ПОВРЕДЕ И ОБОЉЕЊА ПЕРИФЕРНОГ НЕРВНОГ СИСТЕМА

12. Предавање

ПНС Периферни нервни систем сачињавају: 12 кранијалних и 31

пар спиналних коренова (8 цервикалних, 12 торакалних, 5 лумбалних, 5 сакралних и 1 кокцигеални) који се затим спајају у нервне сплетове (плексусе) из којих исходе периферни нерви

Нервни коренови имају дорзални – сензитивни и вентрални – моторни део

Периферни нервни систем има моторни, сензитивни и аутономни (вегетативни) део

Повреде и обољења периферног нервног система могу да захвате било који његов део, од тела нервних ћелија и почетног дела аксона преко нервнх коренова коренова до нервних сплетова и појединачних нерава

ПНС Болести и повреде мотонеурона захватају сама неуронска

тела у предњим роговима кичмене мождине, потом могу да буду оштећени нервни коренови који су исходишта нерава из кичмене мождине (радикулопатије, радикулитиси, трауматске лезије и друго), оштећења нервних сплетова (плексопатије, плекситиси, трауматске лезије и друго) и на крају оштећења самих периферних нерава, било појединачно (мононеуритис), више нерава изоловано (мононеуритрис мултиплекс) или дифузније (полинеуропатија, полинеуритис)

Оштећења сензитивних неурона чија се тела налазе у дорзалним ганглијама такође имају сличан распоред с тим што су неки периферни нерви моторни, неки сензитивни, а неки мешовити

ПНС Лезија предњег корена изазива парезу или

парализу без оштећења сензибилитета, смањује се мишићна маса (атрофија), а мишићни рефлекси су ослабљени или угашени (хипо- и арефлексија)

Лезије задњег корена изазивају сензитиве поремећаје те су оштећени сви квалитети сензибилитета и угашени мишићни рефлекси (због оштећења сензитивног, аферентног дела рефлексног лука)

ПНС Оштећења појединачних спиналиних коренова су

радикулопатије, односно полирадикулопатије ако је захваћено више коренова

Повреде живчаног сплета за руке (plexus brachialis), могу да се поделе на два типа:

Горња парализа(Erb-Duchenne) захвата пети и шести церквикални сегмент (Ц5,6)

Доња парализа (Klumpke-Dejerine) осми цервикални и први торакални сегмент (Ц8, Т1)

Горња парализа (шака “напојнице” келнера)

Доња парализа

ПНС Повреде лумбалног и сакралног живчаног сплета су

најчешће последица обољења кичме, нарочито дегенерације интервертебралног дискуса (међупршљенска хрскавица)

Лумбоисхиалгија или ишијас је неуралгија nervusa ischiadicusa и захвата лумбалне и први сакрални семент кичмене мождине односно корен

Протрузија интеревертебралног дискуса најчешће захвата ниво: између лумбалног четвртог и петог пршљена (дискус Л4-5) и између петог лумбалног и првог сакралног пршљена

(дискус Л5-С1)

ПНС На рукама могу да настану повреде изолованих

нерава: н. радиалис – “висећа шака” н. медианус – “мајмунска шака” н. улнарис – “канџаста шака”

На ногама могу да настану повреде изолованих нерава: н. феморалис – парализа квадрицепса н. перонеус – “висеће стопало”, “петлов ход”

ПНС Дифузна захваћеност периферних нерава се назива

периферна неуропатија односно полинеуропатија јер захвата више нерава

Комбинација лезије коренова и периферних нерава се назива полирадикулонеуропатија

Неуропатије могу да буду моторне, сензитивне, аутономне и мешовите

Полинеуропатије Полинеуропатије су оштећења периферних нерава са

преваленцом до 2-3% Оне могу да буду сензитивне, моторне, аутономне или

комбиноване Етиолошки преко 100 различитих болести може да се

испољи са полинеуропатијом. Некад је полинеуропатија једини вид испољавања неке болести, а некад је само један од више видова испољавања

Узроци полинеуропатија су многобројни али се најшире могу да поделе на урођене и стечене. Према току могу да буду акутне или хроничне

Полинеуропатије Такође може да се направи подела на аксоналне

(погађају нервне наставке), демијелинизујуће (оштећују омотаче нерава који делују као „изолација“ ради нормалне проводљивости нерава) и мешовите полинеуропатије

Полинеуропатије непознатог узрока се називају “идиопатске”

Већина полинеуропатија примарно захвата дуга влакна – полинеуропатија дугих влакана, док мањи број захвата краћа влакна – неуропатије кратких влакана

Стечене полинеуропатије - етиологија шећерна болест недостатак витамина, нарочито Б12 и Б1 (али и фолне

киселине, Б6, итамина Е, ниацина и других) алкохолизам хипотиреоза и друге ендокринопатије физичка оштећења (повреде) периферних нерава тумори (како они који расту из самих нерава тако и

удаљено оштећење нерава услед укрштене имунолошке активације)

Стечене полинеуропатије - етиологија хемијска оштећења (дејство токсина – отрова и неких

лекова) инфекције (Лајмска болест, varicella-zoster, Epstein-

Barr, hepatitis C и HIV/AIDS) бубрежна и јетрина оштећења аутоимуне болести (системски лупус, реуматоид

артритис, акутни и хронични полирадикулонеуритис и друго)

поремећаји циркулације итд.

Полинеуропатије – клиничка слика Сви симптоми и знаци могу да се поделе на: позитивне (надражајне) као што су бол, трњење,

мравињање, грчеви, поигравање мишића (фасцикулације), појачано знојење или дијареа и

негативне (испадне) као што су утрнутост, губитак осећаја додира, бола, температуре, слабост, атрофија, снижење или гашење миотатских рефлекса, ортостатска хипотензија, импотенција, губитак знојења и опстипација

Полинеуропатије – клиничка слика Често је један од првих знакова „скраћење“

вибрационог сензибилитета дистално на ногама, али некад преовладава губитак сензибилитета за бол и температуру

Губитак сензибилитета је најчешће дисталан па се описује хипестезија у виду „чарапа“ и „рукавица“

Полинеуропатије – клиничка слика Главни симптоми сензитивних и мешовитих

полинеуропатија су трњење, утрнутост, нарочито у ногама и то дистално, грчеви у мишићима (типично у листовима ногу) и мишићна слабост

Сметње су обично израженије ноћу Некад могу да се јаве осећај жарења, нарочито ноћу Код моторних полинеуропатија као и мешовитих јављају

се атрофије мишића, парализе/парезе, чешће дистални („висеће“ стопало и слично), а код аутономних поремећај рада унутрашњих органа и жлезда (импотеннција, опстипација, инконтиненција, постурална хипотензија, поремећаји срчаног ритма, дефекти зеница и губитак знојења – анхидроза)

Полинеуропатије – клиничка слика Захваћеност моторних влакана се запажа у виду

слабости тек када се изгуби 50-80% влакана, тако да је пре тога заступљено тек поигравање мишићних снопова (фасцикулације) и појава грчева у мишићима

Слабости мишића код полинеуропатија киратких влакана захватају проксималне делове екстремитета па се зато каже да јеово „псеудомиопатски” тип слабости

Негативни неуролошки симптоми и знаци су чешћи код урођених, а позитивни код стечених полинеуропатија

Полинеуропатије – клиничка слика Мишићни рефлекси на истезање су снижени или

угашени Хередитарне полинеуропатије се обично испољавају у

детињству и таква деца касније проходају имају тешкоће да трче и да се баве спортом

Полинеуропатије – клиничка слика Потребно је да се утврди да ли конкретнна

полинеуропатија зависи од дужине влакана Полинеуропатије дугих влакана су најчешће и

симптоми су прво и највише изражени дистално и то симетрично (прво на ногама)

Полинеуропатије које не зависе од дужине влакана могу да имају и проксимална испољавања

Полинеуропатије – клиничка слика Нагло настале (акутне) полинеуропатије су ретке, али

се у овим болестима акутним сматрају и они случајеви када неуропатија настаје током неколико дана или недеља као код полирадикулонеуритиса

Акутно могу да настану васкулитичне мултипле неуропатије, идиопатске плексопатије, компресивне неуропатије, полинеуропатија код акутне интермитентне порфирије или код изложености неким отровима

Хроничне полинеуропатије трају годинама

Полинеуропатије - дијагностика Дијагностика полинеуропатија се састоји од: анамнезе тј. структурисаног узимања података од

болесника односно блиских особа (аутоанамнеза и хетероанамнеза)

неуролошког клиничког прегледа одговарајућих лабораторијских испитивања крви електродијагностике (електромионеурографија) и разних других допунских анализа и испитивања

Полинеуропатије - дијагностика У дијагностичком закључивању је важно утврдити: какав је поремећај у питању (врсте захваћених влакана) који су делови периферног нервног система захваћени

(дистални, дистални и проксимални) када је поремећај настао (нагло или постепено) под каквим условима (спорадична или породична

појава, фактори ризика, симптоми и знаци других система)

У нејасним случајевима врши се биопсија нерва и хистолошко испитивање под микроскопом са специјалним бојењима

Полинеуропатија - лечење Урођени облици полинеуропатија углавном не могу да

се лече Лечење стечених полинеуропатија зависи од узрока

па је потребно претходно детаљно испитивање како би се одредила евентуална етиолошка терапија

Симптоматско лечење зависи од испољавања Тако се болна стања лече лековима који смањују бол

(аналгетици), а некад и неким антиепилептицима, средствима која делују површински, а некад и антидепресивима

Хередитарна моторна и сензорна (HMSN)неуропатија

Хередирарна моторна и сензитивна неуропатија (HMSN) односно Charcot-Marie-Tooth-ова болест је хетерогена група обољења која се разликују и клинички и генетски

Тип наслеђивања је чешће доминантни, а ређе рецесивни

Нађено је око 30 мутација

“Родине” ноге

Ортоза за пад стопала

Хередитарна моторна и сензорна (HMSN)неуропатија

Актуелна класификација хередитарних неуропатија се заснива на хистолошким карактеристикама и електрофизиолошком налазу

Све више се у предложене класификације укључују и гентски и молекуларни критријуми

Разликује се 7 типова, од којих су најзначајнија прва два, који се и сами даље деле на подтипове

Хередитарна моторна и сензорна (HMSN)неуропатија

Тип 1 (Charcot-Marie-Tooth тип 1) почиње обично пре 20 година живота

Настају дисталне слабости и атрофије ногу са претежном захваћеношћу перонеалне и предње тибијалне мускулатуре

Постоји екскавирано стопало (pes cavus), хипестезија и угашени Ахилови, а некад и други мишићни рефлекси

Касније се надовезују и промене на рукама Периферни нерви су увећани услед сегментне

демијелинизације са променема у виду луковица Успорена је брзина провођења у периферним нервима

Хередитарна моторна и сензорна (HMSN)неуропатија

Тип 2 (Charcot-Marie-Tooth тип 2) показује аксоналну дегенерацију са мало сегментне демијелинизације

Моторне брзине провођења су нормалне или минимално успорене

Нема задебљања нерава Почетак је у одраслом добу

Хередитарна моторна и сензорна (HMSN)неуропатија

Тип 3 (Dejerine-Sottas) је редак аутозомно рецесивни облик HMSN који почиње у детињству клинички са тешком полинеуропатијом, хистолошки са сегментном демијелинизацијом и електрофизиолошки са израженим успорењем брзина провођења

Хередитарна моторна и сензорна (HMSN)неуропатија

Тип 4 или Refsum-ова болест се наслеђује аутозомно рецесивно са поремећајем метаболизма фитаничне киселине и почиње до 30 године живота

Клинички се запажају пигментна ретинална дегенерација са слабошћу вида, прогресивна периферна неуропатија са атрофијама, слабошћу и дисталном хипестезијом и перцептивна глувоћа

Такође може да се јави и кардиомиопатија и поремећаји коже и костију

Хередитарна сензорна и аутономнанеуропатија Hereditary sensory and autonomic neuropathy (HSAN) се

дели на пет типова. Тип 1 се наслеђује доминантно и почиње у другој

деценији живота са хипестезијом стопала за бол и температуру уз очуван додир, pes cavus и улцерацијама стопала услед неадекватне неге

Може да се јави и остеомијелитис

Хередитарна сензорна и аутономнанеуропатија Знојење је смањено на ногама у пределу губитка

сензибилитета Могу да јаве и пробади у ногама и блага слабост Губе се сензорни акциони потенцијали Хистолошки се види губитак немијелинизованих

влакана По савременој клисификација овај тип неуропатије се

означава као Charcot-Marie-Tooth type 2B syndrome (HMSN 2B)

Хередитарна сензорна и аутономнанеуропатија Тип 2 (Morvanова болест) почиње у раном детињству Наслеђује се рецесивно са губитком свих модалитета

сензибилитета, дистално се губи знојење и јавља се хипо- или арефлексија

Касније настају улцерације прстију, а потом и фрактуре Може да дође до аутоампутације дисталних фаланги

прстију шака Губе се мијелинизована влакна на ногама. Преостала три типа HSAN су ретки и представљају

комбинацију губитка сензибилитета, знојења и контроле крвног притиска

Неуропатија у порфирији Акутне интермитентна порфирија је наследна

метаболичка болест са пормећајем синтезе хема У нападима се јављају: абдоминални бол,

психијатријске манифестације и моторна неуропатија Могу да настану и поремећаји вагуса и

парасимпатикуса са аутономним испољавањима (тахикардија, ретенција урина)

Неуропатија у порфирији Најчешће су захваћене ноге, али касније могуће и руке

и кранијални нерви Јављају се и сензорни феномени, бол и хипестезије Пада у очи дискрепанца очуваних Ахилових рефлекса

и геннерализоване хипорефлексије Болест се дијагностикује прегледом урина на

одговарајуће метаболите

Метахроматска леукодистрофија Метахроматска леукодистрофија је аутозомно

рецесивни наследни поремећај арилсулфатазе А Демијелинизација у ПНС и ЦНС је основна појава у

овој болести Постоји сегментна демијелинизација и

ремијелинизација, а уочавају се и инклузиона тела

Метахроматска леукодистрофија Клинички се описују инфантилна, јувенилна и адултна

форма Болесници отежано ходају због слабости, тонус је

снижен, МТР снижени, а касније могу да се јаве и пирамидни знаци и когнитивни пад

У адултним случајевима преовлађује когнитивни пад и поремећаји понашања

Амилоидна неуропатија Амилоидна неуропатија настаје у оквиру амилоидоза Постоје наследне и стечене форме Хередитарне форме су аутозомно доминантне Постоји преко 100 познатих мутација Најчешће су мутације транстиретина Хистолошки се виде депозити амилоида и губитак

немијелинизованих влакана

Амилоидна неуропатија Најчешће болест почиње са губитком сензибилитета

за бол и температуру са почетком у стопалима и ланцинантним боловима

Касније су захваћени и други модалитети сензибилитета са дисталном слабошћу и атрофијама као и аутономним феноменима што може да доведе и до смртног исхода код хередитарних форми

Чест је карпал тунел синдром и захваћеност бубрега амилоидом

Ефикасна терапија не постоји

Карпал тунел синдром Карпал тунел (carpal tunnel) синдром настаје услед

притиска нервуса медијануса (n. medianus) у карпал тунелу ручја

Овај синдром је чешћи код жена. Јавља се услед релативне стенозе карпал тунела (урођено сужен канал и/или накупљање патолошког материјала)

Може да се јави у трудноћи, накупљању амилоида, акромегалији, хипотиреози, реуматоидном артритрису и друго

Фрактура у пределу зглоба ручја може да допринесе појави овог синдрома

Карпал тунел синдром Болесници се жале на ноћни бол, утрнутост и

парестезије у прва три прста на руци Бол може да се шири на целу шаку па и проксимално

на подлактицу и надлактицу Објективни испади сензибилитети су благи и често не

могу да се докажу Слабост опозиције палца је карактеристична, а касније

може да дође и до атрофије тенара

Карпал тунел синдром У најтежим случајевима оштећења медијануса настаје

тзв. “мајмунска шака” Постоји поремећај сензорних акционих потенцијала n.

medianusa У почетку се примењује физикална терапија, давање

витамина Б6, а по потреби инфилтрација карпал тунела кортрикостероидима па и његово оперативно проширење

Карпал тунел синдром

Лезије нервуса улнариса Најчешћа оштећења нервуса улнариса (n. ulnaris)

настају у лакту (кубитални тунел) мада су могућа оштећења и у рамену и ручју и чешће су трауматског порекла

Захваћени су мали мишићи шака (интеросеални, лумбрикални четврти и пети, абдуктор полицис и мишићи хипотенара)

Настаје карактеристични положај прстију: „канџаста шака“

Постоји хипестезија у зони инервације улнариса Одсутни су улнарни сензорни акциони потенцијали, а

ЕМНГ бележи успорење моторног провођења у лакту

Лезије нервуса улнариса

Оштећења нервуса радијалиса Оштећења n. radialisa доводе до тзв. „висеће шаке“

односно немогућности екстензије шаке и прстију Оштећења најчешће настају у сприралном жлебу

хумеруса и то механичком траумом за време спавања (нарочито код алкохолисаних особа тзв. „парализа суботње вечери“)

Притисак настаје типично на месту где је нерв оштећен услед притиска наслона столице на којој је особа заспала и пребацила руку

Овај тип повреде се виђа и после анестезије Некад оштећење настаје у пазушној јами Парализа се спонтано повлачи после неколико недеља

или месеци

Оштећења нервуса радијалиса

Брахијална плексопатија( )амиотрофична неуралгија Стечена брахијална плексопатија или Parsonage-

Turner-ов синдром често настаје после инфекције, вакцинације, трауме или хируршких процедура

Болест почиње јаким болом у рамену каоо и надлактици, а потом настају слабост и атрофије, претежно проксимално на руци

Сензорни симптоми су релативно благи Некад се јављају и сметње на другој страни Опоравак може да буде потпун или делимичан

Лезије нервуса исхијадикуса Нервус исхијадикус (n.ischiadicus) је најдужи живац у

људском организму те може да буде ледиран на много места

Далеко најћешћа су оштећена одговарајућих нервних коренова (радикулопатија) који га сачињавају, услед притиска протрудиране међупршљенске хрскавице (protrusio disci intervertebralis) тзв. лумбоисхиалгије (ишијас)

Повећан је ризик код особа са физички захтевнијим занимањима

Ређи узроци су траума, тумори и друго Од значаја код ишијаса су две компоненте: компресија и

инфламација

Лезије нервуса исхијадикуса Клинички се испољава бол у виду пробада, жарења тиштања у

лумбосакралном делу леђа, глутеусу и дуж ноге Хипестезија и ирадијација бола може да се јави у пределу

ножног палца (L5 корен) или малог прста на нози (S1 корен) Ређе се среће слабост мишића потколенице са слабошћу

дорзалне и/или плантарне флексије стопала (лезија L5 односно S1 корена) или захваћеност горњих лујбалних коренова

У случају S1 радикулопатије је угашен или снижен и Ахилов рефлекс

Оштећења L5 корена не утичу на рефлексе Истезање нерва (одизањем испруже ноге) изазива се бол

(Лазаревићев знак)

Лезије нервуса исхијадикуса Терапија је конзервативна, аналгетици,

миорелаксанти, физикална терапија, а у најтежим случајевима терапија је оперативна

Оболелима се препоручује да остану активни како би се спречила атрофија мишића

Феморална неуропатија Феморална неуропатија настаје услед оштећења

феморалног нерва (n.femoralis), најчешће услед компресије у мускулусу псоасу (тумор, инфекција, хематом) али и приликом абдоминалних операција

Настаје слабост екстензије ноге у колену, делом и флексије у куку

Запажа се слабост мускулуса квадрицепса (m. quadriceps) када је снижен или угашен пателарни рефлекс

Постоји и хипестезија предњег дела натколенице али без поремећаја адуктора бута

Сличну слику може да да и радикулопатија L3 или L4

Оштећење перонеалног нерва Типично место оштећења перонеалног нерва (n.

peroneus) је врат фибуле, најчешће изазвано траумом (прелом, контузија)

Слабост захвата дорзалне флексоре стопала, нарочито extensor hallucis longus-а

Особа није у стању да одигне стопало („висеће стопало“) нити да хода на петама

У ходу се погођена нога одиже више, а стопало виси – перонеални ход

Сензорни испади захватају бочни део потколенице и дорзум стопала

Рефлекси нису снижени