Изменения в Положение, определяющееспособы оплаты медицинской помощи,оказываемой застрахованным лицам по

обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края, в связи с переходом с 01.07.2014 года на оплату стационарной помощи на

основе клинико-статистических групп (КСГ)

Разработка и внедрение системы КСГ в России:

2012

• Технико-экономическое обоснование внедрения системы оплаты на основе КСГ• В рамках Соглашения Всемирного банка, Федерального фонда ОМС и Минздрава РФ

2013

• Внедрение КСГ в пилотных регионах:• Кировская область• Липецкая область• Томская область

• Подготовка, утверждение нормативных документов по КСГ

2014

• Совершенствование методологии внедрения КСГ• Внедрение КСГ в других регионах РФ

2015

• Разработка предложений по совершенствованию номенклатуры медицинских услуг и дифференциации КСГ

• Обновление федеральной модели КСГ

Нормативные документы, предусматривающие изменение способа оплаты стационарной помощи:

Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»

Закон Пермского края от 30.12.2013 № 279-ПК «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» (в редакции от 19.06.2014)

Положение, определяющее способы оплаты медицинской помощи на территории Пермского края (приложение № 6 к Тарифному соглашению на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов (далее – Тарифное соглашение), с учетом изменений и дополнений, предусмотренных дополнительным соглашением к Тарифному соглашению, заключенному на заседании Комиссии по разработке ТП ОМС Пермского края 30.05.2014, протокол № 31)

Клинико-статистическая группа заболеваний (далее - КСГ) – группа заболеваний, относящихся к одному профилю

стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и

средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)

На данный момент установлено - 201 КСГ по 30 группам (29 профилей + группа «Прочие»)

в соответствии с Рекомендациями ФОМС и МЗ РФ по способам оплаты специализированой медицинской помощи в

стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп

(КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств обязательного медицинского страхования

Что такое КСГ?

Преимущества оплаты медицинской помощи на основе КСГ:

Обеспечение единообразия оплаты стационарной помощи по законченному случаю с небольшим количеством тарифов

Обеспечение более справедливой оплаты стационарной помощи, учитывающей сложности оказания медицинской помощи и не зависящей от длительности госпитализации

Улучшение маршрутизации пациентов

Экономическая мотивация стационара к сокращению издержек путем повышения внутренней эффективности и применения ресурсосберегающих технологий.

КСГ подразделяются на 3 основные группы:

Терапевтические КСГ – случай лечения

заболевания относится к КСГ на основании

кода МКБ10

Хирургические КСГ – случай лечения

заболевания относится к КСГ на основании

кода операции в соответствии с номенклатурой

медицинских услуг, утвержденной

приказом Министерства

здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 27 декабря 2011

года № 1664н

Комбинированные КСГ – случай лечения

заболевания относится к КСГ на основании

кодов вторичных диагнозов, а также

дополнительных классификационных

критериев (пол, возраст, код услуги в

соответствии с номенклатурой), либо по комбинации кода

операции и основного терапевтического

диагноза, влияющего на группировку.

Стоимость случая лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ рассчитывается по формуле:

Стоимость

Базовая ставка (БС)

Поправочные коэффициенты (ПКкзг):

=

x

Коэффициент относительной затратоемкости

(КЗксгi)

Коэффициент уровня

оказания стационарной медицинской

помощи (КУСмо)

Коэффициент сложности

курации пациента

(КСКП)

Районный коэффициент

(КРмо)

Коэффициент эластичности

(КЭмо)x x x x

Основные параметры оплаты (устанавливаются Тарифным Соглашением):

Базовая ставка (БС) = 19 500,00 рублейБС определена на основании норматива финансового

обеспечения, установленного ТП ОМС, за исключением расходов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и расходов по реабилитации. ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ БС УЧИТВАЮТСЯ ВСЕ РАХОДЫ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ В РАМКАХ БАЗОВОЙ ТП ОМС (в том числе расходы по текущему содержанию медицинской организации)

Т.е. тарифы по текущему содержанию для круглосуточных стационаров устанавливаться НЕ БУДУТ!

Поправочные коэффициенты оплаты (ПКкзг):1. Коэффициент относительной затратоемкости (КЗксгi) = от 0,27 до 8,15. Установлен на основании Рекомендациями ФОМС и МЗ РФ по способам оплаты специализированой медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств обязательного медицинского страхования. Действует на момент выписки пациента

2. Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо)

3. Коэффициент сложности курации пациента (КСКП) = 1,05. Учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в возрасте до 4-х лет включительно

1-й уровень – 0,7

2-й уровень – 0,95

3-й уровень – 1,1

Распределение МО (отделений) по уровням оказания медицинской помощи утверждается нормативным актом Министерства здравоохранения Пермского края

Основные параметры оплаты (устанавливаются Тарифным Соглашением):

Поправочные коэффициенты оплаты (ПКкзг):

4. Районный коэффициент (КРмо). Повышающий коэффициент для МО, расположенных в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера.

На территории Пермского края установлен для следующих медицинских организаций:

5. Коэффициент эластичности (КЭмо) = от 0,58 до 2,0.Корректирующий коэффициент, учитывающий сложившиеся затраты на оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе участие в пилотных проектах по хирургии и педиатрии, наличие надбавок за клинику и оказание экстренной медицинской помощи в рамках обеспечения всеобщности.

Будет установлен на заседании Комиссии по разработке ТП ОМС в июне 2014 года, с учетом предварительного расчета финансового обеспечения МО.

Наименование медицинской организации Значение районного коэффициента помощи

ММУ «Чердынская центральная районная больница» 1,026ММУ «Керчевская участковая больница» 1,026МБУЗ «Красновишерская центральная районная больница» 1,026МБУЗ «Кочевская центральная районная больница» 1,065МБУЗ Косинская центральная районная больница» 1,065МБУЗ Гайнская центральная районная больница» 1,065

Особенности оплаты случаев лечения заболевания без проведения хирургического вмешательства:

Законченный случай лечения заболевания без проведения хирургического вмешательства с продолжительностью госпитализации менее 4-х дней (включительно), оплачивается в размере 30% от стоимости случая лечения заболевания по соответствующей КСГ

Незаконченный случай лечения заболевания без проведения хирургического вмешательства оплачивается:

• в размере 30% от стоимости законченного случая по соответствующей КСГ при продолжительности госпитализации до 4-х дней (включительно);

• в размере 50 % от стоимости законченного случая по соответствующей КСГ при продолжительности госпитализации до 10-и дней (включительно);

• в размере 100 % от стоимости законченного случая по соответствующей КСГ при продолжительности госпитализации более 10-и дней

Установлены с учетом опыта других территорий РФ, перешедших на КСГ

Особенности оплаты случаев лечения заболевания с выполнением хирургического вмешательства:

Случай лечения заболевания с выполнением хирургического вмешательства с любым результатом и исходом лечения заболевания оплачивается в размере 100 % от стоимости законченного случая по соответствующей КСГ

В случае, если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и затратоемкость хирургической КСГ, к которой был отнесен данный случай, меньше затратоемкости терапевтической КСГ, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, то оплата производится по терапевтической КСГ

В случае, если в рамках одного случая лечения заболевания пациенту было выполнено несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости

Установлены на основании Рекомендаций ФОМС по способам оплаты специализированой медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп

заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств обязательного медицинского страхования

Если не закодирована операция (не указан код услуги), то оплата происходит по соответствующей терапевтической КСГ, которая в большинстве случаев имеет меньший Коэффициент относительной затратоемкости (КЗксг)

Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется в пределах плановых объемов медицинской помощи (в количестве госпитализаций), установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС на 2014 год

Пример:Язвенная болезнь КЗксг

при консервативном лечении = 1,06при оперативном лечении = от 1,66 до 2,8 ( в зависимости от уровня сложности)

Особенности Медико-экономического контроля реестров счетов:

Решением Комиссии по разработке ТП ОМС внесены изменения в элемент «Сведения о случае» Таблицы 1 в приложение № 9 к Положению, определяющему способы оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края, в части добавления поля «Код КСГ».

При проведении МЭК на этапе форматно-логического контроля (далее – ФЛК) будет осуществляться контроль по заполнению поля KSG. Поле KSG должно быть обязательно заполнено. Не принимаются к оплате случаи оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, по которым в реестре не указан код КСГ. В данном случае протокол ФЛК будет содержать ошибку с кодом «402» «Не заполнены или некорректно заполнены поля, обязательные к заполнению».

На этапе медико-экономического контроля будет проверяться код КСГ, указанный по случаю оказания медицинской помощи. Код КСГ, указанный в реестре счетов, должен соответствовать коду КСГ, используемого при расчете итоговой суммы, принятой к оплате по случаю оказания медицинской помощи. При несоблюдении данного требования в актах МЭК будет отображаться нарушение с кодом «506» «Включение в реестр счетов случаев оказания МП по тарифам на оплату МП, не соответствующим установленным решением Комиссии по разработке ТП ОМС».

проводится, как и прежде, в три этапа

KSG O T(6) Код клинико-статистической группы

Обязателен для заполнения при оказании специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара

Дифференциация оплаты незаконченных случаев лечения без проведения хирургического вмешательства

Дифференциация КСГ:• КСГ 24.1 «Другие болезни органов пищеварения» с установлением

повышенного Коэффициента относительной затратоемкости при лечении детей до 17 лет и применении кодов МКБ10 К90, К90.0, К90.4, К90.8 и К90.9

• КСГ 34.1 «Кишечные инфекции у детей» с установлением повышенного Коэффициента относительной затратоемкости при лечении детей до 7 лет (включительно)

• КСГ 70.1 «Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных» и 71.1 «Другие нарушения, возникающие в перинатальном периоде» с установлением повышенного Коэффициента относительной затратоемкости при лечении детей массой до 1499 гр.

Планируемые изменения:

Изменение Коэффициента относительной затратоемкости по КСГ 70.0 «Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных» и 71.0 «Другие нарушения, возникающие в перинатальном периоде» при лечении детей массой более 1500 гр.

Введение дополнительных КСГ:202 «Госпитализации с осложнением «ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»», к которой предусмотрено отнесение случаев лечения заболеваний с дополнительным (неосновным) диагнозом N17.8 «ДРУГАЯ ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ» или N17.9 «ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НЕУТОЧНЕННАЯ» и кодом услуги A18.05.002 «Гемодиализ»

Изменения подготовлены с учетом предложений поступивших от медицинских организаций

Планируемые изменения:

Уменьшение оплаты и размер финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края.

Планируемые изменения:

№ п/п Наименование Уменьшение оплаты

Финансовые санкции

5.7.7. Неверное заполнение полей реестра счетов: несоответствие диагноза / исхода заболевания, указанного в реестре счетов, диагнозу / исходу заболевания, указанному в первичной медицинской документации; несоответствие группы КСГ данным медицинской документации

Сто процентов суммы необоснованно полученных средств

Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

Все изменения и дополнения в части совершенствования системы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях на основе КСГ требуют утверждения Комиссией по разработке ТП ОМС Пермского края.

Предложения по изменению: Коэффициентов относительной затратоемкости; Уточнению (дифференциации) установленных КСГ; Введению новых КСГ;направляются на имя председателя Комиссии, копии в адрес МЗ Пермского края и ТФОМС Пермского края

Совершенствование системы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях на основе КСГ:

Благодарю за внимание!