СкораямедицинскаяпомощьКраткое руководство

Под редакциейпроф. А.Г. Мирошниченко, проф. В.В. Руксина, доц. В.М. Шайтор

ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа»

БИБЛИОТЕКАВРАЧА-СПЕЩЛНСТА

СКОРАЯ ПОМОЩЬ

Краткое руководствоПод редакциейпроф. А.Г. Мирошниченко, проф. В.В. Руксина, доц. В.М. Шайтор

Москва

АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУ

ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»

2010

УДК 614.812(083.13)ББК 51.1(2)2

С44

Выполнено в соответствии с техническим заданием Минздравсоцразви- тия РФ «О вопросах информационного обеспечения врачей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» № 1287-ВС от 16.03.2006 г.

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

С44 Скорая медицинская помощь : краткое руководство / под. ред.А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор. - М .: ГЭОТАР- Медиа, 2010. — 320 с.

ISBN 978-5-9704-1616-7

Издание представляет собой краткое руководство по оказанию скорой медицинской помощи взрослым и детям.

Руководство составлено на основании рекомендаций, утверждённых как профессиональные стандарты Общероссийской общественной орга­низации «Российское общество скорой медицинской помощи».

Объём реализации рекомендаций в каждом конкретном случае следу­ет определять исходя из особенностей течения неотложного состояния, типа и оснащения бригады, состава и квалификации персонала.

Предназначено для врачей и фельдшеров станций (отделений) скорой медицинской помощи, врачей-экспертов.

УДК 614.812(083.13) ББК 51.1(2)2

Права на данное издание принадлежит ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа «ГЭО ТАР-Медиа».

ISBN 978-5-9704-1616-7

© Коллектив авторов, 2006 © ООО Издательская группа

«ГЭОТАР-Медиа», 2010

ОГЛАВЛЕНИЕ

От издательства..................................................................... 11Авторы и редакторы.............................................................13Список сокращений.............................................................14

ВведениеА. Г. Мирошниченко, В.В. Руксин.................................................... 15Глава 1. Неотложные состояния при внутренних болезнях.... 19

Внезапная сердечная смертьВ.А. Михайловичу В.В. Руксин.................................................... 19ТахиаритмииВ.В. Руксин.................................................................................... 24БрадиаритмииВ.В. Руксин.................................................................................... 30Нестабильная стенокардия и инфаркт миокардаВ.В. Руксин.....................................................................................31Кардиогенный отёк лёгкихВ.В. Руксин.................................................................................... 34Кардиогенный шокВ.В. Руксин.................................................................................... 37Гипертонические кризыВ.В. Руксин.................................................................................... 39Тромбоэмболия лёгочной артерииB.В. Руксин.................................................................................... 44Анафилактический шокC.Л. Гуло.........................................................................................46Крапивница и отёк КвинкеС.Л. Гуло.........................................................................................47Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз)С.Л. Гуло.........................................................................................48

4 ■ Оглавление

Бронхиальная астмаВ.Е. Мару санов, И. А. Доманская.............................................49ПневмонияВ. Е. Мару санов...................................................................... 51Острая дыхательная недостаточностьВ.А. Михайлович, Е. В. Прокофьева..........................................53Септический шокВ.Е. Мару санов...................................................................... 55Диабетическая кетонемическая комаМ.Л. Ионин.................... ...................................................... 56Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная комаМ.Л. Ионин...........................................................................59Гипогликемические состоянияМ.Л. Ионин........................................................................... 61

Глава 2. Неотложные состояния в хирургии....................... 65Переломы и вывихиМ.А. Кацадзе, О. Г. Изотова...................................................65РаныМ.А. Кацадзе.........................................................................69

Раны головы................................................................... 71Раны шеи........................................................................72

конечностей..........................................................73Раны сердцаА. Г. Мирошниченко............................................................ 74

Закрытые повреждения грудиА.Г. Мирошниченко, М.А. Кацадзе, О. Г. Изотова....................76Открытые повреждения грудиМ.А. Кацадзе, А. Г. Мирошниченко.......................................... 78Открытые повреждения животаМ.А. Кацадзе, О. Г. Изотова.................................................. 80Закрытые повреждения животаМ.А. Кацадзе, О.Г. Изотова...................................................81Острый аппендицитМ.А. Кацадзе, О. Г. Изотова, Г.А. Зрячих................................ 83Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишкиА. Г. Мирошниченко, О.Г. Изотова, Г.А. Зрячих.......................84

Оглавление ■ 5

Острые желудочно-кишечные кровотеченияМ.А. Кацадзе, О.Г. Изотова, Г.А. Зрячих...................................86Острый холециститГ.А. Зрячих, М.А. Кацадзе, О.Г. Изотова...................................89Острый панкреатитМ.А. Кацадзе, О.Г. Изотова, Г.А. Зрячих...................................90Кишечная непроходимостьМ.А. Кацадзе, О.Г. Изотова, Г.А. Зрячих...................................92Ущемлённые грыжиМ.А. Кацадзе, О.Г. Изотова, Г.А. Зрячих...................................93Острая артериальная непроходимость магистральных сосудов конечностейМ.А. Кацадзе...............................................................................95Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тазаМ.А. Кацадзе...............................................................................96Травматический шокВ.А. Михайлович, В.Е. Марусанов...............................................97

Глава 3. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологииМ.А. Репина.................................................................................101

Аборт..................................................................................... 101Беременность эктопическая............................................ 101Преэклампсия, эклампсия.............................................. 102Роды ..................................................................................... 103Выпадение пуповины и мелких частей плода..............107Кровотечение в послеродовой период......................... 107Кровотечение маточное (гинекологическое).............. 108Плотное прикрепление (приращение) плаценты.......109Предлежание плаценты....................................................111Преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты.................................................111Разрыв матки.......................................................................112Травма половых органов..................................................113Пельвиоперитонит (тазовый перитонит)..................... 114Апоплексия яичника......................................................... 114Перекрут ножки кистомы яичника...............................115Перфорация гнойных образований придатков матки... 115

6 ■ Оглавление

Глава 4. Неотложные состояния в неврологии................ 117Острые нарушения мозгового кровообращенияН.И. Случек............................................................................ 117Черепно-мозговая травмаВ. А. Михайлович......................................................................122Спинальная травмаВ.Е. Мару санов........................................................................128Судорожный синдромН.И; Случек............................................................................ 130Миастения. Мйастенический и холинергический кризыН.И. Случек............................................................................ 135

Глава 5. Неотложные состояния при острых отравленияхВ.В. Афанасьев, Ф.М. Бидерман................................................ 139

Общий алгоритм оказания неотложной помощи.......140Клиническая характеристика медиаторныхсиндромов............................................................................ 140Коматозные состояния при острых отравлениях.......141Отравления препаратами угнетающего(депримирующего) действия........................................... 143

Отравления холинолитиками, антигистаминнымисредствами и нейролептиками.................................... 143Отравления опиатами.......................................................145Отравления транквилизаторами(бензодиазепинами)..........................................................145Отравления барбитуратами............................................ 146

Отравления препаратами стимулирующегодействия.................................................................................. 146

Отравления антидепрессантами....................................147Отравления психостимуляторами................................. 148

Отравления клонидином.................................................... 149Укусы змей (гадюки обыкновенной).............................. 150Отравления ядами прижигающего действия................. 151Отравления фосфорорганическими соединениями... 152Отравления хлорированными углеводородами............. 153Отравления токсичными спиртами................................. 154Отравления этанолом...........................................................155Алкогольный абстинентный синдром.............................156

Оглавление ■ 7

Глава 6. Неотложные состояния при действии физических факторов.............................................................161

ОжогиС.Ф. Малахов, Л.И. Белоногов, И.Г. Аграчеева....................... 161Термоингаляционные поражения дыхательных путейС.Ф. Малахов, Л.И. Белоногов, И.Г. Аграчеева.......................163Ожоговый шокС.Ф. Малахов, Л.И. Белоногов, И.Г. Аграчеева.......................164ПерегреваниеС.Ф. Малахов, Л.И. Белоногов, И.Г. Аграчеева.......................166ПереохлаждениеС.Ф. Малахов, Л.И. Белоногов, И.Г. Аграчеева.......................167ОтморожениеС.Ф. Малахов, Л.И. Белоногов, И.Г. Аграчеева.......................170Поражение электротокомВ.Е. Марусанов.......................................................................... 171УтоплениеВ.Е. Марусанов..........................................................................174Странгуляционная асфиксияВ.Е. Марусанов..........................................................................177Синдром длительного сдавленияВ.Е. Марусанов..........................................................................179

Глава 7. Неотложные состояния в оториноларингологииМ. С. Плужников, С.А. Климанцев............................................... 181

Носовые кровотечения....................................................... 181Стенозы гортани................................................................... 183Воспалительные заболевания JIOP-органов................. 186

Глава 8. Неотложные состояния в психиатрииВ.В. Шепелевич, А.Г. Сафронов, В.Э. Пашковский, В.И Аксёнов......193

Критические состояния в психиатрии........................... 196Состояние отмены алкоголя с делирием.....................196Острая алкогольная энцефалопатияГайе—Вернике................................................................... 197Фебрильная шизофрения............................................... 198Токсический (злокачественный)нейролептический синдром...........................................198Неотложная помощь при критических состояниях..........................................................................199

8 ■ Оглавление

Состояния изменённого сознания.................................199Делирий, не обусловленный алкоголемили другими психоактивными веществами................ 199Онейроид.............................................................................200Сумеречное расстройство сознания............................. 201Неотложная помощь при состоянияхизменённого сознания......................................................201

Острые психотические состояния(острые психозы)...................................................................202Психотические состояния, сочетающиеся с травмами или тяжёлыми соматическимизаболеваниями....................................................................... 203Депрессии и другие состояния аффективного спектра, обусловливающие непосредственнуюфизическую угрозу для больного......................................204

Глава 9. Неотложные состояния в педиатрии..................... 205Общие принципы оказания скорой медицинскойпомощи детям........................................................................ 205

Особенности тактики оказания скорой медицинской помощи детямA. Г. Мирошниченко, В.М. Шайтор, А.А. Бойков...................205Особенности диагностики неотложных состояний у детейB.М. Шайтор.................................. ....................................206Пути введения лекарственных средствА.Б. Бичун, В.М. Шайтор..................................................... 211Инфузионная терапия на догоспитальном этапеА.Б. Бичун.............................................................................. 213Особенности проведения сердечно-лёгочной реанимации у детейМ.Д. Иванеев, В.М. Шайтор.................................................215

ЛихорадкаВ.М. Шайтор............................................................................ 220ПереохлаждениеА.Б. Бичун..................................................................................223Тепловой (солнечный) удар, перегревание у детей первого года жизниА. Б. Бичун..................................................................................226

Оглавление ■ 9

Острый стенозирующий ларинготрахеитВ.М. Шайтор.......................................................................... 229Бронхиальная астмаД.С. Коростовцев, В.М. Шайтор, А.В. Орлов........................ 232Инородные тела в дыхательных путяхА.Б. Бичун, МД. Иванеев....................................................... 237Травматический шокA.Б. Бичун................................................................................241Синкопальные состоянияB.М. Шайтор.......................................................................... 246Вегетативно-сосудистые кризыВ.М. Шайтор.......................................................................... 249Анафилактический шок и другие аллергические реакцииВ.М. Шайтор.......................................................................... 252Сахарный диабетА.Б. Бичун................................................................................256

Диабетическая кетонемическая кома........................ 256Диабетическая гиперосмолярная ком а..................... 257Диабетическая лактат-ацидемическая кома............ 257Гипогликемические состояния................................... 258

Черепно-мозговая травмаA.Б. Бичун, В.М. Шайтор....................................................... 260Судорожный синдромB.М. Шайтор..........................................................................265Острые кишечные инфекцииВ.М. Шайтор, Е.А. Кожухова, ТВ. Беляева, ТА. Ветров........267Менингококковая инфекцияВ.М. Шайтор, Е.А. Кожухова, Т.В. Беляева........................... 272ДифтерияВ.М. Шайтор, Е.А. Kootcyxoea, Т.В. Беляева...........................274Острый аппендицитМ.А. Кацадзе, B.C. Иевлев....................................................276Острая инвагинация кишокB.C. Иевлев............................................................................... 278Острый панкреатитИ.Ю. Мельникова, М.А. Кацадзе, В.М. Шайтор......................279Острые желудочно-кишечные кровотеченияА. Г. Мирошниченко, В.М. Шайтор, И.Ю. Мельникова............. 281

10 ■ Оглавление

Ожоговая травмаА.Л. Егоров.............................................................................. 283Острые отравленияА.Б. Бичун................................................................................285

Приложения............................................................................. 291Приложение 1. Разовые дозы лекарственных препаратов, применяемых при оказании неотложнойпомощи детям на догоспитальном этапе.....................291Приложение 2. Справочник торговых наименований лекарственных средств........................................................ 297

Предметный указатель............................................................306

ОТ ИЗДАТЕЛЬСТВА

Глубокоуважаемые коллеги!В сентябре 2005 г. руководство нашей страны объявило

о начале масштабных преобразований в сфере здравоохра­нения.

Важнейший элемент приоритетного национального проекта «Здоровье» — повышение качества скорой меди­цинской помощи. Для этого на станции скорой помощи поставляются новые автомобили, проводится их оснаще­ние и переоснащение. Повышена заработная плата врачей и фельдшеров.

Усиление службы Скорой помощи, а также другие ме­роприятия по поддержке первичной медицинской помощи должны сопровождаться повышением качества обучения врачей, фельдшеров, медсестёр. Для этого на базе учреж­дений последипломного образования организуются курсы повышения квалификации, однако не менее важную роль играет система непрерывного медицинского образования.

Специально для методического обеспечения системы непрерывного медицинского образования в 2006 г. в изда­тельстве «ГЭОТАР-Медиа» в соответствии с техническим заданием Минздравсоцразвития РФ «О вопросах инфор­мационного обеспечения врачей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» № 1287-ВС от 16.03.2006 г. вышла серия книг, предназначенных для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Серия практических руководств вышла под эгидой Ассо­циации медицинских обществ по качеству, объединяющей ведущие профессиональные медицинские общества России.

В 2006 г. в этой серии выпущено национальное «Руко­водство по скорой медицинской помощи» под редакци­ей С.Ф. Багненко, A.JI. Вёрткина, A.JI. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия.

Краткое практическое руководство «Скорая медицинс­кая помощь», которое вы держите в руках, можно рассмат­ривать и как существенное дополнение, и как достойное сопровождение к вышеупомянутому базисному изданию

12 ■ От издательства

и, разумеется, как отдельное самостоятельное краткое клиническое руководство, незаменимое в каждодневной работе у постели больного, на вызове.

Содержание книги составляют современные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи взрослым и детям при самых актуальных, самых злобо­дневных для службы неотложных состояниях. Именно эти рекомендации приняты как профессиональные стандарты Общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи».

Чрезвычайно важно, что рекомендации, приведённые в книге, носят исключительно практический, предельно конкретный характер и то, что в них не только отражены объём и содержание неотложных лечебных мероприятий, но и буквально по шагам — последовательность их про­ведения. Для всех лекарственных средств приведены меж­дународные непатентованные названия. В необходимых случаях в скобках указаны примеры наиболее привычных для персонала скорой медицинской помощи торговых на­именований. В приложении к книге размещена информа­ция по соответствию международных непатентованных и торговых названий лекарственных препаратов.

Коллектив издательства надеется, что книга своевре­менно дойдёт до тех, кому она адресована, то есть до всех врачей и фельдшеров станций и отделений скорой меди­цинской помощи Российской Федерации.

Уверены, что руководство будет полезно в вашей работе.В дальнейшем мы планируем регулярно обновлять ру­

ководство с учётом пожеланий читателей, а также меняю­щихся представлений о диагностике и лечении неотлож­ных состояний и новых нормативных документов.

Для разработчиков руководства чрезвычайно важна об­ратная связь с читателями: практическими врачами — со­трудниками станций скорой помощи, ежедневно выез­жающими на вызовы, преподавателями, организаторами служб Скорой медицинской помощи.

Ваши предложения просим направлять по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, 4, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».

АВТОРЫ И РЕДАКТОРЫ

Главный редакторМирошниченко А.Г., докт. мед. наук, проф.Научные редакторыРуксин В.В., докт. мед. наук, проф.Шайтор В.М., канд. мед. наук, доц.АвторыАграчеева И.Г., канд. мед. наук, доц.Аксёнов В.П., старший врач-психиатр скорой медицинской помощи Афанасьев В.В., докт. мед. наук, проф.Белоногов Л.И., канд. мед. наук Беляева Т.В., докт. мед. наук, проф.Бидерман Ф.И., канд. мед. наук Бичун А.Б., канд. мед. наук Бойков АЛ ., канд. мед. наук, доц.Гуло СЛ., канд. мед. наук Доманская И.А., канд. мед. наук, доц.Егоров АЛ., канд. мед. наук Зрячих Г.А., канд. мед. наук, доц.Иевлев B.C., канд. мед. наук, доц.Изотова О.Г., канд. мед. наук Ионин М Л., канд. мед. наук, доц.Иванеев М.Д., главный внештатный специалист по скорой меди­цинской помощи Ленинградской области Кацадзе М.А., докт. мед. наук, проф.Климанцев С.А., канд. мед. наук, доц.Кожухова Е.А., канд. мед. наук, доц.Малахов С.Ф., докт. мед. наук, проф.Марусанов В.Е., докт. мед. наук, проф.Мельникова И.Ю., докт. мед. наук Мирошниченко А.Г., докт. мед. наук, проф.Михайлович В.А., докт. мед. наук, проф.Пашковский В.Э., канд. мед. наук Плужников М.С., докт. мед. наук, проф.Репина М.А., докт. мед. наук, проф.Руксин В.В., докт. мед. наук, проф.Сафронов А.Г., докт. мед. наук, проф.Случек Н.И., канд. мед. наук Шайтор В.М., канд. мед. наук, доц.Шепелевич В.В., канд. мед. наук

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ* — обозначение торговых наименований лекарственных средствABC — характеристика дыхания, гемодинамики, проходи­мости дыхательных путей ABCD — ABC и оценка сознания АД — артериальное давлениеДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртыва­ние кровиИВЛ — искусственная вентиляция лёгкихMAC — синдром Морганьи—Адамса—СтоксаОЦК — объём циркулирующей кровиСЛР — сердечно-лёгочная реанимацияСМП — скорая медицинская помощьТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерииЦВД — центральное венозное давлениеЦНС — центральная нервная системаЧМТ — черепно-мозговая травмаЧСС — частота сердечных сокращенийЭИТ — электроимпульсная терапияЭКГ — электрокардиография, электрокардиограммаЭС — элекгрокардиостимуляция

ВВЕДЕНИЕВ руководстве представлены современные клинические

рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи взрослым и детям на догоспитальном этапе.

Рекомендации по оказанию скорой медицинской помо­щи — перечень своевременных, последовательных, мини­мально достаточных диагностических и лечебных мероп­риятий, применяемых в типичной клинической ситуа­ции.

В основу создания рекомендаций положены многолет­ний опыт работы Санкт-Петербургской станции скорой медицинской помощи и кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последип­ломного образования — первой кафедры скорой помощи в нашей стране, приказы М3 и СР Российской Федерации, положительные результаты выпуска таких основополага­ющих для службы изданий, как «Руководство для врачей скорой медицинской помощи», «Неотложная кардиоло­гия», «Клиническая токсикология», результаты 6-летней работы редколлегии российского научно-практического журнала «Скорая медицинская помощь», данные собс­твенных научных исследований и анализа отечественного и зарубежного опыта оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

«Рекомендации по оказанию скорой медицинской по­мощи» прошли рецензирование в Московском НИИ ско­рой помощи им. Н.В. Склифосовского, Санкт-Петербург­ском НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе, Институте токсикологии М3 РФ, Центральном научно- исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, у главных специалистов М3 и СР РФ по основным рассматриваемым клиническим дисципли­нам (терапии, хирургии, невропатологии, акушерству- гинекологии) и апробацию на ведущих станциях скорой медицинской помощи (СМП) страны.

Решениями I (2005) и II (2006) съездов указанные ре­комендации утверждены в качестве профессиональных

16 ■ Введение

стандартов Общероссийской общественной организации «Российское общество скорой Медицинской помощи».

Рекомендации предназначены для оказания СМП на догоспитальном этапе выездными специализированными, врачебными и фельдшерскими бригадами станций (отде­лений) СМП.

Выездные бригады должны оказывать СМП в пределах компетенции, определённой отраслевыми нормами и пра­вилами для врачебного и фельдшерского персонала СМП; поэтому рекомендации едины для всех станций и выезд­ных бригад СМП.

Объём реализации рекомендаций зависит от особеннос­тей течения неотложного состояния, типа и оснащения бригад, состава и квалификации персонала. При использо­вании рекомендаций важно их понимание в целом (вклю­чая примечание), а не только используемого раздела.

Подчёркиваем, что персонал выездной бригады может использовать рекомендации только в пределах своей ком­петенции.

В рекомендации включены доступные на догоспиталь­ном этапе методы диагностики и лечения основных не­отложных состояний. Рекомендации основаны на при­менении лекарственных препаратов, которые должны находиться на штатном оснащении бригад СМП согласно приложению 13 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации «О совершенствовании организа­ции скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» №100 от 26.03.1999 г. Включены в рекомен­дации и доступные лекарственные средства, применение которых при распространённых неотложных состояниях стало обязательным в последнее время [амиодарон при сердечно-лёгочной реанимации (СДР) у пациентов с фибрилляцией желудочков; пероральные лекарственные формы нифедипина, каптоприла, клонидина для прове­дения неотложной гипотензивной терапии; метопролол, пропранолол и ацетилсалициловая кислота — при остром нарушении коронарного кровообращения; препараты для небулайзерной терапии при бронхиальной астме и др.].

Введение « 17

Как исключение упоминаются некоторые лекарственные средства для нейропротекции, антибактериальные препа­раты, антиоксиданты, сыворотки, антидоты, нестероидные противовоспалительные препараты и другие лекарственные средства, которые нецелесообразно включать в табельное ос­нащение всех выездных бригад СМП, но которые могут на­ходиться на оснащении специализированных бригад СМП; бригад, работающих в отдалённых регионах или особых ус­ловиях; негосударственных служб, оказывающих СМП, или оказаться на месте проведения неотложного лечебного по­собия (в случае выезда бригады СМП в медицинское учреж­дение, при наличии препарата у больного и др.).

Рекомендации являются обязательной методической составляющей, необходимой для проведения экспертной оценки качества оказания СМП, вследствие чего основа­ния для отступления от их выполнения из-за особеннос­тей течения неотложного состояния или других причин должны быть кратко изложены в карте вызова.

Не подлежит сомнению, что адекватный контроль за качеством оказания медицинской помощи — основа ус­пешной деятельности любого медицинского учреждения, поэтому от того, как он осуществляется, зависит оценка работы всей станции СМП при проверке её деятельности, лицензировании и аккредитации.

По мере появления новых методов диагностики и лече­ния неотложных состояний рекомендации периодически обновляются, поэтому для оптимального оказания СМП и адекватной оценки её качества следует использовать их последнюю версию, изложенную в настоящем издании.

Для использования рекомендаций в клинической прак­тике необходимо наличие трёх составляющих.

1. Врачам и фельдшерам СМП надлежит:■ знать содержание рекомендаций;■ обладать всей необходимой информацией по приме­

нению табельного медико-технического оснащения и лекарственных средств;

■ в пределах своей компетенции владеть необходимы­ми диагностическими и лечебными навыками;

18 ■ Введение

■ в пределах своей компетенции уметь применять ре­комендации на практике.

2. Руководителям станций (отделений) СМП надлежит:■ обеспечить наличие необходимого для выполнения

рекомендаций медико-технического оснащения, ме­дицинских газов, растворов и лекарственных средств в достаточном количестве;

■ обеспечить наличие экземпляра «Краткого руко­водства по скорой медицинской помощи» в каждой выездной бригаде;

■ проводить оценку всех карт вызова СМП, обеспе­чить постоянный контроль за соблюдением реко­мендаций и обоснованностью отклонения от них;

■ учитывать знание и выполнение рекомендаций при проведении аттестации кадров;

■ дифференцировать оплату труда, использовать име­ющиеся возможности морального и материального поощрения/взыскания в зависимости от качества оказания СМП.

3. Научно-педагогическим работникам надлежит:■ рассматривать обучение применению рекомендаций

как неотъемлемую часть до- и последипломной подго­товки (переподготовки) врачей и фельдшеров СМП;

■ учитывать владение рекомендациями при проведе­нии сертификации сотрудников СМП;

■ систематически обновлять содержание рекоменда­ций с учётом результатов их применения в клини­ческой практике и обсуждения медицинской обще­ственностью, появления новых методов диагностики и лечения неотложных состояний, необходимости формирования единых технологий оказания СМП на догоспитальном и стационарном этапах.

Для полноценного использования рекомендаций це­лесообразно (с учётом местных особенностей) утвердить их официально как региональные протоколы (стандарты) оказания СМП.

Глава 1 Неотложные состояния

при внутренних болезнях

В представленных ниже рекомендациях по СМП при внезапной сердечной смерти лечебные мероприятия при­ведены с учётом международных стандартов по CJIP [In­ternational Guidelines 2000 Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care] и измене­ний, внесённых в стандарты CJIP Американской кардио­логической ассоциации [ACLS, 2005].

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬДИАГНОСТИКА

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, не­сколько позже — прекращение дыхания.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В процессе проведения CJIP — по электрокардиограмме (ЭКГ): фибрилляция желудочков (более чем в 80% слу­чаев), асистолия или электромеханическая диссоциация. При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориен­тируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на CJIP.

■ Фибрилляция желудочков развивается внезапно, сим­птомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания — одно­кратное тоническое сокращение скелетных мышц — нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевре­менно начатую CJIP положительная, на прекращение CJIP — быстрая отрицательная.

20 ■ Глава 1

■ Синдром Морганьи—Адамса-Стокса (MAC): симпто­матика развивается относительно постепенно: помра­чение сознания — двигательное возбуждение — стон — тонико-клонические судороги — непроизвольное мочеиспускание (дефекация) — нарушения дыхания. При проведении закрытого массажа сердца — быст­рый положительный эффект, сохраняющийся некото­рое время после прекращения CJIP.

■ Электромеханическая диссоциация□ Электромеханическая диссоциация при массивной

тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) возникает внезапно (часто в момент физического напряжения или натуживания) и проявляется отсутствием созна­ния и пульса на сонных артериях, а у части боль­ных — прекращением дыхания, резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки её эффективности.

□ Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто на фоне тяжёлой ангинозной боли), проявля­ется внезапной потерей сознания и исчезновением пульса на сонных артериях, протекает без судорож­ного синдрома, признаки эффективности CJIP пол­ностью отсутствуют. На спине быстро появляются гипостатические пятна.

□ Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемии, гипоксии, напряжённого пнев­моторакса, передозировки лекарственных средств, на­растающей тампонады сердца) никогда не возникает абсолютно внезапно, но всегда развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. При фибрилляции желудочков и невозможности не­медленной дефибрилляции: немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведе­ния дефибрилляции.

Внезапная сердечная смерть ■ 21

2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в минуту с соотношением продолжительности компрес­сии и декомпрессии 1:1; более эффективно примене­ние кардиопампа.

3. Основной метод искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) — масочный (соотношение компрессий и ды­хания у взрослых 30:2): необходимо обеспечить прохо­димость дыхательных путей (запрокинуть голову, вы­двинуть вперёд нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути).□ Используют 100% кислород.□ Не следует прерывать массаж сердца и ИВЛ более

чем на 30 с.4. Катетеризировать центральную или крупную перифе­

рическую вену.5. Эпинефрин (адреналин*) по 1 мг каждые 3—5 мин

проведения СЛР (способ введения здесь и далее — см. примечание).

6. Как можно раньше провести дефибрилляцию 200 Дж (см. примечание):□ нет эффекта: дефибрилляция 300 Дж;□ нет эффекта: дефибрилляция 360 Дж;□ нет эффекта: см. пункт 7.

7. Действуют по схеме: введение препарата — массаж сер­дца и ИВЛ, через 30—60 с — дефибрилляция 360 Дж:□ лидокаин в дозе 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;□ нет эффекта: через 3 мин повторить инъекцию ли-

докаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;□ нет эффекта: ввести амиодарон (кордарон*) в дозе

300 мг — дефибрилляция 360 Дж;□ нет эффекта: через 5 мин повторить инъекцию амио-

дарона в дозе 150 мг — дефибрилляция 360 Дж;□ при исходной гипомагниемии или двунаправленной

желудочковой тахикардии ввести магния сульфат в дозе 1-2 г;

□ при фибрилляции желудочков, рефрактерной к пред­шествующей терапии, ввести прокаинамид (новока- инамид*) в дозе 1000 мг — дефибрилляция 360 Дж;

22 ■ Глава 1

□ в паузах между разрядами проводить закрытый мас­саж сердца и ИВЛ.

8. При асистолии:□ если невозможно точно оценить электрическую ак­

тивность сердца (не исключена атоническая стадия фибрилляции желудочков) — действовать, как при фибрилляции желудочков (пункты 1—7);

□ при асистолии — выполнить пункты 2-5;□ нет эффекта: введение атропина по 1 мг каждые 3—

5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг (3 мг);

□ как можно раньше начать элекгрокардиостимуля­цию (ЭС);

□ при невозможности проведения или неэффектив­ности ЭС — 240 мг аминофиллина (эуфиллин*) внутривенно.

9. При электромеханической диссоциации:□ выполнить пункты 2—5;□ установить и корректировать возможную причину

электромеханической диссоциации (при гиповоле- мии — инфузионная терапия, при гипоксии — ги­первентиляция, при ацидозе — гипервентиляция и введение натрия гидрокарбоната, при напряжённом пневмотораксе — торакоцентез, при тампонаде сер­дца — перикардиоцентез, при массивной ТЭЛА — см. раздел «Тромбоэмболия лёгочной артерии»).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кар­диомонитор, пульсоксиметр).

И. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния непосредственно в отделение реанимации, обеспечив проведение реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объёме.

12. СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков её эффектив­ности в течение 30 мин.

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ■ После дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или

рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи.

Внезапная сердечная смерть ■ 23

■ При ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регурги- тация, аспирация желудочного содержимого.

■ При интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, ре- гургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода.

■ При закрытом массаже сердца: перелом грудины, рё­бер, повреждение лёгких, напряжённый пневмоторакс.

■ При пункции подключичной вены: кровотечение, пунк­ция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряжённый пневмоторакс.

■ Дыхательный и метаболический ацидоз.■ Гипоксическая кома.

ПРИМЕЧАНИЕ

■ При фибрилляции желудочков и возможности немед­ленной (в течение 30 с) дефибрилляции: провести де­фибрилляцию 200 Дж, далее действовать по пунктам6 и 7.

■ При применении дефибрилляторов с двухфазной фор­мой импульса используют разряды с энергией от 120 до 200 Дж.

■ Начинать реанимационные мероприятия с прекар- диального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевремен­ного нанесения электрического разряда.

■ Все лекарственные средства во время СЛР вводят внутривенно быстро. При катетеризации перифери­ческой вены следует выбирать сосуды возможно боль­шего диаметра, препараты смешивают с 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

■ При отсутствии венозного доступа эпинефрин, атро­пин, лидокаин вводят в трахею (увеличив рекомен­дуемую дозу в 2 раза), разведя в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

■ Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) может вы­полнять только высококвалифицированный персонал при длительной СЛР или транспортировке.

■ Основной метод коррекции ацидоза — гипервентиляция.

24 ■ Глава 1

ТАХИАРИТМИИДИАГНОСТИКА

Выраженная тахикардия, тахиаритмия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмаль­ные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжитель­ностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикар­дии, фибрилляция, трепетание предсердий при преходя­щей или постоянной блокаде ножки пучка Хиса (Гиса); желудочковые тахикардии; фибрилляция предсердий при синдроме Вольффа—Паркинсона—Уайта; антидромные наджелудочковые тахикардии).НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Экстренное восстановление синусового ритма показано только при тахиаритмиях, осложнённых острым наруше­нием кровообращения, при прямой угрозе его возникно­вения либо повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение (то есть экстренную госпитали­зацию) и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения — CJIP.2. Шок, отёк лёгких или синдром MAC, вызванные та­

хиаритмией, — абсолютные жизненные показания к электроимпульсной терапии (ЭИТ):■ проводят оксигенотерапию;■ непосредственно перед ЭИТ вводят фентанил

0,05 мг либо метамизол натрий (анальгин*) 1 г внут­ривенно;

■ вводят в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внут­ривенно и по 2 мг каждые 1—2 мин до засыпания);

■ контролируют сердечный ритм;

Тахиаритмии « 25

■ синхронизируют электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии боль­ного);

■ проводят ЭИТ (при трепетании предсердий или ре- ципрокной наджелудочковой тахикардии начиная при монофазной форме импульса с 50 Дж, при дру­гих тахиаритмиях — с 200 Дж);

я при отсутствии эффекта повторяют ЭИТ, удвоив энергию разряда;

■ при отсутствии эффекта повторяют ЭИТ разрядом максимальной энергии;

■ при отсутствии эффекта вводят антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии, и пов­торяют ЭИТ разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообра­щения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или невро­логическая симптоматика) либо при повторных па­роксизмах аритмии с известным способом подавления проводят неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях — и как альтернатива меди­каментозному лечению) показана ЭИТ (см. пункт 2).3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой

тахикардии:□ массаж каротидного синуса (или другие вагусные

приёмы);□ нет эффекта: трифосаденин (АТФ*)10 мг внутри­

венно быстро;□ нет эффекта: через 2 мин трифосаденин 20 мг

внутривенно быстро;□ нет эффекта: через 2 мин верапамил (изоптин*)

2,5—5 мг внутривенно;□ нет эффекта: через 15 мин верапамил 5—10 мг

внутривенно;□ может оказаться эффективным сочетание введе­

ния трифосаденина или верапамила с вагусными приёмами;

26 ■ Глава 1

□ нет эффекта: пациентам без сердечной недоста­точности через 20 мин вводят внутривенно со скоростью 50—100 мг/мин 1 г (до 17 мг/кг) прока- инамида (новокаинамид*), при тенденции к арте­риальной гипотензии — в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора фенилэфрина (мезатон*) или0,1—0,2 мл 0,2% раствора норэпинефрина (норад- реналин*). Пациентам с сердечной недостаточнос­тью через 20 мин внутривенно медленно вводят 150 мг амиодарона (кордарон*), при отсутствии эффекта через 5 мин вводят ещё 150 мг амиода­рона.

3.2. При пароксизме фибрилляции предсердий:□ для восстановления синусового ритма — прокаина-

мид (см. пункт 3.1), либо амиодарон (см. пункт 3.1), либо пропафенон 70—100 мг (1 мг/кг) внутривенно за 5 мин (возможно назначение 450—600 мг пропа- фенона перорально);

□ для снижения частоты сокращения желудочков внутривенно в течение 5 мин вводят 5 мг вера- памила (через 5 мин верапамил можно вводить повторно до достижения эффекта или суммарной дозы 20 мг); либо 20—40 мг пропранолола (инде- рал*, обзидан*, анаприлин*) или 25-50 мг мето- пролола (эгилок*) перорально; либо 0,25—0,5 мг дигоксина или строфантина-К с 10 мл калия и магния аспарагината (панангин*) внутривенно.

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:□ ЭИТ (см. пункт 2);□ при невозможности ЭИТ — снижение частоты

желудочковых сокращений (см. пункт 3.2).3.4. При пароксизме фибрилляции предсердий на

фоне синдрома Вольффа—Паркинсона—Уайта:□ внутривенно медленно вводят прокаинамид или

амиодарон (см. пункт 3.1) либо проводят ЭИТ (см. пункт 2) (сердечные гликозиды, р-адреноблокато- ры, трифосаденин, верапамил и дилтиазем проти­вопоказаны!).

Тахиаритмии ■ 27

3.5. При тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS:□ амиодарон (см. пункт 3.1).

3.6. При пароксизме желудочковой тахикардии:□ лидокаин 120 мг (1,5 мг/кг) внутривенно медлен­

но, при отсутствии эффекта повторяют введение лидокаина в той же дозе (до общей дозы 3 мг/кг), если эффекта нет — ЭИТ (см. пункт 2);

□ можно начать с введения амиодарона (см. пункт 3.1), при отсутствии эффекта проводят ЭИТ (см. пункт 2);

□ нет эффекта: прокаинамид (см. пункт 3.1);□ нет эффекта: ЭИТ (см. пункт 2).

3.7. При двунаправленной веретенообразной или по­лиморфной желудочковой тахикардии на фоне уд­линённого интервала Q—T.□ медленное внутривенное введение 1—2 г магния

сульфата (при необходимости повторяют через 10 мин).

4. При остром нарушении сердечного ритма (кроме по­вторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.

5. Необходимо контролировать сердечный ритм и про­водимость.

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

■ Прекращение кровообращения (фибрилляция желу­дочков, асистолия).

■ Синдром MAC.■ Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких,

шок).■ Артериальная гипотензия.■ У пациентов с фибрилляцией предсердий (не получа­

ющих антикоагулянтов) высока опасность возникно­вения тромбоэмболий.

■ Нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама, ожоги кожи при прове­дении ЭИТ.

28 ■ Глава 1

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Неотложное лечение аритмий проводят только по указанным показаниям. По возможности следует воз­действовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.

■ При тяжёлом состоянии больного (шок, отёк лёгких, синдром MAC, вызванные тахиаритмией) показана экстренная ЭИТ.

■ При применении дефибрилляторов с бифазной фор­мой импульса следует использовать разряды с энерги­ей от 120 до 200 Дж.

■ При частоте сокращений желудочков меньше 150 в минуту, при очаговых наджелудочковых тахикардиях и предсердной многофокусной тахикардии экстренная ЭИТ не показана.

■ При проведении ЭИТ необходимо использовать хоро­шо смоченные прокладки или гель, в момент нанесе­ния разряда с силой прижимать электроды к грудной стенке, наносить разряд в момент выдоха, соблюдать правила техники безопасности.

■ При проведении синхронизированной ЭИТ необходи­мо заново устанавливать режим синхронизации перед каждым разрядом.

■ При наличии неустранимых факторов, снижающих эффективность ЭИТ, следует использовать разряды с большей энергией. К факторам, снижающим эф­фективность ЭИТ, относят крайне тяжёлое состояние больного, невозможность подготовки пациента к ЭИТ (коррекции гипоксии, нарушений электролитного баланса, кислотно-основного состояния), невозмож­ность использования синхронизированного разряда, высокое сопротивление цепи пациента, низкие техни­ческие характеристики дефибриллятора. В этих случа­ях следует сразу использовать разряды максимальной энергии.

■ Введение антиаритмических средств без ЭКГ-контро- ля недопустимо.

Тахиаритмии ■ 29

■ У пациентов с фибрилляцией предсердий продолжи­тельностью более 48 ч существует опасность возник­новения тромбоэмболий. При необходимости прове­дения экстренной ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям предварительно вводят внутривенно 5000-10 ООО ЕД гепарина натрия.

■ При лечении аритмий у пациентов с сердечной недо­статочностью препарат выбора — амиодарон.

■ При выраженной тахикардии и отсутствии показа­ний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желу­дочков.

■ Нельзя одновременно или последовательно использо­вать верапамил (дилтиазем) и р-адреноблокаторы.

■ При применении нескольких антиаритмических пре­паратов возрастает вероятность возникновения про- аритмогенного эффекта.

■ При тахикардии на фоне синдрома слабости синус­ного узла для снижения частоты сокращений желу­дочков следует внутривенно медленно ввести 0,25 мг дигоксина или строфантина-К.

■ При наличии показаний перед введением антиарит­мических средств следует назначить препараты калия и магния.

■ Ускоренный (60—100 в минуту) идиовентрикулярный или атриовентрикулярный ритм обычно является за­мещающим, поэтому применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.

■ Оказание неотложной помощи при повторных па­роксизмах тахиаритмии следует проводить с учётом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введе­ние привычных для него антиаритмических средств. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии со­храняется, но состояние больного стабильное, экс­тренная госпитализация может быть отсрочена при обеспечении активного наблюдения.

30 ■ Глава 1

БРАДИАРИТМИИДИАГНОСТИКА

Выраженная брадикардия — частота сердечных сокра­щений (ЧСС) менее 50 в минуту.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ. Следует дифференцировать синусовую брадикардию, ос­тановку синоатриального узла, синоатриальные и атрио­вентрикулярные блокады; различать атриовентрикулярные блокады по степени и уровню (дистальный, проксималь­ный); при наличии имплантированного элекгрокардио- стимулятора — оценить эффективность стимуляции в по­кое, при изменении положения тела и нагрузке; учесть возможность влияния полученных пациентом лекарствен­ных средств и их сочетаний.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Неотложное лечение необходимо, если брадикардия вызывает синдром MAC или его эквиваленты, шок, отёк лёгких, обморок, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо резкое увеличение эктопической желудочковой активности.

1. Уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного за­стоя в лёгких):■ проводят оксигенотерапию;■ при синдроме MAC: закрытый массаж сердца или рит­

мичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»).2. Вводят атропин по 1 мг внутривенно каждые 3—5 мин

до получения эффекта или достижения общей дозы 3 мг (0,04 мг/кг):■ нет эффекта: немедленная эндокардиальная или чрес­

кожная ЭС;■ нет эффекта (или нет возможности проведения ЭС):

медленное внутривенное введение 240 мг амино- филлина (эуфиллин*);

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда ■ 31

■ нет эффекта: допамин 100 мг либо эпинефрин (ад­реналин*) 1 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внут­ривенно; постепенно увеличивают скорость инфу- зии до достижения минимально достаточной ЧСС.

3. Контролируют сердечный ритм и проводимость.4. Госпитализируют больного после возможной стаби­

лизации состояния.ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

■ Асистолия.■ Эктопическая желудочковая активность (вплоть до

фибрилляции), в том числе после или на фоне приме­нения эпинефрина, допамина, атропина.

■ Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких, шок).■ Артериальная гипотензия.■ Ангинозная боль.■ Невозможность проведения или неэффективность ЭС.■ Болевые ощущения при проведении чрескожной ЭС.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДАДИАГНОСТИКА

При нестабильной стенокардии — появление впервые частых или тяжёлых анщнозных приступов (или их экви­валентов), ухудшение течения имевшейся ранее стенокар­дии, возобновление или появление стенокардии в первые14 дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно возникновение впервые ангинозной боли в покое.

При инфаркте миокарда — ангинозный статус, реже наблюдают другие варианты начала заболевания: астма­тический (сердечная астма, отёк лёгких), аритмический (обморок, синдром MAC), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределённые ощущения в грудной клетке).

В анамнезе — факторы риска или клинические призна­ки ИБС, появление впервые или изменение привычной

32 ■ Глава 1

ангинозной боли. Изменения на ЭКГ, даже на высоте боли, могут быть неопределёнными, запаздывать или от­сутствовать!ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В большинстве случаев проводят с другими кардиалги­ями, внекардиальными болями, реже — с ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.), расслаивающей аневризмой аорты.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Всем пациентам с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда показаны:■ ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);■ пропранолол (индерал*, обзидан*, анаприлин*)

20—40 мг или метопролол (эгилок*) перорально 25 - 50 мг (см. примечание).

2. При ангинозной боли:■ нитроглицерин — таблетки или, предпочтительнее,

аэрозоль под язык повторно;■ в зависимости от выраженности боли и состояния

пациента: морфин до 10 мг, либо фентанил 0,05 - ОД мг или тримеперидин (промедол*) 10—20 мг с 2,5—5 мг дроперидола, либо метамизол натрий (анальгин*) 1 г с 5 мг диазепама внутривенно дроб­но;

■ оксигенотерапия.3. При сохраняющейся или рецидивирующей ангиноз­

ной боли или острой застойной сердечной недоста­точности: 10 мг нитроглицерина в 100 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида в виде постоянной внутривенной инфузии, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, под контролем артериального давления (АД).

4. Для восстановления коронарного кровотока:■ при нестабильной стенокардии или инфаркте мио­

карда — гепарин натрий 5000 ЕД внутривенно струйно;

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда ■ 33

■ при трансмуральном [с подъёмом сегмента S T в двух и более отведениях ЭКГ либо появлением острой блокады ножки пучка Хиса (Гиса)] инфаркте мио­карда (в первые 6 ч, а при рецидивирующей боли — до 12 ч от начала заболевания) — как можно раньше госпитализировать больного в стационар для прове­дения тромболитической терапии (см. примечание).

5. Стабилизация АД и ЧСС на привычных («рабочих») для пациента значениях.

6. Антиаритмические средства, препараты калия и маг­ния — только при наличии прямых показаний.

7. Мониторинг жизненно важных функций (кардиомо­ниторинг, пульсоксиметрия).

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

■ Острые нарушения сердечного ритма или проводи­мости (вплоть до внезапной смерти).

» Неполное устранение или рецидив ангинозной боли.■ Артериальная гипотензия (в том числе лекарствен­

ная).■ Острая сердечная недостаточность.■ Нарушения дыхания при введении наркотических

анальгетиков.ПРИМЕЧАНИЕ

■ Для оказания неотложной помощи (особенно в пер­вые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены. Следует обеспе­чить готовность к проведению СЛР.

■ Тромболитическую терапию на догоспитальном этапе проводят только врачи специализированных бригад СМП (стрептокиназа 1 500 ООО ME внутривенно ка- пельно за 30 мин).

■ Врачи специализированных бригад СМП, при усло­вии обеспечения контроля за показателями гемоди­намики и сердечным ритмом, могут начинать лечение с внутривенного введения p-адреноблокаторов: про- пранолола (по 1 мг повторно каждые 3—5 мин до до­

34 ■ Глава 1

стижения клинического эффекта, но не более 6—8 мг) или метопролола (по 5 мг с интервалом в 5 мин) до достижения суммарной дозы 15 мг.

■ При недостаточной аналгезии внутривенно вводят 1 г метамизола натрия (анальгин*), а на фоне повышен­ного АД — 0,1 мг клонидина (клофелин*).

■ При сохранении или рецидивировании ангинозной боли или застойной сердечной недостаточности вво­дят нитроглицерин внутривенно капельно под конт­ролем АД.

■ При возникновении нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда на фоне предшествующего ле­чения ацетилсалициловой кислотой — клопидогрел (плавике*) 300 мг однократно перорально.

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЁК ЛЁГКИХДИАГНОСТИКА

Характерны удушье, инспираторная одышка, усиливаю­щиеся в положении лёжа, что вынуждает больных садить­ся; тахикардия, акроцианоз, потливость, гипергидратация тканей, влажные хрипы в лёгких, обильная пенистая мок­рота, изменения на ЭКГ [гипертрофия или перегрузка ле­вого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Хиса (Гиса) и др.]. В анамнезе — инфаркт миокарда, по­рок или другие заболевания сердца, гипертоническая бо­лезнь, хроническая сердечная недостаточность.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В большинстве случаев кардиогенный отёк лёгких диф­ференцируют от некардиогенного (при пневмонии, пан­креатите, нарушении мозгового кровообращения, травме, токсическом поражении лёгких и др.), ТЭЛА, бронхиаль­ной астмы.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Общие мероприятия:■ оксигенотерапия;

Кардиогенный отёк лёгких ■ 35

■ гепарин натрий 5000 ЕД внутривенно струйно;■ коррекция частоты сокращений желудочков (если

она превышает 150 в минуту — ЭИТ);■ при обильном образовании пены — пеногашение (ин­

галяция кислорода через раствор этилового спирта).2. При обычном, «рабочем» АД:

■ выполнить пункт 1;■ усадить больного с опущенными нижними конеч­

ностями;■ нитроглицерин (таблетки или, предпочтительнее,

аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 мин, или до 10 мг внутривенно медленно дробно, либо в виде постоянной инфузии, увеличивая ско­рость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта под контролем АД;

■ фуросемид 40—80 мг внутривенно;■ диазепам 5 мг внутривенно медленно, при ангиноз­

ной боли — морфин внутривенно дробно по 3 мг до достижения эффекта или общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:■ выполнить пункт 1;■ усадить больного с опущенными нижними конеч­

ностями;■ нитроглицерин (таблетки или, предпочтительнее,

аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык однократно;■ фуросемид 40—80 мг внутривенно;■ нитроглицерин внутривенно (см. пункт 2);■ при неэффективности внутривенного введения нит­

роглицерина — натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в виде посто­янной инфузии, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/кг/мин до получения эффекта под контролем АД;

■ внутривенно 5 мг диазепама, а при ангинозной боли — до 10 мг морфина внутривенно дробно по 2—3 мг.

4. При артериальной гипотензии:■ выполнить пункт 1;■ уложить больного, приподняв изголовье;

36 ■ Глава 1

■ допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внут­ривенно в виде инфузии, увеличивая скорость вли­вания от 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД на ми­нимально достаточном уровне;

■ при повышении АД, сопровождающемся нарастаю­щим отёком лёгких, — дополнительно нитроглице­рин внутривенно капельно (см. пункт 2);

■ фуросемид 40 мг внутривенно только после стаби­лизации АД.

5. Мониторинг жизненно важных функций (кардиомо­ниторинг, пульсоксиметрия).

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

■ Молниеносная форма отёка лёгких.■ Обструкция дыхательных путей пеной.■ Депрессия дыхания.■ Тахиаритмия.■ Асистолия.■ Ангинозная боль.■ Невозможность стабилизировать АД.■ Нарастание отёка лёгких при повышении АД.

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Под минимально достаточным АД следует понимать систолическое давление приблизительно 90 мм рт.ст. при условии, что повышение АД сопровождается кли­ническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

■ Внутривенно струйно дробно можно вводить только растворы нитроглицерина, не содержащие этилового спирта.

■ Сердечные гликозиды (строфантин-К, дигоксин) мо­гут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистоли- ческой формой фибрилляции (трепетания) предсер­дий и при отсутствии признаков их передозировки.

■ Аминофиллин при кардиогенном отёке лёгких при­меняют как вспомогательное средство; он может быть

Кардиогенный шок ■ 37

показан при бронхоспазме или выраженной брадикар- дии.

■ Глюкокортикоиды используют при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреа­тит, вдыхание раздражающих веществ и т.п.), при кардиогенном отёке лёгких эти препараты противопо­казаны.

■ При аортальном стенозе, гипертрофической кардио- миопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно проти­вопоказаны.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОКДИАГНОСТИКА

Выраженное снижение АД в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систоли­ческое АД обычно ниже 90 мм рт.ст., пульсовое — мень­ше 20 мм рт.ст.

Для диагностики шока обязательно наличие симптомов ухудшения периферического кровообращения (бледно- цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); умень­шение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с), снижение диуреза (меньше 20 мл/ч).

Возможны различные нарушения сознания (от лёгкой заторможенности до развития комы).ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В большинстве случаев следует дифференцировать ис­тинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при мед­ленно текущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также с ТЭЛА, гиповолемией, внутренним кровотечени­ем и артериальной гипотензией без шока.

38 ■ Глава 1

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬНеотложное лечение необходимо осуществлять по эта­

пам, быстро переходя к следующему этапу при неэффек­тивности предыдущего.

1. При отсутствии застоя в лёгких:■ уложить больного с приподнятыми под углом 20°

нижними конечностями (при выраженном застое в лёгких — см. раздел «Кардиогенный отёк лёгких»);

■ оксигенотерапия;■ при ангинозной боли обеспечить полноценное обез­

боливание (фентанил);■ коррекция ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с

частотой сокращения желудочков более 150 ударов в минуту — абсолютное показание к ЭИТ);

■ гепарин натрий 5000 ЕД внутривенно струйно.2. При отсутствии застоя в лёгких и признаков повыше­

ния центрального венозного давления (ЦВД):■ 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривен­

но за 10 мин под контролем АД, частоты дыхания, ЧСС, аускультативной картины лёгких и сердца;

■ при повышении АД и отсутствии признаков транс- фузионной гиперволемии инфузионную терапию продолжают с помощью 5% раствора глюкозы со скоростью до 500 мл/ч, контролируя данные показа­тели каждые 15 мин;

■ если быстро стабилизировать АД не удаётся, перехо­дят к следующему этапу.

3. Вводят допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в виде постоянной внутривенной инфузии, увеличи­вая скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до достижения минимально достаточного АД:■ нет эффекта: дополнительно вводят норэпинефрин

(норадреналин*) 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного АД.

4. Мониторинг жизненно важных функций (кардиомо­ниторинг, пульсоксиметрия).

Гипертонические кризы ■ 39

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

■ Невозможность стабилизировать АД.■ Отёк лёгких при повышении АД или внутривенном

введении жидкости.■ Тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков.■ Асистолия.■ Рецидив ангинозной боли.■ Острая почечная недостаточность.

ПРИМЕЧАНИЕ■ Под минимально достаточным АД следует понимать

систолическое давление приблизительно 90 мм рт.ст. при появлении признаков улучшения перфузии орга­нов и тканей.

■ Глюкокортикоиды при истинном кардиогенном шоке не показаны.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫДИАГНОСТИКА

Гипертонический криз — острое и обычно значительное повышение АД по сравнению с его привычными значения­ми, вызывающее нарушение регионарного (церебрального, коронарного, почечного) кровообращения с появлением острых и выраженных симптомов.

Не следует относить к гипертоническим кризам случаи ухудшения самочувствия у больных с артериальной гипер­тензией, не сопровождающиеся нарушением саморегуля­ции регионарного кровообращения (появлением острых неврологических, кардиальных или почечных симптомов).

■ Для нейровегетативной формы гипертонического кри­за (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический) ха­рактерны внезапное начало, преимущественное повы­шение систолического АД с увеличением пульсового, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, тахикардия, полиурия.

40 ■ Глава 1

л При отёчной форме гипертонического криза (криз II типа, норадреналовый, гипокинетический) отмечают менее острое начало, преимущественное повыше­ние диастолического АД с уменьшением пульсового, сонливость, вялость, бледность, отёчность, головную боль, тошноту, рвоту, парестезии и другие неврологи­ческие расстройства.

■ Для злокачественной быстро прогрессирующей арте­риальной гипертензии характерны отёк дисков зри­тельных нервов с расстройством зрения, нарастающая почечная недостаточность, диастолическое АД обыч­но выше 120 мм рт.ст.

■ При судорожной форме гипертонического криза (ос­трой гипертонической энцефалопатии) наблюдают резкое повышение систолического и диастолического АД, психомоторное возбуждение, сильную головную боль, многократную рвоту, не приносящую облегче­ния, тяжёлые расстройства зрения, потерю сознания, тонико-клонические судороги.

■ Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением АД, преиму­щественно систолического, увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холод­ным потом, сердцебиением, болями в сердце и над­чревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение АД после перехода в вертикальное положение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАНеобходимо различать следующие клинические ситуации.■ Неосложнённые гипертонические кризы: нейровеге-

тативный, отёчный, связанный с прекращением приё­ма гипотензивных средств.

■ Осложнённые гипертонические кризы: злокачест­венная быстро прогрессирующая артериальная ги­пертензия с отёком дисков зрительных нервов или

Гипертонические кризы ■ 41

нарастающей почечной недостаточностью; острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма гипертонического криза); криз при феохромоцитоме; острое повышение АД у больных с инфарктом мио­карда, нестабильной стенокардией, отёком лёгких, расслаивающей аневризмой аорты, внутренним кро­вотечением, геморрагическим инсультом, субарахнои- дальным кровоизлиянием.

Перечисленные выше заболевания и состояния могут быть как осложнением, так и причиной острого по­вышения АД (острые компенсаторные артериальные гипертензии).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Неосложнённые гипертонические кризы1. Нейровегетативная форма гипертонического криза.

1.1. При нетяжёлом течении:■ клонидин (клофелин*) 0,15 мг под язык, затем по

0,075 мг каждые 30 мин до эффекта.1.2. При тяжёлом течении:

■ клонидин 0,1 мг внутривенно медленно.1.3. При крайне тяжёлом течении:

■ натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введе­ния до достижения необходимого АД.

2. Отёчная форма гипертонического криза.2.1. При нетяжёлом течении:

■ каптоприл (капотен*) перорально по 25 мг каждые 30—40 мин до достижения эффекта;

■ фуросемид 40—80 мг перорально однократно.2.2. При тяжёлом течении:

■ натрия нитропруссид внутривенно (см. пункт 1.3);■ фуросемид 40—80 мг внутривенно медленно.

3. Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензив­ных средств: назначают соответствующий гипотен­зивный препарат внутривенно, сублингвально или перорально, при крайне тяжёлой артериальной гипер­тензии — натрия нитропруссид (см. пункт 1.3).

42 ■ Глава 1

Осложнённые гипертонические кризы4. Острая злокачественная быстро прогрессирующая ар­

териальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью:■ нитропруссид натрия (см. пункт 1.3);■ фуросемид 40—80 мг внутривенно медленно.

5. Судорожная форма гипертонического криза (острая гипертоническая энцефалопатия):■ диазепам по 5 мг внутривенно медленно повторно

до устранения судорог;■ натрия нитропруссид (см. пункт 1.3);■ фуросемид 40—80 мг внутривенно медленно.

6. Гипертонический криз с отёком лёгких:■ нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под

язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под конт­ролем АД, в случаях неэффективности внутривенно­го введения нитроглицерина — натрия нитропрус­сид (см. пункт 1.3);

■ фуросемид 40—80 мг внутривенно медленно;■ оксигенотерапия.

7. Гипертонический криз с ангинозной болью:■ нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под

язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под конт­ролем АД;

■ пропранолол (индерал*, обзидан*, анаприлин*) 20- 40 мг или метопролол (эгилок*) 25—50 мг перорально;

■ ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);■ при сохраняющейся ангинозной боли в зависимости

от её выраженности и состояния пациента — мор­фин до 10 мг, либо фентанил 0,05-0,1 мг или три- меперидин (промедол*) 10—20 мг с 2,5—5 мг дропе- ридола, либо метамизол натрий (анальгин*) 1 г с 5 мг диазепама внутривенно дробно.

8. Острая компенсаторная артериальная гипертензия при внезапно возникшей брадикардии:■ атропин 1 мг внутривенно;

Гипертонические кризы ■ 43

■ нет эффекта: 240 мг аминофиллина (эуфиллин*) внутривенно медленно;

■ нет эффекта: ЭС.9. Острая артериальная гипертензия у больных с гемор­

рагическим инсультом или субарахноидальным кро­воизлиянием:■ натрия нитропруссид (см. пункт 1.3), АД снижать до

значений, превышающих обычные у данного боль­ного, при усилении неврологической симптомати­ки — уменьшить скорость введения.

10. Острая артериальная гипертензия у больных с рас­слаивающей аневризмой аорты:■ пропранолол (индерал*, обзидан*, анаприлин*) по 1 мг

повторно внутривенно медленно до 6 мг (0,1 мг/кг), или 40 мг сублингвально;

■ после введения Р-адреноблокаторов — нитропрус­сид натрия (см. пункт 1.3).

11. Криз при феохромоцитоме:■ поднять изголовье кровати на 45°;■ фентоламин (по 5 мг внутривенно каждые 5 мин

до достижения эффекта) либо нитропруссид натрия (см. пункт 1.3);

■ p-адреноблокаторы применяют только после введе­ния а-адреноблокаторов!

ПРИМЕЧАНИЕ

■ При оказании неотложной помощи следует учитывать остроту и тяжесть клинической ситуации, особенности течения артериальной гипертензии, поражение орга- нов-мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение.

■ Осложнённые гипертонические кризы всегда относят­ся к состояниям, представляющим непосредственную угрозу для жизни.

■ При осложнённом гипертоническом кризе АД сни­жают в течение 30—60 мин до привычных («рабочих») значений или до уровня, несколько превышающего

44 ■ Глава 1

последние, используют внутривенный путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых можно контролировать.

■ При неосложнённом гипертоническом кризе АД сни­жают до привычных («рабочих») значений в течение нескольких часов.

■ В случаях повторных «привычных» ухудшений состо­яния, связанных с острым повышением АД, не отли­чающихся от предыдущих, предпочтительно исполь­зовать препараты, которые хорошо помогали раньше в аналогичной клинической ситуации.

■ У пациентов, не принимающих ингибиторы ангиотен- зинпревращающего фермента, особенно при высокой активности ренина в плазме, у пожилых, на фоне сер­дечной недостаточности или гиповолемии, при пер­вом назначении каптоприла возможно чрезмерное снижение АД (эффект «первой дозы»).

■ При ухудшении самочувствия, вызванном умеренным повышением АД, и отсутствии противопоказаний мо­жет быть эффективным повторное назначение нифе- дипина (коринфар*, кордафлекс*) по 10 мг (размель­чённая таблетка или капли перорально) вместе с 10 мг пропранолола, при необходимости повторно через 40 мин до эффекта.

■ Экстренная госпитализация показана во всех случаях острой артериальной гипертензии, угрожающей жиз­ни, а также во всех случаях невозможности стабилиза­ции АД.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИДИАГНОСТИКА

Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровообращения (электромеханической диссоциацией) либо шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью кожи или резким цианозом верхней полови­ны тела, набуханием шейных вен, ангинозоподобной бо­лью, ЭКГ-признаками острого лёгочного сердца.

Тромбоэмболия лёгочной артерии ■ 45

Немассивная ТЭЛА проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, признаками инфаркта лёгкого (повышение температуры тела, лёгочно-плевральная боль, кашель, крепитирующие хрипы в лёгких, у части больных в дальнейшем может появиться мокрота, окрашенная кровью).

Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии проявля­ется повторными эпизодами немотивированной одышки.

Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие фак­торов риска развития тромбоэмболий: тромбоэмболичес­кие осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная иммобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онко­логические заболевания.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В большинстве случаев дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, острой сердечной недо­статочностью (сердечной астмой, отёком лёгких, кардио- генным шоком), реже — с бронхиальной астмой, пневмо­нией, спонтанным пневмотораксом.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. При прекращении кровообращения — СЛР.2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:

■ оксигенотерапия;■ катетеризация крупной периферической вены;■ инфузионная терапия: декстран [мол. масса 30 000-

40 000] (реополиглюкин*), 5% раствор глюкозы и др. (осторожно, чтобы не вызвать перегрузку правого желудочка);

■ гепарин натрий 10 000 ЕД внутривенно струйно.3. При тяжёлой артериальной гипотензии, не корри­

гируемой инфузионной терапией, сразу же дополни­тельно:■ допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внут­

ривенно капельно, повышая скорость введения до стабилизации АД.

46 ■ Глава 1

4. При стабильном АД:■ оксигенотерапия;■ катетеризация периферической вены;■ гепарин натрий 10 ООО ЕД внутривенно;■ аминофиллин (эуфиллин*) 240 мг внутривенно.

5. Мониторинг жизненно важных функций (кардиомо­ниторинг, пульсоксиметрия).

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

■ Электромеханическая диссоциация.■ Невозможность стабилизировать АД.■ Нарастающая дыхательная недостаточность.■ Рецидив ТЭЛА.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОКАнафилактический шок — остро развивающийся, угро­

жающий жизни процесс, возникающий как резко выра­женное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжёлыми нарушениями деятельности центральной нерв­ной системы (ЦНС), кровообращения, дыхания и обмена веществ.ДИАГНОСТИКА

Анафилактический шок проявляется чувством страха, беспокойством, головокружением, шумом в ушах, ощуще­нием жара, нехваткой воздуха, чувством стеснения за гру­диной, тошнотой. Отмечают липкий холодный пот, блед­ность видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидный пульс, резкое снижение АД.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Прекратить введение аллергена.■ Обеспечить проходимость дыхательных путей; при не­

возможности интубации трахеи — коникотомия.■ Больного уложить с приподнятыми под углом 15—20°

нижними конечностями.■ Ингаляция 100% кислорода (не более 30 мин).

Крапивница и отёк Квинке ■ 47

■ Обеспечить доступ к вене.■ Начать внутривенное струйное введение жидкости:

декстрана [ср. мол. масса 50 000—70 000] (полиглю- кин*), декстрана [мол. масса 30 000—40 000] (реопо- лиглюкин*), 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

■ Ввести эпинефрин (адреналин*) 1 мг в 20 мл любого раствора внутривенно (при необходимости повторно).

■ При распространении отёка на область гортани ввести эндотрахеально эпинефрин 2—3 мг в 20 мл 0,9% рас­твора натрия хлорида.

■ Ввести глюкокортикоиды внутривенно струйно (пред- низолон 90-120 мг или гидрокортизон 125—250 мг), при неэффективности — повторно.

■ Ввести внутривенно 2 мл 1% раствора дифенгидрами- на (димедрол*) и 2 мл 10% раствора циметидина.

■ После стабилизации состояния транспортировать больного в стационар.

ПРИМЕЧАНИЕ

При задержке с венепункцией следует, не теряя време­ни, ввести 0,5 мг эпинефрина внутримышечно в латераль­ную поверхность бедра).

КРАПИВНИЦА И ОТЁК КВИНКЕДИАГНОСТИКА

Локальные высыпания на коже в виде волдырей и эритемы, в результате их слияния могут появляться об­ширные очаги поражения, сопровождающиеся зудом. Аллергическая сыпь обычно появляется на туловище, конечностях, иногда на ладонях и подошвах. Высыпания могут сохраняться на одном участке в течение нескольких часов, затем исчезать и вновь появляться в другом месте. Крапивница нередко сопровождается отёком Квинке (ан- гионевротическим отёком), который характеризуется вы­сыпаниями, подобными крапивнице, но с более обшир­ными участками отёка, захватывающего как кожу, так и

48 ■ Глава 1

подкожные структуры. Набухание подкожной клетчатки и соединительной ткани чаще происходит на тыльной сто­роне кистей рук или ступней, слизистых оболочках языка, носоглотки, гортани, а также половых органов и желудоч- но-кишечного тракта. При вовлечении в процесс облас­ти гортани может развиться асфиксия. При её появлении отмечают беспокойство больного, одутловатость лица и шеи, нарастающую осиплость голоса, кашель, затруднён­ное стридорозное дыхание, цианоз лица.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Прекратить введение аллергена.■ Ввести внутривенно 2 мл 1% раствора дифенгидрами-

на (димедрол*) и 2 мл 10% раствора циметидина.■ При присоединении отёка Квинке — преднизолон

30—60 мг внутримышечно или внутривенно.■ При распространении отёка на гортань и глотку:

□ ввести эпинефрин (адреналин*) 0,3 мг в 20 мл любо­го раствора внутривенно;

□ обеспечить проходимость дыхательных путей;□ обеспечить готовность к интубации трахеи или ко-

никотомии и ингаляции кислорода.■ При отёке глотки или гортани показана экстренная

госпитализация больного.

СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА (ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ НЕКРОЛИЗ)

Токсико-аллергический дерматоз инфекционной или медикаментозной природы, характеризующийся внезап­ным бурным некрозом поверхностных участков кожи и слизистых оболочек с образованием крупных пузырей, которые быстро вскрываются. Сопровождается тяжёлой общей интоксикацией.ДИАГНОСТИКА

Отмечают сильную гиперестезию. Поражение распро­страняется на слизистую оболочку глаз, рта, полости

Бронхиальная астма ш 49

носа, глотки, половых органов. С отторжением эпидер­миса формируется обширная эрозия. Присоединившаяся инфекция приводит к сепсису, полиорганной недостаточ­ности, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдрому).НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Устранить действие аллергена.■ Обеспечить проходимость дыхательных путей.■ Оксигенотерапия.■ Начать внутривенное введение декстрана [мол. масса

30 000—40 000] (реополиглюкин*), 0,9% раствора на­трия хлорида или 5% раствора глюкозы.

■ Ввести внутривенно 0,3 мг эпинефрина (адреналин*) в 20 мл любого раствора (при необходимости повторно).

■ Ввести внутривенно капельно глюкокортикоиды (преднизолон 60—120 мг, или гидрокортизон 125 мг).

■ Ввести внутривенно 2 мл 1% раствора дифенгидрами- на (димедрол*) и 2 мл 10% раствора циметидина.

■ При развитии бронхоспазма ввести внутривенно капель­но 10 мл 2,4% раствора аминофиллина (эуфиллина*).

■ После стабилизации состояния транспортировать боль­ного в стационар.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМАБронхиальная астма — хроническое бронхолёгочное за­

болевание, проявляющееся обструкцией бронхиального дерева в результате бронхоспазма, гиперергического вос­паления и отёка слизистой оболочки, гиперсекреции же­лезистого аппарата. В основе формирования обострения бронхиальной астмы лежит глубокая блокада р-адреноре- цепторов гладкой мускулатуры бронхов.ДИАГНОСТИКА

Приступ удушья с затруднённым выдохом, нарастающая одышка в покое, акроцианоз, повышенная потливость, жёсткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и по­

50 ■ Глава 1

следующим формированием участков «немого» лёгкого, тахикардия, высокое АД, участие в дыхании вспомога­тельной мускулатуры.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Обострение течения бронхиальной астмы считают про­тивопоказанием к применению р-адреномиметиков вследствие утраты чувствительности р2-адренорецеп- торов лёгких к этим препаратам, которую можно пре­одолеть введением с помощью небулайзера селектив­ных р2-адреномиметиков: фенотерола в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5—5 мг либо комплексных препаратов, например фенотерол + ипратропия бро­мид (беродуал*, 1—4 мл на ингаляцию).

■ Аминофиллин (эуфиллин*) назначают при отсутствии небулайзера и при неэффективности небулайзерной терапии. Начальная доза аминофиллина — 5-6 мг/кг (10—15 мл 2,4% раствора внутривенно в течение 5—7 мин). Поддерживающая доза аминофиллина — 2— 3,5 мл 2,4% раствора в час (фракционно или капель- но) до улучшения клинического состояния пациента.

■ Глюкокортикоиды вводят внутривенно струйно в дозе 120—180 мг в пересчёте на метилпреднизолон.

■ Оксигенотерапию проводят в виде непрерывной ин- суффляции (маска, носовые катетеры) кислородно­воздушной смеси с содержанием кислорода 30—40%.

■ Гепарин натрий 5000—10 000 ЕД вводят внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов.

■ Противопоказаны:□ седативные и антигистаминные средства (угнетают

кашлевой рефлекс, усиливают бронхолёгочную об­струкцию);

□ муколитические средства;□ антибиотики, сульфаниламиды, прокаин (новока­

ин*), так как они обладают высокой сенсибилизи­рующей активностью;

□ препараты кальция;□ диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и

гемоконцентрацию).

Пневмония ■ 51

■ При коматозном состоянии проводят:□ срочную интубацию трахеи при спонтанном дыха­

нии;□ ИВЛ;□ при необходимости — СЛР;□ лекарственную терапию (см. выше).

■ Показания к интубации трахеи и ИВЛ:□ гипоксическая кома;□ сердечно-сосудистый коллапс;□ частота дыхательных движений более 50 в минуту.

ш Транспортировку в стационар осуществляют на фоне проводимой терапии.

ПНЕВМОНИЯПневмония — острое инфекционное заболевание, ха­

рактеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких с внутриальвеолярной экссудацией, выра­женной лихорадочной реакцией и интоксикацией.ДИАГНОСТИКА

■ Крупозная пневмония начинается остро. Характерны резкий озноб, сильная головная боль, высокая тем­пература тела, боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании, покашливание, одышка, от­ставание поражённой половины грудной клетки в ды­хании; тимпанический звук над поражённым участком лёгкого; дыхание везикулярное, ослабленное. В после­дующие 2—3 дня — интенсивный кашель с трудноот- деляемой вязкой слизисто-гнойной мокротой, иногда ржавого цвета, или с кровохарканьем. Над поражён­ным участком — притупление перкуторного тона, вы­слушивается шум трения плевры, который сменяется крепитацией и влажными мелкопузырчатыми хрипа­ми, дыхание становится бронхиальным, жёстким.

■ Очаговая пневмония: менее острое начало, клиничес­кая картина более сглажена, кровохарканье отсутст­вует.

52 ■ Глава 1

Осложнения крупозной пневмонии■ Острая артериальная гипотензия проявляется усиле­

нием головной боли, головокружением, резко усили­вающимся при попытке сесть или встать, ортостати­ческим обмороком.

■ Делириозный синдром: характерны беспокойство, чувство тревоги, двигательное возбуждение, галлюци­нации, иногда устрашающего характера.

■ Септический шок и отёк лёгких.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Основные принципы лечения крупозной пневмонии:■ своевременное выявление осложнений раннего пе­

риода (артериальной гипотензии, делириозного син­дрома, септического шока и отёка лёгких);

■ проведение мероприятий по устранению осложне­ний и экстренная госпитализация больного в отде­ление реанимации.

1. При артериальной гипотензии:■ больного уложить с приподнятыми под углом 15—20°

нижними конечностями;■ провести пункцию или катетеризацию центральной

или периферической вены;■ внутривенно струйно ввести плазмозамещающие

растворы: декстран [ср. мол. масса 50 000—70 000] (полиглюкин*), декстран [мол. масса 30 000—40 000] (реополиглюкин*), желатин (желатиноль*), 5% рас­твор глюкозы и др.; общий объём инфузионной те­рапии должен составлять не менее 1000 мл;

■ глюкокортикоиды внутривенно струйно (60—90 мг в перерасчёте на преднизолон);

■ норэпинефрин (норадреналин*) 2—4 мл 0,2% рас­твора или допамин 200 мг в 200 мл одного из плаз­мозамещающих растворов внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания до достижения сис­толического АД 90—100 мм рт.ст.;

■ оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью (содержание кислорода не более 30—40%) через мас­ку наркозного аппарата или ингалятора;

Острая дыхательная недостаточность ■ 53

■ гепарин натрий 5000-10 ООО ЕД внутривенно ка­пельно или струйно.

2. При делириозном синдроме:■ надёжная фиксация пациента;■ срочная пункция или катетеризация периферичес­

кой вены;■ внутривенно диазепам 0,2—0,3 мг/кг;■ повторное введение диазепама не раньше чем через

15 мин до достижения седативного эффекта;■ при недостаточном эффекте от введения диазепа­

ма — 40—50 мл 20% раствора (80—100 мг/кг) натрия оксибата (натрия оксибутирата*) внутривенно мед­ленно.

■ Интенсивная терапия септического шока и отёка лёг­ких — см. соответствующие разделы.

■ Антибактериальную терапию в условиях оказания СМП не проводят.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬДыхательная недостаточность — состояние, при кото­

ром система дыхания не способна обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необходимое для поддержания нормального функционирования организма.

Для острой дыхательной недостаточности характерно быстрое прогрессирование: через несколько часов, а иног­да и минут может наступить смерть больного.

Основные причины острой дыхательной недостаточности:■ нарушение проходимости дыхательных путей при за-

падении языка, обструкциях инородным телом гортани или трахеи, отёке гортани, выраженном ларингоспаз- ме, гематоме или опухоли, бронхоспазме, хронической обструктивной болезни лёгких и бронхиальной астме;

■ респираторный дистресс-синдром или «шоковое лёг­кое», пневмония, пневмосклероз, эмфизема, ателекта­зы, тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, жировая эмболия, эмболия околоплодными водами, сепсис и анафилактический шок;

54 ■ Глава 1

■ некоторые экзо- и эндогенные интоксикации (опиата­ми, барбитуратами), травмы и заболевания головного и спинного мозга, судорожный синдром любого проис­хождения, миастения, синдром Гийена-Барре и др.;

■ травмы грудной клетки и живота.ДИАГНОСТИКА

Основные клинические признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, нарушение кровообращения и психомоторное возбуждение.

По степени тяжести острую дыхательную недостаточ­ность подразделяют на три стадии.

■ I стадия. Первые симптомы — изменение психики. Больные возбуждены, напряжены, часто жалуются на головную боль, бессонницу. Частота дыхательных движений до 25—30 в минуту. Кожный покров холод­ный, бледный, влажный, цианоз слизистых оболочек, ногтевых лож. АД, особенно диастолическое, повыше­но, отмечают тахикардию.

■ II стадия. Сознание спутанно, двигательное возбужде­ние. Частота дыхательных движений до 35—40 в мину­ту. Выраженный цианоз кожного покрова, в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стой­кая артериальная гипертензия (кроме случаев ТЭЛА), тахикардия. Непроизвольное мочеотделение и дефе­кация. При быстром нарастании гипоксии могут быть судороги.

■ III стадия. Гипоксемическая кома. Сознание отсутству­ет. Дыхание может быть редким и поверхностным. Су­дороги. Зрачки расширены. Кожный покров цианотич- ный. АД критически снижено, наблюдают аритмии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей:■ тройной приём Сафара (если есть подозрение на

травму в шейном отделе позвоночника, разгибать голову не следует);

■ санация трахеобронхиального дерева;

Септический шок ■ 55

■ при наличии инородного тела — его удаление под контролем ларингоскопии;

■ применение воздуховодов;■ интубация трахеи или коникотомия.

2. Оксигенотерапия. Ингаляция кислорода через носо­вые канюли, лицевую маску или интубационную труб­ку (при клинической смерти — 100% кислород).

3. При травмах грудной клетки, плевритах — обезболи­вание. Устранение пневмо- и гемоторакса.

4. При неэффективности указанных мер — перевод боль­ного на ИВЛ.

5. Госпитализация — по показаниям основного заболе­вания (см. соответствующие рекомендации).

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОКСептический шок — синдром полиорганной недоста­

точности, развивающийся при бактериемии и проявляю­щийся артериальной гипотензией и признаками резкого снижения перфузии тканей.ДИАГНОСТИКА

Септический шок на догоспитальном этапе диагности­руют при наличии следующих клинических симптомов:

■ систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.;■ нарушение сознания;■ олигурия;■ частота дыхательных движений более 20 в минуту;■ ЧСС более 90 в минуту;■ температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С;■ наличие очага инфекции (не всегда).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ1. При частоте дыхательных движений более 40 в мину­

ту — эндотрахеальная интубация и ИВЛ или высоко­частотная аппаратная ИВЛ, а при отсутствии соответс­твующей аппаратуры — ИВЛ через лицевую маску.

2. Инфузионную терапию следует начинать с внутривен­ного введения коллоидных растворов: декстрана [ср.

56 ■ Глава 1

мол. масса 50 000-70 ООО] (полиглюкин*), декстрана [мол. масса 30 000—40 000] (реополиглюкин*), гидро- ксиэтилкрахмала, желатина и др., которые способст­вуют переходу избытка интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Объём инфузии коллоидных раство­ров на догоспитальном этапе составляет 10 мл/кг.

3. После введения коллоидных растворов начинают внутривенное вливание полиионных растворов [на­трия ацетат + натрия хлорид (дисоль*), натрия гидро­карбонат + натрия хлорид + калия хлорид (трисоль*), натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (хло- соль*) и др.] в объёме не более 1000 мл за время ока­зания помощи.

4. Инфузионную терапию следует сочетать с использова­нием препаратов, обладающих выраженными инотроп- ными свойствами (допамин), в комбинации с вазопрес- сорами (норэпинефрин). Скорость введения препаратов подбирают таким образом, чтобы поддерживать систо­лическое АД на уровне выше 90 мм рт.ст.

5. Глюкокортикоиды (гидрокортизон в дозе 100 мг) вво­дят внутривенно.

6. Экстренную госпитализацию в отделение реанимации и интенсивной терапии проводят после стабилизации АД на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапии.

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Введение больших объёмов кристаллоидных растворов при повышенной проницаемости стенки сосудов может привести к нарастанию отёка лёгких, мозга и других органов, утяжелению полиорганной недостаточности.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМАДИАГНОСТИКА

В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение сахарного диабета типа 1. В пе­риод предвестников (прекома) на протяжении нескольких

Диабетическая кетонемическая кома ■ 57

дней появляются признаки декомпенсации сахарного диа­бета, к которым присоединяются нарастающие слабость, заторможенность, тошнота, рвота, полиурия. Острые вос­палительные заболевания ускоряют развитие тяжёлого ке- тоацидоза, диабетическая кетонемическая кома при этом может развёртываться в течение одних суток.

В стадии комы больной утрачивает сознание. Кожа сухая, холодная или горячая (если пусковым фактором комы стала инфекция), тургор тканей понижен. Дыхание глубокое, редкое, шумное (Куссмауля) или частое, поверх­ностное. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Развиваются синусовая тахикардия или тахифибрилля- ция предсердий, желудочковая экстрасистолия; артери­альная гипотензия (АД может быть нормальным); ЭКГ- признаки гипокалиемии (не постоянно), необходимо наблюдение за ЭКГ в динамике для исключения инфаркта миокарда.

Содержание глюкозы в крови обычно превышает16 ммоль/л (определяют с помощью глюкометра или ин­дикаторной бумаги «Декстростикс», «Глюкостикс»).

Характерны олигурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++++). При тяжёлом диа­бетическом поражении почек глюкозурия и кетонурия могут отсутствовать. Для определения глюкозурии на догоспитальном этапе используют индикаторную бумагу «Глюкотест», «Клинистикс», «Биофан», для выявления кетонурии — набор для экспресс-определения ацетона.

Таким образом, к кардинальным признакам диабети­ческой кетонемической комы относятся бессознательное состояние, дегидратация, острая недостаточность крово­обращения гиповолемического типа, гипергликемия, ке- тоацидоз, глюкозурия и кетонурия.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с заболева­ниями, при которых нарушается сознание: гипогликемией (см. ниже), отравлением наркотиками, при котором кроме нарушений сознания возможна умеренная гипергликемия

58 ■ Глава 1

без кетоацидоза. При отравлении салицилатами возмож­ны глубокое редкое дыхание, умеренная кетонурия при отсутствии гипергликемии и глюкозурии. При наличии судорог или психомоторного возбуждения необходимо исключить органические поражения головного мозга, ги- перосмолярную диабетическую кому (см. ниже).НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Основные принципы — регидратация, устранение де­фицита инсулина, кетоацидоза, водно-электролитных расстройств, пусковых факторов комы (воспалительные заболевания).

На догоспитальном этапе необходимы срочное начало регидратации, введение первой дозы инсулина и немед­ленная доставка больного в реанимационное отделение стационара (минуя приёмное отделение) при проведении симптоматической терапии в пути следования.

■ Регидратацию при умеренно выраженной дегидрата­ции начинают с введения 0,9% раствора натрия хло­рида внутривенно со скоростью 0,5—1 л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45% раствор на­трия хлорида с той же скоростью.

■ На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, так как для это­го необходимо предварительное определение исходно­го содержания калия, pH и осмолярности крови.

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

■ Отёк головного мозга при избыточно быстром темпе регидратации и неадекватной коррекции гипокалие- мии.

■ Тяжёлая гиповолемическая недостаточность кровооб­ращения, коллапс, при которых необходимо внутри­венное введение норэпинефрина (норадреналин*), де­кстрана [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин*).

■ Тяжёлое диабетическое поражение почек — уремия, анурия на фоне проводимой регидратации (больному показан гемодиализ).

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная... ■ 59

ПРИМЕЧАНИЕ

■ При возможности проведения инсулинотерапии ис­пользуют только 100% растворимые инсулины (напри­мер, актрапид MCV, инсулин свиной* и др.). Началь­ная доза инсулина для взрослых составляет 16—20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее — 6-10 ЕД/ч, контролируя динамику гликемии.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМАДИАГНОСТИКА

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома, как правило, осложняет течение нераспознанного сахарного диабета типа 2 у больных старше 40 лет. На­блюдают её значительно реже, чем диабетическую кетоне- мическую кому.

Провоцируют развитие диабетической некетонемичес- кой гиперосмолярной комы декомпенсация сахарного диабета, лихорадочные заболевания, хирургические вме­шательства, инфаркт миокарда, травмы, избыточное вве­дение глюкозы, глюкокортикоидов, диуретиков.

В основе патогенеза диабетической некетонемической гиперосмолярной комы лежат дефицит инсулина, внекле­точная гиперосмолярность, клеточная дегидратация, ост­рая недостаточность кровообращения гиповолемического генеза, тромбозы сосудов.

Развитие комы постепенное. На фоне декомпенсации сахарного диабета развиваются астения, нарушение созна­ния, у У3 больных в финале — лихорадка и шок. Харак­терны неврологические расстройства: судороги, эпилеп- тиформные припадки, нистагм, параличи. У всех больных с диабетической некетонемической гиперосмолярной ко­мой наблюдают сильную одышку. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом воздухе не характерны. От­мечают синусовую тахикардию, артериальную гипотензию и низкое ЦВД. У части больных появляются локальные

60 ■ Глава 1

отёки за счёт тромбозов вен. Гипергликемия выраженная, обычно превышает 50 ммоль/л. Диурез низкий, вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика с диабетической ке- тонемической комой основывается на отсутствии при диабетической некетонемической гиперосмолярной коме признаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидрата­ции и высокой гипергликемии. Наличие неврологической симптоматики при диабетической некетонемической ги­перосмолярной коме может приводить к ошибочной диа­гностике органических поражений головного мозга.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Регидратацию производят путём внутривенного введе­ния 0,45% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/ч под контролем динамики дегидратации, АД, ЦВД.

■ Больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приёмное отделение, в пути следо­вания проводят симптоматическую терапию.

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

■ Отёк головного мозга при высоком темпе регидрата­ции (необходимы снижение скорости введения жид­кости и внутривенное введение до 400 мг гидрокорти­зона).

■ Гиповолемические коллапс и шок (необходимы внут­ривенное введение норэпинефрина, увеличение ско­рости введения жидкости).

ПРИМЕЧАНИЕ

■ При возможности проведения инсулинотерапии на­чальная доза — 20 ЕД инсулина короткого действия внутривенно или внутримышечно (для взрослых).

Гипогликемические состояния ■ 61

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯДИАГНОСТИКА

В большинстве случаев гипогликемические состояния возникают у больных сахарным диабетом при инсулино- терапии или терапии сульфаниламидными сахароснижа­ющими препаратами II и III поколения: глибенкламидом, гликвидоном, гликлазидом. К редким причинам гипогли- кемических состояний относят инсулиному, болезни на­копления гликогена, функциональный гиперинсулинизм.

Наиболее частые непосредственные причины гипогли- кемических состояний при сахарном диабете — наруше­ния режима приёма пищи, передозировка сахароснижаю­щих препаратов.

Потенцируют развитие гипогликемических состояний хроническая почечная недостаточность, приём этанола, салицилатов, Р-адреноблокаторов. Последние также за­тушёвывают клиническую картину гипогликемических состояний, устраняя адренергические компоненты её про­явлений.

В стадии предвестников наблюдают субъективные ощу­щения (не у всех больных) внезапно возникающих слабо­сти, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости, реже — ощущение онемения кончика языка, губ. Если в этой стадии гипогликемическое состояние не купируют приёмом углеводсодержащих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориентировка, затем оглушённость, су­дороги, сопор.

В стадии развёрнутого гипогликемического состояния у больного регистрируют нарушение сознания или его утрату, выраженные потливость, тахикардию, иногда по­вышение АД, повышение мышечного тонуса, судороги клонического, тонического характера. Тургор тканей нор­мальный.

Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы в крови ниже 2,78—3,33 ммоль/л. Редко гипогликемическое состояние может сочетаться с кетоацидозом.

62 ■ Глава 1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика с диабетической неке­тонемической комой основана на отсутствии при гипог- ликемическом состоянии гипергликемии, кетоацидоза, дегидратации. Дифференцирование гипогликемического состояния и острого нарушения мозгового кровообраще­ния, а также эпилептического припадка основано на быс­тром положительном эффекте внутривенного введения глюкозы при гипогликемическом состоянии.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Основа неотложной помощи при гипогликемических состояниях — внутривенное введение 40-50 мл 20— 40% раствора глюкозы.

■ При отсутствии эффекта введение глюкозы следует повторить. Количество вводимого в вену 40% или 20% раствора глюкозы определяется достижением глике­мии 8—9 ммоль/л. Этот уровень следует поддерживать до восстановления сознания.

■ После восстановления сознания больного следует накормить углеводсодержащими продуктами (булка, хлеб, картофель) для предотвращения рецидива гипог­ликемического состояния.

■ В качестве препаратов второго ряда используют внут­ривенное или внутримышечное введение 1 мг глюка- гона, 90—120 мг преднизолона или подкожное введе­ние 1 мг эпинефрина (адреналина*).

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

■ Тяжёлая длительно не купированная гипогликемия прогрессирует в кому: судороги и потоотделение пре­кращаются, развиваются арефлексия, прогрессирую­щая артериальная гипотензия, отёк головного мозга; достижение нормогликемии и даже гипергликемии в этой стадии гипогликемического состояния не приво­дит к успеху.

Гипогликемические состояния ■ 63

■ У больных с ишемической болезнью сердца и голо­вного мозга гипогликемическое состояние может про­воцировать острое нарушение коронарного или моз­гового кровообращения; пациентам этой категории необходимы регистрация ЭКГ и экстренная госпита­лизация.

Глава 2 Неотложные состояния

в хирургии

ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза перелома необходимо учиты­вать следующие аспекты.

■ Обстоятельства травмы (травмогенез).■ Абсолютные (прямые) признаки переломов:

□ костная деформация;□ костная крепитация;□ патологическая подвижность;□ укорочение конечности.

■ Относительные (косвенные) признаки переломов:□ боль (совпадение локализованной боли и локализо­

ванной болезненности при пальпации);□ наличие припухлости (гематомы);□ нарушение (отсутствие) функции конечности.

Наличие даже одного абсолютного признака даёт осно­вание поставить диагноз перелома.

Перелом шейки плечевой кости■ Травмогенез: падение с опорой на вытянутую руку,

локоть, область плечевого сустава.■ Симптомы: локализованная боль и болезненность при

бимануальной пальпации в зоне плеча, кровоизлия­ние и отёк.

■ Дифференциальная диагностика: с вывихом плеча, ушибом плечевого сустава.

Перелом диафиза плеча■ Травмогенез: падение с опорой на локоть, резкое вы­

кручивание плеча, прямой удар по плечу.

66 ■ Глава 2

■ Симптомы: совпадение локализованной боли и локали­зованной болезненности даёт представление об уровне перелома. Возможны костная деформация, крепитация, патологическая подвижность, укорочение конечности. Больной не может самостоятельно «оторвать» ладонь от горизонтальной плоскости (не исследовать конечность на весу!). Необходимо проверить пульсацию на луче­вой артерии и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магистральных артерий).

Вывих плеча■ Травмогенез: падение на вытянутую и отведённую кза­

ди руку.■ Симптомы: попытка приведения руки к груди вызы­

вает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках приведения конечности. (Пробу следу­ет проводить очень осторожно! При резком движении плеча вывих может трансформироваться в перелом- вывих.) На месте головки плеча определяют западение дельтовидной мышцы, головка может пальпировать­ся в подмышечной впадине. Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти (возможно повреждение подкрыль- цовой артерии, плечевого сплетения).

■ Дифференциальная диагностика: перелом шейки плеча.Перелом ключицы■ Травмогенез: падение на вытянутую руку, плечевой

сустав; прямой удар.■ Симптомы: деформация ключицы, патологическая под­

вижность, припухлость, крепитация отломков. Цент­ральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический опускается книзу.

Закрытые повреждения локтевого сустава■ Из всех костей, образующих локтевой сустав, по кли­

ническим признакам можно диагностировать с до­статочной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагнос­тируют предположительно.

Переломы и вывихи ■ 67

■ Симптомы: локализованная боль и болезненность, на­личие гематомы. Резкое ограничение функции сустава.

Переломы костей предплечья■ Травмогенез: падение с упором на кисти рук, вследс­

твие прямого удара по предплечью, при автомобиль­ных авариях и т.д.

■ Симптомы: при переломах обеих костей предплечья от­мечают деформацию предплечья, патологическую под­вижность, локализованные боль и болезненность, уси­ление боли в области перелома при осевой нагрузке.

Вывих бедра■ Травмогенез: автомобильная травма, когда травмиру­

ющие силы действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном туловище; при паде­нии с высоты.

■ Симптомы. При заднем вывихе нога согнута в тазо­бедренном и коленном суставах, приведена и ротиро­вана внутрь. При надлонном вывихе нога выпрямле­на, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под пупартовой связкой. При запира­тельном вывихе нога согнута в тазобедренном суста­ве, отведена и ротирована кнаружи. Поскольку вывих бедра очень часто сочетается с переломами вертлуж­ной впадины, на догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз: «Перелом, вывих тазобедрен­ного сустава».

■ Дифференциальная диагностика: в отличие от перело­мов деформации при вывихах бедра носят фиксиро­ванный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление. Прослежива­ется уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения.

Переломы бедра■ Травмогенез: прямые удары во время авто- и мото­

травмы, «бамперные» переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях.

■ Симптомы. Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

68 ■ Глава 2

□ Эпифизарные переломы (переломы шейки бедра) чаще всего наблюдаются у лиц старше 60 лет. На­иболее характерна крайняя наружная ротация сто­пы, на стороне поражения — «симптом прилипшей пятки». Локализованная боль в области тазобедрен­ного сустава.

□ Метафизарные переломы часто бывают вколочен­ными. Локализованные боль и болезненность, уси­ление болей в области перелома при нагрузке конеч­ности по оси. Возможно укорочение конечности.

□ Диафизарные переломы наблюдаются наиболее час­то. Характерны большие смещения отломков. Лока­лизованные боль и болезненность в области перело­ма. Значительная припухлость (гематома). Выражены все прямые и косвенные признаки переломов, симп­том «прилипшей пятки». Возможно развитие шока.

Закрытые повреждения коленного сустава■ Травмогенез: падение на колени, во время транспорт­

ных происшествий и при падениях с высоты.■ Симптомы: боль, увеличение контуров сустава, ог­

раничение движений, симптом баллотирования над­коленника. Для повреждения мениска характерен внезапно наступающий блок движений. При перело­ме надколенника часто происходит разрыв бокового сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отломок надколенника смещается кверху. Коленный сустав увеличен в объёме, отмечается боль в переднем отделе сустава, там же нередко определяют ссадины и гематому. Пальпаторно иногда можно выявить дефект между отломками надколенника.

Перелом костей голени■ Травмогенез: прямые удары, повороты конечности

при фиксированной стопе.■ Симптомы: возникновение боли и припухлости, ло­

кализующихся ниже коленного сустава. Как правило, присутствуют 3 -4 абсолютных признака перелома (костная деформация, костная крепитация, патологи­ческая подвижность) и все относительные признаки.

Раны ■ 69

Повреждения голеностопного сустава■ Чаще всего наблюдаются растяжения-разрывы связок

голеностопного сустава, затем переломы лодыжек, ос­нования пятой плюсневой кости и т.д.

■ Травмогенез: бытовой травматизм (внезапное подвёр­тывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты, падение на стопу тяжёлых предметов).

■ Симптомы: при растяжении-разрыве связок голено­стопного сустава быстро развиваются отёк вследствие кровоизлияния с внутренней или наружной стороны сустава, боли при супинации. При пальпации под ло­дыжками — болезненность. При переломе обеих лоды­жек с подвывихом стопы сустав существенно увеличен в объёме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Ощущается крепитация отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Неотложная помощь при переломах и вывихах включает в себя следующие мероприятия:

■ обезболивание;■ транспортную иммобилизацию (при переломах кос­

тей верхних конечностей необходима иммобилиза­ция двух суставов, нижних конечностей — трёх сус­тавов);

■ доставку пострадавших в травматологическое отделе­ние;

■ при развитии травматического шока — см. раздел «Травматический шок».

РАНЫДИАГНОСТИКА

Главные признаки раны — боль, зияние и кровотечение. Общие симптомы, такие, как шок, острая анемия, острая дыхательная недостаточность, инфекция и другие, харак­

70 ■ Глава 2

теризуют уже осложнения и не относятся к обязательным признакам каждой раны.

По виду ранящего оружия и характеру повреждений раз­личают раны резаные, колотые, колото-резаные, рубленые, ушибленные, рваные, отравленные и огнестрельные.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Остановка кровотечения.■ Иммобилизация конечности.■ Обработка кожного покрова вокруг раны на рассто­

янии не менее 2 см от краёв (при этом движения должны совершаться от раны к периферии) антисеп­тическим раствором (йод + калия йодид — йодонат*, бензалкония хлорид — лизанин*).

■ При колото-резаных ранах с ровными краями и не­значительным кровотечением после наложения на рану подушки индивидуального пакета или салфетки накладывают давящую повязку.

■ Обширные загрязнённые раны после остановки кровотечения и обработки кожного покрова сле­дует многократно (3—4 раза) обмыть струёй любо­го имеющегося в наличии антисептика [например, фуразидином (фурагин*), этакридином, гидрокси- метилхиноксилиндиоксидом (диоксидин*) и т.д.] с имитацией «пульсирующей струи», для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пластиковых флаконов. После промывания раны на её поверхность накладывают влажно-высыхающую повязку с гипертоническим раствором или с одним из антисептиков. Рекомендованы сорбционные по­вязки.

■ При пульсирующем артериальном кровотечении по­казано наложение жгута, в остальных случаях — при­менение гемостатической марли и давящих повязок.

■ Пострадавших с ранами конечностей доставляют в травматологические отделения, с полостными рана­ми — в хирургические.

Раны ■ 71

Раны головыДИАГНОСТИКА

Травмогенез: авто-, мототравмы, падение с высоты, уда­ры тяжёлым предметом и т.д.

В области волосистой части головы чаще других наблю­дают ушибленно-рваные, реже рубленые и резаные раны. При повреждениях носа в зависимости от характера и площади поражения могут возникать значительные носо­вые кровотечения.

При обширных повреждениях (падение с высоты, пря­мые удары в лицо во время автомобильных катастроф и т.д.) возможны значительные открытые повреждения лица, которые сопровождаются обильным кровотечением из полостей носа и рта. При бессознательном состоянии пострадавших такое кровотечение может привести к ас­фиксии.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Устранение асфиксии, если она имеет место. В по­ложении пострадавшего на спине его рот широко от­крывают роторасширителем.

■ Для предотвращения западания языка его вытягивают вперёд за кончик держателем и фиксируют.

■ Во время постоянной аспирации из полости рта про­изводят быстрый, но тщательный осмотр языка, дёсен и зубов, слизистой оболочки щёк и губ сначала од­ной, а затем и другой половины рта. Для этого щёки поочерёдно отводят в латеральные стороны согнутым указательным пальцем, введённым в боковые отделы полости рта. При обнаружении ран, кровоточащих тре­щин или дефектов ткани производят тугую тампонаду.

■ В ротовую полость вводят воздуховод, вокруг которого при кровотечении из ран языка и нёба также следует оставить тампоны.

■ Для более быстрого и надёжного гемостаза тампонаду можно сочетать с местным применением гемостати- ческой губки, гемостатической вискозы.

72 ■ Глава 2

■ Остановку носовых кровотечений производят с по­мощью передней и переднезадней тампонады. При передней тампонаде носовые полости плотно запол­няют (с помощью пинцета) турундой или узкой по­лоской бинта. Для этих же целей можно использовать гемостатическую марлю. При бессознательном состо­янии пострадавшего применение перекиси водорода недопустимо.

■ Госпитализация в стационары, имеющие нейрохирур­гическое отделение и отделение челюстно-лицевой хирургии.

■ См. также раздел «Черепно-мозговая травма».Раны шеи

Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранени­ем крупных кровеносных сосудов с возникновением про- фузного кровотечения, а также ранением глотки, гортани, трахеи и пищевода. Иногда быстро нарастающая гематома в области шеи при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная рана) выполняет спасительную роль «био­логического тампона», прекращающего истечение крови.ДИАГНОСТИКА

Расположение раны в проекции сосудистого пучка, об­ширная, зачастую пульсирующая гематома, над которой при аускультации выслушивают систолический шум, — наиболее достоверные признаки, указывающие на пора­жение крупных сосудов.

Ранение гортани и трахеи обнаруживают при выделении из раны воздуха, истечении пенистой крови, при наличии подкожной эмфиземы и кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к асфиксии.

Признак повреждения пищевода — затруднения при глотании.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Остановка кровотечения. При ранении сонной ар­терии эффективно её пальцевое прижатие. Можно

Раны « 73

воспользоваться приёмом сдавления сонной артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эластичного бинта. Что­бы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, поднятое и приведённое к шее при согнутой под прямым углом в локтевом сус­таве руке, или использовать для этих же целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи и наложенную с противоположной от раны стороны.

■ При кровотечении из подключичной артерии наибо­лее эффективный способ остановки крови — резкое отведение назад одновременно обоих плеч до сопри­косновения лопаток. При этом движении артерия пе­режимается между I ребром и ключицей. Менее эф­фективно прижатие подключичной артерии к I ребру.

■ Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осу­ществляется путём наложения давящей повязки.

■ При обширных ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией после удаления сгустков проводят (при необходимости) интубацию трахеи через рану.

■ Обезболивание — см. раздел «Травматический шок».■ При подозрении на ранение пищевода недопустим

приём чего-либо через рот. Следует наложить повязку на рану.

■ Госпитализация в хирургическое отделение.Раны конечностейДИАГНОСТИКА

Травмогенез: огнестрельные ранения и раны, нанесён­ные холодным оружием (нож, лезвие, топор и т.д.).

Симптомы: при открытых повреждениях конечностей рана может быть осложнена повреждением крупного ма­гистрального сосуда, нерва или сочетаться с повреждением суставов, сухожилий, с открытыми переломами костей.

При ранениях магистральных сосудов может возникнуть обильное наружное кровотечение. В тех случаях, когда за

74 ■ Глава 2

счёт сдавления узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступают явления острой не­проходимости повреждённых артериальных магистралей. Резкая ишемия значительно усиливает и без того выра­женный при ранениях болевой синдром, а кроме того способствует развитию инфекции, включая анаэробную, особенно при обширных раневых дефектах, сопровождаю­щихся размозжением и ушибом тканей.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Обезболивание — см. раздел «Травматический шок».■ Остановка кровотечения (пальцевое прижатие, нало­

жение жгута, закрутки, максимальное сгибание ко­нечности, наложение кровоостанавливающего инс­трумента на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка).

■ Жгут, наложенный на мягкую прокладку проксималь- нее раны, не должен находиться на конечности более1 ч; уже через 20—30 мин давление жгута может быть ослаблено, и если повязка после этого не начала на­мокать кровью, он может быть оставлен лишь на слу­чай возобновления кровотечения.

■ Иммобилизация конечности.■ Госпитализация в хирургическое отделение.

Раны сердцаДИАГНОСТИКА

Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной стенке в его проекции и крайне быстром развитии критического состояния. При ранениях сердца преобладает клиническая картина острой массивной кро- вопотери либо тампонады сердца.

■ Клинические особенности кровопотери: выраженная бледность, сердечные тоны глухие, тахикардия, при­знаки гемоторакса.

■ Тампонада сердца возникает при ранениях преиму­щественно колющими предметами, без широкого

Раны « 75

рассечения перикарда, а также при ранениях желу­дочков, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда. Характерны выраженная блед­ность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи, на­бухание вен шеи, очень глухие сердечные тоны (или они вообще не выслушиваются), брадикардия, арит­мия; возможны симптомы одностороннего гемопнев­моторакса.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ■ Обеспечить венозный доступ; предпочтительно — ка­

тетеризация одной или двух периферических вен либо центральной вены.

■ Немедленное начало инфузионной терапии (см. раз­дел «Травматический шок»).

■ Наложение окклюзионной повязки на рану.■ Перекладывание на носилки и транспортировка толь­

ко после начала инфузионной терапии непосредствен­но на месте происшествия; исключение — абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшес­твия (угроза для персонала, климатические условия и т.п.); транспортировка носилок по лестницам зда­ний — головой вперёд.

■ Инфузия раствора допамина (200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида); скорость инфузии повы­шают до появления пульса в локтевом сгибе, систо­лическое АД повышают до 70 мм рт.ст.; увеличение систолического АД более 80 мм рт.ст. недопустимо.

■ Немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие лечебные мероприятия только по ходу транспортировки; оповещение стационара.

■ При неэффективности указанных лечебных мероприя­тий — пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером, при массивном поступлении крови — реинфузия.

76 ■ Глава 2

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИДИАГНОСТИКА

Травмогенез: транспортная травма (чаще автодорожная), падение с высоты, удары в грудь.

В понятие закрытая (тупая) травма груди входят:■ переломы рёбер (изолированные, множественные,

окончатые);■ повреждение лёгкого с образованием напряжённого

пневмоторакса и гемоторакса;■ ушиб лёгкого;■ эмфизема средостения;■ ушиб сердца.Тяжёлая травма груди часто сопровождается множест­

венными переломами рёбер. Большое значение имеет оценка времени, прошедшего с момента травмы.

■ Симптомы□ Боль в груди, усиливающаяся при дыхании, вплоть

до появления симптома «оборванного вдоха», одыш­ка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия.

□ Неравномерное участие (отставание) в дыхании од­ной из половин грудной клетки.

□ Деформация грудной клетки, локализованные боль и болезненность, а также возможная патологичес­кая подвижность и костная крепитация — признаки множественных переломов рёбер.

□ Наличие подкожной эмфиземы в области предпо­лагаемого перелома рёбер — признак повреждения лёгкого; быстрое нарастание подкожной эмфиземы может свидетельствовать об избыточном положи­тельном давлении в полости плевры, что характерно для напряжённого пневмоторакса.

■ Напряжённый пневмоторакс характеризуется:□ резким ухудшением общего состояния;□ усилением одышки;□ нарастанием цианоза;□ нарастанием тахикардии;□ повышением АД за счёт гиперкапнии;

Закрытые повреждения груди ■ 77

□ снижением или отсутствием голосового дрожания на стороне повреждения;

□ коробочным перкуторным тоном;□ отсутствием дыхательных шумов или наличием гру­

бых шумов, характерных для разрыва лёгкого;□ набуханием ярёмных вен и смещением трахеи в здо­

ровую сторону, что свидетельствует о напряжённом пневмотораксе со смещением средостения.

■ Эмфизема средостения возникает при тяжёлой закры­той травме груди, когда при возникшем повреждении лёгких и напряжённом пневмотораксе присутствует повреждение медиастинальной плевры и воздух под давлением поступает в средостение. Может возник­нуть и при внеплевральном повреждении бронхов и трахеи.

Основные симптомы:□ нарастающая осиплость голоса;□ быстрое увеличение подкожной эмфиземы: появ­

ление её на шее (увеличение объёма шеи), голове, лице;

□ венозный застой (быстро нарастающий цианоз верх­ней половины тела, набухание ярёмных вен);

□ быстро прогрессирующие сердечно-сосудистая и ос­трая дыхательная недостаточность, вплоть до пре­кращения кровообращения за счёт экстракардиаль- ной тампонады сердца.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Обезболивание: 2 мл 50% раствора метамизола натрия (анальгин*) с диазепамом в дозе 0,2-0,3 мг/кг или ке- тамином в дозе 4 мг/кг внутримышечно или 2 мг/кг внутривенно в инфузионную систему (наркотические анальгетики не назначают, при выраженной боли до­пустимо введение 1 мл 0,005% раствора фентанила внутривенно).

■ При множественных переломах рёбер проводят од­ностороннюю (на стороне преимущественного пов­реждения) паравертебральную блокаду (в 2 точки на

78 ■ Глава 2

уровне второго—третьего и седьмого—восьмого межре- берий). Иглу для внутримышечных инъекций вводят перпендикулярно плоскости спины, отступив от соот­ветствующего остистого отростка латерально в сторо­ну повреждения на расстояние 1 см, вплоть до упора в поперечный отросток (ориентир), слегка отойдя от которого вводят прокаин (новокаин*). Всего на блока­ду достаточно 80 мл 0,5% раствора прокаина (по 40 мл в каждую точку).

■ Транспортировка в полусидячем положении.■ Недопустимо бинтование грудной клетки!■ При напряжённом пневмотораксе проводят плев­

ральную пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии на стороне поврежде­ния (иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра).

■ При нарастающей эмфиземе средостения показана экстренная передняя медиастинотомия (разрез дли­ной 4—5 см над рукояткой грудины со вскрытием фасции шеи тупым изогнутым зажимом и введением указательного пальца за грудину на глубину 3—4 см с последующим дренированием).

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИСостояние раненых определяется приводящей к нару­

шению дыхательного акта разгерметизацией плевральной полости, гемотораксом, ранениями сердца и сосудов. Вы­раженный болевой синдром усугубляет состояние шока и развитие тяжёлых, порой смертельно опасных осложне­ний.

У пострадавших с непроникающими ранами груди нет кашля, кровохарканья, пенистого кровянистого отделяе­мого, отсутствует присасывание воздуха во время вдоха, кожный покров сухой, цианоз губ и тахикардия не вы­ражены. В отличие от пострадавших с непроникающими ранениями груди, общее состояние раненых с проникаю­щими повреждениями более тяжёлое.

Открытые повреждения груди ■ 79

ДИАГНОСТИКА

Боль и чувство стеснения в груди, усиливающиеся при дыхании, одышка. Кожный покров бледный, с цианотич- ным оттенком, влажные, дистальные отделы конечностей мраморного цвета, наблюдаются цианоз губ, лица, кон­чиков пальцев. Тахикардия, возможно прогрессирующее снижение АД.

При осмотре грудной клетки определяют величину раны, её локализацию, уровень, а также возможную про­екцию над органами грудной клетки. Обращают внимание на асимметрию грудной клетки, возможность отставания одной из её половин во время дыхания, присасывание воздуха в рану на вдохе, пенящуюся, с пузырьками воз­духа кровь, поступающую из раны, а при ранении брон­ха — на кровохарканье.

При осторожной осязательной пальпации удаётся обна­ружить крепитацию, возникающую при подкожной эм­физеме, и определить её границы. Голосовое дрожание ослаблено при гемо- и пневмотораксе, усилено в случаях уменьшения пневматизации ткани лёгкого, то есть при ушибах. При аускультации грудной клетки выясняют, участвует ли лёгкое в дыхании или оно выключено из ды­хания полностью либо частично, уточняют характер дыха­ния (ослабленное, жёсткое или везикулярное) и хрипов.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Обезболивание: ненаркотические анальгетики, ново- каиновые блокады.

■ При открытых проникающих повреждениях: герме­тичная окклюзионная повязка (полиэтилен, клеёнку, прорезиненную ткань и т.п. укладывают непосредст­венно на кожу таким образом, чтобы рана была в цен­тре, а края герметизирующей повязки выходили за её пределы не менее чем на 5 см). Фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы. За раненым необходимо постоянное на­

80 ■ Глава 2

блюдение, так как всегда существует риск развития клапанного или напряжённого пневмоторакса.

■ Если состояние больного резко ухудшается (распи- рание груди, усиление одышки, цианоза и т.д.), то есть возникает клиническая картина закрытого на­пряжённого пневмоторакса, необходимо быстро снять окклюзионную повязку и перевести пневмоторакс в открытый.

■ Транспортировка больного в положении полусидя.■ Ингаляция кислорода.■ Госпитализация в хирургическое или торакальное от­

деление стационара.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТАДИАГНОСТИКА

Травмогенез: ранение холодным оружием, реже огне­стрельные раны.

Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и истечении жёлчи или кишечного отде­ляемого. Развиваются симптомы раздражения брюшины; при этом с появлением значительного количества газа в брюшной полости может появиться симптом исчезнове­ния (при перкуссии) печёночной тупости.

При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости в клинической картине доминируют общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожного покрова и слизистых оболочек, холодный пот, поверхностное дыхание, тахикардия, снижение АД). При выраженном гемоперитонеуме (более 500 мл) возможно притупление в отлогих частях живота, при повреждении селезёнки — симптом «ваньки-встаньки».

На догоспитальном этапе любую колото-резаную рану живота следует трактовать как проникающую. Раны, ло­кализующиеся в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области, также могут проникать в брюшную полость.

Закрытые повреждения живота ■ 81

При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость об­ратно не вправляют. В случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз обмыты тёплым антисеп­тическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Стерильная повязка на рану.■ Противошоковая терапия (см. раздел «Травматичес­

кий шок»).■ Допустимо введение наркотических анальгетиков.■ Транспортировка на носилках в положении лёжа.■ Госпитализация в хирургическое отделение.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТАДИАГНОСТИКА

Травмогенез: автодорожная травма, удары по животу, падение с высоты. Алкогольное опьянение маскирует не­обходимую для диагностики симптоматику.

Выделяют две группы пострадавших с тупой травмой живота: с клинической картиной острой кровопотери и с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.

■ Общие признаки острого внутрибрюшного кровотече­ния:□ жалобы на слабость, головокружение;□ малоинтенсивные боли в животе;□ бледность кожного покрова и слизистых оболочек;□ мраморность конечностей при тяжёлой кровопотере;□ нарастание тахикардии;□ снижение АД (необходим контроль индекса Альго-

вера в динамике).■ Местные признаки острого внутрибрюшного крово­

течения выявляются при осмотре, перкуссии и паль­пации не только с передней, но и с боковых поверх­

82 ■ Глава 2

ностей и сзади. Поверхностные ссадины и гематомы необходимо мысленно проецировать на орган брюш­ной полости, расположенный в этой области, думая о его повреждении (в зависимости от силы воздействия и травматогенеза). Местная симптоматика со стороны живота выражена не так ярко, как при повреждении полого органа. Возможны умеренная локализован­ная боль и болезненность, положительный симптом Щёткина—Блюмберга, притупление в отлогих частях живота. Напряжение мышц, как правило, не выра­жено. При подозрении на повреждение печени или селезёнки пострадавшего следует госпитализировать в стационар даже при отсутствии клинической картины кровопотери, так как из-за нарастания подкапсульной гематомы может наступить двухэтапный разрыв.

■ Общие признаки повреждения полого органа (кишка, желудок, мочевой пузырь):□ преобладание в клинической картине признаков

перитонита и нарастающей эндогенной интоксика­ции;

□ резко выраженные боли в животе;□ тахикардия при стабильной гемодинамике;□ сухой язык;□ иногда рвота.

■ Местные признаки повреждения полого органа: от­сутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход брюшного типа дыхания у мужчин в груд­ной, характерный для женщин). В первые часы трав­мы пострадавший локализует зону наибольшей боли и болезненности. При пальпации определяют тотальную или частичную ригидность — пассивное напряжение мышц живота, положительный симптом Щёткина— Блюмберга, локализованную болезненность при по- колачивании передней, боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоплении газа в брюшной полости выявляют симптом отсутствия печёночной тупости. При повреждении забрюшинной части две­надцатиперстной кишки возможна подкожная крепи­

Острый аппендицит ■ 83

тация в правой поясничной области за счёт подкож­ной эмфиземы. Для повреждения мочевого пузыря характерна неспособность больного самостоятельно мочиться на фоне яркой клинической картины раз­литого перитонита с отчётливым симптомом Щётки- на—Блюмберга, с притуплением в отлогих частях жи­вота. При катетеризации мочевого пузыря (при этом он не пальпируется) выделяется необычно большое количество изменённой мочи (более 1 л) — симптом Зельдовича.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Обезболивание — см. раздел «Травматический шок».■ Местно — лёд на живот, тугое бинтование живота

эластичным бинтом.■ Экстренная госпитализация пострадавшего в хирурги­

ческий стационар.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТДИАГНОСТИКА

Клиническая картина разнообразна и зависит от формы заболевания, локализации червеобразного отростка, пола и возраста больного.

Выделяют неосложнённые (катаральный, флегмоноз­ный, гангренозный аппендицит) и осложнённые формы (перфоративный аппендицит с местным или распро­странённым перитонитом, аппендикулярный инфильтрат, пилефлебит).

Наиболее характерное начало заболевания — возник­новение умеренной по интенсивности боли в эпигас­тральной области, спускающейся через 3—4 ч в правую подвздошную область, где она и локализуется, оставаясь постоянной. Боль может начинаться по всему животу, сопровождаться тошнотой, изредка однократной рвотой, позднее боль спускается вниз и локализуется в правой подвздошной области. Общие признаки интоксикации, не

84 ■ Глава 2

выраженные в начале заболевания, с развитием воспали­тельного процесса в червеобразном отростке и перитони­та становятся явными (гипертермия, учащение приступов рвоты, тахикардия, сухой язык, малое количество мочи).

При исследовании живота наиболее характерны сочетание локальной боли и локализованной болезненности в правой подвздошной области, напряжение мышц, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Барто- мье—Михельсона, Образцова. Симптом Щёткина—Блюм- берга может быть выражен в различной степени в зависи­мости от близости расположения червеобразного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможности атипичной локализации червеобразного отростка.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с острым гастритом и гастроэнтеритом, пробод­ной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, а также острой ки­шечной непроходимостью. Дифференциальную диагностику следует проводить и с заболеваниями женской половой сфе­ры (внематочная беременность, апоплексия яичника, ост­рый аднексит), с почечной коликой, гнойным пиелитом, паранефритом, острым мезаденитом, брюшным тифом и дизентерией, а также с правосторонней нижнедолевой плев­ропневмонией и правосторонним плевритом, инфарктом миокарда.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Госпитализация в хирургическое отделение.■ Введение обезболивающих недопустимо!

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Различают перфорации хронических и острых язв. Про­бодение может быть типичным — в свободную брюшную полость или атипичным — прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки ■ 85

ДИАГНОСТИКА

Различают 3 стадии в течении прободной язвы.■ Стадия шока (первые 6 ч) характеризуется резкой бо

лью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу «удара кинжалом». Возможна рвота. Отмечаютбледность кожного покрова с цианозом губ, холодныйпот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, возможно снижение АД. Температура тела нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. При пальпации — выра­женное напряжение мышц (живот «как доска»). Сим­птом Щёткина—Блюмберга положительный. При пер-

• • Uкуссии возможно исчезновение печеночной тупости. Стадия мнимого благополучия (после 6 ч) характеризуется уменьшением болей в животе, однако нарастаютсимптомы перитонита и общей интоксикации: тахи кардия, повышение температуры тела, сухость языка,

• »вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкуторно — признаки наличия газа и жидкости в брюшной полости; перистальтика вялая, симптом Щёткина—Блюмберга положительный. Стадия перитонита (развивается через 10—12 ч от на­чала заболевания). Боли в животе усиливаются, паци­ента беспокоят чувство вздутия, неотхождение газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положитель­ные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют.

Симптоматика при прикрытой перфоративной язве мо­жет возникать внезапно («кинжальная» боль, признаки коллапса, шока, напряжение мышц передней брюшной стенки), однако по мере «прикрытия» язвы краем пра­вой доли печени или прядью большого сальника все эти признаки могут исчезать. Чаще наблюдают клиническую картину вялотекущего перитонита. Прободение в сальни­ковую сумку не сопровождается шоковой реакцией, боли значительно меньшей интенсивности, чем при классичес кой картине прободения.

86 ■ Глава 2

Зона наибольшей болезненности с возможным инфиль­тратом локализуется в эпи- или мезогастральной области. Симптомы раздражения брюшины, как правило, не выраже­ны. При прободении в забрюшинное пространство быстро проявляются местные и общие признаки гнойного воспа­ления, в первые часы возможно появление локализованной подкожной эмфиземы в поясничной области справа.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать от острого аппендицита, ост­рого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, печёночной колики, свинцовой ко­лики, а также от нижнедолевой пневмонии, базального плеврита, инфаркта миокарда.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Больного уложить на щит и носилки с поднятым голов­ным концом и согнутыми в коленных и тазобедрен­ных суставах ногами.

■ Холод на живот.■ Ввести назогастральный зонд для эвакуации содержи­

мого желудка.■ Ввести внутривенно 0,9% раствор натрия хлорида, 5%

раствор глюкозы, декстран [ср. мол. масса 50 ООО— 70 ООО] (полиглюкин*) (общий объём до 1 л).

■ Экстренно госпитализировать в хирургическое отделе­ние.

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Основные причины развития желудочно-кишечных кровотечений — хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия с вари­козно-расширенными венами пищевода.

Острые желудочно-кишечные кровотечения ■ 87

ДИАГНОСТИКА

■ Для кровотечения язвенной этиологии характерны выявление болевого и диспепсического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней до ге­моррагии, исчезновение их после появления кровоте­чения, употребления пищевой соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов.

■ При кровотечениях из опухоли характерны «желудоч­ный» анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. Часто выявляют болез­ненность в области эпигастрия, иногда прощупывают новообразование, бугристую печень, выявляют асцит. Типичны для кровоточащих опухолей высокой лока­лизации (пищевод, желудок) рвота кровью или содер­жимым цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дис- фагия.

■ Кровотечения из варикозно-расширенных вен пище­вода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой «полным ртом» или «фонтаном».

■ Кровавый стул (типа «каловое желе») при геморраги­ях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно указывает на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Отмечают потерю сознания и коллапс. Дёгтеобразный жидкий стул указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжёлой степенью кровопотери. Оформленный стул чёрного цвета бывает у больных с лёгкой и средней степенью кровопотери.

■ Для заболеваний подвздошной и толстой кишок ха­рактерно выделение при дефекации малоизменённой крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относятся к геморрагиям смешанного вида, имеющим скрытый и яв­ный период.

88 ■ Глава 2

■ Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появля­ются слабость, головокружение, шум и звон в голо­ве, тошнота, потливость и обмороки. Всем больным с подозрением на кровотечение, в частности при так называемом постобморочном состоянии, необходимо выполнить ректальное исследование.

■ Явный период профузной геморрагии начинается с кро­вавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающейся анемии: головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, снижение АД, тахикардия.

В диагнозе направления обязательно указывают степень тяжести кровопотери.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следует дифференцировать от лёгочных кровотечений (при раке лёгкого, бронхоэктатической болезни, тубер­кулёзе и других заболеваниях), которые отличаются вы­делением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Транспортировка на носилках; при коллапсе — в по­ложении Тренделенбурга.

■ Пузырь со льдом на живот.■ Запрещение приёма пищи и воды.■ Внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция

хлорида и 1 мл 1% раствора менадиона натрия бисуль­фита (викасола*).

■ Инфузии плазмозамещающих препаратов: внача­ле внутривенно струйно, затем, при АД выше 80 мм рт.ст., — капельно.

■ Внутривенное введение 2 мл 12,5% раствора этамзилата.■ Оксигенотерапия.■ При критической артериальной гипотензии 2 мл 0,2%

раствора норэпинефрина (норадреналина*) в 800 мл 5% глюкозы капельно.

Острый холецистит ■ 89

■ В случае кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при наличии зонда Блекмора — немед­ленное его применение.

■ Экстренная госпитализация в хирургическое отделе­ние.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТДИАГНОСТИКА

В анамнезе: желчнокаменная болезнь, схожие присту­пы в прошлом; иногда доступны и данные предыдущих исследований (УЗИ, холецистография). Характерна лока­лизованная острая боль в правом подреберье, здесь же вы­являют болезненность при пальпации, иногда определяют увеличение жёлчного пузыря, локализованное напряже­ние мышц передней брюшной стенки, симптом Щётки- на—Блюмберга в этой же области. Кроме того, характерны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи, также возможна ирра­диация в правое плечо, ключицу (положительный френи- кус-симптом), иррадиация в область сердца (холецистоко- ронарный синдром Боткина).

При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние больного: появляются жел­туха, тахикардия, озноб, признаки печёночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество вы­питой жидкости и выделенной за сутки мочи!). В данном случае диагноз должен быть сформулирован следующим образом: «Острый калькулёзный холецистохолангит, ме­ханическая желтуха, интоксикация лёгкой, средней или тяжёлой степени».

К осложнённым формам острого холецистита относят околопузырный инфильтрат или абсцесс, а также мест­ный или разлитой жёлчный перитонит.

Под жёлчной коликой следует понимать кратковре­менный болевой приступ в правом подреберье, проходя­щий самостоятельно или под влиянием спазмолитиков, не сопровождающийся явлениями общей интоксикации. На догоспитальном этапе не следует ставить диагноз

90 ■ Глава 2

«Некупирующаяся жёлчная колика», так же, как и диагноз «Обострение хронического холецистита», потому что это может привести к неправильным тактическим решениям в стационаре.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рака печёночного угла толстой кишки.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Спазмолитические препараты: нитроглицерин — 1 таб­летка под язык, дротаверин (но-шпа*) 2% раствор 2— 4 мл или папаверин 2% раствор 1—2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно.

■ Внутривенное введение раствора декстрана [мол. мас­са 30 000-40 000] (реополиглюкин*) или других плаз­мозамещающих растворов.

■ Внутривенное капельное введение 100—150 мл 0,25% раствора прокаина (новокаин*).

■ Дифенгидрамин (димедрол*) 1% раствор 1—2 мл или хлоропирамин (супрастин*) 2% раствор 1—2 мл внут­ривенно.

■ Пузырь со льдом на область правого подреберья.■ Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТПод острым панкреатитом подразумевают острый вос­

палительный процесс в поджелудочной железе фермента­тивной природы с развитием панкреонекроза, сопровож­дающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Основные причины — желчнокаменная болезнь, упот­ребление алкоголя, травма. Предрасполагающий фак­тор — ожирение.

Выделяют следующие формы острого панкреатита:■ отёчную форму;-■ геморрагический панкреонекроз;

Острый панкреатит ■ 91

■ жировой панкреонекроз;■ смешанную форму панкреонекроза;■ гнойно-некротический панкреатит.

ДИАГНОСТИКА

Начало острое, внезапное, с появления резкой интен­сивной боли в эпигастральной области. Боли ирради- ируют в поясницу, могут носить опоясывающий харак­тер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая, не приносящая облегчения. Характерны признаки ран­ней интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица, губ, бледность (мраморность) кожного покрова, липкий пот, явления эйфории, возможен интоксикационный психоз. С самого начала заболевания появляется выраженный парез кишеч­ника. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптом Щёткина—Блюмберга. Иногда на­блюдают симптом Кертэ — напряжение мышц в области эпигастрия; напряжение мышц живота, как правило, не выражено. Могут быть положительными симптомы Вос­кресенского, Мейо—Робсона. Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы, может распростра­няться на другие отделы брюшной полости.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, ки­шечной непроходимости, тромбоза или эмболии брыжееч­ных сосудов, острого аппендицита, инфаркта миокарда.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Проведение сакроспинальной новокаиновой блокады.■ Холод на эпигастральную область.■ Спазмолитические средства: нитроглицерин — 1 таб­

летка под язык, дротаверин (но-шпа*) 2% раствор 2 мл или папаверин 2% раствор 2—4 мл внутривенно в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

92 ■ Глава 2

■ Внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора атропина.■ Дифенгидрамин (димедрол*) 1 мл 1% раствора или

прометазин (пипольфен*) 2 мл 2,5% раствора внутри­мышечно.

■ Зонд в желудок для удаления желудочного содержи­мого.

■ Экстренная госпитализация в хирургическое отделе­ние.

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬДИАГНОСТИКА

Первая фаза заболевания проявляется интенсивными схваткообразными болями в животе, задержкой стула и газов. Пульс учащён. Живот вздут, напряжение его уси­ливается во время приступов боли, при аускультации слышна резко усиленная перистальтика, иногда видимая на расстоянии.

Во второй фазе боли в животе стихают, но нарастают об­щая интоксикация, тахикардия. Кожный покров бледный. Язык сухой, обложен налётом. Может быть выражен сим­птом Валя (видимые асимметрия живота, перистальтика, прощупывание резистентной выпуклости, тимпанит при перкуссии над выпуклостью). Появляется шум плеска.

Третья фаза — развитие перитонита. На фоне равномер­ного вздутия живота при продолжающемся неотхождении газов и стула появляется рвота «калового» характера, чер­ты лица заостряются, язык сухой, резко выражена тахи­кардия, симптом Щёткина—Блюмберга положительный по всему животу, сохраняется шум плеска. При ректаль­ном исследовании — положительный симптом Обуховс­кой больницы (баллонообразное расширение ампулы пря­мой кишки и зияние ануса).ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо дифференцировать от острого панкреатита, прободной язвы желудка, острого холецистита, разлитого перитонита.

Ущемлённые грыжи ■ 93

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Введение назогастрального зонда, промывание желудка.■ Внутривенное введение плазмозамещающих растворов.■ Дротаверин (но-шпа*) 2 мл 2% раствора внутримы­

шечно.■ Антигистаминные препараты.■ Экстренная госпитализация в хирургическое отделе­

ние.

УЩЕМЛЁННЫЕ ГРЫЖИСреди ущемлённых грыж преобладают паховые, бедрен­

ные, пупочные и послеоперационные. Реже наблюдаются ущемления грыж белой линии живота, боковых отделов живота, промежностных, поясничных и внутренних грыж. Выделяют первичные и вторичные ущемления. По харак­теру ущемления могут быть эластическими, каловыми, ретроградными, пристеночными, интерстициальными. Осложнения ущемлённых грыж — острая непроходимость кишечника, некроз, перфорация ущемлённого органа, флегмона грыжевого мешка, восходящий тромбоз сосудов брыжейки, перитонит.ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина складывается из типичных мест­ных и общих признаков.

■ Местные признаки:□ боль, как правило, в месте ранее существовавшей

грыжи при развитии её ущемления;□ нарастание болевых ощущений, увеличение грыже­

вого выпячивания, его напряжение и невозможность вправления;

□ отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

■ Общие признаки в виде различных проявлений эндо­генной интоксикации зависят от вида ущемления и возраста больного. Нарастает тахикардия, язык посте­пенно становится сухим, появляются положительные

94 ■ Глава 2

симптомы раздражения брюшины, задержка стула и газов, тошнота и рвота.

■ Особый вид внутреннего ущемления — ущемлённая диафрагмальная грыжа. Ущемление может произойти на фоне уже существующих симптомов диафрагмальной грыжи или быть её первым проявлением. Внезапно воз­никают боли в левой половине груди и животе. Часто развиваются явления шока. Вскоре к болям присоеди­няется рвота (при ущемлении желудка — рвота с кро­вью). Общее состояние больного тяжёлое. Наблюдают выраженную одышку, цианоз, тахикардию, язык сухой. С течением времени явления интоксикации и обезвожи­вания нарастают, а болевой синдром уменьшается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ущемлённую паховую или пахово-мошоночную грыжу следует дифференцировать от пахового лимфаденита, ост­рой водянки яичка, орхиэпидидимита, перекрута яичка и семенного канатика, туберкулёзного натёчника.

Ущемлённую бедренную грыжу нужно отличать от лим­фаденита, острого тромбофлебита варикозного узла боль­шой поверхностной вены у места впадения её в глубокую вену, туберкулёзного натёчника, от метастазов злокачест­венных опухолей в лимфатические узлы, реже — от анев­ризмы бедренной артерии.

Ущемлённую диафрагмальную грыжу необходимо диф­ференцировать от инфаркта миокарда, острого геморра­гического панкреонекроза, тромбоза мезентериальных сосудов, странгуляционной непроходимости кишечника, острого заворота желудка.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Экстренная госпитализация в хирургическое отделе­ние, транспортировка на носилках.

■ Недопустимы попытки вправления, анальгетики, ван­ны, тепло.

■ Госпитализация также показана, если к моменту ос­мотра ущемлённая грыжа вправилась.

Острая артериальная непроходимость... ■ 95

■ Больных с невправимой грыжей и болевым синдро­мом необходимо госпитализировать в стационар по экстренным показаниям.

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙДИАГНОСТИКА

Первый субъективный симптом острой артериальной не­проходимости — сильная локализованная боль. При эмбо­лии она наступает внезапно, носит постоянный характер, затем появляются чувство онемения в пальцах конечности, ощущение «ползания мурашек», невозможность активного движения пальцев, а позже и сгибания суставов.

К объективным признакам острой артериальной непро­ходимости относят:

■ отсутствие пульса в артериях дистальнее места заку­порки;

■ снижение местной температуры (определяют тыльной стороной кисти);

■ снижение или отсутствие всех видов чувствительности;■ исчезновение сухожильных рефлексов;■ побледнение, а затем мраморность кожного покрова;■ нарушение функции конечности вплоть до возникно­

вения мышечной контрактуры.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следует дифференцировать от тромбофлебита глубоких вен, органической патологии центральной или перифери­ческой нервной системы, сопровождающейся парезами и параличами конечностей.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Внутривенное или внутриартериальное (в бедренную артерию) введение 1 мл 2% раствора тримеперидина.

■ Внутривенное или внутриартериальное (в бедренную артерию) введение 1—2 мл 2% раствора папаверина или 2 мл раствора дротаверина (но-шпа*).

96 ■ Глава 2

■ Внутривенное капельное введение 200 мл декстра- на [мол. масса 30 000—40 ООО] (реополиглюкин*) или 0,25% раствора прокаина либо 0,9% раствора натрия хлорида с 10 мл раствора пентоксифиллина (трен- тал*).

■ Внутривенно струйное введение 5000 ЕД гепарина на­трия в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗАДИАГНОСТИКА

Для острого тромбоза глубоких вен голени наиболее характерны быстро усиливающаяся боль в икроножных мышцах и появление отёка, локализующегося в облас­ти лодыжек. Выраженность цианоза кожи и расшире­ния поверхностной венозной сети зависит от количества тромбированных глубоких вен. Важный признак острого тромбоза глубоких вен голени — симптом Хоманса (боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы) и повышение местной кожной температуры, а также общая температурная реакция. Наиболее типичными симптома­ми подвздошно-бедренного тромбоза считают внезапное «необъяснимое» повышение температуры, боли в конеч­ности, пояснично-крестцовой и пахово-подвздошной об­ласти, а также отёк и багрово-синюшный цвет конечнос­ти. При переходе тромбоза на вены таза резко возрастают болевой синдром, ощущение распирания конечностей, возможны пятнистый цианоз кожи, усиление поверхнос­тного венозного рисунка. Крайне тяжёлая форма — так называемая «голубая гангрена».ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференцируют от острой артериальной непроходи­мости, сдавления глубоких вен опухолью с возникновени­ем флеботромбоза, постфлебитического синдрома и лим- фостаза, а также от отёка нижних конечностей вследствие сердечной недостаточности.

Травматический шок ■ 97

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Внутривенно струйно ввести 5000—10 ООО ЕД гепарина натрия.

■ Эластичный бинт на нижние конечности.■ Возвышенное положение нижних конечностей.■ Экстренная госпитализация.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОКТравматический шок — остро развивающееся угрожа­

ющее жизни состояние, которое наступает в результате тяжёлой травмы и характеризуется прогрессивным нару­шением деятельности всех систем организма.ДИАГНОСТИКА

Основывается на учёте характера травмы (см. разделы «Переломы и вывихи», «Раны»), оценке величины крово­потери и нарушения кровообращения и дыхания. Вели­чину кровопотери определяют по индексу Альговера или характеру травмы.

■ Эректильная фаза шока характеризуется психомотор­ным возбуждением, бледностью кожного покрова, по­тоотделением, тахикардией. АД может быть нормаль­ным.

■ Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нару­шениями сознания и кровообращения.

Степени шока■ I степень. Лёгкая заторможенность. Бледная, холод­

ная кожа. Положительный симптом «белого пятна». Систолическое АД — 90-100 мм рт.ст., ЧСС — до 100 в минуту. Учащённое дыхание. Величина кровопоте­ри — 15-25% объёма циркулирующей крови (ОЦК) (750-1250 мл).

■ II степень. Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холодные конечности. Снижение диуреза. Систолическое АД 70—80 мм рт.ст., ЧСС — до 110—120 в минуту. Величина кровопотери — 25— 35% ОЦК (1250-1750 мл).

98 ■ Глава 2

■ III степень. Выраженная заторможенность, безразли­чие к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заострённые черты лица. Анурия. Систолическое АД — 60 мм рт.ст. и ниже, ЧСС — 130-140 в минуту. Величина кровопотери — до 50% ОЦК (2500 мл).

При закрытых переломах лодыжки кровопотеря состав­ляет до 300 мл, плеча и голени — до 500 мл, бедра — до 2 л; костей таза — до 3 л.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Временная остановка кровотечения (см. раздел «Раны»).■ Обезболивание.

□ I вариант — внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1% раствора), дифенгидрамина (2 мл 1% раствора), диазепама (2 мл 0,5% раствора), затем (медленно) — кетамина (0,8—1 мл 5% раствора). При тяжёлой че­репно-мозговой травме (ЧМТ) кетамин не вводят!

□ II вариант — внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1% раствора), диазепама (2—3 мл 0,5% раствора) и фентанила (2 мл 0,005% раствора).

□ При тяжёлом шоке с острой дыхательной недоста­точностью: натрия оксибат (натрия оксибутират*) 80—100 мг/кг внутривенно в сочетании с фента- нилом или кетамином внутривенно (дозировку см. выше) в 10—20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

■ Транспортная иммобилизация.■ Восполнение кровопотери. В случае, когда АД не

определяется, скорость инфузии должна составлять 200—500 мл/мин; состав и количество вводимых плаз­мозамещающих растворов зависят от величины крово­потери и времени предстоящей транспортировки.□ При шоке I—II степени вводят струйно внутривен­

но до 800—1000 мл полиионных растворов [натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (ацесоль*), натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + калия хлорид (трисоль*), калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия лактат + натрия хлорид

Травматический шок ■ 99

(лактасол*)]. При более выраженных нарушени­ях кровообращения дополнительно вводят струйно внутривенно коллоидные растворы — декстран [ср. мол. масса 50 000—70 000] (полиглюкин*), декстран [мол. масса 30 000—40 000] (реополиглюкин*), же­латин (желатиноль*), гидроксиэтилкрахмал и др. — 5—10 мл/кг до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст.

□ При отсутствии эффекта от проводимой инфузион- ной терапии вводят допамин (200 мг в 400 мл плаз­мозамещающего раствора внутривенно быстрыми каплями) и глюкокортикоиды (до 300 мг внутривен­но в пересчёте на преднизолон).

□ При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии — безотлага­тельная транспортировка в стационар с предвари­тельным извещением персонала.

■ Нормализация дыхания:□ при открытом пневмотораксе — окклюзионная по­

вязка;□ при напряжённом пневмотораксе — дренирование

плевральной полости;□ при нарушении проходимости дыхательных пу­

тей — восстановление проходимости: тройной при­ём Сафара (без разгибания головы при поврежде­нии шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева.

■ Показания к ИВЛ:□ апноэ;□ остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;□ декомпенсированная острая дыхательная недоста­

точность.ПРИМЕЧАНИЕ

Последовательность мероприятий может меняться в за­висимости от состояния пациента.

Глава 3 Неотложные состояния

в акушерстве и гинекологии

АБОРТПрерывание беременности на сроке до 22 нед может

быть спонтанным (самопроизвольный аборт) и индуциро­ванным (артефициальный, криминальный аборт).ДИАГНОСТИКА

■ Угрожающий и начинающийся аборт — кровянистые выделения из половых путей, боли в низу живота но­ющего и схваткообразного характера.

■ Аборт «в ходу», неполный аборт — кровянистые вы­деления вплоть до обильных, симптомы нарастающей анемии: слабость, бледность кожи, тахикардия и др.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ В случае обильного кровоотделения — инфузионная терапия (см. раздел «Травматический шок»).

■ Экстренная госпитализация в гинекологическое отде­ление.

■ Назначение утеротонических средств в стадиях непол­ного аборта не показано и может усилить кровотече­ние!

БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯРазвивается вне физиологического плодовместилища: в

маточной трубе, брюшной полости и др.

102 ■ Глава 3

ДИАГНОСТИКАСхваткообразные боли в низу живота, больше выраже­

ны с поражённой стороны; признаки внутрибрюшного кровотечения и прогрессирующей анемизации вплоть до шока; напряжение передней брюшной стенки, положи­тельные симптомы раздражения брюшины.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Внутривенное введение кристаллоидных растворов (см. раздел «Травматический шок»).

■ Экстренная госпитализация в гинекологическое отде­ление.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯТяжёлое осложнение беременности, проявляющееся

полиорганной недостаточностью (печёночной, почечной, лёгочной, маточно-плацентарной, церебральной) с разви­тием судорожных приступов (эклампсия).ДИАГНОСТИКА

Повышение АД, снижение выделения мочи, отёки, па­тологическая прибавка массы тела (более 400 г/нед), про- теинурия. Появление головной боли, ухудшение зрения. Боли в эпигастральной области свидетельствуют о край­ней тяжести состояния, возможности скорого развития судорожного приступа. Приступ эклампсии продолжается 1,5—2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов.

■ Предсудорожный период: фибриллярные подёргива­ния мышц шеи, верхних конечностей; веки закры­ваются, глаза «закатываются» — видны только белки глаз; потеря сознания; продолжительность — 30 с.

■ Период тонических судорог заключается в общем су­дорожном статусе, напоминающем состояние опис- тотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание пре­кращается, пульс едва ощутим, общий цианоз; про­должительность — 30—40 с.

Роды «103

■ Период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечнос­тей, которые к концу этого периода (30—40 с) осла­бевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, изо рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счёт прикусы- вания языка и слизистых оболочек губ во время при­ступа.

■ Период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в сле­дующий судорожный приступ.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Назначение седативных средств (диазепам 10—20 мг внутривенно), 20—25 мл 25% раствора магния сульфа­та внутримышечно (10—15 мл из этого объёма можно ввести внутривенно), масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1.

■ При тяжёлой артериальной гипертензии внутривенно медленно в 10—20 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводят 1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелин*).

■ Внутривенное введение любых изотонических раство­ров (5% раствор глюкоза, 0,9% раствор натрия хло­рида и др.), продолжают в процессе транспортировки беременной.

■ Во время приступа эклампсии вводят роторасшири­тель (ложку, обёрнутую марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз закисью азота с кис­лородом в соотношении 1:1 или 1:2.

■ Срочная транспортировка в акушерский стационар после указанной медикаментозной подготовки и под масочным наркозом.

РОДЫПроцесс изгнания плода и последа из матки. Срочными

считают роды, происходящие в сроки 37—42 нед от пер-

104 ■ Глава 3

вого дня последней менструации; преждевременными — роды, наступившие ранее полных 37 нед, но позже 28 нед; запоздалыми — роды, начавшиеся после 42 нед от первого дня последней менструации.

В родах выделяют следующие периоды.■ I период (период раскрытия шейки матки), характе­

ризуется появлением регулярных сокращений матки (схваток). Продолжительность периода у перво- и повторнородящих составляет 12—14 и 6—8 ч соответст­венно.

■ II период родов (период изгнания) заключается в рож­дении плода, который под действием потуг совершает поступательное и вращательное движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища. Продолжительность от 10—15 мин до 1 ч.

■ III период родов (последовый), заключается в рожде­нии плаценты и оболочек (последа), сопровождается кровотечением из сосудов плацентарной площадки. Продолжительность периода 10—15 мин, не более 30 мин. Физиологическая кровопотеря в родах состав­ляет 250-300 мл.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ I период родов.□ Устанавливают периодичность и продолжительность

схваток, отхождение вод (по подтеканию вод из по­ловых путей).

□ Госпитализируют роженицу в акушерский стацио­нар.

■ II период родов.□ Роженице придают удобную позу: на спине с при­

поднятой верхней частью туловища, согнутыми в коленях и широко разведёнными ногами; под тазо­вый конец подкладывают свёрнутое одеяло, валик, приподнимая его.

□ Наружные половые органы роженицы обрабатыва­ют 0,02% раствором калия перманганата, или йода +

Роды ■ 105

калия йодида — йодонатом* (1% раствор по свобод­ному йоду), или 0,5% спиртовым раствором хлор- гексидина, или спиртовой настойкой йода (3—5% раствор).

□ Руки врача обрабатывают 0,5% спиртовым раство­ром хлоргексидина, при его отсутствии — этиловым спиртом или йодом.

□ После прорезывания головки (головка врезывается в половую щель и не исчезает после окончания потуги) приступают к акушерскому пособию: ладонь правой руки с разведёнными I и II пальцами укладывают на промежность, левой рукой осторожно снимают с го­ловки мягкие ткани вульварного кольца.

□ После рождения головки роженице предлагают по- тужиться, что способствует повороту плечиков, вы­ведение которых проводят аккуратно, избегая сдав­ления головки плода.

■ III период родов.□ Наблюдают за состоянием роженицы и объёмом

кровопотери, для учёта которой под тазовый конец подставляют судно, почкообразный тазик и др.

□ Опорожняют мочевой пузырь (просят женщину по­мочиться или выпускают мочу катетером).

□ Определяют период отделения плаценты от стенки матки по следующему признаку: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони при­водит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки. Если же произошла отслойка — пуповина не втягивается. Недопусти­мы попытки ускорить отделение последа наружным массажем матки, подтягиванием за пуповину и др. (риск выворота матки).

□ Убедившись, что процесс отслойки плаценты завер­шён, помогают рождению последа следующим при­ёмом:- матку приводят в срединное положение;— дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре

пальца легли на её заднюю поверхность, а I (боль­

106 ■ Глава 3

шой) палец — на переднюю стенку, и производят лёгкий массаж, вызывая схватку.

■ Ранний послеродовой период.□ Производят туалет наружных половых органов и их

осмотр.□ Необходимы осмотр шейки матки в зеркалах и, при

необходимости, зашивание разрывов шейки, влага­лища, промежности; для этого показана госпитали­зация.

□ Госпитализацию в акушерский стационар осущест­вляют на носилках.

□ Послед осматривают на предмет его целостности, раскладывая на большой гладкой плоскости (подно­се) и проверяя целостность каждой дольки: крово­точащие вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного удаления.

□ При госпитализации вместе с родильницей в аку­шерский стационар должен быть обязательно до­ставлен послед.

□ Если последовый, ранний послеродовой периоды сопровождаются кровотечением, все усилия направ­ляют на срочную доставку родильницы в стационар, действуя согласно правилам, изложенным в разделе «Кровотечение в послеродовой период».

■ Первичный туалет новорождённого.□ Ребёнка принимают по возможности на стерильное

бельё (салфетки, простыни), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины.

□ Проводят профилактику гонобленнореи: глаза про­тирают разными стерильными тампонами, на вы­вернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2—3 капли 30% раствора сульфацетамида (сульфа- цил-натрия), девочкам 2—3 капли того же раствора наносят на область вульвы.

□ Пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них накладывают на расстоянии 8—10 см от пу­почного кольца, второй — на расстоянии 15—20 см; вместо зажимов можно использовать лигатуры;

Кровотечение в послеродовой период «107

между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пере­сечения 95% этиловым спиртом.

□ Новорождённого заворачивают в стерильный матери­ал, тепло укутывают и доставляют в родильный дом.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА

Осложнение родов, заключающееся в рождении петель пуповины, ручек, ножек плода. Возникает после излития околоплодных вод.ДИАГНОСТИКА

Наличие мелких частей плода, петель пуповины во вла­галище или вне половых путей при излитии вод и начи­нающихся родах, о чём свидетельствуют схватки разной интенсивности.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Закрыть выпавшие части стерильной простынёй (пе­лёнкой).

■ При выпадении петель пуповины — рукой в стериль­ной перчатке, введённой во влагалище, оттолкнуть головку от входа в таз, удерживая в таком положении во время транспортировки (устраняется пережатие пу­повины).

■ Срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОДРазвивается после рождения последа (раннее) или в раз­

личные дни послеродового периода (позднее).ДИАГНОСТИКА

После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых путей отмечается кровоотделение разной ин­

108 ■ Глава 3

тенсивности вплоть до обильного. При увеличении объё­ма кровопотери у родильницы развиваются симптомы ге­моррагического шока: бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение АД и др. Транспортировка, перекладывание пациентки на носилки резко ухудшает состояние.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Внутривенное введение любых кровезамещающих раст­воров [желатина (желатиноль*), калия йодид + натрия хлорид + макрогол (полиоксидин*), кристаллоидные растворы], исключая препараты декстрана как ухуд­шающие гемостаз.

■ Внутривенное введение окситоцина 5“ 10 ЕД в 5% растворе глюкозы, 0,9% растворе натрия хлорида (250-500 мл).

■ Внутривенное введение аскорбиновой кислоты (5 мл 5% раствора).

■ При низком АД внутривенное введение 60 мг предни- золона.

■ Наружный массаж матки (возможность кровотече­ния!).

■ Холод (пузырь со льдом) на низ живота.■ Срочная транспортировка в ближайший акушерский

стационар.■ О доставке больной с кровотечением следует преду­

предить персонал родильного дома.

КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ)

Возникает при патологическом процессе в матке у жен­щин разных возрастных групп.ДИАГНОСТИКА

Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее (редко) со сроком менструации, варьирующее по степени выраженности (вплоть до обиль­

Плотное прикрепление (приращение) плаценты ■ 109

ного) и продолжительности. Сопутствуют признаки ост­рой или хронической анемизации.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Зависит от клинической картины.■ При небольшом кровоотделении, удовлетворительном

общем состоянии, отсутствии подозрения на эктопи­ческую беременность рекомендовано посещение гине­колога.

■ При обильном кровоотделении:□ лёд на низ живота;□ окситоцин (5—10 ЕД в 5% растворе глюкозы), аскор­

биновая кислота (5 мл 5% раствора) внутривенно;□ экстренная транспортировка в гинекологическое от­

деление.

ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ (ПРИРАЩЕНИЕ) ПЛАЦЕНТЫ

Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение).ДИАГНОСТИКА

Нарушение процесса отделения последа, сопровождаю­щееся значительным, вплоть до смертельного, кровотече­нием.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ При отсутствии признаков отделения последа и от­сутствии значительного кровотечения в случае ро­дов на дому показана срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар (транспортировку обязательно осуществлять на носилках).

■ При тенденции к усилению кровотечения и нараста­нии признаков гиповолемии (тахикардия, снижение АД, бледность кожи и др.) приступают к внутривен­

110 ■ Глава 3

ной инфузии полиионных или коллоидных растворов, продолжая инфузию во время транспортировки.

■ В исключительных случаях при возникновении обиль­ного кровотечения и невозможности срочной госпи­тализации в стационар операцию ручного отделения последа выполняют на месте; следует отметить чрез­вычайную серьёзность этого вмешательства, необходи­мость определённого навыка и асептических условий; операцию проводят под внутривенным наркозом (ке- тамином либо другим внутривенным анестетиком).

Техника операцииРоженицу помещают на край стола, ноги сгибают в та­

зобедренных и коленных суставах и отводят на живот. В этом положении удерживают их в течение всей операции. Наружные половые органы роженицы и руки врача де­зинфицируют, надевают стерильные перчатки. Пальцами левой руки раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную конусообразно, вводят во влагалище и далее в матку. По пуповине находят плаценту и отыскивают её край. Проникая пальцами между плацентарной тканью и стенкой матки, отслаивают плаценту на всём протяжении. Левой рукой удерживают матку в положении, удобном для операции. После отделения плаценты левой рукой, подтя­гивая за пуповину, извлекают послед. Производят его ос­мотр, проверяя целостность. Правой рукой осуществляют дополнительный контроль, обследуя стенки матки. При необходимости (недостаточное сокращение матки) про­изводят массаж матки на кулаке, после чего руку извле­кают. После окончания операции внутримышечно вводят один из препаратов, усиливающих сокращение матки [1 мл (5 ЕД) окситоцина]. Если во время операции пла­цента полностью от стенки матки не отделяется (прираще­ние плаценты), следует немедленно прекратить попытки её ручного отделения, полость матки туго затампониро- вать стерильными салфетками и обеспечить срочную до­ставку роженицы в ближайший акушерский стационар. Вовремя транспортировкипроводятинфузионнуютерапию. На период транспортировки в такой ситуации не показа­

Преждевременная отслойка плаценты ■ 111

но введение утеротонических средств, так как это может усилить кровотечение.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫПрикрепление плаценты в области нижнего отдела мат­

ки с частичным (неполное предлежание) или сплошным (полное предлежание) перекрытием области внутреннего зева шейки матки.ДИАГНОСТИКА

Повторяющееся кровоотделение из половых путей, от незначительного до сильного во второй половине бере­менности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Госпитализация в акушерский стационар.■ При обильном кровоотделении госпитализацию со­

провождают внутривенным введением плазмозаме­щающих растворов. Не показано введение растворов декстрана (полиглюкин*, реополиглюкин*) как ухуд­шающих гемостаз!

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Отделение плаценты ранее III периода родов, то есть во время беременности в I и II периоды родов.ДИАГНОСТИКА

Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным, но при отслойке плаценты на фоне пре- эклампсии может оставаться на нормальных и даже по­вышенных значениях. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода опреде­

112 ■ Глава 3

ляются с трудом. При выслушивании сердцебиения плода выявляют брадикардию (менее 120 в минуту) либо оно не выслушивается вообще (смерть плода). В отдельных слу­чаях наружного кровотечения может не быть, но чаще наблюдают умеренное или обильное кровоотделение из половых путей.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Внутривенное введение плазмозамещающих растворов.■ Внутривенное введение 5 мл 5% раствора аскорбино­

вой кислоты.■ При низком АД внутривенное введение 30—60 мг пред­

низалона.■ Срочная транспортировка на носилках в ближайшее

акушерское отделение.■ При выраженном болевом синдроме в машине «Ско­

рой помощи» целесообразно применить масочный нар­коз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2.

РАЗРЫВ МАТКИНасильственное или спонтанное нарушение целост­

ности всех слоёв беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).ДИАГНОСТИКА

Прогрессивное ухудшение состояния беременной (ро­женицы). Боли в животе локальные или неясной лока­лизации. Возможное появление симптомов раздраже­ния брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота. При пальпации живот резко болезнен. При рождении плода в брюшную полость легко определяют его части (непо­средственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастают симптомы внутрибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, блед­ность кожи и др. Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопотерей быстро приводит к развитию тяжёлого шока. Поставить диагноз помогают указания на

Травма половых органов ■ 113

перенесённые операции на матке (кесарево сечение, кон­сервативная миомэктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложнённом аборте и др.).НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов (см. выше) с добавлением 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 60—90 мг преднизолона.

■ При неясном диагнозе анальгетики не назначаются.■ При тяжёлом шоке, выраженном болевом синдроме

на период транспортировки вводят внутривенно 1 мл 0,005% раствора фентанила.

■ В процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 или 1:1.

■ Срочная госпитализация в ближайший акушерский стационар.

ТРАВМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВНасильственное нарушение целостности наружных и

внутренних половых органов. Может быть химической, механической, огнестрельной и др., чаще связана с введе­нием во влагалище инородных тел, повреждением остры­ми и тупыми предметами, с родоразрешающими операци­ями, абортом и др.ДИАГНОСТИКА

Кровотечение или формирование гематомы в области на­ружных половых органов. Обильное кровотечение наблю­дают при повреждении области клитора. Травмы от острых, колющих предметов обычно представляют собой рваные раны с обширной площадью повреждения, с большой глу­биной, с возможным повреждением сводов влагалища, мо­чевого пузыря, прямой кишки, внутренним кровотечением.

В зависимости от тяжести повреждения состояние мо­жет быть от удовлетворительного до тяжёлого. Характер повреждения уточняют при сборе анамнеза.

114 ■ Глава 3

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ При обильном кровотечении из раневых участков в области наружных половых органов накладывают да­вящую повязку.

■ При гиповолемии, связанной с кровотечением, про­водят инфузионную терапию.

■ При болевом синдроме вводят наркотические и ненар­котические анальгетики.

■ Срочная госпитализация на носилках в гинекологи­ческое отделение стационара.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ)Форма местного перитонита, возникающего при распро­

странении инфекции из матки или придатков на брюшину.ДИАГНОСТИКА

Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли в низу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота, возможна рвота. Задерж­ка стула и газов. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и локальные симптомы раздражения брюшины.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Инфузии повидона + натрия хлорида + калия хлорида + кальция хлорида + магния хлорида + натрия гидро­карбоната (гемодез*), кристаллоидных растворов.

■ Внутривенное введение 5 мл 5% раствора аскорбино­вой кислоты.

■ Срочная госпитализация в гинекологическое отделение.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКАОстрое нарушение целостности яичника с кровоизлия­

нием в его ткань и кровотечением в брюшную полость.ДИАГНОСТИКА

Болевой синдром развивается чаще в середине менстру­ального цикла. Боли тупого, тянущего характера со сто­

Перфорация гнойных образований придатков матки ■ 115

роны поражённого яичника. При значительном сопутст­вующем кровотечении в брюшную полость наблюдают признаки острой кровопотери: головокружение, слабость, тахикардию, артериальную гипотензию и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих час­тях живота.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Внутривенное введение кристаллоидных растворов (см. раздел «Травматический шок»).

■ Экстренная госпитализация в гинекологическое отде­ление.

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКАОстрое осложнение опухоли яичника, приводящее к на­

рушению питания новообразования и развитию симпто­мов «острого живота».ДИАГНОСТИКА

Постепенно нарастающие боли в низу живота со сто­роны опухоли. Возможно напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. Лихорадка вна­чале субфебрильная, при продолжающемся процессе по­вышается. Кожа бледная, с сероватым или цианотичным оттенком. Тахикардия.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Срочная госпитализация в гинекологическое отделение.

ПЕРФОРАЦИЯ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Осложнение гнойного воспаления маточных труб (пио- сальпинкс), яичников (нагноение кистомы яичника), ма­точных труб, яичников и связочного аппарата (тубоовари- альный абсцесс).

116 ■ Глава 3

ДИАГНОСТИКА

Боли в низу живота постоянного характера, преимущест­венно со стороны поражения. Озноб, высокая лихорадка. Ухудшение общего состояния, слабость. Живот умеренно вздутый, болезненный, особенно при пальпации в облас­ти поражения. Язык обложен белым налётом. Возможны тошнота, отрыжка, рвота, задержка стула и газов. Из по­ловых путей возможно гнойное, сукровичное отделяемое с запахом.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Инфузионная терапия.■ Внутривенное введение 5 мл 5% раствора аскорбино­

вой кислоты.■ Срочная госпитализация в гинекологическое отделе­

ние.

Глава 4 Неотложные состояния

в неврологии

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Острые нарушения мозгового кровообращения — быс­тро развивающиеся фокальные (очаговые симптомы) или глобальные (общемозговые симптомы) нарушения функ­ции мозга, связанные с недостаточностью кровообраще­ния или кровоизлияниями в веществе мозга. Чаще всего развиваются на фоне атеросклероза мозговых сосудов, ар­териальной гипертензии или их сочетания.

■ Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещест­во мозга или его оболочки.□ Для кровоизлияния в вещество мозга характерны

резкая головная боль, рвота, быстрое внезапное уг­нетение сознания, сопровождающееся появлением очаговых симптомов (гемипарез или гемиплегия, реже монопарез, поражение черепных нервов, ре­чевые расстройства и/или бульбарные нарушения). Обычно развивается днём, во время бодрствования.

□ Субарахноидальное кровоизлияние обычно развива­ется в результате разрыва аневризм, реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахи­кардии, потливости. При массивном кровоизлиянии наблюдают угнетение сознания. Очаговая симпто­матика чаще отсутствует.

■ Ишемический инсульт связан с уменьшением или прекращением кровоснабжения определённого отдела

118 ■ Глава 4

головного мозга. Обычно характеризуется постепен­ным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих поражённому сосудистому бассейну. Общемозговые симптомы, как правило, выражены относительно слабо. Развивается чаще при нормальном или низком АД, нередко во время сна. При эмболии мозговых сосудов симптома­тика развивается внезапно.

■ Преходящее нарушение мозгового кровообращения — состояние, при котором очаговая симптоматика под­вергается полному регрессу за период менее 24 ч. Преходящее нарушение мозгового кровообращения с очаговой симптоматикой, развившейся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, называ­ют транзиторной ишемической атакой. Другая форма преходящих нарушений мозгового кровообращения — острая гипертоническая энцефалопатия, проявляюща­яся резкой, распирающей головной болью, тошнотой, рвотой, угнетением сознания, в ряде случаев судорож­ным синдромом, очаговой неврологической симпто­матикой.

ДИАГНОСТИКА

Острые нарушения мозгового кровообращения диагнос­тируют при внезапном появлении очаговой и/или обще­мозговой неврологической симптоматики у больных с общим сосудистым заболеванием при отсутствии других причин.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику следует проводить с ЧМТ (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже — с менингоэнцефалитом (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь, гнойные заболевания ушей и придаточных пазух носа), острой манифестацией («инсультоподобное» течение) опухоли головного мозга, мигренозным приступом, тяжёлыми на­рушениями метаболизма при экзогенных (алкоголь, бар-

Острые нарушения мозговою кровообращения ■ 119

битураты, наркотики и другие токсиканты) и эндогенных (длительная гипогликемия, хроническая печёночная, по­чечная недостаточность) интоксикациях.

На догоспитальном этапе дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахнои- дальное кровоизлияние) и его локализацию не проводят.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Базисная (недифференцированная) терапия включает мероприятия для купирования нарушений дыхания, ге­модинамики, эпилептического статуса, психомоторного возбуждения, рвоты и икоты.

■ Оценивают адекватность вентиляции лёгких: частоту и ритм дыхательных движений, состояние видимых сли­зистых оболочек и ногтевых лож, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Необходимо принять меры для предотвращения западения языка, удалить зубные протезы, при наличии показаний использо­вать воздуховод, провести санацию верхних дыхатель­ных путей. При неэффективности этих мероприятий (сохраняется цианоз, частота дыхательных движений менее 12 или более 38—40 в минуту) проводят оксиге- нотерапию, осуществляют интубацию трахеи, искусст­венную или вспомогательную вентиляцию лёгких.

■ Для поддержания оптимальной величины АД следует стремиться к тому, чтобы систолическое АД на 15— 20 мм рт.ст., а диастолическое — на 5—10 мм рт.ст. превышало их привычные («рабочие») значения у дан­ного больного.

■ От экстренного парентерального введения гипотен­зивных препаратов следует воздержаться, если систо­лическое АД не превышает 200 мм рт.ст., а диасто­лическое — 110 мм рт.ст. Не следует одномоментно снижать АД более чем на 15—20% от исходной вели­чины. Для гипотензивной терапии предпочтительно (с учётом противопоказаний) использовать препараты, не угнетающие ауторегуляцию мозгового кровотока, например ингибиторы ангиотензинпревращающего

120 ■ Глава 4

фермента — каптоприл (капотен*) 25 мг сублингваль­но или перорально.

■ При систолическом АД, превышающем 200 мм рт.ст., или диастолическом выше 110 мм рт.ст. вводят натрия нитропруссид в дозе 30 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно, подбирая скорость вли­вания по АД, либо клонидин 0,5-1 мл 0,01% раствора с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно.

■ При артериальной гипотензии, связанной с обезвожи­ванием организма (пациент длительно находился без помощи, грубые нарушения глотания), — регидрата­ция солевыми растворами или 5% раствором глюкозы. При тяжёлой артериальной гипотензии — допамин 200 мг в 200—400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличи­вая скорость введения с 5 мкг/кг/мин до достижения систолического АД 90—120 мм рт.ст.

■ Для купирования судорожных припадков, психо­моторного возбуждения — 2 -4 мл 0,5% раство­ра диазепама в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно. При неэффективности через 5 - 10 мин повторяют внутривенную инъекцию в той же дозе. Далее — см. раздел «Судорожный синдром».

■ В случае повторной рвоты, при упорной икоте вводят метоклопрамид (церукал*) 2 мл в 10 мл 0,9% раство­ра натрия хлорида внутривенно или внутримышечно. При неэффективности — дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внут­ривенно или внутримышечно (противопоказан при глубоком угнетении сознания и артериальной гипо­тензии).

■ При головной боли — 2 мл 50% раствора метамизола натрия (анальгин*); при неэффективности — трама- дол 50 мг внутримышечно или внутривенно.

■ Проводить первичную нейропротекцию можно толь­ко при наличии дополнительных (не входящих в та­бельное оснащение бригад СМП) препаратов и не

Острые нарушения мозгового кровообращения «121

задерживая экстренную госпитализацию! В услови­ях линейной бригады СМП, при нетяжёлом течении инсульта в случае наличия препарата первичную ней­ропротекцию осуществляют с помощью сублингваль­ного назначения 10 таблеток (1000 мг) глицина. В ус­ловиях специализированной нейрореанимационной бригады при наличии препаратов проводят первич­ную нейропротекцию, которая включает последова­тельное назначение всех перечисленных ниже препа­ратов:□ глицин 10 таблеток (1000 мг) сублингвально;□ магния сульфат 25% раствор — 5-10 мл в 100—200 мл

0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медлен­но капельно;

□ янтарная кислота + инозин + никотинамид + ри­бофлавина мононуклеотид (цитофлавин") 10 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора на­трия хлорида внутривенно капельно;

□ этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол*) 100-500 мг в 200-400 мл 0,9% раствора натрия хло­рида внутривенно капельно со скоростью 60—80 ка­пель/мин.

■ Все пациенты с острым нарушением мозгового крово­обращения должны быть срочно госпитализированы на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделе­ние. Время госпитализации должно быть минималь­ным. Отказ от госпитализации должен быть письменно подтверждён пациентом или его родственниками. От­носительные противопоказания к госпитализации — критические нарушения дыхания, кровообращения, психомоторное возбуждение и эпилептический статус до их купирования.

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Применение хлорпромазина (аминазин*) и промазина (пропазин*) при любой форме инсульта недопустимо.

■ Применение аминофиллина (эуфиллин*) возможно только в первые часы легко протекающего инсульта,

122 ■ Глава 4

предпочтителен внутривенный капельный способ вве­дения.

■ Фуросемид и другие дегидратирующие препараты (маннитол, глицерол) нельзя вводить на догоспиталь­ном этапе. Необходимость назначения дегидратирую­щих средств можно определить только в стационаре по результатам исследования осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМАЧМТ — собирательное понятие, включающее в себя

повреждение покровов черепа (кожа, апоневроз, мышцы, костный скелет черепа) и содержимого черепной короб­ки (оболочки мозга, вещество мозга, кровеносные сосу­ды, ликворосодержащие ёмкости и ликворопроводящие пути).

ЧМТ может быть закрытой, открытой непроникающей, открытой проникающей, сочетанной и комбинирован­ной.

■ Закрытая ЧМТ — повреждение содержимого череп­ной коробки без повреждения покровов черепа.

■ Открытая непроникающая ЧМТ — повреждение по­кровов черепа и содержимого черепной коробки без травмы твёрдой мозговой оболочки.

■ Открытая проникающая ЧМТ — то же, но с повреж­дением твёрдой мозговой оболочки.

■ Сочетанная ЧМТ — ЧМТ, сочетающаяся с механи­ческим повреждением других отделов человеческого организма.

■ Комбинированная ЧМТ — ЧМТ, сочетающаяся с дру­гими видами повреждения — химическим, термичес­ким, токсическим и др.

Выделяют следующие формы ЧМТ:■ сотрясение головного мозга;■ ушиб головного мозга (лёгкой, средней, тяжёлой сте­

пени);■ сдавление головного мозга.

Черепно-мозговая травма ■ 123

ДИАГНОСТИКА

■ Сотрясение головного мозга характеризуется утратой сознания продолжительностью до 30 мин. Возможны слабость, головная боль, тошнота, рвота, ретроград­ная амнезия, неадекватная реакция на раздражители (свет, звук); недооценка состояния (отказ от госпита­лизации).

■ Ушиб головного мозга.□ Лёгкой степени: утрата сознания продолжительнос­

тью от нескольких минут до 1—2 ч. Очаговая сим­птоматика лёгкая, быстро регрессирует (нистагм, лёгкая анизокория, анизорефлексия, патологичес­кие рефлексы). Возможны нарушения дыхания из- за западения корня языка или аспирации рвотных масс. Восстановление сознания возможно уже на догоспитальном этапе.

□ Средней степени: утрата сознания продолжитель­ностью от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем — вялость, сонливость, оглушение. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Вы­раженная очаговая симптоматика нарушения функ­ций полушарий головного мозга (парезы, парали­чи, афазия и т.д.). Артериальная гипертензия (при отсутствии значительной кровопотери), тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможны наруше­ния дыхания по механическому типу.

□ Тяжёлой степени: утрата сознания продолжитель­ностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Реакция на боль может сохраняться. Доминирует стволовая неврологическая симптома­тика (расходящееся косоглазие, плавающие движе­ния глазных яблок, отсутствие или асимметрия оку- лоцефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков и др.). Измене­ния тонуса мышц и положения конечностей — по­вышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног (или наоборот), возможно снижение мышечного

124 ■ Глава 4

тонуса вплоть до атонии. Может наблюдаться судо­рожный синдром. Выраженные нарушения дыхания по центральному типу — гипер- и гиповентиляция, периоды апноэ, дыхание Чейна—Стокса. Гемодина­мика характеризуется артериальной гипертензией, бради- или тахикардией.

■ Сдавление головного мозга развивается на фоне со­трясения и ушиба. Обусловлено развитием внутриче­репной гематомы, реже — сдавлением мозга отлом­ками костей черепа или вследствие отёка головного мозга. Проявляется синдромом внутричерепной ги­пертензии. Характерны гомолатеральный мидриаз, контралатеральный гемипарез, брадикардия, очаговые эпилептические припадки.

■ Оценка нарушений сознания осуществляется с помо­щью шкалы Глазго (табл. 1).

Таблица 1. Шкала Глазго

Признаки БаллыРечевая реакция

Правильная речь 5Спутанная речь 4Членораздельная речь (набор отдельных слов) 3Нечленораздельная речь (непонятные звуки) 2Отсутствие речевой реакции 1

Двигательная реакцияПо команде выполняет двигательные задания 6Локализация боли 5Отдаление конечности от источника раздражения

4

Аномальное сгибание (декортикационная ригидность)

3

Аномальное разгибание (децеребральная ригидность)

2

Отсутствие реакции на боль 1

Черепно-мозговая травма «125

Окончание табл. 1Открывание глаз

Произвольное 4По просьбе на оклик 3На болевое раздражение 2Отсутствие реакции 1

Оценка результатов: 14—15 баллов — практически ясное созна­ние; 12—13 баллов — оглушение; 9—11 баллов — сопор; 8 баллов и ниже — кома I, II, III.

■ Определение величины кровопотери при сочетанной травме осуществляют по характеру травмы (см. раздел «Травматический шок») и с помощью шокового ин­декса Альговера.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Сотрясение головного мозга■ Необходимости в неотложной помощи на догоспи­

тальном этапе нет. При избыточном возбуждении по­страдавшего внутривенно вводят 2—4 мл 0,5% раствора диазепама.

■ Показана экстренная госпитализация в стационар, имеющий неврологическое и нейрохирургическое от­деления.

Ушиб и сдавление головного мозга В случае развития терминального состояния — CJIP (см.

раздел «Внезапная сердечная смерть»). В остальных случа­ях порядок оказания СМП зависит от преобладания той или иной симптоматики.

■ Стабилизация дыхания.□ Обеспечение проходимости дыхательных путей.□ Введение воздуховода.□ Вспомогательное дыхание с помощью плотной маски.□ Оксигенотерапия: ингаляция кислорода (100%) че­

рез носовые канюли, плотную маску или интубаци- онную трубку.

126 ■ Глава 4

□ Всем пострадавшим, находящимся в коматозном со­стоянии, показана интубация трахеи. Условия инту­бации трахеи:— стабилизация шейного отдела позвоночника —

лёгкое вытяжение руками, а затем мягким ворот­ником;

— приём Селлика;— применение тройного приёма Сафара недопус­

тимо;— 0,5 мл 0,1% раствора атропина внутривенно;— аналгезия (см. ниже);— миорелаксанты короткого действия — суксамето-

ния йодид (дитилин*), суксаметония хлорид (лис- тенон*) 1—2 мг/кг внутривенно (применяют толь­ко врачи специализированных бригад!);

— ИВЛ ручным или аппаратным способом в режи­ме умеренной гипервентиляции (12—14 л/мин для больного с массой тела 75-80 кг).

■ Стабилизация кровообращения. Поддержание систо­лического АД на уровне не ниже 120 мм рт.ст. и не выше 160 мм рт.ст. (у нормотоников).□ При снижении АД ниже 120 мм рт.ст.:

— внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хло­рида струйно, при необходимости в две вены;

— внутривенное введение допамина 200 мг в 400 мл0,9% раствора натрия хлорида со скоростью, обес­печивающей поддержание АД на уровне 120— 140 мм рт.ст.;

— при неэффективности — внутривенное введение 30—90 мг преднизолона или другого глюкокорти- коида в эквивалентных дозах;

— при неэффективности — капельное внутривен­ное введение норэпинефрина (норадреналин*) 2 мл 0,2% раствора в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

□ При повышении АД более 160 мм рт.ст.:— внутривенное капельное введение 0,1 мг клониди-

на (клофелин*), АД снижают до 160—140 мм рт.ст.;

Черепно-мозговая травма ■ 127

— при неэффективности — капельное внутривенное введение 30 мг натрия нитропруссида в 300 мл0,9% раствора натрия хлорида.

■ Седатация и обезболивание. Используют препараты короткого действия с целью возможности полноцен­ного обследования больного в стационаре. Варианты (внутривенное введение):□ пропофол 1—2 мг/кг, фентанил 0,1 мг, атропин 0,5 мл

0,1% раствора, суксаметония хлорид (листенон*) 1—2 мг/кг для обеспечения интубации трахеи (исполь­зуют только врачи специализированных бригад!);

□ тиопентал натрия 3—5 мг/кг (вместо пропофола), бу- торфанол 2—4 мг (вместо фентанила), атропин 0,5 мл0,1% раствора;

□ при реакции на интубационную трубку или необ­ходимости проводить ИВЛ (мышечное напряже­ние) — пропофол 0,5—1 мг/кг каждые 10 мин и пи- пекурония бромид (ардуан*) 4 мг (или любой другой миорелаксант недеполяризующего типа действия в соответствующей дозе).

■ Коррекция судорожного синдрома: внутривенное вве­дение 2—4 мл 0,5% раствора диазепама, или 15—20 мл 70% раствора натрия оксибата (натрия оксибутират*), или мидазолама (дормикум*) в дозе 0,1-0,2 мг/кг (врачи специализированных бригад могут использо­вать тиопентал натрия в дозе 3 мг/кг).

■ Коррекция внутричерепной гипертензии: внутривенное введение маннитола в дозе 0,5 г/кг, 2—4 мл 1% раствор фуросемида (при декомпенсированной кровопотере не вводить!); искусственная гипервентиляция лёгких.

■ При ранах головы и наружном кровотечении: туалет раны, антисептическая повязка (см. раздел «Раны го­ловы»).

■ Экстренная госпитализация:□ пострадавших с сотрясением головного мозга гос­

питализируют в стационар, имеющий нейрохирур­гическое отделение;

128 ■ Глава 4

□ пострадавших с ушибом головного мозга госпитали­зируют в специализированные нейрохирургические отделения, обеспечив стабилизацию шейного отдела позвоночника;

□ пострадавших, которые находятся на ИВЛ, госпита­лизируют в общие или специализированные нейро­хирургические реанимационные отделения, минуя приёмное отделение.

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМАСпинальная травма чаще всего возникает при чрезмер­

ном сгибании и разгибании позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдают у ныряльщиков, при падении с высоты, на спину, при авто- и мототравмах, сильном прямом ударе сзади.ДИАГНОСТИКА

Данные анамнеза, боли в точке приложения травми­рующей силы и при пальпации по линии остистых от­ростков, болезненность при мягкой осевой нагрузке на позвоночник, нарушение движений в руках и ногах или только в ногах, чувство онемения и покалывания, выпаде­ние тактильной и болевой чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга. При сопутствующей травме органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) — нарас­тающая дыхательная недостаточность, а при травме ор­ганов брюшной полости — клиническая картина острой кровопотери и травматического шока.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, восстановление свободной про­ходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности — ИВЛ. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержание сниженного периферичес­кого сосудистого тонуса, ранняя терапия метилпреднизо- лоном.

Спинальная травма « 1 2 9

Травма позвоночника без повреждения спинного мозга■ Метамизол натрия (анальгин*) 50% раствор 2 мл внут­

ривенно или фентанил 0,005% раствор 2 мл внутри­венно.

■ Закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата, «шейный воротник» (независимо от уровня повреждения позвоночника), бережное укладывание пострадавшего на носилки с помощью 3—5 человек, транспортировка в травматологическое или нейрохи­рургическое отделение.

Травма позвоночника с повреждением спинного мозга■ Исключить сопутствующую травму (напряжённый

гемоторакс, пневмоторакс, травму органов брюшной полости, внутреннее и наружное кровотечение).

■ При нарастающей дыхательной недостаточности в результате напряжённого пневмоторакса — срочная пункция и катетеризация плевральной полости во вто­ром межреберье по среднеключичной линии.

■ При нарастающей острой дыхательной недостаточ­ности вследствие гемоторакса — срочная пункция и катетеризация плевральной полости в шестом-седь- мом межреберье по задней аксиллярной линии.

■ Восстановление свободной проходимости верхних ды­хательных путей (по необходимости) вплоть до кони- котомии и эндотрахеальной интубации. При травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную инту­бацию проводить крайне осторожно, не запрокидывая голову. В данном случае более показана коникото- мия.

■ Наличие острой дыхательной недостаточности после восстановления проходимости дыхательных путей, частота дыхательных движений более 40—50 или менее 10 в минуту — показания к ИВЛ.

■ Остановить наружное кровотечение. При продолжаю­щемся внутреннем кровотечении и систолическом АД ниже 90 мм рт.ст.:□ инфузии [декстран (ср. мол. масса 50 000-70 000)

(полиглюкин*), гидроксиэтилкрахмал, натрия ацетат

130 ■ Глава 4

+ натрия хлорид (дисоль*), натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + калия хлорид (трисоль*), натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (хлосоль*) и др.]; скорость и объём введения должны быть таки­ми, чтобы поддерживать систолическое АД на уров­не 90 мм рт.ст.;

□ вазопрессоры (норэпинефрин, допамин) в одном из плазмозамещающих растворов внутривенно капельно.

■ Метилпреднизолон внутривенно 120—180 мг.■ Метамизол натрия (анальгин*) 50% раствор 2 мл внут­

ривенно или фентанил 0,005% раствор 2 мл внутри­венно.

■ Закись азота с кислородом (2:1) через маску наркозно­го аппарата.

■ Диазепам 0,2 мг/кг в сочетании с натрия оксибатом (натрия оксибутират*) 60—80 мг/кг внутривенно (при транспортировке более 2 ч).

■ «Шейный воротник» (независимо от уровня повреж­дения позвоночника).

■ Бережное укладывание на носилки с помощью 3— 5 человек.

■ Транспортировка в многопрофильный стационар (нейрохирургическое или реанимационное отделение) при восстановлении АД не ниже 90 мм рт.ст. и адек­ватной вентиляции лёгких.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМДИАГНОСТИКА

■ Генерализованный судорожный припадок проявляется тонико-клоническими судорогами в конечностях, со­провождающимися утратой сознания, цианозом лица, пеной у рта, часто прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце при­падка наблюдают резко выраженную аритмию дыха­ния или длительные периоды апноэ. Припадок длится 2—3 мин, сменяется комой, переходящей затем в со­пор и далее — в глубокий сон. По окончании припад-

Судорожный синдром ■ 131

ка зрачки максимально расширены, реакция на свет отсутствует, кожа цианотичная, нередко влажная.

■ Простые парциальные судорожные припадки проте­кают без утраты сознания и обычно проявляются кло- ническими или тоническими судорогами в определён­ных группах мышц.

■ Сложные парциальные припадки протекают с утратой сознания и часто проявляются эпизодическими изме­нениями поведения. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение «уже виденного», микро- или макропсии). Во время приступов могут возникать торможение дви­гательной активности либо чмокание губами, глота­ние, бесцельное хождение и другие автоматизмы. По окончании приступа отмечают амнезию.

■ Эпилептический статус — фиксированное эпилепти­ческое состояние вследствие продолжительного эпи­лептического припадка или серии припадков, повторя­ющихся через короткие интервалы времени. Различают судорожную и бессудорожную форму статуса.□ Судорожная форма — серия генерализованных эпи­

лептических припадков, в промежутках между кото­рыми больной не приходит в сознание или наблюдает­ся постоянная фокальная двигательная активность.

□ Бессудорожная форма статуса — длительный период бессудорожных приступов, малых эпилептических приступов; простых или сложных абсансов; выра­женной дисфории, сумеречного состояния сознания (возбуждение, злобность, агрессия, полная дезори­ентировка в окружающем).

Эпилептический статус и часто повторяющиеся судо­рожные припадки являются опасными для жизни состо­яниями.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Судорожный припадок может быть проявлением гену- инной (первичной) и симптоматической эпилепсии, ко­торая развивается вследствие перенесённых или сущест-

132 ■ Глава 4

вующих заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекция, опухоль, ту­беркулёз, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз и др.) либо интоксикации.

На догоспитальном этапе выяснение причины судорож­ного припадка часто крайне затруднительно. Большое зна­чение имеют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении прежде всего ЧМТ, острых нарушений мозгового кровообраще­ния, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзогенных интоксикаций.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ После одиночного судорожного припадка — 2 мл 0,5%раствора диазепама внутримышечно (для профилакти­ки повторных припадков).

■ При серии судорожных припадков:□ предупреждение травматизации головы и туловища;□ восстановление проходимости дыхательных путей;□ купирование судорожного синдрома: 0,5% раствор

диазепама 2 -4 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хло­рида внутривенно;

□ при отсутствии эффекта через 5-10 мин повторить внутривенное введение диазепама (или его анало­гов) в той же дозе;

□ при отсутствии эффекта для потенцирования дейст­вия диазепама вводят натрия оксибат (натрия ок- сибутират*) в дозе 70 мг/кг внутривенно в 5—10% растворе глюкозы;

□ противоотёчная терапия: фуросемид 40 мг в 10— 20 мл 40% раствора глюкозы или 0,9% раствора на­трия хлорида (у больных сахарным диабетом) внут­ривенно;

□ купирование головной боли — метамизол натрий (анальгин*) 2 мл 50% раствора или трамадол 50- 100 мг внутривенно или внутримышечно.

3. При эпилептическом статусе:□ предупреждение травматизации головы и туловища;

Судорожный синдром ■ 133

□ восстановление проходимости дыхательных путей;□ купирование судорожного синдрома: 0,5% раствор

диазепама 2 -4 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хло­рида внутривенно; при необходимости повторное введение через 5—10 мин;

□ при отсутствии эффекта для потенцирования дейс­твия диазепама вводят натрия оксибат (натрия ок- сибутират*) в дозе 70 мг/кг внутривенно в 5—10% растворе глюкозы;

□ при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (2:1);

□ при отсутствии эффекта только в условиях специа­лизированных реанимационных бригад скорой по­мощи — гексобарбитал или натрия тиопентал (0,5—0,7 г в виде 1—2% раствора); следует быть готовым к переводу больного на ИВЛ;

□ противоотёчная терапия: фуросемид 40 мг в 10-20 мл 40% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хло­рида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;

□ для купирования головной боли: метамизол натрий (анальгин*) 2 мл 50% раствора, или трамадол 50— 100 мг внутривенно или внутримышечно;

□ при значительном повышении АД — гипотензивные препараты (см. раздел «Острые нарушения мозгово­го кровообращения»);

□ при тахикардии свыше 100 в минуту — см. раздел «Тахиаритмии»;

□ при брадикардии менее 60 в минуту — атропин 1 мл0,1% раствора;

□ при гипертермии свыше 38 °С — метамизол натрий (анальгин*) 2—4 мл 50% раствора внутримышечно.

Больные, у которых судорожный припадок возник впервые в жизни, должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быс­тром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к невропатологу поликлиники по мес­ту жительства. Если сознание восстанавливается медленно,

134 ■ Глава 4

присутствуют общемозговая и/или очаговая симптоматика, показан вызов специализированной неврологической (ней- рореанимационной) бригады скорой помощи.

В случае купирования судорожного синдрома извест­ной этиологии и послеприпадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим на­блюдением невропатологом поликлиники.

Больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в мно­гопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме, вызванном предположительно ЧМТ, — в нейрохирурги­ческое отделение.

Некупируемый эпилептический статус или серия судо­рожных припадков являются показанием к вызову специ­ализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады скорой помощи. В случае отсутствия таковой по­казана экстренная госпитализация.ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

■ Асфиксия во время припадка.■ Развитие острой сердечной недостаточности.

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Хлорпромазин (аминазин*) не является противосудо- рожным средством.

■ Магния сульфат и хлоралгидрат для купирования су­дорожного синдрома не применяют ввиду их малой эффективности.

■ При гипокальциемических судорогах вводят кальция глюконат (10—20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно) либо кальция хлорид (10—20 мл 10% раствора строго внутривенно).

■ При гипокалиемических судорогах вводят калия и магния аспарагинат (10 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида), калия хлорид (10 мл 4% раствора внутривенно).

Миастения. Миастенический и холинергический кризы ■ 135

МИАСТЕНИЯ. МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИИ КРИЗЫ

Миастения — приобретённое аутоиммунное заболева­ние, которое характеризуется патологической утомляе­мостью мышц и мышечной слабостью, возникающими и усиливающимися при повторных движениях. Аналогичная симптоматика возникает при миастенических синдромах, обусловленных поражениями щитовидной железы, поли­миозитом, некоторыми хроническими интоксикациями, злокачественными опухолями.

Миастеническим кризом называют внезапное ухудше­ние состояния больного с миастенией, представляющее непосредственную опасность для жизни, так как могут возникнуть недостаточность внешнего дыхания или серь­езные бульбарные нарушения. Провоцирующие факторы включают нарушение режима лечения антихолинэстераз- ными препаратами, а также различные инфекционные за­болевания, физические и психоэмоциональные нагрузки, начало менструального периода. При миастении кризы возникают чаще и протекают тяжелее, чем при миастени­ческих синдромах.

При передозировке антихолинэстеразного препарата нео- стигмина метилсульфата (прозерина*) возможно развитие холинергического криза. При этом возникают признаки как никотиновой, так и мускариновой интоксикации: фибриллярные подёргивания, миоз, слюнотечение, боли в животе, возбуждение, нередко нарушения дыхания, блед­ность, похолодание, мраморность кожного покрова.ДИАГНОСТИКА

Патологическая мышечная утомляемость — уникальный и специфический признак миастении. Развивающаяся при этом мышечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторении движений (особенно в частом ритме) она резко возрастает и может достигнуть степени полного паралича. При работе мышц в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, их сила сохраняется срав­

136 ■ Глава 4

нительно долго. В типичных случаях первыми появляют­ся глазодвигательные нарушения: двоение, особенно при длительном чтении, опущение век (птоз). Характерны асимметричность поражения и динамичность симптомов: в утренние часы состояние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарастают. Позднее присоединяются слабость и утомляемость мимической мускулатуры и жевательных мышц. При распространении слабости на мышцы конеч­ностей больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в руках. При генерализованных формах одним из наиболее тяжёлых симптомов является слабость дыхатель­ных мышц.

На основе клинических проявлений выделяют следую­щие формы заболевания.

■ Генерализованную миастению без нарушения жиз­ненно важных функций и с нарушениями жизненно важных функций.

■ Локальные формы миастении без нарушения жизнен­но важных функций и с нарушениями жизненно важ­ных функций.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Миастению в пожилом возрасте следует дифференциро­вать от нарушений мозгового кровообращения.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МИАСТЕНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

■ При появлении первых признаков дыхательной недо­статочности или дисфагии — интубация трахеи, вспо­могательная или искусственная вентиляция лёгких.

■ Неостигмина метилсульфат (прозерин*) 0,05% раствор 2 -3 мл внутримышечно или внутривенно; если нет эффекта, через 30—40 мин препарат вводят внутримы­шечно в той же дозе.

■ Преднизолон 90—120 мг внутривенно (1,5—2 мг/кг).НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХОЛИНЕРГИЧЕСКОМ КРИЗЕ

■ Атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно или подкож­но, при необходимости — повторно в той же дозе.

Миастения. Миастенический и холинергический кризы «137

■ При расстройствах дыхания и бронхиальной гипер­секреции — ИВЛ, туалет верхних дыхательных путей.

■ Временная отмена антихолинэстеразных препаратов. Больные с миастеническими и холинергическими кри­

зами подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие реанимационное и неврологическое отделения.

Глава 5 Неотложные состояния

при острых отравлениях

Отравления — патологические состояния, вызванные действием токсичных веществ экзогенного происхожде­ния при любых путях их поступления в организм.

Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, путём его поступления, временем экспозиции, пре- морбидным фоном больного, осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечно-со­судистая недостаточность и др.).

Врачу догоспитального этапа необходимо:■ соблюдать «токсикологическую настороженность» (ус­

ловия окружающей среды, в которых произошло от­равление, могут представлять опасность для бригады скорой помощи);

■ выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравле­нию («когда, чем, как, сколько, с какой целью»), у больного, если он находится в сознании, или у окру­жающих лиц;

■ собрать вещественные доказательства (упаковки ле­карств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсико­логического или судебно-химического исследования;

■ зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые наблюдались у больного до оказания меди­цинской помощи, в том числе медиаторные синдромы (результат усиления или угнетения симпатической и парасимпатической систем).

140 ■ Глава 5

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

1. Обеспечить нормализацию дыхания и гемодинамики.2. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.

2.1. При ингаляционных отравлениях — удалить по­страдавшего из заражённой атмосферы.

2.2. При пероральном отравлении — промыть желу­док, ввести энтеросорбенты, поставить очиститель­ную клизму. При промывании желудка или смыва­нии ядов с кожи использовать воду с температурой не выше 18 °С, реакцию нейтрализации ада в желуд­ке не проводить! Наличие крови не считают проти­вопоказанием для промывания желудка.

2.3. При накожной аппликации — обмыть поражён­ный участок кожи раствором антидота или водой.

3. Провести антидотную терапию.4. Начать проведение инфузионной и симптоматичес­

кой терапии.5. Транспортировать больного в стационар.Данный алгоритм оказания помощи на догоспитальном

этапе применим ко всем типам острых отравлений.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИАТОРНЫХ СИНДРОМОВ

Симпатические синдромы■ Адренергический синдром: мидриаз, артериальная ги­

пертензия, рефлекторная брадикардия (при возбуж­дении а-адренергических систем), тахикардия (при возбуждении (3-адренергических систем), тоны сердца громкие, ритм галопа, III сердечный тон; сухие слизис­тые оболочки, бледный, влажный кожный покров (при возбуждении а-адренергических систем), перистальтика кишечника снижена, гипертонус мышц, рабдомиолиз.□ Токсичные агенты: кокаин, эфедрон, амитриптилин

(в ранней фазе действия), средства от насморка с адреномиметиками, синтетические амфетамины, аминофиллин, кофеин, фенциклидин, ЛСД, инги­биторы МАО, тиреоидные гормоны.

Коматозные состояния при острых отравлениях «141

■ Симпатолитический синдром: миоз, артериальная ги­потензия, брадикардия, тоны сердца глухие, раздво­ены, угнетение дыхания, перистальтика кишечника снижена, гипотония мышц.□ Токсичные агенты: симпатолитики, клонидин, р-адре-

ноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, резер­пин, опиаты и их гомологи (в поздней фазе дейст­вия).

Парасимпатические синдромы■ Холинергический синдром: миоз, спазм аккомодации,

брадикардия, тахикардия, тоны сердца глухие, брон- хорея, хрипы в лёгких, диарея, влажная кожа и сли­зистые оболочки, лакримация, саливация, дефекация, уринация, миофибрилляции, судороги.□ Токсичные агенты: фосфорорганические соедине­

ния (в том числе многие инсектициды).■ Антихолинергический синдром: возбуждение/ажи­

тация, делирий, мидриаз, паралич аккомодации, та­хикардия, тоны сердца усилены, III сердечный тон, нормотензия, слизистые оболочки и кожный покров сухие, кожа тёплая, розовая (повышение температуры тела у детей), перистальтика кишечника снижена, на­рушение оттока мочи.□ Токсичные агенты: антигистаминные препараты,

антидепрессанты, нейролептики с седативным эф­фектом, холиноблокаторы, алкалоиды белладонны.

КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Для мнемонического запоминания основных причин, вызывающих развитие коматозных состояний, предложе­но слово АТОМИК:

А — алкоголь;Т — травма;О — отравление;М — метаболические нарушения;И — инфекция;К — окись углерода (карбон).

142 ■ Глава 5

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТОКСИЧЕСКОЙ КОМЫ

Налоксон (0,8 мг) в 40 мл 40% раствора глюкозы со 100 мг тиамина внутривенно оказывает пробуждающий эффект при отравлении опиатами, клонидином, этанолом.ТОКСИЧНЫЕ АГЕНТЫ, ПРИ ОТРАВЛЕНИИ КОТОРЫМИ ВОЗМОЖНЫ СИМПТОМЫ «ОСТРОГО ЖИВОТА»

Симптомы «острого живота» возможны при интокси­кации холиномиметиками и холинсенсибилизирующими средствами (сердечные гликозиды, резерпин, грибы); бо- тулиническим токсином; тяжёлыми металлами (свинец, мышьяк, ртуть); ядами пауков (чёрная вдова); тиазидны- ми диуретиками; стероидными гормонами; азатиоприном; коррозивными ядами; пероральными контрацептивами; антикоагулянтами.ЗАПАХИ НЕКОТОРЫХ ТОКСИЧНЫХ СОЕДИНЕНИЙ (табл. 2)

Таблица 2. Запахи некоторых токсичных соединений

Вещество, состояние Запах

Цианиды Горького миндаляСероводород, меркаптаны, тетурам Тухлых яицЦикута МорковиНикотин ТабакаФенол, креозот ДезинфектантовФосфор, теллур, селен, таллий, мы­шьяк

Чеснока

Марихуана, опий Горелой травыЭтанол АлкоголяХлороформ, трихлорэтилен, хлорис­ Ацетона (сладкий, фрук­тый метил, изопропанол товый)Уремия Аммиачный

Диабет, кетоацидоз Фруктовый

Отравления препаратами угнетающего действия ■ 143

ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ УГНЕТАЮЩЕГО (ДЕПРИМИРУЮЩЕГО) ДЕЙСТВИЯ

К препаратам угнетающего (депримирующего) действия относят:

■ холинолитики — тригексифенидил, атропин;■ антигистаминные средства — дифенгидрамин, проме-

тазин;■ нейролептики — хлорпромазин, промазин, левомепро-

мазин, клозапин;■ опиаты — морфин, метилфентанил, героин, метадон;■ транквилизаторы — диазепам, нитразепам;■ барбитураты — фенобарбитал.Все препараты депримирующего действия угнетают со­

знание, снижают АД и вызывают депрессию дыхания.

Отравления холинолитиками, антигистаминными средствами и нейролептикамиДИАГНОСТИКА

При лёгкой и средней степени тяжести возникает ан- тихолинергический синдром (интоксикационный психоз, тахикардия, артериальная нормо- или гипотензия, мидри- аз). При тяжёлой степени — кома, артериальная гипотен­зия, тахикардия, мидриаз.

Нейролептики вызывают развитие ортостатического коллапса, длительную стойкую артериальную гипотензию из-за нечувствительности терминального отдела сосудис­того русла к вазопрессорам, экстрапирамидные наруше­ния, нейролептический синдром (гипертермия, ригид­ность мышц).

Холинолитики провоцируют развитие ретроградной ам­незии. Отравления антигистаминными препаратами со­провождаются риском развития судорог.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.

144 ■ Глава 5

2. При возбуждении: антидотная терапия антихолинэс- теразными средствами в следующей последователь­ности:■ препараты короткого действия с быстро наступаю­

щим эффектом: 0,5% раствор галантамина 4—8 мл внутривенно;

■ препараты длительного действия: 0,1% раствор ами- ностигмина 1—2 мл внутримышечно;

■ при отсутствии антагонистов — противосудорожные средства: диазепам 20 мг в 20 мл 40% раствора глю­козы внутривенно или натрия оксибат (натрия ок- сибутират*) 2 г в 20 мл 40% раствора глюкозы внут­ривенно медленно.

3. Выполнить пункт 3 общего алгоритма: желудок про­мывать в горизонтальном положении больного; при коме промывание желудка проводить только после интубации трахеи.

4. Начать инфузионную терапию:■ внутривенное капельное введение 400 мл декстрана

[мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин*);■ аскорбиновая кислота 5 мл 5% раствора.

5. При выраженной артериальной гипотензии (отравле­ние нейролептиками):■ норэпинефрин (норадреналин*) 4—8 мг в 400 мл 5 -

10% раствора глюкозы внутривенно капельно и/или допамин 200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хло­рида внутривенно капельно до стабилизации АД на минимально возможном уровне.

6. При экстрапирамидных нарушениях (отравление ней­ролептиками):■ тригексифенидил (циклодол*) 1—4 мг перорально,

или инозин (рибоксин*) до 50 мл 5% раствора внут­ривенно медленно;

■ диазепам 20 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы внут­ривенно.

Госпитализация больного в горизонтальном положе­нии.

Отравления препаратами угнетающего действия ■ 145

Отравления опиатамиДИАГНОСТИКА

Характерны угнетение сознания (до глубокой комы), развитие апноэ, миоза, тенденции к брадикардии, следы от инъекций на локтевых сгибах.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.2. Фармакологические антидоты: налоксон по 0,8 мг

внутривенно до восстановления спонтанного дыха­ния; при необходимости введение повторять до появ­ления мидриаза.

3. Начать инфузионную терапию:■ 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно ка-

пельно;■ 400 мл декстрана [мол. масса 30 000-40 000] (реопо-

лиглюкин*) внутривенно капельно;■ 4% раствор натрия гидрокарбоната 300 мл внутри­

венно капельно.4. Ингаляция кислорода.5. При отсутствии эффекта от введения налоксона про­

водить ИВЛ в режиме гипервентиляции.Отравления транквилизаторами (бензодиазепинами)ДИАГНОСТИКА

Характерны сонливость, атаксия, угнетение сознания до комы I степени, миоз и умеренная артериальная гипотен­зия.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда вызывают глубокое угнетение сознания только в «микстных» отрав­лениях, то есть в сочетании с барбитуратами, нейролепти­ками и другими седативно-гипнотическими средствами.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Выполнить пункты 1—4 общего алгоритма.

146 ■ Глава 5

2. При артериальной гипотензии: 400 мл декстрана [мол. масса 30 000—40 ООО] (реополиглюкин*) внутривенно капельно.

Отравления барбитуратамиДИАГНОСТИКА

Характерны миоз, гиперсаливация, «сальность» кожно­го покрова, артериальная гипотензия, глубокое угнетение сознания вплоть до развития комы. Барбитураты вызы­вают быстрое расстройство трофики тканей, образование пролежней, развитие синдрома позиционного сдавления, пневмоний.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.2. Фармакологические антидоты.3. Выполнить пункт 3 общего алгоритма.4. Начать инфузионную терапию:

■ 4% раствор натрия гидрокарбоната 300 мл внутри­венно капельно;

■ 5-10% раствор глюкозы 400 мл внутривенно капельно.5. Ингаляция кислорода.

ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

К препаратами стимулирующего действия относят:■ антидепрессанты;■ психостимуляторы;■ общетонизирующие средства (настойки женьшеня,

элеутерококка).Отравления препаратами стимулирующего действия вы­

зывают делирий, артериальную гипертензию, тахикардию, мидриаз, судороги, нарушения ритма сердца, ишемию и инфаркт миокарда. Угнетают сознание, гемодинамику и дыхание после фазы возбуждения и артериальной гипер­тензии.

Отравления протекают с адренергическим синдромом.

Отравления препаратами стимулирующего действия ■ 147

Отравления антидепрессантамиК препаратам этой группы относятся амитриптилин,

имипрамин, мапротилин и др.ДИАГНОСТИКА

На ранних этапах (до 4—6 ч) наблюдают артериальную гипертензию, делирий, судорожный синдром. В дальней­шем (более 24 ч) развиваются артериальная гипотензия, задержка мочи, кома. Во всех случаях наблюдают мидри- аз, сухость кожного покрова, расширение комплекса Q RS на ЭКГ. Ингибиторы обратного захвата серотонина (флу- оксетин, флувоксамин, пароксетин) самостоятельно или в сочетании с анальгетиками могут вызывать «злокачествен­ную» гипертермию.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.2. При артериальной гипертензии и возбуждении:

■ антихолинэстеразные препараты короткого действия с быстро наступающим эффектом: 0,5% раствор га- лантамина 4—8 мл внутривенно; антихолинэстеразные препараты длительного дейст­вия: 0,1% раствор аминостигмина 1—2 мл внутримы­шечно;При отсутствии антагонистов противосудорожные средства: диазепам 20 мг в 20 мл 40% раствора глю­козы внутривенно или натрия оксибат 2 г в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно.

3. Выполнить пункт 3 общего алгоритма.4. Начать инфузионную терапию:

4% раствор натрия гидрокарбоната 300—400 мл внут­ривенно капельно (в качестве антидота хинидино- подобного действия антидепрессантов); при отсутствии натрия гидрокарбоната — натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + калия хлорид (трисоль*), натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (хлосоль*) 500 мл внутривенно капельно.

148 ■ Глава 5

5. При выраженной артериальной гипотензии:■ 400 мл декстрана [мол. масса 30 000-40 ООО] (реопо-

лиглюкин*) внутривенно капельно.■ 0,2% раствор норэпинефрина (норадреналин*) 1—

2 мл в 400 мл 5—10% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость введения до стабили­зации АД.

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Критерий, по которому судят о достаточности вве­дения натрия гидрокарбоната, — ширина комплекса QRS на ЭКГ (при увеличении pH крови она должна сокращаться до нормальных величин — 0,1 с).

■ Расширение комплекса QRS на ЭКГ более 0,12 с — предвестник развития судорожного синдрома и нару­шений ритма сердца — вводить аминостигмин неже­лательно!

■ При резистентной к лечению артериальной гипотен­зии стабилизацию гемодинамики проводят комби­нацией 0,2% раствора норэпинефрина (норадрена- лина*) — 1—2 мл в 400 мл 5—10% раствора глюкозы внутривенно капельно + допамина 200 мг в 400 мл0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно — до стабилизации АД на минимально достаточном уровне. Эффективна гемосорбция.

Отравления психостимуляторамиК психостимуляторам относят амфетамины («Экстази»,

«Ева», «Адам» и др.), эфедрин, эфедрон, кокаин, фенцик­лидин, а также аминофиллин (эуфиллин*).ДИАГНОСТИКА

Характерны тревожный взгляд, двигательное и психичес­кое возбуждение, мидриаз, гипергидроз, бледность кожного покрова, тахикардия, боли в сердце (кокаин), артериальная гипертензия, гипертермия, судорожный синдром.

Отравления психостимуляторами могут вызывать фиб­рилляцию желудочков, субарахноидальное кровоизлия-

Отравления клонидином «149

ние, злокачественную гипертермию с повышением темпе­ратуры тела до 41 °С.

Применение сверхвысоких доз синтетических амфета­минов («Экстази») вызывает развитие особого состояния, когда больной находится в сознании, но не в состоянии двигаться и говорить.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.2. При возбуждении: диазепам 0,5% раствор по 2 -4 мл

внутривенно и далее до купирования возбуждения.3. При выраженной артериальной гипертензии: нит­

роглицерин (по 1—2 таблетки) или нифедипин (ко- ринфар*, кордафлекс*) (по 10 мг) перорально при горизонтальном положении больного. Не применяют p-адреноблокаторы, клонидин (клофелин*), холино- миметики, ганглиоблокаторы и натрия оксибат (на­трия оксибутират*).

ОТРАВЛЕНИЯ КЛОНИДИНОМДИАГНОСТИКА

Для отравления клонидином (клофелин*) характерны развитие симпатолитического синдрома (угнетение ЦНС до комы, брадикардия, артериальная гипотензия, гипото­ния мышц; тенденция к миозу, сухость во рту, отсутствие сухости кожного покрова).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.2. При угнетении сознания: налоксон по 0,4-0,8 мг (1—

2 мл) внутривенно в 20 мл 40% раствора глюкозы или метоклопрамид (церукал") перорально по 1-2 таблет­ки (10-20 мг), при отсутствии сознания — внутривен­но капельно до 100 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы.

3. При брадикардии — атропин 1 мг в 20 мл 40% раство­ра глюкозы внутривенно.

150 ■ Глава 5

4. При артериальной гипотензии — преднизолон по 30— 60 мг внутривенно до стабилизации АД.

5. Инфузионная терапия:■ 400 мл декстрана [мол. масса 30 000-40 000] (реопо-

лиглюкин*) внутривенно капельно;■ 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно

капельно;■ аскорбиновая кислота 5% раствор 5—10 мл внутри­

венно струйно.6. Выполнить пункт 3 общего алгоритма.

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Метоклопрамид (церукал*), атропин, преднизолон можно вводить в одном шприце в 20 мл 40% раствора глюкозы.

■ При ортостатическом коллапсе госпитализировать больного необходимо в горизонтальном положении.

УКУСЫ ЗМЕЙ (ГАДЮКИ ОБЫКНОВЕННОЙ)ДИАГНОСТИКА

Характерны боль, нарастающий отёк, гиперемия, ранка с участком некроза или без него в месте укуса. Слабость, сонливость, головная боль, судороги, анафилактические реакции при резорбтивном действии.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.2. Дифенгидрамин (димедрол*) 1% раствор 1 мл внутри­

мышечно или прометазин (пипольфен*), или хлоро- пирамин (супрастин*), преднизолон 30—90 мг внутри­мышечно.

3. Иммобилизация укушенной конечности, шинирова­ние ближайшего к укусу сустава, холод на место укуса.

4. При наличии ввести специфическую моно-, поли­валентную сыворотку в дозе 500-1000 ЕД внутримы­шечно.

Отравления ядами прижигающего действия «151

5. Начать инфузионную терапию: 5% раствор глюкозы 400 мл внутривенно.

6. При артериальной гипотензии: 400 мл декстрана [мол. масса 30 000—40 000] (реополиглюкин*) внутривенно капельно.

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Не следует проводить разрезы/прижигания ранки, от­сасывать содержимое, обкалывать место укуса прока­ином и эпинефрином.

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

К ядам прижигающего действия относят кислоты, ще­лочи, окислители, сулему и др.ДИАГНОСТИКА

Характерны ожоги кожи, ротоглотки, гортани, пище­вода, желудка, кровотечение, болевой синдром, брон­хоспазм, нарушение дыхания, глотания, гиперсаливация, рвота, диарея, угнетение сознания, метаболический аци­доз, гемолиз.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.2. При болевом синдроме — фентанил 0,1 мг или бу-

торфанол 2 мг, или тримеперидин (промедол*) 20 мг внутривенно медленно или дробно.

3. Противоотёчная терапия: преднизолон 30—120 мг внутривенно; фуросемид 20 мг внутривенно (только после инфузионной терапии).

4. Антиспастические, антигистаминные и бронходи- латирующие средства: атропин 0,1% раствор 1—2 мл внутривенно, дифенгидрамин (димедрол*) 1% раствор1 мл внутривенно, кальция глюконат 10% раствор 10 мл внутривенно, аминофиллин (эуфиллин) 2,4% раствор10 мл внутривенно.

152 ■ Глава 5

5. Начать инфузионную терапию:■ 4% раствор натрия гидрокарбоната 300—400 мл внут­

ривенно капельно;■ натрия ацетат + натрия хлорид (дисоль*) [натрия гид­

рокарбонат + натрия хлорид + калия хлорид (три- соль*), натрия ацетат + натрия хлорид + калия хло­рид (ацесоль*) и др.] 250 мл внутривенно капельно;

■ 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно капельно.

6. Выполнить пункт 3 общего алгоритма.7. Промывание желудка проводят только через зонд!

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Желудок промывают холодной водой до нейтральных промывных вод.

■ Наличие мочи бурого или красного цвета свидетель­ствует о резорбтивном действии и гемолизе эритро­цитов, что может вызвать развитие острой почечной недостаточности.

■ Фуросемид вводят только после полноценной гемоди- люции.

ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИДИАГНОСТИКА

Характерны угнетение сознания до глубокой комы, су­дорожный синдром, миофибрилляции, миоз, гипергидроз, гиперсаливация, бронхорея, рвота, диарея, специфичес­кий запах от больного и его рвотных масс.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.2. При холиномиметическом синдроме — атропин 0,1%

раствор внутривенно по 3 мл с интервалом 5—10 мин до достижения признаков переатропинизации (тен­денция к расширению зрачков, купирование основ­ных проявлений холиномиметического синдрома).

Отравления хлорированными углеводородами ■ 153

3. Реактиватор холинэстеразы тримедоксима бромид (дипироксим*):■ лёгкая степень: 15% раствор 1 мл внутривенно;■ средняя степень: 15% раствор 2 мл внутривенно;■ тяжёлая степень: 15% раствор 3 мл внутривенно.

4. Выполнить пункт 3 общего алгоритма.5. Начать инфузионную терапию:

■ 5-10% раствор глюкозы 400 мл внутривенно капельно;■ 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно

капельно.6. Калия и магния аспарагинат (панангин*) 10 мл внут­

ривенно.7. Ингаляция кислорода.8. Эффективна детоксикационная гемосорбция.

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Противопоказаны сердечные гликозиды, р-адренобло- каторы, блокаторы кальциевых каналов, миорелаксан- ты деполяризующего действия, а также ощелачиваю- щие плазму растворы.

ОТРАВЛЕНИЯ ХЛОРИРОВАННЫМИ УГЛЕВОДОРОДАМИ

К хлорированным углеводородам относят четырёххло­ристый углерод, дихлорэтан, трихлорэтилен.ДИАГНОСТИКА

Характерны угнетение сознания, вплоть до наркотичес­кой комы, рвота, жидкий стул, боли в животе, снижение АД вплоть до коллапса, кожный покров с мраморным ри­сунком, мидриаз, иктеричность склер.

Возможен период мнимого благополучия в виде улуч­шения сознания, после которого развивается кома.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.2. Выполнить пункт 3 общего алгоритма.

154 ■ Глава 5

3. Фармакологический антидот — хлорамфеникол (ле- вомицетин*) вводят в дозе 1 г внутривенно в 10 мл0,9% раствора натрия хлорида и 1 г внутримышечно в 5 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина*).

4. Начать инфузионную терапию:■ декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] (полиглю-

кин*) внутривенно капельно (до 1 л);■ повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция

хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат (гемодез*) 400 мл внутривенно капельно;

■ натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (ацесоль*) 400 мл внутривенно капельно [натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + калия хлорид (трисоль*), натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (хлосоль*)].

5. Глюкокортикоиды: преднизолон 60—120 мг внутри­венно или гидрокортизон до 1 г внутривенно.

6. Натрия тиосульфат 20% раствор 20 мл внутривенно.ПРИМЕЧАНИЕ

■ Молоко, масло в желудок не вводить!

ОТРАВЛЕНИЯ ТОКСИЧНЫМИ СПИРТАМИК токсичным спиртам относят метанол, этиленгликоль,

целлосольвы.ДИАГНОСТИКА

Характерны эффект опьянения, снижение остроты зре­ния (метанол), боли в животе (пропиловый спирт; этилен­гликоль, целлосольвы при длительной экспозиции), угне­тение сознания до глубокой комы, декомпенсированный метаболический ацидоз.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.2. Выполнить пункт 3 общего алгоритма.3. Фармакологический антидот метанола, этиленгли-

коля и целлосольвов — этанол. Доза насыщения при

Отравления этанолом «155

первичной терапии — 1 мл 96% раствора этанола/кг. Пациенту с массой до 80 кг дают выпить или вводят через зонд 80 мл 96% этанола, разведённого водой в два раза. При невозможности назначения перорально 20 мл 96% раствора этанола растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы и полученный раствор вводят в вену со скоростью 100 капель/мин (5 мл/мин).

4. Начать инфузионную терапию:■ 4% раствор натрия гидрокарбоната 300—400 мл внут­

ривенно капельно;■ натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (аце-

соль*) 400 мл внутривенно капельно;■ повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция

хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат (гемодез*) 400 мл внутривенно капельно.

5. При передаче больного в стационар указать дозу, вре­мя и путь введения раствора этанола на догоспиталь­ном этапе для обеспечения поддерживающей дозы этанола (100 мг/кг/ч).

ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМДИАГНОСТИКА

Угнетение сознания до глубокой комы, артериальная гипотензия, гипогликемия, гипотермия, нарушение рит­ма сердца, угнетение дыхания. Гипогликемия, гипотермия приводят к развитию нарушений ритма сердца. При ал­когольной коме отсутствие реакции на налоксон может быть следствием сопутствующей ЧМТ (субдуральной ге­матомы).НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Выполнить пункты 1—3 общего алгоритма.2. Ингаляция кислорода.3. При угнетении сознания — 0,8 мг налоксона в 20-

40 мл 40% раствора глюкозы + 5% раствор тиамина 2 мл внутривенно медленно.

4. Начать инфузионную терапию:

156 ■ Глава 5

■ 4% раствор натрия гидрокарбоната 300—400 мл внут­ривенно капельно;

■ повидон + натрия хлорид + калия хлорид + каль­ция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбо­нат (гемодез*) 400 мл внутривенно капельно и/или полиионные растворы [натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + калия хлорид (трисоль*), натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (ацесоль*)] 500 мл внутривенно капельно;

■ 20% раствор натрия тиосульфата 10-20 мл внутри­венно медленно;

■ 5% раствор димеркапрола (унитиол*) 10 мл внутри­венно медленно;

■ 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл внутривенно;■ 40% раствор глюкозы 20 мл внутривенно.

5. При гиперсаливации — 0,1% раствор атропина 1 мл внутривенно.

6. При возбуждении — 0,5% раствор диазепама 2 мл внут­ривенно медленно в 20 мл 40% раствора глюкозы.

АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМНЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Обеспечить контроль проходимости дыхательных пу­тей и адекватную вентиляцию лёгких. Эвакуировать слизь из ротовой полости, при гипофарингеальной обструкции ввести воздуховод, на шею надеть жёст­кий защитный воротник. Назначить 100% кислород через маску (12 л/мин) или носовой катетер (6 л/мин). Больных в коме, с угнетением функции внешнего ды­хания и гиповентиляцией интубируют и переводят на ИВЛ. Интубация трахеи абсолютно показана при со­хранении клинических признаков неадекватной вен­тиляции и оксигенации на фоне оксигенотерапии и наличии клинических признаков гиперкапнии (таких, как усугубление угнетения ЦНС, тахи- либо бради- пноэ, аритмичное или патологическое дыхание в со­четании с цианозом, гипергидрозом, транзиторной

Алкогольный абстинентный синдром ■ 157

артериальной гипертензией, а позже — прогрессиру­ющим снижением АД).

2. Оценить пульс, измерить АД.3. Оценить состояние сознания по шкале Глазго или по

шкале ВООН (В — возбуждение, О — ответ на голос,О — ответ на болевые стимулы, Н — нет ответа на боль и голос). Оценить размер зрачков (в мм) и их реакцию на свет. Провести осмотр по анатомическим областям: головы, сосцевидного отростка, шеи, туло­вища, конечностей. Оценить чувствительность конеч­ностей и сухожильные рефлексы.

4. Обеспечить и тщательно зафиксировать доступ к вене: поставить внутривенный катетер, взять кровь на судебно-химическое исследование, начать инфузию 400 мл 5% раствора глюкозы; сразу же ввести внут­ривенно медленно (в канюлю системы переливания) 50 мг тиамина. Больным, находящимся в коме, ввести тиамин 50 мг внутривенно медленно дробно и 40 мл 40% раствора глюкозы с 0,4 мг налоксона (вещества совместимы друг с другом). При взятии образцов био­сред работать в перчатках.

5. При артериальной гипертензии (систолическое АД выше 160 мм рт.ст., диастолическое выше ПО мм рт.ст.):■ нифедипин (коринфар*, кордафлекс*) перорально

по 10 мг с 20—40 мг пропранолола (индерал*, обзи- дан*, анаприлин*) перорально и 20-40 мг диазепама внутримышечно. При необходимости введение пов­торить через 20—30 мин;

■ при неэффективности: диазепам 20 мг с 2,5—5 мг дроперидола внутримышечно. При неэффективнос­ти введение препаратов повторить через 20-30 мин.

6. При судорогах:■ диазепам 10-20 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы +

100 мг пиридоксина (вводить внутривенно, разде­льно) + 25% раствор магния сульфата 20 мл внутри­мышечно;

■ при отсутствии эффекта вводят натрия оксибат (на­трия оксибутират*) в дозе 70 мг/кг;

158 ■ Глава 5

■ при судорогах любого генеза назначают противо- отёчную терапию (20 мг фуросемида в 20 мл 40% раствора глюкозы).

7. При артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.):■ 400 мл декстрана [мол. масса 30 000-40 000] (реопо-

лиглюкин*) внутривенно капельно.■ при неэффективности — преднизолон 30—60 мг;■ при неэффективности начать введение допамина со

скоростью, необходимой для поддержания систоли­ческого АД в пределах 100-110 мм рт.ст.

8. При рвоте поместить больного на бок. Следует обра­тить внимание на цвет рвотных масс и их запах. Для профилактики повторной рвоты ввести 10 мг мето- клопрамида внутривенно (препарат противопоказан при судорогах), затем 10 мл 40% раствора глюкозы с 500 мг аскорбиновой кислоты. При сопутствующем возбуждении больного ввести 2,5 мг галоперидо- ла внутримышечно. При гиперсаливации, бронхорее ввести 1 мг атропина внутривенно.

9. Зарегистрировать ЭКГ, обратить внимание на ритм, продолжительность интервала Q—T и комплекса QRS (сочетание этанола с психотропными средствами, осо­бенно с трициклическими антидепрессантами, фено- тиазиновыми нейролептиками, может сопровождаться расширением комплекса QRS, синдромом удлинённо­го Q—T и осложняться фибрилляцией желудочков).

10. Провести повторный осмотр по анатомическим об­ластям: головы, сосцевидного отростка, шеи, тулови­ща, конечностей. Оценить размер зрачков (в мм) и их реакцию на свет, функцию черепных нервов. Ос­мотреть щитовидную железу, живот (напряжение пе­редней брюшной стенки), обратить внимание на со­стояние кожного покрова (петехии, сыпь, экхимозы), признаки портального цирроза печени.

11. Измерить температуру тела (в подмышечной впадине). В карте вызова следует подробно отметить клинические находки и проведённое лечение с регистрацией:■ степени угнетения сознания;

Алкогольный абстинентный синдром ■ 159

■ наличия ментальных нарушений;■ симптомов, обнаруженных при осмотре головы и

кратком неврологическом обследовании, наличия медиаторного синдрома (если он имел место, размер зрачков указывать в мм);

■ АД, частоты пульса, частоты и глубины дыхания;■ температуры тела;■ клинических признаков заболеваний органов брюш­

ной полости, щитовидной железы и другой сомати­ческой патологии;

■ запаха, исходящего от больного;■ проведённой лекарственной терапии и реакции на

неё.12. Сформулировать основной диагноз, сопутствующие

диагнозы и их осложнения, если они имели место.13. При транспортировке больного в стационар контро­

лировать дыхание, АД и пульс.

Глава б Неотложные состояния

при действии физических факторов

ожогиОжоги возникают в результате повреждения покровных

тканей высокой температурой, электрическим током, аг­рессивными химическими веществами и ионизирующей радиацией.ДИАГНОСТИКА

Различают 4 степени ожогов:■ I степень — покраснение и отёк кожи.■ II степень — отслойка эпидермиса с образованием пу­

зырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.■ IIIA степень — повреждение кожи до сосочкового слоя.

Формируется тонкий светло-коричневый или белёсый струп. Возможно образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечают снижение болевой чувствительности.

■ ШБ степень — гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотны­ми струпами, через которые просвечивает рисунок тром- бированных вен. Болевая чувствительность отсутствует.

■ IV степень — гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции.

Площадь ожога определяют по правилу «девяток» или «ладони».

■ Правило «девяток»: поверхность тела может быть разделе­на на части, площадь которых равна или кратна 9% (пло­щадь промежности составляет 1% поверхности тела):□ голова, шея — 9%;

162 ■ Глава б

□ верхняя конечность — 9%;□ нижняя конечность — 18%;□ задняя поверхность туловища — 18%;□ передняя поверхность туловища — 18%.

■ Правило ладони: площадь ладони пострадавшего со­ставляет 1% поверхности его тела.

Госпитализации подлежат пострадавшие:■ с ожогами II степени на площади более 10% поверх­

ности тела;■ с ожогами IIIA степени на площади более 3—5% по­

верхности тела;■ с ожогами Ш Б—IV степени;■ с ожогами лица, кистей, стоп, промежности;■ с элекгротравмой и электроожогами.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ■ При термических ожогах необходимо:

□ как можно быстрее прекратить действие высокотем­пературного агента;

□ охлаждать обожжённую поверхность водой (20- 25 °С) в течение 10 мин;

□ при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опас­ность ишемии!);

□ наложить асептическую повязку (при обширных ожогах использовать стерильную простыню);

□ ввести обезболивающие препараты (ненаркотичес­кие анальгетики);

□ госпитализировать пострадавшего в ожоговое отде­ление;

□ обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями, красителями до поступления больного в стационар не рекомендуется.

■ При электроожогах возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей. При жалобах на боли в конечнос­ти необходима транспортная иммобилизация.

■ При химических ожогах для удаления агрессивной жидкости обожжённую поверхность обильно промы­вают проточной водой в течение 20—25 мин.

Термоингаляционные поражения дыхательных путей «163

ТЕРМОИНГАЛЯЦИОНЦЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Термоингаляционная травма возникает в результате пря­мого повреждения дыхательных путей пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами горения.

ДИАГНОСТИКА

Обычно термоингаляционные поражения возникают при пожаре в замкнутом пространстве (в транспортном средстве, в жилом или рабочем помещении) и часто соче­таются с ожогами кожи.

Выделяют ожоги верхних дыхательных путей и термо­химические поражения нижних дыхательных путей про­дуктами горения. Последние протекают особенно тяжело и нередко приводят к развитию острой дыхательной недо­статочности и смерти пострадавшего.

Клиническая картина термоингаляционной травмы в первые часы отличается неопределённостью. Предполо­жить поражение дыхательных путей можно, если извест­но, что:

■ ожог вызван паром или пламенем;■ ожог получен в замкнутом пространстве;■ присутствует ожог лица, шеи и передней поверхности

грудной клетки.Диагноз подтверждается, если:■ обгорели волосы в преддверии носа;■ обожжены нёбо и задняя стенка глотки;■ присутствуют следы копоти на языке и слизистой обо­

лочке зева;■ нарушена фонация и больные жалуются на охриплость

голоса;■ отмечают кашель с мокротой чёрного цвета;■ присутствуют одышка, цианоз, затруднение дыхания,

нарушение сознания.Окончательно диагноз уточняют при помощи прямой

ларингоскопии.

164 ■ Глава 6

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Лечение термоингаляционных поражений включает в себя адекватную оксигенацию, мероприятия по обеспе­чению проходимости дыхательных путей и инфузионную терапию.

■ Оксигенотерапию вначале проводят 100% увлажнён­ным кислородом через маску ингалятора.

■ При нарастании отёка гортани показаны интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. В редких случаях может потребоваться конико- или трахеотомия.

■ Пациент с термоингаляционной травмой должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.

■ Во время транспортировки проводят инфузию калия хлорида + кальция хлорида + магния хлорида + натрия лактата + натрия хлорида (лактасол*) со скоростью2 л/ч (взрослым). При отсутствии лакгасола* проводят инфузии любых доступных растворов: кристаллоид- ных растворов в дозе 2 л/ч (взрослым), коллоидных растворов — в половинном объёме.

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

■ Ларингоспазм.■ Бронхоспазм.■ Отёк лёгких.■ Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

ОЖОГОВЫЙ шокОжоговый шок — острое гиповолемическое состояние,

возникающее в результате плазмопотери при обширных ожогах кожи.ДИАГНОСТИКА

У взрослых пациентов возможно развитие ожогового шока, если площадь поверхностных ожогов (исключая

Ожоговый шок «165

ожог I степени) составляет 25% поверхности тела или пло­щадь глубоких ожогов (Ш Б—IV степени) превышает 10%. У лиц старческого возраста и детей шок возникает при меньшей площади поражений. Ожоговый шок проявля­ется острой сердечно-сосудистой недостаточностью, на­рушением периферического кровообращения, олиго- или анурией, гемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией. Указанная симптоматика развивается постепенно, поэто­му на догоспитальном этапе следует ориентироваться на площадь и глубину ожогов.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Неотложные мероприятия при ожоговом шоке включа­ют в себя инфузионную терапию и адекватную оксигено- терапию.

■ Во время транспортировки проводят внутривенную инфузию кристаллоидных препаратов [например, ка­лия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + на­трия лактат + натрия хлорид (лакгасол*) и др.] со ско­ростью 2 л/ч (взрослым). При отсутствии лактасола* можно вводить любые кристаллоидные растворы, 5% раствор глюкозы (2 л/ч), а также низкомолекулярные декстраны [декстран (мол. масса 30 000-40 000) (рео- полиглюкин*)] 400-800 мл.

■ Оксигенотерапию производят через маску 100% кис­лородом.

■ Пациента с признаками ожогового шока или с подо­зрением на него необходимо немедленно госпитализи­ровать в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.

■ Лекарственная терапия (препараты вводят только внутривенно!):□ метамизол натрий (анальгин*) или трамадол;□ глюкокортикоиды (30-60 мг преднизолона);□ седативные средства (диазепам);□ антигистаминные препараты: прометазин (пиполь-

фен*) или дифенгидрамин (димедрол*).

166 ■ Глава б

ПЕРЕГРЕВАНИЕПерегревание — значительное повышение температуры

тела под влиянием внешних тепловых факторов, приводя­щее к расширению сосудов, гипервентиляции вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению. В результате раз­виваются дегидратация по гипертоническому типу со сни­жением ОЦК, снижение сердечного выброса, перифери­ческого сосудистого тонуса и АД, церебральная гипоксия с судорогами.ДИАГНОСТИКА

В анамнезе — длительное воздействие высокой темпе­ратуры на организм пострадавшего. Сильные головные боли, возбуждение, тошнота, рвота, судороги, угнетение сознания вплоть до комы. Температура тела до 40 °С и выше; кожный покров сначала влажный, в дальнейшем сухой, гиперемированный. Дыхание частое, поверхност­ное. Тоны сердца глухие; пульс учащён, АД снижено.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Прекратить воздействие высокой температуры на по­страдавшего.

■ Устранить гипертермию физическими и медикамен­тозными средствами и поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой (при сохранности сознания).

■ Обернуть тело больного простынёй, смоченной холод­ной водой.

■ При артериальной гипотензии — пункция и катетери­зация периферической вены.

■ Полиионные растворы [например, натрия ацетат + натрия хлорид (дисоль¥), натрия гидрокарбонат + на­трия хлорид + калия хлорид (трисоль*), натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (хлосоль*) и др.], 5—10% раствор глюкозы, декстран [мол. масса 30 000- 40 000] (реополиглюкин*) струйно внутривенно для повышения систолического АД до 90 мм рт.ст., в даль­нейшем — капельное введение.

Переохлаждение ■ 167

■ Метамизола натрия (анальгин*) 50% раствор 2 мл внутривенно.

■ Дроперидол 0,25% раствор или хлорпромазин (амина­зин*) 2,5% раствор от 0,5 мл внутривенно медленно.

■ Глюкокортикоиды в дозе 60—90 мг в пересчёте на преднизолон внутривенно.

■ При отсутствии эффекта от инфузионной терапии — внутривенно капельно норэпинефрин (норадрена- лин*) или фенилэфрин (мезатон*), повторное введе­ние глюкокортикоидов.

■ При судорогах: диазепам 0,2 мг/кг, натрия оксибат (натрия оксибутират*) 60-80 мг/кг, гексобарбитал или тиопентал натрий 100—200 мг внутривенно.

■ При агональном состоянии и клинической смерти — базовая CJIP.

■ Госпитализация показана при тяжёлой степени пере­гревания или неэффективности проводимой терапии.

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕСостояние больного, клиническая картина и необходи­

мый объём неотложной помощи зависят от стадии (степе­ни) переохлаждения.

I стадия (адинамическая)Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандиро­

вана. Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраня­ется ограниченная способность к самостоятельному пере­мещению.

Неотложная помощь. Предотвратить дальнейшее охлаж­дение: снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в тёплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное согревание: одеть в сухую, тёплую одежду, за­вернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизиро­ванный отражающий слой (так называемое «космическое» одеяло). Ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 3—5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

168 ■ Глава б

При возможности дают пострадавшему горячий сладкий чай, кофе. При длительной транспортировке допустимо использование крепких алкогольных напитков, например до 100 мл водки. В связи с тем, что алкоголь стимулирует теплоотдачу, использовать его можно только в том случае, если дальнейшее охлаждение исключено. В противном слу­чае приём алкоголя приведёт к усугублению гипотермии.

При продолжительной транспортировке (сельская мест­ность) следует использовать активное наружное согрева­ние (см. ниже). Необходимо исключить физическую ак­тивность пострадавшего — транспортировка на носилках.

II стадия (ступорозная)Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, час­

то не контактен. Бледность кожного покрова, мраморный рисунок. Выраженная ригидность мускулатуры — харак­терная поза скрючившегося человека. Самостоятельные движения невозможны. Брадикардия, артериальная гипо­тензия. Дыхание редкое, поверхностное.

Неотложная помощь. Предотвратить дальнейшее охлаж­дение: снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в тёплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное согревание: одеть в сухую, тёплую одежду, за­вернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания.

Используют активное наружное согревание: согреваю­щие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т.п. (раз­мещают их в проекции крупных сосудов).

Эффективно согревание с помощью инфузии подо­гретых до 40-42 °С растворов [5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, декстран [мол. масса 30 000— 40 000] (реополиглюкин*)]. Инфузии холодных растворов недопустимы!

Если пострадавший в состоянии глотать — обильное горячее питьё: сладкий чай, кофе. Алкогольные напитки запрещены.

В случае длительной транспортировки (сельская мест­ность) активное согревание следует начать на промежуточ­ном этапе (ближайший медпункт, жилой дом, ферма и т.п.).

Переохлаждение ■ 169

Если во время транспортировки не представляется возмож­ным надёжно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание следует про­водить на промежуточном этапе до повышения темпера­туры в прямой кишке до 34—35 °С. Наиболее эффективно помещение пострадавшего в ванну с горячей водой.

Следует помнить, что активное согревание может со­провождаться развитием острой сердечно-сосудистой не­достаточности. В этом случае показана инфузия раствора 200 мг допамина в 400 мл 5% раствора глюкозы, 0,9% рас­твора натрия хлорида или декстрана [мол. масса 30 000— 40 000] (реополиглюкин*).

В период транспортировки и согревания необходим тщательный контроль показателей гемодинамики.

III стадия (судорожная или коматозная)Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко

ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная брадикардия (опреде­ление ЧСС необходимо проводить в течение не менее 30 с). АД обычно не определяется. Дыхание редкое, поверхност­ное, иногда типа Чейна—Стокса.

Неотложная помощь. Необходимо предотвратить даль­нейшее охлаждение: снять одежду, защитить от ветра, внести в тёплое помещение или автомашину. Начать пас­сивное наружное согревание: завернуть в обычное одеяло или использовать одеяло для пассивного согревания.

Используют активное наружное согревание: согреваю­щие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т.п. (раз­мещают их в проекции крупных сосудов).

Интубируют трахею и начинают ИВЛ 100% кислоро­дом. Выполнение интубации может быть технически за­труднено в связи с тоническим судорожным сокращением мускулатуры. Для облегчения интубации следует предва­рительно ввести диазепам в дозе 0,3 мг/кг или натрия ок- сибат (натрия оксибутират*) в дозе 100 мг/кг. В крайнем случае возможно введение миорелаксанта короткого дейст­вия суксаметония хлорида (листенона*) в уменьшенной дозе (0,5 мг/кг).

170 ■ Глава 6

Начинают активное внутреннее согревание с помощью инфузии подогретых до 40—42 °С растворов [5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, декстран [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин*)]. Инфузии холод­ных растворов недопустимы!

Возможно использование активного согревания путём промывания желудка (лаваж) водой с температурой 40— 42 °С или помещения пострадавшего в ванну с тёплой водой.

Следует учитывать, что повышение температуры тела приводит к восстановлению активности ферментативных реакций и активации метаболизма. При глубокой гипо­термии восстановление кровотока происходит медлен­нее, чем повышение температуры тела. Поэтому быстрое согревание может привести к развитию необратимых по­вреждений и гибели пациента. При глубокой гипотермии начальная температура воды должна быть выше исходной температуры тела не более чем на 10—15 °С, повышают её не быстрее чем на 5—10 °С в час до 40—42 °С.

Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе определяют исходя из сроков транс­портировки в стационар и имеющихся возможностей.

При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начинают CJIP (см. раздел «Внезапная смерть»).

ОТМОРОЖЕНИЕОтморожение — результат местного воздействия холода.

Ведущие факторы в патогенезе отморожения — длитель­ный сосудистый спазм с нарушением микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к трофическим рас­стройствам. В течении отморожения выделяют два перио­да — скрытый и реактивный.

Скрытый период — период гипотермии. Глубину пора­жения установить невозможно. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутст­вию болевой чувствительности.

Поражение электротоком ■ 171

Неотложная помощь■ Прекратить дальнейшее охлаждение.■ Устранить тесную обувь, одежду и т.п., сдавливающие

конечность и нарушающие кровоток.■ Провести массаж поражённого участка; недопустимо

растирание снегом!■ Наложить сухую согревающую асептическую повязку.■ Назначают перорально 325 мг ацетилсалициловой

кислоты и/или вводят внутривенно 5000 ЕД гепарина натрия.

■ В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе:□ активное наружное согревание водой температуры

40-42 °С;□ инфузию тёплого раствора декстрана [мол. масса

30 000—40 000] (реополиглюкин*) вместе со 100 мг пентоксифиллина (трентал*);

□ введение анальгетиков, вплоть до наркотических, и снижение скорости согревания путём использова­ния воды с более низкой температурой, если восста­новление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом.

Реактивный период наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки — боль, отёк, гипертермия с цианотичным оттенком кожи, появление пузырей.

Неотложная помощь■ Неотложное пособие на догоспитальном этапе вклю­

чает наложение асептической повязки и симптомати­ческую терапию.

■ Госпитализация в отделение общей хирургии или в отделение термических поражений.

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМПоражающее действие тока в наибольшей степени за­

висит от силы тока, проходящего через тело пострадав-

172 ■ Глава 6

шего, пути его распространения, продолжительности воз­действия и состояния организма и чаще всего возникает вследствие непосредственного контакта с токонесущим проводником или через электрическую дугу, образующу­юся в результате ионизации воздуха между человеком и источником электричества.

Необходимо учитывать следующие аспекты: чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока, проходящего через тело пострадавшего, и его повреждающее воздействие;снижение электрического сопротивления в месте электротравмы, например за счёт влаги, способно в несколько раз увеличить силу тока и его повреждаю­щее действие;

■ особенно опасен путь распространения тока через тело пострадавшего, проходящий через сердце (при контакте с источником тока обеих рук) или через го­ловной мозг (при контакте головы и руки).

Ведущее значение имеют поражения сердечно-сосудис­той, дыхательной и центральной нервной систем. Тяжесть нарушения функций этих систем варьирует в широких пределах — от кратковременных и бесследно исчезающих до вызывающих быструю гибель пострадавшего.

Из нарушений сердечной деятельности наиболее часто возникают фибрилляция желудочков или предсердий, спазм коронарных артерий. Возможно увеличение тонуса перифе­рических артерий со значительным повышением АД. Рас­стройства дыхания, вплоть до асфиксии, связаны со спазмом дыхательной мускулатуры, мышц гортани и параличом дыха­тельного центра. Возможны судорожные сокращения мышц, приводящие к переломам костей. При тяжёлой элекгротравме развиваются выраженные нарушения гемокоагуляции. Мест­ное повреждение ткани в месте входа и выхода тока проявля­ется ожогами разной степени, вплоть до обугливания.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Прекратить действие электрического тока на постра­давшего (отключить от электрической цепи): сбросить

Поражение электротоком ■ 173

токонесущие провода или перерубить их любым режу­щим инструментом с деревянной ручкой либо отта­щить пострадавшего от источника тока за одежду (не влажную и не прилегающую непосредственно к телу). При этом оказывающий помощь должен защититься от воздействия электрического тока: обернуть руки су­хой тканью, изолировать себя от земли, встав на пред-

Uмет, не проводящии ток, — кусок резины, сухую доску и др.Уложить пострадавшего на спину и освободить его отстесняющей одежды.При остановке кровообращения см. раздел «Внезап­ная сердечная смерть».При потере сознания — пункция и катетеризация пе­риферической вены, инфузия плазмозамещающего раствора [декстран (мол. масса 30 000-40 000) (реопо- лиглюкин*), кристаллоидные растворы] с гепарином натрием (50 ЕД/кг).Острая дыхательная недостаточность — показание квспомогательной или искусственной вентиляции легких масочным способом с помощью мешка Амбу (вплоть до эндотрахеальной интубации).Судорожный синдром следует купировать примене­нием диазепама (0,2—0,3 мг/кг). Повторное введение диазепама возможно в той же дозе через 5—10 мин. При систолическом АД ниже 80 мм рт.ст. показана инфузия допамина [200 мг в 400 мл 5% раствора глю­козы или декстрана (мол. масса 30 000—40 000) (реополи- глюкин*)] со скоростью, достаточной для поддержа­ния систолического АД на уровне 90—100 мм рт.ст.На ожоговую поверхность следует наложить сухую асеп­тическую повязку, ввести обезболивающие средства: метамизол натрий 50% раствор 2 мл внутривенно. При отсутствии угнетения дыхания можно использовать тра- мадол (100 мг) или наркотические анальгетики.Транспортировать пострадавших следует только в поло­жении лёжа, так как в любой момент могут возникнуть осложнения вплоть до остановки кровообращения.

174 ■ Глава 6

■ Обеспечить мониторинг сердечного ритма. При про­хождении тока через сердце зарегистрировать ЭКГ.

УТОПЛЕНИЕВ основе утопления лежит аспирация жидкости в верх­

ние дыхательные пути и лёгкие. По виду и причинам утопления различают истинное (первичное, «мокрое»), асфиксическое («сухое», «синкопальное») и вторичное утопление.

■ При истинном утоплении в лёгкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10—12 мл/кг). Истинное утопление в пресной и морской воде имеет патофизиологические особенности. Однако уже через несколько минут после поступления воды в лёгкие происходит выравнивание градиента колло- идно-осмотического давления в альвеолах и сосудах малого круга кровообращения и характер патологи­ческих изменений в организме (независимо от состава воды) сводится к отеку лёгких, дыхательному и мета­болическому ацидозу, гиперкалиемии, гиповолемии и крайней степени гипоксии.

■ Асфиксическое утопление характеризуется стойким ла- рингоспазмом вследствие попадания небольших коли­честв воды в верхние дыхательные пути. «Ложнореспи­раторные» вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутри- грудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пены, заполняющей дыхательные пути.

■ При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сер­дца и дыхания при резком периферическом сосудис­том спазме вследствие попадания воды даже в неболь­ших количествах в верхние дыхательные пути.

■ Вторичное утопление возникает во время транспор­тировки и на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Ха-

Утопление « 1 7 5

растеризуется резким ухудшением состояния в связи с повторным отёком лёгких.

ДИАГНОСТИКАВ анамнезе — погружение в воду. В начальном периоде

истинного утопления извлечённые из воды возбуждены или заторможенны. Неадекватная реакция на обстанов­ку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожный покров и видимые сли­зистые оболочки цианотичные, дыхание шумное, с при­ступами кашля. Артериальная гипертензия и тахикардия быстро сменяются артериальной гипотензией и брадикар- дией. Часто наблюдают рвоту проглоченной водой и же­лудочным содержимым.

В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но ещё сохранены сердечные сокращения. Кож­ный покров резко цианотичный, холодный. Изо рта и носа течёт пенистая жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные реф­лексы вялые.

При клинической смерти дыхание и сердечная деятель­ность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реаги­руют. Для асфиксического и «синкопального» утопления характерны раннее наступление агонального состояния или клинической смерти.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Утопление следует дифференцировать от криошока, пе­реохлаждения и смерти в воде.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Основные принципы: устранение последствий психи­ческой травмы, переохлаждения и оксигенотерапия в на­чальном периоде утопления; базовая CJIP при агональном состоянии и клинической смерти; устранение гиповоле- мии, профилактика и терапия отёка лёгких, головного мозга.

176 ■ Глава 6

■ Устранение последствий психической травмы и пере­охлаждения.□ Пункция или катетеризация периферической или

центральной вены.□ Диазепам 0,2 мг/кг внутривенно. При отсутствии

эффекта — натрия оксибат (натрия оксибутират*) 60—80 мг/кг внутривенно медленно.

□ Активное согревание пострадавшего.■ Оксигенотерапия.

□ Ингаляция 100% кислорода через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора.

□ Через 15—20 мин от начала оксигенотерапии — вве­дение димеркапрола (унитиол*) (5% раствор 1 мл/кг внутривенно), аскорбиновой кислоты (5% раствор 0,3 мл/10 кг в одном шприце с димеркапролом).

□ При клинических признаках острой дыхательной недостаточности — вспомогательная или искусст­венная вентиляция лёгких 100% кислородом.

■ Инфузионная терапия направлена на устранение ге­моконцентрации, дефицита ОЦК и метаболического ацидоза.□ Декстран [мол. масса 30 000—40 000] (реополиглю-

кин*) (предпочтительнее), декстран [ср. мол. мас­са 50 000-70 000] (полиглюкин*), 5—10% растворы глюкозы — 800—1000 мл внутривенно.

□ Натрия гидрокарбонат 4% раствор 400—600 мл внут­ривенно.

■ Мероприятия по купированию отёка лёгких и голов­ного мозга.□ Преднизолон 30 мг внутривенно или метилпредни-

золон, гидрокортизон, дексаметазон в эквивалент­ных дозах.

□ Натрия оксибат (натрия оксибутират*) 80—100 мг/кг.□ Дифенгидрамин (димедрол*) 1% раствор 1—2 мл

внутривенно.□ Атропин 0,1% раствор 0,5—1 мл внутривенно.

■ Базовая CJIP при агональном состоянии и клиничес­кой смерти.

Странгуляционная асфиксия ■ 177

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей.■ Как можно раньше необходим перевод на ИВЛ.■ ИВЛ проводят только чистым кислородом на фоне

введения антиоксидантов (димеркапрол, аскорбино­вая кислота).

■ К эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ («рот ко рту», мешок Амбу).

■ Экстренная госпитализация показана всем пострадавшим ввиду возможного развития вторичного утопления.

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

Странгуляционная асфиксия — одна из разновиднос­тей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи.

Характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратко­временным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кро­вообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефалопатии.

ДИАГНОСТИКА

Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резкое двигательное возбуждение, напряжение всей поперечнополосатой мускулатуры. Иногда наблюда­ют почти непрерывные судороги. Кожный покров лица цианотичный, петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание учащённое, аритмичное. АД по­вышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические измене­ния миокарда, расстройства ритма, нарушения атриовент­рикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

178 ■ Глава 6

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли.

■ Срочная дыхательная или, при необходимости, базовая CJIP (при отсутствии признаков биологической смерти).

■ ИВЛ 100% кислородом.■ Антиоксидантная, противосудорожная и антикоагу-

лянтная терапия.■ При сохранённой сердечной деятельности, систоли­

ческом АД выше 90 мм рт.ст. и наличии судорог:□ 20% раствор натрия оксибата (натрия оксибути-

рат¥) 10 мл с 10 мл 1% раствора тиопентала натрия (или гексобарбитала) в одном шприце внутривенно струйно, или диазепам 0,2 мг/кг внутривенно, или натрия оксибат 80—100 мг/кг внутривенно;

□ срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании без миорелаксантов или с миорелаксанта- ми (для специализированных реанимационных бри­гад скорой помощи);

□ ИВЛ (или вспомогательная вентиляция) 100% кис­лородом;

□ пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

□ декстран [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин*) или 5—10% раствор глюкозы 400 мл внутривенно;

□ 5% раствор димеркапрола (унитиол*) 1 мл/кг, 5% раствор аскорбиновой кислоты 0,3 мл/10 кг внутри­венно; гепарин натрий 5000 ЕД внутривенно, пред­низолон 60—90 мг внутривенно.

■ При остановке кровообращения — базовая СЛР.■ После восстановления сердечной деятельности:

□ продолжать ИВЛ 100% кислородом;□ 4% раствор натрия гидрокарбоната 400-600 мл внут­

ривенно струйно;□ декстран [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглю-

кин*) или 5—10% раствор глюкозы внутривенно ка­пельно (объём инфузии определяется длительностью транспортировки в стационар);

Синдром длительного сдавления ■ 179

□ диазепам 0,2 мг/кг;□ 20% раствор натрия оксибата (натрия оксибутират")

40-60 мл (80-100 мг/кг).■ При появлении судорог:

□ натрия оксибат в сочетании с барбитуратами (см. выше);

□ антиоксиданты внутривенно (см. выше);□ преднизолон 60—90 мг внутривенно;□ гепарин натрий 5000—10 000 ЕД в одном из плазмо­

замещающих растворов;□ транспортировка в стационар с продолжающейся

ИВЛ и инфузионной терапией.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯСиндром длительного сдавления формируется вследствие

поступления в кровеносное русло продуктов распада тка­невых элементов при их длительном раздавливании. В ре­зультате развиваются гиперкоагуляция, плазменная гипер- калиемия, плазмопотеря и сгущение крови, миоглобинурия, острая почечная недостаточность, синдром острого повреж­дения лёгких, и как конечный результат — синдром поли- органной недостаточности. Синдром длительного сдавления сопровождается выраженным болевым синдромом.ДИАГНОСТИКА

В анамнезе — длительное сдавление мягких тканей. Пси­хомоторное возбуждение, сильные боли в повреждённых частях тела, нестабильность гемодинамики. Местно — на­рушение чувствительности (анестезия, гипестезия и т.д.), отёк тканей, кожа блестящая и бледная с синюшным от­тенком, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, мышцы плотные («деревянистые»).ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Синдром длительного сдавления следует дифференци­ровать от острой артериальной и венозной непроходимос­ти, переломов костей конечностей.

180 ■ Глава 6

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Обезболивание:□ внутримышечно или внутривенно наркотические и

ненаркотические анальгетики — возможно в сочета­нии с антигистаминными препаратами (наркотичес­кие анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости);

□ аналгезия закисью азота (в соотношении с кислоро­дом 2:1 через маску наркозного аппарата).

■ Иммобилизация:□ иммобилизация травмированных конечностей транс­

портными шинами в физиологическом положении;□ по возможности перед иммобилизацией провести

бинтование эластичным бинтом от периферии к центру;

□ после иммобилизации охладить конечность с помо­щью пузырей со льдом.

■ Инфузионная терапия:□ пункция или катетеризация периферических или

центральных вен;□ внутривенное введение декстрана [мол. масса

30 000—40 000] (реополиглюкин*), 5-10% раствора глюкозы;

□ объём и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обеспечить поддержание систолического АД не ниже 90—100 мм рт.ст.;

□ 4% раствор натрия гидрокарбоната 400—600 мл внут­ривенно.

■ Устранение гиперкоагуляции:□ гепарин натрий 5000—10 000 ЕД внутривенно ка­

пельно с одним из плазмозамещающих растворов;□ антиагреганты: пентоксифиллин (трентал*) — 50—

300 мг (1-6 мл);□ ацетилсалициловая кислота 0,5—1 г перорально;□ транспортировка в стационар с продолжающейся

инфузионной терапией.■ При терминальном состоянии — базовая CJTP.

Глава 7 Неотложные состояния в оториноларингологии

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯДИАГНОСТИКА

Основана на наличии кровотечения из носа. При за­прокидывании головы — стекание крови по задней стенке ротоглотки или её боковым поверхностям, откашливание сгустков и свежей крови. Возможна рвота кровью со сгуст­ками. Различают кровотечения из передних (85% случаев) и задних отделов полости носа. Объём кровотечения от незначительного до массивного, с появлением признаков острой кровопотери. Носовое кровотечение не является самостоятельной нозологической формой, это симптом общих и местных заболеваний.

Основные общие причины носовых кровотечений:■ заболевания сердечно-сосудистой системы (гиперто­

ническая болезнь и артериальные гипертензии), забо­левания почек, печени, атеросклероз;

■ коагулопатии, геморрагические диатезы, нарушения тромбоцитарно-сосудистого гомеостаза, системные заболевания крови;

■ васкулиты;■ гипертермия в результате теплового или солнечного

удара;■ эндокринные и нейровегетативные вазопатии;■ резкие колебания барометрического давления;■ интенсивная физическая нагрузка.Местные причины носовых кровотечений:■ любые виды травм носа и внутриносовых структур (в

том числе ятрогенные);

182 ■ Глава 7

■ патологические процессы, приводящие к дистрофи­ческим изменениям слизистой оболочки полости носа (атрофические риниты, деформации носовой перего­родки);

■ новообразования полости носа (гемангиомы, ангио­фибромы, злокачественные опухоли).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, лёгочными и желудочно-кишечными кро­вотечениями, ликвореей с примесью крови.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Придать больному вертикальное положение.■ Определить параметры гемодинамики.■ Осторожно высморкать содержимое из обеих половин

носа, наклонить голову кпереди для уточнения сто­роны носового кровотечения, осмотреть полость рото­глотки.

■ Ввести на турунде (ватном шарике, тампоне) или за­капать 6—8 капель 0,1% раствора нафазолина (нафти­зина*) или аналогичного препарата, 3% раствора пере­киси водорода, прижать крыло носа к перегородке на 5-10 мин, при доступности используют гемостатичес- кую губку.

■ При повышении АД — см. раздел «Гипертонические кризы», местно используют турунду с 3% перекисью водорода или растительным маслом.

■ Холод на область затылка.■ Повторный осмотр полости ротоглотки.■ При остановившемся кровотечении тампоны не из­

влекают, накладывают пращевидную повязку и ре­комендуют обратиться к JIOP-врачу для извлечения тампонов и к терапевту в случаях ухудшения течения гипертонической болезни и иных соматических забо­леваний.

■ При продолжающемся кровотечении после местной анестезии 10% аэрозолем лидокаина выполняют тугую

Стенозы гортани ■ 183

переднюю тампонаду полости носа, накладывают пра­щевидную повязку (носовые тампоны смачивают 3% перекисью водорода или растительным маслом). При доступности используют пневматические тампоны.

■ При кровотечении из задних отделов полости носа или неэффективности передней тампонады выполня­ют заднюю тампонаду.

■ В случае продолжения кровотечения через тампоны или ротоглотку транспортируют больного в дежурный ЛОР- или многопрофильный стационар в положении сидя или с поднятым головным концом носилок.

■ При массивном носовом кровотечении с нарушени­ем гемодинамики осуществляют инфузионную и ге- мостатическую терапию с одновременной транспор­тировкой больного в ЛОР- или многопрофильный стационар.

СТЕНОЗЫ ГОРТАНИДИАГНОСТИКА

Стенозы гортани различаются по скорости развития и степени компенсации. По скорости развития стенозы гор­тани подразделяют на:

■ молниеносные (закупорка крупным инородным телом, ларингоспазм), развивающиеся в течение нескольких минут;

■ острые, развивающиеся в течение нескольких часов (дней);

■ хронические.Основные причины стенозов гортани:■ воспалительные процессы в гортани (подскладковый

ларингит, острый ларинготрахеит у детей, нагноитель- ные процессы — абсцессы, флегмоны, хондропери- хондриты);

■ другие инфекции (дифтерия, корь, скарлатина, грипп);

■ инфекционные гранулёмы (туберкулёз, сифилис, склерома);

184 ■ Глава 7

■ невоспалительные процессы гортани (отёк аллергичес­кого характера или закупорка слизью и корками при уремии, нефритах, заболеваниях сердца и лёгких);

■ новообразования (доброкачественные, злокачествен­ные);

■ травмы (механические, термические, химические);■ инородные тела;■ нарушения иннервации гортани (периферические и

центральные, ятрогенные, травматические, компрес­сионные, миастения);

■ патологические процессы по соседству с гортанью (за­глоточный абсцесс, глубокие флегмоны шеи, новообра­зования средостения, пищевода, щитовидной железы);

■ пороки развития (врождённые мембраны и кисты).В развитии острых стенозов выделяют четыре стадии:

компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и асфик­сии. Стадии развития стеноза могут быть скоротечными.

■ Компенсированный стеноз характеризуется урежени- ем и углублением дыхания, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса, одышкой при физической нагрузке.

■ Субкомпенсированный стеноз проявляется инс- пираторной одышкой в покое со стридором (шум­ное дыхание), учащением дыхания с участием в нём вспомогательных мышц, втяжением надключичных, подключичных, ярёмных ямок и межрёберных проме­жутков, бледностью кожного покрова, цианозом, бес­покойством, ортопноэ.

■ Декомпенсированный стеноз характеризуется нараста­ющим цианозом, частым, поверхностным дыханием, потливостью, малым и частым пульсом, чувством стра­ха, иногда возбуждением и переходом в асфиксию.

■ Асфиксическая стадия — терминальное состояние, уг­нетение сознания до комы с судорожным синдромом, диффузный цианоз, агональный тип дыхания или его отсутствие, отсутствие пульса на периферических ар­териях, мидриаз, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, остановка сердца.

Стенозы гортани ■ 185

Выбор метода лечения стеноза гортани в первую очередь определяется стадией стеноза, а во вторую — причиной, которая его вызвала.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Стадия компенсации■ Создать для пациента эмоциональный и психический

покой.■ Ингаляция кислорода.■ Мониторинг витальных функций.■ Попытаться установить этиологию стеноза гортани.■ Ингаляционное введение 1 мл 0,1% раствора нафазо-

лина (нафтизин*) или эпинефрина (адреналин*) либо эндоларингеальное вливание этих препаратов, раз­ведённых в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

■ Преднизолон 30—60 мг или его аналоги внутривенно.■ Хлоропирамин (супрастин*) 1 мл 2% раствора или его

аналоги внутримышечно.■ Решение вопроса об экстренной госпитализации в

профильный стационар (отделение), транспортировка в положении сидя или лёжа с приподнятым головным концом носилок.

■ Готовность к экстренному проведению интубации трахеи или альтернативному способу восстановления проходимости верхних дыхательных путей (конико- пункция, коникотомия, трахеотомия).

Стадия субкомпенсации■ Создать для пациента эмоциональный и психический

покой.■ Ингаляция кислорода.■ Обеспечить эффективный доступ к вене.я Эндоларингеальное вливание 1 мл 0,1% раствора адре-

номиметика (эпинефрина, нафазолина), разведённого в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

■ Хлоропирамин (супрастин*) 1 мл 2% раствора внутри­венно.

■ Преднизолон 60—120 мг внутривенно.■ Фуросемид 40 мг внутривенно.

186 ■ Глава 7

■ Мониторинг витальных функций.■ Попытаться установить этиологию стеноза гортани.■ Решение вопроса об экстренной госпитализации в про­

фильный стационар (отделение) и превентивном обес­печении проходимости верхних дыхательных путей.

■ Готовность к экстренному проведению однократной по­пытки интубации трахеи; выполнение коникотомии (ко- никопункции), трахеотомии при развитии асфиксии.

■ Готовность к проведению базовой CJIP (см. раздел «Внезапная смерть»).

Стадии декомпенсации и асфиксии■ Экстренное восстановление проходимости верхних

дыхательных путей, коникотомия (коникопункция) или трахеотомия.

■ Оксигенотерапия, санация верхних дыхательных путей.■ Готовность к проведению базовой CJIP.■ Обеспечение эффективного доступа к вене, инфузии

0,9% раствора натрия хлорида (или 5% раствор глюко­зы, полиионных растворов).

■ Преднизолон 90—120 мг внутривенно повторно.■ Хлоропирамин (супрастин*) 1 мл 2% раствора внутри­

венно.■ Фуросемид 40 мг внутривенно.■ Мониторинг витальных функций.■ Решение вопроса об экстренной госпитализации в

ближайший стационар самостоятельно или вызов спе­циализированной бригады на себя.

ПРИМЕЧАНИЕ

■ При отёке гортани аллергического происхождения — см. раздел «Крапивница и отёк Квинке».

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

Наиболее частые воспалительные заболевания ЛОР- органов представлены следующими нозологическими формами: фурункул носа, острый отит, острый синусит,

Воспалительные заболевания ЛОР-органов ■ 187

паратонзиллит, заглоточный абсцесс, гортанная ангина, флегмонозный ларингит. Клиническое значение этих за­болеваний заключается в том, что они могут протекать как в латентной, так и в молниеносной форме, сопровождать­ся серьёзными осложнениями (важнейшие из них — сте­нозы воздухопроводящих путей и асфиксия, орбитальные и внутричерепные осложнения, тромбоз венозных сину­сов, сепсис) и высокой летальностью. Диагностика этих заболеваний на догоспитальном этапе без средств эндо­скопического осмотра затруднена и основывается на де­тальном выявлении ключевых симптомов.

Фурункул носаЧаще всего локализуется на кончике носа, в преддверии

и дне полости носа. Развивается постепенно, с появления ограниченной инфильтрации, гиперемии и отёка. Грани­цы инфильтрата нерезкие. При пальпации — выраженная болезненность. В центре очага (воспаление волосяного фолликула) развивается некроз тканей с формированием «стержня». Может быть отёк век, губы, щеки. В ряде слу­чаев заболевание протекает с явлениями общей интокси­кации. Лихорадка от субфебрильной до высокой, иногда носит гектический характер.

Наиболее частые причины — стафилококковая инфек­ция (чаще на фоне иммунодефицита, сахарного диабета, травмы кожи). При неблагоприятном течении могут раз­виться тромбоз лицевых и глазничных вен, орбитальные, внутричерепные осложнения, сепсис.

Неотложная помощь■ Метамизол натрий (анальгин*) 50% раствор 2 мл внут­

римышечно.■ Гепарин натрий 5000 ЕД внутривенно.■ Ацетилсалициловая кислота 0,25 г перорально.■ Инфузионная терапия при септическом состоянии.■ Госпитализация в дежурное ЛОР-отделение или мно­

гопрофильный стационар.Острый отитНаиболее частые причины острого отита — местная ин­

фекция (бактериальная, вирусная, реже грибковая флора),

188 ■ Глава 7

патологические процессы в носоглотке, дисфункция слу­ховой трубы, общие инфекционные заболевания.

Отит обычно развивается остро, с повышения темпе­ратуры тела до 38—39 °С, недомогания и протекает в три стадии. В первой (неперфоративной) стадии отит прояв­ляется нарастающей, иногда пульсирующей болью в ухе с иррадиацией в зубы, висок, одноимённую половину го­ловы. Отмечают снижение слуха, может быть шум в ухе. Отоскопия позволяет выявить резкую гиперемию и вы­бухание барабанной перепонки, опознавательные пункты которой нечёткие или не видны. У грудных детей отит проявляется в виде диспепсического синдрома, возбужде­ния, выбухания родничка, появления оболочечного сим- птомокомплекса.

Через 2—4 дня наступает вторая стадия отита — перфо- ративная. С появлением перфорации выраженность бо­левого синдрома в значительной степени уменьшается, появляется гнойное отделяемое, общее состояние улучша­ется. У детей перфорация барабанной перепонки проис­ходит позже или вообще не возникает.

При неосложнённом течении заболевания (2—3 нед) процесс переходит в третью стадию — репаративную. Гное­течение прекращается, перфорация чаще всего самостоя­тельно закрывается, слух восстанавливается.

Течение заболевания может быть атипичным, стёртым, хроническим. Появление на 3—4-й неделе нарастающе­го болевого синдрома на фоне текущего острого отита, обильного гноетечения из уха может свидетельствовать о развитии мастоидита. В этом случае при пальпации сосце­видного отростка отмечается выраженная болезненность, при отоскопии обнаруживают нависание верхнезадней стенки слухового прохода, гиперемию, инфильтрацию ба­рабанной перепонки. В зависимости от формы мастоидита гной может прорываться под надкостницу сосцевидного отростка (субпериостальный абсцесс), через его верхушку с формированием глубокой флегмоны шеи или верхушку пирамиды височной кости с поражением тройничного и отводящего нервов.

Воспалительные заболевания ЛОР-органов «189

При неблагоприятном течении острый отит может ос­ложняться поражением лицевого нерва, мастоидитом, ла- биринтитом, отогенным менингитом и менингоэнцефали- том, отогенным абсцессом мозга и мозжечка, тромбозом сигмовидного синуса, отогенным сепсисом.

Неотложная помощь■ Метамизол натрий (анальгин*) 50% раствор 2 мл внут­

римышечно.■ Дифенгидрамин (димедрол*) 1% раствор 1 мл внутри­

мышечно.■ 0,1% раствор нафазолина (нафтизин*) по 5—8 капель в

нос в первой стадии отита.■ Сухое тепло, согревающий компресс на область уха в

первой стадии отита.■ Отипакс* по 4 капли в ухо при боли и отсутствии пер­

форации.■ Стерильная турунда в ушной проход при наличии па­

тологического отделяемого.■ При осложнённом течении острого отита и нарушении

витальных функций: доступ к вене, мониторирование витальных функций, инфузия коллоидных растворов [например, декстран (мол. масса 30 000-40 000) (рео- полиглюкин*) 10 мл/кг], полиионных растворов (не более 1000 мл), гепарин натрий 5000 ЕД.

■ При выраженной артериальной гипотензии — допа- мин (200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы со ско­ростью, достаточной для поддержания систолического АД не ниже 90 мм рт.ст.), глюкокортикоиды внут­ривенно (10—30 мг/кг э пересчёте на преднизолон), инфузия раствора цитофлавина* (10 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы).

■ При острой дыхательной недостаточности — ИВЛ, окси- генотерапия.

■ При судорожном синдроме — диазепам 0,2—0,3 мг/кг внутривенно.

■ У взрослых с острым средним отитом в первой ста­дии при умеренном болевом синдроме и отсутствии осложнений допустимо амбулаторное лечение с обя-

190 ■ Глава 7

зательной консультацией JIOP-врача, при наличии сопутствующей соматической патологии, атипичном, стёртом течении заболевания или подозрении на на­личие любого осложнения острого отита показана экстренная госпитализация.

■ Детям с любой формой острого отита показана экс­тренная госпитализация в ЛОР-отделение или много­профильный стационар.

Острый синуситСинуситы — наиболее распространённые Л ОР-заболева-

ния, они часто протекают латентно и могут впервые про­явиться в виде тяжёлых орбитальных, внутричерепных и септических осложнений. Клиническая картина синусита зависит от локализации и объёма поражения околоносо- вых пазух воспалительным процессом. Одна из основных и постоянных жалоб — головная боль. Её интенсивность и зона иррадиации зависят от количества вовлечённых в процесс пазух, степени нарушения оттока патологическо­го содержимого. Отмечают нарушение носового дыхания. Патологическое отделяемое из полости носа наблюдают редко из-за возможной блокады соустий отёком.

■ Острый гайморит проявляется болью в проекции пе­редней стенки пазухи; ощущением тяжести, особенно при наклоне головы; иногда болью в зубах, орбите; за­ложенностью носа и слизисто-гнойным отделяемым. Головная боль с иррадиацией в лобную область или без чёткой локализации. При осложнённом течении возможен отёк мягких тканей лица.

■ Острый этмоидит имеет схожую клиническую симп­томатику, однако зона локализации болевого синдро­ма включает глазницу и область корня носа.

■ При остром фронтите наблюдают болезненность ниж­ней и передней стенок пазухи. Боль может иррадииро- вать в теменно-затылочную область.

■ Острый сфеноидит клинически проявляется болью «за глазами», в орбите, затылке. При осмотре ротоглотки можно увидеть слизисто-гнойное отделяемое, стекаю­щее по задней стенке.

Воспалительные заболевания ЛОР-органов ■ 191

Неотложная помощь■ Метамизол натрий (анальгин*) 50% раствор 2 мл внут­

римышечно.■ Дифенгидрамин (димедрол*) 1% раствор 1 мл внутри­

мышечно.■ Сосудосуживающие капли 0,1% раствор нафазолина

(нафтизина*) по 5—8 капель в обе половины носа.■ При осложнённом течении синусита с нарушением

витальных функций — оказание СМП в соответствии с протоколом «Осложнённое течение острого отита» (см. выше).

■ Пациентам с острым синуситом показана госпитали­зация в JIOP-отделение или многопрофильный стацио­нар.

ПаратонзиллитНачало острое, характерны боль в горле, затруднение

или невозможность глотания, больной не может полно­стью открыть рот из-за тризма. Состояние обычно тяжё­лое. Отмечают асимметрию глотки, отклонение и отёк язычка, саливацию, регионарный лимфаденит, высокую лихорадку, проявления интоксикации.

Паратонзиллит может осложняться развитием паратон- зиллярного и парафарингеального абсцесса, тонзиллоген- ного медиастинита и сепсиса, отёка гортаноглотки.

Неотложная помощь■ Метамизол натрий (анальгин*) 50% раствор 2 мл внут­

римышечно.■ Дифенгидрамин (димедрол*) 1% раствор 1 мл внутри­

мышечно.■ При симптомах стеноза гортани — см. раздел «Стено­

зы гортани».■ Пациентов с паратонзиллитом (паратонзиллярным абс­

цессом) следует госпитализировать в ЛОР-отделение или многопрофильный стационар.

Заглоточный абсцессПри осмотре глотки определяют асимметричное, элас­

тичное, иногда флюктуирующее образование. Ведущий симптом — затруднение дыхания, усиливающееся в гори­

192 ■ Глава 7

зонтальном положении. Подчелюстные и боковые шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпа­ции. Вынужденное положение головы с отклонением в сторону абсцесса. Течение абсцесса сопровождается высо­кой гипертермией, интоксикацией и может осложняться развитием стеноза гортани, медиастинитом, тромбозом внутренней ярёмной вены, сепсисом.

Дифференциальную диагностику проводят с натёчни- ком при туберкулёзном спондилите, опухолями.

Неотложная помощь■ При угрозе или развитии стеноза — пункция и аспирация

содержимого абсцесса, восстановление проходимости ды­хательных путей (см. выше раздел «Стенозы гортани»).

■ Пациентов с заглоточным абсцессом следует госпита­лизировать в положении сидя в JIOP-отделение или многопрофильный стационар.

Гортанная ангина и флегмонозный ларингитГортанная ангина протекает тяжело (значительные на­

рушения общего состояния, высокая гипертермия, появ­ление сильной боли при глотании, охриплость и затруд­нение дыхания). Болезненность при пальпации гортани и региональных лимфатических узлов. При флегмонозном ларингите процесс распространяется на мышцы, связки и хрящи гортани. При отграничении процесса формируются абсцессы. Сильные боли в горле, болезненное глотание отмечаются при абсцедировании в зоне надгортанника (эпиглоттид) и черпалонадгортанных складок. При лока­лизации процесса в области голосовых складок появляют­ся нарушение фонации, кашель, инспираторная одышка и симптомы острого стеноза гортани. Без ларингоскопии различить флегмонозный ларингит и гортанную ангину достаточно сложно.

Неотложная помощь■ Оказание помощи по рекомендациям «Стенозы горта­

ни» (см. выше).■ При подозрении на гортанную ангину и флегмоноз­

ный ларингит показана экстренная госпитализация в ЛОР-отделение или многопрофильный стационар.

Глава 8 Неотложные состояния

в психиатрии

Оказание скорой психиатрической помощи регламенти­руется статьями 10, 11, 16, 20, 23-25, 28—30 Закона Россий­ской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (в дальнейшем обознача­ется — Закон), Приказом М3 РФ и МВД РФ «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» (№ 133/269 от 30 апреля 1997 г.), Приказом М3 РФ «О скорой психиатри­ческой помощи» (№ 108 от 08.04.1998).

Определение наличия или отсутствия у лица психи­ческого расстройства, а также установление диагноза психического заболевания (по правилам, изложенным в комментарии к части 1 статьи 10 Закона) является компе­тенцией врача-психиатра. Врачи других специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на на­личие психического расстройства, свои диагностические заключения об этом могут выносить предположительно, например: «Острое психическое расстройство?». В даль­нейшем необходима консультация врача-психиатра.

Психиатрическое освидетельствование и госпитализа­ция, обычно осуществляемые с участием бригад скорой психиатрической помощи, могут быть добровольными, когда больной сам обращается или не возражает против осмотра психиатром и госпитализации, либо недобро­вольными, когда пациента освидетельствуют и госпита­лизируют вопреки его желанию. Закон (статьи 23—25, 29) предусматривает, что недобровольное освидетельствова­ние осуществляется в случае, если по имеющимся данным обследуемое лицо совершает действия, дающие основания

194 ■ Глава 8

предполагать, а недобровольная госпитализация — в слу­чае, если у него врачом установлено тяжёлое психическое расстройство, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окру­жающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самосто­ятельно удовлетворять основные жизненные потреб­ности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудше­ния психического состояния, если лицо будет оставле­но без психиатрической помощи.

При одинаковых критериях недобровольного освиде­тельствования и госпитализации существуют различия в юридической процедуре. Решение о недобровольной гос­питализации принимает сам врач, а решение о недобро­вольном освидетельствовании врач принимает только в случаях соответствия состояния критерию «а». Если же речь идёт о критериях «б» и «в», на недобровольное осви­детельствование необходимо получить санкцию судьи.

Вызов психиатрической бригады скорой помощи должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и «тяжёлое психическое расстройство» у него соответствует любому из трёх критериев. Когда ус­ловия неблагоприятны (отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.), бес­помощный пациент (критерий «б») и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без пси­хиатрической помощи (критерий «в») становятся опасны­ми для себя. В этих случаях критерии «б» и «в» статьи 23 Закона совпадают с критерием «а» и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой по­мощи.

Закон не выделяет ни одного из трёх (а, б, в) критери­ев недобровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание невыполнения врачебного долга недопусти­мы абсолютизация критерия опасности пациента для себя и окружающих (а) как наиболее доказательного и игно­рирование двух других критериев. Важно, чтобы решение

Неотложные состояния в психиатрии «195

врача было всегда достаточно мотивировано описанием психического состояния пациента.

В случаях, когда пациент по своему психическому со­стоянию не может выразить своё отношение к госпита­лизации (обратиться с просьбой или дать согласие): когда он, например, находится в состоянии изменённого созна­ния (делирий, онейроид, сумеречное состояние) или когда имеет место острый психоз с выраженной растеряннос­тью, крайней загруженностью психотическими пережи­ваниями или выраженное слабоумие, при котором лич­ностное отношение к факту госпитализации установить невозможно, — во всех этих случаях направление и до­ставка в психиатрическую больницу должны оформляться как недобровольные.

Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации принятого врачом-психиатром решения о по­мещении пациента в больницу независимо от его желания после его освидетельствования по месту вызова, посколь­ку с этого момента в случае необходимости принимаются меры принуждения.

В направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого достаточно определённо можно заключить, что оно соответствует одному из трёх критериев недобровольной госпитализации; должно быть указано, что пациент госпитализируется недобровольно, а также какому критерию статьи 29 (а, б, в) Закона его состояние соответствует.

В сельских районах и небольших населённых пунктах, где нет врачей-психиатров, в экстренных случаях вопросо направлении больного в психиатрический стационар це­лесообразно решать врачам других специальностей. При поступлении в психиатрический стационар такое лицо будет обязательно осмотрено врачом-психиатром в при­ёмном отделении.

В соответствии с частью 3 статьи 30 обеспечить безопас­ные условия для доступа к лицу с психическими расстройст­вами и его осмотра, предотвратить действия, угрожающие

196 ■ Глава 8

жизни и здоровью окружающих со стороны госпитали­зируемого лица или других лиц, пресечь противоправ­ные действия граждан, препятствующих госпитализации, обязаны сотрудники милиции. При необходимости гос­питализации одиноких либо проживающих отдельно пси­хически больных сотрудники милиции должны принять меры по обеспечению сохранности их имущества.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ

К критическим состояниям в психиатрии относят состо­яние отмены алкоголя с делирием, острую алкогольную энцефалопатию Гайе—Вернике, фебрильную шизофре­нию, токсический (злокачественный) нейролептический синдром.Состояние отмены алкоголя с делириемДИАГНОСТИКА

Вид помрачения сознания, характеризующийся дезо­риентировкой в месте, времени, окружающем, наплывом ярких обманов восприятия, острым чувственным бредом, аффективными расстройствами, а также резко выражен­ным двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное время и в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцина­ций, как правило, императивных. Двигательное возбуж­дение сопровождается резким аффектом тревоги, страха. Действия достаточно координированны: больной спаса­ется бегством от угрожающих ему видений, нападает на мнимых преследователей, прогоняет насекомых, в поис­ках спасения мечется по комнате, пытается выпрыгнуть в окно и т.д.

Для тяжёлого делирия характерны хаотичное, беспоря­дочное возбуждение, обычно в пределах постели, невнят­ное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов и звуков. На высоте возбуждения развивают­ся хореиформные пшеркинезы или симптом карфологии

Критические состояния в психиатрии ■ 197

(обирания) — бессмысленные хватательные движения или мелкие движения пальцев рук, разглаживающих или соби­рающих в складки одежду, простыню и т.д.

Соматические расстройства характеризуются лабильнос­тью вазомоторов, потливостью, тремором конечностей, нарушением сердечного ритма (тахикардия, аритмия), резкими колебаниями АД, тошнотой, рвотой, повышени­ем температуры тела и др. При выраженных соматических расстройствах существует опасность летального исхода.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-ВерникеДИАГНОСТИКА

С самого начала заболевания развивается делирий и одновременно массивная соматоневрологическая сим­птоматика. Температура тела повышается до 40—41 °С. Через день или несколько дней развивается коматозное состояние.

Неврологические расстройства разнообразны и быстро меняются. Часто обращают на себя внимание фибрилляр­ные подёргивания мускулатуры губ и других мышц лица. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежают­ся дрожание, подёргивание, хореиформные, атетоидные, миоклонические и другие движения. Возможны приступы торсионного спазма. Интенсивность, распространённость, проявления гиперкинезов различны. Так же изменчивы и нарушения мышечного тонуса в форме гипер- или ги­потонии. Гипертония мышц нижних конечностей может сопровождаться гипотонией верхних и наоборот. Посто­янны симптомы орального автоматизма: хоботковый реф­лекс, сосательные и чмокающие движения, спонтанное выпячивание губ, а также хватательные рефлексы. Часто наблюдают атаксию. Характерны глазные симптомы (нис­тагм, птоз, неподвижный взгляд), а также зрачковые рас­стройства, напоминающие таковые при синдроме Аргайл­ла Робертсона (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет вплоть до её полного исчезновения).

198 ■ Глава 8

Соматические расстройства характеризуются нарушени­ем сердечного ритма — тахикардией, аритмией, а также значительными колебаниями АД.

Дыхание учащается до 30—40 и более в минуту. Кожа и слизистые оболочки бледны, склеры субиктеричны.Фебрильная шизофренияДИАГНОСТИКА

Термином «фебрильная шизофрения» (гипертоксичес- кая шизофрения, фебрильная кататония, смертельная кататония) обозначают состояния, при которых катато­нический приступ (возбуждение или ступор), начинаясь по обычным закономерностям, осложняется нарастанием температуры тела, значительными нарушениями обмена веществ, повышенной ломкостью сосудов. В дальней­шем клиническая картина становится аментиформной. Фебрильная кататония — единственное при шизофрении состояние, когда болезнь может закончиться смертью от отёка и набухания мозга.Токсический (злокачественный) нейролептический синдромДИАГНОСТИКА

Представляет собой опасное для жизни состояние, раз­вивающееся как осложнение нейролептической терапии, возникающее в разное время от начала лечения. Это ос­ложнение чаще возникает у больных с приступообраз­ными формами шизофрении, чаще на «органически из­менённой почве». Основными симптомами в зависимости от тяжести состояния являются мутизм, притупление аф­фекта, ажитация, мышечная ригидность с дискинезией, дистония, акинезия, потливость, тахикардия (иногда с ар­териальной гипертензией), центральная лихорадка вплоть до гиперпирексии. В тяжёлых случаях злокачественный нейролептический синдром может закончиться смертью при явлениях отёка мозга, при развитии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Состояния изменённого сознания «199

Неотложная помощь при критических состояниях

Терапию проводят с учётом как психического, так и со­матического состояния больного. Объём помощи зависит от выраженности психических расстройств, соматическо­го состояния пациента, времени транспортировки в ста­ционар и других факторов.

Следует обеспечить проведение мероприятий, направ­ленных на поддержание витальных функций и предупреж­дение развития осложнений в процессе транспортировки. Объём и содержание лечебного пособия — см. соответст­вующие разделы.

В связи с нарушением микроциркуляции все лекарст­венные препараты следует вводить внутривенно.

При психомоторном возбуждении предпочтение следует отдавать транквилизаторам: диазепам до 20—40 мг (до 4—8 мл 0,5% раствора).

Госпитализация в отделение интенсивной терапии (ре­анимации).

СОСТОЯНИЯ ИЗМЕНЁННОГО СОЗНАНИЯ Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществамиДИАГНОСТИКА

Этиологически неспецифический синдром, характери­зующийся:

■ расстройством сознания (от оглушения до комы) и внимания (сниженная способность направлять, фоку­сировать, поддерживать и переключать внимание);

■ глобальным расстройством познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с преходящим бредом или без такового, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нару­шение непосредственного воспроизведения и памяти

200 ■ Глава 8

на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдалённые события; дезориентировка во времени, а в более тяжёлых случаях в месте и собст­венной личности);

■ психомоторными расстройствами (гипо- или гипер­активность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; повышенный или пониженный поток речи);

■ расстройством ритма сон—бодрствование (бессонни­ца, а в тяжёлых случаях — тотальная потеря сна или инверсия ритма сон—бодрствование: сонливость днём, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);

■ эмоциональными расстройствами (депрессия, тревога или страхи, раздражительность, эйфория, апатия или недоуменная растерянность).

Онейроид

ДИАГНОСТИКА

Онейроид характеризуется сочетанием чувственно-об- разных, сноподобных, часто фантастических представле­ний с фрагментарным отражением в сознании реальной действительности. Образные переживания больных не имеют внешней проекции (как при делирии), а испытыва­ются внутри сознания и отличаются большой связностью: одно грёзоподобное переживание вытекает из другого. Больные либо полностью дезориентированы в окружаю­щей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную и кажущуюся действительность. При этом на­блюдается непосредственное участие больного в развива­ющихся фантастически-иллюзорных представлениях.

Чаще всего больные ступорозны, погружены в грёзопо­добные переживания. Такое состояние может чередовать­ся с кататоническим возбуждением.

Состояния изменённого сознания ■ 201

Сумеречное расстройство сознанияДИАГНОСТИКА

При сумеречном помрачении сознания наблюдают де­зориентировку в окружающем, сочетающуюся нередко с галлюцинациями, отрывочным чувственным бредом, сильнейшими аффектами ярости, злобы и страха, неисто­вым возбуждением или, значительно реже, внешне упоря­доченным поведением. Сумеречное помрачение сознания развивается внезапно и столь же внезапно заканчивается; его продолжительность от нескольких часов до несколь­ких дней и более. Вследствие тревожно-злобного аффекта, содержания галлюцинаций или бреда больные склонны к агрессивным действиям, нередко крайне жестоким.

Неотложная помощь при состояниях изменённого сознания

■ Купирование психомоторного возбуждения.□ При делирии:

-диазепам до 20-40 мг (до 4 -8 мл 0,5% раствора) внутримышечно;

— галоперидол до 10—15 мг (до 2—3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с корректором (бипериден 2,5 мг внутримышечно).

□ При онейроиде:— хлорпромазин (аминазин*) или левомепромазин

(тизерцин*) до 75—100 мг (до 3—4 мл 2,5% раство­ра) внутримышечно.

□ При сумеречном расстройстве сознания:— галоперидол до 10—15 мг (до 2—3 мл 0,5% раствора)

внутримышечно с корректором (бипериден 2,5 мг внутримышечно).

■ Недобровольная госпитализация при отсутствии воз­можности осуществления должного надзора и лечения во внебольничных условиях. При необходимости — меры физического стеснения (иммобилизация).

202 ■ Глава 8

ОСТРЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ (ОСТРЫЕ ПСИХОЗЫ)ДИАГНОСТИКА

К острым психотическим состояния относятся состоя­ния, для которых характерны быстрый темп развёртыва­ния, разнообразие и изменчивость психопатологической симптоматики, растерянность, яркость и насыщенность аффективных расстройств. При выраженной остроте состояния — резкие изменения и колебания симптома­тики, хаотичные, нецеленаправленные, импульсивные поступки или поведение характера «бегства от пресле­дователей», быстрая смена направленности опасных действий (опасность для окружающих — опасность для себя).

К этим же состояниям можно отнести различные бредовые (параноидные и другие) состояния в период обострения, когда наблюдается возрастание бредовой активности, иногда с попытками реализовать сложную, тщательно спланированную акцию расправы (больные вооружаются, устраивают засады и др.). Опасность для лиц, окружающих больного, может возникать при обос­трении систематизированного бреда преследования, рев­ности или иного содержания, когда бредовые высказыва­ния начинают сопровождаться угрозами в адрес этих лиц или нередко нарастающими по степени агрессивности действиями.

Сюда же относятся состояния, возникшие остро или постепенно и достигшие психотического уровня (нарас­тающее маниакальное возбуждение, острая парафрения и другие бредовые состояния), содержание переживаний при которых не обусловливает непосредственной физи­ческой угрозы для больного или окружающих, но имею­щаяся выраженная тенденция к усложнению и утяжеле­нию в случае неоказания своевременной психиатрической помощи влечёт вред здоровью пациента.

Психотические состояния, сочетающиеся с травмами... ■ 203

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ■ При выраженной опасности поведения пациента —

обращение за помощью при освидетельствовании и госпитализации в милицию.

■ Купирование психомоторного возбуждения:□ хлорпромазин (аминазин*) или левомепромазин

(тизерцин*) до 75-100 мг (до 3—4 мл 2,5% раствора) внутримышечно либо галоперидол до 10—15 мг (до 2—3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с корректо­ром (бипериден 2,5 мг внутримышечно).

■ Недобровольная госпитализация при опасном пове­дении, отсутствии возможности осуществления долж­ного надзора и лечения во внебольничных условиях. При необходимости — меры физического стеснения (иммобилизация).

ПСИХОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ТРАВМАМИ ИЛИ ТЯЖЕЛЫМИ СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИНЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Терапию проводят с учётом психического состояния и соматической патологии.

■ Коррекция сопутствующих расстройств (купирование судорожных припадков, явлений отёка мозга, рас­стройств гемодинамики и др.).

■ При психомоторном возбуждении — транквилизаторы (диазепам до 20—40 мг внутримышечно), нейролепти­ки: хлорпромазин (аминазин*) или левомепромазин (тизерцин*) 25—75 мг внутримышечно.

■ Решение вопроса о транспортабельности. При затруд­нениях при решении этого вопроса или оказании ско­рой помощи психиатрическая бригада может вызвать в помощь бригаду общей или специализированной (в зависимости от соматического расстройства) скорой по­мощи. Госпитализация в психосоматическое отделение.

204 ■ Глава 8

ДЕПРЕССИИ И ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ ФИЗИЧЕСКУЮ УГРОЗУ ДЛЯ БОЛЬНОГОДИАГНОСТИКА

К этой группе относятся состояния, характеризующиеся пониженным, подавленным настроением, тревогой, замед­ленным мышлением, двигательной заторможенностью с активными суицидальными мыслями, тенденциями, ауто­агрессивными действиями, представляющими опасность для жизни пациентов или серьёзную угрозу их здоровью. Ин­тенсивность суицидных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения.

При решении вопроса о госпитализации учитывают так­же факторы риска самоубийств. К ним относят одиночест­во, нарушение жизненного стереотипа (выход на пенсию, переезд на новое место жительства и др.), суицидальные попытки в прошлом или завершённый суицид среди родст­венников, прямые или косвенные угрозы самоубийств и молчание после этого, попытки достать необходимый ин­вентарь (верёвка, медикаменты, оружие).НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ При выраженной тревоге с двигательным беспокойст­вом — левомепромазин 25—50 мг внутримышечно.

■ Госпитализация независимо от воли больного.

Глава 9 Неотложные состояния

в педиатрии

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОИ ПОМОЩИ ДЕТЯМ Особенности тактики оказания скорой медицинской помощи детям

Первичное тактическое решение врача СМП на догос­питальном этапе заключается в оценке симптомов пато­логического состояния больного, которая реализуется в поставленном диагнозе, назначении и выполнении соот­ветствующих диагнозу экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям. Затем врач уточняет постав­ленный диагноз и определяет, оставить ли ребёнка дома или госпитализировать его.

Осмотр ребёнка предусматривает следующие особен­ности.

■ Необходимость продуктивного контакта с его родите­лями или опекунами для сбора анамнеза и обеспече­ния спокойного состояния больного при осмотре.

■ Важно получить ответы на вопросы:□ причина обращения за экстренной помощью;□ обстоятельства заболевания или травмы;□ длительность заболевания;□ время ухудшения состояния ребёнка;□ средства и препараты, использованные до прибытия

врача СМП.■ Необходимость полного раздевания ребёнка в услови­

ях комнатной температуры при хорошем освещении.■ Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка.

206 ■ Глава 9

Возможны следующие варианты тактических действий врача СМП.

■ Решение оставить ребёнка дома с обязательной пере­дачей активного вызова в поликлинику, если:□ заболевание не угрожает жизни больного и не при­

ведёт к его инвалидизации;□ состояние улучшилось до удовлетворительного и ос­

таётся стабильным;□ материально-бытовые условия жизни ребёнка удов­

летворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни.

■ Решение о госпитализации ребёнка в случае, если:□ характер и тяжесть заболевания угрожают жизни

больного и могут привести к его инвалидизации;□ неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлет­

ворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;

□ необходимо постоянное медицинское наблюдение за больным.

Если ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома из-за отказа родителей или опекуна от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от ос­мотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан ро­дителем или опекуном ребёнка. В случае, если пациент или родитель/опекун ребёнка не хочет оформить отказ от гос­питализации в установленной законом форме, необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.

В целом следует руководствоваться общими принципа­ми тактики оказания медицинской помощи для выездных бригад СМП.Особенности диагностики неотложных состояний у детей

Условия работы врача СМП формируют особую специ­фику диагностического процесса.

Общие принципы оказания скорой медицинской помощи ■ 207

■ Отсутствие постоянного наблюдения за пациентом.■ Возможность развития у детей первого года жизни

критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре.

■ Анатомо-физиологические особенности детского ор­ганизма.

■ Нередко низкая санитарно-бытовая культура населе­ния.

Первоочередная задача осмотра — выявление синд­ромов, определяющих тяжесть состояния больного, а не причины заболевания.

При осмотре ребёнка врачом СМП необходимо:■ первоначально оценить степень нарушения витальных

функций и необходимость проведения экстренных ле­чебных мероприятий по жизненным показаниям;

■ затем определить состояние ЦНС (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и, при необходимости, выполнить неотложные меропри­ятия.

Если состояние ЦНС, центральная гемодинамика и ды­хание достаточно стабильны, переходят к обычному об­следованию больного.АНАМНЕЗ

Ограниченность времени заставляет врача СМП собрать только необходимые данные для выработки требуемого так­тического решения и объёма неотложных мероприятий.

При сборе анамнеза болезни у детей раннего возрас­та особое внимание обращают на изменение поведения, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обыч­но активного ребёнка могут быть симптомами угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одно-, двукратный жидкий стул у маленьких детей не обязательно свидетельствуют об ин­фекционном поражении желудочно-кишечного тракта и могут возникать в дебюте любого заболевания.

208 ■ Глава 9

Важно выявить наличие последствий перинатальной па­тологии нервной системы для исключения возможности её манифестирования, выяснить, наблюдается ли ребёнок у врачей-специалистов. Обязателен сбор аллергологичес­кого анамнеза, сведений о прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными.ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Сложность проведения физикального обследования де­тей раннего возраста обусловлена особенностями их ана- томо-физиологического, психомоторного и речевого раз­вития.

■ Осмотр кожи начинают с оценки цвета кожного пок­рова. Ребёнка необходимо полностью раздеть, обяза­тельно в тёплом помещении.□ Бледность кожного покрова чаще всего обусловлена

анемией, интоксикацией, «бледными» врождённы­ми пороками сердца, синдромом вегетативной дис­функции, спазмом периферических сосудов. После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповоле- мия). Для гиповолемии с общей дегидратацией тка­ней характерны сухость слизистых оболочек, мед­ленное расправление кожной складки, западение большого родничка, снижение диуреза.

□ Цианоз может быть локальным и разлитым, посто­янным и транзиторным. Цианоз губ, видимых сли­зистых оболочек полости рта — ведущие симптомы при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблю­дают при декомпенсированном врождённом пороке сердца (тетрада Фалло).

□ Сыпь на коже (экзантема) имеет значение для пос­тановки диагноза, оценки прогноза и тяжести со­стояния ребёнка. При любой сыпи с геморрагичес­кими элементами необходима дифференциальная диагностика с менингококковой инфекцией.

Общие принципы оказания скорой медицинской помощи ■ 209

■ Исследование большого родничка помогает диагнос­тировать дегидратацию (и оценить её степень), синд­ром повышения внутричерепного давления (гидроце­фалия, менингит).

■ Сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ (табл. 3), а компенсация при патологии в обоих случаях осущест­вляется за счёт увеличения частоты, а не усиления со­кращения сердечной мышцы. Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40—45 мм рт.ст. У детей дошкольного возраста границы относитель­ной сердечной тупости увеличены.

Таблица 3. Возрастные нормы частоты пульса, АД, частоты дыха­тельных движений

Показатель Возраст1 мес 1 год 5 лет 14 лет

Частота пульса, в минуту

140 120 100 Нормавзрослого

АД(систоличес­кое), мм рт.ст.

80 90 95 Нормавзрослого

Частота дыхательных движений, в минуту

40 30 20-25 Нормавзрослого

■ При исследовании ЦНС уровень сознания при невоз­можности словесного контакта из-за возраста паци­ента определяют по активности ребёнка, а именно по тому, как он следит за врачом и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (моно­тонный крик характерен для менингита). Дети склон-

210 ■ Глава 9

ны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще развиваются судорожный синдром (фебрильные судо­роги), а также неспецифические токсические энцефа­лопатии (нейротоксикоз). При подозрении на менин­гит необходимо исследовать симптомы Кернига (до 3 мес жизни является физиологическим), Брудзинско- го, ригидности затылочных мышц. Также оценивают наличие гиперестезии на все раздражители, элементов позы «легавой собаки», монотонного крика, симптома «подвешивания».

■ Болевой синдром. При болевом синдроме у ребёнка отмечают беспокойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Особенности диа­гностики боли у детей первого года жизни следую­щие.□ Для головной боли, повышения внутричерепного

давления, отёка мозга характерны монотонный крик; часто тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Гре­фе, срыгивания, рвота. При изменении положения головы ребёнка — усиление беспокойства, крика и плача.

□ При боли в конечности выявляют ограничение объ­ёма активных движений (ребёнок щадит поражён­ную конечность).

□ При боли в животе ребёнок сучит ножками, поджи­мает их к животу, кричит, срыгивает. Абдоминальная боль у детей раннего возраста возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, запора, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита. Боль при инвагинации появляется с возникновением крупных перистальтических волн с периодичностью 10—15 мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает. Постоянная боль в животе характерна для аппендицита, происходит резкое уменьшение пе­ристальтики кишечника, что приводит к вздутию

Общие принципы оказания скорой медицинской помощи ■ 211

живота. У старших детей выраженный абдоминаль­ный синдром нередко наблюдают в ранней стадии сахарного диабета.

Пути введения лекарственных средствВыбор пути введения лекарственных препаратов зави­

сит от тяжести состояния больного, необходимой дли­тельности их непрерывного введения, характера заболе­вания, возраста пациента и возможностей медицинских работников.

Внутриартериальный путь на догоспитальном этапе, как правило, не используют.

Подкожный путь введения лекарств не удовлетворяет требованию срочной доставки лекарственного средства в кровяное русло при экстренной ситуации.

Внутривенный путь введения предпочтителен в тех ситуа­циях, когда необходимо экстренное воздействие препара­та на какие-либо функции организма. В случае необходи­мости неоднократного введения препаратов, проведения инфузионной терапии, транспортировки, в процессе которой будет осуществляться терапия, методом выбора является катетеризация периферической вены (вен). При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступны для постановки периферического ка­тетера и венепункции:

■ вены локтевого сгиба (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti);

■ вены тыльной стороны кисти (v. cephalica, w. metacar- peae dor sales)]

■ вена, расположенная кпереди от внутренней лодыжки (v. saphena magna).

У детей первого полугодия жизни для венепункции ис­пользуют вены, расположенные кпереди и сверху от уш­ной раковины (w. temporales superficiales).

Интратрахеальное введение препаратов: в интубацион- ную трубку (если была выполнена интубация), через liga- mentum conicum или через кольца трахеи иглой для внутри­мышечной инъекции. Дозу препарата при этом удваивают

212 ■ Глава 9

и разводят его в 1—2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Общий объём введённых препаратов может достигать 20— 30 мл за один раз.

Подъязычный путь введения (в мышцы полости рта) обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в не­большой дозе при отсутствии времени на венепункцию. При этом придерживаются правила «трёх двоек»: отступя на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции войти на глубину 2 см в мышцы дна рта, в на­правлении к макушке, общий объём введённых препара­тов — не более 2 мл (1 мл — детям до 3 лет). Доза препа­ратов стандартная, без разведения.

Внутрикостный путь введения препаратов как исключе­ние возможен, если попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин и необходима инфузионная те­рапия. Трепанируют большеберцовую кость на 2 см ниже бугристости, устанавливают катетер. Дебит данного пути введения — 200 мл/ч.

Ректальный путь введения используют в случае, когда необходимо болюсное введение препаратов, чтобы до­стигнуть пиковой концентрации препарата в русле быст­рее, чем при внутримышечной инъекции, когда невозмо­жен пероральный путь. Препараты вводят в микроклизме в разведении тёплым (37—40 °С) 0,9% раствором натрия хлорида — 3—5 мл, с добавлением 0,5-1 мл 70% этилового спирта (если это не вызовет инактивации препарата). Воз­можная доза вводимого лекарственного препарата — 1— 10 мл.

Внутримышечный путь введения применяют, когда необ­ходимо среднесрочное (в пределах 15-20 мин) воздействие лекарственного средства. Стандартные места инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (т. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра (т. rectus femoris), лате­ральная часть плеча (т. triceps brachii).

Интраназальный путь введения целесообразен в ситуа­циях, когда желательно совместить экстренность введения препарата с одновременным воздействием его на эпите­лий верхних дыхательных путей.

Общие принципы оказания скорой медицинской помощи ■ 213

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе

Цели инфузионной терапии на догоспитальном этапе: срочное восполнение ОЦК, срочная коррекция метабо­лических и электролитных расстройств, внутривенное ка­пельное введение лекарственных препаратов (адреноми- метики, лидокаин и т.п.).

Состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболевания определяют вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии.

■ Начальная доза инфузионной терапии составляет 20 мл/ кг/ч в случае, если систолическое АД не ниже 60— 80 мм рт.ст. (сохранён пульс на лучевой артерии) и со­стояние гемодинамики не ухудшится в пределах 1 ч.

■ Начальная доза инфузионной терапии составляет 40 мл/ кг/ч в случае, если систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. (нитевидный пульс на лучевой артерии) и можно предполагать, что состояние гемодинамики ухудшит­ся в пределах 1 ч, а также при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на начальную дозу 20 мл/кг/ч.

■ Начальная доза инфузионной терапии составляет бо­лее 40 мл/кг/ч в случае определения пульса только на сонной артерии, а также при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на дозу 40 мл/кг/ч. В случае отсутствия в течение 15-20 мин положитель­ной динамики на дозу более 40 мл/кг/ч необходимо введение адреномиметиков (см. ниже).

Выбор инфузионного препаратаПри инфузионной терапии, как правило, придержива­

ются следующего соотношения инфузируемых растворов: 60% кристаллоидов, 40% коллоидов. Выбор начальной те­рапии зависит от характера заболевания, определяющего тип дегидратации.

■ Начальная терапия кристаллоидами показана в случае заболевания, сопровождающегося не только потерей жидкости из кровеносного русла, но также и внутри­

214 ■ Глава 9

клеточной дегидратацией (например, дегидратация при гипергликемической, кетоацидотической коме; кишечных инфекциях и т.д.).

■ Начальная терапия коллоидами показана в случае за­болевания, травмы, сопровождающихся острой поте­рей жидкости из кровеносного русла.

Срочную коррекцию гипогликемии проводят 5% раство­ром глюкозы в дозе 10 мл/кг, после болюсного введения 40% раствора глюкозы, если это необходимо. Максималь­ное количество 40% раствора глюкозы, которое можно ввести болюсно, — 5 мл/кг.

Срочную коррекцию ацидоза проводят 4% раствором на­трия гидрокарбоната в дозе 1—2 мл/кг в следующих слу­чаях:

■ если, несмотря на инфузионную терапию в дозе более 40 мл/кг/ч, применение адреномиметиков и адекват­ную вентиляцию, не удаётся поддерживать стабиль­ную гемодинамику с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст.;

■ при СЛР, когда от момента остановки сердца до нача­ла реанимационных мероприятий прошло предполо­жительно более 10 мин;

■ при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 мин.

Срочную коррекцию гипокальциемии проводят 10% рас­твором кальция хлорида в дозе 1-2 мл/кг в случае гипо­кальциемии (отравления антикальциевыми препаратами и т.п.), а также в качестве антидотной терапии при гипер- калиемии.

Внутривенное капельное введение адреномиметиковОбщее правило при введении адреномиметиков: доза

вводимого препарата должна быть минимально достаточ­на для поддержания стабильной гемодинамики с систоли­ческим АД не ниже 60 мм рт.ст.

■ Для экстренного восстановления гемодинамики жела­тельно начать с большей дозы и титрованием снизить её до минимально достаточной под постоянным конт­ролем состояния гемодинамики.

Особенности проведения СПР у детей « 2 1 5

■ Для поддержания стабильной гемодинамики жела­тельно начать с меньшей дозы и титрованием повы­сить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики.

Выбор адреномиметика производят в зависимости от вида патологии, при которой оказывается помощь:

■ CJIP — эпинефрин (адреналин*);■ травматический шок — допамин, при его отсутст­

вии — эпинефрин;■ анафилактический шок — фенилэфрин (мезатон*) или

эпинефрин;■ инфекционно-токсический шок — фенилэфрин или

эпинефрин;■ кардиогенный шок — допамин.Допамин дозируют из расчёта 2—20 мкг/кг/мин в зависи­

мости от требуемого эффекта. Приготовление «маточно­го» раствора: 0,5 мл 4% допамина разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Эпинефрин дозируют из расчёта 0,5—1 мкг/кг/мин в за­висимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточ­ного» раствора: 1 мл 0,1% эпинефрина разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Фенилэфрин дозируют из расчёта 10—40 мкг/кг/мин. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1% фенилэф- рина разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.Особенности проведения сердечно-лёгочной реанимации у детей*

Задача первичной CJIP — налаживание минимально не­обходимого для поддержания жизни системного кровото­ка и внешнего дыхания в течение времени, необходимого для прибытия бригады СМП. Задача расширенной реа­нимации — продолжение комплекса мер жизнеобеспече­

* В соответствии с рекомендациями Европейского совета реани­матологов в редакции 2005 г. (Resuscitation / / Official journal of the European Resuscitation Council. — 2005. — Vol. 67. — Supplement 1).

216 ■ Глава 9

ния для стабилизации состояния на месте с последующей транспортировкой пострадавшего в стационар.

Первичную СЛР в догоспитальных условиях проводят очевидцы на месте возникновения критического состоя­ния без применения медицинского инструментария, ле­карственных препаратов, кислорода и т.п.ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

При организации помощи в догоспитальных условиях необходимо обеспечить максимально безопасные условия для ребёнка и лица, оказывающего медицинскую помощь, устранить дальнейшее воздействие повреждающего фак­тора.ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Последовательность действий при первичной реанимации■ Убедитесь в безопасности условий реанимации.■ Проверьте наличие контакта с ребёнком (сознание).■ Если нет контакта, немедленно позовите на помощь.■ Откройте дыхательные пути; убедитесь, что в рото­

глотке нет посторонних предметов или жидкостей, очистите её при необходимости; запрокиньте голову ребёнка и поднимите подбородок.

■ После достижения проходимости дыхательных путей проверьте наличие самостоятельного дыхания у ребён­ка (есть ли экскурсия грудной клетки, то есть подня­тие её на вдохе и опускание на выдохе; выслушайте дыхательные шумы при дыхании; проверьте наличие движения струи выдыхаемого воздуха).

■ При подозрении на травму шейного отдела позвоноч­ника все действия, связанные с изменением положе­ния тела ребёнка, следует проводить особенно акку­ратно, зафиксировав шейный отдел позвоночника.

■ Если ребёнок не дышит или делает неэффективные подвздохи, проведите пять начальных эффективных искусственных дыханий.

■ Оцените наличие кровообращения у ребёнка, опре­делите пульс на сонной артерии, у младенца — на

Особенности проведения СПР у детей « 2 1 7

плечевой артерии по внутренней поверхности плеча вблизи локтевого сгиба.

■ При отсутствии прямых или косвенных признаков кровообращения или при наличии стойкой брадикар- дии приступайте к компрессиям грудной клетки, то есть к закрытому массажу сердца, сочетая его с ИВЛ.□ Техника искусственного дыхания ребёнку старше 1 года.

Сделав вдох, обхватите губами приоткрытый рот ребёнка, зажав ему при этом ноздри двумя пальца­ми правой руки, одновременно запрокидывая ему голову основанием ладони этой же руки и подни­мая подбородок пальцами левой руки медленно (в течение 1 с) и равномерно без высокого давления, выдохните воздух, следя за грудной клеткой. Отор­вите губы от лица ребёнка и следите за пассивным выдохом (1 с ), при котором грудная клетка опуска­ется. Повторите вдохи до общего количества пять. Если есть уверенность в наличии кровообращения, продолжайте искусственное дыхание до его восста­новления.

□ Особенности проведения искусственного дыхания детям грудного возраста. Обхватите ртом нос и рот ребёнка и плотно прижмите свои губы к коже его лица. Медленно (в течение 1—1,5 с) равномерно вдыхайте воздух до видимого расширения грудной клетки. Столько же времени оставьте для пассивно­го выдоха (1—1,5 с). Сделайте 5 таких искусственных вдохов.

□ Техника компрессий грудной клетки. У детей грудно­го возраста компрессии грудины обычно выполняют двумя пальцами, у более старших детей в зависимос­ти от их возраста одной или двумя руками с паль­цами, замкнутыми в замок, как у взрослых. После 15 компрессий проведите 2 искусственных вдоха и снова продолжите компрессии грудной клетки. Дав­ление оказывают на нижнюю треть грудины при строго горизонтальном положении ребёнка на спине в строго вертикальном (сагиттальном) направлении

218 ■ Глава 9

надавливания. Для эффективного закрытого масса­жа сердца прижатие грудной клетки следует прово­дить приблизительно на У3 переднезаднего размера грудной клетки. Не отрывая рук/пальцев от грудной клетки, дайте грудной клетке свободно расправиться и продолжайте компрессии-расслабления с часто­той 100 в минуту.

■ При появлении признаков кровообращения и пуль­са компрессию грудины прекращают и продолжают вспомогательную ИВЛ.

■ При появлении эффективного внешнего дыхания ис­кусственные вдохи прекращают, но при необходимос­ти продолжают контроль и поддержание проходимос­ти дыхательных путей.

РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Проведение расширенной реанимации на догоспитальном этапе начинается сразу же по прибытии бригады СМП.

■ Для обеспечения проходимости дыхательных путей используют орофарингеальные воздуховоды, ларинге­альные маски или интубацию трахеи.

■ Для проведения инфузионной терапии необходимо провести катетеризацию периферической вены. Для детей до 6 лет альтернативным методом введения ле­карственных препаратов и жидкостей является внут- рикостный доступ. Возможно интратрахеальное вве­дение лекарств, при этом обычные дозы удваивают и препараты разводят в 2 -3 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

■ Эпинефрин (адреналин*) применяют при выраженной брадикардии, асистолии и фибрилляции желудочков. Разведение: 1 мл 0,1% раствора на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препара­та). Доза — 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг при указанном разведении). При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (при указанном разведении — 1 мл/год).

Особенности проведения СЛР у детей ■ 219

Можно повторять введения каждые 3—5 мин. При не­эффективности проводимой СЛР в течение 10—15 мин возможно применение увеличенных в 2 раза доз эпи- нефрина.

■ Атропин применяют при брадикардии и в комплексе лечения при асистолии. Разведение: 1 мл 0,1% рас­твора на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Доза — 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении). При отсутствии сведений о массе тела возможно при­менение дозы 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (при указанном разведении — 1 мл/год). Можно повторять введения каждые 3—5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

■ Лидокаин (10% раствор) применяют при устойчивой фибрилляции желудочков в дозе 1 мг/кг.

■ Натрия гидрокарбонат используют в случае длитель­ного проведения СЛР (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции лёгких). Доза — 2 мл 4% рас­твора/кг; вводят внутривенно медленно.

■ 0,9% раствор натрия хлорида вводят болюсно в дозе 20 мл/кг в течение 20 мин при явлениях декомпенси- рованного шока (при систолическом АД менее ниж­ней границы возрастной нормы).

■ Коллоидные растворы вводят в дозе 10 мл/кг при не­эффективности двукратной дозы кристаллоидных рас­творов. Растворы глюкозы показаны только в случае подозреваемой или установленной гипогликемии.

■ Электрическую дефибрилляцию на догоспитальном этапе у детей применяют при диагностированной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикар­дии с отсутствием пульса. Техника дефибрилляции такая же, как у взрослых, но применяют пластины электродов меньшего размера (педиатрические). Сила давления на электроды при разряде составляет 5 кг (3 кг для детей грудного возраста). Разряд проводят однократно с энергетической дозой 4 Дж/кг. Даже в случае восстановления синусового ритма после раз-

220 ■ Глава 9

рада проводят закрытый массаж сердца до появления центрального пульса. При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочков последующие разряды повторяют с такой же энергетической дозой. В случае асистолии электрическая дефибрилляция не показана.

ЛИХОРАДКАВ зависимости от степени повышения температуры тела

выделяют субфебрильную (не выше 37,9 °С), умеренную (38—39 °С), высокую (39,1—41 °С) и гипертермическую (более 41 °С) лихорадку.ДИАГНОСТИКА

Выделяют два основных варианта лихорадки.■ При «красной» («розовой») лихорадке кожный покров

умеренно гиперемирован, кожа на ощупь горячая, мо­жет быть влажной (усилено потоотделение); поведе­ние ребёнка практически не меняется; теплопродук­ция соответствует теплоотдаче; отсутствуют признаки централизации кровообращения. Этот вариант лихо­радки прогностически благоприятный.

■ «Белая» («бледная») лихорадка сопровождается выра­женными признаками централизации кровообраще­ния. Кожа бледная, с мраморным рисунком, оттенок губ и кончиков пальцев цианотичный, конечности холодные. Характерны ощущение холода, озноб. На­блюдают тахикардию и одышку, возможны судороги и бред.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Показания к проведению жаропонижающей терапии■ Все случаи высокой лихорадки (39 °С) вне зависимос­

ти от возраста больного.■ При умеренной лихорадке (38 °С) у детей с эпилеп­

сией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом при перинатальной энцефалопатии и её

Лихорадка ■ 221

последствиях, при других неблагоприятных факторах риска.

■ Во всех случаях «бледной» лихорадки.■ При умеренной лихорадке у детей первых 3 лет жизни.«Розовая» лихорадка■ Назначают перорально или ректально парацетамол в

разовой дозе 10-15 мг/кг.■ Детям старше 1 года в качестве стартовой терапии ре­

комендуют ибупрофен в разовой дозе 5—10 мг/кг.■ Используют физические методы охлаждения (обтира­

ние водой комнатной температуры). Обтирание начи­нают сразу после назначения жаропонижающих пре­паратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30-40 мин.

■ Если температура тела не снижается, жаропонижаю­щие препараты вводят внутримышечно: 50% раствор метамизола натрия (анальгин*) детям до 1 года — из расчёта 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл на каждый год жизни в сочетании с 2,5% раствором прометази- на (пипольфен*) детям до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл [можно использовать растворы клемастина (тавегил*) или хлоропирамина (супрастин*)].

■ При неэффективности вышеописанной терапии в те­чение 20—30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при «бледной» лихорадке.

«Бледная» лихорадкаВ качестве стартовой терапии возможны два варианта.■ Внутримышечное введение 50% раствора метамизола

натрия (анальгин*) из расчёта 0,1 мл/год, 2% раство­ра папаверина детям до 1 года — 0,1—0,2 мл, старше 1 года — 0,1—0,2 мл/год или раствора дротаверина (но- шпа*) в дозе 0,1 мл/год жизни (для детей школьного воз­раста — 1% раствор бендазола в дозе 0,1 мл/год жизни) в сочетании с 2,5% раствором прометазина (пипольфен*) из расчёта 0,1 мл/год жизни, вместо прометазина воз­можно использование растворов клемастина (тавегил*) или хлоропирамина (супрастин*) в тех же дозах.

222 ■ Глава 9

■ Внутримышечное введение метамизола натрия (дозы указаны выше) и 1% раствора никотиновой кислоты в дозе 0,05 мл/кг. Эта схема наиболее пригодна для детей старшего возраста.

При неэффективности одного варианта стартовой те­рапии можно использовать второй. При нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной температурой составляет более 1 °С) назначают 0,25% раствор дропери- дола в дозе 0,05—0,1 мг/кг внутримышечно в сочетании с жаропонижающими средствами.

При наличии у больного признаков «судорожной го­товности» или судорожного синдрома лечение лихорадки независимо от её варианта начинают с введения 0,5% рас­твора диазепама (реланиума*) 0,1 мл/кг, но не более 2 мл однократно.

Лечение лихорадки обязательно сопровождают проведе­нием оксигенотерапии.

Оценка эффективности терапии■ При «розовой» лихорадке эффективным считают сни­

жение аксиллярной температуры тела на 0,5 °С за 30 мин.

■ Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают её переход в «розовую» и снижение аксилляр­ной температуры тела ребёнка на 0,5 °С за 30 мин.

Показания к экстренной госпитализации■ Отсутствие эффекта от двух и более схем стартовой

терапии.■ Отсутствие эффекта от стартовой терапии при «блед­

ной» лихорадке у детей первого года жизни.■ Сочетание устойчивой лихорадки и прогностически

неблагоприятных факторов (судорожного, гипертен- зионного, гидроцефального синдромов и т.д.).

ПРИМЕЧАНИЕ

■ После введения дроперидола возможны побочные ре­акции, проявляющиеся экстрапирамидными наруше­ниями (тонические сокращения мышц лица и шеи).

Переохлаждение ■ 223

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕПереохлаждение легко наступает у новорождённых и

детей до года по причине незрелости системы терморе­гуляции.ДИАГНОСТИКА

Лёгкая степень■ Бледность и мраморность кожного покрова.■ Общая слабость, сонливость, нарушение сознания до

сопора.■ Вначале способность к самостоятельному передвиже­

нию сохраняется, затем пропадает.■ Мышечная дрожь, затем окоченение.■ Тахикардия, тахипноэ.■ АД в пределах возрастной нормы или незначительно

снижено.■ Снижение температуры тела до 30—32 °С.Средняя степень■ Резкая бледность кожного покрова, исчезновение

мраморности.■ Нарушения сознания в виде комы I—II степени.■ Ригидность мышц, вплоть до невозможности разо­

гнуть конечность, поза «скрюченного человека».■ Брадикардия, брадипноэ, дыхание поверхностное.■ Снижение АД.■ Снижение температуры тела до 28-29 °С.Тяжёлая степень■ Резкая бледность кожного покрова и слизистых обо­

лочек.■ Сохраняется ригидность мышц, тризм жевательной

мускулатуры.■ Кома II—III степени.■ Брадикардия сменяется электромеханической диссо­

циацией или фибрилляцией.■ Брадипноэ сменяется дыханием типа Чейна—Стокса

или Биота, затем остановкой дыхания.■ Падение температуры тела до 26-27 °С.

224 ■ Глава 9

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬОбщие мероприятия (выполняют вне зависимости от сте­

пени тяжести переохлаждения)■ Контроль по системе ABCD.■ Срочно устранить воздействие низкой температуры.Мероприятия в зависимости от степени тяжести переох­

лаждения■ Лёгкая степень.

□ Внести пострадавшего в тёплое помещение.□ Снять с него холодную мокрую одежду.□ Предпринять меры, препятствующие потере тепла

(так называемое пассивное отогревание): укутать по­страдавшего по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» — фольгой внутрь).

□ Лёгкий массаж (поглаживание).□ Напоить тёплым сладким питьём, лучше чаем (не

горячим, температура жидкости для питья — не бо­лее чем на 20-30 °С выше температуры тела).

■ Средняя степень.□ Внести пострадавшего в тёплое помещение.□ Снять с него холодную, мокрую одежду.□ Оксигенотерапия тёплым увлажнённым кислородом

(40-60%).□ Пассивное отогревание.□ Предпринять меры к активному отогреванию — с

помощью внешних по отношению к пострадавшему источников тепла. При активном согревании темпе­ратура внешнего источника тепла в случае его при­кладывания к коже пострадавшего не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем на 10 °С.

□ Болюсно внутривенно ввести преднизолон 3-5 мг/кг, 10 мл 20—40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы.

□ При брадикардии — атропинизация (атропина 0,1% раствор в дозе 0,1 мл/год — внутривенно или в мышцы дна рта).

Переохлаждение ■ 225

□ Если АД снижено до 60 мм рт.ст. или менее — ин- фузионная терапия (по правилам её проведения на догоспитальном этапе, см. соответствующий раздел) тёплыми инфузионными растворами (температура инфузионного раствора — не более 40—42 °С). В ка­честве сред для начала инфузионной терапии неже­лательно использовать кристаллоидные растворы.

■ Тяжёлая степень.□ Контроль по системе ABCD.□ Мероприятия по системе ABC. Выполнение инту­

бации трахеи может быть затруднено из-за тризма жевательной мускулатуры. В этом случае применяют диазепам внутривенно или в мышцы дна рта в дозе 0,1 мл/кг, но не более 2 мл; при оказании помощи специализированными бригадами — суксаметония хлорид (листенон*) внутривенно 0,5 мг/кг.

□ Внести пострадавшего в тёплое помещение.□ Снять с него холодную, мокрую одежду.□ Пассивное отогревание.□ Предпринять меры к срочному активному согре­

ванию — инфузия тёплых растворов, погружение в тёплую воду, тепло на проекции крупных сосудов и т.д., возможно быстрое активное отогревание путём лаважа желудка тёплой (40-42 °С) водой. Активное согревание путём погружения в тёплую воду прово­дить таким образом, чтобы температура воды повы­шалась не более чем на 10—15 °С в час.

□ Оксигенотерапия увлажнённым кислородом (80- 100%).

□ Инфузионная терапия (по правилам её проведения на догоспитальном этапе, см. соответствующий раз­дел) тёплыми инфузионными растворами (темпера­тура инфузионного раствора — не более 40—42 °С).

□ Болюсное внутривенное введение преднизолона 5— 10 мг/кг, 10 мл 20—40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы.

■ Контроль эффективности проводимой терапии:

226 ■ Глава 9

□ восстановление сознания;□ восстановление гемодинамики;□ нормализация температуры тела.

■ Госпитализация показана в случаях средней и тяжёлой степени переохлаждения, во всех случаях переохлаж­дения при отсутствии эффекта проводимой терапии.

ТЕПЛОВОЙ (СОЛНЕЧНЫЙ) УДАВ ПЕРЕГРЕВАНИЕ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Перегревание протекает тяжелее, если ребёнку дают пить простую воду. Перегревание легко наступает у ново­рождённых и детей до 1 года, а также у детей с синдромом вегетативной дисфункции.ДИАГНОСТИКА

Лёгкая степень■ Гиперемия кожного покрова, усиленное потоотделение.■ Общая слабость.■ Головная боль.■ Тошнота.■ Тахикардия, тахипноэ.■ АД в пределах возрастной нормы, или повышено, или

незначительно снижено.■ Повышение температуры тела до 38—39 °С.Средняя степень■ Гиперемия кожного покрова, усиленное потоотделение.■ Резкая адинамия.■ Сильная головная боль с тошнотой и рвотой.■ Оглушённость.■ Неуверенность движений, шаткая походка.■ Учащение пульса и дыхания.■ Снижение АД.■ Повышение температуры тела до 39—40 °С.Тяжёлая степень■ Кожный покров гиперемирован, позднее бледно-ци-

анотичный.

Тепловой (солнечный) удар, перегревание у детей... ■ 227

■ Снижение потоотделения — неблагоприятный признак.■ Бред, галлюцинации.■ Нарушение сознания до комы.■ Клонические и тонические судороги.■ Частое поверхностное дыхание.■ Тахикардия сменяется брадикардией.■ Снижение АД до критического уровня (систолическое

АД менее 60 мм рт.ст.).■ Повышение температуры тела до 41—42 °С.У детей до 1 года и раннего возраста симптомы тепло­

вого удара развиваются быстрее, чем у старших детей, при менее сильном воздействии температуры окружающей среды и протекают тяжелее. Могут быть отрыжка, тошно­та, расстройство и учащение стула.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Общие мероприятия (выполняются вне зависимости от степени тяжести перегревания)

■ Контроль по системе ABCD.■ Срочное устранение теплового воздействия (вынести

ребёнка из зоны перегревания).Мероприятия в зависимости от степени тяжести перегре­

вания■ Лёгкая степень.

□ Уложить ребёнка на открытой площадке в тени.□ Освободить его от верхней одежды.□ Смачивать лицо холодной водой.□ Положить на голову пузырь со льдом или холодной

водой.□ Частое обмахивание.□ Дать вдохнуть пары нашатырного спирта (с ватного

тампона).□ Пероральная регидратация — оралит* 10 мл/кг, ре-

гидрон\ Регидратацию нельзя проводить изотони­ческими или гипотоническими растворами из-за опасности развития сольдефицитной дегидратации и отёка мозга.

■ Средняя степень.

228 ■ Глава 9

□ Уложить ребёнка на открытой площадке в тени.□ Освободить его от верхней одежды.□ Смачивать лицо холодной водой.□ Положить пузырь со льдом или холодной водой на

голову и на участки тела в проекции крупных сосу­дов (шея, паховые складки).

□ Частое обмахивание.□ При отсутствии психомоторного возбуждения да­

вать вдыхать пары нашатырного спирта с ватного тампона.

□ Если пострадавший доступен контакту и может гло­тать — пероральная регидратация: оралит* 10 мл/кг, регидрон*. При частой рвоте пероральная регидра­тация бесполезна.

□ Если пероральная регидратация невозможна — ин- фузионная терапия (по правилам её проведения на догоспитальном этапе, см. соответствующий раздел). В качестве инфузионных сред нельзя использовать изо- или гипоосмолярные растворы.

■ Тяжёлая степень.□ Мероприятия, проводимые при соответствующих

нарушениях по системе ABC.□ Вынести ребёнка из зоны перегревания.□ Уложить на открытой площадке в тени в положении

с приподнятыми ногами.□ Оксигенация увлажнённым кислородом (40-60%).□ Освободить от верхней одежды.□ Обеспечить постоянный доступ к венозному руслу.□ Начать инфузионную терапию (по правилам её

проведения на догоспитальном этапе, см. соответст­вующий раздел). В качестве инфузионных сред не­льзя использовать изо- или гипоосмолярные раст­воры.

□ Болюсно внутривенно вводят преднизалон 3—5 мг/кг, 10 мл 20—40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы.

□ Смачивать лицо и тело холодной водой.

Острый сгенозирующий ларинготрахеит ■ 229

□ Положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и на участки тела в проекции крупных сосу­дов (шея, паховые складки).

□ При судорогах внутривенно вводят диазепам (рела- ниум*) 0,1 мл/кг, но не более 2 мл. После введения седативных противосудорожных средств необходим контроль по системе ABC.

■ Контроль эффективности проводимой терапии:□ восстановление сознания;□ восстановление гемодинамики;□ нормализация температуры тела.

■ Госпитализация показана в случаях средней и тяжёлой степени перегревания, во всех случаях перегревания при отсутствии эффекта проводимой терапии, во всех случаях развития судорог.

ОСТРЫЙ СГЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

Острый стенозирующий ларинготрахеит — обструкция верхних дыхательных путей ниже голосовых связок вирус­ной или вирусно-бактериальной этиологии, сопровожда­ющаяся развитием острой дыхательной недостаточности.ДИАГНОСТИКА

Выделяют 4 стадии стеноза гортани.■ I стадия (компенсированная). Проявляется осип­

лым голосом, грубым, лающим кашлем и только при беспокойстве ребёнка — умеренной инспираторной одышкой без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры, с небольшим пероральным цианозом.

■ II стадия (субкомпенсированная). Проявляется беспо­койством ребёнка, тахикардией, частым лающим каш­лем, одышкой с участием вспомогательной мускулату­ры в покое, периоральным цианозом, не исчезающим после кашля.

■ III стадия (декомпенсированная). Проявляется резким ухудшением состояния ребёнка, бледностью, циано-

230 ■ Глава 9

тичностью кожи, шумным дыханием с выраженной инспираторной одышкой и глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межрёберных проме­жутков, надключичных и ярёмных ямок, разлитым цианозом, парадоксальным пульсом.

■ IV стадия (терминальная). Ребёнок пытается вдохнуть, напрягая мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух; пульс нерегулярный, могут быть судороги, развивает­ся гипоксическая кома, а затем полная асфиксия.

Острый стенозирующий ларинготрахеит обычно проте­кает при субфебрильной лихорадке.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с врождённым стридором, синдромом спаз­мофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, эпиглоттидом, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абс­цессами, инфекционным мононуклеозом.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Основная задача — уменьшение отёчного компонента стеноза и поддержание проходимости дыхательных путей. Всем детям со стенозом II—IV стадии необходимо прово­дить оксигенотерапию.

■ Стеноз I стадии: тёплое щёлочное питье, ингаляция 0,025% раствора нафазолина (нафтизин*).

■ Стеноз II стадии.□ Ингаляция 0,025% раствора нафазолина длитель­

ностью до 5 мин с использованием ингалятора (или небулайзера).

□ При невозможности выполнения ингаляции (отсутст­вие ингалятора, высокая температура тела ребёнка и т.д.) — интраназальное введение 0,05% раствора нафазолина 0,2 мл детям первого года жизни, при­бавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл. Рассчитанное количество раствора необходимо разбавить дистиллированной водой из расчёта 1 мл на год жизни, но не более 5 мл. Разбав­

Острый стенозирующий ларинготрахеит ■ 231

ленный нафазолин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребёнку в положении сидя с запрокинутой головой. О попадании раствора в гор­тань свидетельствует появление кашля.

□ Если удалось полностью купировать стеноз, то ребён­ка можно оставить дома при условии обязательного активного врачебного наблюдения. Повторное интра- назальное введение нафазолина допустимо не более 2—3 раз в сутки с перерывом 8 ч.

□ В случае неполного купирования стеноза и при от­казе от госпитализации ввести дексаметазон в дозе0,3 мг/кг или преднизолон в дозе 2 мг/кг внутри­мышечно или внутривенно; необходимо активное посещение больного врачом.

■ Стеноз III стадии.□ Внутривенное введение дексаметазона 0,7 мг/кг или

преднизолона 5—7 мг/кг.□ Повторная ингаляция или интраназальное введение

0,05% раствора нафазолина.□ Экстренная госпитализация пациента, желательно в

положении сидя, при необходимости — экстренная интубация трахеи.

□ Обеспечить готовность к выполнению СЛР, по воз­можности вызвать специализированную реанимаци­онную бригаду СМП.

■ Стеноз IV стадии.□ Интубация трахеи, при невозможности её выполне­

ния — коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта [при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибата (натрия оксибутират) из расчёта 0,4 мл/кг (80 мг/кг)].

□ Во время транспортировки пациента — инфузион- ная терапия для коррекции нарушений гемодина­мики (см. раздел «Инфузионная терапия на догос­питальном этапе»).

232 ■ Глава 9

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Отсутствие эффекта от интраназального введения на- фазолина свидетельствует об обтурационной форме стеноза, лечение которого проводят только в условиях стационара.

■ При длительном и неконтролируемом использовании нафазолина возможно появление слабости, бради- кардии, резкой бледности кожи вследствие систем­ного адреномиметического действия препарата. При описанной симптоматике применение любых адре- номиметических препаратов противопоказано. При необходимости гемодинамику поддерживают за счёт правильного положения тела пациента, инфузионной терапии, атропинизации при брадикардии.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

ДИАГНОСТИКА

Степень тяжести приступа бронхиальной астмы оцени­вают по клиническим симптомам и ряду функциональных параметров (табл. 4).ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следует проводить с обструктивным бронхитом, муко- висцидозом, аспирацией инородных тел, отравлениями фосфорорганическими соединениями, анафилактическим шоком и др.

Прежде чем приступить к неотложным мероприятиям, необходимо уточнить объём ранее выполненного лечения, провести пикфлоуметрию (у детей старше 5 лет), по воз­можности — пульсоксиметрию.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Лёгкий приступ■ Удаление причинно-значимых аллергенов.

Табл

ица

4. Ст

епен

ь тя

жест

и пр

исту

па

брон

хиал

ьной

ас

тмы

Бронхиальная астма ■ 233

Л о X >»IIX ° 8 s асо 55

§sX

о

аX0 X

1го

§ в, К tr± & <D ^ | | | |

3 GS ^ | ж3 Л Э о 8 s 3 10 о й ч d Cl д о X

Он*4соО*со

Рн

ЛЖ4)

cdЖа>XЛ&О

о.<а £ 'В X S о 8 8 3| 5 2Miос S

§ I I£ S §

Й Й Я -

S s i a 3& о 3 S Щ л ̂ ^ о о

СО Л О Т ИЗ

а3

PQ

лX<L>Я5£

(73Ж<L>X03

IU

cdXиЖОнXои

о RS'S* Sо и 2 л и ч « S g s

* 1 1

§

3S К *

* g.8

cdо3n§со<U О Он д <1> оX X

<L>я5£

й&СО8 Л £ &

Окон

чани

е т

абл.

234 ■ Глава 9

м**<D1:<DЧ<DО<L>д

§ ки d>

йа §Н Л О fit

<Dяо

4 > I0 оЯ О £ s1 §О- 8

3s S8 sЛ* «Он о

в

Ж<и44)СОоОня(DЯк<D5евt?

USII-Qfit

о<D<UЯ<Ds

О

0>оЯ<L>

я sCQ (t) <■> X « & о Эя «Ж евМ К

IевсоОЯ

<L>XО§нЦв

<UЯЯ<DS*<ипоо*к£ * О евЯ й- Я

ооI/O

ISа-<и

во

Я Кэ §g юВ О Я 'в 3и К

8о§CQ(DЯяо*

оO s

О

яяяевQ<К

S §Й

Я S'О ев Я25 а о я я ~а яЯ соS §<L>Яя я

э§ & о wая мо ЯЯ я

§овSяК

Яо§ a £ 2

Iяоаюя§2

о *S I S

VOО

яоО

яяяевQi8«О*Оо

IЯ S *§Яя оО<и3оясо о

(UЯЯS5оя

Бронхиальная астма ■ 235

■ Введение 2—4 доз бронхоспазмолитических средств с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером [сальбутамол (вентолин*), фенотерол + ипратропия бромид (беродуал*), фенотерол (беро- тек¥)] или с помощью небулайзера. Растворы и дозы для небулайзера:□ Вентолин* — 1—2,5 мл на ингаляцию;□ Беротек* — 10—15 капель на ингаляцию;□ Беродуал* — 10—20 капель на ингаляцию.□ Общий объём раствора в чашечке небулайзера дол­

жен составлять 2,5—3 мл (разведение осуществляют0,9% раствором натрия хлорида).

□ Эффективность бронхолитической терапии оцени­вают через 20 мин по уменьшению одышки, улуч­шению проведения дыхания при аускультации и увеличению показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более.

■ При отсутствии или частичном эффекте ингаляци­онной терапии ввести 2,4% раствор аминофиллина (эуфиллин*) в разовой дозе 0,15 мл/кг (4 мг/кг) внут­ривенно струйно медленно (препарат разводят в 0,9% растворе натрия хлорида).

■ Через 20 мин оценить эффективность терапии; если приступ купирован, то ребёнка можно оставить дома, назначив терапию ингаляционными бронхоспазмоли­тиками.

Среднетяжёлый приступ■ Стартовая терапии — как при лёгком приступе (см.

выше).■ При отсутствии небулайзера (не оптимальная альтер­

нативная терапия!) — введение 2,4% раствора амино­филлина в дозе 5 мг/кг (0,15—0,2 мл/кг) на 0,9% рас­творе натрия хлорида внутривенно струйно медленно в течение 10-15 мин.

■ Оценить эффект терапии через 20 мин.■ При положительном эффекте продолжить бронхо­

спазмолитическую терапию. Рекомендовать использо­вание дозирующего аэрозольного ингалятора со спей-

236 » Глава 9

сером (по 1-2 ингаляции одного из вышеназванных растворов) каждые 4 ч. При наличии у пациента не­булайзера — применение бронхоспазмолитиков через небулайзер каждые 4 ч. Рекомендовать обращение к аллергологу/пульмонологу для уточнения схемы ба­зисной противовоспалительной терапии.

■ При отсутствии эффекта от стартовой терапии — гос­питализация больного. При отказе родителей от гос­питализации ввести ребёнку преднизолон внутри­мышечно в дозе 2 мг/кг или выполнить ингаляцию суспензии будесонида (пульмикорт*) через небулайзер в дозе 1 мг (независимо от возраста); повторить ин­галяцию бронхоспазмолитика. Повторение ингаля­ций будесонида и бронхоспазмолитиков осуществлять каждые 4—6 ч.

Тяжёлый приступ■ Ввести преднизолон в дозе 2 мг/кг внутримышечно.■ Оксигенотерапия (маска, носовые катетеры) кисло-

родно-воздушной смесью с 50% содержанием кисло­рода.

■ При отсутствии признаков передозировки (32-адрено- миметиков назначают бронхоспазмолитики через не­булайзер.

■ Экстренная госпитализация.■ Несвоевременное введение глюкокортикоидов повы­

шает риск неблагоприятного исхода.■ В случае перехода тяжёлого затяжного приступа в ста­

дию декомпенсации (астматический статус, гипокси- ческая кома) показана ИВЛ (в условиях специализи­рованной реанимационной бригады).

При приступе бронхиальной астмы противопоказаны:■ антигистаминные препараты I поколения [дифенгид-

рамин (димедрол*), хлоропирамин (супрастин*), про- метазин (пипольфен*), клемастин (тавегил*) и др.];

■ седативные препараты;■ фитопрепараты;■ горчичники, банки;■ препараты кальция;

Инородные тела в дыхательных путях ■ 237

■ муколитики;■ антибиотики (их применение допустимо только при

наличии пневмонии или другой бактериальной ин­фекции);

■ пролонгированные бронхоспазмолитики (например, пролонгированные препараты теофиллина);

■ недопустимо применение аминофиллина (эуфиллин*) внутримышечно, ингаляционно и в свечах!

Показания к госпитализации■ Тяжёлый приступ.■ Отсутствие эффекта от бронхолитической терапии в

течение 1—2 ч.■ Тяжёлое течение бронхиальной астмы, в том числе

обострение на фоне базисной терапии пероральными глюкокортикоидами.

■ Невозможность продолжения плановой терапии дома, плохие социально-бытовые условия.

я Наличие сопутствующих тяжёлых соматических и не­врологических заболеваний.

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Больного с бронхиальной астмой транспортируют в положении сидя, не прекращая оксигенотерапии.

■ Факторы неблагоприятного исхода приступа бронхи­альной астмы — её тяжёлое течение, возраст 12-16 лет, сочетание с эпилепсией, плохие социально-бытовые условия.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХПри попадании инородного тела в дыхательные пути

ребёнка сразу же появляется кашель, который является эффективным средством удаления инородного тела, по­пытка его стимулирования — средство первой помощи.

При отсутствии кашля и его неэффективности при пол­ной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия и необходимы срочные меры для эвакуации инородного тела.

238 ■ Глава 9

ДИАГНОСТИКА

Основные симптомы инородного тела дыхательных пу­тей следующие.

■ Внезапная асфиксия.■ «Беспричинный», внезапный кашель, часто приступо­

образный. Кашель, возникший на фоне приёма пищи.■ При инородном теле в верхних дыхательных путях

одышка инспираторная, при инородном теле в брон­хах — экспираторная.

■ Свистящее дыхание.■ Возможно кровохарканье из-за повреждения инород­

ным телом слизистой оболочки дыхательных путей.■ При аускультации лёгких — ослабление дыхательных

шумов с одной или обеих сторон.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимают только у пациентов с прогресси­рующей острой дыхательной недостаточностью, представ­ляющей угрозу их жизни. Необходимо осмотреть глотку пациента, далее следовать приведённому ниже алгоритму.

1. Инородное тело в глотке.1.1. Выполните манипуляцию пальцем или корнцан­

гом по извлечению его из глотки.1.2. При отсутствии положительного эффекта выпол­

ните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.2. Инородное тело в гортани, трахее, бронхах — выпол­

ните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.2.1. Пострадавший в сознании, находится в положе­

нии сидя или стоя.■ Встаньте позади пострадавшего и поставьте свою

стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, при­жмите её большим пальцем к животу пострадав­шего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка (рёберного угла).

Инородные тела в дыхательных путях ■ 239

■ Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, на­правленным кверху, нажмите на живот пострадав­шего.

■ Толчки нужно выполнять раздельно до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.

2.2. Хлопки по спине у детей грудного возраста выпол­няют следующим образом. Поддерживают ребёнка лицом вниз горизонтально или с несколько опущен­ным головным концом на левой руке, положенной на твёрдую поверхность, например на бедро, причём средним и большим пальцами поддерживают рот приоткрытым. Проводят до 5 достаточно сильных хлопков по спине открытой ладонью между лопат­ками. Хлопки должны быть достаточной силы. Сле­дует помнить, что чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела, тем легче его удалить.■ Если 5 хлопков по спине не привели к удалению

инородного тела, проводят толчки в грудь, кото­рые выполняют следующим образом. Переворачи­вают ребёнка лицом вверх, поддерживая его спину левой рукой. Определяют точку выполнения ком­прессий грудной клетки при закрытом массаже сердца, то есть приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Делают до пяти резких толчков в эту точку.

■ Толчки в эпигастральную область (приём Геймли- ха) можно проводить ребёнку старше 2-3 лет, ког­да паренхиматозные органы (печень, селезёнка) надёжно скрыты рёберным каркасом. Помешают основание ладони в подреберье между мечевид­ным отростком и пупком и надавливают внутрь и вверх. О выходе инородного тела будут свидетель­ствовать свистящий/шипящий звук выходящего из лёгких воздуха и появление кашля.

240 ■ Глава 9

2.3. Пострадавший без сознания. Ребёнка укладывают на спину. Одну руку помещают основанием ладони на живот вдоль средней линии, чуть выше пупоч­ной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху накладывают кисть другой руки и надавливают на живот резкими толчкообразны­ми движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1—2 с. Контроль по системе ABC (про­ходимость дыхательных путей, дыхание, кровообра­щение).

3. При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-аб- доминальных толчков проводят коникотомию. Если дыхательные пути остаются непроходимыми, это свидетельствует о том, что инородное тело локализу­ется ниже места выполнения коникотомии и нужно предпринять попытку продвижения инородного тела в правый главный бронх. Для этого необходимо уло­жить пациента на спину, под плечи подложить валик, голову запрокинуть. Через отверстие, выполненное в процессе коникотомии, вводят длинный, тонкий, с тупым концом инструмент и осторожно продвигают его вниз на длину, соответствующую расстоянию от места выполнения коникотомии до ярёмной вырезки + 2 см.

4. После выполнения любой из манипуляций контро­лируют восстановление проходимости дыхательных путей либо по появлению самостоятельного дыхания, либо по возможности проведения ИВЛ.

5. При восстановлении самостоятельного дыхания или применении ИВЛ обязательна оксигенотерапия (60— 100% кислород, в зависимости от степени дыхатель­ной недостаточности). Чем выраженнее и длительнее была дыхательная недостаточность, тем выше должно быть содержание кислорода во вдыхаемой смеси.

6. Всех детей с инородным телом дыхательных путей обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной

Травматический шок ■ 241

хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

ДИАГНОСТИКА

Тяжёлый шок (табл. 5) может развиваться как при вре­менно повышенном, так и при нормальном АД.

Клиническая картина соответствует различным фазам нарушения гемодинамики.

■ Централизация кровообращения: возбуждение или лёгкая заторможенность; бледный, с мраморностью, холодный кожный покров; положительный симптом «белого пятна»; тахикардия; тахипноэ; АД (систоли­ческое) не ниже 80—100 мм рт.ст., пульс на лучевой артерии хорошего или среднего наполнения. Величи­на кровопотери — до 25% ОЦК.

■ Переходная фаза: оглушение на грани с сопором, со­пор; резкая бледность кожного покрова, акроцианоз; тахикардия; тахипноэ, дыхание становится поверхност­ным; систолическое АД ниже 80 мм рт.ст., нитевид­ный пульс на лучевой артерии. Величина кровопоте­ри - 25-35% ОЦК.

■ Децентрализация кровообращения: сопор на грани с комой, кома; разлитой цианоз, серый оттенок кож­ных покровов, акроцианоз; тахикардия постепенно сменяется брадикардией; брадипноэ или патологи­ческими типами дыхания; систолическое АД менее 40 мм рт.ст., пульс только на сонной артерии. Величи­на кровопотери — более 35% ОЦК.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Первичный осмотр (занимает не более 3 мин). Цель — оценить жизненно важные функции, установить факт на­личия шока.

■ Контроль проходимости дыхательных путей, иммоби­лизация шейного отдела позвоночника.

Табл

ица

5. Ст

епен

ь тя

жест

и шо

ка

в со

отве

тств

ии

со ст

епен

ью

его

комп

енса

ции,

вар

иант

ом

на­

руш

ения

ге

моди

нами

ки

и ха

ракт

ером

тр

авмы

242 ■ Глава 9

Хара

ктер

тр

авмы

Изо

лиро

ванн

ая

трав

ма

мягк

их

ткан

ей,

изол

иров

анны

й пе

ре­

лом

кост

ей

пред

плеч

ья

(пле

ча,

голе

ни),

тупа

я тр

авма

ж

ивот

а бе

з по

вреж

дени

я вн

утре

нних

ор

гано

в, л

ёгка

я ЧМ

Т и

т.д.

Соче

тани

е дв

ух

видо

в тр

авмы

, ха

ракт

ерны

х дл

я шо

ка

I ст

епе­

ни.

Изо

лиро

ванн

ые

пере

лом

бе

дра,

пер

елом

ко

стей

та

за,

ту­

пая

трав

ма

живо

та

с по

вреж

­де

нием

од

ного

ор

гана

, ту

пая

трав

ма

груд

и с

ушиб

ом

лёгк

их,

ЧМТ

сред

ней

степ

ени

тяж

ес­

ти и

Т.Д.

Вари

ант

нару

шен

ия

гемо

дина

мики

Цен

трал

изац

ия

кро­

вооб

ращ

ения

пр

и ко

мпе

нсир

ован

ном

ш

оке

Цен

трал

изац

ия

сме­

няет

ся

пере

ходн

ой

фазо

й пр

и де

ком

­пе

нсац

ии

шока

и

за­

тем

деце

нтра

лиза

цией

кр

овоо

бращ

ения

Сте

пень

комп

енса

ции

Как

прав

ило,

ком

­пе

нсир

ован

ный

Ком

пенс

иров

анны

й,

част

о ст

анов

ится

де

- ко

мпе

нсир

ован

ным

, ре

дко

необ

рати

мым

Л*I hQ£

лX<D

X<L>С

1XВо

воН Д

Окон

чани

е т

абл.

Травматический шок ■ 243

244 ■ Глава 9

■ Контроль дыхания.■ Контроль гемодинамики.■ Оценка состояния ЦНС (ясное сознание, реакция на

голос, реакция на боль, нет реакции).Терапия после или в процессе первичного осмотра■ Восстановление проходимости дыхательных путей.■ Оксигенотерапия.■ Вспомогательная ИВЛ или ИВЛ при неэффективном

дыхании либо его отсутствии.■ Временная остановка наружного кровотечения.■ Инфузионная терапия (см. раздел «Инфузионная те­

рапия на догоспитальном этапе»).■ Обезболивание:

□ при необходимости не только обезболивания, но и выключения сознания (интубация трахеи и ИВЛ, только в условиях специализированных реанимаци­онно-хирургических бригад) — кетамин 2—4 мг/кг внутривенно или 6—8 мг/кг внутримышечно, после атропинизации 0,01—0,02 мг/кг атропина внутри­венно или в мышцы дна полости рта; введение диа­зепама 0,25—0,5 мг/кг внутривенно;

□ при явном влиянии болевого синдрома на увеличе­ние шокогенности травмы (по виду травматического повреждения) — наркотические анальгетики [три- меперидин (промедол*) ОД—0,2 мг/кг внутривенно или внутримышечно]. Необходимо учитывать воз­можное угнетение дыхания после введения нарко­тических анальгетиков;

□ в случае, когда травма не имеет ярко выраженного болевого компонента, трамадол (трамал*) 2—3 мг/кг внутривенно или внутримышечно либо метамизол натрий (анальгин*) 10 мг/кг внутривенно или внут­римышечно.

■ При постановке диагноза «Травматический шок» и выполнении терапии после первичного осмотра не­обходимо начать транспортировку в стационар, имею­щий отделение интенсивной терапии и реанимации и хирургическое отделение, желательно с опытом рабо­

Травматический шок ■ 245

ты с торакоабдоминальной и черепно-мозговой трав­мой.

■ Временная остановка кровотечения может быть вы­полнена путём пальцевого прижатия в области крово­течения, пережатия артериального сосуда проксималь- нее места кровотечения, наложения давящей повязки, наложения жгута.

Вторичный осмотр (занимает не более 10 мин, в случае постановки диагноза «Травматический шок» его выполняют в процессе транспортировки). Цель вторичного осмотра — уточнение диагноза (уточнение характера травматических повреждений, оценка реакции организма на начальную те­рапию) для проведения следующего этапа терапии.

■ Осмотр производят в следующем порядке:□ голова — признаки кровотечения, травмы;□ шея — признаки напряжённого пневмоторакса,

травмы;□ грудь — признаки напряжённого пневмоторакса,

травмы, переломов рёбер;□ живот — напряжение, болезненность;□ таз — признаки травмы, переломов;□ конечности — признаки травмы, переломов;□ мягкие ткани — признаки травмы;□ ЦНС — оценка сознания по шкале Глазго.

■ Терапия после вторичного осмотра.□ Иммобилизация при переломах — только после

обезболивания.□ Инфузионная терапия — продолжение ранее назна­

ченной инфузионной терапии, коррекция в зависи­мости от состояния гемодинамики (см. раздел «Ин­фузионная терапия на догоспитальном этапе»).

□ Адреномиметики — см. раздел «Инфузионная тера­пия на догоспитальном этапе».

□ Дополнительная терапия:— гемостатическая [этамзилат (дицинон*) 1—2 мл

внутривенно);— преднизолон 5 мг/кг внутривенно или гидрокор­

тизон 15—25 мг/кг внутривенно;

246 ■ Глава 9

— 20—40% раствор глюкозы 10—20 мл внутривенно.□ Купирование ацидоза: натрия гидрокарбонат 4%

раствор в дозе 2 мл/кг внутривенно (только после того, как осуществлена адекватная вентиляция с ок- сигенотерапией и отсутствует положительная дина­мика на инфузионную терапию, дополненную вве­дением адреномиметиков, в течение 10 мин).

□ Не следует добиваться повышения АД (систоличес­кого) выше 90—100 мм рт.ст.!

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯСинкопалыюе состояние (обморок) — преходящий при­

ступ внезапной кратковременной потери сознания (с быстрым самостоятельным его восстановлением), со­провождающийся резким снижением мышечного тонуса, бледностью кожи, поверхностным дыханием.КЛАССИФИКАЦИЯ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

Соматогенные1. Кардиогенные (недостаточный сердечный выброс),

обусловленные нарушениями ритма или интенсив­ности сердечной деятельности. Факторы риска — мио­кардиты, миокардиодистрофии, аритмии, тахикардия, экстрасистолии, врождённые и приобретённые поро­ки сердца.

2. Вазодепрессорные (вследствие периферической со­судистой недостаточности). Факторы риска — гипо­тонические кризы и коллаптоидные реакции в со­четании с длительным пребыванием в вертикальном положении.

3. Анемические (гемическая гипоксия вследствие умень­шения количества эритроцитов и содержания гемо­глобина в крови). Факторы риска — болезни крови и кроветворных органов.

4. Гипогликемические (снижение содержания глюкозы в крови и недостаточное её поступление в нервные клетки). Фактор риска — гиперинсулинизм функцио­

Синкопальные состояния ■ 247

нальной и органической природы. Истинное гипо- гликемическое синкопе наблюдают при содержании сахара менее 1,65 ммоль/л.

5. Респираторные (лёгочная гипоксия, асфиксия, дыха­тельный алкалоз). Факторы риска — специфические и неспецифические заболевания лёгких с обтурацией дыхательных путей

Нейрогенные1. Вазодепрессорные (вазовагальные или вазомоторные

синкопе).2. Ортостатические.3. Гипервентиляционные.4. Синокаротидные.5. Кашлевые.6. Синкопальные состояния при глотании (рефлектор­

ные).7. Никтурические.8. Синкопальные состояния при невралгии языкогло­

точного нерва.9. Синкопальное состояние истерической природы.

ДИАГНОСТИКА

В течении синкопального состояния выделяют три ос­новных периода.

■ Предсинкопальное состояние характеризуется голо­вокружением, тошнотой, потемнением в глазах, не­приятными ощущениями в животе, иногда в области сердца, резкой слабостью, но без потери сознания.

■ Собственно синкопе сопровождается нарастающи­ми вегетативно-сосудистыми расстройствами в виде побледнения кожи и видимых слизистых оболочек, лабильности пульса, дыхания и АД. Характерно на­рушение пространственной ориентации на фоне час­тичного сужения сознания с последующей его поте­рей. Выражено снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его утраты; больные могут медленно па­дать или «оседают» на пол. Не исключены кратков­ременные судороги тонического характера, иногда

248 ■ Глава 9

непроизвольное мочеиспускание. Тяжесть состояния определяется степенью и продолжительностью угнете­ния сознания и выраженностью нарушения жизненно важных функций.

■ Постсинкопальное состояние характеризуется быст­рым восстановлением сознания, правильной ориен­тацией в случившемся, возможны кратковременная слабость, тошнота, влажность кожи, брадикардия. Ор­ганические симптомы поражения нервной системы не выявляются.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с эпилеп­тическими и истерическими припадками, тяжёлой ЧМТ, пароксизмальной миоплегией, судорожными синдромами при столбняке и при гипопаратиреозе.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

В большинстве случаев необходимости в оказании ме­дицинской помощи нет, но она требуется для устранения возможных последствий, а также причин потери сознания (падение, травма, нарушения функций сердечно-сосудис­той и дыхательной системы).

■ Больного укладывают в горизонтальное положение и приподнимают ему нижние конечности, согревают, обеспечивают доступ свежего воздуха, по возможнос­ти — оксигенотерапия.

■ При выраженной брадикардии — 0,1% раствора атро­пина внутривенно или подкожно 0,05 мл/год жизни.

■ По возможности раннее использование антигипок- сантов — раствор инозина (рибоксин*) внутривенно1 мл/год жизни.

■ При стойком понижении АД — кофеин 0,5 мг/кг под­кожно, при отсутствии эффекта — 1% раствор фенил- эфрина (мезатон*) 0,1—0,5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно; в случае отсутствия эффекта дополнительно ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1— 0,5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно.

Вегетативно-сосудистые кризы ■ 249

■ В случае гипогликемического синкопе — внутривен­ное введение 20—40% раствора глюкозы (0,2 мл/кг), а после восстановления сознания — введение быст­роусвояемых углеводов через рот. При сохранении нарушения сознания больного госпитализируют в реанимационное отделение стационара, где есть эндо­кринологическое отделение.

Показания к госпитализации■ Невозможность постановки диагноза и неуверенность

в его точности.■ Частые и длительные синкопальные состояния со

стойкой артериальной гипотензией, некупируемый синкопе.

■ Сочетание синкопального состояния с эпилептичес­ким синдромом, наличием патологии сердечно-сосу- дистой или эндокринной системы.

ПРИМЕЧАНИЕ

■ Использование дыхательных аналептиков не показано из-за отсутствия длительного расстройства дыхания при синкопе.

■ Применение прессорных аминов (допамин, норэпи- нефрин) опасно, особенно у пациентов с нарушением ритма сердца и синдромом мозгового обкрадывания.

■ Глюкокортикоиды показаны только при анафилакто- идном генезе синкопа.

ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТЫЕ КРИЗЫДИАГНОСТИКА

Различают следующие клинические формы вегетативно­сосудистых кризов.

■ Симпатоадреналовый криз чаще наблюдают у детей старшего возраста. Характерны жалобы на лихорад­ку, головную боль, ощущения тревоги, страха, боль в сердце, похолодание конечностей, сухость во рту, чувство нехватки воздуха, звон в ушах, нарушение зрения, чувство онемения губ. При осмотре выявляют

250 ■ Глава 9

бледность и гипергидроз кожи, тремор век, губ и рук, тахикардию, громкие сердечные тоны, умеренное по­вышение АД и температуры тела.

■ Ваготонический (парасимпатический или вагоинсу- лярный) криз более типичен для детей младшего воз­раста. Характерны гипотермия, головная боль, рвота, слюнотечение, снижение АД, брадикардия, усиление перистальтики, метеоризм, олигурия, потливость, сла­бость, склонность к обморокам.

■ Смешанный криз характеризуется сочетанием опи­санных выше симптомов.

■ Истероподобный (обморочно-тетанический) криз про­является судорожным синдромом, который рассматри­вают как разновидность истерического приступа. Отме­чают тахикардию, повышение АД, гипергидроз, тремор и локальные судороги («кисть акушера», фиксация стоп в сгибательно-супинационной позиции), знаки «судо­рожной готовности» (симптомы Хвостека, Труссо, Люс- та), истерическую гипервентиляцию. Может быть гене­рализованная (гипокальциемическая) тетания.

■ Вестибулопатический криз характеризуется тошнотой, рвотой, сопровождается сильным головокружением, атаксией и выраженными колебаниями АД, признаками динамического нарушения мозгового кровообращения. Этот вид криза чаще наблюдают у астенизированных подростков, у детей с последствиями травматических поражений нервной системы и неврозами.

■ Мигренеподобный криз проявляется наличием при­ступообразных резких головных болей, сопровождаю­щихся умеренным повышением АД, тошнотой, рво­той, головокружением.

Дифференциальную диагностику вегетативно-сосудис­тых кризов необходимо проводить «от обратного», ис­ключая гипогликемическую кому, приступ бронхиальной астмы, острую абдоминальную патологию, судорожный синдром, гипертонический криз и др., с учётом наличия в анамнезе психоэмоционального и физического стресса, данных осмотра.

Вегетативно-сосудистые кризы ■ 251

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ■ При симпатоадреналовом кризе:

□ успокоить больного, уложить его в постель;□ настойка валерианы или боярышника 1 капля/год

жизни перорально;□ 0,5% раствор диазепама (реланиум*) 0,05 мг/кг внут­

римышечно, но не более 10 мг однократно;□ при головной боли и лихорадке дополнительно ввес­

ти 2,5% раствор прометазина (пипольфен*) в дозе 0,1 мл/год жизни и 50% раствор метамизола натрия (анальгин*) в дозе 0,1 мл/год внутримышечно.

■ При ваготоническом кризе:□ уложить больного, согреть, обеспечить доступ све­

жего воздуха;□ настойка элеутерококка 1 капля/год жизни перо­

рально;□ кофеин 0,5 мг/кг подкожно;□ при выраженной брадикардии или некупирующемся

кризе ввести внутримышечно 0,1% раствор атропи­на в дозе 0,05 мл/год.

■ При истероподобном кризе:□ 0,5% раствор диазепама 0,05 мг/кг внутривенно или

внутримышечно;□ при неполном купировании судорожного состоя­

ния — 20% раствор натрия оксибата (натрия окси- бутират*) в дозе 50—80 мг/кг внутривенно.

■ При мигренеподобном кризе:□ метамизол натрий 50% раствор 10 мг/кг, промета-

зин 2,5% раствор 0,1 мл/год, папаверин 2% раствор 0,1 мл/год жизни внутримышечно в одном шприце;

□ фуросемид 1—2 мг/кг внутривенно или внутримы­шечно;

□ метоклопрамид (церукал*) 0,01 мл/кг (10 мг в 1 мл), но не более 1 мл;

□ при выраженных церебральных спазмах или брон­хоспазме — аминофиллин (эуфиллин*) 2,4% раствор 0,1 мл/кг внутривенно медленно.

252 ■ Глава 9

Показания к экстренной госпитализации■ Неуверенность в диагнозе.■ Длительно протекающий, тяжёлый, некупирующийся

криз.■ Артериальная гипотензия.■ Кризы с судорожным компонентом.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК И ДРУГИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИДИАГНОСТИКА

■ При анафилактическом шоке выделяют два ведущих клинических синдрома: это острая дыхательная не­достаточность и острая сосудистая недостаточность. Клинические симптомы анафилактического шока — беспокойство, чувство страха, ощущение жара, голо­вокружение, шум в ушах, чувство сдавления в груди с нехваткой воздуха, тошнота, рвота, эритема. Отме­чают бледность кожи, видимых слизистых оболочек, цианоз, пену изо рта, прогрессирующее снижение АД, нитевидный пульс. Могут развиться ангионевротичес- кий отёк лица и других частей тела, аллергический отёк гортани, диспепсия, бронхоспазм, гемодинами- ческие нарушения, судорожный синдром, нарушение дыхания и сознания. Летальный исход может насту­пить при нарастающей дыхательной, сердечно-сосу- дистой и острой надпочечниковой недостаточности.

■ Для синдрома Стивенса—Джонсона (многоформная экссудативная эритема) типичны острое начало, ли­хорадка, насморк, конъюнктивит, с первых часов — прогрессирующая экзантема в виде безболезненных тёмно-красных пятен, папул, везикул со склонностью к слиянию. Серозно-кровянистое содержимое в пузы­рях отсутствует. Часто наблюдают стоматит и наслое­ние вторичной инфекции.

■ Для синдрома Лайелла (эпидермальный токсический некролиз), в отличие от синдрома Стивенса—Джонсо­

Анафилактический шоки другие аллергические... ■ 253

на, характерна более быстро распространяющаяся по всему телу экзантема; пятна, папулы, пузыри с серо- зно-кровянистым содержимым вскрываются, отслаи­вается эпидермис, и образуются обширные эрозии. Наблюдают положительный симптом Никольского, болезненность кожи при пальпации, признаки тяжё­лой общей интоксикации. Присоединяются вторичная инфекция, полиорганная недостаточность, ДВС-синд- ром.

■ При отёке Квинке остро появляются ограниченные отёки кожи, подкожной клетчатки или слизистых обо­лочек; отёки безболезненные, но пациенты жалуются на ощущение распирания; при надавливании на место отёка не образуется ямка; при локализации отёка в области голосовых складок возникает симптоматика аллергического отёка гортани.

■ При крапивнице внезапно появляются уртикарные элементы, окружённые зоной гиперемии с тенденцией к слиянию, иногда отмечают отёк и зуд.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ При анафилактическом шоке:□ прекратить поступление аллергена в организм боль­

ного;□ обеспечить проходимость дыхательных путей;□ уложить больного, приподняв ему ноги, повернуть

голову набок, предупредить западение языка, аспи­рацию рвотных масс;

□ ингаляция кислорода (100%, не более 20-30 мин);□ при парентеральном попадании аллергена обколоть

место контакта с аллергеном 0,1% раствором эпи- нефрина (адреналин*) (0,1 мл/год), разведённым в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида; наложить жгут проксимальнее места попадания аллергена (на 30 мин);

□ обеспечить доступ к вене и ввести 0,1% раствор эпи- нефрина в дозе 0,1 мл/год (0,01—0,02 мг/кг), но не более 1 мл внутривенно (при затруднённом досту­

254 ■ Глава 9

пе — внутримышечно); повторное использование эпинефрина в той же дозе до уменьшения симпто­мов анафилаксии;

□ ввести глюкокортикоиды внутривенно в дозе по преднизолону 5—10 мг/кг (можно в мышцы полости рта, но не более 1,5—2 мл общего объёма введения), при неэффективности введение повторить;

□ ввести антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина (супрастин*) в дозе 0,1—0,15 мл/год или 1% раствор дифенгидрамина (димедрол¥) в дозе 0,05 мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 0,5 мл детям до 1 года и 1 мл - детям старше 1 года;

□ начать внутривенное струйное введение жидкости: 0,9% раствор натрия хлорида или 5% раствор глю­козы в дозе 20 мл/кг в течение 20—30 мин;

□ при артериальной гипотензии — декстран [мол. мас­са 30 000-40 000] (реополиглюкин*) в дозе 10 мл/кг до стабилизации АД;

□ при распространении отёка на область гортани ввес­ти эндотрахеально 1—2 мл 0,1% раствора эпинефри­на в 10—15 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

□ при бронхоспазме ввести 2,4% раствор аминофил- лина (эуфиллин*) 0,5—1 мл/год (но не более 10 мл) внутривенно струйно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

□ при сохраняющемся низком АД ввести 1% раствор фенилэфрина (мезатон*) в дозе 0,1 мл/год (но не более 1 мл); при отсутствии эффекта — внутривенное тит­рованное введение допамина в дозе 8—10 мкг/кг/мин при контроле АД и состояния пульса;

□ по жизненным показаниям — немедленная интуба­ция, возможны коникотомия, выполнение комплек­са СЛР;

□ после стабилизации состояния пациента — госпита­лизация в реанимационное отделение.

■ При токсико-аллергических дерматитах (синдромы Сти­венса-Джонсона и Лайелла):

Анафилактический шоки другие аллергические... ■ 255

□ устранить действие аллергена;□ обеспечить проходимость дыхательных путей;□ ингаляция кислорода;□ ввести раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг внутри­

венно или внутримышечно;□ антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропи-

рамина (супрастин*), 2,5% раствор прометазина (пи- польфен*) в дозе 0,1 мл/год внутривенно или внутри­мышечно;

□ не вводить жаропонижающие средства (опасность дополнительной аллергизации!);

□ при развитии угрожающих жизни состояний — вы­зов бригады интенсивной терапии;

□ экстренная госпитализация пациента в реанима­ционное отделение; для профилактики инфициро­вания эрозивных участков кожи использовать при транспортировке стерильное бельё.

■ При локализованных аллергических реакциях (отёкКвинке, гигантская крапивница):□ прекратить поступление аллергена;□ при пищевой аллергии — перорально солевое слаби­

тельное, энтеросорбенты — лигнин гидролизный (по- лифепан*), активированный уголь в дозе 1 г/кг/сут), очистительная клизма, промывание желудка;

□ антигистаминные препараты — 2% раствор хлоро- пирамина, 2,5% раствор прометазина в дозе 0 ,1 - 0,15 мл/год внутривенно или внутримышечно;

□ глюкокортикоиды в дозе по преднизолону 2—4 мг/кг внутривенно или внутримышечно;

□ при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью — интубация (при её невозможности — коникотомия).

Показания к экстренной госпитализации■ Анафилактический шок.■ Генерализованные формы аллергических реакций.■ Стеноз гортани II - I I I степени при отёке Квинке.■ Повторно возникающая локализованная аллергичес­

кая реакция.

256 ■ Глава 9

■ Введение глюкокортикоидов на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТНеотложные состояния при сахарном диабете возника­

ют при развитии диабетической кетонемической комы, диабетической гиперосмолярной комы, диабетической лактат-ацидемической комы и гипогликемических состоя­ний.

Сахарный диабет у детей имеет две основные особен­ности:

■ практически всегда инсулинзависимый (тип 1);■ течение имеет лабильный характер.

Диабетическая кетонемическая комаДИАГНОСТИКА

В стадии прекомы уровень сознания варьирует от оглуше­ния до сопора, кожа сухая, тёплая, тургор тканей незначи­тельно снижен, слизистые оболочки сухие, дыхание частое, ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Возможно появление синдрома «острого живота». Синусовая тахикар­дия, АД чаще нормальное. Концентрация глюкозы в крови обычно более 15 ммоль/л, полиурия, глюкозурия, кетону- рия (при определении стандартным способом с помощью тест-полосок — не менее одного +).

На стадии комы — больной без сознания (сопор пере­ходит в кому), кожа сухая, с мраморностью, конечности холодные, тургор тканей понижен, кожная складка рас­правляется плохо. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе; как правило, шумное патологическое дыхание (Куссма- уля). Синусовая тахикардия, артериальная гипотензия. На ЭКГ — признаки гипокалиемии. Концентрация глю­козы в крови обычно более 20 ммоль/л, олигурия, высо­кая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++ и более). При далеко зашедшем патологическом процес­се — анурия.

Сахарный диабет ■ 257

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с гипогликемией, другими заболеваниями, при которых нарушается сознание (отравления, ЧМТ, нейроинфекции и т.д.), синдромом острого живота.Диабетическая гиперосмолярная кома

Развитие комы более быстрое (по сравнению с диабе­тической кетонемической комой), характерны ранние не­врологические расстройства: гипертонус мышц, нистагм, слабоположительные менингеальные знаки, могут быть судороги. Гипертермия, выраженные признаки дегидра­тации. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхае­мом воздухе не характерны. Синусовая тахикардия, арте­риальная гипотензия. Гипергликемия более 40 ммоль/л, олигурия вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика с диабетической кето­немической комой основана на отсутствии при диабети­ческой гиперосмолярной коме признаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипергликемии. Наличие неврологической симптоматики может приводить к ошибочному диагнозу органической патологии ЦНС.Диабетическая лактат-ацидемическая кома

Кома развивается остро, в течение нескольких часов, ей часто предшествуют боли в мышцах, загрудинная боль, тошнота, рвота, диарея, тахипноэ. По мере углубления ацидоза нарушается сознание, перед развитием сопора воз­можно возбуждение. Кожный покров бледный, с мрамор- ностью, холодный, дегидратация не выражена, дыхание Куссмауля, артериальная гипотензия вплоть до коллапса, олигурия с последующей анурией. Запаха ацетона в вы­дыхаемом воздухе нет. Гипергликемия до 20-25 ммоль/л, глюкозурия, гиперкетонемии и кетонурии нет, кислая ре­акция мочи.

258 ■ Глава 9

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с другими диабетическими комами, а также с заболеваниями, сопровождающимися выраженным мета­болическим ацидозом.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

На догоспитальном этапе при прекоме лечение не про­водят, необходима экстренная транспортировка в эндо­кринологическое отделение стационара с реанимацион­ным отделением.

У пациентов с диабетическими комами необходимо синдромное лечение для восстановления и поддержания жизненно важных функций.

■ Регидратацию — в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм рт.ст.) или анурии — проводят изото­ническими растворами (0,9% раствор натрия хлорида или, предпочтительнее, 5% раствор альбумина) в дозе 20 мл/кг/ч или более по правилам выполнения инфу­зионной терапии на догоспитальном этапе.

■ При лактат-ацидемической коме в случае гиповоле­мического шока обязательно внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната в дозе 2 мл/кг.

■ Инсулин на догоспитальном этапе применяют только в случае длительной (свыше 3 ч) транспортировки в стационар и при наличии возможности контроля гли­кемии. При соблюдении этих условий инсулин корот­кого действия вводят микроструйно в дозе 0,1 ЕД/кг/ч; дозу подбирают таким образом,' чтобы скорость сни­жения глюкозы в крови не превышала 5 ммоль/ч.

Гипогликемические состоянияНепосредственной причиной гипогликемических со­

стояний при сахарном диабете обычно служат нарушения режима приёма пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов. Развитию гипогликемических состояний спо­собствуют хроническая почечная недостаточность, приём этанола, салицилатов, р-адреноблокаторов.

Сахарный диабет ■ 259

ДИАГНОСТИКА

Основные клинические симптомы — слабость, чувство голода, тревога, головная боль, потливость. Если в этой стадии гипогликемическое состояние не купировано при­ёмом углеводистых продуктов, то развиваются психомо­торное возбуждение, затем оглушение, судороги, сопор и кома.

В стадии развёрнутого гипогликемического состояния у больных отмечают нарушение сознания от оглушения до комы, выраженную потливость, тахикардию, вначале повышение АД, затем его снижение, тонико-клонические судороги. Тургор тканей нормальный. Концентрация глю­козы в крови — менее 3,5 ммоль/л.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с диабетической гипергликемической комой, эпилепсией, энцефалитом, ЧМТ, отравлениями.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ При сохранённом сознании — быстрое введение через рот легкоусвояемых углеводов.

■ При нарушении сознания — внутривенное введение 20—40% раствора глюкозы в дозе 0,2 мл/кг до выхода больного из комы, прекращения судорог. При вос­становлении сознания — введение быстро усвояемых углеводов через рот; при сохранении нарушений со­знания, судорогах — повторное введение 20-40% рас­твора глюкозы в дозе до 5 мл/кг. Если сохраняются нарушения сознания, судороги, — капельное введение 5% раствора глюкозы по пути следования в стацио­нар.

■ Госпитализации в стационар с эндокринологическим и реанимационным отделениями подлежат все дети с подозрением на впервые обнаруженный сахарный диабет, все дети с сахарным диабетом и клиническими проявлениями гипер- или гипогликемии.

260 ■ Глава 9

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМАДИАГНОСТИКА

Клинические проявления ЧМТ у детей имеют ряд отли­чий от таковых у взрослых.

■ Относительная ценность анамнестических сведений.■ Часто отсутствие потери сознания в момент лёгкой

травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста её наблюдают только в 57% случаев.

■ Неотчётливость и субъективизм в интерпретации не­врологической картины.

■ Быстротечность неврологической симптоматики.■ Преобладание общемозговых симптомов над очаговыми.■ Отсутствие менингеальных симптомов у детей младше­

го возраста при субарахноидальных кровоизлияниях.■ Относительная редкость внутричерепных гематом.■ Частое развитие отёка головного мозга.■ Хороший регресс неврологических симптомов.К закрытым ЧМТ относят сотрясение головного мозга,

ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степе­ней и сдавление головного мозга, которое часто отмечают на фоне его ушиба. Причиной сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, реже — отломки черепа при так называемом вдавленном переломе.

Диагностика ЧМТ основывается на выявлении следую­щих признаков.

■ Факт удара головой или по голове в анамнезе.■ Визуально определяемые повреждения мягких тканей

головы, костей черепа.■ Визуально определяемые признаки перелома основа­

ния черепа.■ Нарушение сознания и памяти.■ Головная боль.■ Рвота.■ Симптомы поражения черепных нервов.■ Признаки очаговых поражений мозга.■ Стволовые симптомы.■ Оболочечные симптомы.

Черепно-мозговая травма ■ 261

Нарушение сознания. При лёгкой ЧМТ (сотрясение го­ловного мозга или его ушиб лёгкой степени) потеря со­знания у детей дошкольного возраста бывает редко. В на­стоящее время принята следующая градация нарушений сознания.

■ Ясное сознание: ребёнок полностью ориентирован, адекватен и активен.

■ Умеренное оглушение: ребёнок в сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно пра­вильно, но неохотно и односложно, сонлив.

■ Выраженное оглушение: ребёнок в сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на про­стые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб, выполняет простые команды, сон­лив.

■ Сопор: ребёнок без сознания, глаза закрыты. Реаги­рует лишь на боль и оклик открыванием глаз; однако контакта с больным установить не удаётся. Хорошо локализует боль: отдёргивает конечность при инъек­ции, защищается. Доминируют сгибательные Движе­ния в конечностях.

■ Умеренная кома: ребёнок без сознания — «непробуж- даемость», на боль реагирует общей реакцией (вздра­гивает, проявляет беспокойство), но не локализует боль, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.

■ Глубокая кома: ребёнок без сознания — «непробужда- емость», не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминирует тонус разгибателей.

■ Запредельная кома: ребёнок без сознания — «непро- буждаемость», не реагирует на боль. Порою соверша­ет спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, АД 70 мм рт.ст. и ниже.

Расстройства памяти Расстройство памяти отмечают у пострадавших со средней и тяжёлой степенью тяжес­ти ушибов мозга, у детей с длительной потерей созна­

262 ■ Глава 9

ния. Если ребёнок не помнит событий, произошедших до травмы, констатируют ретроградную амнезию, после травмы — антероградную амнезию.

Головная боль возникает практически у всех пострадав­ших, за исключением детей до 2 лет. Боль носит диффуз­ный характер и при лёгкой травме не мучительная, сти­хает в покое.

Рвота, как и головная боль, возникает почти у всех пос­традавших, но если при лёгкой травме она, как правило, однократная, то при тяжёлой — повторная.

Симптомы поражения черепных нервов■ Нарушения иннервации зрачков: вялость реакции на

свет, при тяжёлой ЧМТ — её отсутствие, зрачки мо­гут быть равномерно расширенными или суженными, анизокория может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжёлом базальном ушибе.

■ Девиация языка, асимметрия лица при зажмуривании, оскаливании. Стойкая асимметрия лица свидетельст­вует о среднетяжёлой или тяжёлой ЧМТ.

Рефлексы и мышечный тонус. Роговичные рефлексы либо снижаются, либо исчезают. Мышечный тонус пере­менчив: от умеренной гипотонии при лёгкой травме до повышения тонуса в разгибателях туловища и конечнос­тей при тяжёлой.

Частота пульса и температура тела. Частота пульса может варьировать в больших пределах. Брадикардия свидетельст­вует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии — сдавлении мозга гематомой. Температура тела при лёгкой травме головного мозга обычно остаётся нормальной, при субарахноидальном кровоизлиянии отмечают субфебриль- ную лихорадку, а при поражении диэнцефальной области температура тела может повышаться до 40—42 °С.

Особенности диагностики ЧМТ у детей первого года жиз­ни. Острый период характеризуется кратковременностью, преобладанием общемозговых симптомов, а иногда от­сутствием общемозговых и очаговых симптомов. Основ­ные симптомы для постановки диагноза:

Черепно-мозговая травма ■ 263

■ пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;

■ судорожная готовность;■ появление двигательных автоматизмов (сосательный,

жевательный и др.);■ срыгивание или рвота;■ вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия,

лихорадка);■ нарушение сна.Диагностика степени тяжести ЧМТ■ Сотрясение головного мозга.

□ Кратковременная потеря сознания (до 10 мин). Если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, то ребёнок находится уже в сознании.

□ Ретроградная, реже антероградная амнезия.□ Рвота (чаще 1—2-кратная).□ Головная боль.□ Отсутствие очаговой симптоматики.

■ Ушиб головного мозга (для постановки диагноза до­статочно наличия одного признака).□ Потеря сознания более чем на 30 мин или наруше­

ние сознания в момент осмотра, если срок с момен­та травмы до момента приезда бригады составляет менее 30 мин.

□ Наличие очаговой симптоматики.□ Видимые переломы костей черепа.□ Подозрение на перелом основания черепа (симптом

«очков», ликворея или гемоликворея).■ Сдавление головного мозга.

□ Сдавление головного мозга, как правило, сочетает­ся с его ушибом. Основные причины, вызывающие сдавление головного мозга, — внутричерепные ге­матомы, вдавленные переломы костей черепа, отёк головного мозга, субдуральные гигромы.

□ Основные клинические симптомы сдавления мозга — парезы конечностей (контралатеральный гемипа­рез), анизокория (гомолатеральный мидриаз), бра-

264 ■ Глава 9

дикардия. Характерно наличие «светлого» промежут­ка — улучшения состояния ребёнка после травмы с последующим ухудшением. Длительность «светлого» промежутка — от нескольких минут до нескольких дней.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с опухолями головного мозга, гидроцефалией, аневризмами сосудов головного мозга, воспалительными заболеваниями головного мозга и его оболочек, отравле­ниями, комами при сахарном диабете.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Контроль по системе ABC; начать оксигенотерапию (60-100% кислород), наложение шейного воротника при подозрении на травму шейного отдела позвоноч­ника.

■ При глубокой и запредельной коме — интубация тра­хеи после внутривенного введения 0,1% раствора ат­ропина 0,1 мл/год, но не более 1 мл.

■ ИВЛ при глубокой коме в случаях наличия признаков гипоксемии.

■ При запредельной коме — ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

■ Коррекция декомпенсации гемодинамики инфузион­ной терапией при снижении систолического АД ниже 60 мм рт.ст. (см. раздел «Инфузионная терапия на до­госпитальном этапе»).

■ Профилактику и лечение отёка мозга проводят при установлении диагноза ушиба головного мозга. Вводят дексаметазон 0,6—0,7 мг/кг или преднизолон 5 мг/кг внутривенно или внутримышечно (только при отсутст­вии артериальной гипертензии). Фуросемид в дозе1 мг/кг внутривенно или внутримышечно вводят толь­ко при отсутствии артериальной гипотензии и данных, свидетельствующих о сдавлении мозга.

■ При наличии у пострадавшего судорожного синдро­ма, психомоторного возбуждения, гипертермии и т.п.

Судорожный синдром ■ 265

терапию осуществляют согласно рекомендациям по лечению этих состояний.

■ Гемостатическая терапия: этамзилат (дицинон*) 1—2 мл внутривенно или внутримышечно.

■ Для обезболивания в случае необходимости приме­няют препараты, не угнетающие дыхательный центр (трамадол — 2—3 мг/кг внутривенно, метамизол на­трий (анальгин*) — 50% раствор 0,1 мл/год внутри­венно). Препараты, угнетающие дыхательный центр (наркотические анальгетики), можно вводить при обязательном проведении ИВЛ [тримеперидин (про- медол*) — 0,1 мл/год внутривенно].

Госпитализация■ Все симптомы у детей с ЧМТ отличаются непосто­

янством, что обусловливает необходимость тщатель­ного наблюдения. Поэтому все дети с подозрением на ЧМТ, даже если имеется только анамнестическое ука­зание на травму без клинических проявлений, подле­жат обязательной госпитализации в стационар с ней­рохирургическим и реанимационным отделениями.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМРазличают следующие варианты судорог.■ Судороги как неспецифическая реакция головного

мозга в ответ на различные повреждающие факторы (лихорадку, нейроинфекцию, травму, вакцинацию, интоксикации, метаболические нарушения и др.).

■ Симптоматические судороги при заболеваниях голов­ного мозга (опухоли, абсцессы, врождённые анома­лии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебраль­ный паралич).

■ Судороги при эпилепсии.ДИАГНОСТИКА

Судороги могут быть локальными и генерализованными (судорожный припадок). Под эпилептическим статусом по­нимают повторные припадки без полного восстановления

266 ■ Глава 9

сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, ге­модинамики и развитием отёка головного мозга. Прогнос­тически неблагоприятны нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Общие мероприятия:□ обеспечение проходимости дыхательных путей;□ ингаляция увлажнённого кислорода;□ профилактика травм головы, конечностей, предот­

вращение прикусывания языка, аспирации рвотны­ми массами

■ Лекарственная терапия.□ Диазепам (реланиум*) 0,5% раствор 0,1 мл/кг внут­

ривенно или внутримышечно, но не более 2 мл однократно. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома диа­зепам вводят повторно в дозе, составляющей 2/ 3 от начальной через 15—20 мин. Суммарная доза 0,5% раствора диазепама не должна превышать 4 мл.

□ При неполном купировании судорог дополнитель­но назначают натрия оксибат (натрия оксибутират*) 80—100 мг/кг (0,3—0,5 мл/кг 20% раствора) внутри­венно медленно в 10% растворе глюкозы или внут­римышечно.

□ При отсутствии выраженного эффекта дополнитель­но вводят дроперидол 0,25% раствор 0,05—0,1 мг/кг внутривенно медленно или внутримышечно.

□ В условиях работы специализированной бригады СМП при продолжающемся эпилептическом стату­се переводят на ИВЛ с последующей госпитализа­цией в реанимационное отделение.

Дополнительные мероприятия■ При судорожном синдроме со стойким нарушением

сознания для предупреждения отёка мозга или при на­личии гидроцефалии назначают фуросемид 1—2 мг/кг и преднизолон 3—5 мг/кг внутривенно или внутримы­шечно.

Острые кишечные инфекции ■ 267

■ При фебрильных судорогах вводят метамизол натрий (анальгин*) 50% раствор 0,1 мл/год и прометазин (пи- польфен*) 2,5% раствор 0,1 мл/год внутримышечно.

■ При отказе от госпитализации после купирования су­дорог показано активное посещение врачом скорой (неотложной) помощи через 3 ч.

■ При гипокальциемических судорогах внутривенно мед­ленно вводят кальция глюконат 10% раствор 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения 20% раствором глюкозы в 2 раза).

■ При гипогликемических судорогах внутривенно струй­но вводят глюкозу 20% раствор в дозе 1 мл/кг с по­следующей госпитализацией в эндокринологическое отделение.

Показания к экстренной госпитализации■ Возраст ребёнка до 1 года.■ Фебрильные судороги.■ Судороги неясного генеза.■ Судороги на фоне инфекционного заболевания.При условии купирования судорог и подтверждённом

диагнозе эпилепсии или другого органического пораже­ния ЦНС ребёнка можно оставить дома.ПРИМЕЧАНИЕ

■ У детей грудного возраста и при эпилептическом ста­тусе противосудорожные препараты могут вызвать остановку дыхания. При угрозе остановки дыхания в условиях некупирующихся судорог необходимы вызов реанимационной педиатрической бригады скорой по­мощи, перевод ребёнка на ИВЛ с последующей транс­портировкой в стационар (отделение реанимации).

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИК состояниям, возникающим при кишечных инфекци­

ях, при которых необходима неотложная помощь, отно­сятся лихорадка, дегидратация и инфекционно-токсичес­кий шок.

268 ■ Глава 9

ЛихорадкаНеотложную помощь при лихорадке проводят по двум

направлениям — лекарственная терапия и физические ме­тоды (см. раздел «Лихорадка»).Дегидратационный шок (эксикоз)

Вследствие возрастных особенностей дегидратационный шок при острых кишечных инфекциях развивается рань­ше и чаще, чем инфекционно-токсический шок.

Неотложная терапия определяется типом и степенью эк- сикоза (табл. 6).

Таблица 6. Клинические признаки различных типов дегидрата­ции (эксикоза)

Показатели(система,

орган)

Тип дегидратациивододефицит­

ныйизотони­ческий

соледефи­цитный

Температуратела

Гипертермия Субфебриль-ная

Нормальная или гипотермия

Кожа Тёплая, эластич­ность снижена

Сухая, холод­ная

Дряблая, циа- нотичная

Слизистыеоболочки

Очень сухие Сухие Покрыты вяз­кой слизью

Мышцы Без изменений Тестообразные Низкий тонусДыхание Гипервентиля-

цияБез особен­ностей

Медленное ды­хание, в лёгких влажные хрипы

АД Часто нормаль­ное

Снижено или повышено

Низкое

Желудочно-кишечныйтракт

Частый жид­кий стул, ред­кая рвота

Жидкий стул, изредка рвота

Рвота частая, обильная, стул водянистый, па­рез кишечника

ЦНС Общее беспо­койство, воз­буждение

Вялость, сон­ливость

Судороги, со­пор, кома

Острые кишечные инфекции ■ 269

■ Пероральная регидратационная терапия. Проводят при эксикозе I—II степени (табл. 7) с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон*, оралит¥ и др.) в 2 этапа.□ I этап (первые 6 ч от начала лечения): при I степе­

ни эксикоза — 50-80 мл/кг за 6 ч, при II степени — 100 мл/кг за 6 ч. II этап (поддерживающая терапия, аде­кватная продолжающимся потерям): 80—100 мл/кг/сут до прекращения потерь.

□ Регидратацию проводят дробно: по 0,5 чайной—1 столовой ложке каждые 5—10 мин.

□ Глюкозо-солевые растворы следует сочетать с бессо­левыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповни­ка) в соотношении: 1:1 при изотоническом типе; 2:1 при соледефицитном типе; 1:2 при вододефицитном типе эксикоза.

■ Показания для парентеральной регидратации:□ эксикоз I I -III степени;□ сочетание с инфекционно-токсическим шоком;□ олигурия или анурия, не исчезающие в ходе перо-

ральной регидратации;□ неукротимая рвота;□ нарастание объёма стула во время проведения перо-

ральной регидратации;□ сохранение клинических признаков обезвоживания

на фоне пероральной регидратации.■ Для парентеральной регидратации используют крис-

таллоидные растворы, подогретые до 38—39 °С [калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия лактат + натрия хлорид (лактасол*), натрия гидрокар­бонат + натрия хлорид + калия хлорид (трисоль*), натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (хло- соль*), натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (ацесоль*) и др.] и 5-10% раствор глюкозы в соот­ношении 1:3 при вододефицитном, 2:1 — при соле­дефицитном, 1:1— при изотоническом типе эксикоза (см. раздел «Инфузионная терапия на догоспитальном этапе»).

270 ■ Глава 9

Таблица 7. Клинические признаки эксикоза различной степени тяжести

Признаки Степень эксикозаI II III

Потеря массы тела

До 5% 5-10% Более 10%

Стул Нечастый (4— 6 раз в сутки)

До 10 раз в сутки

Частый (более 10 раз в сутки), водянистый

Рвота Однократная Повторная (3— 4 раза в сутки)

Многократная

Жажда Умеренная Резковыраженная

Отказ от питья

Тургортканей

Сохранён Снижен, складка не расправляется более 1 с

Снижен, складка не расправляется более 2 с

Слизистыеоболочки

Влажные или слегка сухие

Сухие Сухие, яркие

Цианоз Отсутствует Умеренный Резковыраженный

Большойродничок

Норма Слегказапавший

Втянутый

Глазныеяблоки

Норма Мягкие Западают

Голос Норма Ослаблен Часто афонияТонысердца

Громкие Слегкаприглушены

Глухие

Тахикардия Отсутствует Умеренная ВыраженнаяДиурез Сохранён Снижен Значительно

снижен

Острые кишечные инфекции ■ 271

Инфекционно-токсический шок■ Инфекционно-токсический шок I стадии:

□ температура тела 38,5-40,5 °С;□ умеренная тахикардия;□ АД нормальное или повышенное;□ тахипноэ, гиперпноэ;□ диурез удовлетворительный или несколько снижен

(25 мл/ч);□ сознание сохранено, возможны возбуждение, беспо­

койство.■ Инфекционно-токсический шок II стадии:

□ температура тела нормальная или субнормальная;□ выраженная тахикардия, пульс слабый;□ АД снижено (60—90 мм рт.ст.);□ выраженное тахипноэ;□ диурез снижен (25—10 мл/ч);□ заторможенность, оглушение, вялость.

■ Инфекционно-токсический шок III стадии:□ резкая тахикардия, пульс нитевидный или не опре­

деляется;□ АД очень низкое или нулевое;□ резкое тахипноэ;□ диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия;□ сознание помрачено, сопор.

■ Инфекционно-токсический шок IV стадии (агональ­ное состояние):□ сознание отсутствует (кома);□ выраженные нарушения дыхания.

Неотложная помощь■ Внутривенное (при невозможности — внутримышеч­

ное) введение глюкокортикоидов в дозе по предни- золону 5—10 мг/кг, при положительной динамике — повторное введение через 6 ч, при недостаточной эффективности — повторное введение в полной или половинной дозе с интервалом в 30—40 мин.

■ Внутривенная инфузионная терапия для восстанов­ления ОЦК — коллоидные растворы [декстран (мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин*), альбумин] в

272 ■ Глава 9

дозе 15—20 мл/кг, кристаллоидные растворы в дозе 130—140 мл/кг/сут.

■ Кислородотерапия.■ Госпитализация в инфекционное отделение.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯДИАГНОСТИКА

При менингококковой инфекции, осложнённой менин­гитом и менингококкемией, необходимы экстренные не­отложные мероприятия в связи с развитием инфекцион­но-токсического шока.

■ Инфекционно-токсический шок I стадии:□ температура тела 38,5-40,5 °С;□ умеренная тахикардия;□ АД нормальное или повышенное;□ тахипноэ, гиперпноэ;□ диурез удовлетворительный или несколько снижен

(25 мл/ч);□ сознание сохранено, возможны возбуждение, беспо­

койство;□ общая гиперрефлексия;□ у детей грудного возраста — нередко судорожная го­

товность.■ Инфекционно-токсический шок II стадии:

□ температура тела нормальная или субнормальная;□ выраженная тахикардия, пульс слабый;□ АД снижено (60—90 мм рт.ст.);□ выраженное тахипноэ;□ диурез снижен (25-10 мл/ч);□ заторможенность, оглушение, вялость.

■ Инфекционно-токсический шок III стадии:□ резкая тахикардия, пульс нитевидный или не опре­

деляется;□ АД очень низкое или нулевое;□ резкое тахипноэ;□ диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия;□ сознание помрачено, сопор;□ гипертония мышц (маскообразное лицо);

Менингококковая инфекция ■ 273

□ гиперрефлексия, стопные патологические рефлексы, зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, возмож­ны косоглазие, менингеальные симптомы, судороги.

■ Инфекционно-токсический шок IV стадии (агональ­ное состояние):□ сознание отсутствует (кома);□ выраженные нарушения дыхания;□ зрачки расширены, без реакции на свет;□ тонические судороги.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ■ Внутримышечно литическая смесь: метамизол натрий

(анальгин*) 50% раствор в дозе 0,1 мл/год жизни, папа­верин 2% раствор в дозе 0,1 мл/год жизни, прометазин (пипольфен*) 2,5% раствор в дозе 0,1 мл/год жизни.

■ Внутривенно (при невозможности — внутримышечно) глюкокортикоиды в дозе по преднизолону 5—10 мг/кг.

■ При выраженном менингеальном синдроме — внутри­мышечно фуросемид 1—2 мг/кг (только при систоли­ческом АД не ниже 100 мм рт.ст.) или магния сульфат 25% раствор в дозе 1 мл/год жизни.

■ При возбуждении, судорожном синдроме — внутри­венно или внутримышечно 0,5% раствор диазепама (реланиум*) (см. раздел «Судорожный синдром»);

■ Хлорамфеникол (левомицетин*) внутримышечно в разовой дозе 25 мг/кг (80—100 мг/кг/сут, но не более2 г/сут).

■ При инфекционно-токсическом шоке IV стадии пока­заны интубация трахеи, ИВЛ.

Отёк-набухание головного мозгаДИАГНОСТИКА

■ Усиление головной боли, рвоты, расстройства созна­ния, появление психомоторного возбуждения, тони- ко-клонических судорог, гипертермия.

■ Тенденция к брадикардии, затем возможна перемена брадикардии на тахикардию.

■ Нарушение дыхания — тахипноэ, аритмия дыхания. ш Возможен отёк лёгких.

274 ■ Глава 9

Смерть наступает в результате остановки дыхания (сер­дечная деятельность может сохраняться ещё в течение 10—15 мин).НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Внутривенное введение диуретиков (фуросемид 3—5 мг/кг).

■ Глюкокортикоиды внутривенно в дозе по преднизоло- ну 2—5 мг/кг.

■ Противосудорожные препараты внутривенно — диа­зепам (реланиум*) 0,3-0,5 мг/кг, натрия оксибат (на­трия оксибутират¥) 70—100 мг/кг.

■ Купирование гипертермии (см. раздел «Лихорадка»).■ Оксигенотерапия.■ Хлорамфеникол (левомицетин*) внутримышечно в

разовой дозе 25 мг/кг (80—100 мг/кг/сут, но не более2 г/сут).

■ При прогрессирующем отёке-набухании и тяжёлой сердечно-лёгочной недостаточности показаны инту­бация трахеи и ИВЛ (в режиме гипервентиляции) в условиях работы реанимационной бригады СМП.

ДИФТЕРИЯДИАГНОСТИКА

Прогноз заболевания зависит от формы болезни и сро­ков начала специфической терапии (введения антиток­сической противодифтерийной сыворотки), которая воз­можна только в условиях инфекционного стационара.

Клинические симптомы различных форм дифтерии сле­дующие.

■ Локализованная дифтерия ротоглотки:□ островчатая: на поверхности миндалин вне лакун —

плотно сидящие единичные или множественные ос­тровки налёта фибринозного характера неправиль­ных очертаний, умеренная отёчность миндалин, часто умеренно повышенная температура тела;

Дифтерия ■ 275

□ плёнчатая: неяркая гиперемия и умеренный отёк миндалин и дужек, фибринозные налёты на выпук­лой поверхности миндалин, сначала в виде полупро­зрачной плёнки, которая при удалении появляется вновь; к концу первых и началу вторых суток налёты становятся плотными, гладкими, иногда с перламут­ровым или сероватым оттенком, снимаются с тру­дом, с возникновением кровоточивости; покрывают всю миндалину или значительную её часть; регио­нальные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации.

■ Распространённая дифтерия ротоглотки. Напоминает локализованную плёнчатую форму, но налёты распро­страняются за пределы миндалин — на дужки, язы­чок, боковые и заднюю стенки глотки. Отёка мягкого нёба и подкожно-жировой клетчатки шеи нет.

■ Субтоксическая дифтерия ротоглотки. Умеренная отёчность миндалин, дужек и языка, распространение отёка подкожно-жировой клетчатки шеи только над региональными лимфатическими узлами, чаще к кон­цу первых—началу вторых суток.

■ Токсическая дифтерия ротоглотки. Выражены сим­птомы интоксикации: общая слабость и вялость, ли­хорадка (39—40 °С), головная боль, озноб, повторная рвота, бледность кожного покрова, тахикардия, воз­можно возбуждение. Местные проявления: отёк зева, начинающийся с миндалин с последующим распро­странением на дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо. Слизистая оболочка над отёком чаще умеренно гипе- ремирована, с цианотичным оттенком; возможна яркая гиперемия. Увеличение и болезненность региональных лимфатических узлов, боль при глотании — с первых часов заболевания. Налёты быстро распространяются по поверхности миндалин и за их пределы, прогрессив­но пропитываются фибрином, становятся плотными, снимаются с трудом. При тяжёлой форме токсической дифтерии изо рта ребёнка может ощущаться резкий приторно-сладкий запах. В зависимости от распро­

276 ■ Глава 9

странённости отёка подкожно-жировой клетчатки шеи (безболезненного, тестоватой консистенции) токсичес­кая дифтерия ротоглотки подразделяется на степени:□ I степень — распространение отёка до середины шеи;□ II степень — распространение отёка до ключицы;□ III степень — распространение отёка ниже ключицы.

■ Гипертоксическая дифтерия ротоглотки. Температура тела 40 °С и выше, многократная рвота, нарушение сознания, судороги. С первых часов могут возникать тяжёлые гемодинамические расстройства, хотя налёты ещё отсутствуют либо только начинают появляться. Отёк подкожно-жировой клетчатки шеи, выраженная реакция региональных лимфатических узлов развива­ются в течение первых суток.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Специфическую этиотропную терапию антитоксичес­кой противодифтерийной сывороткой проводят ис­ключительно в условиях стационара, поэтому ребёнка с подозрением на дифтерию нужно срочно госпитали­зировать в инфекционный стационар.

■ При осложнении инфекционно-токсическим шоком проводят мероприятия по алгоритму, изложенному в разделе «Менингококковая инфекция».

■ При прогрессировании истинного крупа с угрозой ас­фиксии необходима срочная назотрахеальная интуба­ция, а при нисходящем крупе — трахеостомия.

■ При тяжёлых дифтерийных полирадикулоневритах — перевод на ИВЛ.

■ Транспортировку больного с признаками острого ин- фекционно-токсического миокардита осуществляет специализированная кардиологическая бригада СМП.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТДИАГНОСТИКА

■ Заболевание начинается с появления болей в животе, обычно на фоне полного благополучия. Дети старшего

Острый аппендицит ■ 277

возраста способны указать локализацию боли в живо­те. Младшие дети при возникновении болей в животе становятся беспокойными, стараются отвести чужие руки от своего живота. Чаще боль сперва локализуется в области пупка, спустя несколько часов ощущается в правой подвздошной области. В основном боли носят постоянный схваткообразный характер, полностью не исчезают, усиливаются при движении. Ночные боли — отличительный признак острого аппендицита у детей. Наивысшую интенсивность боли отмечают в начале за­болевания, затем она уменьшается. Боль вновь усили­вается при перфорации червеобразного отростка.

■ Рвота в большинстве случаев однократная в начале за­болевания, частая рвота с примесью жёлчи наблюда­ется в поздних стадиях, при наличии перитонита.

■ Температура тела в начале заболевания у старших де­тей может быть нормальной (или отмечают субфеб- рильную лихорадку), у младших детей она нередко достигает 38-39 °С.

■ Частота пульса вначале соответствует температуре тела; при нарастании деструктивных изменений прогресси­рующая тахикардия не соответствует температуре тела.

■ Язык обычно обложен беловатым налётом, сухой. Су­хой язык с серым налетом характерен для перитонита.

■ Функция кишечника у детей с аппендицитом, как пра­вило, нормальная, возможен предшествующий запор.

■ На общее состояние ребёнка заболевание влияет мало; состояние ухудшается с наступлением перфорации: рез­ко обостряется боль, распространяясь на весь живот, глаза у ребёнка вваливаются, заостряются черты лица.

■ Напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области служит достоверным признаком острого аппендицита у детей. Симптомы Щёткина—Блюмберга, Воскресенского и симптом кашлевого толчка положительны.

■ Острый аппендицит у детей первого года жизни на­блюдают редко. Характерны острое начало, отказ от груди, ребёнок сучит ножками, у него отмечают дис­

278 ■ Глава 9

пепсический стул, многократную рвоту; температура тела повышается до 38—39 °С. Во время естественно­го или медикаментозного сна определяют пассивное мышечное напряжение при поверхностной пальпа­ции; при глубокой пальпации ребёнок пробуждается, отталкивает руку врача, становится беспокойным.

■ Возможны существенные вариации в клинической кар­тине заболевания при тазовом, ретроцекальном, подпе- чёночном расположении червеобразного отростка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый аппендицит следует дифференцировать от пнев­монии, плеврита, копростаза, глистной инвазии, почеч­ной колики, предменструальных болей у девочек, острых кишечных заболеваний.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При малейшем подозрении на острый аппендицит у ребёнка необходима госпитализация в хирургическое от­деление. Введение обезболивающих средств недопустимо!

ОСТРАЯ ИНВАГИНАЦИЯ КИШОКОстрая инвагинация кишок — внедрение какого-либо

отдела кишки в просвет ниже или выше расположенного участка.ДИАГНОСТИКА

Инвагинации наиболее часто возникают в возрасте 4—5 мес, обычно при изменении пищевого режима ребёнка (введение прикорма, густой пищи и т.д.); у детей старшего возраста — вследствие механических причин (полипы, ди­вертикулы, опухоли кишечника, стенозы и т.д.).

■ Инвагинация возникает внезапно у здорового ребён­ка. Главный симптом — сильная схваткообразная боль в животе. Ребёнок сильно кричит, не спит, отталкива­ет грудь матери. Кожа бледная, лицо страдальческое. Он судорожно сучит ножками, вертится в постели,

Острый панкреатит ■ 279

не находя себе места, покрывается холодным потом. Затем на несколько минут становится адинамичным, вялым, апатичным, отказывается от пищи. Боли но­сят приступообразный характер до 5—10 мин, часто сопровождаются рвотой. Общее состояние ребёнка прогрессивно ухудшается.

■ Важнейший признак инвагинации — выделение крови из заднего прохода (в виде «малинового желе») через 4—5 ч после первого приступа боли в животе.

■ Задержка стула и газов появляется спустя 6—10 ч, в первые часы заболевания каловые массы отходят из нижележащих отделов кишечника.

■ Важный признак инвагинации — пальпируемый ин- вагинат (в виде колбасовидного валика в брюшной полости по ходу толстой кишки, чаще в правом подре­берье). Вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки, видимая перистальтика не относятся к харак­терным признакам инвагинации кишечника.

■ Чрезвычайно важна ранняя диагностика инвагина­ции, так как при поступлении ребёнка в стационар в первые 24 ч от начала заболевания есть возможность консервативного расправления инвагината без опера­тивного вмешательства.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Экстренная госпитализация в хирургический стационар, где, по возможности, проводят консервативную терапию, а при отсутствии эффекта — оперативное лечение.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТОстрый панкреатит — острый воспалительный процесс

ферментативной природы в поджелудочной железе, сопро­вождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.ДИАГНОСТИКА

Приступ острого панкреатита провоцируется нарушени­ем питания. Характерны жалобы на постоянные некупи-

280 ■ Глава 9

руемые боли в эпигастральной области, иррадиирующие в левое подреберье, левое плечо, лопатку, иногда в левую поясничную область, опоясывающего характера. Интен­сивность боли уменьшается в положении сидя, лёжа на животе или согнувшись на левом боку. Болевому синдро­му сопутствуют диспепсические явления: чувство тяжести, распирания, метеоризм, отрыжка, изнуряющая тошнота.

Характерна частая многократная неукротимая, с при­сутствием жёлчи и не приносящая облегчения рвота. При тяжёлой форме рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что нередко служит причиной постановки оши­бочного диагноза желудочного кровотечения. Иногда на­блюдают субфебрильную лихорадку.

При осмотре кожа бледная, с мраморностью, субикте- ричная, покрыта липким потом. Язык сухой. Замедленный вначале пульс учащается, опережая подъём температуры тела. АД в начале приступа может быть повышенным, но по мере нарастания токсемии снижается. Живот вздут, мягкий. Отмечают выраженную болезненность при пальпации в эпигастральной области, под мечевид­ным отростком, в левом и правом подреберье. Позже появляется болезненная резистентность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. К типич­ным признакам относят болезненность и напряжение мышц в проекции поджелудочной железы, там же паль­пируется поперечный болезненный тяж; при глубокой пальпации — устойчивая болезненность по левому краю прямой мышцы живота выше пупка. Наблюдают нарас­тание болей после пальпации живота. Положительный симптом Щ ёткина—Блюмберга свидетельствует о разви­тии перитонита.

При некрозе поджелудочной железы боли в животе ин­тенсивные, упорные, постоянные, с широкой зоной ир­радиации. Рвота неукротимая. Шок, коллапс. Состояние больного тяжёлое, кожа с акроцианозом и пятнами жёл­то-фиолетового оттенка, иногда присутствуют экхимозы или петехиальные высыпания на передней поверхности живота, в поясничной области, на ягодицах. Живот вздут,

Острые желудочно-кишечные кровотечения ■ 281

глубокая пальпация затруднена из-за болей, перистальти­ческие шумы прослушиваются плохо. Характерны симп­томы коллаптоидного состояния, шока.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый панкреатит следует дифференцировать от холе­цистита, аппендицита, желудочно-кишечного кровотече­ния, кишечной непроходимости, прободной язвы желуд­ка и двенадцатиперстной кишки, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Исключить приём пищи.■ Холод на эпигастральную область.■ В случае интенсивных болей перед транспортировкой

ввести пациенту внутривенно или внутримышечно 2% раствор папаверина в дозе 0,1-0,2 мл/год или раствор дротаверина (но-шпа*) в дозе 0,3—2 мл, в зависимос­ти от возраста. При отсутствии эффекта внутривенно или подкожно вводят 0,1% раствор атропина в дозе0,05 мл/год жизни.

■ Антигистаминные препараты — 2,5% раствор про- метазина (пипольфен*) или 2% раствор хлоропирами- на (супрастин*) внутривенно или внутримышечно в дозе 0,1—0,15 мл/год жизни, но не более 1 мл.

■ При неукротимой рвоте — раствор метоклопрамида (церукал*) внутримышечно в дозе 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл.

■ При необходимости ввести зонд в желудок для удале­ния желудочного содержимого.

■ Экстренная госпитализация в хирургический стационар.

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯДИАГНОСТИКА

Основной признак скрытого кровотечения — «беспри­чинная» анемия. Для массивного кровотечения характер­

282 ■ Глава 9

ны снижение АД, учащение пульса и уменьшение минут­ного объёма, генерализованный спазм сосудов.

При кровотечениях в просвет желудочно-кишечного тракта выделяют два периода.

■ Латентный период проявляется общими признака­ми кровопотери: обмороком, шумом в ушах, голово­кружением, слабостью, холодным потом, учащением пульса, снижением АД.

■ Явный период начинается со рвоты кровью или появ­ления мелены.

Степень кровопотери■ Для кровотечения из желудочной язвы характерна

кровавая рвота, а из дуоденальной язвы — мелена. Последняя свидетельствует о кровопотере объёмом не менее 80 мл.

■ Общая реакция организма на кровопотерю 350—400 мл у детей старшего возраста незначительна или отсутст­вует. Наблюдают лишь лёгкую тошноту, озноб, су­хость во рту и общую слабость. Пульс и АД обычно не изменяются.

■ При более существенной кровопотере (до 1 л) при­соединяются осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия, резкая общая слабость, побледнение кожи, холодный липкий пот, выраженная тахикардия; сни­жается АД, развивается геморрагический шок. Харак­терно внезапное исчезновение болей в животе.

В направлении на госпитализацию обязательно указы­вают степень кровопотери.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Транспортировка на носилках; при коллапсе — в по­ложении Тренделенбурга (приподнять ножной конец носилок).

■ Соблюдение основной триады: холод, голод и покой.■ Пузырь со льдом или холодной водой на живот, целе­

сообразно промывание желудка ледяной водой.■ Перорально назначают (небольшими глотками) 300—

400 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты.

Ожоговая травма ■ 283

■ Внутривенное или внутримышечное введение 2 мл 12,5% раствора этамзилата (дицинон*).

■ Внутривенное введение 10% раствора кальция хлорида в дозе 1 мл/год жизни.

■ Инфузии плазмозамещающих препаратов: вначале вну­тривенно струйно, затем (при АД выше 80 мм рт.ст.) капельно.

■ Кислород через маску или трансназальные зонды.■ Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

ПРИМЕЧАНИЕ

Противопоказаны симпатомиметические и кардиотони- ческие средства, которые усиливают кровотечение.

ОЖОГОВАЯ ТРАВМАОжог — разновидность травмы, полученной в результа­

те местного воздействия на покровные ткани организма высокой температуры, химического вещества или иони­зирующего излучения. Ожоговая болезнь характеризуется стадийностью течения, местными и общими клинически­ми проявлениями.ДИАГНОСТИКА

■ Определение площади и глубины ожога.□ Площадь ожога определяют по правилу «девяток»

или «ладони» (у детей до 5 лет лучше использовать правило «ладони»).— Правило «девяток»: площадь головы, шеи состав­

ляет 9%, верхней конечности — 9%, нижней ко­нечности — 18%, задней поверхности туловища — 18%, передней поверхности туловища — 18%, про­межности — 1%.

— Правило «ладони»: площадь ладони пострадавше­го составляет 1% поверхности тела.

□ Глубину поражения определяют по следующим при­знакам.— I степень — покраснение и отёк кожи.

284 ■ Глава 9

— II степень — отслойка эпидермиса с образовани­ем пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень бо­лезненное.

— IIIA степень — повреждение кожи до сосочково­го слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белёсый струп. Возможно образование пузы­рей с бледно-розовым дном. Отмечают снижение болевой чувствительности.

— Ш Б степень — гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги пред­ставлены плотными струпами, через которые про­свечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует.

— IV степень — гибель кожи и тканей, расположен­ных глубже собственной фасции. Рана чёрного или серо-жёлтого цвета, сухая, болевая чувстви­тельность отсутствует.

■ Выявление термоингаляционного поражения. Ожог дыхательных путей следует заподозрить при наличии ожога лица, шеи, верхней половины грудной клетки, выделении чёрной мокроты. Наиболее тяжёлое по­ражение наступает при вдыхании раскалённого пара; ранние признаки ожога дыхательных путей — осип­лость голоса, «лающий» кашель.

■ Выявление отравления угарным газом. Отравление угарным газом можно предполагать при получении пострадавшим ожога в закрытом помещении, при на­личии головной боли и нарушениях сознания различ­ной степени. В сопроводительном документе обяза­тельно указывают обстоятельства травмы и симптомы отравления угарным газом.

■ Выявление ожогового шока. У детей старше 1 года ожоговый шок развивается в случае поражения 10% поверхности тела и более, у детей первых месяцев жизни — при поражении более 5—7%.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Прекратить действие поражающего фактора.

Острые отравления ■ 285

□ Снять одежду, удалить фрагменты тлеющей одежды.□ В случае, если площадь поражённой поверхности

кожи не превышает 20%, охладить поражённую об­ласть проточной водой в течение 5—10 мин, при хи­мических ожогах — в течение 20 мин.

□ Закрыть ожоговую поверхность стерильной или чис­той пелёнкой (простынёй).

■ Наличие ожога дыхательных путей — показание к ин­тубации трахеи.

■ При подозрении на отравление угарным газом необ­ходима ингаляция 100% кислорода через маску, при коме — ИВЛ 100% кислородом в течение 1,5 ч.

■ При декомпенсированном шоке предпочтительна ин- фузионная терапия солевыми растворами, исключая глюкозу. Следует подобрать темп введения жидкости таким образом, чтобы систолическое АД было близ­ким к 90 мм рт.ст., а почасовой диурез — не менее1 мл/кг/ч.

■ Обезболивание проводят любым доступным анальге- тическим средством [метамизол натрий (анальгин*) 10 мг/кг, трамадол 2 мг/кг, морфин 0,2 мг/кг внут­ривенно или внутримышечно либо кетамин 4 мг/кг внутримышечно или 2 мг/кг внутривенно].

Показания к экстренной госпитализации■ Площадь ожогов I степени более 10% поверхности

тела.■ Площадь ожогов II степени у детей первых 3 лет жиз­

ни более 3%, старше 3 лет — более 5% поверхности тела.

■ Электроожоги, химические и радиационные ожоги, ожоги дыхательных путей, глубокие ожоги лица, кис­тей и стоп, крупных суставов, промежности.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯРазличают следующие отравления:■ парентеральные (подкожный, внутримышечный, внут­

ривенный путь попадания яда в организм): высокая

286 ■ Глава 9

скорость развития клинических признаков (минуты), часто имеют ятрогенную этиологию;

■ ингаляционные: высокая скорость развития клини­ческих признаков (от минут до часов), часто пред­ставляют опасность для оказывающих помощь; часто пострадавших бывает несколько;

■ энтеральные: средняя скорость развития клинических признаков (от часов до суток), может быть несколько пострадавших;

■ через кожу и слизистые оболочки: медленная скорость развития клинических признаков (от часов до не­скольких суток), часто носят кумулятивный характер.

Особенности отравлений у детей■ Наиболее частая причина — неосторожность.■ Часто невозможно установить, что и в каком количест­

ве съел ребёнок.■ Вкусовые параметры веществ не являются значимыми

для ребёнка.■ Видя реакцию взрослых, дети скрывают сведения об

отравляющем веществе.ДИАГНОСТИКА

Необходимые данные анамнеза:■ название отравляющего вещества, его количество;■ путь попадания в организм;■ время, прошедшее от момента попадания вещества в

организм до осмотра;■ время, прошедшее с момента контакта вещества с ор­

ганизмом до возникновения первых признаков отрав­ления;

■ характер и скорость изменения клинических призна­ков отравления;

■ оказанная помощь до прибытия врача;■ в случае энтерального отравления — время последнего

приёма пищи и её характер.Степени тяжести отравления:■ лёгкая (без нарушения жизненно важных функций);

Острые отравления ■ 287

■ средняя (с нарушением жизненно важных функций, но без развития угрожающих жизни состояний);

■ тяжёлая (с развитием угрожающих жизни состояний). Клинические проявления отравления со стороны раз­

личных систем организма:■ ЦНС: изменения поведения, все степени угнетения

сознания, психомоторное возбуждение, галлюцина­ции, делирий, судороги, изменения рефлексов (зрач­кового, кашлевого, глотательного, роговичного);

■ сердечно-сосудистая система: тахикардия, брадикар­дия, аритмии, острая сосудистая недостаточность, ос­трая сердечная недостаточность (лево- и/или право­желудочковая), артериальная гипо- или гипертензия;

■ дыхательная система: тахи-, брадипноэ, патологичес­кие типы дыхания, отёк лёгких;

■ кожа и слизистые оболочки: изменения окраски и влажности;

■ мышечная система: изменения тонуса;■ желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, измене­

ния перистальтики;■ печень, почки: печёночная, почечная недостаточность.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Контроль по системе ABCD, поддержание (при необ­ходимости — восстановление) жизненно важных функ­ций.

■ Удаление невсосавшегося яда:□ с кожи и слизистых оболочек — путём смывания

проточной водой;□ при попадании яда на конъюнктиву (роговицу) для

смывания яда желательно использовать изотоничес­кий раствор;

□ при энтеральном отравлении делают промывание желудка (до приезда бригады скорой помощи можно посоветовать вызвать рвоту путём надавливания на корень языка) (рвоту нельзя вызывать у пациентов в сопоре и коме, при отравлении раздражающими жидкостями, продуктами нефти!);

288 ■ Глава 9

□ зондовое промывание желудка — обязательная про­цедура при подозрении на энтеральное отравление; проводят в течение 24 ч с момента отравления (см. ниже);

□ при ингаляционном отравлении летучими вещест­вами как можно скорее вынести пострадавшего из зоны поражения.Техника зондового промывания желудка1. Предпочтительное положение пациента при зон-

довом промывании — сидя; при нарушении созна­ния — лёжа, голова повернута набок.

2. Глубину введения зонда определяют по расстоя­нию от резцов до мечевидного отростка или по выходу из зонда газа.

3. В качестве промывающей жидкости используют воду комнатной температуры, у детей до 1 года — 0,9% раствор натрия хлорида.

4. Количество жидкости — 1 л/год жизни (до чистых вод), но не более 10 л. Детям до 1 года — 100 мл/кг, но не более 1 л. После промывания желудка по зонду вводят энтеросорбент (например, лигнин гидролиз­ный (полифепан*) — 1 чайная ложка/год жизни).

5. В случае развития глубокой комы (угнетение каш- левого рефлекса) и других угрожающих жизни со­стояний перед зондовым промыванием желудка выполняют интубацию трахеи.

6. При подозрении на отравление препаратами холи- номиметического действия, а также при брадикар- дии до промывания желудка производят атропи- низацию (0,1 мл 0,1% раствора атропина сульфата на год жизни ребёнка, детям до года — 0,1 мл).

■ Оксигенотерапия увлажнённым кислородом (30—60%, при развитии признаков сердечно-сосудистой или дыха­тельной недостаточности — 100% кислород). При ИВЛ «рот в рот» или «рот в рот/нос» обязательна защита реа­ниматора: он должен дышать через увлажнённую водой марлевую салфетку, чтобы избежать отравления ингаля­ционным веществом, выдыхаемым пострадавшим. Не­

Острые отравления ■ 289

льзя пользоваться телефоном, электрическим звонком, освещением, зажигать спички в помещении, где ощуща­ется запах газа: это может вызвать пожар или взрыв.

■ Антидотную терапию проводят только при явно уста­новленном характере отравляющего вещества и соот­ветствующей клинической картине.□ При отравлении фосфорорганическими соединени­

ями — атропинизация (0,1% раствор атропина внут­ривенно или внутримышечно) до достижения рас­ширения зрачков пациента.

□ При отравлении железосодержащими препарата­ми — дефероксамин (десферал*) 15 мг/кг внутри­венно или внутримышечно.

□ При отравлении клонидином — метоклопрамид (це- рукал¥) 0,05 мл/кг внутривенно или внутримышеч­но, но не более 2 мл.

□ При отравлении препаратами холинолитического действия — аминостигмин 0,01 мг/кг внутривенно или внутримышечно.

□ При отравлении галоперидолсодержащими препа­ратами — тригексифенидил (циклодол*) 0,1 мг/год жизни перорально.

■ Госпитализация показана всем детям с подозрением на острое отравление.

ПРИМЕЧАНИЕПри оказании помощи более чем одному человеку не­

льзя оставлять пострадавшего (пострадавших), находя­щегося без сознания, в положении, при котором может произойти нарушение проходимости дыхательных путей. Если нет возможности поддерживать проходимость дыха­тельных путей с помощью специальных методов (воздухо­воды, интубация и др.), то пострадавшего (пострадавших) укладывают в устойчивое положение на боку.

. 5ООО?

LUO

y O

=53?s1 0 ш Х

11Ш Шc;x2 S

o i ^* 3 < <щ 2 н.d S ^g o S32|Г ^ Х ЗШ J3 HS S S1 щ СuJ r U* x £

o | o

0 .0 . < c c i

0> Hв 5I 4g 2

I

ЛВ2LС

0 X

1 IП«

«

SCs

£ £ s eс1?)

§

II*5.PQ

S\PQ

I IcS £ i м Л§ i s Л g « •5 S !

s &

» 8 о a

Is& 5

A CX в О& e

nоMS rrt

| ё S 5 3 §

Da

- 1 A gR »|

15

S и о *й2 s «о

Д

cd P h О

p ао 3 as 2 a g

« S « s « § 2 P?

! Cn &iS-l

PQ

292 ■ Приложения

00

f-

VO

*r>

5(-HsоI

00

<N<Da>§VO<DЖож

СвS'

о §

о

оI

ог

* 8 г § ю&

IЖg о

(UЯ гчcdS

<L><L>§ю<L>ЖоЖ

&

о

о

IcdОнSVOgс

о оXX о

О 1=!

»по

&

ж9со « CQ « ЛнооОно*оcd*PQОСХSсоО

Ё<L>

Л«К2cdА

Ооо

£эо в «

г

аю

s &* в<U оs sCd £VаЖON

cdОо5

О cdX X IX

« в

#SSPQ

2S

сов

Г

CQ

I8

Ж 2 § Л в ео 3

« оо'« ж

*>Жi-QЖ

Iоfct

I

CQ

* • ОновcdОн

cdОнО cd Sж В« а

as

cdcd ОнО„ иОн ^о

Онm

Ж

лсоS2Е

N

ОЛЖ§cdё

Л Он£ 9£ В5 о4 а

оосо

*RтГ

Ж0со1Оно*оОнU Ы 3

g I5,§ * К оs а

§aОСа

жжcdКОС*

Разовые дозы лекарственных препаратов... ■ 293

S3

« о~ кS X\ <L>PQ ч

03а з

<Da

2 Вjb- «ЕЗ ж оЛ

оа

3£8 ^ ^ lOШ £! в о

ое3 о

I *Е о

3 а| l g I I

| 8

<Nв

л а.

I II I

Я а.I II I

§ 1К л О w

l ^ t §, S н с о £S a D Ю «

Жа>ЮIя я

§ * * ё

IО* X* If SS а>о « й !

£| & 2 о

яя*& я

§(U gе з

294 ■ Приложения

оSSо£ПсЗсо(DЖ

л&§§

8 2§ IЮ §,

жК5IюоОнсжсхК

* Я

(-Г 5® & о

IО

Ж 3>Л^ Sg s* S.

9CQ un *

эаП

ОчГ * S X

PQ ч

3 S ж а^ ^ Л]I ® SО о н I :

аоян3 3&гI S

ао«н3 84 л

1 3

ж §§ §

О Tf

& Sс 2

жК

<D Дж 5И 3 ^S* & ж о 2 S я 5 §

Ж§3 « '3жN

Разовые дозы лекарственных препаратов... ■ 295

Й I

CN ОI 2

см

2 2 я g0 ^ ас <i>3 ^4 2 с S1 8л зи vo 8 0Q m М

в'в

PQ

<nЯ 3 о

11 Р 1 §

IЯ |

I *

сп3 а !§ I I

3 о)IfI I

Лi S g i1 г 1

3I

кКОн<DCQсвСЛС

§ S g f1 § О 5Он gС -с

к3Q<С

яS

1 * g IQ< Й О 2 ̂л

Он -Н S

296 ■ Приложения

£О

<NОI

т'шав

со'в'

»

01& Ох§

I<L>XоX

оо

со>2ю

О

2>5Йос»ТО

3 @|I

“ S1 §О 3 иg o2 сх i? о ос ке

ао *в »о

Я I з~ о

& S ё-еS 3 1 cdО

К>5

со К £ О cd Я'■ Ка5

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. СПРАВОЧНИК ТОРГОВЫХ НАИМЕНОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Азатиоприн: ■ Азатиоприн ■ Имуран.Аминокапроновая кислота: ■ Аминокапроновая кисло­

та ■ Аминокапроновой кислоты гранулы для детей■ Аминокапроновой кислоты раствор для инъекций 5% ■ Кислота аминокапроновая ■ Поликапран.

Аминостигмин: ■ Аминостигмин.Аминофиллин: и Аминомал ■ Аминофиллин ■ Амино-

филлин безводный ■ Диафиллин ■ Диафиллин глю- теузум ■ Теофиллин-Этилендиамин ■ Фармафиллин■ Эуфиллин-Дарница ■ Эуфиллин-УБФ ■ Эуфиллин■ Эуфиллин для инъекций ■ Эуфиллина раствор для инъекций 2,4% ■ Эуфиллина раствор для инъекций 24% ■ Эуфиллина таблетки 0,15 г ■ Эуфиллина таб­летки 150 мг.

Амиодарон: ■ Амиодарон ■ Амиокордин ■ Веро-Амиода- рон ■ Кардиодарон ■ Кордарон ■ Ритмиодарон ■ Се- дакорон.

Амитриптилин: ■ Амизол ■ Амитриптилин ■ Апо- Амитриптилин ■ Веро-Амитриптилин ■ Дамилен■ Саротен ■ Эливел.

Ацетилсалициловая кислота: ■ Анопирин ■ Апо-Аса■ Ас-тромб ■ Аскопирин ■ Аспекард ■ Аспиватрин■ Аспикор ■ Аспилайт ■ Аспинат ■ Аспинат Кардио■ Аспината таблетки ■ Аспирекс ■ Аспирин-Директ■ Аспирин-Милтом ■ Аспирин ■ Аспирин «Иорк»■ Аспирин «Кволити» ■ Аспирин 1000 ■ Аспирин 325 мг ■ Аспирин для детей ■ Аспирин кардио ■ Ас­пирин УПСА ■ Аспитрин ■ Аспитрин таблетки 0,5 г

298 ■ Приложения

■ Аспомай ■ Аспро 500 ■ Аспровит ■ АСС-Ратиофарм■ Ацекардол ■ Ацентерин ■ Ацесал ■ Ацетилин ■ Аце- тилсалицилбене ■ Ацетилсалициловая кислота-Рос■ Ацетилсалициловая кислота-Русфар ■ Ацетилсали­циловая кислота-УБФ ■ Ацетилсалициловая кислота■ Ацетилсалициловая кислота «Йорк» ■ Ацетилса­лициловая кислота (Аспирин) ■ Ацетилсалициловая кислота МС ■ Ацетилсалициловой кислоты таблетки■ Ацетилсалициловой кислоты таблетки для детей 0,1 г■ Ацилпирин ■ Ацсбирин ■ Бартел драгз А.С.К.■ Буфферан ■ Буфферин ■ Джасприн ■ КардиАСК■ Кардиопирин ■ Кислота ацетилсалициловая-Дарница■ Кислота ацетилсалициловая ■ Колфарит ■ Майлайт■ Микристин ■ Некстрим Фаст ■ Новандол ■ Новасан■ Новасен SpC ■ Нью-аспер ■ НЮ-силз 75 кардио­аспирин ■ Плидол 100 ■ Плидол 300 ■ Ронал ■ Сало- рин ■ Сприт-Лайм ■ Таспир ■ Терапин ■ Тромбо АСС■ Уолш-асалгин ■ Упсарин Упса ■ Флуспирин ■ Эйч- Эл-Пэйн ■ Элкапин.

Бендазол: ■ Глиофен ■ Дибазол.Бензалкония хлорид: ■ Индицин ■ Катацел ■ Лайна-био

■ Лизанин ■ Макси-Дез ■ Микро ■ НД-1 ■ Септустин■ Фарматекс.

Бипериден: ■ Акинетон.Будесонид: ■ Бенакорт ■ Бенарин ■ Будекорт ■ Будено-

фальк ■ Будерин ■ Будесонид ■ Будесонида порошок для ингаляций ■ Пульмикорт ■ Пульмикорт турбуха- лер ■ Тафен назаль ■ Цикортид Циклокапс.

Буторфанол: ■ Буторфанол ■ Стадол.Верапамил: ■ Верапамил ■ Верогалид ■ Веромил ■ Изоп-

тин ■ Лекоптин ■ Тарка ■ Финоптин.Галантамин: ■ Галантамин ■ Нивалин ■ Реминил. Галоперидол: ■ Апо-Галоперидол ■ Галопер ■ Галопери-

дол ■ Сенорм.Гексобарбитал: ■ Гексенал ■ Гексобарбитал.Гепарин натрий: ■ Гепарибене натрий ■ Гепарин-натрий

Браун ■ Гепарин-натрий Браун 25 000 МЕ/5 мл ■ Ге- парин-Рихтер ■ Гепарин-Ферейн ■ Гепарин ■ Гепарин

Справочник торговых наименований Л С ■ 299

«Биохеми» ■ Гепарин БС ■ Гепарин Лечива ■ Гепарин натрий ■ Гепарина натриевая соль ■ Гепарина раствор для инъекций ■ Гепарина раствор для инъекций 5000 ЕД/мл ■ Лиотон 1000 ■ Натриевый гепарин ■ Тромб- лесс ■ Тромбофоб ■ Тропарин.

Гидрокортизон: ■ Акортин ■ Гидрокорт ■ Гидрокортизон- АКОС ■ Гидрокортизон-Пос N ■ Гидрокортизон-Пос N 1% ■ Гидрокортизон-Пос N 2,5% ■ Гидрокортизон■ Гидрокортизон Леркен ■ Гидрокортизон Никомед■ Гидрокортизон Тева ■ Гидрокортизона ацетат■ Гидрокортизона ацетата суспензия для инъекций 2,5■ Гидрокортизона гемисукцинат ■ Гидрокортизо­на гемисукцинат лиофилизированный для инъекций■ Гидрокортизона натрия сукцинат ■ Кортейд ■ Кор- теф ■ Латикорт ■ Локоид ■ Локоид крело ■ Локоид липокрем ■ Монокорт ■ Солу-Кортеф ■ Солу Кортеф■ Сополькорт Н ■ Хайтон ■ Эфкорлин.

Гидроксиметилхиноксилиндиоксид: ■ Диксин ■ Диокси-дин ■ Диоксипласт ■ Хиндиокс.

Гидроксиэтилкрахмал: ■ Волекам ■ Волювен ■ Гемохес■ Инфукол ■ Рефортан ■ Стабизол ■ ХАЕС-Стерил.

Глибенкламид: ■ Апо-Глибурид ■ Бетаназ ■ Глибамид■ Глибекс ■ Глибенкламид ■ Глиборал ■ Глимидстада■ Маниглид ■ Манинил.

Гликвидон: ■ Глюренорм.Гликлазид: ■ Веро-Гликлазид ■ Глидиаб ■ Глизид ■ Гли-

клазид ■ Глюкостабил ■ Диабетон ■ Диабефарм ■ Диа- бинакс ■ Диабрезид ■ Диатика ■ Реклид.

Глицерол: ■ Глицелакс ■ Глицерин.Глюкагон: ■ ГлюкаГен.Дексаметазон: ■ Веро-Дексаметазон ■ Дексавен ■ Декса-

зон ■ Дексакорт ■ Дексамед ■ Дексаметазон ■ Декса- пос ■ Дексафар ■ Дексона ■ Детаметазон ■ Максидекс■ Офтан-дексаметазон.

Декстран [мол. масса 30 000-40 000]: ■ Реомакродекс■ Реополиглюкин.

Декстран [ср. мол. масса 50 000—70 000]: ■ Неорондекс■ Полиглюкин ■ Полиглюсоль ■ Полифер ■ Рендекс.

300 ■ Приложения

Дефероксамин: ■ Десферал.Диазепам: ■ Апаурин ■ Валиум РОШ ■ Диазепам ■ Калм-

поуз ■ Реланиум ■ Релиум ■ Седуксен ■ Сибазон. Дигоксин: ■ Дигоксин-Н.С. ■ Дигоксин-Тева ■ Дигоксин

■ Дигоксин Никомед ■ Дигоксин ТФТ ■ Дигоксина раствор для инъекций 0,025% ■ Дигоксина таблетки 0,00025 г ■ Дигоксина таблетки для детей 0,0001 г■ Дилакор ■ Диланацин ■ Ланикор ■ Ланоксин.

Дилтиазем: ■ Алдизем ■ Алтиазем ■ Блокальцин ■ Диа-зем ■ Диакордин ■ Дилкардия ■ Дилтиазем ■ Кардил.

Димеркапрол: ■ Р-Икс 1 ■ Унитиол.Дифенгидрамин: ■ Аллергии ■ Грандим ■ Димедрол -

Дарница ■ Димедрол-Рос ■ Димедрол-УБФ ■ Димед- рол-УВИ ■ Димедрол ■ Димедрол 1% для инъекций■ Димедрола раствор для инъекций 1% ■ Димедрола раствор для инъекций 1 % в шприц-тюбиках ■ Дифен- гидрамина гидрохлорид ■ Псило-бальзам ■ Псило- бальзам международный.

Допамин: ■ Допамин АВД ■ Допамин Джулини 50 ■ До- памин Солвей 200 ■ Допамин Солвей 50 ■ Допамина гидрохлорид ■ Допмин ■ Дофамин-Дарница ■ Дофа- мин-Н.С. ■ Дофамин-Ферейн ■ Дофамин ■ Дофамин Джулини 200 ■ Дофамина раствор для инъекций.

Дроперидол: ■ Дроперидол.Дротаверин: ■ Беспа ■ Биошпа ■ Веро-Дротаверин ■ Дро-

верин ■ Дроверина раствор для инъекций 2% ■ Дрота- верин-АКОС ■ Дротаверин-КМП ■ Дротаверин-МИК■ Дротаверин-Н.С. ■ Дротаверин-СТИ ■ Дротаверин- УБФ ■ Дротаверин-ФПО ■ Дротаверин ■ Дротаверин МС ■ Дротаверин форте ■ Дротаверина гидрохлорид■ Но-шпа ■ Нош-Бра ■ Спазмол ■ Спазоверин ■ Спа- ковин.

Желатин: ■ Гелофузин ■ Желатиноль.Ибупрофен: ■ Адвил ■ Болинет ■ Бонифен ■ Бруфен

■ Бурана ■ Детский Мотрин ■ Долгит ■ Ибупрофен■ Ибуфен ■ Нурофен ■ Солпафлекс.

Имипрамин: ■ Имизин ■ МелипраминИнозин: ■ Веро-Рибоксин ■ Изопринозин ■ Инозин

■ Рибоксин ■ Рибонозин.

Справочник торговых наименований ЛС ■ 301

Ипратропия бромид: ■ Атровент ■ Атровент Н ■ Ипра- вент-

Йод + Калия йодид: ■ Йод ■ Йодинол ■ Йодонат.Калия и магния аспарагинат: ■ Аспангин ■ Аспаркад

■ Аспаркам ■ Калия, магния аспарагинат ■ Панангин. Калия йодид + Натрия хлорид + Макрогол: ■ Полиок-

сидин.Калия хлорид: ■ Калий-нормин ■ Калипоз ■ Калия хлорид. Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + На­

трия лактат + Натрия хлорид: ■ Рингера ацетат ■ Лак- тасоль ■ Плазма-Лит.

Кальция глюконат: ■ Кальция глюконат.Кальция хлорид: ■ Кальция хлорид.Каптоприл: ■ Ангиоприл-25 ■ Ацетен ■ Блокордил

■ Веро-Каптоприл ■ Капокард ■ Капотен ■ Капофарм■ Капто ■ Каптоприл ■ Рилкаптон.

Кетамин: ■ Калипсол ■ Кетамин.Клемастин: ■ Бравегил ■ Клемастин ■ Ривтагил ■ Тавегил. Клозапин: ■ Азалептин ■ Клозапин ■ Лепонекс. Клонидин: ■ Гемитон ■ Клонидин ■ Клофелин. Клопидогрел: ■ Плавике.Кокарбоксилаза: ■ Кокарбоксилаза.Кофеин: ■ Кофеин.Левомепромазин: ■ Тизерцин.Лигнин гидролизный: ■ Лигносорб ■ Полифан ■ Полифе-

пан ■ Фильтрум ■ Энтегнин.Лидокаин: ■ Динексан Аш Ксикаин ■ Ксилодонт ■ Л идо-

каин ■ Лидокарт ■ Лидохлор ■ Ликаин ■ Луан.Магния сульфат: ш Кормагнезин ■ Магния сульфат. Маннитол: ■ Маннит ■ Маннитол.Мапротилин: ■ Людиомил.Менадиона натрия бисульфит: ■ Викасол.Метамизол натрий: ■ Анальгин ■ Метамизол ■ Спаздоль-

зин.Метоклопрамид: ■ Апо-Метоклоп ■ Веро-Метоклопра-

мид ■ Гастросил ■ Дибертил ■ Клометол ■ Меломид■ Меломида гидрохлорид ■ Метамол ■ Метоклопрамид■ Метоклопрамида гидрохлорид ■ Метпамид ■ Пери-

302 ■ Приложения

норм ■ Примперан ■ Реглан ■ Церуглан ■ Церукал■ Церулан.

Метопролол: ■ Беталок ■ Вазокардин ■ Корвитол ■ Ме- тогексал ■ Метокард ■ Метопролол ■ Сердол ■ Эгилок■ Эмзок.

Мидазолам: ■ Дормикум ■ Флормидал ■ Фулсед. Морфин: ■ Морфилонг ■ Морфин ■ МСТ континус

■ М-Эслон ■ Скенан.Налоксон: ■ Налоксон.Натрия ацетат + Натрия хлорид: ■ Дисоль.Натрия ацетат + Натрия хлорид + Калия хлорид: ■ Аце-

соль ■ Хлосоль.Натрия гидрокарбонат: ■ Натрия бикарбонат ■ Натрия

гидрокарбонат.Натрия гидрокарбонат + Натрия хлорид + Калия хлорид.

Плазмозамещающее: ■ Трисоль.Натрия оксибат: ■ Натрия оксибутират.Натрия тиосульфат: ■ Натрия тиосульфат.Нафазолин: ■ Нафазол ■ Нафазолин ■ Нафтизин ■ Са-

норин.Неостигмина метилсульфат: ■ Прозерин.Никотиновая кислота: ■ Никотиновая к-та ■ Эндурацин. Нитразепам: ■ Берлидорм ■ Нитразепам ■ Нитросан

■ Радедорм ■ Эуноктин.Нитроглицерин: ■ Депонит ■ Минитран ■ Нирмин ■ Нит-

ро ■ Нитроглицерин ■ Нитрогранулонг ■ Нитроджект■ Нитрокардин ■ Нитрокор ■ Нитролингвал ■ Нит- роминт ■ Нитронг ■ Нитроперкутен ■ Нитроспрей■ Нитро-тайм ■ Сустак ■ Сустонит ■ Тринитролонг.

Нитропруссид натрия: ■ Нанипрус ■ Натрия нитропрус­сид.

Нифедипин: ■ Адалат ■ Веро-Нифедипин ■ Депин-Е■ Кальцигард ■ Карин-Фер ■ Кордафен ■ Кордафлекс■ Кордипин ■ Коринфар ■ Никардия ■ Нифедикап■ Нифедипин ■ Нифекард ■ Нифелат ■ Осмо-Адалат■ Фенамон ■ Фенигидин.

Норэпинефрин: ■ Норадреналин.Окситоцин: ■ Окситоцин.

Справочник торговых наименований ЛС ■ 303

Папаверин: ■ Папаверин.Парацетамол: ■ Ацетаминофен ■ Далерон ■ Детский

Панадол ■ Детский Тайленол ■ Доломол ■ Кал пол■ Панадол ■ Парацет ■ Парацетамол ■ Проходол■ Тайленол ■ Цефекон Д ■ Эффералган.

Пароксетин: ■ Паксил ■ Рексетин.Пентоксифиллин: ■ Агапурин ■ Арбифлекс ■ Вазонит

■ Пентилин ■ Пентоксифиллин ■ Пентомер ■ Трен- пентал ■ Трентал ■ Флекситал.

Пипекурония бромид: ■ Аперомид ■ Ардуан ■ Веро-Пи- пекуроний ■ Пипекуроний.

Пиридоксин: ■ Пиридоксин.Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция

хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат:■ Белвидон ■ Гемодез-Н ■ Гемодез-8000 ■ Гемосан■ Красгемодез 8000 ■ Неогемодез ■ Гемодез-Н-Сенде- ресис ■ Гемодез-Н-Синко.

Преднизолон: ■ Медопред ■ Преднизол ■ Преднизолон. Прокаин: ■ Новокаин ■ Прокаин.Прокаинамид: ■ Новокаинамид.Промазин: ■ Пропазин.Прометазин: ■ Дипразин ■ Пипользин ■ Пипольфен. Пропафенон: ■ Пропанорм ■ Ритмонорм.Пропофол: ■ Диприван ■ Пофол ■ Пропован ■ Пропо-

фол ■ Рекофол.Пропранолол: ■ Анаприлин-ФПО ■ Анаприлин ■ Апо-

Пропранолол ■ Бетакэп ТР ■ Веро-Анаприлин ■ Ин- дерал ■ Индерал ЛА ■ Индикардин ■ Ново-Пранол■ Обзидан ■ пмс-Пропранолол ■ Пролол ■ Пропра-Ра- тиофарм ■ Пропранобене ■ Пропранолол ■ Пропрано­лол Никомед ■ Пропранолол ретард ■ Пропранолола гидрохлорид.

Резерпин: ■ Резерпин.Сальбутамол: ■ Алопрол ■ Альбутерол (Сальбутамол)

■ Асмадил ■ Асталин ■ Бронховалеас ■ Вентодиск■ Вентокол ■ Вентолин ■ Вентолин лёгкое дыхание■ Вентолин Небулы ■ Волмакс ■ Ген-Сальбутамол■ Саламол ■ Саламол лёгкое дыхание ■ Саламол Эко

304 ■ Приложения

■ Салмо ■ Сальбен ■ Сальбувент ■ Сальбупарт ■ Саль- бутамол ■ Сальбутамола гемисукцинат ■ Сальбутол■ Сальгим ■ Сальтос ■ Спреор ■ Стеринеб Саламол■ Цибутол циклокапс ■ Эйромир ■ Эковент.

Стрептокиназа: ■ Стрептаза ■ Стрептокиназа ■ Целиаза. Строфантин-К: ■ Строфантидин ■ Строфантин К. Суксаметония йодид: ■ Дитилин.Суксаметония хлорид: ■ Листенон ■ Суксаметония хлорид. Сульфацетамид: ■ Сульфацетамид натрия ■ Сульфацил-

натрий ■ Сульфациленд.Теофиллин: ■ Неотеопэк А ■ Спофиллин ретард 100

■ Спофиллин ретард 250 ■ Теобиолонг ■ Теопэк ■ Тео- стат ■ Теотард ■ Теофиллин ■ Теофиллин безводный■ Теофиллин-Н.С. ■ Уни-дур.

Тиамин: ■ Витамин В { л Тиамин ■ Тиамина бромид■ Тиамина гидрохлорид.

Тиоктовая кислота: ■ Берлитион ■ Тиогамма ■ Тиок- тацид ■ Эспа-Липон ■ Кислота липоевая ■ Липамид■ Липоевая к-та ■ Октолипен.

Тиопентал натрий: ■ Тиопентал.Трамадол: ■ Адамон ■ Маброн ■ Плазадол ■ Синтрадон

■ Традол ■ Трамадол ■ Трамал ■ Трамолин. Тригексифенидил: ■ Цикл о дол.Тримедоксима бромид: ■ Дипироксим.Тримеперидин: ■ Промедол.Трифосаденин: ■ Аденозинтрифосфорная к-та ■ Адено-

зинтрифосфат ■ Биосинт ■ Фосфобион.Фенилэфрин: ■ Мезатон (раствор для инъекций 10 мг/мл). Фенотерол ■ Арутерол ■ Беротек-100 ■ Беротек ■ Беро-

тек Н ■ Партусистен ■ Партусистен интрапартальный■ Фенотерол ■ Фтагирол.

Фенотерол + Ипратропия бромцд: ■ Беродуал ■ Беродуал Н. Фентанил: ■ Дюрогезик ■ Фентанил.Фентоламин: ■ Фентоламин.Флувоксамин: ■ Феварин.Флуоксетин: ■ Апо-Флуоксетин ■ Биоксетин ■ Депренон

■ Портал ■ Продеп ■ Прозак ■ Профлузак ■ Флоксэт■ Флувал ■ Флуоксетин ■ Фрамекс.

Справочник торговых наименований ЛС ■ 305

Фуразидин: ■ Фурагин ■ Фурамаг.Фуросемид: ■ Апо-Фуросемид ■ Диусемид ■ Дифурекс

■ Кинекс ■ Лазикс ■ Ново-Семид ■ Тасек ■ Тасимайд■ Урикс ■ Флорикс ■ Фрузикс ■ Фрусемид ■ Фурозе- микс ■ Фурон ■ Фурорезе ■ Фурсемид.

Хлоралгидрат: ■ Хлоралгидрат.Хлорамфеникол: ■ Левовинизоль ■ Левомицетин ■ Син­

томицин ■ Хлорамфеникол.Хлоргексидин: ■ Амидент ■ Асептинол ■ Ахдез ■ Гек-

сикон ■ Дезин ■ Дезихэнд ■ Дез-яхонт ■ Пливасепт■ Сенсисепт ■ Хлоргексидин.

Хлоропирамин: ■ Субрестин ■ Супрамин ■ Супрастин■ Хлоропирамин.

Хлорпромазин: ■ Аминазин ■ Ларгактил ■ Хлорпрома­зин.

Цефотаксим: ■ Дуатакс ■ Интратаксим ■ Кефотекс ■ Кла- фобрин ■ Клафоран ■ Лифоран ■ Оритаксим ■ Талцеф■ Тарцефоксим ■ Тиротакс ■ Цетакс ■ Цефабол ■ Це- фантрал ■ Цефосин ■ Цефотаксим ■ Цефтакс.

Циметидин: ■ Гистодил ■ Циметидин.Эпинефрин: ■ Адреналин ■ Адреналин синтетический

■ Адреналина гидротартрат ■ Адреналина гидротартра- та раствор для инъекций 0,18% ■ Адреналина гидро­хлорида раствор 0,1% ■ Эпинефрина битартрат.

Этакридин: ■ Этакридин.Этамзилат: ■ Дицинон ■ Этамзилат. Этилметилгидроксипиридина сукцинат: ■ Мексидол ■ Мек-

сидант ■ Мексикор.

Предметный указатель

А

Аборт 101Ангина гортанная 192 Апоплексия яичника 114 Аппендицит 83— у детей 277 Асистолия 19Астма бронхиальная 49— у детей 232Асфиксия странгуляционная 177 Атака ишемическая транзиторная 118

Б

Беременность эктопическая 101 Блокада— атриовентрикулярная 30— синоатриальная 30 Брадиаритмия 30

В

Вывих 65— бедра 67— плеча 66Выпадение пуповины 107

Предметный указатель ■ 307

Г

Гипогликемия 61— у детей 258 Грыжа ущемлённая 93

д

Делирий 199— при отмене алкоголя 196 Депрессия 204Диссоциация электромеханическая 20 Дифтерия 274

И

Инвагинация кишок 278 Инсульт 117 Инфаркт миокарда 31 Инфекция— кишечная острая 267— менингококковая 272

К

Колика жёлчная 89 Кома— гипогликемическая 61— у детей 258— диабетическая гиперосмолярная 59— у детей 257— диабетическая кетонемическая 56— у детей 256— диабетическая лактат-ацидемическая— у детей 257

ЗОВ ■ Предметный указатель

Крапивница 47— у детей 253 Криз— вегетативно-сосудистый 249— гипертонический 39— миастенический 135— холинергический 135 Кровотечение— в послеродовый период 107— желудочно-кишечное острое 86— у детей 281— маточное 108— носовое 181

Л

Ларингит флегмонозный 192 Ларинготрахеит стенозирующий острый 229 Лихорадка 220

М

Миастения 135

Н

Нарушение мозгового кровообращения острое 117 Недостаточность дыхательная острая 53 Некролиз эпидермальный токсический 48— у детей 252Непроходимость артериальная острая 95 Непроходимость кишечная 92

Предметный указатель ■ 309

О

Обморок 246 Ожоги 161— у детей 283 Онейроид 200Остановка синоатриального узла 30 Отёк— ангионевротический 47— Квинке 47— у детей 253— лёгких кардиогенный 34 Отит острый 187 Отморожение 170 Отравление 139— алкоголем 155— антигистаминными средствами 143— антидепрессантами 147— барбитуратами 146— бензодиазепинами 145— клонидином 149— нейролептиками 143— опиатами 145— психостимуляторами 148— токсическими спиртами 154— транквилизаторами 145— у детей 286— фосфорорганическими соединениями 152— хлорированными углеводородами 153— холинолитиками 143— этанолом 155— ядами прижигающего действия 151 Отслойка плаценты преждевременная 111

310 ■ Предметный указатель

П

Панкреатит острый 90— у детей 280 Паратонзиллит 191 Пел ьвиоперитонит 114 Перегревание 166— у детей 226 Перелом 65— бедра 67— диафиза плеча 65— ключицы 66— костей голени 68— костей предплечья 67— шейки плечевой кости 65 Переохлаждение 167— у детей 223 Перитонит тазовый 114 Плаценты— отслойка преждевременная 111— предлежание 111— приращение 109 Пневмония 51 Пневмоторакс 76 Повреждения— груди закрытые 76— груди открытые 78— живота закрытые 81— живота открытые 80 Преэклампсия 102 Психоз острый 202

Предметный указатель ■ 311

Р

Разрыв матки 112 Рана 69— головы 71— конечности 73— сердца 74— шеи 72Расстройство сознания сумеречное 201 Роды 103

С

Сдавление головного мозга 124 Синдром— абстинентный алкогольный 156— адренергический 140— антихолинергический 141— Гайе-Вернике 197— длительного сдавления 179— Лайелла 48— у детей 252— Морганьи-Адамса-Стокса 20— нейролептический злокачественный 198— симпатолитический 141— Стивенса—Джонсона— у детей 252— судорожный 130— у детей 265— холинергический 141 Синкопе 246 Синусит острый 190Смерть сердечная внезапная 19 Состояние психотическое острое 202 Сотрясение головного мозга 123

312 ■ Предметный указатель

Статус— астматический 49— эпилептический 131 Стеноз гортани 183 Стенокардия нестабильная 31

Т

Тахиаритмия 24Тела инородные дыхательных путей 237 Травма— половых органов 113— спинальная 128— термоингаляционная 163— черепно-мозговая 122— у детей 260Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 96 Тромбоэмболия лёгочной артерии 44

У

Удар тепловой— у детей 226 Укусы змей 150 Утопление 174Ушиб головного мозга 123

Ф

Фибрилляция желудочков 19 Фурункул носа 187

X

Холецистит острый 89

Предметный указатель ■ 313

Ш

Шизофрения фебрильная 198Шкала Глазго 124Шок— анафилактический 46— у детей 252— дегидратационный 268— инфекционно-токсический 271— кардиогенный 37— ожоговый 164— септический 55— травматический 97— у детей 241

Э

Эклампсия 102 Эксикоз 268 Электротравма 171 Энцефалопатия— алкогольная острая 197— гипертоническая острая 118

Я

Язва— двенадцатиперстной кишки прободная 84— желудка прободная 84

Научно-практическое издание

Скорая медицинская помощь

Краткое руководство

Под редакцией А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор

Подписано в печать 05.10.2009. Формат 70x100 у з2 Бумага офсетная. Печать офсетная. Объём 10 п.л.

Тираж 3000 экз. Заказ № 20326

Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».119021, Москва, ул. Россолимо, 4;

тел.: (495) 921-39-07; факс: (499) 246-39-47; e-mail: info@geotar.ni, http://www.geotar.ni.

Оригинал-макет подготовлен при содействии ЗАО «МЦФЭР».

Отпечатано по технологии CtP в ОАО «Печатный двор» им. А.М. Горького.

197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.ISBN 978-5-9704-1616-7

9 /037/U I О l67 >

Скорая медицинская помощьПод редакцией

проф. А.Г. Мирошниченко, проф. В.В. Руксина,

доц. В.М. Шайтор

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ:■ при внутренних

болезнях■ в хирургии■ в акушерстве

и гинекологии■ в неврологии■ при острых

отравленияхН при действии

физических факторов■ в оториноларингологии■ в психиатрии■ в педиатрии

Издание представляет собой краткое руководство по оказанию скорой медицин­ской помощи взрослым и детям.

Руководство составлено на основании рекомендаций, утверждённых как профес­сиональные стандарты Общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи».

Объём реализации рекомендаций в каж­дом конкретном случае следует определять исходя из особенностей течения неотлож­ного состояния, типа и оснащения бригады, состава и квалификации персонала.

Предназначено для врачей и фельдше­ров станций (отделений) скорой медицинс­кой помощи, врачей-экспертов.