Основи на анестезиологијата

Проф. др. Мирјана Шошолчева

Катедра по Анестезиологија со Реанимација

АНЕСТЕЗИЈА

АНЕСТЕЗИЈА (lat. Anaesthesia

(an = не; sthesia = осет; logia наука)

= згасната осетливост на сите видови осет

АНЕСТЕЗИЈА

Примена на методи со цел за губење на чувството за сите видови осет (топло, студено, допир, болка и др.)

Анестезија = вештачки времено предизвикана состојба на нечувствителност

Термин - Анестезија

Дискордиес – 1 век пр.н.е. (ефекти на билката-мандрагора)

1721 - an Universal Etymological English Dictionary – Бејли (“дефект на сензација”)

1771 – Encyclopedia Britannica (“немање чувство”)

1846 – Оливер Вендел Холмс (“состојба слична на спиење која ја прави хирургијата безболна”)

20 –тите години на XX век (практикување или учење анестезија)

ДЕФИНИЦИЈА:

Науката која се занимава со проблемите на обезболувањето во текот на оперативната интервенција, како и состојбата на болните во предопреативниот и постоперативниот период, се нарекува

АНЕСТЕЗИОЛОГИЈА

Анестезиологија: - Предоперативна подготовка

- Обезболување во тек на оперативната интервенција

- Постоперативно опоравување

- Откривање, следење и лечење на хомеостазата кај хируршките и критично болните пациенти

Специјалност-Анестезиологија

Познавање на повеќе специјалности:ХирургијаИнтерна медицинаПедијатријаОпстетрицијаКлиничка фармакологијаПрименета физиологијаБиомедицинска технологија

Основна задача на анестезијата:

- Да обезбеди комфор на пациентот, максимална сигурност и безбедност во тек на оперативната интервенција

- Погодни услови за работа на хирургот

Анестезија:

Општа или Регионална ОДЛУКА?

Општа анестезија → истовремено реверзибилно губење на осетот на болка (аналгезија), на свеста ирефлексите, со различен степен на мускулнарелаксација

Нокса → атак на ткива и органи → системски одговор→ дешарж на хормони и медијатори → афекција на централен и автономен нервен систем → Болка

Основна задача на анестезиологот: да го заштити организмот од несаканите ефекти на болната стимулација

ТЕСТ ПРАШАЊЕ: Кога постои пречувствителност на сите видови осет се работи за:

регионална аналгезија анестезија аналгезија алгезија парестезија

Историски преглед на развојот на Анестезиологијата

Древни народи:

- Египќани 1600 пр.н.е.

користеле мандрагора за аналгезија

- Старите Грци

користеле опиум и екстракти на треви

- Hanaoka Seishu (1760-1835) рецепт за мандрагора

1494-1541 год. Paracelzius зборува за физиолошки процеси во телото,го открил етерот

1778 год. (историска година за анестезиологијата и реаниматологијата) - Lavoazije:Атмосферскиот воздух е смеса од кислород и азот

Joseph Priestley (1733-1804)

Не го открил анестетичкиот ефект, но верувал дека неговите истражувања ќе доведат до примена во медицинската пракса

O2 (1771 год)

N2O (1772)

Во 1800 година, го тестирал гасот на себе и го препорачал азотниот оксидул за употреба при хируршки интервенции

Sir Humphry Davy (1778-1829)

Ги открил анестетичките својства на N2O

Воениот хирург Dominique Larrey го прифатил, но хирургот Louis Velpeau напишал во 1839: “да се одбегне болката е нереално и тоа е недозволиво да се бара да се одбегне”.

Henry Hickman и Horace Wells

Henry Hickman 1823 открил дека CO2

(парцијална асфиксија) може да се употреби како чудотворен лек

Во 1844 – јавна демонстрација на ефектите на азотниот оксидул во екстракцијата на заб

Во Massachusetts General Hospital во Boston – прва примена кај хируршки пациент (неуспешна)

Во 1878 истражувањата на францускиот физиолог Paul Bert ja потврдил работата и наHickman и на Wells.

Horace Wells (1815-1848)

Justus von Liebig (1803-1873) germanski hemi~ar, i Eugène Soubeiran (1793-1858) francuski apotekar vo 1831 go sintetizirale chloroformot koj go narekle chloral ili éther bichlorique

von Liebig, Soubeiran, Dumas i Guthrie

Samuel Guthrie (1782-1848) amerikanski hirurg proizvel chloroform vo 1831 upotrebuvaj}i alkohol (viski) i hlorirano lepilo. Go narekol hloriran eter ili sladok viski

Friedrich Serturner i Francois Magendie

Francois Magendie (1783-1855) francuski lekar i fiziolog vo 1822 gi otkril alakaloidite i gi vovel vo medicinskata praktika

Friedrich Serturner (1783-1841) Vo 1803-1805 god go otkril morfinot (po gr~kiot bog na sonovite - Morpheus

Matthew Turner (? - 1788) hirurg od Liverpul go prona{ol sulfuric ether i vlegol vo istorijata na inhalacionata anestezija

Joseph Priestly i Matthew Turner

Joseph Priestley (1765)(pronao|a~ na mnogu medicinski gasovi vo hemijata)

Hanaoka Seishu

Hanaoka Seishu (1760-1835) go na{ol receptot za op{ta anestezija (Tsusen san) na osnova na mandragora i koreni od bilkiVo1805 Seishu izveduva hirurgija vo op{ta anestezija со рецептот на мандрагора

Komemorativna markaod proslavata na Japonskoto Hirur{koZdru`enie 2000.

Vadewe na tumor

Od учење на шаманите do hipnoza

4. Shamanic maska od Nepal, 17 vek. Najstariot dokaz za [aman, najden e vo pe{tera vo Ju`na Francija, datira od okolu 16000 pr. n. e. 5. Franz Mesmer (1734-1815) Avstriski lekar koj gi promoviral ideite za magnetni te~nosti vo teloto. Bil proglasen za izmamnik od Kralskata Komisija na doktori i akademici vo Pariz 1784.6. Avicenna - imaginacijata mo`e da go fascinira i modificira ~ove~koto telo, pravej}i go ili bolen ili zdrav.

1.Thoth, star Egipetski Bog na medicinata i magijata2. Asklepios/Aesculapius Gr~ko /Romanski Bog na zdravjetoAsklepios bil lekar bogat so ve{tini koj bil proglasen za Bogokolu 500 g pr.n.e.3. Ra|aweto na Eva, (Mikelanxelovo Sikstinskata kapela). Knigana sozdavaweto на светот 2:21 veli: I Gospod Bog predizvikal dlabokson vo koj padnal Adam i zaspal,i toj zel edno od negovite rebra i ja stvoril du{ata..

1846 g. William Morton - vadi bezbolno zab so eter

1846 g. Warren - prva hirur{ka intervencija so eter(ekstirpacija na tumor na vrat)

1847 g. Simpson - (aku{er od Edinburg) go voveduvahloroformot za ubla`uvawe na porodilni bolki

1847 g. Ore izveduva op{ta anestezija intravenoznoso hloral hidrat

1878 g. Macewen -prva endotrahealna intubacija

1884 g. Koller - lokalna anestezija na kornea so kokain

Istoriski godini za pametewe:

Dr. Betini vo 1846 vo Zadar izvadil zab vo op{ta anestezija

Dr. Risto Ivanovski vo 1947 dal prva anestezija vo Belgrad

Dr. Kqai} (anesteziolog od Zagreb) vo 1956 vo Makedonija - prvata op{ta anestezija

Dr. Risto Ivanovski - prviot edukator na Makedonskite anesteziolozi

Prof. Vladimir Andonov (1976) - KARIL

Istoriski razvitok na anestezijata na Balkanot

Видови анестезија:

Општа анестезија:за краткотрајни и долготрајни

интервенции

Регионална анестезија:за одредени региони, поле или

како суплемент на општата анестезија

ОПШТА АНЕСТЕЗИЈА

е резултат на дејството на фармаколошки агенси (АНЕСТЕТИЦИ), кои се внесени по:

ИнхалацискиИнтравенскиИнтрамускуленРектален Орален пат

ОПШТА АНЕСТЕЗИЈА

е реверзибилна, вештачки

предизвикана состојба на

НЕОСЕТЛИВОСТ, НАРКОЗА И

РЕЛАКСАЦИЈА - “АНЕСТЕЗИЈА”

Teorii za deluvawe na anesteti~kite gasoviAnestetici mesto na deluvawe: sinapsi, G- protein

1. Meyer-Overton –јачина на анестетик (rastvorlivost mast/gas)

2. Precipitacija na koloidi (promena na povr{inskata napnatost na kleto~nata membrana → promena vo permeabilnost, viskoznost, sozdavawe na belki sl.)

3. Inertni gasovi (Ferguson 1939): ja~inata na inertnite gasovi e obratno proporcionalna na nivniot pritisok na isparuvawe (va`i samo za nekoi anesteti~ki gasovi)

4. Hidrantna mikrokristalna teorija (za anestetici koi

vo formulata ne sodr`at vodorod): anesteti~kite molekuli deluvaat kako centar okolu koj vodenite molekuli formiraat kristali

СОВРЕМЕНИ КОНЦЕПТИ:

Op{ta anestezija, spored molekularni soznanija, se definira kako:

reverzibilni promeni na nevrolo{kata funkcija predizvikana od lekovi koi ja moduliraat sinapti~kata komunikacija

(J.J.Richter :129, 1993)Dejstvoto vrz CNS se objasnuva so sinapti~ka komunikacija

Komponenti na anestezija i efekti na op{tite anestetici

Budnost, hipnoza,dlabo~ina naanestezija

Gubitok na Eksplicitnata iИmplicitnatamemorija

analgezija

Muskulnarelaksacija

Hemodinamskastabilnost

Budnost, hipnoza,dlabo~ina na anestezija

Анестетичка будност, позната и како ненамерна будност за време нахируршки зафат е експлицитно сеќавање за сензорните перцепции за време на општа анестезија Таа е често дефинирана како способност да се одговори целисходно наинтраоперативните стимулуси, и е често оценета како способност за покорување на командите

Ова подразбира предавање и осознавање на сензорниот влез, што е различно од рeфлексните движења кои се посредувани на ниво на ,рбетниот мозок или на мозочното стебло.

Анестезиолошката будност или интраоперативна будност не може дасе препознае кај парализирани пациенти

Когнитивноста (осознавањето) е опишана како меморија

Меморија е способност да се прими, модифицира, задржи и повторно да се врати информација

експлицитна и имплицитна меморија

свесно сеќавање на претходен влез со повикување на специфичен

настан или стимулус

Сеќавањето може да се смета како синоним за експлицитна меморија

пациентите не можат свесно да се сетат за интраоперативните случувања, но можат да дадат доказ за интраоперативна меморија која се процесуира на подсвесно ниво

Термините “будност” и “имплицитна и експлицитна меморија” мораат да се разграничат

Пациент може да бидебуден за време на на хируршки зафат, но да нема сеќавање за настанот

Svest i besvesna sostojba vo anestezija

Anestetici progresivna depresija na CNS(od kortikalnicentri, do vitalni centri i medula)Mozo~nata kora e aktivna duri i vo stadium na dlabokahirur{ka anestezija (ascedentni impulsi odat kon mozo~nakora i ekscitiraat senzorni podra~ja) Retikularen s-m: stimulacijata difuzna nervna aktivnost promeni vo EEG (preod od son kon budnost)Anesteticite deluvaat na ascedentniot del na retikularnata formacija (odgovorna za sostojba na svest)i predizvikuvaat son.Povreda na RF (vo eksperimenti na `ivotni) koma

Мозочна анатомијаМозочна анатомија

Церебрален кортекс

Мозочно стебло

Ретикуларен активирачки систем

Церебрален кортекс

● Когнитивен процес

● Волни движења

● Сензација

Мозочно стеблоСреден мозок

Кранијален нерв III

пупиларна функцијa

движење на очите

Pons

Кранијални нерви IV, V, VI

коњугација (движење

на очите)

корнеален рефлекс

Мозочно стебло

Медула

Краниални нерви IX, X

Фарингеален (Gag) рефлекс

Трахеален (Кашлање) рефлекс

Респирација

Retikularno Aktivira~ki sistem

• Prima multipni senzorni podatoci

• Posreduva pri budnost

Физиолошки Son = povratna sostojba na bessoznanie (namalen odgovor na nadvore{ni stimuli). Stimulacijata so posna`ni stimulusi prekinna sonot (budewe)

Cikli~nost vo fiziolo{kata forma na son (NREM i REM faza)

Anesteti~kiot son e predizvikan od opioidi иanestetici, a za budeweto e potrebno da pominevremetraeweto na deluvaweto na ovie lekovi

Peroperativna bolka:

Оперативната интервенција,пероперативната болкаи анестезијата предизвикуваат снажнаагресија врз организот

Rezultat na direktnoo{tetuvawe na kletkite, tkivata i osloboduvawe na medijatori: stimulus (nociocepcija)

Pati{ta za transport na bolnite impulsi

Efekti na operativnata trauma:

Stres reakcija so sna`en odgovor na hipofizo-adrenalnata oska:

- de{ar` na katabolni hormoni

- metabolen odgovor (glikoliza i glikoneogeneza)

AF ERENTNI BOLNI STI MULUSIOD OP ERATI VNATA RANA

P OSTOP ERATI VNA BOL KASI MP ATI ^KA STI MULACI JA

CRF, ACTH, endogeni opi oi di

STRES ODGOVOR

Zabrzana F /mi n,

I notropi ja ADH

ADHERENTNOST NA Tb

HI P ERTROMBOTI ^NA SOSTOJBA

RI ZI K OD KORONARNA I NSUF I CI ENCI JA

AKP

P er i f ernikrvni sadovi , hemo i baroreceptor i

si stemski vaskul arenotpor

AKP

STRES

ACTH, STH PrLt, korti zol TSH, LH, FSH

katehol ami ni te vo krvta

f unkci jata na si mpati kusot

JH, Pr masti , gl i koneogenezata, di urezata

hi pergl i kemi ja, FFA, N, ketoaci doza,

Na+, Eo, zadr{ka na voda, K+.

ANALGEZIJA

BLOKIRAWE NA RECEPTORITE ZA BOLKA NA RAZNI NIVOI NA CNS

Peroperativna bolka i nejzino prekinuvawe

Bolkata mo`e da bide blokirana (so anesteziolo{ki tehniki) na tri nivoa:

1.Segmentalno (na nivo na periferni nervi i medula spinalis) 2. Suprasegmentalno (na nivo na sreden mozok) 3. Kortikalno ( na nivo na korata na mozokot)

Anesteziolo{ki tehniki: regionalna (bolkata se prekinuva na medula spinalis (segmentalna analgezija) op{ta (centralna anestezija) (prekin na bolkata na nekoe nivo na CNS)

Acetylcholine - transmiter

● vezikuli vo presinapti~kite nervni zavr{etoci

● nikotinski ACh-receptori na postsinapti~kata membrana, 5 subedinici (2 x α, βδε(γ))

● sekoja α-subedica nosi po 1 ACh vrzuva~ki region isto kako i za MR

Bowman W. C.: New developments at the neuromuscular junction.In Proceedings of the J B Stenlake Symposium, Glsagow, September 1993; 15-22

Мускулни релаксанти

● zavr{uva so hidroliza na Ach od strana na Acetylcholinesterase vo sinapti~kata puknatina

depolarizacija muskulen AP kontrakcija

Aktivacija na receptorite strukturelna promena vo

receptorniot kompleks, centralnite kanali se otvoraat

influks na katjoni te~ewe na zavr{nata

plo~a

Depolarizanten Depolarizanten nevromuskulen bloknevromuskulen blok

● Succinylcholine chloride se vrzuva za α – subedinicite na receptorot strukturelna alteracija na receptorot jonskiot kanal se otvora, no za podolg period od Ach inicijalna depolarizacija kontrakcija = fascikulacija

● efektot perzistira, ponatamo{en APs e nesposoben da gi pomine jonskite kanali muskulna oslabenost, nema repolarizacija

● Brzo zazdravuvawe (recovery) , Sch e metaboliziran glavno od Plasma Cholinesterase

Ne - depolarizanten Ne - depolarizanten nevromuskulen bloknevromuskulen blok

● bez strukturelna alteracija na Ach -receptorot, bez inicijalna depolarizacija, no kompetitiven so Ach na vrzuva~koto mesto pomal potencijal na zavr{nata plo~a insuficientna kontrakcija

● > 75% receptori treba da bidat blokirani za da ima efekt

● pobaven po~etok, pobavno zazdravuvawe (difuzija na MR pod koncentraciskiot gradient)

● МР ги блокираат рецепторите и

оневозможуваат деполаризација, мембраната е константно поларизирана. МР се соперници со Ach, go zavzemaat negovoto mesto - kompetativen blok

Vlijanie na anestezijata vrz organite

Mehanizam na deluvawe na anestetici

Fiziologija vo anesteziologijata

Ulogata na kleto~nata membrana (kleto~ni kanali,mitohodrii, endoplazmatski retikulum)

Nevrotransmiteri:(acetilholin, amini, adrenalin, noradrenalin, dopamin i 5-hidroksitriptamin, aminokiselini, peptidi)

Deluvawe na nevrotransmiterite:

1. se sintetiziraat vo presinapti~ki nervni zavr{etoci

2. se osloboduvaat pri внес на Ca ++ kako odgovor na depolarizacija

3. difundiraat vo sinapti~kata puknatina

4. postsinapti~kiot receptor ili otvara jonski kanal ili aktivira kleto~en metabolizam

Mehanizam na dejstvo на op{tite анестетици:

:

Anesteticite prvo gi afektiraat najvisokite strukturi na mozokot (prvo se gubi svesta, podsvesta при што се predizvikuva:

psihomotoren nemir, potoa zgasnuvaat refleksnite odgovori na nadvore{nite stimuli

Efekti na anesteticite vo organizmot

(zavisat od: apsorpcijata, metabolizmot i izla~uvaweto)

1. Brzina na anestetikot so koja }e vleze vo cirkulacijata2. Razlika vo koncentracijata me|u krvta i tkivata3. Prokrvenost na tkivoto4. Osobini na anestetikot i negovata rastvorlivost

Inhaliranite anestetici od belite drobovi vo krvtavleguvaat zaradi razlika vo parcijalnite pritisoci(najmnogu anestetik сe apsorbira od страна на CNS, Црниот дроб, а najmalku od muskulite)

Navleguvawe i ekskrecija na anestetici me|u belite drobovi i krvta:

-potentnost na anestetikot

-koncentracija pri inhalirawe

-ventilacijata na pacientot

-cirkulacijata

Hirur{ka anestezija:

sostojba na na bezopasna i reverzibilna neosetlivost ~iikarakteristiki se: son, analgezija, muskulna relaksacijai gubitok na refleksiSon narkoza

Vidovi na op{ta anestezija

Povr{na anestezija (bez dlaboka muskulna relaksacija)

Dlaboka anestezija (so dlaboka musk. рelaksacija)

Znaci na op{ta anestezija (inhalaciona anestezija)

Op{ta anestezija so inhalacioni anestetici:anesteti~ki son so senzoren blok, amnezija i motoren blok

Klasifikacija na dlabo~inata na anestezijata (1847 god. Plombey):

intoksikacijaekscitacija (svesna i nesvesna)dlabok stepen na narkoza

(1937 god Guedel: 4 stepeni na eterska anestezija baziranina respiratorni, hemodinamski i o~ni znaci, plus muskulentonus)(1942 god. Griffith i Jones: prva primena na Nevromuskulnirelaksanti - incidenti na “budnost vo anestezija”)

Tradicionalna {ema po Guedel (anestezija so eter, imaistorisko zna~ewe)

I. Faza na analgezijaII. Faza na psihomotoren nemir (eksitacija ili delirium)III. Faza na hirur{ka anestezija

1. povr{na hirur{ka anestezija2. sredno dlaboka hirur{ka anestezija3. dlaboka hirur{ka anestezija (progresivna intrekostalna paraliza)4. mnogu dlaboka hirur{ka anestezija

IV. Faza na predozirawe so anestetikot

Sovremena anesteziologija: sovremeni anesteticimoderni aparati za anestezija, novi tehniki

[TO OVOZMO@UVA SOVREMENATA OP[TA ANESTEZIJA:

bezbednost i sigurnost na pacientite vo tek na operativnata anestezija

mirno operativno pole bezbednost pri dolgotrajni operativni

intervencii za{tita od operativniot stres brz razvoj na hirurgijata kako nauka

Anesteziolo{ka postapka: etapi

1. Predanesteziolo{ki pregled na bolen (elementi naklini~ko ispituvawe)

2. Predoperativna medikacija - premedikacija

3. Voved vo anestezija

4. Vodewe na anestezijata

5. Budewe od anestezijata

6. Postanesteti~ka gri`a za pacientot