Эфферентная терапия

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ(в комплексном лечении внутренних болезней)

Под редакцией А.Л. Костюченко

Санкт-ПетербургФолиант

2003

ВідсканованоDr.Atavus’oм aka R.A.S.

(R.A.S.Lab)

R.A.S.Lab OCR

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Под редакцией и при участии проф. А. Л. Костюченко

ОглавлениеЭфферентная терапия — СПб: ООО «Издательство Фоли-

ант», 2003. — 432 с.

ISBN 5-93929-057-4

На протяжении всей истории медицины существовало неразрывное единствоафферентных и эфферентных методов лечения больных. Еще Гиппократ писал:«Медицина — есть прибавление и отнятие: отнятие всего того, что излишне,прибавление же недостающего». Весь XX век знаменовался бурным расцветом идоминированием фармакологической (афферентной) терапии. Были синтезиро-ваны и синтезируются тысячи лекарств. Успехи в развитии эфферентной тера-пии гораздо более скромны. Более-менее законченную форму приобрели лишьострая и хроническая почечная заместительная терапия (гемодиализ, гемофиль-трация, гемодиафильтрация) и афферезные технологии (LDL-аферез, плазмафе-рез и др.).

Монография впервые в нашей стране обобщает достижения отечественнойклинической медицины и мировой науки по применению методов очищениякрови в комплексном лечении внутренних болезней. В ее основу положен опытработы Клинического Центра экстракорпоральной детоксикации Военно-меди-цинской академии, созданного проф. К. Я. Гуревичем в 1987 году. В книге рас-смотрены современные возможности эфферентной терапии и технологическиеосновы активных методов гемокоррекции. Обоснованы и разобраны реальныеметодики перфузионных методов эфферентной терапии с точки их примененияпри острых отравлениях, ревматических заболеваниях, болезнях печени и почек,при заболеваниях легких, эндокринной патологии и нарушениях метаболизма.Показаны особенности базисной фармакологической терапии при ее использо-вании на фоне методов экстракорпоральной гемокоррекции как основного эле-мента, закрепляющего успех лечения. Освещены перспективы дальнейшего раз-вития эфферентной терапии.

Книга предназначена для терапевтов, анестезиологов-реаниматологов, спе-циалистов отделений эфферентной терапии, интернов и студентов старших кур-сов.

СОКРАЩЕНИЯ ....................................................................................... 4ПАРАДИГМА .......................................................................................... 9ПРЕДИСЛОВИЕ ..................................................................................... 11ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ .................................................................... 15Глава 1. ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХМЕТОДОВ ГЕМОКОРРЕКЦИИСоколов А.А., Вельских А.Н. (при участии Гурввича К.Я.) ........................ 23Глава 2. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ ПРИ ОСТРЫХОТРАВЛЕНИЯХСосюкин А.Е., Костюченко А.Л., Зуев В.В ................................................. 106Глава 3. ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХЗАБОЛЕВАНИЙВласенко А.Н ............................................................................................ 141Глава 4. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯИ ДЕТОКСИКАЦИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИВельских А.Н............................................................................................. 198Глава 5. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ ПРИХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИКостюченко А.Л. ....................................................................................... 234Глава 6. ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХИ ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕКШелухин В.А., Костюченко А.Л. ................................................................ 268Глава 7. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ ВЭНДОКРИНОЛОГИИКостюченко А.Л ........................................................................................ 303Глава 8. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ ПРИБОЛЕЗНЯХ НАКОПЛЕНИЯСоколов А.А., Белоцерковский М.В ............................................................ 339Глава 9. ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В КЛИНИКЕВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ)Костюченко А.Л .............................................................................................................. 419

ISBN 5-93929-057-4

© Коллектив авторов, 2003© Оформление, ООО «ИздательствоФолиант», 2003

EFFERENT THERAPY(in complex treatment of internal diseases)

Edited by Alfred L. Kostyuchenko

FoliantSankt-Petersburg

2003

EFFERENT THERAPYEdited by prof. Alfred L. KostyuchenkoEfferent therapy - SPb: «Foliant», 2003. — 432 p.

During all history of medicine there has been an indissoluble unity of afferent andefferent methods of treatment of the patients. Even Hippocrates wrote: "the Medicine -is addition and taking: taking of all excessive, addition of missing". All the XXth centurywas marked by a heyday and dominance of pharmacological (afferent) therapy. Thou-sands of medicines have been synthesized and are synthesized. The successes in deve-lopment of efferent therapies are much more modest. Only acute and chronic renal rep-lacement therapy (haemodialysis, haemofiltration, haemodiafiltration) and apheresistechnology ( LDL-apheresis, plasmapheresis) have been developed.

The monography for the first time in the country extends achievements of nationaland international clinical medicine in application of methods of blood purification andmodification in complex treatment of internal illnesses. The experience of the ClinicalCenter for extracorporeal detoxication of Medical-military academy, created by prof.K.Ya.Gurevich in 1987, provided the basis for the book. Current possibilities of efferenttherapy and technological basis of extracorporeal hemocorrection methods is presentedin the book. The experience of application of perfusion methods of efferent therapy intreatment of acute poisonings, rheumatic diseases, lung, liver and renal diseases, endoc-rine and metabolic disorders is represented. The features of drug therapy when it is usedalong with methods of blood purification are shown. The perspectives of further deve-lopment in the area of efferent therapy are surveyed.

The book is intended for internists, intensivists, transfusiologists, other physiciansusing methods of blood purification in treatment of patients; interns and students.

Contents

Paradigm Kostyuchenko A. L .................................................................. 9

Foreword Gurevich K. Yα ................................................................................ 11

Introduction to the problemKostyuchenko A. L .................................................................................. 15

Chapter 1. Technological basis of extracorporealhemocorrection methods Gurevich K. Yα., Sokolov A. A .......................... 23

Chapter 2. Extracorporeal detoxication in treatment of acutepoisonings Sosyukin A. E., Kostyuchenko A. L.., Zuev V. V. .................... 106

Chapter 3. Efferent therapy in treatment of rheumatic diseasesVlasenko A. N ........................................................................................ 141

Chapter 4. Extracorporeal hemocorrection and detoxicationin treatment of pulmonary diseases Belskikh A. N. ................................. 198

Chapter 5. Extracorporeal hemocorrection in treatment of chronicliver diseases Kostyuchenko A. L ............................................................. 234

Chapter 6. Extracorporeal hemocorrection in treatment of renaldiseases Kostyuchenko A. L.., Shelukhin V. A ...........................................268

Chapter 7. Extracorporeal hemocorrection in treatment of endocrinedisorders Kostyuchenko A. L ..................................................................303

Chapter 8. Extracorporeal hemocorrection in treatment ofmetabolic disorders Sokolov A. A. Belotserkovsky M. V. ......................399

Chapter 9. Perspectives of application of extracorporealhemocorrection in internal diseases (instead of the conclusion)Kostyuchenko A. L ......................................................................................... 419

Парадигма*

Зачем мы нужны?Экстракорпоральные методы активной гемокоррекции и эф-

ферентной терапии в целом могут быть востребованы клиници-стами тогда, когда традиционные методы купирования острогоили хронического эндотоксикоза, аутоиммунного или иммуно-комплексного процесса либо лечения заболевания, протекаю-щего со значительными и стойкими расстройствами гемореоло-гии, становятся несостоятельными.

Как нас называть?Наиболее близким, хотя в то же время все равно неполным,

остается термин «экстракорпоральная гемокоррекция», ибо он внаибольшей степени отражает суть воздействия применяемыхметодов на гомеостаз и гуморальную информацию. Кровь явля-ется не только основной транспортной средой организма, но взначительной степени — основой дистантной регуляции его раз-личных функций в интересах сохранения постоянства внутрен-ней среды на тканевом, органном и организменном уровнях.

Кто мы есть ?По сути дела, наблюдается становление нового раздела кли-

нической медицины, претендующего на самостоятельность, ибоналицо все необходимые для этого требования:

• разработаны теоретические основы эфферентной медицины;• внедрены в повседневную практику оригинальные методы

лечения, свойственные именно этому разделу медицинскойнауки;

• определенно имеется социальный заказ, т.е. потребностьврачей-практиков в данном разделе лечебной деятельности;

• появились специалисты, по роду повседневной практическойдеятельности занимающиеся только экстракорпоральной ге-мокоррекцией.

*Понятие введено американским методологом в 1962 г. в книге «Структуранаучных революций» (М, Наука, 1977) для обозначения проблем и решений,преобладающих в деятельности определенного научного сообщества.

Что мы делаем?К экстракорпоральной гемокоррекции относят перфузионные

операции направленного изменения клеточного и внеклеточногосубстратного состава крови больного, в том числе белкового мета-болитного, водно-электролитного или газового, путем ее вн'еорга-низменной обработки на основе различных технологий (аферез-ных, мембранных или сорбционных).

Как это происходит?Воздействие экстракорпоральной гемокоррекции на цирку-

лирующую кровь и внутреннюю среду организма в целом комп-лексное. Его можно объяснять тремя группами эффектов- спе-цифических, неспецифических и дополнительных. Особенностипроводимой операции гемокоррекции позволяют корректиро-вать внутреннюю среду больного в приоритетном для даннойклинической ситуации лечебном направлении

Посвящается академикуЮрию Михайловичу Лопухину,

основоположнику эфферентной медицины

ПРЕДИСЛОВИЕ

Широкое внедрение эфферентной терапии и физическихметодов лечения в клиническую практику вызвало смещениеприоритетов в сторону планируемого использования ее мето-дов. 10—15 лет тому назад центр притяжения эфферентных ме-тодов лечения находился в медицине критических состояний.Основные решения по их включению в программы леченияпринимались в хирургической интенсивной терапии и клини-ческой токсикологии. По мере накопления опыта ажиотаж-ность показаний сменилась взвешенным отношением к приме-нению экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции,особенно в специализированных областях хирургии, например,в комбустиологии.

К настоящему времени интерес к эфферентным методам лече-ния выходит за пределы этих областей клинической медицины,они получают все большее признание в неврологии и психиатрии,дерматологии. Однако наибольшее значение эфферентная терапия,и прежде всего экстракорпоральные методы гемокоррекции, по-ступательно приобретают в клинике внутренних болезней. К сожа-лению, до сих пор этот раздел эфферентной терапии характеризуетнакопление опыта, что находит отражение в публикациях перио-дической научной печати. И только авторский коллектив пред-ставляемой читателю монографии предпринял попытку обобщитьнакопленный опыт в направлении стандартизации подходов и тех-нологической реализации решений. Такими решениями смогутвоспользоваться интернисты, до сего времени остававшиеся внепритяжения к данной области специализированного лечения в по-вседневной клинической работе.

Основой монографии явились результаты постоянной работы спе-циалистов, сотрудничавших с уникальной медицинской структурой в

рамках старейшего лечебного учреждения страны Российской Во-енно-медицинской академии с Клиническим Центром экстракор-поральной детоксикации. Созданный более 10 лет назад Клиниче-ский центр постепенно стал местом и обязательным участникомкомплексной терапии многих стационарных больных, которыепроходили лечение в клиниках академии. Накопленный за этовремя клинический опыт, результаты постоянно проводимых на-учных исследований легли в основу и представлены в рамкахданной работы.

Авторы оправданно начинают представление материала с осве-щения технологических основ активных методов гемокоррекции.Рассмотрению подлежали как основные перфузионные (сорбци-онные, аферезные, диализные), так и вспомогательные методыгемокоррекции, в основе которых лежат физические или химиче-ские воздействия на циркулирующую кровь. Представлены не то-лько технологии (как делается), но и оценены их основные ивспомогательные эффекты (как действует), а также сформулиро-ваны основные показания к их применению в терапевтическойклинике.

Конкретное рассмотрение практических основ экстракорпо-ральной гемокоррекции начинается с главы, которая посвященаприменению ее методов при купировании острых отравлений(проф. А.Е. Сосюкин и др.). Опыт авторов, работающих в одномиз старейших токсикологических стационаров Санкт-Петербурга,в то же время отражен в этой главе с опорой на результаты,накопленные отечественной клинической токсикологией. Не-смотря на «жесткое» участие титульного редактора в окончатель-ном оформлении текста работы, в этой главе, как и в последую-щих, посвященных лечению ревматических заболеваний (проф.А.Н. Власенко), а также гемокоррекции и детоксикации в пуль-монологии (д.м.н. А.Н. Вельских), сохранено авторское видениепроблем и авторские подходы в изложении собственного мате-риала.

Последующие три главы последовательно посвящены исполь-зованию методов эфферентной терапии в гепатологии, нефроло-гии, эндокринологии. Если предыдущие главы имели четкуюориентацию на исследования, проводившиеся в условиях работыотдельных клиник академии (военно-полевой терапии, торакаль-ной хирургии), то последующие главы больше отражали суммар-ный опыт ведения пациентов, которые проходили лечение во всех

терапевтических клиниках академии. Заметим, что в главе, посвя-аьенной лечению нефрологических больных, авторы ограничилирассмотрение только использованием аферезных методов экстра-корпоральной гемокоррекции при заболеваниях почек, отсылаячитателя к специальным руководствам, освещающим заместите-льную почечную терапию при терминальной хронической почеч-ной недостаточности. В главе по эндокринологической патологиирассмотрены не только вопросы эфферентной терапии при нео-сложненном течении основных эндокринных заболеваний (тирео-токсикоза, эндокринной офтальмопатии, сахарного диабета). Зна-чительное внимание в ней уделено использованию эфферентныхметодов в купировании таких критических состояний, как тире-отоксический криз и диабетическая кома.

Отдельная большая глава (А.А. Соколов) посвящена приме-нению эфферентных методов в лечении «болезней накопления»или так называемых тезаурисмозов. Автор убедительно показы-вает необходимость широкого использования таких методов прихолестеринозе, подагре, болезни Коновалова—Вильсона, гемо-хроматозе и порфириях.

Считаем важным, что во многих случаях авторы обращаютвнимание не только на выбор и тактику проведения экстракор-поральной гемокоррекции, но и предоставляют читателю совре-менные подходы к базисной медикаментозной терапии освещае-мых заболеваний. Постоянно проводится мысль, что наиболь-шего успеха удается достигать только в тех обстоятельствах,когда эфферентная терапия сочетается с оптимальной для дан-ного конкретного пациента базисной терапией.

В заключение рассмотрены перспективы применения мето-дов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции в техобластях, которые пока еще не охвачены повседневной работойакадемического центра детоксикации. Это позволяет надеятьсяна дальнейшее расширение сферы применения эфферентной те-рапии в комплексном лечении пациентов с различными тера-певтическими заболеваниями.

В целом, оценивая данную работу, можно с уверенностьюутверждать, что первая в нашей стране и на всем пространствеСНГ монография по эфферентной терапии при внутренних забо-леваниях окажется полезной клиницистам различного уровня. Онапозволит принимать обоснованные решения об использованиитаких методов в своей практике, рационально оценивать полу-

ченные результаты и добиваться взвешенного подхода к приме-нению этих методов в своей повседневной работе, там, где естьвозможности для их применения. Она заставит организаторовздравоохранения решаться на создание структур, обеспечиваю-щих проведение экстракорпоральной гемокоррекции для стаци-онарных больных в широком спектре и полном объеме несмотряна существенные, но необходимые затраты для их организации иэффективного функционирования.

Директор Петербургского городского центра гемокоррекциизаведующий кафедрой нефрологии и эфферентной терапии

Петербургской МАПО К.Я.Гуревич

ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ

Современная клиника внутренних болезней представляет широ-кие возможности для применения методов эфферентной терапии.До последней четверти нынешнего столетия экстракорпоральная ге-мокоррекция (ЭГК) реализовывалась в форме высокообъемногототального гемафереза (операции замещения крови) и гемодиа-лиза, который нашел применение при лечении больных с остройи хронической почечной несостоятельностью и пострадавших снекоторыми формами острых отравлений. Совершенствованиемембранных технологий, которое продолжается и сегодня, по-зволило не только обеспечить возможность длительного, много-летнего хронического диализа, но и обеспечило расширениесферы применения этих технологий в практику лечения отечныхсиндромов и застойной недостаточности кровообращения.

После клинического внедрения операций гемосорбции на не-селективных угольных сорбентах [13, 16], наряду с практикой ле-чения неотложных состояний, эти методы эфферентной терапиис середины 70-х годов сразу получили распространение и в кли-нике внутренних болезней [15, 18]. Гемосорбцию начали приме-нять в лечении больных с иммунокомплексными поражениямилегких, бронхиальной астмой, тяжелыми острыми пневмониями[4, 11, 23], в комплексном лечении атеросклероза различной ло-кализации, в том числе и у больных ишемической болезнью серд-ца [6, 12, 17], в терапии аутоиммунных заболеваний [10], ревмати-ческих болезней [25], в частности, ревматоидного артрита [1, 20] исистемного васкулита [24]. Предпринимались попытки приме-нять гемосорбцию в комплексном лечении таких заболеваний пи-щеварительного тракта, как неспецифический язвенный колит[8], хронические заболевания печени [9, 19] и даже язвенная бо-лезнь желудка [5].

Однако, несмотря на публикации обнадеживающих результа-тов, наиболее объективными исследователями была выяснена не-достаточная эффективность такой сорбционной технологии приее избыточной агрессивности. В настоящее время гемосорбция нанеселективных угольных сорбентах сохранила свое значениепрежде всего при лечении пациентов в токсикогенной фазе мно-гих видов острых пероральных отравлений.

К концу 80-х годов интерес отечественных клиницистов смес-тился в направлении терапевтического гемафереза. Многие видыгемафереза могут быть выполнены ручным или дискретным спо-собом, но создание совершенных сепараторов крови, использую-щих центрифужную технологию и работающих в замкнутом пер-фузионном контуре «пациент -» аппарат гемафереза -» пациент»,существенно расширило возможности такого вида экстракорпо-ральной гемокоррекции.

Исходя из принципиальных особенностей компонента крови,удаляемого в интересах эфферентной терапии, гемаферез разли-чают как плазмаферез и цитаферез. Иногда оправдано одновре-менное центрифужное удаление как плазмы, так и клеток крови входе плазмолейкоцитафереза или плазмотромбоцитафереза.

Получила дальнейшее развитие и мембранная технология экст-ракорпоральной гемокоррекции, причем не только в отношении тех-нического совершенствования гемодиализа, но, что очень важно, иразличных вариантов фильтрации крови — гемофильтрации и изо-лированной ультрафильтрации, гемодиафильтрации, мембранногоплазмафереза и каскадного плазмафереза с возможностью разделе-ния и направленного удаления содержащихся в плазме факторовпатогенности, прежде всего глобулинов и парапротеинов.

Эффективность гемокоррекции может быть значительно по-вышена за счет комбинированных операций, в которых достига-ется усиление детоксицирующего эффекта за счет одновременнопроводимой плазмосорбции, отмывания возвращаемых эритро-цитов и гемореологического эффекта применением малопоточ-ной оксигенации крови и (или) лазерного облучения. Хотя в рядеситуаций, как показано в рандомизированных исследованиях,клиническая эффективность изолированного использования элек-тромагнитной технологии обработки крови, например, внутрисо-судистого лазерного облучения, почти не отличается от эффек-тивности курса плацебо-процедур [7]. Иногда при лечении неко-торых форм иммунопатологии, например, пациентов с тяжелымтечением системной красной волчанки предложено включатьспленоперфузию через цельную ксеноселезенку или ее срезы [22].

Возможно включение в гемокоррекцию дополнительной об-работки крови, например, замораживания забираемой плазмы,чтобы добиться полимеризации макромолекул (IgM, липопроте-инов и др.) с последующим отделением криопреципитата сор-бцией [2] или фильтрацией [27]. Лимфоциты, полученные при

цитаферезе, могут быть экстракорпорально модулированы ти-могеном, диуцефоном или интерлейкином-2, чтобы затем ис-пользоваться при лечении токсико-аллергических реакций намедикаменты [10] или для повышения активности Т-лимфоци-тов-киллеров при лечении больных с затяжным сепсисом или вцелях адаптивной терапии генерализованного рака [28]. Во мно-гих случаях эффекты лечения, достигнутые в результате гемафе-реза, могут быть закреплены и поддержаны применением такоготехнологически простого метода эфферентной терапии, как эн-теросорбция. И это требует представления о месте этого метода вобщей концепции гемокоррекции.

Энтеросорбция (ЭС) является одним наиболее древних мето-дов активной детоксикации: целительные свойства угольных эн-теросорбентов отмечали лекари древнего Египта, Гиппократ иего ученики в древней Греции, врачи средневековой Руси. ВXVIII веке в С.-Петербурге Т.Е. Ловиц подвел теоретическуюбазу под применение энтеросорбции как метода лечения при со-матической патологии и острых отравлениях. Лишь спустя 2,5тысячи лет после возникновения первой из известных медицин-ских школ на острове Кос, в середине 60-х годов нашего столе-тия, в историю энтеросорбции вновь вернулось имя Гиппократа.Греческий врач Hippocratos Jatzidis внес новые важные элементыв развитие энтерального пути активной детоксикации.

Основу данного метода детоксикации составляет применениеэнтеросорбентов — лечебных препаратов различной структуры,осуществляющих связывание экзогенных и эндогенных веществи субстанций в желудочно-кишечном тракте путем адсорбции,абсорбции, ионообмена и комплексообразования. Имеется ши-рокое разнообразие таких препаратов в химической структуре: вкачестве энтеросорбентов могут выступать активированные угли(карболен, карбактин, ваулен), энтеросорбенты на основе лигнина(полифепан, лигносорб), сорбенты на основе кремнийорганическыхсоединений — силикагели, ионообменные материалы (на калий,кальций, холестерин и желчные кислоты), минеральные энтеросор-бенты — цеолиты, производные полиметилсилоксана (аэросил, энте-росгель), поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб), а такжепищевые волокна, микроцеллюлеза, сорбенты на основе хитина.По селективности к связыванию токсических субстанций разли-чают неселективные, селективные монофункциональные и селек-тивные би- и полифункциональные энтеросорбенты.

Применение ЭС основано на такой важной особенности пи-щеварения, как поддержание постоянства энтеральной среды,зависящего от особенностей гомеостаза всего организма. Нару-шение функциональной системы детоксикации и метаболиче-ской коррекции и накопление в крови различных эндогенныхтоксических субстанций (от низкомолекулярных метаболитов доЦИК) вызывает их повышенное поступление в просвет желудоч-но-кишечного тракта. За счет сбалансированности процессовпоступления в просвет желудочно-кишечного тракта и всасыва-ния различных веществ происходит рециркуляция основныхкомпонентов крови и химуса: в выделении в просвет желудка икишки участвуют все железы желудочно-кишечного тракта, пе-чень и поджелудочная железа. Кроме того, имеет значение вме-шательство энтеросорбента в процесс так называемой печеноч-но-кишечной рециркуляции некоторых метаболитов и за счетэтого усиленное поступление их в кровь из тканевых депо.

Наиболее эффективен пероральный путь использования эн-теросорбента, когда процесс сорбции начинается практически вжелудке и завершается в толстой кишке. Удаление пероральнопоступивших ксенобиотиков при энтеросорбции с наибольшейскоростью происходит в желудке и начальных отделах тощейкишки, в двенадцатиперстной кишке, кроме того, начинаетсясорбция желчных кислот и холестерина, в тощей — продуктов гид-ролиза пищи, пищевых аллергенов, в ободочной кишке — мик-робных тел и бактериальных токсинов. При выраженных явле-ниях эндогенной интоксикации, при значительном уровне цир-кулирующих ЭТС, бактериальной колонизации проксимальныхотделов пищеварительного тракта эта закономерность меняется:процесс сорбции ЭТС интенсивно происходит во всех отделахжелудочно-кишечного тракта.

Патобиохимическая сущность лечебного действия ЭС приострых отравлениях зависит от путей поступления яда в орга-низм больного, стадии экзотоксикоза и выраженности эндоток-сикоза, состояния обмена между кровью и энтеральной средой,от структуры сорбатов (ксенобиотиков или ЭТС) и вида сорбен-та [3]. В терапевтической клинике наибольшее распространениеполучили энтеросорбенты на основе лигнина, активированныхуглей, ионообменных смол, цеолитов, пищевых волокон. Но,как правило, этот метод детоксикации и гемокоррекции исполь-зуется в сочетании с методами гемафереза.

Общие клинические проблемы. Следует учитывать несколькообщих тенденций при применении ЭГК. Во-первых, вне зависи-мости от вида патологии наиболее яркие клинические результа-ты удается получать при самых тяжелых формах заболеваний,резистентных к специфическому лечению. Во-вторых, гемафе-рез наиболее эффективен только в сочетании со специфическиммедикаментозным лечением, которое часто не давало клиниче-ских результатов само по себе. В-третьих, изменение уровня ру-тинных маркеров патологии, например, сывороточных имму-ноглобулинов, ЦИК, других ЭТС нередко напрямую не можетстать критерием терапевтического успеха операции, что застав-ляет искать новые критерии, например, опираться на динамикууровня неоптерина в крови[21].

Накопленный опыт позволяет считать абсолютно необходи-мым проведение гемокорригирующего лечения в клиническинеотложных ситуациях, когда попытки коррекции иммунологи-ческой или токсической агрессии с помощью традиционных ле-чебных мер оказываются несостоятельными.

На достижение желаемого результата оказывает влияние не-сколько факторов:

• физико-химические и иммунологические характеристики субстанций, которые предполагается удалить;

• скорость синтеза этих субстанций и их распределение междувнутрисосудистым и внесосудистым пространством, а такжевозможность их осаждения на эндотелиальной выстилке;

• адекватность сочетания гемокоррекции с базисным медикаментозным лечением;

• нередкая необходимость сочетания перфузионных методовгемокоррекции с энтеросорбцией, а также усиления достигаемых эффектов за счет дополнительной обработки крови сприменением лучевого воздействия (ультрафиолетовым облучением или видимым светом) или ее экстракорпоральнойоксигенации;

• выраженность предшествующего органического дефицита, ибообратимость существенных анатомических повреждений острымизменением внутренней среды организма сомнительна;

• выбор среды для плазмовозмещения, которая иногда играетрешающую роль для достижения клинического эффекта, а нетолько для переносимости самого вмешательства. Например,при операции по поводу тромботической тромбоцито-

пенической пурпуры показано замещение свежезаморожен-ной плазмой.

Субстанции с высоким уровнем синтеза и имеющие как со-судистое, так и внесосудистое распределение должны удалятьсяпри более частых операциях. То, что IgM большей частью лока-лизованы в сосудистом пространстве и медленно синтезируют-ся, объясняет высокую эффективность плазмаферезного лече-ния макроглобулинемии. Так как только менее 50% всего пулаIgG локализовано интраваскулярно и он быстро перераспре-деляется после гемокоррегирующего вмешательства, эфферен-тное лечение заболеваний, сопровождающихся высоким титромIgG-зависимых антител, требует более частых операций, приэтом их результативность менее выражена [29]. Быстрое и значи-тельное снижение иммуноглобулинзависимых антител вызываетравновелико быстрое увеличение темпа их наработки. Этот такназываемый феномен «отскока», или «рикошета», создает опре-деленные трудности при перфузионном лечении аутоиммунныхболезней и предполагает обязательное использование направ-ленной медикаментозной иммуносупрессии. Тот же феноменможет быть использован для повышения эффективности цито-статического химиотерапевтического воздействия на пролифе-рирующие клетки, продуцирующие факторы патогенности (на-пример, при болезни Вальденстрема).

Накопленный опыт работы, даже с очень тяжелыми больны-ми, показал, что при адекватной оценке опасности экстракорпо-ральных гемокорригирующих операций и ожидаемого эффекта,рациональном выборе вида и режима гемокоррекции побочныеэффекты и осложнения могут быть сведены до минимума. Тер-минальные состояния и летальные исходы в клинике внутрен-них болезней крайне редки: по мнению D.W. Huestis, их частотане превышает 3 на 10000 операций [26]. Беспокойство больного,страх, неблагоприятные эмоциональные реакции на саму обста-новку операции и осложнения могут быть сведены до минимумаразумной премедикацией и адекватной организацией работы ваферезно-сорбционном кабинете, отделении или клинике.

Достаточное пространство в операционной зоне отделения,рациональный функциональный мониторинг, устойчиво функци-онирующая аппаратура для гемокоррекции, комфортное размеще-ние, свет и чистота, возможность внешнего отвлекающего сен-сорного воздействия во время сеанса (при наличии радио или

телевидения) помогает пациенту переносить эту, несомненнострессорную, ситуацию достаточно спокойно. Но что совершен-но необходимо, так это высокая научная и психологическая под-готовка персонала, профессиональная компетентность и деон-тологически совершенная моральная атмосфера в его отноше-ниях с больным. Пациент должен постоянно ощущать не толькооптимальный уход и предупредительность со стороны работаю-щих с ним врачей и сестер, но и быть уверенным в техническоммастерстве и высокой компетенции медиков, которым он дове-рился.

Литература1. Ананченко В.Г., Крикунов В.П., Ишимухамедов А.Д. и др. Опыт применения

гемосорбции в комплексном лечении ревматоидного артритам/Ревматология. _ 1984. - №2. - С. 32-36.

2. Белоцерковский М.В., Гендель Л.Л., Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., Дмитрако-ва Т.В. Плазмообмен экстракорпорально модифицированной аутоплазмой — новый полуселективный способ экстракорпоральной гемокоррекции в лечениираспространенных форм атеросклероза//Междунар. мед. обзоры.- 1993. — Т.1,№ 1. — С. 42-46.

3. Беляков Н.А. Физиологическое обоснование энтеросорбции//Энтеросорб-ция. — Л.: Центр сорбционных технологий, 1993. — С. 48—79.

4. Евсеев Н.Т., Дидковский Н.А., Трескунов В.Г. и др. Гемосорбция в лечениибронхиальной астмы//Клинич. медицина. — 1989. — Т.67, №9. — С. 8—12.

5. Жидков К.П., Ващенков В.М., Рындин А.А., Горнаев Б.П. Гемосорбция влечении язвенной болезни желудка//Вестн. хирургии. — 1988. — Т.141,№ 10. -С. 122-124.

6. Заруба А.Ю., Кузенко А.И., Малышев СВ. и др. Гемосорбция влечении больных ишемической болезнью сердца с рефрактерной к медикаментозной терапиистенокардией//Клинич. медицина. — 1989. — Т.67, №8. — С. 89-92.

7. Зверева К.В., Гладкова Н.Д., Грунина У.Ф., Логутнов П.Л. Выбор методикивнутрисосудистой лазерной терапии при ревматоидном артрите//Терапевт.арх. - 1994. - Т.66, № 1. - С. 29-32.

8. Киркин Б.В. Гемосорбция в комплексном лечении неспецифического язвенного колита//Сов. медицина. — 1988. — №3. — С. 7—10.

9. Кузнецов В.А., Моложенков А.Д., Благосклонов А.С. Лечение больных первичным биллиарным циррозом гемосорбцией//Клинич. медицина. — 1978. — Т.56,№ 6. — С. 77-83.

10. Латышева Т.В., Гущин И. С, Портной Ю.А. Современные представленияоб острых токсико-аллергических реакциях на медикаменты и некоторые аспекты их лечения//Терапевт. арх. — 1991. — Т.61, № 10. — С. 25-37.

11. Левашов Ю.Н., Воинов В.А., Медведенский Б.В. Гемосорбция в комплексной терапии тяжелых острых пневмоний и инфекционных деструкции лег-ких//Вестн. хирургии. — 1989. - Т. 142, № 2. — С. 51-55.

12. Лопухин Ю.М., Белоусов Ю.Б., Маркин С.С. и др. Гемосорбция в комплексномлечении атеросклероза различной локализации//Кардиология. — 1986. — Т. 26,№ 10. — С. 12-19.

13. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. 2-е изд. — М.: Медицина,1985. - 287с.

14. Лопухин Ю.М., Чучалин А.Г., Шуркалин Б.К. и др. Гемосорбция в терапииаутоиммунных заболеваний//Сов медицина. — 1981. — № 10. — С. 49—53.

15. Лужников Е.А., Ананченко В.Г. Гемосорбция в клинике внутренних болез-ней//Клинич. медицина. — 1983. - Т.61, № 2. - С. 28-34.

16. Николаев В.Г. Метод гемокарбоперфузии в эксперименте и клинике. —Киев, 1984. - 223 с.

17. Орлов В.А., Хитовани А.И., Березов В.П., Дмитриев А.А. Применениегемосорбции у больных ишемической болезнью сердца//Клинич. медицина. —1985. - Т.63, № 7. - С. 101-105.

18. Петров В.П., Ананченко В.Г., Ишимухамедов А.А., Кравец Г.А. Применениегемосорбции в клинке внутренних болезней//Анестезиология и реаниматология. — 1983. — № 2. — С. 39-41.

19. Радченко В.Г., Литвинов А. С, Виноградова Г.Л. Использование гемосорбциив лечении больных хроническими заболеваниями печени/Дерапевт. арх. — 1987. —Т. 59, № 2. — С. 118-121.

20. Сайковский Р.С, Алекберова 3. С, Дмитриев А.А. Место гемоперфузии и гипербарической оксигенации в лечении больных ревматоидным артритом с системными проявлениями//Терапевт. арх. — 1986. — Т.58, № 7 — С. 105-109.

21. Фукс Д., Самсонов М.Ю., Вейс Г. и др. Клиническое значение неоптеринапри заболеваниях человека//Терапевт. арх. — 1993. — Т.65, № 5. — С. 80—87.

22. Цыпин А.В., Насонова В.А., Ведерникова Л.А. и др. Спленоперфузия вкомплексном лечении больных системной красной волчанкой//Терапевт.арх. - 1993. - Т. 65, № 5. - С. 61-65.

23. Чучалин А.Г., Маауев К.А., Шуркалин Б.К., Евсеев Н. Т. Применение гемосорбции в терапии иммунокомплексных поражений легких//Терапевт. арх. — 1983. —Т.55, № 10. - С. 39-43.

24. Шилкина И.П., Ганин Ю.А., Алексеев В.Н., Пухов А.Г. Гемосорбция при системных васкулитах//Терапевт. арх. — 1989.- Т.61, № 5. — С. 10-15.

25. Шилкина Н.П., Пухов А.Г. Методы экстракорпоральной терапии при ревматических заболеваний//Ревматология. — 1986. — №2. — С. 51—63.

26. Huestis D. W. Risks and safety practices in haemapheresis procedure//Arch. Pathol. Lab. Med. - 1989. - Vol.113, n 2. - P. 273-278.

27. Krakauer R.S., Asanuma Y., Zawicki I. et al. Circulating immune complexes inrheumatoid arthritis. Selective removal by cryogelation with membrane filtration//Arch.Intern. Ned. — 1982. — Vol.142, n 3. — P. 295-397.

28. Leitman S.F. The role of apheresis in the adaptive immunotherapy of can-cer.//Current status of hemapheresis: Indications, technology and complications. American Association of Blood Banks/Eds. Westfphal R.C., Kaprisin D.O. — Arlington,1987. - P. 105-124.

29. Rock G. A., Shumak K.M., Buchard V.S. et al. Comparision of plasma exchangewith plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura//new.Engl. J. Med. - 1991. - Vol.325, n 3. - P. 393-397.

Глава 1

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВГЕМОКОРРЕКЦИИ

Методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК) в настоя-щее время становятся необходимым компонентом программ ак-тивного лечения широкого круга заболеваний и состояний. Подэкстракорпоральной гемокоррекцией понимают направленное ко-личественное и качественное изменение клеточного, белкового, во-дно-электролитного, ферментного, газового состава крови путемобработки крови вне организма [20].

В основе современных методов экстракорпоральной гемо-коррекции лежат шесть различных технологий: мембранная,центрифужная, сорбционная, электромагнитная, электрохими-ческая, преципитационная (табл. 1.1).

В центрифужной технологии используется различие массыклеток крови. Под воздействием центробежной силы, создавае-мой центрифугой, клетки крови разделяются в соответствии сосвоей массой. На периферии делительной камеры располагают-ся эритроциты, далее — лейкоциты, затем тромбоциты, в центределительной камеры остается чистая плазма. Эта технология по-зволяет выделить из крови плазму, а также основные клеточныекомпоненты и лежит в основе плазмафереза и различных видовцитафереза.

Сорбционная технология базируется на процессе поглощениявеществ из биологических жидкостей путем образования связей сактивными центрами на поверхности сорбента. В основе ее лежатспецифические и неспецифические механизмы (адсорбция, абсор-бция, хемосорбция, ионообмен и комплексообразование). Техно-логия реализуется целым рядом операций обработки как цельнойкрови, так и ее компонентов, при этом в качестве сорбентов испо-льзуются активированные угли, ионообменные смолы, а также се-

Таблица 1 . 1Технологические основы операций экстракорпоральной гемокоррекции

(по К.Я.Гуревичу [6, 20] с дополнениями)

Таблица 1.2Вклад физико-химических процессов в эффекты операций ЭГК,

основанных на мембранной технологии

Технологии Вид операции

Мембранная ГемодиализУльтрафильтрацияГемофильтрацияГемодиафильтрацияПлазмофильтрацияГемоксигенация

Центрифужная Плазмаферез:дискретныйаппаратный

ЛейкоцитаферезТромбоцитаферезЭритроцитаферез

Сорбционная ГемосорбцияПлазмосорбцияЛимфосорбцияКсеноперфузия

Преципиташюнная Кислотная гепариновая преципитацияКриопреципитация (криоаферез)КриоплазмосорбцияТермопреципитация (термофильтрация)Термоплазмосорбция

Электромагнитная Фотомодификация крови(УФОК, ЛОК, облучение видимым светом)Магнитная обработка кровиРентгеновское облучение крови

Электрохимическая Непрямое электрохимическое окислениеОзонирование крови

лективные (иммунные, аффинные и рецепторные) сорбенты [5, 17,38, 46].

Очень перспективными являются мембранные технологии, вкоторых ведущую роль играют процессы диффузии, ультрафиль-трации (фильтрации), конвекции и осмоса (табл. 1.2), позволяю-щие за счет вида мембраны, размера и количества пор, площадиповерхности осуществлять процессы переноса белков, электро-литов и газов.

Средством повышения селективности неселективных эстра-корпоральных операций являются преципитационные технологии.

Ультрафи-

Операция Диффузия льтрация(фильтра-

Конвекция Осмос*

ция)Гемодиализ +++ + - +

Гемодиафильтрация +++ ++ ++ +Гемофяльтрация - +++ +++ —Ультрафильтрация - + — —Мембранныйплазмаферез

- +++ +++ -

* Осмос — процесс, приводящий к обратной диффузии воды из диализата вкровь, нивелируется повышением гидростатического давления в кровяном сек-торе. Трансмембранное давление, обеспечивающее ультрафильтрацию жидкостииз крови в диализат = градиент гидростатического давления — градиент осмоти-ческого давления.

Они позволяют за счет изменения температуры, рН и/или введе-ния определенных активаторов осаждать некоторые компонен-ты плазмы крови (белки, факторы свертывания, циркулирую-щие иммунные комплексы).

При использовании электромагнитной технологии можно спомощью различных видов облучения изменять свойства мемб-ран клеток крови, разрушать белковые структуры и, таким обра-зом, способствовать выделению биологически активных веществ,а также активировать процесс неспецифической иммуностимуля-ции в ответ на образование аутоантигенов.

Электрохимическая технология основана на трансформации(окислении) различных веществ и имитирует фагоцитарную фун-кцию макрофагов и метаболическую функцию цитохрома Р450клеток печени.

В зависимости от методики проведения, аппаратуры, видапатологии, исходного состояния пациента те или иные эффектыи их выраженность могут проявляться как с положительной, таки с отрицательной стороны. Во многом это зависит от селектив-ности каждого конкретного метода ЭГК. При выборе метода эк-стракорпоральной гемокоррекции в каждом конкретном случае

желательно с достаточной определенностью представлять, удале-ние каких субстанций реально разорвет порочные круги, образовав-шиеся при развитии патологического процесса. Различные техно-логии обработки крови обеспечивают ту или иную степень се-лективности выведения патологических или физиологическихсубстанций, определяющую достижение специфических эффек-тов ЭГК (табл. 1.3).

Наиболее специфичны в удалении строго определенных суб-станций методы иммуносорбции, аффинной сорбции и био-специфической сорбции крови и ее компонентов. Наименееселективны обменное переливание крови, гемосорбция, плазма-ферез, неселективная плазмосорбция. Все остальные методыЭГК можно отнести к условно-селективным, хотя степень селек-тивности у них различная. Важно отметить, что чем менее селек-тивно происходит элиминация компонентов крови, тем в большейстепени проявляются неблагоприятные действия данных процедур.К ним относятся нарушения электролитного баланса при гемоди-ализах, гипопротеинемия, нарушение гормонального профилякрови (катехоламины, глюкокортикоиды), с которыми связываютмногие побочные неблагоприятные эффекты и осложнения припроведении экстракорпоральных операций. Соответственно, на-именее селективные методы ЭГК требуют наиболее широкой за-местительной трансфузионной и медикаментозной программы,что делает их менее экономичными и более опасными в планеразвития осложнений.

Определенные недостатки, существенно сказывающиеся на ча-стоте использования, имеют и селективные методы ЭГК. Глав-ным из них является высокая стоимость. Кроме того, в настоя-щее время известно не так много заболеваний, при которыхможно получить клинический эффект, влияя только на однозвено патогенеза. Наиболее распространенные заболевания, какправило, являются полиэтиологичными и полипатогенетичны-ми. Именно поэтому наибольшее распространение в настоящеевремя получили различные условноселективные методы ЭГК.Они остаются наиболее эффективными в тех ситуациях, когда неидентифицированы патологические субстанции, подлежащие эли-минации, и позволяют, воздействуя на различные звенья патогене-за заболевания, достигать максимального эффекта при наимень-ших затратах (наибольший коэффициент стоимость/эффектив-ность).

Таблица 1.3Селективность операций экстракорпоральной гемокоррекции

(по К.Я.Гуревичу [6, 20] с дополнениями)

Неселективные Условно-селективные Селективные

Обменное перелива- Гемодиализ Иммуносорбцияние крови Ультрафильтрация Аффинная сорбцияПлазмаферез Гемофильтрация Биоспецифическая сор-Гемосорбция Гемодиафильтрация бцияНеселективная плаз- Каскадный плазмаферезмосорбция (каскадная плазмофильтра-

ция)ЭритроцитаферезЛейкоцитаферезТромбоцитаферезТермопреципитация (тер-мофильтрация)Криопреципитация (криоа-ферез)КриоплазмосорбцияКислотная гепариноваяпреципитацияКсеноперфузия

В соответствии с особенностями моделирования физиологи-ческих процессов, технологическими особенностями, селектив-ностью выведения субстанций, возможностями специфическогоэффекта определяется основная направленность ЭГК (табл. 1.4).

Наибольшим суммарным детоксикационным свойством об-ладают плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация и гемосорб-ция. Наилучшее реокорригирующее действие оказывают плазма-ферез и эритроцитаферез. Наконец, максимальный иммунокорри-гирующий эффект оказывают плазмаферез и лейкоцитаферез.

Естественно, что положительный результат при операции до-стигается различными путями, которые следует учитывать привыборе конкретного метода лечения у конкретного больного.Более того, при проведении большинства экстракорпоральныхопераций можно с помощью методических приемов (объем, ско-рость и способ перфузии, объем вводимых компонентов, транс-фузионная и медикаментозная программа) потенцировать жела-тельную для больного специфическую направленность действия.Следует особенно подчеркнуть, что методы ЭГК сами по себе,

Таблица 1.5Таблица 1.4

Основная направленность специфического действияэкстракорпоральных операций (по К.Я.Гуревкчу [6, 20] с изменениями)

Вид операции Детоксикация Реокоррекция И ммунокоррекция

Гемодиализ +++ + -Гемосорбция +++ + +Плазмаферез ++ +++ +++Плазмосорбция ++ + +Ксеноперфузия + - +Ультрафил ьтрация + - -Гемофильтрация +++ + +Гемоксигенация + + -Лейкоцитаферез - - +++Тромбоцитаферез - + +Эритроцитаферез + ++ -Фотомодификациякрови

+ + +

как правило, не решают проблемы лечения больных. Они эффек-тивны только при рациональной базисной терапии.

В зависимости от длительности и особенностей проведениявсе операции ЭГК можно разделить на прерывистые (intermit-tent, перемежающиеся, интермиттирующие) и продолженные(continuous, продолжительные, непрерывные, постоянные) [88](табл. 1.5). Прерывистые операции обычно длятся от десятковминут до 6 ч, продолженные операции от 6 ч до нескольких су-ток с ежесуточной заменой экстракорпорального контура. Ониобычно проводятся больным в критическом состоянии, нахо-дящимся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. До-стоинством таких операций является медленная постепенная не-прерывная коррекция метаболических расстройств, недостат-ком — длительная управляемая гемофилия, значительное огра-ничение активности больного, несколько больший рискразвития инфекционных осложнений [54, 88, 103].

С практической точки зрения все методы ЭГК можно разде-лить на основные, которые при изолированном примененииприводят к решению какой-либо клинической задачи, и допол-

Интермиттирующие и продолженные операции ЭГК

Прерывистые операцииЭГК

Продолженные операции ЭГК

Безаппаратные Аппаратные

Гемодиализ (HD) Продолжительный арте- Продолжительный ве-Гемофильтрация (HF) рио-венозный гемодиа- но-венозный гемодиализГемодиафильтрация лиз (CAVHD) (CVVHD)(HDF) Продолжительная арте- Продолжительная ве-Ультрафильтрация рио-венозная гемофиль- но-венозная гемофиль-Малопоточная гемокси- трация (CAVHF) трация (CWHF)генация Продолжительная арте- Продолжительная ве-Высокопоточная оксиге- рио-венозная гемодиа- но-венозная гемодиафи-нация фильтрация (CAVHDF) льтрация (CVVHDF)Гемосорбция Продолжительный арте- Продолжительный ве-Плазмосорбция рио-венозный высокопо- но-венозный высокопо-Спленоперфузия точный диализ точный диализПлазмаферез (CVVHFD) (CVVHFD)Цитаферез Лимфосорбция Среднепоточная оксиге-Электромагнитные мето- нацияды Ксеноперфузия с испо-Электрохимические ме- льзованием аппарататоды «искусственная печень»Преципитационные ме- при лечении печеночнойтоды недостаточности

нительные, которые используются для повышения селективностиили эффективности основной операции. К основным операциямЭГК можно отнести обменное переливание крови, гемодиализ,гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, ультрафильтрацию, ге-мосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез, цитаферез; к допол-нительным — плазмосорбцию, ксеноперфузию, гемоксигена-цию, электромагнитные, электрохимические и преципитацион-ные методы.

Это разделение в достаточной мере условно. Ряд основныхопераций (ультрафильтрация, гемоксигенация, лимфоцитафе-рез, тромбоцитаферез) могут использоваться для дополненияэффекта основных операций. В то же время некоторые дополни-тельные операции (фотомодификация крови, непрямое электро-химическое окисление, озонирование крови) могут применятьсясамостоятельно для решения локальных клинических задач. Од-

нако для получения клинического эффекта необходимо, какправило, проведение не менее 5—10 операций.

Далее приведем краткую характеристику наиболее часто при-меняемых экстракорпоральных операций.

ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙГЕМОКОРРЕКЦИИ

ГемодиализГемодиализ (ГД) — метод гемокоррекции, основанный на

принципе диффузионного обмена и фильтрационного переноса низ-комолекулярных субстанций и воды через полупроницаемую мемб-рану из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующийраствор. В основе его лежат механизмы молекулярной диффузиии ультрафильтрации (см. табл. 1.2).

Молекулярная диффузия, представляющая собой самопроиз-вольный процесс выравнивания концентрации молекул путемих передвижения под влиянием броуновского (теплового) дви-жения из среды с большей их концентрацией в среду с меньшейконцентрацией, вносит основной вклад в эффекты гемодиализа.Скорость диффузии через мембрану зависит от размера молекулвеществ (диффундировать могут только молекулы, свободнопроходящие через поры мембраны) и градиента их концентра-ции. Меньшее значение имеет ультрафильтрация — перемеще-ние жидкости через мембрану в результате градиента гидроста-тического давления.

Для проведения гемодиализа необходим диализатор, диализ-ный монитор («искусственная почка»), диализные концентраты(ацетатные или бикарбонатные) и очищенная с помощью аппа-ратов обратного осмоса и специальных фильтров вода. В рядеслучаев при проведении гемодиализа по экстренным показани-ям допустимо использовать обычную водопроводную воду.

В зависимости от характеристик диализатора, времени и ско-рости перфузии различают низкопоточный, высокоэффектив-

Таблица 1.6Варианты гемодиализа

Показатели Гемодиализ

низкопоточн ый высокоэффек-тивный

высокопоточный

Диализатор Низкопоточный Низкопоточный Высокопоточныйнизкоэффектив- высокоэффектив-ный ный

Диализная мемб- Низкопоточная Низкопоточная Высокопоточнаярана low flux) (low flux), с высо- (high flux)

ким коэффициен-том массопереноса( high КоА **)

Клиренс мочеви- < 180* > 180 > 180ны (60 Д), мл/минКлиренс креати-нина(113 Д), < 160 > 160 > 160мл/минКлиренс фосфатов < 140 > 140 > 140(136 Д), мл/минКлиренс витаминаВ|2(1355Д), < 65 65-100 > 100мл/минКлиренс инулина < 25 25-50 > 50(5200 Д), мл/минКоэффициент уль-трафильтрации, 1,0-7,5 7,5-18 18-40(мл/ч)/мм рт.ст.Коэффициентмассопереноса < 700 > 700 > 700(КоА)Скорость перфу- 150-300 150-300 400-600зии, мл/минВремя перфузии, 210-300 180-240 150-180мин

* Все клиренсы были определены при перфузии крови iex vivo при скоростиподачи крови 200 мл/мин, скорости подачи диализирующего раствора500 мл/мин, трансмембранном давлении 100 мм рт.ст.

** Коэффициент массопереноса.

ный и высокопоточный гемодиализ [94] (табл. 1.6). Для обычно-го стандартного низкопоточного гемодиализа используют низко-поточные диализаторы. Они позволяют за один сеанс удалять до60—70% мочевины, 40—60% креатинина, нормализовать элект-ролитный состав крови и кислотно-основное равновесие.

Описана методика длительного низкопоточного гемодиализа(6—8 ч), которая позволяет при обычном оснащении лучше кор-ригировать состояние больных, в частности — добиваться кор-рекции резистентной к медикаментозной терапии артериальнойгипертензии у больных с ХПН без специальных фармакологиче-ских средств [70].

Для проведения высокоэффективного гемодиализа применяютвысокоэффективные и высокопоточные диализаторы с коэффи-циентом массопереноса (КоА) больше 700. Они способны значи-тельно увеличить клиренс при возрастании скорости перфузии.Особенностью данного вида ГД является меньшее время перфу-зии и более существенное удаление фосфатов и среднемолеку-лярных субстанций с молекулярной массой до 1500 Д.

Методика высокопоточного гемодиализа была разработана сцелью существенного укорочения времени диализа. Она требуетиспользования высокопоточных диализаторов, отличается высо-кой скоростью перфузии и лучшей элиминацией веществ сред-ней молекулярной массы (до 5000 Д). При ее проведении возни-кает опасность попадания диализата и растворенных в нем ве-ществ в кровь в результате феномена обратной фильтрации. Этозаставляет использовать более совершенные диализные монито-ры, способные обеспечить стабильное и точное поддержаниетрансмембранного давления, объема и скорости ультрафильтра-ции.

Для расчета длительности гемодиализа (диализного време-ни — Т) предложены многочисленные формулы. Наиболее рас-пространено его определение на основании индекса KT/V (гдеК — клиренс диализатора по мочевине, V — объем воды тела,равный объему распределения мочевины в организме — 0,58 хмассу тела в килограммах). Гемодиализ считается адекватнымпри KT/V = 1,0—1,4. В настоящее время получены данные, пока-зывающие, что качество и адекватность гемодиализа возрастаютс увеличением индекса КТ/Vдо 1,8 [70].

Диализирующий раствор (диализат), получаемый при сме-шивании в определенной пропорции концентратов и воды,

поступающих в монитор, представляет собой раствор солей, эк-вилибрированных с кровью по осмолярности и содержаниюосновных электролитов. В зависимости от применяемых кон-центратов он может быть ацетатным и бикарбонатным.

Ацетатный гемодиализ является наиболее простым, доступ-ным и дешевым методом ГД. Однако он обладает рядом недо-статков, так как ацетат не является физиологическим буфером ипревращается в бикарбонат в митохондриях мышц и печени срасходом энергии и кислорода. Ацетатный гемодиализ усилива-ет гиперкатаболизм, хуже переносится больными, на начальномэтапе операции может вызывать эпизоды гипотензии и усугу-бить метаболический ацидоз. Симптомы непереносимости про-являются чаще и более отчетливо при замедленном метаболизмеацетата, у пациентов с гипоксией, нарушениями гемодинамики,страдающих сосудистой, коронарной, дыхательной или печеноч-ной недостаточностью, у больных, находящихся в состоянии ги-перкатаболизма, а также у пожилых людей (до 65%) [11, 38, 94].

Бикарбонатный ГД лишен этих недостатков. Он лучше кор-ригирует метаболический ацидоз, но из-за потери углекислогогаза может привести к метаболическому алкалозу. Ему следуетотдать предпочтение при проведении высокоэффективного ивысокопоточного гемодиализа. Проведение бикарбонатного ге-модиализа связано с необходимостью дополнительного, болеедорогого и сложного оборудования для приготовления диализа-та. Из-за повышенного риска микробного загрязнения диализа-та с развитием пирогенных реакций более жесткие требованияпредъявляются к условиям приготовления и хранения бикарбо-натных диализных концентратов [36, 75, 94].

Альтернативой ацетатному и бикарбонатному гемодиализуявляется методика био(диа)филътрации, при которой в диализи-рующем растворе отсутствует как ацетат, так и бикарбонат, акислотно-основное состояние корригируется с помощью специ-ального замещающего раствора, содержащего бикарбонат (6—8 лна операцию). Она отличается высокой переносимостью проце-дуры и биосовместимостью, снижением риска микробной кон-таминации. Недостатком является необходимость контролируе-мой ультрафильтрации и высокой скорости кровотока .

Важным компонентом практически любого гемодиализа яв-ляется ультрафильтрация. Она служит для удаления из организ-ма избытка жидкости и может осуществляться одновременно

или последовательно с гемодиализом. При использовании низ-копоточных диализаторов и объеме ультрафильтрации до 5 л еене выделяют как самостоятельную операцию. При применениивысокопоточных диализаторов и объеме фильтрации, превыша-ющем 5 л, речь идет уже о совсем другой операции, которая на-зывается гемодиафильтрацией.

Основные показания к применению гемодиализа:• терминальная стадия хронической почечной недостаточно

сти;• острая почечная несостоятельность любого генеза;• гиперкалиемия вследствие недостаточности функции почек,

надпочечников, избыточного применения антагонистов аль-достерона или калийсодержащих растворов при неэффективности традиционной терапии;

• декомпенсированный метаболический ацидоз или алкалозпри неэффективности традиционной терапии;

• азотемия продукционного и (или) ретенционного генеза нафоне недостаточности функции почек;

• острые отравления спиртами, техническими жидкостями.Гемодиафильтрация (ГДФ) — метод гемокоррекции, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационногои конвекционного переноса через полупроницаемую мембранунизко- и среднемолекулярных веществ и воды из циркулирующей крови в диализирующий раствор. В отличие от гемодиализав эффекты этой операции существенный вклад, кроме диффузии, вносят процессы ультрафильтрации и конвекции — переноссубстанций, растворенных в фильтрующейся по градиенту гидростатического давления жидкости через полупроницаемую мембрану (см. табл. 1.2). Это обусловливает лучшее удаление при ге-модиафильтрации по сравнению с гемодиализом как низко-, таки среднемолекулярных веществ, а также воды. Монитор для еепроведения должен обеспечивать стабильное и точное поддержание трансмембранного давления, низкую погрешность объема ультрафильтрации, иметь балансировочный блок для адекватного замещения жидкости. Необходимо также иметь достаточное количество сбалансированного замещающего раствора[38, 77].

Показания для проведения гемодиафильтрации:• осложнения хронической диализной терапии, не поддающи

еся коррекции с помощью стандартного гемодиализа;

. острая почечная несостоятельность любого генеза, особеннопри наличии сепсиса и последовательно развивающейся ор-ганной несостоятельности (multiple organ failure), а также приналичии выраженных хронических заболеваний или появле-нии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Изолированная ультрафильтрацияи гемофильтрация

Изолированная ультрафильтрация (УФ) и гемофильтрация(ГФ) — методы гемокоррекции, основанные на принципе филь-трационного и конвекционного переноса воды, низко- и среднемо-лекулярных веществ из циркулирующей экстракорпорально кровичерез полупроницаемую мембрану с внутривенным замещениемсбалансированным кровезаменяющим раствором. В отличие отгемодиализа и гемодиафильтрации все эффекты этой операцииопределяются только процессами ультрафильтрации жидкости иконвекции растворенных в ней веществ (см. табл. 1.2).

Ультрафильтрация определяется коэффициентом ультрафи-льтрации диализатора (гемофильтра), зависящего от характери-стик мембраны и площади ее поверхности, скоростью кровотокаи трансмембранным давлением. На конвекционный клиренсвлияет объем ультрафильтрации и коэффициент просеиванияудаляемых веществ.

Если в качестве массообменных устройств применяют мало-поточные диализаторы и объем ультрафильтрации не превышает10 л, операция носит название «изолированная ультрафильтра-ция», или «сухой диализ». При использовании гемофильтров (вкачестве гемофильтра может быть применен гемодиафильтр илидиализатор с высокопоточной high flux мембраной) и объеме фи-льтрации более 10 л операция называется «гемофильтрация».

В отличие от ультрафильтрации, при которой из крови выво-дятся вода и растворенные в ней ионы и низкомолекулярные ве-щества, при гемофильтрации удаляются и среднемолекулярныевещества. Эффективность их удаления прямопропорциональнаскорости фильтрации. Большой объем эксфузируемой жидкости(до 5—7 л/ч) при этой операции требует адекватного инфузион-ного замещения [11, 38, 77].

В зависимости от места введения замещающего раствора ге-мофильтрация может проводиться в двух основных режимах:предилюции и постдилюции. При предилюции лучше удаляютсянизкомолекулярные субстанции, а также вещества, адсорбиро-ванные и (или) секвестрированные на поверхности белков иклеток крови. Практически отсутствут явления тромбированиякапилляров, что увеличивает число повторных использованийдиализатора (гемофильтра). Однако требуется почти в 2 раза бо-льшее количество замещающего раствора [11, 77].

Для эффективного удаления низкомолекулярных веществ приострой или хронической почечной недостаточности объем филь-трации должен соответствовать объему воды тела (ОВТ), для эф-фективного удаления среднемолекулярных веществ и коррекциисиндрома гиперосмолярности при эндотоксикозах — 50—60%ОВТ. При лечении экзотоксикозов, коррекции гипергидратациии метаболического алкалоза часто достаточна фильтрация в объ-еме 25—35% ОВТ (частично использованы данные [11]).

Для проведения аппаратной гемофильтрации необходим гемо-фильтр или высокопоточный диализатор, «искусственная поч-ка» со специальной гемофильтрационной приставкой или спе-циальный монитор, стерильный замещающий раствор, близкийпо составу к безбелковой части плазмы крови в количествах,адекватных объему фильтрации. В настоящее время широкомураспространению этой операции в некоторой степени препятст-вует высокая стоимость гемофильтров и замещающих растворов,которых требуется большое количество (10—60 л). Оснащениесовременных аппаратов блоком приготовления замещающегораствора из диализирующей жидкости on-line (в одном контуре)снижает стоимость этой операции (до 50%) [23], делает ее болееудобной и позволяет несколько увеличить частоту использова-ния.

Следует заметить, что при гемофильтрации (гемодиафиль-трации) происходит значительная потеря с фильтратом амино-кислот (до 7,5 г) и белка. Поэтому больным, которым проводят-ся такие операции, необходимо корригировать пищевой режим[11, 104].

Показание для применения изолированной ультрафильтрации— отечный синдром и гипергидратация вследствие заболеванийсердца, почек, неправильного плазмозамещения при неэф-фективности традиционной терапии.

Показания для применения гемофильтрации:• органная дисфункция любого генеза с развитием отечных

синдромов при заболеваниях сердца, печени, почек, сопровождающаяся неустойчивыми гемодинамическими показателями или гипотензией при неэффективности консервативных мероприятий;

• септический шок;• сепсис, последовательно развивающаяся органная несостоя

тельность любого генеза;• гипергидратация при неправильном плазмозамещении, со

провождающаяся неустойчивыми гемодинамическими показателями или гипотонией при неэффективности консервативной дегидратации;

• острая почечная несостоятельность при наличии сепсиса ипоследовательно развивающейся органной несостоятельности (multiple organ failure), а также выраженных хроническихзаболеваний или появлении осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы;

• осложнения хронической диализной терапии, не поддающиеся коррекции с помощью стандартного гемодиализа.

Гемосорбция

Гемосорбция (ГС) — метод ЭГК, основанный на выведении изкрови больного токсических субстанций эндогенной или экзогеннойприроды путем экстракорпоральной перфузии ее через сорбент.

Все применяющиеся в настоящее время сорбенты можноразделить на две большие группы: специфические и неспецифи-ческие [38] (табл. 1.7).

Специфические сорбенты пока не нашли широкого примене-ния в медицине из-за их часто недостаточной эффективности и(или) высокой стоимости. В России в данный момент использу-ется биоспецифический гемосорбент «Овосорб» [61] и плазмо-сорбент «Иммотин» (Российский кардиологический НПК) [4],предназначенные для удаления протеаз, системы для плазмосор-бции под названием «Иммунолипосорбер» — для удаления АлоВ- содержащих липопротеидов (Покард, Россия) [29], «Immuno-sorba» (Excorim, Швеция)[1] и плазмосорбент с иммобилизиро-ванным протеином А (СП Амеркард) [70] — для удаления имму-

Таблица 1.7Основные группы и виды сорбентов (по

Н.А.Лопаткину, Ю.МЛопухину [27] с дополнениями)

Группа сорбентов Наименование видов Принцип действия

Неспецифические Активированные угли Физическая адсорбция иабсорбция, хемосорбция

Ионообменные сорбенты Ионный обменОкислительные сорбенты Модификация:

окислениеСпецифические Аффинные сорбенты Специфическое связыва-

ние:лиганд — вещество

Ферментные сорбенты Модификация:фермент — субстрат

Иммуносорбенты Комплементарное связыва-ние:

антиген — антителоРецепторные (биоспеци- Комплементарное связыва-фические) сорбенты ние:

рецептор — вещество

ноглобулинов (см. табл. 1.12). Для неспецифической гемосорбции внашей стране традиционно широко применяются активирован-ные угли (СКН, СКТ-6А ВЧ, ФА-С, ВНИИТУ, СУМС, УВГ,СУГС) [5, 38, 39, 46, 75].

Показания к этой операции за последнее время значительносократились в основном потому, что предпочтение отдается ме-нее травматичным операциям: плазмаферезу и энтеросорбции.Единственным абсолютным показанием для гемосорбции оста-ются острые отравления. Объем перфузии при острых эндоток-сикозах составляет 1,5—2,5 ОЦК, при острых экзотоксикозах —до 10—12 ОЦК. Большинство сорбционных колонок рассчитанона перфузию 10—15 л крови. После этого для продолжения эф-фективной перфузии необходима замена колонки.

Положительными моментами гемосорбции являются простотаконтура, ненужность дорогостоящей аппаратуры, что определяетдоступность метода ЭКГ при хорошей клинической эффектив-ности; недостатком — значительная травма форменных элемен-тов и нередко существенное разбалансирование свертывающейсистемы крови, необходимость катетеризации центральных венсо всеми опасностями этого вмешательства.

Основные показания для проведения гемосорбции:• острые отравления снотворными медикаментами, хлор- и

фосфорорганическими соединениями, алкалоидами, салици-латами, тяжелыми металлами, амитриптилином и др.;

• тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия и др.);

• тяжелая эндогенная интоксикация хирургического и терапевтического генеза на ранних стадиях эндотоксикоза;

. абстинентный синдром при наркомании, токсикомании, ал-коголизме;

• маниакальные и депрессивные состояния при психическихзаболеваниях и состояниях.

ЛимфосорбцияЛимфосорбция (ЛС) — метод экстракорпоральной гемокор-

рекции, основанный на дренировании грудного лимфатическогопротока (ГЛП), отведении и сорбции лимфы с последующим еевведением в сосудистое русло [49].

В основе активной детоксикации за счет отведения лимфыгрудного лимфатического протока и лимфосорбции лежит уда-ление маркеров начальной токсемии и факторов вторичной ток-сической агрессии, которые попадают в лимфу грудного лимфа-тического протока из очагов, дренирующихся его системой до ихпопадания в кровь [11, 58].

Основными этапами лимфосорбции являются:• создание эффективного наружного лимфодренажа путем опе

ративного канюлирования грудного протока;• лимфостимуляция за счет усиления лимфообразования и

лимфооттока, что способствует разведению эндогенных токсических субстанций и их поступлению из интерстиция;

• асептичный сбор лимфы, ее экстракорпоральная сорбцион-ная обработка и реинфузия больному;

• коррекция гомеостатических расстройств, связанных с неизбежными потерями компонентов лимфы при перфузии черезсорбент.В процессе эксфузии за сутки удаляется в зависимости от

Уровня гидратации и выраженности процессов сосудистой прони-цаемости от 1 до 5 л лимфы. Первые порции лимфы (200—500 мл)

целесообразно утилизировать, так как они обычно содержатмаксимально большое количество токсических компонентов.Последующие порции после сорбции сразу же или постепенновнутривенно капельно возвращают больному или консервируюти реинфузируют поэтапно по мере необходимости.

Обычно ЛС проводится в двух вариантах. При одноэтапнойЛС создается перфузионный контур: грудной лимфатическийпроток — массообменник — центральная вена и перфузия осу-ществляется постоянно. Этот вариант применяют при высокомдебите лимфы. При двухэтапной ЛС на первом этапе собираютлимфу за определенный промежуток времени (обычно 12—24 ч).Весь ее объем сорбируют. Затем на втором этапе переливают об-работанную лимфу, последовательно восполняя потери во времяследующего лимфоотведения.

Лимфосорбцию обычно можно считать эффективной приобъеме эксфузии лимфы, превышающем 1 ОЦП за сутки. Длядостижения высокого темпа лимфопродукции применяют инфу-зионную (реополиглюкин, маннитол, сорбитол), медикаментоз-ную (пентоксифиллин, препараты спорыньи) стимуляцию илифизико-химические воздействия (УФО аутокрови).

Достоинствами лимфосорбции является возможность уда-лять основную массу токсинов до их попадания в кровь и прово-дить детоксикацию длительно, а также отсутствие негативноговоздействия на клетки крови. Отрицательным моментом, пре-пятствующим широкому внедрению этой операции в клиниче-скую практику, служит необходимость открытой катетеризациигрудного лимфатического протока (хирургическая манипуляция,которая должна выполняться в условиях операционной). Иногдавстречающийся рассыпной тип строения грудного лимфатиче-ского протока (до 35% случаев) делает невозможным его катете-ризацию. Значение может иметь и наличие блока в системеГЛП, а также потери лимфоцитов и тромбоцитов на сорбенте,часто непредсказуемый характер лимфоотделения, возможностиразвития лимфатических свищей или нарушения лимфообраще-ния после удаления дренажа [49].

Основные показания к лимфосорбции:• острые деструктивные процессы в брюшной полости с эндо-

генной интоксикацией в стадии аутоагрессии и гомеостати-ческой несостоятельности;

. печеночная недостаточность и несостоятельность с выражен-ным цитолизом гепатоцитов или значительным холестазом;

. пероральное отравление прижигающими ядами (уксусная эс-сенция) с экзотоксическим шоком;

. сепсис с очагом в брюшной, плевральной полости.

Плазмаферез и плазмофильтрацияПлазмаферезом (ПФ) называется метод экстракорпоральной

гемокоррекции, основанный на замене плазмы крови больного ком-понентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями.Плазмофильтрация есть вариант плазмафереза, при которомдля отделения плазмы используют мембранную технологию.

В настоящее время терапевтический плазмаферез (существу-ет еще донорский плазмаферез) и его разновидности являютсясамыми распространенными операциями ЭГК, используемымив клинике внутренних болезней.

Механизмы действия плазмафереза могут быть представленыв общих чертах следующим образом (табл. 1.8).

По сравнению с другими методами ЭГК при плазмаферезехорошо элиминируются макромолекулы и связанные с белкомтоксины. Физиологические реакции на плазмаферез определя-ются в основном:

• количеством удаляемого за один сеанс патологического субстрата;

• «дренирующим эффектом» операции;• объемом и кратностью сеансов;• особенностями возмещения эксфузируемой плазмы по ходу

операции и сразу после нее.Наибольший эффект от операции наблюдается в том случае,

если удаляемые ЭТС имеют небольшой коэффициент распреде-ления в организме и их локализация ограничивается в основномобъемом циркулирующей крови.

В зависимости от объема плазмоэксфузии этот метод можетназываться: плазмаферезом — при удалении до 70% ОЦП (низко-объемный — до 20% ОЦП, среднеобъемный — 20-50% ОЦП,высокообъемный — 50-70% ОЦП); плазмообменом — если экс-фузируется 70—150% ОЦП; массивным плазмообменом — при об-мене более 150% ОЦП. Это разделение плазмафереза в зависи-

Таблица ] .8Механизмы действия плазмафереза

Механизмы Патология

Установленные механизмы:Удаление или уменьшение содержа- Распространенная миеломания: - избытка моноклональныхимму-

Макроглобулинемия ВальденстремаАнтитела к F VIII

ноглобулинов, приводящих к ги- Синдром Гудпасчерапервязкости - антител(аллоантител, аутоанти-

Идиопатическая тромбоцитопениче-ская пурпура

тел) -липопротеинов

Антитела к тиреоглобулину, ретробу-льбарной клетчатке, глазодвигатель-ным мышцамГиперхолестеринемия

Предполагаемые механизмы:Удаление или уменьшение содержа- Системная красная волчанкания: Криоглобулинемия- циркулирующих иммунокомплек-сов

Иммунокомплексный гломерулонеф-- факторов, взаимодействующих с рит Системные

васкулитыСМФ Другие аутоиммунные заболевания- плазменных факторов, усиливаю- (ревматоидный артрит и др.)

щих тканевое повреждение (меди- Диссеминированный ракаторы воспаления, комплементар- Тиреоидный кризные факторы, фибриноген, белки«острой фазы»)

- факторов взаимодействия с им-мунными клетками

- содержащихся в плазме белковос-вязанных эндогенных токсическихсубстанций

Другие механизмы:- возмещение дефицитных плазмен-ных факторов

Тромботическая тромбоцитопениче-ская пурпура

- нормализация отношения Ревматоидный артритCD4/CD8 Ревматические заболевания

- ликвидация блокады макрофагов- взаимодействие с чужеродными

поверхностями перфузионногоконтура (активация комплементаи др.)

- гемодилюция и гепаринизация- деплазмирование эритроцитов- эффект placebo

мости от объема эксфузии не искусственное, а основано на сте-пени эффективности и особенностях тактики плазмозамещения.При низко- и среднеобъемном плазмаферезе замещение можетосуществляться только кристаллоидными растворами в объемена 50-100% превышающем эксфузию. При высокообъемномплазмаферезе (удалении более 50% плазменного объема) и/или от-четливом снижении резервов производительности сердца (ИБС)и нарушении реституции плазмы (истощение больного) обяза-тельно включение в программу возмещения удаляемой плазмы кровипомимо белковых препаратов коллоидных плазмозаменителеи (наоснове желатины, декстрана или гидроксиэтилкрахмала) в объе-ме, иногда достигающем 70% удаляемой плазмы. При плазмооб-мене обязательна инфузия белковых препаратов и донорскойплазмы, покрывающая не менее 50% удаляемого с плазмой бел-ка [30]. Причем, если позволяет состояние больного, инфузиюплазмы следует проводить на завершающем этапе операции.

Иногда встречается термин «интенсивный плазмаферез (плаз-мообмен)». Он характеризует частоту выполнения операций иупотребляется в том случае, если они проводятся с интерваломменьше 48 ч.

Эффективность удаления веществ при плазмаферезе зависитот эксфузируемого объема (рис. 1.1).

Рис. 1.1 Эффективность плазмафереза в зависимости от объемаплазмоэксфузии [77J.

При объеме плазмоэксфузии 50% ОЦП удаляется 40%, приобъеме плазмоэксфузии 1 ОЦП — 64%, при объеме эксфузии 1,5ОЦП — 78% веществ, присутствующих в плазме до операции.Увеличение объема эксфузии плазмы дает все меньшее и мень-шее возрастание эффективности плазмафереза [77]. Плазмообменв объеме, превышающем 150% ОЦП, не рентабелен, если, конеч-но, не наблюдается постоянное поступление вещества из тканей.

Эти расчеты справедливы при условии внутрисосудистой«стабильности» внеклеточной жидкости, когда нет существен-ной немедленной мобилизации ЭТС из внесосудистого сектораи не наблюдается усиление их продукции [81]. Существеннаямобилизация патологических субстанций из тканей в кровь мо-жет привести к быстрому нарастанию их уровня в плазме, ино-гда даже превышающего тот уровень, на котором был начат курсгемокорригирующих операций. Такой отчетливый «дренирую-щий» эффект плазмафереза может даже усугублять клиническиепроявления болезни, и это не должно рассматриваться как неу-дача лечения: вместо отказа от продолжения гемокоррекциииногда необходимо идти на повторную операцию — так называ-емый дуплетный плазмаферез. При обычном варианте ответа наэфферентное лечение желательно выбирать оптимум между объ-емом плазмоэксфузии, кратностью и частотой операций с уче-том тяжести патологии, по поводу которой проводят такое лече-ние: эксфузировать большие объемы в случаях обострения тяже-лой болезни и отчетливо меньшие объемы при хроническихзаболеваниях на фоне поддерживающего лечения [26].

Следует учитывать, что высокообъемные плазмаферезы в тойили иной степени приводят к истощению пула сывороточногобелка, коагуляционных факторов, включая FVIII, снижению со-держания электролитов, иммуноглобулинов и факторов неспе-цифической антиинфекционной резистентности, Сз компонентакомплемента, до 30% тромбоцитов [105]. В общем восстанов-ление нормальных компонентов плазмы составляет 2—5 дней,что и определяет периодичность проведения неистощающегоплазмафереза. Однако частота гемокорригирующих перфузииможет быть безопасно увеличена за счет адекватной программывозмещения эксфузированной плазмы.

По технологии выделения плазмы различают четыре основ-ных варианта плазмафереза, имеющих свои разновидности(табл. 1.9).

Таблица 1.9Технологические варианты плазмафереза

Варианты плазмафереза Технологические особенности

Седиментационный (гравитаци-онный)

Не аппаратный -

Центрифужный Не аппаратный(дискретный)

Аппаратный: непрерыв-ный, непрерывно-перио-дический

Мембранный (фильтрационный) Не аппаратный Аппаратный: непрерыв-ный, непрерывно-перио-дический

Мембранно-центрифужный (фи-льтрационно-центрифужный)

- Аппаратный непрерыв-но-периодический,непрерывный

Характеристика основных разновидностей вариантов пред-ставлена в табл. 1.10.

Таблица 1 .10

Сравнительная характеристика основных разновидностей вариантов плазмафереза

Вариант Возмож-ный объ- Время по-

лученияСпециаль- Сосуди- Аппарату-

плазмафе- ем эксфу- 1 л плаз- ное осна- стый до- рареза зии плаз- мы, мин щение ступ

мы, лСедимента-ционный

0,4 - 0,6 80-120 Не требуется Однап/вена***

-

Дискретный Центрифуга Одна РС-6,центрифуж- 0,6-1,2 60-120 п/вена ЦЛПЗ-3.5ныйНеаппарат- Плазмо- Одна ПМФ-800ный мемб- фильтр с п/венаранный 0,6-1,2 60-120 системой

магистра-лей

Непрерыв- Монитор с Одна (две) ФК-3,5,но-периоди-ческий ап-

системоймагистра-

п/вены Haemone-tics-V50

паратный 0,6-4,0 40-80 лей и дели- Plus, PCSцентрифуж- тельной ка- Plus,ный мерой MCS3p,

Amicus

Продолжение табл.I.JOВозмож-

Вариант ный объ- Время по- Специаль- Сосуди-плазмафе-реза

ем эксфу-зии плаз-мы, л

лучения 1л плазмы,мин

ное осна-щение

стый до-ступ

Аппаратура

Непрерыв- Монитор с Две п/вены ПФ-0,5,ный аппа- системой ПФЗ-0,5,ратный цен- магистра- ■ АНЦ-01,трифужный 0,8-7,0 20-50 лей и дели- Cobe Spect-

тельной ка- ra, AS 104,мерой CS-3000,

Vivacell ВТНепрерыв- Монитор, Одна (две) Гемос-ПФно-периоди- плазмо- п/вены иПМФ-800ческий ап- 0,6-3,0 50-80 фильтр спаратный системоймембранный магистра-

лейНепрерыв- Монитор, Две п/вены РЕМ-10,ный аппа- плазмо- (ц/вены)** HYGIELA,ратный мем-бранный

0,8-7,0 20-100* фильтр ссистемой

Trio System

магистра-лей

Непрерыв- Монитор, Одна (две) Аутофере-но-периоди- плазмо- п/вены зис-Сческий ап- фильтр спаратный 0,6-4,0 40-60 системоймембран- магистра-но-центри- лейфужный

* Зависит от характеристик плазмофильтра.** Плазмофильтрация с использованием периферических вен возможна только при

применении некоторых низкопоточных плазмофильтров (PF 1000, ПМФ-800),ц/вены — центральные вены. *** П/вена — периферическая(ие) вена(ы).

Седиментационный плазмаферез в силу своей низкой произ-водительности в настоящее время практически не используется.Дискретный центрифужный плазмаферез нашел широкое при-менение в трансфузиологии при получении компонентов крови.Для потребностей службы крови он является наиболее эконо-мичным методом. Этот вариант плазмафереза, равно как и неап-паратный мембранный плазмаферез доступен для использования

в неспециализированных отделениях терапевтического профиляи кабинетах экстракорпоральной гемокоррекции, осуществляю-щих в год менее 500 перфузиологических операций, а также вдетской клинике. В случаях, когда необходимо получение боль-ших объемов плазмы (больше 1,2 л) или потребность в экстра-корпоральных операциях составляет более 500 операций в год,более рентабельно использование аппаратного плазмафереза.

Представленные варианты аппаратного плазмафереза с клини-ческой точки зрения существенно не отличаются друг от друга, ноимеют некоторые особенности. Так, при проведении плазмаферезана непрерывно-периодических центрифужных фракционаторахгематокрит клеточной массы в роторе после удаления плазмы со-ставляет 80—90%. Именно при таком гематокрите значимо изменя-ются характеристики мембран клеток крови, т. е. наиболее выра-жен «феномен деплазмирования клеток». При других вариантахплазмафереза гематокрит в экстракорпоральном контуре послеудаления плазмы и до инфузии замещающих растворов редко пре-вышает 65—70%. В отличие от центрифужной технологии при ис-пользовании для плазмафереза мембранной технологии имеет су-щественное значение выбор плазмофильтра.

Первый отечественный мембранный плазмофильтр выпускает-ся ЗАО «Плазмофильтр» (Санкт-Петербург) [14] на основе порис-той трековой лавсановой мембраны толщиной 10 мкм и порамидиаметром ~ 0,4 мкм, что позволяет свободно проходить всем жид-ким компонентам крови и задерживать все ее форменные элемен-ты. Только трековые мембраны (в отличие от «губчатых» в полово-локонных плазмофильтрах) имеют цилиндрическую форму пор,гладкую поверхность, ничтожную толщину, низкую сорбционнуюемкость, что существенно снижает травмирующее воздействие по-верхности мембраны на клетки крови. Вся процедура проводится взамкнутом контуре, с одноразовым расходным материалом, пол-ностью исключая инфицирование пациента и медперсонала.ПФМ с мягким полимерным корпусом при работе помещается вмногоразовое зажимное устройство. Стерилизация — радиацион-ным способом. Он полезен для использования в детской клинике,при объеме эксфузируемой плазмы до 1,5 л, а также у больных с«плохими» венами. Фильтр в комплекте с перфузионным аппара-том «Гемос-ПФ» удобен при работе в выездных условиях, в отделе-ниях реанимации и интенсивной терапии. Для повышения произ-водительности параллельно устанавливают два плазмофильтра.

За рубежом наиболее широкое распространение получиликапиллярные плазмофильтры. Большинство из них высокопо-точные и способны при скорости перфузии 100—200 мл/минобеспечивать скорость плазмоэксфузии от 30 до 90 мл/мин [77].Фактором, ограничивающим широкое использование данныхфильтров, является их высокая стоимость.

Значительному снижению стоимости мембранного плазмафе-реза способствовало внедрение мембранно-центрифужной тех-нологии выделения плазмы. В этом случае возможно примене-ние мембраны небольшой площади. Вращение самой мембраныили ротора создает так называемые потоки Тейлора [92], кото-рые отбрасывают от мембраны клетки крови, предотвращая бло-кирование пор, препятствуют поляризации мембраны и спо-собствуют улучшению фильтрации плазмы. Данная технологияреализована фирмой Baxter в аппаратах серии «Autopheresis». Ро-тационные плазмофильтры, используемые в этих аппаратах, от-носятся к низкопоточным.

Сравнение мембранных и центрифужных вариантов плазма-фереза показывает, что эффективность центрифужного плаз-мафереза несколько выше, чем низкопоточного мембранногоплазмафереза, и сопоставима с эффективностью высокопоточ-ного мембранного плазмафереза. Низкопоточные плазмофиль-тры по сравнению с высокопоточными, как правило, имеют бо-лее низкий коэффициент просеивания для крупноглобулярныхбелков и надмолекулярных образований. Это уменьшает элими-нацию этих субстанций с плазмой, а также может способство-вать ухудшению фильтрации и даже прекращению работы плаз-мофильтра у больных с повышенной вязкостью плазмы [90].

По сравнению с другими экстракорпоральными операциямихарактер эффекта плазмафереза в большей степени зависит отобъема и качества плазмозамещения [60]. Благодаря этому экст-ракорпоральная операция может иметь преимущественно детокси-кационную, иммунокорригирующую и реокорригирующую на-правленность [74].

Особенностями детоксикационного плазмафереза являются:предперфузионная подготовка, включающая инфузию коллоид-ных, кристаллоидных, осмотически активных растворов и альбу-мина, объем эксфузии 70-150% ОЦП (при печеночной коме —до 200% ОЦП), замещение 1:1 на белковосодержащие среды, неменее половины которых составляют компоненты крови (кровь,

свежезамороженная плазма, криопреципитат). Синтетическиеколлоиды (полиглюкин, полиоксидин, гидроксиэтилированныйкрахмал) не имеют преимущества перед биоколлоидами (средына основе желатины). Средой первого выбора для замещенияобъема может быть кровезаменитель Гелофузин Baxter на основемодифицированной желатины. Эта среда обладает минималь-ным влиянием на коагуляционный потенциал крови при непо-средственном волемическом эффекте, равном 1,0. Операциидолжны проводиться через день или ежедневно.

Для иммунокорригирующего плазмафереза характерны небо-льшие объемы плазмоэксфузии до 30—40% ОЦП со 150%-ым за-мещением объема кристаллоидными растворами. Частота про-ведения операций 2, реже — 3 раза в неделю. При некоторыхаутоиммунных заболеваниях, в основе патогенеза которых лежитприсутствие в циркулирующей крови патологических антителкласса IgG, таких как синдром Гиена — Баре, миастения, синд-ром Гудпасчера и др., показан интенсивный (через день илиежедневно) истощающий плазмаферез или плазмообмен. Заме-щение в этом случае осуществляется в объеме на 50—100% пре-вышающем объем эксфузии, причем 1/3 должны составлятькристаллоидные растворы, а 2/3 — белоксодержащие среды. Та-кой режим операций вызван характером распределения IgG ворганизме — лишь около 45% этого белка находится в циркуля-торном русле.

При плазмаферезе реокорригирующей направленности эксфу-зируемый объем плазмы в соотношении 1:1 замещается раство-рами, половину которых составляют растворы низкомолекуляр-ных декстранов (реополиглюкин, неорондекс, полиоксидин, ре-оглюман и др.)- Операции проводятся 2—3 раза в неделю.

Селективность плазмафереза можно повысить с помощьюселективной плазмосорбции, повторной плазмофильтрации вы-деленной плазмы через фильтры с меньшим диаметром пор(каскадный плазмаферез), обработки плазмы, основанной напреципитационной технологии. Детоксикационный, иммунокор-ригирующий, реокорригирующий эффект плазмафереза можноусилить путем отмывания, оксигенации, озонирования, обра-ботки натрия гипохлоритом, фотомодификации возвращаемойглобулярной массы.

Показания к плазмаферезу. Несмотря на массу публикаций обиспользовании плазмафереза, к сожалению, многие сообщения

основаны на небольшом количестве наблюдений и не соответст-вуют современным требованиям к оценке качества и надежно-сти результатов клинических исследований и поэтому не могутбыть использованы при определении показаний к этой опера-ции ЭГК [85, 101].

Первый критический обзор показаний к гемаферезу былпредставлен Комитетом по клиническим применениям Амери-канского общества афереза (ААА) в 1986 году [82], который раз-делил все патологии, при которых гемаферез применялся, на 4категории:

• патологии, при которых гемаферез можно считать обоснованным методом лечения при соответствующих обстоятельствах;

• патологии, при которых имеется достаточно данных, чтобыпретендовать быть отнесенными в предыдущую группу;

• патологии, требующие дальнейших исследований в этом направлении;

• патологии, достаточно изученные в отношении аферезноголечения, которое не дает преимуществ по сравнению с общепринятой терапией.Исходя из такого подхода, по нашему мнению, к первой группе

показаний для терапевтического плазмафереза могут быть от-несены ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сис-темные васкулиты, синдром Гудпасчера, криоглобулинемия,синдром гипервязкости, семейная гиперхолестеринемия, пато-логии с высоким уровнем ингибиторов коагуляции, аутоиммун-ная гемолитическая анемия, гемолитико-уремический синдром,тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, несовместимаяпо АВО трансплантация костного мозга.

Вторую группу могут составить многие формы бронхиальнойастмы, дислипидемии, особенно протекающие с клиникой ор-ганных проявлений атеросклероза, метаболическая форма по-дагры, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, миеломнаянефропатия, идиопатическая тромбоцитемическая пурпура,синдром отторжения почечного аллотрансплантата.

К патологиям, требующим дальнейших исследований и отра-ботки показаний к плазмаферезу, следует отнести СПИД, синдромРВС, аутоиммунную гемолитическую анемию, синдромизбыточного эритроцитарного аллоантителообразования, гемо-литическую болезнь новорожденных, тиреотоксикоз и тиреоток-

сический криз, порфирию, хроническую идиопатическую тром-боцитопеническую пурпуру, болезнь Фабри, синдром и болезньРейно, хронический персистирующий гепатит, билиарный цир-роз, болезнь Коновалова—Вильсона, ювенильный ревматоид-ный артрит, псориатический артрит, реактивные артриты.

В более общей форме можно выделить следующие основныепоказания к проведению плазмафереза:

• тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикозов различного генеза (после ранений и травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);

• тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний;

• хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания и др.);

• парапротеинемические гемобластозы;• хронический эндотоксикоз при заболеваниях печени, почек,

легких;• тотальный гемолиз или миолиз при отравлениях гемолитиче

скими ядами, синдроме сдавления и др.

ЦитаферезЦитаферез (ЦФ) — метод экстракорпоральной гемокоррек-

ции, основанный на выведении определенных клеточных компо-нентов крови больного и замене их компонентами, препаратамикрови и (или) кровезаменителями.

Различают следующие варианты цитафереза: эритроцитафе-рез, тромбоцитаферез, лейкоцитаферез, лимфоцитаферез, гра-нулоцитаферез, стемаферез (выделение стволовых клеток пери-ферической крови).

Цитаферезы исходно разрабатывались для применения втрансфузиологии для заготовки компонентов крови. В качествеосновных экстракорпоральных операций их сейчас используют восновном в гематологии [72]. Эффективность терапевтическогоЦитафереза определяется количеством полученных клеток, соот-несенным с общим циркулирующим пулом. При качественнопроведенной операции должно быть удалено не менее 20% цир-кулирующих клеток.

В основе всех цитаферезов лежит центрифужная технология.Существуют три варианта цитафереза: неаппаратный (дискретный), аппаратный непрерывно-периодический и аппаратный не-прерывный. Неаппаратный цитаферез проводится с использова-нием полимерных контейнеров типа «Гемакон» и рефрижератор-ной центрифуги; непрерывно-периодический — с использованиемфракционаторов ФК-3,5, Haemonetics — V50 Plus, MCS3p; непре-рывный — на аппаратах, Cobe Spectra, CS—3000 Plus, AS-104, Vi-vacell ВТ, АН1Д-01, ПФ-0,5 (табл. 1.11).

Таблица 1.11Возможности современных фракционаторов крови

Аппарат ЭЦФ ЛЦФ ЛиЦФ ГрЦФ ТЦФ САФНеаппаратный цитафе- 4-

резФК-3,5 + + — — + ___Haemonetics V50 Plus + + + + + +Haemonetics MCS3p + + + + + +ПФ-0,5, ПФЗ-0,5 + - — — + ___АНЦ-01 + + — — + +Cobe Spectra + + + + + +AS 104 + + + + + +CS-3000 Plus + + + + + +Vivacell ВТ 798/ СЕ + + - - + -

Примечание: ЭЦФ — эритроцитаферез, ЛЦФ — лейкоцитаферез, ЛиЦФ —лимфоцитаферез, ГрЦФ — гранулоцитаферез, ТЦФ — тромбоцитаферез, САФ —стемаферез.

Эритроцитаферез (ЭЦФ) является одной из немногих опера-ций из группы цитаферезов, которая имеет самостоятельноеклиническое значение. Показания к нему соответствуют показа-ниям к обычному кровопусканию, но выполняется ЭЦФ толькопри наличии противопоказаний к последнему (гипопротеинемия,тромбоцитопения, лейкоцитопения). Эритроцитаферез прово-дят с целью реокоррекции при плеторическом синдроме, сопро-вождающем полицитемию, при вторичных эритроцитозах, а так-же с целью опосредованной детоксикации — при гемохроматозе.В этом случае удаление эритроцитов приводит к активацииэритропоэза и увеличению потребления железа в костном мозге.

Ввиду наследственного характера заболевания операции при ге-мохроматозе должны проводиться хронически. Описано испо-льзование ЭЦФ при серповидноклеточной болезни [91], а такжепри тяжелом течении малярии [98], пароксизмальной ночнойгемоглобинурии, рефрактерной аутоиммунной гемолитическойанемии и порфирии.

Показания к эритроцитаферезу:• плеторический синдром (гемоглобин выше 180 г/л, эритро

циты больше 6 ■ 10 п I л);• вторичный эритроцитоз с синдромом повышенной вязкости

крови с клиническими проявлениями;• гемохроматоз (гиперферремия, гиперферритинемия более

600 нг/мл при отсутствии анемии).Лейкоцитаферез (ЛЦФ) как самостоятельная операция при-

меняется у больных с гиперцеллюлярными гемобластозами с це-лью детоксикации, реокоррекции, преодоления резистентностик цитостатической терапии. Показанием к его назначению явля-ется гиперлейкоцитоз более 100 ■ 10 9/л и бластемия более 50%.Этот метод, часто малоэффективный при самостоятельном ис-пользовании, значительно улучшает результаты лечения прикомплексном подходе совместно с цитостатической терапией,спленэктомией и т.д. Он является одной из самых действенныхопераций в гематологической реанимации [72].

При аутоиммунных заболеваниях (бронхиальная астма, по-лимиозит, ревматоидный артрит и др.) ЛЦФ может применятьсяизолированно, а также в комбинации с плазмаферезом для уси-ления иммунокорригирующего эффекта последнего [73]. Пока-занием к такой комбинации является абсолютный лимфоцитоз(концентрация лимфоцитов более 3 ■ 10 9 /л). В этом случае дляулучшения выхода лейкоцитов из-за угрозы получить аллергиче-скую реакцию следует отказаться от использования декстранов.Лечебное действие плазмолейкоцитафереза обусловлено удале-нием не только иммуноглобулинов и циркулирующих иммун-ных комплексов, но и активированных лимфоцитов. Это при-водит к истощению циркулирующего пула клеток и выходу изкостного мозга молодых несенсибилизированных лимфоцитов,более чувствительных к фармакологическим воздействиям. Це-лесообразно комбинировать операции плазмолейкоцитафереза спульс-терапией глюкокортикостероидами.

Противопоказанием к плазмолейкоцитаферезу является на-личие хронической вирусной инфекции (герпетической, цито-мегаловирусной, гепатита В и С и т.д.), которая может обостри-ться после лечения.

Операции лимфоцитафереза, гранулоцитафереза, стемафе-реза используются пока в основном с целью заготовки компо-нентов крови в трансфузиологии. Они требуют дорогостоящейаппаратуры и в нашей стране сейчас проводятся крайне редко.

Тромбоцитаферез является вспомогательной экстракорпора-льной операцией, которая дополняет иммунокорригирующий иреокорригирующий эффект плазмафереза.

Наиболее рационально в настоящее время применять дляплазмотромбоцитофереза отечественный фракционатор кровинепрерывного действия ПФ-0,5. При скорости вращения ротораоколо 2000 об./мин на этом аппарате удается получить плазму,содержащую значительное количество тромбоцитов. Введение вэкстракорпоральный контур на входе в делительную камеру же-латиноля (можно вместе с гепарином), усиливающего агрегациютромбоцитов, в 2—3 раза улучшает их выход. Использование не-аппаратного и непрерывно-периодического тромбоцитафереза,обеспечивающих максимальную концентрацию тромбоцитов вминимальном объеме, в данном случая менее оправдано. Плаз-мотромбоцитаферез можно считать эффективным при удаленииболее 20% массы циркулирующих тромбоцитов.

Показанием для плазмотромбоцитафереза, исходя из пред-ставления о значении тромбоцитов как носителей иммунной па-мяти, в ряде случаев могут считаться аутоиммунные заболевания(бронхиальная астма, поливалентная аллергия, системный вас-кулит и др.), сопровождающиеся тромбоцитозом и (или) по-вышенной тромбоцитарной активностью. Выбрасываемые из костно-го мозга после операции молодые тромбоциты обладают снижен-ной чувствительностью к фактору, активирующему тромбоциты,что уменьшает выраженность аллергической гиперреактивно-сти. При системном васкулите после плазмотромбоцитаферезапроисходит поступление тромбоцитов из микроциркуляторногорусла, где они оказывают свое патологическое действие и блоки-руют микроциркуляцию [63].

Плазмотромбоцитаферез определенно показан при тромбо-цитемиях и тромбоцитозах на фоне миелопролиферативных за-болеваний с геморрагическими и тромботическими осложне-

ниями [93]. Так, показанием к плазмотромбоцитаферезу можетбыть мегакариоцитарный лейкоз, который может сопровождатьсяхромбоцитозом, доходящим до 1500 ■ 10 9 /л. Операция при этомзаболевании носит детоксикационную и реокорригирующую на-правленность. В данном случае противопоказано введение жела-тиноля, так как он будет способствовать индукции тромбообразо-вания в контуре. Перед операцией и в ходе ее показано введениедезагрегантов (олифен, ацелизин, асписол, ибустрин).

Экстракорпоральная фармакотерапияВ последнее время наблюдается возрастание числа публика-

ций, посвященных реинфузии клеток крови после их инкубациис определенными лекарственными средствами с целью измене-ния свойств клеток и/или направленного транспорта препаратовк органам-мишеням. Все эти методики можно объединить подобщим названием экстракорпоральная фармакотерапия (ЭФТ).Поскольку обязательным компонентом ЭФТ является выделе-ние клеток крови, ее можно рассматривать как один из вариан-тов цитафереза. При ЭФТ клетки могут просто инкубироваться слекарственным средством (диуцефон, интерлейкины 1, 2) илииспользуются дополнительные возможности для усиления про-никновения препарата внутрь клеток (добавление АТФ [57], ме-тодика холодового гипотонического лизиса [87].

ЭФТ с антибиотиками позволяет добиться длительного (до2 сут) 4—6-кратного увеличения концентрации препарата в очагевоспаления. Удается в 6—8 раз снизить курсовую дозу используе-мых антибиотиков, в более короткие сроки купировать призна-ки острого воспалительного процесса [57].

ЭФТ с глюкокортикостероидами нашла применение для уме-ньшения побочных эффектов и осложнений системной стероид-ной терапии бронхиальной астмы [66]. Это позволило в корот-кие сроки значительно снизить дозу гормональных препаратов.Был достигнут хороший клинический эффект, значительно со-кратились сроки нахождения больных в стационаре.

ЭФТ с диуцефоном, интерлейкином 1 или 2 (экстракорпора-льная иммунофармакотерапия) нашла применение при лечениионкологических заболеваний, первичных и вторичных иммуно-

дефицитов. Выделенные лейкоциты при этом (в количестве неменее 3 ■ 10 9 /л) активируются в результате обработки иммуно-стимулятором и после инкубации возвращаются больному [56,96]. Экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммуномодуля-торами имеет следующие преимущества. Во-первых, клетки вовремя обработки препаратом находятся вне контроля факторов,образующихся в организме больного и препятствующих актива-ции клеток in vivo. Во-вторых, препарат не вводится непосредст-венно больному. Это исключает побочные реакции и осложне-ния и в то же время позволяет применять его в концентрациях,намного превышающих терапевтические. Кроме того, реинфу-зия индуцированных in vitro клеток-регуляторов обеспечиваетдоставку медиаторов к физиологически предназначенным клет-кам-акцепторам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙГЕМОКОРРЕКЦИИ

ПлазмосорбцияПлазмосорбция (ПС) — метод ЭГК, основанный на выведении

из крови больного токсических субстанций эндогенной или экзо-генной природы путем экстракорпоральной перфузии плазмы кро-ви через сорбент. Этой операции свойственны все механизмы,присущие операциям, основанным на сорбционной технологии,однако действие их ограничено только плазмой крови. Для нееможно использовать все сорбенты, предназначенные для гемо-сорбции, как селективные, так и неселективные. Главным на-значением этой операции является повышение селективностиплазмафереза, а также увеличение его эффективности [38]. По-следнее показание особенно значимо в нашей стране. Проведе-ние полноценного плазмообмена в настоящее время часто пред-ставляет большие трудности или даже невозможно из-за дефи-цита донорской плазмы и белоксодержащих инфузионных сред.Комбинирование обычного плазмафереза и плазмосорбции по-

зволяет уменьшить потребность в дефицитных средах и по эф-фективности приблизиться к плазмообмену.

Преимущества плазмосорбции:. отсутствие травмы форменных элементов крови, свойствен-

ной гемосорбции;. возможно применение более эффективных неспецифических

сорбентов, которые в силу своей агрессивности не могут при-меняться для гемосорбции;

• уменьшение потребности в сорбенте (для проведения плазмосорбции требуется в 2 раза меньше сорбента, чем для гемосорбции, при которой значительная часть сорбента блокируется форменными элементами крови);

• возможно использование селективных сорбентов, большинство из которых разработаны как раз для плазмосорбции [1,29, 71, 78, 84, 95, 99, 102, 103] (табл. 1.12). Это вызвано высокой стоимостью таких сорбентов. Снизить затраты на операцию можно двумя путями: уменьшением объема сорбента иего регенерацией и повторным использованием массообмен-ных устройств. Оба они осуществимы только при плазмосорбции;

• возвращение больному большей части полезных для организма веществ, находящихся в плазме;

• уменьшение потребности в замещающих средах.Недостатки плазмосорбции:

• не удаляются клетки крови (например, сенсибилизированные лимфоциты), а также субстанции, адсорбированные наих поверхности;

• объем перфузии ограничен объемом эксфузируемой при плаз-маферезе плазмы (редко более 3-4 л);

• необходима совершенная аппаратура для плазмафереза, позволяющая получать особочистую плазму (это важно для им-муноплазмосорбции);

• клиренсы веществ при плазмосорбции гораздо меньше, чемпри гемосорбции и других операциях, при которых черезмассообменное устройство перфузируется цельная кровь;

• уменьшение количества применяемых плазмозаменителейснижает эффективность операции за счет отсутствия механизма замещения.Плазмосорбция имеет клиническое значение при изолиро-

ванном применении только в методиках, основанных на исполь-

Таблица 1.12Селективные сорбенты, применяемые в клинической практике

Название сорбента Вид сорбента Удаляемоевещество

Назначение

«Овосорб», Белорус- Рецепторный Протеазы Гемосорбция исия, Россия плазмосорбция«Иммотин», Рецепторный Протеазы ПлазмосорбцияРКНПК, Россия«DALI», Fresenius, Аффинный Атерогенные ли- ГемосорбцияГермания попротеиды«Liposorber», Kaneka, Аффинный Атерогенные ли- ПлазмосорбцияЯпония попротеиды«LDL-Therasorb» Иммуносорбент АпоВ-содержа- ПлазмосорбцияTherasorb, Германия щие липопротеи-

ды«Ig-Therasorb», The- Иммуносорбент Иммуноглобули- Плазмосорбцияrasorb, Германия ны«Иммунолипосор- Иммуносорбент АпоВ-содержа- Плазмосорбциябер» Покард, Россия щие липопротеи-

дыСорбент с протеи- Аффинный Иммуноглобули - Плазмосорбцияном А, СП «Амер- иыкард», Россия«Immunosorba», Ex- Аффинный Иммуноглобули- Плазмосорбцияcorim, Швеция ны«Immunosorba F IX», Иммуносорбент Антитела к фак- Гемосорбция иExcorim, Швеция тору свертывания плазмосорбция

IX«Prosorba», Irnre, Аффинный Иммуноглобули- ПлазмосорбцияСША ны«TR-350», Япония Аффинный Иммуноглобули- Плазмосорбция

ны«РН-350», Япония Аффинный Иммуноглобули- Плазмосорбция

ныСорбент СКН с им- Иммуносорбент Антитела к ДН К Гемосорбция имобилизированной плазмосорбцияДНК, УкраинаСорбент СКН с им- Иммуносорбент Иммуногло- Гемосорбция имобилизированным булин Е плазмосорбцияантигеном домаш-ней пыли, Москва

зовании селективных сорбентов (варианты иммуноплазмосорб-ции, LDL-аферез) [1, 79, 94]. В остальных случаях она лишь до-полняет плазмаферез.

Одним из вопросов, встающих перед врачом при планирова-нии комбинированной операции, является вопрос: с чего начи-нать операцию: с плазмафереза или с плазмосорбции?Можно при-вести аргументы как в защиту первого, так и второго варианта. Содной стороны, при начале операции с плазмафереза вводимыеплазмозаменители обеспечат гемодилюцию и будут способство-вать выбросу токсических субстанций из тканевых депо. Приэтом вновь поступившие токсины элиминируются при плазмо-сорбции. С другой стороны, на основании закона Фрейндлихаэффективность сорбции тем выше, чем выше концентрация ве-ществ в сорбируемой среде, и поэтому эффективность плазмо-сорбции будет выше, если она будет проводиться на первом эта-пе операции, когда еще нет эффекта разведения. Кроме того, вэтом случае при использовании в качестве плазмозаменителя до-норской плазмы полезные для организма вещества, вводимые сзаместительной целью, не будут поглощены сорбентом. Пред-ставляется более оправданным компромиссный вариант, прикотором на первом этапе операции осуществляется плазмаферезс использованием кристаллоидных, коллоидных и белоксодер-жащих растворов, затем следует плазмосорбция, а потом, принеобходимости, плазмаферез с применением в качестве субсти-туата донорской плазмы. Следует помнить, что детоксикаци-онные возможности неселективной плазмосорбции гораздо меньше,чем у плазмафереза, так как элиминация большинства веществ(за исключением креатинина, мочевой кислоты, среднемолеку-лярных пептидов) при перфузии плазмы через колонку с сорбен-том редко превышает 50%. Поэтому объем плазмосорбции в со-ставе комбинированной операции не должен быть меньше, чем1 объем циркулирующей плазмы. Как модификация плазмафе-реза эта операция эффективна только при удалении веществ,объем распределения которых близок к объему циркулирующейкрови.

Показания к плазмосорбции соответствуют показаниям квысокообъемному плазмаферезу и плазмообмену.

Криопреципитация

Криопреципитация является методом ЭГК, повышающим се-лективность плазмафереза. Она основана на свойстве белкаплазмы фибронектина полимеризоваться в присутствии гепаринана холоде и образовывать преципитат, в состав которого входят,кроме этого белка, циркулирующие иммунные комплексы, IgМ, A, G, криоглобулины, фибриноген, СЗ—компонент комп-лемента, перекисно-модифицированные липопротеины, факторВиллебранда. В ходе такой обработки из плазмы удаляется от 30до 50% вышеперечисленных веществ, более 80% криоглобули-нов, около 90% фибронектина при сохранении до 85% альбуми-на [41, 61].

Криопреципитация входит в состав трех методик модифика-ции аутоплазмы для целей ЭГК: криоафереза, непрерывной иинтермиттирующей криоплазмосорбции.

Непрерывная криоплазмосорбция осуществляется одномомен-тно в экстракорпоральном контуре. Плазма с гепарином посту-пает в теплообменник, охлаждается до 4 °С, затем перфузируетсячерез колонки с активированным углем, на которых задержива-ется преципитат, после чего нагревается во втором теплообмен-нике до 37 °С и возвращается больному [25].

При криоаферезе плазма, эксфузированная при плазмафере-зе, помещается в холодильник на 24 ч при температуре 4 °С. По-сле инкубации и образования криоосадка, она центрифугирует-ся в рефрижераторной центрифуге при той же температуре, по-сле отделения осадка замораживается в низкотемпературномхолодильнике, в дальнейшем используется для плазмозамеще-ния при последующем плазмаферезе [41, 61, 80].

При интермиттирующей криоплазмосорбции плазма с гепа-рином замораживается сразу после получения. Перед следую-щей операцией она размораживается при температуре 4 °С, цен-трифугируется (необязательно) и перфузируется через колонку сугольным гемосорбентом, затем после нагревания используетсядля плазмозамещения. Перфузия супернатанта плазмы послеразмораживания через колонку с активированным углем устра-няет поврежденные при криообработке белки и их фрагменты иувеличивает элиминацию фибриногена, холестерина, мочевойкислоты, креатинина и среднемолекулярных пептидов [15, 28].

Криопреципитация обладает иммунокорригирующим и рео-корригирующим действием. Она нашла широкое применениекак альтернатива интенсивному плазмаферезу и плазмообменуна донорскую плазму при лечении хронических аутоиммунныхзаболеваний и хронического эндотоксикоза. Именно при ее ис-пользовании первично была разработана идеология плазмооб-мена на аутоплазму (ПОАП) [15]. Суть ее заключается в ис-пользовании для плазмообмена специфически обработанной(криосорбция, криопреципитация, термосорбция, термопреци-питация и т.д.) аутоплазмы больного, полученной в ходе преды-дущей операции. При этом повышается селективность экстра-корпоральной операции и большая часть полезных компонентовплазмы крови возвращается больному. В частности, потери белкасоставляют всего 20—30%, причем в основном за счет крупно-глобулярных белков. Значимо уменьшается потребность вдонорской плазме и других кровозаменителях, что приводит кснижению количества аллергических реакций. Возвращениесобственной плазмы больного позволяет в ходе курса ЭГК нара-щивать от операции к операции объемы эксфузии (до 1 ОЦП к4—5-й операции) и существенно повышает эффективность лече-ния. (Методика плазмообмена на криосорбированную аутоплаз-му подробно описана в главе 9.)

Возвращаясь к криопреципитации, следует упомянуть еще ободном направлении ее использования — получении аутогенногоконцентрата фибронектина, который применяют для местнойтерапии длительно незаживающих ран, трофических язв, язвен-ной болезни двенадцатиперстной кишки [10, 18].

Термопреципитация

Термопреципитация — метод экстракорпоральной гемокор-рекции, предназначенный для повышения селективности плазма-фереза. В его основе лежит способность термолабильных белковпереходить при нагревании до 56 °С в нерастворимую форму.При термопреципитации из плазмы полностью удаляется фиб-риноген, пироглобулины, значительно уменьшается активностьфактора Виллебранда, V, VII, VIII, IX, XI и XII факторов свер-тывания крови, ингибитора активатора плазминогена. Это при-водит к почти двухкратному снижению кинематический вязко-

сти, уменьшению индуцированной агрегации тромбоцитов иэритроцитов, повышению фибринолитической активности кро-ви. При этом концентрация среднемолекулярных пептидов, аль-бумина, глюкозы, билирубина, холестерина, триглицеридов неизменяется [12, 31, 32].

В клинической практике используют два варианта метода:термоплазмофильтрация и термоплазмосорбция. В первом слу-чае плазму непрерывно фильтруют через массообменник, в ко-тором поддерживается температура 56 °С. Осадок остается в са-мом массообменнике и удаляется вместе с ним. Во втором —полученную при плазмаферезе плазму инкубируют при темпера-туре 56 °С в течение 1—2 мин, осадок удаляют, а супернатантперфузируют через углеродный сорбент [12, 31].

В литературе описан также вариант термофильтрации, кото-рый используется для коррекции нарушений липидного обменаи позволяет снижать концентрацию в плазме холестерина,ЛПНП, триглицеридов, фибриногена, Ig M, липопротеина (а),аполипопротеинов В, А2 СЗ [103].

Методы термопреципитации обладают выраженным реокор-ригирующим действием и могут применяться для коррекции ги-перкоагуляционного и гиперагрегационного синдрома.

КсеноперфузияКсеноперфузия — метод экстракорпоральной гемокоррекции,

основанный на модификации крови (плазмы) при контакте с жи-выми ксеногенными тканями (органом, частью органа, ксеноген-ными клетками) [3].

Эффекты ксеноперфузии определяют следующие механизмы(табл. 1.13):

• специфическая для данной ткани элиминация и биотрансформация;

• неспецифическая элиминация и биотрансформация в результате сорбции и ферментолиза;

• специфическая стимуляция биологически-активными веществами, клеточными медиаторами, факторами роста, выделяющимися из донорской ткани, что призвано улучшить работуорганов детоксикации и стимулировать репаративные процессы в организме реципиента;

• неспецифическая стимуляция систем иммунитета и фагоцитоза больного при контакте с чужеродной тканью.

Таблица 1.13Механизмы действия ксеноперфузии

Кислотная гепариновая преципитацияКислотная гепариновая преципитация — метод ЭГК, направ-

ленный на селективное удаление из плазмы атерогенных липопро-теинов и фибриногена.

Уменьшение рН плазмы до 5,2 способствует изменениюструктуры ЛПНП и ЛПОНП и значительному увеличению на ихповерхности положительно заряженных центров. Связываниесильного полианионита гепарина с этими центрами приводит кобразованию преципитата. После этого преципитат удаляетсяспециальными фильтрами, избыток гепарина элиминируется наионообменном сорбенте, а рН восстанавливается с помощью ге-модиализа. Данный метод лежит в основе HELP system (Нера-rin-mediated Extracorporeal LDL/fibrinogen Precipitation) и приме-няется для лечения гомо- и гетерозиготных форм семейной ги-перхолестеринемии [100].

Механизмы Спленоперфузия Гепатоперфузия

Специфическая элиминация и био-трансформация

- +++

Неспецифическая элиминация и био-трансформация

+ +

Специфическая стимуляцияНеспецифическая иммуностимуляция

++++

+++

В литературе описаны попытки применения для ксенопер-фузии легких, почек, печени, селезенки, плаценты, однако в на-стоящее время в клинической практике используется толькоксеноспленоперфузия и ксеногепатоперфузия. Животным-до-нором, как правило, является свинья. Наиболее распространен-ный вариант ксеноперфузии предусматривает обработку крови(плазмы) в массообменнике, содержащем фрагменты селезенкии (или) изолированные гепатоциты (для ксеноспленоперфузиивозможно использование цельной селезенки). Для жизнеобеспе-

чения и эффективной функции ксеноклеток желательно, а дляксеногепатоцитов необходимо в течение всей операции снаб-жать их кислородом и поддерживать температуру 37 °С [25, 62].

С.Г.Муселиусом и соавт.[44] разработан метод полученияксеногенных лиофилизированных гепатоцитов которые могутхраниться до 3 лет. Их морфологический статус сохраняется всреднем на 50%, функциональная полноценность подтверждает-ся сохраненным метаболизмом (способность синтезировать бе-лок и мочевину) и биотрансформацией ксенобиотиков, а биоло-гическая активность указывает на стимулирующее действие.

Спленоперфузия по элиминационной мощности значительноуступает основным методам ЭГК. Она обычно не применяетсяизолированно, а служит для усиления иммунокорригирующего(иммуностимулирующего) эффекта других операций ЭГК. По-казанием для такой комбинации обычно считают сепсис илидругой острый или хронический эндотоксикоз, сопровождаю-щийся вторичным иммунодефицитом [3]. Близким клиниче-ским эффектом обладает инфузия спленоперфузата, которыйявляется альтернативой спленоперфузии. Дальнейшим развити-ем этой методики явилось использование очищенных гликоза-миногликанов селезенки [58].

Гепатоперфузия, напротив, применяется самостоятельно. Наи-более часто в нашей стране она осуществляется в варианте плаз-моперфузии через взвесь изолированных гепатоцитов [25] или в ре-жиме экстракорпорального диализа с лиофилизированными гепато-цитами [44].

Для проведения плазмогепатоперфузии создан аппаратДК-2-05 «искусственная печень». Термостатированная (37 °С) иоксигенарованная плазма крови перфузируется через вращаю-щееся массообменное устройство, заполненное гепатоцитами,которые удерживаются в нем центробежными силами. Хорошийклинический эффект от применения этой методики описан прилечении самых различных заболеваний печени [25, 52, 62]. Помнению отечественных исследователей, абсолютным показани-ем к этой операции является молниеносная печеночная несо-стоятельность различного генеза, печеночная кома, декомпен-сированный эндотоксикоз, осложнивший хронические заболе-вания печени при подготовке к ее трансплантации. Причем вэтом случае для получения значимого клинического эффектаоперация должна проводиться длительно, не менее 7—8 ч. Во

всех ДРУГИХ случаях клинического эффекта можно достичь и приприменении других методов ЭГК, например плазмообмена.

При использовании лиофилизированных гепатоцитов мето-дом диализа кровь перфузируется через гемофильтр, диализиру-юхдий контур которого заполнен лиофилизированными гепато-цитами и перфузируется оксигенированным раствором. Приме-нение данного метода у больных с токсическими поражениямипечени II—III степени позволило снизить летальность с 55 до22% [44].

Возможности для проведения ксеноперфузии должны иметькрупные отделения и центры экстракорпоральной гемокоррек-ции, а также кабинеты и отделения ЭГК при специализирован-ных отделениях и клиниках, занимающихся лечением хирурги-ческой инфекции и больных с заболеваниями печени. Более ши-рокому распространению операций ксеноперфузии препятствуетотсутствие централизованной системы заготовки и храненияксеноорганов.

ГемоксигенацияГемоксигенация (ГО) — метод гемокоррекции, основанный на

изменении состава крови путем ее оксигенации при перфузии в эк-стракорпоральном контуре. В зависимости от массообменногоустройства различают пузырьковую, пленочную, мембраннуюоксигенацию и оксигенацию с помощью искусственных пере-носчиков кислорода.

По объемной скорости перфузии различают высокопоточ-ную, среднепоточную и малопоточную оксигенацию. Высокопо-точную гемоксигенацию (скорость перфузии 5—6 л/мин) приме-няют в аппаратах искусственного кровообращения для замеще-ния функции легких во время операции (полный by pass) или внеее [25]. Среднепоточная гемоксигенация (скорость перфузии0,5—2,0 мл/мин) в форме экстракорпоральной мембранной ок-сигенации (ЭКМО) используется для длительной экстракорпо-ральной поддержки легких (ECLA — extracorporeal lung assist) прилечении синдрома острого легочного повреждения (респиратор-ный дистресс-синдром) различной этиологии [86, 89]. Эта опе-рация выполняется только в отделениях реанимации и интен-сивной терапии. Ввиду особой значимости острого эндотокси-

коза в патогенезе этого синдрома необходимо сочетать ее сметодами экстракорпоральной детоксикации. Показания дляЭКМО следующие:

1) для срочной ЭКМО:• Pao2/Fi02 < 50 мм рт.ст. при ПДКВ > или равном 5

смводн.ст. более 2 ч,

• Комплайнс < или равно 30 мл/ см водн.ст.;2) для отсроченной ЭКМО (если после 48-96 ч непрерывной

максимальной терапии в наличии 3—4 критерия):• Pa02/Fi02 < 150 мм рт.ст. при ПДКВ > или равном 5 см

водн.ст. более 2 ч;• РаСО2 > или равном 60 мм рт.ст. при дыхательном объеме >

или равно 200 мл/кг массы тела и давлении в дыхательныхпутях > или равном 40 мм водн.ст.

• Комплайнс < или рано 30 мл/ см водн.ст.;• Внутрилегочный шунт > или равно 30%.

Высоко- и среднепоточную гемоксигенацию проводят в основ-ном по вено-венозному контуру. Для них необходимы специаль-ные оксигенаторы. Основной эффект определяется по насыще-нию крови кислородом и снижению парциального давления уг-лекислого газа.

Малопоточную гемоксигенацию (скорость перфузии20—500 мл/мин.) практически не применяют изолированно. Чащевсего ее используют для потенцирования детоксикационного иреокорригирующего действия других экстракорпоральных опера-ций (гемофильтрации, гемосорбции, плазмосорбции, плазмафе-реза) или нивелирования их отрицательных эффектов (уменьше-ние гипоксемии при гемосорбции). Эффекты малопоточной ге-моксигенации заключаются не столько в увеличении насыщениякрови килородом, сколько в улучшении кислородтранспортныхсвойств крови, ликвидации нарушений кислотно-основного со-стояния, приводящих к улучшению оксигенации тканей и ткане-вого метаболизма. Под действием гипероксии крови (РО2 кровипосле оксигенатора достигает около 500 мм рт.ст.) окисляются ме-таболиты, некоторые из них разлагаются до конечных продуктов,освобождаются рецепторы клеток и белков крови, активируютсяклетки иммунной системы, стимулируются кислородзависимыемеханизмы фагоцитоза [3, 37, 52].

Для проведения малопоточной оксигенации можно исполь-зовать обычный диализатор, подавая в него вместо диализирую-

щего раствора кислород. Сосудистый доступ будет отличаться взависимости от показаний. Возможны возврат крови в вену, ар-терию, портальную вену или региональная перфузия.

Основные показания к применению малопоточной гемоксигена-ции:

тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различ-ного генеза (после ранений, травм, термических поражений,отравлений, радиационных поражений и др.); тяжелыегенерализованные формы инфекционных заболеваний;острое легочное повреждение (респираторный дистресс-син-дром взрослых);тяжелые пневмонии с низкой сердечной производительно-стью;вено-артериальные (аортальные) перфузии при синдроме ре-циркуляции, гнойно-воспалительных заболеваний брюшнойполости, изолированная перфузия поврежденной конечно-сти;обеспечение жизнедеятельности изолированных органов ичастей тела.

Непрямое электрохимическое окислениеНепрямое электрохимическое окисление (НЭХО) — способ де-

токсикации организма, сущность которого заключается во введе-нии в организм человека раствора сильного окислителя — натриягипохлорита, получаемого электрохимическим способом из изо-тонического раствора натрия хлорида [53]. Являясь переносчи-ком активного кислорода, препарат моделирует окислительную(детоксицирующую) функцию цитохрома Р450 печени и окисли-тельную (фагоцитарную) функцию нейтрофильных лейкоцитов.Эффект «родного вещества» позволяет объяснить высокую эф-фективность применения гипохлорита и хорошую переноси-мость его организмом [38].

Поступая в кровь, натрия гипохлорит освобождает активныйкислород, окисляя содержащиеся там токсические и балластныевещества, такие как билирубин, мочевину, аммиак, мочевуюкислоту, креатинин, холестерин, окись углерода, ацетон, ацетоа-Цетат, этанол (токсичность увеличивается!), метанол, барбиту-

раты, сердечные гликозиды и т.д. Посредством реакции гидро-лиза он может инактивировать крупномолекулярные токсичес-кие соединения, расположенные на поверхности клеток кровиили циркулирующие в плазме, в том числе экзо- и эндотоксинымикроорганизмов. Причем из-за своей небольшой молекуляр-ной массы гипохлорит может свободно проникать через мембра-ны клеток и окислять токсины, содержащиеся не только в кро-ви, но и в клетках. Установлено корригирующее воздействиеэтого препарата на газовый состав крови и кислотно-основноесостояние, выражающееся в снижении парциального давленияуглекислого газа, повышении парциального давления кислоро-да, коррекции метаболического алкалоза и ацидоза. Гипохлоритвлияет на усвоение глюкозы, что позволяет использовать его длякоррекции гипергликемии при сахарном диабете [38, 67, 68].

Одним из самых важных свойств гипохлорита является егоантимикробное действие в отношении как грамотрицательных играмположительных бактерий, так вирусов и грибов. Оно реали-зуется окислением или хлорированием активных групп прото-плазмы микробной клетки, приводящим к прекращению деяте-льности ферментов, повреждением целостности липидных мем-бран в результате перекисного окисления липидов и нарушениялипидно-белковых взаимодействий. После инфузии натрия ги-похлорита, кроме этого, отмечается восстановление чувствите-льности к антибиотикам ранее резистентной микробной флоры[51,67,68].

Направленность иммуномодулирующего действия гипохло-рита различается в зависимости от используемой концентрации.Малые концентрации (300 мг/л) оказывают иммуностимулирую-щее, в то время как большие (свыше 600 мг/л) — иммунодепрес-сивное действие [67]. Реокорригирующий эффект при инфузиигипохлорита обусловлен его фибринолитическим действием.Препарат улучшает микроциркуляцию и реологические свойствакрови, проявляя себя как высокоактивный антикоагулянт пря-мого действия и тромбоцитарный дезагрегант.

Раствор натрия гипохлорита для внутривенных инфузии по-лучают на аппарате электрохимической детоксикации организмаЭДО-4 (РЦНТИ) из изотонического раствора натрия хлорида.Для детоксикации путем внутривенного введения наиболееадекватной и безопасной является концентрация 300—600 мг/л.Полученный раствор необходимо контролировать на соответст-

вие концентрации гипохлорита путем титрования или спектро-(фотометрически. Инфузию предпочтительнее осуществлять водну из центральных вен через катетер с темпом 50—70 кап/мин.Объем введенного раствора не должен превышать 1/10 ОЦК бо-льного за одну инфузию [53, 67, 68].

Непрямое электрохимическое окисление может применятьсяв составе комбинированных операций ЭГК с целью потенциро-вания детоксикационного и иммунокорригирующего эффекта.Описано применение натрия гипохлорита вместе с гемосорб-цией, ультрафильтрацией, ксеноспленоперфузией, плазмафере-зом [35, 40].

Н.М.Федоровским и соавт. (1995) предложена методика де-токсикации плазмы крови гипохлоритом натрия, при которойNaCIO в концентрации 1200 мг/л добавляется к эксфузированнойпри плазмаферезе плазме в соотношении 1:10. Экспозиция со-ставляет 8-14 ч при температуре 4—6 °С. В дальнейшем плазмаможет храниться в замороженном виде и использоваться дляплазмозамещения при последующих операциях ПФ [69]. Критери-ем эффективности обработки плазмы является снижение концен-трации билирубина, мочевины, креатинина, МСМ на 40—80%,возрастание эффективной концентрации альбумина на 90—120%.Потребность в донорских белковых препаратах при проведенииПФ с реинфузией такой плазмы уменьшается на 70—80%.

Показаниями к применению натрия гипохлорита являются:• тяжелые экзо- и эндотоксикозы, связанные печеночно-по-

чечной недостаточностью; ожогами, сепсисом, отравлениями и другими критическими состояниями

• резистентность микрофлоры к антибиотикам;• гиперкоагуляционный синдром;• кетоацидотическая кома.

Озонирование кровиОзонирование крови (ОзК) производится путем внутривенной

инфузии озонированных растворов (0,9% раствор натрия хлорида,Раствор 5% глюкозы, реополиглюкин) с концентрацией озона3~5 мг/л или в форме аутогемоозонотерапии (АГОТ). АГОЗ заклю-чается во внутривенном введении озонированной (5—10 мкг/мл)

аутокрови в объеме 5—10 мл (малая АГОТ) или 200—400 мл (боль-шая АГОТ).

Эффекты озонирования крови имеют сходство с эффектаминепрямого электрохимического окисления, но по механизмамреализации несколько отличаются от него. Из-за высокой реак-ционной способности озона «время жизни» его в биологическойсреде крайне мало. Большая часть введенного озона расходуетсяна реакции с С=С связями с образованием биологически актив-ных функциональных групп озонидов, которые в большой сте-пени и определяют терапевтический эффект при парентераль-ном введении озона. Озониды обладают противовоспалительны-ми, антиаллергическими и иммуномодулирующими свойствами,улучшают микроциркуляцию и репаративные процессы [22].

В мембранах организма человека озон задействован в систе-мах оксидаз практически всех клеток, через него реализуетсяактивирование аденилатциклазы — универсального медиатора,участвующего в энергообеспечении клетки. Действуя через глу-татионовую систему, растворенный озон усиливает гликолиз иапоморфные пути окисления глюкозы. Эти механизмы опреде-ляют гипогликемический эффект озонотерапии, ее способностькомпенсировать сахарный диабет[7].

После ОзК улучшаются деформируемость эритроцитов и ре-ологические свойства крови. В плазме крови снижается концен-трация глюкозы и недоокисленных продуктов. Увеличиваетсякислородная емкость плазмы, активируется синтез энергетиче-ских фосфатов в эритроцитах. Это облегчает диссоциацию окси-гемоглобина и улучшает кислородтранспортную функцию кро-ви, активизирует метаболические процессы во всех внутреннихорганах. В крови снижается уровень ПОЛ, возрастает активностьферментов антиоксидантной системы, уменьшается концентра-ция общего холестерина и ЛПНП, а также коэффициент атеро-генности [8]. На субклеточном уровне озонотерапия может ха-рактеризоваться как один из эффективных способов поддержа-ния энергетического гомеостаза организма [34].

Озон оказывает бактерицидное действие на широкий кругвозбудителей. Повреждение микробной клетки при терапевти-ческой концентрации озона происходит не за счет пероксидноидеструкции мембраны, а путем блокады рецепторов на ее повер-хности, где особенно активны соединения дериватов озона спродуктами окружающей среды [7].

Действие озона на иммунную систему проявляется актива-ией полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов, увеличе-нием пролиферативной способности лимфоцитов, усилениемвыработки иммунокомпетентными клетками интерлейкина-2,интерферона, бета2 -микроглобулина.

Медицинские синтезаторы озона производятся в настоящеевремя в Москве («ОШ-М», НПО «Орион»), Кирове («ОЗОН-5Ми ДР., АО «Кировский электромашиностроительный завод»),Нижнем Новгороде и Арзамасе («Медозонс БМ» и др., ОАО«Арзамасский приборостроительный завод»). Со временем эксп-луатации производство озона генераторами снижается, поэтомунеобходимо регулярно проверять точность показаний приборов,а также обязательно определять концентрацию озона в применя-емых инфузионных средах [8].

Озонирование крови может применяться с целью детокси-кации, метаболической и иммунокоррекции при инфекцион-но-воспалительных эндотоксикозах, у больных со вторичнымииммунодефицитными состояниями и хроническими вялотеку-щими инфекциями, при атеросклерозе и сахарном диабете.

Необходимо помнить, что ОзК положительно влияет на орга-низм только при малых концентрациях озона. В больших кон-центрациях это вещество оказывает повреждающее действие[45]. Кроме того, возможно изменение химической структурыприменяемых совместно фармакологических средств (дексазон,клафоран, эуфиллин и др.) [8]. Поэтому озонирование кровидолжно проводиться под строгим контролем за применяемой до-зой, антиоксидантными возможностями клеток, органов и тка-ней с учетом сопутствующей медикаментозной терапии.

Фотомодификация кровиФотомодификация крови (ФМК) — метод гемокоррекции,

основанный на воздействии на кровь вне организма или в сосуди-стом русле фотонов-квантов оптического излучения ультрафио-летового, видимого и инфракрасного диапазонов, имеющихся всолнечном спектре (табл. 1.14).

Фотоны, воздействуя на биомолекулы крови (аминокислоты,нуклеиновые кислоты, белки, липиды, полисахариды плазмы и

Таблица 1.14Спектральный состав оптического излучения

Вид излучения Длина волны, нм

Коротковолновое ультрафиолетовое — С 100-280Средневолновое ультрафиолетовое — В 280-315Длинноволновое ультрафиолетовое — А 315-400

Видимый свет:ФиолетовыйСиний ЗеленыйЖелтыйОранжевыйКрасный

400-440440-500500-570570-590590-630630-770

Инфракрасное 780-1000

Рис. 1.2 Основные стадии процесса [3]

клеток, гемоглобин и т.д.), запускают фотобиологические про-цессы, которые реализуются на уровне клетки, систем или цело-стного организма [3, 21] (рис. 1.2).

Лечебное действие фотомодификации обусловлено фотобио-логическими процессами на молекулярном и клеточном уровне,

возникающими при непосредственном воздействииоптического излуучения на определенный объем крови, а такжеструктурно-фун-кциональными и биохимическими изменениямипри смешива-нии фотомодифицированной крови снеоблученной кровью. Третий период лечебного воздействияхарактеризуется вторичными изменениями в организмебольного на системном уровне, регистрируемымиклиническими, лабораторными, функциональными иморфологическими исследованиями.

Кровь является многокомпонентной биологической систе-мой биомолекулы форменных элементов и плазмы которой по-пошают различные фотоны, поэтому лечебные эффекты фото-модификации крови крайне разнообразны и зависят от длиныволны, дозы излучения и числа процедур.

Фотомодификация крови в режиме коротковолнового ультра-фиолета генерирует активные формы кислорода, значительноактивирует перекисное окисление липидов, обладает бактери-цидным и вирусоцидным действием, способствует активацииэритропоэза, но может повреждать клетки крови [3].

Средне- и длинноволновый ультрафиолет стимулирует клеточныйи гуморальный иммунитет, неспецифическую резистентность,способствует выделению лимфокинов и монокинов циркулирую-щими мононуклеарными клетками, снижает лейкоцитарный ин-декс интоксикации, обладает противоотечным и десенсибилизи-рующим действием, модулирует (при дозе падающего излучения420 Дж/м2 повышает, а при дозе 840 Дж/м2-снижает) гемостати-ческий потенциал крови, усиливает фибринолитическую актив-ность, нормализует газовый состав и кислотно-основное равно-весие крови [3, 21].

Видимый свет в фиолетово-сине-зеленой области увеличиваетинтенсивность метаболических реакций, активирует восстанови-тельные процессы, обладает обезболивающим, бактерициднымдействием, восстанавливает жизнеспособность УФ-поврежден-ных клеток, способствует уменьшению в крови концентрациихолестерина и триглицеридов, активирует эритропоэз, снижаетвязкость крови, модулирует агрегационную активность тромбо-цитов (восстанавливает при снижении, даже медикаментозном,снижает при повышении), улучшает реологические свойствакрови и микроциркуляцию [26, 42].

Красный свет независимо от исходного состояния подавляетагрегационную активность тромбоцитов, улучшает деформи-

руемость эритроцитов, способствует активации антиоксидантной си-стемы, активирует тканевые энергообразующие процессы, уси-ливает интенсивность гликолиза, снижает коэффициент потреб-ления кислорода тканями, улучшает реологические показателикрови и микроциркуляцию [21].

Воздействие инфракрасного излучения на кровь переводит кис-лород из триплетной в синглетную высокоактивную форму, спо-собствует стимуляции иммунной и фагоцитарной системы, нор-мализует показатели свертывающей системы и фибринолиза[55]. Интересно, что при определенных условиях излучение раз-личной длины волны может приводить к сходным эффектам.Это можно объяснить феноменом фотолюминесценции, когдабиомолекулы, адсорбировав энергию света определенной длиныволны, передают ее другим молекулам и переводят их в активноесостояние [3].

Таким образом, лечебное действие фотомодификации кровиобусловлено иммунокоррекцией, улучшением реологических свойстви изменением гемостатического потенциала циркулирующейкрови, улучшением микроциркуляции, стимуляцией эритропоэ-за, повышением кислородной емкости крови, нормализациейкислотно-основного состояния, нормализацией и стимуляциейрегенераторных и обменных процессов. Следует помнить, чтостимулирующий эффект фотомодификации крови наблюдаетсялишь при снижении реактивности, подавлении, но не полномснижении, защитно-компенсаторных реакций.

Фотомодификация крови может проводиться путем реинфу-зии, алло- и аутотрансфузии фотомодифицированной крови, эк-стракорпоральной фотомодификации крови, внутрисосудистоймодификации крови, а также фотомодификации крови во времякомбинированной операции ЭГК [3, 21].

В настоящее время выпускается большое число разновидно-стей приборов для фотомодификации крови (табл. 1.15). Ихможно разделить на две большие группы: аппараты, излучающиемонохроматический, когерентный, поляризованный свет (лазе-ры), и аппараты, излучающие гетерохроматический свет. Кромегелий-неонового (длина излучения 632 нм) и полупроводнико-вого (длина излучения 820—850 нм) лазера, существуют такжеазотный (длина излучения 337 нм), аргоновый (длина излучения488—514 нм), узкополосный светодиодный (длина излучения660 нм) [50] и рубиновый (длина излучения 690 нм) лазеры. Од-

нако мы не встретили достоверных данных об их применениидля фМК. Достоинства монохроматического света по сравне-нию с гетерохроматическим на данный момент оценить практи-чески невозможно в силу несопоставимости спектральных ха-рактеристик, используемых для ФМК приборов.

Лампы, используемые в аппаратах для ФМК, имеют способ-ность со временем уменьшать мощность излучения. Кроме того,потеря мощности может происходить из-за поврежденного све-товода. Поэтому при проведении фотомодификации крови необ-ходим постоянный контроль мощности излучения. Принципиа-льное значение при проведении этого вида лечения имеет дози-метрический контроль, поскольку характер физиологическихпроцессов в организме, вызываемых ФМК, зависит не только отспектра излучения, но и от поглощаемой дозы. Однако опреде-ление поглощенной кровью дозы затруднено, и в клиническойпрактике используется другой показатель — доза падающего из-лучения, которая определяется умножением энергетическойосвещенности в плоскости воздействия источника излучения навремя действия излучения.

Фотомодификация крови в большинстве случаев не относит-ся к основным операциям ЭГК. Для достижения клиническогоэффекта обычно необходим курс из 4—5 сеансов при УФОК и8-10 сеансов при ЛОК. Но она часто используется в составекомбинированных операций ЭГК с целью усиления или допол-нения эффектов основной операции. Так, использование УФОкрови перед колонкой с сорбентом позволяет почти в 2 разаувеличить эффективность сорбции барбитуратов [40], а допол-нение плазмообмена ультрафиолетовым облучением возвращае-мой глобулярной массы потенцирует его иммунокорригирующеедействие [35].

Новые возможности ФМК открывает метод фотофореза, ис-пользуемый в онкологической и гематологической практике.Суть этого метода заключается во введении больному фотосен-сибилизатора (8—метоксипсоралена), который после длинно-волнового ультрафиолетового облучения активируется и связы-вается с ДНК, вызывая при этом повреждение быстроделящихсяклеток. Повреждение патологических клеток увеличивает их им-муногенность и вызывает по отношению к ним мощный анти-идиотипический иммунный ответ [83].

Таблица 1.15

Аппараты для фотомодификации крови

Аппараты, излучающие гетеро-Аппараты, излучающие хроматический свет

Свойствааппарата

монохроматический свет(лазеры)

ультрафиоле-тового диапа-

ультрафиолето-вого и видимого

зона диапазонаПреобладаю-щий спектризлучения

632 нм 820-850 нм 200-280 нм***280-400 нм

(1) 280-400 нм**(2) 360-470 нм(3) 400-580 нм

Мощностьизлучения

0,5-2 мВт (2-25 мВт)*

0-200 мВт(2-15 мВт)*

8 -10 мВт (1) - 60 мВт(2) - 40 мВт(3) - 20 мВт

Облучение вкювете

- - + -

Возможностьподключениясветовода

+ + - -

Представи-тели

АЛОК,«Шатл»,

ЛС-ЛОК,АТОЛЛ

АЛТО-05М «Изольда»,ЭУФОК,

«Фотон-1»,«Надежда»

ОВК-3, ОВК-4,ЛС-УФО

* Мощность, используемая при облучении крови.** Диапазон зависит от используемого светофильтра.

*** Диапазон зависит от установленной лампы.

Магнитная гемотерапияМагнитная гемотерапия (МП) предполагает дозированное воз-

действие магнитных полей различных характеристик на кровь,циркулирующую в экстракорпоральном контуре. Воздействие магни-тных полей способствует поддержанию определенного расстоя-ния между клетками крови (эквадистантности), а также модифи-цирует структуру метаболитов белковой и небелковой природы .Это препятствует агрегации форменных элементов и изменяеттечение процесса массообмена в экстракорпоральном контуре,способствуя его интенсификации.

МГТ обладает выраженным реокорригирующим действием.Она способствует снижению вязкости крови при всех скоростях

сдвига, уменьшению жесткости эритроцитарных мембран и спон-танной агрегации эритроцитов, улучшению их деформируемо-сти. После воздействия магнитного поля несколько снижаетсягематокрит, ускоряется СОЭ.

Значительно угнетается адгезивная и агрегационная функциятромбоцитов (на 20-80%). Агрегатограммы тромбоцитов послеMIT напоминают кривые, получаемые при приеме антиагре-гантов, прежде всего аспирина. Увеличивается активированноечастичное тромбопластиновое время и тромбиновое время, уменьша-ется величина протромбинового индекса, укорачивается времяэуглобулинового фибринолиза, снижается концентрация рас-творимых комплексов мономеров фибрина [33].

Собственный детоксикационный эффект этой методики незна-чителен, однако она существенно повышает детоксикационнуюэффективность других методов ЭГК (гемосорбции, гемодиализа)[35]. В частности, при сочетанном применении МГТ и гемосорб-ции интенсивность сорбции возрастает на 30—200% (барбитура-тов — на 41%, амитриптилина — более чем в 2 раза), существенноуменьшается травма форменных элементов в экстракорпораль-ном контуре [16]. Еще одним эффектом, полученным после про-ведения магнитной гемотерапии, является восстановление чув-ствительности холинэстеразы крови при отравлении фосфорор-ганическими соединениями [45].

А.И.Тепляков и соавт. [65] выявили наличие у МГТ опреде-ленного иммуномодулируюшего эффекта, проявляющегося из-менением показателей фагоцитарной активности нейтрофилов,структурно-функциональных параметров иммунокомпетентныхклеток, цитокинового статуса. Однако интерпретация представ-ленных данных относится пока к области гипотез.

МГТ проводится в России прежде всего с помощью аппаратаУМГТ-3 (НПФ «Микра»), который может генерировать как по-стоянные, так и импульсные магнитные поля. Первые большевлияют на изменение гемореологических и гематологическихпоказателей, вторые — на интенсивность массообмена и повы-шение детоксикационной эффективности методов ЭГК. При со-четании МГТ с УФО крови более благоприятная динамика гема-тологических показателей эндотоксикоза достигается на фонеимпульсных полей [45].

Оригинальный аппарат для МГТ «Гемоспок» (ООО «Интерс-Пок») разработан в Белоруссии. Аутогемомагнитотерапия с по-

Таблица I . 1 5

Аппараты для фотомодификации крови

Аппараты, излучающие гетеро-Аппараты, излучающие хроматический свет

Свойствааппарата

монохроматический свет(лазеры)

ультрафиоле-тового диапа-

ультрафиолето-вого и видимого

зона диапазонаПреобладаю-щий спектризлучения

632 нм 820-850 нм 200-280 нм***280-400 нм

(1) 280-400 нм**(2) 360-470 нм(3) 400-580 нм

Мощностьизлучения

0,5-2 мВт (2-25 мВт)*

0-200 мВт(2-15 мВт)*

8 -10 мВт (1) - 60 мВт(2) - 40 мВт(3) - 20 мВт

Облучение вкювете

- - + -

Возможностьподключениясветовода

+ + - -

Представи- АЛОК, «Изольда»,тели «Шатл»,

ЛС-ЛОК, АЛТО-05М ЭУФОК,«Фотон-1»,

ОВК-3, ОВК-4,ЛС-УФО

АТОЛЛ «Надежда»

* Мощность, используемая при облучении крови.** Диапазон зависит от используемого светофильтра.

*** Диапазон зависит от установленной лампы.

Магнитная гемотерапияМагнитная гемотерапия (МП) предполагает дозированное воз-

действие магнитных полей различных характеристик на кровь,циркулирующую в экстракорпоральном контуре. Воздействие магни-тных полей способствует поддержанию определенного расстоя-ния между клетками крови (эквадистантности), а также модифи-цирует структуру метаболитов белковой и небелковой природы.Это препятствует агрегации форменных элементов и изменяеттечение процесса массообмена в экстракорпоральном контуре,способствуя его интенсификации.

МГТ обладает выраженным реокорригирующим действием.Она способствует снижению вязкости крови при всех скоростях

сдвига, уменьшению жесткости эритроцитарных мембран испон-танной агрегации эритроцитов, улучшению ихдеформируемости После воздействия магнитного полянесколько снижается гематокрит, ускоряется СОЭ.

Значительно угнетается адгезивная и агрегационная функциятромбоцитов (на 20-80%). Агрегатограммы тромбоцитов послеМГТ напоминают кривые, получаемые при приеме антиагре-гантов, прежде всего аспирина. Увеличивается активированноечастичное тромбопластиновое время и тромбиновое время, уменьша-ется величина протромбинового индекса, укорачивается времяэуглобулинового фибринолиза, снижается концентрация рас-творимых комплексов мономеров фибрина [33].

Собственный детоксикационный эффект этой методики незна-чителен, однако она существенно повышает детоксикационнуюэффективность других методов ЭГК (гемосорбции, гемодиализа)[35]. В частности, при сочетанном применении МГТ и гемосорб-ции интенсивность сорбции возрастает на 30-200% (барбитура-тов — на 41%, амитриптилина — более чем в 2 раза), существенноуменьшается травма форменных элементов в экстракорпораль-ном контуре [16]. Еще одним эффектом, полученным после про-ведения магнитной гемотерапии, является восстановление чув-ствительности холинэстеразы крови при отравлении фосфорор-ганическими соединениями [45].

А.И.Тепляков и соавт. [65] выявили наличие у МГТ опреде-ленного иммуномодулируюшего эффекта, проявляющегося из-менением показателей фагоцитарной активности нейтрофилов,структурно-функциональных параметров иммунокомпетентныхклеток, цитокинового статуса. Однако интерпретация представ-ленных данных относится пока к области гипотез.

МГТ проводится в России прежде всего с помощью аппаратаУМГТ-3 (НПФ «Микра»), который может генерировать как по-стоянные, так и импульсные магнитные поля. Первые большевлияют на изменение гемореологических и гематологическихпоказателей, вторые — на интенсивность массообмена и повы-шение детоксикационной эффективности методов ЭГК. При со-четании МГТ с УФО крови более благоприятная динамика гема-тологических показателей эндотоксикоза достигается на фонеимпульсных полей [45].

Оригинальный аппарат для МГТ «Гемоспок» (ООО «Интерс-пок») разработан в Белоруссии. Аутогемомагнитотерапия с по-

мощью этого аппарата (переменное магнитное поле, напряжен-ность 120 мТл, частота 60—200 Гц, продолжительность импульса50 мс) у больных с ИБС и ишемической болезнью головногомозга позволила добиться улучшения различной степени выра-женнности практически у всех больных. Значительно увеличи-лась толерантность к физической нагрузке, уменьшились голов-ные боли, головокружение, улучшились показатели центральнойгемодинамики, в особенности исходно затрудненный венозныйотток [48].

МГТ показана для лечения острых экзо- и эндотоксикозовпри сочетанном использовании с методами искусственной де-токсикации организма с целью повышения их эффективности идополнительной коррекции нарушений гомеостаза. Экстракор-поральная аутогемомагнитотерапия может применяться само-стоятельно для коррекции вторичных метаболических наруше-ний при атеросклерозе и опосредованных им заболеваниях. Учи-тывая сложность выполнения агрегационных тестов, простым идостаточно информативным способом контроля за эффективно-стью МГТ является определение изменения после МГТ показа-теля гематокрита, СОЭ и уровня в крови «средних молекул»:лучшему результату по агрегационным тестам соответствует наи-большее уменьшение значений этих показателей.

Комбинированные и сочетанные методыэкстракорпоральной гемокоррекции

При проведении экстракорпоральной гемокоррекции могутприменяться как какой-либо один, так и различные методыЭГК, может изменяться их интенсивность и направленность.Часто для достижения желаемого результата необходима комби-нация методов гемокоррекции в одном экстракорпоральном кон-туре или выполнение сочетанных операций друг за другом илипараллельно, но с использованием разных экстракорпоральныхконтуров. Это позволяет потенцировать эффекты основной эк-стракорпоральной операции, дополнять их, нивелировать ее от-рицательное действие или увеличивать селективность [6, 20].Возможные варианты комбинированных и сочетанных экстра-корпоральных операций представлены в табл. 1.16

Таблица 1.16Основные комбинированные и сочетанные экстракорпоральные операции

Наименование Преимущества комбинацииили сочетания

ПФ+ПС Потенцирование детоксикационного эффектаЭкономия донорской плазмы и альбумина по срав-нению с плазмообменом

ПФ+ТЩТФ), ПФ+ТПС Повышение селективностиПотенцирование реокорригирующего эффектаЭкономия инфузионных сред

ПФ+КФ(КП), ПФ+КПС Повышение селективностиПотенцирование иммунокорригирующего и рео-корригирующего эффектаЭкономия инфузионных сред

ПФ+ГО возвращаемой Потенцирование реокорригирующего и детоксика-глобулярной массы ционного эффектаПФ+ЛОК возвращаемой Потенцирование реокорригирующего эффектаглобулярной массыПФ+УФО возвращаемой Потенцирование иммунокорригирующего эффектаглобулярной массыПФ+ТЦФ или ПТЦФ Потенцирование иммунокорригирующего и рео-

корригирующего действияПФ+ЛЦФ (ПЛЦФ) Потенцирование иммунокорригирующего эффектаПФ+ПС+ГО возвращае- Потенцирование детоксикационного и реокорриги-мой глобулярной массы рующего эффектов

Экономия донорской плазмы и альбумина по срав-нению с плазмообменом

ПФ+КсП плазмы Потенцирование детоксикационного и иммунокор-ригирующего эффектов

ПФ+ОЭ Потенцирование детоксикационного и иммунокор-ригирующего эффектов

ПФ+(НЭХО, Оз) возвра- Потенцирование иммунокорригирующего эффектащаемой глобулярноймассыПФ + ЭФТ Повышение эффективности и селективности, уме-

ньшение побочных действий сопутствующей меди-каментозной терапии

ЭФ+ГО Профилактика постоперационных ишемическихосложнения

Уф+ГС Потенцирование детоксикационного эффектаКоррекция гипергидратации

Продолжение табл. 1.16

Наименование Преимущества комбинацииили сочетания

ГД+ГС или ГД и ГС* Потенцирование детоксикационного эффекта

ГС+ГО Потенцирование детоксикационного и реокорриги-рующего и иммунокорригирующего эффектовНивелирование постгемосорбционной гипоксемииВозможность вено-артериальной (в том числе реги-ональной) перфузии

ГО+ГФ Потенцирование детоксикационного и иммунокор-ригирующего эффектов

ЛОК+ГС (ПФ, ГД) Потенцирование детоксикационного эффектаУФОК+ГС (ПФ, ГД) Потенцирование детоксикационного и иммунокор-

ригирующего эффектовНЭХО (ОзК)+ГСНЭХО (ОзК)+ГД

Потенцирование детоксикационного и иммунокор-ригирующего эффектов

МГТ и ГС(ГД)МГТ + ГС (ГД)

Потенцирование детоксикационного и реокорриги-рующего эффектов

П р и м е ч а н и е : * ГД+ГС — комбинированная операция, ГД и ГС — соче-танная операция.

Сокращения: ПФ — плазмаферез, ЭЦФ — эритроцитаферез, ЛЦФ — лейкоци-таферез, ТЦФ — тромбоцитаферез, ПТЦФ — плазмотромбоцитаферез, ПЛЦФ —плазмолейкоцитаферез, ГД — гемодиализ, ГФ — гемофильтрация, УФ — ультра-фильтрация, ГС — гемосорбция, ПС — плазмосорбция, КФ- криоаферез, КП —криопреципитация, КПС — криоплазмосорбция, ТП — термопреципитация,ТФ — термофильтрация, ТПС — термоплазмосорбция, КсП — ксеноперфузия,НЭХО — непрямое электрохимическое окисление, ОзК — озонирование крови.МГТ — магнитная гемотерапия, ГО — гемоксигенация, ЛОК — лазерное облуче-ние крови, УФОК — ультрафиолетовое облучение крови, ОЭ — отмывание эрит-роцитов, ЭФТ — экстракорпоральная фармакотерапия.

ЭФФЕКТЫ И МЕХАНИЗМЫЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИЭГК оказывает комплексное воздействие на организм. В

силу того, что происходит вмешательство в среду, обеспечиваю-щую в целостном организме поддержание метаболического иинформационного гомеостаза, возникают многообразные эф-фекты, которые с известной долей условности можно разделить

на три группы: специфические, неспецифические и дополните-льные [6, 20]. Основными специфическими эффектами ЭГК яв-ляются детоксикация, иммунокоррекция и реокоррекция [6, 19,20] (табл. 1.17).

Таблица 1.17Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции

(по К.Я. Гуревичу [6, 20] с дополнениями)

Эффект Механизм реализации

Детоксикация Элиминация патологических субстан-НИИ

Биотрансформация патологическихсубстанций«Деблокирование» биологических сис-тем детоксикации (элиминации ибиотрансформации)

Реокоррекция Снижение вязкости кровиПовышение пластичности клеток кро-виСнижение агрегационных свойствклеток кровиУдаление клеток кровиВазодилатация

Иммунокоррекция Элиминация антигенов, антител, цир-кулирующих иммунных комплексов,цитокинов, иммунокомпетентных кле-ток«Деблокирование» иммунной системы

Специфические эффектыДетоксикация достигается путем элиминации экзогенных и

эндогенных токсических субстанций. К экзогенным токсинамотносят вещества, поступившие в организм извне. В качествепримеров можно привести отравления фосфорорганическимиинсектицидами, четыреххлористым углеродом, различнымифармакологическими препаратами. В роли эндогенных токсиче-ских субстанций (ЭТС) выступают вещества, образующиеся всамом человеческом организме в результате нарушенного обме-на веществ.

Так, при печеночной недостаточности методы ЭГК применя-ют для удаления:

• аммония, нарушающего цикл трикарбоновых кислот в мозговой ткани, вызывающего повреждение мембран нейронов;

• меркаптанов, сульфоксидов и фенолов, ингибирующих ми-тохондриальное дыхание, АТФ-азу, фосфофруктокиназу;

• полиненасыщенных жирных кислот, угнетающих активностьгликолитических ферментов;

• ароматических аминокислот, вызывающих энцефалопатию;• эндотоксина кишечной палочки, повреждающего гепатоци-

ты, угнетающего процесс мочевинообразования.При почечной недостаточности с помощью методов ЭГК про-

водят элиминацию из организма уремических токсинов и неи-дентифицированных гуморальных веществ, среднемолекуляр-ных олигопептидов.

При инфекционных заболеваниях и бактериальных инфекциях,кроме продуктов измененного метаболизма, при ЭГК удаляютсяэкзо- и эндотоксины и сами патогенные микроорганизмы. Име-ются сведения о разрушении микробных клеток, в частности,лептоспир при их контакте с поверхностью сорбента.

Вплотную к детоксикации, возможно, примыкает антиокси-дантный эффект экстракорпоральных операций. Элиминацияпродуктов свободнорадикального окисления из организма при-водит к увеличению активности факторов антиоксидантной за-щиты. Существенную роль играет в этом и определенная травмаформенных элементов в экстракорпоральном контуре, посколь-ку основные антиоксиданты сосредоточены в основном внутри-клеточно.

Следует заметить, что при проведении методов ЭГК одновре-менно удаляется значительное количество веществ, которые об-ладают биорегуляторными эффектами. Элиминируются медиа-торы воспаления, продукты кининогенеза, ферменты, гормоныи другие субстанции, обладающие биологической активностью.При контакте с поверхностью сорбентов и мембран под воздей-ствием электромагнитных технологий происходит каталитиче-ская биотрансформация токсических и биорегуляторных ве-ществ, десорбция с поверхности клеток крови и транспортныхбелков и элиминация лигандов различной природы, токсичес-ких веществ, микроорганизмов, рецепторных структур. Это про-

является повышением дзета-потенциала клеток, увеличением ихэлектрофоретической подвижности [3, 43, 47].

Элиминация и модификация токсических и биологическиак-хивных веществ в ходе операций ЭГК приводит к разрыву имею-щихся порочных кругов, улучшению работы функциональнойсистемы (ФУС) детоксикации. Этим проявляется так называе-мый «деблокирующий» эффект ЭГК.

Второй специфический эффект методов ЭГК — реокоррек-ция. Любая операция ЭГК воздействует практически на все зве-нья (плазменное, клеточное и сосудистое), определяющие теку-честь крови. Удаление, например, в ходе плазмафереза фибри-ногена, глобулинов, парапротеинов, других грубодисперсныхбелков отчетливо снижает вязкость плазмы. В ходе операции засчет каталитической активности поверхности сорбентов и мас-сообменных устройств изменяются функциональные свойствамембран клеток крови, в частности, повышается пластичность иснижаются агрегационные свойства эритроцитов. Значительноуменьшается количество эритроцитов с дефектами мембран истарых функционально малоактивных форм. Многие авторы от-мечают в ответ на ЭГК снижение способности эритроцитов к аг-регации и дезагрегацию уже сформировавшихся эритроцитар-ных агрегатов из-за нарушения мостиков в агрегате вследствиесорбции фибрина и гамма-глобулинов, повышения электроста-тического распора между клетками в результате очищения от ад-сорбированных на их поверхности молекул. Все это приводит кснижению кажущейся и динамической вязкости крови при раз-личных скоростях сдвига, улучшению показателей эластичностиформенных элементов.

В то же время имеются данные и о негативном влиянии сор-бционных методов на реологические показатели, в частности наагрегационную способность тромбоцитов. Ее увеличение проис-ходит из-за активации тромбоцитов при контакте с элементамиэкстракорпорального контура. Однако улучшение вязкостныххарактеристик плазмы и эритроцитов превалирует над этим эф-фектом. Кроме того, ускоренное удаление гиперактивированныхтромбоцитов и изменение функционального состояния их мемб-ран можгут сообщать их пулу более полноценное функциониро-вание в виде обратной агрегации и более полноценной дезагре-гации под влиянием направленно действующих медикаментов иинфузионных сред, применяемых в сочетании с ЭГК. Возни-

кающая после тех или иных вариантов экстракорпоральных ге-мокорригирующих операций относительная тромбоцитопения(элиминационного или гемодилюционного характера) приводитк более оптимальному функционированию всей системы «мега-кариоцит-тромбоцит».

Наконец, активное выведение сосудо-активных веществ, на-правленное изменение газового состава крови в ходе комбини-рованных операций ЭГК способствуют вазодилатации и улучше-нию гемодинамических показателей. Происходит увеличениеобъемных показателей кровообращения, ударного и минутногообъема работы левого желудочка. Уменьшается общее перифе-рическое сопротивление. Положительная динамика реологиче-ских и гемодинамических показателей реализуется улучшениеммикроциркуляции, возрастанием транскапиллярного режима, оп-тимизацией кислородного снабжения органов и тканей, норма-лизацией измененного тканевого метаболизма. Это также при-водит к улучшению деятельности ФУС детоксикации.

Еще одним специфическим эффектом операций ЭГК являет-ся иммунокоррекция. Она, как и другие эффекты, достигается не-сколькими механизмами. Механическое удаление из кровяногорусла антигенов и антител, в том числе аутологичных, «разгру-жая» на какой-то промежуток времени специфические иммун-ные механизмы их элиминации, обеспечивает повышение ак-тивности и надежности функционирования этих систем. Норма-лизуются показатели, характеризующие степень аллергизацииорганизма — титры гемагглютинирующих микробных и тканевыхантител, иммуноглобулинов, реакции бласттрансформации лим-фоцитов с различными антигенами. Кроме непосредственнойэлиминации, возможен отрыв некоторых антигенов от их белко-вых носителей, например, отрыв гаптенов от преальбуминов прилечении больных с гаптен-индуцированными аллергозами.

Одним из основных механизмов считается снижение концен-трации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), объясня-ющееся, кроме элиминации, изменением их физико-химическихсвойств, снижением способности фиксировать комплемент, по-вышением сродства к фагоцитам, индукцией высокоаффинныхк антигенам антител, повышением функциональной активностиклеток, ответственных за миграцию и переработку ЦИК.

Существенное значение имеет и удаление иммунокомпетент-ных клеток при лейкоцитаферезе и задержка их на сорбенте при

гемосорбции и лимфосорбции. При сорбционных операцияхпроисходит модификация оставшихся клеток — восстановлениефосфолипидного состава клеточной мембраны, нормализациятранспорта кальция, активация аденилатциклазной системы,снятие блока с рецепторов, изменение их структуры. Важностьудаления активированных иммунокомпетентных клеток под-тверждает работа Е.Н. Амосовой и соавт.[2], которые проводилигемосорбцию на ДНК-содержащем сорбенте при системнойкрасной волчанке. Авторы не получили послеоперационного«рикошета» — активации синтеза антител той же специфично-сти, являющегося наиболее серьезным нежелательным эффек-том селективной иммунной плазмосорбции. Наиболее вероят-ной причиной этому явлению, по их мнению, может быть сор-бция примированных ДНК В-лимфоцитов, на поверхностикоторых экспрессировано большое количество специфическихантител. Взамен удаленных клеток из костного мозга поступаютменее зрелые клетки, несенсибилизированные к тканям орга-низма и более чувствительные к гормонам и лекарственным пре-паратам, обладающие, кроме иммунных, еще трофическими иморфогенетическими свойствами [59].

Не вызывает сомнения активирующее влияние методов ЭГКна неспецифическую резистентность организма. Повышаетсябактерицидная активность сыворотки, содержание комплемен-та, лизоцима, функциональная активность фагоцитарной систе-мы с увеличением фагоцитарного индекса и фагоцитарного чис-ла нейтрофилов, нормализуются показатели спонтанной мигра-ции лейкоцитов.

К третьему механизму иммунокоррекции относится опти-мизация активности функционирования элементов моноцитар-но-макрофагальной системы. Она вызвана изменением функци-ональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентныхклеток. Кроме того, после перфузионных операций изменяетсясоотношение лимфокинов, факторов роста и других регуляторовактивности иммунокомпетентных клеток.

Необходимо отметить, что адекватное функционированиеиммунной системы, как правило, сохраняется в течение неско-льких месяцев после экстракорпоральной «разгрузки». Возмож-но, период пониженной антигенной нагрузки используется дляперестройки активности механизмов связывания и выведенияантигенов.

Неспецифические эффекты

Неспецифические эффекты ЭГК [6, 20] определяются преж-де всего контактом с поверхностями магистралей и массообмен-ных устройств. При этом индуцируются реакции тех систем орга-низма, которые реагируют обычно на внедрение во внутреннююсреду чужеродных субстанций, несмотря на стремление разработ-чиков экстракорпорального оборудования к полной биологиче-ской совместимости материалов, избираемых для производстваустройств, составляющих экстракорпоральный контур.

Изменение активности регуляторных нейрогуморальных си-стем, входящее в определение «стресс», может быть также вклю-чено в состав неспецифических патогенетических механизмовсорбционной терапии. Стрессовые реакции могут быть подраз-делены на технологические, связанные с использованием той илииной экстракорпоральной технологии, и психоэмоциональные,связанные с волнением пациента и ожиданием экстракорпора-льной операции, попаданием в психологически непривычнуюатмосферу операционной или процедурной, болевыми ощуще-ниями при пункции и (или) катетеризации сосудов.

К неспецифическим эффектам в значительной мере можнотакже отнести кратковременную иммунодепрессию, максималь-но выраженную в течение 1—3-х суток после операции, а такжегемодинамические реакции, вызванные перераспределениемжидкости и клеток крови. По-видимому, неспецифическим эф-фектом является и повышение чувствительности клеток и орга-нов-мишеней к лекарственным средствам, происходящее послеэкстракорпоральных операций. Появляется возможность сни-зить дозы глюкокортикостероидных препаратов, появляется эф-фект от ранее безуспешной антибиотикотерапии.

Дополнительные эффекты

Дополнительные эффекты ЭГК [6, 20]связаны с применени-ем во время операции как обязательных, так и специальных ме-дикаментозных средств: гепарина, глюкокортикостероидныхпрепаратов, пластификаторов клеток крови, анти- и дезагреган-тов, препаратов кальция, калия, магния, вено- и кардиотоников,а также инфузионных растворов и трансфузионных сред. За счет

специальных трансфузионных и медикаментозных программудается, с одной стороны, значительно потенцировать специфи-ческое действие операций ЭГК, с другой — нивелировать илиснизить отрицательные эффекты вмешательства. Хорошо изве-стны эффекты таких самостоятельных лечебных методик, какуправляемая гемодилюция, управляемая гемофилия, вазоплегияи управляемая гипотензия, компонентная гемотрансфузионнаяи инфузионная терапия, форсированный диурез, дезагрегацион-ная терапия, антибактериальная химиотерапия и т.д.

При применении в сочетании с ЭГК возможности этих мето-дик расширяются. Так, например, направленное применение ге-модилюции, реокорректоров значительно потенцирует специ-фический реокорригирующий эффект операций ЭГК. Экстра-корпоральная детоксикация выигрывает при использовании винфузионном сопровождении специальных детоксикационныхсред, периферических сосудорасширяющих средств. Становитсявозможным применение больших доз даже относительно токсич-ных антибиотиков в расчете на их быстрое выведение при экст-ракорпоральной операции. Большое значение имеет получениевозможности проведения адекватной трансфузионной програм-мы в сочетании с экстракорпоральной дегидратацией у больныхс синдромом гипергидратации при сердечной и почечной недо-статочности.

Механизмы ЭГКПосле рассмотрения эффектов операций экстракорпораль-

ной гемокоррекции можно заключить, что в основе действиябольшинства из них лежат всего лишь несколько фундамен-тальных механизмов. Эти механизмы можно разделить на пря-мые и опосредованные. Наиболее изученными прямыми меха-низмами являются элиминация, биотрансформация и замеще-ние (табл. 1.18).

ТаблицаПрямые механизмы действия экстракорпоральной гемокоррекции

Операция Элиминация Биотранс-формация

Замещение

Обменное переливание кро- +++виГемодиализ +++ - +Ультрафильтрация + - -Гемофильтрация +++ - +Гемодиафильтрация +++ - +Плазмаферез ++ - +Плазмообмен ++ - +++Лейкоцитаферез ++ - -Тромбоцитаферез ++ - -Эритроцитаферез ++ - -Гемосорбция +++ ++ -Плазмосорбция ++ + -Лимфосорбция ++ ++ -Ксеноперфузия + + ++Гемоксигенация + ++ +Фотомодификация крови - + -Магнитное облучение крови - + -Непрямое электрохимиче-ское окислениеОзонирование крови - - -Кислотная гепариновая пре- ++ципитацияКриопреципитация ++ + -Криосорбционная обработкаплазмыТермопреципитация —

Элиминация — механизм, подразумевающий под собой уда-ление каких-либо веществ, микроорганизмов из плазмы крови,лимфы с поверхности клеток, а в некоторых случаях и удалениеклеток крови. Ее считают основным механизмом действия мето-дов ЭГК, который часто определяет их эффективность. Элими-

наиионные возможности методов различаются в зависимости оттипа удаляемой субстанции, связи ее с белками или клеткамикрови (табл. 1.19).

Таблица J . I 9Выбор экстракорпоральной операции в

зависимости от типа удаляемых субстанций

Тип удаляемых Основной путь естест- Предпочтительнаясубстанций венной элиминации операция ЭГК

Газообразные вещества Выделяются через легкие ГемоксигенацияВода Выделяются через почки Ультрафильтрация

ГемофильтрацияЭлектролиты и другие Выделяются через почки Гемодиализнизкомолекулярные гид- Гемодиафильтрациярофильные веществаСреднемолекулярные Выделяются через почки Гемофильтрациягидрофильные вещества Гемодиафильтрация

ГемосорбцияПлазмосорбция

Гидрофобные низко- и Биотрансформируются в Плазмаферезсреднемолекулярные ве- печени или легких с по- Плазмофильтрациящества, связанные с следующим удалением Неселективные сорбци-белками или клетками через почки и ЖКТ. онные методыкрови Приобретают свойства Комбинированные опе-

гаптенов и поглощаются рации с ЛОК, УФО,клетками иммунной сис- НЭХО озонированиемтемы крови

Высокомолекулярные Элиминируются клетка- Плазмаферезсоединения (белки, им- ми системы мононукле- Плазмофильтрациямунные комплексы, эн- арных фагоцитов Селективные и неселек-дотоксины) тивные сорбционные ме-

тодыПреципитационные ме-тоды

Бактерии, вирусы Элиминируются клетка- Неселективные сорбци-ми системы мононукле- онные методыарных фагоцитов

Клетки крови Разрушаются в печени, Цитаферезыселезенке, костном мозге

В большинстве случаев элиминация может быть выраженаколичественно. Наиболее распространенными расчетными по-казателями являются клиренс, диализабельность, коэффициент

ультрафильтрации, относительный клиренс и коэффициент про-сеивания.

Клиренс показывает, сколько миллилитров крови полностьюочищается от вещества в минуту. Смысл понятия диализабель-ность идентичен понятию клиренс, но этот показатель рассчиты-вается для субстанций, содержащихся в диализной жидкости илизамещающем растворе (субституате) с поправкой на их концент-рацию на входе в массообменное устройство. Коэффициент ульт-рафилыпрации характеризует гидравлическую проницаемостьмембранного массообменного устройства (диализатора, гемофи-льтра) и показывает, на сколько миллилитров за час изменитсяультрафильтрация при увеличении трансмембранного давленияна 1 мм рт.ст. Учет данных показателей особенно важен при про-ведении операций с выраженной детоксикационной направлен-ностью, обладающих наибольшей элиминационной мощностью,таких как гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, ге-мосорбция, при которых происходит обработка цельной крови.

Относительный клиренс (константа элиминации, процент эли-минации) показывает, какая часть протекающей через массооб-менное устройство жидкости полностью очищается от вещества.Близким по значению параметром является коэффициент просе-ивания, характеризующий долю вещества (средней или крупноймолекулярной массы), фильтрующегося через гемо- или плазмо-фильтр. Эти показатели необходимо учитывать при гемодиафи-льтрации, гемофильтрации, операциях с реинфузией эксфузиру-емых компонентов (плазмосорбция, лимфосорбция, различныеварианты преципитации).

Наиболее проста оценка элиминации при проведении афе-резных методов, при которых отсутствует реинфузия удаляемыхкомпонентов крови, таких как плазмаферез, эритроцитаферез,тромбоцитаферез, лимфоцитаферез и др., а также при обменномпереливании крови. В этом случае достаточно знать только объ-ем полученного компонента, а при цитаферезах также и концен-трацию в нем клеток. Следует заметить, что суммарный элими-национный эффект операции ЭГК оценивается не только поэтим показателям. Необходимо учитывать также время или объ-ем перфузии, а также объем распределения удаляемого веществав организме (объем воды тела, объем циркулирующей крови,плазмы и т.д.).

Биотрансформация — механизм, определяющий возникаю-щие в ходе экстракорпоральной операции структурные, конфор-маххионные изменения веществ, рецепторов, клеточных мемб-пан, оболочек микроорганизмов, приводящие к их ускоренномувыведению органами ФУС детоксикации. Так, сорбция на акти-вированных углях по сути является примером перфузии кровиили ее компонентов через мощный катализатор. Мембранныеповерхности массообменных устройств, обладая стационарнымэлектрическим потенциалом, могут также выступать в роли ка-тализаторов. Варианты каталитической биотрансформации могутвносить существенный вклад в клинические эффекты гемоперфу-зии через ксеноорганы и их клеточные производные. Примеромсубстратной биотрансформации является экстракорпоральнаяоксигенация. Насыщение протекающей через оксигенатор кро-ви кислородом, как правило, существенно выше, чем в естест-венных условиях. В этой ситуации окислительные реакции, втом числе ряд реакций трансформации ксенобиотиков, проме-жуточных субстанций нормального метаболизма, эндотоксиновбактерий смещаются в сторону образования конечных продук-тов. Близкие эффекты наблюдаются при озонировании крови инепрямом электрохимическом окислении. К операциям гемо-коррекции, основным механизмом действия которых являетсябиотрансформация, относятся методы квантовой гемотерапии:кванты лучевой энергии активируют некоторые ключевые фер-ментные системы. Так, кванты излучения гелий-неонового лазе-ра, взаимодействуя с активными центрами супероксиддисмутазы,вызывают реактивацию этого фермента. Под воздействием УФОкрови происходит инактивация вирусных частиц. Клетки кровипосле ее фотомодификации начинают вырабатывать определен-ные регуляторные вещества пептидной природы.

Данный механизм изучается, как правило, при внедренииметода гемокоррекции в клиническую практику для лечения тойили иной патологии. В дальнейшем его выраженность практиче-ски не оценивают из-за отсутствия доступных для широкого ис-пользования методов исследования.

Замещение — механизм, обусловленный не столько самойэкстракорпоральной операцией, сколько сопутствующей транс-Фузионной и фармакотерапией, веществами и/или клетками,вводимыми с нативной донорской плазмой, криопрециптатом,кровью и т.д. Подтверждением его важности являются данные

P. Reinke et al. [88], показавшие лучшую выживаемость пациентовс сепсисом при проведении им плазмообменов, по сравнению саналогичными пациентами, у которых использовали более мощ-ные детоксикационные операции — продолжительную вено-ве-нозную гемофильтрацию и гемодиафильтрацию. Наиболее значимвклад данного механизма в лечебный эффект экстракорпоральнойоперации при обменном переливании крови, плазмообмене и эк-стракорпоральной иммунофармакотерапии.

Прямые механизмы ЭГК лежат в основе ее опосредованныхмеханизмов. Однако, выделение последних просто необходимо,так как достигаемая во время экстракорпоральной операции сте-пень элиминации и биотрансформации обычно не сопоставима сполучаемым клиническим эффектом, гораздо меньше его. Наибо-лее известными опосредованными механизмами считаются «дебло-кирование» функции органов и систем и восстановление чувствите-льности органов и систем к неироэндокринной регуляции и фар-макологической коррекции. «Деблокирование» функции органовФУС детоксикации проявляется улучшением работы почек, пече-ни, легких, иммунной системы. При этом возрастают клиренсовыепоказатели почек и печени, улучшается оксигенация крови, уме-ньшается концентрация иммунных комплексов в плазме крови ит.д. Не до конца ясен генез восстановления чувствительности ор-ганов и систем к неироэндокринной регуляции и фармакологиче-ской коррекции. Оно выражается в появлении эффекта от медика-ментозной терапии у пациентов, ранее резистентных к ней [13].

ОСНОВНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИПринятие решения об использовании операций ЭГК должно

исходить из общих клинических проблем, на которые следуетвзглянуть с двух направлений. Первое — насколько течение за-болевания может быть изменено под влиянием перфузионнойоперации, а желаемый эффект может быть получен только засчет экстракорпоральной гемокоррекции или в сочетании с фар-макологическим лечением. Второе — оправдает ли достигаемый

терапевтический эффект высокую стоимость курса гемокоррек-ции или пациент может получить равнозначный результат, ис-пользуя Другие, более дешевые методы терапии [30].

Успех может быть достигнут в том случае, если врач имеетдостаточно знаний и опыта относительно ряда аспектов егоприменения [97], а именно:

. механизмов действия данной гемокорригирующей операции;

. критериев оценки эффективности;

. физиологических реакций на операцию;

. показаний к применению той или иной операции;• общих клинических проблем, связанных с операцией;• побочных эффектов и осложнений, а также готовности к их

коррекции;• особенностей организации проведения таких операций.

Как только решение об экстракорпоральной гемокоррекциипринято, необходимо сформулировать четыре позиции:

• выбрать функциональные критерии, гематологические и серологические маркеры, характеризующие течение заболевания, и показатели, использующиеся для проведения мониторинга с возможностью изменения программы лечения в курсе гемокоррекции;

• решить практические аспекты, такие как тип операции, доступ к кровеносной системе, объем операции, частоту операций, вид поддерживающей терапии;

• определить длительность курса, когда он должен быть начати окончен, либо сколько должен продолжаться, если патологическое состояние является хроническим;

• скорригировать базисную медикаментозную терапию в тесном сотрудничестве с лечащим врачом.Операция ЭГК состоит из следующих этапов: премедикация,

сосудистый доступ, гемодилюция, стабилизация крови, основ-ная часть операции, завершение операции, послеоперационноеподдержание и развитие достигнутого эффекта [19, 53].

Премедикацию назначают по показаниям больным, находя-щимся в тяжелом состоянии, состоянии средней тяжести при вы-раженных эмоциональных реакциях на обстоятельства проведе-ния операции, при психомоторном неконтролируемом возбужде-нии и выраженном болевом синдроме. Как правило, она можетвключать анальгетик, антигистаминный препарат, транквилиза-тоР (лучше мидазолам). При нестабильной гемодинамике и боль-шом объеме заполнения экстракорпорального контура, которые

нельзя компенсировать инфузионной гемодилюцией, показаныпрямые кардиотоники (допамин, добутамин). Медикаментознаякоррекция гемодинамики может проводиться параллельно с ре-гидратацией и гемодилюцией.

Сосудистый доступ для подключения аппаратов или устройствэкстракорпоральной гемокоррекции осуществляется в зависи-мости от видов операции и предполагаемого способа гемоперфу-зии путем пункционного канюлирования или катетеризации вени артерий. Лишь в отдельных случаях с необходимостью частого идлительного проведения экстракорпоральных операций исполь-зуют вшивание артерио-венозного шунта, создают артерио-ве-нозное соустье или осуществляют имплантацию катетера.

Различают следующие доступы для проведения экстракорпо-ральных операций, зависящие от места взятия крови для гемо-коррекции и ее возврата в организм, которые определяются нетолько характером операции, но и состоянием больных: вено-венозный, вено-артериальный, артерио-венозный. В некоторыхслучаях может применяться вено- или артерио-портальный, атакже порто-венозный доступ.

Гемодилюцию проводят в случаях гиповолемии с гемоконцен-трацией (гематокрит более 45%, содержание гемоглобина более140 г/л). Внутривенная инфузия при этом составляет до 20 мл/кгмассы тела больного. Инфузионная программа определяется ин-дивидуально с учетом состояния больного, вида патологии ивключает низкомолекулярные коллоидные растворы (желати-ноль, гелофузин, гемодез, реже реополиглюкин) в сочетании скристаллоидными инфузионными средствами (лучше сбаланси-рованными) в соотношении 1:3. По особым показаниям — рас-творы маннитола и альбумина. У больных, находящихся в кри-тическом состоянии или с сопутствующей хронической недо-статочностью кровообращения, темп инфузии определяетсяреакцией центрального венозного давления (ЦВД) или легоч-ного давления заклинивания на инфузионную нагрузку. Вфункционально благоприятных условиях он должен составлять400—600 мл/ч и более. У больных с гиповолемией без гемокон-центрации и дегидратации инфузионную подготовку к экстра-корпоральной операции осуществляют в основном за счет влива-ния коллоидных растворов (альбумин, гелофузин, желатиноль,полиоксидин, препараты гидроксиэтилкрахмала) до исчезнове-ния клинических проявлений гиповолемии.

Для стабилизации крови разработано множество методик.Основные из них представлены в табл. 1.20 [54, 88]. Наиболеечасто используют раствор гепарина из расчета 50—350 Ед на 1 кгмассы тела больного (на одну операцию). При необходимости(длительная операция у больного с признаками гиперкоагуля-ции и тромбофилии) антикоагулянт вводят повторно в половин-ной дозе. В некоторых случаях суммарная доза среднемолеку-лярного гепарина для системной стабилизации крови за опера-цию может достигать 600 Ед./кг. Гепаринизация при проведенииэкстракорпоральной гемокоррекции может быть общей, региона-льной или комбинированной. При общей гепаринизации гепарин сцелью стабилизации крови может вводиться внутривенно боль-ному непосредственно перед операцией, а при необходимости —повторно по ходу перфузии. При региональной гепаринизациипрепарат инфузируется постоянно капельно в экстракорпораль-ный перфузионный контур. Возможна управляемая гепариниза-ция, при которой гепарин после массообменного устройстванейтрализуется протамина сульфатом.

Иногда для региональной стабилизации крови в качестве ан-тикоагулянта применяется 4% раствор натрия цитрата. Такая ме-тодика требует дополнительного введения адекватного количе-ства препаратов кальция. Комбинированная методика включаетпредварительную гепаринизацию из расчета 70—150 Ед./кг мас-сы тела с последующим капельным введением антикоагулянта вэкстракорпоральный контур. Обычный гепарин стимулирует аг-регационную активность тромбоцитов, поэтому при тромбоци-тозе (тромбофилии), тромботических состояниях необходимоиспользовать низкомолекулярный гепарин в эквивалентной дозеи (или) до введения гепарина применять препараты, блокирую-щие функцию тромбоцитов (инъекционный аспирин — ацели-зин, асписол до 0,9 г, олифен или ибустрин). При курсовом про-ведении экстракорпоральных операций с использованием в ка-честве антикоагулянта гепарина часто наблюдается «рикошет» вФорме отсроченной гиперкоагуляции. Это часто является причи-ной эпизодов безболевой ишемии у пациентов с ИБС. В такихслучаях необходимо профилактическое назначение средств, улуч-шающих показатели свертывания крови (солудексит, низкомо-лекулярный гепарин, препараты чеснока). Применение проста-Циклина, нафамостата мезилата и других препаратов, к сожале-нию, пока в нашей стране недоступно.

Таблица 20Методы стабилизации крови

Метод ПодготовкаМОУ

Начальнаядоза

Поддерживаю-щая доза

Мониторинг Преимуще-ства

Недостатки

Изотоническийраствор натрияхлорида

2 л раствора 150-200 млперед МОУ

150-200 млперед МОУ

Визуальныйконтроль

Не использу-ются антикоа-гулянты

Уменьшение времениэффективного функ-ционирования МОУ

Гепарин 2500-10000Ед/2лизотоническо-го растворанатрия хлори-да

5-10 Ед/кг 3-12 Ед/кг/ч ACT200-250 секР Т Т - Т в1,5-2 раза(40-60 с)

Стандартныйметод, недо-рогой, удоб-ный в приме-нении

Риск кровотечения,тромбоцитопения, ал-лергия

Низко-молеку-лярный гепа-рин

— 40 мг 10-40 мг/6 ч Активность ан-ти-Ха-фактораплазмы 0,1-0,4МЕ/мл (упациентов безриска кро-вотечения 0,5-1,0 МЕ/мл)

Снижениериска крово-течения

Высокая стоимость,необходимость специ-ального мониторинга

Гепарин регио-нально с ней-трализациейпротамин суль-фатом

2500 Ед/2 лизотоническо-го растворанатрия хлори-да

5-10 Ед/кг 3-12 Ед/кг/ч +протамин после

МОУ

ACT 200-250 сР Т Т - Т в 1,5-2 раза (40-60с)

Снижениериска крово-течения

Сложность, возмож-ность «рикошета»,риск тромбоцитопе-нии, побочные эф-фекты протамина, ги-потензия

Продолжение табл. 1.20Метод Подготовка

МОУНачальнаядоза

Поддерживаю-щая доза

Мониторинг Преимуще-ства

Недостатки

Цитрат регио-нально с до-полнительнымвведением пре-паратов Са

2 л изотони-ческого рас-твора натрияхлорида

4% натрия цитрат150-180 мл/ч.

100-180 мл/ч, 3-7% от СП К +Са-содержащийраствор в цент-ральную вену

ACT 200-250 с.Ионизирован-ный Са 0,96-1,2 ммол/л

Отсутствиеугрозы крово-течений итромбоцито-пении

Сложность, необхо-димость мониторингаСа, алкалоз

Простациклин(PGI2) (с гепа-рином или без)

2 л изотони-ческого рас-твора натрияхлорида + ге-парин

PGb2,5—8 нг/кг/мин(гепарин 2-4Ед./кг)

PGl22,5—8 нг/кг/мин(гепарин 250Ед/ч)

PG12: АДФстимулирован-ная аггрегациятромбоцитов(гепарин: ACT,РТТ)

Уменьшениедозы гепари-на, хорошаяпрофилактикатромбозов

Гипотензия , частонеобходимо дополни-тельное введение ге-парина

Нафамостатамезилат

2 л изотони-ческого рас-твора натрияхлорида

— 0,1 мг/кг/ч ACT Отсутствиегепарина

Новая методика, по-вышение эффектив-ности работы МОУ,профилактика бради-кининового криза

Примечание: МОУ — массообменное устройство, СПК — скорость подачи крови, ACT — активированное время свер-тывания, РТТ — парциальное тромбогшастиновое время

Основная часть операции включает непосредственное воз-действие на кровь и (или) ее компоненты в экстракорпоральномконтуре и определяется видом и патогенетической направленно-стью конкретной операции. Их принципиальные особенностибыли представлены выше.

Завершение операции ЭГК состоит при необходимости впроведении инфузионно-трансфузионной и медикаментозной те-рапии, корригирующей изменения внутренней среды, создавае-мые самой операцией. Компенсируется существенный эритро-цитарный и плазменный дефицит, нормализуется электролит-ное и кислотно-основное равновесие крови, восстанавливаетсяактивность свертывающей системы. При концентрации плазмен-ного белка ниже 54 г/л используют белковосодержащие кровеза-менители (растворы альбумина, протеина, свежезамороженнуюплазму). После гемодиализа или гемосорбции на фоне значитель-ной анемии переливают, по крайней мере, одну дозу (200 мл) от-мытых размороженных или свежеконсервированных эритроци-тов. В случаях резкого снижения коагуляционного потенциала крови(время свертывания по Ли-Уайту более 25 мин) и длительнойкровоточивости из мест пункции или катетеризации сосудов по-казано проведение нейтрализации избытка гепарина протаминасульфатом: на 3000—5000 Ед. гепарина, введенного за операцию,вводят примерно 2-4 мл 1 % раствора протамина сульфата в видекапельной инфузии или микроструйной инъекции.

Поддержание достигнутого эффекта определяется характе-ром патологии, по поводу которой проводилась экстракорпора-льная гемокоррекция. Оно состоит в восстановлении концент-рации патогенетических действующих медикаментов (антибио-тики, химиотерапевтические средства, глюкокортикоиды), атакже в использовании медикаментозной терапии (антигипок-санты, актопротекторы) и методов активной детоксикации (ин-фузионная дезинтоксикационная терапия, форсированный диу-рез, энтеросорбция и т.д.). Важнейшим фактором, от которогозависит длительность эффекта после проведения курса операцийЭГК, является правильно подобранная базисная медикаментоз-ная терапия основного заболевания.

Количество и кратность операций определяется заболевани-ем или патологическим состоянием, по поводу которого прово-дится лечение, поставленными задачами, достигнутым эффек-

том и выраженностью дренирующего действия предыдущей опе-рации.

В тех случаях, когда ЭГК используется для разрешения конк-ретной клинической ситуации (купирование обострения заболе-вания, уменьшение интоксикации, восстановление эффектив-ности фармакологической терапии и т.д.), применяется курсовойрежим ЭГК. При этом для лечения затяжных и хронических эн-дотоксикозов операции проводятся на протяжении 1—3 нед с ча-стотой 2—3 операции в неделю. В случаях острых эндотоксико-зов повторные операции могут осуществляться через 12—24 чили применяться продолженные варианты операций.

При лечении необратимых (ХПН) или некорригируемыхдругими средствами (гомозиготная наследственная гиперхоле-стеринемия) состояний применяется хроническая (программная)ЭГК в форме хронического гемодиализа и хронической экстра-корпоральной делипидизирующей терапии, при которых опера-ции проводятся пожизненно с частотой 1—3 раза в неделю.

В определенных ситуациях у пациентов с частыми обостре-ниями хронических заболеваний (2 раза в год и чаще) рациона-льной может быть интермиттирующая ЭГК, когда операции врежиме однодневного стационара повторяются через 1—2 мес.

Литература1. Аксенов В.А. Клиническое применение иммуноадсорбции белком А//Тера-

певт. арх. - 1996. — Т. 68, № 11. — С. 83-85.2. Амосова Е.Н., Яременко О.Б., Снежкова Е.А., Дранник Г.В. Эффективность

иммуносорбции у больных системной красной волчанкой: двойное слепое контролируемое исследование//Терапевт. арх. — 1997. — Т. 69, № 12. — С. 18-22.

3. Альтернативная медицина: Немедикаментозные методы лечения / Под ред.Н.А.Белякова. Архангельск: Сев.-Зап. Кл. Изд-во, 1994. — 456 с.

4. Белова Л.А., Архакова И.А., Оглоблина О.Г. и др. Лечение больных неспецифическим аортоартериитом с помощью методов экстракорпорального кровооб-Ращения//Терапевт. арх. — 1998. — Т. 70, № 1. — С. 26-29.

5. Беляков Н.А., Королькова СВ. Адсорбенты. Каталог-справочник. — СПб.:СПб МАПО, 1997. - 80 с.

6. Беляков Н.А., Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Концепция экстракорпоральной гемокоррекции//Эфферентная терапия. — 1997. — Т.З, № 4. — С.3—10.

7. Белянин И.И. Воздействие озонирования крови на течение прогрессирующего туберкулеза легких, сочетающегося с сахарным диабетом//Терапевт. арх. —1997. - Т. 69, № 11. - С. 44-48.

8. Бояринов Г.А., Перетягин СП., Монахов А.Н. и др. Исторические аспектыинтрасосудистого пути введения насыщенных озоном растворов. Результатынерешенные задачи и перспектива развития данного метода озонотера-пии//Озон и методы эфферентной терапии в медицине. — Н.Новгород, 1998 —С. 136-143.

9. Буянов В.М., Алексеев А.А. Лимфология эндотоксикоза. — М.: Мед., 1990 —272 с.

10. Васильев С.А., Белинин Г.Ю., Ефремов Е.Е. Эффективность аутофибронек-тина, полученного методом гепаринокриофракционирования, у пациентов строфическими язвенными поражениями кожи//Терапевт. арх. —1998. — Т 70№2. - С.67-69.

11. Ватазин А.В., Лобанов А.И., Фомин A.M. Гемофильтрация при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом. — М.: «М-ОКО», 1997. —140 с.

12. Власов СВ., Кравченко А. И., Шаровар никое СИ. и др. Влияние термической обработки плазмы на показатели системы регуляции агрегатного состояниякрови//Эфферентная терапия. — 1997. — Т.З, № 1. — С. 33—37.

13. Власов СВ., Власова И.В., Кравченко А.И., Крейнес В.М. Эффективностьметода экстракорпоральной криопреципитации в восстановлении эндотелийза-висимой вазодилатации//Эфферентная терапия. — 1998. — Т.4, № 3. — С. 27—30.

14. Воинов В.А., Зеликсон Б.М., Конюхова С.Г. и др. Особенности мембранногоплазмафереза с плазмофильтрами ПФМ//Эфферентная терапия. — 1997. — Т.З,№ 2. - С. 40-45.

15. Гендель Л.Л., Гуревич К.Я., Дубикайтис А.Ю., Ганопольский Е.И. Инфузион-ная программа для операции экстракорпоральной гемокоррекции//Эффереыт-ная терапия. — 1995. — Т. 1, № 3. — С. 53-55.

16. Гольдфарб Ю.С, Лужников Е.А., Ястребова Е.В. и др. Детоксикационныеэффекты физико-химической гемотерапии при острых экзогенных отравлениях//Анестезиология и реаниматология. — 1998. — № 6. — С. 7—11.

17. Горчаков В.Д.,Сергиенко В.И.,Владимиров В.Г. Селективные гемосорбен-ты. — М: Мед., 1989. — 224 с.

18. Губин А.Л., Власов СВ., Еремеев В.Б. Аппликация аутогенного криопреци-питата в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки /Эфферентнаятерапия. - 1998. - Т.4, № 3. - С. 45-47.

19. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Экстракорпоральная гемокоррекция в клинической медицине. — СПб.: ЦЭТ, 1991. — 26 с.

20. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Концепция клиники экстракорпоральнойгемокоррекции//Эфферентная терапия. — 1995. — Т.1, № 1. — С. 8-13.

21. Дуткевич И.Г. Варианты аутогемотрансфузии в хирургической практике:Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Л., 1988. — 32 с.

22. Зайцев В.Я., Разумовский С.Д. Озонидотерапия//Озон и методы эфферентной терапии в медицине. — Н.Новгород, 1998. — С. 11-13.

23. Ильин А.И. Гемодиализ и гемодиафильтрация в интенсивной терапии больных с синдромом острой полиорганной недостаточности: Автореф. дис. канд.мед. наук. — СПб., 1998. — 26 с.

24. Иммунокоррекция в пульмонологии/Под ред. А.Г.Чучалина. — М.,1989. - 257 с.

25. Искусственные органы /Под ред. В.И.Шумакова. — М.: Медицина, 1990. —272 с.

26. Калинин Н.Н., Мовшев Б.Е., Петров В.И. и др. Заместительная терапия приповедении плазмафереза//Актуальная нефрология. — 1993. — № 1. — С.34—35.

27 Карандашов В.И., Петухов Е.Б. Ультрафиолетовое облучение крови. — М.:Мед.,' 1997. - 224 с.

28. Климов А.Н., Белоцерковский М.В., Гуревич К.Я. и др. Курсовое применениеплазмообменов экстракорпорально модифицированной аутоплазмой на основетехнологии криоплазмосорбции//Эфферентная терапия. — 1995. — Т.1, № 3. —С.29-36.

29. Коновалов Г.А., Осипов С.Г, Кушенбаева А.Е. и др. Влияние плазмафереза,плазмосорбции и иммуносорбции липопротеидов низкой плотности на состояние гуморального иммунитета у больных наследственной гиперхолестерине-Мией//Терапевт. арх. — 1990. — Т.62, №1. — С.39-42.

30. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я. Гемаферез в терапевтической клинике//Эф-ферентная терапия. — 1995. — Т.1, № 2. — С. 31-37.

31. Кравченко А.И., Крейнес В.М., Власов СВ., Шароварников СИ. Влияниетермической обработки плазмы на систему регуляции агрегатного состояниякрови//Эфферентная терапия. — 1996. — Т. 2, № 4. — С. 53—56.

32. Кравченко А.И, Ваизова О.Е., Крейнес В.М. и др. Влияние термической обработки плазмы на показатели агрегатного состояния крови//Эфферентная терапия. - 1998. - Т.4, № 4. - С. 51-54.

33. Кручинский Н.Г., Тепляков А.И., Василенко P.M. и др. Оценка влияния экстракорпоральной аутогемомагнитотерапии (ЭАГМТ) на состояние системы гемостаза в комплексной терапии распространенного атеросклероза//Эфферентныеи физико-химические методы терапии. — Могилев, 1998. — С. 189—193.

34. Лебкова Н.П. Ультраструктурные аспекты озонотерапии//Озон и методыэфферентной терапии в медицине. — Н.Новгород, 1998. — С. 33—34.

35. Лечебный плазмаферез: Материалы науч.-практич. конф. — СПб.: Дель-рус, 1997. — 92 с.

36. Лечение хронической почечной недостаточности/Под ред. С.И.Рябова. —СПб.: Техническая книга, 1997. — 448 с.

37. Лобаков А.И., Ватазин А.В., Васин Ю.В., Дроздова ГА. Малопоточная мембранная оксигенация крови в лечении больных с перитонитом//Хирургия. —1998. -№ 1. -С. 30-31.

38. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения). — М.:Мед., 1989. - 352 с.

39. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. 2-е изд. перераб. и доп. —М.: Мед., 1985. - 287с.

40. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С Коррекция нарушений химического гоме-остаза при острых экзогенных отравлениях//Эфферентная терапия. — 1995. —Т . 1 ,№ 3. -С. 3-12.

41. Маргулис Е.Я., Савченко В.Г. Результаты пятилетнего применения методакриогепаринопреципитации плазменных белков (селективного плазмафереза) убольных с иммунокомплексной патологией//Терапевт. арх. — 1989. — Т.61,№7- - С.65-69.

42. Марченко А.В., Дуткевич И.Г., Мусалов М.А. Применение фотогемотерапии8 комплексном лечении язвенной болезни//Эфферентная терапия. — 1995. —Т.1, № 2. -С. 65-67.

43. Механизмы влияния облученной ультрафиолетовыми лучами крови наорганизм человека и животных: Сб. науч. тр./Под ред. И.Е.Ганелиной, К.А. Самойловой. — Л.: Наука,1986.- 264 с.

44. Мусселиус С.Г., Васина В.В., Гладских Л.В. Применение ксеногенных лио-филизированных гепатоцитов в лечении острых и хронических заболеваний печени//Анестезиология и реаниматология. — 1998. — № 6. — С.49—53.

45. Мухина, И.В., Дворников А.В., Перетягин СП. и др. Кардиотропное действие озонированного перфузионного раствора//Озон и методы эфферентной терапии в медицине. — Н.Новгород, 1998. — С. 23.

46. Николаев В.Г. Метод гемокарбоперфузии в эксперименте и клинике. —.Клев: Наук, думка, 1984. — 360 с.

47. Остапенко В.А. Механизмы лечебного действия гемосорбции//Эфферент-ная терапия. — 1995. — Т. 1, № 2. — С. 20-25.

48. Остапенко В.А., Василенко P.M., Кручинский Н.Г. и др. Клиническая эффективность экстракорпоральной аутогемомагнитотерапии в комплексном лечении хронических форм ишемической болезни сердца и ишемической болезниголовного мозга//Эфферентные и физико-химические методы терапии. — Могилев, 1998. - С. 199-203.

49. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Уртаев Б.М. Лимфосорб-ция. — М.: Мед., 1982. — 240 с.

50. Пастухова Н.К., Жемкова В.Ф. Влияние лазерного и светодиодного облучения крови на показатели липидного обмена и гемостаза у больных с различными клиническими формами атеросклероза//Эфферентная терапия. — 1998. —Т.4, № 4. - С. 42-47.

51. Петросян Э.А. Патогенетические принципы и обоснование лечения гнойно-хирургической инфекции методом непрямого электрохимического окисления: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Л., 1991. — 28 с.

52. Писаревский А.А. Искусственные прототипы легкого и печена/Трансплантология и искусственные органы. — 1994. — Презентационный вып. —С. 55-59.

53. Подготовка и проведение эфферентных методов лечения (методическоепособие для врачей)/М-во здравоохранения и медицинской промышленности. — Под ред. проф. Ю.МЛопухина. — СПб.: РЕНКОР, 1998. — 84 с.

54. Постоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция в лечении критических состояний//Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — М., 1998. — 142 с.

55. Применение полупроводниковых лазерных терапевтических аппаратовАЛЛД-04, АЛТО-05, АЛТО-05М в клинической практике: (Методические реко-мендации)/МЗ республики Таджикистан. — Душанбе: Б.и.,1992. — 54 с.

56. Прозоровский И. С. Экстракорпорально модифицированные иммуноциты ииспользование их для иммунокоррекции: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М.,1991. - 32 с.

57. Протопопова Г.М., Власов СВ., Крейнес В.М. Реинфузия клеточной массыкрови после ее инкубации с антибиотиком в лечении неосложненной пневмонии у детей//Эфферентная терапия. — 1998. — Т.4, № 4. — С. 47—50.

58. Рабинович В.И. Роль гликозаминогликанов в механизмах лечебного эффекта спленоперфузии при гнойно-септических процессах в хирургии: Автореф.дис. канд. мед. наук. — СПб, 1997. — 15 с.

59. Ракитянская И.А. Иммунология нефротического синдрома//Нефротиче-ский синдром/Под. Ред. С.И.Рябова. — СПб.: Гиппократ, 1992. — С. 33-56.

60. Рыжко В.В., Городецкий В.М., Алексанян М.Ж., Маргулис Е.Я. Проблемыплазмозамещения при проведении лечебного плазмафереза//Терапевт. арх. —,989. - Т.61, № 7. - С.60-65.

61. Савченко В.Г., Маргулис Е.Я. Васильев С.А. и др. Влияние метода экстракорпоральной гепаринопреципитации плазменных белков (селективного плазмафе-оеза) на концентрацию иммунных комплексов в крови//Терапевт. арх. — 1985.-Р 57, №7. - С. 102-106.

62. Сторожаков Г.И., Кисляков В.А., Никитин И.Г. и др. Биоплазмоперфузия:оценка клинической эффективности у больных с хроническими диффузнымизаболеваниями печени//Эфферентная терапия. — 1997. — Т.З, № 3. — С. 26-29.

63. Строков А.Г. Конвективные методы лечения//Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности. — М., 1998. — С. 59—64.

64. Татарский А.Р., Эмирова А.С Роль тромбоцитов в патогенезе некоторыхформ бронхиальной астмы//Терапевт. арх. — 1990. — Т.62, № 3. — С.149—151.

65. Тепляков А.И., Горчаков A.M., Коростелева И.Н. и др. Структурно-функциональные параметры иммунокомпетентных клеток крови при экстракорпоральной аутогемомагнитотерапии (ЭАГМТ): новые мишени для оценки биологических эффектов неионизирующих электромагнитных излучений//Эфферентныеи физико-химические методы терапии. — Могилев, 1998. — С. 204—208.

66. Файст Э.К., Власов СВ., Еремеев В.Б., Крейнес В.М. Возможности экстракорпоральной глюкокортикоидной терапии бронхиальной астмы//Эфферентнаятерапия. - 1998. - Т.4, № 3. - С. 56-59.

67. Федоровский Н.М., Сапин СМ. Методические рекомендации по клиническому применению аппарата для непрямой электрохимической детоксикацииорганизма ЭДО-4 при эндотоксикозах методом интравенозного введения гипох-лорита натрия. М., 1991. — 24 с.

68. Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечении перитонита: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1993. — 28 с.

69. Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Полиров А.А. Детоксикация плазмы крови гипохлоритом натрия. Критерии реинфузии//Анестезиология и реаниматология. — 1998. — № 6. — С.43-45.

70. Чарра Б., Калемар Э., Лоран Г. Значимость длительности процедуры и контроля артериального давления для достижения большой продолжительностижизни пациентов на диализе//Современные аспекты заместительной терапиипри почечной недостаточности. — М., 1998. С. 42—45.

71. ЧучалинА.Г., Коновалов Г.А., Нереводчикова Н.И. Первый опыт использования экстракорпоральной плазмоиммуносорбции с белком А в комплексном лечении больных мелкоклеточным раком легкого//Терапевт. арх. — 1998. — Т.70,№ 3. - С.52-56.

72. Шатров В.А. Лечебный плазма- и цитаферез в терапии лейкозов: Автореф.Дис. канд. мед. наук. — Л., 1984. — 22 с.

73. Шмелев Е.И. Лимфоцитаферез в лечении больных инфекционно-аллерги-ческой бронхиальной астмой: Метод, рекомендации. — М., 1986. — Не.

74. Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клинической практике / Тр. Воен.-мед.акад. — Т. 233. — СПб.: ВМедА, 1993. — 128 с.

75. Эндогенные интоксикации//Междунар. симпоз.: Тез. докл. — СПб.:СПбМАПО, 1994. -288 с.

76. Энтеросорбция/Под ред.Н.А.Белякова. — Л.: Центр сорбционных технологий, 1991. - 336 с.

77. Blutreinigungsferfahren: Technik u. Klinik; Hamodialyse, Peritonealdialyse,CAPD, CCPD, Hamofiltration, Hamodiafiltration, Hamoperfusion, Membranplasma-separation/Hrsg. von H.E.Franz. — 3., neubearb. Aufl. — Stuttgart; New York: Thie-me, 1985. - 506 s.

78. Bosch Т., Seidel D., Gurland H.J. Efficacy of lipid apheresis: definitions and influencing factors//!ntern. J. Artif. Organs. — 1995. — Vol. 18, № 4. — P. 210-215.

79. Bosch Т., Schmidt В., Kleophas W. et al. Clinical efficacy and biocompatibility ofthe first LDL-adsorber compatible with human whole blood/XXll Congress EuropeanSociety for Artificial Organs, Berlin, Oktober 19-21//Intern. J. Artif. Organs. —1995. -Vol.18, №8. - P.417.

80. Byrnes J.J., Moake J.L., Klug P., Penman P. Effectiveness of the cryosupernatantfraction of plasma in the treatment of refractory thrombotic thrombocytopenic purpu-ra//Am. J. Hematol. - 1990. - Vol.34. - P. 169 -175.

81. Campion E.W. Desperate diseases and plasmapheresis//New. Engl. J. Med. —1992. - Vol. 326, № 6. - P. 1425-1427.

82. Clinical application of therapeutic apheresis//J. Clin. Apheresis. — 1986. —Vol. 3, N1. -P.l-92.

83. Edelson R.L. Photopheresis//J. Clin. Apheres. — 1990. — Vol. 5, № 2 -P. 77-79.

84. FadulJ.E., Danielson B.G., Wirkstrom B. Reduction of plasma fibrinogen, immunoglobulin G, and immunoglobulin M concentration by immunoadsorption therapywith tryptophan and phenylalanine adsorbents//Artif. Organs. — 1996. — Vol.20,№ 9. - P.986-990.

85. Goldfinger D. The clinical responsibilities of Transfusion Medicine//TransfusionMedicine. Fact and Fiction/Eds. Smit Sabinga et al. — Kluwer, Dordrecht, 1989. —P. 19-24.

86. Intensivmedizin 1994. Organdysfunktionen/15. Internationales Symposium uberaktuelle Probleme der Notfallmedizin und Intensivtherapie, Munchen. — Hrsg. vonK.Peter. — Stuttgart; New York: Thieme, 1994. — 158 s. (Schriftenreihe Intensivmedizin Notfallmedizin Anasthesiologie. — 1994. — Bd.84).

87. Jrade M., Ropars C, van Vooren C, Chassaigne M. Technical Aspects of HumanRed Blood Cell Carriers methodology//Red Blood Cells as Carriers for Drugs Potential:Therapeutic Applications/Proceedings of the II-nd International Meeting, Tours,1987. — Oxford, New York, Behing, Frankfurt, Sao Paulo, Sydney, Tokio, Toronto:Pergamon Press, 1987. — P. 223-231.

88. Kontinuierliche Blutreinigungsverfahren in der Intensivmedizin/Hrsg. von W.Riegel. — Lengerich; Berlin; Riga; Wien; Zagreb: Pabst 1994. — 119 s. (Beitrage zurAnasthesie und Intensivmedizin. — Bd.7).

89. Lewandowski K., Rossaint R., Falke K.J. Step-by-step treatment of acute respiratory distress syndrome//Reinhart K., Eyrich K., Sprung C. Update in Intensive Careand Emergency Medicine: Sepsis. Current Respectives in Pathophysiology and Therapy. — Vol.18. — Berlin: Springer, 1994. — P.539-548.

90. LiebertA., Quietzsch D., Zimmerman S. Plasmaaustausch Therapie // Z. Ges. In-nere Med. — 1984. — Hf.39, № 16. — S.381-383.

91. Morrison J.C., Whybrew W.D., Bucovaz E.T. Use of partial exchange transfusionpreoperatively in patients with sickle cell hemoglobinopathies//Amer. J. Obst. Gy-nec. - 1978. - Vol.32, № 1. - P.52-63.

92. Ohashi K., Tashiro K., Kushiya F. at al. Rotation-induced Taylor Vortex Enhances Filtrate Flux in Plasma Separation//Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. —1988. - Vol. 34. - P.300-307.

93. PuigL.L., Feliu E., Estruch R. et al. Indication de la plaquetaferesis en el trami-nto de la trombocitemia esencial//Sangre. — 1981. — Vol. 26. №5. — P.517—519. '94. Replacement of Renal Function by Dialysis; a textbook of dialysis/Edited by J.F.Maher. 3rd edition., updated and enl. — Dordrecht; Boston; Lancaster: Kluwer Acade-mic Publisher, 1989. - 1200 p.

95. Richter W.O., Suhler K., Schwandt P. Extracorporeal LDL Elimination by Im-munoadsorbtion: Side Effects and Influences on Other Serum Lipoproteins and SerumParameters /Gotto A.M., Mancini M., Richter W.O., Schwandt P. Treatment of SevereHypercholesterolemia in the Prevention of Coronary Heart Disease. — 2.Proc. 2nd Int.Symp., Munich, 1989. — Basel: Karger, 1990. — P. 183-187.

96. Rosenberg S.A., Lotze M. T. Muul L.M. et al. A progress report on the treatment of157 patients with advanced cancer using lymphokine-activated killer cells and interleu-kin-2 or high-dose interleukin-2 alone//New. Engl. J. Med. — 1987. — Vol.316,№ 15. - P. 889-897.

97. Rossi U., Biagliotti S., Chianese R. Therapeutic haemapheresis. Current problemsof Transfusion Medicine in clinical practice /Eds. A.A.M.Todd, U.Rossi. St. Petersburg,1993: P.67-84.

98. Saddler M., Barry M., Ternouth 1., Emmanuel J. Treatment of severe malaria byexchange transfusion//New. Engl. J. Engl. - 1990. - Vol. 322, №1. - P.58-59.

99. Schiel R., Bambauer R., Muller U.A. Four years' treatment efficacy of patientswith severe hyperlipidemia. Lipid lowering drugs versus LDL-apheresis//Inter. J. Artif.Organs. - 1995. - Vol.18, №12. - P.786-793.

100. Seidel D., Bosch Th., Haas A. et al. H.E.L.P. Report 1994 (10 years of clinicalexperience). — Munich. — 1994. — 63p.

101. Sloand E.M., Klien H.G. Therapeutic apheresis//Current status of hemaphere-sis: Indication, technology and complication. AABB/Eds. Westphal R.C., KasprisinD.O. - Arlington, 1987. - P.87-104.

102. Snyder H. W., Balint J.P., Jones F.R. Modulation of immunity in patients withautoimmune disease and cancer treated by extracorporeal immunoadsorption withPROSORBA Columns//Seminars Hematol. — 1989. — Vol.26, № 2. — Suppl.l. —P. 31-41.

103. Suzuki M., Yamane S., Matsugane T. at al. Evaluation of double filtration plasmapheresis, thermofiltration, and low-density lipoprotein adsorptive methods by crossover test in the treatment of familial hypercholesterolemia patients//Artif. Organs. —Vol.20, № 4. - P. 296-302.

104. Symposium on Practical Issues in the Use of Continuous Renal ReplacementTherapies/Guest Editor R.L. Mehta //Seminar in Dialysis. — 1996. — Vol.9, № 2. —214 p.

105. Urbaniak S.J. Intensive plasma exchange. Effects on haemostasis.//Massivetransfusion in surgery and trauma./Eds. Collins J.A., Murakski K. et al. — Alan Liss,New York, 1982. - P.191-212.

Глава 2

ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Острые отравления (00) — патологические состояния, ко-торые вызываются ксенобиотиками, поступающими в значите-льных количествах в организм пациента (отравленного) извне иоказывающими повреждающее действие на его ткани, органы, ре-гуляторные системы непосредственно или под влиянием метабо-литов, появляющихся в результате процессов биотрансформацииэтих ксенобиотиков, протекающих в организме отравленного.00 может также произойти при контакте с ядовитым расте-нием или животным.

Поступление токсичного вещества (ТВ) или токсиканта в организмвозможно при приеме его внутрь изолированно, с пищей илипитьем, ингаляционным, контактным (аппликационным), реже —инъекционным путями. Большинство 00 носят случайный ха-рактер, но при некоторых видах отравлений — снотворными илиседативными препаратами, антигипертензивными средствами,фосфорорганическими инсектицидами, крепкими кислотами ищелочами или хлорированными углеводородами — довольночасто наблюдается намеренное 00 суицидного или кримино-генного характера.

Острые отравления как проявления экзогенной интоксика-ции нередко являются неотложной терапевтической патологиейи требуют проведения неотложных мероприятий по жизненнымпоказаниям. Специалисты полагают, что обращаемость в нашейстране на станции скорой помощи по поводу ОО составляет бо-лее 5 человек на 1000 населения в год, и для половины из нихтребуется срочная госпитализация [18]. В реанимационных от-делениях общего профиля больные с 00 иногда составляют бо-лее трети.

Наиболее распространенным видом ОО считаются лекарст-венные интоксикации, связанные со случайной передозировкой

препаратов или с суицидными попытками отравления. Для Россииих частота составляет около 60% среди общего числа отравлений,а для более благополучных стран еще больше (в США — более75% случаев).

Необходимо отметить, что доля тяжелых и сочетанных отрав-лений лекарственными средствами в последние годы увеличива-ется. Кроме того, важное значение приобретают токсикологиче-ские проблемы наркомании в связи с прогрессирующим распро-странением этого страдания.

Следующее место после лекарственных 00 занимают отрав-ления алкоголем или его суррогатами — около 15%, прижигаю-щими жидкостями — около 10% и, наконец, фосфорорганиче-скими инсектицидами (ФОИ) — 5% [18]. Хотя в последние годыи отмечается относительное уменьшение частоты отравленийсуррогатами алкоголя и фосфорорганическими соединениями,общее их количество по-прежнему велико. К тому же в этихгруппах преобладают тяжелые формы отравлений, летальностьпри которых достигает 30% [17].

Перед клиницистом, занимающимся лечением пациента сострым отравлением, всегда стоят две кардинальные задачи.Одна из них — стратегическая — связана с определением харак-тера поражения и установлением вида токсического вещества,вызвавшего отравление. При возможности выполнения ток-симетрических исследований врач будет располагать количест-венной мерой повреждающего токсического фактора в видеконцентрации токсиканта в крови, с которым связаны как специ-фические, так и неспецифические клинические проявления ост-рого отравления. В зависимости от факта обнаружения яда вкрови пострадавших выделяют две стадии отравления — токси-когенную и соматогенную. Токсикогенная стадия отравления от-ражает специфические клинико-патофизиологические проявле-ния, характерные для данного токсиканта. Для соматогеннойстадии свойственно преобладание эндогенной интоксикациикак результата общетоксического действия яда [9].

Знание закономерностей течения острых отравлений необхо-димо для решения второй, не менее важной тактической зада-чи — выбора и проведения наиболее эффективного комплексалечебных мероприятий, включающих применение препаратовспецифической этиопатогенетической (антидотной) и неспеци-

фической (симптоматической) фармакотерапии и методов уда-ления всосавшегося и невсосавшегося яда.

Проблемы экстренной активной детоксикации организмаотравленного наиболее интенсивно разрабатываются в практике ле-чения тяжелых форм экзогенных отравлений, в клиническойкартине которых прослеживаются все основные синдромы токси-ческого поражения, а связь между исходным уровнем токсикан-та в крови, динамикой этих синдромов и лабораторной эффек-тивностью детоксикации выявляется наиболее отчетливо [14].

Подразделение течения острого отравления на токсикоген-ную и соматогенную фазы в значительной степени условно. Со-гласно результатам наших исследований, компонент эндотокси-коза присоединяется к специфическим клинико-патофизиоло-гическим проявлениям интоксикации буквально в первые часыс момента острого отравления [33]. Отсюда признание осново-полагающего положения, что наряду с максимальным удалениемтоксиканта, проведением срочной антидотной терапии патогене-тически обоснованная терапия эндотоксикоза с учетом специфи-ческого действия токсиканта является важнейшим элементомпрограммы лечения [13].

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙПод влиянием наиболее часто встречающихся токсикантов

возможно развитие нарушений со стороны различных системорганизма, объединяемых в специальные синдромы, определяю-щие клинику острого отравления. Так, токсические пораженияцентральной нервной системы трактуются как токсическая энце-фалопатия, нарушения со стороны дыхательной системы — каксиндром дыхательных расстройств газообмена при ОО. С по-следним тесно связан синдром системной гипоксии, а расстрой-ства сердечно-сосудистой системы формируют синдром цирку-ляторных расстройств, поражения печени и почек — токсичес-кую гепато- и нефропатию соответственно.

Токсическая энцефалопатия развивается вследствие прямогоили опосредованного воздействия токсиканта на различные струк-

туры центральной нервной системы в токсикогенную стадию ивключает следующие синдромы:

• синдром нарушенного сознания;• синдром психомоторного возбуждения;• судорожный синдром;• гипертермический синдром.

В рамках синдрома нарушенного сознания в зависимости отстепени его угнетения выделяют оглушение, сопор, поверхност-ную и глубокую токсическую кому. Угнетение сознания можетбыть вызвано большим числом ядов с различными механизмамидействия, приводящими к развитию токсической комы. Соот-ветственно этому можно выделить следующие виды токсическойкомы:

• наркотическая (препараты снотворно-седативного действия,наркотики, этанол);

• аноксическая (гемолитические яды, метгемоглобинообразо-ватели, СО, синильная кислота, бензол, соединения свинца);

• гипогликемическая (инсулин, пероральные антидиабетическиесредства).Однако часто не представляется возможным выявить единст-

венный механизм формирования токсической комы. Так, приотравлениях хлорированными углеводородами имеет значениекак наркотическое действие яда, так и печеночная энцефалопа-тия; при отравлениях суррогатами алкоголя, в том числе эти-ленгликолем и его эфирами, также наркотическое действие, и вболее поздние сроки — уремия и нарушения электролитного ба-ланса; при отравлениях ФОИ — центральное холиномиметиче-ское действие, комбинированная гипоксия и вторичные нару-шения гомеостаза.

Синдром психомоторного возбуждения характерен для ОО пре-паратами белладонны, медикаментозными и природными гал-люциногенами (мухоморы), суррогатами этилового алкоголя, атакже для отравлений ФОИ.

Судорожный синдром развивается чаще всего на фоне отрав-ления стрихнином, сантонином, тубазидом, хотя его развитиюможет способствовать и системная гипоксия или гипогликемия(отравление инсулином, пероральными антидиабетическими сред-ствами). Гипертермический синдром при ОО чаще является вто-Ричным и связан с поражением ЦНС (прямым токсическимлибо гипоксическим вследствие расстройств дыхания и крово-

обращения). Его возникновение связано с возбуждением гипо-таламической области головного мозга и проявляется повыше-нием температуры тела отравленного до критического уровня42,5°С с отчетливой разбалансировкой ауторегуляции тепловогообмена.

Циркуляторные расстройства возникают при 00 довольночасто. Степень их выраженности зависит от вида и тяжести хи-мической травмы, преморбидного состояния больного. В основесистемных расстройств кровообращения лежит возникновение«синдрома малого выброса», который может быть обусловленпадением сократительной способности миокарда, уменьшениемобъема циркулирующей крови и нарушением тонуса сосудов.Выделяют следующие наиболее частые циркуляторные расстрой-ства: экзотоксический шок, острая сердечно-сосудистая недо-статочность (коллапс, гемодинамический отек легких), гемоди-намически значимые нарушения ритма и проводимости сердца.

Шок развивается в течение первых часов отравления и обу-словливает до 70% летальности. Его частота при отравленияхразличными веществами различна: около 85% при отравленияххлорированными углеводородами, 30% — фосфорорганически-ми инсектицидами, 15% — психофармакологическими веществами.При этом возникают многочисленные и разнообразные рас-стройства кровообращения, в том числе нарушения центральнойи региональной гемодинамики, микроциркуляции, перераспреде-ление крови в организме, секвестрация клеток крови в зонемикроциркуляции. Именно нарушениями гемоциркуляции чашевсего обусловлено возникновение расстройств функционирова-ния различных систем организма, имеющих отношение к егожизнеобеспечению. Органами, наиболее чувствительными к рас-стройствам кровообращения, являются не только почки, печень,кишечник, но и легкие.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность проявляется пер-вичным или вторичным коллапсом, гемодинамическим отекомлегких. Ее развитие характерно при отравлениях кардиотропны-ми веществами (бета-блокаторы, сердечные гликозиды),цианидами, угарным газом, метанолом, сернистым водородом,солями бария, однако, может быть вызвано и другимивеществами. Первичный коллапс характеризуется внезапным ибыстрым развитием острой недостаточности кровообращенияпри крайне тяжелом отравлении любым высокотоксичнымхимическим агентом.

Вторичный коллапс является результатом токсической дистро-фии миокарда и развивается вследствие выраженных метаболи-ческих и гипоксических нарушений. В то же время острая лево-желудочковая недостаточность с отеком легких часто возникаетпри тяжелых осложнениях 00 (пневмония, сепсис), особенно убольных с ишемической болезнью сердца или на фоне тяжелойтоксической дистрофии миокарда.

Механизмы расстройств ритма и проводимости сердца мно-гообразны и в большинстве случаев обусловлены измененияминейрогуморальной регуляции работы сердца, расстройствамипроницаемости клеточных мембран для ионов. К веществам,способным вызвать данные нарушения, относятся сердечныегликозиды, бета-блокаторы, трициклические антидепрессанты,пахикарпин, окситоцин, хинидин, калия хлорид, фосфорорга-нические инсектициды.

Синдром дыхательных расстройств вследствие нарушениялегочного газообмена обычно сопутствует синдрому нарушенно-го сознания, хотя возможно самостоятельное развитие бронхос-пазма, бронхореи, мышечной слабости, представляющих собойразличные варианты периферических дыхательных нарушений уотравленных с сохраненным сознанием. Иногда в генезе рас-стройств легочного этапа дыхания решающую роль играет мы-шечная слабость (отравления ФОИ, ботулизм). Миопатия дыха-тельных мышц проявляется нарушениями частоты, глубины иритма дыхания, приступами кашля, цианозом кожи и видимыхслизистых оболочек, изменением звуковых феноменов над лег-кими (ослабление дыхания, сухие или влажные хрипы в резуль-тате присоединения инфекции).

Нарушения функции внешнего дыхания при острых экзоген-ных отравлениях приводят к возникновению системной гипок-сии, однако не являются единственной причиной ее развития. Взависимости от вида токсического вещества может развиватьсялюбой вариант гипоксии (гипоксическая, транспортная, циркуля-торная и тканевая).

Е.А. Лужников (1995) выделяет неврогенную, аспирацион-но-обтурационную и легочную формы гипоксической гипоксии.Неврогенная форма гипоксической гипоксии возникает при отрав-лениях препаратами опия, барбитуратами, другими снотвор-но-седативными препаратами, алкоголем и его суррогатами какследствие воздействия токсиканта на дыхательный центр. К не-

врогенной форме относятся также нарушения дыхания, возни-кающие при длительных клонико-тонических судорогах вслед-ствие поражения ЦНС при отравлениях тубазидом, стрихниномэтиленгликолем, угарным газом и другими «судорожными» яда-ми.

Аспирационно-обтурационная форма гипоксических расстройствзаключается в развитии симптомокомплекса «механической ас-фиксии». Данные нарушения дыхания с исходом в системнуюгипоксию занимают центральное место при пероральных отравле-ниях деструктивными токсическими веществами (крепкие кис-лоты, едкие щелочи) вследствие их аспирации в воздухоносныепути. Кроме того, важное значение имеет развитие вторичногогнойного трахеобронхита из-за присоединения вторичной ин-фекции с формированием ателектазов.

Легочная форма гипоксической гипоксии, обусловленная присо-единившейся пневмонией, возникает на фоне предшествующегонарушения нервной регуляции акта дыхания и проходимости ды-хательных путей и обычно является вторичной. При ингаляцион-ном отравлении окислами азота, фосгеном, угарным газом,продуктами сгорания пластика и другими токсическими вещест-вами «удушающего» действия, а также при вдыхании концент-рированных паров кислот и щелочей причиной легочной формысистемной гипоксии становится токсический отек легких.

Транспортная (гемическая) гипоксия возникает при отравле-ниях, связанных с образованием метгемоглобина, карбоксиге-моглобина или гемолизом эритроцитов. К меттемоглобинооб-разователям относятся производные бензола, натрия и калиянитриты. Образование карбоксигемоглобина происходит приостром отравлении окисью углерода. Гемолитическими ядамиявляются уксусная эссенция, мышьяковистый водород, соеди-нения тяжелых металлов.

Циркуляторная гипоксия формируется при тяжелых отравле-ниях, сопровождающихся экзотоксическим шоком. Она разви-вается вследствие расстройств системной гемодинамики и реги-онарного кровотока в органах и тканях. Наконец, тканевая ги-поксия обнаруживается при острых отравлениях химическимисоединениями, которые препятствуют утилизации кислородапутем блокирования процессов окисления и восстановления ци-тохромов (цианиды, барбитураты).

Клинические проявления поражения печени и почек приострых отравлениях встречаются более чем в 30% случаев. Выде-ляют два основных патогенетических механизма токсическихповреждений: специфический и неспецифический. При первомосновное значение имеет непосредственное гепато- и нефроток-сическое действие ядов. Неспецифические поражения развивают-ся позднее в результате циркуляторных расстройств, формиро-вания эндотоксикоза и сами вносят существенный вклад в егопоследующее прогрессирование.

К гепатотоксичным веществам относят хлорированные иароматические углеводороды, хлорорганические пестициды, эта-нол, фенолы, альдегиды, амины, неорганические вещества (же-леза сульфат, фосфор), растительные токсины (бледная поган-ка). Нефротоксичными являются этиленгликоль, метанол, щаве-левая кислота, соединения тяжелых металлов (ртуть, свинец),мышьяк. К гепатонефротоксичным веществам причисляют ук-сусную эссенцию, мышьяковистый водород, медный купорос идругие токсиканты. Неспецифические поражения печени и по-чек могут развиться практически при любых тяжелых отравле-ниях, сопровождающихся выраженными нарушениями микро-циркуляции в них.

Поражения печени и почек при отравлениях определяют со-ответственно как токсическую гепато- и нефропатию. Под ток-сической нефропатией И.И. Шиманко, С.Г. Мусселиус (1993) по-дразумевают функциональные или деструктивные изменения впочках, происходящие при остром воздействии экзо- и эндоток-сических веществ, вызывающих тяжелые гемодинамические на-рушения. Токсическую гепатопатию авторы рассматривают непросто как синдром, а как общее генерализованное поражениевсех основных парциальных функций печени с активным пато-логическим воздействием и на другие органы. Э.И. Гальперин исоавт. (1978) считают целесообразным выделять два синдрома сих дальнейшей дифференцировкой: холестаза и печеночно-кле-точной несостоятельности.

Все вышеперечисленные синдромы острых отравлений в тойили иной степени поддаются профилактике и коррекции с по-мощью детоксикационных методов терапии. Система профи-лактики их развития предусматривает прежде всего применениемероприятий, предотвращающих или уменьшающих всасываниеяДов из желудочно-кишечного тракта, а лечение направлено на

удаление токсиканта, поступившего во внутренние среды орга-низма с целью уменьшения интенсивности его воздействия натак называемые «критические органы-мишени» или замещенияв дальнейшем функции такого органа (острая почечная или пе-ченочная несостоятельность).

ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИОСТРЫХ ЭКЗОГЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЯХАлгоритм оказания неотложной токсикологической помощи

состоит в выполнении ряда мероприятий:1. Удаление невсосавшегося яда.2. Удаление всосавшегося яда.3. Антидотная, патогенетическая и симптоматическая тера

пия.Необходимо отметить, что проведение мероприятий, указан-

ных в п.З, осуществляется в зависимости от вида токсиканталибо параллельно с мероприятиями по удалению яда, либо вопределенной последовательности. Содержание данного пунктанаходит свое отражение в пособиях по клинической токсиколо-гии [23] и не входит в рамки данного руководства.

Удаление невсосавшегося яда

Основной целью удаления невсосавшегося яда является мак-симально возможное ограничение поступления токсиканта, вы-звавшего отравление, во внутренние среды организма. Наиболееактуально проведение комплекса детоксикационных мероприя-тий, решающих эту проблему, при пероральном пути поступле-ния яда, который составляет более 90% в структуре отравлений.

Мероприятия по элиминации невсосавшегося токсикантапри острых пероральных отравлениях заключаются в удалениижелудочного содержимого, проведении энтеросорбции и очище-нии кишечника.

Удаление яда из желудка достигается его промыванием без-зондовым и зондовым методами. Беззондовое промывание желуд-ка «ресторанным способом» осуществляется путем стимуляции

рвоты пальцевым раздражением корня языка после дозирован-ной водной нагрузки, принятой per os. Главным достоинствомэтого метода является простота и доступность, однако, его при-менение невозможно при тяжелых интоксикациях с нарушени-ем сознания из-за высокой вероятности аспирации рвотныхмасс.

Этого существенного недостатка лишено зондовое промываниежелудка (ЗПЖ), что позволяет считать его методом выбора приотравлениях тяжелой и крайне тяжелой степени. ЗПЖ следуетпроводить в максимально ранние после отравления сроки, чтодиктует необходимость овладения этой процедурой врачей пер-вого контакта, т.е. прежде всего персонала скорой помощи. Всвязи с возможным повторным поступлением яда в желудок изкишки вследствие антиперистальтики в стационаре показаноповторное проведение ЗПЖ.

ЗПЖ предпочтительнее выполнять с помощью устройстваЕ.А. Мошкина, состоящего из толстого зонда, резиновой груши(для активной аспирации желудочного содержимого, профилак-тики засорения отверстий дистальной части зонда остаткамисъеденной пищи) и воронки. Удаление яда из желудка должновыполняться строго по определенным правилам, пренебрежениекоторыми значительно снижает детоксикационную эффектив-ность процедуры.

Правила зондового промывания желудка1) Выполняют на левом боку с целью предотвращения пасса

жа желудочного содержимого в кишечник и профилактики аспирации рвотных масс.

2) Перед началом промывания проводят активную аспирацию желудочного содержимого с помощью резиновой груши.

3) Используют небольшие объемы воды комнатной температуры — не более 500 мл. В момент заполнения жидкостью воронку вновь быстро опускают ниже уровня желудка, а затем поднимают выше этого уровня. После введения воды в желудок воронку вновь быстро опускают, и промывные воды из негоУдаляются.

4) Процедуру проводят до чистых промывных вод, но используют не менее чем 10 л воды.

5) Процедуру заканчивают введением в желудок через зондэнтеросорбента и солевого слабительного (чаще всего использует 25% раствор магния сульфата во взвеси с энтеросорбентом).

При некоторых отравлениях, в частности интоксикацияхФОС, существенное влияние на эффективность ЗПЖ оказываетпоследовательность удаления яда из желудка и проведение анти-дотной терапии. При первичном введении холинолитиков рас-слабляется пилорический жом, и промывные воды, содержащиеяд в высокой концентрации, поступают в нижележащие отделыжелудочно-кишечного тракта. В связи с этим мы рекомендуемпри пероральных отравлениях ФОС вначале проводить ЗПЖ, азатем весь комплекс антидотной терапии. Наши исследования,основанные на динамике токсико-кинетических показателей иуменьшении летальности у этого контингента пострадавших,свидетельствуют о более высокой эффективности предлагаемоговарианта [32].

По мнению ряда авторов, наличие пищи в желудке не явля-ется противопоказанием для назначения энтеросорбентов, и эн-теросорбция должна быть начата как можно раньше на догоспи-тальном этапе, до промывания желудка, и продолжена сразу по-сле него, для чего разработаны специальные устройства длявведения взвеси сорбента через зонд в процессе энтеросорбциии перед извлечением зонда [12]. В проведении энтеросорбциизначение имеет вид энтеросорбента, его доза.

Так, исследования показали, что наибольшей сорбционнойактивностью по отношению к такому токсиканту, как карбофос,обладают ваулен и карбомикс, которые превосходят не толькотрадиционный карболен, но и популярные в недавнее время по-лифепан, СКН-П, СКТ-6А [6]. Эффективность сорбции увели-чивается как по мере возрастания сорбционной емкости сорбен-та, так и соотношения сорбент/токсикант, поэтому первая доза увзрослых для стандартных сорбентов должна быть не менее 50 г.

Однако лечебное действие ЭС не ограничивается поглоще-нием яда, поступившего в желудок в момент отравления. Рас-пределяясь по тонкой кишке, сорбент связывает токсикант, вы-деляющийся в просвет кишечника с кишечным соком, и препят-ствует его повторному всасыванию. Кроме того, он поглощаеттоксичные продукты жизнедеятельности микроорганизмов в ки-шечнике и тем самым уменьшает выраженность эндотоксикоза.Вышеизложенные обстоятельства позволяют рекомендовать по-вторное введение энтеросорбента в течение всей токсикогенноифазы отравления 3 раза в день по 10—20 г.

После осуществления ЗПЖ и завершающего введения энте-посорбентов целесообразно стимулировать пропульсию содер-жимого применением слабительных — солевых или сорбитола —ддя того, чтобы фиксированный сорбентом токсин ускореннопродвигался по тонкой и не застаивался в толстой кишке, непроисходила десорбция токсиканта. Сорбитол не только не сни-жает сорбционную емкость угольных энтеросорбентов, но дажеувеличивает их способность сорбировать барбитураты и салици-латы [12].

Перспективным для ускорения опорожнения кишечника,наполненного энтеросорбентом, считается использование серо-тонина адипината [Маткевич В.Н. и др., 1995], который вводятвнутривенно в дозе 5-20 мг на 10-20 мл 10% раствора натрияхлорида в течение 5 мин. Иногда через 30—40 мин инъекцию се-ротонина повторяют. Такой вариант стимуляции пропульсивнойактивности кишечника значительно повышает эффективностьдетоксикации.

Удаление всосавшегося ядаИдеологические основы современных методов экстракорпо-

ральной детоксикации были заложены перед 1-ой мировой вой-ной (результаты опубликованы в 1913-1914 гг.). Практическиодновременно в двух научно-исследовательских центрах — вбактериологической лаборатории при кафедре заразных болезнейВоенно-медицинской академии в Санкт-Петербурге и Фармако-логической лаборатории Джона Гопкинса в Балтиморе — былипроведены исследования, которые легли в основу большинствасовременных методов экстракорпоральной детоксикации [31].Их результаты получили освещение в серии из 4-х публикацийJ.J. Abel и соавт., 1913 г. и в статье В.А. Юревича и Н.К. Розенбер-га, опубликованной в №18 журнала «Русский врач» за 1914 год.

Стержнем работы русских исследователей явилась идеяактивного очищения организма от избытка токсичных суб-станций путем внеорганизменной обработки крови. Ее программавключала эксфузию крови с одновременным вливанием солевогораствора, центрифугирование забранной крови при скорости1500—3000 об/мин, отделение плазмы, тромбоцитов и лейкоци-тов, 2—3-кратное отмывание эритроцитов от плазмы, разбавле-

ние оставшейся эритроцитной взвеси до нужного объема изото-ническим раствором натрия хлорида, нагревание до 38—40°С ивозвращение в организм. Дополнительно оговаривалась возмож-ность воздействия на внеорганизменно резервированные клеткикрови кислородом для более полного восстановления их нару-шенных функций.

Хотя явление диализа через полупроницаемую мембранубыло известно еще в XIX веке, становление гемодиализных ме-тодов детоксикации можно связать с работами JJ. Abel и сотр.(1913, 1914). Именно они создали прототип аппарата «искусст-венная почка», решив в эксперименте проблему удаления изкрови избытка низко молекулярных токсинов за счет массообме-на диализной жидкости с кровью через трубочки из коллодия.Клинический вариант такого аппарата, пригодного для лечениябольных, предложил A. Kolff в 1943 году, чем обеспечил возмож-ность широкого применения метода гемодиализа и в последую-щем его производных (гемофильтрации, гемодиафильтрации) вмедицинской практике, в том числе и при лечении острыхотравлений.

В 1924 году J. Hanter показал принципиальную возможностьудаления токсичных веществ из крови при промывании брюш-ной полости, а вскоре этот метод был применен в клинике. Од-нако опасность развития перитонита, отмеченная многими ис-следователями, долго препятствовала широкому распростране-нию этого метода детоксикации организма. Лишь с 50-х годов,благодаря введению в практику антибиотиков, перитонеальныйдиализ начали использовать в клинической практике. В настоя-щее время он является одним из эффективных методов искусст-венного очищения организма при ряде острых экзогенных ин-токсикаций.

В Советском Союзе по инициативе профессора О.С. Глазма-на (Алма-Ата) с 40-х годов при острых отравлениях стала приме-няться операция замещения крови (ОЗК). В клинической прак-тике она явилась одним из первых методов активной искусст-венной детоксикации при острых отравлениях, используемыхотечественными клиницистами. Трудности в получении боль-шого количества донорской крови (для полного замещения не-обходимо не менее 10 л), опасность иммунного конфликта исенсибилизации организма больного заставляли прибегнуть кограничению программ ОЗК, что снижало их эффективность.

Внедрение в клиническую практику O.K. Гавриловым методовфракционирования крови больного дискретным или непрерыв-ным методами в значительной мере сузило показания к ОЗК какметоду детоксикации организма.

Внедрение в клиническую практику метода форсированиядиуреза для лечения отравлений связывают с идеей датского ис-следователя О. Ohlsson, который в 1948 г. предложил лечитьострые отравления барбитуровыми снотворными внутривеннымвливанием больших доз изотонических солевых растворов нафоне действия ртутных диуретиков. Это явилось толчком дляширокого использования стимуляции диуреза в практике интен-сивной терапии в различных вариантах.

В середине 50-х годов N. Lassen для форсирования диурезапри острых отравлениях барбитуратами и другими препаратами,активное вещество которых выделяется с мочой, начал исполь-зовать осмотические диуретики как средство выбора в даннойситуации. В идеальном варианте такой диуретик должен распре-деляться только во внеклеточном жидкостном пространстве, неподвергаться метаболическим превращениям, хорошо фильтро-ваться через клубочковую мембрану и не реабсорбироваться вканальцах почки.

Значение имеет и хорошая переносимость инфузионной на-грузки, которая при некоторых 00 достигает значительной ве-личины [7]. К идеальному препарату для этих целей удалосьприблизиться только с введением в практику форсирования диу-реза растворов многоатомного спирта маннитола. Иногда прирешении клинической задачи длительного форсирования диурезаприбегают к последовательному использованию осмодиурети-ков и салуретиков [30].

Однако ни один из методов эфферентной терапии не приме-няется до настоящего времени в токсикологической клинике такшироко, как гемосорбция (ГС) на угольных сорбентах. Популяр-ность этого метода объясняется его высокой эффективностьюпри отравлениях различными ядами, простотой исполнения идоступностью. Адсорбцию различных веществ из растворов дре-весным углем установил российский химик Т.Е. Ловиц еще в1782 году.

Однако клиническое применение метода гемосорбции длялечения острых отравлений начато лишь почти 200 лет спустягреческим врачом Гиппократосом Яцидисом в 1965 году. Он по-

казал, что при перфузии крови больных с острым отравлениембарбитуратами через колонки, наполненные активированнымуглем, из крови сорбируется значительное количество токсикан-та и его метаболитов. Это позволяло быстро выводить пациентовиз коматозного состояния. Ограничения в более широком при-менении этого метода детоксикации в клинической токсиколо-гии обусловливались нередкими побочными явлениями такойгемоперфузии, причинами которых считают взаимодействие пер-фузируемой через колонку крови больного с гемосорбентом. Впервую очередь, к ним следует отнести уменьшение количестватромбоцитов в периферической крови, повышенную кровоточи-вость, нередкий озноб с гипертермией и выраженное снижениесистемного артериального давления.

В нашей стране гемосорбция была впервые выполнена в1970 году Ю.М. Лопухиным и М.Н. Молоденковым. Широкомувнедрению этого метода в клиническую токсикологию во мно-гом способствовали работы ученых Военно-медицинской акаде-мии (Е.А. Мошкина, Г.И. Алексеева, Е.С. Колосова, Ю.Ю. Бо-нитенко, А.Е. Сосюкина). В настоящее время благодаря иссле-дованиям Е.А. Лужникова и соавт. [16—25], А.Е. Сосюкина исоавт. [32—33] гемосорбция применяется в комплексе с другимиметодами экстракорпоральной гемокоррекции. Детально изуче-ны неспецифические механизмы ее лечебного действия, в част-ности, влияние на проявления и показатели эндотоксикоза, раз-вивающегося с момента попадания яда в организм.

В целом же необходимо отметить, что в настоящее время су-ществует, по нашему мнению, совершенно четкий алгоритм ока-зания неотложной токсикологической помощи, где одно из центра-льных мест занимают методы активной детоксикации организма.

Наиболее широко из методов удаления всосавшегося ядаприменяются: форсирование диуреза (ФД), гемосорбция (ГС),гемодиализ (ГД). Для выработки оптимальной программы де-токсикации при отравлениях в зависимости от физико-химиче-ских свойств яда нами были выбраны модельные токсиканты изгруппы ФОИ — гидрофильный хлорофос и липофильный кар-бофос. Исследование в эксперименте токсикокинетики гидро-фильных и гидрофобных ФОИ позволил выявить наиболее пер-спективные направления и пути совершенствования активнойдетоксикации при ОО этими ядами и предложить дифференци-рованный подход к использованию ее методов в клинической

практике. Прежде всего это касается различий детоксикацион-ной программы в зависимости от липофильности токсикантов[32].

Сравнительно невысокое содержание гидрофобного карбофо-са и высокий уровень гидрофильного хлорофоса в моче отравлен-ных свидетельствует о необходимости дифференцированногоподхода к применению базовых методов активной детоксика-ции, а именно форсирования диуреза и гемосорбции. Установ-лено, что при оказании медицинской помощи проведение фор-сирования диуреза показано при отравлениях гидрофильными инеэффективно при интоксикациях гидрофобными ФОИ. Паци-ентам с отравлением хлорофосом средней степени тяжести длявыведения всосавшегося яда обычно достаточно ФД. Общийобъем вводимой инфузионной нагрузки в первые сутки, по на-шим данным, составлял 6—8 л [32].

В то же время при отравлениях тяжелой степени только ФДоказывалось явно недостаточно. Так как гидрофильный хлоро-фос обладает малым объемом распределения в организме отрав-ленного, то для его максимальной элиминации при оказанииспециализированной токсикологической помощи детоксикаци-онные мероприятия включали проведение сеанса ГС и форсиро-вание диуреза во время выполнения операции и после ее окон-чания с общим объемом инфузионной внутривенной нагрузки5,5+0,4 л за первые сутки лечения. При этом было достаточновыполнения гемосорбции с объемом перфузии не более 3 ОЦК.Такая тактика детоксикационной терапии позволяла к концу2-х — началу 3-х суток пребывания в стационаре полностью ку-пировать клинические проявления отравления и отменить под-держивающие дозы антидотов.

Таким образом, применение метода форсирования диуреза по-казано при отравлениях водорастворимыми ядами. Опыт мно-голетней работы нашего отделения позволяет говорить о том,что наиболее эффективно назначение форсирования диурезапри отравлениях веществами, которые характеризуются малымобъемом распределения, невысокой биотрансформацией веще-ства и его достаточно высоким почечным клиренсом. К токси-кантам, отвечающим этим требованиям, относятся алкоголь иего суррогаты (антифризы, в том числе этиленгликоль, метаноли Др.), соли тяжелых металлов, барбитураты короткой и средней

продолжительности действия, амфетамины, ингибиторы МАО,димедрол, дифенин и некоторые другие.

При этом важное значение имеет методика выполнения дан-ной процедуры, которая проводится по следующим правилам:

• предварительно дается нагрузка жидкостью (500—1000 мл);• внутривенно вводят диуретики (лазикс 40 мг и более либо

осмотические диуретики — мочевина или маннитол в дозе1-1,5—2 г/кг за 10—15 мин);

• введение жидкости в последующем проводят со скоростью,равной скорости диуреза;

• осуществляют контроль электролитного состава плазмы крови (калий, натрий, кальций, магний, хлор) и эритроцитов(калий) не менее одного раза в сутки;

• с целью компенсации потерь калия рекомендуется вводитьданный электролит из расчета 1 грамм на литр выделенноймочи, при отравлениях фосфорорганическими соединениями — 2,5—3 г/л;

• рекомендуемый объем ФД при отравлениях средней степенитяжести составляет 3—4 литра мочи в сутки, при отравленияхтяжелой степени — до 10 л/сут и более.Существенно повысить эффективность проводимого форси-

рования диуреза позволяет учет константы диссоциации токси-на. Так, слабые кислоты (например, барбитураты) лучше выво-дятся в щелочной моче, а слабые основания (хлорофос, амфе-тамины, фенотиазины) — наоборот, лучше экскретируются вкислой моче. В связи с этим разработаны специальные методикипо модификации внутренних сред организма с целью повыше-ния клиренса процедуры. Так, при часто встречающихся отрав-лениях барбитуратами для ускорения их выведения используютфорсирование диуреза с одновременным подщелачиванием мочи,путем внутривенного введения натрия гидрокарбоната.

Однако, несмотря на очевидные преимущества метода фор-сирования диуреза его применение имеет существенные ограни-чения, не позволяющие считать его основным детоксикацион-ным мероприятием при лечении отравлений тяжелой и крайнетяжелой степеней. Речь прежде всего идет о сравнительно небо-льшой скорости элиминации токсиканта из организма отравлен-ных. Это обстоятельство диктует необходимость применения влечении тяжелых отравлений экстракорпоральных методов де-

токсикации, обладающих намного более мощным детоксикаци-онным действием, — ГС и ГД.

Показания к экстракорпоральной детоксикацииПо мнению И.В. Марковой и соавт. (1998), все показания к

применению эфферентной терапии при ОО можно разделить наабсолютные и относительные. К абсолютным показаниям к вы-полнению экстракорпоральной детоксикации относятся:

1. Мозговые признаки тяжелой интоксикации: кома (48 ч спочечной и печеночной недостаточностью и/или нулевая линияна ЭЭГ — при отравлениях ядами, угнетающими ЦНС).

2. Острое отравление с расстройством жизненно важныхфункций, трудно поддающееся симптоматической и специфической (антидотной) терапии, но при отсутствии декомпенсациицентральной гемодинамики.

3. Осложнения соматогенного периода (гипергидратация, отекмозга, стойкий парез кишечника и др.), существенно нарушающие возможности адаптации и поддержания гомеостаза.

Относительные показания имеются при следующих обстояте-льствах:

1. Прием потенциально летальной дозы лекарственного препарата с его высокой биоусвояемостью или потенциально летальный уровень токсиканта в сыворотке крови.

2. Отравление веществом, биотрансформация которого заведомо приводит к образованию токсических метаболитов («летальный синтез»).

3. Сочетанные острые отравления препаратами с синергич-ным механизмом действия (например, барбитураты, алкоголь,седативные средства, транквилизаторы), даже при некритическом повышении концентрации каждого из токсикантов в крови.

4. Наличие предшествующих заболеваний, тяжесть которыхможет возрасти при отравлении, даже при некритическом уровне токсиканта или его активных метаболитов в крови.

5. Неэффективность традиционной интенсивной терапии,Поддерживающей жизненно важные функции у отравленного.

6. Присоединение потенциально опасных осложнений состороны органов жизнеобеспечения как проявлений эндотокси-коза в соматогенной стадии ОО.

Опыт более чем 20-летней работы токсикологического отде-ления клиники военно-полевой терапии Военно-медицинскойакадемии позволяет сформулировать несколько иной подход копределению показаний для проведения методов эфферентнойтерапии при различных острых отравлениях. С нашей точки зре-ния, целесообразно выделение двух групп показаний — ранние ипоздние.

Крайним показаниям (в токсикогенную фазу отравления) от-носятся:

• отравление веществом, биотрансформация которого заведомо приводит к образованию токсических метаболитов («летальный синтез»);

• потенциально летальный уровень яда в крови;• мозговые признаки тяжелой интоксикации — кома II—III степени

независимо от ее длительности при неэффективности традиционной интенсивной терапии.К поздним показаниям (в соматогенную фазу отравления) от-

носится формирование недостаточности систем жизнеобеспече-ния с последующей их несостоятельностью как проявление про-грессирования эндотоксикоза:

• острое легочное повреждение (синдром дыхательного истощения);

• токсическая гепато- и нефропатия тяжелой степени.Единственным относительным противопоказанием к проведению методов эфферентной терапии является декомпенсациясостояния центральной гемодинамики до ее стабилизации наприемлемом для жизнедеятельности организма уровне.

Из широкого перечня методов эфферентной терапии, приме-няемых в клинической практике, при острых экзогенных отрав-лениях наибольшее распространение приобрела ГС на угольныхсорбентах [15—24; 29—30]. Одним из основных преимуществ это-го метода является высокая эффективность ГС на неселектив-ных угольных сорбентах в отношении очищения крови отрав-ленного от широкого спектра токсикантов, которые из-за своихфизико-химических особенностей (гидрофобность, образованиекрупных молекул с белками) в недостаточной мере удаляются из

организма с помощью естественных механизмов дезинтоксика-ции, стимуляции почечной экскреции или диализа.Сторонники широкого применения ГС выделяют в механизмедетоксикационного действия этого метода экстракорпоральнойдетоксикации три основных компонента [18]: .этиоспецифический, связанный с ускоренным удалением из внут-ренней среды отравленного этиологических факторов ОО;

♦ патоспецифический, который обнаруживается при успешнойэлиминации в ходе ГС патогенетически значимых факторов ОО;

• неспецифический, оказывающий свое влияние в отношениифакторов, характеризующих расстройства гомеостаза, детерминированные ОО с развитием вторичного эндотоксикоза.Если присоединить к этим компонентам лечебного действия

относительную техническую простоту исполнения, становитсяпонятным лидирующее по эффективности и частоте примене-ния место ГС в клинической токсикологии. Широкое внедрениеэкстракорпоральной ГС позволило в значительной мере нивели-ровать свойственное пероральным отравлениям пространствен-но-временное запаздывание лечебных мероприятий по отноше-нию к быстро возрастающей концентрации токсиканта в кровипри его всасывании из кишечника.

Еще в большей степени удалось уменьшить такого рода за-паздывание и тем самым повысить детоксикационную эффек-тивность процедуры путем внедрения ГС в практику специали-зированных токсикологических бригад скорой помощи. Дока-зана в последние годы и апробирована на практике целесообраз-ность применения ГС на догоспитальном этапе при пораженияхядами, наиболее типичными для бытовых ОО (хлорированныеуглеводороды, ФОИ, препараты кардиотоксического действия).Установлено, что в процессе ГС достигается высокий клиренс(до 50—300 мл/мин) психотропных лекарственных препаратов,ФОИ и многих других токсикантов.

В настоящее время существуют принципиально различныеподходы к целесообразности применения селективных сорбен-тов. Горчаков В.Д. и соавт. (1989) полагают оправданным разра-ботку сорбционных материалов, избирательных по отношению кконкретным высокотоксичным соединениям. Классическим при-мером в этом отношении служит внедрение в клиническуюпрактику иммунных сорбентов для извлечения из крови токси-

ческих концентраций сердечных гликозидов при их передози-ровке или суицидальных отравлениях [40]. Несомненным ихпреимуществом является высокая детоксикационная эффектив-ность, а главным недостатком — чрезвычайная дороговизна.

У противников этого подхода имеются и другие веские аргу-менты в пользу применения сорбентов с широким спектромдействия. В частности, особенности гемокарбоперфузии, свя-занные с малой селективностью природных или искусственносозданных гемосорбентов, особенно благоприятно сказываютсяв случаях ОО неидентифицированными токсикантами. Крометого, отечественные клинические токсикологи полагают, что ГСпоказана для купирования тяжелых отравлений любыми расти-тельными ядами, как и в раннем периоде ОО грибами, посколь-ку эти токсиканты представляют собой крупно- или среднемоле-кулярные соединения, хорошо извлекаемые с помощью уголь-ных или карбонизированных гемосорбентов [23].

Доказано, что в процессе операции ГС удаляется менее 25%общего количества всосавшегося токсиканта. Несмотря на это,практически все исследователи отмечают высокую клиническуюэффективность операции. По нашему мнению, это связано соспособностью ГС влиять на показатели развивающегося с мо-мента поступления яда в организм отравленного эндотоксикоза,что укладывается в представление о неспецифических эффектахоперации. Как показали проведенные нами [33] эксперимента-льные и клинические исследования, проведение ГС способствуетснижению интенсивности катаболических процессов, улуч-шению реологических свойств крови за счет снижения вязкостикрови и повышения деформируемости эритроцитов. Кроме того,отмечено уменьшение дисбаланса между прооксидантной и ан-тиоксидантной системами во многом за счет сорбции токсичныхпродуктов перекисного окисления липидов.

Непосредственные эффекты ГС можно также уложить в кар-тину умеренной иммунодепрессии, хотя уже через сутки послетакой операции экстракорпоральной детоксикации наблюдаетсярост содержания лейкоцитов в крови и общей популяции цирку-лирующих лимфоцитов, восстанавливается дооперационное со-держание IgG и IgM в плазме крови, существенно возрастает пе-реваривающая способность нейтрофилов [18]. В условиях опас-ности сопутствующего инфицирования отравленного даже этоотносительно кратковременное снижение противоинфекцион-

ной резистентности может способствовать развитию инфекци-онных осложнений и углублению вторичного эндотоксикоза,обусловленного отравлением.

На основании многолетних исследований, проводимых вклинике военно-полевой терапии ВМедА, разработана оптима-льная, с нашей точки зрения, программа детоксикационных ме-роприятий при отравлениях гидрофобными ФОС, обладающи-ми большим объемом распределения. Для этого предложенамодифицированная методика проведения гемосорбции с высокимсуммарным объемом (до 10—20 ОЦК) и высокой скоростью пер-фузии (400—500 мл/мин) при острых пероральных отравленияхкарбофосом. Сущность этой методики заключается в выполне-нии у больного операции одновременно по двум автономным кон-турам. С этой целью пунктируются и катетеризируются подклю-чичная и две бедренных вены, одна из которых — двумя катете-рами. Смена колонок с сорбентом происходит через каждые20—25 литров перфузии. Необходимо также отметить отличающу-юся от стандартной методику подготовки перфузионного конту-ра, состоящую в промывании его раствором с 5000 ЕД. гепаринаи массивную гепаринизацию (введение гепарина из расчета500 ЕД. на килограмм массы тела больного). Других различий впрограммах интенсивной терапии пациентов не было — ГС увсех пострадавших осуществляли на фоне стандартного базисно-го лечения, включавшего введение антидотов, препаратов калия,инфузионную и симптоматическую терапию.

Применение ГС с большим объемом и скоростью перфузиипозволило быстро и значительно снижать концентрацию карбо-фоса в крови пациентов, сократить длительность токсикогеннойстадии отравления с 5 до 3 сут и уменьшить общую летальность с27,6% (при традиционном варианте гемосорбции с объемом пер-фузируемой крови, равном 3 ОЦК) до менее чем 10% при объемеперфузии в 20 ОЦК.

Нами разработан и внедрен в клиническую практику пролонги-рованный вариант ГС. В этом случае с высокой скоростью(200—250 мл/мин) перфузируется 3—5 ОЦК, а в дальнейшем кровьпропускается через массообменник со скоростью 60—100 мл/мин вТечение довольно продолжительного периода (6—8 ч) с цельюУдаления токсиканта, высвобождающегося из тканевых депо иПоступающего в кровеносное русло. Большой объем перфузиитРебует более тщательного подбора гемосорбента, предупрежде-

ния избыточного повреждения клеточных компонентов кровипутем назначения активных дезагрегантов (например, олифенакурантила, реополиглюкина), принятия мер стабилизации гемо-динамики по ходу перфузии. По нашим данным [32], оптималь-ными гемосорбентами для выполнения высокоскоростной и высо-кообъемной операции ГС является СКН-2М, СКН-2К и СКН-К.В то же время при использовании гемосорбента ФАС, даже приобъеме перфузии до 3 ОЦК, возможно развитие профузной кро-воточивости из мест пункций сосудов прежде всего за счет сор-бции тромбоцитов.

Другие методы активной перфузионной детоксикации (плаз-мосорбция) при отравлении липофильными ФОИ будут менееэффективны, учитывая примерно равную концентрацию карбо-фоса в плазме и форменных элементах крови: клиренс токси-канта по ходу такой операции будет в 2 раза ниже за счет возвра-та в кровеносное русло форменных элементов, содержащих насвоей поверхности ксенобиотик.

Несмотря на значительное повышение эффективности ГС,проводимой по вышеописанной методике, существуют несколь-ко направлений, позволяющих совершенствовать методики эли-минационной терапии. Так, нами в эксперименте был апроби-рован вариант ГС с забором крови из воротной вены [32]. Резу-льтаты проведенных исследований показали, что происходилаболее полная элиминация карбофоса из кровеносного русла,снижалась длительность токсикогенной фазы отравления и, какследствие, уменьшалась летальность в данной группе эксперимен-тальных животных. Высокая эффективность проведения опера-ции с забором крови из воротной вены объясняется высоким со-держанием яда в крови, оттекающей от кишечника, превышаю-щим более чем в 10 раз аналогичный показатель в крови нижнейполой вены. Таким образом, удаление карбофоса из системы во-ротной вены предотвращает поступление токсиканта в большойи малый круг кровообращения.

Подводя общий итог, следует придти к заключению, что ГСдолжна назначаться при подавляющем большинстве тяжелыхотравлений, течение которых вызывает опасения в недостаточ-ности консервативных мероприятий для обеспечения выхода изситуации токсической агрессии. Показания к проведению опе-рации базируются на клинических и токсико-кинетических па-раметрах отравления, однако, при отсутствии результатов хими-

ко-токсикологического анализа содержания яда в биосредах бо-льного справедливо использовать ГС «по подозрению», ибо безее применения, несмотря на другие методы специфического инеспецифического лечения, жизнь отравленного может подвер-гаться .существенной опасности [43].

После ГС в клинической токсикологии из современного ар-сенала методов активной детоксикации, направленной на удале-ние всосавшегося яда, достаточно широко для интенсивного вы-ведения низкомолекулярных водорастворимых токсических ве-ществ применяется гемодиализ (ГД). Современные технологиигемоперфузии при гемодиализе, его незначительное влияние нацентральную гемодинамику и форменные элементы крови допу-скают применение этого вида экстракорпоральной детоксика-ции при оказании специализированной помощи при 00 барби-туратами, суррогатами алкоголя, водорастворимыми ФОИ. Кли-ренс дихлорэтана составляет при использовании современныхдиализаторов 40 мл/мин, ФОИ — от 30 до 90 мл/мин, а метано-ла — 150 мл/мин. Если исходить из соотношения оценки стои-мость/эффективность, то в отношении элиминации токсикантапри большинстве токсикогенных ситуаций оптимальным оказы-вается уровень, который обеспечивает ГС на неспецифическихсорбентах. Однако в случаях ОО соединениями тяжелых метал-лов, мышьяком, метанолом и этиленгликолем, салицилатамиименно ГД считается методом первого выбора активной деток-сикации организма, отравленного этими токсикантами [18].

Использование гемодиализных технологий позволяет, поми-мо детоксикации, осуществлять коррекцию водно-электролит-ного обмена и кислотно-основного состояния организма, чтоимеет важное значение в связи с выраженными нарушениямигомеостаза на фоне токсикогенной стадии 00. Но гемодиализ-ные технологии могут и должны применяться особенно широкона соматогенной стадии 00, когда формируются органопатоло-гии, детерминированные экзогенной интоксикацией и последу-ющим эндотоксикозом. Такие экстракорпоральные операциигемокоррекции, как темофилыпрация и гемодиафилыпрация, приме-ченные на фоне вторичного эндотоксикоза, дают возможностьэффективно очистить кровь от так называемых среднемолеку-лярных токсинов и одновременно быстро корригировать во-Дно-электролитный обмен. Кроме того, эти процедуры доста-точно эффективны для купирования, часто развивающегося в

соматогенную стадию интоксикации острой почечной недоста-точности, острого легочного повреждения (респираторного ди-стресс-синдрома).

Одним из способов повышения эффективности ГД, исполь-зуемого при отравлениях гидрофобными веществами, в частно-сти ФОС, является увеличение липофильности диализата. Намив экспериментальных условиях было проведено сравнение эф-фективности процедуры при использовании в качестве диализа-та липофундина вазелинового масла и солевого раствора. Какпоказали проведенные исследования, наибольший клиренс покарбофосу был получен при использовании липофундина, кото-рый достоверно превышал аналогичные показатели при приме-нении вазелинового масла и солевого раствора [32].

Не потерял своего значения и перитонеальный диализ (ПД), вмеханизме детоксицирующего действия которого различают двеосновные составляющие. Во-первых, диализирующая способ-ность брюшины при ее большой поверхности дает возможностьдостаточно интенсивного и длительного удаления токсичных ве-ществ из крови, оттекающей из кишечника, а также выведенияболее крупных молекул. И хотя клиренс наиболее часто встреча-ющихся ядов при перитонеальном диализе не достигает высокихзначений (16—33 мл/мин), возможность длительного проведениятакой процедуры (на протяжении нескольких суток) обеспечи-вает достижение убедительного эффекта детоксикации.

Дело, однако, не ограничивается только диализным механиз-мом. Наличие большого количества жировой клетчатки в брюш-ной полости (сальник, брыжейка) и в прилежащем забрюшин-ном пространстве создает условия для достаточно эффективногодиализа жирорастворимых токсикантов (например, хлорирован-ных углеводородов, барбитуратов короткого действия). В по-следнее время появляется все больше данных о благоприятномвоздействии ПД при отравлении антиконвульсантами, особенноу детей, отравленных этими препаратами [28]. Одновременноблагодаря воздействию ПД через кровообеспечение портальнойсистемы снижается возможность поражения печени гепатоток-сичными ксенобиотиками при пероральных отравлениях.

Применение ПД является привлекательным не только в свя-зи с относительной простотой его выполнения. Циркуляторнаянедостаточность с отчетливой гипотензией, часто ограничиваю-щая проведение гемоперфузионных методов экстракорпораль-

ой детоксикации, не является противопоказанием к ПД из-занезначительного по выраженности отрицательного воздействияна сердечно-сосудистую систему. Тем не менее выполнение до-ступа для ПД и необходимость значительных объемов диализи-пуюшей жидкости могут встречать определенные трудности ор-ганизационного и морального характера в практике работыотделений интенсивной терапии общего типа в связи с недоста-точным практическим опытом при выполнении малоинвазив-ных методик введения катетера-дренажа в полость брюшины иотсутствием достаточного запаса диализных сред. Поэтому при-менение ПД практически возможно только в специализирован-ных токсикологических стационарах.

В настоящее время существуют несколько направлений по-вышения эффективности данной методики. Перспективным направ-лением повышения элиминационных возможностей ПД при тя-желых отравлениях гидрофобными веществами является увели-чение липофильности диализата [32]. Нами в эксперименте уживотных с острыми интоксикациями гидрофобным карбофо-сом в качестве диализирующей жидкости использовались вазе-линовое, оливковое и подсолнечное масла и 20%-ная эмульсиясоевого масла для парентерального питания (липофундин). Врезультате проведенных исследований получены убедительныеклинико-токсикологические данные, свидетельствующие о вы-сокой детоксикационной эффективности такого рода модифи-кации процедуры ПД, причем липофундин значительно превос-ходит все вышеуказанные среды по кинетике и количеству эли-минированного яда. Так, концентрация карбофоса в диализатепосле его двухчасовой экспозиции в брюшной полости отрав-ленных животных была более чем в 10 раз выше аналогичногопоказателя обычно используемой солевой диализирующей жид-кости. Улучшение токсико-кинетических параметров теченияинтоксикации сопровождалось повышением интегральногокритерия эффективности процедуры — увеличивалась 12-часо-вая выживаемость подопытных животных.

Возможное побочное действие процедуры (потеря электро-литов в результате длительного проведения операции со сменойДиализата через каждые 2 ч) можно предупредить добавлениемсолей, содержащих ионы Na, К, Mg, Са, О в диализирующуюЖидкость в количестве, близком к их концентрации в крови. Ре-зультаты экспериментальных исследований позволили нам на-

чать клиническую апробацию этой методики при лечении боль-ных с острыми интоксикациями карбофосом.

Эффективность применения аферезных методов детоксика-ции в токсикогенной фазе ОО (по экспериментальным и клини-ческим данным) в большинстве клинических ситуаций намногоуступает диализным и сорбционным методам. Их широкое ис-пользование в практике интенсивной терапии больше оправданов соматогенной стадии при развитии вторичного эндотоксикозаи формировании несостоятельности функции органов, входя-щих в систему детоксикации (в том числе печени и почек). Этотподход оказывается приоритетным при вторичном эндотоксико-зе при поражении ядовитыми животными, например, при укусеядовитых змей, яд которых обладает гемолитическими свойства-ми [26, 29]. Лишь при некоторых, достаточно редких видах ОО(отравления грибами, гемолизирующими ядами, сочетаниеотравления с синдромом позиционного сдавления), аферезныеметодики уже занимают или могут претендовать на приоритет-ное место в лечении пациентов токсикологического профиля.

Осложнения экстракорпоральной детоксикацииОпасности и осложнения эфферентной терапии при ОО

определяются тяжестью токсического поражения, адекватно-стью проводимой антидотной и базисной терапии, стрессорнымдействием самого детоксикационного мероприятия и состояни-ем жизненно важных функций и глубиной расстройств гоме-остаза к моменту поступления пациента в стационар. По мне-нию Э.К. Цыбулькина (1998), основные осложнения методовэкстракорпоральной детоксикации, применяемых у отравлен-ных, возможно подразделить на несколько групп:

1. Осложнения сосудистого доступа: повреждение канюлиро-ванного или катетеризированного сосуда, затрудняющее его использование для забора крови в перфузионный контур или возврата крови после гемокоррекции, тромбоз и воспаление кровеносного сосуда, экстравазация перфузируемой крови.

2. Осложнения экстракорпоральной циркуляции: нарушениепритока и оттока крови, повреждение или разгерметизация экстракорпорального перфузионного контура, артериальная гипо-тензия, ознобы.

3. Осложнения искусственной гипокоагуляции: кровотечения ипомбозы в зоне канюлированных сосудов или вне ее.

4. Специфические осложнения метода детоксикации:• перегрузка сердечно-сосудистой системы жидкостью при ин

тенсификации гидратации отравленного для проведения сеанса ФД;

. гемосорбции — ознобы и лихорадка как ответ на недостаточ-ную подготовку сорбента к операции, травма клеточных эле-ментов с тромбоцитопенией и гемолизом из-за поврежденияэритроцитов;

• гемодиализа — дизэлектролитемия, синдром нарушенногоравновессия (дисэквилибриум синдром), анафилактическийшок;

• перитонеального диализа — острый диализный перитонит, нагноение ложа катетера-дренажа;

• афереза — аллергические и анафилактические реакции насреды, используемые для замещения удаляемого компонентакрови.Особый интерес представляют осложнения и побочные реак-

ции, возникающие при проведении ГС как наиболее распро-страненной в лечебной практике клиницистов-токсикологов.Следует сразу же оговориться, что возникшие отрицательныеэффекты этой процедуры обычно удается преодолевать специа-льными упреждающими мерами и купировать направленнымфармакологическим воздействием при получении начальныхпредставлений о возможности их развития в процессе минима-льно необходимого мониторинга жизненно важных функций.

Исследования А.А. Тогайбаева и сотр. (1984) о необходимо-сти вено-артериального (аортального) перфузионного контурадля проведения гемосорбции позволили расширять показания кее применению даже у пациентов с экзотоксическим шоком.Другое решение состоит в насыщении сорбента перед ГС допа-мином и норадреналином в случаях необходимости применениягемокарбоперфузии на фоне значительной циркуляторной не-достаточности и артериальной гипотензии с дальнейшим прове-дением инотропной поддержки этими препаратами. Эффектив-ность рекомендуемого авторами приема обработки угля сим-патомиметиками вызывает определенные сомнения. ПопыткиУменьшения сорбции катехоламинов путем дооперационной пер-ФУзии через гемосорбент раствора, содержащего катехоламины в

высокой концентрации, отчетливо не получили подтвержденияв дальнейшем в условиях проведенного нами эксперимента invitro.

По нашим данным, проведение ГС даже у больных с остры-ми отравлениями карбофосом [32] обычно не вызывало угрожа-ющих для пациента осложнений. У 25% отравленных среднейстепени наблюдалось умеренное снижение на 10—15 мм рт. ст.систолического АД через 20—40 мин после начала операции. Од-нако это снижение не потребовало дополнительного введениявенотонических (сульфокамфокаин) и вазопрессорных (допа-мин, норадреналин, мезатон) лекарственных препаратов и суще-ственной интенсификации инфузионной терапии. У пострадав-ших с крайне тяжелыми формами отравления и явлениями экзо-токсического шока (6%) снижение АД было выраженным, нопосле назначения симпатомиметических средств системное АДстабилизировалось на физиологически достаточном уровне и со-стояние гемодинамики больного не препятствовало продолже-нию операции.

К осложнениям, непосредственно связанным с проведениемГС, относится кровоточивость из мест пункции магистральныхсосудов (9%). Это осложнение не носило угрожающего характераи легко купировалось наложением тугой повязки и введением2% раствора протамина сульфата в расчетной дозе после оконча-ния операции. Что касается описываемого в некоторых руковод-ствах снижения уровня ионов Са2+, К+, концентрации глюкозы вкрови отравленного больного, то при проведении соответству-ющей базисной терапии данные сдвиги в ответ на перфузию невозникают.

К неблагоприятным эффектам ГС относят разрушение фор-менных элементов крови на поверхности гемосорбента, особеннопри больших объемах крови, перфузируемой через сорбционнуюколонку. По нашим данным, тромбоцитопения, лейкопенияобычно носили транзиторный характер, и их содержание черезсутки восстанавливалось до исходных величин. Несколько доль-ше восстанавливался уровень эритроцитов. Использование впредперфузионной подготовке микроструйного введения дезаг-реганта олифена (2 мл 7% раствора) нивелировало эти проявле-ния даже при высокообъемных перфузиях [6].

Неблагоприятные эффекты ГС, особенно гемореологические ииммунные, можно преодолевать с помощью физиогемотерапии в

составе магнитной обработки (с помощью импульсного или по-стоянного магнитного поля) перфузируемой крови и ультрафио-летовой фотомодификации [16]. Ультрафиолетовая фотомоди-фикация может быть обеспечена серийными аппаратами МД73М «Изольда» или «Надежда» прямо в экстракорпоральномконтуре с проточным облучением 3—6 л крови по ходу ГС. Счи-тается, что основным вкладом магнитной гемотерапии являетсясущественное улучшение гемореологии со снижением агрегацииэритроцитов и тромбоцитов, что ведет к улучшению гемодина-мических показателей в процессе выполнения процедуры соснижением вероятности развития коллапсов более чем в 2 раза.Наиболее значимым результатом ультрафиолетовой фотогемоте-рапии явилось существенное улучшение иммунного статуса сповышением содержания Т-лимфоцитов, переваривающей спо-собности нейтрофилов при снижении лейкоцитарного индексаинтоксикации.

Патогенетически значимыми эффектами физиогемотерапиипри ГС явилось сокращение длительности коматозного состоя-ния при отравлениях психотропными и снотворными средства-ми и более интенсивное восстановление активности холинэсте-разы крови при отравлениях ФОИ. Считается, что проведениеультрафиолетовой фотомодификации в «детоксикационном» ре-жиме (расположение кюветы аппарата перед гемосорбционнойколонкой) позволяет почти в 2 раза повысить интенсивностьсорбции барбитуратов [16].

В целом следует признать, что наилучшие результаты актив-ной детоксикации при острых состояниях, связанных с отравле-ниями, достигаются при раннем применении ее методов, ибо ре-ализация их профилактических возможностей позволяет пре-дупреждать многие осложнения, иногда достаточно жизнеопас-ные. Несомненно, что дифференцированный подход к активнойДетоксикации позволяет модифицировать процессы естествен-ной дезинтоксикации и детоксикации и тем самым существенноповлиять на конечные результаты лечения.

Накопленный опыт позволяет представить оптимальные на-правления экстракорпоральной детоксикации при наиболее час-тых экзогенных интоксикациях в виде сводной табл. 2.1, заоснову которой взяты критерии Seigard.

Таблица 2.1Эффективность методов детоксикации в зависимости от агента,

вызвавшего отравление

Соединения ФД пд гд ГСу ГСис ПФ

АнтибиотикиАмикацин + + +++Амиксициллин + + +++Ампициллин + + ++Амфотерицин В + + +Ванкомицин + + +Гентамицин + + ++Диклоксациллин + + +Доксициклин + + +Канамицин + + +++Карбенициллин + + ++Клиндамицин + + +Клоксациллин + + +Линкомицин + + ++Метациклин + + +Метициллин + + +Неомицин + + +++Оксациллин + + +Пенициллин + + ++ +Полимиксин + + ++Рифампицин + + +Тетрациклин + + +Тобрамицин + ++Хлорафеникол + + + ++ ++Цефалексин + + +++

Другие соединенияАминазин + ++ + +++Амитриптилин + + + + ++Аммиак + ++ +++ +Амфетамин + + + ++Анилин + + ++Атропин + +Ацетиловая кислота + ++ +++Ацетон + ++ +++

Продолжение табл. 2.1Соединения ФД пд гд ГСу ГСис ПФ

Барбитал ++ ++ +++ ++

Борная кислота ++ ++ ++++ +Гексобарбитал + ++ +++ +++Диазепам + + + +++Дигитоксин + + + ++ ++Дигоксин + + + ++ ++ ++Дихлорэтан + + ++Железо + ++Изопропиловый + ++ +++спиртКалий ++ +++ ++++ +++Камфора + ++ +Карбамазепин + + + ++Карбофос ++ ++++ +++ЛСД + +Маннитол + + ++ +Метадон + ++Метанол + +++ ++++ +Метотрексат ++ + ++ +++ +++Нортриптилин + + +Парацетамол ++ + ++ +++Пентобарбитал + + +++ +++ ++++ ++++Прокаинамид + ++ ++ ++++Промазин + + + ++Пропранолол + + + +Салициловая кислота + ++ ++++ +++ +++Таллий + ++ ++++ +++ ++Теофиллин + + + +++ +++Тетрахлорметан + ++ +++ +++Тиопентал + ++ ++Тиопентал + ++ ++

Продолжение табл. 2.1Соединения ФД пд гд ГСу ГСис ПФ

Фенацетин + + ++ +++Фенобарбитал + ++ +++ +++ ++++ ++++Хлоралгидрат + + ++Хлордиазепоксид + + +Хлорид натрия + ++++ ++++ +++ +++Хлорофос +++ + ++ + +Хлорпромазин + + + ++Циклобарбитал + + +++Циклофосфамид + ++Этиленгликоль + ++ +++Этиловый спирт + ++ ++++ ++

Примечание: ФД — форсированный диурез, ПД — перитонеальный диализ,ГД — гемодиализ, ГСу — гемосорбция на активированных углях, ГСис — гемо-сорбция на ионообменных смолах, ПФ — плазмаферез.

Литература1. Алексеев Г.И., Бидерман Ф.М. Организационно-тактические и лечебные ас

пекты неотложной помощи при острых отравлениях//Неотложные состояния вклинике внутренних болезней/Докл. VI Всероссийского съезда терапевтов. — Горький. - 1990. - С. 257-258.

2. Ананченко В.Г., Лушников Е.А., Мамонов А.В. и др. Гемосорбция и ультрафиолетовое облучение крови при отравлениях//Клинич. медицина. — 1988. — Т. 66,№2. - С. 122-126.

3. Афанасьев В.В. Отравления противоэпилептическими средствами//Клини-ческая токсикология детей и подростков/Под ред. И.В. Марковой и др. — СПб:Интермедика, 1998. — С. 229-235.

4. Амберт Э. Избирательная токсичность. Пер. с англ. — М.: Мир, 1971. —227 с.

5. Бидерман Ф.М., Сосюкин А.Е. Концентрационные критерии рациональнойинфузионной терапии тяжелых форм острых пероральных отравлений//Инфу-зионная терапия неотложных состояний. — Л.: Медицина, 1990. — С. 23—27.

6. Болдина И.Г., Миловский В.Г. Способ лекарственной профилактики повреждения эритроцитов при гемосорбции//Эндогенные интоксикации. — СПб:1994. - С. 209-210.

7. Виллерт О.Х., Баботина И.К., Андреев A.M., Белокуров А.Ю. Инфузия 37 лжидкости в сутки при остром отравлении//Анестезиология и реаниматология - 1983. - №6. - С. 60-61.

8. Глозман О.С, Касаткина А.П. Детоксикационная терапия при острыхотравлениях и аутоинтоксикациях. — Ташкент: Медицина, 1970. — 320 с.

9 Голиков С.Н., Саноцкип И.В., Тиунов Л.А. Общие механизмы токсическогодействия. — Л.: Медицина, 1986. — 280 с.

10. Горчаков В.Д., Сергиенко В.И., Владимиров В.Г. Селективные гемосорбен-тЫ J M.: Медицина, 1989. — 223 с.

11. Гудивок И.И., Волошинский А.В., Харенко Т.Р., Палипчук Ю.Р. Клиническиеаспекты лимфогенной экстракорпоральной детоксикации при острых эндоток-сикозах//Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клиническойпрактике/Тр. Воен.-мед. акад. — Т. 223, СПб: ВМедА, 1993. — С. 81-84.

12. Ливанов Г.А. Острые отравлениях//Энтеросорбция/Под ред. НА. Беляко-ваа _ Л.: Центр сорбционных технологий, 1991. — С. 258—265.

13. Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Калмансон М.Л. и др. Лечение эндотокси-коза при острых отравлениях нейротоксическими ядами как основа лечебнойтактики//Тез. докл. 1-го съезда токсикологов России — М.: 1998. — С. 179.

14. Лопаткин Н.Д., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. — М.:Медицина, 1989. — С. 350.

15. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. 2-е изд. — М.: Медицина,1985. - С. 287.

16. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия при острых экзо-и эн-дотоксикозах. — М.: 1991. — С. 5-14.

17. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Коррекция нарушений химического го-меостаза при острых экзогенных отравлениях//Эфферентная терапия. — 1995. — Т. 1,№3. - С. 3-12.

18. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю. С. Актуальные проблемы диагностики и лечения острых экзогенных отравлений//Терапевт. арх. — 1996. — Т. 68, № 10. — С. 74—79.

19. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С, Мусселиус С.Г.//Анестезиология и реаниматология. — 1993. — №1. — С. 55-66.

20. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С, Поцхверия М.М. и др. Ультрафиолетовоеоблучение крови в интенсивной терапии острых отравлений//Анестезиология иреаниматология — 1989. — №4. — С. 31-35.

21. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С, Широкова М.Н. и др. Реаниматологические аспекты сорбционной детоксикации в практике лечения острых экзогенныхотравлений//Анестезиология и реаниматология. — 1987. — №5. — С. 35—37.

22. Лужников Е.А., Дагаев В.Н., Горин Э. С. Критические состояния при острыхотравлениях и их лечение//Терапевт. арх. — 1982. — Т.54, №9. — С. 3—8.

23. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. — М.: Медицина,1989. - С. 432.

24. Лужников Е.А., Фирсов Н.Н., Ярославский А.А. Опыт применения осмотического диуреза в клинической токсикологии//Терапевт. арх. — 1976. — Т. 48,№10. - С. 122-127.

25. Лужников Е.А., Ярославский А.А., Мусселиус С.Г., Барсуков Ю.Р.//Применениеперитонеального диализа при лечении тяжелых форм отравлений, осложненных экзо-"гоксическим шоком//Анестезиология и реаниматология — 1977. — №1. — С. 82—85.

26. Максудов А. С, Багирова И.Р. Раннее применение плазмафереза в леченииострых отравлений ядом гюрзы/Дез. докл. 1-го съезда токсикологов России — М.:«98. - с. 186.

27. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К., Неженцев М.В. Клиническая токсикология детей о подростков. СПб.: Интермедика, 1998. — С. 302.

28. Новиковская Т.В. Клиника и лечение острых отравлений дихлорэтаном:Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1972. — С. 16.

29. Расулов А.Р., Бердымурадов Д.Б. Интенсивная терапия при укусах ядовитых змей//Анестезиология и реаниматология — 1994. — №3. — С. 59—60.

30. Семенюк Я.П. Применение форсированного диуреза при острых отравле-ниях//Воен.-мед. жури. — 1977. — №12. — С. 60-62.

31. Соколов А.А., Костюченко А.Л. 85 лет первому плазмаферезу в России//Эф_ферентная терапия. — 1998. — Т. 4, №2. — С. 57-67.

32. Сосюкин А.Е. Сорбционно-диализная терапия при острых пероральныхотравлениях фосфорорганическими инсектицидами//Экстракорпоральная де-токсикация и гемокоррекция в клинической практике/Тр. Воен.-мед. акад. -—Т. 223. - СПб: ВМедА, 1993. - С. 37-42.

33. Сосюкин А.Е., Вельских А.Н., Зуев В.В. Соотношение экзо- и эндотоксикозапри острых отравлениях карбофосом//Актуальные вопросы военно-полевой терапии: Тез. докл. науч.-практ. конференции. — СПб, 1997. — С. 163.

34. Цыбулькин Э.К. Активная детоксикационная терапия//Клиническая токсикология детей и подростков/Под ред. И. В. Марковой и др. — СПб: Интермедика, 1998. -С. 105-110.

35. Челмакина В.П., Щель Ф.Г., Рябцева СВ. Мионевральный синдром и еголечение' у больных некоторыми острыми отравлениями//3дравоохр. Казахстана. — 1980. — №10. — С. 70-72.

36. Челмакина В.П., Шель Ф.Г. Гемосорбция как основа детоксикационнойтерапии при острых отравлениях//Анестезиология и реаниматология. — 1987. — №4- С. 72-74.

37. Шиманко И.И., Савина А.С., Обуховский И.А. Об особенностях миореналь-ного синдрома при острых отравлениях//Сов. медицина. — 1976. — №3. —С. 107-112.

38. Янчур Ф.М. Перитонеальный диализ: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М.,1967. - С. 16.

39. Chang Т. М. S., Malave N. The development and first clinical use of semipermi-able microcapsules as a coppact artificial kidney//Trans. Amer. Soc. Artif. Int. Organs. - 1970. - Vol.16. - P. 141-144.

40. Clemmesen C, Nilsson E. Therapeutic trends in the treatment of barbiturate poisoning. The Scandinavian method//Clin. Pharmacol. Ther. — 1961. — Vol. 2, №2. —P. 223-235.

41. Jatzidis H., Oreopoulos D., Triantaphillidis D. Treatment of severe barbiturate poisonings/Lancet. — 1965. — Vol 2. — P. 216-217.

42. LintonA.S., Luke R.G., Briggs J.D. Methods of forsed diuresis and its applicationin barbiturate poisoning//Lancet. — 1967. — Vol. 2. — P. 377-380.

43. Okonek S. Behandlung von Vergiftungen mit Blutreinigungsverfahren//Blutrei-nigungsverfahren. Technik und Klinik/Heraus. von H.E. Franz. — Georg Thieme Ver-lag: Stuttgart New York, 1985. — S. 473-484.

Глава 3

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯРЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Доля эфферентной терапии в комплексном лечении терапев-тических больных наиболее значительна именно при ревматиче-ских заболеваниях. Среди большого числа заболеваний этойгруппы наиболее значимыми с медицинской и социальной точекзрения следует считать ревматоидный артрит (РА), системнуюкрасную волчанку (СКВ), системную склеродермию (ССД), пер-вичный идиопатический дерматомиозит (ДМ). Именно эти за-болевания характеризуются широким распространением, неред-ко поражают людей молодого и среднего возраста и являютсячастой причиной ранней инвалидности и даже основным факто-ром летального исхода.

Встречаемость этих заболеваний в общей структуре болезнейчеловека различна. Так, по данным различных авторов, распро-страненность РА составляет 0,7% среди всего населения [22],СКВ и ССД — 500 больных на 1 млн. населения [20, 49]ДМ — 80 случаев на 1 млн. населения [39]. Если при РА инвали-дизация в первые пять лет заболевания наступает в 1/3 случаев, апрямая угроза жизни сравнительно редка, то среди больныхСКВ с поражением почек в течение первых 5 лет погибают 17%,в течение 10 лет — 40% больных [22, 26], Летальность при ССДколеблется от 1,4 до 5,3 на 1 млн. населения [22]. При ДМ онасоставляет 28,4% [24].

Этиология этих заболеваний остается до сих пор невыяснен-ной и относительно ее не существует единой точки зрения. На-личие общности отдельных клинических черт, сдвигов количе-ственных показателей лабораторных исследований и морфо-логических признаков изменения соединительной ткани позво-ляют предположить существование близких этиопатогенетиче-ских путей их развития. Основным звеном в патогенезе этих за-болеваний является аутоиммунный процесс, представляющий

собой сложное многокомпонентное патологическое явление,включающее как специфические, так и неспецифические эле-менты. В то же время наряду с общими патогенетическими фак-торами каждой такой нозологической форме ревматического за-болевания присущ свой определенный спектр взаимодействияразличных элементов с развитием многообразных клинико-ла-бораторных проявлений.

Из этого следует, что несмотря на то, что каждая из перечис-ленных нозологии в отдельности требует в той или иной мереспецифического лечения, существуют положения, общие длявсех заболеваний. Главными из них следует считать борьбу с не-инфекционным воспалением, купирование болевого синдрома,борьбу с проявлениями аутоиммунного поражения соединитель-ной ткани, преодоление характерных висцеропатий, нормализа-цию неспецифической сопротивляемости организма и преду-преждение прогрессирования воспалительных поражений внут-ренних органов в период относительной ремиссии.

Современная ревматология располагает большим количест-вом лекарственных средств, разнообразных по направленностидействия и позволяющих активно влиять на многие патогене-тические звенья ревматических заболеваний. Они оказывают прямоеподавляющее действие на воспалительный процесс (глюкокор-тикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства), тор-мозят синтез антител, угнетают метаболизм нуклеиновых кис-лот (цитостатические иммунодепрессанты, хинолиновые препа-раты), усиливают супрессорные функции иммунокомпетентныхклеток (левамизол, френтизол), подавляют синтез и созреваниеколлагена, предотвращают фиброзирование (D-пеницилламин, пре-параты золота), снижают сосудистую проницаемость, улучшаютмикроциркуляцию (лидаза, гиалуронидаза). Систематическое, прак-тически постоянное на протяжении использование указанныхлекарственных средств позволяет добиваться существенного улуч-шения лишь у определенной части больных, а присущие практи-чески всем применяемым препаратам побочные действия в зна-чительной мере ограничивают их использование. Именно этиобстоятельства побуждают клиницистов к поиску новых методовлечения ревматических болезней.

В последнее десятилетие, как в нашей стране, так и за рубе-жом появились работы, посвященные применению при даннойпатологии методов эфферентной терапии (ЭТ). Наиболее рас-

пространенными из них стали гемосорбция на неспецифическихугольных сорбентах, плазмаферез (ПФ) в сочетании с различ-ными видами цитафереза и плазмосорбцией. Полученныеразличными исследователями результаты применения ЭТ неод-нозначны, порой противоречивы — от восторженных отзывов дополного отрицания ее эффективности. Анализ литературы пока-зывет, что по вопросам о показаниях к назначению ЭТ, режимахпроведения операций гемокоррекции, а также о способах заме-щения удаляемой плазмы мнения авторов существенно различа-ются, что также свидетельствует об отсутствии единства взглядовна данную проблему.

Клиника Военно-полевой терапии и Клинический Центр эк-стракорпоральной детоксикации Военно-медицинской акаде-мии занимаются изучением проблемы применения различныхметодов ЭТ в лечении ревматических заболеваний с 1984 года.Чтобы сохранить известную однородность подхода, в предлагае-мом читателю материале, отражающем результаты деятельноститолько одной из клиник ВМедА, в которой лечатся пациенты сревматическими заболеваниями, представляем свои взгляды нароль и место методов экстракорпоральной гемокоррекции вкомплексной терапии основных видов ревматических болез-ней — ревматоидного артрита, системной красной волчанки, си-стемной склеродермии и дерматомиозита.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТРевматоидный артрит (РА) — центральная проблема совре-

менной ревматологии. По определению Я.А. Сигидина и соавт.(1994), это заболевание является сосредоточием таких основныхтеоретических проблем медицины, как иммунитет и аутоиммун-ная патология, острое и хроническое воспаление, иммуногене-тика, половой диморфизм и др. Поэтому успехи в изучении, иоСобенно в лечении больных РА, оказывают существенное влия-ние на развитие как ревматологии, так и медицины в целом [22].

Общепринятая фармакотерапия РА, включающая системати-ческое применение довольно большого количества лекарствен-ных средств разнопланового действия, и принципы ее прове-дения не могут удовлетворять практических врачей, ибо они

приводят к продолжительной ремиссии и восстановлению тру-доспособности не более чем у 2/3 больных. Поэтому совершен-ствование методов антиревматоидной терапии следует считатьвполне оправданным.

В начале 60-х годов нынешнего столетия исследователейпривлекли потенциальные терапевтические возможности уда-ления из организма циркулирующих иммунных комплексов(ЦИК) и активированных лимфоцитов, поскольку и тем, и дру-гим принадлежит существенная роль в патогенезе заболевания.С целью элиминации ЦИК в 1963 году J. Jaffe впервые применилПФ у 4 больных РА и отметил его благоприятное влияние на ди-намику болезни [43]. В последующих исследованиях полученынеоднозначные результаты, хотя большинство авторов этих ис-следований установили положительное влияние операций ПФна течение РА в случаях, резистентных к ранее проводимой ле-карственной терапии. В то же время каких-либо стабильных из-менений иммунологических показателей никто из них не выя-вил [38, 40, 42].

J. Karsh и соавт. впервые применили в лечении РА лимфоци-таферез (ЛЦФ) и добились отчетливого положительного эффек-та [41]. D.J. Wallace (1980,1982) пошел дальше и использовал влечении больных тяжелым РА операции плазмолейкоцитафере-за (ПЛЦФ) и отметил его преимущество по сравнению с ПФ [57,58]. В нашей стране ЛЦФ и ПЛЦФ при лечении РА впервыеприменили Н.А. Дубровина и соавт. в 1981 году. По заключениюисследователей, опыт применения обоих методов ЭТ в комплек-сном лечении РА оказался обнадеживающим, особенно в случа-ях, плохо поддающихся фармакотерапии [11]. В последующиегоды сообщали об успешном применении ПФ и ПЛЦФ при РАеще ряд исследователей [1, 12, 16, 25]. В то же время Я.А. Сиги-дин и соавт., анализируя итоги применения различных видовафереза при РА, относятся к ним скептически и полагают, чтоэти методы вряд ли займут значительное место в терапии такихбольных, но сохранят свое значение по специальным показани-ям, в частности, при синдроме повышенной вязкости [22].

После окончательной отработки показаний и программы ле-чения с использованием ЭТ под нашим наблюдением находи-лись 203 больных РА (60 мужчин и 143 женщины) в возрасте17—68 лет. Во всех случаях диагноз заболевания устанавливалина основании общепринятых клинико-лабораторных и рентге-

нологических критериев. Показаниями к проведению ЭГК счи-тали:

. высокую клинико-лабораторную активностьпатологического процесса и быстрое прогрессированиезаболевания; . наличие экссудативной фазы хроническоговоспаления соединительной ткани как в области пораженныхсуставов, так и вне их;. неэффективность традиционной актуальной и базисной ме-

дикаментозной терапии;• отчетливую стероидную зависимость, требующую постоян

ного повышения дозы глюкокортикостероидов (ГКС) для достижения контроля за активностью болезни;

• невозможность проведения необходимого комплекса лечебных воздействий из-за сопутствующих заболеваний внутренних органов либо осложнений основного заболевания.Все операции ЭГК осуществляли на отечественных фракцио-

наторах крови центрифужного типа ПФ-0,5, ФК-0,5, РК-0,5.Выбор вида операции ЭГК зависел от преимущественных нару-шений в клеточном или гуморальном звеньях иммунитета — привысоком содержании в крови ЦИК и иммуноглобулинов пред-почтение отдавали ПФ, при нормальном или высоком уровнелимфоцитов крови в сочетании с нарушением функциональногосостояния Т-лимфоцитов операции ПФ дополняли ЛЦФ, припроведении которого наряду с эксфузией плазмы удаляли лим-фоциты в количестве 4,5—7,0 • 109.

В ряде случаев применяли плазмотромбоцитаферез (ПТЦФ).Теоретической предпосылкой к изучению эффективности этогометода ЭТ в комплексном лечении РА послужили данные обучастии тромбоцитов в воспалительных и иммунопатологиче-ских процессах: являясь компонентом неспецифического звенаиммунитета, они, помимо участия в гемокоагуляции, способныв ответ на повреждение эндотелия вырабатывать факторы, акти-вирующие комплемент, а также облегчающие миграцию нейтро-филов из кровеносного русла в воспалительный очаг [17, 22].Операции ПТЦФ проводили у пациентов с достаточно высокимУровнем тромбоцитов (250—420 • 109/л) и явным нарушением ихФункциональной активности. В течение одной операции ПТЦФстРемились к удалению 400—600 • 109 тромбоцитов.

При анализе литературы, посвященной эффективности ЭТ взависимости от количества и частоты проводимых операций, а

также объемов удаленной плазмы и характера плазмозамещениямы столкнулись с противоречивыми данными [2, 9, 25, 58], Ёсвязи с чем апробировали и в дальнейшем применяли методикусогласно которой объем эксфузированной плазмы составлял30—40% ОЦК при скорости перфузии 40—60 мл/мин. С учетомроли иммунных нарушений в патогенезе РА в качестве плазмо-замещающих средств использовали безбелковые кровезамещаю-щие растворы в количестве 1—1,2 л. Лишь при выявлении тяже-лой гипопротеинемии в инфузионную программу вводили 10%раствор альбумина, восполняя эксфузионную потерю белка на50—55%. При такой схеме плазмозамещения не наблюдали ниодного случая развития гемодинамических нарушений или ал-лергических реакций. Курс лечения состоял из 3—5 операций,проводимых с интервалом от 3 до 5 дней. Во всех случаях эффе-рентное лечение проводили на фоне отработанной до того ба-зисной терапии.

Клиническую оценку результатов лечения проводили по ме-тодике, учитывающей прогностические критерии РА, предло-женные P.S. Pinals et al. (1981) [53]:

1. Эффект хороший:• явления артрита в ходе лечения купировались, значительно

уменьшились или исчезли артралгии, нормализовалась температура тела;

• индекс Ritchie выше 7, индекс Lee не выше 2 баллов;• длительность утренней скованности не превышает 1 ч.

2. Эффект недостаточный:• положительная динамика вышеперечисленных показателей

при сохранении явлений артрита или артралгии;• длительность утренней скованности превышает 1 ч.

3. Эффект отсутствует:• состояние больного остается прежним или отмечается его от

рицательная динамика.Для более глубокого анализа полученных результатов и ос-

мысления механизмов лечебного действия ЭТ оценивали много-численные лабораторные показатели, полученные в ходе мони-торинга на основе общеклинических, биохимических и иммуно-логических исследований.

Операции ПФ проведены у 98 больных в возрасте 19—67 лет ипродолжительностью заболевания от 6 мес до 2,5 лет. При гос-питализации у всех больных выявляли артриты различной выра-

ценности и локализации, утреннюю скованность, общее недо-могание, у части больных — субфебрильную температуру, исху-дание, нарушение сна и аппетита.

При исследовании периферической крови у всех больных по-вышалась СОЭ и составляла 31—52 мм/час. Также у всех пациен-тов отмечали повышение уровня острофазовых реакций — СРБ(++, +++), сиаловых кислот (260—320 Ед.), фибриногена(5,25—8,0 г/л), а также α2- и у-глобулинов (до 12,2—14,0% и18,5—23,2% соответственно) с изменением соотношения А/у-глобулины ниже 3,0. РФ в титре 1:256—1:1280 выявлен у 79 боль-ных, у 19 — констатирован серонегативный РА.

Иммунологический статус обследованных, определяемый доначала ЭТ, характеризовался изменением функциональной ак-тивности Т-лимфоцитов в ответ на ФГА и Кон-А в РТМЛ, у час-ти больных — нарушением соотношения Т-хелперы/Т-супрес-соры за счет увеличения теофиллинрезистентных лимфоцитов иповышением иммунорегуляторного индекса (ИРИ) до 4,4—6,5при норме 2,0—2,5.

Повышение уровня иммуноглобулинов выявлено у всех больных,причем поликлональная гипериммуноглобулинемия с увеличе-нием концентрации иммуноглобулинов классов A, G и М уста-новлена у 3/4 больных (IgA = 2,8-3,6 г/л, IgG = 17,2-26,4 г/л,IgM = 2,0—5,0 г/л), у 1/4 повышались только IgG (16,5-24,0 г/л)и IgM (2,2—4,5 г/л). Также у всех пациентов было обнаруженоповышенное содержание ЦИК (120 —154 Ед.), у 10 — эти изме-нения сочетались со снижением уровня Сз-компонента компле-мента (0,4-0,52 г/л).

У всех больных выявлены признаки гемореологических рас-стройств и синдрома повышенной вязкости крови. Это проявля-лось достоверным по сравнению с нормой снижением показате-ля деформируемости эритроцитов (69,3±4,4%) и доли неагреги-рованных эритроцитов (19,2±0,6%) при норме 25, 10, 5% всочетании с повышением среднего их числа в одном агрегате(4,2 ±0,2) при норме (2,9+0,2) и скорости оседания, а такжевзрастанием кажущейся вязкости крови при скорости сдвига1С-1 (1) (89,0±1,2 сП) и предельного напряжения сдвига (0) (0,288+/- O,006 дин/см2). Одновременно наблюдали признаки гипер-коагуляции, проявляющиеся повышением скорости агрегациитРомбоцитов, уменьшением скорости и степени их дезагрегациина фоне повышения уровня фибриногена плазмы крови [15].

В результате проведения операций ПФ хорошего клиническогоэффекта, определяемого по приведенной выше схеме оценкиудалось достичь у 61,2% больных, недостаточный эффект был у27,5%, отсутствовал у 11,2% обследованных. Во всех случаяххорошего эффекта заметное улучшение, проявляющееся умень-шением выраженности артралгий, гиперемии и припухлости су-ставов, отмечалось у больных уже после 1-го ПФ. В процессе по-следующих операций у большинства из них до завершения лече-ния сохранялась положительная динамика, характеризующаясядальнейшим уменьшением явлений артрита, увеличением объе-ма движений в пораженных суставах, уменьшением или исчез-новением утренней скованности. Почти у 1/5 пациентов спустя1,5—2 дня после первой операции ПФ отмечали некоторое уси-ление артралгий без нарастания признаков воспаления. Однакопосле последующей 2—3-й операций боли в суставах исчезали ине возобновлялись до выписки из стационара.

Недостаточный эффект гемокоррекции характеризовался ме-нее выраженной динамикой клинических проявлений заболева-ния. После 1-го ПФ только у 8 пациентов отмечалось отчетливоеуменьшение проявлений артрита и утренней скованности, уостальных — аналогичные изменения наступали после 2—4 опе-раций. После завершения лечения улучшение клинических по-казателей отмечено у всех больных: нормализовалась температу-ра тела, исчезли гиперемия и припухлость суставов, умень-шились астенические явления. Однако у всех сохранялись по-стоянные или периодически возникающие артралгий и ут-ренняя скованность, степень выраженности которых была зна-чительно меньше той, что определялась до начала проведенияЭТ.

У пациентов с отсутствием эффекта от ЭТ после каждой опе-рации ПФ наступало кратковременное уменьшение артралгий,продолжавшееся 12—18 ч, после чего боли в суставах вновь до-стигали практически прежнего уровня. Следует отметить, чтоПФ оказался неэффективным лишь у больных с сопутствующи-ми хроническими воспалительными заболеваниями (холеци-стит, панкреатит, активный гастродуоденит).

Положительная клиническая динамика у больных, леченых сприменением ПФ, сопровождалась изменением лабораторныхпоказателей, большинство из которых, независимо от конечногорезультата, имели однонаправленную тенденцию. Так, при хо-

рошем эффекте курсового применения ЭТ по такой программеСОЭ нормализовалась у всех без исключенияобследованных.

Даже у пациентов с незначительным эффектом курса ЭГК на-ступало снижение показателя с 38,0+1,6 до 19,5+0,6 мм/ч, приотсутствии эффекта — с 36,4+1,3 до 29,8±0,9 мм/ч.

Во всех случаях серопозитивного РА отмечена отчетливая ди-намика ревматоидного фактора (РФ). У больных с исходнымтитром РФ 1:256—1:1024 после завершения лечения он не опре-делялся, у остальных — существенно снижался и составлял1:128-1:320. Аналогичная закономерность наблюдалась в дина-мике других острофазовых реакций, уровня сывороточных a^ иу-глобулинов, соотношения А/у-глобулины. Хороший клиниче-ский эффект лечения сопровождался нормализацией этих пока-зателей, при недостаточном эффекте они снижались до верхнейграницы нормы либо незначительно превышали ее, и лишь вслучаях отсутствия эффекта они практически не изменялись.

У всех больных с хорошим и недостаточным клиническимэффектом от ПФ также установлено снижение уровня иммуног-лобулинов плазмы крови всех трех классов. Но если у первыхпоказатели в 93,3% случаев достигали нормальных значений, топри недостаточном результате лечения нормализацию наблюдалитолько у 22,2% больных. У пациентов с отсутствием эффектаконцентрация плазменных иммуноглобулинов существенно неменялась, а у некоторых концентрация IgG даже нарастала до25,0 г/л.

Близкие к этим результаты были выявлены при изучении ди-намики ЦИК крови. У всех больных с хорошим клиническимэффектом и более чем у половины с недостаточным эффектомЭТ содержание ЦИК в крови в процессе лечения снижалось донормального уровня, у остальных незначительно превышаловерхнюю границу нормы (76—88 Ед.). У пациентов с отсутстви-ем клинического эффекта ЭТ снижение ЦИК было менее выра-женным (с 146+12,4 до 102+11,6 Ед.), а у некоторых больных,как и в случаях с парадоксальной реакцией иммуноглобулиновплазмы крови, отмечался отчетливый «рикошет» — нарастаниеУровня ЦИК с 112±11,8 до 136+12,2 Ед. Возрастание активностиСз-компонента комплемента констатирована у всех больных сисходным повышением этого показателя. У остальных пациен-тов достоверных изменений его в процессе лечения не выявлено.

В процессе комплексного лечения в силу отчетливогогемореокорригирующего влияния перфузионных методов ЭТсущественно уменьшались проявления синдрома повышеннойвязкости крови, что характеризовалось возрастанием количестванеагрегированных эритроцитов (24,7±0,3%), снижением ихсреднего числа в одном агрегате и скорости оседания, а такжеувеличением показателя предельного напряжения сдвига(0,233+0,002 дин/см2) и кажущейся вязкости крови при скоростисдвига 1 с "' (в среднем 34,51+2 сП). Показатель деформиру-емости эритроцитов оставался при этом стабильно сниженным(68,2+6,8%). Вместе с тем на фоне выраженного снижения кон-центрации фибриногена в крови практически до нормальногоуровня происходило снижение скорости агрегации тромбоци-тов, равно как и возрастала степень их дезагрегации.

Таким образом, включение ПФ в комплексную терапию бо-льных с РА оказывало выраженное положительное влияние надинамику клинико-лабораторных показателей активности про-цесса у 88,7% обследованных, что позволило в относительно ко-роткие сроки внести существенные коррективы в медикаментоз-ную терапию. Коррективы касались прежде всего дозы ГКС,которая вследствие высокого противовоспалительного и имму-носупрессивного действия препаратов как бы отражает выра-женность происходящих в организме воспалительных и аутоим-мунных процессов. За время лечения в клинике почти у 40% бо-льных ГКС были полностью отменены, а у 49% их доза сниженав среднем на 1/3. НПВП в процессе лечения отменены почти уполовины больных. Это представляется чрезвычайно важным,так как хорошо известна роль противовоспалительных средств(как ГКС, так и НПВП) в изменении состояния кальцийрегули-рующих систем: они снижают синтетические способности ос-теобластов и вызывают вторичный гиперпаратиреоидизм, уме-ньшая всасывание кальция из кишечника, чем способствуетпрогрессированию инвалидизирующих нарушений в состояниикостно-суставного аппарата при этом заболевании [5, 27]. О воз-можности снижения дозы лекарственных препаратов у больныхРА в процессе ЭТ с последующим длительным сохранением этогоэффекта сообщают Н.А. Дубровина и соавт., Н.А. Михайлова исоавт. и др. [12, 16].

Сроки пребывания наблюдаемых нами больных в стационаредо достижения ремиссии существенно уменьшались по сравне-

н с пациентами, лечение которых проводилось только меди-каментозными средствами (34,3±1,2 дня) при медикаментознойтерапии и (28,2+1,1 дня) при применении ПФ; p<0,01.

Исходные клинические данные у больных, в лечение кото-рых включался ПЛЦФ, существенно не отличались от таковых упациентов, леченных с применением ПФ. Особенностью исход-ных лабораторных данных явилось наличие относительного иабсолютного лимфоцитоза, а также более выраженное угнетениефункционального состояния Т-лимфоцитов в РТМЛ с ФГА(68-92%) и Кон-А (90-98%). Нарушения соотношения Т-хелпе-ры/Т-супрессоры (CD4/CD8) за счет значительного преоблада-ния хелперов выявлены у 1/3 больных. ИРИ колебался в преде-лах 8,5—12,6. После завершения лечения с включением ПЛЦФхороший клинический эффект был достигнут у 67,5% больных,недостаточный — у 24,6%, отсутствие эффекта констатировано у7,8% больных.

Динамика большинства лабораторных показателей в процессеПЛЦФ имела ту же направленность, что и при проведении ПФ,однако были отмечены некоторые особенности, обусловленные,на наш взгляд, именно видом применяемой экстракорпоральнойоперации. Так, первая операция ПЛЦФ приводила к снижениюабсолютного количества лимфоцитов в среднем на 35,4%. К по-следующей операции (через 2-3 дня) количество лимфоцитоввновь увеличивалось в среднем на 25%. Повторные операцииПЛЦФ снижали их содержание в среднем на 44,2%, доводя кконцу лечения их содержание в крови до нормального уровня.Количество и соотношение Т- и В-лимфоцитов в процессеПЛЦФ существенно не изменялись, но динамика функциональ-ного состояния Т-клеток была несколько иной, чем при приме-нении изолированного ПФ. Установлено, что исходно повы-шенный уровень Т-хелперов снижался до нормального значенияУ 2/3 больных; у этих же пациентов отмечено повышение уровняТ-лимфоцитов-супрессоров, что приводило к снижению ИРИД° 6,2+0,19 (р<0,05). В этой же группе больных отмечалось так-же более выраженное улучшение функциональной активностиТ-лимфоцитов, оцениваемой с помощью РТМЛ с ФГА (в сред-нем 68,2+1,2%) и Кон-А (78,2±1,2%). Эти данные не совпадаютс Результатами исследований Е.В. Гембицкого и соавт., изучав-ших эффективность ПЛЦФ при ревматоидном и псориатиче-ском артритах и не отметивших какого-либо его влияния насо-

стояние клеточного иммунитета [6]. Изменения содержания им-муноглобулинов, ЦИК, Сз-компонента комплемента и Рф впроцессе ПЛЦФ у этих больных не отличались от показателейполученных у пациентов с РА, в комплексном лечении которыхприменяли «чистый» ПФ.

В процессе такой программы терапии проводили коррекциюфармакотерапии. Как и в случаях курсового применения Пфона касалась прежде всего дозы ГКС и НПВП. В результате та-кой коррекции у 39% больных препараты ГКС были полностьюотменены, у 53,2% пациентов, леченных с применением ПЛЦф,их суточная доза была снижена в среднем на 29%. НПВП отме-нены у 57,1% больных, леченных с включением ЭТ. Продолжи-тельность стационарного лечения таких пациентов составила29,2+0,8 дня, что было достоверно короче срока их лечения с ис-пользованием исключительно медикаментозной терапии.

У части больных в комплексное лечение РА включали ПТЦФв количестве 3—4 операций. У пациентов этой группы при по-ступлении в клинику выявлялись интенсивные артралгии, гипе-ремия, отечность и тугоподвижность суставов, утренняя скован-ность, повышенная температура тела, астено-невротические ре-акции. Увеличение СОЭ (42-51 мм/час) установлено у всехбольных. Количество тромбоцитов колебалось в пределах250-420 • 109/л крови. У значительной части таких больных вы-явлены нарушения функциональных свойств тромбоцитов, про-являющиеся в виде тромбастенического синдрома и тромбоци-топатии высвобождения. У всех обследованных отмечали су-щественное возрастание острофазовых реакций, а также диспро-теинемию, характеризующуюся гипер-а2~ и у-глобулинемией,падением соотношения «А/у-глобулины» ниже 2,5. В целом ха-рактер иммунопатологических нарушений не отличался от уста-новленного у больных предыдущей группы.

Включение в комплексную терапию ПТЦФ приводило к быстрыми положительным результатам у 89,2% больных этой группы,причем почти у 2/3 (57,1%) из них отмечен хороший эффект.Изменения периферической крови под влиянием ЭТ характери-зовались существенным снижением концентрации тромбоцитов.Динамика этого показателя напоминала динамику содержаниялимфоцитов при проведении операций ПЛЦФ: после каждогоТПФ содержание тромбоцитов уменьшалось на 1/3 (в среднемна 29,5%). К последующей операции оно вновь увеличивалось

на 19—21% к достигнутому уровню. Но суммарно в конце леченияконцентрация тромбоцитов составляла 198,2+3,6 • 109/л крови, чтобыло на 28,9% меньше их исходного уровня. СОЭ снижалась су-щественно: с 46,5±1,2 до 17,2+0,9 мм/ч, остальные лаборатор-ные показатели существенно не менялись. Одновременно в про-цессе лечения у всех обследованных купировался исходно вы-явленный тромбастенический синдром, существенно уменьши-лись проявления тромбоцитопатии высвобождения.

Динамика основных биохимических и иммунологическихисследований и коррекция базисной терапии соответствовалиданным в группах, где применялись ПФ и ПЛЦФ. Продолжите-льность стационарного лечения была такой же и составила28,1±1,1 дня.

Таким образом, включение в программу комплексного лече-ния РА методов ЭТ в соответствии с исходными иммуногемато-логическими показателями в целом приводило к положитель-ным результатам в 90,1% случаев. Поскольку во всех случаяхоперации ЭГК проводили на фоне базисной медикаментознойтерапии, не оказывавшей до того существенного влияния на ди-намику заболевания, мы вправе связывать положительные резу-льтаты лечения именно с применением эфферентной терапии. Сее началом наступала более быстрая, чем при лечении только ба-зисными лекарственными средствами, регрессия основных кли-нических проявлений болезни, сопровождающейся выраженнойдинамикой большинства лабораторных показателей. Клинико-ла-бораторная ремиссия заболевания после завершения курса ЭТсохранялась у таких больных на протяжении 8,3+0,8 мес, тогдакак при лечении только медикаментозными средствами безре-цидивный период продолжался в среднем 5,2+1,2 мес. (p<0.05),после чего вновь наступало обострение.

При анализе зависимости эффективности ЭТ от сопутствую-щей медикаментозной терапии установлено, что она была прак-тически одинаковой у пациентов, получавших только актуаль-ную терапию ГКС и препараты актуальной терапии в сочетаниис базисными. И, напротив, во всех случаях применение толькобазисной терапии в сочетании с ЭТ оказалось менее результа-тивным. Нашим сотрудником А.А. Ватокиным (1993) показано,что при высокой активности иммуновоспалительного процесса,Сраженном суставном синдроме, гипергаммаглобулинемии, вы-соком содержании ЦИК и других высоких острофазовых пока-

зателях в программу лечения РА предпочтительно включениемалой пульс-терапии ГКС (примерно 250 мг преднизолона в за-вершение каждого сеанса ПФ) в программу комплексного лече-ния. Этот подход обосновываем тем, что в процессе гемаферезанаряду с элиминацией из системы гемоциркуляции факторов,участвующих в организации иммуновоспалительного процесса(ЦИК, компоненты системы комплемента, медиаторы иммун-ных патологических реакций и др.), и биологически активныхвеществ (гистамин, серотонин, протеолитические ферменты идр.), удаляются и метаболиты, обусловливающие блокаду специ-фических глюкокортикоидных рецепторов, что существенно по-вышает чувствительность организма к гормональным препара-там.

В процессе отработки программы убедились в том, что харак-тер выбранного вмешательства ЭГК и особенности всего курсаЭТ должны быть строго индивидуализированными. Их конкрет-ное решение должно зависеть прежде всего от активности пато-логического процесса, резистентности его к проводимой тера-пии, переносимости тех или иных препаратов. Несомненно,значение имеют и наличие интеркуррентных состояний, отяго-щающих основное заболевание, а также ситуаций, при которыхпроведение ЭТ может оказать неблагоприятное действие (вы-раженная тромбоцитопения, значительная гипопротеинемия идр.). Учет этих факторов поможет избежать побочных эффектови осложнений ЭТ в процессе лечения РА.

тельном влиянии ПФ на течение СКВ в литературе имеются исведения, не подтверждающие эти данные [32, 55, 60].

Но все же представление об эффективности иммунокорриги-руЮщего ПФ, проводимого в сочетании с иммуносупрессивнойи противовоспалительной терапией, при СКВ является преобла-дающим. Неоднозначность полученных различными исследова-телями результатов обусловлена различиями в режимах ПФ, ва-риабельностью применяемых одновременно с ПФ программ ле-карственного лечения (в части работ вообще нет указаний насочетание ПФ с фармакотерапией), отсутствием контрольныхгрупп оценки результатов и наблюдений таких пациентов в отда-ленные сроки.

Наш собственный клинический опыт основан на использо-вании методов экстракорпоральной гемокоррекции в лечении84 больных СКВ, среди которых было только двое мужчин (29 и36 лет), остальные 82 наблюдения получены у женщин в возрас-те от 18 до 55 лет. Во всех случаях диагноз заболевания устанав-ливали на основании клинико-лабораторных критериев АРА(1982). В 12 случаях он подтвержден морфологически.

Больные были разделены на 6 групп, в зависимости от вари-анта течения болезни, вида проводимой экстракорпоральнойоперации, наличия или отсутствия поражения почек (табл. 3.1).

Таблица 3.1Распределение больных СКВ в зависимости от варианта течения болезни и

варианта эфферентного лечения

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Впервые о включении интенсивного ПФ в лечение больных скрайне активной формой СКВ сообщили в 1976 году J.V. Jones исоавт. Они удаляли по 2 л плазмы за сеанс 3-4 раза в неделю напротяжении 2—3 нед и добились отчетливого клинического ииммунохимического улучшения у 8 из 14 больных [44, 45]. В да-льнейшем об отдельных случаях лечения больных СКВ курсо-вым применением ПФ с благоприятными результатами сообща-ли C.J. Morsan и соавт. [52], F. Schildermans и соавт. [55], P.S-Dau и соавт. [35] и др. Однако наряду с сообщениями о положи-

Клиническаяхарактеристика групп

Количествобольных

Вариантэфферентного

лечения

СКВ с подострым течением без пораженияпочекСКВ с подострым течением с преимущест-венным поражением почекСКВ с подострым течением с преимущест-венным поражением почек и наличиемНефротического синдромаСКВ с хроническим течением с поражениемпочек

17161515

8 13

ПФПФ+ЛЦФ

ПФПФ+ЛЦФ

ПО КМАП

ПФ+ЛЦФ

В качестве материала для сравнения использовали ретро-спективный анализ 37 историй болезни с достоверно установ-ленным диагнозом СКВ с лечением только традиционными ле-карственными средствами без применения ЭТ (группа 1а — СКВбез поражения почек, группа 16 — с поражением почек).

Показанием к проведению ЭТ при СКВ считали:• неэффективность предшествующей комплексной медикамен

тозной терапии;• высокую степень активности иммуновоспалительного про

цесса на фоне настойчиво проводимой базисной терапии;• развитие люпус-нефрита с формированием нефротического

синдрома;• наличие стероидной зависимости, требующей постоянного

повышения дозы ГКС с целью достижения контроля за активностью болезни;

• невозможность применения препаратов ГКС и цитостатиковиз-за наличия их побочных эффектов или осложненийосновного заболевания (артериальная гипертензия, ятроген-ное ожирение, инфекция, лейко- и тромбоцитопения и др.).Во всех случаях операции ЭГК осуществляли на фоне отработанной для конкретного больного и настойчиво проводимоймедикаментозной терапии. На первых этапах работы в комплексную терапию СКВ включали только ПФ. Столкнувшись спротиворечивыми данными об оптимальных режимах проведения ПФ при СКВ [43, 51, 52], апробировали и в дальнейшемиспользовали методику, согласно которой объем эксфузирован-ной плазмы составлял 30—40% ОЦП при скорости перфузии40—60 мл/мин. Курс лечения включал 3—5 операций с интервалом 2—3 дня.

Эффективность проведенного лечения оценивали по регрессииосновных клинических синдромов заболевания и динамике ла-бораторных показателей, полученных в результате общеклини-ческих анализов крови и мочи, биохимических (содержание сы-вороточного белка и его электрофоретических фракций, выра-женность острофазовых реакций в крови, уровень креатинина,азота мочевины, сывороточного железа, электролитов плазмыкрови) и иммунологических тестов. Токсичность плазмы опреде-ляли по миграционной активности лейкоцитов здорового донорав плазме больного (МАЛД) и по содержанию в крови молекулсредней массы (МСМ). У ряда больных оценивали функциона-

льное состояние гипофизарно-гонадной, гипофизарно-тиреоид-ной и гипофизарно-надпочечниковой систем.

Все больные жаловались на общую слабость, повышеннуюутомляемость. У половины больных выявлялась лихорадка, укаждой десятой пациентки она носила септический характер, уостальных отмечалась субфебрильная температура. У 17,8% па-циенток зафиксировано понижение массы тела на 8—11 кг в те-чение последних нескольких месяцев.

При поступлении в клинику у большинства больных (69%)наблюдали люпус-артрит, проявляющийся преимущественнымпоражением мелких суставов кистей, лучезапястных и голено-стопных суставов и сопровождающийся у некоторых больныхмиалгиями и оссалгаями. У 64,3% больных отмечалось пораже-ние кожи в виде «бабочки» [30] и эритематозных изменений дру-гой локализации. Энантема на твердом небе и щеках зафиксиро-вана у 8 из 82 пациенток, у всех включенных в исследова-ние — явления фотосенсибилизации. Трофические расстройствав виде выпадения волос, деформации и ломкости ногтей выявле-ны у 7 обследованных.

Клинические признаки поражения серозных оболочек (дву-сторонний экссудативный плеврит, полисерозит) установлены у28,6% пациенток, поражения сердца в виде очагового или диф-фузного миокардита выявлены у 21,4% больных. Сосудистые по-ражения характеризовались синдромом Рейно у 22,6% больных,повышенной холодочувствительностью, стойким цианозом па-льцев кистей, «мраморностью» кожи — у 15,5% пациенток.

Поражение почек констатировано у 51 из 84 больных. У 10 изних оно проявлялось изолированным мочевым синдромом, у 27протекало по типу диффузного гломерулонефрита с небольши-ми отеками, гипертензией, выраженным мочевым синдромом. У14 обследованных люпус-нефрит проявлялся картиной нефро-тического синдрома, который характеризовался значительнымиотеками вплоть до анасарки, гипертензией, массивной протеи-нУрией, цилиндрурией, гипопротеинемией, гиперхолестерине-мией, а2-микроглобулинемией.

Нейролюпус выявлен у 38,1% больных. Его проявления ха-рактеризовались самой разнообразной церебральной симптома-тикой — от головной боли в виде классической мигрени до пси-хических нарушений. У некоторых больных отмечались судоро-ги, поражения периферических нервов, припадки эпилепсии.

При изучении показателей периферической крови часто диагно-стировали анемию различной степени выраженности нормох-ромного и гипохромного типа, лейкопению с колебаниями ко-личества лейкоцитов от 1,2 до 3,9 • 109/л крови. ВозрастаниеСОЭ выявлено у всех больных: у 28 величина этого показателяколебалась в пределах от 24 до 40 мм/ч, у 46 — от 41 до 60 мм/ч, у10 пациенток превышала 60 мм/ч. Эритроцитурия — от единичныхэритроцитов до 15—20 в поле зрения — встречалась у всех больных.

У всех обследованных установлены изменения показателейвоспалительного процесса и его активности. Так, выраженностьреакции на СРВ колебалась от следовых количеств до ++++,уровень фибриногена и сиаловых кислот составлял соответст-венно 5,75—8,5 г/л и 200—320 Ед. У всех больных также наблю-дали диспротеинемию, проявляющуюся гипоальбуминемией и гипер-глобулинемией. У 34,1% пациентов выявляли снижение уровнясывороточного железа (6,8—10,2 мкмоль/л), что в совокупностис другими показателями расценивали как проявление активно-сти волчаночного процесса.

Нарушения иммунного статуса выявлены у всех больных.Статистически значимое изменение уровня иммуноглобулиновклассов A, G, М, отражающее функциональное состояние В-лим-фоцитов, зафиксировано у 2/3 больных. Однако, патологиче-ских изменений содержания IgE в крови не выявили ни у одногоиз обследованных. У части пациентов установлено повышениеа2-микроглобулина до 3150-9420 мкг/л крови. Повышенноесодержание ЦИК обнаружено у всех больных и составляло74-242 Ед. У 38,1% больных одновременно установлено сниже-ние уровня С3-компонента комплемента (0,35-0,58 г/л). Раз-нонаправленный характер иммунологических показателей обуслов-лен, вероятно, различиями в продолжительности заболевания,выраженности воспалительного процесса и характера проводи-мой терапии.

LE-феномен (гематоксилиновые тела, розетки, LE-клетки)выявлен у 58,3% больных клинически диагностированной СКВ исоставлял более 150%, АНФ в титре от 1:64 до 1:1024 выявленпочти у 2/3 (54,8%) больных. У значительной части обследован-ных обнаружены антитела против отдельных элементов кро-ви — антилейкоцитарные и антитромбоцитарные. Более чем У10% пациенток установлено наличие в крови антител к тканищитовидной железы в титре 1:40—1:160.

Свидетельством развития у больных синдрома эндогеннойиНтоксикации являлось снижение миграционной активностидейкоцитов донора в плазме больных (так называемой МАЛД)д0 уровня 820—900 мкм. Этот критерий считается интегральнымбиологическим показателем выраженности ЭнИ. У некоторыхбольных, кроме того, возрастал уровень накопления МСМ вплазме крови, при этом из всего определяемого спектра МСМдостоверно повышались лишь фракции, выявленные спектро-фотометрией при длинах волн 262, 274 и 286 нм.

Включение ПФ в комплексную терапию больных СКВ приво-дило к регрессии основных синдромов заболевания, длительностьсохранения которых от начала терапии существенно превосходилапоказатели соответствующей группы сравнения. Следует отметить,что наиболее ранним признаком положительного действия ПФстало уменьшение явлений интоксикации (снижение температурытела, уменьшение чувства разбитости и головной боли, улучшениесна, появление аппетита), которое наступало у больных непосред-ственно после 1-й операции ЭКГ или на следующий день посленее. В эти же сроки выявлялось отчетливое повышение МАЛД, чтов совокупности с клиническими данными свидетельствовало о де-токсикационном действии этого вида лечения. Ослабление эндо-генной интоксикации сопровождалось уменьшением активностивоспалительного процесса, что подтверждалось снижением уровняпоказателей острой фазы (СРВ, фибриноген, сиаловые кислоты,альфа2- и у-глобулины), LE-клеточного феномена, АНФ и ЦИК,повышением содержания Сз-компонента системы комплемента.

Поскольку у больных, леченных только медикаментознымипрепаратами, показатели активности иммуновоспалительногопроцесса достигали аналогичного уровня не ранее 7-9-го дня от на-чала лечения, выявленные сдвиги лабораторных критериев мож-но объяснить только воздействием ПФ. Последующие операцииЭКГ приводили к дальнейшему возрастанию или нормализацииМАЛД одновременно со снижением активности воспалительногопроцесса. Причем временная динамика нормализации лаборатор-ньгх показателей больных, леченных применением ПФ, существен-но превосходила таковую у пациентов группы сравнения.

Степень снижения ЦИК зависела от их исходного содержа-ния в крови, т.е. чем выше исходное значение показателя, темзаметнее было его снижение, в некоторых случаях ЦИК снижа-лись на 47-52% от исходного уровня. Такое выраженное сниже-

ние ЦИК после одной операции трудно объяснить только ихэлиминацией посредством афереза. По всей вероятности, насту-пившее в процессе ПФ ослабление эндогенной интоксикацииприводило к разблокированию элиминирующих механизмов, вчастности фагоцитирующей системы, вследствие чего улучша-лась ее функция и тем самым усиливался естественный клиренсЦИК. На возможность такого механизма снижения уровня ЦИКуказывает в своей работе Л.И. Дворецкий и соавт. [9], а косвен-ным подтверждением его существования является установлен-ное нами увеличение показателя фагоцитарной активности ней-трофилов, наступавшее после проведения ПФ.

Следствием детоксикационного действия ПФ является и из-менение других иммунологических показателей. По даннымС.С. Zielinski, В.Г. Цуман и соавт., эндогенная интоксикация уг-нетает Т-клеточный иммунитет путем блокирования токсичес-кими веществами систем, ответственных за защиту организма[29, 61]. Можно предположить, что экстракорпоральная деток-сикация приведет к снятию этой блокады, а, следовательно, и кстимуляции механизмов, угнетение функций которых до началалечения выявлено более чем у половины больных. Полученныерезультаты подтвердили это предположение — в процессе при-менения ПФ отмечалась нормализация или устойчивая тенден-ция к нормализации уровня Т-лимфоцитов, отчетливо улучша-лась их функциональная активность по результатам РТМЛ сФГА, Кон-А и нДНК (табл. 3.2).

Таблица 3.2Динамика токсичности крови и показателей Т-клеточного иммунитета в

процессе курсового применения плазмафереза

Показатели До лечения После лечения

МАЛД, мкм 863,6+9,3 1240,0±3,7*Т-лимфоциты, % 51,2±3,4 68,5+2,4*РТМЛ с ФГА, % 95,4±2,0 65,5±1,3*РТМЛ с Кон-А 103,4±4,9 75,6±1,6*РТМЛ с ДНК, % 115,6+3,0 108,2±2,0*

* Достоверность различий с показателями в группе сравнения.

В то же время иногда наблюдали и парадоксальное действиевводного ПФ в случаях с выраженной гиперактивацией иммун-

ного ответа, характеризовавшейся повышением в крови уровнясывороточных иммуноглобулинов и АНФ. В процессе дальней-шего курсового применения ПФ наступало существенное сни-жение повышенного уровня иммуноглобулинов в плазме крови,снижался титр АНФ. При этом в интервалах между операциямисодержание иммуноглобулинов в крови таких пациентов вновьповышалось, но к исходному уровню уже не возвращалось.

Это свидетельствует о том, что снижение плазменной кон-центрации иммуноглобулинов можно связать не только с про-стой элиминацией этих маркеров, их механическим удалением,но и с нарушением их синтеза. Вероятно, нормализация количе-ства и улучшение функциональной активности Т-лимфоцитов,наступавшие после ПФ, оказывают сдерживающее влияние напродукцию патологических аутоантител В-клетками. Следовате-льно, ПФ в данной ситуации проявлял себя как эффективнаяиммуномодулирующая процедура, нормализующая многие зве-нья нарушенного иммунитета с повышением сниженных и сни-жением повышенных показателей.

В процессе лечения ПФ также отметили существенную дина-мику Сз-компонента, занимающего ключевые позиции в системекомплемента при формировании иммунного ответа. Как из-вестно, Сз-компонент, активируясь классическим и альтерна-тивным путем, принимает участие в реакциях антиген-антитело;по степени его утилизации судят о выраженности аутоиммунныхпроцессов [16]. Результаты наших исследований это подтверди-ли—у большинства больных уровень Сз-компонента компле-мента был снижен, причем наиболее выраженную гипокомпле-ментемию (0,35—0,44 г/л) выявляли при наиболее высоком со-держании в крови больных ЦИК. На фоне проводимого леченияпосле 2-й, а в некоторых случаях даже после 1-й операции ПФнаступало отчетливое повышение содержания Сз-компонентакомплемента. К завершению лечения у большинства больныхэтот показатель достигал нормального значения. Во всех случаяхего повышение сопровождалось улучшением самочувствия, сни-жением уровня ЦИК и IgG, исчезновением антилейкоцитарных иантитромбоцитарных антител, что свидетельствовало о паде-ниииммунной напряженности и адекватной реакции организма напроводимое лечение.

Следовательно, элиминация избытка продуктов иммунногоРеагирования и детоксикация создавали благоприятные условия

для иммунокоррекции и снижения интенсивности иммунопато-логических реакций. В то же время наряду со случаями высокойэффективности ПФ, когда отчетливая тенденция к клинико-ла-бораторному улучшению намечалась после 1—2 операций ЭГКмы столкнулись с вариантами крайне незначительной динамикиклинических проявлений болезни.

У таких пациентов наблюдали лишь слабо выраженное улуч-шение общего состояния, а регрессия главных клинических син-дромов СКВ — кожного, сосудистого, суставного и полисерози-та — не выявлялась. Изменение лабораторных показателей так-же было недостаточно выраженным. Сопоставление исходныхлабораторных данных больных с эффективным и неэффектив-ным ПФ показало, что в первых случаях наблюдалось выражен-ное повышение ЦИК и иммуноглобулинов классов М и G, атакже умеренная лимфопения либо тенденция к ней. Количест-венные и функциональные характеристики Т-лимфоцитов не-значительно отклонялись от нормальных значений.

При неэффективности ПФ были иными и исходные дан-ные — нормальное или повышенное количество лимфоцитов вкрови при одновременном угнетении функции Т-лимфоцитов вРТМЛ с основными митогенами, увеличение ИРИ за счет преоб-ладания теофиллинрезистентных лимфоцитов. Повышение уров-ня ЦИК и иммуноглобулинов в плазме было отчетливо менеевыраженным, чем в предыдущей группе. В то же время различийв уровне токсичности крови и активности патологического про-цесса у больных сопоставляемых групп не установили. Выявлен-ные различия в исходном иммунологическом статусе следовалообъяснить либо воздействием предшествующего лечения, кото-рое, впрочем, существенно не различалось, либо скорее разли-чием механизмов развития заболевания, обусловленных генети-ческой гетерогенностью больных, вошедших в эти группы, о чемсвидетельствуют некоторые показатели [22, 28]. Анализируя влия-ние ПФ на иммунологические показатели, установили, что егоприменение приводило главным образом к коррекции расстройствгуморального звена иммунитета, тогда как воздействие на имму-нокомпетентные клетки, играющие ведущую роль в патогенезеСКВ, оставалось минимальным. Этим, по-видимому, и следуетобъяснить неодинаковую эффективность курсов ПФ при раз-личных исходных иммунологических показателях.

Исходя из сказанного, ПФ дополнили в случаях его недоста-точной эффективности применением лейкоцитафереза, кото-рый позволял выполнять используемые для целей ЭГК фрак-пионаторы крови. В ходе плазмолейкоцитафереза (ПЛЦФ) на-пяДУ с эксфузией плазмы удаляли лимфоциты в количестве4 5-7,0 • 109/л за операцию (группа 2). На первых этапах иссле-дований ПЛЦФ применяли после констатации неэффективно-сти ПФ, т.е. после первых 2—3 операций ПФ. В дальнейшем приналичии соответствующих исходных лабораторных показателей(нормальное или повышенное содержание лимфоцитов, нару-шение функциональной активности Т-лимфоцитов, изменениесостояния их субпопуляций и др.) сразу начинали лечение сПЛЦФ, при необходимости дополняя его ПФ в дальнейшемкурсе ЭГК.

Полученные клинико-лабораторные данные показали, чтозамещение в курсе ЭГК при СКВ стандартного иммунокорриги-рующего ПФ начальным ПЛЦФ отчетливо повысило эффектив-ность проводимого в дальнейшем эфферентного лечения. Ужепосле 1-й операции ПЛЦФ, которая проводилась через 2—3 дняпосле последнего ПФ, клиническое улучшение отмечали у всехбольных с неэффективным предшествующим ПФ. В тех случаях,когда лечение начинали с ПЛЦФ, клинический эффект ЭГКбыл близок к тому, что наблюдали при эффективном вводномПФ. Более того, при курсовом применении ПЛЦФ отмечали бо-лее выраженные сдвиги иммунологических показателей, чем этонаблюдалось при «чистом» ПФ.

Так, уже после 1-го ПЛЦФ снижалось исходно повышенноеколичество лимфоцитов. К каждой последующей операции ихабсолютное и относительное количество нарастало, не достигая,однако, исходных значений, а после завершения курса ПЛЦФнормальное или близкое к норме количество лимфоцитов в пе-риферической крови констатировано у всех больных. Содержа-ние Т-лимфоцитов в крови практически не изменялось, а ихпервоначально сниженная функциональная активность повы-шалась, в большинстве случаев достигая нормального уровня.Сравнение влияния ПФ или ПЛЦФ на динамику состояния хел-ПеРной и супрессорной субпопуляций Т-лимфоцитов показало,что если ПФ практически не влиял на субпопуляционный составТ-Клеток и их соотношение, то при ПЛЦФ отмечено существен-ное возрастание доли теофиллинчувствительных лимфоцитов

(супрессоров), что приводило к снижению, а в некоторых случа-ях—и нормализации ИРИ.

Объяснение причин устранения дефицита Т-супрессоровпод влиянием таких вариантов ЭТ представляется довольно труд,ным. Тем не менее, исходя из известных сведений о возможно-сти изменения поверхностного фенотипа Т-лимфоцитов, ха-рактерного для Т-хелперов на фенотип Т-супрессоров, можнопредположить, что при проведении иммунокорригирующих опе-раций ЭГК может изменяться соотношение лимфокинов и дру-гих регуляторов активности иммунокомпетентных клеток, спо-собствующих трансформации Т-хелперов в Т-супрессоры. Кро-ме того, известно, что содержание последних уменьшается подвлиянием эндогенных токсических субстанций, вирусов, анти-лимфоцитарных антител [17].

Следовательно, снижение токсичности крови, наступающеепосле афереза, а также удаление антилейкоцитарных антител,вместе с которыми, по всей вероятности, элиминируются и ан-тилимфоцитарные, должно приводить к увеличению содержа-ния в крови Т-супрессоров, которые, как известно, являютсяфакторами, тормозящими развитие различных иммунных реак-ций. Этим частично и следует объяснить клиническую эффек-тивность в данной ситуации ПЛЦФ, наступающую после неэф-фективного ПФ. Можно также предположить, что достаточная входе операции элиминация лимфоцитов, ответственных за тка-невое повреждение при СКВ, и, по закону обратной связи, заме-щение их новым, менее агрессивным клеточным пулом, снимаетрезистентность заболевания к фармакотерапии и приводит кчеткому клиническому улучшению.

Результаты, полученные в процессе изучения влияния мето-дов ЭТ на состояние эндокринного профиля больных СКВ, по-зволяют рассматривать также в качестве факторов, способст-вующих реализации терапевтического эффекта гемафереза прииммунозависимых заболеваниях, и некоторые гормональные сдви-ги. Даже немногочисленные гормональные сдвиги, выявленныев системе гипофиз-гонады при исследовании базального уровнягормонов и их динамика в процессе применения данного вари-анта ЭТ, представляются важными. Они подтверждают имею-щиеся сведения о том, что дисбаланс факторов этой системы, в

частности дефицит андрогенов, является одной из причин, преД-

роасполагающей к развитию СКВ либо усугубляющейтяжесть уже существующей болезни [23, 49, 56].

В проведенных исследованиях изменения эндокринного ста-туса проявлялись повышением уровня гонадотропинов в крови,нарушением нормального взаимодействия центрального и пери-ферического звеньев цепи гипофиз-гонады, снижением содер-жания тестостерона, увеличением соотношения прогестерон/те-стостерон. Низкий уровень тестостерона во всех наблюденияхбыл сопряжен со снижением содержания Т-лимфоцитов и ихфункциональной активности, а в некоторых случаях — и Т-су-прессоров. Такие же или близкие к ним результаты полученыТ.Ю. Синяченко и соавт., М. Cutolo et al. и др.[23, 33].

Применение ПФ, как и его сочетания с ЛЦФ, у этих боль-ных приводило наряду с отчетливым улучшением клиническойсимптоматики к повышению до нормального значения содержа-ния тестостерона в крови при снижении уровня фолликулости-мулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, нор-мализации количества Т-лимфоцитов и улучшению их функции,положительной динамике АНФ, комплементарной активностисыворотки и других иммунологических показателей, отражаю-щих активность этого заболевания. Таким образом, динамикаклинико-лабораторных проявлений СКВ при использованииЭГК в принципе соответствовала динамике показателей при ле-чении таких больных андрогенами.

Полученные результаты подтверждают данные литературы озащитном действии андрогенов на развитие аутоиммунных про-цессов, а следовательно, и указывают на целесообразность испо-льзования ЭТ, в частности, ПФ и его сочетания с ЛЦФ дляУстранения гормонального дисбаланса. Это представляется важ-ным еще и потому, что применяемые в настоящее время средст-ва патогенетической терапии не только не устраняют гормональ-ный дисбаланс, являющийся важным патогенетическим факто-ром в развитии СКВ, но при определенных условиях способныего углубить. Об этом свидетельствуют работы М. Kirschner et al.,Z. Lazowski et al. и др., согласно которым ГКС подавляют про-дукцию тестостерона, а цитостатики, в частности циклофосфа-миД, угнетают выработку ФСГ и ЛГ [48, 50].

Еще одним фактором, способствующим реализации лечеб-ного действия ЭТ, является коррекция нарушений реологиче-ских свойств крови у больных данной категории. Этому направ-

лению посвящены многочисленные сообщения о том, что нару.шение реологических свойств крови должно рассматриваться вкачестве одного из факторов патогенеза СКВ. По данным Т.Т. Ло-скутовой и соавт., повышение вязкости крови, позволяющеепредполагать наличие указанных нарушений в системе микро-циркуляции, обнаружено у 75% больных СКВ, и оно связано свыраженностью иммунологических нарушений у них, в частно-сти с повышенным уровнем иммунных комплексов и IgG [15],Клиническим отражением нарушений гемореологии при этомзаболевании считается наличие васкулита, выраженность кож-ного, почечного и других волчаночных синдромов, выявляемыхна фоне высокого содержания в крови ЦИК, иммуноглобули-нов, фибриногена. Поэтому можно полагать, что благоприятнаядинамика этих показателей определяет гемореокорригирующеедействие ПФ, как и его сочетания с ЛЦФ.

Больных с наличием люпус-нефрита следует выделять в отде-льные группы. Результаты лечения этих больных оказались не-однозначными и зависели от характера исходного пораженияпочек. В тех случаях, когда почечные изменения не являлись до-минирующими в течении болезни и характеризовались умерен-ной протеинурией (не более 1 г/сут), патологическим мочевымосадком (с микрогематурией до 10—15 эритроцитов в поле зре-ния, единичными гиалиновыми цилиндрами), выявляемыми нафоне выраженного кожного, суставного синдромов, серозита ипоражения нервной системы, включение ЭТ в комплексное ле-чение СКВ купировало мочевой синдром более чем у половиныбольных.

У пациентов с наличием активного нефрита без нефротиче-ского синдрома, когда наряду с экстраренальными синдромамиотмечались отеки на лице и конечностях, гипертензия и болеевыраженный мочевой синдром, ЭТ приводила к устранению бо-льшинства клинических синдромов болезни, но оказывала ме-нее выраженное воздействие на динамику мочевого синдрома,купировать который в процессе лечения не удалось ни у однойбольной.

Наиболее тяжелым и серьезным осложнением люпус-нефри-та оказался нефротический синдром. У таких пациентов предше-ствовавшая терапия препаратами ГКС и цитостатиками, направ-ленная на подавление иммунного конфликта, лежащего в основеэтого состояния, оказалась неэффективной. У некоторых из них

наблюдали осложнения такого базисного лечения, что делает да-льнейшую терапию этими препаратами небезопасной. В то жеиремя у всех больных отмечали низкое содержание сывороточ-ного белка, что создавало опасность нарастания гипопротеине-мии на фоне операций ЭГК на основе ПФ, а следовательно, иусугубления отечного синдрома. Применение донорской плазмыили даже альбумина для плазмозамещения создавало опасностьдополнительной антигенной нагрузки и могло осложнить тече-ние болезни. Тем не менее, учитывая тяжесть состояния, высо-кую активность патологического процесса и устойчивость к про-водимой терапии, приходилось принимать решение о включе-нии в комплексное лечение и этих больных методов ЭГК.

В процессе такого лечения было установлено, что ПФ и егосочетание с ЛЦФ оказалось в той или иной степени полезнымлечебным мероприятием для всех больных. После курса аферезау них исчезала анасарка, уменьшались отеки, явления общей ин-токсикации и сердечной недостаточности, снизилось системноеартериальное давление. Вопреки ожиданиям, существенного уг-лубления гипопротеинемии не наблюдали. Более того, у двух па-циентов наметилась отчетливая тенденция к нарастанию уровнясывороточного белка. Одновременно устранялась гиперхолесте-ринемия и гиперфибриногенемия, нормализовались другие по-казатели активности волчаночного процесса (СОЭ, СРБ, уро-вень сиаловых кислот, LE-клеток, АНФ).

Более резистентным оказался мочевой синдром. Только ино-гда непосредственно после завершения курсов ЭГК отмечали су-щественное снижение протеинурии и улучшение мочевого осад-ка. У остальных пациенток, продолжавших после завершенияЭТ прием ГКС и цитостатиков, патологические изменения мочисохранялись на протяжении 8—12 дней, несмотря на купирова-ние клинических признаков нефротического синдрома и сниже-ние клинической активности СКВ. Лишь затем наступало посте-пенное снижение протеинурии, которая при выписке составилав среднем 0,51 г/сут. Добиться полного купирования мочевогосиндрома за время стационарного лечения не удалось ни у однойбольной.

Следовательно, клинико-лабораторная эффективность кур-с°вого применения ПФ и ПЛЦФ у больных СКВ с наличиемлюпус-нефрита была отчетливо менее выраженной, чем у боль-ных без поражения почек.

Однако при сравнении результатов лечения преимуществобольных с включением ЭТ в программу их лечения оказалосьбесспорным — так, заметное снижение выраженности отечногосиндрома наступало уже после 1-й операции ЭГК, т.е. по суще_ству на второй день лечения, в то время как при традиционныхпрограммах терапии подобные изменения наблюдались не ранее8—9 дней лечения. Близкие к этим различия отмечены и в дина-мике мочевого синдрома.

В ряде случаев для купирования нефротического синдромаприменяли плазмообмен криосорбированной аутоплазмои (ПОКСАП). При проведении курса лечения с применением этойоперации постепенно достигали замены всего расчетного О ЦПна криосорбированную аутоплазму, из которой путем комбина-ции температурных и сорбционных режимов обработки удалялипатогенетически значимые компоненты. Первую, вводную вкурс ЭТ, операцию проводили по обычной методике ПФ с уда-лением 30—40% ОЦП и возмещением плазмоэксфузии кристал-лоидными растворами. При последующих операциях осуществ-ляли плазмообмен с замещением удаленной плазмы, в значи-тельной части модифицированной аутоплазмои по принципу«эксфузия-аутотрансфузия». Кроме аутоплазмы, в трансфузион-ную программу операций ЭГК входили только кристаллоидныерастворы. За курс ПО КСАП обменивали 1,5—2,5 ОЦП, интер-вал между плазмообменами составлял 2—3 дня.

Установлено, что такой вариант ЭКГ существенно не отли-чался от ПФ и его сочетания с ЛЦФ по непосредственному воз-действию на основные клинические проявления болезни и лабо-раторные тесты. Исключение составляла лишь динамика содер-жания сывороточного белка и сывороточного альбумина. Прииспользовании в качестве основы программы ЭТ для лечениябольных с СКВ курсового применения ПО КСАП показателиобщего белка сыворотки крови к моменту завершения курса со-ставляли 56,6+1,8 г/л, из них 26,5+0,3% альбумина (во всех слу-чаях достоверно выше, чем при курсовом применении обычногоПФ, р<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при этихоперациях наряду с сохранением присущего ПФ и ПЛЦФ деток-сикационного и иммунокоррегирующего действия существенноснижается риск развития гипопротеинемии и усугубления отеч-ного синдрома. Следовательно, при активном волчаночном неф-

рите, осложненном нефротическим синдромом, в случаях с резковыраженной исходной гипопротеинемией предпочтение должно от-даваться именно ПО КСАП.

Важным показателем качества терапии является снижение впроцессе ее проведения количества принимаемых лекарствен-ных средств. Как и при РА, при СКВ речь идет прежде всего оГКС, ибо несмотря на все полезные в данной клинической ситу-ации качества они способны даже в небольших дозах вызыватьзаметные побочные эффекты: ульцерогенное и диабетогенноедействие, развитие неадекватных реакций на стрессовые нагруз-ки и др. Поэтому стремление к уменьшению дозы препаратовГКС до той минимальной дозы, при которой они бы оказывалиспецифическое лечебное действие и не вызывали побочных ре-акций, должно считаться оправданным.

Коррекцию доз гормональных и цитостатических препаратовследует проводить с учетом динамики клинических симптомов илабораторных тестов, исходной дозы препаратов, длительностиих применения и наличия побочных реакций. За время стацио-нарного лечения суточная доза преднизолона была снижена уподавляющего большинства больных в среднем на 19,4+1,7 мг.Лишь в единичных случаях, сохраняя на прежнем уровне под-держивающую дозу ГКС (10—15 мг/сут), полностью отменилицитостатики в связи с проявлениями их побочных действий.Снижение дозы преднизолона на 2,5—5,0 мг проводили, как пра-вило, на следующий день или через день после каждой операциипри констатации благоприятной клинико-лабораторной дина-мики заболевания, а спустя 5—7 дней — после завершения курсаафереза еще на 5 мг.

При такой схеме отмены ГКС ни в одном случае не отмеченоухудшения состояния больных, требовавшего медикаментозногокупирования. Это позволило предположить, что ПФ и его соче-тание с ЛЦФ существенно повышает эффективность терапииГКС. Подчеркнем еще раз, что вследствие активной элимина-ции из крови ЦИК, иммуноглобулинов, прочих компонентовиммунопатологических реакций усиливается их поступление изтканей в кровеносное русло, в результате чего уменьшается вы-Раженность аутоиммунного воспаления в тканях, а следователь-Но, и потребность в противовоспалительном и иммунодепрес-сивном воздействии. Возможно, что вследствие детоксикаци-

онного действия ПФ происходит деблокирование клеточныхрецепторов к ГКС.

Следовательно, ПФ, ПФ в сочетании с ЛЦФ и ПО КСАП яв-ляются патогенетически обоснованными и высокоэффективнымикомпонентами лечения СКВ с подострым течением, что подтверж-дается более быстрым и значительным улучшением общего со-стояния больных, уменьшением выраженности основных кли-нических синдромов заболевания и лабораторных показателейактивности патологического процесса по сравнению с традици-онной медикаментозной терапией.

Результаты комплексного лечения больных с хроническим те-чением СКВ оказались значительно хуже, чем с подострым, чтосвязано прежде всего с характером кожных, суставных и висце-ральных изменений, наступавших к моменту проведения ЭТ. Увсех наблюдаемых нами больных длительный период моносиндром-ного течения заболевания сменился полисиндромным. Сфор-мировалась отчетливая тенденция к переходу воспалительногопроцесса в склеротический, отражением чего явилось развитиедеформирующего полиартрита, адгезивных серозитов, карди-осклероза, хронического нефрита с элементами ХПН. Лабора-торные показатели зависели от выраженности обострения и от-ражали активность процесса. Поэтому вполне естественно, чтоприменение ПФ и его сочетания с ЛПФ в указанных ситуацияхсущественно не могло улучшить функцию пораженных органов,а лишь способствовало снижению активности воспалительногопроцесса. При минимальной активности патологического про-цесса применение ЭТ в комплексной программе лечения резуль-татов не давало. В связи со всем изложенным о СКВ с хрониче-ским течением, считаем применение методов ЭТу больных даннойкатегории нецелесообразным.

Наряду с непосредственной оценкой проведенного лечениядостоверным критерием его эффективности являются отдален-ные результаты, которые определяются выживаемостью, часто-той рецидивов, степенью физической и социальной реабилита-ции больных. Они прослежены у значительной группы больныхСКВ на протяжении 3-6 лет. Анализ полученных результатовпоказал, что после 1-го курса афереза у больных СКВ с подострымтечением без поражения почек безрецидивный период продол-жался в течение 8,3±0,5 мес. В эти сроки состояние больныхоставалось удовлетворительным, суточная доза ГКС не только

не увеличивалась, но в ряде случаев снижалась на 5-10 мг. Еслидо включения в лечение ЭТ рецидивы заболевания у этих боль-ных наступали обычно через 3,5—5 мес и приводили к неуклон-ному его прогрессированию, то обострения после афереза сталине только более редкими, но и значительно мягче по клиничес-кой симптоматике. Они проявлялись возобновлением кожного исуставного синдромов, некоторой астенизацией, тахикардией,субфебрильной температурой.

Лабораторные изменения характеризовались главным образомвозрастанием воспалительных показателей активности патологиче-ского процесса и незначительными иммунными сдвигами. Припроведении повторных курсов ЭТ ремиссия достигалась без увели-чения суточной дозы ГК и назначения ЦС. Межрецидивный периодсохранялся в среднем 10,2±0,4 мес. После чего вновь проводиликурс ЭТ, включающий 3—4 операции в сочетании с внутривен-ным введением трентала или агапурина, а в случаях необходимо-сти — назначением НПВП, симптоматических средств. Такаятактика ведения больных позволяла своевременно обрывать ре-цидивы заболевания, снижать или сохранять на минимальномуровне активность процесса, поддерживать удовлетворительнуюработоспособность и качество жизни больных. При 3—6-летнемнаблюдении за этими пациентами признаков прогрессированияболезни не установлено, а отсутствие рецидивов у некоторых изних в течение 1—1,5 лет дает основание констатировать достиже-ние стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Что касается отдаленных результатов лечения больных СКВ спочечным синдромом, то они, как и непосредственные результаты,зависели от степени выраженности исходного поражения почек.У больных с минимальными почечными изменениями, проявлявши-мися лишь мочевым синдромом, отдаленные результаты былиблизкими к таковым у больных СКВ без поражения почек. Реци-дивы заболевания протекали у них либо без мочевого синдрома,либо характеризовались транзиторной протеинурией в следовыхколичествах, исчезавшей после повторного курса ЭТ. Неодно-кратно проводимые в течение 3,5—5 лет радиоизотопная реног-рафия, проба Реберга, определение а2-микроглобулина в кровисвидетельствовали об отсутствии у этих больных каких-либопризнаков нарушения основных почечных функций, а, следова-тельно — и об отсутствии прогрессирования заболевания.

У пациентов с более выраженными ренальными и экстраре-нальными проявлениями СКВ отдаленные результаты лечениясущественно отличались: лишь у 2 больных с подострым течени-ем в процессе повторных курсов ПФ и ПЛЦФ удалось ликвиди-ровать протеинурию и добиться ремиссии в течение 8—8,5 мес. Узначительного числа больных изменения в анализах мочи и фун-кционального состояния почек сохранялись на уровне, достиг-нутом после 1-го курса ПФ, либо незначительно улучшались безувеличения суточной дозы ГКС.

Лишь у одной пациентки повторные курсы ЭТ, проводимыена фоне интенсивной гормональной и цитостатической тера-пии, оказались малоэффективными: у нее наблюдали прогресси-рование артериальной гипертензии и усиление мочевого синд-рома.

Таким образом, эфферентная терапия на основе иммунокор-ригирующего центрифужного аппаратного ПФ и его вариантов сцитаферезом является патогенетически обоснованным и высо-коэффективным компонентом комбинированного лечения СКВс подострым течением. Включение ПФ или, по необходимости,его сочетание с ЛЦФ в комплексную терапию больных с хрони-ческим течением СКВ следует считать нецелесообразным.

Существует еще одно направление в проблеме СКВ, в кото-ром использование ЭГК играет решающую роль в достиженииустойчивой ремиссии. Это так называемый антифосфолипид-ный синдром (АФС), который иногда имеет авторское названиепо имени G.R.V.Hughes, впервые описавшего его в 1986 г. По со-временным представлениям [Решетняк Т.М. и др., 1998], этотсиндром включает в себя три группы симптомов:

• основные клинические признаки — рецидивирующие артериальные или венозные тромбозы, привычное невынашиваниебеременности, тромбоцитопения;

• дополнительные клинические признаки — сетчатое ливедо, неврологические проявления (мигрень, хорея, эпилепсия), хронические язвы голеней, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, иногда клапанные поражения сердца;

• серологические маркеры — антикардиолипиновые антитела(АКА IgG и АКА IgM) и так называемый волчаночный антикоагулянт (ВА), фактор ингибирования свертывания крови invitro, но в силу неясных пока причин ассоциирующийся стромбофилией in vivo.

Диагноз АФС можно поставить при наличии одного изосновных клинических симптомов или двух и более дополните-льных симптомов при обязательном присутствии в крови АФАили ВА. RA. Andersen и соавт. [1986] отметили возможность раз-вития АФС без признаков СКВ. Этот вариант получил названиепервичного АФС, для которого будет отчетливый приоритет не-врологической патологии. Он сопровождается транзиторнымиишемическими атаками и инфарктами мозга, мигренью и эпи-лепсией, зрительной нейропатией и хореей, миелитом и полира-дикулоневритом Гийена-Барре. Наконец, возможен редкий ва-риант АФС с очень быстрым развитием органных дисфункций,который носит названия «катастрофического АФС».

Ведущие пусковые факторы и патогенез АФС на фоне СКВпозволяют сформулировать основные принципы лечения и про-филактики рецидива этого синдрома. Полная программа веде-ния больных с АФС преследует три цели: подавление выработкиАФА, удаление АФА и профилактику рецидивов тромбозов и ак-тивности СКВ. Первая задача решается длительным применени-ем кортикостероидов с антиагрегантами (малые дозы ацетилса-лициловой кислоты) и цитостатиков (препарат выбора — цик-лофосфан). Однако реального снижения уровня АФА удаетсядостичь только при длительном их применении, иногда до сум-марной дозы циклофосфана 12 г.

Удаление АФА обеспечивается применением методов ЭГК ипрежде всего ПФ на фоне пульсов циклофосфаном [DerksenRHW et al., 1987]. Существуют два решения в таком случае.Можно применять курсом иммунокорригирующий ПФ с пред-перфузионным переливанием свежезамороженной плазмы состартовой дозой гепарина [Калашникова Л.А., 1997]. Другой ва-риант — курс плазмообменов на КСАП как основной вариантопераций ЭГК условно селективной направленности, которыйможет быть применен и при катастрофическом АФС.

Профилактика рецидивов тромбозов включает длительноеприменение низкомолекулярного гепарина или гепариноидов всОчетании с антиагрегантами (дипиридамолом, олифеном илитиклопедином), препаратов дефибринирующего действия (анк-Р°Д) или периодического проведения курса гирудотерапии.

Динамика серологических показателей заставляет врача ста-вять вопрос о повторном курсе ЭГК еще до появленияосновных Клинических признаков.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯПри анализе данных литературы, посвященной проблеме ле-

чения системной склеродермии (ССД), встретились лишь еди-ничные сообщения о применении методов ЭТ. В 1981 году р.Dau и соавт. отметили положительный эффект от использованияПФ в сочетании с преднизолоном и циклофосфамидом у 14 из15 больных [36]. Год спустя D. Gouet осуществил ПФ у 3 боль-ных ССД, удаляя за сеанс плазму в количестве 5% массы тела сзамещением ее 5% раствором альбумина и свежезамороженнойплазмой. После завершения курса ПФ, проводимого на фоне ле-чения преднизолоном и иммунодепрессантами, у всех больныхотмечено уменьшение ригидности кожи, улучшение функциисуставов, исчезновение синдрома Рейно, стабилизация процессав легких и пищеводе [41]. О возможности уменьшения призна-ков висцеральной патологии у больных ССД при проведениикомплексной терапии с применением ПФ сообщает также A. Akes-son et al. [30]. Вместе с тем J. Degueker и соавт. не отметили выра-женного эффекта у больных со смешанной формой коллагенозас преобладанием склеродермии и легочного фиброза [37]. Отно-сительная редкость заболевания заставляет представить конк-ретные результаты комплексного лечения таких пациентов.

В наших исследованиях ПФ и его сочетание с ЛЦФ примене-ны у 36 больных ССД (34 женщины и 2 мужчин) в возрасте от 35до 59 лет с подострым (24) и хроническим (12) течением и давно-стью заболевания от 1 года до 8 лет. Во всех случаях диагноз за-болевания устанавливался на основании клинико-лабораторныхкритериев, предложенных Н.Г. Гусевой [8], у 10 больных под-твержден морфологически.

До поступления в клинику все больные проходили повтор-ные курсы медикаментозного лечения с использованием НПВП(26), препаратов никотиновой кислоты (18), ГКС (20), d-пени-цилламина — купренила (12), физиотерапевтических процедур(11). Показанием к применению ЭТ считали неэффективностьпредшествующей медикаментозной терапии, а также наличиеосложнений от лечения (артериальная гипертензия, стероидноеожирение, токсикодермия). Все экстракорпоральные операцииосуществляли на фоне медикаментозной терапии, включавшейГКС у 20 больных, d-пеницилламин у 10, сосудорасширяющиепрепараты у всех пациентов и НПВП средства — у 30 больных-

Результаты лечения оценивали в сравнении с эффективно-стью проводимой ранее терапии по регрессии основных прояв-лений болезни в процессе ЭТ, стабильности и длительности ре-миссии. Сопоставляли полученные результаты с показателями вгруппе сравнения, в качестве которой использовали ретроспек-тивный анализ историй болезни 13 больных с достоверно уста-новленным диагнозом ССД, лечившихся в клинике военно-по-левой терапии ВМедА традиционными методами без использо-вания ЭТ.

При поступлении в клинику больных ССД с подострым тече-нием у всех были выявлены поражения кожи, характеризовав-шиеся ее уплотнением и гиперпигментацией с участками депиг-ментации различной выраженности и локализации. У 10 па-циенток установлен характерный для данного заболевания фено-мен «перчатки», у 4 из них — изъязвления в области концевыхфаланг пальцев кистей. У 11 больных кожные изменения ло-кализовались на лице и проявлялись натяжением кожи, сглажи-ванием морщин, образованием радиальных складок вокруг губ.У 5 больных отмечалось диффузное уплотнение кожи спины,у 2 — поражение кожи голеней с ее выраженной пигментацией.У 6 пациенток определялась очаговая темно-бурая или коричне-вая окраска неуплотненной кожи груди и предплечий. Вазоспа-стические нарушения, проявлявшиеся типичным синдромомРейно в виде характерных кризов или повышенной холодочувст-вительностью и онемением пальцев кистей и стоп, носа или под-бородка, установлены у всех больных.

У 14 из 36 обследованных пациентов наблюдали артралгииразличной интенсивности и локализации, у 9 — диагностированполиартрит, проявляющийся выраженной болью, припухлостьюлоктевых, лучезапястных суставов и мелких суставов кистей,Резким ограничением их подвижности. В одном случае выявленпсевдоартрит с деформацией суставов кистей, возникшей вслед-ствие изменения периартикулярных тканей. У 6 больных сустав-ной синдром сочетался с мышечными изменениями в областисуставов, которые характеризовались уплотнением, напряжени-ем, уменьшением объема, снижением мышечной силы.

Среди висцеральных изменений преобладали поражения лег-кИх (9 больных) в виде пневмофиброза, адгезивного плеврита,Фонического бронхита. У 6 больных диагностирован карди-альный синдром, трактовавшийся как развитиесклеродермиче-

ского миокардиосклероза (так называемого «миокардоза» ПоН.Г. Гусевой). Поражения пищеварительного тракта выявлены у5 обследованных. Они характеризовались наличием эрозивногоэзофагита с рубцовой деформацией выходного отдела пищеводаи сужением его в нижней трети, а также хронического гастроду,оденита с явлениями гипотонии желудка и двенадцатиперстнойкишки.

У 6 из 36 больных основной группы выявлена неврологическаясимптоматика в виде головной боли, чувства тяжести и шума вголове, явлений радикулита. У 2 пациенток диагностирован син-дром Шегрена с характерной триадой — сухой кератоконъюнк-тивит, ксеростомия, воспаление слюнных желез. У 5 больных выяв-лены только 1 или 2 элемента этой триады, у 2 — установлено нали-чие аутоиммунного тиреоидита.

При исследовании периферической крови у всех пациентовконстатировано повышение СОЭ, иногда значительное (20—64 мм/ч).У 7 из 36 — умеренный лейкоцитоз, у 7 — абсолютный (3,1—3,5 • 10 9/л)лимфоцитоз. У всех больных отмечено повышение острофазо-вых реакций — уровень СРБ от 2+ до 4+, фибриногена — в пре-делах 5,0—8,25 г/л плазмы, сиаловых кислот сыворотки крови от200 до 260 Ед. Гипергаммаглобулинемия выявлена также у всех36 обследованных пациентов. У 8 из 10 специально обследован-ных установлено отчетливое повышение уровня оксипролинаплазмы до 10,8—13,2 мг/л (при норме 4,5—9,6 мг/л), что являетсяпоказателем значительных расстройств обмена коллагена. У всехбольных выявлены иммунные нарушения, выраженность кото-рых коррелировала со степенью активности патологическогопроцесса и тяжестью заболевания. Повышенное содержание вкрови ЦИК отмечено у всех больных, их уровень составлял72—206 Ед. Токсичность крови, определяемая по критерию МАДД,выявлена у 22 больных (650—880 мкм), причем наиболее выра-женное снижение миграции отмечали у пациенток с максималь-ной активностью патологического процесса.

Включение ПФ в комплексную терапию ССД с подостримтечением (14 обследованных) приводило к улучшению состоя-ния практически у всех больных. Оно проявлялось уменьшени-ем общей слабости, недомогания, головной и сердечной боли,астенических проявлений, исчезновением признаков воспале-ния суставов и уменьшением или прекращением артралгий, сУ-щественным уменьшением напряжения и отечности кожи на

лине и конечностях, снижением выраженности и продолжитель-ности периферического вазоспазма, заживлением длительно су-ществующих и резистентных к проводимой терапии изъязвле-ний в области концевых фаланг пальцев рук, отчетливым купи-рованием явлений дисфагии.

При сравнении динамики клинических проявлений ССД уэтих больных и пациенток, леченных только традиционными ле-карственными средствами, оказалось, что регрессия основныхсиндромов болезни в группе, леченной ПФ, была более значите-льной, наступала быстрее и у большего числа больных, что сви-детельствует о целесообразности включения данного вида ЭТ вкомплексное лечение заболевания.

Изучение динамики лабораторных показателей показало, чтоприменение ПФ не оказывало влияния на показатели краснойкрови и количества тромбоцитов, исходный уровень которых со-ответствовал норме. У больных с исходным лейкоцитозом коли-чество лейкоцитов в процессе лечения нормализовалось, тогдакак значимых изменений количества лимфоцитов в перифери-ческой крови не было. Лечение приводило к отчетливому сни-жению СОЭ. Уже после 1-й операции ЭГК этот показательснижался у всех больных в среднем на 18%, а к концу лечениядостигал нормального уровня. После каждой операции ПФ от-мечали снижение концентрации сывороточного белка у всех бо-льных, однако, оно не выходило за пределы нормальных значе-ний. У пациентов с исходной гипоальбуминемией в ответ на ЭТнаступало повышение концентрации сывороточного альбуминав среднем на 30%. Количество глобулинов в крови снижалосьглавным образом за счету-фракции (до 18,1±0,1%; p<0,01), в це-лом А/Г коэффициент нормализовался и составлял 1,4±0,04;(p<0,05). Аналогичной была динамика иммунобиохимическихпоказателей. После 1-го ПФ уровень показателей острой фазы вкрови (СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты) отчетливо снижался.К концу лечения только у 3 из 14 больных отмечали незначительноепревышение нормального уровня фибриногена (4,25—4,5 г/л) иРеакции на СРБ, не превышающей 1+. У этих же пациентовимело место и незначительное повышение уровня оксипролинаплазмы (9,8+0,6 мкг/мл), однако величина этого показателя былаДостоверно ниже исходной, составлявшей 12,1+0,02 мкг/мл.

Динамика иммунологических показателей характеризоваласьПовышением абсолютного и относительного количества Т-лим-

фоцитов. Количество теофиллинрезистентных и теоффилинчув-ствительных лимфоцитов, а также ИРИ достоверно не изменя-лись. Исходно нарушенная функция Т-лимфоцитов, определяе-мая в РТМЛ с ФГА и Кон-А, отчетливо улучшилась или даженормализовалась. Количество В-лимфоцитов крови, исходноесодержание которых соответствовало норме, не изменялось, од-нако их функциональное состояние нормализовалось, о чемсвидетельствовало снижение плазменного уровня IgA, IgG, IgMв большинстве случаев до нормальных значений. У пациенток сизмененным уровнем IgE этот показатель также нормализовал-ся. Проведение ПФ существенно влияло на содержание в кровиЦИК. Уже после 1-й операции ЭГК их снижение носило досто-верный характер (до 68-100 Ед.; р<0,05), а в процессе дальней-ших аферезов уровень ЦИК нормализовался у всех больных и квыписке составлял 27—60 Ед.

Отмечены также отчетливые изменения эндокринного стату-са этих больных. Гонадотропная функция гипофиза (по ФСГ иЛГ) у всех больных с ее исходной активацией нормализовалась.Изменение уровня половых гормонов и гормонов коры надпо-чечников было незначительным. У больных с исходно понижен-ным уровнем прогестерона последний нормализовался, концен-трация тестостерона, АКГГ и кортизола, а также гормонов гипо-физарнотиреоидной оси (ТТГ, Т3, Т4) не изменялась.

Избыточная токсичность крови по МАЛД, выявленная до ле-чения у всех больных, в процессе ЭТ устранялась. Только после1-й операции ПФ происходило достоверное увеличение МАЛД(980-1080 мкм; p<0,05), а после 2-й операции нормальное зна-чение этого показателя определялось уже у всех больных и со-хранялось до завершения лечения.

В процессе применения ПФ у этих больных проводили суще-ственную коррекцию медикаментозной терапии, прежде всегогормональной. При этом учитывали динамику клинико-лабора-торных показателей, а также продолжительность гормонотера-пии и наличие побочных эффектов от ее применения. За времястационарного лечения суточная доза преднизолона была сни-жена у всех без исключения больных в среднем на 16,5 мг/сут,что на 46,7% превышало этот показатель в группе сравнения-Суммарную оценку эффективности проведенного лечения оце-нивали следующим образом:

. хороший эффект (констатировано обратное развитие или пол-ное исчезновение ряда симптомов ССД, приостанавливалосьпрогрессирование заболевания, а лабораторные показателиактивности процесса снижались на 2 ступени); .удовлетворительный эффект (установлена только регрессиячасти симптомов, а лабораторные показатели активностипроцесса снижались на 1 ступень);. незначительный эффект (отмечена незначительная динамикаклинических симптомов при неизменных показателях актив-ности процесса, либо снижение последней на 1 ступень приполном отсутствии клинических изменений); • отсутствиеэффекта.

На основании полученных материалов установили, что хоро-ший лечебный эффект был достигнут у 4 из 14 больных. Послезавершения лечения у них исчезали плотный отек кожи, изъязв-ления концевых фаланг пальцев кистей, явления артрита, дис-фагия, кардиалгии, головная боль, астено-невротические реак-ции, нормализовалась температура тела. Все прочие симптомызаболевания стали менее выраженными. Лабораторные показа-тели активности процесса снижались и в большинстве случаевдостигали нормального значения. У 10 из 14 больных полученудовлетворительный эффект. Он проявлялся уменьшением на-пряжения, отечности и пигментации кожи, выраженности синд-рома Рейно, кератоконъюнктивита, артралгий. Лабораторныепоказатели снижались до уровня минимальной активности, не-которые из них (СОЭ, фибриноген, сиаловые кислоты, ЦИК)достигали нормы. Полученные результаты существенно превы-шают таковые у больных группы сравнения, где хороший лечеб-ный эффект достигнут только у 1 больной из 13, удовлетворите-льный — у 5 и наблюдались случаи незначительного эффектаили даже его отсутствия. Продолжительность стационарного ле-чения у больных, леченных ПФ, на 2,8 дня (p<0,01) короче, чемв группе сравнения.

При недостаточной эффективности ПФ и наличии соответ-ствующих показателей (абсолютный и относительный лимфоци-т°в, выраженные изменения функционального состояния Т-лиимфоцитов, высокий ИРИ) лечение дополнялосьприменением ПЛЦФ в количестве 2—3 операций. Такое лечениебыло примерно у 12 из 36 пациентов, леченых с применениемЭТ. После 2 операций ПФ динамика клинических проявленийболезни у

них была незначительной. Она проявлялась лишь снижениемтемпературы тела и явлений интоксикации, уменьшением арт-ралгий, исчезновением экссудативных явлений в суставах ипрактически не распространялась на основные симптомы ССДсвязанные с поражением кожи, сосудов, внутренних органов.

Но уже после 1-го ПЛЦФ регрессия указанных симптомовстала более отчетливой. Все больные отмечали уменьшение на-пряжения, уплотнения и отечности кожи на лице, спине и ко-нечностях, увеличение объема движений в суставах, улучшениеактов жевания и глотания. Последующие операции ПЛЦФ велик дальнейшему улучшению и стабилизации процесса: у больныхисчезал плотный отек кожи на лице и кистях, на предплечьях испине пальпаторно отмечалось значительное уменьшение ееуплотнения, уменьшилась интенсивность кожной пигментации,прекратились артралгии, стали менее выраженными сухость ворту и гортани, холодочувствительность носа и подбородка; на-ступила эпителизация изъязвлений в области концевых фалангпальцев кистей, уменьшилась гиперпигментация кожи, частотаи продолжительность периферического вазоспазма.

При сравнении динамики клинических проявлений ССД убольных этой группы и больных, леченных только медикамен-тозными средствами без применения ЭТ, установлено, что рег-рессия основных синдромов болезни у пациентов, в лечении ко-торых использовался ПФ в сочетании с ЛЦФ, была более выра-женной, наступала значительно быстрее и у большего числабольных, что свидетельствует о целесообразности включенияданного вида ЭТ в комплексное лечение этого заболевания. В тоже время при сравнении результатов лечения больных ПФ и ПФв сочетании с ЛЦФ достоверных различий в динамике клиниче-ских показателей между ними не выявлено. Следует, однако,учесть, что во всех случаях ПЛЦФ проводился после 2 операцийПФ, не давших видимых результатов.

Динамика общеклинических и биохимических лабораторныхпоказателей также существенно не отличалась от таковой у боль-ных, леченных только с использованием ПФ. У всех обследован-ных с исходной абсолютной и относительной Т-лимфоцитопе-нией под влиянием ЭТ наступало восстановление содержанияТ-клеток в крови до нормального уровня, у остальных больныхизменение Т-лимфоцитов было недостоверным. Количество те-офиллинрезистентных лимфоцитов имело отчетливую тенден-

мию к повышению, а повышение теофиллинчувствительныхлимфоцитов носило достоверный характер. ИРИ снижался до3 37±0,3, что лишь в 1,3 раза превышало нормальный показа-тель. Количество В-лимфоцитов не изменялось по сравнению споказателями, установленными после 2-го сеанса ПФ. Уровеньиммуноглобулинов классов A, G, М в процессе лечения достигалнормы. Также нормализовалось содержание ЦИК и Сз-компо-нента комплемента.

Ввиду незначительной клинико-лабораторной динамики, от-меченной после двух ПФ, изменение фармакотерапии не произ-водилось. В процессе последующих операций ПЛЦФ, когда на-ступала регрессия основных симптомов болезни и улучшалисьлабораторные показатели, коррекцию ее осуществляли послекаждой операции по схеме, аналогичной той, что применяласьпри ПФ. Во время лечения суточная доза преднизолона быласнижена у всех больных в среднем на 14,6 мг/сут. В процессе ле-чения НПВП отменяли у всех больных, D-пеницилламин сохра-няли в первоначальной дозировке (150—300 мг).

Основываясь на критериях оценки эффективности лечения,использованной при проведении ПФ, установили, что в резуль-тате применения ПФ в сочетании с ЛЦФ хороший лечебный эф-фект был достигнут у 5 из 12 больных, у 7 — удовлетворитель-ный. Полученные результаты также превышали показатели, до-стигнутые в группе сравнения.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 12 больныхССД на протяжении 5,9+0,1 года. При динамическом обследо-вании этих пациенток через 3 и 6 мес ни у одной из них послезавершения курса лечения ухудшения состояния не установи-ли. У 7 наблюдаемых субъективные ощущения и объективныйстатус соответствовали достигнутому в результате первого курсаЭТ. 5 пациентов отмечали явное улучшение. Большинство резу-льтатов лабораторных исследований соответствовали норме илишь у 4 пациентов выявлено незначительное увеличение вплазме крови уровня фибриногена, у-глобулинов и IgG. Суточ-ная доза преднизолона снижалась у 7 больных примерно напо-ловину и составляла обычно 10 мг/сут, а у 5 оставалась на преж-нем уровне (5—10 мг/сут). Доза D-пеницилламина, которыйпРинимали 5 больных, не изменялась и составляла 300 мг/сут.

На фоне указанной терапии безрецидивный периодпродол-жаловался в среднем 9,7+0,4 мес, чтодостоверно превышало длите -

льность аналогичного периода у этих больных до проведения ЭТ(5,7±0,6 мес), а также в группе сравнения (3,9+0,8 мес). Повыраженности клинико-лабораторных проявлений наступившееобострение у 2 больных соответствовало предыдущему, у осталь-ных было менее выраженным. Всем больным проведен повтор-ный курс ЭТ, состоявший из 3—4 операций ПФ или его сочета-ния с ПЛЦФ. Во всех случаях экстракорпоральные операциипроводили без увеличения суточной дозы препаратов ГКС цкупренила и сочетали с внутривенным введением пентоксифил-лина (трентала или агапурина) в курсе из 10—15 инъекций. По-сле повторного курса гемафереза у всех обследованных полученотчетливый клинический эффект, нормализовались практиче-ски все лабораторные показатели, их динамика была такой же,как и при первом курсе ЭТ. В процессе данного курса лечениякоррекцию гормональной терапии не проводили.

Достигнутое после повторного курса афереза удовлетвори-тельное состояние сохранялось у 3 больных на протяжении16—22 мес. В течение указанного времени у них не отмечали ре-цидивов уплотнения кожи, а очаговая бурая пигментация сохра-нилась на том же уровне, что и после 1-го курса афереза. Сосу-дистые нарушения, которые ранее характеризовались частыми ипродолжительными приступами периферического вазоспазма,протекали по типу стертого синдрома Рейно. Возобновлявшиесянесколько раз артралгии быстро купировались НПВП. Результа-ты повторных лабораторных исследований, проводимых как вклинике, так и в поликлинике по месту жительства, были близ-кими к норме или соответствовали ей. За указанный период су-точная доза преднизолона была снижена и в течение последнегогода не превышала 5 мг, а купренила — 300 мг. Следует отме-тить, что до включения ЭТ в программу лечения ССД обостре-ние болезни у этих больных наступало примерно 2 раза в год нафоне аналогичной медикаментозной терапии и всегда требовалоее усиления.

У остальных 9 пациенток безрецидивный период заболева-ния продолжался 10,9+0,4 мес, что достоверно (р<0,05) превы-шало данный период после повторного курса афереза. В даль-нейшем у больных отмечали еще 1—2 обострения ССД, насту-павших на фоне поддерживающих доз ГК, купренила и трентала-При каждом обострении больным вновь проводили курс ЭТ-Как и в предыдущих случаях, она осуществлялась без усиления

лекарственной нагрузки и приводила к отчетливой положитель-ной динамике клинических проявлений и лабораторных тестов,не отличающихся от таковых при предыдущих операциях.

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатовлечения больных ССД с подострым течением свидетельствует,что применение повторных курсов ПФ и его сочетания с ЛЦФ вколичестве 3—4 операций приводило к уменьшению числа реци-дивов болезни, удлинению межрецидивного периода, более бла-гоприятному течению болезни. Обострения заболевания, в боль-шинстве не превосходивших по выраженности клинико-лабо-раторных проявлений предыдущие и не приводившие к его про-грессированию, устранялись более коротким курсом ЭТ без уси-ления медикаментозной терапии.

Мы также располагаем опытом эфферентного лечения 10 бо-льных ССД с хроническим течением. У таких больных отмечалипостепенное начало и медленное прогрессирование патологиче-ского процесса, весьма устойчивого к проводимой терапии, чтои послужило показанием к проведения ЭТ. При госпитализациив клинику все больные получали купренил по 300—450 мг, неко-торые, кроме того, делагил, НПВП, вазодилататоры.

Проведение ЭТ в отработанных режимах и курсах оказывалокрайне незначительное воздействие на выраженность основныхклинических проявлений болезни. Только у 1/3 пациентов послезавершения курса афереза наступало слабо выраженное умень-шение уплотнения мягких тканей лица и кистей, вследствие чегоулучшалось жевание, увеличивался объем движений в суставахрук. Такими же резистентными к проводимой терапии оказалисьсосудистые нарушения. Лишь 1/4 пациентов отмечали под влия-нием комплексной терапии некоторое уменьшение выраженно-сти и продолжительности вазоспастических кризов. У остальныхобследованных повышенная холодочувствительность и трофи-ческие расстройства в области концевых фаланг пальцев кистейсохранялись на прежнем уровне. У половины уменьшались болив суставах, однако существенного улучшения их подвижности неУстановили.

Практически не отмечали динамики висцеральной симпто-матики. Только некоторые пациенты после завершения курсаЭТ Указывали на уменьшение слабости, одышки, ощущения пе-ребоев в области сердца, однако результаты функционального,Рентгенологического и электрокардиографического исследова-

ний сохранялись на уровне, установленном до лечения. Такжена прежнем уровне оставались такие симптомы, как дисфагиягастралгии, дисфункция кишечника. В то же время динамика ла-бораторных показателей в случаях их исходных изменений неотличалась от таковой у больных с подострым течением ССД.

На основании изложенных выше критериев эффективностилечения установили, что в результате проведения ЭТ у всех боль-ных с хроническим течением ССД наступала незначительная ди-намика клинических симптомов при неизменных показателяхактивности процесса или снижение последней на 1 ступень приполном отсутствии клинических изменений. Исходя из сказан-ного, эффект проводимой в данной клинической ситуации ЭТследует расценивать как незначительный. Отсюда включениеПФ и его сочетания с ЛЦФ в комплексную терапию больныхССД с хроническим течением и длительностью заболевания6—10 лет следует признать нецелесообразным.

ДЕРМАТОМИОЗИТСовременная фармакотерапия дерматомиозита (ДМ), вклю-

чающая ГКС и цитостатики, приводит, по мнению ряда иссле-дователей, к сохранению жизни и трудоспособности только у50—75% больных [13, 24]. Однако частые побочные действияпрепаратов (костномозговая супрессия, гепатотоксичность, при-соединение инфекции, кожные высыпания, артериальная ги-пертензия и др.) ограничивают возможности их постоянного ис-пользования, в связи с чем продолжается поиск новых, болеедейственных и безопасных средств и методов лечения этого за-болевания.

Анализируя литературу последних лет, убедились в незначи-тельном числе сообщений, связанных с применением ЭТ в лече-нии ДМ. Это работы P.S. Dau, В. Khatri et al. [34, 47], в которыхрезультаты применения ПФ в лечении больных ДМ с резистент-ностью или непереносимостью ГК и иммуносупрессоров при-знаются обнадеживающими. Об эффективности ПФ при лече-нии детского ДМ сообщает Г.И. Донов [10].

Мы располагаем результатами наблюдений за 16 больнымипервичным идиопатическим ДМ, в комплексное лечение кото-

„ого включали иммунокорригирующий ПФ. Диагноз основы-вался на характерной клинико-лабораторной картине заболева-ния, у 6 из 16 больных подтвержден с помощью морфологиче-ского исследования кожно-мышечного лоскута. До поступленияв клинику все больные получали медикаментозную терапию,включающую препараты ГКС в больших и средних дозах (все 16пациентов), цитостатики (6), аминохинолиновые препараты (8),НПВГГ (6), анаболические гормоны (6), витамины группы В(И пациентов).

Показанием к проведению ЭТ считали недостаточную эф-фективность предшествующей медикаментозной терапии и на-личие ее осложнений (тромбоцитопения, лейкопения, стоматит,диспепсические расстройства). Курс лечения с применениемЭГК у 9 больных состоял из 4 операций ПФ, у 7 — из 5. Во всехслучаях ЭТ проводили на фоне предшествующей медикаментоз-ной терапии, которую рассматривали как базисную. Результатылечения оценивали в сравнении с эффективностью проводимогоранее лечения по быстроте и выраженности регрессии клини-ко-лабораторных признаков ДМ, а также длительности неактивногопериода заболевания.

При поступлении в клинику все 16 больных указывали намышечную слабость, существенно ограничивающую активныедвижения, боли в мышцах груди, бедер, плеч и спины, усилива-ющиеся при движении. При пальпации мышцы представлялисьплотными, увеличенными в объеме, болезненными. У половиныпациентов выявлен патогномоничный для этого заболевания па-раорбитальный отек в сочетании с обширной стойкой зудящейэритемой, локализующейся на груди, спине, передней поверхно-сти бедер и голеней. У 6 из 16 пациентов установлено поражениесуставов в виде артралгий и артритов с незначительным наруше-нием их функции. Висцеральные поражения в виде очаговогомиокардита и миокардитического кардиосклероза, хроническогогастрита и персистирующего гепатита выявлены у 1/3 больных.Поражение нервной системы в виде астенического и астенодеп-Рессивного синдромов установлено у 4 пациентов, у 5 — отмече-но исхудание на 8—12 кг. У 2 пациенток регулярно фиксироваливЬ1сокую лихорадку (38,2—38,7 °С), у остальных подъемы темпе-Ратуры тела в течение дня не превышали 37,6 °С.

При проведении лабораторных исследований у 7 больныхУстановлена умеренно выраженная гипохромная анемия, у 6 — уме-

ренный лейкоцитоз (8,6-9,6 • 109/л), СОЭ было высоким у всехбольных, и его величина колебалась от 31 до 63 мм/ч. Измене-ний в анализах мочи выявлено не было. Неспецифические лабо-раторные показатели активности воспалительного процесса, та-кие как реакция на СРБ, уровень фибриногена, сиаловых кислоткрови, у всех больных превышали нормальные значения. Болееспецифичными для данного заболевания оказались показателисывороточной ферментемии, отражающие остроту и распро-страненность поражения произвольных мышц. Уровень специ-фичных ферментов крови был существенно повышенным у бо-льшинства больных ДМ. Так, высокая активность сывороточнойКФК в пределах 460,0-540,0 мкмоль/ч-л выявлена у 10 из16 больных, АсАТ (54-99 ME) — у 10, повышение общей актив-ности сывороточной ЛДГ (198,0-264,0 ME) и уровень ЛДГ1 до45—55% общей активности — у 8 пациентов.

Умеренная гипоальбуминемия (45-52%), гипер-а2- и ги-пер-у-глобулинемия при нормальном содержании сывороточногобелка отмечены у большинства больных. Изменения показа-телей клеточного и гуморального иммунитета были разноплано-выми, но в основном отражали значительную выраженность им-мунопатологии. Содержание ЦИК в крови было повышенным увсех больных (92-146 Ед.), также у всех больных выявлено нали-чие эндогенной интоксикации по МАЛД (820-900 мкм), причемвыраженность сдвига от нормы последних двух показателей кор-релировала со степенью тяжести болезни и активности иммуно-патологического процесса.

Анализ клинико-лабораторных показателей всех поступив-ших в клинику пациентов свидетельствовал о наличии у нихпервичного идиопатического дерматомиозита с подострим тече-нием с высокой и умеренной степенью активности иммунопато-логического процесса во втором (манифестном) периоде забо-левания с выраженными кожным и мышечным синдромами. Участи больных установлены висцериты в виде очагового миокар-дита, миокардитического кардиосклероза, хронического гастро-дуоденита, персистирующего гепатита.

Полученные результаты соответствуют данным литературы охарактере клинико-лабораторных нарушений при этом заболе-вании [13, 22, 24].

При включении в комплексную терапию таких больных кур'сов иммунокорригирующего ПФ уже после 1-й операции боль-

шинство больных отмечали улучшение состояния, проявляюще-еся уменьшением зуда, мышечных и суставных болей. У больныхс высокой температурой тела наблюдали ее снижение с 38,2—38,737,4—37,5 °С. После 2-й операции мышечная слабость умень-шилась у всех больных, увеличивался объем активных движе-ний, продолжала снижаться интенсивность миалгий и кожногозуда. Выраженность параорбитального отека и очагов эритемы,локализованной на других участках тела, стала отчетливо мень-ше. У большинства больных температура тела нормализовалась,у остальных не превышала 37,4 °С. После 3-го сеанса ПФ исчезлиболи и экссудативные явления в суставах наряду с продолжа-ющимся уменьшением выраженности миалгий, мышечной сла-бости и с увеличением объема движений, что отмечалось у всехбольных, получавших такое лечение. У многих больных прекра-тился кожный зуд, а имевшая ярко-красную окраску эритема напередней поверхности плеч и верхней части груди сменилась бу-рой шелушащейся пигментацией. У некоторых пациентов прак-тически исчез параорбитальный отек, на месте которого оста-лась пигментация с коричневым оттенком. У 2 пациентов споражением миокарда исчезли выявленные до лечения экстраси-столы, по данным ЭКГ, наступало улучшение процессов реполя-ризации в миокарде. Четвертая и пятая операции ПФ приводилик дальнейшей стабилизации достигнутых эффектов. После за-вершения курса ЭТ у всех больных полностью купировался кож-ный зуд и миалгий, в том числе и дыхательных мышц, что при-водило к уменьшению одышки, увеличению мощности вдоха ивыдоха. Объем движений у всех обследованных возрос еще бо-лее, существенно уменьшилось уплотнение мышц бедер, плеч испины. Пациенты самостоятельно вставали с кровати, передви-гались по палате, могли преодолеть 2—3 ступеньки лестницы.

В процессе лечения у всех без исключения обследованныхнормализовалось СОЭ, другие показатели периферической кро-ви и анализы мочи не изменялись. Выявлена существенная бла-гоприятная динамика биохимических показателей — к концуЛечения неспецифические показатели активности воспаления прак-тически нормализовались у всех больных. Нормальные показалиактивности сывороточной КФК установлены у 9 из 10 об-слетованных больных с ее исходным повышением, АсАТ — у10. Также у всех больных нормализовалась активность ссывороточ-

ной ЛДГ и ее ЛДГ^фракции. Концентрация сывороточного бел-ка достоверно не изменялась. Выявленная до лечения диспроте-инемия устранялась за счет достоверного увеличения количестваальбуминов и снижения уровня aj,- и у-глобулинов.

Курсовое применение ПФ приводило к нормализации абсо-лютного и относительного количества Т-лимфоцитов у всех бо-льных с их исходным снижением. У ряда пациенток такженормализовалось повышенное до лечения количество теофиллинрези-стентных лимфоцитов. Функциональная активность Т-лимфоци-тов, определяемая по РТМЛ с ФГА и Кон-А, к концу лечениявосстановилась у всех больных с ее исходным нарушением. Аб-солютное и относительное количество В-лимфоцитов сущест-венно не изменялось, но исходно повышенные показатели уров-ня IgM и IgG достигали нормальных значений. За время курсаЭТ у всех больных нормализовался исходно повышенный уро-вень ЦИК, исчезла токсемия, определяемая по МАЛД.

Достигнутая в процессе лечения с применением ЭТ положи-тельная динамика заболевания позволила внести определенныекоррективы в проводимую медикаментозную терапию. Так, упациенток, получавших до начала ЭТ преднизолон в высокойдозе (80 мг/сут), отмену препарата начинали уже после 1-й опе-рации, уменьшив его дозу на 5 мг/сут. В дальнейшем после каж-дой из последующих операций ПФ суточная доза ГК снижаласьтакже на 5 мг, а через неделю после завершения лечения — ещена 10 мг. Дозы симптоматических средств (НПВП, гипотензив-ные препараты, спазмолитики и др.) уменьшались по мере улуч-шения течения основных синдромов ДМ.

В основу оценки результатов проводимого лечения положе-ны рекомендации А.П. Соловьевой [24], согласно которым в ка-честве критериев эффективности лечения больных ДМ исполь-зуются улучшение или возвращение к норме клинико-лабора-торных показателей. Результат лечения следует считать хорошим,если в процессе терапии устранены клинико-лабораторные при-знаки болезни или остаются умеренная мышечная слабость и ат-рофии мышц, признаки обратного развития эритемы при под-держивающей терапии, не превышающей 15 мг преднизолона всутки. Удовлетворительный результат констатировали, когда про-грессирование заболевания остановлено, отмечается регрессиявсех клинико-лабораторных показателей, однако активность про-

цесса полностью не подавлена и больные продолжают прини-мать преднизолон в умеренных дозах.

Однако следует учитывать, что указанные критерии разрабо-таны автором на основании анализа лечения больных ДМ с при-менением только медикаментозной терапии, когда первичнуюдозу ГКС назначают на срок от одного до двух месяцев и лишьзатем по достижению терапевтического эффекта медленно сни-жают до поддерживающей. Сроки снижения преднизолона приисходной дозе 50-80 мг/сут составляют 24-36 дней и более.

На основании полученных результатов предлагаем считатьрезультаты хорошими, если после завершения ЭТ отсутствуютклинико-лабораторные признаки ДМ или остаются умереннаямышечная слабость и атрофия мышц, а также признаки регрес-сии кожного синдрома при снижении начальной дозы ГКС неменее, чем на 50%. Результаты лечения следует считать удовлет-ворительными, если у больных при снижении начальной дозыГК не менее чем на 50% сохранялась мышечная слабость, атро-фия мышц при признаках обратного развития кожного синдро-ма, оставались повышенными 1—2 лабораторных показателяактивности иммунопатологического процесса. Незначительныйрезультат констатировали в тех случаях, когда отмечался регрессклинико-лабораторных показателей, однако активность процес-са сохранялась, что не позволяло существенно снизить дозу пре-паратов ГКС.

Установлено, что на фоне курсового применения ПФ тера-певтический эффект стационарного лечения, как правило, на-ступал значительно раньше, что позволяло также раньше начи-нать отмену ГКС и цитостатиков и несколько изменить ее схемус учетом особенностей динамики заболевания у каждого конк-ретного больного. В целом в результате включения ПФ в комп-лексную терапию у всех больных ДМ устранялись миалгии, под-вергалась обратному развитию эритема, уменьшалась мышечнаяслабость, увеличивался объем активных движений, был ликви-дирован кожный зуд, нормализовалась температура тела. У боль-шинства больных полностью нормализовались результаты лабо-раторных исследований, лишь примерно у 1/5 пациентов ониОставались умеренно повышенными.

Кроме оценки непосредственного лечебного эффекта ЭТ ,коТоРую проводили после завершения курса лечения, проанали-

зиРованы ее ближайшие и отдаленные результаты, которые

были прослежены на протяжении 4,8+0,2 лет. После 1-го курСаПФ безрецидивный период у больных продолжался в среднем7,5±0,3 мес. Наступившее обострение проявлялось рецидивомэритемы и параорбитального отека, появлением мышечной сла-бости, болей в мышцах бедер и плеч, повышением температурытела до 38,0-38,2°С. Результаты лабораторных исследованийсвидетельствовали о высокой степени активности патологиче-ского процесса, однако, большинство лабораторных показате-лей, так же, как и клинических симптомов заболевания, не до-стигали выраженности, отмеченной при предыдущей госпитали-зации. Обострение наступало на фоне поддерживающей терапиипреднизолоном в суточной дозе 10—12,5 мг. Часть больных при-нимали, кроме того, делагил или НПВП. Всем этим пациентампроводили повторный курс ПФ, состоявший из 3—4 операций,при этом характер медикаментозной терапии не меняли. Впроцессе лечения вновь достигалась клинико-лабораторная ремиссия,безрецидивный период продолжался следующие 8,5+0,2 мес, чтодостоверно превышало продолжительность этого периода послепредыдущего курса ПФ.

Очередное обострение проявлялось возобновлением мышеч-ной слабости, миалгий, эритемы, повышением температуры теладо 38,0 °С, ухудшением лабораторных показателей активностипатологического процесса, нерезко выраженными иммуннымисдвигами. Таким больным вновь проводили курс иммунокорри-гирующего ПФ, состоявший из 3 операций, в процессе которогоу всех была достигнута отчетливая клинико-лабораторная ре-миссия без существенной коррекции медикаментозной терапии.

При дальнейшем наблюдении за этими пациентами в тече-ние примерно двух лет (22—26 мес) клинических симптомов ДМи отклонения от нормы лабораторных показателей не выявили.У некоторых из них удовлетворительное состояние сохранялосьна фоне приема преднизолона в дозе всего 5 мг/сут. Лишь у 1/5больных обострение заболевания было выраженным, что потре-бовало увеличения суточной дозы преднизолона до 25—30 мгеще до госпитализации. В процессе 3-го курса афереза и у нихнаступало отчетливое улучшение, однако, сохранялись умерен-ная мышечная слабость и атрофия мышц плечевого пояса. Резу-льтаты лабораторных исследований соответствовали минималь-ной активности процесса. Удовлетворительное состояние со-хранялось у них 8,6+0,1 мес. В дальнейшем у этих больных насту-

пало еще 1~2 обострения заболевания, для ликвидации которыхв комплексную терапию вновь включался курс ПФ. Непосредст-венные результаты лечения по своей эффективности не отлича-лись от достигнутых в процессе предыдущих курсов афереза.

При определении отдаленного исхода заболевания следуетруководствоваться рекомендациями А.П. Соловьевой, опреде-лившей следующие градации:

• выздоровление, когда отсутствуют клинические и лабораторные признаки заболевания при прекращении приема поддерживающих доз ГКС в течение 1,5—2 лет;

• выздоровление с дефектом, когда остаются незначительныемышечные атрофии или отдельные последствия лечения стероидами;

• стойкая ремиссия, когда отсутствуют клинико-лабораторныепризнаки болезни или сохраняются мышечные атрофии приподдерживающей гормональной терапии;

• значительное улучшение, когда достигнут регресс всех клини-ко-лабораторных показателей, однако активность патологического процесса полностью не подавлена на фоне приемаГК в умеренных дозах [24].Анализ результатов проведенных исследований дает основа-

ние считать обоснованным включение ПФ в комплексную тера-пию первичного идиопатического дерматомиозита. Его курсовоеприменение (4—5 сеансов) приводит к более быстрому, чем притрадиционной медикаментозной терапии, наступлению регрес-сии основных симптомов заболевания и к нормализации лабо-раторных показателей активности иммуновоспалительного про-цесса, повышает чувствительность больных к медикаментознойтерапии, что позволяет существенно уменьшить дозу лекарст-венных препаратов и прежде всего ГКС и цитостатиков, сокра-щает продолжительность стационарного лечения. ПовторныекУрсы ПФ предупреждают прогрессирование заболевания, спо-собствуют наступлению у больных стойкой ремиссии.

Оценивая в целом результаты ЭТ при лечении РА, СКВ, ССДи ДМ с подострым течением, в подавляющем большинствеслу-чаев следует говорить не о кратковременном эффекте, а о про-

должительной стабилизации состояния больных и улучшениикачества их жизни. Многочисленные иммунологические иссле-д°вания, проводимые как при рецидивах, так и в состоянии ре-

мИссии, свидетельствуют, что длительное поддержание послед-

ней обусловлено оптимальным функционированием иммуннойсистемы в течение нескольких месяцев после завершения эффе_рентного лечения. Но так как ЭТ приводит к ослаблению пато-генетических механизмов заболевания, не устраняя при этомвлияния этиологических факторов, которые в подавляющем бо-льшинстве случаев остаются неизвестными, ее иммунорегули-рующее действие ограничивается определенными временнымиинтервалами.

На протяжении этих интервалов достигнутый эффект можетподдерживаться приемом ГКС или препаратов аминохинолино-вого ряда, чувствительность к которым после курса ЭТ сущест-венно возрастает. Поскольку во всех случаях несанкциониро-ванной отмены лекарств наступало немедленное обострение,сопровождающееся свойственными этим заболеваниям иммун-ными нарушениями, считаем плазмаферез, плазмолейкоцитафе-рез и плазмотромбоцитаферез достаточно эффективными мето-дами адъювантной терапии и рекомендуем их не только как од-норазовое средство отчаяния при неэффективности всех прочихметодов лечения, но и в виде повторных, практически планируе-мых поддерживающих курсов ЭТ, позволяющих предотвратитьрецидивы заболеваний.

В целом следует хорошо представлять, что применяемые вревматологии методы ЭГК являются достаточно агрессивнымимероприятиями и наряду со своими достоинствами имеют опре-деленные опасности, учитывая их депрессивное влияние на про-тивоинфекционный иммунитет такого больного. Наряду с огра-ничениями для использования ЭГК у пациентов с выраженны-ми трофическими расстройствами существуют и несомненныеспециальные противопоказания к их применению у больных сревматическими заболеваниями.

Во всяком случае, хроническая вирусная инфекция, возбуди-телями которой являются вирусы гепатита В и С, герпеса, цито-мегаловируса и др., является абсолютным противопоказанием клейкоцитаферезу и относительным противопоказанием к плаз-маферезу и его вариантам.

Существуют и другие перспективные направления использо-вания ЭГК в ревматологии, кроме тех, которые представленывыше. Это следует отнести прежде всего к лечению системныхваскулитов, которые носят характер геморрагических ангиитов(синдром Гудпасчера, криоглобулинемическая пурпура и Др)-

tie исключено использование данных методов лечения в комп-ексной терапии гранулематозных артериитов, облитерирующих

омбангитов. к методам ЭКГ все чаще обращаются ревматологизанимающиеся лечением пациентов с сакроилеитами (бо-

лезнью Бехтерева), при поиске путей достижения оптимальныхрезультатов при лечении резистентных к обычной терапии арт-ритов, связанных с внутриклеточными инфекциями (синдромом

рейтера), псориатической артропатии.Накопленный опыт работы, даже с тяжелобольными по мно-

гим соматическим факторам, показал, что при адекватной оцен-ке опасности экстракорпоральных операций и понимании ожи-даемого эффекта лечения, рациональном выборе вида и режимагемокоррекции это лечение достаточно безопасно, а побочныеэффекты и осложнения перфузионных вмешательств могут бытьсведены до минимума. При высоком профессионализме врачей,занимающихся такими методами, это оправдывает их примене-ние, ибо позволяет не только достичь наиболее полного резуль-тата, но и сократить сроки пребывания больного в стационаре,тем самым сэкономить средства, несмотря на высокую стои-мость таких вмешательств.

Эффективность методов ЭТ в ревматологии обусловлена ря-дом факторов, взаимодействие которых представляется следую-щим образом. Начальным, пусковым звеном этой сложной цепивзаимодействий является детоксикация, в результате которой изкровотока удаляются продукты нормального и нарушенного ме-таболизма, антитела, ЦИК и др. Это ведет к разблокированию иулучшению функции фагоцитирующей системы организма, бла-годаря чему улучшается естественная элиминация эндогенныхтоксических субстанций и факторов иммунопатогенности. Уда-ление ЦИК и IgG в процессе афереза уменьшает вязкость крови,Улучшает ее реологические свойства и активирует кровообраще-ние в системе микроциркуляции. Следствием детоксикации, атакже возможной трансформации Т-хелперов в Т-супрессорыпРи ПЛЦФ, становится возможной оптимизация Т-клеточногоиммунитета. Из-за чего улучшается функция Т-лимфоцитов,возрастает их супрессорная активность и снижается хелперная,Чт°, в свою очередь, оказывает сдерживающее влияние на про-весы антителообразования В-клетками. Защитным механиз-мом в отношении Т-иммунитета обладают также андрогены, в

частности тестостерон, продукция которого в процессе ЭТ по-вышается.

Описанные механизмы приводят к значительному уменьще.нию выраженности иммунопатологических реакций, что в сово-купности с усиленным поступлением компонентов этих реакцийв кровоток и их активной элиминацией факторов патогенностиспособствует ликвидации или существенному уменьшению вы-раженности аутоиммунного воспаления. Нельзя исключить, чтоопределенную роль в реализации лечебного действия ЭТ играютее неспецифические и дополнительные эффекты, обусловлен-ные контактом крови с экстракорпоральным перфузионньщконтуром, временным удалением из циркуляции определенногоколичества факторов патогенности, стрессовой реакцией и др. овозможном вкладе этих компонентов ЭТ в ее суммарный клини-ческий эффект свидетельствуют работы К.Я. Гуревича и соавт., атакже исследования N. Wei et al., связанные с так называемымflash apheresis — «ложным ПФ» [7, 28]. Однако полученные резу-льтаты оказались настолько противоречивыми, что требуют про-ведения отдельных дополнительных исследований на принци-пах доказательной медицины.

Литература1. Ананченко В.П., Стрижова Н.В., Кузнецов СВ. и др. Применение гемосорб-

ции и плазмафереза в лечении больных ревматоидным артритом , бронхиальнойастмой и гипертонической болезнью //Клинич . медицина . — 1991. — Т . 69,№8. — С . 87-89.

2. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Брилиант М.Д. Плазмаферез в клиническойпрактике//Терапевт. арх. — 1984. — Т.56, №6. — С. 3-9.

3. Ватазин А.А. Комплексное лечение больных ревматоидным артритом применением плазмафереза и больших доз глюкокортикоидов//Экстракорпораль-ная детоксик ация и гемокоррекция в клинической практике/Тр . Воен .-мед -акад . - Т . 233. - С Пб : В М ед А , 1993. - С . 121- 128.

4. Власенко А.Н. Эфферентная терапия больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани//Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекиияв клинической практике/Тр. Воен.-мед. акад. — Т. 233. — СПб: ВМедА 1993.С 12 0-1 24 .

5. Гавелка С. Механизмы деструкции и атрофии хряща и кости с точки зренияревматолога//Ревматология. — 1989. — №3. — С. 47—51.

6. Гембицкий КВ., Глазунов А.В. Лечебный плазмаферез в ревматологии: состояниепроблемы и перспективы развития //Ревматология. — 1987. — №3. — С. 3~8.

7. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Современные представления и обоснован1"16

применения методов экстракорпоральной гемокоррекции//Экстракорпоральная

детоксикация и гемокоррекция в клинической практике/Тр. Воен.-мед . акад.— Т 2 33 . - с п б : ВМед А . 1 9 93 . - С . 1 0 -1 6 .

g Гусева Н.Г . Системная склеродермия. — М .: Медицина, 1975. — 271 с.9 Дворецкий Л.И., Воробьев П.А., Рыжко В.В. Лечебный плазмаферез//Тера-

пев т . а рх . - 1984 . - Т . 56 , №6 . - С . 137 -144.ДО Донов Г.И. Прерывистый плазмаферез в комплексной терапии у детей с

лерматомиозитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1993. — 19 с.11. Дубровина Н.А., Митерев Ю.Г., Калинин Н.Г. и др . Лимфоцитаферез в лече

нии ревматоидного артрита//Терапевт. арх. — 1981. — Т . 53, №4. — С. 125-132.12. Дубровина Н.А . , Калинин В.Я ., Петрова В.И. и др . Случай многолетнего

эффективного применения плазмафереза у больной ревматоидным артритом//Кли-н ич . медицина . - 199 ) . - Т . 69 , №6 . - С . 96 -98 .

13. Жанузаков М.А., Виноградова О.М., Соловьева А.П. Влияние кортикосте-роидной терапии на выживаемость больных идиопатическим дерматомиозитом//Те-рап евт . а рх . - 1986. - Т . 58 , №8. - С . 102 -105.

14. Калашникова Л.А.//Журн. неврол. и психиатр. — 1997. — №10. — С. 65—73.15. Лоскутова Т. Т., Корешков Г.Г ., Насонов Е.Л. и др. Гемореологические нару

шения и циркулирующие иммунные комплексы у больных ревматическими заболеваниями //Терапевт, арх. — 1989. — Т . 61, №5. — С. 51—55.

16. Михайлова Н.А., МазневаЛ.М., Коновалова ГА. и др. Сравнительная оценкаэффективности плазмафереза и лимфоцитоплазмафереза в комплексном лечении ревматоидного артрита/ДГерапевт. арх. — 1986. —Т. 58,№8. —С. 105 —111 .

17. Петров Р.В. Иммунология . — М: Медицина, 1983. — 368 с.18. Положенцев С.Д., Тулупов А.Н., Гуревич К.Я. и др. Влияние лечебного плаз

мафереза на реологические свойства крови у больных ревматоидным артри -том//Клинич. медицина. — 1991. — Т . 69, №6. — С. 77-80.

19. Полтырев А. С. Актуальные проблемы патогенеза васкулитов при ревматических заболеваниях//Терапевт, арх. — 1990. — Т . 62, №9. — С. 147—151.

20. Пяй Л.Т. Основы клинической ревматологии . — Таллинн: Валгус, 1987. —288 с.

21. Решешняк Т.М ., Алекберова З.С., Насонов Е.Л., Насонова В.А. Принципылечения антифосфолипидного синдрома при системной красной волчанке//Те-рапевт. арх. — 1998. — Т . 70, №5. — С. 83-87.

22. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г, Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. — М.: Медицина , 1994. — 544 с.

23. Синяченко Т.Ю., Штода Л.А., Кошелева Е.Н. Роль половых гормонов приРевматических заболеваниях//Клинич. медицина. — 1991. — Т. 69, №11. — С. 29-32.

24. Соловьева А.П. Дерматомиозит . — М.: Медицина , 1980. — 184 с.25. Талибов Ф.Ю., Дубровина Н.А., Калинин Н.Н . и др . Сравнительная оценка

Различных программ плазмафереза в комплексном лечении больных ревматоидным артритом //Клинич . медицина . — 1992. — Т . 70 , №2. — С . 51 -54.

26. Тареева И.Е. Волчаночный нефрит . — М.: Медицина, 1976. — 215 с.27. Трусов В.В., Баженов А.Н. Влияние гемосорбции на регуляцию обмена кальция

У больных ревматоидным артритом//Клинич. медицина. — 1992. — Т . 70, №2. —L- 54-56.

28. Фоломеева О.М . Подгруппы больных системной красной волчанкой //Те-р а п ев т . арх . - 1989. - Т . 61 , №5. - С . 26 -31.

29. ЦУман В.Г., Дурягин Д.С., Наливкин А.Е. Плазмаферез при эндогеннойинток-сиКации и аутоиммунной агрессии//Сов. медицина. — 1991. — №7. — С.70-72.

30. Akesson A., Wollheim F.A., Thysell H. et al. Visceral improvement following Cobined plasmapheresis and immunosuppressive drag therapy in progressive systemic J^~rosis//Scand. J. Rheumatol. — 1988. — Vol. 17, №5. — P. 313-324. '

31. Asherson RA, Khamashta V.F., Ordi-Ros J. et a/.//Medicine (Baltimore). — ]9goVol. 68, №2. - P. 366-374.

32. Balow J,, Tsocos G. Plasmapheresis in systemic lupus erytematosus: Facts andperspectives/ZIntern. J. Artif. Organs. — 1982. — Vol. 5, №5. — P. 286-289.

33. Dau P.S., Benington J.L. Plasmapheresis in childhood dermatomiositis//J ped:a tr. - 1981. - Vol . 98, №2. - P. 237-240.

34. Dau P.S., Smit Sibinga C.Th. Replacement fluid in plasma exchange//Lancet. - 1980. - Vol. 2, №8195. - P. 644-647.

35. Dau P.S., Kahalen M.B., Sagebiel R.W. Plasmapheresis and immunosuppressivedrag therapy in scleroderma//Arthritis Rheum. — 1981. — Vol. 24, №9 _P. 1128-1136.

36. DeqekerJ., Gensens P., Wieland L. Short and longterm experience with plasmapheresis in connective tissue diseases//Biomedicine. — 1980. — Vol. 32, №4. — P. 189-194

37. Derksen RHWM., Hasselaar P., Blokzijl L., de Groot PG. Lack of efficacy of plas-maexchange in removing antiphospholipid antibodies//Lancet. — 1987. — Vol ц№8552. - P. 222.

38. Dwosh J., Giles A., Ford P. et al. Plasmapheresis therapy in rheumatoid arthri-tis//New Engl. i. Med. — 1983. — Vol. 308. — P. 1124-1129.

39. Giordano M., Valentini G, Migliaveni S. et al. Polymyositis dermatomyositis: etiology and pathogenesis//Conn. Tiss. Dis. — 1986. — Vol. 5. — P. 57-59.

40. Goldman J.A., Casey H.L., Mclmain H. etal. Limited plasmapheresis in rheumatoidarthritis with vasculitis//Arthr. and Rheum. — 1979. — Vol. 22, №10. — P. 1146-1150.

41. Govet D., Alcalay D., Thomos P. et al. Traitement de la sclerodermic generalisiepar exchange plasmatiques. A propos de 3 cas//Rev. med. intern. — 1982. — Vol. 3,№4. — P. 367-372.

42. Gutolo M., Balleari E., Accardo S. etal. Preliminary results of serum androgen level testing in men with rheumatoid arthritis (letter)//Arthritis Rheum. — 1984. —Vol. 27, №8. - P. 958-959.

43. Hollan S.R. Clinical significanse of circulating immune complexes. Effects ofplasmapheresis//Heamatologia. — 1978/1979. — Vol. 12, №1. — P. 69-83.

44. Jaffe J.A. Comparisen of the effect of plasmapheresis and penicillamine on thelevel of circulation rheumatoid factor//Ann. Rheum Dis. — 1963. — Vol. 22. —P. 71-76.

45. Jones J. V., Gumming R.H., Bucknall R. С Plasmapheresis in the management of acute systemic lupus-erythematosus?//Lancet. — 1976. — Vol. 1, №7962. — P. 709-7 U-

46. Jones J. V., Cloungh J.D., KlinenbergJ.R. The role of therapeutic plasmapheresisin the reumatic diseases//! Lab. Clin. Med. - 1981. - Vol. 97, №2. - P. 280-284.

47. Karsh J. Lymphocyte depletion by continuous flow cell centrifugation in rheumatoid arthritis. Clinical effects//Arthr. And Rheum. — 1979. — Vol. 22, №10. -P. 1055-1059.

48. Khatri B.O., Luprecht G, Weiss S.A. Plasmapheresis and immunosuppressivedrug therapy in polimyositis//Muskle Nerve. — 1982. — Vol. 5, №3. — P. 568—569-

49. Kirchner M.A., Knor D. W. Suppression of androgen and oestrogen production in

normal men//Acta Endocrinol. — 1972. — Vol. 70, №2. — P. 342-350.50. KlippelJ.H., Decker J.L. Systemic lupus erythematosus//Intern. Medicine/ Ed W

SteinJ.H. — Boston; Toronto: Little Brown a Company. — 1987. — 2 eg. — P. 1270—127».

51. Lazowski Z, Joncrewski L, Polowiec Z. The effect of alcylating agents on the re-nductive and hormonal testicular function in patients with rheumatoid arthri-w/Scand. J. Rheumatol. - 1982. - Vol. 11, №1. - P. 48-54.

52 Moran C.J., Parry H.F., Mowbray J. et al. Plasmapheresis in systemic lupus eryt-he matosus//Brit. Med. J. - 1977. - Vol. 1, №6076. - P. 1573-1574.

53 Nicholls A., Snaith M.L., Scott G.T. Effect of oestrogen therapy on plasma andurinary levels of uric acid//Brit. Med. J. - 1973. - Vol. 1, №5851. - P. 449-465.

54 Finals P.S., Masi A.T., Larsen R.A. Preliminary criteria for clinical remission inrheumatoid arthritis//Arthr. Rheum. - 1981. - Vol. 24, №10. - P. 1308-1315.

55. Schildermans F., Dequeker J., Van de Putte J. Plasmapheresis combined withcorticosteroids and cyclophosphamide in uncontrolled active SLE//J. Rheumatol. — 1979. —Vol. 6, №6. - P. 687-690.

56. Schmitt E., Klinkmann H. Plasma exchange therapy//A critical look back. TherapeuticApheresis: A Critical look/Ed. By J. Nose et al. — Cleveland: ISAO Press, 1984. — 264 p.

57 Talal N. Sex steroid hormones and systemic lupus erythematosus//Arthritis Rhe-um _ 1981. - Vol. 24, №9. - P. 1054-1056.

58. Wallace D.G. Therapeutic apheresis in the management of rheumatoid arthri-tis//Arthr. and Rheum. - 1980. - Vol. 23, №6. - P. 759-762.

59. Wallace D., Goldgfinger D., Lowe C. et al. A double-blind controlled study oflymphoplasmapheresis versus plasmapheresis in rheumatoid arthritis//N. Engl. J.Med. - 1982. - Vol. 306. - P. 1406-1410.

60. Wei N., Huston D.P., Lawley T.J. Randomised trial of plasma exchange in mildsystemic lupus erythematosus//Lancet. — 1981. — Vol. 1, №8210. — P. 17-22.

61. Wenz В., Borland P. Therapeutic intensive plasmapheresis//Semin. Hema-tol. - 1981. - Vol. 18, №2. - P. 147-162.

62. Zielinski C.C., Smolen J.S., Preis P. et al. Shifts in humoral immunologic parameters in-patients with systemic lupus erythematosus under plasmapheresis and immu-nosuppression//Artific. Organs. — 1984. — Vol. 5, №3. — P. 403-406.

Глава 4

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯГЕМОКОРРЕКЦИЯ ВПУЛЬМОНОЛОГИИ

Заболевания легких занимают особое место в клинике внут-ренних болезней. Эта исключительность объясняется не столькозначительным удельным весом «пульмонологических» больныхв общей структуре терапевтической патологии, сколько уника-льностью самих легких как органа. Легкие являются единствен-ным внутренним органом, который напрямую контактирует сокружающей внешней средой, осуществляя газообмен, необхо-димый организму человека в интересах метаболизма, и теплооб-мен. Вместе с тем легкие — единственный орган, через которыйв отсутствие анатомических пороков проходит весь сердечныйвыброс циркулирующей крови. Это опосредует такую особен-ность легких, как их полифункциональное предназначение.

Исключительными являются особенности структуры и кро-воснабжения легких, являющихся основой такой полифункцио-нальности. Такой структурно-функциональной особенностьюлегких является их «двойное» кровоснабжение. В то время как«жесткая» строма бронхиального дерева кровоснабжается изаорты по системе бронхиальных артерий, основной клеточныймассив легочной паренхимы обеспечивается кислородом по оста-точному принципу из бассейна легочной артерии. Считается,что снижение рО2 в смешанной венозной крови (resp. в кровилегочной артерии) ниже 25 мм.рт.ст. приводит к отчетливой ги-поксии легочной ткани с нарушением ее как газообменных, таки негазообменных функций [19].

Легкие являются демпфирующим резервуаром крови, вклю-ченным в систему кровообращения между правой и левой поло-винами сердечной помпы. При отсутствии такого резервуаРа

было бы невозможно сохранение непрерывного кровотока вслеД'

твие разнонаправленного воздействия внутригрудного давле-ния на правую и левую половины сердца при каждом вдохе и вы-дохе. Кроме того, легкие участвуют в гуморальной регуляциикровообращения, продуцируя ангиотензин-И, гемодинамиче-ская активность которого в десятки раз превышает активностьнорадреналина. Неадекватность этой синтетической функциилегких сказывается на системе кровообращения и одновременнонередко ведет к расстройствам внешнего дыхания, иногда про-являющимся в виде сердечной астмы и кардиогенного отека лег-ких. Помимо непосредственного участия в функциональной си-стеме (ФУС) транспорта кислорода, легкие выполняют ряд важ-ных и нередко уникальных негазообменных и метаболическихфункций.

фильтрационная функция легких. Убедительно показано, чтопаренхима легких постоянно очищает циркулирующую черезнее кровь от различных «механических» примесей (микросверт-ки крови, конгломераты клеток, клетки крови с нарушеннымипластическими характеристиками, мелкие инородные тела ит.д.). Эта функция легких самым тесным образом связана со сле-дующей, не менее важной негазообменной функцией.

Гемостаз иреокоррегирующая функция. Установлено, что лег-кие являются источником гуморальных факторов, усиливающихсвертывание крови (тромбопластин и т.д.) или противостоящихему (гепарин), т.е. либо способствующих внутрисосудистому об-разованию фибрина, либо тормозящих этот процесс. Легкие ак-тивно синтезируют как простациклин, тормозящий агрегациютромбоцитов, так и тромбоксан А2, оказывающий противопо-ложное действие. Проведенными нами исследованиями былопоказано, что в целом агрегационные свойства форменных эле-ментов крови, а также вязкостные характеристики цельной кро-ви и плазмы после прохождения через неповрежденные легкиезначительно улучшаются.

Одной из центральных метаболических функций легких яв-ляется их детоксикационная функция. В настоящее время не вы-зьвает сомнения факт, что именно легким принадлежит одно изключевых мест в структуре функциональной системы (ФУС) де-токсикации организма человека как в условиях его нормальнойжизнедеятельности, так и на фоне развития различных заболе-

ваний. Примечательно, что в легких осуществляется все триосновных варианта естественного детоксикационного массо-

обмена — элиминация через альвеоло-капиллярную мембрану, им-мобилизация и, наконец, биотрансформация эндогенных токси-ческих субстанций (ЭТС), к которым с полной уверенностьюможно отнести не только продукты извращенного, или «избы-точного» метаболизма, но и естественные метаболиты и биоло-гически активные вещества (БАВ), постоянно образующиеся ворганизме здорового человека.

Диффузионный массообмен происходит за счет диффузии во-дорастворимых токсических субстанций через альвеоло-капил-лярную мембрану в результате гидродинамического давлениякрови в легочных капиллярах с последующим удалением летучихсубстанций с выдыхаемым воздухом. Именно с диффузионныммассообменом связано участие легких в поддержании гидроба-ланса организма. В этом массообмене участвует и бронхиальноедерево с образованием бронхиального секрета. Достаточно ска-зать, что в результате перспирации легкими взрослого человекаудаляется из организма минимум 500 мл воды в сутки. При по-вышении температуры тела, а также при учащении и углублениидыхания перспирация значительно возрастает. В ряде работбыло показано, что с выдыхаемым воздухом происходит удале-ние даже так называемых молекул средней массы, с избыточнымнакоплением которых в крови во многом связывают гумораль-

ные проявления эндотоксикоза.Гораздо более действенным массообменом считается сорбци-

онный массообмен. Эндотелиальная выстилка легочных капилля-ров является прекрасным плацдармом сорбционного массопе-реноса. Благодаря этому легкие представляют собой биологи-ческий сорбционный массообменник. «Сорбционный резерв»легких чрезвычайно высок, учитывая мозаичность кровоснабже-ния их паренхимы и наличие большого количества участков ле-гочной паренхимы, на время выключенных из активного крово-тока и массообмена.

Биотрансформационный массообмен (биологическая трансфор-мация эндогенных и экзогенных токсических субстанций в ихнеактивную форму) осуществляется за счет высокого метаболиче-ского потенциала легких при достаточной оксигенации крови,проходящей через легкие, и сдвига протекающих в них биохими-ческих реакций в сторону образования менее токсичных пр0'дуктов метаболизма. Уместно напомнить, что многие лекарственны6

препараты (анаприлин, аминазин, лидокаин и т.д.) превосходи0

сорбируютсяи биотрансформируются в легких. Нарушение этой

функции легких при их хронических заболеваниях может вести кпередозировке этих препаратов при обычных дозах, и наоборот,избыточная лекарственная нагрузка сама может повреждатьлегкие. Примечательно, что именно эти три основные деток-сикационные функции легких смоделированы в современныхметодах экстракорпоральной детоксикации с использованиемаферезных, сорбционных и гемоксигенирующих способов пер-фузионного воздействия на кровь.

Очень важной является роль легких в иммуногенезе и регуляцииадаптивного иммунного ответа. Альвеолярные легочные макро-фаги активно участвуют в воспалительных реакциях и секрета-руют такие ферменты, как лизоцим, коллагеназу, эластазу, ката-лазу, фосфолипазу. Модуляторы иммунных реакций: хемотак-сический фактор, комплемент, лейкотриены, интерлейкин-1, ин-терферон и многие другие вещества, включая фибронектин, не-которые простагландины, коагуляционные факторы — такжепродукт альвеолярных макрофагов.

Одновременно легкие являются нередко ареной острых ихронических иммунопатологических реакций. Различные адге-зивные молекулы и цитокины активно взаимодействуют с легоч-ным эндотелием, повреждая его. Хотя большинство цитокиновпродуцируются в резидентных макрофагах печени и являютсямедиаторами системного воспаления, доля участия легких в ци-токиновых реакциях значительна. На фоне их нормальных коли-честв в циркулирующей крови развивается защитная воспалите-льная реакция. При избытке цитокинов в кровотоке (что доволь-но часто встречается в генезе неотложных состояний) организмбольного реагирует системной воспалительной реакцией, кото-рая становится фактором острого повреждения легких.

В основе развития и прогрессирования многих хроническихзаболеваний, находящихся в сфере внимания пульмонологов,лежит реализация иммунопатологических реакций (гиперчувст-вительности немедленного и замедленного типа) на уровне брон-хиального дерева или легочной паренхимы. Как правило, этизаболевания характеризуются циклическим типом течения, час-тыми обострениями при контакте с этиологическим детермини-рОванным аллергеном. Причем возникновение и хронизация та-ких реакций может быть опосредована аллергенами ингаляцион-

ного или пищевого происхождения или имеет аутоиммунныйхарактер.

Иммунопатология аутоиммунного характера может быть обу-словлена тем или иным повреждением тканей легких с продук_цией антигенов либо возникнуть в результате образования ауто-антител или сенсибилизированных Т-лимфоцитов к собствен-ным нативным веществам, которые стали по тем или инымпричинам иммуночужеродными, что формирует извращенныйответ на тканевые антигены. В первом случае эти реакции рас-сматриваются как нормальный ответ организма на появлениенового антигена, каким является собственная ткань легких, еслиона подверглась воздействию неблагоприятных агентов и приоб-рела в связи с этим новые антигенные свойства [35].

Принципиально иной механизм приводит к аутоиммуннымреакциям на неизмененную ткань организма. Возникающие наэтой основе заболевания рассматриваются как истинно аутоим-мунные, развившиеся, по-видимому, в результате срыва имму-нотолерантности, извращенной функции Т-супрессоров, либопоявления клонов лимфоидных клеток, интенсивно синтезиру-ющих аутоантитела или способствующих аутосенсибилизацииостальных лимфоцитов [35]. Прежде всего это такие заболева-ния, как саркоидоз легких, идиопатический фиброзирующийальвеолит, синдром Гудпасчера и др.

В третьих случаях иммунопатология развивается на уровнебронхиального дерева, что реализуется в такие заболевания, какбронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит.При аллергических заболеваниях тромбоцитарная активация проис-ходит под действием тромбоцит-активирующего фактора (ТАФ),выделяемого из IgE-сенсибилизированных базофилов, тучныхклеток, а также из самих тромбоцитов после контакта с антиге-ном, что приводит к агрегации тромбоцитов.

Кроме того, тромбоцитарная активация, а следовательно, по-вышенный выброс серотонина — это первичная детерминантабронхоспазма и гипертрофии гладкой мускулатуры дыхательныхпутей при бронхиальной астме. На следующем этапе начинаетпроявляться действие воспалительных медиаторов, выделяемыхтромбоцитами, среди которых ТАФ стоит на первом месте [53]-Выделение ТАФ происходит не только в ответ на IgE-зависимУ10

стимуляцию тромбоцитов, но и при действии неиммунологиче'ских стимулов, например, при аспириновой форме астмы. Все

ти факты показывают, что тромбоциты играют важную роль вмеханизме возникновения и поддержания бронхоспазма, сопут-ствующих воспалительных реакций дыхательных путей [42, 43].

Следует отметить установленный нами в недавнее время(Ьакт, свидетельствующий о несоответствии, а иногда и разно-направленном характере системного и «местного», эндобронхи-ального, иммунного ответа при развитии патологических про-цессов в легочной паренхиме. Более того, работами нашихсотрудников [1] было показано, что иммунологические потенци-алы в резистивной и емкостной частях сосудистого русла орга-низма человека существенно отличаются друг от друга. Эти раз-личия нивелируются при развитии активного воспалительногопроцесса в легочной паренхиме.

Очевидно, что при развитии многих патологических процес-сов и заболеваний, имеющих значение для терапевтическойпрактики, легкие неизбежно соучаствуют в них, например, придиффузных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, систем-ная склеродермия, синдром Шегрена и др.). В некоторых случа-ях этиология интерстициальных болезней легких остается неиз-вестной, и они характеризуются альвеолитом, хроническим вос-палением интерстиция с гранулемами или без них (саркоидоз,гранулематоз Вегенера) либо легочными васкулитами с легочны-ми геморрагиями (синдром Гудпасчера).

Для этих заболеваний характерно прогрессирующее течениелегочной патологии, хотя скорость нарастания дыхательной не-достаточности зависит от особенностей заболевания. Так, идио-патический альвеолит характеризуется быстрым прогрессйрова-нием расстройств дыхательной и метаболических функций лег-ких, что может привести к смерти в течение 6—12 мес отклинически определяемого начала заболевания. Известен гало-пирующий вариант заболевания, когда пациент умирает через- 3 мес. В то же время при саркоидозе прогрессирование дыха-тельных расстройств более медленное, и к смерти чаще приводятвнелегочные висцеральные проявления заболевания. Примернов 40% летальных исходов именно поражение сердца становитсяих причиной [64].

С другой стороны, любое первичное заболевание легких,Учитывая полифункциональное предназначение этого органа, неможет не сказаться на гомеостатических расстройствах самогоРазного уровня и направленности. Понимание этого положения

представляется чрезвычайно важным в определении стратегии цтактики экстракорпоральной гемокоррекции в пульмонологииклинической целесообразности ее применения.

Стратегической целью экстракорпоральной гемокоррекции впульмонологической практике считается:

• протезирование одной или нескольких (газообменной илинегазообменных) функций легких;

• профилактика и лечение внелегочных (как правило, системных) проявлений пульмонологической патологии;

• терапия системной иммунокомплексной патологии, при которой легкие зачастую вовлекаются в патологический процесс;

• повышение эффективности базисной медикаментозной терапии данного заболевания легких.Основной принцип реализации эфферентной терапии в пуль-

монологии — ее синдромальная ориентация при условии полно-ценно проводимой этиопатогенетической терапии, т.е. терапии,осуществляемой традиционными способами и направленной наразрешение тех синдромальных нарушений, по поводу которыхсобственно и проводится экстракорпоральная операция. Несо-блюдение этого принципа приводит либо к невысокой эффек-тивности такого лечения, либо к отрицательной клиническойдинамике заболевания, или к парадоксальному «рикошету» потем или иным эндогенным токсическим маркерам или биологи-чески активным веществам, подлежащим экстракорпоральнойэлиминации.

Можно выделить несколько основных синдромов, требую-щих приложения экстракорпоральной гемокоррекции в пульмо-нологической практике. Прежде всего это синдромы эндотокси-коза, реологических расстройств и иммунных нарушений, ме-таболического дисбаланса. Достижение того или иного клини-ко-лабораторного эффекта гемокоррекции осуществляется под-бором режимов перфузии, вида экстракорпорального контура,проводимым реинфузионным замещением удаляемого патоло-гического субстрата, комбинированностью перфузионного воз-действия, кратностью сеансов гемокоррекции в пределах курсаэфферентной терапии.

Наиболее часто основным направлением перфузионного воз-действия в практической пульмонологии считают синдром эндо~токсикоза. Под эндотоксикозом следует понимать такое состоя-

систем жизнеобеспечения организма в их интегральнойвзаимосвязи, когда в результате прогрессирования основного за-болевания или развития его осложнений происходит нарушениекомплексного функционирования этих систем. Это проявляетсястойкой аутоинтоксикацией продуктами конечного или извра-щенного метаболизма. Необходимо различать понятия эндоток-сикоза и эндотоксемии. Эндотоксемия является важной, но все-го лишь одной из составляющих синдрома эндотоксикоза, вструктуре которого необходимо выделять механизмы накопле-ния, переноса, ингибирования, депонирования и выведениятоксинов [14, 15].

Эндотоксикоз нередко доминирует в клинической картинезаболевания при тяжелых крупозных пневмониях, особенно приабсцедирующих формах легочного воспаления. Необходимо под-черкнуть, что патогенез этого синдрома и его клинические про-явления при острых пневмониях имеют свои особенности.

Во-первых, при остром воспалении легочной паренхимы не-посредственно поражается само легкое, которое в силу перечис-ленных выше его структурно-функциональных особенностей за-нимает одно из центральных положений в ФУС детоксикацииорганизма.

Во-вторых, наряду с частичной или полной утратой легкимив связи с воспалительной деструкцией своей детоксицирующейфункции (которая является филогенетически более древней, чемдругие) неминуемо углубляются нарушения и других легочныхфункций, и прежде всего газообменной. Именно сочетание па-ренхиматозной дыхательной недостаточности и эндогенной ин-токсикации смешанного генеза при тяжелых пневмониях опре-деляет клиническую тяжесть заболевания и в известной мере егоисход при традиционной терапии.

Проведенными нами исследованиями было установлено, чтона начальных этапах развития эндотоксикоза при тяжелых пнев-мониях основным механизмом его формирования является про-дукционно-резорбционный. Он действует на фоне нестабильностилегочно-плевральных барьеров защиты в связи с острым легоч-ным (легочно-плевральным) воспалением, особенно при гной-ном воспалении и абсцедировании пневмонического очага и тя-желой тканевой гипоксией. На этом фоне основной механизмформирования эндотоксикоза заключается в повышенной про-дукции токсических субстанций в области пневмонического

очага за счет ишемии (микротромбоз) и микродеструкции легоч-ной ткани с последующей резорбцией этих субстанций в лим-фатическую систему и поступлением в системный кровотокПериод активности продукционно-резорбционного механизма форми-рования эндотоксикоза соответствует выделяемой нами стадии«изолированной» токсемии эндотоксикоза. На данном этапе раз-вития эндотоксикоза не отмечается клинико-лабораторных при-знаков вовлечения в процесс эндотоксикоза других органов исистем, помимо пораженного легкого. Организм больного наэтой стадии в значительной мере справляется с токсемией, кото-рая не выходит за пределы гемического сектора внеклеточногожидкостного пространства.

Следующая стадия развития эндотоксикоза — напряжения де-токсицирующей системы, при которой эндотоксикоз реализуетсяна уровне органных проявлений с развитием «органопатий».Они являются следствием как функционального перенапряже-ния ФУС детоксикации, так и результатом непосредственного исущественного токсического поражения ее компонентов. Этастадия характеризуется уже неспособностью легочных механиз-мов детоксикации справиться с возросшей венозной токсемией.В этот период наряду с продукционно-резорбционным все боль-шее значение в развитии эндотоксикоза приобретают ретенци-онные механизмы. Они проявляются вследствие изменения функ-ционирования системы детоксикации в целом и нарушения эли-минации и биотрансформации токсинов самими легкими.

Наиболее грозной стадией последовательного развития синд-рома эндотоксикоза при острой легочной патологии являетсястадия органной несостоятельности, которая знаменует собойпоследовательное углубление дисфункции в результате органо-патий и развитие несостоятельности органов жизнеобеспеченияи жизненно важных функций к поддержанию адаптивного уров-ня гомеостаза. Все большее значение в формировании этой ста-дии эндотоксикоза наряду с продукционным и ретенционныммеханизмами приобретает циркуляторно-гипоксический механизм-Организм больного при централизации кровообращения и со-здании блокады периферической микроциркуляции, несмотряна нарастающий гиперметаболизм и катаболизм, защищает жиз-ненно важные органы и системы не только за счет их изменен-ной васкуляризации, но и в результате снижения их токсическойгематогенной нагрузки. Примечательно, что в этом периоде те-

чения эндотоксикоза отмечается резкое снижение интегральнойтоксичности циркулирующей крови, так как основной плацдармиммобилизации и действия токсических метаболитов оказыва-ется изолированным от общего кровотока на уровне блокиро-ванной микроциркуляции. В то же время анализ перераспреде-ления ЭТС субстанций в крови на стадии органной несостоя-тельности показал, что, несмотря на снижение интегральной ток-семии микробно-воспалительного происхождения, резко увели-чивается количество молекул средней массы в эритроцитарнойчасти гемического сектора, что объясняет прогрессирование не-посредственно органного поражения.

Целью эфферентной терапии при тяжелых формах пневмо-ний является экстракорпоральная детоксикация, которая приэтой патологии имеет свои особенности проведения, несмотряна то, что в стадии органной несостоятельности эндотоксикозкак патологический процесс во многом утрачивает клиническиечерты той нозологической формы, которая его вызвала. Эффек-тивность такого лечения определяется особенностями предпер-фузионной подготовки, проведения самой детоксицирующейперфузии и последующего закрепления полученного эффектанаправленным лечением.

Предперфузионная подготовка у пульмонологического боль-ного с выраженными клинико-лабораторными проявлениямиэндотоксикоза преследует две основные цели. Первая — пред-перфузионная коррекция нарушений жизненно важных показателейгомеостаза, которые могут усугубиться в ходе и после проведе-ния ЭГК (анемия, гиповолемия, гипокалиемия, гипопротеине-мия, дефицит факторов свертывания крови и т.д.). Она реализу-ется программами гемокомпонентной трансфузионной и ин-Фузионной терапии с коррекцией гипокалиемии, уровня лабиль-ных белков крови, а также регуляцией плазменного компонентасистемы гемостаза переливанием криопреципитата и антигемо-фильной плазмы. Если операция проводится экстренно, по жиз-ненным показаниям в ограниченных временных интервалах,коррекцию этих нарушений необходимо проводить интраперфу-зИонно за счет изменения параметров экстракорпоральной пер-Фузии.

Вторая, не менее важная цель предперфузионной подготовки— обеспечение максимальной эффективности экстракорпораль-нойоперации за счет «дренажа» насыщенной ЭТС внутренней сре-

ды. Воздействуя прежде всего на гемический сектор, детоксика-ционная перфузия оказывает также выраженное воздействие намежклеточное пространство и систему лимфатического дренажатканей, ибо возрастание ткане-кровяного градиента концентра-ций ЭТС и балластных веществ вследствие элиминации из кро-веносного русла приводит к усилению их поступления в кровь изтканевых депо. Решение этой задачи предперфузионной подго-товки — создание «навязанной» высокой токсемии перед самымпроведением операции ЭГК.

Она может достигаться различными способами в зависимо-сти от исходного состояния больного. У больных с гиповоле-мией и гипотензией с неустойчивыми показателями гемодина-мики оптимальной методикой предперфузионной подготовкиявляется модифицированная нами методика «выведения токси-нов из клеточного сектора», предложенная М.Л Уманским исотр. в 1979 году [48]. Она заключается в инфузионно-трансфу-зионной детоксикации за счет создания осмотического градиен-та между сосудистым и внесосудистым компонентами.

Классическая методика М.Л. Уманского состоит из 4 этапов.На 1 этапе проводят инфузию изотонических инфузионных рас-творов, довольно быстро покидающих сосудистое русло и про-никающих в межуточную ткань. Для этой цели используют вли-вание 5% раствора глюкозы (12—14 мл/кг), изотонического рас-твора натрия хлорида (8—10 мл/кг), 3% раствора калия хлорида(0,5—1 мл/кг) со скоростью 80-100 капель в минуту. Через 1 чпосле завершения первого этапа пердперфузионной подготовкивливают гиперосмотические и онкотические инфузионные среды,которые осуществляют дренаж клеточного сектора — 400—600 млполиглюкина, 150—200 мл 10% раствора альбумина, 150—200 мл20% раствора маннитола. По авторской методике, через 1 ч по-сле выполнения первых двух этапов проводят медикаментознуюстимуляцию диуреза (3-й этап), и после получения мочи в объе-ме половины объема введенной жидкости начинают 4-й никл,аналогичный по составу сред первому.

В случае предперфузионной подготовки после завершениядвух этапов первого цикла такой программы проводят экстра-корпоральную детоксицирующую операцию. Противопоказани-ями к этому варианту предперфузионной подготовки являютсявысокие цифры ЦВД, клинические признаки отека легкого илиобщей гипергидратации, недостаточность правых отделов серД'

ца. При наличии этих противопоказаний в предперфузионнуюподготовку может быть включено проведение управляемой ги-потензии и микровазоплегии.

Впервые эта методика санирующего воздействия на внекле-точное жидкостное пространство через циркулирующую кровьбыла предложена П.К. Дьяченко для больных сепсисом в 1976году [13], а в практике ЭГК была использована И.И. Дерябиными соавт. [10] при лечении больных с гнойно-септическимиосложнениями тяжелой механической травмы. В окончательномварианте методика такого санирующего воздействия через цир-кулирующую кровь заключается в медикаментозном «раскрытиишлюзов» в зоне микроциркуляции ганглиолитиками или мио-генными вазодилататорами (нитроглицерином). Противопока-занием к ее применению следует считать стойкую гиповолемиюс артериальной гипотензией и отчетливой нестабильностью цен-тральной гемодинамики.

Важным компонентом окончания предперфузионной под-готовки у больных пульмонологического профиля, особеннопри тяжелых формах деструктивных пневмоний, является осу-ществление так называемого «антимикробного удара», когда за30-50 мин до выполнения экстракорпорального пособия внут-ривенно больному вводят максимальную суточную дозу антиби-отика, к которому чувствителен идентифицированный возбуди-тель с последующей элиминацией этого антибиотика в экстра-корпоральном перфузионном контуре.

Существуют три основных наиболее часто употребляемыхспособа подключения экстракорпорального контура к сосудистойсистеме больного в данной ситуации: вено-венозный, арте-рио-венозный и вено-артериальный. Целесообразность выбора тогоили иного способа проведения перфузии определяется ин-дивидуально в конкретной клинической ситуации. Тем не менеесуществуют несколько основных положений, которые должныприниматься во внимание при проведении перфузии у тяжелогопульмонологического больного.

Во-первых, учитывая длительность перфузии и возможностьвозникновения интраперфузионных осложнений, целесообраз-но для подсоединения перфузионного контура использовать ка-тетеризацию центральных сосудов.

Во-вторых, выбирая способ подключения, необходимо при-нимать во внимание исходное гемодинамическое состояниебо-

льного. Наиболее «мягким» гемодинамическим воздействиемобладает вено-венозный способ перфузии, когда заполнение эк-стракорпорального контура кровью происходит одновременно сначалом реинфузионной терапии. Учитывая необходимость по-вторных катетеризации, в таких случаях целесообразно пользо-ваться одним двухпросветным катетером или катетеризироватьнижнюю полую вену по методу Сельдингера из одного сосуди-стого доступа двумя стандартными катетерами с их дистантнойустановкой в катетеризированном сосуде. При наличии явленийнеустойчивой гемодинамики или инфекционно-токсическогопоражения миокарда оптимальным вариантом перфузионногоконтура является вено-артериальный, который при больших эк-стракорпоральных потоках позволяет улучшить кровоснабжениемиокарда и стабилизировать артериальное давление. Наиболеенеблагоприятным гемодинамическим эффектом обладает арте-рио-венозный способ проведения операции. У тяжелых больныхон часто приводит к так называемому синдрому «кровотечения вэкстракорпоральный контур» со снижением системного артери-ального давления.

В-третьих, выбор сосудистого доступа определяется градиен-том концентрации токсических веществ в артериальной и веноз-ной крови, а также локализацией очага деструкции. При прева-лировании токсемии в артериальной крови (что часто наблюда-ется при тяжелых формах инфекционных деструкции легких,когда легкое из фильтра на пути ЭТС превращается в их ис-точник) предпочтительным является артерио-венозный способпроведения операции (при условии стабильности гемодинами-ки). В случае венозной токсемии и локализации очага деструк-ции в легочной паренхиме вено-венозная перфузия является оп-тимальной, так как наряду с детоксицирующим эффектом онапозволяет направленно улучшать трофику легочной паренхимыи стабилизировать негазообменные функции легких.

Первый опыт применения экстракорпоральной детоксика-ции с помощью гемосорбции в лечении острых пневмоний по-казал реальные возможности такого метода гемоперфузии [26] иего недостатки, которые выражались в возникновении различ-ных осложнений, в том числе и повреждения в процессе перфУ'зии самих легких. Отдельные наблюдения показывают возмож-ности сочетания гемосорбции с мембранной оксигенацией в ин-тенсивной терапии больных с тяжелыми пневмониями [31J-

Некоторые клиницисты в случаях затяжных, торпидно текущихпневмоний предлагают использовать курсы УФО аутокрови(3-5 сеансов) либо внутрисосудистого лазерного облучения кро-ви больного.

На основании своего опыта считаем, что из всего многообра-зия вмешательств ЭГК детоксицирующей направленности, ис-пользуемых в практике неотложной пульмонологии, предпочте-ние следует отдавать комбинированным перфузиям, моделирую-щим естественные варианты детоксикационного массообмена,происходящим в легких — элиминации, иммобилизации и био-трансформации токсических субстанций. Это достигается соче-танием плазмафереза (удаление), плазмосорбции (иммобилиза-ция) и гемоксигенации (биотрансформация) в пределах единогоэкстракорпорального контура. Объем перфузии в каждом конк-ретном случае определяется индивидуально. Наш опыт свидете-льствует о том, что объем плазмообмена при правильно вы-полненной предперфузионной подготовке должен составлять неменее 80% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), плазмосорб-ции — не менее 70% ОЦП. В качестве массообменных устройствдля проведения плазмосорбции лучше всего использовать несе-лективные угольные сорбенты (СКН, Актилен или УВГ), а длямалопоточной гемоксигенации — стандартные диализаторы.

Проводить изолированные плазмаферезы с использованием вкачестве трансфузионной плазмозамещающей среды коллоид-ных или кристаллоидных растворов у больных с большим объемомпоражения легочной ткани нецелесообразно, так как возникающаяв постперфузионном периоде гипопротеинемия трудно поддает-ся коррекции белковыми донорскими препаратами. В качествебелкового «протеза» при построении трансфузионных программвозмещения плазмопотери лучше использовать свежезаморо-женную донорскую плазму, реже — препараты альбумина. Све-жезамороженная плазма содержит все факторы свертывания, втом числе и антитромбин-Ш. В то же время донорский сыворо-точный альбумин, помимо восполнения белковой потери, нор-мализации коллоидно-осмотического давления, является пол-н°Ценным эндогенным сорбентом, что усиливает детоксикаци-°нный эффект перфузии [23].

Проведение в рамках детоксицирующей перфузии малопоточ-н°й гемоксигенации, помимо обеспечения депурирующего эффек-Та за счет активации окислительно-восстановительных процес-

сов и перевода токсических субстанций в окисленную формупреследует еще одну немаловажную задачу. Она заключается вметаболической поддержке пораженного легкого в результатенекоторого повышения парциального напряжения кислорода вкрови, поступающей в систему легочной артерии, с улучшениемтрофики легочной ткани в очаге воспаления. Необходимо под-черкнуть, что рекомендуемое выполнение гемоксигенации в ма-лопоточном режиме работы фракционатора крови (со скоростьюперфузии 40—60 мл/мин) никоим образом не преследует целипротезирования газотранспортной функции легкого, так как эк-стракорпоральные потоки для этого слишком малы.

Следует остановиться на длительности курса экстракорпора-льной детоксикации при тяжелых пневмониях и критериях егоэффективности. Наш опыт применения экстракорпоральной де-токсикации у 87 больных с тяжелыми абсцедирующими пневмо-ниями свидетельствует, что для достижения хорошего клини-ческого эффекта операции ЭГК и детоксикации необходимопроводить через день и не менее трех перфузии на курс эф-ферентной терапии. Нередко после выполнения первой экст-ракорпоральной операции намечается парадоксальное, на пер-вый взгляд, постперфузионное нарастание токсемии, что от-четливо коррелирует с ухудшением общеклинического состояниябольных — усилением одышки, снижением артериального давле-ния, гипертермическими реакциями.

Этот феномен постперфузионного «рикошета» в специачь-ной литературе определяется как «синдром Бартрина» [38]. Онсвязан с раздренированием области блокированных зон пери-ферического кровообращения в результате улучшения реологи-ческих свойств крови и вымыванием ЭТС и недоокисленныхпродуктов метаболизма в циркулирующую кровь. В результатепроведения перфузиологической операции происходит значите-льное повышение кровенаполнения легких с улучшением мик-роциркуляции в легочной паренхиме, в том числе и в областипневмонических очагов. С одной стороны, это приводит к улуч-шению доставки иммунокомпетентных клеток и лекарственныхпрепаратов к очагу воспаления, а с другой — способствует по-ступлению ишемических и микробных токсинов в магистраль-ный кровоток.

Важным является вопрос о взаимоотношении тактики анти-бактериальной терапии и экстракорпоральной детоксикации у бо-

льных с тяжелыми долевыми (крупозными) и абсцедирующимипневмониями. Стендовыми, экспериментальными и клиниче-скими исследованиями, проведенными в Клиническом Центреэкстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской акаде-мии [34], убедительно показано, что по завершении экстракор-поральной детоксикации доза базовых антибактериальных пре-паратов в крови больного снижается в 2—2,5 раза. Характерно,что экстракорпоральная элиминация антибиотиков происходитв основном не за счет афереза плазмы, а в результате плазмосор-бции. Очевидно, что постперфузионное снижение эффективнойконцентрации антибиотиков в циркулирующей крови обосно-вывает необходимость их дополнительного введения в предпер-фузионном периоде.

Хорошо зарекомендовала себя тактика сочетанного примене-ния «антимикробных ударов» и экстракорпоральных методов очи-щения крови, когда перед проведением эфферентной детоксика-ции больному однократно вводят максимальную суточную дозуантибактериального препарата (в соответствии с чувствительно-стью выделенной микрофлоры) с таким расчетом, что подклю-чение перфузионного контура к сосудистой системе больногоосуществляют примерно на высоте повышения концентрацииантибиотика в крови [40]. Целью такой комбинации являетсямаксимальная антимикробная химиотерапевтическая санациягемического сектора на высоте эндотоксикоза и предупреждениеповреждающего действия вероятной транзиторной интраперфу-зионной бактериемии.Снижение токсической опосредованной ЭГК нагрузки наФУС детоксикации организма больного при тяжелой пневмо-нии позволяет повысить эффективность ее функционирования.Критериями «достаточности» экстракорпоральной детоксика-Ции следует считать положительную клиническую, лаборатор-ную и рентгенологическую динамику течения пневмонии. Изклинических критериев необходимо выделить улучшение обще-г0 самочувствия больного, повышение мышечного тонуса и дви-гательной активности, улучшение аппетита и снижение лихора-дочной реакции. Надежными лабораторными показателями сле-ДУет считать снижение уровня острофазовых белков, разрешениеДИспротеинемии с нормализацией коэффициента альбумин/гло-бУлины, уменьшение СОЭ, лейкоцитарного индекса интоксика-ции и уровня молекул средней молекулярной массы (МСМ)как

в плазме, так и на эритроцитах. Особенно важным в лаборатор-ном мониторинге эндотоксикоза в процессе проведения экстра-корпоральной детоксикации является восстановление распреде-ления МСМ между плазмой и эритроцитами.

Именно повышение свободной, не связанной с эритроцита-ми фракции МСМ, является во многом ответственным за фор-мирование токсического органного поражения. В то же времяэритроцитарная мембрана является превосходным эндогеннымбиологическим сорбентом [33, 45], обладающим большим запа-сом сорбционной емкости. Эффект деплазмирования клетоккрови в экстракорпоральном контуре приводит к восстановле-нию сорбционной активности эритроцитов. Поэтому транзитор-ное повышение содержания МСМ на эритроцитарной мембране(при оценке их по методике М.Я. Малаховой [33]) после экстра-корпоральной детоксикации с последующим его снижением не-обходимо рассматривать как положительный лабораторный по-казатель благоприятного эффекта детоксикации.

При пневмониях средней тяжести, особенно при их устойчи-вости к традиционной терапии, возможно применение фотомо-дификации крови. Наиболее разработаны показания и методикаФМК в варианте аутогемотрансфузии ультрафиолетом облучен-ной крови (АУФОК) с помощью аппаратов «Изольда» или «На-дежда» [2, 46]. Альтернативой может быть методика внутрисосу-дистого облучения (через световод, введенный в крупную вену) сприменением аппарата ОВК-3 или ОВК-4. Обычно используют2-3 сеанса АУФОК (с интервалом 48 ч) при заборе у больногокрови в количестве 1,5-2 мл/кг МТ и облучении длинноволно-вым ультрафиолетом в течение 30 мин.

Это приводит к ускорению рассасывания воспалительныхфокусов в легочной паренхиме и снижению проявлений систем-ного воспаления. В основе таких эффектов может быть доказан-ное удлинение циркуляции антибиотиков, используемых для ле-чения, подавление внутрисосудистого фибринолиза и, как по-казали В.А. Яковлев и соавт. [54], восстановление функции кле-точных мембран путем ранней стимуляции антиоксидантной за-щиты. Нельзя исключить и возможность этих методов гемо-коррекции благоприятно влиять на кровообращение в микрососудах,в том числе и микрососудах легких.

Немаловажное значение в лечении пневмоний, особенно ихзатяжных и хронических форм, имеет комплекс лечебных меро-

приятий, направленных на коррекцию реологических и гемо-статических нарушений. В настоящее время уже не вызываетсомнений, что во многом именно нарушения реологическихсвойств и гемокоагуляционного потенциала крови являются от-ветственными за торпидное течение острых воспалительныхпроцессов в легочной паренхиме и нередко переход острого вос-паления в его хроническую форму [47].

Многими исследователями было показано, что такие нечас-тые, но грозные патологические явления, как тромбоэмболиялегочной артерии, острый инфаркт миокарда, ишемический ин-сульт, являются нередко клиническими проявлениями фаталь-ных нарушений в системе гемореологии и гемостаза. Ухудшениереологических свойств крови и гиперкоагуляция в остром пери-оде развития пневмонии является адаптационным ответом орга-низма на острое легочное воспаление. Он направлен на ограни-чение очага воспаления в легочной паренхиме за счет образова-ния сосудистых микротромбозов, что препятствует дальнейшемувнутрилегочному прогрессированию инфекционного процесса.Исследованиями по перфузионному радиоизотопному сканиро-ванию легких, проведенными в клинике торакальной хирургииВоенно-медицинской академии, убедительно показано, что встадии острого легочного воспаления имеются отчетливые рент-генологические признаки «ампутации» ветвей легочной артериивокруг пневмонического очага. Физиологически обоснованная ицелесообразная реакция системы гемореологии в остром периодестановится патологической при гиперэргическом характереответа организма. Такая реакция приводит к развитию стойкогоблока микроциркуляции вокруг очага легочного воспаления, чтоделает невозможным проникновение в эту область иммуноком-петентных клеток и антибактериальных химиопрепаратов.

Кроме того, повышение вязкости крови и агрегационныхсвойств ее клеток существенно сказываются на структуре и фун-кции других органов и систем. Основными следствиями внутри-сосудистой агрегации эритроцитов является сладж — микроцир-кУляторный блок [16, 57], увеличение артерио-венозного шунти-Рования крови [51], тканевая гипоксия [52]. Эти нарушениясопровождаются вначале повышением, а затем снижением пе-риферического сосудистого сопротивления [3] и легочной ги-ПеРтензией [12, 56], легочно-сердечной недостаточностью, депо-НиРованием и секвестрацией эритроцитов, трудно компенсируе-

мой анемией с феноменом «неусвоения» переливаемой крови[39]. Расстройства микроциркуляции, тканевого газообмена иметаболизма в конечном итоге могут приводить к тяжелым из-менениям во внутренних органах, вплоть до развития очаговмикронекроза и органной несостоятельности [8, 17, 57]. Необхо-димо заметить, что наиболее часто и значительно при синдромеповышенной вязкости крови и гиперкоагуляции повреждаютсялегкие [4, 25].

Традиционно используемые в такой ситуации консерватив-ные лечебные мероприятия не всегда достигают своей конечнойцели. Так, управляемая гемофилия с почасовым применениемгепарина и контролем коагулограммы не позволяет в должноймере воздействовать на гемореологический компонент, а иногдаоказывается и несостоятельной ввиду метаболического дефицитаантитромбина-Ш. Инфузионная гемореокоррекция с исполь-зованием коллоидных кровезаменителей не может носить длите-льного программного характера ввиду возможности блокадыретикуло-эндотелиальных клеток паренхиматозных органов мо-лекулами синтетического коллоида с последующем развитиемвторичного тезаурисмоза и нередко — «коллоидной» нефропа-тии. Применение же лекарственных средств — дезагрегантов ипластификаторов — в условиях выраженной ЭнИ и клеточнойгипоксии не всегда приводит к желаемому эффекту [47], ибо невоздействует на плазменное звено системы регуляции агрегатно-го состояния крови (PACK). Справиться с этой задачей позволяетпроведение целенаправленной ЭГК.

Требованием для выполнения экстракорпорального пособияспецифически гемореологического воздействия является необ-ходимость направленного влияния как на плазменную, так и наклеточную составляющую системы PACK. При этом обязатель-ным условием проведения перфузии следует считать мини-мальную травму клеток крови в экстракорпоральном контуре,пролонгированный гемореокоррегирующий эффект операции ивозможность проведения кратных перфузии с небольшим вре-менным интервалом между ними с целью потенцирования до-стигнутого за сеанс лечебного эффекта.

Всем этим условиям удовлетворяет комбинация курсовплазмообменов эксфакорпорально криосорбированной аугоплазмои(КСАП) и тромбоцитафереза. Изучение факторов биологическойполноценности и патогенности криосорбированной плазмы в

стендовом эксперименте показало, что криосорбционная обра-ботка аутологичной плазмы приводит к значимому снижениюфибриногенемии (с 8,67+2,3 до 3,27±1,2 г/л, p<0,01), вязкостиплазмы (с 1,867±0,05 до 1,127+0,06 сантипуаз, p<0,001), цирку-лирующих иммунных комплексов (с 146,37±9,4 до 56,27±8,2 Ед.,р<0,001) при недостоверном понижении уровня общего белка иальбумина.

Проведение первой операции — плазмафереза в условияхинтраоперационной гемодилюции и системной гегаринизации — при-водило к отчетливому снижению вязкости цельной крови иплазмы, уменьшению степени агрегации эритроцитов и выражен-ности фибриногенемии. Выполнение через 1-2 суг повторного плаз-мотромбоцитафереза с использованием в качестве трансфузион-ной среды возмещения плазмопотери аугоплазмои (забраннойпри предыдущей операции, обработанной гепарином и замора-живанием, а затем сорбированной через Актилен или углеволок-нистый гемосорбент — УВГ) позволяло получать выраженный ипролонгированный эффект во всех звеньях системы PACK бездостоверного снижения количества циркулирующего белка. Ха-рактерно, что при этом значительно снижалась выраженностьклеточной гиперагрегации с нормализацией тромбоцитарной иэритроцитарной агрегатограмм.

Гемореологическую эффективность предложенного вариантаэкстракорпорального воздействия на циркулирующую кровь уда-лось подтвердить при помощи методики радиоизотопного пер-фузионного сканирования легких у больных тяжелыми пневмо-ниями до и после таких реокоррегирующих операций. У всех бо-льных было отмечено отчетливое улучшение кровоснабжения«немых» до этого участков легкого, особенно в области очага ле-гочного воспаления. Более того, было установлено, что экстра-корпоральная элиминация грубодисперсных фракций белка игиперактивных клеток приводила не только к улучшению мик-Роциркуляции в легочной паренхиме и расширению площадиактивного контакта крови с поврежденным легким, но и вызы-вало его функциональную перестройку, повышая способностьлегочной ткани к регуляции агрегатного состояния крови. Нор-мализация перфузии зон, перифокальных легочному воспале-Нию, приводила к улучшению доставки лекарственных препара-тОв

и иммунокомпетентных клеток к пневмоническим очагам,

способствуя предупреждению хронизации легочного воспале-ния.

Важное место методы эфферентной терапии занимают в ле-чении той категории больных пульмонологического профиля, укоторых в основе поражения легких лежит иммунокомплекснаяпатология. Несмотря на достаточно разработанные программыизменения и подавления иммунопатологических реакций, ма-нифестирующихся на уровне легких, немаловажной задачей гос-питального периода лечения у таких больных является повыше-ние качества жизни и длительность межгоспитальной ремиссии.Существуют несколько основных положений, благодаря кото-рым проведение эфферентной терапии у таких больных можетстать неотъемлемым компонентом программы лечения.

Во-первых, проведение иммунокоррегирующих перфузии врежиме экстракорпоральной иммуносупрессии при выраженномсиндроме системной воспалительной реакции и аутоиммунномкомпоненте заболевания позволяет значительно снизить анти-генную нагрузку организма больного за счет элиминации из со-судистого русла и тканевого сектора патологических белков, из-бытка иммуноглобулинов-агрессоров, циркулирующих иммун-ных комплексов и аутоантигенов.

Во-вторых, снижение уровня факторов иммунной агрессии иодновременный эффект деплазмирования клеток в экстракорпора-льном контуре приводит к значительной разгрузке всей иммун-ной системы организма, прежде всего ее макрофагально-моно-цитарного звена с повышением эффективности ее функциони-рования. Характерно, что этот эффект эфферентной терапииоказывается пролонгированным и может наблюдаться в течение5—6 мес после ее завершения.

В-третьих, выполнение эфферентной терапии позволяет зна-чительно снизить дозы базисных иммуносупрессивных препаратов(прежде всего гормональных и цитостатических лекарственныхсредств) на фоне значительного повышения чувствительностиорганизма больного к ним. Это положение особенно актуально упациентов с отчетливой непереносимостью базисных препара-тов в терапевтических дозах или с осложнениями активно про-водимой гормональной или цитостатической терапии.

Гемокорригирующими операциями выбора иммуносупрес-сивной направленности при иммунокомплексных формах ле-гочной патологии следует считать перфузии на основе плазмафере-

за, цитафереза и их комбинаций. В то же время есть некоторыеособенности проведения экстракорпоральной иммуносупрессив-ной терапии, на которых необходимо остановиться. При прове-дении иммунокорригирующего плазмафереза у таких пациентовобъем эксфузируемой плазмы за один сеанс должен быть не ме-нее 30—40% ОЦП. Удаление меньшего объема плазмы не будетиметь должного клинического эффекта, а превышение указан-ных значений, как правило, требует применения донорских бел-ковых препаратов, что приводит к дополнительной наработкеантител в ответ на чужеродный белок.

В качестве инфузионной среды возмещения плазмопотери врезультате афереза предпочтение следует отдавать кристаллоид-ным кровезаменителям как средам, создающим наименьшуюантигенную нагрузку (в отличие от многих коллоидных кровеза-менителей). Это определяет и кратность сеансов (2—3) и межсе-ансовый интервал (3—4 дня). Проведение плазмафереза неиз-бежно приводит к постперфузионному снижению как уровняциркулирующих белков, так и концентрации базисно применяе-мых иммуносупрессивных препаратов, что без дополнительноймедикаментозной иммуносупрессии по окончании перфузии мо-жет приводить к повышенной наработке антител по механизмуобратной связи.

У пульмонологических больных (саркоидоз, альвеолит) ме-тодом первого выбора считаем сочетанную методику плазмаферезаи пульс-терапии — по окончании иммунокоррегирующегоплазмафереза внутривенно болюсно вводится до 1,0 г преднизоло-на (метипреда) с последующим переходом на малые поддержива-ющие дозы иммуносупрессивных препаратов [Golbus J., 1990].Другим вариантом такого сочетания может быть увеличениеДозы базисных иммуносупрессивных препаратов в начале курсаэфферентной терапии с последующим постепенным снижениемДозировки этих лекарственных средств по ходу курса и перехо-дом на поддерживающие дозы при его завершении.

Конкретными показаниями к проведению эфферентной тера-пии при аутоиммунных и иммунокомплексных формах легочнойпатологии следует считать высокую степень клинической и ла-эораторной активности процесса, быстроту прогрессированияРентгенологической симптоматики, отсутствие убедительногоэффекта от проводимой базисной терапии, развитие осложне-Ний базисной терапии (чаще всего ГКС) при ее длительном про-

ведении (остеопороз, кушингоид, цитопеническая реакция) илиее непереносимость. Иногда эфферентная терапия становитсяэтапом для перехода от ГКС к применению метотрексата (в дозе7,5—15 мг в неделю), что считается наиболее многообещающимвариантом базисной терапии саркоидоза при непереносимостиГКС [59].

При лечении больных с идиопатическим альвеолитом, учи-тывая частую низкую эффективность кортикостероидной базис-ной терапии [55, 60], представляется перспективным курсовоеприменение иммунокорригирующего плазмафереза в сочетании спульс-терапией циклофосфамидом в большой дозе. Несмотря нанеблагоприятные стороны такого воздействия (активация ви-русной инфекции), прогрессирующее течение заболевания за-ставляет конкретизировать программу лечения именно в такомплане — ведь альтернативным методом лечения таких пациентовможет быть только трансплантация легких [65].

Учитывая особенности течения саркоидоза (нередкую воз-можность самоизлечения) к эфферентной терапии следует при-бегать только при II стадии саркоидоза (внутригрудная лимфа-денопатия в сочетании с диссеминацией гранулематозного про-цесса в легких). Такой подход показан особенно в тех случаях,когда наблюдается генерализованное течение заболевания с раз-личными внутригрудными проявлениями (поражение кожи, ор-гана зрения, сердца, гепатолиенальный синдром), что имеет не-благоприятное прогностическое значение.

Предсказать хроническое течение заболевания и необходи-мость эфферентной терапии при традиционном лечении сарко-идоза позволяют прогрессирующее ухудшение показателей фун-кции внешнего дыхания, развитие болезни в возрасте 40 лет истарше, отсутствие узловатой эритемы, изменения костной тка-ни, некоторые кожные проявления заболевания. Информатив-ны данные компьютерной томографии с высокой разрешающейспособностью: выявляется картина «толченого стекла» или «тра-вы стриженого газона» [61].

Критерием эффективности проводимой эфферентной тера-пии прежде всего являются не лабораторные критерии, а рентге-нологическая динамика состояния легочной паренхимы. Какправило, положительного рентгенологического эффекта следуетожидать уже через 1,5—2 нед от начала курса эфферентной тера-

пии. При саркоидозе этот эффект удерживается на протяжении5-10 мес, особенно у больных саркоидозом легких II стадии.

Наш опыт лечения пульмонологических больных с иммуно-комплексным характером поражения легочной ткани позволяетконстатировать, что эфферентная терапия у таких пациентов неможет рассматриваться как базисная терапия с полной отменойиммуносупрессивных препаратов. Изолированное проведение то-лько экстракорпоральной гемокоррекции часто способствуетнарастанию клинической и лабораторной активности, характер-ной для данного заболевания или патологического процесса.Кроме того, экстракорпоральную иммуносупрессию при плаз-маферезе иногда целесообразно дополнять лейкоцит- или тром-боцитаферезом при превышении концентрации этих клеток вкрови выше контрольных значений. Удаление клеток, непосред-ственно отвечающих за развитие иммунопатологических реак-ций, позволяет значительно усилить и пролонгировать иммуно-коррегирующее действие эфферентной терапии.

Напомним, что в последнее время претерпели эволюциювзгляды на роль и место тромбоцитов в развитии системной иорганной иммуновоспалительной реакции [32]. Доказано, чтоименно этим клеткам во многом принадлежит триггерная роль вразвитии местного и системного воспаления, прежде всего засчет реакции «опустошения» и выброса в системный кровотоксеротонина, адреналина, норадреналина, медиаторов воспале-ния. Кроме того, тромбоциты являются «носителями иммуннойпамяти», а потому будут поддерживать высокую активностьиммунопатологического процесса. Удаление не менее 10-20% цирку-лирующих клеток, выполняемое на таких отечественных фракцио-наторах крови, как ФК-3,5, РК-0,5, ФКУ-5000, дополненноеплазмаферезом, позволяет проводить целенаправленное воздей-ствие как на гуморальный, так и на клеточный иммунитет.

Некоторые исследователи при высокой лабораторной и кли-нической активности иммунопатологического процесса в лег-ком, гипопротеинемии и необходимости осуществления длите-льной и частой экстракорпоральной иммуносупрессии рекомен-дуют в качестве операций выбора использовать так называемыеплазмообмены экстракорпорально модифицированной криосор-

бцией аутоплазмой [7]. Технологические особенности проведе-ния этого вида перфузиологического пособия подробно описа-ны в первой главе. Необходимо лишь напомнить, что в основе

этой методики лежит способность белковых компонентов крови(к которым относятся и факторы иммунной агрессии — аутоан-титела к легочной ткани, циркулирующие иммунные комплек-сы) преципитироваться под действием низких температур и ге-парина. Использование такой экстракорпорально модифици-рованной аутологичной плазмы, лишенной факторов иммуноло-гической агрессии, в качестве трансфузионной среды возмеще-ния плазмопотери позволяет проводить частые и масштабныеиммунокорригирующие перфузии (с интервалом через день иобъемом 70—100% ОЦП) при сохранении достаточного уровняциркулирующего белка.

Важное значение эфферентная терапия приобретает в лече-нии больных хроническими заболеваниями органов дыхания, впатогенезе которых значимое место занимает аллергический ком-понент, особенно IgE-зависимый. Прежде всего это касается та-ких нозологических форм, как атопический вариант бронхиаль-ной астмы, аллергический альвеолит.

Общими показаниями к проведению эфферентной терапии убольных бронхиальной астмой следует считать ее тяжелое тече-ние, резистентность к фармакологическим средствам, невоз-можность использования достаточного количества бронхорас-ширяющих средств, глюкокортикостероидных препаратов из-заих выраженного побочного действия. Приоритетным направле-нием эфферентной терапии при перечисленных выше заболе-ваниях является экстракорпоральная десенсибилизация. Хотя пред-принимаются попытки использовать в этих случаях специфиче-ски ориентированную анти- IgE-плазмоиммунносорбцию [44], вклинических условиях необходимое экстракорпоральное воз-действие реализуется, как правило, выполнением «обычных»плазмаферезов на фоне настойчиво проводимой базисной де-сенсибилизирующей терапии. Доказательством органного воз-действия изолированных плазмаферезов являются результатыисследования активности нейронспецифической энолазы в смы-вах бронхиального дерева таких пациентов. Доказано отчетливоеснижение активности этого маркера активности так называемойдиффузной нейроэндокринной системы легких, что характери-зует снижение активности воспалительного процесса в тканилегких и бронхов [36, 37].

Изучение эффективности эфферентной терапии у больныхбронхиальной астмой показало, что наиболее выраженного и

нического эффекта удается достичь при дополнении курсовогоприменения плазмаферезов энтеросорбцией (полифепаном, вауле-ном)> на Фоне которой проводят весь курс экстракорпоральноймокоррекции J53]. ггакая комбинация позволяет избежать воз-можного развития синдрома «рикошета», который характеризу-ется резким подъемом концентрации общего IgE в сывороткекрови больных и парадоксальным обострением течения основ-лого заболевания. Подчеркнем, что для предотвращения «рико-щета» проявлений заболевания продолжительность энтеросорб-ции должна вдвое превышать курс эфферентной терапии.

Поиск оптимального варианта экстракорпорального вмеша-тельства (изолированные плазмаферезы, комбинации плазмафе-реза с плазмосорбцией, пламафереза с гемоксигенацией) в такихситуациях доказал отсутствие клинического преимущества ком-бинированных перфузии перед изолированными неселективны-ми способами перфузионного воздействия на внутреннюю средубольного с атопическим или инфекционно-аллергическим забо-леванием. Методом первого выбора считаем иммунокорригирую-щий плазмаферез. Более редким вариантом является комбинациякороткого курса плазмаферезов с лейкоцит- и тромбоцитафере-зом на фоне явного лимфоцитоза или тромбоцитоза. Это позво-ляет усилить и пролонгировать десенсибилизирующий эффектосновной операции ЭГК.

Необходимость потенцирования лечебного эффекта плазмаферезалейкоцитаферезом чаще возникает при гормонозависимой формебронхиальной астмы и невозможности использования в лечениидостаточного количества лекарственных средств вследствие ихвыраженного побочного действия. Необходимо подчеркнуть,что ведущими критериями при определении показаний к лейко-Цитаферезу являются клинические критерии. Иногда в качествеоперации выбора может быть использована экстракорпоральнаяиммунофармакотерапия (см. ниже) с теми препаратами, которые приобычном назначении дают побочные реакции, например, с ГКС.

Лечебное действие лейкоцитафереза обусловлено удалениемДостаточного количества пролиферированной популяции ан-тиген-реактивных лимфоцитов, приводящих к истощению ихциРКулирующего пула. Новые лимфоциты, поступающие в циркуля-цию, более чувствительны к используемым больным фармако-логИческим воздействиям. Восстановление активности бета-ад-Ренэргической и глюкокортикоидной рецепции приводит куме-

ньшению резистентности к традиционным антиастматическимвоздействиям, а также снижению выраженности гормонозави-симости. Так, в ряде исследований установлено, что под дейст-вием эфферентной терапии уменьшается потребность больных всимпатомиметиках. Частота использования карманных ингаля-торов (сальбутамол, астмопент, беротек) в процессе курса эффе-рентной терапии уменьшалась в 2,6 раза по сравнению с контро-льной группой. В процессе лечения также удалось снизить в2,5 раза суммарную дозу метилксантинов.

В последние годы возрос интерес к изучению роли тромбо-цитов в развитии IgE-зависимых реакций с реализацией полу-ченных данных в клинической практике. Основными показания-ми к комбинированному применению плазмафереза и тромбо-цитафереза у больных бронхиальной астмой считаем:

• атопическую бронхиальную астму нестабильного течения споливалентной высокой чувствительностью к аллергенам игиперактивностью тромбоцитов;

• смешанную форму бронхиальной астмы с повышенным уровнемобщего сывороточного IgE, положительными аллергоспеци-фическими реакциями, преобладанием атопического компонента в течение заболевания, повышенной тромбоцитарнойактивностью;

• аспириновую форму бронхиальной астмы нестабильного течения, часто сопровождающуюся поливалентной лекарственной непереносимостью, трудностями в подборе лекарственной терапии [42, 43].Длительность курса эфферентной терапии при бронхиальной

астме определяется конкретной клинической ситуацией. Нашопыт позволяет утверждать, что проведения двух плазмаферезовили комбинированных перфузии (плазмотромбоцит- и плазмолей-коцитафереза) при бронхиальной астме чаще всего бывает до-статочным для достижения отчетливого, немедленного и длите-льного клинического эффекта. Проведение третьей операцииплазмафереза при уже достигнутом хорошем клиническом резу-льтате с иллюзорной целью так называемого «закрепления кли-нического эффекта» нередко вызывает обострение других забо-леваний или появление вирусдетерминированных пораженийкожи (герпес).

Несомненный интерес, особенно в настоящее время, представля-ет изменение объема базисной медикаментозной терапии у больных брон-

хиальной астмой при использовании методов эфферентной тера-пии. Опыт работы свидетельствует, что в результате курсаэф-ферентной терапии у больных бронхиальной астмой удалосьуменьшить суммарную дозу препаратов ГКС более чем на 1/3 иотменить постоянный прием таких препаратов у 10—15%больных. Очевидно, что повышение чувствительности больных впостаферезном периоде к применяемым ГКС является одним изважнейших эффектов эфферентной терапии в даннойклинической ситуации.

Известно, что механизм действия экзогенных ГКС связан споступлением их в клетку, где они соединяются с рецепторнымибелками цитоплазмы клеток-мишеней. Ранее проведенные ра-боты доказывают, что у больных с гормонозависимой формойбронхиальной астмы не выявляется существенного сниженияглюкокортикостероидных рецепторов и нарушения их сродствак глюкокортикоидам [Прасолова Н.И.,1991]. Возникновение глю-кокортикоидной недостаточности возможно при снижении ме-ханизмов фиксации и доставки кортизола в клетку, а также приобразовании таких метаболитов, которые оказывают иное био-логическое действие на клетки-мишени тканей, т.е. при возник-новении блокады специфических рецепторов в тканях. Эли-минация метаболитов извращенного обмена кортизола в ходеплазмафереза у таких пациентов способна деблокировать специ-фические глюкокортикостероидные рецепторы и резко повы-сить чувствительность к вводимым гормональным препаратам.Эти данные имеют существенное значение, поскольку доказыва-ют возможность лечения больных с имеющейся резистентно-стью к препаратам ГКС [53].

Совершенно особый вид экстракорпоральной гемокоррек-Ции может применяется при таком тяжелом осложнении брон-хиальной астмы, как астматический статус. При этом состояниинарастание бронхиальной обструкции с тахипноэ и поверхност-ным дыханием будет сопровождаться уменьшением звучности иколичества сухих хрипов вплоть до их исчезновения и формиро-вания «немого» легкого [29]. Наряду с этим прогрессирует дыха-Тельная недостаточность с декомпенсированным дыхательнымацидозом и гиперкапнией. На фоне выраженного цианоза насту-Пает потеря сознания — гипоксемическая кома, часто с леталь-

ным исходом вследствие паралича дыхательного центра.Жизнеспасающим лечебным пособием в такой ситуации при

безуспешности консервативной терапии может стать вспомога-

тельная среднепоточная гемоксигенация. Целью ее проведенияявляется коррекция газотранспортной функции крови путем еенепосредственного насыщения кислородом в оксигенаторе [51Объем экстракорпорального кровотока через оксигенатор дОл-жен составлять не менее 20% объема циркулирующей крови бо-льного в минуту, а длительность заместительной терапии газо-транспортной функции легкого — до отчетливого разрешенияастматического статуса направленной патогенетической тера-пией. Подчеркнем, что проведение такого варианта ЭГК требуетсоответствующего материального обеспечения операции, высо-кого профессионализма перфузиологической бригады с прове-дением непрерывного функционального и лабораторного мони-торинга по ходу перфузии.

В повседневной пульмонологической практике нередко воз-никают клинические ситуации, когда требуется не супрессия, аактивации системы иммунного контроля и защиты [28]. Это по-ложение прежде всего относится к хроническим формам легоч-ных воспалительных заболеваний, анаболической стадии те-чения деструктивных пневмоний с выраженным синдромом инфек-ционно-зависимого иммунодефицита. Такие иммунодефицит-ные состояния могут возникать не только вследствие особенно-стей течения основного легочного заболевания, но и иметь ар-тифициальный генез, например, при применении комбиниро-ванных, неоправданно агрессивных схем антибактериальной те-рапии или длительном использовании коллоидных кровезаме-нителей на основе поливинилпиролидона.

Как показали проведенные исследования по лабораторномумониторингу факторов клеточной и гуморальной иммунной за-щиты у больных пульмонологического профиля, в основе имму-нодефицитного состояния у таких пациентов лежат нарушениярегуляции имунного ответа за счет дефицита цитокинов, ипрежде всего — интерлейкина-2. Проводимая таким больнымпрямая заместительная терапия интерлейкином-2 (ронколейки-ном) нередко приводит к выраженным побочным реакциям (по-трясающие ознобы с гипотензией), требующим применения ан-типиретиков и вольтарена в обычных терапевтических дозиров-ках, что блокирует каскад цитокиновой реакции и сводит на нетвсю клиническую логику применения цитокиновой терапии.

В связи с этим в последние годы все больший интерес кли-ницистов привлекают вопросы избирательного перфузионного воз-

лействия на иммунную систему. Одним из возможных вариантоврешения этой проблемы является проведение так называемойэкстракорпоральной иммунофармакотерапии [11, 24, 27, 49, 63].0на заключается в получении на клеточном сепараторе кровилечебной дозы аутологичных лимфоцитов, их инкубации с опреде-ленным иммуномодулятором (диуцифон, интерлейкин-2 в видепонколейкина, преднизолон и др.) и последующей реинфузииобработанных лимфоцитов.

Л.Ф. Лусс и соавт. [27] отмечают следующие преимуществаэтого метода. Во-первых, клетки во время обработки препаратомнаходятся вне контроля факторов, образующихся в организмебольного и препятствующих активации клеток in vivo. Во-вто-рых, препарат не вводится непосредственно больному. С однойстороны, это исключает побочные реакции и осложнения, с дру-гой — дает возможность применять его в концентрациях, намно-го превышающих терапевтические. Кроме того, реинфузия ин-дуцированных in vitro клеток-регуляторов обеспечивает доставкумедиаторов к физиологически предназначенным клеткам-ак-цепторам. Метод нашел применение в терапии аллергическихзаболеваний [27], атопической бронхиальной астмы [24], тяже-лого атопического синдрома [41]. Этот же вид иммунотерапиииспользуется в онкологической практике [11, 51]. Имеются дажесообщения о его применении у больных СПИДом [63].

Применение метода экстракорпоральной иммунофармако-терапии у больных пульмонологического профиля (в режиме2-3 перфузии) способствует быстрой нормализации уровняспонтанной продукции интерлейкина-2, оптимизации хелпер-но-супрессорного взаимоотношения лимфоцитов на фоне уве-личения их абсолютного количества, повышению фагоцитарнойактивности нейтрофилов крови с ростом показателя завершен-ности фагоцитоза, позволяет избежать побочных эффектов при-менения таких иммуномодуляторов.

Именно побочные эффекты и осложнения системной тера-пии препаратами ГКС послужили толчком к разработке экстра-КоРпоральной кортикостероидной терапии у больных бронхиальнойастмой. На первом этапе внедрения такого решения для целейФармакотерапии, по предложению И.С. Гущина и Ю.А. Поро-шиной, был использован стандартный подход в виде экстракор-п°Ральной иммунофармакотерапии. Для чего выделенная в про-цессе лейкоцитафереза на клеточном сепараторелейкоцитная

масса в количестве 1—3 млрд. клеток инкубировалась с предни-золоном и витамином B^ [24]. Однако такой подход может бытьрешаем только при наличии в лечебном учреждении хорощ0оснащенной службы эфферентной терапии.

Более простое решение найдено в инкубации с препаратамиГКС аутогенной клеточной массы, получаемой в ходе одного се-анса дискретного центрифужного плазмафереза. В эту клеточ-ную массу в объеме 5—7% ОЦК добавляли используемый препа-рат ГКС и 2 мл АТФ. В курсе проводили 3—5 таких операций синтервалом в 2—3 дня. Начальную дозу ГКС 60—90 мг преднизо-лона постепенно снижали с таким расчетом, чтобы достичь 30 мгинъекционного преднизолона с возможностью сразу перейти на5 мг перорального препарата. Несмотря на простоту метода, егоприменение давало возможность в короткие сроки достичь под-держивающей дозы и сократить сроки пребывания больного встационаре.

Показанием к использованию инкубации клеточной массы сГКС считают:

• прогрессирующее течение заболевания при объеме форсированного выдоха (ОФВ1) менее 60%;

• частое использование ингаляционных симпатомиметиков ипоявление их побочных эффектов (возбуждение, сердцебиение, экстрасистолия);

• недостаточный эффект от применения ингаляционных препаратов ГКС.Наконец, областью применения экстракорпоральной гемо-

коррекции может быть одна из самых распространенных нозо-логии в клинической пульмонологии — хронический гнойныйбронхит. При длительном течении этого заболевания неуклоннопрогрессирует дыхательная, а затем и легочно-сердечная недо-статочность в связи с развитием эмфиземы легких и легочногосердца [29]. Частые гнойные обострения могут приводить кбронхоэктатической болезни, купирование которой нередко тре-бует хирургического лечения.

Целью эфферентной терапии при хроническом гнойном бронхи-те является иммунокоррекция, проводимая в варианте экстра'корпорально-эндобронхиальной иммунофармакотерапии. Основнымпоказанием к такому варианту перфузионного вмешательства яв-ляется быстрая динамика развития заболевания с частыми гной-ными обострениями. Из лабораторных показателей, которЫе

помогают определиться в выборе тактики ЭГК, необходимо впрвую очередь отметить депрессию факторов местной (!) имму-нологической защиты трахеобронхиального дерева. Наиболеечасто у таких больных отмечается уменьшение количества альве-олярных макрофагов, преобладание Т-супрессоров со значитель-ным снижением отношения CD4/CD8 — Т-хелперы/Т-супрессоры,также снижение фагоцитарной активности.

Сущность экстракорпорально-эндобронхиальной иммунофар-макотерапии заключается в получении на фракционаторе кровидо 10—15% объема циркулирующих лейкоцитов с последующейинкубацией клеток с одним из иммуностимулирующих препара-тов. В качестве хорошо себя зарекомендовавших для этих целейиммуностимуляторов необходимо выделить препарат ИЛ-2 — рон-колейкин и иммуномодулятор диуцифон. После инкубации симмуномодулятором при 37°С аутологичные клетки крови припомощи фибробронхоскопа аппликационно наносят на слизи-стую пораженных бронхов. Остальная часть полученного стиму-лированного лейкоцитоконцентрата может подвергаться про-граммному криоконсервированию и храниться вплоть до дня егопоследующего эндобронхиального применения.

Такая тактика экстракорпоральной иммунокоррекции позво-ляет в течение достаточно длительного времени повторно селек-тивно воздействовать на хроническое воспаление в трахеоброн-хиальном дереве. Лечебное действие активированного лейкоци-токонцентрата состоит прежде всего в оптимизации местногоиммунологического потенциала слизистой пораженных брон-хов. Как показали результаты лечения 34 больных тяжелым хро-ническим, часто рецидивирующим, гнойным бронхитом, у 27 изних удалось значительно увеличить ремиссию заболевания иснизить частоту гнойных рецидивов. Особенно хороших клини-ческих результатов удавалось добиться у больных с фокальнымипроявлениями бронхиального воспаления.

Таким образом, накопленный в основном отечественнымиспециалистами опыт убедительно показывает, что пульмоноло-гическая клиника может быть перспективной областью широко-

г0 использования методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Литература1. Вельских А.Р., Гуревич К.Я., Тулупов и др. Эфферентные методы в лечени

больных инфекционными деструкциями легких и плевры//Экстракорпоральнадетоксикация и гемокоррекция в клинической практике. Тр. Воен.-мед. акад. — т 23^СПб: ВМедА, 1993. - С. 56-62.

2. Бухаловский КН., Токмовцева О.Б., Церингер Т.Е. Немедикаментозные методы в лечении и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких. Л . - 1989. - С . 37-41.

3. Ваньков Д.Е. Изменения реологических свойств крови при травматическомшоке и их роль в развитии нарушений системной гемодинамики//Пат. физиология и эксперим. терапия. — 1974. — Т. 18, №5. — С. 28-33.

4. Винницкая Р.С., Коганова Н.А., Мариосян А.А. Нарушения газообмена ивнешнего дыхания при сепсисе//Септические заболевания. — Тбилиси, 1982 —С. 134-137.

5. Воинов В.А., Эаприн В.В., Орлов В.И. и др. Экстракорпоральная мембраннаяоксигенация и гемосорбция в комплексной терапии шокового легкого//Анесте-зиология и реаниматология. — 1985. — №4. — С. 37-39.

6. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. — СПб: Эскулап, 1997. — 139 с.

7. Гендель Л.Л., Белоцерковский М.В., Гуревич К.Я. и др. Использование полу-челикативного метода экстракорпоральной гемокоррекции для лечения больныхраспространенными формами атеросклероза, требующих интенсивной терапии//Анестезиология и реаниматология. — 1994. — №2 — С. 53-56.

8. Гуревич К.Я., Костпюченко А.Л. Современные представления и обоснованиеприменения методов экстракорпоральной гемокоррекции//Экстракорпоральнаядетоксикация и гемокоррекция в клинической практике/Тр. Воен.-мед. акад.,Т. 233. - СПб: ВМедА, 1993. - С. 10-15.

9. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Дубикайтис А.Ю., Гонопольский Е.И. Инфу-зионная програма для операции экстракорпоральной гемокоррекции //Эффе-рентная терапия. — 1995. — Т.1, №3. — с.53-55.

10. Дерябин И.И., Трусов А.А., Рожков А.С. и др. Возможности инфузионнойтерапии в усилении детоксикационного эффекта гемосорбции у пострадавших сгнойно-септическими осложнениями механической травмы//Вестник хирургии . - 1987. - Т . 138, №1. - С . 87-90.

11. Дмитриев А.А., Ольшанский В. О., Акопян Р.Г. и др. Опыт использования экстракорпоральной коррекции иммунной системы в лечении ЛОР-онкологиче-ских больных//Вестник оториноларингологии. — 1990, №5. — С. 8—12.

12. Дудка П.Ф. Агрегационные свойства тромбоцитов при хронической легоч-но-сердечной недостаточности//Врачебн. дело. — 1979. — №8. — С. 44—45.

13. Дьяченко П.К., Лысак З.А., Иванков С.Н. Клиническая характеристика сепсиса нашего времени//Вестн. хирургии. — 1979. — Т. 123, №12. — С. 7-11.

14. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическаяреакция (на модели острого перитонита). — Л.: Наука, 1989. — 262 с.

15. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. — СПб.Logos, 1995. — 303 с.

16. Козлов В.И. О значении внутрисосудистой агрегации эритроцитов в мик-роциркуляторной гемодинамике//Морфологические и физиологические основырегуляции и восстановления функций организма. — М., 1970. — С. 55—56.

17. Конычев A.B. Синдром полиорганной недостаточности при сепсисе//Тез.окл- 7-го Всерос. съезда хирургов. — Л., 1989. — С. 57—58. 3 )8. Корнев Б.М.,

Коган Е.А., Попова Е.Н. Актуальные проблемы клиники ииагностики интерстициальных болезней легких//Практич. врач. — 1996. — Т. 4,

L 2 . - С . 6- 9.19. Костюченко А.Л., Буравцов В.И. Клиническая физиология легких и плев-//Хирургия легких и плевры. — М: Медицина, 1988. — С. 56—86.20. Костюченко А.Л., Белоцерковский М.В. Критерии эффективности экстра

корпоральной детоксикации//Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррек-ииЯ в клинической практике/Тр. Воен.-мед. акад. — Т. 223. — СПб: ВМедА,199з. - С. 21-27.

21 Костюченко А.Л. Диагностика острого эндотоксикоза с позиций клиници-ста//Эндогенные интоксикации/Тез. Междунар. симпоз. — СПб, 1994. — С. 73.

22. Костюченко А.Л., Белоцерковский М.В., Соколов АА. Острый эндотоксикоз//Ме-дицинская лабораторная диагностика. — СПб: Интермедика, 1997. — С. 246—264.

23. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я. Терапевтическое использование растворовчеловеческого сывороточного альбумина: мифы и реальность//Эфферентная терапия . - 1997. - Т . 3, №3. - С . 9-15.

24. Курбачева О.М., Порошина Ю.А., Гущин И.С. и др. Экстракорпоральная им-мунофармакотерапия с преднизолоном и цианкобаламином атопической кортикоид-зависимой бронхиальной астмы//Пульмонология. — 1992. — №2. — С. 52-57.

25. Лагутина Н.Я. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в системе регулирования агрегатного состояния крови//Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови. — М, 1981. — С. 153-168.

26. Левашов Ю.Н., Воинов В.А., Медвединский Б.В. Роль гемосорбции в лечении острых пневмоний и инфекционных деструкции легких//Вестн. хирургии. - 1986. - Т .137, №8. - С. 104-109.

27. Лусс Л.Ф., Прокопенко В.Д., Порошина Ю.А. и др. Экстракорпоральные методыв терапии аллергических заболеваний//Иммунология. — 1992, №4. — С. 53—57.

28. Марчук Г.П., Бербенцова Э.П. Острые пневмонии. Иммунология, оценкатяжести, клиника, лечение. — М, 1989. Наука. — 300 с.

29. Моисеев B.C. Болезни легких. — М.: Университет Дружбы народов,1987.- 125 с.

30. Николау А.В., Гельд В.Г., Волкова Р.А. Применение плазмафереза в лечениибольных хроническим деструктивным туберкулезом//Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клинической практике. — Тр. Воен.-мед.акад. _ т. 233. - СПб: ВМедА, 1993. - С. 62-65.

31. Норматович В.А., Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. и др. К механизму реализации эффекта аутолимфохимиотерапии немелкоклеточного рака легкого//5-йНационалы^ конгресс по заболеваниям органов дыхания. — М., 1995. —Т. 1379.

32. Оболенский СВ., Доманская И.А., Беляков Н.А. и др. Гемосорбция в сочетаниис мембранной оксигенацией в интенсивной терапии больных с тяжелой двусторон-Ней сливной пневмонией//Вестн. хирургии. — 1984. — Т. 133, №8. — С. 155-156.

33. Оболенский СВ., Малахова М.Я., Ершов A.M. Диагностика стадии эндоген-юй интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентнойТеРапии//Вестник хирургии. - 1991. - Т. 146, №3. - С. 95-100.

34. Потапчук В.Б., Вельских А.И. Экспериментальное обоснование примене-Ия больших доз антибиотиков перед экстракорпоральной детоксикацией у бо-ьных с тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции//Эфферентная

терапия. - 1997. - Т.З, №1. - С . 57-59.

35. Походзей И.В. Значение нарушений иммунного гомеостаза в развитии бронхолегочных заболеваний//Болезни органов дыхания. — 1989. — Т. 1. — С. 144-156

36. Провоторов В.М., Чесноков /I.E., Дунаев СМ. Лечение больных острым»абсцессами легких интрапульмональными инъекциями антибиотиков и эндобронхиальным введением аутологичных макрофагов//Клинич. медицина. — 1990№2. - С . 88-91.

37. Провоторов В.М., Гапкович А.А. Сравнительная оценка клинической эффек.тивности стандартного и низкообъемного плазмафереза при лечении больныхбронхиальной астмой и хроническим бронхитом//Терапевт. арх. — 1996. — Т 68№12. - С . 28-30. ' '

38. РыссА.Ю. Интенсивная детоксикация при осложненной желчнокаменнойболезни//Детоксикационная терапия при травматической болезни и острых хирургических заболеваниях/Республ. сб. науч. тр. — Л., 1989. — С. 126-133.

39. Рябов ТА. Критические состояния в хирургии. — М: Мед., 1974. — 319 с.40. Сизов Д.Н. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении

острых инфекционных деструкции легких и плевры: Автореф. дис. ... канд. меднаук. - СПб ., 1995. - 22 с.

41. Сумина Е.В. Экстракорпоральная иммунокоррекдия в лечении тяжелогоатопического синдрома//1-й Всесоюзн. конгресс по заболеваниям органов дыхания. - Киев, 1991. - Т. 1036.

42. Татарский А.Р., Эмирова А.С., Бобков Е.В., Чучалин AS. Применениетромбоцитафереза для лечения бронхиальной астмы/Дерапевт, архив. — 1991. — Т. 63,№3. - С . 90-93.

43. Татарский А. Р., Эмирова А.С., Бобков Е.В., Чучалин А.Г. Применение тромбоцитафереза в лечении бронхиальной астмы //1-й Всесоюзн. конгресс по заболеваниям органов дыхания/Тез, докл. — Киев, 1991. — Т. 1038.

44. Татарский А.Р., Лебедин Ю.С., Бобков Е.В. и др. Моноклоанти-^Е-плазмо-иммуносорбция в комплексном лечении больных атопической бронхиальнойастмой//Пульмонология. — 1994. — №2. — С. 63—66.

45. Тогайбаев А.А., КургузкинА.В., Рикун И.В., Карибжанова P.M. Способ диагностики эндогенной интоксикации//Лабораторное дело. — 1988, №9. — С. 22-24.

46. Токмовцева О.Б. Клинико-иммунологические показания при острой пневмонии и влияние на них экстракорпорального УФО крови: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. — Л: 1988. — 20 с.

47. Тулупов А. И. Патогенез и коррекция гемореологических нарушений у больных сепсисом: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Л: ВМедА. — 1991. — 43 с.

48. Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. — Киев: Наук, думка, 1979. — 190 с.

49. Файст Э.К., Власов СВ., Еремеев В.Б., Крейнес В.М. Возможности экстракорпоральной глюкокортикоидной терапии бронхиальной астмы//Эфферентнаятерапия . - 1998, Т . 4. - №3. - С . 53-55.

50. Федорук АЛ., Белоногова Т.С. Лечение больных бронхиальной астмой методамиэкстракорпоральной детоксикации//Экстракорпоральная детоксикация и гемо-коррекция в клинической практике. — Тр. Воен.-мед. акад. — Т. 233. — СПб-ВМедА, 1993. - С. 65-68.

51. Храброва О. П. Основные черты микроциркуляции при травматическомшоке//Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1969. — Т. 67, №1. — С. 16 19-

52. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. — №■Мед., 1975. - 456 с.

53. Шевкунов СВ., Беляков Н.А., Гуревич К.Я., Абдурахимов СМ. Эфферентныеметоды в лечении бронхиальной астмы (обзор литературы)//Эфферентнаятера-

п и я _ 1995. - Т . 1, №4. - С . 19-28.54. Яковлев В.А., Вьиприщак В.В., Харитонов МЛ. Некоторые механизмы лечебного

действия и обоснование кратности проведения сеансов ультрафиолетового облучения крови в лечении острой пневмонии//Терапевт. арх. — 1994. — Т.66,т . - С . 39-42.

55 Chang-Yeung М., Muller N. Criptogenic fibrosing alveolitis//Lancet. —l997_ '_ Vol. 350. - P. 651-656.

56. Demling Я, Smith M., Cunther R. et al. Leucocytes, platelets, thromboxane andendotoxin lung injury//Microvasc. Res. — 1980. — Vol. 20, №1. — P. 106.

57. Gelin L.E., Ledeifeldt B. Experimental evidenc of the significance of dicturbances inthe slow properties of blood//Acta. Chir. Scand. — 1961.—Vol. 122, №4-5. — P. 336-342.

58. KniselyM.H., Block E.H., Eliot T.S. Sludget blood//Science. — 1947. — Vol. 106,№2758. - P. 431-440.

59. Lower E., Baugham R. Prolong use of methotrexat for sarcoidosis//Arch. Intern.Med. - 1995. - Vol. 155, №9. - P. 846-851.

60. Mapel D., Samet J., Coultas D. Corticosteroids and the treatment of idiopaticpulmonary fibrosis: past, present and future//Chest — 1996. — Vol. 110,№ll. —P. 1058-1067.

61. Murdoch J., Muller N. Pulmonary sarcoidosis: changes on follow-up CT exami-nation//Amer. J. Rhentgenol. - 1997. - Vol. 159, №5. - P. 473-477.

62. Newmann L, Rose C, Maler L. Sarcoidosis//New. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 36,№17.-P. 1224-1234.

63. Okarma T.B., Moody D.J., Feency L.A. et al. Autolymphocyte therapy inARDS//Abstracts of papers to be presented at the International society of blood transfusion/American Association of Blood Banks joint congress. — 1990. — P. 2.

64. Perry A., Vitich F. Causes of death in patients with sarcoidosis: morphological study of 38 autopsies with clinico-pathologic correlations//Arh. Pathol. Lab. Med. — 1995. —Vol. 119, №2.-P. 167-172.

65. Trulock E. Lung transplantation: start of art//Am. J. Respir. Crit. Care.Med. - 1997. - Vol. 155, №9. - P.789-818.

ГЛАВА 5

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯГЕМОКОРРЕКЦИЯПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

Современная концепция заболеваний печени в первую оче-редь обращает внимание терапевтов на заболевания, связанныес поражением (токсическим или инфекционным) паренхиматоз-ных клеток и изменением функционирования непаренхиматоз-ных клеток печени, а именно резидентных макрофагов — клетокКупфера и эндотелиоцитов. Острые токсические поражения пе-чени гепатотропными ядами находятся в компетенции клиниче-ских токсикологов, и место экстракорпоральной детоксикации вих лечении рассмотрено в соответствующем разделе. Затяжныетоксические поражения печени в значительной части представ-лены промышленными интоксикациями при экологических ка-тастрофах. Остальные носят преимущественно ятрогенный ха-рактер и связаны с длительным применением медикаментов.Острые инфекционные поражения печени, вирусные или леп-тоспирозные, обычно являются компетенцией инфекционистов,и экстракорпоральная гемокоррекция рассматривается в этойсвязи в плане комплексной терапии таких пациентов в условияхклиники инфекционных болезней.

Основную часть заболеваний печени, лечением которых за-нимаются терапевты, составляют хронические гепатиты. Этогруппа болезней, вызываемая различными причинами, характе-ризуется очаговыми гепатоцеллюлярными некрозами различнойпротяженности и хроническим воспалением, причем в воспали-тельных инфильтратах преобладают лимфоциты и макрофаги-Понятие «хронический гепатит» детерминировано длительно-стью заболевания — условно граница составляет 6 мес.

В основу современной классификации этих наиболее частыххронических поражений печени, предложенной Международ-

ным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 году(Нepatology, 1994, Vol. 19, N 6]), положена не морфологическаяхарактеристика, а вызывающий их этиологический фактор иособенности патогенеза. Кроме того, учитывается степень ак-тивности и стадия хронизации заболевания [22].

Исходя из этого, выделяют 4 вида хронических гепатитов: ви-русный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный. Отече-ственные гепатологи считают, что среди хронических гепатитовнеобходимо сохранить и пятый вид — алкогольный хроническийгепатит [7, 16], и, наверное, можно говорить о смешанном хро-ническом гепатите, который возникает при сочетаниях инвазиигепатотропных вирусов.

Хронический вирусный гепатит чаще всего вызывается виру-сами гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV), причем последний,как правило, наслаивается на гепатит В. Считают, что патогенезэтих заболеваний включает репликацию вируса в печени и вне ее(мононуклеарных клетках крови, костного мозга, лимфатиче-ских узлов и селезенки), что ведет к «избежанию» иммунногонадзора. Мишени гуморального и клеточного иммунного ответапри HBV- и HCV-инфекции различны, a HCV, в отличие отHBV, кроме того, оказывает прямое цитопатическое действие наклетки-мишени.

Наряду со специфическим гуморальным ответом отчетливнеспецифический гуморальный ответ, который проявляется на-растанием уровня сывороточных иммуноглобулинов, появлени-ем антиядерных антител и антител к гладкомышечным клеткам,ревматоидного фактора, а при HCV-инфекции, кроме того, ан-тител 1-го типа к микросомам печени и почек. Поэтому возмож-ны разнообразные внепеченочные системные проявления имму-нокомплексного и иммуноклеточного генеза. Иногда наблюдаетсясиндром сывороточной болезни (лихорадка, артриты, сыпи),кожные васкулиты, смешанная криоглобулинемия, фиброзиру-юЩий альвеолит, легочный васкулит, гранулематоз легких, узел-ковый периартрит, поражение системы крови, полинейропатиивплоть до синдрома Гийена—Барре.

В силу различных ятрогенных и социальных обстоятельствпроблема диагностики и лечения хронических вирусных гепати-т°в выходит на одно из ведущих мест в клинике внутренних бо-

лезней. Ее актуальность определяется очень высокой частотойхРонизации вирусного поражения печени (до 80% при пораже-

нии HCV), что вызывает необходимость внедрения в широкуюклиническую практику эффективных методов выявления анти-тел к гепатотропным вирусам и собственно вирусной РНК.

Клиническая картина ХВГ проявляется повторными эпизо-дами умеренно выраженной желтухи и рядом неспецифическихсиндромов, среди которых можно выделить:

• астено-вегетативный синдром (слабость, выраженная утомляемость, ипохондрия) со значительным похуданием;

• боли в области печени (постоянные, ноющие, усиливающиесяпри физической нагрузке), реже чувство тяжести и переполнения в правом подреберье;

• диспепсический синдром, чаще постоянная и мучительная тошнота, расстройства стула;

• синдром холестаза (желтушность склер, кожный зуд, лабораторные критерии этого синдрома).Общепризнанным средством этиотропной терапии вирусных

гепатитов, в том числе и хронических, становиться интерфе-рон-а (ИФНа). Основным критерием успешности лечения слу-жит исчезновение из сыворотки крови больного вирусной РНК,что коррелирует с нормализацией активности индикаторныхферментов. В то же время высокая частота рецидивов даже примногомесячном применении ИФНа вынуждает применять его вкомбинации с препаратами противовирусного и иммуномоду-лирующего действия, например в сочетании с рибавирином иаденин-арабинозид-монофосфатом при резистентности гепатитаHCV к ИНФа, либо комбинацией человеческого лейкоцитар-ного ИНФа с цитокинами в виде Лейкинферона [5].

При нетяжелом течении заболевания по клиническим и лабора-торным критериям (уровень билирубина крови ниже 100мкм/л, ак-тивность АлАТ превышает норму менее чем в 5 раз) и дефицитесупрессорной активности Т-лимфоцитов при наличии фазы реп-ликации вируса показано проведение 5—7 курсов левамизола [о]-Обнадеживающие результаты получены при применении ИФНав сочетании с урсодеоксихолевой кислотой (600 мг/сут), дажепри отсутствии выраженного холестаза. Считают, что положите-льный эффект такой комбинации обусловлен потенцированиемдействия ИФНа влиянием Урсо-Фалька, обладающего несо-мненной иммуномодулирующей активностью.

Экстракорпоральные методы гемокоррекции (обычно в режимеплазмафереза) могут применяться в тех случаях, когда на фонеэтиотропной терапии заболевания значительно возрастает выра-женность аутоиммунного процесса, особенно при развитии его сис-темных проявлений (васкулитов, гломерулонефрита, волчаноч-но-подобного синдрома). В случаях формирования иммунодефи-цитного состояния возможно применение экстракорпоральнойиммунофармакоррекции с препаратами ИЛ-2 (ронколейкин).

При хроническом аутоиммунном гепатите изменение функ-ционирования непаренхиматозных клеток результируется в раз-витие хронического воспаления паренхимы печени, котороеимеет иммунный характер и определяет морфологическую ха-рактеристику заболевания. Исходя из существующей коопера-ции паренхиматозных и непаренхиматозных клеток печени, ихпоражение, несомненно, носит аутоиммунный характер. В целомхронический аутоиммунный гепатит представляет системное за-болевание с поражением кожи, слизистых и серозных оболочек(плеврит, перикардит), ряда внутренних органов (гломеруло-нефрит). Клинико-лабораторные критерии поражения печенипри этом реализуются в три синдрома: синдром гепатоцитолиза,синдром холестаза и синдром избыточной мезенхимальной ре-акции и иммунореактивности. Следует отметить, в клиническихусловиях наиболее четко очерчены три варианта аутоиммуннойпатологии, так или иначе результирующих в цирроз печени:

• активный аутоиммунный хронический гепатит;• первичный билиарный цирроз;• первичный склерозирующий холангит.

Причем цирроз печени рассматривается как необратимаястадия того или иного варианта хронического гепатита.

Аутоиммунный хронический активный гепатит (ХАГ) встречае-тся главным образом у женщин (в 4 раза чаще, чем у мужчин),пик заболевания приходится на возраст 20—40 лет. ОсновныеЖалобы: астенизация, повышенная утомляемость, нарушениеаппетита, диспепсические расстройства, лихорадка и артралгии,Нередко — желтуха, более редко — кожный зуд. Иногда призна-ком внепеченочного проявления аутоиммунного ХАГ можетбЫть рецидивирующая кожная пурпура или синдром системнойкрасной волчанки. При лабораторной диагностике аутоиммун-ного ХАГ можно установить значительно выраженный синдромГеПатоцитолиза, что проявляется повышением индикаторных

ферментов (АлАТ, АсАТ) со снижением коэффициента де саниже 1. Степень повышения уровня сывороточной АлАТ можетбыть показателем как активности, так и тяжести патоморф0_логического процесса, хотя и уступает в отношении определениястепени тяжести процесса результатам морфологического иссле-дования биоптата печени как показателя хронизации заболева-ния.

Одновременно регистрируются признаки активной мезенхи-мальнои реакции в виде возрастания тимоловой и формоловойпроб сыворотки, диспротеинемии с существенным снижениемиммунного показателя диспротеинемии (отношение А/у-глобу-лины), содержания иммуноглобулинов классов G, и особенноМ, и выявления избытка аутоантител. Диагноз опирается на на-личие патогенетических признаков — типичных антигенов гис-тосовместимости (D8, DR3, DR4), гипергаммаглобулинемии,сочетания с другими аутоиммунными болезнями (тиреоидит,неспецифический язвенный колит, синдром Шегрена и др.) ивыявлении характерных аутоантител в крови.

Характерно, что 70% пациентов аутоиммунным ХАГ имеютантитела против нуклеарных антигенов, у многих выявляютсявысокие титры антител против гладкомышечных клеток, в част-ности — против актина [36]. Высокие титры антител к гладкоймускулатуре, ядерным антигенам и специфическому печеночно-му липопротеину имеют патогномоничное значение [13]. В зави-симости от профиля аутоантител различают несколько типоваутоиммунного ХАГ [22], но это подразделение не имеет клини-ческого значения за исключением того, что тип II, возможно,связан с инфекцией вирусом гепатита С [51]. Определенное зна-чение имеет постоянно наблюдающийся дефект супрессоров спреобладанием хелперной активности.

Базисная терапия аутоиммунного ХАГ состоит в назначениитрадиционных иммуносупрессоров. Важным критерием данноговарианта ХАГ является быстрая положительная реакция на кор-тикостероиды и иммуносупрессивную терапию прежде всегоазатиоприном, что не характерно для хронических вирусных ге-патитов. С.Д. Подымова (1993) считает, что отсутствие эффектапри применении ГКС может объясняться недостаточными нача-льными дозами препаратов [13].

Без адекватного и длительного лечения аутоиммунный ХАГчаще всего приводит к циррозу печени и, в конечном счете, к

печеночно-клеточной недостаточности. При адекватном лече-нии ХАГ эволюционирует в хронический персистирующий гепа-хит, который считается его антиподом. Тем не менее, наличие^езенхимальной реакции как проявление хронического воспа-ления требует активной противовоспалительной терапии, кото-пая, по данным В.Е.Нейко и соавт, [11], с успехом может бытьдостигнута применением этимизола. В качестве альтернативногопрепарата для актуальной терапии при умеренной активностиможет быть использован делагил (хлорохин, хингамин), кото-рый оказывает выраженное противовоспалительное действие,иногда в сочетании с относительно коротким курсом преднизо-лона в умеренных дозах.

Неадекватность иммуносупрессивного лечения аутоиммунногоХАГ при сочетании мезенхимальнои реакции и клинических признаковхолестаза (персистирующий кожный зуд) и особенно гепатоци-толиза (желтуха, гиперферментемия по индикаторным фермен-там,) является показанием для курсового применения ЭГК и деток-сикации. В таком случае считаем, что методом первого выбораможет быть плазмаферез в объеме 40—45% ОЦП и плазмосорбцияв объеме 1 ОЦП. Длительность курса с интервалом в 3 дня со-ставляет 3—4 операции. Опыт применения такого варианта эф-ферентной терапии у 60 больных свидетельствует о существен-ном снижении лабораторных критериев активности хроническо-го воспаления печени у всех пациентов и улучшении качестважизни у 85% больных. Ремиссия составила от 5 до 10 мес и былаболее длительной при проведении поддерживающей терапиипрепаратами ГКС.

При аутоиммунном хроническом гепатите с изолированноймезенхимальнои реакцией использовали в основном иммуно-корригирующий плазмаферез в виде курса из 3 сеансов. Эффе-рентную терапию сочетали с базисным лечением хлороквином(делагилом) в виде ежедневного приема 1—2 таблеток по 250 мг всУт или в виде внутривенного вливания 250—500 мг препарата позавершению сеанса плазмафереза с последующим переходом наподдерживающее лечение таблетированными формами. У 56 па-циентов данной категории эфферентная терапия позволила до-биться существенного улучшения самочувствия. Снижение ла-б°раторных проявлений мезенхимальнои реакции было отмече-Но У 50 больных (89,2%).

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — аутоиммунная холе-статическая болезнь — более редкое аутоиммунное поражениепечени. Встречается в основном у женщин (более 90%) и выяв-ляется преимущественно в интервале между 30-ю и 50-ю годамижизни. Главным механизмом развития заболевания считают пора-жение активированными лимфоцитами эпителия желчных прото-ков и их прогрессирующую утрату, что ведет к задержке желчныхкислот. В отличие от гепатоцитов, эпителий желчных протоковне способен к регенерации, и это составляет основную труд-ность в остановке патологического процесса направленным ле-чением.

Основными жалобами клинической стадии ПБЦ являютсяперманентная усталость и упорный кожный зуд [38] при жел-тушном окрашивании покровов. Иногда на несколько месяцев идаже лет кожный зуд предшествует желтухе, а в терминальнойстадии заболевания при печеночно-клеточной недостаточностиисчезает. Гепатомегалия незначительна, а начальными призна-ками заболевания могут быть неспецифические синдромы ввиде болей в области правого подреберья, лихорадки, суставныхи мышечных болей, реже — диспепсический синдром, склеро-дермия. Появление ксантелазм, детерминированных холестазоми основным аутоиммунным процессом, подтверждает характерпатологии. Следует отметить, что доклинические проявленияПБЦ могут определяться как болезнь Шегрена и артрит, фибро-зирующий альвеолит, тиреоидит, тубулоинтерстициальный неф-рит.

При лабораторном мониторинге выявляют значительно вы-раженные признаки холестаза, в том числе и ферментные, повы-шенное содержание IgM в сыворотке крови, обнаруживаютантитела против митохондрий. При гистологическом исследо-вании биоптата печени уже на ранних этапах заболевания выяв-ляют лимфоцитарную инфильтрацию и деструкцию интралобар-ных желчных ходов с поражением окружающей их паренхимыпечени. Течение болезни медленно прогрессирующее и сопро-вождается нарастанием фиброза, и в конечном итоге развиваютсяцирроз и печеночно-клеточная недостаточность.

В поздней клинической стадии ПБЦ ни один из противовос-палительных и иммуносупрессивных медикаментов не может

обеспечить ремиссию воспалительного процесса. Гидрофильнаяурсодеоксихолевая кислота (урсофальк 10 мг/кг в 2 приема) РаС-

сматривается лишь как компонент актуальной терапии из-заблагоприятного влияния на симптоматику (кожный зуд), биохи-мические и гистологические показатели, а также в связи с ма-лым количеством побочных эффектов. В силу присущего этомулекарственному средству иммуномодулирующего действия изу-чается его эффективность при ПБЦ в комбинации с ГКС, азати-оприном, метотрексатом или колхицином, угнетающим фибро-генез.

Другие подходы в купировании кожного зуда в связи с холе-стазом — ионообменные смолы (холестирамин или холестипол),антагонисты Hi-гистаминовых рецепторов, рифампицин, на-локсон. Хотя получены обнадеживающие данные об использо-вании препаратов нового класса — антагонистов серотониновыхрецепторов 3 типа [48], это может рассматриваться лишь каксимптоматическое воздействие. Больным с далеко зашедшимПБЦ показана трансплантация печени. Пятилетняя выживае-мость после успешной пересадки составляет оптимально 70%[44].

Использование плазмафереза с плазмосорбцией у больных с от-сутствием реакции на обычные доступные способы купированиякожного зуда дает временный эффект. Иногда в курсе плазмафере-зов при явных признаках высокой активности клеточного имму-нитета возможно применение лейкоцитафереза. Однако стаби-льность получаемого лечебного эффекта достигается только прииспользовании длительной актуальной терапии урсофальком.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) характеризуетсяхроническим фиброзирующим воспалением как интра-, так иэкстрапеченочных желчных путей, что приводит к их сужению иоблитерации с развитием билиарного цирроза и печеночной не-достаточности [41]. Болезнь проявляется главным образом у мо-лодых людей. Две трети пациентов с ПСХ — мужчины. Аутоим-мунный характер заболевания подтверждает тот факт, что болееполовины больных страдают хроническим язвенным колитом,однако активность патологического процесса в кишечнике натечение ПСХ не влияет.

Усталость, кожный зуд и желтуха являются важнейшими жа-лобами в клинической стадии ПСХ, но у 1/4 больных на моментпостановки диагноза эти симптомы отсутствуют. ЛабораторныепРизнаки холестаза в виде нерезкой гипербилирубинемии на на-Чальном этапе заболевания нередко обнаруживают при обследо-

вании пациента по поводу язвенного колита. Повышение уровняigM отчетливо, но аутоантитела неспецифичны и обнаружива-ются в низком титре. Ультразвуковое исследование желчевыво-дящих путей имеет скрининговый характер. Они позволяют иск-лючить механическую желтуху как проявление желчекаменнойболезни и избежать ненужного и даже опасного хирургическоговмешательства. Окончательный диагноз ПСХ может быть по-ставлен с помощью эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии.

Течение болезни переменное, но чаще ПСХ медленно про-грессирует. Эффективное медикаментозное лечение отсутствует.Как и при ПБЦ, урсодеоксихолевая кислота должна рассматри-ваться как оптимальный вариант актуальной терапии. Успехприменения иммунодепрессантов неотчетлив. Результаты пере-садки печени для больных с данным заболеванием благоприят-ны — установлено, что в донорской печени заболевание не ре-цидивирует.

Применение патогенетически ориентированных экстракор-поральных методов лечения при ПСХ малооправданно. Лишь вслучаях проведения внутреннего каркасного дренирования внепе-ченочных желчевыводящих путей показано курсовое применениеплазмообменов на нативную плазму, которое позволяет не тольковывести больного из послеоперационной печеночной недоста-точности, но и обеспечивает улучшение качества последующейжизни. Примером такого подхода может быть следующее на-блюдение.

Больная Г. 32 лет поступила в хирургический стационар для повторноговмешательства в связи со стенозирующим холангитом и холестатическим ге-патитом. Больной себя считает с 25 летнего возраста, когда во время бере-менности была обнаружена гипербилирубинемия, которая практически неподдавалась традиционным методам лечения (в основном желчегонные) ипостепенно нарастала. Спустя 4 года после выявления этого симптома забо-левания оперирована с подозрением на внутрипротоковый калькулез снаружным дренированием желчевыводящих путей. После кратковременно-го улучшения и уменьшения выраженности желтухи гипербилирубинемиявновь наросла и стабилизировалась на уровне 130-150 мкм/л сывороткикрови. Эти изменения сопровождались упорным зудом, слабостью, сниже-нием аппетита, признаками нарушения усвоения пищевого жира.

Исходя из данных ретроградной холангиогепатикографии, было предло-жено каркасное дренирование внутрипеченочных желчных путей для облег-чения внутреннего отведения желчи. Безопасность хирургического вмешате-льства была обеспечена предоперационной подготовкой в виде курса из5 плазмообменов, за которые суммарно было удалено около 8 л плазмы бо-

льной с замещением на 85% нативной донорской плазмой. Во время опера-ции наложен У-образный гепатоеюноанастомоз на транспеченочном дрена-же с брауновским межкишечным анастомозом. Однако разрешения желтухине наступило, напротив, она стала постепенно нарастать. Гипербилируби-немия на 6-й день послеоперационного периода достигла предельной вели-чины в 318 мкмоль/л плазмы. Состояние больной в раннем послеопераци-онном периоде отчетливо ухудшалось, появились признаки печеночно-кле-точной недостаточности и энцефалопатии. Диурез снижен, несмотря наприменение умеренных доз салуретиков.

С целью детоксикации выполнено еще 9 операций плазмообмена с часто-той три операции в неделю со средним объемом плазмоэксфузии 1,7 л за се-анс. Замещение по объему составляло 116—120% по отношению к плазмо-эксфузии и на 85% достигалось применением нативной размороженнойплазмы: за курс перелито 20 л донорской плазмы. Отметим нередкое возник-новение умеренных трансфузионных реакций. На протяжении этих трех не-дель состояние больной заметно улучшилось. Концентрация билирубинаснизилась до 35 мкмоль/л.

Последующее диспансерное наблюдение за больной на протяжении трех летопределенно свидетельствовало об улучшении качества жизни со стойкой,

хотя и неполной бытовой и трудовой реабилитацией. Хроническийлекарственный гепатит (ХЛГ) рассматривается как длительно

протекающее воспалительное заболевание печени,обусловленное отрицательным воздействием медикаментов: с

прямым токсическим действием лекарственных средств или ихметаболитов, либо связано с идиосинкразией к ним. При этомпоследняя может проявляться метаболическими или иммуноби-ологическими нарушениями. Метаболические нарушения ха-рактеризуются теми или иными проявлениями дисфункции ге-патоцитов. При аутоиммунном варианте ХЛГ воспалительныйпроцесс в печени после отмены препаратов разрешается, хотязадержка разрешения может вести к персистированию процесса

и существенной функциональной дисфункции печени.Развитием хронического активного гепатита может ослож-

няться продолжительное лечение а-метилдофом, изониазидом,нитрофурантоином (фурадонином), парацетамолом, противотубер-кулезными препаратами. Метотрексат вызывает развитие фиб-Роза печени почти у половины пациентов, длительно применяю-щих этот препарат. Клинические проявления ХЛГ определяютсяособенностями этиологического фактора, длительностью его воз-Действия и могут быть расшифрованы при лабораторном мо-ниторинге печеночных функций с применением поглотитель-н°-выделительных проб.

Базисной терапией ХЛГ являются полифункциональныетопротекторы. При наличии выраженного гепатоцитолиза оправ-дано обязательное включение флавоноидных соединений, полу-чаемых из плодов Silubium marianum (расторопши пятнистой), аименно силимарина, который входит в состав Карсила Pharmac-him, Легалона Madaus, Силегона Biogal, Силимара Вилар, Сиро-мина LEK, Гепафалька Планта и др. Основное активное вещест-во этих лекарственных средств составляет изомер силибининкоторый обеспечивает их три биологических эффекта: мембран-ный, антиоксидантный и метаболический.

Доказано, что силибинин стабилизирует мембраны клетокпечени. Как флавоноидное соединение он является «тушителем»свободных радикалов, одновременно блокирует выработку аце-тальальдегида. Улавливая свободные радикалы и снижая выра-ботку ацетальальдегида, силибинин тем самым обеспечиваетдвойной терапевтический эффект. Метаболическое действие си-либинина состоит в стимуляции синтеза белка и ускорении реге-нерации поврежденных гепатоцитов. Силибинин стимулируетРНК-полимеразу в клеточных ядрах и активирует транскрипцию искорость синтеза РНК в печени. Вторичным эффектом усилен-ного синтеза РНК является повышение синтеза ДНК и, следова-тельно, скорости регенерации гепатоцитов. Следует отметить,что окончательное достижение эффекта силибинина возможнотолько при длительном, иногда многомесячном применении егопрепаратов в сочетании с пластическими регуляторами клеточ-ного обмена — калия оротатом, рибоксином.

Применение экстракорпоральной гемокоррекции при ХЛГ пока-зано в случаях торпидного течения заболевания, несмотря на гепа-тотропную терапию или невозможность прервать применениелекарственных препаратов (деструктивный туберкулез легких).В таких случаях методом первого выбора считается операцияплазмообмена с удалением 70—80% ОЦП. При этом эксфузиро-ванную плазму замещали с помощью инфузионно-трансфузион-ной программы, включающей полиионные кристаллоидные рас-творы и свежезамороженную нативную плазму в соотношении3:1. Плазму переливали на заключительном этапе операции [12]-Курс составлял 3—4 операции и позволял устойчиво улучшатьсостояние больного, нормализовать лабораторные показателицитолитического синдрома. Это позволяло в дальнейшем прове-сти полный курс противотуберкулезной химиотерапии и добить-

ся необходимого клинического результата. Примерно такой жеподход может быть использован при хроническом алкогольномгепатите.

Хронический алкогольный гепатит является основным вари-антом так называемой алкогольной болезни печени, начальнымпроявлением которой может быть стеатоз — «жировая печень»,или жировой гепатоз (ЖГ). Факторами риска являются плохоепитание, возраст, с которого начинается злоупотребление алко-гольными напитками, женский пол, скорость метаболизма эта-нола в печени, а следовательно, генетически обусловленная чув-ствительность к этиловому алкоголю, при ежедневном приемене менее 8 доз алкоголя (1 доза в 10 г этанола содержится в 25 млводки, 85 мл вина и 230—330 мл пива).

Начальное повреждение печени связывают главным образомс прямым токсическим воздействием этилового алкоголя и егоначального метаболита ацетальальдегида на гепатоциты. Пря-мой токсический эффект этанола вовлекает в патологию метабо-лизма алкогольдегидрогеназу, которая и катализирует окислениеэтанола с образованием ацетальальдегида и определяет развитиеметаболических нарушений (ацидоз с нарастанием уровня лак-тата, гипергликемию, гиперурикемию) и способствует стеатозу.Более тяжелые и длительное токсические повреждения возника-ют в результате повреждения микросомальной системы печени сучастием цитохрома Р450, окисляющей этанол, что ведет не толькок нарастанию продукции ацетальальдегида, но и продукциисвободных кислородных радикалов, которые поддерживают из-быточную пероксидацию липидов. Включаются микросомаль-ные механизмы, которые ведут к ухудшению утилизации кисло-рода паренхиматозными и непаренхиматозными клетками пече-ни, истощению резервов глютатиона с нарастанием синтезаколлагена.

Определенное значение имеют иммунные нарушения, кото-рые позволяют объяснить продолжающееся повреждение пече-ни после того, как больной прекращает злоупотреблять алкого-лем [49]. Возможными мишенями иммунопатологических реак-ций считают компоненты мембран гепатоцитов, измененныепод действием постоянно высоких концентраций ацетальальде-гида. Следующим этапом повреждения является инфильтрацияткани печени нейтрофильными лейкоцитами, что способствует

переходу алкогольного гепатита в цирроз и развитию печеноч-но-клеточной недостаточности.

Важную роль в развитии цирроза печени могут играть вирусыгепатита В и С, инфицирование которыми обнаруживают доста-точно часто в популяции злоупотребляющих алкоголем. Сочета-ние алкогольной болезни печени с хронической HBV- или HCV-инфекцией приводит к нарастанию виремии, углублениюморфологических признаков поражения печени, нарастаниюслучаев развития цирроза печени. Вирусное поражение печени устрадающих алкоголизмом при отсутствии морфологических при-знаков болезни имеет свои особенности. У них после алкоголь-ного эксцесса значительно повышается уровень HCV РНК в ре-зультате депрессии клеточного иммунитета и снижения в сыво-ротке маркера его активации — неоптерина.

Клинические проявления алкогольного гепатита характери-зуются ухудшением общего состояния, снижением аппетита, тя-жестью и болями в правом подреберье. Одновременно нередконаблюдаются явления вторичного депрессивного синдрома, не-врологические расстройства в виде полинейропатии и мозговойатаксии.

Клинико-лабораторный мониторинг у таких пациентов по-зволяет отчетливо выявить признаки как гепатоцитолиза, так иумеренного холестаза. При тяжелом алкогольном гепатите сжелтухой и энцефалопатией можно зарегистрировать признакимезенхимальной реакции. Расстройства антиэндотоксиновой за-шиты характеризуются повышением уровня антител к гликоли-пиду А и E.coli. Морфологическими критериями алкогольногохронического гепатита является баллонная дистрофия и некрозгепатоцитов, полиморфноклеточная инфильтрация с перивену-лярным склерозом, в ряде случаев — холестаз.

Ультразвуковое исследование печени у больных ЖГ позволи-ло выделить 4 степени изменений, корреллирующих с распро-страненностью поражения гепатоцитов [2]. Этот метод позволя-ет показать клиническую гетерогенность ЖГ в зависимости отстепени его развития, возможность возникновения портальнойгипертензии с низкой линейной скоростью кровотока в ворот-ной вене на поздних стадиях и липоматоза поджелудочной желе-зы с развитием инсулинозависимого диабета.

Базисная терапия алкогольного гепатита наиболее эфФеК-

тивна на фоне полного и немедленного отказа от алкоголя л

адекватной нутритивной поддержки. Назначение эссенциаль-ных фосфолипидов в форме Эссенциале или пищевых добавок,содержащих лецитин типа Эпикурона, обосновано при началь-ных формах алкогольной болезни, что корригирует истощениепеченочных фосфолипидов, вызываемое этанолом, активируетлипоциты печени, повышает активность коллагеназы. При зна-чительной выраженности ЖГ препаратом выбора может бытьбетаина цитрат, который не только активизирует липидный об-мен в печени, но обладает желчеобразующим и желчегоннымсвойством, улучшает процесс пищеварения.

Еще более действенным лекарственным средством являютсяпрепараты силибинина со своим мембраностабилизирующим,антиоксидантным и метаболическим действием. У пациентов сданным вариантом поражения печени препараты типа Легалонаспособствуют также сохранению системы глютатиона, что спо-собствует снижению выраженности эндотоксикоза, характерно-го для алкогольной болезни. В этом направлении особеннооправдано также применение 8-аденозила-Ь-метионина — адеме-тионина или Гептрала «Knoll AG», который, отдавая метальнуюгруппу при переметилировании, способствует именно образова-нию глютатиона — важного клеточного антиокислителя. Дажена коротком интервале применения внутримышечные инъекцииадеметионина с переходом на таблетированные формы не толь-ко снижают лабораторные проявления холестаза по уровню би-лирубина и гепатоцитолиза со снижением уровня эндотоксино-вых антител, но и приводят к улучшению эмоционального стату-са, снижению агрессивности, уменьшению депрессии.

Наконец, имеются данные о иммуномодулирующей активно-сти Легалона. По данным N.Fener и G.Csomos [27], длительнаятерапия Легалоном привела не только к снижению уровня би-лирубина, аминотрансфераз и уГТП в сыворотке крови такихбольных, но и способствовала снижению повышенного содер-жания Т-супрессоров (CD8) и возрастанию бластной трансфор-мации лимфоцитов. При выраженной мезенхимальной реакциии тяжелой форме алкогольного гепатита оправдано назначениеглюкокортикостероидов (преднизолона или метипреда) в дозах30—40 мг/сут на протяжении 4 нед. В то же время при среднетя-желом алкогольном гепатите ГКС не показаны и с успехом могутбЬ1ть заменены на этимизол. Эффективно сочетайте применение

этимизола и 3—4-сеансового курса иммунокорригирующего плазмафе.реза.

Пересадка печени возможна на стадии алкогольного цирро-за. Показания к ее проведению, по мнению зарубежных иссле-дователей [49], должны включать в себя абстиненцию в течениепо крайней мере, 6 мес, отсутствие психических нарушений ивнепеченочных проявлений алкогольной болезни, адекватноесоциально-экономическое положение. При возобновлении зло-употребления алкоголем у таких пациентов алкогольное пораже-ние печени рецидивирует.

Цирроз печени. Прогрессирование любой формы хроническогозаболевания, несмотря на консервативное лечение, ведет кразвитию цирроза печени с присоединением портальной гипер-тензии и сопутствующих ей осложнений. Причем, исходя из на-личия активной мезенхимальной реакции, предлагается выде-лять активный и неактивный циррозы. Характерные для циррозаморфологические изменения реализуются в возникновение ас-цита. Причиной этого варианта исхода хронического гепатитаможет быть также снижение онкотического давления плазмыкрови за счет снижения продукции печенью лабильных протеи-нов и повышение активности ангиотензин-ренин-альдостероно-вой системы на фоне циркуляции эндогенных вазодилататоров.Накопление асцитической жидкости ведет к повышению внут-рибрюшного давления с подъемом диафрагмы, что ограничиваетдыхательную функцию легких, тем более что у более чем 10% та-ких больных асцит сопровождается правосторонним плевраль-ным выпотом различной выраженности. При прогрессированииасцита и сохранении системной вазодилатации происходит сни-жение системного артериального кровотока и может развитьсятяжелая нефропатия, так называемый гепаторенальный синдром-От 42 до 73% больных циррозом печени погибают в течение1 года с момента появления клинически значимого асцита.

Основой лечения асцита при болезнях печени считается огра-ничение потребления воды и поваренной соли и назначение па-тогенетически оправданных диуретиков. Препаратом первого вы-бора считается антагонист альдостерона — спиронолактон (Альдак-тон, Верошпирон), который назначают, начиная со 100 мг/сут, в

возрастающих дозах до 400 мг/сут. Действие других калийсбере-гающих диуретиков, в частности амилорида, менее результатйВ-но. При тяжелом асците и появлении периферических отек°в

комбинируют антагонисты альдостерона с петлевыми диуретика-ми например, с фуросемидом. Новый петлевой диуретик — то-пасемид (Унат), имеющий более длительный период выведения,имеет в данной клинической ситуации преимущества перед фу-росемидом, оказывая более выраженное натрийуретическое дей-ствие [30].

Целью диуретического воздействия является увеличение диу-реза не более чем на 500 мл/сут. Добиваться большего эффектане следует, так это может привести к снижению ОЦК и волемичес-ки обусловленным гемодинамическим расстройствам с наруше-нием функции почек. Однако постепенно развивается рефрактер-ность к диуретикам. Асцит считают диуретико-рефрактерным, еслидля поддержания диуреза доза антагонистов альдостерона достигает300-400 мг/сут, а фурасемида — 120—160 мг/сут [47].

Применение парацентеза с удалением значительной частиасцитической жидкости (до 10 л) не решает проблемы купирова-ния диуретико-рефрактерного асцита. Учитывая значительнуюгипоальбуминемию и безвозвратную потерю лабильных протеи-нов в удаляемую асцитическую жидкость, создается опасностьзначительных нарушений гемодинамики. Приходится использо-вать заместительную терапию альбумином до 6—8 г донорскогоальбумина на 1 л удаляемой при парацентезе жидкости, и этосчитается стандартом безопасности [18].

Несмотря на доказанную успешную альтернативу использованияв таких случаях препаратов Декстрана 70 [25] — в наших условияхПолиглюкина, Неорондекса, Полиглюсола или препаратов гидрок-сиэтилированного крахмала (Хэс-стерил Fresenius, рефортан,стабизол Berlin Chemi, инфукол Serum-Werk Bernburg) — следуетне забывать об опасности их длительного применения. Речь идето развитии приобретенного тезаурисмоза при частом использо-"вании этого кровезаменителя с блокадой фагоцитарной актив-ности непаренхиматозных клеток печени. Это ятрогенное по-следствие использования синтетических коллоидов определеннозначимо, если учитывать возможность развития у данных паци-ентов такого тяжелого осложнения асцита, как бактериальныйперитонит. Смертность от асцит-перитонита может достигать 40%Даже при своевременном использовании современных антибакте-риальных химиотерапевтических средств [26].

Кроме того, следует учитывать, что неоднократная эвакуацияасЦитической жидкости приводит к критическому снижению

содержания белка в плазме крови, тяжелой трофической недо-статочности. Асцитическая жидкость содержит 10—25 г белка / лжидкости, большая часть которого представлена альбуминомСоотношение А/Г существенно выше, чем в плазме крови боль-ного. Поэтому асцитическая жидкость определенно биологиче-ски ценный субстрат, что послужило формированию идеи внут-ривенной реинфузии жидкости, полученной при парацентезе.

Метод реинфузии асцитической жидкости применяется в двухвариантах: прямое вливание нативной жидкости [4, 9, 10] илиреинфузия ее после экстракорпоральной концентрации с помо-щью лиофилизации [8] либо ультрафильтрации или каскаднойфильтрации [15, 35, 46].

Прямое переливание удаляемой асцитической жидкости (создани-ем активного контура перитонеальный дренаж — системнаявена) выявило возможность развития серьезных токсико-аллергичес-ких реакций. Такие реакции особенно часты в тех случаях, когдареинфузия проводится на фоне активного цирроза и асцитическаяжидкость содержит значительное количество денатурированно-го альбумина и слущенного мезотелия, токсических веществ какследствия активности воспалительного процесса в печени.

Это заставляло применять асцитосорбцию (при включении вактивный перфузионный контур колонки с угольным сорбентом)или внутриконтурную обработку АЖ светом низкоэнергетическогогелий-неонового лазера или озонированием переливаемой жид-кости. Борисовым А.Е. и соавт.[3] при использовании такогоподхода установлено, что непосредственный эффект курса реин-фузии такой АЖ в 49% случаев приводит к тому, что асцит разре-шался или становился транзиторным. Но почти в 30% наблюде-ний терапевтический эффект отсутствовал, асцит сохранялся. .

Отсюда возникли два принципиально важных подхода — обес-печение наибольшей оптимизации состава АЖне только ее концен-трацией, но и существенной модификацией состава с извлечениемпатологически опасных примесей. Это было решено нами за счетконцентрации АЖ с последующим ее замораживанием для осаж-дения криопреципитата и последующей сорбции, что обеспечи-вало регулируемую фракционную реинфузию [17] и создаваловозможность переноса такого пособия из хирургической клини-ки в терапевтическую.

Для этого вся АЖ, забранная при парацентезе с соблюдениемасептики, в ближайшее время после заготовки подвергалась

ультрафильтрации с использованием стандартного диализатораДИП-02—02. Это позволяло уменьшить объем заготовленнойжидкости в 3—4 раза с сохранением в ней белка. Полученныйконцентрат АЖ быстро замораживали в бытовом морозильникепри температуре — 20 °С и хранили в таком виде. Непосредст-венно перед использованием необходимое количество концент-рата размораживали и подвергали сорбции в изолированномперфузионном контуре на сорбенте Актилен.

Показано, что с помощью такой криомодификации АЖ до-стигали удаления примесей и ЭТС — олигопептидов и молекулсредней массы (в 3 раза), билирубина, мочевины в 1,5—2 раза.При этом содержание общего белка в концентрате не менялось(рис. 5.1), а содержание альбумина оставалось практически темже. Такая модификация АЖ приближает ее по составу к плазмекрови и дает возможность использовать ее как кровезаменительв условиях перфузионной или хирургической операции.

Реинфузию криомодифицированного концентрата АЖ в объ-еме 2—3 л проводили за 1—2 сеанса в течение 1—2-х дней. Онапроходила без существенных реакций и позволяла купировать

"ис- 5.1, Концентрация белка в асцитической жидкости в ходе ее обработки:УФ — ультрафильтрация, КС — криосорбция.

обычное для таких больных снижение концентрации плазмен-ного белка в ответ на лапароцентез (рис. 5.2). Установлено, чтопосле реинфузии концентрата заметно улучшалась функция по-чек, что проявлялось увеличением темпа диуреза, который ино-гда превышал объем реинфузированного концентрата АЖ, а так-же отчетливым снижением азотемии без существенного сниже-ния уровня глобулинов. Это заставило расширить терапию внаправлении патогенетического воздействия.

А.С. Логинов и Ю.Е.Блок [6] обоснованно относят как ХАГ,так и завершающие их циррозы к органоспецифическим ауто-иммунным заболеваниям. Это подтверждают и данные наших

Рис. 5.2. Динамика концентрации общего белка сыворотки крови больных срезистентным асцитом.

исследований с выявлением специфических антител к клеткампечени, гипергаммаглобулинемии с увеличением содержанияиммуноглобулинов и ЦИК одновременно с наличием асцита[17]. Учитывая доказанные факты участия иммунных механиз-мов в формировании цирроза печени и сохранение такой актив-ности даже на фоне напряженного диуретико-резистентного ас-цита, считали оправданным использование концентрата АЖ дляплазмозамещения при проведении операций иммунокорригиру-ющего плазмафереза таким пациентам.

Установлено, что такой вариант гемокорригирующей перфу-зии не приводит к заметному снижению концентрации плазмен-ного белка и не сказывается на показателях красной крови и со-держании тромбоцитов в периферической крови таких пациен-тов, а также на активности плазменных факторов свертывания.у всех больных наблюдали иммунокорригирующий эффект тако-го варианта плазмообмена. Характерной чертой было отчетливоезамедление СОЭ как интегрального показателя острофазовыхреакций. В протеинограмме значимо изменялось соотношениеальбуминов и глобулинов. Снижение концентрации у-глобулинасопровождалось сопряженным уменьшением плазменной кон-центрации иммуноглобулинов всех классов (рис. 5.3).

Одновременно существенно снизился уровень ЦИК. Отме-чено также изменение функциональных показателей клеточногоиммунитета с активацией супрессорных механизмов. Снижение

Рис. 5.3. Динамика содержания иммуноглобулинов в плазме крови под влия-нием плазмообмена.

избыточного аутоиммунного ответа сказалось и на других пока-зателях активности цирроза, в частности уменьшилась концент-рация билирубина в сыворотке крови с нормализацией активно-сти сывороточных аминотрансфераз, особенно АлАТ.

Противопоказанием для проведения такой операции считалидекомпенсированную стадию цирроза печени, а также угрозу ре-цидива кровотечения из варикозных вен пищевода при неустой-чивом гемостазе после недавно перенесенного эпизода кровоте-чения. Вне эпизода кровотечения варикозное расширение венпищевода даже IV степени не считали противопоказанием к про-ведению перфузионной операции ЭГК. Достигнутый эффект эк-стракорпоральных операций иммунокоррекции поддерживалиназначением базисной терапии с длительным применением пре-паратов ГКС до дозы 30 — 35 мг преднизолона в сутки или этими-зола по 0,3 мг в сут, либо делагила по 25 мг/сут. Следует признать,что такое решение, кроме того, позволяет снизить необходимостьв хроническом парацентезе при упорно персистирующем асците.

В целом значимая эффективность предлагаемых вариантовэкстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции при забо-леваниях печени колеблется от 66 до 50%. Об этом свидетельст-вует собственный клинический опыт ее применения в Клиниче-ском Центре экстракорпоральной детоксикации ВМедА у 344больных за последние 10 лет (табл. 5.1).

Таблица 5.1Результаты использования эфферентной терапии при заболеваниях печени

Диагноз заболевания Результат ЭКГ Итого

хороший удовлетво-рительный

неудовлетво-рительный

Хронический активныйгепатит (ХАГ)ХАГ с исходом в циррозпечениМеханическая желтуха ихолестатический гепатитЦирроз печени с диуре-тико-резистентным ас-цитомВсего

121

43 27

12 203 (59,0%)

47 26 129

94 (27,3%)

14(7,7%) 24

(25,8%) 5

(11,4%)4 (16,0%)47 (13,7%)

182

93 44

25

344

Альтернативой хроническому парацентезу считается наложе-ние трансюгулярных портосистемных шунтов, перитонеоюгу-

лярных шунтов, например, шунта с клапаном Le Veen в случаях,не поддающихся консервативному лечению. Однако, такая опе-рация не показана при выраженной печеночно-клеточной недо-статочности из-за высокой операционной летальности, а такжепри указании на кровотечение из расширенных вен пищевода ванамнезе. У некоторых больных при асците, рефрактерном к ди-уретикам, выживаемость в течение 1 года составляет менее 50%,что заставляет обсуждать возможность трансплантации печени.По более поздним данным S. Hillaire и соавт. (1993), выживае-мость больных с успешно наложенным шунтом более 67% через3 года — 55,2%. Тем не менее перитонеовенозное шунтированиедолжно рассматриваться как вмешательство с высоким хирурги-ческим риском и применяться только при неэффективности со-временных возможностей неоперативного лечения.

Следует представлять, что за исключением асцитов, возника-ющих в связи с блокадой лимфатических путей на уровне груд-ного лимфатического протока, развитие значительного асцитасвидетельствует об печеночно-клеточной дисфункции. Скри-нинговая шкала печеночно-клеточной дисфункции, по Чай-лду-Пью (Chield-Pugh), основана всего на пяти признаках, причемведущим из них следует считать наличие выраженной энце-фалопатии в виде различных психоневрологических расстройств(табл. 5.2).

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) развивается вследствие пе-ченочно-клеточной недостаточности и портосистемного шунти-рования венозной крови. Этот синдром является закономернымосложнением цирроза печени и может развиваться после хирур-гической коррекции портальной гипертензии, наложения пор-токавальных анастомозов или других портосистемных шунтов.

Хотя патогенез ПЭ до конца не выяснен, при циррозах печениведущая роль в поражении ЦНС принадлежит такому нейроток-сину, как аммиак, продукту распада кишечных белков и жизнеде-ятельности кишечных бактерий, а также токсинам энтеробакте-Рий. Другие патогенные факторы (меркаптаны, производныеметионина, жирные кислоты с короткой цепью, фенол) приЦиррозах печени имеют меньшее значение. Неионизированныйаммиак легко проникает через гематоэнцефалический барьер,Неточные мембраны нейронов и мембраны митохондрий. В ми-тохондриях идет ферментативная реакция, в результате которой

Таблица 5.2Скрининг печеночно-клеточной недостаточности по Чайлду-Пью

Признаки Градации

А В С

Билирубин, мкмоль/л

Альбумин, г/л

Состояние питания

АсцитПсихоневрологическиерасстройства

<35 >35

Отличное

Нет Нет

36-50 34-30

ХорошееЛегко контро-

лируетсяМинимальные

>51 <29

Плохое

Резистентный

Кома

Примечание. Каждый из приведенных показателей в градации А оцени-вается в 1 балл; эти же показатели в градации В оценивают в 2 балла, а в градацииС — в 3 балла. По суммарным показателям выделяют три уровня ПКН: адапта-ционно допустимая — 5-6 баллов, значительная — 7-9 баллов и предельнаяПКН — более 9 баллов.

из иона аммония и а-кетоглютарата образуется глутамат. В связис оттоком а-кетоглютарата снижаются окисление глюкозы исинтез АТФ, что ведет к энергетическому голоданию мозговыхклеток [33]. Кроме того, аммиак способствует проникновениюнейротоксических ароматических кислот в ЦНС и оказывает не-благоприятное влияние на постсинаптические структуры мозга[50].

Синдром ПЭ при наличии хронического портосистемногошунтирования может развиться при наличии умеренной выра-женности печеноклеточной недостаточности, что определяетсярядом неблагоприятных условий. К ним следует отнести:

• повышенное потребление белка, особенно животного, с пищей;

• инфекцию, особенно кишечную и внутрибрюшинную, в томчисле скрытую, как, например асцит-перитонит;

• желудочно-кишечное кровотечение;• запор;• дегидратацию;• электролитные расстройства, гипокалиемию и алкалоз.

Хотя ПЭ нередко развивается спонтанно при декомпенсиро-ванном циррозе печени, ряд факторов способствует ее развитию.В первую очередь, это электролитные расстройства вследствиедиуретической терапии, поносов и рвоты, гиповолемия в резуль-тате лапароцентеза и кровотечения, хирургического вмешатель-ства. Следует отметить, что больные циррозом печени очень чув-ствительны к опиатам, бензодиазипинам и другим седативнымсредствам. Клинические проявления ПЭ включают в себя мен-тальные и психические расстройства, нервно-мышечные рас-стройства и характерные изменения ЭЭГ. Ранние проявленияхарактеризуют эмоциональная лабильность, раздражительность,головная боль, нарушения сна, тремор рук и грубые нарушенияпочерка, снижение памяти и неудача с пробой на обратный счетот 20. Появление в распоряжении клиницистов портативныхприборов (таких как Ammonia Checker) позволяет контролиро-вать уровень аммиака в крови и ликворе по ходу лечения. Купи-рование энцефалопатии наиболее успешно, если его начинаютна первых стадиях этого синдрома при устранении факторов,способствующих его развитию и прогрессированию [18].

Основными направлениями базисной терапии ПЭ различнойвыраженности, вплоть до метаболической комы, являются:

• ограничение белка в питании, как в энтеральном, так и в парентеральном, особенно стандартных аминокислотных смесей, содержащих ароматические кислоты;

• коррекция электролитных нарушений, прежде всего гипока-лиемии;

• деконтаминация кишечника и его освобождение от азотосо-держащих веществ и лекарств;

• энтеросорбция (прерывание печеночно-кишечного кругооборота токсических субстанций);

• использование средств, нейтрализующих клеточные эффекты циркулирующих токсических субстанций — глутаминоваякислота (?), аргинин (Гепастерил А, Эукол), орнитин (Орни-цетил, Гепа-Мерц), обеспечивающих связывание аммиака.Деконтаминация кишечника достигается применением не-

всасывающихся антибиотиков — канамицина, тобрамицина, по-лимиксина Б, а освобождение кишечника — в идеале, примене-нием лактулозы (Дюволак, Ливолак, Порталак). Ее назначаютПо 30 — 45 мл 2—3 раза в день до достижения послабляющего эф-фекта (дефекация — 2—3 раза в день). Этот синтетический диса-

харид не всасывается в тонком кишечнике, но в толстой кишкепод влиянием лактобактерий разлагается с освобождениемионов водорода, что связывает свободный аммиак и увеличиваетего диффузию из крови в кишечник. Закисление кишечного со-держимого создает условия для подавления роста бактероидов,являющихся основными продуцентами аммиака. За счет осмо-тического эффекта лактулоза почти в 2 раза увеличивает объемкала и уменьшает время транзита по толстой кишке, способствуявыведению бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Сани-рующий эффект лактулозы может быть усилен сочетанием с ка-намицином. Альтернативой лактулозе могут быть только высо-кие сифонные клизмы на фоне применения невсасывающихсяантибиотиков.

Энтеросорбция с помощью угольных сорбентов (полифепан,ФАС-э, СКТ-6А ВЧ) или Энтероката может быть применена длязакрепления полученного терапевтического эффекта после вы-ведения больного из энцефалопатии.

Основу санации внутренней среды составляет применениесредств, нейтрализующих аммиак во внутренней среде организ-ма. Средствами первого выбора являются препараты: L-орни-тин-Ь-аспартата (Гепа-Мерц) и L-орницетил-а-кето-глютарата(Орницетил). Их действие на обмен аммиака обусловлено не-сколькими механизмами, прежде всего образованием из негомочевины [34, 43, 45]:

• орнитин включается в мочевинный цикл в качестве субстрата(на этапе синтеза цитруллина);

• орнитин является стимулятором карбомаил-фосфататсинте-тазы I (первого фермента синтеза мочевины);

• аспартат также включается в мочевинный цикл (на этапесинтеза аргинин-сукцината). Кроме того, аспартат становиться субстратом для синтеза глутамина, участвуя в связывании аммиака в перивенозных гепатоцитах, мозге и даже других тканях.Клинический опыт применения препаратов L-орнитина У

больных циррозом печени с порто-печеночной энцефалопатиейи гипераммониемией свидетельствует о том, что он является бы-стродействующим и безопасным средством для ликвидации пси-хомоторных нарушений при снижении гипераммонием ии [14]-Это воздействие не исключает других лечебных мероприятий,имеющих не синдромальную, а патогенетическую направлен-

ность, например, купирование портальной гипертензии, стиму-ляция диуреза и применение экстракорпоральных методов де-токсикации. Некоторые исследователи допускают применениенаружного лимфодренирования с замещением удаляемой токсич-ной лимфы детоксицированной асцитической жидкостью с не-изменным непосредственным положительным эффектом такоговарианта активной детоксикации [3].

У больных с циррозом печени, особенно протекающим с ди-уретико-резистентным асцитом, возможно и другое угрожающеежизни состояние. Оно чаще всего определяется как гепаторена-льный синдром (ГРС), если его рассматривать только как быстропрогрессирующую почечную недостаточность у больных цирро-зом печени. Хотя острая азотемия у таких больных может пред-ставлять и классическую ОПН, связанную с острым тубулярнымнекрозом, эта форма считается особым видом тяжелой почечнойдисфункции.

M.Epstein [24] определяет ГРС как необъяснимую почечнуюнесостоятельность у больного с болезнью печени в отсутствииклинических, лабораторных и анатомических доказательств дру-гих известных причин ОПН. Тем самым эта патология отделяет-ся от других расстройств, которые могут быть определены какпсевдо ГРС и вызываются токсическими, гематологическими,неопластическими, гемодинамическими причинами или инфек-ционными процессами. Важность дифференциации последнегосиндрома состоит в том, что повреждающее действие таких рас-стройств может быть купировано, если оно устанавливается до-статочно рано и они адекватно лечатся.

ОПН такого типа может развиваться довольно быстро, воз-никая у больных, у которых за несколько дней до развития ГРСеще сохранялся нормальный уровень креатинина крови. Хотя вомногих случаях явной причиной является уменьшение эффек-тивного ОЦК за счет парацентеза, интенсивной диуретическойтерапии или гастродуоденального кровотечения, имеются слу-чаи, когда ГРС развивается в отсутствие видимой причины. Какправило все больные с ГРС имеют напряженный асцит, далекозашедшее хроническое заболевание печени и портальную гипер-тен'зию. Совершенно очевидно, что ГРС может развиваться и упациентов с минимально выраженной желтухой и умереннымивнешними проявлениями печеночной дисфункции. Среди ятро-Генных факторов развития значительной почечной дисфункции

при циррозе печени следует отметить применение нестероидныхпротивовоспалительных средств, особенно препаратов индоме-тацина.

Патогенез ГРС определяется несколькими факторами, роликоторых еще нельзя считать окончательно установленными:

• уменьшением эффективного ОЦК при снижении способности к спонтанной реституции;

• внутрипочечным перераспределением кровотока при активации ангиотензин-рениновой системы;

• снижением продукции простагландинов или скорее дисбалансом между вазоконстрикторными и вазодилататорнымиметаболитами арахидоновой кислоты;

• повышением активности симпатической нервной системы,что ведет к вазоконстрикции почечных микрососудов и уменьшению почечной фильтрации;

• системной эндотоксинемией как следствия неполной инактивации микробно-токсической информации, поступающейиз кишечника, или через портосистемные шунты.Следует подчеркнуть, что ГРС — функциональное почечное

нарушение, возникающее в контексте портальной гипертензии ипеченочной недостаточности. Недавняя согласительная конфе-ренция Международного Асцит-клуба [19] определила основныедиагностические критерии этого синдрома — пять главных ипять дополнительных.

Главные критерии1. Хроническая или острая патология печени с явной пече

ночной недостаточностью и портальной гипертензией.2. Креатинин сыворотки крови менее 1,5 мг% (130 мкМ/л)

или 24ч-клиренс креатинина (ССГ24) менее 40 мл/мин.3. Отсутствие избыточных потерь жидкости (почечных или

желудочно-кишечных) — циркуляторного шока, бактериальнойинфекции или недавнего использования нефротоксичных лекарственных средств.

4. Нет существенного улучшения почечной функции послеотмены диуретиков или быстрой плазмоэкспансии вливанием1,5 л солевого кровезаменителя (уменьшение креатинина сыворотки до 1,5 мг% или повышения ССГ24Д0 40 мл/мин).

5. Протеинурия меньше 500 мг/сут и нет УЗИ-доказательствобструктивной уропатии или паренхиматозного заболевания по-чек.

Дополнительные критерии1. Объем мочеотделения < 500 мл/сут.2. Натрий мочи > 10 мМоль/л.3. Осмоляльность мочи > осмоляльности плазмы.4. Эритроциты в моче < 50 клеток в большом поле.5. Натрий сыворотки крови < 130 мМоль/л.Лабораторный скрининг ГРС может быть основан всего на

четырех критериях (табл. 5.3).

Таблица 5.3Дифференциальный диагноз острой азотемии

у больных с заболеваниями печени

Критерии Преренальнаяазотемия

Гепаторенальныйсиндром

ОПН

U/PCr < 30 :1 > 30: 1 < 20 : 1

Na мочи, ммоль/л < 10 < 10 > 30Осмоляльностьмочи

На 100 мОсм/кг На 100 мОсм/кг Равна осмоляль-ности плазмы

Мочевой осадок > осмоляльностиплазмы

> осмоляльностиплазмы

Цилиндры, по-чечный эпителий

При этом следует учитывать возможность ошибок в опреде-лении уровня креатинина (ложное снижение) на фоне гиперби-лирубинемии, особенно при использовании биохимических ана-лизаторов-автоматов [32].

В дополнение этот синдром по темпу развития может бытьРазделен на два типа: тип /(быстро прогрессирующая ОПН в те-чение 2 нед) и тип II (медленное нарастание почечной дисфунк-ции — на протяжении месяцев). Исходя из этих критериев уста-новлено, что ГРС — действительно нередкое осложнение циррозаПечени. Наблюдая большое количество неазотемических боль-Пых циррозом печени, Gines A. et al. [31] сообщили о почти 40%в°зможности развития такого синдрома на протяжении последу-ющих 5 лет у пациентов с асцитом печеночного происхождения.

Только в половине случаев были выявлены такие предрасполага-ющие факторы, как бактериальная кишечная инфекция или га-стро-интестинальное кровотечение.

ГРС — тяжелое осложнение цирроза с медианой выживаемо-сти всего 1,7 нед. Важно, что эти авторы показали, что низкаяконцентрация иона Na (< 133 мМоль/л), отсутствие гепатомега-лии и высокая активность ренина в плазме (> 3,5 мкг/л) незави-симо связаны с высоким риском развития ГРС.

Микроскопически почки больных с ГПС нормальны и могутбыть даже пересажены больным, ожидающим пересадки почек[Koppel M.N. et al., 1969]. Действительно, физиологическойосновой ГРС является интенсивная интраренальная вазоконст-рикция, которая обусловлена снижением эффективного ОЦК.Когда развивается портальная гипертензия, артериальное крово-обращение становится гипердинамическим с чревной и перифе-рической вазодилатацией. Это снижает эффективный ОЦК из-зазадержки натрия и воды через стимуляцию ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы и неосмотическую секрецию ан-тидиуретического гормона.

Позднее, когда в ходе болезни печени развивается асцит ивнеклеточная жидкость теряется в полости брюшины, нарастаетистощение внутрисосудистого объема жидкости, несмотря намаксимальную «жадность» почек к воде и Na. Окончательно ис-тощение объема жидкости становится настолько существенным,что возникает афферентная артериолярная вазоконстрикция.Клубочковая фильтрация драматически снижается и развиваетсяГРС. Возможно, в это время важную роль играет почечное выде-ление эндотелина. Если вазоконстрикция сохраняется долго илиесли по ходу болезни происходят дополнительные патологиче-ские события (инфекция, диарея, кровотечение), на вазоконст-рикцию накладывается острый тубулярный некроз.

Лечение больных с ГРС должно строиться на доказательномисключении других видов почечных дисфункций и факторов,способствующих развитию данного синдрома. Общие меропри-ятия включают уменьшение поступления в организм больногонатрия, коррекцию расстройств кислотно-основного равнове-сия, анемии и купирование энцефалопатии. Специальные тера-певтические мероприятия традиционно включают реинфузиюасцитической жидкости, применение вазодилататоров, исполь-зование гемодиализа или гемофильтрации. Реинфузия асцити-

ческой жидкости, особенно модифицированной, в значительноймере решает проблему поддержания эффективного ОЦК у такихбольных.

Попытки регионального использования как неспецифиче-ских вазодилататоров — ацетилхолина и папаверина, так и спе-цифических — фентоламина, а также стимуляция вазодилата-торных бета-адренергических рецепторов изопротеренолом недали существенного эффекта даже на коротком интервалевремени. Прямая стимуляция почечных допаминэргическихрецепторов допамином обеспечила только умеренный эффект снебольшим увеличением мочеотделения и экскреции натрия. Итолько использование перорального аналога PgE1 по 0,4 мг трираза в день в сочетании с инфузией альбумина, по даннымJ.Fevery et al. [29], повышало объем мочи в 3—4 раза суменьшением уровня креатина сыворотки и купированиемгипонатриемии.

В соответствии с принципами доказательной медицины ге-модиализ неэффективен у больных с ГРС. Единичные публика-ции о восстановлении почечной функции у таких пациентовскорее относятся к развитию острой почечной патологии нафоне хронических заболеваний печени [39]. Кроме того, следуетучитывать гемодинамическую нестабильность, связанную с тя-желой печеночной патологией, в ответ на подключение к аппа-рату для гемодиализа. Исходя из этого, предпочтение отдаетсяиспользованию продолженной артерио-венозной или вено-венознойгемофильтрации, что позволяет эффективно удалять избыточнуютканевую жидкость без проявления гемодинамической нестаби-льности [23].

Если подвести итоги этой трудной проблемы, то при опреде-лении тактики ведения такого больного можно опираться на до-статочно простой алгоритм (рис. 5.4).

Считается, что такое решение позволяет поддерживать со-стояние больных, ожидающих пересадки печени. К сожалению,многие терапевтические меры, предложенные на протяжениипоследних десятилетий для поддержания функции почек у такихбольных, оказались недостаточно эффективными [40]. Радика-льно проблему ГРС может решить только пересадка печени.Установлено, что ортотопическая пересадка печени, считающа-яся в настоящее время реально эффективным методом при позд-них стадиях заболевания печени, приводит к реституции почеч-

Рис. 5.4. Острая почечная недостаточность

ных функций у больных с ГРС. По данным зарубежных авторов,актуриальная выживаемость на протяжении 2 лет не отличаетсяот выживаемости пациентов без признаков этого синдрома [21].

Реально имеются два терапевтических подхода в предупреж-дении ГРС у пациентов, ожидающих пересадки печени. Первыйсостоит в длительной инфузии простагландинового препарататерлипрессина до момента трансплантации печени. Это лекарст-венное средство вызывает чревную и периферическую вазокон-стрикцию, но уменьшает активность системы ренин-ангиотен-зин-альдостерон, что приводит к восстановлению функции по-чек. Проблема — в доступности лекарства: как только введениеего прекращается, ГРС рецидивирует [42]. Другое паллиативноерешение — в наложении трансюгулярного внутрипеченочногопортосистемного шунта [20].

Представленные аспекты терапевтической гепатологии неисчерпывают всего объема лечения с применением эфферент-ных методов так называемых диффузных заболеваний печени.

Особенности тактики в случаях поражения печени при болезняхобмена, среди которых следует упомянуть идиопатический гемо-хроматоз и болезнь Вильсона—Коновалова, будут рассмотрены вглаве 9.

Литература1. Апросина З.Г., Серов В.В. Хронические вирусные заболевания печени: пато-

и морфогенез, клиническая характеристика//Терапевт. арх. — 1995. — Т.67,№5. - С. 77-80.

2. Бацков С. С. Клиническая гепатология сегодня: успехи и проблемы//Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. — СПб: ВМедА. — 1997. —С. 17-20.

3. Борисов А.Е., Андреева Г.Н., Ибадилъин А.С. и др. Реинфузия асцитическойжидкости при циррозе печени//Эфферентная терапия. — 1996. — Т. 2, №2. —С. 36-41.

4. Журавлев В.А., Сухорукое В.П., Шишкин Б.А. Реинфузии асцитической жидкости при лечении асцитов у больных циррозом печени//Сов. медицина. —1983. - №2. - С. 95-97.

5. Крель /Т.Е., Игнатова Т.М., Апросина 3. Г. и др. Опыт лечения хроническогогепатита С интерфероном-2Ь, человеческим лейкоцитарным интерфероном-а и комплексом цитокинов//Клинич. фармакол. терапия. — 1996. — №1. — С. 24—27.

6. Логинов А.С, Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. — М.:Медицина, 1987. — 269 с.

7. Лопаткина Т.Н. Алкогольная болезнь печени//Новый мед. журн. — 1995. —Т.1, №1. -С.16-19.

8. Лыткин М. И., Еременко В.П., Катаева Г.А. О возможности реинфузии асцитической жидкости // Вестн. хирургии. — 1972, Т. 127, №7. — С. 71-74.

9. Мансуров Х.Х. О патогенезе и лечении асцита при циррозах печени//Кли-нич. медицина. — 1981. — №1. — С. 12-15.

10. Моргунов Г.А., Юдаев И.Ю., Прохоров М.Ю. и др. Об использовании повторных массивных внутривенных реинфузии асцитической жидкости в комплексной терапии диуретико-толерантных асцитов при циррозе печени//Физио-логия и патология органов пищеварения. — Новосибирск: Наука, СО, 1986. —135 с.

11. Нейко В.Е., Процюк Е.П., Нейко Е.Л., Гайдаш В.Д. Лечение больных хроническими диффузными заболеваниями печени с применением этимизола. —Киев: Вища школа, 1990. — 109с.

12. Николау А.В., Гельд В.Г., Волкова Р.А. Применение плазмафереза в лечениибольных хроническим деструктивным туберкулезом легких//Экстракорпораль-ная детоксикация и гемокоррекция в клинической практике. Труды Воен.- мед.акад. - Т. 233. - СПб: ВМедА, 1993. - С. 62-64.

13. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1993. — 544 с.14. Подымова С.Д., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопа

тия: применение Гепа-Мерца и методы контроля его эффективности//Клинич.Фармакол. терапия. — 1996. — №1. — С. 19-21.

15. ПоляченкоА.П. Реинфузия концентрата асцитической жидкости, полученного методом ультрафильтрации, больным с циррозом печени и портальной ги-пертензией: Автореф. лис... канд. мед. наук. М., 1987. — 21 с.

16. Серов В.В., Лапши К. (ред). Морфологическая диагностика заболеванийпечени. — М.: Мед., 1989. — 335 с.

17. Хохлов А. В., Вельских А. П., Костюченко А.Л. Эфферентные методы влечении циррозом обусловленного резистентного асцита//Эфферентная терапия. - 1996. - Т.2, №1. - С. 36-40.

18. Alderley М., O,Grady J. Hepatic disorders. Features and appropriate management // Drugs. - 1995. - Vol. 49, №1. - P. 83-102.

19. Arroyo V., Gines P., Gerbes AL et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis//Hepatology. — 1996. — Vol. 23,№2. - P. 164-176.

20. Brensing K.A, Textor J. Shrunk H et al. Transugular intrahepatic portosystemicstentshunt for hepatorenal syndrome//Lancet. — 1997. — Vol. 349. — P. 697-698.

21. Conwa T.A., Morris C.A., Goldstein R.M. et al. Long term survival and renal function following liver transplantation in patient with and without hepatorenal syndro-me//Transplantation. — 1991. — Vol. 52, №4. — P.428-435.

22. Desmet V., Gerber M., Hoofnagle J.M. et al. Классификация хронического гепатита: диагностика, определение степени тяжести и стадии течения//Рос. журн.гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1995. — Т. 5, №2. —С. 38-45.

23. Epstein М., Perez G.O., Bedoya L.A., Molina R. Continuos arteriovenous ultrafiltration in cirrotic patients with ascit or renal failure//lntern.J. Artif. Organs. —1986. - Vol. 9, №3. - P. 253-259.

24. Epstein M. Hepatorenal syndrome//Acute Renal Failure/Ed, by J.V.Lazarus &B.M.Brenner. Churchill Livingstone, New York, 1993. — P. 231-245.

25. Fassio E., Terg R., Landeira G. et al. Paracentesis with Dextran 70 vs paracentesiswith albumine in cirrhosis with tense ascites: results of randomised study//J. Hepatol. - 1995. - Vol.14, №2. - P.310-316.

26. FelisartJ., Rimola A., Arroyo et al. Cefotaxime is more effective than is ampicil-lin-tobramycin in cirrhosis with severe infections.//Hepatology. — 1985. — Vol. 5,№4. - P. 457-462.

27. FenerJ., Csomos G. Alkogolbeclingte Leberkrankungen. Bei Zirrhose jetz hohereUberlebens — Chance//Aitzl. Pracis. — 1990. — H. 42. — S. 16-18.

28. Ferenci P., Dragosics D., Dittrich H. et al. Randomised controlled trial of silimarintreatment in patients with cirrhosis of the liver//J Hepatol. — 1989. — Vol. 9,№1. - P.105-113.

29. Fevery J., Van Custem E., Nevens F. et al. Reversal of hepatorenal syndrome byperoral misoprostol and albumin administration//.!. Hepatol. — 1990. — Vol. 11,№2. -P. 153-158.

30. Gerbes A., Bertheau-Reitha U., Falkner С et al. Advantages of the new look diuretic torasemide over furosemide in patients with cirrhosis and ascites//.!. Hepatol. - 1993. - Vol.12, №5. - P. 353-358.

31. Gines A., EcorsellA., Gines P et al, Incidence, predictive factors, and prognosis ofthe hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites//Gastroenterology. — 1993. —Vol. 105, №2. - P. 229-236.

32. Halstead A.C., Nanji A.A. Artefacturial lowering of serum creatinin in the presence of hyperbilirubinemia//JAMA. - 1984. - Vol. 251, №1. - P.38-41.

33. Haussinger D. Nitrogen metabolism in liver: structural and functional organisation and physiological relevance//Biochem. J. — 1990. — Vol. 267, №2. — P. 281-290.

34. Hendricks R., Hellwey H.-R. Therapie von Leberkrankungen mit oral verabreich-tem Ornitin-Aspartat//Med. Welt. - 1984. - Vol. 35. - S. 59-6-600.

35. Hwang E.R., Sherman R.A., Mehta S. et al. Dialitic ascitic ultrafiltration in refractory ascites//Amer. J. Gastroent. — 1982. — Vol. 77, №9. — P. 652-654.

36. Johnson P.J., McFarline I.G., Edelston A.L. The natural course and heterogeneityof autoimmunetype chronic active hepatitis//Semin. Liver Dis. — 1991. — Vol.11,№2. - P. 187-196.

37. Jomes E., Bergasa N. The pruritus of cholestasis: from bile acids to opiate antago-nists//Hepatology. -1990. - Vol.11, №1. - P. 84-87.

38. Kaplan M.M. Primary biliary cirrhosis//New Engl. J. Med. — 1987. — Vol. 316,№5. - P. 521-528.

39. Keller F., Wagner K., Lenz T. etal. Hemodialysis in «hepatorenal syndrome»: report on two cases//Gut. - 1985. - Vol. 926, №2. - P.208-214.

40. Laffi G., Lα Villa G., Gentilini P. Pathogenesis and management of the hepatorenal syndrome//Semin. Liver Dis. — 1997. — Vol. 349. — P. 697-698.

41. LaRusso N.F., Wiesner R.H., LudwigJ., MacCarty R.L. Primary sclerosing cho-langitis//New Engl. J. Med. — 1984. — Vol. 310, №8. — P. 899-903.

42. Le Monte O. Hepatorenal syndrome — autcome after liver transplantation//Ne-phrol. Dialis. Transplant. - 1998. - Vol.13, №1. - P.20-22.

43. Leweling H. Effects of ornithine aspartat on plasma ammonia and plasmas aminoacids in patients with liver cirrhosis//Hepatology. — 1990. — Vol. 10, Suppl. 1. — P. 28.

44. Markus B.H., Dickson E.R., Grambsch P.M. etal. Efficacy of the liver transplantation in patients with primary biliary cirrhosis//New Engl. J. Med. — 1989. — Vol. 320,№9. — P. 1709-1713.

45. Muller-Kengelbach P. Behandlung chronischen Leberschaden mit Ornithin-As-partat//Therapiewoche. — 1986. — Vol. 36. — P. 3743-3749.

46. Rossaro L., GraziottoA., Bonato С etal. Concentrated ascitic fluid reinfusion after cascade filtration in tense ascitis//Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38, №5. —P. 903-908.

47. Runyon B. Refractory ascites//Semin. Liver Dis. — 1993. — Vol. 13, №4. —P. 342-351.

48. Schworer H, Ramadori C. Treatment of pruritus: a new indication for serotonintype 3 antagonists//.!. Clin. Invest. — 1993. — Vol. 71, №4. — P. 659-662.

49. Sherlock S. Alcogolic liver disease//Lancet. — 1995. — Vol. 343. — P. 227-229.5ft Sherlock S., Dooley J. Hepatic encephalopathy//Deseases of the liver and biliary

system. — Blackwell scientific Publications. — 1993. — P.86-101.51. Vergani D., Vieli-Vergani G. Type II autoimmune hepatitis. What is role of the

hepatitis С virus?//Gastroenterology. — 1993. — Vol. 104, №10. — P. 1870-1873.

ГЛАВА 6

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Опыт лечебного применения методов эфферентной терапиив нефрологической практике насчитывает более 20 лет. Речьидет прежде всего о гемокоррекции, носящей патогенетическийи синдромальный характер. При этом в данной главе не рассмат-риваются известные и хорошо разработанные методики диализ-ного лечения, служащие в качестве заместительного механизмапри глубоких нарушениях почечных функций.

Основные направления эфферентной терапии — детоксика-ция, реокоррекция и иммунокоррекция [8] — в полной мере реа-лизуются при заболеваниях почек в силу чрезвычайного разно-образия этиопатогенетических процессов и их клинических про-явлений.

Ключевой проблемой современной нефрологии можно счи-тать гломерулонефриты. Основные механизмы их развития ипрогрессирования схематично представляются следующим об-разом [82]. На первых этапах ведущую роль играют гуморальныефакторы, индуцируя иммуноопосредованное острое воспалениев клубочках. Далее включаются процессы миграции иммуноком-петентных клеток с их активацией (моноциты, нейтрофилы,тромбоциты, лимфоциты). Это приводит к усиленной продук-ции ранних цитокинов (ИЛ-1, ФНО), стимулирующих выработ-ку ИЛ-6 и других медиаторов воспаления. Позднее источникомцитокинов становятся активированные клетки мезангия клубоч-ков. Особую роль выполняют многочисленные факторы роста,выделяемые клетками в ходе иммунного ответа, что, в частно-сти, приводит к пролиферации мезангия с последующими фиб-розными изменениями. Ряд медиаторов (простагландины, лей-котриены и др.) специфически нарушают сосудистую проницае-мость, целостность мембран и клубочковую гемодинамику.

Все это создает предпосылки для запуска и реализации неим-мунных механизмов прогрессирования гломерулонефритов, ко-торые в целостном организме практически всегда протекают па-раллельно с иммунными процессами. Среди них выделяют гемо-динамические (системная и внутрипочечная артериальнаягипертензия) и метаболические механизмы.

Важнейшим звеном расстройства гемодинамики служит внут-риклубочковая гипертензия и гиперфильтрация, что доказаноисследованиями последнего десятилетия, проводимыми под ру-ководством Б. Бреннера (США). Итогом нарушений внутрипо-чечной гемодинамики становится мультифакторное поражениеклубочков с запуском процессов нефросклероза. Среди метабо-лических механизмов наиболее важны гиперлипидемия, роствнутриклеточного кальция, гиперкоагуляция, повышенное со-держание в крови глюкозы, мочевой кислоты.

Большинство указанных механизмов в качестве мишени по-ражает не только гломерулы, но и тубулоинтерстициальный ап-парат. Это, в свою очередь, становится самостоятельным звеномдальнейшего усугубления функциональной несостоятельностипочек.

Таким образом, особенности патогенеза каждой нозологиче-ской формы ложатся в основу построения индивидуальной стра-тегии эфферентной терапии нефрологических больных.

ПЕРВИЧНЫЕ НЕФРОПАТИИ

Хронический гломерулонефрит (ХГН)

Морфологическая вариабельность ХГН характеризуется це-лым рядом клинико-лабораторных синдромов, каждый из кото-рых на том или ином этапе развития заболевания может статьобъектом приложения методов гемокоррекции.

Нефротический синдром (НС) — клинико-лабораторный сим-птомокомплекс, включающий массивные отеки, потерю белка смочой более 3,5 г в сутки, гипо- и диспротеинемию, гиперлипи-демию. Как правило, НС отражает тяжелое поражение нефронов

в целом, обширное повреждение базальных мембран, высокуюиммунологическую активность, сочетается с артериальной ги-пертензией, инфекционными осложнениями, ДВС-синдромом,высокой вязкостью крови на фоне гиперлипидемии [72, 89].Комплексная медикаментозная терапия с использованием цито-статиков, стероидов далеко не всегда приводит к ремиссииосновных проявлений НС.

С этих позиций логичным стало широкое применение плаз-мафереза (ПФ) в качестве действенного средства иммуно- и рео-коррекции при ХГН с НС [35, 57, 59, 66, 151]. Весьма эффектив-ным он оказался при резистентности НС к медикаментознымсредствам базисной терапии [31, 46, 131].

Неоднократно подчеркивалась целесообразность сочетанияэфферентных методов и комплекса иммуносупрессоров — цик-лофосфан, преднизолон, в том числе в виде пульс-терапии [29,36]. В ряде случаев получен хороший эффект от плазмафереза вкачестве монотерапии ХГН [98].

В то же время клиническая практика выявила и ряд недостат-ков метода — реальную опасность дальнейшего снижения белкакрови на фоне эксфузий плазмы, частое развитие «феномена ри-кошета», не всегда благоприятное воздействие на систему гемо-стаза [73].

Шагом вперед стала разработка метода криосорбционноймодификации аутоплазмы (др. название — криоплазмосорб-ция — КПС)[14], во многом лишенного побочных эффектовПФ. Его внедрение в комплексную терапию больных ХГН с НСпоказало значительные преимущества перед традиционнымиспособами гемокоррекции [6, 44, 52, 92].

Существенным моментом технологии КПС стала реинфузияизъятой плазмы, что практически исключило гипопротеинеми-ческие коллапсы в ходе лечения НС, позволило сохранять при-емлемый уровень общего белка и альбуминов в циркуляции. Вприведенных работах показано, что КПС лучше элиминируетлипиды, фибриноген, мочевую кислоту, в несколько раз болееэффективно снижает уровень протеинурии по сравнению с ПФ.

Установлено достоверно более высокое реокорригирующеедействие КПС. При этом в ходе плазмообмена криосорбирован-ной аутоплазмой в количестве 2—3,5 объемов циркулирующейплазмы снижалась вязкость крови, улучшались реологическиесвойства эритроцитов, восстанавливался почечный функциона-

льный резерв [83, 84]. Патогенетическую значимость метода приХГН подтвердили работы И.А. Кузнецова [44, 45] установившегодостоверное снижение ряда цитокинов в крови (ИЛ-1, ФНО) входе эфферентной терапии с использованием КПС, что клини-чески совпадало с ремиссией НС. Показана также высокая сте-пень элиминации фибронектина — белка, участвующего в пато-генезе иммуновоспалительных процессов, а также циркулирую-щих иммунных комплексов при КПС больных ХГН [37, 52].В.И.Мазуров и соавт.[52], отмечая положительное влияние КПСна внутрипочечную гемодинамику, гемореологический и имму-нокорригирующий эффекты, предлагают рекомендовать данныйметод эфферентной терапии в качестве метода выбора при ХГН.

Наличие стойких отеков, рефрактерных к стандартной тера-пии, у больных ХГН с НС в ряде случаев может быть купированоизолированной ультрафильтрацией [52].

Острый нефритический синдром. Активный ХГН с высокимуровнем иммунного воспаления клубочков часто манифестируеткак «острый нефритический синдром» (термин предложен Д.Ка-мероном в 1979 г.). Он характеризуется протеинурией, гемату-рией (чаще — массивной), возникновением или нарастанием ар-териальной гипертензии, отеков, олигурией, иногда — остройпочечной недостаточностью. Возможно также развитие сердеч-ной недостаточности, почечной эклампсии.

Включение в комплекс лечебных мероприятий (в ряде случа-ев — неотложных) иммунокорригирующего плазмафереза, а приналичии гипопротеинемии — криоплазмосорбции потенцируетэффект базисной иммуносупрессии, предупреждает тяжелые ре-нальные и экстраренальные осложнения [36, 88, 155]. В качествеодного из вариантов допустима плазмосорбция (фракционная,беспрерывная), в ряде случаев — в комбинации с гемосорбциейи гемодиализом [42].

Синдром артериальной гипертензии (АГ). Часто развиваетсяпри различных формах ХГН, отражая, с одной стороны, напря-жение прессорных механизмов (гиперволемия, рост содержаниянатрия, компонентов системы ренин-ангиотензин-альдостерон,Других вазопрессоров), с другой стороны — развитие процессовартерио- и нефросклероза. Применение современных групп ги-потензивных препаратов — ингибиторов ангиотензинпревраща-ющего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина-Н и се-ротониновых рецепторов, антагонистов кальция, диуретиков и

др.. как правило, позволяет стабилизировать гемодинамику надлительное время. Однако в ряде случаев прогрессирующее по-вреждение эндотелия сосудов, активация тромбоцитов, нейтро-филов, лимфоцитов с выбросом цитокинов, факторов роста идругих биологически активных веществ приводят к миоэндоте-лиальной пролиферации с сужением просвета сосудов почек.Клинически это проявляется как синдром злокачественной ар-териальной гипертензии. Типичные признаки этого синдрома —резистентность к гипотензивной терапии, АД выше 220/130—140мм рт. ст., ангиопатия, геморрагии, левожелудочковая недоста-точность, энцефалопатия, развитие хронической почечной не-достаточности [95].

В подобных случаях целями экстракорпоральной гемокор-рекции становятся: снижение уровня АД, повышение эффектив-ности гипотензивных препаратов, возможность уменьшения ихдозировки, ограничение побочных (в том числе тубулотоксиче-ских) действий медикаментов. В ряде работ показаны хорошиеклинические результаты плазмафереза (2—4 сеанса с интервалом3—4 дня) при рефрактерной АГ за счет таких возможных меха-низмов, как деблокирование рецепторного аппарата, улучшениемикроциркуляции в сосудах почек, элиминация прессорныхаминов, ангиотензина II и других компонентов системы ре-нин-ангиотензин-альдостерон. Дополнительно достигался эффектреокоррекции [43]. Снижения выраженности АГ удавалосьдостичь и в ходе выполнения плазмообменов на кримодифици-рованную аутоплазму, что сочеталось с осаждением перекис-но-модифицированных липопротеидов, уменьшением поглощениялипопротеидов низкой плотности макрофагами в 7—14 раз [38].Ю.А.Лопухин и соавт.(1996) считают возможным применять прибыстро прогрессирующих формах артериальной гипертензииплазмообмен аутоплазмой или комбинацию плазмафереза слазерным облучением крови для снижения АД и увеличения чувст-вительности больных к лекарственной терапии.

Учитывая роль активированных тромбоцитов в функциональ-но-морфологических изменениях сосудов почек с развитием син-дрома злокачественной артериальной гипертензии, представля-ется перспективным сочетанное применение у больных ХГН сАГ криоплазмосорбции с тромбоцитаферезом.

«Нефрогенная» гиперлипидемия. За последнее десятилетие ги-перлипидемия прочно вошла в ряд доказанных механизмов про-

грессирования гломерулонефритов [81, 82]. Показано поврежда-ющее действие липидных депозитов, включающих липопротеинынизкой плотности (ЛПНП), апо-В, апо-Е, на капилляры клубоч-ков. Захват липопротеинов клетками мезангия приводит к ихпролиферации, расширению мезангиального матрикса. Усилен-ная реабсорбция липидов в канальцах вызывает тубулопатию.Активация перекисного окисления липидов способна образовы-вать мутантные комплексы липопротеинов, служащие в качествеаутоантигена. Результатом является запуск антительной реакциис формированием циркулирующих иммунных комплексов ли-попротеин —антитело, их фиксацией в тканях почек с местнойповреждающей реакцией [61, 136]. Длительное существованиегиперлипидемии при нефротическом синдроме достоверно по-вышает частоту ишемической болезни сердца и коронарногоатеросклероза [101]. В то же время медикаментозная терапия на-рушений липидного обмена, в том числе с использованием груп-пы статинов [156], далеко не всегда приносила результат, осо-бенно на фоне снижения функции почек [138].

Исходя из основных звеньев патогенеза, комплексная терапиянарушений липидного обмена при гломерулонефритах включаетпрежде всего эфферентные методы: плазмаферез [151]; криоплаз-мосорбцию [6]; аферез липопротеинов низкой плотности — ЛПНП-аферез [76, 121]. Более выраженный и длительный эффектотмечался при сочетанном применении методов гемокор-рекции и длительного курса липолитических препаратов изгруппы статинов [52, 53].

Быстропрогрессирующийгломерулонефрит (БПГН)БПГН — относительно редкий вариант поражения почек, но

зато отличающийся широким спектром клинико-лабораторныхсиндромов, короткими сроками формирования терминальнойхронической почечной недостаточности (ХПН).

Выделяется первичный идиопатический БПГН с образова-нием «полулуний» в 40—70% клубочков, быстрым развитиемХПН. Кроме того, возможно появление синдрома подостройили быстро прогрессирующей ХПН под маской БПГН при це-

лом ряде первичных (острый гломерулонефрит, ХГН) и вторич-ных нефропатий: люпус-нефрит, синдром Гудпасчера, некроти-зирующие васкулиты и т.д. [17, 21, 30, 103, 145].

Основными механизмами патогенеза первичного БПГН слу-жат: образование и циркуляция аутоантител к гломерулярнойбазальной мембране (ГБМ) с диффузным поражением клубоч-ков и, как правило, без вовлечения легких в патологическийпроцесс; формирование гломерулонефрита с иммунными депо-зитами, циркуляцией иммунных комплексов, криоглобулинов ипродуктов деградации фибриногена. В клинической картине какпервичного, так и вторичного вариантов БПГН преобладают«острый нефритический синдром», нефротический синдром,ранняя артериальная гипертензия с исходом в синдром злокаче-ственной АГ.

Полисиндромность, быстрые темпы развития, опасныеосложнения ставят БПГН в ряд нефрологических заболеваний снаиболее тяжелым течением и пессимистическим прогнозом.Основу активной терапии, по современным воззрениям, состав-ляет комплексное применение цитостатиков и стероидов (чащев виде пульс-терапии) в сочетании с эфферентными методами.Первый опыт использования плазмафереза в лечении БПГН присиндроме Гудпасчера принадлежит C.Lockwood et al. [129, 130].В последующие годы плазмаферез прочно занял место в леченииразличных форм БПГН [100, 110, 124, 140, 141], чаще всего ввиде эксфузии 2—4 л плазмы ежедневно или через день [16, 55,116]. При этом наилучший результат экстракорпоральной гемо-коррекции достигался у больных БПГН с циркулирующими ан-тителами к ГБМ [30]. Ряд авторов [114, 150] показал, что комби-нация иммуносупрессии и плазмафереза в лечении БПГН болееэффективна, чем изолированное применение иммунодепрессан-тов. В результате сочетания базисной и эфферентной терапииудавалось достигать ремиссий БПГН до года и более [108]. Курсинтенсивного плазмафереза (до 10 операций) в комбинации спульс-терапией цитостатиками и преднизалоном позволяют иск-лючить феномен «рикошета» с нарастанием титра антител, до-стичь длительной ремиссии, в ходе которой сохраняется поддер-живающая терапия иммуносупрессорами [56]. Эффективно так-же использование сверхвысоких доз циклофосфана и стероидовс одновременным курсом криоплазмосорбции всего до 5-7 опе-

раций с частотой 2 раза в неделю [92]. В ряде случаев в комплекслечебных мероприятий при БПГН включается гемосорбция [70].

ВТОРИЧНЫЕ НЕФРОПАТИЙ

Поражение почек при диффузныхзаболеваниях соединительной тканиВолчаночный нефрит. Материалы о поражении почек при си-

стемной красной волчанке (СКВ) впервые опубликовали еще в1903 г. Д.Голловей и Д. Маклеад (цит. по Б.И.Шулутко, 1995[96]). В настоящее время клинические проявления волчаночногонефрита (ВН) выявляются у 40—80% больных СКВ, а морфоло-гические изменения в почках — у 80—100%.Поражение почекпри СКВ длительное время может быть единственным клини-ко-лабораторным проявлением основного заболевания. Болеетого, почечная патология оказывает доминирующее влияние навыживаемость больных СКВ [33].

В основе формирования ВН лежит иммунокомплексное пора-жение почек с наличием иммунных депозитов, содержащих анти-ген ДНК и антитела к ней. В генезе генерализованного васкулитаучаствуют также антиэндотелиальные антитела, являющиеся мар-кером ВН [60]. Морфология ВН представлена выраженной про-лиферацией мезангия, эпителиальными полулуниями, грубымиповреждениями базальной мембраны, тубулоинтерстициальнымкомпонентом. Характерны также фибриноидный некроз и гиа-линовые микротромбы в просветах капилляров гломерул.

Особенностями клинической картины и течения ВН являют-ся частое развитие НС, артериальной гипертензии, признакивнепочечных органных нарушений, быстрое прогрессированиепочечной несостоятельности с вовлечением сердца, легких, на-растанием легочно-сердечной недостаточности.

В ряде случаев и так достаточно тяжелое и проградиентноетечение ВН приобретает черты БПГН, причем морфологическиеисследования почек на данном этапе у 15-20% больных выявля-ют картину гломерулонефрита с полулуниями, занимающими

более половины клубочков. И.Е.Тареева и соавт.[80] выделяютбыстропрогрессирующий ВН с бурным развитием почечной не-достаточности, эпизодами анурии. Именно для этих вариантовВН предложены наиболее агрессивные схемы медикаментознойтерапии, включающие комбинации пульс-терапии, прежде всегоциклофосфана в сверхвысоких дозах (до 20 мг/кг массы тела),метилпреднизолона до 3 г в течение трех суток [94, 99]. Внедре-ние современных схем иммуносупрессии позволило повысить«почечную» пятилетнюю выживаемость пациентов с ВН с 5 до55% за последние годы [81].

Важное место в лечении ВН занимают эфферентные методы,применяемые прежде всего в качестве иммунокоррекции. Пока-заниями служат также синдром повышенной вязкости, тромбо-цитопеническая пурпура, осложненная криоглобулинемия [78].Широко применяются: плазмаферез в количестве 3—6 операций судалением за одну процедуру 40—60 мл плазмы [109, 127, 130,144]; гемосорбция [32]. При этом доказана необходимость сочета-ния тех или иных видов эфферентных методов с медикаментоз-ными средствами базисной иммунодепрессии [126, 128], чтоприводит к положительным результатам у 60% больных люпус-нефритом. Перспективным направлением можно считатьиммуносорбцию, способную селективно элиминировать ЦИК,антитела к ДНК и другие агрессивные субстанции.

Среди показаний к эфферентной терапии при ВН выделяют[12]:

• развитие люпус-нефрита с НС;• высокая степень активности иммунопатологического про

цесса, несмотря на проведение базисной медикаментознойтерапии;

• стероидная зависимость с вынужденным постоянным нарастанием дозы кортикостероидов;

• невозможность лечения цитостатиками и гормонами в связис побочными эффектами или осложнениями (цитопениче-ский синдром, инфекции, артериальная гипертензия).Рекомендуется селективное использование различных эфферентных методов при ВН на фоне курсового лечения циклофос-фаном и стероидами:

• плазмаферез — при высоком уровне ЦИК, иммуноглобулинов;

• сочетание плазмафереза с плазмолейкоцитаферезом — принормальном или повышенном количестве лимфоцитов периферической крови в сочетании с нарушением функцииТ-лимфоцитов;

• плазмообмен криосорбированной аутоплазмой — при нефроти-ческом синдроме.При подостром течении ВН плазмаферез (в среднем до 1,2 л за

одну операцию) у большинства больных приводит к купированиюНС, регрессии мочевого синдрома, снижению дозы иммуносуп-рессоров. Несколько более эффективно сочетание плазмаферезас плазмолейкоцитаферезом (до 4,5—7,0 • 109). Криоплазмосорб-ция по сравнению с другими использованными методами превос-ходит их по степени снижения суточной потери белка, выражен-ности гипотензивного действия, уменьшения титров антинукле-арного фактора, LE-феномена, сохранности уровня общегобелка и альбуминов в крови.

Лимитирующим фактором для успешного применения эф-ферентных методов при ВН служит сформировавшаяся ХПН[12, 99].

При быстропрогрессирующем ВН, неуклонном развитии неф-ротического синдрома, злокачественной артериальной гипер-тензии наиболее эффективна интенсивная пульс-терапия цикло-фосфаном и метипредом, синхронизированная по времени введения сплазмаферезом и рассчитанная на срок до года. В ближайшем бу-дущем возможно появление новых схем и программ интенсив-ной терапии: синхронизация иммуносорбции и ударных дозциклофосфана, плазмафереза и иммуноглобулина G и др. [78].

Склеродермическая нефропатия. Первое клинико-морфоло-гическое описание острого поражения почек при системнойсклеродермии (ССД) принадлежит Н. С. Moore, Н. L. Sheehan(1952) [135].

Склеродермическая нефропатия (СН) развивается, как пра-вило, в первые три года с момента начала заболевания. Основ-ными механизмами патогенеза являются тяжелые повреждениясосудистого (прежде всего микроциркуляторного) русла специ-фическими для ССД антителами к эндотелию, пролиферациягладкомышечных клеток интимы, резкие нарушения гемореоло-гии, микроциркуляции, отложение ЦИК в базальных мембранахклубочков и канальцев [22, 24, 25], активация системы РАА.

Для острой СН характерны: быстрое снижение клубочковойфильтрации в 2—3 раза, развитие синдрома злокачественной ар-териальной гипертензии с поражением сердца, энцефалопатией,геморрагическими осложнениями, почечная недостаточность.Хроническая СН, составляющая до 90% случаев, имеет клини-ко-лабораторную картину, соответствующую хроническому гло-мерулонефриту. Тяжелые поражения почек свойственны такомуварианту ССД, как «перекрестный (overlap) синдром»—сочета-ние ССД с другими заболеваниями соединительной ткани: по-лимиозит/дерматомиозит, синдром Шарпа, системная краснаяволчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит [24], котороенаблюдается при подостром течении ССД с преобладанием им-муновоспалительного компонента в картине болезни.

Основу базисной терапии СН составляют антифиброзныесредства (Д-пеницилламин, диуцифон, мадекассол), цитостати-ки (циклоспорин-А, циклофосфан, метотрексат). Широко при-меняются также стероиды, сосудистые средства (вазодилатато-ры, ангиопротекторы), ингибиторы ангиотензин-превращающе-го фермента, простагландины.

Показаниями для включения эфферентных методов в комп-лексное лечение СН считают:

• острый характер нефропатии;• развитие синдрома злокачественной артериальной гипертен

зии;• высокая иммунопатологическая активность;• торпидное течение.

В качестве оптимального сочетания методов рекомендуютсяплазмаферез, плазмолейкоцитаферез, гемосорбция, гемофильтрация[26, 67, 115], что позволяет существенно снизить уровень антиэн-дотелиальных антител, ЦИК, фибриногена, улучшить гемор-еологию, отчасти купировать основные клинико-лабораторныесиндромы тяжелой склеродермической нефропатии.

Поражение почекпри ревматоидном артрите

Вовлечение почек в висцеральные проявления ревматоидногоартрита (РА) происходит более чем в половине случаев (НасоноваВ.А., 1989), 15—20% больных РА погибают от терминальной ХПН.

Основные механизмы патологии почек [96]:• иммунокомплексное воспаление с отложением ЦИК на гло-

мерулярной базальной мембране и развитием диффузногохронического гломерулонефрита;

• иммунокомплексный васкулит с преимущественным вовлечением сосудов мелкого калибра с их некротизированиемили облитерацией, формированием гломерулита;

• развитие хронического тубулоинтерстициального нефрита нафоне длительного приема Д-пеницилламина, кризотерапии,нестероидных противовоспалительных препаратов.Однако наиболее частой формой патологии почек при РА является такое осложнение основного процесса как амилоидоз почек [82].

Характерный для РА васкулит с яркой клинико-лаборатор-ной картиной гломерулита требует активной базисной терапиицитостатиками в сочетании с эфферентными методами, средикоторых оптимальным следует считать комбинацию плазмаферезас плазмолейкоцитаферезом [67]. Диффузный ХГН, возникающийпри РА, морфологически представлен, как правило, мезангиаль-но-пролиферативными формами с малой выраженностью лабо-раторных критериев (изолированный мочевой синдром) илимембранозной нефропатией с более значительной протеинуриейвплоть до нефротического синдрома [87, 97]. В этих случаях ба-зовая иммуносупрессивная терапия дополняется криоплазмосорб-цией, что чаще всего позволяет купировать основные клиниче-ские проявления.

Амилоидоз и хронический тубулоинтерстициальный нефритв настоящее время не относятся к показаниям для эфферентнойтерапии, а базисная терапия РА на фоне этих почечных ослож-нений требует либо отмены при поражении канальцев, либо се-рьезных изменений при амилоидозе (темпы его развития могутУскоряться за счет приема стероидов и цитостатиков). В то жевремя клинический опыт в ряде случаев показывает более эф-фективное восстановление почечных функций при хроническом

тубулоинтерстициальном нефрите за счет включения в терапиютаких эфферентных методов, как криоплазмосорбция. Возмож-ным механизмом этого становится иммунокорригирующий эф-фект на уровне базальной мембраны канальцев.

Поражение почекпри системных васкулигахИммунокомплексные васкулшпыПатология почек при геморрагическом васкулите. Клиническая

картина геморрагического васкулита (болезни Шенляйна—Гено-ха) с поражением почек наиболее полно описана в 1904 г. W. Osier.В настоящее время почечные нарушения при геморрагическом ва-скулите (ГВ) составляют в среднем 30—40% случаев [82].

В основе патогенеза лежит иммунокомплексный процесс свовлечением почечных капилляров. Наиболее типичным клини-ко-морфологическим вариантом считается диффузный хрониче-ский гломерулонефрит, чаще — мезангиально-пролифератив-ный, с относительно благоприятным течением, изолированныммочевым синдромом, иногда — макрогематурией. Значительнотяжелее протекает очаговый гломерулит, при котором морфоло-гически выявляются участки фибриноидного некроза, отдельныеполулуния, клинические проявления характеризуются острымнефритическим синдромом, нарастанием почечной недостаточ-ности. В ряде случаев может наблюдаться типичная картина бы-стропрогрессирующего гломерулонефрита с наличием полулу-ний более чем в 50% клубочков, выраженным нефротическимсиндромом, артериальной гипертензией, галопирующей почеч-ной несостоятельностью [22, 96, 111].

При вариантах гломерулита и БПГН (составляющих у взрос-лых до 20—30%) стандартные назначения ангиопротекторов, сте-роидов не дают результата. Показаны цитостатики, в том числе ввиде пульс-терапии, в сочетании с преднизолоном, антикоагу-лянтами. Эфферентная терапия должна включать плазмаферез[3, 17, 39, 57], а в случаях БПГН — криоппазмосорбцию [92]. Ис-пользуется также селективный плазмаферез с криогепаринопреци-питацией [54].

Патология почек при узелковом полиартериите. Почечные про-явления узелкового полиартериита (УП) встречаются в 60—80%случаев. Наиболее существенными звеньями патогенеза пораже-ния почек при УП являются иммунокомплексные процессы сотложением депозитов ИК и комплемента, нарушение клеточ-ного иммунитета с усилением синтеза антител к ДНК, эндотели-альным клеткам, активацией полиморфноядерных нейтрофилови моноцитов. В 10% случаев выявляются антитела к цитоплазменейтрофилов. Характерно поражение преимущественно среднихи мелких сосудов по типу некротизирующего артериита, резкиенарушения микроциркуляции.

У 1/3 больных определяется развитие хронического гломеру-лонефрита, мембранозно-пролиферативного, часто с появлениемполулуний. Клиническая картина складывается из изолирован-ного мочевого синдрома, иногда — нефротического синдрома,ранней и стойкой артериальной гипертензии, часто принимаю-щей злокачественное течение сравнительно быстрого формиро-вания почечной недостаточности [96].

Высокая и резистентная гипертензия, как правило, ограни-чивает использование больших доз стероидов. Широко приме-няется циклофосфан, иногда в виде пульс-терапии [69], в комби-нации с плазмаферезом [75] или криоплазмосорбцией, антикоагу-лянтами, ангиопротекторами.

Патология почек при эссенциалъной (смешанной) криоглобули-немии. Заболевание, связанное с циркуляцией иммуноглобули-нов М, G, которым свойственна преципитация при температурениже 37°С. Поражение почек встречается в 30—55% случаев[104].

Циркулирующие иммунные комплексы, содержащие криог-лобулины, осаждаются в капиллярах клубочков с развитием кар-тины хронического гломерулонефрита, преимущественно мезан-гиально-пролиферативного, с доброкачественным течением. Вболее тяжелых случаях возникает быстропрогрессирующий гло-мерулонефрит с полулуниями, сопровождаемый тяжелым неф-ротическим синдромом, артериальной гипертензией, нарушени-ем функции почек вплоть до острой почечной недостаточности[120]. Данная патология часто ассоциируется с вирусом гепатитаВ [17, 19, 22].

Патология почек в силу тяжести, полиорганности пораженияи темпов прогрессирования во многом определяет исход эс-

сенциальной смешанной криоглобулинемии (ЭСК) и, как прави-ло, требует достаточно агрессивной терапии. Она включает при-менение цитостатиков (циклофосфан, хлорбутин), вплоть допульс-терапии в комбинации со стероидами. Иммуносупрессиядополняется плазмаферезом [1, 10, 39, 118, 132, 146], а также се-лективным удалением криоглобулинов — криоглобулинафере-зом [127, 133].

Некротизирующие васкулитыПатология почек при гранулематозе Вегенера (ВГ). Данное за-

болевание характеризуется сочетанием некротизирующего анги-ита с образованием гранулем и висцеральной триады — пораже-ние ЛОР-органов и верхних дыхательных путей, легких и почек.При этом частота вовлечения почек в патологический процессдостигает 60—80% случаев. Чаще всего первые признаки патоло-гии почек проявляются через 2—5 мес с начала заболевания.

Основное звено патогенеза — действие антител к цитоплазменейтрофилов, которые определяются только в активной фазе болез-ни и почти не встречаются в ремиссии. Морфологически пора-жение почек при ВГ характеризуется картиной хроническогогломерулонефрита, чаще мезангиально-пролиферативного. В 20%патология почек приобретает форму быстропрогрессирующегогломерулонефрита с морфологией некротического гломерулита,наличием полулуний. В этом варианте клиническая картинапредставлена нефротическим синдромом, макрогематурией, уме-ренной артериальной гипертензией, нарастанием почечной не-достаточности [69], максимальными титрами антител к цито-плазме нейтрофилов. Пятилетняя выживаемость данной катего-рии больных составляет 42% [75].

Основу современной терапии ВГ с поражением почек состав-ляют цитостатики в виде пульсов циклофосфана до 1000 мгвнутривенно через 10—12 дней, в сочетании с преднизолоном до60 мг в сутки. Общая длительность иммуносупрессии составляетдо 2 лет. Показаниями к плазмаферезу является развитие быст-ропрогрессирующего гломерулонефрита, предпочтительно — допоявления развернутой картины ХПН [75, 119].

Патология почек при микроскопическом полиартериите. Мик-роскопический полиартериит (МПА) — системный некротизи-рующий васкулит мелких сосудов — практически в 100% приво-дит к поражению почек, при этом за счет общности патогенеза с

гранулематозом Вегенера имеется достаточно много схожих вис-церальных проявлений. К ним можно отнести поражение легкихв виде альвеолитов, слизистой оболочки носа и верхних дыхате-льных путей (но без свойственной ВГ деструкции). Особенно-стью МПА является отсутствие гранулем, частое присоединениеклинической картины геморрагического васкулита, полинейро-патии.

Основной точкой приложения патогенетических механизмовслужат капилляры микроциркуляторного русла и почечные клу-бочки. Морфологически у 2/3 больных отмечаются признаки хро-нического гломерулонефрита. В 1/3 случаев возникает быстроп-рогрессирующий гломерулонефрит, клинически манифестирую-щий нарастанием почечной недостаточности, нефротическимсиндромом; в то же время артериальная гипертензия не харак-терна [75]. Высокочувствительным и специфичным маркеромМПА являются антинейтрофильные цитоплазматические анти-тела-АНЦА [5].

Принципы активной терапии с использованием цитостати-ков, кортикостероидов соответствуют общим подходам к лече-нию некротизирующих васкулитов. Эфферентные методы в ка-честве компонента комплексной терапии прежде всего показаныпри БПГН в варианте плазмафереза или плазмообмена криосорби-рованной аутоплазмой [67].

Миеломная нефропатияПервое описание миеломной нефропатии (МНП) в полной

клинической картине множественной миеломы сделано О. Ка-лером в 1889 году. МНП — наиболее часто встречающееся (в30—50% случаев) и грозное проявление миеломной болезни. По-чечная недостаточность занимает лидирующее положение средипричин летальных исходов.

Почки поражаются как в прямой связи с миеломой, так и в зави-симости от расстройств метаболизма, инфекционных осложне-ний, побочных эффектов медикаментов. Среди наиболее частыхвариантов — амилоидоз (в 10-15%), гломерулосклероз, специфи-ческие тубулоинтерстициальные нарушения за счет плазмоци-тарной инфильтрации («миеломная почка»), гиперкальциемия,гиперурикемия, пиелонефрит, интерстициальный нефрит. Воз-

можны также изменения в клубочках с морфологической карти-ной «гломерулопатии» или даже гломерулонефрита — умереннаямезангиальная пролиферация, расширение мезангиального мат-рикса, утолщение гломерулярной базальной мембраны.

Клиническая картина МНП складывается из протеинурии, в15—20% достигающей нефротических величин, но редко сопро-вождающейся классической картиной нефротического синдрома(как правило, без отеков, гиперлипидемии, гипоальбуминемии);характерны проявления синдрома повышенной вязкости, к ко-торому относятся кровоточивость слизистых оболочек, геморра-гическая ретинопатия, нарушения периферического кровотока,синдром Рейно, энцефалопатия. В крови — выраженная гиперп-ротеинемия за счет парапротеинов, иногда — криоглобулины.Тубулоинтерстициальные нарушения существенно нарушаютфункции почек вплоть до почечной недостаточности в 40—60%случаев МНП [96, 107, 113].

Лечение МНП представляет собой современные схемы поли-химиотерапии с использованием различных цитостатиков, кор-тикостероидов. Показаниями для эфферентной терапии, в частно-сти, плазмафереза (2—3 раза в неделю, с удалением 1 — 1,5 л плаз-мы за одну операцию) служат: синдром повышенной вязкости,высокий уровень парапротеинов в крови, кровоточивость принормальном количестве тромбоцитов, наличие мезангиальнойпролиферации клубочков с признаками гломерулонефрита [18,67, 122, 139, 153]. Учитывая патогенетическую роль парапротеи-нов (белка Бенс-Джонса) в развитии МНП в процессе их реаб-сорбции на уровне проксимального канальца, высокая гипер- идиспротеинемия может быть поводом для проведения плазмафе-реза даже без развернутой симптоматики синдрома повышеннойвязкости [96, 148].

Еще более выражен синдром гипервискозности при макрог-лобулинемии Вальденстрема за счет высокого содержания им-муноглобулина М, а также простой или смешанной криоглобу-линемии. Клинические проявления принимают опасный харак-тер прежде всего в виде парапротеинемической комы, связаннойс нарушением кровообращения в артериолах и капиллярах го-ловного мозга. Возможно также развитие иммунокомплексногогломерулонефрита. В данных условиях плазмаферез является ме-тодом выбора, в том числе по неотложным показаниям [17].

Диабетическая нефропатияДиабетическая нефропатия (ДНП) объединяет целую группу

вариантов поражения почек при сахарном диабете I и II типов.Еще Ричард Брайт отмечал ухудшение прогноза больных сахар-ным диабетом при появлении протеинурии. В 1936 г. Киммель-стил и Уилсон описали специфические изменения клубочков ввиде «диабетического гломерулосклероза».

Для сахарного диабета I типа (ИЗСД) наиболее характернысиндром Киммельстила — Уилсона и иммунокомплексный гломеру-лонефрит (чаще мембранозно-пролиферативный). При II типе(ИНСД) встречается атеросклеротический нефроангиосклероз.Независимо от типа сахарного диабета могут возникать пиело-нефрит, папиллярный некроз. Частота ДНП достигает 50—60%при ИЗСД, в меньшей степени она характерна для ИНСД.

Патогенетически значимыми для возникновения ДНП явля-ются такие факторы, как циркуляция большого количества гли-копротеидов, модифицированных липидов, наличие ЦИК с пре-имущественным содержанием IgG [13], при осаждении которыхна гломерулярной базальной мембране возможно ее поврежде-ние, появление мезангиальной пролиферации. Эти морфологи-ческие маркеры ДНП могут выявляться уже на первом годуфиксированного сахарного диабета [96]. Важнейшее место в на-рушении почечных функций занимает внутриклубочковая ги-перфильтрация и гипертензия, которые приводят к падению по-чечного функционального резерва, массивным липидным депо-зитам в почках, усугубляя морфофункциональные механизмыДНП [28, 93, 123].

Существенное значение в генезе ДНП имеют вазоактивныефакторы. Так, нарастание уровня вазоконстрикторов — эндоте-лина-1, тромбоксана А2, а также падение концентрации вазоди-лататора простациклина наряду с нарушением почечной гемоди-намики приводят к активации тромбообразования с поврежде-нием почечного фильтра, стимулируют пролиферацию клетокмезангия [91]. Характерны также изменения канальцев с их ат-рофией, фиброз интерстиция, у 10% больных отмечается папил-лярный некроз. Почечные сосуды (приводящая и отводящая ар-териолы) подвергаются ранней гиалинизации, прослеживаетсятакже артерионефросклероз.

Клиническая картина ДНП при I типе сахарного диабетавключает возможный нефротический синдром, артериальнуюгипертензию, присоединение инфекции мочевыводящих путей,быстрое прогрессирование ХПН. При II типе (ИНСД) нефропа-тии в большей степени свойственна непостоянная протеинурия,раннее нарушение клубочковых и канальцевых функций [96].

Основу профилактики и лечения ДНП составляет комплексмероприятий по контролированию и стабилизации гиперглике-мии, применение патогенетически эффективных ингибиторовангиотензинпревращающего фермента, ангиопротекторов, бло-каторов кальциевых каналов. С учетом возможной нефроток-сичности многих сахароснижающих препаратов О.А. Нагибови-чем (1998) отмечена нефропротективная роль глюренорма приДНП у больных ИНСД.

Несмотря на современные возможности методов контроля гли-кемии, диетотерапии, медикаментозного лечения, консерватив-ный подход, особенно у больных ИЗСД I типа, требует дополни-тельных усилий по элиминации многочисленных повреждаю-щих факторов. Это, в частности, ЦИК, гликопротеины, липиды,мочевая кислота, компоненты ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы, эндотелины, антитела к инсулину. Необходиматакже коррекция гемореологических расстройств. С этой цельюв комплекс лечения включаются эфферентные методы: плазма-ферез, плазмолейкоцитаферез, гемоксигенация, криоплазмосорб-ция, энтеросорбция [13, 67, 75].

Гиперурикемическая нефропатияГиперурикемическая нефропатия — ГНП (уратная, подагриче-

ская) развивается при первичной гиперурикемии на почве гене-тически обусловленного дефицита ряда ферментов пуриновогообмена или носит вторичный характер при системных заболева-ниях крови, гемолитической анемии, псориазе, саркоидозе,амилоидозе, поликистозе почек, анальгетической нефропатии,проведении полихимиотерапии.

Патогенетически возникновение ГНП связано с увеличени-ем синтеза мочевой кислоты, сниженным ее выведением черезпочки, отложением уратов в тканях и индуцированием хрониче-ского иммуновоспалительного процесса с участием моноцитов,

макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, нейтрофилов. Гиперлипиде-мия с отложением липидных депозитов в клубочках и стенках со-судов почек служит одним из факторов прогрессирования ГНП.Развитие нефропатии может предшествовать формированиюклассических суставных и полиорганных проявлений подагры.Частота нефропатии при подагре составляет 30—60% [9, 96].Клинически ГНП протекает в следующих вариантах:

• острая блокада почечных канальцев за счет массивной преципитации кристаллов мочевой кислоты, обструкции нефро-нов, что приводит к развитию острой почечной недостаточности; чаще встречается при вторичных гиперурикемиях;

• нефролитиаз возникающий у 20—40% больных подагрой, восновном при гиперпродукции мочевой кислоты;

• хронический тубулоинтерстициалъный нефрит — отложениекристаллов в области собирательных трубок с поражениеминтерстиция полиморфной клеточной инфильтрацией, ростом активности фибробластов и последующим склерозом;

• хронический иммунокомплексный гломерулонефрит — чаще мезан-гиально-пролиферативный, иногда — мембранозно-пролифе-ративный с выраженным тубулоинтерстициальным компонентом, прогрессирующим формированием хронической почечной недостаточности [58].Основные клинические синдромы — подагрический артрит,

гиперлипидемия, которая часто ассоциируется с гиперглике-мией, артериальная гипертензия, ХПН. На ранних этапах неф-ропатии появляется микроальбуминурия, считающаяся марке-ром начального этапа поражения почек [47]. В последующемГНП свойственен стойкий умеренно выраженный мочевой син-дром, гипоизостенурия.

Лечение ГНП включает рациональную диету; группу урико-депрессоров, снижающих синтез пуринов; урикозуретиков, спо-собствующих росту выведения мочевой кислоты почками, а так-же комбинированные препараты. Эффективным является испо-льзование экстракорпоральных методов: криоплазмосорбция,плазмаферез, энтеросорбция [51, 67, 77].

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) характерен при неко-торых острых кишечных инфекциях, брюшном тифе, беременно-сти, травмах. Преимущественно наблюдается у детей до 5—7 лет,реже — у взрослых, проявляется сочетанием острой почечнойнедостаточности, гемолитической анемии, тромбоцитопении,ДВС-синдрома с микроангиопатией.

К патогенетическим механизмам относятся воздействие бак-териальных токсинов, резкое снижение активности простацик-лина, повреждение эндотелия сосудов. При морфологическихисследованиях почек определяется массивный кортикальный,иногда канальцевый некроз — гистологическая основа остройпочечной недостаточности [50].

Тесно примыкает к данной нозологической форме и другоезаболевание — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура(болезнь Мошковиц), описанная в 1925 г, имеющая сходнуюэтиологию, общие патогенетические механизмы и клиническиепроявления. Для подавляющего большинства больных ГУС иболезнью Мошковиц характерно острое прогрессирующее тече-ние. Объединяет их также и крайне низкая эффективность тра-диционного медикаментозного лечения — стероиды, антикоагу-лянты, антиагреганты [106, 134, 137].

Единственным методом, позволяющим добиться успеха в ле-чении больных обеих категорий, является интенсивный плазма-ферез или плазмообмен с восполнением массивными трансфузиямидонорской плазмы [4, 71, 131, 143, 152].

Важнейшие звенья патогенеза включают нарушение уроди-намики со стазом мочи, активизацию флоры, повреждение база-льной мембраны канальцев и переход острого воспаления наткань интерстиция. На фоне сохраняющегося стаза и снижен-ной резистентности почек возможна генерализация процессавплоть до сепсиса, полиорганных нарушений. В 10—15% случаевтечение ОП осложняется острой почечной недостаточностью[62, 96].

Выраженный эндотоксикоз, возможность ДВС-синдрома,опасность органных осложнений, расстройства гемореологиитребуют наряду с активной и адекватной антибактериальной те-рапией применения методов детоксикации и экстракорпораль-ной гемокоррекции. Широко используется плазмаферез [2, 41,48], в том числе в акушерской практике [11, 27, 63]. Кроме того,в ряде случаев острого гнойного пиелонефрита возможно соче-тание плазмафереза, гемосорбции и ксеноспленоперфузии [7], плаз-мафереза и плазмосорбции [49]. Для достижения максимальногодетоксикационного и реокорригирующего эффектов при остромпиелонефрите К.Я.Гуревич и соавт. [23] рекомендуют проводитьплазмаферез, плазмосорбцию или плазмообмен с предварительнымвнутривенным введением суточной дозы антибиотиков. При этомпоказанием к началу эфферентной терапии считается отсутствиерезультата стандартной консервативной терапии ОП в течение72 ч от начала заболевания. Комплексное лечение позволяет на-дежно купировать основные клинико-лабораторные симптомы,исключить тяжелые осложнения.

ПИЕЛОНЕФРИТЫ

Острый пиелонефритОстрый пиелонефрит (ОП)—неспецифическое воспалитель-

ное заболевание. Среди этиологических факторов — кишечнаяпалочка, протей, клебсиелла, стафилококк, энтерококк, стреп-тококк, в том числе в виде ассоциаций.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит (ХП) — хроническое иммунообус-ловленное воспаление слизистой оболочки мочевыводящих пу-тей и паренхимы почек, при котором инфекция играет роль пус-кового механизма иммунного ответа. Заболевание развиваетсяна фоне нарушения уродинамики, ослабления местного имму-нитета мочевого тракта. Среди этиологически значимых возбу-дителей — кишечная палочка, протей, клебсиелла, стафилокок-ки, нейссерия, хламидии, уреаплазма, микоплазма, возможноучастие вирусов.

Первично повреждая слизистую оболочку мочевых путей,эпителий канальцев, интерстициальную ткань, хроническое вос-паление в дальнейшем вовлекает в патологический процесс клу-бочковый аппарат с ишемией и повреждением капилляров с раз-витием капиллярно-паренхиматозного блока [96, 97].

В ряде случаев при тяжелых обострениях хронического пие-лонефрита возникают клинико-лабораторные синдромы, меди-каментозная терапия которых не всегда эффективна. Это преж-де всего общая интоксикация, нарушения гемореологии, воз-можность генерализации инфекции на фоне иммунодефицита,почечная недостаточность. При этом показана эфферентная те-рапия с иммунокорригирующим, детоксикационным и реокор-ригирующим действием — плазмаферез, его сочетание с плазмо-сорбцией, плазмообмен, энтеросорбция, иногда — УФО крови [15,64, 86].

ОТТОРЖЕНИЕ ПОЧЕЧНЫХАЛЛОТРАНСПЛАНТАТОВОснову реакции отторжения составляет тканевая несовмес-

тимость против чужеродных антигенов, свойственных клеткам итканям трансплантата. Отторжение формируется при достаточ-ном наличии антигенов, способных запустить иммунный ответ уреципиента, а также на фоне высокой реактивности его иммун-ной системы. Реакция тканевой несовместимости проходит всвоем формировании фазы антигенного распознавания, специ-фической перестройки иммунной системы с выработкой эффек-торных механизмов (клеточных по типу ГЗТ и гуморальных —ГНТ) и завершается деструкцией трансплантата.

В зависимости от генеза и клинических проявлений выделя-ются следующие варианты отторжения почечных аллотрансп-лантатов:

Сверхострое отторжениеРазвивается в первые минуты или часы после формирования

анастомозов между сосудами донорской почки и реципиента.Сверхострое отторжение вызвано наличием у реципиента лим-фоцитотоксических антител к антигенам донорской почки. Какправило, еще в ходе операции на эндотелии почечных сосудовреализуется реакция с фибриноидным некрозом, массивнымтромбообразованием и прекращением кровотока в транспланта-те. Реакция завершается удалением пересаженной почки [34].

Ускоренное отторжениеДанный вариант отторжения возникает в первые четыре дня

с момента операции и несет в себе черты как гуморальных, так иклеточных механизмов патогенеза. Его клинические проявлениявключают олигурию, азотемию, гипертермию, артериальную ги-пертензию, возрастание размеров и плотности трансплантата.Иммуносупрессивная терапия проводится с использованием ан-титимоцитарного глобулина в течение 2 недель в дозе 3-5 мг/кгв сутки, при неэффективности — ОКТ-3 (препаратом монокло-нальных антител к антигену СД-3 на человеческих Т-лимфоци-тах). Наиболее эффективно снижает уровень антилимфоцитар-ных антител к ткани трансплантата интенсивный плазмаферез,который должен комбинироваться с иммуносупрессорами [90, 112].

Острое отторжениеЭтот тип реакции может развиться на любом этапе после

трансплантации почки, но чаще наблюдается в течение первогомесяца с момента операции. Патогенетические механизмы ост-рого отторжения включают иммунную реакцию к антигенамкомплекса гистосовместимости, которая реализуется в ходе за-пуска гиперчувствительности замедленного типа. Антигены 1 и 2классов HLA активируют цитотоксические Т-лимфоциты, мак-рофаги, Т-хелперы с последующим запуском синтеза целогоряда цитокинов, также участвующих в повреждении тканейтрансплантата.

Клиническая картина складывается из олигурии, артериаль-ной гипертензии, задержки жидкости, лихорадки, болевого син-дрома. При лабораторных и инструментальных исследованияхобнаруживается уплотнение трансплантата со снижением крово-тока в нем, рост уровня креатинина, падение экскреции натрия.Морфологически выявляется картина раличной степени тяже-сти артериита, лимфомоноцитарной инфильтрации, поврежде-ния тубулоинтерстиция, в ряде случаев — очаговые инфарктытрансплантата.

Лечение острого отторжения, как правило, начинается спульс-терапии метилпреднизолоном внутривенно до 0,5 г еже-дневно или через день, с курсовой дозой до 2—3 г, последующимпереходом на пероральный прием преднизолона(при наличииклинического эффекта). Рефрактерность к стероидам требуетиспользования антимоноцитарного глобулина в течение неделиили препарата ОКТ-3 до двух недель.

Именно при остром отторжении трансплантата наиболеешироко применяются эфферентные методы, прежде всего плаз-маферез [40, 65, 68, 102, 154]. Применяя плазмаферез до семиопераций на курс с заменой от 2,3 до 4,8 л плазмы за сеанс,L.H.Banowsky et al. [105] добился восстановления функциитрансплантата при остром отторжении у 56% больных.

К показаниям для плазмафереза относят [90]: острое оттор-жение в ранние сроки после пересадки, резистентность к стерои-дам, острое отторжение в случаях повторных трансплантацийпочек, предоперационную подготовку больных с высоким уровнемсенсибилизации к трансплантационным антигенам (в этом вари-анте проводят 5—10 сеансов до вмешательства и на 7, 14, 21 и28-е сутки после него). Противопоказаниями считаются геморра-гический синдром, тромбоцитопения ниже 50 тыс, развитие ин-фекционных осложнений.

Кроме плазмафереза, при остром отторжении применяласьплазмофильтрация — шесть сеансов с обработкой до 5 л плазмы ипоследующим введением 20 г иммуноглобулина G [117]. С уче-том патогенеза обоснованным представляется проведение плаз-молимфоцитафереза [ 149].

Хроническое отторжениеДанный вариант служит наиболее частой причиной несостоя-

тельности трансплантата в позднем послеоперационном периоде.Патогенетически значимыми механизмами являются иммун-

ное воспаление с повреждением эндотелия почечных сосудовмонокинами, освобождением факторов роста, синтезом адгезив-ных молекул, мезангиальной пролиферацией клубочков. Кромеиммунных процессов, активно изучаются нарушения внутрипо-чечной гемодинамики с возникновением гиперфильтрации в со-судах клубочков, роль артериальной гипертензии, гиперлипиде-мии, декомпенсированного сахарного диабета, пожилого возра-ста донора [147].

К мерам профилактики хронического отторжения относятся:тщательный подбор пары донор—реципиент, адекватная иммуно-супрессия (что может предупредить острое отторжение), санацияочаговой и профилактика раневой инфекции, предупреждениепневмоцистной и мегаловирусной инфекций, рациональное пи-тание, контроль артериальной гипертензии. При наличии актив-ности иммуновоспалительного процесса и прогрессирующего па-дения функций трансплантата (что может быть подтвержденобиопсией) проводят пульс-терапию метилпреднизолоном, принедостаточной дозе циклоспорина А его дозу увеличивают [84].

Комплексная терапия активного хронического отторжения мо-жет дополняться эфферентными методами, в частности, плазмафе-резом с иммунокорригирующим действием. Как при остром, так ипри хроническом отторжении патогенетически оправдано испо-льзование плазмообмена, в том числе криосорбированной аутоп-лазмой [45].

Литература1. Андреева Н.Е., Николаев А.Ю., Варшавский В.А. и др. Сочетание гломеруло-

нефрита при эссенциальной смешанной криоглобулинемии с IgA-нефропатией.Эффект от лечения плазмаферезом и хлорбутином//Терапевт. арх. — 1984. —Т.56, №7. - С.97-99.

2. Астахов Ю.И. Плазмаферез в комплексном лечении пиелонефрита, осложненного уросепсисом и гнойной интоксикацией: Дис... канд. мед наук Барнаул. - 1993. - 137 с.

3. Баркаган 3. С, Берестова С.А. Место плазмафереза в комплексной терапиииммунных системных микротромбоваскулитов//Гравитационная хирургия крови. - М., 1983. - С.84-85.

4. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М. — 1988. —518 с.

5. Бекетова Т.В., Насонов Е.Л., Семенкова Е.Н. и др. Иммунологические методы оценки активности некротизирующих васкулитов (гранулематоза Вегенера имикроскопического полиартрита) с поражением почек//Терапевт. арх. — 1996. —Т.68, №6. - С.50-52.

6. Белоцерковский М.В. Интенсивная коррекция нарушений липидного обмена методами эфферентной терапии: Дис. д-ра мед. наук. — СПб., 1997.

7. Белявский А.Д., Ушакова Н.Д., Поляк A.M. и др. Иммунодефицит и тактикаего коррекции методами эфферентной терапии при остром гнойном пиелонеф-рите//Мат-лы IV Всесоюз. съезда урологов. М., 1990. — С.353-354.

8. Беляков Н.А., Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Концепция экстракорпоральной гемокоррекции//Эфферентная терапия. — 1997.—Т.З, №4. — С.3—6.

9. Бреннер Б.М., Хистеттер Т.Х. Тубулоинтерстициальные заболевания по-чек//Внутренние болезни / Под ред. Т.Р.Харрисона. — 1995. — Т.6. — С.346—368.

10. Васильев В.И., Соловьев С.К., Чикликчи А.С. и др. Положительное воздействие комбинированной терапии (плазмаферез в сочетании с пульс-терапией) налечение криоглобулинемического гломерулонефрита и язвенно-некротическоговаскулита у больной болезнью Шегрена//Терапевт. арх. — 1987. — Т. 59, № 11. —С.54-59.

11. Ветров В.В. Плазмаферез в сочетании с лазерным облучением крови вкомплексной терапии острого пиелонефрита беременных//Эфферентная терапия. - 1998. - Т.4, №2. - С.17-21.

12. Власенко А.Н. Роль и место плазмафереза и лимфоцитоплазмафереза вкомплексной терапии диффузных болезней соединительной ткани: Дис... д-рамед. наук. ВМедА. — СПб. — 1995. — 432 с.

13. Галенок В.А., Жук Е.А. Иммунологические аспекты патогенеза диабетических ангиопатий//Терапевт. арх. — 1998. — Т.70, №10. — С.5-10.

14. Гендель Л.Л., Гуревич К.Я., Дубикайтис А.Ю., Ганопольский Е.И. Инфузион-ная программа для операции экстракорпоральной гемокоррекции//Эфферент-ная терапия.-1995.-Т.1, №3.-С. 53-55.

15. Гендель Л.Л., Антонов А.В., Серков В.Ф. и др. Использование эфферентныхметодов в комплексном лечени больных с острым пиелонефритом//Эфферент-ная терапия. - 1997.-Т. 3, №3. - С.56-59.

16. Глэссок Р.Д., Бреннер Б.М. Быстропрогрессирующий гломерулонеф-рит//Внутренние болезни/Под ред. Т.Р.Харрисона. М, 1995. — Т.6. — С.295-298.

17. Глэссок Р.Д., Бреннер Б.М. Гломерулопатии, связанные с полисистемнымизаболеваниями//Внутренние болезни/Под ред. Т.Р.Харрисона. М., 1995. —Т.6. - С.316-329.

18. Голенков А.К., ЗлаттнаА.Р., Кузьмина Э.С. и др. Лечебный плазмаферез припарапротеинемиях//Гравитационная хирургия крови. — М., 1983. — С.44—45.

19. Гордовская Н.Б., Краснова Т.Н., Браун Л.А. и др. Поражение почек при кри-оглобулинемии//Терапевт. арх. — 1990. — Т.62, №6. — С.113-117.

20. Гордовская Н.Б., Комягин Ю.В., Азарова В.Р., Куликова И.Ю. Криоплазма-ферез в лечении нефротического синдрома у больной с криоглобулинемией иНВУ-антигенемией//Терапевт. арх. — 1994.-Т.66, №6. — С.69-70.

21. Городецкий В.М., Рыжко В.В. Плазмаферез в терапии заболеваний, обусловленных иммунной патологией//Терапевт, арх. — 1984. — Т.56, №6. —С.19-23.

22. Гринштейн Ю.И. Клинико-морфологические особенности поражения почек при системных васкулитах//Нефрол. семинар-98. — СПб., 1998. — С.17-22.

23. Гуревич К.Я., Гендель Л.Л., Антонов А.В. и др. Использование эфферентныхметодов в лечении острого вторичного пиелонефрита//Лечебный плазмаферез /Мат-лы науч.-практич. конф. — СПб., 1997. — С.57-58.

24. Гусева Н.Г, Аникина Н.В., Мульдияров П.Я., Веникова М.С. Скелродермиче-ская нефропатия: клиника, диагностика и лечение.—М., ВНИИМИ.-1986. —61с.

25. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. — М: Мед. — 1993.-267С.

26. Гусева Н.Г. Проблемы диагностики и лечения системной склеродермии//Рус. мед. журнал. — 1998. — №8. — С.486-492.

27. Давыдов А.В. Эфферентная терапия в комплексном лечении острого пиелонефрита у беременных. Дис... канд. мед. наук. Барнаул., 1993. — 155 с.

28. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия (патогенез, лечение, профилактика)//Врач. — 1996. — №5. — С. 16-20.

29. Дорофеев СБ., Тов Н.Л., Мовчан Е.А. и др. Ближайшие результаты применения плазмафереза у больных хроническим гломерулонефритом//Терапевт.арх. - 1991. - Т.63, №10. - С.119-122.

30. Дядык А.И., Шпилева Н.И., Багрий А.Э. и др. Быстропрогрессирующий гло-мерулонефрит. Обзор//Герапевт. арх. — 1995.-Т.67, №4. — С.64.

31. Еникеева З.М., Белоев С.Е., Кузинов А.И. и др. Применение плазмафереза удетей с нефротическим синдромом//Педиатрия. — 1991. — №7. — С.94-96.

32. Иваева Л.А., Карташева В.И., Назаренко П.В. и др. Предварительные результаты изучения эффективности гемосорбции в лечении детей с волчаночнымнефритом//Педиатрия. — 1989. — №5. — С.26-31.

33. Иванова М.М. Прогноз заболевания и особенности лечения больных системной красной волчанкой в различных возрастных группах//Терапевт. арх. —1985.-Т.57, №6. - С. 125-128.

34. Ильинский И.М., Розенталь Р.Л. Патология почечных аллотранспланта-тов. — Рига., 1990. — С.54-65.

35. Казакова И.А., Журавлев Д.М. Клинико-патогенетические аспекты лечебного применения плазмафереза у больных нефротическим синдромом//Диагно-стика и лечение нефропатий в стадии хронической почечной недостаточно-сти/Сб. мат-лов V конф. нефрологов Северо-Запада России:. СПб. 1997. — С.60.

36. Карташева В.И., Донов Г.И., Фоменко Т.М. и др. Синхронизация плазмафереза и пульс-терапии в комплексном лечении высокоактивного гломерулонефрита у детей//Педиатрия. — 1991. — №7. — С.69-74.

37. Клепиков П.В., Цогтдояр Д., Ермоленко В.М. Применение изолированнойультрафильтрации при резистентном к действию диуретиков нефротическомотеке//Терапевт. арх. — 1989.-Т. 61, №6. — С.94-96.

38. Климов А.Н., Белоцерковский М.В., Гуревич К.Я. и др. Курсовое применениеплазмообменов экстракорпорально модернизированной аутоплазмой на основетехнологии криоплазмосорбции//Эфферентная терапия. — 1995-Т. 1 №3 —С.29-36.

39. Клиническое применение плазмафереза /Под ред. Д.Ненова, В.Нефедова. —Новосибирск., 1991. — 109 с.

40. Коваленко Д.В., Чернобривцев П.А., Лунева А.Г. Плазмаферез в комплексном лечении кризов отторжения пересаженной почки//Урология. — Киев. —1990. - Вып.24. - С.132-134.

41. Козлов В.А., Синюхин В.И., Котлярова Т.А. и др. Антибактериальная терапия воспалительных урологических заболеваний при применении методов экстракорпоральной детоксикации//Урология и нефрология. — 1987. — №6. —С.22-25.

42. Коновчук В.Н., Акентьев С.А., Ротар В.И. и др. Функциональное состояниепочек как критерий дифференциального подхода к лечению тяжелых эндотоксе-мий//Нефрол. семинар-98. СПб. — 1998. — С. 122-123.

43. Коноплева Л.В. и др. Влияние сочетанного применения гемосорбции иплазмафереза на гемореологические и гемодинамические показатели у больныхгипертонической болезнью//Клинич. мед. — 1992. — №1. — С.54—56.

44. Кузнецов И.А., Мазуров В.И., Белоцерковский М.В., Шелухин В.А., Гуре-вич К.Я. Новый метод эфферентной терапии хронического гломерулонефри-та//[ Всеросс. съезд нефрологов. — Казань., 1994. — С.205.

45. Кузнецов И.А. Функциональное состояние иммунной системы у больныхразличными клинико-морфологическими вариантами хронического гломеруло-нефрита. Дис... канд. мед. наук. СПб., 1993. — 160 с.

46. Кузнецова О.П., Воробьев П.А., Чистова B.C. и др. Применение плазмафереза при нефротическом синдроме//Терапевт. арх. — 1988. — Т.60, №8. —С.96-98.

47. Лебедева М.В., Балкарова И.М., Лукичева Т.Н. и др. Микроальбуминуриякак один из ранних диагностических признаков поражения почек у пациентов снарушением пуринового обмена//Терапевт. арх. — 1996. — Т.68, №6. — С.40-43.

48. Лопаткин Н.А., Козлов В.А., ДанилковА.П. Плазмаферез в комплексной терапии больных острым пиелонефритом и уросепсисом//Урология и нефрология. - 1985., N6. - С.3-9.

49. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. — М. —1989. - С.96-102, 264-280.

50. Маждраков Г., Попов Н. Болезни почек. София. — 1980. — С.562-564.51. Мазуров В.И., Крысюк О.Б., Шелухин В.А. и др. Эффективность эфферент

ной терапии у больных подагрой//Труды Воен.-мед. акад. — СПб: ВМедА,1993. - Т.233. - С.102-106.

52. Мазуров В.И., Шелухин В.А., Кузнецов В.И. и др. Современные возможностиактивной терапии нефротического синдрома при хроническом гломерулонефри-те//Нефрол. семинар — 1996.-СП6, 1996. — С.179-180.

53. Мазуров В.И., Шелухин В.А., Новик А.А. и др. Перспективы иммуносупрес-сивной терапии при хроническом гломерулонефрите//Клинич. мед. и патофизиология. - 1996. - №1. - С.13-18.

54. Маргулис Е.Я., Савченко В.Г. Результат 5-летнего применения метода кри-огепаринопреципитации плазменных белков (селективного плазмафереза) у больных с иммунокомплексной патологией//Терапевт. арх. — 1989. — Т.61, №7. —С.65-69.

55. Милованов Ю. С, Комягин Ю.В., Николаев А.Ю. Плазмаферез в лечении бы-стропрогрессирующего гломерулонефрита//Терапевт. арх. — 1993. — Т.65,№6. - С.27-30.

56. Милованов Ю.С. Плазмаферез в лечении хронического гломерулонефри-та//Терапевт. арх. - 1994. - Т.66, №12. - С.37-39.

57. Москалева Е.С., Игнатова М.С., Корнеева В.А. и др. Плазмаферез в комплексной терапии прогрессирующих форм гломерулонефрита//Терапевт. арх. —1994. - Т.66, №6. - С.42-45.

58. Мухин И.А., Серое В.В., Максимов Н.А. и др. Некоторые особенности гипе-рурекемического варианта латентного гломерулонефрита//Терапевт. арх. —1985. - Т. 57, №6. - С.43-46.

59. Мухин Н.А. Иммунодепрессанты и быстропрогрессирующие иммуновос-палительные заболевания//Клинич. фармакол. и терапия. — 1994. — №4. —С.36-37.

60. Насонов Е.Л., Алекберова З.С., Саложин КВ. и др. Антиэндотелиальные антитела при системной красной волчанке у мужчин: связь с поражением почек иантифосфолипидным синдромом//Терапевт. арх. — 1996. — Т.68, №6. —С.46-49.

61. Неверов Н.И., Сринивас К.В. Нефротическая гиперлипидемия и ее клиническое значение//Терапевт. арх. — 1990. — Т. 62, №6. — С. 150.

62. Непмарк А.И., Неймарк И.И., Калинин А.П. Эфферентная терапия при хирургических и урологических заболеваниях. — Красноярск., 1991. — С.152—156.

63. Неймарк А.И., Давыдов А.В. Использование плазмафереза в комплексномлечении больных пиелонефритом беременных//Акушерство и гинекология —1993. -№5. -С.18-21.

64. Неймарк А.И., Яковец Я.В., Астахов Ю.М. Плазмаферез в коррекции нарушений системы гемостаза у больных острым и хроническим пиелонефри-том//Эфферентная терапия. — 1996. — Т. 2, №4. — С.45-49.

65. Овчаров А.А., Левицкий Э.Р., Бектимиров Р.А. Плазмаферез при кризе отторжения пересаженной почки//Гравитационная перегрузка крови. — М. —1983. -С.95-101.

66. Пилотович В. С, Буглова С.Е., Левин В.И. и др. Сравнительная оценка методов активной терапии нефротического синдрома//Эфферентная терапия. —1996. - Т.2, №2. - С.25-28.

67. Подготовка и проведение эфферентных методов лечения/Метод, пособиедля врачей под ред. Ю.М.Лопухина//Эфферентная терапия. — 1996. — Т.2,№4. - С.3-35.

68. Полозов А.Б., Львович В.Л., Осипова О.В. и др. Возможности примененияплазмафереза в нефрологической практике и у реципиентов почечного транс-плантата/'/Нефрол. семинар.-1996. — СПб. — 1996. — С.208-209.

69. Поражение почек при системных заболеваниях/Метод, реком. под ред.И.Е.Тареевой. М. — 1988. — 28 с.

70. ПыригЛ.А., Дранник Г.Н., Таран Е.И. и др. Влияние гемосорбции на клини-ко-иммунологические показатели при быстропрогрессирующем гломерулонеф-рите//УШ Междунар. симпоз. по гемосорбции/Тезисы докл. — Киев. — 1986. —С.78.

71. Рыжко В.В., Городецкий В.М., Алексанян М.Ж. и др. Проблемы плазмозаме-щения при проведении лечебного плазмафереза//Терапевт. арх. — 1989 — Т 61№7. - С.60-65.

72. Рябов СИ. Лечение нефротического синдрома//Нефротический синдром/Под ред. С.И.Рябова. — СПб. — 1992. — С.261-268.

73. Савицкая И.В., Дорофеев СБ., Тов Н.Л., Баркаган Л.З. Влияние лечебногоплазмафереза на систему гемостаза у больных хроническим гломерулонефри-том/УКлинич. медицина. — 1990. — №6. — С.65-68.

74. Самодумова М.Г., Рытин Л.Л., Попов СМ. Применение криоплазмосорб-ции в комплексной терапии больных с диабетической нефропатией//Нефрол.семинар 1996. - СПб. - 1996. - С.221.

75. Семенкова Е.Н., Кривошеее О.Г. Современные подходы к лечению системных васкулитов//Клинич. фарм. и терапия. — 1995. — №2. — С.43—46.

76. Смирнов А.В. Экстракорпоральные методы лечения гиперлипопротеиде-мий//Проблемы хронической почечной недостаточности/Мат-лы IV конф. нефрологов Северо-Запада России. — СПб. — 1995. — С.75-80.

77. Соколов А.А., Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Белоцерковский М.В. Эфферентная терапия в комплексном лечении болезней накопления. (Пособие дляврачей). — СПб. — 1998.-72с.

78. Соловьев С.К., Насонова В.А. Современные представления об интенсивнойтерапии системной красной волчанки//Рус. мед. журнал. — 1998. — Т.6, №18. —С.1195-1198.

79. Справочник по нефрологии под ред. И.Е.Тареевой, Н.А.Мухина. — М. —1986. - С.64-65.

80. Тареева И.Е., Янушкевич Т.Н., Шилов Е.Н. Быстропрогрессирующий вол-чаночный нефрит//Терапевт. арх. — 1990. — Т.62, №6. — С.46-49.

81. Тареева И.Е., Шилов Е.Н., Краснова Т.Н. и др. Прогноз больных быстроп-рогрессирующим волчаночным нефритом при различных методах лечения//Те-рапевт. арх. — 1994. — Т.66, N6. — С.4-7.

82. Тареева И.Е. Механизмы прогрессирования гломерулонефрита//Терапевт.арх. - 1988.-Т.60, №6. - С.3-7.

83. Тишко В.В., Шелухин В.А., Зоткин Е.Г., Ващенко В.И. Изучение некоторыхпоказателей реологических свойств крови у больных хроническим гломеруло-нефритом//Клинич. лабор. диагностика. — СПб. — 1996. — С.205—206.

84. Тишко В.В., Вельских А.Н., Ващенко В.И. и др. Влияние плазмообмена экст-ракопорально модифицированной аутоплазмы на гемореологические показателиу больных хроническим гломерулонефритом//Лечебный плазмаферез/Мат-лынауч.-практ. конф. — СПб. — 1997. — С.56.

85. Тишко В.В. Экстракорпоральная реокоррекция в комплексном лечениибольных хроническим гломерулонефритом. Дис... канд. мед. наук. ВМедА. —СПб. - 1998. - 151 с.

86. Трусов В.В., Филимонов М.А., Мосеев Д.С. и др. Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови в терапии хронического пиелонефрита//Нефрол.семинар 1996. - СПб. - 1996. - С.244-245.

87. Хамишон Л.З., Чичасова Н.В., Каневская М.З. и др. Гломерулонефрит приревматоидном артрите//Ревматология. — 1989. — №4. — С.18-23.

88. Цыгин А.Н., Сергеева ТВ. Лечение гломерулонефрита у детей//Рус. мед.журнал. - 1998. - №9. - С.580-585.

89. Чиж: А. С. Нефротический синдром//Нефрология в терапевтической практике. — Минск: Вышейшая школа. — 1994. — С131—135.

90. Шабанова Л.Н., Кабаков А.Б., Акимова С.Л. Трансплантация почки.СПб. - 1998. - 48 с.

91. Шахманова М.Ш., Шестакова М.В., Чугунова Л.А. и др. Вазоактивные факторы эндотелия сосудов у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом споражением почек//Терапевт. арх. — 1996. — Т.68, №6. — С.43-45.

92. Шелухин В.А., Кузнецов И.А., Белоцерковский М.В. Современные подходы ккомплексной терапии быстропрогрессирующим гломерулонефритом//Клиниче-ская морфология в нефрологии / 2-я науч.-практич. Конф. — 1994. — С.141—142.

93. Шестакова М.В., Неверов НИ., Дедов И.И. Роль внутриклубочковой ги-пертензии и липидов в развитии диабетической нефропатии//Терапевт. арх. —1993. - Т.65, №6. - С.61-64.

94. Шилов Е.М. Иммунодепрессивная терапия активных форм нефрита:Дис... д-ра мед. наук в форме науч. доклада. М. — 1994. — 70 с.

95. Шулутко Б.И., Константинов Ю.В. Синдром злокачественной артериальной гипертензии: истины бесспорные и сомнительные//Терапевт. арх. — 1990. —Т.62, №6. -С.121.

96. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. — СПб. — 1995. — С.449—455.97. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек. — СПб. — 1996. —

255 с.98. ЮдановаЛ.С, Осипова О.В., Волошинова Е.В. и др. Плазмаферез влечении

хронического гломерулонефрита//Терапевт. арх. — 1989. — Т.61, №6. —С.126-127.

99. Янушкевич Т.Н., Клепиков П.В. Применение сверхвысоких доз кортикосте-роидов при лечении наиболее тяжелых вариантов волчаночного нефрита//Тера-певт. арх. - 1990. - Т.62, №6. - С.50-53.

100. AdlerS., Bruns F.J., Frally D.S. et.al. Rapid progressive glomerulonephritis. Relapse after prolonged remission//Arch. Juter. Med. — 1981. — Vol.141, №7. —P.852-854.

101. Alexander J.H., Schaepel G.J., Edwards K.D. Increased incidence of coronaryheart disease assosiated with combined elevation of serum triglyceride concentrations innephrotic syndrome in man//Med. J. Austral. — 1974. — Vol.2, №4. — P. 119-122.

102. Allen N., Slapak M., Lee H. Plasma exchange in renal allograft rejection//The-rapeutic Plasma Exchange / Ed.H. Gurland et al. — Berlin etc.: Springer, 1981. —P.175-190.

103. Asaba H., Rekoba S., Bergstrand A. etal. Clinical trial of plasma exchange with amemdrane filter in treatment of crescentic glomerulonephritis//Clin. Nephrol. —1980. — Vol.14, №2. — P.60-65.

104. Balow J.E., Austin H.F., Tsokos G.C. Plasmapheresis therapy in immunologicalmediated rheumatic and renal diseases//Clin. Immunol. Rev. — 1984. — Vol.3, №2. —P.235-272.

105. Banowsky L.H., Cortese J., Latton J. etal. Plasmapheresis-adjunctive treatmentfor steroid — resistant rejection in renal transplantation//! Virol. — 1984. — №1. —P.14-16.

106. Bell W.R., Braine H.G., Ness P.M. et al. Improved survival in thromboticthrombocytopenic purpura — hemolytic uremic syndrome//New Engl. J. Med. —1991. - Vol.325, №4. - P.388-397.

107. Berstein S.P., Humes H.D. Reversible renal insufficiency in multiple myelo-ma//Arch. Intern. Med. — 1982. — Vol.142, №12. — P.2083-2086.

108. Blumenstein M., Gokel S.M., Samtleben N. et.al. Rapid progressive Glomerulonephritis bei einem jungen Mann mit gunstigen Verlauf//Jnternist. — 1981. — Vol.22,№10. - S.649-652.

109. Bonomini V., VangelistaA., Frasca G. M. etal. Effect of plasmapheresis on cellular immunity abnormalities in patients with systemic lupus erythematosus//Clin. Nephrol. - 1984. - Vol.22, №3. - P. 121-126.

110. Bruns F.J., AdlerS., Fraley D.S. etal. Long-term follow-up of agressively treatedidiopatic rapidly progressive glomerulonephritis//Amer. J. Med. — 1989. — Vol.86,№4. — P.400-406.

111. Cameron J.S. Henoch-Schonlein purpura//Textbook of Nephrology/Ed.S.G.Massry, RJ.Glassock — Baltimore, Williams and Wilkins. — 1983. — P.6-104.

112. Cardella С Plasma exchange and renal transplantation//.!. Clin. Apheresis. —1985. - Vol.2, №4. - P.405-409.

113. Cohen D.J., Sherman W.H., Osserman E.F. et al. Acute renal failure in patientswith multiple myeloma//Amer. J. Med. - 1984. - Vol.76, №2. - P.247-256.

114. Couser W.G. Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenetic mechanisms and therapy//Amer. J. Kidney Dis. — 1988. — Vol.21, №6. —p.449-464.

115. Dan P.C., Kahalen M.B., Sageliel R.W. Plasmapheresis and immunosuppressivedrug therapy in scleroderma//Arthr. and Rheumat. — 1981. — Vol.24, №9. —P.1128-1138.

116. Glockner W.M., Sieberth H.G., Wichmann V.E. et al. Plasma exchange and im-munosupression in rapidly progressive glomerulonephritis: a controlled multi-centerstudy//Clin. Nephriol. - 1988. - Vol.29, №1. - P. 1-8.

117. Fassbinder W., Ernst W., Stutte H.J. et al. Behandlung der akuten vascularenTransplantatabstobung mit Plasmafiltration//Nieren-U. Hochdruck-krankh. —1986. -№3. -S .124 -133.

118. Ferri C, Moriconi L., Gremignai G. et al. Treatment of renal involvment in mixed — cryoglobulinemia with prolong plasma exchange//Nephrologie. — 1986. —Vol.43, №2. - P.246-253.

119. Frasca G.M., Zoumparidis N.G., Borgino L.C. et al. Plasma exchange treatmentin rapidly progressive glomerulonephritis assosiated with antineutrophil cytoplasmicautoantibodies//Int. J. Artif. Organs. - 1992. - Vol.16, №2. - P.181-184.

120. Geltner D., Kolm R. W., Corevic P.D. et al. The effect if combination therapy(steroids, immunosupressives and plasmapheresis) on 5 vixed cryoglobulinemia patientswith renal, neurologic and vascular involvment//Arthritis Rheum. — 1981. — Vol.24,№12.- P.1121-1127.

121. Grutzmacher P., Vallbracht C, Scheuermann E. et al. Combined LDL — apheresis and hemodialysis in a patient with end stage renal disease and accelerated coronaryatherosclerosis//ASAIO — Trans. — 1991. — Vol.37, №3. — P.435-436.

122. Johnson W.J., Kyle R.A., Pineda F.F. et al. Treatment of renal failure assosiatedwith multiple myeloma. Plasmapheresis, hemodialysis and chemotherapy//Arch. Intern. Med. - 1990. - Vol.150, №5. - P.863-869.

123. Keane W.F., Kasiske E.L., O'Donnel M.D. Lipids and progressive glomeru-lo-sclerosis//Amer. J. Nephrol. — 1988. — Vol.8. — P.261—271.

124. Kincaid-Smith P., Anthony G.E. Plasmapheresis in rapidly progressive glomeru-lonephritis//Amer. J. Med. - 1978. - №65. - P.564-566.

125. Keller F., Oehlenberg В., KunzendorfV. et al. Long-term treatment and prognosis of rapidly progressive glomerulonephritis//Clin. Nephrol. — 1989. — Vol.31. —P.190-197.

126. Leaker B.R., Becker G.J., DowlingJ.P. etal. Rapid improvement in severe lupusglomerular lesions following intensive plasma exchange associated with immunosup-pression//Clin. Nephrol. — 1986. — Vol.25. — P.236-244.

127. Lewis E.J. Plasmapherese. Anwendung bei der Behandlung der schweren lu-pus-nephritis//Aktuelle Nephrologie. — 1983. — Bd 1. — S.130-131.

128. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Lan S.P. et al. Controlled trial of plasmapheresistherapy in severe lupus nephritis//N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol.326. №21. —P. 1373-1379.

129. Lockwood СМ., Boulton-Jones J.M., Lowenthal R.M. et al. Recovery from Goodpasture's syndrome after immunosuppressive treatment and plasmapheresis//Brit.med. J. - 1975. - Vol.2. - P.252-254.

130. Lockwood СМ., Rees A.J. et al. Plasma exchange and immunosupression in thetreatment of fulminant immuno-complex crescentic nephritis//Jancet. — 1977. — Voll,№8002. - P.63-67.

131. McGinley E., Watkins R., McLay A. et al. Plasma exchange in the treatment ofmesangiocapillary glomerulonephritis//Nephron. — 1985. — Vol.40, №4. —P.385-390.

132. McKenzie R. G. et al. Glomerulonephritis secondary to mixed polyclonal cryog-lobulinaemia: response to immunosuppression and plasmapheresis//Austral. N.-L. J.Med. - 1981. - Vol.11, №5. - P.529-533.

133. McLeod В., Sassetti R.J. Plasmapheresis with return of cryoglobulinemia//Blo-od. - 1980. - Vol.55, №5. - P.866-870.

134. Moake J.L. TTP — desperation, empiricism, progress//New Engl. J. Med. —1991. — Vol.325, №4. — P.426-428.

135. Moore H.C., Sheehan H.L. The Kidney of scleroderma//Lancet. — 1952. —Vol.1. - P.68-70.

136. Moorhead J.F., Chan M.K., El-Nahas M. et al. Lipid nephrotoxicity in chronicprogressive glomerular and tubulointerstitial disease//Lancet. — 1982. — Vol.2. —P.13O9—1311.

137. Obrador G.T., Ziegler Z.R., Shadduck R.K. et al. Effectiveness of cryosuperna-tant therapy in refractory and chronic relapsing thrombotic thrombocytopenic purpu-ra//Amer. J. Med. - 1993. - Vol.42, №2. - P.217-220.

138. Olbricht C.J. Patholophisiology and therapy of lipid abnormalities in renal dise-ase//Klin. Wochenschz. - 1991. - B.69, H.5. - S.455-462.

139. Ressel J., Fitzharri M., Corringham R. et al. Plasma exchange vs. peritoneal dialysis for removing Вепсе-Jones protein//Brit. Med. J. — 1978. — Vol.2. — P.1397.

140. Rifle G, Chalopin J.M., Zech P. et al. Treatment of idiopathic glomerulonephritis by immunodepression and plasma exchange. A prospective randomised study//Proc.Europ. Dialys. Transplant. Ass. — 1980. — Vol.18. — P.493-502.

141. Rizzo G.J., Shires D.I., Rifkin S. Plasmapheresis treatment of rapidly progressiveglomerulonephritis//Dialys a. Transplan. — 1981. — Vol.10, №2. — P.126-129.

142. Roberts A. W., Gillett E.A., Fleming S.J. Hemolitic uremic sindrome — thrombotic thrombocytopenic purpura: outcome with plasma exchange//]. Clin. Apheresis. —1991. — Vol.6, №2. — P.150-154.

143. Rock G., Shumak K., Kelton J. et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura:outcome in 24 patients with renal imairment treated with plasma exchange//Transfusi-on. - 1992. - Vol.32, №5. - P.710-714.

144. Samtleben W., Lysadht M.J., Gurland H.J. Plasma exchange in lupus nephritis:rationale and clinical expirience//Dialys. Transplant.- 1985. — Vol.14, №4. —P.213-217.

145. Sanz G.D., Barbolla M.L., Fernander J. et al. Plasmapheresis in the treatment ofextracapillary glomerulonephritis//Med. Clin. (Bare). — 1980. — Vol.74. —P.337-341.

146. Schifferli J.A., Berclaz R-, Ryser J.E. et al. Neutropenia in patient with essentialcryoglobulinemia type I: rapid reversal dy plasmapheresis//Amer. J. Med. — 1989. —Vol.86, №1. - P.138-140.

147. Schmidt P. Is chronic renal transplantat rejection a non-immunological pheno-menon?//Lancet. — 1986. — №8508,— P.693.

148. Soiling К., Soiling J. Clearance of Вепсе-Jones proteins during peritoneal dialysis or plasmapheresis in myelomatosis associated with renal failure//Contr. Nephrol. —1988. - Vol.68, №3. - P.259-262.

149. Stegmayr В., Svalander C, Persson H. Reversal of kidney transplant rejection after plasmarymphocytapheresis//Transplant. Proc. — 1988. — Vol.20, №4. —P.455-456.

150. Stevens M., Bone J. Follow-up prednisolone dosage rapidly progressive crescen-tic glomerulonephritis successfully treated with pulse methylprednisolone or plasma ex-change//Proc. EDTA. - 1984. - Vol.21. - P.594-599.

151. Suzaki K. Effects of plasmapheresis on familian type 111 hyperlipidemia associated with glomerular lipidosis, nephrotic syndrome and diabetic mellitus//Atherosclerosis. - 1990. - Vol.80, №3. - P.181-189.

152. Thysell H., Oxelius V.A., Norlin M. Succesful treatment of hemocytic uremicsyndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura with fresh frosen plasma and plasma exchange//Acta Med. Scand. - 1982. - Vol.212, №3. - P.285-288.

153. Valbonesi M. Cascade filtration in management of paraproteinemic and immune complex disease//Plasma Separation and Plasma Fractionation / Ed. M. Lysaght, H.Gurland. — Basel etc.: Karger. — 1983. — P.245-253.

154. Vangelista A., Frasca G.M., di Felice A. et al. Wirkung der Plasmapherese bei Ni-erentransplantation — eine kontrollierte Studie//Ztschr. Vrol. Nephrol. — 1986. —№6. - S. 311-316.

155. Walker R.G., Becker G.J., d'ApiceA., Kinkaid-Smith P. Plasma exchange in thetreatment of glomerulonephritis and other renal diseases//Aust. N.Z.J. Med. — 1986. —Vol.16. - P.828-838.

156. Wheeler D.C., Varghese Z., Moorhead J.F. Hyperlipidemia in nephrotic sindro-me//Amer. J. Nephrol. - 1989. - №9. - Suppl.l. - P.78-84.

ГЛАВА 7

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯГЕМОКОРРЕКЦИЯВ ЭНДОКРИНОЛОГИИ

Большая вероятность возникновения трудно купируемых пато-логических состояний, патогенетически связанных с прогресси-рованием эндокринных заболеваний, позволяет рассматриватьих нередко как показание для ЭГК. В некоторых случаях такиесостояния представляют вариант продукционной ЭнИ: роль эндо-генных токсических субстанций в такой ситуации могут игратьактивные гормоны. В то же время в генезе эндокринной патологиинередко ведущую роль играют аутоиммунные процессы, такиекак избыточное антителообразование и образование иммунныхкомплексов; Поэтому экстракорпоральная иммунокоррекция мо-жет быть включена в программу лечения таких пациентов.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫНаибольшее разнообразие патологических явлений, в кор-

рекции которых могут быть использованы методы эфферентнойтерапии, представляют заболевания щитовидной железы, и впервую очередь — тиреотоксикоз.

Тиреотоксикоз — полиэтиологичный клинико-биохмическийсиндром, являющийся следствием избытка тиреоидных гормо-нов трийодтиронина — Тз и тироксина — Т4 в крови с избыточ-ным их действием на органы и ткани всего организма с типич-ным для тиреотоксикоза гиперметаболизмом.

В большинстве случаев тиретоксикоз является следствиемгиперфункции щитовидной железы — гипертиреоза. Наиболеечасто он протекает в форме аутоиммунного тиреотоксического

зоба (болезнь Пери—Гревса—Базедова), хотя эта патология мо-жет рассматриваться и более широко. В окончательной форму-лировке она должна определяться как диффузный гиперпласти-ческий гиперфункцинальный зоб, тиреотоксикоз, инфильтратив-ная офтальмопатия. Имеются определенные особенности этойпатологии, среди которых можно отметить тот факт, что женщи-ны болеют в 5 раз чаще мужчин. Кроме того, выявлена семейнаяпредрасположенность к тиретоксическому зобу, что определяет-ся при наличии в системе HLA таких маркеров, как HLA B8 иHLA DR3.

Известно, что организация данного патологического процес-са определяется органозависимым клоном Т-хелперов, чувстви-тельным к антигенам клеток щитовидной железы; при дефицитеТ-супрессоров, обусловленном наследственным дефектом. Счи-тают, что для таких пациентов характерен генетический дефект вVI хромосоме, что определяет генетически обусловленный де-фект функции Т-супрессоров. Эти изменения субпопуляцийлимфоцитов обеспечивают стимуляцию В-лимфоцитов к синте-зу антител к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ) на повер-хности тиреоидных клеток. Антитела занимают его место, акти-вируют функцию и стимулируют гиперплазию щитовидной же-лезы. Такие антитела к рецептору цитоплазматических мембранпод общим названием TSI или TR-ab не являются строго специ-фичными и обнаруживаются также у больных с подострым тирео-идитом. Наряду с антителами типа TSI могут быть обнаруженыантитела к другим тиреоидным аутологичным антигенам, на-пример к тиреоглобулину, нуклеарному компоненту, микро-сомальной фракции. Аутоиммунный характер носят и другиепроявления этого заболевания — офтальмопатия и своеобразноепоражение кожи и подкожно-жировой клетчатки голеней, назы-ваемое претибиальной миксидемой.

Таким образом, патологическое изменение в иммунной систе-ме пациентов ведет к избыточному образованию тиреоидстиму-лирующих и тиреотропинстимулирующих антител. Щитовиднаяжелеза приобретает автономность, выходит из-под гипотала-мо-гипофизарного контроля, а синтез ТТГ подавляется избыткомтиреоидных гормонов. Клиническая картина тиреоксикоза посути дела является клиникой гормонального эндотоксикоза свыраженным гиперметаболизмом. Она характеризуется:

• разбитостью, эмоциональной лабильностью, спонтаннымисердцебиениями;

• повышенной утомляемостью, трудностью сосредоточиться,изменением трудовой активности;

• чувством жара, снижением толерантности к теплу, тремором, который особенно четко проявляется при попытках его скрыть;

• снижением массы тела, пищеварительными расстройствами,в частности, диареей;

• выраженной мышечной слабостью, одышкой.Наконец, для иммунообусловленного тиреотоксикоза харак-

терны выпячивание глазных яблок и широкое раскрытие глазныхщелей с редким миганием (симптомы Дальримпля и Штельвага),а также «классические» глазные симптомы — Грефе, Кохера, Ме-биуса и Еллинека, которые раньше в сочетании с наличием диф-фузного зоба являлись основанием для постановки клиническо-го диагноза базедовой болезни.

Классическим методом определения выраженности тирео-токсикоза и связанного с ним гиперметаболизма еще недавносчиталось определение общего потребления кислорода на уров-не основного обмена. Величина потребления Ог±10% должнойвеличины рассматривалась как эутиреоидное состояние. Соот-ветственно, при повышении основного обмена до + 20 % можнобыло говорить о тиреотоксикозе умеренной степени, 20—30% —значительной степени, и, наконец, потребление Ог > 30% от дол-жной величины должно было рассматриваться как предельныйтиреотоксикоз. Наличие гиперметаболизма у таких пациентовподтверждают гипохолестеринемия и умеренная гипогликемия.

В настоящее время при установлении тяжести тиреотоксико-за правилом является проведение скрининговых исследованийгормонов в крови. Характерным для диффузного тиреотоксиче-ского зоба (ДТЗ) считается значительное повышение уровня Т3 иТ4 и снижение уровня ТТГ. Обычно базальный уровень Тз повышенв большей степени, чем Т 4. В тех же случаях, когда тиреотокси-коз вызван ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза, повыше-нный уровень Тз и Т4 будет определяться на фоне повышенногоуровня ТТГ. Аутоиммунный характер органного поражения под-тверждает реакция Бойдена, в основе которой лежит агглютина-ция эритроцитов, нагруженных антигенами щитовидной желе-зы, в присутствии сыворотки крови больного. У лиц с ДТЗ в

крови обнаруживаются антитела к рецепторам ТТГ — тиреости-мулирующие иммуноглобулины [11].

Основой медикаментозой терапии тиреотоксикоза в настоя-щее время считаются препараты тиоурацила: тиамазол — Мерка-золил, метизол ICN Polfa, тиразол или пропилтиоурацил — Кар-бимизол, пропицил. Иммунодепрессивное действие тиамазола всочетании с непосредственным подавлением синтеза тиреоидныхгормонов обусловливает признание за этим средством значенияпрепарата первого выбора. Обычная доза тиамазола — 30 мг/сутв течение 4—8 недель до устранения тиреотоксикоза с переходомна поддерживющие дозы в 10—15, иногда 5 мг/сут. При тяжеломтиреотоксикозе можно начать с дозы 40—60 мг препарата. Кри-терием достижения эффекта является отсуствие клиническихпроявлений тиреотоксикоза, нормальный уровень Т 3, Т 4 и ТТГв крови и уменьшение захвата 131J на 50%. Длительность поддер-живающей терапии тиамазолом, которая может привести к ин-волюции зоба, составляет 1—2 года (иногда 5—10 лет). При не-возможности отменить тиамазол в связи с ухудшением состоянияпри переводе на поддерживающую дозу препарата больных следу-ет направлять на хирургическое лечение. Однако тиамазол явля-ется препаратом, не безразличным для организма больного, инередко дает различные осложнения от наиболее частых кожныхвысыпаний до агранулоцитоза у 0,5% больных, принимающихмерказолил более 4—6 мес.

Альтернативой препаратам тиоурацила считается лития кар-бонат (0,3 г — 3 раза в день), иногда в сочетании с преднизоло-ном. Этот препарат также не безразличен для больных и можетдавать органные осложнения как не опасные для жизни (холе-стаз с желтухой, острые артропатии в первые 4—8 нед терапии),так и угрожающие жизни в виде полиурии, крупного тремора,нарушения A-V-проводимости и сердечных блокад. В случаяхнетяжелого тиреотоксикоза в качестве другой альтернативы тиа-мазолу (мерказолилу) может быть использован неорганическиййод (в форме раствора Люголя), который в максимальной дози-ровке применяют не более 3—4 нед. Начинают с 30—40 капель 3раза в день, а затем отходят от начальной дозы по 3 капли за не-делю.

Показаниями к экстракорпоральной гемокоррекции считаем:• необходимость быстрого снятия тиреотоксикоза в случаях

подготовки больного к хирургической операции в связи с бо-

льшим зобом, доставляющим больному косметические илифункциональные неудобства;

• побочные эффекты антитиреоидных препаратов, затрудняющие достижение необходимой медикаментозной коррекциитиреотоксикоза;

• сопутствующие тиреотоксикозу иммунозависимые органопа-тологии, среди которых наиболее соответствует этим показаниям эндокринная офтальмопатия.Операцией первого выбора при тиреотоксикозе является

плазмаферез с плазмосорбцией, учитывая патогенетически обо-снованную необходимость сочетания в такой комбинированнойоперации иммунокорригирующей и детоксикационной направ-ленности. Обычно курс в 2—3 операции позволяет достичь эути-реоза. «Чистый» плазмаферез не позволяет добиться устойчиво-го эутиреоза, и тиреотоксикоз возобновляется через 3 сут послезавершения достаточно интенсивного курса гемокоррекции [9].

Альтернативной операцией может быть гемосорбция на уго-льных адсорбентах, иногда в сочетании с ГБО в терапевтическиходноместных барокамерах [7]. Эффективность гемосорбции по-вышается при придании гемосорбенту повышенных каталитиче-ских свойств за счет его предперфузионной обработки 3% рас-твором перекиси водорода в количестве 10 мл. Для достиженияэутиреоза обычно достаточно короткого курса в 2 операции: по-сле каждого сеанса наступала нормализация показателей Т з иТ4, тогда как уровень ТТГ сохранялся исходным. Причем купи-рование тиреотоксикоза начиналось уже на 15—20 минуте посленачала сеанса: исчезало беспокойство пациента, снижалась та-хикардия и тахипноэ, уменьшался типичный для тяжелого тире-токсикоза тремор кистей. При кратковременном существованиимерцательной аритмии после сеанса гемосорбции обычно вос-станавливался синусовый ритм [9]. Одновременно гемосорбцияспособствует снижению антиоксидантной активности крови,что должно угнетать окисление йодида в атомарный йод в мито-хондриях тиреоцитов, а следовательно, снижает и синтез тирео-идных гормонов.

Необходимость в ЭГК особенно ощутили хирурги-эндокри-нологи и широко применяют ее в тех случаях, когда больной сявным тиреотоксикозом поступает в хирургический стационарпо поводу другого заболевания, требующего срочного вмешате-льства. В этих случаях применение одного сеанса гемосорбции

может стать фактором непосредственной подготовки к такомувмешательству. Плазмообмен с плазмосорбцией может быть ис-пользован у беременных пациенток с тяжелым тиреотоксикозомдля уменьшения проявления тиреотоксикоза и избежаниятоксичности средств, обычно применяемых для их купирования[25]. Это позволяет достичь благоприятного родоразрешения,иногда даже без преходящего тиреотоксикоза у младенцев.

Существует еще одна аутоиммунная органопатология, в бо-льшинстве случаев патогенетически связанная с поражениемщитовидной железы, — эндокринная офтальмопатия. Ее разви-тие может предшествовать, сочетаться или следовать даже за ку-пированием тиреотоксикоза. Около 5% больных с несомненнойофтальмопатией не имеют или не имели тиреотоксикоза [32].Более того, эта патология может быть связана с аутоимуннымтиреоидитом Хашимото или первичным гипотиреоидизмом. И,напротив, иногда можно встретить пациентов с тиретоксиче-ским зобом, у которых нет офтальмопатии.

В настоящее время считают, что эндокринная офтальмопатия,особенно если она значительно выражена, является абсолютнымпоказанием для ЭГК. В основе патологии лежит появление клонацитотоксических лимфоцитов и цитотоксических аутоантител,чувствительных к антигенам глазных мышц и ретробульбарнойклетчатки. Эти лимфоциты и антитела инфильтрируют ретробу-льбарную клетчатку и глазные мышцы, вызывая хроническоеиммунное воспаление, венозный стаз в сосудах орбиты с увели-чением объема ретробульбарной клетчатки. В дальнейшем пора-жаются глазодвигательные мышцы.

Высказывается предположение об отечной и миопатическойстадиях эндокринной офтальмопатии как стадиях единого пато-логического процесса с преимущественными нарушениями вретробульбарной клетчатке или экстраокулярных мышцах орби-ты. Это обусловливает развитие проптоза глазных яблок и дип-лопии. Считают, что цитотоксические антитела образуются и вщитовидной железе.

Начальные проявления офтальмопатии присущи значитель-ному по тяжести тиреотоксикозу и выявляются в форме симпто-мов Грефе и Кохера на фоне умеренного экзофтальма, которыйпридает лицу больного выражение ужаса. Эти симптомы разре-шаются по мере купирования тиреотоксикоза, однако они могутприобретать и самостоятельное течение. Важным диагностиче-

ским тестом является выявление сенсибилизации лимфоцитов кантигенам клетчатки и глазодвигательных мышц в реакции тор-можения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с этими антигенами.

Опасными для больного следует считать III и IV степени оф-тальмопатии:

• /// степень характеризуется выраженным периорбитальнымотеком, проптозом, двоением в глазах, нарушением движения глазных яблок, химозом, болями в глазах, слезотечением;

• IV степень может рассматриваться как злокачественный экзофтальм с выраженным периорбитальным отеком, не только проптозом, химозом, инъекцией склер, но и появлениемязв на роговицах, вторичной глаукомой, вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. Предельно нарушаются движения глазных яблок.Попытки справиться с такими изменениями консервативными

мероприятиями (ретробульбарные блокады солюмедролом) обыч-но уже истощили себя, и единственной возможностью переломитьтечение патологического процесса является использование иммуно-корригирующей гемокоррекции. Плазмаферез в чистом виде даетнепостоянные результаты [22]. Поэтому зарубежные исследова-тели предпочитают в таких случаях использовать плазмообмены(примерно на 60—70% ОЦП) в сочетании с иммуносупрессиейазотиоприном. Это позволяет достичь быстрого эффекта у всехбольных [24]. Длительность заболевания оказывает существен-ное влияние на непосредственный и отдаленный результаты ле-чения, поэтому плазмообмен при неуклонном прогрессирова-нии офтальмопатии желательно использовать раньше [21]. Приэтом удается купировать не только пропоптоз, но и явления пре-тибиальной миксидемы [23]. Исходя из патогенеза офтальмопа-тии, по нашему опыту, считаем, что методом выбора являетсяиммунокорригирующий плазмаферез или сочетание плазмафереза илейкоцитафереза. Курс эфферентной терапии составляет 3—4 се-анса.

Если признавать ведущее значение иммунопатогенной приро-ды такого заболевания, как аутоиммуный тиреоидит, несомненно,оправданно предлагать терапевтам помощь в виде иммунокорри-гирующих операций, при наличии высокой активности иммуно-патологического процесса. Успех курсового применения типич-ных иммунокорригирующих плазмаферезов возможен только в

тех случаях, когда эфферентная терапия проводится на фонеобоснованной базисной терапии тиреоидита. В проведенииплазмосорбции, в отличие от тиреотоксикоза, у таких больныхнеобходимости чаще всего нет.

Опыт применения методов экстракорпоральной гемокоррекциипри заболеваниях щитовидной железы в Клиническом Центреэкстракорпоральной детоксикации ВМедА за последние 10 летна фоне рациональной базисной терапии доказывает как ее эффектив-ность, так и экономическую целесообразность, ибо существенноуменьшает длительность стационарного лечения (табл. 7.1).

Таблица 7.1Результаты применения экстракорпоральной гемокоррекции

при эндокринной патологии щитовидной железы

Диагноз Количествобольных

Результат

Хороший +улучшение

Неудовлетво-рительный

Тиреотоксикоз ЭндокриннаяофтальмопатияАутоиммунный зоб

7629 9

74 ( 97,4%)26 9

23

ВСЕГО 114 109 5

Иногда при патологии щитовидной железы приходится встре-чаться и с необходимостью срочного выполнения экстракорпо-ральной детоксикации. Угрожающее жизни состояние в связи спатологией продукции и утилизации тканями тиреоидных гор-монов, которое при задержке лечения может превратиться вкритическое состояние, представлено достаточно редким пато-логическим явлением, которое носит название тиреотоксиче-ского криза.

Тиреотоксический криз (ТТК) — критическое состояние, воз-никающее у пациентов с тиреотоксикозом, в основе которого ле-жат значительные расстройства жизненно важных функций иизменения реактивности организма больного на воздействие небла-гоприятных внешних факторов, связанные с патологией щито-видной железы.

Этиология и патогенез ТТК до конца не выяснены. Обычноего считают следствием внезапного и чрезмерного повышения

уровня тиреоидных гормонов и их генерализованных эффектовна периферические ткани, с резким возрастанием активностиэндогенных катехоламинов и предельным гиперметаболизмом.Спонтанное возникновение ТТК у больного с тиреотоксикозомневозможно без внешнего стрессового воздействия. Как прави-ло, у пациентов с недиагностированным до того или недостаточ-но купированным тиреотоксикозом он возникает под влияниемпровоцирующих моментов. Это психические или механическиетравмы, обширные термические ожоги, интеркуррентные заболева-ния (лакунарная ангина, острая пневмония, гастроэнтерит, быто-вое отравление, роды и др.). Факторами, способствующими воз-никновению спонтанного ТТК, являются:

• необоснованное прекращение тиреотоксической терапии;• анафилактоидная реакция на лекарственные средства;• массивная нагрузка йодом (внутривенное введение рентгено-

контрастных веществ при проведении рентгенологическогоисследования);

• в некоторых случаях провоцирующим фактором может служить незначительное физическое или психическое перенапряжение.Строгой зависимости между тяжестью заболевания щитовид-

ной железы и опасностью развития кризовой реакции нет. Лю-бой пациент тиреотоксикозом не застрахован от ТТК. Однаконаиболее часто эндокринологу приходится встречаться с послео-перационным ТТК. Это осложнение возникает у больных моло-дого возраста, преимущественно женщин, которые продолжите-льное время страдали тиреотоксикозом, длительно и не совсемуспешно готовились к операции на щитовидной железе. Харак-терными условиями развития послеоперационного ТТК могутбыть — неадекватность анестезии, значительные техническиетрудности при выделении и резекции щитовидной железы, по-вреждение возвратного нерва. Частота ТТК, по сводной стати-стике М.И.Неймарка [12], составила в среднем 3,62% (на 19 000вмешательств на щитовидной железе). Иногда ТТК может воз-никнуть у пациентов с тиреотоксикозом и в другой ситуации,например, после экстренных операций по поводу острых заболе-ваний органов брюшной полости или механической травмы.

На основании своего опыта Черенко М.П. и соавт. (1987) по-лагают, что ТТК развивается как необычная реакция организмабольного на агрессию, когда изменение функциональной актив-

ности такого организма под влиянием гипертиреоидизма делаютего крайне чувствительным к различным ноцицептивным влия-ниям — травме, гипоксии, инфекции, интоксикации. Значениеимеет, кроме того, прямой синэргидный эффект тиреоидныхгормонов с катехоламинами. Выброс последних в кровь в ответна агрессию становится важным звеном системной постагрес-сивной реакции с выходом тканевого обмена из-под регулятор-ного контроля на организменном, органном и тканевом уров-нях. В связи с этим наряду с нарушениями жизненно важныхфункций, и прежде всего функциональной системы транспортаО2, возникает катаболический «взрыв» с характерным для негометаболическим ацидозом, гипергликемией, гипокалиемией нафоне разобщения окислительного фосфорилирования и ткане-вого дыхания с повышенной теплопродукцией и снижениемсинтеза макроэргов.

Чаще это патологическое явление развивается остро и харак-теризуется значительными нарушениями важных функций, вы-раженность которых позволяет выделять несколько стадий ТТК,что определяет интенсивность лечения и его прогноз:

• стадию функциональной компенсации;• стадию субкомпенсации при прогрессировании расстройств;• стадию функциональной декомпенсации и множественной

органной дисфункции.Клиническая картина «классического» ТТК характеризуется:

• гипертермией с горячей мокрой кожей;• церебральными симптомами (возбуждение, бред или апатия), а

также тремором;• кардиальными симптомами — высокой тахикардией, повыше

нием системного кровяного АД с высоким пульсовым давлением, которое сменяется мерцательной аритмией, нередкорезистентной к традиционному лечению, острой сердечнойнедостаточностью вплоть до отека легких;

• диспепсическими расстройствами в виде анорексии, тошноты,рвоты, диареи.Лихорадка нерегулярного типа — обычное явление после

стрессорных реакций на фоне тиреотоксикоза, в том числе и по-сле вмешательств на щитовидной железе, даже по поводу эути-реоидного зоба. Правильную трактовку осложнения затрудняютначальные проявления инфекционно-воспалительной лихора-дочной реакции и абортивные формы ТТК.

Ранним проявлением ТТК является гипертермия: у таких бо-льных возникает чувство жара, появляется сухость во рту. Не-редко такие пациенты принимают в постели характерную позу сразведенными в стороны руками и ногами. Клинически состоя-ние больного напоминает вентиляционную недостаточность сгиперкапнией. Лихорадочная реакция клинически проявляетсяпокраснением кожных покровов больного (особенно лицо, шея,локти, колени), они становятся горячими и влажными на ощупь.Температура тела начинает повышаться в начале постепенно(что легко выявляется при динамическом исследовании этогопоказателя) и может достигнуть 40—41 °С.

Для типичного ТТК характерно раннее выявление энцефало-патии, что чаще всего выражается в беспокойстве больного, тре-море, беспрядочных движениях. Больные испытывают чувствостраха, и их полный ужаса взгляд обращен к персоналу. Маско-образное лицо, широко раскрытые глазные щели и редкое мига-ние подтверждают усиление явлений тиреотоксикоза. Нередкаагравация ощущений и появление множества жалоб — шума вушах, давящих болей за грудиной, схваткообразных болей в жи-воте, рези при мочеиспускании, боли в крупных суставах («кру-тит»). При неадекватном и несвоевременном лечении проявле-ния острой церебральной недостаточности будут прогрессиро-вать, переходя в оглушенность, ступор и кому. Реже явленияТТК напоминают эпилепсию, мозговой инсульт или острый ин-фаркт миокарда.

Обращает внимание тахипноэ до 40—50 дыханий в мин; ды-хание шумное, открытым ртом, с участием вспомогательныхмышц. Отсутствие значительной артериальной гипоксемии сви-детельствует о несоответствии между потребностями в кислоро-де и возможностями его доставки к тканям. Следующий карди-нальный признак нарушения жизненно важных функций в связис ТТК — расстройства кровообращения, которые захватывают всеуровни этой системы и следуют вслед за гипертермией, энце-фалопатией и нарушениями внешнего дыхания. Если в стадиикомпенсации пульс удовлетворительного наполнения с частотойдо 130-140 уд/мин, систолическое АД повышено, а диастоличе-ское АД и ЦВД снижены, то при ТТК в стадии функциональнойсубкомпенсации частота пульса доходит до 160 уд/мин, снижает-ся его наполнение, появляется аритмия. Систолическое АД воз-вращается к обычному для больного уровню, диастолическое

остается на уровне 20—40 мм рт.ст., а низкое до того ЦВД возра-стает до 14 см вод.ст.

Возможно сочетание дыхательных и циркуляторных наруше-ний с диспепсическими расстройствами. Рвота и диарея в соче-тании с болями в животе иногда создают синдром ложного «ост-рого живота». Опасным признаком развития тяжелых форм ТТКсчитается острая желтуха паренхиматозного типа, снижение ди-уреза, ацетонурия.

При переходе ТТК в стадию функциональной декомпенса-ции больные обычно уже находятся в ступоре или в коме. Пульсстановиться нитевидным, аритмичным, появляются признакиострой сердечной несостоятельности — влажные хрипы в лег-ких, болезненность и набухание печени, отеки на ногах, олигу-рия. Систолическое АД у таких больных находится на гранич-ном уровне в 60—80 мм рт.ст., диастолическое падает до 0, а ЦВДвозрастает за 20 см вод. ст. На ЭКГ в таких случаях определяютдиффузные гипоксические изменения в миокарде, сниженвольтаж комплекса QRS, нередки признаки острой коронарнойнедостаточности, фиксируются грубые нарушения сердечногоритма (желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия).

На высоте ТТК при контроле за центральной гемодинамикойвыявляют значительное уменьшение УО сердца по отношению кфону, четкое возрастание коэффициента дыхательных измене-ний (КДИ) ударного объема, если для контроля за гемодинами-кой использовали ИРГТ по Тищенко. Однако за счет предель-ной тахикардии МОК у взрослого пациента оказывается вышеисходного в среднем на 1 л/мин. Одновременно обнаруживаютвыраженное наполнение малого круга с явлениями посткапил-лярной гипертензии и венозного полнокровия легких [17]. Приисследовании кровообращения бульбарной конъюнктивы от-мечают типичные признаки микроциркуляторных расстройств,внутрисосудистую агрегацию эритроцитов на фоне спазма арте-риол.

Более медленное развитие характерно для ТТК, возникаю-щего на фоне терапии тиреотоксикоза радиоактивным йодом.На фоне лечения пациент становится беспокойным, у него исче-зает аппетит, появляются диспепсические расстройства (тошно-та, рвота, понос), умеренное повышение температуры тела. На-растает тахикардия, иногда переходящая в мерцательную тахиа-

ритмию, повышается АД. На фоне быстрого уменьшения зобавозникает нарастающая желтуха в направлении гепатаргии.

Существуют редкие формы спонтанного ТТК, так называе-мая апатетическая форма у пациентов пожилого возраста, прикоторой лавинообразное нарастание симптомов отсутствует ивыпадает период острого делирия. Ухудшение наступает посте-пенно, умеренно повышается температура тела, прогрессируетадинамия, и больной «вползает» в метаболическую кому.

Лабораторные исследования крови выявляют сверхкомпен-сированный метаболический ацидоз, гипергликемию, падениепротромбинового индекса до 35—45 %, гиперферментемию поАсАТ, ЛДГ, КФК, значительное повышение концентрации свя-занного белком йода. Нередко существенно повышена суммар-ная протеолитическая активность крови как в ответ на нередкуюдля таких больных коагулопатию, так и за счет выхода лизосома-льных ферментов. Из лабораторных данных патогномоничноезначение в качестве скрининга может иметь определение белко-восвязанного йода — БСИ, уровень которого возрастает прикризе до 200—400 мкг/л (1,6—3,2 мкМоль/л) при норме 35—80мкг/л.

Опасные в отношении развития ТТК больные нуждаются врасширении рутинного периодического интенсивного наблюде-ния: регулярное (через 2 ч) измерение температуры тела длясвоевременного выявления прогрессирующей лихорадочной ре-акции, стандартный мониторный контроль (ЭКГ, пульсокси-метрия). Одновременно показана опережающая антитиреоиднаяи поддерживающая терапия — раствор Люголя по 20 капель, ти-амизол — по 10 мг 4 раза в день. Оксигенотерапия через посто-янные носоглоточные катетеры на фоне начальных проявленийострой тиреотоксической энцефалопатии в первые 6—10 ч послеоперации по поводу тиреотоксического зоба должна быть прави-лом.

Лечение ТТК. Основные лечебные мероприятия при развитииосложнения должны быть направлены на:

• устранение проявлений тиреотоксикоза;• повышение энергетических и пластических возможностей ми

окарда как наиболее поражаемого органа жизнеобеспечения;• снижение интенсивности обмена.

При появлении признаков ТТК интенсивность антитиреоид-ной терапии должна быть усилена увеличением дозы раствора

Люголя до 30—40 капель и тиамизола до 20 мг 4—6 раз в день.Иногда через час после приема первой ударной дозы тиамизолавнутривенно вводят 5—10 мл стерильного 10% раствора натрияйодида. Одновременно необходимо снизить энергетические тра-ты организма больного, которые включают устранение гипер-термической реакции и нормализацию теплопродукции, умень-шение интенсивности обменных процессов.

Обычно применение жаропонижающих средств парентераль-но (анальгина, ацелизина или лаздола) обеспечивает увеличениетеплоотдачи, эффективность которых усиливается за счет на-ружной лечебной гипотермии. Но чаще салицилаты малоэффек-тивны как антипиретики и, по некоторым данным, уменьшаютсвязывание тиреоидных гормонов белками плазмы, что можетповысить концентрацию свободных гормонов в крови. Исходяиз представления о преимущественно метаболическом характерелихорадочной реакции при ТТК оправдано сочетанное приме-нение никотинамида и кокарбоксилазы [2].

Уменьшение интенсивности обменных процессов может бытьдостигнуто введением регуляторных антигипоксантов, напри-мер, амтизола до 400—600 мг/ сут, дополнительный эффект ко-торого облегчает проведение лечебной гипотермии. Альтерна-тивным препаратом может быть оксибутират лития 400 мг — 2раза в первые сутки, антигипоксический эффект которого имеети патогенетическое, антитиреоидное приложение (соли лития).

Желательно использовать эти препараты в сочетании с бензо-фурокаином (до 20 мл 1% раствора), который является прямымантагонистом избытка кининов. Его вводят с интервалом в 4—6 ч.В качестве альтернативы могут быть использованы ингибиторыпротеаз. Введение 300—400 тыс КИЕ препаратов апротинина,40 000 аТрЕ контрикала или 75—90 аПЕ пантрипина в самом на-чале развитой картины криза обычно приводит к исчезновениюголовных болей и тревожного настроения больного, чувства жараи гиперемии лица, двигательных реакций, болей в сердце, серд-цебиения и тахикардии, повышения систолического АД.

Лечебную гипотермию у таких больных проводят обязательнопосле погружения пациента в лечебный сон натрия оксибутира-том мидазоламом (дормикумом, флормидалом) или сибазоном(реланиумом, седуксеном). Хотя начальная доза натрия оксибу-тирата обычна — 80—100 мг/кг МТ больного, поддерживающиедозы в начале приходится вводить чаще, чем через 2 ч, учитывая

высокую интенсивность метаболизации оксибутирата. На фонелечебного сна пузыри со льдом на надключичные и паховые об-ласти, подмышечные впадины в сочетании с обертыванием бо-льных мокрой простыней и обдуванием бытовым вентиляторомобеспечивают быстрое снижение температуры тела больного донормального уровня.

Стабилизация сердечной деятельности достигается за счетпрепаратов, повышающих пластическое и энергетическое обес-печение миокарда (глюкозокалиевые растворы с инсулином, па-нангин, рибоксин как пластический регулятор обмена), а такжеза счет использования мембраностабилизирующего и кардиото-низирующего действия препаратов ГКС (сочетание солумедролаи солукортефа или сополькорта). Для профилактики циркулятор-ной несостоятельности надпочечникового происхождения прихо-дится вводить внутривенно до 450—600 гидрокортизона сукцина-та (солукортефа, сополькорта) в первые сутки с момента разви-тия осложнения. Учитывая значительные неощутимые потериводы на высоте гипертермической реакции на первом этапе ле-чения больного с ТТК, объем инфузионной нагрузки должен до-стигать 3—4 л в сутки.

Подавление избыточной адренэргической стимуляции на фонегипердинамического режима гемодинамики может быть достигну-то за счет а-блокаторов: октадина (изобарина) и особенно резер-пина (рауседила). В.М.Фрейлих и М.И.Неймарк [17] при высо-ком систолическом АД и МОК предлагают в программу леченияпослеоперационного ТТК включать управляемую гипотензиюарфонадом на протяжении 6—48 ч. Ликвидация клиническихпроявлений ТТК на таком фоне сопровождается нормализациейкровообращения во всех отделах сердечно-сосудистой системы.

Если ведущими проявлениями ТТК в стадии компенсации яв-ляются расстройства сердечного ритма, чаще используют бета-бло-каторы — пропранолол (анаприлин, Индерал, Обзидан) илита-линолол — Корданум (у больных с бронхоспастическимсиндромом), применяя их фракционное или инфузионноевведение. Появление в распоряжении реаниматологовкороткоживущего бета-блокатора эсмолола (Бревиблок)облегчает достижение начального эффекта с последующимзакреплением таблетированны-ми формами бета-блокаторовсредней длительности.

В стадии субкомпенсации при снижении УО сердца на фонесохранения других симптомов ТТК следует использовать сердеч-ные гликозиды в обычных дозах. Для таких пациентов характер-на начальная резистентность к сердечным гликозидам, котораяпосле разрешения криза сменяется повышенной чувствительно-стью к ним. Коррекция микроциркуляторных нарушений дости-гается использованием реологически активных кровезамените-лей (реополиглюкин), препаратов, повышающих пластичность(пентоксифиллин — Трентал, Агапурин) и уменьшающих агре-гационную активность клеток крови (дипиридомол, Ибустан,Тиклид, олифен). Особенно интересен в этом отношении отече-ственный препарат Олифен, обладающий наряду с дезагрегант-ным мощным антиоксидантным эффектом.

Значительная выраженность эндотоксикоза как проявленияТТК заставляет включать в программу интенсивного лечения ме-тоды эфферентной терапии. Решающее значение такого компо-нента программы купирования ТТК определилось только послевведения в практику перфузионных методов активной детокси-кации, несмотря на определенные успехи, достигнутые в этомнаправлении применением инфузионной детоксикации (гемо-дезом, полидезом, поливисолином) и использованием медика-ментозно-форсированного диуреза.

На протяжении двух последних десятилетий появились сооб-щения об успешном использовании с этой целью гемосорбции[12, 27] и плазмафереза в режиме плазмообмена [20, 26, 29]. Учи-тывая непродолжительность гипертироксинемии [8], достаточнопроведения одного сеанса плазмафереза, который вызывает от-четливое снижение уровня тиреоидных гормонов в крови [28].По данным М.К.Флата и ГД.Неймарка (1987), замещение только800—1000 мл плазмы у взрослого больного оказывает выражен-ный антитиреоидныый и иммунокорригирующий эффекты.

Эфферентные методы детоксикации не только устраняютпроявления ТТК, уменьшают содержание связанного белкомйода в крови, но и отчетливо улучшают сократительные возмож-ности миокарда на фоне развитой картины осложнения. Эффек-тивность эфферентной терапии ТТК обеспечивается на толькочисто техническими возможностями ее методов, но и обязатель-ным оперативным врачебным контролем за гемодинамикой, во-дно-электролитным гомеостазом, а также совершенствованием

энергообеспечения больного с помощью искусственного зондо-вого энтерального, реже — парентерального питания.

Тем не менее даже при использовании всей программы ле-чебных мероприятий не всегда удается вывести больного изТТК. Особую трудность представляет лечение пациентов, у ко-торых интенсивная терапия начата поздно, на стадии функцио-нальной декомпенсации и множественных органных дисфунк-ций, что проявляется метаболической комой. Энцефалопатия убольных, как оперированных по поводу заболеваний щитовид-ной железы, так и без таких вмешательств, иногда обусловленадекомпенсацией сопутствующего сахарного диабета. Описаныслучаи сочетания ТТК и диабетической комы. Сочетание диабе-та и тиреотоксикоза отмечается довольно часто, а лечение диа-бетической комы у таких больных представляет особые трудно-сти, особенно когда такая кома развивается на фоне ТТК. Поэ-тому важны своевременная диагностика расстройств углеводногообмена и выбор основного направления лечения, вплоть доэгк.

ЗАБОЛЕВАНИЯПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Сахарный диабетРасстройства функции инсулярного аппарата поджелудоч-

ной железы, благодаря которым формируются гормонозависи-мые нарушения углеводного обмена, считаются другой областьюэндокринологии, в которой методы ЭГК нашли свое примене-ние.

Сахарный диабет (СД) как эндокринное заболевание — этопо сути дела целая группа болезней, объединяемых по конечно-му результату — нарушению усвоения глюкозы, которые имеютразличные этиопатогенетические механизмы развития. Гетеро-генность этиологии, патогенеза, клинической картины заболе-вания, а следовательно, и терапевтической тактики при различ-ных типах СД в настоящее время не вызывает сомнения. Эти

представления лежат в основе классификации СД, закреплен-ной предложением комитета экспертов ВОЗ (1987).

Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) или СД I типа —это заболевание, протекающее с абсолютной инсулиновой не-достаточностью, возникшей вследствие иммунопатологическихпроцессов. Эти процессы развиваются на фоне генетической иконституциональной предрасположенности больных. Для СД Iтипа характерно начало болезни в детском и юношеском возрас-те, выраженность клинической симптоматики, лабильность тече-ния, склонность к кетоацидозу, частое развитие микроангиопа-тий и связанных с ними органопатологий. Заместительная тера-пия инсулином в большинстве случаев является единственнымспособом сохранения жизни больного.

Именно к этому типу СД в наибольшей мере приложимаиммуновирусная теория возникновения заболевания. Согласноэтой теории, повышенный риск возникновения заболевания ас-социируется с особенностями генов в VI хромосоме человека,которые детерминируют специфические антигены гистосовме-стимости, определяемые иммунологически в лейкоцитах крови.Они являются частью главной системы гистосовместимости че-ловека (HLA). Установлено, что у лиц с такими антигенамиHLA, как В8, В15, DR3, DR4, DW3, DW4, вероятность развитияИЗСД в молодом возрасте повышена. Напротив, наличие такихантигенов HLA, как В7, DR2, DRW2, АИ, снижает риск возник-новения заболевания.

Генетическая предрасположенность к возникновению СД Iтипа реализуется под влиянием различных факторов внешнейсреды, таких как вирусная инфекция, психический и физиче-ский стресс, избыточная солнечная инсоляция и др. Особенноезначение имеют панкреатропные вирусы (вирусы краснухи, эпи-демического паротита, Коксаки В440), которые способны вызы-вать деструкцию бета-клеток поджелудочной железы.Отсутствие адекватной защитной реакции организма навнедрение вируса объясняют сходством поверхностныхвирусных антигенов с ан-тигенами HLA у предрасположенных кИЗСД пациентов, что ведет к возникновению иммуннойтолерантности.

Нарушение целостности бета-клеток становится причинойаутоагрессии с появлением антител к островковым клеткам под-желудочной железы, активированных лимфоцитов, иммунного

воспаления — инсулита с лимфоцитарной инфильтрацией ост-ровков Лангерганса. Антитела к островковым клеткам появля-ются во время вирусной инфекции, могут нарастать и затем,примерно через 3 года, исчезают. Кроме такого «классическоговарианта» ИЗСД или СД 1а типа, существует и 16 тип ИЗСД, ко-торый иногда называют отсроченным вариантом. Он часто соче-тается с другими аутоиммунными эндокринопатиями (зобом Ха-шимото, надпочечниковой недостаточностью, витилиго, гипо-паратиреозом). Антитела к островковым клеткам выявляются вкрови такого больного стабильно годами и появляются задолгодо манифестации СД.

Основным критерием инсулинонезависимого сахарного диабе-та (ИНСД), или СД II типа, является зрелый или пожилой воз-раст пациента при развитии клинически выявляемой болезни.Его характеризуют, как правило, постепенное начало заболева-ния, стабильное течение, отсутствие кетоацидоза, частое сочета-ние с холестеринозом и атеросклеротическими поражениямикрупных сосудов. Основным патогенетическим фактором, обу-словливающим развитие СД II типа, является относительная ин-сулиновая недостаточность вследствие тканевой иммунорези-стентности. Большинство больных с данной формой СД не нуж-даются в заместительной инсулинотерапии и требуют лишьстрогого диетического лечения или использования таблетиро-ванных противодиабетических препаратов.

Несмотря на доказанную роль наследственных факторов (се-мейных, этнических), обусловливающих возникновение СДII типа, генная детерминанта, определяющая предрасположен-ность к этому заболеванию, пока не найдена. Owerbach D. et al.(1980) полагают, что генетические маркеры этого типа СД лока-лизуются приблизительно в 11-й и 19-й хромосомах человека, вкоторых и находятся гены инсулина и инсулиновых рецепторов.Среди факторов, способствующих развитию инсулинорезистен-тности, наибольшее значение имеет ожирение. Согласно гипо-тезе В.Н.Дильмана (1984) этот тип СД патогенетически сцепленс атеросклерозом, гипертонией, ожирением и является отраже-нием инволюционных процессов в организме. Отсюда понятно,почему в развитии относительной инсулинорезистентности име-ет значение возрастной фактор. Кроме того, состоятельность та-кой гипотезы подтверждает факт, что снижение избыточной

массы тела больного в ряде случаев способствует возникнове-нию спонтанной ремиссии СД.

Но такое деление только приблизительно, и неправильнобыло бы считать, что все больные, получающие инсулин, страда-ют инсулинозависимым СД, а пациенты, у которых компенса-ция углеводного обмена достигается диетой и таблетированны-ми препаратами, больны инсулинонезависмым СД. В начальныйпериод СД 16 типа при торпидном течении иммунопатологиче-ских процессов сохраняется остаточная функция бета-клетокподжелудочной железы, что позволяет в течение определенноговремени обходиться без инсулинотерапии. Напротив, у 20—30%больных с СД II типа через некоторое время может развитьсяабсолютная инсулиновая недостаточность, вызывающая необхо-димость заместительной инсулинотерапии. Поэтому обычно ре-комендуемые лабораторные тесты, отражающие в целом про-дукцию эндогенного инсулина, — определение концентрацииС-пептида и иммунореактивного инсулина в сыворотке кровибольного — не всегда имеют окончательное значение. Напом-ним, что, кроме так называемого идиопатического СД, можновстретиться с симптоматическим СД:

• СД при заболеваниях и повреждениях поджелудочной железы;

• СД при эндокринопатиях (синдром Иценко—Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, глюкагонома);

• ятрогенный СД, вызванный лекарственными средствами, например, так называемый стероидный диабет;

• СД беременных;• СД, вызванный синтезом аномального инсулина или дефек

том инсулиновых рецепторов;• СД, связанный с недостаточностью питания (трофический

СД);• СД при наследственных заболеваниях и генетических синд

ромах.Не вдаваясь в подробности лечения различных форм СД [6],

подчеркнем, что перспективным направлением лечения имму-нозависимого ИЗСД в ранней стадии развития заболевания,особенно при его остром начале, является использование мето-дов иммунокорекции с подавлением процессов аутоиммуноаг-рессии и иммуного воспаления, когда еще не произошла дест-рукция большинства бета-клеток и остаточная продукцияинсулина

сохранена. Наиболее эффективным для таких целей иммунодеп-рессантом в настоящее время считают циклоспорин, меньше —азатиоприн (имуран). С этой точки зрения оправдано сочетанноес химиотерапией применение иммунокорригирующего плазмафере-за, плазмолейкоцитафереза.

Эфферентная терапия с использованием аферезных методовможет найти применение и на более поздних стадиях развитияИЗСД, например, при диабетической нейропатии. В генезе этогопоследствия СД наряду с гемореологическими расстройствамизначительное место отводят и иммунопатологическим реакци-ям, придавая большое значение повреждающему действию ЦИКи расстройствам микроциркуляции, нередко резистентным кобычной терапии (реокорректоры, дезагреганты). Это обуслов-ливает показания к применению в этой ситуации терапевтиче-ского ПФ иммунокорригирующей и реокорригирующей направ-ленности [3].

Обычно такой неистощающий плазмаферез (30—50% ОЦП заоперацию) проводят достаточно часто, с интервалами в 2—3 дня,3—5 сеансов в курсе. В плазмозамещении сочетают кристаллои-ды с реологически активными кровезаменителями (реополиглю-кин), что позволяет избежать сердечно-сосудистых осложнений.Клинический эффект отчетливый, нередко с прекращением бо-лей в ногах, локальных мышечных спазмов, ощущений онеме-ния и зябкости стоп, восстановлением чувствительности, и со-храняется он в течение примерно полугода. Уровень ЦИК вос-станавливается до исходного уровня на протяжении 4—5 мес, чтозаставляет больных претендовать на повторения курса эфферен-тной терапии.

В то же время установлено, что проведение курсов экстра-корпоральных перфузии в режиме плазмообмена на криосорби-рованную аутоплазму (см. главу 8) при лечении холестеринозаоказывает отчетливое положительное влияние на стабилизациюуглеводного обмена у пациентов с сопутствующим атеросклеро-зу ИНСД. С известным допущением можно утверждать патоге-нетическую направленность такой эфферентной терапии, исхо-дя из рассмотренных ранее аспектов патогенеза этого типа СД.

Определенное значение имеют немедикаментозные методылечения больных с ИНСД, среди которых внимание клиници-стов неоднократно обращалось на использование фотомодифи-кации крови. Установлено, что ультрафиолетовое облучение и ре-

инфузия облученной аутокрови с использованием экстракорпо-рального (на аппаратах «Изольда», «Надежда» или др.) иливнутрисосудистого облучения (ОВК-3) двукратно с интерваломв 3 дня или даже однократно дает длительный, сохраняющийсяна протяжении 20—30 сут, сахароснижающий эффект у пациен-тов с ИНСД [19]. Считают, что в основе лечебного действияУФО крови в данной клинической ситуации лежат изменениясвойств клеточных мембран инсулинозависимых тканей, повы-шение их чувствительности к действию эндогенного инсулина,снижение активности гормонов контраинсулярного действия,улучшение реологических свойств крови. Происходящие приэтом структурные изменения мембран способствуют увеличе-нию чувствительности инсулиновых рецепторов или их числа,снижению тканевой и печеночной инсулинорезистентности сувеличением активности ключевых элементов гликолиза и пен-тозного цикла, что отчетливо повышает утилизацию глюкозытканями [14].

Но использование УФОК не показано, если не сказать боль-ше — противопоказано — при лечении больных СДI типа. Фото-модификация аутокрови ультрафиолетом у этих пациентов враннем периоде болезни может способствовать активации ауто-иммунных процессов и усугублять деструкцию р-клеток. Позд-нее в результате исходно повышенного уровня ПОЛ у пациентовИЗСД клеточные мембраны уже изменены и дополнительнаястимуляция ультрафиолетом пероксидации оказывается чрез-мерной.

Опыт работы Клинического Центра детоксикации ВМедА непретендует на всеохватность проблемы гемокоррекции при раз-личных формах сахарного диабета с резистентным к рутиннойтерапии течением заболевания и при отсутствии осложнений,требующих специальных решений. Определенно можно сказать,что при инсулинозависимом СД результаты применения мето-дов ЭГК отчетливо хуже (табл. 7.2). Тем не менее нередко завер-шение курса гемокоррекции оказывало существенное влияниена дальнейшее течение заболевания.

Таблица 7.2Результаты применения экстракорпоральной гемокоррекции

при резистентном к базисному лечению сахарном диабете

Диагноз Количествобольных

Результат

Хороший + улучшение Неудовлетворительный

ИЗСДИНСД

29ПО

18 99 (90%) 11 11

Всего 139 117 (84,2%) 22

В стадии клинической апробации для быстрого купированиягипергликемий находится метод непрямого электрохимическогоокисления. При использовании инфузий раствора натрия гипох-лорита (в концентрации 600 мг/л) в объеме 1/10 ОЦК больногона сеанс для лечения генерализованной инфекции было выявле-но отчетливое его гипогликемизирующее действие, вплоть доопасности развития гипогликемического состояния. Скорее все-го это связано с воздействием гипохлорита на инсулиновые ре-цепторы клеток, и потому возникает предложение использоватьнатрия гипохлорит в программах купирования кетоацидоза идиабетической комы.

Понятно, что если рассматривать предельные проявления ке-тоацидоза как гомеостатическую несостоятельность, особенно втех случаях, когда кетоацидотическая кома сопровождается при-знаками тяжелых дисфункций почек, применение ЭГК можетоказаться благоприятным моментом в комплексном лечении бо-льных с такой патологией. Наиболее отработанной методикойсчитается использование гемодиализа, хотя не исключается, чтогемодиафильтрация в такой клинической ситуации может статьметодом первого выбора.

Можно предположить, что представленными аспектами рольэкстракорпоральной гемокоррекции при комплексном леченииэндокринных заболеваний еще не исчерпана. Иногда специа-лист по эфферентной терапии принимает участие в лечении бо-льных с острой декомпенсации сахарного диабета, которая посвоей сути представляет классический пример острого эндоток-сикоза.

Речь идет прежде всего о декомпенсации СД по типу кетоа-цидоза. В таких случаях нарушения метаболических процессов,

обусловленных декомпенсацией эндокринопатии, достигаюткритической степени и могут формировать тяжелые гомеостати-ческие расстройства. Дезорганизация гомеостаза в таких обстоя-тельствах представляет непосредственную угрозу жизни больногои требует применения экстренных мер. Особенности клиниче-ских проявлений диабетического эндотоксикоза могут быть раз-личными, вплоть до энцефалопатии и диабетической кетоацидо-тической комы. Следует заметить, что корреляционная взаимо-связь глубины гормонально-метаболических расстройств ипсихоневрологической симптоматики с утратой сознания на-блюдается далеко не всегда.

Кетоацидоз чаще всего развивается у больных с инсулиноза-висимым диабетом I типа и встречается у 3—6% всех госпитали-зированных больных СД. Провоцирующими факторами деком-пенсации СД I типа часто являются:

• ошибки при расчете доз и технике введения инсулина;• смена препарата;• резкое прерывание инсулинотерапии по зависящим или не

зависящим от больного обстоятельствам;• увеличение потребности в инсулине при стрессах (травма, пе

регревание, отравления, инфекционные заболевания, беременность);

• одновременное назначение больших доз кортикостероидов,диуретических средств.Пусковым механизмом диабетической кетоацидотической

комы является абсолютная и относительная инсулиновая недо-статочность в связи со снижением поступления экзогенного ин-сулина, повышенный выброс контраинсулярных гормонов —глюкагона, катехоламинов, соматотропного гормона и ГКС. Этопроисходит на фоне глубоких нарушений углеводного, жировогои белкового обмена.

Нарушения углеводного обмена обусловлены снижениемутилизации глюкозы тканями, особенно так называемыми инсу-линозависимыми (ткань печени, скелетных мышц, миокарда,жировая ткань) с развитием гипергликемии. Инсулинонезависи-мые ткани (почечная и нервная, хрусталик глаза и эритроциты)страдают при этих нарушениях опосредованно. При увеличенииконцентрации глюкозы крови выше почечного порога (8—10ммоль/л) она появляется в первичной моче, увеличивая ее осмо-тичность. Это препятствует реабсорбции воды в канальцах и

приводит к полиурии со значительными потерями воды (до 4—10л в сут и более) и основных электролитов (как катионов, так ианионов — фосфатов в первую очередь). Формируется дегидра-тация, которая ведет к усилению обменно-обусловленной ЭнИи значительной гиповолемии со сгущением крови, повышениемее вязкости, развитием сладжей и РВС в тромбофилическойформе.

Гипергликемия приводит к увеличению концентрации такназываемого гликозированного гемоглобина HbA 1c до 13—15%общего содержания гемоглобина в крови больных диабетом. Внорме его концентрация не превышает 5—6% всего пула гемо-глобина. Этот конформированный гемоглобин обладает высокимсродством гемоглобина к О2, что затрудняет отдачу кислорода втканях за счет смещения кривой оксигенации гемоглобина влево.Процесс гликозирования гемоглобина является необратимым, иуровень HbA 1c, даже после нормализации гликемии, снижаетсятолько после естественной гибели эритроцитов с таким гемогло-бином. Поэтому на содержание патологического гемоглобинаоказывает влияние только длительная нормализация углеводно-го обмена в организме больного СД. Кроме того, избыточное ко-личество глюкозы ведет к связыванию ее с таким веществом, как2,3—ДФГ, что затрудняет его участие в диссоциации оксигемог-лобина и также ведет к тканевой гипоксии. Наконец, снабжениетканей Ог еще больше нарушается на фоне гиповолемическихрасстройств микроциркуляции и нарушений гемореологическихпоказателей, обусловленных сгущением крови.

Высокая концентрация глюкозы крови и создаваемая ею ги-перосмотичность внеклеточной жидкости ведет к перераспреде-лению жидкости между пространствами и формированию кле-точной дегидратации. Это расстройство водного обмена в орга-низме больного СД играет существенную роль в возникновениинарушений функций ЦНС.

Основные обменные расстройства, ведущие к эндотоксико-зу, связаны с нарушениями липидного обмена. Проявлением де-компенсации СД является гиперлипидемия (гиперхолестерине-мия и гипертриглицеридемия). Одновременно с этим снижениеутилизации глюкозы жировой тканью снижает липогенез и уси-ливает липолиз, что приводит к поступлению в кровь избыточ-ного количества свободных жирных кислот (СЖК) и глицерина,веществ с известной высокой осмотической активностью.

На фоне избытка СЖК печень усиливает их окисление с обра-зованием ацетоуксусной, р-оксимасляной кислот, ацетокетоно-вых тел, концентрация которых во внеклеточной жидкости сущест-венно возрастает с связи с уменьшением возможности их окисле-ния (подавление активности цикла трикарбоновых кислот).Кетонемия достигает 850—1030 мкмоль/л крови (50—60 мг%) принормальном уровне в 150—170 мкмоль/л. Изменяется и соотноше-ние ацетоуксусной и р-оксимасляной кислот, которое достигает1:6—1:12 (норма 1:3). Кетонемия ведет к накоплению избытка Н+-ионов и недыхательному ацидозу и кетонурии с выделением до30—50 г кетоновых тел в сутки (норма всего 0,5 г).

Токсическое действие кетоновых тел проявляется диэнцефа-льно-стволовыми реакциями, характерными для таких пациен-тов (тошнотой, катаболическими изменениями обмена) при от-носительной стабильности сердечно-сосудистой системы, ги-первентиляцией как компенсаторной реакцией на ацидозвнеклеточной жидкости. Энцефалопатия развивается и достига-ет максимума лишь через 12-24 ч после развития кетоацидоза,поскольку гематоэнцефалический барьер некоторое время удер-живает нормальное содержание бикарбоната в ликворе. Диэнце-фальные расстройства и избыточная экскреция Н+-ионов слизи-стой оболочкой желудка способствуют развитию острого расши-рения желудка, усугубляющего дегидратацию и затрудняющеговентиляцию легких и легочный газообмен. Ацидоз противодей-ствует гипергликемическим нарушениям диссоциации оксиге-моглобина за счет эффекта Бора, но эта реакция не может снятьвсе нарушения кислородного потока в организме. При прогрес-сировании ацидоза и истощении буферных оснований, когдарНа становится < 7,1, возникают расстройства гемодинамики сугнетением сократительной способности миокарда и перифери-ческой вазодилатацией.

Нарушения белкового обмена являются вторичными по от-ношению к нарушениям углеводного и белкового обмена. В ихоснове лежат нарушения синтеза лабильных белков и преоблада-ния их тканевого распада над синтезом, особенно в инсулинза-висимых тканях. Это усиливает истощение организменных ре-зервов калия — при распаде 2 г тканевых белков во внеклеточноежидкостное пространство выделяется 1 ммоль иона К+. Кетоа-цидотический катаболизм усиливает потерю организмом боль-

ного азота, экскреция которого с мочой может достигать15—30 г/сут, что соответствует распаду примерно 100—200 г мы-шечного белка. Но даже и остальные активно функционирую-щие белки, в частности альбумины, на фоне гипергликемии икетонемии претерпевают существенную конформацию, теряютспособность к выполнению своей транспортной роли и не могутучаствовать в процессах ФУС детоксикации.

Клиническая картина кетоацидоза и кетонемической энце-фалопатии развивается постепенно, в течение нескольких часови даже дней на фоне прогрессирующей декомпенсации СД. Вна-чале наблюдаются симптомы, характерные для всех вариантовдекомпенсации СД, — жажда, слабость, полиурия, бледность,тахикардия. В дальнейшем присоединяются признаки, обуслов-ленные дегидратацией и кетоацидозом, — запах ацетона изо рта,сухость кожных покровов, тошнота и рвота, глубокое шумноедыхание типа Куссмауля (характерно для рНа крови < 7,2), сни-жение тонуса глазных яблок. Для кетоацидоза характерны боли вживоте с напряжением мышц передней брюшной стенки (такназываемый ложный «острый живот»), что стимулирует острыехирургические заболевания и иногда ведет к неоправданнымсрочным лапаротомиям.

Основными лабораторными показателями являются гиперг-ликемия, глюкозурия, кетонемия, ацетонурия, дисэлектремия,гиперлипидемия, сдвиг КОС крови в сторону метаболическогоацидоза, вначале сверхкомпенсированного, а затем декомпенси-рованного. На основе исследования крови различают следую-щие степени кетоацидоза:

• умеренную кетонемию с компенсированным метаболическимацидозом.

• значительную кетонемию с первоначальным значением рНа >7,15 или pHv > 7,10.

• предельную кетонемию с первоначальным значением рНа <7,15.Лабораторные данные, полученные при других формах кома-

тозной декомпенсации СД, имеют некоторые отличия, которыепозволяют наряду с клиническими симптомами разделить этиформы (табл. 7.3).

Таблица 7.3Лабораторные критерии диабетических ком

Показатели Кетоацидоти- Гиперосмоляр- Лактацидотиче-

ческая кома ная кома ская комаГликемия Высокая Очень высокая Слегка повышенаГлюкозурия Высокая Высокая ОтсутствуетКетонемия Высокая Близка к норме Близка к нормеКетонурия Есть Нет НетОсмолярность Повышена уме- Повышена значи- Нормальная

ренно тельноНСОз в плаз- Снижен Нормальный СниженмеЛактат в плаз- Нормальный Нормальный или Высокийме или повышен повышенРаСо2 Снижено Близко к норме СниженорНа Низкий Близко к норме Низкий

Благоприятным фоном для выведения больного из кетоацидо-тической эндотоксикоза является выявление и быстрое устране-ние действия факторов, обусловивших декомпенсацию СД, ле-чение инфекционно-воспалительных заболеваний.

Основные направления в лечении больного с диабетическимкетоацидозом:

• регидратация и устранение дефицита воды;• инсулинотерапия и нормализация гликемии;• коррекция метаболического ацидоза;• коррекция электролитных сдвигов;• нормализация кислородного потока в организме и улучшение

утилизации энергетических субстратов;• активная детоксикация.

Корригирующие внутреннюю среду лечебные мероприятиядолжны выполняться относительно определенных допустимыхуровней основных физико-химических показателей внутреннейсреды, которые нередко не соответствуют уровню физиологиче-ской нормы. Иногда эти уровни образно обозначаются как«стресс-нормальные» [1], хотя их скорее следует обозначить как«адаптационно допустимые» уровни (АДУ).

Регидратация — определяющий фактор коррекции внутрен-ней среды. По общепринятым данным, у взрослого больного оп-

тимальным считается внутривенная инфузионная нагрузка свведением 6—8 л жидкости за первые 24 ч интенсивного лечения.Дефицит воды может быть рассчитан по модифицированнойформуле Rabin, исходя из выраженности гипонатриемии и гли-кемии:

Темп регидратации контролируется в зависимости от гемоди-намического режима и циркуляторного статуса больного, сохран-ности функции почек, возраста пациента. При отсутствии ана-мнестических и клинических данных о наличии сердечной и по-чечной недостаточности темп инфузий в первые 1,5—2 с можетбыть не менее 1,5 л/ч; в течение следующих 2-3 ч — по 0,5 л, а за-тем ежечасно по 250 мл у больного средней МТ (около 70 кг приплощади поверхности тела 1,73 м2). Контроль — по ЦВД, темпудиуреза, который должен быть не менее 40 мл/ч. Завершение ре-гидратации желательно перенести на следующий день или у по-жилых пациентов разделить на 3 дня: в объемах, равных 40, 30 и30% исходного дефицита воды + суточные потери. Выбор инфу-зионных сред определяется патофизиологическими механизмамиразвития кетоацидоза и уровнем осмоляльности плазмы крови.Адаптационно допустимый уровень (АДУ) осмоляльности равен330—340 мосмоль/кг. Если при поступлении больного осмоляль-ность выше 360 мосмоль/кг, можно вводить гипоосмотичные рас-творы, но только до уровня 330 мосмоль/кг. Ниже данного уровняследует переходить на изоосмотичные кристаллоидные и колло-идные растворы, так как дальнейшее введение гипоосмотичныхрастворов создает опасность развития отека мозга.

Инсулинотерапия и коррекция гликемии — другое основное на-правление коррекции внутренней среды. Предпочтительна «стра-тегия малых доз» простого инсулина — болюсное введение 20 Ед.,а затем поддерживающая инфузия со скоростью 8-10 Ед/ч. Дляпредотвращения сорбции инсулина стенками стеклянного фла-кона и пластиком инфузионных систем предварительно промы-вают систему раствором инсулина или добавляют 5—10 г челове-ческого сывороточного альбумина на 0,4 л инфузионной сре-ды — растворителя инсулина. Скорость снижения гликемииконтролируют периодическими исследованиями уровня глюко-зы крови. Оптимально она составляет 3,5—5,5 ммоль/(л ■ ч).

Более быстрое снижение гликемии опасно развитием отека-набухания головного мозга из-за повышенной проницаемостимозговых сосудов и взаимообусловленных расстройств транспортаионов Na+ и Н+. АДУ гликемии у таких пациентов равен величинепочечного порога и обычно составляет 8—9 ммоль/л. У больных,длительно страдающих ИЗСД, уровень почечного порога можетбыть выше. Попытки снизить гликемию ниже этого уровня мо-гут вызвать развитие относительной гипогликемии. При до-стижении АДУ по глюкозе переходят к использованию подкож-ного введения инсулина на фоне инфузии 5% раствора глюкозы.Коррекция метаболического ацидоза является непременнымусловием эффективности инсулинотерапии — в кислой средеинсулин не действует (!). Корригирующая инфузия должна бытьочень осторожной из-за опасности развития неврологическихрасстройств с углублением нарушений сознания и судорожнымсиндромом. Причины этих расстройств различны — от высокойпроницаемости ГЭБ (с прохождением СО2 в ликвор и значите-льным снижением его рН) до гипокальциемии, которая усугуб-ляется быстрым введением концентрированного раствора гид-рокарбоната натрия.

АДУ ацидоза для инфузионной коррекции буферирующими сре-дами при рН 7,25. Выше этого уровня концентрации ионов Н+

дальнейшую коррекцию ацидоза осуществляют за счет методов,направленных на улучшение потока О2 в организме, нормализа-цию микроциркуляции. Если используют 5% раствор натриягидрокарбоната, дозу для вливания рассчитывают по формуле,модифицированной К.Оджильи:

Выбранная доза должна быть введена дробно. Сочетанноеиспользование рациональной инсулинотерапии приводит к об-разованию щавелевоуксусной кислоты, реагируя с которой кето-новые тела быстро окисляются в цикле Кребса. Одновременноинсулин, активируя пентозный шунт, стимулирует ресинтез вы-сших жирных кислот из ацетоуксусной и бета-оксимаслянойкислот, выключая тем самым последние из ацидотическогосдвига. Эффект контролируют повторными исследованиямиКОС с таким расчетом, чтобы рН крови во время корригирующихвоздействий возрастал не более, чем 0,1 за 2 ч.

Коррекция электролитных нарушений опирается на данные ла-бораторного мониторинга. Хотя гипокалиемия при кетоацидо-тическом эндотоксикозе обычна как результат полиурии и пере-хода катаболического состояния в анаболическое при успехе ин-сулинотерапии, ее коррекцию необходимо отсрочить примернона 2 ч от начала интенсивной терапии, так как в условиях кле-точной дегидратации К+ в клетки не поступает. Интенсивнаяинфузия растворами калия хлорида легко может вызвать передо-зировку с опасностью расстройств сердечных функций. Поэтомуобязателен мониторный контроль для исключения гиперкалигестии.АДУ для концентрации иона К+ в крови равен 5,1 ммоль/л, поэ-тому необходим периодический контроль калиемии и темпа ка-лийуреза. На первом этапе выгодно инфузионно использоватьбольшие дозы калия и магния аспарагината (Калий-магний ас-парагината Berlin-Chemie) или раствора Панангина (до 100 мл) вразведении 1:5, ибо механизмы поступления К+ в клетку в такихобстоятельствах не зависят от инсулинобусловленного трансмемб-ранного перехода глюкозы. При сочетании гипофосфатемии игипокалемии используют инфузии раствора калия фосфатата, до-бавляя его к инфузионным средам в дозе 10 ммоль/л при их об-щей потребности в среднем 40—50 ммоль в сутки. Для восстанов-ления запасов магния могут быть использованы внутривенныевведения раствора магния сульфата по 5-7,5 г в течение 3 ч.

Нормализация кислородного потока в организме и улучшениеутилизации энергетических субстратов — важный момент веде-ния пациента с диабетическим кетоацидозом. Наряду с ингаля-ционной кислородной терапией желательно стремиться к вос-становлению соответствия между ОЦК и емкостью сосудистогорусла, использовать активные антиагреганты (курантил, тиклид, ибу-стрин), проводить профилактическую гепаринотерапию, лучшес применением низкомолекулярных гепаринов. В некоторыхслучаях оправданно применение субстратных и регуляторныхантигипоксантов в виде мафусола и лития оксибутирата, а такжеантиоксидантов-скавенджеров, например, олифена.

Исходя из представления о декомпенсации СД, протекающей потипу кетоацидотического эндотоксикоза, оправданно применениеэкстракорпоральной детоксикации. Наиболее простое решениенайдено в применении гемосорбции на неселективных угольных ад-сорбентах, способствующей разрешению эндогенной интокси-кации и облегчающей метаболически опосредованную коррек-

цию гипогликемии [5]. Особенно эффективно сочетание гемосорб-ции в 1—1,5 ОЦК и последующего сеанса ГБО в терапевтическойбарокамере.

Существует и другой подход к активной детоксикации прикетоацидотической коме в направлении усиления биотрансфор-мации эндогенных токсических субстанций и за этот счет пере-стройки внутренней среды с восстановлением гомеостаза нафоне традиционной коррекции тяжелого кетоацидоза. Это ре-шается за счет непрямого электрохимического окисления с помо-щью натрия гипохлорита, что было предложено в 1991 годуН.М.Федоровским и сотр. При использовании инфузии натриягипохлорита в концентрации 600 мг/л для лечения генерализо-ванной инфекции выявлено существенное гипогликемизирую-щее действие такой инфузии, вплоть до опасности развития ги-погликемического состояния. Скорее всего это связано с дейст-вием гипохлорита на инсулиновые рецепторы клеток. Фактразвития гипогликемии при инфузии терапевтических доз на-трия гипохлорита в случаях эндотоксикоза другого происхожде-ния может быть использован как отправная точка для коррекциигипергликемии при декомпенсации СД с энцефалопатией. Воз-никло и было апробировано в клинике предложение использо-вать гипохлорит в программах купирования кетоацидоза и диа-бетической комы. Кроме гипогликемизирующего действия, приэтом используются такие свойства раствора гипохлорита, полу-чаемого в установках ЭДО-ЗМ и ЭДО-4, как гипосмоляльностьпо отношению к крови (265-270 мосмоль/л), основная реакция(рН около 7,7), способность ослаблять связь гемоглобина с кис-лородом и тем самым улучшать тканевую оксигенацию. Желате-льно использовать гипохлорит в условиях нормоволемии: после на-чала коррекции уровня глюкозы инсулином и предварительной ин-фузионной регидратации больного в объеме 35—40 мл/кг МТбольного. Доза внутривенно вводимого раствора со скоростью2—3 мл в мин не более 1/10 расчетного ОЦК в сутки при концен-трации гипохлорита 600 мг/л. Повторные инфузии раствора ги-похлорита у больных с кетоацидотической энцефалопатей про-изводят только по показаниям.

Исследования, проведенные Н.А.Шиловой и соавт. [18] у до-статочно большой группы больных с кетоацидозом, показали,что такая тактика позволяет временно стабилизировать показа-тели КОС крови, изменить характер дислипидемии со стойким

уменьшением концентрации общего холестерина и бета-липопро-теидов на протяжении 24 ч при кратковременномснижении уровня триглицеридов. Характерной особенностьюэлектрохимической детоксикации оказалось быстрое иустойчивое снижение концентрации гликозированогогемоглобина HbA 1c — от исходного уровня 18,4 ± 1,3% до 6,4 ±0,3% от всей массы гемоглобина через 12 ч после началавливания. При этом концентрация эритроцитов впериферической крови больных с диабетической комойоставалась прежней. На этом фоне отмечается нормализациякапиллярного рО2, что подтверждает представление о некоторойнормализации кислородного потока в организме такихпациентов на фоне электрохимической детоксикации.

Если декомпенсация СД протекает по типу лактатацидоза, тометодом выбора экстракорпоральной эфферентной терапии мо-жет считаться низкопоточный острый гемодиализ или перитонеа-льный диализ. Гемодиализ позволяет быстро уменьшить выражен-ность лактатацидемии, а также корректировать перегрузку внут-ренней среды натрием и водой с помощью ультрафильтрации.Электрохимическая детоксикация в данной клинической ситуа-ции оказывает менее отчетливый эффект. Раннее начало такойактивной детоксикационной терапии отчетливо успешнее обыч-ной программы, хотя до последнего времени летальность придиабетической лактатацидотической коме достигала 50% [16].

Наконец, экстракорпоральная гемокоррекция может оказа-ться полезной при ведении больных с гиперинсулинизмом. Исследо-ваниями Ф.В. Баллюзека и сотр. показано, что использование приинсулиномах нескольких сеансов гемосорбции через полиак-рилнитрильные волокна (ПАН) позволяет добиться элиминацииизбытка инсулина на фоне специфической химиотерапии и бы-стро подготовить больного к необходимой операции на подже-лудочной железе.

Применение ЭГК в других областях эндокринологии разра-ботано меньше. Первые шаги делаются в отношении привлече-ния специалистов по эфферентной терапии к обеспечению хи-рургического лечения больных с гиперкортизолизмом в связи созначительно выраженными проявлениями синдрома Ицен-ко—Кушинга. Представляется, что таким шагом может быть ре-ализация послеоперационной заместительной трансфузионнойтерапии, основанной на ресурсах пациента. Для этого до опера-

ции адреналэктомии, которая приведет к надпочечниковой недо-статочности, выполняют 2—3 лечебных плазмафреза с заготовкойаутоплазмы, богатой кортизолом. После операции, начиная смомента ее завершения, поддерживают гормональное и белко-вое обеспечение таких больных за счет систематических транс-фузий заготовленной аутоплазмы на протяжении первых 2—3дней. Это обеспечивает плавный выход из критической для та-ких пациентов фазы послеоперационного периода с переходомна поддерживающую терапию таблетированными препаратами(кортизолом), как только больной начинает полноценно питать-ся через рот.

Можно предположить, что представленными направлениямироль ЭГК при лечении эндокринных заболеваний еще не исчер-пана. Клинические эндокринологи все больше начинают прихо-дить к представлению о необходимости шире использовать эф-ферентную терапию в комплексном лечении больных с деком-пенсированной эндокринной патологией в целях более быстрогодостижения положительного эффекта такого лечения.

Литература1. Бицунов Н.С., Плохой А.Д., Федоровский Н.М. Методы интенсивной терапии

кетоацидотической гипергликемической комы. — М.: Б.И., 1989. — 26с.2. Гилева М.Н., Куссус Х.Н. Патогенез, клиника и диагностика некоторых

форм гипертермических реакций у хирургических больных//Тр. Центральн.ин-та усоверш. врачей. — 1991. — Т.246. — С.11-15

3. Горбачева Ф.Е., Алексеева М.Е., Зиновьева О.Е. и др. Клинический опыт применения плазмафереза в терапии диабетической нейропатии//Терапевт. арх —1994. - Т.72, №4. - С. 34-35.

4. Долина О.А., Бииунов Н. С, Шилова И.А. Интенсивная терапия при диабетической кетоцидотической коме//Анестезиология и реаниматология. — 1995 —№6. - С. 41-46.

5. Жданов Г.Г., Немировская Г.Я./УАнестезиология и реаниматология. — 1990. —№3. - С. 59-63.

6. Зефирова Г.С. Сахарный диабет//Клиническая эндокринология/Под ред.Н.Т.Старковой. — М: Медицина, 1991. — С.231-262.

7. Корякин A.M., Кучер В. В., Кириенко И.В. Патогенетическое и клиническоеобоснование достоинств немедикаментозных приемов предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом//Вестн. хирургии. — 1992. —Т. 148, N 5. -С.216-220.

8. Кривицкш В.И. Эндокринные нарушения у больных токсическим зобом в послеоперационном периоде//Вестн. хирургии. — 1981. — Т.126, Nβ 1. — С. 57—59.

9. Кучер В.В. Пути оптимизации результатов хирургического лечения больныхдиффузным токсическим зобом: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — СПб: СПбГИДУВ, 1993. - 39 с.

10. Макар В.А. Вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения тиреоток-сического криза. — Автореф. дисс... докт. мед. наук. — Львов: Б.И., 1970. — 45 с.

11. Мкртумова Н.А., Крайнева СИ., Свириденко Н.Ю. и др. Определение антител к рецепторам тиреотропного гормона у больных диффузным тиреотоксиче-ским зобом/ДТробл. эндокринологии — 1991. — №3. — С. 12—15.

12. Неймарк М.И. Интенсивная терапия послеоперационного тиреотоксиче-ского криза. — Барнаул: Б.И., 1980. — 95 с.

13. Раков А.Л. Сахарный диабет. — СПб.: ВМедА. — 54 с.14. Раков А.Л., Дрыгш А.Н., Шарапов Г.Н. и др. Ультрафиолетовое облучение

крови в комплексном лечении больных сахарным диабетом//Клинич. медицина. - 1991. - Т.69, №8. - С.95-99.

15. Раков А.Л., Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., Святова Л.Е. Методическиеосновы экстракорпоральной гемокоррекции при эндокринной патологии//Ак-туальные вопросы экстракорпоральной гемокоррекции при эндокринной патологии: Тез. науч.-практич. конф. — СПб., 1993. — С. 52—53.

16. Тверской А.Л. Лактат-ацидоз//Анестезиология и реаниматология. —1979. - №6. - С. 50-56.

17. Фрейлих В.М., Неймарк М.И. Предоперационная подготовка больных с тяжелым тиреотоксикозом//Хирургия. — №8. — С. 55—58.

18. Шмова Н.А., Бииунов Н.С., Мурдасова И.В. Применение гипохлорита натрия при диабетической кетоацидотической коме//Анестезиология и реаниматология. - 1996. - №4. - С. 81- 83.

19. Яковлев Г.М., Холмогоров В.Е., Кожемякин Л.А. и др. Применение фотомодификации крови в комплексном лечении больных с сахарным диабетом инсу-линонезависимосго типа//Пробл. эндокринологии. — 1989. — №2. — С. 22—27.

20 Ashkar F.S., Katim R.B., Smoak W.M., Gilson A.J. Thyroid storm treatment withblood exchange and plasmapheresis//JAMA. — 1979. — Vol. 214, №19. — P.1275-1279.

21. Berlin G., Hjelm H., Lieden G., Tegler L. Plasma exchange in endocrine ophthalmopathy//.! Clin Apheresis. - 1990. - Vol. 5, №2. - P. 192-196.

22. Dandona P., Marshall N., Bidney S.P. et al. Successful treatment of exophthalmos and pretibial myxedema with plasmapheresis//Brit. Med. J. — 1979. — Vol. 1. — P.374-376.

23. Dandona P., Marshall N., Bidney S.P. et al. Exophthalmos and pretibial myxedema non responding to plasmapheresis//Brit. Med. J. — 1979. — Vol. 2. — P. 667—668.

24. De Rosa G., Menichella G, Delia P.L. etal. Plasma exchange in Grave's ophthalmo-pathy//Apheresis/Ed.by Rock G., Wiley-Liss Inc. - New York, 1990. - P. 321-325.

25. Derksen R.H., van de Wiel A., Poortman J. et al. Plasma exchange in the treatment of severe thyrotoxicosis in pregnancy//Eur.J. Obset. Gynecol,- 1984. — Vol. 18,№1. - P. 139-148.

26. Haire W., Newcomer J., Hartman C. Plasmapheresis in the management of thyroid storm//Plasma Ther. - 1981. - Vol. 2, №1. - P. 3-5.

27. Herrmann J., Rudorff КН., Gockenjan G. et al. Charcoal haemoperfusion in thyroid storm//Lancet. — 1977. — Vol.1, №8005. — P. 248-250.

28. Hersh R.D., Kodding R., Kohrie I. et al. Course of TBE and thyroid hormones during plasmapheresis in thyroid storm//Ann. Endocr. — 1977. — Vol. 38, №1. — P.25-36.

29. Horn К., Brehm G., Habermann J. etal. Erfolgreiche Behandlung einer thyreoto-xischen Krise durh kontinuierliche Plasmapherese am Blutzellseparator//Klin. Woc-henschr. - 1976. - Vol. 54. - S. 983-986.

31. McKensie L. Hyperthyreoidism//Endocrinology/Ed.by P.Degroot. — 1989. —Vol.1. - P. 646-682.

32. Pinsard D., Chadenas D., Pierre D. et al. Epuration plasmatiques et hyperthyroidies.Indications actualles/УАпп. Endocr. - 1985. - Vol. 28, №5. - P. 89-98.

33. Volpe R. Immunological aspects of thyroid disease//Triangle. — 1984. — Vol. 23,№3-4. - P. 95-109.

Глава 8

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯГЕМОКОРРЕКЦИЯВ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИБОЛЕЗНЕЙ НАКОПЛЕНИЯ

В настоящее время возникла насущная потребность объеди-нить ряд, казалось бы, абсолютно непохожих заболеваний в однугруппу с общим названием «тезаурисмозы», или «болезни накоп-ления», и сформулировать общие принципы их лечения. Речьидет о гепатоцеребральной дистрофии или гепатолентикулярнойдегенерации, гемохроматозе, дислипидемиях, подагре и порфи-риях. Эти заболевания характеризуются накоплением в тканяхизбыточного количества отдельных компонентов внутреннейсреды и метаболитов. Причиной их является врожденная илиприобретенная «ошибка» метаболизма. Первоначально избытоквещества удаляется в результате компенсаторного усиления ра-боты органов функциональной системы детоксикации: печени,почек, мононуклеарных фагоцитов. В дальнейшем происходитпрорыв защитных барьеров и распространение вещества по все-му организму с преимущественным накоплением в тканях, гдеоно в норме участвует в метаболизме (медь — в подкорковых яд-рах головного мозга и роговой оболочке глаза, железо — в желе-зистой ткани и печени и т.д.). В органах, участвующих в метабо-лизме и выведении продуктов нарушенного обмена, развиваетсянеспецифическое хроническое воспаление, приводящее к про-грессивному замещению функциональной ткани на рубцовую.По мере профессирования заболевания к токсическому действиювещества присоединяется аутоиммунная иммунопатологическаяреакция, усиливающая метаболическое повреждение. Клиниче-ская картина большинства тезаурисмозов отличается большимполиморфизмом. В течении их можно выделить два периода: на-чальный (доклинический), в ходе которого функциональная си-

стема детоксикации перерабатывает избыток причинного мета-болита, и период клинических проявлений, характеризующийсясменой фаз обострения и ремиссии. В фазе обострения клиниче-ская картина определяется воспалительной реакцией в органахнакопления и/или выведения, тогда как в фазе ремиссии — не-достаточностью функций поврежденных органов. На этапе на-копления вещества лечебные мероприятия обычно направленына сокращение поступления его во внутренние среды организмаи/или уменьшение его образования и/или усиление выведения.К сожалению, чаще всего диагностика заболеваний этой группыпроисходит после их клинической манифестации. Поэтому к на-чалу лечения в организме часто уже успевают накопиться значи-тельные количества тех или иных веществ, играющих роль ток-сических субстанций. Лечение в этот период гораздо сложнее.Оно должно включать:

• быструю нормализацию содержания причинного вещества ворганизме (лекарственные средства, ускоряющие выведение,следует применять с большой осторожностью, в постепеннонарастающей дозе, чтобы не усилить повреждение органоввыделения);

• базисную терапию, направленную на поддержание этого вещества на низком уровне;

• коррекцию воспалительной реакции и вторичных метаболических нарушений;

• заместительную терапию (при необходимости);Основной целью и критерием эффективности комплексной

терапии служит нормализация содержания причинного мета-болита в организме, достижение его отрицательного баланса,ослабление вторичных нарушений гомеостаза.

Составить программу лечения, отвечающую всем этим требова-ниям, практически невозможно без эфферентной терапии. Онадолжна занимать одно из ведущих мест в комплексном лечениитезаурисмозов. Основным механизмом ее действия является де-токсикация — удаление вещества, играющего основную роль впатогенезе заболевания. Не менее важное значение имеет имму-нокоррекция — элиминация аутоантител, циркулирующих им-мунных комплексов, уменьшение сенсибилизации организма.

Далее будут рассмотрены особенности патогенеза отдельныхтезаурисмозов и место различных вариантов эфферентной тера-пии в их лечении.

ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯГепатоцеребральная дистрофия (ГЦД), или болезнь Конова-

лова—Вильсона — тяжелое прогрессирующее заболевание, пере-дающееся по аутосомно-рецессивному типу, в основе котороголежит нарушение экскреции меди, поступающей в организм спищей. Это приводит к избыточному накоплению ионов этогометалла в тканях и сочетанному поражению паренхиматозныхорганов и головного мозга (в первую очередь, печени и подкорко-вых узлов). Распространенность заболевания составляет в сред-нем 3:100000 при частоте гетерозиготного носительства 1:100[24].

Генетически обусловленный дефект метаболизма меди при-водит к эндогенной интоксикации этим элементом, что и лежитв основе патогенеза ГЦД. Первым органом, подвергающимсятоксическому воздействию избытка меди, является печень —важное звено, участвующее в депонировании и элиминации это-го металла. При прорыве печеночного барьера происходит суще-ственное повышение концентрации меди в кровотоке, что мо-жет привести к массивному гемолизу эритроцитов. Короткоевремя гомеостаз будет поддерживаться выведением избыточныхколичеств меди почками. В дальнейшем происходит накоплениемеди в тканях подкорковых ядер и коры головного мозга с раз-витием характерных неврологических и психических синдромов[24, 36, 45, 50, 78].

В зависимости от индивидуальных особенностей своего раз-вития ГЦД может изначально манифестировать в форме гепато-патии, гепатита, фульминантной печеночной несостоятельности(абдоминальная форма), гемолитической анемии с возможностьюразвития гемолитических кризов, артропатий, гормональных на-рушений или начинаться с неврологических и психических нару-шений. Нередки церебральные формы ГЦД — ригидно-аритмо-ги-перкинетическая, дрожательно-ригидная, дрожательная, экст-рапирамидно-корковая — с постепенным развитием цирроза пе-чени и нарастанием явлений печеночно-клеточной недостаточ-ности [24, 36, 45, 62].

К настоящему времени при ГЦД достаточно достовернымиявляются следующие гомеостатические сдвиги и органопатии[24, 36, 45, 62, 70, 71, 120]:

1) Кровь:• анемия, тромбоцитопения, лейкопения;• пониженная концентрация церулоплазмина и «общей» меди;• повышенная концентрация «свободной» (нецерулоплазми-

новой) меди, непрочно связанной с альбуминами и аминокислотами плазмы крови;

• появление асиалового церулоплазмина — функциональнонеполноценного церулоплазминоподобного белка, обычнохарактерного для желчи, который конкурирует с церулоплаз-мином за места связывания. (По механизму обратной связиэто блокирует и без того низкий синтез нормального церулоплазмина в печени.);

• нарушения тиолдисульфидной и аскорбатной составляющихантиоксидантной системы;

• дисбаланс медиаторов с дефицитом серотонина и дофаминаи избытком ацетилхолина и гистамина;

• дизэлектролитемия (гипоцинкемия, гиперкальциемия, гипо-фосфатемия);

• в ряде случаев в плазме крови выявляют антитела к тканяммозга, печени, почек;

• коагулопатия с повышением проницаемости сосудистой стенки.2) Печень:

• многократное повышение содержания меди в гепатоцитах;• постепенно формирующийся смешанный нодулярный пост

некротический цирроз с атрофией печени;• портальная гипертензия, спленомегалия, асцит.

3) Почки:• фокальные тубулярные некрозы с внутриклеточным отложе

нием меди, дегенерация проксимальных канальцев с нарушением их функции;

• нерезко выраженная протеинурия, гиперкупрурия, аминоа-цидурия, гипокальциурия, гиперфосфатурия.4) Суставы и кости:

• артропатии, деформирующий артроз;• деминерализация костей скелета, остеопороз.

5) Эндокринная система:• гипофункция щитовидной и паращитовидной, а также поло

вых желез;• нарушения соотношений в продукции рилизинг-гормонов в

гипоталамо-гипофизарной системе.

6) Головной мозг:• повышение содержания меди в ткани мозга и ликворе;• дистрофические изменения, преимущественно в подкорко

вых образованиях и коре больших полушарий;• патология ликворной системы.

7) Глаза:• отложение меди в задней пограничной пластинке роговицы

глаза (кольцо Кайзера—Флейшера).Грозным осложнением ГЦД является фульминантная пече-

ночная недостаточность, требующая неотложной патогенетиче-ской терапии. В этом случае в печени развиваются каскадопо-добные процессы острого перераспределения меди внутри гепа-тоцитов, приводящие к их некрозу, выходу меди из клеточныхдепо в кровь с последующим медьиндуцированным гемолизом ирезким снижением концентрации гемоглобина (до 50—70 г/л). Вклинической картине преобладает смешанная желтуха гемоли-тико-паренхиматозного типа. При сравнительно невысоком уве-личении активности сывороточных трансаминаз наблюдаетсярезкий подъем уровня билирубина. Признаки острой печеноч-ной недостаточности сочетаются с симптомами острого внутри-сосудистого гемолиза [135, 141].

Терапевтические подходы. Нарушения обмена вследствие по-ражения различных внутренних органов токсичными концент-рациями меди, дополняющиеся побочными эффектами медьэ-лиминирующей фармакологической терапии, сенсибилизациейорганизма. При этом формируется сложный многофакторныйинтоксикационный синдром, требующий комплексного лече-ния [24, 134].

Базисная терапия. Лечение ГЦД должно быть направлено навозможно быстрое выведение избытка меди и начинаться сразупосле установления диагноза. Его следует начинать независимоот того, предъявляет больной соответствующие жалобы или непредъявляет, даже если заболевание выявлено при скрининго-вом обследовании [24].

Средствами выбора служат хелаты — D-пеницилламин (куп-ренил, артамин, бианодил) и триентин [62, 112]. Эти препаратысвязывают медь и способствуют усиленному выведению ее с мо-чой. История применения хелатов при этом заболевании насчи-тывает уже около 40 лет. И хотя их использование дает большин-ству больных возможность вернуться к нормальной трудовой де-

ятельности [85], многие проблемы адекватной базисной терапииеще не решены.

Многолетнее применение D-пеницилламина в лечении ГЦДпоставило перед клиницистами ряд новых проблем, касающихсяпобочных эффектов терапии хелатами и методов их коррекции,особенностей клинического эффекта при разных проявленияхзаболевания и т.д. Некоторая часть больных, особенно при абдо-минальной форме, толерантна к терапии купренилом. У другихбольных (в среднем около 25%) на фоне лечения быстрее выяв-ляются серьезные осложнения, такие как обострение неврологи-ческой симптоматики (экзацербация), диспепсия, гипербилиру-бинемия, гиперспленизм, гепатоцитолиз, нефропатия в форменефротического синдрома или синдрома Гудпасчера, артропа-тии, кожные аллергические реакции, тромбоцитопения, аграну-лоцитоз и др. [134].

С 1961 года в качестве альтернативы базисной терапии хела-тами используют цинка сульфат (цинктерал Polfa). Цинк вызы-вает торможение резорбции меди из пищеварительного тракта сучастием металлотинеина — белка, синтезируемого в клеткахслизистой оболочки кишечника [45, 89].

Существенную роль в лечении ГЦД играет диета [45]. Пита-ние больных должно быть полноценным, с достаточным количе-ством белков, углеводов, но ограничением жиров. Используютсяпродукты, обладающие липотропным действием, — обезжирен-ный творог, молоко и кисломолочные продукты, овощи. Из ра-циона необходимо исключить орехи, мясо ракообразных, грибы,печень, куриные потроха, мозги, треску, бобовые, овсяную кру-пу, шоколад, какао, виноградные вина.

Безусловно показана симптоматическая терапия [45]: ас-корбиновая кислота (0,5-1,5 г/сут), ноотропил, аминалон, энце-фабол и энербол, пиридоксин (по 150 мг ежедневно); при тера-пии купренилом, как его антагонист, фосфаден, церебролизин вбольших дозах, но только после нормализации концентрациинецерулоплазминовой меди плазмы крови. По показаниям —центральные холинолитики (норакин, циклодол, амедин), дляснижения тонуса парасимпатической нервной системы — белло-ид, белласпон, грандаксин. Целесообразно назначение ионооб-менных смол, энтеросорбентов.

Экстракорпоральная гемокоррекция. В последние годы поя-вились работы об эффективности применения методов экстра-

корпоральной гемокоррекции при ГЦД [111]. Так, В.Г. Горелови соавт. [14] сообщили, что применение курса детоксикационныхплазмаферезов (ПФ) в комплексном лечении больного ГЦД с да-леко зашедшим поражением печени позволило купировать явле-ния печеночной недостаточности и стабилизировать состояниебольного. J.S. Kiss at al. [113], а также J. Sarles et al. [129] описы-вают успешное применение плазмообмена при купировании фу-льминантной печеночной недостаточности. Плазмообмен (ПО)с замещением на свежезамороженную плазму в объеме 6-8 л увзрослого пациента способствовал быстрому снижению уровнямеди, а вводимый с донорской плазмой церулоплазмин оказы-вал заместительное действие. Rakela J. et al. эффективно лечилиэто состояние гемофилыпрацией в режиме постдилюции [126].

В работе, выполненной В.В. Полещуком под руководствомпрофессора И.А. Ивановой-Смоленской [71], представлены ре-зультаты применения плазмафереза и обработки плазмы с примене-нием ксеногепатоцитов с использованием аппарата «вспомогате-льная печень». Такой подход к ЭГК авторы применили в комп-лексном лечении 37 больных ГЦД, у которых было невозможнодальнейшее медикаментозное лечение или тяжелые висцераль-ные проявления не позволяли начать специфическую терапию.После такого варианта ЭГК значительно снизилась частота ивыраженность осложнений медьэлиминирующей терапии, чащеудавалось достичь стабилизации состояния, уменьшить выра-женность висцеральных и неврологических проявлений заболе-вания. Эффективность перфузии через аппарат «вспомогатель-ная печень» была гораздо выше, чем при обычном ПФ, даже врежиме плазмообмена, и по эффективности приближалась к пе-ресадке печени. Если после ПФ длительность ремиссии симпто-мов ГЦД составляла 5—7 дней, усугублялась тромбоцитопения,диспротеинемия и практически не изменялся меднобелковыйобмен, то после применения «вспомогательной печени» припрактически полном отсутствии осложнений значимо уменьша-лась концентрация непрямой меди в плазме крови, возрасталуровень церулоплазмина, ремиссия продолжалась от 2 мес до3 лет. По данным авторов, превентивное применение плазмафе-реза в начале или при возобновлении медьэлиминирующей те-рапии позволяло практически исключить развитие осложненийи обострения заболевания в этот период.

Наш опыт показывает, что ПФ и ПО не оказывают сущест-венного влияния на концентрацию прямой меди плазмы крови.Кроме того, при ПФ снижается уровень церулоплазмина и аль-бумина плазмы, факторов свертывания, что безусловно имеетнегативное влияние на дальнейшее течение заболевания (появ-ление отеков, асцита и т.д.). Плазмообмен с замещением объемадонорской плазмой позволял купировать явления «вильсонов-ского» гепатита, при этом уменьшались гиперкинезы и экстра-пирамидная симптоматика, улучшалась координация движений.Объем операций и их кратность зависят от концентрации меди вплазме и необходимой скорости ее удаления. При этом посленормализации прямой меди плазмы крови возможно усилитьэкстракцию ее из тканей путем пред- или интраоперационоговнутривенного применения больших доз унитиола (до 100 мл в5% растворе глюкозы).

Удаление с целью детоксикации вторичных по отношению кмеди эндогенных токсических субстанций без влияния на мед-нобелковый обмен (например, при ПФ или малообъемном ПО)также значимо. Но при отсутствии существенного снижения со-держания меди в организме эффект лечения носит кратковре-менный характер. Эти операции гемокоррекции могут быть по-казаны с превентивной целью вначале или при возобновлениимедьэлиминирующей терапии хелатами, при осложнениях такойтерапии, при выявлении антител к тканям мозга или внутреннихорганов.

Более выраженный, быстрый и долговременный эффект наблю-дали при гемодиафильтрации или гемодиализе с использованием вы-сокопоточных диализаторов и нормокалиемического диализатана фоне интраоперационной инфузии унитиола при частичномзамещении объема удаляемой внутрисосудистой жидкости донор-ской плазмой. У таких больных отсутствовали осложнения приодновременном начале базисной и медьэлиминирующей тера-пии.

Показаниями к экстракорпоральной гемокоррекции можносчитать:

• фульминантную печеночную несостоятельность,• «вильсоновский» гепатит,• гемолитический криз,• выраженную печеночно-клеточную недостаточность,• начало или возобновление медьэлиминирующей терапии,

• висцеральные или неврологические осложнения медьэлими-нируюшей терапии и/или ее недостаточную эффективность,

• коррекцию вторичных нарушений гомеостаза (гепатореналь-ный синдром, артропатии).Целью операций является максимально быстрое снижение

концентрации «нецерулоплазминовой» меди и коррекция вто-ричных гомеостатических нарушений. Операции не должныснижать уровень церулоплазмина, альбумина и факторов свер-тывания. Объем и кратность операций зависят от концентрациисвободной меди в плазме крови и необходимой скорости ее уда-ления.

Критериями эффективности лечения являются улучшениеобщего состояния, уменьшение выраженности висцеральной иневрологической симптоматики (ослабление гиперкинезов и эк-страпирамидных симптомов, улучшение координации движе-ний), снижение уровня свободной меди, повышение концентра-ции церулоплазмина, нормализация других гомеостатическихпоказателей.

Следует отметить, что при проведении экстракорпоральнойгемокоррекции у больных с ГЦД положительная динамика состороны неврологической симптоматики менее значима по срав-нению с динамикой проявлений висцеральной патологии. Оче-видно, это можно объяснить особенностями массообмена медичерез гематоэнцефалический барьер. В связи с этим можно ожи-дать выраженное улучшение неврологического и психическогостатуса при применении ликворосорбции. Первые обнадежива-ющие результаты, подтверждающие правильность такого подхо-да, уже получены [59].

Хирургическое лечение. Говоря о лечении ГЦД, нельзя не кос-нуться альтернативного подхода. Речь идет об ортотопическойпересадке печени. Трансплантация донорской печени обеспечи-вает полную нормализацию метаболизма меди, ликвидирует не-врологическую симптоматику, угрожающие жизни проявлениягепатопатии, исключает возможность рецидива заболевания, таккак структура и функция пересаженной печени не зависят от де-фектного генотипа реципиента [16, 134].

ГЕМОХРОМАТОЗГемохроматоз как вариант тезаурисмоза представляет собой

прогрессирующую перегрузку тканей ионами железа с развитиемфиброза и недостаточности внутренних органов. Выделяют первич-ный, или идиопатический гемохроматоз — наследственную бо-лезнь, передающуюся по аутосомно-рецессивному типу, при ко-торой отмечается черезмерное увеличение всасывания железа вкишечнике, и вторичный — при алкогольном поражении печени,сидеробластной анемии, талассемии, поздней кожной порфирии,на фоне частых и массивных трансфузий (в том числе у больныхна хроническом гемодиализе), а также в результате длительногоизбыточного приема железосодержащих препаратов [62, 111].

Первичный наследственный гемохроматоз (ПНГ) обнаружи-вают у 1—2 на 10000 человек [91]. Болеют преимущественномужчины в возрасте от 40 до 60 лет. Хотя очень часто встречаетсяасимптоматическое течение, особенно в молодом возрасте. По-ступление железа в организм через желудочно-кишечный трактв 4 и более раз превышает его потери. В организме может накап-ливаться до 20 г и более этого элемента. Накопление железа про-является вначале повышением его уровня в плазме и увеличени-ем степени насыщения трансферрина, затем прогрессивным ро-стом уровня ферритина.

Концентрация ферритина в плазме крови достоверно отра-жает запасы железа в организме и прямопропорциональна тяже-сти заболевания [58]. Отложение железа отмечается при этом нетолько в печени, но и в сердце, поджелудочной железе, слюнныхжелезах, коре надпочечников, почках, легких, в слизистых обо-лочках желудочно-кишечного тракта и в других органах. С раз-витием диабета и появлением гипергликемии возрастает содер-жание гликозированного ферритина в плазме крови. Подобнаямодификация увеличивает период его полураспада в 10—100 рази сопровождается образованием антител к этому белку с после-дующим избыточным формированием ЦИК, что резко усугубля-ет патологический процесс [44].

По мере массивного накопления железа в тканях развиваетсясимптомокомплекс, который определяется степенью пораженияпечени, органов эндокринной системы, легких, сердца, кожи.Основные проявления ПНГ [38, 62, 91]: пигментация кожи, ги-персидеремия, мелкоузловой цирроз печени, сахарный диабет

II типа. Могут развиваться гипокортицизм, гипогенитализм, ги-некомастия, аменорея, гипотиреоз и другие эндокринопатии.Повышается восприимчивость к инфекциям. Реже поражаетсяопорно-двигательный аппарат, что клинически проявляется арт-ропатиями. Важным синдромом, который в разной степени вы-является практически у всех больных ПНГ, является метаболи-ческая кардиомиопатия [88]. Обычно она возникает на позднихстадиях развития заболевания, но может начинаться в молодомвозрасте и иметь злокачественное течение. Основные причинысмерти: застойная сердечная недостаточность, развивающаясяна фоне цирроза печени, резистентная к обычной терапии, арит-мии, гепатоцеллюлярная карцинома [88, 94, 111, 121].

Терапевтические подходы. Лечение больных с ПНГ включаетв себя уменьшение запасов железа и заместительную и/илиподдерживающую терапию, ограничивающую прогрессированиеорганных дисфункций [111].

Базисная терапия направлена на уменьшение всасыванияжелеза в кишечнике и на выведение его из организма. Для уме-ньшения накопления железа рекомендуют диету с низким со-держанием железа (мясо рыбы, молочные продукты, картофель,огурцы, соя, горошек) и достаточным или даже избыточным со-держанием белка [91]. Кроме того, необходимо исключить илимаксимально уменьшить прием веществ, усиливающих всасыва-ние этого элемента в кишечнике, таких как аскорбиновая и ли-монная кислоты, фруктоза, алкоголь и др. [111]. Уменьшаютвсасывание железа крепкий чай, фосфаты, фитин, щавелеваякислота (содержатся в бобовых и некоторых овощных и зерно-вых культурах).

К сожалению, пока не существует препаратов, способных ре-ально обеспечить отрицательный баланс железа в организме бо-льного ПНГ. Поэтому методом выбора в базисной терапии досих пор считается кровопускание [111]. Удаление эритроцитовспособствует активации гемопоэза и активному включению сыворо-точного железа в синтез гемоглобина. Кровопускание в объеме 500 млспособствует удалению 200-250 мг железа [38]. В период обо-стрения такие эксфузии выполняют еженедельно в последую-щем — раз в 2 нед. Критерием достаточности такого лечения яв-ляется снижение гемоглобина на 10% или уменьшение концент-рации железа сыворотки до 14,3—17,9 ммоль/л [91], а также нор-молизация сатурации трансферрина и уровня ферритина [1, 62].

Более чувствительными показателями адекватности терапии яв-ляются такие показатели, как отношение рецептор трансферри-на сыворотки/ферритин и концентрация эритропоэтина в плаз-ме. Дальнейший режим эксфузий определяют индивидуально.Эффективность кровопусканий можно повысить введением ре-комбинантного эритропоэтина [138]. По нашим наблюдениям,это необходимо в поздней стадии заболевания, когда сахарныйдиабет и диабетическая нефропатия приводят к хронической по-чечной недостаточности.

Хелатная терапия дефероксамином (десфералом) менее эф-фективна, чем кровопускание — за сутки выводится всего около10—20 мг железа [62] (70—140 мг/нед). При этом дефероксаминсвязывается с железом в гепатоцитах и активно экскретируется смочой и желчью [12]. Этот препарат может использоваться в пе-риод обострения только в качестве дополнения к гемаферезу приего недостаточной эффективности или в тех случаях, когда ане-мия, тромбоцитопения или значительная гипопротеинемия слу-жат препятствием для кровопускания, а также для симптомати-ческой терапии [62].

Симптоматическая терапия. Лечение связанных с ПНГ пече-ночной и сердечной недостаточности, а также сахарного диабетамало отличается от обычной терапии, проводимой при заболева-ниях этих органов. Следует помнить, что антиаритмические пре-параты при гемохроматозе могут парадоксально усиливать выра-женность нарушений ритма, поэтому их следует назначать состорожностью и только после нормализации запасов железа ворганизме [88]. Проявления эндокринопатий корригируют заме-стительной терапией.

Экстракорпоральная гемокоррекция. Показаниями к экстра-корпоральной гемокоррекции при ПНГ являются:

• противопоказания к базисной терапии (непереносимость де-фероксамина, тромбоцитопения, гипопротеинемия);

• осложнения базисной терапии;• вторичные метаболические и иммунологические нарушения

(атеросклероз, кардиомиопатия, поражения печени, артропа-тии и т.д.).Целью операции являются уменьшение тканевых запасов же-

леза и коррекция вторичных гомеостатических нарушений. Пер-фузионной операцией выбора при ПНГ, безусловно, должен яв-ляться эритроцитаферез [85]. Это вмешательство, в отличие от

обычного кровопускания, позволяет удалять большие объемыэритроцитов и одновременно избежать постэксфузионной ги-попротеинемии. С помощью эритроцитафереза в зависимостиот его переносимости можно или интенсифицировать элимина-цию железа, или увеличить интервалы между эксфузиями. Сле-дует помнить, что массивное удаление эритроцитов может при-водить к усилению тканевой гипоксии, что особенно нежелате-льно у пациентов с длительным анамнезом, у которых к этомувремени, как правило, развивается ишемическая болезнь сердцаи диабетическая ангиопатия. Поэтому с целью замещения объе-ма у этих больных следует применять коллоидные кровозамени-тели. Целесообразно дополнять эритроцитаферез, если он вы-полняется на фракционаторах непрерывного типа, оксигена-цией возвращаемых эритроцитов.

Противопоказаниями к эритроцитаферезу являются анемия,выраженные нарушения органной перфузии (ИБС, ОАСНК, це-ребральный атеросклероз и т.д.), ХПН-Н.

При развернутой стадии заболевания считаем целесообразнойследующую схему лечения: ежемесячные эритроцитаферезы вобъеме 20% объема циркулирующих эритроцитов с замещениемколлоидными кровозаменителями до нормализации запасов же-леза в организме. При возникновении анемии — временный пе-реход на хелатную терапию дефероксамином. В последующем —кровопускания в объеме 500 мл с интервалом в 2 мес (поддержа-ние нулевого баланса железа).

При развитии вторичных метаболических и иммунологиче-ских нарушений (сенсибилизация организма, аутоиммунизация,нарушения порфиринового и липидного обмена, атеросклероз ит.д.) необходимо курсовое (3—4 операции) или интермиттирую-щее (1 операция через 1—2 месяца) применение экстракорпора-льной гемокоррекции. При курсовой схеме лечения это можетбыть ПФ, ПФ с плазмосорбцией, ПО или ПО КСАП (в зависи-мости от состояния белоксинтетической функции печени), приинтермиттирующей — ПО КСАП. Наш опыт лечения больных сгемохроматозом показывает, что ПФ с плазмосорбцией или ПОс замещением на КСАП способствует нормализации печеноч-ных показателей, уменьшению проявлений артропатий, повы-шению толерантности таких пациентов к физической нагрузке.Хотя влияние на обмен железа при этом минимально, периоди-

ческое проведение коррекции вторичных гомеостатических на-рушений позволяет существенно продлить жизнь больных.

При одновременном наличии показаний к эритроцитаферезупоследний должен осуществляться после ПО КСАП. Также возмож-но проведение комбинированных операций ЭЦ + ПО КСАП[92] и ЭЦ + ГО + ПО КСАП. Показания к назначению эритро-поэтина определяются индивидуально.

Критериями эффективности лечения являются улучшениеобщего состояния, нормализация печеночных показателей, устой-чивая компенсация сахарного диабета, положительная или от-сутствие отрицательной динамики при электрокардиографиче-ских исследованиях, нормализация концентрации ферритина ижелеза в плазме крови.

ДИСЛИПИДЕМИИДислипидемия/дислипопротеинемия (ДЛП) — это патологиче-

ское состояние обмена веществ, характеризующееся изменения-ми в содержании липопротеинов в плазме крови, а именно: ихповышением, снижением, вплоть до полного отсутствия, илипоявлением необычных или патологических форм [33]. ДЛП мо-гут быть специфическим проявлением наследственных наруше-

ний в обмене липидов или сопутствующим синдромом при не-которых заболеваниях внутренних органов [33, 62, 137]. Делениеформ дислипидемий представлено на схеме 8.1.

Разделение первичных дислипидемий по роли наследственногофактора не абсолютное. Скорее можно говорить о прямодетер-минированных первичных дислипидемиях и дислипидемиях,при которых наследственный фактор определяет возможность ееразвития при соответствующих патогенных факторах внешнейсреды. Краткая характеристика первичных дислипидемий пред-ставлена в таблице 8.1.

Таблица 8.1Особенности первичных дислипидемий

Тривиальноеназвание

Повы-шенные в

кровипоказатели

Тип поФреде-риксону

Причина Встречае-мость в

популяции

Семейная гиперхило-микронемия

ХМ (ТГ)или ХМ илпонп

(ТГ)

I илиV

Дефицит липоп-ротеин-липазы(ЛПЛ), дефицитАпо С-II, наличиеингибитора ЛПЛ

1:1000000

Семейная гипертриг-лицеридемия лпонп

(ТГ) илиХМ и

ЛПОНП(ТГ)

IVили V

Усиленное обра-зование и замед-ленный клиренсЛПОНП (ТГ), де-фицит печеночнойлипазы

1:500

Семейная гиперхоле-стеринемия— гомозиготная

лпнп(ХС)

ПА Дефицит ЛПНП-рецепто-ровДефекты Апо В-100

1:1000000

— гетерозиготная(СГХС)

То же 1:500

Полигенная гиперхо-лестеринемия лпнп

(ХС)НА 9 9

Семейная гипер-ЛП(а)-емия

ЛП(а) — Усиленное обра-зование ЛП(а)

9

Схема 8.1. Основные формы дислипидемий.

Продолжение табл. 8.1 Таблица 8.2Тривиальноеназвание

Повы-шенные в

крови

Тип поФреде-

Причина Встречае-мость впопуля-

показатели риксону ции

Болезнь запасания ппнгт Дефицит гидрола-эфиров холестерина J111П11

(ХС) ПА зы эфиров холе-стерина

Семейная дисбетали- Гомозиготный типпопротеинемия Е2/Е2, усиленное

ЛППП III образование 1:5000(ХС, ТГ) ЛПОНП, наруше-

ние катаболизмаЛППП

Семейная комбини- ЛПНП Повышенныйрованная гиперлипи- (ХС) или синтез Апо В-100демия ЛПНП,

ЛПОНП(ХС, ТГ)

или

IA илиНВ или

IV

иЛПОНП 1:100--1:300

ЛПОНП(ТГ)

Особенности вторичных дислипидемий

Заболевание Повы- Изменения липопротеинов Тип

илисостояние

шениелипидов

ХМ ЛПОНП ЛПНП лпвп дисли -пиде-мии

Гипотиреоз ХС N N НА , II I

Сахарныйдиабет

ХСиТГ

N ПВ, I II ,IV

Подагра ХСиТГ

N ИВ,IV

Ожирение ТГ I I I , IV

Нефротиче-ский синдром

ХСиТГ

N ИВ, IV

хпн ТГ N ИВ, IV

Алкоголизм ТГ N IV,V

Холестаз ХС N N ПА, I I I

Таблица 8.3Примечание: ЛПЛ — липопротеинлипаза, ЛПНП — липопротеины низкой

плотности, ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности, ЛППП — ли-попротеины переходной плотности, ХМ — хиломикроны, ЛП(а) — липопротеи-ны (а), ХС — холестерин, ТГ — триглицериды.

Вторичная дислипопротеинемия (табл. 8.2) наблюдается присахарном диабете, гипотиреозе, ХПН, нефротическом синдро-ме, холестазе, ожирении, подагре, алкоголизме, при приеме по-ловых гормонов, некоторых гипотензивных препаратов, имму-носупрессантов и т.д. [3, 33, 62, 81, 137].

Клиническими проявлениями (таб. 8.3) большинства дисли-попротеинемий является атеросклероз, манифестирующий ко-ронарной болезнью сердца, облитерирующим атеросклерозомнижних конечностей, дисциркуляторными энцефалопатиями,реже — острый панкреатит. Патогенез острого панкреатита свя-зан с активацией панкреатической липазы в ответ на повышениетриглицеридов и хиломикронов в плазме крови, воздействием еена паренхиму железы с развитием ее повреждения различнойстепени тяжести (от отека до некроза).

Клинические проявления и основные направлениякупирования первичных дислипидемий

Тривиальноеназвание

Клиниче-ские про-явления

Лечение Критериикомпенсации

Семейная гиперхи- Гематоспле- Диета. ТГ < 10 ммоль/лломикронемия номегалия, При тяжелом панк-

острый пан- реатите — плазмо-креатит, обменэруптивныексантомы,абдоминаль-ные колики

Семейная гипертриг- Острый пан- Диета. ТГ < 10 ммоль/ллицеридемия креатит, Фарм. терапия.

медленно При тяжелом панк-развиваю- реатите — плазмо-щиеся пора- обменжения коро-нарных иперифериче-ских сосудов

Продолжение табл. 8.3Тривиальное Клиниче-

ские про-Лечение Критерии

название явления компенсацииСемейная гиперхоле- Ксантома- Диета. ХС < 6,5

ммоль/л,стеринемия тоз, липоид- Фарм.терапия. ЛПНП < 5,0 ммоль/л— гомозиготная ная дуга ро- Хроническая экст-— гетерозиготная говицы, ракорпоральная ге-

ИБС мокоррекция.Пересадка печени

Полигенная гиперхо- ИБС, Диета. То желестеринемия ОАСНК, Фарм.терапия.

церебраль- Экстракорпораль-ный атеро- ная гемокоррекциясклероз

Семейная гипер- То же То же То жеЛП(а)-емияБолезнь запасания То же и ге- То же Тожеэфиров холестерина патосплено-

мегалияСемейная дисбетали- Ксантома- То же То жепопротеинемия тоз, ИБС,

ОАСНК,церебраль-ный атеро-склероз

Семейная комбини- ИБС, То же То же ированная гиперлипи- ОАСНК, ТГ < 4,6 ммоль/лдемия Церебраль-

ный атеро-склероз,ксантоматоз

Примечание: ОАСНК — облитерирующий атеросклероз сосудов нижнихконечностей, ХС — холестерин, ТГ — триглицериды.

Атеросклероз является дегенеративным заболеванием сосу-дов, характеризующимся изменениями внутренней оболочки ар-терий (включающими накопление липидов, сложных углеводов,фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию) и со-путствующими изменениями средней оболочки (из определенияВОЗ) [137]. Патогенез атеросклероза во многом не отделим отпатогенеза дислипидемий и рассматривается в целом ряде фун-даментальных работ [4, 18, 30, 32, 33, 34, 46, 49, 64, 83, 137, 142].Остановимся только на тех моментах патогенеза и звеньях ли-

пидного обмена, которые определяют рациональную патогене-тическую терапию:

• в организме существуют 3 пула холестерина: быстро обменивающийся пул представлен холестерином липопротеинов плазмы, эритроцитов, печени, кишечника и некоторых внутренних органов и содержит 20—25 чистого ХС. Обновление этогопула происходит в среднем за 30 сут. Количество холестеринав промежуточном пуле составляет 10—12 г. К нему относитсяХС периферических тканей, таких как кожа и жировая ткань.Медленно обменивающийся пул содержит наибольшее количество ХС (35—37 г) и включает в основном ХС головного испинного мозга, нервов, скелетных мышц и стенок сосудов.При заболеваниях общее количество ХС в организме многократно увеличивается;

• в плазме крови повышается содержание атерогенных (ЛПНП,ЛПОНП, ЛППП, ЛП(а), модифицированные липопротеи-ны — перикисно-модифицированные, асиалированные, гли-козированные и др., циркулирующие иммунные комплексылипопротеин-антитело) и снижается количество антиатеро-генных субстанций (ЛПВП);

• ЛПОНП синтезируются в печени и стенке тонкого кишечника, секретируются в кровь и под действием липопротеинли-пазы и печеночной триглицеридлипазы превращаются сначала в ЛППП, а затем в ЛПНП;

• ЛПНП регулируемо захватываются органами и тканями приучастии специальных апо В и апо Е рецепторов (75% рецепторов сосредоточено в печени), а также нерегулируемо поглощаются клетками ретикуло-эндотелиальной системы путем рецептор-опосредованного скэвенджер-захвата, удаляются посредством эндоцитоза или транспортируются черезмежклеточные эндотелиальные промежутки и участки поврежденного эндотелиального покрова;

• при повышении в крови концентрации ЛПНП и ЛПОНПрецепторныи путь их элиминации блокируется по механимуобратной связи, а скэвенджер-путь неконтролируемо активируется;

• в кровотоке липопротеины под влиянием различных факторов могут изменять свои свойства (модифицироваться), наних вырабатываются антитела, образуются иммунные комплексы, которые активно откладываются в сосудистой стенке,захватываются скэвенджер-рецепторами клеток моноцитар-

но-макрофагальной системы и определяют процессы вторич-ной иммунокомплексной альтерации;

• в печени содержание холестерина поддерживается за счет егосинтеза при участии гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы,а также в результате деградации ЛПНП; далее он расходуетсяна синтез ЛПОНП, ЛПВП, гормонов, желчных кислот; последние с желчью выделяются в просвет кишечника, чтобыпотом частично реабсорбироваться;

• ЛПВП синтезируются в печени, являются акцепторами холестерина из клетки, обладают антиоксидантными свойствами;

• атеросклеротическое поражение сосудистой стенки представляет собой аутоиммунную реакцию, преимущественно II иIV типа, протекающую с преобладанием пролиферативногокомпонента. Основными клеточными эффекторами являются моноциты циркулирующей крови, мононуклеарные фагоциты субинтимального слоя, гладкомышечные сосудистыеклетки, тромбоциты, нейтрофилы, активированные атероген-ными липопротеинами или в результате межклеточных взаимодействий;

• выраженность реакции воспаления в поврежденном эндотелии прямопропорциональна уровню атерогенных, особенномодифицированных, липопротеинов в плазме крови; снижение их количества уменьшает стимуляцию воспалительногоответа, опосредуемую цитокинами, и выраженность локального повреждения;

• гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) способствует нарушению выработки эндотелием релаксирующих факторов,что приводит к парадоксальной реакции сосудов на ацетил-холин — сокращению гладких мышц, уменьшению перфузии крови (может наблюдаться даже при отсутствии гемоди-намически значимых атеросклеротических поражений сосудов);

• чем выше уровень гиперлипопротеинемии, тем более тяжелыизменения микроциркуляции; повышается содержание холестерина в мембранах эритроцитов, увеличивается их размер,ухудшается деформируемость, возрастает агрегация, уменьшается диффузия кислорода;

• на фоне атеросклероза отмечается дисбаланс функциональныхрезервов свертывающей, противосвертывающей и фибри-нолитической системы при снижении тромборезистивных свойств

эндотелия, повышение уровня фибриногена плазмы, тромбофи-лии, снижение антиоксидантной защиты крови и эндотелия; • чемболее «молодой» (больше количества липидов и меньшеколичества фиброзной ткани) является атеросклеротическаябляшка, тем больше риск развития тромбозов в месте ее ло-кализации.

Терапевтические подходы. Цели лечения зависят от типадислипидемии и ее тяжести [137]. При лечении дислипидемий,детерминированных гиперхиломикронемией, необходимо снижениеуровня триглицеридов, достаточное для предотвращения раз-вития острого панкреатита. Основным направлением лечениягиперлипидемий, характеризующихся высоким уровнем ЛПОНП,ЛППП, ЛПНП, ЛП(а), является снижение уровня этих атеро-генных липопротеинов и в то же время повышение уровня ан-тиатерогенных липопротеинов ЛПВП для уменьшения рискавозникновения или прогрессирования сосудистого поражения.При этом планирование степени снижения уровня холестеринабудет определяться тем, проводится ли первичная профилактикау пациента без каких-либо клинических проявлений заболе-вания или же выполняется вторичное вмешательство у больно-го с установленным диагнозом. Необходимо учитывать такжепол, возраст и наличие факторов риска. Зависимость тактикилечения от показателей липидного обмена представлена в таб-лице 8.4.

Таблица 8.4Тактика лечения в зависимости от показателей липидного обмена

(Национальная Образовательная программа по холестерину[НОПХ-NCEP], США, 1994)[116]

Уровень ХСЛПНП, при кото- «Целевой» уро-

Категории больных ром следует начи- вень ХС ЛПНПнать лечение (ммоль/л)

(ммоль/л)Применение диеты

Без ИБС и менее 2 факторов риска >4,1 <4,1

Без ИБС + 2 и более фактора риска > 3,4 < 3,4С ИБС > 2,6 < 2,6

Продолжение табл. 8.4Уровень ХС

ЛПНП, при кото- «Целевой» уро-Категории больных ром следует начи- вень ХС ЛПНП

нать лечение (ммоль/л)(ммоль/л)

Применение лекарств

Без ИБС и менее 2 факторов риска- мужчины до 35 лет, женщины > 5,7 < 4 i

до менопаузы— мужчины после 35 лет, женщи- > 4,9 < 4,1

ны в менопаузеБез ИБС + 2 и более фактора риска >4,1 >3,4С ИБС > 3,4 <2,6

Критерии оценки лечения гиперлипидемий за последниегоды многократно пересматривались [33, 101, 119, 136, 137]. Наданный момент их можно обобщающе представить следующимобразом (табл. 8.5).

Таблица 8.5Лабораторные критерии оценки нарушений липидного обмена и

риска развития и прогрессирования атеросклероза

Содержание вплазме, ммоль/л

Идеальныйуровень

Желатель-ный уро-

вень

Погранич-ный уро-

вень

Аномаль-ный уро-

вень

Общий холесте-рин

< 4,0 4,0-5,0 5,0-6,0 > 6,0

ХолестеринЛПНП

< 2,6 2,6-3,4 3,4-4,1 >4,1

Холестеринлпвп

> 1,0 > 1,0 0,9-1,0 <0,9

ТриглицеридыЛПВП-отноше-ние

< 2,0 >

0,33

2,0-2,5

0,25-0,33

2,5-4,5

0,17-0,25

>4,5 <

0,17КоэффициентатерогенностиВероятность раз-вития и прогрес-сирования атеро-склероза

<3,0Нет илирегресс 3,0-4,0

Малая

4,0-5,5

Умеренная

>5,5

Высокая

При отсутствии клинических проявлений заболевания и фак-торов риска рекомендуется поддерживать концентрацию ХС —ЛПНП не выше 4,1 ммоль/л (общий ХС — не более 6,0 ммоль/л),триглицериды — не выше 4,5 ммолль/л. При наличии 2 и болеефакторов риска ХС ЛПНП должен быть не выше 3,4—3,5 ммоль/л(общий ХС — не более 5,0 ммоль/л). Если же клиническиепроявления очевидны, надо стремиться снизить содержание ХС-ЛПНП до 2,6 ммоль/л (общий ХС — до 4,0 ммоль/л). При этомжелательно чтобы концентрация триглицеридов находилась впределах 2,0—2,5 ммоль/л, а содержание ХС-ЛПВП превышало1,0 ммоль/л. При таких показателях удается приостановить развитиеатеросклероза. Однако, чтобы добиться подтверждаемой ангиог-рафически частичной регрессии атеросклеротических бляшек,необходимо снизить общий холестерин плазмы до так называе-мого «идеального уровня» — ниже 4,0 ммоль/л (ХС-ЛПНП —ниже 2,6 ммоль/л), триглицеридов — ниже 2,0 ммоль/л и под-держивать этот уровень не менее 1,5—2 лет.

Факторы риска ИБС• Мужской пол• ИБС у близких родственников (инфаркт миокарда или вне

запная смерть в возрасте до 55 лет одного из родителей илиродных сестер и братьев)

• Курение• Артериальная гипертензия• Сахарный диабет• Заболевание периферических сосудов или сосудов головного

мозга• Ожирение (превышение веса тела более чем на 30% от дол

жного)• Адинамия• Стрессовые ситуации

Базисная терапия. Лечение любой дислипопротеинемии (кро-ме гипер-альфа-липопротеинемии) начинается с диеты [137].Она показана всем больным при наличии клинических прояв-лений дислипидемий, а также при отсутствии последних, еслипоказатели липидного обмена выходят за рамки пограничных(табл. 8.4). В зависимости от степени нарушения липидного об-мена разработаны диеты трех ступеней, различающиеся по сте-пени снижения потребления жира, соотношению между насы-

щенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами,содержанию холестерина в пище[137].

Лекарственная терапия. Существуют две точки зрения натактику проведения медикаментозной гиполипидемической те-рапии: первая базируется на необходимости снижения уровняХС ЛПНП до «целевых» значений — так называемая «агрессив-ная тактика», вторая — придерживается концепции «умеренно-го» снижения уровня ХС ЛПНП — на 25%.

Для первой концепции основным показателем, которым сле-дует руководствоваться при лечении, является достижение «це-левого» уровня этого ХС ЛПНП [137]. Следует помнить, что «це-левые» уровни для больных без ИБС и с ИБС различны. Такжеони различаются для больных без ИБС, не имеющих и имеющихфакторы риска ее развития. Более «жесткие» уровни для указан-ных категорий пациентов связаны, по-видимому, с тем, что уних повышен риск прогрессирования атеросклеротических по-ражений даже при нормализации показателей липидного обме-на.

Для сторонников второй концепции убедительными являют-ся данные о том, что снижение уровня ХС ЛПНП на 25% вполнедостаточно, так как дальнейшее его снижение вплоть до 40% неувеличивает положительного клинического действия.

Липидоснижающие препараты различаются по механизмудействия и влиянию на уровень липидов и липопротеинов плаз-мы крови (табл. 8.6) [30, 33, 34, 46, 49, 62, 67, 101, 127].

Таблица 8.6Механизмы действия гиполинидемических средств

Группыпрепара-тов

Механизмдействия

Влияние на уровень липидов и липопротеи-нов плазмы крови, %

ХС тг лпонп ЛПНП лпвпСтатины(ловаста-тин, сим-вастатин,флуваста-тин, пра-вастатин,цериваста-тин, атор-вастатин)

Конкурентноеподавление ак-тивности ГМГ-КоА-редук-тазы,фермента,лимитирующегоскорость синтезахолестерина в пе-чени

Продолжение табл. 8.6Группы

препара-Механизм дей-ствия


тов ХС ТГ ЛПОНП ЛПНП ЛПВПСеквест-ранты жел-чных кис-лот и холе-стерина(холести-рамин ко-лестипол)

Сорбция желч-ных кислот и хо-лестерина в ки-шечнике усили-вает их синтезпеченью, приэтом в ней про-исходит актива-ция катаболизмаЛПНП

Фибраты(клофиб-рат, беза-фибрат,гемфибро-зил, это-фибрат,Фенофиб-рат, цип-рофибрат)

Повышают ак-тивность липоп-ротеинлипазы,тем самым уско-ряют катаболизмЛПОНП и обра-зование из про-дуктов их дегра-дации ЛПВП

Никотино-вая кисло-та и еепроизвод-ные (ниа-цин, аципи-мокс, энду-рацин)

Торможение мо-билизации неэс-терифицирован-ных жирных кис-лот из жировыхтканей с после-дующимуменьшениемсинтеза тригли-церидов,ЛПОНП, ЛП(а)

Антиокси-данты(пробукол)

Ускорение ката-болизма холесте-рина в печени.Защита ЛПНП отперекисной мо-дификации

Продолжение табл. 8.6Группы

препара-Механизм дей-ствия


тов ХС ТГ ЛПОНП ЛПНП ЛПВПЭссенциа-льные фос-фолипиды(липоста-бил)

Активация ката-болизма ЛПНП иобразованияЛПВП, нормали-зующее влияниена структуру кле-точных мембран

Рыбий жир(ш-З-жир-ные кисло-ты (полиен)

Торможениесинтеза ТГ в пе-чени, активацияокисления жир-ных кислот втканях

Препаратычеснока(алликор,аллисат,каринатKwai, Revi-tal GinsengPlus)

Непрямое подав-ление активностиОМГ-СоА-редук-тазы в печени,защита ЛПНП отмодификации (втом числе пере-кисной), прямоеантиатеросклеро-тическое и анти-пролиферативноедействие на ате-росклеротиче-ские клетки, ре-лаксирующеедействие на глад-комышечныеклетки сосудов,ингибированиетромбообразова-ния и агрегациитромбоцитов, ак-тивация фибри-нолиза

Примечание: (4-) — уменьшение показателя, (Т) — увеличение показателя,(—) — показатель не изменяется.

Далее кратко охарактеризуем основные группы гиполипиде-мических средств с четкой формулировкой показаний к приме-

нению, взяв за основу данные второго доклада Комитета экспер-тов по выявлению, оценке и лечению повышенного холестеринакрови у взрослых Национальной образовательной программы похолестерину США [101].

Статины высокоэффективно снижают холестерин ЛПНП,хуже — ХС-ЛПОНП. Они привлекательны для лечения тяжелыхформ гиперлипидемий и для максимального снижения уровнейЛПНП при вторичной профилактике.

Значение секвестрантов желчных кислот особенно велико убольных с умеренно повышенным холестерином ЛПНП в пер-вичной профилактике и когда лекарственная терапия необходи-ма у молодых взрослых мужчин и женщин до менопаузы. Онитакже могут использоваться при тяжелых формах гиперхолесте-ринемии в комбинации с другими средствами.

Фибраты являются средствами, эффективно снижающимитриглицериды. У некоторых больных они умеренно снижаютуровень холестерина ЛПНП и повышают уровень холестеринаЛПВП. Они обычно не годятся для максимального сниженияуровня ЛПНП при проведении вторичной профилактики. Темне менеее эти агенты ценны для лечения очень высоких уровнейтриглицеридов и больных семейной гиперлипидемией III типа.Они могут также иметь терапевтическое значение при комбини-рованной гиперлипидемий, у больных диабетом -— с повышен-ными триглицеридами, а также при метаболическом синдроме.

Никотиновая кислота эффективно снижает уровни общегохолестерина и триглицеридов и повышает уровень ЛПВП. Су-ществуют свидетельства, что она уменьшает общую смертность висследованиях по вторичной профилактике. Особенно она цен-на для лечения высокого уровня холестерина крови у больных снизким уровнем холестерина ЛПВП и при наличии комбиниро-ванной гиперлипидемий.

Пробукол и эссенциальные фосфолипиды являются относите-льно «слабыми» гиполипидемическими средствами с преимуще-ственным действием на холестерин ЛПНП. Их наиболее привле-кательная черта — механизм действия, принципиально отличныйот механизма действия других средств. Пробукол оказывает мощ-ное антиоксидантное действие, уменьшает окисление ЛПНП изащищает эндотелиальные клетки от окислительного стресса.Липостабил по гиполипидимичекой эффективности сравним с

небольшими дозами никотиновой кислоты. Кроме того, он обла-дает антиоксидантными и антиагрегантными свойствами, улуч-шает вязкость крови. Все это позволяет ожидать эффекта в слу-чаях, когда не действуют более активные лекарства, и делаетцелесообразным комбинирование данных средств с другими ги-полипидемическим препаратами [33].

Препараты омега-3-жирных кислот обладают способностьюснижать триглицериды и ЛПОНП, благоприятно влияют натонус сосудов и свертываемость крови, проявляютантиаритмическое действие [34].

Лекарственные средства на основе чеснока, влияя на факто-ры риска атеросклероза, уступают эффектами сильных синтети-ческих гиполипидемических лекарственных средств. Важным ихпреимуществом является широкий спектр действия, который за-хватывает все основные факторы риска. Кроме непрямого анти-атерогенного эффекта, они обладают прямым антиатерогеннымэффектом, связанным с предотвращением атерогенных проявле-ний на уровне клеток сосудистой стенки. В настоящее время вРоссии и Германии заканчиваются клинические рандомизиро-ванные плацебо-контролируемые исследования данных препа-ратов, целью которых является подтверждение антиатерогеннойи/или антиатеросклеротической активности чеснока [67].

В некоторых случаях более эффективной и оправданной явля-ется комбинированная лекарственная терапия. Ее следует при-менять:

• при лечении смешанных гиперлипидемий (11Б тип);• когда необходимо увеличение дозы препарата, но это вызы

вает развитие побочных эффектов;• при недостаточной эффективности монотерапии;• при необходимости снижения стоимости лечения за счет ис

пользования низких доз двух лекарственных средств, а не высоких одного препарата [33].Симптоматическая терапия. Больные с дислипидемиями

нуждаются в назначении индивидуальной дополнительной сим-птоматической терапии (антиагрегантов, антикоагулянтов, ин-гибиторов ангиотензинпревращающего фермента, р-блокаторови других препаратов), определяемой в соответствии с патогене-зом дислипидемий, их клиническими проявлениями и сопутству-ющими метаболическими нарушениями.

В эпидемиологических исследованиях было установлено, чточастота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин до менопа-узы достоверно ниже, чем у мужчин того же возраста. Многиеавторы связывают это с действием эстрогенов, под влиянием ко-торых снижается гиперхолестеринемия, уменьшается проницае-мость интимы аорты и ее ветвей для атерогенных липопротеи-нов. Однако, применение эстрогенов для коррекции липидногообмена ограничено вследствие их побочного действия, в частно-сти, повышения уровня триглицеридов крови, что увеличиваетопасность тромбообразования.

В связи с этим ведется экспериментальный поиск модифи-цированных эстрогенов с ослабленным гормональным действи-ем или лишенных его, но в то же время в силу структурногосходства проявляющих гиполипидемическую активность [75].Тем не менее у женщин в менопаузе с профилактической цельюцелесообразно периодическое назначение малых доз эстрогенов(Овестина). В виду частой встречаемости в этот период явленийгипотиреоза показана также его коррекция микродозами L-ти-роксина [137].

Экстракорпоральная гемокоррещия. Первая попытка использо-вания экстракорпоральных методов терапии при гиперхолестери-немии была предпринята в 1965 году Де Дженнесом с коллегами,которые применили многократный плазмаферез для лечения па-циента с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией. По-скольку процедуры гемокоррекции проводили вручную, этотподход показался в то время слишком трудоемким для рутиннойпрактики, и о нем вскоре забыли. В том же самом году в клини-ках появился проточный сепаратор клеток крови, открывшийновые перспективы в области использования плазмафереза [цит.по 137].

В течение двух последних десятилетий в зарубежной и отече-ственной литературе многократно появлялись сообщения обуспешных попытках применить методы эфферентной терапиидля лечения холестериноза и наследственных форм дислипиде-мий [100, 131, 132, 137]. Обоснованием к применению эфферен-тных технологий явился известный факт, что нормализацияплазменного уровня холестерина и ЛПНП тормозит прогресси-рование атеросклеротического процесса, а иногда приводит кчастичной регрессии атеросклеротических бляшек [97, 98, 133,137]. Оказалось, что с помощью экстракорпоральной гемокор-

рекции можно быстро и достаточно надежно достигать гиполи-пидемического эффекта и корригировать вторичные гомеоста-тические нарушения.

Определяя показания к экстракорпоральной гемокоррекциипри лечении дислипидемий и их клинических проявлений (глав-ным образом атеросклероза), нужно четко представлять себецель воздействия, тип дислипидемий, особенности и возможно-сти различных методов экстракорпоральной гемокоррекции, ихположительные и отрицательные стороны, механизм действия.Подбирать оптимальную лечебную тактику нужно с учетом соот-ношения стоимость/эффективность [25].

Целью комплексного лечения дислипидемий и экстракорпо-ральной гемокоррекции, в частности, может являться [33]:

• первичная профилактика атеросклероза и других клинических проявлений дислипидемий (в частности, при семейныхформах гиперлипидемии, когда лечение начинается в детском возрасте);

• вторичная профилактика атеросклероза — задержка дальнейшего развития атеросклеротических поражений (если лечение начато у взрослых больных, то уменьшение воспалительных явлений в бляшках снижает опасность возникновениятромбов на их поверхности);

• частичная или значительная регрессия атеросклеротическихпоражений сосудов и связанных с ними дисфункций;

• коррекция вторичных нарушений гомеостаза.Эфферентные методы, которые применяются на сегодняшний день для лечения дислипидемий и связанного с ними атеросклероза, принято делить по отношению к удаляемым с их помощью компонентам крови на селективные, полуселективные(условно-селективные), неселективные [17, 81, 97, 125] и вспомогательные (табл. 8.7).

К неселективной операции гемокоррекции относится гемо-сорбция на неспецифических угольных сорбентах. Ее применениепри дислипидемиях и атеросклерозе впервые начали разрабаты-вать в нашей стране в НИИ Физико-химической медицины подруководством академика Ю.М. Лопухина [48, 49]. Опыт лечения580 больных показал, что эта перфузионная операция хотя иобладает не столь выраженным делипидизирующим действием,но имеет мощный реокорригирующий эффект, проявляющийсяулучшением микроциркуляции, исчезновением сладж-синдро-

ма, уменьшением ишемических расстройств. Основным недо-статком гемокарбоперфузии является ее травматическое воздей-ствие на форменные элемены крови [79].

Таблица 8.7Методы экстракорпоральной детоксикации,применяющиеся при лечении дислипидемий

Неселективные Условноселективные

Селективные Вспомогательные

Гемосорбция Каскадная плаз- Аффинная сор- УФО кровимофильтрация бция

Плазмаферез Термофильтрация ЛПНП Лазерное облуче-ние крови

Неселективная Кислотная гепари- Иммуносорбция Малопоточная ок-плазмосорбция новая преципита- ЛПНП и ЛП(а) сигенация

ция (HELP) УльтрафильтрацияКриопреципита- Тромбоцитаферезция ЭритроцитаферезКриоплазмосорб-ция

Плазмолимфоци-таферез

Плазмаферез впервые был использован для лечения пациен-тов с семейной гиперхолестеринемией в 1974 г. в больнице Хам-мерсмита в Лондоне (Thompson G.R. et al.) и впоследствии былвзят на вооружение в клиниках всего мира [137]. Первоначальнов качестве замещающей жидкости пациентам вводили свежеза-мороженную плазму, но затем вместо нее стали применять бел-ковую фракцию плазмы (4 % раствор альбумина), что позволи-ло, с одной стороны, свести к минимуму аллергические реакцииу реципиентов, а с другой — максимально быстро уменьшить утаких пациентов уровень холестерина плазмы крови. Было уста-новлено, что в случае гомозиготной семейной гиперхолестери-немии замена 3-4 л плазмы, повторяющаяся еженедельно илидважды в месяц в течение 5—10 лет, приводит к улучшению со-стояния больных, вызывает рассасывание ксантом и останавли-вает или замедляет скорость образования атероматозных бляшек[142].

Плазмаферез (плазмообмен) хорошо переносится больнымии в значительной степени лишен побочных эффектов гемосорб-ции. Однако эта операция не обладает избирательностью. В

результате ее снижается содержание не только холестерина ЛПНП,но также ЛПВП, альбуминов и других нужных организму белков[52, 81]. Это полезно только в некоторых ситуациях, в частностипри первичном билиарном циррозе печени, когда избыток холе-стерина в плазме возникает не только за счет ЛПНП, но также засчет ЛП-Х, или при лечении V или I типа дислипидемий, ослож-нившихся острым панкреатитом [127]. Производная от ПФ не-селективная плазмосорбция также не нашла широкого примене-ния в силу своего недостаточного делипидизирующего действия[10, 35].

Условно-селективными методами, применяемыми для эффе-рентного лечения дислипидемий и их клинических проявлений,являются каскадная фильтрация и варианты методов, основанныхна гепариновой преципитации. Каскадный плазмаферез (плазма-ферез с двойной фильтрацией) впервые был применен при лече-нии гомозиготной гиперхолестеринемии в 1982 г. [107]. Припроведении каскадного плазмафереза сначала производят отде-ление плазмы крови от форменных элементов с помощью не-селективного плазмофильтра или центрифужного сепаратора плаз-мы крови. Затем плазма крови перфузируется через селективныйплазмофильтр, на котором происходит отделение глобулиновойфракции от мелкодисперсных фракций плазмы крови. Одновре-менно с глобулинами удаляются липопротеины (преимущест-венно ЛПОНП и ЛПНП), а также фибриноген, циркулирующиеиммунные комплексы и многие другие крупномолекулярныекомпоненты плазмы. Метод каскадной фильтрации показал до-статочно высокую клинико-лабораторную эффективность в ходеклинических испытаний при лечении больных наследственны-ми гиперхолестеринемиями. Он является более селективным ме-тодом удаления факторов атерогенности, чем неселективныйПФ. В то же время этот метод признается недостаточно коррект-ным для проведения длительного лечения больных гиперхоле-стеринемиями, поскольку при повторном и тем более мно-гократном удалении глобулиновой фракции происходит существен-ное снижение факторов гуморального иммунитета [128]. Крометого, в плазме все же уменьшаются концентрации ЛПВП и аль-бумина. Это приводит к необходимости периодического транс-фузионного возмещения потерь альбумина, хотя и в меньшейстепени, чем при обычном ПФ. Основная проблема, возникаю-щая при каскадной плазмофильтрации, заключается в частич-

ной закупорке пор второго фильтра компонентами плазмы [137].Возможно, со временем благодаря совершенствованию техноло-гий удастся повысить селективность и эффективность даннойоперации за счет использования вращающихся мембранных фи-льтров с однородными порами.

Гепариновая преципитация липопротеинов основана на отделенииот плазмы преципитата, образующегося при взаимодействии силь-ного полианиона гепарина с положительно заряженными хвостамибелков апопротеинов ЛПНП и ЛПОНП. Для повышения коли-чества положительно заряженных центров на поверхности ли-попротеинов (соответственно, их более эффективного осаждения)приводят рН плазмы к 5,12 (кислотная гепариновая преципита-ция -- HELP system-Heparin-mediated Extracorporeal LDL/fibri-nogen Precipitation) [102, 133] либо снижают температуру эксфу-зированной плазмы до 4—6°С (криопреципитация) [54, 77].

Как и при проведении каскадной плазмофильтрации, на пер-вом этапе экстракорпоральной операции производится отделе-ние плазмы от форменных элементов. Затем в плазму крови до-бавляют гепарин, далее снижают рН добавлением буфера или (взависимости от метода преципитации) ее охлаждают. Преципи-тат удаляют с помощью микрофильтрации или центрифугирова-ния обработанной плазмы. Физиологические параметры кровивосстанавливают нагреванием ее до 37°С или в ходе диализа(концентрация ионов водорода) на стандартном диализаторе.При использовании избыточной гепаринизации несвязавшийсягепарин элиминируется ионообменным сорбентом прямо в кон-туре. После такой обработки фильтрат плазмы смешивается сформенными элементами и реинфузируется пациенту.

Состав преципитата, который получается как при криопре-ципитации, так и при кислотной преципитации исследован до-статочно подробно. Основу его составляет комплекс полианионагепарина и фибронектина. При обработке фибронектин изменя-ет свою конформацию, его активные центры разворачиваются истановятся доступными. Он становится своеобразным «эндо-генным сорбентом», который достаточно высокоаффинно связываетлипопротеины (преимущественно низкой плотности и «модифи-цированные») и ряд других компонентов: фибриноген, фибрин, про-дукты деградации фибриногена-фибрина, коллаген, ДНК, акти-ватор плазминогена тканевого типа, фактор Хагемана, компо-ненты комплемента, бактерии, вирусы, грибы, циркулирующие

иммунные комплексы, фрагменты тканевого детрита, клеточныемембраны и некоторые олигопептиды [8, 77]. В стадии разработ-ки находится еще одна полуселективная технология — термофи-льтрация липопротеинов [122].

Наконец, почти 100% селективностью обладают перфузии че-рез сорбционные колонки с гепарин-целлюлозой или декстрансуль-фат-целлюлозой, работающие по принципу аффинной хроматог-рафии («Liposorber» Kaneka, Япония, «DALI», Fresenius, Герма-ния) [103, 131, 132] и иммуносорбенты с ковалентно связаннымимоно или поликлональными антителами против человеческихЛПНП и ЛП(а) («Иммунолипосорбер», «Lipopak», «Покард»Россия, «LDL-Therasorb», Baxter [52, 97]. Со времени первогоприменения [Lupien Р.-Н. et al.,1976, Stoffel W. et al., 1981] подоб-ных устройств они значительно видоизменились. В настоящеевремя выпускаются как одноразовые, так и многоразовые аф-финные колонки [35, 97, 98, 123].

Так, например, каждая колонка с декстрансульфат-целлюло-зой объемом 400 мл связывает около 7,5 г холестерина ЛПНП ипрактически не удерживает ЛПВП [143]. После регенерации,консервации и стерилизации она может использоваться много-кратно. Оптимальным является применение системы автомати-ческой регенерации, которая содержит две колонки. Обе онимогут использоваться несколько раз в течение процедуры. Приэтом процессы синхронизированы так, что элюция связанныхЛПНП с одной колонки происходит одновременно с перфузиейплазмы через другую колонку [114]. Отрицательным явлением,которое иногда встречается при использовании колонок с ге-парин-целлюлозой и декстрансульфат-целлюлозой, являются ана-филактоидные реакции, связанные с избыточной продукциейбрадикинина, которые провоцируются отрицательно заряжен-ной поверхностью сорбента [140]. Риск развития таких реакцийзначительно снижается при предваряющем перфузию примене-нии антагонистов брадикинина (нафамостата мезилат, бензо-фурокаин и др.). Применение аффинных колонок противопока-зано в тех случаях, когда больной получает ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (эти препараты блокируют ки-ниназу-2-фермент, разрушающий брадикинин). Побочные ре-акции описаны также при одновременном приеме сульфанила-мидных препаратов.

Колонки с иммуносорбентами являются наиболее дорогими.Поэтому для снижения их стоимости уменьшают объем сорбен-та и сокращают время работы до 5—10 мин, одновременно уве-личивая число регенерационных циклов. В отличие от колонок сдекстран сульфатом, они более эффективно удаляют ЛП(а) [35,124]. Колонки с иммуносорбентом рассчитаны в среднем на500—700 рабочих циклов, что примерно соответствует годичномукурсу лечения больных с гомозиготной формой наследственнойгиперхолестеринемии [97]. Наиболее частыми осложнениямитаких операций являются ознобы (с частотой не более 1,5%) иартериальные гипотензии (до 0,5%).

До последнего времени все аффинные и иммуносорбцион-ные колонки предназначались для плазмосорбции. При этом дляобеспечения эффективной работы колонки была необходимаплазма, практически свободная от лейкоцитов и тромбоцитов. Внастоящее время фирма Fresenius начала выпуск одноразовыхколонок «DALI» (Direct Adsorption of Lipids) с аффинным сорбен-том для гемосорбции, эффективно удаляющих ЛП(а), ЛПНП,ЛПОНП при хорошей биосовместимости [98].

Достоинство селективных экстракорпоральных методов —их минимальное воздействие на компонентный состав крови.Это свойство является одновременно и их недостатком при ле-чении полифакторных дислипидемий и связанного с ними ате-росклероза. В этих случаях часто более оправданно применениеусловно-селективных и/или комбинированных методов, облада-ющих, кроме делипидизирующего, еще и иммунокорригирую-щим и реокорригирующим эффектами [17, 124]. Данное заклю-чение имеет определенную долю условности. В частности, ужепоказано, что после перфузии через афинные колонки (LDL ad-sorption) у пациентов с ОАСНК существенно снижается содер-жание интерлейкинов (IL-lбета, IL-6), ФНО-а в плазме кровии адгезивных молекул (LFA-lа, LFA-1бета, CD2, VLA-4, VLA-5, CD-44) на поверхности мононуклеарных клеток [139]. Этосвидетельствует о наличии и у этой селективной операциииммуно-регуляторного эффекта.

В качестве вспомогательных при лечении вторичных прояв-лений дислипидемий рассматриваются методы фотогемотера-пии. Считают, что облученная ультрафиолетовым светом в дозе1~2 мл/кг МТ кровь облегчает оксигенацию циркулирующей

крови, оказывает бактерицидное воздействие, благоприятновлияет на утилизацию кислорода и обменные процессы в тка-нях, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства кро-ви, стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет, модули-рует пролиферативные процессы в организме [58, 69].

В последние годы для лечения больных с клиническимипроявлениями атеросклероза широко используются различныеварианты внутрисосудистого лазерного облучения крови (ЛОК).Наиболее изучено действие низкоэнергетического гелий-неоно-вого лазера с длиной волны 632 нм и выходной мощностью2—5 мВт. Установлено, что курсовое ЛОК приводит к нормали-зации реологических свойств крови, обеспечивает отчетливый ивоспроизводимый гиполипидемический эффект, антиангиналь-ное действие, антиаритмический эффект и стимуляцию антиок-сидантных свойств крови. Наряду с повышением противоише-мической резистентности всего организма, и особенно уже ишеми-зированных сосудистых регионов, происходит восстановлениеагрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов, снижаетсяинтенсивность перекисной модификации липидов и клеточныхвоспалительных реакций [13]. В настоящее время лазерное облу-чение крови применяется как самостоятельный вариант эффе-рентной терапии и как компонент при проведении комбиниро-ванных операций экстракорпоральной гемокоррекции. Анализданных широкого ретроспективного контролируемого исследо-вания, выполненного на базе Госпиталя для лечения инвалидоввойн (Санкт-Петербург), по изучению непосредственной эф-фективности курсов внутрисосудистого лазерного облучения наустановке «Шатл-1» у 520 больных атеросклерозом с различны-ми клиническими проявлениями показал допустимость и необ-ходимость сочетания лазерной фотогемотерапии с антиагреган-тами для достижения наибольшего гемокорригирующего эффек-та (М.В. Белоцерковский и соавт.). На основании стандарта JCPбыли определены показания к лазерной фотогемотерапии: стаби-льная стенокардия II—III класса, ишемическое поражение ниж-них конечностей II—Ша степени по Fontane, церебральная эн-цефалопатия II степени. Фотогемотерапия не показана прицеребральной энцефалопатии и ишемических изменениях в ниж-них конечностях III степени и, возможно, при нестабильнойстенокардии. Для достижения наибольшего эффекта следует со-

четать лазерную фотогемотерапию с применением антиагреган-тов (олифен, тиклид и др.).

Имеются данные об использовании для лечения осложненийатеросклероза и сопутствующих расстройств цитаферезов и изо-лированной ультрафильтрации. Так, с целью улучшения микро-циркуляции описано проведение тромбоцитафереза [20], длякоррекции синдрома гипервязкости и снижения гематокритаприменялся эритроцитаферез [47], для уменьшения явленийрефрактерной сердечной недостаточности — изолированная уль-трафильтрация [22]. И.И. Топчий (1996) в своей работе показы-вает прямую зависимость между тяжестью ишемической болез-ни сердца, количеством переполненных липидами моноцитов,нарушением соотношений инозитидов и повышением концент-рации лейкотриена В4. Нормализация этих показателей, по егоданным, сопровождается клиническим улучшением состояния ивозможна только в результате курса лейкоцитоплазмаферезов[87].

Для усиления эффективности неселективных или полуселек-тивных методов экстракорпоральной гемокоррекции либо ниве-лирования их нежелательных действий в ряде случаев целесооб-разно применять комбинированные (выполняются одномоментнов общем экстракорпоральном контуре) или сочетанные (выпол-няются в разное время) операции. Возможные варианты такихопераций и их преимущества представлены в таблице 8.8.

Одна из этих комбинаций — плазмообмен на криосорбирован-ную аутоплазму (ПО КСАП) разработана в Клиническом Центреэкстракорпоральной детоксикации ВМедА. Метод объединяет всебе компоненты и положительные эффекты криоафереза (гра-витационный аналог криопреципитации) и неселективной плаз-мосорбции и может использоваться в качестве основной опера-ции условно селективной направленности [11].

Курс ПО КСАП строится следующим образом. Вводной опе-рацией является обычный ПФ. Плазма, полученная при его вы-полнении, в объеме 35-40% расчетного ОЦП немедленно замо-раживается при температуре -20 °С с добавлением гепарина10000 Ед./л. Замещение объема на первой операции осуществля-ется коллоидными и кристаллоидными растворами в соотноше-нии 1:2, на последующих операциях — криосорбированнойаутоплазмой и кристаллоидными растворами (коллоидные рас-творы в этом случае применяются по особым показаниям). Из

коллоидных плазмозаменителей на основе желатины, декстрановгидроксиэтилированного крахмала препаратом первого выбораявляется гелофузин. Объем замещения должен на 200—250 млреально превышать объем эксфузии. При этом должен учиты-ваться непосредственный волемический коэффициент вводи-мых сред. Так, например, для кристаллоидных растворов он ра-вен 0,25. Поэтому, чтобы обеспечить прибавку в 200—250 мл, не-обходимо ввести 800—1000 мл таких растворов.

Таблица 8.8Операции, комбинируемые или сочетаемые с основным

(неселективным или полуселективным)методом экстракорпоральной гемокоррекции

Вид операции Преимущества комбинации или сочетанияЭритроцитаферез Потенцирование реокорригирующего эффекта при син-

дроме гипервязкости и высоком гематокрите (> 45%)Тромбоцитаферез Потенцирование реокорригирующего и иммунокорри-

гирующего эффекта при тромбоцитозеЛейкоцитаферез Потенцирование иммунокорригирующего эффекта при

абсолютном лимфоцитозе (> 3 • 109/л)Изолированная уль- Дополнительный дегидратационный эффект при реф-трафил ьтрация рактерной сердечной недостаточностиГемоксигенация Потенцирование реокорригирующего и детоксикацион-

ного эффектаЛазерное облучение Потенцирование реокорригирующего и детоксикацион-крови ного эффектаГемоксигенация и Потенцирование реокорригирующего и детоксикациои-лазерное облучение ного эффектакровиКриоаферез и плаз- Потенцирование детоксиационного, иммунокорригиру-мосорбция (плазмо- ющего и реокорригирующего эффектаобмен криосорбиро-ванной аутоплаз-мой)

Перед следующей операцией плазма размораживается притемпературе +4 °С. Сгусток гепаринового криопреципитата осажда-ют центрифугированием (1000 об./мин — 5 мин.). Надосадочнаяплазма перфузируется через неселективный углеродный сорбент(лучше УВГ) при соотношении сорбент:сорбат — 1:10—1:20 и ре-инфузируется больному в ходе операции. Операции гемокоррек-ции повторяют через 2—3 дня. Плазма, полученная в ходе каждо-

го последующего ПФ, обрабатывается аналогичным образом. Накаждой последующей операции объем эксфузируемой плазмыувеличивается на 25—30%, в зависимости от способности боль-ного восстанавливать уровень общего белка, и к 3—4-й операцииприближается к расчетному ОЦП. Последний можно опреде-лить по формуле:

ОЦП (в л) = тощая масса тела (кг) - 0 , 0 7 ■ (1—Ht л/л).

У больных со стабильной стенокардией напряжения IV фун-кционального класса, прогрессирующей стенокардией напряже-ния, в ближайшем постинфарктном периоде, при II стадии не-достаточности кровообращения, при нестабильной гемодинами-ке, а также в возрасте старше 55 лет необходимо уменьшатьобъемы эксфузии (первая операция — 30—35 % ОЦП, последую-щие операции — прибавка 10—15 % ОЦП) и использовать в кон-це операции антигипоксанты (милдронат 5 мл 10% раствора).

Комбинированный метод плазмообмена криосорбированнойаутоплазмой позволяет повысить эффективность коррекции ком-понентного состава плазмы крови больных атеросклерозом. Бо-лее значимо, чем при курсовом применении ПФ, снижаетсяконцентрация холестерина, триглицеридов, р-липопротеинов,фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов и т.д. припрактически полном сохранении ее биологической полноценно-сти. После курса операций (4—5 сеансов) в сочетании с традици-онной медикаментозной терапией удается снизить функцио-нальный класс стенокардии и стадию ишемии нижних конеч-ностей на одну градацию, уменьшить дозы нитратов, стабилизи-ровать артериальную гипертензию, практически нормализоватькоэффициент атерогенности.

По данным СВ. Власова и соавт., ПО КСАП способствуетвосстановлению эндотелиальной дисфункции, которое проявля-ется увеличением эндотелийзависимой вазодилатации и стаби-лизацией артериального давления [9].

При курсовом применении ПО КАСП у отдельных больныхотмечается увеличение числа эпизодов безболевой ишемии в по-слеоперационном периоде, вероятно, вследствие отсроченной«рикошетной» гиперкоагуляции [51]. В это время необходимопрофилактическое назначение средств, нормализующих показа-тели свертывающей системы крови (солудексид, препараты низ-комолекулярного гепарина и т.д.).

Выбор операции. При ранней диагностике наследственногохарактера дислипидемии и неэффективности или плохой пере-носимости лекарственной терапии методы экстракорпоральнойгемокоррекции могут быть применены с профилактической це-лью. Чаще всего к этому следует прибегать при гомозиготныхдислипидемиях II типа, при которых требуется систематическоепроведение операций в высоком темпе (один раз в 1—2 нед).Предпочтение в таких ситуациях следует отдать селективнымоперациям, оказывающим минимальное воздействие на другиекомпоненты крови. Проведение эфферентного лечения в такомрежиме позволяет предотвратить развитие клинических прояв-лений дислипидемии.

Вторичная профилактика касается в основном лечения ате-росклероза и сопутствующих нарушений гомеостаза. Оптималь-ными являются полуселективные методы, обладающие, кромеделипидизирующего, иммунокорригирующим и реокорригиру-ющим эффектами. При гетерозиготной семейной гиперхолесте-ринемии методом выбора может быть хроническая HELP-mepa-пия. Если не требуется интенсивная делипидизация, возможноприменение каскадной шазмофилътрации или ПО КСАП. Целе-сообразно дополнение операций фотогемотерапией. По совре-менным представлениям, операции могут проводиться в курсо-вом (2 раза в год по 4—5 операций) или интермиттирующем (попоказаниям 1 раз в 2 нед, ежемесячно или 1 раз в 2 мес) режимах.

Для коррекции вторичных нарушений, основными из кото-рых являются нарушения микроциркуляции и перфузии тканей,возможно проведение сеансов фотогемотерапии и/или курсовмалообъемного плазмафереза [53]. Обычно такое лечение прово-дится у ослабленных, пожилых пациентов с тяжелым течениемишемической болезни сердца.

Не следует забывать, что экстракорпоральное пособие носитпаллиативную роль и обязательно должно сочетаться с постояннымприемом делипидизирующих препаратов. Регрессия атероскле-ротических поражений возможна, если удается поддерживать идеа-льный уровень липидов плазмы крови в течение 1,5—2 лет.Частичное или полное исчезновение липидов (делипидизация),постепенное исчезновение пенистых клеток, уменьшение и ис-чезновение некротических масс в сердцевине бляшки и даже ееуплощение описаны в литературе при сочетании курса HELP иадекватной лекарственой терапии [137, 142].

При выборе метода экстракорпорального воздействия обяза-тельно должен учитываться тип дислипидемии. Так, уровеньтриглицеридов и ЛПОНП существенно снижается при каскадномплазмаферезе и плазмообмене, менее значимо — при HELP-те-рапии и практически не изменяется при других экстракорпора-льных операциях. Если отсутствует базисная терапия липидос-нижающими препаратами (фибраты, препараты никотиновойкислоты), показатели и триглицеридов и ЛПОНП возвращаютсяк исходным вскоре после операции. Поэтому применение мето-дов экстракорпоральной гемокоррекции при изолированном по-вышении уровня триглицеридов и ЛПОНП нецелесообразно.Быстрое снижение уровня триглицеридов с помощью плазмооб-мена оправданно и целесообразно, когда гипертриглицеридемияобусловила развитие острого панкреатита, например при семей-ной гипертриглицеридемии. Следует иметь в виду, что при сме-шанной гиперлипидемии (тип 11b или IV) из-за повышенияуровня триглицеридов может ухудшаться замерзание плазмы иобразование криопреципитата. Это существенно снижает эф-фективность удаления холестерина и ЛПНП в ходе плазмообме-на КСАП. В этом случае лечение следует начинать с назначенияфибратов или препаратов никотиновой кислоты и лишь послеснижения уровня триглицеридов до 5,0-5,5 ммоль/л приступатьк проведению экстракорпоральной гемокоррекции данным ме-тодом. Если медикаментозная терапия неэффективна, можноначать курс операций с проведения 1—2 плазмаферезов, а затемперейти к ПО КСАП.

Критерием эффективности лечения является положительнаяклиническая динамика (улучшение общего самочувствия, повы-шение толерантности к физической нагрузке, снижение дозынитратов, стабилизация артериальной гипертензии), снижениеуровня холестерина ниже 5,2 ммоль/л, триглицеридов — ниже2,3 ммоль/л, нормализация коэффициента атерогенности, по-ложительная динамика при инструментальных исследованиях (ЭКГ,холтеровское мониторирование, ангиография и т.д.).

Хирургические методы лечения. В настоящее время для кор-рекции гиперлипидемии (главным образом семейной наследст-венной гиперхолестеринемии) применяют частичное илеошун-тирование (операция Бухвальда), портокавальное шунтированиеи трансплантацию печени.

Смысл частичного илеошунтирования, предложенного Бух-вальдом в 1964 г., заключается в выключении большей частиподвздошной кишки. В результате содержимое тонкого ки-шечника минует участки, где происходит реабсорбция солей желчныхкислот. Происходит более чем четырехкратное усиление экскрециижелчных кислот, несмотря на повышение скорости их синтеза.Это приводит к возрастанию потребности в холестерине со сто-роны клеток печени, которая обеспечивается за счет ЛПНП. По-бочными эффектами такой реконструкции пищеварительноготракта является диарея и нарушение всасывания витамина В12.

Портокавальное шунтирование впервые применили для ле-чения пациентки с гомозиготной СГХС в 1973 г. В среднем кон-центрация холестерина уменьшалась на 34%. Хотя ни у одногоиз пациентов не наблюдалось снижения ХС ниже 12 ммоль/л, у8 из 12 больных, перенесших операцию, произошло рассасываниексантом. Портокавальный шунт способен противодействоватьповышенному синтезу ЛПНП, но считается устаревшим методомлечения гиперхолестеринемии и в настоящее время вытесняетсяпересадкой печени. Основной его недостаток — невоспроизво-димость эффекта вследствие возможного тромбоза шунта [137].

Первая трансплантация печени и сердца пациентке с гомози-готной СГХС была произведена в 1984 г. За последние годыоперация получила широкое признание. Пересаженная печень отлич-но осуществляет рецепторный захват ЛПНП и последующий ихкатаболизм. На сегодняшний день это самый эффективный ме-тод лечения семейной гомозиготной гиперхолестеринемии [137].

НАРУШЕНИЯ ПУРИНОВОГО ОБМЕНАНаиболее часто встречающимися нарушениями пуринового

обмена является гиперурикемия и гиперурикозурия. Гиперурико-зурия, как правило, вторична по отношению к гиперурикемии иявляется следствием удаления почками избыточного количествауратов, находящихся в плазме крови. Их распространенность, поданным разных авторов, составляет от 5 до 24%. С большей час-тотой они выявляются у мужчин и в постклимактерическом пе-риоде — у женщин.

Гиперурикемию делят на первичную (нет предшествующейпредрасполагающей патологии) и вторичную (развивается какосложнение существовавшего патологического состояния), а так-же на гиперпродукционную (метаболическую), при которой уси-лен синтез пуринов, гипоэкскреционную (почечную), при которойснижена почечная элиминация уратов, и смешанную.

Развитие первичной гиперпродукционной гиперурикемии (ГУ)может быть обусловлено различными ферментными дефектами:недостатком глутаминазы, дефицитом специфического фермента —гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферразы, гипопродук-цией уриказы, повышением активности фосфорибозил-пиро-фосфат-синтетазы, гиперактивностью ксантиноксидазы. Высо-кий уровень мочевой кислоты отмечается также при некоторыхнаследственных заболеваниях — синдроме Леша—Нихана, гли-когенозе I типа (болезнь Гирке). Большое значение в развитиипроявлений болезни играют также факторы окружающей среды,и прежде всего физическая активность и характер питания.

Вторичная гиперпродукционная ГУ развивается при всех за-болеваниях, сопровождающихся усиленным обменом или дегра-дацией нуклеопротеидов. Она также характерна для состояний,связанных с тканевой гипоксией и уменьшением уровня АТФ втканях, интенсивным курением, хронической дыхательной не-достаточностью, алкоголизмом (табл. 8.9).

Первичная гипоэкскреционная ГУ обусловлена специфически-ми почечными наследственными дефектами уратного транспор-та. Она наблюдается при семейных случаях уратной нефропатииили ювенильной подагре. Заболевание обычно дебютирует в мо-лодом возрасте симптомами суставной подагры, на фоне кото-рой обнаруживается резко сниженный клиренс МК и низкаяфракционная экскреция.

Вторичная гипоэкскреционная ТУ наблюдается при различныхзаболеваниях и состояниях почек, сопровождающихся уменьше-нием функционирующей почечной массы, снижением клубоч-ковой фильтрации и/или нарушением канальцевого транспортаУратов (табл. 8.9). Это происходит при ХПН, дегидратации принесахарном диабете и неадекватном приеме мочегонных препа-ратов, при голодании, диабетическом кетоацидозе, острой алко-гольной интоксикации, а также при длительном применении са-лицилатов даже в низких дозах этамбутола и никотиновой кис-лоты [42, 62].

Таблица 8 9Основные причины вторичной гиперурикемии

Гиперпродукционная Гипоэкскреционная СмешаннаяГемопатии (острый лей- ХПН Состояния,коз, миелофиброз, по- Поликистоз сопровождающиесялицитемия, гемолитиче- Двусторонний гидронефроз тканевой гипоксиейская анемия, миеломная i объема внеклеточной жидко- опнболезнь, гемоглобино- сти Гломерулонефритпатии, инфекционный Ацидозмононуклеоз) Т концентрации органическихОбширные деструктив- кислот (молочная, ацетоуксус-ные процессы ная и т.д.) в плазме кровиРадиотерапия Натрийуретические препаратыХимиотерапия с приме- Циклоспориннением цитостатиков Противодиабетические сульфа-Псориаз ниламидные препаратыСаркоидоз ПиразинамидБоррелиоз Салицилаты

Никотиновая кислота

Смешанная гиперурикемия обычно развивается при далекозашедшем процессе, когда мочевая кислота накапливается ивследствие повышенного синтеза, и в результате сниженной эк-скреции поврежденными почками.

Прежде, чем рассматривать особенности патогенеза наруше-ний пуринового обмена, выделим основные моменты физиоло-гии и патологии обмена МК (современные взгляды по этойпроблеме были наиболее полно представлены в работе Л.А. Ни-китиной [66]):

• мочевая кислота является конечным продуктом катаболизмапуриновых нуклеотидов, входящих в состав нуклеиновыхкислот (ДНК, РНК), макроэргических соединений (АТФ,АДФ, ГДФ, ГМФ) и некоторых витаминов;

• в организме человека она образуется во всех тканях, главнымобразом — в печени;

• мочевая кислота относится к слабым кетокислотам. Во внеклеточной жидкости она находится преимущественно в диссоциированном состоянии с преобладанием мононатриевого урата;

• растворимость мочекислых соединений возрастает с повышением рН среды и снижается при его уменьшении, а такжеесли концентрация уратов превышает 0,66 ммоль/л. Это

играет решающую роль в образовании кристаллов уратов втканях при нарушениях пуринового обмена;

• в сутки в норме в среднем образуется и выделяется около750 мг (примерно 10 мг/кг МТ). При этом 75—80 % ее экскре-тируется почками, остальная часть выводится в основном через кишечник, где она расщепляется под действием бактериального уриколиза до СО2 и NH3. При дисбактериозе выведение МК через кишечник резко уменьшается;

• современная схема выделения МК с мочой включает 4 этапа: 1) 100% фильтрация уратов плазмы крови через гломеру-лярную мембрану; 2) пресекреторная реабсорбция 98—99%уратов в начальном сегменте проксимального канальца;3) массивная секреция (40—50% от концентрации в плазмекрови) уратов в среднем и частично — в начальном сегментепроксимального канальца; 4) постсекреторная реабсорбция78—92% поступивших уратов в конечном отрезке проксимального канальца;

• МК конкурирует с органическими кислотами за секрецию изкрови в просвет канальца;

• уровень урикемии у мужчин в среднем на 0,06 ммоль/л выше,чем у женщин, и увеличивается с возрастом. После 50 лет половые различия в содержании МК сглаживаются;

• у здорового человека обменный фонд мочевой кислоты в организме составляет около 1—1,2 г. При нарушениях пуринового обмена он может увеличиваться до 15—35 г.При избыточной продукции мочевой кислоты почки соот-

ветственно увеличивают выведение уратов с мочой (компенса-торная гиперурикозурия), сохраняя нормоурикемию до техпор, пока вследствие специфического уратного поврежденияпочки начинают терять эту способность, что в конечном итогеприводит к гиперурикемии. Повреждение почек постепеннопрогрессирует до развития хронической почечной недостаточ-ности.

Клинически гиперурикемия может манифестировать подагройс тофусами и подагрическим артритом, гиперурикозурия — подагриче-ской нефропагтсей и уролитиазом. Эти заболевания часто являютсястадийным проявлением одного и того же патологического про-цесса.

В основе классификации подагры лежат различные типы ги-перурикемии. По этиологии она подразделяется на первичную и

вторичную, а по патогенезу — на метаболическую (гиперпродук-ционную) и почечную (гипоэкскреционную)[116]. Клинико-ла-бораторные особенности различных типов подагры представле-ны в табл. 8.10.

Полная эволюция подагры проходит четыре стадии: бессимптом-ная гиперурикемия, острый подагрический артрит, межкритиче-ский период и хронические подагрические отложения уратов всуставах. Нефролитиаз может развиваться в любой стадии разви-тия подагры, кроме первой. Среди суставных вариантов подагрыпо течению заболевания выделяют: острый подагрический арт-рит, интермиттирующий артрит и хронический артрит с образо-ванием параартикулярных тофусов [64, 116].

Бессимптомная гиперурикемия — это преморбидное состоя-ние. Причем такая гиперурикемия может отмечаться у пациен-тов в течение всей жизни и не проявляться никакими клини-ческим симптомами. С другой стороны, подобного рода тезау-рисмоз является серьезным предрасполагающим фактором кразвитию как суставной формы подагры, так и мочекислого уро-литиаза [116].

Типичное течение подагры характеризуется периодическимразвитием чрезвычайно острых артритов с типичной симптома-тикой «мучительных суставных атак». Более чем у 30—40% паци-ентов артрит впервые поражает плюснефаланговый сустав I па-льца стопы. При прогрессировании заболевания в процесс посте-пенно вовлекаются все новые суставы. В хронической стадиифункциональные поражения суставов вне суставной атаки сохра-няются и связаны как с деформацией суставных поверхностей,так и с отложением кристаллов мочевой кислоты в параартику-лярные ткани с образованием тофусов. Достаточно типичнымявляется образование тофусов на ушных раковинах и межсухо-жильных промежутках. Кроме того, кристаллы мочевой кислотычасто откладываются в почках и коже [42, 62].

Диагностическая значимость различных симптомов подагрыможет быть формализована (табл. 8.11).

Таблица 8.10Клинико-лабора горные особенности типов подагры

В норме гипе Первичнаярпродукцион подагра

ная Первичная гипо-экскреционная

подагра

Вторичнаягиперпро-

дукционнаяподагра

Вторичная

Показатель подагр! Стадии(ческой

нефр

эпатии гипоэкск-реционная

подаграIстадия

IIстадия

IIIстадия

МК плазмыкрови, ммоль/л

0,14-0,36 (ж.)0,20-0,42 (м.)

Суточная экск-реция МК,мг/сут

250-800 (1,5—4,8ммоль/л)

Клиренс МК,мл/мин

8-12

Фракционнаяэкскреция МК,%

5-10

Риск преципи-тации уратов вконечной моче

Низкий Высокий Высокий Низкий Низкий Высокий Низкий

Таблица 8.]Диагностические критерии подагры по K.II. Крякунову [40]

Симптомы Количествобаллов

Острый артрит плюснефалангового сустава большого пальцастопы

4

Подагрические узлы (тофусы) — «подагрические печати» — нахрящах ушных раковин (и никогда на мочке уха), тыльная по-верхность пальцев, область ахилловых сухожилий, локтевых су-ставов; иногда — у крыльев носа

4

В анамнезе не менее 2 атак с сильной болью, покраснением иопуханием сустава, с полной ремиссией через 1—2 нед

2

Мочекаменная болезнь 1Гиперурикемия: более 0,36ммоль/л у женшин, более 0,42ммоль/л у мужчин

3

Симптом «след пробойника» или крупные кисты на рентгеног-рамме костей скелета стоп и кистей

2

Обилие кристаллов солей мочевой кислоты в моче 1

Примечание: оценка: 8 баллов и более — определенно подагра, 5—7 бал-лов — скорее всего подагра, 4 балла и менее — подагры нет.

Мочевая кислота, образующаяся в избытке вследствие нару-шения пуринового обмена, здоровыми почками эффективноудаляется из организма [61, 64, 84]. При значительной гиперури-кемии кристаллы уратов, проникая в ткани суставов, канальцы имежуточную ткань почки, вызывают там повреждения, в ответна которые развивается клеточная воспалительная реакция. Устре-мившиеся к поврежденной ткани полимононуклеарные фагоци-ты реализуют свою функцию, фагоцитируя кристаллы МК и«обломки» тканей [7, ПО]. В результате взаимодействия фагоци-тов, в первую очередь — макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, выра-батываются антитела, которые при соединении с тканевыми ан-тигенами образуют иммунные комплексы, запускающие целыйкаскад иммуновоспалительных реакций [80, 95].

Таким образом, дисбаланс в метаболизме пуринов у больныхподагрой сопровождается изменениями в системе иммунитета, вчастности, в результате неполноценности клеточного генома снарушениями на уровне ДНК в Т-лимфоцитах [76], выявлениемвысоких титров антител к ДНК ткани почки [80]. Учитывая, что

полноценный путь метаболизма пуринов необходим для поддер-жания нормальных реакций гуморального и клеточного имму-нитета, ряд авторов приходят к заключению, что нарушения виммунном ответе у больных подагрой могут иметь как первич-ный, так и вторичный характер. Первичное поражение иммун-ной системы развивается в результете нарушения пуриновогообмена в иммунокомпетентных клетках, а вторичные нарушенияиммунного статуса — вследствие длительного воздействия гипе-рурикемии и/или хронического аутоиммунного воспаления [80].

Гиперурикемия ведет к повышению содержания мочевойкислоты в синовиальной жидкости, выпадению ее в виде иголь-чатых кристаллов с последующим проникновением в хрящ и си-новиальную оболочку. Через дефекты хряща мочевая кислотапроникает до субхондральной кости, где также образуются тофу-сы, и происходит деструкция костного вещества (рентгенологи-ческий симптом «пробойника»). Одновременно в синовиальнойоболочке возникает синовит с гиперемией, пролиферацией си-новиоцитов и лимфоидной инфильтрацией [65]. Следует отме-тить, что развитие острого подагрического артрита возникает нев самый момент резкого повышения содержания мочевой кис-лоты в крови, а чаще в момент снижения ее после предшество-вавшего повышения [116].

Поражение различных внутренних органов той или иной сте-пени выраженности при хроническом течении подагры было об-наружено более чем у 2/3 обследованных пациентов [64]. Наибо-лее часто поражаются почки. Частота поражения почек при по-дагре велика и составляет, по данным разных авторов, от 30 до65% [41, 80]. Клинически это может проявляется мочекислойнефропатией и уратным нефролитиазом.

Различают острую и хроническую мочекислую нефропатию[61]. Острая мочекислая нефропатия характеризуется преципита-цией кристаллов мочевой кислоты, в основном в собирательныхтрубочках. Она обычно скоротечна, имеет тенденцию к повторе-нию, индуцируется интеркуррентными заболеваниями, значи-тельной физической нагрузкой, тепловыми процедурами, употребле-нием пищи, богатой пуринами, особенно в сочетании с алкоголем.Наиболее типичным ее проявлением является эпизодическоепоявление бурой мочи, иногда сопровождающееся повышениемАД. Крайней степенью выраженности острой мочекислой неф-Ропатии является ОПН, которая часто требует проведения гемо-

диализа. Этот вид поражения почек более характерен для вто-ричных нарушений обмена мочевой кислоты, однако есть воз-можность ее развития при первичной подагре с предельнойгиперурикозурией [5].

Хроническая подагрическая нефропатия может проявляться вформе хронической гиперурикозурической персистирующей об-структивной тубулярной нефропатии [61], хронического интер-стициального нефрита и хронического гломерулонефрита [80]. Втечении хронической подагрической нефропатии можно выде-лить 3 стадии (см. табл. 8.10). I стадия — гиперурикозурическая —характеризуется гиперурикозурией при часто нормальном илислегка повышенном уровне мочевой кислоты в плазме крови.Поражение почек проявляется микроальбуминурией и повыше-нием активности N-ацетил-D-глюкозаминидазы (НАГ). // ста-дии — гиперурикемической — свойствена гиперурикемия при нор-мальной, незначительно повышенной или сниженной суточнойэкскреции мочевой кислоты. Повреждение почек проявляетсяниктурией, снижением относительной плотности мочи, наруше-нием осморегулирующей функции, увеличением протеинурии.Эта стадия является отражением состояния, когда почки вследствиесвоего повреждения не способны компенсировать повышеннуюуратную нагрузку. III стадия — азотемическая — проявляетсязначительной гиперурикемией, низкой суточной экскрецией МК,повышением концентрации креатинина плазмы крови, сниже-нием клубочкой фильтрации, развитием ХПН.

Тубулоинтерстициальные поражения превалируют в большин-стве случаев на ранних этапах заболевания [41, 95 103], клубочко-вые — в терминальной фазе заболевания, где наблюдается выра-женный гломеруло- и ангиосклероз [7].

Хроническая почечная недостаточность отличается медлен-ным прогрессированием, особенно при исходном уровне креа-тинина крови, не превышающем 440 мкмоль/л (ХПН-ПА), приадекватном контроле гиперурикемии. Терминальная уремия воз-никает у 4% пациентов. Она развивается позже, чем у пациентовс терминальной ХПН, обусловленной другой патологией. Прилечении гемодиализом сохраняются типичные подагрическиеартриты. Обострения часто совпадают с интенсификацией гемо-диализа и значительной дегидратацией [61].

Уролитиаз обнаруживают у 10-22 % больных первичной по-дагрой. У ряда пациентов почечно-каменная болезнь развивает-

ся до первого приступа подагрического артрита. Факторы, пре-драсполагающие к развитию почечно-каменной болезни при подаг-ре, включают стойкое закисление мочи, повышенную экскре-цию мочевой кислоты с мочой и снижение темпа диуреза.

У значительной части пациентов хроническое поражение по-чек при подагре и гиперурикемии характеризуется латентнымтечением и постепенным развитием почечной недостаточности.В основе его лежит хронический воспалительный процесс с по-ражением клубочкового аппарата, а также интерстиция почек[41, 64].

Среди механизмов повреждающего действия мочевой кисло-ты на почки в настоящее время обсуждаются: прямой нефроток-сический эффект, взаимодействие кристаллов урата натрия с по-лиморфноядерными лейкоцитами, приводящее к развитию вос-палительной реакции.

Одним из клинически важных вариантов поражения почекпри подагре может быть гломерулонефрит. Он характеризуетсяпреобладанием гематурии и неуклонным прогрессированием всторону ХПН. Существенной особенностью подагрического гло-мерулонефрита являются эпизоды обратимого ухудшения функ-ции почек, обусловленные преходящей мочекислой блокадойчасти почечных канальцев, развивающиеся в условиях дегидра-тации и снижения диуреза. Типичным проявлением гломеруло-нефрита при подагре является снижение способности почек космотическому концентрированию мочи, выявляемое примерноу 1/3 больных с еще сохраненной азотовыделительной функциейпочек. Часто одновременно с развитием гломерулонефрита про-исходит поражение сосудов на уровне микроциркуляторногорусла (в том числе в почках). Причина — активация кристалламимочевой кислоты комплемента, лейкоцитов и тромбоцитов с по-следующим повреждением эндотелия сосудов [96].

Особый интерес представляют поражения почек при так на-зываемой «бессимптомной» гиперурикемии. При этом развиваетсялатентное поражение почек, в основе которого лежат тяжелыеморфологические изменения почечной ткани у лиц молодоговозраста еще с умеренной гиперурикемией и нормальным арте-риальным давлением. Морфологические изменения при этомсводятся к гломерулосклерозу, утолщению канальцевой базаль-ной мембраны, атрофии канальцев, склерозу интерстиция и со-

судов. В патогенезе этих поражений ведущая роль отводится ту-булярной обструкции [100, 102].

Среди пациентов с хроническим гломерулонефритом имеет-ся группа лиц со стойкой гиперурикемией и/или гиперурикозу-рией. Особенностью клинических проявлений такого гломеру-лонефрита у пациентов является преимущественная распро-страненность этого состояния среди мужчин, выраженная макро-гематурия, снижение концентрационной функции почек вплотьдо изостенурии, развивающейся часто задолго до азотемии, атакже возможность присоединения подагрического артрита че-рез несколько лет после обнаружения стойкого мочевого синд-рома. Отличительной особенностью клеточного иммунитета уподобных пациентов является высокая (до 80%) частота сенси-билизации к антигенам эпителия щеточной каемки почечныхканальцев с одновременным обнаружением в крови антител ввысоком титре к этим антигенам. Включение иммунных меха-низмов приводит к поражению клубочкового аппарата почки,что ряд исследователей объясняют перекрестно-реагирующимисвойствами клубочкового и канальцевого антигена на фонеаутоиммунного процесса [95, ПО]. С этой точки зрения можнорассматривать гиперурикемию и гиперурикозурию как возмож-ный этиопатогенетический фактор в развитии и прогрессирова-нии хронического гломерулонефрита [62].

Кроме гиперурикемии и нарушений в системе иммунитета,важная роль в генезе подагрической нефропатии отводится ли-пидам [109]. Гиперлипидемия рассматривается как один из фак-торов прогрессирования подагрического нефрита и проявлениенефротического сндрома. Частота и степень бета-липопротеинемии и триглицеридемии, нарастающие по мерепрогрессирования почечной недостаточности, служат томуподтверждением. Ли-попротеины откладываются в клубочках исосудах почек. Все это ведет к склерозу клубочков исморщиванию почек с развитием артериальной гипертензии инарастанием почечной недостаточности [65]. Считают, чторазвитие гиперлипопротеинемии способствуетпрогрессированию системного атеросклеротическогопоражения.

Хотя связь подагры и атеросклероза известна давно, однакороль подагры как независимого фактора риска атеросклероза досих пор обсуждается [104, 116]. По некоторым данным, распро-страненность атеросклероза у больных подагрой в 10 раз выше,

чем в общей популяции [42, 64]. Кроме нарушений липидногообмена, подагра характеризуется типичными изменениями сис-темы регуляции агрегатного состояния крови, которые характер-ны и для больных атеросклерозом [65].

Ю.А.Пытель и сотр. [72] установили, что возможна связь ги-перурикемии с гипергликемией. При гиперурикемии в организ-ме может накапливаться аллоксан — продукт окисления и рас-пада МК. Доказано, что этот метаболит может вызывать некрозбазофильных инсулоцитов панкреатических островков без от-четливого поражения эндокринной части железы.

Таким образом, патогенез подагры характеризуется замыка-нием ряда «порочных» кругов:

• развитие первичной гиперурикемии приводит к токсическому поражению почек как основному фактору прогрессирования подагры, вплоть до развития ХПН, причем экскрециямочевой кислоты снижается ниже нормальных величин ужена самых ранних стадиях гиперурикемической нефропатии;

• мочевая кислота и ее производные, накапливаясь в тканях,инициируют развитие иммунопатологической воспалительной реакции с нарушениями активности моноцитарно-мак-рофагальной системы и сегменто-ядерных лейкоцитов. Нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета,отягощая друг друга, приводят к развитию аутоиммунногопроцесса;

• у значительной части пациентов с подагрой наряду с нарушением обмена мочевой кислоты отмечают нарушения углеводного и липидного обмена с быстро прогрессирующим и тор-пидным течением атеросклеротического поражения сосудови сахарного диабета II типа. Эти нарушения оказывают взаи-моотягощающее действие [42].Основной причиной смерти больных подагрой является уре-

мия, а также сердечная недостаточность, инфаркты и инсульты,связанные с нефрогенной артериальной гипертензией и атеро-склерозом [42, 64].

Терапевтические подходы. Лечение подагры базируется насочетании трех основных компонентов: диеты, базисной тера-пии и симптоматической терапии, которые направлены, в пер-вую очередь, на купирование суставного синдрома и уменьше-ние гиперурикемии.

Диета. Антиподагрическая диета (диета №6 по А.А. Покров-скому) предусматривает резкое ограничение потребления про-дуктов, богатых пуринами (мозги, печень, почки, язык, икра,сельдь, рыбные консервы, бобовые, грибы, цветная капуста,шпинат, арахис, кофе, чай, какао, шоколад, дрожжи), а в неко-торых случаях — и щавелевой кислотой, уменьшение количествапотребляемых белков и липидов, разгрузочные (молочные, овощ-ные или фруктовые) дни 2 раза в неделю. Целесообразно назна-чение щелочных минеральных вод.

Базисная теарпия. При определении программы медикамен-тозной терапии подагры препаратами, нормализующими обмени выделение пуринов, необходимо соблюдение нескольких усло-вий:

• учет типа расстройства пуринового обмена; за редким исключением, начинать медикаментозное лечение следует только вмежприступный период;

• поддержание высокого суточного диуреза (более 2 л) и использование средств, подщелачивающих мочу;

• лечение должно быть настойчивым (не допускаются перерывы более 2—3 дней) и длительным (годами) при соблюдениистрогого пищевого и активного двигательного режима.Имеются несколько специальных препаратов, которые принципиально можно разделить на две большие группы. Первуюгруппу препаратов базисной терапии составляют средства, блокирующие синтез мочевой кислоты, — урикодепрессоры, вторуюгруппу составляют препараты, усиливающие выведение мочевойкислоты, — урикозуретики [15, 31].

Ингибитор синтеза мочевой кислоты — аллопуринол (милу-рит Egis, аллоцим Sawai, зилорик Wellcome, пуринол LudwigMerckle, урозин Boehringer Mannheim, санфипурол Sanofi-Wint-rop) — обладает специфической способностью ингибироватьфермент ксантиноксидазу, обеспечивающий превращение ги-поксантина в ксантин и затем ксантина в мочевую кислоту. Онэффективен в лечении всех типов гиперурикемии, однако, внаибольшей степени:

• у больных подагрой с очевидной гиперпродукцией мочевойкислоты, нефролитиазом, почечной недостаточностью, то-фусами и при ранее отмеченной неэффективности урикозу-ретиков;

• у больных уролитиазом любого генеза при суточной экскреции мочевой кислоты выше 600 мг/сут, а также у больныхмочекислой нефропатией или при высоком риске ее развития [116].Начальная доза аллопуринола при легких формах первичной

подагры — 200—300 мг в сутки — при тяжелых формах может до-стигать 400—600 мг в 2-3 приема. Снижение уровня мочевойкислоты в крови до нормы (0,32 ммоль/л) достигается обычно за2—3 недели, это определяет переход на поддерживающие дозыпрепарата (100-200 мг/сут). Пациентам с гиперурикемией различ-ного происхождения с нарушенниями парциальных функций почекдоза аллопуринола должна быть уменьшена на 25—30%. В такихслучаях оправданно сочетание аллопуринола с урикоэлиминато-рами — в виде алломарона, таблетка которого содержит 100 мгаллопуринола и 20 мг бензобромарона.

Применение урикодепрессоров и, в первую очередь, аллопу-ринола достаточно эффективно. Однако его побочные эффектыи токсическое действие проявляются у 5—20% пациентов [64,116]. Следует учитывать, что примерно у 1/4 больных подагрой втой или иной степени нарушаются функции печени, что требуетособой осторожности при назначении аллопуринола. Трудностив достижении купирования расстройств пуринового обмена про-диктовали необходимость поиска новых методов их коррекции.В этой связи интересен опыт применения антагонистов пурина.Однако, как отмечает О.В. Синяченко (1990), этот метод лече-ния имеет четкие показания и противопоказания и не можетшироко применяться у больных подагрой [80].

Урикозуретики снижают плазменное содержание мочевой кис-лоты путем усиления ее почечной экскреции. Это достигаетсяпутем частичного подавления реабсорбции мочевой кислоты впроксимальном канальце или через иные механизмы [66]. Кгруппе урикозуретических препаратов относятся пробенецид,этебенецид (этамид), ацетилсалициловая кислота в больших до-зах, сульфинпиразон, кетазон, бензбромарон и др.[64, 66, 116].Показаниями для их изолированного назначения могут служить:

• отсутствие выраженной подагрической нефропатии;• смешанный тип подагры при суточной экскреции уратов ме

нее 3,5 ммоль (< 600 мг)/сут;• непереносимость аллопуринола.

Препаратом первого выбора считают пробенецид WeimarPharma (бенемид). Начальная доза — 0,5 г 2 раза в день, котораязатем повышается до эффективной, обычно составляющей 1,5—2 гв сут и на таком уровне сохраняется до достижения нормализа-ции урикемии. Поддерживающая доза — 0,5 г 1-2 раза в день. Вбольших дозах повышает экскрецию мочевой кислоты, блокируяканальцевую реадсорбцию, в малых дозах только блокирует ка-нальцевую секрецию. Действие препарата блокируется салици-латами. Со своей стороны пробенецид нарушает почечную экск-рецию пенициллинов и индометацина, метаболизм гепарина,что должно быть учтено при применении этого урикоэлиминато-ра на фоне применения антикоагулянтов. Менее эффективенэтебенецид (этамид), который также тормозит реадсорбцию мо-чевой кислоты в почечных канальцах. Обычная доза этамида длявзрослых: по 0,35 г 4 раза в день, курс — 10—12 дней; после неде-льного перерыва курс может быть повторен. При острых присту-пах подагры этамид практически неэффективен, аналыезирую-щего действия не оказывает, а применение НПВП затруднено.

Сульфинпиразон (антуран Ciba) является производным пиро-золидона (бутадиона). Существенного анальгетического и противо-спалительного действия он также не оказывает, но является ак-тивным антиагрегантом, что позволяет использовать его в вос-становительном периоде после инфаркта миокарда. Суточнаядоза антурана — 400—600 мг в 2-3 приема после еды. Хорошовсасывается, продолжительность действия одной дозы 8—12 ч.По достиженнию эффекта переходят на поддерживающую дозупрепарата — 100 мг 2-3 раза в день. Другое производное пирозо-лидона — кетазон (кебузон Lechia) — напротив, обладает выра-женным противовоспалительным действием. Это позволяет ис-пользовать его во время острого приступа подагры в инъекцион-ной форме (20% раствор 5 мл) по 1-2 г в сутки в течение 2 дней,затем по 3—4 драже (по 0,25 мг) до исчезновения признаков арт-рита, с переходом на 1 драже как поддерживающую дозу. Прималом объеме выделяемой мочи и почечных конкрементах лю-бого типа данные урикозурические средства противопоказаны.

Перспективным урикозурическим средством считают бензб-ромарон (дезурик Labaz, а также нормулат, хипурик), которыйне только интенсивно подавляет реабсорбцию уратов, но в неко-торой степени блокирует и синтез пуринов. Кроме того, подвлиянием бензбромарона усиливается экскреция пуринов через

кишечник. Показанием для его назначения является как пер-вичная подагра, так и латентная и вторичная гиперурикемии.Препараты бензбромарона назначают постепенно, начиная с50 мг в день; если при лабораторном мониторинге не будет до-стигнуто отчетливого снижения урикемии, переходят на сред-нюю дозу 100 мг (1 таблетка дезурика или нормулата). Приострых приступах подагры иногда сразу проводят короткий курсвысоких доз — 150—200 мг в день в течение 3 дней с последую-щим переходом на поддерживающую дозу препарата. При уси-лении болей в пораженных суствах на фоне бензбромарона по-казаны НПВП. Желудочно-кишечные расстройства (понос) -достаточно редкое осложнение, но оно может быть уменьшеноза счет использования микронизированной формы (хипурик),эквипотенциальная таблетка которого содержит 80 мг бензбро-марона.

Урикозуретики эффективны у 70—80% пациентов. Примерноу 9% провоцируют образование конкрементов в почках. Эффек-тивность урикозуретиков снижается при отчетливых нарушени-ях почечной функции. При снижении клубочковой фильтрациипо клиренсу креатинина ниже 30 мл/мин они становятся полно-стью неэффективными [116].

Увеличить выведение мочевой кислоты можно с помощьюэнтеросорбентов. Как считал W. Kolff (1976), с помощью угля,принятого per os, возможно удаление из организма не толькокреатинина, но и мочевой кислоты. По данным С. Giordano исоавт. [19], назначение коксового угля в дозе 20—50 г в сутки су-щественно снижало концентрацию мочевой кислоты в крови.Аналогичные данные получены М. Maxwell и соавт. (1972). Какотмечает Б.Г. Лукичев и соавт. [93], в ходе энтеросорбции с ис-пользованием углеродного сорбента СКН уже на 10-й день опре-делялось статистически значимое снижение концентрации триг-лицеридов крови у почечных больных, а к 30-му дню при со-хранении тенденции к снижению триглицеридов наблюдалосьснижение общего холестерина сыворотки крови. Те же авторыпредлагают в качестве теста для определения показаний к ЭСпри нефропатии пробное назначение таких препаратов срокомна 10 дней. Если по истечении указанного периода регистриру-ется снижение или стабилизация креатинина крови, липидов иДругих характеризующих патологию веществ, то лечение надле-жит продолжить. Следует отметить, что для достижения отчетли-

вого положительного клинико-лабораторного эффекта ЭС сле-дует проводить настойчиво и длительно — не менее месяца.

Симптоматическая терапия подагры включает купированиесуставных подагрических атак, профилактику и лечение уроли-тиаза и коррекцию сопутствующих метаболических нарушений.

Наиболее сильным средством, купирующим острый подагри-ческий артрит, является колхицин, механизм действия которогосостоит в подавлении миграции нейтрофилов и фагоцитоза имикристаллов мочевой кислоты. Однако в ряде случаев при прове-дении терапии подагры колхицином развиваются осложнения,связанные с его токсичностью. При этом приходится быстроснижать и/или отменять прием препарата. Установлено, что у25—40% пациентов прием колхицина не эффективен. К симпто-матическим средствам купирования подагрических атак относятнестероидные противовоспалительные препараты пиразолоно-вого (бутадион, реопирин, кетазон, фенилбутазон и др.) и индо-льного (индометацин) ряда. Однако и они обладают определен-ными побочными эффектами и ограниченной эффективностью[57, 64]. Иногда острую суставную атаку удается купировать то-лько при местном, внутрисуставном, или даже системном при-менении ГКС [64].

Целая группа гранулированных пероральных препаратов при-меняется для растворения конкрементов, содержащих мочевуюкислоту, или предотвращения их образования (Уралит-U, Бле-марен, Солуран, Солимок). Основу этих препаратов составляютсоли лимонной кислоты, обеспечивающие ослабление кислойреакции мочи и предотвращающие тем самым выпадение уратовв виде кристаллов. Некоторые из этих препаратов могут быть ис-пользованы для подщелачивания мочи при применении цито-статиков и лечении поздней кожной порфирии. В случаях состойкой кислой реакцией мочи (рН менее 5,5) и наличием конк-рементов, состоящих из смеси оксалатов и уратов, предпочтите-льно использовать Магурлит и Оксалит С. Для достижениямаксимального эффекта желательно, чтобы реакция мочи нахо-дилась в пределах рН 6,0-6,4. Превышение этого уровня способ-ствует образованию фосфатных или практически нераствори-мых уратно-оксалатных конкрементов [72].

Побочные эффекты медикаментозной терапии. Все чаще по-являются сведения о наличии противопоказаний к длительномуприему урикодепрессорных и урикозурических средств, а также

НПВП у больных подагрическим нефритом. Так, длительноеприменение аллопуринола способно вызывать гепатотоксиче-ский и нефротоксическип эффекты, что заставляет снижать дозупрепарата или вовсе отменять его, вести поиск иных лекарствен-ных средств, способных воздействовать на пуриновый обмен.Установлено, что применение этамида и его аналогов из группыурикозурических препаратов противопоказано при уролитиазе, атакже при прогрессировании ХПН [114]. Длительное примене-ние препаратов этой группы при подагрической нефропатиитакже представляется нежелательным из-за реального повышенияриска образования конкрементов в почках.

НПВП, применяемые для лечения артритов и артралгий убольных подагрой, зачастую способствуют не только повышениюконцентрации мочевой кислоты в крови, но и прогрессированиютубулоинтерстициального нефрита — одного из наиболее рас-пространенных вариантов подагрической нефропатии. Прогрес-сирование мочевого синдрома, артериальной гипертензии, уролити-аза отмечают как при нерегулярном приеме урикозурических,урикодепрессорных средств, уроантисептиков, цитратных сме-сей, гипотензивных и мочегонных препаратов, так и при регу-лярном применении этих лекарств в комплексной терапии по-дагры с подагрической нефропатией [80].

Следовательно, длительное лечение больных общеприняты-ми антиподагрическими препаратами на фоне отчетливой поло-жительной динамики со стороны суставов и уменьшения под-кожных тофусов не предотвращает ухудшения функций почек.Более того, при наличии признаков сформировавшейся нефро-патии дополнительное медикаментозное повреждение интерсти-ция и канальцев способно существенно ускорить развитие ХПН.Необходимость поиска новых методов лечения особо остро воз-никает у больных с плохой переносимостью традиционных пре-паратов или при развитии резистентности к ним.

Экстракорпоральная гемокоррещия. Первая попытка приме-нения экстракорпоральной гемокоррекции при лечении боль-ных подагрой в форме гемосорбции была предпринята в конце80-х годов А.А. Матулисом и соавт. [56]. Однако этот метод былне лишен недостатков, зачастую плохо переносился такими бо-льными и нередко имел осложнения. Нами в течение длительно-го времени исследуется эффективность использования аферез-ной технологиии в комплексном лечении подагры.

Исходя из результатов исследований и клинического опытасчитаем показанным дополнение традиционной терапии подаг-ры курсовым применением экстракорпоральной гемокоррекциив следующих случаях:

• при развитии резистентности к препаратам, купирующим суставную подагрическую атаку, или к препаратам базисной терапии подагры;

• при непереносимости или плохой переносимости препаратовбазисной терапии подагры, или препаратов, купирующих суставную атаку;

• при неуклонно прогрессирующем течении подагры;• при наличии прогрессирования подагрической нефропатии;• при выраженных иммунологических нарушениях.

Первоначально операцией выбора являлся неселективный плаз-маферез. По окончании курса лечения все больные, получившиеПФ, отмечали положительную клиническую динамику в видеулучшения самочувствия, отсутствия артралгий, увеличения по-движности суставов. Неселективный ПФ достоверно снижал со-держание ЦИК в плазме крови больных с подагрической нефро-патией. Выявлена тенденция к нормализации концентрациисиаловых кислот, фибриногена, к снижению ниже нормы содер-жания тромбоцитов в общем анализе крови и относительнойплотности мочи. Однако у 1/3 больных отмечена плохая перено-симость операции. Недостатком являлось частое развитие фено-мена «рикошета», проявлявшегося клинически резким усилени-ем суставного синдрома при одновременном повышении в кровиконцентрации мочевой кислоты и различных медиатороввоспаления, участвующих в патогенезе и определяющих клини-ческую картину подагры. Это заставляло прекращать лечение ивозвращаться к обычной медикаментозной терапии.

Более эффективной и рациональной является условно-селек-тивная операция ПО криосорбированной аутоплазмой (КСАП). Воснове модификации аутоплазмы лежит методика криообработ-ки плазмы, представленная выше. Установлено, что в обрабо-танной аутоплазме уровень мочевой кислоты снижался в сред-нем на 90%, МСМ — на 78%, ЦИК — на 78%, фибриногена — на64%, креатинина — на 61%, триглицеридов — на 56%, бета-липоп-ротеинов — на 48%, мочевины — на 38%, холестерина — на37%, IgG — на 36%, IgA — на 28%, при незначительнойэлиминации общего белка (на 14%) и альбуминов (на 15%).

При курсовом применении такая методика гемокоррекцииобладает более выраженным детоксикационным, иммунокорри-гирующим, реокорригирующим и делипидизирующим действи-ем и большей селективностью к факторам патогенности, чем не-селективный ПФ. Кроме удаления мочевой кислоты во времяэкстракорпоральной операции, существенно возрастает ее экск-реция почками.

У всех 173 больных была получена клинико-лабораторная ре-миссия, выражавшаяся в купировании артралгий, исчезновениисимптомов артрита, повышении функциональной способностисуставов, улучшении самочувствия, нормализации лаборатор-ных и функциональных показателей. Переносимость операций вкурсе была хорошей, частота феномена «урикемического рико-шета» значительно снизилась, эффект был более выраженным,ремиссия более длительной. Кроме того, урежались приступыстенокардии при наличии сопутствующей ИБС, снижалась арте-риальная гипертензия, повышалась чувствительность к базис-ной терапии, значительно уменьшалась частота ее побочных эф-фектов.

Особо следует отметить стабильность показателей функцийпочек (секреторно-экскреторная активность канальцевого аппа-рата на изотопной ренографии, повышение размахов относите-льной плотности мочи в пробе Зимницкого, клубочковой филь-трации и канальцевой реабсорбции) у 26 больных с диагностиро-ванной подагрической нефропатией как непосредственно послекурса операций, так и через полгода после нее. Наиболее замет-но это проявлялось при сравнении группы больных, получавшихкомплексное лечение с применением курса плазмообменов КСАП,и обычной фармакологической терапии.

Однако, данную методику нельзя считать оптимальной. Сни-жение концентрации мочевой кислоты — основного этиопатоге-нетического фактора подагры — происходит медленно и значи-мо лишь к концу курса.

Оптимизировать лечение, сделать его более рациональнымпозволяет комбинация плазмосорбции с плазмообменом КСАП.Курс гемокорекции в этом случае состоит из 2 операций плаз-мафереза с плазмосорбцией и 2—3 операций ПО КСАП. Объемэксфузии при плазмаферезе составляет 35—40% ОЦП, объемплазмосорбции — 1 ОЦП. Замещение объема и обработка полу-ченной плазмы производятся так же, как при ПО КСАП. Эксфу-

зируемая в ходе первых двух операций плазма реинфузируетсябольному на 3-й операции. При использовании такой схемы ле-чения значительно (в 1,6 раза) повышается эффективность уда-ления мочевой кислоты. Положительный эффект и длительнаяремиссия достигается у 72% больных с гиперурикемией более500 мкмоль/л, наиболее резистентных к проводимой терапии.При неэффективности терапии необходимо рассмотреть вопросо целесообразности назначения урикодепрессоров параллельнос проведением эфферентной терапии. [82]. Критерием достаточ-ности курсового применения операций является нормализацияуровня мочевой кислоты.

При наличии резистентности к препаратам базисной илисимптоматической терапии в сочетании с артритом лечение сле-дует начинать с внутрисуставного введения глюкокортикоидов ипроведения курса экстракорпоральной гемокоррекции, одно-временно, если это возможно, применяя аллопуринол. Важноотметить, что достигаемая методами эфферентной терапии эф-фективная элиминация из крови больных подагрой мочевойкислоты и других патогенетических значимых веществ позволя-ет снизить дозу урикозурических препаратов, длительность кур-са лечения, а также приостановить прогрессирование подагри-ческой нефропатии.

ПОРФИРИИПорфирии — группа нарушений обмена веществ, связанных с

наследственными или приобретенными аномалиями биосинтезагема [60]. Большинство из них наследуются по аутосомно-доми-нантному типу, за исключением редкой врожденной порфириирецессивного типа [26, 41, 60]. В соответствии с типом ткани, вкотором преимущественно выражен аномальный метаболизмпорфиринов, истинные порфирии классически подразделяютсяна эритропоэтические и печеночные [41]. По своему клиническо-му проявлению они могут быть перемежающимися и хронически-ми [26, 60]. Развернутая клиническая симптоматика заболеванияможет быть спровоцирована приемом лекарств, гормональнымифакторами и приемом алкоголя.

Симптоматические (вторичные) порфирии могут наблюдать-ся при экзотоксикозах, особенно при отравлении свинцом идругими тяжелыми металлами, некоторых видах анемий, у боль-ных на хроническом гемодиализе, при ряде заболеваний печени[62].

Схема 8.2. Основные формы порфирии.

Каждая форма (схема 8.2) порфирии характеризуется особен-ностями гиперпродукции, накопления и экскреции промежу-точных продуктов синтеза гема. Эти особенности отражают ме-таболическую экспрессию дефицита отдельных ферментов егобиосинтеза (табл. 8.12).

Таблица 8.12Общая характеристика генетически детерминированных порфирий

Характер Актив-Вид порфирий 1 ИП

наследованияферментногодефицита

ность САЛ К

Эритропоэтическая Аутосомно-рецес- Уропорфириногенкосин-уропорфирия сивный тетаза +(ЭурП)Эритропоэтическая Аутосомно-доми- Гемсинтетаза (феррохела-протопорфирия нантный таза) +(ЭпрП)Эритропоэтическая Аутосомно-доми- Копропорфири ноген-де-копропорфирия нантный карбоксилаза —(ЭКП)Острая перемежаю- Аутосомно-доми- Порфобилиногендезами-щаяся порфирия нантный наза +(ОПП)Наследственная коп- Аутосомно-доми- Копропорфириногенок-ропорфирия (НКП) нантный сидазаКопропротопорфи- Аутосомно-доми- Протопорфириногенокси-рия (вариегатная по- нантный даза +рфирия) (КПрП)Урокопропорфирия Аутосомно-рецес- Уропорфириноген-декар-(поздняя кожная по- сивный боксилаза -+-

рфирия) (УрКоП)(ПКП)

Примечание. САЛК - синтетаза аминолевулиновой кислоты

Особенности патогенеза. Главным звеном патогенеза исти-ных порфирий является накопление в организме тех или иныхпорфиринов и их производных. В зависимости от локализациидефекта источником порфиринов может быть либо печень либокостный мозг. В первом случае порфирины поступают в плазмукрови, во втором — циркулируют в организме в составе эритро-цитов и выделяются в плазму крови только при разрушении по-следних (табл. 8.13).

В плазме крови порфирины связываются гемопексином, аль-бумином или а-липопротеинами, модифицируются (окисляют-ся и т.д.), приобретая патогенные свойства, и откладываются вкоже, обусловливая фотосенсибилизацию [43]. При острых по-рфириях монопиролы — аминолевулиновая кислота и порфо-билиноген, а возможно, и другие метаболиты, накапливаясь в

нервной системе, оказывают на нее токсическое действие с раз-витием демиелинизации нервов и аксональной нейропатии. Вкачестве причины неврологических нарушений рассматриваюттакже вторичный дефицит гема в нервной ткани [43, 60].

Таблица 8.13Биохимические особенности порфирий

Видпорфи-

рии

Железоплазмы

Уро-порфирин

Копро-порфирин

Прото-порфирин

Аминолевули-новая кислота ипорфобили-ноген

ЭУрПЭПрПЭКоПОППНКоП

КоПрП

УрКоП

Примечание. Повышение содержания порфиринов в плазме (П), эритроци-тах (Э), моче (М), кале(К), ликворе (Л) (данных о повышение содержания другихпорфиринов в ликворе мы не обнаружили), ? — повышение возможно, но необязательно.

Порфирины и их производные выделяются преимуществен-но через почки (аминолевулиновая кислота, порфобилиноген,уропорфириноген, изомеры копропорфириногена III) и черезпечень с желчью (копропорфирин, протопорфирин), оказываяна эти органы повреждающее действие. При этом возможно раз-витие нефропатии (острая перемежающая порфирия, копропро-топорфирия) или гепатопатии (эритропоэтическая протопорфи-рия, поздняя кожная порфирия), с развитием порфириновогогепатита и цирроза печени [43]. Поражению печени, кроме акку-муляции порфиринов, способствуют также эстрогениндуциро-ванный холестаз, алкоголь, вирусный гепатит и другие гепа-тотропные вирусные инфекции, экзогенное перенасыщение же-лезом организма больного (в 3—4 раза выше нормы), часто со-путствующие основному заболеванию [21].

Обмен порфиринов тесно связан с металло-лигандным го-меостазом. Так, цинк при порфириях является токсичным эле-ментом и тормозит активность дегидратазы аминолевулиновойкислоты [43]. Расстройства обмена основных электролитов (ги-помагниемия, гипонатриемия) играют не последнюю роль в тя-жести состояния при острых приступах печеночных порфирий[37, 58].

Однако характер этого взаимодействия на уровне внутреннейсреды, и особенно его влияние на клинические проявления по-рфирий, изучен недостаточно. Клинические особенности по-рфирий суммированы в табл. 8.14

Таблица 8.14Клиническая характеристика порфирий

Вид По- Пси-хиче-

Боли в Фо-то-

Рани- Образо-вание

порфирий лине-врит

скиенару-шения

животе Т АД дер-матит

мостькожи

кожныхрубцов

ЭУрП - - - - +++ +++ +++ЭПрП — - - — + + - -ЭКоП - - - - ++ - -ОПП +++ ++ +++ ++ - -НКоП + ± ++ + +++ + ++КоПрП ++ ++ ++ ++ ++ + ++УрКоП(ПКП)

Терапевтические подходы. Этиологически ориентированныхметодов лечения, эффективно и стойко корригирующих нару-шенный метаболизм порфиринов, пока не найдено. Поэтомуоснову терапии составляют патогенетические лечебные меро-приятия, которые облегчают течение заболевания и частичнопредотвращают развитие тяжелых необратимых изменений внут-ренних органов (табл. 8.15). Они включают устранение неблаго-приятных факторов, провоцирующих обострение, и выведениеизбыточного количества порфиринов и метаболитов, накапли-вающихся в результате развития взаимосвязанных обменныхрасстройств [43].

Таблица 8.15Висцеральные проявления и принципы лечения порфирий

Вид Гемоли- Гипох- Поражениепорфирий тическая ромная внутренних Лечение

анемия анемия органовЭУрП +++ Флеботомия, спле-

нэктомияЭПрП + + Печеночноя недо- Каротин, защитные

статочность кремыЭКоП - - Защитные кремыОПП Симптоматическое,

препараты тема, глю-— + ОПН (?) коза, АМФ, витами-

ны, эфферентная те-рапия

НКоП Печеночно-клеточ- То же и защитные+ + ная недостаточ- кремы

ность (?)КоПрП - - ОПН (?) То жеУрКоП Печеночно-клеточ- Делагил, рибоксин,(ПКП) _ ная недостаточ- флеботомия, комп-

ность и цирроз пе- лексоны, эфферент-чени ная терапия

Примечание: ? — развитие поражения вероятно, но необязательно.

Профилактика обострений порфирий заключается в исклю-чении известных потенциально порфириногенных причин (в основномлекарственные средства, химические препараты, стрессы, хроническиеочаги инфекции, голодание). Один из самых полных перечней ле-карств, небезопасных при порфириях, приводит М.Р. Мур [60].

Базисная терапия. С целью уменьшения синтеза порфири-нов предложены препараты гема (пангематин, аргинат гема,нормосанг), по механизму обратной связи уменьшающие актив-ность синтетазы аминолевулиновой кислоты (по 4 мг/кг каждые12 ч в течение 3-6 сут) [27, 43, 60, 62]. Эти препараты не эффек-тивны при выраженной демиелинизации у парализованных бо-льных, а также при быстром развитии неврологических симпто-мов. Лучшие результаты от их применения получают в первые10—20 дней от дебюта клинической картины заболевания [37].

Имеются данные об эффективном купировании острых при-ступов печеночных порфирий внутривенным введением боль-ших количеств глюкозы (не менее 500 г/сут — 20 г/час в течение48 ч), ингибирующих активность печеночной синтетазы амино-левулиновой кислоты [43, 62]. Частично корригировать нару-шенный метаболизм порфиринов можно с помощью витамино-терапии (В1, В2, фолиевая кислота, B6, BI2, В15, РР), а такжеАТФ, аденозин-5-монофосфата (аденил), неотона и других ан-тигипоксантов (цитохром, рибоксин) и т.д. [29, 43, 62].

Новым подходом к лечению порфирий считается примене-ние производных протопорфирина, которые действуют, угнетаяпеченочную гемоксигеназу и тем самым снижая скорость дегра-дации печеночного гема. Это на длительный период подавляетперепроизводство предшественников порфиринов.

Для выведения из организма избыточного количества порфи-ринов используют ЭС (углеродные энтеросорбенты и холестира-мин). При значительной адсорбции порфиринов в тонком кишеч-нике значительно уменьшается их поступление в большой кругкровообращения через сосуды брыжейки и воротную вену [27, 43].Благоприятные результаты получают при лечении методом про-долженного буферирования крови инфузией растворов натриягидрокарбоната, в основу которого положена нейтрализация на-капливающихся в организме слабокислых порфиринов [43].

В лечении больных с порфириями все более широкое приме-нение находят синтетические противомалярийные препараты,производные хлорохина (делагил Egis, плаквенил Sanofi-Wintropи др.), которые образуют комплексы с уро- и копропорфирина-ми и энергично выводятся с мочой. Чтобы свести к минимумупобочные эффекты делагила (своеобразная реакция обостре-ния), целесообразно применять его по схеме с медленным уве-личением дозы в комбинации с рибоксином [28, 43].

Для выведения избытка железа и порфиринов (при эритро-поэтических порфириях) как у нас в стране, так и за рубежомприменяются систематические флеботомии. Кровопускания спо-собствуют снижению уровня железа в плазме крови таких боль-ных и уменьшению образования уро- и копропорфиринов. Од-нако, это чаще всего не приводит к длительной ремиссии,способствует анемизации и системной гипоксии [43, 62, 111].D.O. Kasprisin et al. [ I l l ] при поздней кожной порфирий реко-мендуют удалять по 300—500 мл крови каждые 3 нед до сниже-

ния экскреции уропорфирина в моче (менее 500—600 мг/день)или до падения уровня гемоглобина крови ниже ПО г/л.

Для элиминации из организма пациентов с порфирией некоторыхметаллов (железо, цинк), блокирующих ферментные системы,участвующие в порфириновом обмене, иногда применяют комплек-соны (десферал, пентацин и др.) [43, 62]. Наибольший эффект откровопусканий и использования десферала отмечается у больныхс резким повышением концентрации сывороточного железа.

Симптоматическая терапия. К симптоматической терапииотносятся средства, защищающие кожу от солнечных лучей илиуменьшающие фотодинамический эффект ф-каротин, никоти-новая кислота, наружные фотозащитные кремы), противовоспа-лительные и антигистаминные средства, а также гепатопротек-торы и т.д. [43, 62].

При острых порфириях роль симптоматической терапии ещеболее возрастает. Для купирования отдельных синдромов при-меняют наркотические анальгетики, противорвотные, гипотен-зивные, слабительные средства, транквилизаторы, седативные(безусловно исключить барбитураты!), противосудорожные иантихолинэстеразные препараты, безопасные при данном заболева-нии [27, 60]. При тяжелой дыхательной недостаточности венти-ляционного типа показана ИВЛ. Очень важным фактором лече-ния острых приступов порфирий является парентеральное пита-ние или даже гипералиментация (> 2,5—3 тыс'ккал/сут) [37], атакже коррекция сопутствующих электролитных нарушений [60].

Экстракорпоральная гемокоррекция. В отчественной и ино-странной литературе встречаются лишь единичные публикацииоб использованиии экстракорпоральной гемокоррекции при раз-личных типах порфирий. Так, P. Disler et al., S. Miyauchi et al.,D.O. Kasprisin et al. сообщают об успешном курсовом примене-нии плазмообменов при поздней кожной порфирий [100, 111,118]. R.W. Carson et al. изучали выведение порфиринов при гемо-диализе у больных с данным заболеванием и показали, что ониэффективно удаляются только при использовании высокопро-ницаемых диализаторов [99]. S. Seubert et al. показали, что ихконцентрация в гемофильтрате, полученном при гемофилътра-ции, соответствует концентрации в плазме крови [130]. J. Horaket al. оценивалии эффективность гемосорбции с использованиемпокрытых нейтральных смол Amberlit XAD-2 при различных пе-

ченочных порфириях (ОПП, КПрП, ПКП) и доказали ее высо-кую эффективность (уровень порфиринов в ходе операции сни-жался в среднем на 22%, на 25% уменьшалась экскреция порфи-ринов с мочой) [108, 115]. В то же время К.Е. McColl et al. недобились существенного снижения уропорфирина в плазме кровипри применении гемосорбции на активированных углях [117].

А.И. Бутрову и соавт. удалось добиться быстрой ремиссии ивосстановления нарушенных функций ЦНС при острой перемежа -юшейся порфирии, сопровождающейся тетраплегией и остройдыхательной недостаточностью с помощью комплексной интен-сивной терапии, включающей дискретный плазмаферез [6].

Опыт лечения 13 больных острой перемежающейся порфи-рией методом дискретного плазмафереза представлен Л.И. Иде-льсоном и соавт. [27]. За операцию удаляли до 1,5 л плазмы с ча-стичной заменой на белковые препараты. Курс лечения состав-лял от 2 до 8 плазмаферезов. Критерием достаточности являлосьстойкое снижение порфобилиногена в моче. У 11 из 13 больныхудалось добиться длительной ремиссии. Рецидивов заболеванияв течение последующих 0,5—3 лет зарегистрировано не было.Одна больная через 3 года после лечения смогла родить здорово-го ребенка. При крайне тяжелом течении курс плазмафереза до-полняли инфузиями нормосанга (3 мг /(кг • сут)), что давало бо-лее выраженный и быстрый эффект. Двое больных умерли впервые сутки после поступления в состоянии глубокой мозговойкомы от паралича дыхательной мускулатуры. Авторы считают,что плазмаферез показан и при поздней кожной порфирии, еслиотсутствует эффект от комбинации делагила с рибоксином [28].

Наш опыт лечения поздней кожной порфирии подтверждаетданные об эффективности плазмафереза при этой патологии.Эффект более выражен, а ремиссия более продолжительна присочетании экстракорпоральной гемокоррекции с базисной терапиейи энтеросорбцией. Эффективность операций можно повыситьпредоперационным парентеральным введением делагила.

Захария Е.А. и соавт. при неэффективности базисной тера-пии при острой перемежающейся порфирии применяли плазма-ферез и спленоплазмоперфузии с помощью донорской селезенки. Ониобнаружили, что последний вариант гемокоррекции обладал бо-лее выраженным действием. Быстро наблюдались улучшение са-мочувствия, уменьшение болей, сонливости, тахикардии, стаби-

лизация АД при снижении концентрация порфиринов как вплазме крови, так и в моче [23].

Показания для экстракорпоральной гемокоррекции при порфи-риях в настоящее время можно сформулировать следующим об-разом:

• острые приступы перемежающихся порфирии;• II—III стадия поздней кожной порфирии;• неуклонно прогрессирующее течение поздней кожной порфи

рии;• неэффективность базисной терапии;• наличие висцеральных проявлений порфирии (нефропатия,

ОПН, гепатопатия, порфириновый гепатит, печеночная недостаточность, печеночно-клеточная недостаточность и т.д.).Операцией выбора, по нашему мнению, является плазмаферез

с удалением не менее 40% ОЦП с замещением объема кристал-лоидными растворами и белковыми препаратами. Курс состав-ляет от 3 до 8 операций. Интенсифицировать лечение можно пу-тем использования плазмообменов, плазмообменов криосор-бированной аутоплазмой или дополнительной к ПФ плазмосорб-цией в объеме 1 ОЦП. При поздней кожной порфирии потенци-рования эффекта ПФ можно добиться путем предоперационноговнутривенного введения делагила. Эффект более значителен, аремиссия более продолжительна при сочетании экстракорпора-льной гемокоррекции с базисной терапией и энтеросорбцией.

Критерием эффективности лечения и его достаточности яв-ляется улучшение клинических показателей, снижение концент-рации порфиринов в жидких средах организма.

Хирургическое лечение. К хирургическому лечению относитсяспленэктомия у больных врожденной эритропоэтической порфи-рией. Она позволяет удлинить жизнь эритроцитов, повыситьуровень гемоглобина. Кроме того, в единицу времени из разру-шенных эритроцитов освобождается меньшее количество уро-порфирина [26, 43].

В заключение хотелось бы остановиться на одной важнойособенности применения экстракорпоральной гемокоррекции вкомплексном лечении болезней накопления. Недопустимо нео-боснованно снижать объемы операции!'Это приводит к уменьше-нию эффективности лечения, укорочению длительности перио-дов ремиссии. Вынужденное снижение объемов операций должнокомпенсироваться увеличением их кратности!

Литература1. Андреева А.П., Левина А.А., Сеттарова Д.А., Цибульская М.М., Токарев Ю.Я.,

Сухарева Г.В. Метаболизм железа при наследственном гемохроматозе//Врачебдело. — 1989, №4. — С. 65-69.

2. Аронов Д. М. Современные методы лечения атеросклероза//Терапевт. арх —1997. - Т. 69, №11. - С. 75-81.

3. Барац И. С. Дислипопротеидемия и гиперурикемия при подагре и мочекаменной болезни//Терапевт.арх. — 1982. — Т. 54, №10. — С. 52-54.

4. Баркаган З.С., Еремин Г.Ф. Тромборезистентность сосудистой стенки, ате-рогенез и гуморальные факторы тромбогенности//Арх. патологии — 1981 —Т. 53, №9. - С. 71-78.

5. Белоцерковский М.В. Возможности применения плазмафереза у больныхпоздними стадиями облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Автореф. дисс... канд.мед.наук.— Л., 1991. — 18 с.

6. Бутров А.В., Идельсон Л.И., Борисов Б.А. и др. Интенсивный плазмаферез втерапии бульбарных нарушений и дыхательной недостаточности при острой перемежающейся порфирии//Анестезиология и реаниматология. — 1989. — №3 —С. 76.

7. Василенко И.В., Синяченко О.В., Дядык И.А. и др. Морфологические критерии диагностики подагрической нефропатии//Сов.медицина. — 1986 №11 —С. 63-66.

8. Васильев С.А., Ефремов Е.Е., Савенко Т.А. и др. Циркулирующие комплексыплазменного фибронектина фибронектин—фибрин при некоторых заболеванияхчеловека//Терапевт.арх. — 1994. — Т. 66, №2.- С. 63-66.

9. Власов СВ., Власова И.В., Кравченко А.И., Крейнес В.М. Эффективность метода экстракорпоральной криоплазмосорбции в восстановлении эндотелийзави-симой вазодилатации//Эфферентная терапия. — 1998. — Т. 4, №3. — С. 27—30.

10. Гаврилов O.K., Фомичев В.И., Лекохмахер С. С. Применение плазмосорбциидля лечения гиперхолестеринемии у больных стенокардией//Кардиология —1991. -Т. 31, №1.-С. 34-36.

11. ГендельЛ.Л., Гуревич К.Я., ДубикайтисА.Ю., Ганапольский Е.И. Инфузион-ная программа для операций экстракорпоральной гемокоррекции//Эфферент-ная терапия. — 1995. — Т. 1, №3. — С. 53-55.

12. Гершко X., Линк Док., Пинсон А. Принципы терапии хелатами железа//Ге-матология и трансфузиология. — 1990. — Т. 35, №3. — С. 13—15.

13. Горбатенкова Е.А., Владимиров Ю.А., Парамонов Н.В., Азизова О.А. Красный свет гелий-неонового лазера реактивирует супероксидисмутазу//Бюлл.эксп. мед. и биол. — 1989. — №3. — С. 302-305.

14. Горелов В.Г., Вахарловский В.Г., Разевиг Н.Д., Воробьев А.И. Успешное лечение больного гепатолентикулярной дегенерацией с терминальной стадией поражения печени//Гематология и трансфузиология. — 1991. — Т 36 №4 —С. 36-37.

15. Горленко А.Г. Подагра. — Киев, Здоровья, 1982. — 71 с.16. Готье СВ., Ерамишанцев А.К., Цирульникова О.М. и др. Ортотопическая

трансплантация печени при болезни Вильсона-Коновалова//Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1995. — Т. 5, №2. — С'. 89—92.

17. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Экстракорпоральная гемокоррекция в клинической медицине/Центр эфферентной терапии. — СПб: Б.И., 1991. — 26 с.

18. Давиденкова Е.Ф., Шафран М.Г. Атеросклероз и процесс перекисногоокисления липидов//Вестн. АМН СССР. - 1989. - №3,- С. 10 -18.

19. Джиордано К. Сорбенты и их клиническое применение: Пер.с англ. Киев,«Выща школа », 1989. — 400 с.

20. Добашина А.Н., Смирнов В.В., Гаврилова А.О. и др. Применение плазма- итромбоцитафереза у больных со стенокардией//Кардиология. — 1986. — Т. 26,№10. - С. 45-49.

21. Досс М.О. Дефицит ферментов в эритроцитах при порфириях челове-ка//Гематология и трансфузиология. — 1992. — Т. 37, №11-12. — С. 10-15.

22. Заруба А.Ю., Куценко А.И., Кухарчук В.В. Влияние изолированной ультрафильтрации на содержание гормонов в плазме крови больных с рефрактерной ктерапии сердечной недостаточностью//Кардиология. — 1989. — Т. 29, №9. —С. 46-49.

23. Захария Е. А., Романишин Я. Я., Заставная Я. А. и др. Диагностика и лечение больных острой перемежающейся порфирией//Врачеб. дело. — 1991. —№12. - С. 83-85.

24. Яванова-Смоленская Я.А., Мжельская Т.Я. Изменения внутренних органовв преневрологической стадии гепатоцеребральной дистрофии//Терапевт.арх. —1990. - Т. 62, №10. - С. 79-84.

25. Мелева А.Я. Основы превентивной терапии заболеваний, обусловленныхатеросклерозом//Практикующий врач. — 1995. — Т. 4, №7. — СЮ—12.

26. Мдельсон Л.Я. Патогенез, клиника и лечение порфирий//Терапевт. арх. —1987. - Т. 59, №6. - С. 143-150.

27. Ядельсон Л.Я., Азиз Г.А., Васильев С.А., Гончарова Я.Б. Эффективностькомплексной терапии нормосангом и плазмаферезом при острой перемежающейпорфирии//Гематология и трансфузиология. — 1992. - Т. 57, №11-12. —С. 15-17.

28. Ядельсон Л.Я., Азиз Г.А., Васильев С.А., Гончарова Н.Б. Результат лечениябольных урокопропорфирией (поздней кожной порфирией) по схеме дела-гил—рибоксин//Тематология и трансфузиология. — 1992. — Т. 57, №11 — 12. —С. 17-20.

29. Каражанова Л.К., Уалиева Т.М. О диагностике и лечении острой перемежающейся порфирии//Клинич. медицина. — 1991. — №9. — С. 82.

30. Карпов Р.С, Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. — Томск: STT, 1998. — 656 с.

31. Кинев КГ. Подагра//Пер.с болг. А.Н.Иванова. — М.: Медицина, 1980. —124 с.

32. Климов А.Я. Аутоиммунная теория атерогенеза и концепция модифицированных липопротеидов//Вестн. АМН СССР. — 1989. — №11. — С. 30-36.

33. Климов А.Я., Никульчева Я.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. —СПб.: Питер Пресс, 1995. - 304 с.

34. Климов А.Н., Яикуличева Я.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. — СПб: Питер Ком, 1999. — 512 с.

35. Коновалов Г.А., Осипов С.Г., Кушенбаева А.Е.и др. Влияние плазмафереза,плазмосорбции и иммуносорбции липопротеидов низкой плотности на состояние гуморального иммунитета у больных наследственной гиперхолестерине-мией//Терапевт. арх. — 1990. — Т. 62. — №1. — С. 39-42.

36. Коновалов Я.В. Гепатоцеребральная дистрофия. — М.: Медгиз, 1960.

37. Костржевска Е., ГрегорА., Таржинска-Носал С. Организация и результатыисследования острых печеночных порфирий в Польше//Гематология и трансфу-зиология. - 1992. - Т. 57, №11-12. - С. 3-4.

38. Кривошеее А.Б. Клинические особенности течения гемохроматоза//Тера-певт. арх. — 1991. — №7. — С. 71-74.

39. Кривошеее А.Б., Слинченко И.И., Кривошеева И.А., Хромое Е.Б. Использование лечебного плазмафереза в комплексной терапии больной с идиопатическимгемохроматозом//Анестезиология и реаниматология. — 1998. — №4. — С. 50-52.

40. Кривошеее Б.И. Нарушения обмена порфиринов при поздней кожной по-рфирии//Вестн. дерматологии и венерологии. — 1989. — №8. — С. 67-71.

41. Крысюк О.Б. Изменения функциональной активности моноцитов и ней-трофилов у больных подагрической нефропатией при иммунокорригирующей иэфферентной терапии: Автореф. дисс... канд. мед. наук. — СПб., 1993. — 23 с.

42. Крякунов КН. Диагностика и лечение подагры//СПб врачебные ведомости. - 1993. - №2. - С. 21-28.

43. Кузнецов Н.П., Панков Б.С, Чубарова А.С. и др. Порфирий. — М.Медицина, 1981. - 192 с.

44. Левина А. А., Андреева А. П., Цибульская М. М. и др. Взаимосвязь междуциркулирующими иммунными комплексами и ферритином сыворотки при гиперсидерозах различной этиологии//Гематология и трансфузиология. — 1991. —Т. 56, №3. - С. 22-25.

45. Лекарь Г.Г., Макарова В.А. Гепатоцеребральная дистрофия. — Л.Медицина, 1984. — 208 с

46. Липоеецкий Б.М., Константинов В. О. Холестерин крови и сердце человека:Клиническая патофизиология и лечение. — СПб: Наука, 1993. — 128 с.

47. Литманович К.Ю., Фрегатова Л.М., Каргин В.Д., Егорова Л.В. Некоторыеитоги применения плазма- и эритроцитафереза у больных тромбооблитерирую-щими заболеваниями артерий конечностей//Вестн. хирургии. — 1989. — №8 —С. 120-124.

48. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения). — М.:Медицина, 1989. — 352 с.

49. Лопухин Ю.М., Арчаков А.И., Владимиров Ю.А., Коган Э.М. Холестериноз.— М: Медицина, 1983. — 352 с.

50. Макарова В.А., Шеховцова Л.Ф. Психометрическое исследование интеллекта у больных гепатоцеребральной дистрофией//Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1989. — №3. — С. 22-26.

51. Макеева Т.Н., Гуревич К.Я., Константинов В. О. и др. Место плазмообменаэкстракорпорально модифицированной аутоплазмой в комплексном лечениибольных ишемической болезнью сердца//Эфферентная терапия. — 1996. — Т. 2,№3. - С. 24-28.

52. Малышев П.П. Сравнение влияния медикаментозной терапии и ее комбинации с аферезом липидов плазмы крови на состояние коронарного русла у больных с высокой гиперхолестеринемией и ИБС: Автореф. дис... канд.мед наук.- М.,1996. -24 с.

53. Мальгина СВ., Заруба А.Ю., Куценко А.И. и др. Применение плазмаферезав комплексном лечении больных нестабильной стенокардией//Терапевт. арх. —1991. - Т. 63, №10. - С. 131-133.

54. Маргулис Е.Я., Савченко В.Г. Результаты пятилетнего применения методакриогепаринопреципитации плазменных белков (селективного плазмафереза) у

больных с иммунокомплексной патологией//Терапевт. арх. — 1989. — Т. 61,№7.- С. 65-69.

55. Мартынов A.M., Шахов Ю.А., Арутюнов Г.П. Лечение атеросклероза: направления исследований и клинические вопросы//Клинич. фармакол. и терапия. - 1997. - Т. 6, №2. - С. 1-4.

56. МатулисА.А., Барейкене И.П., ВеналисА.И. Сорбциоиные методы коррекции гиперурикемии в комплексном лечении подагры//Терапевт. арх. — 1987. —Т.59, №12. -С.17-19.

57. Матулле А.Л., Тарейтене И.П., Вепамме А.И. Комплексное лечение подаг-ры//Терапевт.арх. - 1987.- Т. 59, №12.- С. 17-19.

58. Механизмы влияния облученной ультрафиолетовыми лучами крови наорганизм человека и животных: Сб. науч. тр./Под ред. И.Е. Ганелиной, К.А. Самойловой. — Л.: Наука, 1986,- 264 с.

59. Михайлова И.Г. Применение ликворосорбции для лечения последствийтравм и заболеваний центральной нервной системы/Докл. на 3-ем заседанииСанкт-Петербургского отделения Международной ассоциации специалистов поэфферентным и физико-химическим методам лечения в медицине, Санкт-Петербург, 21 марта 1995 г.//Эфферентная терапия. — 1995. — Т.1, №2. — С. 74-75.

60. Мур М.Р. Диагностика и лечение острых порфирий//Гематология и трансфузиология. - 1992. - Т. 57, №11-12. - С. 33-40.

61. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Лебедева М.В. и др. Уратная нефропатия — от«бессимптомной» гиперурикозурии до хронического гемодиализа//Нефроло-гия. - 1997. - Т.1. №3. - С. 7-10.

62. Нарушения обмена веществ//Внутренние болезни. Книга 8. Пер. сангл./Под ред. Е.Браунвальда, К.Дж.Иссельбахера, Р.Г.Петерсдорфа и др. — М.:Медицина. — 1996. — С. 132-250.

63. Насонова В.А. Диагностика и лечение подагры/Дерапевт.арх. -- 1987. —Т. 59. №4. - С. 3-7.

64. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. — М.: Медицина, 1989. - 591 с.

65. Ненашева Т.М. Суставно-висцеральные поражения при подагре//Казан-ский мед.журнал. - 1992. - №5. - С. 352-355.

66. Никитина Л.А. Физиология и патология обмена мочевой кислоты//Неф-рологический семинар '97. - СПб: ТНА, 1997. - С. 71-82.

67. Орехов АН. Прямое и непрямое воздействие чеснока на атеросклероз//Ангиология и сосудистая хирургия. — 1996. — №4. — С. 126-141.

68. Пастухова Н.К., Жемков В.Ф. Влияние лазерного и светодиодного облучения крови на показатели липидного обмена и гемостаза у больных с различнымиклиническими формами атеросклероза//Эфферентная терапия. — 1998. — Т. 4,№4. - С. 42-46.

69. Петухов Е.Б., Корнеев А.А., Малютина И.Г., Кошкин В.М. Снижение активности перекисного окисления липидов и агрегации тромбоцитов у больных схронической артериальной недостаточностью конечностей при инфузии УФ-об-лученной крови//Вестн. хирургии. — 1989. — №5. — С. 34-37.

70. Полешук В.В. Комплексное лечение гепатоцеребральной дистрофии с использованием аппарата «Вспомогательная печень »: Автореф. дис... канд. мед.наук. - М., 1993. — 27 с.

71. Пучкова Л.В. Биосинтез церулоплазмина у здоровых людей, больных болезнью Вильсона-Коновалова и у экспериментальных животных: Автореф.дис... д-ра биол. наук. — Л., 1991. — 40 с.

72. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. — М: Медицина,1995. - 176 с.

73. Ремезова О.В. Современные данные о патогенезе атеросклероза, его профилактике и лечении. Сообщение 1. Роль липопротеидов и их модификации ватерогенезе//Эфферентная терапия. — 1998. — Т. 4, №3. — С. 3—8.

74. Ремезова О.В. Современные данные о патогенезе атеросклероза, его профилактике и лечении. Сообщение 2. Метаболические и другие нарушения артериальной стенки и печени, способствующие развитию атеросклероза//Эфферен-тная терапия. — 1998. — Т. 4, №4. — С. 15-20.

75. Рыженков В.Е., Прокопьев А.А., Каменева И.Ю. и др. Гиполипидемическаяактивность рацемического 18-метил-Д-гомо-В-нор-9-изоэстрона//Хим.-фар-мац, журн. — 1991. — №8. — С.47-50.

76. Савицкий С.Н., Сура В.В., Чехова ВВ. и др. Нарушение процессов репарации у больных подагрической нефропатией//Терапевт.арх. — 1986. — Т. 58,№8. - С. 33-35.

77. Савченко В.Г., Маргулис ЕЯ. Васильев С.А. и др. Влияние метода экстракорпоральной гепаринопреципитации плазменных белков (селективного плазмафе-реза) на концентрацию иммунных комплексов в крови//Терапевт.арх. — 1985.—Т.57, №7. — С. 102-106.

78. Саенко Е. Л., Скоробогатько О. В., ЯрополовА.И. Взаимосвязь между строением и защитным действием препаратов нормального и патологического церу-лоплазмина при медьиндуцированном лизисе эритроцитов//Биохимия. — 1991.№5. - С, 820-827.

79. Сидоренко Л.Н., Казаков Ю. И. Гемосорбция влечении больных тромбооб-литерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей//Клин, хирургия. — 1984.- №7. — С. 31-34.

80. Синяченко О.В. Подагрическая нефропатия: диагностика, вопросы патогенеза, лечения: Автореф.дис... д.ра мед.наук. — М., 1989. — 32 с.

81. Смирнов А.В. Липидный метаболизм//Лечение хронической почечной недостаточности/Под ред. СИ. Рябова. — СПб: 1997. — С. 368-387.

82. Соколов А.А., Костюченко А.Л., Вельских А.Н., Орешкина И.И. Оптимизация эфферентной терапии при коррекции гиперурикемии при лечении подаг-ры//Нефрол. семинар '99. — СПб: ТНА, 1999, — С. 125-126.

83. Тертое В.В., Качарова А.Г., Саядян Х.С. Холестеринсодержащие циркулирующие иммунные комплексы как компонент сыворотки крови больныхИБС, обусловливающий ее атерогенность//Кардиология. — 1989. — Т.29, №8. —С. 35 -38.

84. Тиле П. (Thiele Р.), Шредер Х.-Е. (Schreder H.-E.) Эпидемиология и патогенез нарушений пуринового обмена//Терапевт.арх. — 1987. — Т.59, №4. —С. 14-18.

85. Тимербаева С.Л. Эффективность длительной патогенетической терапиипри гепато-церебральной дистрофии (Клинико-катамнест. исслед.): Автореф.дис... канд. мед. наук. — М., 1991. — 29 с.

86. Токарев Ю. И., Левина А. А. Конференция по метаболизму железам/Гематология и трансфузиология. — 1989. — Т. 54, №12. — С. 50-53.

87. Топчий И.И. Фосфоинозитиды и эйкозаноиды у больных со стенокардиейи результаты применения лейкоцитафереза//Кардиология. — 1996. — Т. 36,№9. -С. 27-31.

88. Шарандак А. П. Оценка изменений функционального состояния миокардау больных наследственным гемохроматозом под влиянием лечения: Автореф.дис... канд. мед. наук. — М., 1990. — 19 с.

89. Шлепер М., Кодо М., Кучиньская—Зардзевялый А., Члонковская А. Лечениеболезни Вильсона препаратом Цинктерал//Новости фармации и медицины. —1991. -№1.-С .22-26.

90. Шпиленя Л.С, Логинов Ю.Е. Влияние эфферентной терапии на психометрические показатели у больных атеросклерозом с инициальными проявлениямидисциркуляторной энцефалопатии//Применение методов экстракорпоральнойгемокоррекции в клинической практике. — СПб: ВМедА. — 1992. — С. 47—51.

91. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. — СПб: СГМИ, 1993. —С. 135-139.

92. Щербинина СП. Применение плазмафереза и аутологичной плазмы принаследственном гемохроматозе//Мат. науч.-практ. конф. «Лечебный плазмафе-рез». - СПб., 1997. - С. 68-69.

93. Энтеросорбция/Под.ред. Н.А.Белякова. —Л.: ЦСТ. — 1991. — 336 с.94. Adams PS., Speechely М., KerteszA.E. Long—term survival analysis in hereditary

hemochromatosis//Gastroenterology. — 1991. — Vol.101. — P. 368-372.95. Andres G.A., McCluskey R.T. Tubular and interstitial nephritis associated with

antibodies to renal besement membranes.//Kidney Int. — 1975. — Vol.13. —P. 480-491.

96. Boogaerts M.A., Hammerschmidt D.E., Roelant C. et al. Mechanisms of vasculardamage in gout and oxalosis: crystal induced granulocyte-mediated endothelial inju-ry//Thrombos. Haemost. — 1983. — Vol. 50. — P. 576-580.

97. BorbergH., GaezkowskiA., Hombach V. et al. Treatment of familial hypercholesterolemia by means of specific immunoadsorption//J. Clin. Apheresis, 1988. — №4.-P. 59-65.

98. Bosch Т., Schmidt В., Kleophas W. et al. Clinical efficacy and biocompatibility ofthe first LDL-adsorber compatible with human whole blood/XXIl Congress EuropeanSociety for Artificial Organs, Berlin, oktober 19—21//International journal of artificialorgans. - 1995. - Vol.18, №8. - P.417.

99. Carson R. W., Dunnigan E.J., DuBose T.D.Jr. et al. Removal of plasma porphyrinswith high—flux hemodialysis in pophyria cutanea tarda associated with end-stage renaldisease//.).Amer.Soc.Nephr. - 1992. - Vol. 2, №9. - P.1445-1450.

100. Disler P., Day R., Burman N. et al. Treatment of hemodialysis—related porphyria cutanea tarda with plasma exchange//Am.J.Med. — 1980. — Vol. 64. — P. 807-207.

101. Expert Panel on Detection, and Treatment of High Blood Cholesterol inAdults./Summari of the Second Report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on Detection, evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel LI)//J.A.M.A. — 1993. — Vol. 269. —P. 3015-3023.

102. Fuchs C, Windisch M., Wieland H. et al. Selektive continuous extracorporealelimination of low density lipoproteins from plasma by heparin precipitation withoutcations//Plasma Separation and Plasma Fractionation. — Basel: Karger, 1983. —P. 271-280.

103. Gordon B.R., Kelsey S.C., Bilheimer D. etal. Treatment of refractory familial hypercholesterolemia by low-density lipoprotein apheresis using an automated dextransulfate cellulose: Liposorber study group report//Am.J.Cardiology, 1992. — Vol. 70,№15. - P. 1010-1016.

■на

104. Hansen О.Е. Hyperuricaemia, goat and atherosclerosis//Am. Heart J. —1966. - Vol. 72. - P. 570-572.

105. HefterH. etal. Does orthotopic liver transplantation heal Wilson's disease? Clinical follow — up of two liver—transplanted patients//Acta Neurol.Scand. — 1991. —Vol. 84, №3. - P. 192-196.

106. Hemochromatosis: Proc. of First intern. conf./Ed. by L.R.Weintraub etal.//Annals of the New York acad. of sciences, 1988. — Vol. 526. - 370 p.

107. Homma Y, Mikami Y, Tamachi H. et al. Comparison of selektivity of LDL removal by double filtration and dextran-sulfate cellulose column plasmapheresis in hete-rosygous familial hypercholesterolemia//Metabolism. — 1987. — Vol. 36. —P. 419-425.

108. Horak J., Martasek P., Mertl L. et al. Resin hemoperfusion in hepatic porphy-ras//Artif. Organs. — 1985. — Vol.9, №2. - P. 169-172.

109. Jacobelli S., Arteaga A., Bidegain F. Cholesterol Distribution among lipoproteinfractions in patients with gout and normal controls.//!Rheumatol. — 1986. — Vol. 13,№4. — P. 774-777.

110. Jokoyama #., Kida H., Asamato T. etal. Gouty kidney associated with membranous nephropathy: participation of renal tubular epithelial antigen.//Nephron. —1986. — Vol. 44, №4. — P. 361-364.

111. Kasprisin D.O., Strauss R.G., Gilcher R.O. at al. Management of Metabolic andMiscellaneous Disorders//! Clinic. Apheresis. — 1993. — №8. — P. 231-241.

112. Kiechel S.G. et al. Treatment of Wilson's disease: penicillamine or trien [let-ter]//Acta Neurol.Scand. - 1992. - Vol. 85, №2. - P. 154-157.

113. Kiss J.E., Berman D., van Thiel D. Effective copper removal by plasma exchangein fulminant Wilson's disease//Transfusion. — 1992. — Vol.32, №3 ISuppl].

114. Mabuchi H., Michishita I., Takeda M. et al. Anew low density lipoprotein aphe-resus system using two dextran sulfate cellulose columns in an automated column regenerating unit (LDL continuous apheresis)//Atherosclerosis. — 1987. — Vol. 68,P. 19-26.

115. Martasek P., Kordac V., Vacek J. et. al. Recovery from a severe attack of acuteintermittent porphyria during coated-resin hemoperfusion//Intern. J. Artiv. Organs. —1986. - Vol. 9, №2. - P. 117-118.

116. McCarty D.J. Arthritis and allied conditions. — Plyladelphia, London. —1989. - 2045 p.

117. McColl K.E., Simpson K, Laiwah A.Y. et al. Hemodialysis-related porphyriacutanea tarda — treatment failure with charcoal hemoperfusion//Photo-Dermatolo-gy. - 1986. - Vol. 3, №3. - P. 169-173.

118. Miyauchi S., Shiraishi S., Miky Y. Small volume plasmapheresis in the management of porphyria cutanea tarda//Arch.Dermatol. — 1983. — Vol. 119. — P. 752-755.

119. National Cholesterol Education Program: Second Report of the Expert Panel onDetection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel ll)//Circulation. — 1994. — Vol. 89. — P. 1333-1445.

120. Nazer H., Ede R.J., MowatA.R., Williams R. Wilson's disease clinical presentation and use of prognostic index//Gut. - 1986. - Vol.27, №11. - P. 1377-1381.

121. Nichols G.M., Bacon B.R. Hereditary hemochromatosis: pathogenesis and clinical features of a common disease//Am. J. Gastroenterol. — 1989. — Vol. 89. —P. 851-862.

122. Nomura H., Malchesky P.S. The effect of extracorporeal cholesterol removal onthe progression of atherosclerosis//ASAIO-Trans. — 1989. — Vol.35, №3. —P. 346-348.

123. Olbricht C.J., Schulzeck P. LDL—cholesterol apheresis by dextran sulfate cellu-lose absorption. Long—term experience in patients with familial hypercholesterole-mia//A SAIO-Jrans.- 1991. — Vol. 37, №3.- P. 492-493.

124.Pardemann G., Koch В., Lerche D. et al. Comparison of three differentLDL—apheresis methods by hemorheological criteria/XXll Congress European Societyfor Artificial Organs, Berlin, oktober 19-21//International journal of artificial organs.- 1995. - Vol. 18, №8. - P. 418.

125. Pokrovsky S. LDL-Apheresis. State of the Art 1995/XXI1 Congress EuropeanSociety for Artificial Organs, Berlin, oktober 19-21//International journal of artificialorgans. - 1995. - Vol. 18, №8. - P. 419.

126. Rakela J., Kurtz S.B., McCarthy J.T. et al. Fulminant Wilson's disease treatedwith postdilution hemofiltration and orthotopic liver transplantation//Gastroenterolo-gy. - 1986. - Vol. 90, №6. - P. 2004-2007.

127. Richter W.O., Brehm G., Schwandt P. Type V hyperlipoproteinemia and plas-mapheresis//Ann.Intern.Med. — 1987. — Vol. 106. — P. 779.

128. Sakata S., Kamatki T. Dynamics of plasma LP and lipids during double-filtration plasmapheresis//Sci. J. Med., 1987.- Vol. 26, №2. — P. 176-179.

129. Sarles J. et al. Plasma exchange for fulminant Wilson's disease [let-terJ//Eur.J.Pediatr. - 1992. - Vol. 151, №4. - P. 310.

130. Seubert S., Seubert A., Rumpf K.W., Kiffe H. A. Porphyria cutanea tarda-likedistribution pattern of porphyrins in plasma, hemodialysate, hemofiltrate, and urine ofpatients on chronic hemodialysis//!Invest. Dermatology. — 1985. — Vol 85 №2 —P. 107-109.

131. Schiel R., Bambauer R., Muller U.A. Four years' treatment efficacy of patientswith severe hyperlipidemia. Lipid lowering drugs versus LDL-apheresis//Internationaljournal of artificial organs. — 1995. — Vol. 18, №12. — P. 786-793.

132. Schlzeck P., Olbricht С J., Koch KM. Long-term experience with extracorporeal low—density cholesterol removal by dextran sulfat cellulose adsorption//Clin. Investigations. — 1992. — Vol. 70, №2. — P. 99-104.

133. Seidel D., Bosch Th., Haas A. etal. H.E.L.P. Report 1994 (10 years of clinicalexperience). — Munich. — 1994. — 63 p.

134. Sternlieb I. Wilson's disease: transplantation when all else has failed//Hepatolo-gy. — 1988. Vol.8, Suppl.4. — P. 975-976.

135. Stremmel W. Diagnostic characteristics of acute hepatic failure in fulminantWilson's disease//Z.Gastroenterol. — 1992. — Vol. 30, №2. — P. 162.

136. Study Group, European Atherosclerosis Society. Strategies for the prevention ofcoronary heart disease: a policy statement of the European Atherosclerosis Sosie-ty//Eur.Heart J. - 1987. - Vol. 8. - P. 77-88.

137. Thompson G.R. Handbook of Hyperlipidemia. — London: MSD Co 1989 —236 p.

138. Trostensen K, Egeberg K, Romslo I. et al. Variations in serum erythropoietinand transferrin receptor during phlebotomy therapy of hereditary hemochromatosis: acase report//Eur.J.Haematol. — 1991. — Vol. 47, №3. — P. 219-222.

139. Uno H, Ueki Y, Murashima J. et al. Removal of LDL from plasma by adsorption reduces adhesion molecules on mononuclear cells in patients with artrriosclerosisobliterans//Atherosclerosis. — 1995. — Vol.116, №1. — P. 93-102.

140. Vienken J. Biocompatibility: whot role does the haemodialysis membraneplay 7//EDTNA - ERCA Journal. 1995. - Vol. 20, Suppl. - P. 11-33.

141. Walia B.N. et al. Fulminant hepatic failure and acute intravascular haemolysisas presenting manifestations of Wilson's disease in young children//J. Gastroenterol.Hepatol. - 1992. - Vol. 7, №4. - P. 370-373.

142. Wenke K., Thiery J., Arndtz N. et al. Treatment of hypercholesterolemia andprevention of coronary artery disease after heart transplantation by combination oflow-dose simvastatine and HELP-LDL-apheresis//Transplantation Proc, 1992. —Vol. 24, №6. - P. 2674-2676.

143. Yokoyama S., Hayashi R., Satani M., Yamamoto A. Selektive removal of lowdensity lipoprotein by plasmapheresis in familial hypercholesterolaemia//Arteriosclerosis. - 1985. - Vol. 5. - P. 613-622.

Глава 9

ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙГЕМОКОРРЕКЦИИ В ТЕРАПИИ(вместо заключения)

Рассмотренные аспекты использования методов экстракор-поральной гемокоррекции в клинике внутренних болезней неохватывают всей проблемы. Несомненно, имеются еще и другиесферы внимания, которые получили свое освещение в литерату-ре, но не были столь широкими в нашей работе. Так, не прекра-щаются попытки применения этих методов в неотложной кардио-логии, в частности, при лечении ишемической болезни сердца, втом числе в программах лечения острого инфаркта миокарда(ОИМ). Применение иммунокорригирующего плазмафереза присиндроме Дресслера, аутоиммунная природа которого обще-признана, получило достаточно широкое признание. Однако внастоящее время внимание кардиореаниматологов смещается всторону раннего использования эфферентной терапии, еще нафоне кардиогенного шока в связи с ОИМ.

Исходя из представления об особенностях лимфодренажаздорового и поврежденного миокарда, существует гипотеза оразвитии на фоне ОИМ так называемого синдрома лимфатиче-ского «заболачивания», что формирует устойчивый очаг эндо-генной интоксикации и усугубляет течение заболевания в связис накоплением факторов депрессии миокарда. Исходя из этого,предложен метод региональной лимфостимуляции микробнымферментом терридеказой, который вводят в дозе 10 ПЕ ретро-стернально из подмечевидного доступа [1]. Это воздействие до-полняют экстракорпоральной гемокоррекцией с целью быстрогокупирования нарастающей ЭнИ. Выполняют гемосорбцию повено-артериальному контуру (сорбент СКН, объем перфузии1,5—2 ОЦК, скорость — 100—120 мл/мин) с низкопоточной мем-

бранной оксигенацией через стандартный диализатор. Отмече-ны быстрое клиническое улучшение гемодинамического статусаи нормализация ритма сердца, увеличение системного транс-порта кислорода, купирование метаболического ацидоза. Болеечем 2/3 больных уже к концу операции ЭГК удавалось снять синотропной поддержки и вывести из кардиогенного шока в по-следующем.

Еще большие возможности предоставляет эфферентная тера-пия в гематологии. Это может иметь значение при лечении паци-ентов с истинной полицитемией и вторичным эритроиитозом, атакже специфическими цитопатиями с предельным лейкоцито-зом и тромбоцитозом. Хотя цитаферез оказывается факторомострого снижения избыточного содержания клеточного компо-нента крови, он играет вспомогательную роль для сниженияпроявлений синдрома повышенной вязкости крови на фоне хи-миотерапии миелопролиферативных расстройств. При полици-темии это достигается использованием радиоактивного фосфора(32Р), а также таких средств, как бусульфан (Милеран GlaxoWel-lcome), хлорамбуцил (Лейкеран Glaxo Wellcome), препараты гид-роксимочевины [10]. Эффект этих средств достигается более бы-стро, если показатель гематокрита с помощью последовательныхсеансов эритроцитафереза снижается до 0,42-0,45 л/л крови.При вторичном эритроцитозе допустимо и более глубокое сни-жение показателя гематокрита (Ht). Для определения необходи-мого объема удаления эритроцитарной массы используют фор-мулуU.Kaboth etal.[16]:

Терапевтический эффект цитафереза наиболее отчетлив в техслучаях, когда имеются органные дисфункции (неврологическиеили легочные), при уровне лейкоцитов более 100 ■ 109 /л с высо-ким содержанием бластов или при тромбоцитозе, превышаю-щем 100 ■ 1010/л. Как правило, все больные с высоким содержа-нием клеток белой крови с функциональными нарушениями,когда симптомы сосудистого стаза не могут иметь другой приро-ды, должны рассматриваться как кандидаты на проведение ци-тафереза [24]. Для истощения пула циркулирующих бластов ре-комендовано использовать такой седиментирующий эритроци-

ты агент, как гидроксиэтилированный крахмал, что облегчаетвозврат эритроцитов пациенту [22].

У многих пациентов с апластической анемией выявляют инги-биторную активность сыворотки в отношении предшественни-ков эритроцитов, и у некоторых гематологическая патология со-четается с несомненной иммуннопатологией в виде СКВ иликриоглобулинемии [11]. Это может стать показанием для прове-дения экстракорпоральной иммуннокоррекции. Лечение такихпациентов проводят, применяя плазмаферез или лимфоцитаферезв сочетании с медикаментозной иммуносупрессией [5, 8,21, 26]. Од-нако в целом эфферентная терапия не является методом первоговыбора. Ее проводят прежде всего у пациентов, у которых на-стойчивая медикаментозная иммуносупрессия оказалась несо-стоятельной. Оптимально использование высокобъемных плаз-мообменов, иногда многократных. В качестве альтернативногометода может быть предложен иммунокорригирующий плазма-ферез в комбинации с лейкоцитаферезом.

Аутоиммуная гемолитическая анемия-еще одно заболевание,в лечении которого с успехом может быть использована ЭГК.Это заболевание характеризуется присутствием в циркулирую-щей крови аутоантител, которые могут связываться с эритроци-тами, что укорачивает их время жизни. Заболевание наиболеечасто носит идиопатический характер, но в некоторых случаяхможет быть патогенетически связано с инфекцией, лимфопро-лиферативными расстройствами или коллагенозами. Аутоанти-тела, которые вызывают это поражение, могут быть подразделе-ны на антитела, реагирующие при низких температурах (холодо-вые агглютинины), обычно IgM, и те, которые реагируют притемпературе тела (тепловые агглютинины). Последние пред-ставлены обычно IgG. В большинстве случаев у взрослых спон-танных ремиссий анемии не бывает, и данная патология не мо-жет быть разрешена без направленного лечения [23].

Базисная терапия при анемиях с тепловыми антителами-ге-молизинами основана на применении препаратов ГКС, другихиммуносупрессантов. В этой ситуации благоприятное влияниеиногда оказывают препараты IgG и, наконец, спленэктомия.Эти подходы менее эффективны при наличии Холодовых анти-тел. Отсюда необходимость применения альтернативных лечебныхмероприятий [18]. Так как IgM преимущественно накапливаютсяв сосудистом русле и слабо связаны с клетками, их удаление в

ходе плазмафереза весьма эффективно разрешает проявленияболезни.

Благоприятные результаты достигаются проведением интен-сивного плазмообмена (3-4раза в неделю) в объеме 1 — 1,5 ОЦП бо-льного с замещением преимущественно на 5% раствор альбуми-на. У больных с Холодовыми антителами с успехом может бытьиспользован плазмообмен с замещением на экстракорпорально мо-дифицированную аутоплазму (замораживание, размораживание исорбция). При проведении плазмафереза следует обратить вни-мание на профилактику охлаждения крови в экстракорпораль-ном перфузионном контуре. При гемолитических анемиях с теп-ловыми антителами плазмообмены могут применяться в случаяхпредельной выраженности аутоиммунного гемолиза, а такжепри органных дисфункцях, вызванных этой патологией [17].

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) воз-никает при избыточном образовании антител к тромбоцитам.Антитела обычно представлены IgG и направлены против гли-копротеина мембраны тромбоцитов. По сути ИТП является ана-логом аутоиммунной анемии, с которой она может иногда сосу-ществовать (в рамках так называемого синдрома Эванса). Онаможет сопутствовать и другим заболеваниям, которые характе-ризуются высокой активностью В-лимфоцитов, например, приВИЧ-инфекции. Хотя все клинические проявления патологиимогут рассматриваться как геморрагический диатез (кровоизли-яния в кожу и слизистые оболочки), у пациентов с ИТП редковозникают жизнеопасные кровотечения при предельной тром-боцитопении, в отличие от тромбоцитопений в связи с супрес-сией костномозгового кроветворения. Тем не менее у 1—2% та-ких больных возникают кровоизлияния в сетчатую оболочкуглаза или в головной мозг.

Базисная терапия ИТП состоит в последовательном примене-нии иммуносупрессивных мероприятий. В настоящее время ме-тодом первого выбора считают использование высоких доз им-муноглобулинов для внутривенного введения, особенно у детей.У взрослых пациентов наилучший ответ зарегистрирован привведении 1 г иммуноглобулина/кг МТ больного 2 дня подряд[21]. Начальный этап лечения у взрослых больных в нашей стра-не, как правило, состоит в применении ГКС — обычная доза 1 мгпреднизолона или его аналога на 1 кг МТ больного в сутки напротяжении 1—1,5 мес. У тех пациентов, кто не отвечает адекват-

но на ГКС, используют спленэктомию, если позволяет состоя-ние больного. Следующий этап — использование курса плазмо-обменов [9, 27], что может дать длительно устойчивую ремиссию[19].

При проведении плазмообменов у пациентов с ИТП можетвозникать ряд проблем, первая из которых — это обеспечениебезопасности постоянного сосудистого доступа для подключе-ния перфузионного контура. Иногда в премедикацию для вы-полнения вмешательства по постановке центрального венозногокатетера приходится вводить переливание тромбоцитарной мас-сы. Учитывая низкую переносимость плазмообмена за счет ком-бинации растворов ЧСА с кристаллоидами, в трансфузионнуюпрограмму обязательно введение переливания 2—3 доз свежеза-мороженной плазмы. Темп плазмообменов — не менее 3 раз внеделю на протяжении 2 нед (обычно 6 сеансов).

Эти предосторожности в последние годы отодвинули показа-ния к применению иммунокорригирующего плазмообмена навторой план, хотя имеются работы и о сочетании массивногоплазмообмена с внутривенным введением больших доз имму-ноглобулинов [15]. У пациентов с ВИЧ-ассоциированной ИТПиммуносупрессивные мероприятия более опасны, чем у пациен-тов без инфицирования ВИЧ. В качестве метода первого выборав настоящее время считается иммуносорбция на сорбентах с иммо-билизированным стафилококковым протеином А, что позволяетэлиминировать антитела класса IgG и (или) содержащие их им-мунокомплексы. Так, использование колонки «Prosorba» с про-теином А в перфузионном контуре сепаратора крови (объемплазмоперфузии 2 л) с кратностью 2—3 в неделю (до 6 сеансов вкурсе) позволяло получать ремиссию на протяжении более 2 мес[25].

В последние годы появились интересные сообщения об ис-пользовании при лечении больных метода стемафереза, которыйпредставляет собой получение кроветворных стволовых клетокиз периферической крови [4]. После стемафереза и эксфузиистволовых клеток проводится агрессивная лучевая и/или поли-химиотерапия. Заготовленные стволовые клетки используютсядля восстановления подавленного кроветворения. Обнадежива-ющие результаты такой терапии получены при лечении онкоге-матологических заболеваний и ревматоидного артрита.

Представленные данные и наш, пока скромный, опыт при-менения ЭГК гемокоррекции в гематологии позволяют надеять-ся на расширение популярности эфферентных методов в широ-кой клинической практике по мере совершенствования аппарат-ного обеспечения и более широкого внедрения в практикупрогрессивных технологий, таких как иммуносорбция и стема-ферез.

Литература1. Минченко И.Б., Заборов A.M., Оболенский СВ., Семиголовский Н.Ю. Приме

нение терридеказы с целью регионарной детоксикации в комплексе интенсивной терапии острым инфарктом миокарда//Мат. докл. 5—го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. Т 2.- Вестн. интенсивной терапии. М. — 1996. —С. 65.

2. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром: клиническая и иммунологическая характеристика//Клин. медицина. — 1989. — №1. — С. 5—13.

3. Насонов Е.Л., Алакберова З.С., Калашникова Л.А. и др. Антифосфолипидныйсиндром (синдром Huges): 10 лет изучения в России//Клинич. медицина . - 1998. -№2 . -С . 4 -11.

4. Сведенное Е.п., Коапяев А.А., Рахматуллаев А. Получение костного мозгадля клинических целей. — Ташкент: Изд.-полигр. Об-ние им. Ибн Сины, 1993. —111с.

5. Abdou N.I. Plasma exchange in the treatment of aplastic anemia//TherapeuticApheresis and Plasma Perfusion/Ed. By Tindall RSA. — New York: Alan R. Liss Inc,1982. - P. 337-346.

6. Alarcon-Segovia D., Prez-Vazquez M.E., Villa A.R. et al. Preliminary clasificationcriteria for the antiphospholipid syndrome in systemic lupus erythematosus. A prospective analysis of 500 consecutive patients//Medicine (Baltimore). — 1989. — Vol.68,№2. - P. 366-374.

7. Asherson R.A., Khamashta M.A., Ordi-RosJ. et al. The «primary» antiphospholipidsyndrome: major clinical and seroloogocal features//Medicine (Baltimore). — 1989. —Vol.68, №3. - P. 366-374.

8. Berlin G. Lieden G. Long term remission of pure red cell aplasia following plasmaexchanges//Scand. J. Haematol.- 1986. - Vol. 36, №1. - P.121- 122.

9. Branda R.F., Tate D.Y., McCullough J J. et al. Plasma exchange in treatment offulminant idiopatic (autoimmune) thrombocytopenic purpura//Lancet. — 1978. -Vol. 1. - P. 688-691.

10. Conley C.L. Polycytemia vera//JAMA. - 1990. - Vol.263, №25. -P. 2481-2483.

11. Fitchen J.J., Cline M.J., Saxon A. et al. Serum inhibitors of hematopoiesis in a patient with aplastic anemia and systemic lupus erythematosus//Am. J. Med. — 1979. —Vol. 6, №4. - P. 537-542.

12. Huges G.R.V., Charavi A.E., Harris A. E. The anticardiolipin syndrome//.!. Rheum. - 1986. - Vol. 13, №3. - P. 486-489.

13. Huges G.R.V. The antiphospholipid syndrome: ten years on//Lancet. —Vol. 324. - P. 341-344.

14. Hunt D.J., Khamashta M.A. Mamagement of the Huges syndrome//Clin. Exper.Rheum. - 1996. - Vol.14, №1 . - P. 115-117.

15. Jungi N.W., Nydegger U.E. Plasma exchange and intravenous immunoglobulininfusion: antagonistic effects on mononuclear phagocyte functions with potential implication for therapy//Apheresis/Ed. by G. Rock. — New York: Alan R.Liss. — 1990. -P.429-433.

16. Kaboth U., RumpfK. W., Lipp T. etal. Treatment of polycytemia vera by large-volume erytrocytapheresis//Klin. Wochenshrift. — 1990. — Vol. 68, №1. — P. 18-25.

17. Keyserlingk H. von, Meyer-Sabellek W., Arntz R., Haller H. Plasma exchange treatment of autoimmune hemolytic anemia of warm antibody type with renal failure//VoxSang. - 1987. - Vol. 52, N 2. - P. 298-300.

18. KuttiJ., Wadevnik H., Sqfai-Kutti S. etal. Sucessful treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia by plasmapheresis/ZScand. J. Haematol. — 1984. - Vol. 32,№2. -P. 149- 152.

19. Marder V.J., Nusbacher J., Anderson F.W. et al. One-year follow-up of plasmaexchange therapy in 14 patients with idiopatic thrombocytopenic purpura//Transfusi-on. - 1981. - Vol. 21, №3. - P. 291-298.

20. Мартин Т.Д. (Martin T.D.) Вопросы применения вводимого внутривенноиммуноглобулина//Терапевт. арх. — 1996. — Т. 68, №10. — С. 83—88.

21. Messner Н.А., Fauser А.А., Curtis J.E. et al. Control antibodymediated pure redcell aplasia after plasmapheresis//New Engl. J. Med. — 1981. - Vol. 304, №11. —P. 1334- 1338.

22. Moxey-Mims M.M., Luban NLC, Bock G.H. et al. Relief of respiratory disstresswith leukapheresis in a child with chronic myelocytic leukemia//J. Clin. Apheresis. —1988. - Vol. 4, №1. - P. 47-49.

23. Packman C.H., Leddy J.P. Acquired hemolitic anemia//Hemathology/Ed. byWJ.Williams et al. - New York: McGraw-Hill, 1990. - P. 666-680.

24. Radovic M., Bailint В., Milenkovic L. etal. Therapeutic leukapheresis//Transfus.Sci. - 1991. - Vol 12, №2. - P. 193-196.

25. Snyder H. W., Cochran S.K., Bailint J.P. et al. Experience with protein A-immu-noadsorbtion in treatment resistant immune thrombocytopenic purpura//Blood. —1991. - Vol. 79, №12. - P. 2237-2245.

26. Young N.S., Klein H. G., Griffith P. et al. Therapeutic plasma exchange and lymphocytes depletion in aplastic anemia and pure red cell aplasia//Plasmapheresis/Ed byY.Nose, P.S. Malchesky, J.W. Smith. — New York: Raven Press, 1983. — P. 339-347.

27. Zitton R., Bergeret S., Thierry S. et al. lnteret des echanges plasmatiques dans letraitement ds purpuras thrombocytopeniques immuno-allergiques aigus//Nouv. Presse.Med. - 1981. - Vol.10. - P. 683-686.

Documents

Эфферентная терапия