ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

В АЛГОРИТМАХ

ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

Задачи инфузионной терапииЗадачи инфузионной терапии

1. Коррекция водного обмена.

2. Коррекция электролитного обмена.

3. Коррекция анемии.4. Коррекция гипопротеинемии.

5. Парентеральное питание

БЕЛКИ ПЛАЗМЫ КРОВИ ВЗРОСЛОГО

Фракциябелка

Роль % содержание

Альбумины

α глобулины

α глобулины

β глобулины

β глобулины

Υ глобулины

1

2

1

2

Коррекция водного обмена.

ФИЗ.ПОТРЕБНОСТЬ

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕПОТЕРИ

ВОСПОЛНЕНИЕДЕФИЦИТА

++

К о р р е к ц и я в о д н о г о о б м е н а.

Возраст 1-3мес.

4-6мес.

7-9мес.

10-12мес.

1-3года

4-6лет

7-9лет

10-12лет

13-15лет

Физ.потреб-ностьв воде

в мл/кг. в сутки

150 140 130 120 115 100 85 65 60

Схема Нейсона (физ.потребность в жидкости на сутки)

100 мл./кг. – физ. потребность в сутки в 4 года+ 10мл/кг. на каждый год младше 4-х лет- 5 мл/кг. на каждый год старше 4-х лет

К о р р е к ц и я в о д н о г о о б м е н а.

• День жизни

Жидкость в мл/кг веса в сутки у доношенных новорожденных

Диурезв мл./кгв сутки

1 0 50 60 70 80 6,0

2 25 70 80 90 100 7,0

3 40 90 100 100 120 12,5

4 60 100 110 110 140 23,0

5 90 110 120 120 140 36,0

6 110 120 130 130 140 43,0

7 130 130 140 140 140 50,0

Автор схемы

Цибуль-кин

Шаба-лов

Финская Европей-ская

Амери-канская

К о р р е к ц и я в о д н о г о о б м е н а.

День жизни Жидкость в мл/кг веса в сутки

у недоношенных новорожденных

1 80 100 -1202 100 1403 120 1504 130 1505 140 1506 150 1507 150 -200 150

Авторсхемы

Отечественные Американские

Деньжизни

Жидкость в мл/кг веса в сутки у недоношенных новорожденных

m=1500-1999г. m=1250-1499г. m=1000-1249г. m=750-999г.

1 60 - 70 70 - 80 70 - 80 70 - 902 80 90 100 100 - 110

3 110 120 130 1404 110 120 130 140 - 160

5 110 120 130 140 - 160

6 110 120 130 140 - 160

7 110 120 130 140 - 160

Физиологическая потребность в жидкостиУ недоношенных новорожденных

Потребность в жидкости новорожденных и должный диурез

Деньжизни

Доношенный НедоношенныйФизиолог.

нормадиуреза

Желаемый диурезпри указанной водной

нагрузкеМл

кг/сутМл

кг/часМл

кг/минМл

кг/сутМл

кг/часМл

кг/минМл

кг/сут

мл/кг/ч.

Млкг/сут

Млкг/час

1 60,0 2,5 0,04 80,0 3,3 0,05 0 – 6,0

0,2540,0 1,6

2 80,0 3,0 0,05 100,0 4,0 0,06 7,0

0,2950,0 2,0

3 100,0 4,0 0,06 120,0 5,0 0,08 12,5

0,5265,0 2,7

4 110,0 4,5 0,07 130,0 5,5 0,09 23,0

0,9570,0 3,0

5 120,0 5,0 0,08 140,0 6,0 0,1 36,0

1,580,0 3,3

6 130,0 5,5 0,09 150,0 6,3 0,1 42,0

1,7585,0 3,5

7 140,0 6,0 0,10 150,0 6,3 0,1 49,0

2,090,0 3,8

РУКОВОДСТВОПО ФАРМАКОТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИИ

И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИНЕОНАТОЛОГИЯ

А.Д. Царегородцев.В.А.

ТаболинМосква, 2004

При адекватной инфузионной терапии масса тела ребенка

не должна снижаться более, чем на 2,5-3% ежесуточно в первые 3 – 4 суток жизни.

При этом общее снижение массы тела не должно превышать 10% к 3-4 суткам жизни(у недоношенных детей – 12%)

Последующий прирост массы тела не должен быть выше, чем 1,5-2% в сутки.

Этапы ВесСтартоваяскоростьинфузиимл/кг/мин

Коррекция скорости инфузии в зависимости от диуреза

Диурезмл/ кг/ час

Диурез мл/кг

за 8 часов

Скоростьинфузии

мл/кг/мин.

Объем мл/кг

инфузииза 24 ч.

1Этап

0 – 8часовжизни

ИСХОДНЫЙ

100%

Послекоррекции

остройгипо-

волемии

0,04из

расчета60

мл/кг/сут.

2,6 – 3,0 21 – 24 0,06 86

2,5 – 2,0 20 - 16 0,05 72

1,9 -1,5 15 - 12 0,04 58

1,4 – 1,0 11 - 8 0,03 43

0,9 – 0,5 7 - 4 0,02 30

Менее 0,5 3 - 0 0 0

Алгоритм инфузионной терапии в первые 8 часов жизни

Этапы ВесСкоростьинфузии

мл/кг/мин.

Коррекция скорости инфузии в зависимости от диуреза

Диурезмл/кг/час

Диурез мл/кгза 24 часа

Скоростьмл./кг/мин

Объем мл/кгза 24 часа

2этап

9-16часовжизни

АСнижение

более 1,5%от 1 этапа

0,05из расчета

70 мл/кг/сут.

3,0 – 2,6 72 – 62 0,06 86

2,5 – 2,0 60 - 48 0,05 72

1,9 – 1,5 46 – 36 0,04 58

1,4 – 1,0 34 – 24 0,03 43

0.9 – 0,5 22 – 12 0,02 30

Менее 0,5 12 - 0 0 0

ВСнижение

на 1,0-1,2%

от 1 этапа

0,04из расчета

60 мл/кг/сут.

3,0 – 2,6 72 – 62 0,06 86

2,5 – 2,0 60 - 48 0,05 72

1,9 – 1,5 46 – 36 0,04 58

1,4 – 1,0 34 – 24 0,03 43

0.9 – 0,5 22 – 12 0,02 30

Менее 0,5 12 - 0 0 0

СИсходный От 1 этапа

0,03из расчета

40мл/кг/сут.

2,5 – 2,0 60 - 48 0,05 72

1,9 – 1,5 46 – 36 0,04 58

1,4 – 1,0 34 – 24 0,03 43

0.9 – 0,5 22 – 12 0,02 30

Менее 0,5 12 - 0 0 0

DПрибавка

на 0,5-1,0% от 1 этапа

0,02из расчета

30мл/кг/сут.

1,9 – 1,5 46 – 36 0,03 43

1,4 – 1,0 34 – 24 0,02 30

0.9 – 0,5 22 – 12 0,01 15

Менее 0,5 12 - 0 0 0

Алгоритм инфузионной терапии на 9 – 16 часов жизни

Этапы ВесСкоростьинфузии

мл/кг/мин.

Коррекция скорости инфузии в зависимости от диуреза

Диурезмл/кг/час

Диурез мл/кгза 24 часа

Скоростьмл./кг/мин

Объеммл/кг

за 24 часа

2этап9-16

часовжизни

EПрибавка

на 1,1-1,5%от

1этапа

0,01из

расчета15

мл/кг/сут.

1,9 – 1,5 46 – 36 0,02 30

1,4 – 1,0 34 – 24 0,01 15

0.9 – 0,5 22 – 12 0 0

Менее 0,5 12 - 0 0 0

FПрибавка

на 1,6-2% и более

от 1 этапа

01,9 – 1,5 46 – 36 0,01 15

1,4 – 1,0 34 – 24 0,00 0

0.9 – 0,5 22 – 12 0,00 0

Менее 0,5 12 - 0 0,00 0

Алгоритм инфузионной терапии на 9 – 16 часов жизни(продолжение)

Этапы Вес Скоростьинфузии

мл/ кг/мин

Коррекция скорости инфузии в зависимости от диуреза

Диурезмл/кг /час

Диурезмл/кг

за 24 часа

Скоростьмл/кг/ мин

Объем мл /кг

за 24 часа

3Этап

17 – 24Часа

жизни

АСнижение

на1,0%-1,2%

от 2 этапа (А)Всего 2,0-2,4%

0,04

Из расчета60

мл/кг/сут.

2,5-2,0 и > 60-48 и > 0,06 и > 86 и >

1,9 – 1,5 46 - 36 0,04 58

1,4 – 1,0 34 - 24 0,03 43

0,9 – 0,5 22 - 12 0,02 30

Менее 0,5 12 - 0 0 0

В

ИсходныйОт 2 этапа (В)

0,03

Из расчета40

мл/кг/сут.

2,5 - 2,0 60 - 48 0,04 58

1,9 – 1,5 46 - 36 0,03 43

1,4 – 1,0 34 - 24 0,02 30

0,9 – 0,5 22 - 12 0,01 15

Менее 0,5 12 - 0 0 0

CПрибавка

0,5% - 1,0%от 2 этапа (С)Всего: 1 – 2%

0,02Из расчета

30 мл/кг/сут.

1,9 – 1,5 46 - 36 0,02 30

1,4 – 1,0 34 - 24 0,01 15

0,9 – 0,5 22 - 12 0 0

Менее 0,5 12 - 0 0 0

DПрибавка 1,1% - 1,5%

от 2 этапа (D)Всего: 2,2-3,0%

0,01Из расчета

15мл/кг/сут.

1,9 – 1,5 46 - 36 0,01 15

1,4 – 1,0 34 - 24 0 0

0,9 - 0.5 22 - 12 0 0

Менее 0,5 12 - 0 0 0

EПрибавка

1,6 – 2% и >от 2 этапа (Е)Всего: 3,2-4%

0,00От 3,0

доменее 0,5

72 - 0 0 0

Алгоритм инфузионной терапии на 17 – 24 часа жизни

К о р р е к ц и я в о д н о г о о б м е н а.

ПАТАЛОГИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ ЖИДКОСТЕЙ

Гипертермия - на каждый градус t тела выше 37°

Тахипноэ - на каждые 20 дых. движений выше нормы

Неучтенная рвота -

Парез кишечника –

10 мл/кг/сутки

20 мл кг сутки

20 мл/ кг/ сутки

30 -40 мл/ кг/сутки

Потребность в жидкостях у взрослых«Справочник по энтеральному питанию»

Отдел клинического питания компании « Нестле»1999 Nestec Ltd.

Издание на русском языке 2001 г. Москва.

Вариантрасчета

Количество жидкости в мл.

1 1500 мл/ м

21500 мл. на первые 20 кг. массы тела + 20 мл/кг

свыше 20 кг.

3. 30 -35 мл/кг (18 – 65 лет.) 25 мл/кг (старше 65 лет)

4 1мл/ккал.

2

К о р р е к ц и я в о д н о г о о б м е н а.

ПАТАЛОГИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ ЖИДКОСТЕЙ

ЖИДКИЙ СТУЛумеренный - 30 - 40 мл/кг/сутки

сильный - 60 - 90 мл/кг/сутки

профузный - 120 - 140 мл/кг/сутки

При ХОЛЕРЕ патологические потери жидкости

со стулом могут достигать 270 – 300 мл/кг/сутки

Гипертермия - 500 мл.Гипертермия - 500 мл.

Гипервентиляция - 1500 – 2000 мл.Гипервентиляция - 1500 – 2000 мл.

Потоотделение -Потоотделение - 2000 – 3000 мл.2000 – 3000 мл.

Диарея 1 ст. 30 млДиарея 1 ст. 30 мл//кгкг 2 ст. 40 – 60 мл2 ст. 40 – 60 мл//кгкг 3 ст. 70 – 90 мл3 ст. 70 – 90 мл//кг.кг. 4 ст. 100 мл4 ст. 100 мл//кг.кг.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ ЖИДКОСТИ У ВЗРОСЛЫХ

Вариант инфузионной терапии у ребенка и взрослого

Необходимые объемыРебенок 8 мес.

Вес – 8,5 кгВзрослый 35 л.

Вес -65 кг.Физ. потребность

ИТОГО130 мл/кг1105 мл.

40 мл/кг2600 мл

Температура тела ИТОГО

39° 20 мл/кг170 мл.

36,6°0 мл.

РвотаИТОГО

20 мл/кг170 мл.

Нет0 мл.

Понос профузныйИТОГО

140 мл/кг1190 мл

Нет0 мл

Всего объем на 1 сутки

2635 мл 2600 мл.

Коррекция водного обмена• КРИСТАЛЛОИДЫ ПРИ КОРРЕКЦИИ ГИПОВОЛЕМИИ

При переливании 1000 мл. р-ра Рингерачерез 1 час в кровяном русле остается

250 мл.

При переливании 1000 мл физ. р-раОЦК увеличивается на

300 мл

При переливании 100 мл 10% р-ра глюкозычерез 1 час в сосудистом русле остается

10 мл.

Na (м.моль.л.) 162 154 154 154 154 154 154 154 154 154

K (м.моль.л.) 0,4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Мол. масса. 20000 30000 60000 35000 130000 200000 200000 200000 200000 450000

Путь выведен. моча моча моча моча АмилазаМоча

АмилазаМоча

АмилазаМоча

АмилазаМоча

АмилазаМоча

АмилазаМоча

Волем. эффект 60% 100% 120% 140% 100% 100% 145% 100% 100% 100%

Прдолжит. (часы) 1-2 3-4 4-6 3-4 4 3-4 3-4 3-4 4-6 6-8

Коллоидно-онкот.давл.(мм.рт.ст.)

N = 16,7 – 24,2

18 3358 90

36 3668

27 27 18

Дезагр. эритр. - - - + - + + + + -Гемодилюция + + + + + + + + + +Тромб. гемост. Не

влияетНе

влияетСниж. Сниж. Сниж Сниж Сниж Сниж Сниж. Сниж

замет

Втор. гемостаз Невлияет

Невлияет

Сниж. Сниж. Сниж. Сниж. Сниж. Сниж. Сниж. Сниж.замет.

Макс.сут. дозамл/кг

30 200 20 12 50 33 20 33 50 20

Желатиноль 8%

Гелофузин 4%

Полиглю

кин 6%

Реополи. 10%

Волювен 6%

ХАЕС-стер. 6%

ХАЕС-стер.10%

ГЕМО

ХЕС 6%

Инф

укол 6%

СТАБИЗОЛ6%

FRISeNIUs

BRAUn

FRISENIUs

BRAUn

FRISENIUs

SERUMWERk

BERLINCHEMEi

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Высокое КОД – гиперонкотическое повреждение почек

Анафилактические реакции при переливании кровезаменителей

• Декстраны - 1 реакция на 15 трансфузий

• Альбумин – 1 реакция на 1000 трансфузий.

• ГЭК 450. -1 реакция на 1000 трансфузий

• ГЭК 200. -1 реакция на 2000 трансфузий

• Гелофузин – 1 реакция на 14 000 трансфузий

Б.А. Барышев. «Кровезаменители. Компоненты крови» Справочник для врачей. 2005 г.

Коррекция электролитного обмена• Физиологическая потребность в электролитах

Возраст 7 дн.

1-3 м.

4-6 м.

7м.-3г. 4-6 л.

7-9 л.

10-12Л.

13-15Л.

Потребность в КАЛИИ

м.моль/л/кг 2,5 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 1,5 1,0Потребность

в НАТРИИм.моль/л/кг 2,5 2,5 3,0 4,0 3,0 2,0 2,0 1,5

1 мл. 7,5% р-ра KCl содержит 1,0 м.моль калия.Скорость утилизации калия = 0,25 мл/кг/ч. 7,5% р-ра KCl

1мл. 10% р-ра NaCl содержит 1,9 м.моль натрия1мл. 4% NaHCO3 содержит 0,5м.моль натрия1мл. ФИЗ. Р-РА содержит 0,15 м.моль натрия1мл. 10% альбумина содержит 0,18м.моль натрия

ОСМОЛЯРНОСТЬ ПЛАЗМЫОСМОЛЯРНОСТЬ ПЛАЗМЫ

Осмолярность плазмы в мOcм/кг

=

Na (м.моль.л) Х 2 + мочевина (мг%) : 2,8 + глюкоза (мг%) : 18

Коэффициенты пересчета

Мочевина в м.мол.л : 0,166 = мг%Глюкоза в м.моль.л. : 0,055 = мг%

135 Х 2 + 35 : 2,8 + 80 :18 = 270 + 12,5 + 4,4 = 286,9

N = 280 – 290 мОсм/кг

ПРИМЕР РАСЧЕТА

Коррекция электролитного обменаКоррекция электролитного обмена у новорожденныху новорожденных

•Физиологическая потребность в электролитах

День жизниПотребность

I II II IV V VI VII

Калийм.мол/л

0 0 1,0-2,0 2,0 2,0 2,0 2,0

Натрийм.моль/л

2,0 2,0 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

10% CaCl мл/кг/сутки

1,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0

25% MgSO4 мл/кг/сутки

0 0 0 1,0 1,0 1,0 1,2

Вес – 2,5 кг. Возраст 2 сутокПотребность в Na = 5 м.моль

Коррекция обмена натрияСодержание Na в растворах

Физ. р-р 1 мл – 0,15 м.мольКрахмал 1мл – 0,15 м.моль2% Сода 1 мл – 0,5 м.мольАльбумин 10% 1 мл. – 0,18 м.моль

Инфукол 6% - 20 мл = 3,0 м.мольСода 2% - 10 мл = 5,0 м.мольФиз. р-р - 10 мл. = 1,5 м.моль. ИТОГО = 9,5 м.моль

Коррекция электролитного обмена

Физиологическая потребность в электролитах

Возраст 7 дн.

1-3 м.

4-6 м.

7м.-3г. 4-6 л.

7-9 л.

10-12Л.

13-15Л.

Потребн.в Ca

10% CaClмл/кг/сут.

0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,4 0,3 0,3

Потребн.в Mg

25% MgSO4мл/кг/сут.

1,0 1,0 1,0 1,0 0,9 0,9 0,9 0,6

ИНФУЗИЯ ГЛЮКОЗЫИНФУЗИЯ ГЛЮКОЗЫ

СКОРОСТЬ УТИЛИЗАЦИИ ГЛЮКОЗЫСКОРОСТЬ УТИЛИЗАЦИИ ГЛЮКОЗЫБЕЗ ИНСУЛИНАБЕЗ ИНСУЛИНА

При стрессе - При стрессе - 0,250,25 – 0 – 0,,33 г г//кгкг//часчас При стабильном состоянииПри стабильном состоянии:: первые сутки - первые сутки - 0,5 г0,5 г//кгкг//часчас вторые сутки – вторые сутки – 0,7 г0,7 г//кгкг//часчас третьи сутки - третьи сутки - 1,1,00 г г//кгкг//часчас

При скорости утилизации глюкозы 0,5 г/кг/час допустимо введение без инсулина

5% глюкозы – 10 мл/кг/час 10% глюкозы - 5 мл/кг/час 20% глюкозы – 2,5 мл/кг/час 40% глюкозы – 1,25 мл/кг/час

Насколько поднимется общий белок крови

при переливании ребенку 5 лет 200 мл СЗП ?

ОЦК = 2000 млВсего белка 56 г Об. бел = 28 г/л.

+

СЗП 4,5% 200,0 Всего белка 9 г. Об. б = 45 г/л

= ОЦК = 2200 мл Всего белка 65 г Об. бел =

29 г/л.

Насколько поднимется общий белок крови при переливании ребенку 5 лет 200 мл

АЛЬБУМИНА 10% ?

ОЦК = 2000 млВсего белка 56 г Об. бел = 28 г/л.

АЛЬБУМИН 10% 200,0 Всего белка 20 г. Об. б = 100 г/л

ОЦК = 2200 мл Всего белка 76 г Об. бел = 34,5 г/л.

+ =

Возраст 7 дн. 6 мес. 1 год. 3 года. 5 лет. 12 лет. 15 лет

Средний вес 3 кг. 6,5 кг. 10 кг. 14 кг. 20 кг. 40 кг. 50 кг.

Физ. потребность в энергии к.кал./кг 100 100 85 80 80 60 60

Всего к.кал. 300 650 850 1120 1600 2400 3000

Физ. потребность в белке г/кг 2,5 2,5 2,5 2,5 2,0 1,0 1,0

Аминовен инфант 10% Всего в мл. 75,0 165,0 250,0 220,0 300,0 400,0 500,0

или Аминоплазмаль Е 10% Всего в мл. в 7 лет500,0

500,0 600,0

или Вамин 14 Всего в мл. 540,0 560,0 700,0

или Аминостерил КЕ Всего в мл. 1000,0 1200,0

Физ. потребность в глюкозе г/кг 12,0 14,0 14,0 13,5 13,5 10,5 10,5

Глюкоза 20% Всего в мл 180,0 455,0 680,0

Глюкоза 40% Всего в мл. 260,0 340,0 470,0 675,0 1050,0 1310,0

Физ. потребность в жирах г/кг 4,0 4,0 3,0 3,0 3,0 2,0 2,0

Жировая эмульсия 20% Всего в мл. 60,0 130,0 150,0 210,0 300,0 400,0 500,0

Всего килокалорий с жирами и глюкозой 300 650 850 1120 1600 2400 3000

Объем парентерального питания в мл. 315,0 750,0555,0

1080,0640,0 900,0 1275,0 1850,0 2310,0

Физ.потребность в жидкостях всего в мл. 420,0 910,0 1200,0 1600,0 2000,0 2400,0 2500,0

Баланс натрия

Клетка Внеклеточное пространство

Клеточная мембрана

Na⁺

Na⁺

135-145 м.моль.л

10-25 м.моль.л

H2O H2O

15 м.моль.л.

120 м.моль.л.Na

Na

H2O

Характеристика кровезаменителейХарактеристика кровезаменителей

СвойстваСвойства

ВолемическийВолемическийкоэффициенткоэффициент

60%60% 100%100% 120%120% 140%140% 100%100% 400400%%

ПроникновениеПроникновениев интерстицийв интерстиций

дада дада дада дада нетнет ДАДАПовреждениеПовреждение

почечныхпочечныхканальцевканальцев

дада дада дада дада нетнет

МаксимальнаяМаксимальнаядоза в млдоза в мл//кгкг

1010 330-0-5500 10-1510-15 10-1510-15 до до 3300 10-1510-15

Жел

атин

а

Гело

фузин

Поли

глю

кин

Рео-

поли

глю

кин

Крах

мал

6%Ал

ьбум

ин 2

0%

Уменьшение

клубочковой

фильтрации