第四章 以社区为基础的卫生服务以社区为基础的卫生服务

第一节 社区卫生服务概述一、社区的定义及要素 定义：是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互联系的大集体。

一个特定的人群、这一群人的共同特征

1 、一定数量的人群

2 、一定的地域

3 、一定的生活服务设施

4 、共同的生活方式和文化背景

5 、相同的管理机构

• 二 . 社区研究

• 三 . 社区开发

• 四 . 社区卫生服务

社区卫生服务的定义和特点（一）概念 是社区建设重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

• 机构定位 : 社区卫生服务是社区建设的重要组成部分• 机构与人员的主体 : 基层卫生机构为主体，全科医师

为骨干（两个改造：对基层医院要实行结构模式改造；基层医生要实行观念、知识及技能素质的改造）。

• 重点人群：妇女、儿童、老人、慢性病人、残疾人

• 服务内容：“六位一体” : 预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务

• 服务特点 : 以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

以以全科医师全科医师为骨干的社区卫生服务，集：为骨干的社区卫生服务，集：

预防预防 医疗医疗 保健保健

计划生育技术服务计划生育技术服务健康教育健康教育康复康复

医 疗 中 心(大医院、专科医院）

社区卫生服务中心（一般以街道办事处辖区为服务范围）

防保中心

双向

转诊

指导

培训

信息

反馈

指导

培训

城市医疗卫生服务体系框架

服务站（不独立，酌情建立，一般以居委会辖区为服务范围）

社区卫生

服务组织

（二）社区卫生服务的特点： 1 ．以基层卫生保健（ primary ca

re ）为主要内容 通过社区卫生服务使社区居民人人享有卫生保健。在充分了解社区居民主要健康问题基础上提供基本医疗、预防、保健、康复服务。三级预防是社区医疗工

作者在提供初级保健过程中遵循的主要原则。

2 ．提供综合性服务（ comprehensive care ） 社区卫生服务主要目标是提高人群健康水平，非单纯治疗疾病，是一种综合性服务。① 服务对象：不分性别和年龄，既包括病人，也包括非病人；② 服务内容：包括健康促进、疾病预防、治疗和康复并涉及生理、心理和社会文化各个方面；③ 服务范围：包括个人、家庭和社区。

3 ．是一种连续性服务 （ continuity care ） 对所辖社区居民健康负长期、相对固定责任。主动关心社区内所有成员健康问题，无论新、旧，急性或慢性，从健康危险因素监测→最初功能失调、疾病发生、发展、演变、康复各阶段，包括住院、出院或请专科医师会诊等

不同时期，为社区居民提供连续性服务。

4 ．进行协调性服务（ coordinat

ed care ）协调性服务是社区医生应掌握的基本技能之一，社区医生职责是向病人提供广泛而综合性的基层卫生保健服务，有些服务单靠社区医生无法完成，需其他医疗和非医疗部

门配合。

5 ．提供可及性或方便性服务（ a

ccessible care ） 可及性包括时间方便性、经济可接受性、心理亲密性以及地理位置接近。社区医生既是医疗卫生服务提供者，也是服务对象朋友和咨询者。社区居民在任何时间都能在自己社区内得到经济而周到的医疗保健服务。

二、我国发展社区卫生服务的必要性 （一） 1977 年第 30届世界卫生大会通过了 “ 2000 年人人享有卫生保健”（ health for al

l by the year 2000 ， HFA/2000 ）。为推动这一全球性卫生战略目标的实现， 1978 年 WH

O 和 UNICEF 在阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议并发表了《阿拉木图宣言》（简称《宣言》）。

•宣言指出推行初级卫生保健是实现“ 2000年人人享有卫生保健”目标的基本策略和基本途径。 初级卫生保健是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。

（二）资源配置与需要相矛盾

需专科诊治人群

健康人群亚健康人群

常见健康问题人群

疑难病人群三级医疗机构

二级医疗机构基层医疗 保健机构

医疗供给呈“倒三角”

人群医疗保健需要呈“正三角”

•（三）在市场经济条件下，原有分级医疗被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承受；城市卫生结构条块分割、重复建设，运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺并存。

2000 年，综合医院平均每个门诊病人医疗费为 85.8元，其中药费 50元，检查治疗费 17元；住院病人医疗费 3083.7元 , 其中药费 1422元，检查治疗费 978元。与 1999 年相比，门诊医疗费增加 6.8元，增长 8.6％ ( 其中药费增长 6.1% ，检查治疗费增长 16.7%) ；住院医疗费增加 192.6元，增长 6.7％ ( 其中药费增长 4.3% ，检查治疗费增长 13.8%) 。

同 1998 年医疗保障制度改革前相比，增长率下降幅度较大（ 1990-1998 年门诊病人人均医疗费年平均增长率为 25.9% ，其中药费年平均增长 24.5% ；住院病人医疗费年平均增长率为 23.7% ，其中药费年平均增长 22.0% ）。政府和社会对卫生投入比例逐渐减少，而个人逐渐加大；

( 四 )中国人口老龄化进程加快

• 老年化比率上升迅猛，每年以 3.2% 的速度增长；

•我国已进入老龄化社会， 60岁以上人口到 2000 年达 1.3 亿，占总人口比例 10% ；

•在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达 18% ，广州 17% ，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。

( 五 )疾病谱、健康观念和医学模式的转变要求改变服务方式与服务内容1.医学模式转变： 由生物医学模式向生物 -心理 -社会医学模式转变2.健康观念的转变： 无病和虚弱→心理、生理和社会功能处于三维完好状态3.疾病谱变化： 由传染性疾病向慢性非传染性疾病转变，高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。

（六）医学观念转变

对抗疾病/死亡 促进健康 延长寿命 提高质量 单纯诊治医疗 终生保健 高 技 术 适宜技术 +高 情感 高 投 入 经济有效 追求社会公平

卫生服务出现四个扩大：• 生理服务→心理服务

• 技术服务→社会服务

• 医疗服务→预防、保健服务

• 医院服务→社区服务

卫生服务面临六个转变疾病→健康单个患者→人群医疗→预防、保健医院→社区防治疾病→身心健康及与环境和谐一致依靠医疗卫生部门→依靠众多学科和全社会参与

人类疾病谱改变人类疾病谱改变 人口老龄化人口老龄化 医学模式转变医学模式转变 建立“低成本、建立“低成本、广覆盖”的医疗保广覆盖”的医疗保障体系障体系

以病人和疾病以病人和疾病为中心的为中心的纯纯治疗治疗型型被动被动服务服务

以保护和促进人以保护和促进人群健康为中心群健康为中心的的防治结合防治结合型型主动服务主动服务模式模式

( 七 ) 人民群众对卫生服务需求增加

• 人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，医疗服务模式落后。

• 医疗服务从看病难、住院难到看病贵、看病不方便—费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。

• 公众卫生保健需求显著提高。（生理 - 安全 -社会 -心理），卫生保健是人们基本的安全需求之一。

( 八 ) 贯彻我国新时期的卫生工作方针

•面向工农兵 , 预防为主 , 团结中西医 ,卫生工作与群众运动相结合。

•以农村为重点 , 贯彻预防为主 , 依靠科技进步 , 动员全社会参与 , 中西医并重 ,为人民健康服务。

（九）全科医学和社区卫生服务在许多发达国家得到迅速发展，在为患者提供基本医疗保健服务方面取得了举世瞩目的成绩 60年代美国家庭医生学会（ AAFP）成立，家庭医学（或称全科医学）成为美国临床医学的一个二级专业学科。经过 40余年的发展，现在世界上约有 50个国家、 15万多名经过正规训练的全科／家庭医生为患者提供基本医疗保健。 1972年在澳大利亚墨尔本成立了世界家庭医生组织（WONCA），现已有正式成员国和地区约60个。

（二）社区卫生服务的具体实施步骤 社区动员→社区调查→社区诊断→确定需优先解决的健康问题→制订和实施干预计划→社区健康项目的评价。 这是社区卫生服务启动时了解居民健康需求的首要步骤，也是提高社区群体健康水平的主要方法。

广州市发展社区卫生服务的目标 到 2000年，完成社区卫生服务的扩大试点工作，已建成社区卫生服务机构 122间（至2001年底已建成 192间） ,基本建成社区卫生服务体系的框架；到 2005年，建立社区卫生服务机构 250间 , 每条街道设立 1个社区卫生服务中心。

•到 2010年，在全市范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系，成为卫生服务体系的重要组成部分。各区、县级市原则上只保留区级综合性医院、妇幼保健院、中医院各 1间，其它转型为社区卫生服务机构，街道医院原则上全部转型为社区卫生服务机构。“十五”期间将投入资金 7780 万元，用于建立我市社区卫生服务体系。

广东卫生事业主要目标：分三步走：第一步，到 2005 年城乡居民期望寿命达到 75.

5岁； 99％以上人口在步行或乘车半小时距离内可获得常见病的诊治及基本的药物和预防接种；社区卫生服务覆盖城市人口 6

0％， 50％的乡镇实现初级卫生保健规划目标；医学科技总体水平接近中等发达国家平均水平；

婴儿死亡率不高于 16‰ ， 5岁以下儿童死亡率不高于 20‰ ，孕产妇死亡率不高于 30／10万；城市、农村住院分娩率分别达到 90％和 80％以上。第二步，到 2010 年，居民享有的医疗卫生保健水平和主要健康指标达到中等发达国家水平，经济特区和珠江三角洲地区基本实现卫生事业现代化；第三步，到 21世纪初叶，全省基本实现卫生事业现代化。

社区诊断一、概念

社区卫生工作者运用社会学、人类学和

流行病学的研究方法对社区各方面进行考察，发现问题，通过实施卫生行动，充分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主要卫生问题的过程。

社区诊断与个人诊断的区别社区诊断与个人诊断的区别 项目项目 个人诊断 社区诊断个人诊断 社区诊断 对象对象 个别病人 社区人群 个别病人 社区人群 ++背景背景问题呈现问题呈现 症状、体征 事件、反映、状况 症状、体征 事件、反映、状况 方法方法 临床推理 人口统计方法 临床推理 人口统计方法 流行病学流行病学 卫生统计学卫生统计学 行为测量法行为测量法资料来源资料来源 询问病史 社区文献资料 询问病史 社区文献资料 体格检查 居民自发反映体格检查 居民自发反映 实验室检查 健康档案记录 实验室检查 健康档案记录 日常医疗活动日志日常医疗活动日志 社区调查社区调查 社区筛检社区筛检 结果 结果 确定疾病、病因 发现社区主要健康和确定疾病、病因 发现社区主要健康和 制订个人综合服务计划 可利用资源，划出问制订个人综合服务计划 可利用资源，划出问题题 的主要影响因素，确的主要影响因素，确定 定 优先解决顺序，制订 优先解决顺序，制订

社区卫生计划 社区卫生计划

三、社区诊断的主要内容（一）查明社区卫生问题及其范围与严重度 1 、社区健康状态 * 人口特征：总数、年龄、性别、人口消长趋势、平均寿命 * 发病情况：发病率、患病率、疾病谱 * 死亡情况：死亡率、婴儿死亡率、孕妇死亡率、死因谱 * 健康行为或疾病的危险因素：吸烟、酗酒、无筛检率、无预防注射率，健康信念模式、求医行为

2 、自然环境状态 自来水普及率、周围环境的污染情况、卫生状况 3 、人文社会环境状态 教育水平、经济结构、家庭结构分布、休闲环境 4 、社区资源

（二）确定优先解决的社区卫生问题（三）明确目标人群有关特征 流行病学和统计学方法进行描述和分析（社会、经济、人口） （四）查明优先卫生问题的必须和辅助原因 （五）明确可供利用资源

四、社区诊断的步骤（一）问题分析 ① 什么 ② 特征 ③ 分布和范围 ④ 危害 ⑤ 谁认为这是个问题 ⑥ 原因

（二）社区现场的定性考虑 ① 家庭防视 ② 访问负责人、医务人员 ③ 查阅有关资料 ④ 初步获得一些基本情况

（三）收集资料 ① 需要什么信息 ② 现有资料能否获得信息 ③ 对象 ④ 地方 ⑤ 方法 ⑥ 结果 ⑦ 用途

明

确

内容： ① 健康状况 ② 卫生机构 * 时间 * 管理：人力、仪器 * 成本 ③ 生活方式 ④ 社会和经济指标 ⑤ 背景资料

资料来源

现有资料

专题调查

统计报表

经常性工作记录

以前的检查

定性

定量：普查、抽样调查

病历记录

居民健康档案

卫生监测记录

地图分析 非正式访谈 选题小组 专题小组摄影法

（四）出示初步的研究成果 （五）确定优先解决的问题 1 、普遍性 2 、严重性 3 、紧迫性 4 、可干预性 5 、效益性 （六）文献综述 （七）目标人群的描述

（八）分析原因 （九）资源的有效利用 五个目标： ① 明确问题 ② 应先解决的卫生问题及其范围和严重度 ③ 涉及的目标人群和特征 ④ 原因 ⑤ 获取了支持和资源

五、社区诊断的常用研究方法 （一）定量研究：普查、抽样调查 （二）定性研究 1 、观察法 ⑴ 参与 ⑵ 行为 优点：较准确

2 、地图分析：寻找或绘制一张当地地图 地形、道路交通、河流、住户、（水源、垃圾站、公共场所） 优点：直观、比较 注意事项：明白、不同颜色

3 、个人深入访谈 要点：① 对象 ② 提纲： < 6个 ③ 记录 优点：顺序控制、及时修正问题、复杂的 问题有好的效果 缺点：容易离题、受采访者态度影响

4 、专题小组讨论 主持人：① 经验 ② 熟悉当地情况 ③ 鼓励和启发大家讨论 ④ 倾听，不妄加评议

⑤ 善用非语言性动作

⑥ 控制现场的能力

记录员： ① 日期、地点、起始时间 ② 环境 ③ 人数、构成 ④ 气氛、讨论情况

⑤ 每人的发言

参加对象：① 5-7人一组 ② 尽可能相同的背景 ③ 彼此不熟悉

注意事项： ① 时间： 1-1.5 小时 ② 围坐 ③ 相同内容需要两个以上的小组讨论

5 、选题小组讨论 程序：① 6-10人一组 ② 给出问题 ③ 每人在纸上列出几项 ④ 由一人统一写在黑板上

⑤ 每人解释

⑥ 再排序，并按 1-10给分

⑦ 主持人统一排序

优点： ①平等表达意见 ②受他人影响小 ③有肯定的结果缺点：受个人背景制约

6 、摄影法 操作要点： ① 配备最简单的相机 ② 培训 ③ 示教 ④ 实际拍照

六、作出诊断并写出诊断报告 # 原则 1 、问题详细 2 、形式生动 3 、让尽可能多的人了解情况

# 内容、形式 1、社区的基本情况 人口、卫生机构和设施、卫生人员数、教育情况、环境状况、人群健康状况、卫生投入、经济情况 2、调查内容 3、方法 4、人群 5、调查结果与分析

⑴ 人口学情况：数量、性别、增长、婚姻 文化、经济状况 ⑵ 疾病死因顺位 ⑶ 发病情况 ⑷ 患病情况 ⑸ 易患水平因素 ⑹ 疾病防、治、知、信、行 ⑺ 卫生需求 ⑻ 卫生政策制订

6 、发现的主要问题及原因 逐一报告、分析 7 、解决问题的策略和方法 以预防为主，突出健康促进、健康教 育和综合服务。

第三节 社区基础的基层医疗 （ COPC）

定义：

一种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略。指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病学和社区的观点来提供照顾。

与全科医疗的关系 两者有相同的历史背景，理论和方法有重叠。 COPC 的重心在社区保健上，全科医疗重心是以家庭为单位的服务 。 全科医疗的实施使 COPC 的原则更容易在基层贯彻， COPC又为全科医疗里的社区卫生保健服务提供理想的参考模式。

COPC 的三要素

1 、一个基层医疗单位

2 、一个特定的人群

3 、一个确定及解决社区主要健康问题的 实施过程

实施过程 1 、确定社区和人群

首先确定社区的范围，考虑整个人群，包括确定 一个主要负责的基层医疗单位。

2 、通过社区诊断，确定社区主要健康问题

运用流行病学、卫生统计学、人口统计学的方法评价人群健康状况、主要危险因素、卫生服务状况、可利用卫生资源。确定主要健康问题。

3 、确定优先解决的健康问题并制定社区干预计划 集中资源全面综合解决一个或者几个（最重要，最迫切解决） 有效的社区干预计划应明确需要做什么，阶段性安排，谁负责。工作分四步：准备、布置任务、实施、评价 4 、计划实施 项目负责人由基层医疗单位的负责人和社区领导共同担任。 加强监控，提高干预质量。 动用一切可用资源。

5 、计划评价（正面和负面）

过程评价：贯穿于每一阶段之中

效果评价

近期影响：中期目标，直接效果

远期效果：最终目的、长期效果 如患病率、健康状况的 改变，生活质量的改进

全科医疗与基本医疗保险• 一 .我国医疗保障改革的任务和原则• 二 . 医疗保障改革应把握的重点问题• 三 . 全科医疗与基本医疗保险• 1.守门人• 2. 协调人• 3.管理人• 4. 监督人