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難病法による特定医療・小児慢性に係る計算事例(70歳未満)
平成27年1月
事例No 区分 特記事項 公費 備考
1 本人入院 26 区ア 54 (既認定者)
2 本人入院 26 区ア 54 (既認定者)
3 本人入院 27 区イ 54 (既認定者)
4 本人入院 27 区イ 54 (新規認定者)
5 本人入院 27 区イ 54 (新規認定者)異点数、合算対象
6 本人入院 28 区ウ 54 (既認定者)
7 本人入院 28 区ウ 54 (既認定者)
8 本人入院 28 区ウ 54 (既認定者)異点数
9 本人入院 28 区ウ 54 (既認定者)異点数、合算対象
10 本人入院 29 区エ 54 (既認定者)
11 本人入院 29 区エ 54 (既認定者)異点数
12 本人入院 29 区エ 54 (既認定者)異点数、合算対象
13 本人入院 30 区オ 54 (新規認定者)
14 本人入院 30 区オ 54 (既認定者)異点数、合算対象
15 本人入院 31 多ア 54 (新規認定者)多数回該当
16 本人入院 32 多イ 54 (既認定者)多数回該当
17 本人入院 33 多ウ 54 (新規認定者)多数回該当
18 本人入院 34 多エ 54 (既認定者)多数回該当
19 本人入院 35 多オ 54 (既認定者)多数回該当
20 本人入院外 26 区ア 54 (新規認定者)
21 本人入院外 27 区イ 54 (新規認定者)
22 本人入院外 28 区ウ 54 (新規認定者)
23 本人入院外 29 区エ 54 (新規認定者)
24 本人入院外 30 区オ 54 (新規認定者)
25 六歳入院 26 区ア 52 (既認定者)
26 六歳入院 27 区イ 52 (新規認定者)
27 六歳入院 27 区イ 52 (既認定者)
28 六歳入院 28 区ウ 52 (新規認定者)
29 六歳入院 28 区ウ 52 (新規認定者)異点数
30 六歳入院 29 区エ 52 (新規認定者)
31 六歳入院 29 区エ 52 (新規認定者)異点数
32 六歳入院 30 区オ 52 (既認定者)
33 六歳入院 30 区オ 52 (既認定者)異点数、合算対象
34 六歳入院 31 多ア 52 (既認定者)多数回該当
平成27年1月難病法による特定医療・小児慢性に係る計算事例 目次
事例No 区分 特記事項 公費 備考
35 六歳入院 32 多イ 52 (新規認定者)多数回該当
36 六歳入院 33 多ウ 52 (既認定者)多数回該当
37 六歳入院 34 多エ 52 (新規認定者)多数回該当
38 六歳入院 35 多オ 52 (新規認定者)多数回該当
【70歳未満】
所得区分 特記事項の表記 自己(公費)負担限度額
標準報酬月額83万円以上 26 区ア252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(多数回該当140,100円)
標準報酬月額53万~79万円 27 区イ167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(多数回該当93,000円)
標準報酬月額28万~50万円 28 区ウ80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(多数回該当44,400円)
標準報酬月額26万円以下 29 区エ57,600円
(多数回該当44,400円)
低所得者(住民税非課税) 30 区オ35,400円
(多数回該当24,600円)
標準報酬月額53万円以上 16 長2 20,000円
上記以外 02 長 10,000円
標準報酬月額83万円以上26 区ア
(31 多ア)252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(多数回該当140,100円)
標準報酬月額53万~79万円27 区イ
(32 多イ)167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(多数回該当93,000円)
標準報酬月額28万~50万円28 区ウ
(33 多ウ)80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(多数回該当44,400円)
標準報酬月額26万円以下29 区エ
(34 多エ)57,600円
(多数回該当44,400円)
低所得者(住民税非課税)30 区オ
(35 多オ)35,400円
(多数回該当24,600円)
標準報酬月額83万円以上 26 区ア 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53万~79万円 27 区イ 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28万~50万円 28 区ウ 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額26万円以下 29 区エ 57,600円
低所得者(住民税非課税) 30 区オ 35,400円
○ 難病医療等の多数回該当については、入院に限る。
○ 難病医療等については、特定疾患及び小児慢性を含む。
○ 生活保護については、中国残留を含む。
自己(公費)負担限度額の算式(H27.1~)
35,400円
入院・外来
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
-
-
長
入院・外来
公費( 生活保護、難病医療等
を除く。)
入院・外来
医療保険
生活保護
難病医療等
外来
入院
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
円
円
円
高額療養費
難病
20,000 患者
難病
49,000
49,000
161,000
69,000
事例1 本人入院(標準報酬月額83万円以上)・難病医療(既認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
公費負担者番号①
-
請 求負担金額
食事・生活療養
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
保険者番号
20,000
職務上の事由26 区ア
0
診療実日数
-
公費負担者番号②
23,000
※決定 点
公費①
161,000 医保
※ 高額療養費が発生しない場合
公費②
療養の給付
保 険
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
保険
(標準負担額)
公費①
保 険
※決定 円
0 0
医保
患者 20,000
[療養の給付]
合計
230,000
公費②
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
(252,600円+(1,540,000円-842,000円)×0.01)
円
(高額再掲
円 (7,020円×1/2)
円
[食事・生活療養費]
10,260 医保
26 区ア
公費負担限度額
高額療養費
202,420 医保
239,580
27
医保
20,000
難病
20,000 患者
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
1,540,000
公費②
1,078,000
[療養の給付]
公費②
※ 高額療養費が発生する場合
療養の給付
負担金額
食事・生活療養
※決定 円
17,280公費①
保 険259,580
診療実日数
7,020
請 求
保険 9
(標準負担額)
-
公費負担者番号②
154,000
職務上の事由
保 険
公費①
※決定 点
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
保険者番号
事例2 本人入院(標準報酬月額83万円以上)・難病医療(既認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
公費負担者番号①
-
合計
医保 1,280,420
462,000
高額療養費1,540,000円×0.3-259,580円=202,420円
202,420 円)
239,580
20,000
259,580
難病
患者
3,510
難病
患者
7,020
標準負担額
17,2803,510
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
(167,400円+(600,000円-558,000円)×0.01)
円
(高額再掲
円 (3,900円×1/2)
円
標準負担額
20,000 患者
1,950 患者
[食事・生活療養費]
5,700 医保
9,6001,950 難病
高額療養費
12,180 医保
167,820
147,820 難病
公費負担限度額
3,900
円)
難病
患者
147,820
診療報酬明細書(医科入院)
(標準負担額)
公費負担者番号①
432,180
180,000
高額療養費600,000円×0.3-167,820円=12,180円
※決定 円
9,600
事例3 本人入院(標準報酬月額53万~79万円)・難病医療(既認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
20,000公費①
保 険
負担金額
食事・生活療養
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
公費②
15
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
保険者番号
3,900
請 求
[療養の給付]
保険
-
公費負担者番号②
60,000
※決定 点
公費②
職務上の事由
療養の給付
保 険
公費①
27 区イ
167,820
5診療実日数
420,000
600,000
医保
※ 高額療養費が発生する場合
合計
医保
20,000
12,180
0 65 4 * * 6 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
(167,400円+(600,000円-558,000円)×0.01)
円
(高額再掲
円
円
合計
医保
420,000
600,000
医保
※ 高額療養費が発生する場合
5診療実日数
※決定 点
公費②
職務上の事由
療養の給付
保険者番号
3,900
請 求
[療養の給付]
保険
-
公費負担者番号②
60,000
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
保 険
公費①
27 区イ
167,820
公費②
15
00
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
20,000公費①
保 険
負担金額
食事・生活療養
※決定 円
9,600
0
事例4 本人入院(標準報酬月額53万~79万円)・難病医療(新規認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
(標準負担額)
公費負担者番号①
432,180
180,000
高額療養費600,000円×0.3-167,820円=12,180円
難病
患者
147,820
医保
167,820
147,820 難病
9,600
公費負担限度額
高額療養費
12,180
20,000 患者
[食事・生活療養費]
5,700 医保
3,900 患者標準負担額
20,000
12,180 円)
0 65 4 * * 6 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
(167,400円+(650,000円-558,000円)×0.01)
×0.7
×0.3
(167,400円+(1,400,000円-558,000円)×0.01)(175,820円-20,000円)
円
(高額再掲
円
円
医保
155,820 患者
高額療養費医保
20,000
148,320
20,000
医保
高額療養費
公費負担限度額
難病
患者
標準負担額
[食事・生活療養費]
11,400 医保
19,200
7,800
患者
148,320
175,820
750,000円×0.3-155,820円=69,180円・・・②
事例5 本人入院(標準報酬月額53万~79万円)・難病医療(新規認定者)
( 168,320 )
氏 名
請 求
※高額療養費
難病
診療報酬明細書(医科入院)
(標準負担額)
公費負担者番号①
負担金額
食事・生活療養
324,140
公費②
27 区イ
保険者番号
請 求
20,000公費①
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
保 険 30
00
7,80019,200
0
-
公費負担者番号②
140,000
公費②
職務上の事由
療養の給付
65,000
保 険
公費①
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
保険
※ 医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合(合算対象)
10診療実日数
※決定 点 ※決定 円
195,000
168,320
225,000
[療養の給付]
高額療養費
49,180
455,000
525,000
医保(医保・難病)
26,680 医保
医保
650,000
1,400,000
(医保)
1,075,860
750,000
合計
175,820
①+②=95,860円
高額療養費650,000円×0.3-168,320円=26,680円・・・①
患者
自己負担限度額
95,860 円)
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
(30,000円×0.2)
円
円
円
[療養の給付]
合計
30,000
公費②
医保
患者 6,000
(標準負担額)
公費①
保 険
※決定 円
0 0
1 医 科
保険
1 本 入1 社 2 2 併
21,000 医保
※ 高額療養費が発生しない場合(公費に係る患者自己負担限度額が10,000円の場合)
公費②
療養の給付
保 険
-
公費負担者番号②
3,000
※決定 点
公費①
6,000
職務上の事由28 区ウ
0
診療実日数
診療報酬明細書(医科入院)
公費負担者番号①
-
請 求負担金額
食事・生活療養
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
保険者番号
事例6 本人入院(標準報酬月額28万~50万円)・難病医療(既認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
難病
3,000
3,000
21,000
9,000
高額療養費
難病
6,000 患者
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
(80,100円+(370,000円-267,000円)×0.01)
円
(高額再掲
円 (7,800円×1/2)
円
合計
医保
259,000
370,000
医保
※ 高額療養費が発生する場合
10診療実日数
※決定 点
公費②
職務上の事由
療養の給付
保険者番号
7,800
請 求
[療養の給付]
保険
-
公費負担者番号②
37,000
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
保 険
公費①
28 区ウ
81,130
公費②
30
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
10,000公費①
保 険
負担金額
食事・生活療養
※決定 円
19,200
事例7 本人入院(標準報酬月額28万~50万円)・難病医療(既認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
(標準負担額)
公費負担者番号①
288,870
111,000
高額療養費370,000円×0.3-81,130円=29,870円
難病
患者
71,130
公費負担限度額 10,000 患者
10,000
29,870 円) 標準負担額 3,900 患者
[食事・生活療養費]
高額療養費
29,870 医保
81,130
71,130 難病
11,400 医保
19,2003,900 難病
7,800
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
×0.7
×0.3
(80,100円+(310,000円-267,000円)×0.01)
円
(高額再掲
円 (7,800円×1/2)
円
[食事・生活療養費]
11,400 医保
19,2003,900 難病
7,800
難病
患者
8,000
事例8 本人入院(標準報酬月額28万~50万円)・難病医療(既認定者)
( 18,000 )
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
(標準負担額)
公費負担者番号①
98,530
公費②
19,200
10,000公費①
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
保 険
負担金額
食事・生活療養
30
-
公費負担者番号②
37,000
公費②
職務上の事由
療養の給付
6,000
保 険
公費①
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
保険者番号
7,800
請 求
[療養の給付]
保険
※ 医保単独部分で高額療養費が発生する場合
10診療実日数
※決定 点 ※決定 円
合計
42,000 医保(医保・難病)
217,000
高額療養費
12,470 医保
8,000
18,000
28 区ウ
医保
60,000
370,000
(医保)
271,470
310,000
93,000
患者
医保
自己負担限度額
80,530
高額療養費310,000円×0.3-80,530円=12,470円
10,000
難病
患者
90,530
12,470 円) 標準負担額 3,900 患者
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
(80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01)
×0.7
×0.3
(80,100円+(680,000円-267,000円)×0.01)(84,230円-10,000円)
円
(高額再掲
円 (7,800円×1/2)
円
84,230
①+②=49,340円
高額療養費300,000円×0.3-80,430円=9,570円・・・①
自己負担限度額
49,340 円)
380,000円×0.3-74,230円=39,770円・・・②
医保
300,000
680,000
(医保)
525,340
380,000
合計
医保(医保・難病)
9,570 医保
90,000
80,430
114,000
[療養の給付]
高額療養費
29,770
210,000
266,000
保険
※ 医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合(合算対象)
10診療実日数
※決定 点 ※決定 円
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
-
公費負担者番号②
68,000
公費②
職務上の事由
療養の給付
30,000
保 険
公費①
7,80019,200
28 区ウ
保険者番号
請 求
10,000公費①
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
保 険
負担金額
食事・生活療養
154,660
公費②
30
事例9 本人入院(標準報酬月額28万~50万円)・難病医療(既認定者)
( 80,430 )
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
(標準負担額)
公費負担者番号①
難病
患者
70,430
84,230
標準負担額 3,900 患者
[食事・生活療養費]
11,400 医保
19,2003,900 難病
7,800
70,430
10,000
医保
高額療養費
公費負担限度額
難病
患者
医保
74,230 患者
高額療養費医保
10,000
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
円
(高額再掲
円 (3,900円×1/2)
円
5,000 患者
※ 高額療養費が発生する場合
医保
療養の給付
保 険 1522,000
※決定 点
公費①
公費②
公費②
5,000
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
保険者番号
(標準負担額)
9,600
-
公費受給者番号②
29 区エ
特記事項
職務上の事由
公費負担者番号①
3,900
5診療実日数
保険
57,600
公費受給者番号①
※決定 円請 求保 険
負担金額
食事・生活療養
公費①
事例10 本人入院(標準報酬月額26万円以下)・難病医療(既認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
-
公費負担者番号②
[療養の給付]
154,000
66,000
医保
57,600
公費負担限度額
52,600 難病
高額療養費
220,000
高額療養費
8,400
1,950 患者
合計
医保
難病
患者 5,000
52,600
医保
9,6001,950 難病
3,900
[食事・生活療養費]
5,700
220,000円×0.3-57,600円=8,400円
162,400
8,400 円) 標準負担額
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
×0.7
×0.3
円
(高額再掲
円 (7,800円×1/2)
円
[食事・生活療養費]
11,400 医保
19,2003,900 難病
7,800
難病
患者
合計
医保
高額療養費
207,400
20,000
11,400 円)
52,600
[療養の給付]
230,000
161,000
(医保・難病)
事例11 本人入院(標準報酬月額26万円以下)・難病医療(既認定者)
( 57,600 )
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
-
公費負担者番号②
食事・生活療養
公費①
職務上の事由
公費負担者番号①
7,800
10診療実日数
保険
-
公費受給者番号②
29 区エ
特記事項
公費受給者番号①
保険者番号
(標準負担額)
19,200
※決定 円請 求保 険
公費②
3028,000
5,000
※決定 点
72,600
保 険
負担金額
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
※ 併用部分で高額療養費が発生する場合
公費①
療養の給付
23,000
公費②
15,000
医保
医保
患者
50,000
280,000
35,000
69,000 52,600 難病
(医保)
230,000円×0.3-57,600円=11,400円
標準負担額 3,900 患者
5,000 患者
高額療養費
11,400 医保
57,600
公費負担限度額
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
×0.7
×0.3
(57,600円-5,000円)
円
(高額再掲
円 (7,800円×1/2)
円
5,000 患者
高額療養費
17,400 医保
57,600
公費負担限度額
(医保)
250,000円×0.3-57,600円=17,400円・・・①
標準負担額 3,900 患者
3,900 難病7,800
52,600
医保
医保
①+②=24,800円
200,000
450,000
140,000
75,000 52,600 難病
※ 医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合(合算対象)
公費①
療養の給付
25,000
公費②
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
保 険
公費②
3045,000
5,000
※決定 点
110,200
保 険
負担金額
保険者番号
(標準負担額)
19,200
※決定 円請 求
-
公費受給者番号②
29 区エ
特記事項
公費受給者番号①
職務上の事由
公費負担者番号①
7,800
10診療実日数
保険
食事・生活療養
公費①
事例12 本人入院(標準報酬月額26万円以下)・難病医療(既認定者)
( 57,600 )
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
-
公費負担者番号②
[療養の給付]
250,000
175,000
(医保・難病)
合計
医保
高額療養費
339,800
57,600
24,800 円)
52,600
19,200
難病
患者
患者
[食事・生活療養費]
11,400 医保
高額療養費
200,000円×0.3-52,600円=7,400円・・・②
60,000 5,000 医保
57,600
2,400 医保高額療養費
自己負担限度額
0 65 4 * * 6 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
円
(高額再掲
円
円
標準負担額
[食事・生活療養費]
7,740 医保
11,520
医保
35,400
公費負担限度額
30,400 難病
5,000 患者
難病
患者 高額療養費230,000円×0.3-35,400円=33,600円
194,600
5,000
33,600 円)
30,400
3,780 患者
[療養の給付]
合計
医保
69,000
230,000
高額療養費
33,600
事例13 本人入院(低所得者)・難病医療(新規認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
35,400
公費受給者番号①
※決定 円請 求保 険
負担金額
食事・生活療養
- -
公費負担者番号②
職務上の事由
公費負担者番号①
公費受給者番号②
30 区オ
特記事項 6診療実日数
保険
保険者番号
公費②
18
0 0
11,520公費①
療養の給付
公費②
医保
保 険
公費①
23,000
※決定 点
0
(標準負担額)
3,780
161,000
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
5,000
※ 高額療養費が発生する場合
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
×0.7
×0.3
(35,400円-5,000円)
円
(高額再掲
円 (6,300円×1/2)
円
高額療養費
51,000 5,000 医保
35,400
15,600 医保高額療養費
自己負担限度額 患者
[食事・生活療養費]
12,900 医保
難病
患者 高額療養費
202,600
35,400
20,600 円)
22,000
19,200
[療養の給付]
90,000
63,000
(医保・難病)
事例14 本人入院(低所得者)・難病医療(既認定者)
( 27,000 )
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
-
公費負担者番号②
食事・生活療養
公費①
職務上の事由
公費負担者番号①
6,300
10診療実日数
保険
-
公費受給者番号②
30 区オ
特記事項
公費受給者番号①
保険者番号
(標準負担額)
19,200
※決定 円請 求保 険
公費②
3026,000
5,000
※決定 点
57,400
保 険
負担金額
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
※ 医保単独部分で高額療養費が発生する場合(合算対象)
公費①
療養の給付
9,000
公費②
医保
医保
170,000
260,000
119,000
27,000
合計
医保
(医保)
170,000円×0.3-30,400円=20,600円
標準負担額 3,150 患者
3,150 難病6,300
30,400
22,000 難病
5,000 患者
0 65 4 * * 6 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
円
(高額再掲
円
円
難病
患者
189,900 円)
110,100
30,000
合計
医保
330,000
事例15 本人入院(標準報酬月額83万円以上)・難病医療(新規認定者)(多数回該当)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
公費受給者番号②
特記事項
公費負担者番号①
11,700
請 求負担金額
食事・生活療養
140,100
(標準負担額)
医保
※ 高額療養費が発生する場合
-
公費負担者番号②
110,000
30,000
45
-
1,100,000
公費②
770,000
公費②
[療養の給付]
1 医 科
職務上の事由31 多ア
00
療養の給付
保険者番号
公費受給者番号①
1 本 入1 社 2 2 併
15診療実日数
保険
医保
保 険
公費①
公費①
保 険
※決定 点 ※決定 円
28,800
0
公費負担限度額
高額療養費
189,900
140,100
[食事・生活療養費]
17,100 医保
28,800
110,100 難病
30,000 患者
11,700 患者標準負担額
959,900
高額療養費1,100,000円×0.3-140,100円=189,900円
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
円
(高額再掲
円 (7,800円×1/2)
円
合計
医保
490,000
700,000
医保
※ 高額療養費が発生する場合
10診療実日数
※決定 点
公費②
職務上の事由
療養の給付
保険者番号
7,800
請 求
[療養の給付]
保険
-
公費負担者番号②
70,000
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
保 険
公費①
32 多イ
93,000
公費②
30
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
20,000公費①
保 険
負担金額
食事・生活療養
※決定 円
19,200
事例16 本人入院(標準報酬月額53万~79万円)・難病医療(既認定者)(多数回該当)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
(標準負担額)
公費負担者番号①
607,000
210,000
高額療養費700,000円×0.3-93,000円=117,000円
117,000 円)
難病
患者
73,000
高額療養費
117,000 医保
93,000
73,000 難病
20,000 患者
[食事・生活療養費]
11,400 医保
公費負担限度額
難病
3,900 患者
19,200
7,800
標準負担額
3,900
20,000
0 65 4 * * 6 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
円
(高額再掲
円
円
高額療養費
75,600 医保
44,400
24,400 難病
難病
患者
24,400
診療報酬明細書(医科入院)
(標準負担額)
公費負担者番号①
355,600
120,000
高額療養費400,000円×0.3-44,400円=75,600円
※決定 円
9,600
0
事例17 本人入院(標準報酬月額28万~50万円)・難病医療(新規認定者)(多数回該当)
氏 名
請 求
※高額療養費
20,000公費①
保 険
負担金額
食事・生活療養
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
公費②
15
00
保 険
公費①
33 多ウ
44,400
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
保険者番号
3,900
請 求
[療養の給付]
保険
-
公費負担者番号②
40,000
医保
※ 高額療養費が発生する場合
5診療実日数
※決定 点
公費②
職務上の事由
療養の給付
合計
医保
280,000
400,000
9,600
3,900
20,000 患者
[食事・生活療養費]
5,700 医保
公費負担限度額
標準負担額
患者
20,000
75,600 円)
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
円
(高額再掲
円 (3,900円×1/2)
円
患者
[食事・生活療養費]
5,700 医保
9,6001,950 難病
難病
患者220,000円×0.3-44,400円=21,600円
175,600
5,000
21,600 円)
39,400
3,900
標準負担額 1,950
合計
医保
高額療養費
高額療養費
21,600
[療養の給付]
154,000
事例18 本人入院(標準報酬月額26万円以下)・難病医療(既認定者)(多数回該当)
氏 名
請 求
※高額療養費
66,000
220,000
診療報酬明細書(医科入院)
44,400
公費受給者番号①
※決定 円請 求保 険
負担金額
食事・生活療養
-
公費負担者番号②
職務上の事由
公費負担者番号①
3,900
-
公費受給者番号②
34 多エ
特記事項 5診療実日数
保険
※決定 点
保険者番号
(標準負担額)
9,600公費①
公費②
1522,000療養の給付
公費②
保 険
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
5,000
※ 高額療養費が発生する場合
医保
公費①
医保
44,400
公費負担限度額
39,400 難病
5,000 患者
0 65 4 * * 5 0 1 *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.7
×0.3
円
(高額再掲
円 (3,150円×1/2)
円
医保
24,600
公費負担限度額
19,600 難病
5,000 患者
5,000
※ 高額療養費が発生する場合
医保
公費①
1 本 入1 社 2 2 併1 医 科
19,000療養の給付
公費②
保 険 9,600
公費①
公費②
15
保険
※決定 点
保険者番号
(標準負担額)
3,150
-
公費受給者番号②
35 多オ
特記事項 5診療実日数
公費負担者番号②
職務上の事由
公費負担者番号①
診療報酬明細書(医科入院)
24,600
公費受給者番号①
※決定 円請 求保 険
負担金額
食事・生活療養
-
事例19 本人入院(低所得者)・難病医療(既認定者)(多数回該当)
氏 名
請 求
※高額療養費
57,000
190,000
高額療養費
32,400
[療養の給付]
133,000
患者
合計
医保 165,400
32,400 円)
難病
患者 5,000
医保
9,6001,575 難病
3,150
[食事・生活療養費]
6,450
19,600
標準負担額
190,000円×0.3-24,600円=32,400円高額療養費
1,575
0 65 4 * * 6 0 1 *
公①公②
点 点 円
円
×0.7
×0.3
(252,600円+(1,300,000円-842,000円)×0.01)
円
(高額再掲
円
円
227,180 難病
257,180
公費負担限度額 30,000 患者
医保
高額療養費
132,820 医保
130,000
難病
一部負担金額
257,180
30,000
請 求
1 医 科
診療実日数
保険
2 本 外1 社 2 2 併
職務上の事由26 区ア
特記事項
-
公費負担者番号②
公費負担者番号①
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
事例20 本人入院外(標準報酬月額83万円以上)・難病医療(新規認定者)
高額療養費
氏 名
合計
患者
診療報酬明細書(医科入院外)
保険者番号
※公費負担点数 点※公費負担点数 点※高額療養費
※ 高額療養費が発生する場合
円)
療養の給付
保 険
公費①
公費②
※決 定
910,000
30,000
1,042,820
132,820
227,180
[療養の給付]
医保
1,300,000円×0.3-257,180円=132,820円
1,300,000
390,000
0 65 4 * * 6 0 1 *
公①公②
点 点 円
円
×0.7
×0.3
(167,400円+(650,000円-558,000円)×0.01)
円
(高額再掲
円
円650,000円×0.3-168,320円=26,680円
650,000
26,680
138,320難病
195,000
26,680 医保
円)
高額療養費
※高額療養費
※ 高額療養費が発生する場合
療養の給付
公費①
公費②
※決 定
氏 名
合計
患者
保 険
職務上の事由
[療養の給付]
医保
65,000
請 求
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
事例21 本人入院外(標準報酬月額53万~79万円)・難病医療(新規認定者)
診療報酬明細書(医科入院外)
保険者番号
2 2 併
-
公費負担者番号②
公費負担者番号①
27 区イ
特記事項
1 医 科
診療実日数
保険
2 本 外1 社
医保
※公費負担点数 点※公費負担点数 点
455,000
高額療養費
一部負担金額
168,320
30,000
138,320 難病
168,320
公費負担限度額 30,000 患者
30,000
481,680
0 65 4 * * 6 0 1 *
公①公②
点 点 円
円
×0.7
×0.3
(80,100円+(330,000円-267,000円)×0.01)
円
(高額再掲
円
円
60,730 難病
80,730
公費負担限度額 20,000 患者
医保
高額療養費
18,270 医保
33,000
難病
一部負担金額
80,730
20,000
請 求
1 医 科
診療実日数
保険
2 本 外1 社 2 2 併
職務上の事由28 区ウ
特記事項
-
公費負担者番号②
公費負担者番号①
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
事例22 本人入院外(標準報酬月額28万~50万円)・難病医療(新規認定者)
高額療養費
氏 名
合計
患者
診療報酬明細書(医科入院外)
保険者番号
※公費負担点数 点※公費負担点数 点※高額療養費
※ 高額療養費が発生する場合
円)
療養の給付
保 険
公費①
公費②
※決 定
231,000
20,000
249,270
18,270
60,730
[療養の給付]
医保
330,000円×0.3-80,730円=18,270円
330,000
99,000
0 65 4 * * 6 0 1 *
公①公②
点 点 円
円
×0.7
×0.3
円
(高額再掲
円
円300,000円×0.3-57,600円=32,400円
300,000
32,400
47,600難病
90,000
32,400 医保
円)
高額療養費
※高額療養費
※ 高額療養費が発生する場合
療養の給付
公費①
公費②
※決 定
氏 名
合計
患者
保 険
職務上の事由
[療養の給付]
医保
30,000
請 求
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
事例23 本人入院外(標準報酬月額26万円以下)・難病医療(新規認定者)
診療報酬明細書(医科入院外)
保険者番号
2 2 併
-
公費負担者番号②
公費負担者番号①
29 区エ
特記事項
1 医 科
診療実日数
保険
2 本 外1 社
医保
※公費負担点数 点※公費負担点数 点
210,000
高額療養費
一部負担金額
57,600
10,000
47,600 難病
57,600
公費負担限度額 10,000 患者
10,000
242,400
0 65 4 * * 6 0 1 *
公①公②
点 点 円
円
×0.7
×0.3
円
(高額再掲
円
円
30,400 難病
35,400
公費負担限度額 5,000 患者
医保
高額療養費
12,600 医保
16,000
難病
一部負担金額
35,400
5,000
請 求
1 医 科
診療実日数
保険
2 本 外1 社 2 2 併
職務上の事由30 区オ
特記事項
-
公費負担者番号②
公費負担者番号①
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
事例24 本人入院外(低所得者)・難病医療(新規認定者)
高額療養費
氏 名
合計
患者
診療報酬明細書(医科入院外)
保険者番号
※公費負担点数 点※公費負担点数 点※高額療養費
※ 高額療養費が発生する場合
円)
療養の給付
保 険
公費①
公費②
※決 定
112,000
5,000
124,600
12,600
30,400
[療養の給付]
医保
160,000円×0.3-35,400円=12,600円
160,000
48,000
0 65 2 * * 7 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
(252,600円+(2,100,000円-842,000円)×0.01)
円
(高額再掲
円
円患者
7,800
標準負担額
小児慢性
420,000
高額療養費2,100,000円×0.2-265,180円=154,820円
154,820 円)
255,180
10,000
265,180
[療養の給付]
合計
医保
事例25 六歳入院(標準報酬月額83万円以上)・小児慢性(既認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
1,834,820
公費負担者番号①
7,800
請 求負担金額
食事・生活療養
265,180
公費②
30
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
保険者番号
医保
※ 高額療養費が発生する場合
-
公費負担者番号②
210,000
10,000
職務上の事由26 区ア
2,100,000
公費②
1,680,000
療養の給付
3 六 入1 社 2 2 併1 医 科
※決定 円
19,200
10診療実日数
保険
(標準負担額)保 険
公費①
公費①
保 険
※決定 点
医保
19,200
公費負担限度額
高額療養費
154,820 医保
小慢
255,180 小慢
10,000 患者
[食事・生活療養費]
11,400
0 65 2 * * 8 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
(167,400円+(900,000円-558,000円)×0.01)
円
(高額再掲
円 (7,800円×1/2)
円
合計
医保
720,000
900,000
医保
※ 高額療養費が発生する場合
10診療実日数
※決定 点
公費②
職務上の事由
療養の給付
保険者番号
7,800
請 求
[療養の給付]
保険
-
公費負担者番号②
90,000
3 六 入1 社 2 2 併1 医 科
保 険
公費①
27 区イ
170,820
公費②
30
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
10,000公費①
保 険
負担金額
食事・生活療養
※決定 円
19,200
事例26 六歳入院(標準報酬月額53万~79万円)・小児慢性(新規認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
(標準負担額)
公費負担者番号①
729,180
180,000
高額療養費900,000円×0.2-170,820円=9,180円
患者
160,820小児慢性
高額療養費
9,180 医保
170,820
160,820 小慢
患者
3,900 患者
[食事・生活療養費]
11,400 医保
19,2003,900 小慢
公費負担限度額
標準負担額
10,000
7,800
10,000
9,180 円)
0 65 2 * * 7 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
(167,400円+(1,100,000円-558,000円)×0.01)
円
(高額再掲
円
円
3,900 小慢標準負担額
10,000 患者
[食事・生活療養費]
5,700 医保
9,600
公費負担限度額
高額療養費
47,180 医保
172,820
162,820 小慢
円)
患者
162,820小児慢性
診療報酬明細書(医科入院)
(標準負担額)
公費負担者番号①
927,180
220,000
高額療養費1,100,000円×0.2-172,820円=47,180円
※決定 円
9,600
事例27 六歳入院(標準報酬月額53万~79万円)・小児慢性(既認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
10,000公費①
保 険
負担金額
食事・生活療養
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
公費②
15
3 六 入1 社 2 2 併1 医 科
保険者番号
3,900
請 求
[療養の給付]
保険
-
公費負担者番号②
110,000
※決定 点
公費②
職務上の事由
療養の給付
保 険
公費①
27 区イ
172,820
5診療実日数
880,000
1,100,000
医保
※ 高額療養費が発生する場合
合計
医保
10,000
47,180
0 65 2 * * 8 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
(80,100円+(460,000円-267,000円)×0.01)
円
(高額再掲
円 (7,800円×1/2)
円
11,400 医保
19,2003,900 小慢
7,800
高額療養費
9,970 医保
82,030
72,030 小慢
公費負担限度額 10,000 患者
10,000
9,970 円) 標準負担額 3,900 患者
[食事・生活療養費]
診療報酬明細書(医科入院)
(標準負担額)
公費負担者番号①
377,970
92,000
高額療養費460,000円×0.2-82,030円=9,970円
※決定 円
19,200
事例28 六歳入院(標準報酬月額28万~50万円)・小児慢性(新規認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
10,000公費①
保 険
負担金額
食事・生活療養
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
公費②
30
3 六 入1 社 2 2 併1 医 科
保険者番号
7,800
請 求
[療養の給付]
保険
-
公費負担者番号②
46,000
※決定 点
公費②
職務上の事由
療養の給付
保 険
公費①
28 区ウ
82,030
10診療実日数
368,000
460,000
医保
※ 高額療養費が発生する場合
合計
医保
患者
72,030小児慢性
0 65 2 * * 8 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
×0.8
×0.2
(80,100円+(440,000円-267,000円)×0.01)
円
(高額再掲
円 (7,800円×1/2)
円
81,830
10,000 患者
88,000
高額療養費
6,170 医保
352,000 医保
患者
医保
60,000
500,000
(医保)
406,170
440,000
合計
48,000 医保(医保・小慢)
2,000 小慢
自己負担限度額
12,000
[療養の給付]
保険
※ 医保単独部分で高額療養費が発生する場合
10診療実日数
※決定 点 ※決定 円
3 六 入1 社 2 2 併1 医 科
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
-
公費負担者番号②
50,000
公費②
職務上の事由
療養の給付
6,000
保 険
公費①
10,000公費①
保 険 30 7,800
保険者番号
請 求 (標準負担額)
公費負担者番号①
負担金額
食事・生活療養
93,830
公費②
19,200
28 区ウ
6,170 円)
事例29 六歳入院(標準報酬月額28万~50万円)・小児慢性(新規認定者)
( 12,000 )
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
患者
2,000小児慢性
患者
[食事・生活療養費]
11,400 医保
19,2003,900 小慢
7,800
標準負担額 3,900
高額療養費440,000円×0.2-81,830円=6,170円
91,830
0 65 2 * * 8 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
円
(高額再掲
円 (3,900円×1/2)
円
小慢3,900
患者
262,400
5,000
6,400
小児慢性
320,000
高額療養費
6,400
合計
[食事・生活療養費]
5,700
5,000
円)
52,600
9,600
医保
[療養の給付]
256,000
64,000
医保
57,600
公費負担限度額
52,600 小慢
事例30 六歳入院(標準報酬月額26万円以下)・小児慢性(新規認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
-
公費負担者番号②
負担金額
食事・生活療養
公費①
職務上の事由
公費負担者番号①
3,900
5診療実日数
保険
-
公費受給者番号②
29 区エ
特記事項
公費受給者番号①
保険者番号
(標準負担額)
9,600
※決定 円請 求保 険
公費②
1532,000
5,000
※決定 点
57,600
保 険
3 六 入1 社 2 2 併1 医 科
※ 高額療養費が発生する場合
医保
公費①
療養の給付
公費②
患者
高額療養費
患者標準負担額 1,950
医保
1,950
320,000円×0.2-57,600円=6,400円
0 65 2 * * 8 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
×0.8
×0.2
円
(高額再掲
円 (7,800円×1/2)
円
医保
2,400
高額療養費
医保
5,000 患者
小慢
5,000
※ 併用部分で高額療養費が発生する場合
公費①
3 六 入1 社 2 2 併1 医 科
40,000療養の給付
30,000
公費②
保 険 19,200
公費①
公費②
30
保険
※決定 点
保険者番号
(標準負担額)
7,800
-
公費受給者番号②
29 区エ
特記事項 10診療実日数
公費負担者番号②
職務上の事由
公費負担者番号①
診療報酬明細書(医科入院)
77,600
公費受給者番号①
※決定 円請 求保 険
負担金額
食事・生活療養
-
事例31 六歳入院(標準報酬月額26万円以下)・小児慢性(新規認定者)
( 57,600 )
氏 名
請 求
※高額療養費
100,000
高額療養費
400,000
80,000
[療養の給付]
300,000
240,000
(医保・小慢)
20,000
[食事・生活療養費]
標準負担額 3,900 患者
合計
医保
患者
小児慢性
25,000
52,600
医保
19,2003,900 小慢
7,800
患者
医保
60,000
57,600
52,600
(医保)
公費負担限度額
11,400
300,000円×0.2-57,600円=2,400円
322,400
2,400 円)
0 65 2 * * 7 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
円
(高額再掲
円
円
184,000
3 六 入1 社 2 2 併1 医 科
2,500
※ 高額療養費が発生する場合
医保
保 険
公費①
23,000療養の給付
公費②
※決定 点
保険者番号
公費②
15 9,600公費①
5診療実日数
保険
(標準負担額)
3,150
- -
公費負担者番号②
職務上の事由
公費負担者番号①
公費受給者番号②
30 区オ
特記事項
35,400
公費受給者番号①
※決定 円請 求保 険
負担金額
食事・生活療養
事例32 六歳入院(低所得者)・小児慢性(既認定者)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
46,000
230,000
高額療養費
10,600
[療養の給付]
合計
医保
円)
32,900
3,150 小慢
患者
小児慢性
2,500
医保
9,600
医保
35,400
公費負担限度額
32,900 小慢
2,500 患者
標準負担額
[食事・生活療養費]
6,450
高額療養費230,000円×0.2-35,400円=10,600円
194,600
10,600
0 65 2 * * 7 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
×0.8
×0.2
(35,400円-2,500円)
円
(高額再掲
円
円
医保高額療養費
標準負担額
[食事・生活療養費]
6,450
高額療養費200,000円×0.2-35,400円=4,600円・・・①
321,700
32,900
3,150 小慢
患者
小児慢性
35,400
9,700
190,000円×0.2-32,900円=5,100円・・・②
合計
医保
円)
390,000
152,000
(医保)
[療養の給付]
①+②=9,700円
事例33 六歳入院(低所得者)・小児慢性(既認定者)
( 35,400 )
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
190,000
※決定 点 ※決定 円請 求保 険
負担金額
食事・生活療養
2,500
- -
公費負担者番号②
職務上の事由
公費負担者番号①
公費受給者番号②
30 区オ
特記事項
公費受給者番号①
5診療実日数
保険
保険者番号
公費②
15 9,600公費①
療養の給付
20,000
公費②
(医保・小慢)
200,000
保 険
公費①
39,000
(標準負担額)
3,15068,300
1 医 科
40,000
160,000 医保高額療養費
3 六 入1 社 2 2 併
※ 医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合(合算対象)
患者
4,600
32,900 小慢
医保
38,000
35,400
公費負担限度額 2,500
2,600 医保高額療養費
2,500 医保
医保
9,600
35,400
自己負担限度額 32,900 患者
0 65 2 * * 7 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
円
(高額再掲
円
円
7,800 小慢標準負担額
130,100 小慢
10,000 患者
[食事・生活療養費]
11,400 医保
19,200
公費負担限度額
高額療養費
39,900
140,100
医保
保 険
公費①
公費①
保 険
※決定 点 ※決定 円
19,200
(標準負担額)
3 六 入1 社 2 2 併
10診療実日数
保険
1 医 科
職務上の事由31 多ア
療養の給付
保険者番号
公費受給者番号①
900,000
公費②
720,000
公費②
[療養の給付]
医保
※ 高額療養費が発生する場合
-
公費負担者番号②
90,000
10,000
30
-
公費受給者番号②
特記事項
公費負担者番号①
7,800
請 求負担金額
食事・生活療養
140,100
事例34 六歳入院(標準報酬月額83万円以上)・小児慢性(既認定者)(多数回該当)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
759,900
合計
医保
180,000
高額療養費900,000円×0.2-140,100円=39,900円
小児慢性
39,900 円)
130,100
患者 10,000
0 65 2 * * 8 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
円
(高額再掲
円 (7,800円×1/2)
円
小慢
3,900 患者
19,200
7,800
標準負担額
3,900
10,000 患者
[食事・生活療養費]
11,400 医保
公費負担限度額
高額療養費
47,000 医保
93,000
83,000 小慢
円)
患者
83,000小児慢性
診療報酬明細書(医科入院)
(標準負担額)
公費負担者番号①
607,000
140,000
高額療養費700,000円×0.2-93,000円=47,000円
※決定 円
19,200
事例35 六歳入院(標準報酬月額53万~79万円)・小児慢性(新規認定者)(多数回該当)
氏 名
請 求
※高額療養費
10,000公費①
保 険
負担金額
食事・生活療養
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
公費②
30
3 六 入1 社 2 2 併1 医 科
保険者番号
7,800
請 求
[療養の給付]
保険
-
公費負担者番号②
70,000
※決定 点
公費②
職務上の事由
療養の給付
保 険
公費①
32 多イ
93,000
10診療実日数
560,000
700,000
医保
※ 高額療養費が発生する場合
合計
医保
10,000
47,000
0 65 2 * * 7 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
円
(高額再掲
円
円
標準負担額
小慢
9,600
3,900
5,000 患者
[食事・生活療養費]
5,700 医保
公費負担限度額
合計
医保
240,000
300,000
医保
※ 高額療養費が発生する場合
5診療実日数
※決定 点
公費②
職務上の事由
療養の給付
保険者番号
3,900
請 求
[療養の給付]
保険
-
公費負担者番号②
30,000
3 六 入1 社 2 2 併1 医 科
保 険
公費①
33 多ウ
44,400
公費②
15
-
公費受給者番号①公費受給者番号②
特記事項
5,000公費①
保 険
負担金額
食事・生活療養
※決定 円
9,600
事例36 六歳入院(標準報酬月額28万~50万円)・小児慢性(既認定者)(多数回該当)
氏 名
請 求
※高額療養費
診療報酬明細書(医科入院)
(標準負担額)
公費負担者番号①
255,600
60,000
高額療養費300,000円×0.2-44,400円=15,600円
患者
39,400小児慢性
医保
44,400
39,400 小慢
高額療養費
15,600
5,000
15,600 円)
0 65 2 * * 8 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
円
(高額再掲
円 (3,900円×1/2)
円
医保
44,400
公費負担限度額
39,400 小慢
5,000 患者
5,000
※ 高額療養費が発生する場合
医保
公費①
3 六 入1 社 2 2 併1 医 科
26,000療養の給付
公費②
保 険 9,600
公費①
公費②
15
保険
※決定 点
保険者番号
(標準負担額)
3,900
-
公費受給者番号②
34 多エ
特記事項 5診療実日数
公費負担者番号②
職務上の事由
公費負担者番号①
診療報酬明細書(医科入院)
44,400
公費受給者番号①
※決定 円請 求保 険
負担金額
食事・生活療養
-
事例37 六歳入院(標準報酬月額26万円以下)・小児慢性(新規認定者)(多数回該当)
氏 名
請 求
※高額療養費
52,000
260,000
高額療養費
7,600
[療養の給付]
208,000
3,900
標準負担額 1,950
合計
医保 215,600
5,000
7,600 円)
39,400
高額療養費患者
小児慢性
患者
[食事・生活療養費]
5,700 医保
9,6001,950 小慢
260,000円×0.2-44,400円=7,600円
0 65 2 * * 8 0 * *
公①公②
円
点 円 回 円 円
×0.8
×0.2
円
(高額再掲
円 (3,150円×1/2)
円
[食事・生活療養費]
6,450 医保
9,6001,575 小慢
3,150
患者180,000円×0.2-24,600円=11,400円高額療養費2,500
11,400 円)
22,100
標準負担額
合計
医保 155,400
高額療養費
11,400
[療養の給付]
144,000
事例38 六歳入院(低所得者)小児慢性(新規認定者)(多数回該当)
氏 名
請 求
※高額療養費
36,000
180,000
診療報酬明細書(医科入院)
24,600
公費受給者番号①
※決定 円請 求保 険
負担金額
食事・生活療養
-
公費負担者番号②
職務上の事由
公費負担者番号①
3,150
-
公費受給者番号②
35 多オ
特記事項 5診療実日数
保険
※決定 点
保険者番号
(標準負担額)
9,600公費①
公費②
1518,000療養の給付
公費②
保 険
3 六 入1 社 2 2 併1 医 科
1,575 患者
2,500
※ 高額療養費が発生する場合
医保
公費①
小児慢性
医保
24,600
公費負担限度額
22,100 小慢
2,500 患者