1

แผนปฏบตการ คปสอ กฉนารายณ ปงบประมาณ 2555

1. ช อโครงการ: โครงการฟ นฟสมรรถภาพคนพการ ผสงอายและผปวยเรอรงแบบครบวงจร อ.กฉนารายณ จ.กาฬสนธ 2. หวหนาโครงการ : นายแพทยสรชย นามทรรศนย 3. ความสาคญ หลกการและเหตผล

ปจจบนนความกาวหนาทางเทคโนโลยทางดานการแพทยมความเจรญกาวหนามากย1งขนและมการอานวยความสะดวกสบายเพ1มมากขน สามารถรกษาโรคท1มความยากและซบซอนไดเปนอยางด แตกยงมประชาชนท1ตองการบรการทางการแพทยและมความเจบปวยเปนจานวนมาก และในการใหบรการการรกษาในบางคร งกยงไมตอบสนองความตองการทางการรกษาได และยงมประชาชนอกจานวนมากท1ยงเขาไมถงบรการทางการแพทย โดยเฉพาะประชาชนท1อาศยอยในเขตชมชนชนบท ในชมชนชนบทโดยเฉพาะชมชนท1อยหางไกลจากโรงพยาบาลยงเขาไมถงบรการทางการแพทยอกเปนจานวนมาก ไมวาจะเกดจากปญหาดานความบกพรองดานรางกาย ระยะทาง ยานพาหนะ การเงน ผดแล เปนตน ดงนนการท1เจาหนาท1โดยเฉพาะเจาหนาท1ท1ทางานดานการสาธารณะสขซ1งเปนผมความพรอมกวาจงจาเปนท1จะตองออกไปใหบรการแกผท1มความยากลาบาก อาเภอกฉนารายณ จงหวดกาฬสนธ ซ1 งครอบคลมทง 12 ตาบล 145 หมบาน 17 รพ.สต. และ 1 PCU นนกยงมผพการ ผสงอายและผปวยเรอรงอกเปนจานวนมากท1ยงตองการการรบบรการทางการแพทย แตการบรการแบบเดมคอแบบตงรบท1โรงพยาบาลยงไมตอบสนองความตองการและยงไมเกดความครอบคลมในการใหการดแลรกษา ดงนน คปสอ.กฉนารายณจงมแนวทางการใหบรการเชงรก ซ1 งไดเร1มดาเนนโครงการมาตงแตป พ.ศ. 2550โดยการออกตดตามเย1ยมบาน และมการดาเนนการอยางตอเน1องเพ1อใหประชาชนในเขตพนท1โดยเฉพาะกลมเปาหมายท1ไดกลาวมาขางตนแลวไดรบการดแลอยางถกตองและเหมาะสมมากย1งขน 4. ความเช อมโยงและสอดคลอง

ตอบสนองยทธศาสตรจงหวดกาฬสนธ ตอบ สนองงานประจา / ผลผลตกระทรวง

ประเดนยทธศาสตร ท 4: การสรางวฒนธรรมสขภาพและวถชวตท1มความสขในสงคมแหงสขภาวะ

ระบบการจดการสขภาพ

เปาประสงคท 9: การจดระบบสขภาพชมชนและเครอขายบรการปฐมภมท1เขมแขง

ผลผลต

ร ะ บ บ บ ร ก า ร เ ค ร อ ข า ย ป ฐ ม ภ ม มประสทธภาพ

ตวช5วดเปาประสงค ท 9, 10: - รอยละของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลท1มความสาเรจในการดาเนนการพฒนารงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล ระดบ 5 - สงคมกาฬสนธเปนสงคมท1ไมทอดทงคนทกขคนยาก ดแลคนทกขคน

กจกรรมหลก การประเมนตดตามผลการดาเนนงานและกระบวนการแลกเปล1ยนเรยนรเครอขายบรการปฐมภม

2

ยากและผดอยโอกาสดานสขภาพอยางเคารพในคณคาและศกดF ศรความเปนมนษย คาเปาหมาย: รอยละ 100

ตวช5วด รอยละข อง รพ.ส ต. เขา รวมกจกร รมแลกเปล1ยนเรยนรเครอขายบรการปฐมภม

กลยทธ :

- พฒนาระบบสงตอและการดแลผปวยกลมคนพการ ผสงอาย และผปวยเรอรง มการขยายงานการดแลผปวยกลม Stroke, TB, CAPD, DM, HT ใหมประสทธภาพมากย1งขน

- พฒนาระบบการบรหารจดการยาและเวชภณฑใน รพ.สต. และ กลมผปวยท1ตองดแลตอเน1อง

- ขยายศกยภาพการดแลกลมผปวยโรคซมเศรา จตเวช และกลม ผสงอายมากย1งขน

5. วตถประสงคของโครงการ 1.คนพการ ผสงอายและผปวยเรอรงมคณภาพชวตดขน ไดรบการดแลอยางถกตอง เหมาะสมและตอเน1อง 2.ผดแลและครอบครวมทกษะความรในการดแลเพ1มมากขน 3.พฒนาศกยภาพเครอขายความรวมมอในการดแลคนพการ ผสงอายและผปวยเรอรงในชมชน 4.พฒนาองคความรและพฒนาศกยภาพบคคลากรในการดแล 6. ขอบเขตและกระบวนการท สาคญ

6.1 ขอบเขต

ประเดน ขอบเขตโครงการ

กลมเปาหมาย - ดแลผปวยกลมคนพการ ผสงอายและผปวยเรอรง - มการขยายการพฒนาการดแลผปวยกลม Stroke, TB,

CAPD, DM, HT

พนท1ทางภมศาสตร เปาหมาย

- ครอบคลมทง 12 ตาบล 145 หมบาน ( 17 รพ.สต. 1 PCU )

3

6.2 ข5นตอนและกระบวนการในการดาเนนโครงการ 1. ทมงานโรงพยาบาล ประกอบดวย แพทย นกกายภาพบาบด พยาบาล เภสชกร ผชวยนกกายภาพบาบด เปนทมหลก ทมในพนท1ประกอบดวย เจาหนาท1 รพ.สต. พยาบาลในพนท1ผรบรบผดชอบ อสม. อปท. จตอาสา เปนตน ซ1 งขนอยกบบรบทของพนท1แตละพนท1 2.เนนการทางานแบบสหวชาชพโดยไมไปพรอมกน โดยใชกลองถายภาพ กลองวดโอ การโทรศพทประสานงาน กระบวนการแลกเปล1ยนเรยนร ( ในกรณท1บคลากรไมสามารถลงพนท1พรอมกนได ) 3.มกระบวนการประชมแลกเปล1ยนเรยนร (case conference) 3 ระดบ ไดแก - ประชมแลกเปล1ยนเรยนรในพนท1 ทากอนและหลงเย1ยมบาน ทกวน - ประชมแลกเปล1ยนเรยนรในหนวยงานกายภาพบาบด ทกสปดาห - ประชมแลกเปล1ยนเรยนรใน ระดบ คปสอ. ทกเดอน 4.ออกเย1ยมบานวนจนทร-ศกร วนละ 4 ทม วนเสาร-อาทตย วนละ2 ทม

วน ทมเย ยมบาน

จนทร จมจง สวนผง เหลาใหญ กายอปกรณ องคาร หนองแวงศร โนนสวาง นาโก กดคาว พธ เหลาไฮงาม กดฝ1งแดง นาไคร กายอปกรณ พฤหสบด โนนฟองแกว กดหวา นาศรนวล กายอปกรณ ศกร หนองบวทอง แจนแลน บานคย หนองหาง เสาร เทศบาลบวขาว อบต.บวขาว อาทตย เทศบาลบวขาว อบต.บวขาว

5.อบรมการฟ นฟสมรรถภาพผ ปวยในชมชนแกอาสาสมครหมบานและผนาหมบานทกพนท1 เพ1อใหเกดการดแลท1ถกตองและตอเน1องในชมชน 6.หนาท1หลก คอ ดแลคนพการ รวมถงผปวยเรอรงท1ชวยเหลอตวเองและทากจวตรประจาวนลาบาก ผปวยระยะสดทาย (Palliative care) และผสงอายกบผปวยอ1นๆท1ชวยเหลอตวเองและทากจวตรประจาวนลาบาก 7. ผลลพธของโครงการ

1.คนพการ ผสงอายและผปวยเรอรงมคณภาพชวตท1ดขนทงทางดานอาการทางการแพทย การชวยเหลอตวเองและการทากจวตรประจาวน รวมถงการมคณคาตอตนเอง ครอบครวและสงคม 2.ครอบครวมบทบาทในการดแลคนพการ ผสงอายและผปวยเรอรงเพ1มมากขน 3.เกดการทางานแบบสหวชาชพโดยไมไปพรอมกนในการดแลคนพการ ผสงอายและผปวยเร อรง 4.มเครอขาย อสม. จตอาสา หรอคนในพนท1ดแลคนพการ ผสงอายและผปวยเรอรงอยางตอเน1อง

5.ดแลครอบคลมคนพการ ผสงอายและผปวยเรอรงไดอยางท1วถง 6.เกดกายอปกรณฟ นฟกบภมปญญาพอเพยง และการปรบสภาพบานใหมความเหมาะสมและปลอดภย 7.ครอบคลมการดแลคนพการ ผสงอายและผปวยเรอรงทงหมด 12 ตาบล 18 พนท1 (1 PCU บวขาว, 17 รพ.สต.) รวมทงมการขยายการดแลไปยงกลมมการขยายการพฒนาการดแลผปวยกลม Stroke, TB, CAPD, DM, HT ผปวยระยะสดทายและผปวยอ1นๆ

4

8. เกดองคความรในการทางานฟ นฟสมรรถภาพคนพการ ผสงอายและผปวยเรอรงในชมชนเพ1อนามาสรป บทเรยนและแลกเปล1ยนเรยนร 9. คปสอ.กฉนารายณ มระบบการบรหารจดการเครอขายบรการสขภาพ อยางมประสทธภาพ 10. ทก รพ.สต.ไดรบการประเมนนเทศตดตามเพ1อพฒนาการดาเนนงานใหเปนไปตามเปาประสงคและตวชวด ของสานกงานสาธารณสขจงวดกาฬสนธ 11. เจาหนาท1ผรบผดชอบการดแลผปวยทงในโรงพยาบาลและ รพ.สต. มความรความสามารถในการดแล ผปวยแบบองครวม และม Interdiscipinary care 4. ระบบสงตอการดแลผปวยระหวางทตยภมและปฐมภมมคณภาพและประสทธภาพมากขน 8. ตวช5วดความสาเรจของโครงการ

ผลผลต/ผลลพธ ตวช5วด คาเปาหมาย ระยะเวลา

- คปสอ.กฉนารายณ มระบบการบรหารจดการ

เครอขายบรการสขภาพอยางมประสทธภาพ

รอยละคะแนนผลการประเมนการปฏบตราชการมากกวา 80

>80 ต.ค.54 -ก.ย. 55

- ทก รพ.สต.ไดรบการประเมนนเทศตดตามเพ1อพฒนาการดาเนนงานใหเปนไปตามเปาประสงคและตวช วดของสานกงานสาธารณสขจงวดกาฬสนธ

รอยละ รพ.สต.ท1ไดรบการนเทศตดตาม

>100 ต.ค.54 -ก.ย. 55

9.รายละเอยดโครงการ

กระบวนงาน/กจกรรมหลก ผลผลต ระยะเวลา (ว ด ป)

ผรบผดชอบกจกรรม งบประมาณ หนวย จานวน เร มตน ส5นสด

กระบวนการการดาเนนงานและโครงการยอย

- ออกเย1ยมบานคนพการ ผสงอายและผปวยเรอรงทกวน วนจนทร-ศกร วนละ 4 ทม วนเสาร-อาทตย วนละ2 ทม

1. ประชมคณะกรรมการพฒนาการบรการประฐมภม คร ง 11 29 พ.ย.

54 ก.ย. 55 นพ.สรชย นามทรรศนย งบประมาณจากเงนบารงโรงพยาบาล

2. การจดอบรมใหความรเร1องการดแลผปวยจตเวชและการจดระบบยาในชมชน

คร ง 2 พ.ย. 54 ก.ย. 55 นางสาวแสงอรณ บญนรนด งบประมาณจากเงนบารงโรงพยาบาล

3. การจดอบรมใหความรเร1องการดแลผปวยระยะสดทายในชมชน

คร ง 2 พ.ย. 54 ก.ย. 55 นางอานวยพร ซองศร นางวรรณา แสงฤทธF

นายฉตรพสทธF วเศษสอน งบประมาณจากเงนบารงโรงพยาบาล

4. การจดอบรมใหความรเร1องการดแลผปวย CAPD ในชมชน

คร ง 2 พ.ย. 54 ก.ย. 55 นางวรรณา แสงฤทธF งบประมาณจากเงนบารงโรงพยาบาล

5. จดอบรมกลม เปาหมาย ใหความรเร1องการ คดกรองภาวะเส1ยงตอการเปน stroke

พนท1 5 พ.ย. 54 ก.ย. 55 นางสาวนงคราญ ทศภชย งบประมาณจากเงนบารงโรงพยาบาล

6. จดกจกรรมตรวจสขภาพและสรางแกนนาการออกกาลงกายในผสงอาย

พนท1 8 พ.ย. 54 ก.ย. 55 นางสาวนงคราญ ทศภชย งบประมาณจากเงนบารงโรงพยาบาล

6

กระบวนงาน/กจกรรมหลก หนวย จานวน เร มตน ส5นสด ผรบผดชอบกจกรรม งบประมาณ

7. การประชมทาแบบประเมนตนเองตามมาตรฐาน PCA

คร ง 1 เม.ย. 55 เม.ย. 55 นางพรรณ วรชน คาอาหารกลางวนและอาหารวาง 20 คน*80 บาท = 1,600 บาท

8. จดมหกรรมสขภาพชมชนเครอขายปฐมภมกฉ นารายณ

คร ง 1 ส.ค. 55 ส.ค. 55 นพ.สรชย นามทรรศนย ใชงบประมาณรวมกบโครงการของเปาประสงคท1 13

7

10. ผรบผดชอบ

11. งบประมาณ และประมาณการกระแสเงนสด โครงการใชงบประมาณสนบสนนจาก สปสช. งบจากเงนบารงโรงพยาลบาล และงบจาก คปสอ.

12. ประโยชนท จะไดรบ ดานผลประโยชนโครงการ (ทางสงคม)

ผท เก ยวของ บวกสง (+3)

บวกกลาง (+2)

บวกต า (+1)

ลบต า (-1)

ลบกลาง (-2)

ลบสง (-3)

รวม

สสอ./สอ. / 3

รพช. / 3 สสจ. / 3

รวม / 9 13. ความเส ยงของโครงการ

ประเดนท1ตองพจารณา คาอธบาย ความเส1ยงท1อาจจะเกด ดานการบรหารโครงการ - ผบรหารโครงการมภาระงาน

หลายดาน ทาใหไมมเวลา รวมถงการใหความสาคญตอระบบการประเมนผล และนโยบายท1ไมชดเจน

- การควบคมกากบ และประเมนผลการดาเนนงานไมตอเน1อง

ดานการดาเนนงาน - ผรบผดชอบโครงการมภาระงานหลายดาน มโครงการอ1น ๆ เขามาตองรวมดาเนนการ

- การดาเนนงานไมเปนไปตามแผนปฏบตการ (Action Plan)

ตาแหนงในโครงการ ช อผรบผดชอบ บทบาทหนาท ความรบผดชอบ

Project Sponsor นพ.นพดล เสรรตน ผอ. รพร. กฉนารายณ

อนมตใหการสนบสนนโครงการรวมทงเปนท1ปรกษาโครงการ

Project Manager นพ.ศรชย นามทรรศนย หวหนางานประเมนผล

รบผดชอบในการผลกดนใหโครงการประสบความสาเรจและดแลบรหารโครงการโดยรวม

Project Team นพ.ศรชย นามทรรศนย หวหนาประเมนผล และ

เจาหนาท1ผรบผดชอบในทม

บนทกแผนปฏบตการและนาเสนอโครงการ และปฏบตงานประเมนผลโครงการ

8

การประสานกลมเปาหมายเขารวมโครงการตามแผน

- ผทาหนาท1ประเมนไมไดเขารวมโครงการอาจเน1องจากไมมเวลาสวนผท1เขารวมโครงการ กลบไมใชผมหนาท1ประเมน

- ผทาหนาท1ในการประเมนไมไดเขารวมโครงการ ทาใหไมมขดสมรรถนะตามท1กาหนด

การประสานงานกบหนวยงานท1เก1ยวของ

- หนวยงานตาง ๆ ท1เก1ยวของอาจไมใหความรวมมอ เน1องจากความไมเขาใจในระบบงานและการดาเนนงานตามแผนงาน/โครงการ Strategic Assessor team

14. ลงนาม

ช1อ ...........................................ผรบผดชอบโครงการ ช1อ ...........................................ผรบผดชอบโครงการ ( นางสาวนงคราญ ทศภชย ) ( นางวรรณา แสงฤทธF ) ตาแหนง นกกายภาพบาบด ตาแหนงพยาบาลวชาชพชานาญการ ช1อ ...........................................ผรบผดชอบโครงการ ช1อ ...........................................ผรบผดชอบโครงการ ( นายฉตรพสทธF วเศษสอน ) ( นางอานวยพร ซองศร ) ตาแหนง เภสชกรชานาญการ ตาแหนงพยาบาลวชาชพชานาญการ ช1อ ...........................................ผรบผดชอบโครงการ ช1อ ...........................................ผรบผดชอบโครงการ ( นางสาวแสงอรณ บญนรนด) ( นางพรรณ วรชน ) ตาแหนง พยาบาลวชาชพชานาญการ ตาแหนงพยาบาลวชาชพชานาญการ ช1อ ..........................................ผเหนชอบโครงการ ช1อ ..........................................ผเหนชอบโครงการ ( นายสายณห ใจทาน ) ( นาย นพดล เสรรตน ) ตาแหนง สาธารณสขอาเภอกฉนารายณ ตาแหนง ผอานวยการโรงพยาบาลสมเดจพระยพราชกฉนารายณ รองประธาน คปสอ.กฉนารายณ ประธาน คปสอ. กฉนารายณ

ช1อ .......................................... ผอนมตโครงการ ( ) ตาแหนง..............................................

9

15. ระยะเวลาดาเนนงานตามโครงการจดการความรเพ อสนบสนนการบรรลเปาหมายตามกลยทธการพฒนาสขภาพจงหวดกาฬสนธ

กจกรรมท สาคญ ป 2554 ป 2555

ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

1. ประชมคณะกรรมการพฒนาการบรการประฐมภม / / / / / / / / / / / /

2. การจดอบรมใหความรเร1องการดแลผปวยจตเวชและการจดระบบยาในชมชน

/ /

3. การจดอบรมใหความรเร1องการดแลผปวยระยะสดทายในชมชน

/ /

4. การจดอบรมใหความรเร1องการดแลผปวย CAPD ในชมชน / /

5. จดอบรมกลม เปาหมาย ใหความรเร1องการ คดกรองภาวะเส1ยงตอการเปน stroke

/ / / / / / / / / /

6. จดกจกรรมตรวจสขภาพและสรางแกนนาการออกกาลงกายในผสงอาย

/ / / / / / / / / / / /

7. การประชมทาแบบประเมนตนเองตามมาตรฐาน PCA /

8. จดมหกรรมสขภาพชมชนเครอขายปฐมภมกฉ นารายณ

/

9. ออกเย1ยมบานคนพการ ผสงอายและผปวยเรอรงทกวน วนจนทร-ศกร วนละ 4 ทม วนเสาร-อาทตย วนละ2 ทม

/ / / / / / / / / / / /

10