第六章 分娩期妇女的护理

沈丽萍

学习目标

　 1 ．掌握影响分娩的因素、临产的诊断及产程的分期、分娩期产妇的护理。

　 2 ．熟悉枕先露的分娩机制。　 3 . 了解分娩镇痛的方法及护理要点。

第一节 影响分娩的因素第一节 影响分娩的因素

【【定义】】1. 分娩 是指妊娠满 28周以后，胎儿及其附属物由母体排出的过程。2.早产 是指妊娠满 28周～不满 37周间的分娩。

3.足月产 是指妊娠满 37周～不满 42周间的分娩。4.过期产 是指妊娠满 42周以后的分娩。

【影响分娩的四因素】

产力：子宫肌、腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力。产道：骨产道，软产道。胎儿：大小，胎位，畸形。产妇的精神心理因素：紧张、焦虑会引起机体发生异常变化 。

（一）产力

是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量 主力——子宫收缩力 辅力——腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力

1. 子宫收缩力

特点 节律性 对称性和极性 缩复作用

2. 腹肌、膈肌收缩力 促使胎儿、胎盘娩出。

3. 肛提肌收缩力 协助胎头内旋转、仰伸、娩出、利于胎盘娩出。

（二）产道

是指胎儿娩出的通道。 骨产道：见女性生殖系统解剖。 软产道：由子宫下段、子宫颈、阴道、盆 底软组织构成的一弯曲通道。

软产道的变化

（ 1）子宫下段的形成（ 2）子宫颈的变化（ 3）阴道、盆底与会阴的变化

（三）胎儿

1. 胎儿大小 胎头颅骨 胎头径线

2. 胎位 3. 胎儿畸形

枕下前囟径

（四）产妇的精神心理因素

紧张、焦虑

会影响产妇机体内部的平衡、适应力，致使子宫缺氧造成宫缩乏力、宫口扩张缓慢，产程延长，导致产妇疲劳衰竭。也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺增多，引起血压升高，导致胎儿缺血缺氧发生宫内窘迫等异常变化而影响分娩。

第二节 枕先露的分娩机制第二节 枕先露的分娩机制

【分娩机制】 是指胎儿通过产道时，为了适应骨盆各个平面的形态及大

小，被动被动进行的一系列适应性转动，以其最小的径线最小的径线通过骨盆腔。

1. 衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面 , 颅骨的最低点已近或达坐骨棘水平 , 又称入盆。初产妇 90% 在临产前 2 ～3 周内衔接，经产妇多在分娩开始后才衔接。　

2. 下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称之，呈间断性的并始终贯穿分娩全过程之中。临床上以坐骨棘坐骨棘为判断胎头下降程度的重要标志。

3. 俯屈 胎头继续下降，遇中骨盆及盆底阻力，由于杠杆作用，使入盆时的半俯屈位枕额径（ 11.3cm ）变为俯屈位枕下前囟径（ 9.5cm ），以最小的径线适应产道。

4. 内旋转 枕骨向耻骨联合方向转 45 ，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致。

5. 仰伸 胎头内旋转完成后进行当枕骨抵达耻骨联合下方时，并以此为支点，迫使胎头逐渐仰伸，使胎头顶、额、面、颏相继娩出。

6. 复位及外旋转 （ 1 ）胎头娩出后阻力消失，头颈扭转解除，顺时针旋转 45 称复位。 （ 2 ）双肩径沿骨盆左斜径下降，在中骨盆以下胎肩 ( 前肩 )在骨盆内向前向中线旋转 45 时，使双肩径与骨盆出口前后径一致，枕部随之在外再顺时针转 45 ，以保持头肩的自然正常位置关系，称外旋转。

7. 胎肩、胎身娩出： 前肩 ( 胎儿右肩 ) 于耻骨弓下先娩出，后肩 ( 胎儿左肩 ) 从会阴缘后娩出，继之胎身及下肢娩出，胎儿娩出完成。

第三节 临产的诊断及产程分期第三节 临产的诊断及产程分期 一、分娩先兆

1 . 假阵缩 即不规则的宫缩。2 . 宫底下降 因胎先露入盆所致。3. 见红 分娩前 24 ～ 48h ，阴道排出血性分泌物。

二、临产的诊断

1. 规律性宫缩的出现。宫缩持续时间 30秒以上,间歇时间 5～ 6分左右

2.宫颈管消失3.宫口的扩张与胎先露的下降。

【产程的分期】

总产程：是指从规律性宫缩出现开始至胎儿及其附属物全部娩出为止。

第一产程（宫口扩张期）：从规律性宫缩出现开始至宫口开全（ 10cm ），初产妇约需 11～ 12h ；经产妇约需 6～ 8h 。

第二产程（胎儿娩出期）：从宫颈口开全至胎儿娩出，初产妇约需 1～ 2h ；经产妇约需几分钟或 1h。

第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出。初产妇和经产妇都约需 5～ 15min, 不超过 30min。

第四节 第一产程妇女的护理第四节 第一产程妇女的护理一、第一产程的临床经过及护理

（一）临床经过1.规律宫缩2. 宫颈口的扩张与胎先露的下降3.破膜 多发生在宫口近开全时。

（二）临床护理

【护理评估】1.健康史 根据产前检查记录了解产妇一般情况，重点了解本次妊娠情况，有无阴道流血或流水等；了解骨盆大小、胎先露、胎方位及胎心等。

2.身体状况 了解宫缩强度、宫口扩张、胎先露下降、破膜与否及胎心。正确评估产妇对疼痛的耐受性。 3. 生命体征 观察心肺有无异常，评估皮肤有无水肿 . 4.心理状况 注意评估产妇面临问题时的态度及应对方式，产妇紧张和焦虑的程度。

【护理诊断及合作性问题】

1.急性疼痛 与子宫收缩及宫颈扩张有关。2.知识缺乏：缺乏分娩的相关知识。3.潜在并发症：产力异常，胎儿窘迫。

【护理目标】

1. 产妇表示不适程度减轻。2.产妇能描述正常分娩过程，并能主动参与和配合分娩过程。3.产力异常、胎儿窘迫被及时发现并及时有效处理。

【护理措施】

1.减轻疼痛，促进舒适

（ 1 ）协助产妇办理入院手续，提供良好的环境，提供陪伴分娩。

（ 2 ）护理人员及家属或导乐陪伴者要守候在产妇身边，指导产妇在宫缩时深呼吸，并将双手掌置于腹部由上向下推按，可缓解疼痛。若产妇腰骶部疼痛时，可用拳头按压腰骶部以减轻疼痛。在宫缩间歇期指导产妇放松休息，聆听音乐或谈话，以转移注意力，减轻其疼痛感。

2. 分娩知识宣教与生活护理

（ 1 ）清洁：协助产妇沐浴、更衣，给予外阴清洁。（ 2）饮食：鼓励产妇少量多餐，补充足够水分。（ 3）活动与休息：胎膜未破、宫缩不强者，鼓励在室

内适当活动，以促进宫缩，利于宫口扩张和胎先露下降；提供良好的环境，劝导产妇休息保存体力，取左侧卧位。

（ 4）排尿与排便：鼓励产妇 2～ 4 ｈ排尿１次，并及时排出粪便，以免影响宫缩及胎头下降。

3.观察产程进展，预防并发症

（ 1 ）观察宫缩 （ 2 ）勤听胎心 （ 3 ）观察宫口扩张与胎先露下降 （ 4）破膜护理：一旦破膜，立即听胎心，观察羊水的性状

、颜色和量，记录破膜时间。 （ 5）观察生命体征：每隔 4～ 6h测量 1次并记录，若有

异常应报告医生给予处理。

【护理评价】

1. 产妇表示分娩疼痛是否减轻 。2. 产妇能否口述正常分娩过程，能否主动参与和配合分娩

。3. 胎儿窘迫是否发生，若发生则评价处理及护理效果。产

力异常是否出现，是否导致产程延长。

（一）临床经过

二、第二产程的临床经过及护理

1.宫缩增强 宫口开全（ 10cm ）后，宫缩进一步增强，持续时间约 1min 或以上，间歇时间 1 ～ 2min 。

2. 胎儿下降与娩出

（ 1 ）拨露： 胎头于宫缩时显露于阴道口，宫缩间歇时又缩回于阴道内。（ 2 ）着冠： 经过几次拨露，胎头外露部分不断增大，直至胎头双顶径越过骨盆出口横径，在宫缩间歇时也不再缩回。 3.疼痛与排便感 会阴痛，并向大腿内侧放射。

（二）临床护理

【护理评估】1. 健康史 评估产妇的生命体征、产程进展、胎儿宫内情况。

2.身体状况 了解宫口开全时间，宫缩、胎心、羊水等情况，有无排便感，观察胎头拨露，评估会阴条件，判断是否需行会阴切开术。

3.心理状况 评估产妇及家属有无紧张和焦虑的情绪。

【护理诊断】

1. 焦虑 与缺乏顺利分娩的信心及担忧胎儿健康有关。2.知识缺乏：缺乏正确使用腹压的知识。3.有受伤的危险 与软产道损伤、胎儿窘迫、新生儿窒息或产伤等有关。

【护理目标】

1. 产妇情绪稳定，有信心完成分娩。 2. 产妇能正确运用腹压，积极配合。3.胎儿无窘迫 ,新生儿及产妇无危险。

【护理措施】

1.心理护理与导乐陪伴

2.观察产程与指导屏气

（ 1 ）密切监测胎心 每 5 ～ 10min听胎心 1次（ 2 ）观察拨露进展情况（ 3 ）指导产妇屏气用力

3. 接生准备与分娩护理

（ 1）产妇准备：会阴冲洗（ 2）接生人员准备：按外科刷手法（ 3）接生步骤 与保护会阴

【护理评价】

1. 产妇情绪是否稳定、分娩过程是否积极配合。

2. 产妇是否正确运用腹压。 3. 胎儿窘迫、新生儿窒息是否发生或是否被

及时发现并有效处理。产妇软产道切口是否延长裂深，新生儿是否有产伤。

三、第三产程的临床经过及护理

（一）临床经过1. 宫缩再现 胎儿娩出后，产妇稍感轻松，宫缩暂停几分钟后再现。

2. 胎剥离与娩出（ 1 ）胎盘剥离征象：①宫体变硬由球形变为狭长形，宫底升高达脐上；②阴道少量出血；③阴道口外露的脐带自行下降延长；④接生者用左手掌尺侧缘轻压产妇耻骨联合上方，将宫体向上推，而外露的脐带不再回缩。 （ 2 ）娩出方式：①胎儿面娩出式；②母体面娩出式。

【护理评估】

1.健康史 了解第一、二产程的临床经过及护理。 2.身体状况 评估母体宫缩、胎盘剥离、阴道流血、会阴伤口等情况。 评估新生儿 Apgar 得分、身长、体重等。

3. 心理状况 评估产妇对新生儿是否接受、有无进入母亲角色。

【护理诊断】

1.潜在并发症： 产后出血2.父母有不称职的危险 与部分父母认为新生儿性别不理想有关。

【护理目标】

1. 产后出血没有发生或被及时处理，外周组织灌注正常。

2.产妇及家属接受新生儿有亲子间互动。

【护理措施】

1.正确处理第三产程，预防并发症 （ 1 ）正确处理新生儿，预防新生儿窒息1 ）清理呼吸道：是处理新生儿的首要任务，用吸痰管或洗耳球轻轻吸出新生儿口、鼻腔粘液及羊水，保持呼吸道通畅。

2 ）新生儿 Apgar评分：满分为 10 分， 8 ～ 10 分为正常； 4 ～ 7 分为轻度窒息，经清理呼吸道即可恢复； 0 ～ 3 分为重度窒息，需紧急抢救，抢救过程中新生儿出生 5min 时再次评分，可了解新生儿的预后。

3 ）处理脐带：结扎脐带的方法有气门芯、棉线结扎法、脐带夹、血管钳等。

4 ）一般护理：擦干新生儿身上的羊水和血迹，检查新生儿体表有无畸形，在新生儿左手腕系上标有母亲姓名、新生儿性别、体重、出生时间的腕带。在新生儿记录单上摁上新生儿足印和母亲拇指印，并给新生儿穿好衣服包裹于襁褓之中，其外系上标有母亲姓名、床号、住院号、新生儿性别、体重、出生时间的小标牌。然后用抗生素眼药水滴眼以防结膜炎，并注意新生儿保暖。

（ 2 ）正确助娩胎盘，预防产后出血

1 ）助娩胎盘：接生者熟练掌握胎盘剥离征象，切忌在胎盘完全剥离前牵拉脐带或按揉子宫；当确认胎盘已完全剥离时，立即协助胎盘娩出。

2) 检查胎盘胎膜：先将胎盘铺平，检查胎膜是否完整；然后将胎膜撕开检查胎盘母体面有无小叶缺损，并测量其大小与厚度；再检查胎儿面边缘有无断裂血管，以便及时发现副胎盘。最后再将脐带提起，测量其长度。

3 ）检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤，若有裂伤应立即缝合。4 ）预防产后出血：当胎儿双肩娩出后立即给产妇肌内注射缩宫素 10U ，可加强宫缩促进胎盘剥离，减少子宫出血。 5 ）产后 2h 产妇留在产房内观察，注意血压、子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量及膀胱充盈程度，发现异常及时处理。

2. 提供舒适，情感支持3.健康指导 指导留在产房内观察 2h 的产妇尽量闭目养神，不可太兴奋，也不可太抑郁，并做好为新生儿第 1次哺乳的心理准备。

【护理评价】

1. 有无新生儿窒息发生，产后出血量是否超过 500ml，外周组织灌注是否正常。2.产妇及家属是否接受新生儿，母子间是否有目光交流、皮肤接触以及早吸吮。