Принципи діагностики, Принципи діагностики, профілактики, лікування та профілактики, лікування та догляду за хворими з патологією догляду за хворими з патологією дихальної системи (пневмонія, дихальної системи (пневмонія, бронхіальна астма, ХОЗЛ) в умовах бронхіальна астма, ХОЗЛ) в умовах амбулаторії сімейної практики. амбулаторії сімейної практики. Порядок організації та проведення Порядок організації та проведення медико-соціальної експертизи медико-соціальної експертизи втрати працездатності та втрати працездатності та проведення диспансеризації.проведення диспансеризації.

Доцент Бутвин С.М.Доцент Бутвин С.М.

Пневмонія – гостре інфекційне Пневмонія – гостре інфекційне захворювання, переважно захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим характеризується вогнищевим ураженням респіраторних ураженням респіраторних відділів легень та наявністю відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної внутрішньоальвеолярної ексудації.ексудації.““Протокол надання медичної допомоги хворим на Протокол надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну пневмонію у дорослих негоспітальну та нозокоміальну пневмонію у дорослих осібосіб:: етіологія, патогенез, класифікація діагностика, етіологія, патогенез, класифікація діагностика, антибактеріальна терапія” антибактеріальна терапія” Наказ МОЗ України Наказ МОЗ України NN 128 від 19.03.07 р. 128 від 19.03.07 р.

Класифікація пневмонійКласифікація пневмоній

Негоспітальна пневмонія (НП)Негоспітальна пневмонія (НП) Внутріщньогоспітальна, або Внутріщньогоспітальна, або

нозокоміальна пневмонія (ВП)нозокоміальна пневмонія (ВП) Аспіраційна пневмоніяАспіраційна пневмонія Пневмонія у осіб з тяжкими Пневмонія у осіб з тяжкими

дефектами імунітетудефектами імунітету

Кожний з цих видів пневмоній Кожний з цих видів пневмоній зумовлений цілком зумовлений цілком конкретним і досить конкретним і досить обмеженим переліком обмеженим переліком етіопатогенев, що дозволяє етіопатогенев, що дозволяє успішно проводити емпіричну успішно проводити емпіричну терапію ще до отримання терапію ще до отримання результатів мікробіологічного результатів мікробіологічного дослідження харкотиннядослідження харкотиння

Важкість перебігуВажкість перебігу

Нетяжкий перебіг (легкий та Нетяжкий перебіг (легкий та середньої важкості)середньої важкості)

Важкий перебігВажкий перебіг

Склад збудниківСклад збудників негоспітальної негоспітальної пневмонії залежно від тяжкості пневмонії залежно від тяжкості перебігу та необхідного місця перебігу та необхідного місця

проведення лікуванняпроведення лікування У пацієнтів з НП нетяжкого перебігу, які У пацієнтів з НП нетяжкого перебігу, які

не потребують госпіталізації неможливо не потребують госпіталізації неможливо виявити збудника у 40 – 50 %виявити збудника у 40 – 50 %

Streptococcus pn. – 9Streptococcus pn. – 9,0,0 – 36 – 36,0,0 % %Mycoplasma pn. – 13Mycoplasma pn. – 13,0,0 – 37 – 37,0,0 % %Chlamydophyla pn. – Chlamydophyla pn. – до 17,0 %до 17,0 %Haemophilis influenza – Haemophilis influenza – 5,0 – 10,05,0 – 10,0 % %Legionella spp. – Legionella spp. – 0,40,4 – – 22..88 % %Грамнегативні ентеробактерії – 0,2 1,3Грамнегативні ентеробактерії – 0,2 1,3 % %Віруси – 10,0 – 13,0 %Віруси – 10,0 – 13,0 %

Антибіотикорезистентність Антибіотикорезистентність основних збудників НПосновних збудників НП

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae:: стійки до стійки до пеніциліну (пеніциліну (Alexander Project, 1999Alexander Project, 1999) від ) від 73,8% у Гонконгу до 17,2% у Польші, до 73,8% у Гонконгу до 17,2% у Польші, до макролідів від 82,2% у Гонконгу до 6,7% у макролідів від 82,2% у Гонконгу до 6,7% у Польші, в Росії – 4,5%, мультірезистентні у Польші, в Росії – 4,5%, мультірезистентні у США – 22,4%США – 22,4%

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae: : бета-бета-лактамазопродукуючи штами від 41,6% у лактамазопродукуючи штами від 41,6% у Франції до 0,3% у РосіїФранції до 0,3% у Росії

Moraxela catarrhalisMoraxela catarrhalis: 90-100% : 90-100% штамів штамів продукують бета-лактамазипродукують бета-лактамази

Антибіотики, що застосовуються Антибіотики, що застосовуються для лікування НГдля лікування НГ

І. Сучасні макролідиІ. Сучасні макроліди:: Кларитроміцин Кларитроміцин         Спіраміцин (роваміцин)Спіраміцин (роваміцин)           Азитроміцин (Азитроміцин (сумамедсумамед,,))             Рокситроміцим (рулід)Рокситроміцим (рулід) ІІ. Тетрацикліни:ІІ. Тетрацикліни:             Доксациклін (вібраміцин)Доксациклін (вібраміцин)

Антибіотики, що застосовуються для Антибіотики, що застосовуються для лікування НГлікування НГ

ІІІ. ПеніциліниІІІ. Пеніциліни:: АмінопеніциліниАмінопеніциліни:: ампіцилін, ампіцилін,

амоксицилінамоксицилін Захищені амінопеніциліни – Захищені амінопеніциліни –

амоксиклав, уназин, аугментин, амоксиклав, уназин, аугментин, ампісульбінампісульбін

4-6 покоління (уреїдо- карбоксі-, з 4-6 покоління (уреїдо- карбоксі-, з розширеним спетром до Гр- флори розширеним спетром до Гр- флори (темоцилін))(темоцилін))

Антибіотики, що застосовуються Антибіотики, що застосовуються для лікування НГдля лікування НГ

ІУ.Цефалоспорини ІІ – ІІІ генерацій:ІУ.Цефалоспорини ІІ – ІІІ генерацій:ЦефамандолЦефамандол (Мандол, Цефамандол) (Мандол, Цефамандол)Цефокситин (Мефоксин)Цефокситин (Мефоксин) Цефуроксим Цефуроксим (Зинат, Зинацеф)(Зинат, Зинацеф)Цефаклор (Верцеф)Цефаклор (Верцеф) ЦефотаксимЦефотаксим (Клафоран, Цефотаксим) (Клафоран, Цефотаксим) Цефоперазон (Цефобід)Цефоперазон (Цефобід)ЦефтрЦефтрииаксонаксон (Лендацин, Цефтріаксон) (Лендацин, Цефтріаксон)ЦефтЦефтазидим (Кефадим, Фортум, азидим (Кефадим, Фортум,

Цефтазидим)Цефтазидим)

Антибіотики, що застосовуються для Антибіотики, що застосовуються для лікування НГлікування НГ

У. КарбапенемиУ. Карбапенеми ( (іміпенем, меропенеміміпенем, меропенем))

УІ. ГлікопептидиУІ. Глікопептиди ( (ванкоміцин, ванміксанванкоміцин, ванміксан))

УІІ. АміноглікозидиУІІ. Аміноглікозиди ( (гентаміцин, тобраміцин, нетилміцин, амікацингентаміцин, тобраміцин, нетилміцин, амікацин))

УІІІ. МонобактамиУІІІ. Монобактами ( (азтреонамазтреонам))

ІХ. ЛінкозамідиІХ. Лінкозаміди ( (лінкоміцин, нелорен, далацин, кліндаміцин, кліміцинлінкоміцин, нелорен, далацин, кліндаміцин, кліміцин))

Х. ОксазолідониХ. Оксазолідони ( (лінезолід - зівокслінезолід - зівокс))

Антибіотики, що застосовуються Антибіотики, що застосовуються для лікування НГдля лікування НГ

ХІХІ. Фторхінолони. Фторхінолони:: Офлоксацин (таривід)Офлоксацин (таривід) ЦипрофлоксацинЦипрофлоксацин

Ломефлоксацин (ломадей)Ломефлоксацин (ломадей)   Пефлоксацин (абактал)Пефлоксацин (абактал) Левофлоксацин (таванік)Левофлоксацин (таванік)   Спарфлоксацин (спарфло)Спарфлоксацин (спарфло)   МоксіфлоксацинМоксіфлоксацин (а (авелокс)велокс)

ЛЛікуванняікування НГНГКатегорія пневмонії

Вірогідний збудник

Препарати, що рекомендуютьс

я для емпіричної

терапії

І категоріяХворі з нетяжким перебігом без супутньої патології, не потребують госпіталізації

S. pneumoniaeH. influenzaeM. pneumoniaeLegionellaChlamydoph. Респ. віруси30-50% НЗ

Пероральний прийом: амоксицилін або макролід.Альтернатива - доксициклін

ЛЛікуванняікування НГНГ1 2 3

ІІ категорія

Хворі з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації з наявнюстю супутньої патології (ХБ, цукр. діабет, захв. серця і судин, алкоголізм) та/або інших модіфікуючих факторів

S. pneumoniaeH. influenzaeS. aureusM. catarrhalisГрамнегативні аероби

Пероральний прийом: амоксицилін/клавулонова к-та або цефуроксиму ацетат.Альтернатива – пероральньно макролід, фторхінолони ІІІ-ІУ покоління або цефтріаксон

Ефективність емпіричної терапії оцінюють Ефективність емпіричної терапії оцінюють через через 48 -48 -72 години після початку лікування. 72 години після початку лікування.

Основними критеріями є нормалізація Основними критеріями є нормалізація температури тіла або тенденція до її температури тіла або тенденція до її зниження, зменшення ознак зниження, зменшення ознак інтоксикаційного синдрому.інтоксикаційного синдрому.

Тривалість ефективної антибактеріальної Тривалість ефективної антибактеріальної терапії хворих на НП звичайно становить 7 терапії хворих на НП звичайно становить 7 – 1– 100 днів і триває 3 днів і триває 3 - 5 - 5 дні днівв після після нормалізації температури тіланормалізації температури тіла

При атипових пневмоніях тривалість При атипових пневмоніях тривалість лікування – 10 – 14 днів, легіонельозної – 21 лікування – 10 – 14 днів, легіонельозної – 21 день день

Критерії достатності Критерії достатності анбактеріальноїанбактеріальної терапії терапії Температура тіла нижче 37,5Температура тіла нижче 37,5 Відсутність симптомів інтоксикаціїВідсутність симптомів інтоксикації Відсутність ознак дихальної Відсутність ознак дихальної

недостатності (ЧД менше 20 зо хв)недостатності (ЧД менше 20 зо хв) Відсутність гнійного мокротинняВідсутність гнійного мокротиння Кількість лейкоцитів менше 10 тисКількість лейкоцитів менше 10 тис//млмл Відсутня негативна динаміка за даними Відсутня негативна динаміка за даними

рентгенологічних досліджень рентгенологічних досліджень

Респираторные Респираторные фторхинолоныфторхинолоны

СпарфлоксацинСпарфлоксацин

МоксифлоксацинМоксифлоксацин

ЛевофлоксацинЛевофлоксацин

ГатіфлоксацинГатіфлоксацин

Симптоматична терапіяСимптоматична терапія

Відхаркуючі (амброксол, ацетилцистеїн, Відхаркуючі (амброксол, ацетилцистеїн, метилцистеїн)метилцистеїн)

Фізіотерапевтичне лікуванняФізіотерапевтичне лікування інгаляційна терапіяінгаляційна терапія     електрофорезелектрофорез     УВЧУВЧ     індуктотерміяіндуктотермія     СВЧ – терапіяСВЧ – терапія     аплікації (парафінові, озокеритові, аплікації (парафінові, озокеритові,

грязьові)грязьові)     масаж, ЛФК.масаж, ЛФК.

Інфекційне загострення Інфекційне загострення ХОЗЛ та ХБХОЗЛ та ХБ

Ознаки: посилення Ознаки: посилення задишки, збільшення задишки, збільшення об’єму мокротиння та об’єму мокротиння та гнійний його характергнійний його характер

ЛікуванняЛікування

Антибактеріальні засоби на Антибактеріальні засоби на період загострення (7-14 днів)період загострення (7-14 днів)

Перевага надається захищеним Перевага надається захищеним амінопеніцилінам амінопеніцилінам респіраторним фторхінолонам, респіраторним фторхінолонам, макролідам, тетрациклінаммакролідам, тетрациклінам

БРОНХІАЛЬНА БРОНХІАЛЬНА АСТМААСТМА

АКТУАЛЬНІСТЬ АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИПРОБЛЕМИ

За даними експертів ВОЗ по За даними експертів ВОЗ по GINA GINA хворобливість на бронхіальну астму хворобливість на бронхіальну астму становитьстановить::

В Англії – 15 %В Англії – 15 % В США – 10 %В США – 10 % В Україні – офіційно 280 тис., за В Україні – офіційно 280 тис., за

експертними оцінками приблизно 9% що експертними оцінками приблизно 9% що становить біля 4,32 млн. чоловікстановить біля 4,32 млн. чоловік

БронхіальнаБронхіальна астмаастма - - цеце хрон хронііччнне запальне е запальне

захворювання, захворювання, якеяке необхнеобхіідднно о лікуватилікувати пост постійійноно

протипротизапазапальними льними препаратами,препаратами,

а не та не тіільклькии симптоматич симптоматичноно з заа допомогоюдопомогою бронхол бронхоліітиктикіівв

Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003

GINA 2003

Основний механізм Основний механізм розвитку БАрозвитку БА

Запалення

Фактори ризику

Гіпереактивність бронхів

Обструкція

Ознаки - (задишка, кашель, сухі хрипи)Фактори ризику

Астма: патологічні Астма: патологічні змінизміни

ДИСФУНКЦІЯ ГЛАДКОЇ МУСКУЛАТУРИ

ЗАПАЛЕННЯBousquet J et al.,

Am J Resp Crit Care Med 161: 1720-45;2000

Бронхіальна астма – двохкомпонентне захворювання

Діагностичні тестиДіагностичні тести

Діагноз астмы може бути Діагноз астмы може бути підтверждений, використовуючипідтверждений, використовуючи

ПікФлуометр.ПікФлуометр.

ПрепаратПрепарати для и для лікування астмилікування астми

Препарати для Препарати для наданнянадання екстренноекстренноїї допомогидопомоги

22-агон-агоніісти короткости короткоїї діїдії – –

бронходилятатори короткої діїбронходилятатори короткої дії (Сальбутамол, фенотерол)(Сальбутамол, фенотерол)

Препарати для базисноПрепарати для базисноїї терап терапіїії

Інгаляційні кортикостероїдиІнгаляційні кортикостероїди – – (Бекотид, Будесонід,(Бекотид, Будесонід,

Беклазон, Флутікозон, МометазонБеклазон, Флутікозон, Мометазон))

Бронходилятатори тривалої діїБронходилятатори тривалої дії – – (Формотерол,(Формотерол,

Сальметерол )Сальметерол )

Комбіновані препаратиКомбіновані препарати – – (Серетид, Сімбікорт)(Серетид, Сімбікорт)

Наказ МОЗ України № 128 від 17.03.2007р.

Основные типы порошковых Основные типы порошковых ингаляторовингаляторов

Нові підходи до Нові підходи до діагностики і лікування діагностики і лікування бронхіальної астмибронхіальної астми Глобальна Ініціатива по БА Глобальна Ініціатива по БА

((GINA 2006GINA 2006)) Наказ МЗ України № 128 від Наказ МЗ України № 128 від

19 березня 2007 року19 березня 2007 року

Основні положенняОсновні положення Необхідність контролю БАНеобхідність контролю БА Введено поняття “БА, що важко Введено поняття “БА, що важко

піддається лікуванню”піддається лікуванню” Ключем до вірного встановлення Ключем до вірного встановлення

діагнозу БА є вимірювання діагнозу БА є вимірювання варіабельності бронхіальної обструкціїваріабельності бронхіальної обструкції

Рекомендовано використовувати Рекомендовано використовувати класифікацію: контрольована БА, класифікацію: контрольована БА, частково контрольована те частково контрольована те неконтрольовананеконтрольована

Мета в лікуванні БА – досягнення та Мета в лікуванні БА – досягнення та підтримання клінічного контролю підтримання клінічного контролю захворюваннязахворювання

Що таке контроль БАЩо таке контроль БА Відсутність (два чи менше на тиждень) Відсутність (два чи менше на тиждень)

денних симптомівденних симптомів Відсутність обмеження фізичної Відсутність обмеження фізичної

активності протягом дняактивності протягом дня Відсутність нічних симптомів БАВідсутність нічних симптомів БА Відсутність (два чи менше на тиждень) Відсутність (два чи менше на тиждень)

необхідності в симптоматичному необхідності в симптоматичному лікуваннілікуванні

Нормаль чи близькі до нормальних Нормаль чи близькі до нормальних показники легеневої функціїпоказники легеневої функції

Відсутність загостреньВідсутність загострень

Чи можливий повний Чи можливий повний контроль в лікуванні контроль в лікуванні бронхіальної астми бронхіальної астми ““Астма без астмиАстма без астми””??

Більшість пацієнтів в даному дослідженні отримували інгаляційні кортикостероїди і/або 2-агоністи короткої дії.

Тобто інгаляційні кортикостероїди і/або 2-агоністи короткої дії повного контролю над симптомами астми не дають!

AIRE було наймасовішим дослідженням особливостей

перебігу і терапії бронхіальної астми різних ступенів

важкості, в якому прийняло участь 2803 пацієнтів, і яке

виявило, що тільки 5% хворих в Європі досягають

лише доброго, але не повного контролю над БА.

5%

95%

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БАКроки по досягненню і підтриманню контролю БА Крок 1 Крок 1  Крок 2 Крок 2  Крок 3 Крок 3  Крок 4 Крок 4  Крок 5 Крок 5 

Астма-навчання. Контроль навколишнього середовища Астма-навчання. Контроль навколишнього середовища 

Швидкодіючі b2-агоністи за потребою Швидкодіючі b2-агоністи за потребою 

Конт-Конт-ролю-ролю-юча юча тера-тера-пія пія 

Вибрати Вибрати один один 

Вибрати один Вибрати один  Додати один, Додати один, або більшеабо більше

Додати один, Додати один, або обидваабо обидва

Низькі Низькі дози дози інгаляційінгаляційних ГКСних ГКС

Низькі дози інгаляційних Низькі дози інгаляційних ГКС + b2-агоністи ГКС + b2-агоністи пролонгованої діїпролонгованої дії

Середні або Середні або високі дози високі дози інгаляційних інгаляційних ГКС + b2-ГКС + b2-агоністи агоністи пролонг. дії пролонг. дії 

Перорально Перорально ГКС ГКС (найнижча (найнижча доза)доза)

Модиф. Модиф. лейко-лейко-трієнів трієнів 

Середні, або високі дози Середні, або високі дози інгаляційних ГКСінгаляційних ГКС

Модифікатор Модифікатор лейкотрієнів лейкотрієнів 

Анти-IgE Анти-IgE 

Низькі дози інгаляційних Низькі дози інгаляційних ГКС + модифікатор ГКС + модифікатор лейкотрієнів лейкотрієнів 

Ксантини Ксантини пролонгованої пролонгованої дії дії 

Низькі дози інгаляційних Низькі дози інгаляційних ГКС + ксантини ГКС + ксантини пролонгованої дії пролонгованої дії 

Схема ведення хворих на БАСхема ведення хворих на БА Розвиток партнерських відношень між Розвиток партнерських відношень між

лікарем і пацієнтомлікарем і пацієнтом Ідентифікація і зниження факторів Ідентифікація і зниження факторів

ризикуризику Оцінка стану пацієнта його лікування Оцінка стану пацієнта його лікування

та наступний моніторингта наступний моніторинг Лікування ускладнень БАЛікування ускладнень БА Лікування БА на фоні інших Лікування БА на фоні інших

захворювань та станівзахворювань та станів

Механизм действия Механизм действия ββ22 агонистов агонистов

СвойстваСвойства СальбутамолСальбутамол ФормотеролФормотерол СальметеролСальметерол

Гидро- или липо- Гидро- или липо- фильностьфильность

ГидрофиленГидрофилен Гидро- и липо- Гидро- и липо- филенфилен

ЛипофиленЛипофилен

Начало действияНачало действия БыстроеБыстрое БыстроеБыстрое МедленноеМедленное

Время действияВремя действия КороткоеКороткое ДлительноеДлительное ДлительноеДлительное

Сальбутамол Формотерол Сальметерол

GOALGOAL::Gaining Optimal Gaining Optimal AAsthma sthma controLcontroLДДосягненняосягнення оптимального оптимального контролконтролюю астми астми

Повний контроль, досягнутий в період підбору дози СЕРЕТИДУ у 69% пацієнтів, підтримувався до закінчення дослідження – впродовж 12 місяців!

GOAL показало, що СЕРЕТИД дозволив досягнути повного контролю у більш ніж половини пацієнтів.

44% хворих, які не мали контролю на ІГКС, досягнули повного контролю СЕРЕТИДОМ.

Завдяки СЕРЕТИДУ повний контроль досягається швидше і на 60% меншою дозою ІГКС!

Дослідження Дослідження GOALGOAL (закінчено у 2004 р.), в якому (закінчено у 2004 р.), в якому прийняло участь 3000 хворих на астму, прийняло участь 3000 хворих на астму, підтвердило, що повний контроль є метою, яку підтвердило, що повний контроль є метою, яку можливо досягнути за допомогою комплексного можливо досягнути за допомогою комплексного препарата сальмотерола та флютіказона препарата сальмотерола та флютіказона (СЕРЕТИД)(СЕРЕТИД)

СеретидСеретид (сальмотерол + (сальмотерол + флютіказон)флютіказон) – реальна – реальна метамета в дос в досягненніягненні по поввного ного контролконтролюю

Дисфункція гладких м’язів

Запалення дихальних

шляхів

Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002Bousquet J et al., Am J Resp Crit Care Med 161: 1720-45;2000

Серет

идСеретид

СімбікортСімбікорт

Формотерол + будезонидФормотерол + будезонидТерапія подвійного контролюТерапія подвійного контролю

Бронхиальная астма – Бронхиальная астма – заболевание с вариабельным заболевание с вариабельным течениемтечением

время

обострение обострение

Аллергены, вирусные инфекции

Холодная погода,Физическая нагрузка

Астма – вариабельное заболевание. Необходимо подбирать индивидуальную дозу в зависимости от состояния и изменения течения астмы у каждого пациента.

National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, Highlights of the Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Managment of Asthma, NIH/NHLBI 1997: publication no. 97-4051A, p 31.

Контроль змін астмиКонтроль змін астми

ЗагостренняАстми

ИнгаляціїСімбікорту

Швидкийконтроль

Контроль астми

час(міс., тижд., дні)

2X2*1X2 4X2 1X2 чи 2x1

*Необхідність у препараті

Регульоване застосування Сімбікорту (SMART терапія) забезпечує вірний рівень лікування у вірний час

Подальшийконтроль Крок «донизу» у контролі

дозування

SMILE 12 месяцев vs Симбикорт +

LABA или Симбикорт + SABAn=3394

STAY Study12 months vs 4 x ICS and vs

Symbicort + SABA

COMPASS 6 месяцев vs Симбикорт или

флютикозон/сальметерол+SABA n=3335

COSMOS 12 месяцев vs

флютикозон/сальметерол+SABA, n=2143

STEAM 6 месяцев vs ИКС+SABA

n=697

STEP12 месяцев vs ИКС+SABA

n=1890

STAY 12 месяцев vs ИКС

или Симбикорт+SABAn=2760

Програма клінічних досліджень Програма клінічних досліджень Сімбікорт Сімбікорт SMARTSMART (n=16 528)(n=16 528)

STAY: O’Byrne PM, et al. JACI 2005; STEP: Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004; STEAM: Rabe KF, et al. Chest 2006; SMILE: Rabe KF, et al. Lancet 2006;

COMPASS: Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; COSMOS: Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005; AHEAD: Bousquet J et al Respir Med 2007.

AHEAD6 месяцев vs максимальная

доза флутиказона/сальметерола + SABAn=2309

Преимущества СимбикортаПреимущества Симбикорта

-       -       Симбикорт проводит эффективный Симбикорт проводит эффективный контроль астмы с наименьшей дозировкой;контроль астмы с наименьшей дозировкой;

--        Симбикорт         Симбикорт уменьшает число и уменьшает число и время до первого обострения;время до первого обострения;

--        Симбикорт        Симбикорт, применяемый , применяемый ежедневно, позволяет избежать ежедневно, позволяет избежать неправильной дозировки;неправильной дозировки;

--        Симбикорт         Симбикорт своевременно своевременно обеспечивает правильное лечение; обеспечивает правильное лечение; -- Регулируемое применение Регулируемое применение СимбикортСимбикорт приводит к уменьшению приводит к уменьшению лечения и затрат на здравоохранениелечения и затрат на здравоохранение. .

Повний контроль Повний контроль повинен бути зараз повинен бути зараз метою кожного метою кожного лікаря!!!лікаря!!!

Хронічне обструктивне Хронічне обструктивне захворювання легень - захворювання легень -

ХОЗЛХОЗЛ

За даними статистики ХОЗЛ За даними статистики ХОЗЛ зустрічаються у 4-6% дорослого зустрічаються у 4-6% дорослого населення.населення.

В 2003 році в Україні захворюваність В 2003 році в Україні захворюваність на хронічний бронхіт була в 10 разів на хронічний бронхіт була в 10 разів більшою ніж на бронхіальну астму.більшою ніж на бронхіальну астму.

Смертність при хронічному бронхіті Смертність при хронічному бронхіті (41.2 на 100000 населення) в 34 рази (41.2 на 100000 населення) в 34 рази перевищує смертність при перевищує смертність при бронхіальній астмі.бронхіальній астмі.

Визначення ХОЗЛВизначення ХОЗЛ ХОЗЛ - захворювання, що можна попередити і яке ХОЗЛ - захворювання, що можна попередити і яке

піддається лікуванню. Воно характеризується не піддається лікуванню. Воно характеризується не повністю зворотнім обмеженням прохідності повністю зворотнім обмеженням прохідності дихальних шляхів. Обмеження прохідності дихальних шляхів. Обмеження прохідності дихальних шляхів зазвичай прогресує і асоціюється дихальних шляхів зазвичай прогресує і асоціюється із незвичною запальною відповіддю легень на із незвичною запальною відповіддю легень на шкідливі частки або гази, головним чином у зв'язку шкідливі частки або гази, головним чином у зв'язку із палінням. Поряд із ураженням легень, ХОЗЛ із палінням. Поряд із ураженням легень, ХОЗЛ призводить до значних позалегеневих системних призводить до значних позалегеневих системних ефектів, супутніх захворювань, які обтяжують ефектів, супутніх захворювань, які обтяжують перебіг захворювання у окремих хворих. перебіг захворювання у окремих хворих. Характерними являються системні порушення при Характерними являються системні порушення при ХОЗЛ, вони є важливою частиною хибного кола і їх ХОЗЛ, вони є важливою частиною хибного кола і їх необхідно завжди враховувати в клінічному веденні необхідно завжди враховувати в клінічному веденні хворих. До них належать: кахексія з втратою хворих. До них належать: кахексія з втратою жирової маси; втрата скелетної мускулатури та її жирової маси; втрата скелетної мускулатури та її слабкість; остеопороз; депресія; анемія; підвищений слабкість; остеопороз; депресія; анемія; підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань.ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Зміни в легенях при ХОЗЛЗміни в легенях при ХОЗЛ

Фактори ризику Фактори ризику розвитку ХОЗЛрозвитку ХОЗЛ

довготривале тютюнопаління (індекс довготривале тютюнопаління (індекс паління - 10 - 20 пачко-років) паління - 10 - 20 пачко-років)

промислові та побутові шкідливі викиди промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного сполук, продукти згоряння біоорганічного палива) палива)

інфекції. інфекції. спадковий дефіцит а-1-антитрипсину спадковий дефіцит а-1-антитрипсину гіперреактивність бронхів гіперреактивність бронхів

Клінічні симптомиКлінічні симптоми

Хронічний кашель Хронічний кашель Виділення харкотиння Виділення харкотиння Задишка Задишка При тяжкому ХОЗЛ можливі втрата При тяжкому ХОЗЛ можливі втрата

ваги, анорексія; остеопороз; ваги, анорексія; остеопороз; депресивні стани та/або депресивні стани та/або занепокоєння, тривога (системні занепокоєння, тривога (системні наслідки захворювання) наслідки захворювання)

Класифікація ХОЗЛКласифікація ХОЗЛСтадія та Стадія та ступінь ступінь тяжкості тяжкості перебігу ХОЗЛ перебігу ХОЗЛ 

Ознаки ХОЗЛ Ознаки ХОЗЛ 

I, легкий I, легкий  - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % - ОФВ1 ³ 80 % від належних - ОФВ1 ³ 80 % від належних - Звичайно, але не завжди, хронічний кашель, виділення - Звичайно, але не завжди, хронічний кашель, виділення харкотиння харкотиння 

II, помірний II, помірний  - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % - 50 % ОФВ1 < 80 % від належних - 50 % ОФВ1 < 80 % від належних - Симптоми прогресують, з'являється задишка при фізичному - Симптоми прогресують, з'являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень навантаженні та під час загострень 

III, тяжкий III, тяжкий  - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % - 30 % ОФВ1 < 50 % від належних - 30 % ОФВ1 < 50 % від належних - Збільшення задишки, повторні загострення, що погіршує якість - Збільшення задишки, повторні загострення, що погіршує якість життя хворих життя хворих 

IV, дуже IV, дуже тяжкий тяжкий 

- ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % , ОФВ1 < 30 % від належних, або ОФВ1 < 50 - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % , ОФВ1 < 30 % від належних, або ОФВ1 < 50 % від належних з наявністю хронічної легеневої недостатності % від належних з наявністю хронічної легеневої недостатності - Подальше прогресування симптомів, якість життя значно - Подальше прогресування симптомів, якість життя значно погіршена, загострення можуть загрожувати життю погіршена, загострення можуть загрожувати життю 

Лікування ХОЗЛЛікування ХОЗЛ Згідно міжнародним і національним Згідно міжнародним і національним

погоджувальним документам при ІІІ – погоджувальним документам при ІІІ – ІУ стадіях ХОЗЛ рекомендована ІУ стадіях ХОЗЛ рекомендована комбінована терапія бронхолітиками комбінована терапія бронхолітиками та інгаляційними кортикостероїдами та інгаляційними кортикостероїдами (сальметерол+флутікозон, (сальметерол+флутікозон, формотерол+будесонід)формотерол+будесонід)

Ці препарати впливають практично на Ці препарати впливають практично на всі ланки патогенеза ХОЗЛвсі ланки патогенеза ХОЗЛ

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

G

OLD

G

OLD

GOLDGOLDGOLDGOLD

Цілі терапії ХОЗЛ (Цілі терапії ХОЗЛ (GOLD)GOLD)

Попередити прогресування захворюванняПопередити прогресування захворювання Зменшити вираженість симптомівЗменшити вираженість симптомів Покращити переносимість фізичного Покращити переносимість фізичного

навантаженнянавантаження Покращити якість життя Покращити якість життя Попередити і лікувати загостренняПопередити і лікувати загострення Зменшити смертністьЗменшити смертність Мінімізувати небажані ефекти терапіїМінімізувати небажані ефекти терапії

Три мети і два підходи Три мети і два підходи в лікуванні ХОЗЛв лікуванні ХОЗЛ

В міжнародних і національних рекомендаціях по ХОЗЛ В міжнародних і національних рекомендаціях по ХОЗЛ сформульовано задачу тривалого/пожиттєвого лікування сформульовано задачу тривалого/пожиттєвого лікування ХОЗЛ з метою:ХОЗЛ з метою: зниження темпів прогресування дифузних уражень зниження темпів прогресування дифузних уражень

бронхів, які викликають посилення бронхіальної бронхів, які викликають посилення бронхіальної обструкції і дихальної недостатності;обструкції і дихальної недостатності;

зменшення частоти і тривалості загострень;зменшення частоти і тривалості загострень; зростання толерантності до фізичного навантаження і зростання толерантності до фізичного навантаження і

покращення якості життя.покращення якості життя. При формуванні стратегії і тактики лікування хворих При формуванні стратегії і тактики лікування хворих

ХОЗЛ виділяють два підходи:ХОЗЛ виділяють два підходи: лікування ХОЗЛ в фазі ремісії захворювання;лікування ХОЗЛ в фазі ремісії захворювання; лікування загострень ХОЗЛ (інфекційні, неінфекційні).лікування загострень ХОЗЛ (інфекційні, неінфекційні).

GOLD guidelines 2003Наказ МОЗ України №128

Принципи лікування Принципи лікування хворих на ХОЗЛхворих на ХОЗЛ

поступове нарощування інтенсивності поступове нарощування інтенсивності лікування в залежності від ступеня тяжкості лікування в залежності від ступеня тяжкості перебігу захворюванняперебігу захворювання

регулярність, постійність базисної терапії регулярність, постійність базисної терапії відповідно до ступеня тяжкості перебігу відповідно до ступеня тяжкості перебігу захворюваннязахворювання

варіабельність індивідуальної відповіді на варіабельність індивідуальної відповіді на лікування визначає необхідність лікування визначає необхідність проведення уважного і регулярного проведення уважного і регулярного моніторингу клініко-функціональних ознак моніторингу клініко-функціональних ознак захворюваннязахворювання

БронхолітикиБронхолітики

Інгаляційні b2-агоністи короткої діїІнгаляційні b2-агоністи короткої дії (сальбутамола (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід) мають порівняно сульфат, фенотерола гідробромід) мають порівняно швидкий початок бронхолітичного ефекту, який є швидкий початок бронхолітичного ефекту, який є дозозалежним і триває на протязі 4 - 6 годиндозозалежним і триває на протязі 4 - 6 годин

Пролонгованої дії інгаляційні b2-агоністиПролонгованої дії інгаляційні b2-агоністи (сальметерол, формотерола фумарат) спричиняють (сальметерол, формотерола фумарат) спричиняють більш сильний і сталий ефект на протязі 12 годин і більш сильний і сталий ефект на протязі 12 годин і більше, мають деяку протизапальну діюбільше, мають деяку протизапальну дію

Інгаляційний холінолітик короткої діїІнгаляційний холінолітик короткої дії (іпратропію (іпратропію бромід) характеризується дозозалежним ефектом з бромід) характеризується дозозалежним ефектом з більш повільним початком і більшою тривалістю дії, більш повільним початком і більшою тривалістю дії, ніж b2-агоністи короткої діїніж b2-агоністи короткої дії

Довготривалої дії холінолітикДовготривалої дії холінолітик (тіотропіую бромід) на (тіотропіую бромід) на протязі 24 годин і більше, спричиняє сталий, значно протязі 24 годин і більше, спричиняє сталий, значно сильніший бронхолітичний ефект ніж іпратропіум, має сильніший бронхолітичний ефект ніж іпратропіум, має деяку протизапальну діюдеяку протизапальну дію

Тіотропій – покази до застосування

Тіотропій – бронходилятатор для підтримуючої симптоматичної терапії (ХОЗЛ)

*SPC, Europe (2002)

Схема фармакотерапії хворих на ХОЗЛ в Схема фармакотерапії хворих на ХОЗЛ в

залежності від стадії тяжкості захворюваннязалежності від стадії тяжкості захворювання

I стадія, I стадія, легкий легкий перебігперебіг  

II стадія, II стадія, помірний помірний перебігперебіг  

III стадія, III стадія, важкий важкий перебігперебіг  

IV стадія, IV стадія, дуже важкий перебігдуже важкий перебіг  

Уникати факторів ризику, припинити паління, протигрипозна вакцинація Уникати факторів ризику, припинити паління, протигрипозна вакцинація Призначити бронхолітики короткої дії у разі необхідності, за потребою Призначити бронхолітики короткої дії у разі необхідності, за потребою 

Додати планово 1 або 2 бронхолітики пролонгованої дії + Додати планово 1 або 2 бронхолітики пролонгованої дії + реабілітація реабілітація 

Додати інгаляційний ГКС при частих Додати інгаляційний ГКС при частих загостреннях загостреннях 

При хронічній легеневій При хронічній легеневій недостатності (далі - ХЛН) недостатності (далі - ХЛН) додати довготривалу O2-додати довготривалу O2-терапію. Розглянути терапію. Розглянути питання про хірургічне питання про хірургічне лікування лікування 

Дослідження Дослідження TORCH (TOwards TORCH (TOwards a revolution in COPD Health)a revolution in COPD Health)

Приймали участь 450 центрів із Приймали участь 450 центрів із загальною кількістю пацієнтів більш як загальною кількістю пацієнтів більш як 6 тисяч, час спостереження 3 роки.6 тисяч, час спостереження 3 роки.

Були отримані дані про достовірні Були отримані дані про достовірні клінічні переваги комбінованої терапії клінічні переваги комбінованої терапії – зменшення частоти загострень, – зменшення частоти загострень, покрашення показників зовнішнього покрашення показників зовнішнього дихання, підвищення якості життя дихання, підвищення якості життя пацієнтівпацієнтів

Реабілітація хворих на Реабілітація хворих на ХОЗЛХОЗЛ

Реабілітаційні програмиРеабілітаційні програми повинні бути повинні бути довготривалими, включати фізичний тренінг, довготривалими, включати фізичний тренінг, консультації щодо харчування, навчання та консультації щодо харчування, навчання та підтримку хворих.підтримку хворих.

Оксигенотерапія.Оксигенотерапія. Питання про необхідність Питання про необхідність оксигенотерапії у хворих на ХОЗЛ вирішується з оксигенотерапії у хворих на ХОЗЛ вирішується з урахуванням ступеня тяжкості захворювання, урахуванням ступеня тяжкості захворювання, вираженості клінічних симптомів, повноцінності та вираженості клінічних симптомів, повноцінності та ефективності базисної терапії, ступеня легеневої ефективності базисної терапії, ступеня легеневої недостатності та кисневого балансу крові.недостатності та кисневого балансу крові.

Хірургічне лікування.Хірургічне лікування. Булектомія у разі наявності Булектомія у разі наявності емфізематозних бул призводить до зменшення емфізематозних бул призводить до зменшення задишки і покращання ФЗД. Перед хірургічним задишки і покращання ФЗД. Перед хірургічним втручанням необхідно дослідити ФЗД, газообмін та втручанням необхідно дослідити ФЗД, газообмін та визначити щодо його показності та безпечності.визначити щодо його показності та безпечності.

На завершенняНа завершення

Дякую за Дякую за увагу!увагу!