Архів клінічної медицини №2

1№2 (18) - 2012

Ì³í³ñòåðñòâî îõîðîíè çäîðîâ’ÿ Óêðà¿íè²âàíî-Ôðàíê³âñüêèé íàö³îíàëüíèé ìåäè÷íèé óí³âåðñèòåò

ÀÐÕ²Â ÊË²Í²×ÍÎ¯ ÌÅÄÈÖÈÍÈ

Íàóêîâî-ïðàêòè÷íèé æóðíàë ¹ 2 ( 18 ) - 2012Виходить двічі на рік

ÃÎËÎÂÍÈÉ ÐÅÄÀÊÒÎÐ Ì. Ì. ÐÎÆÊÎ

Засновник та видавець:Івано-Франківський національний медичнийуніверситет МОЗ України

Свідоцтво про державну реєстрацію:Серія КВ № 6296отримано 09.07.2002р.

Рекомендовано до друкуВченою радою Івано-Франківськогонаціонального медичного університетуПротокол № 10 від 30.10.2012 р.

Адреса редакції:Медичний університетвул. Галицька, 2м. Івано-Франківськ, 76018Тел. (0342)-53-79-84Факс (03422)-2-42-95E-mail:[email protected]

Підписано до друку 26.11.2012 р.Гарнітура Times New RomanНаклад 200 примірниківФормат 60х84/8Тираж здійснено у видавництвіІвано-Франківського національногомедичного університету, вул. Галицька, 2,м. Івано-Франківськ, 76018.Свідоцтво про внесення до Державногореєстру суб’єкта видавничої справиДК №1100 від 29.10.2002р.

Ðåäàêö³éíà êîëåã³ÿ:В.І.Боцюрко (відповідальний секретар),В.І.Герелюк, О.З.Децик, Б.М.Дикий,І.Г.Купновицька, О.Л.Макарчук, В.Є.Нейко,М.М.Островський, В.І.Попович, В.С.Сулима,В.В.Тітов, О.Л.Ткачук, А.П.Юрцева

Ðåäàêö³éíà ðàäà:М.А.Андрейчин, Н.Г.Вірстюк, О.І.Волошин,М.І.Винник, М.Г.Гончар, Т.М.Дрінь,В.З.Нетяженко, В.Г.Міщук, В.М.Рижик,С.І.Сміян, В.К.Тащук, І.І.Тітов, Н.В.Харченко

Ñåêðåòàð³àò:Д.Т.Оріщак

Õóäîæí³é ðåäàêòîð, êîìï’þòåðíèéäèçàéí, îðèã³íàë-ìàêåò:В.Б.Бекіш, Е.О.Чернова

© Видавництво Івано-Франківського національного медичного університету, 2012© Архів клінічної медицини, 2012

Журнал включено до Переліку науковихвидань, в яких можуть публікуватисьосновні результати дисертаційних робіт(Постанова Президії ВАК України від10.11.2010 року, №1-05/7)

2 «Архів клінічної медицини»

Î ÃËßÄ Ë ²Ò Å ÐÀ ÒÓÐÈОсобливості перебігу HBV-інфекції у вагітних жінокКурташ Н.Я.Сучасні уявлення про етіологію, патогенез, клініку, діагнос-тику та лікування ерозивного гастродуоденіту у дітейЦицюра О.О.Клініко-імунологічні аспекти цереброваскулярних захворю-вань атеросклеротичного ґенезуШкурко М.Г.

ÎÐÈÃ ² ÍÀËÜÍ ² ÄÎÑË ²ÄÆÅÍÍßС-реактивний білок у сечі як маркер загострення хронічногопієлонефриту у хворих із гемобластозамиБардяк Є.М.Клінічна оцінка тканин пародонту, стану опорних зубів, видуприкусу та нахилу коронок фронтальних зубівБєлікова Н.І.Кінетика антинуклеарних антитіл у хворих на гепатит С зознаками тиреопатіїБоброва І.А.Цитологічні ефекти антибактеріальних препаратів “Стомато-фіт А” і “Метрагіл-Дента” у пацієнтів з катаральним гінгівітомВласюк Т.М.Особливості змін показників функції зовнішнього дихання,морфо-функціонального стану жовчного міхура та гомео-стазу жовчі при поєднаному клінічному перебігу хронічногохолециститу та бронхіальної астмиДудка Т.В., Хухліна О.С.Особливості обміну мікроелементів у дітей з функціональнимита органічними захворюваннями кишечника в поєднанні з пору-шенням зовнішньо-секреторної функції підшлункової залозиЖиляк О.В.Проблема розвитку нітраторезистентності у хворих на ста-більну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпер-тензією та шляхи її діагностикиЗозуляк Н.В.Динаміка змін індивідуальних значень показників системногозапалення при інфекційному загостренні хронічного обструк-тивного захворювання легеньКонопкіна Л.І.Використання препаратів, що підвищують чутливість тканиндо інсуліну, в комплексному лікуванні генералізованого паро-донтиту у хворих з метаболічним синдромомКрючков Д.Ю., Романенко І.Г.Потенціювання ліпофлавоном лікувального ефекту амізонув умовах генералізованого пародонтиту загостреного перебігуКукурудз Н.І.Роль порушень цитокінового статусу у формуванні варіантуперебігу бронхіальної астми у дітейЛитвинець Л.Я., Синоверська О.Б.Застосування гірудотерапії при хронічній недостатностімозкового кровообігуМаксимчук Л.Т.Поліорганна недостатність як фактор прогнозу у хворих ізгострим перитонітомМатвійчук Б.О., Матвійчук О.Б., Король Я.А.П’ятирічна динаміка товщини інтима-медіа сонних артерій інових факторів серцево-судинного ризику у хворих на гіпер-тонічну хворобуМіщенко Л.А., Свіщенко Є.П., Яринкіна О.А.Значення локалізації первинного ураження краніо-фаціальноїділянки для клінічного перебігу травматичної оптичної нейропатіїМойсеєнко Н.М.Аналіз результатів діагностики дисфункції щитоподібноїзалози та їх співвідношення з очною патологієюНиколюк А.М.Вплив антиангінальної терапії на показники судинної доплеро-графії, рівень активації антиноцицептивної системи та функціюендотелію у хворих на безбольову форму ішемічної хвороби серцяПередрук Т.В.Діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби ухворих на бронхіальну астмуПопадинець І.Р.

BOOK R E V IEWFeatures of the Course of HBV-Infection in Pregnant WomenKurtash N.Y.Current Understanding of Etiology, Pathogenesis, Clinical Picture,Diagnosis and Treatment of Erosive Gastroduodenitis in ChildrenTsitsura O.O.Clinical and Immunological Aspects of Cerebrovascular Athero-sclerotic DiseasesShkurko M.G.

ORI GI NAL RE SE ARCHC-Reactive Protein in Urine as the Marker of Exacerbation ofChronic Pyelonephritis in Patients with HemoblastosisBardiak Ye.M.Clinical Esyimation of the Parodontal Tessues, State of the Retainers,Kind of Occlusion and Inclination of Crowns of the Frontal TeethBelikova N.І.Kinetics of Antinuclear Antibodies in Patients with Hepatitis Cand Thyropathy ManifestationsBobrova I.A.Cytological Effects of Antibacterial Drugs “Stomatofit A” and“Metrohil-Denta” in Patients Suffering from Cataral GingivitisVlasiuk T.М.Peculiarities of Changes in the Characteristics of the ExternalRespiration Function, Morpho-Functional State of the Gallblad-der and Homeostasis of Bile During the Combined Clinical Courseof Chronic Cholecystitis and Bronchial AsthmaDudka T.V., Khukhlina O.S.Features of Microelement Metabolism Peculiar to Children withFunctional and Organic Bowel Diseases Combined With Exter-nal Secretory Pancreas DysfunctionZhyliak O.V.The Problem of Development of Nitratoresistance in Patientswith Stable Angina, Functional Class III, with Concomitant Hy-pertension and Ways of its DiagnosisZozuliak N.V.Dynamics of Individual Values of Systemic Inflammation inInfectious Exacerbation of Chronic Obstructive PulmonaryDiseaseKonopkina L.I.Use of Drugs that Increase Insulin Sensitivity in the ComplexTreatment of Generalized Periodontitis in Patients with Meta-bolic SyndromeKryuchkov D.Y., Romanenko I.G.Increase in Amison Potency by Lipoflavon in Acute Cendition ofGeneralized Periodontites in Patient with Metabolic SyndromeKukurudz N.І.The Role of Cytokine Status Disturbances in Forming Pheno-type of Bronchial Asthma in ChildrenLytvynets L.Ya., Synoverska O.B.Application of Hirudotherapy in Chronic Insufficiency of Cere-bral CirculationMaksymchuk L.Т.Multiple Organ Failure as Prognostic Factor in Patients withAcute PeritonitisМatviychuk B.О., Мatviychuk О.B., Korol Ya.A.Five-Yers Dynamics of Thickness of Intima-Media of CaroticArteries and New Factors of Cardio-Vascular Risk in Patientswith HypertensionMishchenko L.A., Svyshchenko Ye.P., Yarynkina O.A.The Significance of Localization of the Primary Damage of the Crani-al-Facial Area for the Clinical Course of Traumatic Optic NeuropathyMoyseyenko N.M.Analysis of Diagnostic Results of Thyroid Gland Dysfunctionand their Correlation with Eye PathologyNykoliuk A.M.Effect of Antianginal Therapy on Indexes of Vascular Doppler,the Level of Activation of Antinociceptive System and Endothe-lial Function in Patients with Silent Ischemic Heart DiseasePeredruk T.V.Diagnosis of Gastroesophageal Reflex Disease in Patients withBronchial AsthmaPopadynets I.R.

- 4 -

- 7 -

- 13 -

- 22 -

- 24 -

- 28 -

- 30 -

- 35 -

- 38 -

- 42 -

- 45 -

- 48 -

- 52 -

- 54 -

- 57 -

- 59 -

- 60 -

- 65 -

- 68 -

- 70 -

- 74 -

ÇÌ²ÑÒ CONTENTS

3№2 (18) - 2012

- 77 -

- 80 -

- 82 -

- 85 -

- 89 -

- 91 -

- 95 -

- 99 -

- 102 -

- 104 -

- 106 -

- 108 -

- 110 -

- 113 -

- 116 -

- 118 -

- 120 -

- 122 -

- 124 -

- 128 -

- 131 -

Особливості діагностики норицевих форм аноректальних вадрозвитку у дітейПритула В.П., Сільченко М.І., Курташ О.О., Матіяш О.Я.Особливості психологічної адаптації дітей із дисплазією спо-лучної тканини серцяСиноверська О.Б.Вплив диференційованої антигіпертензивної терапії на показникисудинної доплерографії, функціонального стану ендотелію, арте-ріальної жорсткості та податливості у хворих, які тривало перебу-вають під впливом електромагнітних полів високої напруженостіСопільняк Т.С.Пієлонефрит у дітей: етіологічна діагностика, клінічна харак-теристикаЦимбаліста О.Л., Мельничук Л.В.Стан системи інтерферону–альфа у новонароджених із син-дромом поліорганної недостатностіШкурупій Д.А., Мамонтова Т.В.

ÄÈ ÑÊ ÓÑ ² ¯Ювенільний ревматоїдний артрит: сучасні термінологічні,класифікаційні та діагностичні розбіжностіРейтмаєр М.Й.

ÂÈÏÀÄÊÈ ²Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈПсевдомембранозний коліт: клініко-морфологічний аналіз фа-тального випадкуБагрій М.М.Особливості клінічного перебігу верхньо- та середньо-частковихпневмонійЧаплинська Н.В.

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ² ÒÀПроведення модульного контролю із предмету «Фтизіатрії» йоцінювання дисципліни у студентів стоматологічного факультетуІвано-Франківського національного медичного університету застандартами Болонської системиБаблюк Л.А., Островський М.М.Особливості переведення, відрахування, поновлення студентівта переривання їхнього навчання у ДВНЗ «Івано-ФранківськийНаціональний Медичний Університет»Ерстенюк Г.М., Капечук В.В., Стовбан М.П.,Островський М.М., Вишиванюк В.Ю.Офтальмологічна термінолгія та її значення у вивченні дис-ципліни «Офтальмологія»Капечук В.В.Міжпредметні зв’язки при вивченні патоморфології та судовоїмедицини студентами медичного факультету ВМНЗ

Михайлюк І.О., Козань Н.М., Волошинович В.М.Вплив рівня довузівської підготовки студентів на вміння тавмотивованість до отримання професійно-орієнтованих знаньСамотовка О.Л.Контроль знань студентів у науково-педагогічному процесіСиноверська О.Б.Дистанційна медична освіта: сучасні реалії та проблемиСкрипник Л.М.Застосування різних форм навчання студентів у рамках Бо-лонської системи освітиСухоребський Ю.І.Лікар і пацієнт: психологічні типи лікарівТимків І.С., Тимків І.В., Близнюк М.В., Венгрович О.З.,Ромаш Н.І., Гавриш І.Т.

ÎÐÃÀÍ ² ÇÀÖ ²ß ÎÕ ÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ ’ßЕпідеміологічні аспекти раку прямої кишки в Івано-Фран-ківській області за 10 роківГолотюк В.В., Костишин І.Д.Вплив синдрому емоційного вигорання на якість кадровихресурсів системи паліативної і хоспісної допомогиЗолотарьова Ж.М.Доцільність реформування амбулаторно-поліклінічної систе-ми надання медичної допомоги та переходу до практики сімей-ного обслуговування населенняСірик В.О.

ÂÈÌÎÃÈ ÄÎ ÀÂÒÎÐ ²Â

Features of Diagnosis Fistula Forms of Anorectal Malforma-tions in ChildrenPrytula V.P., Silchenko M.I., Kurtash О.О., Matiyash O.Ya.Features of Psychological Adaptation in Children with ConnectiveTissue Dysplasia of the HeartSynoverska O.В.Effect of Differential Antihypertensive Therapy on Indexes ofVascular Doppler, Endothelium Functional State, Arterial Stiff-ness and Compliance in Patients, who Spend a Long Time Underthe Influence of Electromagnetic Fields of High IntensitySopilnyak T.S.Pyelonephritis in Children: Etiological Diagnosis, Clinical Char-acteristicsTsymbalista O.L., Melnychuk L.V.The State of Interferon–Alfa System in Newborns with Multi-organ Failure SyndromeShkurupiy D.А., Mamontova Т.V.

D I SCU SS ION SJuvenile Rheumatoid Disease: Present-Day Difference in Termi-nology, Classification and DiagnosisReitmaier M.Yo.

CAS E REPORTSPseudomembranous Colitis: Clinical and Morphological Analy-sis of the Fatal CaseBahrii M.M.Clinical Features of Upper and Middle Lobe Pneumonia

Chaplynska N.V.

MEDI CA L EDUCAT IONFinal Module Test in Phthisiology and Evaluation of Students`Knowledge According to the Standards of Bologna System at theFaculty of Dentistry of Ivano-Frankivsk National Medical Uni-versityBabliuk L.A. Ostrovskii M.M.Peculiarities of Transference, Expulsion, Rehabilitation of Stu-dents as Well as Interruption of their Studies at Ivano-FrankivskNational Medical UniversityErsteniuk H.М., Kapechuk V.V., Stovban M.P.,Ostrovskii M.M., Vyshyvaniuk V.Yu.Ophthalmic Terminology and its Importance in Studying theDiscipline “Ophthalmology”Kapechuk V.V.Interdisciplinary Connections of Studying Pathomorphology andForensic Medicine by Students of Medical Department ofHigher Medical Educational EstablishmentMykhailiuk I.O., Kozan N.M., Voloshynovych V.M.Influence of Pre-Higher Education Level of Students on Skillsand Motivation to Receive Professionally-Oriented KnowledgeSamotovka O.L.Control of Students Knowledge in Pedagogic ProcessSуnoverska O.B.Distance Medical Education: Current Issues and RealitiesSkrypnyk L.M.The Use of Different Forms of Training Students in the BolognaEducation SystemSukhorebskii Yu.I.Doctor and Patient: Psychological Types of DoctorsTymkiv I.S., Tymkiv I.V., Blyzniuk M.V., Vengrovych O.Z.,Romash N.I., Gavrysh I.T.

PUBLIC HEALTH SE RVI CEEpidemiological Aspects of Сolorectal Cancer in Ivano-FrankivskRegion During 10-Years PeriodGolotiuk V.V., Kostyshyn I.D.Influence of Syndrome of Emotional Exhaustion on the Qualityof Staff Resources in Palliative and Hospice CareZolotarova Jh.М.Feasibility of Reforming of Out-Patient Health Care System andTransition to the Practice of Family Service

Siryk V.O.

DEMANDS TO AUTHORS


ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈУДК 618.2-07+618.36+616-08+616.36-002

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ HBV-ІНФЕКЦІЇ У ВАГІТНИХ ЖІНОККурташ Н.Я.

Івано-Франківський національний медичний університет

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ HBV-ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИНКурташ Н.Я.

Ивано-Франковский национальный медицинский университет

FEATURES OF THE COURSE HBV-INFECTION IN PREGNANT WOMENKurtash N.Y.

Ivano-Frankivsk National Medical University

Резюме: Нижче проведений аналіз наукової літератури демонструє, що погляди на патогенез перебігу вірусного гепатиту В у вагітнихжінок та особливості впливу збудника на організм матері та плода вивчені ще недостатньо. В першу чергу це стосується таких питань, яквивчення порушень стану фетоплацентарного комплексу та функцій печінки у вагітних за допомогою оцінки пігментної, ферментативної табілкової функції печінки, гормональної функції плаценти, дослідження функції ендотелію судин, а також розробка алгоритму лікувально-профілактичних заходів.

Ключові слова: НВV- інфекція, вагітність, HBsAg.

Резюме: Ниже проведенный анализ научной литературы показывает, что взгляды на патогенез течения вирусного гепатита В у беременныхженщин и особенности воздействия возбудителя на организм матери и плода изучены еще недостаточно. В первую очередь это касаетсятаких вопросов, как изучение нарушений состояния фетоплацентарного комплекса и функций печени у беременных с помощью оценкипигментной, ферментативной и белковой функции печени, гормональной функции плаценты, исследование функции эндотелия сосудов, атакже разработка алгоритма лечебно-профилактических мероприятий.

Ключевые слова: НВV-инфекция, беременность, HBsAg.

Summary: The following is an analysis of the scientific literature shows that current views on pathogenesis of viral hepatitis B in pregnant women,and especially the impact of the pathogen on the mother and fetus studied enough. Primarily this concerns issues such as the study of abnormalities ofthe placenta and liver function in pregnant women by assessing pigment, enzyme protein and liver function, hormonal function of the placenta, thestudy of vascular endothelial function and algorithm development health preventive measures.

Keywords: HBV infection, pregnancy, HBsAg.

У сучасних умовах через поширення вторинних імуно-дефіцитів на несприятливу епідеміологічну ситуацію особ-ливого значення набуває проблема екстрагенітальної пато-логії у вагітних, що зумовлена інфекційними хворобами,повною мірою це відноситься і до HBV-інфекції.

За даними ВООЗ, щорічно у світі реєструється понад900 тис. випадків вірусного гепатиту, тож понад 1/3 населеннясвіту вже є інфікованими вірусним гепатитом, серед нихщороку вмирає близько 700 тис. хворих від цирозу печінкиі 300 тис. – від гепатокарциноми. На відміну від багатьохінших вірусів гепатитів, вірус гепатиту В є частою причиноюхронічного гепатиту і завдає великих соціально-економічнихвтрат. За приблизними експертними оцінками, у світі нара-ховується близько 420 млн. хронічних носіїв НВsAg [7].

HBV-інфекції, маючи високу розповсюдженість середдорослого населення, достатньо часто зустрічаються у вагіт-них жінок. При наявності інфекції у матері під час вагітностіна ембріон і плід діють не тільки збудники, але й токсичніпродукти, які утворюються при порушенні метаболізму уматері. Внутрішньоутробна інфекція призводить до пору-шення розвитку уже сформованих органів плода, а наслідкинаявності інфекції можуть бути різними: невиношування,затримка розвитку плода, антенатальна загибель або різніпрояви локального та генералізованого інфекційного проце-су: плацентарна недостатність, порушення адаптації новона-родженого і клінічні прояви внутрішньоутробної інфекції[10,11,12].

Розглядаючи інфекційні захворювання і вагітність, не-обхідно відзначити, що хоча частота і перебіг більшості інфек-ційних захворювань у вагітних жінок значно не відрізняютьсявід невагітних, під час вагітності відбувається ряд анатомо-

фізіологічних змін, які можуть змінити характер реагуванняорганізму на збудники інфекцій за рахунок неспецифічнихі специфічних захисних механізмів [24,27].

Актуальна проблема HBV-інфекції і в Україні, де в останнідесятиліття має місце значне збільшення захворюваності,при чому в основному серед молодих людей, що в значніймірі пов’язано з епідеміологічними особливостями даноговірусу, а саме тим, що вірус гепатиту В передається не тількипарентеральним, але і статевим шляхом [17]. Розповсюдже-ність даного захворювання серед населення репродуктив-ного віку призвела до збільшення кількості випадків вагіт-ності у жінок, які перехворіли гепатитом до і під час гестації[7,8].

В Україні тільки в 2009 році показник захворюваності нагепатит В становив 15,5 на 100 000 населення, а носіямивірусу є близько 1,3 млн громадян[2].

Частота вірусного гепатиту у вагітних жінок у 6-8 разіввища, ніж в звичайній популяції людей. Встановлено щоперебіг вагітності ускладнюється у вагітних з НВsAg-емією,і, у 25% так званих носіїв HBsAg виявляються симптомихронічного гепатиту, проте цій проблемі до даного часуприділялося надто мало уваги[1,5].

В останні роки уточнені уявлення про носійство HBsAg,встановлено, що даний стан часто супроводжується різно-манітними порушеннями функції печінки без клінічнихпроявів, причому не тільки при реплікативній, як вважалосьраніше, але і при інтегративній формі HBs-носійства. Ці данідозволяють передбачити наявність безсимптомних формпорушення функції печінки у вагітних із хронічною НВs-вірусною інфекцією. В той же час вагітність супроводжуєть-ся збільшенням функціонального навантаження на печінку,

5№2 (18) - 2012

яке може стати надмірним для даного контингенту хворих,результатом чого може бути різноманітні ускладнення вагіт-ності, пологів і віддалені порушення гепато-біліарної сис-теми жінок після пологів[4,6].

Вірусні гепатити є найбільш частою причиною жовтя-ниць вагітних. За даними літератури, структуру віруснихгепатитів, що регіструються у вагітних, 40-70% складаютьгепатити з парентеральним механізмом передачі[6].

Під час вагітності має місце загальне пригнічення клітин-ного і гуморального імунітету, який безумовно ще більшестраждає при наявності вірусної інфекції. [26,28]

Більшість авторів стверджують, що продромальний пе-ріод у всіх вагітних був чітко виражений. Тривалість цьогоперіоду у вагітних була вищою. Слід відзначити, що дис-пептичний варіант продромального періоду спостерігавсячастіше у жінок, які перебували у першому триместрі вагіт-ності, що могло бути наслідком існування у переважноїбільшості цих вагітних гестозів[4]. Це у деяких випадкахзумовлювало неможливість чіткого відокремлення початкузахворювання на вірусний гепатит та пояснити більшу три-валість продромального періоду. У пізні терміни вагітностіу значної кількості вагітних спостерігається астеновегета-тивний та артралгічний варіанти продроми. Більш, ніж уполовини хворих в період розпалу клінічної картини гепа-титу лікарем акушер-гінекологом було встановлено загрозупереривання вагітності, яка потребувала призначення такимхворим додатково препаратів, що зменшували тонус матки.На висоті клінічних проявів захворювання показники АЛТта їх динаміка у вагітних нічим не відрізнялись від показниківу невагітних[18]. Співвідношення білків у протеінограмі тежвідрізняється і у вагітних відзначається підвищення глобулінів.Але слід відзначити, що підвищення фосфатази, холесте-рину, в-2-ліпопротеїдів є характерним для здорових вагітних,тому у повній мірі не може достовірно відображати біо-хімічні особливості у хворих на вірусні гепатити вагітнихжінок. У періоді реконвалесценції достовірної різниці утермінах нормалізації клінічних та біохімічних показників увагітних та невагітних жінок нами не виявлено. Таким чином,перебіг вірусного гепатиту В у вагітних має свої клініко-біохімічні особливості, які зумовлені як імунологічноюперебудовою в організмі вагітної, так і дією самої HBV-інфекції [30] .

Проблема HBV-інфекції у вагітних має багато аспектів,головним з котрих є сприйнятливість вагітних до захворю-вання, особливості клініки гепатиту, вплив вагітності на йогоперебіг, і, навпаки, вплив гепатиту на плід, нарешті завер-шення хвороби і терапевтична тактика.

Взагалі чітко прослідковується різниця між клінічнимперебігом вірусного гепатиту у чоловіків і жінок, тим пачевагітних. Вірусний гепатит в жінок перебігає важче, ніж учоловіків. Більша тяжкість захворювання в жінок пов’язаназ більш частим розвитком геморагічних проявів, підвищен-ням температури, нервово-психічними симптомами, гост-рим масивним некрозом печінки і в зв’язку із цим- більшвисокою летальністю. Для жінок більш характерна хронізаціяпроцесу, частішими є також і загострення[12,13].

Чітко прослідковуються і відмінності динаміки показниківдеяких функціональних проб у чоловіків і жінок. У жіноквиявлені: більш повільна нормалізація загального вмістубілірубіну та його фракцій; більш повільна нормалізаціяактивності амінотрансфераз; підвищення вмісту 2-гло-булінів при незначних зсувах вмісту -глобулінів; більш низь-кі показники дифеніламінової та тимолової проб у розпалізахворювання[12].

Деякі автори за результатами досліджень встановили,що в більшості хворих з HBV-інфекцією вагітність не стано-вить ризику для матері і дитини і не впливає на перебіг захво-рювання, яке в даному випадку характеризується, як прави-ло, низькою активністю і рідкістю загострень, хоча лабора-

торні прояви цитолізу наростають у першій половині вагіт-ності та після її розрішення[27]. Оскільки пошкодження привірусному гепатиті В переважно імуноопоседковані, актив-ність печінкових процесів нерідко знижується в другій поло-вині вагітності за рахунок фізіологічної імуносупресії. Фак-торами ризику розвитку загострення або ускладнення захво-рювання печінки в зв’язку із вагітністю є наявність до її на-стання ознак активності печінкового процесу та холестазу.Ті ж фактори визначають ризик виникнення ускладнень вперіод самої вагітності та несприятливих наслідків для плода.При активному вірусному гепатиті В під час вагітності під-вищується ризик появи гестозів, передчасних пологів та під-вищується перинатальна смертність [23].

Перинатальне інфікування- одне з основних шляхів роз-повсюдження НВV, разом з тим, ризик залежить від спектрусироваткових маркерів. Так, при наявності HBsAg ризикінфікування складає 2-15%, а розвиток хронічної інфекції уінфікованих при народженні дітей-біля 8% (з високим ризи-ком розвитку в майбутньому цирозу печінки та гепатоцелю-лярної карциноми), може розвиватися гострий і навіть фуль-мінантний гепатит у новонароджених[17]. Роль перинаталь-ного розповсюдження вірусу, як і рівень носійства HBsAg,широко варіюють в різних географічних зонах. В регіонах знайбільш високим рівнем носійства (країни Південно-Схід-ної Азії) перинатальний шлях інфікування є основним (біль-ше 50% носіїв в цьому регіоні інфіковані при народженні),тоді як в регіонах з низьким рівнем носійства HBsAg (Пів-нічна Америка, Північно-Західна Європа, Австралія) перева-жають НВеAg –позитивні носії, тому роль перинатальноїпередачі вірусу мала.

Інфікування дитини відбувається основним чином підчас пологів, проте можливий трансплацентарний і пост-натальний механізми. Основним механізмом інфікуванняпід час пологів є потрапляння крові матері на садна, кон’юк-тиви плода під час проходження через пологові шляхи, за-ковтування ним навколоплідних вод і так звану материнсько-плодову інфузію через пупкову вену в результаті розривумілких судин плаценти. На користь переважного інфікуванняпід час пологів свідчить не тільки поява лабораторних ознакінфікування у віці 3 місяців (що відповідає середньомуінкубаційному періоду НВV-інфекції), а доведена інфек-ційність вагінального секрету , амніотичної рідини, аспіратушлункового вмісту новонародженого, пуповинної крові,але й ефективність специфічної імунопрофілактики, щопроводиться в перші години після пологів [15,16].

Доведена також можливість трансплацентарної передачіНВV-інфекції. У частини новонароджених (5-15%,щонародились від матерів-носіїв HBsAg) HBsAg і ДНК вірусузнаходять одразу після народження , і імунопрофілактика вданих випадках є неефективною [19,20]. В районах з високимінфікуванням НВV з використанням полімеразної ланцюго-вої реакції in situ-гібридизації доведено інфікування печінкиплодів в різні строки вагітності, а також високе інфікуванняендотеліальних клітин ворсин плаценти [14].

Постнатальне інфікування НВV рахується менш значи-мим,так як більшість новонароджених з групи високого ри-зику інфікуються при народженні, а проведення вакцинаціїпри народженні захищає від розвитку інфекції в постна-тальному періоді. Не дивлячись на те, що HBsAg і ДНКвірусу знаходяться в низькому титрі в грудному молоці мате-рів з НВV, різниці в частоті інфікування дітей, котрі отриму-вали грудне вигодовування і вигодуваних штучно, не ви-явлено [9].

Виділена низка факторів, котрі визначають потяжчуючийвплив вагітності на перебіг HBV- інфекції: різко підвищуєтьсянавантаження на печінку у зв’язку з необхідністю забезпе-чення плода пластичним матеріалом та інактивації продук-тів його життєдіяльності; виникає різке перенавантаженняферментних систем печінки, відповідальних за інактивацію

Курташ Н.Я. “Особливості перебігу HBV-інфекції у вагітних жінок”


статевих гормонів, секреція яких особливо збільшується ізвключення в другій половині вагітності плаценти; порушу-ється згортальна система крові , що може викликати важкіматкові кровотечі, різко погіршуються протікання інфекцій[13].

Вірусний гепатит і вагітність мають взаємнообтяжуючудію. Це проявляється неблагоприємним перебігом вагіт-ності. За узагальненими даними закордонних авторів симп-томи передчасного переривання вагітності виникають у кож-ної четвертої хворої, вагітність у хворих на вірусний гепатитжінок закінчилась нормальними пологами лише в третинівипадків, а в решти 24% пацієнток настали передчасні по-логи, у 8,3% відбулись викидні і в 30,7%- були проведеніпереривання вагітності за медичними показами[3,21].

Серед причин, які обумовлюють передчасні пологи тавикидні, називають: порушення функції печінки по інакти-вації статевих гормонів, в результаті чого в крові переважаютьфактори , що посилюють скоротливу діяльність матки; ви-никнення підвищеної кровоточивості за рахунок зниженняпротромбіна та інших факторів згортання, а також за рахунокпідвищення проникливості судин, що призводить до крово-виливів в плаценту; внутрішньоутробну загибель плода,пов’язану вірогідно із проникненням вірусу через плаценту;деструктивні зміни в навколоплідних оболонках, викликані,вірогідно, вірусом та його комплексами із специфічнимиантитілами [25].

Негативний вплив вагітності на перебіг гепатиту проявля-ється також і в періоді відновлення, коли в 7,6% хворих роз-вивається хронічний гепатит, у 28,2% запалення жовчнихшляхів [29]. Віддалені наслідки вірусного гепатиту В у вагітнихжінок менше благоприємні, порівняно із невагітними –повне одужання(строк спостереження 10 років) наступає в32% і 50,9% випадків, хронічні захворювання жовчовивіднихшляхів розвивається в 52% і 40,7% випадків , хронізація про-цесу наступає в 9% і 5,6% і безсимтомне вірусоносійство -в 12,2% і 4,5% [28].

ВисновкиТаким чином, дослідження перебігу вірусного гепатиту

В у вагітних жінок та вивчення клініко-метаболічних меха-нізмів інфекції представляє безсумнівний інтерес, оскількидозволить з’ясувати патогенетичний механізм розвитку уск-ладнень та створити схему комплексного лікування та профі-лактики перинатальних ускладнень у цих жінок.

Література1. Абдукадырова М.А. Вирусний гепатит в групах пови-

шеного риска. / М.А. Абдукадырова// Имунология. – 2006. –№2. – с.82-88

2. Андрейчин М.А. Вірусні гепатити: Лекція./ М.А. Андрей-чин –Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. – 52 с.

3. Анісімова І.М. Особливості перебігу вагітності у жінок зНВ-вірусною інфекцією залежно від типу репродукції вірусногогепатиту/ І.М. Анісімова// Перинатологія та педіатрія- 2001. -№2. – с. 51-53

4. Анісімова І.М. Особливості перебігу вагітності у жінок зНВ-вірусною інфекцією залежно від типу від типу репродукціївірусу гепатиту В/ Беседін В.М., Герасун Б.А.// Перинатологіята педіатрія. - 2008. – №2. – с. 51-53

5. Безсимптомний перебіг НВV-інфекції у вагітних, ризикрозвитку та прогнозування акушерських ускладнень/ [Ан-дрейчин М.А., Рандюк Ю.О., Сокол А.М.,Кардаш В.Є. ] /Метод.рекомендації. – Київ. – 2005. – 26 с.

6. Беседін В.М. Жовтяниці у вагітних/ Беседін В.М.,ГерасунБ.А., Шевченко Л.Ю. – Львів: ЛДМУ, 2009. –240 с.

7. Виявлення маркерів інфікування віруса гепатитів В і С увагітних та їх епідеміологічне значення /Лабораторна діагностика.

– 2006. – №1. - с.13-218. Возіанова Ж.І. Вірусні гепатити / Інфекційні і паразитарні

хвороби: В 3 т. – К.: Здоров’я,2000. – Т.1. – С.566-653.9. Гриноу А. Врожденные, перинатальные и неонатальные

инфекции // П, Гриноу А., Осборн Д., Сазерленд Ш. — М.: Ме-дицина, 2009. — 287 с.

10. Гураль А.Л., Вопросы эпидемиологии и профилактикигепатита В в Украине/ Мариевский В.Ф., Сергеева Т.А. // Сучасніінфекції. –2002. - № 4. – С. 117-123.

11. Гураль А.Л. та ін. Епідеміологічна характеристика гепа-титу В в Україні і шляхи підвищення ефективності його про-філактики/ Марієвський В.Ф., Сергєєва Т.А. // Інфекційні хвороби.– 2003. – № 2. – С. 35-42.

12. Гураль А.М. Сучасний стан проблеми вірусних гепатитівв Україні/ Шагінян В.Р., Сергеєва Т.А.//Сімейна медицина. - 2006.- №1. – с. 14-16

13. Длительное пропеспективное наблюдение за носителямивирусного гепатита В с использованием клинико-лабораторнихи морфологических иследований: [Тер.архив]. - 2007. –№11. – с.23-25

14. Игнатова Т.И. Хронический вирусный гепатит и бере-менность/ Т.И. Игнатова // Врач. – 2002. – № 8. – С. 10-12.

15. Комінський В.В. Вертикальна трансмісія вірусу гепатиту/Комінський В.В.,Дудка С.В.// Вісник наукових досліджень.-2008.-№2.-с. 291-292

16. Коханевич Е.В. Ранні неонатальний період новонароджених, матері яких перехворіли на вірусний гепатит В під час вагітності/Коханевич Е.В., Міцода Р.М.//Львівський медичний часопис. -2005. –№3.– с. 70-71

17. Лок А.С.Ф. Хронический гепатит В: практические реко-мендации Американской ассоциации по изучению заболеванийпечени/ Лок А.С.Ф., Мак Махон Б. Дж. // Клин. микробиол. иантимикробная химиотерапия. – 2008. – Т. 4, № 2.

18. Михайленко Е.Т. Беременность и роды при хроническихзаболеваниях гепатобилиарной системы/ Михайленко Е.Т.,Запревський А.А.- Київ: Здоров’я. – 2007. – с. 16-29

19. Пехньо Н.В. Особенности акушерской и перинатальнойпатологии у беременних с хронической НВS-вирусной инфекции/Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - №2. – с.128-130

20. Сенчук А.Я. Перинатальные инфекции: Практич. пособие/А.Я. Сенчук, З.М. Дубоссарска. — М.: ООО МИА, 2005. —318 с.

21. Сенчук А.Я. Роль інфекції у невиношуванні вагітності/Сенчук А.Я. -Мед.перспективи. - 2006. - №4. – с.55-57

22. Хазанов А.И. Современние проблеми вирусныхгепатитных заболеваний печени/ Клиническая медицина. - 2002. –№3. – с. 14-17

23. Hay J.E. Liver disease in pregnancy / Hepatology. -2008 Mar.-47(3). -106.

24. Lee W.M. Hepatitis B virus infection / New Engl. J. Med. –2007. – Vol. 337, № 24. – P. 1733-1745.

25. Matsubara T. Mother-to-infant transmission of hepatitis Вvirus: a prospective study/ Matsubara T., Sumazaki R., Takita H.//Eur J Pediatr. - 2009. -154.

26. Nwokolo C.V. Increased incidence of symptoms of hepatitesB/ Nwokolo C.V., Laft B.E., Holder R.//Eur.J.Carspoluteral.Hepatal.-2008.-Vol.G./-p.697-699

27. Ruiz F., Riely C.A., eds. Part VIII. Women and Liver Diseas-es. Pregnancy and Liver Disease // Wu G.Y., Israel J., eds. Diseases ofthe Liver and Bile Ducts: Diagnosis and treatment. — Totowa, NJ:Humana Press, 2008. — 359-370.

28. Shiraki K. Perinatal transmission of hepatitis B virus and itsprevention. / J. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol.15. Suppl. – P.11–15.

29. Tse K.Y. The impact of maternal HBsAg carrier status onpregnancy outcomes: a case-control study/ Tse K.Y., Ho L.F., Lao T.// J. Hepatol. -2009. — 43(5). -771-5.

30. Yang H. Analysis of fetal distress in pregnancy with hepatitisВ virus infection / Yang H., Chen R., Li Z. // Zhonghua Fu Chan Ke ZaZhi. — 2007. — 37(4). — 2II-3.

Одержано 08.10.2012 року.

Огляд літератури

7№2 (18) - 2012

УДК: 161.02+616-092+616.32-002+616.342-002+616.34-002.446

СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО ЕТІОЛОГІЮ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКУ, ДІАГНОСТИКУ ТАЛІКУВАННЯ ЕРОЗИВНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТУ У ДІТЕЙ

Цицюра О.О.Івано-Франківський національний медичний університет

CURRENT UNDERSTANDING OF ETIOLOGY, PATHOGENESIS, CLINICAL PICTURE,DIAGNOSIS AND TREATMENT OF EROSIVE GASTRODUODENITIS IN CHILDREN

Tsitsura O.O.Ivano-Frankivsk National Medical University

Резюме. У статті викладено систематизований огляд вітчизняної і зарубіжної літератури, приведені сучасні дані про епідеміологію,механізмирозвитку, клінічний перебіг, діагностику та лікування ерозивного гастродуоденіту в дитячому віці.Окреслено можливі пріоритетні напрямкинаукових досліджень, присвячені цій галузі дитячої гастроентерологїї.

Ключові слова: ерозивний гастродуоденіт, етіологія, патогенез, лікування, діти.

Summary: The article describes a systematic review of the domestic and foreign literature, conducted current data on epidemiology, mechanismsof development, clinical course, diagnosis and treatment of erosive gastroduodenitis in childhood. Outlined possible priority areas of research devotedto the field of pediatric gastroenterology.

Key words: erosive gastroduodenitis, etiology, pathogenesis, treatment, children.

Ерозивний гастродуоденіт (ЕГД) характеризується де-фектом слизової оболонки (СО), який є неглибоким і непоширюється за межі tunika muscularis. Більш глибокі де-фекти, що займають більшу частину стінки шлунку чи два-надцятипалої кишки (ДПК), розцінюються як виразки [4, 5,11, 21, 26, 48, 61]. ЕГД у дітей доволі часто проявляєтьсярецидивуючим перебігом, проявляється не лише абдомі-нальним больовим синдромом, але і вираженими диспеп-сичними розладами на тлі загальної інтоксикації організму,впливають на працездатність школярів, а в подальшому – іна працездатність дорослих. [16, 26, 27, 49].

Досвід спеціалізованих гастроентерологічних клінік вка-зує на те, що ерозії шлунку можуть бути банальною ендо-скопічною знахідкою у дітей. Тому дані про частоту ЕГДнеоднорідні. Так, за даними Е.С. Рысс [48, 49] ЕГД у дорослихзустрічається в 4-30% від загальної кількості ендоскопій, заданими Я.М. Вахрушева [18], – від 3-10% відповідно. Ерозив-ні ураження гастродуоденаьної зони (ГДЗ) часто є самос-тійним процесом, але також можуть бути супутниками ін-ших захворювань органів травлення, серцево-судинної, ди-хальної систем і нирок [4, 11, 16, 27, 48, 61]. Тим не менш, дотеперішнього часу не знайдено чітких критеріїв, за якимиерозії слід розглядати як ускладнення основного захворю-вання або супроводжуючі патологічні процеси, абосамостійну нозологічну форму [5, 16, 21, 25, 26, 27, 48]. Далеківід вирішення питання, що стосуються етіології, патогенезуі лікування ерозій [12, 17, 18, 20, 33, 38, 41, 49]. Ерозії можутьбути поодинокими та численними [5, 20, 26, 27, 29, 48, 53, 61,64]. Але, окрім кількісної характеристики, слід брати до увагий тип ерозії. У вітчизняній літературі [20, 26, 29] їх прийнятоділити на неповні або прості (гострі) та повні (хронічні). Однактаке визначення позбавлене морфологічної характеристикиі не завжди зрозуміле лікарям. Тому краще, як вказує рядавторів [48, 61, 64], користуватися Сіднейською класифі-кацією, згідно з якою неповні ерозії визначаються як„плоскі”, а повні – як „припідняті”. Ендоскопічно з 1970 р. запропозицією К. Каwai і співавторів [61] розрізняють гострі іхронічні ерозії. Перші з них є плоскими поверхневими дефек-тами слизової оболонки шлунку (СОШ) і дванадцятипалоїкишки (ДПК) діаметром 1-2 мм, прикриті фібринозним абогеморагічним налетом і нерідко оточені вінчиком гіперемії,які переважно розміщуються в фундальному відділі шлунку.Вони нерідко мають вигляд дрібних геморагій („кривавісльози”), які звичайно розміщуються на верхівках шлун-кових складок в оточенні візуально незміненої СО [61]. Їх

розвиток часто попереджують субепітеліальні геморагіїпетехіального типу, а гострі ерозії в свою чергу нерідко єсупутниками інших захворювань, у тому числі рецидивувиразкової хвороби [27, 29]. Однак гострі ерозії, як правило,не трансформуються в хронічні і не передують їм; вонизвичайно не потребують спеціального лікування і зникаютьу більшості випадків самовільно (спонтанно) протягом 5-7днів [48, 49, 61]. При гістологічному дослідженні дефект СОшлунку або ДПК, як правило, неглибокий, але займає де-кілька валиків. На ранніх стадіях ерозії поєднуються з ди-строфічними змінами шлункових залоз, запальною інфіль-трацією нейтрофілами і лімфоплазматичними елементами,набряком і крововиливами в слизовій оболонці шлунку. Уподальшому спостерігається “наповзання” регенеруючогоепітелію на дефект слизової оболонки шлунку з дефор-мацією валиків [48, 49, 61. 62]. Хронічні („припідняті”) ерозіїдіаметром 5 мм, в центрі яких знаходиться ділянка некрозу, –це так звані “зрілі” або повні ерозії, які локалізуються го-ловним чином в антральному відділі СО шлунку (82% спо-стережень) [61]. Це пояснюється, ймовірно, особливостямибудови (мікроангіоархітектоніки) судин і кровопостачаннямцього відділу СО шлунку [7]. За даними більшостіспостережень, цей вид ерозій має відношення до Helico-bacter pylori (Нр) і нерідко поєднується з ерозивнимбульбітом і виразковою хворобою (ВХ) ДПК [5]. Хронічніерозії розміщуються переважно у вигляді ланцюжка, якийнаправлений до пілорусу. Відмінною морфологічною особ-ливістю повних ерозій є наявність коагуляційного некрозу,який нагадує фібриноїдний некроз, котрий виявляється надні хронічних виразок шлунку. Але у хронічних ерозій неспостерігається фіброзу країв, що вважається характерноюособливістю хронічних виразок, а на їхньому дні кількістьнекротичних мас порівняно невелика. Повні ерозії морфо-логічно близькі до поліпів, а клінічно – до ВХ [48, 49]. Уділянці дна повних ерозій виявляється грануляційна тканина,а по краях – дистрофічні і атрофічні зміни епітелію залоз[61. Гістологічне вивчення повних ерозій в цибулині ДПКвизначає наявність некротичних змін в ділянці крипт і брун-нерових залоз, а також лімфоплазмоцитарну запальну ін-фільтрацію, набряк і крововиливи в її слизову, а в багатьохвипадках - мукоїдну метаплазію [20, 21, 25, 63, 64]. В СОшлунку, яка оточує повні ерозії, морфологічно можнанерідко виявити гіперплазію пілоричних залоз і епітеліюшлункових ямок, а інколи і фовеолярну гіперплазію. Це далоза основу вважати про можливість трансформації ерозій в


поліпи відповідного типу: гіперпластичні, фіброзуючі абозмішані, що в свою чергу не виключає можливості їх маліг-нізації [63, 64]. Деякі автори [63, 65] вважають, що картинанагадує шкіру при натуральній віспі і тому такі ерозії нази-вають віспенноподібними або варіолоформними. При наяв-ності віспенноподібних ерозій картина нагадує поліпозшлунку [63]. У спеціальній літературі є вказівки на ототож-нення „ерозивний” і „геморагічний” гастрит, тобто мовайде про синоніми [33, 46, 52]. Однак більшість гастроенте-рологів [14, 42,46, 102, 128, 264] вважає, що останню форму,поруч з ерозіями, характеризує схильність до геморагій, щоклінічно може проявлятися шлунковими кровотечамирізної інтенсивності, які мають властивість повторюватися,особливо у підлітків та дорослих після вживання алкоголюта нестероїдних протизапальних засобів [10, 14, 34, 36, 37, 44,55, 58]. З числа останніх поганою „репутацією” в даномувідношенні користується відомий поширений медикамент- аспірин [14, 34, 36, 58]. Нестероїдні протизапальні середникизнижують резистентність гастральної слизової облонки зарахунок інгібіції в ній синтезу простагландинів, рівень якихзалишається низьким і після відміни аспірину. Проникаючивсередину клітини, аспірин швидко деацитилюється, пере-творюючись в саліцилат, пошкоджуючий потенціал якогоще вищий, ніж в аспірину, оскільки він знижує бар’єрнуфункцію СО шлунку і вміст у клітинах цитозолевого адено-зинтрифосфату, а також посилює вихід протонів з поверхніепітеліоцитів [34, 37, 58]. При аспіриновому ураженні СОшлунку після відміни препарату спостерігається швидке за-живлення гострих ерозій, причому ймовірність їхньої хро-нізації невелика. Епітелізація в зоні ерозій здійснюється зарахунок міграції сусідніх клітин в зону пошкодження. Цейпроцес проходить швидшими темпами, якщо збережениймісцевий кровообіг і не порушена цілісність базальної мем-брани, що вказує на роль зміненої мікроциркуляції в утво-ренні ерозій. Ерозії шлунку виникають і при внутрішньо-венному введенні аспірину, особливо в поєднанні з гіста-міном [58, 61].

Етіологія ЕГД до кінця невідома. На думку ряду вчених[4, 5, 8, 9], це захворювання слід вважати поліетіологічним іполіпатогенетичним. Причинні чинники ЕГД, за данимиряду авторів [48, 49, 61, 63], можна розділити умовно наекзогенні та ендогенні. Слід підкреслити, що, за даними літе-ратури, має місце поєднання зовнішніх і внутрішніх чинниківв етіології ЕГД. Серед екзогенних етіологічних факторів ЕГДважливе значення мають ті, які діють на СО шлунку тривало,а з них, у першу чергу, аліментарний. Утворення ерозій СОшлунку може викликати, або сприяти, приймання пошкод-жуючих її субстанцій. Найбільш поширеними з них є ал-коголь та його сурогати, які в даний час нерідко вживаютьпідлітки [37, 43, 58, 63]. Згідно з даними Н. Brenner [58], самеці субстанції мають цитотоксичні властивості та здатнівикликати місцевий ацидоз стінки шлунку. До найбільш ран-ніх наслідків зловживання алкоголем належать спазм венулу підслизовому шарі СОШ, який потім призводить до пов-ного стазу в венах шлунку [43, 58, 63]. Встановлена рольтаких шкідливих звичок, як куріння [2, 10, 11, 37, 58] врезультаті заковтування та дії на СО шлунку слини, яка міс-тить нікотин й інші токсичні продукти переробки тютюну.Куріння підвищує вміст в крові пепсиногена-1, що створюєумови для ацидопептичної агресії і є фактором, що сприяєасоціації виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ВХДПК) з ерозивним бульбітом [37, 58]. Важливе значення врозвитку ЕГД має вживання антибіотиків, особливо тетра-цикліну, препаратів калію, наперстянки, резерпіну, гормо-нальних препаратів та ін. [5, 10, 14, 16, 34, 50], які володіютьпобічним впливом на слизову оболонку травного тракту.

В етіології ЕГД значне місце, згідно даних літератури,займають стресові ситуації [1, 11, 37, 39, 43]. Встановлено,що під впливом психотравмуючих факторів, так як і при

прийомі кортизолу і АКТГ, пригнічуються мітотичні про-цесив в епітеліоцитах СОШ і їх фізіологічна регенерація [37,43]. Ендогенні причини виникнення ЕГД також неоднорідні:вісцеро-вісцеральні впливи з боку інших внутрішніх органів,уражених патологічним процесом (жовчний міхур, під-шлункова залоза, кишечник); обмінно-ендокринні пору-шення (цукровий діабет, тиреотоксикоз, гіпотиреоз); значніопіки, тканинна гіпоксія на тлі серцевої недостатності, пор-тальної гіпертензії, ниркової недостатності або дефіцитузаліза; різні види алергії, особливо часто харчова, при якихпорушуються окисно-відновні процеси та знижується толе-рантність слизової оболонки шлунку до різних пошкод-жуючих її впливів. Згідно з даними вчених [43, 53, 61], єпідстави вважати, що в багатьох випадках ерозивний процесможна розглядати як „молодшого брата виразки”. Це особ-ливо образно помітно, коли мова йде про виразковий піло-родуоденіт.

Однією з причин ЕГД є порушення гастродуоденальноїмоторики – дуодено-гастральний рефлюкс (ДГР). За данимиавторів [46, 48, 60] у 72% хворих на ЕГД, особливо при поєд-нанні з дуоденогастральним рефлюксом, рівень жовчнихкислот в шлунковому соці був значно підвищений. Доказано,що компоненти дуодентального вмісту, перш за все соліжовчних кислот і лізолецитин, у високих концентраціяхпошкоджують СО шлунку. Введення жовчі в шлунок викли-кає в експериментальних тварин розвиток гострого ерозив-ного гастриту з підслизовими крововиливами [46].

Особливе місце в походженні ЕГД надається інфекції.Про її можливу участь у виникненні запальних захворюваньверхніх відділів травного каналу висловлене припущенняще наприкінці XIX століття. Це неодноразово підтверджува-лося протягом минулого століття [9, 30, 47, 56, 57], потімзнову забувалося, оскільки, з одного боку, не вдавалося ви-ділити мікроорганізми з СО шлунку у вигляді культури, а, зіншого боку, уявлення про те, що бактерії можуть існуватив шлунку за наявності хлористоводневої кислоти, видава-лися сумнівними. Значною в науковому аспекті подією сталовідкриття австралійськими дослідниками в 1983 роціпаталогоанатомом J.R. Warren і гастроентерологом B.J. Mar-shall нової бактерії, названої в 1989 році Helicobacter pylori(Нр) [47, 56, 57]. Ця назва відображає її спіралеподібну форму(helic) та тропізм до СО пілоричного відділу шлунку (pylori).В 1995 році Міжнародною Асоціацією з вивчення раку Нрвизнано канцерогеном 1-го класу [57, 61]. Доведено [30, 31,35, 47, 59], що Helicobacter pylori є грамнегативною, мікро-аерофільною, неспороутворюючою бактерією, каталазопо-зитивною, яка виділяє у значній кількості уреазу, має S- і V-подібну форму, на одному кінці – 4-6 однополюсних джгу-тиків, які забезпечують їй велику рухомість [31]. Крімуреазної, доведена [31, 35, 59] каталазна і оксидазна актив-ність, але Нр можуть продукувати і лужну фосфатазу, глюко-фосфатазу, фосфоліпазу, естеразу, цитопатогенний ензим(гемолізин) протеазу, супероксиддисмутазу, токсичнийканцерогенний білок Cag A, ліпід А, цитотоксини і ряд іншихречовин, які викликають запальні, атрофічні і деструктивнізміни слизової оболонки гастродуоденальної зони [11, 31,35, 61]. Інфікування людини Helicobacter pylori частішевідбувається в дитинстві і може проявлятися у вигляді харчо-вої токсикоінфекції, а після зникнення виражених симптомів(лихоманка, блювання, пронос, тощо) у хворих при дослід-женні біоптатів виявляється гістологічна картина гострого(нейтрофільного) гастриту, асоційованого з Нр, який в по-дальшому, як правило, переходить в хронічний активний,переважно антральний, гастрит. Як показали дослідженнябагатьох авторів, однією із основних ланок поширенняхелікобактерної інфекції є сімейний фактор, а також соці-ально-економічні умови проживання дітей та дотриманнясанітарно-гігієнічних норм [57, 62]. Опубліковані дані, які невиключають передачу Нр через воду, однак висіяти даний


9№2 (18) - 2012

мікроб з води ніколи не вдавалося [9, 35, 62]. На користьможливої зоонотичної теорії трансмісії вказують дослід-ження, які виявили підвищений рівень інфікованості Нр упрацівників забійних цехів, м’ясопереробних заводів і вете-ринарних лікарів, а також виявлення Нр у домашніх котів[65]. Більш високий ризик інфікування Нр мають працівникимедичних закладів. Однак, на даний час, відсутні дані пронаявність якогось зв’язку частоти інфікування Нр зі статтю,курінням, вживанням алкоголю або особливостями харчу-вання.

Мікроорганізми живуть на поверхні покривного епітеліюпід шаром покривного шлункового слизу, в міжклітиннихпросторах. Проведенні електронно-мікроскопічні дослід-ження [9] показали, що Нр знаходяться, головним чином, вантральному та пілоричному, менше – у фундальному від-ділах шлунку в бухтах між ворсинками, в міжклітиннихпросторах і між відростками цитоплазми. Описані випадкипроникнення Нр в паріетальні клітини шлункових залоз і увласну пластинку слизової оболонки. Цьому сприяє те, щоаміак, котрий оточує Нр, викликає “паріетально-клітиннунедостатність” і транзиторну гіпохлоргідрію [30]. На киш-ковому епітелії ДПК ці бактерії практично не зустрічаються,за винятком ділянок шлункової метаплазії слизової оболонкиДПК.

Підсумовуючи дані про етіологію ЕГД, ми можемо напідставі спеціальної гастроентерологічної літератури заклю-чити, що причини цього захворювання неоднозначні, частопоєднані, мають неінфекційне та інфекційне походження.

У літературі останніх років є багато даних, які вказуютьна роль тих чи інших чинників в патогенезі захворювання.Однак провідними патогенетичними чинниками ЕГД слідвважати: 1) вплив на кислотоутворюючу функцію шлункуз розвитком агресивності шлункового вмісту; 2) ураженняслизового бар’єру шлунку; 3) адгезію Нр з ураженням епіте-ліоцитів шлунку; 4) порушення мікроциркуляції шлункувнаслідок впливу пепсину, соляної кислоти і Нр. Є підставивважати, що в патогенезі ЕГД в першу чергу має значеннякислотно-пепсинна агресія [4, 5, 7, 11, 36, 50, 61]. Про цесвідчить переважне утворення ерозій на тлі нормо- і, особ-ливо, гіперхлоргідрії, тоді як при гіпо- і ахлоргідрії вонизустрічаються рідко. При цьому доказано [32, 46, 51], щопри множинних ерозіях шлунку у хворих на ЕГД є більшвисокий інтрагастральний рН інтрагастрального середо-вища, ніж при поодиноких ерозіях. При наявності Нр кислот-ність шлункового соку вища порівняно з тими ситуаціями,коли інфекція не верифікується. В першому випадкупідвищення дії соляної кислоти відбувається внаслідокгіперплазії і гіперфункції парієтальних клітин. У другому –підвищена секреція соляної кислоти пов’язана з гіперак-тивністю гастринових клітин та зниженням продукції сомато-статину [42, 51]. Кислий шлунковий вміст часто і в значніймірі надходить до ДПК і негативно впливає на її СО, якавідрізняється у дітей меншою резистентністю до дії нега-тивних чинників, порівняно зі слизовою шлунку [7, 10, 30,50, 58, 62]. Окрім того, слизова оболонка ДПК багата нанейроендокринні клітинні елементи, які дифузно розсіяні вДПК та пошкоджуються агресивним кислим шлунковимвмістом [10, 50, 56, 62]. У разі розвитку ЕГД послаблюєтьсядуоденальний механізм гальмування шлункової секреції, вряді випадків ЕГД констатується підвищення шлунковоїсекреції. Цей місцевий механізм при ЕГД дуже часто подіб-ний до такого при ВХ і є одним з важливих можливих чин-ників для подальшої трансформації ЕГД у ВХ. В свою чергу,підвищення секреції шлунку в поєднанні з моторними гіпер-кінетичними розладами, дуодено-гастральним рефлюксом(ДГР), стресовими нервовими регуляторними порушен-нями є головними факторами агресії СО шлунку. При еро-зивних процесах в гастродуоденальній слизовій оболонцізнайдено присутність лімфоцитів, сенсибілізованих до анти-

генів СО шлунку і ДПК, а також підвищення вмісту імуннихкомплексів (ІК). В 37% випадків фіксовані ІК знаходять встінках венул у власній пластинці СО шлунку і в зоні ерозій,причому в 29% випадків фіксація ІК супроводжується агре-гацією тромбоцитів, сладжем еритроцитів і формуванняммікротромбів, що свідчить про загострення процесу [16,28, 49, 61]. В зоні ерозій формується локальний дефіцитсекреторних IgA, внаслідок чого у власну пластинку СОшлунку поступають гетеро- і автоантигени, а гіперпродукціяIgG призводить до місцевого формування ІК [16, 61]. ПриЕГД послаблюються ланки гастродуоденальної цитопро-текції. До них належать зменшення синтезу простагландинів,особливо G та I, які забезпечують достатній кровоплин таобмін у тканинах, клітинні оновлення, репарацію поверх-невого епітелію, секрецію ним захисного слизового шару,продукцію у ньому та в міжклітинному просторі бікар-бонатів. У період інтенсивних стресових ситуацій до вказанихланок патогенезу приєднуються порушення, що виража-ються в надлишковому синтезі факторів вогнищевої ішемії:лейкотрієнів, тромбоксанів А-Д, що може супроводжу-ватися мікротромбозами і виникненням ерозивних змін.

Згідно з даними літератури [4, 16, 23, 49, 63], у хворих наЕГД є значні зміни в секреції гормонів. Слід відзначити, щов літературі є вказівки про залежність кислотоутворюючоїфункції шлунку від рівнів кортизолу, гастрину, тиреотроп-ного гормону, інсуліну та ін. На думку деяких дослідників[16, 23, 63], велика увага приділяється функціональномустану ентерохроматофінно-серотонінової системи (ЕХСС) іїї продукту – серотоніну, як можливому чиннику, що сприяєерозивно-виразковому ураженню СО шлунку та ДПК. Серо-тонін, як регулятор місцевого гомеостазу і гомеокінезу, нарівні гемомікроциркуляції, де проходить транскапілярнийобмін, в залежності від рівня його концентрації і функціо-нального стану ЕХСС, проявляє багатофазову дію в меха-нізмі стадійного виникнення ерозивної трансформації. Та-ким чином, вплив серотоніну проявляється гальмуваннямгіперпродукції соляної кислоти і стимуляцією синтезу за-хисного слизу та лужних елементів шлункового соку принормальному або незначному підвищенні його інтрагастро-дуоденальної концентрації та змінюється на патогенно-ульцерогенну дію (вазоконстрикторний і прокоагулянтнийефект серотоніну створює ішемічний фон в СО при ерозу-ванні під впливом кислотно-пептичного фактора). За данимидеяких авторів [4, 16, 21, 32], ерозивні зміни в слизової обо-лонки ГДЗ, обумовлені ендокринними і вегетативними зсу-вами, ініціюються в ЦНС внаслідок зміни активності нейро-пептидів і нейромедіаторів, зокрема серотоніну, збільшенняконцентрації якого посилюється різноманітними стресамив «каудальних мозкових шовних ядрах», що призводить доактивізації гіпоталамо – гіпофізо - наднирникової і гіпоталамо –гіпофізо-тиреоїдної систем та, за їхньою участю, до гіпер-продукції ульцерогенних факторів (хлористоводневої кис-лоти, пепсину) і посиленням моторики ГДЗ з наступнимерозуванням [16, 21]. Отже, нейрогуморальні і гуморальнісистеми організму беруть участь в утворенні ерозивнихуражень ГДЗ, але їхня роль в цьому процесі потребує по-дальших, як експериментальних, так і клінічних досліджень.Важливе значення має вивчення захисних факторів, до яких,як ми вказували вище, відноситься слиз (гель), а також лізо-цим. Значне підвищення кислотоутворюючої функції шлун-ку відмічено незалежно від локалізації ерозій [63]. Тим жедослідником доказано, що при ерозивному ураженні гастро-дуоденальної ділянки є підвищеними рівні вільних і оліго-зв’язаних сіалових кислот, що свідчить про розпад полімер-них структур слизового гелю [46]. Що стосується взаємовід-ношення Нр і жовчних кислот, то, за даними літератури [16,48, 49, 63], шляхом проведеня кореляційного аналізу вста-новлений прямий зв’язок між інфекційним чинником іконцентрацією жовчних кислот. Зниження в’язкості і функ-

Цицюра О.О. “Сучасні уявлення про етіологію, патогенез, клініку, діагностику...”


ціональної здатності слизу жовчними кислотами сприяєпроникненню Нр в епітелій СО і руйнуванню епітеліальногопокриву [16, 48, 49, 61]. При ерозивному процесі [16, 48, 49,61] кількість опасистих клітин знижується, що, відповідно,знижує і вміст лізоциму. Все це свідчить про те, що при ЕГДпротективна здатність і слизового гелю, і лізоциму знижені.Рядом авторів [49, 61, 63] доказано, що у виникненні ерозіймає місце порушення динамічної рівноваги агресивно –протективних властивостей слизової оболонки. До послаб-лення останніх призводить зменшення активності лізоцимуі інтерциду [48, 49] та збільшення катаболізму шлунковогослизу.

Заслуговує на увагу роль Нр в патогенетичних механіз-мах розвитку ЕГД ГДЗ. Обов’язковою умовою для існу-вання бактерій є наявність сечовини в шлунковому соці,оптимальний рівень рН середовища 3-6 та наявність шлун-кового епітелію [49]. Попадаючи в шлунок оральним шля-хом, Нр продукує уреазу, яка розщеплює сечовинушлункового соку з утворенням іону амонію і вуглекислогогазу. Внаслідок цього наступає нейтралізація соляноїкислоти, завдяки чому навколо кожної бактерії утворюєтьсялокальне олужнення середовища, що створює сприятливіумови для її існування. В оточенні уреази і аміаку Нр про-никає в шар захисного шлункового слизу. Виражена уреазнаактивність Нр в значній мірі сприяє її колонізації і виживаннюв кислому середовищі шлунку. Продукуючи фосфоліпазиА і С, які мають муколітичну дію та призводять до дезінте-грації полімерних структур шлункового слизу, Нр спричиняєзниження його захисних властивостей і проникає до шлун-кового епітелію. Існує точка зору, що за допомогою фосфо-ліпаз Нр пошкоджує не тільки гідрофобний прошарок слизу,до складу якого входять фосфоліпіди, але й мембраниповерхневого епітелію шлунку [9, 11, 30, 56, 62, 67]. Протеази,що виробляються Нр, призводять до дезінтеграції полімер-них структур шлункового слизу і, як наслідок, до зниженняйого захисних властивостей. Бактеріальна колонізація СОшлунку здійснюється шляхом адгезії мікроорганізму. Однакне у всіх інфікованих розвиваються хелікобактерзалежнізахворювання, тому що експресія мембранних адгезійнихрецепторів різна. Так у осіб з групою крові I (0) рецепториекспресуються в більшій кількості, ніж у пацієнтів з групоюкрові IV (АВ). Важливими умовами існування Нр, за данимидеяких авторів [30, 62, 67], є різниця рН всередині і назовнібактерії не менше 1,4 ОД, що формує електрохімічний гра-дієнт, необхідний для синтезу молекул АТФ і життєдіяльностібактерій. Всередині бактеріальної клітини рН вище 8-8.4, аззовні, завдяки уреазній активності, підтримується в межахвід 4 до 7. При рН шлунку більше 7, електрохімічний градієнтне досягає необхідної величини, і бактерія припиняє своєіснування. Цей механізм може пояснити, чому при атрофіїСО бактерії піднімаються в тіло шлунку, де розміщенаосновна маса парієтальних клітин, які виробляють кислоту.Якщо кислотність шлунку є дуже низькою, Нр заселяєтьсяв самих парієтальних клітинах, тому що відсутність кислотидля них є згубною. Важливе значення має той факт, що про-дукуючий Нр аміак порушує систему від’ємного зворот-нього зв’язку в регуляції секреції соляної кислоти. В норміпри достатньому „закисленні” шлункового соку секреціягастрину гальмується, а секреція соматостатину стимулю-ється. Аміак діє на ендокриноцити обох типів слизовоїшлунку, в результаті чого посилюється секреція гастрину ігальмується вироблення соматостатину, і це призводить допідсилення секреції хлористоводневої кислоти і підвищеннякислотності шлункового соку [35]. Окрім того, аміак при-гнічує мітохондріальне окислення, сповільнює клітинну ре-продукцію і володіє прямим цитотоксичним впливом [9,33, 35]. Нр сприяє утворенню такого медіатора запалення,як фактор агрегації тромбоцитів, котрий викликає пору-шення кровопостачання, ішемію і ерозування слизової обо-

лонки ГДЗ [9, 35, 56]. Таким чином, інвазія Нр, з одногобоку, порушує захисний слизовий бар’єр, змінюючи влас-тивості шлункового слизу, з іншого – підвищує агресіюшлункового соку, що сприяє розвитку хелікобактерногогастриту [35]. В результаті в підслизовому шарі формуєтьсязапальний клітинний інфільтрат. Внаслідок загибелі бак-теріальних клітин і їх контакту з В-лімфоцитами стимулюєтьсявироблення специфічних імуноглобулінів. Антитіла зв’я-зуються з бактеріальними клітинами і сприяють їх загибелі.Однак захисних факторів часто буває недостатньо для пов-ного знищення інфекції і запалення приймає затяжний харак-тер, що проявляється хронічним перебігом гастродуоденітуз періодами загострень і ремісій [9, 35, 61]. ГіперпродукціяНСL пов’язується з активністю Нр: збудник стимулює G-клітини, які продукують гастрин, при цьому найбільшийефект викликають так звані вірулентні штами Нр, які про-дукують цитолітичний (Саg А) і вакуолізуючий (Vac A) ток-сини. Це призводить до гіперсекреції соляної кислоти [61].“Закислення” ДПК супроводжується появою в ній острівцівшлункової метаплазії. Це створює умови для заселення ДПКНр, так як вона не може колонізувати нормальну дуоденаль-ну слизову [57, 61]. При наявності сприятливих чинників(наявність Нр в СО шлунку, кисле середовище рН шлунко-вого вмісту натще, шлункова метаплазія СО ДПК) мікро-організми можуть поширюватися із антрального відділушлунку на ділянки шлункової метаплазії епітелію цибулиниДПК, що обумовлює розвиток хронічного дуоденіту [35].

Узагальнюючи отримані дані літератури стосовноетіології та патогенезу ЕГД, можна вважати, що існують якмінімум два альтернативні патогенетичні шляхи форму-вання деструктивно – запальних процесів в СО верхніх відділівтравної системи – з участю Нр і без нього, що відміченобагатьма авторами [4, 16, 23, 48, 49, 61, 63]. Значне порушеннябалансу вказаних факторів є патогенетичною ланкою хро-нізації ерозій і формування поширених поєднаних ерозивнихуражень як шлунку, так і дванадцятипалої кишки.

Лікування хворих на ЕГД є складним завданням для прак-тичного лікаря [11, 18]. Терапія повинна визначатись клініч-ною картиною захворювання і в той час бути комплексноюта індивідуальною [15]. Основними підходами до лікуванняє, насамперед, режимні моменти, а саме: фізичний і психо-емоційний спокій дитини, виключення стресових факторів,правильна організація праці та відпочинку, щоденні прогу-лянки на свіжому повітрі, достатній сон [3, 5, 11]. Так як ЕГДмає тривалий і циклічний перебіг, то дієтотерапію цим хво-рим призначають на тривалий період часу, в той же часвона не повинна погіршувати якість життя дитини, маєсприяти профілактиці загострень. Особливо це важливо впедіатричній практиці, оскільки для дітей смакові якості їжі ірізноманітність кулінарної обробки продуктів харчуваннямають особливе значення [1, 3, 4, 5, 48, 49, 61]. Основнийпринцип дієтотерапії при ЕГД – механічне, термічне тахімічне щадіння СО шлунку та ДПК.

Всі автори, які займалися питанням лікування ЕГД івиразкової хвороби [5, 11, 12, 15, 18, 31, 33, 41, 43, 53, 61, 66,67], вказують на необхідність застосування антациднихпрепаратів, що не всмоктуються [43, 61, 66, 67] – фосфалю-гель, маалокс, рогель, алюмаг, мегалок та ін. по 3 рази надобу протягом трьох тижнів, які володіють не лише анта-цидними, але й цитопротекторними властивостями. Ізспазмолітичних засобів, згідно з даними авторів [43, 61, 66],рекомендують бускопан, но-шпу, галідор у вікових дозахтричі на день із тривалістю використання залежно від ступеняі характеру клінічних проявів ЕГД. В деяких випадках ви-правдане використання малих транквілізаторів і седативнихсередників.

Рекомендуються засоби, які поліпшують репаративнівластивості СО шлунку і ДПК та беруть участь в метабо-лічних процесах– гастрофарм, метилурацил, солкосерил,


11№2 (18) - 2012

етаден, еглоніл, масло обліпихи, оксиферрискорбон натрію,настій ехінацеї, вінілін [15, 31, 32, 41, 53, 56]. Всі препаратипропонують застосовувати протягом 1,5-2 місяців у віковихдозуваннях.

На даний час є багато літературних досліджень, в якихвказується на необхідність застосування в арсеналі лікуванняпри ерозивному процесі ГДЗ препаратів, які пригнічуютьсекрецію соляної кислоти [6, 11, 12, 13, 15, 17, 24, 50, 51, 59, 66,67]. Для цього застосовують [59, 66, 67] два основні класиліків, які відрізняються за своїм механізмом дії: блокаториН2-гістамінових рецепторів (ранітидин, зантак, фамотидин)та інгібітори протонної помпи (омепразол, лансопразол,пантопразол, рабепразол та ін.). Проведені численні фун-даментальні і клінічні дослідження [13, 17, 59, 66, 67] показали,що інгібітори протонової помпи (ІПП) знижують секреціюсоляної кислоти парієтальними клітинами шлунку на 90-100% (залежно від дози препарату), тоді як блокатори Н2-гістамінових рецепторів – на 70%. За даними ряду авторів[12, 15, 17, 59], при застосуванні блокаторів Н2-гістаміновихрецепторів наступає максимальне зниження секреціїсоляної кислоти (HCl) лише по відношенню до базального(нічного) стану, в той час як стимульована секреція зни-жується після стандартної дози лише на 50%. При засто-суванні ІПП відбувається одночасне пригнічення як ба-зальної, так і стимульованої секреції. Доведено [13, 17], щоранітидин гідрохлорид не підвищує істотно рівень гастринув сироватці крові, що пояснюється меншим пригніченнямкислотопродукції під час харчової стимуляції і, очевидно,має деякі переваги перед ІПП при тривалому використанніпрепарату. Використання блокаторів Н2-гістаміновихрецепторів обмежено через рефрактерність до них багатьохпацієнтів. Резистентність можна виявити лише при рН-метріїз фармакологічним навантаженням препаратами цієї групи.Друга группа медикаментів, яка пропонується для засто-сування при ЕГД, як і для лікування ВХ, це ІПП, які здатніпригнічувати як базальну, так і стимульовану соляну кис-лоту. Як вказується в літературі [6, 11, 12, 59], препаратизв’язуються з Н+/К+- АТФазою незворотньо, аж до їх метабо-лічного руйнування, а наслідки дії інгібітора зберігаютьсятривалий час – до декількох діб. Крім того, є дані про те, щодана группа препаратів мають бактеріостатичну дію, томуактуальні при лікуванні Нр-інфекції [59]. Підвищеннявнутрішньошлункового рН внаслідок використання ІПП призбереженій секреції уреази і однієї з АТФаз призводить донадмірного олужнення мікрооточення навколо Нр і аутоток-сичного ефекту, а також посилює дію антихелікобактернихімуноглобулінів, які в нормальному закисленому середо-вищі денатуровані. Було доказано також, що відразу післярізкого зниження шлункової секреції бактерії НР стаютьбільш чутливі до антибіотиків. Таким чином, антихеліко-бактерна дія ІПП є не менш важливою, ніж інгібіція кис-лотності [6, 59]. Різниця в механізмі дії названих двох групліків відображається на ультраструктурі парієтальних клітин[6, 50, 59, 67].

На думку педіатрів [13, 15, 31, 33, 61], призначаючиантисекреторні препарати обох груп, слід завжди пам’ятатипро індивідуальні вікові дози і про те, що вони мають сильновиражений антисекреторний ефект. Дози препаратів слідвідрегулювати за допомогою внутрішньошлункової рН-метрії хоча б протягом декількох годин.

Метою лікування хворих з ЕГД є максимально повнаерадикація Hp-інфекції в стислі терміни. В той же час влітературі підкреслюють [1, 15, 16, 18, 24, 56, 58, 59, 61, 64, 66,67], що різні схеми терапії, направленої на ерадикацію хеліко-бактерної інфекції з включенням антибіотиків є важким зав-данням, так як ці мікроорганізми філогенетично присто-совані до життя під шаром слизу, куди доступ антибакте-ріальних препаратів обмежений та швидко призвичаюютьсядо антимікробних середників. При ЕГД, асоційованому з

Нр, застосовують препарати азитроміцин, кларитроміцину.Встановлена наявність синергізму макролідів та ІПП, щозабезпечує зменшення кількості епітеліоцитів, парієтальнихклітин і фагоцитів з Нр, які персистують внутрішньоклітинно.

Перспективним шляхом до подолання резистентностіНp до ерадикації є ширше використання препаратів вісмуту[35, 40] у вигляді класичної потрійної терапії або ди- чимонотерапії [40]. Вони можуть порушувати структуру таметаболізм бактерій, потенціювати дію антибіотиків, сприятицитопротекції. Доза колоїдного субцитрату вісмуту стано-вить 7-8 мг/кг на добу 4 рази на день протягом 4 тижнів.Вплив самого вісмуту на мікроорганізми менший, ніж уантибактеріальних засобів, але й він сприяє трансформаціїпатогенних спіралеподібних форм у непатогенні кокоподібні,пригнічує фосфоліпазну та загальну уреазну активність Нр[40, 62].

У літературі є дані стосовно електрокоагуляції припід-нятих ерозій та їх лазерного опромінення [61, 62, 63]. В тойже час автори підкреслюють, що поки що тяжко говоритипро їх дійсну ефективність.

Резюмуючи вищевикладене, слід відзначити, що при ЕГДпроводиться терапія, майже аналогічна терапії ВХ. Прицьому обов’язково слід мати на увазі наявність або відсут-ність бактеріального заселення верхніх відділів травноїсистеми хелікобактерною інфекцією. Результати науковихдосліджень та накопичений досвід вказують на необхідністьдиференційованого застосування антисекреторних серед-ників, особливо у випадку ерозивно-виразкових захворю-вань верхніх відділів травної системи у дітей. Не дивлячисьна значні успіхи в розробці нових лікарських засобів, ефек-тивних схем і методів, питання лікування пацієнтів з цієюскладною патологією ще залишаються далекими до роз-в’язання. Необхідний пошук нових патогенетичних засобів,комбінованої терапії, яка могла б забезпечити попередженняпрогресування процесу, розвитку ускладнень та виразковоїхвороби.

Література1. Аванесова Е.Г. Психоневрологические и психологические

особенности детей с патологией органов пищеварения // Педиатрия.- 1993. - №1. - С.99 -102.

2. Авраменко А.А. Влияние курения на уровень кислотности истепень обсеменения слизистой оболочки желудка Н. руlогі у больныхязвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Врачебное дело. -2003. - №7. - С.61-63.

3. Анохіна Г.А. Дієтотерапія захворювань органів травлення //Журнал практичного лікаря. – 2003. - №4. – С.13-19.

4. Аруин Л.И., Ильченко А.А. Хронические эрозии желудка(клинико-морфологическое исследование) // Архив патологии. - 1985.- №12. - С.26-30.

5. Архипова В.А., Тарасенко Н.Ф. Эрозивный гастрит у детей //Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –1995. - №3. (прилож. №1). – С.10-11.

6. Бабак О.Я. Ингибиторы протонной помпы. Вопросы и ответы.// Сучасна гастроентерологія. – 2003. - №3. – С.4-8.

7. Базлов С.Н., Миллер Д.А. Особенности нарушений гомеостазаи микроциркуляции у больных с различными морфологическимитипами хронического гастрита. // Рос. ж-л гастроэнтерологии,гепатологии, колопроктологии. - 1995. - №4. - прилож. №1. - С.14-15.

8. Баранов В.С. Генетические основы предрасположенности кнекоторым частым мультифактореальным заболеваниям //Медицинская генетика. – 2004. - №3. – С.102-112.

9. Бардах Л.В. Роль Неlісоbасtег руlогі в патогенезегастродуоденальных эрозий // Сучасні інфекції. – 2004. – №2. – С.92-96.

10. Белова В.Е., Вахрушев Я.М. Характеристика агрессивно-протективных факторов при эрозивном поражении слизистойоболочки гастродуоденальной зоны // Терапевтический архив. - 2002.- №-2. – С.17-20.

11. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. –Харьков.: Консум, 2000. – 528 с.

12. Белоусов Ю.Б. Фармакоэкономика: выбор оптимальных



методов лечения // Медицинские новости. – 2003. - №12. - С.27-29.13. Белоусова Е.А., Логинов А.Ф. Возможности блокаторов Н2-

гистаминовых рецепторов в современной гастроэнтерологии // Con-silium Medicum. - 2003. - Т.5. - №3. - С.6-9.

14. Бендер Л.В., Ярлыков И.В., Ганжа А.А. Длитильное эрозивноепоражение слизистой желудка, осложнившееся кровотечением нафоне паразитарного аллергоза и приема аспирина // Язвенная болезньжелудка: Тезисы докладов науч. конф.- Краснодар, Анапа, 1996. -С.21-23.

15. Борисенко М.І. Комплексне лікування хронічних захворюваньгастродуоденальної зони у дітей. // Здоровя України. – 2007. - №6(163). – С.70.

16. Блюдникова В.С. Эрозии желудка и язвенная болезнь:клинические, биохимические, морфологические ииммуногистохимические аспекты возникновения и прогрессированиятечения: Автореф. дис. .... канд. мед. наук. - Саратов, 1999. – 21с.

17. Васильев Ю.В. Антагонисты Н2–гистаминовых рецепторов втерапии некоторых кислотозависимых заболеваний // Болезни органовпищеварения. - 2004. – Т.6. – №1. – С.24-28.

18. Вахрушев Я.М., Никишина Е.В. К вопросу о патогенезе илечении эрозивных гастритов и дуоденитов // Клин. медицина. – 1999.- №2 – С.28-30.

19. Внутрішньопорожнинна рН-метрія шлунково–кишковоготракту: Практичне керівництво / Під ред. В.М. Чернобрового. –Вінниця: Логос, 1999. – 80с.

20. Водолагин В.Д. Клиника, диагностика и лечение эрозийжелудка и двенадцатиперстной кишки. // Клин. медицина. – 1990. -№9. - С.102.-106.

21. Водолагин В.Д. Об эрозивно-язвенных поражениях желудкаи двенадцатиперстной кишки // Клин. медицина. - 1997. - №5. - С.11-112.

22. Водолагин В.Д., Лебедев С.П., Цодиков Г.В. Клинико –морфологические критерии хронических эрозий желудка // Тер.архив. – 1983. - Т. 55. - №4. – С.123-125.

23. Головченко О.І. Визначення моторно - евакуаторної функціїшлунку у хворих із ерозивно-виразковими ураженнями слизовоїоболонки гастродуоденальної зони // Вісник наукових досліджень. –2003. - №2. – С. 44-45.

24. Горбачов В.В., Макаров Ю.С., Голочалова Т.В.Сравнительная характеристика антисекреторных препаратовразличных груп по данным суточного рН-мониторирования //Лечащий врач. - 2001. - №7. - С.135-139.

25. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Григорьев Е.П. Эрозивныеизменения гастродуоденальной слизистой оболочки – передъязвенноесостояние. // Клин. медицина. – 1991. - №11. - С.57-59.

26. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Вологжанин Д.А. Острые ихронические гастродуоденальные эрозии: особенности этиологии,патогенеза, клиники и диагностики // Клин. медицина. - 1994. - №6. -С.35-38.

27. Гриневич В.Б., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Окласссификации эрозивных изменений слизистой оболочки желудкаи двенадцатиперстной кишки // Клин. медицина. - 1996. - №1. - С.75-77.

28. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П. Эрозивные состояниягастродуоденальной области // Рус. мед. журнал. - 1998. – Т.6. - №3.- С.149-153.

29. Гриценко І.І., Степанов Ю.М., Будзак І.Я. Клініко –ендоскопічна і морфологічна характеристика ерозивних ураженьслизової оболонки гастродуоденальної зони. // Клінічна медицина. –Журн. АМН України. – 2001. - Т.7. - №1. – С.163-172.

30. Гриценко І.І, Будзак І.Я. Роль пілоричного хелікобактеріозу вгенезі ерозивно–виразкових роз’ятрень слизової оболонкигастродуоденальної зони // Сучасна гастроентерологія. - 2002. - №1.-С.10-15.

31. Губергриц Н.Б., Прилуцкая О.А. Клинико-патогенетическиеособенности и лечение гастродуоденальной патологии,ассоциированной с различными штаммами Helicobacter pylori // Сучаснагастроентерологія - 2005. - №1 (21). - С.19-29.

32. Детская гастроэнтерология в Сибири (проблемы и поискирешений): Сб. науч. раб. им. Я.Д.Витебского: Новосибирск. - 2002. -Вып.VI. - 44с.

33. Іваненко О.С. Особливості перебігу, лікування і профілактикигастродуоденальної патології у дітей шкільного віку, асоційованої зНеlісоbасtег руlогі // Укр. бальнеологічний журнал. – 2004. - № 3-4.– С.53-62.

34. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Макарьянц М.Л.

Ненаркотические анальгетики и поражения желудочно-кишечноготракта: факторы риска, лечение, профилактика // Клиническаямедицина. - 2001. - №3. - С.4-7.

35. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. – М.:Медпрактика, 2003. - 411с.

36. Каратаев А.Е., Наносова В.А. Распространенность, структураи факторы риска развития гастропатий, индуцированныминестероидными противовоспалительными препаратами //Рос. журналгастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2000. - №4. -С.34-39.

37. Кильдиярова Р.Р., Колесникова М.Б. Факторы, определяющиеформирование патологии гастродуоденальной зоны у детей // Клин.медицина. – 1998. - №3 – С.50-52.

38. Лукьянова О.М., Денисова М.Ф., Тараховский М.Л. Критеріїдіагностики та принципи лікування хронічних захворюваньгастродуоденальної зони у дітей // Метод. рекомендації. – Київ, 2000.-31c.

39. Лукьянова Е.М., Тараховский М.Л., Зайцева Н.К., ДенисоваМ.Ф. Наследственные факторы риска возникновения хроническихзаболеваний органов пищеварения у детей // Педиатрия. -1993. - №1.– С.11-15.

40. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. Использованиеколлоидного субцитрата висмута в схемах эрадикационной терапииу больных с эрозиями желудка // Рос. журнал гастроэнтерологии,гепатологии, колопроктологии. – 2003. - №3. – Прилож. 19. – С.27-28.

41. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Гаджиева М.Г. Новые подходык диагностике и лечению хронических эрозий желудка // РЖГГК. –2003. - №1. – С.43-49.

42. Маев И.В., Иванов С.Г., Нефедова Ю.В. Клиническаяэффективность комплексной терапии хронических эрозий желудка сиспользованием синтетического аналога простогландина Е1мизопростола (сайтотека) // Клин. фармакол. терапия. – 1999. - №4. –С.45-48.

43. Мороз О.Д. Профілактика та індивідуалізоване лікуванняхронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей зурахуванням стресогенних зрушень та особливостей ентериновоїгормональної системи: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Київ, 1998.-38с.

44. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Гастропатия, связанная с приемомнестероидных противовоспалительных препаратов (часть 2) // Клин.медицина. - 2000. - №4. - С.4-9.

45. Няньковський С.Л., Денисова М.Ф., Івахненко О.С.Особливості діагностики, перебігу та лікування пілоричногогелікобактеріозу у дітей //Сучасна гастроентерологія. - №1 (21). -2005. - С.65-71.

46. Особливості інфікування Helicobacter pylori та наявністьгастроезофогеального рефлюксу у хворих на ерозивний гастрит //Лік. справа. – 2002. - №8. – С.42-46.

47. Решетников О.В., Кирилович С.А., Granberg G., Haiva V.-M.Хеликобактерная инфекция у детей: клинико – эпидемиологическоеисследование // Рос. педиатр. журнал. – 2001. - №2. – С. 7-10.

48. Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Эрозии желудка, эрозивныйгастрит, их формы и подходы к лечению // J.of Gastroenterology 2.Нераtо1оgу. - 1991.-№6. - Р.207-208.

49. Рысс Е.С., Фишзон - Рысс Ю.И. Эрозии желудка, эрозивныйгастрит, их формы и подходы к лечению // Клин. медицина. –1995. -№4. - С.31-34.

50. Рысс Е.С., Шулутко Б.И. Болезни органов пищеварения. -СПб, Ренкор, 1998. - 336с.

51. Фадеенко Г.Д. Ингибиторы протонной помпы: критериивыбора // Сучасна гастроентерологія. – № 4. – 2003. – С. 74-76.

52. Циммерман Я.С., Ведерников В.Е. Гастродуоденальныеэрозии: этиология, патогенез, диагностика, клиника, классификация,лечение // Клин. медицина. - 1999. - №3. - С.9-15.

53. Чернобровий В.М., Мелащенко С.Г., Заїка С.В. Досвідвикористання комп’ютерної внутрішньопорожнинної рН-метріїшлунку в практиці гастроентеролога // Сучасна гастроентерологія.– 2002. - №2 (8). – С.8-11.

54. Annibale B., Aprile M.R., D’Ambra G. Cure of НеІісоЬасteгруlогі infection in atrophic body gastritis patients does not improvemucosal atrophy but reduces hipergastrinemia and its related effects onbody ECL-cell hyperplasia //Aliment. Pharmacol. Ther. – 2000. – Vol. 14.– P.625-634.

55. Boer W., Laat L., Megraud F. Diagnosis of Helicobacter pyloriinfection // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2000. - №16. - P.5-10.


13№2 (18) - 2012

56. Brenner H., Rothenbacher D., Bode G. Relation of smoking andalcohol and coffee consumption to active Helicobacter pylori infection:cross sectional study // BMJ. – 1997. - №315. – Р.1489-92.

57. Horn J. The Proton-Pump Inhibitors: similarities and differences// Clinical Therapeutics. – 2002. – Vol. 22 (3). – Р.266-280.

58. Kauffman G. Aspirin-induced gastric mucosal injuri: Lessonslearned from animal models // Gastroenterology. - 1989. - Vol.96. - № 2. -P.606-614.

59. Kawai K., Shimamoto K., Misaki F. Erosion of gastric mucosa(phatogenesis incidence and erosive gastritis). // Endoscopy. – 1970. – Vol.2 (3). – P. 377-378.

60. Konturec P.C., Konturec S.J. Helicobacter pylori and impairedgastric secretory functions associated with duodenal ulcer and atrophicgastritis // J. Physiol. Pharmacol.- 1997. - №48 (3). - P. 365-373.

61. Laine L., Weinstein W. Subepithelial hemorrhages and erosions ofhuman stomach // Dic. Dis. Sci. - 1988. - Vol.33. - №4. - P.490-503.

62. Maratka Z. Toward a better terminology and classification ofgastroduodenal erosions // Gastrointest. Endosc. – 1987. - Vol. 33. - №5.–P. 392-394.

63. Petronis A. Human morbid genetics revisited: relevance of epige-netics // Trends Genet. – 2001. – Vol.17. – P.142-146

64. Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L. A Comparison of Ome-prazole with Ranitidine for ulcers associated with nonsterodial antiflam-matory // Drags. N Engl. J. Med. – 1998. - №338. – Р.719-726.

65. York M. Proton pump inhibitors: An overview // Resident Re-porter, 1999. – Vol. 4. – P. 15-20.



УДК:616.831-005-036-097:576.8.07КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

АТЕРОСКЛЕРОТИЧНОГО ҐЕНЕЗУШкурко М.Г.

Центральна районна поліклініка Подільського району м.КиєваНаціональна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНИХЗАБОЛЕВАНИЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Шкурко М.Г.Центральная районная поликлиника Подольского района г.Киева

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика

CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL ASPECTS OF CEREBROVASCULARATHEROSCLEROTIC DISEASES

Shkurko M.G.The central polyclinic Podolsk district of Kiev

Academy of Postgraduate Medical Education, Kiev, UkraineНа сьогодні вже не виникає питання про актуальність

проблеми цереброваскулярних захворювань атеросклеро-тичного ґенезу. Однак, дотепер точаться дискусії щодо глиби-нних патогенетичних механізмів розвитку атеросклерозу,не дивлячись на 100-річчя ліпідної теорії Анічкова. Увагунаукової спільноти зосереджено переважно на вивченніокремих патогенетичних ланок цього захворювання. Прицьому часто робляться спроби втиснути суперечливі фактив рамки різних «варіантів» його патогенезу і морфогенезу.Та питання пошуку етіології – первинних пускових стимулів,відповідальних за ініціацію патологічних змін в стінкахартерій, залишаються без належної уваги.

Серед основних стратегій боротьби з такою медичноюта соціальною проблемою, як атеросклероз, справедливорозглядаються як розробка нових високоефективних анти-атерогенних лікувальних технологій, так і розробка новихефективних способів профілактики цього захворювання. Тутодразу ж виникає питання про максимально ранній початокпрофілактичних методів і, виходячи з цього, про індивіду-альні критерії підвищеного ризику розвитку інсульту, атеро-склеротичних змін церебральних судин.

В теперішній час більше уваги приділяється антиатеро-генній терапії, а саме, лікуванню статинами, при чому реко-мендовані дози для корекції гіперліпідемії, дисліпідемійпостійно збільшуються [64,65]. Згідно з результатами великихпроспективних досліджень(4S, CARE, LIPID, WOSCOPS,TexCAPS/AFCAPS та ін.), серцево-судинна смертність притривалому лікуванні статинами знижується в середньому

на 30%, головним чином за рахунок зменшення ризику роз-витку інфаркту міокарду та інших ускладнень. Статини по-чали активно призначати для вторинної профілактики атеро-склерозу незалежно від рівня холестерину, особливо післявиходу результатів дослідження HPS (Heart Protection Study).У 2006 році Amarenco P. із співавторами опублікували ре-зультати подвійного сліпого плацебо контрольованого до-слідження SPARCL, в яке було включено 4731 пацієнти, щоперенесли гостру недостатність мозкового кровообігу. Натлі призначення 80 мг аторвостатину на день протягомп’ятирічного терміну спостереження відзначено зниженнячастоти повторних фатальних і нефатальних інсультів на 16%[20]. Доведена ефективність застосування статинів з метоюпрофілактики ускладнень, зумовлених атеротромбозом, втому числі хворим після реконструктивних судинних опе-рацій [99].

У великому проспективному епідеміологічному до-слідженні MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial)рівень загального холестерину позитивно корелював з ризи-ком атеротромботичного інсульту і негативно з ризикомгеморагічного інсульту [59].

В останній час з’явилося багато нових і неоднозначнихпублікацій, присвячених гіполіпідемічним препаратам,зокрема статинам. У дослідженні MIRACLE показана без-печність раннього призначення статинів, але ефективністьтакого призначення виявилася не такою переконливою.

На науковій сесії Американської асоціації серця 2005року були повідомлені результати аналізу дослідження SCD-



HeFT. Вивчено зв’язок кінцевих точок та використання ста-тинів у 2521 хворого з серцевою недостатністю II і III функ-ціональних класів за NYHA, фракцією викиду лівого шлу-ночка < 35%, з ішемічною та не ішемічною кардіоміопатіями.В цілому асоціації між загальною смертністю та викорис-танням статинів не було [12].

Японські дослідники в грудні 2010 р. опублікували даніпро те, що гіпохолестеринемія пов’язана з вищою смерт-ністю. Автори проаналізували 12 334 здорових дорослих осібвіком 40-69 років. Скоректоване за віком співвідношення дляпідвищеної смертності становило 1,49 (95%) довірчийінтервал: 1,23-1,79) для чоловіків і 1,50 (1,10-2,04) для жінок.Вищою є смертність при гіпохолестеринемії, поєднаній зхворобами печінки, геморагічним інсультом, серцевою не-достатністю (включаючи інфаркт міокарда), онкологічноюпатологією. А висока концентрація холестерину (6,21 мМ/л)таким чинником ризику не була [12].

Незважаючи на зростання використання статинів та роз-ширення показань для їх призначення, лікар у своїй практицімає більше уваги приділяти гіпохолестеринемії.

Відповідно до сучасних уявлень, основними патогене-тичними ланками атеросклерозу є:

1. Кількісні та якісні порушення ліпідного обміну.2. Дисфункція ендотелію (теорія реакції на ушкодження).3. Гостре локальне і хронічне системне запалення.4. Генетичні чинники.На сьогодні провідною теорією розвитку атеросклерозу

вважається “теорія пошкодження ендотелію ” [106], де вякості першопричини та індукуючого фактору розвиткуатеросклеротичних уражень розглядається чотири послі-довних етапи: перший – дисфункція, пошкодження в ендо-теліальному моношарі, викликаних різними агентами, дру-гий – адгезія та діапедез моноцитів, третій – формуванняпінистих клітин, четвертий – міграція та проліферація гладко-м’язевих клітин судин [9, 28].

Ендотелій, за класичним визначенням, - одношаровийкласт спеціалізованих клітин, який є внутрішнім шаромкровоносних, лімфатичних судин та порожнини серця.Згідно із сучасними уявленнями, ендотелій – активний ендо-кринний орган, що дифузно розсіяний по всіх тканинах.Визначено основні його функції: регуляція проникностісудин та судинного тонусу, участь в процесах гемостазу,ремоделювання судин, контроль неспецифічних запальнихреакцій, імунну та ферментативну активність [42, 21, 50]. Насьогоднішній день є переконливі докази, що ендотелій єпершим бар’єром на шляху реалізації впливу на організмпатогенних факторів зовнішнього середовища [42]. Самеендотеліоцити першими зустрічаються з пошкоджуючимифакторами ендотелію і поступово формується ендоте-ліальна дисфункція. Основне значення в механізмі розвиткудисфункції ендотелію має окисний стрес, продукція вазо-констрикторів, цитокінів, котрі пригнічують продукціюоксиду азоту – одного з найважливіших модуляторів в реа-лізації механізмів серцево-судинного гомеостазу. На жаль,сьогодні абсолютно очевидно, що здорового ендотелію упацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системинемає [21].

Отже, поняття “дисфункція ендотелію ” асоціюється зізниженням біодоступності NO (оксиду азоту). Дисфункціо-нальний ендотелій не продукує достатніх кількостей NO,активно продукує цитокіни і молекули клітинної адгезії.Дефіцит NO сприяє адгезії лейкоцитів до ендотелію, про-ліферації і таким чином виявляє прозапальну дію.

Локальне та системне запалення в розвитку та прогре-суванні атеросклеротичних змін в стінці артерій є одним зключових положень атеросклерозу та інсульту [106, 8].

Вивченню ролі маркерів запалення при атеросклерозіприсвячені численні епідеміологічні, клінічні та експеримен-тальні дослідження [95,60]. Загальновизнаним є те, що відо-

браженням субклінічного запалення при атеросклерозі єпідвищення маркерів запалення. В той же час існують дослід-ження, котрі вказують на пряму участь ряду маркерів запа-лення, в першу чергу С-реактивного білка (СРБ), проза-пальних цитокінів в запальному каскаді на рівні стінкиартерій, що призводять до її атеросклеротичного ураження[11,78]. Однак, до сих пір не зрозуміло, що є джерелом запа-лення при атеросклерозі.

Синтез цитокінів являється індуцибельним процесом.Більшість цитокінів не визначаються у вигляді сформованихмолекул і не синтезуються клітинами за відсутності запальноїреакції або імунної відповіді. Експресія генів цитокінівпочинається у відповідь на проникнення в організм патоге-нів, антигенне подразнення або пошкодження тканин.Цитокіни індукують, або пригнічують синтез самих себе,інших цитокінів та їх рецепторів, беручи участь у фор-муванні цитокінової мережі. Цитокіни – антигеннеспеци-фічні фактори. Тому специфічна діагностика інфекційних,аутоімунних чи алергічних захворювань за допомогою виз-начення рівнів цитокінів неможлива. Але визначення їхконцентрації в крові дає інформацію про функціональнуактивність різних типів імунокомпетентніх клітин; про важ-кість запального процесу, його переході на системний рівеньта про прогноз захворювання. Надлишкова продукція цито-кінів та інших медіаторів запалення викликає порушеннярегулюючої функції імунної системи, призводить до безкон-трольного їх виділення, порушення балансу між проза-пальними та антизапальними цитокінами на користь проза-пальних. У зв’язку з цим медіатори запалення із факторів,що захищають організм, стають пошкоджуючими.

Найбільш сильними індукторами синтезу цитокінів слу-жать компоненти клітинних стінок бактерій: ліпополісаха-риди, пептидоглікани та мурамилдипептиди.

Одними з найбільш цікавих в останні роки являютьсяроботи, що свідчать про потенційну роль C.pneumoniae врозвитку атеросклерозу. Перші свідчення про серологічнізміни при атеросклерозі, характерних для хронічної інфекції,викликаної C.pneumoniae, були отримані в 1988 році фінсь-кими дослідниками [71, 66].

Сероепідеміологічні дані, що підтверджують взаємо-зв’язок між C.pneumoniae та серцево-судинними захворю-ваннями, отримані в Фінляндії, США, Англії, Німеччині,Нідерландах. Мікроорганізм та його структурні компоненти(антигени) – ліпополісахариди та нуклеїнова кислота – знай-дені в 50-70% атеросклеротичних бляшок, але не в непошкод-жених ділянках судин. Структурні компоненти C.pneumoniae,особливо ліпополісахариди, знайдені у вигляді циркулюючихімунних комплексів у крові пацієнтів із серцево-судиннимизахворюваннями.

C. pneumoniae це облігантні внутрішньоклітинні бактерії,котрі викликають гострі та хронічні захворювання, в томучислі, синусит, фарингіт, бронхіт та пневмонію [61]. Крімтого, C. pneumoniae може бути фактором ризику для імуно-реактивного розладу, такого як початок астми у дорослих,реактивні захворювання дихальних шляхів у дітей і реак-тивний артрит [83, 86].

In vitro, C. pneumoniae може інфікувати і розмножу-ватись на клітинах ендотелію судин [52, 62, 70]. Зараження C.pneumonia стимулює значне підвищення рівня цитокінів IL-2, IL-5, IL-6, IL-10, Ил-12, і-інтерферону [25, 27, 81] викликаючиіммуно-запальну реакцію в ендотелії судин. Хронічнаінфекція прискорює утворення ліпідних полос в [76,110,52].У відповідь на медіатори запалення у печінці виробляютьсябілки гострої фази, які, зв’язуючись з ліпопротеїдами високоїщільності (ЛПВЩ), знижують їх прозапальні властивості[110,52, 91]. ЛПВЩ втрачають свої захисні ферменти, такі якпараоксоназа (PON) та тромбоцит активуючий факторацетилгідролази (PAFH), що призводить до втрати проти-запальних властивостей ЛПВЩ у відношенні окислення

15№2 (18) - 2012

ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та викликає значнезбільшення піністих клітин [52, 56]. Білки гострої фази, яківиробляються у відповідь на C. pneumoniae, можуть сприятипрогресуванню та дестабілізації атеросклеротичних ура-жень [27]. Крім того, стійки C. pneumoniae інфекції інгібуютьапоптоз in vitro для послідуючих пост-інфекцій для клітин,що несуть хламідійні включення. Вважається, що інгібуван-ня апоптозу може бути одним із патогенетичних механізмів,за допомогою яких C. pneumoniae виживає всередині клі-тини-господаря і, таким чином, являється посередникомдля підтримання хронічного запалення [18]. (рис. 1).

Мікроорганізм після проникнення в організм через ди-хальні шляхи може транспортуватися макрофагами в стінкуартерії та розмножуватися в ендотеліальних та гладком’я-зових клітинах. Передбачається два механізми формуванняатеросклеротичної бляшки, котрі ініціюються C.pneumoniae:

1) підтримання довготривалого локального запалення зпродукцією цитокінів, в умовах котрого відбувається окис-лення ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) (саме окисленіЛПНЩ виявляються в зоні атеросклеротичного пошкод-ження); 2) посилення продукції тканинних тромбогеннихфакторів.

Має значення і системне інфікування, результатом якогоявляється пошкодження ендотелію судин ендотоксинамита аутоімунізація. Встановлено, що у пацієнтів з високимтитром антитіл до C.pneumoniae ризик розвитку стенокардіїта інфаркту міокарду в 4 рази вище, в порівнянні з тими, укотрих такі антитіла не виявляються [101,74,94, 108] .

Вже піввікову історію має вірусна теорія патогенезуатеросклерозу, заснована на пропозиції індукційної ролівірусів. Історія вивчення атеросклеротичних змін судин узв’язку з можливими вірусними причинами бере початокз 1950 р., коли J.M. Paterson та Н.О. Cottral вперше висловилидумку про можливість асоціації коронарного склерозукурчат з етіологічним агентом лімфоматозу, який пізнішебув ідентифікований як вірус хвороби Марека (ВХМ) тавіднесений до родини Неrреsviridae.

Лише через три десятиріччя були проведені досліди зінфекційного моделювання атеросклерозу - C.G. Fabricantта ін. (1978) довели можливість атеросклеротичного ура-ження курчат шляхом інфікування їх ВХМ. Наступні екс-перименти дозволили американським дослідникам сфор-мулювати вірусну теорію розвитку атеросклерозу судин[76, 16, 38, 39,124]. Найбільш переконливі дані дослідженьотримані для вірусів сімейства Herpesviridae: вірусів про-стого герпесу, цитомегаловірусу та вірусу Епштейн-Барр,хелікобактер, грипу, вірусу імунодефіциту людини [58, 29,30,34, 35, 43, 104,122,3]. Тим не менш, існують значні роз-біжності в силі даних, що підтверджують їх зв’язок із захво-рюваннями атеросклеротичного ґенезу.

В деяких випадках інфекційні агенти знаходяться в межахбляшок та можуть бути виділені, і це передбачає прямиймеханізм їх впливу на ендотелій. В інших випадках, асоціаціяцілком основана на біомаркерах, і це передбачає непрямиймеханізм.

Helicobacter Pylori являється частою причиною гастриту,а також широко цитується в літературі як можливий пато-генетичний чинник серцево-судинних захворювань. ДНКH. Pylori була знайдена в атеросклеротичних бляшках[17,19,43,66,69,73,102], однак не було ніяких повідомлень проуспішне виділення життєздатних організмів із бляшок. Водному дослідженні повідомлялось, що хелікобактерна ін-фекція не стимулює факторів запалення [88]. І навпаки, лік-відація інфекції H. Pylori зменшує системну дію цитокінів тазменшує кількість вторинних коронарних подій [69,34, 40].

Цитомегаловірусна (CMV) інфекція має високу частотусеред населення вцілому. Активність CMV-інфекції булапов’язана з прискореною васкулопатією [39,29]. За останні20 років були співставлені кількість повідомлень про по-зитивні та негативні асоціації між CMV та серцево-судин-ними захворюваннями [21,93,72,58,82,116,101,69, 49], однакнещодавні дані показали асоціацію між смертністю від сер-цево-судинних хвороб та титрами антитіл CMV [103].

Повідомлено про негативний зв’язок між маркерамивірусу Епштейн-Барра та серцево-судинними захворюван-нями чи дисфункцією ендотелію [83, 31], не дивлячись натой факт, що декілька досліджень виявили наявність ДНКвірусу Епштейн-Барр в атеросклеротичній бляшці [53,58].

Інфекція грипу пов’язана з гострим коронарним синд-ромом та летальним інфарктом міокарду [117]. Були іпозитивні і негативні дані про асоціацію між антитіламигрипу та ішемічною хворобою серця [23,46]. Поки що немаєповідомлень про наявність ДНК або білка вірусу грипу ватеросклеротичних бляшках.

У ВІЛ-позитивних осіб спостерігається більш швидкепрогресування атеросклерозу, ніж у ВІЛ-негативних [55, 54].Це було продемонстровано в дослідженні SCOPE Сан-Франциско, яке проводилось протягом двох років і викону-валось шляхом вимірювання комплексу інтима-медіа набіфуркації сонної артерії. Підвищення товщини комплексуінтима-медіа сонних артерій та зниження розтяжностікорелює з нижчим рівнем CD4 та CD8 клітин і активації Т-клітинного старіння серед ВІЛ-позитивних учасників [104].У ретроспективному аналізі пацієнтів, що знаходились налікуванні у Massachusetts General and Brigham and Wom-en’s Hospitals in Boston, ВІЛ-інфекція та одночасно під-вищений рівень С-реактивного білку (СРБ) більше, ніж удва рази підвищує ризик розвитку гострого інфаркту міо-карда [112]. ВІЛ-позитивні особи с високим рівнем СРБ малив чотири рази більш високий ризик судинних катастроф повідношенню до ВІЛ-негативних пацієнтів з нормальним рів-нем СРБ. Останні дослідження FRAM, MESA, в якомуобстежено більше 400 ВІЛ-інфікованих учасників, встанов-лено, навіть після поправки на традиційні фактори ризикусерцево-судинних захворювань, ВІЛ-інфекція супровод-жується швидшим прогресуванням атеросклерозу (за дани-ми вимірювання товщини комплексу інтима-медіа (КІМ)).Асоціація ВІЛ-інфекції з товщиною КІМ була схожа на тради-ційні фактори ризику ССЗ, такі як паління. Збільшення час-тоти серцево-судинних подій у хворих на ВІЛ викликалаінтерес у з’ясуванні молекулярних механізмів ендотеліальноїдисфункції. Хоча немає ніяких свідоцтв у літературі промолекулярних механізм, відповідальний за підвищений ризиксерцево-судинних захворювань у ВІЛ-інфікованих, однакдеякі дослідження пропонують перспективні теорії. Одне зтаких досліджень показало підвищення лектин-подібнихрецепторів окислених ЛПНЩ-1 (LOX-1) експресії генів уВІЛ транс генних щурів в порівнянні з контрольною групою.[48]. LOX-1 є одним з основних ендотеліальних рецепторів

Рис 1. Механізм впливу C. pneumoniae на ендотелій [113]

Шкурко М.Г. “Клініко-імунологічні аспекти цереброваскулярних захворювань атеросклеротичного ґенезу”


для окислених ЛПНЩ, передбачається їх проатерогенна рольв розвитку атеросклерозу. LOX-1 індукує синтез проза-пальних цитокінів [85]. Численні функції LOX-1, такі, як зв’я-зування бактерій, адгезія лейкоцитів і покоління супер-оксидів, підтримує ідею, що LOX-1 може працювати в ролічлена вродженого імунітету [44, 114], хоча надлишок діяль-ності LOX-1 може привести до пошкодження органів. Мож-ливо, що маніпуляції з діяльністю LOX-1 на відповідномурівні було б корисно використовувати для контролю запа-лення [85].

В останні роки спостерігається значне зростання за-хворюваності на туберкульоз, у зв’язку з з появою лікарсько-стійких штамів Mycobacterium tuberculosis. M. tuberculosisреплікується в макрофагах [114,115,90].

Інфіковані макрофаги стимулюють цитокіни і хемокіни,які залучають дендритні клітини, макрофаги [26,114].Дендритні клітини поглинають бактерії, а потім мігрують внайближчий лімфатичний вузол, де вони викликаютьактиваціюТ-клітин.

Попередні дослідження встановили, що білок тепловогошоку 65 мікобактерій туберкульозу (mHSP65) відіграє важ-ливу роль у розвитку імунних захворювань, як аутоімуннийфактор. Деякі епітопи mHSP65 можуть служити як ініціаториатеросклерозу та інших аутоімунно-асоційованих захворю-вань, за рахунок підвищеного виділення ІФН-g. Імунна від-повідь на mHSP65 прискорює атеросклероз на твариннихмоделях [118,120,96].

Існує нова концепція, що ні один інфекційний агент береучасть в патогенезі атеросклероз , а їх сукупність. Це булоназвано «інфекційним навантаженням» [36,35]. Існуютьпереконливі докази на підтримку цієї концепції. Наприклад,в одному дослідженні більше 75% хворих мали позитивнірезультати серологічних досліджень на інфекцію не менш,ніж у трьох з п’яти обстежень, і більша кількість позитивнихреакцій була пов’язана з підвищенням серцево-судинногоризику, навіть після поправки на традиційні фактори ризику[123]. Таким чином, в патогенезі атеросклерозу, скоріш завсе, вклад інфекційних організмів пов’язаний одночасно зпрямим і непрямим механізмом участі.

Повертаючись до статинів, важливими є наукові відкрит-тя в області використання статинів, які розроблені та вико-ристовуються як гіполіпідемічні препарати, суттєво зни-жуючи ризик атеросклерозу та серцево-судинних подій.

Дослідники нещодавно показали, що статини можутьтакож мати позитивні ефекти і для людей без підвищеногорівня ліпопротеїнів. За результатами дослідження JUPITER,в якому взяло участь майже 18 тисяч осіб віком 50 років істарші у 26 країнах світу з нормальним рівнем холестерину,але підвищеним рівнем СРБ, після двох років спостереження,у людей, що приймали розувастатин (Крестор) було виз-начено 50% зниження темпу розвитку інфаркту міокарда,інсульту чи смерті в результаті серцево-судинних подій, зав-дяки його протизапальним властивостям.

Після JUPITER деякі експерти запропонували лікуваннястатинами всім людям, що мають підвищений рівень СРБ. Втеперішній час American Heart Association и Centers for Dis-ease Control and Prevention рекомендують СРБ викорис-товувати як маркер визначення ризику серцево-судиннихподій, а також, знаючи його рівень, можна вирішувати пи-тання про лікування статинами. Статини успішно пройшлидослідження у ВІЛ-інфікованих людей. Протизапальна діястатинів, як вважають, може бути пов’язана з впливом на Т-клітинну активність (поруч з іншими механізмами), щоможе бути корисним для зниження імунної активації тазапалення у людей з ВІЛ. В теперішній час дослідження вцьому напрямку дуже перспективні.

Існують і суперечливі дані щодо статинів у ВІЛ-інфіко-ваних. У березні 2010 р в Journal of Leukocyte Biology, опу-блікували результати експериментального дослідження, в

якому показали, що симвастатин подавляє активністьмакрофагів по відношенню до бактерій у мишей, потен-ціально підвищуючи ризик зараження інфекційними хворо-бами. Отже, повне уявлення про механізм запалення можестати ключем, який відриває таємниці ВІЛ-інфекції, а такождосягнення в області ВІЛ/СНІДу може сприяти розвиткупротизапального лікування, що буде корисним для людей збагатьма іншими хворобами.

В той же час, не дивлячись на велику кількість дос-ліджень, дані отримані в результаті епідеміологічних дослід-жень про зв’язок атеросклерозу та інфекції, вони не є за-кінченими, оскільки не враховується роль мікст-інфекції,загального інфекційного навантаження.

Цінність позитивних даних про зв’язок інфекції з атеро-склерозом підтверджує необхідність розширеного пошукузв’язку інфекції з хронічними серцево-судинними захво-рюваннями, та вивченню їх причино-наслідкових зв’язків.

Останні дослідження довели пряму кореляцію між де-пресією, тривожністю та атеросклеротичним ураженнямсонних артерії [47,84,107], та не встановлено стрункогоуявлення про їх взаємовідносини.

Виявлено, що при депресивних розладах спостеріга-ються супресія Т-клітинного імунітету, зниження кількостінатуральних кілерів, дисрегуляція факторів неспецифічноїрезистентності, активація гуморальних факторів імунітету.Імунні порушення пов’язані із зміною нейроендокринноїрегуляції, що виявляється підвищенням рівня кортизолу іактивацією нейромедіаторного обміну. Використання клас-терного аналізу дозволило виявити вченим взаємозв’язкуклінічних характеристик депресивних розладів з імуноло-гічними, нейромедіаторними та гормональними показни-ками, що доводить залученість цих гомеостатичних систему механізми психонейроімуномодуляціі, а також в патогенездепресивних розладів. Ступінь вираженості депресивноїсимптоматики пов’язана з параметрами нейромедіаторногообміну, концентрацією адренокортикотропного гормону,кількістю хелперів / індукторів, а тривалість захворюваннякорелює з кількістю цитолітичних кілерів / супресорів, нату-ральних кілерів, В-лімфоцитів. (рис. 3.)

Таким чином, основні закономірності психонейроімму-номодуляціі при депресії проявляються дисбалансомімунної, нейромедіаторної і гормональної систем.

Розглядаючи загальні нейрохімічні, фармакологічні танейрофізіологічні аспекти тривоги і депресії, учені форму-люють концепцію про взаємозв’язок тривоги і депресії вєдиний патогенний процес. Гетерогенність механізмів пато-генезу і форм тривоги і депресії, високий відсоток комор-бідності, а також подібність багатьох клінічних проявів іс-тотно ускладнює діагностику і терапію даних патологій [41,32]. За останні десятиліття висунуто безліч гіпотез про меха-нізми виникнення тривоги і депресії [63, 111], проте повнакартина їх патогенезу ще не відома. Наявність однієї іззазначених патологій ускладнює терапію іншої патології, єпредиктором негативного терапевтичного результату і фак-тором ризику виникнення інших захворювань [111, 33]. Це,а також подібність клінічних симптомів тривоги і депресії, їхгенетичних особливостей і загальна залежність патогенезувід стресу вказують на те, що дані патології взаємодіютьодин з одним, а при виникненні тривоги і депресії можутьбути задіяні спільні механізми, біологічні маркери і факториризику [119].

Отже, при формуванні тривоги та депресії значна рольвідводиться процесам нейрозапалення, що призводять дозмін синтезу про- та протизапальних цитокінів, а саме маємісце підвищення синтезу прозапальних цитокінів [77, 119].

Не слід забувати і про генетичні аспекти атеросклерозу.Нобелівську премію в галузі медицини в 1985 році при-суджено двом американським вченим М. Брауну та Д. Голд-штейну «За відкриття природи регулювання метаболізму


17№2 (18) - 2012

холестерину (ХС) у людини». Вчені вивчали генетичнийконтроль надходження ХС в клітини шляхом ендоцитозу тавідкрили існування білків-рецепторів на поверхні клітин, дояких прикріплюються частинки ліпопротеїнів, що містятьХС. Існує рідкісна спадкова патологія, при якій у людинивиявляються дефектні гени, що регулюють синтез рецеп-торів ХС. Якщо в геномі новонародженого виявляється 2таких гени (від матері та батька), тобто гомозиготність зааномалією, то тканини такої дитини не можуть засвоюватиХС, який утворюється в печінці. Людина помирає, не досяг-нувши 20 років, частково від відкладень ХС в різних органахта артеріях, частково від функціональних розладів. Частішетрапляються гетерозиготи за такою аномалією. Це генетичнепорушення називають родинною гіперхолестеролемією.Зараз вона діагностується в 0,2% жителів західних країн. [12].Нині доведено, що в основі сімейної гіперхолестеринемії,що клінічно виявляється раннім розвитком атеросклерозу ісмертю від інфаркту міокарда у віці до 30-35 років, лежатьмутації гена білка рецепторів до ЛПНЩ. Така мутація можепризводити до обмеження зв’язування ЛПНЩ з рецепто-рами клітин унаслідок або відсутності продукування білкарецепторів, або зниження щільності рецепторів і їхньої здат-ності зв’язуватися з ЛПНЩ, а також порушення транспор-тування комплексів рецептор—ЛПНЩ, що врешті-рештпризводить до порушення надходження ЛПНЩ до клітини,зниження рівня вільного холестерину і неконтрольованогосинтезу ендогенного холестерину.

Таким чином, на сьогодні всі фактори (паління, арте-ріальна гіпертензія, цукровий діабет, дисліпідемія, алкоголь,ожиріння, гіподинамія, депресія), які найбільшою міроюсприяють розвиткові атеросклерозу, і були названі факто-рами ризику, слід розглядати скоріше як умови для розвиткузахворювання, ніж як безпосередню його причину.

Крім того, сучасному лікарю часто доводиться працю-вати з пацієнтами, які одночасно страждають від кількохзахворювань. Поліморбідність, або мультиморбідність,коморбідність (лат.: со — разом, morbus — хвороба) — наяв-ність в одного пацієнта двох і більше захворювань, патоге-нетично взаємозалежних або таких, що збігаються за часом.Поліморбідність включає як випадкову комбінацію в одногопацієнта різних за етіологією й патогенезом захворювань,так і нозологічну синтропію, тобто розвиток закономірно

зумовлених (детермінованих) комбінаційхвороб. Синтропію визначають як «…вид полі-патій, коли хвороби своєрідно «тягнуться»одна за одною, прагнуть поєднатися або готу-ють ґрунт одна для одної» [7].

На сьогодні актуальність проблеми полі-морбідності терапевтичних хворих у всьомусвіті зумовлена тенденцією до всезагальногопостаріння населення, омолодження і збіль-шення випадків хронізації захворювань, підви-щення впливу пошкоджуючих чинників дов-кілля, що привертає увагу до цієї не лише ме-дичної, а й соціальної проблеми [5, 15, 22, 105].

Поєднана соматична патологія створюєтруднощі як у встановленні діагнозу, так і припроведенні лікування. Гемодинамічні та мета-болічні фактори при поліпатіях постійно впли-вають один на одного за типом синдромувзаємозв’язку та взаємообтяження. Синергізмпошкоджуючої дії цих патологічних станівзначно поглиблює клінічну картину кожногоз них, створюючи додатковий несприятливийвплив на органи- мішені. Окрім цього слідвраховувати підвищений ризик виникненняпобічних ефектів і ускладнень при взаємодіїмедикаментозних засобів внаслідок полі-прагмазії, якої важко уникнути при мікст-

патології [1, 4].Доведено, що ризик розвитку атеросклерозу значно

підвищується, якщо пацієнт протягом тривалого часу хворієна ревматоїдний артрит. Це значно ускладнює стан хворого,оскільки наявність обох захворювань супроводжуєтьсяпідвищенням рівня маркерів запалення. Результати багатьохдосліджень останніх років показали, що ревматоїдний артритявляється одним з нових факторів кардіоваскулярногоризику, співставленим по значущості з цукровим діабетом.Наявність бляшок в сонних артеріях відзначено більше, ніжу 70 % пацієнтів з ревматоїдним артритом та цукровимдіабетом 2-го типу і тільки у 9,5 % – в контрольній групі [6].Особи, які переносять інфекції знову і знову, такі як синусити,бронхіти, більше схильні до оклюзії судин [89].

У осіб з будь-якою хронічною інфекцією ризик розвиткуатеросклеротичного ураження сонних артерій збільшуєтьсявтричі. Пацієнти з бактеріальними хронічними інфекціями(бронхіт, синусит) та пацієнти з хронічними вірусними хво-робами (Herpes Zoster, вірусні гепатити) не мають між со-бою переваг по рівню ступеня ризику розвитку церебраль-ного атеросклерозу [67].

Не виключено, що саме через неврахування синтропіїпри атеросклерозі, не дивлячись на значну кількість прове-дених експериментальних та клінічних досліджень, до тепе-рішнього часу не сформована загальноприйнята теоріяатергенезу.

В останні роки особливого значення набула запальнатеорія атерогенезу [2, 60]. Справді, ознаки локального і, щослід під креслити, системного неспецифічного запаленняпри атеросклерозі відзначаються з ранніх стадій ураженнясудинної стінки до моменту пошкодження і при дестабілізаціїатеросклеротичної бляшки [109]. При атеросклерозі в за-пальний процес залучаються декілька типів імунокомпе-тентних клітин, перш за все моноцити, Т- і В-лімфоцити, аклітинна взаємодія забезпечується хемоатрактантами таадгезивними молекулами, цитокінами [51]. Запальний про-цес при атеросклерозі є наслідком універсальної реакції —відповіді ендотелію на пошкоджуючу дію різних факторівризику. Такий погляд об’єднує дві популярні гіпотези: «від-повідь на пошкодження» та запальну. Схожість атероскле-розу і запального процесу полягає в загальних гуморальнихта клітинних реакціях,оскільки в них беруть участь ті ж клі-

Рис. 3. Цитокіни викликають продепресивну дію за рахунок прямої

активації гіпоталамо-гіпофизарної осі



тини сполучної тканини: ендотеліальні та гладеньком’язoві,фібробласти, моноцити, макрофаги, нейтрофіли, Т- і В-лімфоцити, тромбоцити. Адгезія нейтрофілів і моноцитівзабезпечується одними молекулами взаємодії: інтегрини -на мембрані нейтрофілів та моноцитів, Е-селектин - намембрані ендотелію та Р- селектин - на поверхні тромбоцитів.Під час обох процесів відбувається активна інфільтраціятканин циркулюючими в крові моноцитами й нейтрофі-лами. Вони беруть участь в утворенні активних форм кисню,супероксид-радикалів, посиленні перекисного окисненняліпідів та білків [121]. Як при атеросклерозі, так і при запаленніруйнування фагоцитів призводить до активації синтезу клі-тинами різних факторів взаємодії (хемоатрактанти і інтер-лейкіни), а також проліферація ГМК та відкладання ліпідів[97]. Серед проблемних питань запалення і атеросклерозузалишається вплив порушень енергетичного обміну судин-ної стінки на розвиток її уражень. Апріорі можна виділитипроцеси, здійснення яких в осередках атерогенезу потребуєвитрат енергії. Існують докази, що проникнення ЛПНЩ всудинну стінку через неушкоджений ендотелій є енергоза-лежним процесом. З огляду на це постає питання: як впли-вають первинні порушення енергозабезпечення судинноїстінки на процеси атерогенезу. А з урахуванням сучаснихпоглядів на атеросклероз як на процес хронічного запаленняважливо знати, як впливають розлади енергетичного обмінуна розвиток запалення взагалі. На жаль, остаточної відповідіна ці питання ще немає [98]. Субендотеліальне відкладанняатерогенних ЛП, що викликає ряд реакцій, внаслідок якихпроходить пошкодження судин, є ключовим моментом,який провокує атеросклероз. Під пошкодженням розуміютьне механічну травму ендотелію, а його дисфункцію, якапроявляється у підвищенні проникності й адгезії, збільшеннірівня прокоагулянтних і судинозвужуючих факторів. Прицьому цитокіни — медіатори імунозапального процесу заучастю факторів росту координують клітинні взаємодії тамодулюють функцію клітин в осередку атеросклеротичногоураження, сприяють накопиченню вільних радикалів тапротеїназ і цим самим підтримують активне запалення встінці артерії [14]. Відповідно до сучасних уявлень, атеро-склероз фундаментально не відрізняється від інших хро-нічних запальних фібропроліферативних хвороб. Для ньогохарактерна відсутність гранулоцитів в осередках уражень,натомість відбувається інфільтрація тканини кровоноснихсудин макрофагами: лімфоцитами. Роль сполучнотканин-них клітин за цих обставин в артеріальній стінці відіграютьгладеньком’язові клітини [121]. Якщо ушкоджуючі агентине усуваються, не знищуються під час запального процесу,прогресують, то запалення втрачає своє значення і перетво-рюється в небажаний механізм розвитку патологічногопроцесу. При цьому стимулюються фібропроліферативніпроцеси, які через утворення своєрідного бар’єра відділяютьосередок постійного впливу від оточуючої тканини [94].

При атеросклерозі, як і при інших запальних процесах, уплазмі крові істотно зростає концентрація прозапальнихцитокінів, фібриногену і СРБ — відомих маркерів запалення[79, 10]. Вважають, що така запальна реакція організму єранньою ознакою атеросклерозу, тобто такого, що виникає

за відсутністю інших клітинних ознак атеросклеротичнихуражень [115, 13]. Активно вивчається роль СРБ в атеро-генезі, але це питання ще далеке від остаточного з’ясування.На сьогодні незрозуміло, чи бере участь СРБ у пошкодженністінки судини, чи є тільки маркером тяжкості системногозапалення та підвищеного ризику атеросклерозу.(рис. 2).

1. У запуску атеросклерозу основна роль належитьинфільтрації моноцитів-макрофагів в інтимі (Gordon S, Tay-lor PR, 2007).

2. Локальна інфільтрація в ділянках атеросклеротичногоураження поєднується з накопиченням різних субпопуляційТ-лімфоцитів з переважанням прозапальних (Hansson GK,2005).

3. Для активації Т-лімфоцитів необхідним є контакт зантигеном (Hansson GK, 2006).

Вищевказане доводить, що в ході інфекції і запаленнявідбувається багато змін у структурі, складі та функції ліпо-протеїдів. Багато з цих змін аналогічні тим, що супровод-жують розвиток атеросклерозу. Декілька епідеміологічнихдосліджень показали, що ризик та/або частота розвитку іше-мічної хвороби серця вищі у пацієнтів з інфекціями та/абохронічними запальними захворюваннями [80,37,24,75,108].Деякі дослідження показали, що конкретні інфекційні агенти,такі як хламідія, цитомегаловірус, відіграють безпосереднюроль в формуванні атеросклеротичних уражень [87,88]. Тимне менш, розповсюдженість ішемічної хвороби серця такожвища у пацієнтів з хелікобактерною інфекцією, хронічнимиінфекціями сечових шляхів, хронічним бронхітом, - інфек-ціями, при яких мікроорганізми не локалізовані в стінцісудини [61,67,92]. Наявність циркулюючих ендотоксинівтакож провокує розвиток атеросклерозу [92]. Нарешті, існуєпідвищена захворюваність на ішемічну хворобу серця упацієнтів із запальними захворюваннями, такими як ревма-тоїдний артрит, системний червоний вовчак [33,22,105]. Небез уваги залишаються і тривожні та депресивні розлади,які шляхом індукції цитокінового каскаду викликаютьендотеліальну дисфункцію [119].

Хоч всі ці інфекції та запальні процеси мають різне етіо-логічне походження, вони пов’язані із загальними, стійкимисистемними змінами. Крім того, такі розповсюджені хво-роби, що створюють передумови для розвитку атероскле-розу, такі як діабет, ожиріння, метаболічний синдром, такожпов’язані з запаленням [100,57,45,119]. Можна передбачити,що структурні та функціональні зміни в ліпопротеїдахможуть бути одним можливим зв’язком між інфекцією/запаленням і атеросклерозом [68]. Оскільки атеросклероз –запальне захворювання, а запалення викликає проатерогеннізміни ліпопротеїдів, порочне коло може розвиватися, щопризводить до погіршення атеросклерозу.

Інфекції та запалення, пов’язані зі змінами метаболізмуліпідів, крім того - в транспорті ліпопротеїдів, що берутьучасть у вродженому імунітеті та являються першою лінієюзахисту організму від вторгнення мікроорганізмів.

Багато змін ліпопротеїдів під час інфекції чи запаленнявідбуваються для захисту хазяїна від шкідливої дії подразника.У випадках хронічної інфекції, запального захворювання,цукрового діабету, ожиріння, метаболічного синдрому ці

Рис. 2. Запалення – ключовий фактор у розвитку атеросклерозу


19№2 (18) - 2012

цитокін-індуковані зміни в структурі та функції ліпопротеїдівможе бути шкідливим і сприяти розвитку атеросклерозу.Подальше вивчення взаємодії між інфекцією, запаленнямта змінами ліпопротеїдів може дати можливість новогорозуміння не лише атеросклерозу, але й вродженої імунноїсистеми та складні взаємовідносини між ними.

Таким чином, морфогенез атеросклерозу людини вив-чений недостатньо. Мало відомо про ранні форми проявуцього захворювання, що пов’язано не лише зі складністю ви-явлення ранніх уражень, але і з відсутністю достовірних доказівїх трансформації в атеросклеротичну бляшку. Все це свід-чить про необхідність подальшого вивчення цієї проблеми.

Література1. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждения

миокарда, обусловленного ишемией: новый подход к лечениюишемической болезни сердца и сердечной недостаточности/Е.Н. Амосова // Український кардіологічний журнал, 2000,N №4.-С.85-92.

2. Братусь В. В. К вопросу о патогенезе атеросклероза / В. В.Братусь // Укр. кардіолог. журнал. — 2009. — № 3. — С. 103–104.

3. Віничук С. М. Роль герпетичної інфекції у розвиткупорушень мозкового кровообігу. Муравська О. М., Бедрій I. І..//Журнал практического врача. 1998, #3, с. 40-42

4. Голиков А.П. и соавт.//Лечащий врач. - 2003. - № 4. - с. 70-74.

5. Карпов Ю.А. Лечение артериальной гипертонии: новыеисследования новые подходы // Кардиология. - 2003. - № 9. - С.87-90.

6. Коваленко В.Н. Особенности патогенеза и клиническоготечения атеросклероза у больных с системнымивоспалительными заболеваниями. / Талаева Т.В., Гармиш Е.А.,Братусь В.В. Национальный научный центр «Институткардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, 2010,г. Киев.

7. Крылова А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний.Клин мед 2000; 1: 56-58

8. Лишневская В.Ю. Эндотелиальная дисфункция впатогенезе сердечно-сосудистых заболеваний и методы еекоррекции.- Украiнський медичний вiсник. Терапiя. №3 (56),2011.

9. Лутай М.И. Атеросклероз: современный взгляд напатогенез / М.И. Лутай // Укр. кардиол. журн. – 2004. – № 1. – С.22–34.

10. Сєркова В. К. Інструментальні і біохімічні показникифункції судинного ендотелію у пацієнтів з різними клінічнимиваріантами перебігу ішемічної хвороби серця / В. К. Сєркова, Г.В. Побережна // Кровообіг та гемостаз. — 2010. — № 3. — С.42–47.

11. Титов В.Н. Раздельный транспорт липопротеинаминасыщенных и полиеновых жирных кислот. // Успехи соврем.биологии. -2003.- том 113. - вып. 2.- С. 240 - 255.

12. Панчишин Ю.М., Статини: плюси та мінуси /Ю.П.Якубенко/ Рациональная факрмакотерапия №1 ,2011, стр. 47-56.

13. Пашогина Е. В./Атеросклеротическое поражениесосудов у больных со стабильным течением ишемическойболезни сердца: связь с С_реактивным белком / Е. Н.Александрова, Е. Л. Насонов, Ю. А. Карпов // Кардиология. —2009. — № 4. — С. 40–45.

14. Талаева Т. В. Атеросклероз: многофакторность исистемность патогенеза / Т. В. Талаева, В. В. Братусь // Укр.кардіол. журнал. — 2007. — № 5. — С. 101–110.

15. Шумаков В.А. Cтенокардия: поиск оптимальногорешения продолжается /Шумаков В.А. // Здоров‘я України. –2009. –№ 24.– С.15

16. Химион Л.В. Атеросклероз: современные подходы кведению пациентов. / Г.И. Лысенко, О.Б. Ященко, С.В. Данилюк,Л.Ф. Матюха // Рациональная фармакотерапия №1 январь 2008.

17. Adiloglu AK, et al. Detection of Helicobacter pylori andChlamydia pneumonia DNA in human coronary arteries and eval-uation of the results with serologic evidenceof inflammation. SaudiMed J 2005; 26: 1068–1074.

18. Airenne S, Surcel HM, Tuukkanen J, Leinonen M, Saikku P./Chlamydia pneumoniae inhibits apoptosis in human epithelial andmonocyte cell lines.// Scand J Immunol. 2002 Apr;55(4):390-8.

19. Ameriso SF, et al. Detection of Helicobacter pylori in humancarotid atherosclerotic plaques. Stroke 2001; 32: 385–391.

20. Amarenco P. Atorvastatin after Stroke or Transient Ischem-ic Attack /P.Amarenco, Y.Bogousslavsky, A.Callahan/ N.Eng. J.Med. 2006. -Vol.359.- P.549-559.

21. Andrie R, et al. Prevalence of intimal pathogen burden inacute coronary syndromes.Z Kardiol 2003; 92: 641–649.

22. Asanuma, Y., et al. Premature coronary-artery atherosclero-sis in systemic lupus erythematosus. N. Engl. J. Med. 349: 2407–2415. 2003.

23. Auer J, et al. Influenza A and B IgG seropositivity and coro-nary atherosclerosis assessed by angiography. Heart Dis 2002; 4:349–354.

24. Becker, A. E., et al. 2001. The role of inflammation and infec-tion in coronary artery disease. Annu. Rev. Med. 52: 289–297.

25. Blessing E, et al. Chlamydia pneumoniae infection acceler-ates hyperlipidemia induced atherosclerotic lesion development inC57BL/6J mice. Atherosclerosis. 2001;158:13–17.

26. Brill KJ, et al. Human natural killer cells mediate killing ofintracellular Mycobacterium tuberculosis H37Rv via granule-inde-pendent mechanisms. Infect Immun. 2001;69(3):1755–1765.

27. Campbell LA, et al.. The acute phase reactant response torespiratory infection with Chlamydia pneumoniae: implications forthe pathogenesis of atherosclerosis. Microbes Infect. 2010Aug;12(8-9):598-606. Epub 2010 Apr 22.

28. Chatterjee A, et al. Endothelial nitric oxide (NO) and itspathophysiologic regulation., Vascul Pharmacol. Vascul Pharma-col. 2009 May-Jun;50(5-6):208.

29. Chen R, et al. The relationship between human cytomega-lovirus infection and atherosclerosis development. Mol Cell Bio-chem 2003; 249: 91–96.

30. Chui В. Chlamidia pneumoniae, cytomegaloviruses andherpes simplex virus in atherosclerosis of the carotid artery. / Vira E.,Tucker W., Fong I.W. // Circulation - 2001.- Vol. 96.-P. 2144-2148.

31. De Backer J, et al. Parameters of inflammation and infectionin a community based case-control study of coronary heart dis-ease. Atherosclerosis 2002; 160: 457–463.

32. DJ Nutt, et al., Int. J. Neuropsychopharmacol., 5, 315 - 325(2002).

33. D. Nutt, Eur. Neuropsychopharm., 10 (4), 433 - 437 (2001).34. Elizalde JI, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on

platelet activation and disease recurrence in patients with acutecoronary syndromes. Helicobacter 2004; 9: 681–689

35. Elkind MS, et al. Infectious burden and carotid plaque thick-ness: the northern Manhattan study. Stroke 2010; 41: e117–122.

36. Epstein SE, et al. Infection and atherosclerosis: potentialroles of pathogen burden and molecular mimicry. ArteriosclerThromb Vasc Biol 2000; 20: 1417–1420.

37. Epstein, S. E., et al 1999. Infection and atherosclerosis: emerg-ing mechanistic paradigms. Circulation. 100: e20–e28.

38. Fabricant C.G. Herpes virus induced atherosclerosis in chick-en. / Fabricant J., Minick C.R., Literna M.M. // Fed. Proc.- 2002.- Vol.42.- P. 2467 -2469.

39. Fateh-Moghadam S, et al. Cytomegalovirus infection sta-tus predicts progression of heart-transplant vasculopathy. Trans-plantation 2003; 76: 1470–1474.

40. Folsom A.R. Helibacteria pylori seropositivity and coro-nary heart disease incidence. / Nieto J., Sorlie P., Chambles E., Gra-cham D.Y. // Circulation 2004.- Vol. 98. - P. 845 - 850.

41. Freeman M., SA Freeman, SL McElroy, J. Affect. Disorders,68, 1 - 23 (2002).

42. Furchgott R.F., et al. The obligatory role of endothelial cells



in the relaxation on the arterial smooth muscle by acetylcholine //Nature. - 1980. - V.288. - P. 373-376.

43. Ghirardi G, et al. Helicobacter pylori detected in atheromaplaque. Rev Fac CienMed Univ Nac Cordoba 2006; 63: 17–23.

44. Giovanni Musso, Effect of lectin-like oxidized LDL receptor-1 polymorphism on liver disease, glucose homeostasis, and post-prandial lipoprotein metabolism in nonalcoholic steatohepatitis,2011 The American Journal of Clinical Nutrition.

45. Grimble, R. F. 2002. Inflammatory status and insulin resis-tance. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 5: 551–559.

46. Guan XR, et al. Influenza virus infection and risk of acutemyocardial infarction.Inflammation 2008; 31: 266–27240. Gupta S.,et al. Elevated Chlamydia pneumoniae antibodies, cardiovascularevents and azithromycin in male survivors of myocardial infarc-tion. Circulation, 1997, 96; 404-407.

47. Haas DC, Davidson KW, Schwartz DJ, Rieckmann N, Ro-man MJ, Pickering TG, Gerin W, Schwartz JE. Depressive symp-toms are independently predictive of carotid atherosclerosis. Am JCardiol. 2007;95:547–550.

48. Hag AM, et al. Regional gene expression of LOX-1, VCAM-1, and ICAM-1 in aorta of HIV-1 transgenic rats. PloS One.2009;4:e8170.

49. Hagiwara N, et al. Lack of association between infectiousburden and carotid atherosclerosis in Japanese patients. J StrokeCerebrovasc Dis 2007; 16: 145–152.

50. Han CY, et al. Reciprocal and coordinate regulation of serumamyloid A versus apolipoprotein A-I and paraoxonase-1 by inflam-mation in murine hepatocytes. Arterioscler Thromb Vasc Biol.2006;26:1806–1813.

51. Hansson G. K. Inflammation? Atherosclerosis, and coro-nary artery disease / G. K. Hansson //N. Engl. J. Med. — 2005. — V.352, № 4. — P. 1685–1695.

52. Hogdahl M, et al.. Expression of chemokines and adhesionmolecules in human coronary artery endothelial cells infected withChlamydia (Chlamydophila) pneumoniae. APMIS. 2008;116:1082–1088.

53. Horvath R, et al. The possible role of human cytomegalov-irus (HCMV) in the origin of atherosclerosis. J Clin Virol 2000; 16:17–24.

54. Hsue P, et al. Inflammation is associated with endothelialdysfunction among individuals with treated and suppressed HIVinfection. CROI, San Francisco, Feb 25-29, 2010, abstract 708.

55. Hsue P, et al. Rapid progression of atherosclerosis at thecarotid bifurcation is linked to inflammation in HIV-infected pa-tients. CROI San Francisco, Feb 25-29, 2010, abstract 125.

56. Hu H, et al. The atherogenic effects of chlamydia are depen-dent on serum cholesterol and specific to Chlamydia pneumoniae.J. Clin. Invest. 1999;103:747–753.

57. Huerta, M. G et al. 2002. Role of inflammatory pathways inthe development and cardiovascular complications of type 2 dia-betes. Curr. Diab. Rep. 2: 396–402.

58. Ibrahim AI, et al. Detection of herpes simplex virus, cytome-galovirus and Epstein-Barr virus DNA in atherosclerotic plaquesand in unaffected bypass grafts. JClin Virol 2005; 32: 29–32.

59. Iso H, Jacobs DR, Wentworth D et al. Serum cholesterollevels and 6year mortality from stroke in 350,977 men screened forthe Multiple Risk Factor Intervention Trial. N Engl J Med. 1989;320:904910.

60. Jousilahti P, et al .The association of c-reactive protein,serum amyloid a and fibrinogen with prevalent coronary heart dis-ease. Baseline findings of the PAIS project. Atherosclerosis.2001;156:451–456.

61. Jousilahti, P., et al . 1996. Symptoms of chronic bronchitisand the risk of coronary disease. Lancet. 348: 567–572.

62. Jha HC, et al. Prevalence of Chlamydophila pneumoniae ishigher in aorta and coronary artery than in carotid artery of coro-nary artery disease patients. APMIS 2009; 117: 905–911.

63. Kalueff AV, et al. Dedivssion Anxiety, 4, 100 - 110 (1996-1997).

64. Krasuski R. Primary Prevention and Statins: Is it.Just AboutGoing to Class? /R.Krasuski/ Mayo.Clin.Proc. 2008.-Vol.83, N12.-P.1313-1315. , 65. 65. Law M. Statin safety: systematic review /M.Law, A.R.Rudnicka/Am.J.Cardiol.2006.-Vol.97.-P.52-60.

66. Kaplan M, et al. Detection of Chlamydia pneumoniae andHelicobacter pylori in atherosclerotic plaques of carotid artery bypolymerase chain reaction. Int J Infect Dis 2006; 10: 116–123.

67. Kiechl, S., et al. 2001. Chronic interactions and the risk ofcarotid atherosclerosis: prospective results from a large populationstudy. Circulation. 103: 1064–1070.

68.. Khovidhunkit, W., et al. 2000. Infection and inflammation-induced proatherogenic changes of lipoproteins. J. Infect. Dis. 181(Suppl. 3): 462–472.

69. Kowalski M. Helicobacter pylori (H. pylori) infection in coro-nary artery disease: influence of H. pylori eradication on coronaryartery lumen after percutaneous transluminal coronary angioplasty.The detection of H. pylori specific DNA in human coronary athero-sclerotic plaque. J Physiol Pharmacol 2001; 52 (1 Suppl 1):3–31.

70. Kraml PJ, et al. Markers of Chlamydia pneumoniae andhuman cytomegalovirus infection in patients with chronic periph-eral vascular disease and their relation to inflammation, endothelialdysfunction and changes in lipid metabolism. FoliaMicrobiol (Pra-ha) 2008; 53: 551–557.

71. Kuo C-C, et al. Chlamydia pneumoniae – an infectious riskfactor for atherosclerosis? Nat. Rev. Microbiol. 2004;2:23–32.

72. Kwon TW, et al. Detection of enterovirus, cytomegalovi-rus, and Chlamydia pneumoniae in atheromas. J Microbiol 2004;42: 299–304.

73. Latsios G, et al. Detection of cytomegalovirus, Helicobacterpylori and Chlamydia pneumoniae DNA in carotid atheroscleroticplaques by the polymerase chain reaction. Acta Cardiol 2004; 59:652–657.

74. Lee Ann Campbell. The acute phase reactant response torespiratory infection with Chlamydia pneumoniae: implications forthe pathogenesis of atherosclerosis. Kambiz Yaraei,b Brian VanLenten/Microbes Infect. 2010 August; 12(8-9): 598–606.

75. Leinonen, M., and P. Saikku. 2002. Evidence for infectiousagents in cardiovascular disease and atherosclerosis. Lancet In-fect. Dis. 2: 11–17.

76. Lenten BV, et al. High-density lipoprotein loses its anti-inflammatory properties during acute influenza infection. Circula-tion. 2001;103:2283–2288

77. Levent Sutcigil, et al. Pro- and Anti-Inflammatory CytokineBalance in Major Depression: Effect of Sertraline Therapy Clinicaland Developmental Immunology. Volume 2007, Article ID 76396, 6pages.

78. Libby P., et al. Inflammation and atherosclerosis: from pop-ulation biology to bench research to clinical practice // J. Amer. Coll.Cardiol. – 2006. – Vol. 48. – P. 33&46.

79. Libby P. Inflammation and atherosclerosis: role of C_reactiveprotein in risk assessment /P. Libby, P. M. Ridker // Am. J. Med. —2004. — V. 116. — P. 9–16.

80. Libby, P., et al. 1997. Roles of infectious agents in athero-sclerosis and restenosis: an assessment of the evidence and needfor future research. Circulation. 96: 4095–4103.

81. Lin TM, et al. Increased incidence of cytomegalovirus butnot Chlamydia pneumoniae in atherosclerotic lesions of arteries oflower extremities from patients with diabetes mellitus undergoingamputation. J Clin Pathol 2003; 56: 429–432.

82. Liu R, et al. Presence and severity of Chlamydia pneumoni-ae and Cytomegalovirus infection in coronary plaques are associ-ated with acute coronary syndromes. Int Heart J 2006; 47: 511–519.

83. Lobzin Iu V, et al. Effect of respiratory infections on theclinical course of coronary artery disease. Klin Med (Mosk). 2005;83: 22–26.

84. Mary O. Whipple, et al. Hopelessness, Depressive Symp-toms, and Carotid Atherosclerosis in Women. The Study of Wom-en’s Health Across the Nation (SWAN) Heart Study Everson-Rose Stroke 2009;40;3166-3172; originally published online Aug


21№2 (18) - 2012

27, 2009.85. Megumi Honjo, Lectin-like oxidized LDL receptor-1 is a cell-

adhesion molecule involved in endotoxin-induced inflammation.Communicated by Setsuro Ebashi, National Institute for Physio-logical Sciences, Okazaki, Japan, October, 2002.

86. Melnick J. Cytomegalovirus and atherosclerosis. / Adam E.,Bakey M. // Biosassay- 2005.-Vol. 17.-P. 899-903

87. Melnick, J. L., et al. 1993. Cytomegalovirus and atheroscle-rosis. Eur. Heart J. 14 (Suppl. K): 30–38.

88. Mendall, M. A., et al. 1994. Relation of Helicobacter pyloriinfection and coronary heart disease. Br. Heart J. 71: 437–439.

89. Maggie Fox // Technology and Healthcare at National Jour-nal.-2010/

90. Millman AC, et al. Natural killer cells, glutathione, cytokinesand innate immunity against Mycobacterium tuberculosis. J Inter-feron Cytokine Res. 2008;28:1–13.

91. Moazed TC, et al. Chlamydia pneumoniae infection acceler-ates the progression of atherosclerosis in apolipoprotein E-defi-cient mice. J. Infect. Dis. 1999;180:238–241.

92. Monson, R. R., et al.. 1976. Mortality among arthritics. J.Chronic Dis. 29: 459–467.

93. Muller BT, et al. Chlamydia pneumoniae, herpes simplexvirus and cytomegalovirus in symptomatic and asymptomatic high-grade internal carotid artery tenosis. Does infection influence plaquestability? Vasa 2005; 34: 163–169

94. Oliveira G. H. Novel serologic markers of cardiovascular risk/ G. H. Oliveira // Current Atherosclerosis Reports. — 2005. — V. 7.— P. 148–154.

95. Pentikainen MO, et al .Modified LDL – trigger of atheroscle-rosis and inflammation in the arterial intima. J Internal Med.2000;247(3):359–370.

96. Perschinka H, et al. Cross-reactive B-cell epitopes of micro-bial and human heat shock protein 60/65 in atherosclerosis. Arte-rioscler Thromb Vasc Biol. 2003; 23: 1060–1065.

97. Pischon T., et al. General and abdominal adiposity and riskof death in Europe /N. Engl. J. Med. — 2008. — V. 359 (20). — P.2105–2120.

98. Pischon T., et al. Non_high_density lipoprotein cholesteroland apolipoprotein B in the prediction of coronary heart disease inmen / Circulation. — 2005.—V. 112. — P. 3375–3383.

99. Plutzky J, et al. Statins for Stroke: The Second Story? Circu-lation 2001; 103:348.

100. Pradhan, A. D., et al. 2002. Do atherosclerosis and type 2diabetes share a common inflammatory basis? Eur. Heart J. 23: 831–834.

101. Pucar A, et al. Correlation between atherosclerosis andperiodontal putative pathogenic bacterial infections in coronaryand internal mammary arteries. J Periodontol 2007; 78: 677–682.

102. Reszka E, et al. Detection of infectious agents by poly-merase chain reaction in human aortic wall. Cardiovasc Pathol 2008;17: 297–302.

103. Roberts ET, et al. Cytomegalovirus antibody levels, inflam-mation, and mortality among elderly Latinos over 9 years of follow-up. Am J Epidemiol 2010; 172:363–371.

104. Robert Kaplan. /T Cell Senescence and T Cell ActivationPredict Carotid Atherosclerosis in HIV-infected Women. CROI, SanFrancisco, Feb 25-29, 2010.

105. Roman, M. J., et al. 2003. Prevalence and correlates ofaccelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. N.Engl. J. Med. 349: 2399–2406.

106. Ross R., et al. Response to injury and atherogenesis. Am

J Pathol 1977; 86: 675-684. PubMed.107. Saleptsis, V G. Depression and atherosclerosis. Journal

International angiology : a journal of the International Union ofAngiology Published, 2011-04.

108. Saikku, P., et al. 1992. Chronic Chlamydia pneumoniae in-fection as a risk factor for coronary heart disease in the HelsinkiHeart Study. Ann. Intern. Med. 116: 273–278.

109. Simon D. Assotiation studies between — 1185A/G vonWillebrand factor gene polymorphism and coronary artery disease/ D. Simon // Braz. J. Med. Biol. Res. — 2003. — V. 36, № 1. — P. 709–714.

110. Schwartz SM, et al. Plaque rupture in humans and mice.Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2007;27:705–713.

111. Sundstrom Poromaa I., Women Ment. Health, 6, 23 - 41(2003). 99. D. Nutt, Understanding Mental Health, Octopus Ltd,Bristol (2001), 1 - 3.

112. Timothy Guilford, Atherosclerosis: pathogenesis and in-creased occurrence in individuals with HIV and Mycobacteriumtuberculosis infection Atherosclerosis pathogenesis infections2010, in PubMed.

113. Belland RJ, Ouellette SP, Gieffers J, Byrne GI. Chlamydiapneumoniae and atherosclerosis. Cell Microbiol. 2004 Feb;6(2):117-27.

114. Venketaraman V, et al. Role of glutathione in macrophagecontrol of mycobacteria. Infect Immun. 2003;71(4):1864–1871.

115. Venketaraman V, et al. Glutathione and nitrosoglutathionein macrophage defense against M. tuberculosis. Infect Immun.2005;73(3):1886–1894.

116. Virok D, et al. Chlamydophila pneumoniae and humancytomegalovirus in atherosclerotic carotid plaques—combinedpresence and possible interactions. Acta Microbiol Immunol Hung2006; 53: 35–50

117. Warren-Gash C, et al. Influenza as a trigger for acute myo-cardial infarction or death from cardiovascular disease: a systemat-ic review. Lancet Infect Dis 2009; 9:601–610.

118.. Wick G, Kloflach M, Xu Q. Autoimmune and inflammato-ry mechanisms in atherosclerosis. Ann Rev Immunol. 2004; 22:361–403.

119. Yudkin, J. S., et al. 2000. Inflammation, obesity, stress andcoronary heart disease: is interleukin-6 the link? Atherosclerosis.148: 209–214.

120. Yu Zhang, A novel atherogenic epitope from Mycobacte-rium tuberculosis heat shock protein 65 enhances atherosclerosisin rabbit and LDL receptor-deficient mice. Journal Article: Heartand Vessels. 10/2011.

121. Zannad F. Extracellular matrix fibrotic markers in heart fail-ure / F. Zannad, P. Rossignol, W. Iragi // Heart Fail. Rev. — 2010. —V. 15. — P. 319–330.

122. Zhou Y.F. Association between prior cytomegalovirus in-fection and the risk of the restenosis after coronary atherectomy. /Leon M.B., Walcawiw M.A., Popma J.J., Yu Z.X., Finkel Т., EpsteinS.E. // N. Engl. J. Med. - 2003.- Vol. 335.-P. 624- 630.

123. Zhu J, et al. Effects of total pathogen burden on coronaryartery disease risk and C-reactive protein levels. Am J Cardiol 2000;85: 140–146.

124. Zhou Y. Human cytomegalovirus increases modified lowdensity lipoprotein uptake and scavenger-receptor mRNA expres-sion in vascular smooth muscle cells. / Guetta E.Y., Funkel T, Ep-stein S. // J. Clin. Invest.- 2003.- Vol. 98.- P. 2129-.2138.




ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍßУДК: 616-071+577.112+616.61-002.3+616.155.392+616-006.44

С-РЕАКТИВНИЙ БІЛОК У СЕЧІ ЯК МАРКЕР ЗАГОСТРЕННЯ ХРОНІЧНОГОПІЄЛОНЕФРИТУ У ХВОРИХ ІЗ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

Бардяк Є.М.ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

C-REACTIVE PROTEIN IN URINE AS THE MARKER OF EXACERBATION OF CHRONICPYELONEPHRITIS INPATIENTS WITH HEMOBLASTOSIS

Bardiak Ye.M.SHEE “Ivano-Frankivsk National Medical University”

Резюме. У хворих з лімфо- та мієлопроліферативними захворюваннями у поєднанні із загостренням хронічного пієлонефритуодночасно визначали рівень С-реактивного білка у сироватці крові та в сечі. У результаті дослідження виявлено стабільно високийрівень СРБ у крові гематологічних хворих усіх груп, незалежно від наявності бактеріальної інфекції. Це явище можливо пов’язатизі зростанням прозапального цитокіну ІЛ-6, який, як відомо, підсилює синтез білків гострої фази. Можливо, саме тому пацієнти, яківживали у ролі супровідної терапії імуномодулятор, краще реагували на лікування. У той же час у хворих із гемобластозами впоєднанні із бактеріальною інфекцією нирок зареєстровано значне підвищення СРБ у сечі, у декілька разів вище, ніж у сироватцікрові. Це може бути оцінено як ознака активних запальних реакцій у тубулоінтерстиціальній тканині нирок у відповідь на пошкодженняпатогенами. Ці наукові результати є надзвичайно важливими, адже у хворих із гемобластозами керуватися загальноклінічнимипоказниками запального процесу не вдається через часту депресію кровотворення. Тому моніторинг рівня СРБ у сечі має бутиобов’язковим для ранньої діагностики інфекційних захворювань у хворих з імуносупресією, бактеріальними ураженнями, а такождля оцінки динаміки інфекційного захворювання та ефективності терапії.

Ключові слова: С-реактивний білок, гемобластоз, пієлонефрит.

Резюме. У больных с лимфо-и миелопролиферативными заболеваниями в сочетании с обострением хронического пиелонефритаодновременно определяли уровень С-реактивного белка в сыворотке крови и в моче. В результате исследования выявлено стабильновысокий уровень СРБ в крови гематологических больных всех групп независимо от наличия бактериальной инфекции. Это явлениевозможно связать с ростом провоспалительных цитокинов ИЛ-6, который, как известно, усиливает синтез белков острой фазы.Возможно, именно поэтому пациенты, которые употребляли в качестве сопроводительной терапии иммуномодулятор, лучшереагировали на лечение. В то же время у больных с гемобластозами в сочетании с бактериальной инфекцией почек зарегистрированозначительное повышение СРБ в моче, в несколько раз выше, чем в сыворотке крови. Это может быть оценено как признак активныхвоспалительных реакций в тубулоинтерстициальной ткани почек в ответ на повреждение патогенами. Эти научные результатычрезвычайно важны, ведь у больных с гемобластозами руководствоваться общеклиническими показателями воспалительного процессане удается из-за частой депрессии кроветворения. Поэтому мониторинг уровня СРБ в моче должен быть обязательным для раннейдиагностики инфекционных заболеваний у больных с иммуносупрессией, бактериальными поражениями, а также для оценки динамикиинфекционного заболевания и эффективности терапии.

Ключевые слова: С-реактивный белок, гемобластоз, пиелонефрит.

Summary. It was measured simultaneously the level of C-reactive protein in serum and urine of patients with lymphoma and myelopro-liferative diseases in combination with chronic pyelonephritis. The study revealed a consistently high level of CRP in the blood of hemato-logical patients of all the groups regardless of the presence of bacterial infection. This phenomenon could be linked with an increase inproinflammatory cytokine IL-6, which is known, increases the synthesis of acute phase proteins. It explains why patients who used assupporting immunomodulator therapy, responded better to treatment. At the same time, in patients with hemoblastosis combined with abacterial infection of the kidneys, reported a significant increase of CRP in urine by several times higher than in serum. It can be assumed asa sign of active inflammatory reactions in tubeinterstitial kidney tissue in response to damage of pathogens. These scientific findings areextremely important, because patients with hemoblastosis guided by general clinical indicators of inflammation fails because of frequentdepression of hematopoiesis. Therefore, monitoring of CRP levels in urine should be mandatory for early diagnosis of infectious diseases inpatients with immunosuppression, bacterial lesions, and to assess the dynamics of infectious disease and the effectiveness of therapy.

Key words: C-reactive protein, Hemoblastosis, pyelonephritis.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Розвиток вторинних імунодефіцитних станів при гемоблас-тозах та зміни ланок імунітету в динаміці захворювання і упроцесі цитостатичної терапії сприяють маніфестації інфек-ційного процесу.

Визначити інфекційний процес на фоні імунодефі-цитного стану буває складно через низькі прояви запальноїреакції. Внаслідок дії хіміопрепаратів виникає мієлодепресіяаж до агранулоцитозу, що є причиною низької імунної від-повіді організму і не дозволяє проявлятися класичним клі-нічним ознакам інфекції. Часто єдиним симптомом зали-шається гіпертермія. Проте підвищену температуру тіла призлоякісних захворюваннях крові можуть викликати не лишеінфекційні фактори. Спроби встановити диференціально-діагностичні критерії гіпертермії утруднені. Інфекції у хворихіз нейтропенією швидко і непомітно прогресують, частовідсутнє ефективне лікування. Несвоєчасне призначення

антибактеріальних препаратів значно погіршує прогноз, щоє обгрунтуванням пошуку нових лабораторних маркерівінфекційного процесу.

Обов’язковий компонент запальної відповіді - зростаннярівня білків гострої фази, які можуть бути ранніми ознакамирозвитку запалення і генералізації інфекції. Одним із такихпоказників є С-реактивний білок (СРБ), рівень якого стрімкозростає у перші 6-8 годин після ураження, досягає макси-муму через 48 год. і перевищує в 20-100, а іноді і в 1000 разіввихідні показники у плазмі крові. [1; 2; 4]

Метою нашого дослідження було визначення інфек-ційного маркеру –СРБ - у хворих із лімфо- та мієлопро-ліферативними захворюваннями та оцінка його прогнос-тичного значення.

Матеріали і методиЗагалом у нашому дослідженні взяло участь 160 хворих:

23№2 (18) - 2012

100 із хронічними лімфо-, мієлолейкеміями чи множинноюмієломою та супутнім загостренням хронічного пієлонеф-риту (ХПН); 20 хворих із гемобластозами та 20 із загос-тренням ХПН склали групи порівняння; 20 практично здо-рових людей увійшли у контрольну групу. Основну групу,куди увійшло 33 чоловіка і 67 жінок, розділили на чотирипідгрупи (по 25 осіб), які отримували різне лікування. І під-група, крім стандартного лікування (згідно з протоколомнадання медичної допомоги хворим на пієлонефрит),вживала синтетичний імуномодулятор Імунофан, ІІ під-група – нефропротектор природного походження Кане-фрон Н, ІІІ підгрупа – базову терапію і Канефрон Н та Імуно-фан, IV підгрупа – вживала стандартну терапію.

Визначення СРБ проводили у відділенні клініко-лабо-раторної діагностики Івано-Франківської ОКЛ. При виборіметоду дослідження зважали на його чутливість, простотувиконання, економічність. Використовували набори «СРБ-латекс тест» як вітчизняного («Гранум», Україна), так і закор-донного («Cormay», Польща) виробництва. Дослідженнярівня СРБ у крові та у сечі проводили згідно з інструкцією увсіх зазначених групах до та після лікування. [5]

Результати та їх обговоренняБазовий рівень СРБ у сироватці та сечі здорових людей

майже не відрізнявся і становив 6,3±0,3 мг/л. У крові гемато-логічних хворих, у тому числі і групи порівняння, реєс-трували підвищення рівня СРБ 22,68±1,04 мг/л. Цей показникбув високим як у хворих із загостренням ХПН, так і безнього. Але більш суттєві зміни СРБ ми визначали у сечіосновної групи досліджуваних. Середній показник СРБ сечіпацієнтів із гемобластозами зі супутнім загостренням ХПНдо початку терапії дорівнював 42,84±1,83 мг/л. Це булозначно вище, ніж у групах порівняння: СРБ у сечі хворих нагемобластози становив 12±1,3 мг/л, СРБ у сечі нефроло-гічних пацієнтів - 32,4±4,78 мг/л.

Після початку лікування в основній групі через 10 дніввідзначено зниження рівня СРБ як у крові, так і у сечі. Алепоказники дещо відрізнялися залежно від супровідноїтерапії. У групі хворих, яка, крім базової терапії, вживаласинтетичний імуномодулятор Імунофан, показники змен-шувалися вдвічі, проте не нормалізувалися у жодного хво-рого. Особи, що увійшли до другої підгрупи і вживали уякості терапії супроводу нефропротектор природного по-ходження Канефрон Н, швидше реагували на лікування іпоказники СРБ сечі досягали норми у значної частини хво-рих. Значення СРБ сироватки крові хоч і зменшувалися, алепродовжували залишатися на високому рівні (14,64±1,1 мг/л).Підгрупа, яка отримувала одночасно два вищезгадані пре-парати, теж позитивно реагувала на лікування: зменшенняСРБ до норми було відзначено як у сечі, так і в крові удекількох хворих (середні значення становили 10,8±0,77 мг/лта 7,92±0,57 мг/л відповідно). У пацієнтів, які отримувалилише базове лікування, показники СРБ крові та сечі зни-жувалися, проте не так швидко, як в інших групах. Не зва-жаючи на позитивну динаміку зниження біомаркера, йогоконцентрація продовжувала залишатися у «гострозапаль-

ному» діапазоні, у той час, як в групі нефрологічних хворихіз загостренням ХПН показники у крові (7,2±0,55 мг/л) тасечі (9,3±0,68мг/л) майже досягали норми.

Підсумкові результати наведено у таблиці 1.Завдяки проведеним дослідженням встановлено значне

підвищення рівня СРБ у сечі при загостренні ХПН у хворихіз лімфо- та мієлопроліферативними захворюваннями. Утой же час у сироватці крові цей показник становив удвічіменшу кількість. Порівнюючи дані гострофазного білка укрові хворих із гемобластозами в основній групі до та післялікування, а також у гематологічних обстежуваних групипорівняння, можна із впевненістю стверджувати, що рівеньСРБ залишається стабільно високим не залежно від наяв-ності інфекційного процесу. Це можна пов’язати зі зрос-танням прозапального цитокіну ІЛ-6 при множинніймієломі, хронічних лімфо- та мієлолейкеміях. [7] ІЛ-6, яквідомо, підсилює синтез білків гострої фази, регулює ком-понент комплементу для координації проліферації як нор-мальних клітин, так і трансформованих. [6; 8; 10; 11] Мож-ливо, саме тому, лікування імуномодулятором Імунофан,який має властивість координувати продукцію медіатораІЛ-6 у діапазоні близькому до фізіологічних значень, маєпозитивний ефект у зменшенні СРБ у сироватці крові. [12]

Схожу дію на рівень СРБ у сечі має препарат Кане-фрон Н, який має виражені антибактеріальні та протиза-пальні властивості, особливо дієвими при стійкій до син-тетичних препаратів мікрофлорі. Така здатність особливоцінна при хронічних захворюваннях сечовидільної сис-теми [9].

ВисновкиПри розвитку бактеріальних інфекцій, загостренні хро-

нічних захворювань у хворих із гемобластозами СРБ зростаєдо 40-100 мг/г, а іноді і до 200 мг/л. [1; 4; 6]

При злоякісних захворюваннях крові можливі різні зна-чення змін рівня СРБ, які залежать від супутніх інфекційнихзахворювань, впливу імуносупресії та хіміотерапії. [1; 8] Придіагностиці загострення ХПН у хворих із гемобластозами,рівень СРБ підвищується саме у групі хворих зі супутнімиінфекційними захворюваннями, особливо це помітно удослідженні сечі. [3]

Ці наукові результати є надзвичайно важливими, адже ухворих із гемобластозами керуватися загальноклінічнимипоказниками запального процесу – зсув лейкоцитарної фор-мули вліво – не вдається через часту депресію кровотво-рення. Тому, зважаючи на те, що рівень СРБ достовірнокорелює із важкістю інфекційних процесів, його моніторингмає бути обов’язковим для ранньої діагностики інфекційнихзахворювань у пацієнтів з імуносупресією, бактеріальнимиураженнями, а також для оцінки динаміки інфекційногозахворювання та ефективності терапії.

Зважаючи на те, що у випадку розвитку бактеріальноїінфекції у нирках при гемобластозах С-реактивний протеїнпомітно зростає у сечі, його можна використовувати якдіагностичний маркер.

Таблиця 1. Рівень С-реактивного білка (мг/л) у сироватці крові та у сечі хворих із гемобластозами у поєднанні із загостренням хронічного пієлонефриту

Основна група (n=100) Досліджуваний матеріал

Контроль (n=20)

Гематологічна група порівняння

Нефрологічна група порівняння I підгрупа

(n=25) II підгрупа

(n=25) III підгрупа

(n=25) IV підгрупа

(n=25) Сироватка крові (до лікування)

6,3±0,3 19,8±2,5 11,7±1,34 25,44±2,53 24,48±2,02 21,12±1,99 22,56±1,44

Сироватка крові (після лікування)

7,2±0,55 12,72±0,72 14,64±1,1 10,8±0,77 13,2±1,8

Сеча (до лікування) 6,3±0,3 12±1,3 32,4±4,78 38,4±3,39 45,6±4,49 41,28±4,04 46,08±4,36 Сеча (після лікування)

9,3±0,68 15,6±1,47 10,8±1,3 7,92±0,57 23,04±2,49

Бардяк Є.М. “С-реактивний білок у сечі як маркер загострення хронічного пієлонефриту...”


Перспективи подальших досліджень полягають у по-рівнянні значень СРБ сечі та крові при інфекційних процесаху хворих із різними онкогематологічними захворюваннями.

Література1. Вельков В.В. Прокальцитонин и С-реактивный белок в

современной лабораторной диагностике / Лабораторна діаг-ностика. – 2010. - № 2 (52). – с. 39-76.

2. Титов В.Н. С-реактивный белок – вектор переноса жирныхкислот к клеткам, которые непосредственно реализуют синдромсистемного воспалительного ответа // Клиническая лабораторнаядиагностика. – 2008. - № 6. – с. 3-13.

3. Тарасова Л.Н. С-реактивный белок как маркер инфекцииу больных острым миелоидным лейкозом / Л.Н. Тарасова, В.В.Черепанова, Г.Н. Мустафина, С.Г. Владимирова // Гематол. итрансфузиол. – 2009. – т. 54. - № 5. - с. 27-31.

4. Ліснянська І.С. Одночасний моніторинг С-реактивногобілку у крові і сечі – новий напрямок в діагностиці і прогнозуваннізахворювань нирок / І.С. Ліснянська, Р.І. Яцишин, Н.М. Коваль,В.Я. Камінський, О.В. Мазур // Український журнал нефрологіїта діалізу. – 2011. - № 3 (31). – с. 31-33.

5. Деклараційний патент Україна (11)38542 (51) У01 № 33/487. Спосіб експрес-діагностики активності і прогнозування

перебігу хвороби нирок / Н.М. Коваль, Н.М. Середюк, Є.М.Бардяк, О.В. Мазур. Заявл. 28.07.2008. Опубл. 12.01.2009. Бюл.№ 1. - 2009 р.

6. Gendrel D., Raymond J., Coste J. et al. Comparison of procal-citonin with C-reactive protein, interleukin 6 and interferon-alpha fordifferentiation of bacterial vs. viral infections // Pediatr. Infect. Dis. J.– 1999. – Vol. -18 (10). – P. 875-881.

7. Крячок І.А. Сучасні стандарти діагностики та лікуванняхворих на множинну мієлому / Укр. Мед. Часопис. – 2010. - № 2(76). – с. 91-96.

8. Дубей Л.Я. Концентрація інтерлейкіну-6 (ІЛ-6) у сироватцікрові дітей на різних етапах перебігу гострої лімфобластноїлейкемії // Український журнал гематології та трансфузіології. –2008. – № 1 (8). - с. 12-16.

9. Канефрон Н во врачебной практике / Український медичнийчасопис. – 2003. - № 2 (34). – с. 97-106.

10. Stevens D. Cytokines: an updated compendium. CurrentOpin.inf. dis. 2005; 8: 175-180.

11. Kishimoto T., Taga T., Akira S. Cytokine signal transduction.Cell 2004; 6: 253-262.

12. Клінічна імунологія та алергологія / За редакцією профе-сора Дранніка Г.М. / «Здоров’я», Київ, 2006, с. 886.


Оригінальні дослідження

УДК 616.314 – 007КЛІНІЧНА ОЦІНКА ТКАНИН ПАРОДОНТУ, СТАНУ ОПОРНИХ ЗУБІВ, ВИДУ ПРИКУСУ

ТА НАХИЛУ КОРОНОК ФРОНТАЛЬНИХ ЗУБІВБєлікова Н.І.

Буковинський державний медичний університет

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА, СОСТОЯНИЯ ОПОРНЫХ ЗУБОВ,ВИДА ПРИКУСА И НАКЛОНА КОРОНОК ФРОНТАЛЬНЫХ ЗУБОВ

Беликова Н.И.Буковинский государственный медицинский университет

CLINICAL ESYIMATION OF THE PARODONTAL TESSUES, STATE OF THE RETAINERS,KIND OF OCCLUSION AND INCLINATION OF CROWNS OF THE FRONTAL TEETH

Belikova N.І.Bukovina State Medical University

Резюме. Перед вибором методу адгезивного шинування зубів фронтальної ділянки проведений огляд порожнини рота 81пацієнта із захворюваннями тканин пародонта. При обстеженні звертали увагу на форму зубної дуги, нахил коронок зубів уфронтальній ділянці, розташування окремих зубів, прикус, стан переддвір’я порожнини рота (місця прикріплення перехідноїскладки, глибину, наявність рецесії ясен). Серед патологічних станів, які заважають проведенню шинування, були виявлені: травматичнаоклюзія (95,7%), аномалії розташування окремих зубів, віялоподібне розходження зубів, скупченість зубів (73,5 %), патологіяпереддвір’я порожнини рота (46,7 %), ІІІ ступінь рухомості зубів. Зазначені патологічні стани потребували попередньої ортодонтичноїпідготовки або хірургічного лікування.

Ключові слова: захворювання тканин пародонта, мілке переддвір’я порожнини рота, віялоподібне розходження зубів,скупченість зубів, травматична оклюзія, кровоточивість ясен, рухомість зубів.

Резюме. Перед выбором метода адгезивного шинирования зубов фронтального участка проведен обзор полости рта 81 пациентас заболеваниями тканей пародонта. При обследовании обращали внимание на форму зубной дуги, наклон коронок зубов во фронтальномучастке, расположение отдельных зубов, прикус, состояние преддверия полости рта (места прикрепления переходной складки,глубину, наличие рецессии десен).

Среди патологических состояний, которые мешают проведению шинирования, были выявлены: травматическая окклюзия (95,7%), аномалии расположения отдельных зубов, веерообразное расхождение зубов, скученность зубов (73,5 %), патология преддверияполости рта (46,7 %), ІІІ степень подвижности зубов. Отмеченные патологические состояния требовали проведения предварительнойортодонтичной подготовки или хирургического лечения.

Ключевые слова: заболевание тканей пародонта, мелкое преддверие полости рта, веерообразное расхождение зубов,скученность зубов, травматическая окклюзия, кровоточивость десен, подвижность зубов.

Summary. Before the choice of method of adhesive splinting of teeth of frontal area the review of cavity of mouth of an 81 patient isconducted with the diseases of tissues of paradontium. At an inspection paid attention to form of dental arc, inclination of crowns of teeth in

25№2 (18) - 2012

a frontal area, location of separate teeth, bite, state of threshold of cavity of mouth (places of attachment of transitional fold, depth, presenceof recession of gums). Among pathos’s that interfere with realization of splint age, were educed: traumatic occlusion (95,7 anomalies oflocation of separate teeth, fan-shaped divergence of teeth, congestion of teeth (73,5 pathology of threshold of cavity of mouth (46,7 ІІІ degreeof mobility of teeth. The marked pathos’s required realization of orthodontics pre-treatment or surgical treatment.

Key words: disease of tissues of paradontium, shallow threshold of cavity of mouth, fan-shaped divergence of teeth, congestion of teeth,traumatic occlusion, sanguifluousness of gums, mobility of teeth.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Заданими експертів ВООЗ поширеність захворювань тканинпародонту сягає 98%. Сьогодні одним із найбільш поши-рених стоматологічних захворювань є пародонтит. Схиль-ність до прогресу, різноманітний вплив на організм, частірецидиви дозволяють віднести цю патологію до актуальнихпроблем сучасної стоматології [1, 9].

Важливу роль у виникненні захворювань пародонта віді-грають місцеві фактори (аномалії прикріплення вуздечокгуб, язика, мілке переддвір’я порожнини рота, аномалії при-кусу і окремих зубів, травматична оклюзія, некоректна орто-педична апаратура), які призводять до порушення крово-обігу в тканинах пародонта, функціонального переванта-ження зубів, внаслідок чого виникає запалення, рухомість,а потім і передчасна їх втрата [ 2, 3]. За даними різних авторів,аномалії положення зубів супроводжуються функціональ-ним травматичним перевантаженням тканин пародонту, щоне дозволяє проводити ефективне ортопедичне лікуваннябез виправлення зубощелепних аномалій [2, 5, 6, 8].

Крім того, скупчене положення зубів не дозволяє па-цієнтам проводити якісне чищення зубів, що сприяє фор-муванню нальоту і зубного каменю, які, у свою чергу, вик-ликають запалення і руйнування навколозубних тканин [4,7]. Тому вибір способу лікування залежить від виявленої врезультаті обстеження патології [10]. Попередити таку пато-логію, або отримати позитивний результат при її комплекс-ному лікуванні можна тільки шляхом раціональногосучасного і, по можливості, своєчасно проведеного орто-донтичного лікування.

Мета дослідження. Проаналізувати стан тканин паро-донта, положення зубів у зубній дузі, нахили коронок фрон-тальних зубів, рухомість зубів, місце прикріплення перехідноїскладки та вуздечок для вибору методу адгезивного шину-вання фронтальних зубів.

Матеріали і методиДля вирішення поставлених завдань було проведено об-

стеження і лікування 81 пацієнта, які звернулися з метоюпрофілактичного огляду та санації в період з 2007 по 2010 рр.у віці від 35 до 45 років чоловічої та жіночої статі, у якихвстановлено діагноз пародонтит різного ступеня тяжкості.

При формуванні груп пацієнтів враховувалися наступнікритерії: вид прикусу, відсутність вогнищ хронічної інфекціїв організмі, відсутність множинних уражень твердих тканинзубів, глибина пародонтальної кишені.

З дослідження виключалися пацієнти з обтяженою сома-тичною патологією і з важкими деструктивними формамипародонтиту.

Стабілізація зубних рядів шинами була заключним ета-пом комплексного лікування захворювань пародонта, якевключало в себе нормалізацію гігієни порожнини рота, ліку-вання та спостереження у лікаря-пародонтолога, проведеннятерапевтичних та хірургічних заходів.

Клінічне дослідження проводили за загальноприйнятимиметодиками. При проведенні обстеження пацієнтів огля-дали зуби та зубні ряди, визначали вид прикусу, зубну фор-мулу, аномалії положення окремих зубів, наявність зубо-альвеолярних деформацій, підвищеного стирання зубів,наявність клиноподібних дефектів, дефектів твердих тканинзубів, характер змикання зубних рядів (прикус), проводилиоцінку оклюзійних контактів, занадто виражених горбів умолярів та премолярів, визначали тип резорбції альвео-лярної кістки, прикріплення і вираженість вуздечок губ і

язика, щічно-альвеолярних складок, глибину переддвір’япорожнини рота. Дані обстеження пацієнтів заносили дорозробленої карти обстеження стоматологічного хворогота фіксували в медичній карті стоматологічного хворого,форма № 043/у.

Результати та їх обговоренняПри проведенні клінічного обстеження 81 пацієнта до

шинування фронтальної групи зубів виявлено наступне.Скарги на кровоточивість ясен при чищенні зубів вису-

вали 67 (82,7%) обстежених, на кровоточивість ясен приприйомі їжі - 25 (30,8%), на больові або неприємні відчуттяв яснах - 17 (20,9%), на неприємний запах з рота - 33 (40,7%),на рухомість зубів - 65 (80,2%), на зміщення зубів - 11 (13,5%),на віялоподібне розходження зубів – 14 (17,2%), появу 3-8(9,87%), на гіперестезію зубів – 9 (11,1%) осіб.

Під час опитування було виявлено, що за допомогою долікаря-пародонтолога звертався 31 обстежений (38,2%), 28осіб (34,5 %) вважали себе хворими більше 10 років, решта -22 (27,1%) - не більше 5 років.

У 50 (61,7%) обстежених попереднє лікування полягалов проведенні професійної гігієни порожнини рота і апліка-ціях лікарських препаратів, у 12 (14,8%) - раніше проводилисякурси фізіотерапевтичного лікування. Пацієнти, які отриму-вали лікування у лікаря-пародонтолога, вважали його успіш-ним, а тривалість ефекту (відсутність кровоточивості ясен,неприємних відчуттів і неприємного запаху з рота) стано-вила від 6 місяців до 1 року.

Серед обстежених не було виявлено осіб, які маютьпрофесійні шкідливості, 34 (41,9%) особи палили цигарки.

При опитуванні пацієнтів щодо дотримання індивіду-альної гігієни порожнини рота було з’ясовано, що 17 (20,9%)осіб чистять зуби 2 рази на добу, 24 (29,6%) - 1 раз на добу і13 (16,0%) - чистять зуби нерегулярно (кілька разів на тиж-день). Більшість обстежених з предметів і засобів індиві-дуальної гігієни порожнини рота використовували тількизубну щітку і зубну пасту, зубні нитки і флоси - 6 (7,40%), аополіскувачі - 8 (9,87%).

При огляді переддвер’я порожнини рота (рис.1) короткамасивна вуздечка верхньої губи була виявлена у восьми(9,81%) осіб, нижньої губи - у 9 (11,1%), язика - у 5 (6,17%).Наявність масивних тяжів було відмічено у 16 (19,7%) осіб.11 (13,5%) чоловік раніше були прооперовані з приводуаномалій прикріплення вуздечок губ і язика. Таким чином,патологія прикріплення перехідної складки виявлена у 46,7%осіб, тобто майже у половини обстежених (табл. 1).

Під час огляду ясенного краю відзначали застійну гіпе-

Рис.1. Пацієнтка К., 41р . Мілке переддвер’я порожнини рота

Бєлікова Н.І. “Клінічна оцінка тканин пародонту, стану опорних зубів, виду прикусу...”



ремію вільної і прикріпленої частини ясен, міжзубні ясеннісосочки були сипкі, набряклі, кровоточили при зондуванні.

У 37 (45,6%) пацієнтів були виявлені набряк і гіперемія, у18 (22,2%) - гіперемія із застійними явищами, ретракціяясенного краю до 4 мм в ділянці передньої групи зубів ниж-ньої щелепи - у 21 (25,9%) особи, передньої групи зубівверхньої щелепи – у 9 (11,1%). Рецесія ясен 1 та 2 класів заМіллером (рис.2) визначалася у 4 пацієнтів (4,98%), рецесіялегкого степеня - у 7 (8,64%) осіб, при цьому в двох випадках(2,46%) зуби виводилися із піднебінного положення, в 7випадках (8,64%) знаходилися вестибулярно.

Рухомість зубів І-ІІ ступеня була виявлена у 35 (71,4%)пацієнтів. У решти 14-ти обстежених (28,6%) рухомість зубіввідповідала II-III ступеню, і визначалися пародонтальні ки-шені глибиною більше 5 мм. Гнійного відокремлюваного зпародонтальних кишень у жодного із обстежених виявленоне було. Кровоточивість ясен при зондуванні визначалася увсіх (100%) обстежених.

При обстеженні було виявлено, що професійної гігієнипорожнини рота потребують всі пацієнти (100%). У 21(25,9%) обстежених було виявлено м’який зубний наліт, у28 (34,5%) - мінералізовані над’ясенні зубні відкладення, у22 (27,1%) - мінералізовані під’ясенні зубні відкладення, удесяти (12,4% ) - пігментований наліт.

При оцінці стану оклюзії у 42 (54,2%) пацієнтів буливиявлені різні форми порушення оклюзії: у 21 (25,9%) особи -глибокий прикус, у 16 (19,7%) - дистальний прикус, у 5(6,17%) – мезіальний, у 2 (2,46%) обстежених - перехресний(рис.3).

Аномалії положення окремих зубів виявлено у 53 (65,4%)осіб, треми - у 23 (28,3%), діастеми - у 13 (15,9%), скупченістьзубів нижньої щелепи у 12 (14,8%), віялоподібне розход-ження зубів верхньої щелепи - у семи (8,65%). У 77 (95,7%)обстежених була виявлена травматична оклюзія (рис.4, 5, 6).

При огляді зубних рядів каріозні ураження визначалисяу 8 (9,87%) обстежених, клиноподібні (абфракційні) де-фекти – у 56 (69,3%), патологічне стирання – у 6 (7,40%)осіб.

Потребували хірургічної санації порожнини рота - 17осіб (20,9%), протезування - 23 (28,3%), у 15 (18,5%) обсте-жених бічні дефекти зубного ряду були заміщені незнімнимимостоподібними протезами з двосторонньою опорою, увосьми (9,87%) – частковими знімними пластинковими ідуговими протезами.

Таким чином, серед 81 пацієнта із захворюваннями тка-нин пародонту потребували попереднього ортодонтичного

Таблиця 1. Патологічні стани, які заважають проведенню шинування

Кількість осіб Патологічний стан % абсолютне

число травматична оклюзія 95,7% 78 аномалії розташування окремих зубів 73,5 % 59 патологія переддвер’я порожнини рота 46,7 % 37 коротка вуздечка верхньої губи 9,81% 8 коротка вуздечка нижньої губи 11,1% 9 коротка вуздечка язика 6,17% 5 масивні тяжі 19,7% 16

Рис. 2. Пацієнт Т., 20 р. Рецесія ясен II класу за Міллеромв ділянці 4 зуба (на фоні травматичної оклюзії)

Рис. 3. Пацієнтка Р., 37 р. Прогенічне співвідношення щелеп(мезіальний)

Рис.4. Пацієнт Б., 50 р. Прогнатичне співвідно-шення щелеп (дистальний). Треми між латераль-

ними різцями верхньої щелепи. Віялоподібнерозходження зубів. М’який зубний наліт

Рис.5. Аномалії положення латеральних різців верхньої щелепи

27№2 (18) - 2012

лікування 55 (67,9 %) осіб, хірургічного лікування 17 (20,9%),ортопедичного лікування, включаючи вибіркове пришліфо-вування, шинування рухомих зубів та заміщення дефектівзубного ряду – 9 (11,2 %) пацієнтів

Тому комплексне лікування цих пацієнтів проводилосяпід контролем лікаря-пародонтолога і включало проведенняпрофесійної гігієни порожнини рота, терапевтичної корек-ції, хірургічних та ортопедичних заходів. Пацієнтам, які малианомалії розташування окремих зубів або груп зубів, булапризначена консультація ортодонта з наступним відпо-відним лікуванням.

Висновки1. Переважаючими серед скарг при захворюваннях тка-

нин пародонта були кровоточивість ясен при чищенні зубів -82,7 %, рухомість зубів різного ступеня – 80,2 %, неприємнийзапах з рота – 40,7 %, кровоточивість зубів при прийманніїжі – 30,8 %.

2. Недотримувалися гігієни порожнини рота – 45,6 %обстежених.

3. Патологія прикріплення перехідної складки порож-нини рота виявлена у 46,7% осіб, тобто майже у половиниобстежених.

4. Аномалії положення окремих зубів виявлені у 73,5 %обстежених.

5. Травматична оклюзія була виявлена у 95,7% обсте-жених.

Рис.6. Скупченість фронтальних зубів нижньої щелепи

Перспективи подальшихдослідженьВрахування стану порож-

нини рота пацієнтів із захворю-ваннями тканин пародонта таконсультація суміжних спе-ціалістів (хірурга-стоматолога,ортопеда, ортодонта і гігієніста)перед шинуванням рухомихзубів є запорукою успішногокомплексного лікування.

Література1. Артюшкевич А.С. Клини-

ческая периодонтология / А.С.Артюшкевич, Е.К. Трофимова,

С.В. Латышева - Мн., 2002. - 304 с.2. Бабаханов Р.И. Влияние травматической окклюзии на ткани

пародонта. автореф. дисс. канд. мед. наук / Бабаханов Р.И. - М., 1987.- 19 с.

3. Баграмов Э.Г. Ортопедическое лечение заболеваний пародонтапри аномалиях прикуса у взрослых: автореф. дис. . канд. мед. наук /Баграмов Э.Г. - М., 1987. -16 с.

4. Близнюк А.А. Клиническая эффективность нового методачистки зубов у больных с обострившимся течением генерализо-ванного пародонтита / А.А. Близнюк // Вісник стоматології. – 2006. –№ 1. – С. 43-46.

5. Бронников О.Н. Клинико-функциональная сравнительнаяоценка методов шинирования у больных хроническим генерализо-ванным парадонтитом: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.Н.Бронников - М., 2005.- 21 с.

6. Вакушина Е.А. Распространенность аномалий окклюзии средиподростков и взрослых г. Ставрополя / Е.А. Вакушина, Е.А. Брагин// Ортодонтия.- 2003. № 2 (22). - С.29-32

7. Косенко К.Н. Несколько аспектов рационального применениясредств гигиены полости рта / К.Н. Косенко, Т.П. Терешина, А.А.Близнюк // Дентальные технологии. – 2004. - № 6 (19). – С. 4-7.

8. Цепов Л.М. Диагностика и лечение заболеваний периодонта /Л.М. Цепов, А.И. Николаев. - М, 2002.-190 с.

9. Чайковська І. В. Лікування генералізованого пародонтитутяжкого ступеня, стійкого до традиційних методів лікування/ І. В.Чайковська // Питання експериментальної та клінічної медицини. –2004. – Выпуск 8., Т.1. – С. 207–210.

10. Lindhe J. Textbook of Clinical Periodontology / J. Lindhe //Munks-gaard. Copenhargen,1993.- 648 p.


Бєлікова Н.І. “Клінічна оцінка тканин пародонту, стану опорних зубів, виду прикусу...”


УДК 616.98.578.828.2:616.441-008.4-08КІНЕТИКА АНТИНУКЛЕАРНИХ АНТИТІЛ У ХВОРИХ НА ГЕПАТИТ С З ОЗНАКАМИ

ТИРЕОПАТІЇБоброва І.А.

ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського НАМН України» (ІЕІХ), м.Київ

КИНЕТИКА АНТИНУКЛЕАРНЫХ АНТИТЕЛ У БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТОМ С СПРИЗНАКАМИ ТИРЕОПАТИИ

Боброва И.А.ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им.Л.В.Громашевского НАМН Украины», г.Киев

KINETICS OF ANTINUCLEAR ANTIBODIES IN PATIENTS WITH HEPATITIS C AND THYR-OPATHY MANIFESTATIONS

Bobrova I.A.State Institution “The L.V.Gromashevsky Institute of epidemiology and infectious diseases of NAMS Ukraine”, Kyiv

Резюме. Работа посвящена изучению кинетики антинуклеарных антител методом иммуноферментного анализа у больных хроническимгепатитом С с признаками цитокининдуцированной тиреопатии на фоне противовирусной терапии. Комбинированная противовируснаятерапия проведена 294 больным, тиреопатия развилась у 39 из них. Показатели антинуклеарных антител у пациентов с тиреоидной патологиейво все контрольные сроки исследования превышали показатели группы сравнения без патологии щитовидной железы и нарастали в процесселечения.

Ключевые слова: антинуклеарные антитела, гепатит С, цитокининдуцированные тиреопатии, щитовидная железа.

Summary. Kinetics of antinuclear antibodies was studied in patients with hepatitis C and cytokine-induced thyropathy at the background ofantiviral therapy by IFA-analysis. Combined

antiviral therapy got 294 patients, among them 39 had thyropathy manifestation. The levels of antinuclear antibodies patients with thyroidpathology exceeded levels group without thyroid pathology at all control terms and promoted in the treatment process.

Key words: antinuclear antibodies, hepatitis C, antiviral treatment, cytokine-induced thyropathy, thyroid gland.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Існуючі епідеміологічні дані свідчать про те, що гепатит Снабув значення глобальної епідемії: і у світі HCV інфіковановід 500 млн. до 1 млрд. осіб [2, 3, 12]. Хронічний гепатит С(ХГС) супроводжується розвитком автоімунних процесів,про які частково свідчить виявлення у пацієнтів широкогоспектру автоантитіл [7, 11, 13]. Автоантитіла визначаються всироватці крові 18-91% хворих на ХГС [6, 10]. Високагетерогенність показників вирогідно пояснюється результа-том розбіжностей у наборі досліджених автоантитіл. ПриХГС в сироватці знаходять антинуклеарні антитіла (ANA) у8-63% хворих, антигладком‘язові – у 5-65%, антимитохондрі-альні (AMA) – у 4-8%, антитиреоїдні – у 10-20% пацієнтів,антитіла до мікросом печінки та нирок (LKM-1) – у 0-20%,до кардіоліпіну - в 22-34%, епітеліальних антигенів, парієн-тальних клітин шлунка (GPS) – у 32% випадків [1]. За данимиД.Уолліс та співавторів [8], у 11% хворих на хронічний вірус-ний гепатит визначаються антитіла до гладком’язових клітин,а у 28% - антинуклеарні антитіла. Саме з присутністю авто-антитіл пов’язують певну частину позапечінкових та авто-імунних проявів НСV-інфекції [4, 5, 8], які може посилюватипротивірусна терапія [9, 14, 15]. Кінетика цих антитіл прирозвитку цитокініндукованих тиреопатій та інших автоімун-них ускладнень противірусної терапії залишається недостат-ньо дослідженою і становить інтерес для уточнення пато-генетичних механізмів.

Метою дослідження стало визначення кінетики рівнейантинуклеарних антитіл в крові хворих на ХГС в різні термінипротивірусної терапії (ПВТ) при розвитку цитокініндуко-ваних тиреопатій, для висвітлення їх динаміки та патогене-тичної ролі.

Матеріали і методиЗагальну групу спостереження склали 294 хворих на хро-

нічний гепатит С (RNA+), які були проліковані в консульта-тивній поліклініці ІЕІХ. Переважали жителі київського ре-гіону (Київ та область - 76,7%, інші регіони України - 23,3%),з них 178 чоловіків і 116 жінок; середній вік чоловіків становив -35,68±1,61 років, жінок – 37,0±1,91р.; середній показник

аланін-амінотрансферази – 100,03±9,37 О/л, RNA HCV –5,9±4,4х106 МО/мл, перший генотип вірусу встановлений у57,48% загальної групи спостереження.

Під час лікування проводився регулярний моніторингзагальноклінічних, біохімічних та вірусологічних тестів, атакож показників тиреоїдної панелі -тиреотропного гормо-ну, антитіл до тиреоглобуліну, антитіл до тиреопероксидази,антитіл до рецептора тиреотропного гормону, вільних тирок-сину та трийодтиронину імунофлюорисцентним методомза допомогою аналізатора iмунофлюорисцентного

Immulite-1000 та відповідних витратних матеріалів фірми«Siemens» (Німеччина).

Комбінована противірусна терапія здійснювалася убільшості хворих (61,22%) за допомогою комбінації пе-гільованих інтерферонів (-2а або -2b) з рибавірином застандартними схемами. При 1 генотипі НСV вона тривала48 тижнів, при інших генотипах – 24 тижні. До ПВТ та впроцесі лікування у хворих на ХГС від 4 до 6 разів досліджу-вались ANA (як різновид автоантитіл і маркер автоімуннихускладнень). Антинуклеарні антитіла визначалися за допо-могою імуноферментного методу і тест-систем «Diagnos-tic automation» на фотометрі «Sanofi» (Франція). Показникантинуклеарних антитіл < 0,9 розцінюється як негативний,0,9-1,1 – сумнівний, > 1,1 – позитивний.

Статистична обробка даних та їх аналіз проводилися наЕОМ з використанням пакету програм SPSS, версія 17 тадодатку Microsoft Office Excel 2007 (з використанням диспер-сійного аналізу та критеріїв Шеффе, Стьюдента-Ньюмена-Кейлса).

Результати та їх обговоренняЦитокініндукована тиреопатія (ЦІТ) діагностована у 39

пролікованих хворих (основна група), що склало 13,27% всіхобстежених, з переконливим переважанням жінок (33 жін-ки). У всіх пацієнтів з ЦІТ спостерігалась дисфункція щитопо-дібної залози (100%) різного типу. У хворих при явищахгіпертиреозу середній показник тиреотропного гормону(ТТГ) становив 0,02±0,01 uIU/ml (N=0,4 - 4,0 µIU\ml), антитілдо тиреоглобуліну (АТТГ) 338,53±155,53 IU/ml (N < 100 IU\ml),

29№2 (18) - 2012

антитіл до тиреопероксидази 406,86±325,55 IU/ml (N < 50IU\ml). При явищах гіпотиреозу ТТГ дорівнював 48,09±10,12uIU/ml, АТТГ - 878,72±336,73 IU/ml, АТТПО - 317,63±141,08IU/ml. Виражений автоімунний компонент за рахунок про-гресуючого зростання вмісту антитіл до тиреоглобуліну та/або антитіл до тиреопероксидази спостерігався у 74,36%(29) пацієнтів з розвитком тиреопатії. У 25,64% (10) хворих звраженням щитоподібної залози (ЩЗ) рівні антитиреоїднихантитіл жодного разу не перевищували референтні значен-ня, незважаючи на переконливе порушення функції, якепідтверджувалось даними вільних тироксину та/або трийод-тироніну і динамічним моніторингом.

Серед пацієнтів без розвитку патології ЩЗ, які склалигрупу порівняння, перед ПВТ антинуклеарні антитіла пере-вищували 1,1 у 12,29% (30 осіб), але середні значення невиходили за межі норми - 0,47±0,06 (табл.1).

Надалі, в перше півріччя лікування показник антинук-леарних антитіл коливався від 0,47±0,06 до 0,55±0,09 безстатистично значимої різниці р>0,05 (рис.1).

Максимальні значення ANA в групі без ознак ЦІТ зареєс-тровані через 9-11 місяців - 0,63±0,16, перевищували нормув кінці лікування у 17,65% (12 осіб).

Підвищення рівня антитіл в останній термін дослідженнявиявилося статистично значимим, порівняно з вихідним

показником – р=0,0001, хоч і не виходило за межі референт-них значень (рис.1).

У пацієнтів з подальшим розвитком патології ЩЗ почат-ковий показник ANA становив 0,57±0,10 проти 0,47±0,06 безтиреоїдного ушкодження. Після першого місяця ПВТ се-редня концентрація АNA збільшувалась в обох підгрупах:підвищення > 1,1 знайдено у 19,35% підгрупи ЦІТ (6 осіб) і у13,33 % без ЦІТ.

Дослідження вмісту ANA в 3-місячний термін довелиподальше помірне зростання їх концентрації у хворих з роз-витком тиреопатії в порівнянні з групою пацієнтів без ознакЦІТ: 0,95±0,28 та 0,52±0,10 відповідно (рис.2). Концентраціяантинуклеарних антитіл коливалась від 0,3 до 4,0, вони пере-вищували норму (1,1) у 27,27% пацієнтів з дисфункцієюЩЗ, що співпадає з даними Д.Уоліс та співавторів [8]. Приінтактній ЩЗ ANA не мали тенденції до збільшення (рис.1).

Через 6 місяців показник ANA у хворих з ЦІТ «загальму-вав» на попередньому рівні, але також перевищував анало-гічний у хворих без явищ тиреопатії: 0,88±0,29 проти0,51±0,09. Через 9-11 міс. концентрація антинуклеарнихантитіл знизилась в групі з ЦІТ до 0,74±0,32 (рис.2).

Множинні попарні порівняння середніх концентраційANA в різні періоди ПВТ у пацієнтів з тиреоїдним ушкод-женням довели наявність статистично значного підвищен-ня відносно вихідного показника через 1місяць, 3 і 6 місяцівлікування (рис. 2).

Таблиця 1. Антинуклеарні антитіла (ANA) у хворих на хронічний гепатит С з розвитком цитокініндукованої

тиреопатії (ЦІТ)

Показники

Хворі без ознак патології ЩЖ

(група порівняння)

Хворі з ознаками ЦІТ

(основна група) Референтні

значення

До ПВТ

АNA 0,47±0,06

n=244 0,57±0,10

n=33 < 0,9-негативний

Через 1 міс. ПВТ

АNA 0,55±0,09

n=165 0,84±0,21

n=31 < 0,9


АNA 0,52±0,10

n=166 0,95±0,28

n=33 < 0,9


АNA 0,51±0,09

n=152 0,88±0,29

n=30 < 0,9

Через 9-11 міс. ПВТ

АNA 0,63±0,16

n=68 0,74±0,32

n=13 < 0,9

ANA

0,470,55 0,52 0,51

0,63

0,0

0,5

1,0

до ПВТ (n=244)

1 міс ПВТ (n=165)




без ознак ЦІТ

р = 0,0001

р = 0,418

р = 0,764

р = 0,140

р = 0,296

Рис. 1. Кінетика антинуклеарних антитіл (ANA) в дина-міці лікування у хворих на хронічний гепатит С без ознак

цитокініндукованої тиреопатії (ЦІТ)

ANA

0,57

0,84

0,950,88

0,74

0,0

0,5

1,0

до ПВТ (n=33)





з ознаками ЦІТ

р = 0,173

р = 0,017

р = 0,003

р = 0,005р = 0,682

Рис. 2. Рисунок 1. Кінетика антинуклеарних антитіл (ANA) вдинаміці лікування у хворих на хронічний гепатит С з

ознаками цитокініндукованої тиреопатії (ЦІТ)

ANA

0,470,55 0,52 0,51

0,630,57

0,84

0,950,88

0,74

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

до ПВТ 1 міс ПВТ 3 міс ПВТ 6 міс ПВТ 9-11 міс ПВТ

без ознак ЦІТ з ознаками ЦІТ

p = 0,0001

p = 0,0001p = 0,0001p = 0,142

p = 0,005

p = 0,003p = 0,296

p = 0,017

Рис. 3. Показники антинуклеарних антитіл (ANA) ухворих на гепатит С без ознак тиреопатії (ЦІТ) та з

ознаками тиреопатії в різні терміні лікування

Боброва І.А. “Кінетика антинуклеарних антитіл у хворих на гепатит с...”


Порівняння середніх значень антинуклеарних антитілобох груп хворих на ХГС визначили статистично значнурізницю в усі контрольні терміни першого півріччя ліку-вання (рВ0,05) – через 1, 3 та 6 місяців противірусної терапії(рис.3).

Слід зауважити, що у 82,05% (32) хворих на гепатит С зцитокініндукованими тиреопатіями вони розвинулись самев перші шість місяців противірусного лікування – в 1-ий та2-ий квартали: у 15 осіб – протягом першого кварталу, а у 17осіб - в другий квартал. Таким чином, зростання показниківантинуклеарних антитіл у більшості пацієнтів основної групипрактично співпало з розпалом ЦІТ.

Висновки1. У процесі лікування хворих на хронічний гепатит С

без розвитку тиреопатії спостерігались певні коливання анти-нуклеарних антитіл з максимальним підвищенням при три-валому лікуванні через 9-11 місяців (при першому генотипіHCV).

2. Противірусна терапія у пацієнтів з виникненням тирео-їдних ускладнень супроводжувалась переконливим підви-щенням ANA протягом першого півріччя противірусноїтерапії.

3. Рівень антинуклеарних антитіл у хворих на гепатит С зрозвитком цитокініндукованих уражень в усі контрольнітерміни перевищував аналогічні показники хворих з інтакт-ною щитоподібною залозою, особливо через 1 місяць - 3місяці та 6 місяців ПВТ (в терміни максимальних проявівЦІТ у більшості пацієнтів).

Перспектива подальших досліджень: вивчення пре-дикторів розвитку та інших чинників патогенезу цитокін-індукованих тиреоїдних уражень при гепатиті С.

Література1. Галактионов В.Г. Иммунология/В.Г.Галактионов.-М.:Ака-

демия,2004.-520с.2. Герасун Б.А. Вірусний гепатит/Б.А.Герасун.-ЛНМУ ім.Данила

Галицького, 2009.-260с.

3. Губергриц Н.Б. Хроничеcкие гепатиты и циррозы печени:современная классификация, диагностика и лечение: Учеб. пособие/Н.Б.Губергриц – 3-е изд., исправ. и доп.- К.: ЗАО «Віпол», 2010. –328с.

4. Діагностика та лікування гепатиту С. Практичне керівництвоAASLD (нова версія)//Гепатологія.-2009.-№3(5).-С.4-50.

5. Патогенетичне та прогностичне значення сироваткових авто-антитіл у хворих на хронічний гепатит С/В.М.Козько,Г.О.Соломенник, О.Е.Бондар із співавт.//Профілактична медицина.-2008.-№2.-С.28-32.

6. Николаева Л.И. Иммунитет при разных фор-мах гепатита С/Л.И.Николаева, Л.В.Оленина, Е.Ф.Колесанова//Rus. J. Immunol. -1999.-V.4, №2.- P.91-112.

7. Рябоконь О.В. Клініко-патогенетична оцінка імунних інейроендокринних змін та їх медикаментозна корекція при хронічномугепатиті С: Автореф.дисс. …д.мед.н (14.01.13-Інфекційні хвороби).-Київ, 2006.-42с.

8. Уоллис Д. Аутоиммунные заболевания/Д.Уоллис, А.Метцгер,Р.Эшман//В кн.: Клиническая иммунология и аллергология. Под ред.Ллора Г., Фишера Т., Адельмана Д. пер. с англ. М.: Практика. - 2000.- С.410 - 442.

9. A comparison of the prevalence of autoantibodies in individualswith chronic hepatitis С and those with autoimmune hepatitis: the role ofinterferon in the development of autoimmune diseases/ Y.Bayraktar,М.Bayraktar, А.Gurakar et al.// Hepatogastroenterology.-1997.-V.44, №2.- P.417-425.

10. Serum autoantibodies in chronic hepatitis C: comparison withautoimmune hepatitis and impact on the disiease profile/F.Саssani,M.Cataleta, P.Valentini et al.//Hepatology.-1997.-V.26.-P.561-566.

11. Chen S.L. The natural history of hepatitis C virus (HCV) infec-tion/S.L.Chen, T.R.Morgan//Int. J. Med. Sci. – 2006. –N3. – P.47–52.

12. Marcellin P. Hepatitis B and Hepatitis C in 2009//Liver Int.-2009.-V.29, №1.- P.1-8.

13. McMurray R.W. Hepatitis C-associated autoimmune disorders//Rheum. Dis. Clin. North. Am.-1998.-V.24, N2.- P. 353-374.

14. Pellicano R. Autoimmune manifestations during interferon thera-py in patients with chronic hepatitis C//Minerva Gastroenterol.Dietol.-2005.-V.51.-P.55-61.

15. Yaron T. Interferon induced thyroiditis//J.Autoimmun.-2010.-N34, №3.-P.322-326.


УДК 616.311.2–002:616.31ЦИТОЛОГІЧНІ ЕФЕКТИ АНТИБАКТЕРІАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ “СТОМАТОФІТ А” І

“МЕТРАГІЛ-ДЕНТА” У ПАЦІЄНТІВ З КАТАРАЛЬНИМ ГІНГІВІТОМВласюк Т.М.

Міська стоматологічна поліклініка (головний лікар - М.П.Семенів) м.Івано-Франківськ

ЦИТОЛОГІЧЕСКИЕ ЭФЕКТЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНИХ ПРЕПАРАТОВ “СТОМАТОФИТА”И “МЕТРАГІЛ-ДЕНТА” У ПАЦІЕНТОВ С КАТАРАЛЬНЫМ ГИНГИВИТОМ

Власюк Т.М.Городская стоматологическая поликлиника (главнûé врач – М.П.Семенив) г.Ивано-Франковск

CYTOLOGICAL EFFECTS OF ANTIBACTERIAL DRUGS “STOMATOFIT A” AND “METRO-HIL-DENTA” IN PATIENTS SUFFERING FROM CATARAL GINGIVITIS

Vlasiuk T.М.City Stomatological Polyclinic (Chief Dentist - M.P.Semeniv) Ivano-Frankivsk

Резюме. Метою роботи було визначення особливостей морфології інтерфазних ядер клітин буккального епітелію у пацієнтів з гінгівітомрізного ступеня складності при застосуванні антибактеріальних препаратів і встановити адекватність змін клітин буккального епітелію дотакого виду лікування. Обстежено 60 пацієнтів з катаральним гінгівітом у віці 29–45 років, розподілених на 3 групи: 1) пацієнти, якілікувалися препаратом “Метрагіл-Дента” (30 осіб); 2) пацієнти, яким проводили лікування “Стоматофітом А” (30 осіб). Контрольну групу


31№2 (18) - 2012

складали ці ж самі пацієнти до лікування (60 осіб).Перед лікуванням і відразу після курсу лікування у всіх пацієнтів брали мазки-відбитки із слизової оболонки щоки. Мазки-відбитки

забарвлювали 1%-ним ацетоорсеїном та аналізували за стандартною методикою під імерсійним об’єктивом. У кожному препараті переглядали100 ядер підряд.

На основі морфологічного аналізу виділені 8 типів ядер буккального епітелію. Їх перерозподіл вказує на певні зрушення уфункціональному стані слизової оболонки порожнини рота пацієнтів з катаральним гінгівітом і залежить від тривалості лікування.Антибактеріальні препарати “Стоматофіт А” і “Метрагіл-Дента” викликають зміну відсоткового співвідношення ядер різної морфології вепітеліоцитах слизової оболонки щоки, яке також залежить від стану пацієнтів. У пацієнтів після лікування препаратом “Стоматофіт А” вклітинах буккального епітелію спотерігається деконденсація хроматину, тоді як у пацієнтів після лікування “Метрагіл-Дента” залишаєтьсязначною частка зруйнованих ядер, що свідчить про необхідність застосування додаткових фармакологічних препаратів.

Ключові слова: клітини буккального епітелію, гінгівіт, антибактеріальні препарати.

Резюме. Целью работы было определение особенностей морфологии интерфазных ядер клеток буккального эпителия у пациентов сгингивитом разной степени сложности с применением антибактериальных препаратов и установить адекватность изменений клеток буккальногоэпителия до такого вида лечения. Обследовано 60 пациентов с катаральным гингивитом в возрасте 29–45 лет, распределённых на 3 группы:1) пациенты, которые лечились препаратом “Метрагил-Дента” (30 чел.); 2) пациенты, каким проводили лечение “Стоматофитом А” (30 чел.).Контрольную группу сосотавили те же самые пациенты до лечениня (60 чел.).

Перед лечением и сразу после курса лечения у всех пациентов брали мазки-отпечатки слизистой оболочки щеки. Мазки-отпечаткиокрашивали 1%-ным ацетоорсеином и аналізоровали по стандартной методике под иммерсионным объективом. В каждом препаратепересматривали 100 ядер подряд.

На основании морфологического анализа, выделены 8 типов ядер буккального эпителия. Их перераспределение указывает на определённиеизменения функціонального состояния слизистой оболочки полости рта пацентов с катаральным гингивитом и зависит от продолжительностілечения. Антибактериальные препараты “Стоматофит А” и “Метрагил-Дента” вызывают изменение процентного соотношения ядер разнойморфологии в эпителиоцитах слизистой оболочки щеки, которое также зависит от состояния пациентов. У пациентов после лечения препаратом“Стоматофит А” в клетках буккального эпителия наблюдается деконденсация хроматина, тогда как у пациентов после лечения “Метрагил-Дента” наблюдается значительная часть деструктуризированных ядер, что свидетельствует об необходимости применения дополнительныхфармакологических препаратов.

Ключевые слова: клетки буккального эпителия, гингивит, антибактериальные препараты.

Summary. Determination of features of morphology of interphase kernels of cages of buccalis epithelium was the purpose of work at patients withgingivitis of a different degree of complication with the use of antybakterial preparations and to set adequacy of changes of cages of buccalis epitheliumto such type of treatment. 60 patients are inspected with catarrhal gingivitis in age 29–45 years, distributed on 3 groups: 1) patients which treated oneselfby the “Metragyl-Denta preparation” (30 brows.); 2) patients, to what conducted the “Stomatofyt” treatment A” (30 brows.). Control group of staffthe same patients to treatment (60 brows.).

Before treatment and at once after the course of treatment at all patients took painting-imprints of mucous membrane of cheek. Painting-imprintspainted 1% acetoorsein and аnаlіsis on a standard method under a immertion lens. In every preparation 100 kernels were looked over in succession.

On the basis of morphological analysis, 8 types of kernels of buccalis epithelium are selected. Their redistribution specifies on the changes of thefunctional state of mucous membrane of cavity of mouth of patients with catarrhal gingivitis and depends on treatment. Antybacterial preparations“Stomatofyt A” and cause “Metragyl-Denta” change of percent correlation of kernels of a different morphology in epythelium mucous membrane ofcheek, which also depends on the state of patients. At patients after treatment by the preparation “Stomatofyt A” there is decondensation chromatinin the cages of buccalis epithelium, while at patients after the “Metragyl-Denta treatment” there is considerable part of destruction kernels, that testifiesto the necessity of application of additional pharmacological preparations.

Key words: cages of buccalis epithelium, gingivitis, antybacterial preparations.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Сучасні завдання терапевтичного лікування пацієнтів з ура-женням слизової оболонки порожнини рота (СОПР) при-пускають наявність зворотного зв’язку в системі лікар-па-цієнт, в якій одним з об’єктів управління є фізіологічнийстан хворого в цілому, і рівень місцевої імунологічної актив-ності, зокрема. При цьому методика оцінки даного стану,окрім адекватності, повинна забезпечувати оперативністьв обробці результатів, що на сучасному етапі медичної нау-ки має істотне значення. У практиці стало поширеним вив-чення різних показників в біологічних рідинах: крові, сечі,слині [1,2,4]. Проте способи оцінки їх параметрів достатньотрудомісткі, вимагають складної стаціонарної апаратури ічасто припускають інвазивність та небажане порушенняцілісності організму.

Як показано у ряді робіт [3, 6, 7], достатньо проста таоб’єктивна в оцінці функціонального стану є методика до-слідження морфології ядер клітин слизової оболонки щоки.Проте дані присвячені вивченню особливостей застосу-вання її в практичній роботі лікаря-стоматолога, за виняткомпоодиноких робіт, відсутні.

Мета роботи – вивчити будову буккальних епітеліоцитівта їх інтерфазних ядер в залежності від способу лікуванняпацієнтів з катаральним гінгівітом (КГ).

Матеріали і методиОбстежено 60 пацієнтів у віці 29-45 років, розподілених

на 2 групи: І групу складають пацієнти, яким проводилосялікування препаратом “Метрагіл-Дента” (30 чол.); ІІ групускладають пацієнти, які лікувалися препаратом “Стоматофіт

А” ( 30 чол). Тривалість застосування препаратів – 2 тижні.Обстеження проводили двічі: до і після лікування. Контролем(КГ) служили показники пацієнтів до лікування.

У всіх пацієнтів до і відразу після лікування брали мазки-відбитки із слизової оболонки щоки. Мазки-відбитки щічноїповерхні слизової оболонки рота готували на стерильнихпредметних скельцях, фіксували спирт ефірною сумішшюпротягом 5 хв. Підсушували на вогні газової горілки і забарв-лювали 1%-ним ацетоорсеїном та спиртовим розчиномазур-1-метиленовим синім після чого аналізували за стан-дартною методикою [3] із збільшенням мікроскопа в 140,630 і 900 крат. У кожному препараті переглядали 100 ядерпідряд.

З метою об’єктивізації оцінки впливу різних препаратівна рівень місцевої неспецифічної резистентності застосову-вали індекс диференціювання клітин (ІДК) який розрахо-вували за формулою: ІДК=1а+2б+3в+4г+5д+6е; де 1-6 –стадія диференціювання; а-е – відсоток клітин відповідноїстадії [2,6]. Підрахунок проводили на 100 клітин.

Для встановлення стадії диференціювання використо-вували індекс ядерно-цитоплазматичного співвідношення(ЯЦС) за формулою:

;ЯЦСклVяV

При цитологічному дослідженні препаратів аналізуваливиди ядер різної морфології: 1) з гомогенним хроматином;2) з гетерогенним хроматином; 3) з одним ядерцем; 4) двомаядерцями; 5) з трьома ядерцями; 6) вакуолізовані; 7) з пору-шеною ядерною оболонкою; 8) деструктивно змінені.

Власюк Т.М. “Цитологічні ефекти антибактеріальних препаратів “Стоматофіт А” і “Метрагіл-Дента”...”


Одержаний цифровий матеріал був оброблений статис-тичними методами.

Результати та їх обговоренняУ пацієнтів КГ на препаратах-відбитках із слизової порож-

нини рота виявляються групи епітеліоцитів з 5-10 клітин.Вони мають нерівні контури, полігональну форму і нерівно-мірно забарвлену цитоплазму. Розміри цих клітин станов-лять 100-140 х 60-90 мкм. Їх ядра мають різну форму і незавжди чіткі контури, як правило, ексцентричне розташу-вання, характеризуються нерівномірним розподілом хрома-тину. Цитоплазма оточує ядра вузьким вінчиком. Вищезга-дані клітини, як правило, тісно контактують з великою кіль-кістю клітин лейкоцитарно-лімфоцитарного ряду (рис. 1).

В окремих полях зору зустрічаються тільки поодинокіізольовані і незв’язані з епітеліоцитами лімфоцити і нейтро-фільні гранулоцити з сегментованими та підковоподібнимиядрами в центрі клітини, що свідчить про низький рівеньнеспецифічної резистентності організму.

Дані представлені в таблиці 1 свідчать про те, що в мазкахотриманих у пацієнтів КГ, індекс диференціації клітин (ІДК)складає 448,2±6,33, оскільки 60,4±7,82 % клітин відноситьсядо поверхневих клітин з пікнотичним ядром (V стадія дифе-ренціації). При цьому об’ємна доля перехідних клітин (IVстадія зрілості) складає 92,2±7,71 %. Кількість клітин пізньої,VI cтадії диференціювання дорівнює 2,1±0,12 %. Індиві-дуальне коливання ІДК складає 493-503 при значенні кое-фіцієнту варіації 12,4 %.

Вивчення показників ЯЦС показало, що у більшості клі-тин (79,6%) він становить від 0,02 до 0,06 у.о. Серед клітиннихелементів розподілена велика кількість інтенсивно забар-влених утворень, які представляють собою мікроорганізмиротової порожнини. Вони представлені, в основному, кока-

ми овальної або сферичної форми, розміром 0,80,6 мкм,часто розташовуються парами або тетрадами, при цьомуконтактні сторони коків сплощені. Нерідко зустрічаютьсяневеличкі ланцюжки, які за формою нагадують палички.При підрахунку індексу адгезії встановлено, що у 98,7 % па-цієнтів він становить більше 1,0 у.о, що вкаує на пониженуадгезивну здатність буккальних епітеліоцитів. Як вказує В.І.Да-нилевський адгезія бактеріальної флори до клітин поверх-невого епітелію має важливе значення в якості неспецифіч-ного фактора місцевої резистентності і її порушення відіграєнеабияку роль у виникненні та підтримці запалення СОПР.

Епітеліальні клітини за своїми розмірами мають значнуваріабельність з площею від 858,0 до 8624,0 мкм. Гістограмарозподілу клітин за розмірами площі епітеліальних клітин(Sk) має унімодальний характер (рис. 3). При цьому слідзазначити значне переважання клітин із площею 3000-4000мкм. Площа ядер (Sя) складає від 76,8 до 196,0 мкм. Переважнірозміри ядер у багатьох клітинах коливаються від 100,0 до170,0 мкм. Гістограмма розподілу клітин за цим показникомтакож носить унімодальний характер. Близько 45,0 % епіте-ліоцитів мають ядра з площею 120,0 – 141,0 мкм. При порів-нянні площі клітини і ядра (Sk/Sя) встановлено, що відсот-ковий вміст клітин, у яких площа ядра становить від 2 до 5відсотків їх загальної площі, досить значний і складає 77,90%від усіх епітеліоцитів.

Коефіцієнт форми (Fк), що вказує на скільки форма да-ної клітини відрізняється від форми ідеального еліпса, скла-дає 1,8 у.о. При цьому 75,2 % цих клітин мають показники

1

2

3

4

Рис. 1. Клітинний склад мазків-відпечатків слизовоїоболонки щоки пацієнта К., 39 років до лікування.1 – лейкоцит; 2 –буккальний епітеліоцит; 3 – цито-

плазматичний контакт між епітеліоцитом і лейкоцитом,4 – мікроорганізми. Фарбування за Романовським-Гімза.

Зб.: ок. х 7 об. х 20

Таблиця 1. Цитологічні показники у пацієнтів до і після лікування (М±m)

Стадія диференціювання клітини, % Група I II III IV V VI ІДК ЯЦС, у.о.

В кінці навчального року КГ – 1,17±

0,11 12,2± 1,23

92,2± 7,71

60,4± 7,82

2,1± 0,12

374,2±5,77

0,19± 0,016

І – – 1,2± 0,24

4,1± 1,12

63,4± 3,21

6,5± 3,12

466,0±8,09

0,12± 0,007

ІІ – – – – 87,0± 8,23

2,4± 0,32

499,2±6,33

0,11± 0,007

1

2

3 1

4

2

2

Рис. 2. Епітеліальні клітини у мазках буккальногоепітелію пацієнта І групи.

1 – поліморфноядерні лімфоцити; 2 – мікроорганізми; 3 – епі-теліоцити. Фарбування за Романовським-Гімза.

Зб.: Ок. 7, об. 20

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3

%

0-9991000-19992000-29993000-39994000-49995000-5999

6000-7999

Рис. 3. Гістограма розподілу показника площі буккальнихепітеліоцитів (мкм2) у пацієнтів КГ (1), І групи (2) і ІІ

групи (3)


33№2 (18) - 2012

коефіцієнта форми від 1,6 до 1,9 у.о.Максимальне значення коефіцієнта форми ядра (Fя)

становить 1,25. Більшість ядер (77,2%), мають коефіцієнтформи від 1,0 до 1,10 у.о.

При співставленні різноманітних морфометричних по-казників за допомогою кореляційного аналізу була вста-новлена оберненопропорційна залежність між площею клі-тин та їх ядер. Таку ж залежність має коефіцієнт формиклітини. Найменшу варіабельність з усіх досліджуваних по-казників має коефіцієнт форми ядра, який залишається най-більш стабільним у клітинах IV стадії диференціації.

У пацієнтів І групи на препаратах із слизової оболонкиротової порожнини спостерігається незначна кількістьепітеліальних клітин, що мають групове розташування(рис. 2).

У порівнянні з контролем, кількість епітеліальних пластівзменшується у 2,6 раз (p<0,05). При цьому число клітин укожному пласті не перевищує 4-5 епітеліоцитів. Вони по-рівняно невеликого розміру, мають неправильну поліго-нальну форму і відносно невелике ядро. Їх краї мають чітковиражений контур, місцями він набуває фестончастого ви-гляду. Значно зменшується кількість вільних мікроорганіз-мів, проте збільшується число адгезованих мікроорганізмів,переважно кокових форм. При цьому кількість епітелійасо-ційованих лімфоцитів зменшується до 1-2 клітин, тоді якспостерігається підвищена кількість (6-10 у полі зору) вільнихімунокомпетентних клітин. При морфометричному аналізі

встановлено, що на гістограмі зберігається унімодальнийхарактер розподілу площі клітин.

При цьому у 1,4 рази збільшується кількість епітеліоцитівіз площею 6000-7000 мкм. Це у свою чергу призводить дозсуву піка гістограми вправо (рис. 3) та підвищення ІДК до498,7±10,41 (p<0,05).

Площа ядра складає від 80,5 до 194,2 мкм. Клітини з пло-щею ядра від 130,0 до 160,0 мкм складають близько 60,2 %,що наближається до таких показників у нормі. Гістограмарозподілу епітеліоцитів за розмірами показника площі ядра(Sя) також має унімодальній характер (рис. 4).

При вивченні показників ЯЦС встановлено, що у па-цієнтів І групи в більшості клітин (72,4%) площа ядра складаєвід 2,0 до 6,0 % площі всієї клітини і майже відповідає показ-никам в нормі.

Встановлено, що 52,8% епітеліоцитів мають значеннякоефіцієнта форми клітини (Фк) від 1,1 до 1,3 у.о. При цьомуми ніколи не спостерігали, щоб коефіцієнт форми клітиниперевищував 1,4 у.о. Це свідчить про те, що один із найбільшмінливих параметрів повертається до норми. Максимальнезначення коефіцієнта ядра становить 1,3 у.о., а максимумрозподілу цього показника на гістограмі знаходиться в ме-жах значень 1,1-1,2 у.о.

Кореляційний аналіз морфометричних параметрів по-казав, що відновлюється прямопропорційна залежність міжрізноманітними показниками. При цьому, зі зростаннямплощі клітини незначно зменшуються показники ЯЦС.

При цитологічному дослідженні мазків у пацієнтів ІІ гру-пи виявляється незначне збільшення кількості клітиннихелементів. Спостерігаються в основному поодинокі клітиниз блідозабарвленою цитоплазмою, незначною кількістюприкріплених до неї дрібних частинок (рис. 5).

Границі клітин чіткі, краї іноді мають дрібно-хвилястийконтур. Серед клітин епітеліального ряду зустрічаються по-одинокі лейкоцитарно-лімфоцитарні елементи, які ізольо-вано знаходяться в полі зору.

При дослідженні мазків у пацієнтів цієї групи клітини I-ІV стадії диференціювання не визначаються. Майже досягаєпоказників в нормі [7] чисельність клітин V стадії диферен-ціювання (87,1±2,32 %). Індекс диференціювання теж на-ближається до показників, які визначаються в нормі(504,3±12,6). Індивідуальні коливання дорівнюють 499,0-509,0.

Показники індексу ЯЦС у більшості клітин становлять0,04 – 0,06. При цьому у порівнянні з КГ зменшується кіль-кість клітин із значеннями індексу 0,07-0,08 і збільшуєтьсякількість клітин із значенням індексу 0,02-0,03.

Порівняльний аналіз фагоцитарної активності лейкоцитіву пацієнтів КГ показав, що її підвищення (І сприятливийтип) спостерігається тільки у 33,2% випадків, а кількість ірра-ціональних (ІІ несприятливий тип) реакцій становить 66,8%(p<0,05). Кількість пацієнтів І групи з І типом реакції ста-новить 72,4%, а з ІІ типом – 27,6%. Слід відзначити, що у всіхпацієнтів ІІ групи сприятливий тип реакції спостерігаєтьсяу 95,4% випадків і свідчить про відновлення активностілейкоцитів.

Про відповідний стан місцевої резистентності свідчатьтакож показники ЛЕІ, які у пацієнтів І групи становлять 0,8у.о. і 0,9 у.о. у пацієнтів ІІ групи, що відповідно на 23,5% і28,9% перевищують контрольні дані (тільки 0,6 ум.од.).

Цитологічні показники ядер буккальних епітеліоцитівобстежених пацієнтів до лікування представлені в табл. 2.

Аналіз даних табл. 2 показав, що до лікування пацієнтівКГ у 19,3 % буккальних епітеліоцитів спостерігаються ядраз гомогенним хроматином, у 26,2 % – з гетерогенним хрома-тином, а у 15,6 % випадків виявляється їх виражена вакуо-лізація.

При цьому частка ядер з одним, двома і трьома ядер-цями складає відповідно 8,2 %, 4,9 % і 1,2 %. Відомо, щонаявність ядерець свідчить про активність синтетичних про-

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3

%40-59

60-79

80-99100-119

120-139

140-159160-179

180-200

Рис. 4. Гістограма розподілу показника величини площіядра буккальних епітеліоцитів (мкм2) дітей КГ до (1),

І групи (2) і ІІ групи (3)

1

2

3

Рис. 5. Епітеліальні клітини у мазках буккальногоепітелію пацієнта І групи.

1 – поліморфноядерні лімфоцити; 2 – мікроорганізми; 3 – епі-теліоцити. Фарбування за Романовським-Гімза.

Зб.: Ок. 7, об. 20



цесів у клітині [5]. Тому незначна кількість буккальних епі-теліоцитів з активними формами хроматину вказує на при-гнічення внутрішньоклітинного метаболізму при хроніч-ному катаральному гінгівіті.

Виявляється досить високий відсоток буккальнихепітеліоцитів з порушеною ядерною оболонкою (24,7 %) ідеструктивно зміненими ядрами (36,4 %).

У пацієнтів ІІ групи (після лікування препаратом Сто-матофіт А) спостерігається збільшення у 2,0 рази кількостіепітеліоцитів з ядрами з гомогенним хроматином. В 1,9 разизбільшується кількість клітин з одним ядерцем, у 3,4 рази –клітин з двома ядерцями і в 1,8 рази клітин з трьома ядер-цями. Відомо [2], що збільшення ядерець свідчить про акти-вацію синтетичної функції клітини і вказує на позитивнийвплив препарату Стоматофіт А на структурно-функціональ-не відновлення буккального епітелію.

Після лікування препаратом Метрагіл-Дента у мазках-відбитках слизової оболонки щоки пацієнтів І групи на 37,8%збільшується кількість клітин, ядра яких містять гомогеннийхроматин. На 34,7 % зменшується кількість клітин з гетеро-генним хроматином. Кількість клітин, ядра яких містять одно,два і три ядерця збільшується відповідно на 46,3 %, у 2,8рази і 16,7 % (p<0,05). При цьому на 47,4 % зменшуєтьсякількість епітеліоцитів з вакуолізованими ядрами, на 46,2 % –клітин в ядрах, яких спостерігається розрив зовнішньої обо-лонки і на 52,7 % клітин з деструктивно зміненими ядрами.

Цитологічна реакція на лікування різними препаратамивказує на більшу позитивну динаміку змін при застосуванніпрепарату Стоматофіт А, що виражається у більш вираже-ному зменшенні кількості ядер з конденсованим хромати-ном, збільшення кількості ядер з однією, двома і трьомаглибками хроматину та низьким відсотком вакуолізованихта зруйнованих ядер.

Цікавим є те, що співвідношення ядер у пацієнтів підвпливом різних препаратів змінюється неоднаково. Так, упацієнтів з довготривалим перебігом захворювання різкозростає кількість епітеліоцитів із зруйнованими ядрами, кіль-кість яких залишається підвищеною після лікування пре-паратом “Метрагіл-Дента”. Це відбувається на фоні погір-шення загального стану організму, що виявляється в м’язо-вій слабкості, втомі і появі у деяких обстежуваних відчуттядискомфорту в ділянці ясен. Оскільки критерієм безумовноїбезповоротності змін клітин є руйнування ядра [5, 7], можнавважати, що для таких пацієнтів запропоноване стандартнелікування було неадекватним і вимагає додаткової корекції.Що стосується пацієнтів, які звернулися за стоматологічноюдопомогою в перші 2 доби після початку захворювання, тоу них після проведеного лікування Стоматофітом А якого-небудь погіршення в самопочутті не спостерігалося. Прицьому у всіх пацієнтів визначалися зворотна деконденсаціяхроматину, зменшення кількості ядер з конденсованими

глибками (від однієї до трьох) на фоні їх вакуолізації. Перехідконденсованого хроматину в дифузний стан пов’язують зактивацією процесів транскрипції і білкового синтезу в клі-тинах [3], про що свідчить і вакуолізація ядер [7].

Ймовірно, комплексний склад Стоматофіту А стимулюєактивацію синтетичних процесів в клітинах слизової обо-лонки щоки і дерепресію раніше заблокованих генів, щомає важливе значення для розуміння механізмів впливу йоготерапевтичного ефекту на організм людини [1, 2, 4].

Висновки1. У пацієнтів з катаральним гінгівітом в мазках-відбитках

із слизової оболонки щоки до лікування зростає кількістьклітинних елементів та компонентів патогенної мікрофлори,знижуються адгезивні властивості епітеліоцитів до неї,зменшується кількість фіксованих нейтрофілів, що свідчитьпро напруження місцевих імунних властивостей організму.Зміна характеру епітеліально-лейкоцитарно-бактеріальноїасоціації і відсоткове співвідношення ядер різної морфологіїзалежить від тривалості запального процесу СОПР.

2. Використовуючи простий та об’єктивний метод ана-лізу буккальних епітеліоцитів за структурою їх цитоплазмита ядер можна об’єктивно судити про адекватність призна-чених фармакологічних препаратів: з пониженням запаль-них процесів зменшується кількість епітеліальних пластів,частка клітин з деструктуризованими ядрами і збільшуєтьсякількість ядер з деконденсованим хроматином, що слід роз-цінювати як позитивну динаміку на запропоноване ліку-вання.

3. У порівнянні з І групою у пацієнтів ІІ групи реакціябуккального епітелію проявляється підвищенням індексудиференціювання клітин, зменшенням ядерно-цитоплазма-тичного співвідношення, нормалізацією морфометричнихпоказників, що в поєднанні з посиленою адгезією мікроор-ганізмів та позитивною лейкоцитарно-лімфоцитарноюреакцією свідчить про позитивний вплив Стоматофіту А нарівень неспецифічної резистентності організму. В ролірекомендацій при збільшенні кількості зруйнованих ядерепітеліоцитів в мазках-відбитках більше, ніж в 3 рази пропо-нуємо включати саме цей препарат в режимі лікування.

4. Наші спостереження свідчать про високу реактивністьбуккального епітелію, що дозволяє використовувати йогодослідження в якості найбільш доступних методів в стомато-логічній діагностичній практиці.

Перспективи подальших дослідженьПерспективними є дослідження слизової оболонки у хво-

рих з гінгівітами, яким застосовували препарати Метрагіл-Дента та Стоматофіт А, через 1 і 3 місяці після лікування.

Література1. Гильмиярова Ф.Н. Ротовая жидкость: от идеи к реализации

саливодиагностики / Ф.Н. Гильмиярова, В. М. Радомская, Е. А.Рыскина // Клиническая лабораторная диагностика. – 2008. – № 9. –С. 53.

2. Имельбаева Э.А. Применение цитологических методовисследования при заболеваниях пародонта / Э.А. Имельбаева, Н.А.Васильева // Клин. лаб. диагн. – 2007. – № 9. – С. 61–62.

3. Комбинированный метод исследования материала из полостирта на микрофлору / М.А. Горшкова, Е.Н. Егорова, Р.А. Пустовалова// Клиническая лабораторная диагностика.– 2008. – № 7. – С. 53–54.

4. Носков В.Б. Слюна в клинической лабораторной диагностике(обзор литературы) / В.Б. Носков // Клиническая лабораторнаядиагностика.– 2008. – № 6. – С. 14–17.

5. Рыжавский Б.Я. Изменения буккального эпителия принекоторых заболеваниях у детей / Б.Я. Рыжавский, Г.Н. Холодок //Клин. лаб. диагн. – 1995. – № 2. – С. 39–40.

6. Хусаинова И.С. Оценка цитологических показателей буккаль-ного эпителия для диагностики функционального состояния человека/ И.С. Хусаинова, И.Ю. Варулева, Н.А. Кожина // Клин. лаб. диагн. –1997. – № 3. – С. 10–12.

Таблиця 2. Відносна кількість ядер різної морфології у пацієнтів до лікування і в залежності від виду лікування в

різних дослідних групах (%, n=60) Види ядер КГ І група ІІ група P 1,2

з гомогенним хроматином

19,3±2,05 26,6±2,12 39,3±2,50 <0,05

з гетерогенним хроматином

26,2±2,61 17,1±1,93 10,5±0,98 <0,05

з одним ядерцем 8,2±0,74 12,0±1,25 16,2±2,02 <0,05 з двома ядерцями 4,9±0,33 10,2±1,14 19,2±2,04 <0,05 з трьома ядерцями 1,2±0,04 1,4±0,12 2,1±0,33 <0,05 вакуолізовані 15,6±1,82 8,2±1,11 5,4±1,14 <0,05 з порушеною ядер-ною оболонкою

24,7±2,11 11,4±0,27 7,5±0,15 <0,05

деструктивно змінені

36,4±3,02 19,2±0,21 8,20±0,03 <0,05


35№2 (18) - 2012

7. Цитогенетические и другие кариологические показатели вэксфолиативных буккальных клетках / Л.П. Сычева, Т.Е. Можаева,Н.В. Умнова [и др.] // Вестник Российской академии медицинских


наук. –2008. – № 1. – С. 19–23.


УДК 616.248:616.366-002.2]:616.2+616.366ОСОБЛИВОСТІ ЗМІН ПОКАЗНИКІВ ФУНКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ, МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА ГОМЕОСТАЗУ ЖОВЧІ ПРИ

ПОЄДНАНОМУ КЛІНІЧНОМУ ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ ТАБРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Дудка Т.В., Хухліна О.С.Буковинський державний медичний університет

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ,МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ГОМЕОСТАЗА

ЖЕЛЧИ ПРИ СОЧЕТАЕМОМ КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГОХОЛЕЦИСТИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Дудка Т.В., Хухлина О.С.Буковинский государственный медицинский университет

PECULIARITIES OF CHANGES IN THE CHARACTERISTICS OF THE EXTERNALRESPIRATION FUNCTION, MORPHO-FUNCTIONAL STATE OF THE GALLBLADDER AND

HOMEOSTASIS OF BILE DURING THE COMBINED CLINICAL COURSE OF CHRONICCHOLECYSTITIS AND BRONCHIAL ASTHMA

Dudka T.V., Khukhlina O.S.Bukovinian State Medical University

Резюме. У статті викладено дані дослідження, які вказують на наявність типових ознак хронічного некаменевого холециститу у пацієнтівіз супровідною бронхіальною астмою. Отримані результати дають підстави зробити висновок, що зі зростанням тяжкості бронхіальної астмизростає ступінь гіпокінетичної дисфункції жовчного міхура, гіпертонічної дисфункції сфінктера Одді за біліарним типом, активність запальногопроцесу у жовчному міхурі, а також зростає ризик розвитку формування жовчних конкрементів із переважанням у їх складі жовчнихпігментів та кальцію.

Ключові слова: бронхіальна астма, хронічний некаменевий холецистит, жовч, функція зовнішнього дихання, об’єм форсованоговидиху за 1 секунду.

Резюме. В статье изложены данные исследования, которые указывают на наличие типичных признаков хронического некалькулезногохолецистита у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой. Полученные результаты дают основания сделать вывод, что с возрастаниемтяжести бронхиальной астмы усиливается степень гипокинетической дисфункции желчного пузыря, гипертонической дисфункции сфинктераОдди по билиарному типу, активность воспалительного процесса в желчном пузыре, а также возрастает риск развития формированияжелчных конкрементов с преобладанием в их составе желчных пигментов и кальция.

Ключевые слова: бронхиальная астма, хронический некалькулезный холецистит, желчь, функция внешнего дыхания, объемфорсированного выдоха за 1 секунду.

Summary: The paper deals with the results of the research which show the presence of typical signs of chronic non-calculus cholecystitis inpatients suffering from bronchial asthma as well. The findings, which have been obtained, allow us to state that more severe bronchial asthma causeshigher degree of gallbladder hypokinetic dysfunction, biliary type hypertonic dysfunction of Oddi’s sphincter, the activity in inflammatory process inthe gallbladder, besides, the risk of gallstone formation, with predominant bile pigments and calcium in them, is bigger.

Key words: bronchial asthma, chronic non-calculus cholecystitis, bile, external respiration function, forced expiration volume for 1 second.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Бронхіальна астма (БА) є глобальною проблемою світовоїпульмонології, займає провідне місце в структурі захворю-ваності органів дихання і тому залишається актуальноюнауковою проблемою як в Україні, так і у світі [2, 4, 6]. Поєд-нання БА із патологією травного тракту – одне з найбільшчастих проявів поліморбідності, клінічно різноманітних ітяжких, яке ускладнює їх перебіг і робить істотний внесок уформування синдрому взаємного обтяження [1, 7, 10]. Задумкою окремих авторів [3], при БА важливо оцінити стангепатобіліарної системи (ГБС) [12]. Серед хронічних захво-рювань ГБС хронічний некаменевий холецистит (ХНХ) по-сідає провідне місце, захворюваність на який в популяціїзнаходиться на рівні захворюваності на атеросклeроз і стано-

вить 35-38%, а у пацієнтів похилого віку – досягає 65-72%[9]. За даними окремих авторів, встановлено [8], що особ-ливістю проявів БА поєднаної з ХНХ у жінок є збільшенняалергічної налаштованості організму та чутливості до неспе-цифічних чинників, поєднання симптомів астми з іншимипроявами алергії, ранній початок, обтяжена спадковість,переважання тяжких її форм, зменшення ефективності ліку-вання засобами базисної терапії, контамінація патогеннимимікроорганізмами, найпростішими, наявність гельмінтів [8].Застосування базисної терапії із використанням -адрено-міметиків, холінолітиків сприяє поглибленню гіпотонічно-гіпокінетичної дискінезії жовчовивідних шляхів [4, 11]. Особ-ливу роль у цьому процесі відіграє хронічний запальнийпроцес у жовчному міхурі (ЖМ), особливо якщо він зумов-


лений не лише бактеріальними та грибковими алергенами,але й хронічною контамінацією в жовчовивідних шляхахнайпростіших та гельмінтів. Тому актуальним, на нашу дум-ку, є дослідження морфо-функціональних змін жовчногоміхура, функції зовнішнього дихання, УЗД жовчного міхура,фаз жовчовиділення шляхом 6-фазового дуоденальногозондування з посівом жовчі для поглиблення уявлень проклінічний перебіг та патогенетичні ланки взаємообтяженняхронічного холециститу та бронхіальної астми.

Мета дослідження. Вивчення морфо-функціональногостану жовчного міхура, біохімічного складу жовчі, спектрумікробних та паразитарних антигенів у хворих на БА та ХНХ,залежно від ступеня тяжкості БА.

Матеріали і методиДослідження проведено у 92 хворих: 30 хворих на БА

легкого та середньої важкості персистувального перебігу(1-ша група), 30 хворих на БА легкого та середньої важкостіперсистувального перебігу із коморбідним ХНХ у фазізагострення (2-га група), 32 хворих на ХНХ у фазі загострення(3-тя група), контрольна група – 30 практично здорових осіб(ПЗО) відповідного віку. Вентиляційну функцію легень вив-чали за допомогою комп’ютерного спірографа «Pneumo-scope» фірми «Jaeger» (Німеччина) та «Spirosift 3000» фір-ми «Fukuda Denshi» (Японія). Ступінь вираженості пору-шення ФЗД оцінювали за допомогою аналізу показниківспірограми та кривої «потік-об’єм» шляхом порівнянняотриманих значень показників з належними для даного віку,статі, зросту та маси тіла хворих до та після фармакологічноїпроби з сальбутамолом. Діапазоном нормативних показ-ників вважали 80-120% від належних. Ультрасонографічнедослідження (УЗД) печінки, ЖМ та підшлункової залозивиконане у 100% хворих на ультразвуковому сканері «АU-4 Idea» (Biomedica, Italy). Для оцінки скоротливої здатностіЖМ виконували динамічне УЗД з визначенням розмірівЖМ, об’єму ЖМ до та упродовж 180 хв після введення по-дразника. Жовч отримували за допомогою багатомомент-ного (шестифазового) дуоденального зондування (ДЗ) одно-разовим дуоденальним зондом №15 за методикою В.А. Мак-симова. Визначали фізичні властивості жовчі (колір, прозо-рість, консистенцію), мікроскопічне дослідження осаду,бактеріологічне та біохімічне дослідження за загальноприй-нятими методиками. Серед біохімічних показників жовчівизначали вміст загальних ліпідів, холестеролу (ХС), холієвоїкислоти (ХК) за методом М. Ілька, білірубіну за Ієндраши-ком. Запальний компонент оцінювали за вмістом С-реак-тивного білка за Л.І. Фіалковським, сіалових кислот – за ме-тодом Гесса. Обчислювали також коефіцієнт літогенності:холато-холестероловий коефіцієнт (ХХК=ХК/ХС).

Результати та їх обговоренняПроведений аналіз показників вказує на те, що у хворих

з ізольованим перебігом БА спостерігалося вірогідне зни-ження середніх значень ОФВ1 на 14,9% (р<0,05). Водночас,у хворих 2-ї групи з коморбідним перебігом БА та ХНХсередні значення ОФВ1 були знижені на 23,2% (р<0,05), щовірогідно відрізнялося від показника в 1-й групі. Але своє-рідним відкриттям для нас було незначне, але вірогідне зни-ження ОФВ1 у хворих 3-ї групи – на 6,7% (р<0,05) у порів-нянні з показником у групі контролю. Таким чином, наяв-ність хронічного персистування запального процесу у ЖМє ймовірним фактором ризику розвитку бронхообструктив-ного синдрому (БОС) у схильних осіб. Статистично значими-ми були також показники добового розмаху ОФВ1. Так, ухворих 1-ї групи було встановлено зростання добового роз-маху на 39,2% (р<0,05) у порівнянні з групою ПЗО, у хворих2-ї групи параметри добового розмаху змінювалися щебільш суттєво, перевищуючи показник у ПЗО на 74,8%(р<0,05). Водночас, у 3-й групі хворих середній показник

добового розмаху мав незначну тенденцію до зростання,однак зміни були невірогідні (р>0,05). Аналіз середніх зна-чень індекса Тиффно показав його вірогідне зниження від-носно ПЗО на 11,9% та 14,6% (р<0,05) відповідно у 1-й та 2-й групах порівняння. У хворих на ХНХ (3-ї групи) індексТиффно також був незначно знижений (на 6,4% (р<0,05)) івірогідно відрізнявся від показників у групах порівняння(р<0,05). Водночас, швидкісні показники ФЗД після проби зсальбутамолом відрізнялися порівняно з належними допроби у всіх обстежених хворих (р>0,05) відповідно до вста-новленого ступеня тяжкості БА. У хворих 2-ї групи відмі-чалася тенденція до зниження показника до інгаляції сальбута-молу в порівнянні з аналогічним показником у хворих 1-їгрупи (р>0,05). У хворих на БА ІІ ступеня ОФВ1 до інгаляціїстановив 83,7 ± 2,36%, ОФВ1 після – 97,2 ± 2,52% від належних(р<0,05), а при БА ІІ ступеня із ХНХ відповідно – 81,2±3,16%та 91,7 ± 2,54% (р<0,05). В 1-й групі приріст показника склав16,5% (р<0,05), а у хворих 2-ї групи – 12,9% (р<0,05), щосвідчить про часткову зворотність обструкції бронхів у 2-йгрупі хворих за умов коморбідності. Водночас, якщо у хворихна БА ІІІ ступеня показники ОФВ1 до та після інгаляціїсальбутамолу склали відповідно 75,3±2,81% та 92,8±3,17%(р<0,05) і приріст показника становив 23,2% (р<0,05), то ухворих на БА ІІІ ст. із ХНХ зазначені показники були віро-гідно знижені як до, так і після інгаляції і склали відповідно66,2±2,54% та 74,2±2,19% від належних величин, таким чиномприріст показника склав лише 12,1% (р<0,05). Отже, показникдо інгаляції ОФВ1 у 2-й групі був меншим на 12,1% (р<0,05)від показника в 1-й групі, а показник після інгаляції – відпо-відно на 11,1% (р<0,05). Зазначені факти вказують на ймо-вірну патогенетичну роль ХНХ у формуванні та прогресу-ванні БОС у хворих із коморбідним перебігом БА та ХНХ.Аналогічна тенденція змін була встановлена і у відношенніПОШ видиху. Приріст показника ПОШвид після інгаляції ухворих 1-ї групи склав відповідно 14,3% та 17,7% (р>0,05), утой час, як у хворих 2-ї групи приріст становив 12,6% та13,4% (р>0,05) відповідно.

Досліджуючи функціональний стан ЖМ та сфінктерногоапарату ГБС, у всіх групах хворих при проведенні ДЗ вста-новлено типові особливості змін, характерні для дисфункціїЖМ. Про наявність дисфункції сфінктера Одді (СО) свідчатьзміни тривалості 2-ї фази ДЗ: зокрема, у пацієнтів 1-ї, 2-ї та3-ї груп – латентний період був подовжений відповідно у1,4, 2,0, 1,8 рази (p<0,05), у порівнянні з показником у ПЗО,що свідчить про гіпертонус СО. Свідченням наявності дискі-незії ЖМ у пацієнтів з ХНХ були зміни, виявлені при аналізіпоказників 4-ї фази ДЗ (скорочення ЖМ). Зокрема, трива-лість 4-ї фази у хворих 1-3-ї груп істотно перевищувала по-казники у ПЗО відповідно у 1,7, 2,1 та 1,9 рази (p<0,05), щовказує на наявність гіпокінетичної дисфункції ЖМ. Під-твердженням наявності гіпокінетичної дискінезії ЖМ сталотакож вірогідне зростання об’єму виділеної жовчі під час 4-ї фази ДЗ у хворих 1-3-ї груп – у 1,4, 1,5 та 1,3 рази відповідно(p<0,05). Обчислення показника напруження жовчовиді-лення міхурової порції підтверджує напрямок встановленихзмін за часовими та об’ємними показниками 4-ї фази ДЗ.Зокрема, у пацієнтів 1-3-ї груп спостереження встановленовірогідне зниження напруження жовчовиділення відповіднона 20,0%, 30,0% та 30,0% (p<0,05), що вказує на наявністьгіпокінетичної дискінезії ЖМ.

Дані ДЗ підтверджують результати проведеного УЗД ЖМіз навантаженням пробним сніданком за стандартною ме-тодикою. Згідно з отриманими результатами у пацієнтів 2-їта 3-ї груп встановлено вірогідне збільшення розмірів ЖМ:довжини – на 43,2% та 25,7% відповідно (p<0,05), ширини –на 29,2% та 17,9% (p<0,05) відповідно, водночас змінидовжини ЖМ у пацієнтів 1-ї групи були невірогідні, а ширинатакож перевищувала показник у ПЗО на 13,6% (p<0,05). Ана-логічну спрямованість мали зміни об’єму ЖМ: у пацієнтів


37№2 (18) - 2012

Таблиця 1. Показники біохімічного дослідження міхурової порції «В» жовчі у хворих на бронхіальну астму (1 група), бронхіальну астму і

хронічний некаменевий холецистит (2 група), хронічний некаменевий холецистит (3 група) та у практично здорових осіб, (M±m)

Показники ПЗО, n=30

БА, n=30

БА із ХНХ, n=30

ХНХ, n=32

Загальні ліпіди, ммоль/л 8,8±0,41 9,7±1,13 15,4±0,53*/** 22,3±1,27

*/**/*** Холестерол, ммоль/л 7,8±0,52 8,2±1,02 10,5±0,50*/** 16,3±1,31

*/**/*** Холева кислота, ммоль/л 19,4±0,15 18,7±0,25 17,5±0,57* 15,4±0,23

*/**/*** ХХК 2,5±0,02 2,3±0,05* 1,7±0,02*/** 0,9±0,04

*/**/*** Білірубін, мкмоль/л 653,8±6,23 829,3±6,21* 938,3±10,62

*/** 752,6±8,23 */**/***

Загальний білок, г/л 4,1±0,50 7,7±1,43 18,2±1,35*/** 16,3±1,27*/** Сіалові кислоти ммоль/л 131,2±4,32 133,1±4,73 155,4±3,21

*/** 149,8±3,13

*/** Кальцій, ммоль/л 1,4±0,05 1,8±0,03* 2,2±0,02*/** 1,6±0,04

*/**/*** рН 6,9±0,33 6,7±0,15 5,8±0,12*/** 6,0±0,10*/**

Примітка: * – різниця вірогідна у порівнянні з показником у ПЗО (р<0,05); ** – різниця вірогідна у порівнянні з показником у хворих на БА (р<0,05); *** – різниця вірогідна у порівнянні з показником у хворих на БА із ХНХ (р<0,05)

усіх груп порівняння – збільшувались у 1,4, 2,0 та 1,5 разивідповідно (p<0,05). У пацієнтів 2-ї та 3-ї груп порівняннябуло встановлено ущільнення та потовщення стінки ЖМ,зокрема у хворих 2-ї групи – у 3,1 рази, 3-ї групи – у 2,9 рази(p<0,05). Після застосування пробного сніданку коефіцієнтскорочення ЖМ склав у хворих 2-ї та 3-ї груп відповідно32,7±3, 37% та 34,4±2,19%, що було нижчим від показника уПЗО відповідно 1,8 та 1,7 рази (p<0,05), у хворих 1-ї групитакож спостерігалося вірогідне зниження скоротливоїздатності ЖМ у 1,3 рази (p<0,05).

Результати дослідження тривалості латентного періодускорочення ЖМ співпадають з даними ДЗ і вказують на їїподовження у пацієнтів 1-ї, 2-ї та 3-ї груп – відповідно у 1,5,2,0 та 1,8 рази (p<0,05). Тривалість періоду скорочень ЖМ упацієнтів 1-ї, 2-ї та 3-ї груп була також подовженою відповіднона 24,7% (р<0,05), 70,0% та 39,9% (p<0,05). Тривалість повногоциклу рухової активності ЖМ у хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї груптакож була подовжена: на 24,6%, 50,8% та 38,1% (p<0,05) упорівнянні з ПЗО.

Проведений аналіз результатів дослідження біохімічногоаналізу міхурової жовчі (порції «В») у хворих на ХНХ по-казав низку патогенетично зумовлених змін, залежно віднаявності коморбідності (табл. 1). Зокрема, вміст загальнихліпідів у жовчі хворих 2-ї та 3-ї груп перевищував показнику здорових відповідно у 1,8 та 2,5 рази (р<0,05), у той час, яку хворих 1-ї групи – мав тенденцію до зростання (р>0,05).Вміст ХС в жовчі у 2-ї та 3-ї групах порівняння також пере-вищував показник у ПЗО відповідно у 1,3 та 2,1 рази (р<0,05),а у хворих 1-ї групи – знаходився у межах норми (р>0,05).Вміст ХК у міхуровій жовчі хворих 2-ї, 3-ї груп був нижчийза показник у здорових осіб відповідно на 9,8% та 20,6%(р<0,05), у той час, як у хворих 1-ї групи – був у межахнорми (р>0,05) (табл. 1). Таким чином, ХХК у хворих 1-ї, 2-ї, 3-ї груп був вірогідно нижчим від показника у здоровихосіб відповідно на 8,0% (р<0,05), у 1,5 та 2,8 рази (р<0,05), щосвідчить про те, що максимальний ризик утворення холе-стеролових конкрементів у ЖМ характерний для жовчі па-цієнтів з ХНХ з ізольованим перебігом та із супровідноюБА.

Зменшення коефіцієнта літогенності у хворих всіх групспостереження вказує на зростання ризику розвитку ХСконкрементів у ЖМ у пацієнтів із ХНХ та супровідноюгіпокінетичною дисфункцією ЖМ – за рахунок збільшення

вмісту в жовчі ХС та зниження вмісту в жовчі ХК, яка під-тримує ХС у розчиненому стані і попереджає його міце-ляцію. Водночас, у пацієнтів усіх груп спостереження вста-новлено вірогідне зростання вмісту в жовчі білірубіну – на26,8%, 43,5% та 15,1% (р<0,05) у порівнянні з ПЗО.

Як показують результати дослідження, зростання вмістунепрямої фракції білірубіну в крові у хворих на БА супро-воджується збільшення коефіцієнта плейохромії жовчі тапідвищення літогенності жовчі, що можна вважати факто-ром ризику форування пігментних конкрементів у майбут-ньому. І якщо у хворих із ізольованим перебігом ХНХ жовчнасичена переважно ХС й існує ризик формування ХС кон-крементів, то у хворих на БА – існує висока ймовірністьформування переважно змішаних або пігментних конкре-ментів. Слід також зазначити, що у хворих на ХНХ у міхуровійпорції було виявлено істотні запальні зміни (табл. 1.). Зокре-ма, у хворих всіх груп спостереження вміст у жовчі загаль-ного білку перевищував показник у ПЗО відповідно у 1,9рази (р>0,05), 4,4, та 4,0 рази (р<0,05) із максимальними за-пальними змінами у пацієнтів 2-ї групи. Аналогічне спряму-вання змін спостерігалося при аналізі вмісту в жовчі сіаловихкислот: зростання відповідно у хворих 2-ї групи – на 18,4%,3-ї – на 14,2% (р<0,05), що підтверджує загострення запаль-ного процесу у ЖМ. Про максимальну інтенсивність запаль-ного процесу в ЖМ у пацієнтів з ХНХ із супровідною БАсеред груп спостереження свідчить максимальне зниженнярН жовчі – на 15,9% у порівнянні з ПЗО (р<0,05) у хворих 2-ї групи. Водночас, вміст кальцію у порції «В» жовчі хворих1-3-ї груп був підвищений – відповідно на 28,6%, 57,1% та14,3% (р<0,05). Даний факт створює додаткові умови до фор-мування мікролітів у протоках жовчовивідної системи іЖКХ, чому сприяє біліарний тип дисфункції СО не лише ухворих на ХНХ, а і у хворих на БА.

Результати дослідження показників мікробного пейзажухаркотиння та жовчі за допомогою ПЛР, бактеріологічногота серологічного методів у хворих з поєднаним перебігомХНХ та БА вказують на наявність значного відсотка кон-тамінації бактерій: S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonasaeruginosa, найпростіших: Mycoplasma hominis, Lamblia in-testinalis, грибків: Сandida albicans, Mucor mucedo.

Найчастіше у хворих на БА визначались: S. aureus, Hae-mophilus influenzae, Str. pneumoniae, Mycoplasma pneumo-niae, Klebsiella pneumoniaе, Chlamydophila pneumoniae.

Водночас, у хворих на ХНХ у жовчі найчастішеконтамінували Е. coli, S. aureus, S. epidermidis, Str.bovis, Еnterobacter fecii, Proteus vulgaris, Lambliaintestinalis, Сandida albicans.

ВисновкиТаким чином, за поєднаного перебігу БА та

ХНХ зі зростанням ступеня тяжкості БА, вірогіднозростає ступінь гіпокінетичної дискінезії жовч-ного міхура: збільшення об’єму жовчного міхура,його розмірів, зниження його скоротливої здат-ності (коефіцієнт скорочення жовчного міхура,коефіцієнт напруження жовчовиділення), якіщільно корелюють із показником ОФВ1, зростаєступінь гіпертонічної дисфункції сфінктера Оддіза біліарним типом, вірогідно зростає літогенністьжовчі (знижується холато-холестероловий кое-фіцієнт, зростає насичення жовчі білірубіном,кальцієм), зростають запальні властивості жовчі(збільшення вмісту сіалових кислот, загальногобілка, зниження рН), зростає спектр та кількістьконтамінуючих мікроорганізмів (Е. coli, S. aureus,S. epidermidis, Pseudomonas aeruginosa), грибків(Сandida albicans, Mucor mucedo) та най-простіших (Lamblia intestinalis, Mycoplasma hom-inis).

Дудка Т.В., Хухліна О.С. “Особливості змін показників функції зовнішнього дихання...”


Перспективи подальших досліджень полягатимуть увивченні закономірностей та особливостей перебігу ХНХу пацієнтів з БОС, встановленні факторів ризику їх розвиткута патогенетичні передумови їх прогресування.

Література1. Аршба С.К. Современные аспекты сочетанной патологии:

бронхиальная астма и заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей / С.К. Аршба // Педиатрическаяфармакология. – 2008. – Т. 5, № 4. – С. 70-75.

2. Бронхиальная астма в России: результаты национальногоисследования качества медицинской помощи больным бронхиальнойастмой / А.Г. Чучалин, А.Н. Цой, В.В. Архипов [и др.] // Пульмо-нология. – 2006. – № 6. – С. 94-102.

3. Галимова Е.С. К вопросу о некоторых наиболее распростра-ненных сочетаниях бронхиальной астмы с заболеваниями органовпищеварительного тракта (обзор литературы) / Е.С. Галимова //Сибирский медицинский журнал (г. Томск). – 2010. – Т. 25, № 4-1. –С. 22-26.

4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальнойастмы [ред. А.Г. Чучалин].- М.: Атмосфера, 2007. – 104 с.

5. Громашевська Л.Л. Определение общего содержания желчныхкислот, холестерина в желчи. Холато-холестериновый коэффициент /Л.Л. Громашевська, В.П. Мирошниченко, Е.Ю. Сиденко //Лабораторное дело. – 2001. – № 3. – С. 46-47.

6. Европейская сеть по глобальной аллергии и астме (GA2LEN)изучает «эпидемию» аллергии и астмы / Д. Буске, П.Д. Бурней, Т.Зубербир [и др.] // Пульмонология. – 2009. – № 4. – С. 119-126.

7. Заболевания органов пищеварения у больных бронхиальнойастмой / Е.С. Галимова, Г.М. Нуртдинова, О.И. Кучер [и др.] //Фундаментальные исследования. – 2010. – № 1. – С. 36-40.

8. Зінченко Т.М. Особливості перебігу та лікування персистуючоїбронхіальної астми у поєднанні з хронічним холециститом у осіб жіночоїстаті: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук.: спец.14.01.02 «Внутрішні хвороби» / Тамара Миколаївна Зінченко;Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м.Полтави. – Харків, 2005. – 24 с.

9. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей:Руководство для врачей / А.А. Ильченко. – М.: Анахарсис, 2006. –448 с.

10. Кириллов С.М. Патология пищеварительной системы убольных бронхиальной астмой и хронической обструктивной бо-лезнью легких: сравнительный анализ / С.М. Кириллов, М.М.Кириллов // Пульмонология. – 2010. – № 5. – С. 85-89.

11. Apter A.J. Advances in adult asthma diagnosis and treatment andHEDQ in 2010 / A.J. Apter // J. Allergy Clin. Immunol. – 2011. – Vol. 127,№ 1. – Р. 116-122.

12. Balkissoon R. Asthma overview / R. Balkissoon // Prim Care. –2008. – Vol. 35, № 1. – Р. 41-60.



УДК : 616 – 071 + 616.348.002 + 616.37 + 616 – 08 + 613.95ОСОБЛИВОСТІ ОБМІНУ МІКРОЕЛЕМЕНТІВ У ДІТЕЙ З ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ТА

ОРГАНІЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ КИШЕЧНИКА В ПОЄДНАННІ З ПОРУШЕННЯМЗОВНІШНЬО-СЕКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Жиляк О.В.Івано-Франківський національний медичний університет

ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ У ДЕТЕЙ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ИОРГАНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА В СОЧЕТАНИИ С

НАРУШЕНИЕМ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫЖиляк О.В.


FEATURES OF MICROELEMENT METABOLISM PECULIAR TO CHILDREN WITH FUNC-TIONAL AND ORGANIC BOWEL DISEASES COMBINED WITH EXTERNAL SECRETORY

PANCREAS DYSFUNCTIONZhyliak O.V.


Резюме. Вивчено стан зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози у 120 дітей з постінфекційними синдромом подразненогокишечника і хронічним колітом та 30 здорових дітей. На основі отриманих даних виявлено її порушення у вигляді зниження рівня амілази,трипсину та фекальної еластази-1 та виявлені зміни кількісного і якісного складу мікрофлори кишечника (зниження лакто- і біфідофлори,наявність протей, грибів роду Кандіда) у дітей з функціональними та, в більшій мірі, з органічними захворюваннями кишечник. Цеобґрунтовує доцільність застосування у цієї групи пацієнтів замісної ферментотерапії та пробіотика. Також у обстежуваних дітей вивченоконцентрацію таких мікроелеменів, як цинк, мідь, марганець і кальцій в еритроцитах. У ході дослідження виявлено достовірне зниження всіхперелічених мікроелементів, порівняно з контрольною групою. Застосування вітчизняного препарату “Панкреатин для дітей” і пробіотику«Лактовіт Форте» у дітей з постінфекційними синдромом подразненого кишечника та хронічним колітом дає виразний позитивний ефект прикорекції у них екскреторної недостатності підшлункової залози, кількісних і якісних змін мікрофлори кишечника та змін концентрації деякихмікроелементів (кальцію, цинку, міді і марганцю).

Ключові слова: синдром подразненого кишечника, хронічний коліт, зовнішньо-секреторна недостатність підшлункової залози,мікроелементи, дисбактеріоз кишечника.

Резюме. Изучено состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у 120 детей с постинфекционным синдромомраздраженного кишечника и хроническим колитом и 30 здоровых детей. На основе полученных данных обнаружено ее нарушения в видеснижения уровня амилазы, трипсина и фекальной эластазы-1 и обнаружены изменения количественного и качественного состава микрофлорыкишечника (снижение лакто- и бифидофлоры, наличие протей, грибов рода Кандида) у детей с функциональными и, в большей мере, с

39№2 (18) - 2012

органическими заболеваниями кишечника. Это обосновывает целесообразность применения у этой группы пациентов заместительнойферментотерапии и пробиотика. Также в обследуемых детей изучено концентрацию таких микроэлементов, как цинк, медь, марганец икальций в эритроцитах. В ходе исследования обнаружено достоверное снижение всех перечисленных микроэлементов по сравнению сконтрольной группой. Применение отечественного препарата “Панкреатин для детей” и пробиотика «Лактовит Форте» у детей спостинфекционным синдромом раздраженного кишечника и хроническим колитом дает отчетливый положительный эффект при коррекцииу них экскреторной недостаточности поджелудочной железы, количественных и качественных изменений микрофлоры кишечника и измененийконцентрации некоторых микроэлементов (кальция , цинка, меди и марганца).

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, хронический колит, внешнесекреторная недостаточность поджелудочнойжелезы, микроэлементы, дисбактериоз кишечника.

Summary. The state of pancreas external secretory function was studied among 120 children with postinfectious irritable bowel syndrome andchronic colitis, and 30 healthy children. Based on these results, its dysfunctions were detected in terms of amylase, tripsin and fecal elastase-1 levelreduction and detected changes of quantitative and qualitive composition of bowel microflora (lacto- and Bifidobacterium flora reduction, Procteus,Candida fungi availability) specific to children with functional and, in more cases, organic bowel diseases. This substantiates the suitability ofsubstitution enzymotherapy and probiotics used in this group of patients. Also concentration of such microelements as zinc, copper, manganese andcalcium in red blood cells was studied among examined children. The investigation displayed significant reduction of all listed elements compared to thecontrol group. The use of domestic drug “Pancreatin for children” and probiotic “Lactovit forte” in the group of children with postinfectious irritablebowel syndrome and chronic colitis provides clear positive effect in correcting excretive pancreatic insufficiency, quantitative and qualitive changes ofbowel microflora and changes of certain microelements concentration (calcium , zinc, copper and manganese).

Key words: irritable bowel syndrome, chronic colitis, external secretory pancreatic insufficiency, microelements, bowel disbacteriosis.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Упродовж останніх років відзначається зростання пошире-ності та захворюваності патології органів травлення середдитячого населення. Захворювання органів травлення зай-мають друге місце у структурі дитячої соматичної патологіїз часткою 7,9% після захворювань органів дихання [7]. Харак-терними рисами гастроентерологічної патології є хронічнийперебіг і поліморбідність, оскільки зміни розвиваються нетільки в органах-мішенях, але й у функціонально сполученихз ними. Поєднана гастроентерологічна патологія цілкомлогічно пояснюється тісними анатомо-фізіологічними зв’яз-ками не тільки в системі органів травлення, але й у цілісномуорганізмі. Серед хронічних захворювань травної системи удітей істотне місце належить захворюванням кишечника,причому, поряд із захворюваннями тонкої кишки, все більшемісця займають захворювання товстої кишки, як функціо-нальні – синдром подразненого кишечника (СПК), так іорганічні – хронічний коліт (ХК) [1,2,3]. На сучасному етапівважають, що СПК і ХК, як самостійні нозологічні форми, єв той же час стадіями одного й того ж процесу, що розпочи-нається функціональними розладами і закінчується глибо-кими структурними змінами [8].

Серед етіологічних факторів функціональних та органіч-них захворювань кишечника основна роль належить пере-несеним кишковим інфекціям і паразитарним інвазіям [5,9].Підтверджує роль мікробної флори наявність дисбактеріозукишечника практично у всіх хворих з хронічним колітом іСПК [9,13]. Зміни кількісного і якісного складу мікробноїфлори кишечника приводять до порушення різних видівметаболізму, виникнення дефіциту макронутрієнтів – віта-мінів, мікроелементів, мінералів [4].

Відомо, що з усіх органів черевної порожнини підшлун-кова залоза (ПЗ) найбільш чутлива до пошкодження, її екзо-кринна функція порушується при різних непанкреатичнихзахворюваннях ШКТ. Це зумовлено анатомо-фізіологічнимиі функціональними взаємозв’язками ПЗ і інших органів сис-теми травлення [12]. Підшлункова залоза виділяє у дванад-цятипалу кишку за добу від 1500 до 2000 мл панкреатичногосоку, основною складовою частиною якого є ферменти:трипсин, ліпаза, амілаза, еластаза, що беруть безпосереднюучасть в перетравленні білків, жирів, вуглеводів. ФерментиПЗ діють тільки в лужному середовищі, тому в складі панкре-атичного соку наявні бікарбонати, незначна кількість карбо-натів, електролітів, мікроелементів, таких як цинк, мідь, мар-ганець, кальцій і т.д. [10].

Важливе значення мікроелементів у процесах обмінуречовин в організмі доведено дослідженнями В.І. Вер-надського (1922, 1940), А.І. Войнара (1953, 1960), Г.О. Бабенка(1965) та виявлено їх участь в побудові багатьох ферментнихсистем, в тому числі підшлункової залози. Доведено, що

процеси синтезу та виділення панкреатичних ферментівперебувають під безпосереднім впливом іонів кальцію, міді,цинку і марганцю, які беруть участь в утворенні профер-ментів, транспортуванні зимогенних гранул, процесах екзо-цитозу [6,11,14].

Це створює необхідність визначення змін іонного обмінута розробки удосконаленого комплексу патогенетичноголікування дітей з постінфекційними хронічним колітом ісиндромом подразненого кишечника з урахуванням пору-шення функціонального стану підшлункової залози, що іпідтверджує актуальність вибраної теми.

Метою нашого дослідження стало вивчення змін кон-центрації мікроелементів міді, цинку, марганцю та кальціюу дітей з функціональними та органічними захворюваннямикишечника, залежно від функціонального стану під-шлункової залози на основі дослідження динаміки показ-ників її зовнішньої секреції та вдосконалення патогенетичноїтерапії.

Матеріали і методиОбстежено 120 дітей віком від 4 до 9 років, які перебували

на стаціонарному лікуванні в ОДКЛ м. Івано-Франківськаіз 2010 по 2012 роки. В анамнезі всіх обстежених дітей булаперенесена гостра кишкова інфекція, яка передувала початкузахворювання. Пацієнти були розподілені на дві групи взалежності від отриманого лікування. Першу групу склали30 дітей з СПК та 30 дітей з хронічним колітом, які отримувалибазову терапію згідно з протоколом МОЗ (п=60). Другу –хворі діти розподілені аналогічним чином, які крім стан-дартної терапії, отримували “Панкреатин для дітей” в дозі 1-2 таблетки 3 рази на день до їди всередину та “ЛактовітФорте” в дозі по 1 капсулі 2 рази на день за 40 хв. до їдипротягом двох тижнів (п=60). 30 практично здорових дітейтого ж віку склали групу порівняння. Всім хворим дітям,включеним у дослідження, після ознайомлення і підписанняїх батьками інформованої згоди проводилося загальноклі-нічне та лабораторно-інструментальне обстеження.

Діагнози СПК і хронічного коліту верифіковано за дани-ми клінічного (скарги, анамнез, фізикальні дані) та лабора-торно-інструментального обстеження (ультрасонографіяорганів черевної порожнини, ірригографія, ректоромано-скопія з прицільною біопсією – за дозволом батьків, фібро-езофагогастродуоденоскопія).

Для первинної оцінки стану зовнішньо-секреторноїфункції підшлункової залози визначали рівень амілази в кровіта сечі найбільш доступним методом за Каравеєм. Нормаль-ним вмістом амілази в крові вважали, за даною методикою,12-32 г/(годл), в сечі – до 160 г/(годл). Метод Каравея за-снований на визначенні залишку нерозщепленого крохмалюза ступенем інтенсивності його реакції з йодом. Активність

Жиляк О.В. “Особливості обміну мікроелементів у дітей...”



трипсину в сироватці крові визначали за методом Хе-вербека (Haverback, 1960) у модифікації Ерлангера (Er-langer e.a., 1961). У нормі активність трипсину знаходитьсяв межах 0-4 мед./мл.

Рівень фекальної еластази-1 визначали за допомо-гою імуноферментного аналізатора ELISA з викорис-танням поліклональних антитіл до людської еластази(Diameb, Bioserv, Німеччина). Відповідно до міжна-родних стандартизованих показників, нормальний рі-вень еластази-1 в калі становить 200 та більше мкг/г;рівень 100-200 мкг/г свідчить про легкий ступінь екзо-кринної недостатності ПЗ, 50-100 мкг/г – про середній,і менше 50 мкг/г – про тяжкий ступінь екзокринноїнедостатності.

Мікрофлору товстого кишечника вивчали у всіхпацієнтів за методом Р.В. Епштейн-Литвак, Ф.Л. Віль-шанської (1976) в модифікації М.О. Дмитрика (1983).

Концентрацію мікроелементів міді, цинку, мар-ганцю і кальцію в еритроцитах визначали за методикоюГ.О. Бабенка після озолювання та спалювання пробкрові у полум’ї вугільної дуги з фотографуванням ірозшифруванням спектральних ліній та наступнимкількісним визначенням на сиру речовину та на золу.

Всі обстеження проводилися при поступленні хво-рих в стаціонар і через 2 тижні після лікування (інстру-ментальні за показами і письмовою згодою батьків).

Описова статистика для кількісних показників пред-ставлена абсолютними і відносними величинами, стан-дартним відхиленням, середнім значенням і числомспостережень. Для якісних показників використову-вались відсотки.

Для визначення рівня статистичної значимості (р)зміни від вихідного рівня використовували комп’ю-терну програму “Statistica for Microsoft”. Різниця міжпоказниками вважалася статистично достовірною прир<0,05.

Результати та їх обговоренняУ всіх обстежених нами дітей в анамнезі були епізоди

перенесеної гострої кишкової інфекції за 6-18місяцівдо початку захворювання. Це дає нам підставу говоритипро постінфекційний характер синдрому подразненогокишечника та хронічного коліту у наших пацієнтів. Яквідомо, особливістю перебігу постінфекційних СПК іХК є дисбактеріоз товстої кишки та надмірний бакте-ріальний ріст у тонкій кишці, що може призводити до пору-шення різних видів метаболізму, виникнення дефіцитумакронутрієнтів – вітамінів, мікроелементів, мінералів.

Кількісний та якісний склад мікрофлори товстого кишківникадітей обох дослідних груп представлені в таблицях 1 і 2.

Як видно з даних таблиць, у всіх дітей зустрічаються ті чиінші порушення кишкового біоценозу. Аналізуючи різницюскладу мікрофлори у дітей з СПК і ХК ми визначили, щопри синдромі подразненого кишечника переважав дисбак-теріоз 1-2ст. Натомість у дітей з хронічним колітом мікроб-ний пейзаж кишечника відповідав дисбактеріозу 2-3ступеня.Причому зміни біоценозу носили не стільки кількісний,скільки якісний характер, що викликало появу умовно-патогенної флори (золотистий і гемолізуючий стафілокок,гриби роду Кандіда, протей). Це свідчить про ослабленнязахисних можливостей індогенної анаеробної мікрофлори.

Під час аналізу змін складу мікрофлори двох порівняль-них груп після отримуваного лікування ми спостерігализначне покращення якісного і кількісного складу мікрофло-ри у дітей другої групи (таб.2). Так, у дітей з СПК, які крімбазової терапії, отримували «Панкреатин для дітей» та «Лак-товіт форте», кількісні показники кишкової палички, лакто-і біфідобактерій сягнули аналогічних контрольної групи. Всіінші показники у дітей другої групи значно покращились

під час порівняння з першою дослідною групою (таб.1).Як видно з табл.3 у обстежених дітей першої групи відзна-

чається значне зниження активності основних ферментівПЗ (амілази, трипсину, фекальної еластази-1) у порівнянні зконтрольною групою. Знову ж таки неможливо не відмітитинижчу активність всіх досліджуваних ферментів ПЗ саме удітей з органічною патологією кишечника. Спостерігаєтьсяпозитивний ефект від базисної терапії, що полягав у досто-вірному (p<0,05) підвищенні рівня амілази крові і сечі таактивності трипсину сироватки крові. Проте, отримані данізберігали різницю (p<0,05) із показниками здорових осіб,що свідчить про недостатній ефект від проведення базисноїтерапії та потребує включення в комплексну терапію пре-парату, здатного ефективно впливати на виявлені порушення.

Дані показників зовнішньо-секреторної функції підшлун-кової залози після проведення курсу замісної ферменто-терапії препаратом відчизняного виробництва “Панкреатиндля дітей” та корекції дисбактеріозу пробіотиком «Лактовітфорте» дітей другої групи представлені у таблиці 4. Ана-лізуючи динаміку показників екскреторної функції ПЗ післядвохтижневого лікування другої дослідної групи, нами від-значено достовірне (p<0,05) збільшення активності трипсинусироватки крові і амілази крові та сечі та наближення значеньдо показників здорових осіб. Також достовірно зріс рівень

Таблиця 1.Кількісний та якісний склад мікрофлори товстого кишечника у дітей першої групи з синдромом

подразненого кишечника та хронічним колітом Діти з СПК(п=30) Діти з хронічним

колітом(п=30) Характер

мікрофлори Здорові

діти (п=30) До ліку-

вання

Через 2 тижні

після лі-кування

До ліку-вання



Біфідобактерії 108 і вище

<107 107-108 <105 <106

Лактобактерії 108 і вище

<107 107-108 <105 <106

Золотистий і гемо-лізуючий стафіло-кок

102 - 103 >104 103 - 104 >106 104 - 105

Загальна кількість кишкової палички

106 - 108 >106 >106 103 - 104 104 - 105

Гемолізуюча кишкова паличка

до 10% 15% 12% 20-25% 18%

Гриби роду Кандіда

_ 103 -104 102 -103 104 -105 103 -104

Протеї - 104 -105 103 -104 104 -105 103 -104

Таблиця 2.Кількісний та якісний склад мікрофлори товстого кишечника у дітей другої групи з синдромом подразненого

кишечника та хронічним колітом Діти з СПК(п=30) Діти з хронічним

колітом(п=30) Характер

мікрофлори Здорові

діти (п=30) До ліку-

вання






Біфідобактерії 108 і вище

<107 107-108 <105 106 -107

Лактобактерії 108 і вище

<107 108 <105 106 -107

Золотистий і гемолізуючий стафілокок

102 - 103 >104 102 -103 >106 103 -104

Загальна кількість кишкової палички

106 - 108 >106 106 - 107 103 -104 105 -106

Гемолізуюча кишкова паличка

до 10% 15% 10% 20-25% 15%

Гриби роду Кандіда

_ 103 -104 102 104 -105 102 -103

Протеї - 104 -105 102 104 -105 102 -103

41№2 (18) - 2012

фекальної еластази-1, зниження якої являється «золотимстандартом» у визначенні зовнішньо-секреторної недостат-ності підшлункової залози.

Концентрації мікроелементів в еритроцитах дітей з СПКі ХК в поєднанні з порушенням зовнішньо-секреторноїфункції підшлункової залози обох дослідних груп представ-лені в таблицях 5 і 6. Судячи з даних, представлених в таблиці№5, у дітей з хронічним колітом відмічалось достовірне зни-ження всіх досліджуваних мікроелементів (кальцію, мар-ганцю, міді і цинку), порівняно з контрольною групою(p<0,05). В той же час, при функціональних розладах ки-шечника (СПК) ми констатували достовірне зниження кон-центрації кальцію і марганцю (3,02±0,01 і 0,167±0,044 мг%) впорівнянні з контрольною групою (4,25± 0,45 і 0,245± 0,009мг%). Це, на нашу думку, можна пояснити високим сту-пенем дисбактеріозу і, відповідно, більш глибокими пору-шеннями всмоктування мікроелементів саме у дітей з орга-нічною патологією (ХК). Достовірної нормалізації показ-ників мікроелементів у дітей першої групи після проведе-ного лікування нами відзначено не було.

Що стосується другої дослідної групи (табл. 6), яка, крімбазової терапії, отримувала «Панкреатин для дітей» та «Лак-товіт форте», то у дітей з хронічним колітом нами зафіксо-вано достовірну нормалізацію показників кальцію, марган-цю і міді (p<0,05). У дітей з синдромом подразненого кишеч-ника ми відмітили достовірне покращення показників мар-ганцю (p<0,05).

На основі вище вказаних даних ми можемо стверджу-вати про порушення обміну мікроелементів (кальцію, мар-ганцю, міді і цинку) у дітей з постінфекційними СПК і ХК.Це, на нашу думку, може бути одним з етіопатогенетичних

компонентів порушення функціонального стану ПЗ. Такожнеобхідно відзначити позитивний ефект від запропонованоїнами замісної ферментотерапії відчизняним препаратом“Панкреатин для дітей” та пробіотиком «Лактовіт Форте» удітей із синдромом подразненого кишечника та хронічнимколітом.

Висновки1.У дітей з функціональними та органічними захворю-

ваннями кишечника відзначається достовірне зниження зов-нішньо-секреторної функції підшлункової залози, але в біль-шій мірі у дітей з хронічним колітом.

2. При постінфекційних СПК та ХК наявні достовірніознаки порушення концентрації міді, цинку, марганцю ікальцію, що безпосередньо впливає на функціональнийстан ПЗ.

3.Застосування вітчизняного препарату “Панкреатин длядітей” і пробіотику «Лактовіт Форте» у дітей з постінфекцій-ними синдромом подразненого кишечника та хронічнимколітом дає виразний позитивний ефект при корекції у нихекскреторної недостатності підшлункової залози, кількіснихі якісних змін мікрофлори кишечника та змін концентраціїдеяких мікроелементів (кальцію, цинку, міді і марганцю).

Перспективи подальших досліджень полягають у по-дальшому вивченні особливостей обміну мікроелементівудітей з органічними та функціональними захворюваннямикишечника та їх впливу на функціональний стан підшлун-кової залози і пошуку шляхів корекції їх порушень.

Література1. Баранов А.А. Детская гастроэнтерология / Баранов А.А., Кли-

манская Е.В., Римарчук Г.В. – М., 2002. – 592с.2. Сучасні проблеми клінічної педіатрії : Матеріали III конг.

Таблиця 3. Динаміка показників екзокринної функції підшлункової залози у дітей першої групи з СПК та ХК

Діти з СПК (n=30) Діти з ХК (n=30)

Показники Здорові особи (n=30)





Амілаза крові, г/(год*л)

17,45± 0,87

15,98± 0,14

18,68± 0,44

9,4± 0,19

14,8± 0,1 *

Амілаза сечі, г/(год*л)

97,81± 4,63

87,84± 1,57

91,11± 1,01

49,32± 1,7

84,28± 1,3*

Трипсин в крові, мкмоль/(год*л)

232,21± 0,09

115,36±0,44

205,6± 0,21 *

63,56± 0,58

93,98± 0,29 *

Фекальна еластаза-1, мкг/г

223,34± 0,03

186,23±0,01

198,3± 0,01

148,23±0,01

165,2± 0,009*

Примітки: * - вірогідність різниці показників до і після ліку-вання (p<0,05), - вірогідність різниці показників у порівнянні зі здоровими особами (p<0,05)

Таблиця 4. Динаміка показників екзокринної функції підшлункової залози у дітей другої групи з СПК та ХК

Діти з СПК (n=30) Діти з ХК (n=30)

Показники Здорові особи (n=30)





Амілаза крові, г/(год*л)

17,45± 0,87

14,98± 0,14

18,68± 0,44 *

9,4± 0,19

17,8± 0,1 *

Амілаза сечі, г/(год*л)

97,81± 4,63

87,84± 1,57

91,11± 1,01 *

79,32± 1,7

84,28± 1,3*

Трипсин в крові, мкмоль/(год*л)

232,21± 0,09

109,36±0,44

167,6± 0,21 *

57,56± 0,58

173,98±0,29 *

Фекальна еластаза-1, мкг/г

223,34± 0,03

186,23±0,01

198,93±0,01 *

138,23±0,01

189,20±0,09*

Примітки: * - вірогідність різниці показників до і після ліку-вання (p<0,05), - вірогідність різниці показників у порівнянні зі здоровими особами (p<0,05)

Таблиця 5. Динаміка вмісту мікроелементів в еритроцитах у дітей першої групи з СПК та ХК в поєднанні з порушенням

екзокринної функції ПЗ Діти з СПК (n=30) Діти з ХК (n=30)

Показники Конт-рольна група (n=30)





Мідь , мг% 0,215± 0,012

0,182± 0,014

0,195± 0,44

0,09± 0,109

0,122± 0,01

Цинк, мг% 0,761± 0,238

0,624± 0,057

0,695± 0,01

0,558± 0,07

0,595± 0,03

Марганець, мг%

0,245± 0,009

0,167± 0,044

0,187± 0,21

0,08± 0,08

0,102± 0,29

Кальцій, мг%

4,25± 0,45

3,02± 0,01

3,23± 0,01

1,92± 0,01

2,20± 0,09

Примітки: * - вірогідність різниці показників до і після лікування (p<0,05), - вірогідність різниці показників у порівнянні з контрольною групою (p<0,05)

Таблиця 6. Динаміка вмісту мікроелементів в еритроцитах у

дітей другої групи з СПК та ХК в поєднанні з порушенням екзокринної функції ПЗ

Діти з СПК (n=30) Діти з ХК (n=30) Показники

Конт-рольна група (n=30)





Мідь , мг% 0,215± 0,012

0,182± 0,014

0,195± 0,44

0,09± 0,109

0,175± 0,01*

Цинк, мг% 0,761± 0,238

0,624± 0,057

0,695± 0,01

0,558± 0,07

0,595± 0,03

Марганець, мг%

0,245± 0,009

0,167± 0,044

0,195± 0,21 *

0,08± 0,08

0,168± 0,29 *

Кальцій, мг%

4,25± 0,45

3,02± 0,01

3,23± 0,01

1,92± 0,01

3,680± 0,09*

Примітки: * - вірогідність різниці показників до і після лікування (p<0,05), - вірогідність різниці показників у порівнянні з контрольною групою (p<0,05)

Жиляк О.В. “Особливості обміну мікроелементів у дітей...”


педіатрів України. – К., 2006. – 148с.3. Белоусова О.Ю. Дифференциальный діагноз хронического

колита у детей. / О.Ю. Белоусова // Международный медицинскийжурнал. – 2003. - №2 – С.125-127.

4. Белоусова О.Ю. Дисбактериоз кишечника как фактор рискаразвития хронических заболеваний кишечника у детей. / О.Ю. Бело-усова // Здоровье реблнка. – 2011. - №1(28) – С.73-75.

5. Казак С.С. Етіологія, патогенез, діагностика та лікування вто-ринної екзокринної недостатності ПЗ у дітей / С.С. Казак // Пери-натологія і педіатрія. – 2007. - №1(29). – С.125-131.

6. Карпалюк З. Динаміка деяких мікроелементів (мідь, марганець)при порушенні функції підшлункової залози в експеременті / З. Кар-палюк, Л. Хананаєв // Галицький лікарський вісник. – 2005. – Т.12,№2. – С.22-25.

7. Коржинський Ю.С. Аналіз структури захворювань органівтравлення у дітей / Ю.С. Коржинський, З.В. Томків // Практичнамедицина. – 2011. - №3(том ХVІІ). – С.107-111.

8. Нейко Є.М. Сучасні аспекти патогенезу та прогресуванняхронічного коліту / Є.М. Нейко, В.Я. Каменський // Архів клінічноїмедицини. – 2002. - №1(1). – С.10-22.

9. Нейко Є.М. Хронічний коліт / Є.М. Нейко, В.Я. Каменський // Архів клінічної медицини. – 2005. - №2(8). – С.15-19.

10. Нейко Є.М. Хронічний панкреатит / Є.М. Нейко, І.М. Шевчук// Архів клінічної медицини. – 2005. - №1(7). – С.4-13.

11. Пасієшвілі Л.М. Роль кальцію у формуванні клініко-лабо-раторних синдромів при різних варіантах хронічного панкреатиту. /Л.М. Пасієшвілі, М.В. Моргуліс // Сучасна гастроентерологія –2006 - №4(30) – С. 31-34.

12. Петухов В.А. Оценка эффективности Панцитрата – совре-менного физиологичного ферментного препарата в комплекснойтерапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железыпри желчнокаменной болезни / В.А. Петухов, А.В. Миронов //Эксперементальная и клиническая гастроентерология. – 2009. - №1.– С.72-80.

13. Шадрін О.Г. Ефективність Мебеверину при лікуванні СПКу дітей / О.Г. Шадрін // Ліки. – 2003. - №5-6 – С.106-110.

14. Patard L. An insight into the role of human pancreatic lithostathine/ L. Patard, V. Stoven // JOP. J. Pancreas. – 2003. – Vol. 4, №2 – P.92-103.



616-08+616.12-009.72+616.12-008.331.1ПРОБЛЕМА РОЗВИТКУ НІТРАТОРЕЗИСТЕНТНОСТІ У ХВОРИХ НА СТАБІЛЬНУ

СТЕНОКАРДІЮ ІІІ ФК ІЗ СУПУТНЬОЮ АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ТА ШЛЯХИ ЇЇДІАГНОСТИКИ

Зозуляк Н.В.ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

ПРОБЛЕМА РАЗВИТИЯ НИТРАТОРЕЗИСТЕНТНОСТИ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙСТЕНОКАРДИЕЙ III ФК С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И

ПУТИ ЕЕ ДИАГНОСТИКИЗозуляк Н.В.

ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет»

THE PROBLEM OF DEVELOPMENT OF NITRATORESISTANCE IN PATIENTS WITH STABLEANGINA, FUNCTIONAL CLASS III, WITH CONCOMITANT HYPERTENSION AND WAYS OF

ITS DIAGNOSISZozuliak N.V.

SHEE “Ivano-Frankivsk National Medical University”

Резюме: Метою нашого дослідження було виявленя предикторів розвитку нітраторезистентності у хворих на стабільну стенокардію ІІІФК із супутньою артеріальною гіпертензією. Обстежено 125 хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпертензією.Через 1 місяць лікування було виявлено 33 (26,4%) хворих із ознаками нітраторезистентності. Шанси розвитку нітраторезистентностізростають у хворих, старших 60-ти років, із перенесеним інфарктом міокарда в анамнезі, із тривалістю ІХС > 10 років, із супутнім ожиріннямта цукровим діабетом 2 типу. А також у хворих із зниженою ЕЗВД, патологічно підвищеним CAVI-індексом, зниженим рівнем загальногооксиду азоту, підвищеним рівнем малонового альдегіду та високими рівнями ендотеліну-1.

Ключові слова: стабільна стенокардія, артеріальна гіпертензія, нітраторезистентність.

Резюме: Целью нашего исследования было обнаружение предикторов развития нитраторезистентности у больных стабильнойстенокардией ІІІ ФК с сопутствующей артериальной гипертензией. Обследовано 125 больных стабильной стенокардией ІІІ ФК с сопутствующейартериальной гипертензией. Через 1 месяц лечения было выявлено 33 (26,4%) больных с признаками нитраторезистентности. Шансыразвития нитраторезистентности возрастают у больных старше 60-ти лет, с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе, спродолжительностью ИБС> 10 лет, с сопутствующим ожирением и сахарным диабетом 2 типа. А также у больных с пониженной ЭЗВД,патологически повышенным CAVI-индексом, пониженным уровнем общего оксида азота, повышенным уровнем малонового альдегида ивысокими уровнями эндотелина-1.

Ключевые слова: стабильная стенокардия, артериальная гипертензия, нитраторезистентнисть.

Summary: The aim of our study was to discovered predictors of nitratoresistance development in patients with Stable Angina FC III withconcomitant Hypertension. The study involved 125 patients with Stable Angina FC III with concomitant Hypertension. After 1 month of treatmentit was found 33 (26.4%) patients with signs of nitratoresistance. The chances of development nitratoresistance increase in patients over 60 years old,with a history of myocardial infarction, coronary artery disease with duration> 10 years, with concomitant obesity and type 2 diabetes. And also inpatients with reduced endothelium-dependent vasodilation, pathologically increased CAVI-index, low levels of total nitric oxide, elevated malonicaldehyde and high levels of endothelin-1.

Keywords: stable angina, hypertension, nitratoresistance.

43№2 (18) - 2012

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Більше 100 років при лікуванні стабільної стенокардії вико-ристовують органічні нітрати, зокрема нітрогліцерин. Цейфакт свідчить про високу ефективність нітратів для подоланнясимптомів стенокардії [2, 3, 6].

Нітрати індукують як венозну, так і артеріальну дилатаціючерез вплив на гладком’язові клітини. Потрапивши в ці кліти-ни, вони перетворюються в іони нітритів і нітратів, а післяцього в оксид азоту (ендотелій-релаксуючий фактор). Цейшлях біотрансформації нітратів потребує каталізації сульф-гідрильних зв’язків. Оксид азоту з’єднується з іншими сульф-гідрильними групами, утворюючи таким чином високоак-тивну проміжну речовину S-нітрозотіол, яка, в свою чергу,активує фермент гуанілатциклазу (Гц) та збільшує про-дукцію циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), при-зводячи до фосфорилювання легкого ланцюга міозину ірелаксації гладком’язових клітин. Остаточний результат –зниження тонусу судин і збільшення їх просвіту. Гемодина-мічні зміни пов’язані із застосуванням нітратів, стосуютьсявазодилатації і залежать від дози. При застосуванні низькихдоз нітропрепарати викликають розширення судин веноз-ного русла. При застосуванні більших доз препарати впли-вають переважно на великі артерії, включаючи вінцеві су-дини серця. Нітрати перерозподіляють вінцевий кровоплинв сторону ішемінізованих зон міокарда. Експериментальнідокази цього були отримані шляхом визначення насиченостікрові киснем у великих і малих судинах коронарного русла.Завдяки вивільненню NO та активації Гц нітрати маютьпевний антитромбоцитарний ефект - зменшують агрегаціюта адгезію тромбоцитів. Численні дослідження доказуютьвисоку клінічну ефективність призначення нітратів у хворихна стенокардію напруги [5, 6].

Проте тривале вживання нітратів часто призводить дорозвитку резистентності до них, що проявляється у виглядізменшення чи повної втрати антиішемічної та гемодина-мічної дії нітратів та вимагає збільшення дози та частотиприйому препарату.

Клінічними ознаками нітраторезистентності вважають:збільшення одноразової та добової потреби вживання нітра-тів, зменшення проявів побічних ефектів (головного болютощо), повернення артеріального тиску (АТ) та частоти сер-цевих скорочень (ЧСС) до початкових значень, зниженнятолерантності до фізичного навантаження, а також віднов-лення позитивних ефектів при збільшенні дози [5, 6, 7].

Існує декілька гіпотез механізму розвитку толерантностідо нітратів, жодна з яких повністю не пояснює феномен. Воснові метаболічної гіпотези лежать зменшення внутрішньо-клітинного вмісту сульфгідрильних груп, які необхідні дляперетворення нітратів в активну форму – оксид азоту, тазменшення швидкості біоконверсії нітратів. Гіпотеза нейро-гормональної активації побудована на тому, що тривалийприйом нітратів стимулює ендогенні вазоконстрикторніреакції організму, які проявляються як псевдотолерантністьупродовж першої доби у відповідь на підвищення активностіреніну плазми та збільшення внутрішньосудинного об’ємуабо як відтермінована істинна толерантність на 2-3 добувнаслідок збільшення чутливості вен та привідних артерійдо вазоконстрикції за участю протеїнкінази С та зростанняконцентрації супероксиду в судинній стінці. Підвищенийвміст супероксиду може призводити до інактивації оксидуазоту, гальмування базальної активності гуанілциклази, сти-муляції вивільнення вазоконстрикторних простагландинів(PGF2a) та тромбоксанів (ТХА2), парадоксальному посилен-ню агрегації тромбоцитів.

Розвиток нітраторезистентності може бути підтверд-жений на основі динаміки: ехокардіографічних даних - утри-мування або поява маніфестної ішемії міокарда; холтер –ЕКГ - утримування або поява безбольової ішемії міокарда;толерантність до гемодинамічної та антиішемічної дії препа-

рату за даними тестів з фізичним навантаженням; посиленняагрегантної здатності тромбоцитів за даними індексу агрега-ції тромбоцитів, INR – міжнародного нормалізаційногоспіввідношення, рівня фібриногена, D-димерів (толерант-ність до агрегатної дії нітратів); зменшення ендотелій-залеж-ної та, особливо, ендотелій-незалежної вазодилатації; змен-шення рівня оксиду азоту (NO) в сироватці крові; послаблен-ня антиоксидантного захисту; зниження рівня глутатіону вкрові (виснаженість SH-груп).

Проте в клінічній практиці часом дуже важко відрізнитирозвиток нітраторезистентності від закономірного прогре-сування захворювання.

Мета: виявити предиктори розвитку нітраторезистент-ності у хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньоюартеріальною гіпертензією.

Матеріали і методиОбстежено 125 хворих на СС ІІІ ФК та АГ, які знаходились

на лікуванні в Івано-Франківському обласному клінічномукардіологічному диспансері. Середній вік хворих становив58,5 (±1,4) роки. Серед них чоловіків було 75 хворих (60,0 %),жінок - 50 (40,0%). В дослідження було включено також 20здорових осіб для контролю норм показників. Усі хворі отри-мували комплексну терапію антиангінальними засобами(пролонговані нітрати, бета-адреноблокатори), антигіпер-тензиними середниками (іАПФ або БРА ІІ), антитромбоци-тарними засобами (аспірин), ліпідознижуючими препара-тами (статини) на протязі 1 місяця.

Збереження чутливості до нітратів оцінювали за дина-мікою показників велоергометрії, рівня CAVI-індекса, швид-кості поширення пульсової хвилі (ШППХ), індекса жорсткостіаорти (ІЖА), тесту з реактивною гіперемією за методикоюD.Celermajer, K.E.Sorensen (1992), рівня малонового альдегіду(МА), загального холестерину (ЗХС), ендотеліну-1 та загаль-ного оксиду азоту (total NO).

ВЕМ проводили на велоергометрі «Corival» з реєстра-цією ЕКГ у 12 загальноприйнятих відведеннях на апаратіHeart Screen. Виконували пробу натще (І проба) та через2,5 год після вживання нітрату (ІІ проба) [1].

Визначення CAVI-індекса та ШППХ проводили за до-помогою реоплетизмографії і обчислювали за формулою:

CAVI-2х In (Ps/Pd) x PWV2/Р,де PWV- швидкість поширення пульсової хвилі, Ps-сис-

толічний тиск крові, Pd- діастолічний тиск крові, P-пуль-совий тиск крові, - в’язкість крові.

PWV=L/Т, де L-віддаль у см на відрізку плече-гомілка, аt-різниця між кровонаповненням плечової і гомілковоїартерії.

Судиннорухову функцію плечової артерії визначали задопомогою дуплексного ультразвукового сканування шля-хом проведення проби з реактивною гіперемією (ендотелій-залежна вазодилатація - ЕЗВД) з використанням ультразву-кового апарату «Logia 500» (Kranzbihler, Німеччина) за мето-дикою, описаною Celermajer, K.E.Sorensen (1992).

Рівень загального холестерину (ЗХС) у плазмі крові визна-чали фотоколориметричним методом у модифікації Liber-mann-Burchard із використанням наборів реактивів „Lache-ma”. Вивчення стану вільнорадикального окислення ліпідівпроводили за показниками вмісту кінцевого продукту ПОЛ- МА в сироватці крові. Визначення рівня ендотеліну-1 укрові проводили методом імуноферментного аналізу (ІФА)з використанням тест-систем “Peninsula Laboratories” (USA).Рівень загального оксиду азоту визначали в сироватці кровіметодом, заснованим на відновленні нітратів до нітритів звизначенням останніх за допомогою реакції з реактивомГріса.

Результати та їх обговоренняНа початку лікування та через 1 місяць терапії усім хво-

Зозуляк Н.В. “Проблема розвитку нітраторезистентності у хворих на стабільну стенокардію...”



рим проводили парну велоергометрію (пВЕМ). Критеріємефективності дії антиангінального препарату, за данимипВЕМ, був приріст тривалості виконання фізичного наван-таження під час виконання ІІ пВЕМ, тобто через 2,5 годпісля вживання нітрату, (T) 120 с та більше. Якщо через 1місяць терапії T під час виконання ІІ проби не досяг 120 с,то констатували розвиток нітраторезистентності. Такимчином, через 1 місяць терапії було виявлено 33 (26,4%) хво-рих із ознаками нітраторезистентності. Хворі були відповідноподілені на дві групи: 92 хворих – із збереженою чутливістюдо нітратів та 33 – із нітраторезистентністю.

Для виявлення предикторів розвитку нітраторезистент-ності було проаналізовано анамнестичні дані, гемодинамічніпоказники та біохімічні показники.

А) Анамнестичні та гендерні показникиЗ метою виявлення предикторів розвитку нітраторезис-

тентності у хворих на СС ІІІ ФК із супутньою АГ було до-сліджено відношення шансів (OR) за анамнестичними тагендерними особливостями обидвох груп (рис. 1). Із даногорисунка видно, що шанси розвитку нітраторезистентностізростають у 3,75 рази (р=0,003) у хворих, старших 60-ти років,у 3,58 рази (р=0,005) у осіб, які перенесли інфаркт міокарда,у 2,74 рази (р=0,024) у тих хворих, тривалість ІХС яких > 10років, у 2,52 рази (р=0,043) у пацієнтів із супутнім ожиріннямта у 2,5 рази (р=0,049) – із цукровим діабетом 2 типу.

Для глибшого аналізу предикторів роз-витку нітраторезистентності у хворих булообрано та проаналізовано 4 гемодинамічніта 4 біохімічні показники, які згідно з аналі-зом літератури, а також наших даних, здатнівідображати ознаки розвитку нітраторе-зистентності у хворих.

Б) Гемодинамічні показники.У таблиці 1. зображені результати об-

числення відношення шансів (OR) розвит-ку нітраторезистентності за гемодинаміч-ними показниками у хворих на стабільнустенокардію ІІІ ФК із супутньою артері-альною гіпертензією.

Таким чином шанс розвитку нітрато-резистентності зростає в 4,15 рази у хворихіз зниженою ЕЗВД, та в 3,69 рази у хворихіз патологічно підвищеним CAVI-індексом.

В) Біохімічні показники.У таблиці 2. зображені результати об-

числення відношення шансів (OR) роз-витку нітраторезистентності за біохіміч-ними показниками.

Аналізуючи дані табл. 2., слід відзначи-ти, що шанс розвитку нітраторезистент-ності достовірно зростає в 4,57 рази у хво-рих із зниженим рівнем загального оксидуазоту, в 4,06 рази в осіб із підвищеним рів-нем малонового альдегіду та в 3,94 рази ухворих із високими рівнями ендотеліну-1.Порівняння з попередніми дослідженнями.

Розвиток нітраторезистентності в значній мірі відріз-няється у багатьох дослідженнях. Наприклад, постійне вжи-вання таблеток ізосорбіду динітрату по 10-40 мг 4 рази надень протягом місяця супроводжується повною втратоюантиангінального ефекту в 10-15% хворих на стабільнустенокардію, у 60-70% - ефективність лікарського засобусуттєво знижується і у решти 10-15% - ефективність зали-шається стабільною (Коваленко В.Н., 2008).

Згідно з нашим дослідженням через 1 місяць лікуваннямононітратом по 20 мг 2 рази на день спостерігався розвитокнітраторезистентності тільки у 33 (26,4%) хворих, що можебути обумовлено кращою фармакодинамікою мононітрату.

У численних дослідженнях було доказано, що у розвиткунітраторезистентності важливу роль відіграє комбінація по-рушень регуляції автономної нервової системи, вивільненняреніна та окисно-відновної регуляції, фундаментальноюланкою якого є маленькі невловимі вільні радикали кисню(Gori T., Parker J.D., 2002a; Mьnzel T. et al., 2005 ). Існуютьтакож докази ролі ендотеліну-1 в розвитку нітраторезис-тентності. Продукція ендотеліну-1 стимулюється як ангіо-тензином ІІ, так і оксидним стресом у гладком’язових клі-тинах (Gori T., Parker J.D., 2002a).

У нашій роботі також доказано роль підвищеного оксид-ного стресу (малоновий альдегід), гіперпродукції вазокон-стрикторів (ендотелін-1) та зниження активності вазодила-таторів (оксиду азоту) як предикторів розвитку нітраторезис-тентності.

OR 95% CI p

Вік > 60 років

3,75

1,59-8,34

0,003

Перенесений ІМ

3,58

1,5-8,01

0,005

Тривалість ІХС >10 років

2,74

1,21-6,05

0,024

Наявність ожиріння (ІМТ>30,1)

2,52

1,11-5,62

0,043

ЦД, 2 тип

2,5

1,09-5,63

0,049

Паління

2,31

1,02-5,09

0,067

АГ 3 ступеня

2,23

0,9-5,55

0,141

ШЕ ІІ-ІV класу за Lown

1,11

0,44-2,97

0,960

-2 0 2 4 6 8

Рис. 1. Шанси розвитку нітраторезистентності за наявності предикторів(тривалості ІХС біль-ше 10 років, перенесеного інфаркту міокарда,

артеріальної гіпертензії 3 ступеня, шлуночко-вої екстрасистолії ІІ-ІV класу заLown, цукрового діабету 2 типу, ожиріння, та віку старше 60 років)

Таблиця 1. Відношення шансів (OR) розвитку нітраторезис-тентності за гемодинамічними показниками у хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною

гіпертензією Показники OR 95% СІ Р

CAVI>7,42 3,69 1,62-8,98 0,003 ШППХ>17,76 2,5 0,76-6,93 0,181 ЕЗВД<10,17 4,15 1,11-12,06 0,036 ІЖА>0,58 2,56 0,79-7,00 0,159

Примітки: ШППХ – швидкість поширення пульсової хвилі, ЕЗВД – ендотелій-залежна вазодилатація, ІЖА – індекс жорст-кості аорти.

Таблиця 2. Відношення шансів (OR) розвитку нітрато-резистентності за біохімічними показниками у хворих на

стабільну стенокардію із супутньою артеріальною Показники OR 95% СІ Р

МА>3,77 4,06 1,26-10,85 0,019 Загальний NO<38,06 4,57 1,32-10,22 0,001 ендотелін-1>5,38 3,94 1,05-11,46 0,046 ЗХС>4,65 2,64 0,96-6,47 0,077

Примітки: МА – малоновий альдегід, ЗХС – загальний холесте-рин

45№2 (18) - 2012

Висновки1. При тривалому застосуванні мононітратів у хворих на

стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальноюгіпертензією у 26,4% хворих розвивається нітраторезистентність.

2. Шанси розвитку нітраторезистентності зростають у3,75 рази (р=0,003) у хворих, старших 60-ти років, у 3,58 рази(р=0,005) у осіб, які перенесли інфаркт міокарда, у 2,74 рази(р=0,024) у тих хворих, тривалість ІХС яких >10 років, у 2,52рази (р=0,043) у пацієнтів із супутнім ожирінням та у 2,5рази (р=0,049) – із цукровим діабетом 2 типу.

3. Шанс розвитку нітраторезистентності зростає в 4,15рази у хворих із зниженою ЕЗВД, в 3,69 рази у хворих ізпатологічно підвищеним CAVI-індексом, в 4,57 рази у хворихзі зниженим рівнем загального оксиду азоту, в 4,06 рази восіб із підвищеним рівнем малонового альдегіду та в 3,94рази у хворих із високими рівнями ендотеліну-1.

Література1. Аронов Д. М. Функциональные пробы в кардиологии / Д. М.

Аронов, В. П. Лупанов. М.: Медпресс-информ, 2007. 326 с.2. Дядык А.И. Нитраты в современной кардиологии: научный

форум / А.И. Дядык, А.Э. Багрий. К.: 2005. 36 с.3. Жиров И.В. Значение нитратов в современной фармакотерапии

сердечно-сосудистых заболеваний / И.В. Жиров, С.Н. Терещенко //Кардиология. 2006. №6. С. 92 95.

4. Корж А.Н. Роль нитратов в современной терапии ишемическойболезни сердца / А.Н. Корж // Здоров’я України. 2008. №5\1. С.1-4.

5. Лупанов В. П. Применение нитратов у больных стабильнойстенокардией / В. П. Лупанов // Русский медицинский журнал. 2006.Т.14, №20(272). С.1406 1410.

6. Лутай М.И. Органические нитраты в лечении стенокардии /М.И. Лутай, А.Ф. Лысенко // Рациональная фармакотерапия. 2009.№ 3(12). С. 18 20.

7. Сидорова Н.Н. Современные подходы к использованиюнитратов при наиболее распространенных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Проблема толерантности / Н.Н. Сидорова //Therapia. 2006. №2. С. 38 41.


Зозуляк Н.В. “Проблема розвитку нітраторезистентності у хворих на стабільну стенокардію...”

УДК 616.24-002.2-007.272.022.7-036:159.923ДИНАМІКА ЗМІН ІНДИВІДУАЛЬНИХ ЗНАЧЕНЬ ПОКАЗНИКІВ СИСТЕМНОГО

ЗАПАЛЕННЯ ПРИ ІНФЕКЦІЙНОМУ ЗАГОСТРЕННІ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГОЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

Конопкіна Л.І.Дніпропетровська медична академія

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙСИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ

Конопкина Л.И.Днепропетровская медицинская академия

DYNAMICS OF INDIVIDUAL VALUES OF SYSTEMIC INFLAMMATION IN INFECTIOUSEXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Konopkina L.I.Dnipropetrovsk Medical Academy

Резюме. Системне запалення є однією з ланок патогенезу хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). Втім рівень багатьохмолекулярних маркерів у одних і тих же хворих в динаміці (у різні фази патологічного процесу) практично не вивчався.

Визначено, що при інфекційному загостренні ХОЗЛ найінформативнішим маркером, що відображає активність системного запалення, єтумор-некротичний фактор- (TNF-). Щодо гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора (GM-CSF) та розчинноїмолекули міжклітинної адгезії-1 (sICAM-1), слід перш за все орієнтуватись на направленість їх індивідуальних змін – зниження першогопоказника та підвищення другого при інфекційному загостренні, порівняно із стабільною фазою. Саме така їх динаміка може бути вирішальноюпри верифікації фази загострення ХОЗЛ при «стертій» клінічній симптоматиці останньої, а отже й при труднощах у прийнятті рішення щодонеобхідності подальшого лікування хворого антибактеріальними препаратами.

Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання легень, тумор-некротичний фактор-, гранулоцитарно-макрофагальнийколонієстимулюючий фактор, молекула міжклітинної адгезії-1.

Резюме. Системное воспаление является звеном патогенеза хронического обструктивного заболевания легких (ХОБЛ). Уровень многихмолекулярных маркеров у одних и тех же больных в динамике (в разных фазах патологического процесса) практически не изучался.

Определено, что при инфекционном обострении ХОБЛ наиболее информативным маркером, который отображает активность системноговоспаления, является тумор-некротический фактор- (TNF-). Что касается гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующегофактора (GM-CSF) и растворимой молекулы межклеточной адгезии-1 (sICAM-1), следует прежде всего ориентироваться на направленностьих индивидуальных изменений – уменьшение первого показателя и увелечение второго при инфекционном обострении в сравнении состабильной фазой. Именно такая их динамика может быть решающей при верификации фазы обострения ХОБЛ при «стертой» клиничнойсимптоматике последней, а также и при трудностях в принятии решения насчет дальнейшего лечения больного антибактериальнымипрепаратами.

Summary. Systemic inflammation is one of the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). However the level of manymolecular markers in the same patients in the dynamics (in different phases of the pathological process) is not studied.

Determined that in infectious exacerbation of COPD tumor-necrotizing factor- (TNF-) is the most informative marker that reflects the activityof systemic inflammation. For granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) and soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1), we must first focus on the relevance of their individual changes – reducing the first indicator and increasing the second one during acute exacerbationcompared with stable phase. Such is their dynamics may be crucial in verifying acute exacerbation of COPD in the “erased” clinical symptoms of thelatter, and thus at the difficulties in deciding on the need for further treatment of the patient with antibacterial drugs.



Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Системне запалення визнане однією з ключових ланок пато-генезу хронічного обструктивного захворювання легень(ХОЗЛ), що призводить до формування позалегеневих проя-вів [4, 10, 11]. При цьому роль окремих маркерів запаленняу діагностиці, оптимізації тактики ведення та лікування хво-рих на ХОЗЛ у сучасній науковій літературі практично неокреслена,

На сьогодні відомо, що туморнекротичний фактор-(англ. – tumor necrosis factor- (TNF-)) посилює нейтро-фільне запалення та викликає цитоліз і апоптоз клітин альвео-лярного епітелію [3]. Сироватковий рівень такого цитокіну,як розчинна молекула міжклітинної адгезіі-1 (англ. – solubleintercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1)), відображаєзагальну виразність хронічного запалення при різних захво-рюваннях [6]. А гранулоцитарно-макрофагальний колоніє-стимулюючий фактор (англ. – granulocyte macrophage col-ony-stimulating factor (GM-CSF) при низькій концентраціїіндукує макрофаги, при підвищеній – гранулоцити й еозино-філи, він регулює кумуляцію нейтрофілів та їх активаціюзавдяки підвищенню експресії адгезивних молекул і поси-ленню їх відповіді на хемотактичні стимули, а також приско-рює ріст і регулює диференціацію й проліферацію нейтро-філів [5]. Втім, визначення саме динаміки індивідуальнихзначень вищезазначених маркерів запалення у конкретногохворого у різні фази патологічного процесу може бути під-грунтям до індивідуалізації медикаментозного лікування.

У зв’язку з вищезазначеним метою нашого дослідженнябуло визначення динаміки змін індивідуальних значень такихпоказників системного запалення, як TNF-, sICAM-1 таGM-CSF у хворих на ХОЗЛ при інфекційному загостренніпатологічного процесу для оптимізації та індивідуалізаціїтактики ведення й лікування хворих.

Матеріали і методиОсновну групу склали 18 хворих на ХОЗЛ ІІ та ІІІ стадій

(чоловіків – 14 (77,8%), жінок – 4 (22,2%); середній вік –(63,8±1,4) рік). Усі хворі були обстежені як у стабільну фазупатологічного процесу, так і при інфекційному загостренні.

Формулювання клінічного діагнозу ХОЗЛ проводилизгідно з рекомендаціями Наказу МОЗ України №128 від19.03.2007 року [2].

Контрольну групу склали 18 практично здорових осіб(чоловіків – 10 (55,6 %), жінок – 8 (44,4 %), середній вік –(52,7+6,0) роки).

Усі обстежені дали інформовану згоду на проведенняклінічного дослідження.

Дослідження функції зовнішнього дихання для верифі-каціх стадії ХОЗЛ проводили методом комп’ютерної спіро-

метрії за допомогою апарату Master Screen Body/Diff («Jag-er», Німеччина).

Рівні маркерів системного запалення визначалися кіль-кісними методами у сироватці крові: TNF- і GM-CSF – задопомогою ELISA-наборів («Dialcone», Франція), sICAM-1 –за допомогою імуноферментного набору («Biosource»,США). Рівні TNF- визначені в динаміці у 16 хворих на ХОЗЛта одноразово у 18 осіб контрольної групи, рівні GM-CSF таsICAM-1 – в динаміці у 18 хворих на ХОЗЛ та одноразово у18 осіб контрольної групи.

Статистична обробка матеріалів досліджень проводиласьз використанням методів біометричного аналізу, що реа-лізовані в пакетах програм EXCEL-2003 (№ 74017-641-9475201-57075), STATISTICA 6.0 (№ 31415926535897) 1. Оцінкадостовірності відмінностей середніх величин для незв’язанихвиборок виконувалася за критеріями Стьюдента і Манна-Уітні, дисперсій – за критерієм Фішера. Різницю між порів-нювальними величинами вважали достовірною при р < 0,05,при цьому тенденцію змін вказували у діапазоні 0,05<р<0,10із наведенням рівня показника до тисячних.

Результати та їх обговоренняЯк показали результати досліджень, у хворих на ХОЗЛ у

стабільну фазу патологічного процесу сироватковий рівеньTNF- був нижчим, аніж в групі контролю. При інфекцій-ному ж загостренні показник, навпаки, був вищим, ніж уздорових осіб, та значущо вищим, ніж при стабільному пере-бігу захворювання (табл. 1).

При цьому лише у 3 пацієнтів із 16 (18,8 %) рівні маркерапри загостренні дещо знижувались, у 2 (12,5 %) – ледь під-вищувались, у решти 11 (68,8 %) – зростали суттєво (рис. 1).Таким чином, підвищення рівня TNF- може вважатисьзначущим (р < 0,01 за критерієм Вілкоксона).

Привернуло увагу те, що у 50 % хворих на ХОЗЛ рівеньмаркера зростав більш як на 5 пг/мл, тобто більш як удвоє,а ступінь підвищення в цілому значно превалював над сту-пенем зниження показника. Загальний зв’язок (К2) ознаки(інфекційне загострення) з результатом (рівень TNF-) ста-новив 0,210 (р < 0,01).

Оскільки рівень TNF- вважається маркером інфекцій-ного загострення багатьох хронічних захворювань, зниженняйого у окремих осіб при загостренні ХОЗЛ може розгляда-тись показником гіпо- або ареактивності цитокінової від-повіді та вважатись досить небезпечною прогностичноюознакою.

Сироватковий рівень GM-CSF у хворих на ХОЗЛ у ста-

Таблиця 1. Рівні TNF- у сироватці крові обстежених хворих на ХОЗЛ

TNF-α (пг/мл) Достовірність різниці (р) Групи та підгрупи

обстежених Mm Мгеом середніх дисперсій Основна група: - у стабільну фазу (1) - при загостренні (2)

5,890,48 12,092,17

5,56 8,80

р1-2<0,05 р1-К<0,05 р2-К>0,10

р1-2<0,001 р1-К<0,05 р2-К<0,05

Контрольна група 8,170,92 7,47 Примітки: 1 – хворі у стабільну фазу; 2 – хворі у фазу інфек-ційного загострення; К – контрольна група

Рис. 1. Динаміка змін індивідуальних рівнів TNF- у хворихна ХОЗЛ при загостренні патологічного процесу порівняно із

стабільною фазою

Таблиця 2. Рівні GM-CSF у сироватці крові обстежених хворих на ХОЗЛ

GM-CSF (пг/мл) Достовірність різниці (р) Групи та підгрупи

обстежених Mm Мгеом середніх дисперсій Основна група: - у стабільну фазу (1) - при загостренні (2)

3,910,35 2,910,22

3,67 2,65

р1-2<0,05 р1-К>0,10 р2-К>0,10

р1-2=0,080 р1-К>0,10 р2-К>0,10

Контрольна група 3,380,26 3,26 Примітка. Позначки аналогічні таким табл. 1

47№2 (18) - 2012

більну фазу був дещо вищим, ніж у групі контролю(табл. 2).

При інфекційному загостренні захворювання показникстатистично достовірно знижувався, порівняно зі стабіль-ною фазою (див. табл. 2), причому за даними індивідуальнихзначень (рис. 2) – у більшості осіб (у 13 з 18 (72,2 %)), а у 11з них (84,6 %) – ще й більш як на 1 пг/мл, що для цьогомаркера є досить значущим. Ступінь зниження сироватко-вого рівня GM-CSF в цілому превалював над ступенем йогопідвищення і був діагностично значущим (р<0,01 за кри-терієм Вілкоксона).

Оскільки GM-CSF є маркером активності Т1-лімфоцитів,які стимулюють мікробіологічну активність моноцитів тамакрофагів, зниження сироваткового рівня цитокіну вказуєна пригнічення клітинного імунітету та зниження активностімоноцитів і макрофагів із пригніченням лізису мікроорга-нізмів у їх внутрішньоклітинних везикулах.

З іншого боку, зважаючи на те, що ще у 90-х роках ми-нулого століття зарубіжними авторами визначалася рольGM-CSF у патогенезі бронхіальної астми як цитокіну, щоподовжує життя еозинофілів [7] (за це маркер і отримавназву «еозинофіл-активний цитокін» [8, 9]), динаміка індиві-дуальних змін сироваткового рівня GM-CSF може відобра-жати переважну участь тих чи інших клітинних факторів(еозинофілів, нейтрофілів) у формуванні загострення пато-логічного процесу у кожного конкретного хворого, а отжей бути підгрунтям до індивідуалізації медикаментозного

лікування.Рівень sICAM-1 у хворих на ХОЗЛ у стабільну фазу за-

хворювання майже не відрізнявся від рівня показника у здо-рових осіб, втім при інфекційному загостренні достовірнопідвищувався, порівняно з групою контролю (табл. 3).

За індивідуальними значеннями рівень показника призагостренні патологічного процесу підвищувався більш, ніжу половини хворих – у 11 з 18 (61,1 %), у 3 осіб (16,7 %) – ледьзростав, у 4 (22,2 %) – значно знижувався (рис. 3). Розмахизмін показника в цілому по підгрупі були досить суттєвими,що зрештою і вплинуло на результат (за критерієм Вілкоксонар < 0,05).

Таким чином, аналіз змін індивідуальних значень сиро-ваткових рівнів маркерів системного запалення показав, щоу хворих на ХОЗЛ при інфекційному загостренні патоло-гічного процесу, порівняно із стабільною фазою рівень TNF-за середнім арифметичним показником підвищувався

Рис. 2. Динаміка змін індивідуальних рівнів GM-CSF у хво-рих на ХОЗЛ при загостренні патологічного процесу порів-

няно із стабільною фазою

Таблиця 3. Рівні sICAM-1 у сироватці крові обстежених хворих на ХОЗЛ sICAM-1 (нг/мл) Достовірність

різниці (р) Групи та підгрупи обстежених Mm Мгеом середніх дисперсій

Основна група: - у стабільну фазу (1) - при загостренні (2)

548,391,6 687,285,6

397,4 530,3

р1-2>0,10 р1-К>0,10 р2-К<0,05

р1-2>0,10 р1-К>0,10 р2-К<0,05

Контрольна група 415,649,0 364,2 Примітка. Позначки аналогічні таким табл. 1

Рис. 3. Динаміка змін індивідуальних рівнів sICAM-1 у хво-рих на ХОЗЛ при загостренні патологічного процесу порів-

няно із стабільною фазою

Рис. 4. Динаміка змін рівнів маркерів системного запалення(%) у хворих на ХОЗЛ при загостренні патологічного процесу

порівняно із стабільною фазою

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2

дел ьта GM -CSF

-10 00

-8 00

-6 00

-4 00

-2 00

0

2 00

4 00

6 00

8 00

10 00

дельта sIC

AM

-1

де ль та GM -CSF:дельта sICAM -1: r = -0 ,4 55 4, p = 0 ,0575

дель

та s

ICAM

-1

Рис. 5. Дані кореляційного аналізу щодо динаміки змін сиро-ваткових рівнів GM-CSF (пг/мл) й sICAM-1 (нг/мл) у хворих

на ХОЗЛ, обстежених у різні фази патологічного процесу

Конопкіна Л.І. “Динаміка змін індивідуальних значень показників системного запалення...”



приблизно удвічі, рівень GM-CSF – знижувався на ј, а рівеньsICAM-1 – зростав на ј (рис. 4).

За даними кореляційного аналізу було визначено, щочим більше знижувався рівень GM-CSF під час інфекційногозагострення патологічного процесу, тим більше зростав рі-вень sICAM-1 (рис. 5), в той час коли виразність змін TNF-не залежала ані від виразності змін GM-CSF (r = - 0,183(р=0,499)), ані від виразності змін sICAM-1 (r=0,004 (р=0,989)).

Проведене дослідження продемонструвало роль мар-керів системного запалення, зокрема динаміку індивіду-альних змін показників, при інфекційному загостренніХОЗЛ, що необхідно враховувати при вирішенні задач щодоподальшого ведення хворих.

Висновки1. При інфекційному загостренні ХОЗЛ найінформатив-

нішим маркером, що відображає активність системного за-палення, є TNF-.

2. Щодо GM-CSF та sICAM-1, слід перш за все орієн-туватись на направленість їх індивідуальних змін – зниженняпершого показника та підвищення другого при формуванніінфекційного загострення; саме така їх динаміка може бутивирішальною при верифікації фази загострення ХОЗЛ при«стертій» клінічній симптоматиці останньої, а отже й притруднощах у прийнятті рішення щодо необхідності подаль-шого лікування хворого антибактеріальними препаратами.

Перспективи подальших дослідженьВивчити вплив лікування фази загострення ХОЗЛ на

маркери системного запалення, а саме TNF-, GM-CSF таsICAM-1.

Література1. Лапач С.Н., Губенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы

в медико-биологических исследованиях с использованием Exel. – К.:Морион, 2000. – 320 с.

2. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. «Про затвердженняклінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю«Пульмонологія». – Київ, 2007. – 146 с.

3. Респираторная медицина : в 2 т. [Текст] ; под ред. А. Г. Чучалина.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – Т. 1. – 800 с.

4. Agusti, A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary dis-ease / A. Agusti // Proceedings of the American Thoracic Society. – 2007.– Vol. – 4. – P. 522–525.

5. A role of GM-CSF in the accumulation of neutrophils in the air-ways caused by IL-17 and TNF-± / M. Laan, O. Prause, M. Miyamoto[et al.] // European Respiratory Journal. – 2003. – Vol. 21. – P. 387–393.

6. Concentration of soluble intercellular adhesion molecule ICAM-1in bronchoalveolar lavage fluid of patients with non-small cell lung cancer/ M. Dabrowska, H. Grubek-Jaworska, J. Domagala-Kulawik et al // Eur.Respir. J. – 2004 – V. 24 (Suppl. 48). – P. 82 (P619).

7. Granulocyte macrophage colony-stimulating factor is the maincytokine enhancing survival of eosinophils in asthmatic airways / C. S.Park, Y. S. Choi, S. Y. Ki et al. // Eur. Respir. J. – 1998 – Vol.. 12. – P. 872–878.

8. Increased granulocyte/macrophage colony-stimulating factor pro-duction by mononuclear cells from peripheral blood of patients withbronchial asthma / Y. Nakamura, T. Ozaki, T. Kamei et al. // Am. Rev.Respir. Dis. – 1993. – Vol.. 147. – P. 87–91.

9. Predominant TH2-like bronchoalveolar T-lymphocyte populationin atopic asthma / D. S. Robinson, Q. Hamid, S. Ying et al. // N. Engl. J.Med. – 1992. – Vol. 326. – Р. 298–304.

10. Sin, D. D. Why are patients with chronic obstructive pulmonarydisease at increased risk of cardiovascular disease? The potential role ofsystemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease / D. D.Sin, S. F. Man // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 1514–1519.

11. Wouters, E. F. Systemic effects in COPD / E. F. Wouters, E. C.Creutzberg, A. M. Schols // Chest. – 2002. – Vol. 121 (Suppl. 5). – P. 127–130.


УДК: 616.314.17-008.1+616-008.9:615-03ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ, ПОВЫШАЮЩИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТКАНЕЙ КИНСУЛИНУ, В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У

БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМКрючков Д.Ю., Романенко И.Г.

Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского»

ВИКОРИСТАННЯ ПРЕПАРАТІВ, ЩО ПІДВИЩУЮТЬ ЧУТЛИВІСТЬ ТКАНИН ДОІНСУЛІНУ, В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ У

ХВОРИХ З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМКрючков Д.Ю., Романенко І.Г.

Державна установа « Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгіївського»

USE OF DRUGS THAT INCREASE INSULIN SENSITIVITY IN THE COMPLEX TREATMENTOF GENERALIZED PERIODONTITIS IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME

Kryuchkov D.Y., Romanenko I.G.State establishment «Crimea State Medical University named by S. I. Georgievskiy»

Резюме. Проведена оценка эффективности использования в комплексном лечении генерализованного пародонтита у больных сметаболическим синдромом препаратов местного и системного действия, способствующих повышению чувствительности тканей к инсулину.Результаты исследования показали, что используемый метод лечения позволил наиболее эффективно уменьшить выраженность воспалительныхизменений в тканях пародонта и достигнуть длительной ремиссии у большинства пациентов.

Ключевые слова:генерализованній пародонтит, метаболический синдром, лечение.

Резюме. Проведено оцінку використання в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту у хворих на метаболічний синдромпрепаратів місцевої та системної дії, що сприяють підвищенню чутливості тканин до інсуліну. Результати дослідження показали, що метод

49№2 (18) - 2012

лікування, який використовували, дозволив найбільш ефективно зменшити прояви запальних змін в тканинах пародонту та досягтидовготривалої ремісії у більшості пацієнтів.

Ключові слова: генералізований пародонтит, метаболічний синдром, лікування.

Summary. The efficacy of use in treatment of generalized periodontitis in patients with metabolic syndrome, topical preparations and systemiceffects that improve insulin sensitivity. The results showed that the method of treatment will most effectively reduce the severity of inflammation inthe periodontal tissues and to achieve long-term remission in most patients.

Key words: generalized periodontal disease, metabolic syndrome, treatment.

Постановка проблемы и анализ последних исследований.Значительная роль в патогенезе воспалительных заболе-ваний пародонта, по данным многочисленных современ-ных исследований, отводится не только местным факторами уровню гигиенического состояния полости рта, но иразнообразным системным нарушениям, которые способ-ствуют активации воспаления, изменениям микроцир-куляции, минерального обмена и метаболизма костнойткани, что обосновывает необходимость использованияиндивидуальной патогенетической терапии [2, 3, 6, 13].

Многочисленными иcследованиями установлено, чтоформирование и прогрессирование генерализованногопародонтита (ГП) нередко наблюдается на фоне разно-образных заболеваний органов и систем, в том числе нафоне сахарного диабета (СД), который достаточно раносопровождается развитием выраженных, быстро прогрес-сирующих воспалительных и дистрофических изменений втканях пародонта [1, 4, 7, 9].

Манифестации СД 2 типа у большинства пациентовпредшествует длительный период инсулинорезистентностис клиническими проявлениями метаболического синдрома(МС). Основой формирования МС является резистентностьтканей к инсулину, которая запускает каскад метаболи-ческих нарушений и способствует прогрессированию хро-нического системного воспаления, реализующегося в раз-личных органах и тканях, развитию дисфункции эндотелияартерий, сопровождающейся нарушениями микроцирку-ляции [8, 10, 14].

Повышению чувствительности тканей к инсулину спо-собствует применение ряда лекарственных препаратов имодификация образа жизни, направленная на расширениефизической активности и снижение массы тела[5, 10, 15].

Целью исследования явилась оценка эффективностииспользования в комплексном лечении ГП у больных с МСпрепаратов местного и системного действия, способству-ющих повышению чувствительности тканей к инсулину.

Материалы и методыОбследовано 96 пациентов с ГП хронического течения,

I-II степени тяжести на фоне МС. Диагноз ГП устанавли-вался на основании клинических и рентгенологических кри-териев. Диагноз МС устанавливался на основании крите-риев Международной федерации диабета 2005 г. (пересмотр2009 г.).

Критериями исключения из исследования являлись:установленный диагноз сахарного диабета, артериальнаягипертензия III стадии, сердечная недостаточность в стадиидекомпенсации.

Контрольную группу составили 33 больных с клини-чески интактным пародонтом, не имеющих признаков МС.В группу сравнения были включены 32 больных ГП безсопутствующей общесоматической патологии. Все группыбыли сопоставимы по возрасту и полу: мужчины, в возрасте40-55 лет.

С целью оценки выраженности воспалительно-деструк-тивных изменений в пародонте проводилось клинико-рент-генологическое обследование пациентов с применениемортопантомографии, определением стоматологическихиндексов; исследование содержания в ротовой жидкостипровоспалительных и противовоспалительных цитокинов,секреторного иммуноглобулина А (SIgA).

Концентрацию интерлейкинов, SIgA в ротовой жидкостиопределяли методом твердофазного иммуноферментногоанализа (ИФА) с использованием моноклональных антител.Применялись наборы реактивов «Альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин-4-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин-6-ИФА-БЕСТ» «Интерлейкин-1бета-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Век-тор-Бест», г. Новосибирск, Россия), в соответствии с инструк-цией производителя. ИФА проводился с использованиеммикропланшетного фотометра для ИФА LabLine-022(Австрия).

В зависимости от используемых методов лечения, боль-ные основной группы исследования были разделены на 3подгруппы: подгруппа А, подгруппа В, подгруппа С. Всембольным основной группы проводилось первичное паро-донтологическое лечение (ППЛ). Пациентам подгруппы АППЛ дополнялось местной медикментозной терапией сиспользованием инстилляций и аппликаций с 5% раствороммексидола, обладающего антиоксидантным действием иопосредованно повышающего чувствительность тканей кинсулину. С целью коррекции чувствительности тканей кинсулину, в комплексном лечении этой группы больныхнами был использован препарат метформин («Сиофор»)500 мг в сутки в течение 6 месяцев, как наиболее перспек-тивное лекарственное средство, использующееся для лече-ния инсулинорезистентности и профилактики сахарногодиабета. С целью системной остеотропной терапии исполь-зовали препарат «КальЦит» по 1 таб. 3 раза в день в течение6 месяцев.

Пациентам подгруппы В в протоколе лечения ППЛ до-полнялось местным применением мексидола и остеотроп-ной терапией. Пациентам подгруппы С проводилось толькоППЛ. Оценка эффективности лечения проводилась через30 дней, отдаленные результаты были прослежены через 12месяцев.

Статистическую обработку полученных результатовпроводили с помощью методов стандартного пакетапрограмм Microsoft Excel и Statistica V.6. Достоверным раз-личием между полученными результатами считали зна-чение р<0,05.

Результаты и их обсуждениеУ пациентов с МС клинические проявления ГП харак-

теризовались достоверно большей частотой, чем в группесравнения, таких жалоб, как кровоточивость и болезнен-ность десен, достоверно более высоким уровнем гигиени-ческого индекса Грина-Вермиллиона (OHI-S), пародон-тального индекса (PI), папиллярно-маргинально-альвео-лярного индекса (PMA), индекса кровоточивости поMuсhlemann (ИК), более глубоким поражением альвео-лярных отростков по данным ортопантомографии, что сви-детельствовало о выраженных патологических измененияхвоспалительного характера, ранних признаках деструктив-ных изменений в пародонте (табл 1).

Нами были изучены уровни провоспалительныхцитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-) и противовоспали-тельного цитокина- ИЛ-4 в ротовой жидкости у пациентов сГП на фоне МС, у пациентов групп контроля и сравнения.

Содержание ИЛ-1 в ротовой жидкости у больныхосновной группы (188,11±28,52 пкг/мл) и группы сравнения(190,71±26,52 пкг/мл) было в 1,6 раза выше, чем у лиц синтактным пародонтом (117,01±4,38 пкг/мл), что согласо-

Крючков Д.Ю., Романенко И.Г. “Использование препаратов, повышающих чувствительность тканей...”


вывается с данными литературы о характерном для ИЛ-1росте при развитии ГП. В тоже время, сравнивая уровеньИЛ-1 в основной группе и у лиц с ГП без признаков МС,достоверной разницы выявлено не было.

Содержание провоспалительного цитокина – ИЛ-6 вротовой жидкости больных основной группы было досто-верно выше, чем в группе контроля и группе сравнения.Так, уровень ИЛ-6 в ротовой жидкости больных основнойгруппы (287,88±24,15 пкг/мл) был в 1,3 раз выше уровняИЛ-6 в ротовой жидкости лиц группы контроля (216,51±20,71пкг/мл, р<0,05) и в 1,12 раза выше, чем в группе сравнения(255,22±22,42 пкг/мл, р<0,05).

Уровень ФНО- в ротовой жидкости больных основнойгруппы (201,56±9,96 пкг/мл) в 2,8 раза превышал таковой вгруппе контроля (69,65±6,46 пкг/мл). Различие былодостоверным и в группах пациентов с ГП. Так, в основнойгруппе содержание ФНО- составляло (201,56±9,96 пкг/мл),в группе сравнения – (159,25±9,86 пкг/мл, р<0,05) и превы-шало уровень данного цитокина в ротовой жидкости боль-ных ГП без МС в1,2 раза.

Уровень противовоспалительного ИЛ-4 в основной груп-пе составлял (5,76±1,13 пкг/мл), что в 1,9 раза ниже, чем вгруппе контроля (11,39±1,58 пкг/мл, р<0,05). При этом, содер-жание ИЛ-4 в ротовой жидкости больных основной группыи группы сравнения достоверно не различалось.

При исследовании уровня SIgA в ротовой жидкостибольных ГП в сочетании с МС нами выявлено значительноеснижение данного показателя, по сравнению с группой кон-троля. Уровень SIgA у больных основной группы(0,106±0,01г/л) был в 1,45 раза ниже, чем у лиц контрольнойгруппы (0,154±0,008 г/л, р<0,05). Достоверным было раз-личие уровня SIgA в основной группе (0,106±0,01г/л) присопоставлении с больными ГП группы сравнения(0,125±0,09 г/л, р<0,05). Содержание SIgA в ротовой жид-кости больных группы сравнения в 1,17 превышало данныйпоказатель основной группы исследования.

После проведенного лечения во всех подгруппах па-циентов, нами наблюдалось уменьшение клинических про-явлений воспалительно-деструктивных изменений в паро-донте, что сопровождалось достоверным снижением выра-женности цитокинового дисбаланса. Изменение показа-телей стоматологических индексов после различных режи-мов лечения представлены в таблице 2.

Было достигнуто, на фоне различных режимов лечения,достоверное снижение в ротовой жидкости уровня ИЛ-1,ИЛ-6, ФНО- и увеличение содержания ИЛ-4. Однако, каквидно из таблицы 3, степень достигнутых изменений цито-кинов в исследуемых подгруппах была не одинаковой.

Анализ полученных результатов показал, что уровеньпровоспалительного цитокина ИЛ-1 в ротовой жидкостибольных, достоверно не различавшийся до лечения, послепроведенного лечения наиболее выраженно снизился вподгруппе А и составил (146,78±20,02 пкг/мл). Но при этомболее высокие уровни ИЛ-1 в подгруппе В (150,05±25,25пкг/мл) и подгруппе С (157,07±25,64 пкг/мл) достоверно неотличались от достигнутого уровня в группе А. Во всехисследуемых группах снижение уровня ИЛ-1 не достиглоуровня данного показателя у лиц с интактным пародонтом.

После проведенного лечения во всех подгруппах наблю-далось достоверное снижение в ротовой жидкости уровняИЛ-6. В подгруппе А уровень ИЛ-6 в ротовой жидкости долечения составлял (290,29±19,28 пкг/мл), после леченияснизился в 1,28 раза и составил (225,92±25,46 пкг/мл, р<0,001).В подгруппе В уровень ИЛ-6 снизился в 1,16 раза - с(289,8±23,82 пкг/мл) до уровня (249,33±26,41 акг/мл, р<0,001).В подгруппе С наблюдалось наименьшее снижение содер-жания ИЛ-6 в ротовой жидкости на фоне лечения: с(281,1±30,99 пкг/мл) до (263,98±30,13 пкг/мл, р<0,05) послепроведенного ППЛ, т.е в 1,06 раза. Достигнутый уровеньИЛ-6 в подгруппе А был значительно ниже, чем вподгруппе С (р<0,001) и достоверно ниже, чем в подгруппеВ (р<0,05). В подгруппе В уровень ИЛ-6 был так же досто-верно ниже, чем в подгруппе С. При этом, достигнутыйрезультат только в подгруппе А (225,92±25,46 пкг/мл) досто-верно не отличался от уровня ИЛ-6 в ротовой жидкостипациентов с клинически интактным пародонтом(216,51±20,71 пкг/мл, р>0,05).

Аналогичные изменения нами были прослежены и прианализе содержания ФНО- в ротовой жидкости у пациен-тов после различных подходов в лечении. Наиболее выра-жено снизился уровень ФНО- у пациентов, которым вкомплексном лечении ГП были использованы кальцияцитрат, инстиляции и апликации мексидола и метформин.Достигнутый уровень ФНО- у пациентов данной под-группы, как и уровень ИЛ-6, достоверно отличался от пока-

зателей подгрупп В и С. Так, в подгруппе А уровеньФНО- после лечения составил (152,79±11,29 пкг/мл),что было достоверно ниже, чем в группе В (173,13±12,35пкг/мл, р<0,001) и группе С (183,52±10,93 пкг/мл, р<0,001).Уровень ФНО- у пациентов, получавших только ППЛ,был достоверно выше и при сравнении с подгруппой В(р<0,05). Несмотря на значительное снижение уровняФНО-, во всех исследуемых подгруппах достигнутыезначения оставались достоверно выше, чем в группеконтроля.

Уровень противовоспалительного ИЛ-4 до прове-денного лечения также в группах достоверно не разли-чался и соответствовал для подгруппы А (5,56±1,19 пкг/мл), для подгруппы В (5,75±1,03 пкг/мл), подгруппы С(6,01±7,57 пкг/мл). После проведенного лечения во всехисследуемых группах уровень ИЛ-4 в ротовой жидкостидостоверно возрос. При этом содержание ИЛ-4 в рото-вой жидкости пациентов подгруппы А (9,2±1,1 пкг/мл)достоверно превышало данный показатель подгруппыВ (8,65±0,97 пкг/мл, р<0,001) и подгруппы С (7,57±1,29

Таблица 1. Показатели клинических пародонтологических индексов у больных с генерализованным пародонтитом

основной группы и группы сравнения, (М±m) Индекс Основная группа

(n=96) Группа сравнения

(n=32) OHI-S, (баллы)

2,71 ± 0,28* 2,23 ± 0,50

PI (Russel), (баллы)

3,14 ± 0,64* 2,53 ± 0,88

PMA, (%) 54,38 ± 5,5* 46,62 ± 7,2 ИК ( Muchlemann), (баллы)

1,87 ± 0,30* 1,44 ± 0,40

Примечание: * - р<0,05 по отношению к группе сравнения; n – количество пациентов в группе

Таблица 2. Динамика показателей структурно-функциональ-ного состояния тканей пародонта у больных генерализованным

пародонтитом на фоне метаболического синдрома после проведенного лечения, (М±m)

Подгруппы Этапы наблюдения

OHI-S, (баллы)

PI, (баллы)

PMA, (%)

ИК, (баллы)

До лечения (n=33)

2,7±0,3 3,17±0,7 55,06 ±5,04

1,85± 0,55 Подгруппа

А После лече-ния (n=33)

1,21± 0,27* 1,93± 0,42* 27,84 ± 3,27*

0,9± 0,14*


2,72± 0,27 3,2±0,6 54,4 ± 5,44


В После лече-ния (n=32)

1,46± 0,48* 2,12± 0,43* 29,59 ± 4,64*

1,21± 0,18*


2,7±0,28 3,05±0,64 53,96 ± 5,76


С После лече-ния (n=31)

1,56± 0,26* 2,21± 0,5* 31,32 ± 4,01*

1,34± 0,23*

Примечание: * достоверность различия до и после лечения ( р<0,05). n – количество пациентов в группе


51№2 (18) - 2012

пкг/мл, р<0,001). Уровень ИЛ-4 в подгруппе С был досто-верно ниже не только по сравнению с подгруппой А, но иподгруппой В (р<0,05). Вместе с тем показатели ИЛ-4 рото-вой жидкости после проведенного лечения не достигли уров-ня данного интерлейкина у лиц с интактным пародонтом.

После лечения отмечалось достоверное увеличениеуровня SIgA во всех подгруппах. Наиболее выраженныеизменения наблюдались в подгруппе А, где уровень SIgAувеличился до (0,134±0,005 г/л, р<0,001, % = 25,23%). Вподгруппах В и С наблюдалось менее выраженное увели-чение уровня SIgA: в подгруппе В до (0,128±0,004 г/л, р<0,001,% = 23,07%) и подгруппе С до (0,123±0,004 г/л, р<0,001,%=14,95%).

Отдаленные результаты подтвердили высокую эффек-тивность использования препаратов, повышающих чувст-вительность тканей к инсулину в комплексном лечении ГПв сочетании с МС. Предлагаемый комплекс лечения с приме-нением инстилляций и аппликаций с 5% раствором мекси-дола и метформина позволил достигнуть стойкой клини-ческой ремиссии ГП у подавляющего большинства пациен-тов подгруппы А. В подгруппах В и С выявлена нуждае-мость в проведении поддерживающего пародонтологичес-кого лечения.

Выводы1. Воспалительно-дистрофический процесс в пародонте,

ассоциированный с метаболическим синдромом, харак-теризуется выраженными воспалительными изменениямии сопровождается развитием дисбаланса в системе цито-киновой регуляции процессов воспаления.

2. По сравнению с условно здоровыми лицами, у боль-ных ГП в сочетании с МС выявлено достоверное увели-чение в ротовой жидкости уровней провоспалительныхцитокинов (ИЛ-6, ИЛ-1, ФНО-), а так же снижение ИЛ-4.

3. Использование в комплексном лечении ГП мет-формина и инстилляций и аппликаций с 5% раствором мек-сидола, способствующих повышению чувствительноститканей к инсулину, позволило наиболее эффективно умень-шить выраженность воспалительных изменений в тканяхпародонта и достигнуть длительной ремиссии у большин-ства пациентов.

4. Местное и системное применение препаратов, сни-жающих инсулинорезистентность, сопровождалось досто-верным уменьшением проявлений существующего дисба-

ланса между про- и противовоспалительнымицитокинами

Перспективы дальнейших исследованийДальнейшие исследования в данном направ-

лении могут быть посвящены оценке измененияуровня лептина и других маркеров инсулино-резистентности при использовании изучаемогокомплекса лечения.

Литература1. Бандрівський Ю.Л. Взаємозв’язок захворювань

пародонту із соматичною патологією / БандрівськийЮ.Л., Бандрівська Н.Н., Авдєєв О.В // Галицькийлікарський вісник.- 2008.- №4.- С.95.

2. Белоклицкая Г.Ф. Клинико- биохимическиеварианты течения генерализованного пародонтита иметоды их фармакотерапии / Белоклицкая Г.Ф. //

Материалы 5-го Российского научного форума «Стоматология2003».- М.: «Авиаиздат№.-2003.- С. 120-124.

3. Болезни пародонта / Григорьян А.С., Грудянов А.И., РабухинаН.А., Фролова О.А..- М.: МИА, 2004.- 289 с.

4. Гударьян А.А. Цитокиновый статус у больныхгенерализованным пародонтитом при сахарном диабете 2 типа /А.А.Гударьян // Український стоматологічний альманах.-2007.-№ 3.-С.24-29.

5. Діагностика і лікування метаболічного синдрому, цукровогодіабету, преддіабету і серцево-судинних захворювань. Методичнірекомендації Робочої групи з проблем метаболічного синдрому,цукрового діабету, преддіабету та серцево-судинних захворюваньУкраїнської асоціації кардіологів і Української асоціаціїендокринологів.- К., 2009.- 40 с.

6. Дмитриева Л.А. Пародонтит/ Л.А. Дмитриева.- М: МЕДпресс-информ, 2007.- 504 с.

7. Захворювання пародонту / Данилевський М.Ф., БорисенкоА.В., Політура А.М., Антоненко М.Ю..- К.: Медицина, 2008.- 614 с.

8. Кайдашев И. П.. Эволюция понятия «метаболический синдром»и его современное значение/ И. П. Кайдашев // Український медичнийчасопис.- 2012.- №2 (88).- С 157-160.

9. Ковальов Є.В. Корекція мікроциркуляторних порушень уяснах хворих на хронічний генералізований пародонтит на тліцукрового діабету / Є.В. Ковальов, З.Ю. Назаренко // Українськийстоматологічний альманах.- 2008.- №5.- С. 56.

10. Кондаков И.К. К проблеме патогенеза метаболическогосиндрома. Жировая ткань и маркеры острой фазы воспаления /Кондаков И.К., Коваль С.Н., Снегурская И.А. // Артериальнаягипертензия.- 2009.- № 3 (5).- С.39-42.

11. Мащенко И.С. Обмен цитокинов у больныхгенерализованным пародонтитом/ И.С. Мащенко // Современнаястоматология.- 2004.- №1.- С. 73- 75.

12. Мельничук Г.М. Цитокиновый профиль слюны у больныхгенерализованным пародонтитом / Мельничук Г.М. // Современнаястоматология.- 2005.- № 3 (31).- С. 71 – 73.

13. Чайковська І.В. Взаємозв„язок локального синтезу цитокинів,ейкозаноїдів та метаболітів NO як факторів патогенезу хронічногоперебігу генералізованого пародонтиту / Чайковська І.В. // Актуальніпроблеми біомінералогії: програма та матеріали III Всеукр. наук.-практ. конф.- Луганськ, 2008.- С.2.

14. Higher production of IL-6 in visceral vs. subcutaneos adiposetissue. Implication of nonadipose cells in adipose tissue / Вruun J.M.,Lihn A.S., Madan A.K. et al. // Amer. J. Physiol. Endocrin. Metab.- 2004.-Vol. 286.- P. E8-E13.

15. Day K. Metabolic syndrome, or what jou will: definitions andepidemiology/ Day K. // Diab. Vasc. Dis. Res.- 2007.- Vol. 4, №1.-Р. 32-38.

Поступила 08.10.2012 року.

Таблица 3. Изменение на фоне лечения уровней про- и противовоспа-лительных цитокинов в ротовой жидкости больных генерализован-ным пародонтитом в сочетании с метаболическим синдромом, (М±m)

Группа А (n=33)

Группа В (n=32)

Группа С (n=31) Интер-

лейкины До лечения

После лечения

До лечения


До лечения


ИЛ-1 (пкг/мл)

195,7 ± 24,53

146,78** ± 20,02

183,38 ± 31,08

150,05** ± 25,25

184,40 ± 28,98

157,07** ± 25,64


290,29 ± 19,28

225,92** ± 25,46

289,8 ± 23,82

249,33** ± 26,41

281,1 ± 30,99

263,98* ± 30,13

ФНО- (пкг/мл)

203,63 ± 9,34

152,79** ± 11,29

199,79 ± 10,75

173,13** ± 12,35

201 ± 9,58

183,52** ± 10,93


5,56 ± 1,19

9,2** ± 1,1

5,75 ± 1,03

8,65** ± 0,97

6,01 ±1,12

7,57** ± 1,29

Примечание: * достоверность различия между уровнем интерлейкинов до и после лечения ( р<0,05); ** достоверность различия между уровнем интер-лейкинов до и после лечения ( р<0,001); n – количество пациентов в группе

Крючков Д.Ю., Романенко И.Г. “Использование препаратов, повышающих чувствительность тканей...”


УДК: 615.22+615.276+615.281.8+616-08+616.314.18-002.4ПОТЕНЦІЮВАННЯ ЛІПОФЛАВОНОМ ЛІКУВАЛЬНОГО ЕФЕКТУ АМІЗОНУ В УМОВАХ

ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ ЗАГОСТРЕНОГО ПЕРЕБІГУКукурудз Н.І.


ПОТЕНЦИРОВАНИЕ ЛИПОФЛАВОНОМ ЛЕЧЕБНОГО ЭФФЕКТА АМИЗОНА ВУСЛОВИЯХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

Кукурудз Н.И.Ивано-Франковский национальный медицинский университет

INCREASE IN AMISON POTENCY BY LIPOFLAVON IN ACUTE CENDITIONOF GENERALIZED PERIODONTITES IN PATIENT WITH METABOLIC SYNDROME

Kukurudz N.І.Ivano-Frankivsk National Medical University

Резюме. Проведено дослідження у 44 хворих на генералізований пародонтит (ГП) загостреного перебігу ІІ ступеня розвитку. Встановлено,що розвиток захворювання супроводжується суттєвими порушеннями клінічних показників стану тканин пародонту з паралельнимпідвищенням рівня ТБК-активних продуктів, збільшенням активності церулоплазміну й зменшенням насичення трансферину крові залізомта порушенням процесів реалізації спадкової інформації на клітинному рівні. Комплексне лікування пацієнтів на ГП загостреного перебігу ІІступеня розвитку з використанням амізону всередину, композиції амізон-етоній-силлард-П та ліпофлавону місцево сприяло поліпшеннюклінічного стану та позитивній динаміці показників ПОЛ-АОЗ, посиленню всіх етапів транскрипційно-трансляційного апарату клітин, дозволилозабезпечити тривалу клініко-рентгенологічну ремісію впродовж 12 місяців. Отримані результати обґрунтовують доцільність використаннядосліджуваних препаратів у комплексній терапії ГП загостреного перебігу ІІ ступеня розвитку.

Ключові слова: генералізований пародонтит загостреного перебігу ІІ ступеня розвитку, амізон, ліпофлавон.

Резюме: Проведено исследование 44 больных генерализованным пародонтитом (ГП) обостренного течения ІІ степени тяжести.Установлено, что развитие заболевания сопровождается существенными нарушениями клинических показателей состояния тканей пародонтас параллельным повышением уровня ТБК-активных продуктов, увеличением активности церулоплазмина и уменьшением насыщениятрансферина крови железом, нарушением процессов реализации наследственной информации на клеточном уровне. Комплексное лечениепациентов на ГП обостренного течения ІІ степени тяжести с использованием амизона внутрь, композиции амизон-этоний-силлард-П илипофлавона местно способствовало улучшению клинического состояния и положительной динамике показателей ПОЛ-АОЗ, усилению всехэтапов транскрипционно-трансляционного аппарата клеток, разрешило обеспечить длительную клинико-рентгенологическую ремиссию втечении 12 месяцев. Полученные результаты обосновывают целесообразность использования исследуемых препаратов в комплекснойтерапии ГП.

Ключевые слова: генерализованный пародонтит обостренного течения ІІ степени тяжести, амизон, липофлавон.

Summary: An examination of 44 patients was done on generalized periodontitis (GP) of the sharp period of II degree of development. It is set thatthe development of disease is accompanied by substantial violations of clinical indexes of the state of fabrics of paradontium with the parallel increaseof level of TBA-active products, increase of activity of ceruloplasmin and reduction of satiation to the transferrin of blood by iron and violation ofprocesses of realization of the inherited information on a cellular level. Complex treatment of patients with GP of the sharp period of II of degree withthe use of amison inward, compositions of amizon-etoniy-syllard-P | and lipoflavon locally encouraged the improvement of the clinical state andpositive dynamics of indexes of LOP-AOD, to strengthening of all stages of transcriptionally-translationally part of cells, allowed to provide the strongclinic-radiological remission during 12 months. The received results motivate the reasonable use of the investigated preparations in complex therapy ofGP of the sharp period of the II of degree of development.

Keywords: generalized periodontitis, amizon, lipoflavon.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Дистрофічно-запальні захворювання пародонта, що прояв-ляються діалектичною єдністю запальних реакцій із пору-шенням структури й функції навколозубних тканин є найпо-ширенішими серед стоматологічних недуг. Розповсюдже-ність захворювань тканин пародонта досягає 90% жителівпланети та продовжує зростати у зв’язку з тим, що доситьчасто зустрічаються ускладнені форми уже в молодомувіці [5]. Серед цих захворювань центральне місце займаєгенералізований пародонтит (ГП), що поряд з високою по-ширеністю захворювання зумовлено також його поліетіоло-гічністю, важкістю перебігу, складністю та недостатньоюефективністю лікування [6]. Серед чинників розвитку ГПчільне місце посідають мікроорганізми, здатні індукуватискладні патогенетичні ланки захворювання з активацієюпроцесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та ослаблен-ням антиоксидантного захисту організму (АОЗ), порушен-ням імунологічної реактивності з гіперпродукцією проза-пальних цитокінів, змінами спадкових факторів. Поєднаннямікробного фактора з ослабленням захисних сил організмує вирішальним пусковим механізмом виникнення захворю-вання й лежить в основі хронізації патологічного процесу в

тканинах пародонту [9]. Відомо, що запальна та імунна реак-ції детермінуються генетично, але реалізуються в конкрет-них умовах зовнішнього середовища [10].

Враховуючи поліетіологічну природу ГП, в його комп-лексній фармакотерапії для оптимізації ефекту можна вва-жати за доцільне застосування лікарських засобів з полі-валентною фармакологічною дією, які здатні суттєво вплива-ти на різні ланки етіології та патогенезу захворювання. Зо-крема, перспективними є лікарські засоби, які здатні покра-щувати метаболічні процеси, забезпечувати детоксикаціювогнищ ураження, пригнічувати запальні процеси.

Нашу увагу привернули вітчизняні препарати амізон таліпофлавон з полівалентною фармакологічною дією.

Амізон – похідне ізонікотинової кислоти (N-метил-4-бензил-карбамідопіридинію йодид), належить до досить вда-лих розробок українських фармакологів із широким спек-тром фармакодинамічних ефектів, дозволений до клінічногозастосування Фармакологічним комітетом МООЗ Українив 1996 році. Передумовою до його застосування у хворихна ГП слід вважати наявність протизапальної, імунокоре-гуючої, інтерфероногенної та геномопротекторної дії, мож-ливість сприяти репарації ДНК та ядерних структур [1], які

53№2 (18) - 2012

відповідають потребам патогенетичної терапії. Позитивнафармакодинаміка амізону сприяє все ширшому його засто-суванню у стоматологічній практиці [2].

До числа препаратів із широким спектром фармаколо-гічної дії належать біофлавоноїди, серед яких найпотуж-нішим антиоксидантом, у тому числі серед антиоксидантівінших груп, виступає кверцетин [3]. Кверцетин усуває про-дукти пероксидації, захищає ліпідний шар клітинних мем-бран від окислення, активує ферменти антиоксидантногозахисту, проявляє протизапальну дію, зумовлену блокадою5-ліпоксигенази – ключового ферменту біотрансформаціїарахідонової кислоти за ліпоксигеназним шляхом метабо-лізму, запобігає порушенню окисного гомеостазу органі-зму, що є основою патогенезу гіпоксичного синдрому, маєімуномодулюючий вплив, помірну анаболічну, капіляро-зміцнюючу, протиалергічну дію, стимулює репарацію тка-нин, має гіполіпідемічні, спазмолітичні, антидотні, радіопро-текторні, антиульцерогенні, гепато- та кардіопротекторнівластивості [8]. Однак, фармакотерапевтичне застосуваннякверцетину обмежується низькою біодоступністю. Перспек-тивним шляхом створення ефективної лікарської формистало введення кверцетину до ліпосомальної структури йотримання препарату ліпофлавон – поєднання кверцетинуй лецетину [4]. Лецитинові ліпосоми, вбудовуючись у суб-клітинні мембрани клітин, стабілізують та відновлюють їхнюцілісність, забезпечують перенесення ліків, спричиняютьантигіпоксичну, антиоксидантну дії, забезпечують підтри-мання енергетичного метаболізму клітин, тканин і органів,що перебувають у стані гіпоксії [11, 14].

Метою нашої роботи стало дослідження ефективностілікування хворих на ГП загостреного перебігу ІІ ступенярозвитку із включенням у комплексну терапію препаратівполітропної дії амізону та ліпофлавону на основі вивченнявзаємозв’язків між клінічними показниками стану тканинпародонту, змінами процесів ПОЛ-АОЗ та функціональногостану геному (ФСГ) букальних епітеліоцитів слизової обо-лонки порожнини рота (СОПР).

Матеріали і методиОбстежено 14 здорових осіб та 44 хворих на генералізо-

ваний пародонтит загостреного перебігу ІІ ступеня роз-витку, з них 21 – склали хворі, яким проводили базову тера-пію. 23 хворим на тлі базової терапії для підсилення лікуваль-ного ефекту призначали амізон всередину та додатково міс-цево в пародонтальні кишені (ПК) вводили 1-1,5 мл емульсіїліпофлавону (ЗАТ “Біолік”), а через 20-30 хв вносиликомпозицію амізон-етоній-силард (А-Е-С) – курс 6-7 разів зінтервалом у 2 дні. Емульсію ліпофлавону готували передзастосуванням шляхом додавання до флакону з препаратом30 мл фізіологічного розчину, попередньо підігрітого до 37-39 °С.

Для оцінки важкості перебігу ГП та ефективності ліку-вання проведено дослідження клінічних показників про-ведено поряд із вивченням впливу лікування на стан проце-сів ПОЛ за вмістом ТБК-активних продуктів – за методикоюЭ.Н. Коробейниковой (1989), активність металоферментів усироватці крові вивчали за методикою Г.О. Бабенка (1999).ФСГ вивчали за станом інтерфазних ядер епітеліоцитів СОПРза методикою К.П. Ганіної, Л.М. Ясакової (1990); забарвлю-вали препарати за Фьольгеном у модифікації Л.Є. Ковальчук(1997). Ступінь вірогідності отриманих результатів встанов-лювали варіаційно-статистичним методом із використаннямстандартного пакету програми “STATISTICA 6.0” та визна-чення показника достовірності розбіжностей за Стьюдентомі коефіцієнта кореляції (rху) за методом Пірсона.

Результати та їх обговоренняПри клінічному обстеженні хворих даної групи спосте-

рігали наростання інтенсивності запального процесу в паро-

донті. Так, порівняно з даними в разі ГП І ступеня розвитку,встановлено зростання індексу гігієни (ІГ) в 1,43 рази(р<0,01); папілярно-маргінально-альвеолярного індексу – в2,05 рази (р<0,01); пародонтального індексу – в 1,61 рази(р<0,01); індексу кровоточивості – в 2,30 рази (р<0,001); аглибина пародонтальних кишень (ПК) збільшилась в 1,90рази (р<0,001).

У крові хворих, порівняно зі здоровими, виявлено підви-щення вмісту ТБК-активних продуктів на 40,9% (р<0,01);підвищення активності церулоплазміну (ЦП) на 62,26%(р<0,01); зменшення насиченості трансферину залізом (ТФ)на 23,92% (р<0,01). Встановлено значне зростання співвідно-шення зростання ЦП/ТФ, яке склало 285,63±13,16 порівняноз 138,43±10,89 у здорових. Ці факти свідчать про те, що дис-баланс у системі ПОЛ-АОЗ ініціює розвиток запального про-цесу, сприяє порушення структури та функції клітиннихмембран, синтезу колагену і посиленню резорбції кістковоїтканини.

Комплексним аналізом показників ФСГ епітеліоцитівСОПР виявлено зниження індексу хроматизації (ІХ) в 2,22рази (р<0,001) та збільшення кількості морфологічно змі-нених ядер (МЗЯ) у 3,74 рази (р<0,001), що свідчить прогальмування транскрипційного етапу реалізації спадковоїінформації. У чоловіків більш виразним було зниженняядерцевого індексу (ЯІ) в 2,4 рази (р<0,001), що свідчить провиснаження компенсаторних механізмів клітин. Виявленовірогідне зниження індексу статевого хроматину (СХ) вжінок та підвищення його в чоловіків, зміни якого наросталиіз поглибленням тяжкості захворювання. Зменшення їх ухворих на ГП свідчить про зростання конденсації хроматину,що є одним із перших етапів апоптозу клітин, який сприяєрозвитку деструкції в пародонті.

Клінічними дослідженнями встановлено високу ефек-тивність лікування, яка характеризувалася ущільненнямясен, відсутністю гіперемії та набряку на тлі зменшення гли-бини ПК та суттєвим зменшенням рухомості зубів. Встанов-лено також достовірно меншу тривалість лікування –6,38±0,07 сеансів проти 8,23±0,08 (р<0,05) у контролі та три-валу ремісію продовж 12 місяців – у хворих основної групив 76,2% випадків проти 47,37% випадків (р<0,05) у контролі.

У результаті проведеного лікування вміст ТБК-активнихпродуктів у хворих основної групи зменшився на 27,4%(р<0,01), що свідчить про пригнічення процесів ПОЛ. Одно-часно встановлено відновлення АОЗ за зменшенням спів-відношення ЦП/ТФ на 52,9% (р<0,01). Досліджувані показ-ники залишалися стабільними протягом всього періоду спо-стереження при збереженні вірогідної різниці з даними ухворих групи контролю. Такий ефект пояснюється як здат-ністю амізону знижувати проникність мікроциркулятор-ного русла, гальмувати дегрануляцію базофільних грану-лоцитів і виділення медіаторів запалення, так і посиленнямантиоксидантної дії амізону ліпофлавоном завдяки йоговластивості стабілізувати ліпосомальні мембрани, бло-кувати 5-ліпоксигеназний шлях метаболізму арахідоновоїкислоти.

Комплексне лікування позитивно вплинуло на показникиФСГ епітеліоцитів СОПР, яке у жінок проявилося зростан-ням ІХ в 2,12 рази (р<0,05) відносно величин до лікування,СХ – у 1,53 рази (р<0,01), зменшенням вмісту МЗЯ в 3,23рази (р<0,001) та нормалізацією ЯІ. Значно менша ефек-тивність виявлена при застосуванні базової терапії. Так, уосіб жіночої статі ІХ, ЯІ та СХ були вищі, порівняно з кон-трольною групою хворих на 30,8%; 22,4% та 19,1% (р<0,05),а кількість МЗЯ меншою на 47,0% (р<0,05). У чоловіків ве-личини аналогічних індексів були вищі відповідно з кон-трольною групою на 13,3%; 24,2% та 31,8% (р<0,05) призменшення кількості МЗЯ на 32,0% (р<0,05).

Одержані результати засвідчують можливість корекціїпорушень процесів реалізації спадкової інформації на клі-

Кукурудз Н.І. “Потенціювання ліпофлавоном лікувального ефекту амізону...”


тинному рівні у хворих на ГП загостреного перебігу ІІ сту-пеня розвитку з використанням амізону в поєднанні з ліпо-флавоном, які позитивно впливають на всі етапи експресіїгенів, особливо на епігенетичні модифікації хроматину, щодетермінують його транскрипційну активність. Матеріальнуоснову таких модифікацій складають метилювання цитози-нових основ ДНК, ковалентні перетворення пістонів у складіхроматину [7, 13]. Лікарські препарати, які впливають нафункцію транскрипційно-трансляційного апарату клітин,діють переважно через епігенетичні модифікації хроматину,які мають тривалий позиційний ефект у геномі й що най-важливіше – є зворотними.

Висновки1. Розвиток ГП загостреного перебігу ІІ ступеня розвитку

супроводжується суттєвим порушенням клінічних показ-ників стану тканин пардонту у взаємозв’язку з підвищеннямрівня ТБК-активних продуктів у крові, збільшенням актив-ності ЦП й зменшенням насичення трансферину крові за-лізом, а також порушенням процесів реалізації спадковоїінформації на клітинному рівні (зменшенням ІХ, ЯІ та збіль-шенням кількості МЗЯ), незалежно від статі та зниженняміндексу СХ в жінок та зростанням його в чоловіків.

2. Комплексне лікування пацієнтів на ГП загостреногоперебігу ІІ ступеня з використанням амізону всередину,композиції амізон-етоній-силлард-П та ліпофлавону місцевосприяло поліпшенню клінічного стану та позитивній ди-наміці ПОЛ-АОЗ, посиленню всіх етапів транскрипційно-трансляційного апарату клітин, дозволило забезпечити три-валу клініко-рентгенологічну ремісію впродовж 12 місяціву 76,2% випадків проти 47,4% у контролі.

3. Отримані результати щодо покращення клінічних,біохімічних, цитогенетичних показників хворих на ГП загос-треного перебігу ІІ ступеня розвитку суттєво доповнюютьтрадиційну схему терапії, патогенетично обґрунтовують до-цільність використання досліджуваних препаратів у комп-лексній терапії даної патології.

Перспективи подальших досліджень полягатимуть упоглибленому вивченні кореляційних зв’язків між показ-никами ПОЛ-АОЗ та цитокінового профілю крові при гене-ралізованому пародонтиті.

Література1. Антиокcидантна система захисту організму / І.Ф. Бєленічев,

Ю.І. Губський, Е.Л. Левицький [та ін.] // Соврем. пробл. токсико-

логии. – 2000. – № 3. – С. 24-31.2. Борисенко А.В. Эффективность применения композиции

амизон-метронидазол в комплексной терапии генерализованногопародонтита / А.В. Борисенко, Л.И. Тивоненко // Современнаястоматология. – 2003. – № 3. – С. 20-23.

3. Використання нових лікарських форм кверцетину при іше-мічних та радіаційних ушкодженнях: метод. рекомендації / Н.П.Максютина, О.О. Мойбенко, О.М. Пархоменко [та ін.] — К.,2000. — 13 с.

4. Вплив кверцетину на структуру і властивості фосфоліпід-ного бішару ліпосом / Г.Г. Горюшко, Г.С. Григор’єва, Н.Ф. Ко-ханович, О.В. Величко // Досягнення біології та медицини. – 2005.– № 2 (6). – С. 62-65.

5. Данилевский Н.Ф. Распространенность основных стома-тологических заболеваний и состояние гигиены полости рта унаселения различных регионов Украины (по обращаемости) /Н.Ф. Данилевский, Л.Ф. Сидельникова, А.Г. Ткаченко // Сов-ременная стоматология. – 2003. – № 3 (23). – С. 14-16.

6. Курякина Н.В. Заболевания пародонта. / Н.В. Курякина,Т.Ф. Кутепова. – М.: Медицинская книга. Н. Новгород: Изд-воНГМА, 2003. – 250 с.

7. Лебедев И.Н. Эпигенетические аспекты безопасности вспо-магательных репродуктивных технологий / И.Н. Лебедев, В.П.Пузырев // Генетика. – 2007. – Т. 43, № 9. – С. 1157-1171.

8. Ліпосомальний кверцетин при експериментальному проме-невому ураженні у мишей – радіопротекторна дія / О.В. Стефанов,Л.М. Шеремета, Я.С. Гудивок [та ін.] // Ліки. – 2006. – № 1-2. –С.48-51.

9. Мащенко И.С. Клинико-микробиологический и иммуно-логический статус генерализованного катарального гингивита иего коррекция / И.С. Мащенко, А.В. Самойленко, Т.А. Пиндус // Вісник стоматології. – 2006. – № 1. – С. 46-50.

10. Мюллер Х.-П. Пародонтология: пер. с нем. / Х.-П.Мюллер. – Львов: ГалДент, 2004. – 256 с.

11. Перова А.И. Влияние комплексных лецитиновых пре-паратов на показатели перекисного окисления липидов и анти-оксидантной системы в ротовой жидкости у больных генерали-зованным пародонтитом / А.И. Перова // Вісник стоматології. –2001. – № 1. – С. 23-25.

12. Попова О.І. Клінічна ефективність комбінації амізону зпробіотиком у комплексному лікуванні герпетичної інфекціїпорожнини рота / О.І. Попова // Современная стоматология. –2006. – № 4. – С. 83-85.

13. Janisch R. Epigenetic regulation of gene expression / R. Ja-nisch, A. Bird // Nature Genetics. – 2003. – Vol. 17. – P. 142-146.

14. Soloviev A.I. Saline containing phosphatidylcoline liposomesposses ability to restore endothelial function damaged resulting from-і-irradiation / A.I. Soloviev, A.V. Stefanov, S.V. Tishkin // J. of Physiol.and Pharmacol. – 2002. – Vol. 53, №4. – P.701-712.



УДК 613.955+616-08.РОЛЬ ПОРУШЕНЬ ЦИТОКІНОВОГО СТАТУСУ У ФОРМУВАННІ ВАРІАНТУ ПЕРЕБІГУ

БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙЛитвинець Л.Я., Синоверська О.Б.


THE ROLE OF CYTOKINE STATUS DISTURBANCES IN FORMING PHENOTYPEOF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN

Lytvynets L.Ya., Synoverska O.B.Ivano-Frankivsk National Medical University

Резюме. Проаналізовано особливості цитокінового статусу (вміст IL-4 та IL-6) у сироватці крові дітей, хворих на бронхіальну астму,залежно від її контрольованості. Показано, що при бронхіальній астмі спостерігається цитокіновий дисбаланс, який проявляється значнимзбільшенням рівня прозапальних цитокінів (IL-6) та зниженням протизапальних (IL-4). Встановлено, що характер змін рівня цитокіновогопрофілю залежить від ступеня контрольованості захворювання: найвищий рівень сироваткового ІL-4 зустрічається при неконтрольваній, апідвищений вміст IL-6 при збереженому рівні IL-4 – при контрольованій бронхіальній астмі. Детерміновано роль цитокінопосередковного

55№2 (18) - 2012

механізму в патогенезі бронхіальної астми у дітей. Отримані дані доцільно використовувати у медичній практиці в ролі біомаркерів активностіта тяжкості перебігу бронхіальної астми у дітей.

Ключові слова: бронхіальна астма, діти, цитокіни IL-4, IL-6.

Summary. The characteristics of cytokine status (the content of IL-4 and IL-6) in serum of children with asthma, depending on its controllabilityhave been analyzed. It has been shown that asthma is accompanied by cytokine imbalance that is characterized by a significant increase of pro-inflammatory cytokines level (IL-6) and decrease of anti-inflammatory cytokines (IL-4). It has been found that the nature of changes in the cytokineprofile depends on the degree of the disease controllability: the highest level of serum IL-4 occurs at NKBA, an increased amount of IL-6 levels in extantIL-4 level – at KBA. The role of the cytokine-mediate mechanism in pathogenesis of asthma in children has been determined. The obtained data can beused in medical practice as biomarkers of activity and severity of asthma in children.

Key words:bronchial asthma, children, cytokines IL-4, IL-6.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Заостаннє десятиріччя спостерігається чітка світова тенденціядо зростання поширеності алергічних захворювань у ціломута бронхіальної астми (БА), зокрема [2, 8]. Згідно із статис-тичними даними ВООЗ, на сьогодні налічується близько300 млн. людей, котрі страждають на БА, причому значнучастку пацієнтів складають діти [4, 15]. В сучасних умоваходним із ключових аспектів роботи практичного алергологаповинні стати пошук причини алергії, профілактикавиникнення клінічної симптоматики і сповільнення їїпрогресування, а не просто симптоматична терапія з метоюкупування проявів алергії [2, 4, 8, 9].

Доведено, що в основі виникнення БА, як хронічногозапального захворювання дихальних шляхів, асоційованогоіз різними структурними змінами їх стінок, гіперреактив-ністю і обструкцією бронхів, у дітей лежать механізми імуно-логічної недостатності, зумовлені конституційними особли-востями, шкідливим впливом ксенобіотиків та інших нега-тивних факторів оточуючого середовища. Постійна анти-генна стимуляція за таких умов призводить до виснаженнярезервів імунної системи та гіперстимуляції патогенетичнозначимих механізмів розвитку і прогресування тяжкості БА[4, 11, 12, 13, 14].

Встановлено, що роль запальних механізмів, як рушійноїсили в розвитку хвороби, сьогодні не обмежена лише інфек-ційними захворюваннями [2, 6, 8]. Доведено, що регуляціяімунологічних реакцій також в певній мірі забезпечуєтьсябіологічною дією цитокінів, що індукують розвиток адекват-ної відповіді на патоген та забезпечення його локалізації іліквідації з подальшим відновленням ушкодженої структуритканини, де проходила запальна реакція [1, 3, 4, 6, 11].

За даними багатьох досліджень, у хворих із БА наявніпорушення в імунній системі [3, 4, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Втім,їхні характеристики, стійкість і вплив на розвиток та про-гресування захворювання вивчені недостатньо. Для гли-бокого розуміння механізмів розвитку та удосконаленняіснуючих методів лікування необхідно визначити участь за-пального компонента, зокрема, цитокінів у регуляції імунноївідповіді та вираженості неспецифічної резистентності приБА у дітей.

Метою дослідження було вивчення особливостей про-дукції прозапального (IL-6) та протизапального (IL-4) цито-кінів у дітей, хворих на БА різного ступеня контрольованості.

Матеріали і методиОбстежено 87 дітей віком від 10 до 18 років, хворих на

БА, які лікувалися в алергологічному відділенні ОДКЛм.Івано-Франківська. Діагноз БА верифікували згідно з Про-токолом діагностики і лікування бронхіальної аст-ми у дітей (№ 767 від 27.12 2005 р.) За результатамизастосування астма-тест контролю щодо рівняконтрольованості БА, діти були розподілені на-ступним чином: 27 (31,0 %) – із контрольованою(КБА), 38 (44,0 %) – із частково контрольованою(ЧКБА), та 22 (25,0 %) – із неконтрольованоюбронхіальною астмою (НКБА). Контрольну гру-пу склали 10 практично здорових дітей анало-гічного віку.

Концентрацію цитокінів (IL-6 та IL-4) у сироватці кровівизначали методом імуноферментного аналізу на апараті”STAT-Fax 303 Plus” (США) з використанням тест-системвиробництва “Diaclone” (Франція) у відповідності з інструк-ціями виробника.

Отримані результати оброблені за допомогою програм-ного продукту ”MedStat” (Україна) з використанням описо-вих статистик та кореляційного аналізу [5, 7].

Результати та їх обговоренняУ результаті проведеного дослідження встановлено, що

у всіх пацієнтів, хворих на БА, спостерігається дисбаланс вцитокіновому статусі, що в значній мірі визначається сту-пенем контрольованості захворювання (табл.1).

Так, у хворих із КБА відзначали вірогідне (рN<0,05) підви-щення сироваткового вмісту ІL-6 при збереженому рівніІL-4.

У пацієнтів, які страждають на ЧКБА, встановлено до-стовірне збільшення рівня ІL-6 у порівнянні із групою здо-рових (рN<0,001) та пацієнтів із КБА (р<0,05) при одночас-ному зменшенні сироваткового рівня протизапального ІL-4 (рN<0,05).

У дітей, хворих на НКБА, вміст ІL-6 був підвищеним,порівняно із нормальним (рN<0,001), проте незначно від-різнявся від показників пацієнтів із ЧКБА, що зумовлено, нанаш погляд, призначенням вищих доз інгаляційних глюко-кортикостероїдних препаратів, а також виснаженням імун-них механізмів запалення у цієї категорії пацієнтів. При цьо-му, рівень IL-4 у дітей із НКБА, становлячи (21,05±0,27) пг/мл,вірогідно перевищував не лише аналогічний у здорових(рN<0,05), але й такий у дітей із КБА (р<0,05). Такі змінивказують на високу інтенсивність запального процесу приодночасній вираженій сенсибілізації організму та напру-женості неспецифічних факторів захисту у дітей із НКБА.

Встановлено наявність позитивного кореляційного зв’яз-ку високого ступеня (r=0,79, p<0,05) між вмістом у сироватцікрові ІL-6 та тяжкістю перебігу БА у дітей.

Таким чином, підвищений вміст прозапального при збе-реженому рівні протизапального цитокінів в сироватці кровіхворих на КБА відображає початкові запальні зміни у брон-хіальному дереві, коли слизова оболонка ще не повністювтратила свої захисні властивості та відсутня постійна пер-систенція бактеріальної інфекції.

У дітей із ЧКБА активація прозапальних цитокінів можебути пов’язана із переважно тривалою персистенцією бак-теріальної інфекції та відносно частішими загостреннямивірусно-бактеріальної етіології. При цьому, зниження вмістуІL-4 у дітей із ЧКБА може свідчити про виснаження компен-

Таблиця 1. Вміст цитокінів у сироватці крові здорових та дітей із різним ступенем контрольованості БА (М±m)

Показник, пг/мл

НКБА1 (n= 22)

ЧКБА 2

(n=38) КБА 3

(n=27) P1-2 P1-3 P2-3 Здорові (n=10)

ІL-6 25,49±1,54 13,72±0,34 5,30±0,23 * * * 3,59±0,11 ІL-4 21,21±0,55 18,45±0,28 11,46±0,39 * * 11,15±0,84

Примітки: * - вірогідність відмінності у порівнянні із здоровими (р<0,05); - достовірність різниці між показниками у пацієнтів із різ-ним ступенем контрольованості БА (р<0,05)

Литвинець Л.Я., Синоверська О.Б. “Роль порушень цитокінового статусу...”


саторних протизапальних механізмів імунної системи танедостатню протизапальну відповідь.

Максимальний рівень сироваткового ІL-4, що має місцепри НКБА, є проявом вираженого алергічного компонентув патогенезі розвитку захворювання у цієї категорії пацієнтівта вказує на Th2-механізм алергічного запалення, який пере-ключає синтез ІgG та IgM в В-лімфоцитах на синтез ІgЕ, ітаким чином суттєво впливає на тяжкість перебігу БА [4, 6,9, 12]. При цьому, вірогідне зростання рівня прозапальногоцитокіну (ІL-6) у дітей із НКБА призводить до індукції синтезуінших прозапальних цитокінів, у тому числі і TNF-, та виз-начає ступінь і вираженість запального процесу, розвитокпроліферативної стадії запалення та ремоделювання бронхів[6, 12, 13, 14]. Можна вважати, що максимально вираженізміни в цитокіновому статусі у пацієнтів із НКБА визна-чаються мультифакторіальним генезом цієї клінічної формиі детермінують вираженість клінічної симптоматики та сту-пінь резистентності до терапії у таких пацієнтів.

Висновки1. Хронічне системне запалення при БА забезпечується

участю про- (IL-6) та протизапальних (IL-4) цитокінів, щовизначають порушення загальних і локальних адаптаційнихзахисних механізмів у системі бронхолегеневого захисту іреактивності організму.

2. Виявлені порушення цитокінового профілю залежатьвід ступеня контрольованості БА і чітко прогресують у мірузростання тяжкості захворювання.

3. Особливості цитокінового статусу можуть слугуватидодатковим діагностичним критерієм для визначення тяж-кості перебігу у дітей з різними фенотипами БА.

Перспектива подальших дослідженьПроведене дослідження індукує необхідність подальших

наукових розробок для індивідуалізації та удосконаленнялікувальних програм та пошуку нових фенотип-специфіч-них методів реабілітації дітей із БА з орієнтацією на пато-генетичні особливості різних варіантів захворювання.

Література1. Бичкова С. А. Роль цитокінів в прогресуванні хронічного

обструктивного захворювання легень / С. А. Бичкова, Н. Г. Бич-кова // Імунологія та алергологія: наука і практика.- 2012.- № 1.-С. 149-151.

2. Геппе Н. А. Новые международные рекомендации побронхиальной астме у детей PRACTALL / Н. А. Геппе, В. А. Ревякина// Пульмонология и аллергология.- 2008.- №1.- С. 60-68.

3. Драннік Г. М. Рівень прозапальних цитокінів в спермальнійплазмі хворих на хронічний абактеріальний простатит / Г. М.Драннік, І. І. Горпинченко, Т. В. Порошина і ін. // Імунологія таалергологія: наука і практика.- 2012.- №1.- С. 145-149.

4. Ласиця О. Л. Алергологія дитячого віку / О. Л. Ласиця, Т.С. Ласиця, С. М. Недільська.- Київ: Книга плюс, 2004. – 368 с.

5. Лях М. Ю. Основы компьютерной биостатистики: анализинформации в биологии, медицине и фармации статистическимпакетом MedStat / Ю. М. Лях, В. Г. Гурьянов, В. Н. Хоменко, О.А. Панченко / Донецк: 2006. – 211 с.

6. Масюк В. С. Современные вопросы эпидемиологии ипатогенеза аллергии и атопии у детей и подростков / В. С. Масюк,О. Г. Хурцилава // Педиатрия.- 2008, Т. 81.- № 4.- С. 112-115.

7. Назаренко Г. И. Клиническая оценка результатовлабораторных исследований / Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун.-М.: Современные медицинские технологии, 2006.- 541 с.

8. Рекомендации Глобальной инициативы по борьбе сбронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA),пересмотр 2009 г. / Клінічна імунологія. Алергологія.Інфектологія.- 2010.- № 5-6 (34-35).- С. 56-63.

9. Уманец Т. Р. Бронхиальная астма и фенотипы свистящиххрипов у детей / Т. Р. Уманец, В. Ф. Лапшин // Клінічна імунологія.Алергологія. Інфектологія.- 2010.- №2.- С. 66-69.

10. Фархутдинов У. Р. Эффективность иммунокорригиру-ющей терапии у больных хронической обструктивной болезньюлегких / У. Р. Фархутдинов, Ш. У. Фархутдинов // Пульмонология.-2008.- №5.- С. 66-70.

11. Хаитов Р. М. Иммунология локального и системного вос-паления / Р. М. Хаитов / Аллергология и иммунология.- 2006.- №5.- С. 6-7.

12. Чернушенко Е. Ф. Иммунные механизмы развития брон-хиальной астмы / Е. Ф. Чернушенко // Клінічна імунологія. Алерго-логія. Інфектологія.- 2008.- № 4(15).- С. 45-49.

13. Чоп’як В. В. Лекції з клінічної імунології для практичнихлікарів / В. В. Чоп’як, Г. О. Потьомкіна, А. М. Гаврилюк //Львів, 2010.- 226 с.

14. Bush A. How Phenotip Differences between Pediatric andAdult Asthma / A. Bush, A. Menzies // Amer.Thorac. Soc.- 2009.-Vol. 6.- P. 712-719.

15. Global strategy for asthma management and prevention /National Institute of health. National Heart, Lung and Blood Insti-tute. – Update, 2009.- 112 p.



57№2 (18) - 2012

УДК 616.831-005.4+615.811ЗАСТОСУВАННЯ ГІРУДОТЕРАПІЇ ПРИ ХРОНІЧНІЙ НЕДОСТАТНОСТІ МОЗКОВОГО

КРОВООБІГУМаксимчук Л.Т.


ПРИМЕНЕНИЕ ГИРУДОТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИМОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Максимчук Л.Т.Ивано-Франковский национальный медицинский университет

APPLICATION OF HIRUDOTHERAPY IN CHRONIC INSUFFICIENCY OF CEREBRALCIRCULATION

Maksymchuk L.Ò.Ivano-Frankivsk National Medical University

Резюме. Метою дослідження було покращення лікування і профілактики гіпертонічної енцефалопатії (ГЕ) у хворих із довготривалимихронічними порушеннями кровопостачання головного мозку з помірним дефіцитом неврологічної симптоматики та обґрунтуванняефективності гірудотерапії в комплексному лікуванні. У 58 хворих з ГЕ для дослідження використовували ультразвукову допплерографію,показники коагулограми, шкалу депресії Гамільтона. В результаті дослідження було виявлено, що гірудотерапія позитивно знижує показникициркуляторного опору в судинах головного мозку, покращує антикоагулянтні властивості крові без зниження запасів фізіологічнихантикоагулянтів, володіє позитивним впливом на психоемоційний стан хворих та не викликає побічних дій і непереносимості застосовуваногометоду.

Ключові слова: гіпертонічна енцефалопатія, гірудотерапія, ультразвукова допплерографія, коагулограма, депресія.

Резюме. Целью исследования было улучшение лечения и профилактики гипертонической энцефалопатии (ГЭ) у больных сдолговременными хроническими нарушениями кровоснабжения головного мозга с умеренным дефицитом неврологической симптоматикии обоснование эффективности гирудотерапии в комплексном лечении. У 58 больных с ГЭ для исследования использовали ультразвуковуюдопплерографию, показатели коагулограммы, шкалу депрессии Гамильтона. В результате исследования было выявлено, что гирудотерапияположительно снижает показатели циркуляторного сопротивления в сосудах головного мозга, улучшает антикоагулянтные свойства кровибез снижения запасов физиологичных антикоагулянтов, владеет позитивным влиянием на психоэмоциональное состояние больных и невызывает побочных действий и непереносимости применяемого метода.

Ключевые слова: гипертоническая энцефалопатия, гирудотерапия, ультразвуковая допплерография, коагулограмма, депрессия.

Summary. A research purpose was an improvement of treatment and prophylaxis of hypertensive encephalopathy for patients with of longduration chronic devascularization of cerebrum with the moderate deficit of neurological symptoms and ground of efficiency of hirudotherapy. In 58patients with hypertensive encephalopathy for research were used ultrasonic dopplerography, indexes of coagulogram, scale of depression ofHamilton. Has been investigated that hirudotherapy positively reduces the indexes of circulator resistance in vessels, improves anticoagulatingproperties of blood without the decline of physiology anticoagulants level, has positive influence on the emotional state of patients and does not causeharmful actions of the applied method.

Keywords: hypertensive encephalopathy, hirudotherapy, ultrasonic dopplerography, coagulogram, depression.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Хронічні порушення мозкового кровообігу характеризу-ються клінічною неврологічною симптоматикою та морфо-логічними змінами в головному мозку. Дифузні та вогни-щеві органічні ураження розвиваються на фоні прогре-суючого перебігу атеросклерозу судин головного мозку,артеріальної гіпертензії, їх поєднання та інфекційно-алер-гічного пошкодження церебральних артерій [7]. Некори-гована артеріальна гіпертензія спричинює порушення моз-кового кровотоку, зміни в білій речовині головного мозку,розширення периваскулярних просторів та появу невроло-гічних симптомів гіпертонічної енцефалопатії (ГЕ) – астенії,головного болю, емоційних розладів, порушенням пам’яті,пірамідних, екстрапірамідних, мозочкових розладів.

Актуальність вивчення найдетальніших аспектів пато-генезу ГЕ та методів її лікування пояснюється значною по-ширеністю артеріальної гіпертензії, її стійкістю до терапії вчисленних випадках та високим ризиком розвитку інсультівабо деменції [4,6].

Одним з ефективних та безпечних методів лікування хво-рих з ГЕ може бути гірудотерапія [2]. Виходячи з комплексноїдії секрету слинних залоз медичних п’явок, можна виділитиокремі патогенетичні лікувальні ефекти немедикаментоз-ного методу: антигемостатичні властивості (пригніченняагрегації тромбоцитів і згортальної активності тромбіну,фібриноспецифічна тромболітична дія), гіпотензивна дія,

антисклеротична дія (ліпаза, холінестераза), покращеннямікроциркуляції, деконгестивний ефект (зменшення набря-ку і запалення, покращення мікроциркуляції і лімфообігу,дренаж венозного русла), протизапальний вплив (апіраза,блокада медіаторів запалення і болю), нейротрофічна дія(стимуляція нейритного росту в культурах нервової ткани-ни), антиоксидантний ефект, десенсибілізуюча дія [3]. Намидосліджувалося застосування гірудотерапії у хворих з ін-сультами та з хронічними порушеннями мозкового крово-обігу. Застосування методу має переваги у хворих із хро-нічним перебігом захворювань – нема необхідності невід-кладної допомоги та чіткого визначення дози вже з першихгодин лікування, що дає можливість індивідуального під-бору дози та схеми застосування гірудотерапії; гірудотерапіяможе безпечно застосовуватися на фоні тривалого багато-річного лікування гіпертонічної енцефалопатії, що моглоускладнитися алергічними реакціями на ліки чи їх неперено-симістю; можливість індивідуального підбору дози, відсут-ність побічних дій формують позитивне налаштування хво-рого на лікування [1].

Метою дослідження було покращення лікування і про-філактики гіпертонічної енцефалопатії (ГЕ) у хворих з довго-тривалими хронічними порушеннями кровопостачанняголовного мозку з помірним дефіцитом неврологічної симп-томатики та обґрунтування ефективності гірудотерапії вкомплексному лікуванні.



Матеріали і методиНами було обстежено 58 хворих з ГЕ, які знаходилися на

стаціонарному та амбулаторному лікуванні. Середній вікхворих складав 59,3±2,43 років. Обстеження проводили на1-2 та на 14-16 добу лікування. Всіх хворих обстежували заєдиною схемою: глибину неврологічного дефіциту оціню-вали за шкалою National Institutes of Health, USA, ультра-звукове дослідження судин голови та шиї проводили мето-дом транскраніальної допплерографії (ТКДГ) на допплеро-сонографі “Multigon 500 M” з визначенням систолічної (PV),середньої (MV) і діастолічної (EDV) швидкостей кровотокута індексів циркуляторного опору, для оцінки загортальноїта протизгортальної системи крові використовували акти-вований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), міжна-родне нормалізаційне відношення (МНВ), антитромбін ІІІ,для оцінки психоемоційного стану використовували шкалудепресії Гамільтона [5].

Залежно від способу лікування, всі хворі з ГЕ були поді-лені на 2 рівноцінні за складом групи: І група – 30 хворих –отримували традиційне лікування (антиагреганти, нейро-протектори, антиоксиданти, вазоактивні, гіпотензивні пре-перати), ІІ група – 28 хворих – в ролі антиагреганта тавазоактивного препарату отримували гірудотерапію. Курсгірудотерапії в комплексному лікуванні ГЕ призначали застандартими схемами із врахуванням методичних рекомен-дацій для лікарів (Баскова И.П., Селезньов К.Г., Щепотин Б.М.).

Результати та їх обговоренняУ обстежених нами хворих було виявлено ознаки енце-

фалопатії на КТ, тривалий анамнез артеріальної гіпертензії,емоційні розлади (86,67%), розлади мови (26,67%), недос-татність функції лицевого нерва (76,67%), окорухові пору-шення (20%), зниження м’язевої сили (16,67%), зміни реф-лексів (46,67%), зміни м’язевого тонусу (30%), патологічністопні знаки (12%), рефлекси орального автоматизму(83,33%), розлади чутливості (13,33%), цефалгія (70%), ознакипсевдобульбарного синдрому (16,67%), вестибулярні таатактичні розлади (46,67%), когнітивні порушення (16,67%).

Обстеження, проведене нами на 1-2 добу лікування, ви-явило патологічні зміни у хворих з ГЕ, порівняно з показни-ками практично здорових осіб: підвищення рівня депресії зашкалою Гамільтона до 29,1 1,1 балів, підвищення деяких по-казників згортання крові та порушення мозкового кровотоку,пов’язані з підвищеним опором судинної стінки та помірнимзниженням швидкостей при ультразвуковому дослідженні.

Застосування п’явок у хворих ІІ групи з ГЕ супровод-жувася покращенням об’єктивного і суб’єктивного стану,нормалізацією артеріального тиску, покращенням показ-ників коагулограми, мозкової гемодинаміки та зменшеннямвенозного застою за даними ультразвукової допплерографії.

Вже після 2-3 сеансів гірудотерапії хворі відзначалисуб’єктивне покращення самопочуття, значне зниженнявідчуття важкості в голові та шуму в вухах, нормалізаціюАТ. Впродовж першого тижня лікування цефалгія зберіга-лася у 28% хворих І групи і лише у 6% ІІ групи, головокру-жіння у 10,5% і у 4%, шум у голові – у 11,8% і у 4% відповідно.Застосування п’явок сприяло зниженню рівня депресії улікованих хворих за шкалою Гамільтона (табл. 1).

При ТКДГ виявилося, що застосування гірудотерапіїпокращує мозковий кровотік за рахунок зниження цирку-ляторного опору. Показник пульсаційного індексу судин-ного опору РІ після лікування був достовірно нижчим ухворих ІІ групи (гірудотерапія), порівняно з хворими І групив біфуркації середньо-мозкової артерії (СМА), в сифонівнутрішньої сонної артерії (ВСА) та в хребетній артерії (ХА)з обох сторін (р<0,05). Достовірно нижчий рівень індексурезистентності RІ у хворих ІІ групи виявлено в біфуркації СМА(р<0,01), в сифоні ВСА та в CМА (р<0,05), зросла кількість осібз показниками циркуляторного опору, які знаходяться в межах

норми – 77,8% хворих в ІІ групі (в І групі – 40%).У І групі впродовж лікування нормокоагуляція спо-

стерігалася лише у 22,56% хворих. В той же час при застосу-ванні гірудотерапії (ІІ група) показники коагуляції ефективновідновлювалися до значень здорових осіб, не знижувавсярівень фізіологічного антикоагулянта А ІІІ, АЧТЧ в І групі через2 тижні лікування зріс на 18% (р<0,05), а в ІІ – на 31% (р<0,05),показник МНВ в І групі зріс на 16%, в ІІ – на 28% (р<0,05).

Використаний нами аналіз показників коагулограми прилікуванні ГЕ свідчить, що гірудотерапія, будучи прямимінгібітором тромбіну і діючи без участі фізіологічних анти-коагулянтів, маєє переваги над традиційною схемою ліку-вання ГЕ із застосуванням лише антиагрегантного впливуна систему гемостазу – крім антиагрегаційної здатності кро-ві, гірудотерапія покращує й її антикоагулянтні властивості,причому в нашому дослідженні у хворих з хронічною не-достатністю мозкового кровообігу не було випадку розвиткугіпокоагуляції з появою ускладнень.

ВисновкиКомплексне лікування ГЕ із застосуванням гірудотерапії

достовірно знижує показники циркуляторного опору в су-динах каротидного та вертебро-базилярного басейнів, ефек-тивно покращує антикоагулянтні властивості крові без зни-ження запасів фізіологічних антикоагулянтів, має позитивнийвплив на психоемоційний стан хворих та не викликає побіч-них дій і непереносимості застосовуваного методу.

Перспективи подальших дослідженьЕфективність гірудотерапії при порушеннях кровопос-

тачання головного мозку, відсутність побічних дій та пози-тивне ставлення хворих до запропонованої методики можебути підставою для детального дослідження впливу гірудо-терапії та її ширшого застосування при довготривалих хро-нічних порушеннях кровопостачання головного мозку зпомірним дефіцитом неврологічної симптоматики.

Література1. Бурсиков А. В. Типы отношения к болезни, качество жизни и

приверженность лечению в дебюте гипертонической болезни / А. В.Бурсиков, Ю. С. Тетерин, О. В. Петрова // Клиническая медицина. –2007. – № 8. – С. 44 – 46.

2. Каменев Ю. Я. Вам поможет пиявка / Ю. Я. Каменев, О. Ю.Каменев – Санкт-Петербург: 2009. – 93 c.

3. Никонов Г. И. Медицинская пиявка и основы гирудотерапии /Г. И. Никонов. – Санкт-Петербург: 1998. – 320с.

4. Роль нейропротекции в терапии гипертонической энцефалопатии/ В. Н. Минеев, В. И. Трофимов, Е. А. Бручкус [и др.]Зинакова М. К.,Щенникова С. В. // Лечащий Врач. – 2011. – № 9. – С. 28 – 31.

5. Смулевич А. Б. Депрессии и возможности их лечения в обще-медицинской практике (предварительные результаты программыПАРУС) / А. Б. Смулевич, Э. Б. Дубницкая, М. Ю. Дробижев //Консилиум медикум. – 2007. – Том 2. – №2. – С. 23–25.

6. Старчина Ю. А. Когнитивные расстройства у пациентов сартериальной гипертензией / Ю. А. Старчина с соавт. // Журн. неврол.и психиатр. им. С. С. Корсакова. – 2008. – № 4. – С. 19 – 23.

7. Guidelines for the management of arterial hypertension (2007).The Task Force for the management of the European Society of Hyper-tension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hy-pert. – 2007. – V. 25. – P. 1105.


Таблиця 1. Симптоми депресії за шкалою Гамільтона у хворих з ГЕ (Mm)

Бали І група (n=30) ІІ група (n=28) Шкала-

опитувальник до лікування

після лікування

до лікування

після лікування

Шкала депресії Гамільтона

29,41,1 20,61,1* 28,71,2 11,30,8*

Примітка: * – достовірність у порівнянні з даними до лікування, р0,05

59№2 (18) - 2012

УДК 616.381-002-02:616.1/.4-031.14]-037ПОЛІОРГАННА НЕДОСТАТНІСТЬ ЯК ФАКТОР ПРОГНОЗУ У ХВОРИХ ІЗ ГОСТРИМ

ПЕРИТОНІТОММатвійчук Б.О., Матвійчук О.Б., Король Я.А.

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАК ФАКТОР ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УБОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПЕРИТОНИТОМ

Матвийчук Б.О., Матвийчук О.Б., Король Я.А.Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого

MULTIPLE ORGAN FAILURE AS PROGNOSTIC FACTOR IN PATIENTS WITH ACUTE PERI-TONITIS

Мatviychuk B.О., Мatviychuk О.B., Korol Ya.A.Lviv National medical university by Danylo Halytsky

Резюме. Проаналізовано результати оперативного лікування 108 хворих на гострий перитоніт, яких поділено на 2 групи за ознакоюнаявності (основна, n=63) чи відсутності (контрольна, n=45) поліорганної недостатності. У контрольній групі переважало (69,8%) місцеве, асаме відмежоване (87,9%) ураження очеревини. Найчастішим (74,3%) у основній групі виявилось дифузне розповсюдження перитоніту,місцеве відмежоване – лише у 19,8% випадків. Летальність в основній групі становила 48,6% (p<0,01) перевищуючи цей показник уконтрольній. Згідно з протоколом розтину, у 14,1% встановлено ознаки резидуального запалення очеревини без виразного її обмеження заплощею, а також істотно сповільнене формування дренажних каналів. Отримані результати відображають зв’язок поширеності перитонітута здатності організму відмежовувати патологічний процес в очеревині в умовах поліорганної недостатності.

Ключові слова: гострі хірургічні захворювання черевної порожнини, гострий перитоніт, поліорганна недостатність.

Резюме. Проанализированы результаты оперативного лечения 108 больных на острый перитонит, разделенных на 2 группы: наличия(основная, n = 63) или отсутствия (контрольная, n = 45) полиорганной недостаточности. В контрольной группе преобладало (69,8%) местное,а именно отграниченное (87,9%) поражения брюшины. Чаще всего (74,3%) в основной группе оказалось диффузное распространениеперитонита, местное отграниченное - лишь в 19,8% случаев. Летальность в основной группе составила 48,6% (p <0,01), превышая этотпоказатель в контрольной. Согласно протоколов вскрытия, в 14,1% установлены признаки резидуального воспаление брюшины безвыраженного ее ограничения по площади, а также существенно замедленное формирование дренажных каналов. Полученные результатыотражают связь распространенности перитонита и способности организма отделять патологический процесс в брюшине в условияхполиорганной недостаточности.

Ключевые слова: острые хирургические заболевания брюшной полости, острый перитонит, полиорганная недостаточность.

Summary. The article analyses the results of surgical treatment of 108 patients with acute peritonitis, who were divided into 2 groups: main (n=63)with and control (n=45) – without multiple organ failure. In control group, local (69,8%), peculiarly, separated peritonitis prevailed (87,9%). In maingroup, diffuse peritonitis occurred in majority (74,3%), while local separated peritonitis was stated only in 19,8% cases. Main group’s mortality was48,6%, being statistically significantly (p<0,01) higher than in control group. Autopsy revealed residual peritoneal inflammation without distinctivelimits in 14,1% cases, as well as substantially decreased drainage canal formation. The obtained data show the connection between expansion ofperitonitis and body’s capability to separate the pathologic process in peritoneum in conditions of multiple organ failure.

Key words: acute surgical diseases of abdominal cavity, acute peritonitis, multiple organ failure.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Гострий перитоніт ускладнює перебіг гострих хірургічнихзахворювань органів черевної порожнини в 20-35% випад-ках, стаючи причиною летальності в 19,5-60% пацієнтів [5,6]. Однією з основних причин несприятливого висліду впацієнтів із абдомінальним сепсисом визнано розвитокполіорганної недостатності (ПОН) [2, 4]. Поява такого уск-ладнення у хворих із гострим перитонітом є чинником зрос-тання летальності до 49,4-100% [1, 8]. Розвиток ПОН є при-чиною істотного зниження загальної резистентності орга-нізму хворого [3, 9]. Невідкладне операційне втручання танаркоз розцінено, як вимушені ятрогенії, що можуть призво-дити до прогресування ПОН [7].

Мета дослідження: дослідити зв’язок між ступенемпоширеності перитоніту та наявністю ПОН.

Матеріали і методиПроаналізовано результати операційного лікування 108

хворих на гострий перитоніт за період 2010-2011 рр. Причи-ною перитоніту були: гострий деструкційний апендицит(56,2%), перфораційна виразка шлунка або дванадцятипалоїкишки (19,3%), перфораційний рак товстої кишки (14,7%),защемлення грижі з некрозом кишки (6,1%), перфораційнийдивертикуліт товстої кишки (2,2%) та травма живота з ушкод-женням тонкої кишки (1,4%). Анамнез захворювання у 58,9%

випадків перевищував 48 год. У 67,9% хворих ствердженосупутню патологію, серед якої домінувала серцево-судинна.Частка чоловіків склала 57,1%. Вік хворих знаходився в межах52-90 років (середній 71,6+20,9). Перитонеальний ексудатбув гнійним у 51,3% випадків, гнійно-фібринозним – у20,5%, гнійно-каловим – 18,8%, жовчним – 7,7% та гемо-рагічним – 1,7%. Антибактерійна терапія (АБТ) тривала вмежах 6-20 діб (в середньому – 10,9+6,8). У 61,2% випадкахвикористано комбінацію фторхінолона ІІІ-IV покоління знітроімідазолом, 22,1% – карбапенеми та 16,7% – цефало-спорини IV покоління з нітроімідазолом. Ескалаційною АБТбула у 38,2% випадків. Профілактику венозних тромбозів таемболій виконували згідно діючих протоколів. Середнійліжкодень становив 18,7+5,2. Загальна летальність склала20,3%.

Хворих поділено на 2 групи за ознакою наявності (ос-новна, n=63) чи відсутності (контрольна, n=45) ознак ПОН,які були співмірними за віком, статтю, характером хірургіч-ної та супутньої патології.

Результати та їх обговоренняУ контрольній групі переважало (69,8%) місцеве, а саме

відмежоване (87,9%) ураження очеревини. Релапаротомійне було. Померли 3,2% оперованих, у більшості з приводуінфаркту міокарда та гострого порушення мозкового крово-



обігу.У нозологічній структурі основної групи домінувала

гостра непрохідність кишок (47,1%) на ґрунті защемленнягрижі та занедбаної онкопатології товстої кишки. Найчас-тішим (74,3%) у цій групі виявилось дифузне розповсюд-ження перитоніту. У випадку місцевого поширення, відме-жованим перитоніт виявився лише у 19,8% випадків. Увагупривернула також і пізня (>48 год) госпіталізація у 59,1%хворих. У часі передопераційного обстеження ПОН ІІ та ІІІстадій виявлено в 84,8% хворих. Провідними в структуріпрогресуючої ПОН були серцево-судинна та печінково-нир-кова. Потреба у доповнюючій санації черевної порожнинита триваючі явища перитоніту визначили необхідність урелапаротомії в 23,1% випадках. Летальність у основнійгрупі становила 48,6%, статистично сигніфікантно (p<0,01),перевищуючи цей показник у контрольній.

За результатами автопсій, ПОН визнано причиною смер-ті в 92,8% випадків. Згідно з протоколом розтину у 14,1%встановлено ознаки резидуального запалення очеревинибез виразного її обмеження за площею, а також істотносповільнене формування дренажних каналів.

Отримані результати відображають зв’язок поширеностіперитоніту та здатності організму відмежовувати патоло-гічний процес у очеревині в умовах ПОН. Істотні порушеннягомеостазу, які супроводжують тяжкий абдомінальнийсепсис, імовірно пригнічують фібриноутворення, погіршу-ючи прогноз лікування перитоніту в цілому.

Висновки1. Поліорганна недостатність є тяжким ускладненням

вторинного перитоніту.2. Наявність поліорганної недостатності на момент опе-

раційного втручання корелює з дифузним поширеннямперитоніту.

3. Корекція порушень гомеостазу є запорукою поперед-ження декомпенсації поліорганної недостатності та не-сприятливого прогнозу лікування перитоніту.

Перспективи подальших розробокПошук кількісних кореляцій між ступенем розповсюд-

женості перитоніту та параметрами компенсованостіполіорганної недостатності.

Література1. Гамзаев С. М. Гипотермическая санация кишечника у боль-

ных с распостранённым перитонитом / С. М. Гамзаев // Клінічнахірургія. — 2009. — №2. — С.25—27.

2. Обоснование хирургической тактики путем изучения основ-ных факторов, влияющих на исход лечения при распостранённомперитоните / К. В. Костюченко, Н. Е. Руднев, М. П. Ерышалов [идр.] // Фундаментальные исследования. - 2008. - №6. - С.82-83.

3. Патогенетическая целесообразность проведенияэфферентной терапии для коррекции нарушений иммунитета ифагоцитоза при перитоните / О. А. Беляева, М. Ф. Скуратовский,Н. П. Пеньковская [та ін.] // Хірургія України. — 2004. — №3(11).— С.73—77.

4. Перитонит: практическое руководство. В.С. Савельев, Б.Р.Гельфанд, М. И. Филимонова – Москва : Литтерра, 2006 – 208 с.

5. Перитоніт — одвічна проблема невідкладної хірургії / Моно-графія / за ред. В.П. Польового, В.В. Бойко, Р.І. Сидорчука. —Чернівці : Медуніверситет. — 2012. — 376 с.

6. Распостранённый гнойный перитонит. Бойко В. В., КриворучкоИ. А., Тесленко С. Н. [и др.] – Харків : Прапор, 2008 – 280 с.

7. Соколов Ю. А. Анализ частоты и структуры расхожденияклинического и патологоанатомического диагнозов при распрост-раненном перитоните / Ю. А. Соколов, С. А. Алексеев // Материа-лы XIV съезда хирургов Республики Беларусь „Актуальныевопросы хирургии”, Витебск, 11—12.11.2010. — С.179—180.

8. Evaluation of Mannheim peritonitis index and multiple organfailure score in patients with peritonitis / A. Y. Notash, J. Salimi, H.Rahimian [et al.] // Ind. J. Gastroenterol. — 2005. — vol.24. —P.197—200.

9. Winter V. Sepsis and multiple organ dysfunctions: pathophys-iology and the topical concepts of treatment / V. Winter, E. Czeslick,A. Sablotzki // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — №5.— С.66—72.


УДК 616.12-008.331.1-02+616.133П’ЯТИРІЧНА ДИНАМІКА ТОВЩИНИ ІНТИМА-МЕДІА СОННИХ АРТЕРІЙ І НОВИХ

ФАКТОРІВ СЕРЦЕВО-СУДИННОГО РИЗИКУ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУМіщенко Л.А., Свіщенко Є.П., Яринкіна О.А.

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска»

ПЯТИЛЕТНЯЯ ДИНАМИКА ТОЛЩИНЫ ИНТИМА-МЕДИА СОННЫХ АРТЕРИЙ ИНОВЫХ ФАКТОРОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ С

ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮМищенко Л.А., Свищенко Е.П., Ярынкина Е.А.

Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. М.Д.Стражеска»

FIVE-YERS DYNAMICS OF THICKNESS OF INTIMA-MEDIA OF CAROTIC ARTERIES ANDNEW FACTORS OF CARDIO-VASCULAR RISK IN PATIENTS WITH HYPERTENSION

Mishchenko L.A., Svyshchenko Ye.P., Yarynkina O.A.National Scientific Centre “Institute of Cardiology Named after Academician M.D.Atrazhesko”

Резюме. У проспективне 5-річне спостереження включено 84 хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ), яким проведено добове моніторуванняАТ, доплерографічне дослідження сонних артерій і визначення вмісту в крові креатиніну, глюкози, інсуліну, СРБ, сечової кислоти і показниківліпідного спектру, а також дослідження екскреції альбуміну в добовій сечі. Результати дослідження свідчать про те, що прогресуванняпотовщення інтима-медіа сонних артерій асоціюється з незадовільним контролем АТ, зі збільшенням вмісту в крові загального ХС за рахунокатерогеного ХС ЛПНЩ, сечової кислоти і екскреції альбуміну з сечею протягом спостереження, тоді як заповільнення прогресуванняпотовщення інтима-медіа – з вираженою позитивною динамікою АТ і стабільністю показників, що характеризують системне запалення,

61№2 (18) - 2012

ліпідний, вуглеводний і пуриновий метаболізм. У хворих на ГХ СРБ є незалежним предиктором прогресування ураження сонних артерій:відносний ризик приросту товщини інтима-медіа зростає в 4,5 разів при підвищенні рівня СРБ більше за 4,2 ммоль/л.

Ключові слова: гіпертонічна хвороба, інтима-медіа сонних артерій, системне запалення, метаболічні фактори серцево-судинногоризику.

Резюме. В проспективное 5-летнее наблюдение включено 84 больных гипертонической болезнью (ГБ), которым проведено суточноемониторирование АД, допплерографическое исследование сонных артерий и определения содержания в крови креатинина, глюкозы,инсулина, СРБ, мочевой кислоты и показателей липидного спектра, а также исследование экскреции альбумина с мочой. Результаты исследованиясвидетельствуют о том, что прогрессирование утолщения интима-медиа сонных артерий ассоциируется с неудовлетворительным контролемАД, с увеличением содержания в крови общего ХС за счет атерогеного ХС ЛПНП, мочевой кислоты и экскреции альбумина с мочой, тогдакак замедление прогрессирования утолщения интима-медиа - с выраженной положительной динамикой АД и стабильностью показателей,характеризующих системное воспаление, липидный, углеводный и пуриновый метаболизм. У больных ГБ СРБ является независимымпредиктором прогрессирования поражения сонных артерий: относительный риск прироста толщины интима-медиа растет в 4,5 раза приповышении уровня СРБ более 4,2 ммоль/л.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, толщина интима-медиа, системное воспаление, метаболические факторы сердечно-сосудистого риска.

Summary. In a prospective 5-year study included 84 patients with essential hypertension (EH), which conducted 24-hour blood pressuremonitoring, ultrasound dopplerography of the carotid arteries and determination of blood creatinine, glucose, insulin, CRP, uric acid and lipid spectrumand 24-hour urine albumin excretion. The results indicate that the progression of intima-media thickening of the carotid arteries is associated with poorcontrol of blood pressure, with an increase in blood total cholesterol by aterogenic LDL cholesterol, uric acid and urinary albumin excretion during theobservation, while slowling of progression of intima- media thickening - with a pronounced positive dynamics of blood pressure and stability indicatorsof systemic inflammation, lipid, carbohydrate and purine metabolism. In hypertensive patients CRP is an independent predictor of progression ofcarotid arteries: relative risk growth of intima-media thickness increased by 4.5 times with increasing CRP levels greater than 4.2 mmol/l.

Key words: essential hypertension, intima-media thickness, systemic inflammation, metabolic cardiovascular risk factors.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Потовщення інтима-медіа сонних артерій є потужним пре-диктором розвитку серцево-судинних катастроф. Результатимета-аналізу Lorenz M. і співавт. (2007 р.), що включив 8проспективних досліджень і охопив 37 197 осіб із загальноїпопопуляції, свідчать про підвищення ризику інфаркту міо-карда на 10% і мозкового інсульту на 13% при потовщеннікомплексу інтима-медіа (КІМ) на 0,1 мм [8].

Несприятливий вплив на стуктурний стан сонних артеріймають вік, паління, цукровий діабет і артеріальна гіпертензія.Одним із найвпливовіших факторів, що призводить до по-товщення інтима-медіа, є підвищення систолічного арте-ріального тиску (АТ), про що свідчать данні популяційнихдосліджень Rotterdam Heart Study і Cardiovascular HealthStudy [6,8]. Окрім рівня АТ, ще й метаболічні та прозапальніфактори можуть негативно впливати на структуру стінкисонних артерій. За результатами перехресних клінічних до-сліджень, товщина КІМ асоціована з дисліпідемією, інсу-лінорезистентністю, урикемією і маркером системногозапалення СРБ, як у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ),так і у пацієнтів з метаболічним синдромом і цукровимдіабетом [1, 2, 3, 13, 16].

Зважаючи на те, що потовщення КІМ вважається ранніметапом розвитку атеросклерозу, доцільним, з точки зорупопередження серцево-судинних катастроф у хворих на ГХ,є встановлення предикторів потовщення КІМ.

Мета дослідження: Вивчення 5-річної динаміки товщиниінтима-медіа сонних артерій у співвідношенні з динамікоюАТ і показників системного запалення, ліпідного, вуглевод-ного, пуринового обміну і мікроальбумінурії та виявленняпредикторів прогресування ураження сонних артерій у хво-рих на ГХ.

Матеріали і методиУ дослідження включено 84 хворих на ГХ (чоловіків

47,9%, середній вік на початку дослідження 57,1±1,2 років),первинне обстеження яких проведено протягом 2006 року,повторне – протягом 2011 року. Тривалість спостереженняв середньому становила 4,5±0,1 років, протягом яких пере-важна більшість хворих (77,9%) регулярно приймали анти-гіпертензивні препарати під наглядом дільничних лікарів.Лікування було ефективним у 12 пацієнтів (при повторномуобстеженні рівень офісного АТ<140/90 мм рт.ст.). Через 5років спостереження у 5-х пацієнтів діагностовано ІХС (одинпереніс інфаркт міокарду), у 3-х - цукровий діабет ІІ типу, у4-х спостерігались пароксизми фібриляції передсердь, один

переніс транзиторну ішемічну атаку.Аналіз 5-річної динаміки структурних показників сонних

артерій 80 хворих на ГХ ІІ-ІІІ стадії (ІІІ стадія зумовленахронічною хворобою нирок гіпертензивного ґенезу – 4 па-цієнти) 1-3 ступеня. Результати обстеження хворих на цук-ровий діабет та пацієнта, що переніс інфаркт міокарда, ваналіз не включали.

Критеріями виключення з дослідження були вториннаАГ, цукровий діабет, некомпенсовані захворювання печінки,запальні захворювання нирок, ішемічна хвороба серця, сер-цева недостатність III – IV функціонального класу за NYHA,складні порушення серцевого ритму, виражена патологіяклапанів серця, гострі запальні захворювання або загост-рення хронічних запальних хвороб (менш, ніж за чотиритижні до первинного обстеження) та інші захворювання, якімогли б вплинути на результати дослідження. На моментвключення в дослідження 25 хворих ніколи не приймалиантигіпертензивних препаратів, всі інші лікувались неефек-тивно. Хворі припиняли вживання нестероідних протиза-пальних засобів, у разі їх періодичного застосування, за дватижні до обстеження. Протягом спостереження пацієнтине отримували гіполіпідемічні препарати.

Для оцінки характеристик циркадного ритму АТ про-водили добове амбулаторне моніторування АТ за допо-могою монітору ABPM-04 («Meditech», Угорщина) згіднозі стандартним протоколом: вимірювання АТ кожні 15хвилин у період денної активності (з 7 до 22 години) і кожні30 хвилин під час нічного сну (з 22 до 7 години).

Доплерографічне дослідження сонних артерій прово-дили на апараті “Sonoline Omnia” (Siemens, Німеччина) звикористанням лінійного датчика з частотним діапазоном7 МГц. Товщину комплексу інтима-медіа (ТКІМ) вимірю-вали в стандартній точці на 1см вище біфуркації правої талівої сонної артерії. Критерієм потовщення КІМ вважализначення, що перевищує 0,9 мм. Наявність атеросклеро-тичної бляшки визначали по ходу загальної та внутрішньоїсонної артерії, критерієм її діагностики вважали потовщенняКІМ>1,5 мм [9].

Імунотурбідиметричним методом визначали вміст С-реактивного білку в крові та вміст альбуміну в добовомузразку сечі. Концентрацію в плазмі крові глюкози, сечовоїкислоти визначали з використанням відповідних тест-систем.Дослідження ліпідного профілю передбачало визначеннявмісту в крові загального холестерину (ХС), тригліцеридів(ТГ), холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХСЛПВЩ), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС

Міщенко Л.А., Свіщенко Є.П., Яринкіна О.А. “П’ятирічна динаміка товщини інтима-медіа сонних артерій...”


ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїнів дуже низькоїщільності (ХС ЛПДНЩ). Рівні загального ХС,ТГ, ЛПВЩ визначали ферментативним мето-дом, фракції холестерину ЛПНЩ та ЛПДНЩрозраховували за формулою W.Friedwald. Всібіохімічні тести проводились на біохімічномуавтоматичному аналізаторі „Biosystems A25”,(Іспанія).

Вміст базального імунореактивного інсу-ліну визначали радіоімунним методом з вико-ристанням стандартних ІРМА-наборів («Immu-notech», Чехія). Інсулінорезистентність оціню-вали за індексом НОМА, який розраховувализа формулою:НОМА=[інсулін(мкОд/мл)глюкоза(ммоль/л)]/22,5

Статистичну обробку результатів досліджен-ня проводили за допомогою програми SPSS,версія 13. Всі змінні, що підлягали аналізу, підпо-рядковувались нормальному розподіленню.При порівняльному аналізі використовувалиt-критерій Стьюдента. Для визначення наявностіта ступеня взаємозв’язку між незалежними змін-ними використовували парний кореляційнийаналіз за Пірсоном. З метою встановленняфакторів, що найтісніше самостійно пов’язані ззалежною змінною номінального характеру, за-стосовувався багатофакторний покроковий ре-гресійний аналіз, для категоріальних змінних -бінарна логістична регресія. Відношення шансів(ВШ) прогресування потовщення КІМ визна-чали з 95% довірчим інтервалом (ДІ). Всі зна-чення наведені у вигляді (M±m), де М – середнєарифметичне значення показника, m – стандартна помилкасредньої величини. Різниця між сукупностями порівню-ваних даних вважалася достовірною при р<0,05.

Результати та їх обговоренняПри первинному обстеженні потовщення КІМ визна-

чено у 57 пацієнтів – ТКІМ в середньому 1,16±0,02 мм, від-повідно у 23 осіб значення ТКІМ перебувало в межах нормиі становило 0,80±0,03 мм. При повторному обстеженнікількість пацієнтів з нормальною ТКІМ зменшилась до 11осіб. Серед обстежених хворих 50% характеризувалисьнаявністю атеросклеротичної бляшки, переважна більшістьїх (67%) демонстрували приріст ТКІМ протягом дослідження.Формування атеросклеротичної бляшки за період спосте-реженя відмічено у 4 хворих на ГХ.

Данні 5-річного спостереження були проаналізовані,залежно від характеру динаміки ТКІМ. Першу групусформовано на основі 22 пацієнтів, у яких величина ТКІМпротягом дослідження зменшилась або не зазнала змін,другу – на основі 58 хворих, у яких зареєстровано зростаннямТКІМ.

При первинному обстеженні хворі першої групи харак-теризувались достовірно нижчим індексом маси тіла і сут-тєво меншим (на 75,8%) вмістом в крові СРБ. Всі інші вихідніпоказники - рівень АТ, характеристики вуглеводного, пури-нового, ліпідного метаболізму, рівень екскреції альбуміна зсечею, а також ТКІМ і діаметр загальної сонної артерії, нерізнились достовірно у хворих першої і другої груп (табл. 1,табл. 2).

У пацієнтів першої групи ТКІМ на початку дослідженнястановила 1,05±0,05, наприкінці – 1,03±0,04 мм (p>0,05).Ефективний контроль АТ відмічено у 50% хворих цієї групи,в середньому зниження рівня офісного САТ становило10,6% (р<0,001), ДАТ – на 5,2% (р<0,001) і ПАТ – на 18,2%(р<0,001). Виражених достовірних змін зазнали також по-казники середньдобового і середньоденного АТ (табл.1).

За відсутності змін ТКІМ протягом 5-річного періоду у

хворих не визначалось достовірних змін показників вугле-водного, ліпідного (виключення становив рівень загальногоХС, який достовірно зменшився на 6,3%) і пуринового об-міну, стабільним залишався рівень СРБ і показник екскреціїальбуміну з сечею (табл. 2).

У групі пацієнтів, які характеризувались зростаннямТКІМ протягом 5-річного спостереження, приріст ТКІМстановив 0,038±0,003 мм/рік, що перевищує вікові темпиприросту ТКІМ у здорових осіб (0,007-0,008 мм/рік) і відпо-відає темпам потовщення КІМ у хворих на ГХ в дослід-женнях PREVENT (0,033 мм/рік) та PREVEND (0,037 мм/рік)[10, 4]. У цих пацієнтів зниження офісного САТ становило3% (р=0,03), ДАТ – 3,4% (р=0,01), ПАТ достовірно не змі-

Таблиця 1. Динаміка показників АТ протягом 5-річного періоду у хворих на ГХ в залежності від динаміки ТКІМ

Хворі на ГХ без динаміки ТКІМ

Хворі на ГХ з приростом ТКІМ

Первинне обстеження

Повторне обстеження



Показники

n=22 n=22 n=58 n=58 Вік, роки 55,9±1,8 60,3±2,0*** 57,6±1,2 61,7±1,1*** ІМТ, г/м2 27,3±0,4 28,0±0,5* 29,3±0,6 29,6±0,6 ТКІМ, мм 1,05±0,03 1,03±0,03 1,02±0,03 1,19±0,03*** ДЗСА, мм 6,98±0,11 7,02±0,16 7,38±0,10 7,51±0,11** САТ, мм рт.ст. 164,9±2,6 147,5±2,5*** 164,3±1,8 159,4±1,9* ДАТ, мм рт.ст. 96,6±1,2 91,6±1,2*** 98,8±1,1 95,5±1,2*** ПАТ, мм рт.ст. 68,3±2,1 55,9±1,4*** 65,3±1,5 63,9±1,6 САТ доба, мм рт.ст. 151,8±2,7 139,0±2,1*** 152,5±1,4 146,2±1,5** ДАТ доба, мм рт.ст. 89,2±1,6 82,4±1,8** 88,8±1,0 85,4±1,1* ПАТ доба, мм рт.ст. 62,6±1,5 56,6±1,1*** 63,7±1,2 61,3±1,4 САТ день, мм рт.ст. 154,7±2,9 141,3±1,9*** 154,0±1,3 149,9±1,4** ДАТ день, мм рт.ст. 93,9±2,3 83,3±2,2* 92,2±1,0 86,3±1,1*** ПАТ день, мм рт.ст. 60,7±1,9 58,0±1,5 61,8±1,2 63,6±1,3 САТ ніч, мм рт.ст. 140,8±2,5 130,2±2,1 137,2±1,5 134,8±1,5* ДАТ ніч, мм рт.ст. 82,9±2,2 78,2±1,8** 81,2±1,2 79,9±1,3 ПАТ ніч, мм рт.ст. 58,0±2,3 52,4±1,9* 55,9±1,4 54,9±1,2 В САТдень, мм рт.ст. 14,2±0,7 13,8±0,5 16,1±0,4 17,5±0,3 В ДАТдень, мм рт.ст. 11,6±0,9 10,7±0,6 12,5±0,4 13,2±0,5 В САТніч, мм рт.ст. 12,9±0,5 12,6±0,7 14,2±0,5 14,5±0,5 В ДАТніч, мм рт.ст. 9,9±0,5 10,7±0,6 10,4±0,3 11,9±0,5* ДІ САТ, % 9,1±1,4 8,2±1,9 10,9 ±0,6 10,1±0,5 ДІ ДАТ, % 11,6 ±1,6 7,8±2,0* 11,9±0,9 7,4±0,8*

Примітки: 1. ОТ – окружність талії, ІМТ – індекс маси тіла, В – варіабель-ність, ДІ – добовий індекс; ДЗСА – діаметер загальної сонної артеріїї; 2. * - достовірність відмінностей у порівнянні з первинним обстежен-ням: * - p<0,05; ** - p<0,02; *** - p<0,001

Таблиця 2. Динаміка показників факторів серцево-судинного ризику протягом 5-річного періоду у хворих на ГХ залежно від

динаміки ТКІМ Хворі на ГХ без динаміки ТКІМ

Хворі на ГХ з приростом ТКІМ



Первин-не обсте-

ження Повторне

обстеженняПоказники

n=22 n=22 n=58 n=58 Глюкоза, ммоль/л 5,3±0,1 5,3±0,1 5,3±0,1 5,6±0,1* Інсулін, мкОд/мл 10,8±1,1 11,4±0,6 12,3±0,5 12,9±0,7 НОМА 2,59±0,3 2,63±0,1 2,97±0,1 3,25±0,2 СРБ, мг/л 2,78±0,1 3,0±0,3 4,89±0,2 4,44±0,1** СК, мкмоль/л 316,2±16,1 301,0±12,1 331,6±9,5 351,8±7,9**ЕАС, мг/добу 29,3±3,6 25,4±2,1 39,2±2,9 34,7±1,9* ХС заг., ммоль/л 6,7±0,2 6,3±0,2* 6,0±0,1 6,4±0,1*** ХС ЛПНЩ, ммоль/л

4,77±0,2 4,41±0,2 4,17±0,1 4,58±0,1***

ХСЛПДНЩ, ммоль/л

0,49±0,05 0,64±0,26 0,51±0,04 0,39±0,02*

ХС ЛПВЩ, ммоль/л

1,40±0,03 1,43±0,04 1,36±0,02 1,38±0,02

ТГ, ммоль/л 1,5±0,1 1,55±0,1 1,7±0,1 1,5±0,1* Примітки: 1. СК – сечова кислота, ЕАС –екскреція альбуміна з сечею; 2. *- достовірність відмінностей у порівнянні з первинним обстеженням: * - p<0,05, ** - p<0,02, *** - p<0,001


63№2 (18) - 2012

нився. Показники амбулаторного САТ і ДАТ також зазналинезначних, але достовірних змін, рівень амбулаторного ПАТне змінився (табл. 1). У 31% хворих цієї групи відзначалосьзростання АТ протягом спостереження, всього у 1 пацієнтаАТ перебувало в межах норми. Слід зазначити, що зниженняАТ в середньому по групі хворих з приростом ТКІМ булозначно меншим, ніж у пацієнтів без прогресування потов-щення ТКІМ (рис.1).

Серед гуморальних факторів змін зазнали вміст загаль-ного ХС за рахунок підвищення атерогенного ХС ЛПНЩ,які зросли на 6,7 та 9,8% відповідно, концентрація сечовоїкислоти в крові, що достовірно збільшилась на 6,1% (р=0,003)та рівень СРБ, який незначно, але достовірно, зменшився з4,89±0,2 до 4,44±0,1 мг/л (р=0,02), однак залишався приповторному обстеженні на 45,6% вищим, ніж у хворих завідсутності змін ТКІМ (табл. 2).

Кореляційний аналіз, метою якого було вивчення зв’язкуміж динамікою ТКІМ і динамікою факторів серцево-судин-ного ризику, показав, що зростання ТКІМ у хворих на ГХпрямо асоційовано з приростом офісного САТ (r=0,31;p=0,004) і ПАТ (r=0,28; p=0,008), середньодобового САТ(r=0,27; p=0,04) і ПАТ (r=0,26; p=0,04) і середньоденного САТ(r=0,38; p=0,004) і ПАТ (r=0,32; p=0,003). Потовщення КІМбуло також пов’язано зі збільшенням вмісту в крові за-гального ХС (r=0,32; p=0,003) і ХС ЛПНЩ (r=0,33; p=0,002),зростанням МАУ (r=0,30; p=0,006) і рівня сечової кислоти в

крові (r=0,26; p=0,02) (рис. 2).З метою визначення чинників зростання ТКІМ був про-

ведений кореляційний аналіз між показником динамікиТКІМ та вихідними гемодинамічними і біохімічними показ-никами. Його данні свідчать про те, що динаміка ТКІМ обер-нено асоційована з вихідною ТКІМ (r= -0,33; p=0,02), а такожпрямо з вмістом СРБ (r=0,52; p<0,001) і ТГ (r=0,30; p=0,005) укрові хворих на ГХ при первинному обстеженні.

Методом багатофакторного покрокового регресійногоаналізу, в модель якого в ролі незалежних факторів вклю-чено всі три показника, що корелювали з динамікою ТКІМ(вихідні значення ТКІМ, СРБ і ТГ), були визначені незалежнічинники прогресування ТКІМ – вихідна ТКІМ і вміст СРБ вкрові хворих на ГХ при первинному обстеженні. В даніймоделі r2=0,44, що свідчить про хорошу якість моделі, в якійнезалежні предиктори на 44% визначають приріст ТКІМ ухворих на ГХ через 5 років спостереження (табл. 3)

За даними бінарної логістичної регресії, підвищеннявмісту СРБ в крові при первинному обстеженні більше замедіанне значення (4,2 ммоль/л) підвищує відносний ризикзростання ТКІМ в 4,5 разів (ВШ=4,51; 95% ДІ 1,54-13,2;р=0,006).

Збільшення ТКІМ в нашому спостереженні асоціюєтьсяз незадовільним контролем АТ протягом спостереження зізбільшенням вмісту в крові загального ХС за рахунок атеро-генного ХС ЛПНЩ і сечової кислоти, тоді як відсутністьдинаміки з боку ТКІМ пов’язана зі зниженням рівня САТ івідсутністю змін з боку метаболічних показників, МАУ іСРБ. Збільшення ТКІМ прямо залежить від початковогорівня СРБ і ТГ та зворотно – від вихідної ТКІМ. Оберненийзв’язок між вихідним значенням ТКІМ і його приростомпротягом спостереження свідчить про схильність до при-росту ТКІМ у хворих з його невеликою вихідною товщиною,а також про відносну стабілізацію ТКІМ при її значномувихідному потовщенні. Аналогічна закономірність про-демонстрована в динамічних дослідженнях Zoccali C., 2002та T.Stompoґ, 2005 у хворих з термінальною стадією нирко-вого ураження [17,12].

Результати багатофакторного покрокового регресійногоаналізу, а також бінарної логістичної регресії, вказують насуттєву роль системного запалення у прогресуванні ура-ження стінки сонних артерій. Підвищення вмісту СРБ в кровіпри первинному обстеженні більше за 4,2 ммоль/л підвищуєвідносний ризик потовщення ТКІМ в 4,5 разів. Дані річногоспостереження хворих на термінальну ниркову недостат-ність також свідчать про значення системного запалення врозвитку і прогресуванні ураження КІМ: динаміка ТКІМсонних артерій у цих пацієнтів прямо корелює з вихіднимипоказниками віку, ІМТ, СРБ і ФНП-a, однак, за результатамибагатофакторної покрокової регресії, тільки вік є незалеж-ним чинником зростання ТКІМ у цієї категорії пацієнтів,серед яких 77% мали гіпертензію [12].

Результати масштабних перехресних досліджень вка-зують на наявність потужного зв’язку між вмістом СРБ вкрові та ТКІМ, однак цей факт не завжди знаходить підтверд-ження в проспективних спостереженнях. В масштабномупопуляційному дослідженні Rotterdam Study СРБ ідентифіко-вано як чинник прогресування атеросклеротичного ура-ження сонних артерій, яке оцінювали за приростом розміруі кількістю бляшок, однак зв’язку між його вмістом в крові і

-20-18-16-14-12-10-8-6-4-20

Дін

амік

а А

Т, м

м р

т.ст

.

ТКІМ без динаміки ТКІМ приріст

САТ ДАТ ПАТ САТ ДАТ ПАТ

* - р<0,001 при поріввнянні показників хворих без динаміки та з приростом ТКІМ

*

*

*

Рис. 1. Динаміка АТ у хворих на ГХ в залежності віддинаміки ТКІМ за даними 5-річного спостереження

Д МАУ r=0,30; p=0,006

Д ХСзаг. r=0,32; p=0,003

ЛПНЩ r=0,33; p=0,002

Д СК r=0,26; p=0,02

Д ТКІМ

Д

Рис. 2. Зв’язок між динамікою ТКІМ та динамікою показ-ників, що характеризують фактори ССР за даними 5-річ-

ного спостереження (Д – динаміка)

Таблиця 3. Предиктори зростання ТКІМ за даними покрокового регресійного аналізу на основі 5-річного

спостереження Залежний

фактор Незалежний

фактор Стандартизова-ний коефіцієнт

регресії t p

Приріст ТКІМ

СРБ ТКІМ (вихідний)

0,591 -0,406

5,3 -3,6

<0,001 0,001

Міщенко Л.А., Свіщенко Є.П., Яринкіна О.А. “П’ятирічна динаміка товщини інтима-медіа сонних артерій...”


динамікою ТКІМ виявлено не було, незважаючи на тіснуасоціацію між цим маркером системного запалення і ТКІМпри первинному обстеженні [14].

У проспективному дослідженні INVADE в популяції 3478осіб було показано, що чинником приросту ТКІМ є рівеньглікозильованого гемоглобіну, тоді як зв’язок вихідного рівняСРБ з приростом ТКІМ носить залежний від класичнихфакторів серцево-судинного ризику характер. Однак комбі-нація глікемії і активації системного запалення тісно асоцію-валась з прогресуванням раннього атеросклеротичногоураження сонних артерій, а також з підвищенням ризикусерцево-судинних ускладнень. Аналіз даних цього дослід-ження в залежності від статі показав, що СРБ є назалежнимпредиктором приросту ТКІМ у жінок. Хоча слід відзначити,що в досліджуваній популяції 25% мали цукровий діабет івсього 15% - артеріальну гіпертензію [11].

Проспективних досліджень, які вивчали б роль систем-ного запалення у прогресуванні ураженням стінки соннихартерій у хворих на ГХ, в літературних джерелах знайденоне було.

Ймовірною причиною прогресування потовщення КІМна тлі активації системного запалення є негативний впливСРБ на функцію ендотелію, який реалізується за рахунокпригнічення активності ендотеліальної NO-синтази, ре-зультатом чого є зменшення вивільнення базального та сти-мульованого оксиду азоту [7]. Крім того, СРБ стимулюєміграцію та проліферацію гладком’язевих клітин; сприяє під-вищенню кількості та модулює активність АТ1-рецепторівгладком’язевих клітин медіальної стінки судин, що потенціюєнегативні тканинні ефекти ангіотензину ІІ. [15]. Таким чи-ном, у хворих на ГХ при активації РАС і системного запа-лення створюються умови для потовщення як інтимального,так і медіального шару судинної стінки, результатом чого єпотовщення КІМ. У нашому дослідженні пацієнти з ГХ, щодемонстрували приріст ТКІМ протягом спостереження,характеризувались високим вмістом СРБ у крові (порівняноз тими, у кого ТКІМ не зазнала змін), як при первинному,так і при повторному обстеженні, що й сприяло прогресу-ванню ураження сонних артерій у цих хворих.

Висновки1. У хворих на ГХ прогресування ураження сонних ар-

терій у вигляді потовщення інтима-медіа асоціюється з не-задовільним контролем АТ, зі збільшенням вмісту в кровізагального ХС за рахунок атерогеного ХС ЛПНЩ, сечовоїкислоти і екскреції альбуміну з сечею протягом спосте-реження.

2. Позитивна динаміка АТ і стабільність показників, щохарактеризують системне запалення, ліпідний, вуглеводнийі пуриновий метаболізм, прямо пов’язані із заповільненнямпрогресування потовщення інтима-медіа сонних артерійпротягом 5-річного періоду у хворих на ГХ.

3. СРБ є незалежним предиктором прогресування ура-ження сонних артерій: відносний ризик приросту товщиниінтима-медіа зростає в 4,5 разів при підвищенні рівня СРБбільше за 4,2 ммоль/л, що вказує на прогностичну рольактивації системного запалення у прогресуванні ураженнястінки сонних артерій у хворих на ГХ.

Перспективи подальших дослідженьВраховуючи прогностичну роль активації системного

запалення у розвитку і прогресуванні потовщення КІМ

сонних артерій, перспективним напрямом подальших до-сліджень є вивчення впливу антигіпертензивних препаратіврізних класів на показники системного запалення та їх мож-ливостей щодо заповільнення прогресування ураженнясонних артерій у хворих на ГХ.

Література1. Міщенко Л.А. Нові фактори серцево-судинного ризику і

субклінічне ураження сонних артерій у хворих на гіпертонічнухворобу/ Міщенко Л.А., Свіщенко Є.П., Яринкіна О.А. [та інші]//Вісник морської медицини.-2012.-Т.55.-С.42-48.

2. Amer M.S. Association of high-sensitivity C-reactive protein withcarotid intima-thickness in hypertensive older adults/ Amer M.S., ElavamA.E., Khater M.S. [et al.]// J. Am. Soc. Hypertens.- 2011.-Vol.5.-P.395–400.

3. Anan F. Correlation of high-sensitivity C-reactive protein and ath-erosclerosis in Japanese type 2 diabetic patients/ Anan F., Masaki T.,Umeno Y. [et al.] // Europ. J. Endocrin.-2007.-Vol.157.-P.311-317.

4. Asselbergs F.W. Effects of fosinopril and pravastatin on carotidintima-media thickness in subjects with increased albuminuria/ AsselbergsF.W., van Roon A.M., Hillege H.L. [et al.]// Stroke.- 2005.-Vol.36.-P.649-53.

5. Baldassarre D. Carotid intima-media thickness and markers ofinflammation, endotelian damage and hemostasis//Baldassarre D., De JongA., Amato M. [et al.]// Ann. Med.-2008.-Vol.40.-P.21-44.

6. Cao J. Association of carotid intimae-media thickness, plagues, andC-reactive protein with future cardiovascular disease and all-cause mortal-ity. The Cardivascular Health Study/ Cao J., Arnold A., Manolio T. [et al.]// Circulation.-2007.-Vol.116.-P.32-38.

7. Fiorentina A.D. The effect of angiotensin receptor blockers on C-reactive protein and other circulating inflammatory indices in man/ Fioren-tina A.D., Cianchetti S., Celi A. [et al.]// Vasc. Health Risk Manag.-2009.-Vol.5.-P.233-242.

8. Lorenz M. Prediction of clinical cardiovascular events with carotidintima-media thickness. A systematic review and meta-analysis/ LorenzM., Murkus H., Bots M [et al.]// Circulation.-2007.-Vol.115.-P.459-467.

9. Perk J. European Guidelines on cardiovascular disease preventionin clinical practice (version2012). The Fifth Joint Task Force of the Euro-pean Society of Cardiology/ Perk J., De Backer G., Gohlke H. [et al]// Eur.Heart J.-2012.-doi:10.1093/eurheartj/ehs092.

10. Pitt B. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosisand the occurrence of clinical events/ Pitt B., Byington R.P., Furberg C.D.[et al.]// Circulation.- 2000.-Vol.102.-P.1503–1510.

11. Sander D. Combine effects of hemoglobin A1c and C-reactiveprotein on the progression of subclinical carotid atherosclerosis: the IN-VADE study/ Sander D., Schulze-Horn C, Bickel H. [et al.]// Stroke.-2006.-Vol.37.-P.351-357.

12. Stompoґ T. Changes in common carotid artery intima-media thick-ness over1 year in patients on peritoneal dialysis./ Stompoґ T., Krasґniak A.,Sulowicz W. [et al.]// Nephrol. Dial. Transplant.-2005.-Vol. 20.-P.404–412.

13. Tavil Y., Uric acid level and its association with carotid intima-media thickness in patients with hypertension/ Tavil Y., Kaya M., OktarS. [et al.]// Atherosclerosis.-2008.-Vol.197.-P159-163.

14. van der Meer I.M. C-Reactive protein predicts progression ofatherosclerosis measured at various sites in the arterial tree. The Rotter-dam Study/ van der Meer I.M., de Maat M.P., Kiliaan A.J. [et al.]//Stroke.-2002.-Vol. 33.-P. 2750-2755.

15. Wang C.H. C-Reactive protein upregulates angiotensin type 1receptors in vascular smooth muscle/ Wang C.H., Li S.H., Richard D. [etal.]// Circulation.-2003.-Vol.107.-P.1783-1790.

16. Zavaroni I. Insulin resistance/compensatory hyperinsulinemiapredict carotid intimal medial thickness in patients with essential hyper-tension/ Zavaroni I., Ardigo D., Zuccarelli A. [et al.]// Nutr. Metabol.Cardiovasc. Dis.-2006.-Vol.16.-P.22-27.

17. Zoccali C. Asymmetric dimethylarginine, C-reactive protein, andcarotid intima-media thickness in end-stage renal disease/ Zoccali C., Benedet-to F.A., Maas R. [et al.]// J. Am. Soc. Nephrol.- 2002.-Vol.13.-P. 490–496.



65№2 (18) - 2012

УДК: 617.731+617.732+617.734 +617.754+617.009+617.7-073.178ЗНАЧЕННЯ ЛОКАЛІЗАЦІЇ ПЕРВИННОГО УРАЖЕННЯ КРАНІО-ФАЦІАЛЬНОЇ ДІЛЯНКИ

ДЛЯ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТРАВМАТИЧНОЇ ОПТИЧНОЇ НЕЙРОПАТІЇМойсеєнко Н.М.


ЗНАЧЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ КРАНИО-ФАЦИАЛЬНЫХУЧАСТКА ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОПТИЧЕСКОЙ

НЕЙРОПАТИИМойсеенко Н.Н.


THE SIGNIFICANCE OF LOCALIZATION OF THE PRIMARY DAMAGE OF THE CRANIAL-FACIAL AREA FOR THE CLINICAL COURSE OF TRAUMATIC OPTIC NEUROPATHY

Moyseyenko N.M.Ivano-Frankivsk National Medical University

Резюме. Проведено дослідження особливостей функціональних проявів ушкоджень зорового нерва, залежно від локалізації первинногоураження. За результатами обстеження 30 хворих встановлено, що ізольована черепно-мозкова травма характеризується найбільш стійкимдвобічним зниженням гостроти зору, концентричним звуженням поля зору на стороні ураження і сегментарним на протилежній стороні.Травма верхньої щелепи викликає запізніле іпсілатеральне зниження гостроти зору і контралатеральне зниження контрастної чутливості довсіх діапазонів просторових частот. Перелом орбіти без зміщення виявився найбільш сприятливим видом травми, так як, не дивлячись нанайнижчу початкову гостроту зору наприкінці гострого періоду, відбувалася нормалізація всіх функцій зору.

Ключеві слова: ушкодження зорового нерва, іпсілатеральна сторона, контралатеральна сторона, травма верхньої щелепи,перелом орбіти без зміщення.

Резюме. Проведено исследование особенностей функциональных проявлений повреждений зрительного нерва в зависимости отлокализации первичного повреждения. За результатами обследования 30 больных установлено, что изолированная черепно-мозговаятравма характеризируется наиболее стойким двусторонним снижением остроты зрения, концентрическим сужением поля зрения на сторонеповреждения и сегментарным на противоположной стороне. Травма верхней челюсти вызывает позднее ипсилатеральное снижение остротызрения и контралатеральное снижение контрастной чувствительности ко всем диапазонам пространственных частот. Перелом орбиты безсмещения оказался наиболее благоприятным видом травмы, так как, не смотря на самую низкую начальную остроту зрения, в конце острогопериода все функций нормализовались.

Ключевые слова: повреждение зрительного нерва, ипсилатеральная, контралатеральная сторона, травма верхней челюсти,перелом орбиты без смещения.

Summary. Optical nerve injuries manifestation’s depends of primary damage localization was detected. As result of 30 patients’ examination wefounded than isolate cranial-cerebral traumas characterized stabile bilateral visual acuity loosing, ipsilateral concentric and contralateral segmental visualfields’ constriction. Maxillary lesions case ipsilateral visual acuity decision and contralateral decreasing by all diapasons contrast sensitivity. Orbitaldamages were the best for prognosis. This localization trauma cased the worst initiation visual acuity, but its functions become normal at the end of acuteperiod.

Key words: optical nerve injury, ipsilateral, contralateral, maxillary lesions, orbital damages.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Травматична оптична нейропатія (ТОН), яка серед пацієнтівіз слабким зором зустрічаються у 43-78% [2], характери-зується різноманіттям клінічних проявів. Відповідно до літе-ратурних даних, зниження гостроти зору довший час вва-жалося єдиним критерієм травматичної оптичної невро-патії. Дискутабельним є питання щодо значення гостротизору, яку слід вважати як діагностичну ознаку ТОН. Так,ряд вчених вважають, що при непрямому ушкодженні зоро-вого нерва показник гостроти зору знижується до світло-відчуття. В той же час не можна заперечити наявність трав-матичної оптичної нейропатії і при гостроті зору вище 20/400 (0,05) і навіть більше 20/200 (0,1). Також зазначається, щов 10% випадків зустрічається затримка втрати зору [1]. Saye-da A. Nazir, 2010, не заперечує формування ТОН і пригостроті зору 1,0 [2]. Тому у більшості пацієнтів легкі і почат-кові форми ТОН залишаються недіагностованими [1].

В той же час доведено, що дегенеративні процеси ган-гліонарних клітин сітківки і нервових волокон в після-травматичному періоді зустрічаються у значно більшої кіль-кості травмованих, ніж частка осіб зі зниженою гостротоюзору. Зокрема Ming-Tse Kuo, 2005, вважає, що двобічні по-рушення кольоровідчуття та контрастної чутливості є більшранніми і більш достовірними проявами ТОН [5].

Перші ознаки дегенерації гангліонарних клітин можна

визначити вже через 2 тижні після травми. Прогресуванняпроцесу відбувається протягом 9 тижнів. Надалі, з 9 до 13тиждня, відбувається стабілізація показників травми, а про-гресія не розвивається, про що свідчить відсутність по-дальшої втрати аксонів [5]. Саме в цей період, за данимиMedeiros F. A., 2001, виникають перші зміни в полі зору, яківипереджають загибель шару гангліонарних клітин [3]. Протепри ретробульбарному ушкоджені час загибелі аксоніввкорочується [4].

Таким чином, особливості функціональних проявів трав-матичних уражень зорового нерва потребують більш де-тального дослідження, що дозволить уточнити покази дозастосування лікувальних засобів та прискорити реабілітаціюхворих.

Мета. Уточнити вплив локалізації первинного ушкод-ження краніо-фаціальної ділянки на динаміку ТОН в гострийперіод.

Матеріали і методиБуло проведено скринінгове обстеження 30 пацієнтів

(60 очей) із черепно-мозковою травмою з метою виявленняфункціональних ознак ушкодження зорового нерва. У 20хворих ЧМТ була ізольованою (група ЧМТ), у 4 поєднаноюіз переломом верхньої щелепи (група ЩЕЛ) і у 6 - із пере-ломами стінок орбіти без зміщення (група Орбіта). Кон-



трольну групу становили 26 практично здорових людей (52ока) відповідного віку. Огляд хворих проводили в умовахофтальмологічного відділення Івано-Франківської обласноїклінічної лікарні. Динаміку клінічних проявів вивчали впро-довж 2 тижнів з моменту травми.

Застосовували візометрію, периметрію, хромопери-метрію, периметрію Humphrey, орієнтовочну оцінку час-тотно-контрастної чутливості.

Результати та їх обговоренняЗа результатами проведеного дослідження встановлено,

що найчастіше зниження гостроти зору на стороні уражен-ня (рис. 1) зустрічалась у хворих із поєднанням всіх трьохвидів травми в 50% (2 пацієнтів із 4). На стороні, протилежнійвід місця первинного ушкодження, зниження гостроти зорувизначались тільки у 10% (2 пацієнтів із 20) травмованих ізізольованою ЧМТ.

Ступінь зниження гостроти зору був різним та зміню-вався в динаміці гострого періоду. Під час першого тижнянайнижчий показник 0,2±0,02 на стороні ураження визна-чався у пацієнтів із травмою орбіти. Проте, на другий тиж-день у них гострота зору відновилась, в той час як при ізо-льованій травмі не змінювалась (становила 0,95±0,08), а притравмі, поєднаній із ушкодженням верхньої щелепи про-гресивно знижувалась до 0,80±0,14 (рис. 2).

Методом периметрії встановлено звуження меж полязору у всіх груп обстежених вже на перший тиждень післятравми. Найбільш виражені зміни спостерігались (рис. 3) утравмованих першої групи, сума меж поля зору на стороніураження становила 115±16,07°, а на протилежній -193±12,57° проти 249±7,31° у контрольної групи (p<0,05). Надругий тиждень поле зору у більшості пацієнтів часткововідновилося, крім хворих з травмою верхньої щелепи, в якихпоказник на стороні ураження зменшився до 130±21,21° впорівнянні із першим тижнем (p<0,05). На протилежнійстороні від місця ураження поле зору залишалося звуженимтільки у хворих із ізольованою ЧМТ.

Характер звуження меж поля зору у всіх хворих настороні ураження був концентричним, а на протилежній –сегментарним (рис. 4).

Звуження меж поля зору на кольори спостерігалосьтільки при поєднаних травмах. При травмі верхньої щелеписпостерігалось двостороннє звуження меж поля зору навсі кольори, а при травмі орбіти звуження меж поля зору назелений колір було одностороннім, тільки на стороні ура-ження.

Рис. 1 Розподіл пацієнтів із зниженою гостротою зорузалежно від топічних особливостей первинного

ушкодження при ТОН

2910

13

063

0

0

20

40

60

80

ЧМТ (n=20) ЩЕЛ (n=4) Орбіта (n=6)

Частка пацієнтів із зниженою гостротою зору

Іпсілатеральна сторона Контралатеральна сторона

%

29

13

63

0,95 1,00 0,90

0,50

1,00

0,30

0,50

0,70

0,90

ЧМТ (n=20) ЩЕЛ (n=4) Орбіта (n=6)

Динаміка змін гостроти зору

1 тиждень 2 тиждень

Рис. 2 Топічні особливості динаміки гостроти зору при ТОН

252

118*

207 213252

172*^138*^

223

0

50

100

150

200

250

300


Динаміка змін поля зору на стороні ураження

Контрольна група (n=26) ЧМТ (n=20)ЩЕЛ (n=4) Орбіта (n=6)

249

193*224 240

252

190*228

253

0

50

100

150

200

250

300


Динаміка змін поля зору на стороні протилежній від місця ураження


Рис. 3 Топічні особливості поля зору при ТОН

Примітка: * – р<0,05 у порівнянні з контрольною групою; – р<0,05у порівнянні з першим тижнем

Таблиця 1. Розподіл показників Humphrey-периметрія при ТОН

Humphrey показники, dB Іпсілатеральна сторона Контралатеральна

сторона Форма травми

MD PSD MD PSD Контрольна група (n=26) -0,30±0,10 2,70±0,10 0,50±0,10 2,10±0,10

ЧМТ (n=20) -3,80±4,38* 5,88±2,48* -1,25±2,06 5,07±2,25* ЩЕЛ (n=4) -4,13±3,53* 5,07±1,94* -4,37±3,09* 5,85±2,58* Орбіта (n=6) -1,13±2,62 5,50±1,66* -4,84±3,10* 7,14±2,28*

Примітки: * – р<0,05 у порівнянні з контрольною групою; – р<0,05 у порівнянні з групами з іншою локалізацією первинного ушкодження

67№2 (18) - 2012

При дослідженні контрастної чутливості найбільш ви-ражені зміни на стороні ураження встановлено при пере-ломах кісток орбіти, а на протилежній - при травмі верхньоїщелепи. У всіх групах обстежених визначалось зниженнячутливості в діапазонах високих і низьких просторовихчастот. При травмі верхньої щелепи відзначалось також зни-ження чутливості ще і до середніх частот на контралате-ральній стороні.

Спостерігались відмінності і за показниками Humphrey-периметрії (табл. 1). Так, найнижчий середній поріг чут-ливості до мерехтіння з подвійним значенням контрасту

Контралатеральна сторона

Іпсілатеральна сторона

Рис. 4 Характер звуження меж поля зору при ТОН

(-4,13±3,53 dB) на стороні ураженнявідмічався у хворих із травмою верхньоїщелепи, а на протилежній – при пере-ломі кіток орбіти (-4,84±3,10 dB) (впорівнянні із контрольною группоюр<0,05). Нерівномірність гористості зо-ру була найбільш вираженою (7,14±2,28dB) на контралатеральній стороні приушкодженні орбіти.

ВисновокТаким чином, проведене дослід-

ження показало особливості функціо-нальних проявів пошкоджень зоровогонерва, залежно від локалізації первин-ного ушкодження краніо-фаціальноїділянки. Так ізольована черепно-моз-

кова травма характеризується найбільш стійким двобічнимзниженням гостроти зору, концентричним звуженням полязору на стороні ураження і сегментарним на протилежнійстороні. Травма верхньої щелепи спричинює запізнілезниження гостроти зору на стороні ураження і зниженняконтрастної чутливості до всіх діапазоні просторових частотна контралатеральній стороні. Ушкодження орбіти вияви-лось найбільш сприятливим, так як, не дивлячись на най-нижчу початкову гостроту зору, при цьому виді травминаприкінці гострого періоду виникала нормалізація всіхфункцій зору.

Перспективи подальших дослідженьОтже, дослідження функціональних проявів травма-

тичних уражень зорового нерва в гострий період з ураху-ванням топічних особливостей дозволить уточнити показищодо застосування лікувальних засобів, що прискоритьреабілітацію хворих в більш віддалений період.

Література1. Kenneth D. Steinsapir. Traumatic Optic Neuropathies / [Ken-

neth D. Steinsapir, Robert A. Goldberg] // Walsh & Hoyt’s ClinicalNeuro-Ophthalmology, 6th Edition [Miller, Neil R., Newman, Nan-cy J.]. - Volume I, Section I: The Visual Sensory System. - LippincottWilliams & Wilkins, 2005. – P. 432-446.

2. Kowal L. Ophthalmic manifestations of head injury / L. Kowal// Aust. NZ. J. Ophthalmol. – 1992. – № 2. – P. 35-40.

3. Medeiros F. A. Retinal nerve fiber layer loss after traumaticoptic neuropathy detected by scanning laser polarimetry / [MedeirosF. A., Susanna R.] // Jr. Arch. Ophthalmol. – 2001. - Vol. 119. – P. 920-921.

4. Meier F. M., Bernasconi P., Sturmer J., Caubergh M.J., LandauK.] // Br. J. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 86. – P. 285-287

5. Ming-Tse Kuo. Serial Follow-Up in Traumatic Optic Neurop-athy Using Scanning Laser Polarimetry and Visual Field Testing /[Ming-Tse Kuo, Ing-Chou Lai, Mei-Ching Teng] // Chang. Gung.Med. J. – 2005. - Vol. 28. - № 8. – Р. 581-586.

6. Sayeda A. Nazir. Visual recovery after direct traumatic opticneuropathy / [Sayeda A. Nazir, Christopher T. Westfall, Joseph G.Chacko, Paul H. Phillips, Brendan C. Stack Jr.] // American Journal ofOtolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery. – 2010. - №31. – Р. 193-194.


0

5

10

15

20

0,5 1 2 4 8 16 32

Низькі Середні ВисокіКонтрастна частота, цикл/град

Конт

раст

на ч

утли

віст

ь, %

Іпсілатеральна сторона

0

5

10

15

20

0,512481632

НизькіСередніВисокі

Контрастна частата, цикл/град

Конт

раст

на ч

утли

віст

ь, %


Контралатеральна сторона

Рис. 5. Зміни контрастної чутливості при різній локаліза-ції первинного ушкодження при ТОН

Мойсеєнко Н.М. “Значення локалізації первинного ураження краніо-фаціальної ділянки...”


УДК 616-071+616-008.6+616.441+617.7АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ ДІАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦІЇ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ ТА ЇХ

СПІВВІДНОШЕННЯ З ОЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮНиколюк А.М.


АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИИХ СООТНОШЕНИЕ С ГЛАЗНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Николюк А.Н.Ивано-Франковский национальный медицинский университет

ANALYSIS OF DIAGNOSTIC RESULTS OF THYROID GLAND DYSFUNCTION AND THEIRCORRELATION WITH EYE PATHOLOGY

Nykoliuk A.M.Ivano-Frankivsk National Medical University

Резюме. У роботі проведено аналіз частоти виявлення різних форм дисфункції щитоподібної залози, який показав, що найчастішоюформою являється дифузно-токсичний зоб (89%). Встановлено, що ендокринна офтальмопатія діагностована у 74% пацієнтів із дисфункцієющитоподібної залози, однак, за даними медичної документації, клінічну форму ендокринної офтальмопатії не завжди можливо чітко встановитивнаслідок відсутності достатньої кількості специфічних обстежень.

Ключові слова: щитоподібна залоза, дифузно-токсичний зоб, ендокринна офтальмопатія.

Резюме. В работе проведен анализ частоты выявления разных форм дисфункции щитовидной железы, который показал, что самойчастой формой является диффузно-токсический зоб (89%). Установлено, что эндокринная офтальмопатия диагностирована у 74% пациентовс дисфункцией щитовидной железы, однако по данным медицинской документации клиническую форму эндокринной офтальмопатии невсегда возможно четко установить в результате отсутствия достаточного количества специфических обследований.

Ключевые слова: щитовидная железа, диффузно-токсический зоб, эндокринная офтальмопатия.

Summary. The analysis of frequency of the detection of different forms of thyroid dysfunction was conducted in the study. It was shown, that themost frequent form is a diffuse-toxic goiter (89%) (thyrotoxicosis). It was determined, that thyroid ophthalmopathy is diagnosed in 74% patients withthyroid dysfunction, however the clinical form of ophthalmopathy is not clearly identified from medical documentation due to the absence of sufficientnumber of specific examinations.

Key words: thyroid gland dysfunction, diffuse-toxic goiter, endocrine ophthalmopathy.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Востанні роки значно збільшилась поширеність патологіїщитоподібної залози (ЩЗ), включаючи її приховані форми.Хоча зао важкістю наслідків для хворого та навантаженнямна систему охорони здоров’я тиреоїдна патологія поступа-ється цукровому діабету, який в ендокринології прийнятовважати проблемою № 1, але за своєю поширеністю захво-рювання ЩЗ перевершують діабет. Так, їх частота в різнихкраїнах коливається від 0,5 до 2% у популяції [4].

Серед тіреоїдної патології найбільш поширені дифузнийнетоксичний зоб, аутоіммунний тіреоїдит, вузлові формизобу, гипотіреоз. Що ж до дифузного токсичного зобу (ДТЗ),то його поширеність в середньому по Україні на 100 тисячнаселення зросла з 83,4 в 2002 році до 113,3 в 2009 році [3]. Всвітовій літературі ця патологія дістала назву хворобиГрейвза в англомовних країнах, або хвороби Базедова в краї-нах континентальної Європи. За сучасними поглядами, хво-роба Грейвза характеризується наявністю гіпертіреозу,офтальмопатії та претібіальної мікседеми, однак гіпертіреоззустрічається не у всіх, хоча й у більшості хворих, а преті-біальна мікседема – досить рідкісний прояв [5].

Ендокринна офтальмопатія (ЕО) розглядається в наш часяк самостійне аутоімунне генетично детерміноване захво-рювання, яке розвивається на фоні ураження ЩЗ і прояв-ляється змінами органу зору і м’яких тканин орбіти [1]. Заданими літератури, частота розвитку ендокринної офталь-мопатії на фоні гіперфункції ЩЗ складає 73-93%, на фонігіпотіреозу - в 4-8,1% випадків. У 3-20% випадків ендокриннуофтальмопатію діагностують на фоні еутіреозу [8]. Середнійвік пацієнтів коливається від 35 до 59 років із піками в 40-44роки та в 60-64 роки для жінок, і в 45-49 років та 65-69 роківдля чоловіків. Жінки хворіють у 2,7-5,25 разів частіше зачоловіків.

Тісний зв’язок між аутоімунними захворюваннями ЩЗта ЕО пояснюють перехресним реагуванням антитіл до тка-нини ЩЗ та м’якими тканинами орбіти [2]. Доведено вирі-шальний вплив генетичної схильності (HLA антигени B8,DR3, DQ2, DQA1*0501) та істотне самостійне значення появиантитіл до рецепторів тіреотропного гормону (ТТГ) і ку-ріння [6,7].

За даними D. Noth, ЕО діагностують одночасно з ДТЗ у70% хворих, в 14% випадків правильний діагноз ставлятьтільки через рік, у 13% хворих - через 2 роки, і тільки в 3%випадків ураження орбіти виявляють за рік до проявів симп-томів дифузного-токсичного зобу [9]. Разом з цим, є даніпро те, що перші клінічні симптоми ендокринної офтальмо-патії з’являються в середньому через 2,5 роки після ураженняЩЗ, при цьому лікування гіпертіреозу негативно впливаєна маніфестацію ендокринної офтальмопатії у 50-60% хво-рих дифузно-токсичним зобом [10]. Поліморфізм клінічнихпроявів ЕО сприяв розробці в світі багатьох класифікаційнихсхем. У нашій країні більш прийнятою та зручною є класи-фікація А.Ф.Бровкіної [1], за якої розрізняють три клінічніформи ЕО: тіреотоксичний екзофтальм, набряковий екзо-фтальм та ендокринну міопатію.

Мета роботи – вивчити епідеміологію ураження органазору у пацієнтів з дисфункцією щитоподібної залози.

Матеріали і методиДослідження проводилося на курсі офтальмології

ІФНМУ на базі ендокринологічного та офтальмологічноговідділень обласної клінічної лікарні, а також обласної кон-сультативної поліклініки. Був проведений ретроспективнийаналіз історій хвороб та облікової документації амбулаторнихпацієнтів із патологією щитоподібної залози з 2005 по 2011рік.

69№2 (18) - 2012

Результати та їх обговоренняПроаналізовано медичну документацію 250 пацієнтів, з

яких діагноз дифузно-токсичний зоб встановлено у 223 хво-рих (89%), аутоімунний тіреоідит – у 10 хворих (4%), гіпо-тіреоз – у 12 хворих (5%), а у 5 пацієнтів (2%) виявлено ознакиендокринної офтальмопатії без явищ дисфункції щитопо-дібної залози (еутіреоідна хвороба Грейвза). Діагноз вста-новлювався на основі загальних клініко-лабораторних ме-тодів дослідження, визначення рівня тіреоідних гормонів -Т3, Т4, ТТГ, рівня антитіл до рецептора ТТГ, УЗД скануваннящитоподібної залози. Терміни діагностування ендокринноїпатології на час обстеження коливалися від 1-2 тижнів до 30років. Жінки склали 82% (205 пацієнтів), чоловіки – 18% (45пацієнтів), таким чином, жінок було в 4,5 рази більше зачоловіків.

Вік пацієнтів коливався від 16 до 68 років, середній вік ужінок склав 40,4 років із піком захворюваності в 46 років, а вчоловіків середній вік був 44,9 років із піком захворюваностіна 52 році.

Офтальмологічне обстеження в медичній документаціїбуло зафіксоване у 239 пацієнтів (96%). За даними обсте-ження в офтальмолога діагноз «ендокринна офтальмопатія»(або синоніми, які використовуються в медичній номен-клатурі – тіреоідна, дистіреоідна офтальмопатія, ендокрин-ний екзофтальм, тіреотоксичний екзофтальм, хворобаГрейвза) був встановлений у 186 (74%) пацієнтів.

У 98% (182 пацієнтів) ураження очей було білатеральне,з них у 8% (17 пацієнтів) клінічна картина була дещо асимет-рична.

Встановлено, що ЕО одночасно з ДТЗ (різниця у вияв-ленні не перевищувала 1 місяця) виникла у 42% пацієнтів, утерміни від 1 місяця до 1 року від часу маніфестаціїдисфункції ЩЗ у 18% пацієнтів, від 1 до 2 років – у 12%пацієнтів, а у 26% пацієнтів діагноз ЕО встановлений тількичерез 2-7 років. І тільки у 2% пацієнтів ЕО діагностована довиявлення проявів дисфункції ЩЗ. 14% пацієнтів зв’язувалипогіршення очних симптомів з лікуванням тіреостатиками,а у 22% пацієнтів картина ЕО прогресувала після тірео-ідектомії.

Офтальмологічні обстеження включали дослідженнязорових функцій, зовнішній огляд, реєстрацію змін орбі-тальних структур, біомікроскопію, офтальмоскопію, офталь-мотонометрію. Частині пацієнтів проводилося ультразву-кове сканування структур орбіти, дослідження орбітальногокровотоку та при необхідності – комп’ютерну томографіюорбіт в 2-х проекціях.

За результатами офтальмологічного обстеження вдалосявстановити клінічні форми ендокринної офтальмопатії:тіреотоксичний екзофтальм – у 38% пацієнтів, набряковийекзофтальм – у 28% пацієнтів, ендокринну міопатію – у 8%пацієнтів. Однак, частина медичної документації не містиладостатньої кількості офтальмологічних обстежень, що недало можливості встановити форму ЕО у 26% пацієнтів.

ВисновкиТаким чином, проведений аналіз показав, що в даному

дослідженні найчастішою встановленою формою дис-

функції щитоподібної залози є дифузно-токсичний зоб(89%). Виявлено, що пік захворювання припадає на 46-52роки, тобто уражається працездатне неселення. Жінки ста-новлять переважну більшість, тобто 82% пацієнтів.

Обстеження пацієнтів із патологією ЩЗ, поряд із пере-ліком загальноклінічних обстежень, повинно включати обо-в’язковий огляд офтальмолога, навіть при відсутності скаргта симптомів ураження органа зору, для своєчасного вияв-лення доклінічних проявів ЕО. Офтальмологічне обстеженнядало змогу встановити діагноз ендокринної офтальмопатіїу 74% пацієнтів, однак встановити клінічну форму хворобине вдалося в 26% проаналізованих випадків через відсутністьдодаткових методів дослідження, що викликає необхідністьрозробки чіткіших схем та критеріїв діагностики.

Перспективи подальших дослідженьНеобхідно розробити чіткий алгоритм офтальмологіч-

ного обстеження пацієнтів із патологією ЩЗ для виявленняпочаткових форм ЕО з метою своєчасного призначенняадекватного лікування та попередження ускладнень.

Література1. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия/ А.Ф.Бров-

кина // М.:ГЭОТАР–Медиа. – 2004.–174 с.2. Герасимов Г.А. Роль антител к рецептору тиреотропного

гормона в диагностике и прогнозе течения диффузного токсичес-кого зоба и эндокринной офтальмопатии/ Г.А. Герасимов, Н.А.Петунина, Т.Л. Павлова // Проблемы эндокринологии. – 2001. –№ 4. – С. 38–40.

3. Кравченко В.І. Динаміка захворюваності на патологіющитоподібної залози в Україні/ В.І. Кравченко, С.В. Постол //Международный эндокринологический журнал.– 2011.–№3.–С.35.

4. Опрюк Н.І. Інформативність методі візуалізації в діагнос-тиці, лікуванні та профілактиці ендокринної офтальмопатії/ Н.І.Опрюк, В.Б. Доготар // Клінічна ендокринологія та ендокриннахірургія. – 2007. –№1. – C. 3–11.

5. Черенько С.М. Сучасний стан діагностики та лікуванняхвороби Грейвса й аутоімунної офтальмопатії/ С.М.Черенько //Здоров’яУкраїни.– 2010.–№4.– С. 58–59.

6. Bartalena L. Management of Graves’ ophthalmopathy: realityand perspectives/ L. Bartalena, A. Pinchera, M. Marcocci// Endo-crine Rev. .–2000.–Vol. 21.–P.168–199.

7. Bartalena L. Cigarette smoking and treatment outcomes inGraves ophthalmopathy/ L. Bartalena, C. Marcocci, V.L. Tanda etal.//Ann.Intern.Med.–1998.–Vol. 129.–P. 632–635.

8. Kendall–Taylor P. Clinical presentation of thyroid associatedorbitopathy/ P. Kendall–Taylor, P. Perros //Thyroid.–1998.–Vol. 8.–P.427–428.

9. Noth D. Graves’ ophthalmopathy: natural history and treat-ment outcomes/ D. Noth, M. Gebauer, B. Mьller, U. Bьrgi, P. Diem// Swiss Med. Wkly.–2001.–Vol. 131.–P. 603–609.

10. Torring O. Graves’ hyperthyroidism: treatment with anti-thyroid drugs, surgery, or radioiodine – a prospective, randomisedstudy/ O. Torring, L. Tallstedt, G. Wallin et al. // J.Clin.Endocrinol.Metab. –1996.–Vol. 81.–P. 2986–2993.


Николюк А.М. “Аналіз результатів діагностики дисфункції щитоподібної залози...”


УДК: 615.212+616-005.1+577.115+611.018.74+616.12-009.72ВПЛИВ АНТИАНГІНАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ НА ПОКАЗНИКИ СУДИННОЇ ДОПЛЕРОГРАФІЇ,

РІВЕНЬ АКТИВАЦІЇ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЇ СИСТЕМИ ТА ФУНКЦІЮ ЕНДОТЕЛІЮ УХВОРИХ НА БЕЗБОЛЬОВУ ФОРМУ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

Передрук Т.В.ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

ВЛИЯНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ СОСУДИСТОЙДОППЛЕРОГРАФИИ, УРОВЕНЬ АКТИВАЦИИ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ И

ФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ НА БЕЗБОЛЕВУЮ ФОРМУ ИШЕМИЧЕСКОЙБОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Передрук Т.В.ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет»

EFFECT OF ANTIANGINAL THERAPY ON INDEXES OF VASCULAR DOPPLER, THE LEVELOF ACTIVATION OF ANTINOCICEPTIVE SYSTEM AND ENDOTHELIAL FUNCTION IN PA-

TIENTS WITH SILENT ISCHEMIC HEART DISEASEPeredruk T.V.


Резюме. У дослідженні вивчали вплив антиангінального лікування із використанням еналаприлу, амлодипіну та комбінації цих препаратівна тлі базової терапії на показники активації антиноцицептивної системи та функцію ендотелію у хворих на безбольову форму ішемічноїхвороби серця. У всіх групах дослідження встановлено статистично достовірне підвищення чутливості плечової артерії до напруженняендотеліального зсуву. Встановлено ефективність досліджуваних схем антиангінальної терапії для зменшення проявів активаціїантиноцицептивної системи, що супроводжувалось зниженням концентрації -ендорфінів та нормалізацією функціонального стану ендотелію.Виявлено зниження під впливом лікування рівня ендотеліну-1. Лікувальна тактика грунтується на додаванні до базової терапії амлодипінута еналаприлу мала інтенсивний антиангінальний вплив, сприяла зменшенню рівня активації антиноцицептивної системи та проявів ендотеліальноїдисфункції.

Ключові слова: безбольова форма ішемічної хвороби серця, -ендорфіни, ендотелін-1, антиноцицептивна система, ендотеліальнадисфункція.

Резюме. В исследовании узучали влияние антиангинальной терапии с использованием эналаприла, амлодипина и их комбинации на фонебазовой терапии на показатели активации антиноцицептивной системы и функцию эндотелия у больных с безболевой формой ишемическойболезни сердца. Отмечено положительный эффект исследованных схем антиангинальной терапии на показатели функционального состоянияэндотелия у больных с безболевой формой ишемической болезни сердца. У всех группах исследования установлено статистически достоверноеповышение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии. Установлено, что предложенные схемы антиангинальнойтерапии являются эффективными относительно снижения проявлений активации антиноцицептивной системы, что супроводжалосьуменшением концентрации -эндорфинов. Виявлено, что лечебная тактика с добавлением к базовой терапии амлодипина и эналаприла имеетболее выраженый антиангинальный эффект, способствует нормализации показателей активации антиноцицептивной системы и эндотелиальнойдисфункции.

Ключевые слова: безболевая форма ишемической болезни сердца, -эндорфины, эндотелин-1, антиноцицептивная система,эндотелиальная дисфункия.

Summary. The study looked at the impact of antianginal therapy using enalapril, amlodipine and their combination on the background of basictherapy on parameters of activation of antinociceptive system and endothelial function in patients with silent form of coronary heart disease. It wasfound efficiency of investigated schemes of antianginal treatment to improve the functional state of endothelium in patients with silent myocardialischemia.

In all groups of the study was found a statistically significant increase in sensitivity of the brachial artery to endothelial shear stress. It was foundthat the studied schemes of antianginal therapy proved effectiveness in reducing symptoms of activation of antinociceptive systems, accompanied bya decrease in the concentration of -endorphin.

It was found that treatment tactics primed to adding to the basic therapy of amlodipine and enalapril has more intense antianginal effect, promotesnormalization of activation of antinociceptive system and endothelial dysfunction.

Key words: silent form of ischemic heart disease, -endorphins, endothelin-1, antinociceptive system, endothelial dysfunction.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Уструктурі загальної та кардіальної смертності уже протягомбагатьох років ІХС посідає перше місце, причому, показниксмертності від ІХС залежить не лише від культурних, соціаль-них та географічних факторів, але й від якості діагностикицього захворювання. Велике значення має виявлення такихформ ІХС, що не супроводжуються клінічною маніфеста-цією, характеризуються асимптомним перебігом, який дужечасто є причиною несвоєчасного звернення хворого за ме-дичною допомогою [3]. Такою формою ІХС є безбольоваішемія міокарда. Вона зустрічається як окрема нозології,так і у вигляді епізодів при інших формах ІХС [4,7]. БІМ можерозглядатися як вагомий предиктор виникнення ГКС, рап-тової кардіальної смерті, ГСН [1, 5, 6].

Антиангінальній терапії безбольової форми ІХС слід від-водити чільне місце у сучасній кардіології. Дискутабельнимзалишається питання про доцільність використання препа-ратів блокаторів кальцієвих каналів у лікуванні БІМ [9, 11].Невивченим є вплив S-амлодипіну на функцію ендотелію,чутливість ендотелію до напруження ендотеліального зсуву,на динаміку рівня ендотеліну-1. Недостатньо дослідженоює також динаміка активності антиноцицептивної системина тлі терапії базовими антиангінальними препаратами [2,8]. Відсутні дані про вплив S-амлодипіну та еналаприлу надинаміку рівня -ендорфінів сироватці крові. Не знайденовідомостей про співвідношення шансів розвитку ускладненьІХС при проведенні диференційованого антиішемічноголікування. Основні засади даної роботи полягають у вивченні

71№2 (18) - 2012

та клініко-патогенетичному обґрунтуванні використаннякомбінації S-амлодипіну та еналаприлу на тлі базової терапії.

Мета роботи. Дослідити вплив антиангінальної терапіїна рівень активації антиноцицептивної системи та функціюендотелію у хворих на безбольову форму ішемічної хворобисерця.

Матеріали і методиПроведено обстеження 154 хворих на безбольову форму

ішемічної хвороби серця, яка виникала в осіб з постінфаркт-ним кардіосклерозом. Діагностичними критеріями були:верифіковані за допомогою ХМ ЕКГ та проби з дозованимфізичним навантаженням епізоди безбольової ішеміїміокарда. Діагноз безбольової ішемії міокарда (БІМ) вста-новлювали за данними холтерівського моніторування ЕКГ,користуючись правилом «трьох одиниць», визначеному ро-бочою групою Національного інституту здоров’я (США):девіація сегмента ST із амплітудою 1 мм і більше, тривалістюне менше 0,08 с від точки j, тривалістю 1 хв і більше, з інтер-валом між епізодами не менше 1 хв.

Для детального вивчення клініко-функціональних і лабо-раторних особливостей безбольової форми ІХС на різнихетапах її перебігу та впливу вибраних нами препаратів наперебіг захворювання всі обстежені (n=154) були поділеніна наступні групи: І) – хворі на безбольову ішемію міокарда,які отримували базову терапію: метопрололу сукцинат 25мг/добу, клопідогрель 75 мг/добу та аторвастатин у дозі 20мг/добу (n=39) – БТ; ІІ) – хворі на безбольову ішемію міо-карда, яким до комплексу лікування, окрім базової терапії,додавали еналаприл у дозі 5 мг на добу (n=37) – БТ+ Е; ІІІ) –хворі на безбольову ішемію міокарда, яким на фоні базовоїтерапії призначали S-амлодипін 2,5 мг на добу, усередину(n=40) – БТ+sА; ІV) – хворі на безбольову ішемію міокарда,які отримували низькодозове комбіноване лікування пре-паратами базової терапії разом із еналаприлом 2,5 мг/добута S-амлодипіном у дозі 2,5 мг/добу (n=38) БТ+ Е+ sА. Ам-лодипін призначали в дозі 2,5 мг два рази на добу усерединупід час прийому їжі. Еналаприл призначали в дозі 2,5 мг надобу, усередину. Досліджувані групи були однорідні за ві-ком, статтю, важкістю захворювання, інтенсивністю клініч-них проявів. Критерієм включення у дослідження був пере-несений не раніше, ніж за 12 місяців до початку лікуванняінфаркт міокарда. Середній вік пацієнтів склав 53,5±2,82років. Застосовувались традиційні клінічні методи: вивченняскарг, анамнезу хвороби та анамнезу життя, загальноприй-няте фізикальне обстеження, електрокардіографія. Дослід-жувались рівень -ендорфінів, як маркеру активації антино-цицептивної системи організму, визначали ліпідний спектркрові та АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів.

Результати та їх обговоренняВикористання базової терапії призводило до вираженого

дезагрегантного ефекту. Як видно з таблиці 1, антиангінальнелікування супроводжувалося позитивною динамікою по-казників АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, що про-явилося у зниженні ступеня (р<0,01) та швидкості (р<0,01)агрегації, подовженні часу (р<0,01) агрегації тромбоцитівпісля двох тижнів терапії. Дезагрегантні властивості комбі-нації клопідогрелю та аторвастатину проявилися вже через2 тижні терапії у хворих усіх досліджуваних груп. Так, ступіньагрегації тромбоцитів у хворих І групи достовірно змен-шився до 58,32±2,01 % (р<0,01), а швидкість агрегації – до10,79±0,51%/хв (р<0,001). Застосування еналаприлу хворимиІІ групи супроводжувалося пригніченням агрегаційноїактивності тромбоцитів - ступінь агрегації через 2 тижні ліку-вання достовірно знижувалася. Більш ефективного змен-шення швидкості та ступеня агрегації тромбоцитів було до-сягнуто через 3 та 6 місяців лікування (р<0,001). У хворих ІІІгрупи ступінь агрегації тромбоцитів зменшився через 2

тижні до 43,74±2,01%, що достовірно відрізнялося від показ-ника до лікування (р<0,01). Достовірну відмінність середніхзначень ступеня агрегації у хворих ІІІ групи отримано через3 (р<0,001) та 6 місяців терапії.

За даними, отриманими у дослідженні та представлени-ми у таблиці 1, застосування низькодозового комбінованоголікування в комбінації з препаратами базової терапії у хворихІV групи протягом 2-х тижнів супроводжувалося зменшен-ням ступеня (р<0,01) та швидкості (р<0,01) агрегації тромбо-цитів, сповільненням часу агрегації тромбоцитів (р<0,01).Так, показник ступеня агрегації зменшився до 39,27±2,09 %(р<0,01), швидкість агрегації – до 8,09±0,51 %/хв (р<0,01).Достовірного сповільнення часу агрегації тромбоцитів тапокращення ААСС отримано через 6 місяців лікування до-сліджуваними препаратами. ААСС зростала до 0,96±0,03ум.од. (р<0,01) після 6 місяців лікування.

У таблиці 2 наведена динаміка показників судинноїдоплерографії та результатів проби з реактивною гіпере-мією плечової артерії під впливом проведеної диференційо-ваної антиангінальної терапії. Відзначено ефективність до-сліджуваних схем антиішемічного лікування для покращен-ня функції ендотелію у хворих на безбольову ішемію міо-карда. У всіх групах дослідження встановлено статистичнодостовірне підвищення чутливості плечової артерії до на-пруження ендотеліального зсуву (К). У хворих, які отриму-вали базову терапію, коефіцієнт К до початку лікуваннядорівнював 0,37±0,02 ум.од. та достовірно підвищувався післязавершення терапевтичного курсу на 32,4% до рівня0,49±0,02 ум.од (р<0,001). У групі хворих, яким проводиласьБТ з додаванням еналаприлу чутливість ПА до напруження

Таблиця.1. Динаміка показників АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів у хворих на безбольову ішемію міокарда у

процесі лікування Група

обстежених Ступінь

агрегації, %

Час агрегації, с

Швид. агрегації,

%/хв ААСС, ум.од.

Здорові (n=30) 67,23±2,16 548,84±9,56 10,27±0,74 1,21±0,05 І група (n=39): - до лікування 74,17±2,03 85,41±3,08 14,84±0,52 1,06±0,02 - через 15 днів 58,32±2,01

р<0,001 129,71±4,13

р<0,001 10,79±0,51

р<0,001 1,09±0,03

р>0,05 - через 3 місяці 22,84±1,53

р<0,001 134,83±5,72

р<0,001 8,96±0,37 р<0,001

1,10±0,03 р>0,05

- через 6 місяців 21,13±0,67 р<0,001

137,54±5,09 р<0,001

7,14±0,31 р<0,001

1,16±0,02 р<0,01

ІI група (n=37): - до лікування 76,04±2,17 79,91±3,63 15,41±0,55 1,08±0,03 - через 15 днів 59,21±2,11

р<0,001 582,24±5,91

р<0,001 10,87±0,51

р<0,001 1,10±0,03

р>0,05 - через 3 місяці 24,17±1,91

р<0,001 593,71±6,07

р<0,001 8,71±0,31 р<0,001

1,19±0,02

- через 6 місяців 23,07±1,02 р<0,001

612,92±6,19 р<0,001

4,86±0,27 р<0,001

1,20±0,03

ІII група (n=40): - до лікування 73,89±2,11 86,03±4,11 14,93±0,53 1,07±0,02 - через 15 днів 43,74±2,01

р<0,001 592,82±6,03

р<0,001 9,07±0,62 р<0,001

1,14±0,03 р>0,05

- через 3 місяці 22,16±1,09 р<0,001

601,39±6,11 р<0,001

6,39±0,37 р<0,001

1,20±0,03

- через 6 місяців 10,07±1,03 р<0,001

615,26±6,79 р<0,001

3,97±0,21 р<0,001

1,22±0,05

IV група (n=38): - до лікування 75,07±2,16 89,72±5,10 14,91±0,49 1,09±0,02 - через 15 днів 39,27±2,09

р<0,001 598,17±6,03

р<0,001 8,09±0,51 р<0,001

1,15±0,03 р>0,05

- через 3 місяці 27,96±1,48 р<0,001

609,84±5,39 р<0,001

5,89±0,34 р<0,001

1,21±0,04

- через 6 місяців 24,37±0,84 р<0,001

617,13±5,91 р<0,001

4,32±0,19 р<0,001

1,23±0,02

Примітка: достовірність змін порівняно з показниками до лікування

Передрук Т.В. “Вплив антиангінальної терапії на показники судинної доплерографії...”


ендотеліального зсуву склала 0,4±0,01 ум.од. до лікуваннята статистично змінювалася після проведеної антиангіналь-ної терапії на 37,5% і становила 0,55±0,02 ум.од. (р<0,001).Комбінація БТ із лівообертаючим ізомером амлодипінусприяла більш інтенсивному зростанню коефіцієнта К ухворих на БІМ. Встановлено, що амлодипін виявився більшефективним в порівнянні із еналаприлом для підвищеннячутливості плечової артерії до ЕЗ. Як видно із табл.2, післяшестимісячного курсу лікування середнє значення К у хво-рих групи еналаприлу було нижчим, порівняно із групоюамлодипіну (р<0,05). Комбінована низькодозова антиангі-нальна терапія з використанням БТ, еналаприлу та амлоди-піну сприяла найбільш інтенсивному зростанню чутливостіендотелію до напруження ендотеліального зсуву в порів-нянні із монотерапією цими препаратами. За даними пред-ставленими у табл.2. видно, що низькодозова антиангінальнатерапія була ефективнішою, порівняно з іншими дослід-жуваними лікувальними схемами для нормалізації коефі-цієнту К. У хворих ІV групи цей показник дорівнював0,42±0,02 ум.од. до лікування та достовірно збільшувався до0,67±0,02 ум.од. після терапії (p<0,001). При порівняннісередніх значень К після курсу антиангінальної терапії урізних групах дослідження відзначено найвищу ступіньдостовірності різниці середніх показників між ІV та І групою

(p1-4<0,001). Під час аналізу динаміки середніх рівнів макси-мальної, середньої лінійної, об’ємної швидкості кровоплинуне виявлено впливу диференційованої антиангінальної тера-пії на значення цих показників (р>0,05). Не відзначено досто-вірної зміни діаметру та площі поперечного перерізу ПА(табл.3). Отримані результати свідчать про високий ступіньзалежності між чутливістю ПА до напруження ендотеліаль-ного зсуву та окремими показниками доплерографії, оскіль-ки при мінімальній статистично незначимій варіації діаметруПА або максимальної швидкості у ПА спостерігається ви-ражена достовірна динаміка коефіцієнту К.

Проведено аналіз впливу антиангінальної терапії на рі-вень концентрації ендотеліну-1 та ендорфінів в крові дослід-жуваних хворих. Як видно із таблиці 4, всі досліджувані схемилікування призводили до достовірного зменшення серед-нього рівня цих показників після завершення терапії. Вста-новлено, що у хворих І групи середнє значення ендотеліну-1 дорівнювало 10,19±0,46 пг/мл до лікування та достовірнознижувалося під впливом лікування БТ до рівня 8,62±0,38пг/мл (р<0,05). При додаванні до базової терапії еналаприлухворим ІІ групи середнє значення цього показника до ліку-вання становило 11,03±0,52 пг/мл, а після завершення курсутерапії – 7,85±0,27 пг/мл, що достовірно нижче, порівняно ізаналогічним значенням до лікування (р<0,001).

Таблиця 2. Динаміка показників ендотелійзалежної вазодилятації в тесті реактивної гіперемії у хворих на безбольову ішемію міокарда під впливом антиангінальної терапії

І група (n=39): ІI група (n=37) ІII група (n=40) IV група (n=38) До

лікування Після

лікування До






лікування Діаметр плечової артерії до проби (D0), см, %

0,387±0,02 0,394±0,01 p>0,05

0,407±0,01 p1-2>0,05

0,418±0,01 p>0,05

0,382±0,01 p1-3>0,05

0,395±0,01 p>0,05

0,4±0,01 p1-4>0,05

0,45±0,02 p<0,05

Діаметр плечової артерії після проби (D1), см, %

0,432±0,01 10,2%

0,441±0,02 12,8% p>0,05

0,44±0,03 7,3%

p1-2>0,05

0,451±0,03 9,8% p>0,05

0,426±0,02 10,5% p1-3>0,05

0,441±0,02 12,8% p>0,05

0,442±0,0310,0%

p1-4>0,05

0,456±0,01 12,5% p>0,05

Максимальна ліній-на швидкість крово-плину до проби (Vmax), см/с, %

68,7±2,47 69,7±2,94 p>0,05

71,5±2,45 72,11±2,34 p>0,05

70,8±3,08 72,5±2,96 p>0,05

69,1±3,02 70,4±2,94 p>0,05

Максимальна ліній-на швидкість крово-плину після проби (Vmax), см/с, %

96,9±3,01 101,3±3,7 p>0,05

90,7±3,18 93,17±2,8 p>0,05

98,4±3,36 99,67±3,67 p>0,05

93,9±3,94 94,1±3,06 p>0,05

Чутливість ПА до напруження зсуву на ендотелії (К), ум.од.

0,37±0,02 0,49± 0,02 32,4% p<0,001

0,40±0,02 0,55±0,02 37,5% p<0,001

0,41±0,02 0,61± 0,01 52,5% p<0,001

0,42±0,02 0,67±0,02 59,5% p<0,001

Примітка: р-достовірність різниці середніх значень до та після лікування; р1-2-достовірність різниці середніх значень між 1 та 2 групою; р1-3-достовірність різниці середніх значень між 1 та 3 групою; р1-4-достовірність різниці середніх значень між 1 та 4 групою

Таблиця 3. Динаміка показників ендотелійзалежної вазодилятації в тесті реактивної гіперемії у хворих на безбольову ішемію міокарда під впливом антиангінальної терапії

І група (n=39) ІI група (n=37) ІII група (n=40) IV група (n=38) До








лікування Середня лінійна швид-кість кровоплину до проби (Vm), cм/с, %

32,97±2,41 35,41±2,27 p>0,05

30,23±1,79 31,24±2,04 p>0,05

34,18±1,96 35,73±1,3 p>0,05

30,1±1,94 32,2±1,41 p>0,05

Середня лінійна швид-кість кровоплину після проби (Vm), cм/с, %

39,66±1,59 42,59±2,01 p>0,05

34,7±1,95 35,56±1,47 p>0,05

40,67±2,05 43,05±2,16 p>0,05

35,52±1,74 34,47±1,2 p>0,05

Об’ємна швидкість кровоплину до проби (Vvol), мл/с, %

3,89±0,13 4,32±0,21 p>0,05

3,93±0,16 4,28±0,17 p>0,05

3,93±0,16 4,36±0,16 p>0,05

3,78±0,11 5,11±0,23 p>0,05

Об’ємна швидкість кровоплину після проби (Vvol), мл/с, %

5,79±0,23 6,52±0,28 p>0,05

5,27±0,24 5,65±0,19 p>0,05

5,78±0,2 6,59±0,31 p<0,05

5,43±0,26 5,62±0,23 p>0,05

Площа поперечного пе-рерізу ПА до проби, см2

0,118±0,01 0,122±0,01 p>0,05

0,13±0,01 0,137±0,01 p>0,05

0,115±0,01 0,122±0,01 p>0,05

0,126±0,01 0,159±0,01 p<0,05

Площа поперечного перерізу ПА після проби, см2

0,146±0,01 0,153±0,01 p>0,05

0,152±0,01 0,159±0,01 p>0,05

0,142±0,01 0,153±0,01 p>0,05

0,153±0,01 0,163±0,01 p>0,05

Примітка: р-достовірність різниці середніх значень до та після антиангінального лікування


73№2 (18) - 2012

Під час аналізу рівня концентрації -ендорфінів встанов-лено, що зниження цього показника спостерігалось привикористанні всіх досліджуваних схем лікування. Середнєзначення концентрації -ендорфінів у хворих І групи долікування дорівнювало 2,28±0,16 нг/мл та достовірно змен-шувалося після завершення курсу терапії до 1,84±0,13нг/мл(p<0,05). У хворих ІІ групи, які отримували БТ та еналаприл,середній рівень -ендорфінів до початку лікування становив2,63±0,17 нг/мл, а після–1,52±0,09 нг/мл (р<0,001). У хворихІІІ групи, які отримували S-амлодипін на фоні базової терапії,середній рівень ендотеліну-1 до початку лікування становив10,23±0,39 пг/мл. Після завершення терапевтичного курсуцей показник дорівнював – 7,09±0,23 пг/мл (р<0,001), щодостовірно нижче не лише в порівнянні із значенням домоменту призначення антиангінальної терапії (р<0,001), алей в порівнянні із аналогічним значенням у групі комбінова-ного застосування БТ з еналаприлом (p2-3<0,05). Відзначено,що застосування низькодозової комбінованої терапії S-амло-дипіном та еналаприлом у хворих ІV групи призводило добільш інтенсивного зниження концентрації ендотеліну в по-рівнянні із монотерапією кожним із цих препаратів, зокрема(p2-4<0,001, p3-4<0,01) (рис. 1).

При додаванні до БТ лівообертаючого ізомеру S-амло-дипіну також вдалося досягти статистично значимого змен-шення рівня -ендорфінів у крові досліджуваних хворих.Так, у хворих ІІІ групи середнє значення цього показникадо початку антиангінальної терапії складало 2,39±0,14 нг/мл, апісля лікування – 1,28±0,07 нг/мл (р<0,001). Як показано в

таблиці 4, середнє значення концентрації -ендорфінів допочатку терапії у IV групі дорівнювало 2,56±0,19 нг/мл тазнижувалося під впливом лікування на 57,4% до рівня1,09±0,05 нг/мл. Слід відзначити, що застосування комбіно-ваної терапії S-амлодипіном та еналаприлом на тлі базовоїтерапії призводило до більш інтенсивного зниження концен-трації -ендорфінів, порівняно із використанням кожного зцих препаратів, у вигляді доповнення до БТ.

Висновки1. Антиангінальна терапія з додаванням до базового ліку-

вання S-амлодипіну та еналаприлу призводила до норма-лізації функціонального стану ендотелію, чутливості плечо-вої артерії до напруження ендотеліального зсуву, зменшен-ня активності антиноцицептивної системи.

2. Встановлено вищу ефективність S-амлодипіну, порів-няно із еналаприлом у хворих із БІМ для зменшення концен-трації ендотеліну-1 та -ендорфінів, що доводить патогене-тичну обґрунтованість застосування препарату у хворих зпостінфарктним кардіосклерозом при епізодах безбольовоїішемії міокарду.

3. Доведено здатність лівообертаючої форми амлоди-піну призводити до оптимізації пружно-еластичних влас-тивостей судин та функціонального стану ендотелію, щопроявляється достовірним підвищенням під впливом препа-рату коефіцієнта чутливості плечової артерії до напруженняендотеліального зсуву.

Перспективи подальших дослідженьПерспективним є дослідження впливу S-амлодипіну у

хворих з безбольовою формою ІХС на ризик виникненняускладнень та загальну смертність протягом тривалого пе-ріоду лікування.

Література1. Абидова К.Р. Влияние патогенетической терапии на функцию

эндотелия у пациентов с ишемической болезнью сердца / К.Р Абидова// Український кардіологічний журнал. – 2011. – №4. – С.18-20.

2. Багрий А.Э. Роль блокаторв кальциевых каналов в совре-менной кардиологической практике / Багрий А.Э // Кардиіологія. –2010. – №20. – С.16-18.

3. Бувальцев В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепцияпрофилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний /Бувальцев В.И // Международный медицинский журнал. – 2011. –№3. – С.202-207.

4. Бугаенко В.В. Течение и исход ишемической болезни сердца упациентов с болевой и безболевой ишемией миокарда / Бугаенко В.В// Укрїнський кардіологічний журнал. – 2006. – №3. – С.43-46.

5. Ватутин Н.Т. Безболевая ишемия миокарда / Н.Т. Ватутин,Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг // Практична ангіологія. – 2010. – №1. –С. 38-42.

6. Колесник Т.В. Преимущества комбинированой антигипертен-зивной терапии: антагонисты кальция и ингибиторы АПФ / Т.В. Колесник// Медицина ненотложных состояний. –2006. –№2(3).–С.42-50.

7. Стамболцян Р.П. Ранняя диагностика ишемической болезнисердца новыми диагностическими системами с интегральным анализом/ Р.П. Стамболцян // Клиническая медицина – (Медицинская помощь).-–2008. –№1. –с.23-25.

8. Brown J.P., Katzel L.I., Neumann S.A. et. al. Silent myocardialischemia and cardiovascular responses to anger provocation in older adults// Ind J Behav Med. – 2007. – Vol. 14, №3. – Р.134-140.

9. Callaham P.R., Froelicher V.F., Klein J., Risch M. et al. Exercise-inducedsilent ischemia: Age, diabetes mellitus, previous myocardial infarction andprognosis // J. Am. Coll. Cardiol.— 2009.— N14.— P.1175—1180.

10. Campbell S. Silent myocardial ischemia // Brit. Med. J.— 2008.—Vol. 62.— P. 1005—1010.

11. Prevalence of coronary artery disease, complex ventricular ar-rhythmias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronaryevents in older persons with chronic renal failure and with normal renalfunction W.S. Aronow, C. Ahn, A.D. Mercando, [et al.] // Am J Cardiol.2000; 86: 1142–1143.


2,28

1,84

2,63

1,52

2,39

1,28

2,56

1,09

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

БТ БТ+Е БТ+А БТ+Е+А

До лікування Після лікування

Рис.1. Динаміка концентрації бетаендорфінів під впливомантиангінальної терапії

Таблиця 4. Вплив антигіпертензивної терапії на рівень кон-центрації ендотеліну-1 та -ендорфінів в плазмі крові хворих

на безбольову форму ІХС Концентрація

ендотеліну-1 (пг/мл) Концентрація β-

ендорфінів (нг/мл) Група хворих До лікування

Після лікування

До лікування

Після лікування

І група БТ (n=39) 10,19±0,46 8,62±0,38 p<0,05

2,28±0,16 1,84±0,13 p<0,05

ІI група БТ+ена-лаприл (n=37)

11,03±0,52 7,85±0,27 p<0,001

2,63±0,17 1,52±0,09 p<0,001

ІII група БТ+амло-дипін (n=40)

10,23±0,39 7,09±0,23 p<0,001

2,39±0,14 1,28±0,07 p<0,001

IVгрупа БТ+енала-прил+амлодипін (n=38)

10,84±0,41 5,91±0,19 p<0,001

2,56±0,19 1,09±0,05 p<0,001

Примітка: р – достовірність різниці середніх значень до та після лікування

Передрук Т.В. “Вплив антиангінальної терапії на показники судинної доплерографії...”


УДК 616–071+616.33–002+616.248ДІАГНОСТИКА ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ У ХВОРИХ НА

БРОНХІАЛЬНУ АСТМУПопадинець І.Р.


ДИАГНОСТИКА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХБРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Попадинец И.Р.Ивано-Франковский национальный медицинский университет

DIAGNOSIS OF GASTROESOPHAGEAL REFLEX DISEASE IN PATIENTS WITH BRONCHIALASTHMA

Popadynets I.R.Ivano-Frankivsk National Medical University

Резюме. Частота виникнення ГЕРХ у хворих на БА є досить високою та має вагомий негативний вплив на клінічний перебіг захворювання.Серед досліджуваних хворих на БА, специфічні для ГЕРХ скарги подавали 29 осіб (51,7%). Після проведення ФЕГДС ГЕРХ було виявленоу 35 (62,5%) обстежених, що свідчить про ймовірність асимптомного перебігу ГЕРХ. За допомогою 24-годинного рН-моніторингу діагнозГЕРХ було підтверджено у 33 пацієнтів. Виявлено, що наявність скарг на симптоми ГЕРХ не у всіх випадках підтверджується ендоскопічнимобстеженням. Доведено, що проведення тривалого рН-моніторингу дозволяє підтвердити діагноз ГЕРХ у хворих без ендоскопічних ознакхвороби. Залишається актуальним питання про доцільність активного виявлення та лікування асимптоматичної ГЕРХ у хворих на БА.

Ключові слова: бронхіальна астма, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, 24-годинний рН-моніторинг.

Резюме. Частота возникновения ГЭРБ у больных БА достаточно высока и имеет весомое негативное влияние на клиническое течениезаболевания. Среди исследуемых больных БА, жалобы на симптомы ГЭРБ подавали 29 (51,7%). После проведения ФЭГДС ГЭРБ былообнаружено у 35 (62,5%) обследованных, что свидетельствует о наличии асимптомного течения ГЭРБ. С помощью 24-часового рН-мониторинга диагноз ГЭРБ было подтверждено в 33 пациентив.Виявлено, что наличие жалоб на симптомы ГЭРБ не во всех случаяхподтверждается эндоскопическим обследованием. Доказано, что проведение длительного рН-мониторинга позволяет подтвердить диагнозГЭРБ у больных без эндоскопических признаков клинической картины. Остается актуальным вопрос о целесообразности активного выявленияи лечения асимптоматической ГЭРБ у больных БА.

Ключевые слова: бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, 24-часовой рН-мониторинг.

Summary. The incidence of GERD in patients with asthma is high and has a significant negative impact on the clinical course of the disease. Amongthe studied patients with asthma, symptoms of GERD complaints filed 29 (51.7%). After FEHDS GERD was found in 35 (62.5%) patients, indicatingthe presence of asymptomatic course of GERD. With 24-hour pH monitoring GERD diagnosis was confirmed in 33 patients. Found that the presenceof complaints of GERD symptoms, not all cases confirmed by endoscopic examination. It is shown that prolonged pH monitoring to confirm thediagnosis of GERD in patients without endoscopic signs of clinical presentation. It remains questionable whether active detection and treatment ofasymptomatic GERD in patients with asthma.

Key words: Bronchial Asthma, gastroesophageal reflux disease, 24-hour pH monitoring.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.БА – одне із найбільш розповсюджених хронічних захворю-вань і розглядається в сучасному суспільстві не лише якзначна медична, але і як соціальна проблема [9]. Останнімчасом поширеність цього захворювання суттєво зросла вбагатьох регіонах світу. Так, у США протягом останніх 10років цей показник збільшився на 60% порівняно з 1980-мирр., а в Європі кількість хворих на БА подвоїлася та досяглапонад 30 млн осіб. Згідно з даними GINA, щороку через БАу світі помирає 180 тис. людей. В Україні на це захворюваннястраждає близько 4,1% населення. Проте цей показник невідображає реального поширення БА в нашій державі, томущо, на жаль, верифікація цього захворювання не завждиздійснюється відповідно до існуючих стандартів [2].

Значна поширеність БА (при цьому захворюваність дітейвипереджає таку у дорослих), нерідко прогресуючий та інва-лідизуючий перебіг недуги зумовлюють актуальність питан-ня профілактики, ефективного лікування й підвищення якос-ті життя таких хворих для більшості країн світу, в тому числій для України [10].

Одним з найважливіших завдань сучасної пульмонологіїє забезпечення контролю над БА, що особливо актуальнопри тяжкому перебігу захворювання [8]. Необхідний не тіль-ки етіопатогенетичний підхід до терапії, але й пошук факто-рів, що сприяють розвитку і прогресуванню хвороби. Особ-ливу важливість набуває вивчення супутньої патології, оцін-ка її зв’язку з основним захворюванням. В останні рокипідвищений інтерес викликає часте поєднання БА з деструк-

тивно запальними ураженнями гастродуоденальної зонита гастроезофагеальним рефлюксом (ГЕР) [8,13,14].

За даними різних авторів, розповсюдженість патологіч-ного ГЕР у хворих на БА (за даними 24-годинної рН-метрії)коливаються від 33 до 90% [1]. У 82% хворих на БА виявляютьгастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ), у 30-80% -кислотний рефлюкс виникає частіше і триває довше, ніж узагальній популяції [4]. Загострення ГЕРХ розглядається якодин із тригерів приступів БА.

При гастроезофагеальному рефлюксі мікроаспіраціяшлункового вмісту в трахею і бронхи сприяє гіперреактив-ності бронхів за рахунок посилення ексудативної реакціїслизової оболонки і рефлекторного вагусного механізмута призводить до виникнення бронхоспазму. Під час нападівзадухи та кашлю, які притаманні БА, підвищується внут-рішньоабдомінальний тиск, що знижує тонус нижньостра-вохідного сфінктера та призводить до рефлюксу. Антиаст-матична терапія теж знижує тонус нижньостравохідногосфінктера, послаблює перистальтику стравоходу, викликаєпорушення його холінергічної іннервації, що сприяє гастро-езофагеальному рефлюксу, та посилює ГЕРХ, тобто обидвасиндроми – бронхообструктивний і гастроезофагеальнийрефлюкс спроможні сприяти розвитку або посиленню одинодного [3].

Зміни показників добового моніторування внутрішньо-стравохідного рН виявляють у 80% хворих на БА, які маютьклінічні симптоми ГЕРХ, та у 70% пацієнтів з БА, в якихсимптоми ГЕРХ відсутні.

75№2 (18) - 2012

Внутрішньостравохідний рН-моніторинг –надзвичайно інформативний метод діагностикиГЕРХ, який полягає у введенні в дистальні відділистравоходу рН-зонда та фіксації його там на тривалийчас (найефективніше – не менше, ніж на 24 години).За його допомогою ГЕРХ можна виявити у 88-95%випадків [11]. рН-моніторинг дає змогу визначитивеличину і тривалість закислення (рH<4), кількістьпатологічних рефлюксів, коефіцієнт закислення (від-ношення часу, при якому рН стравоходу 4,0 і нижче,до тривалості дослідження, виражене в процентах; унормі цей коефіцієнт становить 4,2%). Вважається,що у разі наявності понад 50 епізодів рефлюксів надобу або при підвищенні коефіцієнта закислення біль-ше норми у хворого діагностується ГЕРХ. Завдякитакій важливій інформації щодо гастроезофаге-ального рефлюксу деякі автори називають рН-моні-торинг «золотим стандартом» [12] у діагностиціГЕРХ. рН-моніторинг – найефективніший метод діаг-ностики позастравохідних проявів ГЕРХ, при неефективностікислотознижуючої терапії, оцінці контролю над закислен-ням при стравоході Баррета, для передопераційного під-твердження ГЕРХ та в інших випадках. Розробляються нові,удосконалені методи дослідження інтраезофагеальної рН,зокрема застосування радіокапсули Bravo [6].

Метою дослідження була оптимізація діагностики ГЕРХу хворих на БА з використанням 24-годинного рН-моніто-рингу.

Матеріали і методиОбстежено 56 хворих на БА ІІ-ІІІ ступенів важкості, віком

від 18 до 68 років (середній вік склав 44,3±4,61 роки). Середобстежених було 24 хворих (42,9%) на легку персистуючуБА та 32 (57,1%) – на персистуючу БА середньої тяжкості.

Діагноз БА виставляли на основі клінічних, лабораторнихта інструментальних досліджень, згідно наказу МОЗ України№ 128 від 19.03.2007р. Стан функції зовнішнього диханнявизначали за загальноприйнятими показниками за допомо-гою комп’ютерної спірографії. Всі пацієнти отримувалипрепарати базової терапії БА, рекомендовані наказом МОЗУкраїни.

Наявність ГЕРХ встановлювали шляхом опитуваннящодо наявності характерних типових симптомів – печії тавідрижки кислим (регургітація) та за допомогою ФЕГДС(згідно наказу МОЗ України № 271 від 13.06.2005 року) та 24-годинного внутрішньостравохідного рН-моніторингу.

Під час ФЕГДС виявляли такі ознаки ураження як набрякі гіперемію слизової оболонки шлунка і нижньої третинистравоходу, неповне замикання кардіальної розетки шлунка,пролабування слизової оболонки шлунка у стравохід, а такожознаки катарального та ерозивного езофагіту.

Дослідження стану кислотності (рН) стравоходу методом24-годинного внутрішньостравохідного рН-моніторингувключало проведення багатогодинного моніторингу рН вдистальному сегменті стравоходу. В роботі ми використо-вували систему вивчення рН вітчизняного виробника „Ори-мет”, Вінниця, розроблену під керівництвом професораВ.М.Чорнобрового. Результати рН-моніторингу в стравоходіоцінювались за наступними критеріями: час з рН<4 загальний,у вертикальному та горизонтальному положенні, кількістьрефлюксів з рН<4, кількість рефлюксів тривалістю > 5 хв.

Для об’єктивного судження про ступінь вірогідності ре-зультатів дослідження був застосований варіаційно-статис-тичний метод аналізу отриманих результатів із викорис-танням пакету статистичних програм “Microsoft Excel”.

Результати та їх обговоренняСеред 56 досліджуваних пацієнтів хворих на БА, скарги

на симптоми ГЕРХ подавали 29 (51,7%). Найчастішим клі-

нічним проявом в досліджуваній групі була печія – у 91%пацієнтів, рідше відзначалися відрижка кислим (58%), дис-комфорт в епігастрії (52%), нудота (30%).

Після проведеної ФЕГДС ознаки ГЕРХ були виявлені у35 (62,5%) обстежених, що свідчить про наявність асимптом-ного перебігу ГЕРХ. У 32 хворих були присутні ознаки за-пального ураження стравоходу, а саме гіперемія та набрякслизової оболонки, у 3 хворих – ерозії.

На сьогодні 24-годинний внутрішньостравохідний рН-моніторинг є основним методом підтвердження ГЕРХ, щодає змогу довести зв’язок симптомів (як типових, так і ати-пових) із шлунково-стравохідним рефлюксом. Тому данимхворим було проведено тривалий рН-моніторинг (табл. 1).

За результатами рН-моніторингу патологічний кислот-ний рефлюкс (рН<4) був виявлений у 33 (58,9%) пацієнтів із60 обстежених. У 2 пацієнтів з наявністю ендоскопічних ознакзапального ураження стравоходу були отримані негативнірезультати після рН-моніторингу. Такі дані пов’язані ізсуб’єктивністю оцінки гіперемії слизової оболонки, томурезультат ФЕГДС у них слід вважати хибнопозитивним. У 3хворих, яких турбували виражені симптоми ГЕРХ, ендо-скопічних ознак цього захворювання не було. Однак, післяпроведення моніторингу рН, діагноз ГЕРХ був підтверд-жений.

Також у обстеженої групи хворих кислотний рефлюксвідзначався частіше в горизонтальному положенні, ніж увертикальному, що, у свою чергу, може сприяти виникнен-ню нічних симптомів БА. Всі дані 24-годинного внутрішньо-стравохідного рН-моніторингу були достовірними відносноданих групи пацієнтів без супутньої ГЕРХ (р<0,05).

У загальному діагноз ГЕРХ був виставлений 33 (58,9%)пацієнтам.

Для вивчення залежності показників ФЗД від наявностісупутньої ГЕРХ пацієнтів було поділено на 2 групи: І група –23 хворих на ізольовану БА та ІІ група – 33 хворих на БА ізсупутньою ГЕРХ.

У всіх обстежених пацієнтів були присутні типові денніта нічні симптоми БА. Напади задухи, які турбували більшевночі та на світанку, відзначалися у 100,0% хворих. Такожсеред скарг мали місце кашель, який виникав більше вночіта при фізичному навантаженні (у 69 (86,3%) хворих), епізо-дичні свистячі хрипи в легенях – у 67 (83,8%) обстежених,обмеження фізичної активності – у 77 (96,3%) пацієнтів, за-дишку відмічали 95,5% хворих.

Результати аналізу ФЗД (табл. 2) свідчать, що в групі зпоєднаною патологією спостерігались більш значні пору-шення ФЗД (зниження ЖЕЛ на 10,5%, ФЖЕЛ на 10,6%,ОФВ1 на 11,3% та зниження МОШ75 на 18,4%). Зниженняцих показників було достовірним відносно групи пацієнтівбез супутньої ГЕРХ (р<0,05).

Таблиця 1. Результати 24-годинного внутрішньостравохід-ного рН-моніторингу у хворих на БА

Хворі на БА Показник

Практич-но здо-

рові (n=20)

всі хворі (n=56)

без супут-ньої ГЕРХ

(n=23)

із супут-ньою ГЕРХ

(n=33) Частка часу з рН<4, загальний, % 4,52±0,09 5,5±0,12* 4,56±0,08 6,39±0,18* Частка часу з рН<4, вертикал.полож.,% 3,4±0,07 5,32±0,1* 3,35±0,09 6,43±0,23* Частка часу з рН<4, горизонт.полож., % 3,5±0,08 9,43±0,41* 3,54±0,1 10,2±0,38* Кількість рефлюксів з рН<4 48,1±0,71 62,48±0,38* 49,3±0,85 71,55±0,29*Кількість рефлюксів тривалістю > 5 хв. 3,5±0,14 5,4±0,21* 3,9±0,19 7,2±0,17*

Примітка. * - вірогідність різниці досліджуваних показників від норми- р<0,05; - вірогідність різниці досліджуваних показників від показни-ків у групі без супутньої ГЕРХ- р<0,05

Попадинець І.Р. “Діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби...”


Оскільки обстежувані групи можуть бути порівняні заформою, ступенем важкості, гормонозалежністю і триваліс-тю перебігу БА, виявлені відмінності між групами свідчать,на наш погляд, про значну роль ГЕРХ у обтяженні клінічногоперебігу БА.

Висновки1. Частота виникнення ГЕРХ у хворих на БА є досить

високою та має вагомий негативний вплив на клінічнийперебіг захворювання. При цьому у частини пацієнтів ГЕРХперебігає асимптомно.

2. Асимптомний перебіг ГЕРХ при БА доводить необхід-ність посилення уваги щодо діагностики такої патології середхворих на астму.

3. Проведення 24-годинного рН-моніторингу дозволяєпідтвердити діагноз ГЕРХ у хворих без ендоскопічного під-твердження (ендоскопічних ознак) клінічної картини, протез вираженими симптомами ГЕРХ.

Література1. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная бо-

лезнь: случайна ли связь? / Н.Р. Палеев [и др.] // Клиническаямедицина.–2005.–№1.– С.9-14.

2. Мостовий Ю.М. Двокомпонентне базисне лікування брон-

Таблиця 2. Динаміка показників ФЗД у хворих на ізольовану БА та у хворих на БА із супутньою ГЕРХ,

(M±m)

Показники ФЗД Практично

здорові (n=20)

Хворі на БА без супутньої ГЕРХ (n=23)

Хворі на БА з супутньою

ГЕРХ (n=33) ЖЕЛ, % 97,3±3,9 79,7±1,8* 71,3±2,1* ФЖЕЛ, % 94,5±3,2 76,2±1,9* 68,1±1,8* ОФВ1, % 96,9±2,4 68,9±2,1* 61,1±1,7* ОФВ1/ЖЕЛ, % 98,9±2,5 86,4±2,7* 85,7±1,9* МОШ25% 68,2±2,4* 45,1±1,8* 39,2±2,3* МОШ50% 74,4±2,7* 53,5±2,1* 42,2±1,7* МОШ75% 83,5±3,9* 61,5±2,5* 50,2±2,2*

Примітка. * - вірогідність різниці досліджуваних показників від норми - р<0,05; - вірогідність різниці досліджуваних показни-ків від показників у групі без супутньої ГЕРХ- р<0,05

хіальної астми в дорослих / Ю.М. Мостовий, А.В. Демчук, Т.В.Константинович // Здоров’я України.– 2006.– № 18. – С.14–15.

3. Победьонна Г.П. Поширеність, особливості клініки і патогенезубронхіальної астми, поєднаної з патологією органів травлення / Г.П.Победьонна, О.Г. Солона // Вісник Сумського державногоуніверситету. Серія медицина. – 2007. – №2. – С.86-94.

4. Рання діагностика гастроезофагальної рефлюксної хвороби(огляд літератури) / В.П.Польовий [та ін.] // Буковинський медичнийвісник.–2010.–Том14, №1(53).–С.138-141.

5. Рапопорт С.И. РН-метрия пищевода и желудка при заболе-ваниях верхних отделов пищеварительного тракта / С.И.Рапопорт,А.А. Лакшин, Б.В. Ракитин // Под редакцией академика РАМН Ф.И.Комарова. Москва, 2005. – 207 С.

6. Степанов Ю.М. Сучасний погляд на гастроезофагеальну реф-люксну хворобу: реалії та перспективи / Ю.М. Степанов, І.Я. Будзак// Здоров‘я України.– 2006.– № 9/1.– С.23–25.

7. Тельнов В.Л. Досвід застосування тривалого рН-моніторингув діагностиці гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих набронхіальну астму / В.Л. Тельнов // Медичні перспективи.–2003.–Том VIIІ, №2.–С.72-79.

8. Тяжелая бронхиальная астма и гастроэзофагеальный рефлюкс:морфофункциональные аспекты сопряженности / Р.И.Плешко [и др.]// Пульмонология.– 2006.– №1.– С.60–63.

9. Фещенко Ю.І. Вплив комбінованої базисної терапії на стансистемного та місцевого імунітету хворих на тяжку персистуючубронхіальну астму / Ю.І. Фещенко, Л.О. Яшина, С.М. Москаленко[та ін.] // Астма та алергія. – 2006. – №3-4. – С.28-35. 75

10. Фещенко Ю.І. Сучасні лікарські засоби в досягненні контролюнад бронхіальною астмою / Ю.И. Фещенко // Матер. ІІ міжнар. мед.-фарм. конгресу „Ліки та життя”. – К., 2005. – С. 71. 77

11. Циммерман Я.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:патогенез, клиника, діагностика и лечение / Я.С. Циммерман, Л.Г.Вологжанина // Клиническая медицина.–2005.–№9.– С.16-24

12. Diagnostic accuracy of forceps biopsy versus polypectomy forgastric polyps: a prospective multicentre study / S.M. Muehldorfer, M.Stolte, P. Martus [et al.] // Gut. – 2002. – Vol. 50. – P.465–470

13. Field S.K. Asthma and gastroesophageal reflux: another piece inthe puzzle / S.K. Field // Chest.– 2002.– № 121.– Р.1024–1027.

14. Lazenby J.P. Oral corticosteroids increase esophageal acid contacttimes in patients with stable asthma / J.P. Lazenby, M.R. Guzzo, S.M.Harding // Chest.– 2002.–№ 121.– Р.625–634.



77№2 (18) - 2012

УДК 616.348 – 007.61 – 053.2 - 089ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ НОРИЦЕВИХ ФОРМ АНОРЕКТАЛЬНИХ ВАД

РОЗВИТКУ У ДІТЕЙПритула В.П. 1, Сільченко М.І. 2, Курташ О.О. 3, Матіяш О.Я. 3

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ1

Національна дитяча спеціалізована лікарня «Охматдит», м. Київ2

Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ3

ОСОБЕННОСТИ СВИЩЕВЫХ ФОРМ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙДИАГНОСТИЧЕСКИЕ У ДЕТЕЙ

Притула В.П., Сильченко М.И., Курташ О.О., Матияш О.Я.Национальный медицинский университет O.O.Богомольца

Национальной детской специализированной больницы “Охматдет”Ивано-Франковский национальный медицинский университет

FEATURES OF DIAGNOSIS FISTULA FORMS OF ANORECTAL MALFORMATIONSIN CHILDREN

Prytula V.P., Silchenko M.I., Kurtash О.О., Matiyash O.Ya.National Medical University O.O.Bogomolets

National Specialized Children Hospital “Okmatdyt”Ivano-Frankivsk National Medical University

Резюме. В наше дослідження було включено 185 дітей з аноректальними вадами розвитку (АРВР), які були обстежені та проліковані увідділеннях хірургії. Встановлено, що АРВР в 84,87% проявляються норицевими формами. Для діагностування зовнішніх нориць (анальнийстеноз, ректо-промежинна та ректо-вестибулярна нориці) достатнім є об’єктивний огляд промежини із проведення зондування норицевогоходу. При уточненні інших сполучень атрезованої прямої кишки із органами сечостатевої системи необхідним є виконання додаткових методівдослідження (колостографія, фістулографія, цистографія, екскреторна урографія, ультрасонографія, а при необхідності – КТ і МРТ).Наголошено, що своєчасне виявлення наявності нориць у дітей з АРВР має важливе значення для діагностики, що дозволяє кращепрогнозувати характер корекції цих аномалій та їхній функціональний прогноз.

Ключові слова: аноректальні вади розвитку, норицеві форми, діагностика, діти.

Резюме. В нашем исследовании было включено 185 детей с пороками развития аноректальной (ARM), которые были обследованы ипролечены в отделении хирургии. Было установлено, что ARM на 84,87% проявляются формы свищей. Для диагностики внешних свищ(анальный стеноз, ректо-промежности и ректо-вестибулярного свища) достаточно для выполнения объективного рассмотрения промежности,свищи с чувствительным свищи проход. Для выяснения связи прямой кишки с другими мочеполовых органов, необходимо провестидополнительные методы исследования (колостография, цистография, экскреторную урографию, ультразвуковое исследование, а принеобходимости - КТ и МРТ). Было подчеркнуто, что раннее обнаружение свища у детей с АНМ имеет важное значение для диагностики, чтопозволяет прогнозировать характер коррекции этих нарушений и их функциональные прогноз.

Ключевые слова: аноректальной мальформации, свищевые формы, диагностика, дети.

Summary. In our study was included 185 children with anorectal malformations (ARM) who were examined and treated in the department ofsurgery. It was found that ARM at 84.87% are manifested by fistulas forms. To diagnose external fistula (anal stenosis, recto-perineal and recto-vestibular fistula) it is sufficient to perform the objective review of perineal fistulas with sensing fistulas passage. For clarification of the connections ofrectum with other urogenital organs, it is necessary to perform additional research methods (colostography, fistulography, cystography, excretoryurography, ultrasonography, and if necessary - CT and MRI). It was emphasized that early detection of fistula in children with ARM is essential fordiagnosis, what allows to predict the nature of the correction of these abnormalities and their functional prognosis.

Key words: anorectal malformation, fistula forms, diagnosis, children.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Аноректальні вади розвитку (АРВР) включають широкийспектр аномалій, які зустрічаються як у хлопчиків, так і удівчаток, із залученням ануса, дистальних відділів прямоїкишки, а також сечових шляхів і статевих органів. Ці вадизустрічаються із частотою 1 на 5000 новонароджених дітей[1, 7]. До 90% випадків від всього загалу зустрічаються нори-цеві форми АРВР [9, 11].

Норицеві ходи сполучають дистальні відділи прямоїкишки із промежиною або з органами сечостатевої сис-теми. Варіанти дефектів коливаються від дуже незначних,які простіше лікуються із відмінним функціональним прог-нозом, до тих, які є складними, яких важко виявляти, які частопов’язані з іншими аномаліями і мають поганий функціо-нальний прогноз [10, 13].

Основні проблеми для хірурга у виправленні АРВР єретельний контроль при відновленні нормальної анатоміїкишечника, органів сечової та статевої системи. При раннійдіагностиці, лікуванні супутніх аномалій та ефективному

ретельному хірургічному втручанні такі пацієнти маютькращі шанси на хороший функціональний результат. Проте,розлади дефекації та сечопуску можуть статися навіть привідмінно проведеній операції, а насправді вони можуть бутипов’язані через такі проблеми, як слабо розвинені м’язитазового дна та недостатню іннервацію цієї ділянки [2, 4, 5, 8,12].

Хірургічний підхід до лікування цих дефектів різко змі-нився з 1980 року із введенням в практику заднього сагіталь-ного доступу, який дозволив хірургам з ясністю бачити ана-томію цих дефектів, щоб відновити їх під контролем зору, атакож дізнатися про складність анатомічного розташуванняпереходу прямої кишки та сечостатевих органів [3, 6].

Покращення методів візуалізації, краще знання анатоміїта фізіології тазових структур при народженні, що маютьважливе значення для діагностики, накопичення досвіду тааналіз великих серій пацієнтів дозволяє краще прогнозуватихарактер корекції цих аномалій та їхній функціональнийпрогноз.


Мета роботи: вивчити клінічні та інструментальні можли-вості діагностики норицевих форм АРВР у дітей.

Матеріали і методиНами проведено аналіз діагностики 185 дітей (102 (55,14%)

дівчини та 83 (44,86%) хлопчики) з АРВР, які були обстеженіу відділеннях хірургії з 1995 до 2012 року.

Перш за все, при поступленні пацієнтів із відсутністюанального отвору на належному місці проводили загальнийогляд дитини по системах з метою оцінки їх загального стану,а потім приступали до огляду промежини. У новонарод-женої дитини в обов’язковому порядку вводили зонд в шлу-нок для виключення атрезії стравоходу, яка іноді супро-воджує аноректальну патологію. Визначали кількість і харак-тер шлункового вмісту, що важливо для виявлення непро-хідності кишечника.

Первинний огляд промежини мав на меті виявити атре-зію ануса та наявність норицевого отвору. На місці перед-бачуваного ануса у цих пацієнтів бачили невелике поглиб-лення, іноді гіперпігментований шкірний валик, навколоякого помітні радіально розташовані складки. У деяких ви-падках на цьому місці шкіра промежини виглядала гладкоюі незміненою. Якщо ж у дитини з АРВР відзначали надход-ження меконію із норицевого отвору, то визначити місцерозташування нориці в більшості випадків не представлялотруднощів. При локалізації нориці на промежині її отвірдобре видно. При відходженні меконію з ділянки піхви про-водили пошуки вестибулярно розташованого норицевогоотвору. Відсутність в цій ділянці норицевого отвору з про-довженням надходження меконію з піхви вказувала на ректо-вагінальну форму, при якій вихідний отвір розташований впіхві вище дівочої пліви. Відходження меконію з ділянки піхвиі нормально сформованого анального отвору на належномумісці вказувало на Н-тип форми цієї вади. Відходженнямеконію з сечею (меконурія) вказувала на те, що норичнийхід сполучається з уретрою або сечовим міхуром. В останніхдвох формах вихідний отвір і місце розташування норицібули визначені за допомогою спеціальних методів дослід-ження. Виявлення на промежині тільки одного отвору гово-рило про наявності клоаки.

У перші 24 години життя новонародженої дитини вузькінорицеві отвори не завжди легко виявляються, бо вониможуть бути блоковані в’язким меконієм або слизом. Вели-ке значення має і ступінь заповнення сліпого мішка термі-нального відділу кишкової трубки, що необхідно для підви-щення в ньому тиску допорогового рівня. Порушення сту-пеня заповнення може бути наслідком пренатальних абопостнатальних станів, таких як недоношеність; порушенняпрохідності верхніх відділів кишкової трубки (атрезія стра-воходу, атрезія дванадцятипалої кишки, тощо); половихтравм та інших причин. Тому при відсутності відходженнямеконію протягом 24 годин з моменту народження дитини,проводили ретельний пошук норицевого отвору в перед-двір’я піхви і на промежині, катетеризацію та промиваннясечового міхура. При негативних результатах пошуку наяв-ності нориці у новонародженої дитини з АРВР за такимпацієнтом продовжували ретельне спостереження: оціню-вали динаміку функції життєво важливих органів, корегуваливодно-електролітний баланс і гемодинамічні порушення, апри необхідності - й парентеральне харчування. Часовийчинник при цьому мав велике значення для заповнення дис-тального відділу кишкової трубки пороговим об’ємом меко-нію. Вичікувальна тактика, як правило, служила сприят-ливою умовою для підвищення тиску в термінальному від-ділі кишкової трубки до порогового рівня з подальшим само-стійним виходженням меконію. Крім того, проведення регід-ратації та корекції гемодинамічних порушень покликане нелише підготувати новонародженого пацієнта, щоб успіш-нішно перенести хірургічне втручання, але і забезпечити

більш точну діагностику рівня та форми ураження. Цесприяє тому, що деякі нориці починають функціонуватипізніше і діагноз аномалії буде поставлений правильно.

Певну діагностичну та лікувальну цінність мало дослід-ження норицевого ходу тонким зондом або бужем Гегаравідповідного розміру. Проведення зонда через отвір у прямукишку вказувало на наявність норицевого ходу, який спо-лучається з прямою кишкою різко звуженим вихідним от-вором. Через введений порожнистий зонд також проводилипромивання прямої кишки фізіологічним розчином длявидалення меконію.

Радіологічні методи діагностики включали оглядовийрентгенологічний знімок органів грудної клітки та черевноїпорожнини, інверторафію через 18-24 години життя впереднезадньому положенні, колостографію, фістулогра-фію, цистографію, екскреторну урографію, ультрасоногра-фію, а при необхідності – КТ і МРТ.

Для виявлення аномалій розвитку інших органів і систем(серце-судинної, дихальної, нервової, опорно-рухового апа-рату, тощо) використовували відповідні методи діагностики.У 167 (90,27%) із 185 дітей діагностовано поєднані аномалії.Серед них були VATER-асоціація (n=16), вади розвитку сечо-статевої системи (n=89), вади серця (n=17), синдром Дауна(n=9), гідроцефалія (n=9), спинномозкова грижа (n=7), син-дром Аперса (n=3), синдром Гольдемана (n=1), подвоєнняпіхви (n=3), подвоєння матки (n=3), подвоєння піхви і матки(n=2), синдром Пертеса (n=1), дисплазія кульшових суглобів(n=4), синдром Шляттера (n=1), атрезія дванадцятипалоїкишки (n=3), пупкова грижа (n=7), дивертикул Меккеля(n=11), аномалії хребта (n=9), крижово-куприкова тератома(n=4), крипторхізм (n=18), інші дефекти кінцівок (n=7).

Результати та їх обговоренняВади розвитку аноректальної ділянки є складними ано-

маліями розвитку, у зв’язку з чим питання діагностики талікування вельми актуальні та вивчаються більшістю дитя-чих хірургів. Видимі вихідні отвори на промежині або впереддвір’я піхви, через які виділяється меконій або кал, непредставляють труднощів для діагностики. Значною проб-лемою є визначення істинної форми вади і виявлення неви-димих вихідних отворів. Наявність меконію на промежині,меконурії та пневмоурії є доказом присутності нориці всечостатевій системі. Однак відсутність цих ознак не виклю-чають норицеву форму вади. Ми дотримуємося правила -будь-яка форма атрезії прямої кишки і анального отвору єнорицевою, поки не підтверджується відсутність нориці придоопераційній діагностиці, між колостомією (1 етап хірур-гічної корекції) та анопроктопластикою (2 етап), викорис-товуючи додаткові методи діагностики, або на кінець – підчас анопроктопластики.

У 157 (84,87%) із 185 досліджуваних нами пацієнтів вияв-лено норицеві форми АРВР. Згідно з класифікацією анорек-тальних аномалій, запропонованою в 1982 році A.Pena, ухлопчиків норицеві форми АРВР розділені наступнимчином – ректо-промежинна нориця – 34 дітей, анальнийстеноз – 5, ректо-уретральна нориця – 10, ректо-везикальнанориця – 17. Серед різних видів АРВР у дівчаток були –ректо-промежинна нориця – у 34 дітей, вестибулярна нориця –у 35, вагінальна нориця – в 12, нориця в матку – у 4, і персис-тентна клоака – в 4 дітей.

Характеристика анатомії норичних форм цієї аномаліїу хлопчиків полягає в наступному.

Шкірна нориця або ректо-промежинна нориця (n=34) єнизькою формою аномалії. Пряма кишка при цьому видіАРВР знаходиться в межах сфінктерного апарату і тількидистальна її частина у вигляді нориці зміщена допереду. У 8випадках нориця продовжувалася у напрямку калитки, а у3 хлопчиків - до статевого члену по середній лінії у виглядісубепітеліального ходу. Діагноз встановлювали на підставі


79№2 (18) - 2012

огляду промежини.У 5 хлопчиків виявлено анальний стеноз - вроджене зву-

ження анального отвору, що перешкоджало відхоженнюмеконію. Дану патологію необхідно було диференціювативід ректальної форми хвороби Гіршпрунга. На користьанального стенозу слід віднести наявність чіткого, різноїдовжини, циркулярного рубця в напрямку від ануса до пря-мої кишки.

Більш складнішими аномаліями є ректо-уретральна таректо-везикальні нориці.

Ректоуретральна нориця у 4 пацієнтів відкривалася убульбарну а у 6 дітей - в простатичну частину уретри. Приоперативному втручанні важливо враховувати, що безпо-середньо над норицею кишка та уретра мають загальнустінку. Пряма кишка, як правило, розширена. Ззаду і побоках вона знаходиться в межах м’яза, що піднімає заднійпрохід. При «низьких» уретральних норицях добре розвинутім’язи поперечно-смугастого м’язевого комплексу, параса-гітальні м’язи, крижі, серединна борозна та анальна ямка.При норицях у простатичну частину уретри м’язи недороз-винуті, серединна борозна не виражена, часто мали місцевади куприка і крижів. Абсолютним передопераційнимдоказом наявності ректоуретральної нориці були виділеннямеконію із сечею.

Ректовезикальні нориці (n=17), як і всі високі формиАРВР є неблагоприємним у прогностичному та функціо-нальному плані. Це пояснюється гіпоплазією всього м’язо-вого комплексу, леваторів, сфінктера, гіпоплазією чи агене-зією куприка. Часто недорозвинений весь таз, промежина«провисає». Нориця у 14 дітей відкривалася у шийку сечо-вого міхура, а у трьох інших – вище цього місця.

Промежинна нориця (n=34) у дівчаток у значній міріподібна з такою ж у хлопчиків. Пряма кишка розташованавсередині леваторного комплексу і тільки сама нижня її час-тина знаходилася спереду від анальної ямки.

Вестибулярна нориця (n=35), яку належить кваліфікуватияк досить складну, відкривається у зоні переддвір’я піхви.Відразу за норицею пряма кишка та піхва мають тонку за-гальну стінку.

При відсутності заднього проходу на природньому місціі при нормально сформованих зовнішніх статевих органаху дівчаток, коли меконій виділяється вище дівочої пліви,говорили про наявність ректо-вагінальної нориці (n=12). У4 дівчаток діагностовано норицю в матку: у 2 із них діагнозвстановлено до операції при дистальній колостографії, у 2-хінших – інтраопераційно.

При цих видах АРВР анатомія тазового дна порушена.При них виражена гіпоплазія всього м’язового комплексу,леваторів, сфінктера в комбінації з гіпоплазією чи агенезієюкуприка, недорозвинений весь таз, промежина «провисає».Вони також, як і всі високі форми АРВР є неблагоприємниму прогностичному та функціональному плані.

При персистентній клоаці (n=4) на промежині є тількиодин отвір, що відкриває назовні канал, в який відкриваютьсяуретра, піхва та пряма кишка. Геніталії у новонародженоїдівчинки мали дуже малі розміри. Ваду слід віднести донадскладних як у плані корекції, так і за прогнозом. Чимбільша довжина загального каналу тим більше проблем ви-никає при пластичній операції. Прогноз більш сприятливийпри «низьких» клоакальних вадах.

Висновки1. АРВР є складними аномаліями, які в 84,87% проявля-

ються норицевими формами.2. Для діагностування зовнішніх нориць (анальний

стеноз, ректо-промежинна та ректо-вестибулярна нориці)достатнім є об’єктивний огляд промежини із проведеннязондування норицевого ходу. При уточненні сполучень атре-зованої прямої кишки із органами сечостатевої системинеобхідним є виконання додаткових методів дослідження(колостографія, фістулографія, цистографія, екскреторнаурографія, ультрасонографія, а при необхідності – КТ і МРТ)

3. Своєчасне виявлення наявності нориць у дітей з АРВРмає важливе значення для діагностики, дозволяє кращепрогнозувати характер корекції цих аномалій та їхній функ-ціональний прогноз.

Перспективи подальших дослідженьНаші дослідження дозволяють вказувати на наявність

проблем в діагностиці норицевих форм АРВР у дітей. Неменш важливим є подальший пошук найбільш ефективнихспособів виявлення цієї патології при накопиченні клініч-ного матеріалу.

Література1. Cuschieri A. EUROCAT working group-anorectal anomalies as-

sociated with or as part of other anomalies / A.Cuschieri // Am. J. Genet.-2002.- Vol. 110. – P.122-130.

2. Davies M.C. Long-term outcomes of Anorectal malformations /M.C.Davies, S.M.Creighton, D.T.Wilcox // Pediatr. Surg. Int. -2004. –Vol. 20. – P.567-572.

3. Gangopadhyay A.N. Management of anorectal malformations inVaranasi, India: a long term review of single and three stage procedures /A.N.Gangopadhyay, S.C.Gopal, S.Sharma et al. // Pediatr. Surg. Int. –2006. – Vol. 22. – P.169-172.

4. Haider N. Mortality and morbidity associated with late diagnosisof anorectal malformations in children / N.Haider, R.Fisher // Surgeon. –2007. – Vol. 5. – P.327-330.

5. Hong A.R. Urologic injuries associated with repair of anorectalmalformations in male patients / A.R.Hong, M.F.Acuna, A.Pena et al. // J.Pediatr. Surg. -2002. – Vol. 37. – P.339-344.

6. Levitt M.A. Rectovestibular fistula - rarely recognises associatedgynaecologic anomalies / M.A.Levitt, A.Bischoff, L.Breech, A.Pena // J.Pediat. Surg. – 2009. – Vol. 44. – P.1261-1267.

7. Lindley R.M. Delays in the diagnosis of ano-rectal malformations arecommon and significantly increases serious early complications / Lindley R.M.,Shawis R.N., Roberts J.P. // Acta Paediatrica. – 2006. – Vol. 95. – P.364-368.

8. Maletha M. Presentation of high ano-rectal malformation beyondneonatal period / M.Maletha, T.R.Khan, A.Gupta, S.N.Kureel // Pediatr.Surg. Int. – 2009. – Vol. 25. – P.373-375.

9. Mosiello G. How to investigate neurovesical dysfunction in chil-dren with anorectal malformations / G.Mosiello, M.L.Capitanucci, C.Gatti// J. Urol. – 2003. – Vol. 170. – P.1610–1613.

10. Peсa A. Reoperations in anorectal malformations / A.Peсa,S.Grasshoff, M.Levitt // J. Pediatr. Surg. -2007. –Vol. 42. – P.318-325.

11. Penington E.C. The absence of lateral fusion in cloacal partition /E.C.Penington, J.M.Hutson // J. Pediatr. Surg. - 2003. – Vol. 38. P.1287-1295.

12. Ratan S.K. Associated congenital anomalies in patients with an-orectal malformations / S.K.Ratan, K.N.Rattan // J. Pediatr. Surg. -2004. –Vol. 39. – P.1706-1711.

13. Warne S.A. Long-term gynecological outcome of patients withpersistent cloaca / Warne S.A., Wilcox D.T., Creighton S., Ransley P.G. // J. Urol. – 2003. – Vol. 170. –P.1493–1496.


Притула В.П., Сільченко М.І., Курташ О.О. та ін. “Особливості діагностики норицевих форм аноректальних вад...”


УДК 616-003.96+616.126.42+053.2/.5ОСОБЛИВОСТІ ПСИХОЛОГІЧНОЇ АДАПТАЦІЇ ДІТЕЙ ІЗ ДИСПЛАЗІЄЮ СПОЛУЧНОЇ

ТКАНИНИ СЕРЦЯСиноверська О.Б.


ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙСОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА

Синоверская О.Б.Ивано-Франковский национальный медицинский университет

FEATURES OF PSYCHOLOGICAL ADAPTATION IN CHILDREN WITH CONNECTIVE TISSUEDYSPLASIA OF THE HEART

Synoverska O.В.Ivano-Frankivsk National Medical University

Резюме: Проведено аналіз психологічного статусу у 266 дітей віком 10-18 років із варіабельними мікроаномаліями розвитку серця.Показано, що психологічні зміни, які супроводжують перебіг малих серцевих аномалій, проявляються несприятливим станом щодо самопочуття,активності та настрою, зростанням рівня особистісної та ситуаційної тривожності. Доведено, що ступінь вираженості та спрямованістьпсихологічних змін визначаються варіантом серцевої сполучнотканинної дисплазії. Встановлено, що психологічні аспекти суттєво впливаютьна вираженість та характер формування клінічної картини хвороби, детермінують відношення самої дитини до захворювання та лікування,впливають на якість життя пацієнтів та їхніх родин і визначають прогноз захворювання.

Ключові слова: мікроаномалії розвитку серця, психологічний статус, діти.

Резюме: Проведен анализ психологического статуса 266 детей 10-18 лет с вариабельными микроаномалиями развития сердца. Показано,что психологические изменения, сопровождающие течение малых сердечных аномалий проявляются неблагоприятным состоянием ихсамочувствия, активности и настроения, повышением уровня личностной и ситуационной тревожности. Доказано, что степень выраженностии направленность психологических изменений определяются вариантом сердечной соединительнотканной дисплазии. Установлено, чтопсихологические аспекты существенно влияют на выраженность и характер формирования клинической картины болезни, детерминирующихотношение ребенка к заболеванию и лечению, влияющих на качество жизни пациентов и их семей и определяют прогноз заболевания.

Ключевые слова: микроаномалии развития сердца, психологический статус, дети.

Summary. The analysis of the psychological status of 266 children 10-18 years with variable mikroabnormalities of heart development was done.It is shown that the psychological changes that accompany small cardiac abnormalities manifest the state of their health, activity and mood, increasedlevels of personal and situational anxiety. It was demonstrated that the severity and direction of psychological change of heart determined by variant ofheart abnormalities. It was found that the psychological aspects of a significant effect on the severity and nature of the formation of the clinical pictureof the disease, determining the child’s relation to the disease and treatment, affecting the quality of life of patients and their families and determine theprognosis of the disease.

Key words: mikroabnormalities of heart development, psychological status, children.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Дослідженнями останніх років доведено, що визначальнимив клінічному перебігу мікроаномалій розвитку серця(МАРС) поряд із вираженістю соматичних змін є особли-вості психологічної адаптації дитини до захворювання, щовключає рівень психологічної тривожності, стан активності,настрою та самопочуття хворої дитини [8]. При цьому вказу-ється на поєднання у дітей із МАРС психоемоційних пору-шень з генетично зумовленим синдромом вегетосудинноїдистонії [1]. Численні дослідження доводять, що саме вегета-тивна нервова система є посередником, що забезпечуєсоматичну реалізацію психічних процесів [4, 5]. Врахуваннязв’язку емоційної сфери, індивідуальних властивостей пси-хіки і функціональної системи вегетативної регуляції надзви-чайно важливе для оцінки адаптаційних можливостей дитя-чого організму [3]. Крім того, тип емоційної особистісноїтривожності відображає специфічні особливості мульти-параметричних взаємовідносин в організмі, що дозволяєвикористовувати показник тривожності в якості індикатораадаптації дитячого організму [6].

Метою роботи було визначення психологічних особли-востей дітей із мікроаномаліями розвитку серця.

Матеріали і методиОбстежено 266 дітей віком 10-18 років із МАРС. Наявність

певного виду МАРС діагностували за даними стандартногоЕхоКС та доплер-ЕхоКС дослідження при локації із чотирьох-камерної апікальної проекції. У формуванні клінічних груп

за варіантами МАРС користувалися класифікацієюС.Ф.Гнусаєва (1996) [2]. За формою МАРС обстежені дітибули розподілені наступним чином: пролапс мітральногоклапана (ПМК) – 54; міксоматозна дегенерація стулок міт-рального клапана (МДМК) – 43; аномальні хорди лівогошлуночка (АХЛШ) – 51; пролапс трикуспідального клапана(ПТК) – 23; ідіопатична дилатація легеневої артерії (ІДЛА) –27; дилатація кореня аорти (ДКА) – 23; аневризма синусаВальсальви (AnaСВ) – 24; аневризма міжшлуночкової пере-тинки (АМШП) – 21 дітей. Групу порівняння склали 20 прак-тично здорових дітей аналогічного віку.

Проводилася оцінка вихідного тонусу вегетативної нерво-вої системи за опитувальником А.М.Вейна, визначення психо-логічного стану дітей за методикою САН (самопочуття, актив-ність, настрій), рівня реактивної та особистісної тривожності(за шкалою самооцінки Ч.Д.Спілберга та Ю.Л.Ханіна).

Результати та їх обговоренняОцінка вихідного тонусу вегетативної нервової системи

за опитувальником А.М.Вейна (табл.1) виявила наявністьсиндрому вегетативної дисфункції серед пацієнтів із усімаваріантами МАРС. Максимальними були показники, виз-начені у дітей із ПТК, АХЛШ та АМШП. Вони становили(45,41±2,32) (балів), (44,92±1,23) (балів) та (41,28±2,34) (балів),відповідно, та вірогідно (р<0,001) перевищували аналогічнийпоказник у здорових пацієнтів.

За результатами тесту САН лише у 43,6 % (116) обстеже-них із МАРС виявлено сприятливий стан щодо самопочуття,

81№2 (18) - 2012

у 29,7% (79) – щодо активності та у 47,7% (127) – щодо нас-трою. Втім розподіл змін у вказаних психологічних сферахмав певні відмінності залежно від варіанту сполучно-тканинної дисплазії. Так, найбільш несприятливий стан щодосамопочуття виявлено у дітей із АХЛШ, МДМК та АМШП,що склали 62,7% (32), 65,1% (28) та 76,2% (16) серед обсте-жених цих груп, відповідно. У дітей із ПМК, МДМК та ІДЛАнайбільш вираженими були негативні тенденції щодо актив-ності. Серед обстежених цих груп несприятливий стан виз-начено у 88,9% (48), 83,7% (36) та 81,5% (22) пацієнтів, від-повідно. Найбільш несприятливий стан щодо настрою виз-начали у дітей із ПМК, МДМК, ДКА та АnaСВ. Пацієнти ізнесприятливим станом склали 75,9% (41), 60,5% (26), 69,6%(16) та 58,3% (14) серед обстежених цих груп, відповідно.

Серед обстежених із МАРС високий рівень особистісноїтривожності спостерігався у 63,5% (169), реактивної тривож-ності у 69,2% (184). При цьому у 11,7% (31) пацієнтів визначилинизький рівень реактивної тривожності. Низький рівень особис-тісної тривожності у обстежених нами дітей із МАРС не визначався.

Розподіл за балами дозволяє виділити дві категорії хворих:одна – із рівнем середньої тривожності на межі із помірною,інша – із дуже високими показниками тривожності. В 35,7%випадків реактивна тривожність перевищувала рівеньособистісної, в 10,9% випадків відзначалася дисоціація –низька реактивна і висока особистісна, в інших випадках їхрівні відрізнялися незначно. Максимальний рівень особис-тісної та реактивної тривожності був притаманний дітям ізМДМК. Складаючи (48,57±0,94) та (49,84±0,87), відповідно,він не лише вірогідно перевищував такий в контрольній групі(р<0,01), але й тотожні показники у обстежених із іншимиваріантами МАРС (р>0,05–<0,05). Слід зазначити, що значнівідхилення від рівня помірної тривожності вимагають особ-ливої уваги. Із опрацьованої літератури відомо, що високатривожність передбачає схильність до появи стану тривогита прямо корелює із наявністю невротичного конфлікту, земоційними та невротичними зривами та розвитком психо-соматичних захворювань [4].

Таким чином, проведене дослідження дозволяє виділитиу дітей із МАРС психовегетативний синдром, при якомуемоційні порушення не залежать від клінічних проявів захво-рювання, а вегетативні зрушення значно виражені. У такихдітей спостерігається недостатність сегментарних вегета-тивних структур, як симпатичних, так і парасимпатичних,при цьому характер їх реагування на психогенні наванта-ження відповідає такому у здорових осіб, проте на більшнизькому рівні функціонування [5].

Доцільно виділити серед обстежених із МАРС кілька ка-тегорій хворих, що відрізняються вираженістю психо-емоційної та вегетативної симптоматики. Так, у більшостіобстежених із ПМК, МДМК, ДКА та ІДЛА переважали емо-ційно-афективні порушення при відносно помірнихсимптомах вегетативної дисфункції. У хворих із ПТК таАХЛШ домінували симптоми вегетативної дисфункції. Втой же час, у пацієнтів із АМШП яскраво вираженими були

зміни як в психоемоційній, так і у вегетативній сферах. Такірезультати дозволяють передбачити два варіанти етіопатоге-нетичного механізму розвитку та прогресування клінічноїсимптоматики у дітей із МАРС: психосоматичний та сомато-психічний. Цілком ймовірно, що ці механізми не є стійкими,і з часом можуть змінювати один одного. У процесі адаптаціїдо захворювання та за умов адекватного психокорегуючоговпливу може відбуватися вироблення механізмівпсихологічного захисту і компенсації з переносом акцентуспособу реагування з психічного на соматичний рівень [5].

Доведено, що на ступінь вираженості психовегетатив-ного синдрому і периферичної вегетативної недостатностіу хворих із МАРС впливає ступінь сполучнотканинної дис-плазії, що свідчить про біологічну схильність до надсегмен-тарних та сегментарних вегетативних розладів [6]. У літе-ратурі наводяться дані [8] про те, що у осіб із ПМК виявленодостовірний зв’язок між, з одного боку, психологічними, а,з іншого, – клінічними і фенотипічними особливостями.Висловлюється припущення про спільність походження ірозвитку фенотипічних маркерів “слабості” сполучноїтканини, вегетативних і психологічних порушень, порушеньв системі гемостазу, підкреслюється поєднання психоемо-ційних порушень з генетично детермінованим синдромомвегетативно-судинної дистонії у цих хворих. З цієї точки зору,ідіопатичний ПМК розглядається як варіант конституційноїпсиховегетативної патології і маркер вродженої системноїсполучнотканинної і психовегетативної недостатності.

Висновки1. Клінічний перебіг захворювання у дітей із різними

варіантами МАРС відрізняється вираженістю психоемо-ційної та вегетативної симптоматики.

2. Можливі два варіанти етіопатогенетич-ного механізмурозвитку та клінічного прогресування у дітей із МАРС:психосоматичний та соматопсихічний. Цілком ймовірно,що ці механізми не є стійкими, і з часом можуть змінюватиодин одного. У процесі адаптації до захворювання та за умовадекватного психокорегуючого впливу у дітей із МАРС мо-же відбуватися вироблення механізмів психологічного за-хисту і компенсації з переносом акценту способу реагу-вання з психічного на соматичний рівень.

Перспективи подальших дослідженьПлануємо вивчити можливість ефективної медикамен-

тозної корекції виявлених зрушень у вегетативній та психо-емоційній сфері у дітей із МАРС.

Література1. Блинникова О.Е. Гипермобильность суставов в детском возрасте

/ О.Е.Блинникова, В.А.Румянцева // Педиатрия.-2001.-№1.- С.68-75.2. Гнусаев С.Ф. Значение малых аномалий сердца у здоровых

детей при сердечно-сосудистой патологии по данным клинико-эхокардиографических исследований: Авт. дисс. … д.м.н.- М., 1996.

3. Димитриев Д.А. Влияние личностных особенностей родителейи детей на состояние системы вегетативной регуляции сердечногоритма у детей дошкольного возраста и подростков / Д.А.Димитриев,А.Д.Димитриев, Н.В. Хураськина // Физиология человека.-2003.-Т.29, №3.-С.54-59.

4. Изард К.Э. Психология эмоций / К.Э. Изард - СПб.: Из-воМоск. у-та, 2004.-400 с.

5. Загуровский В.М. Экспериментально-психологическое иссле-дование панических атак при вегето-сосудистой дистонии / В.М.Загуров-ский // Клінічна та експериментальна патологія.-2004.-Т.3, №3.-С.59-61.

6. Мартынов А.И. Пролабирование митрального клапана какпсихосоматическая проблема / А.И.Мартынов, А.В.Смулевич,О.Б.Степура // Тер. архив.- 2000.-№10.-С.27-30.

7. Сидоренко Г.И. Нейроциркуляторная дистония /Г.И.Сидо-ренко //Кардиология.-2003.-№10.-С.93-97.

8. Солдатова О.В. Психосоматичні аспекти у дітей з пролапсом міт-рального клапана / О.В.Солдатова, М.В.Хайтович // ПАГ.-2000.-№2.-С.61.


Таблиця 1. Стан вихідного вегетативного тонусу у здорових та дітей із різними варіантами мікроаномалій розвитку

серця (за опитувальником Вейна) (М±m) Варіант МАРС Вихідний вегетативний тонус (в балах)

ПМК (n=54) 38,43±1,31* МДМК (n=43) 27,14±1,57* АХЛШ (n=51) 44,92±1,23* ПТК (n=23) 45,41±2,32* ІДЛА (n=27) 31,18±1,70* ДКА (n=23) 29,36±1,92* АnaСВ (n=24) 34,27±2,28* АМШП (n=21) 41,28±2,34* Здорові (n=20) 12,28±1,45

Примітка. Вірогідність різниці показника по відношенню до величин у здорових: *- р<0,001

Синоверська О.Б. “Особливості психологічної адаптації дітей із дисплазією сполучної тканини серця”


УДК 616.12-008.331.1+613.648ВПЛИВ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ НА ПОКАЗНИКИ

СУДИННОЇ ДОПЛЕРОГРАФІЇ, ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ЕНДОТЕЛІЮ,АРТЕРІАЛЬНОЇ ЖОРСТКОСТІ ТА ПОДАТЛИВОСТІ У ХВОРИХ, ЯКІ ТРИВАЛО

ПЕРЕБУВАЮТЬ ПІД ВПЛИВОМ ЕЛЕКТРОМАГНІТНИХ ПОЛІВ ВИСОКОЇНАПРУЖЕНОСТІ

Сопільняк Т.С.ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

ВЛИЯНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НАПОКАЗАТЕЛИ СОСУДИСТОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ, ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ, АРТЕРИАЛЬНОЙ ЖЕСТКОСТИ И ПОДАТЛИВОСТИ УБОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, КОТОРЫЕ ДЛИТЕЛЬНО НАХОДЯТЬСЯ

ПОД ВЛИЯНИЕМ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ ВЫСОКОЙ НАПРЯЖЕННОСТИСопильняк Т.С.


EFFECT OF DIFFERENTIAL ANTIHYPERTENSIVE THERAPY ON INDEXES OF VASCULARDOPPLER, ENDOTHELIUM FUNCTIONAL STATE, ARTERIAL STIFFNESS AND

COMPLIANCE IN PATIENTS, WHO SPEND A LONG TIME UNDER THE INFLUENCEOF ELECTROMAGNETIC FIELDS OF HIGH INTENSITY

Sopilnyak T.S.Ivano-Frankivsk National Medical University

Резюме: У дослідженні проаналізовано вплив диференційованої антигіпертензивної терапії на показники артеріальної жорсткості,артеріальної податливості та функцію ендотелію у хворих на артеріальну гіпертензію, які тривало перебували під впливом електромагнітнихполів високої напруженості. Встановлено ефективність використання бісопрололу, еналаприлу та комбінацій цих препаратів із кардіофітомдля підвищення артеріальної податливості, чутливості плечової артерії до напруження ендотеліального зсуву, а також для зниженняжорсткості плечової артерії. У хворих, які отримували бісопролол, відзначено більш виражений вплив на досліджувані показники, порівняноіз групою еналаприлу. Доведено підвищення ефективності лікування шляхом використання комбінованої терапії бісопрололом або еналаприломіз додаванням фітоседативного препарату кардіофіт.

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, електромагнітне поле високої напруженості, добовий моніторинг артеріальноготиску.

Резюме: В исследовании проанализировано влияние дифференцированной антигипертензивной терапии на показатели артериальнойжесткости, артериальной податливости и функцию эндотелия у больных артериальной гипертензией, которые длительно находяться подвлиянием электромагнитным полей высокой напряженности. Доказана эффективность использования бисопролола, эналаприла и их комбинацийс кардиофитом для повышения артериальной податливости, чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии, а такжедля снижения жесткости плечевой артерии. У больных, которые получали бисопролол отмечено более выраженное влияние на исследуемыепоказатели в сравнении с группой эналаприла. Доказано повышения эффективности лечения с помощью комбинированной терапиибисопрололом или эналаприлом с добавлением фитоседативного препарата кардиофит.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, электромагнитное поле высокой напряженности, суточный мониторингартериального давления.

Summary: It was analyzes the impact of differentiated antihypertensive therapy on indices of arterial stiffness, arterial compliance and endothelialfunction in patients with hypertension who undergo of long-term exposure to electromagnetic fields of high intensity. It was established the efficiencyof bisoprolol, enalapril and combinations of these drugs with kardiofit to improve arterial compliance, sensitivity of brachial artery to endothelial shearstrain and to decrease stiffness of brachial artery. In patients treated with bisoprolol was noted a more pronounced effect on the studied parameterscompared to enalapril group. It was proved increase of efficiency of treatment using combination bisoprolol or enalapril with fitosedative drug kardiofit..

Keywords: hypertension, high intensity electromagnetic field, 24-houres blood pressure monitoring.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Електромагнітні поля належать до факторів зовнішньогосередовища, які здатні суттєво впливати на перебіг арте-ріальної гіпертензії (АГ), призводячи до зростання арте-ріального тиску, інтенсифікації процесів ремодюлюваннялівого шлуночка та збільшення ризику ускладнень АГ[7, 8].

Тривало персистуюча дія електромагнітних полів висо-кої напруженості (ЕМПВН) збільшує ризик формуванняендотеліальної дисфункції (ЕД) та призводить до підвищенняплазмового рівня ендотеліну-1 [9]. Одним із провідних пре-сорних механізмів у хворих на АГ, які тривало перебуваютьпід впливом ЕМПВН, є активація симпатоадреналової сис-теми, що значною мірою визначає клініко-патогенетичніособливості перебігу захворювання та впливає на ефектив-ність антигіпертензивної терапії, зумовлюючи необхідність

урахування електромагнітного чинника при виборі терапев-тичної тактики [11]. Актуальним є вивчення впливу анти-гіпертензивної терапії на показники ендотелійзалежної вазо-дилятації (ЕЗВД), артеріальну жорсткість та артеріальнуподатливість у хворих, які зазнають тривалого впливуЕМПВН [10].

Мета роботи. Дослідити вплив антигіпертензивної терапіїна показники артеріальної жорсткості, артеріальної податли-вості та на ендотелійзалежну вазодилятацію у хворих на арте-ріальну гіпертензію, які тривало перебувають під впливомелектромагнітних полів високої напруженості.

Матеріали і методиОбстежено 120 хворих на артеріальну гіпертензію, які

внаслідок виконання професійних обов’язків тривало пере-бували під впливом електромагнітних полів високої

83№2 (18) - 2012

напруженості. Хворі були розподілені на4 групи, залежно від особливостей анти-гіпертензивної терапії:

І – хворі на артеріальну гіпертензію, уяких терапія проводилась бісопрололому дозі 5 мг/добу.

ІІ – хворі на артеріальну гіпертензію,антигіпертензивна терапія у яких прово-дилась еналаприлом 10 мг/добу.

ІІІ – хворі на артеріальну гіпертензію,які отримували комплексне лікуваннябісопрололом 5 мг/добу та кардіофітом10 мл/добу.

ІV – хворі на артеріальну гіпертензію,які отримували комплексну терапію ена-лаприлом 10 мг/добу та кардіофітом 10мл/добу .

Доплерографію плечової артерії (ПА)виконували за допомогою ультразвуко-вого апарату «HD-7» («Philips», Австрія),користуючись лінійним датчиком 7,5МГц. Оцінка функціонального стануендотелію проводилась за допомогоювивчення ендотелійзалежної вазодиля-тації плечової артерії (ПА) у пробі з реак-тивною гіперемією. За 24 години до по-чатку тесту з реактивною гіперемією від-міняли всі вазоактивні препарати. У деньдослідження пацієнтам заборонялосьвживання напоїв, що містять кофеїн,спиртних напоїв. Залежну від ендотеліюдилятацію ПА стимулювали шляхомтимчасового припинення кровотоку уплечовій артерії протягом 5 хвилин з на-ступним відновленням кровотоку. Діаметр плечової артеріїоцінювали до проби, одразу після зняття манжетки та через90 секунд. Оцінювали різницю діаметрів плечової артерії дота після компресії. Вираховували чутливість ПА донапруження зсуву на ендотелії (коефіцієнт К), що прямовідображає здатність до вазодилатації, за формулою:

К=(D/D0)/(/0),де D0 – вихідний діаметр плечової артерії, D – зміна

діаметру після проби з реактивною гіперемією, - напру-ження зсуву на ендотелії, - зміна напруження зсуву. Длярозрахунку напруження зсуву () використовували фор-мулу: = 4 V/D, де - в’язкість крови, V - максимальнашвидкість кровотоку.

Індекс жорсткості плечової артерії () визначали за фор-мулою: =ln (САТ/ДАТ) Ddia/(Dsys-Ddia), де Ddia – діаметрплечової артерії в діастолу, Dsys – діаметр плечової артеріїв систолу, САД– систолічний артеріальний тиск (мм.рт.ст.),ДАД- діастолічний артеріальний тиск (мм.рт.ст.). Вирахо-вували коефіцієнт податливості плечової артерії за форму-лою: КП=DA/DP, де DA-абсолютне значення різниці площіпоперечного діаметру плечової артерії в систолу та діастолу(мм2), DP- пульсовий артеріальний тиск (кПа).

Результати та їх обговоренняВідзначено ефективність досліджуваних схем антигіпер-

тензивної терапії для покращення функції ендотелію у хворихна артеріальну гіпертензію, які тривало перебували підвпливом електромагнітних полів високої напруженості. Увсіх групах дослідження встановлено статистично достовірнепідвищення чутливості ПА до напруження ендотеліальногозсуву (ЕЗ). У хворих, які отримували бісопролол, коефіцієнтК до початку лікування дорівнював 0,396±0,02 ум.од. тадостовірно підвищувався після курсу антигіпертензивноїтерапії до рівня 0,52±0,03 ум.од. (р<0,05). У групі еналаприлучутливість ПА до напруження ендотеліального зсуву дорів-

нювала 0,4±0,01 ум.од. до лікування. Після лікування цейпоказник склав 0,045±0,02 ум.од. (р<0,05). Під час порівняннявпливу бісопрололу та еналаприлу на інтенсивність зрос-тання коефіцієнту К у хворих з артеріальною гіпертензієювстановлено, що бісопролол виявився більш ефективним впорівнянні із еналаприлом для підвищення чутливості ПАдо ЕЗ. Як видно із табл.1, після курсу лікування середнєзначення коефіцієнту К у хворих групи бісопрололу булонижчим, порівняно із групою еналаприлу (р<0,05). Слідвідзначити, що використання комбінованої антигіпертен-зивної терапії сприяло більш інтенсивному збільшеннючутливості ендотелію до напруження ендотеліального зсуву,порівняно із монотерапією бісопрололом. У хворих ІІІ гру-пи, яким проводилось комбіноване лікування бісопрололомта кардіофітом, середнє значення коефіцієнту К після завер-шення курсу терапії складало 0,598±0,03 ум.од., щодостовірно вище, порівняно із середнім значенням цьогопоказника у групі монотерапії бісопрололом, де він дорів-нював 0,52±0,02 ум.од. (р<0,05). Тенденції до збільшенняінтенсивності ендотелійзалежної вазодилятації не спо-стерігалась при додаванні до еналаприлу препарату кардіо-фіт. Так у хворих ІV групи після лікування показник чутли-вості ПА до ЕЗ дорівнював 0,049±0,02 ум.од., що достовірноне відрізнялося від аналогічного показника у ІІ групі, хворимякої проводили монотерапію еналаприлом – 0,045±0,02ум.од. (р>0,05). Як видно із табл. 1, у дослідженні не відзна-чено достовірної зміни показників середньої та максималь-ної лінійної швидкості кровоплину у плечовій артерії. Про-аналізовано динаміку показників індексу жорсткості пле-чової артерії (ІЖПА) під впливом антигіпертензивної терапії.Встановлено, що всі досліджувані терапевтичні схеми ви-явились високоефективними для зниження індексу жорст-кості плечової артерії. Так, у хворих І групи, які отримувалилікування бісопрололом, середній рівень ІЖПА до початкулікування становив 9,14±0,27 ум.од. та достовірно знижу-

Таблиця .1. Динаміка показників ендотелійзалежної вазодилятації в тесті реактивної гіперемії у хворих на артеріальну гіпертензію під впливом

антигіпертензивної терапії Діаметр плечової артерії

(D), см, % Максимальна

швидкість кровоплину (Vmax), см/с Група хворих

До проби До проби До проби Після проби

Чутливість ПА до напруження

ендотеліаль-ного зсуву (К),ум.од.

Бісопролол (І група) - до лікування 0,404±0,03

p1-2>0,05 73,15±2,1 p1-2>0,05

73,15±2,1 p1-2>0,05

6,8±0,25 p1-2>0,05

0,396±0,02 p1-2>0,05

- через 4 місяці 0,407±0,034 p>0,05

p1-2>0,05

74,23±2,8 p>0,05

p1-2>0,05

74,23±2,8 p>0,05

p1-2>0,05

6,65±0,23 p>0,05

p1-2<0,05

0,52±0,03 p<0,01

p1-2<0,05 Еналаприл (ІІ група)

- до лікування 0,403±0,033 p2-4>0,05

72,7±2,08 p2-4>0,05

72,7±2,08 p2-4>0,05

7,25±0,194 p2-4>0,05

0,4±0,01 p2-4>0,05

- через 4 місяці 0,405±0,024 р>0,05

p2-4>0,05

73,8±2,8 р>0,05

p2-4>0,05

73,8±2,8 р>0,05

p2-4>0,05

5,93±0,175 р>0,05

p2-4>0,05

0,445±0,02 р<0,05

p2-4>0,05 Бісопролол+кардіофіт (ІІІ група)

- до лікування 0,405±0,034 p1-3>0,05

72,04±1,93 p1-3>0,05

72,04±1,93 p1-3>0,05

6,9±0,24 p1-3>0,05

0,438±0,03 p1-3>0,05

- через 4 місяці 0,407±0,029 р>0,05

p1-3>0,05

74,2±2,34 р>0,05

p1-3>0,05

74,2±2,34 р>0,05

p1-3>0,05

6,69±0,21 р>0,05

p1-3>0,05

0,598±0,02 р<0,01

p1-3<0,05 Еналаприл+ кардіофіт (n=29)

- до лікування 0,407±0,029 p3-4>0,05

72,07±1,47 p3-4>0,05

72,07±1,47 p3-4>0,05

7,05±0,21 p3-4>0,05

0,34±0,02 p3-4<0,05

- через 4 місяці 0,408±0,031 р>0,05

p3-4>0,05

74,4±2,56 р>0,05

p3-4>0,05

74,4±2,56 р>0,05

p3-4>0,05

6,14±0,23 р>0,05

p3-4>0,05

0,49±0,02 р<0,001

p3-4<0,001 Примітка: р - достовірність різниці середніх значень до та після лікування; р1-2-достовірність різниці середніх значень між 1 та 2 групою; р1-3-до-стовірність різниці середніх значень між 1 та 3 групою; р2-4-достовірність різниці середніх значень між 2 та 4 групою; р3-4-достовірність різниці серед-ніх значень між 2 та 4 групою

Сопільняк Т.С. “Вплив диференційованої антигіпертензивної терапії на показники судинної доплерографії...”


вався після курсу терапії до 7,08±0,25 ум.од. (p<0,001).Як видно із табл. 2, середнє значення ІЖПА у ІІ групі

дорівнювало 9,09±0,26 ум.од. до початку лікування та8,1±0,22 ум.од. після терапії (р<0,01). Відзначено статистичнодостовірне зниження жорсткості ПА під впливом комбіно-ваної антигіпертензивної терапії бісопрололом та кардіо-фітом. Індекс жорсткості ПА у хворих ІІІ групи знижувавсяз 9,24±0,24 ум.од. до 7,18±0,25 ум.од. (р<0,001). Аналогічнутенденцію відзначено також у досліджуваних IV групи, якіотримували антигіпертензивне лікування еналаприлом такардіофітом. Середнє значення ІЖПА у цій групі до ліку-вання дорівнювало 9,17±0,29 ум.од. та знижувалося під впли-вом терапії до 7,57±0,3 ум.од. (р<0,001).

Під час порівняння рівня жорсткості ПА у різних групахвстановлено, що лікування бісопрололом призводило доінтенсивнішого зниження ІЖПА в порівнянні з монотера-пією еналаприлом, про що свідчать достовірно нижчі зна-чення ІЖПА у І групі в порівнянні із групою еналаприлу(р<0,01). Відзначено відсутність достовірного впливу напоказники артеріальної жорсткості при додаванні до бісо-прололу або еналаприлу фітоседативного препарату кардіо-фіт. Не встановлено більш значного зниження рівня ІЖПАу групах комбінованої антигіпертензивної терапії в порів-нянні із групами монотерапії.

При аналізі показників артеріальної податливості вияв-лено, що рівень коефіціенту податливості плечової артерії(КППА) достовірно збільшився лише у хворих І та ІІІ груп.У досліджуваних І групи середнє значення КППА до ліку-вання становило 0,147±0,023 ум.од., а після терапії дорівню-вало 0,23±0,02 ум.од. (р<0,01). У ІІІ групі рівень КППА допочатку лікування склав 0,23±0,021 ум.од. та підвищився підвпливом комбінованої антигіпертензивної терапії до0,28±0,018 ум.од. Як видно із таблиці 2, антигіпертензивнамонотерапія еналаприлом, а також комбінована терапіяеналаприлом та кардіофітом не призводила до достовірногопідвищення показників артеріальної податливості у дослід-жуваних хворих. Проведено аналіз динаміки систолічногота діастолічного розмірів плечової артерії та площі попе-

речного перерізу ПА. Не встановлено статистично значимоїрізниці цих показників у різних групах лікування.

Висновки1. Антигіпертензивна терапія бісопрололом, еналапри-

лом та комбінацією цих препаратів із кардіофітом призво-дила до зростання чутливості плечової артерії до напруженнязсуву на ендотелії, що свідчить про позитивний вплив цихпрепаратів на ендотеліальну функцію.

2. Встановлено вищу ефективність бісопрололу, порів-няно із еналаприлом для підвищення чутливості плечовоїартерії до напруження ендотеліального зсуву.

3. Додавання до бісопрололу фітоседативного препаратукардіофіт призводило до підвищення ефективності анти-гіпертензивної терапії, що проявлялося інтенсифікацієюпроцесів зростання чутливості плечової артерії до напру-ження зсуву на ендотелії.

4. Досліджувані схеми антигіпертензивної терапії вия-вились ефективними для зниження індексу жорсткості пле-чової артерії. Проте, підвищення артеріальної податливостібуло характерним лише для хворих, які отримували моно-терапію бісопрололом або комбіновану терапію бісопро-лолом та кардіофітом. Не відзначено достовірної зміни цьогопоказника при використанні еналаприлу.

5. Встановлено вищу ефективність бісопрололу в порів-нянні із еналаприлом для нормалізації рівня артеріальноїжорсткості та податливості у хворих на артеріальну гіпер-тензію, які тривало перебували під впливом електромаг-нітних полів високої напруженості.

6. Використання комбінації еналаприлу та бісопрололуз кардіофітом сприяло підвищенню ефективності лікування,що підтверджується більш інтенсивним зниженнямартеріальної жорсткості у групах комбінованої терапії.

Перспектива подальших дослідженьПерспективним вважаємо вивчення впливу диферен-

ційованої антигіпертензивної терапії на рівень активаціїсимпатоадреналової системи, концентрацію в плазмі кровіметаболітів катехоламінів метанефрину та норметанефрину.Цікавим є проведення окремого погрупового аналізу із вив-ченням диференційних відмінностей динаміки ендотеліну-1,продуктів метаболізму оксиду азоту у хворих, які отримуютьантигіпертензивну терапію бетаадреноблокаторами,інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту та седа-тивними препаратами у хворих на артеріальну гіпертензіюасоційовану із впливом ЕМПВН, а також у хворих на неасо-ційовану із дією магнітних полів АГ.

Література1. Бойцов С.А. Сосуды как плацдарм и мишень артериальной

гипертонии / С.А. Бойцов // Болезни сердца и сосудов. – 2006. – № 3.– С. 35-40.

2. Горбась І.М. Епідеміологія основних факторів ризику серцево-судинних захворювань / І.М. Горбась // Артериальная гипертензия.– 2008. – № 2. – С. 13-18.

3. Коваленко В.М. Серцево-судинні захворювання. Класифікація,стандарти діагностики та лікування / В.М. Коваленко, М.І. Лутай,Ю.М. Сіренко. - К.: Бізнес Поліграф, 2007. - 128 с.

4. Коваль С.Н. Роль нового пептидного гормона уротензина II впатогенезе артериальной гипертензии и сахарного диабета / С.Н.Коваль, Т.Г. Старченко, О.В. Мысниченко // Артериальная гипер-тензия. – № 1(9). – 2010. – С.23-26.

5. Корнацький В.М. Проблеми здоров’я та подовження трива-лості життя населення України / В.М. Корнацький // Укр. мед. часопис.– 2008. – № 5. – С.83-87.

6. Москаленко В.Ф. Артеріальна гіпертензія: медико-соціальнірезультати і шляхи виконання Національної програми профілактикиі лікування артеріальної гіпертензії / В.М. Москаленко, В.М. Кова-ленко // Український кардіологічний журнал. – 2002. – №4. – С.6-10.

7. Середюк Н.М. Особливості перебігу артеріальної гіпертензіїу хворих, що тривало перебувають під впливом електромагнітних

Таблиця 2. Динаміка показників артеріальної жорсткості та податливості під впливом антигіпертензивної терапії у хво-рих на артеріальну гіпертензію, які тривало перебувають

під впливом електромагнітних полів високої напруженості Група хворих Індекс жорст-

кості плечової артерії ,

ум.од.

Коефіцієнт податливості ПА, мм2/кПа

Площа поперечного

перерізу ПА в систолу, см2

Бісопролол (І група) - до лікування 9,14±0,27

p1-2>0,05 0,147±0,023 p1-2<0,01

0,141±0,016 p1-2>0,05

- через 4 місяці 7,08±0,25 p<0,001

p1-2<0,01

0,23±0,02 p<0,01

p1-2>0,05

0,144±0,018 p>0,05

p1-2>0,05 Еналаприл (ІІ група)

- до лікування 9,09±0,26 p2-4>0,05

0,23±0,021 p2-4>0,05

0,143±0,02 p2-4>0,05

- через 4 місяці 8,1±0,22 р<0,01

p2-4>0,05

0,25±0,022 р>0,05

p2-4>0,05

0,143±0,017 р>0,05

p2-4>0,05 Бісопролол+кардіофіт (ІІІ група)

- до лікування 9,24±0,24 p1-3>0,05

0,22±0,02 p1-3<0,01

0,144±0,019 p1-3>0,05

- через 4 місяці 7,18±0,25 р<0,001

p1-3>0,05

0,28±0,018 р<0,05

p1-3>0,05

0,145±0,018 р>0,05

p1-3>0,05 Еналаприл+ кардіофіт (IV група)

- до лікування 9,17±0,29 p3-4>0,05

0,21±0,023 p3-4>0,05

0,14±0,017 p3-4>0,05

- через 4 місяці 7,57±0,3 р<0,001

p3-4>0,05

0,24±0,021 р<0,05

p3-4>0,05

0,145±0,022 р>0,05

p3-4>0,05


85№2 (18) - 2012

полів високої напруженості / Н.М. Середюк, Т.С. Сопільняк /Галицький лікарський вісник – 2012. – №1. – С.72-76.

8. Середюк Н.М. Вплив електромагнітного поля високого напру-ження на показники добового моніторування артеріального тиску тарівень активації симпатоадреналової системи у хворих з артеріальноюгіпертензією / Н.М. Середюк, Т.С. Сопільняк, С.М. Сопільняк //Клінічна та експериментальна патологія. – 2011. – Том Х, № 2 (36). –С.86-90.

9. Сопільняк Т.С. Вплив диференційованої антигіпертензивноїтерапії на кардіогемодинаміку та показники добового моніторування

артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертензію, які тривалоперебувають під впливом електромагнітних полів високоїнапруженості / Т.С. Сопільняк // Буковинський медичний вісник. –2012. – Том 16, №1. – С.73-81.

10. Anderson T.J. Assesment and treatment of endothelial dysfunc-tion in humans. J.Am. Coll.Cardiol. 1999; 34: 631-638.

11. Luft F.C. Mechanisms and cardiovascular damage in hyperten-sion // Hypertension. 2001. №37. (2). 594–598.


Сопільняк Т.С. “Вплив диференційованої антигіпертензивної терапії на показники судинної доплерографії...”

УДК: 616,61-002,3+613,95+616-02+616-071ПІЄЛОНЕФРИТ У ДІТЕЙ: ЕТІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА, КЛІНІЧНА

ХАРАКТЕРИСТИКАЦимбаліста О.Л., Мельничук Л.В.

ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ: ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКА

Цымбалиста О.Л., Мельничук Л.В.ГВУУ «Ивано-Франковський национальный медицинский университет»

PYELONEPHRITIS IN CHILDREN: ETIOLOGICAL DIAGNOSIS, CLINICAL CHARACTERIS-TICS

Tsymbalista O.L., Melnychuk L.V.Ivano-Frankivsk National Medical University

Резюме. Обстежено 282 дітей віком від 3 до 15 років, хворих на гострий пієлонефрит (54,9%) і загострений хронічний пієлонефрит(45,1%). Етіологія захворювання встановлена у 86,9% випадків: у 45,7% - бактеріальна, у 24,5% - хламідійна і у 16,7% - мікоплазмоваінфекція. При хламідійній і мікоплазмовій інфекціях перебіг захворювання з тривалим субфебрилітетом, помірно вираженими клініко-лабораторними ознаками запалення, вегето-судинною дистонією, проявами харчової і медикаментозної гіперчутливості, супутніми запальнимипроцесами геніталій у дівчаток, тривалим сечовим синдромом.

Ключові слова: діти, пієлонефрит, клініка, діагностика, терапія.

Резюме. Обследовано 282 детей в возрасте от трех до 15 лет, больных острым (54%) и обостренным хронического пиелонефрита (45,1%).Этиология заболевания установлена у 86,9% случаев: у 45,7% - бактериальная, у 24,5% - хламидийная и у 16,7% - микоплазменная инфекция.В случаях хламидийной и микоплазменной инфекции течение заболевания характеризуется длительным субфебрилитетом, умеренновыраженным клинико-лабораторными признаками воспаления, вегето-сосудистой дистонией, проявлением пищевой и медикаментознойгиперчуствительности, супутствующими воспалительными процессами гениталий у девочек, длительным мочевым синдромом.

Ключевые слова: дети, пиелонефрит, клиника, диагностика, терапия.

Summery. 282 children were examined aged 3 to 15 years suffering from acute(54,9%) and exacerbation of chronic pyelonephritis (45,1%). Theetiology of the disease sets in 86.9% of cases: in 45.7% - bacterial, in 24.5% - Chlamydia and 16.7% - mycoplasma infection. By chlamydial andmycoplasma infections of the disease with long subfebrile, moderate clinical and laboratory signs of inflammation, vegetative dystonia, displays of foodand drug hypersensitivity, concomitant inflammation of genitals in girls, prolonged urinary syndrome.

Keywords: children, pyelonephritis, clinical picture, diagnosis, therapy.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Мікробно-запальні захворювання нирок у структурі дитячоїзахворюваності займають ІІ-ІІІ місце за частотою після пато-логії органів дихання, а також є найбільш чисельною групоюв дитячій нефрологічній клініці [3,4,11,15]. Важливе місце удіагностиці і виборі тактики етіотропного лікування пієло-нефриту є визначення збудника. Частота позитивнихбактеріологічних досліджень сечі при пієлонефриті має тен-денцію до зниження за рахунок L-форм бактерій, внут-рішньоклітинних (хламідії, мікоплазма), вірусних інфекцій[1,2,7,9]. Спостерігається недостатній ефект антибактеріаль-ної терапії, що суттєво впливає на перебіг захворювання[6,8,10,14].

Це в певній мірі пояснюється тим, що в даний час євисокою частка участі у запальному процесі внутрішньо-лікарняних антибіотикорезистентних, а також і антибіотико-

залежних штамів бактерій з частою трансформацією в L-форми [1,9,10], хламідійною інфекцією, яка діагностуєтьсяу дітей до 80% випадків при пієлонефриті [13,16]. Тривалийчас провідним збудником пієлонефриту у дітей вважаєтьсяЕ.Соlі. Роль протею та клібсієлли у розвитку мікробно-за-пальних захворювань нирок у дітей є невеликою. Торпіднийперебіг пієлонефриту часто зумовлений внутрішньолікар-няним інфікуванням Pseudomonas aeruginosa [9,16].

Мета дослідження: вивчити клінічну характеристикупієлонефриту у дітей залежно від збудника.

Матеріали і методиОбстежено 282 дітей віком 3-15 років, які лікувались з

приводу гострого (155 – 54,9%) та загостреного хронічногопієлонефриту (127 – 45,1%). Діагностика пієлонефриту про-водилась на основі детального вивчення результатів клініч-



них, інструментальних, лабораторних та бактеріологічнихдосліджень згідно з Наказом МОЗ України № 627 від 03.11.08р.[5,12 ].

Важливе місце в діагностичному алгоритмі займало виз-начення етіологічного фактору у всіх дітей: бактеріологічнедослідження сечі з визначенням антибіотикограми. Поста-новка діагностичних біохімічних тестів проводилась залежновід передбачуваної родини збудника (короткий ряд Гіса,визначення каталази, оксидази, «неферм-тест», ентеротестфірми Lachema, Чехія). Діагностика хламідійної і міко-плазмової інфекцій здійснювалась методом імунофермент-ного аналізу (ІФА) – виявлення Ig М, Ig G (апарат ТАСАN,Австрія) та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) – ДНК-діагностика (апарат система для виділення ДНК-віруса БіоСан, Прибалтика; ампліфікатор ТЕРЦИК Росія, АL1Росія).

Результати та їх обговоренняПриводимо результати обстеження лікування 282 дітей,

хворих на гострий і загострення хронічного пієлонефриту,у віці 3-15 років, а саме: 3-6 років – 90 (36,4%), 6-12 років – 93(32,9%) і старші 12 років – 99 (30,6%). Переважна більшістьдітей (155 – 54,9%) лікувалась з приводу гострого пієлонеф-риту і решта (127 – 45,1%) – загострення хронічного пієло-нефриту. У результаті комплексного клініко-інструменталь-ного обстеження аномалії розвитку нирок діагностовано у212 дітей (75,2%), в т.ч. аномалії чашково-мискового комп-лексу – у 131 (45%), подвоєння однієї нирки – у 25 (8,9%),полікістоз нирок – у 19 (6,7%), гіпоплазія нирок – у 13 (4,6%),гідронефроз і агенезія однієї нирки – по 9 (3,2%), нирковийдизембріогенез – у 6 (0,7%). У 38 дітей (13,5%) виявленодистопію (нефроптоз) однієї нирки. Аномалії розвитку і по-ложення нирок спостерігались у всіх дітей з хронічним і у 85(54,8%) - з гострим пієлонефритом і є основним факторомризику подальшої його хронізації.

Важливим етапом дослідження клінічної характеристикизахворювання було вивчення етіології пієлонефриту, залеж-но від природи збудника. Із загальної сукупності дітей етіо-логічна природа пієлонефриту встановлена у 245 (86,9%), вт.ч. бактеріальна інфекція виявлена майже у половини – у129 (45,7%), надалі хламідійна – у 69 (24,5%) і найменшевипадків діагностовано уреаплазмову, мікоплазмову при-роду пієлонефриту – у 47 (16,7%). У 13,1% випадків збудникне індифіковано.

У дітей з бактеріальним походженням захворюваннясуттєвої відмінності в частоті позитивних посівів при гостро-му (49,7%) і загостренні хронічного пієлонефриту (40,9%)не виявлено. Мікробний пейзаж сечі найбільше представ-лений Е.соlі (32,5%), St.faecalis (24,0%). Порівняно частовисівали St.aureus (17,1%) і St.epidermidis (12,4%), рідше –Kl.pneumoniae (7,7%), Pr.mirabilis (6,2%), причому переважнопри хронічному перебігу захворювання: 13,5% і 17,5% проти3,9% і 2,6% випадків відповідно при гострому пієлонефриті.Гриби роду Candida також висівались рідко (3,9%) у поєд-нанні з іншими мікроорганізмами, при чому у 2,2 рази час-тіше при хронічному (5,8%), ніж при гострому пієлонефриті(2,6%). Важливо відзначити, що Е.соlі є високо чутливою доуназину (92,8%), амоксиклаву (85,7%), цефуроксиму(92,5%), цефтазидиму (80,9%), цефтріаксону-сульбактаму(92,8%), цефепіму (83,3%), азитроміцину (95,2%) і до всіхкарбопенемів (табл. 1). Менша чутливість до цефтріаксону(64,3%), цефотаксиму (50,0%), ціпрофлоксацину (69,0%).Порівняно висока резистентність до цефтріаксону (11,9%),цефотакиму (7,1%).

Встановлена невисока чутливість грампозитивних коківдо інгібітор-захищених пеніцілінів (54,8-77,3%), цефалоспо-рінів, азитроміцину.

Привертає увагу те, що грам-позитивні коки зберігаютьвисоку чутливість тільки до карбапенемів, глікопептидів тамоксифлоксацину. До решти антибіотиків виявлена невисо-

ка чутливість із наростанням резистентності: до цефалоспо-рінів – 10%, ціпрофлоксацину – 6,3% .

Kl.pneumoniae найменше є чутливою до цефтріаксону(20,0%) і найвищою – до тієнаму (80,0%). До решти проти-мікробних препаратів чутливість в межах 50,0-70,0% і порів-няно високою є резистентність до цефалоспоринів (10,0%).Pr. Mirabilis зберігає високу чутливість тільки до цефуро-ксиму (75,0%), меронему (100,0%) і ципрофлоксацину(87,5%), до більшості цефалоспорінів є малочутливою. Can-dida зберігає 100,0% чутливість тільки до котримазолу.

Аналізуючи аналіз захворювання встановлено, що гост-рий початок спостерігався у половини дітей (51,0%), при-чому при бактеріальній інфекції – у переважній більшості(76,7%) і значно рідше – при хламідійній (27,5%, р<0,001) іуреаплазмово-мікоплазмової інфекціях (14,9%, р<0,001).Тривалий субфебрилітет (більше двох тижнів) спостерігавсямайже у половини дітей (48,6%), але з найбільшою частотоюпри уреаплазмово-мікоплазмовій (85,1%, р<0,001) і хламідій-ній інфекції (72,5%, р<0,001) і доволі рідко - при бактеріальнійприроді пієлонефриту (22,5%, р<0,001). Аналогічно виявля-ли клінічні прояви вегето-судинної дистонії з підвищеннямартеріального тиску вище вікових норм у переважної біль-шості дітей при хламідійній етіології (79,7%), майже у поло-вини дітей (48,9%, р<0,001) – при уреаплазмово-мікоплаз-мовій і рідко (13,2%, р<0,001) – при бактеріальній інфекціях.Прояви неспецифічної інтоксикації (підвищена втома, за-гальна слабість, зниження апетиту, нудота) мали місце увсіх дітей в різній мірі виражені.

Важливо відзначити, що урогенітальна інфекція у мамиу п’ять разів частіше спостерігалась при хламідійній (57,9%,р<0,001) у чотири – при уреаплазмово-мікоплазмовій (40,4%,р<0,001) і порівняно рідко з бактеріальній (10,9%, р<0,001)інфекціях.

Різні прояви гіперчутливості в анамнезі також частіше(у два рази) спостерігались у дітей з хламідійною і мікоплаз-мовою природою пієлонефриту: (46,4 і 46,5% випадків відпо-відно), порівняно з бактеріальними формами захворювання(22,5%). При цьому при пієлонефриті, зумовленомувнутрішньоклітинними збудниками, переважала гіперчутли-вість на побутові алергени (18,8 і 25,5% випадків відповіднопри хламідійній і мікоплазмовій інфекціях, р<0,01).

У клінічній картині захворювання з різною етіологічноюструктурою також виявлено певні відмінності. Важкий станпри поступленні спостерігався у половини (55,9%) дітей,причому у всіх – з бактеріальною, тоді як при хламідійнійтільки у (26,1%, р<0,001) а при уреаплазмово-мікоплазмовій –у всіх стан дітей розцінювався як середньої важкості. Відпо-відно фебрильна температура тіла майже у два рази частіше(39,5%) спостерігалось при бактеріальному, ніж при хламі-дійному пієлонефриті (20,3%, р<0,01) і відсутня – при міко-плазмовому пієлонефриті. Субфебрильна температура тілана час поступлення в стаціонар виявлена у більшості дітей(65,3%), при чому найбільше за рахунок уреаплазмово-міко-плазмової (85,1%) надалі хламідійної (78,3%, р<0,001) і уполовини (51,2%, р<0,001) – при бактеріальній інфекціях.Нормальна температура тіла була у 13,5% випадків без істот-ної відмінності між групами дітей залежно від збудника за-хворювання. Помірне збільшення печінки виявлено у 44,9%випадків серед усіх обстежених дітей з явною перевагоюпри хламідійній (71,0%, р<0,001) і уреаплазмово-мікоплаз-мовій інфекціях (56,9%, р<0,001). Незначне збільшення роз-мірів селезінки діагностовано рідко (12,2%), переважно удітей з хламідійною (23,2%, р<0,01) і уреаплазмово-мікоплаз-мовою природою захворювання. Катаральні симптомиверхніх дихальних шляхів спостерігались рідко (9,4%) і восновному при уреаплазмово-мікоплазмовому (21,5%,р<0,01) і хламідійному (18,8%, р<0,01) пієлонефриті, як припоступленні, так і в анамнезі.

Однією з важливих складових внутрішньоклітинних ін-

87№2 (18) - 2012

фекцій у обстежених дівчаток паралельно були вульвова-гініти: у 84,0% - при хламідійній (р<0,001), у 76,6% - приуреаплазмово-мікоплазмовій (р<0,001) і у 37,2% випадків –при бактеріальній інфекціях. Больовий синдром (болі в по-переку, животі) найчастіше діагностовано при бактеріаль-ному пієлонефриті (69,8%, р<0,01-0,05). Дизуричні симпто-ми переважали у дітей з хламідійним (85,5%, р<0,001) і міко-плазмовим (65,9%, р<0,001) пієлонефритом. Диспептичнийсиндром у два рази частіше (60,9%, р<0,001) спостерігаєтьсяпри хламідійній і у 1,4 рази частіше (42,6%) – при уреаплаз-мово-мікоплазмовій інфекції у порівнянні з бактеріальним(27,9%).

Анемія, переважно легкого ступеня (53,5%) і рідше се-реднього ступеня важкості (19,6%) діагностована майже убільшості дітей (73,1%). Серед них переважали пацієнти з

хламідійною (82,6%, р<0,001 і 17,4%) та уреаплазмово-мікоплазмовою (78,7%, р<0,001 і 27,6% відповідно) інфек-ціями. Лабораторні критерії активності запального процесув нирках як при гострому, так і при загостренні хронічногопієлонефриту змінені мало і не є об’єктивними їх критеріями.Помірно виражений лейкоцитоз (8,0-10,0х109/л) на час по-ступлення спостерігався у переважної більшості дітей з хла-мідійною (69,6%, р<0,001) і уреаплазмово-мікоплазмоюінфекціями (72,3%, р<0,001) і в поодиноких випадках (85%) –при бактеріальній інфекції. Підвищення вмісту лейкоцитів>10,0х10 9/л спостерігалось у половини (55,0%) дітей з бак-теріальним пієлонефритом, що у два рази частіше, ніж прихламідійному (р<0,001) і уреаплазмово-мікоплазмовомупієлонефриті (р<0,001). Аналогічно підвищена ШОЕ у всіх(100,0%) і нейтрофільний зсув лейкоцитограми вліво у біль-

Таблиця 1. Результати бактеріологічного дослідження сечі і чутливості до антибіотиків у дітей, хворих на пієлонефрит E. coli n - 42 Str.faecalis

n - 31 Kl. Pneumonie

n - 10 St. epidermidis

n - 16 St. aureus

n - 22 Candida

n - 5 Pr. Mirabilis

n - 8 Збудники Антибіо-тик

Рези

стен

тні

Сла

бочу

тлив

і

Чутл

иві

Рези

стен

тні

Слаб

очут

ливі

Чут

ливі

Рези

стен

тні

Слаб

очут

ливі

Чутл

иві

Рези

стен

тні

Сла

бочу

тлив

і

Чутл

иві

Рези

стен

тні

Слаб

очут

ливі

Чутл

иві

Рези

стен

тні

Слаб

очут

ливі

Чутл

иві

Рези

стен

тні

Слаб

очут

ливі

Чутл

иві

Ко-тримазол

5-100,0%

Уназин 3-7,2%

39-92,8%

4-12,9%

10-32,3%

17-54,8%

Амоксик-лав

6-14,3%

36-85,7%

2-6,5%

7-22,6%

22-70,9%

2-9,1%

8-36,4%

12-54,5%

Цефурк-сим

2-4,8%

40-95,2%

1-10%

%

2-20%

7-70%

1-6,3%

6-37,5%

9-56,2%

1-4,5%

4-18,2%

17-77,3%

1-12,5%

2-25,0%

6-75,0%

Цефтази-дим

1-2,4%

7-16,7%

34-80,9%

1-10%

6-60%

5-62,5%

1-12,5%

Цефтріак-сон

5-11,9%

10-23,8%

27-64,3%

5-16,1%

21-67,7%

4-12,9%

5-50%

2-20%

Цефотак-сим

3-7,1%

18-42,8%

21-50,0%

Цефтріак-сон-суль-бактам

3-7,1%

39-92,8%

1-3,2%

7-22,6%

23-74,2%

2-25,0%

4-50,0%

Цефепім 2-4,8%

5-11,9%

35-83,3%

2-6,5%

5-16,1%

24-77,4%

1-10%

3-30%

6-60%

5-31,2%

11-68,7%

3-13,6%

5-22,7%

14-63,6%

Азитро-міцин

2-4,8%

40-95,2%

3-9,7%

9-29,0%

19-61,3%

1-6,3%

5-31,2%

10-62,5%

2-9,1%

7-31,8%

13-59,1%

Азтрео-нам

1-2,4%

9-21,4%

32-76,2%

Тейко-планін

2-6,5%

10-32,3%

19-61,3%

1-6,25%

15-93,75%

Меронем 4-9,5%

38-90,5%

3-9,7%

28-90,3%

2-20%

5-50%

15-93,7%

8-100,0%

Тієнам 1-2,4%

2-4,8%

39-92,8%

8-80%

2-12,5%

14-87,5%

Мокси-флокса-цин

16-100%

2-9,1%

20-90,9%

Ципроф-локсацин

2-4,8%

4-9,5%

29-69,0%

3-9,7%

17-54,8%

1-10%

6-60%

1-6,25%

4-25,0%

11-68,75%

1-12,5%

7-87,5%

Цимбаліста О.Л., Мельничук Л.В. “Пієлонефрит у дітей: етіологічна діагностика, клінічна характеристика”



шості (70,5%) дітей до лікування спостерігався у дітей збактеріальним пієлонефритом.

Вивчення парціальних функцій нирок виявило, що най-частіше було зниження концентраційної (38,8%) і азото-видільної (24,1%) переважно у дітей з хламідійним (75,4,р<0,001 і 40,6%, р<0,001) та уреаплазмово-мікоплазмовимпієлонефритом (48,9, р<0,001 і 34,0, р<0,001% випадків від-повідно).

Лікування проводилось згідно з Наказом МОЗ України№ 627 від 03.11.08р. «Протокол лікування дітей з інфекціямисечової системи і туболоінтерстиціальним нефритом».Протимікробна терапія проводилась з урахуванням бакте-ріологічних, імуноферментних досліджень та полімеразно-ланцюгової реакції. Лікування пієлонефриту зумовленоговнутрішньоклітинними інфекціями, поєднувало переважномакроліди. Нормалізація загального аналізу сечі найшвидшенаступила при бактеріальній етіології пієлонефриту: на 7-й –у 27,1%, на 9-й день – у 55,8% випадків. При уреаплазмово-мікоплазмовій інфекції – дещо пізніше: на 9-й – 14,9%, 12-йдень – у 53,2% випадків. Найпізніше сечовий синдромліквідовано при хламідійній інфекції: у 20,3% - на 12-й, у36,2% - на 14-й і у 14,5% випадків – на 17-й день лікування.

Висновки1. У дітей мікробно-запальні захворювання нирок у своїй

більшості (75,2%) виникають на фоні аномалій розвитку ірідше (13,5%) – аномалій положення нирок.

2. Бактеріальна етіологія пієлонефриту встановлена у45,7%, хламідійна – у 24,5% і уреаплазмово-мікоплазмова у16,7% випадків.

3. При пієлонефриті, викликаного внутрішньоклітин-ними збудниками, перебіг захворювання з помірно вира-женими і тривалими лабораторними ознаками запалення,вегето-судинною дистонією, різними проявами гіперчутли-вості, запальними процесами геніталій у дівчаток, тривалимсечовим синдромом.

Перспективи подальших досліджень: вивчення гене-тичних маркерів вроджених аномалій розвитку нирок, різнихланок імунної системи, залежно від етіологічного збудникапієлонефриту.

Література1. Аляев Ю. Современные аспекты диагностики острого пиело-

нефрита / Ю. Аляев, М. Газимиев, Д. Еникеев // Врач. - №6. – 2009. –С. 76-78.

2. Л.І. Вакуленко Вікова етіологічна структура пієлонефриту у

дітей і раціональна антибактеріальна терапія / Л.І. Вакуленко, В.О.Кондратьєв, Т.К.Різник // Современная педиатрия, 2012.- №4 (32).-С.193-196.

3. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г, Багдасарова И.В.Основы нефрологии детского возраста. – Київ: Книга плюс, 2002. –348с.

4. Эрман М. В. Нефрология детского возраста: руководство дляврачей. – СПб: Спец. МТ. – 2010. – 683 с.

5. Иванов Д. Д. Комментарий к Європейскому руководству полечению инфекций мочевой системы / Д. Д. Иванов // Клінічнаімунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2007. - №6 (11). – С. 53-57.

6. Иванов Д. Д. Цефікс в ступенчистой терапии пиелонефритов удетей / Д. Д. Иванов, Кушниренко // Здоровье ребенка. – 2011. - №4(31) . – С. 31-34.

7. Туш Е.В. Некоторые аспекты диагностики и лечения воспа-лительных заболеваний мочевых путей у детей / Е.В. Туш, И.Г.Шиле-нок, С.Л.Нестеров и др. // Педиатрия. – 2005. - №6.- С.115-118.

8. Волосовець А.П. Антимікробна терапія інфекцій сечової сис-теми у дітей / А.П.Волосовець, С.П.Кривопустов // Педіатрія, аку-шерство та гінекологія. – 2004. - №1. – С.5-12.

9. Люлько О.В. Деякі питання еволюції і структури збудниківпієлонефриту і динаміка їхньої резистентності до широко застосованихантибіотиків / О.В.Люлько , О.О.Люлько , О.С.Павлюк та ін. // Клінічнамедицина. – 2004. – Т ІХ (1). – С.16-22

10. Майданик В.Г. Ефективність антибактеріальної терапії пієло-нефриту у дітей за результатами систематичних оглядів та мета-аналізу/ В.Г.Майданик // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2007. - №1.– С.5-13.

11. Мальцев С.В. Состояние парциальных функций почек и функ-ционального почечного резерва при хроническом пиелонефрите удетей / С.В.Мальцев, Т.В.Михайлова, С.С.Винокурова // Педиатрия.– 2006. - №5.- С.13-14.

12. Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціямисечової системи і тубулоінтерсиціальним нефритом: наказ МОЗУкраїни №627 від 03.11.2008р. [Електронний документ]: http: // -www. мoz.gov.ua. – 25с.

13. Страчунский Л.С., Коровина Н.А. Практические рекомен-дации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системывнебольничного происхождения у детей (Пособие для врачей). М.,2002. – 22с.

14. Bloomfield P., Hodson E.M., Craing J.C. Antibiotics for acutepyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3).CD003772.

15. Craig J.C., Hodson E.M. Treatment of acute pyelonephritis inchildren. Evidence favours the orsl route and a short course of appropriateantibiotics. Brit Med J 2004; 328: 179-80.

16. Keren R., Chan E. A meta-analysis of randomized, controlledtrials comparing short and long-course antibiotic therapy for urinary tractinfections in children. Pediatrics 2002; 109 (5): 70-5.


89№2 (18) - 2012

УДК: 616-053.2-008.64СТАН СИСТЕМИ ІНТЕРФЕРОНУ–АЛЬФА У НОВОНАРОДЖЕНИХ ІЗ СИНДРОМОМ

ПОЛІОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІШкурупій Д.А., Мамонтова Т.В.

Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія»

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ИНТЕРФЕРОНА–АЛЬФА У НОВОРОЖДЕННЫХ ССИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Шкурупий Д.А., Мамонтова Т.В.Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия»

THE STATE OF INTERFERON–ALFA SYSTEM IN NEWBORNS WITH MULTIORGAN FAIL-URE SYNDROME

Shkurupiy D.А., Mamontova Т.V.Higher medical educational institution of Ukraine «Ukrainian Medical Stomatological Academy»

Резюме. Досліджено рівень концентрації інтерферону-альфа у новонароджених із синдромом поліорганної недостатності. Встановлено,що рівень інтерферону-альфа у цих дітей значно знижений. Такі зміни носять універсальний характер і не залежать від виду основногозахворювання.

Ключові слова: новонароджені, синдром поліорганної недостатності, інтерферон-альфа.

Резюме. Исследован уровень концентрации интерферона-альфа у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности.Установлено, что уровень интерферона-альфа у этих детей значительно снижен. Такие изменения носят универсальный характер и независят от вида основного заболевания.

Ключевые слова: новорожденные, синдром полиорганной недостаточности, интерферон-альфа.

Summary. It was investigated the concentration level оf the interferon-alpha in newborns with multiorgan failure syndrome. It was shown that thelevel of the interferon-alpha was significantly decreased in these children. These changes are carrying an universal character and are not depending ontype of the basic disease/

Key words: newborns, multiorgan failure syndrome, interferon-alpha.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Синдром поліорганної недостатності (СПОН) є однією з про-відних наукових і практичних проблем сучасної інтенсивноїтерапії, оскільки часто виникає через ятрогенні причини на тліпорушення адекватної імунної відповіді у критичних хворих [1].У пацієнтів відділень неонатальної інтенсивної терапії цяпроблема постає більш гостро, ніж у хворих старшого віку,оскільки імунні порушення, які супроводжують більшістькритичних станів, посилюються на тлі незакінченого форму-вання імунної системи новонародженого [3].

Відмінності в імунному статусі плода і новонародженогостосуються функціональної активності центральних іпериферійних органів імуногенезу, кількісних співвідношень іступеню зрілості імунокомпетентних клітин, активності про- тапротизапальних цитокінів [7].

Окремий інтерес представляє дослідження у новонарод-жених із СПОН ролі імуномоделюючого цитокіну інтерферону-альфа (ІФН-). Існують дані, що рівень цього цитокіну, порівняноіз дорослими пацієнтами, є низьким і змінюється, залежно відтяжкості основного захворювання [2]. Дані зміни активностіІФН- може бути свідченням розвитку захисної реакції врод-женого імунітету. Крім цього, ІФН- грає суттєву роль в за-гальній регуляції імунної відповіді. Продукуючись у відповідьна активацію Toll-like рецепторів 2-го та 4-го типів інтерферониІ типу (до яких належить і ІФН-), окрім прямої антивірусної дії,запобігають розвитку фатального синдрому системної за-пальної відповіді, мають специфічну захисну функцію по відно-шенню до антигенпрезентуючих клітин, захищають активованіТ-лімфоцити від апоптозу, а також регулюють проліферацію Т-лімфоцитів, натуральних кілерів і дозрівання дендритних клітин,що дозволяє віднести ІФН- переважно до імуномодуляторів,ніж до противірусних факторів [9].

Метою роботи стало визначення рівня концентрації ІФН-у новонароджених з наслідками асфіксії при народженні таперинатального інфікування, залежно від наявності СПОН.

Матеріали і методиУ клінічне сліпе рандомізоване дослідження було включено

54 дитини віком від 0 до 28 діб (32 хлопчики (59,25%), 22 дівчинки(40,75%)) відібрані сліпим методом. Дослідження проводилосьз травня 2011 року по квітень 2012 року на базі Полтавськоїдитячої міської клінічної лікарні та Науково-дослідного інститутугенетичних та імунологічних основ розвитку патології та фарма-когенетики Вищого державного навчального закладу України«Українська медична стоматологічна академія». Перед по-чатком дослідження були отримані інформовані згоди батьківта дозвіл комісії з етичних питань та біоетики даного закладу.

Критеріями включення до дослідження були наслідкиасфіксії при народженні та перинатального інфікування. Кри-теріями виключення були вроджені аномалії розвитку, якіпотербували невідкладної хірургічної корекції, вроджені вадисерця з декомпенсацією гемодинаміки, гемолітична хворобановонароджених.

У процесі дослідження діти були розподілені на дві групи:до першої (основної) групи увійшло 36 дітей, які у тяжкомустані знаходились на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії іна момент обстеження мали ознаки СПОН; до другої (порів-няльної) групи увійшло 18 новонароджених, стан яких буврозцінений як середньотяжкий і які знаходились на лікуванні увідділенні патології новонароджених.

Наявність СПОН діагностували відповідно до критеріївавторської шкали [4].

Концентрацію імунорегуляторного цитокіну ІФН- у плазмікрові новонароджених визначали за допомогою тест-системидля імуноферментного аналізу «ИФА-IFN-alfa» відповідно допротоколів виробника (НВФ «Цитокин», м.Санкт-Петербург,Російська Федерація).

Статистичний аналіз проводили з використанням про-грамного забезпечення STATISTICA 6.0. за допомогою мето-дів описової статистики з обчисленням середнього арифме-тичного (М), помилки репрезентативності (m), медіани (Ме) іквартильного розмаху (50L, 50U), а також за допомогою непара-метричних критеріїв: Вілкоксона-Манна-Уітні (U), коефіцієнтукореляції (R) Спірмена, критерію 2. При співставлені отриманихданих з показниками здорових новонароджених, які були пред-ставлені у літературними джерелах у вигляді М±m, був вико-


ристаний критерій t Стьюдента. За мінімальний рівень безпомил-кового прогнозу вважали Р=0,95 і, відповідно, рівнем імовірностіпомилки - р<0,05. [6].

Результати та їх обговоренняПід час аналізу представництва хворих з різними патологіч-

ними процесами за критерієм 2 в групах, що досліджувались,було встановлено, що серед дітей із СПОН переважали ново-народжені з наслідками перинатального інфікування (61,11%;22 з 36 осіб), в той час, як серед дітей без такого синдрому –новонароджені із наслідками асфіксії при народженні (72,22%;13 з 18 осіб) (2=4,084 р=0,04). Враховуючи те, що відбір ново-народжених до дослідження проводився незалежно від харак-теру патології, можна вважати, що перенесене внутрішньо-утробне інфікування має більшу участь в формування СПОН.

Рівень концентрації ІФН- був порівняний між дітьмиосновної і порівняльної груп залежно від факту наявності СПОН,а також залежно від характеру основної патології (наслідкиасфіксії при народженні, наслідки перинатального інфікування).

При порівнянні рівня концентрації ІФН- у новонародженихгруп дослідження між собою за U-критерієм було встановлено,що в основній групі показники статистичних значень булинижчими від групи порівняння: в основній групі вони склали34,31±5,54 (Ме=214,20; 50L=16,20; 50U=68,55; r=677,0; n=36), а вгрупі порівняння – 213,20±13,19 (Ме=214,20; 50L=191,80;50U=243,70; r=808,0; n=27) (U=11,0; р<0,0001).

Таку ж тенденцію продемонстрував і кореляційний аналіз.Був констатований високий зворотній корелятивний зв’язок міжфактом наявності СПОН і рівнем ІФН- у обстеженихновонароджених (R=-0,79; р<0,0001; n=54).

В основній групі рівень концентрації ІФН- достовірно невідрізнявся залежно від виду основного захворювання: у дітей знаслідками асфіксії при народженні його рівень становив32,29±9,21 пг/мл у дітей з наслідками перинатального інфікування– 35,60±7,08 (Ме=19,45; 50L=9,30; 50U=59,60; r=443,0; n=22)(U=118,0; р=0,25). Подібні результати були отримані й в групіпорівняння: серед дітей з наслідками асфіксії при народженнірівень ІФН- становив 215,27±17,46 пг/мл (Ме=216,10;50L=206,30; 50U=243,70; r=132,0; n=13), а серед дітей знаслідками перинатального інфікування 207,82±16,61 пг/мл(Ме=204,8; 50L=191,8; 50U=225,20; r=39,0; n=5) (U=24,0; р=0,40).Кореляційний аналіз також не виявив зв’язку між характеромпатології і рівнем ІФН- (R=-0,18; р=0,20; n=54). Тобто, можнаконстатувати, що зміни рівня ІФН- у обстежених новонарод-жених мають універсальний характер.

Крім порівняння рівня концентрації ІФН- між групами

дослідження цей показник також був співставлений між гру-пами, що досліджувались відносно цього показника у здоровихдітей, який був запозичений з літературних джерел і відповіднодо цих даних складав 190,0±46,0 пг/мл [5].

Під час порівняння рівня ІФН- у здорових новонародженихіз цим показником в групах дослідження за t-критеріем Стью-дента було встановлено, що в основній групі, куди увійшли дітиіз СПОН, рівень ІФН- був достовірно нижчий від цього по-казника у здорових дітей і склав 34,31±5,54 пг/мл (t=3,36; р=0,01).Серед дітей групи порівняння, які не мали СПОН середній рівеньцього цитокіну хоч і був вищий (213,2±13,20 пг/мл), але ста-тистично не відрізнявся від такого у здорових дітей (t=0,48; р=0,70).

Узагальнюючі характеристики проведеного дослідженняпредставлені на рис. 1.

Зважаючи на отримані результати можна твердити, щоотримані дані збігаються з даними інших авторів [8] і свідчатьпро пригнічення здатності до продукції ІФН- у новонарод-жених із СПОН.

Висновки1. У новонароджених із СПОН, на відміну від новонарод-

жених без такого синдрому, переважають патологічні зміни,пов’язані з наслідками внутрішньоутробного інфікування.

2. Особливості продукції ІФН- у новонароджених із СПОНпов’язані із формуванням даного синдрому і характеризуютьсясуттєвим зниженням рівня вище вказаного цитокіну.

3. Зміни рівня ІФН- у обстежених новонароджених носятьуніверсальний характер і не залежать від виду основногозахворювання.

Перспективи подальших досліджень полягають у розробціметодів корекції означених змін рівня ІФН- у новонародженихіз СПОН.

Література1. Зильбер А.П. Полиорганная недостаточность как новый вид

патологи: клиническая физиология, интенсивная терапія, профі-лактика / А.П. Зильбер // Актуальне проблемы медицины критическихсостояний.-2000.-№7.-С. 71-91.

2. Кешишян Е.С. Особенности ситемы интерферона у новорож-денных. Обоснование применения препарата виферон в комплекснойтерапии инфекционно-воспалительных заболеваний / Е.С. Кешишян,В.В. Малиновская // Весник педиатрической фармакологи инутрициологии.-2006.-№3, Т.3.-С. 212-214.

3. Особенности микробной колонизации кишечника новорож-денных и недоношенных детей в отделениях реанимации и интенсивнойтерапии / Л.И. Кафарская, Н.Н. Володин, Б.А. Ефремов [и др.] //Вестник российской АМН. – 2006. – №1. – С. 10 – 15.

4. Пат. 55445 Україна, МПК А61В 5/145. Спосіб діагностикисиндрому полі органної недостатності у новонароджених / ШкурупійД.А. ; заявник і патентовласник Шкурупій Д.А. - u201008024; заявл29.06.2010; опубл. 10.12.2010, Бюл. № 23.

5. Профилактика инфекционных осложнений у новорожденныхпри инфекционно-воспалительных заболеваниях урогенитальноготракта у матерей / И.И. Бочарова, Т.Г. Тареева, А.Н. Аксенов [и др.]// Инфекционный контроль.-2009.-№1.-С. 26-28.

6. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.Применение прикладных программ STATISTICA / Реброва О. Ю. –М: Медиасфера, 2002. – 312 с.

7. Роль про- и противовоспалительных цитокинов в иммуннойадаптации новорожденных детей / Н.Н. Володин, М.В. Дегтярева,А.С. Симбирцев [и др.] // International Jornal of Immunorehabilitation.– 2000. – Vol. 2, №1. – С. 175 – 185.

8. Чайковская О.Е. Особенности и коррекция интерфероновогостатуса у новорожденных, перенесших хроническую внутриутроб-ную гипоксию и острую асфиксию в родах / О.Е. Чайковская, Е.Е.Шунько // Современная педиатрия. – 2005. - № 2(7). – С. 151-154.

9. Шмелев В.А. Интерферон–гамма, фактор некроза опухолей,тирозин-альфа1 – противоинфекционные и противоопухолевыецитокины и препараты / Шмелев В.А. .-М.:МЕДПРАКТИКА-М,2008.- 536 с.


190213,2

34,31* **

0

50

100

150

200

250

пг/м

л

Здорові діти Діти без СПОН Діти із СПОНРис. 1. Рівень інтерферону-альфа в сироватці крові

обстежених новонароджених та здорових дітей.Примітки: * - р<0,05 відносно здорових дітей; ** - р<0,05відносно дітей без СПОН


91№2 (18) - 2012

ÄÈÑÊÓÑ²¯УДК: 616-053.2+616.72-002.2+616-07

ЮВЕНІЛЬНИЙ РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ: СУЧАСНІ ТЕРМІНОЛОГІЧНІ,КЛАСИФІКАЦІЙНІ ТА ДІАГНОСТИЧНІ РОЗБІЖНОСТІ

Рейтмаєр М.Й.Івано-Франківський національний медичний університет

Резюме. У статті в міжнародному та часовому аспектах подано низку термінологічних і класифікаційних розбіжностей стосовно нозологічноїприналежності та діагностики ювенільного ревматоїдного артриту. Проведено їхній короткий огляд та аналіз. На основі літературних данихі власної клінічної практики показано основні переваги і недоліки кожної з найвідоміших на сьогодні сучасних рекомендацій у можливостіранньої діагностики цього захворювання і діагностики його окремих варіантів взагалі. Зроблено висновок, що в такій ситуації першорядногозначення набувають особисті якості лікуючого лікаря, його знання, клінічний досвід, здатність до критичного аналізу кожного випадкутривало протікаючого артриту та вдумливе поєднання всіх сучасних течій розвитку сучасної ревматології.

Ключові слова: дитячі хвороби, хронічний артрит, діагностика.

Термінологічні, класифікаційні і діагностичні питанняювенільного ревматоїдного артриту (ЮРА) залишаютьсяпредметом наукових дискусій вже майже 150 років. Однимиз перших хто повідомив про можливість хронічного артритув дитячій практиці були M.V. Cormil [12] та M.S. Diamant-Berger [13] у 1864 і 1890 рр. відповідно. Трохи пізніше, у 1897 р.,G. Still [21], посилаючись на власні спостереження, описавпри цій патології ураження інших органів і систем, давшитаким чином авторську назву одному з варіантів систем-ного початку ЮРА та аналогічного перебігу ревматоїдногоартриту (РА) у дорослих. Рівно через 40 років, у 1937, T.Colver[11], по аналогії з відомим на той час ревматоїдним ура-женням суглобів у дорослих, подібний перебіг патології удітей також назвав РА. Таке позначення утримувалося до1946 р., допоки накопичені дані про істотні відмінності ревма-тоїдного процесу в дитячому віці дозволили J.A. Coss таR.H. Boots [10] виділити його в окрему нозологічну одиницю.Пройшло кілька десятиріч і стало цілком зрозуміло, що натой час до групи ЮРА віднесли кілька, дуже вже неодно-рідних за патогенезом, проте помітно схожих за перебігомінших прогресуючих захворювань суглобів. Ця обставина істала в подальшому визначальним рушієм для пошуку на-дійних і, насамперед, високоефективних критеріїв діагнос-тики цього, надто різноликого в своєму дебюті, захворювання.

Безумовно, широкомасштабна дослідницька робота вцьому напрямку зумовила значний прогрес у вивченні хро-нічного ураження суглобів у дітей, однак спричинила цілунизку значних термінологічних відмінностей у різних ре-гіонах світу. У сучасній науковій літературі ця, відмінна засвоєю суттю, група захворювань зустрічається під різнимиоб’єднавчими назвами – «ювенільний артрит» (ЮА), «юве-нільний хронічний артрит» (ЮХА), «ювенільний ідіопа-

тичний артрит» (ЮІА), «ювенільний ревматоїдний артрит»,що інколи призводить до плутанини та запізнілої діагностикиЮРА. Зважаючи на цю обставину, слід висвітлити це питаннябільш детально.

У хронологічному порядку ситуація розвивалася наступ-ним чином. Спочатку, дійшовши до висновку про гетеро-генність структури ЮРА, у 1977 році Європейська ліга протиревматизму (EULAR) прийняла термін ЮХА і здійсниласпробу його діагностики і диференціації (табл. 1) [14].

Принциповою новизною цієї класифікації стало розме-жування хронічних запальних захворювань суглобів за рев-матоїдним фактором (РФ) на серопозитивні і серонегативні.Як наслідок, у європейських країнах діагноз ЮРА став час-тиною ЮХА і до цього часу є правомірним тільки у випадкувиявлення РФ. До серонегативних ЮА ввійшли власне полі-артикулярний і системний ЮХА, ювенільний псоріатичнийартрит (ЮПсА) та ювенільний анкілозуючий спондиліт(ЮАС). В той же час, значна частина вітчизняних практи-куючих ревматологів з великою достовірністю можутьстверджувати, що класична клінічна картина ЮРА з харак-терним для нього ураженням суглобів спостерігається і увипадках від’ємних результатів РФ і це аж ніяк не заперечуєфакту самого захворювання. У цілому, вірогідна стратегічнаправильність такої позиції непрямо підтверджується зару-біжними експертами, більшість з яких застосовує термінЮХА при наявності ознак хронічного прогресуючого ар-триту тільки в проміжку часу від дебюту хвороби до її чіткоїнозологічної верифікації. Саме існуючими класифікаційни-ми протиріччями можна пояснити разючу статистичну роз-біжність захворюваності на ЮРА між країнами Євросоюзуі Україною – відповідно 0,01 та 0,07-0,09 на 1000 дітей: якщовзяти до уваги сучасні наукові дані про те, що РФ у дітей прицій патології виявляється в середньому тільки у 8-10%обстежених, то стає зрозумілою показана майже 10-кратнавідмінність порівнюваних показників.

У тому ж таки 1977 р. було закінчено роботу по ство-ренню Північно-Американських критеріїв діагностики такласифікації ЮРА (табл. 2) [8]. Їхня цінність визначаєтьсятим, що вони спеціально були розроблені для верифікаціїтільки цього захворювання, добре пройшли апробацію і ча-сом по сьогоднішній день використовуються в США та дея-ких інших країнах американського континенту і Японії. Тутже потрібно зазначити, що термін ЮХА в цих державах невикористовується.

Для встановлення діагнозу необхідна наявність всіх чоти-рьох критеріїв. Одним з основних їхніх недоліків можна вва-жати вимогу про виключення іншої ревматичної патології.У випадку так званих «ранніх» артритів це видається вельмипроблематично, але вкрай суттєво: адже згідно цих критеріївдіагноз ЮРА в дебюті хвороби можна встановити ледь некожному пацієнту з будь-яким іншим серонегативним полі-

Таблиця 1. Діагностичні критерії та класифікація ювенільного хронічного артриту (EULAR, 1977 рік)

Діагностичні критерії Класифікація Вік до 16 років

Мінімальна тривалість артриту 3 місяці

Суглоби, втягнуті в патологічний процес впродовж перших 6 місяців хвороби: а) оліго- (пауці) артрит; б) поліартрит; в) системна форма

1-4 суглоби більше 4-х суглобів

будь-яка кількістьВиключення: спондилоартропатії ні Ревматоїдний фактор від’ємний

(якщо пози-тивний – то

ЮРА)

1. Ювенільний хронічний артрит а) системний; б) поліартикулярний; в) оліго-(пауці)артикулярний 2. Ювенільний ревматоїдний артрит (РФ+, серопозитивний) 3. Ювенільний псоріатичний артрит 4. Ювенільний анкілозуючий спондилоартрит


артикулярним артритом. Разом з тим, порівняно з іншими,Північно-Американські критерії мають доволі значну прак-тичну перевагу: вони є достатньо зручними в діагностицімоно- чи олігоартикулярних варіантів ЮРА, особливо приодночасній наявності у хворих характерної клінічної і рент-генологічної картини ревматоїдного процесу, супутньомуураженні очей і ретельному клінічному аналізі біохімічнихта імуносерологічних показників.

У ті ж таки 70 рр. величезний вклад у становлення дитячоїревматології було здійснено науковими центрами колиш-нього Радянського Союзу і багатьма країнами Східної Євро-пи. Їхніми спільними зусиллями, пріоритетна роль в якихналежала співробітникам педіатричної клініки Інститутуревматизму Академії медичних наук м. Москви, у 1979 р.були створені Східно-Європейські діагностичні критеріїЮРА, які, на відміну від Північно-Американських, включалив себе кілька специфічних параклінічних ознак: характернірентгенологічні зміни, дані біопсії синовіальних оболонок інаявність РФ у сироватці крові. У 1980 р. А.В. Долгополовою,А.А. Яковлєвою, Л.А. Ісаєвою завершена робота по класи-фікації цього захворювання (табл. 3) [1].

Інтерпретація критеріїв здійснюється наступним чином:ЮРА вірогідний – 3 ознаки, ЮРА встановлений – 4 ознаки,ЮРА класичний – 8 ознак. Ці критерії є досить ефективними,до цього часу затребуваними, широко використовуютьсяревматологами на території пострадянського простору.Втім, і це не завадило їм стати об’єктом постійного вдоско-налення. Досвід показує, що в окремих випадках моно- чиолігоартикулярного ураження суглобів в перші місяці (аіноді й роки) однозначно встановити діагноз ЮРА за нимидуже важко: контрактури, м’язові атрофії, ревматоїдні вуз-лики виникають далеко не в дебюті захворювання; рентгено-логічні ознаки ураження хребта можуть бути абсолютновідсутніми; специфічної появи артриту іншої локалізаціївпродовж трьох місяців при моноартритичному варіантівзагалі не буває; немає чітких рентгенологічних критеріївхарактерного для ЮРА порушення росту кісток, а врахо-вуючи схильність до початку цієї хвороби у дітей з ураженняколінних та гомілково-ступневих суглобів, можна не дораху-ватися ще одного критерію – симетричності запальногопроцесу в дрібних суглобових групах. Окрім того, Східно-Європейські критерії не завжди чітко дозволяють диферен-ціювати ЮРА від інших ЮХА, насамперед серонегативних.Зважаючи на викладене, провідні фахівці Інституту ревма-

тології РАМН і в наш час продовжують роботу з їх вдоско-налення. У 1998 р. А.В. Шайковим були описані так званікритерії виключення ЮРА [5]. Вони ґрунтуються на тверд-женні про відсутність в дебюті захворювання ураження низ-ки суглобів і суглобових груп (плечових, дистальних міжфа-лангових, мілких суглобів стоп), наявності SEA-синдрому ісиновіальних кист. У подальшому, вже у 2008 р., С.О. Салу-гіною, Н.Н. Кузьміною та Н.В. Філіповою опублікованірезультати дослідження, присвячені вивченню достовірностіта специфічності тих чи інших критеріїв ЮРА [4]. Авториприйшли до висновку, що для його диференціації з іншимиЮХА, потрібна наявність як мінімум восьми ознак. Іншимисловами, верифікація у хворих семи і менше Східно-Євро-пейських критеріїв більше вказує на діагноз ЮА, ніж наЮРА. В свою чергу, найбільш специфічними для розмежу-вання ЮРА від ЮХА та ЮРА від інших ЮА, ЮПсА, ювені-льного анкілозуючого спондилоартриту (ЮАС), ревматич-ного артриту, реактивного артриту, синдрому Шегрена, суб-сепсису Віслера-Фанконі є тільки по чотири з них відповідно:1) симетричний артрит дрібних суглобів, 2) позитивний РФ,3) порушення росту кісток і 4) ураження шийного відділукісток та, знову ж таки, 1) симетричний артрит дрібних суг-лобів і 2) ураження шийного відділу кісток, 3) контрактурисуглобів і 4) ранкова скутість. Автори пропонують такожвикористовувати термін «ювенільний ревматоїдний артрит»тільки тоді, коли у дитини до 16 років з обов’язковою наяв-ністю артриту тривалістю більше як три місяці виявляютьсяяк мінімум два з наступних п’яти критеріїв: 1) симетричнийполіартрит з ураженням суглобів верхніх та нижніх кінцівок,2) втягнення в патологічний процес суглобів китиць з харак-терними деформаціями (ревматоїдна китиця), 3) деструк-тивний артрит, 4) наявність ревматоїдний вузликів, 5) пози-тивний РФ.

Ще раніше, у 1997 р., взагалі найбільш специфічні тадостовірні ознаки ЮРА за даною класифікацією були опу-бліковані В.Г. Майданником [3]. Вони є наступними: ранковаскутість – специфічність 73,6%, достовірність – 100%, симет-ричність ураження суглобів – 64 і 64%, артралгії – 40 і 92%,порушення функції суглобів – 45,5% і 84% відповідно.

У світовій практиці на даний час загальноприйнятими єдіагностичні критерії РА Американської колегії ревматологів

Таблиця 2. Північно-Американські діагностичні критерії та класифікація ювенільного ревматоїдного артриту

(E.J.Brewer, J. Bass, J. Baum, J.T. Cassidi, 1977) Діагностичні критерії Класифікація 1. Початок захворювання до 16-річного віку 2. Ураження одного чи більше суглобів, яке характеризується: а) набряклістю чи ексудацією; або мають як мінімум дві з наступних ознак: б) болючість; в) підвищення місцевої температури; г) обмеження функції 3. Тривалість суглобових змін повинна бути не менше 6 тижнів

4. Виключення інших ревматичних хвороб

Ювенільний ревматоїдний артрит 1. Системний 2. Поліартикулярний: а) субтип з наявністю РФ; б) субтип з відсутністю РФ 3) Олігоартикулярний: а) субтип, який зустрічається частіше у дівчаток, дебютує у ранньому віці, позитивним АЯА, відсутніми РФ та HLA 27 і високим ризиком ураження очей; б) субтип, який зустрічається частіше у хлопчиків, дебютує у середньому та старшому віці, з переважним ураженням нижніх кінцівок, наявністю HLA 27 та відсутністю РФ і АЯА; в) субтип, який зустрічається у всіх вікових групах та відсутністю HLA 27, РФ і АЯА

Таблиця 3. Східно-Європейські діагностичні критерії та класифікація ювенільного ревматоїдного артриту

(Долгополова А.В., Яковлєва А.А., Ісаєва Л.А., 1980) Діагностичні критерії Класифікація

1. Артрит тривалістю понад 3 міс. 2. Артрит другого суглоба, який виник через 3 і більше міс. 3. Симетричність ураження суглобів 4. Контрактура 5. Теносиновіїт чи бурсит 6. М’язова атрофія 7. Ранкова скутість 8. Ревматоїдне ураження очей 9. Ревматоїдні вузлики 10. Випіт в порожнину суглоба Рентгенологічні ознаки 11. Остеопороз, дрібнокистозна перебудова 12. Звуження суглобових щілин, ерозії, анкілоз 13. Порушення росту кісток 14. Ураження шийного відділу хребта Лабораторні ознаки 15. Позитивний ревматоїдний фактор 16. Позитивні дані біопсії

Ювенільний ревматоїдний артрит 1. Суглобова форма: (з ураженням очей чи без такого) а) поліартикулярний; б) оліго-(пауці) арти-кулярний; в) моноартикулярний 2. Суглобово-вісцеральна форма: а) з ізольованими вісцеритами; б) з синдромом Стілла; в) алерго-септичним синдромом Ювенільний ревматоїдний артрит в поєднанні: а) з ревматизмом; б) іншими захворюваннями сполучної тканини

Дискусії

93№2 (18) - 2012

(ACR), запропоновані у 1987 році (табл. 4) [7]. Класифікаціязахворювання за ними є аналогічною класифікації Міжна-родних Північно-Американських рекомендацій (табл. 2), айого критерії подані в табл. 4.

Діагноз вважається достовірним при наявності не меншечотирьох критеріїв з умовою, що критерії 1-4 повинні спо-стерігатися не менше 6 тижнів. Значною перевагою цих реко-мендацій є певна зручність їхнього застосування – вони, навідміну від Північно-Американських критеріїв та критеріївМіжнародної ліги ревматологічних асоціацій (ILAR) (проних буде сказано нижче), стосуються тільки однієї нозоло-гічної одиниці і не потребують проведення тривалих і надтоскладних клініко-лабораторних досліджень, які виключаютьіншу ревматичну патологію. За цією складовою вони спів-падають зі Східно-Європейськими критеріями, які такожзначною мірою орієнтуються на клінічні прояви перебігухронічного артриту. Більше того, зважаючи на певну спря-мованість зазначених рекомендацій на активну фазу РА, вподальшому їх адаптували і для використання в період ремісії:такі ознаки, як ранкова скутість, артрит не менше 3-х сугло-бових груп, ревматоїдні вузлики та позитивний РФ почаливраховуватися і в анамнезі, а поліартрит китиць діагнос-тується не тільки при констатації у них запального процесу,але й у випадку наявних фізичних деформацій [6]. Ці змінивиявилися достатньо ефективними: при розгорнутій картинізахворювання достовірність критеріїв ACR сягає 91-94%, аспецифічність – 89%. Важливим також є і те, що і Східно-Європейські і Американські рекомендації по діагностиціРА передбачають можливість серонегативного перебігуревматоїдного процесу, що повністю підтверджує накопи-чений клінічний досвід.

У свою чергу, повне використання діагностичних кри-теріїв Американської колегії ревматологів в педіатричнійпрактиці є обмеженим. Принципово воно можливе тількиу підлітковому віці, коли клінічний перебіг ЮРА нагадуєтакий в дорослих – у дошкільному та ранньому шкільномувіці це захворювання часто протікає у вигляді моно- чиолігоартикулярного варіантів, що, власне, і є обмежуваль-ним фактором до їх застосування в цих випадках. Окрімтого, дуже важливим негативом зазначених критеріївстосовно їх використання в педіатрії є їх не надто високаспецифічність при «ранніх» артритах, яка варіює і межах26-47% [16]. Все разом може призвести до запізнілої діаг-ностики ЮРА, а відтак, призначення базисних протиревма-тичних препаратів ІІ ряду при уже існуючих незворотнихсуглобових змінах.

Вищезазначене стало причиною інших універсальнихпідходів стосовно діагностики і класифікації хронічнихзапальних захворювань суглобів у дитячій практиці. Вонибули запропоновані Міжнародною протиревматичноюлігою (ILAR) у 1994 р., обговорені на засіданні постійногокомітету з педіатричної ревматології у 1997 р. в м. Дурбан

та остаточно прийняті в м. Едмонтон у 2001 р. [15, 18, 19].Основною їхньою ідеєю стало об’єднання практично всіхартритів нез’ясованої етіології і тривалістю більше шеститижнів в одну нозологічну одиницю – «ювенільний ідіопа-тичний артрит» (ЮІА) при умові виключення іншої патології(наприклад, ревматична лихоманка, склеродермія, дермато-міозит, системний червоний вовчук, тощо). Згідно з новимиправилами передбачено також і повне виключення термінівЮРА і ЮХА та включення до ЮІА групи так званих неди-ференційованих артритів (табл. 5).

Ця класифікація з моменту її прийняття стала предметомпостійних дискусій як серед науковців, так і серед практи-куючих ревматологів. Їхня сутність полягає у намаганні ви-рішити головне запитання: введення самого терміну ЮІА іприйняття рішення стосовно його діагностичних та класи-фікаційних критеріїв у 1997-2001 рр. – це крок вперед чикрок назад [9, 17, 20]. З одного боку, очевидні беззаперечніпереваги: завдяки вищеподаному визначенню ЮІА, значноспростився підхід до його діагностики; до кожної з пропо-нованих класифікаційних категорій подано чіткі критеріївиключення; у світових наукових колах стало можливимобмінюватися уніфікованою медичною інформацією. З ін-шого боку, появилося чимало проблем: ЮІА об’єднуєзанадто гетерогенну за своїм походженням і патогенезомгрупу артритів з різними підходами до їх лікування; введеннянової нозологічної одиниці в практичну медицину на сьогод-нішній день є проблематичним через невідповідність цьоготерміну з МКХ Х перегляду; впровадження поняття ЮІАможе дещо знизити значення диференційної діагностики«ранніх» артритів, що неминуче позначиться на прогнозіцілої низки ревматичних захворювань.

Що стосується заперечення самого терміну ЮРА, токласифікаційними критеріями ЮІА, прийнятими в Дурбаніта Едмонтоні, представлено практично всі його форми іваріанти. Іншими словами, відмова від назви захворюванняабсолютно не означає самого факту відсутності ревматоїд-ного процесу і, незважаючи на те, що останніми роками внаукових публікаціях все частіше застосовується узагальню-юча назва «ювенільний ідіопатичний артрит», існуючі мен-тальні та чисто технічні труднощі, такі, наприклад, як дер-жавна офіційна статистика, надання соціальних пільг хворимдітям, тощо, призвели до того, що в більшості країн світупродовжують використовуватися традиційні там терміни:у США – ЮРА, в Європі – ЮХА, в Росії – ЮРА і ЮХА [2].

Безперечно, показані розбіжності діагностичних підходівдо верифікації ключового для ЮРА суглобового синдромупризводять до цілком закономірного запитання практику-ючих кардіоревматологів – які все ж таки з пропонованихпровідними протиревматичними організаціями критеріївдозволяють якомога раніше і точніше ідентифікувати хво-робу і вчасно розпочати лікування? Очевидно, на сьогодніоднозначну відповідь дати на нього неможливо. В цій ситуа-

Таблиця 4. Діагностичні критерії ревматоїдного артриту Американської колегії ревматологів (ACR, 1987)

1. Ранкова скутість у суглобах не менше однієї години 2. Артрит трьох і більше суглобових груп, який характери-зується набряклістю періартикулярних тканин або ексудацією в порожнину суглобів (оцінюють праві і ліві проксимальні між-фалангові суглоби китиць, п’ястково-фалангові, променево-зап’ясткові, ліктьові, колінні, гомілково-ступневі та плюсне-фалангові суглоби 3. Артрит суглобів китиць (оцінюють наявність набряклості в одній з трьох суглобових груп: проксимальних міжфалангових суглобах китиць, п’ястково-фалангових та променево-зап’ясткових) 4. Симетричність артриту в зазначених суглобових групах 5. Ревматоїдні вузлики, виявлені лікарем об’єктивно 6. Позитивний ревматоїдний фактор у сироватці крові 7. Рентгенологічні ознаки, типові для ревматоїдного артриту

Таблиця 5. Класифікація ювенільного ідіопатичного артриту (ILAR, 1997 рік)

Класифікація 1. Системний артрит. 2. Поліартрит негативний по ревматоїдному фактору (РФ). 3. Поліартрит позитивний по ревматоїдному фактору (РФ). 4. Олігоартрит: а) персистуючий (олігоартикулярний характер суглобового синдрому зберігається впродовж всього перебігу хвороби); б) прогресуючий (олігоартикулярний характер суглобового синдрому впродовж перших 6 місяців з наступним втягненням більшої кількості суглобів). 5. Псоріатичний артрит. 6. Артрит, пов'язаний з ентезитом. 7. Другі артрити: а) не відповідає ні одній категорії; б) відповідає критеріям більше як одній категорії.

Рейтмаєр М.Й. “Ювенільний ревматоїдний артрит: сучасні термінологічні...”


ції першорядного значення набувають особисті якості ліку-ючого лікаря, його знання, клінічний досвід, здатність докритичного аналізу в кожному випадку тривало протікаю-чого артриту та вдумливе поєднання всіх сучасних течійрозвитку сучасної ревматології.

Література1. Долгополова А.В., Яковлева А.А., Исаева Л.А. Классифи-

кация и номенклатура ювенильного ревматоидного артрита //Педиатрия. – 1981. – № 7. – С. 3–5.

2. Кузьмина Н.Н., Салугина С.О., Никишина И.П. Современ-ный взгляд на терминологические и классификационные аспектыювенильных артритов // Вопросы современной педиатрии. – 2006.– № 2. – С. 54-61.

3. Майданник В.Г. Ювенільний ревматоїдний артрит // ПАГ.- 1997. - № 6. - С. 5-11.

4. Салугина С.О., Кузьмина Н.Н., Филиппова Н.В. Современ-ные подходы к диагностике ювенильных артритов // Научно-прак-тическая ревматология. – 2008. – № 4. – С. 65–71.

5. Шайков А.В. Критерии исключения ЮРА // Детская ревма-тология. – 1996. – № 1. – С. 57–61.

6. Яременко О.Б. Диагностика ревматоидного артрита наранних стадиях // Здоров’я України. - 2008. - № 5. - С. 63-65.

7. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. The AmericanRheumatism Association 1987 revised criteria for the classification ofrheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. – 1988. – Vol. 31. – P. 315–324.

8. Brewer E.J., Bass J., Baum J. et al. Current proposed revisionof JRA criteria. JRA criteria subcommittee of the diagnostic and ther-apeutic criteria committee of the American Rheumatism section ofthe Arthritis Foundation // Arthritis Rheum. – 1977. – Vol. 20. – Р.195–199.

9. Burgos-Vargas R. Rudwaleit M., Sieper J. The place of juvenileonset spondyloarthropathies in the Durban 1997 ILAR classifica-tion criteria of juvenile idiopathic arthritis // J Rheum. – 2002. – Vol.29. – P. 869–874.

10. Coss J.A., Boots R.H. Juvenile rheumatoid arthritis; a study

of fifty-six cases with a note on skeletal changes // J. Pediatr. – 1946.– Vol. 29. – P. 143-156.

11. Colver T. The prognosis in rheumatoid arthritis in children //Arch. Dis. Child. – 1937. – Vol. 12. – P.253.

12. Cornil M.V. Mйmoire sur les coincidences pathologiques durhumatisme articulaire chronique // C. R. Mйm. Soc. Biol. (Paris). –1864. – Vol. 3. – P. 3- 25.

13. Diamant-Berger M-S. Du rhumatisme noueux (polyarthritedeformante) chez les enfants / Medecine: Paris. 1890.

14. European League Against Rheumatism. EULAR Bulletin No.4: nomenclature and classification of arthritis in children. Basel: Na-tional Zeitung AG; 1977.

15. Fantini F. Classification of chronic arthritides of childhood(juvenile idiopathic arthritis): criticisms and suggestions to improvethe efficacy of the Santiago-Durban criteria // J. Rheum. – 2001. – Vol.28. – P. 456–459.

16. Harrison B.J., Symmons D.P.M., Barrett E.M., Silman A.J.The performance of the 1987 ARA classification criteria for rheuma-toid arthritis in a population based cohort of patients with early inflam-matory polyarthritis // J. Rheum. – 1998. – Vol. 25. – P. 2324–2330.

17. Manners P., Lesslie J., Speldewinde D., Tunbridge D. Classi-fication of juvenile idiopathic arthritis: should family history be in-cluded in the criteria? J Rheum. – 2003. – Vol. 30. P. 1857–1863.

18. Petty R.E., Southwood T.R., Manners P. et al. // InternationalLeague of Associations of Rheumatology classification of juvenileidiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. // J. Rheum. –2004. – Vol. 31. – P 390–392.

19. Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et al. Revision of theproposed classification for juvenile idiopathic arthritis: Durban 1997// J. Rheum. – 1998. – Vol. 25. – P. 1991-1994.

20. Sills J.A. Consistency for childhood arthritis // J. Rheum.–2003. – Vol. 30. – P. 1123.

21. Still G.F. On a Form of Chronic Joint Disease in Children //Med. Chir. Trans. – 1897. – Vol.80. – P. 47–60.


Дискусії

95№2 (18) - 2012

ÂÈÏÀÄÊÈ Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈУДК 616.348.002+616-02+616-071+616-08

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНИЙ КОЛІТ: КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНИЙ АНАЛІЗФАТАЛЬНОГО ВИПАДКУ

Багрій М.М.ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗФАТАЛЬНОГО СЛУЧАЯ

Багрий Н.Н.ГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинский университет”

PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS: CLINICAL AND MORPHOLOGICAL ANALYSIS OF THEFATAL CASEBahrii M.M.

SHEI “Ivano-Frankivsk National Medical University”

Резюме. Наведено фатальний випадок псевдомембранозного коліту (ПМК), що виник через місяць після оперативного втручання наорганах черевної порожнини з приводу злоякісного новоутворення кишечника та після проведення ад’ювантної поліхіміотерапії. ПроявивсяПМК діарейним синдромом. Проте, для лікування даного синдрому була застосована масивна антибіотикотерапія зі зміною антибіотиків, щозумовило прогресування вже наявного у пацієнта ПМК. За результатами некропсійного дослідження верифіковано фібринозне запаленняслизової оболонки товстої кишки з формуванням типових для ПМК “плівок” (“псевдомембран”).

Ключові слова: антибіотики, псевдомембранозний коліт, антибіотикоасоційований коліт.

Резюме. Приведен фатальный случай псевдомембранозного колита (ПМК), возникший через месяц после оперативного вмешательствана органах брюшной полости по поводу злокачественного новообразования кишечника и после адъювантной полихимиотерапии. ПроявилсяПМК диарейным синдромом. Однако, для его лечения была применена массивная антибиотикотерапия со сменой антибиотиков, что обусловилопрогрессирование уже имеющегося у пациента ПМК. По результатам некропсийного исследования верифицировано фибринозное воспалениеслизистой оболочки толстой кишки с формированием типичных для ПМК “пленок” (“псевдомембран”).

Ключевые слова: антибиотики, псевдомембранозный колит, антибиотикоассоциированный колит.

Summary. The article describes a fatal case of pseudomembranous colitis (PMC), that developed in a month after abdominal surgery aboutintestinal malignancy and after adjuvant chemotherapy. PMK manifested by diarrhea syndrome. Intensive treatment of this syndrome with differentantibiotics led to the progression of the PMK. Histologically we verified fibrinous inflammation of the mucous membrane of the colon with theformation of typical “pseudomembranes”.

Key words: antibiotics, pseudomembranous colitis, antibiotic-associated colitis.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Відкриття антибіотиків у середині ХХ століття та впровад-ження їх у широку практику стало основним напрямком уборотьбі з бактеріальними інфекціями. Широке та не завждивиправдане використання антибіотиків широкого спектрупроявило ряд їхніх негативних наслідків, які в останній часзустрічаються все частіше, складаючи до 1/3 всіх випадківускладнень фармакотерапії [1, 5]. Приблизно у 1% хворихприйом антибіотиків викликає розвиток псевдомембраноз-ного коліту (ПМК) [5]. У закордонній літературі така нозо-логічна форма отримала назву нозокоміального коліту, анти-біотикоасоційованого коліту чи коліту, асоційованого зClostridium difficile [7, 8].

ПМК – гостре запальне захворювання товстого кишеч-ника, що зумовлене вживанням антибіотиків, проявляєтьсяклінікою від незначно вираженої короткочасної діареї дотяжкого коліту, який характеризується розвитком ексудатив-них бляшок на слизовій оболонці (Sachar, 1992) [3]. Це рід-кісне, проте небезпечне захворювання, яке викликаєтьсяClostridium difficile (C. difficile, “тяжка” клостридія). При ПМКу 2/3 випадків вражаються дистальні відділи товстої кишки,в 1/3 – проксимальні, зрідка у процес втягується тонка кишка[6].

Антибіотикотерапія передує розвитку ПМК у 60-85%випадків. ПМК розвивається, як правило, або безпосередньопід час проведення антибіотикотерапії, або через 7-10 днів(рідко пізніше) після припинення антибіотикотерапії [2]. ПриПМК ні доза, ні кратність, ні навіть спосіб введення препара-

ту не впливають на можливість розвитку інфекції C. difficile,яка є його збудником [6].

Серед госпіталізованих пацієнтів частота розвитку ПМКскладає 1 на 100 (залежно від профілю стаціонару). Крімтого, описані випадки розвитку інфекції C. difficile, в томучислі і ПМК, при проведенні хіміотерапії, імуносупресивноїтерапії, прийомі препаратів золота, нестероїдних протиза-пальних препаратів, антидіарейних засобів, нейролептиків.Порушення мікроекології кишечника, яке супроводжуєтьсяколонізацією C. difficile, відзначається при обширних опера-ціях на органах черевної порожнини, тривалому застосуван-ні назогастральних зондів і клізм, у пацієнтів реанімаційнихвідділень і відділень інтенсивної терапії, при нирковій недос-татності, хронічній обструктивній хворобі легень [4, 6]. Прак-тика показує, що найчастіше інфекція C. difficile виявляєтьсяу хірургічних стаціонарах, особливо у пацієнтів, які перенес-ли операцію на кишечнику. Це зумовлено тим, що більше90% таких хворих отримують антибіотики широкого спек-тру дії як з метою лікування, так і з метою профілактики [2].Досить чітко прослідковується наступна закономірність:чим більш інтенсивно використовуються інвазивні методидіагностики, лікування й агресивна терапія, тим вищий ризикрозвитку C. difficile [4].

Типовим для ПМК є рідкий стілець, біль у животі та лихо-манка. У клінічній картині домінує діарейний синдром (удебюті захворювання виявляється у 100% хворих). Він вокремих випадках може бути єдиним проявом захворю-вання. Частота дефекації за добу сягає 5 разів, доходячи


іноді до 20-30. Стілець, як правило, невеликого об’єму, водя-нистий, часто з домішками слизу; значні домішки крові дляПМК не характерні. В окремих випадках розлади стільцяможуть бути переміжного характеру: періоди діареї зміню-ються одно-дводеними періодами з оформленим стільцем[6].

ПМК може ускладнитись розвитком токсичного мега-колона, перфорацією товстої кишки з розвитком перитоніту,інфекційно-токсичним шоком. Рідкісним ускладненням єбактеріемія, переважно полімікробна, абсцес селезінки,остеомієліт, реактивний артрит, тендосиновіїт чи іридоцикліт[6].

Результати та їх обговоренняПсевдомембранозний коліт із фатальним завершенням

виявлено у жінки віком 65 років (прозектор – Багрій М.М.).Пацієнтка звернулась за медичною допомогою зі скаргамина слабкість, схуднення, періодичне здуття живота та за-крепи. Вищеперераховані симптоми вперше з’явилисьблизько 6 місяців тому. В умовах стаціонару їй було діагнос-товано помірнодиференційовану аденокарциному сигмо-подібної кишки зі звиразкуванням, некрозом, інвазією всіхоболонок і очеревини задньої стінки сечового міхура, мета-статичним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів ігематогенним метастазом у печінку (T3N1M1); вузловатуміому матки з наявністю субмукозного вузла. Проведенокомбіновану передню резекцію сигмовидної кишки з пангіс-теректомією, видаленням метастазу з очеревини задньоїстінки сечового міхура.

Через місяць після оперативного втручання хвора посту-пила у клініку зі скаргами на переймоподібні болі у черевнійпорожнині, проноси, виражений метеоризм, підвищеннятемператури до 38-390С. Об’єктивно при поступленні за-гальний стан середньої важкості, свідомість сплутана, виразобличчя стурбований, положення в ліжку пасивне. Тіло пра-вильної будови, зниженого відживлення. Шкіра та видиміслизові блідо-рожеві. Периферичні лімфовузли не збільшені.Грудні залози без новоутворень. У легенях дихання вези-кулярне. Тони серця ритмічні, пульс 86 уд/хв, АТ – 130/80мм рт.ст. Язик сухий, живіт різко збільшений в об‘ємі, щіль-ний, при пальпації – болючий. Ознак подразнення очере-вини немає. Печінка та селезінка не збільшені. СимптомПастернацького негативний з обох боків. Сечопуск не пору-шений. Стілець рідкий, неоформлений.

За даними УЗД органів черевної порожнини наявнийвиражений метеоризм, асцитична рідина. При оглядовійрентгенографії органів черевної порожнини скупчення віль-ного газу під куполами діафрагми не виявлено, візуалізованороздуті петлі тонкого кишечника.

Лабораторно: нормохромна анемія, нейтрофільнийлейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшенняШОЕ.

Пацієнтка отримувала інтенсивну інфузійну терапію(глюкоза, натрій хлор, трисоль, інфезол), пробіотики (біфі-форм, лінекс), консультувалась інфекціоністом – призначенаантибіотикотерапія (бліцеф, амік, ванкоміцин). На 10 деньстаціонарного лікування верифіковано псевдомембраноз-ний коліт, ускладнений інтоксикаційним синдромом, вира-женою дегідратацією ІІ ст; анемія ІІ ст.; нозокоміальна ін-фекція сечових шляхів; застійна пневмонія, дихальна не-достатність ІІ ст.; трофологічна недостатність І-ІІ ст. Проте,покращення стану хворої не наступало. Наростали явищаінтоксикації, анемія, лейкоцитоз змінився лейкопенією, час-тота проносів досягала 10-12 разів на день, з‘явилась тахі-кардія понад 120-130 уд/хв., АТ знизився до 70/30 мм рт.ст,сопор перейшов у кому І, ІІ, ІІІ ст. Незважаючи на проведенемедикаментозне лікування, на фоні прогресування ендо-генної інтоксикації та дегідратації, порушення вітальнихфункцій організму, на 21-й день стаціонарного лікування

наступила асистолія, реанімаційні заходи були неефектив-ними і було констатовано біологічну смерть.

За даними аутопсійного дослідження, основні змінибули виявлені у шлунково-кишковому тракті. Товстий кишеч-ник різко роздутий газом, стінки розтягнуті. Злоякісногоросту у ділянці анастомозу не виявлено. Слизова оболонкатовстого кишечника містить множинні жовтувато-білі плівкиу вигляді “бруківки”. Більшість плівок не щільно фіксованідо стінки кишечника, при їх знятті візуалізується різко гіпе-римована слизова оболонка з поверхневими дефектами,що макроскопічно верифікуються як ерозії. Місцями підфібринозними плівками наявні більш глибокі дефекти сли-зової оболонки. “Псевдомембрани” виявлені на всьому про-тязі товстого кишечника.

Патогістологічно слизова оболонка товстого кишеч-ника некротизована з поширенням деструктивних змін дом’язової оболонки, місцями з формуванням гострих вира-зок. На поверхні слизової візуалізуються “псевдомембрани”,які містять переважно фібрин (рис. 1). Поряд із ним наявнілейкоцити, муцин, десквамовані ентероцити. “Псевдомем-барани” мають вигляд широких плівок на внутрішній по-верхні товстої кишки. Під ними наявна виражена лейко-цитарна інфільтрація підслизового прошарку з різко розши-реними та повнокрівними судинами. Місцями під некро-тично зміненою слизовою оболонкою візуалізуютьсяфібробласти, сполучнотканинні волокна, дрібні повнокрівнісудини, – грануляційна тканина. У м’язовій оболонці – не-значно виражена осередкова запальна інфільтрація, набрякінтерстицію, повнокрів’я судин.

У міокарді виявлено нерівномірне кровонаповненнясудин мікроциркуляторного русла з повнокрів’ям венозноїланки (рис. 2а), осередкова незначно виражена лімфоци-тарно-макрофагальна інфільтрація (рис. 2б), зерниста “дис-трофія” кардіоміоцитів.

Тканина легень різко повнокрівна з гіперемією легеневихсудин і капілярів міжальвеолярних перегородок. Просвітиальвеол нерівномірні, частина з них містить набрякову суб-станцію (рис. 3).

Тканина печінки повнокрівна, переважно у центральнихвідділах часточок. У портальних трактах візуалізується не-значно виражений склероз із незначно вираженою лімфо-цитарно-макрофагальною інфільтрацією (рис. 4). Окрімцього, візуалізується осередок тубулярно-альвеолярнихструктур із ознаками клітинного атипізму – метастаз по-мірнодиференційованої аденокарциноми кишкового типу(рис. 5). По периферії метастатичного осередка візуалізу-ється вогнищева різновакуольна дистрофія гепатоцитів,лімфоцитарно-макрофагальна інфільтрація, тенденція доформування сполучнотканинної капсули.

У підшлунковій залозі відзначено повнокрів’я судин івогнищевий незначно виражений ліпоматоз (рис. 6).

Тканина нирок повнокрівна, з ознаками зернистої “дис-трофії” епітеліоцитів проксимальних звивистих канальців(рис. 7).

У селезінці судини та червона пульпа повнокрівні, з вог-нщевими крововиливами у пульпі; центральні артерії фолі-кулів із ознаками гіалінозу (рис. 8).

Висновки1. Псевдомембранозний коліт виник через місяць після

оперативного втручання на органах черевної порожнини зприводу злоякісного новоутворення кишечника та післяпроведення ад’ювантної поліхіміотерапії.

2. Клінічні прояви ПМК були типовими у вигляді діа-рейного синдрому.

3. Прогресування вже наявного у пацієнтки ПМК зумо-вила масивна антибіотикотерапія зі зміною антибіотиків.

4. За результатами дослідження гістопрепаратів некро-псійного матеріалу верифіковано фібринозне запалення з

Випадки з практики

97№2 (18) - 2012

а б

в

1

4

1

5

4

2

3

6

Рис. 1 (а,б,в). “Псевдомембрани” на некротично зміненій поверхні товстої кишки (1). Вони представлені переважнофібрином (2) із домішкою лейкоцитів (3). Виражена лейкоцитарна інфільтрація (4) з повнокрів’ям судин (5) у підсли-

зовому прошарку. Осередки грануляційної тканини (6) у дні виразкових дефектів слизової оболонки. Заб.: гематоксиліні еозин. Зб.: ок.10, об.10 (а), ок.10, об.20 (б, в)

а б

1

3

1 3

2

Рис. 2 (а, б). Нерівномірне кровонаповнення міокарда з повнокрів’ям венозної ланки (1). Вогнищева інтерстиційналімфоцитарно-макрофагальна інфільтрація (2). Зерниста “дистрофія” кардіоміоцитів (3). Заб.: гематоксилін і еозин.

Зб.: ок.10, об.20

Багрій М.М. “Псевдомембранозний коліт: клініко-морфологічний аналіз фатального випадку”


Рис. 3. Повнокрів'я (1), дистелектаз (2) і вогнищевий

набряк (3) легень. Заб.: гематоксилін і еозин. Зб.: ок.10, об.10.

Рис. 4. Повнокрів'я судин (1) і синусоїдних капілярів (2) печінки. У портальних трактах (3) склероз із незначно

вираженою лейкоцитарною інфільтрацією. Заб.: гематоксилін і еозин. Зб.: ок.10, об.10.

Рис. 5. Метастаз диференційованої аденокар-циноми (1)

у тканину печінки. По периферії метастатичного осередку гепатоцити з озна-ками вакуольної дистро-

фії (2); реактивна лім-фоцитарно-макрофагальна інфільтрація (3). Заб.: гематоксилін і еозин.

Зб.: ок.10, об.20.

Рис. 6. Повнокрів'я (1) та вогнищевий ліпоматоз (2) підшлункової залози.

Заб.: гематоксилін і еозин. Зб.: ок.10, об.20.

Рис. 7. Повнокрів'я (1) судин нирок. Зерниста

"дистрофія" (2) епітелію проксимальних звивистих канальців. Заб.: гематоксилін і еозин.

Зб.: ок.10, об.20.

Рис. 8. Повнокрів'я судин (1) і червоної пульпи (2) селезінки.

Заб.: гематоксилін і еозин. Зб.: ок.10, об.10.

2 2

1

1

3

1

3

3

1

3

1

2

2

2

1

1

2

2

1

1

1 2


99№2 (18) - 2012

некрозом слизової оболонки товстої кишки і з формуваннямтипових для ПМК “плівок” (“псевдомембран”).

5. Безпосередньою причиною смерті пацієнтки з ПМКбула ендогенна інтоксикація за рахунок тотального ураженнятовстого кишечника. Фоновим патологічним процесом, щопосилювало явища інтоксикації, було метастатичнеураження печінки.

Література1. Ивашкин В. Т. Синдром диареи / В. Т. Ивашкин, А. А.

Шептулин. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – 135 с.2. Малов В. А. Роль Clostridium difficile в патологии человека / В.

А. Малов, В. М. Бондаренко, С. Г. Пак // Журн. микробиол. – 1996.– №1. – С. 91-96.

3. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения / Окороков А. Н. –

М.: Мед. лит., 2000. – 560 с.4. Петрук М. Н. Псевдомембранозный колит / М. Н. Петрук, С.

П. Нешитов // Хирургия. – 2009. – №4. – С. 55-60.5. Строева В. П. Псевдомембранозный колит в практике педиатра

/ В. П. Строева // Мать и дитя в Кузбассе. – 2009. – Т. 39, №4. – С. 41-43.

6. Тумак І. Діарея і псевдомембранозний коліт, зумовлені Clostrid-ium difficile / І. Тумак // Медицина світу. – 2010. – Т. XXVIII, Ч. 6.

7. Bartlett J.G. Management of Clostridium difficile infection andother antibiotic-associated diarrheas / J. G. Bartlett // Eur. J. Gastroenterol.Hepatol. – 1996. – Vol. 8. – P. 1054-1061.

8. Prevalence and genetic characterization of toxin A variant strains ofClostridium difficile among adults and children with diarrhea in France / F.Barbut, V. Lalande, B. Burghoffer [et al.] // J. Clin. Microbiol. – 2002. – Vol.40. – P. 2079-2083.


Багрій М.М. “Псевдомембранозний коліт: клініко-морфологічний аналіз фатального випадку”

УДК 616-071 + 616.24 – 002ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ВЕРХНЬО- ТА СЕРЕДНЬО-ЧАСТКОВИХ

ПНЕВМОНІЙЧаплинська Н.В.


ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВЕРХНЕ- И СРЕДНЕ-ДОЛЕВЫХПНЕВМОНИЙ

Чаплинская Н.В.Ивано-Франковский национальный медицинский университет

CLINICAL FEATURES OF UPPER AND MIDDLE LOBE PNEUMONIAChaplynska N.V.

Ivano-Frankivsk National Medical UniversityРезюме. У статті наведено результати вивчення клініко-рентгенологічних особливостей перебігу верхньо- та середньо-часткових пневмоній.

З’ясовано, що у понад 30% випадків вони характеризувалися поступовим початком та бідністю об’єктивної клінічної симптоматикизахворювання. Такі показники загального аналізу крові як кількість лейкоцитів та зсув лейкоцитарної формули вліво, мали достовірно(р<0,001) низьку діагностичну цінність. Натомість більш інформативним був показник ШОЕ. У понад 50% випадків, коли на первинному івторинному рівнях надання медичної допомоги основна увага приділялася рентгенологічній картині, а саме верхньо- та середньо-частковомурозташуванню вогнищево-інфільтративних змін у легеневій тканині, що і зумовлювало підозру на туберкульоз, діагноз останнього непідтверджено. За даними дослідження, очевидною є цінність рентгенографії органів грудної клітки не лише у факті візуалізації пневмонічноїінфільтрації, але і в оцінці динаміки патологічного процесу та підтвердженні видужання. Наявність у пацієнтів факторів ризику затяжногоперебігу пневмонії вимагає від лікаря динамічного спостереження та висококваліфікованої оцінки клінічних та рентгенологічних даних зподальшою своєчасною корекцією лікування, а також недопущення передчасності та поспішності висновків щодо специфічності процесу.

Ключові слова: верхньо- і середньо-часткова пневмонія, туберкульоз легень.

Резюме. В статье приведены результаты изучения клинико-рентгенологических особенностей течения верхне- и средне-долевых пневмоний.Определено, что в более 30% случаев они характеризовались постепенным началом и бедностью объективной клинической симптоматикизаболевания. Такие показатели общего анализа крови как количество лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, имели достоверно(р<0,001) низкую диагностическую ценность. Зато более информативным был показатель ШОЕ. У более 50% случаев, когда на первичноми вторичном уровнях оказания медицинской помощи основное внимание уделялось рентгенологической картине, а именно верхне- и средне-долевому расположению очагово-инфильтративных изменений в легочной ткани, что и вело к подозрению на туберкулез, диагноз последнегоне подтверждено. По данным исследования очевидна ценность рентгенографии органов грудной клетки не только в факте визуализациипневмонической инфильтрации, но и в оценке динамики патологического процесса и подтверждении выздоровления. Наличие у пациентовфакторов риска затяжного течения пневмонии требует от врача динамического наблюдения и высококвалифицированной оценки клиническихи рентгенологических данных с последующей своевременной коррекцией лечения, а также недопущения преждевременности и поспешностивыводов о специфичности процесса.

Ключевые слова: верхне- и средне-долевая пневмония, туберкулез легких.

Summary. In this article, the clinical and X-ray features of upper and middle lobe pneumonia are presented. It was specified that more than 30%of cases were characterized by gradual onset and paucity of objective clinical symptoms of the disease. Such indicators of general blood analysis asleukocyte count and leukocyte shift to the left, had significantly (p<0.001) low diagnostic value. But an indicator of erythrocyte sedimentation rate wasmore informative. In more than 50% of cases, when on the primary and secondary levels of medical care the main attention had been focused on theradiological picture, namely on the upper and middle lobe localization of focal and infiltrative changes in the lung tissue, which had led to the suspicionof tuberculosis, the diagnosis of the last was not confirmed. According to the research, the value of the X-ray examination of the chest, not only in thefact of pneumonic infiltration visualization, but also in the assessment the dynamics of pathological process and confirmation of recovery was apparent.The presence of risk factors of prolonged duration of pneumonia requires a doctor’s dynamic supervision and highly qualified evaluation of clinical andradiological data, followed by timely correction of treatment, prevention of premature and hasty conclusions about the specificity of the process.

Key words: upper and middle lobe pneumonia, pulmonary tuberculosis.



Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Різноманітність клініко-рентгенологічних проявів пневмонійта туберкульозу легень часто зумовлюють встановленняневірного первинного діагнозу. Частота помилкової діагнос-тики туберкульозу складає 34–40%. В останнє десятиріччячастіше стали визначати специфічні процеси нижньо-част-кової локалізації з гострим початком захворювання. У тойже час збільшилась частота негоспітальних пневмоній ізверхньо-частковою локалізацією та малосимптомним пере-бігом [1, 5].

У деяких пацієнтів визначають затяжний перебіг негоспі-тальної пневмонії та повільне розсмоктування інфільтраціїв легенях під дією адекватного лікування. Якщо після 1–2курсів антибіотикотерапії не відбувається вираженої регресіїінфільтративних змін у легенях, пацієнтів направляють упротитуберкульозні установи для подальшого обстеженнята диференційної діагностики захворювання із туберку-льозом легень [3, 4].

Відома так звана «формула тривоги 123=6» щодотуберкульозу легень: ураження специфічним запальнимпроцесом 1, 2, 3 та 6 сегментів. Варто згадати і про «синдромсередньої долі», коли патологічний процес локалізується у4 та 5 сегментах [2, 6].

Саме такі проблеми диференційної діагностики вогни-щево-інфільтративних змін у легенях лягли в основу даноїроботи.

Мета дослідження: вивчити клініко-рентгенологічніособливості перебігу верхньо- та середньо-часткових пнев-моній.

Матеріали і методиЗа результатами звіту про роботу відділення диферен-

ційної діагностики і малих форм туберкульозу обласногофтизіопульмонологічного центру (ОФПЦ) у 2011 році тутзнаходилися на обстеженні та лікуванні 216 пацієнтів із не-госпітальними пневмоніями. Пневмонії верхньої, середньоїчасток та S6 нижньої частки легень, що при поступленнівикликало підозру на туберкульоз, діагностовано у 185(85,6%) хворих. Нами проведено аналіз історій хвороб па-цієнтів із пневмоніями, які перебували в диференційно-діагностичному відділенні (ДДВ) з вересня по листопад 2011року. Серед 56 хворих на пневмонії у 21 (37,5%) спостеріга-лися пневмонії нижньої частки, а у 35 (62,5%) – пневмоніїверхньої та середньої часток, які й відібрано для подальшогодослідження. Верхньо-часткові пневмонії діагностовано у21 хворого, середньо-часткові – у 14 хворих. Середній вікпацієнтів становив 51,17±3,28 років. Серед обстежених було19 жінок та 16 чоловіків.

Результати та їх обговоренняСеред особливостей клінічного перебігу пневмоній від-

значено наступні:- гострий початок захворювання спостерігався у 24

(68,6%) хворих, частину з яких вважали помилково, що цеГРЗ (8 (33,3%) хворих);

- у 11 (31,4%) пацієнтів пневмонії мали поступовийпочаток, серед яких виявлено й асимптомні 5 (45,5%) (припрофілактичних рентгенологічних обстеженнях);

- хоча більшість пневмоній (21 (60,0%)) і супроводжу-валися температурною реакцією, проте в основному вонамала субфебрильний характер (14 (66,7%));

- у хворих визнано наявність традиційних легеневих скарг.У випадках із поступовим початком захворювання наявністьсимптомів кашлю і задишки пацієнти пов’язували з курін-ням, супутньою хронічною неспецифічною легеневою пато-логією, серцевою недостатністю;

- більша частина пневмоній характеризувалися бідністюаускультативної картини: ослаблене везикулярне диханнябуло у 9 (25,7%), жорстке дихання – в 11 (31,4%) пацієнтів,

хрипи – у 14 (40,0%) хворих, серед яких співвідношеннявологих до сухих становило 5 (14,3%) / 9(25,7%), крепітаціюзафіксовано в 5 (14,3%) випадках.

Цікавим є факт, що 91,4% пневмоній перебігали безлейкоцитарної реакції зі сторони загального аналізу крові.Мали місце і стани з лейко- (2 (5,7%)) та лімфопенією (5(14,3%)). Натомість підвищення ШОЕ виявлено у 82,7%хворих.

Усі випадки пневмоній підтверджено даними рентгено-графії органів грудної клітки (ОГК), четверта частина –результатами спіральної комп’ютерної томографії (СКТ), 9(25,7%) хворим проводили фібробронхоскопію (ФБС).Інформативність мікробіологічного дослідження харкотин-ня була низькою, оскільки лише у двох хворих у харкотиннівисіяно збудника запального процесу легень.

З анамнезу відомо, що до поступлення в ДДВ 6 (17,1%)хворих розпочали антибактеріальну терапію (АБТ) в амбу-латорних умовах, 9 (25,7%) – в умовах стаціонарів за місцемпроживання. Таким чином, 15 (42,9%) хворих були скерованів ДДВ ОФПЦ через відсутність позитивної клініко-лабо-раторної і/або рентгенологічної динаміки в процесі лікуван-ня, решта – 20 (57,1%) – у зв’язку з виявленими вогнищево-інфільтративними змінами у верхній та середній часткахлегень та настороженістю щодо туберкульозу при первин-ному рентгенологічному обстеженні.

Призначення антибактеріальних препаратів в умовахДДВ проводилося відповідно до групи хворих на негоспі-тальні пневмонії та із врахуванням медикаментозної терапіїна попередніх етапах (згідно Наказу МОЗ України №128 від10.03.2007 року). Середня тривалість лікування хворихстановила 13,48±0,90 днів.

Після проведеного лікування в умовах ДДВ зміни кіль-кості лейкоцитів периферичної крові були недостовірними,а показник ШОЕ зазнав достовірного зменшення. За данимирентгенограм ОГК, більше половини (18 (51,4%)) хворихвиписані з повним розсмоктуванням легеневої інфільтрації,8 (22,9%) – з частковим розсмоктуванням та 9 (25,7%) – зознаками формування пневмофіброзу.

У 8 (22,9%) пацієнтів діагностовано затяжний перебігпневмонії, що зумовлено наявністю і/або поєднанням такихфакторів ризику як вік понад 50 років (6), хронічний бронхіт(2), бронхіальна астма (1), оперативні втручання на груднійклітці в анамнезі (1), серцева недостатність (2), гепатит (1),виразкова хвороба (1).

Висновки1. Більше 30% верхньо- та середньо-часткових пневмоній

характеризувалися поступовим початком та бідністю об’єк-тивної клінічної симптоматики захворювання.

2. Такі показники загального аналізу крові як кількістьлейкоцитів та зсув лейкоцитарної формули вліво, мали досто-вірно (р<0,001) низьку діагностичну цінність. Натомістьбільш інформативним був показник ШОЕ.

3. У понад 50% випадків, коли на первинному і вторин-ному рівнях надання медичної допомоги основна увага при-ділялася рентгенологічній картині, а саме верхньо- та серед-ньо-частковому розташуванню вогнищево-інфільтративнихзмін у легеневій тканині, що і зумовлювало підозру на тубер-кульоз, діагноз останнього не підтверджено. Тому слід па-м’ятати, що локалізація процесу в легенях є тільки опосеред-кованою діагностичною ознакою.

4. Очевидною є цінність рентгенографії ОГК не лише вфакті візуалізації пневмонічної інфільтрації, але і в оцінцідинаміки патологічного процесу та підтвердженні виду-жання.

5. За доцільне вважаємо враховувати наявність у пацієн-тів факторів ризику можливого затяжного перебігу пневмо-нії, оскільки у таких випадках рентгенологічна картина«відстає» від клінічних проявів недуги. Це вимагає від лікаря

101№2 (18) - 2012

динамічного спостереження та висококваліфікованої оцінкиклінічних та рентгенологічних даних із подальшою своєчас-ною корекцією лікування, а також недопущення передчас-ності та поспішності висновків щодо специфічності процесу.

Пропонуємо алгоритм діагностично-лікувальної тактикитерапевта на випадок виявлення у хворого верхньо- та се-редньо-часткової інфільтрації легеневої тканини у поєднанніхоча б мінімальною клінічною симптоматикою запальногопроцесу в легенях (рис.1). Мова не йде про виявлення зміну верхній та середній частках легень при профоглядах.

Оцінка скарг хворого та ретельний збір анамнезу із врахуванням наявності факторів ризику затяжного перебігу пневмонії

Проведення об’єктивного обстеження

Лабораторні методи дослідження (загальний аналіз крові (ШОЕ, кількість лейкоцитів, зсув Le формули вліво),

цитологічне і мікробіологічне дослідження харкотиння у т.ч. й на МБТ та АК)

Кваліфікована оцінка даних рентгенограм ОГК (у 2-х проекціях), оцінка даних рентгенологічного архіву

Призначення АБТ препаратами І ряду (згідно наказу МОЗ України №128) на 10 днів

Оцінка клінічної, лабораторної та Rtg-динаміки процесу в легенях на фоні лікування

Видужання Вирішення питання діагностичної альтернативи

(затяжна пневмонія, туберкульоз, рак легень тощо)

Скерування на консультацію у фтизіо-пульмонологічний центр

або відсутня

Рис. 1. Алгоритм діагностично-лікувальної тактики терапевта на випадок виявлення ухворого верхньо- та середньо-часткової інфільтрації легеневої тканини.

Примітка: МБТ – мікобактерія туберкульозу; АК – атипові клітини; ОГК – органи грудноїклітки; АБТ – антибактеріальна терапія

Перспективи подальшихдосліджень

У диференційній діагнос-тиці пневмонії і туберкульозулегень допоміжним методомможе виступати цитологічнедослідження бронхоальвео-лярної рідини. У хворих іззатяжним перебігом пневмоніїсучасним напрямком вив-чення бронхоальвеолярнихзмивів вважається оцінкасурфактантної системи, інтер-лейкінів, визначення імуногло-булінів та лізоциму. Виходячи зданих про бідність клінічноїсимптоматики пневмоній участини пацієнтів, є підставидля з’ясування наявності ати-пових збудників цього захво-рювання.

Література1. Диференційна діагностика

синдрому порожнини у хворих напневмонію, ускладнену деструк-цією / І.В. Євстігнєєв, В.І. Чорний,О.В. Базильська, [та ін.] //Український медичний вісник Ther-apia. – 2009. – №10 (40). – С.44 – 48.

2. Дужий І.Д. Диференціальнадіагностика вогнищевих процесів уфтизіопульмонології: навч. посіб. /І.Д.Дужий. – Суми: Вид-во СумДУ,2009. – 260 с.

3. Недлінська Н.М. Диферен-ційна діагностика негоспітальноїпневмонії з затяжним перебігом ітуберкульозу легень: клінічнийвипадок / Н.М. Недлінська, В.А.Ячник // Український пульмоно-логічний журнал. – 2010. – № 3. – С.67 – 70.

4.Христолюбова Е.И. Ошибкив диагностике внебольничныхпневмоний на догоспитальном этапе/ Е.И. Христолюбова, Л.И. Волкова

// Терапевтический архив. – 2005. – Т. 77, № 3. – С. 33 – 36.5. Черенько С.О. Виділення неспецифічних збудників із

мокротиння/лаважної рідини у хворих на туберкульоз легень танегоспітальну пневмонію з диференційно-діагностичною метою / С.О.Черенько, Р.О. Скороходова, Г.І. Барбова // Українськийпульмонологічний журнал. – 2010. – № 1. – С. 47 – 48.

6. Чучалин А.Г. Бактериальные пневмонии / А.Г. Чучалин //Пульмонология: национальное руководство. – 2009. – С. 191-256.


Чаплинська Н.В. “Особливості клінічного перебігу верхньо- та середньо-часткових пневмоній”


ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀУДК 378.147+371.322+616.24

ПРОВЕДЕННЯ МОДУЛЬНОГО КОНТРОЛЮ ІЗ ПРЕДМЕТУ «ФТИЗІАТРІЇ» ЙОЦІНЮВАННЯ ДИСЦИПЛІНИ У СТУДЕНТІВ СТОМАТОЛОГІЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКОГО НАЦІОНАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО УНІВЕРСИТЕТУ ЗАСТАНДАРТАМИ БОЛОНСЬКОЇ СИСТЕМИ

Баблюк Л.А., Островський М.М.ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

ПРОВЕДЕНИЯ МОДУЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ПО ПРЕДМЕТУ «ФТИЗИАТРИЯ» ИОЦЕНИВАНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ У СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО

ФАКУЛЬТЕТА ИВАНО-ФРАНКОВСКОГО НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГОУНИВЕРСИТЕТА ПО СТАНДАРТАМ БОЛОНСКОЙ СИСТЕМЫ

Баблюк Л.А., Островский Н.Н.ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет»

FINAL MODULE TEST IN PHTHISIOLOGY AND EVALUATION OF STUDENTS`KNOWLEDGE ACCORDING TO THE STANDARDS OF BOLOGNA SYSTEM AT THE FACULTY

OF DENTISTRY OF IVANO-FRANKIVSK NATIONAL MEDICAL UNIVERSITYBabliuk L.A. Ostrovskii M.M.

HSEI “Ivano-Frankivsk National Medical University”

Резюме. У статті подано особливості проведення підсумкового модульного контролю з дисципліни «Фтизіатрія» на кафедрі фтизіатрії іпульмонології з курсом професійних хвороб в Івано-Франківському національному медичному університеті у студентів стоматологічногофакультету.

Підсумковий модульний контроль проводиться після завершення вивчення всіх тем модуля на останньому занятті. Наведено формупроведення підсумкового контролю, яка є стандартизованою і включає контроль теоретичної і практичної підготовки. Описано методикуоцінювання модульного контролю, за якою максимальна кількість балів підсумкового контролю складає 80, а підсумковий модульнийконтроль вважається зарахованим, якщо студент набрав не менше 50 балів.

Ключові слова:болонський процес, модульний контроль, фтизіатрія.

Резюме. В статье представлены особенности проведения итогового модульного контроля по дисциплине «Фтизиатрия» на кафедрефтизиатрии и пульмонологии с курсом профессиональных болезней в Ивано-Франковском национальном медицинском университете устудентов стоматологического факультета.

Итоговый модульный контроль проводится по завершению изучения всех тем модуля на последнем занятии. Приведена форма проведенияитогового контроля, которая является стандартизированной и включает контроль теоретической и практической подготовки. Описанаметодика оценки модульного контроля, по которой максимальное количество баллов итогового контроля составляет 80, а итоговый модульныйконтроль считается зачисленным, если студент набрал не менее 50 баллов.

Ключевые слова: Болонский процесс, модульный контроль, фтизиатрия.

Summary. The article presents the features of the final module control discipline “Phthisiology” at the Department of Tuberculosis andPulmonology rate of occupational diseases in Ivano-Frankivsk National Medical University students in stomatological faculty. The final modulecontrol is carried out on completion of the study all subjects module on the last lesson. An form of final control, which is standardized and includescontrol of theoretical and practical training. A method for evaluating module control for which the maximum number of points of final control is 80, andthe final module control is passed if the student scored at least 50 points.

Key words: science, module control, phthisiology.

Як показує практика, якість вищої освіти лежить в основірозвитку загальноєвропейського простору вищої освіти.

Запровадження системи кредитів за типом ECTS - євро-пейської системи кредиту залікових одиниць є засобом під-тримки великомасштабної студентської мобільності. Мо-дуль розглядається не як фрагмент змісту освіти, а як мікро-відображення процесу навчання.

Підготовка лікаря-стоматолога в Україні проводитьсявідповідно до Освітньої кваліфікаційної характеристики таОсвітньої професійної програми, які затверджені МОЗУкраїни.

Знання предмету «Фтизіатрії» має особливе значеннядля підготовки лікарів- стоматологів в умовах епідемії тубер-кульозу в Україні. Це стосується знання предмету загалом,особливо епідеміології, етіології, патогенезу, засобів профі-лактики, клінічних форм туберкульозу, з акцентуванням натуберкульозі ротової порожнини.

Проведення підсумкового модульного контролю з дис-ципліни «Фтизіатрія» здійснюється наступним чином. Під-сумковий модульний контроль проводиться після завершен-ня вивчення всіх тем модуля на останньому контрольномузанятті.

До підсумкового модульного контролю допускаютьсястуденти, які виконали всі види робіт, передбачені навчаль-ною програмою, та при вивченні модуля набрали кількістьбалів, не меншу за мінімальну (56).

Форма проведення підсумкового контролю має бутистандартизованою і включати контроль теоретичної і прак-тичної підготовки. Конкретні форми контролю з фтизіатріївизначаються у робочій навчальній програмі.

Максимальна кількість балів підсумкового контролюдорівнює 80. Підсумковий модульний контроль вважаєтьсязарахованим, якщо студент набрав не менше 50 балів.

I частина – оцінювання теоретичних знань студента при

103№2 (18) - 2012

усному опитуванні, максимально оцінюється «39» балів.Студент повинен відповісти на 3 усні запитання, кожнезапитання оцінюється максимально в 13 балів. 90-100 %правильних відповідей на всі запитання «відмінно» - 39 балів.89-75% правильних відповідей на всі запитання «добре» - 30балів. 74-50% правильних відповідей на всі запитання «задо-вільно» - 20 балів. Менше 50% правильних на всі запитання«незадовільно» - 0 балів.

II частина – оцінювання практичних навичок, які набу-вають студенти на кафедрі. Максимально оцінюється «21»балами; правильне виконання 3 практичних навичок«відмінно» - 21 бали; правильне виконання 2 із 3 практичнихнавичок «добре» -18 балів; правильне виконання 1 із 3 прак-тичних навичок «задовільно» - 15 балів. Невиконання жодноїпрактичної навики – 0 балів.

III частина – тестовий контроль знань студентів, макси-мально оцінюється «20» балів; правильна відповідь на 5тестових завдань «відмінно» - 20 балів; правильна відповідьна 4 із 5 тестових завдань «добре» - 18 балів; правильнавідповідь на 3 із 5 тестових завдань «задовільно» - 15 балів;правильна відповідь на 2 із 5 тестових завдань «незадовільно» -0 балів.

На підсумковому модульному контролі студент моженабрати мінімальну кількість балів – 50, максимальну – 80.При отриманні меншої «50» кількості балів, - студент зобо-в’язаний перескладати підсумковий модульний контрольвпродовж 2 тижнів від дати складання за розкладом.

Оцінка із фтизіатрії виставляється лише студентам, якимзарахований модуль, який представляє програму дисцип-ліни «Фтизіатрія» (студент має набрати мінімальну кількістьбалів - 106: (56 балів за поточну навчальну діяльність прививчені модуля та 50 балів - за підсумковий модульний кон-троль) студенту зараховується засвоєння дисципліни.

Кількість балів з дисципліни, яка нарахована студентам,конвертується у шкалу ЕСТS таким чином (табл.1):

Відсоток студентів визначається на виборці для студентівданого курсу в межах відповідної спеціальності. Для спе-ціальностей 7.12010005 «Стоматологія», які навчаються зфтизіатрії за єдиним навчальним планом і єдиною навчаль-ною програмою з фтизіатрії, вибірка складається із студентів

названих трьох спеціальностей (якщо ВНЗ не прийнятоінакше) (табл.2).

Оцінка з дисципліни FХ, F («2») виставляється студентам,яким не зарахований модуль 1 з дисципліни після завершенняїї вивчення.

Оцінка FХ («2») виставляється студентам, які набралимінімальну кількість балів за поточну навчальну діяльність,але не склали модульний підсумковий контроль. Вони маютьправо на повторне складання підсумкового модульного кон-тролю під час зимових канікул та впродовж 2-ох (додаткових)тижнів після закінчення весняного семестру за графіком,затвердженим ректором, повторне складання підсумковогомодульного контролю дозволяється не більше двох разів.

Студенти, які одержали оцінку F після завершення вив-чення дисципліни (відвідали всі аудиторні заняття модуля 1,але не набрали мінімальної кількості балів за поточну нав-чальну діяльність і не допущені до підсумкового модульногоконтролю), мають пройти повторне навчання з модуля 1 заіндивідуальним навчальним планом. Рішення приймаєтьсякерівництвом ВНЗ відповідно до нормативних документів,затвердженим в установленому порядку.

Кожному українському студентові хочеться, щоб отри-маний ним диплом про вищу освіту визнавався не тільки внашій країні, але і в країнах Європи. Якраз міжнародневизнання дипломів і є однією з цілей Болонського процесу.

Література1. Александрук Д.П. Інтеграція Болонського процесу у вищу

медичну освіту / Д.П. Александрук, В.В. Капечук, М.М. Вацик [таін.] // Галицький лікарський вісник. - 2006. - Т.13, №4. - С. 106-108.

2. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення за-нять в медичних вузах (методичний посібник). - Київ. - 2006. - 353 с.

3. Мілерян В.Є. Проектування кредитно-модульної системи орга-нізації навчального процесу (метод. рекоменд). - Київ. - 2008. - 15 с.

4. МОЗ України Вищий державний навчальний медичний закладУкраїни Івано-Франківський національний медичний університет.Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб /Навчально-методичний комплекс з фтизіатрії «Стоматологія». - 2012.- С. 21-23.

5. Фтизіатрія / В.І. Петренко, В.Ф. Москаленко, Ю.І. Фещенко [таін.] Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІVрівня акредитації: Вінниця Нова книга. - 2006. - с. 15-56.


Таблиця 1. Конвертація балів за шкалою ECTS Оцінка ЕСТS Статистичний показник

А Найкращі 10% студентів В Наступні 25% студентів С Наступні 30% студентів D Наступні 25% студентів Е Останні 10% студентів

FX Повторна здача F Обов'язковий повторний курс навчання

Таблиця 2. Оцінювання студентів Оцінка ЕСТS Оцінка за 4-ри бальною шкалою

А «5» В, С «4» D, Е «3» FХ, F «2»

Баблюк Л.А., Островський М.М. “Проведення модульного контролю із предмету «Фтизіатрії»...”


УДК: 371.315+378.147ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕВЕДЕННЯ, ВІДРАХУВАННЯ, ПОНОВЛЕННЯ СТУДЕНТІВ ТА

ПЕРЕРИВАННЯ ЇХНЬОГО НАВЧАННЯ У ДВНЗ «ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙНАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ»

Ерстенюк Г.М., Капечук В.В., Стовбан М.П., Островський М.М., Вишиванюк В.Ю.ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕВОДА, ОТЧИСЛЕНИЯ, ВОССТАНОВЛЕНИЯ СТУДЕНТОВ ИПРЕРЫВАНИЯ ИХ ОБУЧЕНИЯ В ГВУЗ «ИВАНО-ФРАНКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»Ерстенюк А.М., Капечук В.В., Стовбан Н.П., Островский Н.Н., Вышиванюк В.Ю.


PECULIARITIES OF TRANSFERENCE, EXPULSION, REHABILITATION OF STUDENTS ASWELL AS INTERRUPTION OF THEIR STUDIES AT IVANO-FRANKIVSK NATIONAL

MEDICAL UNIVERSITYErsteniuk H.М., Kapechuk V.V., Stovban M.P., Ostrovskii M.M., Vyshyvaniuk V.Yu.


Резюме. У роботі наведені особливості надання академічної відпустки та повторного навчання, переведення, поновлення та відрахуваннястудентів згідно з тимчасовим положенням про кредитно-модульну систему організації навчального процесу (КМСОНП) в ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет».

Ключові слова: переведення, відрахування, поновлення студентів.

Резюме. В работе приведены особенности предоставления академического отпуска и повторного обучения, перевода, восстановления иотчисления студентов согласно временному положению о кредитно-модульной системе организации учебного процесса (КМСОУП) в ГВУЗ«Ивано-Франковский национальный медицинский университет»

Ключевые слова: перевод, отчисление, восстановление студентов.

Summary. In the present study the appropriate actions in providing sabbatical leave and re-training, transfer, renewal and contributions of studentsunder the temporary regulations on credit-modular system of educational process (ECTS) in Ivano-Frankivsk National Medical University

Keywords: transfer, deductions, renewal students.

З часу впровадження КМСОНП на медичному факуль-теті ІФНМУ минуло 7 років, протягом яких в університетізроблено колосальну роботу щодо впровадження вимогБолонського процесу у навчальний процес.

Однак, і на сьогодні залишаються актуальними питанняпереведення, поновлення та відрахування студентів вищихнавчальних закладів, які регулюються Законом України «Провищу освіту», Положенням про порядок переведення, відра-хування та поновлення студентів вищих закладів освіти, за-твердженим Наказом Міністерства освіти України від15.07.1996 року № 245, Положенням про державний вищийнавчальний заклад, затвердженим постановою КМУ від05.09.1996 року № 1074.

Кожен студент може взяти перерву у навчанні (акаде-мічну відпустку, повторний курс), згідно з порядком наданняакадемічної відпустки та повторного курсу, зазначеного у«Положенні про академічні відпустки та повторне навчанняу вищих закладах освіти» від 06.06.96 р. № 191.

При відновленні на навчання, поверненні з академічноївідпустки, у випадку, якщо до перерви у навчанні студентне навчався за кредитно-модульною системою, перезараху-вання оцінок, отриманих до перерви в навчанні, проводить-ся наступним чином:

I. Якщо вивчення дисципліни продовжується, то:- оцінки поточної успішності за минулі семестри пере-

зараховуються, згідно з даними академічних журналів, затією самою схемою, що і поточні заняття: за 4-бальною(традиційною) шкалою з використанням прийнятих у уні-верситеті та затверджених цикловою методичною комісієюкритеріїв оцінювання для відповідної дисципліни. Виставленіза традиційною шкалою оцінки конвертуються у бали,залежно від кількості тем у модулі.

- середня оцінка за підсумкові синтетичні заняття з пев-

ного розділу дисципліни, які за своєю тематикою відповіда-ють певному модулю у кредитно-модульній системі, пере-зараховується в бали за підсумковий модульний контрольнаступним чином:

а) якщо середня оцінка за підсумкові синтетичні заняттяз певного розділу дисципліни становить 3,0, то відповідновона перезараховується в 50 балів.

б) якщо середня оцінка за підсумкові синтетичні заняттяз певного розділу дисципліни становить від 3,01 до 3,50, товона перезараховується в 55 балів.

в) якщо середня оцінка за підсумкові синтетичні заняттяз певного розділу дисципліни становить від 3,51 до 3,74, товона перезараховується в 60 балів.

г) якщо середня оцінка за підсумкові синтетичні заняттяз певного розділу дисципліни становить від 3,75 до 4,50, товона перезараховується в 65 балів.

д) якщо середня оцінка за підсумкові синтетичні заняттяз певного розділу дисципліни становить від 4,51 до 4,74, товона перезараховується в 70 балів.

е) якщо середня оцінка за підсумкові синтетичні заняттяз певного розділу дисципліни становить від 4,75 до 4,99 , товона перезараховується в 75 балів.

є) якщо середня оцінка за підсумкові синтетичні заняттяз певного розділу дисципліни становить 5,0, то вона пере-зараховується в 80 балів.

Якщо ж вивчення дисципліни завершилось у минуломусеместрі, то перезарахування традиційної оцінки, отриманоїстудентом з дисципліни на іспиті або диференційному залі-ку, перезараховується наступним чином:

- оцінка „3 (задовільно)” перезараховується в середнюкількість балів, отриману після ранжування у групах D і E,студентами курсу, на який приступає навчатись даний сту-дент. Отримана середня кількість балів відповідно перево-

105№2 (18) - 2012

диться у букви D або E, згідно з рейтингом в даній категорії.- оцінка „4 (добре)” перезараховується в середню кіль-

кість балів, отриману після ранжування у групах В і С студен-тами курсу, який починає проходити даний студент. Отри-мана середня кількість балів відповідно переводиться у буквиВ або С, згідно з рейтингом в даній категорії.

- оцінка „5 (відмінно)” перезараховується в середню кіль-кість балів, отриману, після ранжування у групі А, студен-тами курсу, який починає проходити даний студент.

Якщо вивчення дисципліни завершилось у попередніхсеместрах, і студент отримав за вивчену дисципліну на іспитіабо диференційному заліку оцінку «зараховано», то пере-зарахування даної оцінки проводиться наступним чином:

- поточні оцінки, отримані студентом у продовж вивчен-ня дисципліни, згідно з даними академічних журналів, суму-ються і виводиться середній бал успішності за дисципліну.

- якщо отриманий середній бал становить 4,75 і вище, тостуденту за дисципліну виставляється оцінка „5 (відмінно)”;

- якщо середній бал становить від 3,75 до 4,74, то студентуза дисципліну виставляється оцінка „4 (добре)”;

- якщо середній бал становить від 2,75 до 3,74, то студентуза дисципліну виставляється оцінка „3 (задовільно)”.

Отримані оцінки перезараховуються в середню кількістьбалів, отриману, після ранжування у групах А, В, С, D та Eстудентами курсу, який починає проходити даний студент.

Якщо ж студент не згідний з оцінкою з певної дисципліни,яку він отримав за результатами перезарахування своєї по-точної успішності, то він має право підвищити свою успіш-ність, склавши передбачені навчальною програмою дляданої дисципліни, підсумкові модульні контролі. Тоді отри-мані ним поточні оцінки за минулі семестри перезарахо-вуються у поточну успішності за тією самою схемою, що іза поточні заняття при кредитно-модульній системі освіти звикористанням прийнятих у університеті та затвердженихцикловою методичною комісією критеріїв оцінювання длявідповідної дисципліни. Виставлені за традиційною шкалоюоцінки конвертуються у бали, залежно від кількості тем умодулі.

При переводах з інших ВНЗ, якщо до переводу студентне навчався за кредитно-модульною системою, перезараху-вання традиційних оцінок з вивчених дисциплін, отриманихдо переводу, проводиться згідно із записами академічноїдовідки, із врахуванням співпадіння виконаних студентомгодин, згідно з вищезазначеним.

Якщо студент отримав за вивчену дисципліну на іспитіабо диференційному заліку оцінку «зараховано», то прово-диться перезарахування даної оцінки за місцем поперед-нього навчання і вказується у доповненні до академічноїдовідки. Якщо ж студент не надає зазначеного доповненнядо академічної довідки, то отримані ним оцінки «зарахо-вано» перезараховуються у оцінку „3 (задовільно)”, яка вподальшому переводиться у оцінки ECTS.

Якщо студент, який переводиться з іншого ВНЗ, до пере-воду не навчався за кредитно-модульною системою, маєдисципліни, вивчення яких продовжується, то перезараху-вання його поточних оцінок в бали повинно бути проведеноза попереднім місцем навчання і вказано в доповненні доакадемічної довідки про яку зазначалося вище.

При виявленні академічної заборгованості, яка виниклау студента при поновленні на навчання чи академічної роз-біжності у навчальних планах при переведенні з інших ВНЗ,деканат подає на кафедру, на якій буде проходити ліквідаціязаборгованості чи розбіжності, розпорядження завідувачукафедри щодо призначення відповідального чи відповідаль-них науково-педагогічних працівників кафедри, які будутьприймати відпрацювання у студента академічної заборго-ваності чи розбіжності. На підставі подання кафедри пропризначення закріплених науково-педагогічних працівниківкафедри, деканат формує наказ про ліквідацію студентомакадемічної заборгованості чи розбіжності.

На підставі наказу економічний відділ університету увідповідності до п. 7, розділу ІІІ Постанови Кабінету МіністрівУкраїни № 1138 від 17.09.1996 р. «Про затвердження перелікуплатних послуг, які надаються в державних закладах охорониздоров’я та вищих медичних закладах освіти» та п. 2.1., роз-ділу ІІ Наказу МОН України, Міністерства фінансів України,Міністерства економіки України № 736/902/758 від 23.07.2010 р.розраховує студенту вартість оплати ліквідації його академіч-ної заборгованості чи розбіжності, про що в письмовій фор-мі повідомляє студента та деканат.

При пред’явлені студентом квитанції про оплату вартостіліквідації академічної заборгованості чи розбіжності, деканатвидає студенту копію вищезазначеного наказу для пред’яв-лення його на кафедри, який служить дозволом для відпра-цювання академічної заборгованості чи розбіжності.

Результати відпрацювання студентом академічної забор-гованості чи розбіжності вносяться на кафедрі у «Журналвідпрацювання пропущених занять». Після повної ліквідаціїстудентом академічної заборгованості чи розбіжності в де-канат подається «Відомість підсумкового модульного конт-ролю (Заліково-екзаменаційна відомість)» із результатомоцінювання даного студента та заповнюється «Індивідуаль-ний навчальний план студента (Залікова книжка)».

Ліквідація академічної розбіжності студентами, якіповернулись на навчання після завершення академічної від-пустки, проводиться згідно розпорядження деканату за інди-відуальним графіком. Час затрачений науково-педагогічни-ми працівниками кафедр на ліквідацію такої розбіжностівраховується у їхнє педагогічне навантаження.

Представлені особливості надання академічної відпусткита повторного навчання, переведення, поновлення та відра-хування студентів згідно Тимчасового положення про кре-дитно-модульну систему організації навчального процесу(КМСОНП) в ДВНЗ «Івано-Франківський національний ме-дичний університет», безумовно, не є повними й остаточ-ними та потребують доопрацювання і, на нашу думку, сліддотримуватись компромісу між новітніми технологіяминавчання та так званими «традиційними підходами».

Література1. Тимчасове положення про кредитно-модульну систему органі-

зації навчального процесу (КМСОНП) в ДВНЗ «Івано-Франківськийнаціональний медичний університет» (нова редакція), 2012р. – 25 с.


Ерстенюк Г.М., Капечук В.В., Стовбан М.П. та ін. “Особливості переведення, відрахування, поновлення студентів...”


УДК: 617.7+001.4ОФТАЛЬМОЛОГІЧНА ТЕРМІНОЛГІЯ ТА ЇЇ ЗНАЧЕННЯ У ВИВЧЕННІ ДИСЦИПЛІНИ

«ОФТАЛЬМОЛОГІЯ»Капечук В.В.


ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛГИЯ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ИЗУЧЕНИИДИСЦИПЛИНЫ «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ»

Капечук В.В.Ивано-Франковский национальный медицинский университет

OPHTHALMIC TERMINOLOGY AND ITS IMPORTANCE IN STUDYING THE DISCIPLINE“OPHTHALMOLOGY”

Kapechuk V.V.Ivano-Frankivsk National Medical University

Резюме. У статті коротко висвітлені основні принципи формування офтальмологічної термінології, її взаємозв’язок з історичнимрозвитком медичної науки, а також звернено увагу на проблемні питання у вивченні студентами очних хвороб, зокрема через відсутністьпосібників із трактування офтальмологічних термінів.

Резюме. В статье кратко освещены основные принципы формирования офтальмологической терминологии, ее взаимосвязь с историческимразвитием медицинской науки, а также обращено внимание на проблемные вопросы в изучении студентами глазных болезней, в частности из-за отсутствия пособий по трактовке офтальмологических терминов.

Summary. The article briefly highlight the basic principles of ophthalmic terminology, its relationship to the historical development of medicalscience, and also pay much attention to the problems of students in learning the eye diseases, in particular due to the lack of textbooks and methodicalliterature of the ophthalmic terms.

Орган зору людини є найважливішим органом пізнаннязовнішнього світу. Основна інформація про навколишнійсвіт, біля 90%, надходить у мозок людини саме через цейаналізатор. Слід підкреслити, що око - це дистальний аналіза-тор вищого порядку. Йому властиве просторове сприйняттяглибини, пересування предметів, їх віддаленості, тілесності.Ось чому зоровий акт завжди був загадковим і таємничим.Невипадково у ряді країн існували релігійні секти, членияких поклонялися богу в образі ока. У звичайному життілюдина навряд чи помічає, що живе створіння не має силь-нішого і вірного сторожа, ніж орган зору. Миттєвого пог-ляду достатньо, щоб помітити тисячі слів і звуків.

На даний час спостерігається бурхливий розвиток меди-цини, її різних галузей. Величезний прогрес досягнутий урозвитку такої галузі медицини як офтальмологія. Офталь-мологія - наука про орган зору (око - лат. оculus, грец. оph-thalmos) та його захворювання.

Офтальмологія - одна з найдавніших галузей медичногознання, що зародилася ще в Давньому Єгипті, є в сучасномусвіті однією з найбільш прогресуючих: глибше вивчаютьсямеханізм зорового сприйняття, очні захворювання, розроб-ляються нові методи їх лікування. З цим пов’язана появабезлічі термінів, що вимагають систематизації для подаль-шого використання в лікарській практиці.

Тривалий період становлення офтальмології як самос-тійної галузі медичного знання пояснює значне різноманіттяофтальмологічної термінології та різноманіття способівтермінотворення.

Офтальмологічна термінологія базується на словахлатинського і грецького походження.

У зв’язку з тим, що анатомія ока і провідних шляхів булаописана в Стародавній Греції видатними вченими Галеномі Гіппократом, безліч слів має грецькі терміноелементи абож повністю запозичені з грецької мови без перекладу налатинську. Це слова клінічної термінології.

У міру накопичення наших знань в галузі офтальмологіїрозвивалася і ускладнювалася офтальмологічна номенкла-тура, з’являлися нові найменування. Досягнутий в останнідесятиліття значний прогрес у консервативному і оператив-ному лікуванні очних хвороб, створення нових методів діаг-ностики і лікування, нових операцій і хірургічного інструмен-тарію викликали появу великої кількості нових спеціальнихтермінів.

Засвоєння будь-якої медичної спеціальності неможливебез засвоєння її термінології. Знання офтальмологічної тер-мінології необхідно не тільки офтальмологам, але й лікарямінших спеціальностей. Це викликано не тільки необхідністюнадання допомоги офтальмологічним хворим, але і тим,що очні прояви загальних захворювань вимагають підвище-ної уваги і вельми часто є причиною тяжкої інвалідності, аочні симптоми, зокрема зміни очного дна, надзвичайноважливі для діагностики ряду захворювань. Важко собі уяви-ти кваліфікованого терапевта, невропатолога, нефролога,отоларинголога, ендокринолога, який не володіє офтальмо-логічною термінологією.

Проте, як показує досвід нашої кафедри, засвоєння сту-дентами офтальмологічної термінології під час вивченнядисципліни «Офтальмологія» викликає у них певні труднощі.Причиною цього, крім втрати до IV курсу, на якому згіднонових типових навчальних планів вивчається дисципліна,частини отриманих знань з латинської мови, є відсутністьпосібників з офтальмологічної термінології, які б допома-гали та полегшували студентам засвоєння офтальмологічноїтермінології під час читання навчальної та додаткової літе-ратури з очних хвороб.

Вивчення офтальмологічної термінології при вивченніофтальмології потрібно починати з повторення основнихправил латинської граматики і словоутворень. Під час прак-тичних занять із студентами слід згадати назви основнихструктур очного яблука і його придаткового апарату, вже

107№2 (18) - 2012

відомі з курсу анатомії і гістології. При вивченні розділівдисципліни «Офтальмологія» студенти зустрічають великукількість нових для них термінів, які не зустрічаються в іншихгалузях медицини. Зокрема, в ролі офтальмологічних тер-мінів можуть вживатися власні імена (прізвища) осіб, яківперше відкрили і описали ту чи іншу структуру або явище.Такі терміни називаються «епоніма» (від грец. еpi - на +onyma - ім’я). Мотивуючим для кожного такого епонімазазвичай є словосполучення - анатомічне найменування,до складу якого входить власне ім’я. Наприклад, Glandulaetarsales - сальні залози (Мейбомієві), Набряк Квінке, СиндромБехчета.

У затвердженій у 1955 р. Міжнародної Паризької ана-томічній номенклатурі всі епоніми були вилучені і заміненіінформативними термінами, що вказують на основні мор-фологічні ознаки. Разом з тим в патологічній і клінічноїтермінології ті ж самі епоніми продовжують традиційнозастосовуватися в якості медичних термінів. В якості назвсимптомів і захворювань можуть використовуватися мета-фори. У лінгвістику метафора прийшла з риторики, де вонарозцінювалася як засіб образотворчої мови та естетики. Уофтальмологічній термінології кількість термінів, утворенихшляхом метафоризації, невелика, що пов’язано зі специ-фікою термінології, де переважають багатокомпонентні тер-мінологічні словосполучення і композитні терміни. Прикла-дами метафоричних виразів можуть наступні: синдром кро-кодилячих сліз - синдром, при якому внаслідок паралічулицевого нерва відбувається мимовільне сльозотеча під часїжі.

Студентам потрібно запам’ятати назви основних мето-дик, застосовуваних при обстеженні офтальмологічних па-цієнтів для визначення функціонального стану зорового ана-лізатора. Важливе значення в практичній діяльності має пра-вильне розуміння і вживання термінів, що характеризуютьклінічну рефракцію ока, методи виявлення та корекції їїаномалій.

Побудова назв більшості очних захворювань проводить-ся за звичайними правилами: блефарит, кератит, іридоцикліт,тощо. Такі назви, як “глаукома”, “катаракта”, “відшарування

сітківки” і ряд інших необхідно завчити. Назви оперативнихвтручань, як правило, утворюються традиційно.

Вивчення розділу “Захворювання окорухового апарату”викликає у студентів певні труднощі, якщо попередньо неуточнити значення ряду термінів. До них відносяться такіпоняття, як аномальна кореспонденція сітківки, бінокуляр-ний зір, первинне і вторинне відхилення очного яблука, дис-парантні і кореспондуючі точки сітківки, гетерофорія і рядінших.

У ряді офтальмологічних термінів збереглася народно-розмовна природа деяких українських вмотивованих ана-томічних термінів, завдяки чому вони зрозумілі широкомуколу, наприклад: очна щілина (подібна до щілини), скло-подібне тіло (подібне до скла), слізне м’ясце (подібне дошматочка м’яса), слізний струмок (подібне до струмка),слізний мішок (подібне до мішка) тощо.

Враховуючи таку багатогранність офтальмологічної тер-мінології та викликані з цим певні труднощі у її засвоєнністудентами, кафедрою були розроблені методичні реко-мендації, у яких наводяться найбільш часто вживані офталь-мологічні терміни. Термінологія українською мовою су-проводжується латинським перекладом з коротким тлу-маченням його змісту.

Література1. Гуцол М. І. Українсько-латинський тлумачний словник

клінічних термінів / М. І. Гуцол, О. В. Рудик: Посібник – Івано-Франківськ, 2009., 428 с.

2. Жабоєдов Г.Д. Офтальмологія / Підручник за редакцією Г.Д. Жабоєдва, Р. Л. Скрипник. – Київ, ВСВ «Медицина».- 2011. –424 с.

3. Місяць Н. Українські анатомічні офтальмологічні терміни/ Н. Місяць, А. Білоус, В. Білоус. // Українська термінологія ісучасність: Зб. наук. праць. Вип. ІY. – К., 2001. – С. 194–198.

4. Шевченко Є.М. Латинська мова і основи медичної термі-нології / Є. М. Шевченко / Навч. посібник. - 6-е вид. - К.: ВСВ“Медицина”, 2010. - 240 с.


Капечук В.В. “Офтальмологічна термінолгія та її значення у вивченні дисципліни «Офтальмологія»”


УДК 616+340.6+378.147МІЖПРЕДМЕТНІ ЗВ’ЯЗКИ ПРИ ВИВЧЕННІ ПАТОМОРФОЛОГІЇ ТА СУДОВОЇ

МЕДИЦИНИ СТУДЕНТАМИ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ ВИЩИХ МЕДИЧНИХНАВЧАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ

Михайлюк І.О., Козань Н.М., Волошинович В.М.ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

МЕЖДУПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ПАТОМОРФОЛОГИИ И СУДЕБНОЙМЕДИЦИНЫ СТУДЕНТАМИ МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ВЫСШИХ

МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙМихайлюк И.А., Козань Н.Н., Волошинович В.М.


INTERDISCIPLINARY CONNECTIONS OF STUDYING PATHOMORPHOLOGY ANDFORENSIC MEDICINE BY STUDENTS OF MEDICAL DEPARTMENT OF HIGHER MEDICAL

EDUCATIONAL ESTABLISHMENTMykhailiuk I.O., Kozan N.M., Voloshynovych V.M.

SHEE “Ivano-Frankivsk National Medical University”Резюме. У роботі викладено сучасні погляди на міждисциплінарну інтеграцію в процесі вивчення таких клінічних дисциплін, як судова

медицина та патоморфологія. Розглянуто основні напрямки міждисциплінарної інтеграції, її форми та засоби проведення, висвітлено рользнань та вмінь у процесі міждисциплінарної інтеграції.

Ключові слова: патоморфологія, судова медицина, міжпредметні зв’язки.

Резюме. В работе изложены современные взгляды на междисциплинарную интергацию в процессе изучения таких клинических дисциплин,как патоморфология и судебная медицина. Рассмотрены основные направления междисциплинарной интеграции, ее формы и средствапроведения; отображена роль знаний и умений в процессе междисциплинарной интеграции.

Ключевые слова: патоморфология, судебная медицина, междисциплинарная интеграция.

Summary. This paper presents current views on interdisciplinary integration in the study of clinical disciplines such as forensic medicine andpathomorphology. Main trends interdisciplinary integration, the forms and means of conducting the role of knowledge and skills in the interdisciplinaryintegration.

Keywords: pathomorphology, forensic medicine, interdisciplinary connections.

Для сучасної науки характерним є посилення взаємо-зв’язків між великою кількістю різноманітних галузей, інте-гративних тенденцій у розвитку кожної з них. Інтеграція охоп-лює чітко відокремлені одна від одної науки і означає процес,пов’язаний з підпорядкуванням окремих наук, що виділя-ються, цілісній структурі концептуального каркасу висхід-ного знання. В той же час, інтеграція виявляється результа-том зближення раніше незалежних наук і сприяє міжнау-ковим взаємодіям, формуванню інтегративних наук (на-приклад, кібернетики, біохімії, молекулярної біології) [1].Сучасні концепції реалізації міждисциплінарних зв’язківсвідчать, що вони відображають міжнаукові зв’язки в змістій методах навчання гуманітарних і природничих дисциплін.Вважається, що міжнаукові взаємодії виникають під час:1) комплексного вивчення різними науками одного й тогосамого об’єкта (проблеми); 2) використання методів однієїнауки іншими для вивчення різних об’єктів; 3) використаннярізними науками однієї й тієї самої теорії для вивчення різнихоб’єктів.

Розгляд міждисциплінарних зв’язків з позицій цілісностінавчального процесу показує, що вони функціонують нарівні трьох взаємопов’язаних типів: 1) змістово-інформацій-них; 2) операційно-діяльнісних; 3) організаційно-методичних.

Реалізація міждисциплінарних зв’язків потребує: 1) узгод-ження в часі вивчення окремих навчальних предметів, тем;2) забезпечення наступності і неперервності в розвитку по-нять; 3) забезпечення єдності в інтерпретації загальнонау-кових понять; 4) недопущення дублювання під час форму-вання одних і тим самих понять у процесі вивчення різнихпредметів; 5) забезпечення єдиного підходу до розкриттяоднакових класів понять; 6) систематизація й узагальненняпонять.

Важливо розрізняти види міждисциплінарних зв’язків заїх функцією у формуванні понять: 1) використання понять,

уже сформованих під час вивчення іншого предмету дляформування нових понять; 2) використання понять ужесформованих раніше на заняттях з інших дисциплін під часвивчення даного предмету; 3) подальший розвиток на за-няттях з даного предмету поняття формування якого булорозпочато в процесі вивчення іншого предмета; 4) система-тизація й узагальнення понять, з якими студенти ознайомлю-ються на заняттях з різних дисциплін [3].

Медицина глибоко диференційована галузь науки. Узв’язку із застосуванням у системі охорони здоров’я новітніхтехнологій, у сучасній медицині відбувається міждисциплі-нарна інтеграція та синтез теоретичних, експериментальнихта клінічних досліджень, а також досліджень у галузі про-філактики. Сучасний лікар повинен володіти системним,діалектичним мисленням, синтезувати знання на різних рів-нях вивчення хворого. Тому в системі вищої медичної освітиідея міждисциплінарної інтеграції, міждисциплінарногокомплексного підходу на даний час є найбільш перспектив-ною [5].

У зв’язку з впровадженням у вищих медичних навчаль-них закладах України Болонської системи навчання змінивсяі підхід до даного питання [2, 6]. Мова йде про принциповонову організацію навчального процесу, при якій студенти-медики вивчають не окремі дисципліни, а окремі органи чисистеми організму комплексно. Впровадження системногометоду викладання тягне за собою необхідність внести сут-тєві зміни в організацію навчального процесу, потребуєрозробки принципово нових інтегрованих навчальних про-грам, підготовки викладацького складу, що володіє мето-дами системного навчання. Реалізація міжпредметного нав-чання в представленому вище контексті у вітчизняних медич-них вузах є перспективним завданням, оскільки потребуєрадикальних організаційних, змістових і методичних реформ.

Міжпредметна інтеграція передбачає також інтеграцію

109№2 (18) - 2012

знань та вмінь, отриманих при вивченні різних предметів.Для досягнення цілей міждисциплінарної інтеграції важ-ливою є систематичність та послідовність здійснення цьогопідходу. Зокрема, сучасні вимоги до постановки навчальнихцілей заняття ґрунтуються на диференційованому підходідо питань заняття в рівнях засвоєння. З точки зору міждис-циплінарної інтеграції, володіння матеріалом забезпечуючихдисциплін передбачає ІІ (репродуктивні знання – студентпам’ятає, розуміє і може самостійно відтворити теоретич-ний матеріал, а також використати його у вирішенні стан-дартних, типових задач) та ІІІ (власне професійні навички тавміння) рівні засвоєння. Зрозуміло, що значимість одного ітого ж питання в професійній діяльності фахівців різнихпрофілів буде різною. Звідси і різниця в плануванні рівнівзасвоєння даного питання [4].

При вивченні як патоморфології, так і судової медицинивикористовується так звана горизонтальна інтеграція, сутьякої полягає в тому, що головним елементом є об’єкти май-бутньої лікарської діяльності. Цілісний організм людини,його органи та системи в стані норми та патології є тимоб’єктом, навколо якого об’єднуються в модулі навчальнідисципліни з метою міждисциплінарної інтеграції. Все цепотребує знань та вмінь студентів з попередніх теоретичних(нормальна та патологічна анатомія, гістологія, нормальната патологічна фізіологія, біохімія, секційний курс, соціальнамедицина та ін.) та клінічних (терапія, хірургія, педіатрія)дисциплін. Наприклад, якщо об’єктом вивчення є раптовасмерть внаслідок захворювань серцево-судинної системи,то модуль навчальних дисциплін забезпечує взаємопов’яза-не розкриття її анатомічної, гістологічної будови, фізіо-логічних функцій, біохімічних процесів, можливих патологій,їх патоморфологічних проявів та ін.

Вивчення патоморфології та судової медицини, відпо-відно до вимог Болонської системи, відбувається відповіднона ІІІ та ІV курсі. Тобто має місце передуючий міжпред-метний зв’язок [5], і на момент вивчення судової медицинистуденти повинні володіти базовими знаннями та вміннямистосовно діагностики та диференціації норми та патологіч-них змін у різних органах і системах. Ці знання та вміннястають підґрунтям для вивчення таких змістових модулів, як“Судово-медична експертиза раптової смерті”, “Судово-медична експертиза трупів новонароджених” та “Судово-медична травматологія”. Вони дозволяють студентам ме-дичного факультету інтерпретувати секційні дані, робитивисновок про безпосередню та основну причину смерті,про прижиттєвість спричинення ушкоджень, заповнювати“Лікарське свідоцтво про смерть”.

У даному випадку основне завдання міждисциплінарноїінтеграції полягає в тому, щоб при вивченні певної темиактивізувати і актуалізувати раніше засвоєні знання, навичкита вміння, необхідні для її вивчення, враховуючи при цьомуінтереси наступних предметів [5].

Міждисциплінарна інтеграція може бути реалізованарізними способами: міждисциплінарна лекція, теоретичнакомплексна бесіда, вирішення задач з широким міждисциплі-нарним контекстом, використання тестів інтегрованого зміс-ту тощо [4].

Найбільш адекватною формою міждисциплінарної інте-грації на сьогодні є метод формування змістовних зв’язків.Починаючи з базових доклінічних дисциплін, формуєтьсяцілісне сприйняття даної системи через подачу на лекціяхта практичних заняттях інтегрованих понять з акцентом наспільні підходи у вивченні даної системи різними дисцип-лінами. Міждисциплінарні зв’язки можуть бути однобіч-ними, двосторонніми та багатовекторними, прямими тазворотніми. Наприклад, у процесі вивчення такого розділусудової медицини, як “Судово-медична експертиза раптовоїсмерті”, студенти з курсу патоморфології повинні володітизнанням патоморфологічної картини окремих нозологічниходиниць, що призводять до раптової смерті. Це прямийміждисциплінарний зв’язок. Або, розглядаючи тему“Судово-медичне дослідження трупів новонароджених”,можна перед або після усного розбору матеріалу провестивихідний тестовий контроль щодо тих знань, які студент набувпри вивченні патоморфологічних проявів різних нозологіч-них одиниць у дітей. Це зворотній міждисциплінарнийзв’язок.

Таким чином, міжпредметна інтеграція патоморфологіїта судової медицини є важливою складовою частиною під-готовки майбутнього лікаря, оскільки при вивченні судовоїмедицини студент повинен застосовувати знання та вміння,отримані під час вивчення патоморфології.

Література1. Борин Г. В. Міждисциплінарна інтеграція як засіб підготовки

майбутніх фахівців / Г. В. Борин // Вісник Житомирського державногоуніверситету.– 2011.– Вип. 59.– С. 43-46.

2. Інтеграція навчального процесу – основа ефективності кре-дитно-модульної системи навчання / П. О. Неруш, О. Г. Родинський,О. В. Мозгунов [та ін.] // Медична освіта.– 2008.– №4.– С. 16–17.

3. Коломієць А. М. Міжпредметні зв’язки у контексті проблемиінтеграції / А. М. Коломієць, Д. І. Коломієць // Педагогіка і психологіяпрофесійної освіти.– 1999.– № 2.– С. 61–66.

4. Мілерян В. Є. Методичні основи підготовки та проведеннянавчальних занять в медичних вузах: [методичний посібник] / В. Є.Мілерян.– К.: НМУ, 2004.– 80 с.

5. Сільнич Н. А. Міждисциплінарні та міжпредметні зв’язки упроцесі навчання латинської мови LSP медицини / Н. А. Сільнич, Н.М. Ніколаєва // Медична наука – 2010: всеукр.наук.-практ. конф., 16-17 грудня. 2010 р.: тези доп.– Полтава, 2010.– С. 147-148.

6. Федорчук Є.П. Підвищення ефективності вивчення судовоїмедицини при кредитно-модульній системі навчання / Є. П. Федорчук,Н. М. Козань, В. М. Волошинович // Буковинський медичний вісник.–2011.– № 2.– С. 140-144.


Михайлюк І.О., Козань Н.М., Волошинович В.М. “Міжпредметні зв’язки при вивченні патоморфології...”


УДК 37.014.25ВПЛИВ РІВНЯ ДОВУЗІВСЬКОЇ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ НА ВМІННЯ ТА

ВМОТИВОВАНІСТЬ ДО ОТРИМАННЯ ПРОФЕСІЙНО-ОРІЄНТОВАНИХ ЗНАНЬСамотовка О.Л.


ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ ДОВУЗОВСКОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ НА УМЕНИЯ ИМОТИВИРОВАННОСТЬ К ПРИОБРЕТЕНИЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-

ОРИЕНТИРОВАННЫХ ЗНАНИЙСамотовка О.Л.


INFLUENCE OF PRE-HIGHER EDUCATION LEVEL OF STUDENTS ON SKILLS AND MOTI-VATION TO RECEIVE PROFESSIONALLY-ORIENTED KNOWLEDGE

Samotovka O.L.SHEE “Ivano-Frankivsk National Medical University”

Резюме. Встановлено, що рівень довузівської підготовки визначає вміння студентів працювати з різними джерелами знань для підготовкидо практичних занять і ПМК. Викладачам, як при читанні лекцій, так і на практичних заняттях, слід акцентувати увагу студентів, особливона спеціальності педіатрія, на потребі узагальнення різнобічної інформації у майбутній практичній діяльності. Економічний метод мотивуваннястудентів засвідчив свою ефективність: з підвищенням оплати за пропуски практичних занять з неповажної причини – їх кількість різкозменшилась. Тому доцільно використати цей метод впливу не тільки для покарання, а й для заохочення (пільги в оплаті, премії за високідосягнення в навчанні тощо). Існуюча система консультацій, яка передбачає відвідування кафедри у позааудиторний час – малоефективна.Для забезпечення кращої комунікації та засвоєння студентами матеріалу рекомендовано використовувати сучасні ІТ-технології.

Ключові слова: біостатистика, студент, навчання.

Резюме. Установлено, что уровень довузовской подготовки определяет умение студентов работать с разными источниками знаний приподготовке к практическим занятиям и итоговому модульному контролю. Преподавателям вовремя лекций и на практических занятияхнеобходимо акцентировать внимание студентов, особенно специальности педиатрия, на необходимости обобщения разносторонней информациив будущей практической деятельности. Экономический метод мотивирования студентов засвидетельствовал свою эффективность: сувеличением оплати за пропуски практических занятий из неуважительной причины – их количество резко уменьшилось. Вследствие этогоцелесообразно использовать данный метод влияния не только для наказания, но и для поощрения (льготы в оплате, премии за высокиедостижения в учебе и т.д.). Существующая система консультаций, предусматривающая посещение кафедры у позааудиторное время –малоэффективная. Для обеспечения лучшей коммуникации и усвоения студентами материалу рекомендовано использовать современныеИТ-технологии.

Ключевые слова: биостатистика, студент, обучение.

Summary. Pre-higher education level of students determines their skills to work with different knowledge sources during preparation to practicalclasses and module control. Professors on lectures and practical classes should draw attention of the students, especially of specialization pediatrics,to necessity of all-round information abstraction in future professional activity. Economic method is effective for student’s motivation – after increasingof payments for classes missed over no important reason, quantity of absence decrease sharply. That’s way it is useful to use this method not just forpunishment, but also for encouragement (benefits in payment, bonuses for high results in study etc.). Current system of consultations with necessityto visit the department after classes is ineffective. Modern IT-technologies can be used to achieve better communication with students and better learningof materials.

Key words: biostatistics, student, education.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Підготовка висококваліфікованих спеціалістів, які володіютьвсіма сучасними знанням та навиками, необхідними дляпрактичної діяльності лікаря, є актуальною проблемоювищої медичної освіти в світі та Україні. Передумовою довходження нашої держави в єдиний Європейський освітнійпростір стало прийняття основних положень Болонської де-кларації (1999 р.) [1]. Україна долучилась до Болонськогопроцесу у 2005 році, одним із його основоположних прин-ципів є кредитно-трансферна система навчання, яка, з од-ного боку, забезпечує мобільність студентів, а з іншого –стандартизує освіту [2]. Перехід на Болонську систему зу-мовив зміни навчальних планів, зокрема, у окрему дисцип-ліну було виділено Біостатистику (раніше питання медичноїстатистики висвітлювались в курсі соціальної медицини таорганізації охорони здоров’я) [3]. Викладання предметурозпочалося у 2008 році. Метою вивчення Біостатистики єознайомлення студентів з основними принцами доказовоїмедицини для забезпечення надання якісної та сучасноїдопомоги пацієнтам [4].

Мета дослідження: вивчити вплив рівня довузівськоїпідготовки студентів на вміння та вмотивованість до отри-

мання професійно-орієнтованих знань.

Матеріали і методиДля вивчення якості викладання нами був обраний пред-

мет Біостатистика, оскільки вивчення дисципліни триваєтільки один семестр та завершується підсумковим модуль-ним контролем (ПМК). Обрана навчальна дисципліна є до-статньо складною для сприйняття і вимагає наявності базо-вого рівня підготовки, у тому числі довузівської, з матема-тики, інформатики тощо, а також навички самостійної робо-ти з додатковою літературою. З цією метою була розробленаспеціальна анкета, яка містила 28 запитань стосовно особли-востей вивчення предмету студентами четвертого курсумедичного факультету. Анкета була анонімною. Врахову-ючи те, що Біостатистика вивчалась у першому семестрі,опитування проводилось на кафедрі соціальної медицини,організації охорони здоров’я та медичного правознавствау другому семестрі 2011-2012 навчального року в позаауди-торний час. Обробка отриманих даних проводилась за допо-могою стандартного пакету статистичних програм для MSExcel.

111№2 (18) - 2012

Результати та їх обговоренняВідповідно до навчального плану Біостатистика нале-

жить до нормативних дисциплін, вивчається на четвертомукурсі студентами медичного факультету. Типовою програ-мою на вивчення предмету передбачено 45 годин (1,5кредитів ECTS), з них 10 годин лекційних, 20 – практичних та15 – на самостійну позааудиторну роботу. Завершуєтьсявивчення підсумковим модульним контролем та отриман-ням рейтингової оцінки за шкалою ECTS. Викладання пред-мету на кафедрі проводиться чотири роки та постійно удос-коналюється з метою досягнення найкращого рівня за-своєння студентами цієї непростої навчальної дисципліни.

Під час дослідження опитано 284 студенти медичногофакультету, що становить 96,9 % та дає змогу стверджуватидостовірність отриманих даних. Серед опитаних 251 студентнавчається за спеціальністю «лікувальна справа» (88,3±1,9%)та 33 студенти – за спеціальністю «педіатрія» (11,6±1,9%).

Переважали особи жіночої статі (79,9±2,4 %). Серед сту-дентів спеціальності лікувальна справа жінки становили –78,1±2,6 %, серед студентів спеціальності педіатрія –93,9±6,1%. Середній вік опитаних – 20,5±0,1 років.

Вагомий вплив на якість засвоєння навчальних дис-циплін має рівень довузівської підготовки. Тому у анкетісеред запитань, які безпосередньо стосуються вивчення Біо-статистики, були і такі, що стосувались середньої освіти.

Як видно з рис. 1, переважна більшість студентів середнюосвіту здобули у загальноосвітніх школах – 39,8±2,9 % уміській та 36,3±2,9 % у сільській, ще 14,4±2,1 % середнюосвіту отримали у ліцеї або гімназії, лише 6,7±1,5 % – умедичному училищі та 2,8±0,9 % у інших закладах.

Рівень довузівської підготовки студентів спеціальностілікувальна справа був дещо вищим, оскільки 15,9±2,31 % зних навчались в ліцеї або гімназії, проти 3,0±2,9 % середстудентів спеціальності педіатрія. Частки студентів, які нав-чались у сільських школах, практично не відрізнялись міжсобою (p>0,05).

Привертає увагу незначний відсоток студентів, якіздобувають вищу медичну освіту після отримання серед-ньої спеціальної медичної освіти (6–9 %). На наш погляд, цевказує на те, що більшість студентів поступає відразу післяшколи та не є професійно вмотивованими.

Атестат з відзнакою отримали 45,4±2,9 % студентів; такожчастіше серед тих, що навчаються за спеціальністю ліку-вальна справа – 47,4±3,2 %, проти 30,3±8,0 % студентів спеці-альності педіатрія (p>0,05). Успіхи у довузівському навчаннівідрізнялись за статтю. Так, якщо серед студенток половинаотримали атестат з відзнакою (49,3±3,3 %), то серед студентів –тільки третина (33,3±6,2 %, p<0,05). Таким чином, вищідосягнення у довузівській підготовці мали переважно дів-чата, які навчаються за спеціальністю лікувальна справа.

Як видно з рис. 2, серед студентів четвертого курсу, якісередню освіту здобули в гімназії або ліцеї, атестат з відзнакою

отримали 29,3±7,1 %, серед випускників міських шкіл –47,8±4,7 %, серед випускників сільських шкіл – 48,5±4,9 %,серед випускників медичних училищ – 47,4±11,5 %.

Отже, у гімназіях та ліцеях учні рідше отримують відзна-ки, що можна пояснити вищими вимогами у цих закладахдо рівня знань. Проте, такий стан речей вносить певний дис-баланс у систему вступу до вищих навчальних закладів –різний підхід до оцінювання знань учнів у підсумку при-зводить до того, що діти, які вчились у закладі з високимивимогами, мають високі знання, але нижчі бали, ніж їх ро-весники, які навчались у школах з меншими вимогами, щозменшує їх шанси на бюджетну форму навчання.

Ще одним фактором, який мотивує студентів до нав-чання, є форма навчання. Ті, хто навчається на бюджеті імають відмінні та добрі оцінки, отримують стипендію, роз-мір якої є досить значним. Біостатистика належить до дис-циплін, вивчення яких триває лише один семестр, томуоцінка з предмету впливає на стипендію. На бюджетній фор-мі навчається 160 студентів четвертого курсу медичногофакультету, з них 57,5±3,9 % закінчили загальноосвітнійзаклад з відзнакою; на контрактній формі навчаються 124студенти, з них з відзнакою закінчили 23,1±3,3 % (p<0,001).Отже, студенти бюджетної форми навчання характери-зуються кращим рівнем довузівської підготовки.

Ще одним чинником, що впливає на якість освіти, є про-пуски аудиторних занять. Позитивним є те, що тільки18,3±2,3% студентів пропускали заняття, переважно з по-важної причини (65,0±6,6 %). Частота пропусків не залежалавід форми навчання (p>0,05). Відвідуваність аудиторнихзанять серед студентів спеціальності педіатрія дещо краща –пропуски мали 9,1±5,0 % студентів, тоді як серед студентівспеціальності лікувальна справа – 16,3±2,3 % (p>0,05). Про-пускали частіше лекції (16,6±2,2 %), ніж практичні заняття(4,6±1,2 %). В середньому, студенти, які пропускали заняття,пропустили 1,4±0,1 лекцій та 1,9±0,3 практичних занять. Слідзазначити, що після підвищення оплати за пропуски прак-тичних занять, їх кількість серед студентів всіх факультетівзначно знизилась, а серед студентів медичного факультету –пропуски без поважної причини стали рідкістю. Отже, об-раний метод впливу на відвідуваність занять виявився над-звичайно ефективним.

Наступним критерієм, який вивчався, була методикапідготовки до практичних занять (рис. 3). Зокрема, студентивказували, за допомогою яких матеріалів готувались до за-нять. Лікарю в сучасних умовах постійного зростання кіль-кості інформації, в тому числі і професійної, необхідно воло-діти вміннями наукового пошуку та аналізу отриманих відо-мостей з метою їх подальшого використання у практичній

14,4%

15,9%

39,8%

38,2%

51,5%

36,3%

36,3%

36,4%

6,4%

9,1%3,0%

6,7% 2,8%

3,2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

разом

лікувальна справа

педіатрія

ліцей, гімназія школа в місті школа в селі медичне училище інше

Рис. 1. Розподіл опитаних студентів за навчальним закла-дом, в якому вони отримали середню освіту

29,3%

47,8% 48,5% 47,4%

0,0%

5,0%

10,0%15,0%

20,0%

25,0%

30,0%35,0%

40,0%

45,0%

50,0%

ліцей,гімназія

школа в місті школа в селі медичнеучилище

атестат з відзнакою

Рис. 2. Частка студентів медичного факультету, які отри-мали атестат про середню освіту з відзнакою, у розрізі

навчальних закладів

Самотовка О.Л. “Вплив рівня довузівської підготовки студентів...”


роботі. Тому так важливо під час навчання у ВУЗі сфор-мувати у студентів вказані навики.

Встановлено, що абсолютна більшість опитаних студентів(70,0±2,7 %) для підготовки практичних занять послуго-вувалися лекціями та підручниками. Однак, тільки 6,3±1,5%студентів вказали, що використовували ще інші додатковіматеріали, а кожен п’ятий (22,5±2,5 %) готувався тільки задопомогою лекцій.

На підготовку до практичних занять більше третини сту-дентів (39,4±2,9 %) витрачали 1-2 години; дещо частіше ті,що навчаються за спеціальністю лікувальна справа –40,2±3,1% проти 33,3±8,2 % серед студентів спеціальностіпедіатрія (p>0,05).

Досить значною була частка студентів (28,9±2,7 %), яківитрачали на підготовку до практичних занять 2-3 години;частіше студенти спеціальності педіатрія – 39,4±8,5 % проти27,5±2,8 % серед студентів спеціальності лікувальна справа(p>0,05).

Кожен п’ятий студент (20,8±2,7 %) вказав, що на підго-товку до занять з біостатистики йому необхідно більше трьохгодин; частіше студенти спеціальності педіатрія – 27,3±7,8%проти 19,9±2,5 % серед студентів спеціальності лікувальнасправа (p>0,05).

Менше однієї години на підготовку витрачав кожен деся-тий студент (10,2±1,8 %), слід зазначити, що таку відповідьдавали виключно студенти спеціальності лікувальна справа.Серед всі опитаних тільки два студенти, також спеціальностілікувальна справа, вказали, що не готувались до практичнихзанять взагалі.

Тобто, студенти спеціальності лікувальна справа, які, як

уже було показано, мали кращу довузівську підготовку, припідготовці до занять частіше крім лекційного матеріалу,користуються ще підручниками та додатковою літературою,витрачаючи при цьому менше часу. Тоді, як студенти спе-ціальності педіатрія, довузівський рівень підготовки якихдещо гірший, витрачають на підготовку значно більше часу,при цьому частіше орієнтуються виключно на лекційнийматеріал.

Для підготовки до ПМК більшість студентів (63,4±2,9 %)користувалися лекційним матеріалом та підручником,майже третина (28,2±2,7 %) – лише лекційним матеріалом, ізнову невелика частина (8,5±1,7 %) використовувала ще до-даткову літературу. Достовірної різниці у відповідях студентівзалежно від спеціальності немає (p>0,05), але все ж таки слідзазначити, що студенти спеціальності педіатрія для підготовкидо ПМК частіше користувались виключно лекціями(39,4±8,5%) та рідше використовували додаткову літературу(3,0±2,9 %), ніж студенти спеціальності лікувальна справа(26,3±2,8 % та 9,6±1,9 % відповідно). Як видно з рис. 4, дівчатачастіше використовували для підготовки лекції та підручник(68,3±3,1 %), ніж хлопці (43,9±6,6 %, p<0,001). Практичнополовина (45,6±6,6 %) хлопців готувались до ПМК тільки задопомогою лекційного матеріалу, тоді як серед дівчат такихбуло менше четвертої частини (23,8±2,8 %, p<0,01).

Для забезпечення навчального процесу на належномурівні та у відповідності до вимог Болонської системи, накафедрі щотижня проводяться консультації для студентів,проте вони їх не відвідують – 90,9±1,7 % опитаних вказали,що не звертались за додатковими консультаціями до співро-бітників кафедри. Серед основних причин, чому студентине використовували можливість отримати додаткову кон-сультацію з предмету, більше половини (57,7±3,1 %) вказаливідсутність вільного часу, досить значною була частка тих,які не мали потреби у консультації (38,4±3,1 %) і тільки3,9±0,4% не знали про консультації або вказали інші причини.Щодо зайнятості студентів у позааудиторний час – 40,5±2,9%вказали, що відвідують різноманітні гуртки та секції. Томудоцільність проведення таких консультацій в існуючомуформаті залишається сумнівною. Адже студентові для отри-мання консультації необхідно після занять приходити накафедру, витрачаючи при цьому значний час. Тому в епохусучасних ІТ-технологій можна шукати більш зручні і длявикладачів, і для студентів способи комунікації (Skype, e-mail тощо).

Крім іншого, ми з’ясовували чи достатньою та наочноює інформація про дисципліну (календарно-тематичні плани,методичні вказівки, система оцінювання та інше), яка пред-ставлена на стендах кафедри. Позитивним вважаємо те, що95,8±1,2 % ствердно відповіли на це запитання.

Рис. 3. Підготовка студентів до практичних занять

43,9%

45,6%

10,5%

68,3%

23,8%

7,9%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

хлопці дівчата

лекції та підручник тільки лекції додаткові матеріали

Рис. 4. Підготовка до підсумкового модульного контролю

Медична освіта

113№2 (18) - 2012

Висновки- Встановлено, що рівень довузівської підготовки визначає

вміння студентів працювати з різними джерелами знань дляпідготовки до практичних занять і ПМК. Викладачам, як причитанні лекцій, так і на практичних заняттях, слід акцентуватиувагу студентів, особливо спеціальності педіатрія, на потребіузагальнення різнобічної інформації у майбутній практичнійдіяльності.

- Економічний метод мотивування студентів засвідчивсвою ефективність: з підвищенням оплати за пропуски прак-тичних занять з неповажної причини – їх кількість різко змен-шилась. Тому доцільно використати цей метод впливу нетільки для покарання, а й для заохочення (пільги в оплаті,премії за високі досягнення в навчанні тощо).

- Існуюча система консультацій, яка передбачає відвідуваннякафедри у позааудиторний час – малоефективна. Для забез-печення кращої комунікації та засвоєння студентами матеріалурекомендовано використовувати сучасні ІТ-технології.

Перспективи подальших досліджень: вивчення якостівикладання біостатистики на кафедрі з метою оптимізаціїнавчання.

Література1. Кривчик Г. Г. Вища школа і Болонський процес: Конспект лекцій / Г.

Г. Кривчик. – Дніпропетровськ: ПДАБА,ДРІДУ НАДУ, 2008 . – 34 с.2. Про впровадження кредитно-модульної системи організації

навчального процесу / Наказ МОН України № 774 від 30 грудня2005 року. –[Електронний ресурс]. – Режим доступу:www.udhtu.com.ua/

3. Біостатистика (програма навчальної дисципліни для студентіввищих медичних закладів освіти ІІІ-ІV рівнів акредитації). – Київ,2008. – 20 с.

4. Місце біостатистики при підготовці лікаря-фахівця на всіх етапахнавчання / В. І. Клименко, Г. Л. Прокопчик, І. К. Лурўє [та ін.] //Український медичний альманах. – 2010. – Т. 13, № 2. – С. 6 – 7.


Самотовка О.Л. “Вплив рівня довузівської підготовки студентів...”

КОНТРОЛЬ ЗНАНЬ СТУДЕНТІВ У НАУКОВО-ПЕДАГОГІЧНОМУ ПРОЦЕСІСиноверська О.Б.

ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”

КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ В НАУЧНО-ПЕДАГОГИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕСиноверская О.Б.


KNOWLEDGE CONTROL OF STUDENTS KNOWLEDGE IN PEDAGOGIC PROCESSSуnoverska O.B.

SHEE “Ivano-Frankivsk National Medical University”

Резюме. У статті охарактеризовано основні педагогічні принципи проведення контролю знань студентів. Наведено теоретичні основи таобґрунтовано прикладну цінність різних форм та видів контролю в поточній педагогічній діяльності. Показано, що правильно поставленийконтроль навчальної діяльності студентів дозволяє викладачу оцінювати одержані ними знання, уміння, навички, вчасно надавати необхіднудопомогу і досягнути поставлених цілей навчання. Поза тим, раціонально і грамотно проведена перевірка знань студентів створює сприятливіумови для розвитку пізнавальних здібностей студентів і активізації їхньої самостійної роботи на заняттях. Визначено, що лише безперервниймоніторинг рівня знань забезпечує оперативний зворотний зв’язок і дає якісну інформацію про ефективність навчального процесу.

Ключові слова: контроль рівня знань, форми контролю, види контролю.

Резюме. В статье охарактеризованы основные педагогические принципы проведения контроля знаний студентов. Приведены теоретическиеосновы и обоснована практическая ценность разных форм и видов контроля в текущей педагогической деятельности. Показано, чтоправильно поставленный контроль учебной деятельности студентов позволяет преподавателю оценивать полученные ими знания, умения,навыки, вовремя оказывать необходимую помощь и добиться поставленных целей обучения. Кроме того, рационально и грамотно проведеннаяпроверка знаний студентов создает благоприятные условия для развития познавательных способностей студентов и активизации ихсамостоятельной работы на занятиях. Определено, что только непрерывный мониторинг уровня знаний обеспечивает оперативную обратнуюсвязь и дает качественную информацию об эффективности учебного процесса.

Ключевые слова: контроль уровня заний, формы контроля, виды контроля.

Summary. The article describes the main pedagogical principles of monitoring students’ knowledge. The theoretical basis and proved the practicalvalue of different forms and types of controls in the current educational activities were done. It was shown that properly placed control learningactivities allows teachers to assess students received their knowledge, abilities, skills, to provide the necessary assistance in time and achieve the goalsof learning. Beyond that, rationally and intelligently tested students’ knowledge creates favorable conditions for the development of cognitive abilitiesof students and enhance their independent work. It was determined, that only the continuous monitoring of the level of knowledge provides promptfeedback and gives qualitative information about the effectiveness of the learning process.

Key words: control of knowledge, the shapes of control, the types of control.

Контроль знань студентів є складовою частиною процесунавчання. За своїм визначенням контроль – це співвідно-шення досягнутих результатів із запланованими цілями нав-чання, при якому мусить діяти закономірний ланцюговийзв’язок: мета навчання – процес – результат – наступна

мета [3].Деякі викладачі традиційно підходять до організації кон-

тролю, використовують його, в основному, заради встанов-лення показників досягнутого. Контроль і оцінювання якскладові функції процесу навчання в сучасній вищій школі



повинні піддаватися суттєвому переосмисленню. Гумані-зація, демократизація освіти, переорієнтація навчання з ін-формаційно-репродуктивного процесу на творчий розви-ток особистості студента, формування у нього основнихздатностей та компетенцій потребують зміни підходів дооцінювання навчальних досягнень. Контроль навчальноїроботи й оцінки знань студентів повинен носити об’єктив-ний характер з тенденцією до його максимальної диферен-ціації й урізноманітнення [2].

Перевірка знань студентів повинна давати відомості нетільки про правильність чи неправильність кінцевого ре-зультату виконаної діяльності, але і про неї саму: чи відповідаєформа дій даному етапу засвоєння. Правильно поставленийконтроль навчальної діяльності студентів дозволяє викладачуоцінювати одержані ними знання, уміння, навички, вчаснонадавати необхідну допомогу і досягнути поставлених цілейнавчання. Усе це в сукупності створює сприятливі умовидля розвитку пізнавальних здібностей студентів і активізаціїїхньої самостійної роботи на заняттях. Поза тим, добре по-ставлений контроль дозволяє викладачу не тільки правильнооцінити рівень засвоєння студентами досліджуваного мате-ріалу, але і побачити свої власні удачі і промахи [2].

Проблема контролю за навчальною діяльністю студентівне нова, і педагогічний досвід, накопичений у цій області,багатий і різнобічний.

Принципи організації контролю й оцінки знань студентіввизначаються метою навчально-виховного процесу у ВНЗ,а також об’єктивними закономірностями педагогічного про-цесу в них і мають наступні варіанти: - принцип індивідуаль-ного характеру перевірки й оцінки знань студентів (інди-відуальна робота викладача з кожним студентом із враху-ванням його індивідуальних особливостей); - принцип сис-тематичності і системності перевірки й оцінки знань(здійснення контролю протягом усього періоду навчаннястудента у ВНЗ); - принцип тематичності (стосується усіхланок перевірки і передбачає оцінку навчальної діяльностістудентів за кожну тему чи предмет взагалі); - принципдиференційованої оцінки успішності навчання студентів(здійснення оцінки успішності на основі різнорівневого під-ходу); - принцип єдності вимог викладачів до студентів (ура-хування кафедрами і викладачами діючих загальнодер-жавних стандартів); - принцип об’єктивності (систематич-ний аналіз результатів поточного чи тематичного контролюі показників успішності за єдиними критеріями з метоюсвоєчасного здійснення заходів для поліпшення організаціїі змісту навчально-виховного процесу); - принцип глас-ності (доведення результатів контролю до відома студентів)[1]. Викладені принципи, як регулятори контролю навчальноїроботи й оцінки знань студентів, визначають конкретні види,методи, форми організації, критерії та норми оцінок знаньстудентів.

Контроль при навчанні в медичних ВУЗах реалізується вдекількох видах: поточному, рубіжному і підсумковому. По-точний контроль –найпоширеніший і найбільш ефективнийвид контролю, коли мова йде про систематичну перевірку.Він здійснюється в процесі програм засвоєння матеріалуокремого заняття або декількох занять в рамках модуля. Особ-ливість його полягає в тому, що він дозволяє бачити процесстановлення умінь і навичок і, відповідно, вносити корективив роботу викладача. Найбільш важливою для поточногоконтролю є навчальна функція.

Завдання рубіжного контролю – виявлення результатівна певному етапі навчання (після закінчення окремого тема-тичного модуля). Важливим показником ефективності ру-біжного контролю є рівень сформованості навичок само-контролю у студентів, умінь здійснювати контроль за резуль-татами власної діяльності та корегувати її у процесі вико-нання завдань, запропонованих викладачем.

Мета підсумкового контролю – встановити рівень сфор-

мованості комунікативної компетенції після закінчення вив-чення предмету. Одна з важливих сфер застосування підсум-кового контролю – атестація випускників, тобто встанов-лення відповідності рівня і якості підготовки студентів вимо-гам сучасних освітніх стандартів з певного розділу медицини.У підсумковому контролі на перший план виступає контро-лююча функція [5].

Залежно від специфіки організаційних форм розріз-няють контроль, що здійснюється викладачем (фронтальний,груповий, індивідуальний і комбінований), і самоконтрольстудентів. При фронтальній формі організації контролю напитання викладача за порівняно невеликим обсягом мате-ріалу короткі відповіді, зазвичай з місця, дають багато сту-дентів групи. Ця форма контролю дозволяє вдало сполучитиперевірку з завданнями повторення і закріплення прой-деного матеріалу, викликаючи підвищену активність групи.При цьому, кожен студент може доповнити, виправити,уточнити відповіді своїх товаришів, підтвердити ці допов-нення прикладами і т.д. Дуже часто фронтальне опитуванняприймає вигляд жвавої бесіди. При вмілому застосуванніфронтального опитування за порівняно невеликий час вда-ється здійснити перевірку знань у значної частини студентівгрупи. Однак при фронтальному контролі буває важко за-безпечити докладність та всебічність перевірки кожногостудента.

Групова форма організації контролю використовуєтьсяв тих випадках, коли виникає необхідність перевірити під-сумки навчальної роботи чи хід її виконання частиною сту-дентів, що одержала певне колективне завдання на семінарічи в процесі позаурочних занять. При цьому, питання став-ляться перед цією групою, у їхньому вирішенні берутьучасть студенти, що працювали в складі даної групи, але ізобов’язковим залученням до обговорення інших студентів.

Індивідуальний контроль широко застосовується дляґрунтовного знайомства викладача зі знаннями, уміннямиі навичками окремих студентів. При індивідуальному кон-тролі викладач звертає увагу на докладність і усвідомленийхарактер відповіді студента, логічність його суджень, дока-зовість висунутих ним положень, уміння застосовувати за-своєні знання. З цією метою студенту задають додаткові інавідні запитання. Викладач установлює визначену системуіндивідуального опитування, завчасно при плануванні за-няття визначаючи за результатами своїх спостережень і попе-реднього контролю, кого зі студентів варто запитати по якихрозділах, причому відповідно до засад кредитно-модульноїсистеми освіти індивідуальне опитування повинно бути ре-гулярним. В той же час, система індивідуального опитуван-ня не повинна бути трафаретною і незмінною, тому що шаб-лонний її характер не забезпечить поставленої мети, оскількисистема стає добре відомою студентам і контроль втрачаєелемент несподіванки, що має важливе значення для забез-печення систематичної підготовки студентів до занять [4].

Контроль повинен стимулювати постійну роботу всіхстудентів групи. Досягається це такими прийомами, як по-становка викладачем проблемних питань або завдань передусією групою з наступним викликом для відповіді того чиіншого студента (як при фронтальному опитуванні); комен-тування студентами окремих положень відповідей своїхтоваришів, доповнення їх повідомленнями і прикладами;пропозицією інших, оригінальних способів виконання вправі вирішення завдань та ін. Одним із прийомів активізації інди-відуального контролю є питання студентів своєму товаришупід час його відповіді. Слід, однак, враховувати, що не можназанадто широко користуватися цим прийомом, тому що,по-перше, студенту, що задає запитання, не завжди вдаєтьсяправильно його сформулювати; по-друге, зниження резуль-туючого балу за заняття через питання товариша може ви-кликати ускладнення в їхніх відносинах. Краще, якщо питаннястудентів будуть трансформовані викладачем і від його осо-

115№2 (18) - 2012

би запропоновані.У комбінованій формі контролю (при так званому ущіль-

неному опитуванні) досягається вдале сполучення індиві-дуального контролю з фронтальним і груповим. Особли-вістю цієї форми контролю є одночасний виклик викладачемдля відповіді декількох студентів, з яких один відповідає усно,1-2 готуються до відповіді, виконуючи на дошці необхідніграфічні роботи чи записуючи умови і хід розв’язання зав-дань, а інші виконують індивідуальні письмові чи практичнізавдання. Переваги ущільненого опитування полягають утому, що воно дає можливість ґрунтовно перевірити більшукількість студентів при порівняно невеликій витраті часу.Серйозні заперечення проти цієї форми контролю ґрунту-ються на тому, що вона обмежує навчальну функцію пере-вірки, тому що студенти, які самостійно виконують завдання,не берутьь участі у фронтальній роботі з групою, а резуль-тати їхньої діяльності перевіряються викладачем за межамизаняття. Крім того, при відсутності у викладача достатніхнавичок розподілу уваги, буває досить важко одночаснопроводити бесіду з одним студентом, стежити за само-стійною роботою та залучати до активної участі в навчальнійроботі інший склад групи. Тому рекомендується піддаватиущільненому опитуванню одночасно обмежену кількістьстудентів (3-4 особи), застосовувати цю форму контролюпереважно в тих випадках, коли навчальне значення кон-тролю не має вирішального значення (наприклад, після того,як матеріал вже засвоєний і є необхідність здійснити пере-вірку тільки деяких учнів). Комбінована форма контролюнадає можливість використовувати програмовані засобидля перевірки знань, умінь і навичок студентів у більшіймірі, ніж при інших формах контролю.

Самоконтроль забезпечує функціонування внутріш-нього зворотнього зв’язку в процесі навчання, одержаннястудентами інформації про повноту і якість вивчення про-грамного матеріалу, міцність сформованих умінь і навичок,труднощі і недоліки, що виникли при підготовці. Само-перевірка має велике психологічне значення, стимулюючинавчання. З її допомогою студент реально переконується втому, як він опанував навчальний матеріал, перевіряє пра-вильність виконання завдань шляхом зворотних дій, оцінюєпрактичне значення результатів виконаних завдань, вправ,дослідів і т.д. [1]

Функції та види контролю виступають в своїй єдності впроцесі моніторингу – одного з сучасних засобів оціню-вання результатів навчання. Моніторинг – це регулярне від-

стежування якості засвоєння знань і умінь у навчальномупроцесі. Інакше кажучи, моніторинг – це безперервні кон-тролюючі дії викладача, що дозволяють спостерігати (ікоригувати в міру необхідності) просування студента віднезнання до знання. У процесі моніторингу реалізуютьсявсі функції контролю, а, насамперед, керуюча і діагностичнафункції. Моніторинг забезпечує оперативний зворотнийзв’язок і дає викладачу інформацію про рівень засвоєннястудентами навчального матеріалу. У процесі моніторингувикористовуються різні види контролю, але особливої важ-ливості набуває при цьому поточний і тематичний контроль.Моніторинг передбачає створення інструментів контролюзнань, навичок і умінь (вибір форм контролю та розробкуконтрольних завдань), а також розробку коректуючої мето-дики, орієнтованої безпосередньо на особистість студентаз урахуванням його індивідуальних досягнень у навчаль-ному процесі.

Таким чином, систематичний контроль знань і уміньстудентів - одна з основних умов підвищення якості навчан-ня. Викладач у своїй роботі повинен використовувати нетільки загальноприйняті форми контролю, але і система-тично винаходити та впроваджувати свої. Уміле володіннявикладачем різними формами контролю знань і уміньсприяє підвищенню зацікавленості студентів у вивченні пред-мета, попереджає відставання, забезпечує їх активну робо-ту. У результаті проведення нетрадиційних форм контролюзнань і умінь розкриваються індивідуальні особливості сту-дентів, підвищується рівень підготовки до занять, що дозво-ляє вчасно усувати недоліки і пробіли в знаннях студентів.

Література1. Бондарчук О.І. Основи педагогіки та психології. Курс лекцій /

О.І.Боднарчук, Л.І. Боднарчук. - К.: МАУП, 2004.2. Осадчук А.Л. Сутність і види контролю перевірки знань учнів

/ А.Л.Осадчук //Історія в школі. – 2001.- №2.- С.2-7.3. Педагогика и психология высшей школы: Учеб. пособ. для

студ. и аспирантов вузов / Под ред. С.И.Самыгина. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. – 544 с.

4. Подласый И.П. Педагогика: Новый курс: Учебник для студ.высш. учеб. заведений: В 2 кн. - М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС,2001.- 452 с.

5. Слепкань З. П. Наукові засади педагогічного процесу у вищійшколі / З.П.Слепкань. - К., 2000.- 235 с.


Синоверська О.Б. “Контроль знань студентів у науково-педагогічному процесі”


УДК: 378+37.04+614.2ДИСТАНЦІЙНА МЕДИЧНА ОСВІТА: СУЧАСНІ РЕАЛІЇ ТА ПРОБЛЕМИ

Скрипник Л.М.Івано-Франківський національний медичний університет

ДИСТАНЦИОННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБУЧЕНИЕ: СОВРЕМЕННЫЕ РЕАЛИИ ИПРОБЛЕМЫ

Скрыпник Л.М.Ивано-Франковский национальный медицинский университет

DISTANCE MEDICAL EDUCATION: CURRENT ISSUES AND REALITIESSkrypnyk L.M.


Резюме. У статті розглядається актуальність удосконалення процесу дистанційної освіти у медичній галузі. Вказано, що основна її метаполягає у забезпеченні загальнонаціонального доступу до медичних ресурсів та проведенні дистанційних консультацій пацієнтів. Наведеноосновні недоліки та проблеми функціонування дистанційної освіти в Україні. Серед них виділено ускладнену ідентифікацію дистанційнихстудентів, необхідність чіткого врахування освітніх стандартів, що вимагає передбачення регіональних особливостей змісту викладання.

Акцентовано увагу на адекватності оцінювання слухачів дистанційних курсів, що передбачає застосування комплексного підходу ізврахуванням рівня знань та навичок самостійної роботи. Вказано необхідність врахування контингенту слухачів при комплектуванні груп тарівня їх володіння комп’ютерними технологіями.

Показано, що велика завантаженість сучасних медичних педагогів створює перешкоди для якісного безпосереднього їх контакту здистанційними студентами, а низька пропускна спроможність електронної мережі в невеликих населених пунктах унеможливлює якісненадання дистанційних послуг. Відкритим залишається питання захисту авторських прав розробників курсів.

Ключові слова: дистанційне навчання, медична освіта, проблеми.

Резюме. В статье рассматривается актуальность совершенствования процесса дистанционного образования в медицинской отрасли.Указано, что основная цель ее заключается в обеспечении общенационального доступа к медицинским ресурсам и проведении дистанционныхконсультаций пациентов. Приведены основные недостатки и проблемы функционирования дистанционного образования в Украине. Срединих выделены усложненная идентификация дистанционных студентов, необходимость четкого учета образовательных стандартов, котораятребует учета региональных особенностей содержания преподавания.

Акцентировано внимание на адекватности оценки слушателей дистанционных курсов, что предусматривает применение комплексногоподхода с учетом уровня знаний и навыков самостоятельной работы. Указана необходимость учета контингента слушателей при комплектованиигрупп и уровня их владения компьютерными технологиями.

Показано, что большая загруженность современных медицинских педагогов создает препятствия для качественного непосредственногоих контакта с дистанционными студентами, а низкая пропускная способность электронной сети в небольших населенных пунктах исключаеткачественное предоставление дистанционных услуг. Открытым остается вопрос защиты авторских прав разработчиков курсов.

Ключевые слова: дистанционное обучение, медицинское образование, проблемы.

Summary. The article discusses the relevance of improving the process of distance education in the medical industry. Stated that the main purposeof it is to provide nationwide access to medical resources and conduct remote consultations patients. Are the major shortcomings and problems in thefunctioning of distance education in Ukraine. Among them are highlighted complicated identification distance students, the need for a clear accountingof educational standards, which requires a regional perspective the teaching content.

Special attention is paid to the assessment of the adequacy of students online courses that provide an integrated approach, taking into account theknowledge and skills of independent work. Indicated the need to consider the contingent of listeners when recruiting groups and their level of ownershipof computer technology.

Shown that the heavy workload of modern medical educators creates obstacles to their quality direct contact with remote students, and lowbandwidth electronic networks in small communities excludes qualitative provision of remote services. It remains an open question of copyrightprotection of course.

Key words: distance learning, medical education, problems.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Світовий процес переходу від індустріального до інформа-ційного суспільства, а також соціально-економічні зміни,що відбуваються в Україні, потребують суттєвих змін у бага-тьох сферах діяльності держави, і насамперед в освіті.

У зв’язку з розвитком глобальних інформаційних мережі можливістю одержувати практично будь-яку інформацію,фахівці з вузьких напрямків знань не потребують «при-в’язки» до потужних університетських центрів. Навчання вних традиційними способами (безпосереднє відвідуванняпрактичних занять і лекцій), особливо для мешканців інозем-них держав, є досить високовартісним [1].

Реформування освіти стосується й медицини. Необхід-ність зміни системи медичної освіти додатково продик-тована двома чинниками: винятковим збільшенням обсягівмедичних знань і швидкої зміни самого розуміння подій,фактів, явищ.

Інформаційний освітній простір, у свою чергу, зумов-лює необхідність підтримки нових вимог. Серед них

виділяють розвинений дидактичний супровід, високу еко-номічність і ергономічність, створення віртуального нав-чального середовища. Особливого значення набуває інфор-маційна децентралізація освіти. Вона сприяє актуальномувирішенню проблем щодо забезпечення соціальної рівності,а саме створення рівних можливостей для отримання ме-дичної допомоги та медичної освіти незалежно від місцяпроживання, а також стану здоров’я і соціального статусу.Освітні технології в медицині, що забезпечують віртуалізаціюнавчального процесу, одержали назву «дистанційної медич-ної освіти (ДМО)», а дистанційне надання медичної допомо-ги - «телемедицини» [2, 4].

Стверджується, що можна одержати освіту чи телеме-дичну послугу в медичних центрах, навчальних закладах,діагностичних центрах будь-якого міста України чи в іншійдержаві, не виїжджаючи з місця проживання. Цілком мож-ливий інший процес — надання освітянських послуг іно-земним громадянам і співвітчизникам, які проживають закордоном. При цьому докорінно змінюється роль виклада-

117№2 (18) - 2012

ча. Дистанційна освіта розширює і оновлює роль викладача,робить його наставником-консультантом, який має коор-динувати пізнавальний процес, постійно вдосконалювати тікурси, які він викладає, підвищувати творчу активність ікваліфікацію відповідно до нововведень та інновацій [4].

Матеріали і методи – вивчення та узагальнення науковоїлітератури, що стосується досвіду впровадження дистан-ційного навчання в медичній галузі України.

Результати та їх обговоренняГоловна мета створення ДМО і ТМ – забезпечення за-

гальнонаціонального доступу до медичних ресурсів шляхомвикористання сучасних інформаційних технологій та теле-комунікаційних мереж і надання умов для відповідної реа-лізації громадянами своїх прав на освіту та проведення дис-танційних консультацій пацієнтів у співробітництві з ук-раїнськими і зарубіжними клініками [3].

ТМ виникла завдяки розвитку комп’ютерної техніки ітелекомунікаційних технологій. Її головна позитивна якість -це можливість наближення висококваліфікованої медичноїдопомоги у важкодоступні райони. Одним із лідерів створен-ня технологій дистанційного навчання і ТМ в Україні є Націо-нальна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шу-пика (НМАПО), співробітники якої мають суттєвий досвід ворганізації подібних навчальних курсів.

Результати аналізу діяльності освітніх закладів, що вико-ристовують технології ДН в медичній освіті, свідчать проефективність застосування нових інформаційних технологійщодо забезпечення безперервності та наступності навчання,відкритості й індивідуального підходу в проведенні навчаль-ного процесу (з’являється можливість «закріпити» того, хтонавчається, за одним місцем навчання), централізації освітиз центром ДН на базі головного навчального закладу і тери-торіально віддалених навчально-консультаційних пунктів,забезпечення контролю знань у дистанційному режимі (по-легшується сама процедура атестації та виявлення «слабкихмісць» у знаннях), забезпечення тьюторинга в навчанні, опе-ративного відновлення методичного забезпечення навчаль-ного процесу, оскільки отримання методичних матеріалівна електронних носіях легше підтримувати в актуальномустані [1, 3].

Незважаючи на досить об’ємний перелік позитивнихякостей дистанційної освіти, як і в будь-якій іншій формінавчання, в ній можна виділити кілька недоліків.

Перш за все це ускладнена ідентифікація дистанційнихстудентів, оскільки на сучасному етапі розвитку технологійперевірити, хто ж саме здає екзамен досить складно. Однак,ВНЗ, які надають можливість навчання на дистанційнихкурсах, знайшли вихід з ситуації в обов’язковій присутностістудента на кількох екзаменах у вищому навчальному закла-ді. При цьому є обов’язковим надання документів, що під-тверджують особу.

Наступним фактором, який важко враховувати при орга-нізації дистанційного навчання у медичній галузі, є освітністандарти. Вони мають сприяти перевірці та контролю ре-зультатів освіти, а також пошуку оптимальних шляхів досяг-нення цих результатів. Тому при розробці дистанційних про-грам необхідно створити умови для інформаційного забез-печення споживачів на рівні країни в цілому, окремих ре-гіонів і навчальних закладів зокрема. Останнє є важливимтому, що незважаючи на важливість, загальнодержавнихстандартів вони носять лише характер нормативних орієн-тирів, інваріантних щодо цього рівня освіти в цілому. В умо-вах же диференціації освітніх закладів, появи альтернативнихнавчальних закладів, а також із урахуванням регіоналізаціїосвіти і посилення самостійності кожного навчальногозакладу, особливого значення набувають стандарти освітина конкретному рівні, наприклад навчального закладу [2].

При цьому варто враховувати головну вимогу: досягну-ти однієї і тієї ж цілі, отримати один і той же очікуванийрезультат можна різними шляхами. У цьому і полягає ідеяальтернативності й диференціації освіти, а освітні стандартимають сприяти творчому пошуку найбільш ефективних іпринципово різних методів освітянської діяльності.

Наступною проблемою ефективного здійснення ДО єадекватність оцінювання отриманих знань. У питанні вирі-шення оцінки рівня знань тих, кого навчають, в останні рокисуттєве поширення одержала концепція комп’ютерного тес-тування. Найпростішим прикладом подібного підходу євикористання дуже поширених однокрокових завдань, по-будованих за альтернативним типом. Вони становлять умо-ву з описом комплексу симптомів і обмежений набір (три–п’ять) варіантів діагнозу, з яких необхідно вибрати один (прицьому не завжди вдається підібрати дистрактори таким чи-ном, щоб не спрацьовував ефект вибору відповіді «від зво-ротного») [4].

Одним з варіантів вирішення даної проблеми є засто-сування ідеї комп’ютерної імітації. Основний зміст ігровоїімітації полягає в тому, щоб виховати у лікаря практичневміння безпомилкової диференціальної діагностики клінічноподібних захворювань, своєчасного встановлення достовір-ного діагнозу й оптимального лікування хворого в найкорот-ші терміни [1].

Прикладом комплексного підходу до оцінювання знаньслухачів та студентів може бути досвід кафедри терапії ісімейної медицини факультету післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету.Якість навчання з конкретної дисципліни або за фахом уцілому на кафедрі пропонують визначати оцінкою резуль-татів роботи кожного слухача (студента) за певний період.При цьому за мету беруть оцінку отриманих теоретичнихзнань, ступінь розвитку творчого мислення, надбання на-вичок самостійної роботи, вміння синтезувати отриманізнання і застосовувати їх для вирішення практичних завдань.Також при розробці критеріїв системи оцінки якості під-готовки враховується три основних компоненти: рівеньзнань, навички самостійної роботи й уміння застосовуватизнання на практиці. При розробці цих критеріїв забезпе-чується єдиний підхід у тлумаченні змісту кожного з трьохкомпонентів.

При визначенні змісту поняття «рівень знань» викла-дачами кафедри враховується глибина і тривалість знань,рівень мислення, вміння синтезувати знання з окремих тем,наявність структурного аналізу навчального матеріалу, вмін-ня складати розгорнутий план відповіді, давати точні форму-лювання, правильно користуватися понятійним апаратом,володіння навичками і прийомами виконання практичнихзавдань.

При перевірці навичок самостійної роботи з урахуван-ням профілю спеціаліста відповідно до сучасних уявленьвключаються навички пошуку необхідної літератури, орієн-тація в потоці інформації з обраного фаху, знання основнихвидів літератури, довідкових видань, навички пошуку літера-тури в бібліотеках, навички науково-дослідної роботи.

Проте основний висновок полягає в тому, що клінічнийдосвід, необхідний для остаточного формування лікаря, йогоінтуїція не можуть мати точного кількісного вираження.Тому слід визнати, що і підготовка, і загальна оцінка підго-товленості лікаря завжди релятивні поза залежністю відформи навчання - контактної чи дистанційної. В свою чергуце означає, що при недостатньо якісному навчанні важливане його форма, а інформаційний зміст і виклад матеріалу.

ДН пред’являє особливі вимоги до формування контин-генту слухачів, насамперед залежно від досвіду роботи заспеціальністю і швидкості засвоєння нового матеріалу. На-віть усередині кожного контингенту виникають власні про-блеми. Наприклад, комплектуючи групи на базі одного пе-

Скрипник Л.М. “Дистанційна медична освіта: сучасні реалії та проблеми”


ріоду професійної діяльності, важко досягти однорідностіза рівнем інтелектуального розвитку, налаштованістю нафахову діяльність і мотивами одержання нової інформації.

Крім того, використання комп’ютерних систем пред’яв-ляє до учасників освітнього процесу спеціальні вимоги що-до знань комп’ютерної телекомунікаційної технології. Вониповинні вміти ввійти в мережу; скласти і відправити текстовеповідомлення; структурувати отримане повідомлення вспеціальні папки; користуватися віддаленими базами даних;входити в електронні конференції, розміщувати там власнуінформацію тощо [4].

Серед важливих проблем дистанційної форми освіти вУкраїні варто також виділити недостатній безпосереднійконтакт між персональним викладачем (тьютором) та дис-танційним студентом через надзвичайну професійну заван-таженість вітчизняних педагогів. Студенти закордонних дис-танційних курсів можуть отримувати відповіді на свої листивже через кілька годин, оскільки викладачів в країнах зі знач-ним досвідом впровадження ДО набагато більше, ніж сту-дентів. На жаль, в Україні склалася протилежна ситуація -бажаючих отримати дистанційну освіту у нас багато, а до-свідчених викладачів, знайомих з новітніми технологіямидистанційного спілкування, обмаль [2, 4].

Крім того, досить вагомою проблемою є низька пропуск-на спроможність електронної мережі під час навчальнихчи екзаменаційних телеконференцій. Від цього, передовсім,страждають дистанційні студенти невеликих містечок Ук-раїни, яким, власне, найбільше підходить ДО через геогра-фічну віддаленість від наукових осередків.

Ще більш складна проблема, яку сьогодні не можна зали-шити поза увагою, - захист авторського права розробниківкурсів. Відкритим залишається питання і про сертифікаціюнавчальних курсів.

ВисновкиЗагалом, дистанційна освіта в Україні не відповідає ви-

могам, що ставляться до інформаційного суспільства і незабезпечує повноцінного входження України в міжнароднийосвітній простір. Щоб система дистанційного навчання зайнялагідне місце в системі освіти України, потрібно, передовсім,створити глобальну комп’ютерну мережу освіти й науки,оскільки саме комп’ютер дає змогу отримувати навчальнийматеріал, є водночас і бібліотекою, і центром довідковоїінформації, і комунікативним центром, що робить його однимз учасників реалізації програми безперервної освіти в Україні.

Перспективи подальших дослідженьПодальше удосконалення процесу дистанційної освіти

вимагає пошуків шляхів якісної ідентифікації слухачів,можливостей врахування освітніх стандартів із огляду нарегіональні особливості, вибору якісних та комплексних ме-тодів оцінювання, способів зменшення завантаженості ме-дичних педагогічних кадрів та шляхів захисту авторських прав.

Література1. Мінцер О.П. Реформування системи медичної освіти в світлі

концепції “суспільство знань” / О.П. Мінцер / [Електронний ресурс].– Режим доступу до статті: http://inmeds.com.ua/dn_in_med/5982/.

2. Проблеми впровадження ДО в Україні [Електронний ресурс]. –Режим доступу до статті: http://www.osvita.org.ua/distance/ukraine/vprov.

3. Меморандум створення інформаційної освітньої мережі“Українська дистанційна освіта” [Електронний ресурс]. – Режимдоступу до статті:http://www.osvita.org.ua/distance/ukraine/add/00/

4. Лазоришинець В.В. Вища медична та фармацевтична освіта Українина сучасному етапі / В.В. Лазоришинець, М.В. Банчук, О.П. Волосовець,І.І. Фещенко, І.Є. Булах / [Електронний ресурс]. – Режим доступу достатті:http://www.slideshare.net/morion/ss-presentation-779442.



ЗАСТОСУВАННЯ РІЗНИХ ФОРМ НАВЧАННЯ СТУДЕНТІВ У РАМКАХ БОЛОНСЬКОЇСИСТЕМИ ОСВІТИСухоребський Ю.І.


THE USE OF DIFFERENT FORMS OF TRAINING STUDENTS IN THE BOLOGNA EDUCATIONSYSTEM

Sukhorebskii Yu.I.SHEE “Ivano-Frankivsk National Medical University”

Резюме. Розвиток науки у вищій школі передбачає підвищення якості підготовки спеціалістів, здатних, у свою чергу, після закінченнянавчання самостійно вирішувати серйозні наукові завдання, відповідати у рівневі з передовими ідеями теорії і практики. Поєднання різноманітнихформ навчання студентів сприяє їх всебічному розвитку та поглибленому вивченню предмету, а також передбачає заняття науковоюроботою та дослідженнями, що значно розширює їх світобачення і дозволяє формувати майбутніх фахівців.

Ключові слова: студентський науковий гурток, науково-дослідницька діяльність, практичні навики, наукові завдання.

Summary. The development of science in higher education involves improving the quality of training that can, in turn, after graduation to solve majorscientific objectives go in level with the advanced ideas of the theory and practice. The combination of various forms of students facilitates their fulldevelopment and profound study of the subject, and also provides training in scientific work and research, greatly expanding their horizons and allowsyou to create future professionals.

Keywords: student scientific group, research activities, practical skills and scientific tasks.

Процеси європейської інтеграції дедалі сильніше впли-вають на різні сфери життя українського суспільства, зокре-ма, освіту. 19 травня 2005 року у норвезькому місті Бергенна Конференції міністрів країн Європи Україна приєдналасядо Болонського процесу, зобов’язавшись внести відповіднізміни у національну систему освіти та приєднатися до робо-

ти над визначенням пріоритетів у процесі створення єдиногоєвропейського простору вищої освіти.

На сьогодні 45 європейських країн включно з Україноюпідписали Болонську декларацію, яка наголошує на необхід-ності європейської співпраці у забезпеченні якості вищоїосвіти, підвищенні якості підготовки фахівців, мобільності,

119№2 (18) - 2012

сумісності систем кваліфікацій, посиленні конкурентоспро-можності Європейської системи освіти. Слід відзначити, щоБолонський процес не передбачає створення повністю іден-тичних систем освіти у різних країнах, він призначений тількидля зміцнення взаємозв’язків та покращення взаєморозу-міння між різними освітніми системами [1]. Один з принци-пів Болонської системи - посилення ролі самостійної роботистудентів. Студенти працюють у бібліотеці, відвідують різно-манітні семінари, конференції, беруть активну участь уроботі наукових гуртків – отримують всесторонній розви-ток.

Розвиток науки у вищій школі передбачає підвищенняякості підготовки спеціалістів, здатних, у свою чергу, післязакінчення навчання самостійно вирішувати серйозні нау-кові завдання, йти у рівень з передовими ідеями теорії і прак-тики. Тому саме у навчальному закладі важливо прищепитистудентам смак до наукових досліджень, привчити їх уже нацьому етапі мислити самостійно [2].

Однією із форм навчання є елективний курс, основноюметою якого є професійна орієнтація студентів, поглибленевивчення предмету, всесторонній підхід до навчання. Згідноз Болонською системою навчання на 2 курсі стоматологіч-ного факультету навчальним планом передбачено вивченняелективного курсу «Основи технології виготовлення зубнихпротезів». Вивчення курсу проводять на практичних занят-тях, які передбачають як теоретичне навчання у вигляді ус-ного опитування, тестовий контроль, а також проведенняпрактичних навиків. «Пропедевтика ортопедичної стомато-логії», яку студенти вивчають на 2 курсі, дозволяє ознайоми-ти студентів із різноманітними видами ортопедичних конс-трукцій, які виготовляють для заміщення дефектів зубів ізубних рядів, а також із етапами їх виготовлення та матеріа-лами, які для цього застосовують [3]. Вивчення елективногокурсу поряд із основним предметом дозволяє студентамбільш детально вивчити і запам’ятати основні клініко-лабораторні етапи виготовлення ортопедичних конструкцій.

Таким чином, поєднане вивчення «Пропедевтики орто-педичної стоматології» та елективного курсу «Основи техно-логії виготовлення зубних протезів» сприяє легшому за-своєнню студентами-стоматологами основних етапів виго-товлення зубних протезів.

Невід’ємною складовою навчання у вищих навчальнихзакладах є також заняття студентів у наукових гуртках, що

дозволяє поглиблено вивчати предмет, який їх зацікавив. Тутрозглядають проблемні теоретичні запитання, різноманітніклінічні ситуації, які сприяють адаптації студентів до роботиу клініці. Науково-дослідницька діяльність студентів є одниміз найважливіших засобів підвищення якості підготовки івиховання спеціалістів з вищою освітою, здатних творчозастосовувати в практичній діяльності найновіші досягненнянауково-технічного прогресу.

Цілеспрямоване виконання наукових досліджень у гурт-ках студентського наукового товариства сприяє форму-ванню всебічно розвиненої особистості фахівця, науковця[4]. Цілеспрямоване виконання наукових досліджень у гурт-ках студентського наукового товариства, аспірантів та моло-дих учених у вищому навчальному закладі сприяє форму-ванню всебічно розвиненої особистості фахівця і науковця.

Заняття у студентських наукових гуртках сприяють все-бічному розвитку студента. Вони передбачають колективнізаняття, що сприяють обміну досвідом, наукову дискусіюта практику співпраці у колективі. Розгляд і вивчення різно-манітних клінічних ситуацій дозволяє студентам мислитивсебічно, творчо і багатогранно, що є дуже важливим упрактичній діяльності лікарів [5].

Таким чином, поєднання різноманітних форм навчаннястудентів сприяє їх всебічному розвитку та поглибленомувивченню предмету, а також передбачає заняття науковоюроботою та дослідженнями, що значно розширює їх світогляді дозволяє формувати майбутніх фахівців.

Література1.Пидаев А.В. Болонский процесс в Европе /А.В. Пидаев,

В.Г. Передерий // Одесса: Одес.гос.мед.ун-т, 2004.-192с.2. Мойсеюк Н.Є. Педагогіка / Н.Є. Мойсеюк // Навч.пос. К.:

2001. - 608 с.3.Типова програма «Пропедевтика ортопедичної стомато-

логії» для студентів стоматологічних факультетів вищих медичнихнавчальних закладів ІІІ- ІV рівнів акредитації.

4. Цехмістрова Г.С. Основи наукових досліджень: Навчальнийпосібник / Г.С. Цехмістрова // Київ:Видавничий Дім «Слово»:2003.-240 с.

5. Арыдин В. М. Учебная деятельность студентов: Справоч-ное пособие / В. М. Арыдин , Г. А. Атанов // - Донецк: ЕАИ-пресс.:2000. - 77 с.


Сухоребський Ю.І. “Застосування різних форм навчання студентів у рамках Болонської системи освіти”


УДК: 614.253ЛІКАР І ПАЦІЄНТ: ПСИХОЛОГІЧНІ ТИПИ ЛІКАРІВ

Тимків І.С., Тимків І.В., Близнюк М.В., Венгрович О.З., Ромаш Н.І., Гавриш І.Т.Івано-Франківський національний медичний університет

ВРАЧ И ПАЦИЕНТ: ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ ВРАЧЕЙТымкив И.С., Тымкив И.В., Близнюк М.В., Венгрович О.З., Ромаш Н.И., Гаврыш И.Т.


DOCTOR AND PATIENT: PSYCHOLOGICAL TYPES OF DOCTORSTymkiv I.S., Tymkiv I.V., Blyzniuk M.V., Vengrovych O.Z., Romash N.I., Gavrysh I.T.

Ivano-Frankivsk National Medical UniversityРезюме. Упродовж багатьох століть професія лікаря залишається шанованою та необхідною. Проте, вона пред’являє до медичного

працівника низку етичних принципів і вимог, так як на ньому лежить величезна відповідальність за життя та здоров’я людей. Це, у своючергу, має на увазі наявність у лікаря певних індивідуально-психологічних особливостей, таких як співчуття, терпіння і спокій, уміння знайтиправильний підхід до кожного хворого.

Ключові слова: психологія пацієнта, психологія лікаря, типи лікарів, лікувально-діагностичний процес.

Резюме. На протяжении многих веков профессия врача остается уважаемой и необходимой. Между тем, она предъявляет к медицинскомуработнику свод этических принципов и требований, так как на нем лежит огромная ответственность за жизнь и здоровье людей. Это, в своюочередь, подразумевает наличие у врача определенных индивидуально-психологических особенностей, таких как сочувствие, терпение испокойствие, умение найти правильный подход к каждому больному.

Ключевые слова: психология пациента, психология врача, типы врачей, лечебно-диагностический процесс.

Summary. During many centuries the profession of doctor remains respected and necessary. Meantime, it produces the vault of ethic principlesand requirements to the medical worker, because on doctor enormous responsibility lies for life and health of people. It, in turn, implies a presence forthe doctor of certain individually-psychological features, such as sympathy, patience and calmness, ability to find the correct going near every patient.

Keywords: psychology of patient, psychology of doctor, types of doctors, process of diagnostics and treatment.

Професія лікаря - одна з найдревніших і шанованих на землі.Вона є вираженням властивої людині потреби надаватидопомогу тим, хто страждає. У всі часи у всіх народів лікуванняцінувалося дуже високо. Ще Гомер писав: “Багатьох воїнівкоштує один лікар майстерний”.

Для суспільства зовсім не байдуже, хто обирає собі профе-сію лікаря і як він виконує моральні обов’язки, покладені нанього цією професією. З розвитком суспільства змінювалосястановище лікаря в ньому, зростав його суспільний престиж іавторитет, такий необхідний для здійснення професійної діяльності,змінювалися і вимоги до лікаря та до охорони здоров’я в цілому.

Незалежно від соціально-суспільних формацій, обов’яз-ковою умовою успішного лікування завжди було і залишаєтьсядотримання певних морально-етичних принципів у взаєминахлікаря і хворого.

Основним компонентом відносин пацієнта та лікаря є довіра.Проте, щоб завоювати довіру пацієнта, лікарю недостатньо бутипросто фахівцем, він повинен уміти розуміти психологічний станхворого і знаходити відповідний підхід до нього. Однак це вдаєтьсяне завжди: в одних випадках, і їх переважна більшість, лікар можезавоювати довіру хворого з першого знайомства, а в інших - ніколи.

Перш ніж молодий лікар стане професіоналом своєї спра-ви, він має здобути авторитет і довіру серед пацієнтів, колег. Алевиклик довіри не випливає тільки з психологічної сторонивідносин лікаря і пацієнта, а має також і ширшу, суспільнусторону. Лікар може здобути довіру пацієнта й установити зним в основному позитивний контакт, якщо задовольнять йогонеобґрунтовані вимоги щодо лікування. Він може цим сприятитому, що пацієнти будуть звертатися саме до нього і “довіра”до нього зросте. Важливо, щоб лікування усіх пацієнтівпроводилося залежно від їхнього захворювання, а не суспільногостановища або можливостей.

Лікар здобуде довіру в пацієнта у тому випадку, якщо він якособистість гармонійна, спокійна і упевнена, але не гордовита,і якщо його манера поведінки – швидка, наполеглива і рішуча,що супроводжується людською участю і делікатністю.Приймаючи серйозне рішення, лікар повинен уявляти собірезультати його для здоров’я і життя пацієнта, і підсилювати всобі цим самим почуття відповідальності.

Розрізняють різні типи взаємовідносин у діаді “лікар-хворий”:

1. Керiвний (директивний): лiкар “отримує гору” надпацiєнтом, приймає необхiднi рiшення, повнiстю керує бесiдою,i бере на себе усю вiдповiдальнiсть за одужання пацiєнта.Зазвичай, такий стиль домiнує у роботi iз пацiєнтамипсихiатричної лiкарнi, у терапiї невiдкладних станiв.

2. Наставницький (патерналiстичний): лiкар працює iзпацiєнтом за зразком спiвучастi: володiючи тiєю iнформацiєю,якою не володiє пацiєнт, i бажає подiлитися з ним знаннями.Бере до уваги психологiчний тип особистостi, тип вiдношеннядо хвороби, i допомагає розвинути компенсаторно-адаптивнiможливостi, дiлячись своїми знаннями.

3. Взаємодiї (партнерства): пацiєнтам - сформованим,зрiлим особистостям, що мають достатньо розвиненийкультурно-iнтелектуальний рiвень, гармонiйну внутрiшнюкартину хвороби, дозволяється самостiйно створювати i впро-ваджувати методи одужання, з урахуванням знань лiкаря. Прицьому до пацiєнта звертаються як до рiвного собi.

Потрібно пам’ятати, що лікар iз першого моменту контактуiз хворим, бажає вiн того чи нi, справляє певне враження, наякому ґрунтується ефективність усього лікувально-діагностичного процесу. Лікаря завжди завдяки йогосуспiльному становищу, незалежно вiд усвiдомлення нимцього, сприймають психотерапевтично - позитивно чи нега-тивно. Вiдомим є вислiв: «Якщо хворому не стало краще пiсляпершої ж зустрiчi з лiкарем, то це поганий лiкар».

Молодий лікар, про якого хворі знають, що він має меншийжиттєвий досвід і меншу кваліфікацію, знаходиться уневигідному положенні, порівняно зі своїми старшими коле-гами, але йому допоможе усвідомлення того, що цей недолікможна компенсувати сумлінністю, готовністю в будь-якухвилину прийти на допомогу і скромністю.

Розібратися в особливостях своїх комунікативних можли-востей, допомогти лікарю побачити себе “очима пацієнта”,дає класифікація особистості лікарів.

“Лікар звичайний”. Він найчастіше взаємодіє безпосередньоз пацієнтами, багато з них здаються йому однаковими. Можливо,він почав втомлюватися і втрачати інтерес до людей.

“Лікар-робот”. Для його діяльності найхарактернішим ємеханічне виконання своїх обов’язків. Ці лікарі ретельні, добретехнічно кваліфіковані, акуратно виконують усі доручення.

121№2 (18) - 2012

Проте, працюючи чітко за інструкцією, вони не вкладають усвою роботу психологічного змісту. Такий лікар працює якавтомат, пацієнта він сприймає як необхідний додаток доінструкції з його обслуговування, їхні взаємовідносини зхворими позбавлені емоційного співчуття і співпереживання.Вони роблять усе, випускаючи з поля зору одне – хворого.Саме такий лікар спроможний розбудити хворого, який спить,щоб у призначений час дати йому снотворне.

“Лікар-солдат”. Цей тип лікаря добре поданий у по-пулярних кінокомедіях. Пацієнти вже здалеку по ході абогучному голосі дізнаються про нього, швидко намагаютьсявпорядкувати свої тумбочки і ліжка. Цей лікар рішучий,безкомпромісний, наполегливий, миттєво реагує на найменшіпорушення “дисципліни”. При недостатній культурі, освіті,невисокому рівні інтелектуального розвитку такий негнучкий“вольовий” лікар може бути грубий і навіть агресивний зпацієнтами. У сприятливих випадках, якщо він розумний,освічений, з таким рішучим характером може стати хорошимвихователем для молодих колег.

“Лікар материнського типу” (“мати” і “лікар”). Вінпереносить на роботу з хворими свої теплі сімейні стосункиабо компенсує в роботі їх відсутність. Робота з хворими, тур-бота про них – для нього невід’ємна умова життя. Він добреволодіє емпатією, спроможністю до співпереживання.

“Лікар-експерт”. Це лікар – вузький спеціаліст. Завдякивисокій потребі у фаховому визнанні виявляє особливудопитливість у визначеній сфері фахової діяльності і пишаєтьсязначимістю у своїй галузі, де іноді навіть “затьмарює” лікаря. Зафаховою порадою до них не соромляться звертатися молоділікарі. Іноді люди цього типу стають фанатами своєї вузькоїдіяльності, виключаючи всі інші інтереси із свого поля зору,нічим не цікавляться, крім роботи.

“Нервовий лікар”. Цей тип непрофесійної поведінки лікаряне повинен бути в лікувальній установі. Емоційно нестійкий,запальний, дратівливий, він постійно дає невротичні реакції,схильний до обговорення особистих проблем і може статисерйозною перешкодою в роботі медичного закладу.“Нервовий лікар” – це або патологічна особистість, або людина,яка страждає неврозом. Такі люди часто самі потребуютьсерйозної психотерапевтичної допомоги і є професійнонепридатними для роботи з хворими.

“Лікар мимоволі”. Можливо, ця людина не дуже хотів статилікарем і тому зараз працює чітко в рамках своїх обов’язків. Унього до пацієнтів формальний, якщо не сказати байдужийпідхід. Однак такий медик не зробить у відношенні хворогонічого зайвого! Він призначає тільки те, що перевірено роками.Особливо зручний цей лікар для тих пацієнтів, які хворіютьчимось не особливо серйозним, типу ГРЗ і для яких, на-самперед, потрібна довідка та лікарняний.

“Доктор Франкенштейн”. Такі лікарі дуже грамотні ідосвідчені, розповіді про те, що вони повністю присвятили себемедицині, переходять з уст до уст, на прийом до подібних лікарівшвидко не потрапиш. Однак цього доктора цікавить не людина,а стан його організму, - тому лікар не стане жаліти вас і часомбуде навіть грубуватий. Проте не варто приймати це близькодо серця! Ніяких зайвих розмов. Чітко поясніть йому своюпроблему - і він з цікавістю почне вивчати і перемагати недугу.

“Лікар - яскрава особистість”. Його всі знають. Статті,інтерв’ю на ТБ, книги - все це створює враження, що передвами висококласний фахівець. Проте після консультації можутьвиникнути двоякі почуття - з одного боку, відчуття обраності(потрапив до знаменитого медика!), А з іншого боку - зди-вування (адже дільничний лікар в районній поліклініці те ж самесказав, причому безкоштовно). Однак візит до такого лікарябуває дуже корисний для недовірливих, тривожних пацієнтів.Відомий лікар вселяє їм набагато більше впевненості, ніж “прос-ті медики”, а віра в швидке одужання - все-таки запорука успіху.

“Лікар як диво”. Уважний, чуйний ... Він відноситься допацієнтів як до рідних - поспівчуває, вислухає, заспокоїть, пора-

дить. Уже від цього стає легше! А все тому, що цей лікар вмієзастосовувати психологічні прийоми в спілкуванні. Він ідеаль-ний для людей старшого віку і для дітей - саме їм потрібна під-тримка, що дозволяє адекватно ставитися і до медицини в цілому,і до свого здоров’я.

“Лікар - невизнаний геній”. Він старанно показує свійвисокий професіо-налізм та некомпетентність інших (“Хто вамце додумався порадити?”, “І навіщо тільки вам таке призначили?”І т.п.). Такий доктор часто висловлюється різко, нетерпимо,майже агресивно. Він упевнений і собі і в тому, що він заслуговуєбільшого. Рухомий бажанням стати визнаним генієм, такиймедик буде займатися вами серйозно і всебічно. Головне -покажіть йому, як цінуєте і поважаєте його, повідомте: “Винедавно так допомогли моєму другові! Він до цих пір говорить,як вам вдячний ...”. І лікар зробить для вас практично все.

(Шановні колеги-читачі, чи побачили Ви себе ?...)Є деякі передумови для створення визначених взаємин між

лікарем і пацієнтом, які діють ще перед тим, як вони вступлятьу безпосередній контакт. Варто зауважити, що пацієнт, якийприходить до лікаря, як правило, знає про нього більше, ніжлікар про пацієнта. Має значення також репутація охорониздоров’я взагалі і медичної установи, куди приходить пацієнт.Дійсно, важко переоцінити силу слова. У взаєминах лікаря іпацієнта воно відіграє винятково важливу роль, діє воістинумагічно. Словом можна викликати не тільки функціональнізміни в організмі, а й убити людину в буквальному значенні.Слово може мати величезне психотерапевтичне значення, іслово може викликати важку ятрогенію.

Пройшли століття, багато методів забуті, багато з нихвтратили своє значення, а слово в його цілющому значеннізалишилося в арсеналі найефективніших лікарських засобів.Адже кожен лікуючий лікар, незалежно від спеціальності, хочевін того чи ні, займається психотерапією. Навряд чи потрібнодоводити, яку повагу і довіру відчувають пацієнти до лікаря, щоволодіє методом словесного переконання. Однак у вустахвмілого лікаря слово лікує, у вустах недбалого - ранить.

Значення слова лікаря в лікуванні хворого добре розуміли щев стародавні часи і часто використовували це. За дві тисячі років донашої ери один з постулатів стародавньої іранської медициниговорив: “Три знаряддя є в лікаря: слово, рослина і ніж”.

Сила словесного переконання часом не може зрівнятися здією навіть найефективніших медикаментозних засобів. Однаккористуватися словом треба обережно, доброзичливо.Необхідно знати, що, кому і коли говорити. При цьому вартовраховувати психологічні особливості особистості хворого, йогостан, діагноз захворювання, про які вже зазначалося раніше.

1. Визначальну роль у процесі взаємодії лікаря і пацієнтавідіграють сприйняття і розуміння учасників комунікації одинодного. Невміння пацієнта налагодити контакт із лікаремнастільки ж небезпечне, як небажання лікаря встановитиефективний контакт із будь-яким пацієнтом.

2. Професія лікаря висуває вимоги, пов’язані з емоційнимиперевантаженнями, частими стресовими ситуаціями, з дефі-цитом часу, необхідністю приймати рішення при обмеженомуобсязі інформації, з високою частотою та інтенсивністюміжособистісної взаємодії. За родом професійної діяльностілікар стикається зі стражданням, болем, вмиранням смертю.Робота лікаря - особливий вид діяльності, що характеризуєтьсястаном постійної психологічної готовності, емоційної залученнядо проблеми оточуючих, пов’язані із станом їх здоров’я.

Література1. Блохіна В. П., Вітенко І. С., Спіріна І. Д., Лисиця Г. І., Кетков Д.

Ф. Загальна та медична психологія: (практикум). – Донецьк, АРТ-ПРЕС, 2002. – 176 с.

2. Вітенко І.С. Загальна та медична психологія. – К., Здоров’я,1994. – 295 с.

3. Психологія: Підручник /за ред. Ю.Л.Трофімова. – К., Либідь,2005. – 560с.


Тимків І.С., Тимків І.В., Близнюк М.В. та ін. “Лікар і пацієнт: психологічні типи лікарів”


ÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ßУДК: 616-036.22+616.351+616-006.6+616-036.8

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ В ІВАНО-ФРАНКІВСЬКІЙОБЛАСТІ ЗА 10 РОКІВ

Голотюк В.В., Костишин І.Д.Івано-Франківський національний медичний університет

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ В ИВАНО-ФРАНКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 10 ЛЕТ

Голотюк В.В., Костышин И.Д.Ивано-Франковский национальный медицинский университет

EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF СOLORECTAL CANCER IN IVANO-FRANKIVSK REGIONDURING 10-YEARS PERIODGolotiuk V.V., Kostyshyn I.D.


Резюме. Встановлено, що захворюваність на рак прямої кишки (РПК) в Івано-Франківській області у 2002-2011 рр. коливалась в межах11,9-15,1о/оооо, була меншою, ніж в середньому по Україні, з незначною тенденцією до зниження упродовж останніх 3 років. Найнижчою вонає в районах гірської зони, найвищою – в Рогатинському і Тлумацькому районах. Максимальна кількість хворих належать до вікової групи 70-79 років, з переважанням серед обстежених чоловіків (55,4%). Частка занедбаних форм первинних РПК упродовж 2001-2009 років складалав середньому 30,1±1,29%, зменшившись до 20% у 2011 році. За останні 10 років на профілактичних оглядах було виявлено всього 8,8%хворих з РПК, максимальним показник був у 2011 році – 11,7%. На даний час рівень активної своєчасної діагностики залишається недостатнім.Існує необхідність інтенсифікації раннього виявлення РПК, що сприяло би покращенню показників смертності.

Ключові слова: епідеміологія, захворюваність, смертність, рак прямої кишки.

Резюме. Установлено, что официально зарегистрированная заболеваемость раком прямой кишки (РПК) в Ивано-Франковской областив 2002-2011 гг колебалась в пределах 11,9-15,1о/оооо. Она ниже, чем в среднем по Украине, с незначительной тенденцией к снижению напротяжении последних 3 лет. Самой низкой заболеваемость РПК является в районах горной зоны, высокой – в Рогатинском и Тлумацкомрайонах. Максимальное количество больных относятся к возрастной группе 70-79 лет, с преобладанием среди обследованных мужчин(55,4%). Доля запущенных форм первичных РПК течение 2001-2009 гг. составляла в среднем 30,1±1,29%, уменьшившись до 20% в 2011 г.За последние 10 лет на профосмотрах выявлено всего 8,8% больных с РПК, максимальным показатель был в 2011 году - 11,7%. В настоящеевремя уровень активной диагностики РПК остается недостаточным. Существует необходимость интенсификации раннего выявления РПК,что способствовало бы улучшению показателей смертности.

Ключевые слова: эпидемиология, заболеваемость, смертность, рак прямой кишки.

Summary. Officially registered rectal cancer (RC) incidences in the Ivano-Frankivsk region in 2002-2011 ranged 11,9-15,1о/оооо. It was lower thanthe average for Ukraine, with a slight tendency to decrease during the last three years. The lowest incidence of RC was registered in the mountainousregion, highest - in Rogatinsky and Tlumach areas. The maximum number of patients are aged 70-79 years old, with a predominance of men (55.4%).The share of advanced forms of primary RC during 2001-2009 averaged 30,1±1,29%, decreasing to 20% in 2011. Over the past 10 years in the baselinemedical examination revealed only 8.8% of patients with the RC, the highest rate was noted in 2011 - 11.7%. Currently, the level of active RC timelydiagnosis is inadequate. There is a need to enhance the early detection of the RC, which would help improve the mortality.

Key words: epidemiology, morbidity, mortality, rectal cancer.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Згідно з даними ресурсу Globocan, який є спільним проек-том Міжнародного агентства з вивчення раку та ВООЗ, коло-ректальний рак – це одне з найбільш поширених онкозахво-рювань, частка якого в структурі онкопатології становить усвіті 9,8%, в східній Європі 13,2% і в Україні – 13,6% [6].Серед онкологічних причин смерті в Україні колоректальнийрак вийшов на 3 місце (12,7%) після раку легень і шлунка [3,4, 5]. У нашій країні, як і в цілому світі, за останні кількадесятиліть відзначається неухильний ріст захворюваності наколоректальний рак, в тому числі рак прямої кишки (РПК)[1, 3]. Сучасні методи комплексного лікування РПК при всійсвоїй високотехнологічності не забезпечують суттєвого по-кращення результатів лікування РПК, особливо на пізніхстадіях захворювання [2]. Це змушує шукати альтернативнихшляхів зменшення показників смертності від даної патології,в тому числі за рахунок якомога більш ранньої її діагностики.У зв’язку з цим актуальною є мета даної роботи – встановитисучасні епідеміологічні закономірності формування РПК вмежах Івано-Франківської області та їх особливості, порів-няно з даними по Україні.

Матеріали і методиВиконано аналіз медичної документації 1912 хворих,

взятих на облік Івано-Франківським обласним клінічнимонкологічним диспансером із вперше в житті встановленимдіагнозом РПК (коди С19-С21 згідно МКХ-10) за період з2002 по 2011 роки. Матеріалом для дослідження були звітніформи №7 та № 35-здоров, дані обласного та Національногоканцер-реєстрів. Показники кількості і структури постійногонаселення районів Івано-Франківської області надані Голов-ним управлінням статистики в області. Статистичну оброб-ку отриманих даних здійснювали за допомогою прикладнихпрограм Microsoft® Office Excel 2003.

Результати та їх обговоренняЗахворюваність на РПК в Івано-Франківській області

упродовж 2002-2011 років була суттєво нижчою, порівняноіз середнім показником по Україні за аналогічні роки (див.табл. 1). Проте, якщо в цілому по державі відзначається по-ступове планомірне зростання захворюваності на РПК упро-довж практично всього періоду спостереження, то в межахІвано-Франківської така тенденція була помітна лише в пе-

123№2 (18) - 2012

ріод з 2002 (11,9 випадків на 100 тис. населення, о/оооо) по 2005(15,1о/оооо) роки. У подальшому вірогідної динаміки не спо-стерігали і показник перебував на рівні 13,1-14,6 о/оооо, про-демонструвавши навіть незначне зменшення за останні 3роки. Однозначно трактувати таку різнонаправлену дина-міку важко, оскільки кількість зареєстрованих первиннихвипадків РПК залежить не тільки від поширення хвороби врегіоні, але і від якості діагностики недуги і, відповідно,повноти виявлення хворих.

Наймолодшому хворому на РПК за останні 10 років було13 років, найстаршому – 91 рік (табл. 2). Середній вік всієїсукупності хворих дорівнював 65,6±3,3 років. Вікові особ-ливості виникнення РПК майже однакові для обох статей.Вони полягають у прогресивній динаміці підвищення захво-рюваності як чоловіків, так і жінок до періоду 70-79 років, вмежах якого кількість хворих є максимальною. Стрибко-подібне збільшення кількості хворих на РПК спостерігається,починаючи з вікового періоду 50-59 років. Слід відзначити,що саме з цього віку починається стійке і вірогідне (р<0,05)перевищення коефіцієнтів захворюваності на РПК учоловіків над такими у жінок. Як результат, за останні 10років в Івано-Франківській області з-поміж 1912 пацієнтів,що вперше захворіли на РПК, чоловіків було на 208 осіб,або в 1,24 рази більше, ніж жінок.

Аналіз стану захворюваності на РПК в розрізі районівобласті показав, що досить низькою, без суттєвої тенденціїдо зменшення чи зростання, вона є тільки в районах гірськоїзони (Верховинський, Долинський, Косівський, Надвірнянсь-кий, Рожнятівський, м. Яремча), де проживає меншетретини населення області. Зокрема середній рівень її позоні в 2002 р. становив 8,1 о/оооо, в 2006 р. – 9,1 о/оооо і в2011 р. – 8,8 о/оооо.

У районах здебільшого передгірської і рівнинної зон(Богородчани, Галич, Городенка, Коломия, Снятин, м.Болехів) динаміка захворюваності на РПК відповідаєтакій по області в цілому і склала в середньому за 10років 13,5о/оооо. Найвищі показники захворюваності наРПК спостерігаються в м. Івано-Франківську,Тисменицькому, Калуському, Тлумацькому, Рогатинсь-кому районах, де їх сумарний середній рівень зріс з13,6 о/оооо в 2002 р. до 19,2 о/оооо в 2008 р. із наступнимзниженням до 15,9о/оооо в 2011р. Необхідно врахувати,що в рівнинній і передгірській зонах сконцентрованеосновне промислове та сільськогосподарське вироб-ництво, для них характерний кращий доступ населеннядо медичних закладів. За абсолютною кількістю впершевиявлених хворих на РПК лідирують найбільші за насе-ленням м. Івано-Франківськ (380 випадків за 10 років),Коломийський і Калуський райони (відповідно 206 і 189

випадків). Проте, найвищий рівень захворюваності з роз-рахунку на кількість населення зареєстровано в Рогатинсь-кому і Тлумацькому районах – відповідно в середньому19,1о/оооо та 17,5о/оооо за 10 років. Найімовірніше, це є відо-браженням того, що в зазначених районах середній вік насе-лення найвищий по області. Крім того, певний внесок внеоднорідність показників захворюваності на РПК порайонах області можуть вносити такі екзогенні чинники етіо-патогенезу цієї хвороби, як: характер побуту та харчування[7, 8], рівень антропогенного забруднення довкілля, гео-хімічні фактори, в тому числі хімічний склад ґрунтів і питноїводи [1, 7].

Згідно із зареєстрованими даними, за останні 10 роківна профілактичних оглядах було виявлено всього 8,8% хворихз РПК (табл. 1). Динаміка показника в межах області є пози-тивною – виявлення хворих на РПК під час профоглядів заостанні 10 років збільшилося майже вдвічі – від 6,5 до 11,7%.Проте, з іншого боку, показник і надалі залишається низьким –як в абсолютному вимірі, так і в порівнянні з середнім значен-ням по Україні (20%). Це свідчить про недостатній рівеньонкологічної настороги та онкологічної грамотності лікарівзагальної лікувальної мережі, до яких вперше звертаютьсяхворі за допомогою. Оскільки організовані онкопрофоглядисьогодні практично не проводяться, особливої уваги слідприділяти іншим шляхам вирішення проблеми, зокремаздійснювати профілактичний огляд кожного хворого, щозвернувся в поліклініку чи потрапив до стаціонару [3]. Відо-мо, що рутинне виконання нескладних прийомів огляду тапальпації, в тому числі пальцевого ректального дослідження,може суттєво покращити виявлення пухлин візуальних ло-калізацій, до яких відносять і РПК, тому важливим завданнямє підготовка з онкології лікарів лікувально-профілактичнихзакладів.

Інтегральним показником оцінки стану протираковоїборотьби є рівні виживання онкохворих, в тому числі визна-чення питомої ваги хворих, які не прожили 1 року з моментувстановлення діагнозу. Як видно з таблиці 3, дорічна ле-тальність хворих на РПК в області, яка, включно до 2005року, була нижчою від загальноукраїнського показника, різкозросла з 26,2% в 2002 р. до 40,5% в 2007 р., перевищуючи у2006-2007 р.р. аналогічний показник по Україні, або набли-жаючись до нього впритул у 2008-2011 р.р, що свідчить провелику проблему цієї патології в регіоні.

Виявлення хворих в І-ІІ стадіях захворювання (N0M0) задосліджуваний період коливалося в межах 63,6-78,9%, всередньому 70,8±1,52%; в ІІІ стадії (N1-2) – 8,3-16,8%, в серед-ньому 12,7±0,73 %; в ІV стадії (М1) – 10,7-22,7%, в середньому15,6±1,25%. Слід зазначити, що, будучи новоутворами візу-альних локалізацій, РПК вважають занедбаними не тільки вIV, але і в ІІІ стадії захворювання. Відповідно, частка занед-

Таблиця 1. Захворюваність на РПК населення Івано-Франківської області

Захворюваність на 100 тис. населення

Виявлено при

профоглядах (хворих) Роки

Сере

дньо

річн

а чи

сель

ніст

ь на

селе

ння,

тис.

Абс

олю

тна к

іль

кіст

ь пе

рвин

них

хвор

их

по Івано-Фран-

ківській області

по Україні Абс. %%

2002 1406,10 168 11,9 18,0 11 6,5 2003 1400,90 175 12,5 17,9 9 5,1 2004 1395,10 195 14,0 19,0 14 7,2 2005 1390,89 210 15,1 19,2 18 8,6 2006 1386,22 198 14,3 19,6 22 11,1 2007 1382,65 185 13,4 19,7 17 9,2 2008 1379,88 202 14,6 19,8 21 10,4 2009 1378,34 202 14,7 20,2 21 10,4 2010 1377,99 197 14,3 20,2 17 8,6 2011 1377,04 180 13,1 19,5 21 11,7

Таблиця 2. Вік та стать хворих на РПК Жінки Чоловіки Разом

Вік (у

роках) Абс. кіль-кість

Част

ка в

ід за

г. кі

лько

сті ж

інок

(%

) Ча

стка

від

заг.

кіль

кост

і хво

- Ри

х (%

) Абс. кіль-кість

Час

тка в

ід за

г. кі

лько

сті

чоло

вікі

в (%

) Ч

астк

а від

заг.

кіль

кост

і хво

- ри

х (%

) Абс. кіль-кість

Част

ка в

ід за

г.

кіль

кост

і хво

- ри

х (%

)

Менше 20 1 0,1 0,1 1 0,1 0,1 2 0,1 20-29 2 0,2 0,1 8 0,8 0,4 10 0,5 30-39 19 2,2 1,0 9 0,8 0,5 28 1,5 40-49 70 8,2 3,7 68 6,4 3,6 138 7,2 50-59 141 16,5 7,4 209 19,7 10,9 350 18,3 60-69 259 30,4 13,5 315 29,7 16,5 574 30,0 70-79 277 32,5 14,5 376 35,5 19,7 653 34,2 80 і більше 83 9,7 4,3 74 7,0 3,9 157 8,2 Всього 852 100,0 44,6 1060 100,0 55,4 1912 100

Голотюк В.В., Костишин І.Д. “Епідеміологічні аспекти раку прямої кишки...”


баних форм первинних РПК упродовж 2001-2009 роківскладала близько третини усіх вперше зареєстрованих ви-падків хвороби – в середньому 30,1±1,29%. І лише за останні2 роки кількість вперше виявлених занедбаних форм РПКпомітно скоротилась – до 21,9% у 2010 і 20% у 2011 році.Стадія захворювання не була визначена в 0,5-3,5% випадків,в середньому 0,9±0,33% за 10 років. Саме пацієнти, віднесенідо ІV стадії захворювання та випадки, у яких ступінь поши-рення процесу не була визначена, в значній мірі сформувалиозначені вище високі показники летальності до 1 року.

За період з 2002 по 2011 р.р. пухлина не була морфо-логічно верифікована в середньому у кожного 10-го хво-рого. Проте, дослідження показника верифікації РПКпоказало його стабільний ріст з 82,1% у 2002 р. до 96,7% у2011р. Це, безперечно, позитивна динаміка, при збереженніякої вказаний показник в найближчі роки впритул набли-зиться до 100%.

ВисновкиТаким чином, хоча упродовж 2002-2011 років захво-

рюваність на РПК в Івано-Франківській області була ниж-чою, ніж по Україні в цілому, показники дорічної летальностінаближались, а в окремі роки перевищували такі по Україні.Не дивлячись на високу забезпеченість лікувальних закладів

Таблиця 3. Показники смертності від РПК Летальність до 1 року

(%) Роки

Смертність на 100 тис. насе-лення по Іва-но-Франківсь-

кій області

Смертність на 100 тис.

населення по Україні

По Івано-Франківській

області По

Україні 2002 7,4 11,6 26,2 33,1 2003 6,9 11,6 31,1 34,2 2004 9,4 12,1 30,3 33,9 2005 8,7 12,1 32,5 34,5 2006 10,7 12,1 37,7 34,0 2007 10,1 12,4 40,5 33,6 2008 9,0 12,3 32,9 33,0 2009 8,1 12,3 32,6 32,9 2010 9,4 12,1 30,1 31,4 2011 9,3 11,9 28,6 31,9

кваліфікованими лікарськими кадрами і технічнимизасобами для здійснення своєчасної діагностики РПК (ректо-романо-, фіброколоноскопи, рентген-діагностична апара-тура) рівень своєчасної і, особливо, активної діагностикизахворювання залишається недостатнім. Існує необхідністьінтенсифікації раннього виявлення РПК.

Перспективи подальших досліджень полягатимуть урозробці та апробації моделі профілактики та скринінгу РПК.

Література1. Бондар Г.В. Сучасні закономірності епідеміології колорек-

тального раку в Донецькій області та Україні / Г.В.Бондар, Ю.В.Ду-манський, С.В.Грищенко, В.І. Агарков // Новоутворення. – 2009. –№ 3-4. – С. 13-18.

2. Дворниченко В.В. Лучевая терапия в комбинированном лече-нии рака прямой кишки (обзор литературы) / В.В. Дворниченко,С.Г. Афанасьев, А.В. Шелехов // Сибирский онкологический журнал.-2009.- №1 (31).- С. 72-77.

3. Федоренко З.П. Епідеміологія колоректального раку в Ук-раїні / З.П. Федоренко, А.В. Гайсенко, Л.О. Гулак та ін. // Онкология.– 2010. – Т.12, № 2(44) (Приложение). – С. 44-49.

4. Федоренко З.П. Рак в Україні, 2008-2009. Захворюваність,смертність, показники діяльності онкологічної служби Бюлетеньнаціонального канцер-реєстру України №11 Київ, 2010. – 111 с.

5. Щепотін І.Б. Порівняльна характеристика стану ураженнязлоякісними новоутвореннями міського та сільського населення Ук-раїни / І.Б. Щепотін, З.П. Федоренко, А.В. Гайсенко та ін. // Клиническаяонкология. – 2011. – №1. – С. 4-8.

6. Ferlay J., Shin H.R., Bray F., Forman D., Mathers C. and ParkinD.M. GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality World-wide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agen-cy for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr/.

7. Irigaray P. Lifestyle-related factors and environmental agents caus-ing cancer: an overview / P. Irigaray, J.A. Newby, R. Clapp et al. // BiomedPharmacother. – 2007. – Vol. 61, N 10. – P. 640-658.

8. SmoliDska K. Risk of colorectal cancer in relation to frequency andtotal amount of red meat consumption. Systematic review and meta-analysis / K. SmoliDska, P. Paluszkiewicz // Arch Med Sci. – 2010. – Vol.6, N 4. – P. 605-610.


Організація охорони здоров’я

УДК: 614.253.5+616-093.75+371.14ВПЛИВ СИНДРОМУ ЕМОЦІЙНОГО ВИГОРАННЯ НА ЯКІСТЬ КАДРОВИХ РЕСУРСІВ

СИСТЕМИ ПАЛІАТИВНОЇ І ХОСПІСНОЇ ДОПОМОГИЗолотарьова Ж.М.


ВЛИЯНИЕ СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ НА КАЧЕСТВОКАДРОВЫХ РЕСУРСОВ СИСТЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ И ХОСПИСНОЙ ПОМОЩИ

Золотарева Ж.Н.ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет»

INFLUENCE OF SYNDROME OF EMOTIONAL EXHAUSTION ON THE QUALITY OF STAFFRESOURCES IN PALLIATIVE AND HOSPICE CARE

Zolotarova Jh.М.SHEE “Ivano-Frankivsk National Medical University”

Резюме. Стаття присвячена вивченню проблеми синдрому емоційного вигорання (СЕВ) серед медичного персоналу, що обслуговуєінкурабельних та важкохворих пацієнтів. Обстежено 211 медичних працівників, які надають паліативну і хоспісну допомогу на базі різнихзакладів охорони здоров’я м.Івано-Франківська. Встановлено, що синдром емоційного вигорання різного рівня (за методикою В. В. Бойка)наявний у більш, ніж половини опитаних медичних працівників (54,6±3,4)%, головним чином, на етапі резистенції – (28,0±3,1)%. Показано,що наявність СЕВ погіршує якість медичного персоналу внаслідок пов’язаних з ним соціально-психологічної дизадаптації, конфліктності,

125№2 (18) - 2012

нездорового способу життя, більшої частоти хронічних захворювань, відсутності мотивації продуктивно працювати. Результати дослідженнявказують на потребу професійного відбору, спеціальної підготовки та постійної психологічної підтримки і корекції симптомів СЕВ упрацівників, задіяних у паліативній і хоспісній допомозі.

Ключові слова: синдром емоційного вигорання, паліативна і хоспісна допомога, медичний персонал.

Резюме. Статья посвящена изучению проблемы эмоционального выгорания (СЭВ) медицинского персонала, обслуживающегоинкурабельных и тяжелобольных пациентов. Обследовано 211 медицинских работников, предоставляющих паллиативную и хосписнуюпомощь на базе различных учреждений здравоохранения г. Ивано-Франковска. Синдром эмоционального выгорания разного уровня (пометодике В. В. Бойко) выявлен у (54,6±3,4)% опрошенных медицинских работников, главным образом, на этапе резистенции – (28,0±3,1)%.Показано, что наличие СЭВ ухудшает качество медицинского персонала вследствие связанных с ним дизадаптацией, конфликтности,нездорового образа жизни, большей частоты хронических заболеваний, отсутствия мотивации продуктивно работать. Результаты исследованияуказывают на необходимость профессионального отбора, специальной подготовки, постоянной психологической поддержки и коррекциисимптомов СЭВ у работников, задействованных в паллиативной и хосписной помощи.

Ключевые слова: синдром эмоционального выгорания, паллиативная и хосписная помощь медицинский персонал.

Summary. This article is devoted to studying the burnout problem of the medical staff working with the incurable and seriously ill patients. Thestudy involved 211 health care workers providing palliative care on the basis of various health care facilities in Ivano-Frankivsk. It was founded thatdifferent levels of burnout ( by the method of V. Boyko) was in more than half of health care workers (54,6±3,4)%, mainly at the stage of resistance -(28,0±3,1)%. It was shown burnout affects the quality of medical personnel as a result of the associated disadaptation, conflicts, unhealthy lifestyle,higher frequency chronic diseases, and lack motivation to work productively. Results indicate the needs of professional selection, special training, regularpsychological support, and correction burnout symptoms among health care workers in palliative and hospice care.

Keywords: burnout, palliative and hospice care, medical staff.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Синдром емоційного вигорання (burnout – згоріти, англ.) –це стрес-реакція на жорсткі професійні й емоційні виклики,що супроводжується психологічним, розумовим та фізич-ним виснаженням і згідно з Міжнародною класифікацієюхвороб та споріднених проблем охорони здоров’я 10-гоперегляду отримав шифр Z73.0 – «Стрес, пов’язаний з труд-нощами підтримки нормального способу життя» [1].

Проблеми психологічного здоров’я особливо актуальнідля представників хелперських (help – допомога, англ.) про-фесій, а тому безпосередньо торкаються медичних праців-ників, оскільки сфера їх діяльності в системі «людина – лю-дина» є однією з найбільш напружених в емоційному плані.Не викликає сумніву, що медичний персонал, який надаєпаліативну і хоспісну допомогу (ПХД), є «групою ризику»щодо розвитку СЕВ [2-4], тому що виконання ними їх про-фесійних обов’язків супроводжується постійними стре-сами, значним емоційним та фізичним навантаженням, від-повідальністю та досить невизначеними критеріями успіхудіяльності. Крім того, праця медичних працівників, щонадають послуги інкурабельним та важкохворим пацієнтам,характеризується постійним контактом з процесом поми-рання та самою смертю, а це вимагає від них проявів тактов-ності, співчуття, толерантності як до самого хворого, так істосовно членів його родини та водночас вміння справля-тися і з власними емоційними реакціями та станами [5].Вказане може призвести до таких негативних наслідків СЕВ,як: фізичне та психологічне виснаження, зростання ризикусоматичних захворювань, а, відповідно, - зниження профе-сійної ефективності та якості наданих послуг, порушеннясистеми міжособистісних стосунків тощо [2-5]. Як бачимо,розвиток вигорання у медичних працівників – це не тількиїх особиста проблема, а й серйозний виклик для медичнихзакладів, де здійснюють свою професійну діяльність такіфахівці, оскільки в результаті СЕВ зростає захворюваністьперсоналу, плинність кадрів, конфліктність та знижуєтьсяефективність праці [2-5]. Тому розробка та запровадженнясистеми заходів профілактики розвитку СЕВ у медичногоперсоналу, який працює в сфері паліативної допомоги, нанашу думку, є надзвичайно актуальним завданням. Аджезакордонний досвід свідчить, що впровадження антистре-сових програм психоемоційного розвантаження та реабі-літації медичного персоналу (балінтовські групи, тайм-аути,дебрифінги, копінг-стратегії тощо), використання енерго-зберігаючих моделей виконання професійних обов’язків,формування навичок саморегуляції, створення умов дляпрофесійного розвитку та самовдосконалення медичнихпрацівників є достатньо ефективними [2-5].

Мета дослідження: встановити рівень (наявність) тахарактеристики синдрому емоційного вигорання, їх впливна якість медичного персоналу, що обслуговує інкурабель-них і важкохворих пацієнтів, та окреслити шляхи його про-філактики.

Матеріали і методиЗа спеціально розробленою програмою опитано 211

осіб медичного персоналу, які працюють із важкохворимита інкурабельними пацієнтами, з них 93 лікарів, решта –середній медичний персонал. Дослідження проводилось набазі закладів охорони здоров’я м. Івано-Франківська (облас-ний онкологічний диспансер, хоспіс, обласна клінічна лікар-ня, центральна міська клінічна лікарня, обласний центрСНІДу). Синдром емоційного вигорання оцінювався за ме-тодикою В.В.Бойка [6] як: несформований, середнього, висо-кого чи критичного рівня.

Оскільки за результатами дослідження отримані пере-важно категорійні (якісні) дані, для статистичної обробкиданих використовували формули розрахунку частоти кож-ного чинника на 100 опитаних і похибки репрезентативностідля відносних величин, а оцінку достовірності різниці отри-маних даних у групах порівняння проводили за допомогоюкритерію хі-квадрат (2) [7].

Результати дослідження та їх обговоренняСправжню актуальність поставленої проблеми підтверд-

жують отримані дані: сформований синдром емоційноговигорання виявлений у більш, ніж половини (56,4±3,4)%опитаних медичних працівників, які обслуговують інку-рабельних та важкохворих пацієнтів. З них – (38,9±3,4)% малиСЕВ середнього рівня, (7,1±1,8)% - високого, і кожен десятий(10,4±2,1)% (рис. 1) – критичного (!). Причому, у дослідженніне виявлено залежності виникнення та розвитку СЕВ відвіку чи професійного стажу респондентів р>0,05.

Необхідно вказати, що окремими складовими, які відо-бражають послідовні етапи розвитку синдрому емоційноговигорання, є три фази: напруження, резистенції та висна-ження, на кожну з яких формують по чотири симптоми [6].Інтенсивність прояву кожного симптому оцінюється за су-мою балів: 0-9 – симптом не сформований, 10-15 – на стадіїформування, 16 і більше – симптом сформований, у т.ч. 20балів і більше – домінуючий. Ступінь сформованості фазивизначають за інтегральною оцінкою її складових (симп-томів).

Отже, в результаті вивчення розповсюдженості окремихфаз та симптомів синдрому вигорання (рис. 2) виявлено,що перша фаза – напруження, сформована у (15,2±2,5)%, і

Золотарьова Ж.М. “Вплив синдрому емоційного вигорання на якість кадрових ресурсів...”


ще більш, ніж в третини респондентів (39,3±3,4)% – знахо-диться на стадії формування р<0,001. Цю фазу складаютьтакі симптоми як: переживання психотравмуючих обставин,незадоволеність собою, відчуття «загнаності в кут», тривогаі депресія. Найбільш показовим для опитаного медичногоперсоналу виявився симптом переживання психотравму-ючих обставин, що проявляється спочатку надмірною актив-ністю, співчуттям, відчуттям незамінності, а потім зміню-ється емоційною спустошеністю, втомою, безсонням, ви-кликаними власною професійною діяльністю, і є сформо-ваним у більшості респондентів (59,2±3,4)%, в т.ч. у майжеполовини з них (49,3±3,4)% – домінує.

Досить поширені серед респондентів також були тривогата депресія, ознаками яких є постійне почуття провини,підвищена нервозність та неспокій, нерідко алекситимієя(неможливість виражати словами свої почуття), пригніченийнастрій тощо. Ці прояви зафіксовані майже у третини(26,1±3,0)% опитаних на стадії формування, а для практичноп’ятої частини респондентів (19,9±2,7)% є сформованимсимптомом, у т. ч. для (11,4±2,2)% - домінуючим.

Разом з тим, як видно на рис.2, у картині синдрому виго-рання медичного персоналу, який працює в сфері паліатив-ної і хоспісної допомоги, найпоширенішими виявилисьсимптоми другої фази СЕВ – резистенції (у (28,0±3,1)% фазасформована і ще у (37,9±3,3)% - на етапі формування), харак-терними рисами якої є зменшення емпатії у відповідь напрофесійний стрес. Ця фаза проявлялась завершеністю тадомінуванням таких симптомів, як: розширення сфери еко-номії емоцій (у (39,3±3,4)% респондентів симптом сформо-ваний, у т.ч. у (29,9±3,2)% - домінуючий), редукція профе-сійних обов’язків (37,0±3,3)% і (25,1±3,0)% відповідно), неаде-кватне вибіркове емоційне реагування (31,3±3,2)% і(23,7±2,9)% та емоційно-моральна дезорієнтація (23,2±2,9)%і (12,8±2,3)%, яким притаманні емоційна замкненість, бай-дужість, бажання припинити будь-які комунікації, згортанняпрофесійної діяльності, виникнення у працівників відчуттянекомпетентності та відсутності позитивних результатів ро-боти, обмеження емоційної віддачі за рахунок вибірковогореагування тощо. Розвиток цієї фази очевидно зумовленийнеможливістю для медичного працівника продовжуватисвою діяльність в попередньому режимі і є своєрідним, сві-домим чи несвідомим, спротивом особистості у відповідьна дію психотравмуючих професійних факторів.

Апофеозом розвитку синдрому емоційного вигоранняє фаза виснаження, основні прояви якої - психофізичнаперевтома, нівелювання власних професійних досягнень,розвиток цинічного ставлення до колег і хворих. У нашомудослідженні (див. рис. 2) така фаза виявилась повністю сфор-мованою у достатньо високого відсотку опитаних - у(15,6±2,5)% медиків, які постійно працюють з інкурабель-ними та важкохворими пацієнтами, і ще у (26,5±3,0)% знахо-

дилась на стадії формування. Одним з найвагоміших симп-томів цієї фази був емоційний дефіцит, що характеризуєтьсямінімізацією емоційного внеску в роботу, автоматизмомта спустошенням людини на тлі розвитку негативних емоцій:у (18,0±2,6)% опитаних медичних працівників вінсформувався, в т.ч. у (12,8±2,3)% - домінуючий. Крім того,у респондентів виявились психосоматичні та психовеге-тативні порушення - у (17,1±2,6)% опитаних сформованіпрояви, в т.ч. у (13,3±2,3)% - домінують. Ці ознаки зазвичайформують погіршення фізичного самопочуття і такі дис-функції, як: розлади сну, головний біль, зниження імунітету,переїдання чи анорексія, а також можуть провокувати про-блеми з артеріальним тиском, шлункові розлади, загостренняхронічних захворювань. Майже з такою ж частотою зустрі-чаються серед медперсоналу і прояви емоційного -(17,5±2,6)% і (8,1±1,9)% відповідно, та особистісного відчу-ження - (14,7±2,4)% і (10,4±2,1)%, які можуть виражатися вформальному виконанні своїх професійних обов’язків, кри-тиці і навіть засудженні особистісних та фахових цінностей,бажанні відсторонитися як від близьких, так і колег, пацієнтів,формуванні негативістської життєвої позиції, відчутті втратисенсу життя тощо. Досить часто саме в цій фазі з’являєтьсяпотреба якимось чином «зняти» стрес і такими засобами,на жаль, стають психотропні середники, алкоголь, тютюн,азартні ігри тощо.

Поглиблене вивчення цього питання за спеціально роз-робленою нами програмою підтвердило, що СЕВ згубновпливає на особистість як в соціальному, психологічному,так і в фізичному плані.

Зокрема, абсолютна більшість респондентів із об’єк-тивно наявним критичним рівнем СЕВ суб’єктивно такожзасвідчили, що їх життя постійно супроводжують стреси –(81,8±8,2)% проти (30,4±4,8)% медпрацівників без ознаквигорання р<0,001.

Більшість респондентів з критичним рівнем вигораннявідчувають себе зайвими у соціумі – (59,1±10,5)% проти(13,0±3,5)% осіб з несформованим СЕВ р<0,001 і практичнополовина вважають себе невдахами (40,9±10,5)% проти(6,7±2,6)% р<0,001. Відповідно, їх майже не цікавить гро-мадське життя (регулярні зустрічі з друзями, родиною, відві-дування церкви, гуртків, товариств тощо) – (13,6±7,3)% проти(50,0±5,2)% р<0,001.

З поглибленням емоційного вигорання удвічі погіршу-ються взаємовідносини в трудових колективах - тільки(13,6±7,3)% респондентів із критичним рівнем вигоранняоцінили їх як доброзичливі, у порівнянні із (56,5±5,2)% мед-персоналу без СЕВ р<0,01, та у сім’ях - (18,2±8,2)% і(59,8±5,1)% відповідно р<0,001.

Показово, що серед опитаних медичних працівників зкритичним рівнем СЕВ значно поширеніший нездоровийспосіб життя (можливо як несвідома захисна реакція на по-

середній рівень; 38,9

високий рівень; 7,1

критичний рівень; 10,4

сформований СЕВ;56,4 %

несформований СЕВ;43,6 %

Рис. 1. Структурний розподіл вираженості синдрому емо-ційного вигорання серед опитаного медичного персоналу,який працює в сфері паліативної і хоспісної допомоги, %

15,2 39,3 45,5

28,0 37,9 34,1

15,5 26,5 58,0

0% 20% 40% 60% 80% 100%

1 фаза

2 фаза

3 фаза

сформована стадія формування не сформована

Рис. 2. Розподіл ступеню формування фаз синдромуемоційного вигорання , %


127№2 (18) - 2012

требу боротьби із постійним стресом). Зокрема (рис. 3),вони майже втричі частіше, порівняно із респондентами,без ознак емоційного вигорання, зловживають алкоголем -(36,4%±10,3)% проти (8,7±2,9)% р<0,01, удвічі частішепостійно курять - (18,2±8,2)% проти (9,8±3,1)% р<0,05, і прицьому практично вдвічі рідше займаються фізичними впра-вами - (18,2±8,2)% проти (30,8±4,8)% р<0,05. Їх тип харчуванняхарактеризується нерегулярністю - (68,2±9,9)% проти(20,7±4,2)% р<0,001, а також нераціональністю (рис. 4),оскільки у раціоні переважають гострі і солоні продукти -(54,5±10,6)% проти (16,3±3,9)% р<0,01, жирна їжа та фастфуд- (31,8±9,9)% проти (7,6±2,8)% р<0,01 на фоні дефіциту свіжиховочів і фруктів - (54,5±10,6)% проти (64,1±5,0)% р<0,05.

З огляду на сказане логічно, що стан здоров’я респон-дентів із критичним рівнем СЕВ, порівняно з медичнимипрацівниками, без ознак вигорання, гірший. Більшість з нихмають хронічні хвороби - (68,2±9,9)% проти (46,7±5,2)%відповідно р<0,05, і кожен п’ятий оцінює власне здоров’я якнезадовільне - (22,7±8,9)% проти (7,6±2,8)% р<0,05.

Опитування медпрацівників, які обслуговують важко-хворих та інкурабельних пацієнтів, підтвердило також, що ізрозвитком емоційного вигорання страждає й професійнасфера (рис. 5) – майже всі респонденти із критичним рівнемСЕВ уже не мають бажання працювати в цій сфері -(90,9±6,1)% проти (46,7±5,2)% опитаних без вигоранняр<0,001, решта – вагаються з відповіддю: (9,1±6,1)% проти(27,2±4,6)%. При цьому, жодний (!) з респондентів із кри-тичним рівнем розглянутого синдрому не висловив будь-якого бажання працювати в сфері паліативної і хоспісноїдопомоги.

Однак, і серед медичних працівників без ознак СЕВ таких,що твердо переконані у правильності власного професій-ного вибору, тільки четверта частина – (26,1±4,6)%, а решта,як вже було показано, або вагаються, або, майже у половинівипадків – не бажають працювати у цій сфері. Це вкотрепідкреслює непрості, як фізичні, так і психолочні, умовипраці з інкурабельними хворими, а отже важливість спеці-альної підготовки, постійної психологічної підтримки і ко-рекції симптомів СЕВ у працівників, залучення до паліатив-ної і хоспісної допомоги.

Слід зазначити, що більшість опитаного медичного пер-соналу з критичним рівнем СЕВ (63,6±10,3)% самі відчу-вають потребу в психологічній допомозі, проте зверталисьза нею тільки (4,5±4,4)% з них. Не зважаючи на те, що опитаніє медичними працівниками, тобто мали би бути достатньообізнаними щодо можливості отримання спеціальної допо-моги, однак (35,1±3,3)% всіх респондентів, у тому числі(60,0±12,6)% з високим і (50,0±10,7)% з критичним рівнямиемоційного вигорання, вказали, що не знають, куди зверта-тись за нею. Хоча, можливо, така ситуація є й наслідкомнедостатнього розвитку та недосконалості (а подекуди,просто відсутності) психотерапевтичної допомоги і корекції,зокрема в системі ПХД, де вона є вкрай необхідною.

ВисновкиУ більш, ніж половини медичних працівників (54,6±3,4)%,

які працюють з важкохворими та інкурабельними пацієн-тами, виявлений синдром емоційного вигорання різногорівня, головним чином, на етапі його резистенції –(28,0±3,1)%.

Показано, що наявність СЕВ погіршує якість медичногоперсоналу внаслідок його соціально-психологічної дизадап-тації, конфліктності, нездорового способу життя як засобуборотьби чи захисту від постійних психологічних стресів,більшої частоти хронічних захворювань, відсутності мотива-ції продуктивно працювати.

Результати дослідження вказують на потребу професій-ного відбору, спеціальної підготовки, постійної психологічноїпідтримки і корекції симптомів СЕВ у працівників, залученихдо паліативної і хоспісної допомоги.

Перспективи подальших дослідженьОтримані нами результати будуть використані при роз-

робці заходів профілактики професійного стресу як важ-ливої складової системи підготовки та підвищення квалі-фікації медичного персоналу, який працює в сфері палі-ативної та хоспісної допомоги.

36,4

8,7

18,2

9,8

18,2

30,8

68,2

20,7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

зловжинняалкоголем

куріння фізична активність нерегулярнехарчування

критичний рівень СЕВ відсутність СЕВ

р<0,01 р<0,05 р<0,05 р<0,001

на 1

00 о

пита

них

зловживанняалкоголем

куріння фізичнаактивність

нерегулярнехарчування

Рис. 3. Характеристика чинників індивідуального способужиття серед опитаних медпрацівників без ознак і з

критичним рівнем СЕВ

31,8

7,6

54,5

16,3

54,5

64,1

0

10

20

30

40

50

60

70

Жирна і фастфуд Гострі і солоніпродукти

Вживання овочів іфруктів

критичний рівень СЕВ відсутність СЕВ

на 1

00 о

пита

них

р<0,01 р<0,01 р<0,05

Рис. 4. Характеристика раціону харчування серед опита-них медпрацівників без ознак і з критичним рівнем СЕВ

90,9 9,1 0,0

46,7 27,2 26,1

0% 20% 40% 60% 80% 100%

критичнийрівень СЕВ

відсутність СЕВ

ні не знаю так

Рис. 5. Бажання працювати в сфері паліативної і хоспісноїдопомоги серед опитаних медпрацівників, %

Золотарьова Ж.М. “Вплив синдрому емоційного вигорання на якість кадрових ресурсів...”


Література1. World Health Organization. International Statistical Classification

of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision (ICD-10) Gene-va: World Health Organization. - 2004.

2. Maslach C. Measuring Burnout / C. Maslach, MP. Leiter, WB.Schaufeli WB. // The Oxford handbook of organizational well-being. Ox-ford (UK): Oxford University Press. - 2008. - P. 86-108.

3. Kovacs M. Emotion work and burnout: Cross-sectional study ofnurses and physicians in Hungary / M. Kovacs, E. Kovacs, K. Hegedus // Croat. Med. J. – 2010. - # 51(5)/ - P. 432-442. - [Електронний ресурс].- Режим доступу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2969138// - Титул з екрана.

4. IsHak WW. Burnout During Residency Training: A LiteratureReview / WW. IsHak, S. Lederer, C. Mandili, R. Nikravesh, L. Seligman,

M. Vasa, D. Ogunyemi, CA. Bernstein // J. Grad. Med. Educ. – 2009. – 1(2)/ - P. 236-242. – [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2931238/ - Титул з екрана.

5. Кужель І. Р. Рівень емоційного вигорання як базовий критерійнеобхідності та змісту психоед’юкативної та психокорекційної роботиз медичним персоналом хоспісу / І. Р. Кужель, М. В. Маркова //Психіатрія. – 2010. - №1. – С. 34 – 39.

6. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебноепособие. – Самара. – 2002. – С. 161- 169.

7. Децик О. З. Методичні підходи до узагальнення результатівнаукових досліджень / О. З. Децик // Галицький лікарський вісник. –2011. – Т. 18, № 2. – С. 5–8.



УДК : 616.12 - 008.331.3 - .036.18 -.092 : (611.3 – 018.73 : 577.17)ДОЦІЛЬНІСТЬ РЕФОРМУВАННЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНОЇ СИСТЕМИ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА ПЕРЕХОДУ ДО ПРАКТИКИ СІМЕЙНОГООБСЛУГОВУВАННЯ НАСЕЛЕННЯ

Сірик В.О.Національний медичний університет імені академіка О.О. Богомольця

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ РЕФОРМИРОВАНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙСИСТЕМЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ И ПЕРЕХОДА К

ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯСирык В.О.

Национальный медицинский университет имени академика О.О. Богомольця

FEASIBILITY OF REFORMING OF OUT-PATIENT HEALTH CARE SYSTEM ANDTRANSITION TO THE PRACTICE OF FAMILY SERVICE

Siryk V.O.National Medical University Named after Academician O.O.Bohomolets

Резюме. У статті відображені сучасні уявлення про первинну медико-соціальну допомогу, доведена доцільність переходу віддільнично-територіального надання медичної допомоги до сімейної медицини.

Ключові слова : первинна медико-соціальна допомога, сімейна медицина, лікар загальної практики.

Резюме. В статье отображены современные представления о первичной медико-социальной помощи. Доказана необходимостьперехода к семейной медицине.

Ключевые слова : первичная медико-социальная помощь, семейная медицина, врач общей практики.

Summary. In the review the modern representations about the primary medical help, well-proven expedience of transition from district-territorial grant of Medicare to family medicine are explained.

Key words : primary medical help, family medicine, general practitioner.

Здоров’я населення – це багатогранна категорія, якавідображає ступінь розвитку суспільства, є основою якостіжиття. У міжнародній декларації охорони здоров’я, у про-грамі ВООЗ «Здоров’я-21» проголошується, що «поліпшен-ня здоров’я й благополуччя людей – мета соціального іекономічного розвитку».

Ціль роботи системи охорони здоров’я (ОЗ) у всьомусвіті – безпечна, ефективна, своєчасна й адекватна медичнадопомога населенню. Для її досягнення необхідне посиленняпервинної медичної допомоги – ланки першого контактубільшості пацієнтів із системою ОЗ.

У сучасних умовах значна частина населення Українипродовжує отримувати медичну допомогу на первинномуетапі за принципом дільничності в амбулаторно - поліклініч-них закладах, які, згідно з положенням про міські поліклініки,виконують такі задачі:

1. Надання кваліфікованої і спеціалізованої допомоги

населенню, обслуговування в поліклініці і вдома.2. Проведення комплексу профілактичних заходів серед

населення, які направлені на зниження інвалідизації,захворюваності та смертності.

3. Організація та проведення диспансеризації хворих тадекретованих верств населення.

4. Санітарно-гігієнічна просвіта, пропаганда здоровогообразу життя.

Проблеми реформування амбулаторно-поліклінічноїдопомоги населенню турбують всю медичну громадськість.І не дивно, адже на догоспітальному етапі починають і закін-чують лікування майже 80% пацієнтів, саме тут зосередженазначна частина медичних кадрів. Колись ми із задоволеннямстверджували, що за кількістю лікарів і ліжок на 10 тисячнаселення наша медицина перевищує показники провіднихкраїн світу. При цьому мало звертали увагу на якість наданнямедичної допомоги. Адже в ідеалі хвороби простіше, та і

129№2 (18) - 2012

дешевше попередити, чим лікувати. Тому сталооб’єктивною необхідністю перенесення центру тяжінняохорони здоров’я на поліклініку, безпосередню роботу зхворим і його сім’єю.

Сімейна медицина – це ключова ланка первинної ме-дичної допомоги. Головна мета сімейної медицини – поліп-шення якості надання медичної допомоги пацієнтам напервинних етапах. Якість – це комплексне поняття, яке вмі-щує посилення бази знань у сфері первинної допомоги,розробку чітких спеціальних алгоритмів діагностики і надан-ня своєчасної адекватної медичної допомоги.

Іншою відмінною рисою сімейної медицини, що маєвеличезне значення, є безліч охоплюваних нею аспектів. Такінемедичні аспекти, як культурологічний, професійний, еко-номічний, деонтологічний, соціальний, впливають на діаг-ностичний і терапевтичний підходи, а також кінцевий ре-зультат лікування.

У різних країнах світу серед всіх лікарів кількість лікарівзагальної поліклініки (сімейних лікарів) складає від 54% уФранції до 15% в Іспанії. У США з 653 тис. лікарів 39,2%доводиться на сімейних, а всі інші є лікарями-фахівцями; наодного лікаря загальної практики доводиться від 850(Австралія) і 975 (Іспанія) жителів до 2430 (Швеція). Кількістьгодин роботи лікаря загальної практики (сімейного лікаря)за тиждень коливається від 25 у Франції до 57 годин в Японії.За кількістю консультацій за одну годину прийому найак-тивніше лікарі загальної поліклініки працюють в Японії —5,7, а найменше в Швеції — 2,4 консультації.

Світова практика сформулювала три моделі діяльностілікаря загальної практики:

• індивідуальна практика (лікар і середній медичнийперсонал);

• групова практика (декілька лікарів загальної практикиоб’єднані в групи, що дозволяє заощадити засоби, організу-вати взаємозаміну між собою, ввести деяку спеціалізаціюмедичної практики);

• центри здоров’я (скандінавська модель) — це амбула-торія загальної практики, іноді із стаціонаром для людейлітнього віку.

Сімейний лікар — лікар специфічної кваліфікації. Вінповинен добре знати і уміти лікувати найпоширеніші захво-рювання з різних розділів медицини. Наприклад, гіпертензіюі стенокардію (кардіологія), цукровий діабет (ендокрино-логія), радикуліт (неврологія), варикозну хворобу вен іфурункульоз (хірургія).

Однією з серйозних проблем є проблема оплати працісімейних лікарів. У світі існує три форми оплати праці ме-дичних працівників, зокрема сімейних лікарів:

1. Фіксована заробітна плата використовується в Україні,а також в Росії, Норвегії та інших скандінавських країнах.Цей метод грунтується на договорі між джерелом фінансу-вання і медичним працівником. Джерело фінансування ви-плачує заробітну плату і інші види оплат (пенсія, медичнестрахування і т. д.), медичний працівник надає послуги напочасовій основі (повний або неповний робочий день) зафіксовану плату, причому оплата праці не залежить від кіль-кості та якості наданих послуг.

2. Метод оплати окремих видів послуг (гонорар за пос-луги). Відповідно до цього методу кожна надана медичнапослуга має певну вартість.

3. Оплата залежить від кількості прикріплених до лікаряпацієнтів (оплата за душу населення). В цьому випадку лікарзагальної практики (сімейний лікар) бере на себе обов’язокнадавати медичні послуги певній кількості окремих осіб абосімей, а джерело фінансування щороку виплачує певнусуму за кожну людину або сім’ю (угорський варіант). Платапоступає певному медичному працівникові, який несе від-повідальність за надання медичних послуг. Списки пацієнтів,прикріплених до певних лікарів, затверджуються джерелом

фінансування. Вартість медичного обслуговування одногопацієнта за цим методом оплати праці визначається яквідношення вартості послуг, що надаються медичним пра-цівником, до кількості населення, прикріпленого до нього.

Останній метод має цілий ряд переваг, порівняно з по-передніми, у зв’язку з тим, що:

- можна точно вирахувати загальну суму виплат медич-ним працівникам і передбачати їх в бюджеті;

- він сприяє ефективнішому медичному обслуговуван-ню пацієнтів, тому що і лікар, і пацієнт зацікавлені у взаємо-стосунках;

- він дозволяє забезпечити оплату праці медичних праців-ників, залежно від результатів і якості надання медичнихпослуг.

Для прискорення розповсюдження й утвердження школисімейної медицини в Україні були сформульовані такізавдання:

1. Забезпечити більш ефективний перехід до медичноїдопомоги населенню за принципом лікаря загальної прак-тики.

2. Прискорити розробку концепції інтеллектуалізаціїсамої системи сімейних лікарів. Необхідним є затвердженнянових підходів, коли центральною ланкою стає сімейнийлікар. Витрати на підготовку сімейних лікарів потрібнорозглядати як довгострокові інвестиції, а безперервне підви-щення кваліфікації має займати левову частку діяльностілікаря.

3. Необхідно, у разі можливості, замінити початковийетап надання стаціонарної допомоги на стаціонарзаміннітехнології лікування.

4. Одним з основних напрямків діяльності лікарів за-гальної поліклініки має стати принцип збереження «здо-ров’я здорових» з уведенням диспансеризації сімей —сімейна диспансеризація

5. Уводити найоптимальніший метод оплати праці сімей-ному лікареві, залежно від кількості прикріплених до ньогопацієнтів (оплата на душу населення), а для цього необхідно:

- ввести систему обов’язкового медичного страхування;- для кожного лікаря загальної практики в сільській

місцевості дозволити використовувати особистий транспортз компенсацією затрат на пальне і зв’язок.

- зберегти поліклініки з традиційним набором фахівців вмісті на перехідній період; сімейний лікар може взяти насебе деякі функції фахівців тільки тоді, коли переконає па-цієнтів в своїй компетентності, тобто вибір буде за пацієнтом;

- радикально змінити систему навчання сімейних лікарівв інтернатурі з введенням самостійної практики в окремихрайонах і ввести комплексний цикл нічних чергувань; змі-нити програму перепідготовки для педіатрів і терапевтів;підготовку сімейних лікарів проводити не тільки на після-дипломному, але і на додипломному етапі;.

- спростити ведення сімейним лікарем обліковий-звітноїдокументації. Доцільно зберегти єдиний документ — елек-тронну медичну карту амбулаторного хворого.

Питання про необхідність і важливість розвитку сімейноїмедицини давно вже не є дискутабельне. У Нідерландах ,Австралії, США, Канаді, Великобританії та інших країнахфункціонують школи та інститути з проведення медичнихMD/PhD програм із сімейної медицини, епідеміології, етики,медичної інформатики. Дослідницькі програми спрямованіна визначення віддалених результатів захворювань, ефек-тивності діагностичних і терапевтичних втручань, якостінадання медичної допомоги тощо. В Україні давно існуєлікарська спеціальність «Загальна практика - сімейна ме-дицина», створена Всеукраїнська асоціація сімейної меди-цини, видається науково-практичний журнал «Сімейна ме-дицина», в медичних університетах відкриті кафедри і фа-культети сімейної медицини, які проводять підготовку і під-вищення кваліфікації сімейних лікарів, в тому числі й дистан-

Сірик В.О. “Доцільність реформування амбулаторно-поліклінічної системи...”


ційно. Але і, незважаючи на пріоритетний напрямок роз-витку системи охорони здоров’я, не створені науково-дос-лідні інститути та центри, які проводили б дослідження без-посередньо з питань сімейної медицини. Не існує в Україніі такої наукової спеціальності, відсутня аспірантура з сімей-ної медицини, що обмежує можливість подальшого кар’єр-ного росту сімейних лікарів, знижує мотивацію до виборуцієї професії та авторитет спеціальності в цілому.

Отже, в Україні є вкрай необхідним відкриття науковоїспеціальності «Загальна практика - сімейна медицина».Проведення досліджень у сімейній медицині сприятимепідвищенню значення і академічного статусу цієї професії,приведе до стандартизації термінології, діагностичних ітерапевтичних процедур у сімейній практиці, популярностіпрофесії серед студентів медичних спеціальностей.

Розвиток сімейної медицини сприятиме збільшеннюможливостей інтелектуального і кар’єрного росту, допо-може знизити витрати системи охорони здоров’я, забез-печить зміцнення соціальних і етичних норм у суспільстві,

зміцнить міжнародні зв’язки.

Література1. Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г.

Оганова, Р.А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 1-17.2. Вороненко Ю. В., Лысенко Г. И. Внедрение семейной медицины

как научной специальности – необходимое условие развития семейноймедицины в Украине. // Український медичний часопис. – 2007. -№6(62) XI – XII. - С. 56-57.

3.Вялков А.И. Н.А. Семашко – основоположник профилакти-ческого направления в отечественном здравоохранении //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. – 2007. – 1. –С. 3 -10.

4. Є.Я. Скляров, І.О. Мартинюк, Б.Б. Лемішко та ін. Поліклінічнасправа і сімейний лікар. – Київ, 2003.

5. Сімейна медицина / За ред. проф. В.Б. Гощинського, Є.М.Стародуба. – Тернопіль: ТДМУ. – 2005.

6. Організаційні основи сімейної медицини. Т. 1. За ред. проф.Гиріної О.М. та чл. кор. Москаленка В.Ф. - 2007.



131№2 (18) - 2012

ВИМОГИ ДО АВТОРІВ

У журналі “Архів клінічної медицини” публікуються роботи з усіх розділів сучасної клінічноїмедицини. До журналу подаються роботи, які не друкувалися раніше і не публікувались в іншихвидавничих структурах. Відповідальність за достовірність інформації та оригінальність пода-них матеріалів покладається на авторів. Всі роботи, подані до редакції журналу “Архів клінічноїмедицини”, рецензуються провідними фахівцями. Редакція залишає за собою право на науко-ве і літературне редагування статей, а також її скорочення. Роботи, оформлені без дотриманнявимог редакції, не реєструються.

Друкуються оригінальні статті, лекції провідних спеціалістів, огляди літератури, випадки зпрактики, наукова хроніка (інформація про з’їзди та конференції), листи до редакції, проблемимедичної освіти, рецензії, історія кафедр.

Стаття повинна супроводжуватися офіційним листом від установи, в якій виконана робота,і мати візу керівника установи. Додається також акт експертної комісії про відсутність інфор-мації, яка містить державну таємницю. Стаття підписується всіма авторами. Повні імена ав-торів, академічні звання та посади, повні адреси повинні бути вказані на окремій сторінці. Не-обхідно також вказати адресу, телефон та електронну адресу (за наявності) автора, який отри-муватиме кореспонденцію.

Рукопис може бути написаний українською, російською або англійською мовами та пови-нен супроводжуватися резюме (1000-1200 знаків) українською, російською і англійською мовамиі ключовими словами (до 5 слів або словосполучень). У резюме потрібно чітко зазначити мету,об’єкт і методи дослідження, результати і висновки.

Рукопис подається у двох примірниках, надрукований з одного боку аркуша форматом А4(210 х 297 мм) через 1,5 інтервали, кегль 14, шрифт Times New Roman (Cyr), поля зверху і знизупо 2,0 см, зліва – 3,0 см, справа – 1,0 см.

Електронний рукопис подається на CD-дисках або дискеті 3,5 дюйми з використаннямтекстового редактора “Word 6.0, 7.0”. Таблиці слід друкувати у редакторі “MS Word”, графіки– “MS Graph”, Excel, формули – “MS Equation”. Таблиці і рисунки необхідно оформляти окремимифайлами, а в статті на полях вказувати місце їх розташування.

На першій сторінці тексту вгорі позначається шифр УДК, назва статті, ініціали та прізвищаавторів, назва установи, де працюють автори, українською, російською і англійською мовами,резюме з ключовими словами українською, російською і англійською мовами.

Приклад:УДКСУПРАВЕНТРИКУЛЯРНІ ТАХІАРИТМІЇ ТА РИЗИК РАПТОВОЇ СМЕРТІО.М.ВітренкоІвано-Франківський національний медичний університет

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИАРИТМИИ И РИСК ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИО.М.ВитренкоИвано-Франковский национальный медицинский университет

SUPRAVENTRICULAR TACHYARRHYTHMIAS AND RISK OF SUDDEN DEATHO.M.VitrenkoIvano-Frankivsk National Medical University

Резюме (1000-1200 знаків)Ключові слова: (до 5 слів або словосполучень)Резюме на русском языкеКлючевые словаSummaryKey wordsТекст статті.


Усі фізичні величини та одиниці слід наводити за SI, терміни – згідно з анатомічною тагістологічною номенклатурами, назви хвороб – за діючою Міжнародною класифікацією хвороб.

Обсяг статті оригінальних досліджень не повинен перевищувати 15 сторінок разом із резю-ме, таблицями, ілюстраціями, списком літератури (до 15 джерел). Огляд літератури або лекціяможуть мати обсяг до 25 сторінок, випадки з практики – до 5 сторінок.

Оригінальні і проблемні роботи повинні бути чітко структуровані, їх частини слід виділя-ти заголовками:

- постановка проблеми і аналіз останніх досліджень;- матеріал і методи;- результати та їх обговорення;- висновки;- перспективи подальших досліджень;- література.

Літературні посилання в тексті здійснюються шляхом наведення в квадратних дужкахцифри, що відповідає номеру цитованого джерела в списку літератури. Всі посилання, наве-дені в роботі, повинні бути представлені в кінці тексту в списку літератури, поданому на окре-мому аркуші. Список цитованої літератури наводиться відповідно до вимог останнього ДОСТув алфавітному порядку, спочатку наукові праці, надруковані кирилицею, потім – латинськимшрифтом. При цитуванні літератури в списку обов’язково вказуються автори статті, повна назвароботи і джерело (назва журналу, рік видання, том, номер, сторінки). Рекомендується до спискулітератури включати роботи за останні 5 років і тільки в окремих випадках – більш ранні публікації.До лекцій додається список рекомендованої літератури без бібліографічних посилань у тексті.

Таблиці цифрових даних друкуються через 1 інтервал на окремих сторінках, вони повиннімати заголовок і бути пронумеровані арабськими цифрами (1, 2, 3 та ін.). У тексті статті вка-зується місце розташування таблиці.

Фотографії скануються і записуються окремими файлами, а також подаються в 2-х при-мірниках. На звороті кожної ілюстрації олівцем зазначають їхні порядкові номери (рис.1; рис.2),прізвище першого автора, а також “верх” і “низ”.

Матеріали просимо надсилати рекомендованим листом чи бандероллю.У разі недотримання автором запропонованих правил, редакція буде змушена повертати

матеріали на доопрацювання, не реєструючи статтю. За дату отримання статті вважатиметьсядата надходження до редакції остаточного опрацьованого автором варіанта рукопису.

Друкування статей у журналі платне.

Адреса редакції:Редакція журналу “Архів клінічної медицини”Івано-Франківський національний медичний університетвул. Галицька, 2м. Івано-Франківськ, 76018.Тел. (0342) 53-79-84, 75-02-51

Documents

Архів клінічної медицини №2