Гуманенко Е. К., Бояринцев В. В., Супрун Т. Ю.,

Ляшедько П. П. Объективная оценка тяжести травм. — СПб,1999.

Объективная характеристика тяжести травм состоит воценке ее по двум количественным параметрам: тяжести пов-реждения и тяжести состояния раненого. Тяжесть повреж-дения характеризует морфологический компонент комплекс-ной оценки тяжести травмы и определяется при формулиро-вании окончательного диагноза по шкалам «ВПХ-П (МТ)»для механических травм и «ВПХ-П (ОР)» для огнестрельныхранений. Для объективизации диагностики ушиба сердца ураненых и пострадавших предназначена шкала «ВПХ-СУ».Тяжесть состояния отражает функциональный компонент витоговой оценке тяжести травмы. Количественная оценка тя-жести состояния осуществляется уже в сортировочно-эвакуа-ционных отделениях полевых лечебных учреждений для оп-ределения показаний к оказанию раненым квалифицированноймедицинской помощи. Максимальная объективность медицин-ской сортировки при массовом поступлении, раненых дости-гается с помощью диагностического алгоритма, реализованно-го в сортировочной шкале «ВПХ-Сорт». Тяжесть состоянияопределяется по шкале «ВПХ-СП» при поступлении постра-давшего (раненого) в лечебное учреждение, а в процесселечения —по шкале «ВПХ-СГ». Приводятся количественныеграницы для традиционных градаций тяжести поврежденийи тяжести состояния.

1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

В отечественной и зарубежной литературе до сих пор от-сутствует четкое определение понятия «тяжесть травмы» ив соответствии с этим применяются различные подходы кразработке методов оценки тяжести травм. Одни авторы впонятие «тяжесть травмы» вкладывают только степень мор-фологических изменений, происшедших в результате травмы,и создают оценочные методики на остове только морфологи-ческих признаков. Другие исследователи понятием «тяжестьтравмы» определяют функциональное состояние организма,перенесшего травму, и разрабатывают методы оценки на ос-нове только функциональных показателей. Третьи под «тяже-стью праймы» понимают комплекс морфологических и функ-циональных нарушенией и оценивают ее комбинированнымиметодами. Однако, независимо от методологии, каждая из из-вестных методик или шкал в принципе может использоватьсяполноценно для решения одной из следующих задач.

1. Медицинская сортировка раненых и пострадавших приоказании им неотложной помощи.

2. Оценка состояния пострадавших на различных этапахлечения.

3. Идентификация травм для сравнительного анализа ис-ходов лечения, результатов деятельности лечебных учрежде-ний, сопоставления результатов научных исследований.

В то же время, анализ литературных источников и пов-седневная практическая деятельность свидетельствуют осложности как самого понятия «тяжесть травмы», так и еговзаимоотношений с понятиями «тяжесть повреждения» и «тя-жесть состояния» пострадавших. Существует точка зрения,что эти понятия взаимосвязаны, но не идентичны. Тяжестьповреждения зависит от его локализации, обширности ана-

томических разрушений и функциональной значимости пост- •:радавшего органа или анатомо-функциональной области.Тяжесть состояния связана с тяжестью повреждения и опре-деляется степенью выраженности функциональных расст- •ройств, временем, прошедшим с момента травмы, исходнымсостоянием пострадавшего и объемом медицинской помощи.

Методы оценки тяжести повреждений

Развитие методов оценки тяжести повреждений в нашейстране и за рубежом осуществляется однотипно с разницейприблизительно в 10—15 лет и на различном научно-мето-дическом уровне. Первоначально тяжесть повреждений оце-нивалась описательным способом, представлялась в видетаблиц, градировалась от легких до тяжелых с различнойтерминологией и числом градаций. Так в США в 50—60-егоды большой популярностью пользовалась шкала тяжести,разработанная в 1952 году А. М. De-Haven, для автокатаст-роф, подразделявшая все травмы на: 1) умеренные, 2) слож-ные, 3) тяжелые, 4) представляющие угрозу для жизни и5) несовместимые с жизнью. В ФРГ до 80-х годов с успехомиспользовалась классификация Schweiberer L. и Saur K-,согласно которой все травмы описательным способом дели-лись на три степени тяжести: I, II и III.

В нашей стране описательная классификация тяжестиповреждений была разработана А. Б. Русаковым и Д. Е. Ма-лаховским в 1980 г. В качестве критериев тяжести повреж-дений использовались: жизнеопасность повреждений, вероят-ность осложнений и исходы (инвалидность и срок потеритрудоспособности). Все травмы по тяжести делились на5 групп.

1. Повреждения, не совместимые с жизнью — обширныеповреждения жизненно важных органов с быстрым развити-ем явлений декомпенсации жизненно важных функций, не-устранимых при ранней комплексной терапии.

2. Крайне тяжелые повреждения — повреждения жизнен-но важных органов или обширных анатомических областей,сохранение жизни при которых возможно при проведениикомплекса экстренных лечебных мероприятий.

3. Тяжелые повреждения — анатомические повреждения,

непосредственно не угрожающие жизни, но способные при-вести к нарушению функций органов и систем или развитиюжизнеопасных осложнений.

4. Повреждения средней тяжести — повреждения, непредставляющие опасности для жизни, но часто приводящиек инвалидизации или длительной потере трудоспособности.

5. Легкие повреждения—не угрожающие жизни, не при-водящие к развитию осложнений, инвалидности и длительнойпотере трудоспособности.

Существенным недостатком описательных методов оценкитяжести повреждений является высокая вероятность неодно-значной трактовки классифицируемых групп, а, следователь-но, полная зависимость оценки от квалификации врача, тоесть высокая степень субъективности. Вместе с тем появле-ние новых видов травм (политравм), внедрение новых мето-дов лечения настоятельно требовали унификации методовоценки тяжести повреждений, терминологии, критериев срав-нения исходов и результатов лечения.

В США разработка нового метода оценки тяжести пов-реждений началась в 1969 году Американской медицинскойассоциацией. Исследования проводились в Калифорнийскомуниверситете, где были подготовлены 22 бригады по изуче-нию автокатастроф, включающие врачей и полицейских.В работе принимали участие нейрохирурги, ортопеды, оф-тальмологи, отоларингологи, гинекологи, специалисты повнутренним болезням, по пластической хирургии, которымбыло предложено характеризовать повреждения по тяжестиэкспертным путем в соответствии с предложенными цифро-выми градациями. Такой подход в 'значительной мере былсубъективным, но завершился созданием в 1971 году сокра-щенной шкалы 'Повреждений — AIS — Abbreviated injuryscale.

Каждое повреждение по сокращенной шкале оценивается,во-первых, по общей характеристике покровных тканей: сса-дины, ушибы, разрывы, раны, ожоги и по отдельным лока-лизациям: голова и шея, грудь, брюшная полость, конечно-сти и тазовый пояс, во-вторых, по тяжести: 1 — легкие пов-реждения; 2—повреждения средней тяжести; 3 — тяжелыеповреждения, не угрожающие жизни; 4 — тяжелые повреж-дения, угрожающие жизни, но с вероятностью выживания;5 — угрожающие жизни повреждения, при которых выжива-ние проблематично; 6—7 — повреждения, не совместимые с

ЖИЗНЬЮ, со смертельным исходом в течение 24 часов; 8—9 —смертельные повреждения со смертельным исходом на местетравмы. AIS предназначена для оценки только изолирован-ных повреждений, поскольку суммирование кодов тяжестине допустимо. Множественные травмы, при которых имеетсянесколько повреждений в пределах одной области, или соче-танные, когда повреждены несколько областей тела, оцени-ваются только по одному наиболее тяжелому повреждениюи, следовательно, адекватно характеризоваться с помощьюAIS не могут.

Таким образом, AIS имеет ряд существенных недостат-ков. Основным из них является субъективизм в оценке тяже-сти" повреждений, что привело к механистическому объедине-нию повреждений различной локализации к единым кодамтяжести на основании произвольных критериев тех специа-листов, которые оценивали повреждение. Другой серьезныйнедостаток AIS — методологический, предполагающий оцен-ку повреждений по тяжести на основании только одного кри-терия — угрозы жизни пострадавшего без учета длительно-сти лечения, восстановления трудоспособности и физическогоущерба, нанесенного пострадавшему повреждением. Эти не-достатки проявили себя при подведении итогов первых ис-следований и послужили причиной дальнейшего совершенст-вования AIS путем введения нескольких критериев оценкитяжести повреждений: 1) количество поглощенной энергии;2) угроза для жизни; 3) постоянная инвалидизация; 4) дли-тельность лечения; 5) специфика травмы.

В число предлагаемых критериев не вошел возраст, но онучитывался при оценке отдельных видов повреждений путемприбавления или вычитания 1—2 баллов от оценочного кода.

Таким образом, с 1972 года сокращенная шкала повреж-дений— AIS, была трансформирована в полную (единую)исследовательскую шкалу повреждений—(CRIS) Compre-hensive research injury scale. Она представляет собой до-вольно подробный перечень повреждений и результаты ихэкспертной оценки по 5 описанным выше критериям. Пов-реждение может быть оценено только по одному из них всоответствии с целью исследования; оценочные коды не суммируются и средние величины из них не рассчитываются, аоценка тяжести проводится на основании градации одногоиз критериев.

В 1972 году группой D. D. Staies было проведено сопо-

ставление оценок тяжести повреждений по сокращенной(AIS) и полной (CRIS) шкалам. При анализе 200 случаевоказалось, что в 147 — оценки тяжести повреждений совпа-дают, в 42—отличаются на 1, и только в 9—на 2 балла.Результаты данного исследования послужили основой после-дующего использования этих двух шкал оценки тяжести пов-реждений в большинстве случаев под общей аббревиату-рой— AIS.

Дальнейшее совершенствование AIS шло по пути расши-рения и детализации видов повреждений различных локали-заций, что привело к созданию в 1976 году словаря повреж-дений с 200, а в 1980 году — с 500 и более наименованиями.

AIS-90 содержит существенные изменения по сравнениюс AIS-85. В AIS-90 включены повреждения сосудов головыи имеются значительные изменения в кодировании повреж-дений внутренних органов, включено кодирование проникаю-щий ранений. Правила кодирования по AIS-90 и словарьприведены в таблице 1.

Высокие темпы научно-технического прогресса на произ-водстве и транспорте в последние десятилетия привели к утя-желению травм, изменению их структуры в сторону возра-стания удельного веса множественных и сочетанных повреж-дений. Первоначальное использование AIS для оценки тяже-сти политравм продемонстрировало ее полную несостоятель-ность в решении этой задачи, поскольку коды тяжести AISнельзя ни складывать, ни усреднять для получения общейвеличины, что обусловлено их нелинейностью и неизвестнымпроизвольным количественным соотношением кодов.

В 1974 Baker S. Р. с соавторами была разработана мето-дика расчета тяжести повреждений — ISS — Injury severityscore, позволяющая оценивать тяжесть таких травм, при ко-торых повреждается несколько областей тела. Основой дляразработки ISS послужила возможность повышения линей-ности шкалы (увеличения керреляционной связи между тя-жестью повреждений и летальностью) за счет возведения вв квадрат кодовых значений AIS.

Методика ISS применяется для оценки только механиче-ских повреждений (исключаются огнестрельные ранения иожоги). Расчет тяжести осуществляется путем последова-тельной оценки тяжести наиболее тяжелых из имеющихсяповреждений каждой области по сокращенной шкале пов-реждений (AIS), возведения их в квадрат и суммирования

квадратов значений трех наиболее тяжело поврежденных об-ластей. Причем, из AIS используются только градации от 1до 5, поэтому минимальное значение по ISS составляет 1,а максимальное — 75. Общие правила подсчета ISS приве-дены в таблице 2.

Методика ISS не учитывает возраст пострадавших, чтозначительно снижает ее прогностическую ценность. АвторыISS приводят данные о том, что возраст не влияет на прог-ноз летальности при травмах с тяжестью более 50 баллов,в то время, как при тяжести травм* от 10 до 19 баллов ле-тальность для возрастной группы старше 70 лет в 8 раз вы-ше, чем для пострадавших моложе 50 лет. В то же время не-достатки методики ISS не могут снизить то огромное значе-ние, которое она сыграла в совершенствовании оказания по-мощи пострадавшим, в идентификации результатов леченияи научных исследований, деятельности лечебных учреждений.По сути дела, ISS до сих пор остается наиболее популярнойметодикой оценки тяжести травм.

Параллельно совершенствованию AIS в Вашингтонскомуниверситете в 1972 году Champion H. R. с соавторами былразработан новый метод оценки тяжести травм, названныйанатомическим индексом — AI — Anatomic index. Принципи-альным его отличИем от AIS была объективность оценкитравм. Кроме того, AI был адаптирован к Международнойстатистической классификации H-ICDA-8 в пределах кодовот 800.0 до 989.9 и по сути являлся количественной характе-ристикой тяжести каждого кода классификации.

Для создания AI 1884 пострадавших с тупыми травмамибыли распределены по группам, соответствующим статисти-ческим кодам классификации H-ICDA-8 от 800.0 и выше.В каждой группе рассчитано процентное соотношение умер-ших как условная вероятность смертности — Рс. ПосколькуРе характеризовал груп'пу повреждений с их взаимосвязями,была рассчитана эффективная вероятность смертности—Ре,отражающая тяжесть конкретного повреждения. Ре рассчи-тывалась в подмножестве тяжелых травм таким образом, чтокаждая анализируемая травма являлась наиболее тяжелой.Следовательно, AI выражается двумя параметрами: Рс и Рев виде дополнительных граф в классификации H-ICDA-8(табл. 3).

Авторы методики провели сравнительный анализ AIс ISS по прогнозируемости смертности. Установлено, что

ложно положительные рейтинги, по которым пострадавшиес предсказанными смертельными исходами остались живыми,для ISS составили 3,4%, а для AI — 11,5%, в то время, какложно отрицательные рейтинги, при которых умирали пост-радавшие, которым предсказана жизнь, составили дляISS 51,4%, а для AI — 29,7%. Таким образом AI завышает,a ISS занижает вероятность летальных исходов.

В ФРГ метод объективной оценки тяжести травм былразработан в 1983 году Oestern H.-J. с соавторами. Он пред-назначался, прежде всего, для оценки политравм. В его ос-нову положены данные о повреждениях 696 пострадавшихс тяжелыми травмами (преимущественно политравмами), укоторых оценивалось влияние простейших функциональныхпараметров (систолическое и диастолическое АД, частотапульса, РаО2, II и V факторы свертываемости крови, гемогло-бин, количество лейкоцитов и тромбоцитов крови) на веро-ятную летальность методом дискриминантного анализа.В результате каждому повреждению присваивался количест-венный код тяжести, ориентированный на вероятность смер-тельного исхода.

Классификация была названа Ганноверским кодом поли-травм— PTS — Polytrauma-schlussels. Она оценивает града-ции тяжести повреждений пяти областей тела, учитываетвозраст пострадавших и представляется в виде таблицы.Для определения тяжести политравмы следует суммироватькоды тяжести отдельных повреждений и код возраста; приэтом интервалам тяжести соответствует определенная ле-тальность (табл. 4).

В нашей стране в ряде учреждений и отдельными иссле-дователями для оценки тяжести повреждений используетсяшкала шокогенности травм, разработанная в ЛенинградскомНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Цибиным Ю. Н.и Гальцевой И. В. с соавторами в 1977 году. Она построенаыа анализе 800 случаев тяжелых шокогенных травм методоммногофакторного регрессионного анализа, в основу которогоположено статистическое сравнение тяжести травм" по исходуи длительности периода нестабильной гемодинамики с уче-том ее характера и локализации. В результате была полу-чена параметрическая шкала, в которой каждому поврежде-нию присваивался количественный код шокогенности от 0,1до 10 баллов (табл. 5).

Приведенная шкала предназначена для прогнозирования

вероятности развития шока при конкретном повреждении илишь косвенно может характеризовать тяжесть травм. Этоявилось причиной ее многочисленных модификаций и допол-нений эмпирическим путем в соответствии с задачами иссле-дователей.

В последние годы для оценки тяжести травм в Централь-'ном институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Прио-рова разработана шкала ЦИТО. Она синтезирована частот-но-регрессионным методом и методикой квазинормализации,позволяющими полностью исключить субъективизм оценок иполучить параметрическую шкалу оценки характера и лока-лизации повреждений. Методика ЦИТО предусматриваетвозможность суммирования баллов отдельных поврежденийдля опенки сочетанных травм, и ориентирована на один кри-терий — вероятность выживания пострадавшего. Однако си-стема ЦИТО, по мнению ее создателей, не претендует на за-вершенность и полноту и нуждается в дальнейшей разра-ботке в масштабе страны.

Таким образом, к настоящему времени для оценки тяже-сти повреждений используются следующие шкалы и мето-дики: AIS, CRIS, ISS и AI — в США, PTS — в ФРГ, шкалашокогенности травм и шкала ЦИТО — в нашей стране. Ос-новное их предназначение — объективная идентификациятравм в процессе классификации и создания банков данных,при сопоставлении эффективности различных вариантов ле-чебной тактики и методов лечения, а также при сравнениидеятельности лечебных учреждений. AIS, CRIS и ISS осно-ваны на субъективных (экспертных) оценках повреждений,остальные построены объективными методами. Все шкалы иметодики за исключением C R I S — монокритериальны, ори-ентированы на вероятность летального исхода, выживанияили развития шока. CRIS ориентирована на 5 критериев, нооценка тяжести повреждения возможна только по одному изних в зависимости от целей и задач оценки.

В целом, монокритериальность приведенных в разделеметодик является их существенным недостатком, посколькуне позволяет оценить окончательный исход лечения. Такаяметодология создания шкал и методик суживает область ихобоснованного применения только до прогнозирования бли-жайшего исхода (выжил—умер) и снижает эффективностьобъективной идентификации травм.

Методы оценки тяжести состояния пострадавших

Эволюция методов оценки тяжести состояния пострадав-ших приблизительно такая же, как и методов оценки тяже-сти повреждений.

Первоначально тяжесть состояния оценивалась.описа-тельным способом, когда в каждую градацию состояниявкладывался определенный смысл, критерии, терминологияи количество градаций зависели преимущественно от тради-ций страны или региона, системы обучения и т. п. В нашейстране описательная классификация тяжести состояний раз-работана Русаковым А. Б. и Малаховским Д. Е. по методи-ке, аналогичной тяжести повреждений. Она предполагалавыделение 5 градаций состояния.

1. Безнадежное—необратимое нарушение жизненно важ-ных функций организма.

2. Угрожающее — быстрое нарастание нарушений жиз-ненно важных функций, для устранения которых необходимыэкстренные лечебные мероприятия.

3. Тяжелое — наличие выраженных функциональных на-рушений, непосредственно не угрожающих жизни, имеющихтенденцию к нарастанию, но поддающихся коррекции соот-ветствующими лечебными мероприятиями.

4. Состояние средней тяжести — умеренно выраженныенарушения жизненно важных функций организма, не пред-ставляющие опасности для жизни.

5. Удовлетворительное — незначительные и стойко ком-пенсированные функциональные расстройства или их отсут-ствие.

Высокая степень субъективизации описательных методовопределила их несостоятельность при оценке тяжести состоя-ния в процессе лечения, особенно при оказании помощи пост-радавшим на месте происшествия. Организация в крупныхгородах центров по лечению тяжелых травм повлекла за со-бой необходимость проведения медицинской сортировки наместе происшествия. При этом, задачами медицинской сор-тировки являются определение, во-первых, места леченияпострадавшего: обычная больница или специализированныйЦентр, во-вторых, целесообразность проведения тех или иныхреанимационных мероприятий.

Основой медицинской сортировки является оценка тяже-

сти травм, с точки зрения вероятности выживания пострадав-ших. Поэтому индексы тяжести, используемые в процессусортировки, должны быть в высокой степени скоррелированыпо этим критериям.

Так как главными причинами ранней смерти от травмявляются нарушения деятельности центральной нервной си-стемы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а не xa-рактер анатомических повреждений, сортировочные шкалы;методы или индексы должны строиться «а основе оценкифункциональных показателей этих трех систем.

В 60—70-е годы в США оценка тяжести состояния пост-радавших на месте происшествия осуществлялась по тремпараметрам: величина систолического АД, частота пульса ичастота дыхания. Однако только этих параметров оказалосьнедостаточно для оценки тяжести многих пострадавших cжизнеугрожающими состояниями, особенно в ближайшийпериод после травмы, когда декомпенсация еще не успеларазвиться. Кроме того, перечисленные параметры не позволяли идентифицировать тяжесть черепно-мозговой травмы

В 1974 году в Шотландии Teasdale J. и Jennet В. быларазработана методика объективной оценки тяжести черепномозговых травм по степени нарушения сознания, получившаяширокое распространение под названием «шкала ком Глазго» — GSC — Glazgow Coma Scale. Она основана на суммарной оценке количественных кодов значений трех простых, навысокоинформативных симптомов повреждения головногомозга, в соответствии с которой определяются пять количестввенных интервалов — степеней черепно-мозговой травмь(табл. 6).

Неудовлетворенность результатами применения анатомических индексов и шкал (AIS и ISS) для сортировки пострадавших, низкая точность сортировки при использовании двувышеперечисленных функциональных методов привели к необходимости разработки математически обоснованных copтировочных методик для оценки тяжести состояния. Наиболее удачной из них можно считать сортировочный расчет —TS — Triage Score, разработанный в США в 1980 году в Вашингтонской университетской клинике Champion H. R. с coавторами. Схема сортировочного расчета представлена в таблице 7.

В процессе сортировки оценивается значение пяти признаков, коды их суммируются и определяется сортировочной

заключение для пострадавшего (тяжесть состояния). ПриXS = 4 и более пострадавших следует направлять для ле-чения в специализированный травматологический центр, приTS <4 — в обычную больницу.

Последующая модификация сортировочного расчета —Triage Score — шла по пути увеличении признаков и по пущипоиска других более информативных признаков и их разно-образных сочетаний. Первый путь избрали сами авторы —они добавили к сортировочному расчету два признака: ча-стоту дыхания и величину систолического АД, в результатечего получили широко известную методику расчета тяжеститравм — TS — Trauma Score. Она была опубликована, спу-стя год, после Triage Score в 1981 году Champion H. R. с со-авторами и приведена в таблице 8.

Для оценки тяжести травмы необходимо оценить каждыйиз предлагаемых симптомов, присвоить ему количественныйкод и сложить коды. Как и сортировочный расчет (TriageScore), расчет тяжести травмы (Trauma Score) предназначендля определения оптимального места лечения пострадавшихс травмами и целесообразности продолжения реанимации.Метод также основан на вероятности выживания, но града-ции тяжести изменены и ранжированы в обратном порядке.

Постоянный поиск точного критерия сортировки объяс-няется тем, что недооценка тяжести травм ведет к лечениютяжелопострадавших в обычных больницах со всеми выте-кающими из этого последствиями (увеличение летальности,инвалндизации и т. п.). В то же время переоценка приводитк поступлению пострадавших без угрозы для жизни в специ-ализированные многопрофильные центры и необоснованновысоким экономическим затратам на их лечение.

В 1986 году методика Trauma Score Champion H. R. с со-авторами была трансформирована в RTS — Revized TraumaScore. Последняя основана на оценке трех показателей: со-стояния сознания по шкале ком Глазго, систолического АДи частоты дыхания, но точность ее увеличивается за счетвведения в расчет весовых коэффициентов для каждого приз-нака. Это позволяет учитывать при оценке не только значе-ние, но и долю вклада каждого показателя в вероятностьвыживания. Все показатели RTS ранжированы по 5 балльнойсистеме от 0 до 4. В конечном итоге, RTS представляет со-бой сумму произведений значений трех исследуемых показа-телей на их весовые коэффициенты (табл. 9).

Вторым путем модификации методов сортировки, в част-ности Triage Score, было изменение качественного составапризнаков и их соотношений в сортировочных наборах. При-мером явилась методика расчета жизненно важных призна-ков — VSS — Vital Signs Score (VSS). Как и Traumai Scone.,VSS включает 5 признаков, но наполняемость капилляровзаменена цветом кожного покрова, а степень нарушения соз-нания оценивается не по шкале ком Глазго, а на основанииколичественной градации симптомов, характеризующих туили иную степень расстройств сознания (табл. 10). В целомпо возможности предсказания летального исхода VSS почтив 2 раза уступает Trauma Score.

Другой подход к оценке тяжести состояний был примененR. A. Cowley с соавторами в 1974 году в Мерилендском ин-статуте скорой помощи США. Методика предназначаласьдля сортировки пострадавших в военных конфликтах с цельюрешения лечебно-тактических задач (преимущественно пока-зания и противопоказания к операциям, интенсивной тера-пни, реанимации и т. п.) на госпитальных этапах, как припоступлении пострадавших, так и ежедневно в процессе лечения. В основу положен метод расчета Эвклидова расстоя-ния между нормальными и исследуемыми значениями призн а ков.

Эвклидово расстояние или CHOP-Index рассчитываетсяпо формуле:

где с — уровень креатинина сыворотки крови, h — гемато-крит, о — осмолярность плазмы, р — систолическое артери-альное давление, S — исследуемое значение, d — его нор-мальное значение.

CHOP-Index вычисляется ежедневно для количественнойхарактеристики динамики лечения и трактуется следующимобразом: 1 — хороший прогноз, 2 — удовлетворительный про-гноз, 3 — плохой прогноз, 4 — угрожающее состояние и 5 —терминальное состояние. Точность предсказания летальногоисхода составляет 90%.

В зарубежной литературе приводится достаточное числоиндексов оценки тяжести состояния, разработанных для наб-людения за пострадавшими и их ведения в условиях отделе-

ний интенсивной терапии. Одни из них предназначены длясвоевременной диагностики нарушений в отдельных систе-мах организма, другие — харктеризуют состояние пострадав-шего в целом. Наиболее популярными из первой группы яв-ляются: индекс респираторной системы Goldfarb M. А. с со-авторами, предназначенный для диагностики легочных ос-ложнений, определения показаний к ИВЛ и другим методамлечения; индекс ренальной системы Н. R. Champion с соав-торами, позволяющий предвидеть развитие почечной недо-статочности и поставить показания к гемодиализу; септиче-ский индекс J. R. Border с соавторами, характеризующий иобъективизирующий септическое состояние с принятием со-ответствующих лечебных решений. Прогностическим и диаг-ностическим средством общего характера является общийиндекс W. J. Sacco с сотрудниками, построенный на интегри-рованной оценке состояния центральной нервной системы,сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной и печеночнойсистем. И, наконец, вершиной является компьютерная систе-ма клинической оценки, исследований и обучения — «CARE»,разработанная J. H. Siegal с сотрудниками в 1980 г. и позво-ляющая в интерактивном режиме осуществлять ввод клини-ческой информации, данных о введении жидких препаратов,исходах; анализировать биохимические, иммунологические,метаболические и кардиофизиологические параметры; путемсопоставления этих данных в динамике система позволяетдиагностировать нарушения в жизнеобеспечивающих систе-мах организма и предлагать решения по их своевременнойкоррекции.

В России общепринятых сортировочных методов оценкитяжести состояния пострадавших на месте происшествия нет,что, вероятно, обусловлено особенностями системы оказаниямедицинской помощи при травмах — помощь оказывают спе-циализированные бригады скорой помощи, в составе которыхвысококвалифицированные врачи-специалисты оценивают со-стояние и принимают решение индивидуальными способами.В основу большинства из них положена диагностика травма-тического шока, осуществляемая как традиционным спосо-бом — по уровню систолического артериального давления ичастоте пульса, так и по методике Ю. Н, Цибина иИ. В. Гальцевой,

Таким образом, шкалы, методики и индексы, построенныена функциональных признаках, предназначены для решениядвух задач.

1. Сортировка пострадавших на месте происшествия.2. Оценка тяжести состояния пострадавших в процессе

лечения.Сортировка пострадавших, базирующаяся на шкалах или

индексах, в основе которых лежат только функциональныепризнаки, не удовлетворяла многих исследователей. В боль-шинстве случаев это объяснялось тем, что эффективностьсортировки оценивалась по вероятности попадания постра-давшего в обычную больницу или в специализированныйтравматологический центр, а затем — по уровню летальности,в них. Естественно, что оценка только тяжести состоянияпострадавшего без учета локализации и тяжести поврежде-ния такую задачу решает не полностью. Поэтому большоечисло исследователей шло по пути создания для этой целикомбинированных индексов и шкал, строящихся на оценкекак функциональных, так и анатомических признаков. Чтоже касается второй задачи, то одни исследователи удовлет-ворены функциональными шкалами (индексами) при реали-зации конкретных целей и развивают это направление, дру-гие предпочитают использование комбинированных шкал,третьи осуществляют поэтапную оценку с использованиемнескольких индексов и шкал.

Комбинированные методы оценки тяжести травм

В зависимости от методологии, используемой исследова-телями, тяжесть травмы может оцениваться одним из сле-дующих способов:

1) по двум параметрам: тяжести повреждения и тяжестисостояния, независимо друг от друга;

2) по максимальному значению одного из двух парамет-ров: тяжести повреждения и тяжести состояния;

3) единым суммарным индексом, включающим параметры тяжести повреждений (морфологические признаки) и параметры тяжести состояния (функциональные признаки).

При оценке тяжести травм первыми двумя способами используются шкалы и индексы, изложенные ранее. Для оценкатяжести травм третьим способом разработаны комбинированные методы оценки тяжести травм.

Основным предназначением комбинированных методовоценки тяжести травм, являются:

1) сортировка пострадавших на месте происшествия;2) идентификация травм при их классификации, сравне-

нии эффективности лечебной тактики и способов лечения, со-поставлении результатов деятельности лечебных учреждений.

Разработка комбинированных методов оценки тяжеститравм для совершенствования медицинской сортировки обус-ловлена неудовлетворенностью ряда исследователей эффек-тивностью функциональных методик. Она объясняется тем,что патологические процессы и их клинические проявленияразвиваются в динамике, вместе с ними изменяется и значе-ние функциональных параметров, что может сопровождатьсянедооценкой состояния пострадавшего вследствие прогресси-рования патологических процессов в ходе транспортировкиили в неспециализированном лечебном учреждении. С другойстороны, увеличение точности сортировки на базе функцио-нальных методов, например, до 80% с помощью TraumaScore, ведет к значительному количеству переоценок, чтоэкономически не выгодно.

Длительное время большим успехом во многих странахпользовался индекс травмы — Tl — Trauma Index, разрабо-танный в США J. R. Kirkpatric и R. L. Youmans в 1971 годуи предназначенный для проведения сортировки на месте про-исшествия неврачебным персоналом машин скорой помощии полицейскими. Метод основан на определении 5 признаков:область повреждения, тип повреждения, состояние сердечно-сосудистой, центральной нервной и дыхательной систем. Гра-дирование каждого из признаков осуществлялось эмпири-чески от 1 до 6 баллов, причем градации 2 и 5 исключались.В соответствии со значением индекса травмы делились сле-дующим образом: 0—7 баллов-—легкие, подлежащие вбольшинстве случаев амбулаторному лечению; 8—18 —травмы средней тяжести, подлежащие госпитализациии > 18 —тяжелые травмы с летальностью около 50%(табл. 11).

Комбинация функциональных и анатомических признаковиспользована S. P. Gormican при разработке в 1982 годушкалы CRAMS. Она предназначена для сортировки постра-давших на месте травмы средним медицинским персоналом,является усовершенствованным вариантом индекса травмыJ- R. Kirkpatric и R. L. Youmans, а название ее складывается

из первых букв исследуемых показателей: С — кровообра-щение, R — дыхание, А — характер повреждения живота илигруди, М — двигательная и S — речевая реакции. Однакосовершенствование заключалось не столько в изменении исокращении числа исследуемых признаков и их градаций,сколько в оптимизации методики путем математического мо-делирования с целью ши'более точмйго выдешания двух груллпострадавших: 1 — подлежащих лечению в специализирован-ном травматологическом центре и 2 — подлежащих лечению;в обычной больнице (табл. 12).

Для определения тяжести травмы и принятия соответст-вующего сортировочного решения оцениваются все пять приз-наков, а коды их складываются. При сумме кодов 7 и бо-лее — пострадавшие натравляются в обычную больницу, присумме 6 и. менее — в специализированный травматологиче-ский центр. Предлагаемые варианты решения основаны нарасчете летальности в группах: при сумме кодов 7 и более |баллов она составляет 0,15%, а при сумме 6 и менее — 62%.При этом пострадавшие, оцененные баллами от 1 до 6, яв-ляются потенциально спасаемой группой в условиях специа-лизированного травматологического центра с летальностью51%; летальность среди пострадавших, оцененных в 0 баллов,

составляет 100%.Наряду с медицинской сортировкой пострадавших на ме-

сте происшествия, комбинация анатомических, функциональ-ных показателей и возраста использована при создании ме-тодов идентификации травм, а также средств сравнения ре-зультатов лечения различных групп пострадавших. Такимиметодами являются методики TRISS и TRISSCAN, описан-ные С. R. Boyd с соавторами в 1987 году. Они представляютсобой два варианта расчета вероятности выживания постра-давших по совокупности анатомического индекса ISSS. P. Baker с соавторами, функционального индекса TSН. R. Champion с соавторами и возраста.

Вероятность выживания по методике TRISS рассчитывается по формуле:

Ьо ....... Ь3 — весовые коэффициенты, рассчитанные по регрес-сионному критерию Walker-Duncan и представленные в таб-лице 13.

TRISSCAN представляет собой таблицу, в которой при-водится вероятность выживания пострадвших в зависимостиот вида травмы, возраста, индекса RTS и индекса ISS.Кроме того, в отличие от TRISS расчет вероятности выжи-вания в методике TRISSCAN проводится с использованиеминдекса RTS вместо TS и кода AIS-85 вместо AIS-80.

TRISSCAN состоит из 225 квадратов, соответствующих15 градациям ISS по горизонтали и 15 градациям RTS повертикали. В каждом квадрате — 4 цифры в виде сотых зна-чений числа, характеризующие вероятность выживания. Приэтом верхняя левая цифра соответствует вероятности выжи-вания пострадавших с тупой травмой и в возрасте 54 лет именее, верхняя правая — с проникающей травмой, в возрасте54 лет и менее, нижняя правая — с проникающей травмой,в возрасте более 54 лет, нижняя левая — с тупой травмойв возрасте более 54 лет.

Рассчитав вероятность выживания по методу TRISS илиопределив ее по таблице TRISSCAN, можно идентифициро-вать травму по вероятному прогнозу. Естественно, что такаяметодика более точна чем TS или ISS в отдельности. Но дляанализа результатов лечения, сравнения работы лечебныхучреждений или отделений применяются специальные мето-дики, включающие показатель Ps — вероятность выживания,рассчитанную по TRISS.

В 1990 году Н. R. Campion с соавторами была разрабо-тана шкала ASCOT —A Severity Characterization ofTrauma — характеристика степени и тяжести травмы. По-добно шкале TRISS, при применении шкалы ASCOT исполь-зуются анатомические и физиологические значения степенитяжести повреждения, возраст и тип повреждения с цельюохарактеризовать пациента и сопоставить показатели паци-ента с вероятностью выживания (Ps). Пациентов с чрезвы-чайно неблагоприятным или с чрезвычайно хорошим прогно-зом подразделяют на четыре подгруппы и исключают из мо-делирования логистической функции.

Для остальных пациентов вероятности выживания (Ps)оцениваются при помощи логистической функции, котораявыглядит следующим образом;

Величины G (Шкала ком Глазго), S (систолическое кровяное давление) и R (частота дыхания) являются кодированными величинами переменных по шкале RTS при поступлении в отделение неотложной помощи. А, В и С — суммарные баллы тяжелых (балл по шкале AIS > 2) поврежденииразличных областей тела или систем. Значения компонентой(А, В или С) равняются квадратному корню суммы квадратов баллов по AIS для повреждений пациента в компонентеОбласти тела, степени тяжести повреждения и коды по классификации ICD-9 СМ, соответствующие каждому компоненту, приведены в таблице 14. D — суммарный балл для всехнезначительных (по AIS 1 или 2) повреждений оказался статистически не значимым фактором для вероятности выживания Ps. Переменной «возраст» присваивали значения от 0до 4 (табл. 15). В таблице 16 приведены коэффициенты логистической модели ASCOT.

Результаты, основанные на изучении данных, собранныхиз четырех травмоцентров 1-го уровня, доказывают, чтошкала ASCOT обеспечивает более точные и лучше откалиброванные результаты прогнозирования вероятности выживания (Ps), чем шкала TRISS. Однако необходимразработать точный метод прогнозирования окончательного, а не ближайшего (юыжил-умер) исходяОбщая, продолжительность госпитализации и сроки пребьвания в отделении интенсивной терапии тесно связаны сстоимостью лечения при травме. Имеется достаточно доказательств того, что в используемой в настоящее время системе расчета стоимости, основанной на классификации по диагностическим группам, не учитывается степень тяжести, чтов экономическом отношении работает в ущерб системам травмопомощи и травмоцентрам. Инвалидизация — это достаточно серьезный исход лечения при травме, стоимость которогоогромна. Исследования по травме часто исключают реабилитационный компонент системы травмопомощи, и при регистрации случаев травмы и исхода их лечения обычно учитываются только пациенты, выписанные из стационаров скоройпомощи.

В 1991 году Knaus et al. опубликовал шкалу АРАСН-Ш(Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation) — оценка

возраста, острых функциональных изменений и хроническихзаболеваний, требующая определения только 18 доступныхв клинической практике физиологических параметров.APACHE III состоит из 3 частей: физиологической, вклю-чающей 18 физиологических и 'клинических приз нажав(табл. 17, 18, 19), возраст свыше 44 лет и характеристикисостояния здоровья до заболевания (табл. 20), а также видпатологии, по поводу которой пациент находится на стацио-нарном лечении (табл. 21). Для расчета вероятности леталь-ного исхода и предполагаемой длительности нахождения вотделении интенсивной терапии суммируются баллы таблиц17, 18, 19, 20 и умножаются на коэффициент из таблицы 21.Искомые показатели рассчитываются по номограммам.В практической деятельности чаще используется физиологи-ческая часть данной системы.

Таким образом, существующие отечественные и зарубеж-ные методы оценки, шкалы, способы расчетов тяжести травмбазируются или на анатомических, или на функциональныхпоказателях, или на их сочетании. Каждая из известных ме-тодик или шкал может в достаточной мере использоватьсядля решения следующих задач: медицинской сортировкипострадавших при оказании им неотложной помощи; оценкисостояния пострадавших и идентификации травм.

Эффективность каждой методики определяется соответст-вием ее той задаче, для решения которой она создана. Чемуже и конкретнее задача, тем эффективнее методика. Меди-цинская сортировка в развитых странах (США, Англия, Япо-ния и ФРГ) представляет собой процесс принятия решенияпо одному вопросу: направлять пострадавшего в обычнуюбольницу или в специализированный центр. В большинствеслучаев сортировку на месте происшествия осуществляютили средний медицинский персонал, или полицейские, илипожарные. Поэтому и методы сортировки отличаются про-стотой и доступностью. Все приведенные в разделе сортиро-вочные методы отличаются высокой точностью вынесениясортировочных заключений в рамках поставленной задачи —не ниже 75%. В то же время методы, основанные на исполь-зовании только функциональных признаков, не отличаютсявысокой эффективностью вследствие возможной их отрица-тельной динамики в процессе транспортировки. Более эффек-

тивными оказались методы, основанные на комбинации функциональных, анатомических, этиологических и возрастныепоказателей.

Безусловно, описанный вариант сортировки ничего общего не имеет с медицинской сортировкой на этапах медицинской эвакуации. Более того, в военных условиях он не применим, поскольку сортировка имеет другие задачи, а в ее основу положен не столько принцип тяжести травмы, скольконуждаемости в выполнении однородных лечебных мероприятий. В то же время приведенные индексы представляют значительный интерес для военно-медицинской службы как методы оценки тяжести состояния пострадавших и тяжеститравм.

Методы оценки тяжести состояния пострадавших на различных этапах лечения по своей сути являются прогностическими. В основе их лежит прогноз вероятности развитиялетального исхода и осложнений травмы. Эти методы построены только на функциональных, в том числе довольнасложных, показателях. С помощью одних из них можно выявить нарушения в определенных системах организма и прогнозировать развитие конкретной группы осложнений, другие — характеризуют состояние пострадавшего в целом. Hаоснове таких индексов разрабатываются системы компьютерного мониторинга за тяжелопострадавшими, позволяющиеосуществлять ввод клинической информации, ее анализпоиск оптимального решения по лечению и т. п.

Наиболее распространенными методами идентификациитравм являются шкала AIS для изолированных, а индексISS и PTS для сочетанных травм, шкала шокогенности травмЦибина Ю. Н. с соавторами и шкала ЦИТО. Несмотря надовольно высокую их прогностическую точность, эти методыимеют существенный недостаток—они ориентированы только на ближайший исход травмы, причем по одному критерию: вероятность выживания, летального исхода или развития шока. Для задач военно-медицинской службы основнойзначение принадлежит не ближайшему, а окончательномуисходу травмы с учетом вероятности инвалидизации и длительности утраты боеспособности.

Сравнение результатов лечения, анализ работы лечебныеотделений и учреждений США осуществляются с помощьюспециальных статистических методов (Z-статистика и М-статистика), в основе которых лежит расчет индекса TRISS или

TRISSCAN. В России отсутствуют сравнительные статисти-ческие методы, основанные на объективной идентификациитравм. Поэтому разработка их представляется актуальнойнаучно-исследовательской задачей.

2. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМ

Настоящая методика основана на оценке тяжести травмпо двум параметрам: тяжести повреждения и тяжести со-стояния.

Тяжесть повреждения отражает морфологическую харак-теристику травмы, то есть результат взаимодействия мор-фологических структур организма с повреждающим агентоми отличается стабильностью. Она характеризуется суммойморфологических нарушений, происшедших в организме врезультате этого взаимодействия. Градации тяжести повреж-дения определяются ролью поврежденных структур в жизне-обеспечении организма, характером, локализацией и степе-нью их повреждения, а также влиянием повреждений наокончательный исход травмы.

Для количественной оценки тяжести повреждений на ка-федре военно-полевой хирургии Военно-медицинской акаде-мии разработаны шкалы: «ВПХ-П (МТ)», «ВПХ-П (ОР)»и «ВПХ-П (Р)». Аббревиатуры расшифровываются следую-щим образом: «ВПХ» — кафедра военно-палевой хирургии,«П» — повреждение, МТ — для механических травм, ОР —для огнестрельных ранений, Р — для неогнестрельных ране-ний. В методических рекомендациях приводятся шкалы«ВПХ-П (МТ)» и «ВПХ-П (ОР)».

Обе шкалы ориентированы на окончательный исход трав-мы, учитывающий не только вероятность летальности, какбольшинство отечественных и зарубежных шкал, но и веро-ятность постоянной инвалидизации или увольняемости из ря-дов Вооруженных Сил, длительность утраты трудоспособно-сти или боеспособности.

Оценка тяжести повреждений осуществляется путем при-своения конкретному повреждению соответствующего баллатяжести. При этом, каждый балл шкалы является преобра-зованным суммарным индексом тяжести, полученным в ре-зультате сложения произведений значений уровней леталь-

ности, постоянной инвалидизации (увольняемости из рядовВС) и длительности утраты трудоспособности (боеспособности) на их коэффициенты вклада по формуле:

Шкала «ВПХ-П (МТ)» включает 74 наименования наи-более распространенных повреждений, адаптированных к об-щепринятым диагнозам повреждений, возникающих при ме-ханических травмах и ранжированных от 0,05 до 19 баллов(табл. 22).

Ушиб сердца относится к тяжелым повреждениям —4 балла по шкале «ВПХ-П (МТ)». Для объективизации ди-агностики ушиба сердца у раненыхи пострадавших предназначена шкала «ВПХ-СУ» (СУ — ушиб сердца) (табл. 23).

Шкала включает 8 относительно простых, доступных ис-следованию признаков. Градация каждого признака опреде-ляет его информативность у конкретного раненого или пост-радавшего. Использование шкалы «ВПХ-СУ» для диагно-стики ушиба сердца предполагает расчет индекса путем последовательного определения значения каждого из 8 приз-наков и их суммирования. Статистически значимым является:значение индекса «ВПХ-СУ», равное 10 баллам. Ушиб серд-ца диагностируется при значении индекса равном 15 и болеебаллов с точностью до 95%-

Шкала «ВПХ-П (ОР)» включает 76 наименований наибо-лее распространенных повреждений, адаптированных к обще-принятым диагнозам повреждений, возникающих при огне-стрельных ранениях и ранжированных также от 0,05 до19 баллов (табл. 24).

В практической деятельности оценка тяжести поврежде-

ний производится путем сопоставления диагноза конкретногопострадавшего (раненого) с перечнем повреждений шкал«ВПХ-П (МТ)» и «ВПХ-П (ОР)» и присвоения ему соответ-ствующего балла. Для научно-исследовательской работы,различных видов специального анализа, когда изучаютсячастные виды повреждений, не вошедшие в перечень шкал,методика предполагает самостоятельный расчет суммарногоиндекса тяжести по формуле и преобразование его в соот-ветствующий балл по таблице 25.

При оценке тяжести множественных и сочетанных травмпроизводится определение тяжести каждого повреждения споследующим суммированием баллов. Такие действия воз-можны благодаря математической обоснованности шкал. Дляудобства практического использования шкал «ВПХ-П (МТ)»и «ВПХ-П (ОР)» в оценке сочетанных травм приводитсявторой ее вариант, в основе которого лежит локализацияповреждений (табл. 26). Здесь же представлены баллы тя-жести повреждений, рассчитанные по шкалам AIS, «ЦИТО»и Ю. Н. Цибина, позволяющие сравнить эффективность шкалпри подготовке материалов к публикации в отечественных ииностранных журналах.

Оценка тяжести повреждений осуществляется на этапеформирования окончательного диагноза и фиксируется вистории болезни рядом с ним. При этом рассчитанная тя-жесть повреждения стабильна настолько, насколько неизме-нен окончательный диагноз — при уточнении диагноза уточ-няется и балл тяжести повреждения. В практической дея-тельности предусматривается возможность использованиятрадиционных градаций тяжести повреждений, но после оп-ределения балла тяжести и соотнесения его с таблицей 27,в которой представлены количественные границы традицион-ных градаций на основании объективных критериев.

Тяжесть состояния отражает функциональную характери-стику травмы, то есть реакцию конкретного организма наповреждение в конкретных условиях внешней среды и ока-зания медицинской помощи. Она отличается динамичностью.Градации тяжести состояния определяются, с одной сторо-ны, возрастом пострадавшего, его сопутствующими заболе-ваниями, компенсаторными возможностями, а с другой —последствиями повреждений, условиями внешней среды, сро-ком и качеством оказания неотложной помощи, особенно-стями лечения.

Количественная оценка тяжести состояния осуществляется уже в сортировочно-эвакуационных отделениях полевыхлечебных учреждений для определения показаний к оказанию раненым квалифицированной медицинской помощиМаксимальная объективность медицинской сортировки примассовом поступлении раненых достигается с помощью диагностического алгоритма, реализованного в сортировочномшкале «ВПХ-Сорт» (Сорт — предназначена для проведениясортировки) (табл. 28).

После балльной оценки указанных 5 симптомов баллысуммируются, и на основе суммарного балла выносится сортировочное заключение.

При значении суммарного балла — 5 — раненый подлежит эвакуации после подготовки в сортировочно-эвакуационном отделении.

При значении суммарного балла от 9 до 21 раненому показано оказание квалифицированной хирургической или peaниматологической помощи.

При значении суммарного балла от 22 до 26—раненомупоказана интенсивная терапия по восстановлению жизненнаважных функций с расчетом суммарного балла через каждые 0,5 часа: при положительной динамике выполняются всемероприятия квалифицированной хирургической и реаниматологической помощи, при отрицательной — раненому осуществляется симптоматическая терапия.

При значении суммарного балла 27 и более — раненыйнуждается в симптоматической терапии в силу крайней степени тяжести состояния.

В дальнейшем количественная оценка тяжести состоянийосуществляется с помощью двух шкал: «ВПХ-СП»«ВПХ-СГ» («С» — состояние, «П» — поступление, «Г» — госпитальная). Шкала «ВПХ-СП» позволяет оценивать состояние пострадавших (раненых) при поступлении в лечебноучреждение, а шкала «ВПХ-СГ» — в процессе последующеголечения. Необходимость оценки тяжести состояния по двушкалам обусловлена: 1) различными диагностическими возможностями дежурной службы, принимающей пострадавшего(раненого), и стационарных отделений, осуществляющиепланомерное их лечение; 2) существенной разницей в состоянии пострадавших (раненых) с тяжелыми травмами при

поступлении в лечебное учреждение и после проведения реа-нимации и интенсивной терапии; 3) различным вкладом зна-чений одних и тех же симптомов в вероятность летальногоисхода и осложнений травмы на момент поступления и впроцессе лечения.

Шкала «ВПХ-СП» включает 12 (табл. 29), а шкала«ВПХ-СГ»—16 (табл. 30) симптомов, градированных уни-версальным способом в интервале от 1 до 9. Эти симптомы,наряду с высокой информативностью, отличаются простотой,единообразием трактовки и доступны определению в любыхлечебных учреждениях мирного и военного времени. Приоценке тяжести состояния исследуются симптомы, перечис-ленные в шкалах, определяется значение каждого из них вбаллах, после чего баллы суммируются — полученный ин-декс является количественной характеристикой состояния вмомент обследования.

В практической работе оценка тяжести состояния произ-водится многократно, поскольку она изменяется как под воз-действием лечения, так и в результате прогрессирования па-тологических процессов, развития осложнений. Значения ин-дексов состояния регистрируются в реанимационной карте,истории болезни или в компьютере, что является основоймониторинга. Методика оценки тяжести состояния построенапо принципу диагностического алгоритма, охватывающеговсе системы жизнеобеспечения организма, и позволяет свое-временно диагностировать опасные нарушения, определитьсистему, в которой они произошли, выбрать оптимальныйспособ коррекции и углубить исследование нарушений си-стемы с помощью специальных методов. Предусматриваетсявозможность оценки тяжести состояния традиционными гра-дациями после расчета индекса тяжести и соотнесения егос таблицей 31, в которой приведены количественные границытрадиционных градаций на основании объективных крите-риев.

Тяжесть травмы — это комплексное понятие, включающееморфологический компонент — тяжесть повреждений и функ-циональный — тяжесть состояния. Поэтому объективнаяоценка тяжести травмы должна осуществляться двумя пара-метрами: индексом тяжести повреждений и индексом тяже-сти состояния. В практической работе тяжесть травмы оце-нивается одним из следующих способов.

1. Двумя количественными индексами.2. Двумя традиционными градациями.3. Максимальной традиционной градацией одного из па

раметров.

3. ПРИМЕРЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМ

Пример 1. Пострадавший П. доставлен в клинику через1 час после травмы — упал с высоты 4-го этажа. При обследовании в соответствии с алгоритмом шкалы «ВПХ-СП» выявлены следующие значения симптомов: кожный покров —синюшный (2), частота дыхания—27 в минуту (5), приаускультации—ослабленное дыхание справа (3), речевойконтакт — нарушен (3), реакция на боль — сохранена (1)зрачковый и роговичный рефлексы—сохранены (1), величина зрачков — узкие, симметричные (2), пульс—ритмичный (1), частота пульса — 92 в мин (3). систолическое АД —ПО мм рт. ст. (1), ориентировочная величина кровопотерипо удельному весу крови — около 1000 мл (3), шумы кишечной перистальтики — прослушиваются отчетливо (1). В результате полного клинического и рентгенологического обследования поставлен диагноз:

сочетанная травма головы, груди и йижиих конечностей1. Открытая черепно-мозговая травма; ушиб головного

мозга средней степени; субарахноидальное кровоизлияниеперелом чешуи правой височной кости с переходом на основание черепа; наружная ликворрея из правого уха; рваноушибленная рана правой височно-теменной области.

2. Закрытая травма груди с множественными переломам(3—8) правых ребер по средней подмышечной линии с повреждением правого легкого; напряженный гемопневмоторакс.

3. Закрытый оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением отломков по длине и ширине; закрытые переломы обеих лодыжек левой голени.

Для определения тяжести травмы необходимо оценить ееморфологический компонент — тяжесть повреждений и функциональный — тяжесть состояния.

Тяжесть повреждений оценивается путем сопоставлениядиагнозов повреждений каждой области с перечнем повреждений шкалы «ВПХ-П (МТ)», присвоения каждому из низ

98

соответствующего балла тяжести с последующим суммиро-ванием баллов. В примере 1 диагноз повреждения головысовпал с повреждением, обозначенным в шкале (табл. 1)пунктом 36 и соответствующим баллу 2,0; диагноз травмыгруди пункту 38, равному 2,0 баллам; закрытый переломбедра пункту 41, равному 2,0 баллам, и закрытый переломобеих лодыжек — пункту 27, равному 0,7 баллов. Сумма:2,0 + 2,0 + 2,0 + 0,7 = 6,7 баллов. Тяжесть поврежденияравняется 6,7 баллов, что соответствует традиционной гра-дации «тяжелое повреждение».

Тяжесть состояния оценивается путем суммирования ко-тичественных значений 12 симптомов шкалы «ВПХ-СП»:2 + 5 + 3 + 3 + 1 + 1 + 2 + 1 + 3 + 1 + 3 + 1 = 2 6 бал-лов. Тяжесть состояния равняется 26 баллам, что соответст-вует традиционной градации «тяжелое состояние».

Оценка тяжести травмы:1 вариант — тяжесть повреждения—6,7 баллов; тяжесть

состояния — 26 баллов.2 вариант — повреждение — «тяжелое»; состояние — «тя-

желое».3 вариант — травма «тяжелая».При дальнейшем исследовании у пострадавшего выявле-

ны следующие симптомы, входящие в шкалу «ВПХ-СУ»:множественные переломы ребер (6), центральное венозноедавление 14 см вод. ст. (1), подъем сегмента ST выше изо-линии на ЭКГ (10), после суммирования 6 + 1 + 10 == 17 баллов, что больше 15 баллов и позволяет дополнитьокончательный диагноз ушибом сердца. После этого уточне-ния тяжесть повреждений становится равной 6,7 + 4 == 10,7 баллов.

Пример 2. Раненый Р. доставлен в госпиталь через1,5 часа после того, как получил сочетанное огнестрельноеранение груди и живота. При обследовании по шкале«ВПХ-СП» выявлены следующие значения симптомов: кож-ный покров — синюшный (2), частота дыхания — 28 в мин(5), при аускультации — ослабленное дыхание слева (3), ре-чевой контакт — сохранен (1), реакция на боль—сохранена(1), зрачковый и роговичный рефлексы — сохранены (1), ве-личина зрачков — нормальные (1), пульс—ритмичный (1),частота пульса — 120 уд. в мин (4), систолическое АД—80 мм рт. ст. (4), ориентировочная величина кровопотери поудельному весу крови — до 2000 мл (4), шумы кишечной

перистальтики — отсутствуют (5). В результате полного клинического и рентгенологического обследования поставлендиагноз:

сочетаниое огнестрельное ранение груди и живота.1. Пулевое сквозное проникающее ранение левой полови

ны груди с переломом 6—7 ребер, повреждением левого легкого. Левосторонний открытый гемопневмоторакс.

2. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с повреждением печени и толстой кишки.

Тяжесть повреждений по шкале «ВПХ-П (ОР)» составила: 3,0+ (1,0 + 8,0) = 12 баллов, что соответствует «тяжалому повреждению». Тяжесть состояния по шкале «ВПХ-СПсоставила: 2 + 5 + 3 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 4 + 4 + 4 + 5== 32 балла, что соответствует состоянию «крайне тяжелому».

Оценка тяжести травмы:1 вариант :— тяжесть повреждения — 12 баллов; тяжести

состояния — 32 балла;2 вариант—повреждение—«тяжелое»; состояние—

«крайне тяжелое»;3 вариант — травма — «крайне тяжелая».Пример 3. Для проведения сравнительного анализа в хо

де научно-исследовательской работы необходимо дать объективную оценку тяжести переломо-вывихов костей предплечья (типа Монтеджа). Для этих целей используется шкалатяжести повреждений «ВПХ-П (МТ)». Но, поскольку такиповреждения встречаются относительно редко, они не представлены в шкале, а оцениваются в ней под общим пунштом 30 «открытый по типу перфорации или закрытый перелом костей голени, плеча, предплечья» с баллом 0,9. Болеточно тяжесть переломо-вывихов костей предплечья можнопределить следующим образом: а) создается статистическизначимая группа пострадавших, в которой рассчитываетеуровень летальности, постоянной инвалидизации и среднядлительность утраты трудоспособности; б) рассчитываетсясуммарный индекс тяжести повреждения по формуле:

При уровне летальности для этой группы 0, уровне постоянной инвалидизации 5%, средней длительности утратытрудоспособности 90 суток суммарный индекс будет равен

то соответствует 0,6 баллам (табл.27), следовательно, тя-жесть переломовывихов предплечья равняется 0,6 баллам,что определяется как повреждение «средней тяжести».

Таким образом, тяжесть травмы оценивается с помощьюДВУХ шкал: шкалы тяжести повреждений «ВПХ-П (МТ)» или«ВПХ-П (ОР)» и шкалы тяжести состояний «ВПХ-СП».Кроме того, важной сферой применения шкал тяжести пов-реждений «ВПХ-П» является идентификация травм присравнении эффективности новых методов лечения, оценкеработы лечебных учреждений, в ходе научных исследованийи т. п. Шкалы тяжести состояния «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ»,кроме оценочной функции, являются инструментом объекти-визации принятия лечебно-тактических решений: определе-ние показаний к различным видам интенсивной терапии, хи-рургическому лечению и т. п., а также средством объектив-ной регистрации динамики состояния пострадавших в про-цессе лечения, основой современного мониторинга и компью-терных лечебно-диагностических систем.

Пример 4. Для проведения медицинской сортировки напервом этапе оценки тяжести состояния используется шкала«ВПХ-Сорт».

Раненый К., 26 лет, доставлен в сортировочно-эвакуаци-онное отделение омедб через 4 часа после ранения. При об-следовании на сортировочной площадке выявлены следующиесимптомы: реакция на боль сохранена (1), внешнее дыханиенормальное (1), систолическое артериальное давление85 мм рт. ст. (5), повязка на животе промокла кровью ижелчью (5), ранения конечностей не выявлено (1).

Тяжесть состояния по шкале «ВПХ-Сорт» составила1 + 1 + 5 + 5 + 1 = 13 баллов. Предварительный диагноз:огнестрельное слепое проникающее ранение живота с пов-реждением внутренних органов. Травматический шок II ст.Сортировочное заключение — нуждается в оказании неот-ложной помощи,

Т а б л и ц а 1В AIS 90 каждый дескриптор снабжен 6-значным кодом и дополне

оценкой тяжести по AIS. На гистограмме видно, что 1-я цифра — областьтела; 2-я — анатомическая структура; 3—4-я — более точная (конкретная) анатомическая структура или в случае наружных повреждений -природа травмы; 5—6-я — уровень повреждения в пределах конкретнообласти тела или анатомической структуры. Цифра после точки означаяоценку по AIS.

4. УРОВЕНЬ ? ? ? ?Конкретное повреждение обозначается числом, состоящим из двухцифр, начиная с 02.В необходимых случаях в соответствии со структурой словаря 00означает травму NFS (без дальнейшей конкретизации) по тяжестиили, если в словаре дано лишь одно повреждение для данной анато-мической структуры. 99 — это повреждение NFS безотносительно ктяжести.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА КОДИРОВАНИЯ

Инструкции, включенные в словарь AIS, помогают принимать соот-ветствующие решения, касающиеся кодирования конкретных поврежде-ний. Здесь мы их не повторяем. Ряд правил касается всех областей тела.Эти правила должны быть заучены.

1. Травмы с описаниями типа «вероятно», «возможно», «невообрази-мо» или «исключено» не должны быть закодированы, если они недоста-точно обоснованы в медицинской карте.

2. Инородные тела не являются повреждениями и поэтому не коди-руются.

3. В AIS нет кодов, обозначающих последствия травмы (например,слепоту), но предпочтение отдается причине (т. е. отрыву зрительногонерва).

4. Описания хирургических вмешательств или других лечебных ме-роприятий не описываются.

5. AIS 6 применяется только для травм, имеющих эту тяжесть. Еслипациент умер, это не означает, что можно произвольно применять AIS 6.

6. «Crush» (тяжелое повреждение, раздавливание) — этот дескрипторупотребляется тогда, когда в словаре имеется соответствующий критерий.

7. Двухсторонние повреждения кодируются раздельно для таких ор-ганов, как почки, глаза, уши и конечности, если словарь не позволяеткодировать их как односторонние травмы (например, повреждения лег-ких). Верхняя челюсть, нижняя челюсть, таз и ребра кодируются какодиночные структуры.

8. Открытый перелом подразумевает разрыв кожных покровов надним. Эти разрывы включены в понятие открытого перелома и отдельноне кодируются.

9. AIS 90 использует термин «not further specified» (NFS) — «бездальнейшей конкретизации», что позволяет кодировать повреждения,когда отсутствует детальная информация о нем.

«Injury unspecified» («неопределенная травма») означает, что травмапроизошла в определенном органе или части тела, но характер ее неиз-вестен. Например, повреждение почки может быть ушибом или разры-вом, но такая информация недостаточна. В этом случае повреждениеночки кодируется как NFS. 99 означает повреждение NFS (см. Числовойопределитель повреждения, стр. 4).

«Severity unspecified» («неопределенная тяжесть» означает, что спе-цифическое повреждение (например, рваная рана, разрыв) произошло,неизвестна точно его тяжесть. В этом случае повреждение может бытьзакодировано как рваная рана или разрыв NFS. В соответствии с воз-можностями AIS код 00 означает повреждение NFS по тяжести (см.Числовой определитель повреждений, стр. 4).

Употребление NFS не надо путать с кодом 9, который означает, чтоимеется травма, но нет информации об определенном органе или областитела. Например, «тупая травма живота» обозначается кодом 9.

10. Если возникают вопросы относительно тяжести травмы, которыневозможно выяснить из имеющейся в наличии информации, кодируйтеосторожно (т. е. самым низким кодом AIS в этой категории травм).

11. А н а л и з к р о в о п о т е р и . Определенные повреждения кожных покровов, разрывы сосудов, повреждения мозга и внутренних органов описываются вместе с указанием объема кровопотери. Если ииформация, полученная из истории болезни, недостаточно точна, а также прикодировании детских травм следующая таблица используется для оценкикровопотери.

Оценки по ISS ранжированы от 1 до 75. Оценку 75 получаем двумпутями: или три кода AIS по 5 или один код 6. Любая травма, имеющая6 баллов по AIS автоматически получает 75 баллов по ISS. Тем не менеекодировщик должен кодировать все повреждения, даже если не вносятизменений в. оценку по ISS. Если травма имеет код 9, то невозможноподсчитать ISS; следовательно, необходимо стремиться к подробной иточной информации о травме.

О Г Л А В Л Е Н И Е

1. Состояние проблемы

Методы оценки тяжести повреждений . . . .

Методы оценки тяжести состояния пострадавших

Комбинированные методы оценки тяжести травм

2. Методика оценки тяжести травм

3. Примеры оценки тяжести травм

Т а б л и ц ы