Бронхиты и пневмонии у детей

Актуальность проблемыСтруктура распространенности болезней органов дыхания у

детей по Харьковской области (данные на 2011 год)

В структуре первичной заболеваемости по классам болезней I место занимают болезни органов дыхания – 36,6%

В структуре распространенности заболеваний болезни органов дыхания составляют 17,4% и занимают II место

В структуре распространенности заболеваний у детей в возрасте от 0 до 14 лет болезни органов дыхания составляют 49,5% и являются доминирующими

В структуре распространенности заболеваний у детей-подростков в возрасте от 15 до 17 лет болезни органов дыхания составляют 32,5% и занимают ведущее место в общем объеме регистрируемых болезней

В структуре заболеваний органов дыхания наиболее серьезной проблемой остается пневмония

Классификация бронхитов у детей (1998 г.)

Группы бронхитов

По характеру воспаления

Формы бронхита Тяжесть течения

Фазы пат.

процесса

Первичные

Вторичные

Катаральный

Катарально-гнойный

Гнойный

Атрофический

1. Острый бронхит-Простой

-Острый обструктивный бронхит-Бронхиолит-Острый облитерирующий бронхиолит

2. Рецидивирующий бронхит

3. Хронический бронхит-Первичный-Вторичный

Легкий

Средней тяжести

Тяжелый

Обострение или ремиссия

Диагностические критерии острого (простого) бронхита

Кашель – сухой в первые 3-5 дней, впоследствии влажный, продуктивный. Может сохраняться 2-3 нед, постепенно исчезает

При осмотре не выявляются признаки ДН, отсутствует одышка, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания

Умеренная интоксикация, связанная с этиологическим фактором и длящаяся 2-4 дня при выраженном катаре

Перкуторные изменения над легкими отсутствуют При аускультации – диффузные сухие, крупно- и среднепузырчатые хрипы с

обеих сторон, изменяющие локализацию и интенсивность при кашле. Выявление ассиметричности физикальных изменений – необходимость исключения пневмонии

Изменения гемограммы непостоянны и могут проявляться увеличением СОЭ при нормальном или сниженном числе лейкоцитов

На рентгенограмме – усиление легочного рисунка по ходу бронхиальных структур (тени корня более интенсивны, он менее четкий, расширен). Атипичный возбудитель (микоплазма, хламидии) нередко вызывают и одностороннее поражение бронхов (усиление рисунка на стороне поражения)

Длительность более 2-3 недель, течение бронхита и, особенно, его рецидивы требуют исключения других заболеваний: муковисцидоза, инородного тела бронхов и др.

В нижних отделах обоих легких усиление легочного рисунка. Корни расширены,

повышенной интенсивности

Показания к назначению антибиотиков при остром бронхите

Детям 1-го полугодия жизни Тяжелое течение бронхита (нейротоксикоз) Отягощенный преморбидный фон (родовая травма,

недоношенность, гипотрофия) Активные очаги хронической инфекции (отит, тонзиллит) Подозрение на наслоение бактериальной инфекции:

температура выше 38ºС более 3-х дней, одышка в отсутствии бронхиальной обструкции: у детей 3-12 мес. более 50, у детей 1-3 лет более 40 в мин.

Втяжение уступчивых мест грудной клетки или кряхтящее дыхание в отсутствии бронхиальной обструкции

Лейкоцитоз более 12000 в 1 мкл, более 5% палочкоядерных, СОЭ более 20 мм/час

При лечении острых бронхитов у детей (по показаниям) используются 3 группы препаратов:

- Пенициллин и его производные из группы амонопенициллинов- Оральные цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим,

цефаклор)- Макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин)

Признаки острого обструктивного бронхита у детей

Острое начало, повышение температуры до фебрильных цифр, ринит слизистого характера, непродолжительный сухой кашель с быстрым переходом во влажный

Явления интоксикации – отказ от груди, снижение аппетита, плохой сон, вялость

На 2-4 день на фоне выраженных катаральных явлений и повышения температуры тела развивается бронхообструктивный синдром (одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ (40-60 дыханий в минуту); оральная крепитация, иногда дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего дыхания; коробочный оттенок перкуторного звука; при аускультации – удлиненный выдох, сухие гудящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон)

Отсутствие признаков атопических заболеваний у ребенка и родственников

Отсутствие воспалительных изменений и эозинофилии в анализе крови

Рентгенологически – обструктивные нарушения бронхиальной проходимости и «скрытая эмфизема» - в латеральных отделах легких рисунок относительно разрежен, в медиальных – сгущен

Определенный тип возбудителя (чаще РС-вирус или вирус парагриппа)

Лечение острого обструктивного бронхита у детей

Госпитализация – дети раннего возраста, дети старшего возраста – при наличии тяжелого состояния

Дополнительно к обычной терапии назначаются: кислородотерапия, разжижение мокроты, ингаляция 2% р-ра гидрокарбоната натрия и 3% хлорида натрия по 5 мин 4 раза в день, препараты муколитического действия (настой корня алтея, бромгексин) через 3 часа с последующим вибрационным массажем в дренажных положениях; мероприятия по эвакуации мокроты – стимуляция кашлевого рефлекса шпателем, отсасывание мокроты электроотсосом)

Увеличение количества жидкости с целью разжижения мокроты. При наличии аускультативных признаков бронхоспазма

(преобладание сухих свистящих хрипов) – эуфиллин в разовой дозе 4-6 мг/кг массы тела 4 раза в сутки; в/в эуфиллин 2,4% р-р по 0,3-0,4 мп/кг, затем 0,1-0,2 мп/кг каждые 4 часа; свечи с теофиллином. В остальных случаях назначения эуфиллина и β2–адреномиметиков не оправдано

Признаки острого бронхиолита у детей

Первый эпизод заболевания, до которого не было респираторных нарушений и признаков гипотрофии

Возраст до 6 мес, но может встречаться и позднее (до 2-х лет) Клинические признаки ОРВИ (ринит, назофарингит, кашель, значительное

нарушение общего состояния, повышение температуры тела) Тяжелое состояние, обусловленное дыхательной недостаточностью по

обструктивному типу II-III степени: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноэ до 60-80-100 дыханий в минуту с превалированием экспираторного компонента, «оральная крепитация», втягивание уступчивых мест грудной клетки

Коробочный оттенок перкуторного звука Аускультативно – множество мелких влажных и крепитирующих хрипов по всем

полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен Тахикардия Рентгенологически – признаки резкого вздутия легких, усиление бронхиального

рисунка, высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальное расположение ребер

Определенный вид возбудителя (чаще аденовирус, РС-вирус) Полное клиническое и рентгенологическое выздоровление через 2-4 недели

Лечение острого бронхиолита Госпитализация. Критическими являются первые

трое суток – выраженная ДН и угроза респираторного ацидоза

Интенсивная терапия – оксигенотерапия в кислородной палатке, санация трахеобронхиального дерева при помощи продленной назотрахеальной интубации, в/в изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия, р-ра эуфиллина, в/м введение ГКС в дозе 8-10 мг/кг преднизолона в сутки в течение 3-5 дней с последующей отменой

Антибиотики – макролиды (спирамицин – II поколения, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин – III поколения)

Клиника рецидивирующего бронхита у детей

Длительное течение обострений продолжительностью 3-4 недели и более

Умеренное повышение температуры в течение 2-4 дней Продолжительный кашель разнообразного характера (сухой,

чаще влажный, грубый со слизистой или слизисто-гнойной мокротой)

Общее состояние в период рецидива нарушено мало, признаки ДН не выражены

Перкуторный звук не изменен Аускультация: на фоне жесткого дыхания сухие и влажные

хрипы, незвучные средне- и крупнопузырчатые, рассеянные, изменчивые по характеру и локализации. Хрипы сохраняются менее продолжительно, чем кашель

Рентгенологически – усиление легочного рисунка и расширение корней легких, которые выражены даже в период ремиссии

Хронический бронхитХроническое распространенное

поражение бронхов, характеризующееся повторными

обострениями с перестройкой секреторного аппарата слизистой

оболочки, развитием склеротических изменений в более глубоких слоях

бронхиальной стенкиФазы патологического процесса:

обострение или ремиссия

Хронический бронхит

Критерии диагностики: продуктивный кашель в течение нескольких месяцев на протяжении 2 лет; постоянные разнокалиберные влажные хрипы, 2-3 обострения за год в течение 2 лет; сохранение в фазе ремиссии признаков нарушения вентиляции легких; рентгенологически – усиление и деформация легочного рисунка, нарушение структуры корней легких

Хронический бронхит

Первичный хронический бронхит – диагностируется в случае исключения муковисцидоза, бронхиальной астмы, пороков развития легочной и сердечно-сосудистой систем, синдрома цилиарной дискинезии и др. хронических заболеваний легких

Вторичный хронический бронхит – является осложнением врожденных пороков развития легких и сердечно-сосудистой системы, муковисцидоза, наследственных заболеваний легких, а также специфических бронхолегочных процессов

Умеренная эмфизема (горизонтальное расположение ребер), легочной рисунок

усилен, уплотнен и деформирован в нижних отделах

ПНЕВМОНИЯ

Пневмонией является острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией

(Сидоренко С.В., Яковлев С.В., 1999)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В Украине среди госпитализированных В Украине среди госпитализированных детей по поводу острой пневмонии на долю детей по поводу острой пневмонии на долю новорожденных приходится менее 1%, детей новорожденных приходится менее 1%, детей от 1 до 11 месяцев - 29%, от 1 года до 5 лет - от 1 до 11 месяцев - 29%, от 1 года до 5 лет - 50%, старше 5 лет - 20%50%, старше 5 лет - 20%

(Майданник В.Г., 2003).(Майданник В.Г., 2003). Заболеваемость пневмонией у детей в Заболеваемость пневмонией у детей в

возрасте от 1 месяца до 15 лет в России возрасте от 1 месяца до 15 лет в России находится в пределах от 4 -12 на 1000 детей находится в пределах от 4 -12 на 1000 детей и в 2001 году составила 8,38‰и в 2001 году составила 8,38‰

(Таточенко В.К.,2002, Коровина Н.А., Заплатников (Таточенко В.К.,2002, Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Никитин В.В., 2003).А.Л., Никитин В.В., 2003).

Заболеваемость пневмонией у детей в США Заболеваемость пневмонией у детей в США составляет 4,3 на 1000составляет 4,3 на 1000

((Black S., Shinefild H., Ray P., 1999)Black S., Shinefild H., Ray P., 1999)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (пересмотр 14.12.2009 года, г. Киев, рабочая группа ведущих

профессоров-экспертов по вопросам детской пульмонологии)

Происхождение Клинико-рентгенологическая

форма

Локализация

Осложнения Ст-нь тя

жести

ДН

Течение

НЕГОСПИТАЛЬНАЯ(амбулаторная)

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ(госпитальная)

ВЕНТИЛЯТОРАС-СОЦИИРОВАННАЯ:- ранняя- поздняя

АСПИРАЦИОННАЯ

ВНУТРИУТРОБНАЯ(врожденная)

ПНЕВМОНИЯ, СВЯЗАННАЯ С ОКАЗАНИЕМ МЕД ПОМОЩИ

ОЧАГОВАЯ

СЕГМЕН-ТАРНАЯ

ЛОБАРНАЯ (крупозная)

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ

ОДНОСТОРОННЯЯ (лево- или правосторонняя,указать сегмент(ы) или долю)

ДВУХСТОРОННЯЯ(указать сегмент(ы) или долю)

НЕОСЛОЖНЕННАЯ

ОСЛОЖНЕННАЯ:- Токсические;-кардио-респираторные;- циркуляторные;- гнойные- легочные(деструкция, абсцесс, плеврит, пневмоторакс);-Нелегочные (остеомиелит, отит, менингит, пиелонефрит и тд)

I

II

III

IV

V

I

II

III

ОСТРОЕ (до 6 недель)

ЗАТЯЖНОЕ (от 6 нед до 8 мес)

Фазы патогенеза пневмонии у детей

Проникновение микроорганизмов и отечно-воспалительная обструкция ВДП

Процессы неспецифического воспаления Активация процессов свободнорадикального окисления. Это способствует

снижению содержания сурфактанта, нарушению поверхностного натяжения альвеол и возникновению микро- и макроателектазов

Нарушение патофизиологических механизмов регуляции дыхания диспноэ, гипоксия, гипоксемия ДН

Формы гипоксии:- Гипоксическая (дыхательная)- Циркуляторная – нарушение транспорта кислорода- Гемическая – недостаток гемоглобина или его неспособность связывать

кислород- Гистотоксическая (тканевая) Дыхательная недостаточность и нарушение недыхательных функций

легких Метаболические и функциональные нарушения органов и систем

Диагностика пневмоний

Клинические признаки:- Фебрильная температура выше 38ºС, стойкость

лихорадки (более 3-х дней)- Токсикоз: отсутствие аппетита, возбуждение или

апатия, бледность кожных покрово, мраморный рисунок. Цианоз у ¼ больных раннего возраста, обычно периоральный. Тахикардия. Судороги в связи с гипертермией

- Кашель влажный (65%), сухой (20%)- Одышка без признаков обструкции (сегментарная –

40%, очаговая – 60%, сливная и крупозная – 85%). При интерстициальной пневмонии – учащение дыхания до 90-100 в минуту

Диагностика пневмоний Локальная симптоматика- Хрипы – нельзя считать основными симптомами пневмонии.

Эфемерность хрипов: в самом начале исчезают появляются в период рассасывания. Влажные хрипы на ограниченном участке легкого – ds пневмонии вероятный, отсутствие их не противоречит этому диагнозу

- Измененное дыхание над участком легкого – частый признак (более 70%) – жесткое, ослабленное, бронхиальное, бронхофония

- Укорочение перкуторного звука – тем чаще, чем массивное поражение

Обнаружение хотя бы одного из 3-х локальных симптомов – у 85% пневмония, но их отсутствие не исключает диагноз пневмонии

- Гематологические сдвиги – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ – в пользу пневмонии, отсутствие – не исключает пневмонию

- Рентгенологические изменения. Диагноз пневмонии – клинико-рентгенологический

Левостороння пневмония

Сегментарная пневмония верхней доли правого легкого

Правосторонняя пневмония - справа на

уровне IV-V межреберий

инфильтрация легочной ткани на протяжении

3,5-4 см

Правосторонняя нижнедолевая пневмония справа на уровне III - IV межреберий,

инфильтрация легочной ткани неоднородной структуры, без четких контуров

Критерии тяжелого течения пневмонии у детей

Общее тяжелое состояние (цианоз, спутанность сознания, бред, температура тела более 39ºС)

Острая дыхательная недостаточность (одышка – число дыханий более 30-50 в минуту в зависимости от возраста)

Кардиоваскулярная недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД менее 90 мм.рт.ст и /или диастолическое менее 60 мм.рт.ст)

Дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз более 20*109/л или лейкопения менее 4*109/л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, остаточный азот крови более 10,7 ммоль/л)

Индекс тяжести пневмоний у детей (Pneumonia Severity Index)

14.12.2009 года, г. Киев, рабочая группа ведущих профессоров-экспертов по вопросам детской пульмонологии)

Признаки Баллы Признаки Баллы Признаки Баллы

ВОЗРАСТ Одышка +20 Цианоз +15

До 6 мес +25 Боль в гр клетке +10 рН <7.35 +30

От 6 мес до 3 лет +15 Токс энцефалоп +30 BUN >11mmol/l +20

3-15 лет +10 t >39C или <36C +15 Hct <30% +10

Вр пор сердца +30 Тахикардия +10 SaO2 <90% +20

Гипотрофия +10 Лейкоцитоз +10 КВН +20

Патол почек +10 Лейкопения +20 Мультилоб инфильтр

+15

Иммунодефицит +10 Анемия +10 ИТШ +40

Наруш сознания +20 Плевр эксудат +30 Деструкция +50

Примечание: BUN – остаточный азот, КВН – кардиоваскулярные нарушения, ИТШ – инфекционно-токсический шок

ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИЙ

У ДЕТЕЙ(Fine et al., 1997)

Степень тяжест

и

Кол-во

баллов

Риск летальнос

ти,%

Рекомендации по месту оказания

помощи

I <50 0.1 Амбулаторно

II 51-70 0.6 Амбулаторно

III 71-90 2.8 Госпитализация (кратковременна

я)

IV 91-130

8.2 Госпитализация

V >130 29.2 Госпитализация

Осложнения пневмонии

Легочные – плеврит, легочная деструкция, абсцесс, пневматоракс, пиопневматоракс

Внелегочные – инфекционно-токси-ческий, септический шок, ДВС-синдром, недостаточность кровообращения, респи-раторный дистресс взрослого типа

Степени дыхательной недостаточности

I степень – одышка появляется только при физ.нагрузке (акт сосания, плач и тд.), цианоз периоральный, непостоянный. Отношение пульса к числу дыханий равно(П:Д) 2,5:1 (в норме 3-3,5:1). АД в норме, тахикардия

II степень – выраженная одышка и цианоз в состоянии покоя. Цианоз периоральный, лица и рук – постоянный. Тахикардия. АД повышено. П:Д = 2-1,5:1

III степень – выраженная одышка и генерализованный цианоз, возможны патологические типы дыхания, частота дыхания более 150% нормы. АД снижено. П:Д варьирует

АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСААКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА

У детей до 1 года летальность У детей до 1 года летальность от пневмонии в разных регионах от пневмонии в разных регионах Украины составляет от 1,5 до 6 Украины составляет от 1,5 до 6

на 10000 детейна 10000 детей(Майданник В.Г., 2003).(Майданник В.Г., 2003).

Основными причинами Основными причинами неблагоприятного исхода неблагоприятного исхода

пневмонии у детей считают пневмонии у детей считают позднюю диагностику и позднюю диагностику и отсутствие адекватной отсутствие адекватной

антибактериальной терапии.антибактериальной терапии.

Этиология внебольничных Этиология внебольничных пневмонийпневмоний

Wubble L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of community-acquired

pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:98–104

ЭТИОЛОГИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ЭТИОЛОГИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙПНЕВМОНИЙ

В этиологии госпитальных пневмоний играет роль как В этиологии госпитальных пневмоний играет роль как больничная микрофлора, так и микрофлора пациента.больничная микрофлора, так и микрофлора пациента. Среди возбудителей чаще других встречаются: Среди возбудителей чаще других встречаются: E.coliE.coli, , K.pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter K.pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter

spp., spp., P. aeruginosaP. aeruginosa, , S.aureusS.aureus. .

ГОСПИТАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ ГОСПИТАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ:ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ:

Множественной резистентностью возбудителей к Множественной резистентностью возбудителей к антибиотикам.антибиотикам.Тяжестью течения и высокой частотой осложнений.Тяжестью течения и высокой частотой осложнений.Высокой летальностью.Высокой летальностью.

Возраст и тяжесть течения пневмоний

(собственные данные)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

1-3 года 4-6 лет 7-9 лет 10-12 лет 13-15 лет 16-18 лет

12%

17%

22%

16%

3%

8%

12%

8%7%

неосложненн

осложненн

Лечение больных пневмонией

Показания к госпитализации:- Тяжелые проявления или осложнения, в том числе

плевральный экссудат, очагово-сливные пневмонии, при отсутствии эффекта лечения 24-36 часов

- Дети первого года жизни- Дети из группы риска (гипотрофия, рахит II-III ст.,

новорожденные и недоношенные)- Неблагоприятные социально-бытовые условия

семьи, низкий социальный статус семьи, психологические особенности родителей

Лечение на дому допускается:- При нетяжелых, неосложненных формах пневмонии- При наличии благоприятных бытовых условий,

достаточном уровне общей и санитарной культуры членов семьи

Лечение больных пневмонией

Режим – широкая аэрация, польза холодного воздуха Питание – соответственно возрасту Водный режим – суточный объем 700-1000 млПреимущества оральной гидратацииПоказания для инфузионной терапии:- Выраженный эксикоз- Снижение объема циркулирующей крови- Нарушение микроциркуляции- Угроза синдрома ДВС- Нейротоксикоз- Гнойная инфекция Антибиотикотерапия - выбор препарата основывается на вероятности той или иной этиологии.

Пневмококк – большинство штаммов чувствительны к пенициллину. Макролиды. Цефалоспорины. Гентамицин – устойчивость

- Способ введения – внутрь при неосложненных формах. Ступенчатый метод- Длительность курса – 7-10 дней, после достижения эффекта продолжают

антибиотики еще 2-3 дня

Некоторые особенности выбора Некоторые особенности выбора антибиотиков у детейантибиотиков у детей

► Общим правилом выбора антибиотиков у детей является назначение наиболее эффективного, и максимально безопасного препарата. Следует отдавать предпочтение препаратам для перорального приема и имеющим детские лекарственные формы.

► При назначении антибиотиков у детей в тяжелом состоянии, следует обязательно оценивать функцию почек и печени и при необходимости корригировать возрастные дозы.

► Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя. При адекватном выборе антибиотика для этого достаточно 6–7 дней. При тяжелых и осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать по крайней мере в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов.

Критерии эффективности Критерии эффективности антибиотикотерапииантибиотикотерапии

Залогом успеха антибактериальной терапии пневмоний Залогом успеха антибактериальной терапии пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия.случае его отсутствия.

Полный эффект:Полный эффект: падение температуры тела ниже 37,5 падение температуры тела ниже 37,500С С через 24–48 ч при неосложненной и через 3–4 сут при через 24–48 ч при неосложненной и через 3–4 сут при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.уменьшаются.

Частичный эффект:Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при при метапневмоническом плевритеметапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не . Смены антибиотика не требует.требует.

Отсутствие эффекта:Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости. При изменений в легких или плевральной полости. При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. гипоксемии.