揭開臺灣醫界價值衝突的面紗揭開臺灣醫界價值衝突的面紗 — — 對全人醫療實踐之反思對全人醫療實踐之反思

醫院裡的哲學家 醫院裡的哲學家 (( 上上 ))

麻醉科主治醫師陳建宇英國布里斯托大學醫學倫理教育博士候選人

大綱大綱 論述 : 重新詮釋全人醫療之概念，並闡述全人醫療之實踐，首需仰賴具備哲學 ( 倫理 ) 反思能力之臨床工作者方可達成。

辯證 : 透過質性研究，揭露醫界常見之七種價值體系及其之衝突，重新檢視多元社會下之複雜醫病關係，企圖重新定義全人照護並尋找實踐全人醫療之必要條件。

提問提問

何謂全人醫療 ? 如何具體實踐 ?

何謂全人醫療 何謂全人醫療 (Holistic Health (Holistic Health Care)?Care)? Medical care for the “whole person”: 滿足病人身、心、靈多面向的需求

源於希伯來與東方文化之世界觀，別於希臘及西方文明之傳統

難以落實，且過度將道德責任賦予在醫療提供者身上，忽略醫療接受者在臨床中之共同角色

傳統之全人醫療照護乃單向式的模型，訴求的是喚起醫護之道德情操，在道德義務上欠缺強制力及缺乏明確之界線

快速變遷與多元社會下理想與現實的落差 快速變遷與多元社會下理想與現實的落差

醫療專業人士的挫折與吶喊醫療專業人士的挫折與吶喊

提問提問

為何在不斷要求醫護提升醫療品質下，衝突仍不降反升，問題在哪裡 ?

在目前的大環境下，除了要求醫療專業人士不斷地奉獻與付出外，有否其他作法來提升全人醫療照護的品質 ?

質性研究質性研究

25 台灣醫學倫理教師 ( 醫師 ) 藉由深度訪談，試圖建構出一個符合本地之理論模型，用以促進醫學教育與全人醫療

Professionalsm 專業主義• Professional bodies• Tradition, routines & norms• Qualification, appraisal & evaluation• Evidence-based medicine

Populism 民粹主義• Social ethos, custom, tradition• Social contract & social consensus• Different religious doctrines (Christianity, Buddhism, Daoism & folk beliefs)

Doctor’sDoctor’sViewView

HealthCare

Patient’sView

Paternalism父權主義

Consumerism消費者主義

揭露臺灣醫界七種常見的價值體系揭露臺灣醫界七種常見的價值體系

Legalism 律法主義• A different set of values• Doctors’ fear of lawsuits• Now welcome amongst doctors due to its enforceability

Capitalism 資本主義• NHI payment system• The profit-driven institution & management• Doctors’ salary system

Family’sViewCommunitarianism

社群主義

Professionalism 專業主義 Populism 民粹主義

Doctor’sDoctor’sViewView

HealthCare

Patient’sView

Paternalism父權式醫療

Consumerism消費主義醫療

衝突導因於多元化下權力之不平衡衝突導因於多元化下權力之不平衡

Legalism 循法主義 Capitalism 資本主義與市場導向

Family’sViewCommunitarianism

社群主義

模型模型 1. 1. 父權式醫療父權式醫療 Medical Medical PaternalismPaternalism Doctors’ clinical experience Doctors’ personal views Doctors’ religious beliefs Doctors’ privileged position

模式模式 2. 2. 專業主義專業主義 Medical Medical ProfessionalismProfessionalism Professionalization/Socialization Qualification, evaluation, appraisal,

etc. Medical tradition, routines and

norms Evidence-based medicine

模型模型 3. 3. 消費者主義消費者主義 ConsumerismConsumerism

Patient-centered or consumer’s model

Patient’s autonomy and personal preference, influenced by his/her cultural background, upbringing or religion

Informed consent

模型模型 4. 4. 家族決策導向家族決策導向 Family-Family-centeredcentered Communitarianism or family-

centered decision making Bringing more burdens on

practitioners’ decision Family dynamics Family conflicts

模型模型 5. 5. 民粹主義民粹主義 Socio-Cultural Socio-Cultural Contexts Contexts Cultural sensitivity: death, filial

piety … Buddhism, Daoism, Christianity, folk

beliefs, etc. Social consensus Social contract?

模型模型 6.6. 循法主義循法主義 Legalism Legalism

The logic/philosophy of law is distinct from medical profession

Doctors’ fears of lawsuit Defensive medicine A arising new hegemony adopted by

some doctors

模型模型 7. 7. 市場導向之資本主義市場導向之資本主義Capitalism Capitalism Profit-driven, market-oriented,

management-based institutions National Health Insurance

(Socialism? or Capitalism?) Salary system

Professionalism 專業主義 Populism 民粹主義

Doctor’sDoctor’sViewView

Health Care

Patient’sView

Paternalism父權式醫療

Consumerism消費主義醫療

競爭模式競爭模式 :: 結論取決於權力之大小結論取決於權力之大小

Legalism 循法主義 Capitalism 資本主義

Family’sViewCommunitarianism

社群主義

Professional Guidelines Socio-cultural Values

Doctor’sDoctor’sViewView

Patient’sView

對話模式對話模式 :: 結論建立在理性溝通、討論及了解結論建立在理性溝通、討論及了解

Law Economical Issues

Family’sView

HolisticHealth Care

Professional Guidelines Socio-cultural Values

Doctor’sDoctor’sViewView

Patient’sView

全人醫療全人醫療 :: 多元社會下經理性對話後的醫療照護多元社會下經理性對話後的醫療照護

Law Economical Issues

Family’sView

Holistic Health Care

意涵與實踐意涵與實踐

全人醫療之實踐，首先必須打破單向的醫療決策及以權力 ( 階級 ) 來協調之傳統模式。

全人醫療之實踐，建構在以理性、文明與公平的對話平台上，因此推展全人醫療的實踐，所有醫事人員必須成為理性對話的擁護者與促成者。

全人醫療之實踐，仰賴醫事人員以理性對話促成兼顧不僅個體之身心靈之微觀需求，更應擴展至群體中專業、社會、文化、法律與經濟宏觀層面。

意涵與實踐意涵與實踐

全人醫療是個不易實踐的理想，需附上如消耗人力、缺乏效率，衝撞制度與權威、產生管理不易的代價。

醫學倫理教育的主要意涵不在訓練出極度配合或順應主流 ( 制度、傳統、權威、法律等 ) 的妥協者或跟隨者；乃在幫助醫事人員具備倫理 ( 哲學 ) 推理之能力，對現實層面中不盡完備或不合理之制度提出建言，成為一個對真善美的道德追求者，進而促成一個更公平、整全與美善之醫療照護系統，亦即「醫院中之哲學家」。

一個「醫院中之哲學家」必須不怕面對價值衝突，並且必須知道如何處理衝突，亦即所謂的「道德兩難」(Moral Dilemma)

預告預告 :: 醫院裡的哲學家醫院裡的哲學家 (( 下下 )) 7/25 pm12:30 如何解決多元社會下的價值衝突如何解決多元社會下的價值衝突

四個哲學提問 : 「何為我的醫療職責 ? 」「我的處置與病人福祉 ? 」「我的處置與他人福祉 ? 」「我要成為怎樣的專業人 ? 」

雙向式道德對話 : 「從實務到意義」「從理論到實踐」

目的 : 幫助所有醫療專業人士 1. 從透視價值衝突到處理價值對立 2. 從實踐家到哲學家 / 理想家 3. 從追隨者到領導者 / 開拓者

Thanks for your Attention! 感謝 Professors Gordon Stirrat &

Ruud ter Meulen 感謝附醫麻醉科同仁與院方過去三年十個月的鼓勵與支持