العلاقة بين الطبيب والمريض

ت دريباال…ت تحليالتت

الدكتورة فبيزة محمد الريس

.MBBCh. Msc. MRCGP

استشبريت طب األسرة

جدة / عضو هيئت التدريس في البرنبمج المشترك لطب األسرة والمجتمع

E mail: [email protected]

For video demonstration go to

Facebook: Consultation Skills Group

(click here)

mailto:[email protected]

http://www.facebook.com/groups/198682400203399/

مهارات االستشارة الطبة

لس هناك حدود واضحة بن مراحل االستشارة الطبة أو المهارات الضرورة لتحقق كل مرحلة والمرونة والقدرة على التعاش مع هذا التداخل هو ف حد .. من هذه المراحل ، فه متداخلة إلى حد كبر

ذاته مهارة حتاج الممارس العام إلى إتقانها لستطع إدارة االستشارة الطبة بسالسة وسر ولؽرض : التوضح أطرح مهارات االستشارة الطبة للمناقشة تحت ثالثة عناون رئسة ه كالتال

:مهارات بناء عالقة جدة بن الطبب أالمرض ( أالال ) . االستعداد( 1)

. حسن االستقبال لمساعدة المرض على االسترخاء( 2)

. (البدء)االستهالل ( 3)

. إظهار االهتمام الكامل بالمرض( 4)

. االهتمام بؤولوات المرض وتشجعه على الكالم( 5)

. إظهار التعاطؾ( 6)

. الوقوؾ إلى جانب المرض( 7)

. دعم المرض ومساندته( 8)

. الموازنة بن العالقة الحممة والرسمة بن الطبب والمرض( 9)

. المحافظة على استمرار العالقة بن الطبب والمرض( 10)

: مهارات التشخص ( اناال )

. مهارات التفكر والتحلل( 1)

. مهارات المحادثة مع المرض( 2)

. مهارات استعمال الفحص اإلكلنك( 3)

: مهارات المعالجة ( ال اال )

. مهارات المناقشة والوصول إلى فهم مشترك للمشكلة( 1)

. مهارات طمؤنة المرض( 2)

. مهارات تقدم التوعة والتثقؾ الصح( 3)

. مهارات اإلرشاد النفس( 4)

. مبرراته ومهاراته: وصؾ الدواء ( 5)

. مبرراته ومهاراته: طلب الفحوص ( 6)

.مبرراتها ومهاراتها : إحالة المرض ( 7)

. متابعة المرض( 8)

.تعدل سلوك طلب العون الطب ( 9)

. مهارات الكتابة ف سجل المرض( 10)

.تعامل الطبب مع مشاعره الشخصة( 11)

تأصات أتدربات أقأائم للتدرب الذات

مهارات بناء عالقة جدة بن الطبب أالمرض ( أالال )

طبعة العالقة بن الطبب (الطبب والمرض ومهارات االتصال): ناقشنا ف الفصل الثان

والمرض ومدى أهمتها كما حللنا اللؽة الشفهة واللؽة ؼر الشفهة الصادرة من الطبب والمرض

… وخرجنا ببعض التطبقات العملة الت تساعد الطبب على التواصل مع المرض بشكل أكثر فعالة

وف هذا الفصل سؤتناول مهارات االتصال الت تساعد الطبب على بناء عالقة جدة مع مرضه بشكل

…متسلسل حسب ممارستها خالل االستشارة الطبة

( اضغط هنامهارات االستشارة الطبةللعأدة إلى )

:االستعداد (1)

وكون ذلك بتجمع بعض المعلومات الهامة أو الشخصة عن المرض قبل دخوله إلى الطبب ،

ومثل هذه المعلومات كون لها أثر . إما من سجل المرض أو من سإال الممرضة عن هذا المرض القادم

سحري لدى المرض ، إذا استعملت بؤسلوب حاذق ، حث تظهر للمرض مدى االهتمام الشخص الذي

: ومثال بعد التحة والترحاب ستطع الطبب أن بدأ حدثه بسإال شخص للمرض . وله الطبب له

كؾ حال ابنك اآلن بعد دخول الجامعة ؟

كؾ كانت رحلتك هذا الصؾ ؟

كؾ تسر أعمالك هذه األام ؟

كؾ تقض أوقات الفراغ بعد أن تقاعدت من العمل ؟

… كؾ حال زوجتك بعد العملة ؟

.. ومثل هذه األسئلة تعط انطباعا حسنا لدى المرض ، فشعر أن الطبب وله اهتماما خاصا

إال أن الطبب ال ستطع تذكر . مما قوي العالقة بن الطبب والمرض وسهل عملة االستشارة الطبة

الظروؾ والمناسبات الشخصة لكل مرض لذلك فإن استعمال السجل الطب لهذا الؽرض هو إحدى

الطرق الذكة لتحقق هذا الهدؾ ، حث كتب الطبب المعلومات الشخصة عن مناسبات المرض

ومشارعه الخاصة لذكر نفسه بها ف الزارات القادمة وستعملها كؤداة تساعد على التواصل مع المرض

وأضا فإن تجمع معلومات أساسة عن المرض قبل دخوله للعادة عط فرصة للطبب . بشكل فعال

لوضع أولواته الشخصة من هذه االستشارة الطبة ، خصوصا ما تعلق بمشكالت المرض المزمنة

وحاجته إلى مواضع ف التوعة الصحة ، كما ستطع الطبب مراجعة سجل المرض والتؤكد من

استكمال األوراق الهامة لالستشارة الحالة من نتائج تحلل أو تقرر جاء من أجلها المرض ، مما شعر

هذا من جهة ومن جهة أخرى ساعد ذلك . المرض بمدى دقة الطبب وحرصه وانضباطه ف عمله

على منع إضاعة الوقت ، فإن كانت األوراق الهامة ؼر متوفرة فمكن عندها تؤجل استقبال هذا المرض

.رثما تتوفر أوراقه واستقبال مرض آخر مكانه


: حسن االستقبال لمساعدة المرض على االسترخاء (2 )

تبدأ االستشارة الطبة باستقبال المرض عند الدخول إلى العادة وذلك بالوقوؾ احتراما وترحابا

أهال بك .. السالم علكم )به ، وبإظهار البشاشة ، وبالمصافحة الحممة وتردد بعض كلمات الترحاب مثل

ا أخ ، ا عم ، ا شخنا )ومناداته باسمه أو بؤي لقب محبب إله مثل (..تفضل بالجلوس .. مرحبا ..

كل هذا من شؤنه أن شعر المرض باالسترخاء وقلل من (.. ، ا والدي ، ا أبا فالن ، ا عززي

إحساسه بالخجل والتردد وشجعه على البوح بما جول ف فكره من معتقدات وبما ختلج ف صدره من

لو دخل على الطبب مرض : ترحاب خاص فمثال كذلك فإن بعض المرضى قد حتاج إلى ... مشاعر

فإنه توقع .. أو عجوز ال قوى على الحركة بشكل طبع .. أو مرض مصاب بالعرج .. تلوى من األلم

من الطبب إظهار اهتمام خاص ف هذه الحاالت ، كؤن قوم من مكتبه وقترب من المرض محاوال

. مساعدته على الدخول إلى العادة ومساعدته على الجلوس

أنا : وإذا لم كن الطبب عرؾ المرض سابقا فإنه فضل التعارؾ أوال ، كؤن قول الطبب

. ؟ ولحق ذلك ببعض األسئلة الشخصة لساعد المرض على االسترخاء …الدكتور فالن وأنت السد

وإذا حييتم بتحية ): ونذكر هنا ببعض أخالقاتنا اإلسالمة ف حسن االستقبال ، قال هللا تعالى

(ف وجه أخك لك صدقة تبسمك): وقال رسول هللا صلى هللا عله وسلم (فحيىا بأحسن منها أو ردوها

. رواه العقل (حرمت النار على الهن اللن السهل القرب): رواه البخاري ومسلم ، وقال أضا


( :البدء)االستهالل (3 )

بعد أن جلس المرض وشعر باالسترخاء وطمئن لالهتمام الشخص الذي وجده عند لقاء

الطبب ، فضل أن تستهل االستشارة الطبة بطرح سإال ؼر محدد بحث حتمل إجابات متعددة ، لترك

: الحرة للمرض بتوجه الحدث إلى أولواته الخاصة ، فمثال مكن أن ستهل الطبب حدثه بقول

. (..كؾ حالك الوم ؟ كؾ مكن ل أن أفدك ؟ بماذا تشعر ؟ ما سبب مجئك الوم ؟ … سالمات )

الحظ هنا أننا لم نستعمل السإال التقلدي المؤخوذ من اللؽة اإلنجلزة كؾ مكن ل أن أساعدك ؟ ): و

فقد وجدنا (you ? How can I help you ? What can I do for )(أو قول ماذا أستطع أن أفعل لك

البعض منهم وعدم تقبلهم أنه عند استعمال مثل هذا التعبر مع المرضى العرب فإنه قد إدي إلى تعجب

لهذه األسئلة وأحانا االستاء من السإال بهذه األلفاظ ، وتفسر ذلك ربما كون بسبب أن مفهوم

المساعدة ف ثقافتنا العربة ه نوع من العالقة بن القوي والضعؾ أو الؽن والفقر ، لهذا شعر

المرض بشء من االستهانة بشؤنه من قبل الطبب الذي عط انطباع اإلنسان المتعال حن عرض

بنما مفهوم المساعدة ف الثقافة الؽربة عادة ما طلق على العالقة بن شركن . المساعدة على المرض

متكافئن ساعد كل منهما اآلخر ، وهكذا نرى أن المساعدة لدهم ال تحمل معنى التعال من قبل الطبب

وال االستهانة بشؤن المرض باعتباره محتاجا للمساعدة ، لذلك فإن ترجمة األلفاظ اإلنجلزة ترجمة

حرفة إلى اللؽة العربة ومحاولة استعمالها مع مرضانا العرب قد ال كون موفقا ف كثر من األحان ،

وال بد من التعمق ف معرفة المفاهم المتعلقة بكل لفظ قبل أدراج هذا اللفظ ف استعماالتنا الومة مع

. المرضى ، وما فهم من اللفظ ختلؾ من شعب إلى شعب ومن لؽة إلى لؽة ومن ثقافة إلى أخرى

الحظ أننا استعملنا أسالب متنوعة الفتتاح االستشارة الطبة وطرح األسئلة ، إال أننا لم كذلك

(مم تشكو ؟): نذكر استعمال السإال التقلدي المباشر الذي فتتح به معظم األطباء محادثتهم مع المرض

وقد تعمدنا عدم استعمال مثل هذا التعبر أو اللفظ ف االستشارة الطبة وذلك بقصد . (ما ه المشكلة ؟)أو

إعادة بناء مفاهم جددة عن وظفة الطبب ، فطبب األسرة بالذات عله واجب رعاة مرضاه رعاة

متكاملة ، وعله تقدم الخدمات الوقائة والتطورة والتؤهلة إلى جانب الخدمات العالجة فقد ؤت

المراجع إلى الطبب طالبا التحصن ضد مرض معن أو قد ؤت طالبا لمعلومات عن مرضه وكفة

.. التعاش معه أو قد ؤت طالبا خدمات أخرى مثل الفحص الطب الدوري أو اإلحالة إلى الطب التؤهل

ما ه )أو (مم تشكو ؟)وكل ذلك طلبات ولست شكاوى ، وبالتال ال ناسبها طرح السإال التقلدي

. (المشكلة ؟


: إظهار االهتمام الكامل بالمرض (4 )

وذلك بإشعار المرض أن الدقائق العشرة الت قضها مع الطبب ف االستشارة الطبة ه ملك

فالطبب خالل وقت االستشارة كون المرض وحده شؽله الشاؼل ال شؽله جهاز الهاتؾ وال . له وحده

جلس … األوراق الخاصة بسجل المرض نفسه جهاز الكمبوتر المتصدر على مكتبه وال حتى

منتصب القامة مائال قلال باتجاه المرض ، أو مل برأسه قلال إلى أحد الجانبن ونظر إلى عن

وظهر البشاشة ف تعبر وجهه لكسر حاجز الكلفة .. المرض لشعره بمدى اهتمامه وإنصاته لحدثه

. والخجل وساعد المرض على االسترخاء والبوح

وجدر بنا ف هذا الساق أن نؤخذ األسوة الحسنة من سرة رسول هللا صلى هللا عله وسلم ، عن

): عمرو بن العاص رض هللا عنه قال كان رسول هللا صلى هللا عله وسلم قبل بوجهه وحدثه عل

ا رسول : فقلت . أبو بكر : ا رسول هللا أنا خر أم أبو بكر ، فقال : حتى ظننت أن خر القوم ، فقلت

فلما سؤلت . عثمان : ا رسول هللا أنا خر أم عثمان ، قال : فقلت . عمر : قال . هللا أنا خر أم عمر

فلشدة ما كان ظهره رسول هللا صلى هللا عله وسلم من (رسول هللا فصدقن فلوددت أن لم أكن سؤلته

االهتمام بسدنا عمرو بن العاص ظن اآلخر أنه أهم من جمع صحابة رسول هللا ، إال أن الحققة أن هذا

خلق رسول هللا عله أفضل الصالة والتسلم فهو قبل بوجهه وحدثه إلى كل من تحدث إله وشعره

. بؤهمته الخاصة وجعله ظن بؤنه أقرب المقربن إله


: االهتمام بأألأات المرض أتشجعه على الكالم (5 )

وذلك بتركز االستشارة الطبة على أولوات المرض ، فمشكلة المرض ومشاعره ومعتقداته

Patient centered)تكون لها األولوة ف النقاش واالستماع وإجاد الحلول .. ومخاوفه وتوقعاته

consultation) . أما مشكلة الطبب ف معرفة التشخص العضوي وتحدد خطة العالج فه تؤت ف

كؾ حالك الوم ؟ ما هو )وتحقق ذلك باستعمال األسئلة ؼر المحددة مثل . الدرجة الثانة من األهمة

الموضوع الذي جئت من أجله ؟ بماذا تشعر؟ كؾ صداعك الوم ؟ هل تحدثن أكثر عن هذا الموضوع ؟

وكذلك استعمال (هل تصفه ل أكثر ؟ هل توضح أو تفسر أو تشرح أكثر؟ ماذا تقصد ؟ مثل ماذا ؟

أسالب تشجع المرض على الكالم والبوح باستعمال لؽة حركات الجسم وتعبرات الوجه وتردد كلمات

.. ها ..ها.. إن أسمعك .. أكمل .. نعم .. ها ..ها.. ها ..ها.. نعم .. نعم ): تدل على حسن االستماع مثل

أو ذكر الكلمات األخرة من حدث المرض ثم الصمت قلال (وماذا بعد ؟.. تفضل .. استمر .. نعم

إلعطاء فرصة للمرض لكمل حدثه ، فؽالبا حن صمت الطبب تكلم المرض ، وهذا األسلوب شعر

تشجع (البشاشة)وأضا االبتسامة الخففة . المرض بمدى انتباه الطبب لحدثه واهتمامه الشدد به

المرض على البوح وتشعره باالهتمام ، وإذا توقؾ المرض عن الحدث فضل أن ال ستمر الطبب ف

النظر إلى عنه بل رخ نظره عنه قلال ك ال زعجه بالضؽط عله ثم نظر إله ثانة لشجعه على

. االستمرار


: إظهار التعاطف مع المرض (6 )

وذلك باالستماع الجد لشكوى المرض ومالحظة اللؽة ؼر الشفهة الصادرة منه ومن ثم تسمة

: أو (بدو أن هذه المسؤلة تسبب لك الكثر من القلق): هذه المشاعر باسمها المناسب ، كؤن قول الطبب

وحن طلق الطبب اسما على مشاعر المرض فإنه عط انطباعا . (…ال شك أن هذا موضوع مزعج )

كذلك فإن تسمة المشاعر بؤسمائها . عن مدى تفهمه وتعاطفه وشفافته كإنسان حساس وطبب حاذق

ساعد المرض على ترجمة مشاعره بشكل واضح ومواجهتها ومن ثم التعبر عنها بشكل مناسب ومباشر

. ، مما ساعده على السطرة علها ومعالجتها


: الأقأف إلى جانب المرض (7 )

المرض فالطبب ال سم مشاعر المرض فقط وهذه درجة أعلى من درجات التعاطؾ مع

بل هو وافقه على ما شعر به وعطه الحق ف التفاعل بهذه الطرقة أو هذه الشدة من االنزعاج أو

أو (أنا متفهم ومقدر لموقفك)أو (معك كل الحق هذا أمر مزعج): ومثال ذلك أن قول الطبب . الحزن

. (أستطع أن أتفهم تؤثر هذه المشكلة على حاتك)


: دعم المرض أمساندته (8 )

وهذه أقصى درجات التعاطؾ حث ظهر الطبب هنا استعداده لمساعدة المرض ومساندته والشد

: من أزره ودعمه لتمكن من اجتاز مشكلة مرضه الت سببت له الضعؾ والقلق ، كؤن قول الطبب

وكدواء " كؤب رحم " وهنا ستعمل الطبب سلطته المهنة . (سؤحاول أن أفعل ما بوسع لمساعدتك)

مع مالحظة ضرورة الموازنة بن المساندة . للمرض خفؾ عنه قلقه وخوفه وشاركه ف حمل همومه

بحث درك " بالػ لبالػ " بإظهار الرحمة األبوة واحترام المرض ، وذلك بالتعامل معه بؤسلوب

. المرض أن عله المشاركة ف تحمل مسئولته عن صحته

رواه (ال رحم هللا من ال رحم الناس): و ف هذا الساق قول رسول هللا صلى هللا عله وسلم

رواه أحمد (من أعط حظه من الرفق فقد أعط خرا كثرا): البخاري ومسلم والترمذي ، وقال أضا

والترمذي ، فالطبب المسلم لس فقط رفقا رحما ألنه طبب بل أولى به أن كون الرفق والرحمة نهجه

. ألنه إنسان مسلم


: المأازنة بن العالقة الحممة أالعالقة الرسمة (9 )

على الطبب أن ظهر كل االهتمام والتعاطؾ والتقدر للمرض ولكن بدون إفراط أو تفرط ،

فالعالقة بن الطبب والمرض مهما كانت حممة البد وأن تحتفظ بالصفة الرسمة ، فالطبب تعاطؾ مع

قؾ إلى جانب المرض ولكن ال شترك معه ف انتقاد زوجته أو .. المرض ولكن ال بك معه إذا بكى

تحدث معه ف األمور المتعلقة بصحته ولكن ال تجاذب .. مدره ف العمل بل ستمع إله بكل احترام

فالطبب لس كؤحد ..معه أطراؾ الحدث ف مشكالت الحاة الومة الت ال عالقة لها بحالته الصحة

الطرفن فال سرؾ المرض ف الحدث عن … أصدقاء المرض أو أحد أقربائه وهذا من مصلحة كل

تفاصل دققة ف حاته وشإونه الومة وضع وقت الطبب ، ومن جهة أخرى فإن العالقة الرسمة

تسهل على المرض البوح فشعر المرض أنه حن خبر الطبب بمشكالته الشخصة فلن ثقل عله أو

كذلك للعالقة الرسمة أهمتها فه الت تحفظ . إذه بتحمل همومه عنه بل هو فقط ساعده ورشده

والطبب . للطبب سلطته المهنة الضرورة لكسب ثقة المرض وبعث الطمؤننة إلى نفسه عند اللزوم

ومتى بتعد قلال بحدثه وجسده (عالقة حممة)الحاذق عرؾ متى قترب بحدثه وبجسده من المرض

. وكون فعاال باقترابه وفعاال بابتعاده (عالقة رسمة)عن المرض


: المحافظة على استمرار العالقة بن الطبب أالمرض (10)

ونقصد بها الطرقة الت ختتم بها الطبب االستشارة الطبة واالنطباع األخر الذي تركه عند

هذا طبب حاذق ): فالمرض ف نهاة االستشارة قوم بتقوم الطبب ، ومثال إما أن قول عنه . المرض

وؤت هذا االنطباع من التقوم ( . هذا طبب فاشل ولن أستشره مرة ثانة: )أو قول (وستحق الثقة

واالنطباع . الكل لجمع مراحل االستشارة الطبة بشكل عام وكفة اختتام االستشارة الطبة بشكل خاص

األخر له أثره الكبر الذي جب أن عه الطبب وعره بعض االهتمام فحسن تودع المرض كما أحسن

هل لدك شئا آخر ترد أن تخبرن ): مثل توجه سإال أخر إلى المرض عبر عن االهتمام . استقباله

إضافة . مترافقا مع لؽة ؼر لفظة تعبر عن الترحاب والقبول واالستعداد للمساعدة حتى آخر لحظة (به

إلى مالحظة اللؽة ؼر اللفظة الصادرة من المرض فقد كون مترددا أو منكرا لشء إرقه ولم تحدث

للمرض الكبر ف السن والذي نسى ك ستدرك كما أن هذا األسلوب عط فرصة .. عنه بعد

. األمر وذكر األمور الهامة الت نس أن ذكرها ف بداة االستشارة

: إال أن بعض األطباء قد طرحون مثل هذا السإال مترافقا مع لؽة ؼر لفظة تقول للمرض

كؤن قوم الطبب بإؼالق السجل الطب للمرض (كؾ عن الحدث وانصرؾ حاال ، لقد انتهى وقتك)

وهذه الرسائل المتناقضة بن اللؽة اللفظة واللؽة ؼر .. وإؼالق قلمه ، والنظر أو اإلشارة إلى الباب

اللفظة الصادرة من الطبب ، تترك انطباعا سئا وتجعل المرض رحل ولده شعور باإلحباط وأنه

. ضؾ ثقل ؼر مرحب به

كذلك من الحذق ف التعامل انتقاء األلفاظ الت تدل على مدى عمق العالقة ومدى رؼبة الطبب

من األفضل أن نرى بعضنا ف ): الحققة ف رإة المرض مرة ثانة ، كؤن قول الطبب للمرض مثال

( . جب أن تحضر ف األسبوع القادم : ) بدال من قوله (األسبوع القادم

ومن المهارات الت تثري االنطباع األخر إظهار االحترام ، كالقام للمرض عند مؽادرته العادة

كل … ، أو إظهار الود بمصافحته ، أو التؤكد على الدعم والمساندة بمالمسة ذراعه أو الربت على كتفه

. ذلك عط انطباعات جدة تعزز العالقة اإلجابة بن الطبب والمرض وتحفظ استمرارها بشكل فعال

ومن األسالب العملة األخرى للمحافظة على استمرار العالقة بن الطبب والمرض إعطاء

موعد محدد ومسر للمرض للحضور ثانة ، أو إعطاء موعد مشروط بالحضور إذا اشتدت األعراض

إال أنه جب الحذر من . كل هذا من شؤنه أن حافظ على استمرار العالقة .. أو ظهرت أعراض جددة

تستطع أن تتصل )أو (تستطع أن تؤت وقت ما تشاء): إعطاء موعد مفتوح للمرض ، كؤن قول الطبب

مثل هذا األسلوب ف إعطاء المواعد الطبة قد سبب نوعا من االعتماد أو االتكال (ب وقت ما تشاء

.الزائد على الطبب وقلل من إحساس المرض بمسئولته الشخصة عن صحته وتحمله لها


مهارات االستشارة الطبة

مهارات التشخص ( اناال )

بمصطلح تقدر الحالة (Diagnosis)معظم المراجع البرطانة تفضل تبدل مصطلح التشخص

(Assessment) . ألن أسباب شكوى المرض ف الرعاة الصحة األولة واسعة ومتعددة ، ولست

فقد تكون مشكلة المرض سإ تفاهم بن زوج . بالضرورة شكاوى من أمراض لها أعراض وعالمات

وزوجته ، أو والد شكو من ابنه ، أو رجل مسن شعر بالوحدة ، أو أم تستعمل طفلها للتعبر عن مشكلتها

وما إلى … ، أو رجل عان من ضائقة مالة (The Child as the presenting complain)الشخصة

حث . بالمعنى الطب للمصطلح اإلنجلزي (Diagnosis)ذلك من أسباب ال تدخل تحت مسمى تشخص

" معرفة طبعة المرض بمالحظة أعراضه: " هو (Oxford)أن معناها كما ورد ف القاموس اإلنجلزي

إال أن كلمة تشخص ف اللؽة العربة لست محصورة االستعمال ف تشخص األمراض كما هو الحال .

ف اللؽة اإلنجلزة ، بل إن الوصول إلى معرفة سبب أي مشكلة مكن أن سمى تشخصا وقد ذكر

قال شخص الداء أو : " أن كلمة شخص تعن (1960)المعجم الوسط زه و نه وم شخص الشء أي ع

لذلك ال أجد ضرورة الستبدال المصطلح بل أنوه إلى تطور وتوسع مفهومنا له لكون " . شخص المشكلة

! شامال لمشكالت المرض أا كانت ولس مقتصرا على األمراض ذات األعراض والعالمات فحسب

وقبل الخوض ف مهارات التشخص سنتحدث ف البداة عن أهداؾ وخصائص التشخص ف

. الرعاة الصحة األولة

: هداف التشخص ف الرعاة الصحة األألة

: معرفة طبعة الشكأى المرضة (1)

قصد بها نوع األعراض المرضة ، درجة شدتها ، مدة اإلصابة بها، هل ه مستمرة أو و

متقطعة ، هل ه ثابتة ف مكان واحد أو متنقلة ، هل هناك أعراض أخرى مصاحبة لها ، هل هناك

كذلك مالحظة المإشرات اللفظة . وما إلى ذلك من التفاصل .. عوامل تخفؾ أو عوامل تزد من شدتها

. لم ذكرها وتحتاج إلى االستضاح " أجندة ؼامضة " وؼر اللفظة لمعرفة ما إذا كان للمرض

: معرفة معاناة المرض النفسة أاالجتماعة المصاحبة (2)

معتقدات المرض ومخاوفه وتؤثر المشكلة عله وأة (Pendleton 1984) (بندلتون)وسمها

أن المرض ال ؤت إلى (ما قبل استشارة الطبب): اعتبارات أخرى ، وكما الحظنا ف الفصل األول

الطبب خال الذهن إال من وصؾ أعراضه المرضة ، بل إن له نظراته ومخاوفه واعتبارات كثرة تإثر

فه وتدفعه إلى استشارة الطبب ، وهذا ال عن أن كل المرضى مصابون بؤمراض نفسة تستدع

وحتاج الطبب إلى معرفة مدى . المعالجة ، ولكن كل المرضى تفاعلون بفكرهم ومشاعرهم مع المرض

وتدرج هذا القرار من التجاهل الكامل للمحتوى النفس . شدة هذا التفاعل واتخاذ قرار مناسب بشؤنه

وبن التجاهل … واالجتماع للمشكلة ، إلى التدخل العالج وإدخال المرض مستشفى لألمراض النفسة

والتنوم ف المستشفى النفس قع معظم المرضى ف المنطقة الوسطى ، فكل المرضى تقربا حتاجون

( . Balint 1964)" الطبب الدواء" إلى الطمؤنة وإلى

: معرفة تأقعات المرض من االستشارة الطبة (3 )

ضع األطباء افتراضات عن توقعات مرضاهم وحاولون إرضاءهم بتنفذ هذه االفتراضات دون

وأكثر هذه االفتراضات المبالػ فها هو كتابة الوصفة الدوائة ، إال انه ف أحان . التحقق من صحتها

وعلى الطبب الحاذق أن ...كثرة ستشر المرض طببه لمجرد االستفسار أو الطمؤنة ومعرفة التشخص

. تؤكد من توقعات المرض قبل البت ف معالجته

: معرفة المشكالت الصحة األخرى أتحدد مؤشرات الخطأرة (4)

أو مالحظة العادات الضارة - لو كان هناك أمراض مزمنة - مثل السإال عن األمراض المزمنة

( . 269ما بعد التشخص مهارات التبلػ والتثقؾ ، صفحة : أنظر الفصل السادس )بالصحة

: خصائص التشخص ف الرعاة الصحة األألة

صعأبة التشخص المبكر :

ف المائة من الشكاوى المرضة الت تقدم بها المرضى إلى أطبائهم ال مكن (50) إن حوال

التوصل إلى تشخص محدد بشؤنها ، وأحد هذه األسباب سهولة الوصول إلى خدمات الرعاة الصحة

األولة مما جعل المرضى ستشرون الممارس العام ف مراحل مبكرة من مرضهم وقبل أن تظهر علهم

والطبب الحاذق عرؾ متى ستعمل الوقت كؤداة تساعده . أعراض محددة تشر إلى أي تشخص محدد

على التشخص ، فقد تظهر أعراض أو عالمات جددة ف الزارة القادمة تمكن الطبب من الوصول إلى

أو قد تكون العلة من األمراض ذاتة الشفاء فإذا صبر علها . (1997األنصاري )التشخص الصحح

. الطبب أو اكتفى بعالج األعراض ربما تشفى من تلقاء نفسها دون تشخص أو فحص أو معالجة محددة

إال أن اتخاذ مثل هذه القرارات حتاج إلى استبعاد مإشرات الخطورة وتوعة المرض بضرورة مراجعة

وضع (1989نبر )وهذا ما سمه - الطبب إذا استجدت أعراض جددة أو اشتدت األعراض القدمة

كذلك حتاج الطبب إلى القدرة على التعاش مع درجة من الحرة - (Safety-netting)شبكة األمان

وهذا ف حد ذاته لس باألمر السهل وقد سبب القلق والضؽط النفس (Uncertainty)وعدم التؤكد

وقد ؽضب المرض إذا تبن له فما بعد بؤنه مصاب بمرض خطر، وعتبر طببه مقصرا أو . للطبب

! قلل الخبرة والعلم أو قد تهمه باإلهمال ألنه لم ستطع تشخص مرضه مبكرا

أجأد مشكلة أعدم أجأد تشخص :

تشخص مرض محدد، فبعض المرضى قد عانون لست كل شكوى تقدم بها المرض لها

من مشكالت اجتماعة أو نفسة عامة ولس من مرض محدد ، وأحانا تتقدم األم بشكاوى عن معاناة

فف مثل هذه الحاالت جد الطبب نفسه أمام مشكالت متشعبة .. طفلها وتكون ه من عان ولس الطفل

وهو حتاج ف . االتجاهات ولس أمام أعراض مرضة محددة مكن وضعها تحت مسمى مرض معن

هذه الحاالت إلى أن كون مرنا وأن مارس أدوارا جددة ؼر تقلدة ، مثل دور المرشد النفس أو دور

.. الراع االجتماع

همة التارخ المرض :

إذا كان من الممكن الوصول إلى تشخص محدد فؽالبا ما تم ذلك من خالل أخذ التارخ المرض

ف (10)ف المائة من الحاالت ، أما الفحص اإلكلنك فال ضؾ أو كشؾ إال عن (90)ف حوال

لذلك على الطبب الحاذق أن جد فن الحوار مع مرضاه وطور قدراته . المائة من احتماالت التشخص

على الكشؾ عن األمور الؽامضة الت قد ال تحدث عنها المرض بسهولة ، وذلك للوصول إلى تشخص

. مشكلة المرض بشكل صحح وشامل

دأات التشخص ف الرعاة الصحة األألة :

للوصول إلى التشخص مع معظم المرضى ، وهو - وفكره فقط - ستعمل الممارس العام فكره

نادرا ما قوم بعمل الفحوص المخبرة أو الشعاعة لتشخص الحالة المرضة ، لذلك فإن خبرة الطبب

وهو - بالمرضى واألمراض ، وقدرته على تطبق أساسات وطرق علم الوبائات على الممارسة العامة

كل هذه تعتبر ( .. فراسته)وقدرته على التخمن وقوة حدسه - (Clinical epidemiology)ما سمى

. أدواته الرئسة ف التشخص ، وعتمد علها ف معظم األحان ومع ؼالبة المرضى

ولك صل الطبب إلى تحقق أهداؾ التشخص بشكل صحح وشامل آخذا ف االعتبار خصائص

: التشخص ف الرعاة الصحة األولة البد له من إتقان عدد من المهارات ، نصنفها كما ل

. للوصول إلى التشخص( حل المشكالت)مهارات التفكر والتحلل (1)

. مهارات المحادثة مع المرض (2)

. مهارات استعمال الفحص اإلكلنك ف االستشارة الطبة (3)


(للعأدة إلى مهارات االستشارة الطبة اضغط هنا)

مهارات التفكر أالتحلل( 1)

.. مر التشخص ف الممارسة العامة بثالث مراحل وذلك للوصول إلى التشخص الشامل اآلمن

وتحقق مفاهم الرعاة الصحة األولة بما ختص بتقدم الخدمات العالجة والوقائة والتطورة ، وهذه

: المراحل ه

( . Provisional diagnosis)تخمن التشخص المبدئ : المرحلة األولى

( . At risk factors)تقدر مإشرات الخطورة : المرحلة الثانة

.الكشؾ عن أة مشكالت أخرى أو أمراض مزمنة : المرحلة الثالثة ( Provisional diagnosis)تخمن التشخص المبدئ : المرحلة األألى

كما ذكرنا أعاله فإن فكر الطبب وقدرته على التخمن ووضع االفتراضات والتحلل والتركب

وتسمى هذه الطرقة أسلوب االستدالل بالفرضة ، . هو أهم أدواته الت ستعملها للوصول إلى التشخص

:وه أكثر أسالب التفكر استعماال ف الممارسة العامة كما ف الشكل التال

أسلوب االستدالل بالفرضة ( :17)شكل رقم

الشكوى الحالة الت تقدم بها المرض مضافا إلها معرفة الطبب السابقة بهذا المرض

مضافا إلها المإشرات اللفظة وؼر اللفظة الصادرة عن المرض

نظرات عن احتماالت التشخص ( 5 - 3 )كون الطبب معتمدا على معلوماته الطبة بشكل عام ، علم الوبائات ، )

( خبرة الطبب وحدسه

قوم بتؤكد النظرات أو نفها وذلك بطرح أسئلة مختارة

أو إجراء فحص إكلنك مختار أو إجراء فحوص مخبرة مختارة

( . Myerscough 1992) (مرسكوؾ)مؤخوذ بتصرؾ من

وهكذا بعد أن قدم المرض شكواه المرضة ف جمل قللة ، تناول الطبب هذه المعلومات

وضؾ علها المإشرات الصادرة من المرض وظروؾ االستشارة الطبة ومعلوماته عن شخصة هذا

… المرض وتارخه المرض السابق وحاول تركبها وتحللها معا مستعمال خبرته وعلمه وحدسه

وخالل ثالثن ثانة تقربا ستطع الطبب تكون نظرات أو افتراضات عن احتماالت التشخص تتراوح

وؼالبا ما توضع االفتراضات بحسب شوعها ، فمعظم . (Rakel 1995)بن ثالث إلى خمس نظرات

إال إذا كانت (Viral infection)المرضى المصابون بؤلم ف الحلق البد وأن كون بسبب خمج فروس

هناك معلومات إضافة تنف ذلك ، ومعظم آالم الظهر الت تؤت فجؤة تكون بسبب الشد العضل إال إذا

النظرات األولة عن التشخص بدأ الطبب بجمع وبعد وضع . كانت هناك معلومات إضافة تنف ذلك

معلومات عن األعراض المصاحبة األخرى ، فطرح أسئلة مختارة على المرض مباشرة ومحددة

وموجهة ، وبناء على المعلومات اإلضافة الت جمعها صل الطبب إلى تؤكد أحد افتراضاته المبدئة أو

كتشؾ افتراضات جددة ، ومن ثم حاول جمع معلومات إضافة محددة ومختارة لنف أو تؤكد هذه

وهكذا دوالك حتى صل إلى التشخص المبدئ األرجح وستبعد النظرات .. االفتراضات الجددة

وقد حتاج الطبب إلى إجراء فحص ... (Differential diagnosis)األخرى أو التشخصات التفرقة

إكلنك مختار أو طلب فحوص مخبرة أو شعاعة مختارة لتجمع معلومات أكثر تساعده على نف أو

. إثبات نظرة تشخصة لم ستطع نفها أو إثباتها من التارخ المرض وحده

كف فكر الطبب الحاذق ؟

لذلك حرص على أن تشتمل (فسوء الظن من حسن الفطن)الطبب الحاذق كون حذرا دائما

النظرات المبدئة على بعض التشخصات الخطرة الت مكن حدوثها ، ثم حاول بعد ذلك جمع

(. Fraser 1993)معلومات إضافة عنها للتؤكد من عدم صحتها

حاول إدارة االستشارة الطبة بؤسلوب ركز فه على أولوات المرض(Patient-Centered )

وذلك بطرح أسئلة ؼر محددة وؼر مباشرة واالستماع جدا للمرض بذهن متفتح ومرن وبؤفق واسع

وأضا حن حاول تؤكد نظرة معنة أو نفها ولس بالضرورة أن تكون . لتوسعة دائرة االفتراضات

فقد تنقل بن استعمال األسئلة ... جمع األسئلة الت طرحها على المرض موجهة ومحددة ومباشرة

كؤن سؤل المرض الذي . المحددة واألسئلة ؼر المحددة بشكل متوال لسمح للمرض بحرة التعبر

ثم تبع ذلك (هل ألم الصدر صاحبه ضق ف التنفس ؟): شكو من ألم ف الصدر سإاال محددا مثل

. (صفه ل؟)بسإال ؼر محدد

جب أن – ف الرعاة الصحة األولة – التشخص األرجح أو السبب الحقق لمشكلة المرض

، لذلك فإن (العضوة واالجتماعة والنفسة)كون شامال وتضمن تحدد مشكلة المرض بؤبعادها

الطبب الحاذق طل فترة التخمن من ثالثن ثانة إلى دققتن أو أكثر ، فهو ترث وتحلى بضبط

النفس والسطرة على نشوة االكتشاؾ السرع الت تعتره حن صل إلى التشخص العضوي للمشكلة

وحاول وضع أكبر قدر من النظرات واالفتراضات لتكون شاملة مثلها كمثل الرعاة الصحة األولة

ولس كل ألم ف البطن بسبب قرحة المعدة فقد كون الصدر هو المعن بالمرض وقد كون . الشاملة

! االكتئاب هو السبب ، أو قد تكون مشكلة مالة ه السبب

إذا لم ستطع الطبب التؤكد من أي تشخص محدد نتقل إلى المرحلة الثانة من التفكر ، وحاول

. تقدر مإشرات الخطورة لستطع اتخاذ القرار الحكم اآلمن حتى لو لم توصل إلى تشخص مإكد

تقدر مؤشرات الخطأرة: المرحلة ال انة

على الطبب الحاذق أن كون طببا آمنا ، وتحقق ذلك بالقدرة على تقدر مإشرات الخطورة

المصاحبة لمشكلة المرض ، وتصنؾ حالته إن كانت خطرة وتستدع التدخل العالج السرع ، أم

وهذا التصنؾ لحالة المرض جب أن قوم به الطبب بعد . بسطة ومكن الصبر علها لبعض الوقت

. تحدد التشخص المبدئ ، وحتى إذا لم صل إلى أي تشخص محدد

إذا لم كن متأكداال من تشخص محدد:

ف المائة من المرضى ال ستطع الممارس العام الوصول إلى (50)كما ذكرنا سابقا فإن حوال

تشخص محدد لحالتهم المرضة بل كون تشخصه مجرد احتمال مكن أن كون صائبا أو خاطئا ،

: وعندها حتاج الطبب إلى تقدر درجة الخطورة ، وللقام بذلك عله أن سؤل نفسه عدة أسئلة

هل االحتمال األرجح أن حالة المرض بسطة وذاتة الشفاء ؟ -

هل مكن االنتظار ومحاولة معالجة األعراض حتى تتضح الصورة أكثر؟ -

كم من الوقت نستطع االنتظار ؟ -

هل هناك مإشرات ؼامضة ال مكن تفسرها وقد تدل على أن الحالة خطرة وتحمل ف طاتها تهددا -

على صحة المرض أو حاته ؟

هل هناك أعراض أو عالمات ال مكن التساهل بشؤنها ؟ -

! هل المرض عتمد عله ف تحمل المسإولة عن صحته ؟ -

هل حتاج المرض إلى إجراء فحوص اآلن ؟ -

هل حتاج إلى إحالة لالختصاص اآلن ؟ -

وبناء على هذه اإلجابات تخذ الممارس العام قراره باالنتظار واستعمال الوقت وتحمل التعاش

أو أنه تخذ خطوة قد تكون إجابة وتخفؾ حرته حث بدأ - وهذا ما حدث ؼالبا - مع قدر من الحرة

ف طلب الفحوص المخبرة أو الشعاعة لتساعده على الوصول إلى تشخص محدد ، أو أنه حل

. المرض إلى الطبب االختصاص مباشرة

إذا أصل إلى تشخص محدد :

إذا توصل الطبب إلى تشخص محدد لمعاناة المرض ، البد له بعد ذلك من تقدر درجة

إذا كان تشخصه لحالة المرض اكتئاب نفس فعله أن قدر مدى خطورة : على سبل المثال ، أالخطورة

وإذا كان تشخصه لحالة طفل مصاب باإلسهال نزلة معوة بسبب . االنتحار لدى هذا المرض المكتئب

فروس ، عله أن حدد مدى درجة الجفاؾ الت عان منها هذا الطفل ، فهل ه بسطة ومكن معالجتها

بمحلول معالجة الجفاؾ الفموي أم خطرة وتحتاج إلى إحالة للمستشفى بسبب شدة درجة الجفاؾ ؟

مشكالت أصعأبات التخمن أأضع االفتراضات:

من الخطر الحكم المسبق على المرض وتفسر جمع مشكالته تحت عنوان واحد :الحكم المسبق

! وتشخص وحد ألصق به ، فنقول هذا مرض نفس حتى لو ظهرت عله أعراض السرطان

بعض األطباء إذا لم تمكنوا من الوصول إلى تشخص عضوي محدد صنفون :التشخص بالنف

وهذا من األخطاء الشائعة ، فتشخص األمراض النفسة . حالة المرض تحت قائمة األمراض النفسة

ولس فقط بنف (Criteria)جب أن كون بإثبات عالمات تشخصة معنة وحسب مواصفات محددة

. التشخص العضوي

الكشف عن ة مشكالت خرى أ مراض مزمنة: المرحلة ال ال ة

هل كان المرض بصحة ): هناك سإالن البد أن حرص الطبب على معرفة اإلجابة علهما

وذلك لتعمم (جدة قبل هذه المشكلة ؟ هل لدى المرض أة مشكالت أخرى مصاحبة لمشكلته الحالة ؟

وتوسع االستفادة من االستشارة الطبة واؼتنام الفرصة لمعالجة أمراض ومشكالت المرض المستمرة

( . 269ما بعد التشخص مهارات التبلػ والتثقؾ صفحة ): أنظر الفصل السادس . والمزمنة


مهارات المحاد ة مع المرض(2)

ختلؾ المرضى ف شخصاتهم وأسلوب تفاعلهم مع أمراضهم وطرقة طرحهم لشكواهم

المرضة ، لذلك على الطبب أن نتهج أسالب متعددة عند التعامل مع مرضاه وأن ال كون جامدا تعامل

مع الجمع بؤسلوب موحد ، وقد سبق أن تحدثنا عن األسالب المختلفة الت نتهجها المرضى للتعبر عن

( 31ما قبل استشارة الطبب ، صفحة : أنظر الفصل األول )مرضهم وناقشنا أسبابها وكفة التعامل معها

ونستكمل هنا المهارات الت تساعد الطبب على جمع المعلومات عن المرض ومشكلته بشكل دقق

. وشامل وف أقصر وقت ممكن

:األسئلة غر المحددة

إن توجه سإال ؼر محدد وترك الحرة للمرض إلدارة الحوار وعدم مقاطعته ، واإلنصات لما

جعل المرض ف معظم األحان ذكر جمع النقاط الهامة من قصته … سقوله وتشجعه على االستمرار

وال حتاج الطبب بعد ذلك إال إلى توجه قلل من األسئلة المباشرة … المرضة ، ما إرقه وما عان منه

بنما استعمال . المحددة الستكمال المعلومات الضرورة الت توصله إلى التشخص الصحح الشامل

السإال المباشر المحدد قد ضع كثرا من الوقت لجمع قلل من المعلومات ، فؤنت حن تسؤل سإال محددا

. ال تحصل إال على إجابة محددة ال أكثر

حدثن بالتفصل عن هذه األعراض ؟ أو صؾ ل حالتك مع هذه ): أمثلة للسإال ؼر المحدد

فاستعمال هذه األسئلة عط للمرض (األعراض ؟ أو اشرح ل ماذا تشعر عندما تصبك هذه األعراض ؟

حرة إدارة دفة الحدث إلى النقاط الهامة الت تخص مرضه ومعاناته فذكر معظم التفاصل الهامة عن

مرضه بشكل متسلسل وشبه متكامل ردا على سإال واحد ؼر محدد ودون الحاجة إلى استجواب المرض

بكم كبر من األسئلة المحددة ، وبذلك ستطع الطبب تحدد المواضع الت تهم المرض بما تعلق

فركز علها بدال من أن ضع الوقت والجهد ف حوار طول بؤسئلة محددة … بؤولواته وتوقعاته

. وإجابات محددة ال عالقة لها بؤولوات المرض

ومن المالحظ أن السدات أكثر تجاوبا مع الطبب مقارنة بالرجال ، فالمرأة ال تحتاج ف الؽالب

لتجد المرضة وقد سردت .. ألكثر من استعمال سإال ؼر محدد وقلل من الصمت والتشجع على الكالم

كل تفاصل قصتها المرضة وما دور ف فكرها من مخاوؾ وقلق ومعتقدات بشؤن مرضها ، وال حتاج

ورجع ذلك إلى . الطبب بعد ذلك إال لبعض المداخالت البسطة لترتب واستكمال المعلومات الضرورة

( - 16ما قبل استشارة الطبب ، صفحة ): الت تحدثنا عنها سابقا ف الفصل األول - طبعة المرأة

فالشكوى قد تكون تعبرا مستحبا عند النساء دل على الضعؾ األنثوي الذي فطرت عله المرأة وال تخجل

. من إظهاره

: األسئلة المحددة أالمأجهة

هناك بعض األسئلة المحددة والموجهة الت جب أن سؤلها الطبب للحصول على بعض

المعلومات الضرورة الت ال ذكرها المرض عادة ما لم سؤل عنها بالتحدد ، فمثال إذا كان المرض

شكو من أعراض مزمنة فهنا فضل سإاله عن األسباب الت دعته الستشارة الطبب هذا الوم بالتحدد

: كذلك إذا لم ذكر المرض تؤثر المشكلة عله ، عندها قد سؤل الطبب سإاال مثل (لماذا اآلن بالتحدد؟)

. (كؾ أثرت علك هذه األعراض ف نشاطك العام ؟)أو (كؾ تسر أمورك مع هذه األعراض ؟)

هل تنعم ): وللسإال عن التارخ المرض لألسرة بشكل عام مكن أن سؤل الطبب سإاال ؼر محدد ، مثل

أما إذا كان الطبب بحث عن مإشرات خطورة محددة فعله أن سؤل سإاال محددا (أسرتك بصحة جدة ؟

أو إذا أراد (…هل توف الوالد بسبب مرض ف القلب ؟ أو كم كان عمر الوالد حن توف؟): ودققا مثل

هل ): فعندها قد سؤل الطبب .. من سعال مزمن التؤكد من عدم وجود أعراض خطرة لمرض شكو

. (..هناك دم مصاحب للسعال ؟ هل نقص وزنك ؟

: األسئلة المباشرة أاألسئلة غر المباشرة

قد ال كون من الالئق السإال بشكل مباشر عن معتقدات المرض أو عن توقعاته من االستشارة

: وؼالبا سرد المرض على هذا السإال بقوله (ما هو ف اعتقادك سبب المشكلة ؟): الطبة كؤن تقول

(ماذا تتوقع من ؟ ماذا ترد من؟): أو سإاله عن توقعاته بقوله . (أنت الطبب وأنت األعرؾ بالسبب)

ماذا تتوقع ): فكؤن الطبب ستنكر على المرض أن تكون له طلبات أو أة توقعات منه ، وكؤنه قول له

فهذا ما مكن (من ؟ ما ه طلباتك ؟ هل أنا ول أمرك ألجب على طلباتك ؟ كن مهذبا وال تطلب شئا

! أن فهمه المرض إذا سإل بهذه الطرقة

واألفضل عند االستفسار عن مثل هذه األمور استعمال أسئلة ؼر مباشرة الستدراج المرض ،

ا ترى ما الذي خطر ببالك ؟): كقولك : أو قولك (البد أنك فكرت كثرا ف هذه المشكلة قبل أن تؤت إل

أو صاؼة السإال بطرقة تسمح للمرض . (ماذا تعتقد أنت ؟.. بعض المرضى عتقدون كذا وكذا )

بإسقاط األفكار الؽربة والتصرفات ؼر الصححة على اآلخرن ، كالخوؾ من السرطان أو الخوؾ من

وذلك حن سؤل الطبب عن مخاوؾ المرض . الموت أو عدم تناول الدواء أو عدم االلتزام بحمة معنة

. (؟..؟ ماذا قالوا لك..هل تحدثت عن هذه المشكلة إلى صدق أو قرب): ومعتقداته عن مرضه بقوله

وللسإال عن توقعات المرض ، وبالتحدد عندما كون طلب المرض ؼر واضح ، مثال عندما كون

المرض راؼبا ف إحالة إلى طبب آخر أو رد إجازة مرضة وشعر بالحرج من تقدم طلبه بشكل

هل ترد من شئا محددا ): مباشر، عندها قد سؤل الطبب مرضه بشء من التلقائة والقبول قائال

وف الحاالت االعتادة حن ال كون هناك ؼموض فما ختص بتوقعات المرض عندها . (بالذات ؟

فضل أن إجل الطبب مثل هذا السإال إلى ما بعد الوصول إلى التشخص وعرض احتماالت الخطة

ماذا تفضل أنت لنفسك ؟ هل هناك شء آخر لم تذكره ل ؟ ): العالجة ثم لحقها بتوجه سإاله للمرض

. (..هل هذا كل ما ترد ؟

: استخدام الصمت أحسن االستماع

وذلك بؤن طرح الطبب سإاله ثم صمت قلال لشعر المرض أنه على استعداد لالستماع فكؤنه

ال داع للعجلة وال داع للخجل وعدم ذكر التفاصل ، تفضل تحدث وكل أذن صاؼة ): قول للمرض

واستعمال الصمت عط فرصة للمرض للتفكر والسطرة على تردده ، كذلك فهم . (لسماع شكواك

وعلى الطبب الحاذق أن قدر أن لزارة . المرض أن الطبب جاد فعال ومهتم بمعرفة أحوال مرضه

الطبب هبتها عند المرض ، ضاؾ إلى ذلك أن ؼالبة المرضى عتقدون أن وقت الطبب ضق وال

سمح بذكر التفاصل عن معاناتهم وشكواهم المرضة ، لذا جدر بالطبب كسر هذا الحاجز النفس من

الرهبة وتصحح مفاهم المرض عن ضق وقت الطبب ، وؤت هذا عن طرق الرسائل الشفهة وؼر

فالهدوء واستعمال الصمت قلال بعد إلقاء . الشفهة الت رسلها الطبب لمرضه خالل االستشارة الطبة

كل سإال ، وعدم االنشؽال ف أشاء أخرى ؼر االنتباه والنظر إلى المرض بشكل مناسب ، وتذكره

كل هذا من شؤنه أن سهل عملة .. باستمرار بؤن الطبب مهتم ورد أن عرؾ التفاصل الت تقلقه

. التواصل والبوح ومعرفة حققة معاناة المرض

إال أن للقاعدة استثناإها فبعض المرضى حتاج الطبب إلى تؽر أسلوبه معهم واستعمال مهارات

إضافة مختلفة قلال للوصول إلى التشخص الشامل وف أقصر وقت ممكن ، ومثال هناك المرض

وف الفصل … الثرثار وهناك المرض المتكتم الؽامض أو المرض الؽاضب أو المرض المتمارض

. ذكر وتفصل لمهارات التعامل مع هإالء المرضى (317االستشارات الصعبة صفحة ): السابع


مهارات استعمال الفحص اإلكلنك ف االستشارة (3)

ستعمل الفحص اإلكلنك للمرض بؽرض البحث عن أعراض إلثبات تشخص معن ، أو نفه

إال أنه إذا لم ستطع الطبب الوصول إلى تشخص مشكلة المرض من خالل . ، أو بؽرض الطمؤنة فقط

فبعد االستماع إلى شكوى . أخذ التارخ المرض فلن جدي الفحص كثرا لمواصلة البحث عن التشخص

المرض وتحللها وربطها بالمعلومات الت عرفها الطبب عن شخصة هذا المرض وتارخ أمراضه

كما جب أن حدد . ستطع أن قرر إذا كانت هناك ضرورة إلجراء الفحص اإلكلنك أم ال … السابقة

هل هو الوصول إلى التشخص أم لطمؤنة المرض فقط ؟ ثم عله أن حدد أي ، الطبب هدفه من الفحص

نوع من الفحص سجره على المرض ؟ هل هو فحص شامل أم فحص لجهاز أو جهازن من أجهزة

جسم المرض أو فحص موضع فحسب ؟؟

نأاع الفحص اإلكلنك :

نسبة كبرة من المرضى ال حتاجون إلى إجراء فحص إكلنك :مرضى ال حتاجأن إلى الفحص

من أي نوع ، حث كون سبب االستشارة لدهم الحصول على تقرر أو االستفهام وطلب الشرح عن

… موضوع معن شؽلهم أو طلبا للنصحة

بعض المرضى ال حتاجون إال إلى الفحص الموضع :مرضى حتاجأن إلى الفحص المأضع

وهو (Infection)مثل المرض الذي شكو من ألم ف الحلق وعتقد الطبب أنه بسبب خمج ف الحلق

ستبعد وجود أة مضاعفات أو تشخص آخر ، فعندها كتف الطبب بالنظر إلى حلق المرض وجس

. لصل إلى قرار بشؤن العالج - وربما قاس درجة حرارته- الؽدد اللمفاوة حول رقبته

نادرا ما حتاج الطبب إلى إجراء فحص :مرضى حتاجأن إلى فحص جهاز أاحد أ جهازن

إكلنك كامل ، فؽالبة المرضى مكن الوصول إلى تشخص حالتهم وتحدد شدتها عن طرق إجراء

الفحص على جهاز واحد أو جهازن من أجهزة الجسم المعنة باألعراض المرضة الت تقدم بها

( . 1997األنصاري )المرض

متى كأن الفحص اإلكلنك ضرأراال ؟

إذا كان التارخ المرض شر إلى مرض معن وعتقد الطبب أن :التأكد من تشخص معن

هناك احتمال وجود عالمات ف جسم المرض قد تإكد التشخص ، مثال لو اعتقد الطبب أن المرض

فعندها كون جس البطن (Infectious Mononucleosis)أي بمرض (إبستان)مصاب بفروس

. وجس مواقع الؽدد اللمفاوة أمرا البد منه لساعده على التؤكد من التشخص

ألم شدد ف : إذا كان التارخ المرض دل على وجود مرض خطر أو شدد مثل :شدة المرض

وضق ف التنفس دل على وجود التهاب ف (بلؽم)البطن دل على التهاب الزائدة أو سعال مع

. الصدر وؼر ذلك

إذا لم صل الطبب من التارخ المرض إلى أي تشخص وكانت :البحث عن تشخص

األعراض مبهمة والمرض لس من الشخصات المتمارضة عندها قد ضؾ الفحص اإلكلنك

. معلومات جددة تساعد الطبب على الوصول إلى التشخص الصحح

مثل األطفال والحوامل وكبار السن والمرضى المصابن بؤمراض :المرضى المعرضأن للخطر

مثل هإالء المرضى لس من الحكمة التساهل ف أعراضهم المرضة ، وؼالبا ما كون من .. مزمنة

الصعب تحدد شدة المرض لدهم من التارخ المرض وحده ، وهم معرضون لمضاعفات األمراض

لذلك حتاج الطبب أن . المعرضن للخطر بشكل أشد وأسرع مقارنة باآلخرن ؼر

ؤخذ شكواهم المرضة مؤخذ الجد وأن ستكمل خطوات التشخص بإجراء الفحص اإلكلنك

. المناسب

إذا تقدم المرض إلى الطبب بشكاوى عضوة وأظهر تمسكه الشدد :تشخص األمراض النفسة

بها ، بنما رى الطبب أن التشخص األرجح لحالة المرض هو حالة نفسة، فلن ستطع الطبب

إقناع المرض بعدم وجود علة ف بدنه إذا لم جر له الفحص اإلكلنك ، فهنا ستعمل الطبب

الفحص اإلكلنك بؽرض طمؤنة المرض فقط ، وستعمل مهارات الطمؤنة باإلحاء واللمس وإظهار

أما إذا أبدى المرض قناعته بؤن علته نفسة ، عندها فضل االمتناع عن . االهتمام خالل عمل الفحص

إجراء الفحص اإلكلنك ألنه مضعة للوقت من جهة ، ومن جهة أخرى قد عط إحاء خاطئا

للمرض بؤن الطبب شك ف وجود علة عضوة مما إدي إلى تثبت مخاوؾ المرض من احتمال

وأا كان قرار الطبب بإجراء الفحص أو االمتناع عنه . (Somatic fixation)وجود مرض عضوي

. ، فضل أخذ رأي المرض وموافقته وتفضله إلجراء الفحص أم ال

مثل الهرمونات أو المضادات الحوة أو مضادات :قبل أصف دأاء ذي مفعأل خاص أ قأي

لو قرر الطبب وصؾ دواء مضاد للفطرات لسدة تشكو من إفرازات مهبلة ، : فمثال . الفطرات

. البد له من إجراء الفحص اإلكلنك المناسب لهذه السدة قبل وصؾ الدواء

إذا كان المرض قلقا وخائفا من مرض محدد شؽل باله فعندها لن طمئن إذا لم :طمأنة المرض

جر الطبب الفحص اإلكلنك له ، وف هذه الحاالت ستخدم الفحص بؽرض الطمؤنة أكثر منه

للوصول إلى تشخص محدد ، مثل مرض شكو من ألم ف البطن وخشى أن كون بسبب سرطان

! المعدة ، ف هذه الحالة لن طمئن المرض إذا لم فحص الطبب بطنه والمس بده موضع العلة

ولكنهم (اضطرابات نفسة) المرضى الذن تم تشخص حالتهم على أنها :طمأنة الطبب

مستمرون ف تقدم شكاوي عضوة بن الوقت واآلخر، مثل هإالء المرضى ال ستطع الطبب

إجراء فحص إكلنك كامل ف كل زارة ولكن من األفضل واألسلم مراجعة حالتهم العضوة بن

. والحن واآلخر وعمل فحص محاد دون التؤثر بالتشخص المسبق الذي ألصق بهم

: مبررات الفحص اإلكلنك الكامل

إذا الحظ الطبب عالمات مبهمة عند الفحص الموضع ولم : األعراض المبهمة صعبة التفسر

عله - أو شبه الكامل - ستطع تفسرها ، عندها سستمر الطبب ف إجراء الفحص اإلكلنك الكامل

صل إلى عالمات أخرى ترشده إلى التشخص أو ستبعد وجود عالمات لها مدلوالت خطرة فقلل من

إذا الحظ الطبب تضخما ف الكبد عند : فمثال . قلقه وقلق المرض وحجم المشكلة قدر اإلمكان

مرض شكو من ألم ف بطنه ولم ستطع تفسر هذا التضخم فعندها سستمر ف إكمال الفحص

! اإلكلنك الدقق عله جد السبب

مثل مرض ارتفاع ضؽط الدم أو :المرضى الذن تم تشخص مرض مزمن لدهم ألأل مرة

. مرض السكري وذلك بالبحث الدقق عن أي مسببات أو مضاعفات لهذه األمراض

مع التركز على (كل سنة)وكون الفحص شامال ودورا : المرضى المصابن باألمراض المزمنة

أجهزة الجسم المعنة بالمضاعفات مثل فحص قاع العن والفحص الدقق للجهاز العصب الحس

. وجهاز الدورة الدموة عند المرضى المصابن بمرض ارتفاع ضؽط الدم أو مرض السكري

وكون الفحص دورا وشمل جمع أجهزة الجسم مع التركز على السمع :المرضى كبار السن

. والبصر والجهاز الحرك وكذلك الحالة النفسة للمرض المسن

نوع من التقص عن األمراض الكامنة هذا من حث عتبر الفحص الشامل :المرضى الجدد

جهة ومن جهة أخرى ساعد الفحص اإلكلنك على بناء عالقة جدة بن الطبب والمرض حث

.شعر المرض بمدى اهتمام الطبب به

: فأائد الفحص اإلكلنك األخرى

وضع الد على موضع المرض أو األلم لوقت كاؾ عط إحاء قوا :اإلحاء النفس أالطمأنة

مفعول لمسة )كذلك قد ساعد على طمؤنة المرض وشفائه .. للمرض بمدى اهتمام الطبب ورعاته

. (المعالج السحرة

وذلك بالتحدث إلى المرض أثناء إجراء الفحص اإلكلنك الستكمال :معرفة معلأمات غامضة

أخذ التارخ النفس واالجتماع والمعلومات الخاصة جدا والت قد تكتم علها المرض بنما هو

لكنه صبح أكثر صراحة وانفتاحا وكشؾ عن مكنونات نفسه وهو متكشؾ . جالس على الكرس

. البدن على طاولة الفحص

مكن للطبب االستفادة من إجراء الفحص اإلكلنك باؼتنام الفرصة والتحدث :االنفراد بالمرض

مع المرض على انفراد بعدا عن المرافق الذي جاء معه ، خصوصا إذا كان الطبب عتقد أن هناك

. مواضع لم دل بها المرض بسبب وجود هذا المرافق أثناء أخذ التارخ المرض

مساعدة المرض عند القام إلى طاولة الفحص اإلكلنك :تقأة العالقة بن الطبب أالمرض

- أو النزول منها ، والحرص على تؽطته وستره أثناء الفحص ، ومساعدته عند ارتداء مالبسه

كل هذا عط انطباعا حسنا للمرض عن مدى اهتمام الطبب - وخصوصا المرضى كبار السن

. وإنسانته وبالتال قوي العالقة بنه وبن مرضه

: اآلداب العامة عند إجراء الفحص اإلكلنك

استئذان المرض قبل البدء بفحصه وعند القام بكل خطوة خالل الفحص :االستئذان .

كذلك إخبار .. عن سبب هذا الفحص وإن كان سسبب له ألما أو إزعاجا أو إحراجا : الشرح

. المرض قبل صعوده إلى طاولة الفحص ماذا خلع من مالبسه وماذا بق

على الطبب أن حرص على حفظ حرمة جسد المرض وأن ال كشؾ :احترام عأرة المرض

إال إذا (الممرضة مثال )منه إال بالقدر الضروري وأن ال سمح لشخص آخر برإة عورة المرض

. كان ذلك ضرورا جدا

وذلك بتفادي إالمه قدر اإلمكان ، باستعمال التقنة الصححة ف الفحص ، :التلطف بالمرض

فمثال عند قاس ضؽط الدم ال داع ألن رتفع عمود الزئبق ف الجهاز إلى أعلى معدل له للتؤكد من

(! Systolic blood pressure)مقدار ضؽط دم المرض االنقباض

وذلك بإظهار البشاشة ف وجهه والتحدث إله بذكر نتائج الفحص مباشرة بعد :طمأنة المرض

وفضل أثناء . وتفادي الصمت المطبق ك ال خؾ المرض أو حرجه . الفحص أو حتى خالله

الفحص التحدث ف مواضع عامة مثل أحوال الطقس أو السإال عن صحة األوالد أو شإون البت أو

. وذلك لمساعدة المرض على االسترخاء ... العمل

جب تفادي استكمال التارخ المرض العضوي أثناء الفحص اإلكلنك، :عدم إخافة المرض

كؤن سؤل الطبب المرض عن أعراض قلبة بعد أن ستمع إلى قلبه أو سؤل المرض عن التارخ

ومثل هذه . (P.R. Examination)العائل لسرطان القولون وهو جري له فحصا للبطن أو للشرج

األسئلة فهم منها المرض أن الطبب قد الحظ عالمات تدل على مرض ف القلب أو سرطان ف

! القولون ، مما ثر فه رعبا شددا قد ال تفد فه أة طمؤنة فما بعد

على الطبب أن تقبل عوب جسد المرض بصدر رحب ، فال تقزز وال ظهر استاءه :التقبل

. من عدم نظافة المرض أو نوع أعراضه المرضة وأن سطر على تعبرات وجهه قدر اإلمكان

امرأة والطبب رجل ، أو العكس بالعكس فإنه إذا كان المرض :أجأد محرم عند اللزأم

جب أن كون هناك شخص ثالث أثناء الفحص اإلكلنك مثل الممرضة أو مرافق المرض ،

وهذا ال ستلزم أن . خصوصا إذا كان الفحص محرجا وتضمن إظهار جزء حساس من العورة

تكشؾ المرافق على عورة المرض بل على الطبب أن حاول تنظم المكان بحث تواجد المرافق

. ف زاوة ال رى من خاللها إال الطبب

المحافظة على سر المرض فال ذكر الطبب شئا مما الحظه على جسد المرض :حفظ السر

. ألي شخص كان بدون سبب عود على المرض بالمصلحة

: مهارات فحص المرض نفساال

لس كل الفحص عضوا ، فبعض المرضى حن تكون علتهم نفسة حتاجون :التخمن المبدئ

إلى إجراء الفحص النفس ، وتضمن الفحص النفس التخمن بوجود علة نفسة عن طرق االنطباع

العام الذي كونه الطبب عن المرض ومن خالل قصته المرضة وعن طرق تحلل لؽته ؼر

. (..طرقة جلوسه ، نظرات عنه ، تعبرات وجهه ، صوته ، هندامه ومظهره العام )الشفهة

وتم ذلك عن طرق سإال المرض والتؤكد من :إ بات أ نف تشخص اضطراب نفس بعنه

Diagnostic)وجود المالمح والصفات التشخصة الرئسة لالضطراب النفس الذي عتقد بوجوده

criteria) . تفصل لهذه الصفات التشخصة ( ما خلؾ األعراض العضوة: )وف الفصل الخامس

. لبعض االضطرابات النفسة الشائعة ف الرعاة الصحة األولة


المعالجة مهارات ( ال اال )

إن الوصول إلى فهم مشترك لمشكلة المرض ومناقشة عالجها هو عامل رئس لنجاح أي خطة

فكثر من األمراض ال كفها الدواء وتحتاج … ولس العالج كله وصفة دواء . عالجة قررها الطبب

إلى أن ساعد المرض نفسه بتبن العادات الصحة ف طعامه وشرابه ونشاطه الوم وأن قلع عن

و عتبر . وعله حتاج الطبب إلى إجادة مهارات التوعة والتثقؾ الصح … العادات الضارة بصحته

الت تساعد على طمؤنة المرض وتخفؾ أعراض المرض ، لذلك على " أكثر األدوة الفعالة " الطبب

وبعض . الطبب تعلم مهارات استخدام سلطته الطبة بشكل إجاب لطمؤنة المرض واإلحاء له بالصحة

… المرضى الذن عانون من مشكالت اجتماعة أو نفسة حتاجون لطبب مرشد ومستشار مإتمن

وبعض . وعله فإن مهارات المعالجة النفسة الداعمة واإلرشاد النفس ضرورة ال ستؽن عنها أي طبب

وبعد انقضاء االستشارة الطبة قوم … المرضى حتاج لوصؾ دواء أو إحالة أو طلب فحوص أو متابعة

الطبب بتسجل مالحظاته ف سجل المرض وهو إجراء ضروري لمتابعة حالة المرض وحتاج إلى

وحتاج الطبب …وقد تسبب بعض االستشارات أو بعض المرضى شعورا بالحزن أو الضجر . اإلجادة

. إلى تعلم طرق التعامل مع هذه المشاعر السلبة

كل هذه أحداث وممارسات عشها وقوم بها كل طبب بشكل وم وروتن ، وقد وجدت أنها

تحتاج إلى توضح بعض المالبسات من حولها، وذكر المهارات الضرورة لتحققها بشكل صحح وفعال

: ، وفما ل أتناول مهارات ممارسة كل أسلوب من أسالب المعالجة بالتوضح والشرح



مهارات المناقشة أالأصأل إلى فهم مشترك للمشكلة (1)

على الطبب أن نصت للمرض وهو تحدث عن مشكلته وعن معتقداته حولها :االستماع الجد

. وشجعه على االستمرار ف الحدث وظهر اهتمامه واحترامه وتقدره وتفهمه لكل ما سمع

عن ذلك تسمة المشاعر الت لم ستطع المرض تسمتها، وكون ذلك بعد :تسمة األشاء بأسمائها

أستطع أن أفهم كم أنت مستاء ومنزعج ): االستماع واستعاب مشكلة المرض جدا ، فقول الطبب مثال

فاالعتراؾ بالمشاعر وتحددها بإطالق اسم . (من هذا األمر وتشعر بالقلق والحرة وال تعرؾ ماذا تفعل

. علها هو أول خطوة على طرق معالجتها

على الطبب شرح وجهة النظر الصححة مع تقدم الحجج والبراهن المقنعة :الشرح المأضأع

وتفادي تسفهها أو - حتى لو لم تكن صححة - ومراعاة وجهة نظر المرض . والمناقشة الموضوعة

. إهمالها

وذلك بالتؤكد من حجم المعلومات الت رد أو ستطع سماعها عن مرضه ، :احترام رغبة المرض

. وعدم الضؽط عله إن لم شؤ أن عرؾ

محاولة االقتراب من المرض ف طرقة تفكره ودرجة ثقافته واستعمال :استعمال األسلأب المناسب

. نفس األسلوب وتركب الجمل والمصطلحات الت ستعملها المرض لمساعدته على الفهم

مشاركة المرض بتجربة الطبب الشخصة إذا كان هناك تجربة مماثلة ، فمثال :ذكر تجارب شخصة

ابنت مصابة بالربو وأعرؾ .. الربو مرض مزعج ): ستطع الطبب أن قول ألم عان ابنها من الربو:

. مما جعل المرض ثق أكثر بعمق استعاب الطبب لمشكلته (ما عانه الطفل واألم مع مثل هذا المرض

التفكر بصوت مرتفع والصدق مع المرض والصراحة واالعتراؾ بالحرة وعدم :الصدق أالصراحة

وعدم التظاهر بالثقة من موضوع كون الطبب ؼر واثق . التؤكد إذا كانت الحقائق ؼر واضحة للطبب

أنت مصاب بكذا ): ومثال إذا لم كن تشخص المرض واضحا ، فبدال من أن قول الطبب بكل ثقة . منه

وتحمل الطبب التعاش مع الحرة وحده وال شرك المرض ف تحمل المسإولة عن مرضه (وكذا

ثم لحق ذلك بتوعة (أنا أعتقد مبدئا أنك مصاب بكذا وكذا): فضل أن قول.. وطمئنه طمؤنة مزفة

المرض عن مإشرات الخطورة الممكنة ومتى جب عله أن ستشر الطبب ثانة إذا ظهرت عله

أعراض جددة أو اشتدت أعراضه القدمة ، وخبره عن أسباب صعوبة الوصول إلى التشخص المحدد

ف الوقت الحال ، ومثل هذه الطرقة ف التعامل فها الكثر من الموضوعة والصراحة وفها إظهار

. االحترام للمرض ومشاركته ف تحمل المسإولة عن متابعة حالته

هل توافقن ): أو (ما رأك ؟): سإال المرض عن رأه باستمرار ، كقول :التغذة االسترجاعة

( . هل تعد ل ذكر ما قلته لك ألتؤكد من أنن قد أوضحته بشكل صحح ؟: )أو (الرأي ؟

مراقبة ردود فعل المرض ولؽته ؼر الشفهة للتؤكد من رأه الحقق ف :مراقبة اللغة غر الشفهة

النقاش ومواجهته إذا الحظ الطبب أن المرض ؼر صرح معه وخف عدم موافقته أو عدم اقتناعه ،

. (تبدو ؼر مقتنع بما قلته لك ، هل لك رأي آخر ترؼب ف مناقشته ؟ أرجوك أخبرن): فقول له مثال

مشاركة المرض ف فهم المشكلة ال تعن الموافقة الكاملة بن الطرفن ، فقد ال :المرأنة أالتقبل

وافق الطبب على بعض آراء المرض ومعتقداته وأضا لس بالضرورة أن وافق المرض على كل ما

وعلى الطبب أن كون مرنا تقبل وجهة نظر المرض وحترمها . قدمه الطبب له من الحجج والبراهن

. حتى لو لم كن موافقا علها


مهارات طمأنة المرض (2)

وذلك بتوجه أسئلة ؼر محددة وإعطاء فرصة كافة للمرض لتحدث عن مرضه :االستماع الجد

مما سمح للطبب بمعرفة مالبسات المشكلة بشكل شامل والوصول إلى (األعراض والمخاوؾ والمعاناة)

كذلك عتبر . التشخص الصحح ، كما سمح للمرض بالتعبر عن مشاعره المإلمة والتنفس عنها

. من األساسات الضرورة لكسب ثقة المرض .. اإلنصات وإظهار االهتمام والتفهم

أو إهمال .. تفادي الطمؤنة المبكرة حث فهم منها أنها رفض لشكوى المرض :الترأي أالحكمة

. أو قلة علم لدى الطبب.. وتقصر

التعامل مع مخاوؾ المرض بموضوعة ومناقشتها بالمنطق والحجج :المناقشة المأضأعة

. والبراهن

ال مكن طمؤنة المرض القلق دون إجراء الفحص اإلكلنك :ضرأرة إجراء الفحص اإلكلنك

المناسب والحرص على مالمسة موضع المرض لوقت كاؾ ، فلمسة المعالج لها مفعولها السحري ف

! الطمؤنة والشفاء

مواصلة الحدث مع المرض أثناء إجراء الفحص اإلكلنك وإعطاء :اإلحاء بالصحة ناء الفحص

. على أن كل شء على ما رام (تعبرات وجه الطبب ونظرة عنه)إحاء شفه وؼر شفه

لن طمئن المرض إذا لم صل الطبب إلى تشخص محدد لمرضه وطلق عله اسما :تسمة المرض

واألفضل أن … وراعى عند التسمة أن كون االسم مفهوما وؼر مخؾ أو محبط أو جارح . محددا

إن الطفل مصاب باضطراب نفس ورد ): كون اسما عود بالفائدة على المرض فمثال بدل عن قولك

( حتاج إلى مزد من االنتباه واالهتمام)فضل نعت الطفل بؤنه (Attention seeking )(لفت األنظار إله

(Attention needing( )Tate 1994) مكنك أن تقول ( هذا مرض مزمن وال شفاء منه: )وبدل قولك :

. (هذا مرض شائع ومكن السطرة عله)

(ما هو؟ معدل انتشاره؟ أسبابه ؟ مضاعفاته ؟ ومآله ؟) تقدم شرح مقنع عن المرض :شرح المرض

. بؤسلوب مطمئن وصرح دون إفراط أو تفرط

الطمؤنة بإمكانة العالج ونجاحه وتواجد الطبب واستعداده المستمر للمساعدة :شرح العالج .

ال ): استعمال اإلحاء ف الطمؤنة بشكل فعال ، فمثال بدال عن قولك:اإلحاء بالصحة ناء النقاش

: قول ( لس هناك أي شء خطر: )، وبدال عن قولك( اطمئن تماما : )على الطبب أن قول (داع للقلق

. (األمر بسط بإذن هللا)

لسلطة الطبب المهنة مفعولها ف الطمؤنة إذا أحسن استعمالها ، إن: استعمال الطبب لنفسه كدأاء

فؤنا متؤكد من فعالة هذا ): أو قول (هذا عالج جد سفدك بإذن هللا): كؤن قول الطبب اعتمد عل

منتصب القامة - وكون حدثه مترافقا مع تعبرات وجهه المتؤكد مما قول ، ومع طرقة جلوسه (العالج

كل هذا للداللة على . …مع نبرة صوت واضحة ومرتفعة قلال – رافعا رأسه قلال مشرا بده بكل ثقة

. مدى ثقته فما قول ، وإدي ذلك إلى كسب ثقة المرض وطمؤنته

وذلك بتفادي إجراء أة مداخالت عالجة أو فحوص أو إحالة :تفادي ت بت المخاأف لدى المرض

ؼر ضرورة ألن ذلك عط رسالة للمرض مفادها أن الطبب ؼر متؤكد وأن هناك مرض ما عله أن

. نتظر الكشؾ عنه


مهارات تقدم التأعة أالت قف الصح (3)

ما بعد التشخص مهارات التبلػ والتثقؾ ، ): وسوؾ تشرح بالتفصل ف الفصل السادس

( . 262صفحة

مهارات اإلرشاد النفس (4)

( . 241ما خلؾ األعراض العضوة ، صفحة ): وسوؾ تشرح بالتفصل ف الفصل الخامس


مبرراته أمهاراته: أصف الدأاء (5)

من أهم ممزات الرعاة الصحة األولة سهولة الوصول إلها ، مما سهل التواصل بن الطبب

والمرض وجعل متابعة المرض أمرا مسرا، وال حتاج الطبب التخاذ قرار نهائ بشؤن كل مرض

كما ستطع الطبب - كما هو الحال ف المستشفات - فحدد له تشخصا قطعا لمرضه وصؾ له دواء

وأن عط فرصة للشفاء (Non-pharmacological treatment)أن حاول أنواع العالجات ؼر الدوائة

وإذا لم تنجح هذه المحاوالت مكن للمرض أن عود إلى … التلقائ وأن ستفد من عامل الوقت قلال

. الطبب ثانة وعندها صؾ له الدواء

: وفما ل سوؾ أناقش أربع قضاا هامة ف وصؾ الدواء

لماذا وصؾ الدواء دون مبرر ؟ (1)

. إرشادات عامة على الطبب مراعاتها عند كتابة الوصفة الطبة (2)

. (Polypharmacy)كثرة عدد األدوة (3)

. موقؾ األطباء من األدوة الجددة (4)

لماذا أصف الدأاء دأن مبرر ؟ (1)

معظم المرضى الذن ترددون على أطباء الرعاة الصحة األولة عانون من أمراض بسطة وال

تحتاج ألكثر من الطمؤنة وتقدم التوعة والتثقؾ الصح لكفة المعالجة الذاتة لألعراض ، إال أنه

وما نطبق على وصؾ ! - جرت العادة أن صؾ الطبب الدواء لمعظم المرضى وبدون مبررات تذكر

وفما ل أهم العوامل الت تإثر - الدواء دون مبررات نطبق أضا على طلب الفحوص دون مبررات

: على قرار الطبب والت تجعله صؾ دواء أو طلب فحصا ألمراض ذاتة الشفاء

إن النهج المتبع ف المستشفات حتم أن تكون لكل شكوى تقدم بها :تدرب األطباء المسبق

المرض تشخصا عضوا محددا وإلثبات هذا التشخص البد من إجراء فحوص مخبرة وتقدم

إال أن تشخص معظم األمراض ف الرعاة الصحة األولة تم عن طرق التفكر . معالجة دوائة

وتحللها ذهنا بؤسلوب االستدالل بالفرضة أو التعرؾ (Problem solving)ف شكوى المرض

وهذه المهارات تؤت بالخبرة وتحتاج إلى . على النمط ، دون الحاجة إلى الفحوص المخبرة إال نادرا

لذلك نالحظ أن .. وتقبل شء من المجهول الجرأة والقدرة على التعاش مع قدر من الحرة

األطباء الجدد ف ممارسة الرعاة الصحة األولة أكثر قلقا وأكثر طلبا للفحوص المخبرة ووصؾ

. وبتراكم الخبرات لدى الممارس العام قل قلقه وطلبه للفحوص ووصفه لألدوة .. األدوة

لتفادي الدخول مع المرضى ف مشكالت قد تصل إلى القضاء أحانا :الخأف من العأاقب …

طلب األطباء الفحوص المخبرة بشكل روتن وصفون الدواء لكل مرض وكل داء فمن ال نفع

وبدو هذا النمط جلا ف أسلوب ! …معه المضاد الحوي قد تنفع معه الفتامنات وأدوة السعال

األطباء ف الوالات المتحدة األمركة فمن المعروؾ عنهم المل إلى طلب الفحوص ووصؾ الدواء

وذلك خوفا من شكاوى المرضى والتعرض للقضاء nبشكل أكبر من زمالئهم ف الدول األوروبة

( . Cox 1988)بتهمة التقصر وسوء مزاولة المهنة

إذا كان النظام الذي در الخدمات الطبة شجع على وصؾ األدوة :النظام الصح المتبع

وطلب الفحوص وكافئ الطبب على ذلك، فمن الطبع أن تجاوب األطباء مع هذا النظام لمراعاة

. مصالحهم الخاصة

طلب الفحوص ووصؾ الدواء قد كون طرقة سهلة عبر بها : العالقة بن الطبب أالمرض

! الطبب عن مدى اهتمامه وتعاطفه مع المرض ورض ضمره بؤنه قد فعل شئا

إن وصؾ دواء أو طلب فحص ال ستهلك الكثر من وقت الطبب :ضق أقت االستشارة الطبة

مقارنة بالوقت الذي حتاجه إلقناع المرض بؤن مرضه ذات الشفاء ، وبالشرح له عن كفة مساعدة

لذلك كثر وصؾ الدواء عند األطباء الذن عالجون عددا كبرا من . نفسه باألسالب ؼر الدوائة

.المرضى وشكون من ضق وقت االستشارة الطبة

: إرشادات عامة على الطبب مراعاتها عند كتابة الأصفة الطبة (2)

على الطبب أن ال لجؤ للمعالجة الدوائة إال بعد استنفاذ الطرق ؼر :أجأد مبررات كافة

الدوائة ، أو التؤكد من عدم جدواها لهذا المرض ولهذا المرض بالذات ، والتؤكد من وجود مبررات

. كافة تدعو إلى وصؾ الدواء

على الطبب ذكر اسم الدواء وشرح طرقة استعماله ومدتها ومبررات :الشرح للمرض

االستعمال وأضا اآلثار الجانبة المحتملة إضافة إلى أخذ موافقة المرض على الدواء الموصوؾ له

. قبل البت ف وصفه

إن االلتزام بالجرعة المناسبة من األساسات الضرورة لضمان فعالة : أصف الجرعة المناسبة

الدواء ، ومن األخطاء الشائعة الت قع فها بعض األطباء التحفظ ف وصؾ الدواء بجرعته العالجة

بعض األطباء : ومثال . الالزمة خوفا من آثاره الجانبة ، أو لعدم القناعة الكامل بضرورة وصفه

وإذا لم تتحسن حالة .. صؾ جرعة صؽرة من المضاد الحوي أو جرعة بسطة من المسكنات

واألفضل عدم وصؾ الدواء . المرض تهمون الدواء بؤنه ؼر فعال وتم وصؾ دواء آخر بدال عنه

أما إذا قرر الطبب وصؾ أي دواء كان فالبد من . إطالقا إذا لم تتوفر المبررات الكافة لوصفه

قبل االدعاء بؤن الدواء ؼر فعال .. االلتزام بالجرعة العالجة الفعالة والمقدار المناسب والمدة الكافة

. والبحث عن دواء بدل

إذا لم نفع الدواء األلطؾ مفعوال واألرخص ثمنا واألقدم تارخا :التدرج ف اختار الدأاء

نتقل الطبب إلى وصؾ الدواء األشد مفعوال واألؼلى ثمنا ... واألقل من حث اآلثار الجانبة

. واألحدث صناعة واألقل أمانا

فالدواء الذي . وذلك بتسهل طرقة استعمال الدواء :مساعدة المرض على االلتزام بالعالج

ستعمل مرة واحدة ف الوم أفضل من الدواء الذي ستعمل عدة مرات ، والذي ستعمل ألام قللة

. (إذا أردت أن تطاع فؤمر بما ستطاع)خر من الدواء الذي حتاج إلى مدة طولة الستعماله

المرض إن كان قد استعمل أي دواء لعالج جب سإال :معرفة التارخ الدأائ

علته الحالة قبل أن ستشر الطبب وماذا كان تؤثره عله ، وذلك لالستفادة من تجربة المرض

وبالتال االستمرار ف وصؾ نفس الدواء إذا كان فعاال ومناسبا ، أو تفادي وصفه إذا لم كن فعاال أو

. مناسبا

جب سإال المرض عما إذا كان ستعمل أي دواء آخر ألي مشكلة :تفادي التداخالت الدأائة

( . Drug interaction)مرضة أخرى لتفادي مشكلة التفاعالت الدوائة

كذلك . الكتابة بخط مقروء قدر اإلمكان لمنع سوء الفهم :النظام أالدقة ف كتابة الأصفة الدأائة

الحرص على استكمال البانات األساسة للوصفة الطبة مع مراعاة نظام الجهة الت عمل فها

. الطبب

( : Polypharmacy)ك رة عدد األدأة (3)

بعض المرضى المصابن بؤمراض مزمنة متعددة حتاجون ألدوة متعددة ألمراضهم هذه ،

ومعظم هإالء المرضى من كبار السن الذن قد عانون أكثر من ؼرهم من المضاعفات الجانبة لهذه

كذلك معظم هذه األدوة قد تكون وصفت لهم من عدد من االختصاصن ولس من اختصاص . األدوة

واحد ، وبعض األعراض الت وصفت من أجلها هذه األدوة قد تكون آثارا جانبة ألدوة أخرى ولست

مرضا ف حد ذاتها ، ضاؾ إلى ذلك مشكلة التفاعالت الدوائة الت مكن أن تكون مضرة أو أن تشكل

وقؾ الممارس العام حائرا أمام هإالء المرضى جد حرجا كبرا ف التدخل . خطرا على المرض

وإعادة تنظم معالجة المرض ، فمعظم هذه األدوة قد وصفها اختصاصن أكثر منه علما بهذا الجزء من

وبعض المرضى قد ال سهل إقناعهم بضرورة إعادة تنظم معالجتهم الدوائة وهم . معاناة المرض

فما عله هو إال إعادة كتابة (طبب األسرة)عتبرون أن ذلك خارج حدود تخصص الممارس العام

! الوصفة الطبة فحسب

: وهنا على الطبب الحاذق أن تذكر الحقائق التالة

. الرعاة الشاملة للمرض مسإولة الممارس العام ولست مسإولة االختصاصن ف المستشفات -

الرعاة المستمرة للمرض تجعل الممارس العام على علم أفضل من االختصاص لمدى حاجة -

. المرض الستمرار الدواء أو إقافه أو استبداله

مسإولة كتابة دواء للمرض تقع على من كتبها وضع ختمه علها حتى لو لم كن هو من قرر ابتداء -

. هذا الدواء فهو الذي استمر ف وصفه

إذا أحس الطبب بحرج شدد وكان ؼر متؤكد أو ؼر قادر على اتخاذ قرار فال بؤس من استشارة -

االختصاص وتذكره بجمع مالبسات حالة المرض ومحاولة الوصول إلى قرار مشترك معه بما

. حم مصلحة المرض وقلل الشعور بالحرج عند الممارس العام

: مأقف األطباء من األدأة الجددة (4)

تظهر ف األسواق عشرات من األدوة الجددة وبشكل مستمر لس من السهل على الممارس العام

وأحانا ضؽط المرضى على الطبب وطلبون منه وصؾ دواء . اإللمام بها وتحدد موقؾ مناسب تجاهها

بعنه ، وقد جد بعض األطباء أن كتابة الدواء الجدد هو نوع من الثقافة الطبة العالة ومواكبة للحدث

ناهك عن تؤثر . وهم حاولون وصؾ األدوة الجددة لمجرد كونها جددة (Update)ف علم الطب

دعاة مندوب شركات األدوة على األطباء ومحاولة إقناعهم بفعالة هذه األدوة وتفوقها على األدوة

: القدمة المعروفة ، وهنا تحتم على الطبب أن تخذ موقفا مناسبا من هذه المسؤلة

هل كون الطبب متعصبا للقدم وال ستفد من هذه الحداثة ؟ -

أو هل كون منفتحا وستعمل كل جدد دون قد أو شرط ؟ -

واألول قد حرم المرض من االستفادة من الحداثة مما ال شك فه أن التطرؾ ف االتجاه

، والتطرؾ ف االتجاه الثان قد عرضه لبعض األضرار من حث ؼالء ثمن هذه األدوة وقلة خبرة

لذلك على الطبب …الطبب بها وقلة المعلومات المتوفرة عن مضاعفات استعمالها على المدى البعد

والقاعدة العامة للممارس العام هو االلتزام بوصؾ الدواء األقل ثمنا واألكثر . موازنة األمور بشكل دقق

، وتؤت االستفادة من األدوة الجددة ف (Chambliss 1996)أمانا والذي عرفه جدا وقدر على وصفه

: األحوال التالة

. إذا لم ستجب المرض للدواء القدم أو كانت استجابته ؼر كافة -

. إذا كان هناك محاذر الستعمال الدواء القدم عند المرض -

. إذا ظهرت على المرض أعراض جانبة من جراء استعمال الدواء القدم -

إذا كان للدواء الجدد ممزات هامة تساعد على رفع درجة التزام المرض بالعالج ، مثل مفعوله -

. الطول أو قلة أعراضه الجانبة

ف مثل هذه األحوال جب أن ال حرم الطبب مرضه من االستفادة من الدواء الجدد ، آخذا ف االعتبار

ضرورة أن بذل جهدا ف القراءة واالطالع للتعرؾ على هذا الدواء الجدد من مصادر علمة موثوق بها

.ولس من مصادر شركات األدوة فقط


مبرراتها أمهاراتها: طلب الفحأص (6)

: مبررات طلب الفحأص

بؽرض إثبات التشخص األرجح الذي رد أن تؤكد منه الطبب أو نف بموجبه :التشخص

.التشخصات التفرقة

كؤن كون لنتجة الفحص أهمة بن علها الطبب قراراته بما ختص بالخطة :تحدد العالج

.العالجة

فاألمراض المزمنة تحتاج إلى متابعة مستمرة لمعرفة مفعول العالج وآثاره الجانبة : متابعة الحالة

.أو للكشؾ عن مضاعفات المرض ف وقت مبكر والتدخل بشكل مناسب وسرع

وأحانا ، فالمرض قد كون بحاجة إلى نف مرض معن بالدلل القاطع حتى طمئن: الطمأنة

.حتى الطبب قد حتاج إلى نتائج الفحوص لطمئن قلبه

مثل إجراء فحص للسكر ف الدم للمرضى ف منتصؾ العمر للتقص : التقص عن مرض كامن

وذلك بؽرض . عن مرض السكري أو إجراء مسحة لعنق الرحم للنساء للتقص عن سرطان عنق الرحم

كذلك فإن إجراءات التشخص . التشخص المبكر ومعالجة المرض ف مراحله األولى ومنع المضاعفات

المبكر قد تستعمل كؤداة إلقناع المرض لإلقالع عن عادات صحة ضارة ، مثل فحص وظائؾ الكبد

.إلقناع المرض بضرورة اإلقالع عن شرب الكحول

طرقة طلب الفحأص :

على الطبب أن شرح للمرض لماذا طلب له الفحص وكذلك :الشرح للمرض أ خذ مأافقته

وذلك …عله أن شرح له التوقعات المرجوة من ورائه وكفة عمل الفحص إذا كانت مزعجة أو مإلمة

. بؤسلوب موضوع ومطمئن وشجع على االلتزام والمتابعة

من الفحص العام إلى الفحص األكثر دقة، وال داع لطلب قائمة : التدرج ف طلب الفحأص

عند طلب الفحص المخبري : مثال ذلك . طولة من الفحوص دفعة واحدة لتشخص مرض معن

لمرض عتقد الطبب أنه مصاب بفقر الدم أو اضطراب الؽدة الدرقة بدأ الطبب بطلب فحص واحد

سلسلة الفحوص األخرى عندها مكنه االستمرار ، مبدئ فإذا كان له دالالت تستدع االستمرار ف

.أما إذا كانت النتجة طبعة فال داع لالستمرار وهدر الموارد دون داع

عدم اللجوء إلى الفحوص العنفة :التلطف ف طلب الفحص (Invasive) ذات المضاعفات

.الجانبة أو المزعجة للمرض أو المكلفة إال حن تكون هناك حاجة شددة لها

سأء استعمال الفحأص الطبة :

طلب الفحوص لمجرد استكمال إن: استكمال بانات السجل الطب أ البحث عن مرض مجهأل

بانات السجل الطب أو البحث عن مرض لس لدى الطبب أدنى فكرة عن ماهته عتبر هدر للموارد

وإزعاج للمرض وقد إدي إلى مزد من القلق أو الوصول إلى نتائج ال عالقة لها بمشكلة المرض

.وبالتال توجه الخطة العالجة لمعالجة نتائج الفحوص بدال من معالجة معاناة المرض الحققة

طلب فحوص لمجرد إرضاء المرض وبدون وجود مبررات مقنعة : عدم أجأد مبررات مقنعة

عتبر نوع من التسب ، واألفضل محاولة إرضاء المرض بؤشاء أخرى أقل ضررا وأقل كلفة مثل

مناقشته أو إعطائه موعدا للمتابعة ، مع الحرص على المحافظة على استمرار العالقة بن الطبب

. والمرض والمرونة عند اللزوم

إذا كان التشخص الذي ستصل إله هذه الفحوص :عدم القدرة على التعامل مع نتجة الفحص

مثل طلب أشعة مقطعة . خارج حدود صالحة الطبب ف المعالجة فعلى الطبب عدم التسرع ف طلبها

للبطن لمرض شتبه أنه مصاب بورم خبث ف بطنه ، فإذا كانت النتجة إجابة جب على

االختصاص مباشرة عالجه وإذا كانت النتائج سلبة جب على االختصاص أضا استكمال دراسة حالته

لحاالت فضل إحالة المرض إلى الطبب المختص اوف مثل هذه . للوصول إلى التشخص الصحح

.مباشرة لحدد هو أي الفحوص حتاجها المرض


مبرراتها أمهاراتها : إحالة المرض (7)

: مبررات اإلحالة

إذا لم ستطع الطبب الوصول إلى تشخص محدد وكان المرض عان كثرا وال :التشخص

إال أن األمراض البسطة والت ال تسبب معاناة . تنفع معه معالجة األعراض ، عند ذلك فضل إحالته

شددة لدى المرض والت ستبعد أن تحمل ف طاتها أة خطورة فال داع إلحالتها حتى لو لم صل

وؼر … مثل ألم بسط مبهم ف البطن أو بقع ؼربة ف الجلد . الطبب إلى تشخص محدد بشؤنها

ذلك من األعراض أو العالمات الت لس لها أة داللة خطرة ، حث ستطع الطبب استعمال الوقت

كوسلة تساعده على المعالجة فإما أن كون المرض بسطا تلقائ الشفاء ، وأما أن تظهر أعراض

. جددة تساعد على الوصول إلى التشخص الصحح فما بعد

مثل قرحة المعدة الت . إذا لم نجح العالج المبدئ وأصبحت حالة المرض أكثر تعقدا :العالج

. لم تستجب لمضادات القرحة

إذا كانت المعالجة تستلزم مهارات خاصة أو تستلزم فحوصا :االستفادة من إمكانات المستشفى

. دققة أو مداخالت عنفة لست ف حدود إمكانات الممارس العام

المشاركة مع االختصاصن(Shared care) : مثل المرض المصاب بمرض مزمن فضل إحالته

فور تشخص المرض المزمن لده لالستفادة من رأي االختصاصن بشؤنه ، ومن ثم ستكمل عالجه

.مع الممارس العام على أن حال فما بعد بشكل دوري لالختصاص لالستئناس برأه

األمراض الشددة الت ال ستطع الممارس المشاركة ف تحمل مسؤألة المشكلة:

.مثل االكتئاب الشدد أو الحامل المصابة بمضاعفات أثناء حملها . العام تحمل مسإولة عالجها وحده

مثل . إذا كان المرض مصاب بمرض حاد ستلزم الدخول إلى المستشفى :التنأم ف المستشفى

.ألم البطن ، أو ألم الصدر الحادن الشددن

إذا كان المرض قلقا وطلب إحالته إلى االختصاص وفشل الطبب ف كسب :إرضاء المرض

ثقته وإقناعه بعدم ضرورة ذلك ، قد ضطر الطبب إلحالة بعض المرضى بن الحن واآلخر بناء

وال بؤس ف ذلك ومكن اعتباره نوع من المرونة ! على رؼبتهم ولس لوجود حاجة حققة لذلك

واحترام لرؼبات المرض ، ولكن نبؽ أن ال كون ذلك عادة متكررة ، كما فضل أن نوه الطبب

.لذلك ف رسالة اإلحالة ووضح مدى حاجة المرض للطمؤنة من الطبب المحال إله

: طرقة اإلحالة

عند إحالة المرض إلى متخصص أو أة جهة جب مناقشته وأخذ رأه : خذ ر ي المرض

. وموافقته

على الطبب أن شرح للمرض لماذا طلب له اإلحالة وكذلك عله أن شرح له :الشرح للمرض

. التوقعات المرجوة من وراء اإلحالة بؤسلوب مطمئن ومشجع على االلتزام والمتابعة

وذلك بإشعار المرض بالرؼبة ف مواصلة :الحفاظ على استمرار العالقة بن الطبب أالمرض

تقدم الرعاة الالزمة له وتواجد الطبب المستمر وسهولة الوصول إله مراعا بذلك أن ال فهم

. المرض أن الطبب أحاله للتخلص منه

الكتابة بشكل واضح للشخص المحال إله عن مشكلة المرض الحالة وأة :كتابة رسالة اإلحالة

معلومات أخرى مهمة ، مثل األمراض المزمنة أو مشكالت مستمرة أو تارخ عائل له عالقة بمشكلة

وأضا تحدد المطلوب من الشخص … المرض الحالة أو دواء تناوله المرض ف الوقت الحال

. …المحال إله إن كان إلبداء الرأي أو للعالج أو لطمؤنة المرض


متابعة المرض (8)

: بعض المالحظات والتوصات بما خص متابعة المرض فما ل

لست كل األمراض تحتاج إلى المتابعة ، فاألمراض الحادة والت تشفى من تلقاء نفسها ال تحتاج

.ف الؽالب إلى المتابعة

تستعمل المتابعة كصمام أمان للمرضى المشتبه ف خطورة حالتهم، مثل هذه الحاالت طلب

الطبب من المرض أن راجعه إذا ظهرت عله أعراض أو عالمات محددة ذكره بها وشرح له

.مدلوالتها

محاولة إعطاء مواعد محددة قدر اإلمكان وعدم ترك الموعد مفتوحا حدده المرض عندما شاء

. وبدون ضوابط ، ألن هذا شجع المرض على االعتماد وعلى عدم تحمل المسإولة

إعطاء مواعد للمتابعة عط المرض انطباعا بمدى اهتمام الطبب وحرصه على استمرار

. العالقة بمرضه

ومثال . تحدد الموعد عتمد على التوقعات الت نتظرها الطبب من مآل المرض أو مفعول الدواء

ال توقع من معظم المصابن بمرض التهاب اإلذن الوسطى بؤن ستعدوا القدرة الكاملة على السمع :

.إال بعد ثالثة أسابع من المرض

تعدل سلأك طلب العأن الطب (9)

. ( 32 ما قبل استشارة الطبب ، صفحة): وقد شرحت بالتفصل ف الفصل األول


مهارات الكتابة ف سجل المرض (10)

إن تلخص الطبب للقصة المرضة إضافة للمعلومات الت قد وضحها المرض من :قبل الكتابة

.خالل التؽذة استرجاعة عتبر قاعدة جدة للمعلومات الت تكتب ف سجل المرض

ال حتاج الطبب إلى كتابة التفاصل ، وإنما عله كتابة النقاط الهامة الت :االختصار أالأضأح

.تبرر خطته العالجة وتساعده على متابعة المرض ف الزارات القادمة

إن بعض المعلومات الخاصة ذات الحساسة العالة والت تحتاج إلى :مراعاة حفظ سر المرض

كتمان السر على الطبب أن كون حرصا ف طرقة توثقها ف السجل الطب وفضل استعمال

ف مثل هذه األمور ، ألن سجل المرض قد تداول بن أفراد الفرق الصح اآلخرن (الشفرة)

.والذن ال جوز لهم االطالع على أسرار المرض دون داع

(التأجه حسب المشكلة)طرقة الكتابة بأسلأب (Problem Oriented Medical Record : )

تعتبر هذه الطرقة من أسهل الطرق وأكثرها مالءمة للممارسة العامة ، فه ال تستهلك كثرا من

وف هذه الطرقة قوم . الوقت وسهل استخالص المعلومات الرئسة منها بشكل مسر وسرع

: الطبب بتسجل االستشارة تحت أربعة عناون رئسة وه

. حسب عرض المرض لها : (Subjective)الشكوى الذاتة -

. حسب مالحظة الطبب لها : (Objective)العالمات الموضوعة -

. حسب ما استخلصه الطبب من الشكوى والعالمات : (Assessment) التشخص -

. بمعناها الشامل ولس فقط تسجل الدواء : (Plan)خطة المعالجة -

قصة الطبب ممتاز عالج ) ومثال إذا أردنا الكتابة ف سجل المرض بطل قصتنا ف هذا الفصل

: فإننا سوؾ نكتب ما ل (السد سلم

الشكأى الذاتة -

العالمات المأضأعة -

التشخص -

خطة المعالجة-

. مشكالت ف العمل / صداع ف كل الرأس :

. ال وجد :

. صداع توتري :

متابعة بعد / تمارن االسترخاء / طمؤنة المرض :

. أسبوع لمناقشة مشكلة العمل

وهذه الطرقة كما هو واضح تختلؾ عن أسلوب الكتابة التقلدي المطول الذي تم فه تسجل كافة

Standard medical) (السجل الطب النموذج)التفاصل المتعلقة بالحالة والذي ستعمل ف المستشفات

record . )

فضل أن تخصص الصفحة األولى من السجل لكتابة تلخص محتوات : بطاقة تلخص السجل

حث تسجل التشخصات الهامة مثل األمراض المزمنة والحساسة الدوائة أو األدوة الت . السجل

ستعملها المرض بشكل مستمر ، واألحداث الصحة الهامة مثل دخول المستشفى أو إجراء عملات

جراحة أو الوالدات بالنسبة للسدات ، كذلك تسجل األمراض العائلة الهامة مثل األمراض المزمنة

وإن أمكن تسجل المعلومات … أو أسباب الوفاة (شجرة العائلة الوراثة)العائلة على شكل

(Family Genogram) والت تتضمن األمراض العائلة الوراثة واألمراض المزمنة إضافة للعالقات

وسهل ذلك على الطبب .. األسرة مثل الطالق واالنفصال وأضا الوفات مع تارخها وأسبابها

معرفة العالقات داخل أسرة المرض إلى جانب معرفة الحالة الصحة العائلة بشكل سرع ومسر

( .1997األنصاري )


تعامل الطبب مع مشاعره الشخصة (11)

قد تسبب بعض االستشارات الطبة مشاعر سلبة للطبب ، مثل الحزن أو القلق أو الؽضب أو

وحتاج الطبب أن تنبه لها وتخلص منها ف حنها لستطع استقبال باق المرضى بمشاعر .. الحرة

وأضا لك ال تتراكم هذه المشاعر السلبة وتترك أثرا سئا على صحته النفسة … منفتحة وبفكر متقد

على الطبب معالجة هذه المشاعر والتعامل معها بؤسالب مناسبة سنتحدث عنها بالتفصل ف . والجسدة

( . 323االستشارات الصعبة ، صفحة ): الفصل السابع


يتت أقأائم للتدرب الذاتأصات أتدربا

شرح (The consultation an approach to learning and teaching)ف كتابه (بندلتون)ذكر

كذلك . وتفصل لعدة طرق مكن للطبب استعمالها للتدرب كما مكن للمدرب استعمالها لمتابعة المتدربن

وصؾ لطرقة تساعد على السطرة على عقبات التدرب ( The inner consultation) (نبر)ف كتاب

The Doctor's communication) (تت)وتسهل تطبق مهارات االستشارة الطبة ، وف كتاب

handbook ) نصح بقراءتها جمعا ومحاولة عرض لمهارات االتصال وطرق للتطبق والتقوم ،

. االستفادة منها ف عملة التدرب

مع مالحظة أن كل هذه المراجع تقترح قوائم متابعة للتدرب ال تكتمل الفائدة منها إذا لم كن هناك

كذلك حتاج . مدرب متمكن شرح وناقش مع المتدرب المهارات الدققة خلؾ هذه المفاهم العامة

وحن تفتقد القدوة وندر وجود المدرب المتمكن تصبح مفاهم .. المتدرب للقدوة لتمكن من محاكاتها

.. ال مكن فهمها أو كتف بفهمها بسطحة شددة (طالسم)االستشارة الطبة

وهناك مرحلة البد ألي متدرب أن مر بها وه صعوبة تطبق مفاهم االستشارة الطبة ف

وإن استمرار هذه الصعوبة لمدة طولة أو قصرة عتمد على قدرة الطبب . الممارسة العملة الواقعة

وعلى الطبب .. على تبن االستراتجات الجددة وجعلها جزء من طباعه وعاداته وروتن عمله

( Feedback)المتدرب المثابرة ف التطبق واالستمرار ف مراجعة نفسه عن طرق التؽذة االسترجاعة

ولتسهل عملة التؽذة . لمعرفة نقاط القوة ونقاط الضعؾ ومن ثم محاولة التعدل والتطور المستمر

. االسترجاعة البد من وجود وسائل للقاس والتقوم

ومن التوصات الهامة أن تقسم مراحل التدرب على مهارات االستشارة الطبة إلى ثالثة مراحل

: وه

. بناء عالقة جدة مع المرض تطور المهارات ف القدرة على : المرحلة األولى

. تطور المهارات ف القدرة على تشخص مشكلة المرض بشكل شامل : المرحلة الثانة

. تطور المهارات ف تقدم المعالجة الشاملة : المرحلة الثالثة

وفضل للمتدرب أن ركز جهوده ف التدرب بشكل مرحل متسلسل، فبعد أن تقن مهارات

المرحلة األولى بشكل مقبول نتقل إلى المرحلة الثانة ومن ثم الثالثة بالتدرج ، ذلك ألن نجاح المرحلة

الثانة ف تحدد مشكالت المرض بشكل شامل ، عتمد على وجود قاعدة صلبة من العالقة الجدة بن

كذلك نجاح المعالجة عتمد على صحة التشخص وشموله، لذلك فضل أن ركز . الطبب والمرض

وهذا ال عن تجزئة االستشارة الطبة ف . المتدرب على المرحلة الثانة قبل أن نتقل إلى الثالثة

الممارسة العملة ، ولكن فقط تجزئة مراحل التدرب والتقوم الذات ، ولهذه االستراتجة التدرجة

أهمتها الخاصة ف تجزئة الوصول إلى الهدؾ وبالتال عدم إرهاق المتدرب من جهة ، ومن جهة أخرى

، فإن الوصول حتى لو كان جزئا إدي إلى التشجع مما عط المتدرب دفعة قوة لالستمرار وحمسه

. على قطع المرحلة الثانة ومن ثم الثالثة

: طرقة استعمال قأائم التقأم الذات

، القوائم التالة ف تقوم االستشارة الطبة تفد المتدرب بشكل خاص حن ستعملها للتقم الذات

وهدؾ هذه القوائم التقومة بشكل . كما أنها تفد المدرب كؤداة لتدرب األطباء على هذه المهارات

أساس هو تحول المفاهم المجردة إلى توصات عملة مكن ممارستها ، ومتابعة تطور المتدرب ف

إال أنها لست وصة وال قانون ال مكن الخروج عنها ، فإن وجد المتدرب . اكتساب مهارات جددة

أنه ستطع تحقق مفهوم معن بؤسلوب آخر ؼر األسلوب المطروح ف هذه القوائم ، فضل عند ذلك

استبدال وتؽر ما ذكر ف قائمة التدرب ووضع البدل الذي رى المتدرب أنه ناسب شخصته أو

. ناسب مرضاه بشكل أفضل ، مع الحرص على الوصول إلى نفس الهدؾ

فضل أن تصور هذه القوائم وحتفظ بها الطبب على طاولة مكتبه وحاول الرجوع إلها بشكل

. روتن وقوم بتقوم استشاراته الطبة مباشرة بعد كل استشارة

الطبب أو لم ستطع القام بمهارة معنة ضع لنفسه درجة وإذا قام بها بشكل (صفر) إذا نس

وحاول تجمع الدرجات . (2)وإذا قام بها بشكل جد ضع لنفسه درجة (1)جزئ ضع لنفسه درجة

. الت حصل علها لحدد مستواه بشكل عام ومقدار التحسن من وم إلى آخر

المهارات المظللة قد ال تطبق إال ف بعض االستشارات الطبة ، أما باق المهارات ففترض

. تطبقها ف جمع االستشارات الطبة

على الطبب أن الحظ المهارات الت لم مارسها وبحث عن الموانع الت أعاقت قدرته على

.التنفذ وحاول إجاد حل لها وركز جهوده ف االستشارات القادمة لممارسة هذه المهارات


:يتقأائم التدرب الذا

تقأم مهارات بناء عالقة جدة مع المرض : (1)قائمة رقم

تقأم مهارات التشخص : (2)قائمة رقم

تقأم مهارات المعالجة : (3)قائمة رقم

تقأم مهارات بناء عالقة جدة مع المرض : (1)قائمة رقم

المهارات المطلأب إتقانها الدرجات

0 1 2

. (قراءة السجل الطب)تجمع معلومات عن المرض قبل رإته . 1

. (المصافحة)الوقوؾ احتراما للمرض واستقباله بتحة حممة . 2

(..ا عم ، ا سد ، ا أبا فالن ): مناداة المرض باسمه أو بلقب محبب إله . 3

. للمساعدة على االسترخاء (…ما أخبارك؟)استفتاح الحوار بحدث شخص . 4

. الجلوس منتصب القامة مائال قلال باتجاه المرض إلشعاره باالهتمام . 5

. النظر إلى عن المرض بشكل مناسب أثناء الحوار . 6

. إظهار االهتمام الكامل وعدم االنشؽال عن المرض بؤي شء آخر . 7

. توجه أسئلة ؼر محددة وأسئلة ؼر مباشرة . 8

استعمال الصمت بشكل إجاب واالستماع إلى المرض جدا وتشجعه على . 9. البوح وعدم مقاطعة حدثه

. (معتقداته ومخاوفه وتوقعاته )االهتمام بؤولوات المرض أوال . 10

. مالحظة المإشرات الصادرة من كالمه ولؽة وجهه وجسده وفهمها. 11

. التعامل بإجابة مع هذه المإشرات وعدم تجاهلها . 12

إطالق اسم على المشاعر السلبة الت )إظهار التعاطؾ مع المرض . 13( . أنا مقدر لشعورك ، معك حق)والوقوؾ إلى جانبه (الحظتها

: وإظهار االحترام له خالل المناقشة " بالػ لبالػ"معاملة المرض . 14 . (…ما رأك؟ ماذا تعتقد؟ ماذا تفضل أنت؟)

هذا واجب ، أمرك ): حن حتاج األمر لذلك " والد رحم"معاملة . 15 . (…همن، سؤساعدك ف هذا الشؤن

. احترام حرمة جسد المرض وألمه وخجله وعدم إزعاجه أثناء الفحص . 16

: عدم إصدار أحكام إجابة أو سلبة على تصرفات المرض . 17 . (ما شجعته على موقفه الخاطئ وال أنبته أو أفتته)

. (الوضع العام للمكان والتزام الطبب بالكتمان): إشعار المرض باألمان . 18

. أشعار المرض باالهتمام إلى آخر االستشارة الطبة . 19

. استعمال المالمسة بقدر مناسب ف نهاة االستشارة . 20

ال تنطبق على كل االستشارات الطبة لذلك ال ستوجب تقومها ف كل استشارة المهارات المظللة: مالحظة


تقأم مهارات التشخص : (2)قائمة رقم


0 1 2

: عرفت منه طبعة شكواه المرضة . 1

. (..األعراض الرئسة ، مدتها، شدتها، األعراض المصاحبة لها )

. عرفت منه معتقداته عن أسباب المرض ومخاوفه . 2

: عرفت منه أبعاد مشكلته نفسا واجتماعا . 3

. (…قلقه وحزنه ، عجزه وحاجته )

: عرفت مدى تؤثر مشكلته عله . 4

. (...ف بته ، وعمله ، مع أبنائه وزوجته ونشاطه العام )

. (…شرح ، طمؤنة ، دواء): عرفت توقعاته من هذه االستشارة . 5

: تؤكدت من عالقة لؽته الشفهة مع لؽته ؼر الشفهة . 6

. (توافق أو تناقض)

. لخصت النقاط الهامة ف قصته المرضة . 7

أخذت منه تؽذة استرجاعة بالموافقة على التلخص وسؤلته إن كان لده . 8

. إضافات

. سؤلته قلال من األسئلة المحددة للتؤكد من التشخص األرجح . 9

. سؤلته قلال من األسئلة المحددة الستبعاد احتماالت التشخص التفرق . 10

. سؤلته أسئلة محددة عن مإشرات الخطورة المتعلقة بمشكلته . 11

. عرفت أن كان هناك أمراض مزمنة أو مشكالت صحة أخرى لده. 12

: أجرت له الفحص المناسب للتشخص والطمؤنة . 13

. (…لمست موضع األلم لوقت كاؾ )

. أجرت له الفحص النفس المناسب . 14

: حددت مشكلته الحالة بشكل شامل . 15

. (تشخص عضوي نفس اجتماع)

سجلت الشكوى واألعراض والتشخص الشامل ف سجل المرض بشكل . 16

. واضح ومختصر

ال تنطبق على كل االستشارات الطبة لذلك ال ستوجب تقومها ف كل استشارة المهارات المظللة : مالحظة


تقأم مهارات المعالجة : (3)قائمة رقم


0 1 2

. حددت له اسما لمرضه . 1

. استمعت لمفهومه ولمعتقداته وتساإالته عن المرض الذي سمته له . 2

شجعت معتقداته الصححة وصححت معتقداته الخاطئة باحترام ودون أن . 3. أسفهها

شرحت له عن مرضه بؤسلوب سهل وواضح وال حرجه وال خفه . 4 . (…اسم المرض ومدى انتشاره وأعراضه ومضاعفاته ومآله)

. لم استعمل أي مصطلحات صعب فهمها وأنا اشرح له عن مرضه . 5

. وضعت تصورات للخطة العالجة المناسبة . 6

. ناقشته ف خارات الخطة العالجة . 7

. شرحت له أسالب العالج والوقاة بؤسلوب مشجع ومطمئن . 8

. وضحت له دوره ف مساعدة نفسه بالعالج . 9

وتجاوبت معها … الحظت ردة فعله وتجاوبه ودرجة قلقه وخوفه . 10 . (المإشرات الشفهة وؼر الشفهة)

. أخذت منه تؽذة استرجاعة بالفهم والموافقة . 11

: طمؤنته وأظهرت دعم واستعدادي لمساعدته . 12 . (كنت له الطبب الدواء)

. اؼتنمت الفرصة وقدمت له التوعة والتثقؾ الصح المناسب . 13

. استخدمت الوقت بشكل مناسب . 14

. (..الدواء ، الفحوص ، اإلحالة ): استخدمت المصادر بشكل مناسب . 15

: سجلت الخطة العالجة ف سجله بشكل كامل ومختصر . 16 . (..الدواء ، الطمؤنة ، التثقؾ ، المتابعة )

. (...القدرة على الفهم والتنفذ ): كنت مرنا وتجاوبت مع قدراته . 17

. حاولت تعدل سلوكه ف طلب العون الطب . 18

. تنبهت للمشاعر السلبة الت تركتها هذه االستشارة ف نفس . 19

. تعاملت مع مشاعري السلبة بشكل مناسب ولم أتجاهلها . 20

ال تنطبق على كل االستشارات الطبة لذلك ال ستوجب تقومها ف كل استشارة المهارات المظللة : مالحظة


: لتقأم االستشارة الطبة (تت)طرقة

طرقة سرعة للتقوم الذات والت قد جدها المدرب مادة جدة إلثارة (Tate 1994)(تت)اقترح

طلب من الطبب اإلجابة علها بعد االستشارة الطبة . النقاش مع المتدربن وف هذه القائمة خمس أسئلة

: وه كالتال

ما ه األشاء اإلجابة الت فعلتها ف هذه االستشارة الطبة ؟ (1)

ما الذي فعلته ف هذه االستشارة ومكنك فعله بشكل أفضل ف المستقبل ؟ (2)

هل هناك أي اعتبارات خاصة ف هذه االستشارة الطبة ؟ (3)

هل قمت بعمل أي تثقؾ صح ف هذه االستشارة الطبة ؟ (4)

هل تعتقد أن المرض خرج راضا من هذه االستشارة ؟ ولماذا ؟ (5)


محتويات الحياتت

1………………….…….…ما قبل استشارة الطبيب : الفصل األول

6.……………………………………وحدثه مع ذاته( سلم)قصة السد (1)

12…………………… ..…………………………ما خف كان أعظم (2)

15...………………….. ………العوامل المؤثرة على التفاعل مع المرض (3)

31. ……………………. ………………أسالب التعبر عن المرض (4)

42.. …..…………………………………………توصات وتطبقات (5)

44.. ……...………………………………………………تدربات (6)

45….… … ….……الطبيب والمريض ومهارات االتصال: الفصل الثاني

48. …………………….. ………(الكمبوتر)والطبب ( سلم)قصة السد (1)

58. …………………….. ………………العالقة بن الطبب والمرض (2)

65. ………………………… ……………………:مهارات االتصال (3)

66. …………………….. ……………………………اللغة اللفظة: أوال

75. …………….. ………………………… …اللغة غر اللفظة: ثانا

102.… … ………….. ..….……………………توصات وتطبقات (4)

106….... ……….……………………………………….ملحقات (5)

111 ………..….……..… ..مناهج االستشارة الطبية : الفصل الثالث

115. ………………………………………………(بارن ولونج)نهج (1)

118. ……………………………………………(ستوت ودفس)نهج (2)

121. ……………………...…………………………(بندلتون)نهج (3)

133. ……………………...……………………………(نبر) نهج (4)

135. ……………………... …………………………( بالنت)نهج (5)

142. ……………………... …………………توصات للطبب الحاذق (6)

145………………… ………… نهج الطبيب الحاذق : الفصل الرابع

148. ………… ……………………(ممتاز)والطبب ( سلم)قصة السد (1)

158………………………………………… مهارات االستشارة الطبية (2)

159………………………………مهارات بناء عالقة جيدة مع المريض : أوال

168. ……………………… ……………………مهارات التشخيص : ثانيا

185. ……………………… ……………………:مهارات المعالجة : ثالثا

202. … …………………….……………………مراعاة أخالق المهنة (3)

210. ……………………... ………………………توصيات وتدريبات (4)

217 …………………...ما خلف اإلعراض العضوية : الفصل الخامس

220. ……………………...…………وحرة األطباء( سعدة)قصة السدة (1)

227.. …. ………………االضطرابات النفسة ف الرعاة الصحة األولة (2)

234. ……………………... …………………االضطراب التجسدي (3)

241. ……………………... …………………………اإلرشاد النفس (4)

243…………...………….………………………………توصات (5)

245. ……………………. …………………………………تدربات (6)

246.. ….... …………………………………………………ملحقات (7)

249……….. ما بعد التشخيص مهارات التبليغ والتثقيف : الفصل السادس

253. … …………………….…… مصاب بداء السكري( سلم)قصة السد (1)

259. … …………………….…………………………مهارات التبلغ (2)

262. ……………………. ……………مهارات الشرح والتوعة الصحة (3)

269. …………………….. …مهارات التثقف الصح واإلرشاد والنصح (4)

280. …………………………… ……………………االلتزام بالعالج (5)

286. … …………………….………………تبلغ المرض بالخبر السئ (6)

293. ……………………. …………………………………تطبقات (7)

296. ………………………………… ……………………تدربات (8)

299…………………………… االستشارات الصعبة : الفصل السابع

302. …………………….. ………(صابر)والطبب ( نران)قصة اآلنسة (1)

309. …………………….. ……االستشارات الصعبة أسبابها ومضاعفاتها (2)

310. ……………………... …ف التعامل مع الحاالت الصعبة( برن)نهج (3)

317. ……………………أمثلة لمهارات التعامل مع بعض الحاالت الصعبة (4)

323.. ….. …………………………تعامل الطبب مع مشاعره الشخصة (5)

336.. …. …………………………………………………توصات (6)

337.. ….. …………………………………………………تدربات (7)

340………………………………………………… كلمة أخرة

341……………………… المصطلحات اإلنجلزة ومعانها ف العربة

348……………………… ..…………المراجع العربة واإلنجلزة


Documents

العلاقة بين الطبيب والمريض