ʶҺѹÇÔ¨ÑÂáÅлÃÐàÁԹ෤â¹âÅÂÕ·Ò§¡ÒÃá¾·Â� ¡ÃÁ¡ÒÃá¾·Â� ¡ÃзÃǧÊÒ¸ÒóÊØ¢

á¹Ç·Ò§àǪ»¯ÔºÑµÔ¡Òû‡Í§¡Ñ¹´ÙáÅÃÑ¡ÉÒÀÒÇÐá·Ã¡«ŒÍ¹

¨Ò¡âäàºÒËÇÒ¹(µÒ äµ à·ŒÒ)

แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ISBN 978-974-422-577-1

พิมพ์ครั้งที่ 1 มิถุนายน 2553

จำนวนพิมพ์ 2,000 เล่ม

จัดพิมพ์โดย สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์

พิมพ์ที่ บริษัท โอ-วิทย์ (ประเทศไทย) จำกัด

บรรณาธิการ

นางสุรีพร คนละเอียด

คำนำ

แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ISBN 978-974-422-577-1

พิมพ์ครั้งที่ 1 มิถุนายน 2553

จำนวนพิมพ์ 2,000 เล่ม

จัดพิมพ์โดย สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์

พิมพ์ที่ บริษัท โอ-วิทย์ (ประเทศไทย) จำกัด

เบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศ ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อน

ในหลายระบบของร่างกาย หากได้รับการดูแลไม่ถูกต้อง มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน

ทั้งแบบเฉียบพลันและแบบเรื้อรัง อาทิ เบาหวานขึ้นตา โรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ

โรคไตเรื้อรัง และการสูญเสียเท้าจากแผลเบาหวาน ส่งผลกระทบต่อการดำรงชีวิต ภาวะเศรษฐกิจ

ของผู้เป็นเบาหวานและครอบครัว รวมทั้งประเทศชาติด้วย ดังนั้นสิ่งที่สำคัญที่สุดคือการที่ผู้เป็น

เบาหวานได้รับการวินิจฉัย การดูแลรักษาอย่างถูกต้องโดยเร็วและต่อเนื่อง ผู้เป็นเบาหวานและ

ครอบครัวได้รับความรู้ รวมทั้งข้อมูลที่เกี่ยวข้องอย่างเพียงพอ เพื่อให้เกิดการเรียนรู้ และมีการปรับ

เปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เป็นไปตามเป้าหมาย

การรักษา ให้อยู่ในเกณฑ์ที่ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนทั้งในระยะสั้นและระยะยาว

เพื่อพัฒนาคุณภาพในการดูแลโรคเบาหวาน กรมการแพทย์ โดยความร่วมมือของคณะ

ผู้เชี่ยวชาญจากราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย สมาคม

โรคไตแห่งประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยต่างๆ สถาบันราชประชาสมาสัย และ

หน่วยงานต่างๆ ของกระทรวงสาธารณสุข ได้จัดทำแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา

ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า) เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์มีความรู้

ความเข้าใจ และมีทักษะในการตรวจวินิจฉัย วางแผนการรักษา และฟื้นฟูสมรรถภาพ รวมถึง

การส่งต่อไปรับการรักษาที่ถูกต้อง เหมาะสมต่อไป

ขอขอบคุณคณะทำงานทุกท่าน ที่ได้กรุณาเสียสละเวลาในการรวบรวมข้อมูล จัดทำร่าง

ประชุมพิจารณาและทบทวนเนื้อหาแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจาก

โรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า) จนมีความสมบูรณ์เหมาะสมทางด้านวิชาการและความเป็นไปได้ในทาง

ปฏิบัติ และหวังเป็นอย่างยิ่งว่าแนวทางเวชปฏิบัตินี้ จะเป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพการบริการ

ด้านสุขภาพที่เหมาะสม และเกิดประโยชน์สูงสุดต่อประชาชน

(นายเรวัต วิศรุตเวช)

อธิบดีกรมการแพทย์

บรรณาธิการ

นางสุรีพร คนละเอียด

สารบัญ

แนวทางเวชปฏิบัติการคัดกรองและการดูแลรักษา 1 จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน - หลักการและเหตุผล 3

- วัตถุประสงค์ 4

- กลุ่มเป้าหมาย 4

- การจำแนกชนิดและลักษณะสำคัญของโรคเบาหวาน 4

- เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน 5

- ความรู้เรื่องจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานสำหรับแพทย์และทีมงาน 5

- พยาธิกำเนิดของจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน 5

- การจำแนกระดับความรุนแรงของพยาธิสภาพที่จอประสาทตาจากเบาหวาน 5

- ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน 9

- การคัดกรองและการตรวจติดตามจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน 9

- ระดับเป้าหมายการควบคุมปัจจัยเสี่ยง 11

- แนวทางในการรักษา 12

- สรุป 14

- เอกสารอ้างอิง 15

- รายนามคณะทำงานจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน 16

แนวทางการวินิจฉัย การป้องกัน และรักษาโรคไตจากเบาหวาน 17 (Guidelines for Detection, Prevention, and Treatment of Diabetic Nephropathy) - วัตถุประสงค์ทั่วไป 19

- กลุ่มเป้าหมาย 19

- คำนิยาม 19

- เกณฑ์การวินิจฉัย 20

- อุบัติการณ์ 22

- การคัดกรองเพื่อการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน 24

- การส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ 27

- เอกสารอ้างอิง (References) 28

- รายนามคณะทำงานแนวทางการวินิจฉัย การป้องกัน และรักษาโรคไตจากเบาหวาน 30

- ภาคผนวก 31

แนวทางการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 41 - บทนำ 43

- ระบาดวิทยา 44

- วัตถุประสงค์ 44

- กลุ่มเป้าหมาย 44

- แผลที่เท้าจากเบาหวาน 44

- การประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 45

- การจำแนกระดับความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าจากเบาหวาน 46

สารบัญต่อ

สารบัญต่อ - ข้อควรปฏิบัติสำหรับบุคลากรสาธารณสุขเพื่อป้องกันการเกิดแผลที่เท้า 46

ในผู้ป่วยเบาหวาน

- การตรวจและประเมินแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน 46

- หลักการดูแลแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน 47

- การทำแผลเท้าเบาหวาน 47

- วิธีการกำจัดเนื้อตายที่เหมาะสม 48

- การเลือกยาฆ่าเชื้อเฉพาะที่ที่เหมาะสม (appropriate topical therapy) 48

- หลักการเลือกวัสดุปิดแผล (wound dressing) ท่ีเหมาะสม 49

- วัสดุปิดแผลที่มีใช้ทั่วไป 49

- การรักษาแผลที่เท้าจากเบาหวาน 50

- การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาแผลติดเชื้อที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 51

- การป้องกันการเกิดแผลใหม่ “Care After Cure” 52

- ขั้นตอนการดูแลสุขภาพเท้า (Daily Foot Care) 53

- แผนภูมิที่ 1 การประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลในผู้ป่วยเบาหวาน 54

- แผนภูมิที่ 2 การตรวจเท้าผู้ป่วยเบาหวาน 55

- แผนภูมิที่ 3 การรักษาแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน 56

- เอกสารอ้างอิง 57

- ภาคผนวก 59

- รายนามคณะทำงานจัดทำ แนวทางการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 69

- รายนามผู้ร่วมปรับปรุง แนวทางการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 70

แนวทางเวชปฏิบัติการคัดกรองและ การดูแลรักษาจอประสาทตาผิดปกติ

จากเบาหวาน

�แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

แนวทางเวชปฏิบัติการคัดกรองและ

การดูแลรักษาจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน

แนวทางเวชปฏิบัตินี้เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านสุขภาพที่เหมาะสมกับ

ทรัพยากรและเงื่อนไขสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหาสุขภาพของ

คนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อแนะนำต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับ

ของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำนี้ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่าง

ออกไป หรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใช้วิจารณญาณ ซึ่งเป็นที่ยอมรับและอยู่บนพื้นฐาน

หลักวิชาการและจรรยาบรรณ

หลักการและเหตุผล จากข้อมูลสถิติของ WHO(1) ปี พ.ศ. 2543 พบว่าทั่วโลกมีคนเป็นเบาหวาน 171 ล้านคน

และจะเพิ่มขึ้นเป็น 366 ล้านคนในปี พ.ศ. 2573 ประมาณร้อยละ 50 ไม่รู้ว่าตัวเองเป็นเบาหวาน

และเมื่อเป็นเบาหวาน 15 ปี พบว่ามีปัญหาตาบอดร้อยละ 2 มีปัญหามีสายตาเลือนลาง

ร้อยละ 10 แต่ถ้าตรวจจอประสาทตาอย่างละเอียด พบว่ามีจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานได้ถึง

ร้อยละ 32(2)

จากการสำรวจภาวะสุขภาพของคนไทย โดยใช้ระดับน้ำตาลในพลาสมาหลังอดอาหาร

(fasting plasma glucose : FPG) ในปี พ.ศ. 2540(3) พบความชุกของเบาหวานร้อยละ 4.8

ของประชากรที่มีอายุ ตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป และการสำรวจหาปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจในปี

พ.ศ. 2543(4) พบความชุกของเบาหวานเป็นร้อยละ 9.6 ของประชากรที่มีอายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป

ซึ่งเป็นจำนวนประชากรถึง 2.4 ล้านคน ประชากรในเมืองเป็นเบาหวานมากกว่าในชนบท แนวโน้ม

ผู้หญิงเป็นมากกว่าผู้ชาย และความชุกของโรคเพิ่มขึ้นตามอายุที่มากขึ้น

ในการสำรวจการสูญเสียปีสุขภาวะ (Disability Adjusted Life Year: DALY) ของประเทศไทย

พบว่าเบาหวานเป็นสาเหตุสำคัญมีจำนวนปีสุขภาวะคิดเป็น 435,749 DALY(5) โดยเป็นสาเหตุสำคัญ

อันดับ 3 ของการสูญเสีย DALY ในเพศหญิง (ร้อยละ 7) และเป็นอันดับ 5 ของการสูญเสีย DALY

ในเพศชาย (ร้อยละ3)

ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงสูงต่อการสูญเสียสายตา จากการศึกษาของ the Wisconsin

Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) พบว่า ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานชนิด

� แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ที่ 1 ซึ่งเป็นมานานกว่า 15 ปี ร้อยละ 3 จะตาบอด และจะเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 12 ถ้าเป็นโรคนานกว่า 30 ปี ส่วนในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 จะพบตาบอดได้ร้อยละ 7 ถ้าเป็นโรคนาน 20-24 ปี(6) การที่ผู้ป่วยเบาหวานสูญเสียสายตานั้นเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ ทั้งการบดบังขัดขวางทางเดินของแสงที่เข้าสู่ภายในลูกตาเนื่องจากต้อกระจก หรือมีเลือดออกในวุ้นตา (vitreous) หรือจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน (diabetic retinopathy: DR) ซึ่งเรียกกันทั่วไปว่าเบาหวานขึ้นตา หรือจาก เส้นประสาทตาผิดปกติ (optic neuropathy) อย่างใดอย่างหนึ่งหรือร่วมกันก็ได้ โดยที่ DR จะเป็นสาเหตุหลักที่พบมากที่สุดในการทำให้ผู้ป่วยเบาหวานสูญเสียสายตา จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน เป็นเหตุสำคัญอย่างหนึ่งที่ทำให้การเห็นผิดปกติ ผู้ที่เป็นเบาหวานทุกคนมีโอกาสเกิดภาวะดังกล่าวได้ และยิ่งเป็นเบาหวานนานก็ยิ่งมีโอกาสเกิดมากขึ้น โดยทั่วไปจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานจะไม่พบอาการในระยะแรก อาการตามัวจะเกิดขึ้นในภายหลังเมื่อจุดรับภาพ (macula) ได้รับผลกระทบทำให้การเห็นลดลง ดังนั้นสิ่งสำคัญที่สุดที่จะป้องกันจอประสาทตาผิดปกติในผู้ป่วยเบาหวานคือ การตรวจพบและการได้รับการดูแลในระยะแรกของโรค วัตถุประสงค ์ 1. แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ มีความรู้ ความเข้าใจและสามารถคัดกรอง DR 2. เป็นแนวทางในการปฏิบัติสำหรับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่ให้การดูแลผู้ป่วยเบาหวาน 3. แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ทราบแนวทางปฏิบัติในการส่งต่อผู้ป่วย 4. ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจคัดกรองหาภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน 5. ผู้ป่วยเบาหวานที่มี DR ได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมเพื่อลดความเสี่ยงใน การสูญเสียการเห็นจากจอประสาทตาผิดปกติและทำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี กลุ่มเป้าหมาย แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในสถานพยาบาลระดับต่างๆ ที่ดูแลผู้เป็นเบาหวาน การจำแนกชนิดและลักษณะสำคัญของโรคเบาหวาน โรคเบาหวานแบ่งเป็นกลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้(7)

1. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes mellitus) เกิดจากเบต้าเซลล์ในตับอ่อน ถูกทำลาย ทำให้สร้างอินซูลินได้ไม่เพียงพอ 2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus) เกิดจากความผิดปกติของ

การหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนไม่เพียงพอ และมีภาวะดื้ออินซูลิน

�แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

3. โรคเบาหวานชนิดอื่นๆ (other specific types of diabetes mellitus) เป็นโรค

เบาหวานที่สามารถระบุสาเหตุได้แน่นอน ได้แก่ โรคเบาหวานที่เกิดจากหรือสัมพันธ์กับ

3.1 genetic defects in ß-cell function

3.2 genetic defects in insulin action

3.3 diseases of the exocrine pancreas

3.4 drug induced or chemical induced conditions

3.5 miscellaneous

4. โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM) คือเบาหวานที่

เกิดขึ้นหรือเพิ่งได้รับการวินิจฉัยในช่วงตั้งครรภ์

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน การวินิจฉัยโรคเบาหวานอาศัยเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้(8)

1. มีอาการของระดับน้ำตาลสูงในพลาสมา ได้แก่ ปัสสาวะมาก ดื่มน้ำมาก กินอาหารได้

แต่น้ำหนักลด ร่วมกับตรวจพบระดับน้ำตาลในพลาสมาที่เวลาใดเวลาหนึ่งมีค่า ≥ 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

หรือ ≥11.1 มิลลิโมล/ลิตร

2. ระดับน้ำตาลในพลาสมาหลังอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมงมีค่า ≥ 126 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

หรือ ≥7.0 มิลลิโมล/ลิตร โดยตรวจ 2 ครั้ง ต่างวันกัน

3. ทดสอบความทนต่อกลูโคส (oral glucose tolerance test, OGTT) โดยตรวจระดับ

น้ำตาลในพลาสมาที่ 2 ชั่วโมงหลังการดื่มสารละลายที่มีกลูโคส 75 กรัม พบมีค่า ≥ 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

หรือ ≥ 11.1 มิลลิโมล/ลิตร

4. HbA1C

≥ 6.5% ซึ่ง American Diabetes Association (ADA) ได้แนะนำให้

การตรวจนี้เป็นเกณฑ์ที่สามารถใช้วินิจฉัยเบาหวานได้ นอกเหนือจากเกณฑ์ที่กล่าวมาแล้วข้างต้น

การตรวจควรทำในห้องปฏิบัติการที่ได้มาตรฐาน

ความรู้เรื่องจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานสำหรับแพทย์และทีมงาน ผู้ที่ต้องมีความรู้เกี่ยวกับจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน ได้แก่ แพทย์และทีมงานที่

ดูแลผู้ป่วยเบาหวาน รวมทั้งผู้ป่วยเบาหวานและญาติ หรือผู้ที่ดูแลผู้ป่วย ทั้งนี้เพื่อให้เข้าใจถึงเหตุผล

หลักการ และความจำเป็นของการคัดกรองและดูแลรักษาจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน เนื้อหา

และระดับความรู้ในแต่ละกลุ่มต่างกันไป สำหรับแพทย์และทีมงานที่ดูแลผู้ป่วยเบาหวานเนื้อหาที่

ควรรู้เกี่ยวกับ DR คือ พยาธิกำเนิด ปัจจัยเสี่ยง เกณฑ์การวินิจฉัย และลักษณะทางคลินิก ตลอดจน

ข้อมูลสำคัญที่ควรให้ผู้ป่วยและญาติรับรู้

� แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

พยาธิกำเนิดของจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน การเปลี่ยนแปลงที่จอประสาทตา พบมีพยาธิสภาพอยู่ที่หลอดเลือดของจอประสาทตา

โดยมีการอุดตันของหลอดเลือดฝอย และผนังหลอดเลือดฝอยบางแห่งมีการโป่งพอง การเปลี่ยนแปลง

นี้มีกลไกการเกิดได้หลายทาง จากการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีซึ่งสัมพันธ์กับระดับน้ำตาลในพลาสมา

ที่สูงและ glucose metabolism(9,10) โดยพบว่าระดับน้ำตาลในพลาสมาที่สูงขึ้นทำให้เกิดการคั่งของ

สาร sorbital ซึ่งแปลงสภาพมาจากน้ำตาล มีผลต่อการทำลายเซลล์ที่ผนังหลอดเลือดฝอย ภาวะที่

น้ำตาลในพลาสมาสูงทำให้เกิดการกระตุ้น protein kinase C และการหลั่งสาร prostaglandin(11,12)

ทำให้การไหลเวียนของเลือดที่จอประสาทตาเปลี่ยนแปลง ผนังหลอดเลือดมี permeability เพิ่มขึ้น

ทำให้น้ำ ไขมัน และสารประกอบอื่นๆ ในพลาสมาผ่านออกมาได้ และร่างกายมีการหลั่งสารกระตุ้น

ต่างๆ เช่น fibroblast growth factor, vascular endothelial growth factor, platelet-derived

growth factor ซึ่งมีผลกระตุ้นให้เกิดการสร้างหลอดเลือดฝอยใหม่ที่ผิดปกติในจอประสาทตา

การจำแนกระดับความรุนแรงของพยาธิสภาพที่จอประสาทตาจากเบาหวาน(13)

DR เป็นภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกิดขึ้นในผู้ที่เป็นเบาหวานมานาน โดยส่งผลต่อเส้นเลือด

ที่จอประสาทตา โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลอดเลือดเล็กๆ (microangiopathy) ทำให้เกิดการรั่วซึม หรือ

ตีบตันของหลอดเลือดเกิด vitreous hemorrhage, retinal fibrovascular proliferation,

traction retinal detachmaent หรือ maculopathy ซึ่งเป็นผลทำให้ผู้ป่วยสูญเสียความสามารถ

ในการมองเห็นบางส่วน หรือตาบอดได้

1. No retinopathy เป็นระยะที่ยังไม่พบพยาธิสภาพของ DR

2. Mild NPDR (nonproliferative DR) พบการโป่งพองของหลอดเลือดฝอย

(microaneurysm) เกิดจากผนังหลอดเลือดฝอยบางลงและโป่งพอง เห็นเป็นจุดแดงเล็กๆ

ที่จอประสาทตา

3. Moderate NPDR พบพยาธิสภาพมากกว่า mild NPDR แต่น้อยกว่า severe NPDR

4. Severe NPDR พบข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

l Microaneurysm มากกว่า 20 จุด ในแต่ละ quadrant ของ fundus ครบทั้ง 4

quadrant

l Venous beading อย่างน้อย 2 quadrant ของ fundus

l Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA) แม้เพียง 1 quadrant

5. PDR (proliferative DR) พบเส้นเลือดผิดปกติงอกใหม่ (neovascularization) และ

อาจพบเลือดออกบนจอตา (preretinal hemorrhage) หรือ เลือดออกในน้ำวุ้นตา (vitreous

hemorrhage)

�แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ภาพที่ 1 แสดงจอประสาทตาปกติ ภาพที่ 2 แสดงการเปลี่ยนแปลงที่จอประสาทตาใน ผู้ ป่ วย เบาหวานในระยะ เริ่ มแรกที่ พบมี microaneurysm ( )

ภาพที่ 3 แสดงการเปลี่ยนแปลงที่จอประสาทตาใน ผู้ ป่ ว ย เ บ าหว าน ใน ร ะยะ เริ่ ม แร กพบมี microaneurysm ( ), retinal heomrrhage ( ) และ hard exudates ( * )

ภาพที่ 4 แสดง Venous beading

� แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ภาพที่ 5 แสดงการเปลี่ยนแปลงที่จอประสาทตาใน ผู้ป่วยเบาหวาน พบมีเลือดออกกระจายทั่วไป ( ) หลอดเลือดดำขยายโป่งพอง ( ) และมีเส้นใยประสาทตาบวมเห็นเป็น Cotton wool spot ( )

ภาพที่ 6 แสดงการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตา ระยะที่เกิดหลอดเลือดใหม่ที่ผิดปกติบริเวณ optic disc (neovascularization on optic disc: NVD) ( )

ภาพที่ 7 แสดงการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตา ระยะที่ เกิดหลอดเลือดใหม่บริ เวณอื่นๆ (neovascularization elsewhere : NVE)

ภาพที่ 8 แสดงการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตา ระยะที่เกิดหลอดเลือดใหม่ ซึ่งมีเลือดออก ในวุ้นตา ( )

�แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ภาพที่ 9 แสดงการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาในระยะ PDR ซึ่งมีเนื้อเยื่อพังผืดดึงรั้งทำให้จอประสาทตาลอก

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน 1. ระยะเวลาที่เป็นเบาหวานตั้งแต่ 5 ปีขึ้นไป

2. ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี

3. ไตผิดปกติจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) คือ ตรวจพบ microalbuminuria,

macroproteinuria หรือ ไตเสื่อมจากเบาหวาน

4. ความดันโลหิตสูง ที่ไม่ได้หรือได้รับยาลดความดันอยู่

5. ภาวะไขมันผิดปกติในเลือด (dyslipidemia)

6. ระยะเข้าสู่วัยรุ่น (puberty)

7. ภาวะตั้งครรภ์

การคัดกรองและการตรวจติดตามจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน(8)

1. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes mellitus)

1.1 ผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไป ควรได้รับการตรวจตาหรือวิเคราะห์ภาพถ่าย

จอประสาทตาโดยจักษุแพทย์ภายในเวลา 5 ปีหลังได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน การตรวจ

คัดกรองอาจไม่มีความจำเป็นในผู้ป่วยเบาหวานเด็กที่ยังไม่เข้าสู่วัยรุ่น (puberty)

1.2 ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามอย่างสม่ำเสมอทุก 1-2 ปี ในกรณีที่ตรวจตาครั้งแรก

แล้วไม่พบภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานและไม่มีปัจจัยเสี่ยง

1.3 ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามตรวจตาโดยจักษุแพทย์อย่างสม่ำเสมอ ตามดุลยพินิจ

ของจักษุแพทย์ เมื่อตรวจพบว่ามีภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน

10 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus)

2.1 ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ควรได้รับการตรวจตาหรือวิเคราะห์ภาพถ่ายจอประสาทตา

โดยจักษุแพทย์เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน

2.2 ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามอย่างสม่ำเสมอทุก 1-2 ปี ในกรณีที่ตรวจตาครั้งแรก

แล้วไม่พบภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน และไม่มีปัจจัยเสี่ยง

2.3 ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามตรวจตาโดยจักษุแพทย์อย่างสม่ำเสมอตามดุลยพินิจของ

จักษุแพทย์ เมื่อตรวจพบว่ามีภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน

หมายเหตุ

l ในกรณีที่ไม่สามารถแยกได้ว่าเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 ให้ส่งตรวจตาทันที

เมื่อแรกวินิจฉัย

l ภาพถ่ายจอประสาทตาที่มีคุณภาพสูง สามารถตรวจพบเบาหวานเข้าจอประสาทตาได้

อย่างไรก็ตาม ผู้แปรผลภาพควรผ่านการอบรมมาเป็นอย่างดี การถ่ายภาพจอประสาทตาอาจใช้เป็น

วิธีการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตาได้ แต่ไม่สามารถใช้ทดแทนการตรวจตาโดย

จักษุแพทย์ได้

3. ผู้ป่วยเบาหวานที่ตั้งครรภ์ ควรได้รับการตรวจตาโดยจักษุแพทย์ในช่วง 3 เดือนแรก

ของการตั้งครรภ์ (1st trimester) และควรได้รับการติดตามตรวจตาอย่างสม่ำเสมอตลอดการตั้งครรภ์

และภายหลังคลอด 1 ปี ตามดุลยพินิจของจักษุแพทย์

4. ผู้ป่วยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) การตรวจคัดกรองไม่มีความจำเป็น

เนื่องจากภาวะเบาหวานที่เกิดขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ไม่ได้เพิ่มโอกาสเสี่ยงในการเกิดจอประสาทตา

ผิดปกติจากเบาหวาน ยกเว้นในกรณีที่ระดับน้ำตาลในขณะอดอาหาร ≥ 126 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

ซึ่งแสดงว่าผู้ป่วยเป็นเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์แต่ไม่ได้รับการวินิจฉัย ควรส่งจักษุแพทย์เพื่อ

ตรวจตา

5. ผู้ป่วยจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานที่มีการสูญเสียการเห็น ควรได้รับการ

แนะนำ และส่งต่อเพื่อเข้ารับการฟื้นฟูสมรรถภาพการเห็น

11แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ระดับเป้าหมายการควบคุมปัจจัยเสี่ยง(14)

ปัจจัยเสี่ยง ระดับเป้าหมายการควบคุม

Glycemic control

ระดับน้ำตาลในพลาสมาก่อนอาหาร 90-130 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

ระดับน้ำตาลในพลาสมา 1-2 ชั่วโมงหลังอาหาร <180 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

Lipid

Triglyceride <150 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

Cholesterol <200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

LDL-cholesterol <100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

HDL-cholesterol > 40 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

Blood Pressure

Systolic <130 มิลลิเมตรปรอท

Diastolic < 80 มิลลิเมตรปรอท

Abbreviation

Ma : microaneurysm

NPDR : nonproliferative diabetic retinopathy

PDR : proliferative diabetic retinopathy

HEx : hard exudate

CWS : cotton wool spots

VB : venous beading

IRMA : intraretinal microvascular abnormalities

NVE : neovascularization elsewhere

NVD : neovascularization on optic disc

CSME : clinically significant macular edema

12 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

แนวทางในการรักษา12

พิจารณาวิธีการรักษาโดยดูจากระดับความรุนแรงของโรคตามตารางที่ 2 จักษุแพทย์อาจพิจารณาทำ fluorescein angiography เพื่อช่วยในการวินิจฉัย และรักษาได้ตามความเหมาะสม แบ่งการรักษาได้เป็น 1. การรักษาโดยเลเซอร์ (Laser photocoagulation) มีด้วยกัน 3 วิธี คือ 1. panretinal (scatter) photocoagulation สำหรับผู้ป่วยในระยะ PDR เพื่อป้องกันหรือยับยั้งเส้นเลือดผิดปกติที่งอกใหม่บนจอตา (neovascularization on retina surface) หรือเส้นเลือดผิดปกติที่งอกใหม่บนม่านตา (neovascularization on iris; NVI) สำหรับระยะ severe NPDR พิจารณาให้การรักษาในกรณีที่การตรวจติดตามลำบาก หรือการควบคุมเบาหวานไม่ดี หรือมีการคุกคามของเบาหวานที่จอตาอย่างรวดเร็ว 2. focal laser photocoagulation สำหรับรักษา microaneurysm ที่มีการรั่วซึมเฉพาะที่ ตารางที่ 1 Screening guideline

Age of onset of DM Recommended time of first exam Routine minimal FU Less than 30 5 years after onset Yearly 31 and older At time of diagnosis Yearly Prior to pregnancy Prior to conception 3 – 4 months Early in the first trimester ตารางที่ 2 Management Recommendation

Severity of Retinopathy Presence of Follow – up Scatter(Panretinal) Focal Laser CSME (Months) Laser 1. Normal No 12 No No 2. Mild to moderate NPDR No 6-12* No No Yes 2-4 No Usually‡ 3. Severe NPDR No 2-4 uncertain No Yes 2-4 uncertain Usually§

4. PDR No 2-4 Yes No Yes 3-4 Yes Usually§

CSME หมายถึง Clinically significant macular edema ตามการศึกษาวิจัยของ ETDRS * อาจพิจารณาตรวจติดตามให้ถี่กว่านี้ ขึ้นกับการพิจารณาของแพทย์ เช่น เมื่อมีการควบคุมเบาหวานที่ไม่ดี ‡ หากจุดกลางของ macular ไม่บวม หรือบวม แต่ค่าสายตายังดีมาก อาจยังไม่พิจารณาทำเลเซอร์เฉพาะที่ได้ และการทำเลเซอร์ แม้อาจไม่ทำให้การมองเห็นดีขึ้น แต่ก็จะช่วยให้การมองเห็นคงที่ หรือมีโอกาสแย่ลงน้อยกว่า ไม่ทำการรักษา § อาจพิจารณาทำเลเซอร์เฉพาะที่ ก่อนที่จะทำเลเซอร์แบบกระจาย เพื่อลดผลข้างเคียงของการทำเลเซอร์ แบบกระจายที่อาจทำให้เกิด macular edema

1�แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

3. grid photocoagulation สำหรับการรักษาที่มีการรั่วซึมแบบกระจาย (diffuse

capillary leakage)

ในกรณีที่รักษาแล้วไม่ได้ผล แพทย์อาจพิจารณาให้การรักษาด้วยเลเซอร์เพิ่มเติมได้

ตามความเหมาะสม เช่น ในกรณีต่อไปนี้ หรือกรณีอื่นๆ ตามที่แพทย์เห็นสมควร

1. เส้นเลือดผิดปกติงอกใหม่ไม่ฝ่อหายไป (no regression)

2. เส้นเลือดผิดปกติงอกใหม่มีจำนวนมากเพิ่มขึ้น (increase neovascularization)

3. เลือดออกในน้ำวุ้นตาเพิ่มขึ้น (new vitreous hemorrhage)

4. มีเส้นเลือดผิดปกติงอกใหม่เกิดในที่ใหม่ (new area of neovascularzation)

2. การรักษาโดยใช้ความเย็นจี้จอตา (Cryoretinopexy)

พิจารณาใช้ในกรณีที่ตัวกลางไม่ใสพอ เช่น มีกระจกตา เลนส์ตา หรือน้ำวุ้นตาขุ่น ไม่ใส

จากภาวะที่มีเลือดออกในน้ำวุ้นตาที่ไม่สามารถให้การรักษาโดยแสงเลเซอร์ได้

3. การรักษาโดยใช้ยาฉีดเข้าน้ำวุ้นตา (intravitreal injection)

ยาที่ใช้มีสองกลุ่มหลัก ได้แก่ steroid โดยเฉพาะ triamcinolone acetonide และ

กลุ่ม anti-vascular endothelial growth factors มีหลายกรณีของภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตา

ที่อาจพิจารณาใช้ยาเหล่านี้ ได้แก่

1. ภาวะจุดรับภาพบวมจากเบาหวาน (diabetic macular edema, DME) ในบางราย

โดยเฉพาะรายที่ได้รับการรักษาด้วยเลเซอร์แล้วตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป หรือกรณี diffuse type

2. ภาวะที่ไม่สามารถใช้เลเซอร์รักษาได้ เช่น proliferative diabetic retinopathy

(PDR) ที่มีต้อกระจกขุ่นมากและ/หรือมีเลือดออกในวุ้นตา (vitreous hemorrhage, VH) จนบดบัง

การใช้เลเซอร์ หรือภาวะที่ใช้เลเซอร์แล้วไม่เป็นผล อาจใช้ยาฉีดเป็นการรักษาเสริม (adjunctive

therapy) ไปกับการใช้เลเซอร์ เพื่อปิดเส้นเลือดงอกใหม่ (new vessels, NV)

3. ภาวะที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดวุ้นตา (parplana vitrectomy, PPV) และมี

โอกาสเกิดเลือดออกในวุ้นตาระหว่าง หรือภายหลังการผ่าตัดสูง โดยเฉพาะตาที่มีเส้นเลือดงอกใหม่

หรือมีเลือดออกในน้ำวุ้นตาที่ขุ่นมาก โดยอาจฉีดยาให้ก่อนหรือระหว่างทำผ่าตัด

4. การผ่าตัดจอตาและน้ำวุ้นตา (vitreoretinal surgery)

มีข้อบ่งชี้ในการพิจารณาให้การรักษาโดยการผ่าตัดจอตาและน้ำวุ้นตา ดังต่อไปนี้ เป็นต้น

1. non-resorbing vitreous opacities

2. traction retinal detachment or involving the macula

3. combined rhegmatogeneous and traction retinal detachment

4. progressive fibro-proliferative diabetic retinopathy

1� แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ข้อบ่งชี้อื่นๆ ที่อาจพิจารณาทำผ่าตัดที่เคยมีรายงานไว้ ได้แก่ 1. severe progressive fibrovascular proliferation 2. anterior hyaloidal fibrovascular proliferation 3. red blood cell-induced (erythrocytic) glaucoma 4. anterior segment neovascularization with media opacities preventing photocoagulation 5. macular edema associated with contraction of premacular cortical vitreous 6. dense premacular (subhyaloid) hemorrhage 7. cataract and vitreous hemorrhage precluding a view of posterior segment complication ในผู้ป่วยบางราย เบาหวานเข้าจอประสาทตาอาจก่อให้เกิดโรคแทรกซ้อนอื่นๆ โดยเฉพาะต้อหินที่เกิดจากเส้นเลือดงอกใหม่ (neovascular glaucoma, NVG) ซึ่งมีพยากรณ์โรคเกี่ยวกับการฟื้นฟูสภาพการมองเห็นไม่ดี การรักษาต้อหินที่มีความรุนแรงมากแบบนี้ อาจหวังฟื้นฟูการมองเห็น หรือหวังเพียงรักษาบรรเทาอาการปวดทรมานเท่านั้น การรักษา NVG อาจใช้ยาลดความดันตา การใช้เลเซอร์ การผ่าตัดตา หรือการฉีดยาเข้าในวุ้นตา หรือใช้หลายวิธีร่วมกัน ขึ้นกับสภาพจอตา ความรุนแรงของต้อหิน และระดับการมองเห็นของตานั้นๆ สรุป การรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย อาจไม่ได้ขึ้นกับระดับความรุนแรงของ DR หรือความรุนแรงของ macular edema แต่ยังขึ้นอยู่กับองค์ประกอบอื่นๆ เช่น ชนิดของเบาหวานของผู้ป่วย สภาพร่างกายโดยทั่วไปของผู้ป่วย การเข้าถึงการดูแลรักษา ความสามารถในการติดตามรักษา ต้อกระจกที่เป็นมากขึ้น ระดับความรุนแรง และการเปลี่ยนแปลงของตาอีกข้างของผู้ป่วย ดังนั้น ทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยแต่ละรายต้องพิจารณาถึงองค์ประกอบข้างต้น ซึ่งแนวทางการรักษาอาจแตกต่างไปจากที่ระบุไว้ในตารางที่ 2 ได้

1�แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

References

1. WHO Ecobal NCD Info Base (NCD Info Base ), 11 MAY 2004. 2. Nitiyanant W, Chandraprasert S, Puavilai G, Tandhanand S. A survey study on diabetes management in Thailand. J Asean Fed Endocr Soc 2001;19:35-41 3. Report of the second National Health Examination Survey in 1997. Thai Health Research Institute. Ministry of Public Health, Bangkok 2000. 4. Aekplakorn W, Stolk RP, Neal B, Suriyawongpaisal P, Chongsuvivatwong V, Cheepudomwit S, et al. The prevalence and management of diabetes in Thai adults: The International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia. Diabetes Care 2003; 26: 2758-63. 5. Bundhamcharoen K, Teerawataananon Y, Vos T, Begg S. editors. Burden of disease and injuries in Thailand. House of the War Veterans Organization of Thailand Under Royal Patronage of His Majesty the Kings. November 2002: 58. 6. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy, III: Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102:527-32. 7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2009. Diabetes care 2009;32(suppl 1):S13-61. 8. American Diabetes Association. Executive summary: Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes care 2010;33(suppl 1):S4-10. 9. Green DA, Lattimer SA, Sima AA. Sorbital, phosphoinositides, and sodium- potassium-ATPase in the pathogenesis of diabetic complications. N Engl J Med 1987;316:599-606. 9. Brownlee M. Glycation and diabetic complications. Diabetes 1994;43:836-41. 10. Koya D, King GL. Protein kinase C activation and the development of diabetic complications. Diabetes 1998;47:859-66. 11. Aiello LP, Bursell SE, Clermont A, Duh E, Ishii H, Takagi C. Vascular endothelial growth factor-induced retinal permeability is mediated by protein kinase C in vivo and suppressed by an orally effective β-isoform-selective inhibitor. Diabetes 1997;46:1473-80. 12. ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย. Diabetic retinopathy (พยาธิสภาพที่จอตาจาก เบาหวาน). Thai J Ophthalmol 2008;22(2):154-7. 13. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, King GL, Blankenship G, Cavallerano JD, et al. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1); S99-102. 14. LH Ginsburg, LM Aiello: “Diabetic Retinopathy: Classification, Progression, and Management” in Focal Points: Clinical Modules for Ophthalmologists, American

Academy of Ophthalmology, 1993.

1� แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

รายนามคณะทำงานจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน

1. ศาสตราจารย์แพทย์หญิงคุณไธวดี ดุลยจินดา ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย

2. ศาสตราจารย์แพทย์หญิงวรรณี นิธิยานันท์ สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย

3. ศาสตราจารย์นายแพทย์อภิชาติ สิงคาลวณิช คณะแพทย์ศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

4. ศาสตราจารย์นายแพทย์กอบชัย พัววิไล คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

5. รองศาตราจารย์นายแพทย์สมพงษ์ สุวรรณวลัยกร คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

6. นายแพทย์ภารพันธ์ บำรุงสุข คณะแพทย์ศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

7. พันเอก (พิเศษ) แพทย์หญิงยุพิน เบ็ญจสุรัตน์วงศ์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

8. แพทย์หญิงใยวรรณ ธนะมัย โรงพยาบาลเลิดสิน

9. ศาสตราจารย์คลินิกนายแพทย์ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ โรงพยาบาลราชวิถี

10. นายแพทย์ชัยรัตน์ เสาวพฤทธ์ โรงพยาบาลราชวิถี

11. นายแพทย์ไพศาล ร่วมวิบูลย์สุข โรงพยาบาลราชวิถี

12. นายแพทย์ปานเนตร ปางพุฒิพงศ์ โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)

13. นายแพทย์อดิศัย วราดิศัย โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)

14. แพทย์หญิงโสมนัส ถุงสุวรรณ โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)

15. แพทย์หญิงเมทินี ศิริมหาราช โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)

16. แพทย์หญิงสุดาวดี สมบูรณ์ธนกิจ โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)

17. แพทย์หญิงอัจฉรา นิธิอภิญญาสกุล โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

18. นางพยอม อยู่วนิชชานนท์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

19. นางสมจิตร พูนเพชร โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

20. นางสาวรัตติยา ขบวนรัตน์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

21. นายแพทย์สุเพียว อึ๊งวิจารณ์ปัญญา โรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนา จังหวัดกาญจนบุรี

22. แพทย์หญิงวิภาดา ลดาภรณ์วิทยา โรงพยาบาลโพธาราม จังหวัดราชบุรี

23. แพทย์หญิงรัตนา ยอดอานนท์ โรงพยาบาลปากช่องนานา จังหวัดนครราชสีมา

24. นายแพทย์แสงชัย ธีระปกรณ์ โรงพยาบาลลาดหลุมแก้ว

25. นางสุมัธยา สุรวัฒนวิเศษ โรงพยาบาลลาดหลุมแก้ว

26. นายแพทย์สมเกียรติ โพธิสัตย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์

27. นายแพทย์อรรถสิทธิ์ ศรีสุบัติ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์

28. นางสุรีพร คนละเอียด สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์

1�แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

แนวทางการวินิจฉัย การป้องกัน และรักษาโรคไตจากเบาหวาน

(Guidelines for Detection, Prevention, and Treatment of Diabetic Nephropathy)

1�แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

แนวทางการวินิจฉัย การป้องกัน และรักษาโรคไตจากเบาหวาน

(Guidelines for Detection, Prevention, and Treatment of Diabetic Nephropathy)

แนวทางการวินิจฉัย การป้องกัน และการรักษาโรคไตจากเบาหวานนี้ เขียนขึ้นเพื่อเป็นคู่มือ ในการประกอบเวชปฏิบัติสำหรับแพทย์ มิใช่มาตรฐาน หากเป็นเพียงแนวทางที่แพทย์สามารถนำไปใช้เป็นประโยชน์ในการประกอบเวชปฏิบัติ โดยปรับเปลี่ยนให้เข้ากับสถานการณ์แวดล้อมต่างๆ ทั้งในส่วนที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย ความพร้อมของเครื่องมือ อุปกรณ์ และสถานพยาบาลแต่ละแห่ง ตลอดจนปัญหาและระบบบริการสุขภาพ โดยมุ่งเน้นผลในการสร้างเสริมสุขภาพและแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อแนะนำต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้จึงมิใช่กฎข้อบังคับสำหรับการประกอบเวชปฏิบัติของแพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์ สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำนี้ได้ โดยอาศัยวิจารณญาณ ที่ตั้งอยู่บนพื้นฐานของหลักวิชาการและจรรยาบรรณ

วัตถปุระสงคท์ั่วไป 1. เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถคัดกรองโรคไตในผู้ป่วยเบาหวานได้ 2. เพื่อให้แพทย์มีความรู้ ความเข้าใจ ให้การวินิจฉัย และสามารถให้การดูแลรักษาโรคไตจากเบาหวานเบื้องต้นได้ 3. เพื่อให้ทราบแนวทางปฏิบัติในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ กลุ่มเป้าหมาย แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในโรงพยาบาลและสถานพยาบาลทุกระดับ คำนิยาม โรคเบาหวาน เป็นโรคเรื้อรังที่เกิดจากตับอ่อนไม่สามารถสร้างฮอร์โมนอินซูลิน และ/หรือร่างกายไม่ตอบสนองต่ออินซูลินได้ตามปกติ ทำให้มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น และมีความผิดปกติทางเมตาบอลิสมอื่นๆ ตามมา ซึ่งหากไม่สามารถควบคุมความผิดปกติดังกล่าวได้ จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น โรคไต (diabetic nephropathy) โรคจอประสาทตา (diabetic retinopathy) โรคของเส้นประสาท (diabetic neuropathy) โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นต้น

20 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic nephropathy) เป็นภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังในผู้ป่วย เบาหวานที่มีลักษณะประกอบด้วย การตรวจพบต่อไปนี้ 1. มีภาวะโปรตีนชนิดอัลบูมินรั่วออกมาในปัสสาวะ (albuminuria) ซึ่งในระยะแรกมีปริมาณเล็กน้อย (microalbuminuria) และต่อมาปริมาณมากขึ้น (macroalbuminuria หรือ overt proteinuria) โดยไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น 2. มีความดันโลหิตสูง (วินิจฉัยโดยมีความดันโลหิตสูงกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท) 3. การทำงานของไต ในระยะแรกจะปกติ ต่อมาจะเริ่มเสื่อม และเสื่อมมากขึ้นจนเกิดโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายในที่สุด เกณฑ์การวินิจฉัย โรคเบาหวานในผู้ใหญ่ (ยกเว้นหญิงตั้งครรภ์)(1) การวินิจฉัยเมื่อผู้ป่วยมีเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ 1. ระดับกลูโคสในพลาสมาขณะอดอาหารมาอย่างน้อย 8 ชั่วโมงแต่ไม่มากกว่า 16 ชั่วโมง (fasting plasma glucose) มากกว่าหรือเท่ากับ 126 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร อย่างน้อย 2 ครั้ง หรือ 2. ระดับกลูโคสในพลาสมาเมื่อเวลาใดก็ได้ (random plasma glucose) มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ร่วมกับมีอาการของโรคเบาหวาน ได้แก่ ปัสสาวะมาก ดื่มน้ำมาก น้ำหนักตัวลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุ หรือ 3. ระดับกลูโคสในพลาสมาที่ 2 ชั่วโมง หลังการดื่มน้ำตาลกลูโคส 75 กรัม (75 gram oral glucose tolerance test) มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร อย่างน้อย 2 ครั้ง ทั้งนี้หากว่าผู้ป่วยมีระดับน้ำตาลสูงไม่มากกว่า 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร แต่แพทย์ยังสงสัยว่าผู้ป่วยอาจเป็นโรคเบาหวานได้ ควรทำการตรวจซ้ำโดยวิธีใดวิธีหนึ่ง ในวันอื่นอีกครั้ง โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic nephropathy)(2)

เป็นภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังทางไตในผู้ป่วยเบาหวาน และไม่มีสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดภาวะ ดังกล่าว ประกอบด้วยการตรวจพบดังนี้ 1. มีโปรตีนในปัสสาวะปริมาณมากผิดปกติ (ตามรายละเอียดข้างล่าง) 2. มีความดันโลหิตสูง 3. การทำงานของไตลดลงในระยะท้าย โรคไตจากเบาหวานในระยะ Microalbuminuria(2,3)

เป็นระยะเริ่มแรกของโรคไตจากเบาหวานที่ตรวจไม่พบโปรตีนชนิดอัลบูมินในปัสสาวะด้วยแถบสีตรวจปัสสาวะ (dipstick) ทั่วไป แต่จะตรวจพบได้ด้วยแถบสีสำหรับตรวจหาอัลบูมินปริมาณน้อยๆ (microalbuminuria dipstick) หรือวัดปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะได้ 20–200 ไมโครกรัมต่อนาทีหรือ 30–300 มิลลิกรัมต่อวัน หรืออัลบูมินในปัสสาวะ/creatinine ในปัสสาวะ (albumin/creatinine ratio) 30–300 มิลลิกรัมต่อกรัม อย่างน้อย 2 ใน 3 ครั้ง ภายในระยะเวลา 6 เดือน โดยไม่มีสาเหตุอื่น

21แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

โรคไตจากเบาหวานในระยะ Macroalbuminuria/overt proteinuria/overt nephropathy(3,4)

เป็นระยะของโรคไตจากเบาหวานที่ตรวจพบโปรตีนชนิดอัลบูมินในปัสสาวะด้วยแถบสีตรวจปัสสาวะ (dipstick) ได้ตั้งแต่ trace ขึ้นไป หรือวัดปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะได้มากกว่า 200 ไมโครกรัมต่อนาที หรือ 300 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ อัลบูมินในปัสสาวะ/creatinine ในปัสสาวะ (albumin/creatinine ratio) 30–300 มิลลิกรัมต่อกรัม อย่างน้อย 2 ใน 3 ครั้ง ภายในระยะเวลา 6 เดือน โดยไม่มีสาเหตุอื่น ความดันโลหิตสูง (Hypertension)(5,6)

หมายถึง ภาวะที่มีความดันโลหิตตั้งแต่ 130/80 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป อย่างน้อย 2 ใน 3 ครั้ง ภายในระยะเวลา 6 เดือน โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease)(7,8)

หมายถึง ผู้ป่วยที่มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งในสองข้อต่อไปนี้ 1. ผู้ป่วยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดต่อกันเกิน 3 เดือน ทั้งนี้ผู้ป่วยอาจจะมีอัตรากรองของไต (glomerular filtration rate, GFR) ผิดปกติหรือไม่ก็ได้ ภาวะไตผิดปกติหมายถึงมีลักษณะตามข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ 1.1 ตรวจพบความผิดปกติจากการตรวจปัสสาวะอย่างน้อย 2 ครั้งในระยะเวลา 3 เดือน ดังต่อไปนี้ l ผู้ป่วยเบาหวานที่ตรวจพบ microalbuminuria หรือ macroalbuminuria l ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (hematuria) 1.2 ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา 1.3 ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างหรือพยาธิสภาพ 2. ผู้ป่วยที่มี GFR น้อยกว่า 60 มิลลิลิตรต่อนาทีต่อพื้นที่ผิว 1.73 เมตร2 ติดต่อกันเกิน 3 เดือน โดยที่อาจจะตรวจพบหรือไม่พบว่ามีร่องรอยของไตผิดปกติก็ได้ การประเมินค่า estimated GFR (eGFR) ด้วยการตรวจระดับ serum creatinine (SCr) และคำนวณด้วยสูตร Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Equation ดังนี้ eGFR (มิลลิลิตร/นาที/1.73 เมตร2) = 186.3 x SCr (jaffe)-1.154 x อายุ-0.203 x (0.742 สำหรับผู้หญิง) ในกรณีที่ไม่สามารถคำนวณด้วยสูตร MDRD equation ได้ สามารถประเมิน eGFR ได้จาก Crockcoft-Gault equation โดยปรับมาตรฐานด้วยค่าพื้นที่ผิวกาย1 1.73 เมตร2 ดังนี้ CCr (มิลลิลิตร/นาที) = (140-อายุ) x น้ำหนักตัว x (0.85 สำหรับผู้หญิง) 72 x SCr

ค่าพื้นที่ผิวกาย Body surface area (Mosteller formula) = น้ำหนักตัว (กิโลกรัม) X ส่วนสูง (เซนติเมตร)

3,600

22 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End-stage kidney disease) หมายถึง โรคไตเรื้อรังที่มีการทำงานของไตต่ำมาก คือ GFR น้อยกว่า 5 มิลลิลิตรต่อนาทีต่อพื้นที่ผิว 1.73 เมตร2 ผู้ป่วยมักจะมีอาการหรือภาวะแทรกซ้อนของการที่มีของเสียคั่งในร่างกาย และส่วนใหญ่จำเป็นต้องประทังชีวิตด้วยการรักษาทดแทนไต ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) การล้างไตด้วยน้ำยาทางช่องท้อง (continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD) หรือ การปลูกถ่ายไต (kidney transplantation) อุบัติการณ ์ ในประเทศไทยโรคเบาหวานพบประมาณร้อยละ 9.6 ของประชากรผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป(9) เป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศไทย เนื่องจากทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะเฉียบพลัน (acute) และระยะเรื้อรัง (chronic) ที่ก่อให้เกิดอัตราเจ็บป่วยและอัตราเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น โดยผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่กว่าร้อยละ 95 พบเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 พบผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 จำนวนน้อยและมักจะพบในเด็กหรือวัยรุ่น โรคไตจากเบาหวานเป็นภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง พบได้ประมาณร้อยละ 30–50 ของ ผู้ป่วยเบาหวาน จากการสำรวจในประเทศไทยพบว่ามีผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะ microalbuminuria ร้อยละ 18.7–43.5 และพบภาวะ overt nephropathy แล้วร้อยละ 1.6–5.1(10,11,28) นอกจากนี้โรคไตจากเบาหวานเป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย คือ พบประมาณร้อยละ 30.1 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทดแทนไตในประเทศไทย(12) ซึ่งไม่แตกต่างจากประเทศอื่นๆ(2)

การดำเนินโรค และปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคไตจากเบาหวาน(2-4)

ผู้ป่วยเบาหวานไม่ได้เกิดโรคไตจากเบาหวานทุกราย เมื่อติดตามการดำเนินโรคของผู้ป่วยเบาหวานเป็นระยะเวลานาน พบว่าร้อยละ 50 ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 จะสามารถตรวจพบ microalbuminuria ได้ ซึ่งมักจะพบหลังจากวินิจฉัยเบาหวานนาน 5–10 ปี หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม ผู้ป่วยกลุ่มนี้ร้อยละ 80 จะมีอัลบูมินในปัสสาวะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เข้าสู่ระยะ overt nephropathy จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่า ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มี microalbuminuria และได้รับการรักษาที่เหมาะสม ประมาณ 1 ใน 3 จะมีปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เข้าสู่ระยะ overt nephropathy ต่อไป ประมาณ 1 ใน 3 จะมีปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะคงที่อยู่เป็นระยะเวลานาน และอีก 1 ใน 3 จะมีปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะลดลงจนเป็นปกติ ผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะ overt nephropathy จะมีการเสื่อมหน้าที่ของไตลงไปเรื่อยๆ และเข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในที่สุด โดยประมาณว่าร้อยละ 20 ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 จะมีโรคไตจากเบาหวานและเข้าสู่ ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายภายในระยะเวลา 20 ปีหลังจากวินิจฉัย และพบว่าอุบัติการณ์ในปัจจุบัน ต่ำกว่าเมื่อ 50–60 ปีก่อนซึ่งพบผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 มีไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายถึงร้อยละ 40 คงเนื่องมาจากการควบคุมเบาหวานและความดันโลหิตทีด่ีขึ้น

2�แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มีธรรมชาติการดำเนินโรคของโรคไตแตกต่างกัน พบว่ามีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งตรวจพบภาวะ microalbuminuria และ overt nephropathy แล้วตั้งแต่เริ่มวินิจฉัย ซึ่งอาจเนื่องมาจากผู้ป่วยมีโรคเบาหวานมาเป็นระยะเวลานานโดยไม่มีอาการหรือไม่เคยได้รับการตรวจวินิจฉัยมาก่อน หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มี microalbuminuria ร้อยละ 20–40 จะเข้าสู่ระยะ overt nephropathy แต่เมื่อเวลาผ่านไป 20 ปีพบว่ามีผู้ป่วย ประมาณร้อยละ 20 ที่จะเข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ถึงแม้ว่าอัตราการลดลงของหน้าที่ไตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ไม่แตกต่างไปจากผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 แต่ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มีอายุมากกว่าและมีอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองมากกว่า อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตก่อนมีไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย เนื่องจากความชุกของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ในประชากรมากกว่าผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 เกือบ 20 เท่า ทำให้ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยเบาหวานที่มี overt nephropathy และมีไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายมาจากผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 นอกจากผู้ป่วยเบาหวานที่มี microalbuminuria มีความเสี่ยงที่จะเป็น overt nephropathy และเกิดไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแล้ว ผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานทุกระยะเหล่านี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเบาหวานชนิดที่ 2 มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงขึ้นตามความรุนแรงของโรคไต เช่น จากการศึกษา UKPDS(13) ที่ติดตามผู้ป่วยนานเกือบ 20 ปี พบว่าอัตราการการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 เท่ากับร้อยละ 1.4 ต่อปีในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคไต ร้อยละ 3.0 ต่อปีในผู้ป่วยที่มี microalbuminuria, ร้อยละ 4.6 ต่อปีใน ผู้ป่วยที่มี overt nephropathy และร้อยละ 19.2 ต่อปีในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังหรือไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแล้ว ซึ่งสูงกว่าอัตราการเสื่อมหน้าที่ของไตจากระยะต่างๆ ไปสู่ระยะต่อไป (เฉลี่ยร้อยละ 2.0–2.8 ต่อปี) ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคไตจากเบาหวาน ได้แก่(2)

1. ระยะเวลาของการเป็นเบาหวานมานาน 2. มีประวัติครอบครัวของโรคไตจากเบาหวาน หรือไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย หรือความดันโลหิตสูง 3. การควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี 4. การควบคุมระดับความดันโลหิตสูงได้ไม่ดี 5. ภาวะไขมันในเลือดสูง 6. มีโปรตีนชนิดอัลบูมินรั่วออกทางปัสสาวะมากกว่าปกติ 7. การสูบบุหรี่

2� แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

รูปที่ 1. การดำเนินโรคในระยะต่างๆ และปัจจัยที่ส่งเสริมเกิดของโรคไตจากเบาหวาน(2)

หมายเหตุ : normoalbuminuria หมายถึง ภาวะที่มีอัลบูมินในปัสสาวะปริมาณปกติ คือน้อยกว่า

30 มิลลิกรัมต่อวัน

การคัดกรองเพื่อการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน 1. ค้นหาความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไตจากเบาหวาน โดยการสัมภาษณ์และตรวจร่างกาย

ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย และตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคไตจาก

เบาหวาน ในประเด็นต่อไปนี้

l ระยะเวลาของการเป็นเบาหวานมานาน

l มีประวัติครอบครัวของโรคไตเรื้อรัง ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด

l คุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี (ระดับ hemoglobin A1C มากกว่าร้อยละ 7 หรือ fasting

plasma glucose มากกว่า 130 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร)

l คุมระดับความดันโลหิตสูงได้ไม่ดี (ความดันโลหิตตั้งแต่ 130/80 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป)

2�แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

l มีภาวะไขมัน (โคเลสเตอรอล) ในเลือดสูง

l มีประวัติของโรคหลอดเลือดหัวใจและเส้นเลือดสมอง

l มีโรคของจอประสาทตาจากเบาหวาน (diabetic retinopathy)

l สูบบุหรี่

2. ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย ควรได้รับการตรวจวัดระดับความดันโลหิตทุกครั้งที่มาพบแพทย์

3. ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย ควรได้รับการตรวจวัดปัสสาวะด้วยแถบสี (dipstick) เพื่อหา

ภาวะที่มีอัลบูมินรั่วออกมาในปัสสาวะ (macroalbuminuria) และตรวจระดับซีรัมครีอะตินีน

อย่างน้อยเมื่อเริ่มวินิจฉัย และหลังจากนั้นเป็นระยะอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

l หากตรวจพบอัลบูมินในปัสสาวะด้วยแถบสีตั้งแต่ trace ขึ้นไป จำเป็นต้อง

ซักประวัติผู้ป่วยเพิ่มเติมเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีภาวะอื่น นอกจากโรคไตจากเบาหวานที่เป็นสาเหตุของ

อัลบูมินรั่วทางปัสสาวะ เช่น มีไข้ ออกกำลังกายหักโหม การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น และ

ควรนัดผู้ป่วยมาตรวจซ้ำอีก 2 ครั้งภายใน 6 เดือน เพื่อให้แน่ใจว่าเป็นผลบวกจริง

4. เนื่องจากการตรวจหาภาวะ microalbuminuria สามารถทำนายโรคไตจากเบาหวาน

และภาวะแทรกซ้อนทางโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ ในสถานพยาบาลที่ทำได้ และแพทย์ผู้รักษา

เห็นว่าการตรวจหาภาวะ microalbuminuria มีประโยชน์เพิ่มเติมในการดูแลรักษาผู้ป่วย และเพื่อ

ประเมินว่าผู้ป่วยมีอัตราเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไต โรคหัวใจและหลอดเลือดสมองหรือไม่ ควรพิจารณา

ตรวจหาภาวะ microalbuminuria ด้วยแถบสีหรือการวัดปริมาณ ทั้งนี้การตรวจได้ผลบวกจะเป็น

ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อทั้งแพทย์ผู้รักษาและตัวผู้ป่วยเอง โดยแพทย์ผู้รักษาจะใช้ผลการตรวจนี้

เป็นเครื่องมือในการแจ้งกับผู้ป่วยว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคแทรกซ้อนทางไต หัวใจ และ

หลอดเลือดสมองในอนาคต และใช้ผลการตรวจนี้กระตุ้นให้ผู้ป่วยปฏิบัติตัวอย่างเคร่งครัด และแพทย์

ผู้รักษาก็ควรจะมีเป้าหมายในการรักษาตามแนวทางห้าประการที่จะได้กล่าวต่อไป

5. เนื่องจากการตรวจหา microalbuminuria เป็นการตรวจที่ทำได้เฉพาะในโรงพยาบาล

บางแห่ง เช่น โรงพยาบาลของคณะแพทยศาสตร์ และโรงพยาบาลศูนย์ของกระทรวงสาธารณสุข

ดังนั้นแพทย์ผู้รักษาควรจะพิจารณาปัจจัยด้านที่อยู่อาศัย เศรษฐานะ ความเข้าใจในธรรมชาติของโรค

และความร่วมมือในการรักษาของผู้ป่วยอย่างรอบคอบ ก่อนที่จะส่งตรวจ microalbuminuria

ทั้งนี้เพราะการตรวจ microalbuminuria เป็นเพียง monitoring parameter ที่บอกการพยากรณ์

โรคเท่านั้น และผลการตรวจจะเป็นประโยชน์ในรายที่สามารถปรับการรักษาให้ได้ตามเป้าหมายตาม

แนวทางห้าประการต่อไปนี้

2� แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

การป้องกันและการรักษาโรคไตจากเบาหวาน(4-7)

1. ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับดี คือ มี fasting plasma glucose ระหว่าง

90–130 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และระดับ hemoglobin A1C น้อยกว่าร้อยละ 7

2. ควบคุมระดับความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท

กลุ่มของยาลดความดันโลหิตที่สามารถเลือกใช้ตัวใดตัวหนึ่ง หรือใช้ร่วมกัน หากไม่มีข้อห้าม

(ตามหลักฐานการศึกษาต่างๆ ที่สามารถชะลอความเสื่อมของโรคไต หรือสามารถลดภาวะแทรกซ้อน

หรืออัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้) ได้แก่

2.1 Angiotensin-converting enzyme inhibitors(14-16)

2.2 Angiotensin II receptor blockers(17-19)

2.3 Calcium channel blockers(20-24)

2.4 Beta-blockers(25-26)

2.5 Diuretics(27)

2.6 ยาลดความดันโลหิตกลุ่มอื่นๆ

ทั้งนี้แม้นว่าการศึกษาเพื่อประเมินบทบาทของยาลดความดันในการชะลอการเสื่อม

ของไตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สอง จะมีเพียงการศึกษาเฉพาะยาในกลุ่ม angiotensin II receptor

blockers(17-19) ก็ตาม แต่การใช้ยาในกลุ่ม angiotensin II receptor blockers มีข้อจำกัดคือมีราคา

ยาสูงซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งไม่สามารถรับประทานยานี้ได้ กลุ่มผู้เชี่ยวชาญผู้เขียนแนวทางนี้

จึงมีความเห็นร่วมกันว่า เพื่อให้เหมาะสมกับสภาพเศรษฐกิจของประเทศไทยในปัจจุบัน ยากลุ่ม

angiotensin-converting enzyme inhibitors(14-16) ก็น่าจะเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับป้องกันการเกิด

โรคไตและชะลอการเสื่อมของไตในผู้ป่วยไทยที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (ดูภาคผนวก)

3. ผู้ป่วยเบาหวานที่มีอัลบูมินในปัสสาวะจาก dipstick และ/หรือ มีภาวะ micro-

albuminuria ที่มีความดันโลหิตสูงต้องได้รับการรักษา ควบคุมระดับความดันโลหิตให้ต่ำกว่า

130/80 มิลลิเมตรปรอท ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความดันโลหิตไม่สูงแต่มี dipstick และ/หรือ

microalbuminuria ควรพิจารณาให้ยากลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitors หรือ

angiotensin II receptor blockers เพื่อช่วยชะลอการเสื่อมของไต

4. ควรให้รับคำแนะนำและการรักษาปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ อย่างเหมาะสม ได้แก่ การควบคุม

ระดับไขมันในเลือด การควบคุมน้ำหนัก การออกกำลังกายสม่ำเสมอ และงดสูบบุหรี่

5. ผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับซีรัมครีอะตินีนตั้งแต่ 1.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรขึ้นไป ควรได้รับ

การดูแลรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เช่น จำกัดปริมาณโปรตีนในอาหารให้เหมาะสม(8)

2�แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

การส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ แพทย์โรงพยาบาลชุมชนควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและ

ตติยภูมิเมื่อ

1. ไม่มั่นใจหรือมีข้อจำกัดในการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยจะเป็นโรคไตจากเบาหวานหรือไม่

ลักษณะทางคลินิกที่บ่งว่าผู้ป่วยเบาหวานอาจมีโรคไตชนิดอื่น ได้แก่(2)

l เป็นเบาหวานมาไม่นาน เช่น เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 น้อยกว่า 5 ปี หรือ พบว่าเป็น

เบาหวานชนิดที่ 2 โดยไม่ทราบระยะเวลาที่เริ่มเป็นอย่างชัดเจน

l พบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะ

dysmorphic หรือมี red blood cell casts ร่วมด้วย

l มีปริมาณโปรตีนมากกว่า 5 กรัมต่อวัน ในระยะเวลาอันสั้น หรือตรวจไม่พบอัลบูมิน

ในปัสสาวะมาก่อน

l การทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว

l การทำงานของไตลดลงโดยที่ตรวจไม่พบอัลบูมินในปัสสาวะ

2. จำเป็นต้องใช้ยาในการรักษา และโรงพยาบาลไม่มียา

3. ช่วยเหลือตามแนวทางเบื้องต้นแล้วไม่สามารถคุมเบาหวาน ความดันโลหิต หรือการ

ทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว

4. ผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรัง ควรพิจารณาปรึกษาอายุรแพทย์หรืออายุรแพทย์โรคไต

เพื่อวางแผนการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

2� แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

เอกสารอ้างอิง (References) 1. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus (Position statement). Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S5-10. 2. International Diabetes Federation and International Society of Nephrology. Diabetes and Kidney Disease: Time to Act (2003). 3. Mogensen CE. Microalbuminuria and hypertension with focus on type 1 and type 2 diabetes. J Intern Med 2003; 254: 45-66. 4. American Diabetes Association: Diabetic nephropathy (Position statement). Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S79-83. 5. National High Blood Pressure Education Program. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (The JNC 7 Report). JAMA 2003; 289: 2560-72. 6. American Diabetes Association: Hypertension management in adults with diabetes (Position statement). Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S65-67. 7. Levey AS, Coresh J, Balk E, et al. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification (Clinical Guideline). Ann Intern Med 2003; 139: 137-47. 8. เกรียง ตั้งสง่า, วสันต์ สุเมธกุล. คำแนะนำในการค้นหาและแนวทางการรักษาโรคไตเรื้อรัง. แพทยสภาสาร 2547; 33: 30-36. 9. Aekplakorn W, Stolk RP, Neal B, for the InterASIA Collaborative Group. The prevalence and management of diabetes in Thai adults (The International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia). Diabetes Care 2003; 26: 2758-63. 10. Suwanwalaikorn S, et al. Vascular complications in type 2 diabetics in Thailand. A preliminary report from a multicenter research study group. 11. Suwanwalaikorn S, et al. High prevalence of microalbuminuria in Thai type 2 diabetes patients: Results form DEMAND Campaign (A collaborative multicenter DEMAND Study). Annual Meeting of the Royal College of Physicians of Thailand 2004 (Abstracts). 12. อนุตตร จิตตินันท์ (โครงการลงทะเบียนการรักษาทดแทนไตในประเทศไทย สมาคมโรคไตแห่ง ประเทศไทย). การลงทะเบียนการรักษาทดแทนไตในประเทศไทย (Thailand Renal Replacement Therapy Registry, TRT Registry): รายงานปี 2540 – 2543. วารสารสมาคม โรคไตแห่งประเทศไทย 2545; 8: 167-79. 13. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR, on behalf of the UKPDS GROUP. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003; 63: 225-32.

2�แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

14. Lewis EJ, Hunsicker, LG, Bain RP, Rohde RE. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993; 329: 1456-1462. 15. The ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Should all patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria receive angiotensin- converting enzyme inhibitors? A metaanalysis of individual patient data. Ann Intern Med 2001; 134: 370–79. 16. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253-259. 17. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 870–78. 18. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin–receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851–60. 19. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861-69. 20. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin on patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998; 351: 1755-62. 21. Bakris GL, Weir RM, Shanifar S, et al for the RENAAL Study Group. Effects of blood pressure levels on progression of diabetic nephropathy. Arch Intern Med 2003; 163: 1555-65. 22. Bakris GL. Effects of diltiazem or lisinopril on massive proteinuria associated with diabetes mellitus. Ann Intern Med 1990; 112: 707-8. 23. Bakris GL, Mangrum A, Copley JB, Vicknair N, Sadler R. Effect of calcium channel or beta-blockade on the progression of diabetic nephropathy in African Americans. Hypertension 1997; 29: 744-50. 24. Bakris GL, Copley JB, Vicknair N, Sadler R, Leurgrans S. Calcium channel blockers versus other antihypertensive therapies on progression of NIDDM associated nephropathy. Kidney Int 1996; 50: 1641–50. 25. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13. 26. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing the risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998; 317: 713-20. 27. Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P. The treatment of hypertension in adult patients with diabetes (Technical review). Diabetes Care 2002; 25: 134-47. 28. Thai Multicenter Research Group on Diabetes Mellitus: Vascular complications in noninsulin dependent diabetes in Thailand. Diabetes Res Clin Pract 1994; 25: 61-9.

�0 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

รายชื่อคณะทำงานร่างแนวทางการวินิจฉัย การป้องกัน และรักษาโรคไตจากเบาหวาน 1. ศ.นพ.เกรียง ตั้งสง่า ประธาน 2. ศ.พญ.สุมาลี นิมมานนิตย์ 3. ศ.พญ.วรรณี นิธิยานันท์ 4. ศ.นพ.วสันต์ สุเมธกุล 5. ศ.นพ.บุญส่ง องค์พิพัฒน์กุล 6. ผศ.นพ.พงศ์อมร บุนนาค 7. นพ.วุฒิเดช โอภาศเจริญสุข เลขานุการ คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพฯ (สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย) 1. ศ.นพ.วสันต์ สุเมธกุล ประธาน 2. ผศ.นพ.ยิ่งยศ อวิหิงสานนท์ อนุกรรมการ 3. รศ.นพ.เกรียงศักดิ์ วารีแสงทิพย์ อนุกรรมการ 4. พ.ท.ประเจษฎ์ เรืองกาญจนเศรษฐ์ อนุกรรมการ 5. น.อ.กลศร ภัคโชตานนท์ อนุกรรมการ 6. นพ.บุญธรรม จิระจันทร์ อนุกรรมการ 7. นพ.สุรสีห์ พร้อมมูล อนุกรรมการ 8. นพ.ดิเรก บรรณจักร์ อนุกรรมการ 9. ผศ.พญ.สิริภา ช้างศิริกุลชัย อนุกรรมการ 10. ศ.พญ.อัจฉรา สัมบุณณานนท์ อนุกรรมการ 11. พญ.อติพร อิงค์สาธิต อนุกรรมการและเลขานุการ คณะอนุกรรมการวิชาการ (สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย) 1. ศ.นพ.บุญส่ง องค์พิพัฒนกุล โรงพยาบาลรามาธิบดี 2. ผศ.นพ.พงศ์อมร บุนนาค โรงพยาบาลรามาธิบดี 3. พ.ท.สมชาย พัฒนอางกุล โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า 4. นพ.วราภณ วงศ์ถาวราวัฒน์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ 5. นพ.ณัฐเชษฐ์ เปล่งวิทยา โรงพยาบาลศิริราช คณะอนุกรรมการวิชาการ (กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข) 1. นพ.สมเกียรติ โพธิสัตย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 2. นพ.อรรถสิทธิ์ ศรีสุบัติ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 3. นพ.อุดม ไกรฤทธิชัย โรงพยาบาลราชวิถ ี

�1แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ภาคผนวก

��แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

การป้องกันโรคแทรกทางไตสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่สอง

1. ธรรมชาติของการเกิดโรคไตจากเบาหวานชนิดที่สอง (เบาหวานที่ไม่พึ่งอินซูลิน) ในช่วงแรกของการเกิดโรคเบาหวานที่พบว่ามีภาวะน้ำตาลกลูโคสในเลือดสูง จะตรวจพบอัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate) สูงขึ้นมากกว่าปกติและจะลดลงสู่ปกติเมื่อสามารถควบคุมระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดได้ เมื่อโรคเบาหวานดำเนินไป ประมาณ 5 - 10 ปีขึ้นไปอาจทำให้เกิดพยาธิสภาพที่ไตได้ สิ่งบอกทางคลินิกอันแรกของการเกิดพยาธิสภาพที่ไตจากเบาหวานคือปริมาณโปรตีนชนิดอัลบูมินในปัสสาวะมีจำนวนเพิ่มมากขึ้น อย่างไรก็ตามในระยะแรกปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะยังมีไม่มากพอที่จะตรวจพบได้โดยวิธีการจุ่มแผ่นทดสอบ (dipstick) ชนิดธรรมดาที่มีใช้กันอยู่ทั่วไป แต่จะมีปริมาณอัลบูมินในปริมาณต่ำๆ ในเกณฑ์ 30 - 300 มิลลิกรัม/วัน ที่เรียกว่ามีภาวะ microalbuminuria เรียกผู้ป่วยเบาหวานระยะนี้ว่า incipient nephropathy แต่เมื่อเวลา ผ่านไปปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะจะค่อยๆ เพิ่มมากขึ้นอย่างช้าๆ จนมากพอที่จะตรวจพบโดยวิธีการจุ่มแผ่นทดสอบชนิดธรรมดาได้ (มากกว่า 300 มิลลิกรัม/วัน) ระยะนี้เรียกว่า overt nephropathy (clinical albuminuria หรือ macroproteinuria) ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการบวม ความดันโลหิตสูง หลังจากนั้นหน้าที่การกรองของไตจะค่อยๆ ลดลง จนในที่สุดผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (end stage renal disease) ทั้งนี้อัตราความเร็วในการดำเนินโรคจะแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละคน แม้ว่าการเกิดพยาธิสภาพที่ไตจะขึ้นอยู่กับระยะเวลาของการดำเนินโรคเบาหวาน แต่พบว่าผู้ป่วย เบาหวานชนิดที่สองจำนวนร้อยละ 10 - 30 จะตรวจพบ microalbuminuria ได้ตั้งแต่แรกที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานหรือเพียงไม่นานหลังจากนั้น อาจเป็นเพราะผู้ป่วยมีภาวะเบาหวานเกิดขึ้นมาก่อนการวินิจฉัยเป็นระยะเวลาหลายปีแล้ว แต่ผู้ป่วยไม่ทราบ พบอัตราการเกิดโรคไตต่อปีสูงสุดในช่วง 10 - 20 ปีหลังจากเริ่มเป็นเบาหวาน ที่ 20 ปีหลังจากการวินิจฉัยโรคเบาหวานพบอัตราการเกิดโรคไตรวมทั้งหมดประมาณร้อยละ 25 ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สอง ประมาณร้อยละ 20 - 40 ของผู้ป่วย incipient nephropathy ถ้าไม่ได้รับการรักษาจะมีการดำเนินโรคไปสู่ overt nephropathy ภายในระยะเวลา 10 - 15 ปี และเข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายภายในอีก 5 - 10 ปีต่อมา อัตราการลดลงของหน้าที่การกรองของไต จะแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละคน (ลดลงประมาณ 5 - 10 มิลลิลิตร/นาที/ปี) การตรวจหาภาวะ microalbuminuria ในปัสสาวะได้ตั้งแต่ระยะแรกของการเกิดโรคไตจากเบาหวาน จึงอาจมีความสำคัญในเชิงการป้องกันการดำเนินโรคไปสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย 2. ความสำคัญของการเกิด microalbuminuria ภาวะ microalbuminuria หมายถึง ภาวะที่มีโปรตีนชนิดอัลบูมินเพิ่มขึ้นในปัสสาวะ

ซึ่งไม่สามารถตรวจได้จากการตรวจด้วย dipstick ทั่วไป ค่าปกติของ albumin excretion rate

�� แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

(AER) ทางปัสสาวะน้อยกว่า 20 มิลลิกรัม/วัน (15 ไมโครกรัม/นาที) ดังนั้น คำจำกัดความของภาวะ

microalbuminuria คือ การมีอัลบูมินในปัสสาวะ 30 - 300 มิลลิกรัม/วัน (20 - 200 ไมโครกรัม/นาที)

กลไกการเกิด albuminuria โดยปกติ glomerular capillary wall (ซึ่งเป็น anionic macromolecules) จะมีกลไกใน

การยับยั้งการรั่วของอัลบูมินออกทางปัสสาวะ โดยใช้คุณสมบัติของขนาดและประจุเพื่อกีดขวางไม่ให้

อัลบูมินเล็ดลอดออกไปได้ แต่จากการศึกษาในผู้ป่วยเบาหวานที่มี microalbuminuria พบว่ามีการ

เพิ่มจำนวนของรูขนาดใหญ่ (large pores) ทำให้การกีดขวางโดยขนาดลดลง นอกจากนี้ยังมีการลดลง

ของสาร heparan sulfate ซึ่งเป็นประจุลบ ที่สำคัญในการกีดขวางโดยใช้ประจุทำให้เกิดการผลัก

สารประจุลบด้วยกันอย่างเช่น อัลบูมิน ไม่ให้เล็ดลอดออกไปได้ ซึ่งความผิดปกติเหล่านี้จะรุนแรงมากขึ้น

ในผู้ป่วยที่เป็น overt nephropathy(1,2)

ในทางคลินิก การเกิด microalbuminuria จัดได้ว่ามีความสำคัญทั้งนี้เพราะ

1. Microalbuminuria เป็นอาการแสดงระยะแรกสุดของ diabetic nephropathy

ข้อมูลเหล่านี้ได้มาจากการศึกษาธรรมชาติการดำเนินโรคของผู้ป่วยเบาหวานที่มี

diabetic nephropathy ซึ่งเป็นข้อมูลในยุคที่ยังไม่มีการควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตสูง

อย่างเข้มงวด รวมทั้งยังไม่มีการใช้ยากลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitor

(ACEI) หรือกลุ่ม angiotensin II receptor blocker (ARB) ในเบาหวานชนิดที่ 1 อาจพบ

microalbuminuria ได้ภายใน 5 ปีแรกหลังวินิจฉัยแต่ส่วนใหญ่มักพบ microalbuminuria ในช่วง 5

- 10 ปี ในขณะที่ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 การพบ microalbuminuria อาจเกิดช่วงใดก็ได้

เนื่องจากไม่ทราบระยะเวลาที่แน่ชัดก่อนการวินิจฉัยเบาหวาน โดยพบว่าประมาณเฉลี่ยร้อยละ 30

ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย จะพบว่ามีโปรตีนในปัสสาวะอยู่แล้ว โดยที่ร้อยละ

75 ของผู้ป่วยจำนวนนี้เป็นระยะ microalbuminuria และร้อยละ 25 ได้กลายเป็นระยะ overt

diabetic nephropathy ไปแล้ว(3,4)

2. Microalbuminuria สามารถทำนายการเกิด progressive nephropathy

ภาวะ microalbuminuria เป็นตัวบ่งชี้ถึงการเกิด diabetic nephropathy ที่ดีทั้งใน

ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 หลักฐานยืนยันในหลายการศึกษาสรุปแสดงในตารางที่ 1

แสดงร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มี microalbuminuria แล้วดำเนินเข้าสู่ระยะ overt nephropathy

ในแต่ละปี ในขณะที่ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มี microalbuminuria โอกาสในการเกิด overt

nephropathy จะเกิดเพียงร้อยละ 4 ใน 14 ปี และร้อยละ 9 ใน 23 ปี เท่านั้น(20)

��แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

3. Microalbuminuria มีความสัมพันธ์กับการเกิด cardiovascular disease ภาวะ microalbuminuria เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular morbidity) และมีความสัมพันธ์กับ cardiovascular mortality ทั้งในผู้ป่วยที่มี และไม่มีความดันโลหิตสูง และผู้ป่วยที่มีและไม่มีเบาหวาน ตารางที่ 1 การดำเนินของโรคไตในผู้ป่วยเบาหวานทั้งชนิดที่ 1 และ 2 จากระยะ microalbuminuria ไปสู่ระยะ overt nephropathy

Author (reference) N Observation

Period (years)

Patients developing

Nephropathy (% / year)

Type 1 Viberti et al.(5) Laffel et al.(6) Crepaldi et al.(7) Euclid Study Group(8) Mathiesen et al. (9) Atlantis Study Group(10) Type 2 Mogensen et al.(11) Nelson et al.(12) Revid et al.(13) Gaede et al.(14) Ahmad et al.(15) Estacio et al.(16) HOPE Study Group(17) Parving et al.(18) Parving et al.(19)

46 70 34 34 23 46

59 50 49 80 51 150 1140 201 86

2 2 3 2 4 2 9 4 5 4 5 5

4.5 2 5

13 9.3 6.9 10.2 7.5 5.5

2.4 9.3 8.4 5.8 4.8 4.0 4.5 7.5 7.0

Data based on the placebo arm in randomized double-blind studies lasting ≥ 2 years.

จาก HOPE Study (Heart Outcomes Prevention Evaluation) ซึ่งศึกษาในกลุ่มคนไข้อายุ 55 ปีขึ้นไป ที่มีประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือเป็นเบาหวาน ร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างน้อย 1 ปัจจัย มีผู้ป่วยในการศึกษานี้ทั้งหมดประมาณ 9,000 คน พบว่า

microalbuminuria มีความสัมพันธ์กับ primary aggregated point myocardial infarction, stroke หรือ cardiovascular death 1.97 เท่า (95% CI 1.68 - 2.31) ในผู้ป่วยเบาหวาน และ 1.61 เท่า (95% CI 1.36-1.90) ในผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวาน นอกจากนี้ยังมีแนวโน้มที่ความเสี่ยงของ

�� แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

การเกิด cardiovascular event จะเพิ่มขึ้นตามระดับ baseline urine albumin/creatinine ratio (ACR) (p for trend < 0.001) ในผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มทั้งที่เป็นเบาหวานและไม่เป็นเบาหวาน(21) นอกจากนี้ยังมียังมีการศึกษาแบบ population-based cohort study ในผู้ป่วยหญิง วัยหมดประจำเดือน 12,239 คน แล้วติดตามเป็นระยะเวลา 15 - 20 ปี พบว่า cardiovascular mortality ในกลุ่มที่มี urinary albumin excretion มากกว่า 21 มิลลิกรัม/กรัมของ creatinine เป็น 4.4 เท่า (95% CI 2.6 - 7.6) เมื่อเทียบกับผู้ป่วยวัยหมดประจำเดือนที่ไม่มี microalbuminuria(22)

อีกการศึกษาในประเทศเนเธอร์แลนด์ ทำในผู้ป่วย 40,548 คน อายุ 28 - 75 ปี พบว่ามีความสัมพันธ์แบบ dose-response ระหว่างการเพิ่มขึ้นของระดับ urine albumin concentration (UAC) กับอัตราการเสียชีวิตทั้งจาก cardiovascular และ non-cardiovascular mortality โดยที่ UAC เพิ่มขึ้น 2 เท่าจะมีสัมพันธ์ 1.29 เท่า (95% CI 1.18-1.40) กับ cardiovascular mortality และ 1.12 เท่า (95% CI 1.04-1.21) กับ non-cardiovascular mortality(23)

ในขณะเดียวกันผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน แต่มีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ก็มีโอกาสในการเกิด new microalbuminuria หรือมี proteinuria เพิ่มมากขึ้น เช่นกัน หลักฐานจากการนำข้อมูลของ HOPE Study มาวิเคราะห์ซ้ำพบว่าการดำเนินโรคของ proteinuria (new microalbuminuria และ new overt nephropathy) มีความสัมพันธ์กับการสูบบุหรี่ (odd ratio 1.34, 95% CI 1.04-1.75) ความดันโลหิตสูง (odd ratio 1.26, 95% CI 1.11-1.44) body mass index (BMI) ที่เพิ่มขึ้น 10 กิโลกรัม/ตารางเมตร (odd ratio 1.18, 95% CI 1.03-1.37) ซึ่งปัจจัยเหล่านี้คือปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจนั่นเอง(24)

กลไกที่อธิบายความสัมพันธ์ระหว่าง microalbuminuria กับโรคหัวใจและหลอดเลือด ความสัมพันธ์ระหว่าง microalbuminuria กับโรคหัวใจและหลอดเลือด เกิดขึ้นเนื่องจากภาวะ microalbuminuria บ่งบอกว่ามีการเปลี่ยนแปลงหรือมีความผิดปกติที่ระบบหลอดเลือด ณ ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย ซึ่งสามารถค้นพบโดยการตรวจปัสสาวะ กลไกการเกิดโรคแทรกทางหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเหล่านี้ยังไม่เป็นที่ทราบอย่างชัดเจน แต่มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มี microalbuminuria มีระดับ Von Willebrand factor (vWF) ในเลือดสูง ซึ่งภาวะที่มี vWF สูงในเลือดอาจมีผลเพิ่มโอกาสในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ(25)

นอกจากนี้ยังพบว่า มีความผิดปกติที่ระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของ extracellular matrix ใน glomeruli มีการลดลงของ heparan sulfate proteoglycans ซึ่งทำให้เกิดการเพิ่มของ microvascular permeability มีผลให้เกิด microalbuminuria ตามมา(2) จึงมีทฤษฏีที่อ้างถึงว่าอาจเกิดเหตุการณ์อย่างเดียวกันนี้ที่หลอดเลือดโดยทั่วไป ซึ่งทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตามมาก็ได้ และในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ไม่เป็นเบาหวานพบว่า microalbuminuria มีความสัมพันธ์กับการมีความดันโลหิตสูง การเพิ่มระดับไขมันโคเลสเตอรอล การลดลงของไขมัน

��แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

HDL และยังพบว่ามีความสัมพันธ์กับภาวะ hyperhomocysteinemia ด้วย ซึ่งปัจจัยเหล่านี้เป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิด atherosclerosis นั่นเอง(26,27)

3. การตรวจคัดกรอง (screening) เพื่อหาโรคไตในผู้ป่วยเบาหวาน การตรวจคัดกรองในผู้ป่วยเบาหวานเพื่อค้นหาโรคแทรกทางไตระยะต้น คือ การตรวจปัสสาวะหาอัลบูมินที่รั่วออกมาในปัสสาวะ (albuminuria) ในปริมาณน้อยๆ (แต่ผิดปกติ) กล่าวคือมีปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะมากกว่า 30 มิลลิกรัม/วัน หรือมากกว่า 20 ไมโครกรัม/นาที ซึ่งเรียกว่า microalbuminuria ผู้ป่วยเบาหวานที่ตรวจพบ microalbuminuria จัดได้ว่ามีโรคแทรกทางไตในระยะเริ่มต้นที่เรียกว่า incipient diabetic nephropathy หากโรคแทรกทางไตกำเริบมากขึ้น จนตรวจพบ proteinuria โดยการตรวจ dipstick (ซึ่งใช้ในการตรวจปัสสาวะมาตรฐาน) ได้ผลบวก ก็จะเรียกว่าผู้ป่วยเข้าสู่ระยะ overt diabetic nephropathy ซึ่งหากไม่ได้รับการบำบัดรักษาอย่างสมควรจะตามมาด้วยการเกิดการเสื่อมลงของหน้าที่ไต (progressive renal insufficiency) และเข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในที่สุด ผู้ป่วยเบาหวานในประเทศไทยซึ่งส่วนใหญ่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 จะมีลักษณะทางคลินิกที่แตกต่างจากเบาหวานชนิดที่ 1 คือ จะสามารถตรวจพบ microalbuminuria และ dipstick-positive proteinuria ได้หลังจากที่ทราบว่าเป็นเบาหวานได้ไม่นาน หรืออาจตรวจพบตั้งแต่ครั้งแรกที่วินิจฉัยเบาหวานเลยก็ได้ ทั้งนี้หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมร้อยละ 20 - 40 ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มี microalbuminuria จะมีการกำเริบของโรคไตเข้าสู่ระยะ overt nephropathy และร้อยละ 20 ของผู้ป่วยที่มี overt nephropathy จะดำเนินเข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในเวลา 5 - 20 ปี และนอกจากนี้การตรวจพบ microalbuminuria ยังเป็นปัจจัยที่ใช้ทำนายว่าผู้ป่วยจะมีโอกาสเกิด cardiovascular morbidity และ mortality และใช้เป็นปัจจัยที่บอกว่าผู้ป่วยควรจะได้รับการรักษาเพื่อลด cardiovascular risk factors เช่น ลดไขมัน LDL cholesterol ให้ยาลด ความดันโลหิต อย่างเต็มที่ งดการสูบบุหรี่ เป็นต้น การตรวจวัดเชิงปริมาณ (quantitative) เพื่อหาปริมาณ microalbuminuria ในปัสสาวะ สามารถทำได้ 3 วิธี คือ 3.1 การตรวจจากปัสสาวะที่สุ่มตรวจครั้งเดียว (spot urine) เพื่อหาสัดส่วนปริมาณอัลบูมินต่อปริมาณครีอะตินีนในปัสสาวะ (urine albumin/creatinine concentration ratio) เป็นวิธีที่นิยมใช้มากที่สุด 3.2 การตรวจจากปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเพื่อหาปริมาณอัลบูมินทั้งหมดที่ถูกขับออกไปทางปัสสาวะในช่วง 1 วัน และ 3.3 การตรวจจากปัสสาวะที่เก็บในช่วงเวลาเฉพาะ (timed collection) แต่ไม่ครบ 24 ชั่วโมง เช่น เก็บในระยะเวลา 4 ชั่วโมงหรือเก็บข้ามคืน เพื่อคำนวณหาอัตราการขับอัลบูมินที่ออกไปทางปัสสาวะต่อ 1 หน่วยเวลา (albumin excretion rate)

�� แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ตารางที่ 2 คำจำกัดความของปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะแบบต่างๆ (microalbuminuria และ clinical albuminuria) แยกตามวิธีเก็บตัวอย่างปัสสาวะ

เกณฑ์การวินิจฉัย เก็บปัสสาวะแบบสุ่มตรวจครั้งเดียว (spot urine) ของ creatinine

(ไมโครกรัม/มิลลิกรัม)

เก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง

(มิลลิกรัม/วัน)

เก็บปัสสาวะในช่วงเวลาเฉพาะแต่ไม่ครบ 24 ชั่วโมง

(ไมโครกรัม/นาที)

Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria หรือ clinical albuminuria

< 30 30 – 299

≥ 300

< 30 30 – 299

≥ 300

< 20 20 – 199

≥ 200

ตารางที่ 2 แสดงคำจำกัดความของปริมาณไมโครอัลบูมินในปัสสาวะ (microalbuminuria) ตามการเก็บปัสสาวะ

วิธีต่างๆ ทั้ง 3 วิธี

การตรวจวัดเชิงคุณภาพ (qualitative) เพื่อหา microalbuminuria เนื่องจากมีข้อมูลว่า หากใช้บุคลากรที่เชี่ยวชาญตรวจปัสสาวะหาปริมาณไมโครอัลบูมินด้วยวิธีใช้แถบสีจุ่ม (microalbuminuria strip test) ซึ่งเป็นการวัดเชิงกึ่งปริมาณ (semi-quantitative) จะมีความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) ที่ยอมรับได้ (ร้อยละ 95 และ 93 ตามลำดับ) ดังนั้นในกรณีที่ไม่สามารถตรวจหาปริมาณไมโครอัลบูมิน ในปัสสาวะด้วยวิธี quantitative ได้ แนะนำให้ตรวจปัสสาวะโดยการใช้แถบสีจุ่ม (dipstick) แทน ข้อจำกัดของการตรวจปัสสาวะหาปริมาณไมโครอัลบูมินด้วยวิธีใช้แถบสีจุ่ม คือ เป็นการตรวจหาความเข้มข้นของสารอัลบูมินโดยไม่ได้เปรียบเทียบกับความเข้มข้นของสารครีอะตินีนในปัสสาวะ จึงอาจจะเกิดความคลาดเคลื่อนได้หากปัสสาวะมีความเข้มข้นมาก ดังนั้นถ้าตรวจตัวอย่างปัสสาวะด้วยวิธี microalbuminuria strip test แล้วพบ microalbuminuria ควรตรวจยืนยันด้วยการตรวจที่มีความจำเพาะมากกว่าดังที่ได้กล่าวแล้ว ข้างต้น ถ้าตรวจพบ microalbuminuria อย่างน้อย 2 ใน 3 ครั้งในช่วงเวลาหกเดือน จึงจะสรุปว่า ผู้ป่วยอยู่ในระยะ microalbuminuria อย่างไรก็ตามการตรวจคัดกรองหาภาวะ microalbuminuria ทุกปีเป็นประจำในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นเพียงข้อแนะนำในระดับผู้เชี่ยวชาญจาก American Diabetes Association(ADA) (expert consensus) โดยที่เดิมยังไม่มีการศึกษาแบบ prospective randomized controlled trial ที่แสดงถึงความคุ้มค่า (cost-effectiveness) ในการตรวจคัดกรองภาวะ microalbuminuria เป็นประจำเทียบกับการรักษาอื่นดังกล่าว(28) การตรวจ microalbuminuria เป็นประจำยังมีข้อจำกัดอื่นอีก คือ เป็นการตรวจที่มีราคาแพงและไม่ได้มีใช้ในสถานพยาบาลทั่วไป ดังนั้นสำหรับประเทศไทยที่มีทรัพยากรจำกัด ควรพิจารณาตรวจหาปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) แทนในระดับวงกว้างไปพลางก่อน และพิจารณาคัดกรองหา microalbuminuria เป็น

��แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ประจำในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 เฉพาะในกลุ่มเสี่ยงที่คุมภาวะอื่นๆ เช่น การคุมระดับน้ำตาล ความดันโลหิตสูง ยังไม่ได้ผลเท่านั้น ดังนั้นแนวทางที่น่าจะเหมาะสมสำหรับการคัดกรองหาโรคแทรกทางไต สำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ในประเทศไทย คือ ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ทุกรายควรได้รับการตรวจหาโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) ตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยเบาหวาน จะตรวจโดย วิธีไหนก็ได้ แต่วิธีที่สะดวก ประหยัด และใช้ได้แพร่หลาย คือ การตรวจโดยใช้ dipstick หากได้ผลบวก (มากกว่าหรือเท่ากับ 1+) ควรตรวจซ้ำเพื่อยืนยัน และเมื่อพบว่าผู้ป่วยมีภาวะ proteinuria แล้ว (แสดงว่าผู้ป่วยน่าจะมีโรคแทรกซ้อนของไตจากเบาหวานแล้ว) ควรประเมินการทำงานของไตและให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป และควรตรวจปัสสาวะซ้ำทุกครั้งที่มาพบแพทย์ เพื่อประเมินการดำเนินโรคและประสิทธิผลของ การรักษา ถ้าผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ได้รับการตรวจหาโปรตีนในปัสสาวะด้วย dipstick แล้วให้ ผลลบ ก็ให้ตรวจหา microalbuminuria ซ้ำทุกหนึ่งปีหลังจากนั้น (ต่างจากผู้ป่วย เบาหวานชนิดที่ 1 ซึ่งทาง ADA แนะนำให้ตรวจคัดกรองหา microalbuminuria หลัง วินิจฉัยเบาหวานตั้งแต่ 5 ปีขึ้นไป) การศึกษาในระยะหลังเมื่อราคายา ACEI ลดลงแล้ว พบว่าการใช้ยา ACEI ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไปทุกราย หรือในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง(29,30) มีความคุ้มค่าในการป้องกัน การเกิดไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย มากกว่าการตรวจคัดกรองหา microalbuminuria หรือการตรวจหาโปรตีนในปัสสาวะโดยใช้ dipstick ทั่วไป โดยพบว่า การตรวจคัดกรองหาภาวะ proteinuria ในระยะยาวจะมีค่าใช้จ่ายสูงสุดและประโยชน์ต่ำสุด (เนื่องจากเกิดภาวะแทรกซ้อนมากกว่า) ส่วนการรักษาด้วยยา ACEI ทุกรายมีค่าใช้จ่ายสูงกว่าการตรวจคัดกรองหา microalbuminuria แต่เพิ่มคุณภาพชีวิต โดย quality-adjusted life expectancy ดีกว่า และคุ้มค่ากับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นหากไม่สามารถตรวจหา microalbuminuria ได้ แพทย์ผู้รักษาก็อาจตัดสินใจให้การรักษาโดยใช้ ACEI แก่ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงตามที่กล่าวมาแล้วข้างต้นได้ โดยมีข้อพึงระวังว่าหลังให้การรักษาด้วย ACEI แล้ว ต้องติดตามผลโดยการตรวจระดับซีรัมครีอะตินีนครั้งแรกภายใน 3-14 วัน หากพบว่าค่าสูงขึ้นมากกว่าระดับเดิมร้อยละ 30-50 ขึ้นไปจะต้องหยุดยาและตรวจหาว่าผู้ป่วยมี bilateral renal artery stenosis หรือไม่ และระหว่างที่ผู้ป่วยรับประทาน ACEI อยู่ จะต้องพึงระวังว่าจะต้องหยุดยา ACEI ชั่วคราวเมื่อผู้ป่วยมีปัญหาของการขาดสารน้ำ (volume depletion) จากสาเหตุใดก็ตามจนกว่าปัญหาที่ทำให้เกิด volume depletion จะได้รับการแก้ไขแล้ว และควรเจาะเลือดตรวจวัดระดับซีรัมโปแตสเซียมเป็นระยะ เพื่อค้นหาภาวะซีรัมโปแตสเซียมสูง (hyperkalemia) และควรระวังการมีระดับซีรัมโปแตสเซียมสูงอย่างรุนแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่รับประทานยาอื่นที่มีผลทำให้ระดับซีรัมโปแตสเซียมสูงร่วมด้วย เช่น ยาแก้ปวดข้อ (nonsteroid antiinflammatory agents) ยาขับปัสสาวะชนิดที่ยับยั้งการขับโปแตสเซียม (potassium sparing diuretics) หรือยาต้านระบบประสาทอัตโนมัติชนิดเบต้า (beta blockers) เป็นต้น

41แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

แนวทางการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน

43แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

แนวทางการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน

แนวทางเวชปฏิบัตินี้เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านสาธารณสุขที่เหมาะสม

กับทรัพยากรและเงื่อนไขของสังคมไทยโดยหวังผลในการสร้างเสริมสุขภาพและแก้ไขปัญหา

สุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อแนะนำต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้มิใช่

ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำนี้ได้ในกรณีที่สถานการณ์

แตกต่างออกไปหรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใช้วิจารณญาณและอยู่บนพื้นฐานหลักวิชาการและ

จรรยาบรรณ

บทนำ เบาหวานเกิดจากตับอ่อนสร้างอินซูลินได้ไม่เพียงพอ

หรือเนื้อเยื่อของร่างกายดื้อต่ออินซูลิน ซึ่งเป็นสาเหตุให้

ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น หากไม่รักษาแล้ว เบาหวานจะ

ก่อให้เกิดโรคแทรกซ้อนที่ ตา ไต หัวใจ และเท้าได้

การเปลี่ยนแปลงที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน จะเกิดตามหลังผู้ป่วย

เบาหวานที่เป็นมานาน ลักษณะการเปลี่ยนแปลงจะแสดงให้เห็นได้

ทั้งรูปทรงของเท้า ลักษณะของนิ้วเท้าโดยเฉพาะนิ้วหัวแม่เท้าจะบิดเก

ออกห่างด้านนอก นิ้วเท้าอื่นๆ จะมีลักษณะหงิกงอ ผิวหนังอาจมีสีเข้มขึ้น หนังที่ฝ่าเท้าจะหนาตัวขึ้น

และอาจเกิดเป็นรอยตาปลา ซึ่งพบบ่อยบริเวณส่วนหน้าของเท้า (โคนนิ้วหัวแม่เท้าและโคนนิ้วก้อย)

ผิวหนังอาจแตกระแหงทำให้เกิดแผลง่ายขึ้น การเปลี่ยนแปลงทางกายภาพของเท้าจะมีมากน้อย

แตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย ไม่มีรูปแบบที่แน่นอน การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวนี้มีพยาธิสภาพจากปัจจัย

2 ประการร่วมกัน คือความเสี่ยงของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงและการสั่งงานของระบบประสาทผ่านทาง

เส้นประสาทของเท้า ซึ่งมีทั้งส่วนรับความรู้สึก (sensory nerve) ส่วนที่สั่งการทำงานของกล้ามเนื้อ

ของเท้า (motor nerve) และส่วนที่เป็นระบบประสาทอัตโนมัติ เมื่อระบบรับความรู้สึกที่เท้าเสีย

จะทำให้กลไกการป้องกันตนเองของเท้าสูญเสียไป ผู้ป่วยอาจไม่รู้ตัวเมื่อเกิดบาดแผลเล็กน้อย ขณะ

เดียวกันผู้ป่วยมักมีความรู้สึกผิดปกติที่เท้า เช่น รู้สึกร้อนหรือเย็นที่เท้าผิดปกติ ถ้าการสั่งงานของ

กล้ามเนื้อเท้าเสียไปโดยเฉพาะบริเวณซอกนิ้วเท้า จะทำให้นิ้วเท้าเกิดการหงิกงอเสียรูปทรง การเสื่อม

ของระบบประสาทอัตโนมัติจะทำให้เท้าแห้ง ผิวหนังจึงอาจแตกระแหงและเกิดแผลได้ง่าย ผู้ป่วยบางราย

44 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

อาจมีลักษณะเท้าบวมและหลอดเลือดดำที่หลังเท้าโป่งพองได้ ในส่วนของความเสื่อมของหลอดเลือดแดง

ที่มาเลี้ยงบริเวณเท้าจะเห็นได้จากบริเวณส่วนปลายของนิ้วเท้า ซึ่งอาจมีผิวหนังของนิ้วเท้าแห้ง

หนังลอกหลุด ผิวหนังเปลี่ยนสี อาจมีรอยดำๆ ชัดเจนของปลายนิ้วที่เกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยง

ปลายเท้าอาจเย็นกว่าส่วนต้นเท้า และผู้ป่วยบางรายอาจคลำชีพจรที่เท้าไม่ได้

ระบาดวิทยา ความชุกของผู้ป่วยเบาหวานทุกกลุ่มอายุทั่วโลกประมาณร้อยละ 2.8 ในปี 2000 และจะ

เพิ่มเป็นร้อยละ 4.4 ในปี 2030 จำนวนผู้ป่วยเบาหวานทั่วโลกเพิ่มขึ้นจาก 171 ล้านคนในปี 2000

เป็น 366 ล้านคนในปี 20301 จากข้อมูลในภาคตัดขวางในการลงทะเบียนผู้ป่วยเบาหวานที่มารับ

การรักษาที่คลินิกเบาหวานของโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ 11 แห่งในปี พ.ศ. 2546 พบว่าผู้ป่วย

ร้อยละ 94.6 เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ความชุกของแผลที่เท้าร้อยละ 5.9 คลำชีพจรส่วนปลายไม่ได้

ร้อยละ 3.9 และถูกตัดเท้าร้อยละ 1.5-1.62-3 การศึกษาข้อมูลย้อนหลังของผู้ป่วยเบาหวานที่มารักษา

ที่คลินิกเท้าที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ระหว่าง ปี พ.ศ.2547-2549 พบว่าร้อยละ 32 ของผู้ป่วย

ที่มีรายงานไว้ถูกตัดเท้า ซึ่งส่วนใหญ่ถูกตัดที่ระดับนิ้วหัวแม่เท้า4

วัตถุประสงค์ เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถ

1. คัดกรอง ค้นหาปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจากเบาหวาน

2. วินิจฉัย รักษาภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจากเบาหวานได้

3. ส่งต่อผู้ป่วยพบผู้เชี่ยวชาญกรณีที่ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาเฉพาะ

กลุ่มเป้าหมาย แพทย์และบุคลากรสาธารณสุขในสถานบริการสุขภาพระดับโรงพยาบาลชุมชน

แผลที่เท้าจากเบาหวาน แบ่งได้เป็น 3 ชนิด5 ได้แก่

1. แผลติดเชื้อ (infective ulcer) เป็นแผลที่ติดเชื้อโรคแล้วเกิดการอักเสบ แผลชนิดนี้

เป็นสาเหตุสำคัญของการถูกตัดอวัยวะ หรือทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต แผลติดเชื้ออาจเกิดขึ้นจากอุบัติเหตุ

เช่น เดินเหยียบเศษของมีคม เดินเตะของแข็ง หรืออาจเกิดจากแผลเล็บขบลุกลามติดเชื้อ หรือเกิด

จากการกดทับเสียดสีจากการใส่รองเท้าไม่พอเหมาะกับเท้า นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากแผลเรื้อรังที่มี

ลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยเบาหวานแล้วมีการติดเชื้อซ้ำเติม

2. แผลเส้นประสาทเสื่อม (neuropathic ulcer) เป็นแผลที่พบบ่อยที่สุด เกิดจาก

พยาธิสภาพของเส้นประสาท (peripheral neuropathy) ทำให้สูญเสียการรับความรู้สึกที่เท้า

45แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ทั้งด้านความเจ็บปวด และการรับรู้สัมผัส กล้ามเนื้อขาชา ชาอ่อนแรง ผิวหนังบริเวณฝ่าเท้าแห้ง

แผลมีลักษณะทรงกลม มีความลึกแตกต่างกันแล้วแต่ระยะเวลาที่เป็น ขอบแผลจะนูนหนังแข็ง

ก้นแผลไม่มีหนอง อาจมีเนื้อตายได้เล็กน้อย สีของก้นแผลมักซีดๆ ไม่แดง และมักเกิดที่ปลายฝ่าเท้า

ตรงตำแหน่งโคนของนิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วก้อย (ตำแหน่งที่พบตาปลาได้บ่อยที่สุด) นอกจากนี้อาจเกิด

ที่ปลายฝ่านิ้วเท้าทั้ง 5 นิ้ว เนื่องจากการลงน้ำหนักของเท้าเสียสมดุล

3. แผลขาดเลือด (ischemic ulcer) เป็นแผลที่เกิดจากหลอดเลือดแดงที่ขาตีบตัน

ผู้ป่วยจะมีอาการปวดน่องหรือขาเมื่อเดินได้ระยะหนึ่ง (intermittent claudication) หากมีอาการ

ขาดเลือดรุนแรงจะทำให้มีการตายของนิ้ว (toe gangrene) ซึ่งนิ้วจะมีลักษณะแห้งและฝ่อลง (dry

gangrene) แผลชนิดนี้ก็มักเป็นแผลเรื้อรังและเกิดที่ส่วนปลายนิ้วทั้ง 5 นิ้ว แต่พบมากที่ปลายนิ้วก้อย

ลักษณะจะเป็นรอยแผลตื้นๆ ผัวหนังโดยรอบเป็นสีดำคล้ำ (ตาย) ตัวนิ้วเองและฝ่าเท้ามักจะไม่บวม

หากการตายของนิ้วมีการติดเชื้อร่วมด้วยทำให้นิ้วมีลักษณะบวมมีหนอง (wet gangrene)

การประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน5 พิจารณาจาก

1. ประวัติ ได้แก่

l มีแผลที่เท้ามาก่อน

l เคยถูกตัดนิ้ว หรือเท้า

l เป็นเบาหวานมานาน (มากกว่า 5 ปี)

l คุมระดับน้ำตาลไม่ดี

l การมองเห็นผิดปกติ

l มีภาวะแทรกซ้อนที่ไต

l ประกอบอาชีพที่ไม่สวมรองเท้า

2. การตรวจเท้าผู้ป่วยเบาหวาน6

ควรดำเนินการโดยแพทย์ หรือบุคลากรที่ได้รับการฝึกแล้ว และต้องเตรียมผู้ป่วยสำหรับ

การตรวจโดยถอดรองเท้าและถุงเท้าออก แล้วตรวจดังต่อไปนี้

l ลักษณะทั่วไป โดยพิจารณาความสมดุลของเท้า ลักษณะบวม ความผิดรูปที่สังเกตเห็น

l ผิวหนัง ได้แก่ ไม่มีขน ผิวบางหรือมันวาว ผิวด้านหนา ความแตกต่างของอุณหภูมิ

เชื้อราที่เท้า มีแผล (วัดขนาดและความลึก)

l ชีพจรเท้าเบาลง หรือคลำไม่ได้ หรือคำนวณ Ankle brachial index (ABI) < 0.97

l การรับความรู้สึก โดยการตรวจด้วย Semmes-Weinstein 5.07 Monofilament

Test หรือ ตรวจด้วยส้อมเสียงความถี่ 128 เฮิรทซ์

l รองเท้าผู้ป่วย

46 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

การจำแนกระดับความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าจากเบาหวาน8 (แผนภูมิที่ 1)

1. ระดับความเสี่ยงต่ำ ได้แก่ ผู้ป่วยเบาหวานไม่มีแผลที่เท้าขณะประเมิน ไม่มีประวัติ

การมีแผลที่เท้าหรือการถูกตัดเท้า ผิวหนังและรูปเท้าปกติ การรับความรู้สึกปกติ ชีพจรเท้าปกติ

2. ระดับความเสี่ยงปานกลาง ได้แก่ ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีแผลที่เท้าขณะประเมิน

ไม่มีประวัติการมีแผลที่เท้า/ถูกตัดเท้า ผิวหนัง หรือรูปเท้าผิดปกติ การรับความรู้สึกที่เท้าลดลง ชีพจร

เท้าเบาลง

3. ระดับความเสี่ยงสูง ได้แก่ ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีแผลที่เท้าขณะประเมิน มีประวัติ

การมีแผลที่เท้า/เคยถูกตัดเท้า เท้าผิดรูป การรับความรู้สึกที่เท้าลดลง ชีพจรเท้าเบาลง

ข้อควรปฏิบัติสำหรับบุคลากรสาธารณสุขเพื่อป้องกันการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ความเสี่ยงต่ำ สอนการตรวจและการดูแลเท้า ตรวจเท้าโดยแพทย์ปีละครั้ง พิจารณา

ตัดรองเท้าให้เหมาะสม

ความเสี่ยงปานกลาง สอนการตรวจและการดูแลเท้า สำรวจเท้าผู้ป่วยทุกครั้งที่มาตรวจ

ตรวจเท้าโดยแพทย์ทุก 6 เดือน และพิจารณาตัดรองเท้าให้เหมาะสม

ความเสี่ยงสูง สาธิตการตรวจและดูแลเท้าให้ผู้ป่วยทราบ ตรวจเท้าโดยแพทย์ทุก 3 เดือน

ติดป้าย “เท้าความเสี่ยงสูง” ในบันทึกประวัติผู้ป่วย หากมีข้อสงสัยปรึกษาศัลยแพทย์หลอดเลือด

หรือผู้เชี่ยวชาญการดูแลเท้าเบาหวาน และนักบาทานามัย (Podiatrist) เพื่อพิจารณารองเท้าพิเศษ

การตรวจและประเมินแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน (แผนภูมิ 2)

หากตรวจเท้าแล้วไม่พบว่ามีแผล ให้แนะนำการดูแลเท้าด้วยตนเองให้กับผู้ป่วย และติดตาม

การปฏิบัติของผู้ป่วย รวมถึงนัดตรวจอย่างสม่ำเสมอ

หากตรวจพบแผลที่เท้าของผู้ป่วย ให้ประเมินการติดเชื้อ

1. แผลติดเชื้อ โดยการดู และใช้นิ้วกดรอบแผลและรอยที่บวม เพื่อดูว่ามีหนองออกจาก

แผลหรือไม่ หากเป็นแผลติดเชื้อจะมีหนองไหลออกจากปากแผล หรือจากการกดบริเวณที่บวมแดง

รอบแผล ขอบเขตของแผลที่บวมจะเป็นลักษณะสำคัญที่ทำให้ทราบว่าแผลติดเชื้อนั้นลุกลามไปมาก

น้อยเพียงใด หากตรวจพบว่าลักษณะบวมแพร่กระจายจากปากแผลไป ผู้ตรวจต้องกดไล่บริเวณที่บวม

ซึ่งอยู่ไกลมาที่ปากแผลทุกครั้ง บริเวณปากแผลอาจตรวจพบเนื้อตายได้ หากแผลติดเชื้อไม่รุนแรง ให้

รักษาโดยทำความสะอาดแผล ตัดชิ้นเนื้อที่ตายออก ส่งเนื้อเยื่อที่ก้นแผลเพาะเชื้อ (deep culture)

ทั้งชนิด aerobe และ anaerobe (หากทำได้) รวมถึงการให้ยาปฏิชีวนะ

แผลติดเชื้ออาจลึกลงไปในชั้นกล้ามเนื้อ หรือกระดูกได้ ผู้ตรวจต้องประเมินความรุนแรง

ของแผล โดยพิจารณาขนาดและความลึกของแผล รวมถึงภาวะขาดเลือดโดยการคลำ pedal pulse

47แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

แผลติดเชื้อที่รุนแรงจะทำให้เกิดลักษณะแผลเน่าเหม็น และผิวหนังเป็นสีดำชัดเจน (wet gangrene)

รอยบวมอาจเป็นบริเวณกว้างลามไปยังข้อเท้าหรือขาได้ ผู้ป่วยที่มีแผลติดเชื้อรุนแรงอาจมีอาการไข้

อ่อนเพลีย และหากรุนแรงมากถึงขั้นโลหิตเป็นพิษ จะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ดังนั้นผู้ป่วยเบาหวานที่มี

แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรงควรส่งต่อผู้เชี่ยวชาญเพื่อการรักษาเฉพาะทางต่อไป

2. แผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ใช่แผลติดเชื้อ

2.1 แผลกดทับที่เกิดจากเส้นประสาทเสื่อม (Neuropathic ulcer) เป็นแผลที่

พบบ่อยที่สุด แผลชนิดนี้เกิดจากรูปทรงของเท้าที่เปลี่ยนแปลงไป ทำให้การลงน้ำหนักที่ฝ่าเท้า

ผิดปกติ ฉะนั้นแผลชนิดนี้จึงมักเกิดบริเวณส่วนปลายของเท้าตำแหน่งของโคนนิ้วทั้ง 5 โดยพบมากที่สุดที่

บริเวณโคนนิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วก้อย ตำแหน่งที่พบรองมาคือบริเวณปลายนิ้วเท้าทั้ง 5 และตำแหน่ง

ส้นเท้า ลักษณะแผลกดทับนี้มักจะมีรูปทรงกลมๆ ตรงกลางเป็นหลุมลึกและขอบจะมีผิวหนังหนาตัวขึ้น

แผลกดทับชนิดนี้จะไม่ค่อยเจ็บ ยกเว้นว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย

2.2 แผลขาดเลือด (Ischemic ulcer) มักเกิดบริเวณส่วนปลายของนิ้วเท้าทั้ง 5 แต่ที่

พบบ่อย คือ นิ้วหัวแม่เท้า และนิ้วก้อย บริเวณปลายเท้าด้านข้างตรงตำแหน่งโคนนิ้วหัวแม่เท้าและ

โคนนิ้วก้อย รวมทั้งส้นเท้า แผลขาดเลือดส่วนใหญ่มักจะมีความเจ็บปวด และมีโอกาสติดเชื้อได้

เช่นเดียวกับแผลทั่วไป แผลชนิดนี้มักพบในผู้ป่วยสูงอายุ อาจคลำพบชีพจรที่เท้าหรือไม่ก็ได้ หากคลำ

ไม่ได้ ต้องปรึกษาผู้เชี่ยวชาญต่อไปโดยเร็ว

หลักการดูแลแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน9-11

1. ค้นหา และรักษาการติดเชื้อ

2. ตัดเนื้อตาย (debride necrotic tissue)

3. ใช้ยาฆ่าเชื้อเฉพาะที่ที่เหมาะสม (appropriate topical therapy)

4. บ่งชี้พยาธิสภาพของการเกิดแผล และรักษา neuropathic หรือ ischemic ulcer

5. พิจารณาเทคโนโลยีใหม่ๆ ในการทำแผล (consider advance technology)

การทำแผลเท้าเบาหวาน 1. กำจัดเนื้อตายที่เหมาะสม

2. เลือกยาฆ่าเชื้อเฉพาะที่ที่เหมาะสม

3. เลือกวัสดุปิดแผลที่เหมาะสม

48 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

วิธีการกำจัดเนื้อตายที่เหมาะสม 1. ตัดเล็มเนื้อตาย (Surgical or sharp debridement) เป็นการตัดเนื้อตายด้วยมีดหรือ

กรรไกร ทำได้รวดเร็ว สามารถทำข้างเตียงในแผลขนาดเล็ก หรือถ้าแผลขนาดใหญ่ควรทำในห้อง

ผ่าตัด ทำโดยผู้ชำนาญเพื่อลดภาวะแทรกซ้อน

2. Mechanical Debridement เป็นการทำ wound irrigation โดยน้ำจะช่วยเพิ่ม

ความนุ่มของบาดแผล และทำให้ remove surface eschar และ surface debris ได้ดี

3. Autolytic Debridement เป็นการใช้ hydrocolloids หรือ Hydrogel ช่วยรักษา

ความชุ่มชื้น ข้อดีคือทำง่าย ผู้ป่วยไม่เจ็บ แต่ใช้เวลานานในการ remove เนื้อตาย

แผลเบาหวานที่พบส่วนใหญ่มักเป็นแผลที่มีเนื้อตายปริมาณมากและมีการติดเชื้อร่วมด้วย

ดังนั้นการตัดเนื้อตายในช่วงแรกจึงต้องอาศัย surgical or sharp debridement โดยผู้ชำนาญการ

และหลังจากที่แผลดีขึ้น เหลือเนื้อตายไม่มากสามารถเลือกใช้ Mechanical or wound irrigation

หรือ autolytic debridement ด้วยยาต่างๆ ได้

การเลือกยาฆ่าเชื้อเฉพาะที่ที่เหมาะสม (appropriate topical therapy) บาดแผลที่เลือกใช้ผลิตภัณฑ์ฆ่าเชื้อที่เหมาะสม จะทำให้การติดเชื้อน้อยลง และไม่ทำลาย

เนื้อเยื่อดี ร่วมกับการเลือกใช้ wound dressing product ที่เหมาะสมร่วมกัน จะส่งเสริมการหาย

ของแผลที่ดีขึ้น

ตารางที่ 1 ยาฆ่าเชื้อเฉพาะที่และการครอบคลุมเชื้อ

Staphylococci Psudomonas Proteus E.coli Streptococci Clostridium Candida

Silver Sulphadiazine +++ +++ +++ ++ + ++

Mafinide + +++ ++ ++ +++ +

Silver nitrate +++ ++ N

Nitrofuzazone ++ + +++ ++ +++ +++ N

Cholorhexidine +++ ++ ++ +++ +

Providine Iodine +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

+++ = excellent, ++ = active, + = some activity, N = no activity

49แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

จากตารางพบว่า providine Iodine สามารถครอบคลุมเชื้อโรคได้อย่างกว้างขวางและเป็นยาที่ทั่วไปในสถานประกอบการพยาบาล ในขณะที่ Chlorhexidine ไม่ครอบคลุมเชื้อ Streptococci และ Clostridium ซึ่งพบได้บ่อยในการติดเชื้อ หลักการเลือกวัสดุปิดแผล (wound dressing) ที่เหมาะสม 1. แผลที่มีสารคัดหลั่งมาก (high exudate ) ---> ใช้วัสดุที่สามารถดูดซับได้ดี 2. แผลที่มีสารคัดหลั่งน้อย (low exudate ) ---> ใช้วัสดุที่คงสภาพความชุ่มชื้น 3. แผลที่ไม่มีสารคัดหลั่ง (no exudate ) ---> ใข้วัสดุที่เพิ่มความชุ่มชื้น 4. แผลติดเชื้อ (infected) ---> เปลี่ยน dressing วันละครั้ง 5. แผลในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunosuppressed) ---> เปลี่ยนแผลวันละครั้ง วัสดุปิดแผลในปัจจุบันมีให้เลือกใช้หลายชนิด เช่น Transparent film (Tegaderm), Hydrocolloid, Foam, hydrogel, Antimicrobial dressing, Gauze-plain and impreganted, Collagen and composite material แต่ละชนิดมีคุณสมบัติที่แตกต่างกันออกไป การเลือกใช้วัสดุที่เหมาะสมกับแผลแต่ละชนิดเป็นสิ่งสำคัญที่ช่วยในการหายของแผล และลดการติดเชื้อได้อย่างมีประสิทธิภาพ วัสดุปิดแผลที่มีใช้ทั่วไป 1. Tegaderm (Transpaent film) เป็นแผ่น polyurethane บางๆ เคลือบด้วยสารที่สามารถกันน้ำได้ ช่วยป้องกันเชื้อโรคจากภายนอกได้ รักษาความชุ่มชื้นให้กับแผล แผ่นใสสามารถมองเห็นแผลด้านใน แต่มีข้อเสียคือ ไม่สามารถดูดซึมสารคัดหลั่งได้ จึงไม่เหมาะกับแผลที่มีสาร คัดหลั่งมาก tegaderm เหมาะกับแผลที่เกิดใหม่ๆ ไม่มีการติดเชื้อ 2. Gauze dressing เป็นเส้นใยผ้า สามารถดูดซับได้ดี แต่ไม่สามารถคุมความชื้นได้ แผลแห้งบ่อย เวลาเปลี่ยนทำให้ลดการทำลายเนื้อเยื่อใหม่ได้ และผู้ป่วยอาจมีอาการปวดเวลาเปลี่ยน จึงมีการใช้ร่วมกับ Normal saline หรือ Lactated Ringer’s solution เพื่อเพิ่มความชุ่มชื้น 3. Hydrogel dressing เป็นสาร Propylene glycol 20% และน้ำ 80% มีหลายแบบทั้งแผ่นปิด หรือ เจล ให้ความชุ่มชื้นได้ดี กระตุ้นให้เกิดการตัดเนื้อตายแบบ Autolytic ไม่ติดแผล ล้างออกง่าย และยังช่วยลดความเจ็บปวดเวลาเปลี่ยนแผล และสามารถใช้กับแผลติดเชื้อได้ ร่วมทั้งกระตุ้นการเกิดเนื้อเยื่อใหม่ 4. Hydrocolloid dressing เป็นแผ่นหรือครีมที่ประกอบด้วยสารที่ช่วยในการดูดซับ สิ่งคัดหลั่งอย่างช้าๆ ควบคุมความชุ่มชื้นให้แผล ใช้ได้ในแผลที่มีสารคัดหลั่งไม่มาก ถ้าเป็นแผ่นต้องติดให้ห่างจากขอบแผล 1-2 เซนติเมตร สามารถติดได้นาน 3-5 วัน ผู้ป่วยสะดวกสบาย แต่ไม่เหมาะกับ แผลที่มีการติดเชื้อ การตัดสินใจเลือกใช้วัสดุชนิดใด ต้องพิจารณาจากแผลและวัสดุที่สามารถหาได้ สิ่งที่มักพิจารณาเสมอคือ แผลที่มีเนื้อเยื่อใหม่เกิดขี้น (granulation tissue) กับแผลที่มีเนื้อตายจะ

ดูแลอย่างไร หรือ แผลที่มีสารคัดหลั่งมาก หรือน้อยต้องทำอย่างไร สามารถสรุปเป็นตารางได้ดังนี้

50 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ตารางที่ 2 ลักษณะของแผล การดูแล และการใช้วัสดุปิดแผล

แผล การดูแล วัสดุที่ใช้ปิด

Granulation, no exudate • protect wound bed gauze with NSS • maintain moist wound Hydrogel, Tegaderm Granulation with exudate • absorb exudate gauze with NSS • control moist wound Hydrocolloid • protect surrounding skin Necrotic, no exudate • sharp debridement Gauze with NSS • maintain moist Hydrogel, Hydrocolloid Necrotic with exudate • remove infection Gauze with NSS • sharp debridement Hydrogel, Hydrocolloid • control moist • protect surrounding skin

การดูแลแผลเบาหวานที่เท้า นอกการควบคุมน้ำตาลและปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ของโรคแล้ว การประเมินแผลที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งสำคัญในการลดภาวะแทรกซ้อนและการตัดขาในผู้ป่วยเบาหวาน การกำจัดการติดเชื้อและแก้ไขตามสาเหตุของการเกิดแผล รวมทั้งการดูแลแผลที่เหมาะสม จะช่วยให้การหายของแผลเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ การรักษาแผลที่เท้าจากเบาหวาน (แผนภูมิ 3) 1. การรักษาแผลติดเชื้อ สามารถแบ่งความรุนแรงได้เป็น 3 ระดับ l ระดับน้อย (mild) แผลมีขอบเขตน้อยกว่า 2 ซม. ให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ และนัดตรวจซ้ำภายใน 24-48 ชม. หากแผลดีขึ้น ให้นัดตรวจซ้ำทุก 3-7 วันจนกว่าแผลจะหายสนิท หากแผลไม่ดีให้การรักษาแบบเดียวกับแผลรุนแรงปานกลาง l ระดับปานกลาง (moderate) แผลมีขอบเขตการติดเชื้อ > 2 ซม.หรือ มีแนวของน้ำเหลืองอักเสบ (lymphangitis) หรือมีการติดเชื้อที่ชั้นลึกกว่าผิวหนังอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่ fasciitis, deep tissue abscess, myositis, arthritis, osteomyelitis แต่ยังสามารถคลำ ชีพจรที่เท้าได้ ให้การรักษาโดยเพาะเชื้อก่อน แล้วให้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีดที่ครอบคลุมเชื้อที่แผล ประเมินผลการรักษาภายใน 24-48 ชม. หากแผลดีขึ้นให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อต่อ 7-10 วัน หรือจนกว่าการอักเสบจะหายไปไม่น้อยกว่า 24-48 ชั่วโมง และให้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานต่อจนครบ 2 สัปดาห์ หากรักษาแล้วแผลไม่ดีขึ้นให้ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ

51แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

l ระดับมาก (severe) แผลมีลักษณะใดลักษณะหนึ่งต่อไปนี้ - การอักเสบกว้างมาก - ติดเชื้อในกระแสโลหิต อาทิ ไข้ เม็ดเลือดขาวในเลือดสูง - ผิวหนังมีเนื้อตาย (necrosis) หรือ ถุงน้ำ (bleb) - ส่วนโค้งฝ่าเท้าของเท้าข้างติดเชื้อ หายไปเมื่อเทียบกับเท้าอีกข้าง (loss of plantar arch) แผลระดับนี้ควรส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ หากคลำชีพจรที่เท้าได้ให้ส่งต่อศัลยแพทย์ทั่วไป แต่ถ้าคลำไม่ได้ให้ส่งต่อศัลยแพทย์หลอดเลือด 2. แผลกดทับที่เกิดจากเส้นประสาทเสื่อม (neuropathic ulcer) มีแนวทางการรักษาที่สำคัญ คือ การผ่าตัดเอาขอบแผลที่หนาออก ทำความสะอาดให้ถึงก้นแผล และเปลี่ยนจุดลงน้ำหนักของฝ่าเท้าเพื่อลดแรงกดที่ตำแหน่งแผล (off loading) โดยพักการใช้งานของเท้า หรือการปรับรองเท้าที่เหมาะสม และการเข้าเฝือกในรูปแบบต่างๆ หากไม่มีการติดเชื้อร่วมด้วยไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ อย่างไรก็ตามควรป้องกันการเกิดแผลซ้ำ 3. แผลขาดเลือด (ischemic ulcer) ควรส่งปรึกษาศัลยแพทย์หลอดเลือดต่อไปโดยเร็ว หากคลำชีพจรที่เท้าไม่ได้ หรือความแรงของชีพจรเบาลง (เมื่อเทียบกับอีกข้าง) การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาแผลติดเชื้อที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน12-14

ผลการศึกษาความไวของเชื้อที่มีต่อยาของประเทศในแถบเอเชียอาคเนย์คือ ยา Erythromycin, Ciprofloxacin และ Aminoglycoside เป็นยาที่มีความไวต่อเชื้อกรัมบวกที่ใช้อากาศในการหายใจมาก ความไวต่อ S.aureus ที่เพาะเชื้อขึ้นจากประเทศในแถบเอเชียอาคเนย์ดีมากมีความไวต่อเชื้อมากร้อยละ 80-91 ส่วน Streptococcus sp. ก็มีความไวเกือบร้อยละ 100 ดังนั้น Erythromycin จึงควรถือเป็นตัวเลือกอันดับต้นสำหรับการรักษาเท้าเบาหวานติดเชื้อ เพราะมีความไวสูงและราคาถูก การให้ยาปฏิชีวนะมีหลัก ดังนี้ 1. ให้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานเพื่อรักษาภาวะติดเชื้อใช้กรณีที่เป็นการติดเชื้อระดับน้อย (mild) ยาที่อาจเลือกใช้ คือ Clindamycin, Ampicillin plus Clavulanate, Erythromycin เพื่อครอบคลุมเชื้อกรัมบวกและใช้ Ciprofloxacin, oral cephalosporins เพื่อครอบคลุมเชื้อกรัมลบและอาจเพิ่ม Metronidazole เพื่อครอบคลุมเชื้อไม่ใช้อากาศหายใจ ในกรณีที่ไม่ได้เลือกใช้ Clindamycin เพื่อครอบคลุมเชื้อกรัมบวก 2. การให้ยาฉีดเพื่อครอบคลุมการติดเชื้อรุนแรงระดับปานกลาง (moderate) 2.1 การใช้ Ampicillin-Clavulanate 1.2 กรัม ทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชม. ร่วมกับ

การให้ Metronidazole 500 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชม. หลังจากนั้นให้เปลี่ยนยา

52 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ปฏิชีวนะตามผลเพาะเชื้อที่ได้กลับมาภายใน 3-7 วัน หากผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น สามารถเปลี่ยนยา ทั้งสองชนิดเป็นแบบรับประทาน 2.2 Clindamycin 600 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำทุก 6-8 ชม.เพื่อครอบคลุมเชื้อกรัมบวกและเชื้อที่ไม่ใช้อากาศหายใจ ร่วมกับ Ceftriaxone 2 กรัมวันละครั้ง เพื่อครอบคลุมเชื้อกรัมลบ ซึ่งอาจเลือกใช้ยาอื่นแทน ได้แก่ Gentamicin 240 มิลลิกรัมใน 5% D/W 100 มิลลิลิตรวันละครั้ง ตารางที่ 3 ยาปฏิชีวนะในการรักษาแผลติดเชื้อที่เท้าสำหรับโรงพยาบาลชุมชน ระดับความรุนแรงของการติดเชื้อ ยาปฏิชีวนะ Mild Moderate (oral) (parenteral and oral)

1. Clindamycin l l 2. Ampicillin plus clavulanate l l 3. Erythromycin l … 4. Ciprofloxacin l … 5. Oral cepharosporins l … 6. Metronidazole l l 7. Gentamicin … l การป้องกันการเกิดแผลใหม่ “Care After Cure”15-18

การป้องกัน เป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง เพราะเป็นการเฝ้าระวังและติดตามที่ง่ายและค่าใช้จ่ายถูก เนื่องจากพบว่าผู้ที่เคยเป็นแผลจะมีโอกาสเกิดแผลใหม่ในตำแหน่งเดิม หรือตำแหน่งใหม่ประมาณร้อยละ 50 ในระยะเวลา 2-5 ปี การป้องกันการเกิดแผลซ้ำ และการตัดขา ทำได้ดังนี้ 1. การสอนวิธีดูแลเท้าด้วยตนเอง (self or daily foot care) มีวัตถุประสงค์เพื่อต้องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยให้ผู้เป็นเบาหวานได้มีส่วนร่วมในการเดินไปสู่เป้าหมายด้วยกัน 2. การสวมใส่รองเท้าที่เหมาะสม (proper footwear) เนื่องจากรองเท้าเป็นสิ่งที่จำเป็นอย่างยิ่งและเป็นส่วนสำคัญที่ผู้เชี่ยวชาญให้การยอมรับในการป้องกันการเกิดแผล ซึ่งหน้าที่หลักของรองเท้าคือปกป้องไม่ให้เกิดการบาดเจ็บอันจะนำไปสู่การเกิดแผล 3. การปรึกษา และพบทีมผู้เชี่ยวชาญด้าน foot care ผู้ป่วยเบาหวานที่มาตรวจประเมินตามนัดหมาย หรือมาพบในกรณีที่สงสัยว่าจะมีปัญหา เช่น เล็บ ตาปลา จะช่วยป้องกันและลดความเสี่ยงต่อการเกิดแผลได้ 4. การผ่าตัด ในกรณีที่มีความพิการที่นิ้วเท้าหรือเท้าผิดรูปมากๆ การผ่าตัดเพื่อแก้ไขและ

ลดความเสี่ยงต่อการเกิดแผลเป็นสิ่งที่ควรกระทำ

53แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ขั้นตอนการดูแลสุขภาพเท้า (Daily Foot Care) 1. Inspection ผู้เป็นเบาหวานต้องตรวจดูว่ามี จุดแดง บวม ร้อน ตาปลา หนังหนา

ตุ่มพอง รองช้ำ และเล็บมีปัญหาหรือไม่ ถ้ามีรีบหาสาเหตุและแก้ไข หรือรีบไปพบเจ้าหน้าที่ทันที่

2. Washing ผู้เป็นเบาหวานผิวมักแห้งเนื่องจากต่อมเหงื่อไม่ทำงานหรือทำงานน้อยลง

วิธีการทำให้ผิวหนังชุ่มชื้นมีได้หลายวิธี เช่น ใช้ผ้าชุ่มน้ำเช็ดทำความสะอาด หรือ อาบน้ำชำระร่างกาย

ปกติ หรือการแช่เท้าในน้ำธรรมดาประมาณ 15-20 นาที กรณีหนังแข็งมากควรหลีกเลี่ยงการใช้

น้ำอุ่น

3. Lotion ควรทาโลชั่นทุกวันทันทีหลังอาบน้ำ และหลังขูดหนังแข็งแล้ว เพื่อคงความชุ่มชื้น

ป้องกัน มิให้น้ำจากผิวหนังระเหยออกไป ควรทาโลชั่นตั่งแต่เข่าถึงปลายเท้า โดยเลี่ยงตามง่ามนิ้วเท้า

เพราะมีโอกาสชื้นแฉะได้ง่าย ใช้โลชั่นชนิดใดก็ได้ หรือใช้ยูเรียครีม ซึ่งสามารถลดการสร้างหนัง

หนาแข็งได้

4. Nails หากเกิดเล็บขบ เล็บที่ม้วน เล็บที่หนาและผิดปกติ ผู้ป่วยควรปรึกษาเจ้าหน้าที่

เพราะอาจเป็นสาเหตุของแผล และนำไปสู่การติดเชื้อได้

5. Corns and calluses เป็นสาเหตุการเกิดแผลจาก Neuropathy ธรรมชาติของหนังที่

หนาตัวขึ้นมาเพื่อปกป้องเนื้อเยื่อด้านล่าง หากหนังพัฒนาจนหนาและแข็งเป็นก้อนคล้ายก้อนหินที่อยู่

ในรองเท้า จะเป็น สาเหตุการเกิดแผลสำหรับผู้ที่เท้าขาดความรู้สึก เพราะหนังที่หนาแข็งจะกดจน

เนื้อเยื่อด้านล่างขาดเลือดและอ๊อกซิเจน ถ้าพบเลือดหรือน้ำเหลืองไหลออกมาจากด้านล่างของหนัง

หนาแสดงว่าเกิดแผลขึ้นแล้ว เพื่อป้องกันการเกิดแผล จึงจำเป็นต้องดูแลผิวหนังให้อ่อนนุ่มปราศจาก

หนังหนาแข็ง ควรขูดหรือขัด หลังจากแช่น้ำจนนุ่มเพราะทำได้ง่าย และปลอดภัย ผู้ให้ความรู้โรค

เบาหวานหรือบุคลากรที่เกี่ยวข้อง ควรเริ่มต้นในการดูแลตาปลาและหนังแข็งให้ผู้เป็นเบาหวานก่อน

และชี้ให้เห็นถึงอันตรายจากหนังแข็ง จากนั้นจึงสอนให้ผู้ป่วยเบาหวานนำไปปฏิบัติเองที่บ้าน

6. ถุงเท้า ผู้ป่วยเบาหวานควรสวมใส่ถุงเท้าเพื่อคงความชุ่มชื้นของผิวหนัง และจาก

การศึกษาวิจัยพบว่า ถุงเท้าสมารถลดอุบัติการณ์การเกิดแผลได้อีกด้วย ทั้งนี้เพราะถุงเท้าสามารถ

ลดแรงกด (impact force) และแรงเสียดสี (sheering force) ที่เป็นสาเหตุการเกิดแผล

7. รองเท้าที่เหมาะสม เมื่อเส้นประสาทสูญเสียหน้าที่ ทำให้เท้าชา ไม่มีความรู้สึก ชั้นของ

กล้ามเนื้อใต้ฝ่าเท้าจะฝ่อและบางลง นี่คือความเสี่ยงต่อการเกิดแผลได้ง่าย รองเท้าจึงเป็นอุปกรณ์

สำคัญในการปกป้องเท้า

54 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

แผนภูมิ 1 การประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลในผู้ป่วยเบาหวาน

ประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลl ความรูสึกที่เทาลดลง

l ชีพจรที่เทาคลำไมได

l เทามีการผิดรูป

l เคยเปนแผลเบาหวานหายชาที่เทา

l เคยตัดนิ้วเทาจากแผลเบาหวาน

ความเสี่ยงต่ำ ความเสี่ยงปานกลาง ความเสี่ยงสูงl ไมมีแผลที่เทาl ไมมีประวัติการมีแผลที่เทา / ถูกตัดเทาl ผิวหนังและรูปเทาปรกติl การรับความรูสึกที่เทาปรกติl ชีพจรเทาปรกติ

l ไมมีแผลที่เทาขณะประเมินl ไมมีประวัติการมีแผลที่เทา / ถูกตัดเทาl ผิวหนัง หรือรูปเทาผิดปรกติl การรับความรูสึกที่เทาลดลงl ชีพจรเทาเบาลง

l ไมมีแผลที่เทาขณะประเมินl มีประวัติการมีแผลที่เทา / เคยถูกตัดเทาl เทาผิดรูปl การรับความรูสึกที่เทาลดลงl ชีพจรเทาเบาลง

l สอนการตรวจ และการดูแลเทาl ตรวจเทาโดยแพทยปละครั้งl พิจารณาตัดรองเทาใหเหมาะสม

l สอนการตรวจ และการดูแลเทาl สำรวจเทาทุกครั้งที่มาตรวจl ตรวจเทาโดยแพทยทุก 6 เดือนl พิจารณาตัดรองเทาใหเหมาะสม

l แสดงการตรวจและดูแลเทาl ตรวจเทาโดยแพทยทุก 3 เดือนl ติดปาย “เทาความเสี่ยงสูง” ในบันทึกl ปรึกษาศัลยแพทยหลอดเลือด หรือ ผูเชี่ยวชาญการดูแลเทาเบาหวานl พิจารณารองเทาพิเศษl ปรึกษา Podiatrist

ขอควรปฏิบัติ ขอควรปฏิบัติ ขอควรปฏิบัติ

55แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

แผนภูมิ 2 การตรวจเท้าผู้ป่วยเบาหวาน

ตรวจเทาผูปวยเบาหวาน

l แนะนำการดูแลเทาดวยตนเองl ติดตามพฤติกรรมการดูแลเทา ของผูปวยl นัดตรวจเทาอยางสม่ำเสมอ

l ขนาด และความลึกของแผลl การติดเชื้อ ไดแก มีไข เทาบวม มีหนองl ภาวะขาดเลือด โดยการคลำ pedal pulse

ลักษณะแผลติดเชื้อ

แผลที่เทา ไมมีมี

ใช

ใช

ไมใช

ไมใชสงตอผูเชี่ยวชาญ

ศัลยกรรมหลอดเลือด

แผลติดเชื้อรุนแรงแผลลึกถึงกระดูก

สงตอผูเชี่ยวชาญศัลยกรรมทั่วไป /ศัลยกรรมกระดูก /

ศัลยกรรมหลอดเลือด

l เกิดบริเวณที่มีแรงกดl แผลทรงกลมl ขอบแผลนูนแข็ง

l คลำ pulse ไมไดl แผลตื้นl ผิวหนังโดยรอบสีดำคล้ำl ผิวหนังเย็น

l ตัดผิวหนังที่ขอบแผลออกl ทำความสะอาดถึงกนแผลl พักการใชงานของเทาl ลดแรงกดที่ตำแหนงแผล (off loading)l สวมรองเทาที่เหมาะสม หรือ เขาเฝอกพิเศษแบบตางๆl ไมจำเปนตองใหยาปฏิชีวนะl ปองกันการเกิดแผลซ้ำ

l ทำความสะอาดแผล และ ตัดชิ้นเนื้อที่ตายออกl สงเนื้อเยื่อที่กนแผลเพาะ เชื้อ (deep culture) ทั้ง aerobe และ anaerobe (หากทำได)l ใหยาปฏิชีวนะ

ขอแนะนำ

ประเมินความรุนแรง แผล neuropathic

การดูแลรักษา

การรักษา

แผล gangrene

56 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

แผนภูมิ 3 การรักษาแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน

แผลติดเชื้อที่เทา

ระดับนอย (mild)

การรักษา

ระดับปานกลาง (moderate)

การรักษา

การรักษา

สงตอผูเชี่ยวชาญ

ระดับมาก (severe)l ขอบเขตการติดเชื้อ < 2 cm

l ใหยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อl นัดตรวจซ้ำภายใน 24-48 ชม.

l ขอบเขตการติดเชื้อ > 2 cm หรือ

l มีแนวของน้ำเหลืองอักเสบ

(lymphangitis) หรือ

l มีการติดเชื้อที่ชั้นลึกกวาผิวหนัง

อยางใดอยางหนึ่ง (fasciitis,

deep tissue abscess, myositis,

arthritis, osteomyelitis)

l คลำชีพจรที่เทาได

l เพาะเชื้อกอนใหยาปฏิชีวนะl ใหยาปฏิชีวนะชนิดฉีดที่ครอบคลุมเชื้อl ประเมินผลการรักษาภายใน 24-48 ชม.

l ใหยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ 7-10 วัน หรือ การอักเสบหายไปไมนอยกวา 24-48 ชั่วโมง และl ใหยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานตอจนครบ 2 สัปดาห

l ศัลยแพทยทั่วไป (กรณีคลำชีพจรที่เทาได)l ศัลยแพทยหลอดเลือด (กรณีคลำชีพจรที่เทาไมได)

มีลักษณะใดลักษณะหนึ่งตอไปนี้l การอักเสบกวางมากl ติดเชื้อในกระแสโลหิต อาทิ ไข เม็ดเลือดขาวในเลือดสูงl ผิวหนังมีเนื้อตาย (necrosis) หรือ ถุงน้ำ (bleb)l สวนโคงฝาเทาของเทาขางติดเชื้อ หายไปเมื่อเทียบกับเทาอีกขาง (loss of plantar arch)

แผลดีขึ้น

แผลดีขึ้น

ไมใช

ไมใช

ใช

ใช

นัดตรวจซ้ำทุก 3-7 วันจนกวาแผลจะหายสนิท

57แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

เอกสารอ้างอิง

1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes:

Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;

27:1047–53.

2. Rawdaree P, Ngarmukos C, Deerochanawong C, Suwanwalaikorn S, Chetthakul

T, Krittiyawong S, et al. Thailand Diabetes Registry (TDR) Project: Clinical status

and long term vascular complications in diabetic patients. J Med Assoc Thai 2006;

89 (Suppl 1): S1-9.

3. Krittiyawong S, Ngarmukos C, Benjasuratwong Y, Rawdaree P, Leelawatana R,

Kosachunhanun N, et al. Thailand Diabetes Registry Project: Prevalence and risk

factors associated with lower extremity amputation in Thai diabetics. J Med Assoc

Thai 2006; 89 (Suppl 1):S43-8.

4. Tantisiriwat N, Janchai S. Common Foot Problems in Diabetic Foot Clinic. J Med

Assoc Thai 2008; 91:1097-101.

5. กรมการแพทย์. การพัฒนาศักยภาพในการคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด

แผลที่เท้า. 2548. หน้า 30-36.

6. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes.

JAMA 2005; 293(2):217-28.

7. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. Practical guidelines on the

management and prevention of the Diabetes foot. Diabetes Metab Rev 2008;

24Z(Suppl 1): S184

8. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ.2551.

หน้า 48-54.

9. จุฬาพร ประสังสิต. Modern Wound Dressing: วัสดุปิดแผล. การประชุมวิชาการของชมรม

สมานแผลครั้งที่ 2. Update Practice in Wound Management 2550; 31-36.

10. Dressing for clinical and post-operative application. International advanced

wound care closure 2008; 87-96.

11. สุภาพร โอภาสานนท์, พรพรหม เมืองแมน. Modern Wound Dressing. Update of Wound

Care 2009; 45-60.

58 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

12. Gadepalli R, Dhawan B, Sreenivas V, Kapil A, Ammini AC, Chaudhry R. A clinico-

microbiological study of diabetic foot ulcers in an Indian tertiary care hospital.

Diabetes Care 2006;29:1727-32.

13. Raymundo MFP, Mendoza MT. The microbiologic features and clinical outcome

of diabetic foot infections among patients admitted at UP-PGH. Phil J Microbiol

Infect Dis 2002;31(2):51-63.

14. Raja NS. Microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in Malaysia:

a retrospective study of 194 cases. J Microbiol Immunol Infect 2007; 40:39-44.

15. Kumar S, Ashe HA, Fernando DJS, et al. The prevalence of foot ulceration and its

correlates in type 2 diabeticpatients: a population-base study. Diabet Med 1994;

11:480-4.

16. American Diabetes Association. Consensus Development Conference on Diabetic

Foot Wound Care. Diabetes Care 1999; 22:1354-60.

17. American Diabetes Association. The diabetes ready reference guide for health

care professional. Alexandria, Va:2000.

18. Laughlin RT, Caljoun JH, Mader JT. The diabetic foot. Am Acad Orthop Surg 1995;

3:218-25.

19. Anderson RB, Davis AM. The podorthic and orthotic care of the diabetic foot. Foot

Ankle Clin 1997; 2:137-51.

20. Fritschi EP. Surgical reconstruction and rehabilitation in leprosy 2nd edition, 1984.

59แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ภาคผนวก

61แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ภาคผนวก ก ลักษณะของเท้าที่ผิดปกต ิ 1. ผิวแห้ง (Dry skin) สาเหตุจากความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ ทำให้ต่อมเหงื่อทำงานน้อยลง ผลิตเหงื่อได้น้อยจึงทำให้ผิวแห้ง (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 ผิวแห้ง 2. หนังหนาด้าน (Callus) เกิดจากการที่ชั้นผิวหนังเกิดการเสียดสีกับปุ่มกระดูก หรือ รองเท้าที่ไม่เหมาะสมขณะเดิน ทำให้เกิดเนื้อตายด้านแข็ง และอาจเกิดการกดทับเนื้อดีด้านใน ทำให้เกิดแผลขึ้นใต้หนังแข็งนี้ได้ และมักเป็นจุดเริ่มต้นของการเกิดแผลเบาหวาน (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Callus 3. เท้าผิดรูป (Charcot foot) เกิดจากระบบประสาทส่วนปลายและระบบอัตโนมัติเสื่อมจากโรคเบาหวาน มีความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือด ทำให้เกิดภาวะกระดูกบาง กระดูกหักง่าย เป็นผลทำให้เท้าผิดรูป (รูปที่ 3)

รูปท่ี 3 เท้าผิดรูป

62 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

4. เท้าผิดรูปแบบบันเนียน (Bunions) เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของกระดูกนิ้วโป้งของเท้า โดยฐานของนิ้วโป้งเบี่ยงออกด้านใน แต่ส่วนหัวของนิ้วโป้งเบี่ยงเข้าหานิ้วอื่นๆ ทำให้เกิดรอยปูดนูนขึ้นบริเวณฐานของนิ้วโป้งด้านนอก ซึ่งอาจทำให้เกิดการเสียดสีกับรองเท้าเกิดแผลได้ง่าย มักพบในครอบครัวเดียวกันและพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 เท้าผิดรูปแบบบันเนียน 5. นิ้วเท้าหงิกงอจิกพื้น (Claw toes) เกิดจากการเสื่อมของระบบประสาทส่วนปลายร่วมกับระบบประสาทอัตโนมัติ ทำให้เท้าชา และกล้ามเนื้อที่เท้าอ่อนแรง ส่งผลให้เท้างอจิก ทำให้ส่วนปลายของนิ้ว หรือส่วนที่หงิกงอเกิดการเสียดสีกับรองเท้า เกิดเป็นหนังหนาๆ ทำให้เกิดแผลได้ง่าย (รูปที่ 5)

รูปที่ 5 นิ้วเท้าหงิกงอจิกพื้น 6. เล็บเท้าผิดปกติ

รูปที่ 6 เล็บเท้าผิดปกต ิ

63แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

รูปแผลเท้าผู้ป่วยเบาหวาน 1. แผลติดเชื้อ

รูปที่ 7-8 แผลติดเชื้อ 2. แผล neuropathic

รูปที่ 9-10 แผล neuropathic 3. แผล gangrene

รูปที่ 11-12 แผล gangrene

64 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ภาคผนวก ข

การตรวจการรับรู้ความรู้สึก : Semmes-Weinstein Monofilament 5-8

Semmes-Weinstein neuropathy test ใช้ 5.07 (10-gram) nylon monofilament

ซึ่งติดกับแท่นสำหรับจับ ซึ่งเป็นมาตรฐานในการทำให้เกิดแรง 10-gram เมื่อใช้อย่างถูกต้อง การ

ตรวจด้วยวิธีนี้มีความไว(sensitivity) 66-91% ความจำเพาะ(specificity) 34-86% positive

predictive value 18-39% และ negative predictive value 94-95% หากใช้ monofilament

ตรวจผู้ป่วยเกิน 10 คน ควรเว้นช่วงการใช้ 24 ชั่วโมง นิ้วเท้าจึงเป็นส่วนแรกที่จะสูญเสียความ

สามารถในการรับรู้ความรู้สึก แล้วจึงเกิดต่อมายังส่วนต้นในลักษณะ “stocking distribution”

การใช้ Monofilament (10–gram) ทำดังนี้

1. อธิบายผู้ป่วยถึงวัตถุประสงค์ในการทดสอบด้วย Monofilament และให้ผู้ป่วยแตะ

Monofilament บนมือผู้ป่วย เพื่อแสดงให้เห็นว่า ไม่เกิดความเจ็บปวดขณะได้รับการตรวจ การตรวจ

การรับรู้ความรู้สึกควรทำในสถานที่ที่เงียบและผ่อนคลาย รวมทั้งผู้ป่วยต้องไม่มองขณะที่ทำการตรวจ

2. บอกให้ผู้ป่วยทราบว่าขณะทดสอบ ผู้ป่วยต้องบอกผู้ตรวจว่ารู้สึกหรือไม่รู้สึกขณะถูก

สัมผัสโดย Monofilament

3. กด Monofilament โดยให้เส้นเอ็นตั้งฉากกับผิวหนังในบริเวณที่จะตรวจ และกดเส้นเอ็น

โค้งงอเป็นรูปตัว C เป็นเวลา 1 – 2 วินาที (ห้ามลาก Monofilament ไปมาบนผิวหนังขณะตรวจ)

รูปที่ 13 การตรวจเท้าด้วย monofilament

65แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

4. ตรวจตามตำแหน่งต่างๆ (ตามรูปที่ 14) โดยไม่เรียงตามลำดับ เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วย

เดาจุดที่จะตรวจได้ หากผู้ป่วยไม่รู้สึกตั้งแต่ 1 ตำแหน่งขึ้นไปแสดงว่าสูญเสียความสามารถในการรับ

ความรู้สึก

รูปที่ 14 ตำแหน่งที่ตรวจด้วย monofilament

5. แตะ Monofilament ที่ขอบนอก ไม่แตะบนแผล ผิวหนังที่ด้านหนา แผลเป็น หรือ

บริเวณเนื้อตาย

6. แตะ Monofilament ในแต่ละจุด 1-2 ครั้ง

7. จดผลการตรวจลงบนแบบประเมินการคัดกรองเท้า

66 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

ภาคผนวก ค

รองเท้าที่เหมาะสมสำหรับป้องกันแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน (Protective Footwear)18-19

ศูนย์ควบคุมโรค ประเทศสหรัฐอเมริกา รายงานว่าร้อยละ 65-80 ของปัญหาที่เท้าสามารถ

ป้องกันได้ ถ้าสวมใส่รองเท้าที่เหมาะสม เป็นที่ยอมรับกันว่ารองเท้าเป็นส่วนสำคัญในการป้องกัน

ปัญหาของเท้า ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลต้องสวมใส่รองเท้าตลอดเวลาที่ยืนเดิน รองเท้าที่ดีและ

มีประสิทธิภาพ ต้องเป็นที่ยอมรับและได้รับการสวมใส่ ผู้เป็นเบาหวานมักไม่เข้าใจและปฎิเสธ จึง

ทำให้รองเท้าไม่เป็นที่นิยม แต่ในกลุ่มที่มีประสบการณ์ในการใส่รองเท้าและเข้าใจปัญหาเท้าตนเอง

จะเข้าใจว่าทำไมรูปแบบรองเท้าจึงเป็นเช่นนี้

การเลือกรองเท้าที่เหมาะสม มีแนวทางดังต่อไปนี้

1. เหมาะสมกับรูปลักษณะของเท้า

2. เลือกซื้อรองเท้าในช่วงบ่าย

3. ต้องยาวกว่านิ้วที่ยาวที่สุด - นิ้ว

4. สวมถุงเท้าทุกครั้งที่ใส่รองเท้า

5. หัวรองเท้าไม่ควรแหลม ต้องมั่นใจว่ามีพื้นที่พอที่จะไม่บีบนิ้วจนเป็นปัญหา

คุณลักษณะทางเทคนิคที่จำเป็นต้องมี คือ

1. A soft insole พื้นรองเท้าด้านในควรนุ่ม เป็นส่วนสำคัญโดยเฉพาะบริเวณที่สัมผัสและ

มีแรงกด ทั้งนี้เพื่อเป็นการทดแทนกล้ามเนื้อใต้ฝ่าเท้าที่ฝ่อลีบไป2

2. A wide and tough under sole พื้นล่างของรองเท้าต้องกว้างและแข็งแรง เพื่อ

ความมั่นคงในการเดิน รองเท้าส่วนมากจะทำเป็นพื้นเรือ (rocker) เพื่อช่วยให้การเดินที่มี

ประสิทธิภาพและลดแรงกดต่อฝ่าเท้า

3. A well fitting and adjustable fastener รองเท้าควรปรับขนาดได้ ด้วยเชือกผูก

หรือเวลโก้ก็ได้ แต่มีผู้เป็นเบาหวานจำนวนไม่น้อยที่ชอบรองเท้าที่สวมใส่ง่ายๆ ในทางเทคนิคแล้ว

อยากขอให้ผู้เป็นเบาหวานยอมเสียเวลาสัก 3 นาทีในการผูกเชือกหรือเวลโก้ให้กระชับ ทั้งนี้เพื่อไม่ให้

เท้ามีการเลื่อนไถลในรองเท้า ขอยกตัวอย่างนักกีฬา มักจะผูกเชือกรองเท้ากระชับเท้า เพื่อปกป้อง

เท้าขณะเคลื่อนไหว ถ้าหลวมอาจเกิดอุบัติเหตุได้

4. A big and wide toes box ส่วนหัวของรองเท้าต้องป้าน เพื่อมิให้กดหรือบีบนิ้วจน

เกิดเป็นแผล

1 2

3 8

67แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

5. Soft and smooth lining วัสดุที่บุภายในรองเท้าควรนิ่ม ไม่ควรมีตะเข็บหรือบุ๋ม ที่

อาจกดจนเกิดปัญหาได้

6. Heel counter/ back strap รองเท้าต้องมีหุ้มหรือรัดส้น เพื่อป้องกันมิให้รองเท้าหลุด

และยับยั้งการเกร็งมากเกินไปของกล้ามเนื้อจิกนิ้ว

รูปที่ 15 ลักษณะรองเท้าที่เหมาะสมของผู้ป่วยเบาหวาน

รูปที่ 16 รูปแบบรองเท้าแตะที่เหมาะสมของผู้ป่วยเบาหวาน

ปรับขยายขนาดได้

ไม่มีตะเข็บแข็งภายใน พื้นด้านในที่นุ่มเรียบ

หุ้มส้นที่มั่นคง

หน้าเท้าไม่แคบบีบเท้า ส้นที่มั่นคงไม่แหลม และ

ไม่สูงเกินไป

ปรับขนาดรองเท้าได้

พื้นรองเท้าที่นุ่มเรียบ ไม่มีปุ่มนวดในเท้า

พื้นล่างที่แข็ง ไม่ลื่น

มีสายรัดส้น

รูปที่ 17 อุปกรณ์เสริมรองเท้าสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน

นอกจากนี้ ควรคำนึงถึงรายละเอียดบางประการ ได้แก่ l Acceptable style รูปแบบรองเท้าต้องเป็นที่ยอมรับ โดยคำนึงถึงวิถีชีวิต หน้าที่ การงาน โดยเฉพาะผู้ป่วยไทยที่ไม่ชอบใส่รองเท้าแบบปิด เพราะกลัวในเรื่องของความอับชื้น l Cost ราคาต้องสมเหตุสมผล โดยมีทางเลือกให้ผู้เป็นเบาหวานตัดสินใจ เช่น รองเท้า ที่มีขายในท้องตลาด เป็นต้น l Weight น้ำหนักรองเท้าควรเบา เพราะผู้เป็นเบาหวาน ส่วนใหญ่สูงอายุ และอ่อนแรง ชนิดของรองเท้า การเลือกหรือแนะนำรองเท้า ต้องคำนึงถึงความเสี่ยงเป็นอันดับแรก และความต้องการของผู้ป่วย จากนั้นควรวิเคราะห์ว่าเหมาะสมหรือไม่ โดยอ้างอิงแนวทางของมหาวิทยาลัยเท็กซัส ซึ่งจำแนกความเสี่ยงของเท้าแต่ละระดับ รวมทั้งแนะนำรองเท้าที่เหมาะสม ตารางที่ 4 การจำแนกความเสี่ยง และการเลือกรองเท้าที่เหมาะสมตาม The university of Texas foot classification system Category Characters Shoes

0 no pathology possible shoe accommodation 1 neuropathy without deformity sport shoes/ simple sandal 2 neuropathy with deformity extra depth shoe accommodation 3 history of pathology • Hx of ulceration and amputation extra depth shoe accommodation with arch support/ insole • Hx of bone disorganization custom mold with insole and rocker outsole 68 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา

ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

69แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

รายนามคณะทำงานจัดทำ แนวทางการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน

1. นายแพทย์สมเกียรติ โพธิสัตย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยี ประธานคณะทำงาน

ทางการแพทย์

2. นายแพทย์มาวิน วงศ์สายสุวรรณ คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะทำงาน

3. นายแพทย์บูรพา กาญจนบัตร วิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานคร คณะทำงาน

และวชิรพยาบาล

4. นายแพทย์ชาญเวช ศรัทราพุทธ โรงพยาบาลเลิดสิน คณะทำงาน

5. นายแพทย์สราวุธ สีเหลืองสวัสดิ์ โรงพยาบาลเลิดสิน คณะทำงาน

6. นางรจนา พรมมืด โรงพยาบาลเลิดสิน คณะทำงาน

7. นางรัชนีบูลย์ อุดมชัยรัตน์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยี คณะทำงาน

ทางการแพทย์

8. นางอรุณี ไทยะกุล สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยี คณะทำงาน

ทางการแพทย์

9. นายแพทย์อรรถสิทธิ์ ศรีสุบัติ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยี เลขานุการและ

ทางการแพทย์ คณะทำงาน

10. นางสุรีพร คนละเอียด สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยี ผู้ช่วยเลขานุการและ

ทางการแพทย์ คณะทำงาน

70 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

รายนามผู้ร่วมปรับปรุง แนวทางการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน

1. นายสมเกียรติ มหาอุดมพร สถาบันราชประชาสมาสัย

2. แพทย์หญิงกุลภา ศรีสวัสดิ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

3. นายแพทย์พงศ์อมร บุนนาค คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

4. นายแพทย์ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ โรงพยาบาลราชวิถี

5. นายแพทย์เชิดพงศ์ หังสสุต โรงพยาบาลสมิติเวช สุขุมวิท

6. นายอนุพงษ์ จังนภาพร โรงพยาบาลสมิตติเวช สุขุมวิท

7. นายแพทย์ทัศนพงศ์ ไพรินทร์ โรงพยาบาลสงฆ์

8. แพทย์หญิงสุนิสา คูหิรัญ โรงพยาบาลสงฆ์

9. นางสาววรรณภา โอษฐ์ยิ้มพราย โรงพยาบาลเลิดสิน

10. แพทย์หญิงกิตติยา ศรีเลิศฟ้า โรงพยาบาลตากสิน

11. นางสาวอรสา หงิมรักษา โรงพยาบาลตากสิน

12. นางคนึงนิจ เปรมัษเฐียร โรงพยาบาลตากสิน

13. นางสาวลักขณา อมรประกาศ โรงพยาบาลตากสิน

14. นางจันทร์ฉาย ตระกูลดี โรงพยาบาลบ้านโป่ง

15. นายแพทย์แสงชัย ธีระปกรณ์ โรงพยาบาลลาดหลุมแก้ว

16. นายแพทย์สิวะรัตน์ โชตินุกูล โรงพยาบาลบางกรวย

17. นางเทียมจิตต์ พิมพ์จุฬา โรงพยาบาลบางกรวย

18. นางวลี ภักดีดินแดง โรงพยาบาลบางกรวย

19. แพทย์หญิงพันธุ์ภิรมย์ จิรกิจอนุสรณ์ โรงพยาบาลไทรน้อย

20. นางวรุณี ใจศิริ โรงพยาบาลไทรน้อย

21. นางสาวพรทิพย์ ปรีชาไชยวิทย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์