשון רובד( לו התחתון

רובד ווקיבשהחלה מכבי 1.2.2013-ב. ומנוהלת כתכנית נפרדת וסגורה למצטרפים 2012בשנת " זהבמכבי "עם

.את הרובד התחתון של מכבי" מכבי זהב"תכנית החל מאותו מועד מהווה". מכבי שלי" –עליון חדש

רובדי ולכל הקופות לכל עדכנייםדמי חבר תעריפי בדבר הקופות מבוטחי לציבור שימושי מידע כולל הדוח

.תהקופו ידי על הניתנים הכיסויים סוגי תמצית לרבות, הכיסויים

המציגים, 2017 -ו 2018 לשנים הנוספים הבריאות שירותי פעילות של הכספיים הדוחות תמצית גם כולל הדוח

.הפעולותי תוצאות ואת קופה בכל הכספי המצב את

.םהחולי קופות של המבוקרים הכספיים בדוחות המופיעים לנתונים ן"השב דוח נתוני בין התאמה נמצאה

.הכמותי בהיבט והן הכספי בהיבט הן, הכספיים לדוחות פירוטים מופיעים בדוח ,כן כמו

:םהכספיי בדוחות המרכזיים הפרקים הינם להלן שנבחרו הפירוטים

בכל ן"ובשב הבסיסי בסל מבוטחים מספר וכולל ,הפעילות היקף לגבי כמותי אומדן הנותן פרק - מבוטחים .1

.ן"בשב החברים תנועתמאפיינים ו, מגדר, גיל קבוצות לפי קופה

בשנים ן"השב מתכנית הכנסות על מידע וכולל העסקית הפעילות היקף לגבי כספי אומדן הנותן פרק - הכנסות .2

.2017 -ו 2018

ועלותם הכיסויים סוגי על מידע כולל ,הרפואית הפעילות לגבי וכספי כמותי אומדן הנותן פרק - תביעות .3

.תהקופו ידי על המאושרות המבוטחים תביעות וכמות קופה כל ידי על הניתנים

לפעילויות הנלוות הפעילויות על כספי אומדן הנותן פרק - וכלליות הנהלה, שיווק, תפעולה הוצאות .4

הוצאות של העמסות בסיס ופירוט וכלליות הנהלה הוצאות היקף על מידע וכולל ,השוטפות הרפואיות

.ן"ולשב הבסיסי לסל המשותפות

של והשימושים במקורות האיזון מידת לגבי כספי אומדן הנותן פרק - התחייבויות לכיסוי ויעודות עתודות .5

, צפויות בלתי והוצאות ביטוח לכיסוי מבוטחיה כלפי התכנית של ההתחייבות גובה את ומציג ן"תכניות השב

.תליעודו הפקדות לרבות

.מחוזות לפי נבחרים בשירותים לנפש תביעה ועלות התביעות עלות את המפרט נספח - א נספח .6

נספח המפרט את השינויים המשמעותיים בתכניות השב"ן במהלך השנים. –נספח ב' .7

8

: שינויים משמעותיים בתכניות השב"ן 2, פרק 2018 קופות החולים לשנתן של "דוח ציבורי מסכם של תכניות שב

ן"השב בתכניות משמעותיים שינויים .2

להסטת ניתוחים ממימון פרטי למימון ציבורי וקיצור תורים והתכנית תקנות בריאות העם .2.1

שירותי על אזרחיה של הפרטית ההוצאה את ולהפחית ישראל במדינת הציבורית הרפואה את לחזק במטרה

טיפל או לאדם שייעץ עצמאי או שכיר רופא כי קובעות אשר תקנות 1.11.2017 ביום לתוקפן נכנסו, בריאות

במימון שלא, לו ייעץ או אדם באותו יטפל לא קהילתי מרפאה שירות או ציבורי מרפאה שירות במסגרת, בו

או ציבורי מרפאה שירותי במסגרת האחרון הייעוץ או הטיפול מתן מיום חודשים שישה במשך, ציבורי

הניתוחים היקף הגדלת כוללת אשר יותר רחבה מתכנית חלק הינו התקנות אישור. קהילתי מרפאה שירות

1.65 -כ של בסך תקציב תוספת באמצעות הציבורית המערכת וחיזוק ציבורי מימון באמצעות המבוצעים

טוב לאיזון להביא היא אלו תקנות מטרת. לכל שנה בעתיד ₪מיליארד 1-ובכ 2016-2018 בשנים ₪ מיליארד

המטפל הרופא בהם מקרים ולמנוע הבריאות במערכת הפרטית לפעילות הציבורית הפעילות בין יותר

.הפרטית במערכת מטפל רופא אותו אצל טיפול להמשך יפנה הציבורית במסגרת

המבוטחים של החבר דמי הופחתו תורים וקיצור לציבורי פרטי ממימון פעילות להסטת התכנית בעקבות

בשנת החבר מדמי ההכנסות מסך 13% -כ המהווים, ₪ מיליון 590 -כ של שנתי בהיקף ן"השב בתכניות

פרק הצטמצם, לכך בנוסף). 1.7.2019 וביום 1.7.2018 ביום שלבים בשני בוצעה החבר בדמי ההפחתה( 2016

בתכניות המבוטחים במספר הגידול בניכוי( 2015 בשנת היקפו לעומת 40% -בכ ן"השב בתכניות הניתוחים

במסגרת. ההסטה בתכנית כלולים לא אשר ניתוחים גם בתוכו כולל ן"בשב הניתוחים פרק כי נציין), ן"השב

תמרצה) 2018 בשנת מלאה ובהבשלה 2017 נובמבר מחודש החל ן"השב תכניות על שהשפיעה, (התכנית

מצד עצמית השתתפות תשלומי ללא, ציבורי במימון הניתוחים את לבצע החולים קופות את הממשלה

בתכניות הניתוחים בפרק עצמיות מהשתתפויות ההכנסות סך כי לראות ניתן, כך בעקבות. המבוטחים

ניתן מהנתונים. 2017 שנת לעומת, 20% -כ של בשיעור קיטון המהווים, ₪ מיליוני 41.6 -בכ קטן ן"השב

יוקר ולהורדת פרטי במימון המבוצעים הניתוחים כמות להורדת מטרותיה את השיגה התכנית כי לראות

.המבוטחים של הפרטית ההוצאה וצמצום המחיה

כלל ההשפעות מפורטות בהמשך הדו"ח בפרקי ההכנסות, ההוצאות וכן בנספח ב'.

ביטול מסלול ה"החזר" בניתוחים .2.2

:1.7.16 -י הכנסת בין היתר כי החל מ"הוחלט ע 2016בחוק ההסדרים לשנת .2.2.1

מנתחים אצל רק לניתוחים כיסוי ן"השב תכניות במסגרת למבוטחיה להציע רשאית תהיה החולים קופת .א

).הבריאות שר אישור הטעונה רופאים רשימת של מוגדר חריגלמעט ( םעמ הסדר לה שיש

, מרכיביו כל על הניתוח עבור הקבועה העצמית ההשתתפות גובה את רק ישלם המבוטח הכיסוי במסגרת .ב

. לכך מעבר נוסף תשלום בכל יישא ולא, הניתוח במסגרת שהושתלו האביזרים בגין לרבות

התייעצות למתן עמו הסדר ן"לשב יש אם אלא ן"השב של המנתחים הרופאים ברשימת רופא ייכלל אל .ג

.ן"בשב ייעוץ של הכיסוי במסגרת

9

: שינויים משמעותיים בתכניות השב"ן 2, פרק 2018 קופות החולים לשנתן של "דוח ציבורי מסכם של תכניות שב

ן"השב בתכניות השיניים רפואת בתחום שינויים .2.3

לילדים משמרים שיניים טיפולי הממלכתי הבריאות סלהוכללו במסגרת 1.1.2019מיום החל 2.3.1

השירות לגילאים האמורים מתכניות השב"ן שכללו הוצא כך עקב. שנים 18 להם מלאו שטרם

לראות ניתן. האמורה הגיל לקבוצתכיסוי זה וכן בוצעו הפחתות בדמי החבר של תכניות השב"ן

.זה"ח לדו' ב בנספח השנים לאורךבדמי החבר ההפחתותו השינויים פירוט את

הוכללו במסגרת סל הבריאות הממלכתי טיפולי שיניים משמרים לקשישים 1.2.2019החל מיום 2.3.2

. בעקבות כך הוצא השירות לגילאים האמורים מתכניות השב"ן שכללו כיסוי זה וכן 75מעל גיל

החבר של תכניות השב"ן לקבוצת הגיל האמורה. ניתן לראות את פירוט בוצעו הפחתות בדמי

ההפחתות בדמי החבר בכל אחת מתכניות השב"ן בנספח ב' לדו"ח זה.

שונתה הזכאות בכיסוי "חבילת היריון ולידה" בתכניות השב"ן של קופות החולים. 1.1.2019החל מיום .2.4

עיקרי השינוי היו:

חלק מהשירותים.הוגבלו סכומי ההחזר עבור .א

מעבר לרכישת אביזרים ליולדת במתכונת של הסדר בבתי המרקחת של הקופה, בתשלום השתתפות .ב

עצמית בלבד (מעבר ובנוסף לזכאות במסגרת הכיסוי "חבילת היריון ולידה").

סה"כ לכלל ₪ 8,000מבלי לפגוע בזכאות הכוללת של ₪ 2,000הגבלת ההטבות להריון בודד לכדי .ג

.1.4.2019שינוי זה נכנס לתוקף החל מיום –ההריונות

חודשים בדומה לתקופת 6-לחודשים 9-קיצור תקופת האכשרה בקופות החולים מאוחדת וכללית מ .ד

האכשרה אשר הייתה קיימת בקופות לאומית ומכבי.

ו אשר בוצע וסיסי שליה עורפית שקיפות הכיסויים עבור בדיקותן "תכניות השבב שונו 2019במהלך שנת .2.5

CMAקריוטיפ ומעתה ואילך בדיקות אלו מבוצעות באמצעות בדיקת השבב הציטוגנטי בעובר באמצעות

. השינוי לווה בהעלאת 4.2.2019וזאת בעקבות הוראות משרד הבריאות בנושא מיום , (צ'יפ גנטי) בלבד

.השתתפויות עצמיות עבור בדיקות אלו

10

: עיקרי הדוח3, פרק 2018 ן של קופות החולים לשנת"דוח ציבורי מסכם של תכניות שב

עיקרי הדוח .3

כללי .3.1

כספיים נתונים מוצגים, בזאת המובא 2018 לשנת החולים קופות של ן"השב תכניות פעילות את המסכם בדוח

בפרקים ן"השב תכניות רובדי בין הפרדה מוצגת, בנוסף). ן"שב( נוספים בריאות לשירותי התכניות של וכמותיים

.בדוח נבחרים

תכניות בין היא ההפרדה, בריאות שירותי בלאומית. העליון לרובד התכניות של התחתון הרובד בין הינה ההפרדה

חולים בקופת. השני על אחד המתווספים) ועליון תחתון( כרבדים מתנהגות לאאשר לזו זו המקבילות ן"השב

למצטרפים וסגורה נפרדת כתכנית מנוהלת" כסף מכבי. "2012 בשנת" זהב מכבי" עם" כסף מכבי" אוחדה מכבי

" זהבמכבי " תכנית מהווה מועד מאותו החל". שלי מכבי" – חדש עליון רובד בשווק מכבי החלה 1.2.13-ב. חדשים

.מכבי של התחתון הרובד את

ן"נתוני מבוטחים בשב .3.2

:ן"השב בתכניות המבוטחים מספר של בנושא הדוח עיקרי להלן

סך על עמד 2018 שנת בסוף) שנתיים מעל ל"בחו שוהים כולל( בישראל החולים בקופות המבוטחים מספר .א

. 1.8% -כ של בשיעור גידול, 2017 שנת בסוף נפשות אלפי 8,624 -לכ בהשוואה נפשות אלפי 8,783 -כ של

נפשות אלפי 6,463 -לכ בהשוואה נפשות אלפי 6,650 -לכ 2018 בשנת גדל ן"השב בתכניות המבוטחים מספר .ב

בקופות מבוטחים סך מתוך ן"השב בתכניות המבוטחים שיעור. 2.9% -כ של בשיעור גידול, 2017 בשנת

.2017 שנת בסוף 74.9% לעומת ,75.7% על 2018 שנת בסוף עומד החולים

אלפי 2,103 -כ של בסך בישראל ן"השב בתכניות המבוטחים מספר גדל 2018 לשנת ועד 2003 שנת מסוף החל .ג

בקופות המבוטחים מספר גדל 31.12.18 עד 31.12.03 מיום המצטברת בתקופה. 46% -כ של ובשיעור נפשות

. 29% -כ של בשיעור גידול המהווה, נפשות אלפי 1,971 -כ של בסך בישראל החולים

-כ על 2018 בשנת") שיא" מאוחדת( העליון לרובד מצטרפיםל הגידול שיעור עמד מאוחדת חולים בקופת

). ן"השב ממבוטחי 72%-כ( הקופה מבוטחי מכלל 50%-כ על עמד העליון הרובד מבוטחי שיעור ובכך 3.9%

" זהב לאומית" התכנית למעט( העליון הרובד תכניות מבין ביותר הוותיקה התכנית גם הנה" שיא" מאוחדת

").כסף לאומית" לתכנית מקביל רובד שהינה

המבוטחים מספר בעוד. העליון ברובד המבוטחים במספר 2.2% -כ של גידול חל בריאות שירותי בלאומית

.שינוי ללא נותר המקבילה בתקופה בקופה

ובכך 10.3%-כ על) פלטינום כללית( העליון לרובד במצטרפים הגידול שיעור עמד כללית בריאות בשירותי

).ן"השב ממבוטחי 54%( הקופה ממבוטחי 40% -כ על עומד העליון הרובד מבוטחי שיעור

מועד מאותו". שלי מכבי" - חדש עליון רובד בשיווק 2013 שנת בתחילת החלה בריאות שירותי מכבי

31.12.18 ליום נכון". שלי מכבי" מבוטחי את גם הכולל התחתון הרובד כאל היא" זהב מכבי"ל ההתייחסות

" שלי מכבי" הרובד). ן"השב ממבוטחי 43% -כ( הקופה מבוטחי מכלל 38% -כ מהווים" שלי מכבי" מבוטחי

.14.3% -כ של בשיעור השנה גדל

האוכלוסייה בקרב הנוספים הבריאות שירותי העמקת על המצביעה מגמה קיימת, לעיל הקופות נתוני פי על

.העליון לרובד בהצטרפותה התחתון הרובד במסגרת הניתנים השירותים את להרחיב הבוחרת, בישראל

11


:2003-2018 השנים בין מהקופות אחת בכל ן"בשב החברים מספר להלן

:קופה לפי 2003-2018 השנים בין הקופה מבוטחי כלל מתוך השנים לאורך ן"בשב המבוטחים שיעור להלן

2,2952,413 2,470 2,541 2,615

2,725 2,731 2,766 2,806 2,874 2,932 2,992 3,066 3,1393,237

3,331

1,308 1,352 1,397 1,437 1,491 1,547 1,592 1,638 1,677 1,708 1,732 1,762 1,808 1,854 1,905 1,969

392 402 416 429 441 442 446 463 482 490 485 493 494 492 491 500

552 578 565 594 637 665 693 711 724 736 760 784 811 818 830 849

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

ן בכל אחת מהקופות "מספר החברים בשב2003-2018בין השנים

כללית מכבי לאומית מאוחדת

61%

64%65%

66%68%

70% 69% 69% 69%70% 70% 70%

70%

71%72%

73%

80%81%

83%83%

85% 85% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86%

58% 59%60%

62%64% 64% 64%

66%68% 68%

68% 67% 68% 69% 69% 69%

71% 72%

67%

66%67%

68% 68%69%

73%

70% 69%70%

0.55

0.6

0.65

0.7

0.75

0.8

0.85

0.9

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

2003-2018ן בכל אחת מהקופות בשנים "שיעור החברים בשב

כללית מכבי לאומית מאוחדת

12


: 31.12.2018 ליום רבדים לפי בקופה המבוטחים מכלל ן"השב בתכניות החברים שיעור להלן

בלאומית למעט, העליון ברובד המבוטחים מספר את כולל התחתון ברובד המבוטחים מספר כי הקורא לב תשומת את מפנים אנו(*) .השני על אחד המתוספים) ועליון תחתון( כרבדים מתנהגות ואינן מקבילות ן"השב תכניות אצלה אשר, בריאות שירותי

. חדשים למצטרפים נסגרה" כסף מכבי", "זהב מכבי" תכנית עם אוחדה מכבי חולים קופת של" כסף מכבי" תכנית 2012 בשנת(**) רובד בשיווק בריאות שירותי מכבי החלה 1.2.2013 ביום. מכבי ן"שב של התחתון הרובד מהווה" זהב מכבי" שהתכנית כך בנפרד ומנוהלת

".שלי מכבי" -שלה ן"בשב חדש עליון

:31.12.2018 ליום החולים בקופות המבוטחים מכלל ן"השב בתוכניות החברים שיעור אודות נתונים להלן

כללית מכבי מאוחדת *לאומית

40% 37%

50%

65%

73%

85%

70%

4%1%

ן מכלל המבוטחים בקופה לפי רבדים ליום "שיעור החברים בתוכניות השב31.12.18

רובד עליון רובד תחתון )**תכנית סגורה(מגן כסף

כללית מכבי מאוחדת לאומית

51.9%

26.0%

13.9%

8.2%

37.9%

22.4%

9.7%5.7%

ן "התפלגות ושיעור המבוטחים בין קופות החולים ושיעור החברים בתוכניות השב2018מכלל המבוטחים בקופה בשנת

שיעור המבוטחים בקופה מכלל הקופות ן מכלל הקופות"שיעור המבוטחים בשב

מבוטחי השב"ן בקופה מסך המבוטחים בכלל הקופותמבוטחי הקופה מסך המבוטחים בכלל הקופות

�. �%

��. �%� ��. �%

. %

�. �%� ��. �%

. �%

�. %� ��. �%

��. �%

�. �%� ��. �%

13


יהודי הלא במגזר ביישובים החולים בקופות המבוטחים מכלל ן"השב בתכניות החברים שיעור נתוני מניתוח .ד

בתכניות חברים יהודי הלא במגזר ביישובים מהמבוטחים 43% -כ רק כי עולה), נפש 2,000 מעל ישובים(

.75.7% -כ על העומד האוכלוסייה בכלל ן"בשב החברים משעור משמעותית נמוך זה נתון. 2018 בשנת ן"השב

כי עולה מהנתונים. הכנסה השלמת עם זקנה קצבת או נכות קצבת מקבלי בקרב ן"בשב החברים שיעור .ה

מחזיקי עורימש 5.7% -כ של בשיעור הנמוך נתון. 70% -כ על עומד זו באוכלוסייה ן"השב מבוטחי שיעור

). 75.7% -כ( האוכלוסייה כלל בקרב משלים ביטוח

בקופה הילדים לכלל ביחס ן"השב בתכניות החברים הכנסה הבטחת מקבלת שמשפחתם הילדים שיעור .ו

במסגרת הילד התפתחות טיפולי עבור מתשלום לפטור הזכאים ילדים( הכנסה הבטחת מקבלת שמשפחתם

).הממלכתי הסל

49% -כ של בשיעור הנמוך נתון. 37% -כ על עומד זו באוכלוסייה ן"השב מבוטחי שיעור כי עולה מהנתונים

). 74%-כ( 0-18 בגילאי הילדים כלל בקרב משלים ביטוח מחזיקי משיעור

נמוך, ס"הלמ להגדרות בהתאם, גיאוגרפית פריפריה כאזורי המוגדרים באזורים ן"השב מבוטחי שיעור .ז

בקרב והן הנשים אוכלוסיית בקרב הן, ככאלו מוגדרים אינם אשר באזורים ן"השב למבוטחי ביחס

לעומת שיעור 62%עומד על 2018בשנת בפריפריה המבוטחות שיעור הנשים אוכלוסייתקרב ב. הגברים

2018בשנת בפריפריה המבוטחים שיעור הגברים אוכלוסיית בקרב. בשאר אזורי הארץ 80%מבוטחות של

בשאר אזורי הארץ. 76%לעומת שיעור מבוטחים של 57%עומד על

14


:ן"הכספיות של תכניות השב התוצאות .3.3

ההכנסות מסך 3% -כ של שיעור, ח"ש מיליוני 130.6-כ של בעודף 2018 שנת את סיימו ן"השב תכניות כלל .1

.זו בשנה חבר מדמי

של עודף לעומת( ח"ש מיליוני 40 -כ של בעודף 2018 שנת את סיימו כללית בריאות שרותי של ן"שב תכניות

-כ של בעודף 2018 שנת את סיימו בריאות שרותי מכבי של ן"השב תכניות) , 2017 בשנת ח"ש מיליוני 28 -כ

מאוחדת חולים קופת של ן"השב תכניות), 2017 בשנת ח"ש מיליוני 2 -כ של גרעון לעומת( ח"ש מיליוני 86.5

ותכניות) 2017 בשנת ח"ש מיליוני 19 -כ של עודף לעומת( ח"ש מיליוני 14 -כ של בגרעון 2018 שנת את סיימו

-כ של גרעון לעומת( ח"ש מיליוני 18 -כ של בעודף 2018 שנת את סיימו בריאות שירותי לאומית של ן"השב

).2017 בשנת ח"ש מיליוני 16

147.5 של כולל בסך החבר בדמי הפחתות עבור הכספיים בדוחות הפרשה ביצעו החולים קופות כלל כי, נציין

בניכוי מוצגות החבר בדמי ההכנסות, כן על. בהתאמה 2018 -ו 2017 בשנים ₪ מיליוני 379.3 ו ₪ מיליוני

.אלו הפרשות

תכניות של העודפים. קודמות בשנים שנצברו מעתודות ממומן הגרעון, גירעוניות ן"השב תכניות כאשר

תקופות של וקיצור לביטול או למבוטחים קיימים כיסויים ולהרחבת להוספת, אלו לעתודות מיועדים ן"השב

.חבר בדמי להפחתה או אכשרה

:ח"ש לפיאב 2018 בשנת חבר מדמי ההכנסה סך ואת השונות ן"השב תכניות) גרעון( עודף את המציגה טבלה להלן

רובדקופההכנסות מדמי

חבר

עודף (גרעון) אחוז

מההכנסות

1,373,3541%מושלם

768,0284%פלטינום

6,60056%כסף

1,019,7909%זהב

(3%)307,513מכבי שלי

(3%)376,095עדיף

(1%)253,594שיא

6,53310%כסף

318,9676%זהב

4,430,4743%

עודף (גרעון)

12,831

27,203

3,718

93,338

130,606

כללית

מכבי

מאוחדת

לאומית

(10,517)

(12,780)

(1,424)

676

17,561

סה"כ

:ח"ש באלפי 2017 בשנת חבר מדמי ההכנסה סך ואת השונות ן"השב תכניות) גרעון( עודף את המציגה טבלה להלן

רובדקופההכנסות מדמי

חבר

עודף (גרעון) אחוז

מההכנסות

(0%)1,414,656מושלם

778,2374%פלטינום

8,23920%*1,628כסף

(2%)1,137,760*(20,108)זהב

269,1426%מכבי שלי

(3%)387,824עדיף

231,24114%שיא

(5%)7,236כסף

(5%)315,960זהב

4,550,2951%

עודף (גרעון)

(12,644)

31,322

(350)

(15,990)

27,898

(1,288)

29,136

16,191

כללית

מכבי

מאוחדת

לאומית

סה"כ מחדשמיון (*)

15


מהקיטון גבוה הינו ן"בשב ההוצאות בסך הקיטון כי לראות ניתן, השונות ן"השב תכניות של הפעילות מתוצאות

נרשמה מגמת גידול בעודפי הרבדים התחתונים בכללית, 2018 בשנת). בהתאמה, 3% לעומת 5%( ההכנסות בסך

עליוניםה ברבדים. נרשמה מגמת גידול בגרעון במאוחדת, זאת לעומת. מכבי ובלאומית (מעבר מגירעון לעודף)

לעומת לאומית שרשמה גידול בעודפים. ,בעודפיםם קיטון נרש מאוחדתו מכבי, כללית בקופות

ניתןוכן מהנתונים בדבר ההכנסות מדמי החבר הניתוחים ומספרי ניתוחים על ההוצאות בדבר הנתונים מן

ן"השב תכניות בכללוההכנסות מדמי החבר בהוצאות על ניתוחים ירידה על המשפיע המרכזי הגורם כי להעריך

אחת אשר"), התכנית" – להלן( ציבורי למימון פרטי ממימון ניתוחים להסטת התכנית הינו החולים קופות של

בהיקף גידול ממטרותיה הייתה קיטון בכמויות הניתוחים במסגרת תכניות השב"ן של הקופות ובמקביל לכך

בסך כולל כמו כן, התכנית לוותה בהפחתת דמי חבר למבוטחים בתכניות השב"ן .הציבורית במערכת הניתוחים

. ההפחתה 2017מסך ההכנסות מדמי החבר שנת 13%-במונחים שנתיים, המהווים כ ₪מיליוני 590-של כ

,במונחים שנתיים ש"חיוני לימ 341 -בסך כולל של כ 1.7.2018ביום בוצעה בשני שלבים עד היום כדלקמן:

(ראה פירוט להלן בנספח ב'). 1.7.2019במונחים שנתיים ביום ₪מיליוני 249ובסך כולל של

חדשים למצטרפים נסגרה" כסף מכבי", "זהב מכבי" תכנית עם אוחדה מכבי חולים קופת של" כסף מכבי" תכנית 2012 בשנת (*) בשיווק בריאות שירותי מכבי החלה 1.2.2013 ביום. מכבי ן"שב של התחתון הרובד מהווה" זהב מכבי" שהתכנית כך בנפרד ומנוהלת

".שלי מכבי" -שלה ן"בשב חדש עליון רובד

כללית *מכבי מאוחדת לאומית

4%

(3%) (1%)

6%1%9%

(3%)

10%

56%

2018ן מההכנסה מדמי חבר בשנת "תוכניות השב) גרעון(שיעור עודף

מהכנסה רובד עליון) גרעון(שיעור עודף מהכנסה רובד תחתון) גרעון(שיעור עודף

)*תכנית סגורה(מהכנסה מגן כסף ) גרעון(שיעור עודף

16


בהשוואה זאת, ח"ש מיליוני 4,430 -כ של לסך 2018 בשנת הגיעו בישראל ן"השב בתכניות החבר מדמי ההכנסות

.3% -כ של בשיעור קיטון, 2017 בשנת ח"ש מיליוני 4,550 -כ של לסך

השינוי ושיעור 2017-ו 2018 בשנים למבוטח ממוצעת שנתית הכנסה, חבר מדמי ההכנסות סך בדבר נתונים להלן

:הקופות בארבע, 2017 שנת לעומת

2018201720182017 (1 )

(5%)652688(2%)2,1412,193כללית (2 )

(9%)689753(6%)1,3341,415מכבי (3 )

(0%)6306192%750751מאוחדת (4 )

(0%)3263231%657658לאומית

(5%)676713(3%)4,4304,550סה "כ

קופה שיעור הכנסות במיליוני ש"ח

השינוי

הכנסה שנתית ממוצעת למבוטח שיעור בש"ח

השינוי

2018 -ו 2017בשנים ₪מיליוני 131 -ו₪מיליוני 23בסך של דמי חברההכנסות מדמי חבר בכללית מוצגות בניכוי הפרשות להפחתת )1( בהתאמה.

-ו 2017בשנים ₪מיליוני 201.3 -ו ₪מיליוני 110בסך של דמי חברההכנסות מדמי חבר במכבי מוצגות בניכוי הפרשות להפחתת )2( בהתאמה. 2018

2018 -ו 2017בשנים ₪מיליוני 28 -ו ₪מיליוני 3בסך של דמי חברההכנסות מדמי חבר במאוחדת מוצגות בניכוי הפרשות להפחתת )3( בהתאמה.

-ו 2017בשנים ₪מיליוני 19 -ו ₪מיליוני 11.5של בסך דמי חברההכנסות מדמי חבר בלאומית מוצגות בניכוי הפרשות להפחתת )4( בהתאמה. 2018

בשנת ניתן לראות כי בכלל קופות החולים ההכנסה השנתית הממוצעת למבוטח בטבלה לעילמן הנתונים

, וכי בקופות החולים "כללית" ו"מכבי" הירידה הינה משמעותית יותר. 2017ירדה בהשוואה לשנת 2018

עיקר מהתכנית להסטת הניתוחים ממימון פרטי למימון ציבורי אשר אחת ממטרותיה ירידה זו נובעת ב

הייתה הורדת יוקר המחיה באמצעות הפחתת דמי החבר בתכניות השב"ן.

הכנסות בנטרול בישראל ן"השב תכניות בגין למבוטח השנתית הממוצעת העלות הסתכמה 2018 בשנת .2

.2017 בשנת ש"ח 600 -כ של לסך בהשוואה 8% של בשיעור קיטון, ח"ש 555 -ב עצמיות מהשתתפויות

בשנת הסתכמו, עצמיות מהשתתפויות הכנסות בנטרול בישראל ן"השב תכניות בגין הרפואיות העלויות סך

. 2017 בשנת ח"ש מיליוני 3,828 -כ של לסך בהשוואה 5% של בשיעור קיטון, ח"ש מיליוני 3,636 -בכ 2018

בשנים למבוטח ממוצעת עלות), עצמיות מהשתתפויות הכנסות בנטרול( הרפואיות העלויות בדבר נתונים להלן

:הקופות בארבע, 2017 שנת לעומת השינוי ושיעור 2017 -ו 2018

2018201720182017

(6%)551589(4%)1,8111,877כללית

(15%)560662(13%)1,0841,245מכבי

5164817%6145835%מאוחדת

(8%)453491(8%)225244לאומית

(8%)555603(6%)3,6363,847סה "כ

קופה שיעור עלויות רפואיות במיליוני ש"ח

השינוי

עלות ממוצעת שנתית למבוטח שיעור בש"ח

השינוי

17


2018מן הנתונים בטבלה לעיל ניתן לראות כי בכלל קופות החולים קיים קיטון בעלויות הרפואיות בשנת

, למעט קופת חולים מאוחדת. ירידה זו נובעת בעיקר מהתכנית להסטת הניתוחים ממימון 2017לעומת שנת

רק הניתוחים, כפי פרטי למימון ציבורי אשר אחת ממטרותיה הייתה קיטון בהוצאות תכניות השב"ן על פ

לדו"ח. 8.1.6שניתן לראות בסעיף

בקופת חולים "מאוחדת" קיימת עלייה בעלויות הרפואיות אשר נובע בעיקרו מהרחבת הכיסויים בתחום

.1.7.2017רפואת השיניים ובתחום ההיריון והלידה החל מיום

וההוצאות ח"ש מיליוני 4,430 -כ של לסך הסתכמו 2018 לשנת ן"השב תכניות של חבר מדמי ההכנסות .3

3,636 -כ של לסך הסתכמו 2018 לשנת עצמיות מהשתתפויות הכנסות בנטרול ן"השב תכניות של הרפואיות

דמי הכנסות מסך) עצמיות מהשתתפויות הכנסות בנטרול( הרפואיות ההוצאות סך שיעור. ח"ש מיליוני

).2017 שנת לעומת 2% של ירידה( 2018 בשנת 82.1% -כ על עמד חבר

:2007-2018 בשנים נטו הרפואיות ההוצאות וסך ההכנסות סך בדבר נתונים להלן

201820172016201520142013201220112010200920082007

82.1%84.6%81.2%84.3%83.8%84.1%82.2%82.0%78.9%81.2%77.5%79.7%

שיעור ההוצאה הרפואית מסך ההכנסה (בנטרול הכנסות מהשתתפות עצמית )

אשר נובעת )עצמית מהשתתפות בנטרול( ההכנסות מסך הרפואית ההוצאה בשיעור ירידה חלה 2018 בשנת

ממימון פרטי למימון ציבורי (ראה בעיקרה מהירידה בהוצאה על ניתוחים בעקבות התכנית להסטת ניתוחים

לעיל ). 1הערה בסעיף

2,081 2,334 2,5852,879

3,1493,519

3,841 4,068 4,248 4,466 4,550 4,430

1,658 1,8092,098 2,270

2,5822,893

3,230 3,410 3,581 3,629 3,847 3,636

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

) בנטרול הכנסות מהשתתפות עצמית(התפלגות הכנסות והוצאות רפואיות 2007-2018ח לשנים "במיליוני ש

הכנסות הוצאות

18


והכנסה) עצמית מהשתתפות הכנסות בנטרול( לנפש ממוצעתההוצאה הרפואית ה עלות בדבר נתונים להלן .4

: 2018 לשנת, רבדים לפי ן"השב תכניות של שנתית לנפש ממוצעת

עלות ממוצעת לנפשרובד קופה הכנסה שנתית ממוצעת לנפש

יחס עלויות מסך הכנסה

37041889%מושלם

34644877%פלטינום

10734031%כסף

41853279%זהב

34938391%שלי

36444881%עדיף

35242483%שיא

12020160%כסף

47768969%זהב

כללית

מכבי

מאוחדת

(1 )לאומית

מתנהגות ואינן מקבילות ן"השב תכניות, בלאומית שירותי בריאות, בשונה מיתר הקופות כי הקורא לב תשומת את מפנים אנו )1(

.השני על אחד המתוספים) ועליון תחתון( כרבדים

תכניות אצלה אשר, בלאומית שירותי בריאות למעט, העליון ברובד המבוטחים מספר את כולל התחתון ברובד המבוטחים מספר(*) .השני על אחד המתוספים) ועליון תחתון( כרבדים מתנהגות ואינן מקבילות ן"השב

הרובד ( אחד לרובד" זהב מכבי"ו" כסף מכבי" תכניות אוחדובקופת חולים מכבי , 26.3.2012 מיום הבריאות משרד אישור לפי(**)

מהווה" זהב מכבי "ו העליון כרובד" שלי מכבי" תכנית הושקה 1.2.2013-ב. חדשים למצטרפים" כסף מכבי" תכנית ונסגרה) התחתון

. זה ממועד החל התחתון הרובד את

כללית **מכבי מאוחדת *לאומית

77.4%

91.2%83.0%

69.2%

88.6%

78.6% 81.2%

59.5%

31.4%

, מסך ההכנסה) בנטרול הכנסות מהשתתפות עצמית(יחס העלויות הרפואיות 2018בשנת , לפי רבדים

יחס עלות מהכנסה רובד עליון יחס עלות מהכנסה רובד תחתון **מגן כסף -יחס עלות מהכנסה

19


, עיקריים נושאים לפי, קופה בכל עצמיות מהשתתפות עצמית הכנסות בנטרולנטו התביעות עלות להלן .5

:ח"ש באלפי 2017 -ו 2018 לשנים קופות החולים בין בהשוואה

סה "כלאומית מאוחדת מכביכללית (1)סוג הכיסוישיעור מסך

עלות התביעות

465,703234,593169,65465,037934,98726%ניתוחים ובחירת מנתח

273,595120,044106,17546,835546,64915%תרופות וחיסונים

243,38662,84741,88031,913380,02610%ייעוץ (חוות דעת שנייה )

185,203147,33568,09548,732449,36512%הריון ולידה

652,57918%(1,058)287,086294,81571,736רפואת שיניים

80,77331,49324,19816,825153,2894%שירותים לילד

13,17710,5316,018029,7261%ניתוחים וחוות דעת בחו "ל

2018

סה "כ מאוחדת מכבי כללית (1)סוג הכיסוי שיעור מסך



282,888132,90988,338550,77614%תרופות וחיסונים

343,8659%(2)229,04151,26436,46127,100ייעוץ (חוות דעת שנייה )

175,490120,65042,613361,9329%הריון ולידה

237,778274,13239,031550,01614%רפואת שיניים

94,75027,64321,319156,7224%שירותים לילד

12,29910,8003,87634,9311%ניתוחים וחוות דעת בחו"ל

(926)

13,010

7,956

2017

לאומית

110,464

46,641

23,179

.בין נתוני עלות התביעות ברוטו לבין עלות התביעות נטו הבדל אין ולכן לספק ישירות משולמת עצמיתה שתתפותהה )1( סיווג מחדש. )2(

מהשתתפות הכנסות בנטרול, ן"השב תכניות במסגרת למבוטח ממוצעות עיקריות עלויות פירוט להלן

: עצמית

מסך 26% -כ המהווה, מנתח ובחירת ניתוחים במסגרת הינה ן"השב תכניות במסגרת העיקרית העלות .א

הסתכמה למבוטח הממוצעת העלות 2018 בשנת. אשתקד 36% לעומת, נטו הרפואיות ההוצאות

-לכ מאוחדת חולים בקופת, ח"ש 121 -לכ בריאות שרותי במכבי, ח"ש 142 -לכ כללית בריאות בשרותי

, למבוטח הממוצעת בעלות ירידה חלה 2018 נתשב. ח"ש 131 -לכ בריאות שירותי ובלאומית ח"ש 202

בעוד, בהתאמה 42%-וכ 51% -כ של בשיעור ירידה חלה ובלאומית מכבי חולים בקופת כאשר

.לאשתקד בהשוואה, בהתאמה 24%-וכ 27%-כ של בשיעור ירידה חלה וכללית שבמאוחדת

ההוצאות מסך 18%-כ המהווה, שיניים רפואת בגין הינה ן"השב תכניות במסגרת נוספת מהותית עלות .ב

בשרותי הסתכמה למבוטח הממוצעת העלות 2018 בשנת כאשר, 2017 שנתב 14% לעומת נטו הרפואיות

ח"ש 85 -לכ מאוחדת חולים בקופת, ח"ש 152 -לכ בריאות שרותי במכבי, ח"ש 87 -לכ כללית בריאות

נרשמה ומאוחדת מכבי, כללית בקופות החולים. ח"ש 2 -כ של להכנסה בריאות שירותי ובלאומית

.שינוי חל לא לאומית בקופת חולים בעוד, 2017 שנת לעומת, למבוטח הממוצעת בעלות יהעלי

20


מסך 15%-כ מהווהה, וחיסונים תרופות בגין הינה ן"השב תכניות במסגרת נוספת מהותית עלות .ג

למבוטח הממוצעת העלות 2018 בשנת כאשר, 2017 שנתלעומת 1%, גידול של נטו הרפואיות ההוצאות

חולים בקופת, ח"ש 62 -לכ בריאות שרותי במכבי, ח"ש 83 -לכ כללית בריאות בשרותי הסתכמה

נרשמה ומכבי כלליתקופות החולים ב. ח"ש 95 -לכ בריאות שירותי ובלאומית ח"ש 126 -לכ מאוחדת

הממוצעת בעלות עלייה הייתה שבמאוחדת בעוד, 2017 שנת לעומת, למבוטח הממוצעת בעלות ירידה

.לאשתקד דומה ברמה למבוטח הממוצעת עלות נותרה לאומית חולים ובקופת למבוטח

10% -כ, ן"השב תכניות של השימושים בעלות עיקרי מרכיב הוא אף מהווה )שנייה דעת חוות( יעוץ .ד

למבוטח הממוצעת העלות 2018 בשנת כאשר, אשתקד 9%לעומת נטו הרפואיות ההוצאות מסך

חולים בקופת, ח"ש 32 -לכ בריאות שרותי במכבי, ח"ש 74 -לכ כללית בריאות בשרותי הסתכמה

בעלות עלייה נרשמה הקופות בכל. ח"ש 64 -לכ בריאות שירותי ובלאומית ח"ש 50 -לכ מאוחדת

.2017 שנת לעומת למבוטח הממוצעת

הריון פרק במסגרת הזכאות הינו ן"השב תכניות של השימושים בעלות נוסף עיקרי מרכיב, כן כמו .ה

העלות 2018 בשנת. 2017 שנתב 9% לעומת, נטו הרפואיות ההוצאות מסך 12%-כ המהווה, ולידה

, ח"ש 76 -לכ בריאות שרותי במכבי, ח"ש 56 -לכ כללית בריאות בשרותי הסתכמה למבוטח הממוצעת

החולים קופות בכלל. ח"ש 98 -לכ בריאות שירותי ובלאומית ח"ש 81 -לכ מאוחדת חולים בקופת

.בריאות שירותי בלאומית הינה המשמעותית העלייה כאשר, למבוטח הממוצעת בעלות עלייה נרשמה

יעוץ, מנתח בחירת: נבחרים בשירותים לנפש הממוצעת התביעות ועלות התביעות עלות את מציג 'א נספח .6

. בנפרד קופה בכל מחוזות לפי בפילוח, שיניים ורפואת ולידה הריון, וחיסונים תרופות), שנייה דעת חוות(

.קופה בכל ן"השב בתכניות השונים המחוזות בין בשימושים ההבדלים את לנתח הינה זה נספח מטרת

.להפיק פילוח של עלות התביעות לפי מחוזות, יש לציין כי לאומית שירותי בריאות לא הצליחה

השימושים, כללית בריאות בשרותי כי עולה 2018 בשנת מנתח בחירת פרק כיסוי של תוצאות מניתוח

ביותר הנמוכים והשימושים) לנפש ח"ש 281 של ממוצעת שנתית עלות( ירושלים במחוז הינם ביותר הגבוהים

הגבוהים השימושים, בריאות שרותי במכבי). לנפש ח"ש 104 של ממוצעת שנתית עלות( הצפון במחוז הינם

ביותר הנמוכים והשימושים) לנפש ח"ש 144 של ממוצעת שנתית עלות( והשפלה ירושלים במחוז הינם ביותר

השימושים, מאוחדת חולים בקופת). לנפש ח"ש 104 של ממוצעת שנתית עלות( דרוםו ות צפוןבמחוז הינם

ביותר הנמוכים והשימושים) לנפש ח"ש 273 של ממוצעת שנתית עלות( ירושלים במחוז הינם ביותר הגבוהים

).לנפש ח"ש 97 של ממוצעת שנתית עלות( והשומרון הצפון במחוז הינם

והעלויות , ירושלים באזור הן ביותר הגבוהות לנפש העלויות ובכללית מכבי, במאוחדת כי עולה מהנתונים

, היתר בין, זאת להסביר ניתן(בקופת חולים מכבי גם במחוז דרום). הצפון באזור הן ביותר הנמוכות לנפש

של השירותים היצע בו הצפון אזור לעומת) פ"שר( ירושלים באזור פרטיים ניתוחים של השירותים בהיצע

.ביותר מצומצם הינו פרטיים ניתוחים

21


השימושים, כללית בריאות בשרותי כי עולה 2018 בשנת השיניים רפואת פרק של הפעילות תוצאות מניתוח

ביותר הנמוכים והשימושים) לנפש ח"ש 107 של ממוצעת שנתית עלות( אילת במחוז הינם ביותר הגבוהים

הגבוהים השימושים, בריאות שרותי במכבי). לנפש ח"ש 70 של ממוצעת שנתית עלות( צפון במחוז הינם

במחוז הינם ביותר הנמוכים והשימושים) לנפש ח"ש 178 של ממוצעת שנתית עלות( דרום במחוז הינם ביותר

הגבוהים השימושים, מאוחדת חולים בקופת). לנפש ח"ש 137 של ממוצעת שנתית עלות( והשפלה ירושלים

ביותר הנמוכים והשימושים) לנפש ח"ש 103 של ממוצעת שנתית עלות( והדרום יהודה במחוז הינם ביותר

).לנפש ח"ש 65 של ממוצעת שנתית עלות( והשומרון הצפון במחוז הינם

השימושים, כללית בריאות בשרותי כי עולה 2018 בשנת וחיסונים תרופות פרק של הפעילות תוצאות מניתוח

הנמוכים והשימושים) לנפש ח"ש 144 של ממוצעת שנתית עלות( יפו-אביב תל במחוז הינם ביותר הגבוהים

השימושים, בריאות שרותי במכבי). לנפש ח"ש 53 של ממוצעת שנתית עלות( צפון במחוז הינם ביותר

ביותר הנמוכים והשימושים) לנפש ח"ש 75 של ממוצעת שנתית עלות( צפון במחוז הינם ביותר הגבוהים

הגבוהים השימושים, מאוחדת חולים בקופת). לנפש ח"ש 47 של ממוצעת שנתית עלות( מרכז במחוז הינם

ביותר הנמוכים והשימושים) לנפש ח"ש 154 של ממוצעת שנתית עלות( והדרום יהודה במחוז הינם ביותר

)לנפש ח"ש 102 של ממוצעת שנתית עלות( ירושלים במחוז הינם

, כללית בריאות בשרותי כי עולה 2018 בשנת )שנייה דעת חוות( יעוץ פרק של הפעילות תוצאות מניתוח

והשימושים) לנפש ח"ש 105 של ממוצעת שנתית עלות( יפו-אביב תל במחוז הינם ביותר הגבוהים השימושים

, בריאות שרותי במכבי). לנפש ח"ש 51 של ממוצעת שנתית עלות( אילת במחוז הינם ביותר הנמוכים

והשימושים) לנפש ח"ש 40 של ממוצעת שנתית עלות( מרכז במחוז הינם ביותר הגבוהים השימושים

, מאוחדת חולים בקופת). לנפש ח"ש 23 של ממוצעת שנתית עלות( הצפון במחוז הינם ביותר הנמוכים

והשימושים) לנפש ח"ש 76 של ממוצעת שנתית עלות( ירושלים במחוז הינם ביותר הגבוהים השימושים

). לנפש ח"ש 19 של ממוצעת שנתית עלות( והשומרון הצפון במחוז הינם ביותר הנמוכים

בריאות בשרותי כי עולה 2018 בשנת ולידה הריון פרק במסגרת הזכאות של הפעילות תוצאות מניתוח

) לנפש ח"ש 104 של ממוצעת שנתית עלות( יפו-אביב תל במחוז הינם ביותר הגבוהים השימושים, כללית

שרותי במכבי). לנפש ח"ש 34 של ממוצעת שנתית עלות( צפון במחוז הינם ביותר הנמוכים והשימושים

) לנפש ח"ש 113 של ממוצעת שנתית עלות( מרכז במחוז הינם ביותר הגבוהים השימושים, בריאות

חולים בקופת). לנפש ח"ש 43 של ממוצעת שנתית עלות( צפון במחוז הינם ביותר הנמוכים והשימושים

) לנפש ח"ש 112 של ממוצעת שנתית עלות( והשרון המרכז במחוז הינם ביותר הגבוהים השימושים, מאוחדת

).לנפש ח"ש 68 של ממוצעת שנתית עלות( והשומרון צפון במחוז הינם ביותר הנמוכים והשימושים

22


:קופה בכל ן"השב מתכניות חבר מדמי בהכנסות השימוש התפלגותלהלן .7

2,141 -כ של בסך הינן 2016-2018 לשנים כללית בריאות שירותי של ן"השב בתכניות חבר מדמי הכנסות .ה

.2016 בשנת ח"ש מיליוני 2,124-כ, 2017 בשנת ח"ש מיליוני 2,193-כ, 2018 בשנת ח"ש מיליוני

:2016-2018 בשנים כללית בריאות בשירותי חבר מדמי בהכנסות השימוש התפלגות להלן

1,334-כ של בסך הינן 2016-2018 לשנים בריאות שירות מכבי של ן"השב בתכניות חבר מדמי ההכנסות .ו

.2016 בשנת ח"ש מיליוני 1,440-כ, 2017 בשנת ח"ש מיליוני 1,415-כ, 2018 בשנת ח"ש מיליוני

:2016-2018 בשנים בריאות שירותי במכבי חבר מדמי בהכנסות השימוש התפלגות להלן

.הכנסות מימון נטו/גרעון וכן הוצאות/לעיל כולל עודף' ב-'המוצג בסעיפים א" אחר"סעיף (*)

הינן 2016-2018 לשנים ן"השב בתכניות מאוחדת חולים קופת של ן"השב בתכניות חבר מדמי הכנסות .ז

בשנת ח"ש מיליוני 580 -כ, 2017 בשנת ח"ש מיליוני 619 -כ, 2018 בשנת ח"ש מיליוני 630-כ של בסך

2016.

בנטרול (הוצאות רפואיות ) הכנסות מהשתתפויות עצמיות

שיווק הנהלה , הוצאות תפעולוכלליות

*אחר

85%

12%3%

86%

12%

2%

85%

12%

3%

2016-2018התפלגות השימוש בהכנסות מדמי חבר בכללית בשנים

2016 2017 2018



*אחר

81%

13%6%

88%

12%

0%

81%

12%7%

2016-2018התפלגות השימוש בהכנסות מדמי חבר במכבי בשנים

2016 2017 2018

23


: 2016-2018 בשנים מאוחדת החולים בקופת חבר מדמי בהכנסות השימוש התפלגות להלן

2016-2018 לשנים ן"השב בתכניות בריאות שירותי לאומית של ן"השב בתכניות חבר מדמי הכנסות .ח

ח"ש מיליוני 322 -כ, 2017 בשנת ח"ש מיליוני 323 -כ, 2018 בשנת ח"ש מיליוני 326-כ של בסך הינן

.2016 בשנת

: 2016-2018 בשנים בריאות שירותי בלאומית חבר מדמי בהכנסות השימוש התפלגות להלן

.הכנסות מימון נטו/גרעון וכן הוצאות/לעיל כולל עודף' ד-'המוצג בסעיפים ג" אחר"סעיף (*)



*אחר

75%

18%

7%

78%

19%

3%

82%

20%

-2%

2016-2018התפלגות השימוש בהכנסות מדמי חבר במאוחדת בשנים

2016 2017 2018



*אחר

73%

28%

-1%

75%

29%

-4%

69%

26%

5%

2016-2018התפלגות השימוש בהכנסות מדמי חבר בלאומית בשנים

2016 2017 2018

24

: תעריפי דמי חבר וכיסויים4, פרק 2018 ן של קופות החולים לשנת"דוח ציבורי מסכם של תכניות שב

וכיסויים דמי חברתעריפי .4

דמי חבר .4.1

:31.12.2018 ליום נכון נוספים בריאות שירותי עבור) ח"בש( חודשיים חבר דמי השוואת להלן

. , למעט בקופת חולים לאומיתהראשון ברובד החבר דמי את כוללים קופה כל של השני ברובד החבר דמי

זהב(5)כסף(5)פלטינום(4)מושלם(3)(4)מכבי שלי(6)

זהבכסףשיא(4)עדיף(1)

0-175.6121.24.911.229.352.07.4712.76

1815.6430.39

19-23

2465.5

25-2916.248.8991.8288.51951.49

30

31-34

35-3926.6775.29

40-4427.2596.17

45

46-49

5025.56105.34

5128.73111.42

5228.83111.83

5329115.62

54

55-59155.5

60

61-64

65-6965.23148.8435.14

70

71-79

80+200

קבוצת

גיל

לאומית(4)(7)(8)מאוחדת(2)(7)מכבי(4)(7)כללית(7)

37.0

16.1336.8879.8155.5

34.6474.1446.5

34.5266.91111.89

65.5

48.4494.40

55.38102.53132.0103.57

34.65

117.0

74.28115.01

116.09

68.43

57.83111.36146.0

75

60.36126.91175

35.9293.65139.99

64.1150.31197

36.50102.03142.76

28.98 18.86

26.98

29.44

36.65

31.22

25.56

דמי החבר הינם 55 גיל מעל המשפחה ראש כאשר .ח"ש 125.5 של, הנפשות במספר תלות ללא, למשפחה תעריף קיים" עדיף מאוחדת"ב )1(

.ח"ש 133.5 סך על

בתוספת מחויבים אינם" עדיף מאוחדת" עבור ולפיכך 1 בהערה כאמור המשפחתי בתעריף נכללים 0-18 בגילאים המבוטחים מרבית )2(

.ח"ש 15 של תוספת ישנה" שיא מאוחדת" עבור. תשלום

. ח"ש 15.64 הינו 0-17 גיל בקבוצת מבוגר ללא ילד תעריף מושלם בכללית )3(

.חינם - ומעלה רביעי ילד )4(

.חדשים למצטרפים נסגרה" כסף מכבי" תכנית 2012-מ החל) 5(

".שלי מכבי" -שלה ן"בשב חדש עליון רובד בשיווק בריאות שירותי מכבי החלה 1.2.2013 ביום, הבריאות משרד אישור לפי) 6(

1.7.2018במונחים שנתיים החל מיום ₪מיליוני 341בסך כולל של ) על פי אישור משרד הבריאות הופחתו דמי החבר בתכניות השב"ן7(

(ראה להלן פירוט בנספח ב' לדו"ח).

. השני על אחד המתוספים) ועליון תחתון( כרבדים מתנהגות ואינן מקבילות ן"השב תכניות בריאות שירותי בלאומית) 8(

25


:1.7.2019 ליום נכון נוספים בריאות שירותי עבור) ח"בש( חבר דמי השוואת להלן

. , למעט בקופת חולים לאומיתהראשון ברובד החבר דמי את כוללים קופה כל של השני ברובד החבר דמי

מושלם (8 ) (4 ) (3 )

פלטינום (8 ) (7 ) (4 )

(5 )כסף

(5 )זהב

מכבי (8 ) (7 ) (6 )

שלי (1 )

עדיף (8 ) (4 )

( 7) ( 9) כסףשיאזהב

0-175.5719.34.959.7626.8153.17.2710.27

1815.5429.26

19-23

2463.74

25-2916.3445.388.6387.3616.1750.45

30

31-34

35-3925.5173.72

40-4493.69

45

46-49

50104.39

5127.99107.43

52

53

54

55-59155.3

60

61-64

65-69135.46

70

71-79

80+

62.35

26.58

105.91145.65

76.34

58.00

132.31

56.19

36.25

52.0696.43

107.86

69.91

136.5836.8293.89

111

101.27

34.97

31.4469.21

29.8

85.34132.1

16.2734.53

117.15

77.86

23.0467.24

45.1688.84

28.26110.14

47.8

34.8362.48

111.74

קבוצת גיל

(9 )כללית

(9 ) (4 )מכבי

(9 ) (2 )מאוחדת

(10 ) (9 ) (4 )לאומית

38.154.1

27.79

66.7

16.03

116.1

131.22

172.59

191.0934.76

דמי החבר 55 גיל מעל המשפחה ראש כאשר. ח"ש 127.91 של, הנפשות במספר תלות ללא, למשפחה תעריף קיים" עדיף מאוחדת"ב )1(

.ח"ש 136.17 סך על םהינ

בתוספת מחויבים אינם" עדיף מאוחדת" עבור ולפיכך 1 בהערה כאמור המשפחתי בתעריף נכללים 0-18 בגילאים המבוטחים מרבית )2(

.ח"ש 15 של תוספת ישנה" שיא מאוחדת" עבור. תשלום

. ח"ש 15.54 הינו 0-17 גיל בקבוצת מבוגר ללא ילד תעריף מושלם בכללית )3(

.חינם - ומעלה רביעי ילד )4(

.חדשים למצטרפים נסגרה" כסף כבימ" תכנית 2012-מ החל) 5(

".שלי מכבי" -שלה ן"בשב חדש עליון רובד בשיווק בריאות שירותי מכבי החלה 1.2.2013 ביום, הבריאות משרד אישור לפי) 6(

שנים 18בשל הרחבת טיפולי שיניים משמרים בסל לילדים שטרם מלאו להם בוצעה הפחתה בדמי החבר של תכניות השב"ן 1.1.19-ב) 7(

(ראה להלן פירוט בנספח ב' לדו"ח)

ל הכללת טיפולי שיניים משמרים בסל הבריאות הממלכתי לקשישים בשבוצעה הפחתה בדמי החבר של תכניות השב"ן 1.2.19-) ב8(

"ח).שנים (ראה להלן פירוט בנספח ב' לדו 75אשר מלאו להם

1.7.2019במונחים שנתיים החל מיום ₪מיליוני 249) על פי אישור משרד הבריאות הופחתו דמי החבר בתכניות השב"ן בסך כולל של 9(

(ראה להלן פירוט בנספח ב' לדו"ח).

.השני על אחד המתוספים) ועליון תחתון( כרבדים מתנהגות ואינן מקבילות ן"השב תכניות בריאות שירותי בלאומית) 10(

26


כיסוי ביטוחי .4.2

עיקריים הניתנים על ידי קופות החוליםשירותים .3.2.1

תכניות בכל. ובהיקפם הכיסויים בסוגי, בתעריפים מזה זה שנבדלים רבדים שני קופה בכל המשלים לביטוח

בין היא ההפרדהבה , לאומית שירותי בריאות למעט, הראשון הרובד את בתוכו כולל השני הרובד ן"השב

חולים בקופת. השני על אחד המתווספים) ועליון תחתון( כרבדים מתנהגות ולא לזו זו המקבילות ן"השב תכניות

1.2.13-ב. למצטרפים וסגורה נפרדת כתכנית ומנוהלת 2012 בשנת" זהב מכבי " עם" כסף מכבי" אוחדה מכבי

הרובד את" זהב מכבי" תכנית מהווה מועד מאותו החל". שלי מכבי" – חדש עליון רובד בשווק מכבי החלה

תקופת: כגון בפרמטרים הרבדים שני ובין הקופות בין מזה זה נבדלים לעיל הכיסויים. מכבי של התחתון

.ובמונחים הכיסוי היקף, ההחזר סכום, השתתפות תקרת, השתתפות אחוז, הכשרה

,קופה בכל תכנית כל של בתקנון מפורטות, מתחייבות שהן כפי, הקופות ידי על הניתנות הזכויות פירוט

אשר במסגרתו ניתן , הבריאות משרד של " הבריאותכל " באינטרנט הזכאות ובאתר

.להשוות בין התכניות והרבדים של הקופות השונות

27


סוג בכל הכשרה לתקופת החודשים ומספר הקופות ידי על הניתנים העיקריים הכיסויים בין השוואה להלן

): 31.12.2018 ליום נכונים הנתונים( כיסוי

זהב*כסףשיא*עדיףמכבי שלי*זהבכסףפלטינום*מושלם

√ √ √ √ √ √ √ √ √121212126121266

√ √- √- √0 √ √33-3-6033

√ √ √ √ √ √ √ √ √333363333

√ √ √ √- √ √ √ √3333-3333

√ √ √ √ √ √ √ √ √66121266633

√ √- √- √ √ √ √66-12-6-33

√ √ √ √ √ √ √ √ √2424242412242412-1812-18

√ √ √ √- √- √ √3333-24-3-12-00-6

√ √ √ √ √ √ √ √ √3-63-6121263-63-63-63-6

√ √ √ √- √ √ √ √

12122424-24241212

√ √- √- √ √ √ √1212-24-24241212

√ √- √ √ √ √ √ √00-9-063-06

√ √- √- √ √ √ √

00-0-01200

- √-- √ √ √--

-12--663--

√ √- √ √ √ √- √

03-0606-3

לאומיתמאוחדתמכביכללית

ניתוחים בבית חולים פרטי**

אחות פרטית לאחר ניתוח

הבראה לאחר ניתוח

הבראה לאחר אירוע לב

חוות דעת שנייה

חוות דעת שניה בחו"ל

סוג כיסוי

בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים

רפואה אסתטית

טיפולי שיניים משמרים לילדים מעבר לזכאות בסל

הבסיסי

השתלות, ניתוחים וטיפולים בחו"ל

תרופות

טיפולי שיקום והתפתחות הילד

הפריות חוץ גופיות לשני ילדים ראשונים

הפריה חוץ גופית לילד שלישי ומעלה

בדיקות לנשים בהריון

. התחתונים ברבדים ויותאהזכ את כוללים) בלאומית מקביל רובד שהינה זהב לאומית למעט( הקופות של העליונים הרבדים*

.התחתון ברובד לניתן מעבר הרחבה שאין הכוונה, העליון ברובד" -" הסימן מופיע אשרכ

פרק הניתוחים כולל בתוכו את כלל מרכיבי הניתוח, לרבות הזכאות עבור האביזרים המושתלים במהלך הניתוח. 1.7.2016** החל מיום

28

: תמצית הדוחות הכספיים של תוכניות השב"ן5, פרק 2018 ן של קופות החולים לשנת"דוח ציבורי מסכם של תכניות שב

ן "תכניות השבכספיים של הדוחות התמצית .5

):חדשים שקלים באלפי( 2017-2018 לשנים והפסד רווח ודוחות המאזנים תמצית .5.1

20182017201820172018201720182017מאזן ליום 31 בדצמבר

1,495,1541,267,216263,858161,748109,22792,14499,00380,713רכוש שוטף------8,4046,709רכוש קבוע

יעודה לכיסוי התחייבויות עתידיות (בניכוי עתודה)

--------

1,503,5581,273,924263,858161,748109,22792,14499,00380,713סה"כ נכסים

1,096,770966,58540,98125,53831,596300586641התחייבויות שוטפות621549-----59,495התחייבויות לזמן ארוך

עתודה בגין תביעות בשל רשלנות רפואית

------28,20028,650

עתודה לכיסוי התחייבויות עתידיות (בניכוי יעודה)

347,292307,339222,877136,21077,62991,84469,59650,873

1,503,5581,273,924263,858161,748109,22592,14499,00380,713סה"כ התחייבויות

דוח רווח והפסד לשנה שהסתיימה ביום 31

בדצמבר20182017201820172018201720182017

2,141,3822,192,8931,333,9031,415,141629,689619,065325,500323,196הכנסות מדמי חבר

הכנסות מדמי השתתפות עצמית(2)

--28,44035,194207,85562,42273,60176,571

2,141,3822,192,8931,362,3431,450,335837,544681,487399,101399,767סה"כ הכנסות(320,593)(298,209)(543,044)(723,453)(1,280,050)(1,112,760)(1,877,383)(1,810,901)הוצאות רפואיות

330,481315,511249,583170,285114,091138,443100,89279,174רווח גולמי

הוצאות תפעול , שיווק הנהלה וכלליות

(269,763)(275,349)(162,916)(172,911)(128,295)(119,765)(85,365)(92,804)

(13,630)18,67815,527(14,204)(2,626)60,71740,16286,667עודף (גרעון) תפעולי (5)הכנסות (הוצאות) מימון,

(2,709)2,710--337(128)(12,314)(20,683)נטו(16,339)18,67818,237(14,204)(2,289)40,03427,84886,539עודף (גרעון) לשנה

שינויים בעתודה לכיסוי התחייבות עתידית

(40,034)(27,848)(86,539)2,28914,204(18,678)(18,237)16,339

(3)

(3)

(4)

(3) (3)

(1)

(3)

(6)

לאומית

(3)

(3)

(4)

(4)

(4)

מאוחדת מכביכללית

(3)

.לספק ישירות משולמת עצמיתה השתתפותה )1( הכנסות 2017- ו 2018 בשנים. רפואיות הוצאות בסעיף התרופות מעלות נטו מוצג תרופות בגין מהשתתפות ההכנסות מרכיב הקופות בכל )2(

-כ של סך על עמדו במכבי .בהתאמה ₪ נימיליו 273 –וסך של כ ₪ני מיליו 300 -בכללית עמדו על סך של כ מתרופות עצמית מהשתתפות .בהתאמה ₪ נימיליו 134 כ של וסך ₪ נימיליו 154.2 – כ של סך על עמדו במאוחדת .בהתאמה ₪ נימיליו 222 -כ של וסך ₪ נייליומ 254

.בהתאמה ₪ נימיליו 85 -כ של וסך ₪ נימיליו 91 -כ של סך על עמדו בלאומית הצגה מחדש. )3( סיווג מחדש )4( .ההצגה מבסיס כתוצאה, בהתאמה 2017 -ו 2018 בשנים ח"ש מיליוני 7.46-וכ ח"ש מיליוני 6.8 -כ של בסך פחת הוצאות כולל )5( ₪אלפי 22,259כלל עדכון עתודה לתביעות בגין רשלנות רפואית עבור שנים קודמות בסך 2011של קופ"ח לאומית לשנת דו"ח רוה"ס )6(

₪אלפי 367נכללה בדו"ח רוה"ס הוצאה עבור עתודה לרשלנות רפואית בסך 2017ו 2018בדוח הכספי של הקופה). בשנים 23(ביאור לעיל. המוצג 2017ו 2018ה מדוח רוה"ס לשנים בהתאמה. הוצאה זו נוטרל ₪אלפי 2,598ו

29


הבריאות משרד הנחיות פי על רבדים לפי ן"השב תכניות של 2017-2018 לשנים והפסד רווח דוחות תמצית .5.2

): חדשים שקלים באלפי(

כללית לשנה שהסתימה ביום 31 בדצמבר

פלטינוםמושלםפלטינוםמושלם

1,373,354768,0281,414,656778,237הכנסות מדמי חבר- - - - הכנסות מדמי השתתפות עצמית ( 2)

1,373,354768,0281,414,656778,237סה"כ הכנסות ( 606,941) ( 1,270,442) ( 594,470) ( 1,216,431) הוצאות רפואיות

156,923173,558144,214171,297רווח גולמי( 140,701) ( 134,648) ( 141,597) ( 128,166) הוצאות תפעול, שיווק הנהלה וכלליות

28,75631,9619,56630,596עודף ( גרעון) תפעולי( 1,460) ( 10,854) ( 4,758) ( 15,925) הכנסות ( הוצאות ) מימון, נטו

29,136(1,288)12,83127,203עודף ( גרעון) לשנה( 29,136) 1,288( 27,203) ( 12,831) שינויים בעתודה לכיסוי התחייבות עתידית

20182017

(1 )

(1 )

הצגה מחדש. )1( -ו 2017בשנים ₪מיליוני 131 -ו₪מיליוני 23בסך של דמי חברההכנסות מדמי חבר בכללית מוצגות בניכוי הפרשות להפחתת )2(

בהתאמה. 2018

מכבילשנה שהסתימה ביום 31 בדצמבר

מכבי שליזהב (2)כסף (1)(2) מכבי שליזהבכסף (1)

6,6001,019,790307,5138,2391,137,760269,142הכנסות מדמי חבר20725,9072,32621033,7711,213הכנסות מדמי השתתפות עצמית (3)

6,8071,045,697309,8398,4491,171,531270,355סה"כ הכנסות(221,344)(1,052,890)(5,815)(282,769)(827,709)(2,282)הוצאות רפואיות

4,525217,98827,0702,633118,64149,011רווח גולמי(32,884)(139,020)(1,007)(37,557)(124,553)(806)הוצאות תפעול , שיווק הנהלה וכלליות

16,126.8(20,379)1,626(10,487)3,71993,435עודף (גרעון) תפעולי227164(30)(97)(1)הכנסות (הוצאות) מימון, נטו

16,191(20,108)1,628(10,517)3,71893,338עודף (גרעון) לשנהשינויים בעתודה לכיסוי התחייבות

עתידית(3,718)(93,338)10,517(1,628)20,108(16,191)

20182017

.בה החברים המבוטחים עבור רק בנפרד ומנוהלת חדשים למצטרפים נסגרה" כסף מכבי" תכנית 2012 בשנת )1( .ווג מחדשס )2( -ו 2017בשנים ₪מיליוני 201.3 -ו ₪מיליוני 110בסך של דמי חברההכנסות מדמי חבר במכבי מוצגות בניכוי הפרשות להפחתת )3(

בהתאמה. 2018

30


מאוחדת לשנה שהסתימה ביום 31 בדצמבר

שיאעדיףשיאעדיף

376,095253,594387,824231,241הכנסות מדמי חבר193,66214,19350,57411,848הכנסות מדמי השתתפות עצמית ( 2)

569,757267,787438,398243,089סה"כ הכנסות ( 174,255) ( 368,789) ( 224,573) ( 498,880) הוצאות רפואיות

70,87743,21469,60968,834רווח גולמי( 37,512) ( 82,253) ( 44,638) ( 83,657) הוצאות תפעול, שיווק הנהלה וכלליות

31,322( 12,644) ( 1,424) ( 12,780) עודף ( גרעון) תפעולי- - - - הכנסות ( הוצאות ) מימון, נטו

31,322(12,644)(1,424)(12,780)עודף ( גרעון) לשנה( 31,322) 12,7801,42412,644שינויים בעתודה לכיסוי התחייבות עתידית

20182017

(1 )

(1 )

(1 )

סווג מחדש. )1( -ו 2017בשנים ₪מיליוני 28 -ו ₪מיליוני 3בסך של דמי חברההכנסות מדמי חבר במאוחדת מוצגות בניכוי הפרשות להפחתת )2(

בהתאמה. 2018

לאומיתלשנה שהסתימה ביום 31 בדצמבר

זהבכסףזהבכסף

6,533318,9677,236315,960הכנסות מדמי חבר (2)1,99571,6062,36274,209הכנסות מדמי השתתפות עצמית

8,528390,5739,598390,169סה"כ הכנסות(312,784)(7,809)(292,325)(5,884)הוצאות רפואיות

2,64498,2481,78977,385רווח גולמי(90,726)(2,078)(83,333)(2,032)הוצאות תפעול, שיווק הנהלה וכלליות

(13,341)(289)61214,915עודף (גרעון) תפעולי(2,648)(61)642,646הכנסות (הוצאות) מימון, נטו

(15,989)(350)67617,561עודף (גרעון) לשנה35015,989(17,561)(676)שינויים בעתודה לכיסוי התחייבות עתידית

20182017

(1)

(1)

(1)

הצגה מחדש.* )1( -ו 2017בשנים ₪מיליוני 19 -ו ₪מיליוני 11.5בסך של דמי חברההכנסות מדמי חבר בלאומית מוצגות בניכוי הפרשות להפחתת )2(

בהתאמה. 2018

31


:ח"ש באלפי, 2017-2018 בשנת חבר מדמי מהכנסה ן"השב תכניות) גרעון( עודף שיעור .5.3

:ח"ש באלפי, 2018 בשנת חבר מדמי מהכנסה ן"השב תכניות) גרעון( עודף שיעור אודות נתונים להלן

הכנסות מדמי חבר עודף (גרעון)רובד קופה עודף (גרעון) כאחוז

מהכנסות

12,8311,373,3541%מושלם

27,203768,0284%פלטינום

3,7186,60056%כסף

93,3381,019,7909%זהב

(3%)307,513(10,517)מכבי שלי

(3%)376,095(12,780)עדיף

(1%)253,594(1,424)שיא

6766,53310%כסף

17,561318,9676%זהב

130,6064,430,4743%

כללית

מכבי

מאוחדת

לאומית

סה "כ

: ח"ש באלפי, 2017 בשנת חבר מדמי מהכנסה ן"השב תכניות) גרעון( עודף שיעור אודות נתונים להלן

הכנסות מדמי חבר עודף (גרעון)רובד קופה עודף (גרעון) כאחוז

מהכנסות

(0%)1,414,656(1,288)מושלם

29,136778,2374%פלטינום

1,6288,23920%כסף

(2%)1,137,760(20,108)זהב

16,191269,1426%מכבי שלי

(3%)387,824(12,644)עדיף

31,322231,24114%שיא

(5%)7,236(350)כסף

(5%)315,960(15,989)זהב

27,8984,550,2951%

כללית

מכבי

מאוחדת

לאומית

סה "כ

מהקיטון גבוה הינו ן"בשב ההוצאות בסך הקיטון כי לראות ניתן, השונות ן"השב תכניות של הפעילות מתוצאות

, בכללית התחתונים הרבדים בעודפי גידול מגמת נרשמה 2018 בשנת). בהתאמה, 3% לעומת 5%( ההכנסות בסך

העליונים ברבדים. בגרעון גידול מגמת נרשמה במאוחדת, זאת לעומת). לעודף מגירעון מעבר( ובלאומית מכבי

.בעודפים גידול שרשמה לאומית לעומת ,בעודפים קיטון נרשם דתומאוח מכבי, כללית בקופות

32


ניתןוכן מהנתונים בדבר ההכנסות מדמי החבר הניתוחים ומספרי ניתוחים על ההוצאות בדבר הנתונים מן

ן"השב תכניות בכללוההכנסות מדמי החבר בהוצאות על ניתוחים ירידה על המשפיע המרכזי הגורם כי להעריך

אחת אשר"), התכנית" – להלן( ציבורי למימון פרטי ממימון ניתוחים להסטת התכנית הינו החולים קופות של

בהיקף גידול ממטרותיה הייתה קיטון בכמויות הניתוחים במסגרת תכניות השב"ן של הקופות ובמקביל לכך

השב"ן בסך כולל כמו כן, התכנית לוותה בהפחתת דמי חבר למבוטחים בתכניות .הציבורית במערכת הניתוחים

. ההפחתה 2017מסך ההכנסות מדמי החבר שנת 13%-במונחים שנתיים, המהווים כ ₪מיליוני 590-של כ

במונחים שנתיים, ש"חמיליוני 341 -בסך כולל של כ 1.7.2018בוצעה בשני שלבים עד היום כדלקמן: ביום

אה פירוט להלן בנספח ב').(ר 1.7.2019במונחים שנתיים ביום ₪מיליוני 249ובסך כולל של

ומנוהלת חדשים למצטרפים נסגרה" מכבי כסף, ""זהב מכבי" תכנית עם אוחדה מכבי חוליםקופת של " כסף מכבי" תכנית 2012 בשנת(*) עליון רובד בשיווק בריאות שירותי מכבי החלה 1.2.2013 ביום. ן מכבי"מהווה הרובד התחתון של שב" מכבי זהב"כך שהתכנית בנפרד

."שלי מכבי" -שלה ן"בשב חדש

כללית *מכבי מאוחדת לאומית

4%

(3%) (1%)

6%1%9%

(3%)

10%

56%

2018ן מההכנסה מדמי חבר בשנת "תוכניות השב) גרעון(שיעור עודף

מהכנסה רובד עליון) גרעון(שיעור עודף מהכנסה רובד תחתון) גרעון(שיעור עודף

)*תכנית סגורה(מהכנסה מגן כסף ) גרעון(שיעור עודף

33

: מבוטחים6, פרק 2018 ן של קופות החולים לשנת"דוח ציבורי מסכם של תכניות שב

מבוטחים .6

נתונים עיקריים .6.1

8,783 -כ של סך על 2018 שנת בסוף עמד) שנתיים מעל ל"בחו שוהים כולל( החולים בקופות המבוטחים מספר

גידול המהווה נפשות אלפי 159 -כ של גידול, 2017 שנת בסוף נפשות אלפי 8,624 -לכ בהשוואה זאת, נפשות אלפי

. אשתקד הגידול לשיעור בדומה ,1.8% -כ של בשיעור

אלפי 6,463 -לכ בהשוואה נפשות אלפי 6,649 -לכ 2018 בשנת גדל בלבד ן"השב בתכניות המבוטחים היקף סך

-כ של בשיעור גידול לעומת, 2.9% -כ של בשיעור גידול המהווה נפשות אלפי 186 -כ של גידול, 2017 בשנת נפשות

.אשתקד 2.5%

. 75.7%-כ על עמד החולים בקופות המבוטחים סך מתוך ן"השב בתכניות המבוטחים שיעור 2018 בשנת

חולים בקופת 29.5% -כ, כללית חולים בקופת 50.1% -כ: הינה 2018 בשנת ן"השב בתכניות המבוטחים התפלגות

.בריאות שירותי בלאומית 7.6% -וכ מאוחדת חולים בקופת 12.8% -כ, מכבי

2016 2017 2018

8,473 8,625 8,783

6,303 6,463 6,650

74.4% 74.9% 75.7%

2016 - 2018נכון לשנים , ן"מספר המבוטחים בקופות החולים ובשב

מבוטחים בקופות ן"מבוטחים בשב

כללית50.1%

מכבי29.5%

מאוחדת12.8%

לאומית7.6%

2018ן בין קופות החולים בשנת "התפלגות המבוטחים בתוכניות השב


34


:נפשות באלפי, 2017-ו 2018 בדצמבר 31 לימים נכון רבדים לפי ן"השב בתכניות המבוטחים מספר פירוט להלן

( 2) פלטינוםמושלםזהב כסף שיאעדיף מכבי שלי זהב כסף

20183,3311,800181,95185784961032468

20173,2371,632211,88474983058733458

תוכנית

(1 )כללית

(1 )מכבי

(1 )מאוחדת

(1 )לאומית

אלפי נפשות

לאומית ב למעט, העליון ברובד המבוטחים מספר את כולל התחתון ברובד המבוטחים מספר כי הקורא לב תשומת את מפנים אנו) 1( .השני על אחד המתוספים) ועליון תחתון( כרבדים מתנהגות ואינן מקבילות ן"השב תכניות אצלה אשר ,שירותי בריאות

חדשים למצטרפים נסגרה "כסף מכבימ" ,"זהב מכבי" תכנית עם אוחדה שירותי בריאותמכבי של " כסף מכבי" תכנית 2012 בשנת) 2( רובד בשיווק בריאות שירותי מכבי החלה 1.2.2013 ביום. ן מכבי"של שב מהווה הרובד התחתון" זהב כבימ"כך שהתכנית בנפרד ומנוהלת

."שלי מכבי" -שלה ן"בשב חדש עליון

תמהיל מבוטחים .6.2

ן"מבוטחים בתכניות השבמספר .6.2.1

בדבר נתונים להלן. הלאומי הביטוח נתוני פי על החולים בקופות המבוטחים כלל של הנתונים מוצגים זה בלוח

:נפשות באלפי, 2017 -ו 2018 בדצמבר 31 לימים ן"השב ובתכניות הבסיסי בסל החולים בקופות מבוטחים מספר

201820172018201720182017

4,5564,4963,3313,23773.1%72.0%כללית

2,2872,2201,9691,90586.1%85.8%מכבי

1,2181,19684983069.7%69.4%מאוחדת

72271250049169.3%68.9%לאומית

8,7838,6246,6496,46375.7%74.9%סה "כ

קופה

מספר מבוטחים בשב "ןמספר מבוטחים בקופה * שיעור מבוטחים בשב "ן

מכלל מבוטחי הקופה

אלפי נפשות

.שנתיים מעל ל"בחו שוהים וכוללים הלאומי הביטוח נתוני פי על הינם הבסיסי בסל המבוטחים נתוני (*)

35


ן"השב ובתכניות החולים קופות בין המבוטחים התפלגות .6.2.2

: 2017 -ו 2018 בדצמבר 31 לימים החולים קופות בין ן"ובשב הבסיסי בסל המבוטחים התפלגות של נתונים להלן

2018201720182017

51.9%52.1%50.1%50.1%כללית

26.0%25.7%29.6%29.5%מכבי

13.9%13.9%12.8%12.8%מאוחדת

8.2%8.3%7.5%7.6%לאומית

קופה

התפלגות המבוטחים בין קופות החולים

התפלגות המבוטחים בתוכניות השב "ן

קופות של הדיווחים לבין, בקופות המבוטחים סך לעניין לעיל בלוחות המופיעים הנתונים בין פערים יתכנו

לביטוח למוסד החולים קופות בין הנתונים בעדכון פערים בשל וזאת, להלן שיוצגו בלוחות המופיעים החולים

).שנתיים מעל ל"בחו שוהים הכוללים( לאומי


51.9%

26.0%

13.9%

8.2%

37.9%

22.4%

9.7%5.7%

ן "התפלגות ושיעור המבוטחים בין קופות החולים ושיעור החברים בתוכניות השב2018מכלל המבוטחים בקופה בשנת


שיעור המבוטחים בשב"ן מכלל מבוטחי הקופותשיעור המבוטחים בקופה מכלל מבוטחי הקופות

�. �%

��. �%� ��. �%

. %

�. �%� ��. �%

. �%

�. %� ��. �%

��. �%

�. �%� ��. �%

36


יהודי הלא במגזר ן"השב ובתכניות החולים בקופות המבוטחים שיעור .6.2.3

במגזר ביישובים ן"השב בתכניות המבוטחים ושיעור הבסיסי בסל החולים קופות בין המבוטחים התפלגות להלן

: 2017 -ו 2018 בדצמבר 31 לימים) נפש 2,000 מעל ישובים( יהודי הלא

20182017

47%46%כללית

48%48%מכבי

25%24%מאוחדת

33%33%לאומית

43%42%סה "כ

קופה

שיעור המבוטחים בשב"ן ביחס לכלל מבוטחי הקופה

משמעותית נמוך) 43%( יהודי הלא במגזר ביישובים ן"בשב החברים שיעור כי עולה 2018 לשנת מהנתונים

).75.7%( הכללית באוכלוסייה ן"בשב החברים משיעור

הכנסה השלמת עם זקנה או נכות קצבת מקבלי ן"בשב מבוטחים יחס .6.2.4

בקופה הכנסה השלמת עם זקנה קצבת או נכות קצבת מקבלי המבוטחים כ"מסה ן"בשב המבוטחים יחס להלן

:2017 -ו 2018 בדצמבר 31 לימים

20182017

67%65%כללית

81%81%מכבי

67%67%מאוחדת

67%66%לאומית

70%69%סה "כ

קופה

יחס מבוטחים בשב"ן מקבלי קצבת נכות או זקנה עם השלמת הכנסה

ן"השב בתכניות העמיתים הכנסה השלמת עם זקנה או נכות קצבת מקבלי שיעור כי עולה לעיל הטבלה מנתוני

).האוכלוסייה מכלל 75.7% -ל בהשוואה( 70% -כ על עומד 2018 לשנת


71.3%

7.4%11.5% 9.8%

33.3%

3.5% 2.9% 3.3%

) נפש 2,000ישובים מעל (קופה של המגזר הלא יהודי /ן"שיעור מבוטחים בשב2018בשנת


. �%

��. %� . �%

�. %

�. %� �. �%

�. �%

�. �%� ��. %

��. �%

��. �%� �. �% שיעור מבוטחי השב"ן במגזר מכלל מבוטחי המגזר בקופות

שיעור המבוטחים בקופה מכלל מבוטחי המגזר בקופות

37


בקופה הילדיםן מכלל "השב בתכניות החברים הכנסה הבטחת מקבלת שמשפחתם הילדיםשיעור .6.2.5

ילדים הזכאים לפטור מתשלום עבור טיפולי התפתחות הילד במסגרת (שמשפחתם מקבלת הבטחת הכנסה

)הסל הממלכתי

אשר, הילדים לכלל ביחסה הכנסה הבטחת מקבלת משפחתם אשר ן"בשב המבוטחים הילדים שיעור להלן

הסל במסגרת הילד התפתחות טיפולי עבור מתשלום לפטור הזכאים ילדים. (הכנסה הבטחת מקבלת משפחתם

: 31.12.18 – ל נכון) הממלכתי

20182017

34%31%כללית

57%54%מכבי

35%31%מאוחדת

39%37%לאומית

37%34%סה "כ

קופה

שיעור הילדים המבוטחים בשב"ן מכלל הילדים המבוטחים בקופה

לשנת ן"השב בתכניות העמיתים, הילד התפתחות לטיפולי פטור מקבלי שיעור כי עולה לעיל הטבלה מנתוני

).החברים בשב"ן 0-18 בגילאי הילדיםכלל בקרב 74% -לכ בהשוואה( 37% -כ על עומד 2018


59.6%

8.8%

22.5%

9.1%

20.3%

5.0%7.9%

3.5%

קופה שמשפחתם מקבלת הבטחת הכנסה נכון \ן"שיעור הילדים המבוטחים בשב31.12.2018לתאריך

שיעור המבוטחים בקופה ן"שיעור הנבוטחים בשב

שיעור המבוטחים בשב"ןשיעור המבוטחים בקופה

�. �%

. %� � . �%

. �%

�. �%� �. �%

�. %

�. �%� ��. �%

�. �%

�. �%� �. �%

38


ן בפריפריה ובשאר הארץ "שיעור הנשים והגברים המבוטחים בשב .6.2.6

לבין הפריפריה אזורי בין בחלוקה, המבוטחים לכלל ביחס ן"השב מבוטחי שיעור את המציגה טבלה להלן

, האוכלוסייה לכלל ביחס קופה בכל ן"השב מבוטחי שיעור את וכן גאוגרפית כפריפריה מוגדרים שאינם אזורים

:2018 לשנת מגדרית בחלוקה

שאר הארץפריפריה סה "כ בקופה


סה "כ בפריפריה

סה "כ בשאר הארץ

63%77%75%59%73%71%61%75%כללית

79%88%88%73%85%84%76%87%מכבי

39%73%70%34%69%67%36%71%מאוחדת

52%77%72%46%70%66%49%73%לאומית

62%80%77%57%76%73%60%78%סה "כ

קופה

נשים וגבריםגבריםנשים

:2017 בשנת הארץ ובשאר בפריפריה ן"בשב המבוטחים והגברים הנשים שיעור אודות נתונים להלן



סה "כ בפריפריה

סה "כ בשאר הארץ

62%76%74%58%72%70%60%74%כללית

78%88%87%73%85%84%75%87%מכבי

38%73%70%34%69%66%36%71%מאוחדת

52%76%72%46%70%66%49%73%לאומית

61%79%77%56%75%73%59%77%סה "כ

קופה

נשים וגבריםגבריםנשים

פריפריה כאזורי המוגדרים באזורים ן"השב מבוטחי שיעור כי להבחין ניתן לעיל בטבלה המוצגים מהנתונים

הן, ככאלו מוגדרים אינם אשר באזורים ן"השב למבוטחי ביחס נמוך, ס"הלמ להגדרות בהתאם, גיאוגרפית

של בשיעור נמוך בפריפריה המבוטחות שיעור הנשים באוכלוסיית. הגברים בקרב והן הנשים אוכלוסיית בקרב

בקרב. 2017 בשנת 18%-כ של שיעורבדומה ל, 2018 בשנת הארץ אזורי בשאר ן"השב למבוטחות ביחס 18% -כ

אזורי בשאר ן"השב למבוטחי ביחס 19% -כ של בשיעור נמוך בפריפריה המבוטחים שיעור הגברים אוכלוסיית

.2017 בשנת 19% -כ של בדומה לשיעור, 2018 בשנת הארץ

39


כללית .6.2.7

ן"מבוטחים בשב

בדצמבר 31 ליום מגדרית חלוקה לפי וכן בקופה המבוטחים לכלל ביחס ן"בשב המבוטחים כ"סה נתוני להלן

2018:

קבוצת גילמספר מבוטחים

בקופה מספר מבוטחים

בשב"ן

שיעור מבוטחים בשב"ן ביחס לכלל

המבוטחים

שיעור הנשים המבוטחות בשב"ן

שיעור הגברים המבוטחים בשב"ן

0-4482,978340,84971%70%71%

5-14816,901597,98573%73%73%

15-24585,696370,24263%65%61%

25-34646,360483,95475%80%70%

35-44589,820446,27576%79%72%

45-54407,723286,09870%73%67%

55-64394,404298,38676%78%73%

65-74353,752290,97182%83%81%

+75276,709216,38078%77%79%

4,554,3433,331,14073%75%71%סה "כ

: 2017 בדצמבר 31 ליום בקופה המבוטחים לכלל ביחס ן"בשב מבוטחים נתוני להלן



בשב"ן


המבוטחים

שיעור הנשים המבוטחות בשב"ן

שיעור הגברים המבוטחים בשב"ן

0-4478,379332,19169%69%70%

5-14800,798573,19972%71%72%

15-24575,417355,87762%64%60%

25-34650,013483,87374%79%70%

35-44573,525426,00574%78%71%

45-54399,040275,70569%72%66%

55-64399,321301,84076%78%73%

65-74338,959276,29782%82%81%

+75276,060212,16477%76%78%

4,491,5123,237,15172%74%70%סה "כ

40


ן"התפתחות מספר המבוטחים בשב

: 2017 -ו 2018 השנים במהלך ן"בשב המבוטחיםכמות וקיטון גידול על נתונים להלן

20183,237,151192,41472,2848.2%147,89722,8125.3%3,331,140

20173,138,680204,54865,6348.6%148,49023,2215.5%3,237,151

תמותה שיעור הקיטון

שנה מספר מבוטחים בשב "ן לתחילת

השנה

גידול במספר המבוטחים במהלך השנה

קיטון במספר המבוטחים במהלך מספר מבוטחים השנה

בשב "ן לסוף השנה מצטרפים

חדשיםילודה

שיעור הגידול

עוזבי התוכנית

. בהתאמה 2017 -ו 2018 בשנים ן"השב בתכנית המבוטחים במספר 3.1% -ו 2.9% של נטו גידול ישנו

.2017 לשנת בדומה, 10.3%-כ עומד על 2018 בשנת העליון הרובד מבוטחי גידול שיעור במקביל

הקופה מחוזות לפי בהתפלגות הבסיסי הסל ממבוטחי כשיעור ן"שב מבוטחי

:2017 -ו 2018 בדצמבר 31 לימים למחוזות בחלוקה הבסיסי הסל ממבוטחי כשיעור ן"שב מבוטחי שיעור להלן

20182017מחוזות

93%84%אילת

83%84%דן פ"ת

64%61%דרום

72%69%חיפה

57%54%ירושלים

83%85%מרכז

71%68%צפון

76%77%שרון שומרון

84%85%תל אביב - יפו

41


מכבי .6.2.8



2018:



בשב"ן


המבוטחים

שיעור הנשים בשב"ן מתוך הסל

שיעור הגברים בשב"ן מתוך הסל

0-4210,591176,34684%84%84%

5-14403,092355,35688%88%88%

15-24313,461262,97384%85%83%

25-34297,396247,42483%87%79%

35-44292,884247,30484%88%80%

45-54307,233264,27686%89%83%

55-64215,636188,65987%89%85%

65-74161,982146,10290%91%89%

+7593,18780,93387%86%88%

2,295,4621,969,37386%88%84%סה "כ

:2017 בדצמבר 31 ליום בקופה המבוטחים לכלל ביחס ן"בשב המבוטחים כ"סה נתוני להלן



בשב"ן


המבוטחים



0-4205,767171,24283%83%83%

5-14397,218349,89888%88%88%

15-24295,062249,25884%85%83%

25-34285,554237,46783%87%79%

35-44293,342247,63884%88%80%

45-54294,140253,13386%89%83%

55-64208,207182,46488%90%86%

65-74151,280136,30790%91%89%

+7589,93077,34886%85%87%

2,220,5001,904,75586%87%84%סה "כ

42


ן"בשב המבוטחים מספר התפתחות

: 2017 -ו 2018 השנים במהלך ן"בשב המבוטחיםכמות וקיטון גידול על נתונים להלן

20181,904,755103,76541,5587.6%72,7417,9644.2%1,969,373

20171,853,94286,95040,6276.9%68,9217,8434.1%1,904,755


השנה








. 2017 שנתב 2.7%גידול של לעומת 2018 בשנת ן"השב בתכניות המבוטחים במספר 3.4% שלנטו גידול ישנו

גידול לעומת, 14.3%-כ על עומד 2017 בשנת") שלי מכבי(" העליון הרובד מבוטחי מספרשיעור הגידול ב במקביל

הצטרפו 31.12.18 ליום נכון. 1.2.2013 – מ החל הפועל יחסית חדש ברובד מדובר כי נציין. 2017 בשנת 15.5% של

).31.12.17 ליום נכון" שלי מכבי"ל הצטרפו מבוטחים אלפי 749( מבוטחים אלפי 857" שלי מכבי"ל


: 2017 -ו 2018 בדצמבר 31 לימים למחוזות בחלוקה הבסיסי הסל ממבוטחי כשיעור ן"שב מבוטחי שיעור להלן


79%79%מחוז צפון

89%88%מחוז מרכז

83%84%מחוז י -ם והשפלה

91%91%מחוז השרון

87%86%מחוז הדרום

43


מאוחדת .6.2.9



2018:



בשב"ן


המבוטחים



0-4151,399102,15267%66%69%

5-14267,340195,88573%74%72%

15-24202,967117,62458%59%57%

25-34158,630100,87064%70%57%

35-44140,44593,86167%69%64%

45-54123,62883,18567%70%65%

55-6490,64968,85776%78%74%

65-7467,60756,25383%84%82%

+7537,44130,34381%79%83%

1,240,106849,03068%70%67%סה "כ

:2017 בדצמבר 31 ליום בקופה המבוטחים לכלל ביחס ן"בשב המבוטחים כ"סה נתוני להלן



בשב"ן


המבוטחים



0-4149,26796,08364%64%65%

5-14263,562188,95572%72%72%

15-24195,216109,51556%59%53%

25-34156,176101,90965%70%61%

35-44141,62097,83569%73%65%

45-54119,29485,26571%74%69%

55-6489,28168,44177%79%74%

65-7463,40553,04584%84%83%

+7536,13428,98180%78%83%

1,213,955830,02968%70%66%סה "כ

44



:2017 -ו 2018 השנים מהלך ן"בשב המבוטחים כמות וקיטון גידול על נתונים להלן

2018830,02952,73019,7278.7%51,1082,3486.4%849,030

2017820,47850,39018,0258.3%56,4002,4647.2%830,029

שיעור הקיטון


השנה







תמותה

במקביל .אשתקד 1.2%גידול של לעומת 2018 בשנת ן"השב בתכנית המבוטחים במספר 2.3% שלנטו גידול ישנו

.2017 בשנת %3.2 של גידול לעומת 2018 בשנת העליון הרובד מבוטחי במספר %3.9 של גידול ישנו


: 2017 -ו 2018 בדצמבר 31 לימים למחוזות בחלוקה הבסיסי הסל ממבוטחי כשיעור ן"השב מבוטחי שיעור להלן




79%80%מחוז דרום

68%67%מחוז ירושלים

45


לאומית .6.2.10



2018:



בשב"ן


המבוטחים



0-476,92450,85566%66%66%

5-14139,30299,27371%71%72%

15-24114,77373,80664%67%62%

25-3497,66365,03867%75%59%

35-4478,64252,38567%74%59%

45-5472,47948,51467%73%61%

55-6465,55048,74074%78%70%

65-7446,51437,35080%82%78%

+7530,78323,47176%75%77%

722,630499,43269%72%66%סה "כ

: 2017 בדצמבר 31 ליום בקופה המבוטחים לכלל ביחס ן"בשב המבוטחים כ"סה נתוני להלן



בשב"ן


המבוטחים



0-473,37948,76566%66%67%

5-14136,87396,09770%70%71%

15-24113,40772,23864%66%62%

25-3497,11464,76367%74%60%

35-4478,85251,99566%73%59%

45-5472,81849,03267%73%62%

55-6465,69649,17975%79%71%

65-7444,13235,98782%83%80%

+7530,85923,18275%74%76%

713,130491,23869%72%66%סה "כ

46



: 2017 -ו 2018 השנים במהלך ן"בשב המבוטחים כמות וקיטון גידול על נתונים להלן

2018491,23846,2817,43810.9%43,1852,3409.3%499,432

2017491,67842,0766,6879.9%46,8682,33510.0%491,238

מספר מבוטחים בשב "ן לסוף

השנה מצטרפים חדשים

ילודה שיעור הגידול




השנה


קיטון במספר המבוטחים במהלך השנה

. 2017 שנתב 0.1%קיטון של לעומת 2018 בשנת ן"השב בתכנית המבוטחים במספר 1.7% שלנטו גידול ישנו

וזאת בדומה לקיטון 2018 בשנת" כסף" לאומית – הראשון הרובד מבוטחי במספר 3% של קיטון ישנו במקביל

לעומת שנת 2.2% בשיעור עלה 2018 בשנת" זהב" לאומית – השני הרובד מבוטחימספר .2017בשנת 2.9%של

לאומית של ן"השב תכניות כי לב בשים, 2016ד השני ביחס לשנת במספר המבוטחי הרוב בה לא היה שינוי 2017

.השני על אחד המתווספים ותחתון עליון כרובד מתנהגות ואינן מקבילות הן


: 2017 -ו 2018 בדצמבר 31 לימים למחוזות בחלוקה הבסיסי הסל ממבוטחי כשיעור ן"השב מבוטחי שיעור להלן




70%69%מחוז ירושלים

73%73%מחוז דרום

47

: הכנסות7, פרק 2018 ן של קופות החולים לשנת"דוח ציבורי מסכם של תכניות שב

הכנסות .7

היקף ההכנסות .7.1

מיליוני 4,420 -כ של לסך 2018 בשנת הסתכמו בישראל החולים קופות של ן"השב בתכניות חבר מדמי ההכנסות

, ח"ש מיליוני 130 -כ של ירידה, 2017 בשנת ₪ מיליוני 4,550 -כ של לסך בהשוואה זאת, ח"ש

הקיטון בהכנסות מדמי חבר נובע מהפחתת דמי ).אשתקד 2% של גידול לעומת( 3% -כ של בשיעור קיטון המהווה

מליוני ש"ח במונחים שנתיים וכן מרישום 341-בסך כולל של כ 1.7.2018החל מיום החבר בתכניות השב"ן

.2018בשנת ₪מיליוני 380 -הפרשות עבור הפחתות עתידיות בסך כולל של כ

בריאות בשירותי 48% -כ: הינה 2018 בשנת החולים קופות בין ן"השב בתכניות חבר מדמי ההכנסות התפלגות

.בריאות שירותי בלאומית 7% -וכ מאוחדת חולים בקופת 14% -כ, בריאות ירותיש במכבי 30% -כ, כללית

מחזור הכנסות .7.2

:ח"ש במליוני 2017 -ו 2018 בשנים חבר מדמי ן"השב הכנסות פירוט להלן

קופה מחזור הכנסות בשנת

2018 מחזור הכנסות בשנת

2017 שיעור הגידול במחזור

ההכנסות

(2.35%)2,1412,193כללית

(5.74%)1,3341,415מכבי

6306191.72%מאוחדת

3263230.71%לאומית

(2.63%)4,4304,550סה "כ

כללית48.3%

מכבי30.1%

מאוחדת14.2%

לאומית7.3%

2018ן בין קופות החולים לשנת "התפלגות ההכנסות מתוכניות השב


48


ן"השב תכניות שלהשונים לרבדים בהתאם למבוטח ממוצעת הכנסה .7.3

כי יודגש, 2017 -ו 2018 לשנים התחתון וברובד העליון ברובד למבוטחים חבר מדמי הכנסות בדבר פירוט להלן

:התחתון הרובד הכנסות את כוללות אינן העליון הרובד הכנסות

שיעור השינויסה"כ בשנת 2017סה"כ בשנת 2018פלטינוםמושלםכללית

מחזור הכנסות באלפי ש"ח

1,373,354768,0282,141,3822,192,893(2.35%)

הכנסה שנתית ממוצעת למבוטח

בש"ח418448652.04688(5.21%)

הכנסה חודשית ממוצעת למבוטח

בש"ח353754.3457(5.21%)

שיעור השינויסה"כ בשנת 2017סה"כ בשנת 2018מכבי שליזהבכסףמכבי (1)


6,6001,019,790307,5131,333,9031,415,141(5.74%)


בש"ח340532383689753(8.55%)


בש"ח2844325763(8.55%)

שיעור השינויסה"כ בשנת 2017סה"כ בשנת 2018שיאעדיףמאוחדת


376,095253,594629,689619,0651.72%


בש"ח448424750.08751(0.16%)


בש"ח373562.5163(0.16%)

שיעור השינויסה"כ בשנת 2017סה"כ בשנת 2018זהבכסףלאומית (2)


6,533318,967325,500323,1960.71%


בש"ח201689656.91658(0.10%)


בש"ח175754.7455(0.10%)

חדשים למצטרפים נסגרה" מכבי כסף, ""זהב מכיב" תכנית עם אוחדה מכבי חוליםשל קופת " כסף מכבי" תכנית 2012 שנתב )1( בשיווק בריאות שירותי מכבי החלה 1.2.2013 ביום. ן מכבי"מהווה הרובד התחתון של שב" מכבי זהב"כך שהתכנית בנפרד ומנוהלת

."שלי מכבי" -שלה ן"בשב חדש עליון רובד מתנהגות ואינן מקבילות ן"השב תכניות, בלאומית שירותי בריאות, בשונה מיתר הקופות כי הקורא לב תשומת את מפנים אנו )2(

.השני על אחד המתוספים) ועליון תחתון( כרבדים

49


השתתפויות עצמיות: .7.4

בכל קופה השתתפות עצמית לנפש ממבוטחי השב"ן מדמי והכנסותהשתתפות עצמית דמי מ הכנסותלהלן

:₪ באלפי 2018 לשנת נבחרים בשירותים

סה"כ השתתפות

עצמית

השתתפות עצמית לנפש


עצמית



עצמית



עצמית


ניתוחים ובחירת

מנתח

76,3772359,0513017,7052116,28833169,420

תרופות וחיסונים

299,50090258,680131154,15518291,885184804,220


עצמית

לאומית

פרק

מאוחדתמכבי כללית

בכל קופה והכנסות מדמי השתתפות עצמית לנפש ממבוטחי השב"ן השתתפות עצמית מדמי הכנסותלהלן

:₪ באלפי 2017 לשנת נבחרים בשירותים


עצמית



עצמית



עצמית



עצמית


ניתוחים ובחירת

מנתח

81,1062584,5354423,3472822,11045211,098


273,00084226,837119133,97716185,662174719,476

פרק

לאומיתמאוחדתמכבי כלליתסה"כ

השתתפות עצמית

בין שנת נבחרים בשירותיםבכל קופה ממבוטחי השב"ן השתתפות עצמית מדמי שיעור השינוי בהכנסותלהלן

:₪ באלפי 2017 ל שנת 2018

תרופות וחיסונים ניתוחים ובחירת מנתחקופה

10%(6%)כללית

14%(30%)מכבי

15%(24%)מאוחדת

7%(26%)לאומית

12%(20%)סה"כ

מן הנתונים ניתן לראות כי קיים קיטון בהכנסות הקופות מהשתתפויות עצמיות בפרק הניתוחים, ניתן להעריך

שהגורם המרכזי אשר הוביל לקיטון הינו התכנית להסטת ניתוחים ממימון פרטי למימון ציבורי אשר אחת

הפחתת ההשתתפויות ממטרותיה הייתה הורדת יוקר המחיה הן באמצעות הפחתת דמי החבר והן באמצעות

העצמיות בתכניות השב"ן.

50

עלויות רפואיות –: תביעות 8, פרק 2018 ן של קופות החולים לשנת"שב דוח ציבורי מסכם של תכניות

רפואיות עלויות - תביעות .8

הוצאות בפרק נכללו אלו הוצאות .בקרה והוצאות תביעות סילוק של הוצאות נכללו לא הרפואיות העלויות בפרק

.תוכלליו הנהלה, שיווק, תפעול

. בנפרד קופה בכל מחוזות לפי בפילוח נבחרים בשירותים לנפש התביעות ועלות התביעות עלות את מציג 'א נספח

.הקופ בכל ן"השב בתכניות השונים המחוזות בין בשימושים ההבדלים את לנתח הינה זה נספח מטרת

עלויות זה בפרק מהסעיפים בחלק מוצגות רפואיות עלויות בגין הקופות של נטו ההוצאות את לשקף מנת על

"). נטו התביעות עלות: "להלן( ן"השב תכניות של עצמיות מהשתתפויות ההכנסות בנטרול הרפואיות התביעות

עלות: "להלן( ברוטו הרפואיות העלויות מוצגות עצמיות מהשתתפויות ההכנסות נוטרלו לא בהם בסעיפים

")ברוטו התביעות

עלויות רפואיות .8.1

בגין מימון או השתתפות, להחזרים המבוטחים תביעות בגין, עצמיות השתתפויות בנטרול הרפואיות העלויות סך

, ח"ש מיליוני 3,635 -לכ 2018 בשנת הסתכם בישראל החולים קופות בכל) נטו התביעות עלות( ן"השב ביטוחי

, 5% -כ של בשיעור קיטון המהווה ח"ש מיליוני 192 -כ של קיטון, 2017 בשנת ח"ש מיליוני 3,827 -לכ בהשוואה

. אשתקד 5%-כ של גידול לעומת

לכך הסבר, ניתוחים על הרפואיות בהוצאות מהקיטון בעיקרו נובע הרפואיות בעלויות הקיטון כי לראות ניתן

.לעיל 3.3 בסעיף לראות ניתן

2018 לשנת החולים קופות בין נטו התביעות עלות התפלגות .8.1.1

-כ, כללית בריאות בשירותי 50% -כ: כדלקמן הינה 2018 לשנת החולים קופות בין נטו התביעות עלות התפלגות

.בריאות שירותי בלאומית 6% -וכ, מאוחדת חולים בקופת 14% -כ, בריאות שירותי במכבי 30%

כללית49.8%

מכבי29.8%

מאוחדת14.2%

לאומית6.2%

2018התפלגות עלות התביעות נטו בין קופות החולים לשנת

*כללית מכבי מאוחדת לאומית

51


: ח"ש באלפי 2017 -ו 2018 לשנים ן"השב בתכניות ברוטו התביעות עלות .8.1.2

קופה היקף עלויות בשנת

2018היקף עלויות בשנת

2017% השינוי בסך העלויות

(4%)1,810,9011,877,383כללית

(13%)1,112,7601,280,050מכבי

723,453543,04433%מאוחדת

(7%)298,209320,593לאומית

(2%)3,945,3234,021,070סה "כ

:ח"ש באלפי, 2018 לשנת רבדים לפי ן"השב בתכניות ברוטו התביעות עלות .8.1.3

סך עלויות רפואיות עלויות התביעות , ברוטו רובדקופה

1,216,431מושלם

594,470פלטינום

2,282כסף

827,709זהב

282,769מכבי שלי

498,880עדיף

224,573שיא

5,884כסף

292,325זהב298,209לאומית (3)

1,810,901כללית

1,112,760מכבי(1)

723,453מאוחדת (2)

למצטרפים נסגרה" מכבי כסף, ""זהב מכבי " תכנית עם אוחדה מכבי חוליםשל קופת " כסף מכבי " תכנית 2012 בשנת )1(

שירותי מכבי החלה 1.2.2013 ביום. ן מכבי"מהווה הרובד התחתון של שב" מכבי זהב"כך שהתכנית בנפרד ומנוהלת חדשים ."שלי מכבי" -שלה ן"בשב חדש עליון רובד בשיווק בריאות

של מאוחדת נובע מעיקרו מהרחבת הכיסויים בתחום רפואת השיניים ובתחום הגידול בהיקף העלויות בתכניות השב"ן )2( .1.7.2017ההיריון והלידה החל מיום

מתנהגות ואינן מקבילות ן"השב תכניות, בלאומית שירותי בריאות, בשונה מיתר הקופות כי הקורא לב תשומת את מפנים אנו )3( .השני על אחד המתוספים) ועליון תחתון( כרבדים

, 2017 -ו 2018 לשנים ן"השב בתכניות) עצמיות מהשתתפויות הכנסות בנטרול( נטו התביעות עלות .8.1.4

:ח"ש באלפי

קופה היקף עלויות בשנת

2018היקף עלויות בשנת

2017% השינוי בסך העלויות

(4%)1,810,9011,877,383כללית (1)

(13%)1,084,3201,244,856מכבי

515,598480,6227%מאוחדת

(8%)224,608244,022לאומית

(5%)3,635,4273,846,883סה "כ בנטרול נטו התביעות עלות לבין ברוטו התביעות עלות נתוני בין הבדל אין ולכן לספק ישירות משולמת עצמית השתתפות )1(

.עצמיות מהשתתפויות הכנסות

52


, רבדים לפי, 2018 בשנת ן"השב בתכניות) עצמיות מהשתתפויות הכנסות בנטרול( נטו התביעותעלות .8.1.5

: ח"ש באלפי

סך עלויות רפואיות עלויות התביעות , נטו רובדקופה

1,216,431מושלם

594,470פלטינום

2,075כסף

801,802זהב

280,443מכבי שלי

305,218עדיף

210,380שיא

3,889כסף

220,719זהב224,608לאומית (3)

1,810,901כללית (1)

1,084,320מכבי(2)

515,598מאוחדת

בנטרול נטו התביעות עלות לבין ברוטו התביעות עלות נתוני בין הבדל אין ולכן לספק ישירות משולמת עצמית השתתפות )1(

.עצמיות מהשתתפויות הכנסות חדשים למצטרפים נסגרה "כסףמכבי " ,"זהב מכבי " תכנית עם אוחדה מכבי חולים קופת של" כסף מכבי " תכנית 2012 בשנת )2(

בריאות שירותי מכבי החלה 1.2.2013 ביום. ן מכבי"של שב התחתון הרובד מהווה" זהבמכבי " שהתכנית כך בנפרד ומנוהלת ".שלי מכבי" -שלה ן"בשב חדש עליון רובד בשיווק

מתנהגות ואינן מקבילות ן"השב תכניות, בלאומית שירותי בריאות, בשונה מיתר הקופות כי הקורא לב תשומת את מפנים אנו )3( .השני על אחד המתוספים) ועליון תחתון( כרבדים

סעיף למעט, בברוטו מוצגות אלו הוצאות. הכיסוי סוגי לפי התביעות ומספר הרפואיות ההוצאות פירוט .8.1.6

:וחיסונים תרופות

כללית .א

הכיסוי סוגי לפי התביעות התפלגות

:ח"ש באלפי, 2017 -ו 2018 לשנים הכיסוי סוג לפי תביעות ההוצאה בגין נתוני להלן

2018201720182017

465,703593,46626%32%ניתוחים ובחירת מנתח

273,595282,88815%15%תרופות וחיסונים

243,386229,04113%12%ייעוץ (חו"ד שנייה )

185,203175,4909%10%הריון ולידה

287,086237,77816%13%רפואת שיניים

80,77394,7504%5%שירותים לילד

13,17712,2991%1%ניתוחים וייעוץ בחו"ל

64,35458,9294%3%אביזרים רפואיים

64,19656,7934%3%רפואה משלימה

70,77468,4314%4%שיקום בדיקות וטיפולים

46,13240,4513%2%רפואה אסתטית

16,5227,2751%0%נסיעות ופינוי באמבולנס

1,810,9011,857,591100%100%סה "כ

סוג כיסוי סך ההוצאות הרפואיות

יחס עלות ההוצאה מסה "כ ההוצאות

53


התביעות כמות

:2017 -ו 2018 בשנים שאושרו התביעות כמות בדבר נתונים להלן

20182017

(22%)51,33165,617ניתוחים ובחירת מנתח(1)

14,469,74314,126,3832%תרופות וחיסונים

668,128623,4027%ייעוץ (חו "ד שנייה )

182,785163,70612%הריון ולידה

1,043,670869,72520%רפואת שיניים

(12%)913,6471,032,614שירותים לילד

1,06677138%ניתוחים וייעוץ בחו "ל

126,415121,4244%אביזרים רפואיים

394,026354,97811%רפואה משלימה

518,766501,2573%שיקום בדיקות וטיפולים

22,43320,21011%רפואה אסתטית

66,52138,07875%נסיעות ופינוי באמבולנס

סוג הכיסויתביעות שאושרו בשנת

% השינוי

ופוצלו במידה גם) ואשפוז אביזרים, מנתחשכר ( הניתוח רכיבי כללהיינו , ז.מוצגות מספר התביעות לפי שיטת ת זה דוחב )1( .אחת כתביעה נספרו

54


מכבי .ב



2018201720182017



62,84751,2646%4%ייעוץ (חו"ד שנייה )

154,181131,29914%10%הריון ולידה

294,815274,13226%22%רפואת שיניים

52,11451,2255%4%שירותים לילד



57,19950,8735%4%רפואה משלימה


26,35421,6592%2%רפואה אסתטית


1,112,7601,280,050100%100%סה "כ

סוג כיסוי סך ההוצאות הרפואיות (2)




2018

(59%)20,668ניתוחים ובחירת מנתח(1)

3,852,5009%תרופות וחיסונים

29%( 3) 149,312116,065ייעוץ (חו"ד שנייה )

152,77810%הריון ולידה

2,136,9989%רפואת שיניים

364,8094%שירותים לילד

(1%)149ניתוחים וייעוץ בחו"ל

304,2374%אביזרים רפואיים

840,52211%רפואה משלימה

13%( 3) 55,26248,735שיקום בדיקות וטיפולים

12,86322%רפואה אסתטית

30,62036%נסיעות ופינוי באמבולנס

10,541

22,534

138,373

1,953,484

350,090

150

291,945

755,453

% השינוי סוג הכיסוי תביעות שאושרו בשנת (2)

2017

49,901

3,532,921

ופוצלו במידה גם) ואשפוז אביזרים, מנתחשכר ( הניתוח רכיבי כללהיינו , ז.מוצגות מספר התביעות לפי שיטת ת זה דוחב )1( .אחת כתביעה נספרו

".כסף מכבי" תכנית במסגרת שניתנו כיסויים לרבות )2( מחדש וצגה )3(

55


מאוחדת .ג



2018201720182017



41,88036,4617%7%ייעוץ (חו"ד שנייה )

72,11446,68113%9%הריון ולידה

71,73639,03113%7%רפואת שיניים

25,78122,7154%4%שירותים לילד



7,3136,7301%1%רפואה משלימה


4,9143,7321%1%רפואה אסתטית


569,298543,044100%100%סה "כ

סוג כיסוי סך ההוצאות הרפואיות




20182017


2,923,6562,610,88212%תרופות וחיסונים

86,90751,01970%ייעוץ (חו"ד שנייה )

197,865121,52263%הריון ולידה (2)

459,615318,20444%רפואת שיניים

199,808188,4796%שירותים לילד

1257762%ניתוחים וייעוץ בחו"ל


(1%)145,428146,971רפואה משלימה


33824936%רפואה אסתטית

8,3231,153622%נסיעות ופינוי באמבולנס

% השינוי סוג הכיסוי תביעות שאושרו בשנת

ופוצלו במידה גם) ואשפוז אביזרים, מנתח שכר( הניתוח רכיבי כלל היינו, ז.ת שיטת לפי התביעות מספר מוצגות זה בדוח )1( .אחת כתביעה נספרו

.1.7.2017הגידול נובע מהרחבת הכיסויים בתחום רפואת השיניים ובתחום ההיריון והלידה החל מיום )2(

56


לאומית .ד



2018201720182017



31,91327,10011%8%ייעוץ (חו"ד שנייה) (1)

52,05427,12018%8%הריון ולידה

27,97625,9129%8%רפואת שיניים

21,85117,7797%6%שירותים לילד

07,9570%2%ניתוחים וייעוץ בחו"ל


7,9748,2303%3%רפואה משלימה

12,08410,9654%3%שיקום בדיקות וטיפולים (1)

000%0%רפואה אסתטית

1,1719010%0%נסיעות ופינוי באמבולנס

298,210320,594100%100%סה"כ

סוג כיסויסך ההוצאות הרפואיות

יחס עלות ההוצאה

מסה"כ ההוצאות



20182017


2,187,0201,997,8019%תרופות וחיסונים

57,63752,6739%ייעוץ (חו"ד שנייה)

81,03830,285168%הריון ולידה

179,481166,9598%רפואת שיניים

225,850141,69959%שירותים לילד

(100%)07ניתוחים וייעוץ בחו"ל


111,898109,0033%רפואה משלימה


000%רפואה אסתטית

(10%)1,4701,635נסיעות ופינוי באמבולנס

% השינויסוג הכיסויתביעות שאושרו בשנת

2017סיווג מחדש מספרי )1( ופוצלו במידה גם) ואשפוז אביזרים, מנתח שכר( הניתוח רכיבי כלל היינו, ז.ת שיטת לפי התביעות מספר מוצגות זה בדוח )2(

.אחת כתביעה נספרו

57


התביעות העיקריות בקופותעלות .8.1.7

, 2017 -ו 2018 לשנים קופות החולים בין בהשוואה, עיקריים נושאים לפי קופה בכל ברוטו התביעות עלות להלן

:ח"ש באלפי

סה "כ לאומית מאוחדת מכבי כללית סוג הכיסוי

465,703234,593186,85881,325968,479ניתוחים ובחירת מנתח

273,595120,059106,17547,616547,445תרופות וחיסונים

243,38662,84741,88031,913380,026ייעוץ (חוות דעת שנייה )

185,203154,18172,11452,054463,552הריון ולידה

287,086294,81571,73627,976681,613רפואת שיניים

80,77352,11425,78121,851180,519שירותים לילד

13,17710,5316,018029,726ניתוחים וחוות דעת בחו"ל

2018

סה "כ מאוחדת מכבי כללית סוג הכיסוי

593,466463,629251,0021,440,671ניתוחים ובחירת מנתח

282,888132,93288,338551,166תרופות וחיסונים

343,866( 1) 229,04151,26436,46127,100ייעוץ (חוות דעת שנייה )

175,490131,29946,681380,590הריון ולידה

237,778274,13239,031576,853רפואת שיניים

94,75051,22522,715186,469שירותים לילד

12,29910,8003,85934,915ניתוחים וחוות דעת בחו"ל

17,779

7,957

2017

לאומית

132,574

47,008

27,120

25,912

.מחדש סיווג )1(

58


, עיקריים נושאים לפי, קופה בכל עצמיות מהשתתפות עצמית הכנסות בנטרולנטו התביעות עלות להלן

:ח"ש באלפי 2017 -ו 2018 לשנים קופות החולים בין בהשוואה

סה "כ לאומית מאוחדת מכבי כללית (1)סוג הכיסוי שיעור מסך



273,595120,044106,17546,835546,64915%תרופות וחיסונים

243,38662,84741,88031,913380,02610%ייעוץ (חוות דעת שנייה )

185,203147,33568,09548,732449,36512%הריון ולידה

652,57918%(1,058)287,086294,81571,736רפואת שיניים

80,77331,49324,19816,825153,2894%שירותים לילד


2018

סה "כ מאוחדת מכבי כללית (1)סוג הכיסוי שיעור מסך



282,888132,90988,338550,77614%תרופות וחיסונים

343,8659%(2)229,04151,26436,46127,100ייעוץ (חוות דעת שנייה )

175,490120,65042,613361,9329%הריון ולידה

237,778274,13239,031550,01614%רפואת שיניים

94,75027,64321,319156,7224%שירותים לילד


(926)

13,010

7,956

2017

לאומית

110,464

46,641

23,179

.בין נתוני עלות התביעות ברוטו לבין עלות התביעות נטו הבדל אין ולכן לספק ישירות משולמת עצמיתה שתתפותהה )1( .סיווג מחדש )2(

ירידה על המשפיע המרכזי הגורם כי להעריך ניתן הניתוחים ומספרי ניתוחים על ההוצאות בדבר הנתונים מן פרטי ממימון ניתוחים להסטת התכנית הינו החולים קופות של ן"השב תכניות בכלל בהוצאות על ניתוחים

אחת ממטרותיה הייתה קיטון בכמויות הניתוחים במסגרת תכניות אשר"), התכנית" – להלן( ציבורי למימון .הציבורית במערכת הניתוחים בהיקף גידול השב"ן של הקופות ובמקביל לכך

59


בין בהשוואה, קופה בכל רבדים לפי מהשתתפות עצמית הכנסות בנטרול נטו העיקריות התביעות עלויות להלן

:ח"ש באלפי, 2017 -ו 2018 לשנים קופות החולים

קופה

רובד

סוג כיסוי

ניתוחים ובחירת מנתח

302,547163,1561,468225,3137,81252,5931,37163,666


268,3115,28416116,3843,644106,175(4)-74346,092

ייעוץ (חוות דעת שנייה )

243,386-3962,5792293,55361131,302

99,22985,9743287,90659,39748,40647248,259הריון ולידה

(917)(141)36,598250,48813146,896147,90662,493רפואת שיניים

27,0424,45418,53623716,587(3)67,44913,324שירותים לילד

ניתוחים וחוות דעת בחו"ל

11,1592,017-10,3252063,696--

זהב כסף שיאמכבי שלי

2018

לאומית (1)מאוחדת מכבי (2)כללית

עדיף מושלם זהב כסף פלטינום

2,322

117,061

38,327

19,689

9,243

5,662

קופה

רובד

סוג כיסוי

ניתוחים ובחירת מנתח

339,171254,2959,048164,17263,518107,163


277,9484,94067(4)130,048(4)2,79488,338-46,226

ייעוץ (חוות דעת שנייה )

229,041-4351,09912226,5019,960480(3)26,620

111,47964,01119,2639,49633,11722,591הריון ולידה

(760)34,813202,965138,7587,71331,318רפואת שיניים

80,60614,1443,5054,49016,82912,834שירותים לילד

ניתוחים וחוות דעת בחו"ל

11,934365-1,7872,0897,737

176 25

-

זהב

449,486

101,378

135,361

24,112

10,800

כסף זהב מכבי שלי פלטינום כסף

14

415

588

(165)

5,095

9

3,302

219

שיאעדיף

2017

לאומית (1)מאוחדת מכבי (2)כללית

מושלם

מתנהגות ואינן מקבילות ן"השב תכניות בלאומית שירותי בריאות, הקופות מיתר בשונה כי הקורא לב תשומת את מפנים אנו )1( .השני על אחד המתווספים) ועליון תחתון( כרבדים

חדשים למצטרפים נסגרה" מכבי כסף, ""זהב כבימ" תכנית עם אוחדה מכבי חולים קופת של" כסף מכבי" תכנית 2012 בשנת )2( בשיווק בריאות שירותי מכבי החלה 1.2.2013 ביום. ן מכבי"של שב התחתון הרובד מהווה" זהב כבימ" שהתכנית כך בנפרד ומנוהלת

".שלי מכבי" -שלה ן"בשב חדש עליון רובד 2017סיווג מחדש מספרי )3( מיון מחדש בין "מכבי כסף" ל"מכבי זהב". )4(

60


עלות ממוצעת לנפש .8.1.8

של סעיפי ההוצאה , קופה בכל) מהשתתפות עצמית הכנסות בנטרול( לנפש ממוצעתה עלותה נתוני להלן

:2018 בשנת, העיקריים

201820172018201720172018201720182017

142186121247276131225143219ניתוחים ובחירת מנתח

10795958386( 1) 83896271126תרופות וחיסונים

747232274464555854יעוץ (חוות דעת שנייה )

565576645298476957הריון ולידה (2) 81

סוג הכיסוי

משוקלללאומית מאוחדת מכבי כללית

בשקלים חדשים

2018

202

50

.1.3.16-החל מה" מאוחדת עדיף"ב) שאינן מצילות ומאריכות חיים(הגידול נובע מהכללת פרק השתתפות בתרופות מחוץ לסל )1( .1.7.2017הגידול נובע מהרחבת הכיסויים בתחום רפואת השיניים ובתחום ההיריון והלידה החל מיום )2(

מחוזות לפי מנתח בחירתפרק ב לנפש ממוצעת עלות .8.1.9

כללית .א

:2017 -ו 2018בשנים בשירותי בריאות כלליתבחירת מנתח לפי אזור פרק ממוצעת לנפש בהעלות הלהלן נתוני

% השינוי 20182017מחוז

(31%)107155אילת

(24%)121160דן- פ " ת

(27%)129177דרום

(20%)109137חיפה

(28%)281392ירושלים

(30%)139199מרכז

(16%)104124צפון

(16%)162193שרון- שומרון

(25%)127171תל אביב- יפו


מכבי .ב

:2017 -ו 2018 בשנים ותריאבמכבי שירותי בבחירת מנתח לפי אזור פרק ממוצעת לנפש בהעלות הנתוני להלן


(52%)104220צפון

(52%)109225מרכז

(47%)144269ירושלים והשפלה

(51%)133269השרון

(57%)104242הדרום


61


מאוחדת .ג

:2017 -ו 2018בחירת מנתח לפי אזור בקופת חולים מאוחדת בשנים פרק ממוצעת לנפש בהעלות הלהלן נתוני


(36%)97153צפון והשומרון

(27%)172235מרכז והשרון

(38%)169271יהודה והדרום

(20%)273343ירושלים


לאומית .ד

.מחוזות לפי בחלוקה התביעות עלות פילוחאת להפיקהצליחה לא לאומית שירותי בריאות

לנפש ממוצעתשנתית והכנסה עלות .8.1.10

בהשוואה) מהשתתפות עצמית הכנסות בנטרול( לנפש התביעות עלות שנתי של ממוצע בדבר נתונים להלן

:ח"בש, 2017 -ו 2018 בשנים ן"השב בתכניות לנפששנתית ממוצעת להכנסה

עלות תביעות ממוצעת לנפש

הכנסה ממוצעת לנפש





55165285%58968886%כללית

56068981%66275388%מכבי

61475082%58375178%מאוחדת

45365769%49665876%לאומית

קופה

20182017

הנהלה, שיווק, תפעול הוצאות לכיסוי משמשת ,רפואיות תביעות לכיסוי משמשת שאינה ,ההכנסה יתרת

).הבריאות במשרד ן"ושב חולים קופות על לפיקוח ל"הסמנכ הוראת פי על( יעודות ולצבירת וכלליות

בין ההכנסה הממוצעת לנפש ל הממוצעת לנפש תביעותעלות היחס בין .8.1.11

) מהשתתפות עצמית הכנסות בנטרול( לנפשהממוצעת החודשית התביעות עלות ממוצע בדבר נתוניםלהלן

:2017 -ו 2018 בשנים, ן"השב בתכניות לנפשהחודשית הממוצעת להכנסה בהשוואה





46544957כללית

47575563מכבי

51634963מאוחדת

38554155לאומית


קופה

20182017

62


ן"השב תכניות של לנפשהשנתית ממוצעתה הכנסההוהשנתית התביעות עלות .8.1.12

השנתית כנסההוה) מהשתתפות עצמית הכנסות טרולנב( השנתית הממוצעת התביעות עלות בדבר נתונים להלן

: 2018 בשנת ,רבדים לפי, ן"השב תכניות של לנפש ממוצעתה

רובדקופה עלות תביעות ממוצעת

לנפש בש"חיחס עלויות מסך ההכנסה הכנסה ממוצעת לנפש בש"ח

37041889%מושלם

34644877%פלטינום

10734031%כסף

41853279%זהב

34938391%מכבי שלי

36444881%עדיף

35242483%שיא

12020160%כסף

47768969%זהב

כללית

מכבי

מאוחדת

לאומית (1)

מתנהגות ואינן מקבילות ן"השב תכניות, לאומית שירותי בריאותב, בשונה מיתר הקופות כי הקורא לב תשומת את מפנים אנו )1( .השני על אחד המתוספים) ועליון תחתון( כרבדים

לאומית ב למעט, העליון ברובד המבוטחים מספר את כולל התחתון ברובד המבוטחים מספר כי הקורא לב תשומת את מפנים אנו )1(

.השני על אחד המתוספים) ועליון תחתון( כרבדים מתנהגות ואינן מקבילות ן"השב תכניות אצלה אשר, שירותי בריאות ומנוהלת חדשים למצטרפים נסגרה" כסףמכבי , ""זהב מכבי" תכנית עם אוחדה מכבי חולים קופת של" כסף מכבי" תכנית 2012 בשנת )2(

רובד בשיווק בריאות שירותי מכבי החלה 1.2.2013 ביום. ן מכבי"של שב התחתון הרובד מהווה" זהב מכבי" שהתכנית כך בנפרד ".שלי מכבי" -שלה ן"בשב חדש עליון

כללית **מכבי מאוחדת *לאומית

77.4%

91.2%

83.0%69.2%

88.6%78.6% 81.2%

59.5%

31.4%

, מסך ההכנסה) בנטרול הכנסות מהשתתפות עצמית(יחס העלויות הרפואיות 2018בשנת , לפי רבדים

יחס עלות מהכנסה רובד עליון יחס עלות מהכנסה רובד תחתון)**תכנית סגורה" (מגן כסף"יחס עלות מהכנסה

63


, בברוטו מוצגות אלו הוצאותבשירותים נבחרים, גילקבוצת לפי שב"ןב הרפואיות ההוצאות פירוט .8.1.13

:וחיסונים תרופות סעיף למעט

כללית .א

:₪, באלפי 2018קבוצת גיל, בשירותים נבחרים, לשנת לפי העלויות הרפואיות בשב"ן התפלגותלהלן

רפואת שינייםניתוחים

ובחירת מנתח

תרופות

וחיסוניםייעוצים

סה"כ עלות

התביעות בכל

הפרקים

0-1748,54026,21343,98541,185270,67815%

183,8701,7128881,39010,9821%

19-3049,58526,93825,16825,380219,29812%

31-3944,69339,34418,56235,472259,20614%

40-4942,47046,56414,24826,341194,98811%

50-5934,91662,02218,54122,758172,11910%

60-6419,35354,06618,91717,011132,1417%

65-6920,14875,11425,60921,086169,5839%

70+23,511133,731107,67852,761381,90721%

287,086465,703273,595243,3861,810,901100%סה"כ

קבוצת גיל

סה"כ עלות תביעות בשב"ן בשירותים נבחרים בשנת 2018

באלפי ש"ח

אחוז מסך

ההוצאות

:₪, באלפי 2017נבחרים, לשנת קבוצת גיל, בשירותים לפי העלויות הרפואיות בשב"ן התפלגותלהלן



תרופות


סה"כ עלות


הפרקים

0-1748,08127,22346,10137,967261,95414%

182,8723,0711,1171,28210,9491%

19-3037,92952,88426,21025,215227,84812%

31-3934,51362,07019,55934,335267,45114%

40-4933,21866,82016,97923,919202,04311%

50-5929,20678,84624,09422,410190,71910%

60-6416,72461,50620,46316,457136,8357%

65-6916,53585,34026,98319,798176,0669%

70+18,699155,705101,38347,658383,72521%

237,778593,466282,888229,0411,857,591100%סה"כ

קבוצת גיל


באלפי ש"ח

אחוז מסך

ההוצאות

64


:2018יל, בשירותים נבחרים, לשנת קבוצת ג לפי העלויות הרפואיות לנפש בשב"ן התפלגותלהלן



תרופות


סה"כ עלות

התביעות

לנפש בכל

הפרקים

0-1745244138251

18105472438299

19-30104575353461

31-39101894280587

40-491181294073541

50-591272256782624

60-64124347121109848

65-691254651591311,050

70+683873111531,104

סה"כ עלות תביעות לנפש בשב"ן לשירותים נבחרים בשנת 2018

קבוצת גיל


: 2017יל, בשירותים נבחרים, לשנת קבוצת ג לפי העלויות הרפואיות לנפש בשב"ן התפלגותלהלן



תרופות


סה"כ עלות

התביעות

לנפש בכל

הפרקים

0-1746264437252

1882883237314

19-30801125653483

31-39801444579619

40-49981975071596

50-591062868781692

60-64106390130104869

65-691055431721261,120

70+564703061441,158


קבוצת גיל


65


:2018העלויות הרפואיות בשירותים נבחרים מכלל העלויות הרפואיות בשב"ן, לשנת להלן שיעור



תרופות


0-1718%10%16%15%

1835%16%8%13%

19-3023%12%11%12%

31-3917%15%7%14%

40-4922%24%7%14%

50-5920%36%11%13%

60-6415%41%14%13%

65-6912%44%15%12%

70+6%35%28%14%

שיעור עלות התביעות בשירות נבחר מסך כל השירותים

קבוצת גיל




תרופות


0-1718%10%18%14%

1826%28%10%12%

19-3017%23%12%11%

31-3913%23%7%13%

40-4916%33%8%12%

50-5915%41%13%12%

60-6412%45%15%12%

65-699%48%15%11%

70+5%41%26%12%


קבוצת גיל

66


מכבי .ב




תרופות


סה"כ עלות


הפרקים

0-1751,59910,34149,44411,037208,90819%

18-2425,7288,25611,9723,42382,1187%

25-2918,9526,7437,5403,02673,9957%

30-4566,84635,58211,74614,204272,89425%

46-6079,96565,7229,26513,569212,23819%

61-7034,88356,60410,0378,786134,54812%

71+16,84251,34620,0548,801128,05812%

294,815234,593120,05962,8471,112,760100%סה"כ

קבוצת גיל

באלפי ש"ח


אחוז מסך

ההוצאות




תרופות


סה"כ עלות


הפרקים

0-1745,67422,05448,3759,557206,57016%

18-2424,06512,06210,8702,80075,6006%

25-2917,65214,8236,4842,48569,8395%

30-4562,465102,21416,75412,028322,99625%

46-6076,088118,16514,69210,581261,78420%

61-7031,65399,33315,4267,077176,03514%

71+16,53594,97920,3326,734167,22513%

274,132463,629132,93251,2641,280,050100%סה"כ

קבוצת גיל

באלפי ש"ח


אחוז מסך

ההוצאות

67


:2018קבוצת גיל, בשירותים נבחרים, לשנת לפי העלויות הרפואיות לנפש בשב"ן התפלגותלהלן



תרופות


סה"כ עלות

התביעות

לנפש בכל

הפרקים

0-1782167817330

18-24158517421506

25-29150536024586

30-45168903036687

46-602261852638599

61-702103416053811

71+12939415467982


קבוצת גיל





תרופות


סה"כ עלות

התביעות

לנפש בכל

הפרקים

0-1774367815334

18-24159807219500

25-291461235421580

30-451582594231819

46-602253494331774

61-7019460894431,077

71+140805172571,418


קבוצת גיל


68





תרופות


0-1725%5%24%5%

18-2431%10%15%4%

25-2926%9%10%4%

30-4524%13%4%5%

46-6038%31%4%6%

61-7026%42%7%7%

71+13%40%16%7%


קבוצת גיל




תרופות


0-1722%11%23%5%

18-2432%16%14%4%

25-2925%21%9%4%

30-4519%32%5%4%

46-6029%45%6%4%

61-7018%56%9%4%

71+10%57%12%4%


קבוצת גיל

69


מאוחדת .ג



ובחירת מנתחתרופות


סה "כ עלות התביעות בכל

הפרקים

0-1717,34616,98416,6667,322133,83919%

18-248,9939,3886,5333,17361,4688%

25-295,9407,8374,7233,06648,0577%

30-3910,33217,15010,1026,02593,74513%

40-4911,68428,94713,7445,590101,41814%

50-597,75126,76416,1483,94381,99311%

60-696,16339,33321,3894,865100,78014%

70+3,52740,45416,8707,896102,15114%

71,736186,858106,17541,880723,453100%סה "כ

קבוצת גיל

באלפי ₪

סה "כ עלות תביעות בשב"ן בשירותים נבחרים בשנת 2018

אחוז מסך ההוצאות



ובחירת מנתחתרופות


סה "כ עלות התביעות בכל

הפרקים

0-179,36723,38513,8665,83468,66513%

18-244,89320,5455,4363,28144,7128%

25-293,51312,5493,9292,55229,5125%

30-395,85531,8728,4054,92266,83312%

40-495,85521,40611,4354,92257,09911%

50-593,90316,74813,4354,01149,8729%

60-693,90359,23117,7963,646110,71720%

70+1,74165,26514,0367,292115,63621%

39,030251,00288,33836,461543,044100%סה "כ

קבוצת גיל

באלפי ₪

סה "כ עלות תביעות בשב"ן בשירותים נבחרים 2017

אחוז מסך ההוצאות

70


:2018בשירותים נבחרים, לשנת קבוצת גיל, לפי העלויות הרפואיות לנפש בשב"ן התפלגותלהלן



תרופות


סה"כ עלות

התביעות

לנפש בכל

הפרקים

0-1750494821385

18-241331399747908

25-291131499058912

30-3910817910663980

40-49118293139571,027

50-59107368222541,128

60-6996613333761,571

70+718193411602,067


קבוצת גיל





תרופות


סה"כ עלות

התביעות

לנפש בכל

הפרקים

0-1728704117205

18-24823429155745

25-29672387548560

30-39613338851699

40-495921711650578

50-595322918455682

60-6961922277571,724

70+341,2782751432,265

סה"כ עלות תביעות לנפש בשב"ן לשירותים נבחרים 2017

קבוצת גיל


71





תרופות


0-1713%13%12%5%

18-2415%15%11%5%

25-2912%16%10%6%

30-3911%18%11%6%

40-4912%29%14%6%

50-599%33%20%5%

60-696%39%21%5%

70+3%40%17%8%


קבוצת גיל




תרופות


0-1714%34%20%8%

18-2411%46%12%7%

25-2912%43%13%9%

30-399%48%13%7%

40-4910%37%20%9%

50-598%34%27%8%

60-694%53%16%3%

70+2%56%12%6%


קבוצת גיל

לאומית .ד

.קבוצות גיל לפי בחלוקה התביעות עלות פילוח את להפיק הצליחה לא בריאות שירותי לאומית

72

: עתודות ויעודות לכיסוי התחייבויות10, פרק 2018 ן של קופות החולים לשנת"דוח ציבורי מסכם של תכניות שב

וכלליות הנהלה, שיווק, תפעולה הוצאות .9

וכלליות הנהלה, שיווק ,תפעולה הוצאות סך .9.1

:2017 -ו 2018 לשנים ן"השב תכניות של וכלליות הנהלה, שיווק, תפעולה הוצאות בדבר נתונים להלן

הוצאות באלפי ש"חעלות שנתית ממוצעת

לנפש בש"חהוצאות באלפי ש"ח

עלות שנתית ממוצעת לנפש בש"ח

(2.0%)269,76382275,34986כללית

(5.8%)162,91684172,91192מכבי

128,295153119,7651457.1%מאוחדת

(8.0%)85,36517292,804189לאומית

(2.2%)646,339491660,829512סה"כ

קופה

20182017

שיעור השינוי

:2017 -ו 2018 בשנים חבר מדמי ההכנסה מסך וכלליות הנהלה, שיווק, תפעולה הוצאות שיעור להלן

2017

הוצאות באלפי ש"ח

הכנסות באלפי ש"ח

שיעור ההוצאות מסך ההכנסה

שיעור ההוצאות מסך ההכנסה

269,7632,141,38213%13%כללית

162,9161,333,90312%12%מכבי

128,295629,68920%19%מאוחדת

85,365325,50026%29%לאומית

646,3394,430,47415%14%סה "כ

קופה

2018

:בכל אחת מקופות החולים, 2017 -ו 2018 לשנים וכלליות הנהלה, שיווק, תפעולה הוצאות מרכיבי להלן

20182017

(2%)162,051165,508שכר ותפעול

(4%)76,60579,643הנהלה וכלליות

31,10830,1983%פרסום שיווק וגיוס מבוטחים

(2%)269,763275,349סה"כ

שיעור השינוי כלליתבאלפי ₪

20182017

(6%)137,833147,051שכר ותפעול



(6%)162,915172,911סה"כ

שיעור השינוי מכבי באלפי ₪

20182017

58,65557,2612%שכר ותפעול


(48%)2,0603,947פרסום שיווק וגיוס מבוטחים

(8%)85,36592,804סה"כ

שיעור השינוי לאומיתבאלפי ₪

20182017

102,52997,8195%שכר ותפעול



128,294119,7657%סה"כ

שיעור השינוימאוחדתבאלפי ₪

73

: עתודות ויעודות לכיסוי התחייבויות10, פרק 2018 ן של קופות החולים לשנת"דוח ציבורי מסכם של תכניות שב

התחייבויות לכיסוי ויעודות עתודות .10

סה "כלאומית (1)מאוחדת מכביכללית באלפי ש"ח

428,105154,357102,36964,186749,017עתודה , נטו (יעודה , נטו ) ליום 31.12.2017

17,870130,239(14,204)40,03486,539גידול (קיטון ) בעתודה

468,139240,89688,16582,056879,256יתרת עתודה ליום 31.12.2018

(161,862)(12,460)(10,536)(18,019)(120,847)יעודה ליום 31.12.2018

347,292222,87777,62969,596717,394עתודה , נטו (יעודה , נטו ) ליום 31.12.2018

(169,793)(13,142)(10,528)(18,514)(127,609)יתרת יעודה נצברת נכון ליום 01.07.2019

בסך רפואית רשלנות הפרשת מנטרול נובע הכספי ח"בדו שמוצג כפי השנתי לעודף בעתודה הגידול בין הפער - בריאות שירותי בלאומית) 1( .והפסד רווח ח"בדו קודמות לשנים המיוחסת ח"ש אלפי 367

74

, נספח א'2018 ן של קופות החולים לשנת"דוח ציבורי מסכם של תכניות שב

'ספח אנ

,נבחרים בשירותים ,קופה בכל לנפש תביעותה ועלות) מהשתתפות עצמית הכנסות בנטרול( התביעות עלות להלן

:ח"ש באלפי ,2018 לשנת מחוזותחלוקה ל לפי

כללית .1

בחירת מנתחמחוז ייעוץ (חוות דעת שנייה )


רפואת שינייםהריון ולידה

2,9841,4131,5261,1592,961אילת

47,58934,00738,18532,52136,871דן-פ"ת

49,27123,01424,29317,39037,507דרום

57,65235,71242,59219,70841,518חיפה

82,49716,92524,95613,66625,312ירושלים

68,49035,25039,92329,14751,528מרכז

40,92426,98520,96613,45627,325צפון

82,54942,35842,93930,48840,194שרון-שומרון

33,74727,72038,21627,66923,871תל אביב -יפו

465,703243,385273,595185,203287,086סה "כ

סה "כ עלות תביעות




107 42 55 51 107 אילת

94 83 97 87 121 דן-פ"ת

98 45 64 60 129 דרום

79 37 81 68 109 חיפה

86 47 85 58 281 ירושלים

105 59 81 72 139 מרכז

70 34 53 69 104 צפון

79 60 84 83 162 שרון-שומרון

90 104 144 105 127 תל אביב -יפו


הגבוהים, מנתח בחירת בפרק השימושים כי עולה כללית בריאות שרותי של לנפש התביעות עלות מניתוח

רפואיים מרכזים ונגישות זמינות בשל להסבר ניתן זה נתון. ירושלים במחוז הם משמעותי באופן ביותר

גם לכך בדומה). פ"שר( פרטי באופן מנתח בחירת של אפשרות המספקים, באזור גדולים ציבוריים

.הפריפריה באזורי השימושים לעומת גבוהים והשומרון והשרון המרכז במחוז השימושים

אביב תל באזור גבוהים שימושים קיימים ולידה הריון ובתחום וחיסונים תרופות בתחום כי עולה, במקביל

.הארץ חלקי יתר לעומת יפו

הפריסה בשל הנראה ככל וזאת, נמוכה הינה המחוזות בין השונות, שיניים ורפואת ייעוץ בתחום, זאת עם

הייעוץ בתחום ביותר הגבוהים השימושים כאשר, הארץ ברחבי הקופות בידי המוצע השירות של הרחבה

.באילת הינם השיניים רפואת ובתחום יפו אביב בתל הינם

75


מכבי .2

בחירת מנתחמחוזייעוץ (חוות דעת שנייה )



32,5277,23823,46913,44744,826מחוז צפון

48,67617,83921,01150,54668,927מחוז מרכז

67,33314,64933,61530,21764,348מחוז ירושלים והשפלה

55,76615,24023,51332,49565,071מחוז השרון

30,2907,88018,43620,63051,643מחוז הדרום

234,59362,847120,044147,335294,815סה "כ





144 43 75 23 104 מחוז צפון

155 113 47 40 109 מחוז מרכז

137 64 72 31 144 מחוז ירושלים והשפלה

155 77 56 36 133 מחוז השרון

178 71 63 27 104 מחוז הדרום

עלות תביעות לנפש

מאופיינים מנתח בחירת בפרק השימושים כי עולה בריאות שרותי מכבי של לנפש התביעות עלות מניתוח

, השרון במחוזות נרשמו זה בפרק ביותר הגבוהים השימושים. הקופות לשאר בהשוואה נמוכה בשונות

והריון יעוץ של בשירותים והדרום. הצפון במחוז נרשמו ביותר הנמוכים שהשימושים בעוד והשפלה ירושלים

.הארץ אזורי בשאר לשימושים ביחס, מרכז במחוז גבוהים שימושים ישנם כי עולה ולידה

, ביותר הנמוכה היא לנפש התביעות עלות וירושלים והשפלה מרכז במחוז כי עולה שיניים רפואת בשירות

.ביותר הגבוהה היא לנפש התביעות עלות שם הדרום מחוז לעומת

ההגבוה הינה צפון וירושלים והשפלהה במחוז לנפש התביעות עלות כי עולה והחיסונים התרופות בתחום

.יותר נמוכה לנפש התביעות עלות שם המחוזות לשאר בהשוואה, ביותר

76


מאוחדת .3




11,3702,20016,0197,9897,542מחוז צפון והשומרון

31,1066,97724,63520,30217,836מחוז מרכז והשרון

34,0326,82731,03115,09520,755מחוז יהודה והדרום

92,64525,87534,49024,70925,603מחוז ירושלים

169,15341,880106,17568,09571,736סה "כ





65 68 137 19 97 מחוז צפון והשומרון

99 112 136 39 172 מחוז מרכז והשרון

103 75 154 34 169 מחוז יהודה והדרום

75 73 102 76 273 מחוז ירושלים

עלות תביעות לנפש

במחוז מנתח בחירת בפרק השימושים כי עולה מאוחדת חולים קופת של לנפש התביעות עלות מניתוח

.הקופה מחוזות ליתר ביחס משמעותי באופן גבוהים ירושלים

המספקים זה באזור גדולים ציבוריים רפואיים מרכזים ונגישות זמינות בשל, היתר בין, להסבר ניתן זה נתון

הקופה מבוטחי בקרב זה לשירות הגבוהה המודעות בשל וכן) פ"שר( פרטי באופן מנתח בחירת של אפשרות

.ירושלים באזור

.לעיל שמנינו הסיבות מאותן זאת, ירושלים במחוז הם ביותר הגבוהים השימושים הייעוץ בשירותי גם

ביותר הנמוכים והשימושים, והשרון המרכז באזור היו ביותר הגבוהים השימושים ולידה הריון בשירותי

.צפון והשומרון באזור

.הדרוםיהודה ו באזור היו ביותר הגבוהים השימושים והחיסונים התרופות בתחום

לאומית .4

.מחוזות לפי בחלוקה התביעות עלות פילוח את להפיק הצליחה לא בריאות שירותי לאומית

'א נספח סיכום

לאזורי וירושלים המרכז אזורי בין בשימושיםמובהקים הפרשים כי ישנם לראות ניתן זה נספח מנתוני

ובאזור מרכזאזור הב אליהם נגישותבו השירותים היצעשוני בל ליחס ניתןאת עיקר השונות .הפריפריה

.הפריפריה ההיצע והנגישות המוצעים באזורי לעומת ירושלים

77

השנים במהלך ן"השב בתוכניות שינויים -' ב נספח, 2018 ן של קופות החולים לשנת"דוח ציבורי מסכם של תכניות שב

שינויים בתוכניות השב"ן במהלך השנים -נספח ב'

: כי, היתר בין, הכנסת י"ע הוחלט 2008 לשנת ההסדרים בחוק .1

שכללו התכניות .1.4.08 -מ החל עצמית השתתפות ללא מנתח בחירת פרקי תכלולנה לא ן"השב תכניות .א

השתתפות קבעו" זהב לאומית"ו" שיא מאוחדת", "כסף מכבי: "עצמית השתתפות ללא מנתח בחירת פרקי

.בתכניות החבר בדמי בהתאם הפחתה וביצעו ההסדרים בחוק כנקבע מנתח לבחירת עצמית

תרופות פרק שכללו ן"השב תכניות .חיים ומצילות מאריכות לתרופות זכאות יכללו לא ן"השב תכניות .ב

התאמה ביצעו" שיא מאוחדת"ו" זהב מכבי", "פלטינום כללית: "חיים ומצילות מאריכות תרופות הכולל

מעבר הוראת לגביהם נקבעה 23.12.07 -ה לפני שהצטרפו מבוטחים: ההסדרים בחוק שנקבעו להוראות

מאריכות לתרופות התרופות בפרקי לזכויות זכאים יהיו לא 23.12.07 -ה לאחר שהצטרפו מבוטחים. בחוק

. מופחתים יהיו ידיהם על שישולמו החבר ודמי חיים ומצילות

ן"השב בתכניות פרטיים ניתוחים במסגרת מתכלה ציוד .2

במסגרת מתכלה ציוד" בנושא 16.4.12 מיום 6/2012' מס ח"קופו על לפיקוח ל"סמנכ לחוזר בהתאם

לכלול שבהסכם והמנתחים שבהסכם החולים בתי עם ההסדרים כלעל "; ן"השב בתכניות פרטיים ניתוחים

למטופל יוצע לא כזה שציוד כך, מתכלה ציוד לרכישת בהוצאות המטופל חיוב לאי ביחס מפורשת הוראה

עבור התשלום. תשלום בתוספת, המנתח י"ע ובין המוסד י"ע בין, שבהסכם פרטי במוסד ניתוח העובר

לשלם יידרש לא והמנותח, המטפל למוסד הקופה משלמת אותו התשלום במסגרת יגולם המתכלה הציוד

הוראה זו חלה גם לגבי 2016כי בעקבות חוק ההסדרים לשנת , נציין .המתכלה הציוד עבור נוסף תשלום כל

).ב(2.1.1כאמור בסעיף , 1.7.16-אביזרים מושתלים החל מה

78


ן בעקבות התכנית להסטת ניתוחים ממימון פרטי למימון ציבורי"פירוט הפחתת דמי חבר בתכניות השב .3

1.7.2018פירוט ההפחתות בדמי החבר אשר נכנסו לתוקף ביום .א

: ₪ במיליוני החולים קופות בכלל רבדים לפי חבר בדמי ההפחתות פירוט להלן

כללית

מושלם

כללית

פלטינוםמכבי שלימכבי זהבמכבי כסף

מאוחדת

עדיף

מאוחדת

שיא

לאומית

כסף

לאומית

זהבסה"כ

63.053.71.4166.61.422.78.00.823.4341.0

כללית •

במונחים ₪מיליון 116.6על עמדבשלב זה " כללית פלטינום"ו" כללית מושלם"כ ההפחתה בתכניות "סה

:להלן וחולק כמפורט, שנתיים

:ההפחתה בכללית מושלם לפי קבוצות גיל

סה"כ הפחתה

במיליוני ₪מס' מבוטחיםקבוצות הגיל

דמי חבר ב-₪

נכון ל-5/2018

הפחתה למבוטח

לחודש ב-₪

דמי חבר למבוטח

לחודש לאחר

ההפחתה ב- ₪

0-17934,6245.52-5.52

1835,64115.4-15.4

19-30445,20934.630.534.13

31-39436,08748.220.547.72

40-49346,96855.57154.57

50-59274,61458.481.556.98

60-64155,60062.873.459.47

65-69156,59469.27564.27

70+343,06771.16863.16

3,128,40439.211.6837.53סה"כ/ממוצע

62.95

:ההפחתה בכללית פלטינום לפי קבוצות גיל

סה"כ הפחתה



נכון ל-5/2018 *


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-17492,23015.37-15.37

1820,88214.54-14.54

19-30284,39340.421.538.92

31-39240,33647.772.545.27

40-49184,22949.953.546.45

50-59147,20257.74552.74

60-6479,95371.065.565.56

65-6976,29990.38882.38

70+105,71494.559.684.95

1,631,23843.62.7440.86סה"כ/ממוצע

53.7

דמי החבר בכללית פלטינום מתווספים לדמי החבר בכללית מושלם*

79


מכבי •

₪מיליון 169.5על עמדבשלב זה " מכבי שלי"ו" מכבי זהב", "מכבי כסף"כ ההפחתה בתכניות "סה

:להלן וחולק כמפורט, במונחים שנתיים

:ההפחתה במכבי כסף לפי קבוצות גיל

סה"כ הפחתה



נכון ל-5/2018


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-172,1144.8404.84

18-241,16821.996.115.89

25-2978522.066.115.96

30-452,57640.216.134.11

46-604,22640.346.134.24

61-702,93941.596.235.39

+717,02642.166.235.96

20,83435.795.5330.27סה"כ/ממוצע

1.38

:זהב לפי קבוצות גילההפחתה במכבי

סה"כ הפחתה



נכון ל-5/2018


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-17560,01121.7110.7111

18-24128,53240.33436.33

25-29118,65753.675.548.17

30-45391,85972.436.565.93

46-60331,56079.696.573.19

61-70159,92599.27792.27

+71109,132108.538100.53

1,799,67659.037.751.33סה"כ/ממוצע

166.64

:ההפחתה במכבי שלי לפי קבוצות גיל

סה"כ הפחתה



נכון ל-5/2018*


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-17230,54617.84017.84

18-2472,78042.3042.3

25-2952,60842.3042.3

30-45145,55644.32044.32

46-60115,07140.780.6540.13

61-7044,75746.310.6545.66

+7123,77340.780.6540.13

685,09134.450.234.28סה"כ/ממוצע

1.43

דמי החבר במכבי שלי מתווספים לדמי החבר במכבי זהב*

80


מאוחדת •

במונחים ₪מיליון 30.7על עמדבשלב זה " מאוחדת שיא" ו" מאוחדת עדיף"כ ההפחתה בתכניות "סה


:ההפחתה במאוחדת עדיף לפי קבוצות גיל

סה"כ הפחתה



נכון ל-5/2018


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-2463,05945837

24-2939,07254846

30-5563,09471.5764.5

+5546,987851174

212,21263.398.3755.03סה"כ/ממוצע

22.67

:ההפחתה במאוחדת שיא לפי קבוצות גיל

סה"כ הפחתה



נכון ל-5/2018 *


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-17228,65014.6014.6

18-2446,31818018

25-2938,74042.5141.5

30-3960,89352.51.551

40-4957,68569.53.566

50-5937,32383.53.580

60-6930,072102399

70-7913,5021254.5120.5

+804,506134.511123.5

517,68941.531.2840.25סה"כ/ממוצע

8.02

דמי החבר במאוחדת שיא מתווספים לדמי החבר במאוחדת עדיף*

81


לאומית •

במונחים ₪מיליון 24.2על עמדבשלב זה " לאומית זהב"ו" כסףלאומית "כ ההפחתה בתכניות "סה


:ההפחתה בלאומית כסף לפי קבוצות גיל

סה"כ הפחתה



נכון ל-5/2018 *


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-176,9548.110.757.36

18-241,41519.520.9418.58

25-291,34919.520.818.72

30-341,99426.090.9125.18

35-392,02927.521.2626.26

40-441,99628.721.8926.83

45-492,14229.56326.56

5045829.563.4226.14

5141732.464.1928.27

5240832.464.0928.37

5351032.463.9228.54

54-592,86432.463.4928.97

60-642,17134.173.4530.72

65-691,79638.33.7134.59

70+3,89239.513.4336.08

30,39525.82.1923.6סה"כ/ממוצע

0.84

:ההפחתה בלאומית זהב לפי קבוצות גיל

סה"כ הפחתה



נכון ל-5/2018 *


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-17131,71718.025.512.52

18-2438,06328.56-28.56

25-2932,94058.66850.66

30-3429,72268.721.3167.41

35-3925,36575.711.5474.17

40-4423,42396.411.6794.74

45-4923,059103.531.5102.03

504291103.79-103.79

514337113.754109.75

524356116.856.73110.12

534544120.316.45113.86

54-5927,312121.377.05114.32

60-6421,980121.377.05114.32

65-6919,817121.377.05114.32

70+36,169121.377.05114.32

427,09567.34.5862.7סה"כ/ממוצע

23.4

ן מקבילות "תכניות השב ,בלאומית, ן בהם הרובד השני כולל בתוכו את הרובד הראשון"בניגוד לכלל תכניות השב*

המתווספים אחד על השני) תחתון ועליון(זו לזו ולא מתנהגות כרבדים

82


1.7.2019פירוט ההפחתות בדמי החבר אשר נכנסו לתוקף ביום .ב

: ₪במיליוני ופות החולים קלהלן פירוט ההפחתות בדמי חבר לפי רבדים בכלל

כללית

מושלם

כללית

פלטינוםמכבי זהב

מאוחדת

שיא

לאומית

כסף

לאומית

זהבסה"כ

62.358.098.216.10.514.0249.1

כללית •

במונחים ₪מיליון 120 -על כ עמדבשלב זה " כללית פלטינום"ו" כללית מושלם"כ ההפחתה בתכניות "סה


:ההפחתה בכללית מושלם לפי קבוצות גיל

סה"כ הפחתה


דמי חבר לחודש

ב- ₪ נכון ל

6/2019


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-17962,6135.57-5.57

1838,01315.54-15.54

19-30446,43334.44331.44

31-39442,98348.16345.16

40-49365,03055.06352.06

50-59275,70057.491.356.19

60-64155,76860258

65-69162,86764.852.562.35

70+349,78963.35162.35

3,199,1961.62סה"כ/ממוצע

62

:לפי קבוצות גיל ההפחתה בכללית פלטינום

סה"כ הפחתה



ב- ₪ נכון ל

* 6/2019


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-17544,84614.220.513.72

1823,16214.670.9513.72

19-30279,08339.271.537.77

31-39258,11145.68243.68

40-49201,21646.872.544.37

50-59153,60553.223.549.72

60-6483,02366.15759.15

65-6981,96583.111073.11

70+115,99484.231074.23

1,741,0052.77סה"כ/ממוצע

58

דמי החבר בכללית פלטינום מתווספים לדמי החבר בכללית מושלם*

83


מכבי •

:מפורט להלןכ וחולק, במונחים שנתיים ₪מיליון 98-כעל עמד בשלב זה " מכבי זהב"כ ההפחתה בתכנית "סה

:ההפחתה במכבי זהב לפי קבוצות גיל

סה"כ הפחתה



ב- ₪ נכון ל

6/2019


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-17580,07111.191.59.69

18-24142,47336.952.6634.29

25-29128,11648.99444.99

30-45398,01767.05562.05

46-60355,84674.43569.43

61-70164,84693.859.184.75

+71128,230102.24993.24

1,897,5994.31סה"כ/ממוצע

98

מאוחדת •

:מפורט להלןוחולק כ, במונחים שנתיים ₪מיליון 16-כעל עמדבשלב זה " מאוחדת שיא"כ ההפחתה בתכנית "סה

:ההפחתה במאוחדת שיא לפי קבוצות גיל

סה"כ הפחתה



ב- ₪ נכון ל

* 6/2019


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-17232,229150.514.5

18-2450,98518.5315.5

25-2940,09242.53.539

30-3963,91552.53.549

40-4959,30967.53.564

50-5939,13481.53.578

60-6931,445101.5695.5

70-7915,3771239114

+805,10112410114

537,5872.5סה"כ/ממוצע

16

במאוחדת עדיףמתווספים לדמי החבר במאוחדת שיאדמי החבר *

84


לאומית •

, במונחים שנתיים ₪מיליון 14.5-כעל עמדבשלב זה " לאומית זהב"ו" לאומית כסף"כ ההפחתה בתכניות "סה

:להלן וחולק כמפורט

:ההפחתה בלאומית כסף לפי קבוצות גיל

סה"כ הפחתה



ב- ₪ נכון ל

* 6/2019


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-17136,00310.970.7810.19

18-2438,96029.041.4627.58

25-2933,31351.591.550.09

30-3429,88968.561.866.76

35-3926,13875.442.2473.2

40-4423,46096.373.3593.02

45-4922,583103.783.23100.55

504481105.551.89103.66

514256111.655106.65

524256112.052.72109.33

534239115.856.52109.33

54-5926,727116.337109.33

60-6422,288116.335.4110.93

65-6920,364116.335.4110.93

70+38,157116.335.4110.93

435,1142.69סה"כ/ממוצע

14

:ההפחתה בלאומית זהב לפי קבוצות גיל

סה"כ הפחתה



ב- ₪ נכון ל

* 6/2019


לחודש ב-₪


לחודש לאחר


0-176,4307.490.277.22

18-241,47118.9315.9

25-291,12419.04316.04

30-341,71525.612.7522.86

35-391,95626.721.425.32

40-441,98527.310.9226.39

45-492,08227.030.6426.39

5042326.610.2226.39

5145428.79127.79

5241828.890.8328.06

5339629.06128.06

54-592,80929.491.4328.06

60-642,12231.281.729.58

65-691,77435.210.734.51

70+3,89836.722.2134.51

29,0571.34סה"כ/ממוצע

0.5

ן מקבילות "בלאומית תכניות השב, ן בהם הרובד השני כולל בתוכו את הרובד הראשון"השב בניגוד לכלל תכניות*

המתווספים אחד על השני) תחתון ועליון(זו לזו ולא מתנהגות כרבדים

85


ן"השיניים בתכניות השב רפואתפירוט השינויים בתחום .4

הממלכתי הבריאות בסל ומעלה שנים 75אשר מלאו להם קשישיםל משמרים שיניים טיפולי הכללת בשל .א

-וב ₪ 1.48-בו"כללית מושלם" " פלטינום כללית" של החבר בדמי הפחתהבוצעה , 1.2.19-ה מיום החל

+, 71לקבוצת הגילאים ₪ 2.64-ב" שלימכבי " של החבר בדמי, +70לקבוצת הגילאים בהתאמה ₪ 0.38

+.80לקבוצת הגילאים ₪ 2.42 -וב 70-79לקבוצת הגילאים ₪ 0.68-ב" מאוחדת שיא" של החבר בדמי

החל הממלכתי הבריאות בסל שנים 18 להם מלאו שטרם לילדים משמרים שיניים טיפולי הכללת בשל .ב

בדמי, 0-17לקבוצת הגילאים ₪ 1.3-ב" פלטינום כללית" של החבר בדמי הפחתהבוצעה , 1.1.19-ה מיום

₪ 1.02-ב" זהבלאומית " של החבר ובדמי 0-17לקבוצת הגילאים ₪ 0.58-ב" שלימכבי " של החבר

.0-18לקבוצת הגילאים

החל הממלכתי הבריאות בסל שנים 16 להם מלאו שטרם לילדים משמרים שיניים טיפולי הכללת בשל .ג

, 0-17לקבוצת הגילאים ₪ 0.53-ב" פלטינום כללית" של החבר בדמי הפחתהבוצעה , 1.1.18-ה מיום

₪ 1.8-ב" זהבלאומית " של החבר ובדמי 0-17לקבוצת הגילאים ₪ 1.19-ב" שלימכבי " של החבר בדמי

.0-18לקבוצת הגילאים

החל הממלכתי הבריאות בסל שנים 15 להם מלאו שטרם לילדים משמרים שיניים טיפולי הכללת בשל .ד

, 0-17לקבוצת הגילאים ₪ 0.82-ב "פלטינום כללית" של החבר בדמי הפחתהבוצעה , 1.1.17-ה מיום

1.02-ב" לאומית זהב"ובדמי החבר של 0-17לקבוצת הגילאים ₪ 0.22-ב" מכבי שלי"בדמי החבר של

.0-18לקבוצת הגילאים ₪

החל הממלכתי הבריאות בסל שנים 14 להם מלאו שטרם לילדים משמרים שיניים טיפולי הכללת בשל .ה

0-17לקבוצת הגילאים ₪ 1.4-ב" פלטינום כללית" של החבר בדמי הפחתהבוצעה , 1.1.16-ה מיום

. 0-18 הגילאים לקבוצת ₪ 1.02 -ב" לאומית זהב"ובדמי החבר של

החל הממלכתי הבריאות בסל שנים 12 להם מלאו שטרם לילדים משמרים שיניים טיפולי הכללת בשל .ו

0-17 הגילאים לקבוצת ₪ 0.75-ב" פלטינום כללית" של החבר בדמי הפחתה בוצעה, 1.7.12-ה מיום

.2012 מיולי רטרואקטיבית תחולה עם 2012 ספטמבר מחודש החל

10-18 בגילאי לילדים משמרת שיניים רפואת של כיסוי הורחב 28.11.11 מיום הבריאות משרד אישור לפי .ז

.1.1.12 -מה החל 0-18 הגיל לקבוצת ₪ 6 -ב דמי החבר בהעלאת ולווה" זהב לאומית" ן"השב בתכנית

. 8-10 בגילאים לילדים משמרים שיניים טיפולי כאמור הממלכתי הבריאות בסל הוכללו 1.7.2011 ביום .ח

בוצעה וכן, זו גיל לקבוצת זה כיסוי שכללו ן"השב מתכניות האמורים לגילאים השירות הוצא, כך עקב

.0-17 הגילאים לקבוצת ₪ 2 -ב" פלטינום כללית" של החבר בדמי הפחתה

ללא לילדים משמרת שיניים רפואת של הכיסוי הורחב 8.11.10 מיום הבריאות משרד אישור לפי .ט

וללא 1.1.11 -ב לתוקף נכנסה ההרחבה". שיא מאוחדת" בתכנית 12-18 לגילאים גם עצמית השתתפות

.החבר בדמי העלאה

. 0-8 בגילאים לילדים משמרים שיניים טיפולי כאמור הממלכתי הבריאות בסל הוכללו 1.7.2010 ביום .י

בוצעה וכן זו גיל לקבוצת, זה כיסוי שכללו ן"השב מתכניות האמורים לגילאים השירות הוצא, כך עקב

:כדלקמן" מושלם כללית" של החבר בדמי הפחתה

.לחודש למבוטח ח"ש 1 של הפחתה 0-18 לגילאים •

.לחודש למבוטח אגורות 53 של הפחתה 19-49 לגילאים •

" פלטינום כללית" לתכנית השיניים רפואת בתחום כיסוי הוסף 26.7.09 מיום הבריאות משרד אישור לפי .יא

הכיסוי להוספת במקביל) עצמית השתתפות ללא 18 גיל עד לילדים משמרת שיניים רפואת שירות כולל(

.1.9.09 -ב לתוקף נכנס השינוי. החבר בדמי העלאה בוצעה

86


משמרת שיניים רפואת של" שיא מאוחדת" בתכנית שירות הוסף 15.9.08 מיום הבריאות משרד אישור לפי .יב

העלאה ללא 2008 דצמבר בסוף לתוקף נכנסה ההרחבה. 0-12 בגילאים לילדים עצמית השתתפות ללא

.החבר בדמי

כללית" של החבר בדמי ח"ש 4 של עלייה בוצעה 1.5.08 -ב, 18.3.08 מיום הבריאות משרד אישור לפי .יג

בקבוצת מההוצאות שנבע בתכנית 2005-2008 השנים בין שנתי גרעון בשל 0-17 הגילאים בקבוצת" מושלם

.0-6 בגילאים לילדים עצמית השתתפות ללא משמרת שיניים רפואת של שירות הוספת ובשל זו גיל

שירותים , עקב מעבר האחריות הביטוחית לקופות החולים .הנפש בבריאות הרפורמה לתוקף נכנסה 1.7.15-ב .5

ביטוח בריאות בתוספת השנייה לחוק 1.7.15-נכללו החל מה, אשר ניתנו עד למועד זה בביטוחים המשלימים

ממלכתי.

;ן לפעול כאמור"הורה משרד הבריאות למנהלי השב, בהתאם לכך

דעת חוות ככל, מומחים בייעוץ הדן בפרק, ן"השב במסגרת להינתן תמשיך פסיכיאטר אצל שנייה דעת חוות .א

.האחרים הרפואה בתחומי שנייה

ניתן לקבל טיפולים פסיכותרפיים הן במסגרת מרפאות 1.7.15-היות והחל מה – פסיכותרפיים טיפולים .ב

ניתנו הוראות מעבר . ן"הוסר הכיסוי האמור מהשב, בריאות הנפש בקהילה והן באמצעות מטפלים עצמאיים

.ן על מנת לשמור על רצף הטיפול של מבוטחים אלו"למבוטחים שהחלו בטיפול אצל מטפל במסגרת השב

סקר בדיקת, אולטרסאונד באמצעות עורפית שקיפות בדיקתן "הוסרו מתכניות השב 2013במהלך שנת .6

.הסל בהרחבת הכללתם עקבגנטיות ובדיקות PAPP-Aביוכימי

כללית בריאות שירותי של ן"השב בתכנית שינויים •

למבוטחי" בארץ מומחה רופא אצל התייעצות" הכיסוי עודכן, 22.8.2017 מיום הבריאות משרד אישור לפי .א

. ומעלה 60 בגילאי למבוטחים בשנה פעם נוספת ייעצותתלה זכאות הוספת כלל העדכון", מושלם כללית"

.חבר דמי בהעלאת לווה ולא 1.10.2017-ב לתוקף נכנס השינוי

למבוטחי משמרים שיניים טיפולי עבור הכיסוי עודכן, 22.8.2017 מיום הבריאות משרד אישור לפי .ב

30% בגובה עצמית תפותתהש מתשלום ,אלו טיפולים עבור ההנחה הגדלת כלל העדכון", פלטינום כללית"

לווה ולא 1.10.2017-ב לתוקף נכנס השינוי .המחירון ממחיר 20% בגובה לתשלום המחירון ממחיר

.חבר דמי בהעלאת

כללית "למבוטחות " חבילה לנשים בהריון"עודכן הכיסוי , 22.8.2017לפי אישור משרד הבריאות מיום .ג

אביזרים וימי הבראה לחבילת ההיריון הקיימת וכן הסרת , העדכון כלל הוספת שירותים", פלטינום

פ בעקבות חוק ההסדרים אשר אינו מאפשר מתן החזר "האפשרות לקבלת החזר עבור ניתוח קיסרי בשר

.חבר דמי בהעלאת לווה ולא 1.10.2017-השינוי נכנס לתוקף ב. עבור ניתוחים

כללית "למבוטחות " חבילה לנשים בהריון"הורחב הכיסוי , 24.1.16-מיום הלפי אישור משרד הבריאות .ד

.ולא לווה בהעלאת דמי חבר 1.2.16-השינוי נכנס לתוקף ב". פלטינום

כללו התוספות עיקרי". פלטינום כללית" תכנית הורחבה, 17.3.13 - ה מיום הבריאות משרד אישור לפי .ה

דידקטיים ופסיכו דידקטיים אבחונים, ל"לחו חיסונים, ההיריון סל הרחבת, אונקולוגיים לחולים חבילה

.החבר דמי בהעלאת לווה ולא 1.5.13 - ב לתוקף נכנס השינוי. וריכוז קשב ואבחוני

שאינן לסל מחוץ תרופות" מושלם כללית" בתכנית הוכללו 24.1.12 - ה מיום הבריאות משרד אישור לפי .ו

- ב לתוקף נכנס השינוי, הגיל קבוצות לכל החבר דמי בהעלאת לווה השינוי. חיים ומאריכות מצילות

1.3.12.

אופטיקה של" פלטינום כללית" לתכנית חדש כיסוי הוסף, 29.6.11 מיום הבריאות משרד אישור לפי .ז

.החבר דמי העלאת ללא 1.8.11 - ב לתוקף נכנס הכיסוי, 0-18 בגילאי לילדים

87


בריאות שירותי מכבי של ן"השב בתכניות שינויים •

לפי אישור משרד הבריאות, עודכן הכיסוי עבור ניתוחים בהסכם במסגרת תכנית "מכבי שלי", מהות .א

השינוי הינו הפחתת ההשתתפות העצמית של המבוטח בפרק הניתוחים. השינוי נכנס לתוקף ביום

ולא לווה בהעלאות דמי חבר. 1.8.2019

עודכנו הכיסויים הבאים בתכניות השב"ן "מכבי כסף", מכבי 25.10.2018ריאות מיום לפי אישור משרד הב .ב

זהב" ו"מכבי שלי": שינוי בכיסוי עבור יועצת הנקה בבית, הארכת פטור מתקופת המתנה לחיילים

1.12.2018ואסירים/עצירים, מתן פטור מתקופת המתנה לעולים חדשים. השינויים נכנסו לתוקף ביום

בהעלאת דמי חבר. ולא לווה

", מכבי זהב"ל ב"הורחב הכיסוי לפרק תרומת ביצית בחו, 25.7.2018אישור משרד הבריאות מיום לפי .ג

דמי בהעלאת לווה ולא 1.9.2018השינוי נכנס לתוקף ביום . השינוי כלל הוספת כיסוי לתרומת ביצית בארץ

.חבר

סל " בכיסוי הזכאות הרחבת: הבאיםהכיסויים עודכנו, 13.8.2017אישור משרד הבריאות מיום לפי .ד

שינוי גובה ההשתתפות העצמית בבדיקות הריון פרטיות ", שלימכבי " בתכנית למבוטחות" ליולדת

" זהבמכבי " בתכנית, גנטייפ 'צ לעניין, פרטיות היריון בדיקות פרק נוסח שינוי", מכבי זהב"בתכנית

ולא לוו בהעלאת דמי 1.10.2017 ביום לתוקף נכנסוהשינויים . הממלכתי הבריאות בסל הכללה בעקבות

.חבר

EMEA-או ה/ו FDA-י ה"תרופה אשר אושרה לשיווק ע לכללעבור מכיסוי אושר למכבי 24.8.16-ב .ה

-י ה"לכיסוי למחלה המטופלת באמצעות כל תרופה אשר אושרה לשיווק ע" תרופה יתומה"במעמד של

FDA או ה/ו-EMEA ורשומה בישראל להתוויה המבוקשת" תרופה יתומה"במעמד של.

עיקר ". מכבי זהב"אורתופדיים וסעיף מדרסים בתכנית אביזריםאושר למכבי לשנות את סעיף 4.1.15-ב .ו

).תשלום השתתפות עצמית אצל ספקי הסדר(השינוי הינו מעבר משיטת החזר לשיטת הסדר

מכבי" –) עליוןרובד ( חדשה ן"שב תכנית למכבי אושרה, 17.1.13-ה מיום הבריאות משרד אישור לפי .ז

עיקרי. בריאות שירותי מכבי למבוטחי" זהב מכבי" תכנית מעל נוסף שירותים רובד המהווה ",שלי

, וטיפולים עוציםי, אבחונים, בריא חיים אורח, והורות לידה, הריון, שיניים רפואת: הינם הכיסויים

-מה החל התכנית בשיווק החלה בריאות שירותי מכבי. מיוחדות ובדיקות ניתוחים, ואסתטיקה אופטיקה

1.2.13.

ונסגרה אחד לרובד" זהב מכבי"ו" כסף מכבי" תכניות אוחדו 26.3.12-ה מיום הבריאות משרד אישור לפי .ח

-ב לתוקף נכנס השינוי ",כסף מכבי"ב החבר דמי העלאת לרבות, חדשים למצטרפים" כסף מכבי" תכנית

1.5.12.

סכומי העלאת, זכויות הפחתת לרבות מכבי ן"שב גרעון עם להתמודדות תכנית אושרה 28.2.12-ב .ט

.1.4.12 -ב לתוקף נכנס השינוי, חבר בדמי ועלייה עצמית השתתפות

ניתוחים בסעיף העצמיות ההשתתפויות וגובה החבר דמי הועלו 29.6.10 מיום הבריאות משרד אישור לפי .י

.1.8.10 -ב לתוקף נכנס השינוי. התכניות נקלעו אליו הגרעון בשל" זהב מכבי" -" כסף מכבי" בתכניות

בדמי עליה כללו אשר, מכבי של ן"השב בתכניות שינויים בוצעו 30.11.09 מיום הבריאות משרד אישור לפי .יא

תקופת הסתיימה זה בתאריך, זאת עם. 1.1.10 ביום לתוקף נכנסו השינויים ".זהב מכבי" בתכנית החבר

דמי החבר תוהופח גם ולפיכך, חיים ומצילות מאריכות תרופות הכולל תרופות בפרק המעבר הוראת

. המעבר להוראת זכאים שהיו למבוטחים, במקביל

88


מאוחדת של ן"השב בתכניות שינויים •

"מאוחדת עדיף" ו"מאוחדת שיא" לפי אישור משרד הבריאות, הוכלל כיסוי נפרד במסגרת תכניות השב"ן .א

ולא לווה בהעלאת דמי חבר. 1.1.2019 –עבור ייעוץ הנקה. השינוי נכנס לתוקף ב

מאוחדת " מבוטחיל השיניים רפואת בתחום כיסויה רחבהו 28.5.17 מיום הבריאות משרד אישור לפי .ב

אורתודנטיים לכלל הגילאים טיפולי שיניים , ומעלה 18כולל טיפולי שיניים משמרים לגילאי ( "שיא

בוצעה הכיסוי להרחבת במקביל). ומעלה 18שיקום ופריודנטיה לגילאי , וטפולים מורכבים כולל כירורגיה

העלאה זו בדמי החבר כוללת גם את . )תלוי בקבוצת הגיל( ₪ 10-ל ₪ 1.6אשר נעה בין החבר בדמי העלאה

.1.7.17 -ב לתוקף נכנס השינוי). א(2.9השינויים המוזכרים בסעיף

עיקרי ". מאוחדת שיא"הורחב פרק ההיריון והלידה למבוטחי 28.5.17מיום לפי אישור משרד הבריאות .ג

במקביל. NIPTשימור פריון מטעמים שאינם רפואיים ובדיקת , הכיסויים הינם הוספת סל הריון

העלאה זו . )בקבוצת הגילתלוי ( ₪ 10-ל ₪ 1.6אשר נעה בין החבר בדמי העלאה בוצעה הכיסוי רחבתלה

.1.7.17 -ב לתוקף נכנס השינוי ).א(2.2בדמי החבר כוללת גם את השינויים המוזכרים בסעיף

:ללא העלאת דמי חבר "מאוחדת שיא"ב 2016כיסויים נוספים אשר עודכנו במהלך שנת .ד

שירות השגחה על טיפולי פוריות ומעבר ממסלול החזר למסלול הסדר בטיפולי התפתחות הילד לפי אישור .ה

.13.4.16משרד הבריאות מיום

שאינן (אושרה הכללת פרק השתתפות בתרופות מחוץ לסל 24.1.16 -לפי אישור משרד הבריאות מיום ה .ו

₪ 15.5 -העלאת דמי החבר באושרה משינוי זה כחלק". מאוחדת עדיף"ב) מצילות ומאריכות חיים

.1.3.16-השינוי נכנס לתוקף ב. ליחיד ₪ 3.5 -וב למשפחה

עד לילדים אופטיקה פרק" שיא מאוחדת" בתכנית הוכלל, 19.2.13 -ה מיום הבריאות משרד אישור לפי .ז

.החבר דמי בהעלאת לווה לא השינוי. 70 גיל מעל ולמבוגרים 18 גיל

לאומית של ן"השב בתכניות שינויים •

עיקרי התוספות כללו ". לאומית זהב"הורחבה התכנית , 22.2.2018לפי אישור משרד הבריאות מיום .א

-השינוי נכנס לתוקף ב. הוספת בדיקה גנטית ושינוי פרק הבראה ליולדת, הוספת כיסוי לסל היריון

.ולא לווה בהעלאת דמי חבר 1.4.2018

שאינן (אושרה הכללת פרק השתתפות בתרופות מחוץ לסל 15.6.17 -לפי אישור משרד הבריאות מיום ה .ב

מבוטח ל ₪ 3 -משינוי זה אושרה העלאת דמי החבר ב כחלק". לאומית זהב"ב) מצילות ומאריכות חיים

.1.8.17-השינוי נכנס לתוקף ב. 40מבוטח מעל גיל ל ₪ 10.9 -וב 40עד גיל

ן המוצעות למבוטחי "האופטיקה בתכניות השבהורחב פרק , 1.9.13לפי אישור משרד הבריאות מיום .ג

.החבר דמי בהעלאת לווה לא השינוי. הקופה

השתתפות לשיטת החזרים ממתן השינוי בעקבות. לאומית של השמיעה מכשירי מכרז אושר 9.4.13 -ב .ד

מכשירי בכיסוי שינוי בוצע, 14.4.13 -ה מיום הבריאות משרד אישור ולפי המכשיר לרמת בהתאם עצמית

.בסל לשינויים תותאם שהזכאות כך לאומית של ן"השב בתכניות השמיעה

Documents

דוח שבן 2018 סופי -18.11.19 (2) - Ministry of Health...3 2018 תנשל םילוחה תופוק לש ן"בש תוינכת לש םכסמ ירוביצ חוד:ם יקתעה דרשמה