明天過後 --- 健保支付制度的未來 ~

明天過後明天過後 ------ 健保支付制健保支付制度的未來度的未來 ~~

總額支付制度下醫院服務行為因應總額支付制度下醫院服務行為因應之實證研究之實證研究

明天過後明天過後 ::請問何謂總額支付請問何謂總額支付 ??

健保法規定健保法規定 : : 總額支付總額支付九十一年七月全國不分區總額九十一年七月全國不分區總額九十二年因九十二年因 SARSSARS 影響全年單一點值結算影響全年單一點值結算九十三年第二季起分區分門住診結算但是九十三年第二季起分區分門住診結算但是

參加醫院卓越計畫者固定點值結算參加醫院卓越計畫者固定點值結算九十四年各分局自行操作門住診分開結算九十四年各分局自行操作門住診分開結算年年難過年年過年年難過年年過 !! 健保局還會有什麼花招健保局還會有什麼花招 ??

Global Budget Global Budget 的理論與實務的理論與實務許多許多 OECD OECD 國家採用國家採用 global budget global budget 控制控制

全部或部分醫療費用全部或部分醫療費用實證經驗上實證經驗上 global budgets global budgets 確實有效控制確實有效控制

醫療費用的成長醫療費用的成長 U.S. General Accounting Office U.S. General Accounting Office 證明在法證明在法

國與德國國與德國 global budgets global budgets 確實減少確實減少 9-17%9-17%的醫療支出的醫療支出

但是在全民健保或公辦的健保方面大部分但是在全民健保或公辦的健保方面大部分國家也出現了需多醫療資源耗用的無效率國家也出現了需多醫療資源耗用的無效率化之問題化之問題

Table1. Characteristics of Global Budgeting Schemes Used in Table1. Characteristics of Global Budgeting Schemes Used in Organization for Economic Cooperation and Development CountriesOrganization for Economic Cooperation and Development Countries

Country Provider Type Expenditure Type

Service Type Budget Process

Action if Budget Exceeded

Financing Source

Geographic Specifics

Australia Public hospitals

Operating costs

－－ State-controlled

Rise in private patient revenues decreases State-funded revenues

State tax revenues and Federal grants

State-specific

Belgium Teaching hospital

Operating and capital costs

Magnetic resonance imaging

Sickness-fund-defined global budgeting for magnetic resonance imaging amortization, operating costs, and radiologist fee

No additional funds

Social Security contributions, State subsidies.

NA

Pharmaceutical companies

－－ prescriptions Sickness fund sets cap on drug consumption

If consumption exceeds estimated level, unit prices are reduced

NA NA

See footnotes at end of table

Table1.-continued Characteristics of Global Budgeting Schemes Used in Table1.-continued Characteristics of Global Budgeting Schemes Used in Organization for Economic Cooperation and Development CountriesOrganization for Economic Cooperation and Development Countries

Country Provider Type

Expenditure Type

Service Type

Budget Process


Financing Source


Canada Physicians －－ Ambulatory care

Negotiation Fees reduced following year

National and provincial tax revenues

Province-specific

Hospital Operating －－ Negotiation Government maintains small emergency budgeting overruns

Same Province-specific

Finland Hospital/ clinics

Operating costs

－－ Multiple review process

NA National tax revenues

Province-specific

France Public hospitals

Operating and debt service costs for construction and high-cost equipment

－－ Nationwide hospital target guides negotiation between hospital, found, and government

Small regional “maneuvering margin”

Payroll tax; hospitals paid in monthly installments

Regional

See footnotes at end of table

Table1.-continued Characteristics of Global Budgeting Schemes Used in Table1.-continued Characteristics of Global Budgeting Schemes Used in Organization for Economic Cooperation and Development CountriesOrganization for Economic Cooperation and Development Countries

Country Provider Type

Expenditure Type

Service Type

Budget Process


Financing Source


Germany1 Physicians － Ambulatory care

Negotiation between sickness fund associations and physician association

NA Payroll taxes, paid to physician associations, which distribute to physicians

Regional

Netherland Hospital Operating and some capital costs

Inventory and equipment only

Negotiation between hospital and sickness funds

None Payroll tax, premiums, catastrophic fund

NA

Sweden Hospital Operating costs

－ Negotiation NA Country and national taxes

Country-specific

Switzerland Hospital Operating costs

－ Negotiation NA Federal Government

Canton of Vaud only

United Kingdom

Hospital and physician

Operating and capital costs

All, including prescription drug

Set by the Ministry of Health

No excess found

General tax revenues

Implemented through 200 district Health Authorities

1 As of September 1991, the substitute funds removed expenditure caps on expenditures for physician services.Note: NA is not applicable SOURCE: Wolfe and Moran, Lewin-VHI, Fairfax, VA, 1992.

Table2. 國際比較 - 醫療費用年平均成長率西元年國家

1960-1970

1970-1980

1980-1990

1990-1995

1995-1996

1996-1997

1997-1998

1998-1999

1999-2000

2000-2001

2001-2002

2002-2003

2003-2004

澳洲 … … 8.0 6.5 6.4 5.9 6.4 7.1 6.6 9.6 … … …

加拿大 12.2 12.4 9.3 3.4 -1.2 4.3 6.8 2.4 3.8 7.5 5.4 5.3 3.8

法國 12.9 15.0 8.6 4.4 3.3 3.0 3.0 2.4 5.0 6.2 6.2 5.5 …

德國 … 14.5 6.2 7.4 6.5 1.2 1.6 2.3 4.6 3.6 4.5 2.6 …

義大利 … … … 4.2 4.6 5.8 3.8 2.0 10.4 4.9 5.0 1.6 8.8

日本 … … … … 9.9 4.4 6.3 7.3 8.0 6.7 4.7 … …

韓國 … … … 10.8 16.2 11.5 4.8 19.3 1.8 24.8 3.8 10.4 …

荷蘭 … … 6.7 4.0 3.8 3.9 -2.7 4.7 6.1 13.7 12.3 7.4 …

挪威 … … … 8.2 8.6 13.8 7.8 10.7 10.5 7.3 10.9 5.6 1.6

美國 11.1 13.7 11.0 6.1 4.8 4.7 4.5 4.2 5.7 8.2 8.1 7.0 …

台灣( 全民健保 )

… … … … … … 11.6 8.1 2.6 7.0 7.4 4.4 4.2

※2004-2005 年台灣 ( 全民健保 ) 醫療費用年成長率為 4.0% 。

Table3. 國際比較 - 每人年西醫門診次數西元年國家 1960 1970 1980 1990 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

澳洲 2.7 3.1 4.0 6.1 6.8 6.7 6.6 6.5 6.4 6.4 6.2 6.0

加拿大 … … 5.6 6.7 6.4 6.4 6.4 6.4 6.3 6.2 … …

法國 … … 4.2 5.9 6.5 6.4 6.6 6.6 6.9 6.9 6.9 …

德國 … … … … 6.7 6.9 7.1 7.2 7.3 … … …

義大利 … … … … … … … 6.0 6.1 … … …

日本 … … … 13.8 14.8 14.3 14.5 14.5 14.4 14.5 14.1 …

韓國 … … … … … … … 8.8 … … 10.6 …

荷蘭 … … 4.9 5.5 5.4 5.9 5.6 5.8 5.9 5.8 5.6 …

紐西蘭 … … 3.7 … … … … … … 4.4 … 3.2

英國 … … 5.2 6.1 6.1 … 5.4 … 5.4 4.9 5.6 5.2

美國 … … … … … 10.0 10.1 10.4 8.9 9.0 8.9 8.9


… … … … 10.3 11.2 11.9 12.2 11.8 11.6 11.7 11.4

※2004 、 2005 年台灣 ( 全民健保 ) 平均每人西醫門診次數分別為 12.3 次及 12.4次。

Table4. 國際比較 - 每人國民醫療保健支出年平均成長率

西元年國家

1960-1970

1970-1980

1980-1990

1990-1995

1995-1996

1996-1997

1997-1998

1998-1999

1999-2000

2000-2001

2001-2002

2002-2003

澳洲 … … 6.6 6.0 5.9 5.6 6.5 6.8 8.2 4.9 7.1 …

加拿大 9.1 10.3 8.3 3.4 0.1 4.1 7.5 4.4 4.3 8.3 4.9 5.6

法國 11.6 13.0 8.2 5.3 3.1 3.0 3.5 3.4 6.2 6.6 5.5 5.1

德國 … 13.6 6.1 5.4 6.1 0.4 2.4 3.0 4.4 4.2 4.8 2.7

義大利 … … … 2.0 5.5 6.0 5.2 3.1 10.1 5.1 4.4 0.4

日本 17.5 14.5 6.8 6.6 7.2 2.5 3.2 4.9 7.8 6.1 2.3 …

韓國 … … … 7.4 12.4 4.6 -2.5 18.3 5.8 20.9 4.5 10.2

荷蘭 … … 6.6 4.9 3.2 2.5 5.8 4.4 5.8 11.5 10.1 7.2

紐西蘭 … 9.2 7.0 4.6 2.0 6.6 6.8 5.0 5.4 6.0 8.8 2

挪威 11.1 16.8 7.7 6.3 9.2 13.5 8.3 10.6 9.5 6.6 10.0 5.3

英國 6.8 11.4 7.4 6.9 5.7 3.8 4.6 7.1 8.5 10.9 9.8 …

美國 9.2 11.8 10.0 5.9 3.8 3.9 4.0 4.8 5.7 7.7 8.2 6.6


… … … … 10.4 7.5 7.9 7.1 3.3 2.8 3.3 4.0

※2003-2004 年台灣每人國民醫療保健支出年成長率為 3.53% 。

總額支付的功與過總額支付的功與過從結果論從結果論 : : 確實把醫療費用控制下來了確實把醫療費用控制下來了但是各國做法不同但是各國做法不同 Waiting ListWaiting List 問題相同問題相同是資源利用的效率問題嗎是資源利用的效率問題嗎 ?---?--- 付費者的觀付費者的觀

點點或是資源投入的不足呢或是資源投入的不足呢 ?---?--- 醫療提供者的醫療提供者的

觀點觀點

何謂資源耗用的效率何謂資源耗用的效率節約醫療費用並不等於達到效率節約醫療費用並不等於達到效率效率效率 efficiency. efficiency. static efficiency,static efficiency, 靜態的效率靜態的效率代表改善了金錢使用的價值代表改善了金錢使用的價值 dynamic efficiency, dynamic efficiency, 動態的效率動態的效率以有限的人力或醫師資源不斷改進醫療及技以有限的人力或醫師資源不斷改進醫療及技

術以提升機構的生產力術以提升機構的生產力 W.P.M.M. Van de Ven in his study “ Micro-economic efficiencyW.P.M.M. Van de Ven in his study “ Micro-economic efficiency

如何證明資源投入不足如何證明資源投入不足 ??或使用不具效率或使用不具效率 ??

全國醫院總額全國醫院總額全區醫院總額全區醫院總額個別醫院總額個別醫院總額門診總額與住院總額門診總額與住院總額上述何者較佳上述何者較佳 ??

國際間國際間 global budgetglobal budget實證比較的困難實證比較的困難

各國間實施總額支付的結構方法與效果各各國間實施總額支付的結構方法與效果各不相同不相同

主要原因是各國的社會福利制度與文化差主要原因是各國的社會福利制度與文化差異異

另一方面是另一方面是 global budgeting schemes global budgeting schemes 是是用於改善醫療費用上漲與醫療給付範圍的用於改善醫療費用上漲與醫療給付範圍的工具各國之間缺乏比較基礎工具各國之間缺乏比較基礎

研究目的研究目的值得借鏡的台灣經驗值得借鏡的台灣經驗個別醫院總額或區域總額的政策選擇個別醫院總額或區域總額的政策選擇什麼醫院偏好個別醫院總額什麼醫院偏好個別醫院總額 ??

什麼醫院偏好區域總額什麼醫院偏好區域總額 ??

全國一個總額好嗎全國一個總額好嗎 ?? 不同總額支付下院醫療服務提供行為不同總額支付下院醫療服務提供行為 ?? 如何解決總額制度下的效率問題如何解決總額制度下的效率問題 ?? 台灣總額支付制度將如何發展台灣總額支付制度將如何發展 ??

研究方法研究方法 Data sourceData source longitudinal hospital-level panel data on oulongitudinal hospital-level panel data on ou

tpatient and inpatient services for a period tpatient and inpatient services for a period of 48 months, from 2002 to 2005, from the of 48 months, from 2002 to 2005, from the BNHI’s medical-claim payment submission BNHI’s medical-claim payment submission data bank. data bank.

The exclusion criteria for hospitals in the stThe exclusion criteria for hospitals in the study were as followings: (1) hospitals that pudy were as followings: (1) hospitals that provided outpatient care only during the sturovided outpatient care only during the study period, (2) hospitals that did not have a dy period, (2) hospitals that did not have a complete medical-claim payment submissicomplete medical-claim payment submission during the 48 months.on during the 48 months.

The hospitals finally included in our study The hospitals finally included in our study were 448. were 448.

GBI group and the GBT groupGBI group and the GBT group The 448 hospitals were divided into GBI The 448 hospitals were divided into GBI

group and the GBT group. Because the group and the GBT group. Because the wide deference of size and scale of wide deference of size and scale of services provided, all of the 448 hospitals services provided, all of the 448 hospitals were subdivided into medical centers (500 were subdivided into medical centers (500 plus beds), regional hospitals (250-500 plus beds), regional hospitals (250-500 beds) or district hospitals (20-250 beds) beds) or district hospitals (20-250 beds) for further comparison and analysis. For for further comparison and analysis. For the varying scale of district hospitals we the varying scale of district hospitals we classified in advance according to their classified in advance according to their beds into hospital with less than 49 beds, beds into hospital with less than 49 beds, 50-99 beds, and more than 100 beds.50-99 beds, and more than 100 beds.

Time fixed group effectsTime fixed group effects

For the 48 months hospital-level panel data we sum up tFor the 48 months hospital-level panel data we sum up the monthly claim data into 16 consecutive quarterly data.he monthly claim data into 16 consecutive quarterly data.

In our study, we took the first quarter (Q1) of 2002 as a fIn our study, we took the first quarter (Q1) of 2002 as a fixed standard reference for comparing with each quarter ixed standard reference for comparing with each quarter of 2002 to 2005 to observe the time fixed trend effects.of 2002 to 2005 to observe the time fixed trend effects.

And for every quarter we took all hospitals in the same gAnd for every quarter we took all hospitals in the same group as a whole to observe the group effects. roup as a whole to observe the group effects.

The growth rates of quantities and qualities of healthcare The growth rates of quantities and qualities of healthcare provided of the 15 consecutive quarters after Q1 of 2002 provided of the 15 consecutive quarters after Q1 of 2002 were calculated as: (Qn – Q1 of 2002) / Q1 of 2002; whewere calculated as: (Qn – Q1 of 2002) / Q1 of 2002; where n = 2 to 15. re n = 2 to 15.

Then we plotted the growth rates as time trends to obserThen we plotted the growth rates as time trends to observe the changes of coping behaviors of the two different pve the changes of coping behaviors of the two different payment schemes.ayment schemes.

結果結果 Characteristics of hospitals among Characteristics of hospitals among

different payment schemesdifferent payment schemes Time fixed group effects of outpatient visit Time fixed group effects of outpatient visit Time fixed group effects of inpatient Time fixed group effects of inpatient

services services

參加與不參加卓越計畫之醫院，參加與不參加卓越計畫之醫院，有何分局別層級別權屬別或管理有何分局別層級別權屬別或管理

上之特質？上之特質？

參加與不參加卓越計畫之醫院，參加與不參加卓越計畫之醫院，有何分局別層級別權屬別或管理有何分局別層級別權屬別或管理

上之特質？上之特質？

表表 1. 1. 醫院卓越計畫參加醫院卓越計畫參加 (GBI)(GBI)與不參加醫院與不參加醫院 (GBT)(GBT) 依層級別比依層級別比

較家數佔率及費用佔率較家數佔率及費用佔率層級別參加 N (%) 不參加 N (%)總計

(N)

醫學中心 13 (72.2) [81.6%] 5 (27.8) [18.4%] 18

區域醫院 32 (46.4) [50.6%] 37 (53.6) [49.4%] 69

地區醫院 149 (41.3) [44.3%] 212 (58.7) [55.7%] 361

<50 床 70 (39.8) [53.1%] 106 (60.2) [46.9%] 176

50-99 床 38 (41.8) [52.4%] 53 (58.2) [47.6%] 91

>=100 床 41 (43.6) [39.6%] 53 (56.4) [60.4%] 94

總計 194 (43.3) [62.7%] 254 (56.7) [37.3%] 448*

( ): 家數佔率[ ]: 費用佔率*91 年 ~94 年醫院資料檔中 ,4 年都有資料之醫院數

表表 2. 2. 醫院卓越計畫參加醫院卓越計畫參加 (GBI)(GBI)與不參加與不參加 (GBT)(GBT) 醫院依分局別比醫院依分局別比

較家數佔率及費用佔率較家數佔率及費用佔率分局別參加 N (%) 不參加 N (%) 總計 (N)

台北分局 49 (48.0)[77.9%]

53 (52.0)[22.1%]

102

北區分局 22 (42.3)[67.8%]

30 (57.7)[32.2%]

52

中區分局 45 (52.9)[60.1%]

40 (47.1)[39.9%]

85

南區分局 17 (22.4)[63.6%]

59 (77.6)[36.4%]

76

高屏分局 54 (45.8)[37.3%]

64 (54.2)[62.7%]

118

東區分局 7 (46.7)[34.8%]

8 (53.3)[65.2%]

15

總計 194 (43.3)[62.7%]

254 (56.7)[37.3%]

448*


表表 3. 3. 醫院卓越計畫參加醫院卓越計畫參加 (GBI)(GBI) 與不參加與不參加 (GBT)(GBT) 醫醫院依權屬別比較家數佔率及費用佔率院依權屬別比較家數佔率及費用佔率

權屬別參加 N (%) 不參加 N (%)總計

(N)

公立醫院 24 (31.6) [59.0%] 52 (68.4) [41.0%] 76

私立醫院 128 (43.2) [52.6%] 168 (56.8) [47.4%] 296

財團法人及法人附設醫院 42 (55.3) [69.1%] 34 (44.7) [30.9%] 76

總計 194 (43.3) [62.7%] 254 (56.7) [37.3%] 448*


參加與不參加醫院卓越計畫之醫參加與不參加醫院卓越計畫之醫院，於計劃介入ㄧ年後與介入前院，於計劃介入ㄧ年後與介入前一年，其總額預算在門住診部門一年，其總額預算在門住診部門

之別配置是否有變化之別配置是否有變化？？

表表 5. 5. 卓越計畫實施後一年各層級別介入前後之成長卓越計畫實施後一年各層級別介入前後之成長率率

參加不參加介入前 1 成長率介入後 2 成長率介入前 1 成長率介入後 2 成長率

醫學中心 (N=13) (N=5)

門診件數 -1.2% -8.6% 2.7% 5.8%

門診點數 6.4% -5.1% 10.6% 9.3%

住院件數 -3.0% 2.2% 4.8% 3.2%

住院點數 4.7% 7.6% 11.5% 6.9%

急診件數 -3.9% 7.1% 6.2% 36.8%

急診點數 8.2% 0.8% 7.7% 34.3%

區域醫院 (N=32) (N=37)

門診件數 -1.1% -1.6% 8.5% 12.7%

門診點數 8.4% -4.3% 18.0% 14.6%

住院件數 -2.2% -0.1% 3.0% 8.0%

住院點數 8.5% 5.3% 18.9% 12.4%

急診件數 0.8% 5.9% 5.7% 9.6%

急診點數 17.5% 3.5% 26.0% 11.2%

註 1 ：介入前成長率 = （ 92 年第四季 -91 年第四季） /91 年第四季資料註 2 ：介入後成長率 = （ 93 年第四季 -92 年第四季） /92 年第四季資料

表表 6-1. 6-1. 卓越計畫實施後一年地區醫院以床數分組各組介入前後之成長率卓越計畫實施後一年地區醫院以床數分組各組介入前後之成長率參加不參加

介入前 1 成長率介入後 2 成長率介入前 1 成長率介入後 2 成長率地區醫院 (N=149) (N=212)

門診件數 2.2% -7.1% 2.4% 14.4%

門診點數 10.0% -7.6% 10.2% 20.6%

住院件數 -5.9% -4.1% -0.7% 6.6%

住院點數 10.7% 1.7% 16.3% 20.8%

急診件數 4.0% -0.9% 7.3% 10.8%

急診點數 15.0% 8.4% 16.7% 20.6%

地區醫院 <=49床

(N=70,39.8%) (N=106, 60.2%)

門診件數 5.0% -6.0% 3.1% 3.7%

門診點數 9.6% -8.6% 9.2% 5.2%

住院件數 -2.5% -2.4% -7.7% -3.1%

住院點數 11.4% -1.8% 20.0% 12.2%

急診件數 -0.4% -13.1% 16.8% 9.4%

急診點數 9.8% -9.8% 29.4% 20.8%註 1 ：介入前成長率 = （ 92 年第四季 -91 年第四季） /91 年第四季資料註 2 ：介入後成長率 = （ 93 年第四季 -92 年第四季） /92 年第四季資料

表表 6-2. 6-2. 卓越計畫實施後一年地區醫院以床數分組各組介入前後之成長率卓越計畫實施後一年地區醫院以床數分組各組介入前後之成長率參加不參加

介入前 1 成長率介入後 2 成長率介入前 1 成長率介入後 2 成長率地區醫院 50-99床

(N=38, 41.8%) (N=53, 58.2%)

門診件數 0.6% -7.9% 3.5% 5.1%

門診點數 8.6% -6.7% 9.5% 10.0%

住院件數 -9.9% -2.3% -5.7% -2.0%

住院點數 23.6% -3.5% 18.0% 11.2%

急診件數 7.9% 1.2% 4.5% 19.2%

急診點數 11.9% 18.7% 11.8% 40.3%

地區醫院 >=100床

(N=41, 43.6%) (N=41, 43.6%) (N=53, 56.4%) (N=53, 56.4%)

門診件數 2.4% -7.3% 1.9% 24.8%

門診點數 12.1% -7.5% 11.3% 30.0%

住院件數 -4.2% -5.1% 2.0% 11.0%

住院點數 8.5% 2.8% 16.0% 24.5%

急診件數 5.3% 8.6% 10.8% 14.6%

急診點數 18.1% 15.8% 21.0% 22.6%註 1 ：介入前成長率 = （ 92 年第四季 -91 年第四季） /91 年第四季資料註 2 ：介入後成長率 = （ 93 年第四季 -92 年第四季） /92 年第四季資料

參加與不參加醫院卓越計劃之醫參加與不參加醫院卓越計劃之醫院，院， 91~9491~94 年間分配的總額是否年間分配的總額是否

呈現時間序列的變化呈現時間序列的變化？？

圖圖 1. 1. 以以 91Q191Q1 為基準比較各門診指標的為基準比較各門診指標的醫院群體成長趨勢時序變化醫院群體成長趨勢時序變化

-35%

-25%

-15%

-5%

5%

15%

25%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加不參加

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加不參加

-10%

0%

10%

20%

30%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加不參加

0%

10%

20%

30%

40%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加不參加

門診平均每日看診人數成長率門診平均每人次費用成長率

門診平均每人次藥費成長率門診平均每人次檢驗檢查費用成長率

圖圖 2-1. 2-1. 以以 91Q191Q1 為基準比較各住院指標為基準比較各住院指標的醫院群體成長趨勢時序變化的醫院群體成長趨勢時序變化

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加不參加

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

-5%

5%

15%

25%

35%

45%

55%

65%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

住院平均每日住院人數成長率住院平均每人次費用成長率

住院平均日數成長率 ( 將 >=30 天的住院天數刪除 )

住院每人每日費用成長率

0%

5%

10%

15%

20%

25%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

圖圖 2-2. 2-2. 以以 91Q191Q1 為基準比較各住院指標為基準比較各住院指標的醫院群體成長趨勢時序變化的醫院群體成長趨勢時序變化

住院 CMI 值

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

93Q1 94Q1

參加

不參加

住院天數住院天數 >=30>=30 天醫院家數天醫院家數參加醫院家數不參加醫院家數總計

醫學中心 0 1 1

區域醫院 1 4 5

地區醫院 >=100床 9 14 23

地區醫院 50-99 床 13 26 39

地區醫院 <=49 床 18 43 61

總計 41 88 129

註 : 由 91 年第一季至 94 年第四季 , 每季平均住院天數 , ㄧ季以上住院天數超過 30 天者

圖圖 3. 3. 以以 91Q191Q1 為基準比較各急診指標的為基準比較各急診指標的醫院群體成長趨勢時序變化醫院群體成長趨勢時序變化

急診平均每日急診人次成長率急診平均每人次費用

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

0%

10%

20%

30%

40%

50%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

圖 4. 所有地區醫院 ( 不分床數 ) 參加與不參加醫院門診行為比較



-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加 92Q4

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加92Q4

圖 5. 地區醫院 >=100 床參加與不參加醫院門診行為比較



-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

-12%

-8%

-4%

0%

4%

8%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加92Q4

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

圖 6. 地區醫院 50-99 床參加與不參加醫院門診行為比較



-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加 92Q4

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

圖 7. 地區醫院 <=49 床參加與不參加醫院門診行為比較



-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加92Q4

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加92Q4

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加92Q4

-35%

-30%

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

圖 8-1. 所有地區醫院 ( 不分床數 ) 參加與不參加醫院住院行為比較


住院平均日數成長率住院每人每日費用成長率

-30%

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加92Q4

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加 92Q4

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

圖 8-2. 所有地區醫院 ( 不分床數 ) 參加與不參加醫院住院行為比較

住院 CMI 值

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

93Q1 94Q1

參加

不參加

圖圖 9-1. 9-1. 地區醫院地區醫院 >=100>=100 床參加與不參床參加與不參加醫院住院行為比較加醫院住院行為比較



-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加92Q4

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

-30%

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

圖圖 9-2. 9-2. 地區醫院地區醫院 >=100>=100 床參加與不參床參加與不參加醫院住院行為比較加醫院住院行為比較

住院 CMI 值

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

93Q1 94Q1

參加

不參加

圖 10-1. 地區醫院 50-99 床參加與不參加醫院住院行為比較



-40%

-35%

-30%

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加92Q4

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

圖 10-2. 地區醫院 50-99 床參加與不參加醫院住院行為比較

住院 CMI 值

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

93Q1 94Q1

參加

不參加

圖 11-1. 地區醫院 <=49 床參加與不參加醫院住院行為比較



-60%

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加 92Q4

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加92Q4

-60%

-40%

-20%

0%

20%

40%

60%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

91Q1 92Q1 93Q1 94Q1

參加

不參加

92Q4

圖 11-2. 地區醫院 <=49 床參加與不參加醫院住院行為比較

住院 CMI 值

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

93Q1 94Q1

參加

不參加

表表 9. 9. 點值點值醫療支出年成長率門診平均點值住院平均點值

年平均核減率門診初核住診初核

2002 5.15%

Q3 0.9614 0.9614

Q4 0.9522 0.9522

2003 4.41% 0.9095 0.9995 2.32% 2.49%

Q1

Q2

Q3

Q4

2004 4.53% 3.36% 2.73%

Q1 0.7677 1.0071

Q2 0.7601 1.0071

Q3 0.8436 0.9619

Q4 0.8296 0.9674

2005 4.68% 4.40% 4.31%

Q1 0.8920 0.8920

Q2 0.9080 0.9080

Q3 0.9008 0.9008

Q4 0.9001 0.9001

2006 4.90%

結論結論台灣實施醫院部門總額後確實將每年醫療支台灣實施醫院部門總額後確實將每年醫療支

出成長率控制在出成長率控制在 9292 年年 4.64 % 934.64 % 93 年年 4.46% 94.46% 944 年年 3.92% 953.92% 95 年年 4.07% 4.07% 證明總額支付制度證明總額支付制度卻能有效控制醫療費用卻能有效控制醫療費用

但與過去醫療費用年平均成長率但與過去醫療費用年平均成長率 8787 年年 11.6% 11.6% 8888 年年 8.1% 898.1% 89 年年 2.0% 902.0% 90 年年 7.0% 917.0% 91 年年 7.47.4% % 相比恐有醫療費用浥注不足的疑慮相比恐有醫療費用浥注不足的疑慮

ㄧ般大型醫院較傾向於參加ㄧ般大型醫院較傾向於參加 GBIGBI 因為點值固因為點值固定易於操作定易於操作

但是地區醫院中較大型者則為了向上提升多但是地區醫院中較大型者則為了向上提升多傾向選擇傾向選擇 BGTBGT

表表 10. 10. 國際比較國際比較 -- 醫療費用年平均成長醫療費用年平均成長率率

西元年國家

1960-1970

1970-1980

1980-1990

1990-1995

1995-1996

1996-1997

1997-1998

1998-1999

1999-2000

2000-2001

2001-2002

2002-2003

2003-2004

澳洲 … … 8.0 6.5 6.4 5.9 6.4 7.1 6.6 9.6 … … …

加拿大 12.2 12.4 9.3 3.4 -1.2 4.3 6.8 2.4 3.8 7.5 5.4 5.3 3.8

法國 12.9 15.0 8.6 4.4 3.3 3.0 3.0 2.4 5.0 6.2 6.2 5.5 …

德國 … 14.5 6.2 7.4 6.5 1.2 1.6 2.3 4.6 3.6 4.5 2.6 …

義大利 … … … 4.2 4.6 5.8 3.8 2.0 10.4 4.9 5.0 1.6 8.8

日本 … … … … 9.9 4.4 6.3 7.3 8.0 6.7 4.7 … …

韓國 … … … 10.8 16.2 11.5 4.8 19.3 1.8 24.8 3.8 10.4 …

荷蘭 … … 6.7 4.0 3.8 3.9 -2.7 4.7 6.1 13.7 12.3 7.4 …

挪威 … … … 8.2 8.6 13.8 7.8 10.7 10.5 7.3 10.9 5.6 1.6

美國 11.1 13.7 11.0 6.1 4.8 4.7 4.5 4.2 5.7 8.2 8.1 7.0 …


… … … … … … 11.6 8.1 2.6 7.0 7.4 4.4 4.2

※2004-2005 年台灣 ( 全民健保 ) 醫療費用年成長率為 4.0% 。

結論結論 GBIGBI 醫院一般以減少服務量來應付為確保醫院一般以減少服務量來應付為確保整體利潤則減少藥品單價增加檢驗檢查內整體利潤則減少藥品單價增加檢驗檢查內容容

GBTGBT 醫院則為衝量以平衡點值與核減的風醫院則為衝量以平衡點值與核減的風險在單價的策略上是採價量齊揚的對策險在單價的策略上是採價量齊揚的對策

GBTGBT 醫院在平均住院日數是採很獨特的增醫院在平均住院日數是採很獨特的增加策略加策略

結論結論總體而言總體而言 1. 1. 因為有因為有 GBIGBI 與與 GBT GBT 兩者在服務量上互兩者在服務量上互補補

對民眾就醫方便性上未產生明顯影響對民眾就醫方便性上未產生明顯影響 2. 2. 門診價格策略與住院每日費用平均住院門診價格策略與住院每日費用平均住院日數明顯升高在病人結構不便疾病嚴重日數明顯升高在病人結構不便疾病嚴重度相似情形下顯示資源耗費的無效率性度相似情形下顯示資源耗費的無效率性 3. 45:55 3. 45:55 的政策下沒有配套條件直接把預算的政策下沒有配套條件直接把預算切給住院以致增加切給住院以致增加 GBIGBI 與與 GBTGBT 的無效率的無效率資源耗用是政策的結果資源耗用是政策的結果

建議建議錢跟著人走或是人跟著錢走錢跟著人走或是人跟著錢走 ?? 在現行在現行 FFSFFS 架構下健保局是採架構下健保局是採 Competitive Competitive

Regulation Regulation 還需要再加上還需要再加上 Global BudgetGlobal Budget 嗎嗎 ??

建議建議如果要如果要 ! ! 我們建議的我們建議的 Solutions:Solutions: 1. BGI1. BGI 比比 GBTGBT更具有費用節制的功能更具有費用節制的功能 2. 2. 解決總額支付制度下效率的問題解決總額支付制度下效率的問題 a. a. 個別醫院總額支付引進個別醫院總額支付引進 DRGDRG和和 RVRBS RVRBS 作為總額協商的調整因素作為總額協商的調整因素 b. b. 協商的總額支付醫院的協商的總額支付醫院的 Operation CostOperation Cost 或或 Fix Cost Fix Cost 其他的變動成本則以其他的變動成本則以 DRGDRG 支付支付

Documents

明天過後 --- 健保支付制度的未來 ~