Галицький лікарський вісник №3, 2014

1

Галицький лікарський вісник, 2014, Т. 21, № 3

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ

Головний редактор - М.М. Рожко

Вакалюк І.П. (заступник головного редактора)Боцюрко В.І. (відповідальний секретар)Вишиванюк В.Ю. (секретар)Вірстюк Н.Г.Волосянко А.Б.Геращенко С.Б.Гудз І.М.Ерстенюк А.М.Ємельяненко І.ВЗаяць Л.М.Ковальчук Л.Є.Мізюк М.І.Міщук В.Г.Ожоган З.Р.Середюк Н.М.Яцишин Р.І.

Редакцiйна рада

Бальцер К. (ФРН, Мюльгейм)Вагнер Р. (США, Джорджтаун)Волков В.І. (Україна, Харків)Волошин О.І. (Україна, Чернівці)Геник С.М. (Україна, Івано-Франківськ)Енк П. (ФРН, Тюбінген)Ковальчук І.П. (Канада, Летбридж)Ковальчук О.В. (Канада, Летбридж)Поворознюк В.В. (Україна, Київ)Погрібний І.П. (США, Джефферсон)Скальний А.В. (Росія, Москва)Швед М.І. (Україна, Тернопіль)

Адреса редакції:Україна,

76018 м.Івано-Франківськ,вул. Галицька, 2

Медичний університетТелефон: (0342) 53-79-84

факс (03422) 2-42-95glvisnyk.if.ua

E-maіl:[email protected]

Рекомендовано до друкуВченою Радою

Івано-Франківськогонаціонального медичного

університетупротокол № 16 від 28.10.2014 р.

Засновник та видавецьІвано-Франківський

національний медичний університетСвідоцтво про державну реєстрацію

серія КВ №7296від 14.05.2003 року

Міністерствоохорони здоров'я України

Івано-Франківськийнаціональний медичний університет

Щоквартальний науково-практичний часописЗаснований в 1994 році

ÃÀËÈÖÜÊÈÉË²ÊÀÐÑÜÊÈÉ Â²ÑÍÈÊ

Том 21 - число 3 - 2014

Комп'ютерний набір іверстка редакції журналу

"Галицький лікарський вісник"Підписано до друку 24.11.2014 р.

Формат 60/88 1/2 Обсяг - 16 друк. арк.Друк офсетний. Наклад 200

Тираж здійснено у видавництвіІвано-Франківського національного

медичного університету.Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої

справи до Державного реєстру видавців,виготівників і розповсюджувачів видавничої

продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р.76018, м.Івано-Франківськ,

вул. Галицька, 2.Журнал включено до Переліку наукових видань, в якихможуть публікуватись основні результати дисертаційнихробіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року,№1-05/7)

© Видавництво Івано-Франківського національного медичного університету, 2014© Галицький лікарський вісник, 2014

ISSN 2306-4285

Журнал включений до міжнародноїнаукометричної бази INDEX COPERNICUS


2

ISSN 2306-4285

The Ministryof Health Care of Ukraine

Ivano-FrankivskNational Medical University

Founder and publisherIvano-Frankivsk National

Medical UniversityCertificate of state registration

series KB № 7296 of 14.05.2003

Approved for publication bythe Scientific Council of

the Ivano-FrankivskNational Medical University

Minutes № 16 of 28.10.2014

Address of the editorial office:Medical UniversityHalytska Street, 2

Ivano-Frankivsk 76018Ukraine

Tel: (0342) 53-79-84Fax (03422) 2-42-95

glvisnyk.if.uaE-maіl:[email protected]

MEMBERS OF EDITORIAL BOARD

Editor-in-Chief – M. M. Rozhko

Vakaliuk I.P. (Deputy Editor)Botsiurko V.I. (Executive Associate Editor)Vyshyvaniuk V.Yu. (Associate Editor)Virstiuk N.G.Volosianko A.B.Herashchenko S.B.Hudz I.M.Ersteniuk G.M.Yemelianenko I.V.Zaiats L.M.Kovalchuk L.Ye.Miziuk M.I.Mishchuk V.G.Ozhohan Z.R.Serediuk N.M.Yatsyshyn R.I.

Editorial Council

Balzer K. (Mulheim,Germany)Wagner R. (Georgetown, USA)Volkov V.I. (Kharkiv, Ukraine)Voloshyn O.I. (Chernivtsi, Ukraine)Henyk S.M. (Ivano-Frankivsk, Ukraine)Enck P. (Tubingen, Germany)Kovalchuk I.P. (Lethbridge, Canada)Kovalchuk O.V. (Lethbridge, Canada)Povorozniuk V.V. (Kyiv, Ukraine)Pohribnyi (Jefferson, USA)Skalnyi A.V. (Moscow, Russia)Shved M.I. (Ternopil, Ukraine)

Quarterly scientific and practical journalEstablished in 1994

Volume 21 - number 3 – 2014

The Journal is on the List of Specialized Editions in which the mainresults of theses are allowed to be published (The Resolution of thePresidium the Higher Attestation Commission of Ukraine of10.11.2010, № 1-05/7)

GALICIANMEDICAL JOURNAL

Publishing House of Ivano-Frankivsk National Medical University, 2014Galician Medical Journal, 2014

Typesetting servicesand layout by the editorial staff

of Galician Medical Journal.Passed for printing 24.11.2014

Format 60/88 1/2 Volume – 16 quires.Offset printing. Circulation 200.Printed in the publishing houseof the Ivano-Frankivsk National

Medical University.Certificate of introduction of the publishingentity into the State Register of Publishers,

manufacturers and distributorsof publishing products.

ДK №2361 of 05.12.2005.Halytska Street 2,

Ivano-Frankivsk 76018.

GALIC’KIJLIKARS’KIJ VISNIK

The journal is covered by the internationalscientometric base INDEX COPERNICUS

3


Ç Ì ² Ñ Ò C O N T E N T SÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍßАлександрук Н.В.Комплексна терапія сенсоневральної приглухуватостіАлександрук О.Д.Вплив системного стандартного лікування на стан бакте-ріального заселення шкіри дорослих хворих на атопічнийдерматитАнчева І.А.Експресія нітроксидсинтази в плацентарній тканині призалізодефіцитній анеміїВозняк А.В.Частота цефалгічного синдрому у дітей шкільного вікуГашинова К.Ю.Вплив коморбідної патології на частоту госпіталізаційпри загостренні на хронічне обструктивне захворюваннялегеньГерич П.Р., Яцишин Р.І.Оптимізація лікування хворих із поєднаною кардіо-респіраторною патологією шляхом диференційованогопризначення протизапального препарату рофлуміласт ікардіопротектора кверцетинГриджук Т.І., Середюк Н.М.Вплив різних режимів хіміотерапії на розвиток медика-ментозно-індукованих уражень печінки у хворих на хро-нічний лімфолейкозКобрин О.П.Особливості стану тканин пародонта у хворих на генера-лізований пародонтит із хронічною хламідійною інфек-цією за результатами клініко-інструментальних дослід-женьКовалюк А.В., Ожоган З.Р.Вивчення механізмів розвитку і особливостей клінікивторинних деформацій у пацієнтів з дефектами зубнихрядівКостишин А.Б.Особливості показників поверхневої електроміографії восіб молодого вікуКупновицька І.Г, Дронь Л.А.Вплив L-аргініну на профіль артеріального тиску та брон-хіальну прохідність у хворих на гіпертонічну хворобу,обтяжену легеневою гіпертензією бронхопульмональ-ного ґенезуКупчак О.І.Поширеність раніше не лікованого апікального періодон-титу у молодих людей, що проживають у міській та сіль-ській місцевостіМацегора Н.А., Місюна А.В.Зміни функціонального стану серцево-судинної та ди-хальної систем при застосуванні лазерної терапії в комп-лексному лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію упоєднанні з ХОЗЛМорозов О.В., Будрейко О.А.Вплив фізичної активності на окиснювальний дисбаланспри цукровому діабеті 1 типу у дітейОринчак Л.Б.Особливості дебюту розсіяного склерозу серед мешкан-ців ПрикарпаттяОринчак М.А., Василечко М.М.Вплив комплексного лікування із включенням антиагре-гантів на гуморальні показники ендотеліальної дисфунк-ції у хворих на фібриляцію передсердьПахаренко Л.В.Особливості патології репродуктивної системи у жінокіз передменструальним синдромомПобігун Н.Г.Порівняльна характеристика показників кальцієвогогомеостазу при експериментальній гіпофункції щитопо-дібної залози за умов поєднаної дії хронічного стресу іфізичного навантаження

ORIGINAL RESEARCHN.V. AleksandrukComplex Treatment of Sensorineural Hearing LossO.D. AleksandrukInfluence of Systemic Standard Treatment on BacterialSkin Colonization in Adult Patients with Atopic Dermatitis

I.A. AnchevaNitric Oxide Synthase Expression in Placental Tissue in IronDeficiency AnemiaA.V. VozniakThe Frequency of Cephalgic Syndrome in School-aged ChildrenK.Yu. HashynovaImpact of Comorbid Pathology on the Incidence ofHospitalization in Acute Exacerbation of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD)P.R. Herych, R.I. YatsyshynOptimizing Treatment of Patients with Co-ExistingCardiorespiratory Pathology by Administration of Anti-Inflammatory Roflumilast and Cardioprotective AgentQuercetinT.I. Hrydzhuk, N.M. SerediukEffect of Different Chemotherapy Regimens on theDevelopment of Drug-Induced Liver Disease in Patients withChronic Lymphocytic LeukemiaO. P. KobrynFeatures of the State of Periodontal Tissues in PatientsSuffering from Generalized Periodontitis and ChronicChlamydia Infection Based on the Clinical and InstrumentalInvestigationsA.V. Kovaliuk, Z.R. OzhohanThe Studying of Developmental Mechanisms and ClinicalFeatures of the Secondary Deformations in Patients withDenture DefectsA.B. KostyshynThe Peculiarities of the Surface Electromyography in YoungPeopleI.H. Kupnovytska, L.A. Dron Effect of L-arginine on Blood Pressure Profile and BronchialPatency in Patients with Hypertension Complicated byPulmonary Hypertension of Bronchopulmonary Origin

O.I. KupchakPrevalence of Previously Untreated Apical Periodontitis inYoung Adults Living in Urban and Rural Areas

N.A. Matsehora, A.V. MisiunaThe Changes of Functional State of Cardiovascular andRespiratory System when Using Lazer Therapy in ComplexTreatment of Patients with Arterial Hypertension along witha Co-Occurring COPDO.V. Morozov, O.A. BudreikoImpact of Physical Activity on Oxidative Disbalance inChildren with Type 1 DiabtesL.B. OrynchakThe Peculiarities of Multiple Sclerosis Onset amongPrecarpathian Region InhabitantsM.A. Orynchak, M.M. VasylechkoInfluence of Complex Treatment Including AntiplateletAgents on the Humoral Indicators of Endothelial Dysfunctionin Patients Suffering from Atrial FibrillationL.V. PakharenkoFeatures of Pathology of Reproductive System in Womenwith Premenstrual SyndromeN.G. PobihunComparative Characteristic of Calcium Homeostasis Indicesin Experimental Hypofunction of Thyroid Gland underConditions of Combined Action of Chronic Stress andPhysical Activity

- 6 -

- 8 -

- 10 -

- 12 -

- 15 -

- 18 -

- 21 -

- 24 -

- 27 -

- 29 -

- 31 -

- 34 -

- 36 -

- 39 -

- 42 -

- 46 -

- 50 -

- 53 -


4

- 56 -

- 59 -

- 62 -

- 65 -

- 68 -

- 72 -

- 75 -

- 77 -

- 80 -

- 81 -

- 84 -

- 85 -

- 87 -

- 89 -

- 91 -

- 93 -

- 95 -

Проць Г.Б., Рожко М.М., Дудій П.Ф., Пюрик В.П.,Палійчук М.І.Променеві методи діагностики при плануванні денталь-ної імплантації і на етапах хірургічної реабілітаціїРєзніченко Л.С., Дорошенко А.М., Дибкова С.М.,Грузіна Т.Г., Ульберг З.Р., Чекман І.С.Оцінка біобезпечності субстанції наночастинок залізаin vitro та in vivoРожко-Гунчак О.М.Стан стоматологічного здоров’я дітей, які проживають врегіоні КарпатРоманишин С.С.Динаміка клінічних показників у хворих на генералізо-ваний пародонтит ІІ ступеня в ранні та віддалені термінипід впливом зинаксинуФедик О.М., Федик А.Р., Ленчук Т.Л., Мацькевич В.М.Променева діагностика злоякісних пухлин стопиФедоров С.В.Якість життя хворих із серцевою недостатністю ішеміч-ного ґенезу

ÊÎÐÎÒÊ² ÏÎÂ²ÄÎÌËÅÍÍßДзвонковська В.В., Дзвонковська Т.Т.Діагностика позакишкових проявів неспецифічноговиразкового коліту

ÇÀÌ²ÒÊÈ Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈПітик М.І., Ліскевич І.І., Котурбаш Р.Й., Матвіїв Л.Є.,Мельник Т.М., Криштафович Я.Л., Дельва Л.В., Дельва Д.Ю.,Курташ О.О., Вальчишин В.П., Семкович М.В.Випадок правця на ґрунті стороннього тіла носового ходуіз гострою хімічною перфорацією носової перегородкиу нещепленої дитини

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀАлександрук Н.В., Стовбан М.П.Концепція самостійної роботи студента при вивченні про-фесійних хворобБарна О.М., Федоровська М.І.Організація лекційного процесу з аптечної технології лі-ків в умовах навчання за кредитно-модульною системоюВолошин М.М.Особливості проведення практичних занять з клінічногомислення на кафедрі загальної хірургіїГубіна Н.В.Особливості проведення виробничої практики зі спеціа-лізації «Використання лікарських препаратів у клінічнійпрактиці» на фармацевтичному факультеті в рамках Бо-лонської системиДмитренко І.А.Методи і засоби підвищення якості навчання студентівна клінічній кафедрі стоматологічного факультетуКарпець М.В.Застосування новітніх педагогічних технологій для ор-ганізації практичних занять з дисципліни «Біологічна табіоорганічна хімія»Костюк І.Р.Студентський науковий гурток із дитячої терапевтичноїстоматології як форма науково-дослідницької роботи сту-дентів на кафедрі дитячої стоматології Івано-Франківсь-кого національного медичного університетуМакойда І.Я., Островський М.М.Актуальність впровадження циклу «Фтизіатрія» в нав-чальну програму для студентів 6-го курсу медичного фа-культету у світлі епідеміологічної ситуації в УкраїніМельник Д.О.Самоперевірка та підвищення ефективності засвоєнняматеріалу з використанням комп’ютерного тестуваннядля іноземних студентів

H.B. Prots, M.M.Rozhko, P.F. Dudii, V.P. Piuryk,M.I. PaliichukRadial Methods of Diagnostics in Planning DentalImplantation and at the Stages of Surgical RehabilitationL.S.Rieznichenko, А.М. Doroshenko, S.M.Dybkova,Т.G.Gruzina, Z.R.Ulberg, I.S.ChekmanEstimation of Iron Nanoparticles’ Substance Biosafety InVitro and In VivoO.M. Rozhko-HunchakCondition of Dental Health of Children Living in theCarpathian RegionS.S. RomanyshynDynamics of Clinical Data in Patients Suffering from Stage2 Generalized Periodontitis at Early and Remote Periodsunder the Influence of ZinaxinO.М. Fedyk, A.R. Fedyk, T.L. Lenchuk, V.M. MatskevychRadiation Diagnosis of Malignant Tumors of the FootS.V. FedorovThe Quality of Life in Patients with Heart Failure of IschemicGenesis

SHORT REPORTSV.V. Dzvonkovska, T.T. DzvonkovskaDiagnostics of the Extraintestinal Manifestations of theUlcerative Colitis

MEDICAL PRACTICE NOTESM.I. Pityk, I.I. Liskevych, R.Y. Koturbash, L.Ye. Matviiv,T.M. Melnyk, Ya.L. Kryshtafovych, L.V. Delva, D.Yu. Delva,O.O. Kurtash, V.P. Valchyshyn, M.V. SemkovychA Case of Tetanus Resulting from a Foreign Body in theNasal Passage with the Nasal Septum Chemical Perforationin a Non-Vaccinated Child

MEDICAL EDUCATIONN.V. Aleksandruk, N.P. StovbanThe Concept of Student’s Independent Work During the Studyof Occupational DiseasesO.М. Barna, M.І. FedorovskaOrganization of the Lecture Process with PharmaceuticalCompounding Under the Conditions of Credit-Modular SystemМ.М.VoloshynThe Specifics of Teaching Practical Classes in ClinicalReasoning at the General Surgery DepartmentN.V. HubinaThe Pecualirities of Conducting the Working Practice inthe Specialization “The Use of Drugs in Clinical Practice”at the Pharmaceutical Faculty Under the Bologna System

I.A. DmytrenkoMethods and Ways of Improving the Quality of StudentLearning at Department of Clinical DentistryM.V. KarpetsThe Application of the Latest Pedagogical Technologies forOrganizing Practical Classes in Biological and BioorganicChemistryI.R. KostiukThe Students’ Scientific Circle in Pediatric Dentistry as aForm of Students’ Research Work at the Department ofPediatric Dentistry of Ivano-Frankivsk National MedicalUniversityI.Ya. Makoyda, M.M. OstrovskyiRelevance of “Phthysiology” Cycle Implementating into theEducational Program for the 6th-Year Students of MedicalFaculty in Light of the Epidemiological Situation in UkraineD.O. MelnykSelf-Control and Improvement of the Effectiveness ofMaterial Learning Using Computer Testing for ForeignStudents

5


- 97 -

- 99 -

- 101 -

- 103 -

- 104 -

- 108 -

- 111 -

- 114 -

- 117 -

- 119 -

- 121 -

- 123 -

- 128 -

- 132 -

- 135 -

Ромаш Н.І., Нейко В.Є., Тимків І.В., Близнюк М.В,Дзвонковська В.В., Венгрович О.З., Дзвонковська Т.Т.Керівництво самостійною роботою студентів на клініч-них дисциплінахСемкович Я.В.Практичний досвід упровадження елементів дистанцій-ного навчання в післядипломну підготовку лікарівСологуб В.А.Впровадження кредитно-модульної системи при викла-данні спеціалізації «Лікарські рослини і фітотерапія»

ÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ßКасіянчук В.Д.Сухий продукт топінамбура - ефективний напівфабрикатдля виробництва продукції лікувально-профілактичногопризначенняКощинець О. Б.Ресурсне забезпечення офтальмологічної служби в Івано-Франківській області як важлива складова її доступностіхворим на первинну глаукомуЛевченко В.А.Шляхи попередження гіпертонічних кризів на догоспі-тальному етапі, на ранніх стадіях гіпертонічної хворобиНичитайло М.Ю., Загрійчук М.С., Гуцуляк А.І.,Присяжнюк В.В.Постхолецистектомічний синдром – етіологія, діагнос-тика, хірургічне лікуванняСавчук О.В.Стан мережі та кадрового забезпечення стоматологічноїслужби в м.Києві

ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈ×ÍÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞШейко С.О.Лікування гіпотиреозу у вагітних в практиці сімейноголікаряШеремета Л.М.Побічна дія засобів для місцевої анестезії при їх клініч-ному застосуванні

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈІваночко Н.Я.Аспекти клінічного перебігу та оперативного лікуванняхворих з тромбозом мезентеріальних судинКашівська Р.С., Мельничук Г.М., Мельничук А.С.,Кирилюк А.М.Медикаментозне лікування хвороб пародонта. Групи пре-паратів, механізм їх дії, показання та протипоказання довикористання. Частина VI. Протигрибкові і сульфаніла-мідні препарати. Огляд літературиКуса О.М., Макарчук О.М.Медико-соціальні аспекти проблеми внутрішньоутроб-ного парвовірусного інфікування, акушерські та перина-тальні наслідкиШевчук-Будз У.І, Корж Г.З.Остеопороз як один із системних проявів хронічного об-структивного захворювання легень

ÏÐÀÂÈËÀ ÄËß ÀÂÒÎÐ²Â

N.I. Romash, V.Ye. Neiko, I.V. Tymkiv, M.V. Blyzniuk,V.V. Dzvonkovska, O.Z. Venhrovych, Т.Т. DzvonkovskaManagement of Independent Students’ Work in ClinicalSubjectsYа.V. SemkovychPractical Experience in the Distance Learning ElementsIntroduction into the Postgraduate Training of DoctorsV.A. SolohubImplementation of Credit-Modular System in Teaching ofSpecialization “Medicinal Herbs and Phytotherapy”

PUBLIC HEALTH SERVICEV.D. KasiyanchukThe Dry Jerusalem Artichoke is Effective IntermediateProduct for the Production of Health Care Products

O. B. KoshchynetsResource Support of Ophthalmologic Service in Ivano-Frankivsk Region as an Important Component of itsAvailability to Patients with Primary GlaucomaV.A. LevchenkoThe Ways of Hypertensive Crisis Prevention during thePrehospital Phase at the Early Stages of HypertensionM.Y. Nychytailo, M.S. Zahriichuk, A.I. Hutsuliak,V.V. PrysiazhniukPostcholecystectomy Syndrome – Etiology, Diagnostics,Surgical TreatmentO.V. SavchukNetwork and Staffing State of Dental Services in Kyiv

TO HELP A PRACTICING DOCTORS.O. SheikoTreatment of Pregnant Women with Hypothyroidism inFamily Doctor’s PracticeL.M. SheremetaAdverse Effects of Local Anesthetics in Their Clinical Use

BOOK REVIEWSN.Yа. IvanochkoAspects of Clinical Course and Surgical Treatment of Patientswith Acute Mesenteric ThrombosisR.S. Кashivska, H.M. Melnychuk, A.S. Melnychuk,A.M. KyryliukPharmacological Treatment of Periodontal Diseases. Groupsof the Drugs, their Principles of Action, Indications andContraindications. Part VI. Antifungal and SulfanilamideDrugs. Literature ReviewO.M. Kusa, O.M. MakarchukMedical and Social Aspects of Parvovirus IntrauterineInfection, Obstetric and Perinatal Consequences

U.I. Shevchuk-Budz, G.Z. KorzhOsteoporosis as One of the Systematic Syndromes of theChronic Obstructive Pulmonary Disease

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS


6

ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍß

УДК 616.28-008.14+616.71-007.1-07Александрук Н.В.Комплексна терапія сенсоневральної приглухуватостіКафедра оториноларингології, офтальмології з курсом хірургії голови і шиїІвано-Франківський національний медичний університет, Україна[email protected]

Резюме: У статті наведено дані останніх років щодо поши-рення препарату Гінкго Білоба в оториноларингологічній практиці.Описанні механізми дії: вазопротекторні, антиоксидантні, реоло-гічні, протинабрякові та інші властивості препарату. Висвітленоефективність використання Гінкго Білоба в комплексній терапіїсенсоневральної приглухуватості в дітей. Отримані результатисвідчать про підвищення ефективності лікування та перспектививикористання Гінкго Білоба з метою покращення програмлікування порушення слуху у дітей.

Ключові слова: Гінкго Білоба, сенсоневральна приглухува-тість, аудіометрія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Сенсоневральна приглухуватість - це збірне поняття, щовключає пошкодження нейросенсорних структур звуковогоаналізатора, починаючи від волоскових клітин спіральногооргану і закінчуючи його кірковим відділом 3.

Захворювання органу слуху у дітей, які супроводжуютьсянавіть незначною стійкою приглухуватістю, за рахунок не-достатності поступлення звукової інформації, ускладнюютьпроцес навчання, і це відбивається на формуванні мови тапсихоемоційному розвитку дитини. Причини сенсоневраль-ної приглухуватості у дітей різноманітні. У більшості дітейвони виникають внаслідок перенесеного грипу, ГРВІ, нейро-інфекції, паротиту, гемолітичної жовтяниці та інших дитячихінфекцій, при нераціональному застосуванні ототоксичнихантибіотиків, при травматичних пошкодженнях, при спад-кових захворюваннях (незавершений остеогенез) 3,5.

Така багатогранність етіологічних чинників лежить воснові змін судин дрібного калібру, що приводять до розладумікроциркуляції в системі лабіринтної артерії та артеріяхголовного мозку. Все це призводить до дефіциту кисню, по-живних речовин, іонного та кислотно-основного дисбалансуна тому чи іншому рівні слухового аналізатора. При цьомустворюються умови для розвитку набряку ендотеліюкапілярів, стазу, дрібних вогнищевих крововиливів вперилімфатичному просторі та за ходом стовбуру слуховогонерва. В ендолімфі завитка знижується активність дихальнихферментів у волоскових клітинах, виникає гіпоксія тканинзавитка, різко зменшується вміст ацетилхоліну в лабіринтнійрідині, внаслідок чого наступає блок синаптичної передачі.Виникають дегенеративні зміни у внутрішньому вусі, некрозслухових клітин з наступним фіброзом і осифікацією йогопросторів, особливо у базальній частині завитки 5,6.

При лікуванні дітей з нейросенсорним порушеннямслуху застосовують лікарські середники, які зменшують ток-сичну дію на лабіринт, нормалізують кровообіг у лабіринтіі мозку, ліквідують блок синаптичної передачі за допомогоюантихолінестеразних речовин, сприяють покращенню абовідновленню обмінних процесів 2,3,4,5,6.

Препарати Гінкго Білоба, Вітабаланс 2000, лецетин від-кривають нові можливості у лікуванні сенсоневральної при-глухуватості. Гінкго Білоба - це препарат, що містить сухийекстракт листків східноазіатського дерева гінкго двохдольо-вого із високим ступенем біодоступності. Препарат маєвазопротекторну дію, нормалізує тиск артерій і вен, знімаєангіоспазм, зменшує проникність капілярів, збільшує засво-ювання мозком кисню та глюкози, підвищує вміст АТФ внервових клітинах. Гінкго покращує мозковий та збільшуєпериферичний кровотік. Володіє антиоксидантними влас-тивостями, збільшує кількість М-холінорецепторів у корі

головного мозку, зменшує набряк тканин мозку та лабіринту,покращує перфузію ішемізованих тканин та підвищує стій-кість клітин до гіпоксії 1,2.

Лецетин є джерелом ацетилхоліну, що вміщує холін йінозит, які покращують передачу нервового та звукового ім-пульсу 2,3. Вітабаланс 2000 вміщує повний набір вітамініву вигляді збалансованого вітаміно-мінерального і амінокис-лотного фітокомплексів, які повністю забезпечують потребиорганізму в життєво необхідних факторах харчування 1,4.

Вищезазначені особливості механізмів дії Гінкго Білоба,Вітабаланс 2000, лецетину є основою для їх ефективногозастосування в лікуванні дітей із сенсоневральною приглуху-ватістю.

Мета дослідження: оцінка впливу Гінкго Білоба, Віта-баланс 2000, лецетину як елементів комплексної терапії хво-рих на сенсоневральну приглухуватість.

Матеріали і методи дослідженняПід нашим спостереженням знаходилося 165 дітей різного віку

із нейросенсорною глухотою та приглухуватістю, з різним сту-пенем порушення слуху. З них 60 пацієнтів отримували стандартнупротиневротичну терапію для лікування сенсоневральної при-глухуватості. У 105 пацієнтів стандартна терапія доповнюваласьзастосуванням препаратів Гінкго Білоба, Вітабаланс 2000, лецетин.Протягом року, відповідно до віку, діти отримували 2-3 місячнікурси лікування в різних комбінаціях.

Дітям від 3 до 5-ти років призначали Гінкго 20 мг три рази надобу, лецетин по одній капсулі два рази на добу. Дітям від 5 до 10років призначали по 62 мг два рази на добу, Вітабаланс 2000 поодній таблетці два рази на добу або лецетин - одна капсула дварази на добу. Дітям від 10 до 15 років призначали Гінкго по 62 мгтри рази на добу протягом трьох місяців, в деяких випадках про-водили комбінацію із застосуванням Вітабалансу 2000 або леце-тину.

На 3-х річному лікуванні знаходилося 12 дітей основної групита 28 дітей досліджуваної групи, на 2-х річному –23 дитини ос-новної групи та 39 дітей досліджуваної групи, протягом року –25дітей основної групи та 48 дітей досліджуваної групи. Серед них62 дитини з нейросенсорною глухотою та 103 – із приглухуватістюрізного ступеня.

Досліджували клінічні дані (скарги пацієнтів, отоскопія) тааудіологічні дані пацієнтів (визначення гостроти слуху шепітноїта розмовної мови, аудіометрія).

Результати дослідження та їх обговоренняПроведені дослідження показали, що у дітей із сенсо-

невральною приглухуватістю різного ступеня важкостісубєктивні та обєктивні показники покращилися післяпроведеного лікування препаратами Гінкго Білоба (табл. 1).До лікування у дітей досліджуваної групи спостерігалисянаступні скарги: шум у вухах – у 102 дітей; закладеність вух –у 97 дітей; зниження слуху на обидва вуха – у 65, на лівевухо – у 15, на праве – у 35; порушення розбірливості мови –у 46 дітей; погіршення памяті – у 25 дітей.

Як видно з даних таблиці 1, після проведеного курсу ліку-вання в досліджуваній групі шум у вухах зменшився у 40 таповністю зник у 62 дітей. Покращення слуху після 3-х річ-ного лікування спостерігається на 1.0 – 1.5м; після 2-х річ-ного – на 0.5-1.0м; та однорічного – до 0.5м. Розбірливістьмови відновилася після 3-х річного курсу повністю, після2-х річного – у 19 дітей, однорічного – у 8 дітей.

Порівняно із контрольною групою (табл. 2), спостеріга-

7


ється покращення основних суб’єктивних проявів. Розбірли-вість мови в досліджуваній групі відновилася повністю при3-річному курсі лікування, а в контрольній – у 8 дітей із10(80%). Відповідно спостерігається покращення резуль-татів при інших курсах лікування. Рівень слуху підвищивсяна 0.5м у дітей групи дослідження, порівняно з контрольною.

Таким чином, основні прояви захворювання ефектив-ніше покращуються при комбінованому лікуванні сенсо-невральної приглухуватості препаратами Гінкго Білоба.

Наступним пунктом нашого дослідження є аудіометрія,яку ми проводили до і після лікування. У середньому показ-ники шепітної мови складали до лікування від 0.5м до 1.5м,розмовної мови – 2.5м- 3.5м. Після проведеного лікуванняпрепаратами Гінкго Білоба шепітна мова становила від 2.0-3.5м,розмовна мова – 3.0-4.5м.

На аудіограмах в досліджуваній групі зниження повіт-ряної провідності в зоні 3000-8000Гц. становило від 50-70діб, кісткової провідності в цій зоні – від 40-60 діб. В усіх105 обстежених дітей у 86 (82%) спостерігалося підвищення

порогів повітряної провідності в зоні 3000-8000 Гц., до 40-50дб., кісткової провідності вцій зоні до 30-40дб. (табл. 3). У 19 (18%) дітейвідзначалося незначне покращення слуху, при-близно до 0.5м, та поріг тональності підви-щився в зоні 3000-8000Гц. до 5дб.

Із 60 дітей контрольної групи (табл. 4) у61% спостерігалося підвищення порогів повіт-ряної провідності в зоні 3000-8000Гц., до 40-50дб., кісткової провідності в цій зоні до 30-40дб.; в 39% дітей спостерігається незначнепідвищення - до 5дб.

Отже, пороги сприйняття повітряної такісткової провідності покращуються прикомбінованому лікуванні сенсоневральноїприглухуватості препаратами Гінкго Білоба.

Висновки1. За даними досліджень встановлено, що

препарати Гінкго Білоба ефективні у лікуваннідітей з порушенням слуху різного ступеня.

2. Діти, які приймали препарати ГінкгоБілоба протягом 2-3 місяців, відзначалипокращення порогу розбірливості мови;

3. Після проведеного курсу препаратамиГінкго Білоба пороги сприйняття повітряноїта кісткової провідності підвищувалися на 10-20 (дб.);

Перспективи подальших дослідженьВідомі механізми дії Гінко Білоба та по-

передні отримані результати комплексноголікування дітей з порушеним слухом зумов-люють перспективність дослідження подібноїлікувальної стратегії для пацієнтів з пора-

женим слухом сенсоневрального ґенезу різного віку.

Література1. Компендиум 2005 - лекарственные препараты / Под ред.

В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. - Киев: Морион, 2001.- 1920 с.2. Ліки в отоларингології: за редакцією О. Кіцери, Р. Рудого,

О. Левицької.- Львів: Медицина світу,1999. – С. 96, 310-311.3. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Нейросенсорна тугоухость.-

Оториноларингология. М.: Медицина, 2001.- С. 457-464.4. Протасевич Г.С. Застосування бджолиного воску, квіткового

пилку і перги в отоларингології // ЖВНГХ.- 1999.-№5.- С. 80-85.5. Пясецький В.В.. Опыт применения нутрицевтиков в

восстановительной терапии последствий черепно-мозговых травми постинсультных состояниях.- Санкт-Петербург: Витамакс- CCIвек, 2001.- С. 11-12.

6. Римар В.В. Лечение больных при нейросенсорной туго-ухости // ЖВНГХ.- 1999.- №4.- С. 74-83.

Александрук Н.В.Комплексная терапия сенсоневральной тугоухостиКафедра оториноларингологии, офтальмологии с курсом

хирургии головы и шеиИвано-Франковский национальный медицинский университет[email protected]Резюме: В статье приведены данные последних лет в отноше-

нии распространения препарата Гинкго Билоба в оториноларинго-логической практике. Описаны механизмы действия: вазо-протекторный, антиоксидантный, реологический, противоотечныйи другие свойства препарата. Освящена эффективность исполь-зования Гинкго Билоба в комплексной терапии сенсоневральнойтугоухости у детей. Полученные результаты свидетельствуют оповышении эффективности лечения и перспективах исполь-зования Гинкго Билоба с целью улучшения лечения нарушенияслуха у детей.

Ключевые слова: Гинкго Билоба, сенсоневральная тугоу-хость, аудиометрия.

Таблиця 1. Динаміка основних симптомів сенсоневральної приглухуватості в досліджуваній групі 3-х річний курс 2-х річний курс Однорічний курс Зниження

симптомів До ліку-вання

Після лікування

До ліку-вання




Шум у вухах 26 дітей 4(22) діт. 47 дітей 17(30) діт. 29 дітей 19(10) діт. Закладеність вух 24 дітей 2(22)

дітей 45 дітей 11(34) дітей 28 дітей 11(8)

дітей Рівень слуху (ШМ)

0.5 м – 1.5 м

1.5 м – 3.0 м

0.5 м – 1.5 м

1.0 м – 2.5 м

0.5 м – 1.5 м

0.8 м – 2.0 м

Розбірливість мови 15 дітей 15 дітей 24 дітей 19 дітей 11 дітей 8 дітей

Погіршення пам’яті 5 дітей 5 дітей 15 дітей 11 дітей 5 дітей 2 дітей

Примітка: в дужках позначено повне зникнення симптомів

Таблиця2. Динаміка основних симптомів сенсоневральної приглухуватості в контрольній групі

3-х річний курс 2-х річний курс Однорічний курс Зниження симптомів До ліку-

вання Після

лікування До ліку-


лікування До ліку-


лікування Шум у вухах 12 дітей 8 (4) дітей 21дитина 15 (6) діт. 20 дітей 18(2) діт. Закладеність вух

10 дітей 7(3) дітей 18 дітей 14(4) дітей 15дітей 12 (3) дітей

Рівень слуху (ШМ)

0.5 м – 1.5 м

1.5 м –2.0 м

0.5 м – 1.5 м

1.0 м – 1.5 м

0.5 м – 1.5 м

0.7 м –1.0 м

Розбірливість мови

10 дітей 8 дітей 17 дітей 12 дітей 13 дітей 5 дітей

Погіршення пам’яті

5 дітей 3 дітей 11 дітей 5 дітей 7 дітей 3 дітей

Примітка: в дужках позначено повне зникнення симптомів

Таблиця 3. Рівень порогу тональності до і після лікування препаратами Гінкго Білоба

До лікування Після лікування Повітряна провідність (3000Гц – 8000Гц)

50-70дб. 40-50дб. у 82% дітей 60-65дб. у 18% дітей

Кісткова провідність (3000Гц – 8000Гц)


Таблиця 4. Рівень порогу тональності до і після

стандартного лікування До лікування Після лікування Повітряна провідність (3000Гц – 8000Гц)


Кісткова провідність (3000Гц – 8000Гц)



8

N.V. AleksandrukComplex Treatment of Sensorineural Hearing LossDepartment of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery of

Ivano-Frankivsk National Medical [email protected]. Recent data on use of Ginkgo Biloba extract in

otorhinolaryngological practice were presented. The mechanism of thecurative action of Ginkgo Biloba extract (vasoprotective, antioxidative,

rheological, and edematous) was described. Effectiveness of GinkgoBiloba as a part of complex treatment of sensorineural hearing loss inchildren was elucidated. Results of the research proved effectivenessof treatment with Ginkgo Biloba and showed perspectives of GinkgoBiloba use in treatment programs for children with hearing impairment.

Keywords: Ginkgo Biloba, sensorineural hearing loss,audiometry.

Надійшла 15.09.2014 року.

УДК: 616-08+616.5-001.1Александрук О.Д.Вплив системного стандартного лікування на стан бактеріального заселення шкіри дорослиххворих на атопічний дерматитКафедра дерматології та венерологіїІвано-Франківський національний медичний університет, Україна[email protected]

Резюме. Проведено вивчення впливу на стан поверхневої ауто-мікрофлори шкіри стандартного комплексного лікування дорослиххворих на атопічний дерматит. У 75% хворих спостерігається під-вищена колонізація непошкоджених ділянок шкіри при збереженнінормального якісного складу мікрофлори. Стандартне лікуванняістотно не впливає на її кількісний та якісний склад. В ділянках,наближених до висипань, підвищена колонізація шкіри спостері-гається у 90% хворих, підвищений вміст стафілококів, грам-нега-тивної паличкової і стрептококової флори. Стандартне лікуваннявикликає вирівнювання показників бактеріального заселення на-ближених і віддалених від вогнищ висипань ділянок шкіри.

Ключові слова: атопічний дерматит, поверхнева ауто-мікрофлора шкіри, стандартне лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Більше 10% населення планети страждають на різні алер-гічні захворювання [9], а алергічна патологія шкіри, за да-ними ВООЗ, щорічно вражає до 1 млн. людей [7]. До групиалергічних дерматозів належить ряд гострих та хронічнихзахворювань шкіри (атопічний дерматит, екзема та нейро-дерміт), на долю яких припадає 10-40% усіх шкірних хвороб[3]. Щорічно в світі реєструють близько 29 млн. нових хво-рих на атопічний дерматит (АД) – хронічне запальне захво-рювання, що рецидивує, характеризується свербінням шкірита віковими особливостями клінічних проявів [8]. Типовимитригерними чинниками розвитку загострень АД розгляда-ють ряд екзогенних та ендогенних чинників [5], серед якихчастими виступають мікробні алергени [6]. Типове комп-лексне лікування загострень хронічних алергодерматозів,що не ускладнились розвитком вторинної піодермії, в біль-шості випадків не включає до свого складу системні проти-бактеріальні засоби. Однак використання різних за меха-нізмом дії системних та місцевих лікарських засобів можеопосередковано впливати на стан бактеріальногозаселення шкіри таких пацієнтів.

Мета дослідження. Вивчити вплив типового комп-лексного лікування на стан бактеріального заселенняшкіри у дорослих хворих на атопічний дерматит (АД).

Матеріали і методи дослідженняПід спостереженням перебувало 67 осіб (47 чоловіків

та 20 жінок), госпіталізованих у дерматологічний стаціо-нар з приводу загострення АД. Віковий діапазон цієї групискладав 18-48 років. Діагноз АД виставляли згідно зістандартами діагностики і терапії атопічного дерматиту[2,3] за модифікованими клініко-лабораторними крите-ріями Ханніфіна та Райке. До групи дослідження не вклю-чали пацієнтів із наявними на час спостереження ознаками

вторинної гнійничкової інфекції шкіри. Лікувальна програма при-значалась відповідно до затверджених наказом МОЗ України №312від 08.05.2009 «Протоколам надання медичної допомоги». Станповерхневої аутомікрофлори шкіри (ПАМШ) вивчали заметодикою вогнищевих відбитків Н.П.Клемпарської (1978) у влас-ній модифікації [1]. Дослідження проводили на видимо неушкод-женій шкірі живота та зоні, що безпосередньо прилягала до ді-лянки із типово розташованими висипаннями, на початку стаціо-нарної стадії лікування, по її завершенні та через місяць подаль-шого амбулаторного спостереження. В ролі контролю викорис-товували результати обстеження 25 практично здорових осіб.

Результати дослідження та їх обговоренняДані, отримані в результаті вивчення кількісних показ-

ників ПАМШ хворих на АД в динаміці, наведені в таблиці 1.В обстежених хворих в ділянці неураженої шкіри животагустина заселення шкіри бактеріальною флорою зберігаласьстабільною протягом усього періоду спостереження. У 75%з них протягом всього періоду спостереження колонізаціязберігалась підвищеною, хоча суцільний ріст колоній у зраз-ках визначався лише в декількох осіб. Ймовірно з причиниобмеження можливостей для проведення регулярних гігіє-нічних процедур відзначалось несуттєве збільшення числахворих із посиленою колонізацією неураженої шкіри на часвиписки із стаціонару. Інша картина спостерігалась в зонівисипань. На початок спостереження нормальна густиниПАМШ визначалась тільки в десятої частини хворих групи.На етапі виписки з стаціонару число пацієнтів із подібнимидо нормальних значеннями густини ПАМШ незначно зро-сло і лише через місяць амбулаторного спостереження такихпацієнтів стало достовірно більше (р<0,05) і склало четвертучастину обстежених. Отже, лише на момент завершення спо-стереження кількісний склад ПАМШ віддалених та набли-

Таблиця 1. Загальна кількість колоній, що виросли на мазках-відбитках до початку стаціонарного лікування, після його

завершення та через 1 місяць амбулаторного спостереження (амб.) Кількість колоній у хворих на АД (n=67)

Нормальна (менше 45)

Підвищена (більше 45)

В т. ч. суцільний ріст

Ділянка дослідження

до після амб. до після амб. до після амб. віддалена, % абс.

25 17

24 16

27 18

70 47

75 50

70 47

4 3

1 1

3 2

біля вогнищ, %абс.

9 6

13 9

24* 16

66 44

81* 54

70 47

25 17

6* 4

6* 4

Примітка: * - достовірна різниця (р<0,05), порівняно з показником до лікування

9


жених до висипань ділянок практично зрівнявся і набув ти-пових для пацієнтів із АД ознак. Ймовірно внаслідок міс-цевого лікування в ділянках, наближених до висипань, над-мірна колонізація шкіри достовірно знизилась (р<0,05) і за-лишалась сталою протягом усього періоду амбулаторногоспостереження. Важко пояснити, чи було це пов’язано ізмедикаментозним впливом чи просто впливом зміни гігієнишкіри даної зони.

Показники якісного складу ПАМШ, визначені у хворихна АД осіб, наведені в таблиці 2. В зонах, віддалених відвисипань, він достовірно не відрізнявся від показників в здо-рових осіб ні перед початком лікування, ні під його впливомпротягом всього періоду спостереження. В ділянках, набли-жених до вогнища висипань при поступленні в стаціонардостовірно частіше (р<0,05) ніж в здорових осіб ідентифі-кували стафілококи, стрептококи та (р<0,001) грам-нега-тивну паличкову флору. Оскільки стрептококи вважаютьтранзиторною мікрофлорою шкіри, а грам-негативніпалички колонізують переважно зони складок шкіри, появацих мікроорганізмів в дослідженій зоні скоріш за все по-в’язана із тривалими розчухами. Проведене стаціонарнелікування спричиняло суттєве зменшення випадків вияв-лення цих мікроорганізмів. Певна тенденція до подальшогозниження колонізації шкіри цими мікроорганізмами та ви-рівнювання частоти висівання мікроорганізмів на віддале-них від висипань та наближених до них ділянках визначаласьі протягом подальшого амбулаторного спостереження.

При аналізі спектру мікроорганізмів в одному відбиткувиявили ситуацію, що за своїм змістом подібна до попе-редньо отриманих результатів. На віддалених від висипаньділянках істотної динаміки одночасного виявлення різнихмікроорганізмів не виявляли протягом усього періоду спо-стереження. В той же час біля вогнищ висипань на час завер-шення спостереження кількість різних мікроорганізмів вмазках-відбитках достовірно (р<0,05) зменшувалась.

ВисновкиТаким чином, особливістю ПАМШ хворих на АД можна

вважати посилену бактеріальну колонізацію всього шкірногопокриву в значної частини хворих. Комплексне лікуваннядерматозу без застосування протимікробних засобів спри-чиняє достовірне зменшення густини колонізації шкіри тачастоти виявлення стафілококів, стрептококів та грам-нега-тивної паличкової флори у прилеглих до вогнища ділянок іпрактично не впливає на ці показники у віддалених зонахшкіри. Отримані дані свідчать про відсутність достовірноговпливу стандартного системного лікування на протимікробнівластивості шкіри хворих на АД. Зменшення густини ПАМШв зонах типових висипань АД можна пояснити як впливомтопічних медикаментозних засобів, так і зміною гігієни шкіри.

Література1. Александрук О.Д. Комплексне лікування мікробної екземи

із використанням спіруліни та мікрохвильової резонансної терапії:дис… кандидата мед. наук: 14.01.20 / Александрук ОлександрДмитрович. - К., 1999. – 137с.

2. Діагностика та терапія атопічного дерматиту (стандарти діаг-ностики та терапії) / В. В. Бережний, О. П. Білозоров [та ін.]. - К.,2002. -30 с.

3. Мавров І.І. Раціональна діагностика та лікування в дерматологіїта венерології /І.І. Мавров. - К.: ТОВ “Доктор-Медіа”, 2007. - 344 с.

4. Погляд на лікування алергодерматозів. / Калюжна Л.Д., Оши-валова О.О., Бойчук А.М., Резнікова А.А. - Український журналдерматології, венерології та косметології. -2011- №4(43). – С.56-60.

5. Aberg K.M., Man M.Q., Gallo R.L., et al. Co-regulation andinterdependence of the mammalian epidermal permeability and anti-microbial barriers. J Invest Dermatol. 2008;128:917–925.

6. Elias PM. The skin barrier as an innate immune element. SemImmunopath. 2007;29:3–14.

7. European Allergy White Papr / Allergic diseases as a public healthproblem in Europe / The UCD institute of Allergy, 1997. – 118 p.

8. Leung D. New insights into atopic dermatitis // J.Clin.Invest. –2004. – Vol.113, N4. – P.651-657.

9. Schafer T., Vieluf D., Nienhaus A. Epidemiology of atopic ec-zema in the gen-eral population // J.Allergy Clin.Imm.International. –1997. - Supl.4- P. 13.

Александрук А.Д.Влияние системного стандартного лечения на состояние

бактериального заселения кожи взрослых больных атопи-ческим дерматитом.

Кафедра дерматологии и венерологиИвано-Франковского национального медицинского университета[email protected]Резюме. Проведено изучение влияния на состояние поверх-

ностной аутомикрофлоры кожи стандартного комплексного лече-ния взрослых больных атопическим дерматитом. У 75% больныхопределяется повышенная колонизация неповрежденных участковкожи при сохранении нормального качественного состава микро-флоры. Стандартное лечение существенно не влияет на её количес-твенный и качественный состав. В участках, приближенных к вы-сыпаниям, повышенная колонизация кожи наблюдается у 90%больных, повышено содержание стафилококков, грам-негативнойпалочковой и стрептококковой флоры. Стандартное лечение вы-зывает выравнивание показателей бактериального заселения при-ближенных и отдаленных от очагов высыпаний участков кожи.

Ключевые слова: атопический дерматит, поверхностнаяаутомикрофлора кожи, стандартное лечение.

O.D. AleksandrukInfluence of Systemic Standard Treatment on Bacterial Skin

Colonization in Adult Patients with Atopic DermatitisDepartment of Dermatology and Venereology of Ivano-Frankivsk

National Medical [email protected]. We determined influence of standard complex treatment

on superficial skin microflora of adult patients with atopic dermatitis.75% of the patients had signs of increased bacterial colonization ofunaffected skin with usual types of bacteria. Standard treatment didnot influence substantially on quantitative and qualitative content ofsuperficial bacterial microflora of the skin. Skin sites neighboring tolesions were colonized with increased number of bacteria in 90% ofthe patients. Number of staphylococci, gram-negative rod-shapedbacteria and streptococci was increased. Standard treatment equalizedbacterial colonization of neighboring and distant from lesion skin areas.

Keywords: atopic dermatitis, skin microflora, standard treatment


Таблиця 2. Частота ідентифікації різних представників ПАМШ у хворих до початку стаціонарного лікування, після його завершення та через 1 місяць амбулаторного спостереження (амб).

Мікроорганізми, висіяні у хворих на АД (n=67) та практично здорових осіб (n=25) стафілококи мікрококи стрептококи Гр+ палички Гр- палички Ділянка

дослідження

до

післ

я

амб.

до

післ

я

амб.

до

післ

я

амб.

до

післ

я

амб.

до

післ

я

амб.

% 63 64 60 58 57 60 15 16 12 52 51 48 28 16 24 віддалена абс 42 43 40 39 38 40 10 11 8 35 34 32 19 11 16 % 78* 60 58° 49 42 49 31* 16 13 52 46 61 46** 36 39 наближена абс 52 40 39 33 28 33 21 11 9 35 31 41 31 24 26

Примітка: * або **- достовірна різниця (р<0,05) або (р<0,001), порівняно з показником у здорових осіб з даної ділянки; - достовірна різниця (р<0,05), порівняно з показником до лікування


10

УДК 618.36 – 06 : 616.155.194] – 056.7 – 07 – 08Анчева І.А.Експресія нітроксидсинтази в плацентарній тканині при залізодефіцитній анеміїОдеський національний медичний університет, УкраїнаE-mail: [email protected]

Резюме. Одним з найбільш важливих патогенетичних меха-нізмів розвитку ускладнень вагітності є дизрегуляційні зміни,зумовлені порушенням функціонування нітрергічних систем орга-нізму вагітної. Гіпоксія, що виникає при залізодефіцитній анемії,впливає на активність гуанілатциклази, яка є акцептором кисню іодночасно тісно залежить від продукції оксиду азоту. Таким чином,дефіцит заліза виступає в ролі тригера порушення медіації нітрер-гічної системи організму.

Метою дослідження була оцінка експресії ендотеліальноїнітроксідсінтази (eNOS ) в плацентарної тканини при залізодефі-цитній анемії.

Дослідження виконано на базі пологового будинку № 2 (м.Оде-са) та патоморфологічного відділення ДУ «ІПАГ НАМНУ»,м.Київ). Було обстежено 20 вагітних, розподілених на дві групи: I (кон-трольну) - 10 жінок з фізіологічним перебігом вагітності та по-логів і II ( групу порівняння) - 10 жінок, у яких протягом вагіт-ності відзначалися маніфестних форми анемії. Рівень експресіїeNOS досліджували за допомогою імуногістохімічного методу.

Показано, що експресія еNOS в плацентарної тканини породіль,які мали прояви залізодефіцитної анемії протягом усього термінугестації, знижується як в цитоплазмі синцитія ворсинок і ендотеліюфетальних капілярів, так і цитоплазмі ендотелію судин децидуальноїоболонки. Відзначається, що описані зміни експресії еNOSможуть виступати в ролі передумов для розвитку ендотеліальноїдисфункції та асоційованих з нею патологічних станів у вагітних.

Ключові слова: залізодефіцитна анемія, оксид азоту,плацента, вагітність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Відповідно до даних літератури частота маніфестного де-фіциту заліза у вагітних й, зокрема, залізодефіцитної анемії(ЗДА), у світі коливається від 20 до 80% [9, 12]. При цьомупоширеність ЗДА тісно корелює із рівнем соціально-еко-номічного розвитку країн та окремих адміністративних утво-рень, що обумовлює високу частоту даної патології у країнах,що розвиваються, та на територіях із несприятливими соці-ально-політичними умовами [7]. За нашими даними, у 2009 –2013 р. частота анемії вагітних зросла з 15,0 % до 22,6 %. Укожному другому випадку причиною анемії у вагітних єзалізодефіцит, а у 22,4 % жінок прояви помірної анемії від-значаються вже на ранніх термінах вагітності [1].

Відомо, у вагітних з маніфестованим залізодефіцитомгестоз зустрічається в 1,5 рази частіше, передчасне перери-вання вагітності складає 15-42%, у тому числі і передчасніпологи, багатоводдя, несвоєчасне вилиття навколопліднихвод спостерігається у кожної третьої вагітної, слабкість род-ових сил - у кожної шостої. Підвищення крововтрати в поло-гах визначається у 10% вагітних із ЗДА, післяпологові сеп-тичні ускладнення - у 12%, гіпогалактія відзначається у 39%жінок [4, 8]. Несприятливо впливає анемія вагітних й навнутрішньоутробний стан плода, сприяючи розвитку син-дрому затримки розвитку плоду і ускладнень перебігу ран-нього неонатального періоду [6].

Одним з найбільш важливих патогенетичних механізміврозвитку вищезазначених станів є дизрегуляційні зміни, обу-мовлені порушенням функціонування нітрергічних системорганізму вагітної. Гіпоксія, що виникає при ЗДА, впливаєна активність гуанілатциклази, яка є акцептором кисню й,водночас, тісно залежить від продукції оксиду азоту. Такимчином, дефіцит залізу виступає у ролі тригера порушеннямедіації нітрергічної системи організму [5, 10]. Відомо, щооксид азоту (NО), присутній у багатьох тканинах, важливийміж-і внутрішньоклітинний посередник, задіяний в регуляціїчисленних фізіологічних процесів. NО продукується з L-ар-гініну за участю ферменту цитозоля нітроксидсинтази(NOS). Існують два класи NO-синтаз: конститутивні, до яких

належить нейрональна та ендотеліальна нітроксидсинтаза,які експресуються постійно, та / або є залежними від кальціюта кальмодуліну, а також індуцібельна нітроксидсинтаза, якапродукує NО в разі потреби і не залежить від кальцію [3,10]. Однак саме ендотеліальна нітроксидсинтаза (еNOS) єнайбільш значущою для функціонування фетоплацентарно-го комплексу протягом всієї вагітності. Це підтверджуєтьсязокрема переважною локалізацією еNOS-позитивних діля-нок у клітинах синцитіотрофобласту, а також ворсинок тадецидуальної оболонки [14].

Метою дослідження була оцінка експресії ендотеліаль-ної нітроксидсинтази (eNOS) в плацентарній тканині призалізодефіцитній анемії.

Матеріал і методи дослідженняДослідження виконане на базі пологового будинку №2

(м.Одеса) та патоморфологічного відділення ДУ «ІПАГ НАМНУ»(завідувач професор, д.мед.н. Задорожна Т.Д., м. Київ). Було об-стежено 20 вагітних, розподілених на дві групи: І (контрольну) –10 жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів та ІІ (гру-пу порівняння) – 10 жінок, у яких протягом вагітності відзначалисяманіфестні форми ЗДА. Поряд із загальноклінічними методамидослідження, регламентованими чинним клінічним протоколом,затвердженим наказом МОЗ №782 від 29.12.2005 «Про затверд-ження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допо-моги» [2], додатково було проведено імуногістохімічне дослід-ження експресії ендотеліальної нітроксидсинтази (eNOS) в пла-центарній тканині. Вік вагітних коливався від 20 до 35 років (всередньому, 28,5±2,8 років).

Критеріями виключення були: багатопліддя, преекслампсія,важка екстрагенітальна патологія пацієнток (цукровий діабет,системні захворювання серцево-судинної, дихальної і травноїсистеми), природжені і спадкові захворювання плоду, відмоваучасті у дослідженні.

Визначення показників феритину та трансферину проводилиімуноферментним методом з використанням комерційних тест-систем («Алкор-Біо», «Вектор-Бест», Росія). Рівень сироватковогозаліза визначали колориметричним методом з бетафенантроліномз використанням реактивів фірми «Laсhema» (Чехія).

Шматочки плацент фіксували в 10% розчині нейтральногоформаліну і після звичайної проводки заливали в парафін. Уподальшому фіксовані у формаліні мікропрепарати зразків пла-центарної тканини підлягали витримуванню у 10мМ цитратногобуфера при рН 6,0 протягом 10-20 хвилин, після чого препаративитримували при кімнатній температурі протягом 20 хвилин. Уякості контрольних зразків використовували ендотелій капілярів[11].

Рівень експресії eNOS досліджували за допомогою імуногісто-хімічного методу. Були використані поліклональні антитіла (135кДа) виробництва Thermo Scientific (Велика Британія) у розведенні1:100. Реакція візуалізувалася за допомогою набору UltraVisionLP Detection System HRP Polymer & DAB Plus Chromogen (Ther-mo scientific). Мікропрепарати вивчали під мікроскопом “Olympus ВХ-51” з подальшою обробкою програмою “Olympus DP-soft v.3.2”.

Статистична обробка одержаних даних проводилася за допо-могою програмного середовища R (R Foundation, США) [13].

Результати дослідженняПри оцінці вмісту заліза сироватки у вагітних ІІ групи

визначено, що цей показник в середньому склав 11,5±0,5мкмоль/л. Натомість середній вміст феритину у цих жінокскладав 13,1±1,1 нг/мл, а трансферину 2,2±0,2 мкг/мл. Наве-дені значення відповідають залізодефіцитній анемії легкогоступеня. У пацієнток контрольної групи відхилень від нор-мальних референтних значень протягом вагітності виявленоне було.

При аналізі даних імуногістохімічного дослідження пла-

11


центарної тканини нами було встановлено, що експресія,виявленого за допомогою моноклональних антитіл (МкАТ)до ферменту еNOS у контрольній групі є позитивною як уцитоплазмі синцитія ворсинок всіх типів та ендотелію фе-тальних капілярів (рис. 1а), так і в цитоплазмі ендотеліюсудин децидуальної оболонки (рис. 1б).

У групі порівняння експресія в структурах плаценти булаблизькою до показників, одержаних у групі контролю(2,2±0,3 та 1,8±0,3 балів), проте в частині ворсинок відзна-чалося нерівномірне зниження експресії в синцитії (рис. 2а)та майже не визначалася в ендотелії капілярів фетальнихсудин, особливо термінальних та середнього калібра вор-синок (рис. 2б).

ОбговоренняНаведене свідчить про те, що ендотеліальна нітроксид-

синтаза відіграє важливу роль у функціонуванні плацентар-ного бар’єру при фізіологічному перебігу вагітності та поло-гів, оскільки експресується насамперед в цитоплазмі син-цитія ворсинок і ендотелію фетальних капілярів, а такожсудин децидуальної оболонки, тобто в найбільш значущихструктурах, що беруть участь в обміні речовин між матір’юі плодом.

Виявлені нами у вагітних ІІ групи феномени (нерівно-мірність експресії еNOS в фетальних капілярів і синцитії)свідчать про наявність структурно – функціональних пору-шень, наслідком яких може бути розвиток ендотеліальноїдисфункції. Як відомо, ендотеліальна дисфункція являєсобою патологічний стан ендотелію, в основі якого лежитьпорушення продукції ендотеліальних факторів, у зв’язку з

чим він не в змозі забезпечитигемореологічний і імуноінерт-ний баланс крові, що під часвагітності призводить до комп-лексних порушень в системі«мати – плацента – плід». Дис-функція ендотелію зрештоюпризводить до порушеннямікроциркуляції в плаценті іперешкоджає нормальномуперебігу вагітності [7, 9, 10].

Висновки1. Експресія еNOS у пла-

центарній тканині породіль, щомали прояви залізодефіцитноїанемії протягом всього термінугестації, знижується як у цито-плазмі синцитія ворсинок іендотелію фетальних капіля-

рів, так й цитоплазмі ендотелію судин децидуальної обо-лонки.

2. Описані зміни експресії еNOS можуть виступати у роліпередумов для розвитку ендотеліальної дисфункції таасоційованих з нею патологічних станів у вагітних

Перспективи подальших досліджень можуть бути по-в’язані із вивченням стану ендотелію та гуморальної регу-ляції судинного тонуса у вагітних, що страждають на залізо-дефіцитну анемію.

Література1. Анчева, І. А. Клінічна епідеміологія анемії вагітності на

півдні України: ретроспективне дослідження / І. А. Анчева // Вісникпроблем біології і медицини. -2013 - Т. 2 № 3 - С. 112-114.

2. Наказ МОЗУ № 782 від 29.12.2005 «Про затвердження клі-нічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».Електронний ресурс. Режим доступу: www.moz.gov.ua.

3. Проблемы оксида азота и цикличности в биологии и меди-цине. / В. П. Реутов, А. И. Гоженко, Е. Г. Сорокина [и др.] Одесса,2005. - 105 с.

4. Состояние плаценты при железодефицитной анемии у бере-менных / Семенова М.В., Баженов Е.Л., Канунникова Н.М., ТереховаТ.В. // Морфологические ведомости. - 2007. - Т. 1. № 1-2. - С. 218-219.

5. Трахтенберг И.М. Эколого-гигиенические и токсикологичес-кие аспекты воздействия на организм оксида азота и его прекур-соров. / И.М. Трахтенберг, В.В. Бабиенко // Токсикологическийвестник - 2013 - №6 (123) - С. 6-10.

6. Якубова Е.Г. Влияние железодефицитной анемии в попу-ляции беременных женщин на перинатальные исходы / ЯкубоваЕ.Г., Суплотова Л.А., Кукарская И.И. // Медицинская наука и обра-зование Урала. 2010. Т. 11. № 3. С. 158-159.

7. Ahmed T. Global burden of ma-ternal and child undernutrition and mi-cronutrient deficiencies. / Ahmed T, Hos-sain M, Sanin KI. // Ann Nutr Metab. –2012 – Vol. 61 Suppl 1 – P. 8-17.

8. Anaemia, prenatal iron use, andrisk of adverse pregnancy outcomes:systematic review and meta-analysis./ Haider BA, Olofin I, Wang M [et al.]// BMJ. – 2013 – Vol. 346 f3443.

9. Control of iron deficiency ane-mia in low- and middle-income coun-tries. / Pasricha SR, Drakesmith H,Black J [et al.] // Blood. - 2013 – Vol.121(14)- P. 2607-2617.

10. Ignarro L.J. Nitric Oxide: Bi-ology and Pathobiology / Louis J. Ig-narro NY., Academic Press; 2 ed. –2009. – 845 p.

11. Immunohistochemistry: Basicsand Methods / ed. Igor B. Buchwalow,Werner Bцcker N.Y., Springer; 2010 -

Рис. 1. Плацента жінки контрольної групи. Експресії МкАТ до еNOS в цитоплазмісинцитія ворсинок, а також нерівномірно в ендотелії фетальних капілярів (а) та в

цитоплазмі ендотелію судин децидуальної оболонки. Непрямий стрептавідін-пероксидазний метод виявлення експресії з МкАТ еNOS. Ок 10; Об.10

а) б)

Рис. 2. Плацента жінки 2 групи. Нерівномірна експресія МкАТ до еNOS в синцитії(а), відсутність експресії МкАТ до еNOS в ендотелії капілярів в термінальних

ворсинах та середнього калібру (б). Непрямий стрептавідін-пероксидазний методвиявлення експресії з МкАТ еNOS. Ок 10; Об.20

а) б)


12

156 р.12. Miller JL. Iron deficiency anemia: a common and curable dis-

ease. / J. L. Miller // Cold Spring Harb Perspect Med. - 2013 – Vol.3(7) - a011866.

13. ORTH: R and SAS software for regression models of correlat-ed binary data based on orthogonalized residuals and alternating lo-gistic regressions. / By K, Qaqish BF, Preisser JS [et al.] // ComputMethods Programs Biomed. – 2014- Vol. 113(2) – P. 557-568.

14. Placental endothelial nitric oxide synthase localization and ex-pression in normal human pregnancy and preeclampsia. / Orange SJ,Painter D, Horvath J [et al.] // Clin Exp Pharmacol Physiol. - 2003 –Vol. 30(5-6) – P. 376-381.

Анчева И.А.Экспрессия нитроксидсинтазы в плацентарной ткани при

железодефицитной анемииОдесcкий национальный медицинский университет, г. ОдессаРезюме. Одним из наиболее важных патогенетических меха-

низмов развития осложнений беременности являются дизрегу-ляционные изменения, обусловленные нарушением функциони-рования нитрэргических систем организма беременной. Гипоксия,возникающая при железодефицитной анемии, влияет на актив-ность гуанилатциклазы, которая является акцептором кислородаи одновременно тесно зависит от продукции оксида азота. Такимобразом, дефицит железа выступает в роли триггера нарушениямедиации нитрэргической системы организма.

Целью исследования была оценка экспрессии эндотелиальнойнитроксидсинтазы (eNOS) в плацентарной ткани при железодефи-цитной анемии.

Исследование выполнено на базе родильного дома № 2(г.Одесса) и патоморфологического отделения ГУ «ИПАГНАМНУ», г. Киев). Было обследовано 20 беременных, распреде-ленных на две группы: I (контрольную) - 10 женщин с физиоло-гическим течением беременности и родов и II (группу сравнения) -10 женщин, у которых в течение беременности отмечались мани-фестные формы анемии. Уровень экспрессии eNOS исследовалис помощью иммуногистохимического метода.

Показано, что экспрессия еNOS в плацентарной ткани роже-ниц, имевших проявления железодефицитной анемии в течениевсего срока гестации, снижается как в цитоплазме синцития вор-

синок и эндотелия фетальных капилляров, так и цитоплазме эндо-телия сосудов децидуальной оболочки. Отмечается, что описанныеизменения экспрессии еNOS могут выступать в роли предпосылокдля развития эндотелиальной дисфункции и ассоциированных сней патологических состояний у беременных.

Ключевые слова: железодефицитная анемия, оксид азота,плацента, беременность.

I.A. AnchevaNitric Oxide Synthase Expression in Placental Tissue in Iron

Deficiency AnemiaOdessa National Medical University, Odessa, UkraineAbstract. One of the most important pathogenetic mechanisms of

pregnancy complications are disregulation changes caused by thefunctioning disturbance of the nitric oxide depending (nitrergic)systems. Hypoxia occuring in iron deficiency anemia affects the activityof guanylate cyclase, which is an oxygen acceptor and intimatelydepends on the nitric oxide production. Thus, iron deficiency acts as atrigger for mediation violation of nitrergic system.

The objective of the study was to evaluate the expression ofendothelial nitric oxide synthase (eNOS) in placental tissue of thepatients with iron deficiency anemia.

The research was conducted at the maternity home № 2 (Odessa)and pathomorphology department of SI “IPAG NAMSU”, Kyiv). 20pregnant women were examined. They were divided into two groups:I (control group) included10 women with physiological pregnancy andchildbirth and II (experimental group) included 10 women sufferingfrom iron deficiency anemia during pregnancy. The level of eNOSexpression was assessed with the use of immunohistochemical method.

The expression of eNOS in placental tissue of women giving birthwho had signs of iron deficiency anemia during the whole period ofgestation, decreases in both the cytoplasm of syncytium villi andendothelium of fetal capillaries, and cytoplasm of vascular endothelialdecidua. The described changes in the expression of eNOS may act asprerequisites for the development of endothelial dysfunction andassociated pathological conditions during pregnancy.

Keywords: iron deficiency anemia, nitric oxide, placenta,pregnancy.


УДК616.857-053.5-036.2Возняк А.В.Частота цефалгічного синдрому у дітей шкільного вікуКафедра педіатріїЛьвівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Україна[email protected]

Резюме. На сьогоднішній день однією з найактуальнішихпедіатричних проблем є біль голови. При цьому ця проблема єактуальною не тільки для учнів старших класів, а й для першо-класників. Його причиною можуть бути безліч факторів, почина-ючи від соматичних захворювань, дефіциту макро- та мікроеле-ментів і закінчуючи малорухомим способом життя, психоемо-ційним перевантаженням, конфліктними ситуаціями в школі,захопленням дітей комп’ютерними іграми, які можуть спричинятивиникнення вегетативних дисфункцій, і бути безпосередньоюпричиною болю голови.

З огляду на це було проведено анкетне опитування, щоб оціни-ти частоту виникнення болю голови у дітей різного шкільноговіку та статі.

З метою вивчення частоти скарг проведено анкетування 17420учнів, що навчаються у загальноосвітніх навчальних закладах.Аналіз результатів дослідження показав, що головний біль є по-ширеною скаргою і зустрічався у 69,2 % респондентів. При цьому58,2 % дітей скаржились на біль голови, що виникав періодично,тоді як у 11,0 % дітей спостерігався частий біль голови з переважан-ням скарг у дівчаток. Тоді, як періодичний біль голови зустрічався

практично з однаковою частотою як у хлопчиків, так і в дівчаток.І лише 30,8% дітей взагалі не скаржилися батькам на біль голови.

Найменше скарг на біль голови була у дітей першого класу, протеїх частота суттєво збільшується з віком. Так, частота скарг на голов-ний біль збільшується з 49,6% - у першому класі до 74,1% - у 9-мукласі. Проте цікавим виявився той факт, що серед випускниківшколи спостерігається тенденція до стабілізації та навіть незнач-ного зниження болю голови.

Ключові слова: головний біль, частота скарг, діти.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Протягом останніх років зберігаються високі рівні захворю-ваності дитячого населення, погіршуються показники сома-тичного і нервово-психічного розвитку дітей, зростає поши-реність хронічних захворювань, відбуваються зміни в струк-турі загальної захворюваності, знижуються функціональнірезерви і адаптаційні можливості серед дітей різного віку[5]. У групі шкільного і особливо підліткового віку реєстру-ється найвища захворюваність та починає формуватись хро-

13


нічна патологія [3].Соматичні захворювання, малорухомий спосіб життя,

нераціональне харчування, дефіцит макро- та мікроелемен-тів, психоемоційне перевантаження, конфлікти в школі, за-хоплення дітей комп’ютерними іграми можуть спричинитивиникнення вегетативних дисфункцій і, як наслідок, більголови [2,8]. Біль голови є частою скаргою дітей у практиціпедіатра, особливо у дітей шкільного віку. Епідеміологічнідослідження цього феномену засвідчують, що майже 80%дітей віком до 15 років хоч раз скаржились на сильний голов-ний біль. Проте інтенсивний біль голови в більшості випад-ків не реєструється взагалі. За даними літератури первиннацефалгія зустрічається в 70-90% випадків усіх звернень замедичною допомогою з приводу болю голови [6,7]. Деякіавтори стверджують, що 80% всього населення в тій чи іншіймірі переносять подібні болі під час емоційних переживань.Найрозповсюдженішим варіантом болю у дітей є головнийбіль перенапруження. До цієї категорії належать майже 90%гострого рецидивуючого болю голови [4,8,9].

Враховуючи те, що головний біль суттєво знижує якістьжиття людини, його рання патогенетична і диференціальнадіагностика, а також раціональне лікування є актуальнимзавданням лікарів – педіатрів [ 1 ].

Метою дослідження було вивчення частоти синдромуголовного болю у школярів різного віку на основі анкетногоопитування.

Матеріал і методи дослідженняВивчення частоти скарг дітей на головний біль здійснювалось

шляхом анкетування школярів обох статей, що навчаються у за-гальноосвітніх навчальних закладах міста Львова. В анкетуваннівзяли участь 17420 учнів.

Результати дослідження та їх обговоренняЗгідно аналізу анкет 17420 школярів м. Львова, на біль

голови скаржилося 69,2 % (12053) респондентів. При цьому10131 (58,2 %) дітей скаржились на біль голови, що виникавперіодично, тоді як у 1922 (11,0 %) дітей спостерігавсячастий біль голови. І лише 5368 (30,8 %) дітей взагалі нескаржилися на біль голови.

Періодичний біль голови зустрічався практично з одна-ковою частотою, як у 4792 хлопчиків, так і в 5339 дівчаток,відповідно 47,3 і 52,7 %. Частий біль голови дівчатка в ан-кетах відзначали частіше, ніж хлопчики,відповідно 1152 дівчат (60,0 %) до 770хлопців (40,0 %). Якщо аналізувати у віко-вому ракурсі, то біль голови серед дітеймолодших класів зустрічався рідше, ніжу дітей старших класів. Так серед дітей 1-их класів біль голови спостерігався у49,6%, а вже серед дітей 9-их класів –74,1%. Необхідно відзначити динамікузростання скарг на частий біль голови з4,4 % у дітей 1-их класів до 14,2% у дітей

9-их класів. Серед випускників школи спостерігалася тен-денція до стабілізації та навіть незначного зниження болюголови; так серед учнів 11-их класів скарги на біль головибули у 72,4 % від усіх респондентів, серед них частий більголови був у 11,6 % (рис 1).

Молодший шкільний вік включав 8295 дітей і статевийрозподіл був рівнозначний (4161 хлопчиків та 4134 дівча-ток). Цефалгічний синдром відзначали 2547 хлопчиків та2708 дівчаток, тобто 61,2 % від всіх хлопчиків та 65,5 % відвсіх дівчаток цієї групи. Детальний розподіл скарг на голов-ний біль в першій віковій групі представлено в табл. 1.

Про періодичні болі голови повідомили 4596 (55,4 %)дітей, з них майже порівну склали хлопчики та дівчатка, 2255(49,0 %) та 2341 (51,0 %) відповідно. Про частий біль головиповідомили 659 (7,9 %) дітей, при цьому дівчаток було більше- 367 (55,7 %), порівняно з хлопчиками - 292 (44,3 %). З вікомчастота періодичного болю голови зростала з 45,2 % у дітейперших класів до 62,1 % - у дітей п’ятих класів, рівномірно,як у хлопчиків, так і в дівчаток. Вікова динаміка частого болюголови також мала тенденцію до зростання, але гендернопереважали дівчата, особливо у віці 10-11 років.

У групу старшого шкільного віку входило 5502 дітей, зних 2735 хлопчиків та 2767 дівчаток, статеве представництвобуло рівнозначне. Розподіл скарг на біль голови, залежновід віку, представлено в табл. 2. Серед дітей старшого шкіль-ного віку цефалгічний синдром відзначали 4129 дітей, з якиххлопчики 1943 (47,1 %) та дівчатка 2186 (52,9 %). Про періо-дичні болі голови повідомили 3364 (61,1 %) дітей цієї групи,при цьому у цій віковій категорії вже незначно переважалидівчатка (1746), частка яких склала 52,0 %, а хлопчики (1618)склали 48,0 %. Про частий біль голови повідомили 765(13,9%) дітей, при цьому дівчаток 440 (57,5 %) було значнобільше, ніж хлопчиків - 325 (42,5 %).

В групу підліткового віку входило 3623 дітей, з них 1660хлопчиків та 1963 дівчаток, тобто статеве представництвобуло рівнозначне. Детальний розподіл скарг на біль головизалежно від віку відображені у табл. 2. У групі підлітків це-фалгічний синдром відзначали 2669 (73,7 %) дітей, з яких1072 хлопчиків та 1597 дівчаток (64,6 % від усіх хлопчиківта 81,4 % від усіх дівчаток підліткової групи відповідно).Про періодичні болі голови повідомили 2171 (59,9 %) дітейцієї групи, при цьому у цій віковій категорії переважали дів-чатка (1252), частка яких склала 57,7 %, в порівняні з 919

45,2%

59,9% 60,8%

4,4%

14,2% 11,6%

1 клас 3 клас 5 клас 7 клас 9 клас 11 клас

пері одичні БГ часті БГ

Рис. 1 Частота скарг на біль голови у школярів

Таблиця 1. Частота скарг на біль голови у дітей молодшої шкільної групи 1 клас 2 клас 3 клас 4 клас 5 клас Біль голови

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Всі діти 646 45,2 800 52,8 927 55,4 1109 58,9 1114 62,1 Хлопчики 315 48,7 369 46,1 451 48,7 552 49,8 568 50,9

Періо-дичний біль Дівчатка 331 51,3 431 53,9 476 51,3 557 50,2 546 49,1

Всі діти 63 4,4 58 3,8 134 8,0 182 9,7 222 12,4 Хлопчики 29 46,0 25 43,1 63 47,0 76 41,7 99 44,6

Частий біль

Дівчатка 34 54,0 33 56,9 71 53,0 106 58,3 123 55,4


14

хлопчиками (42,3 %). Про частий біль голови повідомили498 (13,7 %) дітей, при цьому дівчаток – 345 (69,3 %),а хлоп-чиків – 153 (30,7 %).

Висновки1. Головний біль є поширеною скаргою і зустрічається у

69,2 % опитаних учнів. На періодичний головний біль скар-жились 58,2 % респондентів, на частий біль голови – 11%, зпереважанням скарг у дівчаток.

2. Частота скарг на головний біль істотно збільшуєтьсяз віком з 49,6% в учнів першого класу до 74,1% серед дітейдев’ятих класів.

3. Для своєчасного виявлення дітей з головним болемрекомендується використовувати масове скринінг - анкету-вання школярів, яке дозволяє сформувати групи ризику дляїх подальшого обстеження і лікування.

Література1. Бурмак Ю.Г. Головная боль у детей в практике семейного

врача /Ю.Г.Бурмак, Л.П.Черепахина, Л.В.Зенина, В.В. Лейкина //Здоровье ребенка. – 2007. - №5 – С. 65 – 70.

2. Квашнина Л.В. Вегетативная дисфункия у детей: основныенаправления лечения / Л. В.Квашнина, Ю.А. Маковкина // Doctor.– 2003. - № 3. – С.53-57.

3. Мойсеєнко Р.О. Частота та структура захворюваності дітейв Україні та шляхи її зниження / Р.О.Мойсеєнко // Современнаяпедиатрия. – 2009. - №2. – С. 10-14.

4. Морозова О.Г. Головная боль напряжения в современнойневрологии: факты и комментарии “ Здоров2 я України„ , 2007,№15-16, С. 30-31.

5. Полька Н.С. Наукові розробки з гігієни дітей і підлітків –теоретична основа профілактичної медицини дитинства /Н.С.Полька: матеріали ХV зї2 зду гігієністів України. “Гігієнічнанаука та практика: сучасні реалії”. - [Львів, 20-21 вересня 2013р.].– Львів. – С. 14-15.

6. Приходько В.Ю. Головная боль в практике терапевта исемейного врача / В.Ю.Приходько // Український медичнийчасопис. – 2013.-№3. – С.50-58.

7. Molofsky W. Headaches in Children / W. Molofsky // PediatricAnnals. – 1998. – Vol.27. –P.614-621.

8. Torelli P. Human psyche and headache: tension-type headache /P. Torelli, G. Abrignani, Castellini, G. Lambru, G.C. Manzoni // Neu-rological Sciences. – 2008. - Vol.29. –P.93-95.

9. Stovner L. The global burden of headache:a documentation ofheadache prevalence and disability worldwide / L. Stovner, Hagen K.,Jensen R. // Cephalagia, - 2007. Vol.49. –P.193-210.

Возняк А.В.Частота цефалгического синдрома у детей школьного

возрастаКафедра педиатрииЛьвовский национальной медицинский университет имени

Данила Галицького, г.ЛьвовРезюме. На сегодняшний день одной из самых актуальных

педиатрических проблемявляется головная боль. Приэтом эта проблема актуальнане только для учащихсястарших классов, но и дляпервоклассников. Егопричиной могут множествофакторов, начиная отсоматических заболеваний идефицита макро-и микро-элементов и заканчиваямалоподвижным образомжизни, психоэмоциональным

перегрузкам, конфликтными ситуациями в школе, увлечениемдетей компьютерными играми, которые могут привести квозникновению вегетативных дисфункций, и быть непо-средственной причиной головной боли.

Учитывая это, был проведен анкетный опрос, чтобы оценитьчастоту возникновения головной боли у детей разного возраста ипола.

С целью изучения частоты жалоб, проведено анкетирование17420 учащихся, обучающихся в общеобразовательных учебныхзаведениях. Анализ результатов исследования показал, чтоголовная боль является распространенной жалобой и встречалсяв - 69,2 % респондентов. При этом 58,2 % детей жаловались наголовную боль, возникающий периодически, тогда как в 11,0 %детей наблюдался частый головная боль с преобладанием жалобу девочек. Тогда , как периодический головная боль встречалсяпрактически с одинаковой частотой , как в у мальчиков так и удевочек . И только 30,8 % детей вообще не жаловались родителямна боль головы. Меньше жалоб на боль головы у детей первогокласса , однако их частота существенно увеличивается с возрастом.Так, частота жалоб на головную боль увеличивается с 49,6 % впервом классе, до 74,1 % в 9- м классе. Однако интереснымоказался тот факт, что среди выпускников школы наблюдаетсятенденция к стабилизации и даже снижение боли головы.

Ключевые слова: головная боль, частота жалоб, дети.

A.V. VozniakThe Frequency of Cephalgic Syndrome in School-aged ChildrenDanylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, UkraineAbstract. Nowadays one of the most important pediatric problems

is headache. This problem is relevant not only to high school pupils,but also for first-graders.

It may be caused by many factors including physical illness, macro-and micronutrients deficiency, sedentary lifestyle, psychoemotionaloverstrain, conflicts at school, children’s being fond of computer games,which can cause the autonomic dysfunction, and be the direct cause ofheadache.

Considering this, questionnaire was conducted to assess theincidence of headache in children of all school age and sex.

A survey of 17420 pupils of secondary schools was conducted tostudy the frequency of complaints. Analysis of the results showed thatheadache is a common complaint and was observed in 69.2 % ofrespondents. 58.2 % of children complained of the headache whichoccurred from time to time, while 11.0 % of children experiencedfrequent headache which dominated in girls. At the same time periodicheadache was observed in boys and girls with almost equal frequency.Only 30.8 % of children did not complain of headaches to their parents.

Children in the first grade complained of headache least of all, butthe frequency of complaints increases significantly with age. Thus, thefrequency of headache complaints increased from 49.6 % in the firstgrade to 74.1 % in the 9 th grade. However, an interesting fact was thatheadache in the graduates tended to stabilize and even slightly decrease.

Keywords: headache, frequency of complaints, children.


Таблиця 2. Частота скарг на біль голови у дітей старшої шкільної та підліткової груп 6 клас 7 клас 8 клас 9 клас 10 клас 11 клас Біль голови

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Всі діти 1092 60,5 1117 60,9 1155 62,0 971 59,9 698 59,4 502 60,8 Хлопчики 554 50,7 524 47,0 540 46,7 452 46,5 275 39,5 192 38,2

Періо-дичний біль Дівчатка 538 49,3 593 53,0 615 53,3 519 53,5 423 60,6 310 61,8

Всі діти 244 13,5 256 13,9 265 14,2 231 14,2 171 14,5 96 11,6 Хлопчики 119 48,8 101 39,5 105 39,6 80 34,6 47 27,5 26 27,0

Частий біль

Дівчатка 125 51,2 155 60,5 160 60,4 151 65,4 124 72,5 70 73,0

15


УДК 616.24-007.272-036.1-002.1-06:615.859Гашинова К.Ю.Вплив коморбідної патології на частоту госпіталізацій при загостренні на хронічне обструктивнезахворювання легеньДніпропетровська медична академія, Україна[email protected]

Резюме. Мета роботи – визначення впливу коморбідної пато-логії на підвищення ризику повторної госпіталізації у зв’язку іззагостренням ХОЗЛ.

Матеріал і методи. Проведений ретроспективний аналіз істо-рій хвороб пацієнтів із загостренням ХОЗЛ, що булигоспіталізовані до стаціонару впродовж трьох років. Вивчавсямедичний анамнез, результати спірографічного тазагальноклінічних досліджень при надходженні до відділення.

Результати роботи. Виділено дві групи хворих: І (112 осіб) –ті, що були госпіталізовані одноразово, та ІІ (19 осіб) – ті, що булигоспіталізовані внаслідок загострення ХОЗЛ два і більше разівпротягом трьох років. Встановлено, що у групі ІІ було вірогіднобільше хворих із будь-якою коморбідністю. Найпоширенішоюсеред хворих обох груп була серцево-судинна патологія, в першучергу, ішемічної хвороби серця (34,82 ± 4,50 та 63,16±11,07 %відповідно, р = 0,019). Пацієнти групи ІІ вірогідно частіше хворілина цукровий діабет (р = 0,039).

Висновки. Переважна більшість хворих на ХОЗЛ, що булигоспіталізовані внаслідок загострення, мали принаймні ще однезахворювання. Найпоширенішою була супутня серцево-судиннапатологія. Наявність навіть одного коморбідного стану підвищуєризик майбутнього повторного тяжкого загострення ХОЗЛ, якепотребуватиме стаціонарного лікування. Найвпливовішими впідвищенні ризику майбутніх госпіталізацій слід вважати наявністьішемічної хвороби серця та цукрового діабету. Вважаєтьсядоцільним обов’язкове внесення даних про існуючу супутнюпатологію до медичної документації хворих на ХОЗЛ.

Ключові слова: ХОЗЛ, загострення, госпіталізація, комор-бідні стани.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – по-ширений недуг, особливо серед осіб старших вікових груп,який призводить до значної захворюваності та смертності,та обумовлює вагомий економічний тягар як для окремихосіб і сімей, так і для суспільства у цілому [14].

ХОЗЛ – це гетерогенне захворювання, що характери-зується серйозними системними проявами та часто асоцію-ється із супутньою патологією. Доведене, що паралельнеіснування декількох хвороб значною мірою підвищує затра-ти на медичну допомогу [13]. З іншого боку, загостреннявизнається найбільш важливим чинником суттєвоїінвалідизації та високої смертності при ХОЗЛ [12]. Особли-вої уваги потребують повторні госпіталізації через загос-трення. Встановлено, що при них витрати зазвичай значновищі, ніж при початковому перебуванні у стаціонарі [11].

Виключна значущість загострень та наявності комор-бідних станів для прогнозування перебігу ХОЗЛ була відо-бражена в новій редакції GOLD, 2011. В цьому документі,навіть у визначенні поняття ХОЗЛ підкреслено, що загос-трення та супутня патологія суттєво впливають на тяжкістьперебігу в окремих індивідуумів. Крім того, в GOLD, 2011кількість загострень протягом минулого року була визнанаодним з головних критеріїв майбутніх ризиків для пацієнтів[8, 14]. Аналогічний підхід був застосований і в Наказі №555Міністерства охорони здоров’я України від 27 червня 2013року [5], який регламентує надання медичної допомогихворим на ХОЗЛ у нашій країні.

У закордонній та вітчизняній літературі існують даніщодо розповсюдженості коморбідної патології серед хворихна ХОЗЛ [2, 3, 6, 9, 14].

Проте відомості стосовно впливу супутньої патології начастоту загострень і госпіталізацій при ХОЗЛ дуже обмеженіта суперечливі [9, 10, 11]. Втім, оскільки в окремих випадкахповторної госпіталізації можна запобігти, виключно важ-

ливим є визначення предикторів повернення до лікарні внас-лідок загострення ХОЗЛ.

Метою дослідження було визначення впливу коморбід-ної патології на підвищення ризику повторної госпіталізаціїу зв’язку із загостренням ХОЗЛ.

Матеріал і методи дослідженняПроведений ретроспективний аналіз історій хвороб стаціо-

нарних хворих, які були госпіталізовані у терапевтичне відділенняз пульмонологічними ліжками комунального закладу «Дніпропет-ровська шоста міська клінічна лікарня» Дніпропетровської об-ласної ради» впродовж трьох років. Критерієм відбору історій доаналізу був веріфікований діагноз «загострення ХОЗЛ» відповіднодо Наказу №128 МОЗ України від 19.03.2007 р. [3] з урахуваннямданих постбронходілятаційного спірометричного обстеження заумови виконання тестів за міжнародними стандартами якості тарекомендаціями вітчизняних вчених [1, 15]. Критеріямивиключення історій хвороб із розбору була наявність клініко-рентгенологічних ознак легеневої інфільтрації, ателектазу легеньабо ексудату у плевральній порожнині під час госпіталізації.

В ході аналізу вивчались персональні дані госпіталізованих зпідтвердженим діагнозом загострення ХОЗЛ для відокремленняосіб, що потрапляли у стаціонар лише одноразово від тих, щобули госпіталізовані декілька разів протягом трьох років. В усіххворих вивчався медичний анамнез (наявність задокументованоїсупутньої патології), результати рентгенографії органів грудноїклітини, ЕКГ, спірографічного дослідження з оцінкою показниківпісля проби з бронходілятаторами (рівень ОФВ1, ФЖЄЛ та спів-відношення ОФВ1/ФЖЄЛ), дані загального аналізу крові та за-гального аналізу сечі при надходженні до відділення.

Отримані результати були оброблені із застосуванням описовоїта аналітичної статистики за допомогою програми «STATISTICA6.1» (StatSoft Inc., USA, серійний № AGAR909 E415822FA) [7].

Для всіх показників підраховувалась кількість спостережень(n). Для кількісних ознак визначались середні величини (М) тасередньоквадратичні відхилення (±SD) за умови нормальногорозподілу або медіани (Ме) та верхні і нижні квартилі ([25%-75%])за умови ненормального розподілу даних. Якісні ознаки були пред-ставленими у вигляді абсолютних значень (n) та відносних частот(P), що були виражені у долях одиниці або відсотках (%), з зазна-ченням помилки (±m). При аналізі всіх типів даних значущимивважались відмінності між групами при р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговоренняДо остаточного аналізу були відібрані 162 історії хво-

роби, в яких діагноз загострення ХОЗЛ, що потребує госпі-талізації, був підтверджений клініко-анамнестичними іспірометричними показниками.

При детальному вивченні з’ясовано, що у 112 випадках(69,14 ± 3,63 %) хворі були госпіталізовані лише одноразовопротягом трьох років. Однак, майже третя частина епізодівперебування у стаціонарі через загострення ХОЗЛ – 50(30,86±3,63 %) – була зумовлена госпіталізацією одних йтих самих пацієнтів. Таким чином, нами було виділено двігрупи: група І (112 осіб) – ті, що були госпіталізовані одно-разово, та група ІІ (19 осіб) – ті, що були госпіталізованівнаслідок загострення ХОЗЛ два і більше разів протягомтрьох років.

Під час вивчення коморбідних станів встановлено, щоза відсотковим розподілом згідно кількості супутніх захво-рювань групи І та ІІ дещо відрізнялися одна від іншої: вгрупі І не було супутньої патології у 42 осіб (37,50±4,57%),1 захворювання було зареєстроване у 16 (14,29±3,31%), адва і більше захворювань – у 54 випадках (48,21±4,72%). Втой же час в групі ІІ таки показники склали 2 (10,53±7,04%,


16

р=0,016), 5 (26,32±10,10 %, р=0,114) та 12 осіб (63,16±11,07,р=0,228) відповідно.

Таким чином, в групі ІІ було більше, ніж в групі І хворихіз будь-якою супутньою патології, при тому ці відмінностібули вірогідними. В той же час, в обох групах найбільшчисленними були пацієнти, що мали два й більше коморбідністани, що не може бути обумовлено лише віком популяціїдослідження, але, скоріш за все, пов’язане з системнимиураженнями при ХОЗЛ.

При розгляді якісного складу супутніх захворювань (рис. 1)привертає увагу те, що найбільш поширеною серед хворихобох груп була серцево-судинна патологія. Друге місце вгрупі І посіли захворювання органів травлення, а в групі ІІ –ендокринні порушення. В той же час в історіях хвороб па-цієнтів обох груп були взагалі відсутні дані про будь-якупатологію сечостатевої системи. Проте відхилення від нор-ми в загальному аналізі сечі були виявлені в ході дослідженняу 12 пацієнтів групи І (10,71 ± 2,92 %) і 2 пацієнтів групи ІІ(10,53 ± 7,04 %), р = 0,981. На жаль, відсутність відповідниханамнестичних даних, скарг та результатів додаткових об-стежень не дало можливості встановити чинники таких зміну сечі. Також в картах стаціонарних хворих не було знайденожодної згадки про патологію опорно-рухового апарату,онкологічні захворювання та психічні розлади.

При посистемному аналізі було знайдене документальне

підтвердження наявності у пацієнтів наступної кардіо-васкулярної патології (табл. 1): ІХС (у тому числі з гостримінфарктом міокарда в анамнезі), гіпертонічної хвороби (утому числі ускладненої у минулому гострим порушенняммозкового кровообігу), порушень серцевого ритму. Дані проінші хвороби серця та судин були відсутні, що, скоріш завсе, було зумовлено недостатньо ретельним збором анам-незу та замалим обсягом додаткового лабораторно-інструментального обстеження (наприклад, відсутністьданих ехокардіографії).

Нами не було встановлено вірогідних відмінностей міжгрупами порівняння щодо наявності будь-якої патологіїорганів травлення (табл. 2). Але потребує уваги той факт,що ані запальні ураження шлунково-кишкового тракту, такіяк гастрити, ентерити, коліти, ані новоутворення органівтравлення не були зафіксовані в жодній історії хвороби, щонавряд чи відповідає реальному стану речей.

Серед захворювань ендокринної системи єдиною доку-ментально підтвердженою патологією був цукровий діабет(див. табл. 2). При тому серед хворих групи ІІ це захворю-вання зустрічалась вірогідно (більш, ніж в п’ять разів) час-тіше. Однак привернула увагу відсутність будь-якої інфор-мації щодо стану щитоподібної залози, що безумовно вва-жатиметься недоліком збору медичного анамнезу.

Важливими системними проявами ХОЗЛ є порушення збоку кровотворення, зокрема змінення рівня гемоглобінута еритроцитів. При ретроспективній оцінці загального ана-лізу крові при надходженні до стаціонару, відповідно дорекомендацій ВООЗ, анемією вважалось значення гемо-глобіну нижче за 120 г/л для жінок та 130 г/л для чоловіків;поліцитемією – значення вище за 160 та 170 г/л відповідно [16].

Згідно з проведеним аналізом було встановлено, щосеред хворих обох груп приблизно кожний п’ятий страждавна анемію (див. табл. 2). Поліцитемія, навпаки, попри очіку-вання, була дуже рідкою в групі ІІ, а в групі І хворі з такимстаном були зовсім відсутні. Але вірогідних відмінностейміж двома групами стосовно частоти обох порушень знай-дене не було. Середній рівень гемоглобіну також не відріз-нявся вірогідно у пацієнтів групи І та групи ІІ (134,00[125,00-142,00] г/л та 135,00 [130,00-140,00] г/л відповідно,р = 0,364).

Висновки1. Переважна більшість хворих на ХОЗЛ, що були госпі-

талізовані внаслідок загострення, мали принаймні ще однесупутнє захворювання.

2. Найбільш розповсюдженою серед стаціонарних па-цієнтів з ХОЗЛ була серцево-судинна патологія.

3. Наявність навіть одного коморбідного стану може під-вищити ризик майбутнього повторного тяжкого загостренняХОЗЛ, яке потребуватиме стаціонарного лікування.

4. Серед супутніх захворювань найбільш впливовими васпекті підвищення ризику майбутніх госпіта-лізацій через загострення ХОЗЛ слід вважатинаявність ішемічної хвороби серця та цукровогодіабету.

Перспективи подальших дослідженьСуттєвим системним недоліком в картах

стаціонарного хворого із загостренням ХОЗЛ є від-сутність повної інформації стосовно існуючихкоморбідних станів. Враховуючи доведений впливсупутньої патології на частоту госпіталізацій приХОЗЛ, вважається доцільною розробка спеціаль-ного розділу медичної документації хворих наХОЗЛ для обов’язкового внесення цих даних.

Література1. Інструментальні методи дослідження функції

зовнішнього дихання при захворюваннях бронхо-

104 25

16

3 3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Група І Група ІІССС ОТ ЕС

Рис. 1. Кількість випадків супутніх захворювань в групахпорівняння: ССС – захворювання серцево-судинної сис-

теми; ОТ – захворювання органів травлення; ЕС – захворю-вання ендокринної системи

Таблиця 1. Наявність задокументованої патології серцево-судинної системи у хворих, що були госпіталізовані внаслідок загострення ХОЗЛ

Захворювання Група І (n = 112)

Група ІI* (n = 19) р

Серцево-судинна система: 1) ІХС, стенокардія, n (Р±m %) 2) ІХС, гострий інфаркт міокарда, n (Р±m %) 3) гіпертонічна хвороба, n (Р±m%) 4) порушення серцевого ритму, n (Р±m %) 5) гостре порушення мозкового кровообігу, n (Р±m %)

39

(34,82±4,50) 2

(1,79±1,25) 36

(32,14±4,41) 25

(22,32±3,93) 2

(1,79±1,25)

12

(63,16±11,07) 2

(10,53±7,04) 7

(36,84±11,07) 4

(21,05±9,35) 0

(00,00±0,00)

0,019

0,100

0,687

0,902

0,730

Примітка. * – дані групи ІІ наведені для першої зареєстрованої госпіталізації

17


легеневої системи : методичні рекомендації / Ю. М. Мостовий, Т.В. Константинович-Чічерельо, О. М. Колошко, Л. В. Распутіна. –Вінниця, 2000. – 36 с.

2. Мостовий Ю. М. Хронічне обструктивне захворюваннялегень та артеріальна гіпертензія: особливості клінічного перебігу,тактика лікування / Ю. М. Мостовий Л. В. Распутіна // Українськийпульмонологічний журнал. – 2010. – № 1. – С. 23.

3. Островський М. М. До питання поліморбідності такоморбідності у хворих на ХОЗЛ / М. М. Островський, П. Р. Герич //Український пульмонологічний журнал. – 2011. – № 4. – С. 19–24.

4. Про затвердження клінічних протоколів надання медичноїдопомоги за спеціальністю “Пульмонологія” : Наказ МОЗ України№128 від 19.03.2007 р. / Міністерство охорони здоров’я Украіни.– Офіц. вид. – Київ, 2007. – 146 с.

5. Про затвердження та впровадження медико-технологічнихдокументів зі стандартизації медичної допомоги при хронічномуобструктивному захворюванні легень : Наказ МОЗ України № 555від 27.06.2013 / Міністерство охорони здоров’я Украіни. – Офіц.вид. – Київ, 2007. – 3 с.

6. Распутіна Л. В. Коморбідність неспецифічних захворюваньорганів дихання та серцево-судинної системи в практиці лікаря /Л. В. Распутіна // Український пульмонологічний журнал. – 2011.– № 4. – С. 25–27.

7. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинскихданных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA/ О. Ю. Реброва. – М. : Медиасфера, 2002. – 312 с.

8. Фещенко Ю. И. Новая редакция глобальной инициативыпо ХОЗЛ / Ю. И. Фещенко // Український пульмонологічнийжурнал. – 2012. – № 2. – С. 6–8.

9. Barnes P. J. Systemic manifestations and comorbidities of COPD/ P. J. Barnes, B. R. Celli // European Respiratory Journal. – 2009. –Vol. 33. – P. 1165–1185.

10. Bravein, A. A. Prediction model for COPD readmissions: catch-ing up, catching our breath, and improving a national problem / BraveinA., Lukasz K., Arvin P. [et al.] // Journal of Community Hospital Inter-nal Medicine Perspectives. – 2012. – Vol 2. (No 1). – P. 302–304.

11. Elixhauser, A. Readmissions for Chronic Obstructive Pulmo-nary Disease, 2008 / A. Elixhauser, D. Au, J. Podulka. – HCUP Statis-tical Brief # 121. September 2011. Agency for Healthcare Researchand Quality, Rockville, MD. Режим доступу : http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb121.pdf

12. Fletcher, C. M., Natural history of chronic bronchitis and em-physema / C. M. Fletcher, R. Peto, C. M. Tinker, F. E. Speizer. – Ox-ford : Oxford University Press, 1976. – 272 p.

13. Foster T. S. Assessment of the economic burden of COPD inthe US: a review and synthesis of the literature / Foster T. S., Miller J.D., Marton J. P. et al. // COPD. – 2006. – Vol. 3. – P. 211–218.

14. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases(GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and preventionof chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshopreport / WHO, 2011. – Режим доступу : http://www.goldcopd.com/.

15. Series ATS/ERS task force: Standardisation of lung functiontesting / V. Brusasco [et al.] // European Respiratory Journal. – 2005. –

Vol. 26. – P. 319–338.16. WHO/CDC. Assessing the iron status of populations:

report of a joint World Health Organization/ Centres for Dis-ease Control and Prevention technical consultation on theassessment of iron status at the population level, 2nd ed., /Geneva : World Health Organization, 2007. – Режим доступу: http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596107.pdf

Гашинова Е. Ю.Влияние коморбидной патологии на частоту

госпитализаций при обострении хронической об-структивной болезни легких (ХОБЛ)

Государственное учреждение «Днепропетровскаямедицинская академия Министерства здравоохраненияУкраины», г. Днепропетровск, Украина

[email protected]Резюме. Цель работы – оценка влияния коморбидной

патологии на увеличение риска повторной госпитали-зации в связи с обострением ХОБЛ.

Материал и методы. Проведен ретроспективныйанализ историй болезней пациентов с обострениемХОБЛ, госпитализированных в стационар в течение трехлет. При поступлении в отделение изучался медицинскийанамнез, результаты спирографического и общеклини-

ческих исследований.Результаты работы. Выделены две группы больных: I (112

человек) – госпитализированные однократно, и II (19 человек) –госпитализированные в результате обострения ХОБЛ два и болеераз в течение трех лет. Установлено, что в группе II было досто-верно больше больных с каким-либо коморбидным состоянием.Самой распространенной в обеих группах была сердечно-сосу-дистая патология, в первую очередь ишемическая болезнь сердца(34,82±4,50 и 63,16±11,07% соответственно, р=0,019). Пациентыгруппы II достоверно чаще болели сахарным диабетом (р = 0,039).

Выводы. Подавляющее большинство больных ХОБЛ, госпи-тализированных в результате обострения, имели, по крайней мере,еще одно заболевание. Самой распространенной была сопут-ствующая сердечно-сосудистая патология. Наличие даже одногокоморбидного состояния повышает риск будущего повторного тя-желого обострения ХОБЛ, требующего стационарного лечения.Значимыми для повышения риска будущих госпитализацийследует считать наличие ишемической болезни сердца и сахарногодиабета. Целесообразно обязательное внесение данных о сущест-вующей сопутствующей патологии в медицинскую документациюбольных ХОБЛ.

Ключевые слова: ХОБЛ, обострение, госпитализация,коморбидные состояния.

K.Yu. HashynovaImpact of Comorbid Pathology on the Incidence of

Hospitalization in Acute Exacerbation of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD)

Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine,Dnipropetrovsk, Ukraine

[email protected]. Aim of the work was to define impact of comorbid

pathology on the increase of the risk of rehospitalization due to COPDacute exacerbation.

Materials and methods. There was carried out retrospectiveanalysis of case histories of patients with COPD exacerbation,hospitalized to the in-patient department over the three years’ period.Medical history, results of spirography and general clinicalinvestigations on admission to the in-patient department were studied.

Results. All patients were allocated in two groups: the first groupcomprised 112 people (those who have been hospitalized one time)and the second one comprised 19 people (those who have beenhospitalized due to COPD exacerbation twice or more times duringthe three years’ period). It was established that in the group ІІ therewere significantly more patients with some or other comorbidity.Cardiovascular pathology, namely ischemic heart disease, was the mostprevalent pathology among patients of both (34.82 ± 4.50 and63.16±11.07 % correspondingly, р = 0.019) groups. Patients of thegroup ІІ suffered more often from diabetes mellitus (р = 0.039).

Conclusions. Prevalent majority of COPD patients, hospitalizeddue to exacerbation, had at least one more disease. Concomitantcardiovascular pathology was the most prevalent. Presence of evenone comorbid state increases the risk of future repeated severe COPD

Таблиця 2. Наявність задокументованої патології у хворих, що були госпіталізовані внаслідок загострення ХОЗЛ

Захворювання Група І (n = 112)

Група ІI* (n = 19)

р

Органи травлення: 1) виразкова хвороба, n (Р±m %) 2) гепатит, n (Р±m %) 3) ураження жовчного міхура, n 4) (Р±m %) 5) ураження підшлункової залози, n 6) (Р±m %)

2

(1,79±1,25) 1

(0,89±0,89) 1

(0,89±0,89) 2

(1,79±1,25)

1

(5,26±5,12) 0

(00,00±0,00) 0

(00,00±0,00) 0

(00,00±0,00)

0,377

0,855

0,855

0,730

Цукровий діабет , n (Р±m %)

3 (2,68±1,53)

3 (15,79±8,37)

0,039

Анемія, n (Р±m %) Поліцітемія, n (Р±m %)

26 (23,21±3,99)

0 (00,00±0,00)

4 (21,05±9,35)

1 (5,26±5,12)

0,836

0,145

Примітка. * – дані групи ІІ наведені для першої зареєстрованої госпіталі-зації


18

exacerbation, which will require in-patient treatment. Presence ofischemic heart disease and diabetes mellitus are the gravest among therisk factors of future hospitalizations. It is recommended to recorddata on existing comorbid pathology into medical documentation of

COPD patients.Keywords: COPD, exacerbation, hospitalization, comorbid states


УДК 616-08+616.12-009.72+616.24+615.276+615.221Герич П.Р., Яцишин Р.І.Оптимізація лікування хворих із поєднаною кардіореспіраторною патологією шляхомдиференційованого призначення протизапального препарату рофлуміласт і кардіопротекторакверцетинКафедра внутрішньої медицини №1, клінічної імунології та алергології ім. акад. Є.М.НейкаІвано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. У статті розглядаються результати дослідження, при-свячені вивченню ефективності та безпеки комбінації рофлу-міласту і кверцетину в лікуванні загострення ХОЗЛ при поєднанніз коморбідною ІХС. Наведені клінічні докази висвітлюють ха-рактер впливу комбінації рофлуміласту і кверцетину у складі базо-вої терапії ХОЗЛ і стандартної терапії ІХС на клінічну симпто-матику, рівень С-реактивного білка (С-РБ) і 2-макроглобуліну всироватці крові. Встановлено, що комплексна терапія приводитьдо суттєвого покращання клінічного стану пацієнтів за рахунокзниження системної запальної активації та нормалізації імунногозахисту, що сприяє зменшенню частоти ускладнень з боку серцево-судинної системи.

Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання ле-гень, ішемічна хвороба серця, біомаркери запалення.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.На сьогодні хронічне обструктивне захворювання легень(ХОЗЛ) розглядається як хронічне дифузне неалергійнезапалення бронхів, паренхіми легень та судин, у клінічнійкартині якого домінує обструктивний тип дихальної недос-татності з незворотною або частково зворотною обструкцієюдихальних шляхів, що перебігає з системними наслідкамиабо супутніми захворюваннями [1]. Поширеність ХОЗЛ унашій країні становить близько 3 тис. випадків на 100 тис.населення і щорічно зростає на 8%. У найближчі роки, нажаль, прогнозується подальше зростання захворюваностіна ХОЗЛ в Україні, що і визначає його актуальність [2, 3].Пік захворюваності на ХОЗЛ, зазвичай, припадає на 55-65років. Відомо, що з одного боку, ХОЗЛ є чинником погір-шання перебігу супутніх хронічних захворювань, які розви-нулися ще до клінічних проявів його, а з другого боку, пер-систуюче запалення, яке властиве для ХОЗЛ, робить основ-ний внесок в патогенез серцево-судинних захворювань,зокрема ішемічної хвороби серця (ІХС). На сьогодні, заданими окремих авторів, значення ХОЗЛ, як самостійногочинника розвитку і перебігу ІХС, не викликає сумніву [4-6].

В останні роки встановлена роль запалення в атерогенезіта розвитку ІХС і виникненню гострих коронарних синдро-мів (нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда), як при-чини більш великого ушкодження міокарда [7]. Водночас,незважаючи на велику кількість досліджень, присвяченихвивченню патогенезу ІХС, яка розвивається на тлі ХОЗЛ(коморбідна ІХС), досі не створено єдиної концепції, якапояснила б причини більш тяжкого перебігу її зі швидкимформуванням ремоделювання серця (PC) і розвиткомсерцевої недостатності, а отже не розроблені специфічнітерапевтичні підходи до такої клінічної ситуації.

Численні публікації свідчать про те, що суттєвими компо-нентами процесу ураження судинного русла та органів-мішеней при ХОЗЛ, особливо при частих його загостреннях,є порушення імунітету, зокрема його гуморальної ланки [8].

В багатьох дослідженнях продемонстровано наявність у хво-рих на ХОЗЛ високих рівнів прозапальних цитокінів і мар-керів системної запальної відповіді, зокрема білків «гострої»фази запалення (фібриногену, С-реактивного білка та2-макроглобуліну), які можуть спрямовувати свій вплив нарозвиток атеросклерозу коронарних артерій та виникненняІХС [9].

Мета дослідження: оцінка ефективності та безпеки за-стосування комбінації препаратів рофлуміласту та корвітинув комплексній терапії для корекції надмірної продукції мар-керів системного запалення у пацієнтів із загостреннямХОЗЛ ІІІ ст., групи C, D при поєднанні з ІХС стабільна стено-кардія напруги І-ІІ ФК.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 72 пацієнти із загостренням ХОЗЛ. Діагноз, стадію,

групу ХОЗЛ встановлювали відповідно до Наказу МОЗ України№555 від 27.06.2013 р. “Про затвердження стандартизації ме-дичної допомоги при ХОЗЛ” та положеннями, сформульованимив документі GOLD, 2013 [10].

Оцінку клініко-інструментальних характеристик структурнихзмін серця і функціональних порушень із сторони серцево-су-динної системи проводили відповідно до Наказу № 436 МОЗУкраїни від 03.07.2006 р. «Про затвердження протоколів наданнямедичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія» та згідно з чин-ними рекомендаціями Української асоціації кардіологів України(2009 р.) [11].

Залежно від особливостей перебігу хвороби всі пацієнти булирозділені на дві групи. В першу групу увійшли 28 пацієнтів іззагостренням ХОЗЛ ІІІ ст., групи C, D на ізольований перебіг. Другугрупу 44 пацієнти із загостренням ХОЗЛ ІІІ ст., групи C, D припоєднанні з супутньою або коморбідною ІХС І-ІІ ФК. У 24 пацієн-тів встановлено ІХС – І ФК, у 20 – ІІ ФК. У 18 пацієнтів із поєдна-ною КРП діагностовано загрозу дестабілізації перебігу стенокардіїнапруження або безбольової ішемії міокарда. До контрольноїгрупи увійшли 28 практично здорових осіб (ПЗО), подібних застаттю та віком до пацієнтів попередніх груп.

Залежно від вибору методу лікування пацієнти другої групибули розділені на дві підгрупи – основну підгрупу (26 хворих) іпідгрупу порівняння (18 хворих). Пацієнти основної підгрупиотримували додатково до загальноприйнятого лікування комбі-націю препаратів рофлуміласту і корвітину. Хворим підгрупипорівняння призначали тільки базову терапію ХОЗЛ та ІХС.

Рофлуміласт призначали усім хворим на ізольований перебігХОЗЛ ІІІ ст. у фазі загостренням у дозі 500 мг на добу з подальшимпереходом на підтримувальну дозу (500 мг) протягом 6 місяців.Пацієнтам основної підгрупи, у яких були ознаки дестабілізаціїперебігу ІХС, протягом перших 4-5 діб в/в крапельно додаткововводили модулятор метаболізму оксиду азоту корвітин за спе-ціальною схемою, рекомендованою Фармкомітетом України (1995 р.):в 1-шу добу корвітин вводили тричі шляхом внутрішньовенноїінфузії тривалістю 15-20 хв.: при поступленні, через 2 і 12 годину дозі 0,5 гр. 10% препарату, розчиненого в 50 мл фізіологічного

19


розчину. На 2-у і 3-ю добу корвітин вводили двічі по 0,5 г з інтер-валом 12 годин, на 4-у добу і 5-у добу – одноразово в дозі 0,25 г. Уподальшому корвітин призначали по одній капсулі (Квертин, 40 мг)усередину 3 рази на добу протягом всього періоду спостереження.

Лабораторні дослідження включали імунологічне та імуно-ферментне дослідження крові. Концентрацію С-РБ і 2-макро-глобуліну визначали нефелометричним способом за даними вимі-рювання бокового розсіювання лазерного випромінювання придовжині хвилі 840 нм. Вимірювання проводили на аналізаторі біл-ків крові “Беринг Нефелометр” моделі “BN ProSpect” виробництва“Dade-Behring Magburg GimbH” за стандартною методикою.

Статистичну обробку результатів і розрахунки показниківпроводили за допомогою програми електронних таблиць MicrosoftExcel 2000 і статистичної програми SPSS (версія 11, США). Виз-начали середні значення (М), стандартне відхилення (Sd), стан-дартну похибку середньої величини (±m). Оцінка ступеня взаємо-зв’язку між парами незалежник ознак, виражених у кількіснійшкалі, відбувалася за допомогою коефіцієнта рангової кореляціїСпірмена: г. Статистично значимі відмінності результатів дослід-ження визначали при рівні р<0,05.

Результати дослідження та їх обговоренняЗа результатами наших досліджень, рівні основних мар-

керів запалення у сироватці крові хворих із загостреннямХОЗЛ при поєднанні з ІХС представлено в табл. 1.

Як видно із даних табл. 1, загострення ХОЗЛ супровод-жувалося збільшенням рівнів БГФ запалення у пацієнтів якз ізольованим перебігом ХОЗЛ, так при поєднанні з ІХС.Так, рівні сироваткового С-РБ у пацієнтів із загостреннямХОЗЛ у другій групі були вірогідно вищими, порівняно зпоказниками у групі ПЗО і становили в середньому(3,78±0,21) г/л, (р<0,01). Більше того, у 28 (63,63%) пацієнтівпершої групи рівень С-РБ був значно підвищений і досягаву середньому (4,0±0,45) г/л, (р<0,05). Найвищі середні зна-чення показників С-РБ (4,85±0,42) г/л встановлено у пацієн-тів із загостренням ХОЗЛ при поєднанні з ІХС, у яких булазагроза дестабілізації перебігу стенокардії напруження абобезбольової ішемії міокарда. Концентрація С-РБ у циххворих у 1,67 раз була вірогідно вищою, ніж у групі ПЗО,(р<0,001) та у 1,48 раз була вірогідно вищою, ніж у пацієнтівдругої групи, (р<0,05). Рівень С-РБ у групі пацієнтів з ізо-льованим перебігом ХОЗЛ також був вірогідно підвищенийу 1,12 раз порівняно з групою ПЗО, і становив (3,46±0,05)г/л, (р<0,05).

Щоб з’ясувати залежність варіанту перебігу ІХС від рівняС-РБ, всі пацієнти із КРП були розділені на дві групи: з < 3 г/л і> 3 г/л (табл. 2).

З огляду на дані, які наведені в табл. 2, показовим є фактприсутності високих рівнів С-РБ у хворих із загостренням

ХОЗЛ при поєднанні з загрозою дестабілізації ІХС. Так, кон-центрацію С-РБ 3 г/л і більше відзначено у 16 (80,0%) па-цієнтів цієї групи. Подібні результати отримані також у хво-рих при поєднанні загострення ХОЗЛ із стабільною стено-кардією напруги, зокрема, у 16 (61,53%) пацієнтів цієї групивстановлено рівень С-РБ 3 г/л і більше. На відміну, високірівні С-РБ (3 г/л) були присутні тільки у 11 (9,29%) па-цієнтів першої групи. Відсутність високих концентрацій С-РБ у пацієнтів на ізольований перебіг загострення ХОЗЛвказує на меншу активність системної запальної реакції уданої категорії пацієнтів. Отже, судячи із величини рівнівС-РБ, пацієнти із загостренням ХОЗЛ при поєднанні з ІХСзнаходяться в групі високого ризику щодо розвитку гострихкоронарних подій.

Подібні зміни в гуморальній ланці імунітету ми спосте-рігали при дослідженні рівня 2-макроглобуліну (табл. 1).Зокрема, рівень 2-макроглобуліну (14,74±1,75) г/л най-більше був підвищений у пацієнтів із загостренням ХОЗЛпри поєднанні із загрозою дестабілізації перебігу ІХС, щовідповідно у 2,16 раз є вищий, ніж у групі ПЗО, (р<0,01).Високі рівні 2-макроглобуліну встановлено також у пацієн-тів із загостренням ХОЗЛ при поєднанні з стабільною стено-кардією напруги, який становив (9,93±0,12) г/л, що також євищий у 1,46 раз, ніж у групі ХОЗЛ, (р<0,05). Отже, форму-вання і розвиток загрози дестабілізації перебігу ІХС супро-воджувався вірогідним збільшенням кількісних показниківбілків «гострої» фази запалення, що було розцінено як про-гностичний маркер несприятливого перебігу поєднаноїКРП.

На тлі проведеної терапії загострення ХОЗЛ при поєд-нанні з ІХС встановлено суттєве зниження БГФ запалення.Результати дослідження маркерів системної запальної від-повіді у пацієнтів із поєднаною КРП після лікування наве-дено в табл. 3.

За результатами моніторингу рівня С-РБ в сироватці кро-ві на час закінчення стаціонарного етапу лікування встанов-лено вірогідне зниження цього показника після комплексноїтерапії у пацієнтів основної підгрупи – з (4,85±0,29) г/л (допочатку лікування) до (3,68±0,23) г/л, (р<0,01). Водночас упацієнтів підгрупи порівняння встановлено невірогіднезниження цього показника з (3,78±0,21) мг/л до початку

Таблиця 1. Вміст С-РБ і 2-макроглобуліну у пацієнтів із загостренням ХОЗЛ при поєднанні з ІХС, (Mm)

Група обстежених С-РБ, г/л 2-макро-глобулін, г/л

ПЗО, (n=28) 2,89±0,26 6,80±1,57 Перша група, (n=28) 4,0±0,45 * 7,87±0,97 Друга група, (n=44), вклю-чаючи ХОЗЛ + ІХС, (n=26)

3,78±0,21

9,93±0,12

ХОЗЛ + загроза дестабілізації перебігу ІХС, (n=18)

4,85±0,42

14,74±1,75

Примітки: * – достовірність різниці даних показників (р<0,05) між групою практично здорових осіб та 1 порівнювальною гру-пою; – достовірність різниці даних показників (р<0,05 - <0,01) між групою практично здорових осіб та 2 досліджуваною гру-пою; – достовірність різниці даних показників (р<0,01 - <0,001) між групою практично здорових осіб та групою із загрозою дестабілізації перебігу ІХС; – достовірність різниці даних по-казників (р<0,01) між 1 групою та групою із загрозою деста-білізації перебігу ІХС; – достовірність різниці даних показ-ників (р<0,05 - <0,01) між 2 групою та групою із загрозою дестабілізації перебігу ІХС

Таблиця 2. Розподіл пацієнтів із загостренням ХОЗЛ при поєднанні з ІХС за рівнями СР-Б:< 3 г/л і > 3 г/л

Друга група, (n=44) Показ-ники

Перша група, (n=28) Основна підгрупа,

(n=26) Підгрупа

порівняння, (n=18) 3 17 (60,71%) 10 (38,47%) 4 (20,0%) > 3 11 (9,29)% 16 (61,53%) 16 (80,0%)

Примітка. У дужках вказаний відсоток до загальної кількості осіб у групі

Таблиця 3. Рівні маркерів системної запальної відповіді у крові хворих на поєднану кардіореспіраторну патологію до і після

лікування, (Mm) Групи обстеження, (n=44)

Основна підгрупа, (n=26)

Підгрупа порівняння, (n=18) Показники

Контрольна група,

(n=28) До ліку-вання

Після лі-кування


Після лі-кування

С-РБ, мг/л 2,89±0,31 4,85± 0,29

3,68± 0,23*

3,78± 0,21

3,06± 0,19

2-макро-глобулін, мг/л

6,80±0,75 14,74± 0,91

8,64± 0,84*

13,26± 0,73

9,18± 0,68

Примітки: * – достовірність різниці даних показників (р<0,01 - <0,001) основної групи до- та після лікування; – достовір-ність різниці даних показників (р<0,05 - <0,001) підгрупи по-рівняння до- та після лікування


20

лікування до (3,06±0,19) мг/л через 14 днів, (р<0,05). Післялікування концентрація 2-макроглобуліну вірогідно зни-жувалася у сироватці крові хворих основної групи, у пацієн-тів підгрупи порівняння відзначали лише тенденцію до йогозниження, проте ці показники в кінці лікування все ж недосягали норми. Після виписки зі стаціонару хворим першоїгрупи було рекомендовано продовжити прийом препаратіврофлуміласту і кверцетину у визначених дозах для досяг-нення цільової концентрації БГФ запалення (рівня показ-ників у групі ПЗО). Проведені подальші дослідження пока-зали, що через 6 місяців у групі хворих, які отримували комп-лексну терапію, вдалося досягти найкращих результатів ліку-вання. У таких пацієнтів спостерігали найбільш тривалийперіод ремісії – (9,04±1,03) місяці, зниження потреби у пов-торній госпіталізації у 2,23 та 1,68 раз в наступні 6 місяцівта одного року, порівняно з хворими з групи порівняння натлі стійкого регресу кардіологічних, пульмонологічних таастеновегетативних проявів. Важливо відзначити, що у хво-рих, які отримували комплексну терапію, до кінця періодуспостереження на тлі клінічного покращання не було відмі-чено вірогідного підвищення ні одного з показників, які намививчалися.

За результатами аналізу віддалених результатів лікуваннячерез 6 місяців встановлено, що клінічне видужання (фазаремісії) наступило у достовірно більшої кількості пацієнтівосновної підгрупи – 21 (87,5±8,2%) та тільки у 9(50,0±11,4%) хворих підгрупи порівняння, (p<0,05). У рештипацієнтів обох підгруп визначили клінічне покращення (фазанеповної ремісії).

При оцінці безпеки та сприйнятливості організму домедикаментозної терапії ми не виявили вірогідних відмін-ностей частоти виникнення побічних ефектів між групамипорівняння. Всі побічні ефекти після прийому рофлуміластубули незначно вираженими, що не вимагало відміни абокорекції терапії. Лікування рофлуміластом добре перено-силося хворими. Найбільш частими побічними ефектами,які реєструвалися в процесі дослідження, були нудота, діареяі зниження маси тіла. Нудота і діарея в більшості випадківбули легкого і середнього ступеня важкості і проявлялися вперші тижні лікування, а пізніше зникали. Практично у всіхпацієнтів, у яких спостерігалося зниження маси тіла (в се-редньому на 2 кг), після припинення лікування вона віднов-лювалася до вихідної. Такі показники як ЧСС і АТ суттєвоне змінювалися на тлі проведеної терапії. Проявів кардіоток-сичної дії (порушення серцевого ритму, змін комплексу Q-T наЕКГ) не було. Отже, наведені дані вказують на доцільність іефективність включення рофлуміласту та корвітину до базо-вої терапії у хворих із загостренням ХОЗЛ важкого ступеняпри поєднанні з стабільною стенокардією та при загрозідестабілізації її перебігу.

Висновки1.Найвищі рівні маркерів системного запалення (С-РБ і

2-макроглобуліну) виявлено у пацієнтів із загостреннямХОЗЛ при поєднанні з коморбідною ІХС, що дозволяє при-пускати важливу роль порушень гуморальної ланки імунноїсистеми в патогенезі атеросклерозу коронарних артерій іформуванні ІХС. Підвищені рівні С-РБ і 2-макроглобулінувідповідно до (4,85±0,42) г/л і (14,74±1,75) г/л, які встанов-лено у пацієнтів із загостренням ХОЗЛ, можуть бути пока-зами для проведення диференційованої імунологічноїкорекції.

2.Застосування комбінації препаратів рофлуміласту ікверцетину у комплексній терапії хворих із загостреннямХОЗЛ важкого ступеня при поєднанні з ішемічною хворо-бою серця сприяє уже в ранні строки лікування вірогідномузниженню у сироватці крові рівнів С-РБ і 2-макроглобуліну.Через 6 місяців посиленої підтримуючої терапії у хворихна ХОЗЛ при поєднанні з ІХС відзначається лише тенденціядо зниження основних гострофазних білків запалення, проте

їх показники в кінці лікування не досягають норми.3.Включення до лікувального комплексу комбінації

рофлуміласту і кверцетину на тлі базової терапії ХОЗЛ і стан-дартної терапії ІХС у хворих із загостренням ХОЗЛ важкогоступеня, яке перебігає як самостійно, так і при поєднанні зстенокардією напруження, є патогенетично обґрунтованимта перспективним.

Перспективи подальших дослідженьДосліджень, присвячених аналізу динаміки клінічних

проявів загострення ХОЗЛ при поєднанні з коморбіднимикардіоваскулярними ефектами та їх успішного лікування,на сьогодні є недостатньо. Подальші дослідження імуноло-гічної реактивності у хворих із загостренням ХОЗЛ при по-єднанні з коморбідною ІХС дозволять обґрунтувати комп-лекс лікувальних заходів щодо підвищення ефективностілікування та будуть сприяти зменшенню кількості гострихкоронарних подій у цієї категорії пацієнтів.

Література1. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention ofChronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2013. Available fromhttp. // www.goldcopd.com.

2. Фещенко Ю.И. Вопросы хронического обструктивногозаболевания легких / Ю. И. Фещенко // Укр. пульмонол. журн. –2010. – №1. – С. 6.

3. Мостовой Ю. М. ХОЗЛ: приглашение к дискуссии / Ю. М. Мо-стовой // Новости медицины и фармации. – 2008. – №19(261). – С. 6-8.

4. Кароли Н. А. Коморбидность при хронической обструк-тивной болезни легких / Н.А. Кароли, Е. Е. Орлова, А. В. Маркова,А. П. Ребров // Тер. архив. – 2008. – №3. – С. 20-23.

5. Gurkendall S. M. Cardiovascular disease in patients with chronicobstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada Cardiovasculardisease in COPD patients / S. M. Gurkendall, С. Demise, J.K. Jones etal // Ann. Epidemiol. – 2006. – Vol. 16. – P. 63-70.

6. Huiart L. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD / L.Huiart, Р. Ernst, S. Suissa // Chest. – 2005. – Vol. 128. – P. 2640-2646.

7. Чичерина E. H. Системное воспаление и атеросклероз общихсонных артерий у больных хронической обструктивной болезньюлегких / E. H. Чичерина, О. В. Милютина // Клин. медицина. –2009. – №2. – С. 18-20.

8. Перцева Т.О. Роль системних маркерів запалення у форму-ванні імунологічної відповіді на інфекцію / колонізацію у хворихна хронічне обструктивне захворювання легень / Т. О. Перцева, Л. І.Конопкіна // Укр. пульмонол. журнал. – 2007. – №1. – С. 22-25.

9. Татенкулова C. H. Роль гуморальных воспалительныхфакторов в патогенезе ишемической болезни сердца / C. H. Татен-кулова, В. Ю. Мареев, К. А. Зыков, Ю. Н. Беленков // Кардиология.– 2009. – №1. – С. 4-9.

10. Наказ МОЗ України № 555 від 27.06.2013 р. “Про затверд-ження стандартизації медичної допомоги при ХОЗЛ” {Текст}: /Міністерство охорони здоров’я України. – Київ. – 2013.

11. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги заспеціальністю «Кардіологія» {Текст}: Наказ №436 МОЗ України від03.07.2006 р. / Міністерство охорони здоров’я України. – 2007. – 146 с.

Герич П.Р., Яцишин Р.И.Оптимизация лечения больных с сочетанной кардиорес-

пираторной патологией путем дифференцированного на-значения противовоспалительного препарата рофлумиласт икардиопротектора кверцетин

Кафедра внутренней медицины №1, клинической иммуно-логии и аллергологии им. акад. Е.М.Нейка

Ивано-Франковский национальный медицинский университетРезюме. В статье рассматриваются результаты исследования,

посвященные изучению эффективности и безопасности комби-нации рофлумиласта и кверцетина в лечении обострения ХОБЛпри сочетании с коморбидной ИБС. Приведенные клиническиедоказательства освещают характер влияния комбинации рофлу-миласта и кверцетина в составе базовой терапии ХОБЛ и стан-дартной терапии ИБС на клиническую симптоматику, уровень С-реактивного белка (С-РБ) и 2-макроглобулина в сыворотке крови.Установлено, что комплексная терапия приводит к существенномуулучшению клинического состояния пациентов за счет снижения

21


системной воспалительной активации и нормализации иммуннойзащиты, что способствует уменьшению частоты осложнений состороны сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова: хроническое обструктивное заболеваниелегких, ишемическая болезнь сердца, биомаркеры воспаления.

P.R. Herych, R.I. YatsyshynOptimizing Treatment of Patients with Co-Existing

Cardiorespiratory Pathology by Administration of Anti-Inflammatory Roflumilast and Cardioprotective Agent Quercetin

Department of Internal Medicine No. 1,Ivano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. The article discusses the research findings on the

effectiveness and safety of combination treatment with roflumilast and

quercetin in aggravated chronic obstructive pulmonary disease (COPD)along with a co-occurring comorbid ischemic heart disease (IHD).Clinical evidence highlights the effect of combination of roflumilastand quercetin as a part of the basic treatment of COPD and conventionaltreatment of IHD on clinical symptomatology, C-reactive protein levels,and ±2-macroglobulin in plasma. It was found that a complex therapyleads to a substantial improvement of patients’ clinical condition owingto reduced systemic inflammatory activation and improved immunedefense, which decreases incidence of cardiovascular complications.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, ischemic heartdisease, inflammatory biomarkers.


УДК 616.155.392+616.36-002+615.244Гриджук Т.І., Середюк Н.М.Вплив різних режимів хіміотерапії на розвиток медикаментозно-індукованих уражень печінки ухворих на хронічний лімфолейкозІвано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме: Метою роботи було встановлення частоти і варіа-бельності медикаментозно-індукованих уражень печінки (МІУП)у хворих на хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) при різних режимаххіміотерапії (ХТ). Доведено несприятливий вплив досліджуваниххіміотерапевтичних засобів на динаміку показників функціональ-ного стану печінки та встановлено неоднорідність особливостеймедикаментозного ураження гепатоцитів, ґрунтовану на типі пре-парату, який застосовується з метою цитостатичного лікування.Тип МІУП визначали залежно від ступеня підвищення рівня ала-нінамінотрансферази та лужної фосфатази. Встановлено, щовикористання лейкерану, як базового препарату в хіміотерапії хро-нічного лімфолейкозу, призвело до холестастатичного синдрому(у 70,27% хворих), що проявлялося зростанням сироваткових рів-нів білірубіну та лужної фосфатази. Застосування схеми FC длялікування ХЛЛ призвело до формування синдрому цитолізу (у81,58% хворих) з підвищенням плазмової концентрації транс-аміназ. Використання схеми СНОР сприяло виникненню ознакяк холестатичного, так і цитолітичного синдромів (у 65% хворих).

Встановлена залежність ступеня гепатотоксичності від режимухіміотерапії та наявності факторів ризику. Наявність двох і більшефакторів ризику є несприятливим прогностичним фактором щодоступеня гепатотоксичності.

Ключові слова: хронічний лімфолейкоз, медикаментозно-індуковані ураження печінки, хіміотерапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Досягнення сучасної ХТ– розширення арсеналу цитоста-тичних препаратів і застосування таргетної терапії – дозво-лили добитися значних успіхів у лікуванні багатьох злоякіс-них захворювань. Як відомо, негативною стороною цитоста-тиків є побічні ефекти протипухлинних медикаментознихзасобів, зумовлені низькою селективністю, що служитьсерйозним обмеженням в ефективності лікувального ефекту[6].

Проблема гепатопротекції при застосуванні поліхіміо-терапії у гематологічних хворих стає все більш актуальною.За даними літератури, 40% гепатитів у пацієнтів старше 40років і 25% випадків фульмінантної печінкової недостат-ності зумовлені медикаментозною гепатотоксичністю [5, 6].Щорічно більше 1 млн людей страждає від побічних ефек-тів фармакотерапії і близько 180 тис – помирає від них [7].Є достатня доказова база того, що засоби протипухлинноїтерапії займають провідні позиції за частотою і важкістювикликаних ними гепатотоксичних реакцій [8].

Наявність ряду факторів підвищує ризик розвитку меди-каментозного ураження печінки. Безумовно, важливими єдоза препарату, а також тривалість його застосування та кон-центрація в сироватці крові [2, 9]. Однак великого значеннянабувають також особливості організму людини. Так, ризикрозвитку МІУП підвищується у пацієнтів з супутнім цукро-вим діабетом, ожирінням, дифузними захворюваннямипечінки [2, 4, 5, 6].

Тому великої актуальності набуває необхідність до-слідження нових етіопатогенетичних чинників та клінічнихособливостей ураження печінки у хворих на хронічнийлімфолейкоз на фоні різних протоколів ХТ і пошук опти-мальних схем корекції печінкової дисфункції.

Мета дослідження. Встановити частоту і варіабельністьмедикаментозно-індукованих уражень печінки у хворих наХЛЛ залежно від режимів хіміотерапії.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 115 хворих на ХЛЛ, в яких діагностовано медика-

ментозно-індуковані ураження печінки, серед них 69 (60%) чоло-віків та 46 (40%) жінок віком від 38 до 74 років. Середній вікхворих становив (54,3±2,43) роки. Діагноз ХЛЛ був верифікованийзгідно з клінічними протоколами надання медичної допомогихворим зі спеціальності «Гематологія», затверджених наказом МОЗУкраїни № 647 від 30.07.2010 року. Діагноз МІУП встановлювавсяекспертним шляхом із урахуванням даних анамнезу, результатівклінічного та біохімічного дослідження, а також даних соногра-фічного обстеження органів черевної порожнини відповідно допротоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Гастро-ентерологія” (наказ МОЗ України № 271 від 13.06.2005р.). За ре-зультатами оцінки амбулаторних карт, проявів ураження печінкив обстежених хворих до початку курсів ХТ не було. Негативніскринінгові маркери вірусних гепатитів дозволили виключитивірусне інфікування організму.

Усі хворі були рандомізовані в 3 групи залежно від отримуваноїХТ: І) – хворі, для лікування яких використовували лейкеран(n=37); ІІ) – хворі, які отримували схему FC (флударабін + цикло-фосфан) (n=38); ІІІ) – хворі, яким застосовували схему СНОР(циклофосфан, доксорубіцин, вінкристин, преднізолон) (n=40).

Тип МІУП визначали залежно від ступеня підвищення рівняаланінамінотрансферази (АлАТ) та лужної фосфатази (ЛФ)(табл. 1).

Оцінку гепатотоксичності ХТ проводили згідно з рекоменда-ціями ВООЗ щодо рівня білірубіну, трансаміназ та лужної фос-фатази у плазмі крові [3].


22

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на пер-сональному комп’ютері з використанням комп’ютерної програмиSTATISTIKA-6 і пакета статистичних функцій програми «MicrosoftExcel».

Результати дослідження та їх обговоренняНами проаналізовано частоту виявлення різних типів

МІУП у хворих на ХЛЛ залежно від отримуваної ХТ.Установлено, що використання лейкерану, як базового

препарату хіміотерапії, призводило до виникнення у хвориххолестатичного типу МІУП, на що вказує зростання у до-сліджуваних осіб загального білірубіну в 2 рази (р1<0,001)та лужної фосфатази в 2,1 рази (р1<0,001) по відношеннюдо вихідних показників, що клінічно проявлялося, в основ-ному, субіктеричністю, свербінням шкіри, гепатомегалією,больовим та диспепсичним синдромами.

При аналізі медикаментозного впливу схеми FC на пе-чінкову функцію, встановлено переважання в клінічній кар-тині синдрому цитолізу. Підтвердженням цьому стало зрос-тання активності АсАТ до (1,34±0,5) ммоль/л год (р<0,001)та АлАТ до (1,61±0,5) ммоль/л год (р<0,001) та збільшенняконцентрації загального білірубіну в 1,65 рази (р<0,001),порівняно зі здоровими особами.

Про розвиток процесів цитолізу та холестазу на тлі вико-ристання схеми СНОР (табл.2) свідчило підвищення актив-ності трансаміназ (АлАТ – у 2,14 рази, АсАТ – у 2,6 рази,відповідно) та ЛФ (в 1,75 раз) по відношенню до вихіднихпоказників.

Як видно з отриманих результатів, досліджувані схемиХТ диференційовано впливали на стан печінки та викликалирізні типи МІУП. Так, при використанні лейкерану, найбільшчастим був холестатичний тип МІУП (70,27%), водночасзастосування схеми FC cупроводжувалося розвиткомгепатоцелюлярного типу МІУП (81,58%). Проведення ХТХЛЛ за схемою СНОР призводило до формування, в основ-ному, змішаного типу МІУП (65%).

Безпосередній зв’язок розвитку МІУП із застосуваннямХТ прослідковувався у всіх досліджуваних хворих, хоча часрозвитку уражень печінки від початку цитостатичного ліку-вання був дещо варіабельним – від 3 до 6 місяців – у 30хворих (26,09%), від 6 до 12 міс – у 38 хворих (33,04%),більше 1 року – у 47 хворих (40,87%).

Згідно з рекомендаціями ВООЗ розрізняють 5 ступенівінтенсивності побічних дій протипухлинних препаратів, у

тому числі й проявів гепатотоксичності [3]. Ми проаналізу-вали частоту виявлення ступенів гепатотоксичності у нашиххворих.

Як видно з рис. 2, найбільшою гепатотоксичістю характе-ризувалася схема СНОР. Серед хворих ІІІ групи, яким здійс-нювалось лікування цією схемою, виявлено 5% хворих із 3ступенем гепатотоксичності. Водночас, кількість осіб, у якихвстановлена гепатотоксичність 1 ступеня серед хворих, якіотримували ХТ за схемою СНОР, була меншою порівняноіз І та ІІ групою. Порівнюючи гепатотоксичність лікуванняв інших групах, варто відзначити, що лейкеран загалом ви-явився менш токсичним, аніж схема FC та найбільш без-печним серед досліджуваних препаратів. Про це свідчитьудвічі нижчий рівень осіб із середнім ступенем гепатоксич-ності у І групі (8%) в порівнянні із ІІ групою (16%).

Також був проведений аналіз залежності ступеня гепато-токсичності від кількості факторів ризику (ФР). Для аналізубули вибрані наступні фактори ризику: вік старше 50 років,раніше проведені курси ХТ, ожиріння, цукровий діабет,гіпертонічна хвороба, захворювання нирок.

Доведено, що наявність зазначених факторів ризику сут-тєво збільшує інтенсивність гепатотоксичного впливухіміопрепаратів. Аналіз впливу факторів ризику на розвитокМІУП в осіб із різною по вираженості гепатотоксичністюпоказав наступне. Серед обстежених із гепатотоксичністюпершого ступеня переважали хворі із 3 факторами ризику.Другий ступінь гепатоксичності спостерігався у хворих зтрьома або чотирма чинниками ризику. Найбільш шкідли-вим виявився вплив ХТ у хворих, яким перед лікуваннямбуло верифіковано 5 та більше факторів ризику. Як видно ізтаблиці 2, у таких хворих часто відзначався третій ступіньгепатотоксичності. Цікавим є й той факт, що серед осіб ізвиявленою гепатотоксичністю, незалежно від її ступеня, небуло жодного хворого без факторів ризику.

Висновки1. Тип медикаментозно-індукованого ураження печінки

у хворих на ХЛЛ обумовлений особливістю проведеного

Таблиця 1. Типи медикаментозно-індукованих уражень печінки [1]

Тип ураження АлАТ ЛФ АлАТ/ЛФ Гепатоцелюлярний >2 норм норма >5 норм Холестатичний норма >2 норм <2 норм Змішаний >2 норм >2 норм 2-5 норм

8,11%

70,27%

21,62%

81,58%

5,26%

13,16%

10,00%

25%

65,00%

гепатоцелюлярний холестатичний змішаний

Рис. 1. Частота виявлення різних типів МІУП при використанні лейкерану, схем FC та CHOP

Таблиця 3. Вираженість гепатотоксичності залежно від наявності факторів ризику

Показник Хворі на ХЛЛ з МІУП (n=115) Ст.1, n=95 Ст.2, n=17 Ст.3, n=3 Без ФР - - - 1 ФР 3 (3,16%) - - 2 ФР 15 (15,79%) 3 (17,65%) - 3 ФР 72 (75,79%) 8 (47,06%) - 4 ФР 5 (5,26%) 5 (29,41%) 1 (33,33%) 5 ФР - 1 (5,88%) 2 (66,67%)

Примітки: 1. % - відсоток від хворих даної групи; 2. n – кількість хворих

23


хіміотерапевтичного лікування: лейкеран частіше викликаєхолестатичний (70,27%), схема FC – гепатоцелюлярний(81,58%), а сехма СНОР – змішаний тип МІУП (65%).

2. Більшою гепатотоксичністю володіють схеми полі-хіміотерапії, порівняно з монотерапією гемобластозу.

3. Режим хіміотерапії та наявність факторів ризику маєсуттєвий вплив на ступінь гепатотоксичності, що необхідновраховувати при розробці профілактичних засобів та при-значенні терапії супроводу разом з ХТ.

Перспективи подальших дослідженьОтримані дані підтверджують доцільність пошуку та

застосування сучасних ефективних та безпечних засобів згепатопротекторними, дезінтоксикаційними та метаболіч-ними властивостями у хворих на ХЛЛ як до призначенняцитостатичних середників, так і впродовж усього періодуспецифічного лікування.

Література1. Бабак О.Я. Лекарственные поражения печени: вопросы теории

и практики / О.Я. Бабак // Ліки України. – 2008. – №2. – С. 96-101.2. Ивашкин В.Т. Лекарственно-индуцированное поражение

печени: универсальные структурне маркеры / В.Т. Ивашкин, Г.И.Непомнящих, С.В. Айдагулова // Российский журнал гастроэнте-рологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – 2.– С. 20-29.

3. Кляритская И.Л. Гепатотоксичность в онкологии / И.Л. Кля-ритская, Е.В. Максимова // Новости медицины и фармации. – 2010.– №323. – C. 30-36.

4. Кузнецова О.В. Гепатотоксичность различных схем химио-терапевтического лечения опухолей женской репродуктивнойсистемы / О.В. Кузнецова, А.И. Рыбин, В.Г. Дубинина // Архівклінічної та експериментальної медицини. – 2013. – Т. 22, № 1. –С. 60-64.

5. Ларионова В.Б. Гепатотоксичность лекарственных препа-ратов у онкологических больных / В.Б. Ларионова, Э.Г. Горо-

жанская, О.А. Коломейцев // Вестник интенсивной терапии. – 2004.– Т. 3. – С. 1-10.

6. Лопаткина Т.Н. Лекарственные поражения печени / Т.Н.Лопаткина, Э.З. Бурневич // Врач. – 2003. – №12. – С. 18-20.

7. Раков А. Применение гепатопротективной терапии прилечении хронических заболеваний и поражений печени / А. Раков.– М. – 2006. – 22с.

8. Marino G. Management of drug-induced liver disease / G. Marino,H.J. Limmerman // Cur. Gastr. Reports. – 2007. – Vol. 3. – P. 38-48.

9. Navarro V.J. Drug-Related Hepatotoxiciti / V.J. Navarro, J.R.Senior // N. Engl. J. Med. – 2006. – №354(7). – Р. 731-739.

Гриджук Т.И., Середюк Н.Н.Влияние различных режимов химиотерапии на развитие

лекарственно-индуцированных поражений печени у больныххроническим лимфолейкозом

ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинскийуниверситет»

Резюме: Целью работы было установление частоты ивариабельности лекарственно-индуцированных поражений печени(ЛИПП) у больных хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) приразличных режимах химиотерапии (ХТ). Доказано неблагопри-ятное влияние исследуемых химиотерапевтических средств надинамику показателей функционального состояния печени и уста-новлено неоднородность особенностей лекарственного поражениягепатоцитов, основанную на типе препарата, который применяетсяс целью цитостатического лечения. Тип ЛИПП определяли в зави-симости от степени повышения уровня аланинаминотрансферазыи щелочной фосфатазы. Установлено, что использование лейке-рана, как базового препарата в химиотерапии хронического лимфо-лейкоза, привело к холестастатическому синдрому (в 70,27% боль-ных), что проявлялось ростом сывороточных уровней билирубинаи щелочной фосфатазы. Применение схемы FC для лечения ХЛЛпривело к формированию синдрома цитолиза (в 81,58% больных)с повышением плазменной концентрации трансаминаз. Исполь-зование схемы СНОР способствовало возникновению признаковкак холестатического, так и цитолитического синдромов (у 65%больных).

Установлена зависимость степени гепатотоксичности от ре-жима химиотерапии и наличия факторов риска. Наличие двух иболее факторов риска является неблагоприятным прогности-ческим фактором в отношении степени гепатотоксичности.

Ключевые слова: хронический лимфолейкоз, лекарственно-индуцированные поражения печени, химиотерапия.

T.I. Hrydzhuk, N.M. SerediukEffect of Different Chemotherapy Regimens on the

Development of Drug-Induced Liver Disease in Patients withChronic Lymphocytic Leukemia

Ivano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. Aim of the research was to establish the frequency and

variability of drug-induced liver disease (DILD) in patients with chroniclymphocytic leukemia (CLL) according to the chemotherapy (CT)regimens. It was proved an adverse effect of investigatedchemotherapeutic agents on the dynamics of functional state of theliver and heterogeneity of peculiarities of drug-induced lesions of

Таблиця 2. Вплив диференційованих схем хіміотерапії на деякі біохімічні критерії функціонального стану печінки у хворих на ХЛЛ

Лейкеран, n=37 Схема FC, n=38 Схема СНОР, n=40 Показники Контроль, n=20 До лікування Після

лікування До лікування Після

лікування До лікування Після

лікування Білірубін загальний, мкмоль/л

15,7±0,95 17,1±1,2 34,2±2,4 р<0,001, p1<0,001

16,8±1,1 25,9±2,1 р<0,001, p1<0,001

17,2±1,2

27,4±2,18 р<0,001, p1<0,001

АСТ, ммоль/л год 0,38±0,02 0,47±0,03

0,64±0,05 р<0,001, p1>0,05

0,51±0,04

1,34±0,05 р<0,001, p1<0,001

0,46±0,04 1,18±0,04 р<0,001, p1<0,001

АЛТ, ммоль/л год 0,41±0,03 0,62±0,02

0,74±0,06 р<0,001, p1>0,05

0,68±0,04

1,61±0,05 р<0,001, p1<0,001

0,66±0,04

1,41±0,07 р<0,001, p1<0,001

ЛФ, нмоль/с•год 1174±114,5

1450±122

3005±165 р<0,001, p1<0,001

1220±105

1520±125 р>0,05, p1>0,05

1385±135

2430±108 р<0,001, p1<0,001

Примітка: Вірогідність різниці показників у порівнянні із: р – контрольною групою, р1 – значенням показника до лікування ХТ

92%

8%

81%

16%

3%

75%

20%

5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Група І Група ІІ Група ІІІ

Ступінь 1 Ступінь 2 Ступінь 3

Рис. 2. Розподілення ступенів гепатотоксичності різних схем ХТ


24

hepatocytes based on the type of drug applied due to cytostatic treatmentwas established. Type of drug-induced liver disease (DILD) wasdetermined depending on the degree of increase of alanineaminotransferase and alkaline phosphatase. It was established that usageof leukeran as the main drug in the chemotherapy of chroniclymphocytic leukemia led to holestastatic syndrome (70.27%) thatcaused growth of serum bilirubin and alkaline phosphatase. Theapplication of the FC scheme for the CLL treatment led to formationof the cytolysis syndrome (81.58%) with increased plasma concentration

of transaminases. Using the CHOP contributed to signs as cholestaticas cytolytic syndromes (65%).

It was established the dependence of the degree of hepatotoxicityon chemotherapy regime and presence of risk factors. The presence oftwo or more risk factors had unfavorable prognosis regarding the degreeof hepatotoxicity.

Keywords: chronic lymphocytic leukemia, drug-induced liverdisease, chemotherapy


УДК 616.314.17-008.1+579.882Кобрин О.П.Особливості стану тканин пародонта у хворих на генералізований пародонтит із хронічноюхламідійною інфекцією за результатами клініко-інструментальних дослідженьКафедра терапевтичної стоматологіїІвано-Франківський національний медичний університет, Україна[email protected]

Резюме. Встановлено клінічні особливості перебігу генералі-зованого пародонтиту (ГП) у хворих із супутньою хронічною хла-мідійною інфекцією. Проведено поглиблене клінічне та інстру-ментальне обстеження 164 хворих на ГП I та II ступенів розвиткухронічного перебігу. Для оцінки стану тканин пародонта прово-дили детальний огляд, визначали глибину пародонтальних кишеньта характер ексудату пародонтальних кишень. Для вивчення інтен-сивності та поширення патологічного процесу в тканинах паро-донта застосовували ряд індексів: індекс кровоточивості ясен заMuhlemann, папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА),індекс Рамфьорда та гігієнічний індекс (OHI-S). Для дослідженнякісткової тканини відростка застосовували внутрішньоротову кон-тактну рентгенографію, цифрову рентгенографію та ортопантомо-графію. Визначали зміни структури тканин щелеп, зміни верхівокміжкоміркових перегородок, стан кортикальних пластинок, наяв-ність деструктивних змін міжкоміркових перегородок та їх висоту.Враховуючи результати клініко-інструментального обстеженняхворих, встановили, що наявність хронічної хламідійної інфекціїсприяє значному пошкодженню тканин пародонта. Більш вира-жене ураження підтверджується переважанням симптоматичногогіпертрофічного та виразкового гінгівіту із серозно-гнійним тагнійним ексудатом пародонтальних кишень, більшою глибиноюпародонтальної кишені та вищими показниками індексу кровото-чивості та індексу РМА.

Ключові слова: генералізований пародонтит, клінічне об-стеження, хламідійна інфекція.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Розвиток генералізованого пародонтиту (ГП) спричиняє рядрізноманітних чинників, серед яких провідну роль відігра-ють імунологічні механізми, нервово-трофічні та ендокринніпорушення, судинні зміни, які можуть розвиватися на тлісоматичних та інфекційних захворювань. Хронічна сома-тична патологія сприяє зниженню захисних сил організму,створює умови для негативного впливу на пародонт як наяв-ної в ротовій порожнині мікрофлори, так і ендогенних паро-донтопатогенних факторів. Особливістю захворювань тка-нин пародонта є однотипність реакцій його структурнихутворів у вигляді неспецифічного запально-дегенеративногопроцесу у відповідь на найрізноманітніші зміни в різнихсистемах організму [1, 3].

В останні роки встановлено здатність до тривалої персис-тенції і, відповідно, спричинення системних уражень не ли-ше вірусів, але й деяких бактерій, зокрема, хламідій [5]. Унаукових роботах вказується на прямий взаємозв’язок міжтривалим пошкодженням серцево-судинної системи самехламідійної етіології та розвитком ГП [6]. Одночасно в різ-

них країнах встановлено певний зв’язок між вираженістюураження тканин пародонта та наявністю хламідій у ротовійпорожнині, та за допомогою методу полімеразної ланцю-гової реакції в деяких хворих на ГП у вмісті пародонтальнихкишень виявлено Chlamydia trachomatis [4, 7]. Проте, у бага-тьох випадках хламідійна інфекція перебігає без вираженоїклінічної симптоматики, супроводжується ураженнями тка-нин пародонта, що дозволяє розглядати тканини пародонтаяк місце персистенції збудника, а пародонтальну кишеню –як додаткове джерело реінфікування [2].

Метою роботи є встановлення клінічних особливостейперебігу генералізованого пародонтиту у хворих із супут-ньою хронічною хламідійною інфекцією.

Матеріал і методи дослідженняДля вирішення поставленої у роботі мети нами було проведено

поглиблене клінічне та інструментальне обстеження 164 хворихна генералізований пародонтит I та II ступенів розвитку хронічногоперебігу: 131 пацієнта на ГП зі встановленою наявністю хронічноїхламідійної інфекції (методом імуноферментного аналізу за типо-специфічними імуноглобулінами G і А, а також методом прямоїімунофлюоресценції у зішкрібах зі слизової цервікального каналута уретри), 33 хворих на ГП I-II ступеня розвитку без супутньоїпатології та 21 особа без соматичної патології з клінічно здоровимпародонтом. У всіх обстежених була виключена супутня патологія,яка могла суттєво вплинути на виникнення та прогресування ГП.

Хворим проводили детальний огляд, визначали наявністьдистрофічно-запального процесу в яснах. Глибину пародонталь-них кишень визначали по вертикальній осі зуба зі щічної, язичноїта апроксимальної поверхонь пародонтальним зондом із нанесе-ними на ньому міліметровими поділками. За допомогою бензиди-нової проби визначали характер ексудату пародонтальних кишень.

Для вивчення інтенсивності та поширення патологічного про-цесу в тканинах пародонта застосовували ряд індексів: індекскровоточивості ясен за Muhlemann, папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА) у модифікації C. Parma, індексРамфьорда та гігієнічний індекс (OHI-S), запропонованийI.G.Green, I.R.Vermillion.

Для дослідження кісткової тканини відростка застосовуваливнутрішньоротову контактну рентгенографію, цифрову рентгено-графію та ортопантомографію. Визначали зміни структури тканинщелеп, зміни верхівок міжкоміркових перегородок, стан облямо-вуючих кортикальних пластинок, наявність деструктивних змінміжкоміркових перегородок та їх висоту.

Результати дослідженняОсобливості клінічної симптоматики та дані інструмен-

25


тального дослідження було проаналізовано нами, залежновід наявності чи відсутності хронічної хламідійної інфекції,у хворих на генералізований пародонтит I-II ступеня роз-витку хронічного перебігу.

Клінічний перебіг ГП дуже різноманітний, проте,незважаючи на поліморфізм проявів, можна виділитидекілька симптомокомплексів.

В обстежуваних хворих на ГП I-II ступеня розвитку діаг-ностували симптоматичний гінгівіт, наявність пародон-тальних кишень, резорбцію коміркової кістки, травматичнуоклюзію. Усі хворі скаржилися на кровоточивість ясен причищенні зубів чи вживанні твердої їжі, відчуття свербіжу, важ-кості в яснах, наявність зубних відкладень. Більшість па-цієнтів відзначали неприємний запах із ротової порожнини.

Встановлено відмінності клінічної картини гінгівіту за-лежно від наявності чи відсутності у хворих на ГП хронічноїхламідійної інфекції. Зокрема, при генералізованому паро-донтиті без супутньої патології переважав катаральний гін-гівіт, який спостерігали в 21 (63,7%) пацієнта, у той час якгіпертрофічний та виразковий гінгівіт відзначали відповідноу 8 (24,2%) та 4 (12,1%) хворих. Відмінну картину спостері-гали в пацієнтів на ГП із супутньою хламідійною інфекцією.У них переважав гіпертрофічний – у 44 (33,6%) та виразко-вий – у 38 (29,0%) гінгівіт, водночас катаральний діагносту-вали лише у 49 (37,4%) хворих.

Наявність пародонтальних кишень визначали у всіх хво-рих на ГП. Глибина пародонтальних кишень (ГПК) була різ-ною і складала в середньому (3,45±0,08) мм у хворих на ГПбез супутньої патології та (3,98±0,11) мм у хворих на ГП ізсупутньою хламідійною інфекцією з вірогідною різницею(p<0,001).

В усіх обстежених хворих у пародонтальних кишеняхвиявляли вміст певного характеру (табл.1). Ексудацію се-розно-гнійного характеру з пародонтальних кишень від-значали у 28 (84,9%) хворих на ГП без супутньої патологіїта у 67 (51,1%) пацієнтів на ГП із хронічною хламідійноюінфекцією. У той же час гнійний ексудат виявили у 64(48,9%) хворих на генералізований пародонтит із супутньоюпатологією та лише у 5 (15,1%) пацієнтів на ГП без супутньоїпатології, що може свідчити про більш тяжкий перебіг ГП

на тлі хронічної хламідійної інфекції.При рентгенологічному обстеженні в усіх хворих на ГП

виявили характерні зміни для даного захворювання: деструк-цію кортикального шару верхівок міжкоміркових перего-родок; остеопороз губчастої речовини міжкоміркових кістко-вих перегородок; резорбцію міжзубних перегородок комір-кового відростка від 1/3 до 1/2 довжини кореня; розширенняперіодонтальної щілини біля шийок зубів.

Аналіз даних, які було отримано при огляді пацієнтів, по-казав, що у хворих на ГП підвищувалися показники, які харак-теризують інтенсивність запалення та активність дистрофічно-запальних процесів у тканинах пародонта (рис. 1). Індекскровоточивості (ІК) ясен та індекс РМА підвищувався у хво-рих обох груп. Так, у пацієнтів із супутньою патологією ціпоказники складали, відповідно (3,28±0,16) бали і(60,35±0,76)%, у той час як у пацієнтів без супутньої патоло-гії вони досягали, відповідно (2,62±0,12) бали та(46,16±1,95)% (p<0,05). Схожу закономірність відзначено іщодо індексу Рамфьорда, який був достовірно вищим у па-цієнтів на ГП із супутньою хламідійною інфекцією –(4,67±0,21) бали, ніж у хворих на ГП без супутньої патології –(4,11±0,13) бали. Індекс гігієни (OHI-S) достовірно не відріз-нявся в обох групах (p>0,05) і складав відповідно (2,52±0,5)бали у хворих на ГП із хронічною хламідійною інфекцієюта (2,36±0,4) бали у хворих на ГП без неї.

ОбговоренняБагатофакторний вплив екзогенних та ендогенних етіо-

логічних чинників на розвиток і перебіг ГП спричиняє нетільки запальні зміни, а й імунологічні та деструктивні пато-фізіологічні процеси в тканинах пародонта. Тканини паро-донта є своєрідним індикатором загального стану організму.Тому дистрофічно-запальні пошкодження пародонта багатов чому є вторинними по відношенню до системних процесів,які лежать в основі захворювань внутрішніх органів. Змінив діяльності в одній чи декількох морфофункціональних сис-темах організму можуть призводити до зміни функції та мор-фології органів і тканин порожнини рота. При наявності ворганізмі хворого хламідій, розвиток та перебіг ГП пов’я-заний із ферментативними та імунологічними змінами нетільки в місці інфікування, а і в організмі в цілому, включа-ючи тканини пародонт.

За результатами клініко-інструментального обстеженняхворих на ГП із хронічною хламідійною інфекцією буливиявлені більш виражені зміни показників індексної оцінкистану тканин пародонта, порівняно з ГП без супутньої пато-логії. Зокрема, при ГП без супутньої патології переважавкатаральний гінгівіт, в той час як гіпертрофічний та вираз-ковий гінгівіт частіше відзначали при наявності хламідійноїінфекції. Глибина пародонтальних кишень була в 1,15 разибільша у хворих на ГП із супутньою хламідійною інфекцією

(p<0,001), порівняно з хворими на ГП безсупутньої патології. Індекси кровото-чивості та РМА підвищувалися в хворихобох груп. Однак, у пацієнтів із супутньоюпатологією ці показники були достовірновищі (p<0,05). Індекс Рамфьорда був до-стовірно вищим (p<0,05) у пацієнтів на ГПіз супутньою хламідійною інфекцією, по-рівняно з хворими без супутньої патології.Індекс гігієни (OHI-S) достовірно не від-різнявся в обох групах (p>0,05).

Висновки1. У хворих на ГП із хронічною хламі-

дійною інфекцією переважають симпто-матичні гіпертрофічний (33,6%) та ви-разковий гінгівіт (29,0%) із серозно-гній-ним (51,1%) та гнійним (48,9%) ексудатомпародонтальних кишень.

Таблиця 1. Характер ексудату пародонтальних кишень у хворих на генералізований пародонтит I-II ступеня розвитку

Генералізований пародонтит

n=33

Генералізований пародонтит+хламідіоз

n=131 Клінічний симптом

кількість % кількість % Серозно-гнійний ексудат 28 84,9 67 51,1

Гнійний ексудат 5 15,1 64 48,9

2,362,52

4,114,67

46,16

60,35

2,623,28

0 20 40 60 80

OHI-S, бали

індекс Рамфьорда,бали

РМА, %

ІК, бали

ГП+хламідіозГП

*

*

*

Примітка. * – достовірна різниця показників між групами (p<0,05)Рис. 1. Показники дистрофічно-запальних змін пародонта хворих на ГП

I-II ступеня розвитку з супутньою патологією та без неї


26

2. Глибина пародонтальної кишені у пацієнтів на генера-лізований пародонтит на тлі хронічної хламідійної інфекціїбільша – (3,98±0,11) мм (p<0,001), порівняно (3,45±0,08) ммз пацієнтами без супутньої патології, показник індексукровоточивості та індексу РМА (в 1,3 рази більші (p<0,05),ніж у хворих без супутньої патології).

3. Враховуючи результати клініко-інструментальногообстеження хворих, наявність хронічної хламідійної інфек-ції сприяє більш вираженому ураженню тканин пародонта.

Перспективи подальших дослідженьВраховуючи статистичні дані, згідно з якими щорічно в

світі реєструється близько 90-100 млн. хворих із хламідій-ною інфекцією різної локалізації, постає питання подаль-шого вивчення не лише клінічних проявів, але й стану неспе-цифічної резистентності, вираженості запального процесуу хворих на ГП із хронічною хламідійною інфекцією.

Література1. Генералізований пародонтит / [Заболотний Т. Д., Борисенко

А. В., Марков А. В., Шилівський І. В.]. – Львів : «ГалДент», 2011.– 239 с.

2. Мягкохліб Н. О. Клініко-лабораторна характеристика ілікування хворих на хламідійну інфекцію порожнини рота:Автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец.14.01.20 «Стоматологія» / Н. О. Мягкохліб. – Харків, 2005. – 18 с.

3. Терапевтична стоматологія. Том 3. Захворювання пародонта/ [Н. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко, А. М. Політун та ін.] ; заред. А. В. Борисенка. – К. : Медицина, 2008. – 614 с.

4. Ajonuma L.C. A potential role of Chlamydia pneumoniae in thepathogenesis of periodontal disease in adolescents and adults / L.C.Ajonuma // Int. J. Adolesc. Med. Health.

5. Correlation between atherosclerosis and periodontal putativepathogenic bacterial infections in coronary and internal mammary ar-teries / A. Pucar, J. Milasin, V. Lekovic [et al.] // J. Periodontol. –2007. – № 4 (78). – P. 677-682.

6. Persson G.R. Periodontitis and cardiovascular disease / G.R.Persson, T. Imfeld // Ther. Umsch. – 2008. – № 2 (65). – P. 121-126.

– 2010. – № 2 (22). – P. 213-217.7. Rфзas I.N. Searching for Helicobacter pylori and Chlamydia

pneumoniae in primary endodontic infections / I.N. Rосas, J.F. Siqueira// Eur. J Dent. – 2012. – № 2 (6). – P. 158-162.

Кобрин О.П.Особенности состояния тканей пародонта у больных

генерализованным пародонтитом с хронической хламидийнойинфекцией по результатам клинико-инструментальныхисследований

Кафедра терапевтической стоматологиИвано-Франковский национальный медицинский університет[email protected]Резюме. Установлено клинические особенности течения

генерализованного пародонтита у больных с сопутствующей хро-нической хламидийной инфекцией. Проведено углубленное кли-ническое и инструментальное обследование 164 больных ГП I и

II ступеней развития хронического течения. Для оценки состояниятканей пародонта проводили детальный осмотр, определяли глу-бину пародонтальных карманов и характер экссудата пародон-тальных карманов. Для изучения интенсивности и распростра-нения патологического процесса в тканях пародонта применялиряд индексов: индекс кровоточивости десен по Muhlemann,папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), индексРамфьорда и гигиенический индекс (OHI-S). Для исследованиякостной ткани отростка применяли внутриротовую контактнуюрентгенографию, цифровую рентгенографию и ортопантомогра-фию. Определяли изменения структуры тканей челюстей, изме-нения верхушек межальвеолярной перегородок, состояниекортикальных пластинок, наличие деструктивных изменениймежальвеолярной перегородок и их высоту. Учитывая результатыклинико-инструментального обследования больных, установили,что наличие хронической хламидийной инфекции способствуетзначительному повреждению тканей пародонта. Более выраженноепоражение подтверждается преобладанием симптоматическогогипертрофического и язвенного гингивита с серозно-гнойным игнойным экссудатом пародонтальных карманов, большей глубинойпародонтального кармана и высокими показателями индексакровоточивости и индекса РМА.

O. P. KobrynFeatures of the State of Periodontal Tissues in Patients Suffering

from Generalized Periodontitis and Chronic Chlamydia InfectionBased on the Clinical and Instrumental Investigations

Department of Therapeutic DentistryIvano-Frankivsk National Medical University, [email protected]. The clinical features of generalized periodontitis (GP)

were found in patients with concomitant chronic chlamydia infection.The profound clinical and instrumental examination was conductedamong the patients with GP of I and II stages of chronic development.To evaluate the state of periodontal tissues a detailed examination wasperformed, the depth of periodontal pockets and the nature of fluid inperiodontal pockets were also determined. To study the intensity andthe spread of pathological process in the periodontal tissues the numberof indexes was used: Sulcus Bleeding Index (SBI) by Muhlemann,papillary-marginal-alveolar index (РМА), PDI by Ramfjord, andSimplified Oral Hygiene Index (OHI-S). Intraoral contact X-rays, digitalradiography and orthopantomography were used to scan the bone tissue.The changes in the tissue structures of jaws, changes of the apices ofinteralveolar septa, state of cortical plates, the destructive changes ofinteralveolar septa and their height were being determined. Taking intoaccount the results of patients’ clinical and instrumental examination,it was defined that the presence of chronic chlamydia infection promotesa great damage of periodontal tissues.

More distinct lesion is confirmed by the prevalence of symptomatichypertrophic and ulcerative gingivitis with seropurulent exudate andpurulent exudate of periodontal pockets, greater depth of periodontalpockets and higher numbers of SBI and PMA.

Keywords: generalized periodontitis, clinical examination,chlamydia infection.


27


УДК 616.314 – 77+616.314Ковалюк А.В., Ожоган З.Р.Вивчення механізмів розвитку і особливостей клініки вторинних деформацій у пацієнтів здефектами зубних рядівКафедра ортопедичної стоматологіїІвано-Франківський національний медичний університет, Україна[email protected]

Резюме. Мета дослідження: підвищення ефективності попе-редження розвитку вторинних зубощелепних деформацій наоснові вивчення особливостей їх патогенезу і клінічного перебігу.

Матеріали і методи: у статті наведено результати клінічногообстеження 120 пацієнтів різних вікових груп (від 30 до 59 років)щодо особливостей розвитку вторинних деформацій зубних рядів.

Результати: об’єктивне дослідження зафіксувало високий сту-пінь розвитку деформацій, що виникали у половини всіх обстеже-них пацієнтів з наявними дефектами зубних рядів. При цьомувстановлені фактори, від яких залежить тип вторинної деформаціїта напрямок її розвитку, а саме: значення втраченого зуба в ефек-тивності передання жувального тиску через контрфорси щелеп(напрямок зміщення зуба при наявності вторинної деформаціїпрямо протилежний напрямку дії елементів контрфорсу), стантрофічної системи зубів, що піддаються деформації чи оточуютьділянку зміщення (зміщення девітальних зубів зустрічається на30% частіше, ніж зубів, що іннервуються та кровопостачаютьсяорганізмом). Рентгенологічна діагностика дала змогу оцінитизміни з боку періодонту при наявності вторинних деформацій,що характеризуються змінами напруженості волокон утримуючогоапарату.

Висновки: отримані результати дають змогу запобігти виник-ненню деформації шляхом раннього протезування.

Ключові слова: ортопедичне лікування, деформації зубнихрядів, пародонт.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Несвоєчасне надання ортопедичної допомоги населеннюпри наявності в пацієнтів дефектів зубних рядів приводитьдо виникнення складних клінічних ситуацій, які спричиненірозвитком вторинних зубощелепних деформацій. Цей аспектзумовлює важкість у діагностиці та лікуванні пацієнтів здефектами зубного ряду [1]. Саме тому необхідним є попе-редження виникнення даних клінічних ситуацій шляхомвчасної діагностики патології та раннього раціональногопротезування [5, 6].

Розвиток вторинних деформацій у вертикальному і гори-зонтальному напрямках, а також їх комбінованих видівпрямо залежні від багатьох факторів, серед яких є суб’єк-тивні та об’єктивні [2]. Більшість науковців пов’язує виник-нення вторинних деформацій з наявністю дефекту зубногоряду. Однак, у той же час, значну роль відіграють не тількивказаний фактор, але й стан скронево-нижньощелепногосуглобу чи контрфорсів щелеп та багато інших. Вивченнявпливу кожного фактора дозволить створити ефективниймеханізм профілактики виникнення вторинних деформацій,зумовлених дефектами зубних рядів [4].

Також, не остання роль у механізмі виникнення даноїпатології належить і загальному стану організму, оскількистан зубощелепної системи залежить не тільки від зовнішніхфакторів, але й внутрішніх проблем організму, що в резуль-таті впливають на механізми трофіки елементів ротової по-рожнини [3].

Всі ці чинники безпосередньо вказують на необхідністьефективної профілактики, комплексної діагностики та ліку-вання вторинних деформацій зубних рядів.

Мета дослідження. Підвищення ефективності поперед-ження розвитку вторинних зубощелепних деформацій наоснові вивчення особливостей їх патогенезу і клінічногоперебігу.

Матеріал і методи дослідженняДля дослідження було обрано 120 пацієнтів з наявними де-

фектами зубних рядів 30-59 років, розподілених на три вікові кате-

горії.Клінічна оцінка проводилася на основі збору скарг, анамнезу

життя та захворювання, даних об’єктивного огляду, біометричногоаналізу діагностичних моделей та результатах рентгенологічнихдосліджень.

Об’єктивне обстеження ротової порожнини дало змогу оціни-ти стан зміщених зубів та їх антагоністів, а саме інтактність тастан пародонту. Під час аналізу діагностичних моделей проводи-лося визначення наявності і виду вторинних деформацій. Ре-зультати рентгенологічних досліджень дали змогу оцінити станпародонту зубів, що піддалися деформації, та взаємопов’язатиклінічну картину змін утримуючого апарату зубів з різними видамивторинних деформацій. Статистичну обробку результатів прово-дили за методом Ст’юдента-Фішера, а достовірність результатіввважали при p<0,05.

Результати дослідженняПісля проведеного обстеження хворих нами виявлено

вторинні деформації зубних рядів, спричинені дефектамизубних рядів, у 54 пацієнтів (45,0%).

За характером деформацій нами встановлено, що вгоризонтальній площині деформації зустрічалися в 35 хво-рих (64,8%), а у вертикальній – у 12 (22,2%). Комбінованідеформації зустріли у 7 (13,0%) обстежених. При цьому в27 осіб з 35 (77,1%) деформація відбувалася в медіальномунапрямку і лише у 8 осіб (22,9%) – в дистальному.

Серед випадків наявності вторинних деформацій у 31(57,0%) клінічному випадку виявлено девітальні зуби, у 14(26,0%) випадках зуби були відновлені естетично та у 9(17,0%) – були інтактними. При виникненні вертикальнихдеформацій характерним було порушення вестибуло-ораль-ного положення зубів, що піддавалися зміщенню, та їхантагоністів.

При рентгенологічному дослідженні встановлено, щодля зубів, зміщених у горизонтальній площині (35 осіб), єхарактерним явище розширення періодонтальної щілини зісторони, протилежної напрямку зміщення, та в свою чергуїї звуження з іншого боку. Для зубів, що піддавалися верти-кальному переміщенню (12 осіб), характерним є звуженняперіодонтальної щілини в ділянці верхівки кореня. Комбіно-вані деформації, що прослідковувалися в 7 пацієнтів, харак-теризувалися переважанням симптомів горизонтальногопереміщення.

Слід відзначити, ділянки остеопорозу на верхівкахміжальвеолярних перетинок спостерігалися в 19 випадках(35,2%), а резорбція міжальвеолярних перетинок в межах1/3 довжини кореня зуба – в 9 осіб (16,6%).

ОбговоренняПри детальному аналізі характеристик вторинних зубо-

щелепних деформацій нами встановлено, що при горизон-тальній формі є переважаючим розвиток медіального змі-щення (77,1%), пов’язаний з втратою другого премоляра(32,4% на верхній та 18,3% на нижній щелепах) та молярів(41,2% та 58,1% відповідно). При цьому створюється дис-баланс у переданні жувального тиску виличного та крило-піднебінного контрфорсу. Наступними особливостями гори-зонтальних деформацій є те, що дистального зміщення(22,9%) зазнає перший премоляр у разі втрати другогопремоляра (14,7% на верхній та 11,8% на нижній щелепах).У 27 із 42 випадків (64,3%) зуб, що піддався зміщенню, єдевітальним, а ще в 11 випадках (26,2%) – відновленим есте-тично з наявністю низького показника ІРОПЗ. Зміщення


28

зубів в горизонтальній площині супроводжується незворот-ною зміною функціонального стану волокон періодонту, асаме двобічною зміною величини періодонтальної щілинив ділянці верхівки кореня.

Виникнення вертикальних форм зубощелепних дефор-мацій пов’язане з порушенням вестибуло-орального поло-ження зміщених зубів та їх антагоністів, що спостерігалосяв 13 із 19 випадків (68,0%). Встановлено, що переважновертикальному зміщенню піддаються зуби фронтальноїгрупи у зв’язку з фізіологічним співвідношенням із зубами-антагоністами, а в 4 із 19 клінічних випадків зміщені зуби єдевітальними, у 3 випадках – відновлені естетично з наяв-ністю низького показника ІРОПЗ. Також при даному типідеформацій характерним було двобічне звуження періодон-тальної щілини.

Висновки1. У ході дослідження встановлено, що поширеність роз-

витку вторинних деформацій становить 45,0%. Середвипадків виникнення зміщення зубів стан їх трофіки пору-шений в 57,0% випадків, в інших клінічних ситуаціях –зміщені зуби є інтактними (17,0%) чи відновлені естетично(26,0%).

2. Стан пародонту зміщених зубів характеризувавсяпоєднанням клінічної картини розширення та звуження(64,8%) та двобічним звуженням (22,2%) періодонтальноїщілини при наявності вторинних деформацій зубних рядівв горизонтальному та вертикальному напрямках, а також13,0% клінічних випадків (при наявності комбінованої фор-ми деформацій) характеризувався поєднанням наведенихсимптомів.

3. Були виявлені ділянки остеопорозу на верхівках між-альвеолярних перетинок (35,2%) та резорбція міжальвео-лярних перетинок в межах 1/3 довжини кореня зуба (16,6%).

Перспективи подальших дослідженьВивчення механізмів розвитку вторинних деформацій

та ключових моментів у їх виникненні є необхідним та перс-пективним для дослідження з метою раціонального діагнос-тування та лікування даної патології.

Література1. Дорошенко С. И. Профилактика вторичних деформаций при

преждевременном удалении молочних моляров / С. И. Дорошенко,А. И. Мирза, Т. С. Завьялова // Современная стоматология. – Киев,2009. –№2. – С.140–141.

2. Дрогомирецька М. С. Втрата постійних зубів та розповсюд-женість зубощелепних деформацій у дорослих / М. С. Дрогомирецька,Б. М. Мирчук, О. В. Дєньга // Медичні перспективи. – Дніпропетровськ,2010. – Т. 10., Вип. 1. – С. 68–75.

3. Золотарева Ю. Б. Влияние окклюзионных нарушений натечение воспалительного процесса в тканях пародонта / Ю. Б.Золотарева, И. Е. Гусева // Стоматология. – Москва, 2007. – Т. 80,№ 4. – С. 21–23.

4. Маннанова Ф. Ф. Диагностика окклюзионно-артикуляционныхнарушений с применением современных технологий при дефектахзубных рядов / Ф. Ф. Маннанова, И. Р. Исхаков, С. Н. Калякин //Сборник статей научно-практической конференции стоматологовреспублики. – Уфа, 2010. – С. 134–136.

5. Петренко Р. В. Оценка состояния зубочелюстной системыпри непосредственном и раннем зубном протезировании / Р. В.Петренко // Український стоматологічний альманах. – Полтава,2010. – № 4. – С. 59–62.

6. Король М. Д. Порівняльна характеристика морфологічнихта функціональних змін у пацієнтів із вторинними деформаціямизубних рядів до і після лікування / М. Д. Король, Н. В. Головко, Л.С. Коробєйніков [та ін.] // Вісник проблем біології і медицини. –Полтава, 2006. – Вип. 2 – С. 407–410.

Ковалюк А. В., Ожоган З. Р.Изучение механизмов развития и особенностей клиники

вторичных деформаций у пациентов с дефектами зубныхрядов

Кафедраортопедической стоматологииГВУУ «Ивано-Франковский национальныймедицинский

университет»[email protected]Резюме. Цель работы: повышение эффективности преду-

преждения развития вторичных зубочелюстных деформаций наоснове изучения особенностей их патогенеза и клиническоготечения..

Материалы и методы исследования: в статье приведены ре-зультаты клинического обследования 120 пациентов разныхвозрастных групп (от 30 до 59 лет) об особенностях развития вто-ричных деформацій зубних рядов.

Результаты работы: объективное исследование зафиксиро-вало высокую степень развития деформаций, возникающих уполовины всех обследованных пациентов с имеющимися де-фектами зубных рядов. При этом установлены некоторые факторы,от которых зависит тип вторичной деформации и направление ееразвития, а именно: значение потерянного зуба в эффективностипередачи жевательного давления через контрфорсы челюстей(направление смещения зуба при наличии вторичной деформациипрямо противоположную направлению действия элементов кон-трфорса), состояние трофической системы зубов, подвергающихсядеформации или окружают участок смещения (смещение деви-тальных зубов встречается на 30% чаще, чем зубов, иннервируе-мых и кровоснабжаемых организмом). Рентгенологическаядиагностика позволила оценить изменения со стороны периодонтапри наличии вторичных деформаций, характеризующихсяизменениями напряженности волокон удерживающего аппарата.

Выводы: полученные результаты позволяют предотвратитьвозникновение деформации путем раннего протезирования.

Ключевые слова: ортопедическое лечения, деформациизубных рядов, пародонт.

A.V. Kovaliuk, Z.R. OzhohanThe Studying of Developmental Mechanisms and Clinical

Features of the Secondary Deformations in Patients with DentureDefects

Department of Prosthetic Dentistry, Ivano-Frankivsk NationalMedical University

[email protected]. The purpose of research was to increase the prevention

efficiency of the secondary dentoalveolar deformations based on thecharacteristics of their pathogenesis and clinical course.

Materials and methods. The results of clinical examination of120 patients of different age groups (from 30 to 59 years) concerningthe characteristics of the types of the secondary dentition deformitiesare presented in the article.

Results. Objective study showed a high degree of deformationdevelopment, which arose in half of the cases in patients with existingdenture defects. Some factors that influence the type of the secondarydeformities and the direction of their development were established.They were the effect of the lost tooth on effective transmission ofchewing pressure through the maxillary counterforts (the direction oftooth displacement in case of the secondary deformity was directlyopposite to direction of counterforts) and trophic level of the teeth thatwere deformable or surrounded the area of displacement (displacementof devitalized teeth occurred 30% more often than displacement ofteeth that were innervated and supplied with blood). Radiologicaldiagnosis made it possible to evaluate periodontal changes in case ofthe secondary deformities, which were characterized by changes infibers tension of the tooth attachment apparatus.

Conclusions. The obtained results made it possible to prevent anydeformity using the early prosthetic repair.

Keywords: orthopedic treatment, dentition deformation,periodontium


29


УДК 616.31-073.75+615.314-089.23Костишин А.Б.Особливості показників поверхневої електроміографії в осіб молодого вікуКафедра стоматології післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М.Рожко)Івано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. Актуальність теми пов’язана з розширенням ринкуелектроміографів та протоколів дослідження поверхневої електро-міографії (ЕМГ) у стоматології. Метою роботи є вивчення законо-мірностей та особливостей показників інтерференційної електро-міографії залежно від умов дослідження та використаної апа-ратури. З допомогою електроміографа «Нейро-ЭМГ-Микро» вив-чався стан жувальних та скроневих м’язів 30 осіб віком 20-25 роківпри виконанні жувальних проб. Результати дослідження проде-монстрували незначну залежність показників ЕМГ від статі та кон-ституційного типу обличчя. Так на 15-18 % показники всіх жу-вальних проб у чоловіків є вищими, ніж у жінок. Нижчу амплітудуспостерігали при мезопрозопічному типі обличчя, порівняно злептопрозопічним. Дана різниця у показниках, вірогідно,пояснюється товщиною шару підшкірної жирової клітковини.Метод дослідження жувальних м’язів є показовим і перспективнимз огляду вивчення стану жувальних м’язів при патології.

Ключові слова: поверхнева електроміографія, стомато-логія, ЕМГ-дослідження, протокол дослідження, інтактнийжувальний апарат.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.У наукових та практичних дослідженнях лікарі-стоматологивсе частіше використовують показники електроміографіїжувальних м’язів, реєструючи зміни різниці біопотенціалівм’язів [1].

Останнім часом з’явилася велика кількість електроміо-графів – спеціалізованих стоматологічних та адаптованих,різних методик та протоколів електроміографічних дослід-жень жувальних м’язів [1]. Це пояснюється тим, що у стома-тології найпоширенішою є інтерференційна (поверхнева)електроміографія, результати якої залежать від багатьох чин-ників та умов проведення дослідження, апаратури, з допо-могою якої виконувалося дослідження [1, 2].

Мета дослідження:Вивчення показників поверхневих електроміограм

інтактного жувального апарату молодих осіб першої віковоїгрупи за ВООЗ із допомогою протоколу [3], встановленнязакономірностей та виявлення особливостей.

Матеріал і методи дослідженняДосліджувалися електроміограми симетричних жувальних та

скроневих м’язів серед 30 осіб-добровольців (17 чоловіків та 13жінок) віком 20-25 років, які відносяться до І вікової групи заВООЗ з інтактним зубним рядом, ортогнатичним прикусом, безсупутніх патологій та скарг на симптоматику, характерну для захво-рювань скронево-нижньощелепного суглобу. Дослідження викону-валися у спеціальному кабінеті функціональної діагностики.Тривалість – не більше 30 хв, з урахуванням підготовки пацієнта.В якості реєструючої апаратури застосовувався електронейроміо-граф «Нейро-ЭМГ-Микро» (ООО «Нейрософт», Росія). Длязабезпечення повного розслаблення пацієнта, дослідження прово-дили у напівгоризонтальному положенні у стоматологічномукріслі, попередньо інформуючи обстежуваного про мету даногодослідження, акцентувалася увага на неінвазивності та неболю-чості процедури. Запис проводили через 2 години після сніданкув один і той же час. Реєстрація ЕМГ проводилася зі швидкістюрозгортки 200 мВ/сек та підсилення 100мкВ. В якості харчовогоподразника використовувався грецький горіх масою 0,8 г та питнавода для очищення ротової порожнини від залишків їжі на етапахдослідження.

На тілі пацієнта фіксувалися змочені у теплій воді заземляючіелектроди. На досліджувані ділянки – активний та референтнийелектроди за методикою [3].

Основний етап роботи включав виконання ряду функ-ціональних проб: 1) запис електроміограми протягом 3,5 с у станіспокою; 2) запис електроміограми протягом 3,5 с максимальноговідкриття рота; 3) запис електроміограми протягом 3,5 смаксимального стиснення щелеп; 4) запис жувального циклу

жування 0,8 г горіха.Кожна проба виконувалася тричі. При аналізі брався до уваги

середній показник із трьох аналогічних проб. Враховуючи те, щоелектронейроміограф «Нейро-ЭМГ-Микро» є двоканальним, післязакінчення дослідження жувальних м’язів електроди перекла-далися на передні пучки скроневих м’язів та проводилося ана-логічне дослідження.

Розрахунок результатів проводився за допомогою комп’ютер-ного програмного забезпечення «Нейро-МВП.NET 2.4.51.0», Mi-crosoft Excel 2007, Statistica 6.1.

Відповідно до загальноприйнятих вимог, щоб правильновибрати, які з параметрів варіаційного ряду найточнішепредставлять центральну тенденцію і дисперсію отриманих вдослідженні результатів, за допомогою методу Колмогорова-Смірнова і Лільєфорса (Kolmogorov-Smirnov Lillieforce test fornormality) на початковому етапі ми визначили, чи отриманірезультати відповідають нормальному типові (закону) розподілуданих [4]. Виявлено, що такому закону відповідає більшістьваріантів. Для описання меж, в яких знаходяться найтиповіші дляпоказників значення, використали діапазон, що охоплює 68%спостережень, - М±, де М – середня арифметична величина, –середнє квадратичне (стандартне) відхилення. Отримані значення рядуінших параметрів, які розраховувались у дослідженні, не відповідалинормальному (Гаусівському) типу розподілу даних. Тому для їх уза-гальнення використали медіану (Ме), а для опису дисперсії значеньвибірки – міжквартильний інтервал, тобто інтервал між нижнім (LowerQuartile) і верхнім (Upper Quartile) квартілями (25%; 75% процентілі).

Результати дослідження та їх обговоренняПроведені нами дослідження продемонстрували такі

результати (табл. 1):Спостерігається симетрична біоелектрична активність

м’язів, за винятком жувальної проби, у якій вдвічі більшесереднє значення максимальної амплітуди у m. temporalissinister, порівняно з паралельною стороною, що можна пояс-нити звичкою багатьох людей розкушувати горіх переважнооднією лівою стороною. Що й збільшує амплітуду саме скро-невого м’яза на перших етапах жування.

Залежно від статі показники були такі (табл. 2 і 3):Залежно від статі спостерігається вища максимальна

амплітуда у всіх пробах, за винятком стану фізіологічногоспокою, у чоловіків приблизно на 15-18%, що зумовлено,різницею тілобудови та ступеня розвитку м’язів, порівняноз жіночою статтю.

Залежно від типу обличчя (лептопрозопічний – 11 осіб, мезо-прозопічний – 19 осіб) отримані наступні результати (табл. 4, 5).

Залежно від конституційного типу обличчя спостері-гається зниження амплітуди м’язів від лептопрозопічногодо мезопрозопічного. Це можна пояснити тим, що при мезо-прозопічному типі обличчя спостерігається своєрідний ба-ланс підшкірної жирової клітковини над м’язами. В той жечас, у випадку лептопрозопічноготипу обличчя такий про-

Таблиця 1. Середнє значення максимальних амплітуд (мкВ) жувальних та скроневих м'язів

М’язи Стан спокою

Макси-мальне

відкриття


стиснення

Жувальна проба

m.masseter, dex 29,57±0,92 230,37± 24,95

1335,84±1 43,39

1060,51± 119,04

m.masseter, sin 33,16±1,67 227,01± 22,67

1292,84± 122,88

1044,87± 95,02

m.temporalis.dex 31,01±1,52 151,42±1 3,21

1004,56± 83,79

405,44± 68,52

m.temporalis, sin 32,46±1,71 140,20± 10,48

1016,24± 75,38

832,59± 58,64


30

шарок є вкрай малим, відповідно чутливість реєструючоїапаратури до м’язів тут є вищою.

ВисновкиМетод аналізу жувальних проб при проведенні поверхневої

електроміографії жувальних та скроневих м’язів є достатньопоказовим та дозволяє використовувати його результати якоснову уніфікованих досліджень, а також встановити деякііндивідуальні особливості показників ЕМГ в межах однієїклінічної групи. Крім цього, наше дослідження показало, щоспостерігається незначна залежність показників поверхневоїЕМГ від статі, конституційного типу обличчя та тілобудови.

Перспективи подальших дослідженьПерспективним є дослідження змін біоелектричної ак-

тивності жувальних та скроневих м’язів за даним протоко-лом при патології зубо-щелепної системи.

Література1) Костишин А.Б. Електроміографія в українській орто-

педичній стоматології: досягнення, проблеми, перспективи / А.Б.Костишин, М.М. Рожко, Л.І. Пелехан // Архів клінічної медицини.– 2011. - №2 (17). – С.4-6;

2) Семененко Ю.І. Дослідження залежності дії різних факторівпід час електроміографічного дослідження на якість отриманнярезультатів / Ю.І. Семененко // Український стоматологічнийальманах. – 2010. – №4. – С.63;

3) Костишин А.Б. Протокол електроміографічного дослід-ження жувальних та скроневих м’язів у пацієнтів із зниженоювисотою прикусу з допомогою електронейроміографа «Нейро-ЭМГ-Микро» / А.Б. Костишин, М.М. Рожко, Л.І. Пелехан //Прикарпатський вісник НТШ. Пульс. – 2012. - №4. – С. 49-54;

4) Децик О. З Методичні підходи до узагальнення результатівнаукових досліджень / О. З. Децик // Галицький лікарський вісник.– 2011. – Т. 18, № 2. – С. 5-8.

Костышын А.Б.Особенности показателей поверхностной электромиогра-

фии у лиц молодого возрастаКафедра стоматологии последипломного образования (зав.

кафедрой – проф. М.М. Рожко), Ивано-Франковский национальныймедицинский университет, Ивано-Франковск, Украина

Резюме. Актуальность темы связана с расширениям рынкаэлектромиографов и протоколов обследования поверхностной

электромиографии в стоматологии. Целью работы являетсяизучения закономерностей и особенностей показателей интер-ференционной электромиографии в зависимости от условий обсле-дования и использованой аппаратуры. З помощью электромио-графа «Нейро-ЭМГ-Микро» изучается состояния жевательных ивысочных мышц 30 людей в возрасте 20-25 лет при выполнениижевательных проб. Результаты обследования показали небольшуюзависимость показателей ЭМГ от пола и конституционного типалица. Так на 15-18 % показатели всех жеватетельных проб у муж-чин есть выше, чем у женщин. Более низкую амплитуду виделипри мезопрозопическому типе лица, в сравнением из лептопрозо-пическим. Эта разница в показателях, обясняется толщиной шараподкожной жировой клетчатки. Выводы: Этот метод обследованияжевательных мышц есть показательным и перспективным приизучении состояния жевательных мышц при патологии.

Ключевые слова: поверхностная электромиография, сто-матология, ЭМГ-исследования, протокол исследования, ин-тактный жевательный аппарат.

A.B. KostyshynThe Peculiarities of the Surface Electromyography in Young

PeopleDepartment of Dentistry, Faculty of Postgraduate Education (Head

of the Department – Prof. M.M. Rozhko)Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. Relevance of the topic is connected with the market expansion

of the electromyographs and protocols of surface electromyography (EMG)in dentistry. The objective of the research is to study the regularities andpeculiarities of the interference electromyography indices depending onthe conditions of the study and used equipment. When conducting chewingtests the state of masticatory and temporal muscles of 30 persons 20-25years of age was studied with the help of “Neuro-EMG-Micro”electromyograph. The results of investigation showed insignificantdependence of the EMG indices on the gender of a person and facialconstitution. Thus, all masticatory tests indices are 15-18 % higher in menthan in women. Lower amplitude was observed in people havingmesoprosopic facial type in comparison with those having leptoprosopicfacial type. Such difference in indices is likely to be due to the thick layer ofsubcutaneous fat. The method of investigating masticatory muscles isdemonstrative and promising in terms of studying the state of masticatorymuscles in pathology.

Keywords: surface electromyography, dentistry, EMG-examination, protocol of investigation, intact masticatory apparatus.


Таблиця 2. Середнє значення максимальних амплітуд (мкВ) жувальних та скроневих м'язів у чоловіків



відкриття


стиснення


m.masseter, dex 29,67± 1,39

254,47± 38,61

1580,84± 203,25

1389,22± 182,20

m.masseter, sin 32,89± 2,48

241,42± 34,82

1467,29± 182,35

1228,52± 145,55

m.temporalis.dex 31,90± 2,44

164,63± 22,21

1073,14± 100,34

841,56± 95,25

m.temporalis, sin 31,19± 2,53

161,01± 16,23

1107,94± 103,18

874,29± 88,68

Таблиця 3. Середнє значення максимальних амплітуд (мкВ) жувальних та скроневих м'язів у жінок



відкриття


стиснення


m.masseter, dex 29,44±1,16 198,85± 26,95

1015,46± 165,96

968,15± 113,04

m.masseter, sin 33,50±2,20 208,17± 26,44

1064,71± 136,29

956,09± 99,58

m.temporalis.dex 29,84±1,82 134,14± 8,33

914,87± 142,87

724,45± 98,58

m.temporalis, sin 34,13±2,16 133,75± 10,86

896,31± 104,92

778,08± 70,92

Таблиця 4. Середнє значення максимальних амплітуд (мкВ) жувальних та скроневих м'язів в осіб із

лептопрозопічним типом обличчя



відкриття


стиснення


m.masseter, dex 33,67±1,31 236,29± 44,07

1568,97± 306,03

1335,67± 246,81

m.masseter, sin 38,80±2,79 224,46± 38,66

1480,49± 269,73

1196,95± 188,68

m.temporalis.dex 31,37±2,69 138,49± 14,14

1205,91± 169,66

939,26± 149,50

m.temporalis, sin 31,86±3,58 140,26± 13,35

1165,57± 142,83

944,44± 109,50

Таблиця 5. Середнє значення максимальних амплітуд (мкВ) жувальних та скроневих м'язів в осіб із

мезопрозопічним типом обличчя



відкриття


стиснення


m.masseter, dex 27,21±0,86 226,93± 30,94

1200,76± 139,35

1132,22± 124,96

m.masseter, sin 29,89±1,72 228,49± 28,74

1184,20± 114,98

1060,40± 105,55

m.temporalis.dex 30,80±2,00 158,90± 19,26

887,98± 80,88

704,87± 60,30

m.temporalis, sin 32,81±1,80 154,37± 14,76

929,78± 82,21

767,84± 65,24

31


УДК 616.12-008.33+616.24+615.272Купновицька І.Г, Дронь Л.А.Вплив L-аргініну на профіль артеріального тиску та бронхіальну прохідність у хворих нагіпертонічну хворобу, обтяжену легеневою гіпертензією бронхопульмонального ґенезуКафедра клінічної фармакології та фармакотерапії (зав. каф. – проф. І.Г. Купновицька)Івано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. У статті розглядається проблема корекції периферич-ної гемодинаміки у великому і малому колах кровообігу, циркаднихпрофілів артеріального тиску і легеневої вентиляції у хворих нагіпертонічну хворобу II стадії, обтяжену хронічним обструктивнимзахворюванням легень, за допомогою L-аргініну – екзогенногоджерела оксиду азоту.

Матеріали і методи дослідження. Об’єктом дослідження є100 хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії, 2-3 ступеня, що вклю-чали 80 пацієнтів з гіпертонічною хворобою, обтяженою легене-вою гіпертензією І-ІІ ступеня бронхопульмонального ґенезу та 20хворих на гіпертонічну хворобу, есенціальну, аналогічної стадіїта ступеня, віком – 56,5±4,12 років.

Результати Відзначено обтяжуючий вплив хронічного обструк-тивного захворювання на перебіг гіпертонічної хвороби шляхомпогіршення периферичної гемодинаміки та підвищення систоліч-ного тиску у малому колі кровоообігу, що, у свою чергу, призводитьдо ремоделювання серця. Встановлено, що L-аргінін у комплекснійтерапії пацієнтів з артеріальною та легеневою гіпертензією бронхо-пульмонального ґенезу потенціює гіпотензивний ефект гемодина-мічних препаратів, зменшує кількість пацієнтів з профілем «Night-peaker» та «Non-dipper», сприяє підвищенню вентиляції та газо-обміну, про що свідчить покращення ЖЄЛ і особливо підвищеннязначення індекса Тіффно та знижує рівень легеневої гіпертензії.

Висновки Використання у комплексному лікуванні хворих нагіпертонічну хворобу, поєднану з хронічним обструктивним захво-рюванням L-аргініну, сприяє потенціюванню антигіпертензивноїтерапії, покращенню бронхіальної прохідності та нормалізації цир-кадних профілів артеріального тиску.

Ключові слова: гіпертонічна хвороба, хронічне обструк-тивне захворювання легень, легенева гіпертензія, L-аргінін,лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Проблемі коморбідності захворювань серцево-судинної тадихальної систем приділяється все більша увага, оскількисерцево-судинна патологія, зокрема артеріальна гіпертензія(АГ), становить велику частку у структурі захворюваностідорослого населення (від 33% до 80% залежно від віку) звисокими показниками ускладнень та інвалідизації [10], які хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), єоднією з провідних причин захворюваності та смертності усучасному світі [11, 12].

Артеріальну гіпертензію у поєднанні з ХОЗЛ діагнос-тують у широкому діапазоні – від 6,8% до 76,3% пацієнтів,що складає у середньому 34,3% [3, 4, 5, 6].

Поєднання АГ з ХОЗЛ суттєво ускладнює своєчасну діаг-ностику і лікування обох патологічних станів, що є актуаль-ною проблемою загальної клінічної практики. Це обумов-лено тісним функціональним зв’язком між системами крово-обігу та дихання, взаємним обтяжливим впливом цих пато-логічних станів на системну та серцеву гемодинаміку з на-ступним формуванням легеневої гіпертензії та гіпертрофіїобох половин серця [7]. Легенева гіпертензія (ЛГ) призво-дить до збільшення розмірів правого шлуночка (гіпертрофіїі/ або дилатації ) і з часом – до правосерцевої недостатності(хронічного легеневого серця) [8, 9, 12]. Ту ж легеневу гіпер-тензію посилює розвиток діастолічної дисфункції ЛШ приАГ [12].

Останнім часом інтенсивно вивчаються особливості між-клітинної взаємодії в розвитку хронічного ендобронхіаль-ного запалення як основного фактора у прогресуванні ХОЗЛта ендотеліальної дисфункції як фактора судинного пошкод-ження, що ведуть до стабільно підвищеного артеріальноготиску (АТ) [ 1, 5].

Ендотеліальна дисфункція (ЕД) не лише бере участь у

розвитку гіпертензії великого та малого кіл кровообігу, а йсприяє її прогресуванню.

З іншого боку, в обох колах кровообігу змінюється мор-фологія і функція ендотелію. Гіпертензія сприяє окислю-вальному стресу у стінках судин, внаслідок чого змен-шується ендотелійзалежна вазодилатація (ЕЗВД) [2, 6, 9, 13].

Оскільки ендотеліальна дисфункція, зокрема зниженняпродукції NO, займає важливе місце у формуванні і прогре-суванні гіпертензії великого та малого кіл кровообігу, то оче-видно, що її наявність і ступінь повинна братись до уваги упульмонологічних та кардіологічних хворих з метою підборуоптимальної терапії [1, 7, 14].

Метою дослідження була оцінка величини АТ у вели-кому та малому колах кровообігу, циркадного профілю АТта функції зовнішнього дихання у хворих на АГ, обтяженуХОЗЛ, та оптимізація фармакотерапії даних пацієнтів аргі-ніну гідрохлоридом.

Матеріал і методи дослідженняОб’єктом дослідження були 100 хворих на ГХ ІІ стадії, 2-3

ступеня; 80 з них мали АГ, обтяжену легеневою гіпертензією ІІступеня бронхопульмонального ґенезу в стадії ремісії ХОЗЛ. Гру-пою порівняння було 20 хворих на ГХ аналогічної стадії та ступеня.Середній вік пацієнтів складав 56,5±4,12 року. Тривалість АГ ста-новила 6,2±1,78 року, ХОЗЛ – 10,4±2,93 року. Всі пацієнти отриму-вали базову терапію АГ згідно міжнародного керівництва «Клінічнірекомендації з артеріальної гіпертензії Європейського товариствагіпертензії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESH)2013р» [2013], Наказу МОЗ України № 384 від 24.05.2012р. «Прозатвердження та впровадження медико-технологічних документівзі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії»та ХОЗЛ згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної,вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) ме-дичної допомоги та медичної реабілітації, затвердженого НаказомМОЗ України №555 від 27.06.2013р. «Про затвердження та впро-вадження медико-технологічних документів із стандартизаціїмедичної допомоги при хронічному обструктивному захворюваннілегень», і рекомендацій Міжнародного конгресу “Global Strategyfor the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstruc-tive Pulmonary Disease” (Updated , 2013).

Відповідно до лікування 80 пацієнтів з АГ і ХОЗЛ розподілилина дві групи, що були статистично однорідні за віком, статтю, три-валістю АГ і ЛГ.

Перша, контрольна група (КГ) включала 40 пацієнтів, що прий-мали лише базову терапію : інгібітори ангіотензинперетворюючогофермента (ІАПФ) – периндоприл у дозі 10 мг/добу, блокатори каль-цієвих каналів – амлодипін у дозі 5 мг/добу, сечогінні – індапамід2,5 мг/добу, бета-адреноблокатори – небіволол 5мг/добу, а такожацетилсаліцилову кислоту (АСК) у дозі 75 мг/добу та бронхолітиккороткої дії – атровент 1-2 інгаляції при потребі згідно з вищевка-заними протоколами. ІІ група, основна – (ОГ), включала 40 пацієнтів,котрі, окрім базової терапії, отримували внутрішньовенно кра-пельно інфузії 4,2% р-н L-аргініну гідрохлориду (100 мл) №5 тапродовжували його прийом у пероральній лікарській формі(1мірна ложка 5 разів на день) протягом 3-ох місяців. Обстеженняпроводилось до, через 2 тижні і 3 місяці після лікування. Показ-ники циркадних коливань АТ визначали на підставі добовогомоніторування артеріального тиску (ДМАТ) на апараті АВРМ-04,«Meditech» (Угорщина). Протокол дослідження включав вимірю-вання АТ кожні 15 хв у денний період та кожні 30 хв вночі. Задопомогою комп’ютерної програми обчислювали показники, щохарактеризують циркадну варіабельність АТ. На основі величиндобового індексу (ДІ) виділяли типи добових кривих окремо дляСАТ та ДАТ. Нормальний рівень нічного зниження АТ характе-ризує ДІ 10-20% – група «Dipper»; недостатній рівень нічногозниження АТ – ДІ 0-10% – група «Non-dipper»; надмірне нічнезниження АТ при ДІ > 20% – група «Over-dipper» а на стійке підви-


32

щення нічного тиску вказує ДІ < 0% – «Night-peaker».Величину систолічного тиску в легеневій артерії визначили

за максимальною швидкістю транстрикуспідльної регургітації івеличиною систолічного транстрикуспідального градієнта тискупід час Ехо-КГ «Logic-500» (Kranzhuhler) доплером за формулоюСТЛА=Р+тиск у правому передсерді (мм рт. ст.), де Р=4 VT 2,де VT – максимальна швидкість транстрикуспідальної регургітаціїв мс-1.

Дослідження функції зовнішнього дихання оцінювали за допо-могою спірографії на апараті MasterScreenPneumo”, “Jaeger-VIASYS”(Нiмеччина-США). Для аналізу використовували показ-ники об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), фор-совану життєву ємність легень (ФЖЄЛ), а також їх співвідношення(ЖЄЛ/ОФВ1) – індекс Тіффно.

Статистичну обробку отриманих результатів виконували наперсональному комп’ютері з використанням пакета ліцензійноїпрограми «Statistica 6.0 for Windows». Статистично значущі від-мінності визначали при рівні значущості р<0,05. Вірогідність різ-ниці середніх значень визначали за допомогою t-критеріяСтьюдента.

Результати дослідження та їх обговоренняПеребіг АГ, обтяженої ХОЗЛ, відзначається більшою

важкістю – переважали болі голови (у 44% пацієнтів проти30 % у групі порівняння), головокружіння (у 32% хворихпроти 15%, відповідно), схильність до запаморочень (у 16%пацієнтів проти 10%), відчуття серцебиття (у 32 % хворихпроти 20%, відповідно). Оскільки ХОЗЛ знаходилося у стадіїремісії, то скарги відповідали величині дихальної недос-татності.

Величина АТ у досліджуваних хворих до лікування від-повідала 2-3 ступеневі АГ за класифікацією захворювання(ВООЗ), але у хворих із супутнім ХОЗЛ рівні систолічного(САТ) і діастолічного артеріального тиску (ДАТ) були ви-щими (табл.1). Систолічний АТ середньодобовий був на19,7% вищий, ніж у групі порівняння (р<0,05), середньо-денний – на 21,9% (р<0,001), а середньонічний, коли, якправило, можливі пароксизми задишки, підйоми АТ у ма-лому колі кровообігу, – на 38,5% вищий у основній групі(р<0,001). Діастолічний АТ перевищував у хворих на ХОЗЛрівні АТ у групі порівняння : середньодобовий – на 12,5%,середньоденний – на 13,4%, а середньонічний – на 17,1 %(всі р<0,05).

Величина систолічного тиску в малому колі кровообігуу хворих на АГ без бронхіальної обструкції відповідаланормальним значенням – 27±1,3 мм рт ст. (табл. 2), а у хворихна АГ, обтяжену ХОЗЛ, – І ступеневі легеневої гіпертензіїза класифікацією М.М. Амосова (1971) – 48±3,2мм рт ст.,

що на 78% перевищувало рівень групи порівняння (р<0,001).Як зазначалось вище, всі скарги пацієнтів були залежнимивід важкості захворювань – величини АТ і ступеня дихальноїнедостатності (бронхіальної обструкції). Про це свідчилизадишка, ціаноз і об‘єм форсованого видиху за 1 секунду,який за даними спірограми у хворих з поєднаною патологієюскладав – 48±1,1% у порівнянні з показниками у хворих безХОЗЛ – 70±2,8% (р< 0,01). (табл.3). Таким чином, у хворихна АГ, поєднану з ХОЗЛ, суттєво погіршується периферичнагемодинаміка і бронхіальна прохідність, що сприяє підви-щенню систолічного тиску у малому колі кровообігу, ство-рюючи всі патогенетичні передумови для розвитку усклад-нень АГ і ремоделювання серця. Виходячи з цього, в комп-лекс фармакотерапії для лікування хворих додатково вклю-чили L-аргінін як екзогенний донатор оксиду азоту і універ-сальний вазодилататор. Проведена терапія дозволила зроби-ти висновок, що стан пацієнтів, котрі одержували L-аргінін,суттєво відрізнявся від пацієнтів контрольної групи. Так,через 2 тижні лікування, САТ середньоденний (табл.1) зни-зився на 10,7% (р<0,05) у хворих на АГ без ХОЗЛ, у пацієнтівз АГ і ХОЗЛ, лікованих базовою терапією, гіпертензія буларезистентною і відзначена тенденція до зниження АТ, а улікованих L-аргініном відбулось зниження на 33% (р<0,01).Ці ж зміни підтримувалися протягом 3-ох місяців терапії.Аналогічно змінився через 3 місяці і ДАТ : середньодобовийДАТ понизився на 32,1% у хворих ОГ (р<0,01), у той час яку хворих КГ відзначалась лише тенденція до його зниженняна тлі базисної терапії, а у пацієнтів без ХОЗЛ базисна тера-пія суттєво знижувала ДАТ середньоденний на 18% (р<0,01).

Такі суттєві зміни периферичної гемодинаміки підвпливом L-аргініну відобразилися й на тиску в малому колікровообігу, що після завершення лікування знизився до31±1,8 мм рт. ст. (р<0,01) (табл.2), та змінили типи циркаднихпрофілів АТ (рис.1). Якщо у хворих на АГ без обтяжуючихзахворювань до лікування профіль «Dipper» був у осіб – 60%,«Non-dipper» – 30% і «Over-dipper» складав 10% у пацієнтів,то у хворих, де АГ обтяжується ХОЗЛ, кількість хворих зпрофілем «Non-dipper» становила 60%, зі стійким підвищен-ням АТ у нічний час («Night-peaker») – 15%, частка «Dip-per» складала всього 10%, а «Over-dipper» – 5%. Через 3 мі-сяці після комплексного лікування L-аргініном добові про-філі АТ зазнали суттєвих змін і основну групу пацієнтівскладали 45% з профілем «Dipper», 40% – «Non-dipper», 10% –«Night-peaker» і 5% – «Over-dipper».

Отже, наявність тривалий час бронхообструктивногосиндрому і легеневої гіпертензії з гіпоксією, гіперкапнією є

Таблиця 1. Динаміка показників САТ і ДАТ у хворих на АГ та АГ, обтяжену легеневою гіпертензією й ХОЗЛ, до, через 2 тижні і 3 місяці після лікування L-аргініном

Хворі з АГ та ХОЗЛ Хворі з АГ(п=20) Контрольна група(n=40) Основна група (n=40)

Показник АТ мм рт ст

До ліку-ванняня

Через 2 тижні

Через 3 місяці







САТс доб мм рт ст 147,0±2,5 142,0±6,2 140,0±5,3 176,0±9,3** 166,0±3,6 158,0±8,3 176,0±6,1** 140,0±5,1*, 132,0±4,1*,

САТс ден. мм рт ст 155,0±5,4 140,0±4,8* 137,0±9,1* 183,0±7,4** 170,0±8,1 168,0±2,8 189,0±6,2** 142,0±3,8*, 135,0±6,6*,

САТс ніч. мм рт ст 117,0±6,7 119,0±4,3 117,0±6,5 163,0±6,1** 154,0±8,5 149,0±3,9 162,0±5,4** 138,0±4,1*, 130,0±4,1*,

ДАТс доб мм рт ст 88,0±4,1 82,0±7,3 83,0±3,2 99,0±4,8** 92,0±3,8 90,0±6,2 98,0±3,7** 82,0±3,2*, 80,0±3,7* ДАТс ден. мм рт ст 97,0±3,5 86,0±3,3* 82,0±5,1* 110,0±5,2** 96,0±4,5 94,0±5,1 106,0±4,1** 88,0±6,1 81,0±4,5*,

ДАТс ніч. мм рт ст 76,0±4,2 75,0±4,6 74,0±4,3 89,0±4,9** 88,0±4,7 88,0±4,2 87,0±5,0** 80,0±3,3* 80,0±1,3*,

Примітка: Статистична достовірність показників: * - у групах до і після лікування; ** - у основній і групі порівняння; - у відповідних групах між КГ і ОГ

Таблиця 2. Величина систолічного тиску в малому колі кровообігу у хворих на АГ та АГ, обтяжену легеневою гіпертензією й ХОЗЛ, до, через 2 тижні і 3 місяці після лікування L-аргініном

Хворі з АГ Хворі з АГ та ХОЗЛ Контрольна група Основна група Показник

мм рт ст До ліку-ванняня









Середній тиск у легеневій артерій 25,0±1,3 26,0±0,9 25,0±0,8 48,0±2,6** 46,0±1,9 45,0±2,1 48,0±3,2** 39,0±4,2 31,0±1,8,*

Примітка: Статистична достовірність показників: * - у групах до і після лікування; ** - у основній і групі порівняння; - у відповідних групах між КГ і ОГ

33


стресовим механізмом для серцево-судинної системи ісприяє підвищенню АТ та зміні добового профілю у частинихворих на «Non-dipper» та «Night-peaker». Це сприяє роз-витку ускладнень та підвищенню смертності від серцево-судинних захворювань . Це свідчить, з іншої сторони, проактивацію нейрогуморальної системи [11]. Такий стансупроводжується, відповідно, посиленням болю голови, по-гіршенням самопочуття і схильністю до запаморочення,резистентною до лікування АТ (табл.1).

Вірогідно нижчі показники АТ у великому та маломуколах кровообігу, перерозподіл типів циркадних профілів усторону збільшення кількості хворих з типом «Dipper» тазменшення кількості (рис.1) пацієнтів з патологічними типа-ми «Non-dipper» і «Night-peaker» є свідченням адитивногоантигіпертензивного ефекту L-аргініну. Зниження АТ умалому колі кровообігу під впливом лікування (табл.2)посприяло підвищенню вентиляції та газообміну, про щосвідчить покращення ЖЄЛ і особливо підвищення значенняіндекса Тіффно, який через 3 місяці лікування наблизивсядо (66±2,3% , р<0,001).

При визначенні ступеня кореляційної залежності міжвеличиною індекса Тіффно і САТс денного виявлено пози-тивний достовірний кореляційний зв’язок помірної щіль-ності (r=0,70; p<0,05).Такої ж сили зв’язок встановлено міжсистолічним тиском у малому колі кровообігу й ДАТс денним(r=0,67; p<0,05).

Висновки1. Бронхообструктивний синдром у хворих на АГ є обтя-

жуючою супутньою патологією, що сприяє стійкому під-вищенню АТ, змінює профіль АТ у сторону «Night-peaker» та

«Non-dipper», призводить до розвитку рефрактерності у ліку-ванні антигіпертензивними фармакотерапевтичними засобами.

2. L-аргінін у комплексній терапії пацієнтів з артеріаль-ною та легеневою гіпертензією бронхопульмонального ґене-зу потенціює гіпотензивний ефект гемодинамічних препа-ратів.

3. Застосування L-аргініну у складі комплексної терапіїхворих на АГ з ХОЗЛ протягом 3-ох місяців нормалізує цир-кадний профіль артеріального тиску (зменшує кількістьпацієнтів з профілем «Night-peaker» та «Non-dipper»), знижуєрівень легеневої гіпертензії і позитивно впливає на показ-ники бронхіальної прохідності.

Перспективи подальших дослідженьНами вивчено та буде подано у наступних повідомленнях

інформація про позитивний вплив L-аргініну на ендотелі-альну дисфункцію, структурно-функціональні параметрисерця.

Література1.Бичкова С.А. Використання антигіпертензивних препаратів

у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень упоєднанні з артеріальною гіпертензією / С. А. Бичкова // Науковийвісник НМУ ім. О. О. Богомольця. – 2009. – С. 81-83.

2. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность ихроническое обструктивное заболевание легких /Л.Г. Воронков //Серцева недостатність. –2010. – № 1. – С.12-19.

3. Задионченко B.C. Артериальная гипертония прихронической обструктивной болезни легких / B.C. Задионченко // М.: Анахарсис, – 2005. – С.176.

4. Клинико-функциональные особенности артериальнойгипертонии у больных хроническими обструктивными болезнямилегких /[Задионченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Е.В. и др ] . —К. : Кардиология., – 2004. – №9. – С.535.

5. Чазова И.Е. Артериальная гипертония и хроническаяобструктивная болезнь легких / И.Е Чазова // Consilium medicum.– 2006. – Т. 8, № 2.

6. Curkendall S. M. Cardiovascular disease in patients with chronicobstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada cardiovasculardisease in COPD patients [Text] / S. M. Curkendall, C. Deluise, J. K.Jones [et al.] // Ann. Epidemiol. – 2006. – Vol. 16. – P. 63–70.

7. Galie N., Hoeper M.M., Humbert M. et al. Guidelines for the diag-nosis and treatment of pulmonary hypertension / N. Galie, M.M. Hoeper,M. Humbert [et al.] // Eur Respir J. – 2009. – Vol. 34. – P.1219-63.

8. Global strategy for the diagnosis, management, and preventionof chronic obstructive pulmonary disease (revised 2011).www.goldcopd.com

9. Garcнa-Olmos L., Alberquilla A., Ayala V. et al. Comorbidity inpatients with chronic obstructive pulmonary disease in family prac-tice: a cross sectional study // BMC Fam Pract. – 2013. – Jan 16;14:11. Epub 2013 Jan 16.

10. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines

for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for theManagement of

Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens–2007; 25: 1105-1187.

11. Mannino, D. M. Global burden of COPD: risk factors, preva-lence and future trends [Text] / D. M. Mannino, S. A. Buist A. // Lan-cet. – 2007. – № 370 (9589). – P. 765-773.

12. Sin, D. D. Is COPD Really a cardiovascular disease? [Text] /D. D. Sin // Chest. – 2009. – № 136. – P. 329-330.

13. Torres, J. P. C-reactive protein levels and clinically important

60

10

30

0

10

5

60

15

45

5

40

10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

хворі наАГ

хворі ОГдо л-ня

Хворі ОГпісля л-

ня

Dipp er Over-d ipp er No n -dipp er N ight-p eake r

Рис. 1. Типи циркадних профілів АТ у пацієнтів з необтя-женою АГ та АГ і ЛГ бронхопульмонального генезу до і

через 3 місяці після лікування L-аргініном

Таблиця 3. Величина індексу Тіффно у хворих на АГ без/ та з ХОЗЛ до і після лікування L-аргініном Хворі з АГ Хворі з АГ та ХОЗЛ

Контрольна група Основна група Показник % До л-ня Через 2

тижні Через 3 місяці До л-ня Через 2

тижні Через 3 місяці До л-ня Через 2

тижні Через 3 місяці

Індекс Тіффно (ОФВ1/ЖЄЛ) 70,0±2,8 68,0±3,3 69,0±1,5 49,0±1,4** 58,0±1,2* 53,0±2,3 48,0±1,1** 62,0±1,4* 66,0±2,3,*

Примітка: Статистична достовірність показників * - у групах до і після лікування; ** - у основній і групі порівняння; - у відповідних групах між КГ і О


34

predictive outcomes in stable COPD patients / J. P. Torres [et al.] //Eur. Respir. J. – 2006. – № 27(5). – Р. 902-907.

14. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hy-pertension The Task Force for the management of arterial hyperten-sion of the European Society of Hypertension (ESH) and of the Euro-pean Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. – 2013. – P.3-72

Купновицкая И.Г., Дронь Л.А.Влияние L-аргинина на профиль артериального давления

и бронхиальную проходимость у больных гипертоническойболезнью, обремененную легочной гипертензией бронхопуль-монального генеза

Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии (зав.каф. – проф. И.Г. Купновицкая)

Ивано-Франковский национальный медицинский университетРезюме. В статье рассматриваются проблемы коррекции пери-

ферической гемодинамики в большом и малом кругах кровообра-щения, циркадных профилей артериального давления и легочнойвентиляции у больных гипертонической болезнью II стадии,обремененной хроническим обструктивным заболеванием легких, спомощью L-аргинина экзогенного источника оксида азота.

Материалы и методы исследования. Объектом исследованияявляется 100 больных гипертонической болезнью II стадии, 2-3степени, включавших 80 пациентов с гипертонической болезнью,отягощенной легочной гипертензией II степени бронхолегочногогенеза и 20 больных гипертонической болезнью, эссенциальной,аналогичной стадии и степени, в возрасте 56,5±4,12 лет. РезультатыОтмечено негативное влияние хронического обструктивногозаболевания на течение гипертонической болезни путем ухудшенияпериферической гемодинамики и повышения систолическогодавления в малом круге кровоообращения, что в свою очередь ведет кремоделированияю сердца. Отмечено, что L-аргинин в комплекснойтерапии пациентов с артериальной и легочной гипертензиейбронхолегочного генеза, потенцирует гипотензивный эффектгемодинамических препаратов, уменьшает количество пациентов спрофилем «Night-peaker» и «Non-dipper», способствует повышениювентиляции и газообмена, о чем свидетельствует улучшение ЖЕЛ иособенно повышение значение индекса Тиффно и снижает уровеньлегочной гипертензии.

Выводы Использование в комплексном лечении больных с

гипертонической болезнью совмещенную с хроническим обструк-тивным заболеванием L-аргинина, способствует потенцированиюантигипертензивной терапии, улучшению бронхиальной проходи-мости и нормализации циркадных профилей артериального давления.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, хроническоеобструктивное заболевание легких, легочная гипертензия, L-аргинин, лечение.

I.H. Kupnovytska, L.A. Dron Effect of L-arginine on Blood Pressure Profile and Bronchial

Patency in Patients with Hypertension Complicated by PulmonaryHypertension of Bronchopulmonary Origin

Department of Clinical Pharmacology of Pharmacotherapy (Head ofDepartment –I.H. Kupnovytska)

Ivano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. The article deals with the problem of peripheral

hemodynamics adjustment to the systemic and pulmonary circulation,circadian blood pressure (BP) profiles and respiratory ventilation in patientswith stage 2 hypertension, complicated by obstructive pulmonary disease,with the use of L-arginine that is exogenous source of nitric oxide.

Material and methods. We observed 100 patients with stage 2hypertension (the 2nd and 3rd degree) including 80 patients with hypertension,complicated by stage 2 pulmonary hypertension of bronchopulmonaryorigin, and 20 patients with essential hypertension with identical stage anddegree at the age of 56.5±4.12.

Results. It was observed that chronic obstructive disease complicatesthe course of hypertension by peripheral hemodynamics deteriorationand increases in systolic blood pressure in the pulmonary circulationleading to cardiac remodeling. A number of positive effects of L-arginineused in combination therapy in patients with arterial and pulmonaryhypertension was established. They included the hypotensive effect ofhemodynamic preparations, decreased number of patients with a night –peaker and non-dipper profiles, improved ventilation and gas exchange,index Tifno value increasing and reducing pulmonary hypertension.

Conclusions. L-arginine, used in combination therapy in patients withhypertension accompanied by chronic obstructive disease, inducespotentiation of antihypertensive therapy, improvement of bronchial patencyand normalization of circadian blood pressure profiles.

Keywords: hypertension, chronic obstructive pulmonary disease,pulmonary hypertension, L-arginine, therapy.


УДК 616.314.18-002.4Купчак О.І.Поширеність раніше не лікованого апікального періодонтиту у молодих людей, що проживають уміській та сільській місцевостіОбласна стоматологічна поліклініка м. Івано-Франківськ, Україна[email protected]

Резюме. Мета дослідження полягала у вивченні інтенсивностіі поширеності карієсу, виявленні хронічного періодонтиту, якийраніше не лікували, а також оцінці рівня гігієни і стану слизовоїоболонки порожнини рота.

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 282 людини увіці від 18 до 20 років, з яких 98 проживало в м.Івано-Франківськуі 184 – в 14 районах області. Досліджували наступні показники:розповсюдженість і інтенсивність карієсу (КПУ) [7], стан периапі-кальних тканин (рентгендіагностика) [8], гігієнічний стан порож-нини рота (індекси Федорова-Володкіної і Грін-Вермільйона) [9],стан слизової оболонки (Сілнес-Лоє, проба Шиллера-Писарєва,РМА) [10].

Результати обстежень свідчать, що середні показники потребив стоматологічному лікуванні на всіх обстежених склали 65,8%.

При порівнянні основних показників стану твердих тканинзубів у міського і сільського населення встановлено, що у міськихжителів показники дещо кращі, ніж у сільській місцевості. В серед-ньому ж розповсюдженість карієсу склала 91,5%, що є достатньовисокою для досліджуваної вікової групи. Інтенсивність карієсу,хоча і не значно, була вище у сільських молодих людей і у них

частіше спостерігались випадки нелікованого раніше хронічногоперіодонтиту, і тому більша кількість людей потребувала санації.

Результати досліджень показали, що поширеність й інтенсив-ність карієсу у молодих людей у віці 16- 20 років досить висока іу кожної четвертої людини виявлений хронічний періодонтит, якийраніше не лікували, що супроводжується недостатнім рівнем гігіє-ни порожнини рота і збільшенням інтенсивності запального про-цесу слизової оболонки порожнини рота.

Ключові слова: хронічний періодонтит, поширеність,гігієна порожнини рота, слизова оболонка порожнини рота.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Апікальний періодонтит в більшості випадків розвиваєтьсявнаслідок прогресуючого карієсу і зв’язаний безпосередньоз мікробним фактором [1-4].

Як свідчать результати епідеміологічних досліджень,хронічний апікальний періодонтит зустрічається доволічасто, в тому числі і у дітей, досягаючи 60% [2,4,5,6].

Слід відзначити, що своєчасне ендодонтичне лікування

35


виявляється цілком успішним, зберігаючи на довго функціюзуба. Не лікування ж періодонтиту приводить до його швид-кого руйнування і подальшим ускладненням[2].

На жаль, на сьогоднішній день практично відсутні даніпро розповсюдженість не лікованих ускладнених форм ка-рієсу, в тому числі і апікального періодонтиту серед молодихлюдей і впливу їх на стан порожнини рота в цілому.

Мета дослідження: полягала у вивченні інтенсивностіі розповсюдженості карієсу, виявленні раніше не лікованогохронічного періодонтиту, а також оцінки рівня гігієни і стануслизової оболонки порожнини рота.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 282 людини у віці від 18 до 20 років, з яких 98

проживало в м.Івано-Франківську і 184 – в 14 районах області.Досліджували наступні показники: розповсюдженість й інтенсив-ність карієсу (КПУ) [7], стан периапікальних тканин (рентгендіаг-ностика) [8], гігієнічний стан порожнини рота (індекси Федорова-Волоткіної і Грін-Вермільйона) [9], стан слизової оболонки (Сіл-нес-Лоє, проба Шиллера-Писарєва, РМА) [10].

Результати досліджень та їх обговоренняРезультати обстежень представлені в табл.1 свідчать, що

середні показники потреби в стоматологічному лікуванніна всіх обстежених склали 65,8%.

При порівнянні основних показників стану твердихтканин зубів у міського і сільського населення встановлено,що у міських жителів показники дещо кращі, ніж в сільськіймісцевості. В середньому ж розповсюдженість карієсусклала 91,5%, що є достатньо високою для досліджуваноївікової групи. Інтенсивність карієсу, хоча і не значно, булавище у сільських молодих людей, і у них частіше спостері-гались випадки нелікованого раніше хронічного періодон-титу і більша кількість людей потребувала санації.

Для оцінки можливого впливу зубів із незапромбованимикаріозними порожнинами на стан порожнини рота вивчалирівень гігієни порожнини рота і стан слизової оболонки.

Порівнювали отримані результати окремо у груп, роз-ділених за стоматологічним статусом: здорові (1-ша група),ті, що мають ураження твердих тканин зуба, але повністюсановані (2-га група) і 3-тя група - мають ураження твердихтканин зуба і потребують санації та у них вже були присутнізуби з глибокою каріозною порожниною і відкритимикореневими каналами.

Гігієнічний стан порожнини рота (табл.2), оцінений задопомогою індексу Федорова-Володкіної, у всіх обстеженихгруп в середньому не був задовільним, однак зустрічалисяособи як з хорошими показниками (ГІ 1,16 бала), так і зпоганою гігієною (ГІ 3, 6 бала). Відмінностей між групамиза індексом Федорова-Володкіної не виявлено.

За індексом Грін-Вермільйона виявлені істотні відмін-ності між групами осіб з інтактною порожниною рота і тих,що мають не запломбовані каріозні порожнини. В останніхпоказники індексу свідчили про незадовільну гігієну порож-

нини рота.Різниця в інтерпретації результатів 2 -х гігієнічних ін-

дексів свідчать про те, що молоді люди з 3-ої групи непра-вильно доглядали за зубами, роблячи акцент тільки на чисткугубної поверхні фронтальної групи зубів (індекс Федорова-Володкіної), і недостатньо ефективно очищали язичну і щіч-ну поверхню молярів (індекс Грін-Вермільйона).

Дослідження стану слизової оболонки порожнини ротавказало на наступне (табл. 3): проба Шиллера-Писарєва, щовідображає інтенсивність хронічного запалення, у здоровихі в осіб з повністю санованими зубами була або негативнаабо слабо-позитивна. У молодих людей 3-ї групи негативнихзначень проби не спостерігалося, в більшості випадків буласлабо-позитивна, але були і позитивні результати.

Показники індексу Сілнес-Лое в перших двох групах вка-зували на незначне відкладення нальоту в пришийковій ді-лянці та наявність запалення ясенного сосочка. У більшостіосіб 3-ї групи спостерігалося накопичення зубного нальотув кишенях і на маргінальному краї ясен, видиме неозброє-ним оком. Ясенний сосочок був запалений.

Значення індексу РМА в осіб з інтактною порожниноюрота і санованих свідчило про те, що запалення ясенногокраю носило локалізований характер (до 25 %). У молодихлюдей з несанованою порожниною рота в більшості випад-ків спостерігався генералізований характер запалення (мак-симум до 45%).

ВисновокТаким чином, результати досліджень показали, що по-

ширеність та інтенсивність карієсу в молодих людей у віці18-20 років, що проживають в Івано- Франківську та області,досить висока і у кожної четвертої людини виявлений ранішенелікований хронічний періодонтит, що супроводжуєтьсянедостатнім рівнем гігієни порожнини рота і збільшеннямінтенсивності запального процесу слизової оболонки порож-нини рота.

Література1. Грошиков М.И. Периодонтит. // М.И.Грошиков -М.-1964.-120с.2. Лукиных Л. М. Ю. Лившиц Ю.А. Апикальный периодонтит/

/ Нижний Новгород: «Издательство НГМА», 2010. – 114 с.3.Иванов Е.Н. Осложнения кариеса. Клиника, диагностика,

лечение, профилактика: учебное пособие / / Ростов наДону .-Феникс, 2007. - 158 с.

4. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., Политун А.М. [и др. ] Тера-певтическая стоматология: учебник; В 4 т. — Т. 2: Кариес. Пульпит.Периодонтит. Ротовой сепсис// М., Медицина.-2010.-544 с.

Таблиця 1. Показники інтенсивності карієсу, потреби в лікуванні і наявності хронічного не вилікуваного періодонтиту

у молодих людей міського і сільського населення Івано-Франківської області

Проживання Кількість обстеже-них (%)

Розп

овсю

джен

ість

ка

рієс

у (%

)

КПУ (ум.од.)

Пот

ребу

ють

сана

ції

(%)

З них з діагнозом хр.періо-донтит

(%)

В місті 98 (34,8) 89,8 5,72±0,43 63,3 22,4 В сільській місцевості

184 (65,2) 92,3 5,94±0,46 68,3 27, 2

Разом 282 91,5 5,83±0,45 65,8 24,8

Таблиця 2. Гігієнічний стан порожнини рота у молодих людей

Гігієнічні індекси (бали) Група Федорова-

Володкіної Грін-

Вермільйона 1-а група (здорові) 2,05±0,19 1,1±0,12 2-а група (сановані) 2,03±0,18 1,52±0,12 3-я група (потребують санації) 2,27±0,21 1,98±0,19

Таблиця 3. Стан слизової оболонки порожнини рота і тканин пародонту у молодих людей (М+m)

Група

Проба Шиллера-Писарева

(бали)

Сілнес-Лоє (бали) РМА (%)

1-а група (здорові) п=12 0,5±0,13 0,92 ±0,08 21,5±2,2 2-а група (сановані) п=12 0,12±0,05 0,94±0,07 16,6±1,9 3-я група (потребують санації) п=20

1,45±0,08 1,64±0,14 31,5±2,8

Примітка: достовірність відмінностей - Р - розрахована по відношенню до даних, зафіксованим в групі осіб з інтактною порожниною рота


36

5. Ронь Г.И. Частота и структура повторного лечения ослож-ненных форм кариеса// Медицинская наука и образование Ула.-2009. - Т.10, № 4.- С.121 - 122

6. Цевух Л.Б. Комплексное лечение периодонтита постоянныхзубов с несформированными корнями у детей.//дис. на соиск. учен.степ. канд. мед. наук: спец. l4.01.22 «Стоматология».- Одеса, 2009.-165 с.

7. Лукиных Л.М. Кариес зубов// М.: Мед. кн., 2001.8. Рабухина Н.А. Рентгенодиагностика в стоматологи//

М.:МИА,1999.- 451 с.9. Косенко К.Н. Профилактическая гигиена полости рта//

Одесса: КП ОГТ. – 2003. – 296 с.10. Иванов В.С. Заболевания пародонта// 3-е изд., перераб. и

доп. – М.: Мед. информ. агентство, 1998. – 296 с.

Купчак О.И.Анализ микробного состава корневого канала у лиц с хро-

ническимапикальным периодонтитом и воспалительнымизаболеваниями пародонта

Резюме. Цель исследования заключалась в изучении интен-сивности и распространенности кариеса, выявлении хроническогопериодонтита, который раньше не лечили, а также оценке уровнягигиены и состояния слизистой оболочки полости рта.

Материалы и методы исследования. Обследовано 282 чело-века в возрасте от 18 до 20 лет, из которых 98 проживало в г. Ивано-Франковск и 184 - в 14 районах области. Исследовали следующиепоказатели: распространенность и интенсивность кариеса (КПУ)[7], состояние периапикальних тканей (рентгендиагностика) [8],гигиеническое состояние полости рта (индексы Федорова-Волод-киной и Грин-Вермильйона) [9], состояние слизистой оболочки(Силнес-Лоэ , проба Шиллера-Писарева, РМА) [10].

Результаты обследований свидетельствуют, что средние пока-затели потребности в стоматологическом лечении на всех об-следованных составили 65,8%.

При сравнении основных показателей состояния твердыхтканей зубов у городского и сельского населения установлено, чтоу городских жителей показатели несколько лучше, чем в сельскойместности. В среднем же распространенность кариеса составила91,5%, что является достаточно высокой для исследуемой воз-растной группы. Интенсивность кариеса, хотя и не значительно,была выше в сельских молодых людей и у них чаще наблюдалисьслучаи нелеченного ранее хронического периодонтита и большееколичество людей нуждалась санации.

Результаты исследований показали, что распространенность

и интенсивность кариеса у молодых людей в возрасте 16-20 летдостаточно высока и в каждого четвертого человека выявлен хро-нический периодонтит, который раньше не лечили, что сопровож-дается недостаточным уровнем гигиены полости рта и увеличе-нием интенсивности воспалительного процесса слизистой обо-лочки полости рта

Ключевые слова: хронический периодонтит, распрос-траненность, гигиена полости рта, слизистая оболочка по-лости рта.

O.I. KupchakPrevalence of Previously Untreated Apical Periodontitis in

Young Adults Living in Urban and Rural AreasIvano-Frankivsk Regional Polyclinic of Dentistry, [email protected]. The objective of the research was to investigate prevalence

and intensity of dental caries, to detect previously untreated chronicperiodontitis and to assess dental hygiene and oral health condition.

Materials and methods. There were examined 282 people betweenthe ages of 18 and 20, 98 of them lived in Ivano-Frankivsk and 182people lived in 14 districts of Ivano-Frankivsk region. The spread andintensity of dental caries (DMF) [7], status of the periapical tissues(radiodiagnosis) [8], oral health status (Hygiene Index (HI) of Fedorov-Volodkina and Simplified Oral Hygiene Index (OHI-S) of Greene andVermillion) [9], oral mucosa status (Loe-Silness gingival index (GI),Schiller-Pisarev test, PMA index) [10] were investigated.

The results revealed that the average demand for dental care to allpatients was 65.8%.

The main indicators of the hard dental tissue among rural and urbanpopulation were compared. It was discovered that townspeople’s teethwere less affected than villagers’ ones. The percentage of dental cariesdistribution was 91.5% that was very high for that age group. Intensityof dental caries was but not considerably higher among young adultsfrom rural areas. They often suffered from previously untreated chronicperiodontitis. More people needed dental debridement.

The results revealed that prevalence and intensity of caries amongyoung adults between the ages of 16-20 were sufficiently high. Everyfourth person suffered from previously untreated chronic periodontitiswith inadequate oral hygiene and more intense inflammatory processesin oral mucosa.

Keywords: chronic periodontitis, prevalence, oral hygiene, oralmucosa


УДК: 616.1.2- 008:615.2.8Мацегора Н.А., Місюна А.В.Зміни функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем при застосуванні лазерноїтерапії в комплексному лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію у поєднанні з ХОЗЛОдеський національний медичний університет, м. Одеса, Україна[email protected]

Резюме. Досліджено 65 хворих на артеріальну гіпертензію(АГ) у сполученні з хронічним обструктивним захворюванням ле-гень (ХОЗЛ), які були поділені на дві лікувальні групи: перша групаотримувала лише медикаментозну терапію, що включала верапа-міл та сиднофарм (ЛК-1); друга група – додатково лазеротерапію(ЛК-2).

Особливістю АГ у хворих на ХОЗЛ були більш високі пара-метри гіпертонічного навантаження переважно в нічні години зперебільшенням типу з недостатнім нічним зниженням АТ (“nondipper” і “night picker”). При поєднанні АГ з ХОЗЛ достовірнихзмін набували як швидкісні, так і об’ємні параметри ФЗД. За дани-ми ехокардіографії у хворих на АГ у поєднанні з ХОЗЛ відбувавсярозвиток концентричної гіпертрофії, порушення діастолічноїфункції при збереженні систолічної на тлі високої частоти серцевихскорочень, а також підвищення варіабельності АТ, що було відо-

браженням дезадаптивного ремоделювання серця. В роботі зроб-лені висновки, що у хворих на ХОЗЛ з приєднаною артеріальноюгіпертензією в якості гіпотензивних засобів переважніше засто-совувати препарати з групи антагоністів повільних кальцієвихканалів (верапаміл) і венозних вазодилататорів (сиднофарм). Комп-лексне лікування із включенням НІЛІ призвело до поліпшеннябільшості показників ФЗД, що поєднувалося з позитивними зміна-ми суб’єктивних даних, профілю АТ, показників ехокардіографії.

Комплекс медикаментозних і немедикаментозних методівлікування хворих на АГ у сполученні з ХОЗЛ, що включає вера-паміл, сиднофарм і НІЛІ, є адекватним в аспекті підвищення якостіжиття пацієнтів.

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, хронічне об-структивне захворювання легенів, функціональна діагностика,медикаментозне лікування, лазеротерапія.

37


Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Сполучення артеріальної гіпертензії (АГ) і хронічного об-структивного захворювання легенів (ХОЗЛ) є прогностичнонесприятливим внаслідок взаємного патогенетичного об-тяження перебігу цих захворювань, раннього розвиткухронічного легеневого серця та інших ускладнень, трудно-щами підбору фармакотерапії. У зв’язку з вищесказанимвиникає необхідність пошуку немедикаментозних методівлікування хворих на АГ у поєднанні з ХОЗЛ [1,2].

На думку багатьох фахівців, найбільш перспективним іефективним методом фізіотерапії є низько інтенсивне ла-зерне випромінювання (НІЛВ). Загалом, дію лазеротерапіїможна розглядати як стимуляцію адаптаційно-компенсатор-них процесів, мобілізацію резервних можливостей організ-му. Методи лазерної терапії широко та успішно використо-вують у клініці [3-5]. Однак застосування НІЛВ при комор-бідніх станах на тлі мінімальної фармакотерапії присвяченілише поодиноки роботи. Більше того, хворі з супутніми за-хворюваннями, як правило, виключаються з протоколів кон-трольованих клінічних досліджень [6].

Мета дослідження. Вивчити вплив лазеротерапії на ди-наміку показників функціонального стану кардіореспіра-торної системи у хворих на артеріальну гіпертензію у сполу-ченні з хронічним обструктивним захворюванням легенів.

Матеріал і методи дослідженняНа базі Одеського обласного клінічного медичного центру про-

ведено дослідження 65 хворих на АГ 1-2 ступеню у сполученні зХОЗЛ 1-2 стадії у стані ремісії, з яких 33 – жінок, 32 – чоловіків.Середній вік досліджених склав: у чоловіків - 58,24 ± 3,65, у жінок -59,43 ± 3,28 років.

Усі хворі були поділені на дві групи. Для лікування артеріальноїгіпертензії з супутнім ХОЗЛ хворим 1-ої групи (ЛК-1) призначаливерапаміл у дозі 40 мг тричі на добу (при синдромі тахиаритмії 80 мгтричі на добу) у сполученні із сиднофармом дозою 2 мг тричі надобу (1 мг 3 рази на добу – при виникненні головного болю настандартну дозу). Пацієнти 2-ої групи (ЛК-2) додатково до вище-вказаної медикаментозної терапії отримували ще лазеротерапію [7].

У роботі використані наступні методи дослідження: дані об’єк-тивного огляду і обстеження хворого; функціональне обстеженнязовнішнього дихання (оцінка параметрів петлі «потік-об’єм», про-би з бронхолітиком і виміром пікової швидкості форсованого ви-диху - ПШВ за допомогою пікфлуометру); лабораторні аналізи(загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналізкрові, дослідження мокроти); електрокардіографія(ЕКГ); рентгенологічне дослідження органів грудноїклітки; ультразвукове дослідження серця (ЕхоКГ);добове моніторування АТ. Результати статистичноопрацьовані.

Результати дослідження та їхобговоренняПроведене клінічне дослідження показало,

що призначення як ЛК-1, так й ЛК-2 приводилодо зниження АТ, зменшення задишки та скарг,які відповідали за серцево-судинні проблеми,покращення самопочуття, однак при призна-ченні ЛК-1 ці позитивні клінічні зміни наступа-ли пізніше – на 5-7-му добу лікування та булименше виразними. Стосовно скарг, зумовленихбронхіальним обструктивним синдромом, ухворих 1-ої лікувальної групи суттєвих пози-тивних змін не було виявлено.

При застосуванні ЛК-1 та ЛК-2 було вияв-лено поліпшення таких вентиляційних показ-ників, як об’єм форсованого видиху за 1 с(ОФВ1), який збільшився з 1,45 до 1,60 л в 1-оїгрупі та з 1,40 до 2,15 л у 2-ої; максимальноїоб’ємної швидкості у момент видиху 25% жит-тєвій ємкості легенів (МОШ25), що зросла з2,28 до 2,76 л/с у 1-ої групі та з 2,22 до 2,98 л/су 2-ої групі, максимальної об’ємної швидкості

50% життєвій ємкості легенів (МОШ50), яка підвищилася з2,08 до 2,15 л/с в 1-ої групі та з 2,01 до 2,44 у 2-ої; та макси-мальної об’ємної швидкості 75% життєвій ємкості легенів(МОШ75), остання зросла з 0,99 до 1,06 л/с у хворих 1-оїгрупи та з 0,97 до 1,22 л/с у хворих 2-ої групи.

Таким чином, можна говорити про те, що при застосу-ванні тільки верапамілу з сиднофармом (ЛК-1) спостеріга-лася лише тенденція до поліпшення ФЗД, а при доповненнімедикаментозного лікування лазеротерапією (ЛК-2) спо-стерігався достеменно виразний бронхолітичний ефект зарахунок змін «швидкісних» показників ФЗД.

Ємнісні показники — життєва ємкість легенів і форсо-вана життєва ємкість легенів за час спостереження суттєвоне змінювалися.

Добове моніторування артеріального тиску (АТ) до тапісля проведеного лікування показало зниження рівнів се-редньо-добового як систолічного артеріального тиску (САТ),так й діастолічного артеріального тиску (ДАТ) за рахуноксередньо-денних та середньо-нічних показників (табл.1.).

При оцінці добового ритму АТ оптимальною вважаютьступінь нічного зниження АТ в межах 10-20%. При цьому,потенційно небезпечні в якості факторів ушкодження ор-ганів-мішеней, міокардіальних і церебральних катастроф якзнижений, так і підвищений рівень АТ, а також стійкі нічніпідвищення АТ. Застосовують такий поділ пацієнтів заступенем нічного зниження (СНЗ) АТ (окремо щодо САТ іДАТ):

• нормальний СНЗ АТ (в англомовній літературі «dip-per») - 10-20%;

• недостатній СНЗ («non-dipper») - менше 10%;• підвищений СНЗ («over-dipper») - більше 20%;• стійке підвищення нічного СНЗ АТ («night-peaker») -

СНЗ <0 (негативна величина, так як АТ підвищується) [8].Більш суттєві зміни наступали у хворих, що лікувалися

за схемою ЛК-2, ніж ЛК-1 (різниці показників достовірні –від р<0,05 до р<0,001). Також позитивною була динамікаваріабельності АТ, часу (часового індексу) навантаження,площі (індексу площі) навантаження (р<0,001).

Ультразвукове дослідження серця проводили в позиціяхехокардіографії за стандартним протоколом із розрахункомрозмірних, об’ємних і швидкісних характеристик.

Таблиця 1. Динаміка показників САТ та ДАТ у хворих на АГ у сполученні з ХОЗЛ при застосуванні ЛК-1 та ЛК-2

ЛК-1 (n = 33) ЛК-2 (n = 32) Показники До

лікування Після

лікування До

лікування Після

лікування Середньо-добове САТ (мм рт.ст.) ДАТ (мм рт.ст.)

158,4±9,6 104,4±9,8

135,6±8,0* 88,2±7,8**

160,4±9,4 104,8±9,2

120,4±9,1** 80,2±8,4**

Середньо-денне САТ (мм рт.ст.) ДАТ (мм рт.ст.)

169,2±8,2 108,1±6,8

142,3±6,5* 90,4±4,7*

168,5±6,8 109,3±8,2

124,8±5,6** 84,5±4,2**

Средне-нічне САТ (мм рт.ст.) ДАТ (мм рт.ст.)

140,2±6,3 94,4±3,8

132,1±4,2* 84,3±4,2*

142,4±6,8 95,9±5,2

117,4±4,2** 76,6±3,6**

Варіабельність (серед-ньо-добовий індекс), % САТ ДАТ

21,0±3,2 14,3±1,7

16,6±1,9* 12,9±1,6

22,4±1,3 14,8±1,8

12,5±1,4* 10,1±1,2*

Навантажний час (часовий індекс), % САТ ДАТ

73,3±7,2 66,1±8,4

31,3±5,5* 41,6±5,4*

74,8±6,6 66,9±7,2

26,2±3,3** 38,2±4,2**

Навантажна площа (індекс площі), % САТ ДАТ

32,68+1,66 20,24±1,62

14,26±0,96** 8,86±0,88**

33,04+1,82 20,39±1,58

9,04±0,81** 7,03±0,62**

Примітка * - р<0,05;* * - р<0,001


38

Внаслідок тривалого гемодинамічного навантаження,зумовленого високим рівнем АТ, спостерігалися структурно-функціональні зміни серця, формування ремоделюванняміокарду, яке прогностично значимо до розвитку серцевійнедостатності [9]. Тому наявність динаміки показниківехокардіографії дозволяло оцінити обґрунтованість й якістьпризначеної терапії (табл. 2).

У значної чисельності хворих спостерігалося відноснезбільшення ширини аорти, що опосередковано вказувалона значні зміни в судинах [9]. У пацієнтів з АГ I - II ступенясередні значення розміру ЛП були достовірно вищими, по-рівняно з нормою, що, можливо, спрямовано на підтриманняадекватного наповнення лівого шлуночка (ЛШ) при йогогіпертрофії.

Загальна насосна функція ЛШ у пацієнтів обох груп булазниженою, про що свідчили достовірно менші середні зна-чення фракції викиду (ФВ) та великі значення кінцевого сис-толічного об’єму (КСО) й кінцевого діастолічного об’єму(КДО), що призводило до збільшення кінцевого систоліч-ного та кінцевого діастолічного розмірів лівого шлуночка.

Особливістю артеріальної гіпертензії, поєднаної з хро-нічним обструктивним захворюванням легень, було перева-жання добових кривих типу “non dipper” і “night picker”,тобто, за рахунок нічних під’ємів АТ, розвитком концентрич-ної гіпертрофії лівого шлуночка за даними ЕхоКГ, пору-шенням діастолічної функції при збереженій систолічної натлі високої частоти серцевих скорочень, а також значногопідвищення варіабельності АТ.

Аналіз об’ємних показників дозволив виявити позитивнудію ЛК-1 та ЛК-2. Кінцеві об’єми діастоли і систоли лівогошлуночка більш помітно зменшилися у 2-ій групі хворих.Ударний об’єм лівого шлуночку після лікування збільшивсяу всіх групах обстежуваних хворих. Однак в групі хворих,що отримували НІЛО на тлі фармакотерапії, ударний викидлівого шлуночку зріс значно більше (р < 0,01). Дослідженняпоказали, що в групі хворих, які отримували ЛК-2, фракціявикиду лівого шлуночку зросла найзначніше – як порівняноз вихідними даними – р < 0,01, так й з показниками між ЛК-1 та ЛК-2. Крім того, у них відзначено значне зменшенняіндексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ).

Зростання ударного індексу (УІ) лівого шлуночку зако-номірно супроводжувало збільшення ударного об’єму (УО).Найбільший рівень УІ виявився в групі хворих, що отри-мували лазеротерапію на тлі фармакотерапії. При цьомузростання УІ виявилося статистично достовірним як порів-няно з вихідними даними (р < 0,01), так й з даними, що

отримані у порівнянні між лікувальними комп-лексами (р < 0,05).

Зміни хвилинного об’єму (ХО) і серцевого ін-дексу (СІ) у обстежених хворих після різних видівлікування були статистично мало достовірними, алеу другій групі хворих більш виразні.

Висновки1. Особливістю АГ у хворих на ХОЗЛ були більш

високі параметри гіпертонічного навантаженняпереважно в нічні години з перебільшенням типу знедостатнім нічним зниженням АТ (“non dipper” та“night picker”).

2. При поєднанні АГ з ХОЗЛ достовірних зміннабували як швидкісні, так й об’ємні параметрифункції зовнішнього дихання.

3. За даними ехокардіографії, у хворих на АГ усполученні з ХОЗЛ відбувається розвиток концен-тричної гіпертрофії, порушення діастолічної функціїпри збереженні систолічної на тлі високої частотисерцевих скорочень, а також значного підвищенняваріабельності АТ, що було відображенням дезадап-тивного ремоделювання серця.

4. У хворих на АГ, поєднаною з ХОЗЛ в якостігіпотензивних засобів переважно використовувати препа-рати з групи антагоністів повільних кальцієвих каналів (вера-паміл) і венозних вазоділататорів (сиднофарм).

5. Комплексне лікування із застосуванням НІЛІ призвелодо поліпшення більшості показників функції зовнішньогодихання, що супроводжувалося позитивними змінами су-б’єктивних даних, профілю АТ, показників ЕхоКГ.

6. Комплекс медикаментозних і немедикаментозних ме-тодів лікування АГ у поєднанні з ХОЗЛ, що включає в себеверапаміл, сиднофарм і НІЛІ, є патогенетично обґрунтова-ним та адекватним в аспекті підвищення якості життя па-цієнтів.

Література1. Хронічне обструктивне захворювання легень: етіологія,

патогенез, класифікація, діагностика, терапія Фещенко Ю.І.,Дзюблик Я.О., Гаврісюк В.К., Мостовий Ю.М. та ін.. (Методичнийпосібник.) Київ. – 2013. – 52с.

2. Національна стратегія профілактики і лікування артері-альної гіпертензії в Україні/За редакцією Р.В. Богатирьової та В.М.Коваленка. – К.:МОРІОН, 2012 – 120с.

3. Применение лазеротерапии в клинике внутренних болезней:Методические рекомендации / Разраб. Луганский медицинскийинститут; Сост.: С.И. Шелыгин, Н.Н. Клодченко, И.А. Зарембо. –Луганск, 1990. – 17 с.

4. Шульц Р.Ю., Орехова Э.М., Котенко К.В. Влияние различ-ных режимов лазерной терапии на уровень артериального дав-ления у больных артериальной гипертонией // Научно-практ.журнал «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация», № 6. –2006. – С. 58-60.

5. Гончарова И.А. Применение лазеро- и хромотерапии в комп-лексном лечении гипертонической болезни с сопутствующей сома-тической патологией: автореф. дис…. канд. мед. наук: 14.01.04 /Гончарова Ирина Александровна; ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России. – Воронеж., 2012. – 22с.

6. Дзяк Г. В. Эффективность ивабрадина у пациентов скардиореспираторной патологией // Українськийпульмонологічний журнал. 2008. – № 3. Додаток. – С. 55.

7. Патент на корисну модель №89236 Україна, МПК А61К 31/275 (2006.01) А.В. Місюна, Н.А. Мацегора, «Спосіб лікуванняхворих на гіпертонічну хворобу у сполученні з хронічнимобструктивним захворюванням легень» (Україна); Одеськійнаціональний медичний університет. – № u 2013 13839; Подання29.11.2013; Опубл. 10.04.2014. Бюл.№7. – 6с.

8. А.В. Стародубова, А.А. Копелев Суточное мониторированиеартериального давления // «Лечебное дело», 2010, № 1, с. 59–67.

9. Радченко Г.Д., Граніч В.М. Оцінка ехокардіографічних таелектрокардіографічних ознак гіпертрофії лівого шлуночка ухворих на артеріальну гіпертензію до та після лікування в спеціа-

Таблиця 2. Ехокардіографічні показники функціонального стану серця у хворих на АГ у сполученні з ХОЗЛ до та після лікування

при застосуванні ЛК-1 та ЛК-2 ЛК-1 (n =33) ЛК-2 (n =32) Групи

Показники

До лікування


До лікування


АО, см 3, 54±0,002 3, 42±0,077 3,58±0,023 3,40±0,041 ЛП, см 3,68±0,024 3,50±0,021 3,74±0,072 3,38±0,072* ТМШП, см 1,23±0,006 1,23±0,019 1,24±0,065 1,22±0,022 ТЗСЛШ, см 1,21±0,008 1,21±0,019 1,28±0,008 1,20±0,016 ІММЛШ, г/м2 143,8±1,77 112,5±5,56* 156,6±8,84 108,3±1,22** КДРЛШ, см 5,03±0,03 4,96±0,11* 5,22±0,073 4,67±0,04** КСРЛШ, см 3,15±0,02 3,11±0,097* 3,24±0,036 2,22±0,21** КДОЛШ, мл 122,2±6,70 115,4±1,55* 128,5±3,56 83,2±1,44 ** КСОЛШ, мл 52,36±2,96 46,69±0,72* 53,07±0,47 32,44±2,12 ** ФС, % 36,08±0,296 35,73±0,85 35,42±0,31 32,85±0,64 УО ЛШ, мл 61,28±7,12 65,41±6,26 60,48±6,19 70,43±5,64** ФВ ЛШ, % 52,34±7,09 54,26+4,47* 51,12±4,14 62,26±6,13** УІ ЛШ, мл/м2 41,22±4,21 44,76±4,43* 40,76±5,69 49,22±4,12** СІ ЛШ,л/хв/м2 3,19±0,41 3,18±0,33 3,22+0,28 3,15±0,26 ХО ЛШ, л/хв 4,72±0,95 4,74±0,88 4,62+0,49 5,64±0,58*

Примітка * - р<0,05; * * - р<0,001

39


лізованому відділенні (5-річне спостереження) // Новости меди-цины и фармации. – 2007. – № 216. – С. 12-13.

Мацегора Н.А., Мисюна А.В.Изменения функционального состояния сердечно-сосудис-

той и дыхательной систем при применении лазерной терапиив комплексном лечении больных артериальной гипертензиейв сочетании с ХОЗЛ

Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса,Украина

[email protected]Резюме. Исследовано 65 больных, страдающих артериальной

гипертензией (АГ) и хроническим обструктивным заболеваниемлегких (ХОЗЛ), которые были разделены на две лечебные группы:первая группа получала только медикаментозную терапию, вклю-чавшую верапамил и сиднофарма (ЛК-1); вторая группа - допол-нительно лазеротерапию (ЛК-2).

Особенностью АГ у больных ХОЗЛ были более высокиепараметры гипертонической нагрузки, преимущественно в ночныечасы с превалированием типа с недостаточным ночным снижениемАД (“non dipper” и “night picker”). При сочетании АГ с ХОЗЛ до-стоверных изменений приобретали как скоростные, так и объем-ные параметры ФВД. По данным ЭхоКГ у больных АГ в сочетаниис ХОЗЛ происходит развитие концентрической гипертрофии, нару-шениe диастолической функции при сохранении систолическойна фоне высокой частоты сердечных сокращений, а также повы-шение вариабельности АД, что было отражением дезадаптивногоремоделирования сердца. У больных АГ в сочетании с ХОЗЛ вкачестве гипотензивных средств предпочтительнее использоватьпрепараты из группы антагонистов медленных кальциевых кана-лов (верапамил) и венозных вазодилататоров (сиднофарм). Комп-лексное лечение с применением НИЛИ привело к улучшению боль-шинства показателей ФВД, что сочеталось с позитивнымиизменениями субъективных данных, профиля АД, показателей ЭхоКГ.

При сочетании АГ и ХОЗЛ лечебный комплекс, включающийверапамил, сиднофарм и НИЛИ, является адекватным и перс-пективным в аспекте повышения качества жизни пациентов.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническоеобструктивное заболевание легких, функциональная диагнос-

тика, медикаментозное лечение, лазеротерапия.

N.A. Matsehora, A.V. MisiunaThe Changes of Functional State of Cardiovascular and

Respiratory System when Using Lazer Therapy in ComplexTreatment of Patients with Arterial Hypertension along with a Co-Occurring COPD

Odessa National Medical University, Odessa, [email protected]. 65 patients with arterial hypertension (AH) along with a

co-occurring chronic obstructive pulmonary disease (COPD) wereexamined. They were divided into two treatment groups: the first groupreceived only drug therapy (DT) that included verapamil and sydnofarm(DT-1), the second group received additional laser therapy (DT - 2).

Arterial hypertension in patients with COPD was characterized byincreased hypertension load mainly at night with exaggerated type andinadequate nocturnal BP decrease (“non-dipper” and “night-picker”).Both speed and volume parameters of the function of externalrespiration were changed in case of combining COPD and AH.According to echocardiographic parameters patients with COPD alongwith a co-occurring AH developed concentric hypertrophy, infractionof diastolic function while maintaining systolic against a backgroundof high heart rate, and increased variability of blood pressure. It wasthe maladaptive cardiac remodeling. We concluded that it is advisableto use such antihypertensive drugs from the group of slow calciumchannel antagonists (verapamil) and venous vasodilators (sydnofarm)to treat patients with COPD along with a co-occurring AH. Complextreatment in combination with the low intensity laser radiation (LILR)led to improvement of the most parameters of the function of externalrespiration that was combined with the positive changes in subjectivedata, BP profile, and echocardiographic parameters.

The complex of drug and non-drug types of therapy for patientswith hypertension along with a co-occurring COPD which includesverapamil, sydnofarm and the LILR is adequate in terms of improvingthe quality of patient’s life.

Keywords: hypertension, chronic obstructive pulmonary disease,functional diagnostics, drug therapy, laser therapy.


УДК 616.379-008.64-053.2/.5:616-056.2Морозов О.В., Будрейко О.А.Вплив фізичної активності на окиснювальний дисбаланс при цукровому діабеті 1 типу у дітейІнститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України, м. Харків, Україна

Резюме. Цукровий діабет (ЦД) тісно пов’язаний з розвиткомоксидативного стресу (ОС), який є важливим з патогенетичнихфакторів негативних наслідків хвороби, вплив фізичної активності(ФА) на формування ОС у дітей до цього часу залишаєтьсяневизначеним.

Мета роботи - вивчити показники перекисного окислення таантиоксидантного захисту при ЦД 1 типу у дітей з різним рівнем ФА.

Матеріали і методи. У 98 дітей 7-18 років, хворих на ЦД 1типу проводилось вивчення стану компенсації вуглеводного об-міну, показників перекисного окислення протеїнів (карбонілованібілки - КБ) та ліпідів (дієнові кон’югати - ДК), антиоксидантногозахисту (глутатіонпероксидаза – ГПО, супероксиддисмутаза - СОД,загальна антиоксидантна активність - ЗАА). Рівень ФА досліджу-вався за допомогою адаптованого, модифікованого опитувальника.

Результати. У дітей з ЦД 1 типу виявлено ознаки підвищеннярівня КБ ((0,98±0,04) од/мл проти (0,87±0,05) од/мл в контролі,p<0,05) та зниження рівня ДК ((5,89±0,44) мкмоль/л проти з(11,3±3,6) мкмоль/л в контролі, p<0,05). Стан АОЗ (антиоксидант-ний захист) характеризувався помірним підвищенням показникаГПО ((10,95±0,35) мкмоль/мл/хв, порівняно з контролем(10,18±0,31) мкмоль/мл/хв, p<0,05) поряд із зниженням СОД((1,25±0,03 од/мл/хв) проти (1,48±0,02 од/мл/хв. в контролі, p<0,05)на тлі збереження ЗАА ((0,11±0,10) моль/л). Збільшення рівняHbA1c супроводжувалось посиленням процесів перекисного

окислення активацією АОЗ. Зі зростанням рівня ФА спосте-рігались різноспрямовані зміни окисних процесів, які значноюмірою залежали від стану метаболічної компенсації хвороби.

Висновки. У дітей з ЦД 1 типу має місце окиснювальний дис-баланс у вигляді зниження перекисного окислення ліпідів та поси-лення окислення протеїнів, а також дискоординація АОЗ ізрізноспрямованими змінами окремих його ланок – зниження рівняСОД та підвищення рівня ГПО. Вплив зростання ФА у дітей з ЦД1 типу залежить від стану метаболічної компенсації: при його опти-мальному рівні відбувається гальмування процесів перекисногоокислення із покращенням АОЗ, навпаки при погіршенні рівняглікемічного контролю спостерігається активація перекисногоокислення та дискоординація окремих ланок АОЗ. Рекомендаціїщодо збільшення ФА у дітей, хворих на ЦД 1 типу в стані метабо-лічної декомпенсації, повинні бути обмежені з огляду можливогонегативного впливу на посилення оксидативного стресу і під-вищений ризик формування діабетичних ускладнень.

Ключові слова: цукровий діабет 1 типу, діти, фізична ак-тивність, перекисне окислення, антиоксидантний захист.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Проблема несприятливого перебігу ЦД 1 типу та його нега-тивних наслідків до цього часу залишається досить актуаль-


40

ною. Одним із значущих факторівпатогенезу захворювання наразівважається окиснювальний дисба-ланс, який складається, з одного бо-ку, з посилення утворення активнихформ кисню та азотистих молекул, зіншого боку, із зниження процесівантиоксидантного захисту (АОЗ). Вбагатьох дослідженнях доведенонаявність у хворих на ЦД значної ітривалої активації перекисногоокислення ліпідів (ПОЛ) та іншихсубстратів, яке часто супроводжу-ється слабкістю або пошкодженнямприродних антиоксидантних систем,що обумовлює стан ОС [1].

Одним із шляхів підвищеннястійкості організму до ОС є адек-ватні фізичні навантаження завдякизбільшенню функціональних потуж-ностей систем транспорту кисню,мітохондріальної системи, а також розвитку адаптивних змінв системі ПОЛ-АОЗ [2]. Фізичні навантаження зменшуютьПОЛ і підвищують продуктивність системи АОЗ. Однак,частина науковців вказує на можливість посилення ОС заумови інтенсивного фізичного аеробного і анаеробного на-вантаження: виявлено збільшення декількох маркерівперекисного окислення (ДК, КБ) при максимальному [3,4]і субмаксимальному [5,6] фізичному навантаженні у здо-рових людей. Навпаки, в інших дослідженнях не відзнача-ється підвищення перекисного окислення, незважаючи навикористання подібних максимальних [7,8] і субмакси-мальних [9,10] фізичних навантажень. Однак, більшість літе-ратурних даних свідчить, що регулярні помірні вправи зміц-нюють ендогенну систему АОЗ, що супроводжується змен-шенням інтенсивності ПОЛ [11,12].

Отже, незважаючи на доведений позитивний вплив ФАна попередження виникнення ОС, до цього часу залиша-ються невизначеними питання впливу фізичної активностіна його формування у хворих на ЦД 1 типу, особливо в ди-тячому віці.

Мета дослідження. Вивчити показники перекисногоокислення та антиоксидантного захисту при ЦД 1 типу удітей та підлітків з різним рівнем ФА.

Матеріал і методи дослідженняУ процесі виконання роботи обстежено 98 хворих дітей віком

7-18 років із тривалістю ЦД 1 типу від 1 до 10 років. Рівень ФАдосліджувався за допомогою адаптованого, модифікованогоопитувальника [13]. ФА оцінювалася протягом 7 днів, включаючиактивність у школі, після школи і по вихідних. За рівнем ФА хворібули розділені на групи: 1 група, ФА<7 балів (низький рівень ФА,n=35), 2 група, ФА=7-9 балів (помірний рівень ФА, n=34), 3 група,ФА>9 балів (високий рівень ФА, n=29). Проводилось вивченнястану компенсації вуглеводного обміну за показниками глікемії,глюкозурії, глікованого гемоглобіну (HbA1c), за рівнем якого хворібули розділені на 3 групи:1 - з рівнем HbA1c<7,5 (n=32); 2 - з рівнемHbA1c 7,5-9,0 % (n=30), 3 - з рівнем HbA1c>9,0% (n=36) згідно зрекомендаціями ISPAD 2009 року [14]. Наявність ОС визначалина основі оцінювання перекисного окислення протеїнів (за показ-ником КБ) та ПОЛ (за показником ДК). Стан АОЗ оцінювали запоказниками активності ГПО і СОД. ЗАА характеризували за рів-нем індукованого залізом ПОЛ в сироватці крові. У якості кон-трольних показників використано результати обстеження 32 здо-рових дітей та підлітків відповідного віку.

Усі дані, що були отримані в результаті дослідження, обробленіза допомогою пакету статистичної обробки даних програм Exel іSPSS 17.0 з використанням параметричних та непараметричнихметодів аналізу (критерії Ст’юдента та Вілкоксона-Манна-Уїтні).Кореляційний аналіз проводився з використанням коефіцієнтукореляції Пірсона (r).

Результати дослідження та їх обговоренняВстановлено, що у дітей з ЦД 1 типу спостерігаються

ознаки окиснювального дисбалансу, а саме ознаки підви-щення перекисного окислення протеїнів за показником КБ((0,98±0,04) од/мл. проти (0,87±0,05) од/мл в групі контролю,p<0,05), хоча рівень ПОЛ за показником ДК у хворих дітейбув вірогідно знижений ((5,89±0,44) мкмоль/л, порівняно з(11,3±3,6) мкмоль/л в контролі, p<0,05). Стан АОЗ у дітей зЦД 1 типу характеризувався помірним підвищенням показ-ника ГПО ((10,95±0,35) мкмоль/мл/хв, порівняно з показ-ником контролю (10,18±0,31) мкмоль/мл/хв, p<0,05) порядіз зниженням показника СОД ((1,25±0,03 од/мл/хв), порів-няно з (1,48±0,02 од/мл/хв. в контролі, p<0,05) на тлі збере-ження ЗАА ((0,11±0,10) моль/л).

Вірогідних змін показників АОЗ (ГПО та ЗАА), а такожперекисного окислення ліпідів і протеїнів за показникамиКБ та ДК залежно від тривалості діабету не виявлено небуло, хоча виявлено пряму кореляційну залежність показ-ника ЗАА від тривалості захворювання (r=0,33; p=0,08).

Аналіз показників перекисного окислення та АОЗ у дітейз ЦД 1 типу показав їх залежність від стану компенсаціївуглеводного обміну (табл. 1). Виявлено, що збільшення рів-ня HbA1c супроводжувалось зростанням показника ДК, хочаі в межах, нижчих за контрольні значення (від (4,25±0,59)кмоль/л до (6,61±0,92) мкмоль/л, порівняно з (11,3±3,6)мкмоль/л в контролі, p<0,05). Рівень КБ із погіршеннямкомпенсації хвороби збільшувався з одночасною активацієюАОЗ, переважно за рахунок зростання рівня ГПО, але неСОД та ЗАА.

Зі зростанням рівня ФА дітей з ЦД 1 типу спостерігалисьрізноспрямовані зміни окисних процесів: помірна активаціяперекисного окислення протеїнів за рівнем КБ (від(0,84±0,05) од/мл в групі ФА1 до (1,01±0,07) од/мл в групіФА3, p<0,05), та гальмування ПОЛ за рівнем ДК (від(6,33±0,84) мкмоль/л в групі ФА1 до (5,42±0,82) мкмоль/лв групі ФА3, p<0,05). Збільшення ФА у хворих на ЦД 1 типусупроводжувалось також активацією АОЗ із відновленнямЗАА до значень, близьких до контрольних (від (0,10±0,01)моль/л в групі ФА1 до ((0,14±0,04) моль/л в групі ФА3) таСОД (від (1,20±0,08) од/мл/хв) в групі ФА1 до (1,33±0,06)од/мл/хв в групі ФА3).

Враховуючи виявлені суттєвий вплив метаболічної де-компенсації на розвиток окиснювального дисбалансу у дітейз ЦД 1 типу проведено аналіз показників перекисного окис-лення та АОЗ в залежності від рівня ФА у хворих з однаковимрівнем компенсації за рівнем HbA1с (див.табл.2).

Встановлено, що в 1 групі хворих (з оптимальним гліке-мічним контролем) на тлі зростанні рівня ФА відбувалосьгальмування перекисного окислення як ліпідів (за рівнем

Таблиця 1. Загальна характеристика перекисного окислення і антиоксидантного захисту залежно від рівня фізичної активності та ступеня компенсації цукрового

діабету 1 типу у дітей M±m Групи хворих n ДК,

мкмоль/л КБ,

од/мл ГПО,

мкмоль/хв/мл СОД,

од/хв/мл ЗАА, моль/л

1 32 4,25±0,59* 0,90±0,06 10,22±0,54 1,22±0,05* 0,13±0,04 2 30 5,66±0,67* 1,13±0,07* 10,98±0,60* 1,31±0,05* 0,10±0,01

За рівнем HbA1c

3 36 6,61±0,92* 0,98±0,06* 11,18±0,80* 1,20±0,08* 0,11±0,01 Вірогідність відмінностей

Р1-2 <0,05 Р1-3 <0,05

Р1-2 <0,05 Р1-3 <0,05

Р1-3 <0,05 Р>0,05 Р>0,05

ФА1 35 6,33±0,84* 0,84±0,05 11,84±0,88* 1,20±0,08* 0,10±0,01 ФА2 34 5,05±0,74* 1,03±0,08* 11,22±0,72* 1,24±0,07* 0,08±0,01

За рівнем ФА

ФА3 29 5,42±0,82* 1,01±0,07* 11,40±0,51* 1,33±0,06* 0,14±0,04 Вірогідність відмінностей

РФА1-2<0,05 РФА1-3 <0,05

РФА1-2 <0,05 РФА1-3 <0,05

Р>0,05 РФА1-3 <0,05 РФА2-3 <0,05

РФА1-3 <0,05 РФА2-3 <0,05

Група контролю

32 11,3±3,6 0,87±0,05 10,18±0,31 1,48±0,02 0,12±0,01

Примітки: * – вірогідність відмінностей відносно контрольної групи, р<0,05, Р – вірогідність відмінностей між підгрупами

41


ДК), так і протеїнів (за рівнем КБ), що супроводжувалосьпокращенням АОЗ у вигляді підвищення ЗАА та СОД із тен-денцією наближення останнього до контрольних значень, атакож нормалізації підвищених при низькій ФА показниківГПО.

Збільшення рівня ФА на тлі погіршення метаболічноїкомпенсації у дітей з ЦД 1 типу супроводжувалось поси-ленням перекисного окислення протеїнів при субоптималь-ному глікемічному контролі (в 2 групі), до якого при глікеміч-ному контролі високого ризику (в 3 групі) додавалось такожпосилення ПОЛ. Це супроводжувалось стійким підвищен-ням ГПО та СОД вище від контрольних значень, незалежновід рівня ФА в 2 групі та активацією всіх ланок АОЗ (ГПО,СОД, ЗАА) зі збільшенням рівня ФА у хворих дітей 3 групи.

Висновки1. У дітей з ЦД 1 типу має місце окиснювальний дисба-

ланс у вигляді зниження перекисного окислення ліпідів тапосилення окислення протеїнів, а також дискоординаціяАОЗ із різноспрямованими змінами окремих його ланок –зниження рівня СОД та підвищення рівня ГПО.

2. Вплив зростання ФА у дітей з ЦД 1 типу залежить відстану метаболічної компенсації: при його оптимальномурівні відбувається гальмування процесів перекисного окис-лення із покращенням АОЗ, навпаки при погіршенні рівняглікемічного контролю спостерігається активація перекис-ного окислення та дискоординація окремих ланок АОЗ.

3. Рекомендації щодо збільшення ФА у дітей, хворих наЦД 1 типу в стані метаболічної декомпенсації, повинні бутиобмежені з огляду можливого негативного впливу на поси-лення оксидативного стресу і підвищений ризик формуваннядіабетичних ускладнень

Перспективи подальших дослідженьОтримані результати узгоджуються з даними інших до-

слідників щодо можливості негативного впливу фізичнихнавантажень на перебіг ЦД 1 типу, встановлено значущуроль в цьому незадовільної компенсації вуглеводного обміну,яка і може бути обмежувальним фактором призначенняфізичних вправ як однієї зі складових лікування хвороби.Однак, важливим залишається вивчення можливостей при-значення різних режимів фізичних навантажень хворимдитячого віку з огляду на тісний зв’язок рівня ФА та стануокиснювального балансу при ЦД 1 типу.

Література1. Matough F. The Role of Oxidative Stress and antioxidants in

Diabetic Complications [Text] / F. Matough,S. Budin, Z. Hamid // Sultan Qaboos Univ.Med. J. – 2012. - Vol.12, № 1. – Р. 5–18.

2. Atalay M. Diabetes, oxidative stressand physical exercise [Text] / M. Atalay, D.Laaksonen // Journal of Sports Science andMedicine. – 2002. - Vol 1, № 1. – Р. 1–14.

3. Knez W.L. Oxidative stress in half andfull Ironman triathletes [Text] / W.L. Knez,D.G. Jenkins, J.S. Coombes // Medicine andScience in Sports and Exercise. – 2007. -Vol.39, № 2. – Р. 283-288.

4. Steinberg J.G. Cytokine and oxidativeresponses to maximal cycling exercise in sed-entary subjects [Text] / J.G.Steinberg, A. Ba,F. Bregeon [et al]. // Medicine and Sciencein Sports and Exercise. – 2007. - Vol .39, №6. – Р.964-968.

5. Nikolaidis M.G. Acute exercise mark-edly increases blood oxidative stress in boysand girls [Text]/ M.G. Nikolaidis, A. Kypa-ros, M. Hadziioannou [et al].//Appl. Physi-ol. Nutr. Metab. – 2007. - Vol 32, № 2. –Р.197-205.

6. Meijer E.P. Exercise-induced oxida-tive stress in older adults as a function of ha-

bitual activity level [Text]/ E.P. Meijer, A.H.C. Goris, J.L.J .Van Don-gen [et al].// J. Am. Geriatr. Soc. – 2002. – Vol. 50, № 2. – Р. 349–353.

7. Rahnama N. Oxidative stress responses in physical educationstudents during 8 weeks aerobic training [Text]/ N. Rahnama, A.A.Gaeini, M.R. Hamedinia // Journal of Sports Medicine and PhysicalFitness. – 2007. - Vol. 47, № 1. – Р. 119-123.

8. Gaeini A.A. Effects of vitamin E supplementation on oxidativestress at rest and after exercise to exhaustion in athletic students [Text]/A.A. Gaeini, N. Rahnama, M.R. Hamedinia // Journal of Sports Med-icine and Physical Fitness. – 2006. - Vol. 46, № 3. – Р. 458-461.

9. Morillas-Ruiz J. The effects of an antioxidant-supplementedbeverage on exercise-induced oxidative stress: results from a placebo-controlled double-blind study in cyclists [Text]/ J. Morillas-Ruiz, P.Zafrilla, M. Almar [et al]. // European Journal of Applied Physiology.– 2005. - Vol. 95, № 5-6. – Р. 543-549.

10. Goldfarb A.H. Vitamin C supplementation affects oxidative-stress blood markers in response to a 30-minute run at 75% VO2max[Text] / A.H. Goldfarb, S.W. Patrick., S. Bryer, T.J. You// InternationalJournal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism. – 2005. - Vol.15,№ 3. – Р. 279-290.

11. Radak Z. Exercise, oxidative stress and hormesis [Text]/ Z.Radak, H.Y.Chung, E. Koltai// Ageing Research Reviews. – 2008. -Vol. 7, № 1. – Р. 34-42.

12. Gocmen A.Y. The Role of Physical Exercise on Lipid Peroxi-dation in Diabetic Complications [Text]// A.Y.Gocmen, Y.G. Ozkaya,H.Yazar/ Bozok Medical Journal. – 2011. - Vol.1, № 2. – Р. 13-21.

13. Морозов О.В. Оцінка фізичної активності у здорових тахворих на цукровий діабет дітей і підлітків [Текст] /О.В. Морозов,О.А. Будрейко. //Проблеми ендокринної патології. – 2013. - №3. –С. 78-87.

14. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendi-um [Text] / Pediatric Diabetes. – 2009. – Vol. 10 (Suppl. 12). - 210 p.

Морозов А.В., Будрейко Е.А.Влияние физической активности на окислительный

дисбаланс при сахарного диабете у детейИнститут охраны здоровья детей и подростков Националь-

ной акадмии медицинских наук Украины, г. Харьков, Украина[email protected]Резюме. Сахарный диабет (СД) тесно связан с развитием окси-

дативного стресса (ОС), который является одним из важных пато-генетических факторов негативного последствия заболевания,влияние физической активности (ФА) на формирование ОС у детейдо сих пор остается неизученным. Цель работы - изучить показа-тели перекисного окисления и антиоксидантной защиты при СД1 типа у детей с разным уровнем ФА. Материалы и методы. У98 детей 7-18 лет, больных СД 1 типа проводилось изучение сос-тояния компенсации углеводного обмена, показателей перекисногоокисления протеинов (карбонилированные белки - КБ) и липидов(диеновые конъюгаты - ДК), антиоксидантной защиты (глутатион-пероксидаза - ГПО, супероксиддисмутаза - СОД, общая антиокси-дантная активность - ОАА). Уровень физической активности (ФА)

Таблиця 2. Характеристика перекисного окислення та антиоксидантного захисту залежно від рівня фізичної активності у дітей з однаковим ступенем компенсації

цукрового діабету M±m Групи хворих n ДК,

мкмоль/л КБ,

од/мл ГПО,

мкмоль/хв/млСОД,

од/хв/мл ЗАА, моль/л ФА1 10 5,44±2,93* 0,80±0,18 11,83±0,39* 1,10±0,14* 0,05±0,01* ФА2 12 4,70±1,49* 0,68±0,17* 13,37±0,82* 1,04±0,18* 0,08±0,02*

HbA1с <7,5%

ФА3 10 3,83±0,82* 0,77±0,08* 10,72±1,49 1,27±0,11* 0,27±0,17* Вірогідність відмінностей

РФА1-2<0,05 РФА1-3<0,05 РФА2-3 <0,05

РФА1-2 <0,05 РФА1-3 <0,05

РФА1-3 <0,05 РФА2-3 <0,05

РФА1-3 <0,05 РФА2-3 <0,05

РФА1-3 <0,05 РФА2-3 <0,05

ФА1 11 6,51±1,24* 1,00±0,19* 12,24±1,23* 1,41±0,09 0,10±0,04 ФА2 10 6,04±1,31* 1,14±0,19* 12,88±1,76* 1,20±0,22* 0,06±0,02*

HbA1с= 7,5-9%

ФА3 9 6,09±3,16* 1,22±0,19* 12,87±2,27* 1,49±0,20 0,06±0,01* Вірогідність відмінностей

Р>0,05 РФА1-2 <0,05 РФА1-3 <0,05

Р>0,05 РФА2-3 <0,05 РФА1-2 <0,05 РФА1-3 <0,05

ФА1 14 5,36±1,03* 0,91±0,08 9,41±2,06 0,85±0,23* 0,10±0,03 ФА2 12 7,90±2,34* 1,09±0,23* 12,10±2,05* 1,25±0,17* 0,09±0,03

HbA1с >9%

ФА3 10 8,55±1,78* 0,97±0,12* 11,68±0,86* 1,29±0,16* 0,14±0,01 Вірогідність відмінностей

РФА1-2<0,05 РФА1-3 <0,05

РФА1-2 <0,05 РФА1-3 <0,05

РФА1-2 <0,05 РФА1-3 <0,05

РФА1-3 <0,05 РФА2-3 <0,05

РФА1-3 <0,05 РФА2-3 <0,05

контроль 32 11,3±3,6 0,87±0,05 10,18±0,31 1,48±0,02 0,12±0,01 Примітки: * – вірогідність відмінностей відносно контрольної групи, р<0,05, Р – вірогід-ність відмінностей між підгрупами


42

исследовался с помощью адаптированного, модифицированногоопросника. Результаты. У детей с СД 1 типа выявлены признакиповышения уровня КБ ((0,98±0,04) ед/мл относительно (0,87±0,05)ед/мл группы контроля, p<0,05) и снижение уровня ДК ((5,89±0,44)мкмоль/л относительно (11,3±3,6) мкмоль/л группы контроля,p<0,05). Состояние АОЗ характеризовалось умеренным повы-шением показателя ГПО ((10,95±0,35) мкмоль/мл/мин по сравне-нию с группой контроля (10,18±0,31) мкмоль/мл/мин, p<0,05) соснижением СОД ((1,25±0,03ед/мл/мин) относительно (1,48±0,02ед/мл/мин. группы контроля, p<0,05) на фоне сохранения ОАА((0,11±0,10) моль/л). Увеличение уровня HbA1c сопровождалосьусилением процессов перекисного окисления с активацией АОЗ.С возрастанием ФА наблюдались разнонаправленные измененияокислительных процессов, которые в значительной степенизависели от состояния метаболической компенсации болезни.Выводы. 1. У детей с СД 1 типа имеет место окислительный дис-баланс в виде снижения ПОЛ и усиления окисления протеинов, атакже дискоординация АОЗ с разнонаправленными изменениямиотдельных звеньев - снижение показателей СОД и ГПО. 2. Влияниеуровня ФА у детей с СД 1 типа зависит от состояния метаболи-ческой компенсации: при ее оптимальном уровне происходитторможение процессов перекисного окисления с улучшением АОЗ,и наоборот при ухудшении уровня гликемического контролянаблюдается активация перекисного окисления и дискоординацияотдельных звеньев АОЗ. 3. Рекомендации по увеличению ФА удетей, больных СД 1 типа в состоянии метаболической декомпен-сации, должны быть ограничены ввиду возможного негативноговлияния на усиление ОС и повышенный риск формирования диа-бетических осложнений.

Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, дети, физичес-кая активность, перекисное окисление, антиоксидантнаязащита.

O.V. Morozov, O.A. BudreikoImpact of Physical Activity on Oxidative Disbalance in Children

with Type 1 DiabtesInstitute of Children and Adolescents Health Care of National

Academy of Medical Sciences, Kharkiv, [email protected]. Diabetes mellitus (DM) is closely associated with the

development of oxidative stress (OS), which is an importantpathogenetic factor of negative effects of the disease, the impact of

physical activity on the formation of OS in children remains uncertain.The purpose of work was to study lipid parameters and antioxidant

defense in type 1 DM in children with different levels of physical activity.Materials and methods. A group of 98 children, between the ages

of 7 and 18, diagnosed with diabetes type 1 was examined to study thestatus of compensation of carbohydrate metabolism, indices of proteinoxidation, (proteins carbonyls - CP) and lipid peroxidation (dieneconjugates - DC), antioxidant defense (glutathione peroxidase - GPO,superoxide dismutase - SOD, total antioxidant activity - TAA). Thelevel of physical activity (PA) was investigated using an adapted,modified questionnaire.

Results. Children with type 1 DM showed signs of improving CP((0.98±0.04) U/ml vs. (0.87±0.05) U/ml in control group, p<0.05) andreduction of DC level ((5.89±0.44) mmol/l vs of (11.3±3.6) mmol/l incontrol group, p<0.05). Condition AOP (antioxidant protection) wascharacterized by a moderate increase in GPO rate ((10.95±0.35) mkmol/min/ml compared with control group (10.18±0.31) mkmol/min/ml, p<0.05), along with a decrease in SOD ((1.25±0.03 U/min/ml ) versus(1.48±0.02 U/min/ml in control group, p<0.05) on the background ofpreservation TAA ((0.11±0.10) mol/L). An increase in HbA1c wasaccompanied by intensification of lipid oxidation activation processesAOP. With the growth PA level, the multidirectional changes ofperoxidation processes were observed, which were largely dependenton the state of metabolic disease compensation.

Conclusions. Children with type 1 DM had oxidative imbalancein the form of reduced lipid peroxidation and increased protein oxidationand also discoordination of AOP with multidirectional changes of itsindividual parts - reduction of SOD level and increased GPO level.Effect of PA growth in children with type 1 DM depended on themetabolic compensation: at its optimal level inhibition of processes ofperoxidation took place with improvement of AOP, on the contrary,with deterioration of level of glycemic control activation of lipidperoxidation and discoordination of individual units AOP wereobserved. Recommendations for increasing PA in children with type 1DM in a state of metabolic decompensation should be limited in viewof possible adverse effects, enhance of oxidative stress and increasedrisk of developing diabetic complications.

Keywords: type 1 DM, children, physical activity, lipidperoxidation, antioxidant protection


УДК 616.832-004.2+616-053Оринчак Л.Б.Особливості дебюту розсіяного склерозу серед мешканців ПрикарпаттяІвано-Франківська обласна клінічна лікарняІвано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. Мета дослідження – дослідити клінічні характерис-тики дебюту РС у обстежених нами хворих на РС, а також виз-начити вплив віку матері при народженні пацієнтів з РС на перебігцього захворювання у подальшому.

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 242 хворихна РС (жителів м. Івано-Франківська та Івано-Франківської об-ласті), з них 168 жінок та 74 чоловіків із достовірно підтвердженимдіагнозом РС. Середній вік пацієнтів - 37,96±0,67 років, середнійступінь важкості за шкалою Expanded Disability Status Scale (EDSS)був 4,5±0,08 бали. Група контролю у в рамках цього дослідженняне була передбачена. У даних пацієнтів було зібрано анамнез життята захворювання, а також проведене клініко-неврологічне об-стеження.

Результати: Виявлено, що найбільша кількість обстеженихнами хворих на РС мали ремітуючо-рецидивуючий тип перебігу(77,27 %), а найменша - первинно-прогресуючий (4,55 %). ДебютРС у віці до 29 років спостерігався у найбільшого відсотка обсте-жених нами хворих (61,98%), рідше у віці 40-49 років (10,33%) тапісля 50-ти років (0,83%). Із зростанням віку початку цього захво-рювання спостерігалося збільшення кількості хворих з тяжким

вторинно-прогресуючим перебігом. Моносимптомний початок РСвідзначено у 201 (83,06%) хворих, а полісимптомний у 41 (16,94%)осіб.

Висновки: Отримані нами результати засвідчили, що вік де-бюту РС, а також вік матері на час народження хворого достовірноне впливають на клінічні характеристики цього захворювання. Типпочатку демієлінізуючого процесу серед мешканців Прикарпаттяне є вагомим фактором, який впливає на перебіг і прогресуванняРС за шкалою інвалідизації EDSS.

Ключові слова: розсіяний склероз, етіологія, дебют.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Розсіяний склероз (РС) вважається хворобою молодих осібі частіше виникає у віці від 20 до 40 років. Середній вікхворих у наших широтах складає 30 років [5]. За різнимиоцінками, у 3-5% пацієнтів захворювання розпочинається увіці до 16 років [5]. Проте, зараз не рідко виявляють пізнійдебют РС [10]. Пізній початок РС вважається тоді, коли пер-ші клінічні симптоми виникають у людей старших 50-ти

43


років. Зараз це не рідкісне явище, як вважалося раніше, такяк поширеність пізнього початку коливається від 4 % до9,6% у різних дослідженнях. Перебіг захворювання в такихвипадках часто прогресуючий і переважно (в 60%-70%) роз-починається з пірамідної або мозочкової симптоматики. Піз-ній початок, зазвичай, асоціюється з більш швидким досяг-ненням вищого балу за шкалою EDSS, порівняно з хворими,у яких дебют був у молодому віці. Крім того, у людей з по-чатком РС після 50-ти років, часто спостерігаються атиповіформи, які представляють труднощі в діагностиці [10]. Так,у проспективному популяційному дослідженні обстежили1424 пацієнтів і розглянули асоціацію між віком початку таклінічними особливостями РС. У результаті виявили, щовік початку РС значно варіював між статями (у чоловіківпочаток у 31,2 р, а у жінок - 29,3 р.), 0,7% мали початок удитячому віці, 2,7 % - у підлітковому, а у 2,8% був пізнійпочаток РС. Неврит зорового нерва найбільше поширенийсеред пацієнтів молодшого віку і менше - серед пацієнтів здебютом після 30-ти років. Вважають, що з віком пони-жується здатність відновлення неврологічних функцій післязагострень [3].

Вивчали всі випадки РС протягом 5-ти річного періодуу 111-ти пацієнтів з дебютом у 60 років або старше. На мо-мент постановки діагнозу 8% пацієнтів мали клінічно ізольо-ваний синдром, 33 % мали ремітуючо-рецидивуючий пере-біг, 23% мали вторинно-прогресуючий перебіг і 32% - пер-винно-прогресуючий РС. У результаті визначили, що у па-цієнтів з пізнім початком хвороба перебігає більш активно[4]. Це підтверджується результатами інших досліджень[6,9]. Досягнення 6-ти балів за EDSS у пацієнтів з раннімпочатком РС було різним за статтю людей, чого не було від-значено у хворих з пізнім дебютом [6]. Літній вік початкуРС пов’язаний з більш високим ризиком високого балуЕDSS, і це не залежить від тривалості захворювання абочастоти рецидивів на початку РС. Дебют РС у віці 40 роківу два рази, а у 50 років - у три рази частіше супроводжуєтьсяризиком виникнення вторинно-прогресуючого типуперебігу, порівняно з хворими, у котрих дебют відбувся у20-ти річному віці [2].

Було проведене дослідження порівняння перебігу РС улюдей з дебютом у старшому і у молодшому віці [8]. Серед-ній вік на момент постановки діагнозу склав 57 років у групіз пізнім початком (найстарший пацієнт мав 82 роки) і 29років - у групі з раннім початком. Дебют РС з рухових пору-шень частіше спостерігався у групі з пізнім початком, ніж улюдей з раннім початком (90 % проти 67 %). Зорові симп-томи, явища невриту зорового нерва і дизартрія були нетакими типовими для пізнього дебюту. Чутливі порушення,атаксія, окорухові симптоми, когнітивні розлади або втомане відрізнялися в обох групах. Більшість обстежених із піз-нім дебютом РС (83%) мали прогресуючий перебіг із самогопочатку захворювання. Водночас, 94% із групи з раннімпочатком мали ремітуючо-рецидивуючий перебіг. На МРТголовного мозку виявили типові мультифокальні супратенто-ріальні та інфратенторіальні вогнища без істотних відмін-ностей у обох досліджуваних групах. Серед оглянутих з піз-нім початком активні вогнища при МРТ обстеженні спосте-рігалися рідше, ніж серед пацієнтів з раннім дебютом (15%проти 63%, відповідно; Р<0,001). Цікавим видалося те, щоураження спинного мозку було більш поширене у пацієнтівз пізнім початком у порівнянні з групою із раннім початком(81 % проти 48 %, відповідно), а мозочкові симптоми меншчасті у групі з пізнім дебютом (11 % проти 44 %, відповідно;Р=0,001). Хворі з раннім дебютом РС значно краще реагу-вали на терапію кортикостероїдами, ніж хворі з пізнім по-чатком (93% проти 73%) [8]. У пацієнтів з пізнім дебютомчасто спостерігали первинно-прогресуючий тип перебігу РС[8,9].

Провели обстеження 640-ка пацієнтів з діагнозом РС[14]. У 4,6% діагностували пізній дебют РС. Рухові пору-

шення у цих пацієнтів були найбільш поширеними у дебютіхвороби (63,3%). Виражені депресивні розлади діагносту-вались у 20% протягом 2-х років до постановки діагнозуРС. Крім того, 23% хворих перенесли важкі депресивніпорушення протягом 4-х років після постановки діагнозу.Після середньої тривалості захворювання 7,6 років насталопомітне погіршення тазових і мозочкових функцій. На по-чатку хвороби неврологічні прояви були схожими до симп-томів у молодих людей, але прогресування інвалідності від-бувалося більш швидкими темпами і часто перебігало у виг-ляді первинно-прогресуючого РС [14]Натисніть, щоб від-редагувати та переглянути альтернативні переклади. Пере-тягніть із натиснутою клавішею Shift, щоб змінити порядок.

Важливу роль у плані прогнозу щодо перебігу РС приді-ляють типу дебюту цього захворювання. Припускають, щопацієнти з моносимптомним (МП) та полісимптомним (ПП)початком РС можуть мати прогностично різний перебіг за-хворювання [15]. Так, проведено дослідження, у якому спо-стерігали за 263-ма пацієнтами, хворими на РС [15]. Вия-вили, що 61,2% пацієнтів мали МП, а 38,8% - ПП РС. Серед-ній вік пацієнтів з моносимптомним дебютом – 26,81 років,а з полісимптомним - 26,35 років. Середній бал за шкалоюEDSS на початку хвороби у групі з МП і ПП склав 1,37±0,64і 2,16±0,714 відповідно. Не знайдено різниці у швидкостіпрогресування за шкалою інвалідизації EDSS після 5-ти ро-ків спостереження. Виявлено, що ПП є прогностично не-сприятливою ознакою перебігу РС [Leray Е. et al., 2007] [11].Високий бал за шкалою EDSS на початку хвороби, а такожполісимптомний дебют пов’язані з швидким прогресуван-ням захворювання [1]. Аналогічний ефект був виявленийпри дослідженні дітей, хворих на РС [7].

Не менше значення на сьогодні приділяється значеннювіку матері на час народження хворого на РС. Виявили, щовік матері на момент пологів не впливає на підвищений ри-зик РС, тоді як старший вік батька на момент народженнядитини, можливо, являє собою окрему групу ризику для роз-витку РС [13]. Вивчили зв’язок між віком батьків при народ-женні дітей хворих на РС, порівняно з контрольною гру-пою здорових осіб [12]. Не було знайдено жодних статис-тично достовірних відмінностей між цими двома групами.Припустили, що вік батьків на момент народження хворогона РС не пов’язаний з підвищеним ризиком виникненняцього захворювання. Проте, відомо, що старший вік матеріна момент народження дітей був пов’язаний з несприятли-вими наслідками для нащадків, у тому числі може сприятихромосомним аномаліям, шизофренії та біполярнимрозладам [12].

Мета дослідження – дослідити клінічні характеристикидебюту РС у обстежених нами хворих на РС, а також виз-начити вплив віку матері при народженні пацієнтів з РС наперебіг цього захворювання у подальшому.

Матеріал і методи дослідженняУ період з грудня 2012 року по грудень 2013 року на базі невро-

логічного відділення Івано-Франківської ОКЛ було обстежено 242хворих на РС, жителів м. Івано-Франківська та Івано-Франківськоїобласті, з них 168 жінок та 74 чоловіків із достовірно підтверд-женим діагнозом РС. Усі хворі були оглянуті у стадії ремісії. Уданих пацієнтів було зібрано анамнез життя та захворювання, атакож проведене клініко-неврологічне обстеження. Середній вікпацієнтів становив 37,96±0,67 років, середній ступінь важкості зашкалою EDSS - 4,5±0,08 бали. Для діагностики РС використо-вували критерії McDonald et al. (2010). Діагноз РС встановлювалина підставі ретельного виявлення і вивчення скарг, анамнезу захво-рювання та параклінічних (МРТ) методів обстеження хворих.Група контролю у рамках цього дослідження не була передбачена.

Статистичне опрацювання отриманих результатів здійснювализа допомогою пакета прикладних програм Statistica 7.0. Розрахо-вували середнє арифметичне і стандартну похибку. Ступінь віро-гідності визначали за допомогою t-критерію Стьюдента. Достовір-ними вважали зміни показників за умови Р<0,05.


44

Результати дослідження та їх обговоренняПровели розподіл обстежених хворих на РС на групи

залежно від віку початку захворювання (табл.1).Як видно з табл. 1, найбільша кількість обстежених нами

хворих мали початок РС у віці до 29 років (61,98%), майжевтричі менше пацієнтів мали дебют у віці 30-39 років(26,86%). Пізній дебют захворювання відзначено тільки у2-х хворих (0,83%).

При порівнянні середнього віку обстежених пацієнтів,коли в них вперше з’явилися симптоми РС виявили, що угрупі хворих із ремітуючо-рецидивуючим перебігом РС спо-стерігався найбільш ранній вік дебюту цього захворюванняу порівнянні з вторинно-прогресуючим (26,70±0,64 р. проти27,91±1,32 р., відповідно t=0,83, P>0,05) та первинно-про-гресуючим (26,70±0,64 р. проти 28,18±3,75 р., відповідноt=0,39, P>0,05), проте ця різниця не виявилися статистичновірогідною (Рис.1).

Відповідно до виділених груп хворих провели порівнян-ня різних типів перебігу РС і виявили, що у групі обстежениххворих з дебютом до 29-ти років, 30-39-ти та 40-49-ти роківстатистично достовірно переважали пацієнти із ремітуючо-рецидивуючим типом захворювання (Р<0,01), порівняно звторинно-прогресуючим та первинно-прогресуючим пере-бігом. У вказаних групах пацієнтів із РС вторинно-прогре-суючий тип захворювання достовірно перевищував кількістьхворих із первинно-прогресуючим перебігом (Р<0,05). У 2-ххворих був дебют РС після 50-ти років, у одного з них від-значався ремітуючо-рецидивуючий тип, а в іншого хворогопервинно-прогресуючий перебіг цього захворювання.

На рис. 2 наведено узагальнені дані щодо залежностірізних типів перебігу РС від віку пацієнтів на час дебютуцього захворювання.

У всіх хворих, окрім осіб з пізнім початком РС, досто-вірно переважав ремітуючо-рецидивуючий тип перебігу(Р<0,01). Із зростанням віку початку цього захворювання

спостерігалося збільшення кількості хворих з тяжким вто-ринно-прогресуючим перебігом, хоча ця тенденція не набулахарактеру статистичної вірогідності.

При проведенні кореляційного аналізу не виявленозалежності між прогресуванням РС за шкалою інвалідизаціїEDSS та віком дебюту цього захворювання (r=0,17).

Обстежені хворі були поділені на дві групи: у першійгрупі були хворі з початком РС у віці до 39-ти років, у другій –після 40-ка років. Проведено порівняння симптомів, з якихпочався РС між досліджуваними групами. У групі пацієнтівз дебютом РС до 39 років найчастіше захворювання почина-лося із чутливих (31,63±3,17%) та рухових розладів(27,91±3,06%), а також зорових порушень (20,00±2,73%),атактичного синдрому (18,14±2,63%), головного болю тавтоми (11,63±2,19%). Рідше хвороба дебютувала ураженнямЧМН (5,12±1,50%), бульбарним синдромом (1,40±0,80%),тазовими порушеннями (0,93±0,65%), психічними змінами(0,47±0,46%) та амнезією (0,47±0,46%).

У хворих з дебютом після 40-ка років найбільш частоРС розпочинався із рухових (37,04±9,29%) та чутливих пору-шень (18,52±7,48%). У однакової кількості пацієнтів початокхвороби проявився атактичним синдромом, зоровими пору-шеннями та болем голови і втомою (14,81±6,84%). У дещоменшої кількості хворих захворювання дебютувало із тазо-вих порушень (7,41±5,04%), уражень ЧМН та бульбарногосиндрому (3,70±3,63%). У жодного з хворих із цієї підгрупипсихічні порушення та амнезії не визначили як ініціальнісимптоми. При порівнянні симптомів дебюту РС у хворих зпочатком до 39-ти та після 40-ка років не виявлено статис-тично вірогідної різниці між ними (Р>0,05).

Провели порівняння віку матері на момент народженняхворих на РС залежно від типів перебігу патологічного про-цесу. Дослідили, що у хворих на РС із різними типами пере-

Таблиця 1. Розподіл обстежених хворих залежно від віку початку РС

Кількість осіб Вік дебюту РС Абс. %

До 29 р. 150 61,98 30-39 р. 65 26,86 40-49 р. 25 10,33 Після 50 р. 2 0,83 Всього 242 100

26,70±0,64

27,91±1,32 28,18±3,75

25,526

26,527

27,528

28,5

Реміту

ючо-ре

циди

вуючи

й Вто

ринн

о-про

гресу

ючий

Перви

нно-прог

ресую

чий

Тип перебігу РС

Вік

дебю

ту Р

С, р

оки

Рис. 1. Порівняння віку дебюту РС у групах обстежениххворих із різними типами перебігу цього захворювання

0

80,00±3,27*72,31±5,55*

76,00±8,54*

50±3

5,36

16,0

0±2,

99**

*

23,0

8±5,

23**

*

20,0

0±8,

00**

*

4,00

±1,6

0*

4,62

±2,6

0*

4,00

±3,9

2**

50±3

5,36

0102030405060708090

До 29 р. 30-39 р. 40-49 р. Після 50 р.Вік дебюту РС, роки

Час

тка

хвор

их, %

Ремітуючо-рецидивуючий Вторинно-прогресуючий Первинно-прогресуючий

Рис.2. Порівняння типів перебігу РС залежно вік вікудебюту цього захворювання

Примітка: *- Р<0,01 порівняно з групою хворих із вторинно-про-гресуючим перебігом РС; **- Р<0,05 порівняно з групою хворихіз вторинно-прогресуючим перебігом РС; ***- Р<0,01 порівняноз групою хворих із ремітуючо-рецидивуючим перебігом РС

27,02±0,44

27,91±0,67

28,64±1,24

26

26,5

27

27,5

28

28,5

29

Ремітуючо-рецидивуючий

Вторинно-прогресуючий

Первинно-прогресуючий

Тип перебігу РС

Вік

мате

рі х

воро

го н

а РС,

рок

и

Рис. 3. Порівняння віку матері на момент народженняхворих на РС залежно від типів перебігу цього

захворювання

45


бігу цього захворювання середній вік матері на момент їхнародження був практично однаковим, а різниця між дослід-жуваними показниками не досягнула рівня статистичноїзначущості, при Р>0,05 (рис. 3).

Методом парної кореляції виявили, що вік матері намомент народження хворого на РС не впливає на вік дебютузахворювання (r=-0,05) та прогресування за шкалою EDSS(r=0,07).

Залежно від характеру дебютів РС усіх оглянутих намихворих поділили на групи з моносимптомним (1 синдром) іполісимптомним (більше 2-х синдромів) початком. Крите-рієм поділу пацієнтів на групи була кількість функціональ-них систем, залучених в патологічний процес на початкузахворювання. Моносимптомний початок РС відзначено у201 (83,06%) хворих, а полісимптомний у 41 (16,94%) особи.У хворих на РС з МП та ПП достовірно переважав реміту-ючо-рецидивуючий тип перебігу патологічного процесу(Р<0,01), а частка осіб із вторинним прогресуванням перева-жала первинно-прогресуючий варіант перебігу (Р<0,01).

Не знайшли статистично вірогідних відмінностей припорівнянні типів перебігу РС між досліджуваними групами(Р>0,05), а також між середнім балом за шкалою інваліди-зації EDSS (t=0,02; Р>0,05).

Варто відзначити, що серед 242-х обстежених хворихна РС у 44-х пацієнтів відбувся перехід у вторинно-прогре-суючий перебіг захворювання. З них у 34-х (16,9±2,1%) угрупі із всіх 201 з МП та у 10-ти (24,4±6,7%) пацієнтів із 41із ПП, проте різниця між ними виявилася не достовірною(t=1,07; p>0,05) (Рис. 4).

Не виявили статистично достовірної різниці між серед-нім проміжком часу, впродовж якого захворювання у групахобстежених із МП та ПП переходило у фазу вторинного про-гресування (10,35±1,16 проти 10,40±1,67, відповідно t=0,02;Р>0,05).

ВисновкиОтже, згідно з отриманими результатами початок РС у

віці до 29 років спостерігався у найбільшого відсоткаобстежених нами хворих (61,98%), рідше у віці 40-49 років(10,33%) та після 50-ти років (0,83%), що, ймовірно, єособливістю нашого регіону. Вік дебюту РС, а також вікматері на час народження хворого достовірно не впливаютьна клінічні характеристики цього захворювання. Тип по-чатку демієлінізуючого процесу серед мешканців При-карпаття не є вагомим фактором, який впливає на типперебігу і прогресування РС за шкалою інвалідизації EDSS.

Перспективи подальших дослідженьПодальше вивчення етіологічних факторів РС допоможе

зрозуміти етіологію цього захворювання.

Література1. Achiron A. Multiple sclerosis-from probable to definite diagno-

sis: a 7-year prospective study / A. Achiron, Y. Barak // Arch Neurol. –2000.- 57. Р. 974-9.

2. Age and disability accumulation in multiple sclerosis / А. Scal-fari, A. Neuhaus, M. Daumer. [et al.] // J Neurology.- 2011. – 77;13. -Р. 1246-1252.

3. Age at onset as a determinant of presenting phenotype and initialrelapse recovery in multiple sclerosis / М.Cossburn, G. Ingram, C. Hirst[et al.] // Multiple Sclerosis Journal. - 2012. - 18(1). – Р. 45–54.

4. Bermel R. A. Diagnosing multiple sclerosis at a later age: morethan just progressive myelopathy / R. A. Bermel, A. D. Rae-Grant, R.J. Fox. // Mult Scler. - November 2010. – 16. - Р. 1335-1340.

5. Disanto G. Similar genetics of adult and pediatric MS: age isjust a number / G. Disanto, S.V. Ramagopalan // J Neurology. – 2013,№ 3;81(23). – Р. 1974-5.

6. Effect of gender on late-onset multiple sclerosis / M.R. Bove, B.Healy, A. Augustine [et al.] // Mult Scler. - 2012. – 18. - Р. 1472-1479.

7. First episode of acute CNS inflammatory demyelination in child-hood: prognostic factors for multiple sclerosis and disability / Y. Mikaeloff,S. Suissa, L. Vallйe [et al.] // J Pediatr. – 2004. – 144. –Р. 246-52.

8. Kis B. Clinical characteristics of patients with late-onset multi-ple sclerosis / B. Kis, B. Rumberg, P. Berlit // J Neurol. - 2008 May.- 255(5). Р. 697-702.

9. Late onset multiple sclerosis / S. Delalande, J. De Seze, D.Ferriby [et al.] // Rev Neurol (Paris). - 2002 Nov. - 158(11). Р.1082-7.

10. Late onset multiple sclerosis: clinical characteristics, prognos-tic factors and differential diagnosis / V. Martinelli, M. Rodegher, L.Moiola, G. Comi // Neurol Sc. - 2004. - 25 Suppl 4. - Р. 350-5.

11. Leray E. Long-term survival of patients with multiple sclerosis inWest France / E. Leray //Multiple Sclerosis. - 2007. – 13.- Р. 865—87.

12. No effect of parental age on risk of multiple sclerosis: a popu-lation-based study / S.V. Ramagopalan, D.A. Dyment, C. Guimond[et al.] // Neuroepidemiology. – 2010. - 34(2). Р.106-9.

13. Parental Age, Family Size, and Risk of Multiple Sclerosis /S.M. Montgomery, M. Lambe, T. Olsson, A. Ekbom // Epidemiology.– 2004. -№ 6, Vol. 15. - Р. 717-723.

14. Polliack M.L. Late-onset multiple sclerosis / M.L. Polliack, Y.Barak, A. Achiron // J Am Geriatr Soc. - 2001. - 49(2). – Р. 168-71.10

15. Relation between EDSS and monosymptomatic or polysymp-tomatic onset in clinical manifestations of multiple sclerosis in Babol,northern Iran / S. M. Hojjati , S. A. Hojjati, M. Baes, A. Bijani //Caspian J Intern Med. – 2014. - 5(1). Р. 5-8.

Орынчак Л.Б.Особенности дебюта рассеянного склероза среди жителей

ПрикарпатьяРезюме. Цель исследования - исследовать клинические харак-

теристики дебюта РС у обследованных нами больных РС, а такжеопределить влияние возраста матери при рождении пациентов сРС на течение этого заболевания в дальнейшем.

Материалы и методы исследования. Обследовано 242 боль-ных РС (жителей г. Ивано-Франковска и Ивано-Франковской об-ласти), из них 168 женщин и 74 мужчин с достоверно подтверж-денным диагнозом РС. Средний возраст пациентов - 37,96±0,67лет, средняя степень тяжести по шкале Expanded Disability StatusScale (EDSS) была 4,5±0,08 балла. Группа контроля в в рамкахэтого исследования не была предусмотрена. У данных пациентовбыли собраны анамнез жизни и заболевания, а также проведеноклинико-неврологическое обследование.

Результаты. Выявлено, что наибольшее количество обследо-ванных нами больных РС имели ремитирующе-рецидивирующийтип течения (77,27%), а наименьшая - первично-прогрессирующий(4,55%). Дебют РС в возрасте до 29 лет наблюдался у наибольшегопроцента обследованных нами больных (61,98%), реже в возрасте40-49 лет (10,33%) и после 50-ти лет (0,83%). С ростом возрастаначала этого заболевания наблюдалось увеличение количествабольных с тяжелым вторично-прогрессирующим течением. Моно-симптомное начало РС отмечено у 201 (83,06%) больных, а поли-симптомное у 41 (16,94%) человек.

Выводы: Полученные нами результаты показали, что возрастдебюта РС, а также возраст матери на время рождения больногодостоверно не влияют на клинические характеристики этогозаболевания. Тип начала демиелинизирующего процесса средижителей Прикарпатья не является весомым фактором, которыйвлияет на тип течения этого заболевания и прогрессированиязаболевания по шкале инвалидизации EDSS.

Ключевые слова: рассеянный склероз, этиология, дебют.

Хворі з МПХворі з ПП

16,9±2,1%24,4±6,7%

Тип початку РС

Хво

рі н

а РС

Рис. 4. Порівняння кількості хворих на РС у яких відбувсяперехід у вторинно-прогресуючий перебіг захворювання


46

L.B. OrynchakThe Peculiarities of Multiple Sclerosis Onset among

Precarpathian Region InhabitantsIvano-Frankivsk Oblast Clinical HospitalIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

[email protected]. The objective of the research was to study clinical

characteristics of multiple sclerosis (MS) onset in the examined patientssuffering from MS and to determine the influence of a mother’s age atbirth of patients with MS on the course of this disease in future.

Materials and research methods. There were examined 242patients suffering from MS (citizens of Ivano-Frankivsk city and Ivano-Frankivsk oblast), 168 women and 74 mеn with reliably confirmedMS diagnosis being among them. The patients’ average age was37.96±0.67 years, the average severity on the Expanded DisabilityStatus Scale (EDSS) was 4.5±0.08 points. The frameworks of theresearch did not presuppose control group. There was collected historyof life and disease of those patients, and was conducted a clinical-and-

neurological examination.Results. It was found that the biggest part of the examined patients

suffering from MS had relapsing-remitting course type (77.27%), andthe least part had primarily-progressive type (4.55%). MS onset at theage of 29 years was observed in most of the examined patients (61.98%),more rarely at the age of 40-49 years (10.33%) and after 50 years(0.83%). As the disease onset age increased there was observed theincrease of patients with severe secondary-progressive course. 201patients (83.06%) were marked by a monosymptomatic beginning ofMS, and 41 patients (16.94%) by a polysymptomatic one.

Conclusions. The obtained results confirmed that MS onset age,as well as a mother’s age at the birth of the patient, do not influence onclinical characteristics of this disease. The type of demyelinating processbeginning among the inhabitants of Precarpathian region is not anessential factor influencing upon the course and progressing of thedisease according to the EDSS.

Keywords: multiple sclerosis, etiology, onset.


УДК 616.151.5+616-008+616.12-008.331.1+616.12-008.313Оринчак М.А., Василечко М.М.Вплив комплексного лікування із включенням антиагрегантів на гуморальні показникиендотеліальної дисфункції у хворих на фібриляцію передсердьІвано-Франківський національний медичний університет, Україна[email protected]

Резюме. Мета – порівняти вплив комплексної терапії із вклю-ченням омега-3 поліненасичених жирних кислот (омега-3ПНЖК),антиагрегантної монотерапії із включенням ацетилсаліциловоїкислоти (АСК) та її поєднання з L-аргініном на активність систем-ного запалення за показником С-реактивного протеїну (С-РП) таренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) за показникомальдостерону в крові у хворих на фібриляцію передсердь (ФП)залежно від наявності чи відсутності інсулінорезистентності. Ма-теріал і методи дослідження. Обстежено 137 хворих на ФП зметаболічним синдромом (МС). Пароксизмальна форма ФП ви-явлена у 35 хворих, персистуюча – у 12, перманентна – у 90 ви-падках. Залежно від лікування хворих розділили на 3 групи: 1 група –44 хворих, які отримували базову терапію та АСК; 2 група – 46хворих, які отримували базову терапію та омега-3 ПНЖК; 3 група –47 хворих, які отримували базову терапію, АСК та L-аргінін. Про-ведено пероральний глюкозо-толерантний тест (ПГТТ) з паралель-ним визначенням глюкози (глюкозооксидазний метод) та ендо-генного інсуліну (ЕІ) (імуноферментний метод) в плазмі крові. Вкожній групі виділено хворих із нормальним рівнем ЕІ, реактив-ною та спонтанною гіперінсулінемією (ГІ). Проведено визначеннярівня С-РП та циркулюючого альдостерону в крові за ELISA мето-дом. Обстеження проводили до та через 2 місяці комплексноголікування. Контроль – 20 практично здорових осіб відповідноговіку. Результати дослідження та обговорення. Після проведеноголікування рівень ЕІ істотно не змінювався у всіх обстежених хво-рих (р1<0,1). Достовірне зниження рівня альдостерону більше, ніжна 60% відзначено у хворих з реактивною та спонтанною ГІ(р1<0,05) та тенденцію до зниження у хворих із нормальним рівнемЕІ (р1<0,1). Рівень альдостерону під впливом лікування знижувавсяу хворих з реактивною та спонтанною ГІ при пароксизмальній таперсистуючій формах ФП, у решти хворих – не змінювався. РівеньС-РП у хворих із реактивною та спонтанною ГІ при пароксизмаль-ній та персистуючій формах ФП знижувався у більшій мірі у хво-рих 2. У всіх хворих 3 групи із пароксизмальною та персистуючоюформами ФП рівень С-РП досягнув рівня в контролі. У 43,47%випадках хворих із перманентною формою ФП відзначено норма-лізацію рівня С-РП, порівняно із базальним рівнем.

Висновки: В умовах інсулінорезистентності з ГІ у хворих наФП з МС гуморальними маркерами ендотеліальної дисфункції єпоказник хронічного запалення С-РП та вторинна гіперальдо-стеронемія. Включення до базової терапії препаратів омега-3поліненасичених жирних кислот або аспірину з L-аргініном сприяє

більш інтенсивному зниженню рівня ендогенного інсуліну, С-РПта рівня циркулюючого альдостерону в крові, порівняно з моно-терапією аспірином.

Ключові слова: альдостерон, системне запалення,метаболічний синдром, фібриляція передсердь, лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Порушення ендотеліальної функції судин патогенетично по-в’язане з розвитком інсулінорезистентності, активації РААСта системного запалення у хворих на МС [1; 4; 7; 10; 11]. Зіншої сторони, ФП також асоціюється з ендотеліальною дис-функцією [2; 3; 9].

Структурне ремоделювання передсердь при ФП прояв-ляється у порушенні клітинної структури і зміні нормальноїархітектоніки міокарду передсердь. При цьому спостері-гається активація РААС з гіперальдостеронемією, що в ре-зультаті призводить до апоптозу, клітинної дегенерації і про-ліферації фібробластів, гіпертрофії передсердь, внаслідокчого розвивається фіброз лівого передсердя з наростаннямйого дилятації і формування постійної форми ФП [6; 8].Тому, медикаментозна корекція ендотеліальної дисфункціїповинна включати засоби, які спрямовані на зменшення ак-тивності системного запалення, РААС, що є одним з най-більш перспективних напрямків для профілактики та ліку-вання ФП у хворих із метаболічними порушеннями [5; 9].

Мета дослідження – порівняти вплив комплексної те-рапії із включенням омега-3 поліненасичених жирних кис-лот, антиагрегантної монотерапії із включенням ацетилса-ліцилової кислоти та її поєднання з L-аргініном на активністьсистемного запалення за показником С-реактивного протеї-ну та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи за показ-ником альдостерону в крові у хворих на фібриляцію перед-сердь залежно від наявності чи відсутності інсулінорезис-тентності.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 137 хворих (62 чоловіки, 75 жінки; вік: 69±10 років)

на ФП з МС відповідно до критеріїв ATP III (2001) [1]. Парок-сизмальна форма ФП виявлена у 35 хворих, персистуюча – у 12,

47


перманентна – у 90 випадках.Проведено загальноклінічне обстеження, ПГТТ з паралельним

визначенням глюкози за допомогою глюкозооксидазного методута ЕІ в плазмі крові за імуноферментним методом «ELISA» (фірмаDRG, США).

Імуноферментне визначення рівнів в крові С-РП, альдостеронупроводили на імуноферментному аналізаторі PR 2100 (SANOFIDIAGNOSTIC PASTEUR, France) з використанням наборів“ELISA”, фірма “DRG” (США). За норму приймали рівень в плазмікрові С-РП <1,9 мг/л, альдостерону – < 300 пг/мл.

Всі хворі отримували базову антигіпертензивну терапію ізвключенням інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту,антагоніста кальцію або -адреноблокатора; антиаритмічні засоби –-адреноблокатори/серцеві глікозиди/аміодарон.

Залежно від рівня ЕІ в крові в кожній групі виділено хворих знормальним рівнем ЕІ (8 – 20 мкОд/мл); з реактивною ГІ (ЕІ вкрові натще в межах норми, через 2 години після навантаженняглюкозою >20 мкОд/мл); зі спонтанною ГІ (ЕІ >20 мкОд/мл натщета через 2 години після навантаження глюкозою).

Відповідно до призначеного лікування хворі були розділеніна 3 групи. До 1 групи ввійшло 44 (32,12%) хворих, які отримувалибазову терапію та АСК (Аспірин-кардіо, Bayer, Німеччина) у дозі100 мг/д, серед них 15 хворих із нормальним рівнем ЕІ; 14 – зреактивною ГІ; 15 – зі спонтанною ГІ. У 2 групу включено 46(33,57%) хворих, які отримували базову терапію та препарат омега-3 ПНЖК (Омега-3 Вітрум Кардіо, ”ЮніфармЅ, Інк., Нью Йорк)у дозі 1000 мг/д, серед них 18 хворих із нормальним рівнем ЕІ вкрові; 14 – з реактивною ГІ та 14 – зі спонтанною ГІ. У 3 групуввійшло 47 (34,31%) хворих, які отримували базову терапію, АСК(Аспірин-кардіо, Bayer, Німеччина) у дозі 100 мг/д та препарат L-ар-гінін (Тівортін, Юрія Фарм, Україна) у дозі 4,2 г/д довенно та пер-орально, серед них 16 – з нормальним рівнем ЕІ, 15 – з реактивноГІ та 16 – зі спонтанною ГІ.

Обстеження проводили в першу добу поступлення в стаціонарта через 2 місяці лікування. Контрольну групу склали 20 практичноздорових осіб відповідного віку.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили задопомогою програмного забезпечення – табличного процесора«Microsoft Excel» та пакета прикладних програм «STATISTICA»v. 6.0, StatSoft, USA. Оцінку вірогідності розходження середніхвеличин проводили за допомогою парного t-критерія Стьюдента.Достовірними вважись показники при р<0,05. Проведено парнийфакторний кореляційний аналіз із обрахуванням коефіцієнтакореляції Пірсона – r.

Результати дослідження та їх обговоренняВсі хворі мали 3 і більше ознак МС згідно критеріїв ATP

ІІІ (2001) [1]. Оскільки проявом інсулінорезистентності єГІ нами проведено ПГТТ з визначенням рівня ЕІ в плазмікрові. Серед обстежених хворих у 53 (38,69%) випадкахвідмічено нормальний рівень ЕІ, у 40 (29,19%) – реактивнуГІ, у 44 (32,12%) – спонтанну ГІ.

За результатами ПГТТ, відповідно до рекомендацій Аме-

риканського діабетичного центру (ADA Position Statementon the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus) [1] ухворих 1; 2 та 3 груп (табл. 1) з нормальним рівнем ЕІ вкрові рівень ЕІ в крові натще та через 2 години після наван-таження знаходився в межах норми і не перевищував рівеньконтролю (р<0,1). У випадку реактивної ГІ рівень ЕІ в кровінатще коливався в межах норми, після навантаження вия-вився підвищеним на 74% (1 група); 85% (2 група) та 80%(3 група) порівняно з контролем (р<0,05). При спонтаннійГІ у хворих всіх груп рівень ЕІ в крові в умовах ПГТТ пере-вищував контроль майже у 3 рази (р<0,05).

Залежно від форми ФП виявлено наявність реактивної/спонтанної ГІ у 10 (28,57%) / 8 (22,86%) випадках при паро-ксизмальній формі ФП; у 2 (16,16%) / 6 (50,01%) – при пер-систуючій; у 21 (23,33%) / 23 (25,55%) – при перманентнійформі ФП. Отже, ГІ як ознака інсулінорезистентності вия-вилась у кожного четвертого хворого з ФП та МС.

Відомо, що при МС в умовах інсулінорезистентності зГІ, підвищення загального периферичного опору судин асо-ціюється з активацією РААС, що сприяє процесам патоло-гічного ремоделювання передсердь, особливо при ФП [5;11].

Показники рівня циркулюючого альдостерону в крові уобстежених хворих виявились неоднозначними при враху-ванні наявності ГІ. Зокрема, рівень альдостерону у хворих1; 2 та 3 групи із нормальним рівнем ЕІ перевищував показ-ник у контролі на 7,7%; 8,2% та 8,1% відповідно (р<0,1).При реактивній ГІ показник альдостерону виявився підви-щеним у 2,7 (1 група); 3,0 (2 група) та 2,8 (3 група) разивідповідно (р<0,05). Максимальних значень показник альдо-стерону досягнув у хворих зі спонтанною ГІ, перевищуючипоказник у контролі у 2,8 (1 група) та 3,6 (2; 3 група) (р<0,05).При проведенні кореляційного аналізу між рівнем ЕІ натщета рівнем циркулюючого альдостерону виявлено прямийкореляційний зв’язок середньої сили (r = 0,4958, p = 0,0053)у хворих зі спонтанною ГІ. Отже, наші дані підтверджуютьлітературні відомості про те, що в умовах інсулінорезис-тентності формується вторинна гіперальдостеронемія [11].

Аналіз рівня циркулюючого альдостерону в крові за-лежно від форми ФП дозволив виявити достовірне йогозбільшення на 64 %; 78 % та на 83 % при пароксизмальній;персистуючій та перманентній формах ФП відповідно(р<0,05), що було більш характерним для хворих із реактив-ною та спонтанною ГІ.

Враховуючи, що альдостерон сприяє процесу фіброзо-утворення, структурному та аритмогенному ремоделю-ванню серця, розвитку ендотеліальної дисфункція [5; 11],гіперальдостеронемію можна вважати одним із чинників ри-зику морфо-функціональних змін міокарда за умов інсуліно-

Таблиця 1. Показники ендогенного інсуліну, системного запалення та рівень циркулюючого альдостерону в крові у хворих на фібриляцію передсердь з метаболічним синдромом 1 група (n=44)

2 група (n=46)

3 група (n=47) Показник,

одиниці виміру

Кон-троль (n=15)

Нормаль-ний ЕІ (n=15)

Реактивна ГІ

(n=14)

Спонтан-на ГІ (n=15)


Реактивна ГІ (n=14)





ЕІ натще, мкОд/мл

15,69± 0,66

10,28± 0,73

р<0,1

16,86± 0,53

р<0,1

26,60± 1,91

р<0,05

8,13± 0,94

р<0,1

17,09± 1,70

р<0,1

34,98± 1,80

р<0,05

8,36± 1,84

р<0,1

15,07± 1,94 р<0,1

34,84± 1,56

р<0,05 ЕІ через 2 год, мкОд/мл

- 16,41± 0,81

р<0,1

27,36± 1,01

р<0,05

38,19± 1,88

р<0,05

11,18± 0,13

р<0,1

29,16± 1,15

р<0,05

46,69± 1,79

р<0,05

13,85± 1,68

р<0,1

28,38± 1,67

р<0,05

41,27± 1,86

р<0,05 Альдосте рон, пг/мл

114,73± 8,51

123,64± 10,37 р<0,1

309,70± 21,66 р<0,05

331,3± 26,86 р<0,05

124,19± 7,07

р<0,1

348,58± 31,68 р<0,05

416,4± 33,91 р<0,05

124,07± 6,41

р<0,1

325,3± 22,55 р<0,05

414,2± 45,45 р<0,05

С-РП, мг/л 1,45± 0,15

2,02± 0,68

р<0,05

4,04± 1,33

р<0,05

8,24± 2,81

р<0,05

2,95± 0,89

р<0,05

4,01± 1,18

р<0,05

5,26± 1,66

р<0,05

2,73± 1,04

р<0,05

6,70± 1,26

р<0,05

7,07± 0,98

р<0,05 Примітки: n – кількість хворих; р < вірогідність різниці порівняно із контролем


48

резистентності у хворих з ФП.Серед механізмів структурного або електричного ремо-

делювання передсердь незалежним предиктором ризикурозвитку ФП визнано хронічне системне запалення, мар-кером якого є С-РП [7; 8; 9].

У переважної більшості обстежених хворих рівень С-РП вплазмі виявився достовірно підвищеним, порівняно ізрівнем у контролі (р<0,05). Так, збільшення рівня С-РПвиявлено у 39 (88,63%) випадках в 1 групі; у 40 (86,95%) –в 2 групі та у 42 (89,36%) – в 3 групі (р<0,05). Підвищеннярівня С-РП>3 мг/мл виявлено у більшій мірі у хворих ізреактивною та спонтанною ГІ. Окрім того, у хворих на ФПз МС при спонтанній ГІ виявлено прямий кореляційнийзв’язок між рівнем С-РП та рівнем ЕІ (r = 0,3664, p = 0,0304),що свідчить про високий ризик розвитку серцево-судиннихзахворювань, зокрема ФП, у хворих з інсулінорезистент-ністю [1; 7; 8; 9; 10].

Згідно з даними літератури наявність хронічного систем-ного запалення може виступати тригером ФП [3; 9]. Так,рівень С-РП виявився підвищеним у 3,1 рази при пароксиз-мальній; у 4,3 та 4,0 рази при персистуючій та постійнійформах ФП (р<0,05) у хворих зі спонтанною ГІ. Наші даніспівзвучні із даними дослідження M.K. Chung et al. [9], вякому відзначено збільшення рівня С-РП у крові пацієнтівіз ФП, порівняно з особами із синусовим ритмом, причомунайбільша його концентрація була виявлена при більш три-валій і перманентній формі ФП. На нащу думку, показникС-РП може бути маркером запальних станів у хворих наФП з МС.

Через 2 місяці після проведеного комплексного лікуваннявідзначено позитивну динаміку показників, що супроводжу-валось зниженням рівня ГІ, особливо у хворих 2 групи(табл. 2). Зокрема, у 3 (6,52%) випадках серед хворих 2 групиз реактивною ГІ відзначено зниження показника ЕІ до рівняв контролі, а в решти хворих – тенденцію до зниження(p1<0,1). У хворих 2 групи зі спонтанною ГІ показник ЕІмав тенденцію до зниження (p1<0,1).

При аналізі показника ЕІ після лікування із врахуваннямформи ФП не виявлено істотних змін. Нормалізацію ЕІ від-значено в поодиноких випадках у хворих із персистуючоюта із пароксизмальною формою ФП.

При вивченні динаміки показників альдостерону в кровіпід впливом лікування в 1 групі відзначено незначне зни-ження рівня циркулюючого альдостерону в крові на 2,3% ухворих з нормальним рівнем ЕІ (р1<0,1) та достовірне змен-шення на 19,05% та на 22,21% при реактивній та спонтаннійГІ, порівняно з базальним рівнем відповідно (р1<0,05).

У хворих 2 групи із нормальним рівнем ЕІ цей показникмав тенденцію до зниження, порівняно з базальним рівнем(р1<0,1). При реактивній та спонтанній ГІ рівень альдо-стерону знизився на 63,22% та 63,16% відповідно (р1<0,05).

У хворих 3 групи рівень циркулюючого альдостеронузнизився на 3,21% (р1<0,1); 58,48% (р1<0,05) та 60,43%(р1<0,05) відповідно при нормальному рівні ЕІ, реактивнійта спонтанній ГІ, порівняно із базальними показниками тана 29,49% (нормальний ЕІ); 12,48% (реактивна ГІ) та 22,54%(спонтанна ГІ), порівняно із показником у 1 групі відповідно(р2<0,05).

При аналізі показників залежно від форми ФП нами ви-явлено зниження рівня альдостерону у 6 (50,01%) (1 група);5 (62,50%) (2 група) та 7 (53,84%) випадках із пароксизмаль-ною формою ФП у більшій мірі серед хворих із нормальнимрівнем ЕІ та реактивною ГІ. При персистуючій ФП у хворих1; 2 та 3 груп рівень циркулюючого альдостерону знижу-вався у хворих із нормальним рівнем ЕІ, проте не досягавпоказника у контролі при реактивній та спонтанній ГІ. Ухворих із перманентною формою ФП нормалізацію рівняальдостерону відзначено у 16 (36,36%) (1 група); 26 (56,52%)(2 група) та 27 (57,44%) (3 група) випадках відповідно убільшій мірі при нормальному рівні ЕІ та реактивній ГІ(р<0,05).

Зниження активності хронічного системного запаленняза рівнем С-РП під впливом лікування нами відзначено врізній мірі у всіх обстежених хворих, проте, у більшій мірісеред хворих 2 та 3 групи порівняно із хворими 1 групи.Так, у хворих із нормальним рівнем ЕІ виявлено достовірнезниження рівня С-РП на 24,26% (1 група); 52,20% (2 група)та 47,61% (3 група), порівняно із базальним рівнем (р1<0,05).При реактивній ГІ у хворих 1; 2 та 3 групи рівень С-РПзнизився на 32,67%; 38,15% та 35,07% відповідно порівняноіз базальним рівнем, проте не досягав рівня у контролі(р1<0,05). У хворих зі спонтанною ГІ рівень С-РП знизивсяпорівняно із базальним рівнем на 38,95% (1 група); 48,66%(2 група) та 40,88% (3 група) відповідно (р1<0,05). Порівняноіз хворими 1 групи у 3 групі рівень С-РП знизився на 6,54%(нормальний рівень ЕІ) (р2<0,1); 13,60% (реактивна ГІ)(р2<0,05) та 17,76% (спонтанна ГІ) (р2<0,05).

Залежно від форми ФП у хворих 1 групи встановленонормалізацію рівня С-РП у 7 (53,84%) випадках серед хво-рих із пароксизмальною ФП, у 2 (50,01%) – з персистуючоюта у 8 (34,78%) – з перманентною ФП (р<0,05). Більш ін-тенсивне зниження показника С-РП відзначено у хворих 2та 3 групи. Так, у хворих 2 групи рівень С-РП досягнув рівняу контролі у 5 (62,50%) випадках серед хворих із пароксиз-

Таблиця 2. Динаміка показників ендогенного інсуліну, альдостерону та С-реактивного протеїну під впливом лікування у хворих на фібриляцію передсердь із метаболічним синдромом

1 група (n=44) 2 група (n=46) 3 група (n=47) Показник, одиниці виміру Нормальни

й ЕІ (n=15) Реактивна ГІ (n=14)

Спонтанна ГІ (n=15)

Нормальний ЕІ (n=18)



Нормальний ЕІ (n=16)



ЕІ натще, мкОд/мл

11,56± 1,25

р1<0,05

15,62± 1,69

р1<0,1

26,21± 1,36

р1<0,1

8,06± 1,84

р1<0,1 р2<0,05

16,21± 1,36

р1<0,1 р2<0,1

33,61± 3,77

р1<0,1 р2<0,05

8,15± 1,61

р1<0,05 р2<0,05

13,67± 1,04

р1<0,05 р2<0,05

32,12± 1,81

р1<0,05 р2<0,05

ЕІ через 2 год, мкОд/мл

14,58± 069

р1<0,05

26,89± 1,47

р1<0,1

37,61± 1,24

р1<0,1

11,39± 1,66

р1<0,1 р2<0,1

28,28± 1,67

р1<0,1 р2<0,1

41,94± 3,38

р1<0,1 р2<0,1

10,64± 1,87

р1<0,05 р2<0,05

24,57± 1,51

р1<0,05 р2<0,05

39,62± 1,60

р1<0,05 р2<0,05

Альдостерон, пг/мл

120,71± 8,18

р1<0,1

250,7± 10,79

р1<0,05

257,7± 23,19

р1<0,05

116,38± 6,39

р1<0,1 р2<0,1

128,2± 15,14

р1<0,05 р2<0,05

153,4± 15,55

р1<0,05 р2<0,05

120,09± 5,07

р1<0,1 р2<0,05

135,05± 8,91

р1<0,05 р2<0,05

163,9± 6,62

р1<0,05 р2<0,05

С-РП, мг/л 1,53± 0,46

р1<0,05

2,72± 0,59

р1<0,05

3,21± 0,20

р1<0,05

1,41± 0,67

р1<0,05 р2<0,1

2,48± 0,40

р1<0,05 р2<0,1

2,56± 0,68

р1<0,05 р2<0,05

1,43± 0,52

р1<0,05 р2<0,1

2,35± 0,49

р1<0,05 р2<0,05

2,89± 0,70

р1<0,05 р2<0,05

Примітки: n – кількість хворих; р1 < вірогідність різниці порівняно із базальним рівнем; р2 < вірогідність різниці порівняно із 1 групою

49


мальною ФП; у 2 (40,01%) – із персистуючою та у 19(70,36%) – із перманентною ФП. При лікуванні препаратамиаспірин/L-аргінін протягом двох місяців відзначалосьістотне зниження рівня С-РП. Зокрема, у всіх хворих 3 групиіз пароксизмальною та персистуючою формами ФП рівеньС-РП досягнув рівня у контролі. У 10 (43,47%) випадкаххворих із перманентною формою ФП відзначено нормалі-зацію рівня С-РП, порівняно із базальним рівнем.

Висновки1. У хворих на ФП з інсулінорезистентністю гумораль-

ними маркерами ендотеліальної дисфункції є показникихронічного системного запалення С-РП та вториннагіперальдостеронемія, що підтверджується наявністю пря-мого помірного кореляційного зв’язку між рівнями альдо-стерону і ЕІ та між рівнем С-РП і ЕІ.

2. Включення до базової терапії препаратів омега-3поліненасичених жирних кислот або аспірину з L-аргініномсприяє більш інтенсивному зниженню інсулінорезистент-ності, системного запалення та рівня циркулюючого альдо-стерону в крові у порівнянні із монотерапією аспірином.

Перспективи подальших дослідженьПерспективним напрямком для подальших досліджень

є вивчення варіабельності серцевого ритму у хворих на фіб-риляцію передсердь із метаболічним синдромом під впли-вом комплексного лікування із включенням антиагрегантів.

Література1. Діагностика і лікування метаболічного синдрому, цукрового

діабету, предіабету і серцево-судинних захворювань / О.І. Мітченко,В.В. Корпачев, А.Е. Багрій [та ін.] // Київ. – 2009. – С. 9 – 17.

2. Діагностика та лікування фібриляції передсердь.Рекомендації робочої групи по порушенням серцевого ритмуАсоціації кардіологів України / О.С. Сичов, В.М. Коваленко, Г. В.Дзяк [та ін.] // Київ. – 2011. – С. 27 – 30.

3. Жигунова А. Антиаритмические эффекты блокаторов ренин-ангиотензиновой системы и их роль в лечении и профилактикефибрилляции предсердий / А. Жигунова // Український медичнийчасопис. – 2012. – № 5 (91). – С. 13 – 15.

4. Слободський В.А. Досвід застосування препарату Тівортінаспартат при лікуванні пацієнтів зі стабільною стенокардієюнапруження / В.А. Слободський // Український медичний часопис.– 2009. – №5(73). – С. 40 – 43.

5. Оринчак М.А. Постінфарктне серце та метаболічнийсиндром: особливості перебігу, діагностики та лікування / М.А.Оринчак, І.І. Вакалюк // Івано-Франківськ. – 2013.– 106 с.

6. Протасова Е.А. Современные возможности профилактикифибрилляции предсердий / Е.А. Протасова, Н.В. Фурман, О.В.Решетько // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2012.– №4. – С. 561 – 568.

7. Фуштей І.М. Інфламаторна активація у хворих з фібриляцієюпередсердь / І.М. Фуштей, Б.М. Голдовський, Є.В. Сідь //Медицина невідкладних станів. – 2012. – № 2 (41). – С. 34 – 38.

8. C-reactive protein and atrial fibrillation: «Evidence for the pres-ence of inflammation in the perpetuation of the arrhythmia» / AcevedoM., Corbalan R., Braun S. et al. // Am. J. Cardiol. – 2005. – Vol. 26, №20.– P. 2083 –2092.

9. C-reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias:inflammatory mechanisms and persistence of atrial fibrillation / ChungM.K., Martin D.O., Sprecher D. et al // Circulation. – 2001. – Vol.104. – P. 2886 – 2891.

10. E. Ingellson Inflammatory markers in relation to insulin resis-tance and the metabolic syndrome / Ingellson E., Hulthe J. Lind L. //European Journal of Clinical Investigation. – 2008. – July. – Vol. 38(7). – P.502 – 509.

11. Kazuya Shinozaki Evidence for a Causal Role of the Renin-Angiotensin System in Vascular Dysfunction Associated With InsulinResistance / Kazuya Shinozaki, Kazuhide Ayajiki, Yoshihiko Nishio[et al.] // J. Hypertension. – 2004. – Vol.43. – P. 255 – 262.

Орынчак М.А., Василечко М.М.Влияние комплексного лечения с включением антиагре-

гантов на гуморальные показатели эндотелиальной дис-функции у больных фибрилляцией предсердий

Ивано-Франковский национальный медицинский университет[email protected]Резюме. Цель – сравнить влияние антиагрегантной моноте-

рапии с включением ацетилсалициловой кислоты (АСК), ее соче-тание с L-аргинином и омега-3 полиненасыщенных жирныхкислот (омега-3ПНЖК) на активность системного воспаления попоказателю С-реактивного протеина (С-РП) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) по показателю альдостерона вкрови у больных фибрилляцией предсердий (ФП) в зависимостиот наличия или отсутствия инсулинорезистентности. Материали методы исследования. Обследовано 137 больных ФП с метабо-лическим синдромом (МС), среди которых пароксизмальнаяформа ФП обнаружена у 35 больных, персистирующая – у 12,перманентная – в 90 случаях. В зависимости от лечения больныхразделили на 3 группы: 1 группа – 44 больных, получавших ба-зовую терапию и АСК; 2 группа – 46 больных, получавших базо-вую терапию и омега-3 ПНЖК; 3 группа – 47 больных, получавшихбазовую терапию, АСК и L-аргинин. По показателям пероральногоглюкозо-толерантного теста (ПГТТ), проведенный с параллельнымопределением глюкозы (глюкозооксидазный метод) и эндогенногоинсулина (ЭИ) в плазме крови в каждой группе выделены больныхс нормальным уровнем ЭИ, реактивной и спонтанной гиперинсу-линемией (ГИ). Проведено определение уровня С-РП ициркулирующего альдостерона в крови с ELISA методом. Обсле-дование проводили до и через 2 месяца комплексного лечения.Контроль – 20 практически здоровых лиц соответствующего воз-раста. Результаты исследования и обсуждение. После проведен-ного лечения уровень ЭИ существенно не изменялся у всех об-следованных больных (р1<0,1). Достоверное снижение уровняальдостерона более чем на 60% отмечено у больных с реактивнойи спонтанной ГИ (р1<0,05) и тенденцию к снижению у больных снормальным уровнем ЭИ (р1<0,1). Уровень альдостерона подвлиянием лечения снижался у больных с реактивной и спонтаннойГИ при пароксизмальной и персистирующей формах ФП, у осталь-ных больных – не менялся. Уровень С-РП у больных с реактивнойи спонтанной ГИ при пароксизмальной и персистирующей формахФП снижался в большей степени у больных 2 и 3 группы. У всехбольных 3 группы с пароксизмальной и персистирующей формамиФП уровень С-РП достиг уровня в контроле. В 43,47% случаяхбольных с перманентной формой ФП отмечено нормализациюуровня С-РП по сравнению с базальным уровнем. Выводы: Вусловиях инсулинорезистентности с ГИ у больных ФП с МСгуморальными маркерами эндотелиальной дисфункции являетсяпоказатель хронического воспаления С-РП и вторичная гипер-альдостеронемия. Включение к базовой терапии препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот или аспирина с L-аргининомспособствует более интенсивному снижению уровня эндогенногоинсулина, С-РП и уровня циркулирующего альдостерона в крови,по сравнению с монотерапией аспирином.

Ключевые слова: альдостерон, системное воспаление,метаболический синдром, фибрилляция предсердий, лечение.

M.A. Orynchak, M.M. VasylechkoInfluence of Complex Treatment Including Antiplatelet Agents

on the Humoral Indicators of Endothelial Dysfunction in PatientsSuffering from Atrial Fibrillation

Ivano-Frankivsk National Medical [email protected]. Purpose. To compare the effect of complex treatment

including omega-3 polyunsaturated fatty acids (omega-3 PUFA),antiplatelet monotherapy with acetylsalicylic acid (ASA) and itscombination with L-arginine on the activity of systemic inflammationaccording to the C-reactive protein (C-RP) parameter and the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) according to aldosterone levelsin the blood of the patients suffering from atrial fibrillation (AF)depending on the presence or absence of insulin resistance. Materialand methods. The study involved 137 patients with AF and metabolicsyndrome (MS). Paroxysmal AF was detected in 35 patients, persistent– in 12 and permanent – in 90 cases. Depending on the treatmentpatients were divided into 3 groups: group 1 consisted of 44 patientsreceiving standard therapy and ASA; group 2 included 46 patientsreceiving standard therapy and omega-3 fatty acids; group 3 consistedof 47 patients treated with standard therapy, ASA and L-arginine. Oral


50

glucose-tolerance test (OGTT) was conducted alongside withdetermination of glucose (oxidase method) and endogenous insulin(EI) (immunoassay) in the blood plasma. In each group patients withnormal levels of EI, reactive and spontaneous hyperinsulinemia (HI)were detected. C-RP and circulating aldosterone levels were determinedusing ELISA methods. The survey was performed before and after 2months of complex treatment. Control group comprised 20 healthyindividuals of appropriate age. Results and discussion. After treatmentthe level of HI did not significantly change in all patients (p1<0.1). Thesignificant decrease of aldosterone levels by more than 60% wasobserved in patients with reactive and spontaneous HI (p1<0.05) and atendency to decrease in patients with normal levels of EI (p1<0.1).Aldosterone levels reduced in patients with reactive and spontaneousHI in paroxysmal and persistent AF, and did not change in the remainingpatients. Levels of C-RP in patients with reactive and spontaneous HI

under paroxysmal and persistent AF reduced to a greater extent inpatients of group 2. In all patients of group 3 with paroxysmal andpersistent AF C-RP levels reached the control level. In 43.47% ofpatients with permanent AF the normalization of the C-RP was notedcompared to the basal levels. Conclusions. Chronic inflammationparameter C-RP and secondary hyperaldosteronemia levels are humoralmarkers of endothelial dysfunction under insulin resistance in patientswith AF and MS. Inclusion of medications (omega-3 polyunsaturatedfatty acids, or aspirin with L-arginine) into basic therapy promotesmore intensive reduction of EI, C-RP and aldosterone levels in theblood compared to aspirin alone.

Keywords: aldosterone, C-reactive protein, insulin resistance,atrial fibrillation, treatment.


УДК 618.17+618.1Пахаренко Л.В.Особливості патології репродуктивної системи у жінок із передменструальним синдромомІвано-Франківський національний медичний університет, Українаe-mail: [email protected]

Резюме. Передменструальний синдром (ПМС) – один з най-більш поширених нейроендокринних розладів в гінекології. Насьогодні в розвитку даної патології мають значення як соціальні,так і медичні фактори. Мета дослідження. Робота присвяченавивченню особливостей захворювань репродуктивної системи ужінок з ПМС. Матеріал і методи дослідження. Об’єктом дослід-ження були 200 жінок репродуктивного віку з діагнозом ПМС.Для діагностики захворювання використовували менструальнийдистрес-опитувальник Р. Муса, який вели жінки протягом 2-3 мен-струальних циклів. Контрольну групу становили 50 жінок без діаг-нозу ПМС. Результати дослідження. Нами не виявлено відміннос-тей у становленні та характері менструальної функції серед жінокз ПМС та здорових жінок. Висока частота гінекологічної патологіївідзначена в обох дослідних групах – більше 90 %. Запальні про-цеси верхніх відділів генітального тракту переважають у структурігінекологічної захворюваності, однак, у хворих з ПМС відзначенодостовірно більшу їх частоту, порівняно зі здоровими жінками(2=6,60, р=0,01, OR=2,61, 95% СІ 1,30-5,22, р=0,007). У жінок зПМС також встановлено тенденцію до підвищеної частоти запаль-них процесів і нижніх відділів статевих шляхів (2=1,37, р=0,24,OR=1,52, 95% СІ 0,82-2,84, р=0,18). Фонові та передракові захво-рювання жіночих статевих органів зустрічались в 1,49 разівчастіше у даної категорії хворих, ніж у здорових жінок (2=4,78,р=0,03, OR=2,12, 95% СІ 1,12-4,00, р=0,03). Поширення мастопатіїдостовірно частіше в 2,69 разів встановлено серед хворих з ПМС(2=11,30, р<0,001, OR=3,96, 95% СІ 1,77-8,87, р<0,001), щоособливо характерно для жінок з набряковою та цефалгічною фор-мами захворювання. Висновок. Таким чином, запальні процесижіночих статевих органів можна розглядати в якості факторівризику розвитку передменструального синдрому.

Ключові слова: передменструальний синдром, гінекологічнапатологія, запалення.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Передменструальний синдром – функціональний розладцентральної нервової системи під впливом несприятливихекзо- чи ендогенних факторів на тлі набутої або вродженоїлабільності гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи [2].За деякими оцінками, 43-55 мільйонів жінок вказують напевні неприємні симптоми під час лютеїнової фази менстру-ального циклу [6], які, однак, не потребують спеціальноголікування. Проте, на відміну від цього, для ПМС характер-ними є такі симптоми, які порушують фізичну та психоло-гічну діяльність жінки [4]. Науковці вважають, що поши-рення даної патології серед жінок репродуктивного віку

сягає до 95% [1, 5]. Серед факторів ризику розвитку ПМСвчені виділяють і особливості репродуктивної функції жінки.

Мета дослідження. Оцінити характер гінекологічноїпатології у жінок з ПМС.

Матеріал і методи дослідженняПроведено обстеження 200 жінок з передменструальним син-

дромом, які становили основну групу. Контрольну групу склали50 практично здорових жінок без діагнозу ПМС. Верифікацію діаг-нозу проводили згідно з існуючим положенням наказу № 676 МОЗУкраїни від 31. 12. 2004 [2]. Діагноз ПМС виставляли шляхомвиявлення циклічності маніфестацій захворювання в лютеїновійфазі менструального циклу на основі збору анамнезу та веденняпацієнткою щоденника самоспостереження протягом 2-3 менстру-альних циклів (менструальний дистрес-опитувальник Р. Муса).Форму ПМС (набрякова, нейропсихічна, цефалгічна, кризова) виз-начали відповідно до класифікації В. П. Сметник [3].

Критеріями включення хворих до групи спостереження були:репродуктивний вік (18-44 роки), регулярний менструальний цикл,наявність ПМС, письмова згода пацієнта.

Критеріями виключення пацієнтів із дослідження були жінки,які мали на момент дослідження вагітність та лактацію, розладименструального циклу, наявність вогнищевої патології молочнихзалоз, дисфункціональні маткові кровотечі нез’ясованої етіології,гострі запальні процеси органів малого тазу, пухлини матки таяєчників нез’ясованої етіології, гіперпластичні процеси ендо-метрію, генітальний ендометріоз, тяжку соматичну патологію ванамнезі (захворювання серцево-судинної, сечовидільної, травної,дихальної систем, захворювання крові), органічну патологію цен-тральної нервової системи, психічні захворювання, гормональніпухлини, цукровий діабет, захворювання наднирників, злоякісніутвори в даний час чи в анамнезі, передменструальний дисфорич-ний розлад, жінки, які приймали психотропні препарати або гормо-нальну терапію на протязі останніх 3 місяців.

Для статистичного аналізу отриманих даних використовуваликритерій 2 (програма Statistica 6.0) та співвідношення шансів(Odds Ratio,OR), довірчий інтервал (Confidence Interval, CI).

Результати дослідження та їх обговоренняВ основній групі набрякову форму захворювання діаг-

ностовано у 70 жінок, нейропсихічну – у 72, цефалгічну – у33, кризову – у 25. Середній вік жінок контрольної та ос-новної груп статистично не відрізнявся та становив відпо-відно 28,82±0,76 та 30,13±0,36 років (р=0,08).

Вік менархе співпадав у двох дослідних групах та був

51


12,94±0,13 та 12,86±0,06 років та не мав відмінностейзалежно від форми ПМС (р>0,05). У більшості обстеженихжінок двох груп (68,0 %) менструації встановились відразупісля менархе, через 6-12 місяців – у 9 жінок (18,0 %) кон-трольної групи та 43 (21,5 %) – основної, через 12 місяців –відповідно у 7 (14,0 %) та 21 (10,5 %) осіб. Неболючі менс-труації відзначили більшість жінок - 37 (74,0 %) в кон-трольній групі та 127 (63,5 %) – в основній. Болючі менс-труації констатували тільки 13 (26,0 %) здорових жінок, щобуло в 1,40 рази менше, ніж жінок з ПМС – 73 жінки (36,5%).Більшість жінок обох дослідних груп відзначали помірнікров’янисті виділення під час менструацій – 48 (96,0 %) осібв контрольній та 167 (83,5 %) – в основній групі. На рясніменструації зі згустками вказали в 4,12 разів більше жінок зПМС – 16,5% проти 4,0 % здорових жінок (2=4,20, р=0,04,OR=4,74, 95% СІ 1,10-20,48, р=0,04). В анамнезі розладименструального циклу у вигляді порушень їх циклічностімала однакова кількість жінок двох груп – 26,0 %.

Привертає увагу висока частота захворювань жіночихстатевих органів як серед здорових жінок, так і жінок з ПМС

(табл. 1). 45 жінок (90,0 %) контрольної групи малигінекологічну патологію в анамнезі, з них 31 жінка (62,0 %)мала дві та більше хвороби. В основній групі ми помітилианалогічну тенденцію, ці показники становили відповідно198 (99,0 %) та 136 жінок (68,0 %). Значний відсоток середгінекологічних захворювань займали хронічні запальніпроцеси додатків матки, які встановлено у 33 (68,0 %) жінокконтрольної групи та 167 (83,5 %) – основної (2=6,60,р=0,01, OR=2,61, 95% СІ 1,30-5,22, р=0,007).

На запальні процеси нижніх відділів генітального трактув анамнезі (кольпіти, генітальний кандидоз, бартолініт), атакож бактеріальний вагіноз вказали більше половини жінокосновної групи – 54,16 %, що було в 1,23 рази більше, ніж вконтрольній групі – 44,0 % (2=1,37, р=0,24, OR=1,52, 95%СІ 0,82-2,84, р=0,18). Гінекологічні операції (з приводу поза-маткової вагітності, кист додатків матки, апоплексії яйника)перенесло 2 (4,0%) жінок контрольної групи та 13 (6,5%)основної.

Також відзначено високий відсоток фонових та перед-ракових захворювань шийки матки. У жінок з ПМС вонизустрічались в 1,49 разів частіше, ніж у здорових жінок(2=4,78, р=0,03, OR=2,12, 95% СІ 1,12-4,00, р=0,03). Пере-важну більшість з них становили ерозії шийки матки та ендо-цервіцити, відзначено поодинокі випадки дисплазій, лейко-плакій, поліпів шийки матки.

Нами не встановлено статистичних відмінностей у пара-метрах менструальної функції та вищевказаних гінеко-логічних захворювань серед жінок з різними формами ПМС.

Слід відзначити значну поширеність доброякісних про-цесів молочних залоз (мастопатій) серед обстежених жінок(рис. 1). У 43,0 % хворих з ПМС була діагностована вищевказана патологія, що в 2,69 разів більше, ніж у здоровихжінок – 16,0 % (2=11,30, р<0,001, OR=3,96, 95% СІ 1,77-8,87, р<0,001). Найчастіше мастопатія зустрічалась середхворих з цефалгічною – 57,58 % (2=13,82, р<0,001,OR=7,13, 95% СІ 2,56-19,84, р<0,001) та набряковоюформами хвороби – 52,86 % (2=15,36, р<0,001, OR=5,89,95% СІ 2,42-14,33, р<0,001), найрідше – з нейропсихічною –26,29 % (2=1,29, р=0,26, OR=1,19, 95% СІ 0,75-4,72,р=0,18).

Таблиця 1. Структура гінекологічної патології у обстежених жінок

Групи жінок Контрольна група, n=50

Основна група, n=200

Показник

Абс. % Абс. % Кількість жінок з гінекологічною патологією

45 90,0 198 99,0

Кількість жінок з двома та більше гінекологічними захворюваннями

31 62,0 136 68,0

Запальні процеси додатків матки 34 68,0 167 83,5 Запальні процеси нижніх відділів 22 44,0 109 54,5 Кисти додатків матки 6 12,0 17 8,5 Розлади менструального циклу 13 26,0 52 26,0 Непліддя 2 4,0 7 3,5 Гінекологічні операції 4 8,0 13 6,5 Фонові і передракові захворювання шийки матки

19 38,0 113 56,5

Рис. 1. Поширення мастопатії серед обстежених жінок


52

ВисновкиХарактер становлення та параметри менструальної функ-

ції були однаковими у жінок з ПМС та здорових жінок. Вобох групах жінок відзначається висока частота поширеннягінекологічних захворювань (99,0% та 90,0 % відповідно).

Серед патології репродуктивної системи слід відзначитироль запальних процесів верхніх відділів генітального тракту(83,5 % жінок з ПМС проти 68,0 % здорових жінок (2=6,60,р=0,01, OR=2,61, 95% СІ 1,30-5,22, р=0,007)). Встановленотакож тенденцію до підвищеної частоти запальних процесіві нижніх відділів статевих шляхів – 54,16 % проти 44,00 %відповідно (2=1,37, р=0,24, OR=1,52, 95% СІ 0,82-2,84,р=0,18). У жінок з ПМС фонові та передракові захворюванняжіночих статевих органів зустрічались в 1,49 разів частіше,ніж у здорових жінок (2=4,78, р=0,03, OR=2,12, 95% СІ1,12-4,00, р=0,03).

Поширення мастопатії достовірно частіше в 2,69 разіввстановлено серед хворих з ПМС (2=11,30, р<0,001,OR=3,96, 95% СІ 1,77-8,87, р<0,001), що особливо вираженосеред жінок з набряковою та цефалгічною формами захво-рювання.

Таким чином, запальні процеси жіночих статевих органівасоціюються з розвитком ПМС та їх можна розглядати вякості факторів ризику виникнення даної патології.

Перспективи подальших дослідженьУ подальшому перспективним вважаємо вивчення осо-

бливостей дітородної функції жінок з ПМС для проведеннякомплексної оцінки профілактичних заходів розвитку даногонейроендокринного синдрому.

Література1. Кулаков В. И. Предменструальный синдром / В. И. Кулаков //

Медицина неотложных состояний. – 2008. – №1 (14). – С. 100-108.2. Наказ № 676 МОЗ України від 31. 12. 2004 «Про

затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічноїдопомоги».

3. Сметник В. П. Неоперативная гинекология: Руководстводля врачей. Книга 1 / В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович. – СПб.:СОТИС, 1995. – 224 с.

4. Heinemann L. A. Explorative evaluation of the impact of severepremenstrual disorders on work absenteeism and productivity / L. A.Heinemann, T. D. Minh, A. Filonenko A. et al. // Womens Health Is-sues. – 2010. – V. 20 (1). – P. 58-65.

5. Kwan I. Premenstrual syndrome / I. Kwan, J. L. Onwude //Clin. Evid. (Online). – 2007. – May 1. –pii: 0806.

6. Mishell D.R. Jr. Premenstrual disorders: epidemiology and dis-ease burden / D. R. Jr. Mishell // Am. J. Manag. Care. – 2005. – V. 11(16 Suppl) . – P. 473–479.

Пахаренко Л.В.Особенности патологии репродуктивной системы у

женщин с предменструальным синдромомИвано-Франковский национальный медицинский университет,

Украинаe-mail: [email protected]Резюме. Предменструальный синдром (ПМС) - один из

наиболее распространенных нейроэндокринных расстройств вгинекологии. На сегодня в развитии данной патологии имеют зна-чение как социальные, так и медицинские факторы. Цель иссле-дования. Работа посвящена изучению особенностей заболеванийрепродуктивной системы у женщин с ПМС. Материал и методыисследования. Объектом исследования были 200 женщин репро-дуктивного возраста с диагнозом ПМС. Для диагностики забо-

левания использовали менструальный дистресс-опросник Р. Муса,который вели женщины в течение 2-3 менструальных циклов. Кон-трольную группу составили 50 женщин без диагноза ПМС.Результаты исследования. Нами не обнаружено отличий в ста-новлении и характере менструальной функции среди женщин сПМС и здоровых женщин. Высокая частота гинекологическойпатологии отмечена в обеих исследуемых группах - более 90%.Воспалительные процессы верхних отделов генитального трактапреобладают в структуре гинекологической заболеваемости, од-нако, у больных с ПМС отмечено достоверно большую их частотупо сравнению со здоровыми женщинами (2=6,60, р=0,01,OR=2,61, 95% CI 1,30-5, 22, р=0,007). У женщин с ПМС такжеустановлена тенденция к повышенной частоте воспалительныхпроцессов и нижних отделов половых путей (2=1,37, р=0,24,OR=1,52, 95% CI 0,82-2,84, р=0,18). Фоновые и предраковые забо-левания женских половых органов встречались в 1,49 раза чаще уданной категории больных, чем у здоровых женщин (2=4,78,р=0,03, OR=2,12, 95% CI 1,12-4,00, р=0,03). Распространениемастопатии достоверно выше в 2,69 раза установлено средибольных с ПМС (2=11,30, р<0,001, OR=3,96, 95% CI 1,77-8,87,р<0,001), что особенно характерно для женщин с отечной и цефал-гической формами заболевания. Вывод. Таким образом, воспали-тельные процессы женских половых органов можно рассматриватьв качестве факторов риска развития предменструального син-дрома.

Ключевые слова: предменструальный синдром, гинеколо-гическая патология, воспаление.

L.V. PakharenkoFeatures of Pathology of Reproductive System in Women with

Premenstrual SyndromeIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

[email protected]. Premenstrual syndrome (PMS) is one of the most

common neuroendocrine disorders in gynecology. Both social andmedical factors are important in the development of this pathology.Aim of the research. To study characteristics of the reproductive systemin women with PMS. Material and methods. The research included200 women of reproductive age with diagnosis of PMS. R. MoosMenstrual Distress Questionnaire was used for diagnosis of thispathology. Women kept a diary of introspection during 2-3 menstrualcycles. Control group consisted of 50 women without diagnosis ofPMS. Results of the study. We found no differences in the formationand nature of menstrual function between women with PMS and healthywomen. High frequency of gynecological pathology was observed inboth groups – over 90%. Inflammation of the upper genital tractdominated in the structure of gynecological morbidity. However,patients with PMS had a significantly greater frequency of suchinflammatory diseases compared with healthy women (2=6.60, p=0.01,OR=2.61, 95% CI 1.30-5.22, p=0.007). Women with PMS also set atendency towards a higher frequency of lower genital tract inflammation(З2=1.37, p=0.24, OR=1.52, 95% CI 0.82-284, p=0.18). Backgroundand precancerous diseases of the female genital organs occurred in1.49 times more in these patients than in healthy women (2=4.78,p=0.03, OR=2.12, 95% CI 1.12-4.00, p=0.03). The spread ofmastopathy was significantly higher in 2.69 times in patients with PMS(2=11.30, p<0.001, OR=3.96, 95% CI 1.77-8.87, p<0.001), whichwas especially characteristic for women with edematous and cephalgicforms of the disease. Conclusion. Thus, inflammatory processes offemale genital organs can be considered as risk factors in premenstrualsyndrome development.

Keywords: premenstrual syndrome, gynecological pathology,inflammation.


53


УДК 616-005.1-08+546.41+616-092.9+612.44+616-056.2Побігун Н.Г.Порівняльна характеристика показників кальцієвого гомеостазу при експериментальнійгіпофункції щитоподібної залози за умов поєднаної дії хронічного стресу і фізичного навантаженняІвано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. З’ясували поєднаний вплив фізичного навантаженнята хронічного стресу при експериментальній гіпофункції щито-подібної залози на показники кальцій-фосфорного обміну та міне-ральну щільність стегнової кістки. З цією метою вивчили сиро-ватковий вміст тиреоїдних гормонів, тиреотропного гормонугіпофізу, кальцитоніну, паратгормону, загального та іонізованогокальцію, неорганічного фосфору, магнію, загального білка, аль-бумінів та лужної фосфатази, а також концентрацію кальцію, фос-фору та магнію в сечі щурів-самців. Мінеральну щільність стег-нових кісток щурів визначали за допомогою денситометрії. Гіпо-тиреоїдний стан щитоподібної залози моделювали з викорис-танням мерказолілу, а фізичне навантаження – бігом у тредбані.Хронічний стрес моделювали згідно з методикою O.Desiderato вмодифікації Валова С.Д. В умовах поєднаної дії вказаних факторівзміни тиреоїдного статусу супроводжувались зростанням вмістузагального кальцію, неорганічного фосфору, магнію та лужноїфосфатази в сироватці крові на фоні зменшення концентраціїіонізованого кальцію, гіпокальційурії та гіпомагнійурії привідсутності змін мінеральної щільності кісткової тканини в порів-нянні із аналогічними показниками тварин з гіпотиреоїдноюдисфункцією.

Ключові слова: гіпофункція щитоподібної залози, фізичненавантаження, хронічний стрес, кальцій, фосфор.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Результати останніх досліджень свідчать про порушення гор-монального стану щитоподібної залози (ЩЗ) та мінераль-ного обміну, зокрема зниження рівня тиреоїдних гормонів,гіпокальціемію та гіпомагніемію, що виникають під впливомхронічного стресу (ХС) [8,12]. Відповідно до літературнихданих фізичні тренування не впливають на сироватковийвміст іонів кальцію та фосфору, проте призводять до гіпер-магніемії [10, 13]. Наводяться також факти про збільшеннякісткової маси та мінеральної щільності кісткової тканини(МЩКТ) при довільній фізичній активності [9, 11]. Однак,поєднаний вплив дозованого фізичного навантаження (ФН)та ХС на кальцій-фосфорний гомеостаз на тлі гіпофункціїЩЗ, вивчений недостатньо. Тому метою дослідження буловиявити зміни показників кальцій-фосфорного обміну таМЩКТ при експериментальній гіпофункції ЩЗ за умов діїФН та ХС.

Матеріал і методи дослідженняДослідження проводили на 48 нелінійних статевозрілих щу-

рах-самцях вагою 170 – 230г, яких утримували за умов звичайногосвітлового та температурного режиму кафедрального віварію звільним доступом до їжі та води. Тварини були розподілені на-ступним чином: 1 група – інтактні, 2 група – щури із гіпофункцієюЩЗ, 3 група – тварини, що піддавались дії ФН та ХС, 4 група –щури із зниженою функцією ЩЗ за умов дії ФН та ХС. Гіпо-функцію ЩЗ моделювали шляхом щоденного додавання до питноїводи тварин препарату МЕРКАЗОЛІЛ-ЗДОРОВ’Я (м. Харків, Ук-раїна) з розрахунку 10 мг/кг маси тіла протягом 15 діб. Під-тримуюча доза становила 5 мг/кг маси тіла тварини [5]. ФН моде-лювали згідно з методикою Самойлова Н. Г. щоденним бігом уширокострічковому тредбані із постійною швидкістю руху стрічки20м/хв по 15 хв протягом 30 днів. При цьому щури здійснювалироботу по перенесенню своєї маси тіла в горизонтальній площині.Швидкість бігу 20-25 м/хв для білих щурів є помірною і складаєприблизно 40-50% від максимальної інтенсивності [7]. ХС моде-лювали згідно методики O.Desiderato в модифікації Валова С.Д.щоденно по 1 год протягом 30 днів [1]. Забір крові для дослідженняпроводили під кетаміновою анестезією (100мг/кг маси) з черевноїаорти. Утримання тварин та маніпуляції на них проводили згідноз положенням «Європейської конвенції про захист хребетнихтварин, що використовуються для дослідних та наукових цілей»(Страсбург, 1986) та «Загальних етичних принципів експериментів

на тваринах», ухвалених Першим Національним конгресом збіоетики (Київ, 2001). З метою оцінки гормонального статусу всироватці крові щурів досліджували вміст тиреотропного гормонугіпофізу (ТТГ), вільного трийодтироніну (вТ3), вільного тироксину(вТ4), кальцитоніну та паратгормону. Усі вказані гормони визначалиімуноферментним методом. Периферичну активність тиреоїднихгормонів оцінювали за допомогою тиреоїдного індексу (ТІ), якийрозраховували за формулою – (вТ3 + вТ4)/ТТГ. За допомогою біохі-мічних методів вивчали вміст загального та іонізованого кальцію[3], неорганічного фосфору, магнію, загального білка, альбумінів,лужної фосфатази в сироватці крові та концентрацію іонів кальцію,фосфору і магнію в сечі інтактних та дослідних тварин. За допо-могою Dosimeter RD 501 (Німеччина) проводили еталонну ден-ситометрію стегнових кісток щурів усіх груп з метою з’ясуваннязмін МЩКТ. Статистичний аналіз результатів виконано за допо-могою комп’ютерних програм Microsoft Excel та Statistica 6.0. Дляперевірки нормального розподілу даних використовували критеріїКолмогорова-Смірнова та Ліліфорса [4]. Дані в таблицях пред-ставлені у вигляді М±, де М – вибіркове середнє, – вибірковестандартне відхилення. Статистичну обробку даних проводилиметодами варіаційної статистики з використанням критерію Стью-дента з поправкою Бонферроні-Холма [2]. Критичний рівень зна-чимості (р) при перевірці статистичних гіпотез у даному дослід-женні приймали рівним 0,05.

Результати дослідження та їх обговоренняУ попередньому нашому дослідженні [6] в сироватці кро-

ві щурів з експериментальною гіпофункцією ЩЗ було ви-явлено достовірне підвищення рівня паратгормону. При про-веденні біохімічного аналізу сироватки крові тварин іззниженою функцією ЩЗ спостерігали вірогідне зменшенняконцентрацій загального та іонізованого кальцію, неорганіч-ного фосфору, при підвищенні рівня магнію. У той же час,було виявлено гіперкальціурію та гіпомагнійурію за відсут-ності змін екскреції фосфору. Денситометричне досліджен-ня кісток таких щурів показало зменшення МЩКТ у ділянціголовки та метафізу стегнової кістки.

У сироватці крові експериментальних тварин, які підда-вались дії ФН та ХС (3 група), достовірних змін показниківгормонального статусу (табл. 1), зокрема ТТГ, вТ3, вТ4, каль-цитоніну та паратгормону відносно даних 1-ї групи не спо-стерігали. Проте в крові щурів за умов дії ФН та ХС було

Таблиця 1. Показники гормонального статусу сироватки крові інтактних та дослідних щурів, (M±δ)

Показники

1 група (інтакт-

ні), n=12

2 група (Г),

n=12

3 група (ФН+ХС)

n=12

4 група (Г+ФН+

ХС), n=12

Значення р

ТТГ, мМО/мл

0,02± 0,01

0,05± 0,01

0,02± 0,01

0,12± 0,04

р1-3>0,05 р2-4<0,001

вT3, пмоль/л

5,57± 0,91

2,7± 1,08

5,17± 0,62

1,67± 0,21

р1-3>0,05 р2-4<0,05

вT4, пмоль/л

10,35± 2,14

3,57± 1,05

12,14± 3,28

1,32± 0,18

р1-3>0,05 р2-4<0,001

Tиреоїдний індекс (ТІ)

1009,7± 553,67

122,08± 31,94

1060,68± 389,28

27,08± 10,34

р1-3>0,05 р2-4<0,001

Кальцитонін, пг/мл

5,15± 0,48

4,98± 0,72

5,65± 0,76

5,15± 0,43

р1-3>0,05 р2-4>0,05

Паратгормон пг/мл

4,24± 0,31

5,05± 0,48

4,51± 0,33

5,78± 0,39

р1-3>0,05 р2-4<0,01

Примітка: достовірними вважали значення р<0,05; Г – гіпофункція щитоподібної залози, ФН – фізичне навантаження, ХС – хронічний стрес


54

відзначено наступні зміни біохімічних показників (табл. 2).Так, рівень іонів магнію суттєво підвищився (на 47,73%,р<0,05) щодо аналогічного показника інтактної групи. Прицьому достовірних змін концентрації загального та іонізо-ваного кальцію, неорганічного фосфору в сироватці кровітварин 3-ї групи відносно контрольних даних не встанов-лено. Натомість вміст альбумінів у щурів цієї групи досто-вірно збільшився (на 27,85%, р<0,001) щодо рівня інтактнихпоказників. Виявлено відсутність вірогідної розбіжностівмісту загального білка та лужної фосфатази у тварин обохцих груп. У результаті біохімічного аналізу добової сечі(табл. 3) встановлено значні зміни показників мінеральногообміну у тварин за умов дії ФН та ХС. Так, рівень магніюдостовірно знизився на 41,62% (р<0,001), а фосфорупідвищився на 120,57% (р<0,01) відносно таких же данихінтактних щурів. Відсутні вірогідні розбіжності вмісту іонівкальцію в добовій сечі тварин обох цих груп. При проведенніденситометричного дослідження (рис. 1) стегнових кістокщурів, які піддавались дії ФН та ХС, суттєвих відмінностейМЩКТ щодо контрольних даних не виявлено. Таким чином,вплив ФН та ХС виявляється у зростанні рівня магнію таальбумінів у сироватці крові, гіпомагнійурії та гіперфос-форурії при відсутності змін МЩКТ.

ФН та ХС на фоні зниженої функції ЩЗ (4 група) при-звели до більш значних змін тиреоїдного статусу, про щосвідчить достовірне зростання вмісту ТТГ (у 2,4 рази,р<0,001), зниження вТ3 (в 1,6 рази, р<0,05), вТ4 (в 2,7 рази,р<0,001) та ТІ (в 4,5 рази, р<0,001) відносно аналогічнихданих у тварин із гіпотиреоїдною дисфункцією. Вірогіднихзмін вмісту кальцитоніну в сироватці крові щурів обох цих

груп не спостерігалось. Проте рівень паратгор-мону в крові тварин 4-ї групи підвищився на14,46% (р<0,01) проти такого ж показника 2-їгрупи. У тварин із гіпофункцією ЩЗ, що піддава-лись дії ФН та ХС, біохімічний аналіз сироваткикрові показав достовірне збільшення на 9,22%(р<0,05) концентрації загального кальцію та змен-шення на 16,67% (р<0,05) іонізованого кальціювід аналогічних даних у щурів з гіпотиреоїдноюдисфункцією. Вміст неорганічного фосфору тамагнію в сироватці крові тварин 4-ї групи досто-вірно підвищився, відповідно, на 50,00% (р<0,05)та 54,84% (р<0,01) відносно рівня 2-ї групи. Невиявлено вірогідних відмінностей концентрації всироватці крові загального білка та альбумініввищевказаних груп. Проте в плазмі крові тварин,яким моделювали ФН та ХС на фоні гіпофункціїЩЗ, спостерігали суттєве зростання рівня лужноїфосфатази на 165,59% (р<0,001) в порівнянні з щу-рами із зниженою функцією ЩЗ. Аналіз добовоїсечі тварин 4-ї групи не показав достовірних змінекскреції фосфору щодо даних 2-ї групи. Однак, удобовій сечі щурів із гіпофункцією ЩЗ, які підда-вались дії ФН та ХС, встановлено зменшення кон-

центрації кальцію та магнію, відповідно, на 41,98 % (р<0,05)та 56,43% (р<0,001) відносно аналогічних даних тварин згіпотиреоїдною дисфункцією на тлі відсутності вірогіднихзмін МЩКТ при денситометричному дослідженні стегновихкісток.

ВисновкиОтже, фізичне навантаження та хронічний стрес на тлі

гіпофункції щитоподібної залози призводять до значної змі-ни тиреоїдного статусу. Зокрема виявлено збільшення вмістутиреотропного гормону гіпофізу, зменшення концентраціївільного трийодтироніну, тироксину і тиреоїдного індексупри підвищенні рівня паратгормону. Встановлено зростаннявмісту загального кальцію, неорганічного фосфору, магніюта лужної фосфатази в сироватці крові при зменшенні кон-центрації іонізованого кальцію, гіпокальційурію та гіпомаг-нійурію на фоні відсутності змін мінеральної щільності кіст-кової тканини при порівнянні із аналогічними показникамитварин з гіпотиреоїдною дисфункцією.

Таблиця 2. Біохімічні показники сироватки крові інтактних та дослідних щурів, (M±)

Показники


ні), n=12

2 група (Г),

n=12

3 група (ФН+ХС)

n=12

4 група (Г+ФН+Х

С) n=12

Значення р

Кальцій загальний, ммоль/л

2,31± 0,18

2,06± 0,14

2,31± 0,35

2,25± 0,17

р1-3>0,05 р2-4<0,05

Кальцій іонізова-ний ммоль/л

0,35± 0,07

0,24± 0,04

0,30± 0,03

0,2± 0,03

р1-3>0,05 р2-4<0,05

Фосфор, ммоль/л 1,24± 0,37

0,88± 0,23

1,19± 0,31

1,32± 0,39

р1-3>0,05 р2-4<0,05

Магній, ммоль/л 0,44± 0,04

0,62± 0,19

0,65± 0,22

0,96± 0,23

р1-3<0,05 р2-4<0,01

Білок загал., г/л 65,92± 4,06

76,17± 4,63

66,5± 6,74

76,67± 2,46

р1-3>0,05 р2-4>0,05

Альбуміни, г/л 39,5± 2,81

41,33± 2,19

50,5± 3,94

46,17± 6,74

р1-3<0,001 р2-4>0,05

Лужна фосфатаза, нмоль/с·л

4892,5± 918,59

4423,33± 1363,55

5750,17± 1521,65

11747,83± 5166,76

р1-3>0,05 р2-4<0,001

Примітка: достовірними вважали значення р<0,05; Г – гіпофункція щито-подібної залози, ФН – фізичне навантаження, ХС – хронічний стрес

Таблиця 3. Біохімічні показники добової сечі інтактних та дослідних щурів, (M±)

Показники


ні), n=12

2 група (Г),

n=12

3 група (ФН+Х

С), n=12

4 група (Г+ФН+

ХС) n=12

Значення р

Кальцій, ммоль/добу

1,65± 0,72

2,62± 0,91

1,27± 0,72

1,52± 0,85

р1-3>0,05 р2-4<0,05

Фосфор, ммоль/добу

47± 21,49

42,83± 14,81

103,67± 21,49

51,58± 27,68

р1-3<0,01 р2-4>0,05

Магній, ммоль/добу

3,34± 0,21

2,8± 0,51

1,95± 0,21

1,22± 0,59

р1-3<0,001 р2-4<0,001

Примітка: достовірними вважали значення р<0,05; Г – гіпофункція щитоподібної залози, ФН – фізичне навантаження, ХС – хронічний стрес

0,11

0,13

0,15

0,17

0,19

0,21

0,23

Г Вв М Д

мг/см3 солей кальцію

Г - головка, Вв-великий вертлюг, М - метафіз, Д - діафіз1 група (інтактні), n=12 2 група (Г), n=123 група (ФН+ХС), n=124 група (Г+ФН+ХС), n=12

Примітка: достовірними вважали значення р < 0,05

р1-3>0,05р2-4>0,05

р1-3>0,05р2-4>0,05

р1-3>0,05р2-4>0,05

р1-3>0,05р2-4>0,05

мг/с

м3со

лей

каль

цію

Рис. 1. Мінеральна щільність стегнових кісток інтактних тадослідних тварин

55


Перспективи подальших досліджень полягають убільш детальному вивченні змін кальцієвого метаболізмупри поєднаному впливі фізичного навантаження та хро-нічного стресу на фоні гіпофункції щитоподібної залози тапошуку ефективних методів корекції.

Література1. Валов С. Д. Нейробиологические аспекты регуляции проли-

ферации, роста и цитодифференцировки железистых эпителиевразличного генеза : автореф. дис. на соискание учен. степени док.мед. наук : спец. 03.00.25 «Гистология, цитология, клеточная био-логия» / С. Д. Валов. – Томск, 2004. – 20, [1] с.

2. Децик О. З. Методичні підходи до узагальнення результатівнаукових досліджень / О. З. Децик // Галицький лікарський вісник.– 2011. – Т. 8, № 2. – С. 5 – 8.

3. Контроль вмісту мікроелементів у слині людини /Ф. О.Чмиленко, А. В. Смітюк, Т. С. Чмиленко [та ін.] // Науковий вісникУжгородського університету, серия «Медицина». – 2004. – вип.23. – С. 41 – 44.

4. Лемешко Б. О нормальности погрешностей измерений в клас-сических экспериментах и мощности критериев, применяемых дляпроверки отклонения от нормального закона / Борис Лемешко, АндрейРогожников // Метрология. – 2012. – № 5. – С. 3 – 26.

5. Небожина М. В. Влияние экспериментального гипотиреоза,вызванного введением мерказолила на состояние процессовсвободнорадикального окисления в ткани печени в условияхрентгеновского облучения / М. В Небожина // Ендокринологія. –1999. – Т. 4, № 2. – C. 261.

6. Побігун Н. Г. Кальцій-фосфорний баланс та мінеральнащільність кісткової тканини при експериментальній гіпотиреоїднійдисфункції / Н. Г. Побігун // Галицький лікарський вісник. – 2013.– Т. 20, № 4. – С. 137 – 139.

7. Самойлов Н. Г. Структура скелетных мышц в условияхсочетания денервации, физической нагрузки и лазеропунктуры /Н. Г. Самойлов // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. –1991. – Т. 100, № 4. – С. 81 – 85.

8. Bagnasco M. Stress and autoimmune thyroid diseases / M. Ba-gnasco, I. Bossert, G. Pesce // Neuroimmunomodulation. – 2006. –Vol. 13 (5 – 6). – P. 309 – 317.

9. Effect of impact load and active load on bone metabolism andbody composition of adolescent athletes / F. Lima, V. De Falco, J.Baima [et al.] // Med Sci Sports Exerc. – 2001. – Vol. 33, № 8. – P.1318 – 1323.

10. Effects of sports training and nutrition on bone mineral densityin young Indian healthy females / R. Marwaha, S. Puri, N. Tandon [etal.] // Indian J Med Res. – 2011. – Vol. 134. – P. 307 – 313.

11. Holy X. Bone mass increases in less than 4 wk of voluntaryexercising in growing rats / X. Holy, E. Zerath // Med Sci Sports Ex-erc. – 2000. – Vol. 32, № 9. – P. 1562-1569.

12. Stressor states and the cation crossroads / K. T. Weber, S. K.Bhattacharya, K. P. Newman [et al.] // J Am Coll Nutr. – 2010. – Vol.29 (6). – Р. 563 – 574.

13. The effect of acute and regular exercise on calcium, phosphorusand trace elements in young amateur boxers / C. Karakukcu, Y. Polat, Y.Torun [et al.] // Clin Lab. – 2013. – Vol. 59 (5 – 6). – P. 557 – 562.

Побигун Н.Г.Сравнительная характеристика показателей кальциевого

гомеостаза при экспериментальной гипофункции щитовиднойжелезы в условиях сочетанного действия хронического стресса ифизической нагрузки

Ивано-Франковский национальный медицинский университет,Украина

Резюме. Проанализировали сочетанное влияние физическойнагрузки и хронического стресса при экспериментальной гипо-функции щитовидной железы на показатели кальций-фосфорногообмена и минеральную плотность бедренной кости. С этой цельюизучили сывороточное содержание тиреоидных гормонов, тирео-тропного гормона гипофиза, кальцитонина, паратгормона, общего иионизированного кальция, неорганического фосфора, магния, общегобелка, альбуминов и щелочной фосфатазы, а также концентрациюкальция, фосфора и магния в моче крыс самцов. Минеральную плот-ность бедренной кости крыс определяли с помощью денситометрии.Гипотиреоидное состояние щитовидной железы моделировали сиспользованием мерказолила, а физическую нагрузку – бегом втредбане. Хронический стресс моделировали по методике O. Desid-erato в модификации Валова С.Д. В условиях сочетанного действияуказанных факторов изменения тиреоидного статуса сопровождалисьувеличением содержания общего кальция, неорганического фосфора,магния и щелочной фосфатазы в сыворотке крови на фоне уменьшенияконцентрации ионизированного кальция, гипокальцийурии игипомагнийурии при отсутствии изменений минеральной плотностикостной ткани в сравнении с аналогичными показателями животныхс гипотиреоидной дисфункцией.

Ключевые слова: гипофункция щитовидной железы, физи-ческая нагрузка, хронический стресс, кальций, фосфор.

N.G. PobihunComparative Characteristic of Calcium Homeostasis Indices in

Experimental Hypofunction of Thyroid Gland under Conditions ofCombined Action of Chronic Stress and Physical Activity

Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,Ukraine

Abstract. The combined influence of physical activity and chronic stressduring experimental hypofunction of thyroid gland on the indices of calcium-phosphorus metabolism and femur bone mineral density has been identified.Serum content of thyroid hormones, thyroid stimulating hormone of pituitary,calcitonin, parathormone, total and ionized calcium, inorganic phosphorus,magnesium, total protein, albumins and alkaline phosphatase as well asconcentration of calcium, phosphorus and magnesium in urine of male ratshas been studied for this purpose. The femur bone mineral density of ratshas been tested with the help of the densitometry. The hypothyroid state ofthyroid gland has been induced using mercasolil and physical activity – byrunning on treadmill. The chronic stress has been modelled according to O.Desiderato’s method in S. D. Valov’s modification. In conditions of combinedeffects of these factors the changes of thyroid status were accompanied bythe increase of total calcium, inorganic phosphorus, magnesium and alkalinephosphatase in blood serum on the background of decrease of ionizedcalcium concentration, hypocalciuria and hypomagnesuria at the absenceof changes of bone mineral density in comparison with the similar indicesof animals with hypothyroid dysfunction.

Keywords: hypofunction of thyroid gland, physical activity, chronicstress, calcium, phosphorus.



56

H.B. Prots, M.M.Rozhko, P.F. Dudii, V.P. Piuryk, M.I. PaliichukRadial Methods of Diagnostics in Planning Dental Implantation and at the Stages of Surgical RehabilitationDepartment of Surgical Dentistry (Head of the Department – Prof. V.P. Piuryk)Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, UkraineE-mail: [email protected]

Abstract. Problem statement. The success of treatment of patientsusing intraosseous dental implants depends primarily on careful plan-ning and postoperative monitoring. The objective of the study was toincrease the effectiveness of planning of dental implantation and sur-gical rehabilitation of patients through the use of orthopantomographyand cone-beam computed tomography.

Materials and methods of research. There were examined 225patients at 30-65 years old who had been planned to undergo dentalimplantation, 58 persons underwent orthopantomography, 167 patientsunderwent cone-beam computed tomography at cone-beam computedtomograph Morita (J. Morita MFG corp.). When planning dental im-plantation the results were processed using software 3D One VolumeViewer. There was conducted dental implantation monitoring for thepatients at the surgical, implantation and orthopedic stages. Within thedental implantation monitoring were examined 95 patients (42.2%)using methods of orthopantomography and cone-beam computed to-mography.

Results of the research. When planning dental implantation bythe method of cone-beam computed tomography there was determinedthe positive implantation ability of a jaw toothless segment in 64.2%of patients that allowed conducting dental implantation without usingbone plastic surgeries. With the help of orthopantomography at theimplantation stage in 91.6% of patients was determined high qualityof osteointegration that gave the possibility to fix gum formers; in6.3% of patients who had middle quality of osteointegration calciumsupplements were prescribed and the implantation stage was extendedto 9 months. In 2.1 % of patients there was determined low quality ofosteointegration that was the reason for removing implants.

Conclusions. It was determined, that cone-beam computed tomog-raphy is highly informational when determining the implantation abil-ity of the jaw toothless segment and in detecting complications of den-tal implantation, and less informative in determining the degree ofosseointegration. It was determined that orthopantomography is high-ly informative at the implantation and orthopedic stages of implanta-tion in assessing the degree of osseointegration and in determining thecompactness of adjoining of orthopedic construction to the gingivalmargin.

Keywords: dental implantation, cone-beam computed tomogra-phy, orthopantomography, implantation ability.

Problem statement and analysis of recent research. Thewidespread use of modern technology in dentistry has allowed aqualitatively new level to approach to the problem of prosthetictreatment of patients with secondary absence of the teeth. Newopportunities were opened due to the introduction of dental im-plantation in clinical practice [1, 7]. Combined treatment withthe use of dental implants is a modern and effective method ofsurgical rehabilitation of patients without teeth [3, 7]. However,the main difficulty of dental implantation occurs in patients withatrophy of alveolar process and the presence of comorbid max-illary sinus pathology [1, 3, 8].

The success of treatment of patients with the use of in-traosseous dental implants depends primarily on careful plan-ning, preoperative preparation and postoperative monitoring [2,5, 6, 10].

Radiological examination plays a decisive role in the assess-ment of height and width of alveolar process during the plan-ning and control of intraosseous implantation [3, 6].

According to many authors, the basic and standard methodof planning of dental implants is orthopantomography (OPTH)[1, 2, 6]. However, in patients with dentition defects OPTH doesnot allow accurately assessing of the degree of atrophy of thealveolar process in different dimensions, accurate calculating ofthe distance from the crest of the alveolar process to importantanatomical structures. The maxillary sinus bottom geometry andthe state of their mucous membranes are not always accuratelydefined.

With the appearence of cone-beam computed tomography(CBCT) arose the opportunity to receive high-quality detailedimages of osseous tissue, tooth tissues, periodontium, which al-lows accurate taking of measurements for planning dental im-plantation (height, diameter, angle) [2, 3].

Applying KPKT at all the stages of patients’ surgical reha-bilitation results in significant economic expenses. There is aneed for a reasonable and measured approach to the use of themethod, need for minimizing radiation load, for developing thealgorithm of patients’ radial examination at the stages of plan-ning, at the surgical stage of dental implantation and during post-operative monitoring.

Objective: to increase the effectiveness of planning dentalimplants and surgical rehabilitation of patients with partial orcomplete absence of teeth using cone-beam computed tomogra-phy and orthopantomography.

Materials and methods of researchWe examined 225 patients with teeth absence 30-65 years old in

the Department of Maxillofacial Surgery of Oblast Clinical Hospitaland at the Department of Surgical Dentistry of IFNMU between 2005-2013 years: 80 (35.6%) patients with complete absence of the teeth,145 (64.4%) patients with partial absence of the teeth. 98 (43.6%)patients required implantation in the mandible, 72 (32%) patients inthe maxilla, 55 (24.4%) patients in both mandible and maxilla. Whenplanning dental implants was performed X-ray analysis of implanta-tion fields with defining of: bone volume (height and width of thealveolar process), type of osseous tissue according to Misch [11]; min-eral density of toothless jaw segment.

Examination of patients was performed using cone-beam comput-ed tomograph Morita (J. Morita MFG corp.), which combines the tech-niques of radiation examination – orthopantomography and CBCT. Indata processing there was used the following software: 3D One Vol-ume Viewer and DICOM, allowing to place the virtual three-dimen-sional implants, to display osseous density in the area adjacent to theimplant, and to “draw” the mandibular nerve canal. Using these func-tions, you can plan dental implantation more precisely.

We monitored dental implantation in patients at surgical, implan-tation and orthopedic stages. As part of dental implantation monitor-ing 95 patients (42.2%) were examined using the methods of OPTHand CBCT. Monitoring of implantation field state began immediatelyafter performing dental implantation and at all the stages of surgicalrehabilitation. Surgical stage (10-14 days) lasted from implant instal-lation to stitches removal. Implantation stage – from the time of re-moval of stitches to full implant osteointegration and ranged from 4 to9 months, depending on the type of bone, surgery, the presence ofplastic surgeries (sinus lift, crest “splitting”). Orthopedic stage beganfrom the moment when the gum former was fixed and ended withfixing orthopedic construction, and lasted from 2 to 4 weeks.

Monitoring of DI results using panoramic zonography at all thestages was performed to 36 patients (37.9%); using cone-beam to-mography to 11 patients (11.6%); using cone-beam tomography andOPTH to 48 (50.5%) patients.

Statistical analysis of the data was carried out by the methods ofvariation statistics on the PC ‘Pentium’ using ‘Statgraphics’ version3.0 (USA) and ‘Microsoft Excel’ Version 5.0 (United States) software.

Results and discussionWhen planning implantation using CBCT and OPTH was

defined implantation ability of toothless jaw segment and provedthat it was determined by the presence of sufficient osseous tis-sue volume, type of bone and the presence of sufficient mineraldensity of implantation field.

It was found that on the mandible the most spread height ofalveolar process was 11-14±0.3 mm in 72 patients (47.1%), 8-10±0.2 mm was observed in 48 patients (31.3%) and in 33 pa-tients (21.6%) the height was less than 8 mm. On the maxilla the

57


alveolar process height in 32 patients (25.2%) in the molar areadid not exceed 6.3±0.2 mm, and in other areas it was 9-12±0.3mm in 95 patients (74.8%).

Comparing the data of OPTH and CBCT it was found thatthe distortion of vertical bone size on orthopantomography wasboth upward and downward and reached 34% that gave no ac-curate idea about the required length of the implant. OPTH meth-od did not also provide accurate data on the thickness of thebone in the area of implantation, that was related to the risks ofmandibular nerve damage and perforation of the mucous mem-brane of the maxillary sinus. Therefore, the width of the alveolarprocess was determined by CBCT. In most of the cases the widthof the alveolar bone in the mandible was 4-6±0.2 mm in 60patients (39.2%), in 70 patients (45.8%) – 4.5±0.2 mm, and in23 patients (15%) the width was less than 3 mm. And on maxillathe width averaged 3-4±1 mm in 98 patients (77.2%), the widthless than 3 mm was observed in 13 patients (10.2%).

Where the height (less than 8 mm in 33 patients (21.6%) onthe mandible and in 32 patients (25.2%) on the maxilla) andwidth (less than 3 mm in 23 patients (15%) on the mandible andin 13 patients (10.2%) on the maxilla) were insufficient dentalimplantation was not performed and the patients underwent os-teoplastic operations.

Thus, conducting X-ray analysis of implantation of the fieldit was found that the height and width of the alveolar processwas optimal in 63.4% of patients on the mandible and in 64.6%of patients on the maxilla. It gave the opportunity to carry outdental implantation without the use of osteoplastic operations.

Use of CBCT allows marking the desired area of the jaw,determining the position of mandibular canal and the optimalsize of the implant (Fig. 1).

In analyzing the colored histograms obtained by CBCT weredefined the types of osseous tissue according to Misch (Misch,1927), [8] the structure of implantation field, that made it possi-ble to select the optimum shape and size of the implant, predictpossible complications of dental implantation and possible termsosteointegration. The first type of osseous tissue (D1) is a largenumber of compact substance and a small amount of spongy,was found in 26% of patients; D2 type – a number of compactsubstance is equal to spongy, among the examined patients in‘pure’ form was not found, D3 type – a small number of com-pact substance and plenty of thick spongy substance – in 71% ofpatients, D4 type – a small number of compact substance, plenty

of ‘loose’ spongy substance, was detected in 3% of cases.An important element of the clinical situation analysis is the

determining of the radiological osseous density at the implanta-tion area considering its topography. The profile of osseous tis-sue we measured with the help of software and identified it inHounsfield units [9, 10]. According to the results of our researchthe relative density of the maxila cortical osseous tissue was1498±101 IU, mandible – 1859±165 IU. In comparison to thecortical bone, trabecular bone density on the maxilla was less by10.3%, on the mandible by 23.7%.

Thus, for the success of dental implantation there should bedone precise and thorough planning. With the help of OPTH wecan only measure the height of the alveolar process that does notallow performing of an optimal amount of X-ray examinationsin the planning of dental implantation, and examination usingCBCT allows a complete and detailed plan of dental implanta-tion taking into consideration all the anatomical and aestheticpreferences of a patient and determine the implantation abilityof toothless segment.

During the monitoring of DI at the surgical, implantationand orthopedic stages it was found that complications constitut-ed 16 observations (16.8%) of the total number of the examinedpatients studied with absence of teeth: implant angle deviation –6, partial dipping of the implant into the bone tissue – 4 observa-tions, damage of mandibular nerve – 2, maxillary sinus perfora-tion – 4 observations.

At the surgical stage CBCT was conducted to control im-plant installation, determine its spatial location within the fieldof implantation, and to exclude the damage to anatomical struc-tures (Figure 2).

Assessment of osteointegration at the implantation stage, wecarried out using OPTH as when performing CBCT there ap-peared artifacts connected with the presence of a high densityforeign body – the implant. High quality of osteointegration wasfound in 87 patients (91.6%) – optical density in the area sur-rounding the implant was different from the density in other ar-eas of the jaws alveolar processes. These patients were set gumsformers (Figure 3а). The average quality of osseointegration wasobserved in 6 patients (6.3%) – there were areas with little loos-ening of bone structure around the implant. Ca supplements wereprescribed to this patients and the implantation stage was ex-

Figure 1.CBCT of the mandible of patient M.Planning of dental implantation in the area of the 46 tooth.Determining the optimal implant size and distance to the

mandibular canal.

Figure 2. CBCT of the mandible of patient M. Monitoring theinstallation of implants in the area of the 36 tooth.


58

tended to 9 months (Figure 3b). In two patients (2.1%) was foundlow quality osteosseous integration – significant changes of theosseous tissue surrounding the implant area, such as vast areasof resorption, local osteoporosis, propagating in distance fromthe implant zone (Figure 3c).

At the orthopedic stage DI monitoring was carried out toclarify the compactness of adjoining of orthopedic construction(abutment and crown) to gums. Taking into consideration thatthe abutment and crown are foreign bodies of high density itwas reasonable to perform OPTH. Complications at the ortho-pedic stage of DI were not observed.

Thus, we have proposed and implemented an algorithm ofdiagnostic support in the planning stages for DI and surgicalrehabilitation in patients with secondary absence of the teethusing CBCT and OPTH.

When planning DI to determine the implantation ability ofjaw toothless segment it was appropriate to use CBCT and toidentify the pathological conditions of MFA (maxillo-facial area),and for the diagnosis of inflammatory changes of periodontium,

caries, sinusitis of foreign bodies the appropriate is the OPTH.At stages of surgical rehabilitation the appropriate is the

CBCT to control implant installation, determine its spatial loca-tion within the field of implantation, excluding of damage, ana-tomical structures.

At the implantation stage shall be performed OPTH for os-teointegration monitoring. If there are areas of osteolysis OPTHshould be supplemented with CBCT to determine the nature andprevalence of the process.

At the orthopedic stage, it is advisable to perform orthope-dic OPTH to determine prosthetic restoration fixation control.

This algorithm of diagnostic support in planning the stagesof DI and stages of surgical rehabilitation using a combinationof methods of OPTH and CBCT ensured maximum diagnosticefficiency in detecting pathological conditions of MFA, deter-mining the implantation ability of toothless jaw segment, as-sessing the degree of osteointegration, and helped to timely di-agnose the DI complications.

Conclusions1. It was established that CBCT is high-informative in deter-

mining pathological conditions of maxillo-facial area, in deter-mining implantation ability of the toothless jaw segment, in de-tecting the complications of dental implantation, and low-infor-mative in determining the degree of osteointegration.

2. It was determined that OPTH is high-informative at theimplantation and orthopedic stages of dental implantation, inassessing the degree of osteointegration and in determining thecompactness of adjoining of orthopedic construction to the gin-gival margin.

3. It was proved that implantation ability of jaw toothlesssegment is defined by the presence of sufficient bone tissue vol-ume, of bone tissue type and the presence of sufficient implanta-tion field mineral density. Positive implantation ability of tooth-less jaw segment at alveolar process height values on the mandi-ble constituting 10-14±0.3 mm, on the maxilla 9-12±0.2 mm, atthe width of the alveolar process 3-5 mm, type of bone tissueD1-D3 according to Misch, and at the certain mineral densityfrom 900 to 1600 IU.

4. There were found the positive values of toothless segmentimplantation ability in 64.2% of patients, who were performeddental implantation without bone and plastic surgery.

Prospects for future researchIt is proposed to develop an algorithm for beam diagnostics

at the stages of postoperative monitoring of dental implantationand during the whole rehabilitation period.

References1. Akhmadova M.A., Rabukhina N.A., Kulakov A.A. Modern ap-

proaches to the examination and surgical treatment of patients withsignificant atrophy of the jaws. Stomatologiya. 2005; 1:41-42.

2. Demydova E.A., Babkina T.M. Algorithm of diagnostic supportpatients with secondary edentia in oral implantology. 14 annual meet-ing of the International Club of Implantologists, 4-5 October 2013.Odesa. 2013:1-2.

3. Demydova E.A. Dental implantation. Radiologic diagnosis.Odesskii meditsynskii zhurnal. 2013; 4:74-79.

4. Kulakov A.A., Rabukhina N.A., Arzhentsev A.P. Diagnosticsignificance of radiographic methods of research when distal implan-tation. Stomatologiya. 2006; 1:34-40.

5. Piuryk V.P., Pantus A.V., Prots H.B. Application of methods ofthree-dimensional imaging of bone mineral density of the facial skele-ton. Materials of the international scientific-and-practical conference“Dentistry – yesterday, today, tomorrow, promising lines of develop-ment”. Ivano-Frankivsk, 2010:49-50.

6. Ivanov S.Yu., Honcharov I.Yu. Assessment of radiological datain planning the operation of dental implantation in patients with differ-ent types of edentia. Stomatologiya. 2006; 5:36-40.

7. Paraskevych V.L. Dental implantation. Meditsynskaya panora-ma. 2002: 323-333.

8. Prots H.B., Piuryk V.P., Dudii P.F. Planning of CI using themethod of cone-beam computed tomography. Halytskyi likarskyi vis-

a

b

c

Figure 3 a,b,c. Comparison of the quality of osteointegration atthe implantation stage of DI.

a) OPTH of patient S., high quality of osteointegrationb) OPTH patient N., middle quality of osteointegrationc) OPTH patient K., low quality of osteointegration

59


nyk. 2014; 2:68-73.9. Shchitin V.V., Pyklov A.I. The study of anatomical features and

definitions of reserves bone alveolar by computed tomograph. Rossi-iskii stomatologicheskii zhurnal. 2003; 1:17-20.

10. CT in transplantats biomodelling for plastic reconsructions inface zone (Text)/T.V.Bulanova, A.U.Vasilyev, M.G.Panin et al.//Euro-pean Radiology.-2003.-Vol.13.-P.466.

11. Nadlolchi A., Roginskij V., Topol’nitskij O.,Evseev A. FrontsCT through*.STL to RISM:A few real steps in the future of cranio-facial surgery//Europe congress of radiology. 2002: 269.

12. Jakse N., Khoury F., Antoun H. Tibial bone grafting. Bone Aug-mentation in Oral Implantology. Quintessence publ. 2007; 45:241- 259.

Проць Г.Б., Рожко М.М., Дудій П.Ф., Пюрик В.П., Палійчук М.І.Променеві методи діагностики при плануванні дентальної

імплантації і на етапах хірургічної реабілітаціїКафедра хірургічної стоматології (зав.каф. – проф. Пюрик В.П.)Івано-Франківський національний медичний університет, УкраїнаE-mail: [email protected]Резюме. Постановка проблеми. Успіх лікування пацієнтів з

використанням внутрішньокісткових дентальних імлантів зале-жить насамперед від ретельного планування та післяопераційногоконтролю. Мета дослідження підвищити ефективність плануваннядентальної імплантації та хірургічної реабілітації хворих шляхомвикористання ортопантомографії та конусно-променевої ком-п’ютерної томографії.

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 225 пацієнтіввіком 30-65 років, яким планувалася дентальна імплантація, 58особам проведена ортопантомографія, 167 хворим – конусно-про-менева ком’ютерна томографія на томографі Morita (J Morita MFGcorp). При плануванні дентальної імплантації результати обробля-

лися в програмі 3D One Volume Viewer. Проводився моніторингдентальної імплантації на хірургічному, імплантаційному і орто-педичному етапах. В рамках моніторингу дентальної імплантаціїбуло обстежено 95 пацієнтів (42,2%) за допомогою методів орто-пантомографії і конусно-променевої комп’ютерної томографії.

Результати дослідження. При плануванні дентальної імплан-тації методом конусно-променевої комп’ютерної томографії визна-чена імплантаційна спроможність беззубого сегменту щелепи у64,2% пацієнтів, що дозволила провести дентальну імплантаціюбез використання кістково-пластичних операцій. За допомогоюортопантомографії на імплантаційному етапі у 91,6% осіб вста-новлена висока якість остеоінтеграції, що дало можливістьвстановити формувачі ясен, 6,3% пацієнтам, в яких спостерігаласясередня якість остеоінтеграції, були призначені препарати кальціюта імплантацій ний етап продовжено до 9 місяців. В 2,1% хворихвизначалася низька якість остеоінтеграції, що було підставою длявидалення імплантів.

Висновки. Встановлено, що конусно-променева комп’ютернатомографія є високоінформативною при визначенні імплантацій-ної спроможності беззубого сегменту щелепи та при виявленніускладнень дентальної імплантації, і малоінформативною при виз-наченні ступеня остеоінтеграції. Визначено, що ортопантомогра-фія є високоінформативною на імплантаційному і ортопедичномуетапах дентальної імплантації при оцінці ступеня остеоінтеграціїта при визначенні щільності прилягання ортопедичної конструкціїдо ясенного краю.

Ключові слова: дентальна імплантація, конусно-променевакомп’ютерна томографія, ортопантомографія, імлантаційнаспроможність.

Received 22.09.2014.

УДК 519.6+546.72+576.34+612.08Рєзніченко Л.С.1, Дорошенко А.М.2, Дибкова С.М.1, Грузіна Т.Г.1, Ульберг З.Р.1, Чекман І.С.1,2

Оцінка біобезпечності субстанції наночастинок заліза in vitro та in vivo1Інститут біоколоїдної хімії імені Ф.Д. Овчаренка НАН України, м. Київ, [email protected]Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, [email protected]

Резюме. Метою роботи була оцінка біобезпечності субстанціїнаночастинок заліза in vitro та in vivo. Матеріали та методи: біо-безпечність субстанції сферичних наночастинок нуль-валентногозаліза розміром 40 нм в тестах in vitro визначали з використаннямпоказників цитотоксичності та генотоксичності. Біобезпечність втестах in vivo визначали за параметром гострої токсичності (LD50)та впливом на показники діяльності серця та стану гемодинамікикролів. Результати: відсутній цитотоксичний та генотоксичнийвплив субстанції наночастинок заліза на тестову культуру еука-ріотичних клітин. LD50 для мишей лінії BALB/с при внутрішньо-венному введенні наночастинок складає в середньому 220,3 мг/кг.Субстанція наночастинок заліза є безпечною за впливом на діяль-ність серця та стан гемодинаміки при внутрішньовенному повіль-ному введенні. Висновки: отримані результати з оцінки біобез-печності субстанції наночастинок заліза свідчать про низький рі-вень її потенційної небезпеки.

Ключові слова: наночастинки заліза, біобезпечність, гено-токсичність, цитотоксичність, гемодинаміка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Значний прогрес у галузі нанотехнологій та створенні новихнаноматеріалів відкриває перспективи ефективного лікуван-ня багатьох соціально значущих захворювань, до яких,зокрема, відноситься і анемія [3–5, 7]. За даними Всесвітньоїорганізації охорони здоров’я на анемію сьогодні страждаєблизько чверті населення Землі. Серед основних причин ане-мії виділяють дефіцит заліза в організмі [8, 15].

В рамках надання медичної допомоги хворим на залізо-дефіцитну анемію призначають препарати заліза для віднов-

лення пулу цього мікроелементу в організмі. Однак, існуючіпротианемічні лікарські засоби зазвичай є недостатньо ефек-тивними і безпечними через понижену біодоступність заліза,що входить до їх складу, та значну кількість і високу частотупрояву побічних ефектів [13]. Тому розробка і створеннянових класів біобезпечних та біосумісних протианемічнихпрепаратів є актуальним завданням. Значними перспектива-ми на цьому шляху володіють наночастинки заліза, з оглядуна їх високу біологічну активність на молекулярному рівні.Разом з тим, дані щодо біобезпечності впливу наночастинокзаліза як на організм людини, так і на навколишнє середо-вище, майже відсутні і потребують докладного вивчення дляуникнення можливих несприятливих наслідків [12, 14].

У зв’язку з цим, метою дослідження була оцінка in vitroта in vivo біобезпечності субстанції наночастинок заліза.

Матеріал і методи дослідженняУ роботі використовували субстанцію сферичних наночас-

тинок нуль-валентного заліза розміром 40 нм, синтезовану за ори-гінальним протоколом в Інституті біоколоїдної хімії імені Ф.Д. Ов-чаренка НАН України методом хімічної конденсації у водномусередовищі шляхом відновлення хлориду заліза (ІІІ).

Біобезпечність субстанції наночастинок заліза в тестах in vit-ro визначали з використанням показників цитотоксичності та гено-токсичності згідно Методичних рекомендацій «Оцінка безпекилікарських нанопрепаратів», затверджених Науково-експертноюрадою Державного експертного центру МОЗ України (протокол№8 від 26.09.2013 р.) [2].


60

При визначенні показників цитотоксичності і генотоксичностіу якості тестової культури використовували еукаріотичні клітинилінії СНО-К1 (яєчника китайського хом’ячка) з колекції Держав-ного науково-контрольного інституту біотехнології і штамів мікро-організмів (м. Київ). Під час проведення експериментів кількістьживих клітин, визначена з використанням 0,4% водного розчинутрипанового синього, складала не менш ніж 90%.

Цитотоксичність оцінювали за двома методами: 1) облік кіль-кості живих клітин проводили після їх фарбування кристал-віо-летом, визначаючи процент живих клітин відносно до контрольнихнеоброблених за формулою: (Пдосл/Пконтр)х100; 2) оцінка зміниінтенсивності поглинання клітинами суправітального фарбниканейтрального червоного (NR). Облік цитотоксичності проводили,визначаючи відсоток живих клітин відносно контрольних. Відсо-ток клітин, які активно поглинали NR, визначали за формулою(Пдосл/Пконтр)х100. Критеріями цитотоксичності слугували показни-ки IС100 і IC50 – концентрації, які викликають відповідно 100% та50% зниження активності поглинання клітинами NR.

Оцінку генотоксичності наночастинок заліза здійснювали зазагальноприйнятою схемою проведення кометного аналізу влужній модифікації [2].

Мікроскопію препаратів здійснювали за допомогою флуорес-центного мікроскопа («ЛЮМАМ Р8», Росія) з використанням збуд-жуючого фільтра 490 нм, дихроїчного дзеркала 510, відтинаючогофільтра 530 нм. Збільшення 200-400Х. На кожний мікропрепаратаналізували не менш ніж 100 «ДНК-комет» без накладень «хвос-тів». Аналіз «ДНК-комет» проводили візуально. При цьому «ДНК-комети» розподіляли на п’ять умовних типів із відповідним длякожного числовим значенням від 0 до 4. Ступінь пошкодженняДНК при цьому виражали як індекс «ДНК-комет» (ІДНК), який об-числювали за формулою:

ІДНК = (0n0+1n1+2n2+3n3+4n4)/,

де n0-n4 – число «ДНК-комет» кожного типу, Ј – сума «ДНК-комет».

Статистичну обробку результатів проводили по кожній експе-риментальній точці шляхом порівняння показників ушкодженняДНК в дослідній та контрольних групах. Негативним контролем(К-) слугували нативні клітини СНО-К1, а позитивним контролем(К+) – клітини, оброблені N-нітрозометилсечовиною, яка є відомимгенотоксикантом. Критерієм позитивного результату вважали ста-тистично достовірний відтворюваний ефект.

Біобезпечність субстанції наночастинок заліза в тестах in vivoвизначали за показниками гострої токсичності та впливом на діяль-ність серця та стан гемодинаміки дослідних тварин [1].

Дослідження на тваринах проводили із дотриманням основнихположень Конвенції Ради Європи про охорону хребетних тварин,що використовуються в експериментах та в інших наукових цілях,від 18.03.1986 р., Директиви ЄС №609 від 24.11.1986 р., НаказуМОЗ України №66 від 13.02.2006 р., Закону України «Про захисттварин від жорстокого поводження» 2006 р.

Тварин під час експерименту утримували у стандартних умовахвіварію Національного медичного університету імені О.О. Бого-мольця [1].

Токсичність при одноразовому внутрішньовенному введеннісубстанції наночастинок заліза (гостра токсичність) досліджувалина 64 самках і 56 самцях білих мишей лінії BALB/с масою 18–22 гвіком 2–2,5 місяці. Контрольним тваринам вводили розчинник – водудля ін’єкцій. Реєстрацію і підрахунок загиблих тварин в кожномуз рівнів доз субстанції здійснювали протягом 14 діб. На основіотриманих даних проводили пробіт-аналіз за D.J. Finney [9] іззастосуванням комп’ютерної програми BioStat 2009 for Windows(v5.8.4).

Зміни показників діяльності серця та стану гемодинаміки підвпливом субстанції наночастинок заліза визначали на 9 кроляхпороди Шиншила обох статей масою 3,0–4,3 кг. Тварин наркоти-зували шляхом внутрішньом’язової ін’єкції 50% розчину уретанув дозі 1 г/кг маси тіла тварини. Здійснювали катетеризацію лівогошлуночка серця і стегнової артерії, накладали електроди трьохстандартних відведень і в гострому експерименті за допомогоюприладу HР Viridia Component Monitoring System фірми “HewlettPackard” (США) реєстрували параметри кардіогемодинаміки іелектрокардіограми: частоту скорочень серця (ЧСС, хв.-1), макси-мальний тиск у лівому шлуночку (Рmax ЛШ, мм рт. ст.), а такожсередній артеріальний тиск (АТсер, мм рт. ст.). Субстанцію нано-частинок заліза з вихідною концентрацією 10 мг/мл за металомдослідним тваринам вводили у крайову вушну вену повільно стру-

минно 3 рази з проміжком 30 хв. в трьох дозах (за субстанцією):6 мг/кг, 12 мг/кг та 24 мг/кг.

Показники системної гемодинаміки реєстрували перед вве-денням субстанції наночастинок заліза, а також під час та через 5,10, 20 і 30 хв. після кожного введення наночастинок.

Статистичну обробку даних проводили за допомогою комп’ю-терних програм BioStat 2009 for Windows (v5.8.4) та MicrosoftOffice Excel 2007. Виявлення промахів проводили за допомогоюQ-тесту. Розраховували значення середніх арифметичних величин(М) і довірчих інтервалів (m).

Для визначення достовірності відмінностей між середнімивеличинами застосовували параметричний критерій Стьюдента(t). Зміни показників вважали достовірними з рівнем значимостіпонад 95% (р<0,05).

Результати дослідження та їх обговоренняВисока біологічна безпечність та біосумісність потен-

ційної фармацевтичної субстанції на основі наноматеріалує необхідною умовою її подальших доклінічних і клінічнихвипробувань. Водночас, виявлення ранніх високо-прогнос-тичних маркерів порушення життєдіяльності біологічнихсистем під впливом наночастинок є ключовим завданням упередбаченні і попередженні їх потенційного токсичноговпливу як на організм людини, так і на навколишнє середо-вище [6].

Сучасні токсикологічні тести в значній мірі базуютьсяна використанні ліній клітин, виходячи із загальновідомогофакту, що дія хімічної речовини на живий організм прояв-ляється на клітинному рівні [6].

Отже, враховуючи відому доцільність та ефективністьзастосування моделі культури клітин для визначення показ-ників загальної токсичної дії наноматеріалів, першим етапомпри визначенні біобезпечності субстанції наночастинок за-ліза було її тестування in vitro за критеріями цитотоксичностіі генотоксичності.

Отримані дані обліку кількості живих клітин після їх об-робки субстанцією наночастинок заліза, засвідчили відсут-ність цитотоксичного впливу наночастинок на тестову куль-туру еукаріотичних клітин.

Оцінка біобезпечності субстанції наночастинок заліза запоказником генотоксичності показала наступне. У зразкахеукаріотичних клітин лінії СНО-К1, оброблених наночастин-ками заліза у дослідженому концентраційному діапазоні, небуло зафіксовано первинних ДНК-пошкоджень, порівняноіз впливом N-нітрозометилсечовини, яка є відомим геноток-сикантом [2].

Показник пошкоджень ДНК («індекс ДНК-комет» (ІДНК))під впливом вивчених наночастинок заліза в різних концен-траціях сягав значень, які близькі до ІДНК негативного кон-тролю (табл. 1).

Отже, отримані дані in vitro засвідчили, що дослідженасубстанція наночастинок заліза є біобезпечною за показни-ками цитотоксичності та генотоксичності.

Наступним етапом досліджень було визначення біобез-печності субстанції наночастинок заліза в тестах in vivo.

Дослідження токсичності наночастинок заліза при одно-разовому внутрішньовенному введенні субстанції виявилидозозалежний характер летальності дослідних тварин (табл. 2).

Так, одразу після введення токсичних (летальних) дознаночастинок заліза у мишей розвивалися прояви інтокси-кації, провідними симптомами яких були: пригнічення, м’я-зова слабкість, судоми, прояви набряку легень, що свідчило

Таблиця 1. Оцінка генотоксичності субстанції наночастинок заліза

Наночастинки заліза Індекс ДНК-комет (ІДНК ) С=10,010-5 мг/мл 0,012±0,001 С= 0,01 мг/мл 0,013±0,001 С= 0,1 мг/мл 0,013±0,001 Негативний контроль 0,014±0,001 Позитивний контроль 3,01±0,1

61


про переважне ураження серцево-судинної і дихальної сис-тем та, як наслідок, нервової системи; порушення наборумаси тіла протягом перших 4 діб. На піку вказаних проявівчастина тварин гинула (табл. 2).

Розраховані значення LD50 та його стандартної похибки(табл. 2) свідчать про наявність статевої чутливості до ток-сичного впливу наночастинок заліза. При цьому більш чут-ливими виявилися самки, так як LD50 для самців приблизнона 11,5% перевищувало даний показник для самок. Отри-мані значення LD50 дозволяють віднести досліджену суб-станцію наночастинок заліза до рівня малотоксичних речо-вин, тобто IV класу токсичності за Hodge H.C. і Sterner L.H.[10].

Оцінка змін показників діяльності серця та стану гемоди-наміки дослідних тварин (кролі) при внутрішньовенномувведенні субстанції наночастинок заліза засвідчила наступ-не. Зареєстровані показники гемодинаміки перед введеннямсубстанції становили: ЧСС – 265,8±12,8 хв.-1, Pmax ЛШ –115,8±8,9 мм рт. ст., АТсер – 97,3±5,8 мм рт. ст. Введеннясубстанції наночастинок заліза в дозі 6 мг/кг не призводилодо достовірної зміни даних показників, порівняно із вихід-ними значеннями. Наступне (друге) введення субстанції вдозі 12 мг/кг (сумарна доза 18 мг/кг) також не призводилодо зміни зареєстрованих показників гемодинаміки.

Третє введення субстанції наночастинок заліза в дозі24 мг/кг (сумарна доза 42 мг/кг) спричинило достовірне зни-ження Рmax ЛШ на 12,2–29,8% і АТсер на 23,6–32,9% почи-наючи з 0–5 хвилини, порівняно із вихідними даними. До-сліджені показники діяльності серцево-судинної системизалишалися достовірно пониженими протягом 30 хв. із тен-денцією до їх часткового відновлення до вихідних значень.

Показник частоти серцевих скорочень дослідних тваринпісля введення субстанції наночастинок заліза у дослідженихдозах достовірно не змінювався.

Отримані дані свідчать про безпечність субстанції нано-частинок заліза за показниками гемодинаміки при внутріш-ньовенному повільному введенні. Так, порівняно із харак-тером впливу субстанції наночастинок заліза у сумарній дозі42 мг/кг на діяльність серцево-судинної системи досліднихтварин, максимальна разова доза одного з найбільш частозастосовуваних протианемічних препаратів – заліза (ІІІ)гідроксиду сахарозного комплексу – при внутрішньовен-ному інфузійному введенні пацієнтам із анемією становитьблизько 7 мг/кг [11].

Таким чином, досліджена експериментальна субстанціянаночастинок нульвалентного заліза 40 нм характеризуєтьсянизьким рівнем потенційної небезпеки. Виявлена відсут-ність генотоксичної та цитотоксичної дії досліджених нано-частинок in vitro. Субстанція наночастинок належить домалотоксичних речовин (IV клас токсичності за Hodge H.C.і Sterner L.H.) за показником LD50 при внутрішньовенномувведенні та є безпечною за характером впливу на параметри

діяльності серцево-судинної системи дослідних тварин привнутрішньовенному повільному введенні.

Перспективи подальших дослідженьВиявлена безпечність дослідженої субстанції наночас-

тинок заліза в експериментах in vitro та in vivo свідчить продоцільність проведення подальших доклінічних дослідженьта визначення молекулярно-біохімічних механізмів впливунаночастинок заліза на біологічні системи різного рівня ор-ганізації.

Література1. Доклінічні дослідження лікарських засобів (методичні

рекомендації) / За ред. О.В. Стефанова. – К.: Авіценна, 2002. – 527 с.2. Методичні рекомендації «Оцінка безпеки лікарських нано-

препаратів», затверджені Науково-експертною радою Державногоекспертного центру МОЗ України (протокол №8 від 26.09.2013).– Київ, 2013. – 108 с.

3. Нанонаука, нанофармакологія, нанофармація: перспективи,досліджень, впровадження у медичну практику / В.Ф. Москаленко,І.С. Чекман, В.П. Черних [та ін.] // Клінічна фармація. – 2010. – Т.14, №1. – С. 1–5.

4. Наукові основи наномедицини, нанофармакології та нано-фармації / В.Ф. Москаленко, В.М. Лісовий, І.С. Чекман [та ін.] //Вісник НМУ ім. О.О. Богомольця. – 2009. – №2. – С. 17–31.

5. Патон Б. Нанонаука і нанотехнології: технічний, медичнийта соціальний аспекти / Б. Патон, В. Москаленко, І. Чекман, Б.Мовчан // Вісн. НАН України. – 2009. – № 6. – С. 18–26.

6. Проблема оцінки потенційних ризиків наноматеріалів ташляхи її вирішення / Ю.І. Кундієв, З.Р. Ульберг, І.М. Трахтенберг[та ін.] // Доповіді НАН України. – 2013. – № 1. – С. 177–184.

7. Чекман І.С. Нанофармакологія / Чекман І.С. – К.: Задруга,2011. – 424 с.

8. Anaemia in low-income and middle-income countries / Y. Bal-arajan, U. Ramakrishnan, E. Ozaltin et al. // Lancet. – 2011. – Vol.378(9809). – P. 2123–2135.

9. Finney D.J. Probit Analisis. – 3rd edition, chapt. 3 and 4. / D.J.Finney // Cambridge: Cambridge University Press, 1971, 333 р.

10. Hodge Н.С. Tabulation of toxicity classes / H.C. Hodge, L.H.Sterner // Am. industr. Hyg. Ass. Quart. – 1943. – Vol. 10(4). – P. 93.

11. Macdougall I.C. Use of intravenous iron supplementation inchronic kidney disease: an update / I.C. Macdougall, P. Geisser // Iran.J. Kidney Dis. – 2013. – Vol. 7, N 1. – P. 9–22.

12. Pumera M. Nanotoxicology: the molecular science point ofview / M. Pumera // Chem. Asian. J. – 2011. – Vol. 6(2). – P. 340–348.

13. Qunibi W.Y. The efficacy and safety of current intravenousiron preparations for the management of iron-deficiency anaemia: areview / W.Y. Qunibi // Arzneimittelforschung. – 2010. – Vol. 60(6a).– 399–412.

14. Santamaria A. Historical overview of nanotechnology and nan-otoxicology / A. Santamaria // Methods Mol. Biol. – 2012. – Vol. 926.– P. 1–12.

15. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005: WHO globaldatabase on anaemia / Ed. by B. de Benoist, E. McLean, I. Egli and M.Cogswell, 2008. – 48 p.

Резниченко Л.С.1, Дорошенко А.М.2, Дыбкова С.Н.1, Грузина Т.Г.1,Ульберг З.Р.1, Чекман И.С.1,2

Оценка биобезопасности субстанции наночастиц железа invitro и in vivo

1Институт биоколлоидной химии имени Ф.Д. Овчаренко НАНУкраины, г. Киев, [email protected]

2Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, г. Киев, [email protected]

Резюме. Целью работы была оценка биобезопасности суб-станции наночастиц железа in vitro и in vivo. Материалы и ме-тоды: биобезопасность субстанции сферических наночастиц нуль-валентного железа размером 40 нм в тестах in vitro определяли сиспользованием показателей цитотоксичности и генотоксичности.Биобезопасность в тестах in vivo определяли по параметру остройтоксичности (LD50) и влиянию на показатели деятельности сердцаи состояния гемодинамики кроликов. Результаты: отсутствуетцитотоксическое и генотоксическое влияние субстанции наночас-тиц железа на тестовую культуру эукариотических клеток. LD50для мышей линии BALB/с при внутривенном введении наночастицсоставляет в среднем 220,3 мг/кг. Субстанция наночастиц железа

Таблиця 2. Летальність мишей після одноразового внутрішньовенного введення субстанції наночастинок

заліза залежно від рівня дози протягом 14 діб спостереження

Летальність залежно від статі Рівень дози, мг/кг Самці, n=56 Самки, n=64

Загальна леталь-ність тварин

0 (контроль) 0/8 0/8 0/16 130 - 0/8 - 155 - 1/8 - 180 0/8 3/8 3/16 205 2/8 3/8 5/16 230 3/8 5/8 8/16 255 7/8 6/8 13/16 280 7/8 8/8 15/16 305 8/8 - - LD50, мг/кг 231,4±8,1 207,5±10,6 220,3±7,1


62

является безопасной согласно показателям деятельности сердцаи состояния гемодинамики при внутривенном медленном введе-нии. Выводы: полученные результаты по оценке биобезопасностисубстанции наночастиц железа свидетельствуют о низком уровнеее потенциальной опасности.

Ключевые слова: наночастицы железа, биобезопасность,генотоксичность, цитотоксичность, гемодинамика.

L.S.1Rieznichenko, А.М.2 Doroshenko, S.M.1Dybkova,Т.G.1Gruzina, Z.R.1Ulberg, I.S.1, 2Chekman

Estimation of Iron Nanoparticles’ Substance Biosafety In Vitroand In Vivo

1F.D. Ovcharenko Institute of Biocolloidal Chemistry of NAS ofUkraine, Kyiv, [email protected]

2O.O. Bogomolets National Medical University, Kyiv,[email protected]

Abstract. The aim of the work was to estimate biosafety of iron

nanoparticles’ substance according to in vitro and in vivo tests. Materialsand Methods: biosafety of the substance of 40 nm sized spherical zero-valent iron nanoparticles has been established in vitro using cytotoxicityand genotoxicity tests. Biosafety in vivo has been determined accordingto the acute toxicity parameter (LD50) and the effect on rabbits’ cardiacfunction and state of hemodynamics. Results: there were no cytotoxicand genotoxic effects of iron nanoparticles’ substance on the test cultureof eukaryotic cells. In case of intravenous injection of nanoparticlesthe average LD50 for BALB/с mice was 220.3 mg/kg. Iron nanoparticles’substance injected slowly intravenously was safe according to the heartfunction and hemodynamic parameters. Conclusion: obtained data oniron nanoparticles’ substance biosafety estimation denotes low levelof potential risks.

Key words: iron nanoparticles, biosafety, genotoxicity,cytotoxicity, hemodynamics.


УДК 616.314-089.23+613.955+504.0.54Рожко-Гунчак О.М.Стан стоматологічного здоров’я дітей, які проживають в регіоні КарпатКафедра ортопедичної стоматології (зав.каф. – проф. З.Р.Ожоган)Івано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. Проведено стоматологічне обстеження 240 дітей, якіпроживають в регіоні Карпат. Вік обстежених становив 6 та 12років. Вивченню підлягали поширеність каріозного процесу у мо-лочних та постійних зубах, інтенсивність приросту карієсу зубів,розповсюдженість зубощелепних аномалій у дітей, активністькаріозного процесу та рівень надання стоматологічної допомогидітям. За результатами дослідження встановлено, що розповсюд-женість карієсу носить загрозливий характер за оцінками ВООЗ,а рівень надання стоматологічної допомоги як незадовільний.

Ключові слова: діти, карієс, інтенсивність приросту ка-рієсу, зубощелепні аномалії, рівень надання стоматологічноїдопомоги.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.У дітей, що проживають у найбільш характерних геогра-фічних регіонах України, рівень стоматологічної захворю-ваності залишається дуже високим, причому спостерігаєтьсятенденція до його зростання, зокрема декомпенсованихформ карієсу та виникнення і прогресування зубощелепнихдеформацій.

В останні роки збільшується негативний вплив довкілляна організм дітей, які дуже вразливі до негативних еколо-гічних чинників [1, 2, 3, 4].

Здоров’я населення України, особливо дитячого віку –важливий індикатор стану екології в країні [5, 6]. За данимиофіційної статистики, захворюваність дітей до 14 років заостанні роки збільшилась на 50%, а у підлітків 15-17 роківна 64%.

Регіон Карпат і Прикарпаття є небезпечним в плані гео-логічно несприятливих явищ [7] та умов проживання дитя-чого населення. Тому комплексне вивчення стоматологіч-ного здоров’я дітей, які проживають в регіоні Карпат, є акту-альним, а отримані результати дозволяють розробити ефек-тивні методики лікування та профілактики основних стома-тологічних захворювань у дітей.

Матеріал і методи дослідженняЗ метою вивчення стану стоматологічного здоров’я дітей, які

проживають в районі гір Карпат нами було проведено комплекснеобстеження 240 дітей віком 6 та 12 років.

Предметом вивчення було розповсюдженість карієсу зубів у

молочних та постійних зубах, інтенсивність приросту карієсу зубів,розповсюдженість зубо-щелепних аномалій, рівень надання стома-тологічної допомоги. При виборі регіонів для проведення стомато-логічного обстеження ми скористалися картами екологічного станугрунтів та грунтових вод, які були результатами науково-дослідноїроботи кафедри екології Івано-Франківського національного тех-нічного університету нафти і газу.

Результати дослідження та їх обговоренняОтримані результати показали, що розповсюдженість ка-

рієсу тимчасових зубів у 6 річних дітей гірської зони Карпатдуже високі. Так ураження карієсом молочних зубів і дів-чаток 6 років сягав 96,15±3,85%, у хлопчиків 94,44±5,56%,загалом ураження дітей 6 річного віку склало 95,45±3,18%.

У 12 річних дітей ураження зубів карієсом виявлено у93,22±3,30% обстежених. У дівчат показник склав93,1±4,79%, у хлопців ураження карієсом зафіксовано нарівні 93,33±4,63%.

Рівень ураження зубів карієсом у дітей гірської зони скла-дав 95,91±0,7%, що рекомендаціями ВООЗ трактується якмасовий і вимагає негайних заходів щодо організації наданняефективної стоматологічної допомоги дітям даного регіону.

Інтенсивність карієсу тимчасових зубів, як показалиотримані результати, у дітей гірської зони становили4,17±0,25, що є достовірно вищими у порівнянні з дітьмипередгірської 3,41±0,18 зуба та рівнинної зон 2,59±0,1 зуба.

У дітей гірської зони інтенсивність карієсу постійнихзубів зафіксована на рівні 4,02±0,11 зуба, що є дуже близькимпоказником до результатів, які отримані у дітей 6 річноговіку.

Враховуючи високі показники інтенсивності каріозногопроцесу, ми проаналізували частоту виникнення ускладне-них форм у тимчасових та постійних зубах у дітей 6 та 12річного віку.

Відзначено тенденцію зростання ускладнених форм з ві-ком, у 6 річних 17,16±2,65 зуба, до 25,3±1,81 у 9 річних дітей.У 12 річних дітей даний показник становив 15.87±3,27 зуба.

Активність каріозного процесу засвідчив його найвищіпоказники у дітей гірської зони на рівні 18,39% з декомплек-тованими формами, що в 1,3 рази перевищувало показники

63


у дітей рівнинної зони.Рівень стоматологічної допомоги є дзеркальним відобра-

женням того стану стоматологічного здоров’я дітей, яке булозафіксовано у 6 та 12 річних дітей. Так рівень надання стома-тологічної допомоги 6 річним дітям був на рівні 6,41±2,21%,у 12 річних на рівні 39,76±2,80%, що, на жаль, відповідаєпоганому рівневі надання стоматологічної допомоги.

Вивчення потреби в ортодонтичному лікуванні 6 річнихдітей гірської зони зафіксовано на рівні 46%, що є найвищимпоказником у порівнянні з рівнинною зоною 41% та перед-гірською 34%. (Рис. 1)

У 6 річних хлопчиків потреба в ортодонтичному лікуван-ні склала 51%, у дівчаток 38%. (Рис. 2, Рис.3).

У дітей 12 річного віку потреба в ортодонтичному ліку-ванні складала 86%, серед дівчаток гірської місцевості 75%.

Розповсюдженість ортогнатичного прикусу у дітей 6років в гірській місцевості склала 46%, у 12 річних дітей58%. (Рис.4).

Ортогнатичний прикус діагностували у 6 річних хлоп-чиків у 51%, у 6 річних дівчаток у 38% оглянутих. У 12 річ-них хлопців ортогнатичний прикус виявили у 57%, у дівчату 58% оглянутих.

Вивчення розповсюдженості аномалій прикусу показало,

0102030405060708090

6 12

Жителі містаЖителі передгірської місцевостіЖителі гірської місцевості

%

Вік

Рис. 1. Потреба в ортодонтичному лікуванні

Рис. 2. Потреба в ортодонтичному лікуванні хлопчиків

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

6 12

Жителі містаЖителі передгір ської місцевостіЖителі гір ської місцевості

%

Вік

0

10

20

30

40

50

60

70

80

6 12

Жителі містаЖителі передгірської місцевостіЖителі гірської місцевості

Рис. 3. Потреба в ортодонтичному лікуванні дівчаток

%

Вік

0

10

20

30

40

50

60

70

6 12

А - жителі міста; Б - жителі пер едгір ської місцевості; В - жителі гірської місцевості

Хлопці Дівчата Обидві статі

АБ

В

А БВ

%

Вік

Рис. 4. Розповсюдженість ортогнатичного прикусу

0

5

10

15

20

25

6 12

А - жителі міста; Б - жителі передгірської місцевості; В - жителі гірської місцевості


А Б

ВА Б

В

Рис. 5. Розповсюдженість відкритого прикусу

Вік

%


64

що найбільш поширеною формою є відкритий прикус (Рис. 5).Найвищий показник відкритої форми прикусу виявлено

у дітей 6 років, які проживали в гірській місцевості і становив15,5%. У 12 річних дітей жителів гірської місцевості данапатологія виявлена у 8% оглянутих.

Вивчення розповсюдженості прогенії показало, що удітей 6 років дана патологія виявлена у 3,4%. У хлопчиків 6років прогенічне співвідношення діагностовано у 2,7% огля-нутих. У дівчаток 6 років прогенія виявлена у 4,7% огля-нутих (Рис.6).

Вивчення розповсюдженості прогнатії виявило дануформу патології у 1,7% оглянутих 6 річних дітей. У хлопчи-ків прогнатія виявлена у 2,7%, у дівчаток даної вікової кате-горії прогнатії не виявлено. У 12 річних дітей прогнатія вияв-лена не була (Рис.7).

До скелетних форм патології прикусу відносилися і гли-бокий. У 6 річних дітей дану патологію виявлено у 3,4%оглянутих. У хлопчиків у 2,7%, у дівчаток у 4,7%. У 12 річ-них дітей дана патологія виявлена у 18% оглянутих. Глибо-кий прикус діагностовано у 14,2% хлопців та 20,5% у дівчат(Рис.8).

Висновки1. Ураженість карієсом молочних зубів у 6 річних дітей,

які проживають у регіоні Карпат сягає 95,45%, у 12 річних93,22%, що розцінюється як масове ураження.

2. Потреба в ортодонтичному лікуванні у дітей 6 річного

віку сягає 46%, у 12 річних дітей 86% оглянутих гірськоїзони.

3. Рівень стоматологічної допомоги 6 річним дітям зафік-совано на рівні 6,41%, у 12 річних на рівні 39,76%, що відпо-відає поганому рівню надання стоматологічної допомоги.

Перспектива подальших дослідженьПерспективним є подальше вивчення стоматологічного

здоров’я дітей після проведення комплексного лікуваннявиявленої патології.

Література1. Оцінка чинників ризику ураження твердих тканин зубів у

дітей Львівської області / Н.І. Смоляр, Г.І. Рудько, Г.М. Солонько[та ін.] // Матеріали І (VІІІ) зїзду Асоціації стоматологів України.– Київ: Книга плюс, 1999. – С. 94-95.

2. Драчев С.Н. Стоматологическое здоровье населения Архан-гельской области, проживающего на территории экологическогориска: автореф. дис. на соискание уч. степеня канд. мед. наук: спец.14.01.22 «Стоматология» /С.Н. Драчев. – Тверь, 2008. – 18 с.

3. Сунцов В.Г. Факторы риска в возникновении зубочелюстныханомалий и деформаций у детей Республики Алтай / В.Г. Сунцов,В.А. Дистель, A.B. Лосев // Институт стоматологии. – 2005. – №3. – С. 46-48.

4. Чуйкин С.В. Факторы риска развития зубочелюстных ано-малий у детей, проживающих в городе Стерлитамаке / С.В.Чуйкин, С.В. Аверьянов // Медицинский вестник Башкортостана.– 2009. – № 2. – С.74-76.

5. Гигиена и санитария / Б.А. Ревич, Е.М. Аксель, Т.И. Ушакова[и др.]. – 2002. – №1. – С. 8-13.

6. Capan Л.Р. Влияние неблагоприятных факторов внешнейсреды на формирование зубочелюстных аномалий у детскогонаселения Алтайского края / Л.Р. Capan, T.B. Бирюк // Стоматоло-гия детского возраста и профилактика. – 2007. – № 2. – С. 33-36.

7. Шевченко Р.Ю. Малий екологічний атлас України /Р.Ю.Шевченко // Екологічний вісник. – 2005. – С. 26-31.

Рожко-Гунчак Е.Н.Состояние стоматологического здоровья детей, которые

проживают в регионе КарпатКафедра ортопедической стоматологии (зав.каф. – проф.

З.Р.Ожоган)Ивано-Франковский национальный медицинский университет,

УкраинаРезюме. Проведено стоматологическое обследование 240 де-

тей, которые проживают в регионе Карпат. Возраст обследованныхсоставил 6 и 12 лет. Изучению подлежали распространенностькариозного процесса молочных и постоянных зубах, интенсив-ность прироста кариеса зубов, распространенность зубочелюст-ных аномалий у детей, активность кариозного процесса и уровеньоказания стоматологической помощи детям.

В результате проведенных исследований установлено, чтораспространенность кариеса носит угрожающий характер пооценкам ВОЗ, а уровень оказания стоматологической помощи какнеудовлетворительный.

0

1

2

3

4

5

6

7

6 12



А

Б

В

А

Б

В

Рис. 6. Розповсюдженість прогенічного прикусу

%

Вік

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

6 12



А

Б

А

Б В

В

Рис. 7. Розповсюдженість прогнатичного прикусу

%

Вік

0

5

10

15

20

25

6 12

А - жителі міста; Б- жителі передгірської місцевості; В - жителі гірської місцевості


А

Б В

А

Б

В

Вік

%

Рис. 8. Розповсюдженість глибокого прикусу

65


Ключевые слова: дети, кариес, интенсивность приростакариеса, зубочелюстные аномалии, уровень оказания стомато-логической помощи.

O.M. Rozhko-HunchakCondition of Dental Health of Children Living in the Carpathian

RegionDepartment of Prosthetic Dentistry (Head of Department – Prof.

Z.R.Ozhohan)Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. A dental examination of 240 children living in the

Carpathian region was carried out. Age of the examined children was6 and 12 years. Prevalence of caries process in deciduous and permanentteeth, the intensity of increase in dental caries, prevalence ofdentoalveolar abnormalities in children, activity of caries process andthe level of dental care for children was studied. The results of theinvestigation indicated that the prevalence of caries is threatening andlevel of providing dental care is unsatisfactory due to the WHOestimates.

Keywords: children, caries, caries intensity growth, dentoalveolarabnormality, level of dental care.


УДК 616.314.17-008.1Романишин С.С.Динаміка клінічних показників у хворих на генералізований пародонтит ІІ ступеня в ранні тавіддалені терміни під впливом зинаксинуІвано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ[email protected]

Резюме: Важливу роль при дослідженні ефективності ліку-вання хворих на генералізований пародонтит відіграє інструмен-тально-індексна оцінка стану тканин пародонта, яка дозволяє врізні терміни прослідкувати динаміку застосованих методів терапіїта в разі потреби скорегувати призначене лікування. Метою нашогодослідження було вивчення динаміки клінічних показників у хво-рих із патологією пародонта під впливом комплексного лікуванняз використанням препарату зинаксин у ранні та віддалені терміни.Нами обстежено 48 хворих на генералізований пародонтит ІІ сту-пеня (хронічний перебіг). Проводили оцінку ступеня розвиткупатологічного процесу тканин пародонта та складали уявленняпро реальну картину захворювання на основі клінічного обсте-ження та інструментально-індексної оцінки (індексів РМА, крово-точивості, глибини пародонтальної кишені, Рамфьорда, гігієниГрін-Вермільйона, еміграції лейкоцитів та інш.). Ретельне клінічнеобстеження дозволяє скласти повноцінну картину захворюванняу хворих із різним ступенем перебігу та врахувати особливостідиференційованого підходу до кожного пацієнта. У результаті про-ведених нами досліджень встановлено, що раціональні місцевівтручання в поєднанні з протизапальною терапією на основі зинак-сину в хворих на генералізований пародонтит ІІ ступеня (хроніч-ний перебіг) призводять до зникнення клінічних ознак запальногопроцесу в тканинах пародонта в короткий термін і запобігає виник-ненню рецидивів запалення, що демонструє високий терапев-тичний ефект запропонованого способу лікування.

Ключові слова: генералізований пародонтит, пародонталь-ні індекси, пародонтальна кишеня, зинаксин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.На сьогоднішній день одним з основних напрямків клінічноїпародонтології є пошук і застосування патогенетично-об-грунтованих лікарських засобів, які мають багатофакторнудію та впливають на різні ланки розвитку генералізованогопародонтиту [1, 4]. У ряді досліджень підтверджена рольейкозаноїдів у патогенезі дистрофічно-запальних захворю-вань тканин пародонта; отримані дані про місцеві імуноре-гуляторні механізми продукції цих біологічно активних ре-човин [2, 6]. Спектр медикаментозних засобів, які, у тій чиіншій мірі, впливають на вміст цих прозапальних медіаторів,є досить значним, але у зв’язку з різним ступенем токсич-ності, чисельними побічними ефектами з боку організму,більшість із них не дозволяють отримати стійкого терапев-тичного ефекту та забезпечити тривалої ремісії [4, 10]. Томуклінічне дослідження ефективних лікарських засобів, підбіроптимальних схем терапії генералізованого пародонтиту

тривають постійно, є актуальними та значимими для розвит-ку клінічної пародонтології.

Мета дослідження: вивчення динаміки клінічних показ-ників у хворих із патологією пародонта під впливом комп-лексного лікування з використанням препарату зинаксин уранні та віддалені терміни.

Матеріал і методи дослідженняДля встановлення діагнозу користувалися класифікацією

М.Ф.Данилевського (1994 р.) [4]. Визначали інтенсивність і поши-реність дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта,його форму, наявність пародонтальних кишень, ступінь рецесіїясен, патологічну рухомість зубів [3, 4, 5, 7].

Для визначення поширеності патологічного процесу в ткани-нах пародонта застосовували ряд індексів. Ступінь запалення впародонтальних тканинах оцінювали за допомогою індексу РМА(Parma, 1960) [9]. Вивчали еміграцію лейкоцитів у ротову порож-нину та кількість злущеного епітелію (проба Ясиновського) [7].

На сьогоднішній день одним із показових методів визначенняважкості запального процесу вважається інтенсивність кровоточи-вості ясенної борозни при зондуванні. Ми використовували індекскровоточивості за Мюлеманом (Muhlemann, 1971 в модифікаціїCowell I., 1975). Цей метод є досить ефективним навіть на ранніхстадіях запальних змін у тканинах пародонта [3]. Для оцінки важ-кості патологічного процесу в хворих на генералізований пародон-тит використовували індекс Рамфьорда (1959) [11]. З метою визна-чення гігієнічного статусу застосовували індекс Грін-Вермільйона(1964) [8]. Об’єктивним показником деструкції кісткової тканиниальвеолярних паростків вважали ступінь рухомості зубів (зашкалою Міллера у модифікації Флезара, 1980) [3].

Контрольну групу сформували 16 хворих на генералізованийпародонтит, у комплексне лікування яких входила загальноприй-нята базисна терапія. До місцевої протизапальної терапії входилонакладання лікувальних пародонтальних пов’язок на основі хлор-гекседину та метронідазолу (використаний комплексний препарат„Метрагіл-дента”, який містить хлоргексидин у стабільній кон-центрації 0,25% та метронідазол 10%). Всередину призначавсяполівітамінно-мікроелементний комплекс „Дуовіт”. Усіх хворихнавчали правилам гігієни ротової порожнини і проводили раціо-нальний підбір засобів гігієни. До І основної групи відібрано 15осіб, яким на тлі базисної терапії призначали проведення аплікаціїта інстиляції у пародонтальні кишені лікувальної композиції ізвикористанням зинаксину. До ІІ основної групи увійшло 17 осіб,яким на тлі базисної комплексної терапії застосовували схему ліку-вання аналогічну для І групи, але додатково всередину призначализинаксин по 1 капсулі 2 рази на добу впродовж 3-4 тижнів.


66

Хворим на генералізований пародонтит проводили індекснуоцінку в динаміці: до лікування, безпосередньо після проведеноголікування, через 6 та 12 місяців після закінчення лікування.

Результати дослідження та їх обговоренняЗа клінічними показниками як контрольна, так і дві ос-

новні групи, які підібрані для проведення комплексноїтерапії генералізованого пародонтиту, є однотипними за клі-нічним перебігом та вираженістю ознак хронічного запа-лення. Встановлено, що застосування зинаксину в комплекс-ному лікуванні хворих на генералізований пародонтит І таІІ основних груп, порівняно з контрольною, значно швидшепризводить до нормалізації клінічної картини.

У хворих усіх груп була досягнута стабілізація дистро-фічно-запального процесу в тканинах пародонта, але у кон-трольній групі цей процес був тривалішим. Клінічні резуль-тати лікування підтверджувались даними інструментальноїта індексної оцінки тканин пародонта.

Стан тканин пародонта у хворих на генералізованийпародонтит ІІ ступеня до лікування характеризувався такимиіндексними показниками (табл. 1 та 2). При порівнянні се-редніх значень результатів інструментально-індексної оцін-ки до проведення лікувальних заходів достовірної різниціміж показниками І, ІІ основних та контрольної груп невиявлено.

У хворих на генералізований пародонтит усіх груп про-стежували динаміку змін основних індексів, які характери-зують активність перебігу патологічного процесу в тканинахпародонта на етапах лікування, порівнюючи з вихіднимиданими та між групами.

У цілому, оцінюючи результати проведених інструмен-

тального обстеження та індексної оцінки, можна стверджу-вати, що підібрані схеми лікування хворих на генералізо-ваний пародонтит обох груп підібрані адекватно, про щосвідчить позитивний клінічний ефект, отриманий безпосе-редньо після проведеного лікування. За даними обстеженнявстановлено, що як у контрольній, так і І та ІІ основнихгрупах, безпосередньо після проведеного комплексноголікування, порівняно з вихідними даними, має місце суттєвезниження ряду показників (глибини пародонтальних ки-шень, індексів кровоточивості, РМА, еміграції лейкоцитів,індексу Рамфьорда, індексу гігієни).

У всіх групах під час лікування спостерігалась позитивнадинаміка індексу РМА, зниження важкості запалення долегкого ступеня гінгівіту (з 61,3-56,8 % до 9,7-16,9%). Алединаміка показників за своєю інтенсивністю у контрольнійта основних групах була різною: у І групі після проведенняпрофесійної гігієни та за показниками індексу РМА спосте-рігається статистично вірогідна різниця при порівнянніотриманих даних між контрольною та І, ІІ основнимигрупами.

При застосуванні лікувальних пародонтальних пов’язокна основі зинаксину спостерігалось зниження індексу в 4,5рази, порівняно з вихідним рівнем, у ІІ групі, де хворі прий-мали зинаксин додатково всередину – у 6,0 разів, а у кон-трольній групі аналогічний показник знизився лише у 3,6рази. Таким чином, безпосередньо після проведеного ліку-вання спостерігалось значне зменшення індексу кровоточи-вості в усіх групах (у І групі – у 3,5 разів, ІІ – у 6,3 разів, уконтрольній – 2,9 рази). Однак, проводячи порівняльнуоцінку між клінічними показниками І, ІІ та контрольної групхворих, можна виявити значні кількісні відмінності. За

Таблиця 1. Індексна та інструментальна оцінка стану пародонта хворих на генералізований пародонтит ІІ ступеня

(хронічний перебіг) на етапах лікування (M±m)

Групи РМА (%) Кровоточивість ясен, (бали)

Пародонтальна кишеня, (мм)

До лікування Контрольна група (n=16)

61,3±2,28

2,6±0,03

3,7±0,04

Ігрупа (n=15)

56,8±2,05

2,6± 0,04

3,8±0,05

ІІ група (n=17)

57,7±1,32

2,5± 0,04

3,8±0,04

Безпосередньо після лікування Контрольна група (n=16)

*16,9±0,86 *0,9±0,05 *3,3±0,04

І група (n=15)

*12,5±0,84 *0,8±0,03

*3,0± 0,03


*9,7±0,64 р<0,05

*0,4±0,03 р<0,05

*3,0±0,04

Через 6 місяців від початку лікування Контрольна група (n=16)

*19,1±0,67

*1,0±0,04

*3,3±0,04


*13,6±0,76

*0,9±0,04

*3,0±0,05


*10,1±0,81 р<0,05

*0,6±0,03 р<0,05

*2,9±0,04


*21,6±0,85 *1,1±0,03

*3,5±0,05


*14,5±0,73

*1,0±0,04

*3,2±0,06


*11,8±1,26 р<0,05

*0,8±0,03 р<0,05

*3,1±0,04

Примітка: * – статистично вірогідна різниця порівняно з вихідними даними, – статистично вірогідна різниця між основними та контрольною групами, р – статистично вірогідна різниця між І та ІІ групами

Таблиця 2. Індексна та інструментальна оцінка стану пародонта хворих на генералізований пародонтит ІІ ступеня

(хронічний перебіг) на етапах лікування (M±m)

Групи Індекс Рам-фьорда, бали

Індекс гігієни (бали)

Еміграція лейкоцитів (кл/хв/мл)

До лікування Контрольна група (n=16) 4,9±0,03 2,6±0,04 386,7±5,12

Ігрупа (n=15) 4,9±0,05 2,6± 0,05 381,5±6,47

ІІ група (n=17) 4,9±0,04 2,4±0,03 392,1±5,79

Безпосередньо після лікування Контрольна група (n=16) *4,6±0,06 *0,7±0,06 *186,4±6,39

І група (n=15) *4,5±0,05 *0,7±0,03 *159,4±5,12

ІІ група (n=17) *4,5±0,07 *0,6±0,04 *152,5±6,43

Через 6 місяців від початку лікування Контрольна група (n=16) *4,6±0,04 *0,8±0,05 *191,4±7,13

І група (n=15) *4,5±0,06 *0,8±0,03 *158,4±6,27

ІІ група (n=17) *4,4±0,05 *0,7±0,04 *146,2±5,82


*4,6±0,05 *0,9±0,07 *241,8±7,2


*4,5±0,06 *0,9±0,06 *215,7±8,4


*4,5±0,04 *0,8±0,04 *192,2±6,8 р<0,05

Примітка: * – статистично вірогідна різниця порівняно з вихідними даними, – статистично вірогідна різниця між основними та контрольною групами, р – статистично вірогідна різниця між І та ІІ групами

67


результатами нашого дослідження має місце достовірнезниження показників індексу кровоточивості у пацієнтівдвох основних груп, порівняно з контрольною. А при порів-нянні результатів між І та ІІ групами виявлена статистичновірогідна різниця за показниками цього індексу.

Індекс РМА та кровоточивості знаходяться у прямійзалежності від стану гігієни порожнини рота, її підтримкина належному рівні під час курсу призначеної терапії. Допроведення лікувальних заходів стан гігієни ротової порож-нини у пацієнтів усіх груп оцінювався як „незадовільний”.Безпосередньо після проведеного лікування показники ін-дексу OHI-S у І (0,7 бала), ІІ (0,6 бала) основних та контроль-ній (0,6 бала) групах значно знизилися. Безпосередньо післяпроведеного лікування спостерігалась позитивна динамікаі за показниками глибини пародонтальних кишень. У кон-трольній та у І групах глибина пародонтальних кишень змен-шилася в межах 0,4 мм, у ІІ – в межах 0,8 мм. При аналізіданих виявлена статистично вірогідна різниця за показни-ками глибини пародонтальних кишень у І та ІІ групах, по-рівняно з контрольною. У результаті проведеного комплекс-ного лікування простежувалось також зниження індексуРамфьорда.

При аналізі даних показників еміграції лейкоцитів, мож-на відзначити їх достовірне зниження, які безпосередньопісля проведеного лікування становили у контрольній групі179,6±8,34 (кл/хв/мл), у І – 149,4±5,12 (кл/хв/мл), у ІІ –141,5±7,63 (кл/хв/мл), тобто знизилися у 1,7; 2,0; 2,1 разивідповідно. При порівнянні результатів спостерігалась ста-тистично достовірна різниця даних еміграції лейкоцитів уІ, ІІ групах, порівняно з контрольною.

Отримані результати свідчать про виражену протиза-пальну дію зинаксину в комплексному лікуванні генералізо-ваного пародонтиту з використанням лікувальних пародон-тальних пов’язок та додатково всередину в ранні термінипісля лікування.

Через 6 місяців після проведеної комплексної терапії спо-стерігалась стабілізація стану пародонта як у контрольній,так і двох основних групах. У пацієнтів, яким призначавсязинаксин (І, ІІ групи), виявлені кращі результати, порівняноіз контролем. Достовірне зниження виявлено за показникамиіндексів РМА, кровоточивості, глибини пародонтальнихкишень, індексу Рамфьорда та еміграції лейкоцитів у хворихосновних груп, порівняно з контрольною. А при порівняннірезультатів між І та ІІ групами, виявлена статистично віро-гідна різниця за показниками індексів РМА та кровоточи-вості.

Через 12 місяців від початку лікування за всіма індекс-ними показниками спостерігалось деяке погіршення станутканин пародонта (див. табл.3). Але при порівнянні резуль-татів між групами (контрольною та основними) спостеріга-ється вірогідна різниця за показниками індексів РМА,кровоточивості, глибини пародонтальних кишень, індексуРамфьорда та еміграції лейкоцитів, а між І та ІІ групами – заданими індексів РМА, кровоточивості та еміграції лейкоцитів.

Отже, аналіз отриманих даних дозволяє дійти висновкупро позитивний протизапальний та протирецидивний ефектпри місцевому і загальному застосуванні зинаксину як у ран-ні, так і у віддалені терміни лікування хворих на генералізо-ваний пародонтит ІІ ступеня.

Висновки1. Проведена клінічна та індексно-інструментальна оцін-

ка ефективності запропонованого методу лікування хворихна генералізований пародонтит ІІ ступеня показала, щораціональні місцеві втручання в поєднанні з протизапальноютерапією з використанням зинаксину, призводять до зник-нення клінічних ознак запального процесу в пародонті вкороткий термін та подовжує терміни ремісії.

2. Аналіз отриманих даних дозволяє дійти висновку пропротирецидивний ефект при місцевому і загальному застосу-ванні зинаксину як у ранні, так і у віддалені терміни.

Перспективи подальших дослідженьОтримані клінічні результати та дані інструментально-

індексної оцінки відкривають перспективи для подальшихлабораторних досліджень динаміки вмісту біологічно ак-тивних речовин та медіаторів запалення (цитокінів, ейко-заноїдів) під впливом зинаксину.

Література1. Борисенко, А.В. Взаимосвязь микрофлоры пародонтальных

карманов с течением генерализованного пародонтита у больныхязвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки / А.В. Борисенко,Ю.Г. Коленко, О.В. Линовицкая // Современная стоматология. –2002. – № 1. – С. 39-42.

2. Болезни пародонта / А.С. Григорьян [та ін.]. – М: МИА,2004. – 289 С.

3. Вишняк, Г.Н. Генерализованные заболевания пародонта(пародонтоз, пародонтит) / Г.Н. Вишняк. – К.: Здоров’я, 1999. – 216с.

4. Данилевский, Н.Ф., Заболевания пародонта / Н.Ф. Дани-левский, А.В. Борисенко. – К.: Здоров’я, 2000. – 464 с.

5. Канканян, А.П., Болезни пародонта. Новые подходы вэтиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении / А.П.Канканян, В.К. Леонтьев. – Ереван: Тигран Мец, 1998. – 360 с.

6. Мюллер, Ханс-Петер. Пародонтология / Мюллер Ханс-Петер. – Львів: ГалДент, 2004. – 256 с.

7. Діагностика стоматологических заболеваний / В.И. Яковлєва[та ін.]. – Мн.: Высшая Школа, 1986. – 207с.

8. Green J.C., The Simplified oral hygiene index / J.C. Green, J.R.Vermillion // J. Am. Dent. Assoc. 1964; 68: 7.

9. Parma C. Periodontopathien / C. Parma. – Leipziq, Barth, 1960.– 195 р.

10. Purucker P. Microbiology of Periodontitis. Antibacterial Therapyof Periodontitis / P. Purucker // Quintessence. - 1993; - 1: -Р. 14-23.

11. Ramfjord S.P. Induces for prevalence and incidence of peri-odontal disease / S.P. Ramfjord // J. Periodontal. 1959. - 30. - Р. 51.

Романишин С.С.Динамика клинических показателей у больных с генера-

лизованным пародонтитом II степени в ранние и отдаленныесроки под влиянием зинаксина

Ивано-Франковский Национальный медицинский університет,г. Ивано-Франковск

[email protected]Резюме: Важную роль в исследовании эффективности лечения

больных с генерализованным пародонтитом играет инструмен-тально-индексная оценка состояния тканей пародонта, котораяпозволяет в разные термины проследить динамику применяемыхметодов терапии и, при необходимости, отрегулировать назначен-ное лечение. Целью нашего исследования было изучение динамикиклинических показателей у пациентов с патологией пародонта подвлиянием комплексного лечения с использованием препаратазинаксин в ранние и отдаленные сроки. Нами обследовано 48 па-циентов с генерализованным пародонтитом II степени (хрони-ческое течение). Проведена оценка степени развития патологичес-кого процесса в тканях пародонта и составлено представление ореальной картине заболевания на основе клинического обследо-вания и инструментально-индексной оценки (индексов РМА,кровоточивости, глубины пародонтального кармана, Рамфьорда,гигиены Грин-Вермильона, эммиграции лейкоцитов и др.). Де-тальное клиническое исследование позволяет составить полно-ценную картину заболевания у пациентов с разной степенью тя-жести течения пародонтита и учесть особенности дифференциро-ванного подхода к каждому больному. В результате проведенныхнами исследований установлено, что рациональные местные

Таблиця 3. Частота рецидивів запалення тканин пародонта хворих на генералізований пародонтит ІІ ступеня у різні

терміни від початку лікування (M±m) Терміни від початку лікування (в міс.) Групи

6 12 Всього, в % Контрольна група (n=16)

n=4 n=6 62,5

І група (n=15) n=1 n=3 26,6 ІІ група (n=17) n=1 n=3 23,5


68

манипуляции в сочетании с противовоспалительной терапией наоснове зинаксина у больных с генерализованным пародонтитомІІ степени (хроническое течение) приводят к исчезновению клини-ческих признаков воспалительного процесса в тканях пародонтав краткие сроки и предупреждает возникновение рецидивов вос-паления, что говорит о высоком терапевтическом эффекте пред-ложенного способа лечения.

Ключевые слова: генерализованный пародонтит, пародон-тальные индексы, пародонтальный карман, зинаксин.

S.S. RomanyshynDynamics of Clinical Data in Patients Suffering from Stage 2

Generalized Periodontitis at Early and Remote Periods under theInfluence of Zinaxin


[email protected]. Instrumental-index assessment of periodontal tissue state

is of great importance in the study of treatment efficacy in patientswith generalized periodontitis. It enables to trace the dynamics oftherapy methods used at different periods and if necessary to correctthe administered treatment. Our investigation was aimed at the study

of the dynamics of clinical data in patients with the periodontiumpathology under the influence of Zinaxin being a component ofcombination therapy at early and remote periods. We examined 48patients with stage 2 generalized periodontitis (chronic course). Weassessed the degree of the development of the periodontal tissuepathological process and researched into the aspect of the diseaseperforming thorough clinical examination and instrumental-indexassessment (PMA index, bleeding index, periodontal pocket depthindex, Ramfjord index, Greene-Vermillion oral hygiene index,leukocyte emigration index, etc). Thorough clinical examination helpsto arrive at a comprehensive picture of the disease in patients withdifferent degree of course and consider features of a patient-specificapproach. We ascertained that balanced topical interventions combinedwith the anti-inflammatory Zinaxin-based therapy in patients with stage 2generalized periodontitis (chronic course) contributed to the disappearanceof the inflammatory process clinical features in the periodotal tissues over ashort period of time and prevented the disease recurrence demonstrating apositive therapeutic effect of the suggested treatment.

Keywords: generalized periodontitis, periodontal indices,periodontal pocket, Zinaxin.


УДК 616.718; 6/6-0737; 616-006Федик О.М., Федик А.Р., Ленчук Т.Л., Мацькевич В.М.Променева діагностика злоякісних пухлин стопиКафедра радіології та радіаційної медицини (зав. каф. – проф. Рижик В.М.)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Метою роботи було вивчення і узагальнення клініко-рентгенологічних особливостей злоякісних пухлин стопи із ви-бором раціонального використання методик променевої діагнос-тики.

Матеріали і методи. Проаналізовані результати променевоїдіагностики 18 хворих віком від 5 до 64 років із злоякісними пух-линами стопи. Достовірно частіше уражаються губчаті кісткистопи. У всіх хворих діагноз злоякісної пухлини підтверджувавсяморфологічно. При підозрі на наявність злоякісних пухлин стопи,обстеження хворого починалось із рентгенографії в прямій, бо-ковій косій проекціях; додаткові рентгенологічні методи (первиннозбільшена рентгенографія, повздовжня томографія) було правомвибору із наступним використанням комп’ютерної томографії.Комп’ютерна томографія є одним із найбільш інформативних таефективних методів діагностики і оцінки поширення пухлинногопроцесу.

Результати дослідження та їх обговорення. Остеогенна сар-кома діагностована у 1,80% випадків (4хворих), ретикулосаркома –1, 35% випадків (3хв.), хондросаркома – 1,35% випадків (3 хворих),мієлома – 1,35% (3 хворих), метастатичне ураження – 0,90% ви-падків (2 хворих).

Висновки. Злоякісні пухлини стопи характеризуються швид-ким, інтенсивним ростом з вираженим больовим синдромом іпротікають з перевагою лізису кістки. Деструкція має тенденціюдо швидкого поширення. Часто руйнує кірковий шар з пророс-танням в м’які тканини. Злоякісна реакція окістя малоактивна.Рутинні методи діагностики дають змогу запідозрити патологічнийпроцес в кістці, а додаткові методи використовуються для більшдетальної оцінки структури та поширення пухлинного процесуза межі кістки.

Ключові слова: кістки, стопа, злоякісні пухлини, рентгено-логічні методи діагностики.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Діагностика злоякісних пухлин стопи складна. Доволі частовиникає ряд неузгодженостей в оцінці процесу [4,6]. Цепояснюється рідкістю локалізації патологічних змін в го-мілково-ступневому суглобі та стопі, проблемою ранньоговиявлення і недостатньо систематизованими клініко-радіо-

логічними проявами захворювання, трудністю диференціа-ції їх доброякісного та злоякісного росту [7,12]. Сьогоднідіагностичні помилки при первинному зверненні пацієнтадосягають 60-90% [2,5,8]. Ці питання вимагають подаль-шого вивчення і уточнення ранніх ознак їх прояву з ураху-ванням не тільки конвекційних, але й сучасних методів про-меневої діагностики (КТ, МРТ, СКТ, УЗД).

Пухлини стопи недостатньо висвітлені в літературі з двохпричин: мала кількість їх виявлення, а окремі випадки діаг-ностованих пухлин не описуються в професійних журналах.

За даними літератури із усіх злоякісних пухлин опорно-рухового апарату 0,7% випадків припадає на стопу. Середхворих із злоякісними пухлинами стопи найчастіше вияв-ляються: ретикулосаркома - 1,74%, хондросаркома – 1,54%,остеогенна саркома – 0,28% [1,3,11].

Пухлини стопи є проблемою для радіолога через нечастулокалізацію їх в стопі, а також через різну і не завжди об’єк-тивну інтерпретацію їхньої рентгенологічної картини.

Метою роботи була необхідність вивчити, узагальнитиі систематизувати клініко-рентгенологічну особливість роз-витку та перебігу різних форм злоякісного пухлинного ура-ження стопи на реґіонарному рівні. Запропонувати схемураціонального використання методик променевої діагнос-тики.

Матеріал і методи дослідженняРобота базується на результатах клінічного, рентгенологічного,

лабораторного дослідження 220 пацієнтів віком від 5 до 64 років.Більшість хворих були віком до 35 років. Під нашим спостере-женням знаходилось 18 хворих із злоякісними пухлинами, щолокалізувались в стопі.Серед обстежених було 11 чоловіків і 7 жі-нок. Кількісна вікова характеристика хворих наведена в таблиці 1.

Всі пацієнти були обстежені клінічно. Вивчався анамнеззахворювання, уточнювалась динаміка розвитку процесу. Приоб’єктивному огляді вивчалась форма стопи і гомілково-ступневогосуглобу, деформація окремих його відділів, стан м’яких тканин,пульсація судин, температура шкіри. Оцінювались рухи в

69


гомілково-ступневому суглобі і стопі. Зверталась увага на стан ходиі опорну функцію стопи.

Рентгенологічне обстеження починалось із рентгенограм сто-пи зроблених в двох взаємно перпендикулярних проекціях і тількизгодом залежно від локалізації процесу проводилась поліпозиційнарентгенографія. На стандартних рентгенограмах не завжди можнаотримати детальну інформацію про структуру кістки та стансуглобових поверхонь. З цією метою використовували первинно-збільшену рентгенографію, що проводилась на трьохфазнихрентгенівських апаратах з фокусом рентгенівської трубки 0,3 х0,3 мм(збільшення в 8 разів) і прицільно мікрофокусну рентгенографіюза допомогою переносного рентгенапарата «Рейс-Д» (фокус нааноді трубки – 35 мкм), що дозволяла отримати збільшення зобра-ження до восьми разів.

Для оцінки утворів м’якотканинного характеру, а також станупідп’яткового і заахілового простору використана методика без-екранної рентгенографії м’яких тканин (5хворих). Для визначенняформи, розмірів і структури пухлинних утворів стопи в глибинікістки була застосована методика рутинної томографії з пов-здовжнім розмазуванням тіні в боковому положенні за відомоюметодикою (4хворих).

В останні роки більш інформативною була методика комп’ю-терної томографії, що проводилась на апараті «Somatom» фірми«Simens». Комп’ютерна томографія стопи проводилась за розроб-леною нами методикою і давала можливість деталізувати патоло-гічний процес, його структуру і вивчити розповсюдження цьогопроцесу за межі кістки.

При необхідності детального вивчення кісток стопи в попереч-ному розрізі у 13 хворих використана методика рентгенівськоїкомп’ютерної томографії (КТ). На окремих КТ-сканах вивчаласьструктура кістки, співвідношення між кістками, особливо задньоговідділу стопи та оцінки м’якотканинного компонента стопи. Роз-роблена методика КТ стопи дає можливість проводити дослід-ження, як у плантарних, так і у бокових проекціях. Інформація відвикористаних методик була достатньою для оцінки кісток та суг-лобів стопи, вивчення їх структури та м’яких тканин стопи.

Результати дослідження та їх обговоренняНезважаючи на значну кількість публікацій як у вітчиз-

няній, так і в зарубіжній літературі, присвячених пухлинамопарно-рухового апарату, про локалізацію злоякісного харак-теру процесу в стопі та гомілково–таранному з’єднанні єтільки згадки. Узагальнених, систематизованих даних про-меневої діагностики пухлин стопи майже немає [9,10].

Проведений аналіз клінічних і рентгенологічних даниху 220 хворих із злоякісними пухлинами опорно-руховогоапарату, у яких діагноз підтверджений картиною морфоло-гічного дослідження. За останні 5 років під спостереженнямзнаходилось 18 хворих з локалізацією злоякісних пухлин встопі і гомілково–ступневому суглобі.

Із усіх пацієнтів при клініко-рентгенологіч-ному обстеженні діагностовано наступні нозоло-гічні форми злоякісних пухлин в стопі, що пред-ставлено в таблиці 2.

Остеогенна саркома – злоякісна пухлина, щорозвивається із первинних кісткових клітин,виявляється у будь-якому віці, однак 65% припа-дає на період 10-30 років. Основною локалізацієюостеогенної саркоми є ділянка колінного суглобу –дистальний відділ стегнової і проксимальнийвідділ великогомілкової кісток – 69,4%, а в кісткахстопи – 0,7%. Серед обстежених хворих основ-ною локалізацією остеогенної саркоми були губ-чаті кістки заднього відділу стопи. Було виявленоостеогенну саркому в п’ятковій кістці у 2 хворих,в таранній кістці – 1 хворий, в кістках плесни – 1

хворий.Анамнестичні і клінічні дані не завжди збігаються із

рентгенологічними симптомами рутинної рентгенографії,у більшості випадків відстають від клінічних проявів, однаксаме рентгенографії стопи у двох взаємно перпендикулярнихпроекціях належить привілей первинної візуалізації патоло-гічного процесу в кістці. В останні роки більш інформатив-ною була методика комп’ютерної томографії, що проводи-лась на апараті «Somatom» фірми «Siemens». Скани робилисячерез 2-4 мм, що дозволяло отримати додаткову картинупро стан тканин стопи, структуру утворів як кісткового, такм’якотканинного характеру.

Так, на рентгенограмах гомілково-таранного з’єднанняі стопи виявлена остеогенна саркома в таранній і п’ятковійкістках. В цій групі хворих в анамнезі відзначався зв’язок ізтравмою і лікуванням з приводу бурситу. Тільки через 6 міся-ців від початку захворювання процес уточнено. Тобто, поча-ток захворювання був настільки невиразним, що залишивсянепоміченим.

При первинному рентгенологічному дослідженні вияв-лено літичні зміни заднього відділу п’яткової кістки непра-вильно округлої форми діаметром до 3 сантиметрів. На ком-п’ютерних томограмах простежується, окрім ураження тілап’яткової кістки, руйнування коркового шару по латеральнійповерхні і прорив процесу в м’які тканини з вираженою їхінфільтрацією. Додатково уточнена щільність патологічногоутвору - 25-28 од.н., що характерно для пухлинного росту(pис.1).

Рентгенологічно процес розвивається швидко і протікає,як за літичним, так і за склеротичним або змішаним типомзмін кісткової структури. Склеротична форма остеогенноїсаркоми в кістках стопи відноситься до казуістичних ви-падків. Тільки в одному спостереженні була діагностованапухлина цього виду в п’ятковій кістці у пацієнта 16 років(pис.2).

Особливістю остеогенної саркоми стопи є те, що процесне переходить на прилеглі суглоби та відсутність вираженихперіостальних реакцій в губчатих кістках, як це буває присаркомі довгих кісток. Однак такі явища швидко призводятьдо руйнування кіркового шару.

Мієлома – захворювання переважно зустрічається у чо-

Таблиця 1. Розподіл хворих по віку і статі Bік Стать

До 5 р. 6-10р.

11-13р.

14-20р.

21-30р.

31-40р.

Стар-ші Чол. Жін.

- 2 3 3 4 2 4 11 7 Всього 18 18

Таблиця 2. Розподіл хворих за гістологічною характеристикою

Нозологічна одиниця Кількість хворих(%) Остеогенна саркома 4(1,80) Мієлосаркома 3(1,35) Ретикулосаркома 3(1,35) Хондросаркома 3(1,35) Гемангіоендотеліома 1(0,45) Синовіальна саркома 2(0,90) Метастатичне ураження 2(0,90) Всього 18

ÔÍРис. 1 Дефект кісткової тканини неправильно округлої форми зпереривом кіркового шару без реакції окістя. Остеогенна саркома

п’яткової кістки, літична форма


70

ловіків 50-65 років, але може виникати і у жінок, і у молодихлюдей. Частіше діагностується генералізована форма із пере-важним ураженням губчатої будови кісток скелету. Слід від-значити, що діагностика цієї саркоми в стопі надзвичайнорідкісний випадок.

Зміни при мієломній хворобі локалізувались в кісткахзаднього відділу стопи: п’яткова, таранна, кубоподібнакістка. Процес здатний уражати будь-який відділ кістки іпроявлятись як вогнище деструкції нечітких, нерівних кон-турів (2 хворих). Однак при мієломі можна простежити по-ширений, виражений остеопороз губчатих кісток (кубопо-дібна, клиновидні кістки) (1 хворий). Такі зміни кісток стопипоєднувались із літичним процесом в кістках склепіння чере-па, тазу, плечовій кістці, що підтверджувалось рентгеноло-гічною картиною і клініко-лабораторними дослідженнями.

Серед хворих знаходилась пацієнтка віком 50 – ти років,що лікувалась в гематологічному відділенні з діагнозом міє-ломної хвороби, і котра скаржилась на біль в задньому відділістопи. В довгих і плоских кістках скелету зміни також ви-явлено. На боковій рентгенограмі стопи в п’ятковій кістцінаявність вогнища (деструкції) зміненої структури 25х25мм без чітких зовнішніх контурів. КТ давала більш точнуінформацію. На комп’ютерних сканах процес захоплюємайже все тіло і горб п’яткової кістки із руйнуванням контурапо нижньому краю та інфільтрацією м’яких тканин стопи(pис.3).

У стопі гемангіоендотеліома зустрічається найменше.Характеризується швидким ростом та розповсюдженням наприлеглі м’які тканини. Гемангіоендотеліома була виявленав п’ятковій кістці. Хворий скаржився на різкий біль в стопі,припухлість ділянки п’ятки. Хворіє більше 6 місяців. Спо-чатку лікувався від бурситу, згодом діагноз змінений наостеомієліт. При огляді задній відділ стопи припухлий, болю-чий при пальпації. Аналіз крові: Hb – 110г/л, Е – 2,8х1012 г/л,Л – 7,6 х 109 г/л, ШОЕ – 52 мм/год. Хворому зроблена пунк-ція на біопсію. При пункції добута кров’яниста маса. Примікроскопічному дослідженні вмісту виявлено змінені су-динні структури, а стінки порожнин вистелені пухлиннимиклітинами. На рентгенограмі правої п’яткової кістки відзна-чається: кістка деформована, вздута, із нечітко диференційо-

ваними комірками. Процес захопив тіло, руйнуючи кірковийшар, перейшов на м’які тканини стопи.

Окрему групу становили пацієнти із метастатичнимиураженнями стопи. Диференціальна діагностика «М» зло-якісних пухлин в кістках стопи ґрунтується в кожному кон-кретному випадку із врахуванням як рентгенологічних симп-томів (остеопороз, деструкція, остеосклероз, патологічнийперелом), так і ретельно вияснених клінічних ознак та уточ-нених лабораторних даних.

Було візуалізовано у 2 хворих метастази в кістках стопи.При спостереженні за хворою із раком легень виникла підо-зра на метастатичне ураження стопи. Під час КТ обстеженьхворих на метастатичне ураження в усіх випадках виявля-лась досить велика ділянка деструкції кістки із вираженимм’якотканинним компонентом. На рентгенограмах в п’ят-ковій, кубоподібній та двох клиноподібних кістках відзна-чалась ділянка остеолізу без чітких зовнішніх контурів, роз-міром 2-3см, що доходить і частково руйнує кірковий шар.Форма кісток звичайна. Процес верифікований гістологічно(pис.4).

Таким чином, встановлено, що злоякісні пухлини рідкоуражають кістки стопи. Злоякісні пухлини стопи характери-зуються швидким ростом з вираженим больовим синдромомі порушенням форми стопи. Процес протікає з перевагоюлізису кістки, із руйнуванням кіркового шару і проростаннямв м’які тканини стопи. Характер процесу уточнюється задопомогою гістологічної верифікації.

Діагностика злоякісних пухлин стопи як первинних, такі вторинних вимагає детальної диференціальної діагностикита інформації й публікацій навіть при незначних спосте-реженнях.

Висновки1. Злоякісні пухлини рідко локалізуються в стопі. Діаг-

ностика їх вимагає детального клінічного обстеження.2. Для первинної діагностики пухлин стопи результатив-

ною є класична рентгенографія в прямій і боковій проекціях,додаткові рентгенологічні методи є правом вибору із на-ступним використанням комп’ютерної томографії. Комп’ю-терна томографія дозволяє з найбільшою достовірністюдиференціювати пухлинний процес в кістках.

3.Злоякісні пухлини стопи характеризуються інтенсив-

Рис. 2. Остеогенна саркома п’яткової кістки, бластична форма Рис. 3. Мієломна хвороба. Деструкція тіла

Рис. 4. Мієломна хвороба. Деструкція п’яткової кісткипри КТ

Рис. 5. Метастатичне ураження. Метастаз в п’яткову кісткуз раку легень. Патологічний перелом

71


ним ростом з вираженим больовим синдромом, стають при-чиною зниження функції стопи.

4. Злоякісні процеси в кістках стопи протікають з пере-вагою лізису кістки. Частіше зустрічається в задньому відділістопи. Деструкція має округлу форму та нечіткі контури.Деструкція має тенденцію до швидкого поширення. Часторуйнує кірковий шар із проростанням в м’які тканини стопи.

Перспективи подальших дослідженьЗлоякісні пухлини стопи недостатньо висвітлені в

літературі, перш за все, через нечасту локалізацію їх в стопі,через малу кількість публікацій, як в журналах, так і окремихмонографічних виданнях і різну, не завжди об’єктивну інтер-претацію їхньої рентгенологічної картини. Рентгенологічнасеміотика злоякісних пухлин кісток відрізняється великимрозмаїттям, залежить від гістологічної структури, темпівросту і локалізації у відділах скелету. Саме тому надзвичайноважливим є вибір найінформативніших методів діагностикита визначення стадії процесу.

Уточнена рентгенологічна семіотика дасть змогу уже наранніх стадіях оцінити характер патологічного процесу,визначити не тільки межі пухлини, але й прогнозувати мож-ливість розвитку захворювання і вибору раціональноголікування.

Література1. Забродина А.В. Лучевая диагностика остеогенной саркомы

/ А.В. Забродина// - М.: Медицина.- 1995.-120с.2. Жарков П.Л. Трудности рентгенологической диагностики

остеогенной саркомы./ П.Л. Жарков// Вопросы онкологи.- 2000.-том 46, №6.- С. 699-703.

3. Садыхов А.Г. Хондросаркома (клиника, диагностика,лечение.) / А.Г Садыхов., В.Г. Верлев//.- 1991.-№1.-С. 59-64.

4. Галахін К.О., Мельник М.М. Диференціальнаімуногістологічна діагностика злоякісних пухлин сімейства Юїнга./ К.О.Галахін, М.М. Мельник //Онкология. – 2000.- том 46, №7.-С.301-303.

5. Веснин А.Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики опу-холей опорно- двигательного апарата/ А.Г.Веснин, И.И.Семенов // Санкт-Петербург.-2002.- 189с.

6. Опухоли костей. /под ред. Лоцмана Ю.В. – Томск.- 1990.-316с.7. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых./ С.Т. Зацепин //

-М.:Медицина.- 2001.- 639с.8. Беляева А.А– Новые даные в изучении остеомы./ А.А.Бе-

ляева, О.Л., Нечволодова, А.В. Горбунов// Вестник рентгенологии радиологии.- 1990.-№5/6.-С.134-135.

9. Bloem J.H. MRI and CT of the musculoskelat system./J.H.Bloem., D Sartoris.// - Philadelphia, 1992.-Р. 189-195.

10. Hogeboom W.R. et al. MRI or CT in the preoperative diagno-sis of bone tumers./ W.R. Hogeboom et al.// “ Eur. J. of Sevig Oncol.-1992.- №18.- Р. 67-72.

11. Logan A.L. The foot and anhle: clinical – tions .- caitherburg./A.L. Logan// Aspan, 1995.- Р.185.

12. Creenspan A. Diferential diagnosis of tumor and tumor likelesions of bones and joinds./ A.Creenspan W. Remagen - Philadel-phia, 1997-445p.

Федык О.Н., Федык А.Р., Ленчук Т.Л., Мацькевич В.Н.Лучевая диагностика злокачественных опухолей стопыРезюме. Цель работы было изучение и обобщение клинико-

рентгенологических особенностей злокачественных опухолейстопы с выбором рационального использования методик лучевойдіагностики.

Материалы и методы Проанализированы результаты лучевойдиагностики 18 больных возрастом от 5 до 64 лет злокачественнойопухоли стопы. Достоверно чаще уражаются губчастые костистопы. У всех больных диагноз злокачественной опухоли под-твержден морфологически. При подозрении на наличие злокачес-твенной опухоли стопы исследование больного начиналось с рент-генографии в прямой, боковой, косой проекциях. Дополнительныерентгенологические методы (первично-увеличенная рентгеногра-фия, продольная томография) были правом выбора с последую-щим исследованием на компюторной томографии. Компьютернаятомография является одним из наиболее информативных и эффек-тивных методов диагностики и оценки распространения опухоле-вого процесса.

Результаты исследования и их обсуждения. Остеогенная сар-кома диагностирована у 1,80% случаев (4б), ретикулосаркома – 1,35%случаев (3больных), хондросаркома – 1,35% случаев (3 больных),метастатическое поражение – 0,90% случаев (2 больных).

Итоги. Злокачественные опухоли стопы характеризируютсяскорым, интенсивным ростом с выраженным болевым синдромомс развитием лизиса кости. Деструкция имеет тенденцию к быс-трому распространению. Часто разрушает корковый шар с про-растанием в мягкие ткани. Злокачественная реакция надкостницымалоактивна. Рутинные методы диагностики дают возможностьзаподозрить патологический процесс в кости, а дополнительныеметоды используются для более подробной оценки структуры ираспространения опухолевого процесса за пределы кости.

Ключевые слова: кости, стопа, злокачественные опухоли,рентгенологические методы диагностики.

O.М. Fedyk, A.R. Fedyk, T.L. Lenchuk, V.M. MatskevychRadiation Diagnosis of Malignant Tumors of the FootThe Department of Radiology and Radiation Medicine (Head of

the Department – Prof. V.M. Ryzhyk)Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. The aim of the research work was to study and generalize

clinical and radiological feature of the development and progressionof various forms of malignant neoplastic lesions of the foot by methodsof X-ray diagnosis.

Materials and methods. The results of X-ray diagnosis of 18patients from 5 to 64 years of age with malignant tumors of the foot areanalised. Significantly sponge bones of the foot are more affected.Thediagnosis of malignancy was confirmed morphologically in all patients.When the malignant tumors of the foot were suspected, the examinationof the patient began with radiography in frontal, lateral obliqueprojections. Additional radiological techniques (primarily increasedradiography, longitudinal imaging) could be chosen, followed by theuse of computed tomography. Computed tomography is one of themost informative and effective methods of diagnosis and assessmentof the cancer spread.

The results and discussion. Osteogenic sarcoma was diagnosedin 1.80% of cases (4 patients), reticulosarcoma in 1.35% of cases (3patients), chondrosarcoma in 1.35% of cases (3 patients), myeloma in1.35% (3 patients), metastatic lesions in 0.90% of cases (2 patients).

The conclusions. Malignant tumors of the foot are characterizedby rapid growth with the intense pain syndrome and occur with apredominance of bone lysis. Destruction tends to spread quickly. Itoften destroys the cortical layer with the invasion into the soft tissues.Malignant reaction of periosteum is inactive. Routine diagnosticmethods enable us to suspect pathological process in the bone, andadditional methods are used for a more detailed assessment of thestructure and the process of tumor spread beyond the bone.

Keywords: bones, foot, malignant tumors, radiological diagnosticmethods.



72

УДК 616.12-008.46-036.12-037-085Федоров С.В.Якість життя хворих із серцевою недостатністю ішемічного ґенезуДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Вивчення якості життя (ЯЖ) у хворих на серцево-судинні недуги сьогодні є досить актуальним для оцінки рядудіагностичних та лікувальних заходів, особливо за умови наявностісерцевої недостатності. Метою дослідження було вивчення якостіжиття хворих із синдромом СН ішемічного ґенезу. Матеріал таметоди дослідження. Обстежено 389 хворих із синдромом СНІІ-IV ФК (NYHA) ішемічного ґенезу. ЯЖ оцінювали за допомогоюхвороб-специфічного опитувальника MHFLQ та за допомогоюанкети EuroQol-5D (EQ-5D). Результати. ЯЖ обстежених па-цієнтів із СН, за даними опитувальника MHFLQ, склала (56,7±2,8)балів. Причому, сумарний бал зростав у міру збільшення функціо-нального класу. Між сумарним балом ЯЖ та ФВ лівого шлуночкавідзначений зворотній слабкий кореляційний зв’язок (r=-0,25;p<0,05). За даними опитувальника EuroQol-5D, у міру прогре-сування СН у хворих значно погіршується загальний стан: зрос-тають проблеми з рухливістю, самообслуговуванням, звичайноюповсякденною діяльністю; посилюється біль/нездужання та ознакитривожності і депресії. Висновок. Прогресування серцевоїнедостатності характеризується погіршенням якості життя хворихзі серцево-судинними недугами. Одним із пріоритетнихлікувальних заходів повинно бути покращення скоротливої функціїміокарда.

Ключові слова: серцева недостатність, якість життя.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Серцева недостатність (СН) є комплексним синдромом, якийклінічно характеризується ознаками, які є вторинними повідношенню до порушеної серцевої функції [3]. За прогно-зами дослідників US study, поширення СН у наступні 20років зросте на 3 мільйони (25%); подібні дані шотландськихнауковців свідчать про зростання на 21% випадків госпіта-лізації з приводу декомпенсації недуги [2, 4]. Загалом, 1-2%витрат на охорону здоров’я в розвинутих країнах світу йде

на лікування СН. Основний тягар випадків синдрому при-падає на когорту осіб старшого віку: 80% причин госпіталі-зацій та 90% причин смертності [8].

Вивчення якості життя (ЯЖ) у хворих на серцево-судиннінедуги сьогодні є досить актуальним для оцінки ряду діаг-ностичних та лікувальних заходів. Показники ЯЖ зміню-ються з часом, характеризуючи функціональний стан хво-рого, що дозволяє проводити постійний моніторинг та корек-цію лікування.

Відповідно до визначення експертів ВООЗ, якість життя,пов’язана зі здоров’ям, - це «індивідуальне сприйняття своєїжиттєвої позиції в контексті з культурним середовищем, сис-темою цінностей, у якій проживає індивід, та у співвідно-шенні з його цілями, очікуваннями, стандартами та переко-наннями» [8]. Виділяють 5 основних компонентів ЯЖ, рева-лентної здоров’ю: фізичний стан, психічний стан, соціальнефункціонування, ролеве функціонування, загальне суб’єк-тивне сприйняття стану власного здоров’я [1].

Метою дослідження було вивчення якості життя хворихіз синдромом СН ішемічного ґенезу.

Матеріал і методи дослідженняУ період 2012-2014 років на базі кардіологічного відділення

центральної міської клінічної лікарні м. Івано-Франківська булопроведене обсерваційне кросс-секційне дослідження. Обстежено389 хворих із синдромом СН ІІ-IV ФК (NYHA) ішемічного ґенезу.Діагноз верифікували з використанням лабораторно-інструмен-тальних методів відповідно до рекомендацій Європейськогокардіологічного товариства (2012, 2013). Проведення дослідженняґрунтувалось на засадах етичних принципів щодо наукових до-сліджень із включенням людей (Хельсинська декларація) та по-ложень рекомендацій належної клінічної практики (GCP – good

Таблиця 1. Опитувальник MHFLQ Цей опитувальник призначений для оцінки того, як СН обмежувала ваші можливості в цьому місяці. Подані нижче питання відображають різні варіанти впливу СН на життя хворих. Якщо ви впевнені, що даного симптому у вас нема, або він не мав суттєвого впливу на ваше життя в цьому місяці, обведіть знак «0» (Ні). Якщо вказаний симптом є і заважає вам жити так, як вам хотілось би, обведіть цифри від 1 до 5 відповідно до важкості ознаки по зростанню. ХСН не дозволяла вам жити в цьому місяці так, як ви хочете, через:

Ознака Ні Незначно Досить сильно

1. набряки стоп, гомілок та ін.? 0 1 2 3 4 5 2. необхідність відпочинку сидячи чи лежачи впродовж дня? 0 1 2 3 4 5 3. труднощі під час ходьби чи підйомі по сходах? 0 1 2 3 4 5 4. обмеження під час хатньої чи дачної роботи? 0 1 2 3 4 5 5. неможливість далеких поїздок? 0 1 2 3 4 5 6. порушення повноцінного сну в нічний час? 0 1 2 3 4 5 7. труднощі у взаєминах із членами родини, друзями? 0 1 2 3 4 5 8. обмеження можливості заробітку на життя? 0 1 2 3 4 5 9. неможливості повноцінного відпочинку, занять спортом? 0 1 2 3 4 5 10. неможливості повноцінного статевого життя? 0 1 2 3 4 5 11. дотримання дієти, обмежуючої кількість і різноманітність вживаних продуктів?

0 1 2 3 4 5

12. відчуття нестачі повітря? 13. відчуття втоми, втомлюваності, відсутності енергії? 14. необхідність періодично перебувати в лікарні? 15. витрати на ліки? 16. побічні дії ліків? 17. відчуття, що ви є тягарем для родини? 18. відчуття безпорадності? 19. відчуття неспокою? 20. нездатності сконцентруватись та погіршення пам’яті? 21. депресії? 0 балів – відмінна якість життя, 105 балів – максимально погана якість життя

73


clinical practice). Дизайн дослідження був затверджений комісієюз питань етики ДВНЗ «Івано-Франківський національний ме-дичний університет». Усі учасники підписували інформовану згоду.Вивчали анамнез. З інструментальних методів застосовувалиелектрокардіографію в 12-ти стандартних відведеннях в положеннілежачи після 5 хвилин відпочинку (апарат Cardiofax ECG882 OG,Німеччина); трансторакальну ехокардіографію (апарат ToshibaNemio XG, Японія). ЯЖ оцінювали за допомогою хвороб-специ-фічного опитувальника MHFLQ (Мінессотський опитувальникЯЖ хворих із СН), який складається з 21 запитання, що охоплюютьрізні сторони якості життя (табл. 1) та за допомогою анкети Euro-Qol-5D (EQ-5D) (Опитувальник складається із двох частин: в пер-шій враховуються рухливість, самообслуговування, повсякденнадіяльність, біль/нездужання, тривога/депресія (рис. 1); друга являєсобою візуальну аналогову шкалу (Visual Analog Scale (VAS)), деучасники анкетування відзначають теперішній рівень здоров’я від0 (найгірший стан здоров’я) до 100% (найкращий)) [6, 7].

Критеріями виключення слугували: СН неішемічного ґенезу;гострий коронарний синдром, супутня важка патологія, зловжи-вання алкоголем чи наркотична залежність. Статистичний аналізздійснювали із використанням стандартного пакету програм Sta-tistica 6.1 (StatSoft, Tulsa, OK, USA); дані вважались достовірнимипри p<0,05. Перевірку нормальності розподілу проводили задопомогою критерію Шапіро-Уілка при рівні значущості 0,01.

Результати дослідження та їх обговоренняСередній вік (M±) обстежених пацієнтів із СН склав

(69,04±10,99) років. Серед когортихворих 89 осіб (22,88 %) були жіночоїстаті. ІІ функціональний клас СН(NYHA) був верифікований у 64 па-цієнтів (16,45 %); ІІІ – у 258 (66,33%);IV – у 67 (17,22 %). 277 (71,21 %)хворих мали в анамнезі інфаркт міо-карда, причому у 27 осіб (10,49 %)відзначали повторні випадки інфарктуміокарда. Кардіосклероз вогнищевийбув діагностований у 104 (26,74%)обстежених хворих. Із супутніх недугчастіше відзначали: артеріальну гіпер-тензію (АГ) – у 308 хворих (79,18%);постійну форму фібриляції перед-сердь – у 32 хворих (8,23%); цукровийдіабет 2 типу – в 79 хворих (20,31%);хронічну хворобу нирок (ХХН) – у 76хворих (19,54%).

ЯЖ обстежених пацієнтів із СН, заданими опитувальника MHFLQ,склала (56,7±2,8) балів. Причому, су-марний бал зростав у міру збільшен-ня функціонального класу. Так, при ІІФК він склав (41,5±2,6) балів, при IIIФК – (57,3±2,5) балів, при IV ФК –(73,9±3,2) балів. Між сумарним баломЯЖ та ФВ лівого шлуночка відзна-чений зворотній слабкий кореля-ційний зв’язок (r= -0,25; p<0,05).

За даними опитувальника EuroQol-5D, у міру прогресування СН у хво-рих значно погіршується загальнийстан: зростають проблеми з рухли-вістю, самообслуговуванням, звичай-ною повсякденною діяльністю; поси-люється біль/нездужання та ознакитривожності і депресії (табл. 2).

Загальний стан здоров’я хворимиіз СН за візуальною шкалою VAS бувоцінений на (62,31±1,64)%. При цьо-му, зазначений показник у пацієнтів ізІІ ФК був найвищим і склав(65,02±2,63)%; при ІІІ ФК –(64,43±1,88)%; при IV ФК –

(53,57±2,55)%. Між загальним станом здоров’я обстежениххворих та показниками фракції викиду лівого шлуночка,рівнями систолічного та діастолічного артеріального тискувідзначений слабкий прямий кореляційний зв’язок: r=0,25;r=0,27; r=0,26 відповідно (p<0,05).

ВисновокПрогресування серцевої недостатності характеризується

погіршенням якості життя хворих іі серцево-судинниминедугами. Одним із пріоритетних лікувальних заходівповинно бути покращення скоротливої функції міокарда.

Перспектива подальших досліджень: аналіз динамікипоказників якості життя при застосуванні івабрадину тапрепаратів поліненасичених жирних кислот у хворих ізсиндромом СН.

Література1. Балеева Е.С. Перспективы исследования качества жизни

больных ишемической болезнью сердца /Е.С. Балеева, О.Ю.Алешкина //Бюллетень медицинских интернет-коференций. -2011.-№7. –С.43-44.

2. Forecasting the future of cardiovascular diseases in United States:

Рис. 1. Опитувальник EuroQol-5D (EQ-5D)


74

a policy statement from the American Heart Association /P.A. Heider-ich, J.G. Trogdon, O.A. Khavjou [et al.] // Circulation. -2011. –Vol.123. –P. 933-944.

3. Heart diseases and stroke statistics – 2013 update: a report fromthe American Heart Association /A.S. Go, D. Mozaffarian, V.L. Reger[et al.] // Circulation. -2013. –Vol. 127. –P. e6-e245.

4. Heart failure and the aging population: an increasing burden inthe 21-th century? / S. Stewart, K. MacInture, S. Capewell [et al.] //Heart. -2003. –Vol. 89. –P. 49-53.

5. Liao L. Economic burden of heart failure / L. Liao, L.A. Allen,D.J. Whellan //Pharmacoeconomics. -2008. –Vol.26. –P.447-462.

6. Rabin R. EQ-5D: a measure of health status from the EuroQoLGroup. / R.Rabin, F.de Charro //Ann. Med. -2001. –Vol. 5. –P. 337–343.

7. Rector T.S. Patients self - assessment of their congestive heartfailure. Part 1: patient perceived dysfunction and its poor correlationwith maximal exercise tests. / T.S. Rector, G.S. Francis, G.N. Cohn //Heart failure. – 1987. -Vol.10,-. - P.192-196.

8. Study protocol for the World Health Organisation project todevelop a Quality of Life Assessment instrument // Quality of LifeResearch. -1993. –Vol.2. - P. 153-158.

Таблиця 2. Якість життя хворих із СН (опитувальник EuroQol-5D (EQ-5D))

Функціональний клас СН (NYHA) Ознака II, n=64 III, n=258 IV, n=67

Рухливість - немає проблем - помірні проблеми - виражені проблеми

24 (37,5%) 40 (62,5%)

0

73 (28,3%) 185(71,7%)

0

0

67 (100%) 0

Самообслуговування - немає проблем - помірні проблеми - виражені проблеми

64 (100%)

0 0

238(92,2%) 20 (7,8%)

0

57 (85,1%) 10 (14,9%)

0 Звичайна повсякденна д-сть - немає проблем - помірні проблеми - виражені проблеми

64 (100%)

0 0

209(81,0%) 25 (9,7%) 24 (9,3%)

43 (64,2%) 10 (14,9%) 14 (20,9%)

Біль/нездужання - немає проблем - помірні проблеми - виражені проблеми

0

64 (100%) 0

25 (9,7%)

208(80,6%) 25 (9,7%)

0

57 (85,1%) 10 (14,9%)

Тривога/депресія - немає проблем - помірні проблеми - виражені проблеми

8 (12,5%) 56 (87,5%)

0

73 (28,3%) 165(63,9%) 20 (7,8%)

19 (28,4%) 38 (56,7%) 10 (14,9%)

Федоров С.В.Качество жизни больных из сердечной недостаточностью

ишемического генезаИвано-Франковский национальный медицинский университет,

УкраинаРезюме. Изучение качества жизни (КЖ) у больных сердечно-

сосудистыми заболеваниями сегодня есть очень актуальным дляоценки ряда диагностических и лечебных мероприятий, особенно приусловии развития сердечной недостаточности (СН). Целью ис-следования было изучение КЖ больных из СН ишемического генеза.Материал и методы исследования. Обследованы 389 больных изсиндромом СН ІІ-IV ФК (NYHA) ишемического генеза. КЖ оценивалипри помощи болезнь-специфического опросника MHFLQ и припомощи анкеты EuroQol-5D (EQ-5D). Результаты. КЖ обследо-ванных больных из СН, за данными опросника MHFLQ, составила(56,7±2,8) баллов. При этом, суммарный балл увеличивался по мерепрогрессирования ФК. Между суммарным баллом КЖ и ФИ левогожелудочка отмечена непрямая слабой силы корреляционная связь (r= -0,25; p<0,05). За данными опросника EuroQol-5D, по мере про-грессирования СН у больных значительно ухудшается общее состоя-ние: увеличиваются проблемы с движением, самообслуживанием,обычной каждодневной деятельностью; увеличивается боль ипризнаки тревоги и депрессии. Вывод. Прогрессирование сердечнойнедостаточности характеризуется ухудшением качества жизнибольных на сердечно-сосудистые болезни. Одним из приоритетовдолжно быть улучшение функции сократимости миокарда.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, качество жизни.

S.V. FedorovThe Quality of Life in Patients with Heart Failure of Ischemic

GenesisIvano-Frankivsk National Medical University, UkraineAbstract. Studying the quality of life (QoL) of patients with

cardiovascular diseases is quite a burning problem for assessment of somediagnostic and treatment procedures, especially at heart failure (HF)development. The objective of the study was to study the QoL in patientswith ischemic HF. Materials and methods. 389 patients with ischemic FCII-IV HF (NYHA) were examined. The QoL was assessed using disease-specific questionnaires MHFLQ and EuroQol-5D (EQ-5D). Results. TheQoL of patients with HF according to MHFLQ questionnaire made up56.7±2.8 points. Moreover, the total point increased with the increasing ofHF functional class. There was found a weak reverse correlation connection(r= -0.25; p<0.05) between the total point of QoL and left ventricular ejectionfraction. According to the EuroQol-5D questionnaire, the progression ofHF in patients caused worsening of their general state: worsening of mobility,self-service, usual daily activity, increasing of pain/unease and signs of anxietyand depression. Conclusions. Heart failure progression is characterized byworsening of QoL of cardiovascular patients. The one of priority HFmanagement should be myocardium contractility improvement.

Keywords: heart failure, quality of life.


75


ÊÎÐÎÒÊ² ÏÎÂ²ÄÎÌËÅÍÍß

УДК 616-071+616.348.002Дзвонковська В.В., Дзвонковська Т.Т.Діагностика позакишкових проявів неспецифічного виразкового колітуКафедра пропедевтики внутрішньої медицини (зав. каф. - проф. В.Є.Нейко)Івано-Франківського національного медичного університетуe-mail: [email protected]

Резюме. Мета- вивчення частоти та особливостей клініко-ендоскопічної картини втягнення в патологічний процес органівгастродуоденальної зони у хворих на неспецифічний виразковийколіт (НВК).

Матеріал і методи. Під спостереженням було 28 хворих наНВК, віком від 26 до 49 років, 19 чоловіків та 9 жінок. Всім хворимпроведена колоноскопія. Критеріями НВК та ступеня його важ-кості вважали: стан слизової оболонки (СО) товстого кишечника,судинний малюнок, наявність еритеми, тонких або грубих грану-ляцій, контактну ранимість та кровоточивість СО, наявність еро-зивних чи виразкових змін СО товстого кишечника. Для оцінкистану стравоходу, шлунку та дванадцятипалої кишки (ДПК) всімхворим проведена езофагогастродуоденоскопія.

Результати дослідження. Виявлена поширеність патологіч-ного процесу в товстому кишківнику: проктит - у 7 хворих, у 15 - прок-тосигмоідит, у 6- лівобічний коліт. Встановлена ступінь тяжкості:у 6 мінімальна ступінь активності, у 17-середня, а у 5- максимальнаступінь активності. При ендоскопії верхніх відділів травного трак-ту виявили у 28,5% хворих рефлюкс-езофагіт, у 53,5% - зміни ушлунку і у 46,4% - зміни у цибулині ДПК. У 4 обстежених патоло-гічних змін з боку стравоходу, шлунку та ДПК не виявлено.

Висновки. Встановлено, що у 85,7% хворих на НВК спостері-гається втягнення в патологічний процес верхніх відділів шлун-ково-кишкового тракту. Ендоскопічна картина стравоходу, шлункута ДПК характеризувалася запальними та ерозивно-виразковимизмінами. Вираженість патологічних змін езофагогастродуоденаль-ної зони залежить від стадії важкості НВК.

Ключові слова: неспецифічний виразковий коліт, поза-кишкові прояви.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Неспецифічний виразковий коліт (НВК) – актуальна і сер-йозна проблема сучасної гастроентерології, оскільки в ос-таннє десятиріччя спостерігається неухильне зростаннязахворюваності на дану патологію у всьому світі. Так, вкраїнах Європи виявляється 25-100 випадків на 100 тисячнаселення, в США - до 225 випадків на 100 тисяч населення,у Росії 3,5-4 випадки на 100 тисяч населення, а на Україні12-40 випадків на 100 тисяч населення [1, 3].

НВК на даний час є важливою медико- соціальною про-блемою, так як вражає переважно пацієнтів молодого і серед-нього віку, а це, в свою чергу, зумовлює необхідність по-життєвого прийому дороговартісних лікарських середників.Привертає увагу і тенденція до зростання кількості тяжкихта резистентних до терапії форм захворювання [4].

Сучасний етап вивчення НВК відзначається значнимдинамізмом в розвитку вчення про етіологію, патогенез,морфологію, діагностику та методи медикаментозної корек-ції. Відповідно до сучасних уявлень вважають, що важливуроль в патогенезі НВК відіграють імунологічні порушення,пусковими чинниками яких виступають генетична схиль-ість та фактори навколишнього середовища. Однак, і сьогод-ні у вивченні даного захворювання залишається багато докінця не вивчених питань [1].

Хронічний перебіг захворювання та схильність до про-гресування сприяє втягненню в патологічний процес бага-тьох органів і систем організму [2,3].

Зростання кількості хворих на дану патологію, різнома-нітні клінічні прояви, позакишкові ураження, наявністьтяжких ускладнень, неефективність медикаментозноголікування визначають необхідність подальшого дослідженняданої патології.

Мета- вивчення частоти та особливостей клініко-ендо-

скопічної картини втягнення в патологічний процес органівгастродуоденальної зони у хворих на НВК.

Матеріал і методи дослідженняПід нашим спостереженням було 28 хворих на НВК, віком від

26 до 49 років, серед яких було 19 чоловіків та 9 жінок. Всім хворимпроведене комплексне клініко-лабораторне та інструментальнеобстеження. Для верифікації НВК та ступеня його важкості всімхворим проведена колоноскопія за допомогою колоноскопа«OLYMPUS CF-E3L». При огляді товстого кишечника зверталиувагу на стан слизової оболонки (СО) товстого кишечника, судин-ний малюнок, наявність еритеми, тонких або грубих грануляцій,контактну ранимість та кровоточивість СО при контакті з апаратом,навність ерозивних чи виразкових змін СО товстого кишечника.

Для оцінки стану стравоходу, шлунку та дванадцятипалої киш-ки (ДПК) всім хворим проведена езофагогастродуоденоскопіяапаратом «OLYMPUS E».

Результати дослідження та їх обговоренняОсновними скаргами у обстежених нами хворих було

почащення стільця до 5-11 раз на добу з домішками слизу(100% хворих) та ректальні кровотечі різної інтенсивності(100%). Болі в животі переважно турбували вночі, які у 60,7%хворих локалізувалися в лівій здухвинній ділянці, а у 39,3% -болі по усьому животу. Тенезми відзначили 13 (46,4%), а від-чуття неповного випорожнення кишківника -16 (57,1%) хво-рих. У 26 (92,8%) пацієнтів спостерігався астенічний синдром.

Крім основних скарг 12 (42,8%) хворих турбували болів епігастральній ділянці, які не іррадіювали, у 15 (53,5%)періодично з’являлася печія, а у 16 (57,1%) була відрижкаповітрям, інколи їжею.

Колоноскопія дозволила встановити поширеність пато-логічного процесу в товстому кишківнику та оцінити ступіньтяжкості. Так, у 7 хворих виявлений проктит, у 15- прокто-сигмоідит, а у 6- лівобічний коліт. У 6 хворих візуалізуваласягіперемія, набряк та зернистість СО і відсутність судинногомалюнка (мінімальна ступінь активності), у 17- виявленіерозії та дрібні виразкові дефекти, контактна кровоточивістьСО, виражені гіперемія і набряк СО (середня ступінь ак-тивності), а у 5 хворих діагностовано на фоні відсутностісудинного малюнка, вираженої гіперемії та набряку СО ви-разки, які зливалися, з фіброзним нашаруванням та вира-женою кровоточивістю СО (максимальна ступінь актив-ності).

При ендоскопічному обстеженні верхніх відділів трав-ного тракту виявили наступні зміни. Так, у 28,5% хворихвиявлений рефлюкс-езофагіт. Причому, у 5 хворих він бувнеерозивним, а у 3 пацієнтів виявлений ерозивний езофагітстадія А за Лос-Анджелеською класифікацією. При оглядішлунку зміни виявлені у 53,5% хворих. У 9 хворих це булихронічні ерозії в антральному відділі шлунку і в 1 хворогодіагностована виразка малої кривизни ділянки кута шлунка,а у 5 – зміни лише запального характеру. 46,4% хворих мализміни у цибулині дванадцятипалої кишки. У 8 з них виявленігострі ерозії цибулини ДПК без ознак кровотечі, у 2 па-цієнтів- виразка цибулини ДПК, а у 3 –ознаки дуоденіту. У2 пацієнтів одночасно виявлені ерозивні зміни у езофаго-гастродуоденальній зоні.

У 4 обстежених патологічних змін з боку стравоходу,шлунку та ДПК не виявлено.

Нас зацікавило чи існує зв’язок між важкістю НВК та


76

змінами СО верхніх відділів травного тракту. Встановлено,що у 4 пацієнтів з мінімальним ступенем активності НВКСО стравоходу, шлунку та ДПК була не зміненою, а у 2 хво-рих характеризувалася тільки катаральними змінами.

У 5 хворих з максимальним ступенем активності вияв-лені найбільш суттєві зміни. Так, у 2 хворих одночасно діаг-ностовано ерозивні зміни у стравоході, шлунку і ДПК, у 3пацієнтів ерозії одночасно локалізувалися в шлунку і ДПК,у 1 з них в поєднанні з виразковим дефектом малої кривизнишлунка, а у 2- в поєднанні з виразковим дефектом цибулиниДПК.

У хворих з середнім ступенем активності виявлений еро-зивний езофагіт нижньої третини-1 обстежений, неерозив-ний езофагіт-3 хворих, у 4- ерозивні зміни в шлунку і у 3пацієнтів- ерозивні зміни в ДПК. У 6 хворих цієї групи вияв-лені зміни в гастродуоденальній зоні були запальногохарактеру.

ВисновкиУ 85,7% хворих на НВК відбувається втягнення в пато-

логічний процес верхніх відділів шлунково-кишкового трак-ту. Ендоскопічна картина характеризується як запальними,так й ерозивно-виразковими змінами. Вираженість патоло-гічних змін стравоходу, шлунку та ДПК залежить від стадіїважкості НВК.

Перспективи подальших досліджень полягають в по-дальшому вивченні змін з боку інших органів шлунково-кишкового тракту у хворих на НВК.

Література1. Бойко Т.Й. Епідеміологія та чинники ризику хронічних

неспецифічних запальних захворювань кишечнику /Т.Й.Бойко //Сучасна гастроентерологія.-2013.-№4(72).-С.129-134.

2. Златкина А.Р. Внекишечные проявления воспалительныхзаболеваний кишечника / А.Р. Златкина //Рос. журнал гастроэнтеро-логии, гепатологии, колопроктологии.-1998.-№6.-С.58-63.

3. Тернущак Т.М., Чопей К.І, Чопей І.В. Позакишкові проявизапальних захворювань кишки/ Т.М.Тернущак, К.І. Чопей,І.В.Чопей //Сімейна медицина.-2011.-№4.-С.137-139.

4. Сімонова О.В., Бойко Т.Й. Сучасні аспекти ендоскопічноїдіагностики неспецифічного виразкового коліту / О.В.Сімонова,Т.Й.Бойко //Практична медицина.-2008.-Т.14,№6.-С.115-123.

Дзвонковская В.В., Дзвонковская Т.Т.Диагностика внекишечных проявлений неспецифического

язвенного колитаРезюме. Цель-изучение частоты и особенностей клинико-

эндоскопической картины вовлечения в патологический процессорганов гастродуоденальной зоны у больных неспецифическимязвенным колитом (НЯК).

Материал и методы. Под наблюдением было 28 больныхНЯК, в возрасте от 26 до 49 лет, 19 мужчин и 9 женщин. Всембольным проведена колоноскопия. Критериями НЯК и степениего тяжести считали: состояние слизистой оболочки (СО) толстогокишечника, сосудистый рисунок, наличие эритемы, тонких илигрубых грануляций, контактную ранимость и кровоточивость СО,

наличие эрозивных или язвенных изменений СО толстого кишеч-ника. Для оценки состояния пищевода, желудка и двенадцати-перстной кишки (ДПК) всем больным проведена эзофагогастро-дуоденоскопия.

Результаты исследования. Выявлена распространенность па-тологического процесса в толстом кишечнике: проктит-у 7 боль-ных, у 15 - проктосигмоидит, у 6 - левосторонний колит. Установ-лена степень тяжести: у 6 больных- минимальная степень ак-тивности, в 17-средняя, а в 5 - максимальная степень активности.При эндоскопии верхних отделов пищеварительного трактаобнаружили в 28,5% больных рефлюкс-эзофагит, в 53,5% - из-менения в желудке и в 46,4% - изменения в луковице ДПК. В 4обследованных патологических изменений со стороны пищевода,желудка и ДПК не обнаружено.

Выводы. Установлено, что у 85,7% больных НЯК имеет местововлечение в патологический процесс верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическая картина пищевода, желудкаи ДПК характеризовалась воспалительными и эрозивно-язвен-ными изменениями. Выраженность патологических измененийезофагогастродуоденальной зоны зависит от стадии тяжести НЯК.

Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, вне-кишечные проявления.

V.V. Dzvonkovska, T.T. DzvonkovskaDiagnostics of the Extraintestinal Manifestations of the

Ulcerative ColitisDepartment of Internal Medicine Propaedeutics (Head of

Department – Neiko V.Ye.)Ivano-Frankivsk National Medical [email protected]. The aim is to study the frequency and peculiarities of the

clinical and endoscopic picture of the involvement of organs of thegastroduodenal zone in the pathological process in patients with UC.

Material and methods. 28 patients with UC between the ages of18 and 20, 19 men and 9 women, were observed. All patients underwentcolonoscopy. The state of the mucous membrane of the colon, vascularpattern, the presence of erythema, fine or coarse granulation, contactbleeding and vulnerability of the mucosa, erosive or ulcerative changesof the mucosa of the colon served as UC criteria and degree of itsseverity. To assess the state of the esophagus, stomach and duodenum,all patients underwent esophagogastroduodenoscopy.

Results. The prevalence of pathological process in the largeintestine was observed: proctitis was found in 7 patients, 15 patientsdeveloped proctosigmoiditis, left-sided colitis was found in 6 patients.Determined severity: minimum level of activity was identified in 6patients, moderate level of activity was identified in 17 patients andhigh level of activity was seen in 5 patients. Performing endoscopy ofthe upper gastrointestinal tract reflux esophagitis was found in 28.5%of patients, 53.5% of patients developed some changes in the stomachand 46.4% of them developed some changes in duodenal bulb. Nopathological changes in the esophagus, stomach and duodenum werefound in 4 examined patients.

Conclusions. It was established that the upper gastrointestinal tractwas involved in the pathological process in 85.7 % of patients withUC. Endoscopy revealed inflammatory, erosive and ulcerative changes.Severity of lesions of the esophagus, stomach and duodenum dependedon the stage of the severity of UC.

Keywords: ulcerative colitis, extraintestinal manifestations


77


ÇÀÌ²ÒÊÈ ²Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ

УДК 616.981.551+616-089.855+616.212+613.954Пітик М.І., Ліскевич І.І., Котурбаш Р.Й. *, Матвіїв Л.Є. *, Мельник Т.М. *, Криштафович Я.Л. *,Дельва Л.В. *, Дельва Д.Ю. *, Курташ О.О. *, Вальчишин В.П. *, Семкович М.В.Випадок правця на ґрунті стороннього тіла носового ходу із гострою хімічною перфорацією носовоїперегородки у нещепленої дитиниКафедра неврології та нейрохірургії (зав.каф. – проф. В.А. Гриб)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»*Івано-Франківська обласна дитяча клінічна лікарняe-mail: [email protected]

Резюме. Правець (tetanus) – тяжке інфекційне захворювання,поширене у багатьох країнах світу. У всьому світі щорічно відправця гине понад 160000 людей, що перевищує кількість по-мерлих від холери. За міжнародною статистикою, правець займаєтретє місце серед причин смерті. Правець в Укpaїні i сьогодні зали-шається значною медичною та соціальною проблемою, оскількипосідає за летальністю четверте місце після СНІДу та сказу. Усередньому в Укpaїні за остaннi 5 pокiв летальність вiд правцяперевищує 60%, що певною мірою зумовлено порушеннями впроведенні як планової активної, так і активно-пасивної (післятравми) iмунiзацiї, що не забезпечує належного захисного рівняпротиправцевого iмунiтeту, вiдсутнiстю належної caнiтapнo-ос-вiтньої роботи та наявністю peгioнiв з високим ризиком зараженнявнаслідок обсiменiння ґрунтів правцевою паличкою (95-98 %). У2007 р. кількість випадків зросло на 4 (до 0,07 на 100 тис. насе-лення), водночас, вперше за останні 7 років в Україні зареєстровановипадок захворювання на правець серед дітей. Коли наявнакласична тріада симптомів (тризм, дисфагія, ригідністьпотиличних м’язів), діагноз правця не складний. У статті описановипадок генералізованої форми правця у дитини на ґрунті сто-роннього тіла носового ходу. Наведені дані про аспекти розвиткута особливості перебігу даного захворювання.

Ключові слова: правець, опістотонус, тризм.

Правець (tetanus) – тяжке інфекційне захворювання, по-ширене у багатьох країнах світу. У всьому світі щорічно відправця гине понад 160000 людей, що перевищує кількістьпомерлих від холери. За міжнародною статистикою, правецьзаймає третє місце серед причин смерті. Правець зали-шається великою проблемою в країнах, що розвиваються[2].

Правець в Укpaїні i сьогодні залишається значною медич-ною та соціальною проблемою, оскільки посідає за леталь-ністю четверте місце після СНІДу та сказу. У середньому вУкpaїні за остaннi 5 pокiв летальність вiд правця перевищує60%, що певною мірою зумовлено порушеннями в прове-денні як планової активної, так і активно-пасивної (післятравми) iмунiзацiї, що не забезпечує належного захисногорівня протиправцевого iмунiтeту, вiдсутнiстю належноїcaнiтapнo-освiтньої роботи та наявністю peгioнiв з високимризиком зараження внаслідок обсiменiння ґрунтів правце-вою паличкою (95-98 %) [1].

У наукових працях фахівців повідомляється, що за ос-танні 2 роки в Україні спостерігалось підвищення рівня за-хворюваності на правець. В 2006 р. кількість дорослих, щозахворіли на правець, збільшилась на 8 випадків, порівняноз 2005 р. (0,20 на 100 тис. населення). У 2007 р. кількістьвипадків зросла на 4 (до 0,07 на 100 тис. населення), водно-час, вперше за останні 7 років в Україні зареєстровано ви-падок захворювання на правець серед дітей (Київська об-ласть, Чернівецька область) [1, 3].

Збудником є паличка правця, яка міститься в ґрунті і єдуже стійкою до умов зовнішнього середовища. Вхіднимиворотами є випадкові рани, механічні й термічні поверхневіпошкодження шкіри, відмороження, опіки. Інкубаційнийперіод коливається від кількох діб до 3 міс, частіше це 10—14 діб. В літературі описані випадки, коли правець розви-вався вже через одну добу. Чим коротший інкубаційний пе-

ріод, тим тяжчий перебіг захворювання. Потрапивши в рану,паличка правця починає продукувати сильний екзотоксин,який має дві фракції – тетаноспазмін (зумовлює судомні ско-рочення м’язів) і тетанолізин (зумовлює гемоліз еритро-цитів). Токсин з місця поранення проникає в кров і лімфу,звідти уражає рухові центри і нервово-м’язові сполучення.Токсин пошкоджує й деякі внутрішні органи (серцевий м’яз,печінку, легені). Він уражає вищі вегетативні центри стов-бура мозку, що призводить до тахікардії, гіпотензії, вираже-ної пітливості. Встановлено, що асоціації правцевої паличкиз іншими мікроорганізмами, особливо анаеробними, діютьсильніше, ніж чиста її культура.

За місцем проникнення збудника в організм розрізняють:рановий, післяін’єкційний, післяопіковий, післяопераційнийправець, а також правець після відморожень, електротравм.Окремо виділяють правець новонароджених і післяполо-говий.

За поширенням його класифікують: загальний правець(висхідна, низхідна, змішана форми) та місцевий (обмеже-ний) правець, який характеризується обмеженим ураженнямм’язів з локалізацією в ділянці поранення. Місцевий правецьзвичайно передує загальному, але своєчасно не розпізна-ється.

Клінічна картина. Загальний правець починається з не-значно виражених продромальних явищ: слабкість, дратів-ливість, швидке настання втоми, головний біль, пітливість,біль і незначне посмикування м’язів у ділянці рани. Післяпродромального періоду з’являється перша грізна ознаказахворювання – ригідність м’язів. При низхідному правцівона, в першу чергу, захоплює жувальні м’язи (тризм), якіне мають антагоністів, тому раніше судомно скорочуються.Хворий відчуває утруднення під час відкривання рота,короткотривалі судоми і біль у жувальних м’язах (“замкненащелепа”). Симптоми неухильно наростають. Хворих тур-бують тягнучий біль і ригідність м’язів шиї, потилиці, спини,поперекової ділянки. Виникають утруднення під час ходьби,тяжкість у спині і поперековій ділянці. У зв’язку зі скоро-ченням мімічних м’язів обличчя хворого набуває характер-ного вигляду – “сардонічна посмішка” (risus Sardonicus). Всіці явища супроводжуються відчуттям страху, порушеннямсну, загальною слабкістю, а іноді збудливістю, пітливістю,підвищенням температури тіла. Згодом тонічні судомиохоплюють усі м’язи тулуба. Позаяк м’язи спини більш по-тужні, ніж м’язи передньої поверхні тулуба, під час їх скоро-чення хворий вигинається дугою, лежить на п’ятках і поти-лиці. Положення таке дістало назву опістотонусу – opistho-tonus. Кінцівки в цей час зігнуті в ліктьових і кульшовихсуглобах. Ригідність міжреберних м’язів різко обмежує ди-хальні рухи грудної клітки, яка стає малорухомою. Колисудомними скороченнями охоплюється діафрагма, можевиникнути різке порушення дихання аж до асфіксії. Судомивиникають під впливом найменших слухових, зорових чиінших подразнень.

Часто правець починається з порушення ковтання і болюу горлі, що є підставою для направлення таких хворих наконсультацію до оториноларинголога. Іноді з’являються біль


78

у животі і напруження м’язів передньої черевної стінки, щоможе бути причиною помилкового діагнозу гострої хірур-гічної патології органів черевної порожнини.

Коли наявна класична тріада симптомів (тризм, дисфагія,ригідність потиличних м’язів), діагноз правця не складний.Наявність лише одного з компонентів тріади не є підставоюдля встановлення діагнозу правця.

Клінічний випадок. Наводимо опис випадку правця унещепленої дитини. Батьки хлопчика віком 4 р., звернулисяв приймальний покій Івано-Франківської обласної дитячоїлікарні зі скаргами на різку в’ялість, короткочасну втратусвідомості та зупинку дихання у дитини. Перші прояви хво-роби батьки помітили у день звернення вранці – у хлопчикабуло помічено затруднення прийому їжі. Протягом дня вінбув малоактивним, плаксивим, вночі виник приступ втратисвідомості із зупинкою дихання.

З анамнезу вдалося з’ясувати, що за 2 тижні до початкузахворювання батьки зверталися в приймальний покійобласної дитячої лікарні з приводу стороннього тіла носо-вого ходу, яке було видалено. Ним виявився побутовий галь-ванічний елемент округлої форми діаметром 5-7мм. Про-філактичні щеплення дитині не проводились у зв’язку з від-мовою батьків.

На момент поступлення загальний стан хлопчика тяж-кий. В’ялий, сонливий. Правильної тілобудови, задовільноговідживлення. Шкірні покриви чисті, сухі, бліді. Тургортканин знижений. Периферичні лімфатичні вузли не збіль-шені. В легенях дихання жорстке, хрипи не вислуховуються,перкуторно – легеневий звук. Границі серця в межах віковоїнорми. Серцеві тони чисті, звучні. Живіт м’який, не болю-чий. Стілець, сечопуск не порушені.

В неврологічному статусі – очні щілини ДС, зіниці Д=С,легкий птоз справа, тризм, дисфагія. Загальна м’язова гіпо-тонія. Сухожильні рефлекси торпідні. Симптом Бабінськогоз двох сторін. Періодичні тонічні судоми без втрати свідо-мості. Менінгеальні знаки відсутні.

По важкості стану дитина госпіталізована у відділенняінтенсивної терапії. Протягом наступної доби стан дитинипогіршувався за рахунок потьмарення свідомості, нарос-тання явищ дихальної недостатності, токсичного ураженнянирок.

З метою уточнення етіології ураження ЦНС проведеноКТ головного мозку – об’ємних утворень, вогнищевих змінв головному мозку не виявлено. За згодою батьків проведенолюмбальну пункцію. Аналіз ліквору від 6.04.12 – без-колірний, прозорий, білок 0,099 г/л, реакція Панді (-), цитоз8/3, хлориди 125 ммоль/л, цукор 2,7 ммоль/л. Встановленопопередній діагноз: Гостре екзогенне отруєння невідомоюречовиною, токсична енцефалопатія, токсична нирка.

Наступної доби хлопчик оглянутий консилярно за учас-тю неврологів, анестезіологів, інфекціоністів. Враховуючитривале, невизначене в часі перебування в носовому ходіймовірно забрудненого стороннього тіла (побутового гальва-нічного елемента), що призвело до електрохімічного опікута перфорації носової перегородки, встановлено діагноз:Правець, генералізована форма. Інфекційно-токсична енце-фалопатія, епілептичний синдром. Двобічна негоспітальнапневмонія, ускладнена гнійно-легеневим синдромом, гос-трий перебіг. Ступінь тяжкості IV ст. Дихальна недостатністьІІІ ст.

У зв’язку із наростанням гіпоксії, проведено інтубаціютрахеї. Введено протиправцеву сироватку 1,5тис./1 кг.

Незважаючи на лікування стан дитини залишався тяж-ким, утримувалися тризм, часті тонічні судоми, порушеннясвідомості аж до мозкової коми, приєдналося токсичнеураження серця, нирок, печінки за даними ультразвуковогодослідження (печінка на 2 см виступає з-під краю реберноїдуги, периваскулярна інфільтрація паренхіми, селезінказбільшена, 81х43 мм, однорідна) та біохімічного аналізукрові (заг.білок - 56,3 г/л, креатинін - 94,8 мкмоль/л, сечовина -

6,9 ммоль/л, заг.білірубін - 16,5 мкмоль/л, прямий - 4,3 мкмоль/л,непрямий - 12,2 мкмоль/л, АсАТ - 1,04 ммоль/г л, АлАТ -1,94 ммоль/г л, електроліти: калій - 5,13 ммоль/л, натрій -146,4 ммоль/л, кальцій - 1,92 ммоль/л, хлориди - 110,1 ммоль/л).У загальному аналізі крові – гемоглобін - 124 г/л, еритроцити -4,1х1012/л, лейкоцити - 12,9х109/л, е.2%, п.8%, с.73%, л.12%,м.5%, ШОЕ 4 мм/год, тромбоцити 71%о, гематокрит 40%.Посіви крові, ліквору, сечі та калу росту не дали.

Тривало утримувався гнійно-легеневий синдром, дихаль-на недостатність, проведено трахеотомію. Динаміка змінрентгенологічної на бронхоскопічної картини:

- легеневий малюнок інфільтративно змінений в нижніхвідділах правої легені, на всьому протязі – збагачений, пра-вий корінь не структурний, лівий перекритий серединноютінню, границі серця в межах норми;

- наростають явища інфільтрації в обох легенях, справав середніх відділах інтенсивна трикутна тінь, паракостальнаполоска затінення, правий купол діафрагми чітко не дифе-ренціюється, границі серця помірно поширені впоперечнику, диференціюється міждолева плевра;

- залишається інфільтративно-змінений легеневиймалюнок в обох легенях, явища інфільтрації не наростають,синуси вільні, границі серця в межах норми;

- залишається інфільтративно-змінений легеневиймалюнок в обох легенях, корені перекриті серединноютінню, синуси вільні, границі серця в нормі;

- протокол бронхоскопії №1 – дифузний гнійно-фібри-нозний ендобронхіт, проведено санацію трахео-бронхі-ального дерева;

- протокол бронхоскопії №2 – нисхідний фібринозно-геморагічний ендобронхіт, проведено санацію трахео-бронхіального дерева;

- протокол бронхоскопії №3 – дифузний слизисто-гнійниі, правобічний слизисто-фібринозний ендобронхіт,взято посів – виділено Acinetobacter haemolyticus 103.

Проведено лікування: двічі введено „Анатоксин АС”-1 мл 2 дози, дискретний плазмаферез, довенно цефтріаксон,фізіологічний р-н, р-н Рінгера, глутаргін, дексон, сібазон,ксилат, магнезії сульфат, глюкоза, реамберин, тіосульфат нат-рію, цефоперазон, аміцил, орнігіл, довенний імуноглобулін,свіжозаморожена плазма, відмиті еритроцити, етамзилат,меронем, левофлоксацин, азитроміцин, ліпін, трентал, акто-вегін, мілдронат, муколван, кальцію хлорид, натрію окси-бутират, промедол, морфін, цитофлавін, кортексин, пер-орально нурофен, панангін, депакін, мідокал.

Хлопчик протягом місяця перебував у відділенні інтен-сивної терапії, надалі після стабілізації стану дитина пере-ведена для подальшого лікування у відділення для дітей зураженням ЦНС.

На час переводу хлопчик в свідомості, проте на зверненумову не реагує, інструкції не виконує. Шкіра і видимі слизовічисті, бліді. Тургор тканин знижений. Дихання черезтрахеостомічну трубку, з якої санується помірна кількістьслизистого мокротиння. В легенях на всьому протязі вологіхрипи, дихання жорстке. Серцеві тони ритмічні. Живіт припальпації м’який. Фізіологічні відправлення не порушені.Функцію тазових органів не контролює. Неврологічнийстатус – ЧМН – очні щілини симетричні, анізокорії немає,фотореакції збережені, ністагму немає, лице симетричне,годується через назогастральний зонд. М’язевий тонусдистонічний з перевагою гіпертонусу в дистальних відділахнижніх кінцівок. Сухожильні рефлекси високі, без анізореф-лексії. Позитивні симптоми орального автоматизму, симптомБабінського з двох сторін. Наявний тремор в руках. Менін-геальні симптоми відсутні. Сенсо-моторна афазія.

Комплексна неврологічна реабілітація (вінпоцетин, три-метабол, пантокальцин, депакін, мідокалм, масаж загальний,ЛФК) зумовила значний регрес неврологічної симптома-тики, почалося активне відновлення мови, зменшився когні-тивний дефіцит, епілептичні приступи не повторювалися.

79


На фоні проведеної антибіотикотерапії, терапії, спрямованоїна корекцію бронхо-легеневого синдрому (флавамед, АЦЦ,креон, інгаляції з вентоліном та фліксотидом), відновилосяадекватне спонтанне дихання, проведено деканюляцію. Заданими рентгенографії органів грудної клітки вогнищевихта інфільтративних змін не виявлено. Позитивна динамікавідзначалася з боку внутрішніх органів за даними ультра-звукового обстеження та біохімічного аналізу крові.

Заключний діагноз:Правець, генералізована форма. Інфекційно-токсична

енцефалопатія, епілептичний синдром, сенсо-моторнаафазія, ехолалія, період відновлення мовлення, когнітивнірозлади легкого ступеню.

Двобічна вогнищева пневмонія, ускладнена гнійно-леге-невим синдромом. Гострий перебіг. ДН 0-І ст. Трахеостомія.

Токсичний міокардит, середнього ступеня тяжкості. НК І ст.Катамнез складає 2 роки. Хлопчик перебуває на дис-

пансерному спостереженні у невролога з приводу симпто-матичної епілепсії з поліморфними (генералізовані тоніко-клонічні, прості парціальні моторні) припадками й епіекві-валентами на ЕЕГ, із зниженням когнітивних функцій та змі-нами емоційно-волоьової сфери, постійно отримує проти-епілептичну терапію, завдяки чому досягнуто частковогоконтролю над припадками.

Література1. Безруков Л.О. Випадок гострого правця у дитини в Черні-

вецькій області /Л.О.Безруков, Ю.Б.Ященко, Л.В.Ященко,Щасливий Ю.В. // Буковинський медичний вісник. – 2008. – Том12, №4. – С. 165-167

2. Возiанова Ж.I. Iнфекцiйнi i паразитарнi хвороби: в 3 т. /Ж.I.Возiанова. – К.: Здоров’я, 2001. – Т. 2. – 696 с.

3. Тарасюк О.О. Сучасні аспекти проблеми вакцинопрофілактикив Україні / Тарасюк О.О. та ін.: Інформаційний лист. – 2007. – 3с.

Питык М.И., Лискевич И.И., Котурбаш Р.Й.*, Матвиив Л.Е.*,Мельник Т.Н.*, Криштафович Я.Л.*, Дельва Л.В.*, Дельва Д.Ю.*,Курташ А.А.*, Вальчишин В.П.*, Семкович М.В.

Случай столбняка на почве инородного тела носового ходас острой химической перфорацией носовой перегородки унепривитого ребенка

Кафедра неврологии и нейрохирургии (зав.каф. - проф. В.А. Гриб)Ивано-Франковский национальный медицинский университет,

Украина* Ивано-Франковская областная детская клиническая больницаРезюме. Столбняк (tetanus) – тяжелое инфекционное

заболевание, распространенное во многих странах мира. Во всеммире ежегодно от столбняка погибает более 160000 людей, чтопревышает количество умерших от холеры. По международнойстатистике, столбняк занимает третье место среди причин смерти.Столбняк в Украине и сегодня остается значительной медицинской

и социальной проблемой, поскольку занимает по летальностичетвертое место после СПИДа и бешенства. В среднем в Укpaинеза последних 5 лет летальность от столбняка превышает 60%, чтов определенной степени обусловлено нарушениями в проведениикак плановой активной, так и активно-пассивной (после травмы)иммунизации, которая не обеспечивает надлежащего защитногоуровня противостолбнячного имунитeта, отсутствием надлежащейcaнитapнo-образовательной работы и наличием peгиoнов свысоким риском заражения вследствие обсеменения почвстолбнячной палочкой (95-98%). В 2007 число случаев возрослодо 0,07 на 100 тыс. населения, в то же время, впервые за последние7 лет в Украине зарегистрирован случай заболевания столбнякомсреди детей. Когда имеется классическая триада симптомив (тризм,дисфагия, ригидность потылочных мышц), диагноз столбняка несложен. В статье описан случай генерализованной формыстолбняка у ребенка на почве инородного тела носового хода.Приведены данные об аспектах развития и особенности теченияданного заболевания.

Ключевые слова: столбняк, опистотонус, тризм.

M.I. Pityk, I.I. Liskevych, R.Y. Koturbash*, L.Ye. Matviiv*,T.M. Melnyk*, Ya.L. Kryshtafovych*, L.V. Delva*, D.Yu. Delva*, O.O.Kurtash*, V.P. Valchyshyn*, M.V. Semkovych

A Case of Tetanus Resulting from a Foreign Body in the NasalPassage with the Nasal Septum Chemical Perforation in a Non-Vaccinated Child

Department of Neurology and Neurosurgery (Head of theDepartment – Prof. V.A. Hryb)


*Ivano-Frankivsk Oblast Children’s Clinical [email protected]. Tetanus is a worldwide serious bacterial disease. Each

year more than 160.000 people worldwide die from tetanus that exceedsthe number of deaths from cholera. According to international statistics,tetanus is third leading cause of death. Tetanus in Ukraine nowadaysremains a burning health and social problem, as it was ranked fourthfor mortality after AIDS and rabies. For the last 5 years in Ukrainemortality from tetanus on average exceeds 60%, which is to some extentdue to violations in planned active and active-passive (after injury)immunization, which does not provide adequate protection level oftetanus immunity, also absence of proper sanitary-hygienic work andpresence of regions with high risk of infection due to soils contaminationby tetanus bacillus (95-98%). In 2007 the number of cases increasedby 4 (up to 0.07 per 100 thousand of population), while for the firsttime in last 7 years in Ukraine there was registered a case of tetanusamong children. In case there is a classic triad of symptoms (trismus,dysphagia, neck stiffness), it is not difficult to diagnose tetanus. Thecase of child’s tetanus, caused by a foreign body in the nasal passage,was described. There was given the data on the aspects of developmentand peculiarities of the disease course.

Keywords: tetanus, opisthotonus, trismus.



80

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀ

УДК 615.012.1Александрук Н.В., Стовбан М.П.Концепція самостійної роботи студента при вивченні професійних хворобДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Концепція самостійної роботи студентів в умовахвпровадження кредитно-модульної системи організації навчаль-ного процесу в Івано-Франківському національному медичномууніверситеті спрямована на розвиток особистості майбутнього фа-хівця, формування його як людини, здатної не лише самостійноздобувати знання, а й реалізувати їх відповідно до практичнихвимог сьогодення.

В умовах скорочення аудиторних годин за рахунок збільшеннячасу на самостійну робота студента (50-70 % навчального часу)відбувається переорієнтація процесу навчання з лекційно-інформативної на індивідуально-диференційовану та особистісно-орієнтовану форми.

Необхідною умовою впровадження кредитно-модульноїсистеми організації навчального процесу є розробка науково-мето-дичного супроводу самостійної роботи студента та організаційно-методичного забезпечення індивідуальної роботи студентів, що єпровідною метою діяльності кафедр нашого університету.

Ключові слова: самостійна робота студента.

На даний час студентам, а в недалекому майбутньому –лікарям, нашим вихованцям, доведеться працювати в новихсоціально-економічних умовах, де зростає значення здат-ності до самостійного прийняття необхідних рішень і форму-вання якостей, потрібних для участі в трудовому процесі, атакож вміння критично оцінювати результати своєї діяль-ності.

Інноваційність проведення самостійної роботи студента(СРС) вивченні професійних хвороб обґрунтовується на-ступним:СРС визначається як орієнтована на особистість педа-

гогічна взаємодія викладача та студента, метою і мірою ефек-тивності якої є формування професійної компетентностімайбутнього лікаря;індивідуальна робота студента розцінюється як один

із основних компонентів навчальної діяльності студента, щосприяє реалізації його творчих можливостей, розвитку здіб-ностей та пізнавальної активності.розробка науково-методичного забезпечення самостій-

ної та індивідуальної роботи студента є пріоритетним на-прямком діяльності кафедри, а психолого-педагогічна під-готовка викладачів і студентів до організації навчальногопроцесу за кредитно-модульною технологією є провідноюметою;організація самостійної, індивідуальної роботи студен-

та розглядається як сукупність процесів, цілеспрямованихдій викладачів та студентів у навчальний та позанавчальнийчас згідно з технологіями, які враховують особливості про-фесійної підготовки майбутнього лікаря і забезпечують реа-лізацію особистісно орієнтованої моделі взаємодії.

В таких умовах першочерговим завданням для викла-дачів кафедри є здійснення рішучого повороту від масового,валового навчання до підсилення індивідуального підходу,розвитку творчих здібностей майбутніх спеціалістів,спираючись на їх самостійну роботу, активні методи і форминавчання.

Ефективність самостійної навчальної роботи студентівзначною мірою залежить від певних дидактичних умов:гнучкого та персоніфікованого керівництва самостійною ро-ботою, посилення вимог до рівня її результатів за рахунокзастосування програмних засобів самонавчання, самокон-тролю та самокорекції; збільшення обсягу та продуктивностісамостійної роботи у навчальному процесі, підвищеннямотивації студентів до СР за рахунок її наближення до реаль-них умов майбутньої професійної діяльності; урахування

індивідуальних особливостей студентів; використання зав-дань проблемного, навчально-дослідного характеру [1].

На сьогодні відомо ряд умов стимулювання мотиваціїнавчання, таких як:збагачення змісту особистісно орієнтовним матеріа-

лом;різні способи педагогічної підтримки позитивної

мотивації;стимулювання інтелектуальних почуттів;розвиток пізнавальних інтересів та потреб;формування прагнення до саморозвитку і самовдоско-

налення;виховання відповідального ставлення до навчання, во-

льових зусиль [2].Вищевказані мотивації СРС сприяють поглибленню і

розширенню знань; формування інтересу до пізнавальноїдіяльності; оволодінню прийомами процесу пізнання; роз-витку пізнавальних здібностей; стає резервом підвищенняефективності підготовки спеціалістів.

Саме тому СРС, яка є однією з форм організації навчан-ня, одним з основних засобів розвитку аналітичного, твор-чого та клінічного мислення стала основною формою оволо-діння навчальним матеріалом у вільний від обов’язкових зарозкладом навчальних занять час. Девізом СРС є – «Я навчу-ся!» замість – «Мене навчать!».

СРС під керівництвом викладача на курсі «Професійниххвороб» проходить у формі ділової взаємодії на принципахгуманізму та толерантності, коли студент від нього отримуєпрямі вказівки та навчально-методичні рекомендації.Внутрішньою передумовою успішної СРС є рівень їх пізна-вальної активності та самостійності, який реалізується через:вміння у кожному тексті бачити інформацію суттєву й

допоміжну; шукати в інформації внутрішні зв’язки на основіаналізу тексту;порівнювати нову інформацію з тим, що вже раніше

відомо;мати чітку мету, якої треба досягнути в результаті опра-

цювання тексту (конспект, тези, висновки) [3, 4].Професорсько-викладацьким складом кафедр створені

web-сторінки, де розміщені електронні версії текстів лекцій,методичних вказівок для студентів, тренувальних тестів дляпідготовки до поточних практичних занять та підсумковихмодульних контролів.

При вивченні професійних хвороб СРС має дві форми -позааудиторну та аудиторну.

Позааудиторна робота студентів спрямовується викла-дачем кафедри. З метою покращення її якості для студентівна початку семестру з кожної теми СРС подається списокрекомендованої літератури, пропонуються методичні вка-зівки. Такий вид роботи дозволяє студентам використовуватизнання на практиці, розширює і поглиблює ці знання, підви-щує успішність студентів та їх зацікавленість до навчання.

Аудиторна СРС будується, в основному, за такими на-прямками:курація тематичних хворих з наступним обговоренням

клінічного діагнозу в присутності викладача;вирішення клінічних завдань, запропонованих викла-

дачем.Виконання самостійної роботи контролюється на

кожному поточному практичному занятті і обов’язково напідсумковому занятті з модуля, на якому за якість виконанняСРС виставляються окремі бали.

81


Для подолання існуючих психологічних бар’єрів в орга-нізації СРС, таких як відчуття «запрограмованості»; надтовисока «ціна» активності; наслідки невизнання результату;навчена безпорадність; звичка йти «шляхом найменшогоопору»; вплив групових настанов; відсутність досвіду самос-тійності; нерозвиненість вольової саморегуляції (лінощі),на курсі «Професійних хвороб» використовуються практич-но всі форми організації СРС, зокрема:фронтальні;групові;парні;індивідуальні, які, в свою чергу, мають недиференційо-

ваний (загальний) і диференційований (індивідуальний) вид[2-5].

Враховуючи те, що внутрішньою передумовою успішноїсамостійної роботи студентів є рівень їх пізнавальної актив-ності та самостійності, кожному студентові необхідно:бачити у кожному тексті інформацію суттєву й допо-

міжну;шукати в інформації внутрішні зв’язки на основі ана-

лізу тексту;порівнювати нову інформацію з тим, що вже раніше

відомо;мати чітку мету, якої треба досягнути в результаті опра-

цювання тексту.

ВисновокТаким чином, за вимогами кредитно-модульної системи

навчання СРС забезпечує міцне засвоєння науки, виховуєініціативу, організованість, наполегливість, самостійністьсуджень, сприяє підвищенню якості навчання, мотивації донадбання професійно-орієнтованих знань та практичнихнавичок.

Література1. Тимчасове положення про кредитно-модульну систему

організації навчального процесу (КМСОНП) в Івано-Фран-ківському національному медичному університеті (нова редакція).– Івано-Франківськ, 2013р. – 28 с.

2. Романовський О.Г. Методичні рекомендації з формуванняспрямованості студентів на успішну професійну діяльність длявикладачів і студентів / О.Г. Романовський, Л.М. Грень, В.Є. Ми-хайличенко.– Харків: НТУ ”ХПІ”. “ 2009. – 48 с.

3. Кузьмінський А. І. Педагогіка вищої школи: Навч. посіб. -К.: Знання, 2005. – 486 с

4. Нагаєв В. М. Методика викладання у вищій школі : навч.посібник / В. М. Нагаєва. – К. : Центр навчальної літератури, 2007.– 232 с.

5. Слєпкань З. І. Наукові засади педагогічного процесу у вищійшколі / З. І. Слєпкань. – К. : Вища школа, 2005. – 239 с.

Александрук Н.В., Стовбан Н.П.Концепция самостоятельной работы студента при изуче-

нии профессиональных болезнейГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский

университет»Резюме. Концепция самостоятельной работы студентов в

условиях внедрения кредитно-модульной системы организацииучебного процесса в Ивано-Франковском национальном меди-цинском университете направлена на развитие личности будущегоспециалиста, формирование его как человека, способного не толь-ко самостоятельно получать знания, но и реализовать их в соот-ветствии с практическими требованиями сегодняшнего дня.

В условиях сокращения аудиторных часов за счет увеличениявремени на самостоятельную работа студента (50-70 % учебноговремени) происходит переориентация процесса обучения слекционно-информативной на индивидуально-дифференциро-ванную и личностно-ориентированную формы.

Необходимым условием внедрения кредитно-модульной сис-темы организации учебного процесса является разработка научно-методического сопровождения самостоятельной работы студентаи организационно-методического обеспечения индивидуальнойработы студентов, что есть ведущей целью деятельности кафедрнашего университета.

Ключевые слова: самостоятельная работа студента.

N.V. Aleksandruk, N.P. StovbanThe Concept of Student’s Independent Work During the Study

of Occupational DiseasesIvano-Frankivsk National Medical University, UkraineAbstract. The concept of student’s independent work in terms of

credit-modular system of educational process in the Ivano-FrankivskNational Medical University is aimed at the development of futureprofessional, forming him or her as someone who can not only get ontheir own knowledge, but also realize them according to the nowadayspractical demands.

The reorientation of educatory process from the lecture andinformative form to individually differentiated and student-orientedone took place in the context of class hours reduction due to theincreasing of the time for students’ independent work (50-70% of studyhours).

A necessary condition for the introduction of credit-modular systemof educational process is the development of scientific andmethodological support for independent student’s work andorganizational methods of individual student’s work which is the majorgoal of the departments of our university.

Keywords: student’s independent work.


УДК 378.147.31.:37.022:615.014.2Барна О.М., Федоровська М.І.1Організація лекційного процесу з аптечної технології ліків в умовах навчання за кредитно-модульною системоюДВНЗ „Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України”1ДВНЗ „Івано-Франківський національний медичний університет”[email protected]

Резюме. Одним з невід’ємних аспектів підготовки фахівця євузівська лекція. Яка ж роль лекції у вихованні студентів? Лекція –це логічний, систематично послідовний і явний виклад того чиіншого наукового поняття, яке часто супроводжується демонстра-цією дослідів і наочних посібників. Основними вимогами сучасноїлекції є науковість, доступність, єдність форми і змісту, емоційного

викладу, зв’язок з іншими навчальними дисциплінами та прак-тикою повсякденного життя. Читаючи лекцію, викладач не тількидає студентам знання, але й виховує їх. Широкий досвід вищоїшколи переконливо доводить, що навчання і виховання студентівє нероздільні. Тому мета роботи полягає в окресленні важливостілекції, як важливого елементу в підготовці фахівців фармацев-


82

тичної галузі та наведенні окремих аспектів викладення лекційногоматеріалу згідно з кредитно-модульною системою у викладанняаптечної технології ліків (АТЛ), для студентів спеціальності „Фар-мація”. У статті розкрито роль лектора, його взаємозв’язок з ауди-торією, зазначено умови якісного викладення лекційного мате-ріалу. Доказана доцільність поєднання декількох типів лекцій,наприклад: лекції – візуалізації, бінарної лекції (лекції – діалогу)та лекції – провокації, що дає можливість висвітлити тему зі всіхможливих сторін, та покращити сприйняття і запам’ятовуванняотриманого лекційного матеріалу студентами. Окреслено рольінформаційних технологій у проведенні лекцій. Адже саме мульти-медійна лекція дасть можливість одночасного візуального та ауді-ального впливу на студента, а додаткове введення відеофільмівдає можливість ґрунтовнішому засвоєнню матеріалу і можливістьстудентові уявити себе безпосередню на робочому місці практику-ючого спеціаліста.

Ключові слова: лекція, кредитно-модульна система нав-чання, аптечна технологія ліків.

Однією з умов підготовки майбутніх фахівців в умовахкредитно-модульної системи є лекція, адже саме лекція єпровідним компонентом системи освіти. Основними вимо-гами сучасної лекції є науковість, доступність, єдність формиі змісту, емоційного викладу, зв’язок з іншими навчальнимидисциплінами та практикою повсякденного життя. Для вдо-сконалення навчання і практичної діяльності кваліфікова-ного спеціаліста в галузі аптечного виготовлення ліків важ-ливим є проведення інтерактивних лекцій, використовуючивсі сучасні інноваційні технології.

Мета роботи. Окреслення ролі та значення лекційногоматеріалу в процесі навчання та характеристика викладеннялекційного матеріалу при вивченні АТЛ в умовах кредитно-модульної системи.

За визначенням С. У. Гончаренка „лекція (від лат. lectio –читання) – систематичний, послідовний виклад навчальногоматеріалу, будь-якого питання, теми, розділу, предмета” [3].Зустрічаються й інші визначення лекцій, зокрема: „Лекция –устное изложение учебного предмета или какой-либо темы,а также запись этого усного изложения” (C. И. Ожегов. Сло-варь русского языка. – М.: „Русский язык”. – 1984. – С. 275);„Лекція – основна форма проведення навчальних занять увищому навчальному закладі, призначених для засвоюваннятеоретичного матеріалу” (Положення про організацію нав-чального процесу у вищих навчальних закладах. Затверд-жено наказом Міністерства освіти України від 2 червня 1993 р.,№161) [2].

Роль лекцій у навчальному процесі вищої школи всебічновисвітлюють відомі педагоги і психологи: А. М. І. Архан-гельський, О.І. Бугайов, Н.П. Волкова, С.І. Зіновьєв, К.Н. Кор-нілов, Е. Н. Мединський, Н. Д. Нікандров, О. М. Пєхота,Д.В. Чернилевский. Вони відводять лекції провідну роль унавчальному процесі. Лекційному викладанню притаманнийцілий ряд переваг, порівняно з іншими формами організаціїнавчальної роботи студентів, яким А. М. Алексюк дав певнухарактеристику:

- лекція, порівняно з підручниками, оперує значно біль-шими можливостями щодо урахування специфіки аудиторії,новітніх наукових досягнень;

- озброює студента не тільки знаннями, а й переконан-нями, умінням давати критичну оцінку матеріалу;

- сила враження від матеріалу, що вивчається, значнозростає завдяки живому слову;

- прямий контакт зі слухачами, що значно посилює їхнюувагу;

- економна у часі (за короткий час студент одержуєінформацію, на яку – під час самостійної роботи – йому бдовелося витратити багато часу [1].

Лекція – це перш за все спілкування викладача з ауди-торією живою, емоційною, гарною, грамотною мовою. Припідготовці лекційного матеріалу викладачеві слід врахову-вати композицію, зміст, підбір прикладів та ілюстрацій,методичне оформлення, розрахунок часу, складу студентів,

прийоми активізації уваги, зв’язок з попереднім матеріалом,основні запитання для запам’ятовування тощо.

Не слід відкидати важливості контакту лектора з ауди-торією, адже вже перші слова, звернені до студентів, повинніпривернути їх увагу, створити певний настрій. Важливо па-м’ятати, що увага – це мотивація до запам’ятовування інфор-мації. Лектор і студенти повинні знати, якщо увага не зосе-реджена, то механізм запам’ятовування не вступить в дію.Саме тому ніколи не слід починати лекцію не зосередившиувагу аудиторії. Також, лектору варто пам’ятати, що кожнааудиторія є особливою і поводити себе може по-різному. Уцьому відношенні слухачів умовно можна розділити начотири групи:

- перша уважно слухає лектора, аналізує інформацію іробить конспективні записи. Це найкращий спосіб осмис-лення і фіксації лекційного матеріалу;

- друга – майже дослівно намагається записати текстлекції, іноді навіть не вникаючи в її зміст;

- третя – уважно слухає, аналізує, але не робить ніякихзаписів. Це, як правило, люди з гарною пам’яттю, на якувони і роблять основну ставку;

- четверта – нічого не слухає, часто займається іншимисправами, порушуючи ділову обстановку і дисципліну.

Проаналізувавши вищенаведене, можна зробити вис-новок, що необхідною умовою ефективності лекції є мов-леннєва майстерність лектора, багата, емоційно забарвленамова читання лекції, також важливе значення має формавикладу, адже це не лише прикраса лекції, а й важливийорієнтир сприйнятті її змісту. У створенні словесно-образноїнаочності велика роль поряд з інтонацією належить такожміміці і жестам. На думку американського психологаФ.Сьюді, при розмові людей значення слів становить лише7 %, інтонація мовця 38 %, а на жести і міміку припадає55%. Один рух або вираз обличчя іноді можуть повністюзмінити зміст вимовлених слів.

Вибір правильного темпу мови – найважливіший показ-ник майстерності лектора. Учені встановили, що „більшеполовини дорослих людей не в змозі на слух запам’ятатипропозиції, що налічують більше 13 слів. Якщо ланцюжоквимовлених слів триває більше 6 секунд, слухачі втрачаютьнитку фрази. Одна третина дорослих забуває початок фразивже тоді, коли вимовляється 11-е за рахунком слово. Довгіпропозиції – більше 18 слів – здатні зрозуміти і засвоїти небільше 15 відсотків аудиторії”. Лектору слід говорити зішвидкістю не більше двох слів в секунду і будувати фразипо можливості коротше і правильно побудованими. У всіхвипадках лекція повинна бути динамічною. Говорити дина-мічно – це не означає швидко, енергійне розгортання дій –ось що таке динамізм лекції [5, 8]. Для лектора є важливимвести активний діалог з аудиторією, тримаючи себе не виму-шено й вільно, впевнено пересуватися по аудиторії, стежачиза тим, чи встигають студенти записувати.

Лекції з АТЛ читаються згідно програми для студентіввищих фармацевтичних закладів освіти та фармацевтичнихфакультетів вищих медичних закладів освіти ІІІ-ІV рівняакредитації для спеціальності „Фармація” відповідно доосвітньо-кваліфікаційної характеристики (ОКХ) та освітньо-професійної програми (ОПП), затвердженими наказом МОНУкраїни від 29.07.04 № 629 та експериментального навчаль-ного плану, розробленого на принципах Європейськоїкредитно-трансферної системи (ЕСТS).

Згідно з цією програмою лекційний курс з АТЛ включаєдва модулі, які, в свою чергу, поділяються на 4 змістовихмодулі, згідно із якими і читаються лекції. В першому зміс-товому модулі розкриваються загальні питання технологіїліків та аспекти приготування твердих лікарських форм. Дру-гий змістовий модуль включає інформацію про рідкі лікарсь-кі форми, а саме; розчини концентрати, мікстури, стандартніфармакопейні рідини, неводні розчини, краплі, особливі ви-падки приготування водних розчинів, суспензії, емульсії та

83


настої і відвари. Приготуванню м’яких лікарських форм таприготуванню супозиторіїв присвячений третій змістовиймодуль. В останньому четвертому модулі висвітленні питан-ня приготування лікарських форм, що потребують асептич-них умов приготування, а також винесенні питання профармацевтичні несумісності [7].

Ефективним методом подання лекційного матеріалу єздійснення одночасного візуального та аудіального впливуна студента. За таких умов утворюється потрібний емоцій-ний настрій, який активує і посилює всі види пам’яті тасприяє її довготривалості. Адже відомо, що слухове сприй-няття дає можливість студенту засвоїти матеріал на 15%,зорове сприйняття на 25 %, а одночасне використання слухута зору підвищує ефективність сприйняття лекційного мате-ріалу до 65 % [4]. Дані показники сприйняття матеріалу дося-гаються використанням мультимедійних презентацій.Мультимедійна лекція – форма організації навчального про-цесу, що поєднує традиційну форму лекції та мультимедійнупрезентацію, що дозволяє одночасно задіювати різноманітніформи представлення навчальної інформації (графічна,текстова, аудіовізуальна), об’єднавши їх в єдину структуру [6].

Саме тому при викладанні АТЛ використовується лекція-візуалізація, що передбачає подачу матеріалу, який супро-воджується мультимедійними презентаціями з демонстра-цією візуальних матеріалів. Щоб максимально використатиперіод „глибокої” уваги студентів, а саме перші 15-20 хви-лин, на початку лекції подається основний базовий матеріал,який студентові необхідно законспектувати. Викладач по-винен навчити студентів вести конспект, в кожного вироб-ляється своя манера вести конспект. В кінці лекції в студентамає бути добротний конспект, в противному разі ККД такоїлекції близький до нуля.

Для закріплення основного теоретичного матеріалуприводяться приклади рецептурних прописів з їх техноло-гічним вирішенням. Доречним є наведення фото кожноїокремої стадії технологічного процесу для кращого сприй-няття і засвоєння студентом отриманої інформації. Наприк-лад, при розгляданні теми „Порошки” наводяться фото такихстадій: а) підготовка робочого місця (миття рук, обробкарук, протирання робочої поверхні, підбір посуду і допоміж-них матеріалів, підготовка терезів до роботи); б) відважу-вання; в) подрібнення; г) змішування інгредієнтів; д) дозу-вання маси; е) контроль якості; є) упаковка; ж) оформленнядо відпуску. При розгляданні теми „Ін’єкційні лікарськіформ”, крім демонстрації технологічних стадій, наводятьсяфото обладнання, яке використовується для фільтрування,стерилізації, закупорки тощо. Це дуже важливо в тому плані,що під час практичних занять не завжди можна наочнопродемонструвати те чи інше обладнання, яке використо-вується в аптечній практиці і є на балансі аптеки, але відсутнєв навчальних аудиторіях. Під час лекції наводяться прикладиз практичної роботи фармацевта (вони можуть бути якпозитивні так і негативні, але чітко відповідати темі заняття).На думку деяких авторів, їх має бути щонайменше 80 %,проте може бути наведений і один суттєвий приклад.

Практикується використання на лекціях навчальнихвідеофільмів, але в такому випадку скорочується живе спіл-кування лектор-студент. Проте враховуючи той факт, щостуденти мають доступ до презентацій і матеріалів для їхпідготовки, після опрацювання яких студент приходить під-готовлений, застосування відеофільмів є цілком виправдане.

Ефективним є поєднання лекції – візуалізації, бінарноїлекції (лекції –діалогу) та лекції – провокації. Лекція – про-вокація, це лекція із заздалегідь запланованими помилками,розрахована на стимулювання студентів до постійного кон-тролю пропонованою інформацією та пошуку помилок. Вкінці лекції проводиться діагностика знань студентів і розбірзроблених помилок. Дане поєднання викликає зацікавле-ність студентів, постійно йде діалог з викладачем, студентимають можливість задати запитання і проявити себе у по-

шуку помилок.Для оптимізації розробляються також засоби транслю-

вання лекції в режимі „on-line”, щоб студенти, які пропус-тили лекції з поважної причини мали можливість прослухатилекцію на сайті університету в будь-який зручний для ньогочас.

Також слід відзначити важливість досвідченості і компе-тентності лектора, адже його завдання, це не лише дати кон-кретну інформацію по предмету, але й навчити студентаметодології отримання інформації, давати чітку системузнань.

Таким чином, для формування світогляду фахівцяфармацевтичної галузі, лекція, як загальноаудиторна форманавчання є найефективнішою серед інших форм навчаннястудентів в вищій школі. Велике значення для засвоєння лек-ційного матеріалу дає використання інноваційних техно-логій, що в свою чергу дозволяє покращити якість навчаннята сприяє всебічному розвитку студентів. Без сумніву важ-ливим критерієм ефективності лекції має бути рівень зво-ротного зв’язку „студент-лектор” і спілкування між усімачленами навчально-пізнавального процесу.

Література1. Алексюк А.М. Педагогіка вищої школи. Курс лекцій:модульне

навчання // Навч.посібник. – К.: ІСДО, 1993. – 223 с.2. Галиця О. Лекція та її різновиди в юридичному вищому

навчальному закладі / Галиця О. // Юридичний журнал – № 7. –2009. – http://www.justinian.com.ua/article.php?id=3271

3. Гончаренко С.У. Український педагогічний словник. –К.:Либідь,1997. – 376 с.

4. Корнеева Л.И. Интерактивные методы обучения / Л.И.Корнеева // Высшее образование в России. – 2004. – № 12. – С.105-108.

5. Образцов П. І., Косухін В. М. Дидактика вищої військовоїшколи, 2004 http://medbib.in.ua/didaktika-vyisshey-voennoy.html

6. Роль сучасних технологій у становленні майбутніх лікарів /В.М. Ждан, В.Б. Бобирьов, О.В. Шешукова та ін. // Медична освіта.– 2012. – № 3. – С. 35-37.

7. Типова робоча програма з аптечної технології ліків / під.ред. О.І. Тихонова. – Київ, 2011. – 60 с.

8. Юрко О.А. Техніка читання лекції /О.А. Юрко, О.О. Юрко// Вісник КДПУ. – Випуск 1 (42). Частина 1. – 2007. – С. 167-169.

Барна О.М., Федоровская М.И.1Организация лекционного процесса по аптечной техно-

логии лекарств в условиях обучения по кредитно-модульнойсистеме

ГВУЗ “Тернопольский государственный медицинскийуниверситет имени И.Я. Горбачевского МОЗ Украины”

1ГВУЗ” Ивано-Франковский национальный медицинскийуниверситет”

Резюме. Одним из неотъемлемых аспектов подготовкиспециалиста является вузовская лекция. Какова же роль лекции ввоспитании студентов? Лекция – это логический, систематическипоследовательный и явный изложение того или иного научногопонятия, которое часто сопровождается демонстрацией опытов инаглядных пособий. Основными требованиями современной лек-ции является научность, доступность, единство формы и содер-жания, эмоционального изложения, связь с другими учебнымидисциплинами и практикой повседневной жизни. Читая лекцию,преподаватель не только дает студентам знания, но и воспитываетих. Широкий опыт высшей школы убедительно доказывает, чтообучение и воспитание студентов является неразделимы. Поэтомуцель работы заключается у обрисовке важности лекции, какважного элемента в подготовке специалистов фармацевтическойотрасли и приведен и отдельных аспектов изложения лекционногоматериала по кредитно-модульной системы в преподаваниеаптечной технологии лекарств (АТЛ), для студентов специальности“Фармация”. В статье раскрыта роль лектора, его взаимосвязь саудиторией, указаны условия качественного изложения лекцион-ного материала. Доказана целесообразность сочетания несколькихтипов лекций, например: лекции - визуализации, бинарной лекции(лекции - диалога) и лекции - провокации, что дает возможностьосветить тему из всех возможных сторон, и улучшить восприятиеи запоминание полученного лекционного материала студентами.


84

Определена роль информационных технологий в проведениилекций. Ведь именно мультимедийная лекция даст возможностьодновременного визуального и аудиального влияние на студента,а дополнительное ведения видеофильмов дает возможность осно-вательной усвоению материала и возможность студенту предста-вить себя непосредственное на рабочем месте практикующегоспециалиста.

O.М. Barna, M.І. Fedorovska1

Organization of the Lecture Process with PharmaceuticalCompounding Under the Conditions of Credit-Modular System

I. Horbachevsky Ternopil State Medical University1Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. One of the essential aspects of the specialist training is a

high school lecture. What is the role of lecture in the student education?Lecture is a logical, consistent and systematic explicit statement of ascientific concept, which is often accompanied by demonstration ofexperiments and visual aids. The main requirements of modern lectureis scientism, availability, unity of form and content, emotionalpresentation, connection with other academic disciplines and everydaylife activity. During the lecture teachers not only provide students with

the knowledge, but also educate them. Great experience of higherschools proves that students’ training and education are inseparable.Therefore, the objective of the work is to define the importance oflecture as a significant element in the training of pharmaceuticalspecialists and to present some aspects of teching pharmaceuticalcompounding to students of specialty ‘Pharmacy’. The article coversthe role of a lecturer, his/her relationship with the audience and theconditions for good presentation of the lecture material. The feasibilityof combining several lecture types is proved, for example: lecture-visualization, binary lecture (lecture-dialogue) and lecture-provocation,that makes it possible to present the subject from all possible sides,and improve the perception and memorization of information receivedby students. There is outlined the role of information technologies inlectures, since multimedia lecture will enable simultaneous visual andauditory impact on the student, and additional video playing enablesthorough assimilation of the material and the possibility to a student toimagine him/herself directly in the workplace of a practitioner.

Keywords: lecture, credit-modular system of training,pharmaceutical compounding.


УДК 371.315+378.147+616.72-002.77Волошин М.М.Особливості проведення практичних занять з клінічного мислення на кафедрі загальної хірургіїКафедра загальної хірургії (зав. каф. – проф. І.М.Гудз)ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”

Резюме. Стаття присвячена особливостям проведення прак-тичних занять з основами клінічного мислення на кафедрі за-гальної хірургії у рамках проекту “MUMEENA”. Пропонуєтьсяметодологія проведення такого занаття на прикладі обговоренняклінічного випадку, де провідним симптомом є “біль у гомілці тастопі”. Метою заняття є встановлення діагнозу пацієнта з урахуван-ням скарг, даних анамнезу захворювання, життя, об’єктивногообстеження, пропозиція схеми обстеження та лікування хворогоз оцінкою їх результату, а також розробка рекомендацій пацієнтущодо його життя та праці. Запропонована методологія проведенняпрактичного заняття з клінічного мислення активно залучає всіхстудентів у навчальний процес, спонукає їх до поглибленого вив-чення певної патології, а також розвиває аналітичні навички тастимулює самовдосконалення.

Ключові слова: практичне заняття, клінічне мислення.

Проект “MUMEENA” стартував у жовтні 2011 року тавключає чотири європейські медичні школи та три парт-нерські країни. До країн, які співпрацюють у рамках даногопроекту, належать: Азербайджан, Грузія, Україна, Нідер-ланди, Італія, Іспанія, Великобританія. Метою даного про-екту є покращення медичної освіти та навчання у медичнихвузах Східної Європи.

В рамках проекту “MUMEENA” на кафедрі загальноїхірургії ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичнийуніверситет” проведено практичні заняття з основами клі-нічного мислення.

Основні цілі практичного заняття з клінічного мислення:1) навчити студента самостійно мислити та відчувати

відповідальність за прийняті рішення щодо здоров’я па-цієнта;

2) синтезувати знання, отримані на попередніх етапахнавчання;

3) навчити студента виділяти головне та другорядне;4) розглядати пацієнта як “єдине ціле” та намагатися зро-

зуміти причини та механізми розвитку хвороби;

5) спонукати майбутнього лікаря до постійного самовдо-сконалення та навчання [1,2].

Пропонується методологія проведення такого заняття наприкладі обговорення клінічного випадку із провіднимсимптомом “біль у гомілці та стопі”.

Всі студенти перед заняттям отримують необхідні мате-ріали для підготовки, які стосуються конкретного клінічноговипадку. На підготовчому етапі у групі студентів виділяєтьсядва модератора, решта студентів, за підтримки модераторів,вирішують всі завдання клінічного випадку упродовж пев-ного часу. Тільки модератори володіють повною інформа-цією щодо діагностики та лікування даного пацієнта. Томуїх основне завдання: спонукати решту студентів до веденняконкретного випадку у правильному напрямку та у певнихчасових рамках. Метою заняття є встановлення діагнозупацієнта з урахуванням скарг, даних анамнезу захворювання,життя, об’єктивного обстеження, пропозиція схеми обсте-ження та лікування хворого з оцінкою їх результату, а такожрозробка рекомендацій пацієнту щодо його життя та праці.

Навчальні цілі практичного заняття із провідним симп-томом “біль у гомілці та стопі”:

1) отримати необхідні навички щодо діагностичногопідходу до пацієнта із симптоматикою болю у нозі;

2) знати основні причини болю у нозі для оптимізаціїданих анамнезу та особливостей об’єктивного обстеження;

3) скласти алгоритм лабораторної та інструментальноїдіагностики;

4) вибрати правильне лікування;5) виробити рекомендації щодо реабілітації та профілак-

тики прогресування захворювання.Студенти мають володіти вихідним рівнем знань з ана-

томії серцево-судинної, м’язової та кістково-суглобової сис-тем. З метою диференційної діагностики студенти повиннізнати 10-12 патологічних станів, де основним симптомом єбіль у гомілці та стопі. Ми пропонуємо проводити диферен-

85


ційну діагностику з наступними хворобами: облітеруючийатеросклероз, облітеруючий ендартериїт, гострий тромбозстегнової артерії, емболія стегнової артерії, діабетична ангіо-патія, синдром Рейно, тромбоз глибоких вен нижніх кін-цівок, ревматоїдний артрит, корінцевий синдром при ради-куліті, остеомієліт, міозит гомілки. Студенти також маютьбути знайомі зі скаргами, анамнезом хвороби, анамнезомжиття, мати дані про загальне обстеження запропонованогопацієнта та обстеження місця хвороби, а також володітипереліком літератури, яку можна використати для підготовкидо заняття.

Роль студентів-модераторів полягає у завчасній підго-товці до заняття та представленні на початку заняття мульти-медійної презентації з короткою презентацією теоретичнихмоментів, які включають анатомічні особливості місця за-хворювання, діагностичний підхід, методи лікування щодовсіх захворювань, з якими запропоновано проводитидиференційну діагностику.

При обговоренні конкретного випадку студентам про-понується відповіді на запитання давати та занотовувати увигляді таблиць, спершу – щодо скарг, згодом – щодо обсте-ження хворого. На занятті рекомендується використовувати,як додаткові матеріали, відеозапис об’єктивного та локаль-ного обстеження пацієнта, дані його лабораторних та інстру-ментальних обстежень, хід оперативного втручання. Припроведенні практичного заняття за даною тематикою пропо-нуємо наступний діагностичний алгоритм: лабораторнітести, допплерівське обстеження (відпрацювання практич-ної навички пальпації судин та допплер-обстеження, визна-чення плечо-кісточкового індексу), ультразвукова діагнос-тика, комп’ютерна томографія з контрастуванням судин.Слід звернути увагу, що студентам важко оцінити данікомп’ютерної томографії та зображення з ультразвуковогосканера і це вимагає додаткової допомоги викладача. Прирозгляді методів лікування рекомендуємо детально зупи-нитись на оперативному (методи операцій, терміновість їхпроведення, підготовка до оперативного втручання, після-операційна реабілітація) та консервативному (групи препа-ратів, терміни їх призначення, мета призначення, лікарськіформи, можливі ускладнення) методах лікування.

Запропонована методологія проведення практичногозаняття з клінічного мислення активно залучає всіх студентіву навчальний процес, спонукає їх до поглибленого вивченняпевної патології, а також розвиває аналітичні навички тастимулює самовдосконалення.

Література1. Дудікова Л. В. Психолого-педагогічні аспекти готовності

майбутніх медиків до професійного самовдосконалення / Л. В. Дудікова// Зб. наук. пр. № 49. Ч. II / Ред. кол.: Л. М. Романишина (голов. ред.) та

ін. – Хмельницький : Вид-во Нац. ак. Держ. прикордон. служби Україниім. Б. Хмельницького, 2009. – С. 13 – 16.

2. Дудікова Л. В. Підготовка майбутніх медиків до професій-ного самовдосконалення / Л. В. Дудікова // Наукові записки Він-ницького державного педагогічного університету імені МихайлаКоцюбинського. Серія: Педагогіка і психологія: // Зб. наук. праць.– Випуск 29. / Ред. кол.: В. І. Шахов (голова) та ін. – Вінниця: ТОВфірма «Планер», 2009. – С. 103 – 108.

Волошин М.М.Особенности проведения практических занятий по клини-

ческому мышлению на кафедре общей хирургииКафедра общей хирургии (зав. каф. – проф. И.М.Гудз)ГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинский

университет”Резюме. Статья посвящена особенностям проведения прак-

тических занятий с основами клинического мышления на кафедреобщей хирургии в рамках проекта “MUMEENA”. Предлагаетсяметодология проведения такого занаття на примере обсужденияклинического случая, где ведущим симптом является “боль вголени и стопе”. Целью занятия является установление диагнозапациента с учетом жалоб, данных анамнеза заболевания, жизни,объективного обследования, предложение схемы обследования илечения больного с оценкой их результата, а также разработка реко-мендаций пациенту по его жизни и труду. Предложенная методо-логия проведения практического занятия по клиническому мыш-лению активно привлекает всех студентов в учебный процесс,побуждает их к углубленному изучению определенной патологии,а также развивает аналитические навыки и стимулирует само-совершенствование.

Ключевые слова: практическое занятие, клиническое мыш-ление.

М.М.VoloshynThe Specifics of Teaching Practical Classes in Clinical

Reasoning at the General Surgery DepartmentGeneral Surgery Department (the Head of the Department –

Prof. ².Ì.Hudz)Ivano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. The article addresses the specifics of teaching practical classes

in the fundamentals of clinical reasoning at the general surgery departmentas a part of the “MUMEENA” project. The author suggests a methodologyof teaching such a class by discussing a clinical case where the main symptomis the pain in the ankle and foot. The goal of the class is to teach how todiagnose a disease by taking into account patient complaints, medical historyand objective examination data, to propose schemes of patient’s examinationand treatment, to evaluate their effectiveness and to developrecommendations as to the patient’s lifestyle and work patterns. The proposedmethodology of teaching practical classes in clinical reasoning engages allthe students in the learning process, encouraging them to gain profoundknowledge of a certain pathology as well as developing analytical skills andmotivating self-improvement.

Key words: practical class, clinical reasoning.


УДК 378.147.88+615.032+615.014+378.147Губіна Н.В.Особливості проведення виробничої практики зі спеціалізації «Використання лікарськихпрепаратів у клінічній практиці» на фармацевтичному факультеті в рамках Болонської системиКафедра клінічної фармакології й фармакотерапії (зав. каф. – проф. Купновицька І.Г.)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме: Проведення виробничої навчальної практики зі спе-ціалізації «Використання лікарських засобів у клі-нічній практиці»на фармацевтичному факультеті є важливим етапом у підготовцімайбутнього провізора. У статті наведено досвід проведення ви-робничої практики в умовах кредитно-модульної системи нав-

чання, зокрема, вдосконалення практичних умінь та навичок, щостосуються оптимального використання ліків для забезпеченняраціональної фармакотерапії, попередження та усунення неба-жаної побічної дії лікарських засобів, а також надання фармацев-тичної опіки хворим різного профілю. Розглянуто та запропо-


86

новано впровадження системного підходу до організації навчаннята контролю успішності знань студентів.

Ключові слова: Болонський процес, виробнича практика,аспекти викладання, провізор.

На сьогоднішній час раціональне використання лікарсь-ких засобів є завданням надзвичайної важливості. З однієїсторони, сучасний спеціаліст, призначаючи лікарський засіб,має у своєму розпорядженні величезну кількість фармацев-тичних продуктів для лікування та профілактики різноманіт-них захворювань, але часто на практиці доводиться стика-тися з нераціональним та невиправданим призначеннямліків. Однією з причин цього явища є відсутність у провізоравідповідної інформації про лікарський засіб, який необхіднорозглядати не тільки як фармацевтичний продукт, але й як«лікарський продукт+інформація». Сучасна клінічна фарма-кологія навчає спеціалістів, як лікаря, так і провізора уміннюз метою досягнення результативності фармакотерапії на різ-них етапах надання медичної допомоги населенню поєд-нувати знання з властивостей самого засобу із оцінкою інди-відуальних особливостей хворого, його реакції (позитивноїчи негативної) на призначені ліки, уникати призначень несу-місних препаратів, поліпрагмазії та невиправданого дублю-вання лікарських засобів [3].

Виробнича навчальна практика зі спеціалізації «Викорис-тання лікарських засобів у клінічній практиці» проводитьсяна V курсі, як одна із вибіркових дисциплін у системі під-готовки провізорів, що інтегровано доповнює базові для нихмедико-біологічні і клінічні дисципліни, які передують вив-ченню дисципліни, і готує провізора до практичної діяль-ності. Організація навчального процесу при вивченні дис-ципліни і проведення виробничої практики з неї здійс-нюються за кредитно-модульною системою, метою впровад-ження якої у вищих медичних закладах України є підви-щення якості вищої освіти фахівців і забезпечення на ційоснові конкурентоспроможності та престижу українськоївищої освіти у світовому освітньому просторі [2].

Метою навчальної практики з дисципліни за вибором«Використання лікарських засобів у клінічній практиці» єпоглиблення теоретичних знань і вдосконалення практичнихумінь та навичок із клініко-фармацевтичних підходів дораціонального вибору й оптимального використання ліківдля забезпечення раціональної фармакотерапії, попереджен-ня та, у випадку виникнення, усунення небажаної побічноїдії лікарських засобів та лікопов’язаних проблем, а такождля надання фармацевтичної опіки хворим різного профілю.

Основними завданнями навчальної практики є:- поглиблене вивчення теоретичних та прикладних за-

сад раціональної фармакотерапії захворювань, що оглядововивчались у курсах «Фармакотерапія з основами фармако-кінетики» та «Клінічна фармація»;

- удосконалення навичок щодо пошуку, аналізу, систе-матизації і викладення доказової інформації про особливостівикористання лікарських засобів для лікарів, іншого медич-ного персоналу, провізорів, пацієнтів та членів їх родин іблизьких, що складає основу фармацевтичної опіки;

- удосконалення навиків із методології і принципівраціонального вибору безрецептурних лікарських засобів,погодження та, при потребі, корекція плану фармакотерапіїдля підвищення її ефективності, безпечності, економічноїдоступності;

- поглиблене вивчення факторів ризику розвитку таклінічних проявів лікопов’язаних проблем, побічної діїлікарських засобів та їх комбінацій;

- удосконалення знань щодо основних підходів до під-вищення ефективності та безпечності фармакотерапії ухворих залежно від віку, стану та характеру захворювання.

Обсяг виробничої практики студентів V курсу складає1,5 кредита ECTS, кількість годин – 54. Програма практикипредставлена одним підсумковим модулем.

Упродовж п’яти днів зі студентами розглядаються етико-

деонтологічні та біоетичні проблеми використання лі-карських засобів, особливості взаємодії різних препаратів.Характер роботи змінюється щоденно - проводиться озна-йомлення зі структурою та принципами роботи аптеки улікувальних закладах, вивчаються організація роботи про-візора в установі і шляхи впровадження на практиці ос-новних принципів медичної деонтології, етичних норм пове-дінки провізора, взаємини провізора та пацієнта, медичногоперсоналу аптеки. Студенти знайомляться з організацієюконсультативно-інформаційної роботи в аптеці, складаютьінформаційні листи для лікарів і пацієнтів про новий лікарсь-кий препарат. На базі навчально-тренувального центрукафедри внутрішніх хвороб та медсестринства проводитьсявивчення та опрацювання алгоритмів виконання маніпуляцій(вимірювання артеріального тиску, частоти дихальних рухів,пульсу, температури, оцінка вираженості набряків, викорис-тання трансдермальних форм ліків, закапування крапель увухо, ніс, закладання очних мазей, правила користуваннякишеньковим інгалятором, набирання ліків з ампул, про-ведення внутрішньокірних та внутрішньом’язових ін’єкцій).У відділеннях стаціонару разом із викладачем проводитьсякурація хворих та аналіз лікарських листків призначень, що,на думку окремих дослідників, значно розширює та поглиб-лює знання фармацевтів [1]. Актуальним для провізорівтакож є інформування пацієнтів про умови раціональноговикористання ліків, їх поєднання з їжею, правила зберігання,визначення переваг та недоліків тієї чи іншої лікарськоїформи або конкретних препаратів різних фармакологічнихгруп з урахуванням їх біофармацевтичних, фармакокінетич-них та фармакологічних особливостей, а також анато-мо-фізіологічних особливостей хворого (вік, стать, фізичнийстан та ін.). Щоденно студенти готують реферативні доповідіна задану тему, після чого проводиться їх обговорення таклінічні дискусії.

Протягом щоденного (5 днів) перебування студентів увідділеннях стаціонару вони ведуть щоденник практики, дефіксують проведену роботу, описують хворих, котрим на-дана фармацевтична опіка з найбільш поширених синдро-мів, виписують рецепти призначених рецептурних лікарськихзасобів, а наприкінці складають підсумковий цифровий звіт.

Студенти захищають результати практики під час підсум-кового контролю в день її завершення. Кожний студент запідсумками індивідуальної роботи повинен представитикерівнику щоденник навчальної практики і звіт про її вико-нання. Для покращення успішності студент може збільшитисвій підсумковий бал при усній співбесіді, відповідаючи натеоретичні питання для заліку.

Успішність кожного студента в цілому оцінюється зарейтинговою 200-бальною шкалою. Щоденне оцінюванняв сумі складає - максимально – 120, мінімально – 60 балів.За кожен день практики студент може одержати від 24 до 12балів.

Підсумковий модульний контроль - складає максимальновід 80 балів до мінімальних – 50 балів.Сюди входить кон-троль теоретичних знань: усна відповідь на 3 запитання зневідкладної медичної допомоги (по 10 балів за кожне,всього 30 балів, мінімально 20 балів), реферат на теми бесідз фармацевтичної опіки (20 балів, мінімально 10 балів) іконтроль практичних умінь: вирішення ситуаційної задачі(8 балів, мінімально 5 балів), корекція листка лікарськихпризначень (12 балів, мінімально – 8 балів), захист щоден-ника практики (10 балів, мінімально 7 балів).

Оцінка за вивчення дисципліни визначається як сумабалів поточної навчальної діяльності та результатів підсум-кового модульного контролю (у балах), яка виставляєтьсяпри оцінюванні теоретичних знань, практичних навичок тавмінь відповідно до кінцевої мети дисципліни, визначенихнавчальною програмою.

На основі викладеного можна зробити наступні висновки:1. Навчання на кафедрі клінічної фармакології й фармако-

87


терапії в умовах Болонського процесу зумовлює якіснупідготовку провізорів.

2. Методика і принципи викладання навчальної практикиз дисципліни за вибором «Використання лікарських засобіву клінічній практиці» дозволяє виконати поставлені завданнята вдосконалити клінічні аспекти фармацевтичної діяль-ності, зокрема, знання з клінічної фармакології, вміння про-водити вибір оптимальних ліків у конкретному випадку зметою попередження їх побічної дії, здійснювати моніто-ринг фармакотерапії при відповідальному самолікуванні.

Література1. Зіменковський А.Б Уніфікована методика оцінки фармако-

терапії за листками лікарських призначень: методичні рекомендаціїМОЗ України / А.Б. Зіменковський, А. М. Морозов, А.В.Степаненко –К. 2011.-38 с.

2. Нагірний Я.П. Болонський процес і забезпечення якостіосвіти / Я.П. Нагірний // Фармацевтичний часопис. – 2011. - № 1.– С. 74-76.

3. Фармацевтична опіка: вибрані питання: Навчальнийпосібник / О.С. Хухліна, Є.П. Ткач, Т.Я. Чурсіна [та ін.]– Вінниця:Нова Книга, 2011. – 424 с.

Губина Н.В.Особенности проведения производственной практики по

специализации «Использование лекарственных препаратов вклинической практике» на фармацевтическом факультете врамках Болонской системы

Ивано-Франковский медицинский национальный университет,Украина

Резюме: Проведение производственной учебной практики поспециализации «Использование лекарственных средств в кли-ничческой практике» на фармацевтическом факультете является

важным этапом в подготовке будущего провизора. В статьеприведены опыт проведения производственной практики вусловиях кредитно-модульной системы обучения, в частности,совершенствование практических умений и навыков, касающихсяоптимального использования лекарств для обеспечения рацио-нальной фармакотерапии, предупреждения и устранениянежелательного побочного действия лекарственных средств, атакже предоставление фармацевтической опеки больным различ-ного профиля. Рассмотрены и предложено внедрение системногоподхода к организации обучения и контроля успеваемости знанийстудентов.

Ключевые слова: Болонский процесс, производственнаяпрактика, аспекты преподавания, провизор.

N.V. HubinaThe Pecualirities of Conducting the Working Practice in the

Specialization “The Use of Drugs in Clinical Practice” at thePharmaceutical Faculty Under the Bologna System

Ivano-Frankivsk National Medical University, UkraineAbstract. Conducting the working-and-educational practice in the

specialization “The use of drugs in clinical practice” at thepharmaceutical faculty is an important stage in training of a futurepharmacist. The article presents the experience in working practiceswithin a credit-modular system, particularly, the improvement ofpractical skills and knowledge relating to the optimal use of drugs forthe rational pharmacotherapy, preventing and eliminating theundesirable side effects of medications and providing thepharmaceutical patient care in various fields. There was consideredand offered an introduction of the systematic approach to training andmonitoring the students’ progress.

Keywords: the Bologna process, working practice, aspects ofteaching, pharmacist.


УДК: 378.147+371. 322+616.314Дмитренко І.А.Методи і засоби підвищення якості навчання студентів на клінічній кафедрі стоматологічногофакультетуІвано-Франківський національний медичний університет

Резюме. У статті представлено матеріал, що дає можливістьпідвищити ефективність викладання предмету ортопедична стома-тологія на 2 – 5 курсах навчання Івано-Франківського національ-ного медичного університету. Оптимізація навчального процесуполягає в розробці педагогічних прийомів для підготовки студентівдо самовдосконалення своїх знань та навиків для подальшої про-фесійної діяльності, що залежить від психологічних особливостейстудентів – майбутніх лікарів як фактора в організації навчальногопроцесу.

Ключові слова: клінічна стоматологія, навчальний процес,психологія, якість викладання.

Зміни, які відбуваються в Україні та за її межами, вису-вають нові вимоги до сучасних висококваліфікованих фа-хівців. Завдання підвищення ефективності навчального про-цесу, якості підготовки спеціалістів не можуть бути вирішенібез підвищення якості викладання, корекції навчальногопроцесу, використання педагогічних інновацій. Підготовкалікарів-стоматологів передбачає не лише формування про-фесійних знань, умінь та навичок, які необхідні в практичнійдіяльності, а й виховання всебічно розвиненої особистості,розвиток її пізнавальних потреб та інтелектуальних здібнос-тей, інтересів та мотивів, духовності, менталітету, форму-вання сучасного світогляду тощо [1].

Успішне викладання залежить від особливостей вико-ристання педагогічної техніки викладача, що дає змогу вико-

ристовувати власний психофізичний апарат для досягненняі отримання ефективних педагогічних результатів. Прове-дення підготовки студентів 2 – 5 курсів навчання стоматоло-гічного факультету на кафедрі ортопедичної стоматології єособливо актуальним за відповідним спеціалізованим на-прямком, що дає можливість узагальнити набуті в процесінавчання знання [2].

Під час навчання студентам стоматологічного факультетувелика увага повинна приділятися професійній підготовціта адаптації до умов навчання у вищому навчальному за-кладі. При цьому, особливістю навчально-професійної діяль-ності студентів є їх спрямованість на оволодіння засобами,методами розв’язання проблем і завдань, що виникатимутьу ході подальшої роботи і досягати кінцевої мети навчанняпісля закінчення вищого навчального закладу [3].

Навчання в університеті - це дуже важливий період соціа-лізації особистості, під час якого у студента відбуваютьсяформування індивідуального стилю навчально-професійноїдіяльності, розвиток особистісних якостей тощо. Зокрема,при вивченні емоційної сфери студентів-майбутніх лікаріву перші три роки навчання у вищому медичному навчаль-ному закладі виявляються зміни у напрямку більшої душев-ності студентів, що пов’язується з початком їх спілкуванняна третьому курсі з пацієнтами.

При викладанні матеріалу з ортопедичної стоматології


88

необхідно керуватися відповідно до статусу міжнароднихЄвропейських вимог, що дає змогу вдосконалювати процеснавчання в університеті. Обов’язковим для підвищеннямякості педагогічної підготовки студентів є розробка новихпрограм у напрямку ознайомлення їх з новими сучаснимитенденціями та зарубіжними засобами і методиками, щонаправлені на ортопедичне лікування пацієнтів, звертаючиувагу на такі розвинені країни, як Польща, Франція,Німеччина, США, Японія та інші. При проведенні практич-них занять за новими, добре зарекомендованими європейсь-кими програмами створюється можливість передбачитивикористання найсучасніших методів і засобів викладання,надання доступної інформації студентам для підвищенняефективності навчального процесу.

Метод навчання – це система послідовної взаємодії тих,хто навчає, і тих, хто навчаються, спрямована на організаціюзасвоєння змісту освіти. Загальнопедагогічними функціямиметодів навчання є освітня, розвиваюча, виховна, мотива-ційна, контрольно-корекційна. Будь-який метод, у тому числій метод навчання, має розглядатися на теоретичному рівні,як модель діяльності, що проектується особистістю, тобтоідеальне уявлення про можливу й необхідну норму діяль-ності для досягнення цілі або, як уявлення про продукт, щореалізується. Метод як модель, що проектується суб’єктомйого діяльності, вміщує знання про цілі діяльності, щоводночас є знанням про результат діяльності, знання пронеобхідний для досягнення мети спосіб діяльності, знаннясуб’єкта про необхідні й можливі засоби, оскільки діяльністьзавжди пов’язана із засобами діяльності інтелектуального,практичного або предметного характеру, знання про об’єктдіяльності, оскільки без об’єкта, ідеального або матеріаль-ного, діяльності не буває.

У процесі підготовки фахівців широко застосовуютьсяметоди активного навчання. Серед них: клінічні дидактичніігри, аналіз конкретних ситуацій, розв’язання ситуаційнихзадач, метод «мозкової атаки» (генерування ідей), колективненавчання в малих групах тощо.

Окрім того, необхідно використовувати також словесніметоди в поєднанні з унаочненням, адже це дозволяє не лишеформувати знання, надавати інформацію, а й забезпечуватисприйняття та засвоєння тем і розділів, які вивчаються,спостереження процесів, фантомів тощо.

Вибір методів навчання викладачі повинні здійснюватизалежно від змісту навчання, організаційної форми, конкрет-ної мети заняття на основі дидактичних і методичних знаньта власного досвіду [1]. З цією метою потрібно акцентуватиувагу на матеріалах, які підвищують самооцінку студентів:мова поведінки і жестикуляції; використовувати різнийтембр голосу і швидкість мовлення; виділяти важливі мо-менти, використовуючи повторення; заразливість; правиль-ність інтуїції; здатність до характерності; праця; любов досправи; застосовувати наочні методи навчання – ілюстраціяі демонстрація (таблиці, діаграми, реферати, дошка, проек-тори, мультимедійна презентація, записи) тощо. Брак хочаб однієї з перелічених ознак може зменшити педагогічнувпливовість [4].

Важливу функцію в навчальному процесі відіграє психо-логічний фактор, як складова стилю роботи керівника – педа-гога. Своїм психологічним станом керівник помітно впли-ває на студентів. Це має свій вияв у таких засобах психічноговпливу, як захоплення, навіювання, переконання і насліду-вання. Керівник для своїх студентів – об’єкт наслідування.

Значною мірою проведення практичних занять повиннопередбачати розгляд та обговорення основних теоретичнихпитань тем, набуття практичних навичок та умінь у процесілікування пацієнтів, розробка нових методик і способівортопедичного лікування, обґрунтування даних методик,засвоєння питань, враховуючи індивідуальний підхід докожного пацієнта.

Провідними етапами навчальної діяльності є мотивація,

засвоєння, узагальнення, контроль, рефлексія. Викладачповинен вміти оцінити свою дисципліну і відповісти на такізапитання. Якою є мета навчання? Які знання повинен матистудент для самостійної роботи? Що повинен уміти студенті на яких прикладах можна перевірити ці уміння? Вагомоюзакономірністю є поняття про увагу, що являє собою особ-ливу форму психічної діяльності, яка виявляється у спрямо-ваності і зосередженості свідомості студентів на вагомихдля особистості предметах. Для кожного поняття доби-раються приклади з певними «родзинками», які показуютьзв’язок навчального матеріалу з пацієнтом (життєвими об-ставинами) [5].Зокрема, одним із важливих етапів органі-заційного впливу викладача на студента є постановка завдан-ня та віддавання розпорядження. При цьому, розпорядженнязі сторони педагога повинне мати не тільки вказівки щодозавдання, але й передбачати шляхи його виконання. Най-важливішими компонентами цього процесу є розподіл обо-в’язків між студентами; встановлення порядку роботи; на-дання студентам відповідних повноважень.

У спілкуванні педагог зобов’язаний обов’язково збага-чувати студентів інтелектуально, морально, естетично тадіяльнісно. Звичайно, викладач цього не виконає або виконаєнедоброякісно, якщо не володітиме системою вмінь, нави-чок, необхідних для правильного пізнання й оцінкистудентів.Спілкування обов’язково передбачає формування у педагогата студентів образів – нерозривно пов’язаних між собою[6].

При створенні сприятливих умов вагомим і потенційноважливим для студентів кафедри ортопедичної стоматологіїє процес виконання самостійної практичної роботи назаняттях (лікування пацієнта), виявляючи кращі здібності устудентів за рахунок наближення до реальних умов майбут-ньої професійної діяльності, врахування індивідуальнихособливостей студентів, використання завдань проблемного,навчально-дослідного характеру [7].

Серед багатьох вищеперерахованих чинників необхіднокеруватися зовнішніми (можливостями матеріальної базикафедри) та внутрішніми (у межах кадрового складу кафед-ри) заходами, які підвищують якість навчання шляхом опти-мізації навчального процесу. Запровадження таких чинниківдадуть змогу діагностувати й оцінювати рівень знань, уміньта навичок студентів.

Враховуючи вищесказане, педагог повинен бути зацікав-леним в результаті постійної праці над своїм професійнимрівнем, самоудосконалюватись, запроваджувати ефективніметоди навчання, які представляють упорядковані способивзаємопов’язаної роботи викладача і студентів, спрямованіна розв’язання навчальних завдань і досягнення кінцевоїмети навчання. Зокрема, педагогічні технології навчаннярозраховані на вміння студентів самостійно здобувати знан-ня та використовувати їх на практиці, а обов’язок викладача –викладати предмет на підставі перевірених наукових данихі клінічного досвіду.

Література1. Кайдалова Л.Г. Модульна технологія навчання. Навч.-метод.

посібник для викладачів та студентів вищих навчальних закладів/ Л.Г. Кайдалова, З.М. Мнушко // Х.: Вид-во НФаУ «Золотісторінки», 2002. – 84 с.

2. Романенко О.В. Психологічні особливості студентів – майбутніхлікарів як фактор в організації навчального процесу / О.В. Романенко,І.О. Погоріла // Вища освіта України – Додаток 4, том III (15) – 2009 р.– Тематичний випуск “Вища освіта України у контексті інтеграції доєвропейського освітнього простору”. – С. 489 – 498.

3. Подоляк Л.Г. Психологія вищої школи: Підручник / Л.Г.Подоляк, В.І. Юрченко– К.: Каравела, 2008. – 352 с.

4. Тягур Ф.С. Педагогіка: основні поняття, схеми – рекомендації /Ф.С. Тягур. – Івано-Франківськ: Плай, 2001. – 201 с.

5. Черних В.П. Фармацевтична освіта в Україні. Дистанційненавчання: Навч.-метод. посіб. / Укл. В.П. Черних та ін.: За ред.В.П. Черних. – Х.: Вид-во НФаУ, 2004. – 72 с.

6. Філоненко М.М. Психологія спілкування / Навчальний

89


посібник // К.: Центр учбової літератури, 2008. – 224 c.7. Луценко, В.В. Організація самостійної роботи студентів в

умовах особистісно орієнтованого навчання : автореф. дис. канд.пед. наук : 13.00.04 / В.В. Луценко ; Харківський держ. пед.університет ім. Г.С. Сковороди. – Х., 2002. – 18 с.

Дмитренко И.А.Методы и средства повышения качества обучения студен-

тов на клинической кафедре стоматологического факультетаИвано-Франковский национальный медицинский университетРезюме. В статье представлен материал, который дает возмож-

ность повысить эффективность преподавания предмета ортопе-дическая стоматология на 2-5 курсах обучения Ивано-Фран-ковского национального медицинского университета. Оптими-зация учебного процесса заключается в разработке педагогическихприемов для подготовки студентов к самосовершенствованиюсвоих знаний и навыков для дальнейшей профессиональной дея-тельности, зависящей от психологических особенностей студентов -будущих врачей как фактора в организации учебного процесса.

Ключевые слова: клиническая стоматология, учебныйпроцесс, психология, качество преподавания.

I.A. DmytrenkoMethods and Ways of Improving the Quality of Student

Learning at Department of Clinical DentistryIvano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. The article presents the material which allows improving

the effectiveness of teaching the subject prosthetic dentistry from thesecond through fifth years of study at Ivano-Frankivsk National MedicalUniversity. Optimization of the learning process consists in thedevelopment of teaching methods to prepare students for self-improvement of their knowledge and skills for future professionalactivity, depending on the psychological characteristics of students -future doctors as a factor in the educational process organization.

Keywords: clinical dentistry, learning process, psychology,teaching quality


УДК 378.147+614.253.4+577.1Карпець М.В.Застосування новітніх педагогічних технологій для організації практичних занять з дисципліни«Біологічна та біоорганічна хімія»Кафедра біологічної та медичної хімії (зав. каф. – проф. А.М. Ерстенюк)Івано-Франківського національного медичного університету[email protected]

Резюме: У статті розкрито суть новітніх педагогічних техно-логій, які забезпечують оптимізацію навчального процесу у вищихмедичних закладах освіти. Одними з основних інновацій у галузіосвіти є інтерактивні технології навчання, основна мета яких -створити комфортні умови навчання, за яких кожен студент відчуєсвою успішність, інтелектуальну спроможність.

Ключові слова: інтерактивні методи навчання, мозковийштурм, робота в групі, рольова гра.

Сучасні світові стандарти в галузі освіти передбачаютьпідготовку висококваліфікованих спеціалістів, здатних інте-грувати теоретичні знання і практичні уміння в цілісну сис-тему, оволодіти новими технологіями тощо. Трансформаціяосвіти вимагає в першу чергу вирішення таких нагальнихпитань як орієнтація на людину, фундаментальні цінності,рішуча демократизація освіти. На допомогу класичнимтехнологічним аспектам приходять нові, зокрема, інтерак-тивні технології навчання.

Метою дослідження є обґрунтування моделі впровад-ження інтерактивних освітніх технологій в навчальний про-цес для підвищення його якості, висвітлення досвіду та особ-ливостей їх застосування на сучасному етапі.

Методологічну основу дослідження становить техно-логічний підхід до розробки моделі управління впровад-ження інтерактивних освітніх технологій в навчальнийпроцес.

В умовах сучасного суспільства освіта стала однією знайбільших аспектів людської діяльності. Значно збіль-шилась її роль: від напрямку і ефективності освіти залежитьперспектива розвитку людства. Освіта розглядається як го-ловний чинник соціального і економічного прогресу. При-чиною цього є розуміння того, що важливою цінністю іосновним капіталом сучасного суспільства є людина, здатнадо вирішення та прийняття нестандартних рішень [1]. Су-часне суспільство потребує нової системи освіти, яка формує

серед осіб, які навчаються, здатності до проективної детер-мінації майбутнього, відповідальності за нього, віри в себета свої професійні здібності. Залучення студентів до вирі-шення актуальних проблем суспільного життя, зв’язок новоїінформації з раніше набутими знаннями потребує ефектив-ної співпраці та взаємодії між науково-педагогічним колек-тивом і студентами.

Не існує чітких методик або вказівок щодо підвищенняефективності навчального процесу, які були б універсаль-ними для кожного вищого навчального закладу. Їх вибірзалежить від умов, за яких він відбувається, рівня активностістудентів, залучення студентів до науково-пізнавальноїдіяльності та багатьох інших факторів. Компетентність і про-фесіоналізм педагога визначається у вмінні підбирати ме-тоди навчання та ефективно їх використовувати індивіду-ально для кожного студента [2]. Мета медичних навчальнихзакладів забезпечити підготовку висококваліфікованих кад-рів, від яких у майбутньому буде залежати потенціал розвит-ку країни, що вимагає від викладачів ВНЗ професіоналізмуу використанні сучасних методів навчання та орієнтацію наіндивідуальне формування у студента професійних навичок.Одним з шляхів вирішення цієї проблеми є раціональне за-стосування сучасних методів навчання на різних етапах під-готовки спеціалістів. Найбільш поширеними інноваційнимитехнологіями в Україні є інтерактивні, ідея яких полягає втому, що процес пізнання відбувається за умови постійноїактивної взаємодії всіх студентів. Залежно від мети заняття,форм організації навчальної діяльності використовуютьсяінтерактивні технології кооперативного навчання, колек-тивно-групового навчання, ситуативного моделювання,опрацювання дискусійних питань.

Інтерактивні методи навчання (ІАМН) – це спеціальнаформа організації пізнавальної діяльності, яка має конкрет-ну, передбачувану мету – створити комфортні умови навчан-


90

ня, за яких кожен студент відчуває свою успішність та інте-лектуальну спроможність. Особливість інтерактивного нав-чання полягає в тому, що навчальний процес здійснюєтьсяза умови постійної, активної взаємодії усіх його членів.Аналізуючи свої дії та дії партнерів, учасники навчальногопроцесу змінюють свою модель поведінки, більш усвідом-лено засвоюють знання та вміння, тому є сенс говорити проінтерактивні методи не тільки як засіб покращення навчання,але й як засіб посилення виховних впливів. Високий рівеньефективності результатів ІАМН можливий лише при орга-нізації роботи студентів малими групами (3-5 студентів).

У результаті застосування інтерактивних технологій роз-виваються процеси сприйняття, пам’яті, уваги, уяви тощо;забезпечується формування таких інтелектуальних умінь,як аналіз, уміння порівнювати, виділяти головне, а на основіцього – критично мислити та приймати відповідальні рішен-ня. Студент учиться робити свідомий вибір серед широкогоспектру альтернатив і брати на себе відповідальність прий-мати самостійні рішення. Всі вищевказані позитивні резуль-тати застосування інтерактивних технологій відповідаютьзагальним завданням, які ставляться новою парадигмою су-часної вищої освіти в Україні в цілому та в медицині зокрема[3].

Інтерактивні методики розраховані не на запам’ятову-вання, а на вдумливий, творчий процес пізнання світу, напостановку проблеми та пошук її рішення [4]. Треба поєдна-ти педагогічну майстерність + мистецтво комунікативності +нові технології.

Для прикладу, на практичному занятті з теми «Моно-сахариди», можна використовувати такі інтерактивні методи:

1. Метод «Мікрофон» застосовується на етапі актуалізаціїзнань. Він дає змогу кожному висловити свою думку, в тойже час викладач може побачити рівень підготовленостігрупи. Запитання для обговорення обираються більш загаль-ні, щоб студенти могли розпізнавати альдози і кетози, гексозиі пентози; знали поняття енантіомери і епімери; засвоїлиправила переходу від формул Фішера до формул Хеуорса;могли прогнозувати хімічні властивості та біологічне зна-чення моносахаридів.

2. Після узагальнень пропонується «Робота в малих гру-пах». Студентів необхідно поділити на 4 групи, кожній з якихпропонується речовина, для якої необхідно записати струк-турну та циклічні форми: 1 – глюкоза, 2 – фруктоза, 3 – ри-боза, 4 – дезоксирибоза. Представник кожної групи пишена дошці формули, інші – обговорюють хімічні властивостіта застосування.

3. «Прес-метод» використовується під час вивчення но-вого матеріалу. Можна використовувати наступні питання:

1) За яких умов з глюкози утворюються глюконова,глюкарова, глюкуронова кислоти;

2) Якісні реакції на глюкозу, фруктозу;3) Роль фосфатів моносахаридів для організму;4) Будова та біологічне значення аскорбінової кислоти;5) Одержання нуклеїнових кислот з рибози та дезоксири-

бози.4. Для перевірки отриманих знань використовується ме-

тод «Мозковий штурм», який потребує короткої, швидкої,точної відповіді. Проводиться усне опитування слабшихстудентів (І команда), а сильнішим студентам (ІІ команда)пропонується письмово розв’язувати запропоновані зав-дання.

Запитання 1-ї команди:1. Які речовини відносять до вуглеводів і звідки ця назва

походить?2. Як класифікують вуглеводи?3. Завдяки якій реакції у природних умовах відбувається

синтез вуглеводів?4. Як побудована молекула глюкози? Які функціональні

групи містяться в ній?5. Як можна довести наявність у молекулі глюкози

альдегідної групи?6. Як дослідним шляхом довести, що в молекулі глюкози

є п’ять гідроксильних груп?7. Навести рівняння реакцій, у яких глюкоза виявляє:а) відновні властивості; б) окисні властивості.8. Яке значення глюкози в життєвих процесах тварин і

людини?9. Які існують види бродіння глюкози? Назвати їх прак-

тичне значення.10. Які групи речовин дають реакцію “срібного дзер-

кала”?Завдання для 2-ї команди:1. Доведіть наявність речовини:а) доведіть, що в вермішелі є крохмаль.б) доведіть, що морква містить багатоатомний спирт

сахарозу.в) доведіть, що білий хліб (картопля) містить крохмаль.г) доведіть, що стигле яблуко (мед) містить глюкозу.2. Розрахуйте об’єм вуглекислого газу, приведений до

нормальних умов, який виділиться при спиртовому бродінніглюкози масою 450г;

3. При бродінні глюкози отриманий етанол масою 110,4 г,вихід якого склав 80%. Визначте масу глюкози, яка піддаласябродінню.

Для активізації пізнавальної діяльності студентів вико-ристовуються рольові ігри. Особливо цікаво їх застосовуватипід час виконання лабораторної роботи з елементами колек-тивно-групового навчання – навчання об’єднаних спільноюнавчальною метою студентів у малих групах. Кожен студенту групі має свої обов’язки: спікер – керівник, пропонує хідпроведення досліду; секретар – веде записи; лаборант – про-водить дослід; доповідач – чітко висловлює думку групи.Після завершення лабораторної роботи студенти колективнообмірковують результати досліду і формулюють висновки.Перша група досліджує наявність гідроксильних груп у глю-козі за допомогою свіжоприготовленого купрум гідроксиду;друга – проводить пробу Троммера; третя – здійснює реак-цію Фелінга на глюкозу; четверта – доказує наявність фрук-този за допомогою реактива Селіванова.

Не дивлячись на можливість колективного виконаннязавдання, кожен студент під час захисту протоколу самос-тійно пояснює результати дослідів, формулює висновок іробить звіт.

Рольові ігри допомагають формувати в студентів такіякості, як комунікативні здібності, самостійність мисленнята ін. Вони проходять у формі групового мисленнєвогопошуку, що потребує залучення до комунікації всіх учасниківгри. Завершується ділова гра підведенням підсумків, деосновна увага приділяється аналізу отриманих результатів,найбільш значущих для практики [5].

Інтерактивні методи застосовуються на різних етапахзаняття: під час вивчення нового матеріалу, закріплення,формування вмінь та навичок. Викладач повинен виступатилише як керівник розумової діяльності студентів, спрямо-вуючи її допомагати, послуговуючись фактами, дійти певнихвисновків. За цих умов з’являється новий акцент ролі викла-дача (викладач – не той, хто навчає, а той у кого навчаються)і студента (студент – не той, кого навчають, а той, хто нав-чається) [6].

Інтерактивне навчання сприяє активізації навчально-піз-навального процесу, формуванню глибокої внутрішньоїмотивації, надає можливості для інтелектуального та твор-чого розвитку, вияву ініціативи, розвиває комунікативні вмін-ня. Тому, використання даного виду навчання є невід’ємноючастиною процесу професійної підготовки майбутніхмедиків.

Висновки1. Використання сучасних інтерактивних технологій нав-

чання дає можливість врахувати індивідуальні особливості

91


та здібності студентів, розвинути творчі задатки і допомогтизасвоїти професійні вміння та навички, розкритися та само-реалізуватися в подальшому майбутнім клініцистам.

2. Залучення інтерактивних технологій навчання у педа-гогічний процес дало можливість істотно покращити успіш-ність засвоєння нового матеріалу студентами-першокурсни-ками.

Перспектива подальших досліджень полягає у пошукуоптимальних моделей поєднання традиційних форм і ме-тодів навчання, спрямованих на засвоєння професійнихнавиків студентами з інтерактивними технологіями навчан-ня, що сприятиме формуванню клінічного мислення та роз-витку особистості майбутніх лікарів.

Література1. Василик В.С. Впровадження сучасних методів освіти у ви-

кладанні базових дисциплін як ключовий компонент професійноїпідготовки майбутніх лікарів / В.С. Василик // Шляхи удоскона-лення навчального процесу і необхідність впровадження новихпідходів у роботі кафедр медичного університету в сучасних умо-вах: тези доповідей навч.-метод. конференції. – Вінниця. – 26лютого 2014р. – С. 28-29.

2. Ортинський В.Л. Педагогіка вищої школи / В.Л. Ортинський.– К.: Центр учбової літератури. – 2009. – 450с.

3. Дудік О.П. Використання інтерактивних методів навчанняна практичних заняттях у студентів стоматологічного факультету/ О.П. Дудік, Н.А Драчук // Шляхи удосконалення навчальногопроцесу і необхідність впровадження нових підходів у роботікафедр медичного університету в сучасних умовах: тези доповідейнавч.-метод. конф. – Вінниця. – 26 лютого 2014р. – С. 69-70.

4. Ільченко О.І. Інтегральний підхід до викладання у вищихмедичних навчальних закладах / О.І. Ільченко, Т.В. Козицька, О.В.Храпай // Медична освіта. – 2012. - №3 (додаток). – С.70-72.

5. Пометун О.І. Інтерактивні технології навчання: теорія,досвід: метод. посіб./ О.І. Пометун, Л. Пироженко. – К.: А.П.Н.-2002. - 136 с.

6. Попадинець О.Г. Підготовка майбутніх лікарів-медиків до

професійної діяльності в контексті сучасних вимог Болонськогопроцесу / О.Г. Попадинець, О.В. Саган, М.І. Грещук // Досвід впро-вадження кредитно-модульної системи організації навчальногопроцесу у вищих навчальних закладах Прикарпаття ІІІ-IV рівнівакредитації: тези наук.-метод. конф. - Івано-Франківськ. – 28 квітня2014р. – С. 68-70.

Карпец М.В.Применение новейших педагогических технологий к орга-

низации практических занятий по дисциплине «Биологичес-кая и биоорганическая химия»

Ивано-Франковский национальный медицинский университетРезюме: В статье раскрыта суть новейших педагогических

технологий, обеспечивающих оптимизацию учебного процесса ввысших медицинских учебных заведениях. Одними из основныхинноваций в области образования являются интерактивные тех-нологии обучения, основная цель которых - создать комфортныеусловия обучения, при которых каждый студент почувствует своюуспешность, интеллектуальную способность.

Ключевые слова: интерактивные методы обучения, моз-говой штурм, работа в группе, ролевая игра.

M.V. KarpetsThe Application of the Latest Pedagogical Technologies for

Organizing Practical Classes in Biological and BioorganicChemistry

Department of Biological and Medical Chemistry (Head ofDepartment – Ersteniuk A.M.)

Ivano-Frankivsk National Medical [email protected]: This article presents the essence of the latest educational

technologies, which provide optimization of the educational processin higher medical educational institutions. Interactive technologies inlearning belong to the major innovations in the field of education.Their main purpose is to create a comfortable learning environment inwhich every student can be successful in his/her intellectual capacity.

Keywords: interactive teaching methods, brainstorming, groupwork, role-playing game


УДК 371.322+616.314+378.147Костюк І.Р.Студентський науковий гурток із дитячої терапевтичної стоматології як форма науково-дослідницької роботи студентів на кафедрі дитячої стоматології Івано-Франківського національногомедичного університетуКафедра дитячої стоматології (зав. каф. –проф. Мельничук Г.М.) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»e-mail: [email protected]

Резюме. Одним із видів науково-дослідницької діяльностістудентів є робота поза навчальним процесом, тобто участь у сту-дентському науковому гуртку (СНГ). Керівник СНГ повинен вис-тупати не лише в ролі інтерпретатора науки та носія нової інфор-мації, а й умілим організатором систематичної самостійної пошу-кової діяльності майбутніх науковців. У світлі кредитно-модульноїсистеми освіти здійснюється постійний активний пошук можли-востей підвищення якості та вдосконалення педагогічної роботидля підготовки висококваліфікованого спеціаліста в галузі стомато-логії. Оскільки, СНГ є одним із найважливіших засобів форму-вання такого фахівця, на кафедрі дитячої стоматології тривалийперіод часу функціонує гурток із дитячої терапевтичної стомато-логії, роботу якого можна розглядати як альтернативну форму ви-ховання і навчання майбутнього спеціаліста-дитячого стоматолога.Науково-дослідницька діяльність членів СНГ здійснюється за різ-ними напрямками, чому сприяє інтеграція з гуртками інших ка-федр, а результати студентських наукових праць активно обгово-рюються на засіданнях гуртка та студентських конференціях. Ді-яльність СНГ сприяє не лише оволодінню спеціальністю та розши-ренню теоретичного кругозору, але й розвитку наукової ерудиції

майбутніх спеціалістів. Роботу СНГ при кафедрі дитячої стомато-логії можна розглядати як альтернативну форму виховання і нав-чання майбутнього спеціаліста-дитячого стоматолога.

Ключові слова: науково-дослідницька робота студента,студентський науковий гурток, дитяча терапевтична стома-тологія.

На сучасному етапі прискореного соціально-економіч-ного розвитку суспільства, що характеризується поступовоюй неухильною інтеграцією України в європейські політичні,економічні й культурні структури, винятково важливого зна-чення набуває підвищення освітнього рівня підготовки ви-сококваліфікованих спеціалістів для всіх галузей діяльності,збагачення інтелектуального та наукового потенціалу [4].

У світлі болонської концепції реформа вищої освітиставить перед собою завдання удосконалити роботу педагогата спонукає до пошуку нових форм індивідуальної праці зістудентами в рамках науково-дослідницької роботи, які б


92

покращували мотивацію до отримання нових знань [1, 2,3]. Однією з найважливіших умов вирішення цього завданняє необхідність набуття майбутніми спеціалістами вмінь танавичок наукової роботи, що надає фахівцю здатність творчозастосовувати в своїй практичній діяльності найновіші до-сягнення науково-технічного прогресу, таким чином підви-щуючи ефективність виконання професійних завдань [4].

Концептуальною ідеєю запровадження сучасних педаго-гічних технологій повинна бути інтеграція науково-дослідноїдіяльності студентів у навчальний процес, мета якої озброєн-ня майбутніх спеціалістів умінням використовувати своїзнання в практичній діяльності. Нагальною потребою єзастосування науково-дослідницької діяльності вже наранній стадії навчання з урахуванням специфіки майбутньоїпрофесійної діяльності спеціаліста [4, 6].

Процес виконання науково-дослідної роботи виховуєздатність до саморозвитку та прагнення до наукового по-шуку [1, 5], стимулює студента працювати з новітніми літе-ратурними джерелами, а саме: журнальними статтями,монографіями як вітчизняних, так й іноземних авторів, атакож із джерелами інформації мережі інтернет, а викладачудає можливість контролювати засвоєння інформації [1, 8].

Одним із видів науково-дослідницької діяльності сту-дентів є робота поза навчальним процесом, тобто участь устудентському науковому гуртку (СНГ). Керівник науково-дослідної роботи студентів чи СНГ повинен виступати нелише в ролі інтерпретатора науки та носія нової інформації,а й умілим організатором систематичної самостійної пошу-кової діяльності майбутніх науковців із набуття знань, уміньі навичок та засвоєння способів розумової діяльності [4, 6,7].

На кафедрі дитячої стоматології ІФНМУ в світлі кре-дитно-модульної системи освіти здійснюється постійний ак-тивний пошук можливостей підвищення якості та вдоско-налення педагогічної роботи для підготовки висококвалі-фікованого спеціаліста в галузі стоматології. Оскільки, СНГє одним із найважливіших засобів формування такого фа-хівця, на кафедрі вже багато років функціонує гурток із ди-тячої терапевтичної стоматології, що об’єднує студентів ізІІ по V курс стоматологічного факультету. Метою діяльностіСНГ є якісна підготовка студентів до майбутнього профе-сійного життя.

Засідання СНГ кафедри дитячої стоматології проходятьодин раз на два тижні (від 8 до 10 за семестр навчальногороку), кожне засідання триває 2-2,5 год. Заняття СНГ про-тягом останніх трьох навчальних років переважно проходятьна базі міської дитячої стоматологічної поліклініки, що даєпевні переваги для проведення студентами наукових до-сліджень та практичної діяльності, оскільки тут здійсню-ється можливість роботи з тематичними пацієнтами відпо-відного віку. Наявність рентгенологічного кабінету дозволяєне лише проводити додаткові методи обстеження, які вико-ристовуються у наукових працях, але й вивчити специфікуроботи рентгенологічного кабінету стоматологічного про-філю в дитячому лікувальному закладі. У поліклініці длягуртківців відкриваються великі можливості щодо про-ведення санітарно-просвітницької роботи серед дітей та їхбатьків (для студентів ІІІ курсу), набору пацієнтів для про-ведення наукових досліджень: обстеження та лікування (длястудентів ІV, V курсів), а також роботи на фантомних зубах(для студентів усіх курсів). Наявність кабінету патології сли-зових оболонок дозволяє гуртківцям побачити велику кіль-кість маленьких пацієнтів із патологією м’яких тканин ро-тової порожнини. У фізіотерапевтичному кабінеті надаєтьсяможливість вивчити використання фізичних методів ліку-вання захворювань твердих тканин зубів, тканин пародонтата слизових оболонок у дітей.

Науково-дослідницька діяльність членів наукового гурт-ка з дитячої терапевтичної стоматології здійснюється за різ-ними напрямками, зокрема: вивчення особливостей мікро-

кристалізації слини в дітей та підлітків із різним ступенемактивності карієсу зубів, використання магніто-лазерноїтерапії у разі лікування нейропатії лицевого нерва, викорис-тання сучасних адгезивних систем, компомерів та імпрегна-ційних методів у лікуванні карієсу тимчасових зубів, до-слідження застосуванняя скловолоконних штифтів у якостіпарапульпарних при реставрації каріозних уражень ІV класуза Блеком постійних зубів у дітей, вивчення остеорегенеру-ючих та протизапальних властивостей пасти на основі гідро-ксиду кальцію та живокосту настойки в експерименті на тва-ринах та в клініці у разі лікування хронічного гранулюючогоперіодонтиту постійних зубів у дітей, визначення пародонто-логічного статусу дітей та підлітків за допомогою клінічнихіндексів, вивчення змін біохімічних показників ротової рі-дини у разі генералізованого пародонтиту, практичне засто-сування комплексної профілактики ускладнень системноїгіпоплазії емалі постійних зубів у дітей, епідеміологія ос-новних стоматологічних захворювань, визначення ефек-тивності застосування основних та додаткових засобів до-гляду за ротовою порожниною тощо.

Гуртківці проводять активний літературний пошук пообраному науковому напрямку, на основі якого готують до-повіді і реферати, їх заслуховують на засіданнях гуртка. Зметою розширення діапазону наукових досліджень СНГ іздитячої терапевтичної стоматології проводить інтеграцію зСНГ інших кафедр університету, зокрема: кафедрою мікро-біології, вірусології та імунології, кафедрою морфології тасудової медицини, кафедрою рентгенології з курсом радіо-логії, кафедрою біологічної та медичної хімії іменіГ.О.Бабенка, кафедрою фармації та ін.

Результати аналізу джерел інформації, клінічних, лабо-раторних, епідеміологічних, експериментальних дослідженьта статистичного аналізу результатів заслуховуються на сту-дентських конференціях та конгресах, що проходять у Івано-Франківську та інших містах України. За період 2010-2014років серед гуртківців кафедри дитячої стоматології було16 призерів, із них І та ІІ місце отримали по 6 студентів, а ІІІ –4 гуртківця. Членом гуртка у співавторстві з професоромкафедри та керівником гуртка було отримано патент накорисну модель.

Таким чином, діяльність СНГ сприяє не лише оволодін-ню спеціальністю та розширенню теоретичного кругозору,але й розвитку наукової ерудиції майбутніх спеціалістів. Такаформа проведення науково-дослідницької роботи дозволяєстудентам ознайомитися зі станом розробки наукових про-блем у різних напрямках медичної науки в Україні та іншихкраїнах, формує вміння застосовувати теоретичні знання впрактичній діяльності, прищеплює студентам навики і куль-туру ведення наукових дискусій. Отже, роботу СНГ прикафедрі дитячої стоматології можна розглядати як альтер-нативну форму виховання і навчання майбутнього спеціа-ліста-дитячого стоматолога.

Література1. Гриб В.А. Науковий студентський гурток з неврології як

одна із форм інтеграційного навчання / В.А. Гриб // Галицькийлікарський вісник. – 2013. – Т. 20, № 1 (частина 1). – С. 102-104.

2. З досвіду впровадження кредитно-модульної системи орга-нізації навчального процесу в Івано-Франківському національномумедичному університеті / М.М. Рожко, Г.М. Ерстенюк, В.В. Ка-печук, М.О. Іванців // матеріали Всеукраїнської навчально-науковоїконференції присвяченої 55-річчю Тернопільського державногомедичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України«Впровадження нових технологій за кредитно-модульної системиорганізації навчального процесу ВМ(Ф)НВ ІІІ-ІV рівнів акре-дитації: (м. Тернопіль, 26-27 квітня 2012 р.). – Тернопіль: «Укрмед-книга», 2012. – С. 57-59.

3. Козак Т.М. Педагогічна співтворчість викладача і студентівв рамках кредитно-модульної системи організації навчальногопроцесу / Т.М. Козак // Розвиток наукових досліджень – 2005: мате-ріали міжнародної науково-практичної конференції. – Полтава,2005. – Т. 5. – С. 42-44.

93


4. Максименко С.Д. Методичні рекомендації «Науково-до-слідницька діяльність студентів» для слухачів ФПК викладачів І-ІV рівнів акредитації ВМНЗ України / С.Д. Максименко, М.М.Філоненко // К., 2013. – 64 с.

5. Місце та роль самостійної роботи студента в кредитно-мо-дульній системі організації навчального процесу / В.М. Ждан, В.М.Бобирьов, О.В. Шешукова [та ін.] // Медична освіта. – 2011. – №2. – С. 52-54.

6. Спіцин Є.С. Методика організації науково-дослідної роботистудентів у вищому закладі освіти / Є.С. Спіцин // К.: Вид. центрКНЛУ, 2003. – 120 с.

7. Філоненко М.М. Психологія спілкування / М.М. Філоненко// К.: Центр учбової літератури, 2013. – 226 с.

8. Науковий студентський гурток на кафедрі як одна із формнавчально-виховної роботи / О.В. Зубаренко, К.О. Гурієнко, Н.Л.Весільник [та ін.] // матеріали Всеукраїнської навчально-науковоїконференції присвяченої 55-річчю Тернопільського державногомедичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України«Впровадження нових технологій за кредитно-модульної системиорганізації навчального процесу ВМ(Ф)НВ ІІІ-ІV рівнів акреди-тації: (м. Тернопіль, 26-27 квітня 2012 р.). –Тернопіль: «Укрмед-книга», 2012. – С. 308-309.

Костюк И.Р.Студенческий научный кружок по детской терапевти-

ческой стоматологии как форма научно-исследовательской ра-боты студентов на кафедре детской стоматологии Ивано-Фран-ковского национального медицинского университета

e-mail: [email protected]Резюме. Одним из видов научно-исследовательской деятель-

ности студентов является работа вне учебного процесса, тоестьучастие в студенческом научном кружке (СНК). Руководителькружка должен выступать не только в роли интерпретатора наукии носителя новой информации, но и умелым организатором сис-тематической самостоятельной поисковой деятельности будущихученых. В свете кредитно-модульной системы образования осу-ществляется постоянный активный поиск возможностей повы-шения качества и совершенствования педагогической работы дляподготовки высококвалифицированного специалиста в областистоматологии. Поскольку СНК является одним из важнейшихсредств формирования такого специалиста, на кафедре детскойстоматологии длительный период функционирует кружок подетской терапевтической стоматологии, работу которого можнорассматривать как альтернативную форму воспитания и обучения

будущего специалиста-детского стоматолога. Научно-исследова-тельская деятельность членов СНК осуществляется по разнымнаправлениям, чему способствует интеграция с кружками другихкафедр, а результаты студенческих научных работ активно обсуж-даются на заседаниях кружка и студенческих конференциях.Деятельность СНК способствует не только овладению специаль-ностью и расширению теоретического кругозора, но и развитиюнаучной эрудиции будущих специалистов, его работу при кафедредетской стоматологии можно рассматривать как альтернативнуюформу воспитания и обучения специалиста-детского стоматолога.

Ключевые слова: научно-исследовательская работа сту-дента, студенческий научный кружок, детская терапев-тическая стоматология.

I.R. KostiukThe Students’ Scientific Circle in Pediatric Dentistry as a Form

of Students’ Research Work at the Department of PediatricDentistry of Ivano-Frankivsk National Medical University

Department of Pediatric Dentistry (Head of Department - Doctorof Medical Science, Professor H.M. Melnychuk), Ivano-FrankivskNational Medical University

[email protected]. Participation in the activity of scientific circle is one of

the forms of students’ research work. The leader should not onlyinterpret the science and serve as a data carrier, but he should be ableto organize systemic individual activity of the future scientists. Constantactive search for opportunities to improve the quality of educationalprocess in order to train highly qualified dental specialists is conductedaccording to the credit-module system. As scientific circle is one ofthe most important means of forming of such specialist the students’scientific circle in pediatric dentistry was established at the Departmentof Pediatric Dentistry. It is an alternative form of education and trainingof the future pediatric dentist. The scientific research is carried indifferent directions, scientific circles of different departments cooperatewith each other, the results of research works are discussed at themeetings and conferences. It contributes not only to mastering thespecialty but development of scientific knowledge. It is considered tobe an alternative form of education and training of the future pediatricdentist.

Keywords: research work of student, student’s scientific circle,pediatric therapeutic dentistry.


УДК: 378.147+614.253.4+616.24+616-036.22Макойда І.Я., Островський М.М.Актуальність впровадження циклу «Фтизіатрія» в навчальну програму для студентів 6-го курсумедичного факультету у світлі епідеміологічної ситуації в УкраїніКафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. – проф. Островський М.М.)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»[email protected]

Резюме. У статті викладені основні погляди на причини несвоє-часного виявлення туберкульозу та шляхи подолання цієї про-блеми. Незважаючи на досягнення сучасної медицини, ми неможемо зупинити ріст даного захворювання. Пізня діагностика,як правило, пов’язана з необізнаністю пацієнта та відсутністю по-стійної настороги у лікаря загальної практики щодо туберкульозу.Доволі часто хворі «подорожують» від спеціаліста до спеціаліста,лікуються тривалий час без помітного покращення.

У світлі даної ситуації постає питання підготовки висококвалі-фікованого лікаря, котрий на первинному рівні медичної допомогиміг би своєчасно застосувати діагностичний алгоритм, спрямова-ний на раннє виявлення туберкульозу. На кафедрі фтизіатрії і пуль-монології з курсом професійних хвороб ІФНМУ в навчальну про-граму 6-го курсу медичного факультету впроваджено цикл «Фти-зіатрія». Практичні заняття, робота біля ліжка хворого, навчальні

диспути при розв’язуванні ситуаційних задач формують у май-бутніх спеціалістів розуміння етапів ранньої діагностики захворю-вання. І вже в майбутньому в практичній діяльності, незважаючина отриману спеціалізацію, вони не втрачатимуть пильність щодонебезпеки туберкульозу.

Ключові слова: туберкульоз, рання діагностика, додип-ломна освіта.

Початок ХХІ століття відзначився численними нау-ковими досягненнями в галузі новітніх технологій. Людствостоїть на межі космічної ери розвитку. Маючи в своємуарсеналі надсучасні механізми та програми, ми зазіхаємона можливість життя за межами Землі. Проте, поряд з цим,проблема хворобливості людства залишається не тільки


94

актуальною, але і створює значну загрозу для майбутньогоіснування людської популяції. Вірусні та бактеріальніінфекції, онкологія, серцево-судинні захворювання – це тіпроблеми, які в наш час є набагато більшою загрозою ви-мирання, ніж атомна зброя.

Інфекція, про яку ітиметься у статті, відома вже дужедавно. Туберкульоз – захворювання з тривалою історією.Поперемінний успіх у боротьбі з цією недугою характеризуєвіхи становлення медицини. Незважаючи на велику кількістьта різноманіття антибіотиків, що доступні для лікування,результативність останнього не завжди задовільна [3]. Якправило, несвоєчасне виявлення, неправильна діагностика,відсутність адекватного контролю за амбулаторним етапомлікування – це ті причини, що призводять до росту захво-рюваності у всьому світі й особливо в Україні. Послабленняборотьби з туберкульозом було передчасним, оскільки цяхвороба не ліквідована в жодній країні [1].

Проблема туберкульозу взагалі і, зокрема, у групах під-вищеного ризику, та розробка оптимального алгоритму ви-явлення хворих є невідкладним питанням сучасної фтизіатрії[2]. З 21 грудня 2012 року вступив в дію уніфікований про-токол первинної, вторинної та третинної допомоги по тубер-кульозу. Даний документ регламентує взаємодію всіх етапівмедичної допомоги та спрямований на організацію ранньоговиявлення туберкульозу серед населення. Основна роль усвоєчасній діагностиці відводиться первинній ланці медици-ни – лікарям загальної практики, сімейним лікарям [4]. Недостатньо один раз на рік покладати надію на результатфлюорографічного обстеження. Часто ураження виникаєміж термінами щорічного профілактичного огляду. Інодіпацієнти минаючи первинний поліклінічний етап, зверта-ються до вузьких спеціалістів. Останні акцентуючи увагуна проблемі, що пов’язана з їх «органом чи системою», втра-чають настороженість по відношенню до туберкульозу. На-віть при наявності у пацієнта характерних клінічних проявівзахворювання не застосовують методи діагностики, спрямо-вані на виявлення специфічного процесу. В результаті помил-кове лікування із приводу різноманітних хвороб, призводитьдо розвитку поширених і деструктивних процесів та свідчитьпро недостатню обізнаність лікарів із питань діагностики цієїнедуги. А несвоєчасне й пізнє виявлення хворих є суттєвим івпливовим фактором погіршення результатів їх лікування [3].

Отже, на разі актуальне питання «активації» насторогищодо туберкульозу в молодих спеціалістів, які покидаютьстіни медичного вузу і приступають до практичної діяль-ності. З метою досягнення зазначених цілей в ІФНМУ дотематичного плану навчання на 6-му курсі включений цикл«Фтизіатрія». Навчання проводиться на кафедрі фтизіатрії іпульмонології з курсом професійних хвороб ІФНМУ, длястудентів факультетів «Лікувальна справа» та «Педіатрія».Кількість навчальних годин, тематика практичних занять таоцінювання регламентується робочою програмою Програмадає змогу не тільки пригадати інформацію, отриману підчас навчання на 4-му курсі, але й оволодіти новими знаннямищодо діагностики, тактики ведення та особливостей тубер-кульозу на сучасному етапі. Тематика практичних занятьохоплює надважливі моменти організації раннього та своє-часного виявлення захворювання. Дає змогу висвітлити ос-новні проблемні моменти коморбідної патології: коніотубер-кульозу, ВІЛ-СНІД асоційованого туберкульозу. Беззапе-речно одним з актуальних питань є поняття хіміорезистент-ного туберкульозу. Резистентні штами мікобактерій найбільшанебезпека як при інфікуванні, так і в процесі лікування.

Поєднуючи теоретичну підготовку з самостійною прак-тичною діяльністю в стаціонарних відділеннях, студент маєзмогу побачити та усвідомити особливості ведення хворихфтизіатричного профілю. Розуміння складності і тривалостілікування туберкульозу, особливостей психологічного станутаких пацієнтів у майбутній практичній діяльності буде спо-нукати лікаря не пропустити, не забути, пам’ятати. Чіткий

алгоритм дій, достатньо простий у своєму виконанні, дастьзмогу вчасно виявити захворювання, попередити усклад-нення та успішно пролікувати.

Література1. Kostromina V.P. A.A. The use of information technology in teach-

ing of phthisiopulmonology in medical school [text] / Kostromina V.P// Zdorovya Ukrayiny. – 2011. – №2/1. – S. 58-59.

2. Law Ukraine from 25.07.2012 “On approval of the NationalSocial Program TB for 2012-2016”

3. Pulmonology and phthisiology (in two volumes) [text]: Nation-al textbook fo medical interns universities IV level of a accreditation /pid. red. Yu. I. Feshchenka, V. P. Melnika, I. H. Ilnytskoho. – Kiiv-Lviv: PRAT ”Lvivska knyzhkova fabryka “Atlas”, 2011. – 1363s.

4. Order of the Ministry of Health from 21.12.2012 № 1091 Uni-form clinical protocol of primary, secondary (specialized) and tertiary(highly specialized) medical care. Tuberculosis. – S. 167.

Макойда И.Я. Островский Н.Н.Актуальность внедрения цикла «Фтизиатрия» в учебную

программу для студентов 6-го курса медицинского факультета всвете эпидемиологической ситуации с туберкулезом в Украине

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии с курсом профессио-нальных болезней (зав. каф. - проф. Островский Н.Н.)

Резюме. В статье изложены основные взгляды на причинынесвоевременного выявления туберкулеза и пути преодоления этойпроблемы. Несмотря на достижения современной медицины, мы неможем остановить рост данного заболевания. Поздняя диагностика,как правило, связана с неосведомленностью пациента и отсутствиемпостоянной настороженности у врача общей практики к туберкулезу.Довольно часто больные «путешествуют» от специалиста к спе-циалисту, лечатся длительное время без видимого улучшения.

В свете данной ситуации, возникает вопрос необходимостиподготовки высококвалифицированного врача, который на пер-вичном уровне медицинской помощи мог бы своевременно при-менить диагностический алгоритм направленный на раннее выяв-ление туберкулеза. На кафедре фтизиатрии и пульмонологии с кур-сом профессиональных болезней ИФНМУ в учебную программу6-го курса медицинского факультета введен цикл «Фтизиатрия».Практические занятия, работа у постели больного, учебные дис-путы при решении ситуационных задач формируют у будущихспециалистов понимание этапов ранней диагностики заболевания.И уже в будущем в практической деятельности, несмотря на полу-ченную специализацию, они не будут терять бдительность в отно-шении опасности туберкулеза.

Ключевые слова: туберкулез, ранняя диагностика, додип-ломное образование.

I.Ya. Makoyda, M.M. OstrovskyiRelevance of “Phthysiology” Cycle Implementating into the

Educational Program for the 6th-Year Students of Medical Facultyin Light of the Epidemiological Situation in Ukraine

Department of Tuberculosis and Pulmonology with the Course ofOccupational Diseases (Head of the Department – Prof. M. M.Ostrovskyi)

Ivano-Frankivsk National Medical University, UkraineAbstract. This article outlines the main views on the causes of

delays in TB detection and ways to overcome this problem. Despiteadvances in modern medicine, we cannot stop the growth of this disease.Late diagnosis is usually associated with the patient’s ignorance andlack of constant precaution in general practitioners regardingtuberculosis. Often patients ‘travel’ from specialist to specialist, beingtreated for a long time without any apparent improvement.

There is a need to train highly skilled doctors, who at the primarylevel of health care in a timely manner could apply diagnostic algorithmaimed at early detection of tuberculosis. Department of Tuberculosisand Pulmonology with the Course of Occupational Diseases of IFNMUin the educational program for the 6th year has introduced a cycle of“Phthysiology.” Practical exercises, work at the bedside, educationaldebates in solving situational problems will form in future specialiststhe understanding of the stages of this disease early diagnosis. And inthe future, in practice, despite the gained specialization, they will notlose vigilance about the danger of tuberculosis.

Keywords: tuberculosis, early diagnosis, undergraduateeducation.


95


УДК 371.315+371.322+378.Мельник Д.О.Самоперевірка та підвищення ефективності засвоєння матеріалу з використанням комп’ютерноготестування для іноземних студентівІвано-Франківський національний медичний університет

Резюме. Створено алгоритм використання комп’ютерноїпрограми «тест плюс» для тестування і навчання неорганічної хіміїангломовних студентів фармацевтичного факультету. В програміприсутній метод підказки, коли програма при тестуванні видає увипадку неправильної відповіді підказку, з допомогою якої студентможе дати правильну відповідь. Створено логічно побудовані ско-рочені схеми основних термінів та понять, що дає можливість непросто згадати термін, а й побачити його у взаємозв’язку із іншимипоняттями. Розглянуто кілька типових тестів на тему «Окисно-відновні реакції» та приведені теоретичні відомості, що допома-гають дати відповідь на поставлені запитання. При самопідготовціангломовних студентів з використанням комп’ютерної програми«тест плюс» під час вивчення окисно-відновних реакцій підви-щились не лише результати їх тестування, а й написання прак-тичних робіт.

Ключові слова: комп’ютерне тестування, навчальні тес-ти, програма «тест плюс».

Один з найбільш істотних психолого-педагогічних фак-торів, що супроводжують комп’ютеризацію навчання, впро-вадження комп’ютера в навчальний процес, пов’язаний зпідвищеною можливістю індивідуалізації навчально-пізна-вальної діяльності студентів. Ця особливість комп’ютерногонавчання корисна, оскільки дозволяє диференціювати труд-нощі навчальних завдань з урахуванням індивідуальнихможливостей, вибрати оптимальний темп навчання, підви-щити оперативність і об’єктивність контролю та оцінки ре-зультатів навчання.

В останні роки широко стали використовуватись системидистанційного навчання за допомогою комп’ютернихпрограм. Такі програми дозволяють організувати тестуванняу трьох режимах.

У режимі самоперевірки тест доступний для студентів убудь-який час, без обмеження кількості спроб. Після закін-чення тестування студент може проглянути детальний звітпро результати тестування із вказівкою набраного балу, пра-вильних відповідей, власних відповідей і коментарів викла-дача.

Тренінгові тести для самоперевірки мають функціюперевірки відповідей у процесі тестування. Ввівши відпо-відь, студент отримує негайний зворотній зв’язок системи(правильно/неправильно).

Тест для іспиту розрахований на одну спробу здачі. Якщоспроба тестування витрачена, для повторної здачі необхід-ний новий допуск. Звіт про тестування містить лишенабраний бал [4].

Використання тестових матеріалів для діагностикиякості підготовки студентів на різних стадіях навчання єпредметом численних обговорень [5]. Фахівцями, що зай-маються питаннями комп’ютерного контролю знань, за ос-танні декілька десятків років було вивчено різні види кон-тролю [7]; визначено більше десяти типів питань, розробленіматематичні методи оцінки знань і різні методи проведенняконтролю. На сьогодні існує низка цікавих розробок [1], якіприсвячені різним аспектам контролю знань і засновані насучасних досягненнях науки і комп’ютерної техніки. Середних можна відзначити формування набору завдань для кон-тролю знань, який здійснюють, зазвичай, випадковим чином,іноді враховуючи параметри завдань, і лише в окремих ви-падках використовують адаптивну видачу контрольнихзавдань на базі моделі студента [3].

Тестування у педагогіці виконує три взаємопов’язаніфункції: діагностичну, навчальну та виховну. Діагностичнафункція має за мету визначити рівень знань, умінь та навичоксуб’єкта навчання. Навчальною функцією тестування є

мотивація суб’єкта навчання до активації зусиль із засвоєннянавчального матеріалу. Для підвищення ролі цієї функції,можуть використовуватися додаткові міри стимулювання,наприклад, наявність орієнтованого переліку питань длясамостійної підготовки, наявність безпосередньо у тестіпідказок, спільний аналіз результатів тесту [8].

Поява можливості застосування комп’ютерних програмдозволить більш ефективно використовувати навчальнуфункцію тестів, а саме засвоювати знання під час тестування.У випадку неправильної відповіді, комп’ютерна програмадає можливість отримати підказку чи правильну відповідь[2].

Тема «Окисно-відновні реакції» є важливим розділомхімії без якого неможливо вивчати наступні розділи хімії іправильно урівнювати різноманітні рівняння реакцій, щоне дозволить в подальшому правильно розв’язувати хімічнізавдання, коректно проводити кількісний та якісний аналіз.Для успішного вивчення цієї теми в додаток до тестів про-понується коротка методична розробка, яка допоможе даватиправильні відповіді на тестові завдання яких студент не знає.

Комп’ютерна програма «тест плюс» [6] дозволяє нада-вати посилання на підготовлені короткі довідникові мате-ріали, коли студент, що провіряє свої знання, дає неправиль-ну відповідь.

Серед найбільш типових питань при перевірці знаньтеми «Окисно-відновні реакції», які входили до бази запи-тань на КРОК-1 фармація для англомовних студентів, булипитання:

1 What substance can act as both oxidant and reducer inoxidation-reduction reactions?

2 Potassium dichromate K2Cr2O7 is applied as oxidant inacidic medium. What is the product of reduction of dichromate-ion Cr2O7

2- under these conditions?3 In oxidation-reduction reactions potassium permanganate

KMnO4 acts only as an oxidizer. When the reaction takes placein the acidic medium, the crimson solution becomes discoloured.Specify the product of MnO4

--ion reduction in the acidic medi-um:

4 The product of potassium permanganate reduction in theneutral medium has the following chemical formula and colour:

Для прикладу приведемо зразки довідок, що допоможутьстудентам дати правильні відповіді на подібні тестовізавдання на тему «окисно-відновні реакції». При неправиль-ній відповіді на питання 1 програма дає посилання на схему(рис. 1), в якій студент може простежити загальну тенденціюзміни окисно-відновних властивостей залежно від ступеняокислення елемента в різних його сполуках і обративідповідь, яку потрібно дати на поставлене запитання.

Схема (рис.1) на прикладі елемента Сульфуру демон-струє окисно-відновні властивості його сполук. Така схемає загальною для всіх елементів, проте студент повинен вмітиправильно визначати ступені окислення. Якщо студент зновудає неправильну відповідь на поставлене запитання, мож-ливо він не вміє правильно визначати ступені окислення, і

Рис. 1. Окисно-відновні можливості елементів в різнихступенях окислення


96

Рис 2. Правила розрахунку ступенів окислення

йому дається ще одна підказка (рис.2).Неправильна відповідь на запитання 2-4 дає посилання

на схему окисних властивостей (рис.3). В якому студентможе ознайомитись з окислювальною здатністю окисників,

які найчастіше використовуються в хімічній лабораторії.Подібні підказки розроблені також для основних окис-

ників та відновників, для класифікації окисно-відновнихпроцесів, порядок урівнювання окисно-відновних реакцій.Тому для самоперевірки та розширення своїх знань студентможе отримати підказку з необхідною йому інформацією.

Такі короткі довідникові матеріали можуть бути виданіу вигляді матеріалів для самостійної роботи студентів та увигляді методичної вказівки, а також в електронному варіантів комплекті із тестовими завданнями до комп’ютерної про-грами «тест плюс».

Розробка матеріалів для самостійної роботи студентівмає важливе значення у покращенні якості підготовки іно-земних студентів, які повинні бути налаштовані на підви-щення своїх професійних знань, а саме самостійним оволо-дінням інформації. Саме тому комплекс методичних

Рис. 3 Окислювальні властивості основних окисників взалежності від середовища реакції

97


матеріалів разом із застосуванням комп’ютерних программоже бути технологією навчання, що особливо яскраво про-являється при вивченні такої конкретної дисципліни як хімія.

Література1. Зайцева Л. В. Модели и методы адаптивного контроля

знаний [Електронний ресурс] / Л. В. Зайцева. — Режим доступу :http://ifets.ieee. org/russian/periodical/journal.html.

2. Кабанов А. А. Тестирование студентов: достоинства инедостатки [Текст] / А. А. Кабанов // Педагогика. — 1999. — № 2.— С. 66–68.

3. Манойлова С. Використання комп’ютера на уроках хімії //Біологія та хімія в школі. – 2001. – №5. – С.22–25.

4. Міщенко Т. Г. Комп’ютерні технології тестування і контролюнавчання студентів економічних ВНЗ / Т. Г. Міщенко // Фінансовийпростір. – 2012. – № 3 (7). – C.79–83.

5. Моисеев В. Б. Статистический подход к принятию решенийпо результатам тестирования для тестов открытой формы[Електронний ресурс] / В. Б. Моисеев. — Режим доступу : http://www.mesi.ru/joe/N1_01/mo.html

6. Попадюк О Я., Мельник Д.О. Навчально-педагогічнакомп’ютерна програма «тест плюс» Свідоцтво про реєстраціюавторського права №50393 (23.07.2013)

7. Титаренко Н. Використання комп’ютерних навчальних програмз хімії // Біологія та хімія в школі. – 2004. – №1. – С. 9–12.

8. Фетісов В.С. Комп’ютерні технології в тестуванні: навч.-метод. посіб. – Ніжин: Видавець ПП Лисенко М.М., 2011. – 140 с.

Мельник Д.О.Самопроверка и повышение эффективности усвоения

материала с использованием компьютерного тестированиядля иностранных студентов


Резюме. Создан алгоритм использования компьютернойпрограммы «тест плюс» для тестирования и обучения неоргани-ческой химии англоязычных студентов фармацевтического фа-

культета. В программе присутствует метод подсказки когда про-грамма при тестировании выдает, в случае неправильного ответа,подсказку с помощью которой студент может дать правильныйответ. Создано логически построенные сокращенные схемы ос-новных терминов и понятий, которые дают возможность не простовспомнить термин, а и увидеть его в связи с другими понятиями.Рассмотрено несколько типичных тестов по теме «Окислительно-восстановительные реакции» и приведенные теоретическиесведения, которые помогают дать ответ на поставленные вопросы.При самоподготовке англоязычных студентов с использованиемкомпьютерной программы «тест плюс» во время изученияокислительно-восстановительных реакций, повысились не толькорезультаты их тестирование, а и написание практических работ.

Ключевые слова: компьютерное тестирование, учебныетесты, программа «тест плюс».

D.O. MelnykSelf-Control and Improvement of the Effectiveness of Material

Learning Using Computer Testing for Foreign StudentsIvano-Frankivsk National Medical University, UkraineAbstract. The algorithm of using the computer program “test plus”

for testing and training of inorganic chemistry by english-speakingstudents of pharmaceutical faculty has been found. The program has amethod of prompt. When the student gives incorrect answer during thetest, the program gives a prompt which helps the student give a correctanswer. Logically constructed brief schems of key terms and conceptswere made. It enables not only remember the term, but also to see it inrelation to other concepts. Typical tests on the theme “Redox reaction”were considered. Theoretical information that helps answer thequestions was given.

Both the results of english-speaking students’ testing and theirpractical work writing increased during the self-study using thecomputer program “test plus” while studying the redox reactions.

Keywords: computer testing, training tests, the program “testplus”.


УДК 378.147.88+37.026.7Ромаш Н.І., Нейко В.Є., Тимків І.В., Близнюк М.В, Дзвонковська В.В., Венгрович О.З., Дзвонковська Т.Т.Керівництво самостійною роботою студентів на клінічних дисциплінахДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ[email protected]

Резюме. У статті розглядаються особливості організації самос-тійної роботи студентів з урахуванням сучасних вимог та умовнавчання, методи її ефективної організації як невід’ємної складовоїв системі освітнього середовища. Встановлено проблеми самос-тійної роботи студентів на клінічній кафедрі, запропоновано ефек-тивні методи її організації з урахуванням вимог до якості знань тапрофесійної компетентності як цілісної системи освітньогопроцесу у формуванні висококваліфікованих спеціалістів. Однимз варіантів оцінки якості самостійної роботи може стати введенняумовної «залікової книжки» виконання практичних навиків, щобуде спонукати студента приходити на клінічну базу після занятьта під керівництвом/за допомогою викладача засвоювати методикиобстеження хворого.

Ключові слова: самоосвіта, самостійна робота, навчаль-ний процес.

За шестирічний термін навчання у вузі студент-медикповинен навчитися самостійно творчо працювати над уч-бовою та науковою літературою, використовуючи надалі на-буті знання біля ліжка хворого. У процесі самостійної роботирозкриваються здібності людини, формуються її переконан-ня, якості як творчої особи [2, 3].

Надбання студентами умінь і навиків самостійної роботи

переслідує більш глибоку мету, ніж забезпечення високоїуспішності (вираженої в балах, рейтингах) в період нав-чання. Мова йде про те, щоб забезпечити майбутньому спе-ціалісту постійний професійний ріст протягом усієї йогодіяльності. Адже відомо, що потік науково-технічної інфор-мації подвоюється кожні 8 років. Отже, якщо лікар протягом8-10 років не слідкував за розвитком своєї галузі знань, товін може починати навчання у вузі заново і цей повторнийкурс не втратить для нього новизни. В сучасних умовахринку праці та особливостей працевлаштування зростаютьвимоги до професійної компетентності випускників, щообумовлює якісно нові форми та методи вищої освіти, спря-мовані на створення цілісної системи безперервної освіти,на розширення сфери самостійної діяльності студентів, якіформують навички самоорганізації та самоосвіти [1].

Самостійну роботу студента слід розуміти не лише якдомашню (хоча остання являється досить важливим факто-ром в розширенні та закріпленні знань), але і як усю сукуп-ність його занять, зокрема, це [4]:

- уміння слухати лекцію, раціонально її фіксувати, роботанад конспектом після лекції;

- робота над учбовою, науковою літературою, довіднико-


98

вими матеріалами, першоджерелами, документальнимиматеріалами;

- самостійна робота біля ліжка хворого (анамнез, об’єк-тивне клінічно-лабораторне дослідження, аналіз і синтезотриманих даних);

- самостійна робота з приладами, апаратурою;- складання наукових звітів, рефератів;- диференціальна діагностика, постановка діагнозу, при-

значення комплексного лікування, профілактика захворю-вання у даного конкретного хворого.

Головною ланкою по здійсненню процесів навчання івиховання студентів є кафедра. Діяльність кафедри в цьомунапрямку багатогранна. Звичайно, з перших же занятьстудент повинен потрапити під дію цілої системи підготовки,яка переслідує мету навчити його працювати самостійно.Рекомендації і умови для роботи в цьому плані студентповинен мати на кафедрах уже з першого курсу. Наприклад:уміння слідкувати за думкою лектора, записувати головне,доповнення конспекту матеріалами з рекомендованоїлітератури. Конспектування активує мислення, процесзасвоєння, дозволяє швидше відновити в пам’яті забуте,тренує пам’ять, укріплює її.

Щодо клінічних кафедр, тут слід перебудовувати прове-дення практичних занять, адже якраз у клініці студент впер-ше знайомиться з основними лікарськими спеціальностями,робить для себе вибір. В основу перебудови учбового про-цесу повинна бути покладена педагогічна доктрина: добива-тися у студента не лише засвоєння максимуму знань, а воло-діння знаннями, як інструментом для майбутньої творчоїдіяльності.

На клінічних кафедрах під час проведення практичнихзанять проводиться вирішення ситуаційних задач. Вирішен-ня ситуаційних завдань сприяє найкращому засвоєннютеоретичного матеріалу, вмінню використовувати теоретичнізнання в конкретній ситуації в клініці. Вирішення ситуацій-них задач стимулює студента до творчої думки, сприяє фор-муванню клінічного мислення.

Ми не одержуємо також належної віддачі від кураціїхворих на практичних заняттях, яка проводиться в терапев-тичному відділенні не 1:1, а 1:2 або 1:3, тобто одного па-цієнта курують два або три студенти.

Слід визнати, що студентами самостійна робота доско-нало не виконується. Практично на всіх кафедрах в тради-ційну структуру практичних занять вводяться активні методинавчання. На нашу думку, цьому надзвичайно сприятимевведення умовної «залікової книжки» виконання практичнихнавиків. Це буде спонукати студента приходити на клінічнубазу після занять та під керівництвом/за допомогою викла-дача засвоювати методики обстеження хворого.

Звичайно, в засвоєнні практичних навиків студентамиважливе значення має створення оптимальних умов для за-безпечення педагогічного процесу:

- наявність тематичних хворих;- плодотворна робота студентів на чергуваннях;- участь студентів в наданні невідкладної допомоги;- вправи на фантомах;- створення тематичних учбових кімнат;- наявність сучасної діагностичної та лікувальної апа-

ратури;- робота біля ліжка хворого на практичних заняттях.Важливе значення у побудові навчального процесу має

впровадження навчально-дослідницької роботи студентів,яка базується на вмінні розбиратися в проявах хвороби,інтерпретації даних, викладених в історії хвороби, правиль-но читати результати аналізів, проводити диференційну діаг-ностику і визначати тактику лікування. Елементи науково-дослідницької роботи містить активна участь студентів унаукових гуртках. Це питання також потребує постійноговдосконалення. Саме самостійна робота студентів під керів-ництвом викладача, а не опрацювання фрагментів наукових

робіт працівників кафедр сприяють активному науковомупошуку, осмисленню, аналізу отриманих даних.

Підготовка лікарів з кожним роком ускладнюється. Цепов’язано з безперервним прогресом медичної науки і прак-тики, що зумовлює збільшення об’єму інформації, сучаснихметодів діагностики, лікування, які широко впроваджуютьсяв клінічну практику. У зв’язку з цим використання існуючихдо недавнього часу традиційних методів навчання студентівне дозволяє повністю засвоїти учбову програму. Вихід зтакого положення – постійний цілеспрямований пошукнових науково обґрунтованих принципів (методів) навчання.

Література1. Вища освіта України і Болонський процес: Навчальний

посібник / За редакцією Кременя В.Г. Авторський колектив: СтепкоМ.Ф., Болюбаш Я.Я., Шинкарук В.Д., Грубіянко В.В., Бабін І.І. –Тернопіль: ВЕЖА, 2004. – С.243.

2. Журавська Л. М. Концептуальні умови управління самос-тійною роботою студентів у ВНЗ / Журавська Л. М. // Освіта тауправління. – Т. 3. – 1999. – №2.- C.14.

3. Педагогіка вищої школи: Навч. посіб. / Курлянд З.Н., ХмелюкР.І., Семенова А.В. та ін.; За ред. Курлянд З.Н. – К.: Вища школа,2005. – С. 241.

4. Фіцула М. М. Вступ до педагогічної професії: Навч. посіб.для студентів вищих педагогічних закладів освіти. - Т.: Навчальнакнига “Богдан”, 2003.-240c.

Ромаш Н.И., Нейко В.Е., Тымкив И.В., Близнюк М.В,Дзвонковская В.В., Венгрович О.З., Дзвонковская Т.Т.

Руководство самостоятельной работой студентов на кли-нических дисциплинах


[email protected]Резюме. В статье рассматриваются особенности организации

самостоятельной работы студентов с учетом современных требо-ваний и условий учебы, методы ее эффективной организации какнеотъемлемой составляющей в системе образовательной среды.Установлены проблемы самостоятельной работы студентов наклинической кафедре, предложены эффективные методы ее орга-низации с учетом требований к качеству знаний и профессио-нальной компетентности как целостной системе образовательногопроцесса в формировании высококвалифицированных специа-листов. Одним из вариантов оценки качества самостоятельнойработы может стать введение условной “зачетной книжки” выпол-нения практических навыков, которое будет побуждать студентаприходить на клиническую базу после занятий и под руководством/с помощью преподавателя усваивать методики обследованиябольного.

Ключевые слова: самообразование, самостоятельнаяработа, учебный процесс.

N.I. Romash, V.Ye. Neiko, I.V. Tymkiv, M.V. Blyzniuk, V.V.Dzvonkovska, O.Z. Venhrovych, Т.Т. Dzvonkovska

Management of Independent Students’ Work in ClinicalSubjects

Ivano-Frankivsk National Medical University, [email protected]. The peculiarities of students’ independent work with the

current requirements and the learning environment, methods of itseffective organization as an integral part of the system learningexperience are given in the article. The problems of students’independent work at the clinical chair are determined, the effectivemethods of its organization taking into account the requirements to thequality of knowledge and professional competence as an integral systemof educational process in the formation of highly qualified specialistsare offered. One of the variants of the individual work quality assessmentmay become the introduction of the conditional student’s “record book”of practical skills performance that will encourage students to come tothe clinical base after classes and under the supervision/with the helpof the teacher to learn how to use methods of patient’s examination.

Keywords: self-education, self-study, educational process.


99


УДК: 378.147+614.253.4Семкович Я.В.Практичний досвід упровадження елементів дистанційного навчання в післядипломну підготовкулікарівКафедра дитячих хвороб післядипломної освіти начально-наукового інституту післядипломної освітиДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»[email protected]

Резюме. Ми живемо в час стрімкого науково-технічного про-гресу. На сьогоднішній день дистанційне навчання є найбільш аде-кватною відповіддю на той виклик, що нам кидає сучасне життя.Під дистанційним навчанням розуміється індивідуалізованийпроцес набуття знань, умінь, навичок і способів пізнавальної діяль-ності людини, який відбувається в основному за опосередкованоївзаємодії віддалених один від одного учасників навчальногопроцесу у спеціалізованому середовищі, яке функціонує на базісучасних психолого-педагогічних та інформаційно-комуніка-ційних технологій. Мета. Впровадження в навчальний процескафедри дитячих хвороб ПО ННІ ПО ДВНЗ «Івано-Франківськийнаціональний університет» елементів дистанційної форми нав-чання. Результати та обговорення. Проведено два цикли тематич-ного удосконалення для лікарів Івано-Франківської області (28 кур-сантів). Зв’язок одночасно здійснювався між трьома учасниками(за місцем знаходження кожного з них) в синхронному режимі увизначені ефірні дні. За час проходження циклу тематичногоудосконалення курсанти прослухали лекції, переглянули тематичнівідеофільми, в онлайн-режимі провели дискусію, отрималивідповіді на запитання, що виникли під час занять. Для підготовкидо лекції, практичного заняття та ком’ютерного контролю лікаріотримали інтернет-ресурс сучасної літератури по тематицітематичного удосконалення. Комп’ютерний іспит курсанти склалив комп’ютерному класі, а здача практичних навиків відбувалась уфантомному класі на базі кафедри дитячих хвороб післядипломноїосвіти. Висновки. Згідно з даними анкети-опитувальникабільшість курсантів вказують на позитивні моменти та ефек-тивність впровадження елементів дистанційного навчання.

Ключові слова: дистанційне навчання, тематичнеудосконалення.

Постановка проблеми та аналіз останніх досліджень.Дистанційне навчання (ДН) відбувається завдяки наступнимпідходам і послідовним крокам: асинхронний режим -взаємодія між суб’єктами дистанційного навчання, під часякої учасники взаємодіють між собою із затримкою у часі,застосовуючи при цьому електронну пошту, форум, соці-альні мережі тощо; веб-ресурси навчальнихдисциплін (програм), у тому числі дистанційнікурси, - систематизоване зібрання інформаціїта засобів навчально-методичного характеру,необхідних для засвоєння навчальних дис-циплін (програм), яке доступне через Інтернет(локальну мережу) за допомогою веб-браузерата/або інших доступних користувачеві про-грамних засобів; інформаційно-комунікаційнітехнології ДН - технології створення, накопи-чення, зберігання та доступу до веб-ресурсів(електронних ресурсів) навчальних дисциплін(програм), а також забезпечення організації ісупроводу навчального процесу за допомогоюспеціалізованого програмного забезпечення тазасобів інформаційно-комунікаційногозв’язку, у тому числі Інтернету; синхроннийрежим - взаємодія між суб’єктами ДН, під часякої всі учасники одночасно перебувають увеб-середовищі ДН (чат, аудіо-, відеоконфе-ренції, соціальні мережі, проектна діяльність,віртуальні екскурсії тощо) (рис. 1).

Навчальний процес за дистанційною фор-мою навчання здійснюється у таких формах:лекція, самостійна робота; практична підго-товка (у вищих навчальних закладах) [1, 2].Основною формою організації навчального

процесу за дистанційною формою є самостійна робота. Лек-ція проводиться зі слухачами дистанційно у синхронномурежимі [3, 4]. Отримання навчальних матеріалів, спілку-вання між суб’єктами ДН під час навчальних занять, щопроводяться дистанційно, забезпечується передачею відео-,аудіо-, графічної та текстової інформації у синхронному абоасинхронному режимі.

Контрольні заходи з навчальної дисципліни (предмета)при здійсненні підготовки фахівців за дистанційною фор-мою навчання у вищих навчальних закладах (ВНЗ) вклю-чають проміжний (тематичний, модульний), підсумковий таінші визначені ВНЗ контролі знань, умінь та навичок, на-бутих слухачем у процесі навчання [3].

Науково-методичне забезпечення ДН включає: методич-ні (теоретичні та практичні) рекомендації щодо розробленнята використання педагогічно-психологічних та інформа-ційно-комунікаційних технологій ДН; критерії, засоби і сис-теми контролю якості ДН; змістовне, дидактичне та мето-дичне наповнення веб-ресурсів (дистанційних курсів) нав-чального плану/навчальної програми підготовки [5, 6].Самостійне вивчення передбачає використання навчальнихматеріалів дистанційних курсів, які слухачі отримують черезІнтернет (корпоративну мережу) та / або на переносномуносії інформації (CD-ROM, DVD-ROM тощо). Вимоги щодосамостійного вивчення навчального матеріалу конкретноїдисципліни визначаються навчальною програмою дисцип-ліни, методичними вказівками, інструкціями і завданнями,що містяться у дистанційному курсі [7].

Про доцільність та необхідність інтеграції в навчальнийпроцес дистанційної освіти вказується і у Наказі Міністер-ства освіти і науки України № 466 від 25.04.2013 «Положенняпро дистанційне навчання» [8].

Мета нашої роботи полягала у впровадженні в навчаль-ний процес кафедри дитячих хвороб ПО ННІ ПО ДВНЗ

Рис.1. Складові дистанційного навчання


100

«Івано-Франківський національний університет» елементівдистанційної форми навчання.

Результати та обговоренняПроведено два цикли тематичного удосконалення (ТУ)

«Невідкладні стани в педіатрії», «Актуальні питання в педіа-трії» для лікарів Івано-Франківської області (28 курсантів)з елементами дистанційної форми навчання.

Проведення ТУ відповідало Робочій програмі циклів ТУ«Невідкладні стани в педіатрії» та «Актуальні питання в пе-діатрії» для лікарів за спеціальністю «Педіатрія», «Медицинаневідкладних станів».

Для технічного забезпечення ДН використовуваласьбазова платформа Moodle. Теле- відеоконференція проходилапри підтримці операційного забезпечення Microsoft Links вбраузері Internеt Explorer. Зв’язок одночасно здійснювався міжтрьома учасниками (за місцем знаходження кожного з них) всинхронному режимі у визначені ефірні дні.

За час проходження циклу ТУ курсанти мали можливістьпрослухати лекції, переглянути тематичні відеофільми, вонлайн-режимі провести дискусію, отримати відповіді назапитання, що виникли під час занять. Крім того, лікарі отри-мали інтернет-ресурс сучасної літератури по тематиці ТУ.

Обов’язковою складовою ДН є комп’ютерний іспит ви-хідного рівня знань та здача практичних навиків. Комп’ю-терний іспит курсанти склали в комп’ютерному класі, а здачапрактичних навиків відбувалась у фантомному класі на базікафедри дитячих хвороб ПО.

Під час проходження циклу ТУ курсантам запропоно-вано відповісти на питання анонімної анкети опитувальника:Які переваги дистанційного навчання ? Чи бажаєте повторнопройти цикл ТУ за дистанційною формою?

Отримані відповіді вказують на наступні позитивні моментидистанційного навчання. Так, 92% опитаних вважаютьперевагою ДН економічність, 89% - відсутність відриву відвиробництва, 75% - зручність. Серед опитаних – 91% виявилибажання пройти повторно цикл ТУ за дистанційною формою.

Для наочного розуміння інноваційних форм навчаннядоступним є алгоритмічний підхід та поділ дистанційногонавчання на основні складові (рис. 2).

ВисновкиВпровадження новітніх інноваційних методів навчання

є прерогативою сьогодення. Власне, дистанційна форма нав-чання і включає відповідність сучасним вимогам освіти, про-гресивність, економічність, доступність даної форми нав-чання. Підсумовуючи вищевикладене, можна вважати, щоДН є пріоритетним напрямком у навчальному процесі ме-дичного університету.

Перспективи подальших дослідженьІнтеграція дистанційного навчання в навчальний процес

кафедри дозволить проводити онлайн-заняття з лікарями-інтернами, що знаходяться на заочних базах стажування.

Література1. Адольф В.А. Развитие профессионального потенциала педагога

в условиях обновления образовательной практики / В.А.Адольф,И.Ю.Степанова // Инновации в образовании. – 2011. – №10. – С.14-24.

2. Волосовець О.П. Сучасні підходи до післядипломної освітилікарів-педіатрів / О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, О.Ф. Черній[та ін.]// Таврический медико-биологический весник. – 2010. – Том13, №2. – С. 4-7.

3. Концепція розвитку післядипломної освіти в Україні. -[Електронний ресурс]. - режим доступу: http :/ /www .mon .gov .ua/education/ higher/ topic/ pdosv/ knc).

4. Мазур М.П. Особливості розробки віртуальних практичнихінтерактивних засобів навчальних дисциплін для дистанційногонавчання / М.П.Мазур, С.С.Петровський, М.Л.Яновський //Інформаційні технології в освіті: Збірник наукових праць. Випуск 7. –Херсон: ХДУ, 2010. – с.40-46.

5. Мазур М.П. Розвиток дистанційного навчання в Україні якскладової інформатизації сучасного суспільства. - Інформатика таінформаційні технології в навчальних закладах. - №1, 2007. – с. 71-75.

6. Маслов В. Принципи ефективного розвитку системи після-дипломної освіти / В.Маслов // Післядипломна освіта в Україні. – 2010.– № 1. – С. 7-11.

7. Солнцева Т.А. Современные методы оптимизации обучения вструктуре последипломного образования / Т.А. Солнцева, Г.Ф.Белоклицкая, Э.В. Шовкун //Современная стоматология. – 2007. –№3. – С. 142-144.

8. Наказ Міністерства освіти і науки України № 466 від 25.04.2013«Положення про дистанційне навчання».

Семкович Я.В.Практический опыт внедрения элементов дистанционного

обучения в последипломную подготовку врачейГВНЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский

университет»кафедра детских заболеваний последипломного образования

учебно-научного института последипломного образования[email protected]Резюме. Мы живем во время стремительного научно-тех-

нического прогресса. На сегодняшний день дистанционное обу-чение является наиболее адекватным ответом на тот вызов, чтонам бросает современная жизнь. Под дистанционным обучениемпонимается индивидуализированный процесс приобретениязнаний, умений, навыков и способов познавательной деятельностичеловека, происходит в основном за опосредованного взаимо-действия удаленных друг от друга участников учебного процессав специализированной среде, которое функционирует на базесовременных психолого-педагогических и информационно-коммуникационных технологий. Цель. Внедрение в учебныйпроцесс кафедры детских болезней ПО УНИ ПО ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный университет» элементов дистан-ционной формы обучения. Результаты и обсуждение. Проведенодва циклы тематического усовершенствования для врачей Ивано-Франковской области (28 курсантов). Связь одновременноосуществлялся между тремя участниками (по месту нахождениякаждого из них) в синхронном режиме в определенные эфирныедня. За время прохождения цикла тематического усовершенство-вания курсанты прослушали лекции, просмотрели тематическиевидеофильмы, в онлайн-режиме провели дискуссию, получилиответы на вопросы, возникшие во время занятий. Для подготовкик лекции, практического занятия и Компьютерных контроля врачиполучили интернет-ресурс современной литературы по тематикетематического усовершенствования. Компьютерный экзамен кур-санты составили в компьютерном классе, а сдача практическихнавыков происходила в фантомной классе на базе кафедры детскихболезней последипломного образования. Выводы. Согласноданным анкеты-опросника большинство курсантов указывают наположительные моменты и эффективность внедрения элементовдистанционного обучения.

Ключевые слова: дистанционное обучение, тематическоеусовершенствование.

Дистанційне навчання

Комп’ютерне навчання Відкрите навчання Сучасні телекомунікації

Свобода у часі Електронна пошта Навчальна програма

Свобода місця

WWW

Телеконференція Тестуюча програма

Лабораторний практикум

Свобода форми навчання

Кабельне телебачення

Chat

Довідники, енциклопедії

Рис. 2. Алгоритм складових дистанційного навчання

101


Yа.V. SemkovychPractical Experience in the Distance Learning Elements

Introduction into the Postgraduate Training of DoctorsIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineDepartment of Children’s Diseases of Postgraduate Education of

the Scientific-and-Educational Institute for Postgraduate [email protected]. We live in a time of rapid scientific and technological

progress. Today distance learning is the most appropriate response tothe challenge that modern life throws to us. The term “distance learning”refers to individualized process of acquiring knowledge, skills andmethods of human cognitive activity, which is mainly a mediatedinteraction between the participants of the educational process distantfrom each other in a specialized environment that functions on thebasis of modern psycho-pedagogical and information-and-communication technologies. Objective. The introduction of theelements of distance learning into the educational process by theDepartment of Children’s Diseases of Postgraduate Education of the

SEIPE of Ivano-Frankivsk National University. Results and discussion.There were held two cycles of thematic advanced training for doctorsof Ivano-Frankivsk obkast (28 students). The connection wassimultaneously carried out between the three parties (each of thembeing on their locations) in synchronous mode on certain days. Duringthe course of thematic improvement cycle the students listened tolectures, watched thematic movies, conducted online discussion, gotanswers to the questions raised during the sessions. To prepare forlectures, practical classes and computer control doctors got onlineresource of contemporary literature on the subject of thematicimprovement. Computer exam was passed by the students in thecomputer lab, and exam on practical training took place in a phantomclass at the Department of Children’s Diseases of PostgraduateEducation. Conclusions. According to the questionnaire, most studentsindicate positive aspects and the efficiency of intrudoction of thedistance learning elements.

Keywords: distance learning, thematic improvement.


УДК: 371.322+37.046.16+615.32Сологуб В.А.Впровадження кредитно-модульної системи при викладанні спеціалізації «Лікарські рослини іфітотерапія»Івано-Франківський національний медичний університет

Резюме. У статті наведено матеріал щодо підготовки студентіву вищих фармацевтичних (медичних) навчальних закладах зі спе-ціалізації «Лікарські рослини і фітотерапія», впровадження ос-новних положень кредитно-модульної системи організації нав-чального процесу. Сутність модульної технології навчання полягаєв більш самостійному або повністю самостійному опрацюваннізапропонованої навчальної програми, яка включає цільовий пландій, банк інформації, навчально-методичне забезпечення по-ставлених дидактичних цілей.

Ключові слова: кредитно-модульна система, навчальнийпроцес, лікарські рослини і фітотерапія.

З 2005 року у вищих навчальних медичних закладах Ук-раїни було впроваджено викладання за кредитно-модульноюсистемою на медичних, а з 2010 року – на стоматологічнихта фармацевтичних факультетах.

Модульна технологія навчання – одна із технологій, яказа своєю сутністю є особистісно-орієнтованою і дозволяєводночас оптимізувати навчальний процес, забезпечити йогоцілісність в реалізації цілей навчання, розвитку пізнавальноїта особистісної сфери навчання.

Основним засобом навчальної технології, крім модуляяк частини програмного матеріалу навчальної дисципліни,є сформована модульна програма.

Модульна програма – це система засобів, прийомів, задопомогою яких досягається інтегруюча дидактична мета всукупності всіх модулів конкретної навчальної дисципліни. Вонарозробляється викладачем на основі визначення основних ідейкурсу. Для того, щоб побудувати модульну програму, необхіднорухатися у пізнанні від спільного до конкретного. Тільки післярозуміння та усвідомлення сутності явища в цілому, як системи,можна визначати конкретні його прояви.

Принципи складання модульної програми:- цільове призначення інформаційного матеріалу;- поєднання комплексних, інтегрованих і часткових ди-

дактичних цілей;- повнота навчального матеріалу в кожному модулі;- відносна самостійність елементів модуля;- реалізація зворотного зв’язку;- оптимальна передача інформаційного й методичного

матеріалу [1].Модульне навчання – це педагогічна технологія, яка

передбачає перегляд змісту навчання, вибір форм, методів ізасобів навчання, оптимізацію самостійної роботи, діагностикуй контроль рівня знань, умінь та навичок за модульним прин-ципом. Підготовка нової програми в модульній системі потребуєзначно більше зусиль, ніж у традиційній предметній системі.

Вона містить чотири фази:1. Підготовка вихідної бази (матеріальні засоби, рівень

кваліфікації викладача, а також аналіз матеріалу викладанняз урахуванням його застосування в модульному варіанті).

2. Оцінювання передбачуваних результатів і операціо-налізація цілей.

3. Розроблення дидактичного матеріалу або перекла-дання каталога цілей на діяльність з навчання, що включаєроботу педагога, друковані видання й засоби навчання.

4. Перевірка сконструйованої програми з метою уточ-нення відповідності реальних досягнень передбачуванимрезультатам і можлива ревізія модулів.

Практичний термін навчання є постійним, але для окре-мих студентів скороченим, залежно від рівня опануваннянавчальною програмою. Технологія модульного навчанняпередбачає варіативність та гнучкість. Вона базується наєдності принципів системного квантування, проблемностіта модульності [2].

Впровадження європейської системи освіти, зокрема зіспеціалізації «Лікарські рослини і фітотерапія» передбачає:

- підвищення активності студентів;- стимулювання і удосконалення процесів моніторингу

за якістю освіти і оцінкою засвоєння студентами освітньо-професійних програм;

- зростання вимог до якості викладання дисципліни;- створення інформаційного і навчально-методичного

забезпечення викладання кожної дисципліни;- модернізацію матеріально-технічної бази [3].Аналіз та узагальнення. Кредити ECTS є числовим

еквівалентом оцінки призначеної для характеристики нав-чальної роботи студента, що вимагається при її завершенні:вони відображають кількість роботи, якої вимагає кожнийкурс, відносно загальної кількості роботи, необхідної длязавершення повного року академічного навчання у закладі,тобто лекції, лабораторна робота, семінари, консультації,навчальна практика, самостійна робота (в бібліотеці чи дома)


102

та інші види діяльності, пов’язані з оцінюванням. ECTS,таким чином, базується на повному навантаженні студента,а не обмежується лише аудиторними годинами [4].

Важливим в контролі та оцінюванні студентів при ви-кладанні предмету «Лікарські рослини і фітотерапія» на ка-федрі фармації Івано-Франківського національного ме-дичного університету є навчальна та контролююча функції,які націлені на сприйняття, осмислення, запам’ятовування ісамостійне поглиблення, а також закріплення і застосуваннязнань, умінь та навичок на практиці. Саме контроль та рей-тингова система оцінювання стимулюють студентів до систе-матичної навчальної діяльності.

До контрольних заходів належить поточний та модуль-ний контролі:

· поточний контроль включає опитування студентів, пере-вірка та зарахування протоколів з виконання лабораторноїроботи, усне, письмове та тестове опитування, оцінка прид-баних студентами практичних навичок;

· контроль змістових модулів з предмету «Лікарські рос-лини і фітотерапія» здійснюється на лабораторних заняттяхта передбачає написання тестових завдань, письмовихопитувань тощо;

· підсумковий модульний контроль (письмове та тестовеопитування, контроль практичних навичок) [1].

Практичні заняття передбачають розгляд та обгово-рення основних та теоретичних питань теми, набуття прак-тичних навичок та умінь з фармакогностичного аналізу перс-пективних видів, встановлення ідентичності та засвоєнняпитань використання лікарської рослинної сировини. Припроведенні лабораторних занять програмою передбаченовикористання гербарію, зразків сировини тощо.

Самостійна робота студентів складаються з підго-товки до лабораторного заняття, самостійного теоретичногоопрацювання деяких тем, які в повному обсязі висвітлені впідручнику, написання оглядів, письмових контрольнихробіт. На самостійне вивчення виносяться об’єкти тварин-ного походження, що використовують у фітотерапії.

Поточний і проміжний контроль засвоєння теми абозмістових модулів здійснюється на лабораторних заняттяхвідповідно до конкретних цілей – усне чи письмове опи-тування, тестовий контроль, використання ”німих” гербар-них зразків та колекції ЛРС.

Підсумковий контроль засвоєння модуля здійснюють напідсумкових контрольних заняттях. Засвоєння модулів пере-віряється за допомого письмової роботи з використаннямтестів і ситуаційних завдань, а також контролю вміння іден-тифікувати лікарські рослини та морфологічно близькі видиза гербарієм, встановлювати тотожність ЛРС та відрізнятисировину від можливих домішок.

Оцінка успішності студента з дисципліни «Лікарськірослини і фітотерапія» є рейтинговою і виставляється забагатобальною шкалою як середньоарифметична оцінказасвоєння відповідних модулів і має визначення за системоюЕСТS та традиційною шкалою, прийнятою в Україні.

У процесі діагностування, контролю й оцінки рівня знаньта вмінь студентів важко об’єктивно визначити рівень оволо-діння ними, тому пропонується розділення понять критеріїоцінки та норми оцінки.

Критерії оцінки – це ті положення, урахування яких єобов’язковим при встановленні тієї чи іншої оцінки.

Норми оцінки – це опис умов, на які має спиратися ви-кладач, виставляючи оцінку [1 – 2].

Поточна навчальна діяльність оцінюється на лаборатор-них заняттях під час проведення кожного аудиторного нав-чального заняття відповідно до конкретних цілей, під часіндивідуальної роботи викладача зі студентами та під часпоточного контролю змістових модулів, який включаєоцінювання навчальної діяльності тем лабораторних занятьі самостійної роботи.

За поточну навчальну діяльність в межах змістових моду-

лів студент може отримати 120 балів. Мінімальна кількістьбалів для допуску до підсумкового модульного контролю –58 балів.

При перевірці знань, умінь та навичок велике значеннямає їх об’єктивна оцінка.

Об’єктивність контролю та оцінки рівня знань та вміньзабезпечується шляхом проведення відкритих занять,перехресної перевірки практичних робіт іншими викла-дачами кафедри фармації, взаємовідвідування лабораторнихзанять та обговорення на кафедральних нарадах.

Висновки і перспективи подальших дослідженьКредитно-модульну систему в Україні необхідно розгля-

дати як основу всіх ланок вищої освіти: базової, повної,післядипломної, перепідготовки та підвищення кваліфікації,у тому числі в системі дистанційного навчання (де її засто-сування найбільш ефективне, оскільки пов’язане із специ-фічною системою контролю – тестуванням). Так як новатехнологія організації навчального процесу спрямована напідвищення якості вищої освіти. З цією метою потрібно по-долати ряд недоліків в напрямку завантаженості викладачів,значним обсягом витрат навчального часу на оцінюваннястудентів, фінансуванням вищої медичної школи.

Література1. Освітні інновації в національному фармацевтичному універ-

ситеті. Навч.-метод. посібник / В.П. Черних, Л.Г. Кайдалова та ін./ Х.: Вид-во НФаУ, 2005. – 234 с.

2. Кайдалова Л.Г. Модульна технологія навчання. Навч.-метод.посібник для викладачів та студентів вищих навчальних закладів/ Л.Г. Кайдалова, З.М. Мнушко // Х.: Вид-во НФаУ «Золотісторінки», 2002. – 84 с.

3. Інтеграція навчального процесу – основа ефективності кредитно-модульної системи навчання / П.О. Неруш, О.Г. Родинський, О.В.Мозгунов [та ін.] // Медична освіта. – 2008. - № 4. – С. 16 – 17.

4. Кредитно-модульна система організації навчання у контекстіБолонського процесу в Національному фармацевтичномууніверситеті: Навч.-метод. посіб. / Укл. В.П. Черних та ін. – Х.:Вид-во НФаУ, 2004. – 68 с.

Сологуб В.А.Внедрение кредитно-модульной системы при преподавании

специализации «Лекарственные растения и фитотерапия»Ивано-Франковский национальный медицинский университет,

УкраинаРезюме. В статье приведен материал, относительно подготовки

студентов в высших фармацевтических (медицинских) учебныхзаведениях из специализации «Лекарственные растения ифитотерапия», внедрение основных положений кредитно-модульной системы организации учебного процесса. Сущностьмодульной технологии учебы заключается в более самостоя-тельной или полностью самостоятельной проработке над пред-ложенной учебной программой, которая включает целевой пландействий, банк информации, учебно-методическое обеспечениепоставленных учебно-методическое обеспечение поставленныхдидактичных целей.

Ключевые слова: кредитно-модульная система, учебныйпроцесс, лекарственные растения и фитотерапия.

V.A. SolohubImplementation of Credit-Modular System in Teaching of

Specialization “Medicinal Herbs and Phytotherapy”Ivano-Frankivsk National Medical University, UkraineAbstract. The article contains material about preparation of students

at the higher pharmaceutical (medical) education institutions in specialty“Medicinal Herbs and Phytotherapy”, implementation of basic termsof the credit-modular system of educational process. The main pointof credit technology of education lies in more self-reliant or completelyindependent studying the offered educational program, that includespurpose-oriented schedule, bank of information, education-and-methodical support of the determined didactical goals.

Keywords: the credit-modular system, educational process,medicinal herbs and phytotherapy.


103


ÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß

УДК 635.24:663.542Касіянчук В.Д.Сухий продукт топінамбура - ефективний напівфабрикат для виробництва продукції лікувально-профілактичного призначенняІвано-Франківський університет права ім. Короля Данила Галицького

Резюме. Стаття висвітлює можливості переробки топінамбурана порошок і на його основі виробництво продукції лікувально-профілактичного призначення. Проаналізовано біологічну цін-ність топінамбура і порошку. Запропонована технологічна схемапереробки топінамбура на порошок. По всьому ланцюжку перероб-ки і транспортуванню показано можливість організації додатковихробочих місць. Порахована окупність проекту від вкладанняінвестицій.

Ключові слова: топінамбур, лікувально-профілактичні,інулін, етанол, «Біфтоп», ефективність.

Топінамбур має унікальний хімічний склад і багатий набіологічно активні елементи. Продукти, виготовлені з нього,мають радіопротекторні й імунно-моделюючі властивості.Найбільш доцільно виготовляти із топінамбура порошок.Він добре зберігається, на відміну від клубнів, які на від-критому повітрі мають обмежений термін зберігання.

Сухий продукт топінамбура (порошок) являє собою про-дукт кремового кольору із солодкуватим смаком і приємнимзапахом. В порошку топінамбура міститься до 48% інуліну [5].На основі даного порошку вчені Івано-Франківського націо-нального медичного університету створили лікарський засіб«Біфтоп», високоефективний для лікування цукрового діабету,кишкового дисбактеріозу та інших захворювань. Препарат знач-но дешевший, порівняно з аналогічними препаратами закор-донного виробництва, вимагає меншого терміну лікування [1].

І тому в умовах Івано-Франківської області, а пізніше ідержави назріла необхідність організації вирощування топі-намбура, його переробки та використання для виробництвапродукції лікувально-профілактичного призначення.

Кафедра економічної теорії імені академіка З. О. МаніваІвано-Франківського університету права імені Короля Да-нила Галицького досліджує перспективи вирощування івикористання нетрадиційної сировини, зокрема топінамбурадля виробництва продукції лікувально-профілактичногопризначення. Матеріали опубліковано в науково-інформа-ційному віснику університету [2].

Спеціалісти науково-виробничої лабораторії Івано-Фран-ківської асоціації «Карпатхарчопром» розробили норматив-но-технічну документацію на виробництво сухого продукту(порошку) топінамбура і ряд рецептур на лікувально-про-філактичну продукцію [5].

Вчені Івано-Франківського національного медичногоуніверситету на основі порошку топінамбура створили ви-сокоефективний лікарський засіб «Біфтоп» [1].

Івано-Франківський ПАТ «Індуктор» розробив високо-ефективні сушильні шафи СОФ «Індіго», які ідеально під-ходять до якісної і прискореної сушки топінамбура [6].

Київський НДІ харчової хімії і технології НАН Українирозробляє технологію виробництва етанолу із бульб топі-намбура.

За даними Міністерства охорони здоров’я України тількив нашій державі зареєстровано більше 1,2 млн. хворих нацукровий діабет, яким необхідно споживати, залежно відстадії захворювання, до 0,3 кг інуліну на хворого. Такимчином потреба в інуліні тільки в Україні складає до 360 тонн,а це більше 720 тонн порошку топінамбура. Крім того дляпрофілактичних цілей всього населення від розвитку пору-шень вуглеводного обміну необхідно вводити порошок топі-намбура в якості добавки в харчову продукцію не менше100 грам порошку на 1 людину, що складає в цілому по дер-жаві до 4600 тонн в рік. Вчені Івано-Франківського націо-

нального медичного університету під керівництвом д. м. н.професора В.І.Боцюрка розробили лікарський засіб«Біфтоп» і визначили мінімальну потребу в кількості 15упаковок на лікувальний цикл, а це 180 тонн порошкутопінамбура в рік. Таким чином потреба в порошкутопінамбура в Україні складає більше 7 тис. тонн в рік.

За даними спеціалістів агропромислового комплексу Іва-но-Франківської області на землях, які не використовуються,можна вирощувати до 250 тис. тонн бульб топінамбура і500 тис. тонн зеленої маси [2]. Із вказаної кількості сировиниможна виготовити більше 7 тис. тонн порошку, 2 млн. дал.етанолу і 100 тис. тонн паливних гранул (пеллет) або палив-них брикетів, як альтернативного джерела енергії, що еквіва-лентно 300 млн. метрів кубічних природного газу [4]. Повсьому ланцюжку вирощування, заготівлі, виробництва,транспортування сировини і готової продукції є можливістьорганізувати до 200 додаткових робочих місць.

Для першої стадії виробництва порошків обладнання восновному можна придбати на машино-будівних заводах об-ласті і держави. Івано-Франківський ПАТ «Індуктор» виго-товляє основне обладнання технологічної лінії, сушильнішафи різної продуктивності. В сушильних шафах викорис-таний принципово новий спосіб сушки, який дозволяє прак-тично повністю зберегти всі вітаміни і мікроелементи, щомістяться в бульбах топінамбура. Проведені експериментив умовах заводу дали позитивні результати [6].

Вміст макро- і мікроелементів в топінамбурі надзви-чайно різноманітний і цінний, а таких важливих компонентівяк залізо, кремній і кальцій у топінамбурі міститься у 4 разибільше, ніж в інших культурах. По хімічному складу і хар-човій цінності бульби топінамбура значно перевищуютьбагато овочевих культур і в 2 рази цінніші від кормовогобуряка. В бульбах топінамбура міститься до 3% білку,мінеральні солі, інулін, фруктоза, мікроелементи, 2-4 %азотистих речовин, вітаміни В і С, каротин. Вміст цукрів вбульбах збільшується залежно від термінів збирання урожаївза рахунок відтоку поживних речовин із стебел і листя.Мінеральний склад зеленої маси топінамбура значнокращий, ніж у зеленої маси кукурудзи [2].

Технологічний процес виробництва порошку топінам-бура передбачає замочування, миття та інспекцію бульб топі-намбура; різання на шматочки, сушіння, сортування таінспекцію; розмелювання; просівання і розділення по фрак-ціях; фасування, пакування і маркування. Виготовляти поро-шок топінамбура можна на універсальній лінії переробкинетрадиційної сировини, дикорослих плодів, ягід і грибівна напівфабрикати для виробництва продукції лікувально-профілактичного призначення [3]. Для виробництва лікарсь-кого засобі «Біфтоп» використовується порошок топінам-бура першої фракції. Лікарський засіб «Біфтор» розробленийна кафедрі ендокринології Івано-Франківського національ-ного медичного університету під керівництвом д.м.н. про-фесора Боцюрка В.І. і є першим симбіотиком. Він поєднуєв собі пребіотик – порошок топінамбура, і пробіотик-біфі-дум бактерії. Порошок топінамбура, порівняно з іншимирослинами і напівфабрикатами, має більший вміст інуліну,який є селективним середовищем для розмноження біфідумбактерій. Лікарський засіб «Біфтоп» використовується длялікування цукрового діабету, кишкового дисбактеріозу,захворювань печінки. Він пройшов доклінічні і клінічнівипробування і показав високу терапевтичну ефективність


104

при вказаних вище захворюваннях [1].Для організації підприємства по виробництву порошку

топінамбура і лікувального засобу «Біфтоп» необхідно орієн-товно інвестувати до 3 млн. євро.

За попередніми розрахунками підготовчі роботи по по-дачі сировини на фасовку, робота технологічної лінії, закупкатари і допоміжних матеріалів, зарплата та інше складає небільше 25-30 грн. на 1 кг поршку. За даними вчених Івано-Франківського національного медичного університету, вар-тість 10 грн. порошку топінамбуру в лікарському засобі «Біф-топ» складає 5 грн. за 10 гр.

Після введення в експлуатацію фасовочної лінії плануємоза перший рік виробити 50 тонн готової продукції, меншетретьої частини від потреби.

Дохід складатиме (500 грн.-60 грн.)*50 тонн=22000000 грн.Чистий дохід за мінусом 30% податків отримуємо

15400000 грн.При виробництві тільки 3 частини потреби в лікарському

засобі «Біфтоп» вкладені інвестиції окуповуються за 2 роки.Ми не врахували переробку фруктово-ягідної і овочевоїсировини на сухі продукти і виробництво біологічно-актив-них добавок, що дозволить отримати додатковий дохід і мож-ливість ефективнішого використання інвестицій, а такожпроведення реінвестування.

Крім того, порошок топінамбуру в майбутньому можнавикористати для виробництва інуліну, етанолу та іншихнапівфабрикатів для виробництва лікарських засобів таширокого асортименту продукції лікувально-профілак-тичного призначення.

ВисновкиВ Івано-Франківській області є всі можливості виро-

щувати до 250 тис. тонн бульб топінамбура і 500 тис. тоннзеленої маси.

Із вказаної кількості сировини можна виготовити більше7 тис. тонн порошку топінамбура, 2 млн. дал. етанолу і 100 тис.тонн паливних гранул (пеллет) або паливних брикетів.

Бульби топінамбура необхідно використати для вироб-ництва напівфабрикатів, зокрема на сухий порошок, якийбуде основним компонентом для розробки і виробництвалікарських засобів, в тому числі «Біфтоп» і ефективним на-повнювачем для виробництва продукції лікувально-профі-лактичного призначення, а зелену масу як біопаливо для

альтернативної енергії.За попередніми розрахунками вкладені інвестиції для

організації виробництва порошку топінамбура і лікарськогозасобу «Біфтоп» окуповується терміном до 2 років.

У всьому ланцюжку заготівлі, виробництва, транспорту-вання сировини і готової продукції є можливість організу-вати до 200 додаткових робочих місць.

Література1. Деклараційний патент на винахід, лікарський засіб «Біфтоп»

54712 А 17.032003 Бюл №3.2. Касіянчук В. Д. «Економічні перспективи використання

топінамбура, як нетрадиційної стровини». Науковий вісник Івано-Франківського університету права імені Короля Данила Га-лицького. 2013 рік № 8 с. 266-271.

3. Касіянчук В. Д., Ковач М. М. і Касіянчук М. В. «Перспектививикористання дикорослих плодів, ягід і грибів в умовах Прикар-паття для виготовлення продукції лікувально-профілактичногопризначення». Науковий вісник НЛТУ України. Випуск 23.1-2013рік с. 151-156.

4. Касіянчук В. Д., Євчек Р. Б. «Ефективність використанняпаливних гранул (пилет) для виробництва альтернативної енергії»,Науковий вісник Івано-Франківського університету права іменіКороля Данила Галицького №7 2013 рік, с. 321-325.

5. TY Y158-24687473-089-2002.6. http:www/induktor-indiqo.com.ua.

Касиянчук В.Д.Сухой продукт топинамбура - эффективный полуфабрикат

для производства продукции лечебно-профилактического на-значения

Ивано-Франковский университет права им. Короля ДаниилаГалицкого

Резюме. Статья освещает возможности переработки топи-намбура на порошок и на его основе производство продукции ле-чебно-профилактического назначения. Проанализировано биоло-гическую ценность топинамбура и порошка. Предложенная техно-логическая схема переработки топинамбура на порошок. По всейцепочке переработки и транспортировки показана возможностьорганизации дополнительных рабочих мест. Посчитана окупае-мость проекта от вложения инвестиций.

Ключевые слова: топинамбур, лечебно-профилактические,инулин, этанол, «Бифтоп», эффективность.


УДК: 616-084+617.7-007.681Кощинець О. Б.Ресурсне забезпечення офтальмологічної служби в Івано-Франківській області як важливаскладова її доступності хворим на первинну глаукомуДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»[email protected]

Резюме. З метою виявлення проблем ресурсного забезпеченняофтальмологічної служби в Івано-Франківській області провелианаліз даних державної та галузевої статистики за 2002-2011 роки.З допомогою статистичного, аналітичного методів і графічногозображення встановлено, що в області достатньо розвинена мере-жа та укомплектованість лікарями-окулістами. Проте, недостатнійрівень кваліфікації кадрових ресурсів (30-50% не атестовані), нена-лежне навантаження (0,84 ставки на одну фізичну особу) та невід-повідне до стандартів матеріально-технічне оснащення (67-71%)становлять небезпеку щодо можливостей забезпечення якісноїофтальмологічної допомоги і знижують її доступність хворим наглаукому.

Ключові слова: організація офтальмологічної допомоги,

глаукома.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Однією з найбільш гострих проблем сучасної офтальмоло-гічної допомоги у сфері охорони здоров’я України є про-філактика та лікування сліпоти [3,5,10,11].

Первинна глаукома залишається одним із найбільш важ-ких захворювань і займає друге місце серед причин незво-ротної сліпоти та слабовидіння на Землі [5,6,13]. За данимиВООЗ, в 2010 р. у світі нараховувалось 4,5 млн. сліпих внас-лідок глаукоми, що складало 12,3% в структурі глобальноїсліпоти. Враховуючи, що у зв’язку із постарінням населення

105


поширеність глаукоми буде тільки зростати, накопичувати-меться, очевидно, й її внесок у глобальний тягар хвороб.Саме тому ця патологія вийшла за рамки медицини і роз-глядається уже як медико-соціальна проблема [1,3,12-14].

Невпинне збільшення чисельності інвалідів від глаукомивиникає в результаті несвоєчасної діагностики через без-симптомність її перебігу на початкових стадіях, мало-ефективного лікування та недоліків в обстеженні хворих,корекція яких може бути досягнута шляхом реалізації на-лежних медико-організаційних заходів [3,12,13]. Адже, самевід правомірної нормативно-правової бази, укомплектова-ності і кваліфікації лікарів-офтальмологів, забезпеченостізакладів охорони здоров’я (ЗОЗ) відповідним спеціалізова-ним обладнанням значною мірою залежить успіх у боротьбіз первинною глаукомою [3,12].

Мета дослідження: виявлення проблем ресурсногозабезпечення офтальмологічної служби в Івано-Фран-ківській області як важливої складової її доступності хво-рим на первинну глаукому.

Матеріал і методи дослідженняВивчали нормативно-правову базу діяльності офтальмологіч-

ної служби України, дані річних звітів закладів охорони здоров’яІвано-Франківської області та дані державної і галузевої статис-тики України за 2002-2011 роки. Проаналізовано мережу, кадровеі матеріально-технічне забезпечення офтальмологічної службиобласті в порівнянні із середньоукраїнськими показниками та урозрізі ЗОЗ різного рівня і потужності: обласної клінічної лікарні(ОКЛ), центральної міської лікарні (ЦМЛ) та міських поліклінік(МП) обласного центру, центральних районних лікарень (ЦРЛ) таЦМЛ адміністративних районів області, малопотужних районнихлікарень (РЛ) і районних поліклінік (РП) – колишніх номернихлікарень.

У роботі використовувались методи: статистичний, аналітич-ний, графічного зображення.

Результати дослідження та їх обговоренняДіяльність офтальмологічної служби, спрямована на

профілактику, раннє виявлення, лікування, диспансерне спо-стереження та реабілітацію хворих на глаукому, організу-ється та регулюється, крім загальних для сфери охорони здо-ров’я України, спеціальними нормативно-правовими акта-ми, основними з яких є:

- наказ МОЗ України від 15.03.2007 р. № 117 «Про за-твердження протоколів надання медичної допомоги за спе-ціальністю «Офтальмологія» [8],

- наказ МОЗ України від 28.01.2008 р. № 30 «Про заходищодо удосконалення профілактики, раннього виявленняглаукоми та попередження інвалідності по зору» [10],

- наказ МОЗ України від 23.11.2011 р. № 816 «Про за-твердження та впровадження медико-технологічних доку-ментів зі стандартизації медичної допомоги на засадах до-казової медицини» [9],

- наказ МОЗ України від 14.05.2013 р. № 372 «Про сис-тему офтальмологічної допомоги населенню України» [11].

Їх реалізація на всіх рівнях системи охорони здоров’япокликана забезпечити доступність і якість офтальмологіч-ної допомоги населенню. Як відомо, головними складовимиякості медичної допомоги є структурний, процесуальнийта результативний компоненти.

Структурний компонент характеризує забезпечення сис-теми основними ресурсами. У цьому плані слід зазначити,що за останнє десятиріччя (2002-2011рр.) забезпеченість лі-карями-офтальмологами зросла: як загалом по Україні (з0,80 до 0,84 зайнятих посад лікарів-окулістів на 10 тисячнаселення), так і ще інтенсивніше – в Івано-Франківськійобласті (з 0,85 до 0,96 посад на 10 тисяч населення відпо-відно).

При цьому, показник укомплектованості лікарями-офтальмологами в закладах охорони здоров’я Івано-Фран-ківської області у 2011 році становив 99,3% (рис. 1). Стовід-

сотково укомплектовані обласні установи та ЗОЗ обласногоцентру і майже повністю (99,4%) - центральні районні іцентральні міські лікарні районів. Натомість, деякий дефіциткадрів відчувають малопотужні районні (колишні номерні)лікарні і поліклініки (97,5%), що підтверджує і, вищий заодиницю, коефіцієнт сумісництва (середнє число ставок наодну фізичну особу) – 1,08. У всіх інших типах закладів,особливо акцентовано у ЗОЗ обласного центру, вказаний кое-фіцієнт суттєво нижчий від одиниці, що свідчить про значнуподробленість ставок.

На наш погляд, на такий стан справ могла вплинути наяв-ність у Івано-Франківську вищого медичного навчальногозакладу. Потреба працевлаштування молодих випускниківна престижну спеціальність напевно спонукає керівниківзакладів до перепрофілювання і дроблення ставок, що, усвою чергу, може негативно впливати на якість кадровихресурсів і медичної допомоги. Так, як видно на рис. 2, поприте, що рівень кваліфікації лікарів-офтальмологів, в Українізагалом та Івано-Франківській області зокрема, у динаміціза десять років (2002-2011 рр.) поліпшився за рахунок збіль-шення часток спеціалістів вищої кваліфікаційної категорії,рівень кваліфікації лікарів-окулістів області був і залиша-ється нижчим, ніж середньоукраїнські показники. Станомна 2011 рік тільки 26,5% з них мали вищу категорію (в Ук-раїні – 35,6%), третина лікарів (33,3% проти 25,4% відпо-відно) взагалі не атестовані, швидше всього тому, що є моло-

Рис. 1 Порівняльна характеристика коефіцієнтівукомплектованості та сумісництва у різних типах ЗОЗ

Івано-Франківської області

Рис. 2 Зміни у структурі рівнів кваліфікації лікарів-офталь-мологів Івано-Франківської області та України в динаміці

за 2002-2011 рр.


106

дими спеціалістами.Ще одним підтвердженням намагання молодих випуск-

ників працевлаштуватись, перш за все в обласному центрі,можуть бути результати аналізу рівня кваліфікації лікарів-офтальмологів різних типів закладів охорони здоров’я (рис. 3).

Як бачимо, у медичних закладах м. Івано-Франківськачастка неатестованих сягає половини чисельності лікарів-окулістів. Крім того, з огляду на безпеку медичної допомоги,викликає занепокоєння, що в обласних ЗОЗ якість кадровогоскладу не відповідає вимогам до такого рівня закладів [7] –трохи менше половини лікарів-окулістів, що працювали тут2011 року, не мали жодної (31,3%) кваліфікаційної категорії,або тільки другу (12,5%).

Офтальмологічна допомога у двох третинах випадків(72,3%) надається в амбулаторних умовах. Для цього на базіамбулаторних закладів та підрозділів лікарень ІІ і ІІІ рівняфункціонують 45 офтальмологічних кабінетів (2011 р.).

Стаціонарна офтальмологічна допомога в Івано-Фран-ківській області надається на базі чотирьох спеціалізованихвідділень - в обласній клінічній, обласній клінічній дитячій,Івано-Франківській центральній міській та Коломийськійцентральній районній лікарнях. Ще в 11 ЦРЛ області на базіхірургічних відділень стаціонарів розгорнуті офтальмоло-гічні ліжка.

Забезпеченість спеціалізованими ліжками в області дещовища, ніж в Україні, але відповідно до процесів оптимізації

та реформування галузі за десятирічний період (з 2002 по2011 рр.) знизилась з 1,65 до 1,38 ліжок на 10 тисяч на-селення і вже майже відповідає середньоукраїнському показ-нику, який за цей же період часу змінювався з 1,49 до 1,32ліжок на 10 тисяч населення. Змінилися і основні показникивикористання ліжкового фонду (табл. 1).

Як видно із даних табл. 1, рівні зайнятості офтальмоло-гічних ліжок (у % і в днях) досить стабільні, оскільки демон-струють їх заповнення упродовж року хворими. Разом з тим,відповідно до сучасних тенденцій середня тривалість ліку-вання за останні десятиріччя скоротилась, а середньорічнийобіг хворих – зріс.

Оперативна активність при офтальмологічній патологіїнезначно зросла з 35,72% до 37,89% впродовж 2002-2011років. Разом з тим, за останні десять років частота хірур-гічного лікування з приводу хвороб ока і придатків в ціломузросла, як в Україні (з 29,61 операцій на 10 тисяч населенняу 2002 р. до 34,88 відповідних випадків у 2011 р.), так і особ-ливо інтенсивно в Івано-Франківській області (з 30,7%оо 1до 58,13%оо відповідно). При цьому, як видно на рис. 4,суттєво збільшилась частка операцій, що проводяться вамбулаторних умовах, що свідчить про більш якісну хірур-гічну підготовку та стандартизацію лікувальних процесів удиспансерах і розвантаження стаціонарних ліжок.

Натомість, частота оперативних втручань при глаукомі,які всі проводяться тільки у стаціонарних умовах, в Івано-Франківській області у 2-2,5 рази нижча, ніж в середньомупо державі (табл. 1), і у динаміці за десятирічний періодзнизилась в Україні з 3,80 операцій на 10 тисяч населення у2002 році до 2,63%оо у 2011 р., а в області – з 1,72%оо до0,94%оо відповідно. Це очевидно пов’язано зі зміною під-ходів до лікування при глаукомі [4] з оперативних до консер-вативних.

Дотримання сучасних технологій якісної офтальмоло-гічної допомоги вимагає відповідного матеріально-техніч-ного оснащення. З даних табл. 2 видно, що не всі закладиобладнані відповідно до вимог.

Як видно із даних табл. 2, укомплектованість необхіднимобладнанням для забезпечення виконання обов’язковихтехнологій згідно із Уніфікованим клінічним протоколом ме-дичної допомоги «Глаукома первинна відкритокутова», за-твердженим наказом МОЗ України від 23.11.2011р. №816[9], та додатком 2 до Положення про систему офтальмоло-гічної допомоги в Україні, затвердженим наказом МОЗУкраїни від 14.05.2013р. №372 [11], недостатня і становить66,7% в районних та міських і 70,6% в обласних ЗОЗ. Зо-крема, навіть у обласній клінічній лікарні відсутні тонометриГольдмана, які найточніше вимірюють внутрішньоочний

Рис. 3 Порівняльна характеристика рівня кваліфікації лі-карів-офтальмологів у різних типах ЗОЗ Івано-Фран-

ківської області

Рис.4 Динаміка питомої ваги амбулаторних та стаціонарнихоперативних втручань при хворобах ока і придатків задесятирічний період 2002-2011 рр. (Івано-Франківська

область)

Таблиця 1. Зміни показників стаціонарної офтальмологічного допомоги в Україні та Івано-Франківської області у динаміці

за 2002-2011 рр.

Україна Івано-Фран-

ківська область Показник

2002 2011 2002 2011 Повнота використання ліжкового фонду, %

100,27 99,65 98,12 99,70

Середньорічна зайнятість ліжка, дні

340,92 338,81 333,62 338,97

Середня тривалість перебування в стаціонарі, дні

9,84 8,04 11,10 8,27

Середньорічний обіг ліжка, хворі 34,64 41,50 30,07 40,97 Летальність, % 0,01 0,01 0 0 Кількість операцій з приводу глаукоми, на10 тисяч населення

3,80 2,63 1,72 0,94

Оперативна активність, % операцій до вибулих хворих

35,72 37,89

Післяопераційна летальність , % 0,02 0,01 0 0 у т. ч. з приводу глаукоми, % 0,01 0,02 0 0

107


тиск; кератопахіметр для визначення товщини рогівки;томограми ОКТ (Оптична когерентна томограма) і HRT(Heidelberg Retinal Tomograph), аналізатор реакції ока ORA(Ocular Response Analyzer). Практично відсутнє сучасне об-ладнання для забезпечення виконання бажаних заходів. Длявиконання вимог уніфікованого протоколу пацієнтів дово-диться відправляти у сусідні області (Львівську, Черні-вецьку), які мають необхідне обладнання, але надають такіпослуги платно. Це становить додатковий фінансовий тягардля пацієнтів, більшість з яких належать до соціально враз-ливих прошарків населення (особи літнього віку, малозабез-печені, пенсіонери, інваліди тощо) [2], що зменшує доступ-ність для них повноцінного обстеження та лікування.

ВисновокПопри достатньо розвинену мережу офтальмологічної

служби Івано-Франківської області та укомплектованістьлікарями окулістами, недостатній рівень кваліфікації кадро-вих ресурсів, неналежне навантаження внаслідок дробленняставок та невідповідне до стандартів матеріально-технічне

оснащення становлять небезпеку щодо можливостей за-безпечення якісної офтальмологічної допомоги і знижуютьїї доступність до хворих на глаукому.

Перспективи подальших досліджень полягатимуть урозробці та впровадженні системи заходів удосконаленнямедичної допомоги хворим на глаукому.

Література1. Вітовська О. П. Роль спадкових чинників у захворюванні

на первинну відкритокутову глаукому / О. П. Вітовська, Л. Драч,О. І. Тимченко // Актуальні питання медичної науки та практики:зб.наук.праць. – Вип. 69,книга 2. – Запоріжжя, 2006. – С. 28-32.

2. Кощинець О. Б. Особливості соціально-економічногостатусу хворих на глаукому / О. Б. Кощинець, З. М. Митник //Матеріали міжнародної науково-практичної конференціїприсвяченої Всесвітньому дню здоров’я // Східноєвропейськийжурнал громадського здоров’я. – 2012. – С.162-163.

3. Крыжановская Т. В. Социальная офтальмология: совре-менные задачи в профилактике слепоты и инвалидности / Т. В.Крыжановская // Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікуванняочних хвороб: міжнародна конференція, присвячена 100-річчю здня народження академіка Н.О.Пучковської: тези доп. – Одеса,2008. – С. 12-13.

4. Курышова Н. И. Лечение глаукомы: современные аспекты иразличные взгляды на прблему // Глаукома. – 2004. – №3. – С. 57-67.

5. Нагорна А.М. Дослідження факторів детермінаціїпоширеності захворювань органу зору у популяціях населенняУкраїни / А.М. Нагорна, С.О. Риков, Д.В. Варивончак // Гігієнанаселених місць. – 2003.- Вип.41. – С. 361-368.

6. Павлюченко К. П. Роль факторов фибринолиза внутриглаз-ной жидкости в развитии осложнений и катаракты после анти-глаукоматозных операций / К. П. Павлюченко, С. В. Зяблицев, В.О. Пенчук // Офтальмология Восточная Эвропа. – 2013. – 4(19). –С. 39 – 45.

7. Про внесення змін до Основ законодавства України про охо-рону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги[Електронний ресурс] / Верховна Рада України. – Офіц. вид. – К.: Парламентське вид-во, 2011. – (Закон України від 07.07.2011 року№3611-VI). – Режим доступу: http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/3611-17. – Назва з екрану.

8. Про затвердження протоколів надання медичної допомогиза спеціальністю «Офтальмологія» [Електронний ресурс] / М-воохорони здоров’я України. – Офіц. вид. – К. : МОЗ України, 2007.– (Нормативний документ МОЗ України. Наказ від 15.03.2007р.№ 117). – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20130311_p.html . – Назва з екрану.

9. Про затвердження та впровадження медико-технологічнихдокументів зі стандартизації медичної допомоги на засадах дока-зової медицини [Електронний ресурс] / М-во охорони здоров’яУкраїни. – Офіц. вид. – К. : МОЗ України, 2011. – (Нормативнийдокумент МОЗ України. Наказ від 23.11.2011р. № 816). – Режимдоступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20130311_p.html. –Назва з екрану.

10. Про заходи щодо удосконалення профілактики, ранньоговиявлення глаукоми та попередження інвалідності по зору [Елек-тронний ресурс] / М-во охорони здоров’я України. – Офіц. вид. –К. : МОЗ України, 2008. – (Нормативний документ МОЗ України.Наказ від 28.01.2008р. № 30). – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20130311_p.html . – Назва з екрану.

11. Про систему офтальмологічної допомоги населенню України[Електронний ресурс] / М-во охорони здоров’я України. – Офіц. вид.– К. : МОЗ України, 2013. – (Нормативний документ МОЗ України.Наказ від 14.05.2013р. № 372). – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20130311_p.html . – Назва з екрану.

12. Сергиенко Н. М. Состояние и динамика слепоты иинвалидности вследствие патологии органа зрения в Украине / Н.М. Сергиенко, С. А. Рыков, Т. В. Крыжановская // Збірник науковихпраць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2004. – С.582-586.

13. Сліпота та слабкозорість. Шляхи профілактики в Україні.Науково-методичне видання / С. О. Риков, О. П. Вітовська, Н. А.Обухова, С. А. Сук . – Київ:ТОВ ”Доктор-Медіа”, 2010. – 268с.

14. Quigley H. A. Broman A. T. The number of people with glau-coma worldwide in 2010 and 2020/ H. A. Quigley, A. T. Broman // BrJ Ophthalmol. – 2006. - № 90. – Р. 262–267.

Таблиця 2. Матеріально-технічне забезпечення установ системи офтальмологічної допомоги Івано-Франківської

області Заклади охорони здоров’я

районні міські обласні Вид обладнання план факт план факт план факт

Для забезпечення виконання обов’язкових заходів Офтальмоскоп + + + + + + Щілинна лампа + + + + + + Лінза Гольдмана + + Гоніоскоп + + + + + + Тонометр Маклакова + + + + + + Тонометр Гольдмана + – + – + – Пневмотонометр + + Аналізатор реакції ока ORA + – Тонограф + + + + + + Статичний периметр Humphrey

+ – + – + +

Рефрактокератометр + – + – + + Кератопахіметр + – Операційні мікроскопи + + + + + + Лазер + + Оптикокогерентні томогра-фи заднього відрізку ока, OCT

+ –

Скануюча лазерна конфокальна система, HRT

+ –

Прилади ультразвукової біомікроскопії

+ +

Укомплектованість, % від потреби

66,7 66,7 70,6

Для забезпечення виконання бажаних заходів Кератопахіметр + – + – Скануючий лазерний поляриметр

+ – + – + –

Скануюча лазерна конфокальна система HRT

+ – + –

Прилади ультразвукової біомікроскопії

+ – + –

Оптикокогерентні томогра-фи переднього відрізку ока

+ – + –

Шемпфлюг сканування + – Ультразвукова доплерогра-фія судин голови, шиї, очного яблука

+ +

Примітка: план – обладнання, яке повинно бути згідно із наказами МОЗ України від 23.11.11р. № 816 та від 14.05.2013р. № 372


108

Кощинець О. Б.Ресурсное обеспечение офтальмологической службы в

Ивано-Франковской области как важная составляющая еедоступности больным первичной глаукомой


[email protected]Резюме. С целью выявления проблем ресурсного обеспечения

офтальмологической службы в Ивано - Франковской области про-вели анализ данных государственной и отраслевой статистики за2002-2011 годы. С помощью статистического, аналитического ме-тодов и графического изображения установлено, что в областидостаточно развита сеть и укомплектованность врачами окулис-тами. Однако, недостаточный уровень квалификации кадровыхресурсов (30-50% не аттестованы), ненадлежащее нагрузки (0,84ставки на одно физическое лицо) и несоответствующее стандартовматериально - техническое оснащение (67-71%) составляют опас-ность относительно возможностей обеспечения качественной оф-тальмологической помощи и снижают ее доступность к больнымпервичной глаукомой.

Ключевые слова: организация офтальмологической помо-щи, первичная глаукома.

O. B. KoshchynetsResource Support of Ophthalmologic Service in Ivano-

Frankivsk Region as an Important Component of its Availabilityto Patients with Primary Glaucoma


[email protected]. The analysis of data of the state and sector statistics in

2002-2011 years was conducted for the purpose of revealing problemsof ophthalmologic service resource support in Ivano-Frankivsk region.With use of statistical, analytical methods and diagrammatic image,ophthalmology network and staffing was determined to be well-developed in the region. However, the insufficient level of staff resourcesqualification (30-50% of physicians are not certified), part-time job(0,84 rate per person) and material support inadequate to standards(67-71%), present a potential threat as to qualified ophthalmologicservice opportunities and its accessibility to patients with primaryglaucoma.

Keywords: ophthalmologic service organization, primaryglaucoma.


УДК 616.12-008.331.1 :159Левченко В.А.Шляхи попередження гіпертонічних кризів на догоспітальному етапі, на ранніх стадіяхгіпертонічної хворобиКафедра екстреної і невідкладної медицини (зав. каф. – проф. В.М.Криса)ВДНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”

Резюме. Мета дослідження – виявлення факторів, які спри-яють виникненню гіпертонічних кризів і шляхів їх попередженняна ранніх стадіях гіпертонічної хвороби.

Матеріали і методи дослідження: картки виклику швидкоїмедичної допомоги, диспансерного обліку, результати опитування200 хворих, які перенесли гіпертонічний криз.

Проведеними дослідженнями встановлено достовірне збіль-шення кількості гіпертонічних кризів у хворих із І ст. артеріальноїгіпертензії за останні два роки. У більшості хворих, що перенеслигіпертонічний криз, виявлені серцево-судинні та метаболічні фак-тори ризику. Значна частина хворих не дотримувалася рекомен-дацій лікаря, так 58,16 % із них приймали гіпотензивні препаратитільки при підвищеному артеріальному тиску, 64,29 % – вживалиліки не кожен день,

33,67 % – припиняли лікування після нормалізації тиску,28,57% – забували приймати ліки. Більшість хворих із І ступенемартеріальної гіпертензії отримували монотерапію, не корегувалифактори ризику. Монотерапія може бути призначена невеликійгрупі хворих із низьким рівнем серцево-судинного ризику, з безкри-зовим перебігом хвороби. Решта хворих потребує комбінованоїтерапії, так як більшість хворих рано чи пізно переходить на неї,через її вищу ефективність, здатність впливати на різні ланки пато-генезу, швидше досягати цільового тиску, більшої органопротекції.Обов’язковим компонентом терапії повинна бути корекціяіснуючих факторів ризику, контроль комплаєнсу.

Ключові слова. гіпертонічний криз, комплаєнс, моноте-рапія, комбіноване лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Незважаючи на значні досягнення медицини в областікардіології, проблема гіпертонічних кризів (ГК) залишаєтьсяактуальною, так як вони є однією з основних причин інсуль-тів, інфаркта міокарда, аритмій, серцевої недостатності тощо[1]. За даними офіційної статистки МОЗ України, на початок2011 року в Україні зареєстровано більше 12млн. хворих наартеріальну гіпертензію (АГ), що складає третину дорослогонаселення. Україна займає одне з перших місць в Європі

щодо смертельних ускладнень артеріальної гіпертензії. Зроку в рік кількість людей з підвищеним рівнем артеріаль-ного тиску (АТ) продовжує зростати [2]. В економічно розви-нених країнах відзначають зменшення частоти розвитку кри-зовых станів, що пов’язують із поліпшенням лікування АГпротягом останніх 20 років та їх профілактикою [5, 8]. ГК єоднією з найбільш частих причин виклику швидкої медичноїдопомоги (ШМД) на Україні, тому ця проблема потребує до-даткового вивчення, поглиблених наукових досліджень [3, 6].

Мета дослідження – виявлення факторів, які сприяютьвиникненню гіпертонічних кризів і запропонувати способиїх попередження на ранніх стадіях гіпертонічної хвороби.

Матеріал і методи дослідженняВивчалися картки виклику ШМД, форми № 030/о, амбулаторні

картки, результати опитування 200 пацієнтів, які викликали швидкудопомогу відносно ГК і які знаходилися на диспансерному облікувідносно гіпертонічної хвороби. Ступінь артеріальної гіпертензіївизначали за рівнем АТ відповідно до рекомендацій ВООЗ, Євро-пейського товариства гіпертензії і Європейського товариствакардіологів (2007) [1, 5]. У 50,0 % обстежуваних хворих, що ліку-валися, був І ст. АГ (n=86), у 30,23 % (n=52) – ІІ ст., у 19,77 %(n=34) – ІІІ ст. З них, чоловіків, віком від 34 до 69 років, було 86(43,0 %), жінок – від 29 до 72 років – 114 (57,0 %). Для досягненняпоставленої мети, в хворих вивчався стан комплаєнсу, перебіггіпертонічної хвороби. Для визначення типів комплаєнсу вико-ристовували модифіковану методику (Л.Ф.Шестопаловой, Н.М.Лес-ной, 2011). На основі якої в хворих виділяли змішаний, конструк-тивний і формальний типи комплаєнсу [4].

Змішаний тип комплаєнсу характеризувався нестабільнимставленням хворого до терапевтичного режиму. Так готовністьдо лікування підвищувалася при погіршенні стану і, навпаки, зни-жувалася при стабілізації артеріального тиску, і поліпшенні само-почуття. Частина цих хворих, при відносно хорошому самопочуттіі нормальному артеріальному тиску, відмовлялася від прийомуліків або самовільно змінювала їх добову дозу. Конструктивний

109


тип комплаєнсу передбачав найбільш повне дотримання терапев-тичних рекомендацій, усвідомленням симптомів і наслідків захво-рювання, довірою до лікаря. Формальний тип характеризувавсячастковим усвідомленням хворим свого стану, вибірковістю у ви-борі фармпрепаратів і порушенням схеми їх прийому, формальнимставленням до лікувальних рекомендацій, низьким рівнем до-тримання вимог терапії.

Для оцінки ступеня вірогідності результатів дослідженнязастосовували варіаційно-статистичний метод аналізу отриманихрезультатів із використанням пакета статистичних програм Statis-tica v. 6.1 (США)

Результати дослідження та їх обговоренняЗа даними статистичної звітності центральної станції

швидкої медичної допомоги м. Івано-Франківська за 2011-2013 р., встановлено, що за останні два роки достовірнозросла кількість ГК у хворих із І ст. гіпертонічної хвороби.Так в 2012 році, їх кількість збільшилася в 1,38 рази, по-рівняно з 2011 роком, в 2013 – в 2,24 рази (р<0,001). Аналіз200 карток викликів показав, що чоловіки зробили 86(43,0%) викликів, жінки – 114 (57,0 %). За даними картокдиспансерного обліку, амбулаторних карток тривалість за-хворювання в більшості хворих становила від 6 місяців до14 років. Тільки в 14,0 % (16 чоловіків і 12 жінок) осіб гіпер-тонічна хвороба була діагностовано – після перенесеногогіпертонічного кризу.

Під час дослідження карток виклику, диспансерногообліку, результатів опитування в частини хворих виявленінаступні фактори серцево-судинного і метаболічного ризику(табл. 1).

Більшість хворих (n=172) до ГК отримували антигіпер-тензивну терапію, однак частина з них (n=98) нерегулярноприймали призначені ліки. Так, серед останньої категорії58,16 % хворих приймали ліки тільки при підвищенні АТ;64,29 % – не кожен день; 33,67 % – припиняли лікуванняпісля нормалізації АТ; 28,57 % – часто забували прийматиліки; 31,63 % – не контролювали АТ на тлі лікування. Такожвстановлено, що 82 хворих отримувало монотерапію, 90 –комбіновану (табл. 2).

Монотерапію найчастіше застосовували хворі при І ст.АГ, значно рідше при ІІ і ІІІ ст., де переважала комбінованатерапія. При останньому – ІІІ ст., хворі приймали (32,35%)два гіпотензивних препарати, три і більше – 67,65%, такожчастина з них отримувала лікування від супутніх захворю-вань (ІХС, цукровий діабет, цереброваскулярні розладитощо).

Серед гіпотензивних середників найчастіше застосо-вували інгібітори АПФ, діуретики, блокатори кальцієвих ка-налів, бета-адреноблокатори, антагоністи рецепторів ангіо-тензину. Незначна частина хворих приймала застарілі, а ча-сом малоефективні засоби, серед яких адельфан , клофелін,папазол, народні засоби тощо.

Серед 200 хворих ГК найчастіше провокував психо-емоційний стрес – 54 %, вживання алкоголю – 23 %, фізичненавантаження – 13 %, зміна погоди – 8 %, інше – 2%. У14,0% хворих (n=28) перебіг ГК ускладнювався гострими

порушеннями мозкового кровообігу, в 6,0 % осіб – інфарк-том міокарда.

Достовірне зростання частоти ГК за останні три роки,особливо серед хворих із І ст. АГ, можна пов’язати з низькимкомплаєнсом хворих, недостатньою ефективністю призна-ченої медикаментозної терапії (табл. 3).

Встановлено, що більшу інформацію про перебіг АГ, їїускладнення, характер лікування, кількість щоденно прий-нятих таблеток тощо, мали особи старші 55 років, особливожінки; більш мотивованими були хворі з ІІ і ІІІ ст. АГ, від-повідно, 51,92 % і 58,82 %, проти 34,88 % хворих з АГ І ст.

Також потрібно відзначити той факт, що АГ частопоєднувалася з іншими захворюваннями, що потребувалоокремого лікування і що суттєво збільшувало кількістьтаблеток, які приймалися хворими щоденно, що негативновпливає на дотримання призначень лікаря.

За даними дослідження встановлено, що збільшеннякількості викликів ШМД хворими з І ст. АГ може бути пов’я-зано як із невиконанням рекомендацій лікаря – зменшеннямдози, не регулярним прийомом ліків, припиненням їх засто-сування, так із відсутністю ефективності призначеного ліку-вання, останній факт супроводжувався збільшенням дози,або призначенням препарату з іншої групи. При цьому біль-шість цих хворих (77,91 %) отримувало антигіпертензивнумонотерапію, яка в умовах вдалого підбору гіпотензивногопрепарату може досягти необхідного ефекту. Однак, вра-ховуючи сучасну трактовку АГ із позицій ролі факторів ри-зику, подібна рекомендація може бути поширена лише наневелику групу хворих із низьким рівнем серцево-судинногоризику. Подібний підхід є цілком закономірним, оскількипрепарати одного класу не в змозі контролювати всі пато-генетичні механізми підвищення АТ: активність симпатич-ної нервової системи, ренін-ангіотензин-альдостероновоїсистеми, об’ємзалежних механізмів тощо [5]. Крім того,застосування більш високих доз монотерапії для досягненняцільового АТ частіше викликає побічні ефекти [6, 9]. Томукомбіновану терапію можна розглядати як стартову терапію,так як більшість хворих рано чи пізно переходять на неї,через її вищу ефективність [6, 10]. Таким чином хворим ізІ ст. АГ при наявності в них ГК, факторів ризику комбінованутерапію можна розпочинати якомога раніше. Також вста-новлено, що більшість хворих із І ст. АГ і лікарів, не корегу-вали належним чином існуючі фактори ризику – надмірнувагу тіла, гіподинамію, куріння, гіперхолестеринемію тощо.

Таким чином досягнення ефективного контролю АГможливо лише за активної й свідомої участі пацієнтів у про-

Таблиця 1. Основні фактори ризику виявлені в хворих на артеріальну гіпертензію в досліджуваній групі

Число хворих (%) Основні фактори ризику Чоловіки (n=86) Жінки (n=114)

Вік ( >60, >50) 53,49±2,55 65,79±3,18 Надмірна маса тіла, ожиріння 59,30±2,42 63,16±2,74 Цукровий діабет 16,28±0,92 18,42±1,36 Гіперхолестеринемія 53,49±1,83 66,67±3,52 Куріння 29,07±2,28 11,40±1,83 Зловживання алкоголем 12,79±1,12 7,89±1,14 Гіподинамія 61,63±3,11 68,42±2,52 Хронічні стреси 47,67±3,53 62,28±2,39 Сімейний анамнез 20,93±1,14 31,58±3,04

Таблиця 2. Характер антигіпертензивної терапії при різних ступенях АГ (%)

Ступінь АГ Монотерапія Комбінована терапія І (n=86) 77,91 22,09 ІІ (n=52) 28,85 71,15 ІІІ (n=34) – 100,0

Таблиця 3. Результати дослідження стану комплаєнтності в хворих із різним ступенем артеріальної гіпертензії (%)

Типи комплаєнтності в хворих з АГ Характер лікування

Конструк-тивний Змішаний Формаль-

ний І ст. АГ – монотерапія (n=67) – комбінована терапія (n=19)

27,16 31,25

50,62 53,13

22,22 15,63

ІІ ст. АГ – монотерапія (n=15) – комбінована терапія (n=37)

26,67 24,24

32,0 48,48

18,0 27,27

ІІІ ст. АГ комбінована терапія (n=34)

33,82

52,94

13,24


110

цесі лікування. А застосування різних методів терапевтич-ного навчання дозволить підвищити прихильність хворихдо антигіпертензивної терапії, тим самим попередити виник-нення гіпертонічних кризів та їх ускладнень [7].

Висновки1. Одним із способів вирішення проблеми гіпертонічних

кризів повинна бути організація поліклінічної “школи” дляхворих на АГ, навчання їх самоконтролю АТ, способам само-допомоги при раптовому підвищенні АТ.

2. Для підвищення ефективності лікування і поперед-ження гіпертонічних кризів лікар повинен контролюватикомплаєнс хворих, особливо в осіб із повторними гіпертоніч-ними кризами.

3. Комбінована терапія дозволяє швидко досягти цільо-вого тиску, більшої органопротекції, зменшення добовоїдози лікарських засобів.

4. Обов’язковим компонентом гіпотензивної терапіїповинна бути широка корекція існуючих факторів ризику.

Перспективи подальших дослідженьПроведення даного дослідження дозволить удоскона-

лити тактику ведення хворих на гіпертонічну хворобу, щозменшить кількість кризів на догоспітальному етапі.

Література1. Коваленко В. М. Настанова з кардіології / В. М. Коваленко.

– К. : МОРІОН, 2009. – 1368 с.2. Лилеева Е. Г. Фармакоэпидемиологическое исследование

лечения и профилактики гипертонических кризов на догос-питальном этапе / Е. Г. Лилеева, А. Л. Хохлов // Качеств. клин.практика. – 2006, № 1. – С. 46–50.

3. Полосьянц О. Б. Фармакотерапия гипертонического криза /О. Б. Полосьянц, Е. Г. Силина // Российские аптеки. – 2003, № 11.– С. 43–46.

4. Шестопалова Л. Ф. Особенности комплайенса больных салкогольной зависимостью и система его психокоррекции /Л. Ф.Шестопалова, Н. Н. Лесная // Международный медицинскийжурнал. – 2011, № 3. – С. 6–12.

5. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the man-agement of arterial hypertension. – J. Hypertens. – 2007, № 25. – Р.1105–1187.

6. Frank J. Managing hypertension using combination therapy / J.Frank // Am. Farm. Physician. – 2008, Vol. 77(9). – Р. 1279–1286.

7. Kyngas H. Compliance of patients with hypertension and asso-ciated factors / H. Kyngas, T. Lahdenpera // J. Adv. Nurs. – 2005, №29. – Р. 832–839.

8. Laragh’s L. Lesson XXV: How to Mechanistically Diagnoseand Correctly Treat a Hypertensive Crisis / L. Laragh’s // AJH. –2001,Vol. 14 (9). – P. 369–375.

9. Major utcomes in high-risk hypertensive patients randomizedto angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel block-er vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment toPrevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. – 2002, Vol. 288. – Р.2981–2997.

10. The Task Force for the management of arterial hypertension ofthe European Society of Hypertension and of the European Society ofCardiolody. 2007 Guidelines for the management of arterial hyperten-sion // J. Hypertens. – 2007, Vol. 25. – Р. 1105–1187.

Левченко В.А.Пути предупреждения гипертонических кризов на до-

госпитальном этапе, на ранних стадиях гипертонической болезниИвано-Франковский национальный медицинский университет,

УкраинаРезюме. Цель исследования – диагностика факторов, которые

способствуют возникновению гипертонических кризов и разработкаспособов их предупреждения на ранних стадиях гипертоническойболезни. Материал и методы исследования: карточки вызовов скороймедицинской помощи, диспансерного учета, результаты опроса 200пациентов перенесших гипертонический криз.

Проведенными исследованиями установлено достоверное уве-личение числа гипертонических кризов у больных с артериальнойгипертензией I степени за последние два года. У большинства из 200больных перенесших гипертонический криз обнаружены сердечно-сосудистые и метаболические факторы риска. Значительная частьбольных не придерживалась рекомендаций врача, так 58,16 % из нихпринимали гипотензивные препараты только при повышенномартериальном давлении, 64,29 % – употребляли лекарства не каждыйдень, 33,67 % – прекращали лечение после нормализации давления,28,57 % – забывали принимать лекарства. Установлено, что у большин-ства больных с артериальной гипертензией I степени был низкий комп-лаенс, монотерапия, не коррегировались факторы риска. Монотерапияможет быть назначена небольшой группе больных с низким уровнемсердечно-сосудистого риска, бескризисным течением болезни.Остальные больные нуждаются в комбинированной терапии, так какбольшинство больных рано или поздно переходят на нее, через еевысокую эффективность, из-за способности влиять на различные звеньяпатогенеза, позволяет быстрее достичь целевого давления, большейорганопротекции. Обязательным компонентом терапии должна бытькоррекция существующих факторов риска, контроль комплаенса.

Ключевые слова: гипертонический криз, комплаенс, моно-терапия, комбинированое лечение.

V.A. LevchenkoThe Ways of Hypertensive Crisis Prevention during the Prehospital

Phase at the Early Stages of HypertensionDepartment of Emergency Medicine (Head of the Department – Prof.

V.M. Krysa)Ivano-Frankivsk National Medical University, UkraineAbstract. The obkective of the investigation is to identify factors that

provoke the occurrence of a hypertensive crisis and to find the ways of itsprevention at the early stages of hypertension.

The conducted studies found a significant increase in the number ofhypertensive crises among patients with the Ist stage arterial hypertensionduring the last two years. In most of 200 patients who had suffered from ahypertensive crisis were revealed cardiovascular and metabolic risk factors.A significant part of patients did not follow the doctor’s recommendations,as 58.16% of them took antihypertensive drugs only at high blood pressure,64.29% did not take medicines every day, 33.67% stopped to take treatmentafter normalization of blood pressure, 28.57% forgot to take medicines. It’sestablished that most patients with the Ist stage arterial hypertension receivedmonotherapy and did not not correct the risk factors. Monotherapy may beassigned to a small group of patients with the low level of the cardiovascularrisks and non crisis duration of the disease. The rest part of patients needcombined therapy because of its higher efficiency, ability to influence ondifferent parts of pathogenesis, to reach the object pressure faster and higherorgano-protection. Correction of existing risk factors and compliancemonitoring should be the obligatory components of the therapy.

Keywords: hypertensive crisis, compliance, monotherapy, combinedtherapy.


111


Ничитайло М.Ю., Загрійчук М.С., Гуцуляк А.І., Присяжнюк В.В.Постхолецистектомічний синдром – етіологія, діагностика, хірургічне лікуванняВідділ лапароскопічної хірургії та холелітіазуНаціонального інституту хірургії та трансплантології НАМН України ім. О.О.Шалімова

Резюме. У статті висвітлений досвід хірургічного лікуванняхворих з постхолецистектомічним синдромом за період з 2004 по2014 роки. Проаналізовані основні причини виникнення ПХЕС,розроблений діагностичний алгоритм при ПХЕС, описані мето-дики хірургічного лікування хворих із постхолецистектомічнимсиндромом. Проаналізовано найближчі та віддалені результатихірургічного лікування хворих з ПХЕС. Запропоновані основніпрогностичні критерії для розвитку ПХЕС.

Ключові слова. ПХЕС, постхолецистектомічний синдром,лапароскопічна холецистектомія, холедохолітіаз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Частота виникнення жовчнокам’яної хвороби, за данимирізних авторів, складає від 15 до 18% всього дорослого насе-лення [1 – 2]. Серед хворих хірургічних стаціонарів відсотокхворих на жовчнокам’яну хворобу також чималий і за різ-ними даними складає 7 – 9% [3]. Хворі на жовчнокам’янухворобу займають 3 місце серед всіх хірургічних пацієнтівпісля гострого апендициту та гриж [4].

Єдиною загальноприйнятою тактикою в таких хворих євидалення жовчного міхура, при чому «золотим стандартом»за останні 20 років являється лапароскопічна холецистек-томія. Саме завдяки лапароскопічним хірургічним техноло-гіям вдалось суттєво покращити результати хірургічноголікування хворих на жовчнокам’яну хворобу. Зокрема, знач-но зменшилась тривалість госпіталізації, травматичність са-мого лікування, медикаментозне навантаження, покращи-лись критерії соціально-трудової реабілітації пацієнтів післяхолецистектомії. Але, як і кожна операція, відкрита талапароскопічна холецистектомія мають свої ускладнення.Серед основних ускладнень, які заслуговують на увагу,можна відзначити збільшення частоти ятрогенних пошкод-жень позапечінкових жовчних протоків при лапароскопічнійхолецистектомії, троакарні грижі, пошкодження внутрішніхорганів, тощо. Сукупна частота післяопераційних усклад-нень у хворих після видалення жовчного міхура складає зарізними даними від 1.2 до 4.8% [5 - 6].

Сукупність патологічних станів після холецистектомії таїхні клінічні прояви, які виникають в таких пацієнтів, прий-нято об’єднувати в поняття постхолецистектомічного син-дрому (ПХЕС).

Незважаючи на велику кількість досліджень, проблемапостхолецистектомічного синдрому на сьогодні далека відсвого остаточного вирішення. Не існує загальноприйнятоговизначення, єдиної класифікації ПХЕС, стандартизованихпідходів до діагностики та лікування таких хворих, тощо.Саме ці факти і змусили нас проаналізувати власний досвідлікування хворих з постхолецистектомічним синдромом.

Матеріал і методи дослідженняЗа період з 2004 по 2014 роки у відділі лапароскопічної хірургії

та холелітіазу НІХТ ім. О.О. Шалімова було виконано 6784 холе-цистектомії у хворих з приводу жовчнокам’яної хвороби, без-кам’яного холециститу та поліпозу жовчного міхура. Кількість па-цієнтів жіночої статі склала 5653 (83.3%), чоловіків відповіднобуло 1131 (16.7%). Середній вік хворих становив 49.3±6.4 роки.Наймолодшому пацієнту було 9 років, найстаршому 87 років. В6580 хворих (96.9%) була виконана лапароскопічна холецистек-томія, 204 (3.1%) пацієнта перенесли відкриту холецистектомію.Серед них у 117 (1.7%) відкриту холецистектомію виконували від-разу, враховуючи дані детального передопераційного обстеження.Переважно це хворі з гангренозно-перфоративним холециститом,ускладненим розлитим жовчним перитонітом, а також хворі з син-дромом Мірізі важкого ступеня. 87 пацієнтам (1.3%) виконана кон-версія з лапароскопічного у відкритий лапаротомний доступ черезнеможливість технічного виконання лапароскопічної холецистек-томії. Середній час від початку лапароскопічної операції до вико-

нання конверсії в таких хворих склав 43.2±12.5 хвилин. Середнятривалість лапароскопічної холецистектомії склала 54.6±14.2 хви-лини, традиційної «відкритої» холецистектомії 78.3±16.5 хвилин,лапароскопічної холецистектомії з конверсією у «відкриту»121.9±23.4 хвилини. Середня тривалість перебування в стаціонарісклала 2.8±1.4 ліжкодня. Етап доопераційної діагностики в се-редньому був 0.8±1.1 доби. Ускладнення в загальному не переви-щували 0.9%, летальних випадків ми не спостерігали. 185 пацієнтів(2.7%), які були прооперовані нами раніше, звернулись в клініку врізні строки після холецистектомії з ознаками постхолецистекто-мічного синдрому. Також на лікуванні знаходилось 114 пацієнтівз встановленим діагнозом ПХЕС після перенесених холецистекто-мій в інших клініках.

Відповідно, в загальному за останні 10 років на лікуванні зна-ходилось 299 пацієнтів із постхолецистектомічним синдромом.Серед них жінок було 157 (52.5%), чоловіків відповідно 142(47.5%). Середній вік хворих склав 41.3±4.2 роки, наймолодшомубуло 24, найстаршій 67 років. 154 (51.5%) пацієнтів перенеслилапароскопічну холецистектомію, 85 (28.4%) було після традицій-ної відкритої холецистектомії, та 60 (19.1%) перенесли конверсію.197 пацієнтів (65.9%) перенесли повторні мініінвазивні або від-криті оперативні втручання з приводу ПХЕС, 102 хворих (34.1%)були проліковані консервативно. Середня тривалість госпіталізаціїхворих з ПХЕС склала 9.8±2.4 ліжкодня. Тривалість етапу до-операційної діагностики склала 3.8±1.8 ліжкодня. Частота ранніхпісляопераційних ускладнень у прооперованих хворих склала6.7%, летальних випадків не було – 0%.

Результати дослідження та їх обговоренняНа сьогодні існує багато визначень, класифікацій та діаг-

ностично-лікувальних алгоритмів у хворих із постхолецис-тектомічним синдромом. Незважаючи на це, єдиного під-ходу в термінології, класифікації, діагностиці та лікуваннітаких хворих не існує. Переважна більшість дослідниківєдині в тому, що ПХЕС – це не самостійна нозологічна фор-ма, а збірне поняття, яке об’єднує фактично всі патологічністани, що так чи інакше пов’язані з холецистектомією таорганічними чи функціональними порушеннями органівгепатопанкреатодуоденальної зони в різні терміни післяоперації. Оскільки причинами розвитку ПХЕС можуть бутияк хірургічні фактори, так і функціональні зміни жовчнихпроток і сфінктерного апарату після видалення жовчногоміхура, вважаємо за доцільне поділяти ПХЕС на 2 основнірізновиди – ПХЕС, асоційований з хірургічними захворю-ваннями (органічний) та постхолецистектомічний синдром,асоційований з терапевтичними захворюваннями (функціо-нальний). За нашими даними, хірургічно асоційованийПХЕС спостерігався у 211 хворих (70.5%), ПХЕС асоційо-ваний з терапевтичними захворюваннями відповідно у 88пацієнтів (29.5%). Серед основних клінічних симптомів, якіми спостерігали, були: приступоподібний або постійний більв правому підребер’ї та епігастрії (78.4%), періодична абопостійна жовтяниця (12.2%), підвищена температура тіла(3.7%), гіркота в роті (33.9%), тошнота (18.7%), періодичнаблювота (7.8%), втрата ваги (2.4%) та загальна слабкість(27.2%). Щодо часу виникнення клінічних симптомів ПХЕС,то також не існує загальноприйнятої класифікації. Ми вва-жаємо патоморфологічно обґрунтованим виділення трьохгруп ПХЕС, а саме: ранній – 1 – 6 місяців після операції,середній – 6 – 12 місяців та пізній 1 – 3 роки. Оскільки за-дача нашого дослідження полягала в детальному аналізірезультатів хірургічного лікування хворих з ПХЕС асоційо-ваним з хірургічною патологією, то детальний аналіз такиххворих представлений в таблиці 1.

Як свідчать дані таблиці, найчастішою причиною хірур-гічно асоційованого ПХЕС є резидуальний холєдохолітіаз(31.7%), тобто конкременти холєдоха, які були в силу різ-


112

них причин залишені під час операції. Основними чинни-ками в даному випадку є недостатньо ретельна передопе-раційна діагностика, відсутність сучасної діагностичноїапаратури, погрішності під час операції у хворих з конкре-ментами до 3 мм в діаметрі, відсутність папілосфінктеро-томії та літоекстракції до або після операції. В переважнійбільшості випадків такий ПХЕС буває раннім, 71.6%, аджечасто навіть сама операція провокує рух конкрементів вхолєдоху та виникнення постійної або періодичної меха-нічної жовтяниці. Друге місце посідає так званий первиннийхолєдохолітіаз, коли конкременти утворились вже післяоперації. Частота виникнення ПХЕС, пов’язана з таким етіо-логічним чинником, складає 24.2%. Оскільки утворенняконкрементів безпосередньо в холєдоху потребує часу, ахолецистектомія певною мірою створює сприятливі дляцього умови, клінічні прояви хвороби наступають через 1 –3 роки після операції, 52.9%. Заслуговує на увагу виникненняПХЕС через стриктури холєдоха різної локалізації, якіскладають 22.7% та посідають третє місце. Клінічні проявитакого ускладнення виникають в переважній більшостівипадків, 64.6%, через 6 – 12 місяців. На наше переконання,дана категорія повністю пов’язана з погрішностями при ви-конанні операції, а саме з синдромом «малих» пошкодженьпозапечінкових жовчних протоків. Серед основних: непра-вильна дисекція структур операційного поля, надмірнакоагуляція, крайові опіки холєдоха, часткове кліпуванняпросвіту загальної жовчної протоки, тощо. Сумарна частказалишкової культі міхурової протоки та шийки жовчногоміхура складає 15.2%, і пов’язано це, перш за все, з техніч-ними труднощами під час операції, у випадках гангреноз-ного холециститу, синдрому Мірізі, тощо.

Нами також проаналізовані причини виникнення хірур-гічно асоційованого ПХЕС в нашій клініці та у хворих, опе-рованих в інших хірургічних стаціонарах, що показано втаблиці 2.

Оскільки частота виникнення ПХЕС, який пов’язаний зтруднощами або помилками на доопераційному етапі діаг-ностики, а також з технічними погрішностями під час самоїоперації, значно нижча в нашій клініці, порівняно з іншимихірургічними стаціонарами, можна зробити висновок проте, що у сумнівних випадках, які можна передбачити дооперації, хворого слід направляти для оперативного ліку-вання в профільний заклад, якій володіє сучасним діагнос-тичним обладнанням та достатнім досвідом у виконанні

холецистектомій з різних доступів.Також ми проаналізували частоту виникнення ПХЕС

після різних видів операцій та після різних захворюваньжовчного міхура, що показано в таблиці 3.

Як свідчать вищенаведені дані, після традиційних «від-критих» холецистектомій, а також після конверсій у відкритухолецистектомію при неможливості завершити операцію злапароскопічного доступу ПХЕС розвивається в 4.3 разичастіше. Так серед всіх хворих, які лікувались в нашій клініціз приводу ПХЕС, частка традиційних «відкритих» холецис-тектомій разом з конверсіями становить 77.6%, в той час яклапароскопічні холецистектомії перенесли 22.4% всіх хво-рих. Окрім відкритої операції, до факторів ризику розвиткуПХЕС відноситься жовчнокам’яна хвороба, адже з виник-ненням конкрементів у жовчному міхурі підтримується по-стійне хронічне запалення усіх органів гепатопанкреатобілі-арної зони, в тому числі позапечінкових жовчних протоків,головки підшлункової залози, великого дуоденального со-сочка та периампулярної зони, що має безпосереднє відно-шення до розвитку ПХЕС після видалення жовчного міхура.До інших факторів ризику ми відносимо: тривалість операціїбільше 2 годин, чоловіча стать, холєдохолітіаз, гострий холе-цистит, зовнішнє дренування холєдоха та деякі інші.

Діагностика хворих з підозрою на ПХЕС представляєсуттєву проблему, адже для детального обстеження хворих,в яких присутні характерні клінічні ознаки, необхідне ви-сокоспіцефічне обладнання. Серед основних інструменталь-них методик, які ми застосовуємо, особливого значення на-даємо УЗД, МРПХГ, КТ, РПХГ. У разі, коли механічні ор-ганічні зміни біліарного дерева в результаті використаннявищезгаданих методик виключені, вивчаємо функціо-нальний стан позапечінкових жовчних протоків та сфінк-терного апарату, для чого виконуємо дуоденальне зонду-вання, вимірювання тонусу сфінктера Одді, тощо.

Лікування хворих з постхолецистектомічним синдромомвключало як хірургічну корекцію, 197 (65.9%) пацієнтів, такі методи консервативної терапії, 102 (34.1%) хворих. Основніметоди хірургічного лікування хворих на ПХЕС показані втаблиці 4.

У всіх випадках при верифікації діагнозу та встановленні

Таблиця 1. ПХЕС асоційований з хірургічними захворюваннями

Нозологія (етіологічний чинник ПХЕС)

Кількість 211 хворих

Час виникнення симптомів

Резидуальний холєдохолітіаз

67 (31.7%) Ранній – 48 (71.6%) Середній – 13 (19.4%) Пізній – 6 (9.0%)

Холєдохолітіаз, який розвинувся після х/е (первинний)


Стриктури холєдоха 48 (22.7%) Ранній – 9 (18.8%) Середній – 31 (64.6%) Пізній – 8 (16.6%)

Залишкова культя міхурової протоки


Залишкова культя жовчного міхура


Стенозуючий папіліт 6 (2.8%) Ранній – 1 (16.7%) Середній – 4 (66.7%) Пізній – 1 (16.6%)

Кіста холєдоха 7 (3.4%) Ранній – 1 (14.3%) Середній – 3 (42.8%) Пізній – 3 (42.9%)

Таблиця 2. Причини виникнення ПХЕС в НІХТ ім. О.О.Шалімова та в інших клініках

Нозологія (етіологічний чинник ПХЕС)

НІХТ ім. О.О.Шалімова

185 хворих

Інші клініки 114 хворих

Резидуальний холєдохолітіаз 19 (28.3%) 48 (71.7%) Холєдохолітіаз, який розвинувся після х/е (первинний)

26 (51.0%) 25 (49.0%)

Стриктури холєдоха 7 (14.6%) 41 (85.4%) Залишкова культя міхурової протоки

5 (23.8%) 16 (76.2%)

Залишкова культя жовчного міхура

3 (27.3%) 8 (72.7%)

Стенозуючий папіліт 3 (50.0%) 3 (50.0%) Кіста холєдоха 4 (57.1%) 3 (42.9%)

Таблиця 3. Основні фактори ризику для розвитку ПХЕС

Операція Кількість хворих 299 пацієнтів

Лапароскопічна холецистектомія 68 (22.4%) Відкрита холецистектомія 107 (35.8%) Конверсія 124 (41.8%) Нозологія Кількість хворих

299 пацієнтів Жовчнокам’яна хвороба 243 (81.3%) Безкам’яний холецистит 12 (4.0%) Поліпоз жовчного міхура 44 (14.7%)

113


чітких показів до повторного хірургічного лікування нама-гаємося виконати мініінвазивне ендоскопічне або лапароско-пічне оперативне втручання. Так, з усіх прооперованих намихворих з ПХЕС сумарна частка мініінвазивних методиксклала 69.6%, в той час як на долю традиційних «відкритих»операцій випало лише 30.4%. Основна мета хірургічної ко-рекції хворих на ПХЕС – відновлення повноцінної про-хідності біліарного тракту, усунення жовтухи та холангіту.Слід зазначити, що при повторних операціях частотаінтраопераційних та післяопераційних ускладнень булазначно вищою, порівняно з первинною традиційною чилапароскопічною холецистектомією. Так, інтраопераційніускладнення спостерігались в 31 хворого, що склало 15.7%.Ускладнення раннього післяопераційного періоду спосте-рігали у 28 пацієнтів, що склало 14.2%. Для порівняння призвичайній холецистектомії ці показники становлять 1.9% та3.4% відповідно. Основна причина – утворення грубих змінтканин операційного поля, зміна анатомії важливих струк-тур, інфікування під час попередньої операції, зниженняопірних сил організму, тощо. Серед основних ускладнень,які ми спостерігали, найчастіше зустрічались кровотечі(12.4%), підтікання жовчі та біломи (13.8%), нагноєнняпісляопераційної рани (7.9%). Летальних випадків не спо-стерігали.

В 102 хворих, 34.1%, ПХЕС корегували консервативно.У разі, коли в результаті детального лабораторно-інстру-ментального обстеження органічних змін в органах гепато-панкреатобіліарної зони не виявляли, встановлювали діагнозфункціонального постхолецистектомічного синдрому. Втакому разі хворі отримували консервативну протизапальнуспазмолітину терапію, проводили дуоденальне зондуваннядля встановлення функціонального стану сфінктерногоапарату позапечінкових жовчних протоків та великого дуоде-нального сосочка, після чого переводили хворих на ліку-вання в гастроентерологічне відділення.

Тривалість спостереження хворих обох груп становилавід 6 місяців до 9 років. Віддалені результати лікування вда-лося прослідкувати в 186 хворих, що склало 62.2%. Якістьжиття пацієнтів після лікування ПХЕС оцінювали за за-гальноприйнятими методиками SF 36 та інтегральнимпоказником якості життя. Відповідно до дослідження післялікування ПХЕС свій стан як хороший оцінили 162 (87.0%),задовільний 17 (9.1%) та незадовільний відповідно 7 (3.9%).Для визначення ефективності наданого лікування мианалізували групу хворих, які після перенесеного лікуванняз приводу ПХЕС оцінили свій стан як хороший. Так з 162чоловік після холецистектомії переважна більшість, а саме

119 (73.5%) оцінювали свій стан як задовільний, а решта,43 (26.5%) пацієнтів взагалі як незадовільний. Така динамікапереконливо свідчить про ефективність та необхідністьнаданого нами лікування.

Висновки1. Частота розвитку постхолецистектомічного синдрому

за нашими даними за період з 2004 по 2014 роки склала2.7% серед всіх прооперованих нами хворих.

2. У результаті застосування адаптованого діагностич-ного алгоритму та проведення хірургічного лікування за чіт-кими показами вдалося покращити віддалені результати таякість життя у 87% пацієнтів.

Література1. Gastroduodenal pathology in patients with asymptomatic gall-

bladder stones. Tomtitchong P, Tiemtanom S, Eiamtrakul S, Miki M,Matsuhisa T, Yamada N, Matsukura N. Hepatogastroenterology. 2014Jan-Feb;61(129):236-9.

2. Surgical and endoscopic management of remnant cystic ductlithiasis after cholecystectomy—a case series. Phillips MR, Joseph M,Dellon ES, Grimm I, Farrell TM, Rupp CC. J Gastrointest Surg. 2014Jul;18(7):1278-83.

3. The role of endoscopic biliary sphincterotomy for the treatmentof type 1 biliary dysfunction (papillary stenosis) with or without bil-iary stones. Sugawa C, Brown KL, Matsubara T, Bachusz R, Ono H,Chino A, Yamasaki T, Lucas CE. Am J Surg. 2014 Jan;207(1):65-9.

4. Laparoscopic completion cholecystectomy: a retrospective studyof 40 cases. Parmar AK, Khandelwal RG, Mathew MJ, Reddy PK.Asian J Endosc Surg. 2013 May;6(2):96-9.

5. Dynamic changes of echogenicity and the size of the papilla ofVater before and after cholecystectomy. Skalicky M. J Int Med Res.2011;39(3):1051-62.

6. Cystic duct remnant calculi after cholecystectomy. Sezeur A,Akel K. J Visc Surg. 2011 Sep;148(4):e287-90.

Ничитайло М.Ю., Загрийчук М.С., Гуцуляк А.И., Присяжнюк В.В.Постхолецистэктомический синдром – этиология, диагнос-

тика, хирургическое лечениеОтдел лапароскопической хирургии и холелитиазаНациональный институт хирургии и трансплантологии НАМН

Украины им. А.А.ШалимоваРезюме. В статье представлен опыт хирургического лечения

больных с постхолецистэктомическим синдромом за период с 2004по 2014 годы. Проанализированы основные причины возникно-вения ПХЭС, разработан диагностический алгоритм при ПХЭС,описаны методики хирургического лечения ПХЭС. Проанализиро-ваны ближайшие и отдаленные результаты хирургического лече-ния больных с ПХЭС. Предложены основные прогностическиекритерии для развития ПХЭС.

Ключевые слова. ПХЭС, постхолецистэктомический син-дром, лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитиаз.

M.Y. Nychytailo, M.S. Zahriichuk, A.I. Hutsuliak, V.V. PrysiazhniukPostcholecystectomy Syndrome – Etiology, Diagnostics,

Surgical TreatmentDepartment of Laparoscopyc Surgery and CholelithiasisO.O.Shalimov National Institute of Surgery and Transplantology

of the NAMS of UkraineAbstract. Experience of surgical treatment of patients with

postcholecystectomy syndrome from 2004 to 2014 was described. Maincauses of PCES were analyzed, diagnostic algorithm was created,methods of surgical treatment of postcholecystectomy syndrome weredescribed. Short and long term outcomes after surgical treatment ofPCES were analyzed. Main prognostic criteria for PCES developmentwere suggested.

Кeywords: PCES, postcholecystectomy syndrome, laparoscopyccholecystectomy, choledocholitiasis.


Таблиця 4. Методики хірургічного лікування хворих на ПХЕС

Назва операції Кількість хворих 197 пацієнтів

ЕРПХГ + ЕПСТ + літо екстракція 87 (44.2%) Лапароскопічна холєдохолітотомія + зовнішнє дренування холєдоха

28 (14.2%)

Традиційна «відкрита» холєдохолітотомія + зовнішнє дренування холєдоха

13 (6.6%)

Традиційна «відкрита» гепатикоєюностомія на петлі, виключеній по Ру

32 (16.2%)

Лапароскопічне видалення залишкової культі жовчного міхура та міхурової протоки

22 (11.2%)

Традиційне відкрите видалення культі жовчного міхура та міхурової протоки

8 (4.0%)

Традиційне відкрите видалення кісти холєдоха + гепатикоєюностомія

7 (3.6%)


114

УДК 616.31:614.2.07(477-25)Савчук О.В.Стан мережі та кадрового забезпечення стоматологічної служби в м.КиєвіКафедра медичної статистики (зав. – проф. М.В. Голубчиков)Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Резюме. У статті наведені результати статистичного аналізустану мережі, кадрового забезпечення та діяльності стоматоло-гічних закладів в м. Києві та, загалом, в Україні у динаміці за 2009-2013 рр. Встановлено, що мережа муніципальних стоматологічнихзакладів продовжує працювати за принципами директивно-планової економіки, не орієнтуючись на споживача, ефективністьі економічну доцільність. Назріла необхідність здійснюватипланування виробничої діяльності муніципальних стоматоло-гічних закладів на засадах стратегічного менеджменту.

Ключові слова: мережа, кадри, стоматологічна служба.

Державний сектор становить найважливішу, незаміннусферу реалізації особливої системи соціальних цінностей,притаманних сучасному суспільству та є невід’ємною скла-довою системи охорони здоров’я населення. Ці цінностівизначаються у ході суспільного розвитку і політичного про-цесу на основі врахування різноманітності соціальних таекономічних інтересів, що існують у суспільстві. Уся діяль-ність держави у даному напрямку повинна бути орієнтова-ною на кінцевий результат – забезпечення збереження інди-відуального та громадського здоров’я населення [1,2,3].

Актуальність проведеного нами дослідження полягає утому, що воно дозволило отримати інформацію про стан тадинаміку мережі стоматологічних закладів у м. Києві з ме-тою її використання для оптимізації організаційно-управ-лінського потенціалу стоматологічних установ столиці таотримання максимальної віддачі від витрат на охорону здо-ров’я громадян.

Метою даного дослідження є аналіз стану та динамікимережі стоматологічних закладів та її кадрового забезпе-чення у м. Києві та, загалом, в Україні.

Матеріал і методи дослідженняАналіз мережі стоматологічних закладів та показників їх

діяльності у м. Києві та в Україні в цілому здійснено у динаміці(за 2009-2013 роки) за матеріалами державних форм статистичноїзвітності (ф. №20, ф. №47). Динамічний аналіз забезпеченостінаселення лікарями-стоматологами у закладах системи МОЗ Ук-раїни (за ф.№17) охопив період 2002-2013 рр. Для оцінки динамікипоказників визначалися показники абсолютного приросту та темпиприросту. Для розрахунку показниківвикористана комп’ютерна програма Mi-crosoft Excel.

Результати дослідження та їхоговоренняВстановлено, що впродовж 2009-

2013 рр. відбулися істотні зміни в ме-режі державних і приватних стомато-логічних закладів як м. Києва, так іУкраїни в цілому (табл.1, 2).

Динамічний аналіз стоматоло-гічної мережі у м. Києві засвідчив,що кількість самостійних стоматоло-гічних поліклінік у столиці не змі-нилась, а от абсолютна чисельністьстоматологічних відділень (кабіне-тів) системи ДОЗ м. Києва у 2013р.,порівняно із 2009 роком, скоротиласьна 45 (на 63,7%). У той же час пере-важна більшість посад (68,5% від їхзагальної чисельності) у 2013 р., як іу 2009 р., була передбачена саме устоматологічних відділеннях і ка-бінетах.

Кількість закладів, які мають гос-

прозрахункові відділення (кабінети), скоротилась у 2013 р.,порівняно із 2009 р., на 10 (на 41,7%), а чисельність штатнихпосад лікарів-стоматологів у них – на 39 одиниць (на 12,9%).

Загальна кількість штатних посад лікарів-стоматологів,які працювали у системі ДОЗ м. Києва, залишиласьпрактично незмінною (1407,5 посад у 2013 р.; 1401,25 - у2009 р.).

Чисельність приватних стоматологічних закладів(кабінетів) упродовж досліджуваного періоду у м. Києвізросла на 63 (на 31,7%). Але переважна більшість відвіду-вань до лікарів - стоматологів у 2013 р (85%), як і в 2009 р.(86%), припадала на стоматологічні заклади системи ДОЗм. Києва. Це підтверджує, що саме у державному секторіохорони здоров’я продовжують втілюватись колективнісоціальні цінності, які не можуть бути адекватно реалізованіза його межами [4,6].

Окремо слід відзначити тенденції, виявлені у наванта-женні лікарів-стоматологів у бюджетних стоматологічнихзакладах м. Києва. Так, за статистичними звітами за 2009-2013 рр., середня кількість відвідувань у розрахунку на однузайняту посаду лікаря-стоматолога склала у м. Києві у 2013 р. –1552,3 відвідувань на рік і скоротилась, порівняно з 2009 р.,на 104,7 відвідувань. Така посадова функція лікарів - стома-тологів (4-5 пацієнтів за зміну) є низькою згідно з існуючиминормативами [7].

Порівняльний аналіз динаміки мережі стоматологічнихзакладів у м. Києві та в Україні в цілому засвідчив односпря-мованість змін, які відбувались у столиці та в Україні.

Так, чисельність самостійних бюджетних стоматологіч-них поліклінік в Україні скоротилась у 2013 р., порівняно із2009 р. на 30 (на 10,6%), а стоматологічних відділень(кабінетів) - на 2347 (на 50,8%) (табл. 2.).

За даний період кількість приватних стоматологічнихзакладів (кабінетів) зросла на 563 (на 16,3%). Проте, як і ум. Києві, переважна більшість відвідувань до лікарів-стома-тологів продовжує припадати в Україні на бюджетні сто-матологічні заклади, 87,8% у 2009 р., 86,4% - у 2013 р.

У 2009 році у закладах системи МОЗ України булопередбачено 20894 штатних посад лікарів-стоматологів (по

Таблиця 1. Динаміка мережі, кадрового забезпечення та діяльності стоматологічних закладів м. Києва у 2009-2013 рр.

Кількість закладів

Кількість відвідувань (абс.; на одного жи-

теля*; на одну зайняту посаду лікаря**)

Кількість штатних посад

лікарів-стоматологів

Мережа закладів

2009 2013 2009 2013 2009 2013 муніципальних бюджетних

4 4 394187 335037

комунальних госпрозрахун.

7 7 139345 93051

для дітей 3 3 174170 158531

Кількість самостійних стоматоло-гічних поліклінік

Разом 14 14 707702 586619 438,25 443,0 Лікувально-профілактичні (бюджетні та госпрозрахун.), стомат. відділення (кабінети)

110 65 1791191 1731226 963,0 964,5

у т.ч. кількість закладів, які мають госпрозрахункові відділення (кабінети)

24 14 126467 127088 302,5 263,5

ВСЬОГО 124 79 2498893 1,1*

1657,0**

2317845 1,0*

1552,3**

1401,25 1407,5

крім того Приватні заклади, які надають стоматологічну допомогу

199 262 372928 419601 624,25 845,75

115


всій групі стоматологів) або 4,56 на 10 тис. населення, у в2013 році, відповідно, 22223 штатних посад, і 4,91 на 10 тис.Таким чином, штатна чисельність лікарів-стоматологів в Ук-раїні за 5 років зросла на 1329 (6,36%), в той час як кількістьбюджетних стоматологічних відділень (кабінетів) за цейперіод скоротилась на 50,8%, а кількість відвідувань на 5,7%.

Чисельність штатних посад лікарів-стоматологів у при-ватних стоматологічних установах України зросла задосліджуваний період на 961,75 одиниць, з 6618,0 посад у2009 р. до 7579,75 посад у 2013 р.

Динамічний аналіз забезпеченості населення лікарями-стоматологами у закладах системи МОЗ України здійсненийза період 2002-2013 рр. (табл. 3) виявив тенденцію дозростання показника забезпеченості населення лікарями-стоматологами, як в цілому, з 4,27 до 4,91 на 10 тис. насе-лення (на 15,0%), так і у розрізі усіх стоматологічних спе-ціальностей, за виключенням дитячих стоматологів.

Слід відзначш9ити, що незважаючи на зростаннязабезпеченості населення України лікарями-стоматологами,Україна продовжує відставати за даним показником відЄвропейських країн [5] .

Аналіз кількості відвідувань до лікарів-стоматологів убюджетних закладах засвідчив тенденцію до їх скорочення.Так, у 2002 р. було здійснено 51105906 відвідувань; у 2009 р. -47549089; у 2013 – 44327078. Тобто абсолютна кількістьвідвідувань у 2013 р., порівняно із 2002 р., скоротилась на6778828 (на 7,4%).

Кількість первинних відвідувань до лікарів-стоматологівстановила у 2002 р. -24779193; у 2009 р. - 23053652; у 2013 р. -21944557. Тобто у 2013 р., порівняно із 2002 р., кількістьпервинних відвідувань скоротилась на 2834636 (на 11,4 %).Результати аналізу є важливим підгрунттям для планування

стоматологічної допомоги тавирішення проблем економічноїскладової управління стоматоло-гічною службою.

Крім статистичного аналізустану мережі та виробничої ді-яльності муніципальних стомато-логічних закладів у м. Києві та вУкраїні, нами здійснено аналізрозвитку муніципальної стомато-логічної служби в Україні та ви-явлено основні проблеми, якізаважали йому впродовж остан-ніх десяти років (табл.4).

ВисновкиВстановлено, що впродовж

2009-2013 рр. мережа стоматоло-гічних закладів та відділень(кабінетів) системи ДОЗ м. Києваскоротилась на 63,7%, а приват-них стоматологічних закладів(кабінетів) зросла на 31,7%.

У той же час саме стоматологічні заклади системи ДОЗм. Києва продовжують приймати левову частку стомато-логічних пацієнтів (85% відвідувань до лікарів - стоматологівприпадає на даний тип стоматологічних закладів).

Тенденції у динаміці мережі стоматологічних закладівта розподілі відвідувань за їх типом у столиці відповідаютьситуації в Україні в цілому.

Кількість штатних посад лікарів-стоматологів у стома-тологічних закладах та відділеннях (кабінетах) системи ДОЗм. Києва залишається стабільною, а от функція лікарськоїпосади знижується, що обумовлює необхідність удоско-налення управління державним сектором стоматології устолиці.

Отримані результати дослідження дозволяють зробитивисновок, що планування виробничої діяльності мережімуніципальних стоматологічних закладів у м. Києві та вУкраїні не орієнтоване на визначення необхідного обсягустоматологічних послуг із врахуванням потреб населеннята економічної доцільності, кадрова політика не орієнтованана ефективне використання штатних посад. У зв’язку ізвикладеним виникає необхідність здійснення планування

Таблиця 2. Динаміка мережі та відвідувань до стоматологічних закладів України у 2009-2013 рр.

Кількість закладів

Кількість відвідувань на одного жите-ля / на одну

зайняту посаду лікаря

Розподіл відвідувань до лікарів-стоматологів за типом

стоматологічних закладів

2009 2013

Мережа закладів

2009 2013 2009 2013 Абс. % Абс. % Самостійні поліклініки

282 252 Бюджетні стоматолог-гічні заклади стомат.

кабінети 4624 2277

1,1/ 2494,6

1,0/ 2414,4

47549089 44795156

у т.ч. кількість закладів, які мають госпрозрахункові відділення (кабінети)

123 132 0,02 0,017 914304 774687

Разом 4906 2529 1,1/ 2494,6

1,0/ 2414,4

47549089 87,8 44795156 86,4

Приватні заклади, які надають стоматологічну допомогу

3445 4008 0,14/ 959.4

0,16/ 900,5

6581036 12,2 7076251 13,6

Всього 8351 6537 1,26 1,18 54130125 100 51871407 100

Таблиця 3. Динаміка забезпеченості населення лікарями-стоматологами у закладах системи МОЗ України

Чисельність лікарів-стоматологів у закладах системи МОЗ України на 10 тис. населення

Рік Стома-тологи

терапев-ти

З них дитячі*

Стома-тологи хірурги

Стома-тологи орто-педи

Стома-тологи орто-донти

Всього (уся

група) 2002 3,15 0,47 0,37 0,63 0,09 4,27 2006 3,25 0,46 0,40 0,67 0,10 4,42 2010 3,45 0,44 0,42 0,68 0,12 4,67 2011 3,54 0,45 0,43 0,68 0,12 4,77 2013 3,68 0,26 0,44 0,66 0,13 4,91

Примітка: * на 1000 дитячого населення

Таблиця 4. Основні проблеми у муніципальній стоматології в Україні

№ з/п Назва проблем:

1. Відсутність у стоматологічного закладу можливості зміни організаційно-правової форми

2. Багатоканальна, складнокерована і контрольована система фінансування та дефіцит бюджетного фінансування

3. Відсутність у стоматологічного закладу мотивації до ефективного управління ресурсами і бізнес - планування діяльності

4. Збереження тарифної сітки, що обумовлює низьку мотивацію до підвищення ефективності роботи

5 Недостатня матеріально-технічної база муніципальних стоматологічних закладів

6. Зниження доступності стоматологічної допомоги для населення

7. Недостатній середній рівень кваліфікації персоналу, відсут-ність економічної мотивації до підвищення кваліфікації

8. Слабка система післядипломної підготовки стоматологів 9. Незахищеність лікарів - відсутність страхування професійної

відповідальності 10. Відсутність менеджерів - управлінців, готових до роботи у

ринкових умовах


116

виробничої діяльності муніципальних установ на засадахстратегічного менеджменту.

Перспективи подальших дослідженьРезультати дослідження будуть використані при

обґрунтуванні моделі оптимізації муніципальної системистоматологічної допомоги населенню.

Література1. Александров М. А. Методологические основы формирования

целей, задач и показателей деятельности системы здравоохраненияпри бюджетном планировании / М. А. Александров // Вопр. экономикии упр. для рук. здравоохр. – 2009. - № 10. – С. 11-22.

2. Варнавский В. Г. Государственно-частное партнерство вздравоохранении: международный опыт / В. Г. Варнавский //Управление здравоохранением. - 2010. - №1. - С. 9 - 16.

3. Вахненко О.М. Аналіз ресурсного забезпечення стомато-логічної служби в Україні/ О. М. Вахненко // Соврем. стоматология.- 2011. - № 3. - С. 172-176.

4. Гошовська В.А. Українські реалії соціальної держави: Навч.посіб. / За заг. ред.. В. А. Гошовської. - К.: Вид-во НАДУ, 2007. - 96 с.

5. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2009 г./Здоровье и система здравоохранения. – ВОЗ, 2010. - 218 с.

6. Жаліло Л.І. Розвиток державної політики зі збереженнямтрудового потенціалу в Україні відповідно до стандартів Євро-пейського Союзу/ Л. І. Жаліло, О. І. Мартинюк, Н. Д. Солоненко// Голов. мед. сестра. - 2009. - № 1. - С. 17-18.

7. Шипова В.М. Планирование и оценка объемов деятельностиврачей-стоматологов/ В.М. Шипова, М.С. Аперян, С.А. Ёлдашев, Н.А.Молдавская //Заместитель главного врача. – 2006. - № 1. - С.59-63.

Савчук О.В.Состояние сети и кадрового обеспечения стоматологичес-

кой службы г.КиеваНациональная медицинская академия последипломного

образования им. П.Л. Шупика, УкраинаРезюме. В статье приведены результаты статистического

анализа состояния сети, кадрового обеспечения и деятельностистоматологических учреждений г. Киева и Украины в динамикеза 2009-2013 гг. Установлено, что сеть муниципальных стомато-логических учреждений продолжает работать по принципамдирективно - плановой экономики, не ориентируясь на потре-бителя, эффективность и экономическую целесообразность.Назрела необходимость осуществлять планирование производст-венной деятельности муниципальных стоматологическихучреждений на основе стратегического менеджмента.

O.V. SavchukNetwork and Staffing State of Dental Services in KyivDepartment of Medical Statistics (Head of the Department – Prof.

M.V. Holubchykov)P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate EducationAbstract. The article presents the results of a statistical analysis of

the network, staffing and activities of dental clinics in Kyiv and Ukraineduring 2009-2013. Municipal dental clinics were observed to continuetheir work on the principles of a centrally planned economy withoutfocusing on the consumers needs, efficiency and economic feasibility.There is a need to plan the activities of municipal dental clinics on thebasis of strategic management.

Keywords: network, personnel, dental service.


117


ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈ×ÍÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞ

УДК 616.441-008.64-08:618.2:614.253.2-055Шейко С.О.Лікування гіпотиреозу у вагітних в практиці сімейного лікаряКафедра терапії, кардіології, і сімейної медициниДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»[email protected]

Резюме. Під впливом плацентарного хоріонічного гонадо-тропіну людини (ч-ХГЛ) у вагітних рівень тиреотропного гормону(ТТГ) знижується нижче референсного діапазону для загальноїпопуляції. В першому триместрі рівень ТТГ складає 0,1 - 2,5 МОд/л,в другому - 0,2 - 3,0 МОд/л і в третьому- 0,3 - 3,0 МОд/л. Продукціятироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3) збільшується на 50%. Рефе-ренсний діапазон для рівня загального Т4 (5 - 12 мкг/дл або 50 –150 нмоль/л). При плануванні вагітності у пацієнтки з рівнем ТТГ(2,5 – 4,0 МОд/л) американська асоціація ендокринологів пропонуєпризначення L- тироксину (L-T4). Субклінічний гіпотиреоз (СГ)у вагітних діагностується при рівні ТТГ в межах 2,5 - 10,0 МОд/лпри нормальному вмісті вільної фракції Т4. Пропонується при-значення L-T4 при рівні ТТГ, що перевищує 2,5 МОд/л всім па-цієнткам, незалежно від носійства антитіл до пероксидази (АТ-ТПО). При діагностиці маніфестного гіпотиреозу до вагітності,необхідно рекомендувати перед її плануванням підбір дози L-T4 зметою підтримки рівня ТТГ меншого, ніж 2,5 МОд/л. Дозу L-Т4під час вагітності необхідно збільшити приблизно на 30% і більшетерміном на 4 – 6 тижні. Якщо явний гіпотиреоз діагностованопід час вагітності, показники, що характеризують функцію ЩЗ,необхідно нормалізувати максимально швидко. Доза L-T4 повиннапідбиратись так, щоб рівень ТТГ підтримувався нижче 2,5 МОд/л в1-ому триместрі або менше 3,0 МОд/л в другому і третьому три-местрі. Оцінку адекватності терапії необхідно контролювати кожні30 – 40 днів, а потім кожні 4 – 6 тижні. У жінок з ознаками ауто-іммунної патології ЩЗ без порушень її функції на ранніх термінахвагітності, необходна динамічна оцінка рівня ТТГ кожні 4 – 6 тижніз метою ранньої діагностики гіпотиреозу. Після пологів у більшостіпацієнток дозу L-T4 необхідно знизити до тієї, яку вони отриму-вали до вагітності.

Ключові слова: гіпотиреоз, субклінічний гіпотиреоз, вагіт-ність.

Незважаючи на загальновідому класичну картину захво-рювання, діагностика гіпотиреозу для сімейного лікаря пред-ставляє значні труднощі [1,2,3]. Основні проблеми виявля-ються у відсутності специфічних симптомів, високій поши-реності синдромів, пов’язаних з іншими хронічними сома-тичними і психічними захворюваннями, відсутності прямоїзалежності між ступенем дефіциту тиреоїдних гормонів івиразністю клінічних проявів [1,2,3]. Ендокринологічнимиспільнотами різних країн активно обговорюється питанняпро доцільність скринінгу вагітних на гіпотиреоз. Найчас-тішою причиною виникнення гіпотиреозу в жінок репро-дуктивного віку є хронічний аутоімунний тиреоїдит (АІТ)або один з його проявів – післяпологовий тиреоїдит. Гіпо-тиреоз – заключна стадія його розвитку, проте іноді можепередувати тиреотоксичній фазі АІТ. Зазвичай гіпотиреозне має зворотного розвитку, носить стабільний або прогре-суючий характер. Поширеність гіпотиреозу серед вагітнихжінок становить 2%. Орієнтуватися на клінічну картину длявиділення групи ризику наявності гіпотиреозу надзвичайноскладно, оскільки скарги при гіпотиреозі неспецифічні ібагато з них, наприклад слабкість, сонливість, можуть бутипроявами самої вагітності. Проте стан еутіреозу принципововажливий для правильного формування плода і збереженнявагітності. Доведено несприятливий вплив на перебіг вагіт-ності не тільки маніфестного, а й субклінічного гіпотиреозу,при якому скарги взагалі відсутні. Слід зазначити, що навітьсубклінічний гіпотиреоз може стати як причиною жіночоїнеплідності, так і бути небезпечним для нормального роз-витку плода. Компенсований гіпотиреоз не становить проти-показання до планування вагітності. Під час вагітності підви-

щується потреба в левотироксині, і його доза повинна бутизбільшена. Про це жінка повинна знати заздалегідь. Про-блема діагностики і лікування гіпотиреозу у вагітних на сьо-годнішній день залишається актуальною проблемою [1,2,3].

Закладка ЩЗ відбувається на 3-4-й тиждень ембріональ-ного розвитку. Приблизно в цей самий час із нервової плас-тинки відбувається закладка ЦНС – активно розпочинаютьсяпроцеси дендритного і аксонального росту, синаптогенез,нейрональна міграція і мієлінізація, які не можуть адекватнорозвиватися без достатньої кількості тиреоїдних гормонів.Щитовидна залоза (ЩЗ) плода набуває здатності захоплю-вати йод тільки з 10-12-го тижня вагітності, а розпочинаєсинтезувати і секретувати тиреоїдні гормони тільки з 15-го.Таким чином, практично всю першу половину вагітностіЩЗ у плода ще не функціонує, а її розвиток повною міроюзалежить від тиреоїдних гормонів вагітної.

Принципи діагностики захворювань ЩЗ під час вагіт-ності відрізняються від загальноприйнятих. Завершені про-спективні рандомізовані дослідження мають нові цінні ре-зультати щодо діагностики і лікування захворювань щито-видної залози матері, плода і прогнозу майбутнього інтелектуще не народженої дитини. Так, Американською асоціацієюендокринологів були запропоновані клінічні рекомендації здіагностики і лікуванння захворювань щитовидної залозипід час вагітності і в післяпологовому періоді, які в подаль-шому були одобрені й іншими світовими ендокринологіч-ними спільнотами [1,2,3].

Під впливом плацентарного хоріонічного гонадотропінулюдини (ч-ХГЛ) у вагітних рівень тиреотропного гормону(ТТГ) знижується нижче референсного діапазону для за-гальної популяції. В першому триместрі рівень ТТГ складає0,1 - 2, МОд/л, в другому - 0,2 - 3,0 МОд/л і в третьому- 0,3 -3,0 МОд/л. Продукція тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3)збільшується на 50%. У жінок з дефіцитом надходженняйоду ці фізіологічні зміни можуть призвести до розвиткугіпотиреозу на пізніх строках вагітності, незважаючи на нор-мальну функцію щитовидної залози в першому триместрігестації. Таким чином, вагітність - це стресовий тест длящитовидної залози, що призводить до гіпотиреозу в жінокз обмеженими тиреоїдними резервами або тими, які потер-пають йодний дефіцит, та до післяродового тиреоїдиту упацієнток з хронічним аутоімунним тиреоїдитом (хворобоюХашимото), які знаходились в еутиреозі до вагітності.

Інтерпретацію вільного тироксину (Т4 в.) у даної катего-рії пацієнток необхідно проводити з обережністю. У мірузбільшення терміну вагітності рівень Т4 в. знижується. Вкінці вагітності часто зустрічається феномен «ізольованоїгіпотироксинемії» - знижений рівень Т4 в. при нормальномурівні ТТГ. Референсний діапазон для рівня загального Т4знаходиться в межах 5 - 12 мкг/дл або 50 – 150 нмоль/л.Загальний Т4 не в достатній мірі відображає вміст біологічноактивного гормона. Співвідношення Т4 вільного і Т4 загаль-ного може змінюватись залежно від концентрації зв’язуючихбілків, що визначає перевагу визначення в рутинній клінічнійпрактиці Т4 вільного.

При плануванні вагітності у пацієнтки з рівнем ТТГ (2,5 –4,0 МОд/л) американська асоціація ендокринологів про-понує призначення L- тироксину (L-T4). Незважаючи навідсутність доказової бази, для практичної клінічної роботитаке рішення передбачає суттєвий крок вперед.


118

Субклінічний гіпотиреоз (СГ) у вагітних асоціюється зізростанням ризику розвитку нейроконгнитивного дефіцитуплода. Діагностується СГ при рівні ТТГ в межах 2,5 - 10,0МОд/л при нормальному вмісті вільної фракції Т4. За дани-ми ретроспективних досліджень, лікування L-T4 в даноїкатегорії вагітних покращувало акушерський прогноз, однакдані про віддалений благоприємний вплив на неврологічнийрозвиток дітей на даний час відсутні. Представлені реко-мендації переступають через відсутність доказової бази іпропонують призначення L-T4 при рівні ТТГ, що перевищує2,5 МОд/л всім пацієнткам, незалежно від носійства антитілдо пероксидази (АТ-ТПО). Відсутність доказової бази пояс-нюється неможливістю з етичної точки зору отриманнярезультатів тривалих проспективних досліджень у вагітних.

Маніфестний гіпотиреоз асоційований з підвищеним ри-зиком викиднів і передчасних пологів, народженням дітей знизькою масою тіла, з неблагоприємним впливом на нейро-конгнитивний розвиток плода.

При діагностиці маніфестного гіпотиреозу до вагітності,необхідно рекомендувати перед її плануванням підбір дозиL-T4 з метою підтримки рівня ТТГ меншого, ніж 2,5 мОд/л.Дозу L-Т4 під час вагітності необхідно збільшити приблизнона 30% і більше терміном на 4 – 6 тижні.

Якщо явний гіпотиреоз діагностовано під час вагітності,показники, що характеризують функцію ЩЗ, необхіднонормалізувати максимально швидко. Доза L-T4 повинна під-биратись так, щоб рівень ТТГ підтримувався нижче 2,5МОд/л в 1-ому триместрі або менше 3,0 МОд/л в другому ітретьому триместрі. Оцінку адекватності терапії необхідноконтролювати кожні 30 – 40 днів, а потім кожні 4 – 6 тижні.

У жінок з ознаками аутоімунної патології ЩЗ без пору-шень її функції на ранніх строках вагітності, необходна ди-намічна оцінка рівня ТТГ кожні 4 – 6 тижні з метою ранньоїдіагностики гіпотиреозу.

Після пологів у більшості пацієнток дозу L-T4 необхіднознизити до такої, яку вони отримували до вагітності.

ВисновкиНа сьогодні гіпотиреоз у вагітних залишається актуальною

проблемою сімейної медицини. Акцент навчання лікарівнеобхідно змістити на поглиблення знань в інтерпретаціїлабораторних тестів, демонструючих порушення функціїщитовидної залози. Це сприятиме своєчасній діагностиці тапідвищенню ефективності лікування даної категорії хворих.

Для діагностики гіпотиреозу у жінок в період вагітностінайбільш інформативними є визначення в сироватці кровірівня вільного Т4, ТТГ і титру антитіл до тіреоїдноїпероксидази.

Враховуючи загрозу гіпотиреозу для вагітної і для ди-тини, необхідно проводити адекватну медикаментознутерапію як в маніфестної, так і в субклінічної його форми.

Література1.Stagnaro-GreenA. Gudelines of the American Tyroid Associa-

tion for the diagnosis and management of thyroid disease during preg-nancy and postpartum /A. Stagnaro-Green, M. Abalovich, E.Alexanderet al. //Thyroid.2011.-Vol. 21.-P. 1081-1125.

2.Garber J.R. Clinical Practica Gudelines for Hypothyroidism inAdults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endo-crinologists and the American Thyroid Association / J.R.Garber,R.H.Cobin, H.Gharib// Endocr. Pract.-2012.-Vol.11.-P.1-207.

3. Fadeyev V.V. Gudeline of the European Tyroid Association:Management of Subclinical Hypothyroidism / V.V.Fadeyev // Clinicalexperiment. thyroid.-2013.-N 4.-P. 10-14.

Шейко С.А.Лечение гипотиреоза у беременных в практике семейного врачаКафедра терапии, кардиологии и семейной медициныГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»[email protected]Резюме. Под влиянием плацентарного хорионического

гонадотропина человека (ч-ХГЧ) у беременных уровень тирео-тропного гормона (ТТГ) снижается ниже референсного диапазонадля общей популяции. В первом триместре уровень ТТГсоставляет 0,1 - 2,5 МЕд /л, во втором - 0,2 - 3,0 МЕд /л и в тре-тьем- 0,3 - 3,0 МЕд /л. Продукция тироксина (Т4) и трийод-тиронина (Т3) увеличивается на 50%. Референсный диапазон дляуровня общего Т4 (5 - 12 мкг/дл или 50 – 150 нмоль/л). При пла-нировании беременности у пациентки с уровнем ТТГ (2,5 – 4,0МЕд /л) американська асоциация эндокринологов предлагаетназначение L- тироксина (L-T4). Субклинический гипотиреоз (СГ)у беременных диагностируется при уровне ТТГ в пределах 2,5 -10,0 МЕд /л при нормальном содержании свободной фракции Т4.Предлагается назначение L-T4 при уровне ТТГ, который пре-вышает 2,5 МЕд /л всем пациенткам, независимо от носительстваантител к пероксидазе (АТ-ТПО). При диагностике манифестногогипотиреоза до беременности, необходимо рекомендовать передее планированием подбор дозы L-T4 с целью поддержки уровняТТГ ниже, чем 2,5 МЕд /л. Дозу L-Т4 во время беременностинеобходимо увеличить приблизительно на 30% и болем срокомна 4 – 6 недель. Если явный гипотиреоз диагностован во времябеременности, показатели, которые характеризуют функциющитовидной железы (ЩЖ), необходимо нормализоватьмаксимально быстро. Доза L-T4 должна подбираться так, чтобыуровень ТТГ поддерживался ниже 2,5 МЕд /л в 1-ом триместреили меньше 3,0 МЕд /л во втором третьем триместре. Оценкуадекватности терапии необходимо контролировать каждые 30 –40 дней, а потом каждые 4 – 6 недель. У женщин с признакамиаутоиммунной патологии ЩЖ без нарушений ее функции наранних сроках беременности, необходима динамическая оценкауровня ТТГ каждые 4 – 6 недель с целью ранней диагностикигипотиреоза. Посля родов в большинства пациенток дозу L-T4необходимо снизить до той, которую они получали до бере-менности.

Ключевые слова: гипотиреоз, субклинический гипотиреоз,беременность.

S.O. SheikoTreatment of Pregnant Women with Hypothyroidism in Family

Doctor’s PracticeDnipropetrovsk State Medical Academy of Health Care Ministry

of [email protected]. Level of thyrotropic hormone (ТТH) in pregnant women

decreases lower than a reference range for a general population underthe impact of placental human chorionic gonadotropin (HCG). In thefirst trimester level of TTH makes up 0.1 - 2.5 МU/l, in the second –0.2 - 3.0 МU/l and in the third – 0.3 - 3.0 МU/l. Production of thyrotoxin(Т4) and triiodothyronine (Т3) increases by 50%. Reference range forthe level of general Т4 is 5 - 12 mkg/dl or 50 – 150 nmol/l. Whileplanning pregnancy of the patient with the level of ТТH (2,5 – 4,0МU/l), American association of endocrinologists proposesadministration of L- thyrotoxin (L-T4). Subclinical hypothyroidism(SH) in pregnant women is diagnosed at the level of TTH in the rangeof 2,5 - 10,0 Мu/l in a normal content of free Т4 fraction. Administrationof L-T4 at the level of ТТH, which exceeds 2,5 МU/l os recommendedfor all patients regardless of antibodies carriage to peroxidase.Diagnosing manifested hypothyroidism before pregnancy, it is necessaryto select the dose of L-T4 with the aim of maintaining TTH level lessthan 2,5 MU/l. The dose of L-Т4 should be increased approximatelyby 30% and more over the course of 4 – 6 weeks during pregnancy. Ifmanifested hypothyroidism is diagnosed during pregnancy, indiceswhich characterize thyroid gland function must be normalized as quicklyas possible. Dose of L-T4 should be selected in such a way that TTHlevel could be maintained lower than 2,5 МU/l in the 1-st trimester orless than 3,0 МU/l in the second and third trimester. Assessment oftherapy adequacy is necessary to control every 30 – 40 days, and thenevery 4 – 6 weeks. Level of TTH should be dynamically assessed every4 – 6 weeks with the aim of an early diagnostics of hypothyroidism inwomen with the signs of auto-immune thyroid gland pathology withoutdisorder of its function at early terms of pregnancy. After childbearingL-T4 dose is necessary to be reduced in most patients to the levelwhich was before pregnancy.

Keywords: hypothyroidism, subclinical hypothyroidism,pregnancy.


119


УДК 615.065+615.21Шеремета Л.М.Побічна дія засобів для місцевої анестезії при їх клінічному застосуванніКафедра фармакології (зав. каф. – Шеремета Л.М.)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Засоби для місцевого знеболення широко застосо-вують у хірургічній та стоматологічній практиці. Побічні реакції(ПР), що виникають при застосуванні цієї групи препаратів є доволічастими, передбачуваними і можуть бути несерйозними, загрозли-вими для життя та летальними. Нами проаналізовані 72 випадкиПР на місцеві анестетики, що зустрічалися в Івано-Франківськійобласті за 2007-2014 рр. і були зареєстровані Регіональним відді-ленням Державного експертного центру МОЗ України за спон-танними повідомленнями лікарів (форма № 137/о). Найчастішесерйозні ПР виникали при застосуванні артикаїну та препаратів,що його містять, і складали 62,5% (у тому числі 1 летальний ви-падок від анафілактичного шоку), алергічні реакції різної важкостіпереважали під час призначення новокаїну (10%), про реакції налідокаїн та бупівакаїн повідомлялось у 11,5% та 12,5% випадківвідповідно, а на мепівакаїн – у 2,5% зареєстрованих випадків. Слідтакож відзначити, що у 50% повідомлень стосовно бупівакаїнувідзначено відсутність його ефекту. Прояви зареєстрованих намиПР на анестетики у більшості випадків вимагали медикаментозноїкорекції із застосуванням 2 і більше ЛЗ (82%), госпіталізації (46%)або подовження її термінів в середньому на 2 дні (36%). Летальнийвипадок після застосування артикаїну був викликаний анафілак-тичним шоком у пацієнтки із обтяженим алергологічним анам-незом (бронхіальною астмою).

Ключові слова: побічна дія ліків, засоби, що впливають нанервову систему.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Місцеві анестетики використовують у медицині та стома-тології з 1884 року, коли вперше був застосований кокаїндля знеболення оперативного втручання в офтальмології авс-трійським лікарем Коллером [8].У 1904 році був створенийперший синтетичний дериват кокаїну прокаїн (новокаїн), апротягом наступних 60 років створено понад 20 препаратівіз місцево-анестезуючими властивостями. За цей періодокремі препарати вилучили з практики через їх значну ток-сичність або здатність викликати залежність (кокаїн), а інші,більш сучасні – широко застосовують для всіх видів міс-цевого знеболення. За хімічним походженням анестетикиподіляються на похідні амідів (лідокаїн, мепівакаїн, артикаїнта ін.) і похідні складних ефірів пара-амінобензойної кислоти(новокаїн, дикаїн). Всі ці препарати є менш токсичні, по-рівняно з кокаїном, але мають різний ступінь вираженоїнейро- та кардіотоксичності. Бупівакаин представляє особ-ливий інтерес через велику тривалість дії та історію клініч-ного застосування. Синтезований в 1957 році, впровадженийу практику в 1965 році. За цей період опубліковано достатньоданих про позитивні та небажані реакції зі сторони ЦНС тасерцево-судинної системи, що призвело до обмеження йогозастосування в окремих країнaх [7]. Похідні ефірів пара-амінобензойної кислоти (ПАБК) і похідні амідів відріз-няються шляхом метаболізму, стабільністю у водному сере-довищі та активністю, ефіри мають набагато більше шансів,ніж аміди викликати алергічні реакції гіперчутливості.

Метою дослідження був кількісний та якісний аналізвипадків побічних реакцій (ПР) на місцеві анестетики різноїхімічної будови, порівняння їх клінічних проявів, методівкорекції та наслідків.

Матеріал і методи дослідженняДосліджено 72 спонтанних повідомлення (форма №137/о) про

ПР лікарських засобів (ЛЗ), що застосовуються для місцевоїанестезії, отриманих Регіональним відділенням ДЕЦ, для чоговикористано статистичні та бібліографічний методи.

Результати дослідження та їх обговоренняПротягом 2007-2013 років та за 9 місяців 2014 року до

Регіонального відділення ДЕЦ надійшло 72 повідомленняпро ПР на місцеві анестетики, що становить 2,8% від усіхотриманих повідомлень. В усіх випадках було встановленоможливий причинно-наслідковий зв’язок між ПР та підо-зрюваним ЛЗ. Розподіл частоти розвитку реакцій, їх проявита важкість відрізнялись у застосовуваних препаратах(Табл.1). Найбільшу кількість ПР було зафіксовано за вико-ристання артикаїну та препаратів, що його містять (арти-фрин). При цьому відзначали переважно токсичні реакції зісторони серцево-судинної системи (тахі- або брадикардія,аритмія, гіпертензія), ЦНС (головокружіння, запаморо-чення), в одному випадку відзначена реакція гіперчутливостіпри проведенні проби. Такі прояви узгоджуються із данимидоказової медицини, так як алергічні реакції на артикаїнзустрічаються вкрай рідко [6].

Щодо якісного аналізу проявів ПР, то вони розподілилисьнаступним чином (табл. 2)

Без лікування ускладнень токсичність місцевих анес-тетиків токсичність може призвести до розвитку судом, при-гнічення або зупинки дихання, серцево-судинної недостат-ності або зупинки серця і смерті. Згідно з даними Амери-канської асоціації контролю за отрутами у 2011 році булозареєстровано 1320 випадків ПР на лідокаїн, із яких 163завершились без наслідків, у 75 – застосовували амбулаторнемедикаментозне лікування, у 17 – пацієнти були госпіталізо-вані, а у 3 випадках настала смерть [5].

Ефіри ПАБК є доволі частою причиною алергічних реак-цій: близько 30% випадків алергії припадає на прокаїн, те-тракаїн і хлорпрокаін [7]. Похідні амідів, не пов’язані зПАБК і не викликають алергічних реакцій з тією ж частотою,проте, розчини амідних анестетиків можуть іноді міститиметилпарабен, який структурно схожий на ПАБК і, такимчином, може призвести до алергічної реакції. За результа-тами наших спостережень, алергічні реакції на аміди, зокре-ма лідокаїн, є доволі частими. В Україні протягом останніх10 років відзначається щорічно летальні випадки від анафі-лактичних реакцій, викликані лідокаїном та іншими анесте-

Таблиця 1. Кількісний аналіз випадків ПР на місцево-анестезуючі ЛЗ

Назва препарату (МНН) Кількість випадків (абс/%) Артикаїн 45/62,5 Бупівакаїн 9/12,5 Прокаїн (Новокаїн) 7/10 Лідокаїн 8/11,5 Мепівакаїн 3/2,5 Усього 72

Таблиця 2. Якісні прояви ПР місцевих анестетиків (абс)

Назва препарату

(МНН)

Від

сутн

ість

еф

екту

М

ісце

ві

реак

ції Генералізовані

форми алергічної реакції Ур

ажен

ня

серц

ево-

суди

н-но

ї сис

теми

Ура

жен

ня

ЦН

С 9

(і/а

бо)

Артикаїн - 3 Анафілактичний шок – 1

40 26

Бупівакаїн 4 1 - 4 4 Прокаїн (Новокаїн)

- 3 Кропив’янка -4 - -

Лідокаїн - 2 Токсикодермія – 1 Кропив’янка- 3

3 -

Мепівакаїн - 1 - 2 -


120

тиками [2-4].Прояви зареєстрованих нами ПР на анестетики у біль-

шості випадків вимагали медикаментозної корекції іззастосуванням 2 і більше ЛЗ (82%), госпіталізації (46%) абоподовження термінів госпіталізації в середньому на 2 дні(36%). Летальний випадок після застосування артикаїну буввикликаний анафілактичним шоком у пацієнтки із обтяже-ним алергологічним анамнезом (бронхіальною астмою).

Висновки1. Частота розвитку ПР на місцеві анестетики ймовірно

є дещо більшою, ніж рапортовано, оскільки часто несерйозніреакції не повідомляються лікарями.

2. Більшість серйозних ПР розвиваються після застосу-вання анестетиків без проведення попереднього тестуванняна чутливість і детального опитування з приводу алерголо-гічних проявів у минулому, або через технічні помилки привведенні.

3. Економічні затрати на корекцію ПР є суттєвими, якдля пацієнта, так і для лікувальних закладів, у яких ці реакціїрозвинулись і збільшують тривалість тимчасової непрацез-датності.

Перспективи подальших дослідженьМи продовжимо аналізувати прояви небажаних реакцій

на лікарські засоби з метою визначення можливих ризиківїх виникнення і попередження розвитку, а також для озна-йомлення медичної громади.

Література1. Викторов А.П. Аллергические реакции на лекарственные

средства: современные проблемы / А.П. Викторов // Новостимедицины и фармации. – 2006. – № 16 (198). – С. 14-16.

2. Вікторов О.П. Аналіз безпеки медичного застосування ЛЗ(2008 р.)/ О.П. Вікторов, О.В. Матвєєва, І.О. Логвіна та ін.//Укр.мед.часопис. – 2009, №684 (13). – С. 29-33.

3. Матвєєва О.В. Аналіз безпеки медичного застосуваннялікарських засобів в Україні (2009)/ О.В Матвєєва., О.П. Вікторов,І.О. Логвіна та ін. // Клінічна фармація, фармакотерапія та медичнастандартизація. – 2010 – №1-2. – С. 120-127.

4. Матвєєва О.В. Аналіз безпеки медичного застосуваннялікарських засобів в Україні: за результатами здійсненняфармаконагляду 2010 року/ О.В. Матвєєва, О.П. Вікторов, В.Є. Бліхар,В.П. та ін.// Рациональная фармакотерапия.- 2011, № 3.- С. 72-83.

5. 2011 Annual report of the American Association of Poison Con-trol Centers’ National Poison Data System (NPDS): 29th Annual Re-port/ A.C. Bronstein, D.A. Spyker, L.R. J.rCantilenaet. Al.// ClinTox-icol (Phila).- 2012, Vol.50(10). – P.911-1164. [Medline]

6. http://www.drugs.com/sfx/articaine-epinephrine-side-effects.html]

7. Meyler’s Side Effects of Drugs Used in Anesthesia / [Jeffrey K.Aronson]// код доступу: http://books.google.com.ua/booksid=W2k21o30Eg4C&pg

8. Ruetsch Y.A. From cocaine to ropivacaine: the history of localanesthetic drugs/ Y.A. Ruetsch, T. Bцni, A. Borgeat//Curr.Top.Med.Chem. – 2001, Vol.1(3).- P. 175-182]

Шеремета Л.Н.Побочное действие средств для местной анестезии при их

клиническом примененииКафедра фармакологии (зав. кафедрой - Шеремета Л.Н.)Ивано-Франковского национального медицинского

университетаРезюме. Средства для местного обезболивания широко применяют

в хирургической и стоматологической практике. Побочные реакции(ПР), возникающие при применении этой группы препаратов довольночастые, предсказуемые и могут быть несерьезными, угрожающимижизни и летальными. Нами проанализированы 72 случая ПР наместные анестетики, которые имели место в Ивано-Франковскойобласти за 2007-2014 гг и были зарегистрированы Региональнымотделением Государственного экспертного центра МЗ Украины поспонтанными сообщениями врачей (форма № 137 / о). Чаще серьезныеПР возникали при применение артикаина и препаратов, его содер-жащих, и составляли 62,5% (в том числе 1 летальный случай отанафилактического шока), аллергические реакции различной тяжестипреобладали при назначении новокаина (10%), о реакции на лидокаини бупивакаин сообщалось в 11,5% и 12,5% случаев соответственно, ана мепивакаин - в 2,5% зарегистрированных случаев. Следует такжеотметить, что в половине сообщений относительно бупивакаинаотмечено отсутствие эффекта. Проявления зарегистрированных намиПР на анестетики в большинстве случаев требовали медикаментознойкоррекции с применением 2 и более ЛС (82%), госпитализации (46%)или продление ее сроков в среднем на 2 дня (36%). Летальный случайпосле применения артикаина был вызван анафилактическим шокому пациентки с отягощенным аллергологическим анамнезом(бронхиальной астмой).

Ключевые слова: побочное действие лекарств, средства,влияющие на нервную систему.

L.M. SheremetaAdverse Effects of Local Anesthetics in Their Clinical UseDepartment of Pharmacology (Head of Department – L.M. Sheremeta)Ivano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. Medications that cause local anesthesia are widely used

in surgical and dental practice. Depending on the chemical structuremodern anesthetics are divided into derivatives of amides (lidocaine,trimecain, mepivacaine, articaine, etc.) and ester derivatives of para-aminobenzoic acid (procaine, dicaine, and benzocaine). Adversereactions when using this group of drugs are quite common, predictableand can be serious, life-threatening or even fatal. 72 cases of adversereactions to local anesthetics which took place in Ivano-Frankivskregion from 2007 to 2014 and registered by the Regional Office of theState Expert Center Ministry of Health of Ukraine (SEC) byspontaneous reports of doctors (form № 137) were analyzed. The mostcommon serious adverse reactions occurred when using articaine andpreparations containing it (62.5% of cases including 1 fatal case due toanaphylaxis), allergic reactions of varying severity were prevalent whenadministering novocaine (10%), adverse reactions to lidocaine andbupivacaine took place in 11.5% and 12.5% of cases respectively, andallergic reactions to mepivacaine were found in 2.5% of these cases.The recorded adverse reactions (AR) to anesthetics required pharmacologicalcorrection using two or more drugs (82%), hospitalization (46%) orprolongation of hospitalization on average for 2 days (36%). Lethal outcomeafter using of articaine was caused by an anaphylactic shock in patient withburdened allergic history (bronchial asthma).

Keywords: adverse drug effects, agents that affect the nervous system


121


ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ

УДК: 616-089+616.34-005.4-036.1-07Іваночко Н.Я.Аспекти клінічного перебігу та оперативного лікування хворих з тромбозом мезентеріальних судинКафедра хірургії стоматологічного факультету (зав. каф. - проф.О.В.Пиптюк)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. В огляді висвітлено дані літератури стосовно про-блеми гострих порушень мезентеріального кровообігу, наведеніосновні аспекти патогенезу, сучасну класифікацію, методилабораторної та інструментальної діагностики і лікування гострихпорушень мезентеріального кровообігу.

Ключові слова: мезентеріальний тромбоз, діагностика,лікування.

Гострі порушення мезентеріального кровообігу є най-тяжчими захворюваннями органів черевної порожнини. Востанні десятиліття ця патологія в абдомінальній хірургіїтрапляється дедалі частіше. В ургентній хірургії немає більшнепередбачуваного та небезпечного за своїми наслідкамизахворювання, ніж інфаркт кишки, спричинений тромбозомчи емболією мезентеріальних судин [1,2,7,14,28,20]. Насучасному етапі встановлені основні причини, що його ви-кликають, а саме: емболія (вади серця, миготлива аритмія,аневризма черевної аорти, інфаркт міокарда, аневризмасерця), тромбоз (на тлі атеросклеротичного ураження, післяреконструктивних операцій на аорті), розшаровуючааневризма черевної аорти, травма. У 90% випадків виникаєоклюзія верхньої брижової артерії, в 10%-нижньої, щопризводить до некрозу усієї тонкої та ободової кишки доселезінкового кута. Притаманними ознаками є: наявністьгострого больового абдомінального синдрому та супровід-ного ураження серця або судин. Летальність при цьомузахворюванні досягає 95-97% серед неоперованих хворих і80-90% серед оперованих хворих[12,13,17]. Дану ситуаціюобумовлено несвоєчасною діагностикою і запізнілимоперативним втручанням на тлі вже некротизованої кишеч-ної стінки. При гострому порушенні розвивається інфаркткишечної стінки з некрозом, а при хронічному – функціо-нальні порушення без некротичних змін стінки кишки.Серед причин, що викликають тромбоутворення: змінисудинної стінки, пов’язані з пошкодженням ендотелію і, якнаслідок, порушення фібринолітичної активності крові;спазм судин, стискування ззовні та зміни їх проникності ;уповільнення руху крові, що викликають застійні явища всерцево- судинній системі та сприяють розвитку тромбозу;зміни фізичних і клінічних властивостей крові [10,11,23].Розвиток гострого мезентеріального тромбозу відбуваєтьсястадійно. Для першої стадії характерна ішемія, коли пов-ністю або частково припиняється приток артеріальної крові.Другій стадії захворювання притаманний розвиток інфарктуз прогресуючим некрозом стінки кишки. Перитоніт є зна-ковим для третьої, термінальної стадії захворювання.

Класифікація гострих порушень мезентеріальногокровообігу. Кишкова ішемія на сучасному етапі розпо-діляється (Американська асоціація гастроентерологів, 2000)[30]: 1. Гостра мезентеріальна ішемія:

а) масивна артеріальна тромботична оклюзія;б) локальна артеріальна тромботична оклюзія;в) масивна артеріальна емболія;г) мезентеріальний венозний тромбоз ;д) звуження спланхнічних судин (неоклюзивнамезентеріальна ішемія).2. Хронічна мезентеріальна ішемія, або кишкова ангіна.3. Ішемічний коліт.За стадією хвороби [14]:1. Стадія ішемії (геморагічного просочування при веноз-

ному тромбозі).2. Стадія інфаркту кишечника.

3. Стадія перитоніту.Клініка та діагностика захворювання. Захворювання

розпочинається раптово, з появи різкого болю в животі.Йому притаманна невизначена локалізація, переймоподіб-ний характер і можливість переміщення. Досить яскрава по-ведінка хворих: кричать, не знаходять собі місця, підтягуютьноги до живота. Виникає нудота, блювота, при якій блювотнімаси набувають характер «кавової гущі». Більш, ніж у поло-вини хворих, з’являється неодноразовий рідкий стілець здомішками крові. На початку хвороби живіт зазвичайм’який; при пальпації його відповідно до зон інфаркту ки-шечника з’являється локальна болючість. Біль спостерігаютьу 100 % пацієнтів, нудоту — у 96 %, блювання — у 85 %,кров у рідких випорожненнях — у 44 % [17,21,22]. Убільшості хворих початок гострий — раптовий , сильний,нестерпний постійний біль у животі, переважно в епігастрії —у 86—98,1 % [15, 11, 13, 19], що триває від 2—3 [21,24,25]до 48 [27, 29] годин. Можливий нападоподібний біль з лока-лізацією у ділянці пупка, в гіпогастральній або правій здух-винній ділянках [1,8,17, 26]. Пряма кореляція між тривалістюболю та глибиною деструкції кишки відсутня [18,19]. Харак-терною є блідість шкірних покривів, що зумовлено ангіос-пазмом [14]. Типовою (у 31 % пацієнтів [29]) є тахікардія[7, 15]. Часто діагностують аритмію (переважно фібриляціюпередсердь) — у 43,0—62,5 % випадків [6]. Диспропор-ційність між тяжкістю стану хворого, вираженістю абдомі-нального больового синдрому та відсутністю ознак подраз-нення очеревини є характерним для мезентеріальноготромбозу. У стадії перитоніту стан хворих погіршується узв’язку з посиленням інтоксикації, зневодненням, порушен-ням електролітного балансу, ацидозу тканин. Особливістюперитоніту є те, що гострі порушення мезентеріальногокровообігу є більш пізніми, порівняно з гнійним перито-нітом. Перитоніт, як правило, починає розвиватися з нижніхвідділів живота. Клінічна картина захворювання залежитьвід часу, що пройшов з його початку. Виділяють 3 стадії: I -початкова стадія. У клінічній картині превалює тріада симп-томів: біль у животі, шок і пронос. Характерною розбіжністьміж важким загальним станом хворого і відносно невели-кими змінами, що виявляються при огляді живота: здуттяйого і помірна болючість без симптомів подразнення оче-ревини. При аускультації - ослаблення перистальтики ки-шечника. Картина крові не змінена. При рентгенологічномудослідженні визначається пневматизація і потовщеннястінки тонкої кишки. Тривалість стадії 1-6 годин. II стадія(7-12 годин): виражений біль у животі, стан хворого по-ступово погіршується. При пальцевому дослідженні прямоїкишки можуть бути кров’янисті виділення. У крові - нарос-тання лейкоцитозу, рентгенологічні зміни неінформативні;III стадія - стадія некрозу кишки (після 12годин). Симпто-матика розлитого перитоніту і паралітичної кишкової не-прохідності, в крові - високий лейкоцитоз, при рентгеноло-гічному дослідженні органів черевної порожнини - мно-жинні рівні рідини. Важливий симптом, описаний В.С. Са-вельєвим, має назву «ішемічне випорожнення кишечника».Він спостерігається на самому початку захворювання привисоких оклюзіях верхньої брижової артерії, особливо приїї емболії. Кал з кров’ю у таких хворих нагадує за виглядом“малинове желе”. У більшості випадків наявний високийлейкоцитоз , який не спостерігається при жодному іншомугострому захворюванні органів черевної порожнини [9, 11].


122

Лейкоцитоз частіше спостерігають при емболіях, ніж притромбозах [12]. Науковці [27,28,22,24] повідомляють пролейкоцитоз вищий за 20-109 у 50-55 % пацієнтів і [46,49] —вищий за 21,4-109 у 90 % пацієнтів. У 58 % пацієнтіврозвивається метаболічний ацидоз [23]. За іншими даними,практично в усіх [25].

Одним із найбільш інформативних методів дослідженняпри підозрі на оклюзію мезентеріальних судин є ангіографія,потім- лапароскопія. Головні рентгенологічні ознаки гос-трого мезентеріального тромбозу – це явища функціональноїпаралітичної непрохідності кишечника: 1 – пневматоз по-рожньої та здухвинної кишок; 2 – пневматоз правої половинитовстої кишки з вираженим спадом стінок біля печінковогоабо селезінкового кута; 3 – відсутність перистальтики кишки(вона може бути лише при сегментарному тромбозі); 4 –виражений пневматоз та класичні чаші Клойберга з гори-зонтальними рівнями. Розрізняють відповідно такі варіан-ти клінічного перебігу гострого мезентеріального тром-бозу, як: ілеусний; панкреатоподібний; апендикулярний;холецистоподібний; по типу перфоративної гастродуоде-нальної виразки. Так, панкреатоподібний тип характеризу-ється вираженим болем в надчеревній ділянці, диспепсич-ними розладами, наявні фіолетові плями на шкірі обличчя ітулуба. При проведенні діагностичної лапароскопіі – стеари-нові плями. По типу перфоративної гастродуоденальноївиразки відмінність полягає в тому, що при тромбозікишківника ніколи не буває вираженого дошкоподібногонапруження м’язів живота, як при перфоративній виразці.

Лікування. З метою успішного лікування хворих з пору-шеннями мезентеріального кровообігу слід вирішити кількаорганізаційних питань, серед яких найважливішим є раннягоспіталізація в стаціонари, де можливе спеціальне обсте-ження і де є персонал, що володіє всіма методами консер-вативного і оперативного лікування. При компенсаціїмезентеріального кровообігу застосовується консервативнелікування (спазмолітики, антикоагулянти). При субкомпен-сації мезентеріального кровообігу – оперативне або кон-сервативне лікування залежно від клінічної форми. Придекомпенсації мезентеріального кровообігу – тільки опера-тивне лікування. В стадії ішемії кишечника виконуютьсясудинні операції. В стадії інфаркту – судинні операції в по-єднанні з резекцією кишки або тільки резекція кишки. Надогоспітальному етапі, в тих випадках, коли є впевненість вдіагнозі , внутрішньовенно вводять: на 150 мл ізотонічногорозчину Na Cl- 30000 ОД гепаріну і 40 000 ОД фібрінолізіну+ 1 мл 2% омнопона або 1-3 дроперидола + 1 мл 0,1 % роз-чину атропіна + 3 250 мл реополіглюкіна + 125 мл гідрокор-тізона. При пригніченні сердцево-судинної діяльності ігіпотензії – мезатон 1 мл 1% і норадреналін 1,0, кордиамін2 мл. При порушенні кровообігу: строфантін 0,5 мл 0,05%розчину, корглікон 0,5 мл 0,06% з 20% розчином глюкози. Взв’язку з розвитком швидкої інтоксикації, токсемії і бакте-ріємії обов’язково призначають антибіотики: кефзол,цефтріаксон,цефограм. З метою попередження розвиткутоксичного гепатиту показано введення гепарину, ністатіну,леворіну, полібактеріну. Враховуючи постійне втягування впатологічний процес сонячного і поперекового сплетень,очеревини кишківника показані поперекові новокаїновіблокади. Абсолютним показанням до операції є точний абоприпустимий діагноз “інфаркт кишечника”. Хірургічневтручання протипоказане тільки при колапсі або шоку. Дооперації приступають тільки після стабілізації показниківгемодинаміки. Хірургічний доступ – середньо-серединналапаротомія. В корінь брижі вводять 250-300 мл 0,25% роз-чину новокаїну, 30000 ОД гепаріну і 40000 ОД фібринолізіну.У випадку, коли операцію на судинах брижі не проводять,то резекцію кишківника виконують в межах ділянки оклю-зійної судини. У разі високих оклюзій – резекцію кишки непроводять. При обмежених ураженнях – 20-25 см від ураже-ної ділянки. Якщо оперативним шляхом вдається відновити

кровотік судин, то видалити потрібно лише ділянки гангреникишечника, межі резекції – ближче до некротизованихтканин. Операція тромбоемболектомії повинна бутипроведена не пізніше 5-6 годин після повної оклюзії судини.Доречно спочатку резекувати нежиттєздатні петлі з проши-ванням їх апаратом для механічного шва. Остаточне рішенняпро нежиттєздатність петель кишок, що залишилися, можназробити лише після виконання судинного етапу операції.

Висновки1. Підгрунтям своєчасної діагностики даної нозології є

раннє звернення пацієнтів по медичну допомогу, томупотрібно підвищити рівень знань населення про причинивиникнення цього захворювання та його клінічні прояви.

2. Необхідно акцентувати обізнаність лікарів, до якихпервинно звертаються пацієнти, з основними симптомамипатології, щоб не втрачати часовий фактор. Для ранньоговстановлення попереднього діагнозу головними зали-шаються дані анамнезу та обстеження.

Література1. Баешко А.А. Причины и особенности поражений кишечника

и его сосудов при остром нарушении брыжеечного кровообра-щения /А. А. Баешко, С.А. Климук, В.А. Юшкевич //Хирургия,—2005. - № 4. - С. 57-63 .

2. Брегель А.И. Лапароскопия при тромбозе мезентериальныхсосудов / А.И. Брегель, Е.А. Кельчевская, В.В. Андреев / / Ма-териалы Междунар. хирургического конгресса «Новые технологиив хирургии».— Ростов-на-Дону, 2005.— С. 378.

3. Вовк А.В. Острые нарушения мезентериального крово-обращения в неотложной хирургии органов брюшной полости /А.В. Вовк, А.И. Шугаев, В.Я. Бабкин / / Вестн. хирургии им.Грекова. - 2006. - № 6. - С. 87-88 .

4. Горбунов Г.М. Острые нарушения мезентериальногокровообращения у пациентов преклонного возраста / Г.М. Гор-бунов, А.В. Бутарев / / Материалы Междунар. хирургическогоконгресса «Новые технологии в хирургии».— Ростов-на-Дону,2005.— С. 379.

5. Желіба М.Д. Визначення та роль показників ендогенноїінтоксикаці ї в оцінці перебігу тромбозу мезентеріальних судин /М.Д. Желіба, Ю.М. Лещенко, С.В. Слободяник, І.В. Поліщук //Шпитальна хірургія. - 2009. - № 1. - С. 25-27 .

6. Іваненко А.О. Досвід хірургічного лікування абдомінальногоішемічного синдрому/А.О. Іваненко, О.А. Штутін, B.M. Пше-ничний, I.M. Шаповалов / / Практична медицина.— 2008.— № 5.- С. 76-79 .

7. Козаченко А.В. Нарушение мезентериального кровообра-щения как проблема неотложной практики / / Медицина неот-ложных состояний.— 2007.— № 4.— С. 44—49.

8. Куликов Л.К. Применение периферической электрогастро-энтерографии в диагностике острого мезентериального тромбоза/Л.К. Куликов, А.А. Смирнов/ / Материалы Междунар. хирур-гического конгресса «Новые технологии в хирургии».— Ростов-на-Дону, 2005. - С. 381.

9. Фомин А.В. Критерии диагностики нарушения мезенте-риального кровообращения / А.В. Фомин, М.О. Русецкая / / Ма-териалы Междунар. хирургического конгресса «Новые технологиив хирургии».— Ростов-на-Дону, 2005.— С. 383.

10. Чадаев А.П. Диагностика и лечение острой окклюзииверхней брыжеечной артерии / А.П. Чадаев, С.В. Лисицин, А.В.Сажин, А.Д. Прямиков / / Материалы Междунар. хирургическогоконгресса «Новые технологии в хирургии».— Ростов-на-Дону,2005. - С. 384.

11. Шаповалов И.Н. Современные методы диагностики илечения острой мезентериальной ишемии / И.Н. Шаповалов, И.О.Миминошвили, А.А. Иваненко и др. / / Хірургічна перспектива.—2010.-№ 1.-С . 197-200.

12. Aalten С.М. Diagnostic errors; the need to have autopsies /C.M. Aalten, M.M. Samson, P.A.F. Jansen / / Neth. J. Med.— 2006. -Vol. 64, N 6. - P 186-190.

13. Acosta S. L-lactate after embolization of the superior mesen-teric artery / S. Acosta, Т.К. Nilsson, J. Malina, M. Malina // JSR.—2007. - Vol. 143, N 2. - P. 320-328 .

14. Acosta-Merida M.A. Identification of risk factors for perioper-ative mortality in acute mesenteric ischemia / M.A. Acosta-Merida, J.

123


Marchena-Gomez, M. Hemmersbach-Miller et al. / / World. J. Surg. -2006. - Vol. 30, N 8. - P. 1579-1585.

15. AG A Technical Review on Intestinal Ischemia // Gastroenter-ology. - 2000. - Vol. 118, N 5. - P. 954-968.

16. Akyildiz H. D-dimer as a predictor of the need for laparotomyin patients with unclear non-traumatic acute abdomen: A preliminarystudy / H. Akyildiz, A. Akcan, A. Ozturk et al. // Scand. J. Clin. Lab.Invest. - 2008, - Vol. 68, N 7. - P. 612-617.

17. Фомин А.В. Критерии диагностики нарушениямезентериального кровообращения / А.В. Фомин, М.О. Русецкая// Материалы Междунар. хирургического конгресса «Новыетехнологии в хирургии».— Ростов-на-Дону, 2005.— С. 383.

18. Чадаев А.П. Диагностика и лечение острой окклюзииверхней брыжеечной артерии / А.П. Чадаев, С.В. Лисицин, А.В.Сажин, А.Д. Прямиков / / Материалы Междунар. хирургическогоконгресса «Новые технологии в хирургии».— Ростов-на-Дону,2005. - С. 384.

19. Шаповалов И.Н. Современные методы диагностики илечения острой мезентериальной ишемии / И.Н. Шаповалов, И.О.Миминошвили, А.А. Иваненко и др. / / Хірургічна перспектива.—2010.-№ 1.-С . 197-200.

20. Aalten С.М. Diagnostic errors; the need to have autopsies /C.M. Aalten, M.M. Samson, P.A.F. Jansen / / Neth. J. Med.— 2006. -Vol. 64, N 6. - P 186-190.

21. Acosta S. L-lactate after embolization of the superior mesen-teric artery / S. Acosta, Т.К. Nilsson, J. Malina, M. Malina // JSR.—2007. - Vol. 143, N 2. - P. 320-328 .

22. Acosta-Merida M.A. Identification of risk factors for perioper-ative mortality in acute mesenteric ischemia / M.A. Acosta-Merida, J.Marchena-Gomez, M. Hemmersbach-Miller et al. / / World. J. Surg. -2006. - Vol. 30, N 8. - P. 1579-1585.

23. AG A Technical Review on Intestinal Ischemia // Gastroenter-ology. - 2000. - Vol. 118, N 5. - P. 954-968.

24. Akyildiz H. D-dimer as a predictor of the need for laparotomyin patients with unclear non-traumatic acute abdomen: A preliminarystudy / H. Akyildiz, A. Akcan, A. Ozturk et al. // Scand. J. Clin. Lab.Invest. - 2008, - Vol. 68, N 7. - P. 612-617.

25. Bradbury M.S. Mesenteric venous thrombosis: diagnosis andnoninvasive imaging / M.S. Bradbury, P.V. Kavanagh, R.E. Bechtoldet al. / / Radoil. Grafics.— 2002. - Vol. 22, N 3. - P. 527-541.

26. Chaikof E.L. Developing a discriminant noninvasive test forearly mesenteric ischemia: Measuring the basic rhythms of life / E.L.Chaikof/ / J. Vase. Surg. - 1999. - Vol. 30, N 2. - P. 367-369.

27. Char D.J. Surgical intervention for acute intestinal Ischemia:

experience in a community teaching hospital / D.J. Char, S.A. Cuadra,G.L. Nines, W. Purtill / / Vase. Endovasc. Surg. - 2003, - Vol. 37, N 4.- P. 245-253 .

28. Chiu Y.-H. D-Dime r in patients with suspected acute mesen-teric ischemia / Y.-H. Chiu, M.-K. Huang, C.-K. How et al. // Am. J.Emerg. Med. - 2009. - Vol. 27, N 8. - P. 975-979.

29. Curimoto Y. A simple but useful method of screening for mesenter-ic ischemia secondary to acute aortic dissection / Y. Curimoto, K. Morish-ita, J. Fukada et al. / / Surgery. - 2004. - Vol. 136, N 1. -P. 42-46.

30. Yasuhara H. Acute mesenteric ischemia: The challenge of gas-troenterology / H. Yasuhara // Surg. Today. - 2005. - Vol. 35, N 3. - P.185-195.

Иваночко Н.Я.Аспекты клинического течения и оперативного лечения

больных с тромбозом мезентериальных сосудовКафедра хирургии стоматологического факультета (зав. каф. -

проф. А.В.Пиптюк)Ивано-Франковский национальный медицинский университетРезюме. В обзоре отображены данные литературы относи-

тельно проблемы острых нарушений мезентериального крово-обращения, изложены основные аспекты патогенеза, современнаяклассификация, методы лабораторной и инструментальнойдиагностики и лечения острых нарушений мезентериальногокровообращения.

Ключевые слова: мезентериальный тромбоз, диагностика,лечение.

N.Yа. IvanochkoAspects of Clinical Course and Surgical Treatment of Patients

with Acute Mesenteric ThrombosisSurgery Department of Dentistry Faculty (Head of the Department

– Prof. O.V. Pyptiuk)Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. On the basis of the literature review the problems of

acute mesenteric circulation disorders are generalized. The basic aspectsof pathogenesis, modern classification, methods of laboratory andinstrumental diagnostics and treatment of acute mesenteric circulationdisorders are observed.

Keywords: mesenteric trombosis, diagnostics, treatment.


УДК 613.314-085+616.314.18. 002.4+615.282+615.281Кашівська Р.С., Мельничук Г.М., Мельничук А.С., Кирилюк А.М.Медикаментозне лікування хвороб пародонта. Групи препаратів, механізм їх дії, показання тапротипоказання до використання. Частина VI. Протигрибкові і сульфаніламідні препарати. Оглядлітератури*Кафедра стоматології навчально-наукового інституту післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М. Рожко)Кафедра дитячої стоматології (зав. каф. – проф. Г.М. Мельничук)ДВНЗ „Івано-Франківський національний медичний університет”, Українаe-mail: [email protected]

* перші три частини, присвячені антисептикам рослинного походження (І), синтетичним антисептикам (ІІ) танестероїдним протизапальним препаратам (ІІІ), – див. у журналі „Новини стоматології” № 1-3 за 2013 рік, IVчастину – див. у журналі „Галицький лікарський вісник” №1 за 2014 рік, а V частина – див. у журналі „Галицькийлікарський вісник” №2 за 2014 рік.

Резюме. Проведено огляд літератури за 1991-2013 роки, на-ведено класифікації антимікотиків і сульфаніламідів, подано їхпозитивні та негативні властивості. Описано різновиди протигриб-кових препаратів, які використовуються у випадку кандидаасо-ційованого пародонтиту, та сульфаніламідних препаратів длямісцевого і загального лікування. Встановлено, що за наявності упародонтальних кишенях грибів роду Candida необхідно застосо-вувати препарати з протикандидозною дією, які призначають увипадку кандидозного ураження слизової оболонки порожнини

рота. У хворих на генералізований пародонтит для антимікробноїтерапії традиційно використовують сульфаніламідні препарати,які діють на деяких представників пародонтопатогенної мікро-флори. Описано механізм дії антимікотиків і сульфаніламіднихпрепаратів. Зроблено висновки, що у разі одночасного ураженняпорожнини рота кандидозом і пародонтитом, у комплексномулікуванні пародонтиту необхідно використовувати антисептики зпротикандидозною дією, антипротозойні препарати, антиміко-тики, зокрема похідні імідазолу і триазолу. Для бактеріостатичної


124

дії на грам „+” і грам „-” пародонтопатогенні бактерії призначаютьсульфаніламідні препарати різної тривалості місцевої і загальної дії.

Ключові слова: хвороби пародонта, кандидаасоційованийпародонтит, антимікотики, сульфаніламіди, показання дозастосування.

Вибір методів і засобів для лікування генералізованогопародонтиту зумовлений ступенем важкості та особливостямиклінічного перебігу захворювання. Медикаментозне лікування –невід’ємна частина комплексної терапії цієї хвороби. Значначастина запропонованих на сьогодні ліків, які використовуютьсядля лікування пародонтиту, ввійшла у розроблену намикласифікацію груп лікарських препаратів [11; 16].

Консервативна терапія пародонтиту починається таксамо, як і лікування гінгівітів, з ініціальної пародонтальноїтерапії. Усі засоби, які використовують для терапії запальнихзахворювань, придатні і для лікування пародонтиту. Алеякщо для лікування гінгівітів можна обмежитися першимисімома названими нами групами препаратів [11; 12; 13; 14;15], арсенал медикаментів для терапії генералізованогопародонтиту значно ширший.

Лікування як запальних, так і дистрофічно-запальниххвороб пародонта спрямоване у першу чергу проти інфекції,тому кількість і різновиди протимікробних медикаментівтакі значні. Це – різні антисептики (препарати І і ІІ груп),антипротозойні препарати (ліки VІІ групи) [11; 12; 15; 16],а також IX група препаратів із нашої класифікації –протигрибкові [11; 16].

Якщо в пародонтальних кишенях переважає грибковафлора, тоді діагностують пародонтит, ускладнений грибамироду Candida [29], чи інша назва – кандидаасоційованийпарадонтит або кандидоз пародонта [25], який відноситьсядо поверхнево-інвазивних кандидозів. Поширеність такогопародонтиту складає від 10% до 25% [25]. За даними Ю.Г. Чу-макової (2011), у разі агресивних форм пародонтиту у 68,8%обстежених виявляють аеробно-анаеробно-грибковіасоціації мікроорганізмів, у 11,1% – анаеробно-грибкові, у4,2 – аеробно-грибкові [30]. Отже, при лікуванні кандида-асоційованого пародонтиту необхідно застосовувати проти-кандидозні препарати – рослинні і хімічні антисептики ізпротигрибковою дією, антипротозойні та протигрибкові(антимікотики) засоби [16].

Рослинні антисептики використовують у вигляді відваріві настоїв таких фітопрепаратів [16; 19]: пелюстки троянди,шавлія лікарська (на її основі – сальвін), евкаліпт, м’ятаперцева, чебрець звичайний, бузина, звіробій (на його основі –новоіманін), маклея дрібноплідна (на її основі – сангвіри-трин), устінат натрію (на його основі – Фітосепт і Сто-матофіт Дієт), 0,1% р-н лютенурину (із глечиків жовтих),юглон (із грецького горіха), 1% спиртовий розчин хлоро-філіпту (має мікостатичну і мікоцидну дію), настойка багна(рос.: багульника), мох ісландський, софора японська, чеб-рець звичайний, вероніка лікарська, відкасник безсте-бельний, ломиніс льодяний, материнка звичайна, чистотілзвичайний. Протигрибкову дію мають і звичні для нас ожи-на, часник, цибуля, насіння чорної редьки, супліддя шовковицізвичайної, ефірна олія мандарину і лимону.

Традиційно для лікування кандидозу використовуютьпрепарати, які нормалізують рН середовища ротової порож-нини і сприяють ерадикації збудника в ротовій порожнині.Це [9; 10; 22]:

- 2-4% лужні розчини – гідрокарбонат і тетраборатнатрію, 20% тетроборат натрію в гліцерині;

- 2% борна кислота;- препарати йоду – йодинол і 1% розчин йоду і йодиду калію,

розчин Люголя, йоддицерин (див. ІІ групу препаратів) [12];- детергенти (див. далі);- солі жирних кислот – 1-2% розчин натрію або амонію

каприлату, 1-2% розчин карбалкінату;- 1% спиртовий розчин цитралю (див. VIII групу пре-

паратів) [15];

- анілінові барвники – 1-2% метиленовий синій і діаман-товий зелений, фукорцин, 1-2% розчин фуксину, метиле-новий фіолетовий, гіацинтовий фіолетовий та ін. (див. ІІгрупу препаратів) [12].

Протикандидозну дію мають також продукт бджільниц-тва – 4% спиртовий розчин прополісу і сучасні синтетичніантисептики-детергенти: етоній, хлоргексидину біглюконат,гівалекс (Гедеон Ріхтер, Угорщина) цетилперідинхлорид,гексетидин, гексорал (Mc Neil Manufacturing, Франція),сангвіритрин-хлорид, мірамістин (ООО Інфамед, Росія),триклозан (див. ІІ групу препаратів) [12]. Вони рідше викли-кають алергічні реакції і до них повільніше виробляєтьсястійкість, ніж до антимікотичних препаратів [8; 22; 29]. Заданими Чепуркової О.А. і співавт. (2009), найчутливішимигриби роду Candida albicans in vitro виявилися до хлоргекси-дину в концентрації 0,2% („Клорсодил” – GlaxoSmithKline,Великобританія) і 0,05%, а також до 0,1% гексетидину („Гек-сорал” – Pfizer, Франція) – див. ІІ групу препаратів [28; 29].

Препарати-антисептики з протикандидозною дією (при-родні і синтетичні) застосовують у вигляді частих полоскань(4-5 разів на день), ротових ванночок, аплікацій і змазування.Їх необхідно чергувати між собою, часто замінювати (богриби роду Candida дуже швидко до них „звикають”) [9].

Антимікотичну дію мають і більшість ліків, описанихнами у попередній статті, які склали VII групу – антипрото-зойні препарати (похідні 5-нітроімідазолу, нітрофурану, 8-оксихиноліну) [15; 16], а також сульфаніламідні препарати(див. далі).

Крім того, застосовують протикандидозні препарати (IXгрупа), які мають фунгіцидну та фунгістатичну дію. Вониінгібують ключові ферменти синтезу ергостеролу (основногоструктурного компонента клітинної стінки грибків) [2; 7]. Це:

- полієнові антибіотики місцевої дії [10; 24]:- ністатин, леворин;- амфотерицин В (амфоцил, фунгізон – Зенека, Вели-

кобританія);- натаміцин (пімафуцин – Lamanouchi, Нідерланди) –

дієвий лише місцево. Ці препарати мають багато побічнихдій (наприклад, нефротоксичність в амфотерцину В), агрибки не завжди чутливі до них [4].

На жаль, лікарі-стоматологи до цього часу широко засто-совують ністатинову і леворинові мазі, а також призначаютьністатин і леворин усередину. У зв’язку зі зниженням чут-ливості грибів роду Candida до цих препаратів ефект відлікування з’являється тільки на 21-29-й день, а у 39-47%випадків взагалі відсутній [9].

- похідні N-метилнафталіну [10]:- тербинафін (Novartis Pharma, Швейцарія), ламізил –

місцево і всередину; нафтифін (екзодерил – Мерк КГаА иКо, Австрія) – місцево;

- похідні імідазолу [2; 10; 23]:- клотримазол (Glaxo Smith Klint, Польща), кандид,

канестен, кандибене (Меркле Гмбх, Німеччина) і подібнийдо нього міконазол (препарат ІІ покоління) застосовуютьлише місцево;

- кетоконазол (мікозорал, нізорал – Нью Фарм Инк, Ка-нада) – препарат ІІ покоління, застосовують всередину імісцево;

- еконазол (Італфармако, Італія), певарил – місцево;- міконазол (дактарин)(Угорщина, Словакія, Росія) –

місцево і всередину;- ізоконазол – місцево.Вважають, що препарати цієї групи є найефективнішими

[10; 23; 25].- похідні триазолу:- флуконазол (Здоров’я, Україна), дифлюкан (Pfizer, Фран-

ція), фуцис ДТ(Лива Хелтхкер ЛТД, Індія) – препарат ІІІпокоління, призначають всередину і місцево, він ефектив-ніший, ніж кетокеназол [10; 18];

- ітраконазол, орунгал (Росія, Італія, Бельгія) – всередину [23];

125


Найчастіше при кандидоасоційованому пародонтитівикористовують місцеву терапію антимікотиками [22], алеколи кандидозом уражається одночасно стравохід та іншівідділи шлунково-кишкового тракту, чи статеві органи,необхідно призначати їх і всередину. Протикандидозні мазіта креми наносять тонким шаром на уражені ділянкипорожнини рота від 2-4 до 6 разів на день протягом 10 днів[9], а, на нашу думку, необхідно 14 днів, оскільки цикл роз-витку грибків складає 14 днів. Сергеєв А.Ю. і Сергеєв Ю.А.(2001) вважають: якщо є виражений кандидозний стоматит,тривалість лікування місцевими антимікотиками повиннаскладати 2-3 тижні, тобто до зникнення скарг і клінічнихпроявів, а потім ще 1 тиждень (у будь-якому випадку – неменше 2 діб) [22].

Нові дослідження антимікотичних препаратів різниххімічних груп, які найчастіше використовують при лікуваннікандидозів, а саме: з полієнових антибіотиків – ністатину,амфотерицину В, з імідазонів – кетоконазолу і клотримазолу,із триазолів – флюконазолу та ітраконазолу показало, щогрибки роду Candida мають найбільшу чутливість in vitroдо флюконазолу, ітраконазолу і клотримазолу. Тому в комп-лексному лікуванні генералізованого пародонтиту, вмікробіоценозі пародонтальних кишень яких виявленігрибки роду Candida, необхідно рекомендувати використову-вати препарати групи триазолів: флюконазол (всередину)та ітраконазол (лише місцево), а для місцевої терапії пре-паратом вибору може бути клотримазол, який всерединупризначати не варто, оскільки він погано абсорбується приприйомі per os [29].

Для лікування неклостридіальної анаеробної мікрофлориротової порожнини використовують стоматологічні плівки„Трикален”, які містять метронідазол та міконазол (основніінгредієнти) [16].

Побічна дія антимікотичних препаратів [2; 7; 23]:1) нудота, блювання, діарея, підвищення температури

тіла, дискомфорт в епігастральній ділянці, запаморочення,слабкість;

2) токсичні ураження печінки, порушення функції нирок;3) токсична дія на центральну нервову систему, полі-

нейропатії, парестезія, головний біль, порушення роботи серця;4) фотофобія, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, ек-

зема, інколи – дисменорея, гінекомастія, олігоспермія, імпо-тенція, артралгія;

5) при місцевому застосуванні – реакція підвищеної чут-ливості, подразнення, печія (клотримазол).

При лікуванні кандидаасоційованого пародонтитуобов’язково призначається загальнозміцнююча терапія,імуномодулятори, еубіотики або пробіотики, полівітаміннікомплекси, препарати кальцію [9; 16]. Так, Т.Д. Павлюк(2000) рекомендує такий пародонтит лікувати з місцевимвикористанням дактарину (антимікотик), імуналу (імуно-модулятор), „Силларду П” (сорбент) і ендогенним призна-ченням імуналу, тавегілу (десенсибілізуючий препарат) йдуовіту (вітамінно-мікроелементний препарат) [17].

Традиційно у лікуванні генералізованого пародонтитувикористовують антибіотики і сульфаніламіди, віднесенінами до Х групи медикаментів, які застосовуються у паро-донтології [11; 16]. Сульфаніламідні препарати з’явилися вмедичній практиці ще на початку ХХ століття, протезалишаються на фармацевтичному ринку і зараз та корис-туються попитом у населення [21].

Сульфаніламіди – це протимікробні засоби, похіднісульфанілової кислоти, які мають бактеріостатичну діюна грам „+” і грам „ –” бактерії (особливо на гемолітичнийстрептокок), на деякі найпростіші та хламідії, збудникисибірки, дифтерії, чуми, деякі патогенні гриби, великі віруси[2; 20; 26].

Механізм дії: шляхом конкуренції з пара-амінобензой-ною кислотою –ПАБК (мікробна клітина поглинає сульфа-ніламід замість ПАБК), сульфаніламіди перешкоджають

утворенню мікроорганізмами необхідного для їх росту ірозвитку росткових факторів – фолієвої і дигідрофолієвоїкислот, у молекулу яких входить ПАБК, пригнічують утво-рення з неї тетрагідрофоліївої кислоти, а отже, синтез пу-ринових та пірамідинових основ і, в кінцевому підсумку, –нуклеїнових кислот [2; 7; 20; 26].

Мікроорганізми, які не потребують ПАБК, не чутливідо дії сульфаніламідів [7]. Природно стійкими до сульфані-ламідів є різні палички (коклюшна, туберкульозна, синег-нійна, дифтерійна), лептоспіри, спірохети, анаероби.

У пародонтології сульфаніламіди застосовують всере-дину в таблетках (їх треба запивати лужними розчинами –до 5-10 г соди на добу, щоб не відбувалася кристалізаціяацетильованих метаболітів у нирках і сечовивідних шляхах)[2], і місцево у вигляді суспензій, мазей, у складі пародон-тальних пов’язок. Ці препарати використовують самостійноі поєднано з іншими медикаментами [24; 26].

Хоча сульфаніламіди залишаються надійною зброєюборотьби з інфекцією, застосовувати їх треба строго запоказаннями, усвідомлено і обережно [1].

Показання до застосування сульфаніламідів [26]:1) виразковий гінгівіт;2) загострення хронічного пародонтиту;3) до і після оперативних втручань на пародонті.Найчастіше використовують такі сульфаніламідні

препарати [2; 7; 20]:- короткочасної дії: стрептоцид (сульфаніламід), нор-

сульфазол (сульфатіазол), етазол, сульфадимезин,сульфацил натрію (альбуцид), уросульфан (Росія) – періоднапіввиведення – 10 год, не підлягають зворотному всмок-туванню;

- середньої тривалості дії – сульфазин (Польфа, Польща),метилсульфазин (Росія), бісептол (Польфа, Польща) –період напіввиведення – 12-24 год, зворотно всмоктуютьсяприблизно на 50%;

- тривалої дії: сульфамонометоксин (Пурин, Росія),сульфапіридазин, сульфадиметоксин (Фармастандарт,Росія) – період напіввиведення з крові – 24-48 години;реадсорбуються на 90% і більше;

- надтривалої дії: сульфален (ООО НТФФ ПОЛИСАН,Росія) – період напіввиведення з крові становить 65-120годин, діє протягом 7 діб; добре реабсорбуються.

Сульфаніламіди призначають всередину в першийприйом у дозі 2 г, а надалі – залежно від тривалості дії пре-парату [2; 7]:

- короткочасної дії – по 1 г 4-6 разів на добу;- середньої тривалості дії – по 1 г 3 рази на добу;- тривалої дії – по 1 г 2 рази у першу добу, далі – по 0,5-

1 г 1 раз на добу;- надтривалої – у перший прийом – 1 г , а надалі – по 0,2 г 1

раз на добу або 1 раз на тиждень.До сульфаніламідних препаратів місцевої дії відносяться

стрептоцид і препарат на його основі інгаліпт, а такожбактрим (Хоффман ля Рош, Швейцарія), етазол, 30% роз-чин сульфацил-натрію (альбуцид) [16].

За останні роки ефективність сульфаніламідних препа-ратів при багатьох інфекціях знизилася. Це зумовлено тим,що в присутності гною, крові, продуктів розпаду тканин, урезультаті біотрансформації яких утворюється ПАБК,активність сульфаніламідів значно зменшується. Крім того,у зв’язку з багаторічним використанням сульфаніламідів,до них стали вторинно стійкими багато мікроорганізмів [2].Тому вони почали витіснятися високоактивними антибіотикамиі похідними фторхінолону. Хоча у дитячій практиці суль-фаніламідам віддається перевага перед антибіотиками [7].

Для підвищення антимікробної активності, розширенняспектру дії і зниження частоти виникнення резистентних штамівмікроорганізмів створюються комбіновані засоби сульфа-ніламідів із диамінопиримідинами, зокрема бісептол [2; 20].

Бактрим (бісептол, ко-тримоксазол (Фармастандарт,


126

Росія), септрин (WELLCOM, Великобританія), гросептол(Польфа, Польща), сінерсул (Плива, Хорватія), берлоцид,суметролім) – комбінований препарат містить сульфамето-ксазол і триметоприм, діє бактерицидно на грам „+” і награм „–” мікроорганізми, навіть стійкі до інших сульфані-ламідів. Його доцільно використовувати для заміни анти-біотиків у випадку недостатнього клінічного ефекту після5-7-денного курсу лікування. Призначають по 2 таблетки 2рази на день після вживання їжі. Бактрим застосовуютьтакож для інстиляцій у пародонтальні кишені. Вітчизнянийпрепарат сульфатон (сульфадимезин + триметоприм) схо-жий на нього за дією [7; 16; 20; 23].

Сульфаніламіди часто входять до складу різних комбі-нованих препаратів, в яких кожний складник діє на різніланки патогенезу. Так, інгаліпт – комбінований препарат ваерозольній упаковці, до складу якого входить стрептоцид,тимол, олії евкаліпту і м’яти перцевої. Використовують привиразковому гінгівіті, пародонтиті. Зрошення здійснюють3-4 рази на добу, утримуючи препарат у порожнині рота 5-7 хв[23; 26].

Мазь Левосин – містить антисептик хлорамфенікол (дієна енаероби), сульфадиметоксин (діє на коки, протей), три-мекаїн (анестетик), метилурацил (стимулятор регенерації),поліетиленоксиди (дегідратуюча дія); її наносять на ураженіділянки ясен у тих же випадках, що й інгаліпт [6].

Препарат Periocur (Vосо, Німеччина) містить сульфані-ламіди, екстракти календули, шавлії, ромашки, арніки, перу-анський бальзам і анестетики, використовується дляінстиляції у пародонтальні кишені на турундах (5-7 процедурчерез день) і в пов’язках при хірургічному лікуванні паро-донтиту [16].

Застосування всередину сульфаніламідів у поєднанні зметронідазолом у більшості випадків дозволяє відмовитисявід антибіотиків і цим уберегтися від їхньої побічної дії [16].

Порушення принципів дозування сульфаніламідів (від-сутність ударних доз і скорочення курсу прийому) при-зводить до розвитку стійких штамів збудників, на які в по-дальшому вони не діятимуть [7; 26].

Побічна дія сульфаніламідних препаратів[3; 7; 20; 21; 26] :1) дисбактеріоз кишечника, гіповітаміноз, авітаміноз

вітаміни B і K;2) алергічні реакції (насамперед від комбінованих

препаратів), дерматити;3) гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія,

агранулоцитоз;4) реакції перехресної підвищеної чутливості (між

сульфаніламідами з ПАСК, місцевими анестетиками);5) головний біль, сонливість, зниження працездатності,

зміни психіки;6) диспептичні явища, псевдомембранозний коліт;7) пошкодження печінки, сечовивідної системи;8) тератогенна дія;9) стоматит, глосит.Загальна частота побічних ефектів, спричинюваних

сульфаніламідними препаратами, становить 5% [3].Протипоказання до використання сульфаніламідних

препаратів [20; 26]:1) при токсико-алергічних реакціях на будь-який із

сульфаніламідних препаратів, інші теж не застосовують;2) при захворюваннях кровотворної системи;3) при захворюваннях нирок, печінки;4) при декомпенсації серцевої діяльності;5) при вагітності, годуванні груддю, в ранньому дитячому

віці (особливо бактрим);6) при захворюваннях щитоподібної залози.

ВисновкиЗ метою впливу на мікроорганізми, які беруть участь у

розвитку і прогресуванні генералізованого пародонтиту,

використовують антибактеріальні препарати. У випадкуодночасного ураження слизової оболонки ротової порож-нини кандидозом і пародонтитом, із пародонтальних кишеньвисівають грибки роду Candida. Це вимагає використанняпротикандидозних препаратів у комплексі з іншими меди-каментами. За наявності у пародонтальних кишенях мікро-організмів, чутливих до сульфаніламідів, доцільно застосо-вувати їх. Призначаючи антимікотики і сульфаніламіди, лікарповинен чітко орієнтуватися в показаннях до їх викорис-тання, можливих побічних діях, вибираючи із наведеноївеликої кількості медикаментів ті, які потрібні для комп-лексного лікування конкретного хворого.

Література1. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А.С.

Григорьян, А.И. Грудянов, И.А. Рабухина, О.А. Фролова. – М.: Мед.информ. агенство, 2004. – 320 с.

2. Вебер В.Р. Клиническая фармакология для стоматологов: учебноепособие / В.Р. Вебер, Б.Т. Мороз // С.-Пб.: Человек, 2003. – 352 с.

3. Вікторов Олексій. Сульфаніламідні препарати: безпечність їхмедичного застосування / Олексій Вікторов, Олена Матвєєва, АнтонВойтенко // Ваше здоров’я. – 2007. – №20. – С. 12-13.

4. Данилевський М.Ф. Фармакотерапія захворювань слизовоїоболонки порожнини рота і тканин пародонту / М.Ф. Данилевський,М.А. Мохорт, В.В. Мохорт. – К. : Здоров’я. – 1991. – 264 с.

5. Диагностика, лечение и профилактика стоматологическихзаболеваний / В.И. Яковлева, Е.К. Трофимова, Т.П. Давидович, Г.П.Просверяк. – Минск: Вышэйшая школа.– 1995. – 494 с.

6. Дікова І.Г. Сучасна методологія викладання фармакотерапіїзахворювань пародонту і слизової оболонки порожнини рота / І.Г.Дікова, Т.М. Волосовець // Новини стоматології. – 2003. – №4(37). –С. 50-52.

7. Дроговоз С.М. Фармакологія на допомогу лікарю, провізору тастуденту: Підручник-довідник / С.М. Дроговоз, В.В. Страшний. – 2002.– 480 с.

8. Застосування препарату „Гівалекс” в комплексному лікуванніхворих на кандидоз слизової оболонки порожнини рота: Методичнірекомендації: К. – 2007. – 25 с.

9. Калюжна Л.Д. Хвороби шкіри обличчя, слизової оболонкиротової порожнини та червоної облямівки губ: Навч. посіб. / Л.Д.Калюжна, Г.Ф. Білоклицька. – К.: Грамота, 2007. – 280 с.

10. Малый В.П. Кандидоз / В.П. Малый // Сучасні інфекції. –2002. – №2. – С. 92-104.

11. Медикаментозне лікування хвороб пародонта. Групипрепаратів, механізм їх дії, показання та протипоказання довикористання. Частина І. Антисептики рослинного походження. Оглядлітератури / Г.М. Мельничук, Л.В. Завербна, А.С. Мельничук, Р.С.Кашівська // Новини стоматології. – 2013. – №1. – С. 92-97.

12. Медикаментозне лікування хвороб пародонта. Групипрепаратів, механізм їх дії, показання та протипоказання довикористання. Частина ІІ. Синтетичні антисептики. Огляд літератури/ Г.М. Мельничук, Л.В. Завербна, А.С. Мельничук, Р.С. Кашівська //Новини стоматології. – 2013. – №2. – С. 79-84.

13. Медикаментозне лікування хвороб пародонта. Групипрепаратів, механізм їх дії, показання та протипоказання довикористання. Частина ІІІ. Нестероїдні протизапальні препарати.Огляд літератури / Г.М. Мельничук, Л.В. Завербна, А.С. Мельничук,Р.С. Кашівська // Новини стоматології. – 2013. – №3. – С. 82-87.

14. Медикаментозне лікування хвороб пародонта. Групипрепаратів, механізм їх дії, показання та протипоказання довикористання. Частина IV. Препарати з протинабряковою і скле-розуючою дією. Огляд літератури / Р.С. Кашівська, Г.М. Мельничук,А.С. Мельничук, О.В. Базалицька // Галицький лікарський вісник. –2013. – №4. – С. 103-109.

15. Медикаментозне лікування хвороб пародонта. Групипрепаратів, механізм їх дії, показання та протипоказання довикористання. Частина V. Ферменти-каратолітики, антипротозойніпрепарати і кератопластики. Огляд літератури / Кашівська, Г.М.Мельничук, А.С. Мельничук, А.М. Кирилюк // Галицький лікарськийвісник. – 2014. – №1. – С. 127-132.

16. Мельничук Г.М. Гінгівіт, пародонтит, пародонтоз: особливостілікування: навчальний посібник. Вид. 5-е, виправлене і доповнене /Г.М. Мельничук, М.М. Рожко, Л.В. Завербна. – Івано-Франківськ, 2011.– 328 с.

17. Павлюк Т.Д. Особливості клінічного перебігу та лікуваннягенералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом: автореф. дис.

127


... канд. мед. наук: спец. 14.01.22 „стоматологія” / Т.Д. Павлюк. – К.,2000. – 20 с.

18. Петрушанко Т.О. Використання препарату „Фуцис ДТ” укомплексному лікуванні хворих на кандидоз слизової оболонкипорожнини рота / Т.О. Петрушанко, Н.М. Іленко, М.Є. Приходько //Современная стоматология. – 2010. – №3. – С. 80-83.

19. Політун А.М. Лікарські рослини із протигрибковою дією вкомплексному лікуванні генералізованого пародонтиту, ускладненогокандидозом (огляд літератури) / А.М. Політун, Т.Д. Павлюк // Лікарськасправа. – 2005. – №3. – С. 16-19.

20. Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук. дляпрактикующих врачей / Г.М. Барер, Е.В. Зорян, В.С. Агапов [и др.] . –М.: Литтерра, 2006. – 568 с.

21. Савченкова Л.В. Сульфаніламідні препарати: побічні реакціїта ускладнення фармакотерапії / Л.В. Савченкова, О.П. Вікторов, В.Д.Лук’янчук // Фармацевтичний журнал. – 2003. – №6. – С. 89-96.

22. Сергеев А.Ю. Кандидоз. Природа инфекции, механизмыагрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение /А.Ю. Сергеев, В.Ю. Сергеев. – М.: „Триада - Х”, 2001. – 472 с.

23. Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам/ В.Н. Трезубов, Л.М. Мишнёв, И.В. Марусов, А.М. Соловьёва. – С.-Пт.: ИКФ „Фолиант”, 1999. – 368 с.

24. Терапевтична стоматологія: Підручник: У 4 т. – Т. 3. За-хворювання пародонта / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М.Політун [та ін.] – К.: Медицина, 2008. – 616 с.

25. Царев В.Н. Антимикробная терапия в стоматологии / В.Н.Царев, Р.В. Ушаков: Руководство, 2-е изд. – М.: ООО Мед. информ.агенство. – 2006. – 144 с.

26. Цепов Л.М., Николаев А.И. Диагностика и лечение заболеванийпародонта. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 192 с.

27. Чепуркова О.А. Выбор антимикотических препаратов вкомплексном лечении хронического генерализованного пародонтита,осложненного дрожжеподобными грибами рода Candida spp. / О.А.Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Клиническаястоматология. – 2008. – №1. – С. 32-35.

28. Чепуркова О.А. Обоснование использования антисептическихпрепаратов в комплексном лечении пациентов с ХГП иобсемененностью биотопа пародонтального кармана грибами Candi-da / О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Пародонтология.– 2009. – №2(51). – С. 34-38.

29. Чепуркова О.А. Чувствительность грибов рода Candida кантисептическим препаратам пародонтального кармана / О.А.Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Клиническаястоматология. – 2007. – №3. – С. 12-14.

30. Чумакова Ю.Г. Аугментин – предмет выбора для системнойантибиотикотерапии у больных пародонтитом / Ю.Г. Чумакова //Современная стоматология. – 2013. – №3. – С. 55-59.

Кашивская Р.С., Мельничук Г.М., Мельничук А.С., Кирилюк А.Н.Медикаментозное лечение заболеваний пародонта. Группы

препаратов, механизм их действия, показания и противопо-казания к использованию. Часть VІ. Противогрибковые исульфаниламидные препараты. Обзор литературы

Кафедра стоматологии учебно-научного института после-дипломного образования (зав. каф. – проф. Н.М. Рожко)

Кафедра детской стоматологии (зав. каф. – проф. Г.М. Мель-ничук) ГВУЗ „Ивано-Франковский национальный медицинскийуниверситет”, Украина, e-mail: [email protected]

Резюме. Проведен обзор литературы за 1991-2013 годы, при-

ведены классификации антимикотиков и сульфаниламидов,указано их положительные и отрицательные свойства. Описаноразновидности противогрибковых препаратов, использующиесяв случае кандидаасоциированного пародонтита, и сульфаниламид-ных препаратов для местного и общего лечения. Установлено, чтопри наличии в пародонтальных карманах грибов рода Candidaнеобходимо использовать препараты противокандидозногодействия, назначающиеся в случае кандидозного пораженияслизистой оболочки полости рта. У больных генерализованнымпародонтитом для антимикробной терапии традиционноиспользуют сульфаниламидные препараты, действующие нанекоторых представителей пародонтопатогенной микрофлоры.Описан механизм действия антимикотиков и сульфаниламидныхпрепаратов. Сделано выводы, что при одномоментном пораженииполости рта кандидозом и пародонтитом в комплексном лечениипародонтита необходимо использовать антисептики с противо-кандидозным дейсвием, антипротозойные препараты, антимико-тики, в частности, производные имидазола и триазола. С цельюбактериостатического влияние на грамм „+” и грам „-” паро-донтопатогенные бактерии применяют сульфаниламидныепрепараты разной длительности месного и общего дейстия.

Ключевые слова: болезни пародонта, кандидаасоцийованойпародонтит, антимикотики, сульфаниламиды, показания кприменению.

R.S. Кashivska, H.M. Melnychuk, A.S. Melnychuk, A.M. KyryliukPharmacological Treatment of Periodontal Diseases. Groups

of the Drugs, their Principles of Action, Indications andContraindications. Part VI. Antifungal and Sulfanilamide Drugs.Literature Review

Department of Dentistry of the Educational-and-Scientific Instituteof Postgraduate Education (the Head of the department – ProfessorM.M. Rozhko)

Department of Pediatric Dentistry (Head of the Department –Professor H.M. Melnychuk)


[email protected]. The references over the period of 1991-2013 years have

been reviewed, antimycotics and sulfonamides have been classifiedalong with description of their positive and negative effects. We havedescribed the types of antifungal drugs used in case of candida-associated periodontitis, and sulfonamide preparations for local andgeneral treatment. It has been established that presence of Candidafungi in periodontal pockets requires use of anticandidiatic drugs as incase of candidiasis of oral mucosa. Patients with generalizedperiodontitis usually are treated with sulfonamides that are effectiveagainst periodontogenic microflora. The type of action of antimycoticsand sulfonamides has been described. We have established that in caseof both oral candidiasis and periodontitis a comprehensive treatmentshould include antiseptics with anticandidiatic effect, antiprotozoals,antimycotics, derivatives of Imidazole and Triazole. For bacteriostaticmanagement of gram ‘+’ and gram ‘-‘ periodontopathogenic bacteriasulfonamides of different length of action, as a part of local or generaltherapy should be prescribed.

Keywords: periodontal diseases, candida-associated periodontitis,antimicotics, sulfonamides, indications for administration.



128

УДК616-07+618.2-083+578.27Куса О.М, Макарчук О.М.Медико-соціальні аспекти проблеми внутрішньоутробного парвовірусного інфікування, акушерськіта перинатальні наслідкиКафедра акушерства та гінекології ФПОІвано-Франківського національного медичного університету[email protected]

Резюме. Парвовірус В-19 є найбільш поширеним патогеном,причетним до загибелі плода, що входить у групу інфекцій, котріумовно позначаються «парент-віруси». Важливою особливістюпарвовірусної інфекції є те, що за відсутності виражених клінічнихознак збудник ускладнює перебіг вагітності, впливає навнутрішньоутробний стан плода та несе велику загрозу йогожиттю.

У статті проаналізовано акушерські і перинатальні наслідкивнутрішньоутробного парвовірусного інфікування, висвітленомедико-соціальні аспекти утробних уражень плода. Показаноособливості епідеміології парвовірусної інфекції, культуральніхарактеристики збудника, патогенетичні механізми розвиткуклінічних симптомів та ускладнень даної інфекції. Описанозначення парвовірусної інфекції у виникненні неімунного набрякуплода, методи діагностики під час вагітності та необхідність про-ведення специфічної терапії, лікувально-профілактичних заходівдля інфікованих жінок та їх новонароджених дітей.

Ключові слова:внутрішньоутробна інфекція, парвовірус В-19,неімунний набряк плода.

Внутрішньоутробні інфекції (ВУІ) є однією із найакту-альніших і, можна сказати, загадкових проблем сучасноїперинатальної діагностики. На перший погляд може здатися,що в цій галузі невирішених проблем практично не залиши-лось, проте, з іншого боку, нікотра інша патологія не викли-кає стільки питань і непорозумінь у лікарів і пацієнток, якВУІ, які є найбільш складні в клінічному й діагностичномупланах.

Згідно із статистикою частота внутрішньоутробнихуражень плода розвивається у 28 – 47 % дітей, які народи-лися живими, а в структурі перинатальних втрат ця патологіяскладає від 11 до 45% [6] .

За результатами досліджень Інституту педіатрії, аку-шерства та гінекології, більше ніж у 50% дітей з вродженимивадами розвитку виявлений активний перебіг цитомегало-вірусної, герпетичної 1 та 2 типів інфекції, токсоплазмозу, атакож, так званої, парвовірусної інфекції В19 з їх морфо-логічними маркерами [3].

За даними Стрижакова А.Н. і співавторів [12], інфекційнізахворювання виявляються у 50 – 60 % доношених і у 70 %недоношених госпіталізованих дітей, проте, не зовсімзрозуміло, скільки із цих захворювань є результатом внут-рішньоутробного ураження, а скільки виникають під часпологового акту і після нього. Згідно з даними літератури,за результатами розтинів новонароджених у 37,5 % помер-лих дітей інфекційний процес є основною причиною смерті,супроводжує або ускладнює перебіг основного захворю-вання [12].

Багато дослідників вважають, що у виникненні гені-тальної інфекції велике значення мають асоціації мікроорга-нізмів (стафілококів, ентеробактерій, анаеробів, стрепто-коків, вірусів герпесу, хламідій, гонококів), в той час якмонокультури зустрічаються порівняно рідко [6,9]. В більшійчастині літературних джерел підкреслюється, що в періодембріо- і плацентогенезу (до 8 тиж гестації) при інфек-ційному ураженні можлива загибель ембріону, а такожформування вад розвитку і первинної плацентарної недос-татності. В ранньому фетальному періоді (до 28 тиж.) такожможуть формуватися вади розвитку; крім того, виникаютьзміни у органах і тканинах плода, що уже сформувалися, іпрогресує фетоплацентарна недостатність [9,13].

Частота морфологічно верифікованого, безсимптомнопротікаючого запального процесу в ендометрії у пацієнток

зі звичним невиношуванням складає 64%, незалежно відклінічної картини переривання вагітності. Частота безсимп-томного персистування умовно – патогенних мікроорга-нізмів в ендометрії жінок із запальним генезом викидню ванамнезі складає 67,7% [10].

Вивчаючи етіологію невиношування вагітності,ще ArmerT.L. і співав. виявили наявність хоріоамніонітів і децидуітіву 38 % жінок при спонтанних викиднях в 13-18 тижнів і у60,3% - при перериванні вагітності в 19 – 25 тижнів, тоді якзагальна середньопопуляційна частота ангіонітів не пере-вищує 9 – 11% [14].

Незважаючи на значну кількість наукових публікацій уданому напрямі, досліджувану проблему не можна вважатицілком вирішеною. У першу чергу це стосується етіопато-генетичної ролі поєднаних форм внутрішньоутробнихвірусних інфекцій у розвитку фетоплацентарної недостат-ності, прееклампсії та анемії вагітних, а також можливостішляхів їх зниження. Поряд з тим, все ще недостатньо ви-роблені методи і критерії антенатальної діагностики ВУІ,покази до специфічної терапії, а також терміни і методиродорозрішення. Іншими словами, у вітчизняній медицинівідсутні реальні підходи до допологового обстеження плодапри підозрі на ВУІ. Це диктує необхідність розробки інфор-мативних діагностичних критеріїв ураження плода приінфікуванні матері, а також ефективних лікувально-профі-лактичних заходів для цих жінок і їх новонароджених дітей.

Все вищевказане свідчить про актуальність досліджу-ваної проблеми, що і стало метою літературного пошуку.

Із вірусних збудників, за даними літератури, найбільшпоширеним патогеном, причетним до загибелі плода, єпарвовірус В19 (лат.рarvus - маленький+ вірус), що входитьв групу інфекцій, що умовно позначаються «парент-віруси»[1]. Як вказано в пошукових даних Вовк Л.М., серед «О»-хвороб (від англ. others – інші) – складової TORCH-комп-лексу – парвовірусну інфекцію (ПВІ) розглядають як «гіпоте-тичну» хворобу, що може призводити до патології вагітності,вад розвитку плода та новонародженого. Однак ця «гіпо-тетичність» є досить значущою в розвитку перинатальноїпатології, саме тому деякі автори навіть пропонуваливикористовувати абревіатуру PTORCH, де P – парвовіруснаінфекція [2].

Парвовірус В19-V - типова вірусна інфекція, що по-ширена в сироватці 50-60% дорослого населення. Вірус без-посередньо зв’язаний із своїм клітинним рецептором, Р-антигеном, і має тропність до незрілих еритроцитів в кіст-ковому мозку або в зародку. Вірус володіє здатністю прони-кати всередину клітин завдяки цьому антигену, котрийекспресується клітинами-попередниками еритроцитівлюдини. Люди, в котрих Р-антиген відсутній, не чутливі доВ19V. Клітини-мішені для В19 віруса є клітини-попередникиеритроцитів в кістковому мозку і селезінці людини. Лізисклітин-попередників призводить до зменшення концентраціїгемоглобіну, що, в свою чергу, викликає важку анемію. Кіль-кість тромбоцитів, лімфоцитів і гранулоцитів також змен-шується. Вірус має здатність уражати і тканини печінки,міокарду - пряме ураження міокарду може призвести довнутрішньоутробної зупинки серця плода. Найбільшінтенсивна репродукція вірусу відбувається в клітинах, якішвидко діляться - це колоніоформуючі еритробласти вкістках та печінці плода [2,8].

Парвовірус В19 має здатність витримувати обробку де-

129


тергентами і нагріванням, що застосовується при виготов-ленні продуктів донорської крові. Тому кров і її продуктипотенціально можуть містити ДНК парвовірусу В19. Відомо,що рівень поширення В19 V серед хворих гемофілією значновищий, ніж в загальному в популяції. Частота виявленнявірусної ДНК у препаратах донорської крові становить 1 на3000 зразків, якщо на даній території немає епідемії [4,18].

Поширеність інфекції парвовіруса В-19 в різних країнах,ймовірно, відрізняється, наприклад, біля 25% дорослогонаселення Німеччини мають ІgG антитіла до В19V, тоді якв штаті Коннектикут (США) ІgG антитіла було знайдено в50% вагітних жінок [18,23].

Враховуючи існуючі дані поширеності парвовірусноїінфекції в Європі, відсутність даних у доступних науковихджерелах про поширеність парвовірусної інфекції в Україніу вагітних, високу частоту вертикальної трансмісії вірусута перинатальні втрати доцільним є спрямовані наукові по-шуки щодо оцінки частоти парвовірусного інфікування тачастки парвовірусної інфекції у вагітних на Прикарпатті.Дані дослідження є поодинокими та суперечливими [11].Окремими авторами встановлено, що поширеність гостроїпарвовірусної інфекції в даному регіоні становить близько3,8%, що відповідає поширенню парвовірусної інфекції увагітних в Європі, при цьому поширеність парвовірусноїінфекції у вагітних вірогідно не відрізняється від частотивиявлення гострої парвовірусної інфекції у невагітних жінокв популяції, і близько 58% жінок репродуктивного віку немають імунітету до парвовірусу В 19, утворюючи групуризику щодо імовірних перинатальних втрат [11,23].

Антитіла – ІgG до цих вірусів виявляються приблизно у50% підлітків, які досягли 15 років, і більш ніж у 90% літніхлюдей. Щорічно віраж серологічних проб відбувається у1,5% жінок дітородного віку. Біля 60% дорослого населеннямають серологічні прояви перенесеної парвовірусноїінфекції. Наявність антитіл до вірусу (ІgG) залежить від віку:в 1-5років – від 2% до 15%, в 5-19 років - 15-60%, у дорослих -30-60%. Приблизно 50-75% жінок репродуктивного вікумають антитіла до вірусу. Контагіозність віруса висока: ін-фікуються до 60-80% членів сім’ї, що мали контакт з хворим,ризик інфікування у соціальних працівників (вчителі, ви-хователі) складає 20-30%. Для окремої людини ризик інфі-кування на робочому місці в 2 рази перевищує такий приперебуванні дома [4].

Загострення хронічної вірусної інфекції має тенденціюдо сезонності і виникає, в основному, зимою і весною, від-значається кожні три – чотири роки. За даними інших авто-рів, частота перинатальної трансмісії складає, за даними різ-них авторів, від 25% до 33%, а ризик втрати плода після інфі-кування парвовірусом В 19 складає від 2,5 до 9 % [2,21,30].

Інкубаційний період зазвичай складає 4-14 днів, при-близно через 16 днів розвивається характерна висипка. Хво-рий заразний протягом 24-48 годин до розвитку симптомівдо тих пір, доки не з’явиться висипка. ІgМ- антитілаз’являються приблизно через 2 тижні після інфікування(тобто приблизно через 4-7 днів після появи симптомів). Їхмаксимальна кількість спостерігається через 30 днів ітримається на високому рівні біля 4-х місяців. ІgG –антитілапочинають проявлятися через 3-4 тижні після інфікування(тобто приблизно через 7-10 днів після появи симптомів) іпотім можуть зберігатися протягом всього життя.

Під час материнської віремії вірус проникає транспла-центарно, що було доведено виявленням анти-В19-спе-цифічних антитіл і вірусної ДНК в амніотичній рідині такрові плода при вагітності, що ускладнилася парвовірусноюінфекцією. Частота гострої В19-інфекції, за даними іно-земних авторів, під час вагітності сягає 3,3 – 3,7%, при цьомучастота вертикальної трансмісії вірусу у хворих вагітних,як вже відзначено вище, становить від 25 до 33%, а перина-тальні втрати – від 1,66 до 9% [2,21,30].

На сьогодні в багатьох європейських країнах існує велика

заклопотаність з приводу розповсюдження цього новоговірусу [20]. Ця заклопотаність викликана головним чиномтією обставиною, що у ряді випадків інфекція перебігаєбезсимптомно, вірус набуває все більшого поширення, і завідсутності належної діагностики епідеміологічна ситуаціяризикує вийти з-під контролю Ще у 1990-х роках було ви-значено, що при парвовірусній інфекції В19 у вагітних ризикзагибелі плода при цьому захворюванні складає 9%, прицьому не враховувались безсимптомні випадки цієї інфекціїу вагітних [14]. Є дані про те, що парвовірусна інфекціяВ19 зустрічається приблизно в 8-18% загиблих плодів знеімунним набряком [5,24]. На думку N. Yaegashi та спів-авторів, ступінь ризику загибелі плода залежить від стадіїгестації: при наявності інфікування в І триместрі вагітності –ризик загибелі плода складає 12,4%; в ІІ триместрі вагітності –10 %, інші джерела вказують на схожі дані - якщо в І половинівагітності відбувається інфікування вагітної, загибель плодадосягає 11%, в ІІ половині - 6% [34].

Плід особливо піддається дії В19V між 20 і 28 тижнямивнутрішньоутробного розвитку. При первинному зараженніна цьому терміні майже завжди настає загибель плода.Дослідження, котрі проводились у Великобританії, пока-зали, що частота інфікування парвовірусною інфекцієюсеред вагітних жінок складає 1:400. В 9% випадків наслідкомінфекції є смерть плода, тобто більше 150 дітей Англії іУельсу щорічно помирають в утробі матері із-за В19 V. Згід-но з іншими даними, у Великобританії під час одного епіде-мічного спалаху на кожні 100000 вагітностей припадало 48випадків самовільних викиднів або внутрішньоутробноїзагибелі плода, викликаних парвовірусною інфекцією [18].

В інфікованого плода можуть визначатися як локальні,так і генералізовані ураження. При цьому інформативнимиклінічними симптомами є багатоводдя, стійка тахікардія уплода, гіпотрофія у плода, рідше - маловоддя. Активнаінфекція зумовлювала фетальну анемію, яка є основним фак-тором у розвитку водянки, асциту тощо. На завершення привідсутності відповідного лікування парвовірусна інфекціяможе призвести до внутрішньоутробної загибелі плода у ІІтриместрі або мертвонародження. Загибель плода пере-важно наступає через 4-6 тижнів після інфікування матеріпарвовірусом В19, є дані щодо загибелі через 12 тижнів післяпояви симптомів інфекції [24].

Загибель плода може відбутися на різній стадії захворю-вання. Інтервал між захворюваннями матері та загибеллюплода становить 3-5 тижнів, але можливе продовження цьогоперіоду до 11 тижнів. Самовільні викидні в І триместрі вагіт-ності при парвовірусній інфекції В19 спостерігаються рідко,найбільш високий ризик загибелі плода в ІІ триместрі ва-гітності, адже в цей період інтенсивно розвивається еритро-їдний стовбур крові. І хоча немає прямих підтвердженьтератогенного впливу В19 на плід, у деяких роботах указанона наявність інфекції парвовірусу В19 в сполученні заномаліями лицевого черепа та синдактилій у плода [15,25].

Частота інфікування вагітних жінок В19V складаєприблизно 1 випадок на 400 вагітностей. При цьому у біль-шості вагітних жінок інфекція перебігає безсимптомно. Томуточний діагноз можна встановити тільки за допомогоюсерологічного тестування (визначення ІgG і ІgМ в крові).Інфекція В19V не є причиною для переривання вагітності,так як цей вірус не здійснює тератогенного впливу на плід.Проте, досить часто В19V може бути причиною розвиткусерйозних ускладнень під час вагітності – анемії плода, ана-сарки (водянка плода), внутрішньоутробної загибелі плода,невиношування вагітності.

Відмічена така особливість парвовіруса В 19, як стій-кість, особливо у пацієнток з ослабленим імунітетом і лишев рідкісних випадках у пацієнток із сильнішим імунітетом.Стійкість вірусу асоціювалась з недостатньою функціональ-ною (нейтралізуючою) активністю, незважаючи на високийрівень ІgG, в той час як роль імунітету на клітинному рівні


130

не була оцінена згідно з даними літературних пошуків. Щеодна відмінність полягає в тому, що 27% пацієнток, котрівтратили дитину внаслідок викидня чи водянки плода вдругому триместрі вагітності, можуть згадати симптоми абопричини захворювання, пов’язані з В19 вірусною інфекцією.Проте у пацієнток, котрі втратили плід в третьому триместрівагітності, не відзначалося клінічних симптомів захворю-вання або контактів з хворими людьми. Згідно з існуючимипроведеними дослідженнями, від 20 до 50% пацієнтів немають імунітету до В19V, а тому належать до групи ризикуінфікування парвовірусом [16,31].

Вагітні, інфіковані парвовірусом В19, складають групуризику по передчасних пологах, кровотечі в пологах, гіпоксіїта гіпотрофії плода. Так, у даної категорії жінок частотапередчасних пологів збільшується у 2,4 рази в порівнянні зпопуляцією, аномалії пологових сил - у 3 рази, кровотечі тадистреси у пологах - більш як у 2 рази, порівнюючи зжінками при відсутності цієї інфекції [31]. Таким чином,виділення даного контингенту пацієнток у групу ризикудозволить запобігти ускладненому перебігу пологів тапокращити перинатальні показники.

При інфікуванні парвовірусом В 19 при вагітності, щоскладає 33%, інфекція передається від матері і до плода підчас вагітності і викликає ускладнення для нього в 20%випадків, тому заслуговує серйозного вивчення як діагнос-тики, так і лікування. Для клінічної картини, що спосте-рігається у вагітної, характерні висипка на шкірі, болі в горлі,артралгія, артози, транзиторна апластична анемія, субфебри-літет. Через 2-5 днів після появи перших симптомів, у хвороїз’являється висипка, переважно на щоках. Вона може по-ширитися на тіло і кінцівки, крім того, може з’явитися зновучерез кілька тижнів після початку хвороби під дією такихфакторів, як різка зміна температури, надлишкова дія со-нячного випромінювання або сильний емоційний стрес[2,3,7].

Перше повідомлення про неімунну водянку (НВ) плода,як одне з найбільш небезпечних ускладнень при реалізаціїпарвовірусної інфекції матері та трансплацентарній передачівірусу до плода, дозволили орієнтувати лікарів на доціль-ність діагностики та виявлення парвовірусної інфекції.Неімунна водянка плода – серйозне ускладнення, яке можепризвести до загибелі плода в 20-22 тижні вагітності в 15%випадків, а в період пологів – від 2 до 8% випадків, в 38%випадків – вагітні чутливі до зараження [24]. Характери-зується неімунна водянка плода вираженою загальноюгідратацією, обумовленою внутріклітинним накопиченнямрідини в тканинах і серозних порожнинах при відсутностіознак імунної сенсибілізації. Поширеність неімунноїводянки плода коливається від 1:1500 до 1:4000, в великихперинатальних центрах - до 1:165 вагітностей. Перинатальнасмертність при НВ складає близько 80%, при проявахзахворювання до 24 тижнів вагітності досягає до 95%.

Неімунна водянка виникає в різні терміни вагітності, щозалежить від етіологічного фактору. Так, в І триместрі НВрозвивається частіше внаслідок порушень в хромосомномунаборі плода. Згідно з даними закордонних авторів, 45%спостережень причинами НВ до 24 тижнів вважаютьхромосомні аберації та надають дані про поєднання НВ заномальним каріотипом в 77,8% випадків [5,35].

Після 24 тижнів вагітності цю патологію в основномувикликають тахіаритмія та ізольовані вади серця. Проте вазіатських країнах, зокрема в Таїланді, Китаї, Індії, ос-новною причиною НВ є альфа-таласемія (в 22-55% випадків[32,33].

До етіологічних факторів, крім хромосомних порушеньі вад серця, відносяться інфекційні ураження. За літера-турними даними, до 10% НВ зумовлені збудником парво-вірусу В19. Патогенез ураження плода в цьому випадку по-лягає в розвитку гемолітичної анемії, причиною якої є ура-ження вірусом еритроїдних клітин – попередників [26,19,34].

До етіологічних факторів відносяться також гіпертире-оїдизм, метаболічні порушення( мукополісахаридози),анемії різного ґенезу, в тому числі при синдромі фето–фетальної трансфузії і метгемоглобінемії, вади розвиткулімфатичної системи і інших органів – в загальному більше150 патологічних станів [28,29].

У розвитку НВ плода також підтверджене значення блідоїтрепонеми, вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу,вірусу Епштейна-Бара. До причин НВ відносяться такожгенетичний синдром, що стимулює клінічну картину внут-рішньоутробної інфекції – псевдо ТОRСН-синдром. Пов-торні сімейні випадки НВ, відсутність збудника ВУІ привідповідній клінічній картині є показами для додатковогообстеження. На жаль, в 16 – 40% випадків визначити етіо-логічний фактор не вдається і неімунна водянка плодавважається полікофакторною[8,22,34].

Відомі випадки спонтанного зникнення набряковогосиндрому у плода при лікуванні вагітної, викликаногопарвовірусом В19, і ураження з наступною загибеллю од-ного з плодів біхоріальної двійні. Тому вважають, що парво-вірусна інфекція, яка виникла при вагітності, не є вказівкоюдля її переривання. Група авторів визнає, що можливе добрезавершення вагітності для плода при виявленні парво-вірусної інфекції В19 у матері [17,23].

В останні роки спостерігається зниження фетальнихвтрат від вірусних та парвовірусної інфекції завдяки активнійтактиці лікарів, які впроваджують трансфузії донорськихеритроцитів при анеміях для плода.

Згідно з різноманітними літературними джерелами долязагибелі плода після зараження матір’ю парвовірусом В19складає 6,5-14% незалежно від віку. Окремі автори вказують,що смерть плода із-за інфікування В19 вірусом після 20тижня вагітності виникає досить рідко. Як показали дослід-ження, що проводились серед пацієнток в другому триместрівагітності, загибель плода виникає переважно після зара-ження матері вірусом В19 протягом 3-6 тижнів, хоча описанірідкісні випадки загибелі на більш тривалому періоді. В цеймомент в крові матері присутні В19 ІgG, в той час як ДНКВ19 не виявляються [31].

У проспективному дослідженні, яке трапилося нам в ходілітературного пошуку, вивчення активності антитіл до В19V,яке проводилось серед вагітних жінок, одна із пацієнток, вкотрої були відсутні антитіла проти В19V, народила мертвудитину на 37 тижні вагітності. У плода не відзначались які-небудь зміни в бік водянки плода, проте, ДНК В19 булазнайдена в плацентарних тканинах і у зразках материнськоїкрові, забраних під час пологів за три тижні до загибеліплода. Пізніше в крові у матері виробились антитіла протиВ19 , проте це відбулося лише через шість місяців післяпологів. Оскільки ніяких інших причин внутрішньоутроб-ного ураження плода не було знайдено, ймовірним стає тойфакт, що В19 спровокував смерть дитини через повільнийрозвиток імунологічного захисту проти інфекції у матері[16]. Це перше проспективне тривале дослідження, яке опи-сує частоту внутрішньоутробної загибелі плода в третьомутриместрі вагітності, пов’язаної з В19V. Результати нижчевказаних наукових пошуків дозволили стверджувати, щотільки 60-70 % випадків внутрішньоутробної загибелі плодаможна пояснити у світлі стандартних процедур дослідження.

Починаючи з 1992 року, у всіх пацієнток, котрі поступалив госпіталь Дандерюд з діагнозом внутрішньоутробноїзагибелі плода, проводився аналіз материнської сироваткина наявність антитіл до В19V класу ІgG і ІgМ, а також нанаявність ДНК В19 за допомогою полімеразної ланцюговоїреакції в зразках плацентарних тканин. Протягом семи років,з 1992 по 1998 роки було зареєстровано 93 випадки внут-рішньоутробної загибелі плода. Серед 93 пацієнток у 7(7,5%) в плацентарних тканинах була знайдена ДНК В19. Вході стандартного дослідження ніяких інших причин заги-белі плода у всіх 7 випадках знайдено не було. Крім ДНК-

131


ПЛР В19 на свіжозаморожених тканинах при народженні,ретроспективно досліджувались плацентарні тканини плода,розміщені в парафін. ДНК В19 була знайдена в 6 із 7 випадківвнутрішньоутробної загибелі плода. Додатково ДНК В19була знайдена в тканинах печінки і нирок. Ні в одному ізсеми випадків не було водянки плода. Макроскопічне до-слідження плаценти показало незначні, локальні патології,такі як дрібні зони функціональних тромбозів. Гістопато-логічне дослідження плаценти виявило такі відхилення якцентральний ворсинчастий набряк, невеликі міжворсинчастітромбози, підвищене утворення еритроцитів. Таким чином,парвовірус В19 був визнаний в якості можливого етіоло-гічного чинника [27].

Групи ризику серед вагітних жінок дозволяють виявитита розширити дані серологічних досліджень. Високі титриІgG антитіл при відсутності ІgM антитіл означають пере-несену в минулому інфекцію В19V і наявність у пацієнткиімунітету до парвовірусу В19. Відсутність ІgG антитіл доВ19V говорить про те, що пацієнтка не має імунітету доВ19 вірусу і входить в групу ризику. Визначення обидвохкласів антитіл ( ІgG і ІgM) дає найбільш повну інформаціюпро імунний статус вагітної жінки, так як поява ІgM антитілвідноситься до первинної імунної відповіді - після зараженнярівень Іg М антитіл починає зростати, приблизно на 30 деньдосягає максимуму, а потім поступово знижується. В тойчас, як поява ІgG антитіл відноситься до вторинної імунноївідповіді – ІgG антитіла в сироватці крові визначаютьсячерез 2- 3 тижні після зараження і їх рівень зберігаєтьсявисоким протягом кількох років [31].

ВисновокТаким чином, аналіз даних літератури дозволив зробити

висновки про те, що персистуюча інфекція, бактеріальна івірусна, в тому числі і парвовірусна, є одними із основнихфакторів невиношування вагітності.

Існуючі літературні джерела вказують на те, що ступіньактивності парвовірусного інфекційного процесу у матерізалежить від стану її імунітету, а важкість ураження плода –від терміну вагітності, в якому почалось захворювання.

Література1.Башмакова М. А. Парвовирусная инфекция В19 при бере-

менности. Свойства вируса, клиническая картина заболевания,патогенез, диагностика / М. А. Башмакова, А. М. Савичева // Пре-натальная диагностика. – 2005. – № 2. – С. 94–96.

2.Вовк Л. М. Роль парвовірусної В19-інфекції в розвиткупатології вагітності та плода/новонародженого (огляд літератури)/ Л. М. Вовк // Клініч. імунологія. Алергологія. Інфектологія. –2010. – № 7. – С. 10–13.

3.Дудина К. Р. Парвовирусная В19-инфекция и ее клиническиепроявления / К. Р. Дудина, О. О. Знойко, Н. Д. Ющук // Терапевт.архив. –2007. – № 11. – C. 75–78.

4. Ермолович М.А.Молекулярная эпидемиология парвовирус-ной инфекции в Республике Беларусь / М. А. Ермолович, Г. В.Семейко, Е. О. Самойлович [и др.] // Вопросы вирусологии. – 2010.– № 2. – С. 26–31.

5. Курцер М.А.Неимунная водянка плода: диагностика итактика / М. А. Курцер, В.А.Гнетецкая, О. Л. Мальмберг [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2009. – №2. – С. 37–40.

6.Макарова О.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии /под.ред..О.В.Макарова, В.А.Алешкина, Т.Н.Савченко // М. :МЕДпресс-информ, 2007. – 464с.

7. Матвеев В.А.Клинико-лабораторная характеристика B19парвовирусной инфекции / В. А. Матвеев, Е. О. Самойлович, Н.В. Прощаева, М. А. Ермолович // Инфекц. болезни. – 2008. – № 3.– С. 33–37.

8. Матвеев В.А. Парвовирусная В19 инфекция: клиническиенаблюдения, генетическая характеристика возбудителя / В. А.Матвеев, Е. О. Самойлович, М. А. Ермолович, Г. В. Семейко //Здравоохранение. – Минск, 2008. – № 2. – С. 16–19.

9.Могилевкина И. А. Перинатальные инфекции (научно-доказательные подходы к оказанию помощи) / И. А. Могилевкина,Н. В. Гребельная, Н.Я.Жилка // Мистецтво лікування. – 2006. – №

8. – С. 92–93.10.Прилепская В.Н. Клиническая гинекология: Избранные

лекции / – В.Н.Прилепская . - МЕДпресс- информ,2007. – с.480.11.Струк В. Ф. Частота виявлення парвовірусної інфекції у

вагітних на Прикарпатті / В. Ф. Струк //Одеський мед. журнал. –2008. – № 4. – C. 46–48.

12. Физиология и патология плода: монография / СтрижаковА.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В. - М.:Медицина, 2004. - 356 с.

13.Форостяна О. В. Особливості функціонального стану фето-плацентарного комплексу у жінок з перинатальними втратами /О.В.Форостяна // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2003. – Вип. 12, кн. 3. – С. 182–188.

14.Armer T.L. Intraamniotic infection in patients with intact mem-branes and preterm labor/. T.L Armer , P. Duff. // Obstet Gynecol Surv.– 1991. –Vol. 46,№9.-P.589–593.

15.Barton L. L. Lymphocytic choriomeningitis virus: emergingfetal teratogen / L. L. Barton, M. B. Mets, C. L. Beauchamp // Am. J.Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 187, N 6. – P. 1715–1716.

16. Beigi R.H.High rate of severe fetal outcomes associated withmaternal parvovirus b19 infection in pregnancy / R. H. Beigi, H. C.Wiesenfeld, D. V. Landers, H.N.Simhan // Infect. Dis. Obstet. Gy-necol. – 2008. – Vol. 208. – P.524-601.

17.De Jong E.P. Parvovirus B19 infection in pregnancy: new in-sights and management / E.P.de Jong, F. J. Walther, A. C. Kroes, D.Oepkes // Prenat. Diagn. – 2011. – Vol. 31, N 5. – P. 419–425.

18.Enders M. Fetal morbility and mortality after acute human par-vovirus B19 infecnion in pregnancy: prospective evaluation in 1018cases / M.Enders, A.Weinez , I. Zoellner [et al.] // Obstet.Gynecol.Surv.- 2005. - V.60, №2. - P.83-88.

19. Enders M.Risk of fetal hydrops and non-hydropic late intrau-terine fetal death after gestational parvovirus B19 infection / M. End-ers, K. Klingel, A. Weidner [et al.] // J. Clin. Virol. – 2010. – Vol. 49,N 3. – P. 163–168.

20. Grabarczyk P. Identification and characterization of acute in-fection with parvovirus B19 genotype 2 in immunocompromised pa-tients in Poland / P. Grabarczyk, A. Kalinska, M. Kara [et al.] // J.Med. Virol. – 2011. – Vol. 83, N 1. – P. 142–149.

21.Heegaard E. D. Human parvovirus B19 / E. D. Heegaard, K. E.Brown // Clin. Microbiol. Rev. – 2002. – Vol. 15, N 3. – P. 485–505.

22.Ismail K. M. Etiology and outcome of hydrops fetalis /K.M.Ismail , W. L. Martin, S. Ghosh, M. J. Whittle, and M. D. Kilby// J. Matern. Fetal Med. -2001.- Vol.10.-P.175-181.

23. Jensen I.P.An epidemic of parvovirus B19 in a population of3,596 pregnant women: a study of sociodemographic and medical riskfactors / I. P. Jensen, P. Thorsen, B.Jeune [et al.] // BJOG. – 2000. –Vol. 107, N 5. – P. 637–643.

24. Miyagava S. Angio- oedema in a neonate with Ig G antibodiesto parvovirus B19 following intrauterine parvovirus B 19 infection //S.Miyagava ,Y. Takahashi, A. Nagai , Y.Yamamoto et al. // Bs. J. Der-matol. – 2000. – Vol.143,№2. – P.428-430.

25. Nyman M. Detection of human parvovirus B19 infection infirst-trimester fetal loss / M. Nyman, T. Tolfvenstam, K. Petersson [etal.] // Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol.99, N 5, pt. 1. – P. 795–798.

26. Obeid O. E. Molecular and serological assessment of parvovi-rus B19 infections among sickle cell anemia patients / O. E. Obeid // J.Infect. Dev. Ctries. – 2011. – Vol. 5, N 7. – P. 535–539.

27.RiipinenA. ParvovirusB19 infection in fetal deaths/A.Riipinen,E.Vaisanen, M.Nuutila [et al.] // Clinical infectious diseases. – 2008. –Vol.47,№7. –P.1519-1525.

28. Sakalli H.Parvovirus B19-induced multisystemic vasculitis andacute endocapillary proliferative glomerulonephritis in a child / H.Sakalli, E. Baskin, U. S. Bayrakci [et al.] // Ren. Fail. – 2010. – Vol.32, N 4. – P. 506–509.

29.Segata M. Fetal thrombocytopenia secondary to parvovirus in-fection / M.Segata , R.Chaoui ,N. Khalek [et al.] // Am J Obstet Gy-necol .- 2007.- Vol.196.-P.61-65.

30.Servey J.T. Clinical presentations of parvovirus B19 infection /J.T.Servey, B.V.Reamy ,J. Hodge // Am Fam Physician – 2007. –Vol.75,№3.-P.373–376.

31. Skyulderbrand-Sparr L. Parvovirus B19 infection: associationwith third-trimester intrauterine fetal death / L.Skyulderbrand-Sparr ,T.Tolfvenstam , N.Papadodziannakis [et al.] // Br. J. Obstet. Gynaecol.-2000.-Vol.107.-P.476-480.

32.Slavov S. N Human parvovirus B19: general considerationsand impact on patients with sickle-cell disease and thalassemia and onblood transfusions / S. N. Slavov, S. Kashima, A. C. Pinto, D. T. Co-


132

vas // FEMS Immunol. Med. Microbiol. – 2011. – Vol. 62, N 3. – P.247–262.

33.Von Kaisenberg C.S. A case of fetal parvovirus B-19 myocarditisterminal cardiac heart failure and perinatal heart transplantation /C.S.von Kaisenberg , G.Bender , J.Schewe [et al.] //Fetal Diagn Ther.– 2001. – Vol.16,№6.- Р.427-432.

34.Yaegashi N. Pathogenesis of nonimmune hydrops fetalis causedby intrauterine B19 infection / N. Yaegashi // Tohoku J. Exp. Med. –2000. – Vol.190, №2. – P. 65–69.

35. Zajicek M. Prenatal diagnosis of obstructive hydrocephalusassociated with parvovirus B19 infection / M. Zajicek, L. Gindes, C.Hoffmann [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol. 116, Suppl. 2. – P.521–522.

Куса О.М., Макарчук О.М.Медико-социальные аспекты проблемы внутриутробного

парвовирусного инфицирования, акушерские и перинаталь-ные последствия

Резюме. Парвовирус В-19 является наиболее распростра-ненным патогеном,касающимся смерти плода, входит в группуинфекций, которые условно обозначаются как «парент-вирусы».Важной особенностью парвовирусной инфекции является то, чтопри отсутствии выраженных клинических признаков возбудительосложняет течение беременности, влияет на внутриутробноесостояние плода и угрожает его жизни.

В данной статье проанализированы акушерские и перина-тальные последствия внутриутробного парвовирусного инфици-рования, показаны медико-социальные аспекты утробныхпоражений плода. Показано особенности епидемиологии парво-вирусной инфекции, культуральные характеристики возбудителя,патогенетические механизмы развития клинических симптомови осложнений данной инфекции. Описаны значение парвовирус-

ной инфекции у возникновении неимунной водянки плода, методыдиагностики при беременности и необходимость проведенияспецифической терапии, лечебно-профилактических мероприятийдля инфицированных женщин и их новорожденных детей.

Ключевые слова:внутриутробная инфекция, парвовирус В-19,неимунная водянка плода.

O.M. Kusa, O.M. MakarchukMedical and Social Aspects of Parvovirus Intrauterine

Infection, Obstetric and Perinatal ConsequencesDepartment of Obstetrics and Gynecology of the Postgraduate

Education FacultyIvano-Frankivsk National Medical University, [email protected]. Parvovirus B-19 is the most common pathogen implicated

in fetal death; it belongs to the group of infections that are conventionallydenoted as “parent viruses”. An important feature of parvovirus infectionis that in the absence of distinct clinical signs this pathogen complicatespregnancy, affects the fetus, and brings a great threat to his life.

This article covers the obstetric and perinatal consequences of fetalparvovirus infection, shows medical and social aspects of fetal lesions.The peculiarities of the parvovirus infection epidemiology, culturalcharacteristics of the pathogen, pathogenic mechanisms of clinicalsymptoms and complications of the infection are analyzed. We describethe importance of parvovirus infection in causing non-immune fetaloedema, methods of diagnosis during pregnancy and the need forspecific therapy, treatment and preventive measures for infected womenand their infants.

Keywords: intranatal infection, parvovirus B-19, nonimmunehydrops fetalis.


УДК 616.71-007.234+616.24Шевчук-Будз У.І, Корж Г.З.Остеопороз як один із системних проявів хронічного обструктивного захворювання легеньКафедра фтизіатрії та пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф.- проф. М.М. Островський)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. У статті висвітлені актуальні питання, пов’язані зособливостями системного прояву остеопорозу у хворих із хроніч-ним захворюванням легень (ХОЗЛ). Остеопороз та ХОЗЛ тіснопов’язані між собою патогенезом, тому необхідно враховувативираженість хронічного системного запалення і системних усклад-нень, тривалість перебігу основного захворювання, клінічну групу,до якої відноситься хворий, дію шкідливих чинників, які впли-вають на виникнення і перебіг захворювання (індекс куріння), дозиінгаляційних або системних кортикостероїдів, які отримує хворийі які можуть також впливати на розвиток остеопорозу. Тому придіагностиці остеопорозу при ХОЗЛ необхідно використовуватиобстеження, які характеризуватимуть ступінь бронхообструкції тадостовірність розвитку остеопорозу.

Ключові слова: хронічне обструктивне захворюваннялегень, остеопороз, системні кортикостероїди, денсито-метрія.

На сьогоднішній день хронічні обструктивні захворю-вання легень займають провідну роль у розвитку науки, щопов’язано зі стрімким зростанням поширеності даної пато-логії у населення України та розвинених країн світу. Про-блема є актуальною не тільки для практикуючих лікарів танауковців, але й для держави, враховуючи, що страждаютьлюди працездатного віку. Внаслідок прогресуючого роз-витку ускладнень у таких пацієнтів підвищуються показ-ники інвалідизації та високої смертності.[1]

За останніми даними до 2020 року ХОЗЛ буде знахо-дитись на третьому місці структури причин смертності насе-лення. На ХОЗЛ страждає від 4% до 10% дорослого насе-

лення віком 40 років і старше. Летальність при тяжкихзагостреннях ХОЗЛ сягає 6-11%. [1]

Зафіксовані дані в 2005 р. свідчать про смертність більше3 млн. людей, що відповідно сягає 5% від всіх випадківсмерті у світі, це близько 65 млн. людей, які страждають напомірну та тяжку ступінь порушення бронхіальної прохід-ності. Незважаючи на можливу похибку при зборі епідеміо-логічних даних відомо, що близько 90% випадків леталь-ності від ХОЗЛ припадають на країни з різним рівнем до-ходів (ВООЗ).

Тому в 1998 р. для підтримання проблеми профілактики талікування ХОЗЛ ученими було створено “Глобальну ініціативупо хронічних обструктивних захворюваннях легень”(GlobalInitiative for Chronic Obstructive Lung Disease-GOLD). Згідно зрекомендаціям GOLD 2011р. представлено нову класифікаціюХОЗЛ, яка базується на основних пунктах [10,12]:

• аналіз інтенсивності клінічної картини;• профілактика ускладнень;• характер спірометричних змін;• виявлення супутньої патології.Клінічна практика свідчить про наявність у хворих на

ХОЗЛ різної системної симптоматики, яка визначає особ-ливості перебігу захворювання та ведення даної категоріїпацієнтів. Трактування різних проявів системного ураженняне завжди буває однозначним з точки зору її патогенетичногозв’язку з ХОЗЛ, однак своєчасне розпізнавання позалегене-вої патології і вибір адекватних лікувальних програм набу-

133


вають у подібних клінічних ситуаціях особливого зна-чення.[8]

Характерними для ХОЗЛ системними порушеннями єкахексія з втратою жирової маси, втрата скелетної муску-латури та її слабкість, остеопороз, депресія, анемія, підви-щений ризик розвитку серцево-судинних захворювань. Наособливу увагу заслуговує остеопороз як наслідок тривалоговикористання системних кортикостероїдів при ХОЗЛ. [13]

Остеопороз - найбільш поширене метаболічне захворю-вання скелета, що характеризується зменшенням міне-ральної щільності кісткової тканини, порушенням мікроархі-тектоніки кістки з наступним підвищенням її крихкості тазбільшенням ризику переломів.[6]

Серед факторів ризику розвитку остеопорозу можнавиділити спадкові та набуті, а також, як результат медика-ментозного впливу. З однієї сторони, безсумнівна роль спад-кової схильності до цього захворювання, з іншої - достовірнодоведено значення таких «екзогенних» чинників ризику, якдефіцит споживання білка, кальцію і вітаміну D, куріння,зловживання алкоголем, гіподинамія, низька маса тіла та ін.[3,6]

За оцінками ВООЗ, остеопороз за поширеністю посідаєтретє місце після серцево-судинних захворювань та цук-рового діабету. На жаль, більшість людей дізнаються пронього тільки тоді, коли трапляються переломи. Недаремноостеопороз називають «тихою чумою». Характерною лока-лізацією остеопоротичних переломів є хребет, стегнова кіст-ка, дистальний відділ кісток передпліччя та проксимальнаділянка плечової кістки.

Загальна кількість остеопоротичних переломів у Європі вчоловіків та жінок сягає близько 2,7 млн, що у перерахунку нагрошовий еквівалент становить 36 млрд євро. Остеопороз діаг-ностується у 6% чоловіків та 21% жінок віком 50-84 роки. [3]

Однією з найбільш значущих причин розвитку остео-порозу та остеопенії при ХОЗЛ є застосування системнихглюкокортикостероїдів, які інгібують всмоктування кальціюв кишечнику, знижують концентрацію циркулюючих в кровіестрогенів і підвищують екскрецію кальцію з сечею. Крімтого, глюкокортикостероїди уповільнюють дозріванняостеобластів і зменшують їх активність, внаслідок чого зни-жується кількість кісткової тканини, що утворюється під часкожного циклу ремоделювання.[13,14]

Відносний ризик переломів кісток скелета (хребет,стегнова кістка) є залежним від дози ГК. Найбільш важ-ливими факторами, що визначають втрату кісткової тканинина тлі лікування ГК, є кумулятивна доза ГК, вік старше 50років і постменопаузальний період. До ймовірних факторівризику розвитку стероїдного остеопорозу можна віднеститривалий прийом і високу щоденну дозу ГК, низьку масутіла, зниження фізичної активності, запальні захворюваннята інші загальні фактори ризику розвитку ОП, про якіговорилося раніше. Надзвичайно важливий той факт, щостероїдний остеопороз є оборотним, що зумовлює необхід-ність профілактики та раннього початку терапії цього стану.Процес розвитку остеопорозу характеризується повільнимнаростанням втрати кісткової маси і деформації хребців ітривалий час може протікати безсимптомно.

Больовий синдром при ОП пояснюється основнимчином подразненням периоста. Біль в ураженому грудномувідділі хребта може обмежувати дихальні екскурсії тапосилювати легеневу недостатність у пацієнтів з хронічноюбронхолегеневою патологією. Діагностичний пошук припідозрі на остеопороз передбачає встановлення остеопенії(симптому зниженої щільності кісток), виявлення її уск-ладнень (переломів кісток), оцінку рівня метаболізму в кіст-ковій тканині (що має допоміжне значення), а також з’ясу-вання причин остеопенії і проведення диференціальногодіагнозу з іншими формами метаболічних остеопатій. Ос-новними методами діагностики ОП є рентгенографія кістокі остеоденситометрія. Стандартна рентгенографія дає мож-ливість надійно розпізнавати захворювання, проте лише

виражених стадіях (коли втрачено до 20-30% кісткової маси).На даний час для ранньої діагностики ОП використовуютьсярізні методи кісткової денситометрії (ізотопні, ультразвукові тарентгенівські, в т. ч. двохенергетична абсорбціометрія, що є золо-тим стандартом діагностики остеопорозу). Ці методи до-зволяють виявити вже 2-5% втрати маси кістки, оцінити дина-міку щільності кісткової тканини у процесі розвитку захво-рювання або ефективність лікування. Проте слід зауважити, щоостеоденситометрія сама по собі не дає можливості поставитинозологічний діагноз, тому обов’язково повинна поєднуватисьіз класичним рентгенологічним обстеженням. [5,11]

Остеопороз та ХОЗЛ поєднані між собою розвитком про-гресуючого запального процесу, внаслідок якого відбу-вається каскад біохімічних, імунологічних та патологічнихреакцій, які регулюються великою кількістю гуморальнихмедіаторів. Серед них особливе місце займають цитокінти –це низькомолекулярні білкові молекули, що забезпечуютьпроцеси міжклітинних комунікацій. Велика кількість про-запальних цитокінів, які займають важливе місце у пато-генезі виникнення ХОЗЛ, безпосередньо беруть участь урезорбції кісткової тканини. Йдеться про важливу роль нетільки в ініціації запального процесу, але й у регулюванніактивності остеобластів і остеокластів, а ФНП є специ-фічним стимулятором остеобластопосередкованої кістковоїрезорбції. Медіатори ІЛ-1 та ІЛ-6 в 4 рази є потужнішимфактором впливу на кісткову резорбцію, ніж тиреоїдний гор-мон, тому взаємозв’язок між запальним процесом в бронхо-легеневій системі та кістковим ремоделюванням призводитьдо виникнення втрати кісткової тканини.[12]

Існують нові дослідження, які вказують, що зв’язок міжхронічною обструктивною хворобою легень і остеопорозомможе бути сильнішим, ніж думали раніше. Дослідники ви-явили, що поширеність остеопорозу серед 90 хворих хроніч-ними обструктивними захворюваннями легень збільшиласяз 47% до 61% за більш, ніж три роки спостереження. [13]

Внаслідок порушень в структурно-функціональномустані кісткової тканини посилюються процеси кістковогообміну, знижується нормальне формування кістки, підви-щується кісткова резорбція, яка призводить до розвиткуостеопенії або остеопорозу.[5]

Описані вище аспекти призводять до чіткої тенденціїформування думки, що у всіх пацієнтів з хронічною об-структивною патологією легень необхідно оцінити факториризику ОП, визначити ризик розвитку переломів, провестиденситометричне дослідження мінеральної щільностікісткової тканини. Крім комплексу немедикаментозних про-філактичних заходів, що стосуються способу життя і фізич-них навантажень, всім хворим з остеопенією необхіднийприйом препаратів кальцію і вітаміну D, ця комбінація повиннабути призначена в найбільш ранні терміни. При зниженнімінеральної щільності кісткової тканини нижче вікової нормидо терапії повинні бути додані антиостеопоротичні препарати.При цьому велике значення має правильне лікуванняосновного захворювання (ХОЗЛ), оскільки зменшенняактивності запального процесу неминуче спричинить норма-лізацію процесів ремоделювання кістки.

Література1. Фещенко Ю.І. та співавтори. V з’їзд фтизіатрів та пульмонологів

України. // Хронічне обструктивне захворювання легень проектнаціональної угоди-2013.-C.3-5.

2. Наказ МОЗ України №555 від 27.06.2013р. Про затвердженнята впровадження медико-технологічної документації зі стандартизаціїмедичної допомоги при хронічному обструктивному захворюваннілегень.

3. Коваленко В.М. Рекомендації з діагностики, профілактики талікування остеопорозу. // Український ревматологічний журнал. -2009.-№ 3.-С.23-39.

4. Пасієшвілі Л.М., Андруша А.Б.,Железнякова Н.М. Роль кальціюу формуванні остеопенії у хворих на хронічні обструктивнізахворювання легень.// Кримський терапевтичний журнал.-2011.- №1.-


134

С.93-96.5. Беневоленская Л.И. Остеопороз - актуальная проблема

медицины. // Остеопороз и остеопатии. -1998.-С. 4-7.6. Поворознюк В.В. Остеопороз: клиника, диагностика,

профилактика, лечение. // Журн. практ. врача. -1996. -№ 6. -С. 18-35.7. Деквейкер Я. Стратегия лечения остеопороза // Первый

Российский симпозиум по остеопорозу. - М., 1995. - С. 21-28.8. Чучалин А.Г. Хроническое обструктивное заболевание легких

и сопутствующие заболевания. // Здоровье Украины. -2008. -№ 15-16.С. 37-39.

9. Ходош Є.М. Спірометрія: ідеологія торжества та безкінечнаскладність буття. // Новини медицини і фармації. -2012. - № 13-14. - С.16-18.

10. Фещенко Ю.И. Новая редакция руководства Глобальнойинициативы по хроническому обструктивному заболеванию легких[GOLD] // Здоров’я України. - 2012. - № 2(18). -С. 10-11.

11. Френке Ю., Рунге Г. Остеопороз. // М.: Медицина- 1995. - С.12-15.

12. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) /Global strategy for diagnosis, managment and prevention of obstructvepulmonary disease (електронний ресурс).- Режим доступу http: //www.goldcopd.org uploads/ users/ files/ GOLD _Report_ 2011_Feb21.pdf.

13. Osteoporosis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease/ LidwienGraat-Verboom et al. // Respiratory Medicine, 2012

14. Snow V., Lascher S., and Mottur-Pilson C., for the Joint ExpertPanel on Chronic Obstructive Pulmonary Disease of the American Collegeof Chest Physicians and the American College of Physicians - AmericanSociety of Internal Medicine. Evidence base for management of acute ex-acerbations of chronic obstructive pulmonary disease. // Ann. Intern. Med.-2001.-Vol. 134. -P. 595-9.

Шевчук-Будз У.И, Корж Г.З.Остеопороз, как один из системных проявлений хроничес-

кого обструктивного заболевания легкихКафедра фтизиатрии и пульмонологии с курсом профессио-

нальных заболеваний (зав. каф.- проф. Н.Н. Островський) Ивано-Франковского нацыонального медицынского университета

Резюме. В статьи освещенные актуальные вопросы, связаны

с особенностями системного проявления остеопороза у больныхс хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОБЛ).Остеопороз и ХОБЛ тесно связаны междусобой патогенезом,поэтому необходимо учитывать выраженость хроническогосистемного воспаления и системных осложнений, длительностьтечения основного заболевания, клиническую группу, к которойотносится больной, действие вредных факторов, которые влияютна возникновение и течение заболевания (индекс курения), дозыингаляционных и системных кортикостероидов, которые получаетбольной и которые могут также влиять на развитие остеопороза.Поэтому при диагностике остеопороза при ХОБЛ необходимоиспользовать обследования, которые будут характеризироватьстепень бронхообструкции и достоверность развития остеопороза.

Ключевые слова: хроническое обструктивное заболеваниелегких, остеопороз, системные кортикостероиды, денсыто-метрия.

U.I. Shevchuk-Budz, G.Z. KorzhOsteoporosis as One of the Systematic Syndromes of the Chronic

Obstructive Pulmonary DiseaseAbstract. The article highlights the questions related to the features

of osteoporosis systemic symptoms in patients with chronic obstructivepulmonary disease (COPD). Osteoporosis and COPD are closelyconnected by pathogenesis, that is why it is necessary to take intoaccount the severity of chronic systemic inflammation and systemcomplications, the duration of the disease, patient’s clinical group, theaction of harmful factors that influence on an origin and course ofdisease (smoking index), doses of inhalational or systemiccorticosteroids taken by a patient which can also influence thedevelopment of osteoporosis. Therefore examinations that characterizethe bronchial obstruction extent and authenticity of osteoporosisdevelopment should be used in diagnostics of osteoporosis in patientswith COPD.

Keywords: chronic obstructive pulmonary diseases (COPD),osteoporosis, systemic corticosteroids, densitometry.


135


ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРІВ

Для публікації в «Галицькому лікарському віснику» приймаються оригінальні статті з основних розділів теоретичноїі практичної медицини, огляди літератури, які відображають найактуальніші її проблеми, випадки з практики, питанняорганізації охорони здоров’я, медичної освіти, дискусійні і проблемні статті, творчі портрети вчених, забуті імена науки,оформлені відповідно до наступних вимог.

1. Стаття повинна мати направлення в редакцію, бути завізованою керівником установи, засвідченою печаткою,підписаною її авторами. На одному із примірників без підписів та печаток необхідно вказати прізвище, ім’я, по-батькові, поштову адресу, телефон, контактний e-mail автора, з яким буде проводитись листування. До публікаціїприймаються лише ті матеріали, які раніше ніде не публікувались і не знаходяться в редакціях інших журналів чивидавництв, про що письмово вказує автор в кінці статті. Статті приймаються українською, російською і англійськоюмовами.

2. Надсилати перший та другий примірники статті, надруковані на стандартному аркуші форматом А4 (210х297 мм), шрифт –“Times New Roman”, розмір шрифту – 14, інтервал – 1,5. Поля: верхнє – 20 мм, нижнє – 25 мм, ліве – 30 мм, праве – 10 мм.Також необхідно надсилати статті на CD-дисках (текстовий редактор “Word 6.0, 7.0”). Таблиці оформлені у редакторі“MS Word”, графіки – “Excel”, формули – “MS Equation” – записаними окремими файлами.

3. Орієнтований обсяг передових, проблемних статей та лекцій – не більше 12 сторінок машинопису (включаючиілюстрації, підписи до них, резюме). Всі інші статті – до 8 сторінок (але не менше 6). Короткі повідомлення, рецензії,проблеми викладання – до 5 сторінок. Обсяг оглядових та загальнотеоретичних статей узгоджуються з редакцією.

4. Автор статті зобов’язаний детально її вичитати і відредагувати. Зміст статті викладати чітко, без повторень та довгихпередмов. При викладі статті користуватися українським правописом, вживати українську термінологію і дотримуватисянорм літературної української мови. Редакція часопису не несе відповідальності за помилки авторів, залишає засобою право скорочувати статті, змінювати розміщення ілюстрацій, таблиць, графіків. Скорочення слів, назв і т.д. (крімзагальноприйнятих) не допускається. Скорочення цитованих видань подавати відповідно до Index Medicus, одиниці виміру –за системою СІ.

5. Всі направлені в редакцію праці рецензуються анонімно, після чого автор отримує повідомлення про те, що статтюприйнято або не рекомендовано до друку. Неприйняті до публікації матеріали, а також статті, оформлені не за правилами,повертаються на вимогу авторів. Статті, які оформлені за правилами та мають позитивну рецензію, передаються до друкутільки у тому випадку, коли проведена оплата, про що повідомляється автору.

6. Дотримання етичних і правових принципів при підготовці статейВсі статті, представлені в журнал «Галицький лікарський вісник», повинні мати список використаної літератури.

Автори мають визнати наукові праці, які вплинули на роботу.Автор має вказати фінансову підтримку, отриману при виконанні роботи.Не допускається плагіат чи інші шахрайські вчинки. Всі статті мають бути оригінальними. Автор повинен

гарантувати, що ця стаття не подається в інший журнал. Відповідно до зауважень рецензентів слід зробити правдо-подібні зміни. Проте, якщо автор докаже, що його дані не підлягають виправленню, редколегія повинна прийнятистаттю до друку.

Якщо стаття підготовлена багатьма авторами, то всі, які внесли значний вклад в неї, повинні бути включені всписок співавторів. Всі автори повинні підписати згоду про передачу авторських прав для остаточної публікації.

Всі дані у статті повинні бути реальними і достовірними. Роботи, побудовані на помилкових даних, особливостатистичних, не будуть публікуватись. Якщо робота передбачає використання відомостей про пацієнтів, то від нихповинна бути інформована згода. При використанні експериментальних тварин слід заручитись рішенням етичноїкомісії, що були дотримані всі законодавчі норми.

Всі статті будуть рецензовані. Конфіденційність рецензентів поважатиметься. Рецензенти мають вчасно виноситикваліфіковані заключення. Рецензент не повинен мати конфлікту інтересів з дослідженням, автором чи органамифінансування дослідження. У випадку виникнення конфлікту, рецензент повинен відмовитись від рецензування.

Головний редактор має право приймати остаточне рішення щодо прийняття або відхилення представленої статтіпісля розгляду на засіданні редколегії. Будь-який член редколегії не повинен мати конфлікту інтересів по відношеннюдо розглянутої статті. В процесі розгляду підтримується анонімність рецензентів.

Редколегія повинна підтримувати високий рівень інтелектуальних та етичних норм без втручання бізнесу. Вонаповинна опублікувати виправлення, уточнення або спростування і вибачення в разі потреби.

7. СТАТТЮ ОФОРМЛЯТИ ЗА НАСТУПНОЮ СХЕМОЮ:УДКПрізвище та ініціали автора (авторів)Назва статтіУстанова (повна назва, місто, країна), контактний e-mail автораРезюме об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті:- предмет, тему, мету роботи;- матеріал і методи дослідження;- результати роботи;- висновки.Предмет, тема, мета роботи вказується, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати, якщо

вони відзначаються новизною і тому становлять інтерес. Результати роботи описують максимально точно та інформативно.Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями.

Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень; використовувати терміни із списку медичних предметних заголовківвидання Index Medicus)

Постановка проблеми і аналіз останніх дослідженьМета дослідженняМатеріал і методи дослідженняРезультати дослідженняОбговорення


136

ВисновкиПерспективи подальших досліджень у даному напрямкуЛітература згідно з новими правилами ДОСТуРезюме на русском языке:Фамилия и инициалы автора (авторов)Название статьиУчреждение (полное название, город, страна), контактный e-mail автораРезюме объемом не менее 1500 знаков должно включать следующие аспекты содержания статьи:- предмет, тему, цель работы;- материал и методы исследования;- результаты работы;- выводы.Предмет, тема, цель работы указывается, если они не понятны из заголовка статьи. Методы целесообразно описывать,

если они отличаются новизной и поэтому представляют интерес. Результаты работы описывать максимально точно иинформативно. Выводы могут сопровождаться рекомендациями, оценками, предложениями.

Ключевые слова (не больше 5 слов или словосочетаний; использовать термины из списка медицинских предметныхзаголовков издания Index Medicus)

Резюме англійською мовою:Прізвище та ініціали автора (авторів)Назва статтіУстанова (повна назва, місто, країна), контактний e-mail автораРезюме (Abstract) об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті:- предмет, тему, мету роботи;- матеріал і методи дослідження;- результати роботи;- висновки.Предмет, тема, мета роботи вказується, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати, якщо

вони відзначаються новизною і тому становлять інтерес. Результати роботи описують максимально точно та інформативно.Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями.

Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень; використовувати терміни із списку медичних предметних заголовківвидання Index Medicus)

Якщо стаття англійською мовою, то резюме повинно бути українською мовою.8. Кількість ілюстрацій – мінімальна. Фотографії скановані і записані окремими файлами або виготовлені на глянцевому

папері, прямокутні, на звороті кожної ілюстрації вказати номер, прізвище автора і відзначити “верх”, “низ”. Фотографіїкількістю більше однієї необхідно розташувати у вигляді монтажу розмірами 150х180 мм, підписи до них подавати наокремому листі. Місця, де в тексті повинні бути малюнки, таблиці, схеми, графіки, відзначати квадратом на лівому полі,в який вписати номер малюнка. Таблиці, малюнки, графіки повинні бути надруковані на окремих сторінках, мати нумераціюі заголовки.

9. У список літератури включати праці, видані упродовж останніх 7-10 років, не більше 15 джерел для оригінальнихпраць і 30 – для оглядових. Не включати неопубліковані праці, автореферати дисертацій та інші рукописи. Цитовані праців тексті позначати номерами в квадратних дужках відповідно до списку літератури, автора не вказувати. Список цитованоїлітератури наводиться згідно із вимогами Держстандарту, які наведені у “Бюлетні ВАК” №5, 2009р., в такому порядку заалфавітом: 1) наукові праці, надруковані кирилицею; 2) наукові праці, надруковані латинським шрифтом.

10. Для отримання інформації про публікацію статті необхідно вкласти у конверт поштову листівку з маркою іззазначенням своєї адреси.

11. Рукописи, листи, побажання і зауваження надсилайте за адресою:Редакція журналу “Галицький лікарський вісник”Івано-Франківський національний медичний університетвул. Галицька, 2м. Івано-Франківськ76018Для розміщення матеріалів журналу у міжнародній науковій системі SCOPUS україномовні статті необхідно перекласти

на англійську мову, включаючи резюме, і представити тільки в електронному варіанті на окремому диску з поміткою«SCOPUS». Бібліографічний список до них подати латиницею, вказуючи прізвища всіх авторів з транслітерацією, назвуцитованої роботи в перекладі на англійську мову, назву журналу чи іншого джерела з транслітерацією, вихідні даніцитованого видання унормувати відповідно до міжнародних правил, які подані у «Uniform Requirement for ManuscriptSubmitted to Biomedical Journals».

Зразок написання бібліографічного джерела.Український варіант:Баєвський Р.М., Іванов Г.Г., Петров Л.В. Аналіз варіабельності серцевого ритму при використанні різних

електрокардіографічних систем. //Вісник аритмології. – 2002. - №3. – С. 65-70.За вимогами SCOPUS:Baevskiy R.M., Ivanov G.G., Petrov L.B. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk arytmologii.

2002; 3: 65-70.Передача українських літер повинна здійснюватися згідно з Постановою Кабінету міністрів України №55 від 27 січня

2010 року “Про впорядкування транслітерації українського алфавіту латиницею”.Примітки: 1. Буквосполучення “зг” відтворюється латиницею як “zgh” (наприклад, Згорани-Zghorany) на відміну від

“zh” - відповідника української літери “ж”.2. М’який знак і апостроф латиницею не відтворюються.3. Транслітерація прізвищ та імен осіб і географічних назв здійснюється шляхом відтворення кожної літери латиницею.

137


INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Only original articles are accepted for publication in Galician Medical Journal. The articles should deal with the mainparts of theoretical and practical medicine. They may contain literature reviews of the most urgent medical problems, notesof cases on medical practice, health care and medical education issues, debatable and speculative articles, creative portraitsof scientists, forgotten names in the field of science. All these papers should be drawn up according to the followingrequirements.

1. Every article should have a letter of referral and be authenticated by the head of institution, sealed and signed by itsauthors. One of its copies (without signatures and seals) should contain the author’s family name, first name andpatronymic, as author’s postal address, telephone number and contact e-mail address. Only articles, which have notbeen published in other editions and have not been submitted to other journals and publishers, shall be accepted for publication.The author shall indicate it at the end of the article. The articles shall be accepted in Ukrainian, Russian and English.

2. Authors should send the first and the second copy of articles, printed on standard A4 sheets (210x297 mm), in “TimesNew Roman” font, 14 font size, at one-and-a-half type. Margins: top margin – 20 mm, bottom margin – 25 mm, left margin– 30 mm, right margin – 10 mm. Articles should be also sent as computer files on compact discs (text editor “Word 6.0,7.0”). Tables should be printed in “MS Word” editor, graphs – in “Excel” editor, formulas – in “MS Equation” editor,and each of them should be saved as a separate file.

3. Lead articles, speculative articles and lectures should be limited to 12 pages of typescript (including illustrations,captions to them and summaries). All other articles should be limited to 8 pages (but not less than 6 pages). Short reports,reviews, teaching problems should be limited to 5 pages. The number of pages of surveys and academic articles shall beagreed with the editorial staff.

4. The author of the article shall be obliged to read and edit his or her article carefully. The key part of the article shouldbe presented clearly, without repetitions and without lengthy prefaces. While writing an article, the author should use Ukrainianspelling and Ukrainian terminology, as well as the Ukrainian literary language. The editorial staff of the Journal shall notbe responsible for the author’s mistakes and reserve the right to abridge articles, change the arrangement of figures,pictures, tables and graphs. Shortened forms of words and names (apart from generally accepted) shall not be permitted.Abbreviations of the cited editions shall be given according to Index Medicus, and units of measurement – according to CIsystem.

5. All the articles, sent to the editorial office, shall be read anonymously, and after that the author shall receive a noticeindicating that his or her article is accepted or is not recommended for publication. The articles, which are not accepted forpublication, as well as the articles, which are made up improperly, shall be given back to authors on their request. Theproperly made up articles with appreciations shall be published in the journal, provided a payment is effected, and the authorshall be informed about that.

6. Publication Ethics and Malpractice StatementAll articles submitted for «Halytskyi Likarskyi Visnyk» should have a relevant reference list of articles. Authors should

acknowledge the works that influenced the author’s work.The author should also clearly mention the financial support obtained during the work.No plagiarism and no fraudulent data allowed. All articles should be original. The author should ensure that the submitted

article is not under publication consideration in any other journal. All authors are needed to correct any mistakes and retractionof incorrect information as recommended by reviewers. However, if the author proves the data cannot be corrected theeditorial board should accept the article for publication.

If the article is written by several authors all those who have made a significant contribution to the article should beincluded as co-authors. All co-authors should sign a copyright transfer form before the final publication can take place.

All data in the article must be real and authentic. Works based on fraudulent data, especially fraudulent statistical data,are unacceptable and will not be published. If the work involves the use of patients’ data, there should be obtained informedconsent of human subjects involved. When using experimental animals in the research the author should comply with all thelegal regulations and get the approval of an ethics committee.

All articles will be peer-reviewed. The confidentiality of the reviewers will be respected. The reviewer should deliverher/his review in a timely manner. The reviewer should not have any conflict of interest with the research, author, or theresearch funding authorities of a submitted article. In case the conflict of interest arises, the reviewer should refuse to reviewthe article.

The editor-in-chief has the authority to make final decision on the acceptance and rejection of a submitted article after thereviewers’ and the editorial board members’ decision. The editor-in-chief or any member of the editorial board should nothave any conflict of interest with respect to the article under consideration. Anonymity of reviewers should be maintainedduring the review process.

The editorial board should preserve high levels of intellectual and ethical standards, without the interference of businessneeds. The editorial board should publish corrections, clarifications, retractions, and apologies as appropriate.

7. THE ARTICLE SHALL BE DRAWN UP ACCORDING TO THE FOLLOWING SCHEME:Family name and initials of the author (authors)Title of the articleInstitution (name in full, location), author’s contact e-mailAbstract (100-250 words) should comprise objective, design/methodology/ approach, resultsThe subject, theme, objective of the research are given when they are not clear from the title of the article. It is reasonable

to describe the methods if they differ by their novelty and, therefore, can be interested. The results of the research are to bedescribed in the most accurate and informative way. The conclusions can be accompanied by recommendations, estimatesand offers.

Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the IndexMedicus edition should be used)

Problem statement and analysis of the latest researchObjective


138

Design/ methodology/ approachResultsResearch limitations/implicationsProspects of further researchesConclusionsReferences

Summary in Ukrainian:Family name and initials of the author (authors)Title of the articleInstitution (name in full, location), author’s contact e-mailAbstract (100-250 words) should comprise objective, design/methodology/ approach, resultsThe subject, theme, objective of the research are given when they are not clear the title of the article. It is reasonable to

describe the methods if they differ by their novelty and, therefore, can be interested. The results of the research are to bedescribed in the most accurate and informative way. The conclusions can be accompanied by recommendations, estimatesand offers.

Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the IndexMedicus edition should be used)

In case the article is written in English, the abstract should be in Ukrainian.

8. The number of pictures should be minimal. Photos should be rectangular, scanned and saved as separate files orprinted on glazed paper; photo’s sequence number and author’s family name, as well as marks “top” and “bottom” should beput on its reverse. In case of more than one pictures, it is necessary that they should be arranged in the form of assemblage of150х180 mm, and captures to them should be put on a separate sheet of paper. Places for pictures, tables, graphs anddiagrams should be marked with a square on the left margin with a picture’s number. Tables, pictures and graphs should beprinted on separate sheets of paper, be numbered and titled.

9. References should contain the works for the last 7-10 years, not more than 15 sources for original papers and 30sources for survey papers. Unpublished papers, abstracts of dissertations and other manuscripts should not be included. Thepapers cited in the text should be numbered in square brackets according to the list of references; authors shall not bespecified. The list of the cited literature shall be given according to the State Standards’ requirements, published in Bulletinof High Certification Commission № 5, 2009 in alphabetical order: 1) research papers, printed in Cyrillic font; 2) researchpapers, printed in Latin font.

10. In order to receive information about publication of the article it is necessary to put a stamped and addressed postcardinto the envelope.

11. Send your materials, letters, wishes and criticism at the following address:Editorial Office of Galician Medical JournalIvano-Frankivsk National Medical University2, Halytska SrteetIvano-Frankivsk, Ukraine76018

In order to include the materials of the Journal into SCOPUS (bibliographic database for science) the articles andsummaries in Ukrainian should be translated into the English language in full and submitted only in an electronic form on aseparate disk marked SCOPUS. References to that article should be in the Latin alphabet, indicating the transliterated namesof authors as well as the transliterated titles of journals or other sources. The title of the cited research paper should betranslated into English in full. Output data of the cited source should be brought into correspondence with the internationalrules, which could be found in Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal.

Reference sampleBoievskiy R.M., Ivanov L.B., Petrov L.V. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk Arytmologii.

2002; 3:65-70.

Ukrainian letters should be transliterated according to the Decision No. 55 of the Cabinet of Ministers of Ukraine “On theregulation of transliteration from Ukrainian alphabet to Latin” approved on January 27, 2010.

Note: 1. Combination of letters “зг” is transliterated as “zgh” (e.g., Згорани-Zghrorany) as opposed to “zh” - the equivalentof Ukrainian letter “ж”.

2. Soft sign and the apostrophe are not reproduced in Latin.3. Transliteration of first and last names of individuals and geographical names is carried out by the way of letter-for-

letter representation in Latin.

Documents

Галицький лікарський вісник №3, 2014