이비인후과 병증 설문검사

성명 : 나이 : 신장 : 몸무게 : 이 설문검사는 코나 귀의 증상을 정확히 파악하고자 실시하는 것이니 정확하게 기재해 주시기 바랍니다 .

담당의 날짜

1. 저희 한의원에 내원 하시기 전에 타 진료기관에서 본인의 증상에 대하여 진단을 받으셨다면 그 때 진단 받은 병명은 무엇입니까 ? ① 비염 ② 축농증 ③ 알레르기성 비염 ④ 중이염 ⑤ 편도선염 ⑥ 기타 ( )

2. 위 증상이 처음 발생한 시기는 언제입니까 ? ① 1 년전 ② 2 년전 ③ 3 년전 ④ 4 년전 ⑤ 5 년전 ⑥ 기타 ( )

3. 현재 불편한 증상을 모두 O 표하세요 . ① 재채기 ② 코 막힘 ③ 콧물 ④ 콧소리 ⑤ 코의 간지러움 ⑥ 눈의 간지러움 ⑦ 목안의 간지러움 ⑧ 두통 ⑨ 머리가 무겁다 . ⑩ 감기에 자주 걸린다 . ⑪ 기침을 한다 . ⑫ 콧물에서 피가 섞여 나온다 ⑬ 코피가 자주 난다 . ⑭ 냄새를 맡지 못한다 . ⑮ 악취가 있다 .

3-1. 표시한 증상 중 가장 불편한 증상을 순서대로 적으세요 ( )

3-2. 위의 증상이 주로 나타나는 시기는 하루 중 언제 입니까 ? ① 주로 아침 ② 아침 , 저녁 ③ 하루 종일 수시로 ④ 공기 ( 환경 ) 가 바뀔 때 ⑤ 기타 ( )

3-3. 주로 시작되는 계절이 있으면 그 시기는 언제입니까 ? 예 ) 가을에서 겨울 사이 ( )

4. 위의 증상이 어떤 것에 의하여 심해진다면 그것은 무엇입니까 ? 구체적으로 기입해주십시오 . ( 병원검사소견도 포함 ) 예 ) 집 먼지 , 진드기 , 꽃가루 , 알레르기 , 기타 ( )

5. 콧물이 날 때 어떤 상태의 콧물이 나옵니까 ? ① 맑은 콧물이 난다 . ② 누런 콧물이 나온다 . ③ 흰색의 불투명한 콧물이 나온다 . ④ 맑은 콧물과 누런 콧물이 섞여 나온다 . ⑤ 피가 섞여 나온다 . ⑥ 기타 ( )

6. 코가 뒤로 넘어가는 증상이 있습니까 ? ( 예 / 아니오 )

7. 같은 증상을 갖고 있는 가족이 있습니까 ? ( 예 / 아니오 )

8. 혹시 중이염을 앓으신 병력이 있습니까 ? 있다면 몇 번 정도인지 적어주십시오 . ( )

9. 환자분의 주 증상으로 병원 ( 이비인후과 , 소아과 ) 치료를 많이 받으셨습니까 ? ( 예 / 아니오 ) 9-1. 해당한다면 그 치료기간은 어느 정도이십니까 ?( ) 9-2. 치료기간 중 양약을 복용하셨다면 최근 언제까지 복용하셨습니까 ? ( 기간 : )

10. 상기 증상으로 한방치료를 받으신 적이 있다면 치료받은 병원과 치료기간을 적어주십시오 . ( ) 11. 알레르기성 피부질환의 병력이 있습니까 ? 예 ) 아토피 , 건선 등 ( ) 12. 과거 앓았거나 수술하신 병력이 있습니까 ? ( )

비만 클리닉 설문검사

이 설문검사는 환자분의 증상을 정확히 파악하고자 실시하는 것이니 정확하게 기재해 주시기 바랍니다 .

담당의 : 날짜 :

성명 : 나이 : 키 : 몸무게 : 희망몸무게 : 허리둘레 : 엉덩이둘레 : 팔뚝둘레 : 허벅지둘레 :

치료희망부위 : ① 전체 ②얼굴 ③팔 ④등 ⑤가슴 ⑥복부 ⑦엉덩이 ⑧허벅지 ⑨종아리 1. 본인이 느끼기에 언제부터 살이 찌기 시작했나요 ? ① 초등 ② 중등 ③ 고등 ④ 대학교 ⑤ 결혼 후 ⑥ 출산 후 ⑦ 폐경 후 ⑧ 최근에

2. 어떤 계기로 살이 찌기 시작했나요 ? ① 수술 ② 약 복용 ③ 운동 그만둔 후 ④ 직장 다니고부터 ⑤ 모르겠다 .

3. 같은 불편감을 호소하는 가족이 있습니까 ? ( )

4. 본인이 하는 일의 칼로리 소모량은 어떻습니까 ? ① 어쩔 수 없이 하루 종일 앉아 있어서 소비량이 적다 . ② 보통 정도 ③ 많이 걷고 많은 소비를 하는 편이다 . ④ 소비량이 불규칙

5. 본인이 하는 일의 노동강도는 어느 정도입니까 ? ① 가벼운 노동 (ex: 운전 , 사무직 , 전문직 등 앉아서 하는 일 ) ② 보통의 노동 (ex: 학생 , 서서 움직이기 , 청소 , 쇼핑 , 집안일 등 ) ③ 심한 노동 (ex: 댄서 , 에어로빅 , 골프 , 수리 , 목공 , 정원 가꾸기 등 ) ④ 격심한 노동 (ex: 농사 , 막노동 , 운동선수 ( 구기종목 , 육상 , 수영 등 ))

6-1. 일주일에 얼마나 운동을 하십니까 ? ① 1-2 번 ② 2-3 번 ③ 3-4 번 ④ 매일 ⑤ 한번도 안 한다 .

6-2. 구체적으로 어떤 운동을 하고 있습니까 ? ① 수영 ② 에어로빅 ③ 헬스 ④ 댄스 ⑤ 요가 ⑥ 달리기 ⑦ 기타

7. 해당되는 사항에 ○표 하세요 . ① 평소 스트레스를 많이 받고 있다 .( 비만 , 직장 , 가정 , 기타 ) ② 평소 비교적 음식을 빨리 많이 먹는 편이다 . ③ 스트레스 받으면 군것질이나 간식을 많이 하는 편이다 . ④ 스트레스 받으면 마구 먹으며 식사량 조절이 잘 안 된다 . ⑤ " 굶었다 마구 먹었다 ." 를 반복한다 . ⑥ 마구 먹을 때 " 내가 왜 이럴까 ? 이러면 안 되는데 " 하면서도 계속 먹는다 . ⑦ 짜증을 자주 내고 성격이 자꾸 급해진다 .

8. 식사 습관은 어떻습니까 ?( 거르는 식사 , 폭식 , 여러 차례 먹는다 등 ) ( )

9-1. 과거에 다이어트를 한 경험이 있습니까 ? ( 예 / 아니오 ) 그렇다면 구체적으로 기록해 주십시오 .( 시기 , 방법 , 최고감량 등 ) ( )

9-2. 다이어트 경험 시 느꼈던 부작용은 무엇입니까 ? ① 심한 공복감 ② 무기력감 ③ 어지럼증 ④ 메스꺼움 ⑤ 없었음

9-3. 본인이 생각하기에 다이어트 실패 원인은 무엇이라 생각합니까 ? ① 끈기 없음 ② 운동시간 없음 ③ 폭식증 ④과도한 식욕

10. 과거 앓았거나 수술 등의 병력이 있으면 기록해 주십시오 .( 간염 , 알러지 등 ) ( )

아토피피부염 설문검사

성명 :                 나이 :             신장 :           몸무게 : 이 설문검사는 아토피피부염 증상을 정확히 파악하고자 실시하는 것이니 정확하게 기재해 주시기 바랍니다 .

담당의 날짜

1. 처음 나타난 시기는 언제입니까 ? (                                   )

2. 다른 질병을 앓고 있습니까 ?    예 ( )    아니오 (    ) 있다면 구체적으로 어떤 것입니까 ? (                              )

3. 현재 발생 부위는 어디입니까 ? 머리 , 얼굴 , 팔 , 다리 , 가슴 , 등 , 복부 , 허리 , 둔부 , 생식기 , 기타

4. 지금 현재 호소하는 증상을 O 표 해주십시오 . ① 가렵다 . ② 따갑다 . ③ 통증이 있다 . ④ 벌레가 기어 다닌다 . ⑤ 감각이 이상하다 . ⑥ 감각을 느낄 수 없다 . ⑦ 화끈거린다 . ⑧ 기타 (                                   )

5. 다음 질문에 태열에 대한 질문입니다 . 태열이 있었다 .      예 ( )        아니오 ( )

6. 음식에 대한 질문입니다 . ① 환자가 즐겨 먹거나 좋아하는 음식에 0 표하십시오 . 커피 , 초콜릿 , 코코아 , 콩 , 두유 , 우유 , 계란 , 소고기 , 돼지고기 , 닭고기 , 버터 , 치즈 , 라면 , 마가린 , 마요네즈 , 등 푸른 생선 , 기타 (                                                )

② 음식을 섭취 후 알레르기를 유발하거나 악화된 적이 있다 ( )         없다 ( ) 있다면 어떤 것인지 구체적으로 적어 주십시오 . (                                 )

7. 주거환경에 대한 질문입니다 . 7-1. 지금 거주하는 집은 ? ① 아파트 ② 단독주택 ③ 빌라 ④ 기타 (                        ) 7-2. 거주하는 집의 실내환경은 ? ① 햇볕이 잘 든다 . ② 햇볕이 잘 들지 않는다 . ③ 건조하다 . ④ 습기가 많다 . ⑤ 먼지가 많다 .  7-3. 거주하는 곳의 주위환경은 ? ① 주택지 ② 아파트단지 ③ 공장지대 ④ 전원주택지 ⑤ 대로변 7-4. 애완 동물이나 자주 나타나는 동물이나 곤충이 있다 ( )   없다 ( ) 애완 동물이 있다면 ?   (                                 )

8. 주로 입거나 입히는 의복은 어떤 종류입니까 ? (                           )

9. 목욕습관에 대해 ( 일주일에 몇 회 , 비누 사용 여부 , 물의 온도 등 )

10. 정서적 상태에 대한 질문입니다 . 환자의 성격은 어떠하다고 생각하십니까 ? ① 낙천적이고 쾌활 하다 (   ) ② 무던하다 (  ) ③ 혼자 있으려 하고 우울해한다 (   ) ④ 신경질적이고 예민하다 (  )  ⑤ 기타 (                   )   

11. 현재 복용 중인 약은 ? (               )

12. 아토피피부염 증상으로 병원에서 치료를 받으신 내용을 적어주세요 .( )

체질병증 설문검사

성명 :                나이 :             신장 :           몸무게 : 이 설문 검사는 체질과 증상을 판별하기 위하여 실시하는 것이니 정확하게 기재해 주시기 바랍니다 . ※ 매 항문마다 여러 개를 답하셔도 됩니다 .

담당의 날짜

1. 평소에 식사하는 정도가 어떻습니까 ? ① 항상 소식하는 편이다 .  ② 항상 고정적으로 일정하게 먹는다 .  ③ 가끔 과식한다 .  ④ 많이 잘 먹는다 .  ⑤ 배고픈 것을 못 참는다 .  ⑥ 예전에는 많이 잘 먹었다 .

2. 소화 상태는 어떻습니까 ? ① 잘 되는 편 ② 가끔 거북함 ③ 많이 거북함 ④ 잘 체함 ⑤ 속이 쓰리거나 아픔 ⑥ 적게 먹어야 편함

3. 감기에 자주 걸립니까 ① 자주 걸린다 .(1 년 ______ 회 )  ② 잘 안 걸린다 .

4. 감기를 앓으면 보통 나타나는 주 증상은 어떻습니까 ? ① 목이 아프거나 편도선이 붓는다 .  ② 기침이나 가래가 많다 .   ③ 몸살을 한다 . ④ 기타 (      )

5. 물은 마시는 정도는 어떻습니까 ? ① 많이 마신다 .  ② 조금 마신다 .  ③ 조금씩 자주 마신다 .  ④ 잘 안 마신다 .   ⑤ 찬물을 주로 마신다 .  ⑥ 따뜻한 물이 좋다 .  ⑦ 여름에도 찬물을 못 먹는다 .  ⑧ 식후에 1그릇씩 마신다 .

6. 평상시 땀 흘리는 것과 관련된 것입니다 . ( 해당되는 것은 모두 ○표 하세요 .) ① 땀이 많이 난다 .  ② 보통이다 .  ③ 거의 안 난다 .  ④ 몸이 안 좋으면 땀이 더 난다 .  ⑤ 여름에도 땀을 안 흘리는 편이다 .  ⑥ 여름에는 줄줄 흐를 정도로 많이 난다 .  ⑦ 식사 시에 땀을 많이 흘린다

7. 목욕 시 한증탕이나 온탕을 하고 나면 어떻습니까 ? ① 몸이 가볍고 시원하다 . ② 찬물에 들어가야 시원하다 . ③ 힘이 빠지고 어지럽다 . ④ 답답해서 한증탕 ( 사우나 ) 에는 들어가지 못한다 . ⑤ 땀을 낸 후 찬바람 쐬면 감기기운이 온다 .

8. 손발의 온도상태는 어떻습니까 ? ( 해당되는 것은 ○표 하시고 , 해당되지 않는 것은 X 표 하세요 .) ① 찬 편이다 . (  )  ② 얼음장 같이 차다 . (   )  ③ 여름에도 찬 편이다 . (   )  ④ 따뜻한 편이다 .(   )  ⑤ 겨울에도 따뜻한 편이다 . (  )  ⑥ 발을 내놓고 잔다 . (  )  ⑦ 발을 덮고 잔다 . (  )

9. 추위를 잘 타는 편입니까 ? 더위를 잘 타는 편입니까 ? ( 해당되는 것은 모두 ○표 하세요 .) ① 추위를 잘 탄다 .   ② 더위를 더 잘 탄다 .  ③ 더우면 기운이 없고 갑갑하다 .  ④ 선풍기 에어컨 바람이 싫다 .

10. 소변은 하루에 몇 번 보십니까 ? ① 2-3 회 ② 4-5 회 ③ 6-7 회 ④ 7-8 회 ⑤ 9-10 회 ⑥ 그 이상 (    ) 회

뒷면에 계속됩니다 !

11. 대변의 횟수는 어떻습니까 ? ① 1 일 1 회 ② 1 일 2 회 ③ 1 일 2-3 회 이상 ④ 2 일 1 회 ⑤ 3 일 1 회 ⑥ 기타 (      )

12. 대변 볼 때 걸리는 시간은 어떻습니까 ? ① 금방 ② 5분내 ③ 5분 이상 ④ 10분 이상 ⑤ 아주 오래 본다 .

13. 대변의 모양은 어떻습니까 ? ( 해당되는 것은 ○표 하시고 , 해당되지 않는 것은 × 표 하세요 .) ① 무른 편이다 .(  ) ② 간혹 무른 편이다 .(  ) ③ 된 편이다 .(  ) ④ 딱딱하면서 끊어져 나온다 .(  ) ⑤ 끊어지지 않고 계속 이어져 나온다 . (  ) ⑥ 굵다 .(  ) ⑦ 가늘다 .(  ) ⑧ 형체가 없고 물에 풀어진다 . (  ) ⑨ 형체가 있고 물에 풀어지지 않는다 .(  ) ⑩ 첫머리는 되고 끝머리는 무르다 . (  ) ⑪ 첫머리와 끝머리가 모두 된 편이다 . (  )

14. 대변과 관련된 것입니다 . ( 해당되는 것은 모두 ○표 하세요 .) ① 변비가 잘 온다 . ② 설사를 잘 한다 . ③ 간혹 설사를 한다 . ④ 설사는 거의 하지 않는다 . ⑤ 변을 본 후에 개운하지 못하다 . ⑥ 대변이 항상 고르지 않다 . ⑦ 하루라도 안보면 거북하다 . ⑧ 잘 때 배를 안 덮으면 배탈이 난다 ⑨ 신경 쓰이는 일이 생기면 대변을 본다 ⑩ 대변을 보고 싶을 때는 참지 못한다 . ⑪ 방귀가 많이 나온다 . ⑫ 방귀 냄새가 심하다 .

15. 현재 복용하고 있는 약이나 건강식품의 이름을 적으세요 . ( 가능한 한 구체적으로 )   (                                             )

16. 성격은 어떻습니까 ? ( 해당되는 것은 모두 ○표 하세요 .) ① 아늑한 곳이 좋다 . ② 조용한 곳이 좋다 . ③ 번잡한 것을 싫어함 . ④ 잘 나다니지 않음 ⑤ 꼼꼼함 ⑥ 세심함 ⑦ 간혹 느린 편 ⑧ 생각이 많다 . ⑨ 마음이 약함 . ⑩ 겁이 많음 . ⑪ 덜렁대는 편 . ⑫ 급한 편 . ⑬ 사교적이다 . ⑭ 잘 돌아다님 . ⑮ 가만히 있지 못함 .

17. 주로 많이 먹거나 좋아하는 음식에 ○표 하세요 ( 해당되는 것은 모두 ○표 하세요 .) ① 육식 ② 채식 ③ 과일 ④ 생선 ⑤ 기타 (     )

18. 밀가루 음식에 관한 것입니다 . ( 해당되는 것은 모두 ○표 하세요 .) ① 좋아한다 . ② 좋아하지 않는다 . ③ 속이 편하다 . ④ 속이 거북하거나 쓰리다 . ⑤ 붓는다 . ⑥ 칼국수는 속이 편하다 . ⑦ 그 외 반응 (                           )

19. 커피를 마셨을 때의 반응은 어떻습니까 ? ( 해당되는 것은 모두 ○표 하세요 .) ① 기분이 좋고 몸이 개운하다 . ② 아무렇지도 않다 . ③ 심장이 두근거린다 . ④ 한 잔만 먹어도 잠이 안 온다 . ⑤ 속이 거북하거나 쓰리다 . ⑥ 멍하거나 어지럽다 . ⑦ 그 외 반응 (       )

20. 인삼을 복용했을 때의 반응은 어떻습니까 ? ① 기운이 나고 몸이 좋아진다 . ② 식욕이 난다 . ③ 아무렇지도 않다 . ④ 가슴이 답답하다 . ⑤ 머리가 아프다 . ⑥ 어지럽고 기운이 없다 . ⑦ 얼굴에 무엇이 난다 . ⑧ 그 외 반응 (          )

21. 한약을 먹고 불편했던 점은 무엇입니까 ? ① 불편한 점이 없다 ② 불편한 점이 있다면 적으세요 .( 예 : 설사 ) (                                                )

한방피부과 설문검사

성명 :                나이 :             신장 :           몸무게 :

이 설문 검사는 피부증상을 판별하기 위하여 실시하는 것이니 정확하게 기재해 주시기 바랍니다 .

담당의 날짜

1. 여드름이 처음 난 시기는 언제입니까 ?

2. 저희 병원에 내원하시기 전 타 진료기관에서 치료를 받아 보셨습니까 ? ( 예 / 아니오 )

3. 피부과에서 어떤 치료를 받아 보셨습니까 ? ( 언제 / 어디서 / 치료방법 / 치료기간 )

4. 피부관리실에서 어떤 관리를 받아 보셨습니까 ? ( 언제 / 어디서 / 어떤 방법 / 관리기간 )

5. 현재 사용중인 화장품은 어떤 것입니까 ? ( 현재 사용비누 , 화장품 사용습관 )

6. 라이프스타일에 대한 질문입니다 .

6-1. 본인의 직업은 어떻게 되십니까 ?

6-2. 평균 수면시간은 어떻게 되십니까 ?

6-3. 기상시간과 취침 시간은 어떻게 되십니까 ?

6-4. 수면습관은 어떻게 되십니까 ?

7. 본인의 식습관은 어떠합니까 ? ( 즐겨 먹는 음식 / 음주량 / 흡연량 )

8. 근무 또는 생활환경 /운동은 어떠합니까 ?

9. 여드름이 난 기간 / 여성의 경우 생리기간은 언제 입니까 ?

뒷면에 계속됩니다 !

피부 체크리스트 ( 민감성 , 알러지 )

성명 :                나이 :             신장 :           몸무게 :

이 설문 검사는 피부증상을 판별하기 위하여 실시하는 것이니 정확하게 기재해 주시기 바랍니다 . 담당의 날짜

1. 피부가 금새 붉어진다 .

2. 가렵고 따갑다 .

3. 긁으면 벌겋게 부풀어 오른다 .

4. 피지 끝이 화농성 여드름으로 바뀐다 .

5. 여드름 같아 보이는 것이 피부 표면에 깔려 있으며 , 피부가 붉은 색을 띠고 딱딱하다 .

6. 지성 피부인 것 같은데 각질이 일어난다 .

7. 각질이 일어나 영양크림을 듬뿍 바르는데도 , 피부는 여전히 당긴다 .

8. 병원에서 처방한 피부 약 연고를 바르는데도 얼굴이 따갑고 쓰리다 .

9. 화장품만 바르면 얼굴이 따갑고 쓰리다 . 10. 좋다는 화장품만 바르면 얼굴이 따갑고 쓰리다 .

11. 얼굴이 후끈후끈 달아오른다 .

12. 얼굴의 실핏줄이 드러나면서 피부 표면이 딱딱해진다 .

13. 각질이 일어나고 나면 그 부위가 기미가 낀 것처럼 거무스레해진다 .

14. 화장이 안받는다 .

15. 피부가 늘 건조하다 .

16. 모공이 부쩍 넓어졌다 .

17. 얼굴이 가렵고 쓰려서 사우나도 못 갈 지경이다 .

성실한 설문작성에 감사 드립니다 . 수고하셨습니다 .

■ 한약 복용법

1. 아침 , 점심 , 저녁에 맞춰 1 일 3 회 복용하십시오 .( 식전 , 식후가능 ) 2. 탕약은 냉장 보관하시고 , 따뜻하거나 미지근하게 드십시오 . 3. 산제는 차 처럼 따뜻한 물에 넣고 저어서 복용하시고 , 환제는 물과 함께 삼키거나 씹어서 드셔도 됩니다 .

■ 주의할 사항 1. 속을 차게 만드는 음식 - 냉수 , 빙과 , 탄산음료 , 지나친 과일 섭취 등 2. 소화가 잘 안 되는 음식 - 돼지고기 , 닭고기 , 밀가루 음식 , 튀김 등 3. 자극성 음식 - 고추 , 겨자 , 후추 등 4. 인스턴트 가공식품 - 술 , 담배 , 커피 , 라면 , 과자 등

약을 드시는 중에 불편한 점이 있으시면 , 본원에 연락하시고 약 복용에 대해서 문의하세요 .

S앤비 한의원 02-808-7585

■ 한약 복용법

1. 아침 , 점심 , 저녁에 맞춰 1 일 3 회 복용하십시오 .( 식전 , 식후가능 ) 2. 탕약은 냉장 보관하시고 , 따뜻하거나 미지근하게 드십시오 . 3. 산제는 차 처럼 따뜻한 물에 넣고 저어서 복용하시고 , 환제는 물과 함께 삼키거나 씹어서 드셔도 됩니다 .

■ 주의할 사항 1. 속을 차게 만드는 음식 - 냉수 , 빙과 , 탄산음료 , 지나친 과일 섭취 등 2. 소화가 잘 안 되는 음식 - 돼지고기 , 닭고기 , 밀가루 음식 , 튀김 등 3. 자극성 음식 - 고추 , 겨자 , 후추 등 4. 인스턴트 가공식품 - 술 , 담배 , 커피 , 라면 , 과자 등

약을 드시는 중에 불편한 점이 있으시면 , 본원에 연락하시고 약 복용에 대해서 문의하세요 .

S앤비 한의원 02-808-7585