Коронарное шунтирование больных …...3.3. Классификация больных по тяжести клинического состояния 20

| КАРДИОСОМАТИКА | 2016 | ТОМ 7 | № 3–4 | www.con-med.ru | | CARDIOSOMATICS | 2016 | VOL. 7 | No 3–4 | www.con-med.ru |5

РЕАБИЛИТАЦИЯ / REHABILITATION

Министерство здравоохранения Российской ФедерацииРоссийское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики

Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов РоссииРоссийское кардиологическое общество

Российское научное медицинское общество терапевтовСоюз реабилитологов России

Российские клинические рекомендацииКоронарное шунтирование больных

ишемической болезнью сердца:реабилитация и вторичная профилактика

Москва, 2016

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций Сопредседатели:Бокерия Л.А. – академик РАН, профессорАронов Д.М. – заслуженный деятель науки РФ, профессор

Члены рабочей группы: Барбараш О.Л., чл.-кор. РАН, профессор (Кемерово), Бубнова М.Г.профессор (Москва), Князева Т.А., профессор (Москва), Лямина Н.П., профессор (Саратов),Маликов В.Е., профессор (Москва), Новикова Н.К., к.п.н. (Москва), Петрунина В.Е., к.м.н. (Москва),Арзуманян М.А., к.м.н. (Москва), Сумин А.Н., профессор (Кемерово), Чумакова Г.А., профессор(Барнаул). Комитет экспертов: Акчурин Р.С., академик РАН, профессор (Москва), Алишбая М.М., профессор(Москва), Аронов Д.М., профессор (Москва), Барбараш Л.С., академик РАН, профессор(Кемерово), Барбараш О.Л., чл.-кор. РАН, профессор (Кемерово), Бойцов С.А., чл.-кор. РАН,профессор (Москва), Бокерия Л.А., академик РАН, профессор (Москва), Болдуева С.А., профессор(Санкт-Петербург), Бубнова М.Г., профессор (Москва), Бузиашвили Ю.И., академик РАН,профессор (Москва), Галявич А.С., профессор (Казань), Глезер М.Г., профессор (Москва), Гордеев М.Л., профессор (Санкт-Петербург), Зайцев В.П., профессор (Москва), Иванова Г.Е.,профессор (Москва), Иоселиани Д.Г., академик РАН, профессор (Москва), Карпов Р.С., академикРАН, профессор (Томск), Князева Т.А., профессор (Москва), Лямина Н.П., профессор (Саратов),Мазаев В.П., профессор (Москва), Маликов В.Е., профессор (Москва), Мартынов А.И., академикРАН, профессор (Москва), Мерзляков В.Ю., профессор (Москва), Мисюра О.Ф., к.м.н. (Санкт-Петербург), Перепеч Н.Б., профессор (Санкт-Петербург), Репин А.Н., профессор (Томск), Руда М.Я., профессор (Москва), Сигаев И.Ю., профессор (Москва), Смулевич А.Б., академик РАН,профессор (Москва), Сыркин А.Л., профессор (Москва), Чазов Е.И., академик РАН, профессор(Москва), Чазова И.Е., академик РАН, профессор (Москва), Чумакова Г.А., профессор (Барнаул),Шляхто Е.В., академик РАН, профессор (Санкт-Петербург), Якушин С.С., профессор (Рязань)

Для цитирования: Бокерия Л.А., Аронов Д.М. и др. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтированиебольных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика. КардиоСоматика. 2016; 7 (3–4):5–71.

Russian clinical guidelines

Coronary artery bypass grafting in patients with ischemic heartdisease: rehabilitation and secondary prevention

Moscow, 2016

For citation: Bokeriya L.A., Aronov D.M. et al. Russian clinical guidelines. Coronary artery bypass grafting in patients with is-chemic heart disease: rehabilitation and secondary prevention. Cardiosomatics. 2016; 7 (3–4): 5–71.

6 | КАРДИОСОМАТИКА | 2016 | ТОМ 7 | № 3–4 | www.con-med.ru | | CARDIOSOMATICS | 2016 | VOL. 7 | No 3–4 | www.con-med.ru |


СодержаниеСписок сокращений и условных обозначений 71. Введение 71.1. Кардиологическая реабилитация: определение,

значение в улучшении течения ишемической болезни сердца и снижении летальности 7

1.2. Краткий обзор прежней Государственной системы поэтапной реабилитации больных острым инфарктоммиокарда и перенесших коронарное шунтирование 8

1.3. Организационные принципы современной системыкардиологической реабилитации в России 9

1.3.1. Этапность кардиореабилитации 91.3.2. Мультидисциплинарность реабилитационного процесса 91.3.3. Реабилитационный потенциал 91.4. Критерии доказательности предлагаемых утверждений 102. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца

после коронарного шунтирования 102.1. Коронарное шунтирование: актуальность

и основные цели 102.2. Реабилитации при коронарном шунтировании:

эффективность и нерешенные проблемы 113. Методология поэтапной реабилитации

после коронарного шунтирования 123.1. Физический аспект реабилитации 133.2. Преабилитация 143.2.1. Информационная и психологическая подготовка

больного ишемической болезнью сердца к операции коронарного шунтирования (преабилитация) 15

3.2.2. Возможности предоперационной физической тренировки больного 15

3.2.3. Рекомендации по предоперационной подготовкереспираторной системы и предоперационной тренировке больных ишемической болезнью сердца перед проведением коронарного шунтирования 16

3.2.3.1. Задачи предоперационной тренировки больных 163.2.3.2. Применение побудительной спирометрии

для тренировки дыхательной мускулатуры 163.2.3.3. Тренажеры для тренировки дыхательной мускулатуры 173.2.4. Применение лечебной физкультуры для тренировок

дыхательной мускулатуры 183.2.4.1. Применение статических дыхательных упражнений 193.2.4.2. Применение динамических дыхательных упражнений 193.2.4.3. Методика диафрагмального дыхания 193.2.4.4. Методика продуктивного кашля 193.2.5. Методика вибрационного массажа грудной клетки 203.2.5.1. Мануальные методики вибромассажа 203.2.5.2. Методика проведения вибротерапии с использованием

вибромассажера 203.3. Классификация больных по тяжести

клинического состояния 204. Этапы реабилитации после коронарного шунтирования

и система двигательной активности 214.1. Первый этап реабилитации (в отделении

кардиохирургии) 214.1.1. Первая ступень двигательной активности I этапа 214.1.2. Вторая ступень двигательной активности I этапа 234.1.3. Выписка больного из кардиохирургического стационара 244.2. Второй этап кардиореабилитации после коронарного

шунтирования в стационаре центра кардиореабилитации 244.2.1. Общие вопросы II этапа 244.2.2. Третья ступень двигательной активности II этапа 254.2.3. Четвертая ступень двигательной активности II этапа 254.2.4. Пятая ступень двигательной активности 254.3. Третий – амбулаторный (поликлинический) – этап

кардиореабилитации после коронарного шунтирования 254.3.1. Ранний подэтап амбулаторной кардиореабилитации 254.3.2. Поздний подэтап амбулаторной кардиореабилитации 264.3.3. Функциональные пробы 264.3.4. Программы физических тренировок в реабилитации

больных после коронарного шунтирования 274.3.4.1. Роль лечебной гимнастики 284.3.4.2. Тренировка на велотренажере 294.3.4.3. Дозированная ходьба 294.3.4.4. Статические нагрузки 294.3.4.5. Резистивные тренировки 304.4. Инструкция по поводу стернальной раны 305. Образовательная программа для больных,

перенесших коронарное шунтирование 305.1. Задачи образовательной «Школы для больных…» 325.2. Методы работы в «Школе для больных...» 32

6. Медикаментозная терапия при коронарном шунтировании:пред-, послеоперационная и во вторичной профилактике 32

6.1. Антиагрегационная терапия 336.1.1. Предоперационная антиагрегационная терапия 336.1.2. Послеоперационная антитромбоцитарная терапия 356.1.3. Пероральные антикоагулянты 376.2. Гиполипидемическая терапия 376.3. Бета-адреноблокаторы 386.4. ИАПФ/БРА 396.5. Другие средства 406.5.1. Антагонисты кальция 406.5.2. Метаболические миокардиальные цитопротекторы 416.5.3. Ингибиторы If-каналов синусового узла 416.5.4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов 416.6. Профилактика послеоперационной фибрилляции

предсердий 417. Общие аспекты вторичной профилактики 427.1. Курение 427.2. Питание 437.3. Контроль массы тела 447.4. Контроль артериального давления 447.5. Контроль гликемии 458. Психологический аспект реабилитации 458.1 Влияние эмоциональных расстройств на результаты

коронарного шунтирования 468.2. Послеоперационный делирий 478.3. Послеоперационные когнитивные нарушения 479. Методы физио- и бальнеотерапии в реабилитации

после коронарного шунтирования 489.1. Усиленная наружная контрпульсация 489.2. Аппаратная физиотерапия 489.2.1 Низкоинтенсивное лазерное излучение 489.2.2. Синусоидальные модулированные токи 489.2.3. Низкочастотное магнитное поле 499.3. Бальнеотерапия 499.3.1. «Суховоздушные» углекислые ванны 499.3.2. Воздушно-радоновые ванны 499.4. Лечебный массаж 4910. Санаторно-курортное лечение после коронарного

шунтирования 4911. Восстановление сексуальной активности после

перенесенного коронарного шунтирования 4911.1. Влияние коронарного шунтирования на сексуальную

активность 4911.2. Сексуальная активность и риск сердечно-сосудистых

осложнений 5011.3. Сексуальная активность и обучение пациента 5011.4. Сексуальная активность и психологический аспект 5111.5. Фармакотерапия при сексуальной дисфункции 5112. Оценка трудоспособности и трудоустройство пациентов

после коронарного шунтирования 5112.1. Нормативно-правовая база и медико-социальная

экспертиза 5212.2. Степень нарушения трудоспособности 5312.3. Сроки возобновления трудовой деятельности и

длительность инвалидности в зависимости от группыфизической активности 54

13. Приложение. Сокращенный вариант пособия дляинструктажа больного перед операцией коронарногошунтирования 54

14. Приложения. Комплексы ЛФК и схемы физическихтренировок 57

14.1. Примерный комплекс ЛФК №1 (строгий постельный режим) 57

14.2. Примерный комплекс ЛФК №2 (расширенный постельный режим) 58

14.3. Примерный комплекс ЛФК №3 (палатный и свободный режимы) 59

14.4. Примерный комплекс ЛФК №4 6014.5 Примерный комплекс ЛФК №5 6114.6. Примерная схема физических тренировок больных

после коронарного шунтирования в подготовительномпериоде поликлинического этапа 62

14.7. Примерная схема физических тренировок больных после коронарного шунтирования в основном периоде поликлинического этапа 62

14.8. Примерная схема физических тренировок больных после коронарного шунтирования в поддерживающемпериоде поликлинического этапа 63

Литература 63



Список сокращений и условных обозначений

АГ – артериальная гипертонияАД – артериальное давлениеАКШ – аорто-коронарное шунтированиеАСК – ацетилсалициловая кислотаБАБ – бета-адреноблокаторыБРИТ – блок реанимации и интенсивной терапииБРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину IIВРС – вариабельность ритма сердцаВт – ваттыВЭМ – велоэргометрияЖК – жирные кислотыДА – двигательная активностьДАД – диастолическое артериальное давлениеДИ – доверительный интервалИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментаИБС – ишемическая (коронарная) болезнь сердцаИМ – инфаркт миокардаИМТ – индекс массы телаИ.п. – исходное положениеКБС – коронарная болезнь сердцаКШ – коронарное шунтированиеЛВП – липопротеиды высокой плотностиЛЖ – левый желудочекЛНП – липопротеиды низкой плотностиЛФК – лечебная физическая культураМКР – минералокортикоидные рецепторыМКФ – Международная классификация функционированияМПК – максимальное потребление кислородаМСЭ – медико-социальная экспертизаНЗТ – никотин-заместительная терапияОИМ – острый инфаркт миокарда ОКС – острый коронарный синдромОР – относительный рискОРУ – общеразвивающие упражненияПНЖК – полиненасыщенные жирные кислотыСАД – систолическое артериальное давлениеСД – сахарный диабетСН – сердечная недостаточностьСРБ – С-реактивный белокССЗ – сердечно-сосудистые заболеванияССО – сердечно-сосудистые осложненияССС – сердечно-сосудистая системаТГ – триглицеридыТредмилЭМ – тредмилэргометрияТХ – темп дозированной ходьбыЧКВ – чрескожные коронарные вмешательстваЧСС – частота сердечных сокращенийФА – физическая активностьФДЭ-5 – фосфодиэстеразы типа 5ФВ – фракция выброса ФК – функциональный классФН – физическая нагрузкаФП – фибрилляция предсердийФР – факторы рискаФРС – физическая работоспособностьФТ – физические тренировкиХС – холестеринХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легкихХЗП – хронические заболевания почек ХСН – хроническая сердечная недостаточностьЦКР – центр кардиологической реабилитации (кардиореабилитации)ЭКГ – электрокардиограмма (-фия, -ческий, -ая, -ое)ME – metabolic equivalent (метаболический эквивалент,метаболические единицы, величина потребления кислорода)NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца

Сообщества и организации

ВНОА – Всероссийское научное общество специалистов поклинической электрофизиологии, аритмологиии кардиостимуляцииВОЗ – Всемирная организация здравоохраненияAACVPR – Американская ассоциация сердечно-сосудистойпрофилактики и реабилитацииAATS – Американская ассоциация торакальной хирургииACCF – Американский колледж кардиологовACP – Американский колледж врачей АНА – Американская ассоциация сердцаEASD – Европейская ассоциация по изучению сахарного диабетаEACTS – Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов EASO – Европейская ассоциация по изучению ожиренияEAPCI – Европейская ассоциация по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствамESC – Европейское общество кардиологовPCNA – Ассоциация медсестер по кардиоваскулярной профилактикеSCAI – Общество кардиоваскулярной ангиопластики и интервенцииSTS – Общество торакальных хирургов

1. Введение1.1. Кардиологическая реабилитация:определение, значение в улучшении теченияишемической болезни сердца и снижениилетальности

Первоначально Всемирная организация здраво-охранения (ВОЗ) сформулировала определениекардиореабилитации как «комплекс мероприятий,обеспечивающих наилучшее физическое и психи-ческое состояние, позволяющий больным с хрони-ческими или перенесенными острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), благодарясобственным усилиям, сохранить или восстано-вить свое место в обществе (социальный статус) ивести активный образ жизни». Это определениеподчеркивает важность двух аспектов: восстановле-ния физической работоспособности и здоровьяиндивидуума и его активного участия в жизни об-щества в новых условиях после перенесенного ост-рого заболевания.

Однако в течение последующих десятилетий сталоясно, что комплексная кардиореабилитация благо-приятно влияет и на течение ССЗ, что неразрывносвязано не только с качеством жизни, но и ее продол-жительностью. Это понимание нашло свое отраже-ние в определении Американской ассоциации сер-дечно-сосудистой профилактики и реабилитации(American Association of Cardiovascular Prevention andRehabilitation, AACVPR) в 2005 г.: «Кардиореабили-тация – скоординированное многогранноевмешательство, направленное на оптимиза-цию физического, психологического и соци-ального функционирования пациентов с ССЗ,дополнительно к стабилизации, замедлениюпрогрессирования и даже – обратному разви-тию атеросклеротического процесса, и вслед-ствие этого, снижающее заболеваемость исмертность». Таким образом, программы кардио-реабилитации рассматриваются и как эффективноесредство вторичной профилактики, продлевающеебольному жизнь.

Одной из стратегических целей кардиореабилита-ция является предотвращение последующих сердеч-но-сосудистых осложнений (ССО), смертности игоспитализаций. В этом контексте реальными за-дачами комплексной кардиореабилитации являются:• обучение пациентов по вопросам, связанным с ССЗ,

информирование их о благоприятном влиянии натечение заболевания и долгосрочную выживае-мость, изменение образа жизни и модификацияфакторов риска (ФР) ССЗ в рамках программы«Школа для больных, перенесших острый инфарктмиокарда (ОИМ), и их родственников» или «Школадля больных, перенесших коронарное шунтирова-ние (КШ), и их родственников»;

• участие пациентов в различных программах физи-ческой реабилитации и длительных физическихтренировок (ФТ), в том числе неконтролируемых(«домашних»);

• психологическая реабилитация пациентов, направ-ленная на их адаптацию к наличию хроническогозаболевания, и повышение мотивации пациентов кучастию в программах кардиологической реабили-тации, в том числе с помощью специалистов (пси-хологов, психотерапевтов).Установлено, что комплексная кардиореабилита-

ция улучшает клиническое течение заболевания и да-же оказывает положительное влияние на торможе-ние прогрессирования атеросклероза, повышает то-



лерантность к физической нагрузке (ФН) и нормали-зует липидный спектр крови, позитивно воздейству-ет на статус курения и психологическое состояниепациента. Такие локальные эффекты кардиореабили-тации в итоге определяют снижение суммарногосердечно-сосудистого риска, заболеваемости, часто-ты последующих коронарных событий, количествагоспитализаций и смертности. ФТ применяются со-вместно с обучением больных и консультированиемих по поведенческим стратегиям, что является со-ставной частью программы всеобъемлющей вторич-ной профилактики.

В настоящее время вторичная профилактика, осно-ванная на использовании кардиореабилитационныхпрограмм, признана основополагающим компонен-том оптимального и соответствующего современ-ным рекомендациям ведения больных ишемическойболезнью сердца (ИБС) и хронической сердечнойнедостаточностью (ХСН), в том числе после опера-ции КШ.

Очевидно, что проблемы кардиореабилитацииневозможно решить силами участкового вра-ча и кардиолога-консультанта в условиях по-ликлиники. Современный мультидисциплинар-ный подход – наиболее эффективный способих решения. При таком подходе создается командаспециалистов, каждый из которых решает какую-токонкретную задачу, а в целом они осуществляют реа-билитацию пациента во всей совокупности совре-менного понимания этого термина.

1.2. Краткий обзор прежнейГосударственной системы поэтапнойреабилитации больных острым инфарктоммиокарда и перенесших коронарноешунтирование

В СССР и России с 1981 г. существовала Государст-венная система поэтапной реабилитации больных,перенесших ОИМ и КШ. В связи с социально-полити-ческими потрясениями последних десятилетий этасистема исчерпала себя и прекратила существование.Минздравом России был утвержден новый «Порядокорганизации медицинской реабилитации» №1705нот 29 декабря 2012 г., который в настоящее время на-ходится в стадии становления и внедрения в широ-кую практику.

Считаем целесообразным, перед тем как предста-вить новую систему кардиореабилитации, краткоостановиться на достоинствах и недостатках преж-ней системы кардиореабилитации.

Реабилитация кардиологических больных осу-ществлялась поэтапно по схеме: I этап – стационар-ный, II этап – санаторный, III этап – «поддерживаю-щий», который проходил в условиях обычной поли-клиники, хотя ВОЗ рекомендовала проводить ее в по-ликлиническом отделе специализированного реаби-литационного центра.

На госпитальном (стационарном) этапе были осу-ществлены революционные изменения по ранней ибыстрой активации больных ОИМ в кардиологиче-ском стационаре и после КШ. Так, если до системыреабилитации первое присаживание больных ОИМразрешалось через 34±1,1 дня, то при примененииреабилитационных программ оно осуществлялосьчерез 10,5±0,6 дня. Ходьба в палате по старой мето-дике разрешалась через 45,2±1,8 дня, а при бы-строй активации – через 18,1±1,1 дня. Ранняя акти-вация достоверно улучшила клиническое течениеОИМ и его исходы. Она позволила более чем в

2 раза сократить пребывание больного в стациона-ре и уменьшить сроки временной нетрудоспособ-ности [1].

Под влиянием реабилитации существенно улучши-лось течение болезни на стационарном этапе. Не-осложненное течение болезни у больных при бы-строй активации наблюдалось в 70,8% случаев, а примедленной – в 34,4%, рецидивы инфаркта миокарда(ИМ) наблюдались в 5,6 и 16,3%, а недостаточностькровообращения – в 15,8 и 32,7% соответственно. В группе «быстрой» и «ускоренной» активизациибольных летальность составила 6,2%, а в группе «мед-ленной» и «умеренно-ускоренной» – 18,8% (p<0,05 вовсех приведенных случаях) [1].

После стационарного этапа для выполнения II этапа «выздоровления» (реконвалесценция)больные ОИМ переводились в отделения реабили-тации, специально созданные в местных кардиоло-гических санаториях, где они проводили 24 дня побесплатным путевкам профсоюзов с продолжени-ем больничного листа. Конечный результат реаби-литации был отличным: если до 1968 г. к трудовойдеятельности возвращались 26% больных, перенес-ших ОИМ, то в 1977 г. в основной группе больных,перенесших ОИМ, после реабилитации полностьюили ограниченно трудоспособными становились81,8% больных, а в контрольной группе – только56,0% (р<0,02; р<0,01).

Таким образом, система поэтапной реабилитациипри ОИМ, введенная в СССР, показала высокую эф-фективность в сравнении с контрольной группой какна госпитальном этапе (освобождение больных отмучительного и продолжительного трехнедельногострогого постельного режима), так и при амбулатор-ном наблюдении в течение 2 лет (снижение смертно-сти, улучшение течения болезни, достоверное сни-жение частоты ССО, высокий процент вернувшихсяк трудовой деятельности).

Второй группой больных, проходивших реабили-тационный процесс, были больные ИБС, которымпроизводилась операция КШ. Больные после КШ вобязательном порядке из стационара переводились всанаторные отделения. Кардиореабилитация в усло-виях кардиологического санатория давала достаточ-но хороший эффект. После стационарного и сана-торного этапов реабилитации больные, перенесшиеКШ, попадали под поликлиническое наблюдение(«поддерживающий» III этап, или этап комплекснойвторичной профилактики).

Если первые два этапа реабилитации в организа-ционном плане выполнялись в полном объеме, навысоком квалификационном уровне и под хорошимконтролем, то на III этапе реабилитации осуществля-лось лишь наблюдение со стороны участкового вра-ча при периодической консультации кардиолога. Всяработа с больным сводилась только к медикаментоз-ной терапии. Предусмотренные реабилитацией об-разовательная программа «Школа для больных, пере-несших КШ, и их родственников», программа ФТ,психологическая реадаптация и модифицированиеФР не осуществлялись. Больные, перенесшие КШ, какправило, должны были признаваться инвалидами II группы даже при вполне удовлетворительном фи-зическом состоянии.

К чести научно-исследовательских медицинскихучреждений страны следует сказать, что все требуе-мые ВОЗ программы кардиологической реабилита-ции эффективно разрабатывались и предлагались кприменению в практическом здравоохранении.



1.3. Организационные принципысовременной системы кардиологическойреабилитации в России

В ноябре 2011 г. в России был принят закон «Об ос-новах здоровья граждан Российской Федерации». Поэтому закону статья №40 предусматривает внедрениев стране системы медицинской реабилитации нетолько при кардиальной, но и при иных видах пато-логии: неврологической, онкологической, а также втравматологии и перинатологии.

Предусматривается создание мультидисциплинар-ных центров реабилитации со стационарным и дис-пансерно-поликлиническим отделами по перечис-ленным профилям. Допускается также организацияспециализированных центров реабилитации (нев-рологического, кардиологического и т.д.) со стацио-нарным и поликлиническим отделами.

Система кардиологической реабилитации основы-вается на таких основных принципах, как этапность,мультидисциплинарность, обоснованность, индиви-дуализированность, непрерывность, доступность,ориентированность на четко сформулированнуюцель, информирование пациентов и формированиеу них «правильного» ожидания от реабилитацион-ной помощи.

1.3.1. Этапность кардиореабилитацииПредусматривается три этапа кардиореабилита-

ции, соответственно, связанных с периодизациейострых сердечно-сосудистых событий:• стационарный этап, протекающий в кардиоло-

гическом или в кардиохирургическом отделениибольницы или сосудистого центра;

• ранний стационарный реабилитационныйэтап, проводящийся в стационарном кардиореаби-литационном отделении Центра кардиореабилита-ции (ЦКР) или Центра многопрофильной меди-цинской реабилитации; эти два этапа соответ-ствуют периодам развивающегося и рубцующегосяОИМ или периоперационному и раннему после-операционному периоду хирургического вмеша-тельства на сердце;

• амбулаторно-поликлинический реабилита-ционный этап: на этом этапе больной опреде-ляется как «больной-хроник» после перенесенногоОИМ или хирургического вмешательства, нуждаю-щийся в выполнении комплекса реабилитацион-ных мероприятий и продолжительной вторичнойпрофилактике; в первые месяцы после выписки изстационара эти мероприятия выполняются подврачебным контролем, а далее – под самоконтро-лем в домашних условиях.Применительно к больным, перенесшим КШ,

этапы реабилитации выглядят следующим об-разом:• I этап (стационарный) проходит в кардиохирурги-

ческом отделении больницы; • II этап (ранний стационарный реабилитацион-

ный) выполняется в стационарном отделениицентра кардиореабилитации;

• III этап (амбулаторно-поликлинический) осуществ-ляется в поликлиническом отделении ЦКР. Этот этап реабилитации – самый продолжительный (видеале – всю оставшуюся жизнь). Начальная частьполиклинического этапа кардиореабилитации – са-мая важная и ответственная. Период активного вра-чебного наблюдения продолжается 3–4 мес. В этотпериод времени больной под наблюдением спе-циалистов ЦКР выполняет программу систематиче-

ских ФТ (36 тренировочных занятий 3 раза в неде-лю), образовательную программу (желательно сродственниками), программу модификации ФР, попоказаниям консультируется у клинического пси-холога, психотерапевта или психиатра. После активной части поликлинической реабили-

тации больной в последующие 8–9 мес (каждые 3 мес) посещает поликлиническое реабилитацион-ное отделение в плановом порядке для контроля кли-нического состояния и выполнения рекомендацийврача. В этот период времени больной продолжаетвыполнять ФТ под самоконтролем и соблюдать реко-мендованные ему реабилитационные мероприятия.Больной может посетить ЦКР внепланово по необхо-димости в связи с изменением своего состояния.

Кардиологическая реабилитация осуществ-ляется на любом сроке заболевания, при ста-бильном клиническом состоянии больного, наличииреабилитационного потенциала, отсутствии проти-вопоказаний к применению отдельных реабилита-ционных методов и на основании четко определен-ной реабилитационной цели.

1.3.2. Мультидисциплинарность реабилитационногопроцесса

На всех этапах оказания кардиологической реаби-литационной помощи сформулирован и использо-ван принцип мультдисциплинарного подхода имультидисциплинарной команды. Это предусматри-вает взаимодействие разных специалистов – врачейпо профильным заболеваниям, врачей-реабилитоло-гов, специалистов по лечебной физической культуре(ЛФК), функциональной диагностике, физиотера-пии, психотерапевтов, психиатров и других специа-листов. Разумеется, при каждой патологии использу-ется особый набор специалистов, методов реабили-тации и вторичной профилактики.

Штат специалистов, принимающих участие в кар-диореабилитации больных после КШ, состоит изкардиологов-реабилитологов, интервенционныхкардиологов, кардиохирургов, врачей ЛФК, инструк-торов/методистов ЛФК, клинических психологов,психотерапевтов, врачей функциональной диагно-стики, диетологов, массажистов, физиотерапевтов,медицинских сестер, социальных работников. Веду-щая роль в этой команде принадлежит кардиологу-реабилитологу (должность кардиолога, имеющегосертификат по 72-часовому обучению кардиореаби-литации). Большое значение придается участию вэтом процессе родственников больного, которые во-влекаются в программы «Школа для больных, пере-несших КШ, и их родственников».

Мультидисциплинарная команда обеспечиваетпринятие сбалансированных решений и ведениебольного на многопрофильной основе: ставит целии разрабатывает индивидуальную программу кар-диологической реабилитации, осуществляет текущеемедицинское наблюдение и проведение комплексареабилитационных мероприятий, определяет не-обходимость, продолжительность и эффективностьучастия каждого специалиста в каждый конкретныймомент времени реабилитационного процесса.

1.3.3. Реабилитационный потенциалВпервые вводится понятие «реабилитационный

потенциал» – это имеет не только значение для под-бора больному оптимального объема специализиро-ванной медицинской помощи и перевода его с одно-го этапа реабилитации на другой, но и экономиче-



ское. У больных с крайне низким уровнем реабилита-ционного потенциала реабилитационные меро-приятия неэффективны и не используются.

Реабилитационный потенциал учитывает: • клиническое течение ИБС, объем и тяжесть по-

вреждения миокарда, степень непроходимости ве-нечных артерий;

• другие функциональные нарушения – осложнения,развившиеся при ОИМ или КШ;

• психологическое состояние больного;• индивидуальные ресурсы и компенсаторные воз-

можности сердечно-сосудистой системы (ССС);• наличие коморбидности; • состояние когнитивной функции;• факторы окружающей среды, влияющие на жизне-

способность и социальную активность больного наосновании Международной классификации функ-ционирования (МКФ).Выделяют следующие уровни реабилита-

ционного потенциала: высокий, средний, низ-кий и крайне низкий. При определении реабили-тационного потенциала следует учитывать степеньмотивированности больного к предстоящему реаби-литационному лечению. С этой точки зрения пред-ставляют особый интерес крайние его уровни – вы-сокий и крайне низкий.

Высокий уровень реабилитационного потен-циала позволяет использовать лишь часть средств иметодов из реабилитационного комплекса и сокра-тить сроки активного общения с подобными боль-ными. Больные с высоким реабилитационным по-тенциалом способны частично к спонтанной реа-билитации. Но при этом они нуждаются в обученииправильному образу жизни и коррекции модифици-руемых ФР. Обучение включает в себя непосред-ственную передачу знаний по антиатеросклеротиче-ской и антигипертензивной диете, физической ак-тивности (ФА) и регулярным ФТ умеренной интен-сивности, прекращению курения, а также о принци-пах и элементах контроля артериального давления(АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), индексамассы тела (ИМТ) и биохимических маркеров риска.

Больные со средним реабилитационным по-тенциалом – основной контингент для продолжи-тельной комплексной реабилитации с применениемвсего реабилитационного набора программ и мето-дов реабилитации. Как правило, они достигают высо-кого уровня эффективности реабилитационных воз-действий и хорошего качества жизни.

Особый интерес представляют больные с низкимреабилитационным потенциалом. Они, без-условно, нуждаются в реабилитации. Но для достиже-ния эффекта необходимо использовать иные подхо-ды – каждый этап реабилитации у них должен бытьболее продолжительным, применяемые ФН меньши-ми по интенсивности и объему, а экспозиция приме-нения осторожно повышающихся уровней ФА болеепродолжительной.

Больные с крайне низким реабилитационнымпотенциалом, в основном, нуждаются в симптома-тическом медикаментозном лечении, поддерживаю-щем жизнь, и пребывании на постоянном полупо-стельном/постельном режиме, в том числе в специ-альных лечебных заведениях для бесперспективныхбольных (в хосписах).

Таким образом, данная дифференциация больныхпозволяет определить возможности и цели реабили-тации, а также способы и пути их достижения. Опре-делению уровня реабилитационного потенциала по-

могает классификация функционального класса(ФК) ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA); табл. 1.

1.4. Критерии доказательностипредлагаемых утверждений

При изложении основных положений рекоменда-ций их класс и уровень доказательности классифи-цированы по общепринятым специальным шкалам(табл. 2).

2. Реабилитация больных ишемическойболезнью сердца после коронарногошунтирования2.1. Коронарное шунтирование:актуальность и основные цели

Прогресс в лечении ССЗ и ИБС, в частности, связанс развитием кардиохирургии. За последние два деся-тилетия появились новые методы и улучшились бли-жайшие и отдаленные результаты хирургическихвмешательств на сердце и сосудах [2].

КШ – рутинная операция во многих центрах, зани-мающихся сердечно-сосудистой хирургией. Однако,несмотря на то что за рубежом активное развитиетехнологии чрескожных коронарных вмешательств(ЧКВ) ограничило проведение КШ, данная законо-мерность не характерна для России. Количество про-цедур КШ, выполняемых в нашей стране за послед-ние 5 лет, увеличилось более чем в 5 раз [2]. Есть ос-нования полагать, что их число будет увеличиваться.

Результаты многочисленных исследований дока-зывают, что КШ является приоритетным при пораже-нии ствола левой коронарной артерии, при наличииу больного сахарного диабета (СД) и при поражениитрех и более коронарных артерий. Клинический эф-

Таблица 1. Соотношения функционального класса иреабилитационного потенциала у больных ХСН (Д.М.Аронов исоавт., 2015)

Реабилитационный потенциалФункциональный класс ХСН

(по NYHA)

Высокий I

Средний II

Низкий III

Крайне низкий IV

Таблица 2. Классы рекомендаций и уровни доказательств

Классы рекомендаций

Класс IДоказательства и/или общее мнение, что процедура илилечение полезны и эффективны(рекомендуются/обозначены)

Класс IIПротиворечивые доказательства и/или расхождениемнений о пользе/эффективности данной процедуры илилечения

Класс IIа Имеющиеся данные свидетельствуют о пользеэффективности процедуры или лечения (должны бытьрассмотрены)

Класс IIвПольза/эффективность процедуры или лечения менееубедительны (могут быть рассмотрены)

Класс IIIДоказательства или общее мнение, что процедуры илилечение бесполезны/неэффективны и в некоторых случаяхмогут быть вредными (не рекомендованы)

Уровни доказательств

А Результаты нескольких рандомизированных клиническихисследований или метаанализа

В Результаты одного рандомизированного клиническогоисследования или крупных нерандомизированныхисследований

С Общее мнение экспертов или небольшие исследования,ретроспективные исследования, регистры



фект прямой реваскуляризации миокарда опреде-ляется степенью уменьшения проявлений коронар-ной и миокардиальной недостаточности. Доказано,что КШ, восстанавливая адекватный кровоток в пора-женных артериях, ликвидирует или уменьшает гипо-ксию миокарда, вызывающую коронарную недоста-точность, предупреждает возникновение ИМ, улуч-шает сократительную функцию миокарда, повышаеткачество и продолжительность жизни больныхпосле операции [3, 4]. Недавно опубликованные отда-ленные результаты исследований SYNTAX [4], ASCERT[5] и FREEDOM [6] показали значительно большуювыживаемость после КШ, чем после ЧКВ.

Совершенствование хирургической техники и ане-стезиологического пособия в последние годы сопро-вождается значимым снижением риска развития не-благоприятных исходов в ближайшие 30 дней послехирургического вмешательства. Так, 30-дневнаясмертность при плановых КШ составляет в настоя-щее время 1–3%. Наиболее частой причиной смерт-ности является ишемический инсульт, развивающий-ся в интра- и раннем послеоперационном периоде. К серьезным осложнениям раннего послеопера-ционного периода относят ИМ, почечную дисфунк-цию, фибрилляцию предсердий (ФП), нозокомиаль-ную инфекцию. Рестернотомия по поводу крово-течений необходима у 2–6% пациентов, она повыша-ет риск развития медиастенита [7].

Отдаленные результаты КШ также улучшаются. В исследованиях 1972–1984 гг. выживаемость боль-ных к 5 и 10-му годам после выполнения КШ всравнении с медикаментозной терапией составила90 и 74%, соответственно [8]. Анализ исследованийпоследних лет выявил близкие показатели 5- и 10-летней выживаемости, 89 и 74% соответственно.Крупные регистры последнего десятилетия, бази-рующиеся на данных реальной клинической практи-ки, демонстрируют 5-летнюю выживаемость боль-ных после КШ от 78 до 82% [9].

Итак, результаты последних наблюдений, объеди-нивших пациентов высокого и очень высокого риска,демонстрируют такие же показатели выживаемости,как и исследования 20-летней давности, включавшиепациентов низкого риска. Данный факт можно объ-яснить совершенствованием помощи пациентам навсех этапах подготовки и проведения КШ, а также ипосле КШ в рамках вторичной профилактики.

В последние годы контингент пациентов, направ-ляемых на КШ, значительно изменился. Увеличилосьчисло пациентов с критическим многососудистымпоражением коронарных артерий, так называемым«скомпрометированным дистальным руслом»;осложненными формами ИБС – с обширными руб-цовыми изменениями миокарда; дисфункцией кла-панного аппарата сердца, выраженной недостаточ-ностью кровообращения; тяжелой сопутствующейпатологией – СД, артериальной гипертонией (АГ)злокачественного течения с поражением органов-мишеней, мультифокальным атеросклерозом, цереб-роваскулярной болезнью, почечной недостаточ-ностью, а также произошел рост числа пациентов по-жилого возраста [10, 11]. Приведенные факты актуа-лизируют проблему эффективной предоперацион-ной подготовки и послеоперационной реабилита-ции такого рода больных.

Прогноз пациента, перенесшего КШ, зависит от ря-да обстоятельств. Первое – особенности самого опе-ративного вмешательства. Так, аутоартериальноешунтирование по сравнению с аутовенозным харак-

теризуется лучшей проходимостью шунтов и мень-шим риском повторных обострений ИБС. Второе –наличие у пациента сопутствующих заболеваний допроведения операции. Третье – активность самогопациента и лечащего врача, направленная на профи-лактику ранних осложнений КШ (нарушений ритмасердца, сердечной недостаточности – СН, венозныхтромбозов и тромбоэмболий, медиастенитов, инфек-ций), а также предотвращения дальнейшего прогрес-сирования атеросклероза. С этой целью необходимопроведение медикаментозной терапии, физическойи психологической реабилитации пациентов, на-правленной на скорейший их возврат к привычномуобразу жизни.

Тяжелая хирургическая травма, которой являетсяоперация, закономерно вызывает сложные и много-образные реакции организма. Будучи по своей при-роде защитно-адаптационными, они могут приобре-тать патологический характер и проявляться разно-образными осложнениями как непосредственнопосле вмешательства, так и в более позднем реабили-тационном периоде. Преодоление последствий опе-ративного вмешательства, предупреждение и лече-ние ранних и поздних послеоперационных ослож-нений во многом определяют эффективность всегокомплекса реабилитационных мероприятий.

2.2. Реабилитации при коронарномшунтировании: эффективность и нерешенные проблемы

Современные руководства определяют важное ме-сто реабилитации пациентов после КШ (Рекоменда-ции по реваскуляризации миокарда ESC/EACTS – Ев-ропейское общество кардиологов/Европейская ассо-циация кардиоторакальных хирургов, 2010, 2014 [12,13]; Рекомендации по КШ ACCF/AHA – Американскаяассоциация сердца/Американский колледж кардио-логов, 2011 [14]).

Класс I Кардиологическая реабилитация показана боль-

шинству пациентов после КШ (уровень доказа-тельности A).

Настоящие Рекомендации российских сообществконстатируют: «Любое эффективное кардиохи-рургическое вмешательство у больных ИБС негарантирует отдаленного хорошего прогнозабез продолжительной комплексной програм-мы реабилитации и вторичной профилакти-ки» (класс I, уровень доказательности A).

Образовательная программа и систематическиеФТ 3 раза в неделю в течение 4 мес у больных, пере-несших КШ, связаны с достоверным повышением то-лерантности к ФН (на 35% через 4 мес и на 50% к 12-му месяцу), максимального потребления кислорода –МПК (на 25,5 и 25,7% соответственно), ежедневнойФА и концентрации холестерина (ХС) липопротеи-дов высокой плотности (ЛВП), улучшением качестважизни, снижением ЧСС и количества потребляемогос пищей насыщенного жира [15]. Физические упраж-нения являются полезным дополнением к ограниче-нию в рационе количества жиров и общей калорий-ности пищи.

Пятилетнее наблюдение за больными, перенесши-ми КШ, в сравнительном рандомизированном иссле-довании выявило сопоставимость между группойстандартного лечения (n=109) и группой стандарт-ного лечения в сочетании с реабилитацией (n=119)по симптоматике, объему лекарственной терапии,функциональной способности и баллам по шкале де-



прессии [16]. В то же время пациенты, получившиереабилитацию, демонстрировали лучшие показателиФА, восприятия здоровья и общей жизненной ситуа-ции. Большая часть реабилитированных пациентоввернулись к работе в течение 3 лет, хотя эта разницанивелировалась по мере увеличения продолжитель-ности наблюдения.

Пациенты, которые перенесли ИМ с последующимКШ, показывали более значительное улучшение то-лерантности к ФН после реабилитации, чем те, ктоперенес только ИМ. Это улучшение сохранялось втечение 2 лет наблюдения [17]. Пациенты, которымбыло проведено КШ, имеют больше шансов возобно-вить сексуальную активность.

В обсервационных исследованиях было продемон-стировано, что при вовлечении пациентов, перенес-ших реваскуляризацию миокарда, в программы реа-билитации частота развития кардиальных событийдостоверно уменьшается [18]. Показано, что вовлече-ние пациентов после КШ в программы реабилитацииснижает риск 5-летней смертности на 28% [19]. В ис-следовании P.Quin и соавт. установлено, что у паци-ентов, прошедших кардиореабилитацию, риск смер-ти в течение 10 лет снизился на 46% [20].

Программы кардиологической реабилитации нетолько способствуют улучшению самочувствия па-циента, но и сопровождаются экономической выго-дой. Трехлетнее наблюдение (в среднем 21 мес) забольными после КШ или другого коронарного собы-тия выявило снижение затрат на госпитализацию (на739 дол. США в расчете на человека) при вовлечениипациента в программу реабилитации относительнотех, кто в ней не участвовал [21].

Потребность в послеоперационной кардиологиче-ской реабилитации сохраняется у большинства паци-ентов. При этом не только профильные кардиохирур-гические центры, но и кардиологическая служба в це-лом испытывают недостаток оптимальных программреабилитации у пациентов после операции реваскуля-ризации миокарда. Следует заметить, что и сами паци-енты не всегда охотно участвуют в таких программах,мотивируя это отсутствием финансовых и временныхвозможностей. В исследованиях американских коллегуказывается на то, что только 31% пациентов послеКШ участвуют в этих программах [22, 23].

Основные подходы к кардиореабилитации паци-ентов после КШ базируются на научных обоснова-ниях и доказательствах эффективности программдля пациентов, перенесших острые коронарные со-бытия (ОКС). Большинству же крупных рандомизи-рованных исследований, оценивающих эффектив-ность кардиореабилитации, в настоящее время более20 лет. Особенно проблемотично использование та-ких программ реабилитации у пожилых, женщин, эт-нических меньшинств и пациентов с низким соци-ально-экономическим статусом.

Между тем предшествующий опыт примененияреабилитационных мероприятий в ведении больныхпосле КШ, а также известные механизмы действияФТ позволили разработать принципы этапной реа-билитации больных после операции аортокоронар-ного шунтирования (АКШ). После перенесенногокардиохирургического вмешательства пациент име-ет ряд особенностей, которые должны быть учтеныпри формировании программы кардиореабилита-ции. Это прежде всего атрибуты перенесенного хи-рургического вмешательства с использованием ис-кусственного кровообращения и периоперацион-ный психоэмоциональный дистресс.

У пациентов кардиохирургического профиля вы-являются характерные «синдромо-комплексы»: кар-диальный, постстернотомический, респираторный,гемореологический с нарушением микроциркуля-ции, психопатологический, гиподинамический, ме-таболический и постфлебэктомический, наличие ко-торых должно быть учтено при формировании реа-билитационных мероприятий [24].

Застой, депонирование крови в капиллярах, вену-лах, свойственные пациенту в раннем послеопера-ционном периоде в условиях гиподинамии, способ-ствуют уменьшению венозного возврата крови ксердцу и в связи с этим – уменьшению сердечноговыброса и нарушению оксигенации тканей. В своюочередь, нарушения реологических свойств крови,связанные с агрегацией эритроцитов и сопровож-дающиеся уменьшением количества последних, ещеболее нарушают снабжение тканей кислородом.Главной же причиной тканевой гипоксии являетсяразвитие механического микроциркуляторного бло-ка. Кроме того, выраженные нарушения легочнойвентиляции у больных вызывают гипоксию и нару-шения метаболизма в тканях. Это приводит к появле-нию ряда вазоактивных веществ, способствующихразвитию микрососудистых нарушений и внутрисо-судистой агрегации, что, в свою очередь, поддержи-вает и усугубляет нарушения тканевого обмена. Нару-шения функции внешнего дыхания, газов крови имикроциркуляции, гиперкоагуляция, снижение со-кратительной способности миокарда ведут к сниже-нию резервных возможностей кардиореспиратор-ной системы больных, что клинически проявляется ввиде снижения толерантности к ФН, дыхательной исердечной недостаточности.

Совершенствование реабилитации после опера-ции КШ имеет не только сугубо медицинское, но иважное прикладное значение. Доказано, что участиев реабилитационных программах существенно со-кращает экономические затраты общественногоздравоохранения, прежде всего за счет сниженияпотребности пациентов в повторных госпитализа-циях [23].

3. Методология поэтапнойреабилитации после коронарногошунтирования

Пациенты с ИБС, перенесшие операцию КШ, долж-ны пройти три этапа реабилитации: I – стационар-ный, II – реабилитация в условиях отделения ЦКР ли-бо в кардиологическом стационаре мультидисцип-линарного центра реабилитации (ранее эти функ-ции выполнял кардиологический санаторий); III –поликлинический этап в ЦКР.

Первый стационарный этап кардиореабили-тации парадоксальным образом может начинатьсяс дооперационной подготовки больных, включаю-щей медикаментозный, физический, образователь-ный и психологический аспекты. В последние годы вРоссии больные, нуждающиеся в операции, посту-пают в клинику накануне КШ, что предоставляет воз-можность проведения подготовительного комплексамероприятий в предоперационном периоде подго-товки больного.

Важно подчеркнуть, что подготовка пациен-та к эффективному восстановлению после опе-рации должна начинаться в предоперацион-ном периоде и включать обучение его методике ды-хательной гимнастики, ЛФК, индивидуальную и груп-повую психотерапию и занятия в «Школе предопера-



ционной подготовки больных к операции КШ». Важ-ной составляющей при направлении пациента на хи-рургическое лечение ИБС является предоставлениеему полной и объективной информации о вмеша-тельстве. Это связано с тем, что большинство пациен-тов не до конца понимают суть заболевания и иногдавозлагают неоправданные ожидания на предлагае-мое вмешательство. Необходимо, чтобы больные, на-правляемые на реваскуляризацию миокарда, знали,что и после вмешательства им потребуется опти-мальная медикаментозная терапия, включающая ан-титромботические препараты, статины, бета-адре-ноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепто-ров к ангиотензину II (БРА), а также немедикаментоз-ные методы (обучение в «Школах…», программа ФТ,программа устранения ФР и др.).

Впервые в клиническую практику введено понятие«кардиореабилитационная команда» – взаимодей-ствие между кардиологом, кардиохирургом, эндовас-кулярным хирургом, кардиологом-реабилитологоми другими специалистами, т.е. междисциплинарныйподход к принятию решений (доказанность:класс I, уровень С). Включение реабилитолога в та-кую бригаду целесообразно как в дооперационном,так и в послеоперационном периодах.

При неосложненном течении послеоперационно-го периода пациент через 12–24 ч после операциипереводится из блока реанимации/интенсивной те-рапии (БРИТ) в кардиохирургическое отделение.Реабилитация пациента в условиях БРИТ чрезвычай-но важна и включает дыхательную гимнастику, мас-саж и другие необходимые мероприятия, направлен-ные на стабилизацию показателей гемодинамики,профилактику осложнений бронхолегочной систе-мы. Ранняя активизация больного с 1-х суток послеоперации при неосложненном течении интраопера-ционного и ближайшего послеоперационного пе-риодов – один из основных принципов кардиореа-билитации, поскольку бронхолегочные осложнения,ортостатическая гипотензия и тахикардия являютсянаиболее распространенными проявлениями дли-тельной гипокинезии.

В течение 10–14 дней пациент находится в отделе-нии кардиохирургии (до снятия послеоперацион-ных швов), после чего переводится в стационарноереабилитационное отделение (II этап), где осуществ-ляется в полном объеме весь комплекс медикамен-тозной, физической, образовательной и психологи-ческой реабилитации. На этом же этапе начинаетсямодификация ФР, обучение больного новому образужизни, убеждение больного и его окружения в глав-ной мысли – о важности высокой приверженностибезукоснительному выполнению всех (медикамен-тозных, немедикаментозных) предписаний врача(реабилитационной бригады). Продолжительностьпребывания больного в стационарном отделенииЦКР в зависимости от течения послеоперационогопериода может длиться до 21 дня и в редких случаяхдольше.

Третий этап реабилитации – поликлинический –самый важный: он длится всю оставшуюся жизнь итак же, как и предыдущие, требует мультидисципли-нарного подхода. На этом этапе на фоне комплекс-ной медикаментозной терапии используются про-грамма ФТ, образовательная программа для пациен-тов и их родственников, включающая модификациюФР, а также программа психологической реабилита-ции и реадаптации. На III этапе решается вопрос о

сроках временной нетрудоспособности пациента ивозврата к трудовой деятельности. Наблюдение заоперированным больным должно осуществлятьсяпостоянно. Восстановление трудоспособности иустановление стабильного функционального уровнякардиореспираторной системы достигается у боль-ных в сроки 3–6 мес.

3.1. Физический аспект реабилитацииФТ после КШ являются ключевым компонентом

программ реабилитации, поскольку способствуютулучшению прогноза, повышению толерантности кФН и улучшению качества жизни [20, 25]. Регуляр-ные ФТ после КШ следует отности к I классу ре-комендаций (уровень А). ФТ предлагается прово-дить под наблюдением медицинского персонала(доказанность: класс I, уровень B).

На разных этапах реабилитации применяются раз-нообразные виды ФТ: ЛФК, лечебная гимнастика, до-зированные ходьба, подъем по лестнице, велотрени-ровки, тредмил-тренировки, элементы спортивныхигр, плавание, ходьба на лыжах. При составлениипрограммы ФН соблюдаются следующие принципы:индивидуальный подход, строгое дозирование, регу-лярность занятий, постепенное увеличение нагрузки,контроль переносимости и эффективности.

Положительные эффекты ФТ у пациентов с ИБС, втом числе после КШ, многообразны. Доказано, чтоФТ снижают общую и сердечно-сосудистую смерт-ность, повышают физическую работоспособность(ФРС) и восстанавливают трудоспособность пациен-тов с коронарной болезнью сердца (КБС).

Для пациентов после КШ рекомендуется использо-вать «низкие» и «умеренные» ФН (Рекомендации аме-риканских сообществ ACCF/AHA/ACP (American Colle-ge of Physicians)/AATS (American Association for ThoracicSurgery)/PCNA (Preventive Cardiovascular Nurses Asso-ciation)/SCAI (Society for Cardiovascular Angiographyand Interventions)/STS (Society of Thoracic Surgeons) подиагностике и лечению пациентов со стабильнойИБС, 2012 г.) [26]. В данных рекомендациях в разделе«Физическая активность» утверждается: «Врачидолжны убеждать всех своих пациентов зани-маться умеренной ФА с целью улучшения кар-диопульмональной работоспособности и выхо-да их из группы больных с низкой ФРС, малопо-движных и с высоким риском» (доказанность:класс I, уровень В). Необходимо отметить, что такойпринцип ФТ был провозглашен отечественными кар-диореабилитологами еще в 1983 г. [27].

Необходимо убедить пациента в целесообразностиполноценного участия во всей программе реабили-тации. Известно, что существует обратная зависи-мость между частотой и полнотой участия пациентав кардиореабилитации, с одной стороны, и ее эффек-тах – с другой. Этот факт был показан при анализетечения заболевания более чем у 30 тыс. пациентовпосле КШ и эпизода ОКС, участвующих по крайнеймере в одной сессии программы кардиореабилита-ции. После 4 лет наблюдений у больных, прошедших36 сессий физической реабилитации, на 14% былменьше риск ИМ, чем у пациентов, прошедших 12 сессий; на 47% – меньше риск смерти и на 31% –риск ИМ по сравнению с пациентами, прошедшимитолько 1 сессию. В то же время только 18% пациентовбыли полностью комплаентны и посетили все 36реабилитационных сессий [28].

Механизмы благоприятных эффектов системати-ческих ФТ у пациентов после КШ обсуждаются в се-



рии клинических и экспериментальных исследова-ний. Существуют данные о том, что положительноедействие физической реабилитации после прямойреваскуляризации миокарда связано с увеличениемколлатерального кровотока, ухудшившегося в ре-зультате операции [29]. Установлено, что под дей-ствием дозированных динамических ФН увеличива-ется количество коллатералей в миокардиальнойткани, открываются нефункционирующие анастомо-зы, в результате чего улучшается кровоснабжениеучастков миокарда, находящихся в состоянии гипо-ксии [30, 31]. Кроме того, систематические ФТ улуч-шают коронарный кровоток за счет стимуляциизвеньев метаболической вазодилатации [31].

Многочисленные исследования показывают, чтолечебное воздействие ФТ связано с включением пе-риферических и центральных механизмов адапта-ции к длительной ФН. Периферические приспосо-бительные механизмы приводят к увеличению коли-чества митохондрий в мышцах, повышению актив-ности аэробных процессов, нарастанию содержа-ния миоглобина и гликогена, что в итоге способ-ствует улучшению утилизации кислорода. Централь-ные адаптационные механизмы способствуютуменьшению ЧСС в покое и при нагрузке, снижениюсистолического АД (САД) и диастолического АД(ДАД), повышению тонуса парасимпатической нерв-ной системы [32].

Исследования P.Gianuzzi и соавт. (2003 г.) свиде-тельствуют о снижении активности симпатическойнервной системы под влиянием физической реаби-литации [31]. При анализе вариабельности сердечно-го ритма (ВСР) в ходе ФТ отмечались увеличение вы-сокочастотного компонента (повышение парасим-патической активности) и снижение амплитуды низ-кочастотных колебаний (снижение симпатическойактивности). Известно, что повышенная симпатиче-ская активность и сниженная ВРС при ХСН увеличи-вают риск внезапной аритмической смерти. Напро-тив, ФТ в сочетании с проводимой нейромодулирую-щей терапией позитивно влияют на симпатическуюактивность и ВРС, что существенно улучшает про-гноз пациентов. По данным большинства авторов,ФТ не вызывают появления или усиления имевшихсянарушений ритма сердца. Доказано, что курс систе-матических ФТ после КШ приводит к снижению сим-патической реакции на ортостатическую пробу ипреобладанию парасимпатической активации в по-вседневной жизни по данным ВРС [33].

Систематические ФТ оказывают положительноевлияние на кардиоваскулярные ФР и маркеры небла-гоприятного прогноза больных ИБС: снижают уров-ни ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП), три-глицеридов (ТГ) и повышают содержание ХС ЛВП;уменьшают концентрацию инсулина и увеличиваютчувствительность к нему периферических тканей;понижают концентрацию в крови эстрогенов, кор-тизола и повышают уровень тестостерона; снижаюттромбогенный потенциал крови через позитивноевлияние на факторы коагуляции, агрегацию тромбо-цитов и фибринолитическую активность; подавляютпроцессы свободнорадикального окисления и улуч-шают функциональную активность эндотелия арте-рий. В последнее время появились работы, указываю-щие на уменьшение гиперплазии интимы и ремоде-лирования венечных артерий под влиянием ФТ. Невызывает сомнений факт улучшения показателей ка-чества жизни пациента после КШ под влиянием си-стематических ФТ. Представленные благоприятные

клинические эффекты ФТ чрезвычайно выгоды дляпациента, перенесшего КШ.

По данным рандомизированного исследованияД.М.Аронова и соавт., установлено, что положитель-ные эффекты систематических ФТ у больных послеКШ выявляются уже через 4 мес от начала операции снарастанием выраженности эффекта к 6-му месяцу[15]. При этом установлено, что благоприятные кли-нические эффекты 4-месячных ФТ у больных послеКШ способны сохраняться до 12 мес. Полученные ре-зультаты согласуются с результатами других исследо-ваний [23]. Следует отметить, что количество источ-ников литературы, содержащих данные о влиянииФТ на отдаленные результаты операции КШ, немно-гочисленно.

У больных, оперированных по поводу коронарнойнедостаточности, зачастую имеются такие пробле-мы, как длительная гиподинамия, ограничение тру-доспособности, астенизация личности с утратой ин-тереса к активной жизни и труду, что определяет цен-ность ФТ для данной категории пациентов. В силуэтого задачами физического аспекта реабили-тации являются поддержание и повышение ФРС,реадаптация к бытовым и производственным нагруз-кам, улучшение физического и психического статуса,коррекция качества жизни пациента. Проведение ФТу пациентов после КШ зависит от возникших послевмешательства осложнений (появления выпота вплевральной полости, отека конечности в месте за-бора венозного трансплантанта) и определяется со-стоянием послеоперационных ран после стерното-мии.

Выделяют несколько подэтапов и этаповфизической реабилитации при пребываниибольного в кардиохирургическом отделении:подэтап преабилитации, подэтап отделенияреанимации, далее подэтап собственно кар-диохирургического отделения (пребываниебольного в палатном отделении стационара).После завершения лечения в кардиохирургиче-ском отделении больницы/клиники (в сроки неменее 16 дней) больной переводится в ЦКР, аименно в его стационарное отделение (для такназываемой ранней кардиореабилитации), гдесроки пребывания зависят от состояния боль-ного. Затем он передается под наблюдение по-ликлинического отделения ЦКР (поздняя кар-диореабилитация).

3.2. ПреабилитацияПреабилитация подразумевает предварительную

подготовку больного к крайне сложной хирургиче-ской операции, каковой является КШ, с целью обуче-ния его оптимальному восприятию своего самочув-ствия после операции и умению правильно выпол-нять рекомендации.

Преабилитация пока мало признанное явление.Она не укладывается в четко заданные рамки класси-ческого определения этапов реабилитации. Ее целькак минимум познакомить больного с тем, как он бу-дет ощущать себя тут же после отхождения от нарко-за в послеоперационном блоке, какие неудобства инеприятные ощущения он будет испытывать в связис введенными в него катетерами, наличием повязок ит.д. Пациент должен быть информирован о правиль-ном в данный момент дыхании, отхаркивании и об-учиться этому. Его следует познакомить с дыхатель-ными тренировками и разными методиками дыха-ния, имеющими цель тренировать определенные



группы мышц, участвующих в том или ином виде илифазе дыхания. Эти знания будут крайне полезны вранние послеоперационные дни, снимут у него чув-ство беспомощности и неумения, приводящие к тре-вожным ожиданиям. Эта обучающая часть работыможет быть завершена за 2–3 занятия.

Предоперационное обучение больного – это ма-лая, но обязательная часть предоперационной под-готовки. Кроме нее перед КШ желательно провестихотя бы короткий курс ФТ с применением дыхатель-ных тренажеров, о которых речь пойдет ниже (в раз-деле 3.2.3). В России нет опыта применения подоб-ных методов, хотя они эффективны. Можно такжеиспользовать более привычный для нас метод трени-ровок на велотренажере (5–10 раз и более), если поз-воляет состояние больного и операцию можно отло-жить на некоторое время.

3.2.1. Информационная и психологическая подготовкабольного ИБС к операции коронарного шунтирования(преабилитация)

Как уже говорилось, I, т.е. госпитальный, этап кар-диореабилитации, проходит в кардиохирургическомотделении медицинского учреждения. Как правило,больные поступают в больницу в плановом порядке.Между принятием решения о необходимости боль-ному подвергнуться операции КШ и приглашениембольного на госпитализацию имеется определенныйсрок в 2–3 нед или даже более. Предполагается вос-пользоваться этой отсрочкой и провести в данныйсрок определенную работу с кандидатом на опера-цию КШ с целью улучшения его клинического со-стояния путем применения короткого курса аэро-бных ФТ в щадяще-тренирующем режиме. Кроме то-го, производятся обучение и адаптация больного кусловиям раннего послеоперационного периода (ис-пользование оптимальных методов изменения поло-жения тела в кровати, обучение отхаркиванию мок-роты, кашлю и т.д.).

Предоперационная подготовка больного имеетбольшое значение не только для более гладкого тече-ния раннего послеоперационного периода, она мо-жет оказать позитивное влияние и на отдаленныхсроках после операции. Подготовка позволяет рассе-ять страхи и опасения больного в связи с предстоя-щей сложной операцией и позволит ему действоватьв новой обстановке после КШ так, как хотелось быврачам, т.е. осознанно, правильно, без ошибок в связис отсутствием или недостатком знаний и с умениемвести себя адекватно. Обучение должно вестись науровне, понятном больному, подкрепляться нагляд-ными пособиями (Приложение 13).

Основные положения образовательной про-граммы для больного при подготовке к опера-ции КШ [34]:1. «Что такое ИБС и для чего нужна операция КШ?»

Суть пояснений: • операция дает возможность обеспечить мышцу

сердца достаточным количеством крови (и, соот-ветственно, кислорода) для нормальной и продол-жительной жизни (более 10 лет);

• операция спасает жизнь и позволяет жить, как жи-вет средний здоровый человек соответствующеговозраста.

2. «Как готовиться к операции и предотвратить опа-сения или страхи в связи с операцией до поступле-ния в стационар?» Суть пояснений:

• быть спокойным, уверенным в успехе и максималь-но заботиться о себе;

• продолжать прием рекомендованных лекарств, со-блюдать антиатеросклеротическую диету и не ку-рить;

• добиться компенсации хронических болезней ипровести санацию (оздоровление) очагов хрони-ческих инфекций;

• больше ходить, выполнять предписанные врачомупражнения ЛФК;

• задавать врачу все интересующие вопросы, занять-ся дома или амбулаторно ФТ умеренной интенсив-ности.

3. «Какая ФА разрешается в предоперационный пе-риод?» Суть объяснений:

• самый простой вариант ФА – это дозированнаяходьба ежедневно по 40–60 мин с частотой шаговна 10–15 больше, чем при ходьбе в среднем темпе;

• наиболее подходящий вариант ФТ – тренировка натренажерах под руководством кардиолога или спе-циалиста по ЛФК (в поликлинике или больнице;этот вопрос обсудить с врачом);

• важный элемент подготовки к операции КШ – тре-нировка дыхательной системы.

4. «Какие лекарства должен принимать пациент?»Суть объяснений:

• перед операцией принимайте только те лекарства,которые рекомендует лечащий доктор;

• не принимайте никаких других лекарств без обсуж-дения с врачом. Для обучения больных в рамках преабилитации ра-

бочая группа составила краткую подборку текста дляпредоперационного обучения больных, которымпредстоит пройти операцию КШ, – Инструктажбольного перед операцией КШ по правильному по-ведению после операции (Приложение 13). Каждомубольному выдать в личное пользование экземплярпособия, который он будет использовать как при об-учении перед операцией КШ, так и в последующийпериод после выписки из стационара.

3.2.2. Возможности предоперационной физическойтренировки больного

В каждой фазе пребывания больного в кардиохи-рургическом (кардиологическом) отделении прово-дятся различные элементы реабилитационных про-грамм. Все эти фазы обеспечиваются сотрудникамиотделения. Отделение должно иметь методиста/ин-структора ЛФК, который может состоять как в штат-ном расписании кардиохирургического отделения,так и в отделении ЛФК или реабилитации в зависи-мости от организационной структуры медицинскогоучреждения.

Предпосылкой для начала реабилитационных ме-роприятий до операции КШ являются данные о том,что функциональное состояние больного до опера-ции оказывает влияние как на непосредственные, таки на отдаленные результаты КШ [35, 36]. У больных сосниженной аэробной производительностью по дан-ным тредмил-теста (<5 метаболических единиц, МЕ)была выше периоперационная и 30-дневная леталь-ность по сравнению с пациентами с сохраненнойФРС (p<0,05). У больных старше 70 лет 5-летняя вы-живаемость составила 65% при низком уровне повсе-дневной ФА до операции КШ и 96% – при высокомуровне (p<0,0001) [36].

Соответственно, логичным выглядит проведениеФТ в период ожидания плановой операции КШ. Од-нако, несмотря на всю привлекательность данногоподхода, имеются организационные и методологи-ческие сложности в осуществлении таких программ.



Во-первых, их необходимо использовать в амбула-торных условиях, что заметно влияет на комплаент-ность пациентов. Во-вторых, могут быть клиниче-ские ограничения для проведения ФТ вследствие на-личия у больных выраженных симптомов коронар-ной и сердечной недостаточности. Это влечетограничения в выборе программ ФТ в дооперацион-ный период.

В программах преабилитации в настоящеевремя используются следующие виды трени-ровок: аэробные тренировки, тренировка дыхатель-ной мускулатуры, пассивные тренировки крупныхмышечных групп с помощью электромиостимуля-ции.

Аэробные ФТ проводят обычно в амбулаторныхусловиях 3 раза в неделю в течение 4–10 нед за времянахождения в листе ожидания операции КШ. Этопозволяет повысить ФРС и улучшить качество жизникак перед операцией, так и через 3–6 мес после нее[37, 38].

Даже короткий курс ФТ в сочетании с тренировкойдыхательных мышц (при начале по крайней мере за5 дней до операции и продолжении его до выпискииз стационара) оказывает существенное влияние наисходы КШ. У больных, вошедших в группу реабили-тации, по сравнению с группой контроля отмечалисьболее короткое время до экстубации, снижение ча-стоты развития плеврального выпота, ателектазов,пневмоний и ФП. При этом длительность госпитали-зации также была ниже в группе реабилитации(5,9±1,1 дня против 10,3±4,6 дня, р<0,001) [39].

Тренировка дыхательных мышц до операции КШ убольных с высоким риском бронхолегочных ослож-нений способствует уменьшению числа послеопера-ционных ателектазов по сравнению с контрольнойгруппой (р=0,05) [40]. Также эти группы различалисьпо частоте развития бронхолегочных осложнений вцелом, пневмоний (6,5 и 16,1% соответственно), про-должительности госпитализации после операции [7 (5–41) и 8 (6–70) дней; p=0,02].

При начале тренировок дыхательной мускулатурыдо операции и продолжении их сразу же после нее ужена 5-й день отмечается повышение силы инспиратор-ных мышц с 82,64 до 95,45 см водного столба. В группетренировок также отмечено возрастание дистанции6-минутной ходьбы, чего не было в контроле. В группеинспираторных тренировок выявлены улучшениеКЖ, снижение уровня тревожности, уменьшение вре-мени пребывания в БРИТ (p<0,05) [41].

3.2.3. Рекомендации по предоперационной подготовкереспираторной системы и предоперационнойтренировке больных ишемической болезнью сердцаперед проведением коронарного шунтирования3.2.3.1. Задачи предоперационной тренировки больных

Задачами предоперационного этапа являются:1. Тщательное обследование пациентов, планирую-

щихся на проведение КШ: санация очагов хрони-ческой инфекции, выявление ранее не диагности-рованных заболеваний легких, а также адекватнаякомпенсация всех хронических заболеваний.

2. Прекращение курения (отказ от него на 24 ч умень-шает количество карбоксигемоглобина и можетулучшить оксигенацию, но для нормализации дре-нирования мокроты требуется отказ от курения неменее чем на 8–6 нед до планируемого хирургиче-ского лечения).

3. Снижение ИМТ у пациентов, имеющих избыточ-ную массу тела или ожирение.

4. Коррекция получаемой терапии: например, БАБдолжны быть назначены как минимум за 24 ч доКШ всем пациентам, не имеющим противопоказа-ний, с целью снижения частоты развития после-операционной ФП (доказанность: класс I, уро-вень В) и вероятности развития периоперацион-ной ишемии миокарда (доказанность: классIIа, уровень В) и продолжены или возобновленыдля приема сразу после вмешательства. Учитываявозможные побочные действия в виде бронхо-обструктивных нарушений, в данном случае оправ-дано назначение высокоселективных БАБ.

5. Тренировка дыхательной мускулатуры.6. Обучение пациента диафрагмальному (брюшно-

му) дыханию, щадящему травмированную груд-ную клетку.

7. Обучение методике продуктивного кашля.Ниже предоставляются методические подходы длявыбора методик тренировки больных в соответ-ствии с кадровыми возможностями, оснащен-ностью оборудованием медицинского учреждения.

Проведение тренировок дыхательной мускулатурыдо госпитализации улучшает состояние респиратор-ной системы пациентов, готовящихся к операцииКШ. Тренировка дыхательных мышц осуществляетсяс применением различных комплексов упражнений,направленных на развитие дыхательной мускулату-ры, и с использованием технических средств.

Эффективность тренировки мышечныхгрупп вдоха и выдоха существенно возраста-ет при использовании технических средствдвух типов:• контрольных устройств (спирометры, дисплеи и

др.), позволяющих контролировать усилия дыха-тельной мускулатуры и достигать заданных преде-лов;

• дыхательных сопротивлений вдоху и выдоху, поз-воляющих повысить нагрузку на соответствующиедыхательные мышцы.

3.2.3.2. Применение побудительной спирометрии для тренировки дыхательной мускулатуры

Побудительная спирометрия используетупражнения, задаваемые больному с количественноопределяемым результатом [7, 11]. Побуждающиеспирометры позволяют пациенту самостоятельновыполнять необходимые упражнения и при этом ви-деть свои достижения (рис. 1). Возможность само-стоятельной регулировки прибора (по программе,заданной врачом) с дозированным наращиваниемнагрузки и наглядным улучшением результатов по-буждает пациента к столь необходимому после опе-рации глубокому дыханию.

Рис. 1. Побудительный спирометр.



Этот специальный режим спонтанной вентиляции,как и режим положительного давления в концевыдоха, появился в начале 1970-х годов как альтер-натива надуванию шаров или мячей для профилакти-ки послеоперационных ателектазов. Суть метода со-стоит в том, что больной вдыхает воздух через шланг,соединенный с поплавковым дозиметром. Поплавокдозиметра похож на цветной шарик для пинг-понга,поднимающийся соответственно объему вдоха. И шарик, и цифры хорошо видны больному, и противвеличины объема, которой нужно достичь, можетбыть установлен цветной указатель.

Эффекты побудительной спирометрии: тре-нировка дыхательной мускулатуры, ликвидация ди-сателектазов, нормализация вентиляционно-перфу-зионных соотношений. Методика выполненияпобудительной спирометрии: • Побудительная спирометрия выполняется в не-

скольких возможных вариантах, которые приме-няются с частотой и продолжительностью, подо-бранными индивидуально для каждого больного.

• Вдох заданного объема: больной вдыхает до за-данного объема, выполняя 5–15 вдохов за минуту втечение 5–15 мин с одноминутными перерывамимежду «рабочими» минутами; интенсивность ипродолжительность процедуры зависят от состоя-ния больного.

• Вдох с заданной скоростью потока: то же самоевыполняется с заданной скоростью, контролируе-мой по дозиметру потока (такой дозиметр есть нево всех побудительных спирометрах, при его от-сутствии больному предлагают делать вдох оченьбыстрый, замедленный или с нормальной скоро-стью).

• Задержка дыхания после вдоха на 5–20 с: это-му приему некоторые авторы придают большоезначение, поскольку поддержанный максимальныйвдох существенно повышает эффективность побу-дительной спирометрии.

• Вдох малыми объемами без выдоха: если бло-кировать выдох с помощью клапана, то каждый но-вый вдох будет начинаться с уровня предыдущеговдоха; максимальная емкость легких при этом бы-вает на 15–20% больше, чем при одиночном макси-мальном объеме вдоха.

• Проводят 5–6 процедур по 5–6 вдохов ежедневно;процедура дозируется по степени утомления паци-ента и длительности упражнений.

3.2.3.3. Тренажеры для тренировки дыхательноймускулатуры

Для тренировок дыхательной мускулатуры могутбыть использованы разные дыхательные тренажеры.На сегодняшний день на рынке имеется множестводыхательных тренажеров, которые могут использо-ваться для тренировки дыхательной мускулатуры(«POWERbreathe», «POWERbreathe K1», Великобрита-ния; «PowerLung», «Sportbreather», «Threshold», США;«Флаттер PARI-O-PEP», Германия), но не все дыхатель-ные тренажеры имеют доказательную базу в планеэффективности их применения у пациентов с ИБС,готовящихся к операции КШ. Эффективность приме-нения дыхательных тренажеров «Threshold» у даннойкатегории пациентов была доказана в ходе рандоми-зированного слепого плацебо-контролируемогоклинического исследования [42].

Применение Threshold IMT. Наиболее совре-менным подходом считается применение специ-альных дыхательных тренажеров с созданием допол-

нительного сопротивления на вдохе Threshold IMT(тренировка инспираторных мышц) и выдохе –Threshold PEP (тренировка экспираторных мышц).

Threshold IMT (рис. 2, а) – тренажер с пружиннымклапаном, который открывается, когда инспиратор-ное давление, создаваемое пациентом, превышаетнапряжение пружины. Выдох происходит беспре-пятственно через экспираторный подвижный кла-пан. Напряжение диафрагмальных мышц при этомявляется тренирующим упражнением, повышающимсилу сокращения мышечных волокон. Тренировкаинспираторных и диафрагмальных мышц позволяетменять привычный паттерн дыхания, при которомактивно используется сила сокращения диафрагмы имышц брюшной стенки, что приводит к улучшениювентиляционно-перфузионных отношений, повы-шению оксигенации крови, уменьшению одышки.

Threshold PEP (рис. 2, б) – тренажер с пружиннымклапаном, который создает положительное давлениепри выдохе. Сопротивление пружины преодолевает-ся путем напряжения экспираторных мышц. Напря-жение экспираторных мышц имеет тренировочныйэффект, в результате которого увеличивается ско-рость потока выдыхаемого воздуха и тем самым сни-жается гиперинфляция при ФН. Кроме этого, сопро-тивление, создаваемое на выдохе, снижает экспира-торный коллапс бронхиол, что также улучшает функ-циональное состояние респираторной системы. Од-новременно улучшается дренирующая функциябронхиального дерева.

На рис. 3 представлен тренажер для вдоха TRIFLO II.Тренировка мышц, участвующих во вдохе, имеетзначение не только для улучшения вентиляции лег-ких, но и для предупреждения спаечного процесса вплевре. В нерабочем состоянии все 3 шарика прибо-ра, поднимающиеся вверх при вдохе, находятся надне прибора. Далее при вдохе последовательно зави-сают левый, средний и правый шарики. Больной напервых порах постепенно обучается подъему левогошарика. Через несколько тренировок он уже спосо-бен поднять при вдохе средний и далее правый ша-рики. При умении поднять все 3 шарика больнойдолжен постепенно стараться удержать шарики воз-можно дольше. В начале тренировок это удается втечение 2–3 с. По мере усвоения работы с этим тре-нажером больной может достичь удержания до 4–5 си более. Тренировки проводятся в течение дня 5–6 раз по 5–10 мин в течение 2–3 мес.

Противопоказания к применению дыхатель-ных тренажеров Threshold:1) буллезная эмфизема при наличии истории пнев-

моторакса;2) наличие обострения тяжелых сопутствующих за-

болеваний, в том числе тяжелых заболеваний ССС.

Рис. 2. Дыхательный тренажер: а – Threshold IMT; б – Thresh-old PEP.а б



Впервые эффективность этого вида ФН, получив-ших широкое распространение при реабилитациибольных хронической обструктивной болезнью лег-ких (ХОБЛ), была продемонстрирована при разра-ботке мер профилактики послеоперационных ле-гочных осложнений у пациентов высокого риска(после АКШ). E.Hulzebos и соавт. (2006 г.) включили висследование 279 пациентов, готовящихся к опера-ции АКШ, которые были рандомизированы в 2 груп-пы [40]. С 1-й группой (140 пациентов) проводилисьинтенсивные тренировки дыхательной мускулатурыдо поступления в стационар для выполнения опера-ции АКШ, а другая группа – контрольная (139 паци-ентов), получала обычное лечение. Тренировки ды-хательной мускулатуры проводились 7 раз в неделю,как минимум в течение 2 нед до операции. Каждаятренировка продолжалась 20 мин, 6 раз в неделю па-циенты проводили тренировку самостоятельно и 1 раз в неделю – под контролем врача. Для трениров-ки мышц вдоха использовался дыхательный трена-жер Threshold IMT с начальным сопротивлением 30%от максимального инспираторного давления (PImax),измеренного исходно. Сопротивление увеличивалипостепенно, основываясь на ощущении напряженияпо шкале Борга. Если оно было менее 5, то сопротив-ление увеличивали на 5%. Кроме того, пациентов об-учали технике форсированного выдоха.

В послеоперационном периоде после АКШ былоотмечено 25 (18%) случаев легочных осложнений в1-й группе (139 пациентов) и 48 (35%) – в контроль-ной (137 пациентов). Пневмония была зафиксирова-на у 9 (6,5%) пациентов 1-й группы и у 22 – контроль-ной. Таким образом, в ходе исследования были полу-чены убедительные доказательства, что интенсивныедыхательные тренировки в предоперационном пе-риоде снижают риск развития легочных осложненийпосле проведения операции АКШ.

Следует отметить как наш профессиональный недо-статок отсутствие опыта применения таких тренаже-ров в стране. Их использование дает значительныепреимущества в более эффективном ведении больных.Не только в ближайшие месяцы после операции – ихэффект выявляется в сравнении с группой контроля

и в более отдаленных периодах после проведеннойоперации (через 1 год и более). Ассоциации сердеч-но-сосудистых хирургов России следует стимулиро-вать ввод в повседневную практику кардиохирурги-ческих центров различных дыхательных тренаже-ров, представленных выше. Дыхательные трена-жеры должны использоваться не только в пер-вые недели и месяцы, но и в течение всего пер-вого года после операции КШ (РекомендацииАСС/АНА по КШ, 2011) [14].

Класс IIаПроведение предоперационной интенсивной тре-

нировки инспираторных мышц целесообразно дляснижения вероятности развития легочных осложне-ний после КШ у пациентов группы высокого рискаих развития (уровень доказательности В).

Класс IIвПосле KШ может быть целесообразным проведе-

ние неинвазивной вентиляции легких с положитель-ным давлением в конце выдоха для улучшения легоч-ной механики и снижения необходимости в реинту-бации (уровень доказательности В) [43, 44].

3.2.4. Применение лечебной физкультуры для тренировок дыхательной мускулатуры

ЛФК, используя дыхательные упражнения, ставитследующие задачи: укрепить дыхательные мышцы,увеличить подвижность легких и грудной клетки, на-учить больных правильно дышать, оптимизироватьфункции ССС путем улучшения присасывающегодействия грудной клетки, снизить частоту пульса иАД после физических упражнений, овладеть ритмомдыхательных движений в разных условиях (покой,движение, работа).

Приступая к дыхательным упражнениям,следует запомнить основные методическиепринципы их проведения:1. Дыхательные упражнения назначаются в провет-

ренном помещении через 2–3 ч после принятияпищи.

2. Функциональные изменения (положительные иотрицательные) в легких зависят от глубины дыха-ния:

• глубокие вдохи очень полезны для легких, но еслифаза выдоха будет коротка и недостаточна, то причастых глубоких вдохах у некоторых больных (по-жилых, с заболеванием легких) могут наступитьрастяжение легочной паренхимы и образованиеэмфиземы;

• частые и чрезмерно форсированные вдохи могутвызвать у некоторых больных (например, с перене-сенным ранее туберкулезом и бронхоэктазией)разрыв отдельных легочных альвеол, поэтому фор-сированные вдохи противопоказаны;

• выдох должен производиться плавно, без толчков,без напряжения;

• при форсированном (резком) выдохе не исклю-чена также угроза разрыва альвеолярной сети;

• напряженный выдох повышает давление внутрибрюшной полости;

• не следует увлекаться продолжительной за-держкой дыхания – это противоречит всем фи-зиологическим законам; с увеличением длительно-сти задержки дыхания в конце апноэ меняется и со-став альвеолярного воздуха (процент кислородазначительно уменьшается, а процент углекислогогаза увеличивается).

3. В зависимости от положения больного изменяетсяи положение его диафрагмы:

Рис. 3. Тренажер для тренировки вдоха TRIFLO II: а – шарики находятся на дне прибора; при вдыхании воздухашарики последовательно зависают вверху прибора: б – левый, в – средний, г – правый.

а б

в г



• при вертикальном положении купол диафрагмыдостигает пятого ребра;

• сидя – купол диафрагмы выпячивается до верхнегокрая шестого ребра;

• лежа на спине или животе – купол диафрагмы до-стигает верхнего края пятого ребра. Объем дыхательной амплитуды диафрагмы больше

всего при положении лежа на спине, меньше – сидя иеще меньше – стоя.4. Приступая к дыхательным упражнениям, необхо-

димо помнить анатомо-физиологические особен-ности дыхательных фаз:

• вдох гармонирует со следующими движения-ми: подниманием головы, разведением плеч, под-ниманием рук вперед или в стороны, разведениемих из положения вперед в стороны, подниманиемрук вверх, разгибанием туловища, отведением од-ной ноги назад или в сторону с опорой на носок;

• выдох гармонируют с опусканием (наклонение)головы, опусканием/сведением плеч, опусканиемрук и сведением их впереди после разведения в сто-роны, наклоном туловища и поворотом его в сто-рону, подниманием одной ноги вперед.

5. Очень хорошо начинать выполнение дыхательныхупражнений в сочетании с элементарными движе-ниями рук, ног и туловища.

6. Дыхательные упражнения делятся на:• динамические – дыхательные упражнения, связан-

ные с ходьбой, медленным бегом, другими движе-ниями; динамические дыхательные упражнения –обязательная часть каждого группового урока, оничередуются с физическими упражнениями и входятв так называемую группу «отвлекающих» упражне-ний;

• статические – дыхание производится либо приполной неподвижности тела в разных исходныхположениях, либо сопровождается легкими движе-ниями; статические упражнения также включаютсяв групповые уроки по ЛФК, но главное место отво-дится им как лечебному средству при болезнях ле-гочного аппарата, искривлениях грудной клетки.

7. Дыхательные упражнения выполняются в исход-ном положении (И.п.): лежа на спине, лежа на боку,сидя, стоя, в движении.

8. Приступая к дыхательным упражнениям, необхо-димо научить больного дышать через нос. Дыханиедолжно быть глубоким, ритмичным и равномер-ным. Необходимо следить, чтобы дыхание былонепроизвольным, в особенности вдох. Сделав вы-дох, не следует стремиться сделать вдох: вдох дол-жен произойти непроизвольно, без всякого усилиябольного. На ритм дыхания больше всего влияютдва момента: произвольное дыхание и мышечныедвижения.

9. Всякие движения руками, туловищем в свою оче-редь влияют на ритм и темп дыхания. Наилучшимупражнением, во время которого легче всего соче-тать ритм движения с ритмом дыхания, являетсяходьба.

10. Объем комплекса статических и динамическихупражнений составляется индивидуально длякаждого пациента с учетом соматического статусаи тренированности.

3.2.4.1. Применение статических дыхательныхупражнений

Статические дыхательные упражнения улучшаютдыхательную функцию и благотворно действуют надыхательный аппарат. Для практического примене-

ния предлагается несколько видов статических дыха-тельных упражнений (табл. 3).

3.2.4.2. Применение динамических дыхательныхупражнений

Использовать динамические дыхательные упраж-нения можно в дооперационном периоде и через2–3 мес после операции с применением стерното-мии. Динамических дыхательных упражнений оченьмного. Для практического применения в табл. 4 пред-лагается несколько видов динамических дыхатель-ных упражнений.

3.2.4.3. Методика диафрагмального дыханияДиафрагмальное дыхание направлено на улучше-

ние газообмена, окислительно-восстановительныхпроцессов, подготавливает сердечно-сосудистую идыхательную системы к увеличению нагрузок.

Методика диафрагмального дыхания: 1. И.п. – лежа на постели или сидя на стуле, пациенту

рекомендуется расслабиться, одну руку положитьна живот, другую – на грудь. Сделать спокойныйвдох через нос, надувая живот, при этом рука, ле-жащая на животе, приподнимается, а вторая, нагруди, – должна оставаться неподвижной. Длитель-ность вдоха 2–3 с.

2. При выдохе через полуоткрытый рот живот отпус-кается. Длительность выдоха 4–5 с. После выдохане надо торопиться повторно вдохнуть, а следуетвыдержать паузу около 3 с – до появления первогожелания вдохнуть.

3. В течение одного занятия необходимо проведениеот 10 до 20 тренировочных циклов, не менее 4–5 раз в день.

3.2.4.4. Методика продуктивного кашляНеобходимо объяснить пациенту, как правильно

откашливать мокроту после операции. Очень важносообщить, что не следует ограничивать кашель, кото-рый является закономерным в послеоперационномпериоде. Данной методике пациент должен быть об-учен еще в предоперационном периоде, и это задачаврачей как амбулаторного звена, так и стационара,занимающихся подготовкой пациента к операции.Чтобы облегчить откашливание, можно прижать кгруди ладони (поддерживать грудную клетку).

Для улучшения дренажной функции легких можноиспользовать упражнения дыхательной гимнастики,которые следует повторять в течение дня несколькораз:1. На вдохе растирать крылья носа, на выдохе похло-

пать по ноздрям, произнося звук «м-м-м».2. Поочередное дыхание левой и правой ноздрей: за-

крыть левую ноздрю, правой – вдох, выдох, за-крыть правую ноздрю – вдох, выдох левой.

3. Носом порциями вдох, выдох – сквозь зубы, про-износя звук «ш-ш-ш».

4. Ладони на плечах. Порционный выдох носом, сдав-ливая локтями боковую поверхность грудной клет-ки.Разработка индивидуальных программ трениров-

ки дыхательной мускулатуры проводится врачомЛФК с учетом тяжести состояния пациента, наличияхронических заболеваний и т.д. После обучения ме-тодикам правильного выполнения упражнений па-циент может их выполнять самостоятельно.

Рекомендуемый комплекс физических упражне-ний выполняется за 20–30 мин до еды или через1–1,5 ч после еды, но не позднее чем за 1 ч до сна.



3.2.5. Методика вибрационного массажа грудной клеткиВибрационный массаж можно выполнять как с ис-

пользованием дополнительного оборудования (виб-ромассажера), так и без него. Для проведения проце-дур вибротерапии используют амплитуду перемеще-ний от 0,01 до 7 мм и частоту 10–250 Гц, могут бытьиспользованы вибромассжеры «Чародей», «Тонус-3»,«ВМП-1», «ПЭМ-1», «Medex 3D» и др.

3.2.5.1. Мануальные методики вибромассажаЛадони массажиста сжимаются в кулаки и легкими

движениями в запястьях поколачиваниями, как моло-точками, простукивают заднюю поверхность груд-ной клетки, не отрываясь во время движения от ниж-них отделов к верхним. Не следует простукивать отлоктя или со всего плеча – это будет неприятно па-циенту. Кулаки должны двигаться только в запястьях.Во время сеанса желательно, чтобы больной разгова-ривал, пел или произносил звук «р-р-р-р». Постукива-ние перемежается с растиранием грудной клетки, со-блюдением направления от нижних ее отделов кверхним.

Кроме этого, возможно проведение поколачиванияследующим образом: проведением слабых ударов(шлепков) открытой рукой по задневерхним участкамгрудной клетки между лопатками или попеременноправой и левой ладонями на выдохе пациента. Про-должительность процедуры – не менее 30 с.

3.2.5.2. Методика проведения вибротерапии сиспользованием вибромассажера

Вибротерапию проводят по лабильной методике,постоянно перемещая вибратор плавными круговы-ми движениями по коже грудной клетки без суще-ственного давления на нее. Сначала продвигают виб-ратор по спине от околопозвоночной к подмышеч-ной линии на уровне ThX–XII несколько раз с каж-дой стороны, затем по обеим околопозвоночным, во-ротниковой зоне и далее по 6–8-му межребернымпространствам с обеих сторон от позвоночника доподмышечных линий, затем на области над- и под-ключичных зон.

Вибрацию верхней трети грудной клетки прово-дят преимущественно на вдохе, а нижней трети –на выдохе. Дозирование осуществляют по частотевибрации, амплитуде вибрационного перемеще-ния и площади вибратора. Проводят 10–12 еже-дневных процедур общей продолжительностью12–15 мин.

3.3. Классификация больных по тяжестиклинического состояния

На I этапе реабилитации примерно через 3–4 днястановится ясным, каково послеоперационное тече-ние болезни и какие осложнения реализуются у боль-ных. Учет клинического состояния позволяет выде-лить 3 группы больных:

Таблица 3. Виды статических дыхательных упражнений

Исходное положение Содержание упражнения Комментарий

1. Лежа на спине, стоя илисидя, руки вытянуты вдольтуловища, мускулатура теларасслаблена

Сделав выдох, нужно медленно и плавно вдыхать черезнос, удержав на 1 с воздух, – выдохнуть

Темп дыхания регулируется счетом; вариации счетаразличны, в зависимости от поставленных задач исостояния больного

Для контроля за расширением грудной и брюшнойполости методист кладет одну руку на живот, другую –на грудную клетку больного

Задача упражнения: овладеть техникой полного вдоха ивыдоха

Требование к выполнению упражнения: устранитьфорсированные вдох и выдох

2. Лежа на спине, сидя илистоя

Сделать очень энергичные вдох и выдох; при вдохесначала опускается вниз диафрагма (выпячиваетсябрюшная стенка), а затем начинает расширятьсягрудная клетка

Это же упражнение может совершаться приодновременной работе грудной клетки и диафрагмы

Упражнение получило название «глубокое дыхание»

Физиологический эффект достигается благодаряповышению отрицательного давления в груднойполости, улучшению венозного кровотока, увеличениюподвижности и эластичности грудной клетки

«Глубокое дыхание» оказывает благотворное действиена сердечную деятельность

3. Лежа на спине или стояСделать вдох, опустив диафрагму и максимальновыпятив живот при относительно неподвижной груднойклетке; затем – выдох, при котором живот втянуть

Таким образом, при диафрагмальном или брюшном типах дыхания в основном расширяется нижняя часть грудной клетки. В работувовлекается мускулатура диафрагмы

4. Сидя

Сделать глубокий вдох, втянуть живот, энергичнорасширяя нижнюю часть груди

Предлагается при «боковом дыхании» положить кистирук на ребра и при выдыхании надавливать на них

«Боковое, или реберное, дыхание» влияетпреимущественно на нижние боковые части легких

Задача этих статических упражнений – увеличениеэкскурсии грудной клетки и усиление работыэкспираторных и инспираторных групп мышц

5. Лежа, сидя или стоя,держа руки на поясе иливдоль туловища

Сделать выдох, затем – паузу, за паузой – вдох; всефазы дыхания точно дозируются счетом; темп дыханияпостепенно замедляется, и пауза между вдохом ивыдохом увеличивается

6. Стоя, сидя или лежа

Сделать равные по протяженности вдох и выдох,неудлиненный вдох и укороченный выдох, затем наоборот – энергичный вдох и медленный выдох;медленный вдох и энергичный выдох; энергичные вдохи выдох

Каждое из упражнений дозируется по секундам с даль-нейшим увеличением количества повторений по фазамсоответственно выполняемым заданиям

Каждое из упражнений дозируется по секундам с дальнейшим увеличением количества повторений по фазам соответственновыполняемым заданиям.



• 1-я группа – с неосложненным течениемпослеоперационного периода: больные могутучаствовать во всех мероприятиях по реабилита-ции. Как показывает опыт, эти больные реагируютявно положительно на применяемые методы реа-билитации и за 4–6 нед от начала операции вполнеуспешно достигают V ступени двигательной актив-ности (ДА).

• 2-я группа – с осложнениями умеренной тя-жести: у больных выполнение реабилитационныхпрограмм проходит более медленными темпами ине в полном объеме; у них нередко развиваютсятревожно-депрессивный синдром, более или менеевыраженные полеоперационные осложнения. Но вконечном счете эти больные, хоть и медленно и ме-нее уверенно, но выходят из неудовлетворительно-го состояния и могут вернуться к трудовой актив-ности и удовлетворяющему их качеству жизни.

• 3-я группа – с постоперационными осложне-ниями, препятствующими или даже не дающимивозможности быстрой активизации и эффектив-ной реабилитации, в том числе с применением фи-зических методов. Реабилитационный потенциал убольшинства из них очень низкий. Понятно, чтореабилитационные мероприятия у них могут ока-заться недостаточно эффективными. Больные 3-й группы тяжести с очень низким

реабилитационным потенциалом не подлежаткардиореабилитации. Но больным 3-й группытяжести с низким реабилитационным потен-циалом показана программа ФТ.

Мы уже обозначили, что длительность пребыванияпослеоперационного больного в реабилитационномстационаре ЦКР не должна быть менее 24 дней. При-менительно к больным с осложненным послеопера-ционным течением вопрос о продолжительности

пребывания в стационаре решается индивидуальнореабилитационной бригадой в зависимости от об-стоятельств.

4. Этапы реабилитации после КШ и система двигательной активности

Для расширения режима больных после ОКС ис-пользуют систему ДА, состоящую из 7 ступеней. Такаясистема использовалась в СССР и оказалась вполнеэффективной на всех этапах кардиореабилитации(Методические рекомендации, утвержденныеМинздравом СССР, 1983). Она была модифицированадля Российских клинических рекомендаций по реа-билитации больных ОИМ с подъемом сегмента ST(2014 г.) [45].

Программа основана на идеологии ранней актиза-ции кардиальных больных и быстрого расширениярежима их ДА. Методика предусматривает использо-вание 7 ступеней ДА, включающей в себя собственнорежим активности больных, комплексы ЛФК с посте-пенным усилением гимнастических упражнений спереходом на III этапе реабилитации на программыФТ с использованием велотренажеров, дозирован-ной ходьбы на открытой местности.

Первые две ступени ДА используются у больныхпосле КШ на I (госпитальном) этапе; 3–5-я ступениДА – во время пребывания в реабилитационном ста-ционаре (II этап; ранняя стационарная реабилитацияв ЦКР); 6–7-я ступени ДА – при поликлиническойреабилитации в ЦКР.

4.1. Первый этап реабилитации (в отделении кардиохирургии)4.1.1. Первая ступень двигательной активности I этапа

Реабилитация больного в отделении реанимациипри неосложненном течении послеоперационного

Таблица 4. Виды динамических дыхательных упражнений

Исходное положение Содержание упражнения

1. Руки на поясе илиопущены вдоль туловища

1) сделать вдох, наклонив голову к левому плечу, затем выдох, наклонив голову от левого плеча к правому2) отвести голову назад – вдох, согнуть подбородок к груди – выдох3) повернуть голову к левому плечу – вдох, повернуть от левого к правому плечу – выдох


1) медленно поднимать плечи – вдох, опускать – выдох2) отвести плечи и согнутые в локтях руки назад – вдох, привести плечи и руки в И.п. – выдох3) вращать плечи вперед и вверх – вдох, назад и вниз – выдох


1) вытянуть руки вперед до соприкосновения ладоней и развести их в стороны – вдох, свести их – выдох2) то же движение, но с ладонями, повернутыми кверху при разведении и повернутыми вниз – при сведении3) поднять руки вверх – вдох, опустить их – выдох4) кружение рук, описывая задний полукруг, отводя руки назад с неполной амплитудой – вдох, то же положение

рук вперед в стороны – выдох5) кружение рук, отводя их в стороны, – назад (это упражнение расширяет грудную клетку)6) согнуть руки к плечам (пальцы рук касаются плеч, локти опущены и отведены слегка назад), затем вытянуть ихвверх ладонями внутрь, немного шире плеч, отводя одновременно левую ногу (прямую) назад на носок – вдох,вернуться в И.п. – выдох

4. Ноги на ширине плеч,руки опущены

1) медленно подняться на носки, одновременно медленно поднимая руки в стороны и вверх и поворачивая ихладонями вперед и наружу (смотреть на кисти рук; руки немного шире плеч) – медленный глубокий вдох

2) медленно опуститься на всю ступню, руки опустить через стороны в исходное положение, поворачивая ихладонями вперед и наружу, – продолжительный выдох

5. Руки на поясе илиопущены вдоль туловищаРуки на поясе

1) наклоны туловища в стороны с попеременным скольжением ладонями по бедру и боку вниз и вверх спроизвольным, но равномерным и глубоким дыханием

2) наклоны туловища в стороны, положение рук одну – на голову, другую – на пояс, делая попеременно вдох ивыдох

3) наклон туловища вперед – выдох; напряженное разгибание до отказа, не отклоняя головы, – вдохДыхательные упражнения в соединении со сгибанием и разгибанием туловища можно делать, отводя руки назадсо сцепленными кистями или согнув руки за голову – локти на уровне плеч.

6. То же стоя, ноги врозь1) выполните глубокий вдох с максимальным подниманием рук вверх через стороны2) после этого на выдохе опустите руки и наклоните голову и шею вперед

7. Стоя и держа в рукахкамеру от футбольного мяча

1) несколькими глубокими вдохами надуйте камеру; при выполнении этого упражнения для учета величинынагрузки на диафрагму следует фиксировать время наполнения резервуара и каждый раз подсчитывать времяпо отношению к одному и тому же объему воздуха

2) для большей нагрузки можно надувать камеру с уплотнителями в виде покрышки, на камеру укладыватьопределенный груз либо слегка сжимать ее руками при надувании



периода должна начинаться как можно раньше –сразу после экстубации. Врач ЛФК совместно с вра-чом оценивает готовность пациента к реабилитациии составляет индивидуальную программу (табл. 5).

Первая ступень охватывает период пребываниябольного на постельном режиме. Физическая актив-ность на подступени IA допускается после ликвида-ции болевого синдрома и обычно ограничивается

сроком в 1 сут. Первые 12 ч после операции больнойнаходится на строгом постельном режиме в кроватис приподнятым головным концом на полном обслу-живании медперсонала (в том числе пассивные по-вороты набок). Во избежание гипокинезии в усло-виях предписанного больному постельного режиманазначается комплекс ЛФК №1 (по 1–2 повтора каж-дого упражнения, И.п. – лежа; Приложение 14.1).

Таблица 5. Программа физической реабилитации больных ИБС после КШ на стационарном этапе

Ориентировочнаяпродолжительность

Двигательныйрежим/ступени (ДА)

Содержание режима Формы и средства ЛФКМетодическиеуказания

Первые 12 ч послеоперации

Строгий постельныйIA

Постоянное пребывание в постелис приподнятым головным концом.Полное обслуживаниемедперсоналом. Пассивныеповороты на бок

Индивидуально, комплекс ЛФК №1(по 1–2 повтора каждогоупражнения). И.п. – лежа на спинеСтатические дыхательныеупражнения, повороты туловища направый и левый бок (пассивные),5–6 мин

Приложение 14.1Интенсивностьзанятий – низкаяАмплитудадвижений –минимальная

После операции 12–24 чПостельныйIA

То же + присаживание в постели2–3 раза в день с помощьюмедперсонала. Активные поворотына бок. Бритье, чистка зубов, сидяна кровати

Индивидуально, комплекс ЛФК №1(3–4 повтора каждого упражнения)И.п. – лежа на спине 7–8 мин, 2–3 раза в день

Приложение 14.1Интенсивностьзанятий – низкаяАмплитудадвижений –минимальная

После операции 24–48 чРасширенныйпостельныйIБ

То же + сидение на кровати, ноги сопорой на подставку (15–20 мин).Пересаживание на стул (2–3 раза).Принятие пищи сидя.Самостоятельные присаживания впостели, ноги с опорой наподставку, 2–3 раза

Индивидуально, комплекс ЛФК №2(по 2–4 повтора каждогоупражнения). И.п. – лежа на спинеСтатические дыхательныеупражнения, активноеоткашливание 8–10 мин 2–3 раза вденьСамостоятельные занятия пооблегченному комплексу №1 (1–2 повтора каждого упражнения),5–6 мин, 1–2 раза в день

Приложение 14.2Интенсивностьзанятий – низкая

После операции 48–72 ч

Расширенныйпостельный илипалатныйIБ

То же + самостоятельныепересаживания на стул (2–3 раза вдень), вставание со стула спомощью медперсонала. Ходьба вБРИТ или палате

Индивидуально, комплекс ЛФК №2(4–6 повторов каждогоупражнения)И.п. – лежа на спинеСтатические и динамическиедыхательные упражнения, активноеоткашливание 10–12 мин 2 раза вденьУпражнения для мышц шеи,плечевого поясаСамостоятельные занятия пооблегченному комплексу №1 (1–2 повтора каждого упражнения)или №2 (по выбору) по 2 повторакаждого упражнения

Приложение 14.2Интенсивностьзанятий – низкаяАмплитудадвижений –средняя

После операции 4–5-йдень

Палатный, выход в коридорII

Прием пищи сидя за столом.Пребывание сидя без ограничений.Ходьба по палате. Выход вкоридор. Ходьба с ежедневнымувеличением проходимогорасстояния

Индивидуально комплекс ЛФК №3(4–6 повторов каждогоупражнения). И.п. – сидя на стулеУпражнения для всех мышечныхгрупп верхних и нижнихконечностей в сочетании состатическим и динамическимдыханиемУпражнения для тренировкивестибулярного аппарата: «ходьба»сидя в медленном темпе. Общеевремя 12–15 минСамостоятельные занятия покомплексу №1 или 2 по выбору(2–3 повтора каждого упражнения)1–2 раза в день, ходьба покоридору 50–200 м в 2–3 приема

Приложение 14.3Интенсивностьзанятия – низкая исредняяАмплитудадвижений –средняя

После операции 6–7-йдень

Свободный впределах отделенияIII

То же + освоение ходьбы полестнице, полноесамообслуживание, свободнаяходьба по потребностям

Индивидуально или в малыхгруппах, комплекс ЛФК №3 (6–8повторов каждого упражнения)И.п. – сидя на стуле, 12–15 минУпражнения в изометрическомрежиме на малые мышечныегруппы с последующимрасслаблением, возможнынебольшие повороты, неполныенаклоны туловищаХодьба по коридору безограничения. Подъем по лестнице(1–2 пролета) 1–2 раза в день

Приложение 14.3Интенсивностьзанятия – средняяАмплитудадвижений –максимальновозможная длябольного



После 12–24 ч после операции (постельный ре-жим) возможны присаживания в постели 2–3 раза вдень с помощью медперсонала, умывание, чистка зу-бов, бритье сидя на кровати, активные повороты набок. Количество повторов упражнений в комплексеЛФК №1 увеличивается до 3–4 раз с переводом боль-ного на расширенный постельный режим (подсту-пень IБ).

24–48 ч после операции возможны опущение го-ловного конца кровати, самостоятельные присажи-вания и сидение на кровати с опорой ног на подстав-ку (15–20 мин), пересаживание на стул с помощьюмедперсонала (2–3 раза), принятие пищи сидя. Па-раллельно назначаются комплекс ЛФК №2 (по 2–4повтора каждого упражнения, И.п. – сидя; Приложе-ние 14.2), массаж спины и передней грудной стенки(кроме области рубца) в сидячем положении.

Для самостоятельных занятий возможно использо-вание комплекса ЛФК №1 в облегченном варианте(1–2 повтора каждого упражнения, И.п. – лежа), раз-решается вставать и ходить около кровати.

От 48 до 72 ч после операции при расширенномпостельном режиме разрешены самостоятельные пе-ресаживания на стул (2–3 раза в день), вставание состула с помощью медперсонала. Комплекс ЛФК №2(4–6 повторов каждого упражнения, И.п. – сидя) про-водится с инструктором, а для самостоятельных за-нятий больному предлагается на выбор комплексЛФК №1 облегченный вариант (1–2 повтора каждогоупражнения) или №2 (по 2 повтора каждого упраж-нения).

Больной считается готовым к повышению ДА, еслиЧСС повышается при выполнении лечебной нагрузкине более чем на 20 уд/мин, а АД – на 10–40 мм рт. ст.,при этом отсутствуют новые изменения на электро-кардиограмме (ЭКГ), клинические симптомы ише-мии миокарда или признаки СН. Врач ЛФК контро-лирует появление этих симптомов. При удовлетвори-тельном состоянии больного и адекватной реакциина расширение режима больного можно перевестина следующую ступень ДА.

Эффективность ранней послеоперационной реа-билитации возрастает, если в предоперационном пе-риоде пациент обучен основным ее методам. Паци-енту необходимо объяснить принцип действия фи-зических упражнений и ожидаемые результаты от ихприменения. Мы уже указывали, что в предопера-ционном периоде пациентов необходимо обучитьразличным приемам откашливания.

Методист/инструктор ЛФК производит первуювертикализацию больного. Перед вставанием ипосле вставания он измеряет АД в положении сидя,а затем через 5 мин – стоя. Снижение АД более чемна 20 мм рт. ст. – признак ортостатической недоста-точности. В подобном случае больному рекомен-дуют в течение дня больше находиться в сидячемили полусидячем положении с повышенным голов-ным концом кровати.

Вертикализация сопровождается ходьбой околокровати в медленном темпе. В этот же день при бла-гоприятной реакции на расширение режима боль-ной может самостоятельно вставать и ходить околокровати 2–3 раза.

На II ступени ДА больному назначается один изпредставленных в рубриках 3.2.2–3.2.5.2 видов дыха-тельных тренировок с использованием дыхательныхтренажеров. Дыхательный тренажер является инди-видуальным прибором. Тренировки по описанной вразделах 3.2.3.2–3.2.4 методике выполняются не толь-

ко в кардиохирургическом отделении (больнице), нои дома в течение 1 года. При отсутствии дыхательныхтренажеров следует использовать дыхательныеупражнения ЛФК, представленные в разделе 3.2.

Исследователи из Швеции утверждают, что дыха-тельные упражнения должны совершаться ежечасно[46]. Дыхательные упражнения с применением раз-ных спирометрических устройств – важная состав-ляющая физической реабилитации больных послеКШ. При начале дыхательных тренировок (спиро-метрия с положительным давлением на выдохе) сра-зу после КШ и продолжении не менее 4 нед их поло-жительный эффект у больных сохраняется в течение1,5 года после операции [47].

Методист/инструктор ЛФК объясняет больному,как облегчить отхождение мокроты, обучает его по-вороту на бок, присаживанию и помогает ему пра-вильно присесть. Больной может воспользоватьсяприкроватным стульчаком для дефекации и мочеис-пускания. Ему помогают умываться.

Больному предлагают соки (по выбору), остывшийчай или бутилированную воду. Прием пищи осу-ществляется в сидячем положении. На досуге боль-ной может заниматься чтением, слушать радио. Раз-решается общение с родственниками.

Роль лечащего врача заключается в объяснениибольному сути выполненной операции и рассказе оближайших перспективах по продолжению медика-ментозной терапии, о краткосрочной (1–2 дня) I сту-пени ДА, следует предупредить больного о нежела-тельных действиях в связи с наличием введенных емукатетеров и сделанных повязок.

Врач ведет собеседование и с родственниками обих роли в судьбе больного. Подобные собеседованиянадо вести при каждой возможности общения с род-ственниками, имея в виду уточнение высказываемыхпожеланий и расширение объема действий по раз-личным аспектам жизни больного – по вопросам со-блюдения диеты, усиления приверженности врачеб-ным рекомендациям и помощи в прекращении куре-ния.

4.1.2. Вторая ступень двигательной активности I этапаВторая ступень ДА назначается больному, когда он

из реанимационного отделения переводится в пала-ту кардиохирургического отделения.

Лечащий врач и врач ЛФК больному назначают II ступень ДА. Она предусматривает расширение про-должительности ходьбы, самостоятельность в преде-лах палаты. Разрешаются выход в коридор и медлен-ная ходьба с перерывами в течение дня (60–70 шаговв минуту) в первые 2–3 дня перевода в палату под на-блюдением методиста/инструктора ЛФК на расстоя-ние до 200 м. Наращивание темпа и продолжитель-ности ходьбы производится ускоренно, но при усло-вии хорошего восприятия нагрузок от одной ступе-ни ДА к другой, более высокой.

В течение первых 4–5 дней после операции боль-ной выполняет комплекс ЛФК №3 (4–6 повторовкаждого упражнения; Приложение 14.3) под руковод-ством инструктора/методиста ЛФК, для самостоя-тельных занятий оставляется комплекс ЛФК №1 вполном объеме или №2 (2–3 повтора каждого упраж-нения). Основное назначение реабилитационныхмероприятий на этом этапе – предупреждение гипо-динамии, щадящая тренировка кардиореспиратор-ной системы, подготовка больного к свободнойходьбе по коридору и подъему по лестнице. Темпходьбы ускоряется до 70–80 шагов в минуту, прохо-



димое расстояние увеличивается каждые 2 дня на150–200 м. За 2–3 дня до предполагаемой выпискибольной вместе с методистом/инструктором ЛФКобучается подъему на 1 этаж по лестнице.

Противопоказаниями к активной части фи-зической реабилитации (начиная со II ступениДА) больных после КШ являются следующие со-стояния:• ОКС; • ХСН IV ФК;• нарушения сердечного ритма: желудочковые экс-

трасистолы и тахикардия опасных градаций, паро-ксизмальные тахиаритмии, возникающие при ФН,не корригируемые оптимальной терапией;

• нарушения проводимости: синоатриальная и ат-риовентрикулярная блокады 2–3-й степени, кромепациентов с имплантированными кардиостимуля-торами;

• стабильная АГ или гипертоническая реакция на ФНс повышением САД>180 мм рт. ст., ДАД>100 мм рт.ст., не корригируемые оптимальной антигипертен-зивной терапией;

• снижение САД≥20 мм рт. ст. при ФН;• выраженный аортальный стеноз;• синкопальные состояния;• острый перикардит, миокардит;• неконтролируемый СД;• тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до

3 мес);• острое нарушение мозгового кровообращения или

транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3 мес);

• острое инфекционное заболевание (в том числе ивирусные инфекции);

• кровотечение;• повышение температуры тела;• недавно перенесенная эмболия;• гипогликемия или выраженная гипергликемия;

• выраженный диастаз грудины (противопоказа-ния на выполнение комплекса упражнений верх-них конечностей и туловища).

При палатном и свободном режимах используетсякомплекс ЛФК №3 с разным количеством повторов(Приложение 14.3).

4.1.3. Выписка больного из кардиохирургическогостационара

Послеоперационный период предусматривает на-хождение больного в отделении реанимации (до 3 сут) и кардиохирургическом отделении до снятияпослеоперационных швов. Количество койко-днейобусловлено общим состоянием больного и состоя-нием хирургической раны.

У подавляющего большинства больных за 7–10 днейидет прогрессирующее повышение ДА без каких-ли-бо отрицательных явлений. Больной готовится к пе-реводу в стационар ЦКР. В случае его отсутствиябольной поступает под наблюдение поликлиники.

Безусловно, следует добиваться планового перево-да больного из кардиохирургического отделения встационарное отделение ЦКР. Это самый эффектив-ный и оправданный вариант. В прежние времена всеоперированные больные для реабилитации помеща-лись в отделения местных кардиологических санато-риев, и это давало хороший эффект.

Что же касается отправки больного домой послеоперации КШ, это явно нежелательный вариант раз-вития событий. Тем не менее он встречается в реаль-ной клинической практике. Конечно, следует поста-

раться по возможности поддержать больного любы-ми способами. В частности, дать больному в руки вы-писку из истории болезни со всеми необходимымирекомендациями, подкрепив их соответствующимипамятками. В ней, кроме традиционного изложенияданных о диагнозе, проведенном лечении и реко-мендации по лечению, желательно изложить попунктам (и детально):1. Как в домашних условиях больному выполнять до-

зированную ходьбу для тренировок.2. Как правильно принимать назначенные медика-

менты и поддерживать высокий уровень привер-женности лечебным рекомендациям.

3. Как соблюдать антиатеросклеротическую диету.4. Как модифицировать имеющиеся у больного ФР

(с особым вниманием на прекращение курения).5. Как добиваться и поддерживать целевые уровни

липидов крови, глюкозы, САД и ДАД, ЧСС, массы тела.Становится очевидным, что отделения кардиохи-

рургии должны постепенно переходить на подготов-ку собственных или заимствование официально рас-пространяемых пособий по каждому перечисленно-му вопросу.

4.2. Второй этап кардиореабилитации после коронарного шунтирования в стационаре центра кардиореабилитации4.2.1. Общие вопросы II этапа

Второй этап кардиореабилитации больных ИБСпосле АКШ проходит в стационаре ЦКР – эторанняя стационарная реабилитация.

Содержание программ реабилитации боль-ных после КШ в реабилитационном стационаре:1. Продолжение комплексной медикаментозной те-

рапии, начатой в кардиохирургическом отделении.2. Дальнейшее расширение ДА и назначение боль-

ному постепенно возрастающих по интенсивно-сти комплексов ЛФК №3, 4, 5. Эти комплексы свя-заны с выходом больных за пределы больнично-го корпуса. Может случиться, что на предше-ствующем этапе (в кардиохирургическом отделе-нии) не было возможности выхода за пределыздания. В подобных случаях следует немедленноучесть это обстоятельство и дать возможностьбольному выполнять дозированную ходьбу, про-гулки на открытой территории и даже (в подхо-дящие по погоде дни) выполнять комплекс ЛФКна открытом воздухе. До выписки из стационараЦКР больной должен провести несколько трени-ровок на тренажерах (велотренажер, бегущая до-рожка, спеппер и др.). Нагрузка при использова-нии этого оборудования в первые 2–3 подходадолжна быть минимальной вплоть до «холостогохода». В первые 2–3 занятия больные осваиваютсаму идею тренировок на тренажерах и при-учаются к обращению с ними. Здесь присутствуетпсихологический подход. Люди должны осо-знать, что, несмотря на свою хроническую бо-лезнь, они начинают новый этап своей жизни –этап предотвращения гиподинамии путем трени-ровок на тренажерах и повышения своей быто-вой ДА. Врачи всячески должны способствовать вразговорах с больным и его родственникамиусвоению простой идеи – для улучшения состоя-ния своего здоровья и увеличения продолжитель-ности жизни главным действующим лицом яв-ляется он сам, конечно, в сотрудничестве с врача-ми и органами здравоохранения.



3. Образовательная программа «Школа для больныхИБС после перенесенной операции КШ и их род-ственников» (7 занятий) с привлечением родствен-ников больного.

4. Программа ФТ динамического характера и уме-ренной интенсивности (тренирующая нагрузка50% от пороговой мощности больного по результа-там ЭКГ-пробы с ФН).

5. Программа психотерапевтической поддержкибольных после операции КШ с помощью психоте-рапевта и психолога.

6. Программы модификации ФР, имеющихся у боль-ного (АГ, гипер-, дислипидемия, курение, СД, ожи-рение, склонность в быту к малоподвижному обра-зу жизни, наследственный анамнез).Преимуществом современных ЦКР является то, что

они создаются в самом городе, т.е. близко к месту жи-тельства больного, что облегчает общение с родны-ми и близкими.

Современная концепция реабилитации предусмат-ривает активное участие родных и/или близких лю-дей больного в некоторых программах реабилита-ции, особенно имеющих характер обучения. К такимпрограммам относятся обучение больного высокойприверженности назначенному лечению, правиль-ному выполнению диетических предписаний, вы-полнению распорядка дня, обучению больного попрограмме «Школа для больных ИБС после КШ и егородственников». Родственники больного должныстать помощниками ему во всех домашних програм-мах, назначаемых врачами, следить за выполнениеммедикаментозных назначений и рекомендаций.

Пребывание больных в реабилитационном стацио-наре для больных после КШ должно длиться до 24 дней, а для отдельных больных по необходимости иболее этого срока, до достижения ими уровня ДА V илиVI ступени. Только при достижении этого уровня ДАбольной может быть выписан из стационара и направ-лен на III этап реабилитации – в поликлиническое от-деление ЦКР для выполнения комплексной програм-мы кардиореабилитации поликлинического этапа.

4.2.2. Третья ступень двигательной активности II этапа На 6–7-й день после операции больного переводят

на свободный режим III ступени ДА. Перед выпискойиз стационара производится определение толерант-ности больного к ФН с помощью велоэргометриче-ской пробы (ВЭМ) или тредмилэргометрии (Тредми-лЭМ), теста с 6-минутной ходьбой, у отдельных боль-ных – радиоизотопная сцинтиграфия, визуализи-рующая перфузию миокарда.

Третья ступень ДА предоставляет больному значи-тельную самостоятельность в быту, выполнение ком-плекса ЛФК №3 (по 6–8 повторов каждого упражне-ния; Приложение 14.3) во второй половине пребыва-ния в реабилитационном стационаре. ЛФК прово-дится в И.п. сидя и стоя; в малых группах. Больномуразрешаются дозированная ходьба и обычные про-гулки на территории больницы, общение с посетите-лями, участие в «Школе для больных…» и другая не тя-желая в физическом плане активность больного. Че-рез 7–10 дней пребывания в реабилитационном ста-ционаре и при удовлетворительном усвоении боль-ным активности в пределах III ступени ДА его пере-водят на IV ступень.

4.2.3. Четвертая ступень двигательной активности II этапаНа IV ступени ДА выполняется нагрузочный ком-

плекс ЛФК №4 групповым способом (И.п. сидя и ча-

стично стоя; Приложение 14.4). Больным разрешает-ся выход на территорию больницы для прогулок идозированной ходьбы. Во время прогулок темп ходь-бы произвольный, небыстрый, с остановками. Вы-полняется тренировочная ходьба вне помещениябольницы на расстояние 300–500 м с темпом ходьбы70–80 шагов в 1 мин. Осуществляется обучениеподъему по лестнице на 1–2 лестничных пролетапод контролем методиста ЛФК. Повторятся подъемпо лестнице через 5–10 мин (для восстановленияЧСС и АД, числа дыханий в 1 мин).

Кроме тренировочной ходьбы разрешается бытоваяходьба с темпом, меньшим, чем темп тренировочнойходьбы (60–70 шагов в 1 мин, – так называемый про-гулочный шаг на расстояние до 1 км в 2–3 приема.При выполнении дозированной ходьбы через каждые2–3 дня можно увеличивать проходимое расстояниена 150–200 м и довести темп ходьбы до 80–90 шагов в1 мин без субъективных неприятных ощущений.

4.2.4. Пятая ступень двигательной активностиПятая ступень ДА предусматривает свободные про-

гулки по 30–40 мин вне помещения больницы, подъ-ем по лестнице на 1–2 этажа (под контролем методи-ста ЛФК), тренировочную ходьбу (дозированную) нарасстояние до 1000 м в темпе 80 шагов в 1 мин с по-степенным освоением тренировочной ходьбы в тем-пе до 100 шагов в 1 мин. Ежедневно выполняется ком-плекс ЛФК №5 (Приложение 14.5).

Далее больной выписывается и отправляется дляпродолжения кардиореабилитационных мероприя-тий на III этапе, т.е. в поликлинику ЦКР. Примерныесхемы ФТ больных после КШ на III этапе кардиореа-билитации представлены в Приложениях 14.6–8.

4.3. Третий – амбулаторный(поликлинический) – этап кардиореабилитации после коронарного шунтирования

Реабилитация и вторичная профилактика больныхИБС после КШ должны выполняться постоянно в тече-ние жизни. Но наиболее актуальным считается 1-й годпосле операции.

Амбулаторный (поликлинический) этап кардио-реабилитации условно предусматривает ранний ипоздний подэтапы реабилитации.

4.3.1. Ранний подэтап амбулаторнойкардиореабилитации

Ранний подэтап амбулаторный реабилитациипосле КШ проходит при активном участии и частомпосещении больными реабилитационной поликли-ники. Главная задача раннего подэтапа амбула-торной реабилитации – постепенное повышениеуровня функциональных возможностей пациента,ФРС, выносливости, улучшение психологическогостатуса, модификация ФР и подготовка больного квозвращению к профессиональной деятельности. В программу необходимо включить консультирова-ние по антиатеросклеротическому питанию, контро-лю липидного и углеводного профиля, массы тела,АД, психологического статуса, продолжение борьбыс курением. Для эффективной работы на амбулатор-ном этапе необходим амбулаторный координатор(опытная медицинская сестра, работающая с паци-ентами кардиохирургического профиля). Помимоврача-кардиолога, физиотерапевта в этой фазе важнароль социального работника, возможно, домашнеймедицинской сестры.



Выполнение программ раннего подэтапа амбула-торной кардиореабилитации является ключевымфактором в ведении больного после КШ. За этот пе-риод больной завершает процесс восстановленияфизиологического и психологического здоровья.

Ранний подэтап амбулаторной реабилита-ции совпадает по времени с наличием у работаю-щих больных больничного листка, который позво-ляет им посещать реабилитационную поликлиникумногократно вплоть до 5 раз в неделю. За этот пе-риод времени больной должен завершить цикл конт-ролируемых ФТ, состоящий из 36 тренировочных за-нятий. Практически тренировки осуществляются 3 раза в неделю, иногда, как показывает практика,больные не успевают выполнить плановое число тре-нировок в срок, и они занимают и 4-й месяц.

Необходимость частых посещений реабилита-ционной поликлиники в ранний подэтап кардиореа-билитации также обусловлена участием больных впрограмме обучения в «Школе для больных…». Крометого, требуется время для более тщательного обсле-дования больного в начале поликлинического этапа.Результаты исследования этого периода станут ис-ходными в долгосрочном пребывании больного подконтролем ЦКР.

Обследование больных предусматривает общийанализ крови и мочи, анализ липидных, углеводных идругих параметров крови, включая исследование С-реактивного белка (СРБ) сверхчувствительным ме-тодом и других провоспалительных и коагулологи-ческих проб крови.

4.3.2. Поздний подэтап амбулаторнойкардиореабилитации

Поздний подэтап амбулаторной реабилитациипосле КШ продолжается до конца 1-го года послеКШ. Он начинается после завершения программ ран-него подэтапа амбулаторной реабилитации, но непозднее конца 4-го месяца после операции КШ. Егозадачей являются сохранение пациентом достигну-того на предыдущем раннем амбулаторном подэтапеуровня физического состояния и постепенное повы-шение его функциональных возможностей, форми-рование нового образа жизни, который позволитвернуться к активной и полноценной жизни.

Больной остается под наблюдением ЦКР, но посе-щает поликлинику в плановом порядке 1 раз в 3 месдля контрольной проверки и коррекции врачебныхрекомендаций:• программа медикаментозной терапии с целью вто-

ричной профилактики и поддержания целевыхзначений основных клинических и биохимиче-ских показателей;

• программа физической реабилитации под само-контролем;

• правильность соблюдения антиатеросклеротиче-ской диеты;

• контроль состояния психосоциальной сферы,включая трудоспособность больного.При необходимости больному дается право посе-

щать реабилитационную поликлинику сверх плано-вых визитов.

При отсутствии противопоказаний пациенту прово-дится нагрузочное тестирование (ВЭМ-проба, Тред-милЭМ-проба, тест с 6-минутной ходьбой), результатыкоторого позволяют разработать индивидуальнуюпрограмму физической реабилитации для последую-щего выбора адекватного тренирующего режима реа-билитации. Методика оценки функционального со-

стояния больных зависит от течения послеопера-ционного периода, дооперационного функциональ-ного состояния, ряда клинических показателей.

4.3.3. Функциональные пробыИспользуемые в физической реабилитации методы

должны соответствовать ФК больного, определяемо-му по результату ВЭМ, ТредмилЭМ-пробы или теста6-минутной ходьбы (табл. 6).

При планировании теста с нагрузкой в целях на-значения ФТ следует учитывать их безопасность, т.е.стабильность клинических, гемодинамических и рит-мических параметров, порог ишемии и стенокардии(в случае неполной реваскуляризации), степень пора-жения левого желудочка (ЛЖ); сопутствующие факто-ры: склонность к малоподвижному образу жизни, про-блемы с опорно-двигательным аппаратом, заживле-ние операционной раны; потребности, связанные спрофессиональной деятельностью и досугом [12, 48].

Абсолютные противопоказания к нагрузоч-ному тесту – ВЭМ и Тредмил-пробе [48]:1. ОИМ.2. Нестабильная стенокардия3. Неконтролируемая сердечная аритмия, сопровож-

дающаяся симптомами или гемодинамическиминарушениями.

4. Аортальный стеноз с выраженной симптоматикой.5. Неконтролируемая СН III и IV ФК по NYHA.6. Острая легочная эмболия или инфаркт легких с

выраженной легочной недостаточностью.7. Острый миокардит или перикардит.8. Острый разрыв (диссекция) аорты.

Относительные противопоказания к нагру-зочному тесту ВЭМ и ТредмилЭМ-пробе:1. Аневризма сердца или сосудов.2. Выраженная АГ (САД>220 мм рт. ст. или ДАД≥130 мм

рт. ст.).3. Тахикардия неясного генеза (частота пульса более

100 в минуту).4. Блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозмож-

ностью оценивать изменения конечной части же-лудочкового комплекса при ФН).

5. Наличие указаний в анамнезе на серьезные нару-шения ритма сердца или обморочные состояния.

6. Умеренно выраженный порок сердца (аортальныйстеноз).

7. Гипертрофическая кардиомиопатия и другие фор-мы с обструкцией выносящего тракта ЛЖ.

8. Инсульт в анамнезе.Не рекомендуется проводить нагрузочную пробу

при наличии лихорадочных состояний.Критерии прекращения нагрузочных проб:

1. Достижение 75% возрастной ЧСС.2. Развитие типичного приступа стенокардии.3. Появление угрожающих нарушений ритма сердца

(частая, политопная или залповая желудочковаяэкстрасистолия, желудочковая тахикардия, паро-ксизмальная тахикардия или пароксизмальнаяФП/трепетание предсердий).

Таблица 6. Функциональный класс при применении разныхметодик исследования

ФКТест 6-

минутнойходьбы, м

ВЭМ-проба,Вт

Тредмил-проба, МЕ

МПК, мл/кг в минуту

I 426–550 Более 125 Более 7 18,1–22,0

II 301–425 75–100 5 14,1–18,0

III 151–300 50 2–3 10,1–14,0

IV Менее 150 Менее 25 1,6 Менее 10,0



4. Появление нарушений проводимости сердца (бло-када ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная бло-када).

5. Ишемическое смещение сегмента ST вверх иливниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более.

6. Повышение САД более чем на 220 мм рт. ст., ДАД –более 110 мм рт. ст., снижение САД на 20 мм рт. ст.

7. Появление неврологической симптоматики (голо-вокружение, нарушение координации движений,головная боль).

8. Возникновение перемежающейся хромоты.9. Появление выраженной одышки (число дыханий

более 30 в минуту).10. Развитие резкого утомления больного, его отказ

от дальнейшего выполнения пробы.Нагрузочные тесты (ВЭМ, ТредмилЭМ) после КШ с

учетом отсутствия противопоказаний у больногоможно выполнять по крайней мере не ранее 10-годня после операции.

Для субъективной оценки восприятия человекоминтенсивности выполняемой ФН, а также с цельюформирования у пациента правильной самооценкиинтенсивности ФТ и ФА может быть использованашкала Борга – Borg RPE (Ratings of Perceived Exertion),где общее напряжение, мышечная усталость, боль,состояние дыхания во время разговора при ФН оце-ниваются в баллах – от 6 до 20 (табл. 7). Модифици-рованная (упрощенная) шкала Борга (Borg CR10 –Category Ratio scale) также оценивает переносимостьвыполняемой нагрузки, но по 10-балльной системе(табл. 8). ФН или ФА категории «умеренно тяжелая итяжелая» соответствует 13–16 баллам по шкале BorgRPE и связана с 70–90% от пика ЧСС и 60–80% – отМПК (табл. 9). Это приблизительно соотносимо с3–6 баллами по шкале Borg CR10 (см. табл. 7).

Прогностическое значение имеет уровень перено-симой ФН, соответствующий 11–14 баллам (от лег-кой до умеренной степени интенсивности).

4.3.4. Программы физических тренировок вреабилитации больных после коронарногошунтирования

На амбулаторном этапе реабилитации после КШнеобходимо в первые 3 мес выполнять контролируе-мые тренировки в поликлинике ЦКР под наблюдени-

ем врача (Приложение 14.6–8). Затем целесообразноперейти на домашние тренировки, параметры кото-рых будут назначаться индивидуально и регулярноконтролироваться врачом при плановых посеще-ниях больного ЦКР.

Общим правилом для всех видов тренировок яв-ляется использование умеренных или низких нагру-зок под контролем ЧСС с достижением так называе-мого тренирующего пульса.

Тренирующий пульс рассчитывается по сле-дующей формуле:

Пульс тренирующий = пульс покоя + (пульс макси-мальный – пульс покоя)×0,6,

где максимальный пульс – это пульс при макси-мальной (пороговой) нагрузке, достигнутой припроведении нагрузочных тестов – ВЭМ-проба илиТредмилЭМ, 0,6–60% от пороговой нагрузки.

Подъем тяжести для пациентов после КШ с учетомстернотомии нежелателен в течение первых 18 нед,груз не должен превышать 5 кг и должен быть рас-пределен симметрично на обе руки.

Допустимые виды и объемы ФА определяются в зави-симости от наличия стенокардии, СН, нарушений рит-ма и др. В табл. 8 представлены ориентировочные уров-ни бытовых нагрузок у больных ИБС различных ФК.

В рекомендациях ESC по профилактике ССЗ в кли-нической практике (2016 г.) подчеркивается, что ре-гулярная ФА уменьшает риск смертельных и несмер-тельных коронарных событий у лиц с ССЗ, в том чис-ле пациентов, перенесших КШ (табл. 9) [49].

То, что увеличение уровня повседневной ФА корре-лирует со снижением распространенности ИБС, кар-диальной и общей смертности, было подтвержденорезультатами ряда длительных обсервационных (на-блюдательных) исследований. При средней ФА (1000 ккал/нед., что ≈300 мин/нед) относительноеснижение смертности достигало 30–40%. Среди раз-личных показателей нагрузочного теста высокаяФРС является наиболее строгим предиктором сниже-ния частоты будущих кардиальных событий. НизкаяФА была независимым предиктором смертности умужчин (относительный риск – ОР 1,52; 95% довери-тельный интервал – ДИ 1,28–1,82) и у женщин (ОР2,10; 95% ДИ 1,36–3,21), что сопоставимо с влияниемна прогноз жизни курения или АГ [50]. Увеличение

Таблица 7. Оригинальная (Borg RPE) и модифицированная (Borg CR10) шкалы Борга, шкала оценки одышки и способности пациентак разговору во время нагрузки и ФА

Баллы по шкалам БоргаИнтенсивность нагрузки Шкала оценки одышки

Способность пациента вестиразговор при ФАBorg RPE Borg CR10

6 0 Очень, очень легкая Очень, очень незначительная

Нормально

7

8 1 Очень легкая

9 Очень незначительная

10 2 Легкая

11

12 3 Умеренная Легко

13 Умеренная

14 4 Умеренно тяжелая Затруднение

15 5 Тяжелая Умеренно сильная Трудный

16 6 Трудный – очень трудный

17 7 Очень тяжелая Очень сильная Очень трудный

18 8 Предельно трудный

19 9 Очень, очень тяжелая Очень, очень сильная Нет

20 10 Предельно тяжелая Предельно сильная Невозможен



физической тренированности на каждую 1 МЕ повы-шало выживаемость на 10–25%.

Положительное влияние систематическихФТ на клиническое течение болезни объясняютих доказанными многочисленными позитивны-ми эффектами:• антиишемические: снижение потребности миокар-

да в кислороде, увеличение коронарного кровото-ка, уменьшение эндотелиальной дисфункции, раз-витие коллатералей;

• антиатеросклеротические: умеренное снижение впокое и при ФН уровней ТГ, ХС ЛНП и существен-ное повышение ХС ЛВП, уменьшение АД в состоя-нии покоя и при ФН, степени ожирения, выражен-ности асептического воспаления, повышение чув-ствительности периферических тканей к инсулинуи снижение риска развития СД;

• антитромботические: снижение адгезии и агрега-ции тромбоцитов, концентрации фибриногена ивязкости крови, усиление фибринолиза;

• антиаритмические: повышение ВСР;• психические: снижение уровня тревоги и депрес-

сии, повышение устойчивости к стрессу, социаль-ной интеграции. В настоящее время для продолжительных ФТ

больных после КШ применяются:• комплексы ЛФК, включающие тренировку дыха-

тельной мускулатуры;• тренировки с динамическими нагрузками умерен-

ной или низкой интенсивности (тренировки на ве-лотренажере, беговой дорожке и ступеньках, дози-рованная ходьба);

• интервальные тренировки различных видов; онибезопасны, как и традиционные ФТ с постояннымуровнем нагрузки, и не уступают им в способностиулучшать функциональное состояние больных, апри долгосрочном наблюдении даже более эффек-тивны в повышении МПК [30, 51];

• крайне осторожно пытаются использовать стати-ческие нагрузки в основном резистивного характе-ра (ФТ с использованием динамических – аэро-бных – тренирующих нагрузок в сочетании со ста-тическими). Медицинским учреждениям, не имею-щим опытных, высокопрофессиональных специа-листов, не рекомендуется применять подобные на-грузки в виду их потенциальной опасности.

Наибольшая часть последовательных работ по ФТбольных с заболеваниями ССС приходится на долюдинамических (аэробных) ФТ. В настоящее времяпочти все национальные и международные рекомен-дации сходятся во мнении о большей эффективно-сти и безопасности динамических нагрузок умерен-ной интенсивности в пределах 50–60% от макси-мальной индивидуально переносимой ФН. Подоб-ные ФТ с умеренной интенсивностью нагрузки в на-шей стране применяются с 1983 г.

В России имеется достаточно серьезный научныйопыт по изучению эффективности и безопасноститаких тренировок. В частности, выполнено коопера-тивное рандомизированное исследование в 20 горо-дах России [52]. По его результатам установлены пол-ная безопасность, простота и доступность метода.Показана достоверная разница в выживаемостибольных, использовавших данную программу трени-ровок, по сравнению с аналогичными больнымиконтрольной группы. В одном из фрагментов работыпринимали участие и больные ИБС, перенесшие КШ,с таким же благоприятным результатом, как у боль-ных после ОИМ [15].

4.3.4.1. Роль лечебной гимнастикиОна применяется с целью борьбы с легочными

осложнениями, нарушением осанки, развитием спа-ек, дегенерацией спаек. Но главной целью являетсяпостепенная адаптация сердца к повышенным на-грузкам.

Гимнастика проводится групповым методом, 1 разв день, продолжительность 15–20 мин. Лечебная гим-настика включает в себя упражнения на дыхание,разработку мышц, корригирующие упражнения,упражнения на координацию и расслабление в соче-тании с упражнениями с гимнастическими снаряда-ми (гимнастические палки, мячи).

Комплекс ЛФК строится в зависимости от сроковпосле операции (см. табл. 6; Приложение 14.1–14.8).Перед началом занятия ЛФК проводится подсчетпульса больного.

Занятие лечебной гимнастикой состоит: • из вводной части 5–7 мин, в И.п. сидя на стуле;• основной части 10–15 мин, в И.п. сидя на стуле и

стоя около стула;• заключительной части 3–5 мин сидя.

Таблица 8. Допустимые виды бытовой активности в зависимости от ФК больных ИБС (Д.М.Аронов, 2002)

Виды активностиФункциональный класс

I II III IV

Бег ++ + - -

Ходьба:

• быстрая (130 шагов в минуту) +++ ++ - -

• средняя (100–120 шагов в минуту) +++ +++ ++ -

• медленная (<80–90 шагов в минуту) +++ +++ +++ +

Подъем по лестнице (число этажей) 5 и более До 5 2–3 -

Ношение тяжестей, кг 15–16 8–10 3 -

Половая активность +++ ++ + -

Таблица 9. Рекомендации по ФА

Рекомендации Доказательность

класс уровень

Пациенты, перенесшие ИМ, АКШ, ЧКВ со стабильной стенокардией или ХСН, должны выполнятьаэробную ФТ средней интенсивности и длительностью по 30 мин 3 раза и более в неделю

I A

Лица, ведущие сидячий образ жизни, должны начинать с программ физических упражнений легкойинтенсивности после адекватной оценки возможного риска

I A



4.3.4.2. Тренировка на велотренажереФТ на велотренажерах повышают ФРС за счет уве-

личения коронарного резерва, положительновлияют на обменные процессы в миокарде, снижаяего потребность в кислороде, усиливают функциюантисвертывающей системы крови и повышаютфибринолитическую активность, что играет опреде-ленную роль в профилактике тромбоза.

На поликлиническом этапе реабилитации до-статочно 36 тренировок, чтобы повысить уро-вень переносимости нагрузки, получить трени-рующий эффект и убедиться в безопасности вы-полнения ФТ.

4.3.4.3. Дозированная ходьбаБольшое значение, особенно на стационарном

этапе реабилитации, придается использованию тако-го естественного движения, как ходьба. Она являетсяпервоочередным методом аэробной ФА пациента. Ковремени выписки из хирургического отделениябольной проходит по коридору 200–400 м в течение10 минт со скоростью 70–80 шагов в минуту, или 2–3 км/ч.

После проведения ВЭМ-пробы/ТредмилЭМ-пробы, когда определена ФРС, выявлена трени-рующая нагрузка, увеличиваются расстояние искорость ходьбы. Ко времени выписки из реаби-литационного стационара больной обычно ходит25–30 мин со скоростью 90–100 шагов в минуту(от 3–6 км).

Необходимый темп дозированной ходьбы (ТХ) длякаждого больного можно рассчитать по формулеД.М.Аронова:

ТХ=0,042�М+0,15�ЧСС+65,5,где ТХ – искомый темп ходьбы (шагов в 1 мин), М –

максимальная нагрузка при ВЭМ-пробе вкгм/мин (нагрузку в Вт умножаем на 6), ЧСС – ЧССна максимальной нагрузке при ВЭМ-пробе.

При дозированной ходьбе необходимо соблю-дать следующие правила:• Ходить нужно в любую погоду, при температуре

воздуха не ниже -20 или -15°С при ветре.• Лучшее время ходьбы – с 11 до 13 и с 17 до 19 ч.• Одежда и обувь должны быть свободной, удобной,

легкой.• Во время ходьбы запрещается разговаривать и ку-

рить.• Строго соблюдать методику дозированной ходьбы.

Методика дозированной ходьбы:• Перед ходьбой необходимо отдохнуть 5–7 мин,

подсчитать пульс.• При ходьбе обращать внимание на осанку.• Темп ходьбы может быть: медленный 60–70 шагов в

минуту (скорость 3–3,5 км/ч – 1 км за 20 мин),средний – 70–80 шагов в минуту (скорость 3,5–4 км/ч – 1 км – 15 мин), быстрый – 80–90 ша-гов в минуту (скорость 4,5–5 км/ч – 1 км – 12 мин),очень быстрый – 100–110 шагов в минуту (ско-рость – 5–6 км/ч; 1 км – 10 мин).Необходимо помнить, что при ухудшении состоя-

ния (возникновение болей в области сердца, пере-боев, выраженного сердцебиения) ходьбу следуетпрекратить, принять нитроглицерин под язык и об-ратиться к врачу; максимальная частота пульса недолжна превышать заданного тренирующего пульса.При дозированной ходьбе необходимо вести днев-ник самоконтроля, в который следует записыватьпульс в покое и после нагрузки, а также комментариипо самочувствию.

4.3.4.4. Статические нагрузкиСтатическая работа без укорочения мышечного во-

локна (сжимание, удержание тяжести, попытка сдви-нуть с места тяжелый предмет, поддержание тела вразных позах, особенно в напряженных) представ-ляет собой изометрическое напряжение мышц. Приэтом мышечная работа не производится, однако про-исходит затрата энергии и оказывается выраженноевоздействие на ССС.

Давно установлено, что изометрическое напряже-ние ведет к неадекватному увеличению уровня АД(особенно ДАД), учащению пульса, увеличению двой-ного произведения (АД�ЧСС), отражающему потреб-ление кислорода миокардом. Продолжительные илимногократно повторяющиеся изометрические на-грузки больших мышечных групп вызывают проате-рогенные изменения со стороны липидов крови иусиливают постпрандиальную атерогенную дисли-пидемию, выражающуюся в росте гипертриглицери-демии и гипоальфахолестеринемии, а также в уве-личении концентрации ХС ЛНП [54–56].

Состояние после стернотомии несет потенциаль-ный риск диастаза грудины при неадекватных ФН, втом числе при статических. Поэтому среди экспер-тов преобладает настороженное отношение к стати-ческим и даже к статико-динамическим нагрузкампосле КШ. Это выражается как в рекомендациях поограничению поднятия тяжестей, «растягивания»грудной клетки и грудины, так и в том, что проведе-ние резистивных тренировок 2 раза в неделю имеетдоказанность: класс IIв и уровень C, т.е. как со-мнительное и возможно опасное утверждение [12].

С другой стороны, излишнее ограничение статиче-ских усилий ухудшает качество жизни пациентов. По-этому более целесообразным выглядит проведениеупражнений с изометрическим компонентом в разныесроки для различных мышечных групп [57]. Так, еслиразведение рук с гантелями в стороны больным разре-шается не ранее 6 нед после КШ, то изолированныеупражнения, направленные на укрепление бицепса итрицепса, вполне допустимы в более ранние сроки.

Пациентам после КШ важно оставаться активнымидля предотвращения физиологической атрофии иухудшения функционального состояния. Показано,что у больных после КШ, выполнявших низкоинтен-сивные статико-динамические силовые тренировки,по сравнению с больными, участвующими в группо-вых аэробных тренировках, отмечалось повышениесилы четырехглавой мышцы бедра (48,2% против8,2%) и МПК (p<0,001) [58]. Включение изометриче-ских нагрузок в программу ФР у больных старше 75лет через 2 нед после КШ позволяет увеличить дис-танцию 6-минутной ходьбы и силу мышц по сравне-нию с контрольной группой [59].

В ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ из-учалось влияние динамических и статических нагру-зок (от максимальных до субмаксимальных, равных60% от максимальной) [55]. При применении 100, 80,70% нагрузок показатели липидного спектра кровиприобретали проатерогенный характер при обоихвидах нагрузок (снижение уровня ХС ЛВП, возраста-ние уровней ХС ЛНП и ТГ); 60% динамическая ФН вы-зывала выраженный антиатерогенный эффект и упрактически здоровых людей, и у больных коронар-ным атеросклерозом. Этот феномен крайне важенпри проведении кардиореабилитации. Он позволяетиспользовать умеренные динамические тренирую-щие нагрузки в программах ФТ, что и применяется внашей стране.



Выяснилась, что статическая 60% нагрузка в отли-чие от такой же динамической вызывает проатеро-генный эффект: достоверно возрастала гипер- и дис-липидемия, что требует предотвращения использо-вания статических тренировок у больных ИБС.

4.3.4.5. Резистивные тренировкиРезистивные тренировки относятся к разряду ста-

тико-динамических нагрузок. Проще их назватьупражнениями на преодоление сопротивления илисиловыми. При их выполнении мышцы напрягаютсявесьма значительно и продолжительно, но динами-ческая работа выполняется в течение очень коротко-го времени. Классический пример – подъем штанги.При резистивных нагрузках производится сопротив-ление тяжелым массам: для их поднятия, удержания,отталкивания.

Кроме физических неудобств (громоздкие тяже-лые приспособления для поднятия, удержания, про-талкивания тяжести) резистивные тренировки посвоим эффектам оказывают меньшее действие наразные системы и организм в целом.

Резистивные нагрузки в сравнении с динамически-ми (аэробными) тренировками: • слабее воздействуют на возрастание МПК (и так на-

зываемого двойного произведения, косвенно отра-жающего не только динамику МПК, но и обеспече-ние кислородом миокарда);

• слабее воздействуют на показатели ишемии мио-карда – продолжительность выполнения нагрузкидо развития критериев ее остановки при ВЭМ-пробе;

• совершенно нейтральны по отношению к ЧСС, по-казателям АД, ударному и сердечному выбросу;

• не снижают уровень ТГ крови. В документе Американской ассоциации сердца

2001 г. (AHA Seientific Statements Exeсise Standards forTesting and Training, Cirсulation, 2001) указывается,что «резистивные тренировки пользуются успехом ирекомендуются здоровым людям; их применениепри ССЗ (АГ, ИБС, при наличии аритмий, выражен-ной ишемии миокарда) нежелательно; положитель-ные эффекты таких тренировок на ССС больных ИБС(при отсутствии противопоказаний) выраженыменьше, чем при тренировках с динамическими на-грузками» [60].

Резистивные тренировки, не имея никаких пре-имуществ перед аэробными (динамическими) тре-нировками, вместе с тем требуют большего внима-ния за больным, чем динамические: при них большевероятность травм, и они чаще приводят к отстране-нию больных от занятий.

Одним из преимуществ резистивных тренировокперед аэробными является то, что при тяжелой ХСН,когда активность митохондриев значительно подав-лена, локальные резистивные нагрузки могут в ка-кой-то степени повлиять на кахексию мускулатуры,активизировать их митохондриальную функцию.При этом установлено, что резистивные и комбини-рованные (динамические + резистивные) трениров-ки обладают локальным эффектом, т.е. влияют толь-ко на тренируемую мышцу. Эффект тренировок нераспространяется на остальные мышечные группы,не вовлеченные в тренировочный процесс. При на-личии СД типа 2 вне зависимости от ИМТ указанныепараметры эффективности резистивных или ком-бинированных тренировок улучшают усвоениемышцей глюкозы и повышают чувствительность кинсулину.

Резистивные нагрузки по сравнению с динамиче-скими увеличивают тощую массу тела и локальнуюмышечную силу. Миокарда это не касается. Поэтомурезистивные нагрузки очень востребованы в фит-нес-центрах, где можно «накачать» мышцы. Если ди-намические нагрузки умеренной или низкой интен-сивности широко доступны почти всем группам сер-дечно-сосудистых больных, статические нагрузкиимеют многочисленные ограничения.

Абсолютными противопоказаниями к рези-стивным тренировках являются следующие кли-нические состояния: нестабильная стенокардия, де-компенсация СН, неконтролируемая стенокардия, высо-кая легочная гипертония (>55 мм рт. ст.), тяжелый стенозаорты, острый миокардит, эндокардит и перикардит, не-контролируемая АГ (>180/110 мм рт. ст.), синдром Мар-фана, ретинопатия – средней тяжести и тяжелая.

Относительными противопоказаниями к ре-зистивным ФТ являются: сочетание ФР, СД в лю-бом возрасте, костно-мышечные ограничения, низ-кая ФРС (<4 МЕ), наличие имплантированного пейс-мекера или дефибриллятора.

4.4. Инструкция по поводу стернальной раныВ связи с выполненной операцией КШ у больного

могут возникать ограничения в течение первых 4–6 нед, которые касаются его бытовой активности:• не водить машину до разрешения кардиохирурга;• ездить на заднем сиденье;• ограничить подъемы тяжестей руками, вставать с

сиденья, опираясь на ноги – вставать «ногами»; неподнимать на руки детей и животных;

• не подвешивать грузы на ремне, расположенном наталии;

• обуваясь, необходимо держать ногу на плоскостивыше или «пересекать» голеностопным суставомуровень противоположного бедра, а не накло-няться всем корпусом тела вниз к ноге;

• не открывать туго закрытые крышки, тяжелыестворки окон или дверей;

• рекомендуется принимать душ, сидя боком, исполь-зуя специальный стульчик, что позволит миними-зировать воздействие на грудную клетку.

• при совершении каких-либо действий необходимовыполнять их двумя руками, а также исключать дей-ствия, которые требуют отведение рук за спину.В последующие 8–12 нед больному следует

ограничить следующие действия:• не поднимать тяжести более 5 кг;• быть осторожным при изменении положения тела,

избегая подъема тяжести; пользоваться в этих слу-чаях ногами;

• не вращать верхней частью тела, не протирать, нечистить поверхности;

• избегать подметания пола, плавания, езды на вело-сипеде;

• избегать занятия энергичными видами спорта/дея-тельности (гольф, теннис, плавание и т.д.) в течение3 мес; прежде чем возобновить данные виды дея-тельности, необходима консультация лечащеговрача;

• при ощущении щелчка, хлопка, треска, скрипа вгрудине – немедленно обратиться к хирургу.

5. Образовательная программа для больных, перенесших коронарноешунтирование

Международные рекомендации дают высокуюоценку значимости образовательной программы для



кардиологических больных. В Европейских реко-мендациях по ведению больных ОИМ (2012 г.) указы-вается [61]: • Обучение, основанное на доказательной ме-

дицине, повышает приверженность пациен-та лечению (в частности, режиму приема ле-карств, физическим тренировкам, отказу откурения).

• Обучение следует начать в ранней фазе лече-ния, продолжить в течение госпитализации,увеличивая его интенсивность перед выпи-ской, и затем во время амбулаторного наблю-дения, в том числе в программах кардиореаби-литации (доказанность: класс I, уровень С).Образовательная программа с пациентом рассмат-

ривается как продолжительный процесс и должна яв-ляться частью каждого контакта больного с врачом.

«Школы для больных ИБС, перенесших КШ, их род-ственников» должны организовываться на базе отде-ления реабилитации в лечебно-профилактическихучреждениях первичного звена здравоохраненияразного уровня – стационарах, кардиологическихдиспансерах, ЦКР, поликлиниках.

Обучение пациента начинается на стадии преаби-литации – в период его подготовки к операции (см.главу 3.2), продолжается после операции на всех 3 этапах кардиореабилитации, начиная с БРИТ и кар-диохирургического отделения (I этап реабилитации)и заканчивая амбулаторным реабилитационным от-делением ЦКР (III этап реабилитации).

За время пребывания больного в реабилитацион-ном стационарном отделении ЦКР (II этап кардио-реабилитации) проводится 7 образовательных заня-тий в рамках «Школы для больных ИБС, перенесшихКШ, и их родственников». Занятия проводятся в от-дельном помещении групповым способом (составслушателей до 10–12 человек). Тематика занятийвсей программы реабилитации (от обучения в пред-операционном периоде до цикла занятий на поли-клиническом этапе) в итоге достаточно обширна. НаII этапе реабилитации делается акцент на вопросах,более актуальных в данный момент, когда физиче-ское самочувствие больного в основном определяет-ся ограничениями и неприятностями, связанными снедавней операцией и ее последствиями.

Если в медучреждении имеется подборка материа-лов об обучении больного новому стилю жизнипосле КШ, рекомендуется дать эти материалы боль-ному.

Операция КШ в жизни любого человека – уникаль-ное и крайне нежелательное событие. Поэтому убольных после операции очень много актуальныхдля них вопросов. С учетом этого факта занятия луч-ше построить по принципу собеседования с больны-ми. Но лектору следует все же придерживаться тема-тики занятия.

Больной должен понять основное – он главноедействующее лицо в восстановлении своего здоровьяи сохранении его в течение долгих лет. Врачи и всямедицинская служба – его партнеры и помощники вдостижении многолетнего здоровья.

Полное доверие больного к представителям меди-цины, которые курируют, и аккуратное, точное ипоследовательное выполнение всех предписанийврачей (т.е. очень хорошая приверженность испол-нению врачебных рекомендаций) – одно из главныхусловий его выздоровления и долголетия. Врач ибольной – взаимосвязаны. Больной может (и дол-жен) по всем вопросам, которые не ясны ему, обра-

щаться к врачу, а не к кому-то другому. Его собствен-ное лечение и решения по медицинским вопросамон должен обсуждать (и, соответственно, после этогодействовать) только с лечащим врачом.

Примерная тематика занятий:1. «Что такое операция КШ и что она дает больному

ИБС?»2. «Роль больного после перенесенной операции

КШ».Эти два занятия взаимосвязаны. Они дают больно-

му возможность понять и оценить значение выпол-ненной операции, перспективу восстановления здо-ровья и продления сроков жизни. Больной долженосознать, что его судьба после операции КШ сталаболее благополучной, что ему возвращено реальноездоровье.

После этих занятий больной охотно вернется к«началам». Он поймет свои ошибки, причины ранне-го начала атеросклероза и его быстрого прогресси-рования до степени, требующей применения оченьтравмирующей операции, каковой является КШ. Ко-нечно же, больной сильно озаботится тем, чтобы со-хранить подаренное ему здоровье и избежать повто-рения прошлого. В этих условиях он будет высоко-мотивирован на модификацию ФР, достижение целе-вых значений различных показателей организма, т.е.на комплексную вторичную профилактику. Поэтомупоследующие два занятия надо посвятить ате-росклерозу, ФР:3. «Как развивается атеросклероз, роль факторов рис-

ка в его развитии?»4. «Что такое ИБС и ее преждевременные осложнения

и исходы?»После этих двух занятий наступает момент, когда

больной должен действовать во благо своего здо-ровья. Наиболее эффективный путь предупрежденияИБС и ее осложнений – профилактика.

Поэтому следующие занятия необходимо по-святить модификации ФР:5. «Значение ФР в развитии атеросклероза и ИБС».6. «Как избавиться от некоторых ФР».7. «Антиатеросклеротическая диета и ее влияние на

атерогенез. Медикаментозное и немедикаментоз-ное лечение атеросклероза (статины, программаумеренных ФТ)».Перечисленные занятия в реабилитационном ста-

ционаре останутся в памяти больного.Кстати, задача врача реабилитационного стацио-

нара – сообщить пациенту, что он будет переведенпод наблюдение ЦКР, где его ожидает участие в раз-нообразных программах кардиореабилитации, в томчисле цикл занятий по «Школе для больных…» и про-грамма ФТ.

Больного надо информировать об этих возможно-стях и тем самым поднять еще выше его мотивацию ксотрудничеству с врачами. Можно надеяться, что он сбольшим желанием и интересом будет участвовать вбольшой образовательной программе в рамках«Школы для больных...».

Заключает образовательную программу день нака-нуне выписки больного из стационара. Перед уходомпациента предстоит серьезная работа по обеспече-нию его знаниями о дальнейшем лечении, соблюде-нии немедикаментозных рекомендаций, достиже-нии высокого комплаенса по выполнению всех ме-дицинских рекомендаций.

Завершить беседу с больным можно афоризмом:«Ни один даже самый эффективный метод терапиине принесет достаточную пользу, если больной не



добьется высокой приверженности врачебным реко-мендациям».

Далее больной попадет под активное наблюдениеполиклиники ЦКР (III этап реабилитации), где обра-зовательная программа более обширна и болееуглубленная.

5.1. Задачи образовательной «Школы для больных…»

«Школа для больных ИБС, перенесших КШ, иих родственников» – это совокупность средств иметодов индивидуального и/или группового воздей-ствия на пациентов с целью повышения уровня ихзнаний, информированности и практических навы-ков по рациональному лечению, профилактикеосложнений и повышению качества жизни. Органи-зация «Школы для больных...» увеличивает охват па-циентов, обеспечивает доступность и повышает ка-чество кардиореабилитационной помощи после КШ.

Занятия в «Школе для больных…» проводят вра-чи-кардиологи, кардиологи-реабилитологи, врачиобщей (семейной) практики. При необходимостимогут привлекаться врачи других специальностей сучетом тематики занятий (психологи, диетологи идр.). К организации и проведению занятий в «Школедля больных…» активно привлекается средний меди-цинский персонал (медицинские сестры, фельдше-ра), что важно для жителей сельской местности.

Задачами «Школы для больных…» являются:• повышение информированности пациентов о за-

болевании и его ФР с целью формирования у нихадекватных представлений о причинах заболева-ния и понимания факторов, влияющих на прогноз;

• повышение приверженности больных выполне-нию рекомендаций врача и реабилитационных ме-роприятий;

• обучение больных (и их близких) навыкам само-контроля состояния и оказания первой доврачеб-ной помощи;

• повышение ответственности пациента за сохране-ние своего здоровья и формирование у него высо-кой мотивации к участию в программах реабилита-ции;

• формирование у пациента умений по преодолениюнегативных для здоровья стереотипов поведения.Обучение в «Школе для больных…» не только дает

больным необходимые знания и практические навы-ки, но и обеспечивает им необходимую социальнуюподдержку, как со стороны медицинских работни-ков, так и со стороны других пациентов. Все это спо-собствует улучшению качества жизни, сохранению ивосстановлению трудоспособности.

5.2. Методы работы в «Школе для больных…»В рамках «Школы для больных…» проводится инди-

видуальное собеседование (преимущественно на Iэтапе реабилитации) и формируются группы паци-ентов (II, III этапы реабилитации). Медицинским ра-ботникам для более успешного проведения занятийрекомендуется составить предварительно конспектбесед с больными и разработать план каждого заня-тия в рамках «Школы для больных…». В ходе занятийдолжны использоваться интерактивные формы об-учения (вопросы-ответы, краткие тесты, обмен опы-том, занятия по практическим навыкам и др.). Воз-можны создание постоянно действующей информа-ционно-образовательной системы в онлайн-режиме,а также дистанционные консультации с использова-нием интернет-технологий. В рамках «Школы для

больных…» пациентам предоставляется наглядныйинформационно-образовательный материал в видепамяток или буклетов, что способствует повышениюприверженности и выполнению назначений.

Среди рекомендуемых тем занятий «Школыдля больных…» можно выделить следующие: • Атеросклероз – основная причина развития ИБС и

ее осложнений. • Факторы риска, способствующие развитию и про-

грессированию ССЗ. • Клинические симптомы атеросклеротических за-

болеваний и методы их коррекции.• Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи

при сердечном приступе.• Принципы кардиореабилитации в стационаре и на

амбулаторном этапе.• Питание после КШ.• Курение и его негативное влияние на прогноз жиз-

ни и развитие осложнений.• Значение ФТ и оптимальной ДА в реабилитации

после КШ.• Преодоление негативных эмоций и стресса. • Как добиться высокой приверженности врачебным

рекомендациям для достижения максимальной эф-фективности лечения и реабилитации.Больные, прошедшие обучение в «Школе для боль-

ных…», должны находиться на постоянном контролеврача. При этом очень важны преемственность и со-гласованность в действиях и советах врачей, уча-ствующих в реабилитации больного после КШ.

6. Медикаментозная терапия при коронарном шунтировании: пред-,послеоперационная и во вторичнойпрофилактике

Оптимальная лекарственная терапия играет боль-шую роль в периоперационном ведении больныхИБС, которым предстоит операция КШ, а также нараннем послеоперационном этапе реабилитациибольного после хирургического вмешательства. В реабилитационном стационаре (II этап реабилита-ции) медикаментозная терапия, разработанная в кар-диохирургическом стационаре, продолжается. Принеобходимости она дополняется или изменяется взависимости от переносимости препаратов и клини-ческого состояния больного.

На III амбулаторном этапе кардиореабилитации вЦКР больные вовлекаются в программы вторичнойпрофилактики, продолжая принимать «стратегиче-ски важные» для предотвращения ССО лекарствен-ные средства.

Вторичная профилактика чрезвычайно важна дляпациента, подвергшегося КШ. Прогрессированиеатеросклероза в нативных коронарных артерияхпродолжается и после КШ, и сохраняется веро-ятность развития острых сосудистых событий. Этотпроцесс необходимо регулировать, используя совре-менные медикаментозные и немедикаментозныеподходы.

Обращают особое внимание на антитромботи-ческую терапию (для предупреждения атеротром-боза), гиполипидемическую терапию (для пред-отвращения прогрессирования атеросклероза и егопоявления в шунтах и нативных сосудах) и тера-пию, предупреждающую наиболее серьезныеосложнения самой операции (внутриоперацион-ные повреждения миокарда, развитие ФП) и ИБС. К таким препаратам относятся антиагреганты, стати-ны, БАБ, ИАПФ/БРА.



6.1. Антиагрегационная терапияОсновные положения по применению антитром-

боцитарных препаратов у пациентов в разные пе-риоды КШ (до, в момент и вскоре после операции, вотдаленные сроки в рамках комплексной вторичнойпрофилактики) изложены в разных рекомендациях:Рекомендации по КШ обществ ACCF/AHA, 2011 [14];Рекомендации по коронарной реваскуляризации об-ществ ESC/EACTS 2010, 2014 [12, 13]; Консенсус поуправлению антиагрегантной терапией у пациентов,подвергнутых КШ, рабочей группы ESC по сердечно-сосудистой хирургии и рабочей группы ESC по тром-бозу, 2014 [62]; Согласованная позиция по вторичнойпрофилактике после КШ экспертов AHA, 2015 [63],Рекомендации по длительности двойной антитром-боцитарной терапии у пациентов КБС обществACC/AHA, 2016 [64].

6.1.1. Предоперационная антиагрегационная терапия Профилактика тромботических осложнений в

предоперационный период – важная клиническаяпроблема. Известно, что провоспалительное, гипер-коагуляционное и гипоксическое состояния, в кото-рых чаще всего пребывают пациенты, ожидающиеКШ, ассоциируются с нестабильностью бляшки и вы-соким риском развития тромбозов [65]. Данный фактявляется предпосылкой для продолжения в предопе-рационном периоде антитромбоцитарной терапии.Обратная сторона этой проблемы – более высокийриск развития у таких пациентов геморрагическихосложнений, что требует взвешенного и обоснован-ного подхода к периоперационной антитромбоци-тарной терапии [66, 67].

Вопрос о целесообразности прекращения приемаантиагрегантов в предоперационном периоде паци-ентами с плановыми хирургическими вмешатель-ствами на коронарных артериях до сих пор дискути-руется.

Подтверждено, что применение ацетилсалицило-вой кислоты (АСК) в пределах 5–7 дней до выполне-ния КШ снижает операционную и 30-дневную смерт-ность, включая церебральные события, поздний ИМи повторную реваскуляризацию без достоверногоувеличения кровотечения и потребности в трансфу-зии [68–70].

В определенных клинических ситуациях пациен-там, получающим АСК с целью профилактики ате-ротромботических событий, возможно проведениеАКШ без отмены АСК (в условиях не только экстрен-ной операции, но и плановой). Эта позиция приво-дится в Рекомендациях по длительности двойной ан-титромбоцитарной терапии у пациентов КБС об-ществ ACC/AHA 2016 г. со ссылкой на завершившеесяисследование ATACAS [64].

В исследовании ATACAS у больных (n=2100), плани-руемых на операцию КШ (on-pump или off-pump),изучалось влияние предоперационной терапии АСК(обязательный прием 100 мг в течение 1–2 ч до опе-рации) и ее отмены (отсутствие регулярного приемадо операции или прекращения приема по крайнеймере за 4 дня) на 30-дневный постоперационныйриск развития первичной комбинированной точки –смерти и тромботических осложнений (нефаталь-ный ИМ, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии,почечная недостаточность или инфаркт кишечника)[71]. При этом АСК назначалась всем пациентам в по-стоперационном периоде (в среднем в пределах 18,5 ч после операции). К 30-му дню после КШ встре-чаемость первичной комбинированной точки была у

202 (19,3%) пациентов на предоперационной тера-пии АСК и у 215 (20,4%) – без предоперационногоприема АСК (ОР 0,94; 95% ДИ 0,80–1,12; р=0,55),«больших» кровотечений у 1,8 и 2,1% пациентов со-ответственно (р=0,75) и перикардиальной тампона-ды у 1,1 и 0,4% соответственно (I=0,08). Потребностьв гемотрансфузии в течение первых 24 ч после опе-рации была у 43,9% пациентов на предоперационномприеме АСК и у 42,6% – при его отсутствии (ОР 1,03;95% ДИ 0,93–1,14; p=0,57).

Прекращение приема АСК за 3 дня до операции КШможет рассматриваться у пациентов с очень высокимриском кровотечения или у пациентов, требуюшихгемотрансфузии.

АСК перед операцией КШ: рекомендацииКласс I

1. АСК в дозе 81–325 мг должна быть назначена боль-ным в предоперационном периоде (уровень до-казательности А) [63].

2. Низкая доза АСК (75–160 мг/сут) должна продол-жать применяться у пациентов, кому планируетсяКШ (уровень доказательности С) [62].

3. У пациентов с повышенным риском кровотеченийи требующих гемотрансфузии прекращение прие-ма АСК за 3–5 дней до операции КШ основываетсяна индивидуальном риске ишемических и гемор-рагических осложнений (уровень доказательностиС) [62].Часть пациентов, направляемых на КШ, получают

двойную антиагрегационную терапию (АСК в сочета-нии с тиенопиридинами – клопидогрелом, прасугре-лом или производными пиримидинов – тикагрело-ром), что может увеличивать риск кровотечений инеобходимость трансфузий после проведения КШ[72, 73]. Риск «больших» кровотечений (перикарди-альная тампонада или повторная операция) при КШувеличивается при отмене клопидогрела за 24 ч довмешательства, но отсутствует при прекращения егоприема за 5 дней и более. Около 2/3 пациентам, при-нимающим клопидогрел, КШ проводится в срок ме-нее 5 дней после его отмены. Данное решение долж-но быть подкреплено «запасами крови» в периопера-ционном периоде.

Мало данных о выполнении КШ у пациентов, при-нимавших прасугрел. В исследовании TRITON-TIMI 38(Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomesby Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel Throm-bolysis in Myocardial Infarction 38) риск «больших кро-вотечений» при операции КШ в когорте больныхОКС был в 4,7 раза выше у пациентов на терапии пра-сугрелом, чем на терапии клопидогрелом (13,4% про-тив 3,2%; p<0,001) [74]. Поэтому если возможно, тоКШ следует выполнять через 7 дней и более послепрекращения приема прасугрела.

В исследовании PLATO (Platelet Inhibition and Pati-ent Outcomes) у пациентов с ОКС, подвергнутых КШв пределах 7 дней после отмены тикагрелора (n=632)или клопидогрела (n=629), оказались сопоставимы-ми: частота «больших» кровотечений, связанных сКШ (59,3 и 57,6% соответственно), и потребности впереливании крови (16,2 и 17,9% соответственно)[75]. При этом прием тикагрелора пациентами с ОКСпосле КШ в сравнении с клопидогрелом в большейстепени снижал частоту сердечно-сосудистой смерт-ности (4,1% против 7,9% соответственно; ОР 48%,р<0,01) и смертность по любой причине (4,7% про-тив 9,7%; ОР 51%, р<0,01). Анализ связи смертностипосле КШ со временем последнего приема исследуе-мого препарата перед операцией показал, что при



прекращении приема обоих ингибиторов рецепто-ров P2Y12 за 24 ч и менее или более 4 дней показателиобщей смертности не различались. Однако, когда пе-рерыв между последним приемом лекарств и нача-лом операции КШ составлял 2–4 дня, отмечаласьиная динамика: общая смертность в группе тикагре-лора составила 3,4% против 15,5% в группе клопидо-грела (ОР 0,21; 95% ДИ 0,10–0,42; p<0,01) и сердечно-сосудистая смертность – 3,1% против 11,8% соответ-ственно (ОР 0,25; 95% ДИ 0,12–0,53; р<0,05). Различийв частоте больших, смертельных или угрожающихжизни кровотечений, связанных с КШ, по критериямисследования PLATO в группах тикагрелора и клопи-догрела в зависимости от промежутка времени меж-ду последним приемом препарата и операцией не от-мечалось, даже если препарат был отменен за 1 сут доКШ. Почти все события, связанные с кровотечением,имели место в пределах 1 сут с момента КШ.

По данным Шведского регистра (SWEDEHEART re-gistry), у больных ОКС, подвергнутых КШ, число«больших» кровотечений, связанных с операцией,было достоверно больше при прекращении приемаблокаторов рецепторов P2Y12 за 24 ч и менее до опе-рации: 38% – на тикагрелоре (n=1266) и 31% – наклопидогреле (n=978) (р=0,52) против их прекраще-ния за более 120 ч соответственно 9 и 12% (р=0,065)[76]. В то же время прекращение терапии тикагрело-ром в пределах 72–120 ч (3–5 дней) и более 120 ч доКШ не повышало риск кровотечений (ОР 0,93; 95%ДИ 0,53–1,64; р=0,80). В противоположность этомуриск кровотечений возрастал при прекращенииприема клопидогрела в пределах 72–120 ч до опера-ции против его остановки более чем за 120 ч (OР1,71; 95% ДИ 1,04–2,79; р=0,033). В целом общее коли-чество больших кровотечений на терапии тикагре-лором у больных ОКС, подвергнутых КШ, было до-стоверно меньше, чем на терапии клопидогрелом(12,9% против 17,6%; ОР 0,72; 95% ДИ 0,56–0,92;р=0,012). Авторы делают заключение, что прекраще-ние приема тикагрелора за 3–5 дней до операции неувеличивает риска кровотечений, тогда как прекра-щение приема клопидогрела в эти сроки повышаетвероятность развития кровотечений.

Тикагрелор обратимо блокирует рецепторы P2Y12тромбоцитов, обеспечивает более быстрое и выра-женное подавление агрегации тромбоцитов, а с дру-гой стороны, и более быстрое восстановление агре-гационной функции тромбоцитов после отмены,чем клопидогрел [77].

Блокаторы рецепторов P2Y12 перед КШ: реко-мендации

Класс I1. У пациентов, направленных на плановое КШ, кло-

пидогрел и тикагрелор должны быть отменены какминимум за 5 сут до операции (уровень доказа-тельности В), а прасугрел – как минимум за 7 сутс целью снижения больших кровотечений (уро-вень доказательности С) (PекомендацииACCF/AHA, 2011 [14]; Консенсус рабочих групп ESC,2014 [62]).

2. У пациентов, направленных на экстренное КШ,клопидогрел и тикагрелор должны быть отмененыпо крайней мере за 24 ч до вмешательства с цельюпредупреждения серьезных геморрагическихосложнений (уровень доказательности В) (Ре-комендации ACCF/AHA, 2011 [14]).

3. У пациентов, направляемых на КШ, исходно «кар-диокомандой» должен быть оценен риск крово-течений и тромбоза (доказанность: класс I,уровень С) (Консенсус рабочих групп ESC, 2014[62]).Возможная стратегия отмены приема двойной ан-

тиагрегационной терапии перед КШ представлена втабл. 10.

Согласно Рекомендациям ESC/EACTS по реваскуля-ризации миокарда 2014 г. пациентам высокого рискас продолжающейся ишемией миокарда и комплек-сом анатомических изменений (поражением стволалевой кронарной артерии или при выраженном мно-гососудистом поражении проксимальных отделов)можно рекомендовать не отменять ингибиторы ре-цепторов P2Y12 перед операцией, но только при от-сутствии у них высокого риска кровотечений [13].

Если требуется проведение оптимальной анти-тромбоцитарной терапии до момента оперативноговмешательства, то при отмене АСК и/или ингибито-ров рецепторов P2Y12 в качестве «переходной» тера-пии (терапии «моста») возможно применение корот-кодействующих внутривенных ингибиторов IIb/IIIa-гликопротеиновых рецепторов (эптифибатид и ти-рофибан). Однако данных, подтверждающих эффек-тивность такой стратегии, недостаточно.

Ингибиторы Ilb/IIIa-гликопротеиновых ре-цепторов перед КШ: рекомендации1. У пациентов, направленных на КШ, коротко-

действующие внутривенные ингибиторы IIb/IIIa-гликопротеиновых рецепторов (эптифиба-тид и тирофибан) должны быть отменены по край-

Таблица 10. Возможная стратегия отмены приема двойной антиагрегационной терапии перед КШ (Консенсус рабочих групп ESC поуправлению антитромбоцитарной терапией при КШ, 2014) [62]

Тромботическийриск

Риск кровотечений

Высокий* Низкий

Высокий**: ОКС илинедавнее ЧКВ(стентирование)

• Раннее консультирование «кардиокомандой»• Тикагрелор/клопидогрел: прекращение приема за 5 дней

до операции и «переходная» терапия в течение 4 дней• Прасугрел: прекращение приема за 7 дней до операции и

«переходная» терапия в течение 5 дней

• Раннее консультирование «кардиокомандой»• Тикагрелор/клопидогрел: прекращение приема за 3 дня

и «переходная» терапия в течение 2 дней• Прасугрел: прекращение приема за 5 дней и

«переходная» терапия в течение 3 дней

Низкий

• Раннее консультирование «кардиокомандой»• Клопидогрел/тикагрелор: прекращения приема за 5 дней

до операции• Прасугрел: прекращения приема за 7 дней до КШ

• Клопидогрел/тикагрелор: прекращение приема за 5 дней до КШ или меньше согласно тесту,оценивающему функцию тромбоцитов

• Прасугрел: прекращение приема за 7 дней дооперации или меньше согласно тесту, оценивающемуфункцию тромбоцитов

*Факторы высокого риска кровотечений: почечная и печеночная недостаточность, анемия, пожилой возраст, низкая масса тела, СН, объемоперации.**Факторы высокого риска тромбоза: нестабильность гемодинамических показателей, наличие ишемии, комплекс анатомических изменений(поражение ствола левой коронарной артерии или выраженное многососудистое поражение проксимальных отделов), стентирование менее 1мес для голометаллического стента и менее 6 мес – для стента с лекарственным покрытием.



ней мере за 2–4 ч до операции, абциксимаб – покрайней мере за 12 ч до вмешательства с цельюограничения кровопотери и потребности в гемо-трансфузиях (доказанность: класс I, уровень В)(Рекомендации ACCF/AHA, 2011 [14]); (доказан-ность: класс IIв, уровень С) (Консенсус рабо-чих групп ESC, 2014 [62]). Применение нефракционированного или низко-

молекулярных гепаринов перед операцией не связа-но с увеличением риска периоперационных крово-течений. Низкомолекулярные гепарины могут при-меняться в пределах 12 ч и менее перед операцией.

6.1.2. Послеоперационная антиагрегационная терапияСостояние шунтов в раннем послеоперационном

периоде – один из важных факторов, определяющихисходы КШ. Доказано, что от 3 до 12% венозных шун-тов окклюзируется в течение 1-го месяца после АКШи в 9% случаев это сопряжено с летальным исходом[78, 79]. В течение 1 года скорость окклюзии шунтовсоставляет от 5 до 26% [80].

Ранние тромбозы шунтов вероятнее всего обуслов-лены тромботическими механизмами, индуцирован-ными повреждением эндотелия в результате заборааутовены и ее растяжения, что ведет к локальной ак-тивации тромбоцитов, факторов свертывания итромбообразованию [81].

В этой связи прием АСК после проведенного КШчрезвычайно важен для пациента, поскольку онзначительно улучшает проходимость аутовенозныхшунтов, особенно в 1-й год после проведения КШ.D.Mangano (2002 г.) опубликовал результаты много-центрового исследования, показавшего способностьАСК при раннем (в первые 48 ч) назначении в после-операционном периоде при сравнении с назначени-ем этого препарата в более поздние сроки снижатьгоспитальную смертность на 68% (р<0,001), риск пе-риоперационных ИМ – на 48% (р<0,001), инсультов –на 50% (р=0,01), ишемических некрозов кишечника –на 62% (р=0,01) и развитие почечной недостаточно-сти – на 74% (р<0,001) [72]. При этом отмечалось, чтораннее назначение АСК у оперированных пациентовне повышало риск гастроинтестинальных и прочихкровотечений. Напротив, как это ни парадоксально,их частота оказалась существенно ниже, чем у боль-ных, не получавших АСК в первые 48 ч после КШ(1,1% против 2,0%; р=0,01).

В проспективных контролируемых исследованияхпродемонстрировано преимущество назначенияАСК через 1, 7 и 24 ч после операции [82, 83]; пользапослеоперационного начала приема АСК нивелиро-валась, когда препарат назначался более чем через 48 ч после вмешательства [84].

В Консенсусе рабочих групп ESC по управлениюантитромбоцитарной терапией у пациентов, под-вергнутых КШ, 2014 г. [62], отмечено, что высокие до-зы АСК (300–325 мг/сут) не показали лучшую эффек-тивность, чем низкие дозы АСК (75–160 мг в день), впрофилактике окклюзии аутовенозных шунтов иССО, хотя результаты метаанализов указывают на не-которое превосходство высоких доз АСК по эффек-тивности [85, 86].

Цель назначения АСК после КШ – это снижение ча-стоты окклюзий аутовенозных шунтов и серьезныхССО.

АСК после операции КШ: рекомендацииКласс I

1. Прием АСК должен быть возобновлен в дозах от100 до 325 мг/сут как в первые 6 ч после КШ, так и в

дальнейшем неопределенно долго (уровень дока-зательности А) (Pекомендации ACCF/AHA, 2011[14]; Согласованная позиция экспертов AHA, 2015[63]).

2. Прием АСК в дозе 75–160 мг/сут должен быть воз-обновлен в первые 24 ч, а лучше в первые 6 ч послеКШ и приниматься в течение жизни (уровень до-казательности В) (Консенсус рабочих группESC, 2014 [62]) Класс IIa

3. Если АСК после КШ назначается в качестве моно-антиагрегационной терапии, то в первую очередьдолжно быть рассмотрено применение ее высокойдозы (325 мг), чем низкой (81 мг), для вероятнойпрофилактики АСК-резистентности (уровень до-казательности А) (Согласованная позиция экс-пертов AHA, 2015 [63]).Блокаторы рецепторов P2Y12 после операции

КШ: рекомендацииКласс IIа

1. У пациентов, подвергающихся КШ, клопидогрел вдозе 75 мг/сут является альтернативой АСК при еенепереносимости или аллергических реакциях(уровень доказательности С) (РекомендацииACCF/AHA, 2011 [14]; Консенсус рабочих групп ESC,2014 [62]; Согласованное мнение экспертов AHA повторичной профилактике после КШ, 2015 [63]). Резистентность к АСК является одним из важных

механизмов окклюзии шунтов в ранние сроки послеКШ [87]. Влияние АСК на ингибирование агрегацион-ной активности тромбоцитов после АКШ может на-рушаться у 1/3 больных из-за снижения абсорбции,лекарственного взаимодействия, системного воспа-ления, увеличения количества тромбоцитов и факто-ров, способных увеличивать риск окклюзии аутове-нозных шунтов [88, 89].

Возобновление приема клопидогрела дополни-тельно к АСК после КШ может быть полезным соглас-но результатам метаанализа, включающего 5 рандо-мизированных исследований, и данным 6 наблюда-тельных исследований (n=25 728) для лучшей прохо-димости венозных шунтов (ОР 0,59; 95% ДИ0,43–0,82; р=0,02) и снижения 30-дневной смертно-сти (0,8% на терапии клопидогрел +АСК против 1,9%на терапии только АСК, р=0,0001) [12, 90].

Системный обзор и метаанализ 15 исследований(n=31 365), выполненный Y.Wang и соавт. (2015 г.),показал эффективность двойной антитромбоцитар-ной терапии после КШ (против приема АСК) в про-филактике окклюзии шунтов и смертности как вранний, так и более поздний периоды после вмеша-тельства [91]. Так, риск окклюзии венозных шунтовснижался на 47% (ОР 0,53; 95% ДИ 0,36–0,81;р=0,001), риск послеоперационной смерти – на 43%(ОР 0,57; 95% ДИ 0,38–0,85; р=0,006), повторных ре-васкуляризаций – на 85% (OР 0,15; 95% ДИ 0,05–0,45;р=0,001). В то же время не имелось различий междудвойной антиагрегантной терапией и приемом АСКв отношении снижения рисков развития ИМ (OР 0,77; 95% ДИ 0,55–1,09; р=0,137), инсульта (OР0,85; 95% ДИ 0,60–1,19; p=0,330) и кровотечения (OР0,95; 95% ДИ 0, 82–1,09; р=0,465).

Двойная антиагрегационная терапия АСК +клопидогрел может быть рассмотрена у пациен-тов после КШ (Консенсус рабочих групп ESC поуправлению антиагрегационной терапией у пациен-тов, подвергнутых КШ, 2014 [62]; Рекомендации подлительности двойной антитромбоцитарной тера-пии у пациентов с КБС обществ ACC/AHA, 2016 [64]):



Класс I1. Пациенты со стабильной ИБС, ранее подвергнутые

стентированию другой (не связанной с шунтом)коронарной артерии (уровень доказательно-сти C).

2. Пациенты после КШ на работающем сердце (уро-вень доказательности А) (Cогласованная пози-ция экспертов AHA по вторичной профилактикепосле КШ, 2015 [63]).Класс IIа

3. Пациенты, подвергнутые КШ в пределах 1 годапосле ОКС при контролируемом риске кровотече-ний (уровень доказательности В).Класс IIв

4. Пациенты со стабильной ИБС при ее безопасности(уровень доказательности В).

5. Пациенты после КШ с искусственным кровообра-щением без недавно перенесенного ОКС (уровеньдоказательности А) (Cогласованная позиция экс-пертов AHA по вторичной профилактике после КШ,2015 [63]).

Длительность двойной антиагрегационной тера-пии после КШ (АСК + клопидогрел) должна быть 1 год. При этом в Рекомендациях обществ ACC/AHA подлительности двойной антитромбоцитарной терапииу пациентов с КБС 2016 г. обращается внимание, чтоежедневная доза АСК в составе двойной антиагрега-ционной терапии составляет 81 мг (75–100 мг)(доказанность: класс IIа, уровень В) [64].

Снижение смертности после КШ в исследованияхPLATO и TRITON-TIMI 38 указывает, что терапия тика-грелором и прасугрелом может быть возобновленапосле КШ, однако доказательства этого положениялимитированы (Рекомендации ESC/EACTS по ревас-куляризации миокарда, 2014 [13]). Данные по оценкеэффективности прасугрела после КШ представленытолько в post hoc-анализе 346 пациентов в исследо-вании TRITON-TIMI 38 [92]. Назначение прасугрелабольным, подвергнутых КШ, было сопряжено с болеенизким постоперационным риском их смерти, чемна терапии клопидогрелом (ОР 0,26; р=0,025), хотяпрасугрел вызывал большую потерю крови послеоперации (р=0,05).

В исследовании PLATO только 36% пациентов сОКС, подвергнутых КШ, возобновили прием тикагре-лора в течение 7 дней после операции. В то же времяпослеоперационная сердечно-сосудистая смерт-ность оказалась ниже в группе тикагрелора присравнении с группой клопидогрела (ОР 0,49; 95% ДИ0,32–0,77) [93]. Очевидно, что нужны дополнитель-ные доказательства эффективности ингибиторов ре-цеторов P2Y12 у пациентов, перенесших КШ (Консен-сус рабочих групп ESC по управлению антиагрегант-ной терапией у пациентов, подвергнутых КШ, 2014[62]).

Блокаторы рецепторов P2Y12 тикагрелор илипрасугрел после КШ: рекомендации

Класс IIа1. Для пациентов, подвергнутых КШ, в пределах

1 года после ОКС, может быть рассмотрено возобнов-ление двойной антиагрегационной терапии АСК + ти-кагрелор или прасугрел при условии контроля рискакровотечений (уровень доказательности В)(Консенсус рабочих групп ESC по управлению анти-агрегантной терапией у пациентов, подвергнутыхКШ, 2014 [62]; Cогласованная позиция экспертов AHAпо вторичной профилактике после КШ, 2015 [63]).

Применение ингибиторов P2Y12 в дополнение кАСК после 12 мес может быть рассмотрено после

тщательной оценки риска ишемических осложне-ний и риска кровотечений у пациентов, перенесшихОКС без подъема сегмента ST (класс IIв, уровень дока-зательности А) (Рекомендации ESC по управлениюбольными ОКС без стойкого подъема сегмента ST,2015 [94]).

По данным A.Mаriani и соавт., пациенты, опериро-ванные по методике без использования искусствен-ного кровообращения (в англоязычной литературеOPCAB – off-pump coronary artery bypass), имели бо-лее высокий риск ранней несостоятельности шунтоввследствие сниженной активности фибринолитиче-ской системы за счет повышенной активации воспа-лительной и коагуляционной систем [95]. D.Wijeysun-dera и соавт. по результатам рандомизированного ис-следования приводят данные о более частом повтор-ном вмешательстве (реваскуляризации или стенти-рования) после OPCAB за 3-летний период (10,1%),чем в группе больных «on-pump» (6,4%, р=0,0001)[96]. В другом исследовании также показано, чтопосле КШ методом оff-pump (OPCAB) у пациентоввыявлялся отсроченный гиперкоагуляционный эф-фект [97]. Во многом это связано с выраженной по-стоперационной активностью тромбоцитов и сни-жением их чувствительности к АСК [86, 91].

В настоящее время нет единого мнения об опти-мальных режимах антитромбоцитарной и антикоа-гулянтной терапии после операций «off-pump». Хо-тя некоторые имеющиеся подтверждения свиде-тельствуют, что добавление клопидогрела к АСК мо-жет улучшить постоперационную проходимость ве-нозных шунтов после КШ на работающем сердце[73, 90].

V.Mannacio и соавт. (2012 г.) в проспективном ран-домизированном исследовании CRYSSA (preventionof Coronary arteRY bypaSS occlusion After off-pumpprocedures), оценивающем годичное влияние ком-бинации АСК 100 мг + клопидогрел 75 мг противмонотерапии АСК 100 мг на проходимость веноз-ных шунтов у больных (n=300) после операций «off-pump», показали достоверно меньшую частотуих развития на комбинированной терапии (7,4%против 13,1% только на АСК; р=0,04) [98]. Аналогич-ные данные были получены и в метаанализе S.Deo исоавт. (2013 г), в котором комбинация клопидогрел+ АСК приводила к большему снижению риска по-явления окклюзий венозных шунтов (на 55% противмонотерапии АСК) именно у больных после КШ ме-тодом off-pump [90].

Системный обзор и метаанализ 15 исследований(n=31365) Y.Wang и соавт., выполненный в 2015 г., по-казал достоверное снижение риска ССО у больныхпосле КШ без искусственного кровообращения надвойной антитромбоцитарной терапии против мо-нотерапии АСК: окклюзии шунтов – на 51% (OР 0, 49;95% ДИ 0,30–0,82; р=0,006), ИМ – на 72% (OР 0,28; 95%ДИ 0,11–0,72; р=0,009) и смертности – на 61% (OР 0,39; 95% ДИ 0,25–0,60; р<0,001) без какого-либоувеличения риска кровотечений (OР 0,75; 95% ДИ0,55–1,02; р=0,066) [91].

На основании согласованной позиции экспертовAHA по вторичной профилактике после КШ 2015 г.пациентам после КШ по методике off-pump (OPCAB)двойная антиагрегационная терапия (АСК + клопи-догрел) показана в течение 1 года для уменьшенияокклюзии шунтов (доказанность: класс I, уро-вень А) [63]. Что касается преоперационного приемаАКС, то он должен быть продолжен вплоть до опера-ции КШ методом off-pump (т.е. без прерывания).



Вторичная профилактикаАСК рекомендуется как средство вторичной профи-

лактики для всех пациентов с ИБС, в том числе для па-циентов, перенесших КШ (доказанность: класс I,уровень А).

Длительный прием (в течение 4 лет) АСК связан сдостоверно лучшей выживаемостью пациентовпосле КШ по сравнению с теми, кто прекращал ееприем: снижение риска смерти на 42% (ОР 0,58; 95%ДИ 0,47–0,70) [99]. Аналогичные данные в группебольных после КШ были получены и в исследованииSYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary In-tervention With Taxus and Cardiac Surgery): отсутствиерекомендаций по приему АСК при выписке из ста-ционара практически более чем в 3 раза повышалориск 4-летней смерти (ОР 3,56; 95% ДИ 2,04–6,21;р<0,001) [100].

6.1.3. Пероральные антикоагулянтыОдин из вариантов усиления антитромботической

терапии у пациентов после КШ, недавно перенесшихОИМ, предусматривает длительное назначение перо-рального антикоагулянта – прямого ингибиторафактора Xа ривароксабана в низкой дозе 2,5 мг 2 разав дополнение к стандартной антриагрегантной тера-пии.

Применение ривароксабана у больных после ОИМ ссинусовым ритмом на фоне АСК и клопидогрела в ис-следовании ATLAS ACS 2 TIMI 51 (Anti-Xa Therapy toLower Cardiovascular Events in Addition to Aspirin with orwithout Thienopyridine Therapy in Subjects with AcuteCoronary Syndrome) сопровождалось дополнитель-ным снижением риска сердечно-сосудистой смертина 34% (OP 0,66; 95% ДИ 0,51–0,86; р=0,002) и смертно-сти по любой причине – на 32% (ОР 0,68; 95% ДИ0,53–0,87; р=0,002), а также риска тромбоза стента –на 35% (ОР 0,65; 95% ДИ 0,45–0,94; р=0,022) [101]. Приэтом на фоне терапии ривароксабаном по сравнениюс плацебо не наблюдалось увеличения частоты фа-тальных кровотечений (0,2% против 0,1%; р=0,51), хо-тя была выше частота больших кровотечений, не свя-занных с хирургическим вмешательством по поводуКШ (2,2% против 0,6%; р<0,001) и внутричерепныхкровоизлияний (0,6% против 0,1%; р=0,015).

В исследовании ATLAS ACS 2 TIMI 51 операция КШбыла выполнена 1,5% включенным в исследованиепациентам. Кровотечения области разреза при опе-рации КШ в группе применения ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день не отмечались. Сопостовимой вгруппах ривароксабана и плацебо оказалась частотавнутренних кровотечений (вне области разреза), ас-социированных с операцией КШ.

Пероральные антикоагулянты после КШ: рекомендации

Класс IIв1. Ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день может

быть назначен в комбинации с АСК или АСК и клопи-догрелом больным после операции КШ и перенен-ного ОКС при высоком риске ишемических ослож-нений и низком риске кровотечений (без инсульта,транзиторной ишемической атаки в анамнезе) (уро-вень доказательности В).

Ривароксабан в низкой дозе назначается после ста-билизации клинического состояния пациента в ходетекущего ОКС (включая процедуры реваскуляриза-ции) минимум через 24 ч после госпитализации и попрекращению лечения парентеральными антикоагу-лянтами сроком до 1 года (с возможностью продле-ния терапии до 2 лет).

6.2. Гиполипидемическая терапияСтатины – как первый класс выбора среди гиполи-

пидемических препаратов имеют чрезвычайно важ-ное значение на всех этапах ведения больных ИБС,подвергающихся КШ: до операции, в периопера-ционном периоде, в раннем и позднем послеопера-ционных периодах. Большинство пациентов ИБС дооперации КШ получают статины, прием которыхдолжен быть продолжен вплоть до операции. Еслипациент ранее не принимал статины, то их приемдолжен быть инициирован.

Предоперационное назначение статинов улучшаетклинические исходы КШ. Эффекты коротких курсов(7 дней – 1 мес) предоперационной терапии стати-нами в отношении профилактики интра- и раннихпослеоперационных осложнений при выполнениивмешательств на коронарных сосудах представленыв экспериментальных и клинических работах. Пока-зано, что предоперационная терапия статинамиулучшает исходы КШ – перфузию миокарда в обла-сти шунтов, снижает риск послеоперационноготромбоцитоза и тромботических осложнений, раз-витие инсультов и на 33% – послеоперационныегнойно-септические осложнения [102–104]. Ретро-спективное исследование 1802 больных с КШ пока-зало, что предоперационная терапия статинамиобладает ренопротективным эффектом – на 50%снижает частоту развития послеоперационной по-чечной недостаточности [105]. Метаанализ 19 иссле-дований (n=31 725) по оценке эффективности пред-операционного лечения статинами показал, чтовлияние такой терапии на послеоперационную вы-живаемость значительно выше, чем снижение рискалетального исхода при длительном лечении статина-ми уже после КШ [106].

Статины обладают защитным эффектом и в отно-шении развития послеоперационных нарушенийритма, прежде всего в снижении риска ФП, невроло-гической симптоматики, почечной дисфункции [107,108]. В рандомизированном контролируемом иссле-довании ARMYDA-3 назначение аторвастатина в дозе40 мг/сут за 7 дней до операции КШ в сравнении сплацебо достоверно снижало частоту послеопера-ционной ФП (35% против 57%; р=0,003) [107]. Доказа-но, что основной механизм антиаритмического эф-фекта статинов – противовоспалительный [109].

Основным местом приложения эффектов предопе-рационной терапии статинами являются зоны ана-стомозов коронарных артерий и шунтов. Биологиче-ское состояние трансплантатов, используемых дляшунтирования, как артериальных, так и венозных,значительно изменяется во время операции (при ихвыделении и других хирургических манипуляциях) ипосле нее, когда сосуды подвергаются необычнымдля них гемодинамическим нагрузкам [110]. Все этоприводит к ускоренному развитию и прогрессирова-нию атеросклероза, а в некоторых случаях и к остройтромботической окклюзии. Одним из основных ме-ханизмов, лежащих в основе этих осложнений, яв-ляется повреждение эндотелия, в результате чегопроисходят запуск таких неблагоприятных процес-сов, как адгезия тромбоцитов, отложение фибрина,активация тканевого фактора, снижение синтеза ок-сида азота, тканевого активатора плазминогена. Об-ратный процесс – реэндотелизация идет за счет какмиграции и пролиферации соседних эндотелиаль-ных клеток, так и инкорпорации в участок поврежде-ния циркулирующих в крови предшественников эн-дотелиальных клеток из костного мозга. Доказано,



что статины способны оптимизировать эти процес-сы [111, 112].

Помимо описанных феноменов одной из причинразвития послеоперационных эпизодов ишемиимиокарда является склонность как шунтов, так и на-тивных коронарных артерий к спазму. Учитывая из-вестные данные о том, что статины способны уве-личивать синтез оксида азота, обладающего вазоди-лататорным действием, перспективным является ихиспользование для профилактики вазоконстрикции[113].

Таким образом, при проведении КШ пациентам, неполучающим статины, представляется целесообраз-ным начинать интенсивную терапию статинами пе-ред операцией. Не следует прекращать терапию ста-тинами до или после проведения КШ, если их приемне сопровождается побочным действием.

По данным ряда исследований, терапия статинамиу пациентов, выписанных из стационара после КШ,ассоциируется с более низким риском общей леталь-ности и основных кардиальных событий, даже с уче-том особенностей пациента, стационара и хирурга[112, 114]. По данным post hoc-анализа исследованияTNT (Treating to New Targets), применение аторваста-тина в дозе 80 мг/сут у пациентов после КШ снижаетчастоту больших сердечно-сосудистых событий(смерть от ИБС, нефатальный ИМ, не связанный спроцедурами, реанимация по поводу остановкисердца, фатальный или нефатальный инсульт) на 27%и частоту повторной реваскуляризации – на 30% посравнению с группой менее интенсивной терапии(аторвастатин в дозе 10 мг) [115].

Отмечена польза именно от высоких доз статинов.В когортном исследовании 418 пациентов, подверг-нутых КШ, показано достоверное снижение (на 38%)риска развития периоперационных ССО (СН, арит-мии или сердечной смерти) на фоне высокой дозыстатина, назначаемой до операции, относительнопринимавших низкую дозу статина (ОР 0,62; 95% ДИ0,41–0,93; р<0,05) [116]. В недавнем post hoc-анализеисследования CASCADE показано, что через 1 год у пациентов с уровнем ХС ЛНП<100 мг/дл (<2,6 ммоль/л) проходимость шунта была лучше, чему имевших уровень ХС ЛНП>100 мг/дл (у 96,5% паци-ентов против 83,3% пациентов соответственно;р=0,03) [117].

Статины перед и после операции КШ: реко-мендации

Класс I 1. Все пациенты, подвергающиеся KШ, должны полу-

чать высокоинтенсивную терапию статинами не-зависимо от исходного уровня ХС ЛНП крови приотсутствии противопоказаний в предоперацион-ном периоде (уровень доказательности А).

2. Пациентам, подвергающимся срочному или экс-тренному КШ и ранее не принимавшим статины,показано немедленное назначение высокоинтен-сивной терапии статинами (уровень доказа-тельности А).

3. Высокоинтенсивная терапия статинами должнапродолжаться у всех больных ИБС после реваску-ляризации миокарда при отсутствии противопока-заний (уровень доказательности А).

4. У пациентов, подвергающихся KШ, терапия стати-нами должна применяться с достижением целево-го уровня ХС ЛНП<1,8 ммоль/л (70 мг/дл) (уро-вень доказательности А) или обеспечивать сни-жение ХС ЛНП≥50% более при его исходном значе-

нии в пределах 1,8–3,5 ммоль/л (70–135 мг/дл)(уровень доказательности В) (Европейские ре-комендации по профилактике ССЗ, 2016 [49]). Под высокоинтенсивной терапией статинами под-

разумевается назначение аторвастатина в дозе 40–80мг и розувастатина в дозе 20–40 мг всем пациентампосле КШ при отсутствии противопоказаний (ис-ключение составляют пациенты старше 75 лет) (до-казанность: класс I, уровень А) (Рекомендации поконтролю ХС крови для снижения атеросклеротиче-ского кардиоваскулярного риска у взрослыхACC/AHA, 2013 [118]; Cогласованная позиция экспер-тов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015[63]). Терапия статинами средней интенсивностипосле КШ показана при непереносимости высокихдоз статинов и высоком риске лекарственных взаи-модействий, а также у пациентов старше 75 лет(доказанность: класс I, уровень А).

Вторичная профилактикаТерапия статинами у пациентов, перенесших КШ,

должна продолжаться неопределенно долго. Показа-но, что отмена статинов после КШ ассоциируется сболее высокими показателями смертности посравнению с продолжением лечения. При недости-жении целевого уровня ХС ЛНП на максимальной те-рапии статинами к ней может быть добавлен эзети-миб в дозе 10 мг как 1-я линия нестатинового препа-рата (Консенсус экспертов Американского колледжакардиологов/Национальной липидной ассоциации,утвержденный Национальной липидной ассоциаци-ей о роли нестатиновой терапии в управлении атеро-склеротическим кардиоваскулярным риском, 2016)[119].

6.3. Бета-адреноблокаторыТерапию БАБ не следует отменять перед операци-

ей. БАБ способны предупреждать развитие ФП иконтролировать ЧСС у пациентов, подвергнутых КШ.Метаанализ клинических исследований M.Khan и со-авт. (2013 г.) иллюстрирует 50% снижение риска по-стоперационной ФП на фоне профилактической те-рапии БАБ [120]. При отсутствии возобновления те-рапии БАБ в постоперационном периоде у большин-ства пациентов может развиться рикошетная тахи-кардия. Учитывая доказанную способность БАБограничивать частоту послеоперационной ФП у па-циентов, получавших их до операции КШ, можно ре-комендовать назначение данных препаратов всемпациентам в преоперационном периоде с последую-щим продолжением терапии и после операции (приотсутствии противопоказаний).

БАБ эффективны в профилактике и лечении пе-риоперационной ишемии миокарда. В отличие отданных метаанализов в обсервационных исследо-ваниях продемонстрирована ассоциация пред-операционного приема БАБ со снижением перио-перационной смертности [121]. У пациентов, неполучаших БАБ предоперационно, отмечались бо-лее длительное пребывание в стационаре и отсут-ствие снижения заболеваемости постоперацион-ной ФП [122].

БАБ перед КШ: рекомендацииКласс I

1. БАБ должны быть назначены как минимум за 24 чдо КШ всем пациентам без противопоказаний с це-лью снижения риска развития постоперационнойФП и минимизации ее осложнений (уровень до-казательности В).



Класс IIа2. Предоперационное применение БАБ у пациентов

без противопоказаний, особенно при ФВ ЛЖ>30%,может быть эффективным в снижении риска внут-ригоспитальной летальности (уровень доказа-тельности В).

3. БАБ могут быть эффективными в снижении часто-ты периоперационной ишемии миокарда (уро-вень доказательности В).Эффективность применения БАБ у больных, под-

вергшихся КШ, после выписки из стационара до кон-ца не определена [123]. В нескольких обсервацион-ных исследованиях продемонстрирована эффектив-ность БАБ в подгруппах высокого риска (например, упациентов с периоперационной ишемией миокарда,пожилых, имеющих дисфункцию ЛЖ, признаки СНили ХОБЛ, перенесших ИМ) [124]. По данным рядаисследователей, прием БАБ пациентами после КШ,имеющими в анамнезе ИМ, приводил к снижению ча-стоты послеоперационной ФП, летальности и другихнежелательных кардиальных событий [125, 126].

БАБ после КШ: рекомендацииКласс I

1. Прием БАБ должен быть возобновлен как можнобыстрее после КШ у всех пациентов без противо-показаний с целью снижения риска развития по-стоперационной ФП или минимизации ее ослож-нений (уровень доказательности А).

2. При отсутствии противопоказаний терапию БАБследует назначать всем пациентам, перенесшимОИМ или ОКС, со сниженной ФВ ЛЖ (<40%) илистрадающим СН (уровень доказательности A).

3. БАБ могут быть рекомендованы всем пациентампосле КШ без противопоказаний в момент выпискииз стационара (уровень доказательности С).Класс IIа

4. В раннем послеоперационном периоде внутривен-ное введение БАБ имеет смысл клинически ста-бильным пациентам, которые не способны прини-мать пероральные препараты (уровень доказа-тельности В)Пациентам после КШ со сниженной ФВ ЛЖ, стра-

дающим СН или перенесшим ОИМ, рекомендуютсятакие БАБ, как бисопролол, карведилол, метопрололсукцинат медленного высвобождения (Cогласованнаяпозиция экспертов AHA по вторичной профилактикепосле КШ, 2015 [63]), а также небиволол (Европей-ские рекомендации по диагностике и лечению ост-рой и хронической СН, 2016 [127]).

Вторичная профилактикаВ целом, терапия БАБ остается одной из основных

в стратегии вторичной профилактики ССО послеКШ у больных ИБС. Количество исследований, оце-нивающих полезный эффект длительного приемаБАБ, лимитировано. H.Zhang и соавт. (2015 г.) оцени-вали клинический эффект 3-летнего (1,6–5,5 года)приема БАБ у больных, подвергнутых КШ (n=5926),из которых 2922 пациента принимали БАБ (1280 па-циентов с ИМ в анамнезе и 1642 пациентов без ИМ)[128]. После КШ риск смерти от всех причин был до-стоверно выше у пациентов, постоянно не прини-мавших БАБ (ОР 1,96; 95% ДИ 1,50–2,57) или никогдане получавших БАБ (ОР 1,42; 95% ДИ 1,01–2,00) отно-сительно больных, постоянно находяшихся на тера-пии БАБ. У пациентов без ИМ ОР смерти от всех при-чин составлял 1,70 (95% ДИ 1,17–2,48) у периодиче-ски принимавших БАБ и 1,23 (95% ДИ 0,76–1,99) – уникогда не принимавших; в когорте больных ИМ в

анамнезе соответственно ОР 2,14 (95% ДИ 1,43–3,20)и 1,59 (95% ДИ 1,07–2,63).

По-видимому оптимальный период терапии БАБпосле КШ может составлять от 3–4 мес до 1 года приотсутствии ФП и других причин (например, сниже-ния систолической функции ЛЖ) для ее более дли-тельного продолжения (Cогласованная позиция экс-пертов AHA по вторичной профилактике после КШ,2015 [63]). Больным, перенесшим ОИМ, БАБ следуетпринимать неопределенно долго (до 3 лет), как и па-циетам, страдающим дисфункцией ЛЖ и СН.

6.4. ИАПФ/БРАВ ряде исследований показано, что ИАПФ снижают

уровень смертности, уменьшают количество сердеч-но-сосудистых событий у пациентов с ИБС, особен-но после ОИМ. Тем не менее, безопасность и эффек-тивность предоперационного назначения ИАПФ иБРА у больных, подвергающихся кардиохирургиче-ским вмешательствам, неясны, поскольку их назначе-ние связано с развитием интраоперационной гипо-тонии, а также со снижением реакции на вазопрессо-ры и инотропные агенты после введения пациента внаркоз [129]. Особую озабоченность во время кар-диохирургических операций вызывает выявленнаясвязь приема ИАПФ и БРА с развитием тяжелой гипо-тонии после искусственного кровообращения (такназываемый вазоплегический синдром) и постопе-рационной почечной дисфункции [130].

Противоречивыми оказались результаты исследо-ваний о способности этих препаратов предупреж-дать развитие послеоперационной ФП [131, 132]. Неопределены безопасность и эффективность приме-нения ИАПФ и БРА после КШ у пациентов низкого исреднего риска (без СД, при отсутствии почечной не-достаточности и систолической дисфункции ЛЖ).Более того, у подобных пациентов ИАПФ и БРА долж-ны использоваться с осторожностью. Их не следуетназначать в раннем послеоперационном периоде,если систолическое АД>100 мм рт. ст. или если у гос-питализированного пациента после их приема раз-вивается гипотония.

Было выполнено два рандомизированных исследо-вания по использованию ИАПФ у пациентов послеКШ. В исследовании QUOVADIS (Quinaprilon ClinicalOutcome After Coronary Artery Bypass Grafting), вклю-чавшем 149 пациентов после КШ, после годичногоприема ИАПФ было зафиксировано снижение ком-бинированной точки (стенокардии, смерти, ИМ, по-вторной реваскуляризации, инсульта или транзитор-ной ишемической атаки) в сравнении с группойконтроля (количество событий – 3,5 и 15% соответ-ственно; р=0,02) [133]. Однако эти результаты не под-твердились в исследовании IMAGINE (Ischemia Man-agement with Accupril postbypass Graft via Inhibition ofАngiotensin coNverting Enzyme) [134].

Субанализ данных исследования EUROPA (Euro-pean Trial on the Reduction of Cardiac Events withPerindoprilin Stable Coronary Artery Disease) у пациен-тов с ранее выполненными процедурами реваскуля-ризации (КШ или ЧКВ не ранее чем за 6 мес довключения в исследование) подтвердили профилак-тическую пользу за более чем 4,4-летний период на-блюдения [135]. В то же время анализ данных почти 3 тыс. пациентов исследования PREVENTIV (Project ofEx-vivo Veingraft Engineering via Transfection), каждыйиз которых к моменту выписки из стационара полу-чал ИАПФ или БРА, не продемонстрировал достовер-ного снижения смертности или ИМ после 2 лет на-



блюдения у «идеальных» кандидатов на терапию (в соответствии с рекомендациями ACCF/AHA/HRS),тогда как у «неидеальных» кандидатов, напротив, былполучен значимый результат [136].

Известно, что ИАПФ эффективны в снижениисимптомов СН и смертности среди пациентов, пере-несших ИМ или имеющих сниженную ФВ ЛЖ. БРАрассматриваются как альтернативная терапия у па-циентов с предыдушим ИМ или симптомами СН.

ИАПФ/БРА перед КШ: рекомендации Класс IIв1. Безопасность преоперационного приема ИАПФ

или БРА на фоне их постоянного применения неясна(уровень доказательности В).

ИАПФ/БРА следует отменить за 1–2 дня до опера-ции КШ для предупреждения развития периопера-ционной гипотонии.

ИАПФ/БРА после КШ: рекомендацииКласс I

1. Прием ИАПФ и БРА следует возобновить в после-операционном периоде при стабильном состоя-нии и с учетом противопоказаний (уровень дока-зательности В).

2. Пациентам, ранее не принимавших ИАПФ, при ста-бильном состоянии после КШ следует назначитьэти препараты при наличии ФВ ЛЖ≤40%, АГ, СДили хронических заболеваний почек (ХЗП) с уче-том противопоказаний (уровень доказательно-сти А).

3. БРА – альтернатива при непереносимости ИАПФпри наличии СН или ИМ с ФВ ЛЖ≤40% (уровеньдоказательности В)Класс IIа

1. Всем пациентам с низким риском (нормальной ФВЛЖ и хорошо контролируемыми кардиоваскуляр-ными ФР), ранее не получавшим ИАПФ, целесооб-разно назначать терапию этими препаратами впослеоперационном периоде с учетом противопо-казаний (уровень доказательности В).

2. БРА – альтернатива при непереносимости ИАПФ(уровень доказательности А).Вторичная профилактикаТерапию ИАПФ/БРА после КШ следует продолжать

неопределенно долго, особенно пациентам с недав-ним ОИМ, ФВ ЛЖ≤40%, АГ, СД или хроническими за-болеваниями почек. ИАПФ могут быть назначены упациентов со стабильной КБС при отсутствии дис-функции ЛЖ для профилактики или задержки про-грессирования СН (доказанность: класс IIа, уро-вень А) (Европейские рекомендации по диагностикеи лечению острой и хронической СН, 2016) [127].

6.5. Другие средства6.5.1. Антагонисты кальция

Результаты метаанализа 41 рандомизированногоисследования с включением 3327 пациентов пока-зали, что антагонисты кальция снижали развитиепери- и постоперационной ишемии миокарда (на47%) и ИМ (на 42%), а дилтиазем и верапамил – так-же риск суправентрикулярной тахикардии (на38%). Назначение дилтиазема после КШ можетбыть использовано для профилактики послеопера-ционного контрастиндуцированного поврежденияпочек [137].

У пациентов после КШ антагонисты кальция могутиспользоваться в качестве антигипертензивногосредства (доказанность: класс I, уровень А) (Ре-комендации ESH/ESC по лечению АГ, 2013 [138]), пре-

паратов 1-й линии контроля стабильной стенокар-дии, а антагонисты кальция негидропиридиновогоряда и для контроля ЧСС (доказанность: класс I,уровень А) (Рекомендации ESC по ведению больныхсо стабильной стенокардией, 2013 [139]).

6.5.2. Метаболические миокардиальные цитопротекторыОперация КШ, к сожалению, может привести к

ишемическому повреждению миокарда во времяоперации и в послеоперационном периоде, особен-но у лиц, предрасположенных к СН, пожилых, лиц снарушениями ритма и проводимости сердца. В этойсвязи с целью предупреждения повреждающего дей-ствия операции возможно назначение препаратовцитопротективного влияния, улучшающих процессэнергообразования в миокарде.

По данным метаанализа N.Zhang и соавт. (2015 г.)установлено, что назначение метаболических мио-кардиальных цитопротекторов (триметазидина) доКШ и в раннем постоперационном периоде досто-верно предотвращает повреждение миокарда (по ди-намике маркеров некроза миокарда), связанное с хи-рургическим вмешательством [140]. Подобные ре-зультаты наблюдались и в других рандомизирован-ных плацебо-контролируемых исследованиях [141,142].

Триметазидин может быть рассмотрен для на-значения в качестве препарата 2-й линии контролястенокардии (доказанность: класс IIв, уровень В)(Рекомендации ESC по ведению больных со стабиль-ной стенокардией, 2013 [139]). Показано, что у боль-ных с неполным эффектом после КШ назначениетриметазидина значимо снижало частоту и выражен-ность стенокардии и ишемии миокарда [143].

Триметазидин может быть рассмотрен для на-значения больным с симптомами СН (II–IV ФК поNYHA) и сниженной ФВ ЛЖ для леченияcохраняющейся стабильной стенокардии, несмотряна терапию БАБ (или в качестве их альтернативы)(доказанность: класс IIв, уровень А) (Рекоменда-ции ESC по диагностике и лечению острой и хрони-ческой СН, 2016 [127]).

6.5.3. Ингибиторы If-каналов синусового узлаБлокаторы If-каналов (ивабрадин) следует рассмот-

реть для снижения риска госпитализаций по поводуСН и кардиоваскулярной смерти у пациентов с сину-совым ритмом и ФВ ЛЖ≤35% при ЧСС≥70 уд/мин сперсистированием симптомов (II–IV класс по NYHA),несмотря на лечение БАБ, ИАПФ (или БРА) и антаго-нистами минералокортикоидных рецепторов – МКР(доказанность: класс IIа, уровень В)(Cогласованная позиция экспертов AHA по вторич-ной профилактике после КШ, 2015 [63]; Европейскиерекомендации по диагностике и лечению острой ихронической СН, 2016 [127]).

Ивабрадин также может быть назначен данной ка-тегории пациентов в случае непереносимости БАБ вдополнение к ИАПФ (или БРА) и антагонистам МКР(доказанность: класс IIа, уровень В) (Европей-ские рекомендации по диагностике и лечению ост-рой и хронической СН, 2016 [127]).

Ивабрадин может рассматриваться к применениюу больных после КШ, имеющих стабильную стено-кардию, при синусовом ритме и ЧСС≥60 уд/мин в ка-честве антиангинальной терапии 2-й линии при не-переносимости БАБ или антагонистов кальция (илипротивопоказаниях к их применению), а также вкомбинации с оптимальными дозами БАБ при сохра-



нении приступов стенокардии (доказанность:класс IIа, уровень В) (Рекомендации ESC по веде-нию больных со стабильной стенокардией, 2013[139]).

6.5.4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторовАнтагонисты МКР могут рассматриваться к на-

значению пациентам после КШ при персистирова-нии симптомов СН (II–IV класс по NYHA) и ФВ<35%,несмотря на лечение ИАПФ (или БРА) и БАБ (дока-занность: класс I, уровень А) (Европейские реко-мендации по диагностике и лечению острой и хро-нической СН, 2016 [127]).

Спиролактон – неселективный антагонист МРК,продемонстрировал клиническую пользу у пациен-тов с тяжелой СН (III–IV класс по NYHA и ФВЛЖ≤35%) в рандомизированном исследовании RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study) в снижении(на 30%; p<0,001) смерти от всех причин, смерти отпрогрессирования ХСН (на 36%; p<0,001) и уменьше-нии числа госпитализаций из-за декомпенсации СН(на 35%; p<0,001) [144].

Назначение эплеренона (высокоселективного кон-курентного антагониста МКР) больным с умеренны-ми симптомами ХСН (II класс по NYHA) с ФВ ЛЖ<35%в исследовании EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Pa-tients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure)приводило к снижению риска общей смертности (на24%; p=0,008), смертности по причине ХСН (на 32%;р=0,05) и числа госпитализаций из-за обострения СН(на 43%; p<0,0001) [145]. Обязательным условием приназначении антагонистов МКР является контрольуровня калия и почечной функции.

6.6. Профилактика послеоперационнойфибрилляции предсердий

Пароксизмы ФП возникают в послеоперационномпериоде примерно у 30–50% больных, перенесшихКШ в условиях искусственного кровообращения, не-сколько реже – при «off–pump»-операциях. ФП, раз-вивающаяся сразу после КШ, часто трудно поддаетсякоррекции и связана с повышенным риском ослож-нений и смерти. В проспективном обсервационномисследовании (n=1878) показано, что развитие ФПпосле КШ было связано с повышением риска эмбо-лических нарушений (в 4 раза) и сердечной смерти (в 3 раза) [146].

Риск появления послеоперационной ФП выше упациентов пожилого возраста, мужского пола, дли-тельно (≥24 ч) находящихся на искусственной венти-ляции легких, имеющих недостаточность перифери-ческого кровоснабжения, ХОБЛ, клапанные пораже-ния сердца, дилатацию левого предсердия, предше-ствующие операции на сердце, дооперационныеэпизоды предсердных тахиаритмий, перикардит, СДи ожирение. Однако у многих пациентов в раннемпослеоперационном периоде ФП развивается даже вотсутствие любого из перечисленных факторов.Послеоперационная ФП чаще появляется в течениепервых 5 сут после вмешательства, при этом пик при-ходится на 2-е сутки после операции [147]. После КШцелесообразно восстановление синусового ритмадля увеличения выживаемости (доказанность:класс IIв, уровень В).

Эффективность различных антиаритмическихпрепаратов для предотвращения ФП после КШ оце-нивалась в многочисленных исследованиях. Наибо-лее эффективным методом ограничения ФП оказа-лось пред- и послеоперационное назначение БАБ

или амиодарона [148]. Прием БАБ снижает частотуразвития ФП на 52–65% вне зависимости от конкрет-ного препарата или дозировки. Отмена БАБ – досто-верный фактор риска развития послеоперационнойФП, поэтому ее следует избегать. По крайней мере за1 нед до вмешательства следует начать лечение БАБ, ау больных, уже получающих эти препараты, лечениерекомендуется продолжать до дня операции (Клини-ческие рекомендации по диагностике и лечению ФПсообществ РКО, ВНОА, АССХ 2012) [149].

Пациентам высокого риска развития ФП (в тех слу-чаях, когда она уже регистрировалась ранее) и про-тивопоказаниями к приему БАБ назначается амиода-рон за 5–7 дней до операции. Профилактическоеприменение амиодарона снижало частоту послеопе-рационной ФП, инсульта и послеоперационных же-лудочковых тахиаритмий, сокращало длительностьгоспитализации, но не влияло на послеоперацион-ную смертность [150]. Препарат отменяется послеобследования при отсутствии показаний к дальней-шему приему [151].

Соталол снижал частоту послеоперационной ФПна 64% по сравнению с плацебо, однако он не влиялна длительность госпитализации, риск инсульта илисмертность [152]. Применение соталола повышаетриск развития брадикардии и желудочковой тахи-кардии типа tdp, особенно при наличии электролит-ных нарушений, поэтому в хирургической практикеего применяют редко.

При метаанализе 8 исследований продемонстри-рована эффективность профилактической стимуля-ции предсердий в снижении частоты послеопера-ционной ФП независимо от места или алгоритмастимуляции, однако в других исследованиях эффек-тивность этого метода подтверждена не была [149].Для снижения частоты возникновения ФП после опе-раций на сердце может рассматриваться целесооб-разность применения кортикостероидов, однакоони могут давать нежелательные эффекты.

Как показали недавние исследования, колхицин ицитостатики также не продемонстрировали способ-ности предотвращать возникновение ФП (Рекомен-дации по ведению пациентов с ФП обществAHA/ACC/HRS, 2014 [153]).

Профилактика и лечение послеоперацион-ной ФП: рекомендации (Рекомендации по КШ об-ществ ACCF/AHA, 2011 [14]; Рекомендации по веде-нию пациентов с ФП обществ AHA/ACC/HRS, 2014[153])Класс I 1. БАБ должны назначаться как минимум за 24 ч до

КШ всем пациентам без противопоказаний с це-лью профилактики развития послеоперационнойФП и ее осложнений (уровень доказательно-сти В).

2. Прием БАБ должен быть возобновлен как можнобыстрее после КШ у всех пациентов без противо-показаний для снижения риска послеоперацион-ной ФП или минимизации ее клинических послед-ствий (уровень доказательности В).

3. БАБ должны назначаться всем пациентам послеКШ без противопоказаний в момент выписки(уровень доказательности С).

4. Назначение недигидропиридиновых блокаторовкальциевых каналов можно рекомендовать дляконтроля частоты сокращений желудочков у паци-ентов с постоперационной ФП, но не с профилак-тической целью (уровень доказательности В).



Класс IIa1. Предоперационное назначение амиодарона воз-

можно как профилактическое средство у пациен-тов с высоким риском послеоперационной ФП(уровень доказательности А).

2. У пациентов с послеоперационной ФП и неста-бильной гемодинамикой рекомендуется восста-новление синусового ритма с помощью электри-ческой кардиоверсии (уровень доказательно-сти В).

3. Применение статинов возможно для снижениячастоты ФП после КШ (уровень доказательно-сти В).Класс IIв1. Возможно назначение соталола для снижения

частоты послеоперационной ФП (уровень доказа-тельности А).

2. Назначение кортикостероидов может быть рас-смотрено для снижения риска послеоперационнойФП (уровень доказательности В).

У пациентов с постоперационной ФП повышаетсяриск эмболических осложнений (доказанность:класс IIа, уровень А) в течение 1-го года после КШ иостается таковым до 2 лет. У пациентов с развившей-ся постоперационной ФП возможно назначение ан-тикоагулянтов (доказанность: класс IIa, уровеньВ) (Рекомендации по ведению пациентов с ФП об-ществ AHA/ACC/HRS, 2014 [153]). Антикоагулянтнаятерапия у пациентов может быть инициирована присохранении постоперационной ФП более чем 48 ч(доказанность: класс IIа, уровень А) (Рекоменда-ции РКО, ВНОА, АССХ, 2012 [149]). Если синусовыйритм восстановлен, то продолжительность примене-ния антикоагулянтов должна составлять как мини-мум 4 нед (дольше при наличии ФР инсульта) (дока-занность: класс IIа, уровень В) [149]. У больныхпосле КШ с ФП можно рассмотреть целесообраз-ность комбинации антагониста витамина К (варфа-рина) с одним из антиагрегантов в течение 12 мес.Однако эта стратегия требует тщательного изучения.

В соответствии с согласованной позицией экспер-тов AHA по вторичной профилактике после КШ 2015 г.варфарин не может рутинно выписываться после КШдля профилактики проходимости шунтов [63]. Анта-гонист витамина К (варфарин) показан для длитель-ной терапии больным только в определенных клини-ческих ситуациях: при постоперационной ФП, высо-ком риске легочной и артериальной тромбоэмболииили после операций на клапанах сердца (доказан-ность: класс III, уровень А). Новые антикоагулянты(дабигатран, апиксабан, ривароксабан) не изучалисьу больных после КШ.

7. Общие аспекты вторичнойпрофилактики

Реваскуляризация миокарда должна сопровождать-ся адекватной вторичной профилактикой, включаю-щей применение лекарственных средств, модифика-цию ФР и улучшение образа жизни (табл. 11).

Реабилитация и вторичная профилактика (дока-занность: класс I, уровень А) – необходимые ком-поненты ведения пациентов после реваскуляриза-ции, так как они снижают риск осложнений, смерт-ность и характеризуются эффективностью затрат.Кардиохирурги должны рекомендовать реабилита-цию и вторичную профилактику всем пациентам, пе-ренесшим КШ. Лечение и реабилитацию следует на-чинать во время госпитализации, когда пациентыобладают высокой мотивацией.

7.1. КурениеОтказ от курения после КШ снижает частоту раз-

вития серьезных ССО, включая ИМ и смерть. Данныеисследования CASS (Coronary Artery Surgery Study)продемонстрировали 10-летнюю выживаемость 82%(n=468) больных, отказавшихся от курения послеКШ, и только 77% (n=312) – продолжавших курить(р=0,025) [154]. При этом у курящих пациентов чащерецидивировала стенокардия и имелась большая по-требность в повторных госпитализациях. Подобныеблагоприятные эффекты отказа от курения были по-лучены в исследовании MRFIT (Multiple Risk FactorIntervention Trial), в котором влияние отказа от куре-ния на риск ССО оценивалось у 12 866 мужчин втечение 10,5 года наблюдения. Среди курящих рисксмерти был в 1,57 раза выше по сравнению с некуря-щими. Положительный эффект отказа от куренияпосле KШ сохраняется даже через 30 лет после опе-рации [155].

Курение рассматривается как независимый пре-диктор внезапной сердечной смерти у больных ИБС(ОР 2,47; 95% ДИ 1,46–4,19) [156]. Оно способствуетпрогрессированию заболевания, развитию окклю-зии аутовенозных шунтов и эндотелиальной дис-функции артериальных шунтов. По сравнению с не-курящими у курящих в период проведения КШ чащеразвиваются легочные осложнения (ателектазы,пневмония), требующие длительной послеопера-ционной интубации и пролонгированного пребыва-ния в БРИТ, послеоперационные инфекционныеосложнения [157, 158]. Даже те пациенты, которыебросают курение непосредственно перед проведени-ем КШ, имеют меньшее число послеоперационныхосложнений, чем продолжающие курить [157]. Такимобразом, всем курящим пациентам, которым плани-руется проведение КШ, необходимо рекомендоватьпрекращение курения до проведения операции.

Прекращение курения – комплексный и трудныйпроцесс, поскольку курение вызывает сильное фар-макологическое и психологическое привыкание. Ос-новное направление лечения табакокурения – под-держание установки на отказ от курения, замещениеили «компенсация» привычки к курению, выработка

Таблица 11. Рекомендации по модификации образа жизнипосле КШ

РекомендацияДоказательность


Всем больным рекомендуется изменениеобраза жизни (отказ от курения,регулярная ФА, здоровая диета)

I А

САД у всех пациентов следуетподдерживать на уровне <140 мм рт. ст.

IIа А

ДАД у всех пациентов следуетподдерживать на уровне <90 мм рт. ст.

I А

ДАД при диабете рекомендуется <85 ммрт. ст.

I А

Рекомендуется при СД целевой уровеньHbA1C<7,0%

I А

Рекомендуется ежедневная аэробная ФАминимум 30 мин

I А

Рекомендуется при каждом посещенииврача оценивать статус курильщика,настаивать на прекращении курения исоветовать избегать пассивного курения

I В

Рекомендуется при каждом посещенииврача оценивать ИМТ и/или окружностьталии и постоянно поощрятьподдержание/снижение массы тела

I В

Примечание. HbA1C – гликозилированный гемоглобин.



отвращения к табаку (психологического или физио-логического), снятие никотиновой абстиненции исимптомов табачной интоксикации.

Наиболее эффективным предиктором успеха в от-казе от курения является мотивация, которая можетбыть повышена посредством предоставления боль-ному профессиональной помощи. Даже такая про-стейшая мера, как разумный совет врача, способству-ет стойкому отказу от курения в 10% случаев. Во вре-мя операции КШ у больного заметно усиливается же-лание отказаться от курения, чем необходимо вос-пользоваться. Именно агрессивное воздействие накурящих больных в ранние сроки после проведенияКШ показало большую эффективность в прекраще-нии курения [159]. Консультации больного по отказуот курения, начатые во время его госпитализации, атакже дополнительные контакты в течение 1 меспосле выписки увеличили вероятность отказа от ку-рения на 65% (95% ДИ 1,44–1,90). Необходимо посто-янно мотивировать больного на прекращение таба-кокурения, особое внимание уделять борьбе с невер-ными стереотипами (усиление кашля, повышениемассы тела и пр.), которые часто являются для боль-ного способом «ухода от проблемы». Очень большуюроль может сыграть здесь поддержка семьи, иногданеобходима помощь психотерапевта.

В отказе от курения эффективны как индивидуаль-ные, так и групповые занятия с пациентами (контактврач–пациент, телефонные звонки, компьютерныепрограммы и т.п.). Наилучшей поддержкой являетсясовместный отказ от курения нескольких членов се-мьи. Мероприятия по отказу от курения, проводимыево время пребывания в больнице, должны быть про-должены после выписки больного для достижения изакрепления успеха.

Для лечения никотиновой зависимости может ис-пользоваться никотинзаместительная терапия (НЗТ).К препаратам первого ряда относят никотинсодержа-щие жевательные резинки, ингалятор и пластыри –трансдермальная никотинсодержащая система [160].В рандомизированном двойном слепом исследова-нии показано, что 10-дневный курс трансдермально-го никотинсодержащего пластыра не увеличивалриск развития ССО среди пациентов с ССЗ [161]. В тоже время необходимо проведение дополнительныхисследований для определения безопасности НЗТ укурящих пациентов, которым проводится КШ, равнокак и оптимальных сроков начала этой терапии впослеоперационном периоде.

Варениклин может утроить шансы курильщика ус-пешно отказаться от курения в течение 1 года [162].Варениклин в двойном слепом рандомизированномисследовании EAGLES продемонстрировал большуюэффективность в прекращении курения при сравне-нии с плацебо, бупропионом и НЗТ в виде никотино-вого пластыря [163]. В исследовании EVITA (Evalua-tion of Varenicline in Smoking Cessation for PatientsPost-Acute Coronary Syndrome) у пациентов с ОКС ва-рениклин по сравнению с плацебо эффективно спо-собствовал прекращению курения или снижению ко-личества выкуриваемых сигарет у продолжающих ку-рить [164]. При этом риск главных ССО при примене-нии варениклина был сопоставим с плацебо. В мета-нализе 22 исследований варениклина было установ-лено, что нет достоверного повышения сердечно-со-судистых нежелательных явлений, которые бы свя-зывались с применением варениклина [165].

Установлено, что электронные сигареты не показа-ли снижения частоты прекращения курения [166].

Прекращение курения: рекомендации Класс I

1. Во время госпитализации по поводу КШ все ку-рильщики должны быть консультированы ивключены в программы по отказу от курения (уро-вень доказательности А).

2. Куряшие пациенты должны получить предложенияпо дополнительному лечению, направленному напрекращение курения (уровень доказательно-сти А).

3. Рекомендуется неоднократно давать совет куриль-щикам по прекращению курения с предложениемиспользования НЗТ, варениклина, бупропиона вмонотерапии или их сочетании (уровень доказа-тельности А).

4. Рекомендуется прекращение всех видов курениятабака или травяных смесей как выраженной и не-зависимой причины ССЗ (уровень доказатель-ности В).

5. Рекомендуется избегать пассивного курения (уро-вень доказательности В).

7.2. ПитаниеСовременная диета, нацеленная на профилактику

ССЗ, в том числе у больных, перенесших КШ, включа-ет ограничение калорийности рациона при сохране-нии баланса между основными пищевыми вещества-ми. Модификация рациона питания направлена наповышенное потребление фруктов и овощей, цель-нозерновых злаков и хлеба грубого помола, рыбы(особенно жирных сортов), постного мяса и молоч-ных продуктов с низким содержанием жира, заменунасыщенных и трансжиров на мононенасыщенныеи полиненасыщенные жиры растительного и мор-ского происхождения (табл. 12).

Таблица 12. Рекомендации по питанию для профилактики ССЗ

Рекомендации по здоровому питаниюДоказательность


Здоровая диета является краеугольнымкамнем для профилактики ССЗ у всехпациентов

I В

• снижение потребления насыщенных жиров(<10% от суточной калорийности пищевогорациона) путем замены их на моно- иполиненасыщенные жиры

• максимально возможное ограничениепотребления трансжиров (<1% от суточнойкалорийности пищевого рациона)

• потребление менее 5 г соли в день

• потребление 30–45 г пищевой клетчатки(пищевых волокон) в день изцельнозерновых продуктов, фруктов иовощей

• потребление ≥200 г фруктов в день (2–3порции)

• потребление ≥200 г овощей в день (2–3порции)

• потребление рыбы, по крайней мере 2 разав неделю, в один из которых будет жирнаярыба

• ограничение потребления алкогольныхнапитков до 20 г в день (в пересчете начистый спирт) для мужчин и до 10 г в день –для женщин

Рекомендуемое питание как основапрофилактики ССЗ действенна при условии,что энергетическая ценность пищиограничена количеством калорий,необходимых для сохранения (илидостижения) здоровой массы тела с ИМТ 25 кг/м2



Поступление общего количества жиров с пищейнеобходимо уменьшить до 30%, при этом насыщен-ные жиры должны составлять не более 1/3 от всехжиров. Замена насыщенных жиров мононенасы-щенными жирными кислотами обеспечивает поло-жительное действие на уровень ХС ЛВП, а на поли-ненесыщенные жирные кислоты (ПНЖК) – сниже-ние уровня ХС ЛНП и в определенной степени по-вышение уровня ХС ЛВП. Омега-6 ПНЖК содержат-ся преимущественно в растительной пище, а омега-3 ПНЖК – преимущественно в рыбьем жире.Эйкозапентаеновая и докозагексаеновая жирныекислоты (ЖК) – наиболее важные представителигруппы омега-3 ЖК. Эти ЖК не влияют на уровеньХС крови, но имеют кардиопротективные эффекты.В разных исследованиях при использовании низ-ких доз эйкозапентаеновой и докозагексаеновойЖК было показано снижение смертности от ИБС.Так, увеличение употребления рыбы до 1–2 раз в не-делю может снизить смертность от ИБС на 36% иобщую смертность – на 17%.

Поэтому рекомендовано употреблять в пищу рыбуне менее 2 раз в неделю, в один из приемов должнабыть жирная рыба (скумбрия, палтус, сардины, тунец,лосось, сельдь).

Важно ограничить потребление продуктов, содер-жащих трансизомеры ненасыщенных ЖК, которыеобразуются при частичной гидрогенизации расти-тельных масел. Трансизомеры ненасыщенных ЖКповышают уровень ХС ЛНП и снижают концентра-цию ХС ЛВП. Метаанализ проспективных исследова-ний показал, что, если 2% энергии пищевого рационазаменить на транс-ЖК, риск развития КБС увели-читься на 26% [167]. Поэтому их потребление недолжно превышать 1% от общей калорийности пи-щевого рациона.

В случае повышенного уровня АД следует ограни-чить потребление соли. По данным метаанализа, да-же непродолжительное сокращение потребленияповаренной соли до 1 г в день снижает уровень САДна 3,1 мм рт. ст. у пациентов, страдающих АГ, и на 1,6 мм рт. ст. – у лиц с нормальным уровнем АД. Опти-мальное потребление поваренной соли ~3 г в день.

Потребление углеводов может варьировать от 45 до 55% от общей калорийности рациона. Потреб-ление простых углеводов рекомендуется заменитьсложными, т.е. использовать продукты, богатые клет-чаткой и имеющие низкий гликемический индекс,такие как овощи, бобовые, фрукты, орехи, зерновыезлаки. Пищевые волокна (особенно растворимоготипа), присутствующие в бобовых, фруктах, овощахи цельных злаках, оказывают прямое гипохолестери-немическое действие. Метаанализ проспективныхисследований показал, что ежедневное потребление7 г пищевых волокон связано со снижением рискаКБС на 9% (ОР 0,91; ДИ 0,87–0,94), а 10 г – с уменьше-нием риска инсульта на 6% (ОР 0,84; 95% ДИ0,75–0,94) и риска развития СД типа 2 на 6% (ОР 0,94;95% ДИ 0,91–0,97) [168–170].

Индивидуальную диету больным составляют с уче-том имеющихся коморбидных состояний (СД, болез-ни почек, желудочно-кишечного тракта и пр.) иосложнений ИБС, в первую очередь при наличии СН.

7.3. Контроль массы телаРаспространенность ожирения среди пациентов,

подвергшихся операции КШ, сопоставима с популя-ционными и составляет от 20 до 33% [171, 172]. ПриИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 масса тела считается избы-

точной, а при ИМТ≥30 кг/м2 диагностируется ожире-ние. Предполагается, что региональное распределе-ние жировой ткани имеет большее значение в опре-делении сердечно-сосудистого риска, чем общаямасса тела.

Ожирение рассматривается как предиктор разви-тия неблагоприятных событий после реваскуляриза-ции миокарда, независимый предиктор увеличенияпослеоперационной смертности у больных, направ-ляемых на КШ, а также рецидива стенокардии и позд-них ИМ (Рекомендации по КШ ACC/AHA, 2004) [173].Следует помнить, что наличие висцерального, преж-де всего эпикардиального ожирения, может приве-сти к стеатозу миокарда, его липотоксическому по-вреждению с развитием интерстициального фибро-за и ХСН [174, 175]. Важно понимать, что при ожире-нии увеличивается риск собственно постоперацион-ных осложнений, таких как диастаз грудины, по-сткардиотомный синдром, раневые инфекции [176].

У больных после КШ помимо ИМТ следует оценитьвыраженность абдоминального ожирения путем из-мерения окружности талии (доказанность: классIIa, уровень С) (Cогласованная позиция экспертовAHA по вторичной профилактике после КШ, 2015[63]). Снижение массы тела рекомендовано больнымс ожирением или окружностью талии более 102 см умужчин и более 88 см у женщин (доказанность:класс I, уровень А) [177, 178]. При избыточной мас-се тела или окружности талии более 94 см у мужчин иболее 80 см у женщин не следует их увеличивать, ре-комендуется продолжать контроль.

Основные пути нормализации массы тела – диета спониженной калорийностью, повышение ДА (ходьбав умеренно ускоренном темпе не менее 1 ч в день, ис-пользование велотренажеров, бегущей дорожки,ЛФК) и изменение образа жизни. Пациентам с ИБС сизбыточной массой тела (ИМТ≥27 кг/м2) или ожире-нием, ассоциированными с коморбидными состоя-ниями, рекомендовано назначение медикаментоз-ной терапии.

Несмотря на лимитирующее количество данных,оценивающих полезность снижения массы телапосле КШ, в целом снижение можно рекомендоватьбольным с избыточной массой тела и ожирением.

В то же время ретроспективные наблюдательныеисследования, оценивающие связь потери массы те-ла с исходами КШ, показали парадоксальный эф-фект – худший исход среди пациентов с потереймассы тела после КШ [179]. Иногда потеря массы теламожет быть обусловлена коморбидными состояния-ми (СН, рак, ХОБЛ), которые сопряжены с худшейвыживаемостью.

7.4. Контроль АДУ больных, перенесших КШ и страдающих АГ, уров-

ни АД должны хорошо контролироваться, посколькуриск развития повторных коронарных событий за-висит от величины АД. АГ до КШ встречается у 80%пациентов по данным региста REACH [180].

Целевой уровень АД должен быть ниже 140/ниже90 мм рт. ст. У больных ИБС следует помнить о поро-говом значении уровня ДАД (70–75 мм рт. ст.) и САДне менее 110 мм рт. ст., при котором дальнейшее сни-жение АД может сопровождаться ухудшением тече-ния заболевания.

Для контроля уровня АД наряду с общепринятыминемедикаментозными вмешательствами (снижениепотребления соли, повышение ФА и нормализацияИМТ) предпочтение отдается антигипертензивным



препаратам, необходимым больным после КШ и подругим показаниям (ИАПФ, БРА, антагонисты каль-ция). Терапия БАБ для контроля АД у больных послеКШ (при отсутствии перенесенного ИМ, дисфункцииЛЖ, постоперационной ФП или стенокардии) можетрассматриваться, но другие антигипертензивныепрепараты могут быть более эффективными и лучшепереносимыми (доказанность: класс IIв, уровеньВ) (Cогласованная позиция экспертов AHA по вто-ричной профилактике после КШ, 2015 [63]). Назначе-ние диуретиков может также рассматриваться у опе-рированных пациентов с АГ для последующего сни-жения АД, особенно в комбинации с ИАПФ/БРА.

Назначаемая больному после КШ антигипертен-зивная терапия должна быть индивидуальной длякаждого пациента с учетом имеющихся у него проти-вопоказаний.

7.5. Контроль гликемии Гипергликемия часто встречается в постопера-

ционном периоде, особенно когда операция выпол-няется в условиях искусственного кровообращения.Интраоперационная гипергликемия увеличиваетриск смерти у больных СД, а также у больных при от-сутствии диабета [181]. Ретроспективный анализ ис-следований (n=409) показал, что гипергликемиюможно рассматривать как независимый фактор раз-вития интраоперационных и постоперационныхосложнений, включая смерть (на каждые 100 мг/длроста концентрации глюкозы в крови в течение опе-рации риск увеличивается на 34%) [182].

Показано, что у пациентов, подвергшихся АКШ,использование постоянной внутривенной инфузииинсулина до достижения относительно стабильно-го контроля гликемии (6,6–9,9 ммоль/л или120–180 мг/дл) независимо связано с меньшейсмертностью и меньшим числом больших осложне-ний, которые возникали после более строгого (<6,6 ммоль/л или <120 мг/дл) или слабого (>9,9 ммоль/л или >180 мг/дл) контроля гликемии [183].

В исследовании BARI 2D (Bypass Angioplasty Revas-cularization Investigation 2 Diabetes) у пациентов, по-лучавших для контроля глюкозы крови средства по-вышения чувствительности к инсулину или собст-венно инсулин в достаточном количестве, клиниче-ские исходы оказались сравнимыми [184].

Контроль гликемии: рекомендации:Класс I

1. Применение внутривенной инфузии инсулина вдостижении и поддержании концентрации глюко-зы в крови в раннем послеоперационном периодев пределах 9,9 ммоль/л и менее или 180 мг/дл и ме-нее уменьшает риск развития нежелательных эф-фектов, включая раневые инфекции грудины (уро-вень доказательности В).Класс IIв

1. Применение внутривенной инфузии инсулина длядостижения концентрации глюкозы в крови менее140 мг/дл или менее 7,7 ммоль/л имеет неопреде-ленную эффективность (уровень доказательно-сти В).Итак, результаты большинства исследований сви-

детельствуют о необходимости оптимизироватьконтроль глюкозы у больных до оперативного вме-шательства (ESC/EASD – Европейская ассоциация поизучению сахарного диабета: Рекомендации по СД,предиабету и ССЗ, 2013) [185]. Измерение концентра-ции HbA1С до операции может помочь оценить адек-ватность контроля гликемии до операции и иденти-

фицировать пациентов с риском развития постопе-рационной гликемии [186].

HbA1С, согласно действующим рекомендациям, дол-жен быть в пределах 7,0% и менее у большинствабольных СД обоих типов, но с оговоркой учета инди-видуальных особенностей пациента (доказан-ность: класс I, уровень А) [185].

Известно, что пациенты с СД имеют менее благопри-ятный исход после КШ, чем пациенты без диабета[187]. При СД в более ранние сроки наблюдаются ухуд-шение проходимости шунтов и более быстрое про-грессирование атеросклероза в нативных коронар-ных артериях [188]. Во многом это связано с плохимконтролем гликемии у больных диабетом. J.Sabik и со-авт. показали, что СД является независимым факторомриска повторных оперативных вмешательств у боль-ных после КШ [189]. При этом пациенты, леченные ин-сулином или пероральными сахароснижающими пре-паратами, имели одинаково высокий риск повторныхреваскуляризаций. Неясно, можно ли степень контро-ля глюкозы в крови рассматривать в качестве незави-симого предиктора проходимости венозных шунтов.

После КШ длительный контроль глюкозы в кровидолжен быть оптимизирован не только у больных,страдающих СД. Цель HbA1C≤6,5% может рассматри-ваться, если лечение диабета не связано с гипоглике-мическими эпизодами, а для пожилых пациентов итех, кто склонен к гипогликемии, цель HbA1C можетбыть менее строгой – до 8% (ADA – Американсвая ас-социация СД: Стандарты медицинской помощи приСД, 2013) [190].

Подробная информация о сахароснижающих пре-паратах представлена в Рекомендациях EASD/ESC подиабету, предиабету и ССЗ, 2013 [185].

8. Психологический аспектреабилитации

У больных ИБС после операции КШ могут наблю-даться различные по характеру и степени выражен-ности нарушения психической сферы, которые не-редко принимают затяжной и стойкий характер, чтоотрицательно сказывается на личности больного, егосемейной, бытовой и трудовой адаптации.

На психический статус оперированных больныхоказывают влияние разные факторы:• клинико-анамнестические (возраст, длительность

и тяжесть основного заболевания, перенесенныеИМ, инсульты, сопуствующая патология и др.);

• связанные с оперативным вмешательством (пред-операционная подготовка, длительность искус-ственного кровообращения и наличие осложне-ний, связанных с использованием аппарата искус-ственного кровообращения, выраженность после-операционных осложнений);

• психические и психологические (преморбидныеособенности личности, реакция пациента на опе-рацию, злоупотребление алкоголем и психоактив-ными веществами, курение и др.).В коррекции психопатологических реакций у

больных должны играть активную роль психолог,психотерапевт, лечащий врач и весь обслуживающиймедицинский персонал. Выявить патологическую ре-акцию на болезнь, особенно депрессию, не всегдапросто ввиду различных характерологических осо-бенностей личностей больного. Тщательное наблю-дение за больными при ежедневных беседах, выпол-нении процедур, бытовых контактах может датьмного важной информации для диагностики патоло-гических состояний.



У оперированных пациентов выявляются следую-щие типы личностных реакций: адекватные (нор-мальные) и психопатологические – кардиофобиче-ская, тревожно-депрессивная, ипохондрическая, ис-терическая, анозогнозическая.

Реакция на кардиохирургическое вмешательстворасценивается как адекватная, если поведение паци-ента, его переживания и концепция болезни соответ-ствуют полученной от врача информации об опера-тивном лечении ИБС, возможных осложнениях, про-гнозе жизни и трудоспособности. При этом у боль-ного есть понимание важности соблюдать режим,следовать советам врача, выполнять рекомендациипо медикаментозной терапии, ФА и реабилитации,контролировать свои эмоции. Следует отметить, чтоначало психических нарушений обычно постепен-ное и нередко оказывается незаметным для персона-ла, хотя предвестники обычно присутствуют. Какправило, возникают нарушения сна, возбужденностьбольного, очень часто – манифестация или усилениесимптоматики в ночное время.

При выявлении психопатологической симптомати-ки ставят диагноз одной из перечисленных ниже па-тологических реакций. Для кардиофобическойреакции наиболее характерен страх перед смертью,развитием ИМ, возвратом стенокардии. Депрессив-ные реакции характеризуются прежде всего сниже-нием настроения, пессимистической оценкой про-гноза, пациент напряжен, часто «уходит в себя». Тре-вожность определяет внутренняя напряженность,предчувствие надвигающейся беды, часто двигатель-ное беспокойство, постоянное переживание событий.При ипохондрической реакции имеют место по-стоянная переоценка своего состояния, чрезмернаяфиксация на состоянии своего здоровья. Характер-ным для истерической реакции являются эгоцен-тризм, демонстративность, стремление привлечь к се-бе внимание окружающих и вызвать их сочувствие,эмоциональная лабильность. При анозогнозическойреакции отмечается отрицание болезни с игнориро-ванием лечебных рекомендаций и грубыми наруше-ниями режима. Чаще всего психопатологические ре-акции носят смешанный характер, например тревогаи депрессии присутствуют одновременно в 70% слу-чаев (тревожно-депрессивный синдром).

В динамике нервно-психического состояния опе-рированных больных следует выделить 3 периода(при отсутствии выраженных осложнений). 1. Астеноневротический (2–4-е сутки после опе-

рации): больные вялы, заторможены, избегаютлишних движений, наблюдаются замедленные вос-приятие и осмысление, неточность ориентировкиво времени, затрудненное запоминание, сонли-вость, истощаемость; в эмоциональном состояниипреобладают апатия, безразличие к окружающему.Основные жалобы в этот период – на боль в обла-сти послеоперационной раны, тяжесть в груднойклетке при дыхании, сердцебиение.

2. Неврозоподобный (4–15-й день после опера-ции): отмечаются повышенная активность, исчез-новение вялости, аспонтанности, сонливости; на-растают число жалоб, двигательное беспокойство,часто выявляется синдром раздражительной сла-бости с общей гиперестезией, повышенной раз-дражительностью, капризностью, эмоциональнойлабильностью, склонностью к слезам. Жалобы раз-нообразны, обусловлены в основном опасением засостояние своего здоровья; фиксация внимания наболезненных ощущениях, стремление «прислуши-

ваться» к деятельности сердца. В ситуации ослож-ненного течения послеоперационного периода ве-роятность возникновения патологических реак-ций увеличивается вплоть до развития психозовэкзогенного типа, могут возникать шизофренопо-добные и параноидные психозы.

3. Период обратного развития неврозоподобныхнарушений (1–3-й месяц после операции): дина-мика психического состояния тесно связана с из-менениями соматической сферы; наблюдаетсяуменьшение числа жалоб или полное отсутствиеих, а у ряда больных могут сохраняться остаточныеявления патологических реакций.Независимо от периода развития психопатологи-

ческой реакции, ее вида, а также при отсутствии та-ковой, у 1/2 оперированных больных отмечаютсянарушения памяти и внимания, расстройства сна.

Основными задачами реабилитации на стационар-ном этапе являются: формирование у пациента адек-ватного отношения к своему состоянию, снятие пси-хоэмоционального стресса, обусловленного опера-цией, терапия невротических и неврозоподобныхсостояний, формирование оптимистических соци-альных установок, обучение способам психическойсаморегуляции.

Для коррекции нервно-психических нарушенийможно применять специальные методики психоте-рапевтического воздействия (гипносуггестия, ауто-генная тренировка, метод «рассудочной терапии» имотивированного внушения). Лечащему врачу не-обходимо пользоваться такими приемами психоте-рапии, как словесное убеждение и разъяснение. Це-лесообразны организация и проведение тематиче-ских бесед и лекций. Необходимо помнить обоформлении интерьера отделения, организациипроведения досуга больных, использовании нагляд-ной агитации. При наличии соответствующих воз-можностей – проведение трудотерапии.

Вовлечение больных после КШ в программы физи-ческой реабилитации существенно улучшает нерв-но-психическое состояние пациента. Снятию психо-эмоционального стресса, успокоению и расслабле-нию больного способствуют также массаж и физио-терапевтические процедуры (электросон и др.). Ме-дикаментозная терапия с целью коррекции нервно-психических состояний является разнообразной изависит от вида психопатологического синдрома.

У больного после КШ следует постоянно формиро-вать оптимистический, но вместе с тем реальныйвзгляд на будущее, выработать установку на возвра-щение к полноценной и активной жизни.

8.1. Влияние эмоциональных расстройств на результаты коронарного шунтирования

Отрицательное влияние эмоциональных рас-стройств и когнитивных нарушений после КШ нариск смерти в периоперационный период и плохуюприверженность мерам вторичной профилактикихорошо известно. Выявление психоэмоциональныхрасстройств и их профилактика могут значимо улуч-шить исходы после КШ.

Наличие депрессивных симптомов как до КШ, таки их усиление в послеоперационном периоде ухуд-шает физическое состояние больного, его психосо-циальное функционирование, снижает качествожизни после операции, повышает риск постопера-ционной смерти и развитие других ССО (СН, ИМ,потребность в повторной реваскуляризации мио-карда) [191, 192].



Пациенты (n=309), у которых депрессивные рас-стройства выявлялись до выписки из стационара,имели выше (в 3 раза) риск ССО (СН, требующей гос-питализации, ИМ, остановка сердца, потребности вповторной реваскуляризации миокарда, сердечнойсмерти) [193]. Депрессия после KШ рассматриваетсякак предиктор развития рецидивов стенокардии втечение 5 лет после операции [191, 193].

По данным ряда исследований, первичным факто-ром развития депрессии после КШ является ее нали-чие до операции. По результатам многофакторногоанализа 817 пациентов Медицинского центра Уни-верситета Дьюка (Duke University Medical Center) на-личие любой степени депрессии до операции ипродолжавшейся последующие 6 мес после нее со-провождалось повышением риска смерти [194]. Са-ма операция КШ редко является самостоятельнойпричиной появления депрессии у пациентов, кото-рые ранее ею не страдали. По данным L.Borowicz исоавт., у 1/2 пациентов, имеющих депрессию до КШ,после операции отмечалось ее отсутствие и толькоу 9% больных, не страдавших депрессией ранее, онаразвивалась после вмешательства [193]. Распростра-ненность депрессии через 1 год после проведенияКШ составила 33%, что аналогично распространен-ности ее среди лиц, перенесших другие «большие»операции. Пациенты, ясно представляющие не-обходимость лечения своего заболевания, менеесклонны к депрессии или тревоге после проведенияКШ [195].

Не было отмечено никакой разницы в частоте раз-вития эмоциональных нарушений при проведенииКШ с использованием и без использования искус-ственного кровообращения [196].

Больные, перенесшие КШ, должны находить-ся под наблюдением мультидисциплинарнойкоманды специалистов (кардиолога, кардио-хирурга, кардиолога-реабилитолога, психоте-рапевта, психиатра, невролога, клиническогопсихолога и т.д.) с целью раннего выявления икоррекции психологических расстройств ещев предоперационном периоде.

Показано скрининговое обследование больных наналичие симптомов депрессии с использованиемШкалы Бека, Госпитальной шкалы тревоги и депрес-сии. Данное обследование может проводиться леча-щим врачом. Если после проведения KШ выявляетсяклинически выраженная депрессия, то могут бытьполезными когнитивно-поведенческая терапия илилюбые другие групповые занятия (школы), направ-ленные на уменьшение объективных показателейинтенсивности депрессии (доказанность: классIIв, уровень В).

Участие пациента после КШ в кардиореабилита-ционных программах может уменьшать симптомыпостоперационной депрессии [197].

Необходимость использования медикаментознойкоррекции депрессий (обычно используются совре-менные антидепрессанты группы селективных инги-биторов обратного захвата серотонина) определяет-ся строго индивидуально мультидисциплинарнойкомандой с участием психотерапевта и психиатра.Хотя вмешательство при депрессивных и тревожныхрасстройствах чаще инициируется постоперацион-но, их коррекция на стадии подготовки больного коперации (т.е. на стадии преабилитации) улучшаеткачество жизни и психоэмоциональное состояниебольного, уменьшает выраженность болевого син-дрома [198, 199].

Эмоциональные расстройства после КШ: рекомендации Класс IIа

1. Пациенты, подвергнутые КШ, должны быть скри-нированы на наличие симптомов депрессии с це-лью оказания им медицинской помощи (уровеньдоказательности В).

2. Пациентам, подвергнутым КШ, при выявлениисимптомов депрессии и других психоэмоциональ-ных расстройств должна быть оказана медицин-ская помощь специалистами – психотерапевтом,психиатром (уровень доказательности В).

8.2. Послеоперационный делирийЧастота развития послеоперационного делирия

после операции КШ составляет менее 10%, что сопо-ставимо с воздействием некардиохирургическихвмешательств. ФР развития послеоперационного де-лирия для кардиохирургических и некардиальныхопераций не имеют различия и включают пожилойвозраст, существующие когнитивные нарушения исосудистые заболевания [200, 201]. Интраоперацион-ная церебральная микроэмболия не является предик-тором наличия или тяжести послеоперационного де-лирия [202].

Развитие послеоперационного делирия ассоцииру-ется со снижением функциональной способности че-рез 1 мес, краткосрочным ограничением когнитивныхфункций и риском поздней смертности [202–204].

8.3. Послеоперационные когнитивныенарушения

Проблема нейрокогнитивного дефицита после кар-диохирургических вмешательств имеет огромное со-циальное и экономическое значение. Когнитивныерасстройства в послеоперационном периоде про-являются снижением внимания, замедлением психо-моторных реакций, а также умеренным снижениемпамяти, влияющим на качество жизни пациентов.

Краткосрочные когнитивные нарушения возни-кают у 30% пациентов после КШ с использованиемискусственного кровообращения [205, 206]. В не-скольких исследованиях после проведения КШ наработающем сердце отмечалась более низкая рас-пространенность краткосрочного когнитивного де-фицита [207]. В то же время в большинстве работ ненаходят достоверных отличий в количестве невро-логических осложнений и послеоперационного ког-нитивного дефицита у пациентов, которым проведе-но АКШ с искусственным кровообращением и безнего.

Уровень распространенности нейрокогнитивно-го дефицита зависит от времени послеоперацион-ного обследования и выбора критериев для оценкиснижения когнитивных функций. Краткосрочныекогнитивные нарушения также регистрируются упациентов пожилого возраста при проведении не-кардиальных вмешательств под общей анестезией[208]. ФР краткосрочного послеоперационного ког-нитивного дефицита включают в себя существую-щие цереброваскулярные заболевания, заболеванияцентральной нервной системы и когнитивные на-рушения [209].

В исследованиях показано, что большинство па-циентов не страдают снижением когнитивныхфункций после KШ [208]. У тех же, кто имеет после-операционные когнитивные изменения, они, какправило, носят легкий характер и у большинствапациентов разрешаются в течение 3 мес после опе-



рации [210]. Выполненные исследования позво-ляют предположить, что снижение когнитивныхфункций в более поздние сроки не связанно с опе-рацией КШ [211]. Данные рандомизированныхклинических исследований свидетельствуют оботсутствии зависимости развития поздних когни-тивных нарушений после операции КШ от условияее выполнения (с использованием искусственногокровообращения или на работающем сердце)[212].

9. Методы физио- и бальнеотерапии в реабилитации после коронарногошунтирования

Достоверных данных, указывающих на снижениелетальности или числа госпитализаций при приме-нении физиотерапевтических методов, не имеется.Тем не менее физиотерапия у больных, перенесшихКШ, может применяться по показаниям при наличиисопутствующих заболеваний в качестве симптомати-ческой помощи [213]. Наличие коморбидности убольных КШ достигает 30–60%, особенно у лиц по-жилого возраста.

В данные «Рекомендации...» включены результатыпо оценке эффективности методов физио- и баль-неотерапии пациентов после реваскуляризациимиокарда, соответствующие «классу I рекомендацийи уровню доказательности В», которые основывают-ся на данных большинства экспертов в этой обла-сти.

9.1. Усиленная наружная контрпульсация Усиленная наружная контрпульсация проводится на

III этапе кардиореабилитации с использованием аппа-рата для усиленной наружной контрпульсации. Дли-тельность процедуры: 1 ч, 1 раз в день, в течение 30дней. Манжеты накладываются вокруг голеней, нижнейи верхней частей бедер и ягодиц пациента и напол-няются воздухом синхронно с сердечным циклом па-циента в диастолу, давление в манжетах – 220 мм рт. ст.

Показания: сниженная толерантность к ФН у опе-рированных пациентов; рецидив стенокардии послеперенесенного АКШ, ЧКВ, стенокардия напряженияIII–IV ФК, в том числе и резистентная к консерватив-ной терапии; компенсированная ХСН II–III ФК (поNYHA); невозможность выполнения повторного опе-ративного (АКШ) и эндоваскулярного вмешатель-ства, в частности в связи с диффузным поражениемкоронарных артерий, их дистального русла или на-личием мелких, нешунтабельных артерий, а такжевысоким риском осложнений; в качестве подготовкик повторному оперативному лечению.

Противопоказания: недавно проведенная (1–2 нед назад) катетеризация сердца (с целью исклю-чения возможности кровотечения из места пункции);аритмия, способная повлиять на синхронизациюконтрпульсации с ЭКГ, например ФП, желудочковаятахикардия; СН, резистентная к терапии у больных сФВ ЛЖ<30%; аортальная недостаточность; заболева-ния бедренных артерий; тромбофлебиты и/или фле-биты, так как высок риск развития тромбоэмболий; ва-рикозная болезнь вен нижних конечностей; высокиеуровни АД (>180/110 мм рт. ст.), так как повышениеДАД может грозить различными осложнениями; выра-женные хронические заболевания легких; коагулопа-тии, лечение антикоагулянтами с протромбиновымвременем более 15 с (возможно кровотечение в местедавления манжеты); высокая легочная гипертензия;аневризма грудной или брюшной аорты.

9.2. Аппаратная физиотерапия Различные методы физиотерапии преследуют цель

улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой и нервной систем.

9.2.1. Низкоинтенсивное лазерное излучение Клинически у больных после хирургической кор-

рекции лазеротерапия оказывает противовоспали-тельное действие и уменьшает такие болевые про-явления, как кардиалгии, корешковые боли при ос-теохондрозе, болевые проявления плекситов, боли вобласти послеоперационных рубцов.

Низкоинтенсивное лазерное излучение реко-мендуется пациентам:• в ранние сроки после хирургической реваскуляри-

зации миокарда при отсутствии серьезных внутри-и послеоперационных осложнений;

• с наличием выраженных болей в послеоперацион-ных швах, корешковых болей, болевых проявленийплекситов, воспалительных послеоперационныхпроявлений в области послеоперационных рубцов;

• с оставшейся стенокардией при удовлетворитель-ном состоянии сократительной функции миокар-да, относительной сохранности коронарного,аэробного и миокардиальных резервов. Учитывая, что низкоинтенсивное лазерное излуче-

ние мало влияет на гемодинамические аспекты, воз-можно его применение у самых тяжелых категорийбольных ИБС. Улучшение функционального состоя-ния миокарда происходит у этих больных вследствиевоздействия на рефлексогенные зоны сердца и улуч-шения состояния микроциркуляции, что, возможно,усиливает перфузию миокарда.

Методика применения процедур – контакт-ная, стабильная. Длина волны непрерывного ин-фракрасного излучения – 0,85 мкм, суммарная вы-ходная мощность двух излучателей с магнитныминасадками – 30 мВт, магнитная индукция посто-янного магнитного поля – 50 мТл. Частота следова-ния импульсов – 50–100 Гц. Воздействие осуществ-ляют по стабильной методике на три поля: областьверхушки сердца, среднюю треть грудины и левуюподлопаточную область. Время воздействия на каж-дое поле: по 1 мин с 1 по 5-ю процедуру и по 2 мин –с 6 по 10-ю процедуру. Курс лечения – 10 ежеднев-ных процедур.

9.2.2. Синусоидальные модулированные токи Синусоидальные модулированные токи благо-

приятно воздействуют на ССС больных, опериро-ванных по поводу ИБС. Под действием синусоидаль-ных модулированных токов отмечаются улучшениеметаболизма и трофики тканей, снижение влияниясимпатической иннервации. Под влиянием этих то-ков уменьшаются боли в грудной клетке, обуслов-ленные травмой тканей во время операции (неврал-гии, артралгии, кардиалгии и др.). Синусоидально-модулированные токи показаны через 14–18 днейпосле КШ.

Методика применения процедур синусоидаль-ных модулированных токов. Назначают со сле-дующими параметрами токов: режим III–IV, режимработы – 2 мин, частота модуляции – 70–100 Гц, глу-бина – 50%. В одну процедуру можно воздействоватьне более чем на 3 поля. Воздействие проводят внача-ле паравертебрально на стороне поражения наСV–ThIV, а затем на левое плечо. Процедуры проводятежедневно или через день, с общим количеством накурс – 12–14.



9.2.3. Низкочастотное магнитное поле Низкочастотное магнитное поле при воздействии

паравертебрально на уровне сегментов СVI–ThII вопределенной степени увеличивает сократительнуюфункцию миокарда, вызывает экономизацию сердеч-ной деятельности при выполнении невысоких ФН (у больных в ранние сроки после АКШ отмечается,как правило, ослабление сократительной функциисердца при сочетании с «нагрузочной» для нихпослеоперационной тахикардией).

Низкочастотное магнитное поле – метод выборадля утяжеленной группы больных, у которых реаби-литация методами ЛФК, бальнео- и физиотерапиидолжна быть отодвинута на более поздние сроки.Включение в реабилитационный комплекс этихбольных низкочастотного магнитного поля в щадя-щем режиме подготавливает их к участию в програм-мах физической реабилитации. Низкочастотное маг-нитное поле содействует устранению послеопера-ционных осложнений, затрудняющих начало актив-ных реабилитационных мероприятий, таких кактравматические плевриты, невралгии, обострениеостеохондроза.

Методика применения процедур: низкочастот-ное магнитное поле воздействует паравертебральнона уровне сегментов СVI–ThII от аппарата «Полюс-1»,выходная индуктивность – 35 мТл, применяются ци-линдрические индукторы с разноименными полюса-ми с зазором между ними 5–7 см. Длительность экс-позиции – 15 мин. Процедуры проводятся ежеднев-но, на курс 15–20 процедур.

9.3. Бальнеотерапия9.3.1. «Суховоздушные» углекислые ванны

Эти ванны показаны больным ИБС I, II, III ФК, втом числе с сопутствующей АГ, облитерирующимизаболеваниями сосудов нижних конечностей и тер-минального отдела брюшной аорты, СН II ФК поNYHA. К противопоказаниям относятся: нестабиль-ная стенокардия и острые нарушения коронарногои мозгового кровообращения, стабильная стено-кардия IV ФК, нарушения сердечного ритма, СН III–IV ФК по NYHA, острые тромбофлебиты, оста-точные явления пневмонии, плевриты, выраженныемиалгии, артралгии и резкое обострение остео-хондроза.

Методика применения процедур: «суховоздуш-ные» углекислые ванны проводятся в специальнойустановке для проведения проточных «сухих» угле-кислых ванн объемом 600 л, температура увлажнен-ного углекислого газа – 32°С, скорость подачи – 15 л/мин, продолжительность процедуры – 15 мин,курс лечения – 10 процедур: 5 ежедневных процедурс двухдневным интервалом отдыха от них.

9.3.2. Воздушно-радоновые ванныВоздушно-радоновые ванны стимулируют компен-

саторно-восстановительные процессы, оказываютобезболивающее действие, улучшают функциональ-ное состояние ССС. Воздушно-радоновые ванныможно рекомендовать больным: со стенокарди-ей I–II ФК, в том числе с умеренно сниженной сокра-тительной функцией миокарда; кардиалгией, в томчисле связанной с послеоперационным перикарди-том, при диастазе грудины, послеоперационныхплевритах, пневмониях; выраженными болями впослеоперационных рубцах, обострениями остео-хондроза с радикулярным синдромом и болевымипроявлениями плекситов.

Использование воздушно-радоновых ванн в ран-ние сроки после АКШ у пациентов с резко снижен-ной сократительной функцией миокарда, послеопе-рационным тромбозом шунтов нецелесообразноввиду их неэффективности.

9.4. Лечебный массаж Лечебный массаж после КШ применяют для сниже-

ния болевого синдрома как последствия стерното-мии, снятия напряженности в мышцах спины, груд-ной клетки, а также для рассасывания инфильтратови стимуляции регенеративных процессов, активиза-ции капиллярного кровообращения, повышения га-зообмена в органах и тканях.

Используется дифференцированная методика мас-сажа всей грудной клетки (за исключением областипослеоперационного рубца) у больных ИБС послеКШ и резекции аневризмы сердца, продолжитель-ность процедуры – 12–15 мин. На курс лечения на-значают 10–12 процедур. Используют все приемыклассического массажа (поглаживание, растирание,непрерывистая лабильная вибрация).

Массаж показан больным ИБС I, II, III ФК, перенес-шим КШ. Противопоказаниями являются нестабиль-ная стенокардия, стенокардия IV ФК, СН выше II ФК,острые флебиты и тромбофлебиты, медиастенит, ли-хорадочное состояние, кожная гиперестезия.

После процедуры массажа больные отдыхают неменее 40–60 мин. Длительность процедуры массажаувеличивают к середине курса постепенно: спина –от 7 до 12 мин, передняя поверхность грудной клет-ки – от 5 до 6 мин. На курс назначают 10–15 проце-дур.

В один и тот же день массаж сочетают с лечебнойгимнастикой, интервал между процедурами долженбыть не менее 1 ч. При поэтапном применении фи-зических факторов и массажа последний назначаютежедневно.

10. Санаторно-курортное лечение после коронарного шунтирования

В рамках III этапа кардиореабилитации через 6 меси более после операции при отсутствии стенокардииили со стенокардией I–II ФК, в состоянии компенса-ции или СН не выше I ФК по NYHA, без нарушенийсердечного ритма и проводимости показано лечениекак в местных кардиологических санаториях, так ина бальнеологических (кроме расположенных в гор-ных климатических местностях) и климатическихкурортах (кроме горных). Больным с аналогичнымисостояниями, но со стенокардией напряжения III ФК,а также в сочетании с гипертонической болезнью невыше II стадии лечение возможно только в местныхкардиологических санаториях.

11. Восстановление сексуальнойактивности после перенесенногокоронарного шунтирования11.1. Влияние коронарного шунтирования на сексуальную активность

Сексуальная активность после КШ может ухудшать-ся из-за предоперационных функциональных нару-шений, клинических симптомов, переживаний, пло-хого самочувствия, психологических расстройств(тревоги, депрессии) [214]. Возвращение к сексуаль-ной активности после КШ у пациента сопряжено сопределенными трудностями и является болеезначимой проблемой, чем до операции, когда име-лась стенокардия [215]. Независимыми предиктора-



ми сексуальных расстройств после КШ являлись сек-суальные проблемы в предоперационном периоде,мужской пол и СД [216].

По данным исследования S.Foruzan-Nia и соавт.,операция КШ может оказывать отрицательное влия-ние на сексуальную функцию мужчин (n=279), покрайней мере в первые 3 мес после КШ: до операциисексуальная дисфункция была диагностирована у20,1% больных, а через 12 нед после операции – у 76,4% (р<0,0001) [217]. Встречаемость отдельныхвидов сексуальных нарушений: импотенция до опе-рации имелась у 6,5% больных, а после операции – у34,8%, преждевременная эякуляция до КШ – у 4,3% ипосле нее – у 21,5%, потеря либидо до операции – у 9,3% и после нее – у 20,1% больных.

Иная ситуация складывается после КШ у женщин:через 4 мес и 1 год после вмешательства не отмеча-лось снижения частоты сексуальных контактов. Приэтом женщины не испытывали неприятных ощуще-ний во время полового акта.

Среди больных, подвергнутых КШ (в первую оче-редь, среди мужчин) необходимо выявлять тех, укоторых после операции появились или усилилиськакие-либо половые расстройства, и направлятьих на консультацию к сексопатологу.

11.2. Сексуальная активность и рисксердечно-сосудистых осложнений

Большинству больным после КШ, способным вы-полнять ФН, сексуальная активность не противопока-зана (Рекомендации АНА «Сексуальная активность иССЗ», 2012 [218]; Консенсус АНА и ESC по сексуальнойактивности лиц с ССЗ и их партнеров, 2013 [219]).

При АКШ для полного заживления грудины послевмешательства требуется около 8 нед. Это важныймомент, поскольку при сексуальной активностиимеют место определенное физическое давлениена грудную клетку и повышение внутригрудногодавления. Существует единое мнение о целесооб-разности возобновления пациентом сексуальнойактивности после АКШ только через 6–8 нед. Приэтом пациента необходимо предупреждать избегатьдавления на грудную клетку во время сексуальнойактивности в течение нескольких месяцев послеоперации. Оперированный пациент не должен бытьактивным партнером. После успешной операцииКШ и последующей кардиореабилитации к сексу-альной активности возвращаются большинство па-циентов.

Пациенты после операций, при которых исполь-зуются менее травматичные доступы к сердцу и еесосудам (robot-assisted surgery или less-invasive surgi-cal procedure), могут возобновить сексуальную актив-ность несколько быстрее, чем пациенты после сре-динной стернотомии.

Сексуальная активность: рекомендацииКласс IIа

1. Пациенты, успешно перенесшие КШ, могут воз-обновить свою сексуальную активность (уровеньдоказательности В).

2. После операции АКШ сексуальная активность па-циентам разрешается через 8 нед при условии за-живления грудины после стернотомии (уровеньдоказательности В).

3. Кардиологическая реабилитация с включением ре-гулярных ФТ у пациентов после КШ снижает рискССО вследствие сексуальной активности (уровеньдоказательности В).

У пациентов с неполной реваскуляризацией мио-карда (или недостаточностью шунта) после КШ сле-дует проводить нагрузочную пробу для оценки пере-носимости ФН и выраженности остаточной ишемии.Нагрузочный тест – один из методов, позволяющийправильно оценить клиническое состояние пациен-та и определить риск развития ССО при сексуальнойактивности. Выполнение пробы с ФН дает ценнуюинформацию об уровне ФРС пациента и указываетна возможный и безопасный возврат больного к сек-суальной активности после КШ.

Пациентам, достигшим от 3 до 5 ME при тесте с ФН(с повышением ЧСС до 120–130 уд/мин и уровня САД – до 170 мм рт. ст.) без клинических симптомов(приступа стенокардии, выраженной одышки, циа-ноза, гипотонии), ишемических изменений ST-сег-мента или аритмии, сексуальная активность разре-шается (доказательность: класс IIa, уровень В).Для больных ИБС уровень энерготрат в пределах 3–4 МЕ при ВЭМ-пробе соответствует мощности от50 до 100 Вт (в среднем 75 Вт) по классификацииД.М.Аронова (1983 г.). В период сексуальной активно-сти пациент выполняет ФН, сопоставимую с прохож-дением 1 мили (=1,6 км) за 20 мин или подъемом на 2 пролета лестницы (20 ступеней) за 10 с.

Те пациенты, у которых в ответ на ФН развиваетсяприступ стенокардии, перед сексуальной актив-ностью в профилактических целях (за 30 мин) долж-ны использовать нитроглицерин или другие анти-ангинальные средства (доказательность: класс I,уровень В).

В целом, пациенты с ССЗ должны быть хорошо от-дохнувшими в период сексуальной активности, избе-гать несемейной обстановки и случайных партнеровво время сексуальной активности, не переедать и неупотреблять алкоголя до сексуальной активности ииспользовать положения, которые не ограничиваютдыхание, что важно при ряде сердечно-сосудистыхпатологий (Консенсус АНА и ESC по сексуальной ак-тивности лиц с ССЗ и их партнеров, 2013 [219]).

Пациентам с ФП или трепетанием предсердий сек-суальная активность разрешается только при хоро-шем контроле частоты сокращений желудочков (до-казательность: класс IIа, уровень С) [220]. У па-циентов с ФП, которая является спонтанной или ин-дуцируется ФН, а также имеющих плохо контроли-руемую частоту сокращения желудочков, сексуальнаяактивность должна быть отложена до достижения со-стояния оптимального контроля (доказатель-ность: класс III, уровень С).

11.3. Сексуальная активность и обучение пациента

Нарушение сексуальной активности после КШ вопределенной степени может быть обусловлено нетолько психологическими факторами, но и отсут-ствием у пациента какой-либо информации о пра-вильном сексуальном поведении. Участие пациентовв образовательной «Школе для больных…» и програм-ме физической реабилитации помогает справиться спсихологическими сложностями – необоснованнойтревогой и депрессией. Несмотря на то что консуль-тирование пациентов и их партнеров в отношениисексуальной активности – важный элемент кардио-реабилитации, в клинической практике такая по-мощь оказывается очень редко [221].

Во многом отказ от обсуждения данной проблемысвязан с отсутствием элементарных знаний иограничением времени врача. Проведенные иссле-



дования показали, что большинство пациентов и ихпартнеров не владеют знаниями в отношении вопро-са сексуальной активности и не информированы, ко-гда они могут возобновить ее после КШ. Партнерыпациента, как правило, часто испытывают тревогу вотношении сексуальной активности, что может нега-тивно сказаться в целом на сексуальной активностипары.

Врачу следует помнить, что обсуждение вопросовсексуальной активности после КШ приемлемо и длямужчин, и для женщин независимо от их возраста.Инициатором обсуждения проблемы сексуальногоповедения должен выступать врач, и данная дискус-сия может быть открыта как для пациента, так и егопартнера. Рандомизированные исследования проде-монстрировали, что консультирование пациентов сССЗ, в том числе в рамках образовательных «Школдля больных…», по вопросам сексуальной активностирасширяет круг их знаний, способствует возврату кнормальной сексуальной активности большего чис-ла больных, увеличивает уверенность в себе и умень-шает страх перед возобновлением сексуальной ак-тивности.

Сексуальная активность и обучение больных:рекомендации [219]

Класс I1. Пациентов и их партнеров или супругов необходи-

мо проконсультировать в отношении возобновле-ния сексуальной активности после проведенныхоперативных вмешательств (уровень доказа-тельности В).

2. Информация о сексуальной активности должнастать доступной для пациентов (лучше в письмен-ной форме в виде памятки) и их партнеров (уро-вень доказательности В).

11.4. Сексуальная активность и психологический аспект

Известно, что физиологический дистресс и умень-шение сексуальной функции/активности – это тесносвязанные между собой процессы, которые являютсяобщими для всех ССЗ [222].

После КШ частота сексуальной активности иудовлетворенность ею нередко снижаются вслед-ствие развития тревоги у части пациентов или ихпартнеров по поводу возможного утяжеления забо-левания или даже смерти вследствие сексуальнойактивности [216]. Изменения в сексуальной актив-ности ухудшают качество жизни пациента, нега-тивно влияют на его психологическое здоровье имежличностные взаимоотношения. Все это можетстать причиной развития клинической тревоги идепрессии.

Депрессия содействует развитию эректильнойдисфункции и может быть причиной появлениясексуальных проблем у мужчин и женщин [223]. В связи с этим важно своевременно выявлять нега-тивные изменения в психологической сфере паци-ента и направлять его за помощью к клиническомупсихологу.

Сексуальная активность и психологическийаспект: рекомендации

Класс I1. У пациента с ССЗ необходимо выявлять симптомы

тревоги и депрессии, влияющие на сексуальную ак-тивность (уровень доказательности В) [224,225].

11.5. Фармакотерапия при сексуальнойдисфункции

Для лечения эректильной дисфункции могут бытьрекомендованы ингибиторы фосфодиэстеразы типа5 (ФДЭ-5) при стабильном клиническом состояниибольного: отсутствие тяжелых классов стенокардии,признаков СН выше II ФК, жизнеугрожающих арит-мий, неконтролируемой АГ и гипотонии (доказа-тельность: класс I, уровень А) (РекомендацииАНА «Сексуальная активность и ССЗ», 2012 [218].

Ингибиторы ФДЭ-5 вызывают системную вазоди-латацию и умеренно снижают уровни САД (≤10 ммрт. ст.) и ДАД (≤8 мм рт. ст.), которое может быть бо-лее выражено у пациентов с ИБС и повышеннымуровнем АД, но, как правило, без существенного уве-личения частоты побочных эффектов, даже если па-циент принимает несколько гипотензивных препа-ратов [226]. Назначение ингибиторов ФДЭ-5 со-вместно с гипотензивными препаратами дает скром-ный аддитивный эффект в снижении уровней АД: всостоянии покоя в среднем на 9/8 мм рт. ст. и в рядеслучаев – до 12/5 мм рт. ст. [227].

Крупные исследования и метаанализы не показалисвязи приема ингибиторов ФДЭ-5 с риском развитияИМ или другими острыми событиями [226, 228–230].Комбинация органических нитратов (как коротко-действующих, включая сублингвальный нитроглице-рин, так и длительного действия) или другие донато-ры оксида азота с ингибиторами ФДЭ-5 может при-вести к непредсказуемому и стремительному паде-нию уровня АД из-за синергизма вазодилатационно-го действия. Следует об этом проинформировать па-циента.

Рекомендации при наличии сексуальнойдисфункции [218]

Класс III1. Ингибиторы ФДЭ-5 не должны использоваться у

пациентов, получающих нитраты, – противопока-зан одновременный прием (уровень доказа-тельности В).

2. Нитраты не должны применяться пациентами втечение 24 ч после приема силденафила или варде-нафила или в пределах 48 ч после приема тадала-фила (уровень доказательности В) [231]. Пациентам, имеющим показания к приему нитра-

тов, но желающим возобновить сексуальную актив-ность и использовать ингибиторы ФДЭ-5, следуетпредложить альтернативные препараты антиишеми-ческого действия.

Назначая ингибиторы ФДЭ-5 пациентам с ССЗ, сле-дует помнить, что варденафил (но не силденафилили тадалафил) может удлинять интервал QT и по-этому его не следует назначать пациентам с удлинен-ным (приобретенным или врожденным) интерваломQT, историей фибрилляции/трепетания предсердийили получающим лекарства для удлинения интервалаQT (класс IA и III антиаритмических препаратов, т.е.соталол, амиодорон) [218].

12. Оценка трудоспособности и трудоустройство пациентов после коронарного шунтирования

Одной из основных задач операции КШ являютсявосстановление нормального функционального со-стояния пациентов, существенное улучшение тече-ния болезни, повышение качества жизни, а такжевозобновление профессиональной деятельно-сти [232].



Больные ИБС, подвергнутые оперативному лече-нию, как правило, находятся в расцвете сил, и их спо-собность вернуться к работе и активно жить имеетогромное значение как для них самих, так и для об-щества в целом. Процент возвращения пациентов ктруду различается по всему миру в силу таких факто-ров, как различие систем страхования пациентов,условий на рынке труда, экономическая ситуация встране [233, 234]. Так, в финском исследовании с уча-стием 141 пациента (12 женщин и 129 мужчин в воз-расте до 60 лет), перенесших КШ, установлено, что кработе в течение 5 лет вернулись 85% проопериро-ванных пациентов, но через 10 лет продолжали рабо-тать 73% [234]. В австралийском исследовании с уча-стием 2500 пациентов, подвергшихся КШ, выясни-лось, что число трудоспособных пациентов сократи-лось с 56% перед КШ до 42% через 1 год после опера-ции [235]. Причем возвращение к труду работниковпрофессий «голубых воротничков» было значитель-но ниже, чем у работников профессий «белых ворот-ничков» (46% против 29%; р<0,001). По результатамисследования PERISCOP, число трудоспособных па-циентов в 1-й год после КШ составило 67,5% [232].Значимыми факторами для возвращения к работе яв-лялись молодой возраст, наличие работы перед опе-рацией, время ожидания хирургического вмешатель-ства (период менее 3 мес увеличивал частоту возвра-щения к труду), отсутствие клинических симптомови периоперационных осложнений, экономическийстатус больного. Ряд исследований представил дока-зательства того, что реабилитация повышает шансывозвращения больного к работе [236, 237].

К сожалению, в России отмечаются факт низкоговозврата к труду (от 21 до 60%) и рост инвалидностипосле хирургического лечения [238–240]. В ряде слу-чаев инициаторами оформления инвалидности вы-ступали участковые врачи поликлиник по месту жи-тельства, а иногда и сами пациенты, мотивирован-ные материальной заинтересованностью. При про-ведении медико-социальной экспертизы (МСЭ) объ-ективные данные о ФРС этих пациентов оставалисьневостребованными [241, 242]. Таким образом, в Рос-сии показатель возвращения к труду после перене-сенного КШ крайне низкий, имеет серьезные колеба-ния в разных регионах и не определяется объектив-ным критерием. Представленные данные свидетель-ствуют о том, что до сих пор отсутствуют адекватныеподходы к оценке трудоспособности пациентовпосле КШ.

Между тем большие материальные затраты на каж-дую операцию КШ и постоянное увеличение числаежегодно проводимых вмешательств являются тяже-лым экономическим бременем для общества. Эта но-ша была бы значительно легче, если бы стало воз-можным возвратить большинство оперированныхпациентов в трудовую жизнь.

12.1. Нормативно-правовая база и медико-социальная экспертиза

У всех работающих лиц каждый случай выполнен-ной операции КШ сопряжен с временной, а возмож-но, и последующей стойкой утратой трудоспособно-сти.

Временная нетрудоспособность – состояние,когда нарушение функций организма, вызванное за-болеванием, носит временный и обратимый харак-тер. После проведенного комплекса лечебных меро-приятий больной может вернуться к выполнениюпривычной работы. Оценкой временной нетрудо-

способности занимаются лечащий врач и комиссиятрудоспособности в лечебном учреждении.

Стойкая нетрудоспособность – состояние,при котором нарушения функций организма, не-смотря на проведенное лечение, полностью или ча-стично приняли стойкий и потому необратимый ха-рактер, вследствие чего больной вынужден прекра-тить привычную трудовую деятельность или надолгоперейти на более легкую работу с новыми, приемле-мыми для организма условиями. Оценкой стойкойутраты трудоспособности у больных занимаетсяМСЭ.

Основными различиями между стойкой и времен-ной нетрудоспособностью у больных ИБС являетсяклинический и трудовой прогноз [243]. Клиническийпрогноз – врачебное предсказание дальнейшеготечения и исхода заболевания в отношении жизни издоровья на основании сформулированного диагно-за, оценки общего состояния, ожидаемых результа-тов лечения и статистических данных, дающих осно-вание судить о вероятности течения заболевания. В связи с этим клинический прогноз больных ИБСзависит от характера поражения коронарного русла,выраженности и обратимости нарушенных функцийорганов кровообращения, адекватности ответа напроводимое лечение, повышения толерантности кФН. Влияют на трудовой прогноз развитие осложне-ний, сопутствующие заболевания, возраст, ФР и вред-ные привычки. Оценивая совокупность этих факто-ров, можно прогнозировать дальнейшее течение за-болевания.

Трудовой прогноз благоприятен у больных ИБС снезначительными и умеренно выраженными нару-шениями функций органов кровообращения. Приэтом предполагается, что больной способен вер-нуться к привычной работе в оптимальных и допу-стимых условиях труда после стабилизации заболе-вания. Неблагоприятный трудовой прогноз опреде-лятся в том случае, когда вероятность возвращенияпациента к привычной для него работе или какой-либо другой работе крайне мала. Он бывает при аб-солютных противопоказаниях для занятия привыч-ной трудовой деятельностью и физической невоз-можности справиться с требованиями, предъявляе-мыми трудовым процессом (при низкой толерант-ности к ФН). Эта проблема в наибольшей степениактуальна для больных тяжелого и среднего по тя-жести труда.

Сомнительным трудовой прогноз определяется втех случаях, когда отсутствуют данные, позволяющиесудить о том, как будет проходить восстановлениетрудоспособности, а вероятность возвращения к тру-довой деятельности неопределенная (50%) [244, 245].

Основным документом, регламентирующим поря-док направления пациента на МСЭ, является Поста-новление Правительства РФ от 20.02.2006 г. №95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом»,утвердившее Правила признания лица инвалидом[246]. Постановление действует с 2006 г. по настоящеевремя с рядом внесенных изменений в последующиередакции. Однако с 2006 г. по настоящее время в раз-дел III «Порядок направления гражданина на МСЭ» ниодного изменения не вносилось. В этом документепредставлено следующее положение: «…организация,оказывающая лечебно-профилактическую помощь,направляет гражданина на МСЭ после проведения не-обходимых диагностических, лечебных и реабилита-ционных мероприятий при наличии данных, под-тверждающих стойкое нарушение функций организ-



ма, обусловленное заболеваниями, последствиямитравм или дефектами». При этом в направлении наМСЭ, форма которого утверждается МЗ РФ, указы-ваются данные о состоянии здоровья гражданина, от-ражается степень нарушения функций органов и си-стем, состояние компенсаторных возможностей ор-ганизма, а также результаты проведенных реабилита-ционных мероприятий. Таким образом, при направ-лении на МСЭ пациент должен быть полноценно об-следован, и при этом должны быть завершены все воз-можные реабилитационные мероприятия.

12.2. Степень нарушения трудоспособностиНаправляя пациента на МСЭ, лечащий врач должен

оценить у него степень нарушения функций органови систем. При комплексной оценке различных пока-зателей, характеризующих стойкие нарушения функ-ций организма человека, выделяют 4 степени их вы-раженности [245]:• 1-я степень – стойкие незначительные нарушения

функций ССС.• 2-я степень – стойкие умеренные нарушения

функций ССС, сохраняющиеся на фоне адекватнойтерапии; это следующие критерии:

– снижение ФВ ЛЖ до 45% и меньше; – наличие пароксизмов ФП, атриовентрикулярной

блокады 2-й степени, синдрома слабости синусово-го узла, сопровождающихся клиническими про-явлениями нарушения гемодинамики;

– поражение коронарного русла при невозможностипроведения реваскуляризации при снижении толе-рантности к ФН до 75 Вт/мин с признаками коро-нарной недостаточности или ее эквивалентами;при противопоказаниях к проведению ВЭМ – на-личие признаков коронарной недостаточности поданным суточного мониторирования ЭКГ или кли-ника стенокардии II ФК.

• 3-я степень – стойкие выраженные нарушенияфункций ССС, сохраняющиеся на фоне адекватнойтерапии; критерии:

– снижение ФВ ЛЖ≤35%;– наличие желудочковой экстрасистолии IVБ града-

ции по Лауну, пароксизмы ФП, постоянная формаФП, сопровождающаяся выраженными наруше-ниями гемодинамики;

– синдром слабости синусового узла с синкопальны-ми состояниями, нарастающей СН;

– поражение коронарного русла при невозможностипроведения реваскуляризации;

– снижение толерантности к ФН до 50 Вт/мин с при-знаками коронарной недостаточности или ее экви-валентами; при противопоказаниях к проведениюВЭМ – наличие признаков коронарной недоста-точности по данным суточного мониторированияЭКГ или клиника стенокардии III ФК и выше;

– неудовлетворительные результаты лечения гной-ных осложнений (остеомиелита, медиастинита), втом числе и при повторных операциях.

• 4-я степень – стойкие значительно выраженныенарушения функций ССС, критерии:

– снижение ФВ ЛЖ<25%;– наличие желудочковой экстрасистолии IVБ по Лау-

ну, пароксизмы ФП, постоянная форма ФП, паро-ксизмы желудочковой тахикардии, сопровождаю-щиеся выраженными нарушениями гемодинамики,синдром слабости синусового узла с синкопальны-ми состояниями, нарастающей СН и развитиемССО (ИМ, острые нарушения мозгового кровооб-ращения);

– поражение коронарного русла при невозможностипроведения реваскуляризации, при снижении то-лерантности к ФН до 25 Вт/мин с признаками ко-ронарной недостаточности или ее эквивалентами;при противопоказаниях к проведению ВЭМ – на-личие признаков коронарной недостаточности поданным суточного мониторирования ЭКГ или кли-ники стенокардии IV ФК.В зависимости от наличия у пациента одной из сте-

пеней стойких нарушений функций ССС определяет-ся клинический прогноз. При проведении МСЭ вра-чи-эксперты, опираясь на классификации и крите-рии, используемые при осуществлении МСЭ гражданфедеральными государственными учреждениямиМСЭ, устанавливают ту или иную группу инвалидно-сти [247].

Срок проведения экспертизы временной нетру-доспособности заканчивается после осуществле-ния комплекса лечебно-диагностических меро-приятий, когда больной признается трудоспособ-ным и готовым приступить к выполнению работына прежнем месте или после его направления намедико-социальную экспертизу для решения во-просов о необходимости социальной защиты боль-ного и проведения реабилитационных мероприя-тий [248].

Оптимальные сроки направления на МСЭ описаныв действующем Приказе Министерства здравоохра-нения и социального развития Российской Федера-ции от 1 августа 2007 г. №514 «О порядке выдачи ме-дицинскими организациями листков нетрудоспо-собности» (в ред. Приказов МинздравсоцразвитияРФ от 27.10.2008 N 593н, от 18.12.2008 N 737н) в раз-деле III, пункте 28 «Порядок направления граждан намедико-социальную экспертизу». Согласно данномудокументу поводом для направления пациентов наМСЭ являются стойкие ограничения жизнедеятель-ности и трудоспособности при:• очевидном неблагоприятном клиническом и тру-

довом прогнозе вне зависимости от сроков времен-ной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес отдаты ее начала;

• благоприятном клиническом и трудовом прогнозепри временной нетрудоспособности, продолжаю-щейся свыше 10 мес (в отдельных случаях – состоя-ния после травм и реконструктивных операций,при лечении туберкулеза – свыше 12 мес).Сроки временной нетрудоспособности больных

после операции на сердце определяются темпамиадаптации сердечной мышцы к новым условиям кро-вообращения и характером осложнений.

Выдача листка временной нетрудоспособностисвыше 4 мес (120 дней) без направления на МСЭ по-казана больным с благоприятным клиническим итрудовым прогнозом (полная реваскуляризация, по-ражение 1–2 коронарных артерий, стенокардия I и IIФК, отсутствие признаков СН) при незаконченнойфизической реабилитации, психологической адап-тации и незаконченном лечении хирургическихосложнений (нагноений, плеврита, перикардита идр.). Для больных с сомнительным клиническим итрудовым прогнозом и развившимися после опера-ции серьезными осложнениями (такими как тромбозшунта, ИМ, тромбоэмболия сосудов головного мозгаи др.) временная нетрудоспособность не должна пре-вышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ.Но даже в этих ситуациях необходимо учитывать же-лание пациента возвратиться к труду. В случаях поло-жительной динамики в статусе имеющихся наруше-



ний и при желании пациента вернуться к своей рабо-те возможно дальнейшее лечение с выдачей листкавременной нетрудоспособности, однако более орди-нарным решением в этих случаях является направле-ние больного на МСЭ.

Таким образом, длительность продления листка не-трудоспособности определяется клиническим и тру-довым прогнозом, где условной границей благопри-ятного/неблагоприятного прогноза считается срок 4мес (120 дней).

12.3. Сроки возобновления трудовойдеятельности и длительность инвалидностив зависимости от группы физическойактивности

По данным отделения реабилитации НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, пациенты I группы ФА по клинико-функциональным даннымвыходят на уровень практически здоровых людей имогут приступать к работе по специальности в сроки3–4 мес после операции.

Пациенты IV группы ФА нетрудоспособны, и ихудел – стойкая инвалидность I–II группы. Небольшиешансы сохраняют 20,2% пациентов, прошедших курскардиореабилитации и вторичной профилактики иперешедших в III функциональную группу. Ониимеют шансы на II группу инвалидности с правом ра-боты по основной профессии в специально создан-ных условиях или на трудовое перепрофилирование.Сроки возможного изменения группы ФА у этой ка-тегории больных зависят от многих параметров, втом числе и от правильно подобранной длительнойреабилитационной программы.

Пациенты II группы ФА. Именно из пациентов IIгруппы ФА в процессе физической реабилитацииформируются пациенты I группы ФА, поэтому впослеоперационном периоде им целесообразнопредоставлять долечивание на 4–6 мес, после чегомногие из них могут приступить к прежней трудовойдеятельности. Остальным, в зависимости от данныхклинико-функциональных исследований, представ-ляется III группа инвалидности. Реабилитационныемероприятия не должны прекращаться в течение 1 года.

Пациенты III группы ФА. Около 56% пациентов,до начала реабилитации находившиеся в III группе,переходят после курса ФТ во II группу ФА. Следова-тельно, подход к этой категории пациентов в планедальнейшего прогноза трудоспособности или инва-лидности полностью соответствует подходу к паци-ентам со II группой ФА, т.е. они трудоспособны, воз-можно, с более продолжительным сроком времен-ной нетрудоспособности и/или предоставлением имоблегченных условий труда. Остальные пациенты –больные, оставшиеся в III группе или перешедшиепод влиянием различных факторов в IV группу ФА,являются инвалидами II, реже III группы. Тем не ме-нее, программа реабилитации должна неукоснитель-но соблюдаться и 1 раз в 4–6 мес при необходимостикорригироваться. Следует помнить, что лица III–IVгрупп ФА практически постоянно получают анти-ангинальные препараты, БАБ, статины, ИАПФ/БРА ит.д., поэтому коррекция терапии, контроль ФРС вомногом помогут в стабилизации состояния или дажев переходе в более высокую группу ФА и тем самымизменить и группу инвалидности. Это достижимотолько при условии должного психологического на-строя больного и неукоснительного соблюденияпрограммы реабилитации, которая будет носить

длительный и полноценный характер. Необходимоподчеркнуть, что переход пациента, перенесшегоАКШ, в I, II, III, IV группы ФА на основании заключе-ния специалистов реабилитационных или кардиоло-гических центров (до тех пор пока не отменены уста-ревшие акты определения инвалидности) должен яв-ляться для врачей МСЭ определяющим критериемдля установки, пересмотра или снятия группы инва-лидности. Указанные группы ФА соответствуют ФКбольных ИБС.

Таким образом, обзор собственных данных из раз-ных медицинских центров России свидетельствует онеобходимости выяснения факторов, способствую-щих отрицательному влиянию на определение тру-доспособности больных ИБС после операции КШ.Необходимо выяснить эти факторы и провести на-блюдательные исследования по восстановлению тру-доспособности российских пациентов после получе-ния ими таких высокотехнологичных видов меди-цинской помощи, как операция КШ и современнаякардиореабилитационная помощь.

13. Приложение. Сокращенный вариантпособия для инструктажа больногоперед операцией коронарногошунтирования

Выдается каждому больному как можно раньше –еще до поступления в больницу или же в 1-й деньприема в больницу.

Уважаемый больной!Считаем необходимым перед операцией коронар-

ного шунтирования представить Вам сокращенныйвариант пособия для больного, которому предстоитоперация коронарного шунтирования. В нем даныочень важные советы по многим вопросам предстоя-щей Вам операции. В пособии в краткой форме пред-ставлены советы и подсказки, использование кото-рых обеспечит Вам более спокойное и эффективноепрохождение послеоперационного периода, помо-жет Вам избежать многих ошибок и неправильныхдействий, чреватых осложнениями. Это пособие по-надобится Вам и в более поздние сроки после опера-ции для улучшения отдаленных результатов опера-ции.

С пожеланиями быстрейшего выздоровления!

В табл. 13 приведены упражнения, направленныена тренировку дыхательных мышц, которые следуетвыполнять как перед КШ, так и после операции.

Для тренировки дыхательной мускулатуры,наряду с использованием дыхательных упраж-нений, могут быть использованы различныедыхательные тренажеры, а также подручныесредства, такие как трубочка, воздушный ша-рик, резиновая камера. При их использовании ре-комендуется дуть в трубочку, при этом сделать вдохкак можно глубже, а выдох как можно дольше, засекаявремя выдоха. При последующих упражнениях ста-раться увеличить время выдоха. Кроме этого, дыха-ние через трубочку возможно осуществлять иследующим образом: вдох сделать в 3–4 неболь-ших вдоха, как бы порциями, а выдох – спокойноравномерно; либо вдох – равномерно и глубоко, авыдох порциями в трубочку.

При использовании специальных тренажеров не-обходимо проконсультироваться с вашим лечащимврачом о возможности применения, и при его одоб-рении следовать инструкции, прилагаемой к данно-му тренажеру.



Один из очень важных моментов в предопера-ционном периоде – приобретение навыков ды-хания животом, которое вам потребуется в раннемпослеоперационном периоде для облегченного пол-ноценного дыхания, улучшения газообмена и хоро-шего отхождения мокроты из легких: 1. И.п. – лежа на постели или сидя на стуле, одна рука

лежит на животе, другая – на груди, тело расслабле-но: сделать спокойный вдох через нос, надувая жи-вот, при этом рука, лежащая на животе, приподни-мается, а вторая, на груди, остается неподвижной.

2. Длительность вдоха – 2–3 с. При выдохе через по-луоткрытый рот живот опускается. Длительностьвыдоха – 4–5 с.

3. После выдоха не надо торопиться снова вдохнуть, аследует выдержать паузу около 3 с – до появленияпервого желания вдохнуть.

4. В течение одного занятия необходимо выполнитьот 5 до 10 повторений, не менее 4–5 подходов(раз) в день. Если вы курильщик, очень важно перестать курить

как можно раньше перед операцией. Каждый день идаже час перед наркозом, которые вы проведете безсигареты, снизят вероятность появления проблем слегкими, возникающих после операции. Отказ от ку-рения существенно улучшит и отдаленные результа-ты операции: коронарные шунты, сформированныепри операции, будут работать долгие годы и избавятвас от болей в сердце и других проблем с вашим здо-ровьем. Помните, что, продолжая курить, вы можетезначительно снизить эффективность операции.

Если ваша операция назначена на следующее утро,вам не разрешат пить и есть после 20 ч, если на после-обеденные часы – позволят съесть немного жидкойпищи рано утром в день операции. Обязательно вдень операции примите все лекарственные препара-ты, которые назначил вам лечащий врач, и запейте ихминимально необходимым количеством воды.

Еще одно из грозных осложнений в послеопера-ционном периоде – нагноение послеоперационнойраны. Для профилактики данного осложнения свечера вам необходимо вымыться с мылом (оноуменьшает количество находящихся на коже бакте-рий, тем самым снижая риск занесения инфекции).Необходимо удалить волосы в день операции там, гденамечаются разрезы (с грудной клетки, с ног от сто-пы до паха и с паховой области), методом электро-эпиляции или с помощью депиляториев. При ис-пользовании депиляториев, для исключения аллер-гической реакции, накануне вечером нанесите не-большое количество крема на внутреннюю частьпредплечья, при отсутствии покраснения (аллерги-ческой реакции) вы можете наносить его на необхо-димую область. Избегайте бритья кожи в областиоперации, так как при бритье происходит микропо-вреждение кожи и возможно образование пустул –микрогнойничков, что является очень хорошей сре-дой для развития бактерий.

До операции вам обязательно необходимо позабо-титься о наличии послеоперационного бандажа (кор-сета) для грудной клетки и, возможно, эластичных бин-тов для перевязки голеней. Корсет (бандаж) предназна-чен для предупреждения расхождения двух половинокразрезанной грудины, а эластичные повязки – для по-крытия раны голени после взятия из нее вашей вены,которая будет служить вам для поступления крови изаорты к мышце вашего сердца. Корсет и эластичныебинты уложите в ваших личных вещах таким образом,чтобы вам было легко достать их и начать ими пользо-ваться, как только вас переведут из реанимационногоотделения в послеоперационную палату.

Перед тем как начать операцию, врачи подсоеди-нят к вам специальные трубки (катетеры). Это не-обходимо, чтобы во время операции и сразу посленее постоянно наблюдать ваши жизненные показате-ли. Катетеры вводятся в артерии и вены после того,как вы заснете.

После операции. Проснувшись после операции,вы обнаружите во рту дыхательную трубку, соединен-ную с респиратором. Ни в коем случае не хватайтесьза нее и не пытайтесь выдернуть. Респиратор будетвам помогать дышать до тех пор, пока вы не сможетеделать это самостоятельно. Как только дыхательнаятрубка будет удалена, вы сможете глубоко дышать иоткашляться, чтобы удалить мокроту из легких.

Не надо бояться кашля, благодаря ему из легкихудаляется скопившаяся мокрота. Но для нормальногозаживления послеоперационной раны необходимооберегать грудину и плечевой пояс от излишних на-грузок. Поэтому кашлять нужно правильно. Помните,что во время кашля послеоперационный бандаж(корсет) должен быть правильно застегнут на вашейгрудной клетке.

При кашле необходимо руками обхватить себя заплечи и фиксировать грудную клетку, а кашлевыедвижения выполнять за счет мышц живота, стараясьсохранить грудную клетку неподвижной. Здесь вампригодится дыхание животом. Для хорошей фикса-ции грудной клетки при кашле удобно пользоватьсяподушкой, крепко прижав ее к груди, как бы обняв ее.В случае отсутствия подручного средства фиксиро-вать грудную клетку можно ладонями.

Как правильно встать. После операции процессвставания с постели является для организма самымсложным и тяжелым. Даже ходьба в этот период – бо-лее легкий процесс. Поэтому первый раз нужно вста-вать с помощью медицинского персонала. Помните,что нагрузка на плечевой пояс при вставании недо-пустима, поскольку может плохо сказаться на зажив-лении грудины. Если опираться на руки или подтяги-ваться руками при вставании, швы на грудине могутослабнуть, что может привести к тяжелому осложне-нию, т.е. расхождению грудины.

Перед вставанием не забывайте застегивать корсети соблюдайте определенные правила. При подъеменеобходимо перекатиться на бок и затем спустить

Таблица 13. Упражнения для тренировки дыхательной мускулатуры

Исходное положение Содержание упражнения Комментарий

1. Лежа на спине, стоя или сидя, рукивытянуты вдоль туловища, мускулатуратела расслаблена

Сделав выдох, медленно и плавно вдыхать через нос, удержатьна 1 с воздух, выдохнуть

Это упражнение – для овладениятехникой полного вдоха и выдоха

2. Лежа на спине, сидя или стоя Сделать очень энергичный вдох и выдох

3. Лежа на спине или стояСделать вдох, опустив диафрагму книзу и максимально

выпятив живот при относительно неподвижной грудной клетке,затем – выдох, при котором живот втянуть

Эти простые упражнения выполняются 5–6 раз в день до 10 повторов за 1 занятие



ноги с кровати, при помощи верхней части туловищаи рук попробовать сесть. Не спешите сразу вставатьна ноги, для начала попробуйте поочередно надавли-вать стопами пол, как при ходьбе, и только после это-го вставайте. Нельзя опираться двумя локтями сзади,поворачиваться на бок, не спуская на пол ног.

Как правильно ходить. После того как появи-лась уверенность в ногах, а происходит это быстро,надо ходить, но понемногу, гораздо меньше, чем дооперации. В 1-й день после операции лучше ходитьлишь по палате.

Если на следующий день ваше состояние будет бо-лее стабильным и вы будете способны присаживать-ся на стул, можно ходить по палате на короткое рас-стояние. Вас переведут в стационарную палату, гдепродолжат наблюдение за вами.

В стационарном отделении. В отделении вашаактивность будет увеличиваться с каждым днем. В 1-йдень после перевода из отделения реанимации лучшеходить по палате. На следующий день можно выхо-дить в коридор. Ваша задача – ходить понемногу, безнеприятных ощущений за грудиной. У кого-то эторасстояние будет равно 5 м, у кого-то – 50 м, но одно-моментно оно не должно превышать 150 м. В тече-ние дня можно проходить от 1 до 15 раз. Ориенти-руйтесь на свое самочувствие.

Вы должны продолжать делать дыхательныеупражнения, выполнять дыхание животом для стиму-лирования кашля. Не забывайте держать подушку не-подалеку и пользоваться ею при кашле. Вам необхо-димо продолжать начатые в палате интенсивной те-рапии упражнения для рук, ног и грудной клетки.

Вставание со стула: придвиньтесь на край стула,поставьте под собой ноги, попробуйте встать, ис-пользуя мышцы ног.

Сидение: сидите прямо, обе ноги – на полу. Коленидолжны быть на уровне бедер. Не перекрещивайте ноги.

Поднятие предметов с пола: не сгибаясь в поясе,согните колени, вертикально опуская тело вниз; спи-

на должна оставаться прямой.С целью профилактики расхождения груди-

ны в первые 2–3 мес не рекомендуется: • в положении лежа закладывать руки за голову;• разводить руки в разные стороны;• отводить руки за спину (в разных положениях);• скрещивать руки перед собой;• поднимать обе руки вверх;• выполнять упражнения двумя руками;• передвигаться по кровати, опираясь двумя руками;• в положении лежа поднимать ноги вверх;• в положении лежа выполнять упражнение «велоси-

пед»;• выполнять наклоны туловища вперед, в стороны,

назад, вращение туловища;• спать в положении на животе или на боку;• подтягиваться;• выполнять отжимание (даже от перил).

Советы по поводу грудного корсета:• Корсет надевают на нижнее белье, изготовленное

из хлопчатобумажной ткани и не раздражающеепослеоперационный шов. Категорически не реко-мендуется надевать его на голое тело!

• Корсет следует надевать лежа на спине.• Послеоперационный корсет носят до 3 мес после

операции круглосуточно.• Обязательно необходим отдых от ношения корсе-

та. Периодически на 15–20 мин расстегивайте ли-пучки или крючки. Совершать резкие движения втакие минуты категорически запрещается!

• Помните о том, что корсет должен быть застегнутдостаточно плотно, чтобы грудина была неподвиж-на и хорошо заживала. Сделайте максимально глу-бокий вдох, затем плотно застегивайте корсет.

Таково содержание предоперационной объясни-тельной беседы с больным – кандидатом на опера-цию КШ.



14. Приложения. Комплексы ЛФК и схемы физических тренировок

Приложение 14.1. Примерный комплекс ЛФК №1 (строгий постельный режим)

Исходное положение Содержание упражнения Дозировка, раз

1. Лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе, коленивыпрямлены. Головной конец кровати слегка приподнят

Потянуться макушкой вверх, максимально напрягая мышцышеи, вдох – носом (на счет 1–2–3–4), возвращаемся в И.п.,расслабившись, выдох – ртом (на счет 1–2–3–4)

1–4


Потянуться подбородком вперед, не отрывая головы отподушки, максимально напрягая мышцы шеи, вдох – носом(на счет 1–2–3–4), вернуться в И.п., расслабиться, выдох –ртом (на счет 1–2–3–4)

1–4


Потянуться ногами вперед, к спинке постели, носкимаксимально натянуть «к себе», живот подтянуть, коленивыпрямлены, вдох – носом, расслабиться, стопы вернуть вИ.п., выдох – ртом

1–4

4. Лежа на спине, руки вдоль туловища, ладони вверх, ногивместе, колени выпрямлены, стопы разведены в стороны.Головной конец кровати слегка приподнят

Повернуть руки ладонями вниз, стопы – вовнутрь, вдохносом, вернуться в И.п., выдох – ртом

1–4


Сжать кисти рук в кулаки, стопы «на себя», вдох – животподтянуть. Расслабиться, вернуться в И.п., выдох – ртом

1–4

6. Лежа на спине, руки вдоль туловища, пальцы рук сцепленыв «замок» на животе ниже уровня пояса, ноги вместе, коленивыпрямлены. Головной конец кровати слегка приподнят

Подтянуть живот, оказывая давление руками на живот, вдохносом. Вернуться в И.п., выдох – ртом

1–4


Надуть живот, вдох – носом. Вернуться в И.п., оказываядавление руками на живот, выдох – ртом

1-4


Поднять руку вперед на уровне груди, вдох – носом (на счет1–2–3–4), вернуться в И.п., выдох – ртом (на счет 1–2–3–4).То же другой рукой

1–4


Согнуть ногу в коленном суставе со скольжением по постели,медленный вдох носом. Вернуть ногу в И.п. со скольжениемпо постели, быстрый выдох – ртом. То же другой ногой

1–4

10. Лежа на спине, руки вдоль туловища. Кисти у плеч, локтиприжаты к ребрам, ноги вместе, колени выпрямлены.Головной конец кровати слегка приподнят

Поднять локоть со скольжением по постели в сторону доуровня плеча, вдох – носом (на счет 1–2–3–4), опускаем вИ.п., выдох – ртом (на счет 1–2–3–4). То же другой рукой

1–4


Поднять локоть вперед до уровня плеча, вдох – носом (насчет 1–2–3–4), вернуться в И.п., выдох – ртом(на счет 1–2–3–4). То же другой рукой

1–4


Развести ноги в стороны со скольжением по постели, вдох –носом (на счет 1–2–3–4), вернуться в И.п. со скольжением попостели, выдох – ртом (на счет 1–2–3–4)

1–4


Развести руки в стороны на 45° со скольжением по постели,вдох – носом (счет 1–2–3–4), вернуться в И.п., выдох – ртом(счет 1–2–3–4)

1–4


Развести руки в стороны на 45°, максимально сжать кисти,вдох – носом, вернуться в И.п., выдох – ртом

1–4

15. Лежа на спине, руки вдоль туловища, ладонями вниз,ноги вместе, колени выпрямлены, стопы вместе. Головнойконец кровати слегка приподнят

Потянуться носками вперед, к спинке постели, напрягаяпальцы рук, вдох – носом. Вернуться в И.п., расслабиться,выдох – ртом

1–4



Приложение 14.2. Примерный комплекс ЛФК №2 (расширенный постельный режим)


1. Лежа на спине, руки вдоль туловища, ногивместе, колени выпрямлены

Запрокидывая голову назад, медленный вдох – носом (на счет 1–2–3–4), вернуться в И.п., выдох – ртом (на счет 1–2–3–4)

4–6


Максимально поднять плечи вверх (медленно), вдох – носом (на счет 1–2–3–4), потянувшись руками вниз вдоль туловища, вернуться в И.п.,выдох – ртом

4–6

3. Лежа на спине, голова повернута к правомуплечу, руки вдоль туловища, ноги вместе, коленивыпрямлены

Поворачивая голову к левому плечу, медленный вдох – носом, вконечной точке резкий выдох – ртом. То же в другую сторону

4–6

4. Лежа на спине. Одна рука – на груди, другая –на животе ниже уровня пояса, ноги вместе, коленивыпрямлены

Максимально поднять плечи вверх (медленно), вдох – носом. Вернуть в И.п., выдох – ртом, надуть живот, вдох – носом, вернуться в И.п., выдох – ртом

4–6

5. Лежа на спине, руки в замке на животе нижеуровня пояса, ноги вместе, колени выпрямлены

Энергичные движения животом, надуть, вдох – носом, подтянуть, выдох – ртом

4–6

6. Лежа на спине, кисти у плеч, локти прижаты кребрам, ноги вместе, колени выпрямлены

Свести локти на уровне груди, вдох – носом, вернуть локти в И.п., выдох – ртом

4–6

7. Лежа на спине, кисти рук на поясе, ноги вместе,колени выпрямлены, большие пальцы в сторонупоясницы, локти опираются о постель

Слегка поднять локти от постели, надувая живот, вдох – носом, вернутьв И.п., расслабиться, выдох – ртом

4–6

8. Лежа на спине, кисти рук выше уровня пояса набоковых отделах грудной клетки, большие пальцывперед, ноги вместе, колени выпрямлены

Расставленными кистями рук надавить на боковые отделы груднойклетки, вдох – носом, расслабиться, не сдвигая кистей, выдох – ртом

4–6

9. Лежа на спине, руки в замке на животе, нижепояса, ноги вместе, колени выпрямлены

Надавливая на живот, поднимаем плечи максимально вверх, вдох –носом. Вернуться в И.п., выдох – ртом

4–6


Поднять прямую руку чуть выше уровня плеча, подтягивая живот, вдох –носом (на счет 1–2–3–4), вернуться в И.п., выдох – ртом (на счет 1). То же другой рукой

4–6


Поднять прямые руки одновременно чуть выше плеч, подтягивая живот,вдох – носом (на счет 1–2–3–4), выдох – ртом (на счет 1–2–3–4)

4–6

12. Лежа на спине, кисти у плеч, локти прижаты кребрам, ноги вместе, колени выпрямлены

Поднимаем одновременно локти со скольжением по постели до уровняплеч, подтягивая живот, вдох – носом (на счет 1–2–3–4), вернуться вИ.п., слегка надавив на ребра, выдох – ртом (на счет 1–2–3–4)

4–6

13. Лежа на спине, руки вдоль туловища, ногисогнуты в коленях, стопы вместе, опираются опостель

Поочередно разгибаем колено со скольжением стопы по постели.Дыхание произвольное

4–6

14. Лежа на спине, руки вдоль туловища, ногисогнуты в коленях, стопы вместе, опираются опостель

«Шагаем», слегка отрывая стопу от постели. Дыхание произвольное 4–6

15. Лежа на спине, руки вдоль туловища, ногисогнуты в коленях, стопы опираются о постель наширине плеч

Свести колени, подтянув живот, вдох – носом. Расслабиться, вернутьсяв И.п., выдох – ртом

4–6


Отвести правую руку в сторону, одновременно левую ногу отвести всторону со скольжением по постели, вдох – носом. Вернуться в И.п.,выдох – ртом. То же, левой рукой и правой ногой

4–6


Одноименное отведение правой руки и ноги в сторону без скольженияпо постели на весу, вдох – носом. Вернуться в И.п., выдох – ртом. То жев другую сторону

4–6

18. Лежа на спине, руки вдоль туловища, коленивыпрямлены

Взяться кистями за локти противоположной руки и поднять сцепленныепредплечья до уровня груди, вдох – носом, вернуться в И.п., расцепивруки, выдох – ртом

4–6


Соединить стопы и колени, одновременно напрягая мышцы ног,подтягивая живот, вдох – носом. Расслабиться, выдох – ртом. Сжать кулаки одновременно, напрягая мышцы рук, надувая живот, вдох – носом, вернуться в И.п., расслабиться, выдох – ртом

4–6


Поднять прямые руки вверх перед грудью, не выше уровня плеч, вдох –носом, вернуться в И.п., выдох – ртом

4–6



Приложение 14.3. Примерный комплекс ЛФК №3 (палатный и свободный режимы)


1. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки наколенях, голова в наклоне, подбородок касается шейнойямки

Поднять подбородок вверх, вдох – носом, вернуться в И.п. –выдох – ртом

4–8

2. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, рукисвободно висят

Поднять плечи максимально вверх, медленный вдох – носом,расслабив плечи, опустить в И.п., медленно выдох – ртом

4–8


Поднять правое плечо вверх, рука прямая. Медленный вдох –носом, вернуться в И.п., медленно потянуться кистью вниз,выдох – ртом. То же другой рукой

4–8

4. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, кисти у плеч,локти прижаты к ребрам

Поднять локти в стороны до уровня плеч, вдох – носом,вернуться в И.п., выдох – ртом

4–8

5. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, кисти у плечПоднять правый локоть в сторону, выше уровня плеч,медленный вдох – носом, вернуться в И.п., медленный выдох– ртом. То же другой рукой

4–8

6. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, кисти у плечПоднять одновременно два локтя вперед до уровня плеч,медленный вдох – носом, локти одновременно опустить кребрам, выдох – ртом

4–8

7. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, кисти у плеч,локти прижаты к ребрам

Свести локти на уровне груди, вдох – носом, вернуться вИ.п., выдох – ртом

4–8

8. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки в замкена животе

Распрямив руки в локтях, потянуться на уровне груди, нерасцепляя пальцев, спина прижата к спинке стула, вдох –носом, вернуться в И.п., выдох – ртом

4–8

9. Сидя на стуле, руки согнуты в локтях и прижаты к ребрам,ладони вверх, сжаты в кулаки

Поднять максимально плечи вверх, вдох – носом,откашливание с наклоном туловища вперед, выдох – ртом

4–8

10. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки напоясе, большие пальцы в сторону поясницы

Свести локти слегка вперед, вдох – носом, вернуться в И.п.,прижать ребра к локтям, выдох – ртом

4–8

11. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки сшироко расставленными пальцами на боковой поверхностигрудной клетки

Сжать ребра, вдох – носом, расслабиться, выдох – ртом 4–8


«Ходьба», высоко поднимая колени. Дыхание произвольное 10–12

13. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, одна ногапод стул, другая – вперед, руки свободно висят

Смена ног на весу, натягивая носок. Одна под стул, другаявперед. Дыхание произвольное

4–8

14. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки наколенях

Поднять руки вперед, вверх, чуть выше плеч, локти слегкасогнуты, вдох – носом. Возвращаем руки в И.п. черезстороны, слегка наклонив туловище вперед соткашливанием, выдох – ртом

4–8


Размахивание прямыми руками, как при ходьбе. Дыханиепроизвольное

10–12


Поднять ногу, согнутую в колене, медленный вдох – носом,опустить ногу в И.п., быстрый выдох – ртом. То же другойногой

4–8


Поднять прямые руки вперед вверх, чуть выше плеч,медленный вдох – носом, опустить руки через стороны вниз,обхватить колено согнутой и поднятой ноги, спина прижата кспинке стула. Медленный выдох – ртом

4–8

18. Сидя, спина прижата к спинке стула, руки на коленяхВстать, опираясь на колени, вдох – носом, сесть, выдох –ртом

4–8

19. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки висятКруговые движения в плечевых суставах, локти не сгибать, 4 раза вперед, 4 раза назад. Дыхание произвольное

20. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, кисти у плечПоднять руки вперед на уровне плеч, ладонями вверх,сжимая кулаки, вдох – носом, вернуться в И.п., выдох – ртом

4–8

21. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, кисти у плечПоднять руки в стороны на уровне плеч ладонями вверх,сжимая кулаки. Вдох – носом, вернуться в И.п., выдох – ртом

4–8

22. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки напоясе, большие пальцы в сторону поясницы

Свести локти максимально вперед, не доводя доболезненных ощущений, вдох – носом, вернуться в И.п.,выдох – ртом. Отвести локти слегка назад, не доводя доболезненных ощущений, вдох носом, вернуться в И.п., выдохртом

4–8

23. Сидя на стуле, спина прижата к спинке стула, руки наколенях, голова в наклоне, подбородок касается шейнойямки

Поднять подбородок вверх, вдох – носом, вернуться в И.п.,выдох – ртом. Вдох, выдох на счет 1–2–3–4

4–8


Поднять плечи вверх, максимально растянув диафрагму,медленный вдох – носом, расслабив плечи, опустить в И.п.,быстрый выдох – ртом

4–8


Порционное дыхание. Поднять плечи вверх, максимальнорастянув диафрагму, медленный вдох – носом, выдох – ртомпорциями на счет 1–2–3–4–5

3–4



Приложение 14.4. Примерный комплекс ЛФК №4


1. Сидя на стуле, спина прижата к спинкестула, руки свободно висят

Кисти к плечам – вдох, вернуть в И.п. – выдох 4–6


Развести колени в стороны с одновременным сгиманием пальцев рук в кулакии сгибанием рук в локтевых суставах – вдох, вернуть в И.п. – выдох

6–8

3. Сидя на стуле, спина прижата к спинкестула, руки в замок

Подтянуть руки вверх, выворачивая ладони кнаружи, с одновременнымразгибанием колен (стопы скользят по полу) – вдох, вернуть в И.п. – выдох

6–8


Скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе. Дыханиепроизвольное

10–12


Потянуться за руками вверх, встать со стула – вдох. Сесть – выдохПоходить по залу на носках, высоко поднимая колени, в движении выполнитьдыхательные упражнения

6–82–4

6. Сидя на краю стула, кисти к плечамВращение в плечевых суставах в одну и другую стороны. Дыханиепроизвольное

8–10

7. Стоя лицом к спинке стула, ноги наширине плеч, руки на спинке стула

Поднять руки вверх – вдох, вернуть в И.п. с наклоном туловища вперед – выдох 6–8

8. Стоя лицом к спинке стула, ноги ширеплеч, руки на спинке стула

Перенести тяжесть тела с ноги на ногу, сгибая ноги поочередно в коленях.Дыхание произвольное

6–8 в каждуюсторону

9. Стоя боком к спинке стула, с опоройодной рукой о стул

Маховые движения ногой вперед – назад. Дыхание произвольное. Отдых –походить по залу, в движении выполнить 2–3 дыхательных упражнения

8–10

10. Стоя лицом к спинке стула, руки наспинке стула

Перекат стопы с пятки на носок, прогибаясь вперед и выгибая спину припереходе на пятки, руки не сгибать. Дыхание произвольное

8–10

11. Стоя лицом к спинке стула, рукисвободно висят

Поднять руки вверх – вдох. Наклон туловища вперед, руки через спинку стулана сиденье – выдох

6–8

12. Стоя спиной к спинке стула нарасстоянии полушага, руки свободно висят

Повороты туловища вправо и влево с касанием руками спинки стула. Дыханиепроизвольное

8–10

13. Стоя лицом к сиденью стула, рукисвободно висят

Поставить правую ногу, согнутую в колене, на сиденье, одновременно поднятьруки вверх – вдох. Согнуть правую ногу в колене, вперед, стараясь коснутьсяколеном спинки стула, руки на колено – выдох. То же другой ногой. Отдых

8–10

14. Стоя левым боком к спинке стула, сопорой левой рукой о стул, правая – вверх

Отвести правую ногу в сторону на носок. Наклон в левую сторону – вдох,вернуться в И.п. – выход. То же в другую сторону

6–8

15. Стоя лицом к спинке стула, ноги вместе,руки на спинке стула

Приподняться на носки – вдох. Присесть (таз не ниже уровня колен) – выдох 6–8

16. Стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища Поднять руки через стороны вверх – вдох. Вернуться в И.п. – выдох 2–4

17. То же, руки на поясе Вращение тазом по часовой стрелке и против8–10 в каждую

сторону

18. То же Свободное отведение рук вправо–влево. Дыхание произвольное 8–10

19. Сесть верхом на стул, руки на спинкустула

Поочередное поднимание колен вверх, не отклоняясь назад. Дыханиепроизвольное

6–8

20. То жеРуки вверх – вдох. Руки положить на спинку стула, расслабить мышцытуловища – выдох

2–4

21. То жеВращение туловища. Дыхание произвольное. Менять направление движений.Отдых – походить по залу

4–6


Поднять руки в стороны – вдох. Подтянуть руками колено к груди – выдох. Тоже, подтягивая другое колено

6– 8

23. То же Развести руки и ноги в стороны – вдох. Вернуться в И.п. – выдох 6–8

24. Сидя на стуле, спина прижата к спинкестула, руки на колени

Скольжение рук по туловищу вверх – вдох, вернуться в И.п. – выдох 2–4

25. То жеНаклонить голову вправо, влево, вперед, назад – вращение головы.Расслабление

8–10



Приложение 14.5. Примерный комплекс ЛФК №5


1. Сидя на стуле, спина прижата кспинке стула, руки свободно висят

На счет 1–2 поднять левую руку вверх – вдох; на 3–4 – опустить руку, выдох. То же правой рукой

6–8

2. То же Попеременное сгибание и разгибание стоп 10–12

3. То же Попеременное сгибание ног, не отрывая стоп от пола (скольжением), и разгибание 10–12

4. Сидя на стуле, спина прижата кспинке стула, руки в стороны

На счет 1 – кисти рук согнуть к плечам, на счет 2 – И.п.; то же на счет 3–4 6–8


На счет 1 – левую прямую ногу поднять, на счет 2 – вернуть в И.п.; на счет 3–4 – то же правой ногой

8–10

6. То жеНа счет 1–2 – поднять руки вверх, разжать пальцы – вдох; на счет 3–4 – сжимая пальцы в кулак, опустить руки – выдох

6–8

7. То жеНа счет 1–2–3–4 – круговые движения согнутой в колене левой ногой, в одну и другую сторону; затем то же правой ногой

6–8

8. Сидя на стуле, спина прижата кспинке стула, кисти у плеч

Круговые движения в плечевых суставах. На счет 1–2–3–4 – вперед; на счет 5–6–7–8 – назад

8–12

9. Стоя, руки свободно висятНа счет 1–2 – руки поднять, отвести правую ногу в сторону, потянуться – вдох; на счет 3–4 – руки опустить – выдох

8–10

10. Стоя лицом к спинке стула,держась за его спинку

Перекаты с носков на пятки 10–12

11. Стоя, руки на поясеКруговые движения тазом. На счет 1–2–3–4 – в одну, на 5–6–7–8 – в другую сторону

10–12

12. Стоя слева у стула, правую руку напояс, левую – на спинку стула

На счет 1 – правую ногу вперед; на счет 2 – назад. То же, стоя у стула справа, другой ногой

10–12

13. Стоя, руки вдоль туловищаНа счет 1 – наклон влево, правую руку вверх; на счет 2 – вернуться в И.п. На счет 3–4 – то же в другую сторону

8–10

14. СтояХодьба в темпе 70–80 шагов в минуту и выполнение упражнений в ходьбе в течение2–3 мин

15. Стоя, руки на поясеНа счет 1 – поворот влево, левую руку в сторону – вдох; на счет 2 – вернуться в И.п. – выдох; на счет 3 – поворот вправо, правую руку в сторону – вдох; на счет 4 – вернуться в И.п.

8–10


На счет 1 – встать – вдох; на счет 2 – сесть – выдох 6–8

17. Сидя на стуле, спина прижата кспинке стула, руки на коленях

На счет 1 – левую руку согнуть в локте, дотронуться до плеча; на счет 2 – вернуться в И.п.; на счет 3–4 – то же правой рукой

4–6

18. То жеНа счет 1 – повернуть голову влево; на счет 2 – вернуться в И.п.; на счет 3 – повернуть голову вправо; на счет 4 – вернуться в И.п. На тот же счет – наклонить голову вперед и назад

6–8

19. То же Расслабление мышц рук и ног (1 мин)

20. Сидя на стуле, положить левуюруку на живот, правую на грудь

На счет 1 – сделать носом вдох; на счет 2–3–4 – выдох 4–6

21. Элементы аутогенной тренировки (5–7 мин)



Приложение 14.6. Примерная схема ФТ больных после КШ в подготовительном периодеполиклинического этапа Количество занятий: для больных II ФК – 10–12, для больных III ФК – 12–15. Продолжительность занятия – до 45 мин.

Структуразанятия

Содержание Дозировка,мин

ЗадачиII ФК III ФК

Вводная

1. Простые общеразвивающиеупражнения (ОРУ) для малых и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей без предметов

2. Простые ОРУ на внимание и точностьдвижений

3. Дыхательные упражнениядинамического характера

И.п. – сидя на стуле, стоя с опорой на стул

1. Строевые упражнения2. Элементарные активные ОРУ

для дистальных отделов конечностейбез предметов

3. Упражнения на расслабление4. Дыхательные упражнениядинамического характераИ.п.: сидя на стуле, стоя с опорой на стул

12–10

• Подготовка организма к ФН основной части

• Стимуляцияпериферическогокровообращения

• Активизация дыхания• Воспитание

правильного дыхания

Основная

1. Велотренажер – в медленном темпе (40 об/мин) с мощностью 50% отдостигнутой максимальной – 2 мин

2. Велотренажер:• в среднем темпе (60 об/мин)

с мощностью 75% от максимальной – 5 мин

• в среднем темпе с мощностью 50% отмаксимальной – 3 мин

Серия упражнений в указаннойпоследовательности выполняется 3 раза 3. Велотренажер – в медленном темпе

с мощностью 50% от максимальной – 2 мин

1. Велотренажер – в медленном темпе(40 об/мин) с мощностью 25 Вт – 5 мин

2. Велотренажер:• в среднем темпе (60 об/мин) с

мощностью 50% от максимальной – 5 мин

• в медленном темпе с мощностью 50%от максимальной – 2 мин

Серия упражнений в указаннойпоследовательности выполняется 3 раза 3. Велотренажер – в медленном темпе

с мощностью 25 Вт – 5 мин

28–31

• Подготовка ССС и организма в целом к ФН основного этапа

• Воспитаниеправильного дыхания

Заключительная

1. ОРУ для малых и средних групп верхнихи нижних конечностей без предметов

2. Корригирующие упражнения (стоя сопорой о стул)

3. Простые ОРУ на внимание, на точностьдвижений

4. Дыхательные упражнения статическогохарактера

1. ОРУ для малых и средних мышечныхгрупп верхних и нижних конечностейбез предметов

2. Корригирующие упражнения (сидя настуле)

3. Простые ОРУ на внимание4. Дыхательные упражнения

статического характера

5• Возвращение

организма к состоянию покоя

Приложение 14.7. Примерная схема ФТ больных после КШ в основном периодеполиклинического этапа Количество занятий: для больных II ФК – 25, для больных III ФК – 30. Продолжительность занятия – до 60 мин.




Вводная

1. ОРУ для малых и средних мышечныхгрупп верхних и нижних конечностей с предметами и без них

2. Велотренажер: • в медленном темпе (40 об/мин) с

мощностью 75% от максимальной икороткими ускорениями (по 20–30 с 2–3 раза) в течение 3–5 мин

3. Упражнения на расслабление вчередовании с дыхательнымиупражнениями статическогохарактера

4. Дыхательные упражнениядинамического характера

И.п. – без опоры

1. Строевые упражнения2. Простые ОРУ для малых и средних

мышечных групп верхних и нижнихконечностей без предметов

3. Велотренажер: • в медленном темпе (40 об/мин) с мощностью

50% от максимальной и короткимиускорениями (по 20–30 с 2–3 раза) в течение3–5 мин

4. Упражнения на расслабление в чередованиис дыхательными упражнениями статическогохарактера

5. Дыхательные упражнения динамическогохарактера

И.п. – сидя на стуле, стоя с опорой на стул

12–10

• Подготовкаорганизма к ФН основнойчасти

• Активизациядыхания

• Воспитаниеправильногодыхания

Основная

1. Велотренажер – в среднем темпе (60 об/мин) с мощностью 50% от максимальной – 2 мин

2. Велотренажер:• в среднем темпе с мощностью 75% –

10 мин• в темпе 50 об/мин с той же

мощностью – 2 минСерия упражнений в указаннойпоследовательности выполняется 3 раза3. Велотренажер – в среднем темпе

(60 об/мин) с мощностью 50% отмаксимальной – 2 мин

1. Велотренажер – в среднем темпе (60 об/мин) с мощностью 50% отмаксимальной – 5 мин

2. Велотренажер:• в среднем темпе с мощностью 75% – 5 мин• в медленном темпе (40 об/мин) с той же

мощностью – 3 минСерия упражнений в указаннойпоследовательности выполняется 3 раза3. Велотренажер – в среднем темпе

(60 об/мин) с мощностью 50% отмаксимальной – 5 мин

40–34

• Развитиекомпенсаторныхмеханизмовкровообращения

• Тренировка СССи организма вцелом

• Воспитаниеправильногодыхания


1. Велотренажер – в медленном темпе(40 об/мин) с переменной нагрузкой всторону уменьшения от 50%максимальной нагрузки – 2–3 мин

2. Корригирующие упражнения в движении

3. Дыхательные упражнениядинамического и статическогохарактера

1. ОРУ для малых и средних мышечных группверхних и нижних конечностей с предметами

2. Корригирующие упражнения (стоя с опорой о стул)

3. ОРУ на внимание, точность движения,имитационные

4. Дыхательные упражнения статическогохарактера

5–6

• Возвращениеорганизма к состояниюпокоя



Литература/References1. Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитация

больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина,1978. / Shkhvatsabaia I.K., Aronov D.M., Zaitsev V.P. Reabilitatsiiabol'nykh ishemicheskoi bolezn'iu serdtsa. M.: Meditsina, 1978. [in Russian]

2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Бо-лезни и врожденные аномалии системы кровообращения.М., 2014. / Bokeriia L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaiakhirurgiia. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoob-rashcheniia. M., 2014. [in Russian]

3. Бокерия Л.А., Керен М.А., Енокян Л.Г. и др. Отдаленные резуль-таты аортокоронарного шунтирования у больных ише-мической болезнью сердца пожилого и старческого воз-раста. Анналы хирургии. 2012; 2: 15–21. / Bokeriia L.A., Ke-ren M.A., Enokian L.G. i dr. Otdalennye rezul'taty aortokoronar-nogo shuntirovaniia u bol'nykh ishemicheskoi bolezn'iu serdtsapozhilogo i starcheskogo vozrasta. Annaly khirurgii. 2012; 2:15–21. [in Russian]

4. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP et al. Coronary artery bypassgraft surgery versus percutaneous coronary intervention in pati-ents with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomized, clinical SYNTAX trial. Lancet2013; 381: 629–38.

5. Klein LW, Edwards FH, DeLong ER et al. ASCERT: the American Col-lege of Cardiology Foundation – the Society of Thoracic SurgeonsCollaboration on the comparative effectiveness of revasculariza-tion strategies. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3 (1): 124–6.

6. Bansilal S, Farkouh ME, Hueb W et al. The Future REvasculariza-tion Evaluation in patients with Diabetes mellitus: optimal ma-nagement of Multivessel disease (FREEDOM) trial: clinical andangiographic profile at study entry. Am Heart J 2012; 164 (4):591–9.

7. Head SJ, Kieser TM, Falk V et al. Coronary artery bypass grafting:Part 1 – the evolution over the first 50 years. Eur Heart J 2013;34 (37): 2862–72.

8. Щегольков А.М., Мандрыкин С.Ю. Медицинская реабилита-ция больных ишемической болезнью сердца, перенесшихчрескожную транслюминальную коронарную ангиопла-стику. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.2006; 6: 6–10. / Shchegol'kov A.M., Mandrykin S.Iu. Meditsin-skaia reabilitatsiia bol'nykh ishemicheskoi bolezn'iu serdtsa, pe-renesshikh chreskozhnuiu transliuminal'nuiu koronarnuiu an-gioplastiku. Fizioterapiia, bal'neologiia i reabilitatsiia. 2006; 6:6–10. [in Russian]

9. Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM et al. Comparativeeffectiveness of revascularization strategies. N Engl J Med 2012;366: 1467–76.

10. Бокерия Л.А. Современные тенденции развития сердечно-сосудистой хирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хи-рургия. 2013; 1: 45–51. / Bokeriia L.A. Sovremennye tendentsiirazvitiia serdechno-sosudistoi khirurgii. Grudnaia i serdechno-sosudistaia khirurgiia. 2013; 1: 45–51. [in Russian]

11. Abu-Omar Y, Taggart DP. The present status of off-pump corona-ry artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:312–21.

12. Wijns W, Kolh Ph, Danchin N et al. ESC/EACTS Guidelines onmyocardial Revascularization. The Task Force on MyocardialRevascularization of the European Society of Cardiology (ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS). Eur Heart J 2010; 31: 2501–55.

13. Windecker S, Kolh Ph, Alfonso F et al. 2014 ESC/EACTS Guidelineson myocardial Revascularization. The Task Force on MyocardialRevascularization of the European Society of Cardiology (ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS). Eur Heart J 2014. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu278.

Приложение 14.8. Примерная схема ФТ больных после КШ в поддерживающем периодеполиклинического этапа

Количество занятий не ограничено. Продолжительность занятия – до 60 мин.




Вводная

1. ОРУ для всех мышечных групп всочетании с дыхательными спредметами и без них

2. Велотренажер – в среднем темпе с постоянной нагрузкой (60 об/мин,50 Вт) – 3–5 мин


И.п. – любые, способствующиекомфортному состоянию больных

1. ОРУ для всех мышечных групп в сочетании с дыхательными с предметами и без них

2. Велотренажер – в среднем темпе с постоянной нагрузкой (60 об/мин,25 Вт) – 3 мин

3. Дыхательные упражнениястатического характера

И.п. – любые, способствующиекомфортному состоянию больных

9–12

• Подготовка организма кФН основной части

• Воспитание правильногодыхания

Основная

1. Велотренажер – в среднем темпе смощностью 50% от максимальной –2 мин

2. Велотренажер:• в среднем темпе с мощностью 75% от

максимальной – 12 мин в медленномтемпе с мощностью 75% – 2 мин

Серия упражнений в указаннойпоследовательности выполняется 3раза3. Велотренажер – в среднем темпе с

переменной нагрузкой в сторонууменьшения от 50% отмаксимальной – 2–3 мин

1. Велотренажер – в среднем темпе смощностью 50% от максимальной –3 мин

2. Велотренажер:• в среднем темпе с мощностью 75% от

максимальной – 7 мин в том же темпес мощностью 50% – 3 мин

Серия упражнений в указаннойпоследовательности выполняется 3раза3. Велотренажер – в среднем темпе с

переменной нагрузкой в сторонууменьшения от 50% отмаксимальной – 5 мин

46–38

• Повышение ФРС• Улучшение работы

кардиореспираторнойсистемы

• Воспитание правильногодыхания


1. ОРУ на внимание, точностьдвижения, имитационные

2. Корригирующие в любом И.п.3. Дыхательные упражнения

динамического и статическогохарактера в движении


1. Корригирующие упражнения вдвижении


5–6• Возвращение организма

к состоянию покоя



14. Smith PK, Anderson JL, Bittl JA et al. 2011 ACCF/AHA Guidelinefor Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A Report of the Ameri-can College of Cardiology Foundation/American Heart Associa-tion Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 124:e652–e735.

15. Аронов Д.М., Иоселиани Д.Г., Бубнова М.Г. и др. Клиническаяэффективность комплексной программы реабилитациипосле коронарного шунтирования у больных ишемическойболезнью сердца в условиях поликлинического кардиореа-билитационного отделения – 3 этапа реабилитации.КардиоСоматика. 2015; 6 (3): 6–14. / Aronov D.M., IoselianiD.G., Bubnova M.G. i dr. Klinicheskaia effektivnost' kompleksnoiprogrammy reabilitatsii posle koronarnogo shuntirovaniia ubol'nykh ishemicheskoi bolezn'iu serdtsa v usloviiakh poliklinic-heskogo kardioreabilitatsionnogo otdeleniia – 3 etapa reabili-tatsii. Cardiosomatics. 2015; 6 (3): 6–14. [in Russian]

16. Engblom E, Korpilahti K, Hamalainen H et al. Quality of life andreturn to work 5 years after coronary artery bypass surgery.Long-term results of cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Reha-bil 1997; 17: 29–36.

17. Shiran A, Kornfeld S, Zur S et al. Determinants of improvement inexercise capacity in patients undergoing cardiac rehabilitation.Cardiology 1997; 88: 207–13.

18. Hansen D, Dendale P, Leenders M et al. Reduction of cardiovas-cular event rate: different effects of cardiac rehabilitation inCABG and PCI patients. Acta Cardiol 2009; 64: 639–44.

19. Suaya JA, Stason WB, Ades PA et al. Cardiac rehabilitation andsurvival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol 2009; 54:25–33.

20. Quin PR, Goel K, Lahr BD et al. Participation in cardiac rehabili-tation and survival after coronary artery bypass graft surgery: acommunity-based study. Circulation 2013; 128 (6): 590–7.

21. Ades PA, Huang D, Weaver SO. Cardiac rehabilitation participa-tion predicts lower rehospitalization costs. Am Heart J 1992;123: 916–21.

22. Suaya JA, Shepard DS, Normand SL et al. Use of cardiac rehabili-tation by Medicare beneficiaries after myocardial infarction orcoronary bypass surgery. Circulation 2007; 116: 1653–62.

23. Kwan G, Balady GJ. Cardiac Rehabilitation 2012 Advancing theField Through Emerging Science. Circulation 2012; 125: 369–73.

24. Белякин С.А., Будко А.А. Современные подходы к реабилита-ции военнослужащих, перенесших аортокоронарное шун-тирование. М., 2003. / Beliakin S.A., Budko A.A. Sovremennyepodkhody k reabilitatsii voennosluzhashchikh, perenesshikhaortokoronarnoe shuntirovanie. M., 2003. [in Russian]

25. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R et al. ACC/AHA 2004 guidelineupdate for coronary artery bypass graft surgery: a report of theAmerican College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Cir-culation 2004; 110 (14): e340–437.

26. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/ STS Guideline for the diagnosis and manage-ment of patients with stable ischemic heart disease: a report ofthe American College of Cardiology Foundation/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines, and the AmericanCollege of Physicians, American Association for Thoracic Surgery,Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Car-diovascular Angiography and Interventions, and Society of Tho-racic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2012; 18; 60 (24): e44–e164.

27. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитациябольных, перенесших инфаркт миокарда, на диспансерно-поликлиническом этапе. Методические рекомендации дляврачей. М., 1983. / Nikolaeva L.F., Aronov D.M., Zaitsev V.P. Reabi-litatsiia bol'nykh, perenesshikh infarkt miokarda, na dispanser-no-poliklinicheskom etape. Metodicheskie rekomendatsii dliavrachei. M., 1983. [in Russian]

28. Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Relationshipbetween cardiac rehabilitation and long-term risks of death and

myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries.Circulation 2010; 121: 63–70.

29. Pasquali SK, Alexander KP, Coonbs LP. Effect of cardiac rehabili-tation on functional outcomes after coronary revascularization.Am Heart J 2003; 145 (3): 445–51.

30. Bilinska M, Kosydar-Piechna M, Gasiorowska A et al. Influence ofdynamic training on hemodynamic, neurohormonal responsesto static exercise and on inflammatory markers in patients aftercoronary artery bypass grafting. Circ J 2010; 74 (12):2598–604.

31. Gianuzzi P, Saner H et al. Secondary prevention through cardiacrehabilitation. Position paper of the Working Group on CardiacRehabilitation and Exercise Physiology of the European Societyof Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 1273–8.

32. Бородина Л.М. Эффективность физических тренировокво вторичной профилактике ишемической болезни серд-ца. Новосибирск, 2000. / Borodina L.M. Effektivnost' fizicheskikhtrenirovok vo vtorichnoi profilaktike ishemicheskoi bolezniserdtsa. Novosibirsk, 2000. [in Russian]

33. Bilińska M, Kosydar-Piechna M, Mikulski T et al. Influence ofaerobic training on neurohormonal and hemodynamic respon-ses to head-up tilt test and on autonomic nervous activity at restand after exercise in patients after bypass surgery. Cardiol J 2013; 20 (1): 17–24.

34. Барбараш О.Л., Помешкина С.А., Еремина О.А. и др. Коронар-ное шунтирование: руководство для пациента. Методи-ческие рекомендации. Кемерово, 2015. / Barbarash O.L., Po-meshkina S.A., Eremina O.A. i dr. Koronarnoe shuntirovanie: ru-kovodstvo dlia patsienta. Metodicheskie rekomendatsii. Kemero-vo, 2015. [in Russian]

35. Rengo G, Galasso G, Vitale DF et al. An active lifestyle prior to co-ronary surgery is associated with improved survival in elderlypatients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2010; 65 (7): 758–63.

36. Smith JL, Verrill TA, Boura JA et al. Effect of cardiorespiratory fit-ness on short-term morbidity and mortality after coronary arte-ry bypass grafting. Am J Cardiol 2013; 112 (8): 1104–9.

37. Arthur HM, Daniels C, McKelvie R et al. Effect of a preoperative in-tervention on preoperative and postoperative outcomes in low-risk patients awaiting elective coronary artery bypass graft sur-gery. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000; 133 (4): 253–62.

38. Sawatzky JA, Kehler DS, Ready AE et al. Prehabilitation program forelective coronary artery bypass graft surgery patients: a pilot ran-domized controlled study. Clin Rehabil 2014; 28 (7): 648–57.

39. Herdy AH, Marcchi PL, Vila A et al. Pre- and postoperative cardio-pulmonary rehabilitation in hospitalized patients undergoingcoronary artery bypass surgery: a randomized controlled trial.Am J Phys Med Rehabil 2008; 87 (9): 714–9.

40. Hulzebos EH, van Meeteren NL, van den Buijs BJ et al. Feasibilityof preoperative inspiratory muscle training in patients under-going coronary artery bypass surgery with a high risk of postope-rative pulmonary complications: a randomized controlled pilotstudy. Clin Rehabil 2006; 20 (11): 949–59.

41. Savci S, Degirmenci B, Saglam M et al. Short-term effects of inspi-ratory muscle training in coronary artery bypass graft surgery: arandomized controlled trial. Scand Cardiovasc J 2011; 45 (5):286–93.

42. Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Колесникова Е.А. и др. Кардиореа-билитация. Под ред. Г.П.Арутюнова. М.: МЕДпресс-информ,2013. / Arutiunov G.P., Rylova A.K., Kolesnikova E.A. i dr. Kardio-reabilitatsiia. Pod red. G.P.Arutiunova. M.: MEDpress-inform,2013.in Russian]

43. Haeffener MP, Ferreira GM, Barreto SS et al. Incentive spirometrywith expiratory positive airway pressure reduces pulmonarycomplications, improves pulmonary function and 6-minutewalk distance in patients undergoing coronary artery bypassgraft surgery. Am Heart J 2008; 156 (900): e1–8.

44. Zarbock A, Mueller E, Netzer S et al. Prophylactic nasal continu-ous positive airway pressure following cardiac surgery protects



from postoperative pulmonary complications: a prospective,randomized, controlled trial in 500 patients. Chest 2009; 135:1252–9.

45. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Барбараш О.Л. и др. Российскиеклинические рекомендации «Острый инфаркт миокардас подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабили-тация и вторичная профилактика». КардиоСоматика.2014; Прил. 1: 5–42. / Aronov D.M., Bubnova M.G., BarbarashO.L. i dr. Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii «Ostryi infarktmiokarda s pod"emom segmenta ST elektrokardiogrammy: rea-bilitatsiia i vtorichnaia profilaktika». Cardiosomatics. 2014; Pril.1: 5–42. [in Russian]

46. Westerdahl E, Olsén MF. Chest physiotherapy and breathingexercises for cardiac surgery patients in Sweden – a nationalsurvey of practice. Monaldi Arch Chest Dis 2011; 75(2): 112–9.

47. Ferreira GM, Haeffner MP, Barreto SS, Dall'Ago P. Incentive spiro-metry with expiratory positive airway pressure brings benefitsafter myocardial revascularization. Arq Bras Cardiol 2010; 94(2): 230–5.

48. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардио-логии. Изд. 3-е. М.: Медпресс-информ, 2007. / Aronov D.M., Lu-panov V.P. Funktsional'nye proby v kardiologii. Izd. 3-e. M.: Med-press-inform, 2007. [in Russian]

49. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European Guidelineson cardiovascular disease prevention in clinical practice. EurHeart J 2016; 37: 2315–81. DOI:10.1093/eurheartj/ehw106.

50. Lee I-M, Shiroma EJ, Lobelo F. Effect of physical inactivity on ma-jor non-communicable diseases worldwide: an analysis of bur-den of disease and life expectancy. Lancet 2012; 380: 9838:219–29.

51. Moholdt T, Bekken Vold M, Grimsmo J et al. Home-based aerobicinterval training improves peak oxygen uptake equal to residen-tial cardiac rehabilitation: a randomized, controlled trial. PLoSOne 2012; 7 (7): e41199.

52. Аронов Д.М., Красницкий В.Б., Бубнова М.Г. и др. Влияние фи-зических тренировок на физическую работоспособность,гемодинамику, липиды крови, клиническое течение и про-гноз у больных ишемической болезнью сердца после ост-рых коронарных событий при комплексной реабилита-ции и вторичной профилактике на амбулаторно-поли-клиническом этапе (Российское кооперативное исследо-вание). Кардиология. 2009; с. 49–56. / Aronov D.M., KrasnitskiiV.B., Bubnova M.G. i dr. Vliianie fizicheskikh trenirovok na fizic-heskuiu rabotosposobnost', gemodinamiku, lipidy krovi, klinic-heskoe techenie i prognoz u bol'nykh ishemicheskoi bolezn'iuserdtsa posle ostrykh koronarnykh sobytii pri kompleksnoi rea-bilitatsii i vtorichnoi profilaktike na ambulatorno-polikliniches-kom etape (Rossiiskoe kooperativnoe issledovanie). Kardiologi-ia. 2009; s. 49–56. [in Russian]

53. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Перова Н.В. и др. Физические на-грузки и атеросклероз: проатерогенное влияние стати-ческих нагрузок высокой и умеренной интенсивности налипидтранспортную систему крови. Кардиология. 2003; 2(43): 35–9. / Aronov D.M., Bubnova M.G., Perova N.V. i dr. Fizic-heskie nagruzki i ateroskleroz: proaterogennoe vliianie static-heskikh nagruzok vysokoi i umerennoi intensivnosti na lipid-transportnuiu sistemu krovi. Kardiologiia. 2003; 2 (43): 35–9.[in Russian]

54. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Перова Н.В. и др. Физические на-грузки и атеросклероз: проатерогенное влияние стати-ческих нагрузок высокой и умеренной интенсивности налипидтранспортную систему крови. Кардиология. 2003; 2(43): 35–9. / Aronov D.M., Bubnova M.G., Perova N.V. i dr. Fizic-heskie nagruzki i ateroskleroz: proaterogennoe vliianie static-heskikh nagruzok vysokoi i umerennoi intensivnosti na lipid-transportnuiu sistemu krovi. Kardiologiia. 2003; 2 (43): 35–9.[in Russian]

55. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Перова Н.В. и др. Физические на-грузки и атеросклероз: динамические физические нагруз-

ки высокой интенсивности как фактор, индуцирующийэкзогенную дислипидемию. Кардиология. 2003; 3: 43–9. / [inRussian]

56. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Олферьев А.М., Бондаренко И.З. Мо-дификация уровней липопротеидов и аполипопротеиновкрови с помощью физических нагрузок разного вида и ин-тенсивности у здоровых мужчин с нормо- и гиперлипиде-мией. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2005; 2: 74–83. / Bubnova M.G., Aronov D.M., Olfer'ev A.M., Bondarenko I.Z.Modifikatsiia urovnei lipoproteidov i apolipoproteinov krovi spomoshch'iu fizicheskikh nagruzok raznogo vida i intensivnostiu zdorovykh muzhchin s normo- i giperlipidemiei. Kardiovask.terapiia i profilaktika. 2005; 2: 74–83. [in Russian]

57. Adams J, Cline MJ, Hubbard M et al. A new paradigm for post-cardiac event resistance exercise guidelines. Am J Cardiol 2006;97 (2): 281–6.

58. Ghroubi S, Elleuch W, Abid L et al. Effects of a low-intensity dyna-mic-resistance training protocol using an isokinetic dynamome-ter on muscular strength and aerobic capacity after coronaryartery bypass grafting. Ann Phys Rehabil Med 2013; 56 (2): 85–101.

59. Busch JC, Lillou D, Wittig G et al. Resistance and balance trainingimproves functional capacity in very old participants attendingcardiac rehabilitation after coronary bypass surgery. J Am Geri-atr Soc 2012; 60 (12): 2270–6.

60. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA et al. Exercise standardsfor testing and training: a statement for health care professionalsfrom the American Heart Association. Circulation 2001; 104:1694–740.

61. Steg PhG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the manage-ment of acute myocardial infarction in patients presenting withST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction. Eur Heart J2012; 33: 2569–619.

62. Sousa-Uva M, Storey R, Huber K et al, on behalf of ESC WorkingGroup on Cardiovascular Surgery and ESC Working Group onThrombosis Expert position paper on the management of anti-platelet therapy in patients undergoing coronary artery bypassgraft surgery. Eur Heart J 2014; 35: 1510–4. DOI:10.1093/eur-heartj/ehu158.

63. Kulik A, Ruel M, Jneid H et al, on behalf of the American Heart As-sociation Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia Se-condary prevention after coronary artery bypass graft surgery: Ascientific statement from the American Heart Association. Circu-lation 2015; 131 (10): 927–64. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000182.

64. Levine GN, Bates ER, Bittl JA et al, Focused Update Writing Group.2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of DualAntiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease.JАCC 2016. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.03.513.

65. Devereaux PJ, Goldman L, Yusuf S et al. Surveillance and preven-tion of major perioperative ischemic cardiac events in patientsundergoing noncardiac surgery: a review. CMAJ 2005; 173:779–88.

66. Stover EP, Siegel LC, Parks R et al. Variability in transfusion prac-tice for coronary artery bypass surgery persists despite nationalconsensus guidelines: a 24-institution study. Anesthesiology1998; 88: 327–33.

67. Daly DJ, Myles PS, Smith JA et al. Anticoagulation, bleeding andblood transfusion practices in Australasian cardiac surgicalpractice. Anaesth Intensive Care 2007; 35: 760–8.

68. Bybee KA, Powell BD, Valeti U et al. Preoperative aspirin therapyis associated with improved postoperative outcomes in patientsundergoing coronary artery bypass grafting. Circulation 2005;112: 1286–92.

69. Deja MA, Kargul T, Domaradzki W et al. Effects of preoperativeaspirin in coronary artery bypass grafting: a double-blind, pla-cebo-controlled, randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg2012; 144: 204–9.



70. Cao L, Young N, Liu H et al. Preoperative aspirin use and outco-mes in cardiac surgery patients. Ann Surg 2012; 255: 399–404.

71. Myles PS, Smith JA, Forbes A et al, for the ATACAS Investigators ofthe ANZCA Clinical Trials Network. Stopping vs. Continuing Aspi-rin before Coronary Artery Surgery. N Engl J Med 2016; 374:728–37. DOI: 10.1056/NEJMoa1507688.

72. Mangano DT. Aspirin and mortality from coronary bypass surge-ry. N Eng J Med 2002; 347: 1309–17.

73. De Leon N, Jackevicius CA. Use of aspirin and clopidogrel aftercoronary artery bypass graft surgery. Ann Pharmacother 2012;46: 678–87. DOI:10.1345/aph.1Q692.

74. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et al. for the TRITONTIMI38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients withacute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001–15.

75. Held C, Asenblad N, Bassand JP et al. Ticagrelor versus clopido-grel in patients with acute coronary syndromes undergoing co-ronary artery bypass surgery. Results from the PLATO (PlateletInhibition and Patient Outcomes) trial. J Am Coll Cardiol 2010;57: 672–84.

76. Hansson EC, Jide´us L, Åberg B et al. Coronary artery bypass graf-ting-related bleeding complications in patients treated with tica-grelor or clopidogrel: a nationwide study. Eur Heart J 2015.DOI:10.1093/eurheartj/ehv381.

77. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K et al. Randomized double-blindassessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects ofticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary ar-tery disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation 2009; 120:2577–85.

78. Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous vein graft disea-se: pathogenesis, predisposition, and prevention. Circulation1998; 97: 916–31.

79. Fabricius AM, Gerber W, Hanke M et al. Early angiographic cont-rol of perioperative ischemia after coronary artery bypass graf-ting. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 853–8.

80. Puskas JD, Williams WH, Mahoney EM et al. Off-pumpvs conven-tional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graftpatency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial.JAMA J Am Med Assoc 2004; 291: 1841–9.

81. Levy JH, Tanaka KA. Inflammatory response to cardiopulmonarybypass. Ann Thorac Surg 2003; 75: S715–S720.

82. Lorenz RL, Schacky CV, Weber M et al. Improved aortocoronarybypass patency by low-dose aspirin (100 mg daily). Effects onplatelet aggregation and thromboxane ormation. Lancet 1984;1: 1261–4.

83. Mehta RH, Sheng S, O’Brien SM et al. Reoperation for bleeding inpatients undergoing coronary artery bypass surgery: incidence,risk factors, time trends, and outcomes. Circ Cardiovasc QualOutcomes 2009; 2: 583–90.

84. Sharma GV, Khuri SF, Josa M et al. The effect of antiplatelet thera-py on saphenous vein coronary artery bypass graft patency. Cir-culation 1983; 68: II218–21.

85. Lim E, Ali Z, Ali A et al. Indirect comparison meta-analysis of aspi-rin therapy after coronary surgery. BMJ 2003; 327: 1309.

86. Bednar F, Tencer T, Plasil P et al. Evaluation of aspirin’s effect onplatelet function early after coronary artery bypass grafting. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26: 575–80. DOI:10.1053/j.jvca.2011.12.004.

87. Wu H, Wang J, Sun H et al. Preoperative continuation of aspirintherapy may improve perioperative saphenous venous graft pa-tency after off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Tho-rac Surg 2015; 99 (2): 576–80.

88. Zimmermann N, Kurt M, Wenk A et al. Is cardiopulmonary by-pass a reason for aspirin resistance after coronary artery bypassgrafting? Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 606–10.

89. Wang G, Bainbridge D, Martin J, Cheng D. The efficacy of an intra-operative cell saver during cardiac surgery: a meta-analysis ofrandomized trials. Anesth Analg 2009; 109: 320–30.

90. Deo SV, Dunlay SM, Shah IK et al. Dual anti-platelet therapy aftercoronary artery bypass grafting: Is there any benefit? A systema-

tic review and meta-analysis. J Cardiac Surgery 2013; 28 (2):109–16. DOI: 10.1111/jocs.12074.

91. Wang Y, Chen S, Shi J-W, Dong N-G. Benefit and Safety of Dual An-tiplatelet Therapy after Coronary Artery Bypass Grafting for Off-pump CABG: A Systematic Review and Meta-analysis Benefitand Safety of Dual Antiplatelet Therapy after Coronary ArteryBypass Grafting for Off-pump CABG: A Systematic Review andMeta-analysis. Br J Med Medical Res 2015; 9 (11): 1–15.

92. Smith PK, Goodnough LT, Levy JH et al. Mortality benefit with pra-sugrel in the TRITON-TIMI 38 coronary artery bypass graftingcohort: risk-adjusted retrospective data analysis. J Am Coll Car-diol 2012; 60: 388–96. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.03.030.

93. Held C, Asenblad N, Bassand JP et al. Ticagrelor versus clopido-grel in patients with acute coronary syndromes undergoing co-ronary artery bypass surgery. Results from the PLATO (PlateletInhibition and Patient Outcomes) trial. J Am Coll Cardiol 2010;57:672–84.

94. Roffi M, Patrono C, Collet J-Ph et al. 2015 ESC guidelines for themanagement of acute coronary syndromes in patients presen-ting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2016;37, 267–315. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320.

95. Mariani AM, Gu J, Boonstra PW et al. Procoagulant activity afteroff-pump coronary operation: is the current anticoagulationadequate? Ann Thorac Surg 1999; 67: 1370–5.

96. Wijeysundera DN, Beattie WS, Djaiani G et al. Off-pump corona-ry artery surgery for reducing mortality and morbidity: meta-analysis of randomized and observational studies. J Am CollCardiol 2005; 46: 872–82.

97. Шумков К.В., Лефтерова Н.П., Пак Н.Л. и др. Аортокоронар-ное шунтирование в условиях искусственного кровообра-щения и на работающем сердце: сравнительный анализближайших и отдаленных результатов и послеопера-ционных осложнений (нарушения ритма сердца, когни-тивные и неврологические расстройства, реологическиеособенности и состояние системы гемостаза). Креатив-ная кардиология. 2009; 1: 28–50. / Shumkov K.V., LefterovaN.P., Pak N.L. i dr. Aortokoronarnoe shuntirovanie v usloviiakhiskusstvennogo krovoobrashcheniia i na rabotaiushchemserdtse: sravnitel'nyi analiz blizhaishikh i otdalennykh rezul'ta-tov i posleoperatsionnykh oslozhnenii (narusheniia ritma serdt-sa, kognitivnye i nevrologicheskie rasstroistva, reologicheskie os-obennosti i sostoianie sistemy gemostaza). Kreativnaia kardi-ologiia. 2009; 1: 28–50. [in Russian]

98. Mannacio VA, Di Tommaso L, Antignan A et al. Aspirin plus clopi-dogrel for optimal platelet inhibition following off-pump coro-nary artery bypass surgery: results from the CRYSSA (preventionof Coronary arteRY bypaSS occlusion After off-pump procedures)randomised study. Heart 2012; 98: 1710–5. DOI: 10.1136/heartjnl-2012-302449.

99. Johnson WD, Kayser KL, Hartz AJ, Saedi SF. Aspirin use and survivalafter coronary bypass surgery. Am Heart J 1992; 123: 603–8.

100. Farooq V, Serruys PW, Bourantas C et al. Incidence and multi-variable correlates of long-term mortality in patients treatedwith surgical or percutaneous revascularization in the SynergyBetween Percutaneous Coronary Intervention With Taxus andCardiac Surgery (SYNTAX) trial. Eur Heart J 2012; 33: 3105–13.DOI: 10.1093/eurheartj/ehs367.

101. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD et al. Rivaroxaban in Patientswith a Recent Acute Coronary Syndrome. ATLAS ACS 2–TIMI 51Investigators. N Engl J Med 2012; 366: 9–19.

102. Christenson JT. Preoperative Lipid-control with simvastatin reducesthe risk of postoperative thrombocytosis and thrombotic complica-tions following CABG. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: 394–9.

103. Aboyans V, Labrousse L, Lacroix P et al. Predictive factors ofstroke in patient undergoing coronary bypass grafting: statinsare protective. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 300–4.

104. Coleman CI, Lucek DM, Hammond J, White CM. Preoperativestatins and infectious complications following cardiac surgery.Curr Med Res Opin 2007; 23: 1783–90.



105. Tabata M, Khalpey Z, Pirundini PA et al. Renoprotective effect ofpreoperative statins in coronary artery bypass grafting. Am JCardiol 2007; 100: 442–4.

106. Liakopoulos OJ, Choi Y-H, Haldenwang PL et al. Impact of preop-erative statin therapy on adverse outcomes in patients undergo-ing cardiac surgery: a meta-analysis of over 30 000 patients. EurHeart J 2008; 29: 1548–59.

107. Patti G, Chello M, Cadura D et al. Randomized trial of atorvas-tatin for reduction of postoperative atrial fibrillation in patientsundergoing cardiac surgery: results of the Armyda-3 (Atorvas-tatin for Reduction of Myocardial Dysrhythmia After cardiacsurgery) study. Circulation 2006; 114: 1455–61.

108. Mariscalco G, Lorusso R, Klersy C et al. Observational study onthe beneficial effect of preoperative statins in reducing atrial fib-rillation after coronary surgery. Ann Thorac Surg 2007; 84:1158–64.

109. Ji Q, Mei Y, Wang X et al. Effect of preoperative atorvastatin thera-py on atrial fibrillation following off-pump coronary artery by-pass grafting. Circ J 2009; 73: 2244–9.

110. Knayzer B, Abramov D, Natalia B et al. Atrial fibrillation andplasma troponin I elevation after cardiac surgery: relation to in-flammation-associated parameters. J Card Surg 2007; 22: 117–23.

111. Yang Z, Kozai T, van der Loo B et al. HMG-CoA reductase inhibi-tion improves endothelial cell function and inhibits smooth mus-cle cell proliferation in human saphenous veins. J Am Coll Cardi-ol 2000; 36: 1691–7.

112. Kulik A, Ruel M. Lipid-owering therapy and coronary artery by-pass graft surgery: what are the benefits? Curr Opin Cardiol2011; 26 (6): 508–17.

113. Werda JP, Tremoli E, Massironi P et al. Statins in coronary bypasssurgery: rationale and clinical use. Ann Thorac Surg 2003; 76:2132–40.

114. Philip F, Blackstone E, Kapadia SR. Impact of statins and beta-blocker therapy on mortality after coronary artery bypass graftsurgery Cardiovasc Diagn Ther 2015; 5 (1): 8–16.

115. Shah SJ, Waters DD, Barter P et al. Intensive lipid-lowering withatorvastatin for secondary prevention in patients after coronaryartery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 2008; 51 (20): 1938–43.

116. Ouattara A, Benhaoua H, Le Manach Y et al. Perioperative statintherapy is associated with a significant and dose-dependent re-duction of adverse cardiovascular outcomes after coronaryartery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23:633–8. DOI: 10.1053/j.jvca.2009.02.008.

117. Kulik A, Voisine P, Mathieu P et al. Statin therapy and saphenousvein graft disease after coronary bypass surgery: analysis fromthe CASCADE randomized trial. Ann Thorac Surg 2011; 92:1284–90. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2011.04.107.

118. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHAguideline on the treatment of blood cholesterol to reduce athero-sclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines. Circulation 2014; 129 (Suppl. 2): S1–S45.DOI: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a.

119. Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM et al. 2016 ACC Ex-pert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-StatinTherapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management ofAtherosclerotic Cardiovascular Disease Risk. A Report of theAmerican College of Cardiology Task Force on Clinical ExpertConsensus Documents Endorsed by the National Lipid Associa-tion. JACC 2016; 68 (1): 92–125.

120. Khan MF, Wendel CS, Movahed MR. Prevention of post-coronaryartery bypass grafting (CABG) atrial fibrillation: efficacy of pro-phylactic beta-blockers in the modern era: a meta-analysis oflatest randomized controlled trials. Ann Noninvasive Electrocar-diol 2013; 18: 58–68. DOI:10.1111/anec.12004.

121. Ferguson TB, Coombs LP, Peterson ED. Preoperative beta-blockeruse and mortality and morbidity following CABG surgery inNorth America. JAMA 2002; 287: 2221–7.

122. Mariscalco G, Klersy C, Zanobini M et al. Atrial fibrillation afterisolated coronary surgery affects late survival. Circulation 2008;118: 1612–8.

123. Brinkman W, Herbert MA, O’Brien S et al. Preoperative b-blockeruse in coronary artery bypass grafting surgery: national data-base analysis. JAMA Intern Med 2014; 174: 1320–7. DOI:10.1001/jamainternmed.2014.2356.

124. Chen J, Radford MJ, Wang Y et al. Are beta-blockers effective in el-derly patients who undergo coronary revascularization afteracute myocardial infarction? Arch Intern Med 2000; 160: 947–52.

125. Geraci SA, Haan CK. Effect of beta blockers after coronary arterybypass in postinfarct patients: what can we learn from availableliterature? Ann Thorac Surg 2002; 74 (5): 1727–32.

126. Chan AY, McAlister FA, Norris CM et al. Effect of beta-blocker useon outcomes after discharge in patients who underwent cardiacsurgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140: 182–7.

127. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines forthe diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.The Task Force for the diagnosis and treatment of acute andchronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure As-sociation (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129–200.DOI:10.1093/eurheartj/ehw128.

128. Zhang H, Yuan X, Zhang H et al. Efficacy of Long-Term b-BlockerTherapy for Secondary Prevention of Long-Term Outcomes AfterCoronary Artery Bypass Grafting Surgery. Circulation 2015; 131:2194–201. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114а.014209.

129. Raja SG, Fida N. Should angiotensin converting enzyme in-hibitors/angiotensin II receptor antagonists be omitted beforecardiac surgery to avoid postoperative vasodilation? InteractCardiovasc Thorac Surg 2008; 7: 470–5.

130. Arora P, Rajagopalam S, Ranjan R et al. Preoperative use of an-giotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptorblockers is associated with increased risk for acute kidney injuryafter cardiovascular surgery. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1266–73.

131. White CM, Kluger J, Lertsburapa K et al. Effect of preoperative an-giotensin converting enzyme inhibitor or angiotensin receptorblocker use on the frequency of atrial fibrillation after cardiacsurgery: a cohort study from the atrial fibrillation suppressiontrials II and III. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 817–20.

132. Miceli A, Capoun R, Fino C et al. Effects of angiotensin-convertingenzyme inhibitor therapy on clinical outcome in patients under-going coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol 2009;54: 1778–84.

133. Oosterga M, Voors AA, Pinto YM et al. Effects of quinapril on clini-cal outcome after coronary artery bypass grafting (The QUOVADIS Study). QUinapril on Vascular Ace and Determinants of Is-chemia. Am J Cardiol 2001; 87 (5): 542–6.

134. Rouleau JL, Warnica WJ, Baillot R et al; IMAGINE (Ischemia Man-agement with Accupril post-bypass Graft via Inhibition of thecoNverting Enzyme) Investigators. Effects of angiotensin-con-verting enzyme inhibition in low-risk patients early after coro-nary artery bypass surgery. Circulation 2008; 117: 24–31.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.685073.

135. Fox KM, Bertrand ME, Remme WJ et al. efficacy of perindopril inreducing risk of cardiac events in patients with revascularizedcoronary artery disease. Am Heart J 2007; 153: 629–35.

136. Al-Khatib SM, Hafley G, Harrington RA et al. Patterns of manage-ment of atrial fibrillation complicating coronary artery bypassgrafting: results from the PRoject of Ex-vivo Vein graft ENgineer-ing via Transfection IV (PREVENT-IV) Trial. Am Heart J 2009;158: 792–8.

137. Piper SN, Kumle B, Maleck WH et al. Diltiazem may preserve re-nal tubular integrity after cardiac surgery. Can J Anaesth 2003;50: 285–92.

138. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC guide-lines for the management of arterial hypertension: the Task Force



for the Management of Arterial Hypertension of the European So-ciety of Hypertension (ESH) and of the European Society of Car-diology (ESC). Eur Heart J 2013; 34 (28): 2159–219.

139. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelineson the management of stable coronary artery disease Eur Heart J2013. DOI:10.1093/eurheartj/eht296.

140. Zhang N, Lei J, Liu Q et al. The effectiveness of preoperativetrimetazidine on myocardial preservation in coronary arterybypass graft patients: a systematic review and meta-analysis.Cardiology 2015; 131 (2): 86–96.

141. Лопатин Ю.М., Дронова Е.П. Клинико-фармакоэкономиче-ские аспекты применения триметазидина модифициро-ванного высвобождения у больных ишемической болезньюсердца, подвергнутых коронарному шунтированию. Кар-диология. 2009; 49 (2): 15–21. / Lopatin Iu.M., Dronova E.P.Kliniko-farmakoekonomicheskie aspekty primeneniiatrimetazidina modifitsirovannogo vysvobozhdeniia u bol'nykhishemicheskoi bolezn'iu serdtsa, podvergnutykh koronarnomushuntirovaniiu. Kardiologiia. 2009; 49 (2): 15–21. [in Russian]

142. Martins GF, Siqueira Filho AG, Santos JB et al. Trimetazidine onischemic injury and reperfusion in coronary artery bypass graft-ing. Arq Bras Cardiol 2011; 97 (3): 209–16.

143. Ruzyllo W, Szwed H, Sadowski Z et al. Efficacy of trimetazidine inpatients with recurrent angina: a subgroup analysis of the TRIM-POL II study. Curr Med Res Opin 2004; 20 (9): 1447–54.

144. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. for the Randomized AldactoneEvaluation Study Investigators. The effect of spironolactone onmorbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 709–17.

145. Zannad F, McMurray JJ, Krum H et al. Eplerenone in Patientswith Systolic Heart Failure and Mild Symptoms. N Engl J Med2011: 364 (1): 11–21.

146. Mariscalco G, Klersy C, Zanobini M et al. Atrial fibrillation afterisolated coronary surgery affects late survival. Circulation 2008;118: 1612–8.

147. Fuster V, Ryde´n LE, Cannom DS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS fo-cused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guide-lines for the management of patients with atrial fibrillation: a re-port of the American College of Cardiology Foundation/Ameri-can Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circu-lation 2011; 123: e269–367.

148. Men E, Yildirimturk O, Tugcu A et al. The comparison between theefficiency of different anti-arrhythmic agents in preventing post-operative atrial fibrillation after open heart surgery. AnadoluKardiol Derg 2008; 8 (3): 206–12.

149. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П. и др. Диагностикаи лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО,ВНОА, АССХ. Рос. кардиол. журн. 2013; 4 (102); Прил. 3: 1–100. / Sulimov V.A., Golitsyn S.P., Panchenko E.P. i dr. Diagnostika ilechenie fibrilliatsii predserdii. Rekomendatsii RKO, VNOA, ASSKh.Ros. kardiol. zhurn. 2013; 4 (102); Pril. 3: 1–100. [in Russian]

150. Bagshaw SM, Galbraith PD, Mitchell LB et al. Prophylactic amio-darone for prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery:a metaanalysis. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1927–37.

151. Echahidi N, Pibarot P, O’Hara G, Mathieu P. Mechanisms, pre-vention, and treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery.JACC 2008; 26: 51 (8): 793–801.

152. Burgess DC, Kilborn MJ, Keech AC. Interventions for prevention ofpost-operative atrial fibrillation and its complications after car-diac surgery: a meta-analysis. Eur Heart J 2006; 27: 2846–57.

153. January CT, Wann LS, Alpert JS et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guide-line for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. JAСC2014. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.03.022.

154. Cavender JB, Rogers WJ, Fisher LD et al, CASS Investigators. Effectsof smoking on survival and morbidity in patients randomized tomedical or surgical therapy in the Coronary Artery Surgery Study(CASS): 10-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 287–94.

155. Van Domburg RT, op Reimer WS, Hoeks SE et al. Three life-yearsgained from smoking cessation after coronary artery bypass

surgery: a 30-year follow-up study. Am Heart J 2008; 156:473–6.

156. Goldenberg I, Jonas M, Tenenbaum A et al. Current smoking,smoking cessation, and the risk of sudden cardiac death in pa-tients with coronary artery disease. Arch Intern Med 2003; 163:2301–5.

157. Al-Sarraf N, Thalib L, Hughes A et al. Effect of smoking on short-term outcome of patients undergoing coronary artery bypasssurgery. Ann Thorac Surg 2008; 86: 517–23. DOI:10.1016/j.athoracsur.2008.03.070.

158. Steingrimsson S, Gottfredsson M, Kristinsson KG, Gudbjartsson T.Deep sternal wound infections following open heart surgery inIceland: a population-based study. Scand Cardiovasc J 2008;42: 208–13. DOI: 10.1080/14017430801919557.

159. Hilleman DE, Mohiuddin SM, Packard KA. Comparison of conser-vative and aggressive smoking cessation treatment strategies fol-lowing coronary artery bypass graft surgery. Chest 2004; 125:435–8.

160. Гамбарян М.Г., Калинина А.М. Оказание медицинской помо-щи по профилактике и отказу от курения. Методическиерекомендации. М., 2012. / Gambarian M.G., Kalinina A.M.Okazanie meditsinskoi pomoshchi po profilaktike i otkazu otkureniia. Metodicheskie rekomendatsii. M., 2012 [in Russian]

161. Joseph AM, Norman SM, Ferry LH et al. The safety of transdermalnicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiacdisease. N Engl J Med 1996; 335: 1792–98. DOI: 10.1056/NE-JM199612123352402.

162. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological inter-ventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. TheCochrane Collaboration and published in The Cochrane Library2013; Issue 5: 2. Art. No.: CD009329. DOI: 10.1002/14651858.CD009329.pub2.

163. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R et al. Neuropsychiatric safetyand efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch insmokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): adouble-blind, randomised, placebo-controlled clinical trialLancet 2016; 387: 2507–20.

164. Eisenberg MJ, Windle SB, Roy N et al. Varenicline for Smoking Ces-sation in Hospitalized Patients With Acute Coronary Syndrome.Circulation 2015. DOI:10.1161/circulationaha.115.019634.

165. Prochaska JJ, Hilton JF. Risk of cardiovascular serious adverseevents associated with varenicline use for tobacco cessation: sys-tematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 344: e2856. DOI:10.1136/bmj.e2856.

166. Grana R, Benowitz N, Glantz SA. E-cigarettes: a scientific review.Circulation 2014; 129: 1972–86. DOI: 10.1161/CIRCULA-TIONAHA.114.007667.

167. Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A et al. Trans fatty acids andcardiovascular disease. N Engl J Med 2006; 354: 1601–13.

168. Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE et al. Dietary fibre in-take and risk of cardiovascular disease: systematic review andmeta-analysis. BMJ 2013; 347: f6879.

169. Zhang Z, Xu G, Liu D et al. Dietary fiber consumption and risk ofstroke. Eur J Epidemiol 2013; 28: 119–30.

170. Yao B, Fang H, XuW et al. Dietary fiber intake and risk of type 2diabetes: a dose-response analysis of prospective studies. Eur JEpidemiol 2014; 29: 79–88.

171. Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Сигаев И.Ю., Керен М.А.Среднеотдаленные результаты выживаемости больныхишемической болезнью сердца с ожирением после аорто-коронарного шунтирования. Грудная и сердечно-сосуди-стая хирургия. 2008; 5: 40–4. / Merzliakov V.Iu., KliuchnikovI.V., Sigaev I.Iu., Keren M.A. Sredneotdalennye rezul'taty vyzhivae-mosti bol'nykh ishemicheskoi bolezn'iu serdtsa s ozhireniemposle aortokoronarnogo shuntirovaniia. Grudnaia i serdechno-sosudistaia khirurgiia. 2008; 5: 40–4. [in Russian]

172. Сигаев И.Ю., Казарян А.В., Керен М.А. Влияние ожирения наэффективность аортокоронарного шунтирования у



больных ИБС. Анналы хирургии. 2010; 1: 41–6. / Sigaev I.Iu.,Kazarian A.V., Keren M.A. Vliianie ozhireniia na effektivnost' aor-tokoronarnogo shuntirovaniia u bol'nykh IBS. Annaly khirurgii.2010; 1: 41–6. [in Russian]

173. Morkedal B. Metabolically healthy obesity confers excess risk forHF, but not acuta MI. J Am Coll Cardiol 2014;DOI:10.1016/j.jacc.2013.11.035.

174. Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г., Козаренко А.А., ВоробьеваЮ.В. Особенности морфологии, структуры и функциисердца при ожирении. Рос. кардиол. журн. 2012; 4: 93–9. /Chumakova G.A., Veselovskaia N.G., Kozarenko A.A., Vorob'evaIu.V. Osobennosti morfologii, struktury i funktsii serdtsa priozhirenii. Ros. kardiol. zhurn. 2012; 4: 93–9. [in Russian]

175. Mazzali G, Fantin F, Zoico E et al. Heart Fat Infiltration In Sub-jects With and Without Coronary Artery Disease. J Clin En-docrinol Metab 2015; 100 (9): 3364–71.

176. Бокерия Л.А., Какителашвили М.А., Ключников И.В. и др. Ре-зультаты хирургического лечения ИБС у больных с ожире-нием. Анналы хирургии. 2007; 4: 21–6. / Bokeriia L.A., Kakite-lashvili M.A., Kliuchnikov I.V. i dr. Rezul'taty khirurgicheskogolecheniia IBS u bol'nykh s ozhireniem. Annaly khirurgii. 2007; 4:21–6. [in Russian]

177. Tsigos C, Hainer V, Basdevant A et al. Obesity Management TaskForce of the European Association for the Study of Obesity: Crite-ria for EASO-collaborating centres for obesity management. ObesFacts 2011; 4: 329–33.

178. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM et al. 2013 AHA/ACC/TOSguideline for the management of overweight and obesity in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart As-sociation Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Soci-ety. Circulation 2014; 129 (25 Suppl. 2): S102–S138.

179. Kocz R, Hassan MA, Perala PR et al. The effect of weight loss on theoutcome after coronary artery bypass grafting in obese patients.Ann Card Anaesth 2012; 15: 190–8. DOI: 10.4103/0971-9784.97975.

180. Mehta RH, Bhatt DL, Steg PG et al. REACH Registry InvestigatorsModifiable risk factors control and its relationship with 1 yearoutcomes after coronary artery bypass surgery: insights from theREACH registry. Eur Heart J 2008; 29: 3052–60. DOI:10.1093/eurheartj/ehn478.

181. Ouattara A, Lecomte P, Le Manach Y et al. Poor intraoperativeblood glucose control is associated with a worsened hospital out-come after cardiac surgery in diabetic patients. Anesthesiology2005; 103: 687–94.

182. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD et al. Intraoperative hyper-glycemia and perioperative outcomes in cardiac surgery pa-tients. Mayo Clin Proc 2005; 80: 862–6.

183. Bhamidipati CM, LaPar DJ, Stukenborg GJ et al. Superiority ofmoderate control of hyperglycemia to tight control in patientsundergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardio-vasc Surg 2011; 141: 543–51.

184. Chaitman BR, Hardison RM, Adler D et al. The Bypass AngioplastyRevascularization Investigation 2 Diabetes randomized trial ofdifferent treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with sta-ble ischemic heart disease: impact of treatment strategy on car-diac mortality and myocardial infarction. Circulation 2009;120: 2529–40.

185. Rydén L, Grant PJ, Anker SD et al. ESC Guidelines on diabetes,pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collabo-ration with the EASD. Eur Heart J 2013; 34: 3035–87. DOI:10.1093/eurheartj/eht108.

186. Lazar HL, McDonnell M, Chipkin SR et al. The Society of ThoracicSurgeons practice guideline series: Blood glucose managementduring adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2009; 87: 663–9.

187. Banning AP, Westaby S, Morice MC et al. Diabetic and nondiabet-ic patients with left main and/or 3-vessel coronary artery dis-ease: comparison of outcomes with cardiac surgery and pacli-taxel-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1067–75. DOI:10.1016/j.jacc.2009.09.057.

188. Lorusso R, Pentiricci S, Raddino R et al. Influence of type 2 dia-betes on functional and structural properties of coronary arterybypass conduits. Diabetes 2003; 52: 2814–20.

189. Sabik JF 3rd, Blackstone EH, Gillinov AM et al. Occurrence andrisk factors for reintervention after coronary artery bypass graft-ing. Circulation 2006; 114 (Suppl.): I454–60. DOI: 10.1161/cir-culationaha.105.001149.

190. American Diabetes Association. Standards of medical care in di-abetes 2012. Diabetes Care 2012; 35 (Suppl. 1): S11–S63.

191. Connerney I, Shapiro PA, McLaughlin JS et al. Relation betweendepression after coronary artery bypass surgery and 12-monthoutcome: a prospective study. Lancet 2001; 358: 1766–71.

192. Goyal TM, Idler EL, Krause TJ, Contrada RJ. Quality of life follow-ing cardiac surgery: impact of the severity and course of depres-sive symptoms. Psychosom Med 2005; 67: 759–65. DOI:10.1097/01.psy.0000174046.40566.80.

193. Borowicz LJr, Royall R, Grega M et al. Depression and cardiacmorbidity 5 years after coronary artery bypass surgery. Psycho-somatics 2002; 43: 464–71.

194. Blumenthal JA, Lett HS, Babyak MA et al. Depression as a risk fac-tor for mortality after coronary artery bypass surgery. Lancet2003; 362: 604–9.

195. Gallagher R, McKinley S. Anxiety, depression and perceived con-trol in patients having coronary artery bypass grafts. J Adv Nurs2009; 65: 2386–96. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2009.05101.x.

196. Hedges C, Redeker NS. Comparison of sleep and mood in patientsafter on-pump and off-pump coronary artery bypass surgery.Am J Crit Care 2008; 17: 133–40.

197. Beckie TM, Beckstead JW, Schocken DD et al. The effects of a tai-lored cardiac rehabilitation program on depressive symptoms inwomen: a randomized clinical trial. Int J Nurs Stud 2011; 48: 3–12. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2010.06.005.

198. Dao TK, Youssef NA, Armsworth M et al. Randomized controlledtrial of brief cognitive behavioral intervention for depression andanxiety symptoms preoperatively in patients undergoing coro-nary artery bypass graft surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142: e109–e15. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2011.02.046.

199. Chocron S, Vandel P, Durst C et al. Antidepressant therapy in pa-tients undergoing coronary artery bypass grafting: the MOTIV-CABG trial. Ann Thorac Surg 2013; 95: 1609–18. DOI:10.1016/j.athoracsur.2013.02.035.

200. Bucerius J, Gummert JF, Borger MA et al. Predictors of delirium af-ter cardiac surgery delirium: effect of beating-heart (off-pump)surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 57–64.

201. Rudolph JL, Jones RN, Rasmussen LS et al. Independent vascularand cognitive risk factors for postoperative delirium. Am J Med2007; 120: 807–13.

202. Rudolph JL, Babikian VL, Treanor P et al. Microemboli are not as-sociated with delirium after coronary artery bypass graft surgery.Perfusion 2009; 24: 409–15.

203. Gottesman RF, Grega MA, Bailey MM et al. Delirium after coro-nary artery bypass graft surgery and late mortality. Ann Neurol2010; 67: 338–44.

204. Hudetz JA, Iqbal Z, Gandhi SD et al. Postoperative delirium andshort-term cognitive dysfunction occur more frequently in pa-tients undergoing valve surgery with or without coronary arterybypass graft surgery compared with coronary artery bypass graftsurgery alone: results of a pilot study. J Cardiothorac Vasc Anesth2011; 25: 811–6.

205. Andrew MJ, Baker RA, Bennetts J et al. A comparison of neuropsy-chologic deficits after extracardiac and intracaradiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15: 9–14.

206. Raymond PD, Hinton-Bayre AD, Radel M et al. Assessment of sta-tistical change criteria used to define significant change in neu-ropsychological test performance following cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 82–8.

207. Takagi H, Tanabashi T, Kawai N et al. A meta-analysis of mini-mally invasive coronary artery bypass versus percutaneouscoronary intervention with stenting for isolated left anterior de-



scending artery disease is indispensable. J Thorac CardiovascSurg 2007; 134: 548–9.

208. Sweet JJ, Finnin E, Wolfe PL et al. Absence of cognitive decline oneyear after coronary bypass surgery: comparison to nonsurgicaland healthy controls. Ann Thorac Surg 2008; 85: 1571–8. DOI:10.1016/j.athoracsur.2008.01.090.

209. Ho PM, Arciniegas DB, Grigsby J et al. Predictors of cognitive de-cline following coronary artery bypass graft surgery. Ann ThoracSurg 2004; 77: 597–603. DOI: 10.1016/S0003-4975(03)01358-4.

210. Selnes OA, Grega MA, Borowicz LM Jr et al. Cognitive changes withcoronary artery disease: a prospective study of coronary arterybypass graft patients and nonsurgical controls. Ann Thorac Surg2003; 75: 1377–84.

211. Selnes OA, Grega MA, Bailey MM et al. Cognition 6 years after sur-gical or medical therapy for coronary artery disease. Ann Neurol2008; 63: 581–90.

212. Van Diyk D, Spoor M, Hijman R et al. Cognitive and cardiac out-comes 5 years after off-pump vs on-pump coronary artery by-pass graft surgery. JAMA 2007; 297: 701–8.

213. Князева Т.А., Бадтиева В.А. Физиобальнеотерапия сердеч-но-сосудистых заболеваний. М., 2008. / Kniazeva T.A., Badtie-va V.A. Fiziobal'neoterapiia serdechno-sosudistykh zabolevanii.M., 2008. [in Russian]

214. Gundle MJ, Reeves BRJr, Tate S et al. Psychosocial outcome aftercoronary artery surgery. Am J Psychiatry 1980; 137: 1591–4.

215. Nashef SA, Mackenzie M. Sexual function after coronary surgery.BMJ 1991; 302: 724.

216. Lai YH, Hsieh SR, Ho WC, Chiou AF. Factors associated with sexualquality of life in patients before and after coronary artery bypassgrafting surgery. J Cardiovasc Nurs 2011; 26: 487–96.

217. Foruzan-Nia SK, Abdollami MH, Hekmatimoghaddam SH et al.Incidence of sexual dysfunction in men after cardiac surgery inAfshar hospital, Yazd. Ir J Reproduct Med 2011; 9 (2): 89–94.

218. Levine GN, Steinke EE, Bakaeen FG et al; on behalf of the Ameri-can Heart Association Council on Clinical Cardiology, Council onCardiovascular Nursing, Council on Cardiovascular Surgeryand Anesthesia, and Council on Quality of Care and OutcomesResearch. Sexual activity and cardiovascular disease: a scientificstatement from the American Heart Association. Circulation2012; 125: 1058–72.

219. Steinke EE, Jaarsma T, Barnason SA et al, on behalf of the Councilon Cardiovascular and Stroke Nursing of the American Heart As-sociation and the ESC Council on Cardiovascular Nursing andAllied Professions (CCNAP). Sexual Counselling for Individual-sWith Cardiovascular Disease and Their Partners. A ConsensusDocument From the American Heart Association and the ESCCouncil on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CC-NAP). Eur Heart J 2013. DOI: 10.1093/eurheartj/eht270.

220. Heidbuchel H, Corrado D, Biffi A et al. Study Group on Sports Car-diology of the European Association for Cardiovascular Preven-tion and Rehabilitation. Recommendations for participation inleisure-time physical activity and competitive sports of patientswith arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions,part II: ventricular arrhythmias, channelopathies and im-plantable defibrillators. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13:676–86.

221. Jaarsma T, Steinke EE, Gianotten WL. Sexual problems in cardiacpatients: how to assess, when to refer. J Cardiovasc Nurs 2010;25: 159–64.

222. Roose SP, Seidman SN. Sexual activity and cardiac risk: is de-pression a contributing factor? Am J Cardiol 2000; 86: 38F–40F.

223. Nicolosi A, Moreira ED Jr, Villa M, Glasser DB. A population study ofthe association between sexual function, sexual satisfaction anddepressive symptoms in men. J Affect Disord 2004; 82: 235–43.

224. Friedman S. Cardiac disease, anxiety, and sexual functioning.Am J Cardiol 2000; 86: 46F–50F.

225. Kriston L, Gunzler C, Agyemang A et al. SPARK Study Group. Effectof sexual function on health-related quality of life mediated by

depressive symptoms in cardiac rehabilitation: findings of theSPARK project in 493 patients. J Sex Med 2010; 7: 2044–55.

226. Kloner RA. Cardiovascular effects of the 3 phosphodiesterase-5inhibitors approved for the treatment of erectile dysfunction. Cir-culation 2004; 110: 3149–55.

227. Kloner RА. Erectile dysfunction and hypertension. Int J Impot Res2007; 19: 296–302.

228. Padma-Nathan H, Eardley I, Kloner RA et al. A 4-year update onthe safety of sildenafil citrate (Viagra). Urology 2002; 60 (Suppl. 2):67–90.

229. Mittleman MA, Maclure M, Glasser DB. Evaluation of acute riskfor myocardial infarction in men treated with sildenafil citrate.Am J Cardiol 2005; 96: 443–6.

230. Kloner RA, Jackson G, Hutter AM et al. Cardiovascular safety up-date of tadalafil: retrospective analysis of data from placebo-controlled and open-label clinical trials of tadalafil with asneeded, three times-per-week or once-a-day dosing. Am J Cardi-ol 2006; 97: 1778–84.

231. Webb DJ, Freestone S, Allen MJ, Muirhead GJ. Sildenafil citrate andblood-pressure-lowering drugs: results of drug interaction stud-ies with an organic nitrate and a calcium antagonist. Am J Car-diol 1999; 83: 21–8.

232. Sellier P, Varaillac P, Chatellier G et al. Investigators of thePERISCOP Study Factors influencing return to work at one yearafter coronary bypass graft surgery: results of the PERISCOPstudy. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003; 10: 469–75.

233. Perk J, Alexanderson K. Sick leave due to coronary artery diseaseor stroke. Scand J Public Health 2004; 32: 181–206.

234. Hällberg V, Palomäki A, Kataja M et al. Return to work after coro-nary artery bypass surgery. A 10-year follow-up study. ScandCardiovasc J 2009; 43 (5): 277–84.

235. Bradshaw PJ, Jamrozik K, Gilfillan IS, Thompson PL. Return towork after coronary artery bypass surgery in a population oflong-term survivors. Heart Lung Circ 2005; 14 (3): 191–6.

236. Karoff M, Röseler S, Lorenz C, Kittel J. Intensified after-care – amethod for improving occupational reintegration after myocar-dial infarct and/or bypass operation. Z Kardiol 2000; 89 (5):423–33.

237. Korzeniowska-Kubacka I, Piotrowicz R. Cardiological rehabili-tation – a chance of returning to work. Med Pr 2005; 56 (4):325–7.

238. Ардашев В.Н., Замотаев Ю.Н., Антошина И.Н. Качествожизни и трудоспособность больных после аортокоронар-ного шунтирования. Воен.-мед. журн. 2003; 6: 48–53. / Ar-dashev V.N., Zamotaev Iu.N., Antoshina I.N. Kachestvo zhizni i tru-dosposobnost' bol'nykh posle aortokoronarnogo shuntirovaniia.Voen.-med. zhurn. 2003; 6: 48–53. [in Russian]

239. Петров В.И., Лопаткин Ю.М., Дронова Е.П. Реваскуляриза-ция миокарда в лечении больных ИБС с точки зрения клинико-экономических аспектов эффективности. Вестн. ВолГМУ. 2010; 4: 18–21. / Petrov V.I., Lopatkin Iu.M., Dronova E.P. Revaskuliarizatsiia miokarda v lechenii bol'nykhIBS s tochki zreniia kliniko-ekonomicheskikh aspektov effek-tivnosti. Vestn. VolGMU. 2010; 4: 18–21. [in Russian]

240. Эфрос Л.А., Самородская И.В. Выживаемость и трудоспо-собность у мужчин после коронарного шунтирования(анализ данных регистра). Клин. медицина. 2013; 5:27–31. / Efros L.A., Samorodskaia I.V. Vyzhivaemost' i tru-dosposobnost' u muzhchin posle koronarnogo shuntirovaniia(analiz dannykh registra). Klin. meditsina. 2013; 5: 27–31. [inRussian]

241. Лубинская, Е.И., Николаева О.Б., Демченко Е.А. Сопоставле-ние клинической и социальной эффективности кардио-реабилитации больных, перенесших коронарное шунти-рование. Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2012; 1: 218–23. / Lu-binskaia, E.I., Nikolaeva O.B., Demchenko E.A. Sopostavlenieklinicheskoi i sotsial'noi effektivnosti kardioreabilitatsii bol'nykh,perenesshikh koronarnoe shuntirovanie. Vestn. Ros. voen.-med.akad. 2012; 1: 218–23. [in Russian]



242. Помешкина С.А., Кондрикова Н.В., Крупянко Е.В. и др. Анализподходов к оценке стойкой утраты трудоспособности упациентов, подвергшихся коронарному шунтированию.Кардиология. 2013; 7: 62–6. / Pomeshkina S.A., KondrikovaN.V., Krupianko E.V. i dr. Analiz podkhodov k otsenke stoikoiutraty trudosposobnosti u patsientov, podvergshikhsia ko-ronarnomu shuntirovaniiu. Kardiologiia. 2013; 7: 62–6. [inRussian]

243. Старовойтова И.М. Экспертиза временной нетрудоспо-собности в свете нового законодательства. Правовыевопр. в здравоохранении. 2012; 6: 96–108. / Starovoitova I.M.Ekspertiza vremennoi netrudosposobnosti v svete novogo za-konodatel'stva. Pravovye vopr. v zdravookhranenii. 2012; 6:96–108. [in Russian]

244. Казакевич Д.С., Смычек В.Б., Власова-Розанская Е.В., ТиткоС.А. Медико-социальная экспертиза больных ишемическойболезнью сердца после коронарного шунтирования. Мед.новости. 2008; 11: 46–50. / Kazakevich D.S., Smychek V.B.,Vlasova-Rozanskaia E.V., Titko S.A. Mediko-sotsial'naia eksperti-za bol'nykh ishemicheskoi bolezn'iu serdtsa posle koronarnogoshuntirovaniia. Med. novosti. 2008; 11: 46–50. [in Russian]

245. Макарова О.В., Маслова В.Г., Ряснянский В.Ю. и др. Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях и ту-беркулезе органов дыхания. Пособие для врачей. Под ред.З.Д.Шварцмана. СПб.: Рекорд, 2009; с.: 49–50. / MakarovaO.V., Maslova V.G., Riasnianskii V.Iu. i dr. Mediko-sotsial'naiaekspertiza pri vnutrennikh bolezniakh i tuberkuleze organov

dykhaniia. Posobie dlia vrachei. Pod red. Z.D.Shvartsmana. SPb.:Rekord, 2009; s.: 49–50. [in Russian]

246. Постановление Правительства РФ от 20.06.2006 №95 «Опорядке и условиях признания лица инвалидом». URL:http://www.mgppu.ru/IPIIO/normativno-pravovaja%20baza.php (дата обращения: 12.03.2013). / PostanovleniePravitel'stva RF ot 20.06.2006 №95 «O poriadke i usloviiakhpriznaniia litsa invalidom». URL: http://www.mgppu.ru/IPIIO/normativno-pravovaja%20baza. php (data obrashcheniia:12.03.2013). [in Russian]

247.Лаврова Д.И., Либман Е. С., Пузин С. Н. и др. Критерии оценкиограничений жизнедеятельности в учреждениях медико-социальной экспертизы. Медико-соц. экспертиза и реаби-литация. 2004; 2: 45-57. 247. Лаврова Д.И., Либман Е.С., Пу-зин С.Н. и др. Критерии оценки ограничений жизнедея-тельности в учреждениях медико-социальной эксперти-зы. Медико-соц. экспертиза и реабилитация. 2004; 2: 45–57. / Lavrova D.I., Libman E.S., Puzin S.N. i dr. Kriterii otsenkiogranichenii zhiznedeiatel'nosti v uchrezhdeniiakh mediko-sot-sial'noi ekspertizy. Mediko-sots. ekspertiza i reabilitatsiia. 2004;2: 45–57. [in Russian]

248. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабили-тации. Справочное издание. Под ред. М.В.Коробова, В.Г.Пом-никова. Изд. 3-е, перераб. и доп. СПб.: Гиппократ, 2010. /Spravochnik po mediko-sotsial'noi ekspertize i reabilitatsii.Spravochnoe izdanie. Pod red. M.V.Korobova, V.G.Pomnikova.Izd. 3-e, pererab. i dop. SPb.: Gippokrat, 2010. [in Russian]

*