徳洲会病院北海道グループ外傷センター設立 3 周年記念学術講演会【シンポジウム：日本における外傷医療のありかた】

機能再建型外傷センター構築の試み

札幌東徳洲会病院土田芳彦、村上裕子、辻英樹、名和正行、綾部 真一、松田智倫、工藤雅響、土屋 唯衣

札幌徳洲会病院熊谷明史、森利光、田辺康、磯貝哲、畑中渉、倉田佳明、高橋信行、橋本功二、平山傑、井畑朝紀、成田 有子、

日本における外傷医療の緒問題を把握し、その解決方法を提案する

講演の内容

外傷統計

入院治療を要する外傷患者：約 100 万人整形外科傷病の割合　約 70 ％　　　　　　　　　　　　　　　厚生労働大臣官房統計情報部患者調査

英国統計から類推・ ISS 20 ＜の多発外傷患者　　約 1.0 人／人口 1 万人・手術を要する整形外科外傷 約 100 件／人口 1 万人　　　　　　　　　　　　　　 Court-Brown 1997 JBJS

外傷医療の目的Preventable Trauma Death とDisability ( 後遺障害）の軽減

・傷病者の社会復帰・仕事をして税金を払う

救命： PTD の軽減

修正 PTD ／外傷死亡者 20 ％以下： 10 施設 65 ％以上： 10 施設　　大友康裕ら　2002 ( 札幌医大高度救命救急センター　 7 ％ )　　　　　　　　　　　　　　　 森和久ら 2003

大きな地域間格差及び病院間格差

四肢外傷後遺障害の類推

Court-Brown 1997 JBJS 、土田ら 2004

発生数（／ 100万）

避けられた後遺障害

多発外傷合併 100 10 － 50 ％

重度四肢外傷 200 10 － 90 ％

他の整形外科外傷 16000 10 ％

整形外科外傷後遺障害の種類

切断、感染、組織壊死・欠損、偽関節、変形治癒、関節拘縮、変形性関節症、神経麻痺、筋萎縮、醜状瘢痕 etc

日本の整形外科外傷治療体制

外傷手術　 変性疾患手術

手術数 50 ％ 50 ％

体制 緊急・臨時 定期

術者 見習い医一般整形外科医

外傷専門医

変性疾患専門医

一般整形外科医見習い医

<

<

整形外科外傷後遺障害の発生要因

・整形外科外傷治療は　高い医療レベルを要する

・変性疾患と並列して治療・外傷専門医の欠如・整形外科外傷専門施設がない

Court-Brown 、 JBJS 、 1997

Court-Brown 1997

外傷患者治療のあまりよくない結果に対して、今のところ社会の目はそれほど厳しくはない。しかし、外傷治療を担っている救急救命室の管理者と整形外科治療の管理者が外傷に対するアプローチを変えなければ、今後、社会的・訴訟的問題へと発展していくことであろう。そうならないうちに早く手を打つべきである。

「避けられた外傷後遺障害」を軽減するための提案

「外傷専門施設（部門）の構築」「外傷整形外科医の育成」

外傷システムの違いドイツ 日本

人口 8400 万 1億 3千万面積 357,021 sqkm 377,835 sqkm

外傷センター

90 なし（救命救急セン

ター 221 か所）

多発外傷 100-250 50-100(A 救命救急セン

ター）

外傷手術 3000-10000 250-300(A 救命救急セン

ター）

ドイツの代表的外傷センター（ムルナウ外傷センター）・手術患者数：約 11000 人 /年・搬送形態　　ヘリコプター（ 1300/ 年）　　救急車　　自家用車・ベット数： 450　　 ICU 、一般、脳外科、脊損、感染・巨大なリハビリ施設

社会復帰を視野に入れた外傷治療ーその対策ー

①既存救命救急センターの強化

②機能再建主体の外傷センター設置

既存救命救急センターの強化

3次＋2 次外傷患者

救命救急センター

外傷チーム（外傷外科医）

（外傷整形外科医）

200-300

2000-3000

これは、困難？？？

機能再建型外傷センターの設置　①外傷整形外科医による 24時間体制②脳外科医、一般外科医、麻酔科医の on-call体制③24時間緊急手術対応④画像、血液検査部門⑤ICU 医による ICU管理⑥リハビリテーション専用施設　（ PT,OT の確保）

外傷整形外科医の責務について

①外傷初期治療（ JATECレベル）②四肢外傷治療（ AO advanceレベル）③脊椎外傷④重度四肢再建　（マイクロサージャリー etc)⑤後遺障害再建　（各 subspecialty: 膝・手・足 etc) 　

機能再建型外傷センターの既存救命救急センターとの関係

機能再建型外傷センター

既存救命救急センター

重度多発外傷（ ISS 20 ＜）

多発外傷（ ISS 20＞）重度四肢外傷・その他

機能再建型外傷センターの開設

2007 年 4 月～札幌徳洲会病院2008 年 4 月～札幌東徳洲会病院

札幌医大救急部から札幌徳州会、そして札幌東徳洲会へ

札幌医大 札幌徳州会 札幌東徳州会医師スタッフ 1 人 8人 5人レジデント ２人 ２人 3 人

救急医、他科協力 ○○○ △× ○年間手術数 約 200例 約 1400例 約 1200例

多発外傷・多発骨折 100例＜／年 数例 約 20例骨盤・寛骨臼骨折 約 20例 数例 約 10例脊椎外傷 約 10例 数例 約 10例

重度四肢外傷 数例／年 10例＜／年 10例＜／年切断指再接着 約 15-20例／

年20 － 30例／年 10 － 20例

手の外傷 約 60例／年 約 300例／年 約 200例／年高齢者骨折 数例 数百例 数百例

整形外科外来 Follow-up のみ 通常外来あり Follow-up のみ変性疾患 ー ＋＋ ー

機能再建型外傷センターの検証　　①外傷整形外科医による 24時間体制はできているか？　⇒ yes②救急医による外傷初期治療　⇒ yes or no③脳外科医、一般外科医、麻酔科医の on-call体制 ⇒ yes or no④24時間緊急手術対応 ⇒ no⑤画像、血液検査部門 ⇒ yes⑥ICU 医による ICU管理 ⇒ no⑦リハビリテーション専用施設 ⇒ no⑧外傷 PT,OT ⇒yes

我々の機能再建型外傷センターは

①重症多発外傷には対応不可能である

②中等症多発外傷（ ISS 20> ）には対応可能である

③重度四肢外傷には対応可能である

まとめ

①日本におけるもっとも理想的な外傷医療体制は「救命救急センター」と「外傷チーム」のコラボレーションであるが、その実現は困難である

②我々が構築した「機能再建型外傷センター」は未だ整形外科外傷治療の域を脱していない