ВОВЕД

Синдромот на карпален канал е најчеста повторувачка повреда предизвикана

со пренапрагање,која се јавува кај околу 19-33% стоматолози.Најчесто се

јавува после триесетите години од животот и тоа почесто кај жените отколку кај

мажите со промер од 3:1.Причина за синдромот е компресија на nervus

medianus во карпалниот тунел кој го сочинуваат карпалните коски на дланката

и трансверзалниот карпален лигамент (слика 1).Преку тој тунел освен

n.medianus минуваат и тетивите за флексија на прстите и дланката.Со

зачестено пренапрегање може да дојде до запаление и оток на тетивите

внатре во карпалниот тунел.Со зголемување на тетивите се намалува

волуменот на слободниот простор џо карпалниот тунел,поради што тетивите

почнуваат да го притискаат n.medianus што предизвикува осет на болка и

грчење.

Слика 1; Анатомија на карпалниот тунел.

ПРИЧИНИ ЗА СИНДРОМОТ НА КАРПАЛНИОТ ТУНЕЛ

Кај стоматолозите запалението и отокот на тетивите најчесто е предизвикано

од зачестеното виткање на дланката и хиперестензијата при работа со

инструментите.Ризик фактор се смета и редовната употреба на инструменти

што вибрираат (како колењак,насадник и ултразвучен стругач),кои што при

работењето бараат додатен напор (стискање) за да се контролира нивната

насока на движење.Освен тоа и ладната работна околина влијае на

стоматологот врз флексибилноста на прстите и целата рака,рамењата,вратот и

мускулите на грбот поради што доаѓа до вкочанетост.Многу тесни заштитни

ракавици како и затегнат ремен од рачен часовник или накит исто така може да

предизвикаат компресија на n.medianus во карпалниот тунел.Зголемена

инциденција на овој синдром наоѓаме и кај информатичарите,односно кај

лицата кои долго време минуваат работејки на компјутер,а тоа се почесто го

прават,односно мораат да го работат и стоматолозите.Во тој смисол

потенцијална опасност представува неадекватното користење на

компјутерското глувче,при што е опасно пресилното стискање на глувчето со

палецот од едната страна односно со малиот и прстот до него од другата

страна.

Постарата генерација стоматолози (со подолг работен век),зголемениот индекс

на телесна маса (гојазност) и голем број пациенти во работниот ден се сметаат

за предипонирачки ризик фактори кои може да доведат до појава на

симптомите карактеристични за синдромот на карпалниот тунел.

Освен овие, постојат и низа други причинители и патолошки состојби кои што

можат да направат помени во нормалните анатомски односи внатре во

карпалниот тунел,менувајки ја неговата коскена архитектура (траума во

подрачјето на зглобот на раката,дегеративни заболувања,воспалително-

зглобни болести) или да прадизвикаат едеми кои на тој начин вршат

компресија на n.medianus – хипотериоза,бременост и слично.Бидејки некои од

овие состојби почесто ги погодуваат жените,кај нив преку штетна

професионална изложеност преставува и дополнителен ризик за појава на

синдромот на карпален тунел.

КАКО ДА СЕ ПРЕПОЗНАЕ ?

За препознавање на синдромот на карпалниот тунел не постои некој

специфичен симптом,туку за поставување на дијагноза мора да се земат во

предвид постојните симптоми и знаци ,како и резултатите од некои специфични

тестови од кој како најпознат е Пхаленовиот тест (  George S. Phalen) и

компресискиот тест на карпусот според Дуркан.

Како најран симптом на синдромот на карпалниот тунел е појавувањето на

трпнење,парастезија и ослабување на осетот за допир во подрачјето кое што

со осетни влакна го снабдува n.medianus (палец,показалец,средниот

прст ;Слика 2).

Слика 2 ; Регии каде што инервира n.medianus.

Освен тоа може да се јават и сладниве симптоми :

Болка во раката,дланката,рамењата,вратот и долниот дел на грбот,

Ноќна болка во раката и подлактицата,

Вкочанетост и трнење,

Губење на сола во раката,

Ладни прсти,

Зголемен замор на прстите,дланката,раката,подлактицата и рамењата,

Нервна дисфункција.

Проценката дека станува збор за сондромот на карпалниот тунел и компресија

на n.medianus,а не за заболување на некој друг нерв,е можно да се направи со

два едноставни теста : Пхаленовиот тест и компресискиот тест на карпусот

според Дуркан.

Пхаленовиот тест се спроведува така што дорзалните страни на двете дланки

се допрат една на друга под агол од 90о (Слика 3) и во таа положба се

задруваат околу една минута.

Слика 3 ; Пхаленов (George S. Phalen) Тест.

Доколку после една минута на држење на дланките во таа положба се појават

некои субјективни сетилни промени како што е трнење или промена во осетот

на допир,тестот е позитивен и укажува на постоење на синдромот на

карпалниот тунел.Доколку тетивите не се воспалени и зголемени,за врама на

држењето на дланките во таа положба нема да дојде до промена на сетилата

бидејки нема компресија на n.medianus.

Компресискиот тест на карпусот според Дуркан подразбира притискање со

прстот на другата рака врз n,medianus од вентралната страна на дланката

(Слика 4).

Слика 4 ; Компресиски тест на карпусот според Дуркан.

Доколку таквото притискање на нервот со умерена примена на сила предизвика

промена на сетилата во прстите многу е веројатно дека тетивите се

зголемени,при што прават компресија на нервите при секојдневната работа на

стоматологот предизвикувајки синдром на карпалниот тунел.Сетилните

промени кои може да бидат предизвикани од ваквиот намерно предизвикан

притисок врз n.medianus може да варираат од благ осет на боцкање,се до

остра болка.

Иако симптомите кои покажуваат на компресија на нервите може да бидат

двострани,најчесто се нај изразени на дланката која што доминантно се

користи при работењето.За дефинитивна потврда на дијагнозата потребно е да

се направат билатерални електродијагностички тестови (EMNG) пред се кој

болни со атипични знаци и симптоми на заболувањето и тоа во цел на

отклонување на диференцијално-диагностички двоумења : компресии на

спиралните корени на вратниот р`бет или синдромот на горниот торакален

отвор.

МОЖНОСТИ ЗА ЛЕКУВАЊЕ

Синдромот на карпалниот тунел може да се лекува конзервативно или преку

хируршки пат.Начинот на лекување пред се зависи од интензитетот на

постоечките симптоми,па спотед тоа при по благи облици се применува

конзервативен пристап и терапија со лекови, а доколку симптомите се много

изразени и во голема мера ја намалуваат работната способност на

стоматологот се пристапува кон хируршка интервенција.

Конзервативното лекување на синдромот на карпалниот тунел се состои од

употреба на ортопедско помагало на зглобот од раката кој што при работењето

ја држи дланката во неутрална пположба,при што се овозможува декомпресија

на нервите и релаксирање на тетивите,како и со примена на нестероидни

против упални лекови (ибубруфен,салицилат,диклофенак и слично).Во

лекувањето може да се вклучи и витамин Б6 (50-100 mg/дневно) кој кај некои

болни дава добри резултати.Локална инекција со кортикостероиди со локален

анестетик се дава во мали дози до 10 mg (на

пример:Solumedrol+xylocain).Многу важно место во конзервативното тераписко

лекување има и физикалната терапија ординирана од лекар специјалист по

физијатрија,а со изведба од физиотерапевт со соодветни кинезитерапевтски

процедури и соодветни вежби.Во тој поглед во обзир доаѓа и криотерапија

(мраз),аплицирање на дијадинамиски струи и тоа со нејзините антиедематозни

одводи,терапевтски ултразвук,терапевтски ласер како и електростимулативни

постапки.Како посебен начин на локална апликација на лекот (кортикостероид

+ локален анестетик) треба да се наведе ионтофорезата.Значи , електричнаат

струја ја поттикнува пенетрацијата на кортикостероидот низ кожата во

капиларниот канал намалувајки ги симптомите на воспаление.Иако овој метод

е скоро безболен ,сепак е помалку делотворен од примената на

кортикостероиди преку инекција.Денес при лекувањето се применуваат и

посоврамени методи како сонофрези,што подразбира аплицирање на лекот со

терапевтски ултразвук,при што лекот пенетрира 3 до 5 mm во длабочина.Овој

метод е посебно прикладен за примена на лекови направени во желатински

облик,како што се Deep Relief гелот и Voltaren гел.

Кон хируршката терапија која може да ја спроведуваат неврохирурзи,пластични

хирурзи или ортопеди се пристапува дури откако конзервативната терапија ќе

се покаже како неуспешна и со незадоволителни резултати.Хируршкиот зафат

се базира на пресекување на капиларниот лигамент,со што би се направила

декомпресија на n,medianus.

ПРЕВЕНТИВНИ МЕРКИ

Од превентивните мерки кои што стоматологот може да ги превземе за да се

избегне појавувањето на синдромот на карпалниот тунел,првенствено е

правилна положба на телото при работа со пациентите,пријатни работни

услови и ергономски обликувани инструменти :

Правилна положба на телото : Устата на пациентот би требало да биде

во линија со лактот на стоматологот кој што е наместен така,да аголот

помеѓу надлактицата и подлактицата да биде околу 90о,надколениците

треба да се паралелни со подот и стапалата кои што подот го допираат

со целата површина.

Правилна положба на подлактицата и дланката при работењето : Да се

избегнуваат прекумерни и долготрајни истегнувања и виткања,како и

движења и положби при кои доаѓа до притискање на n.medianus во

карпалниот тунел.

Да се избегнуваат екстремни температури во работната просторија.

Да се користат ергономски обликувани инструменти за работа кои што

помеѓу прстите стојат доволно цврсто без потреба за нивно

дополнително стискање.

Да се користат заштитни ракавици со адекватна големина.

Да се прават вежби за загревање,истегнување и зацврстување на

тетивите на дланката (Слика 5).

Слика 5 ; Вежби за истегнување на тетивите на дланката.

Би било добро кон работните задачи во усната празнина да се пристапи

на ,,спортски начин,, што подразбира правење вежби за

загревање,истегнување и јакнење на дланката пред почеток со работа,за

време на работата како и по завршување на работата.Загревањето на

дланката се прави во стоечка поза со рацете пружени до телото,така што во

таа положба умерено силно ќе се протресат во рачниот зглоб 30-тина

секунди.Потоа се продолжува со вежбите прикажани во слика 5. и тоа секоја

вежба да трае пет секунди и да се повторува 10 пати со паузи помеѓу секој

циклус во неутрална,релаксирачка положба.Препорака на докторите е со овие

вежби да се започнува и завршува секој работен ден,а ако има

можност,пожелно е да се направат и еднаш до два пати во самота работно

време.

ЗАКЛУЧОК

Синдромот на карпалниот тунел е често заболување посебно меѓу

стоматолозите и забните техничари,бидејки нивната работа бара

нефизиолошка положба на дланката при работа и зачестена употреба на

инструменти кои вибрираат.Интензитетот на клиничката манифестација зависи

од степенот на компресија на n.medianus,со тоа што тој се зголемува со

возраста односно со должината на професијалната изложеност.

Дијагнозата се поставува според специфични клинички и електродијагностички

тестови,како и со постоење на симптоми кои укажуваат на губење на

нормалната функција на компримираниот нерв.Превентивните мерки

подразбираат правилна положба на телото при работата,како и правење вежби

за загревање,истегнување и јакнење на тетивите на дланката.Лекувањето

може да биде конзервативно,што подразбира употреба на посебно изработени

ортопедски помагала за дланката со цел релаксирање на тетивите,потоа

примена на нестероидни против-воспалителни лекови и инекции со

кортикостероиди во комбинација со локални анестетици,како и спроведување

на физикалнатерапија и кинезитерапија.Во краен случај лекувањето моѓе да

биде и хируршко,при што се прави декомпресија на нервот.