СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПНЕВМОНИЕЙ

Е.В. Кузьмина

ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава

Стратегия управления медицинской помощью

Где лечить ?Где лечить ?

Чем лечить ?Чем лечить ?

Как долго лечить ?Как долго лечить ?

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ – строгое соблюдение ПНЕВМОНИИ – строгое соблюдение

клинических рекомендацийклинических рекомендацийРаспространенностРаспространенностьь

ЛетальностЛетальностьь

Место Место лечениялечения

TorresTorres,, 2003 2003; Baudouin, 2002; Baudouin, 2002

на домуна дому

в стационарев стационаре

в ОИТРв ОИТРтяжелая*

* * ~~ 10% больных переносят ВП в тяжелой форме 10% больных переносят ВП в тяжелой форме;;

летальность при тяжелой ВП достигает 50%летальность при тяжелой ВП достигает 50%

нетяжелая

нетяжелая

Организация помощи больному внебольничной пневмонией

стандарты медицинской помощи

клинические рекомендации

Несмотря на успешное Несмотря на успешное (по экспертизе амбулаторных карт) (по экспертизе амбулаторных карт)

внедрение в амбулаторную практику внедрение в амбулаторную практику г. Иваново рекомендаций по терапии г. Иваново рекомендаций по терапии

внебольничной пневмонии, число больных внебольничной пневмонии, число больных с клинической неэффективностью с клинической неэффективностью

амбулаторного лечения остается высоким амбулаторного лечения остается высоким (110-120 больных в год госпитализируется (110-120 больных в год госпитализируется

в терапевтическое отделение каждой в терапевтическое отделение каждой городской больницы).городской больницы).

Что рекомендуем, г. Иваново

Что покупаем – Россия, 2006, исследование «РЕЛИФ»

1. Амоксициллин 2.Амоксициллин+ клавулановая кислота3. Азитромицин4. Кларитромицин5. Респираторные фторхинолоны6.Ацетилцистеин7. Сальбутамол8. Амброксол9.Ипратропиум бромид

1. Арбидол 2. Виагра 3. Актовегин 4. Боярышник 5. Эссенциале 6. Терафлю 7. Мезим-форте 8. Витрум 9. Но-шпа

Показания для стационарного лечения

желание пациента и его родственников

Причины госпитализаций «по желанию»

• Стрессовая ситуация в семье

• Стрессовая ситуация на работе

• Одинокое проживание

• Низкая социальная поддержка

• Тревожные состояния

• Депрессивные состояния

Цель исследования

Оптимизация использования ресурсного потенциала лечебного

учреждения

Проведено клиническое исследование

открытоеоткрытоекогортноекогортноеретроспективноеретроспективное

методом сплошной выборкиметодом сплошной выборки

Конечной точкой исследования был день Конечной точкой исследования был день выписки больного из стационаравыписки больного из стационара

В исследование включались:

Больные пневмонией, Больные пневмонией, госпитализированные в госпитализированные в терапевтическое отделениетерапевтическое отделениеЛокальное снижение воздушности Локальное снижение воздушности легочной ткани доказано результатами легочной ткани доказано результатами лучевой диагностики;лучевой диагностики;Наличие компонента системного Наличие компонента системного воспаления подтверждено воспаления подтверждено повышенным содержанием повышенным содержанием С-реактивного белка. С-реактивного белка.

Характеристика больных

111 больных внебольничной пневмонией, госпитализированных в 2006 г.

Мужчины- 63чел., женщины- 48 чел.

Возраст 19 до 77 лет

Сопутствующие заболевания - 58,5%

Характеристика участников исследования по

нозологическим формам

ХОБЛ+ГБ I-II

другие

ГБ I-II ХОБЛ II

Сопутств.заб-й не выявлено

15,3%13,5%

14,4%

15,3% 41,5%

Методика фармакоэкономического анализа

Рассчитывали полную стоимость болезни (cost of illness ), по формуле COI = DC + IC

Провели АВС и VEN анализ фармакотерапии

Расходы пациента в период стационарного лечения (оплата телефонных переговоров и иных услуг, direct nonmedical costs, и снижение качества жизни, обусловленное заболеванием и лечением, intangible costs) не учитывали

Дизайн исследования

2 кластера

больные с пневмонией без сосутствующих заболеваний

больные с пневмонией без сосутствующих заболеваний

Больные с пневмонией и коморбидными состояниями:

ХОБЛ и ГБ

Стоимость лекарственных средств для лечения больного

47,34

29,37

11,41,1210,5

68,15

4,252,61

24,37

44,71

37,18

1,72

15,99

Лечебное питание

Мукорегуляторы

Бронхолитики

Бета-лактамы

Другие по стандарту

Дополнение к стандарту

По желанию Ф.модель По мед.критериям

В

СА

А

А

А

А

СС

АВ ВС

С

• Анализ клинической практики показал, что у больных с эффективной стартовой терапией и хорошо контролируемым процессом в легком на фоне купирования симптомов основного заболевания, на первый план выходят симптомы вегетативной дисфункции и тревожно-депрессивных расстройств.

Врачи-ординаторы (терапевты) с ярко выраженной гуманистической позицией коммуникативной компетентности,

но не обладающие профессиональными качествами менеджера (обычно 10% коллектива), невролога, психиатра, общаясь с пациентами, имеющими особенности поведения, обусловленными вегетативной дисфункцией и тревожно-депрессивными расстройствами, назначают препараты, характеризующиеся недоказанной эффективностью в коррекции этих синдромов, как совпадающие с ожиданиями пациента или его родственников от стационарного лечения.

Стоимость лекарственных средств для больного с пневмонией, развившейся на

фоне коморбидных процессов

32,89

0,364,047,45

38,67

3,2113,38

35,75

5,84,54

38,37

1,214,34

ПитаниеДополнительно (N)Другие по стандарту(V)Гипотензивные (V)Мукорегуляторы(V)Броонхолитики(V)Антибиотики(V)

ГБ I-II ХОБЛ II

А

АА

А

СВ

СС

С С

• Если актуальные проблемы пациента хорошо контролируются (состояние инфильтрата, уровни АД, ОФВ1), то специалист быстро выбирает эффективный и экономичный комплекс лекарственных средств.

Стоимость лекарственных средств для больного с пневмонией, развившейся на

фоне коморбидных процессов

32,89

0,364,047,45

38,67

3,2113,38

35,75

5,84,54

38,37

1,214,34

18,11

5,161,97

16,7

47,45

7,42

Питание

Дополнительно (N)

Другие по стандарту(V)

Гипотензивные(V)

Мукорегуляторы(V)

Бронхолитики(V)

Антибиотики(V)

ГБ I-II ХОБЛ II ГБ I-II+ ХОБЛ II

АА

А

ААА

С

А

СВС

А С

А

СВ

С

• Если эффективное мониторирование актуальной проблемы пациента затруднено (определение ведущего патогенетического механизма одышки и др.), или эффективность терапии сопутствующей патологии низкая, врач-ординатор, как представитель профессии класса «человек-человек», в условиях сложной ситуации проявляет низкий уровень креативности, что в сочетании с высокой личностной тревожностью и снижением уверенности определяет неэффективные способы регулирования конфликтов.

• Поэтому низкая эффективность терапии, имеющая отрицательную социальную оценку у пациента, корректируется врачом не в направлении поиска более эффективной комбинации лекарственных средств, а назначением пациенту препаратов, имеющих у больного высокую социальную оценку и не ухудшающих состояние.

Стоимость медицинских услуг по диагностике и лечению рассчитывали с учетом:

• зарплаты исполнителей услуги (по ЕТС); • стоимости мягкого инвентаря и инструментов,

необходимых для выполнения процедуры, стоимости медикаментов, одноразовых материалов на одну процедуру, расходных материалов (в ценах информационного бюллетеня «Медицина»);

• амортизации аппаратуры, расходов по эксплуатации помещения (по опыту больницы);

• расходов на рекламу (1%), накладных расходов (10%), внереализационных расходов, рентабельности (20%), налога на продажу.

Затраты на лечение в соответствии со стандартом

50,83

16,8

32,37

45,01

26,12

28,87

48,45

21,88

29,67

47,2

25,69

27,11

Лекарственные средстваДиагностикаМедицинские услуги по лечению

5914 руб.

Непрямые затраты на лечение

5593 руб. 6033 руб. 7138 руб.

Пневмония Пневмония + ГБ Пневмония +ХОБЛ Пневмония+ГБ+ХОБЛ

Стоимость диагностических услуг в терапевтическом стационаре

Мокрота 11%

Рентген 21%

ФД 3% Биохимия 27%

ОА мочи 10%

ОА крови 21%

Осмотр врача 7%

ПНЕВМОНИЯ

Рентген 21%

ФД 2,5%Осмотр врача11% ОА крови 18%

ОА мочи 9%

Биохимия 29%

Мокрота 10%

ПНЕВМОНИЯ + ГБ I-II

ПНЕВМОНИЯ+ ХОБЛ II ПНЕВМОНИЯ + ГБ+ ХОБЛ

Биохимия 24% Рентген 22%

ФД 3,4% Мокрота 15%

Осмотр врача 6%

ОА крови 20%

ОА мочи 10% ОА мочи 8%

Биохимия 26% Рентген 23%

ФД 3% Мокрота 13%

Осмотр врача 9%

ОА крови 17%

• Основным направлением совершенствования менеджмента при пневмонии является сокращение расходов на лекарственные средства с недоказанной эффективностью.

• Поэтому повышенное внимание в организации лечебного процесса должно уделяться больным пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний и пациентам, у которых воспалительный процесс в легких развился на фоне ХОБЛ и гипертонической болезни

• В структуре профессионально-важных качеств врачей-ординаторов преобладают коммуникативно-деонтологические качества (общительность, умение вступать в контакт, способность к сопереживанию, милосердие, доброжелательность, отзывчивость).

• У организаторов здравоохранения тактического уровня, наряду со сформированным умением действовать нешаблонно, роль организаторских качеств повышается, что позволяет им наиболее успешно сочетать профессиональные качества врача и профессиональные качества менеджера.

Толстов С.Н., Карасёва Т.В., 2007

• Профессиональными навыками высшей категории и навыками менеджера высшего звена обладают преподаватели вузов/НИИ (opinion лидеры) – лица, принимающие решения

Аудит специализированной фармацевтической

прессы, сентябрь-октябрь 2008 Synovate Healthcare

• Для больных пневмонией, госпитализированных по социальным показаниям, необходимо строгое соответствие расходов стандартам лечения внебольничной пневмонии за счет постоянной текущей и итоговой оценки организаторами здравоохранения тактического уровня соответствия лечебного процесса стандартам медицинской помощи.

• Для повышения качества жизни и качества реабилитации необходима коррекция вегетативного равновесия и психоэмоционального состояния с учетом клинических рекомендаций

• Для больных пневмонией с двумя сопутствующими заболеваниями экспертам лечебного учреждения, обладающим высокой квалификацией и умением принимать решение в нестандартных ситуациях, следует разработать алгоритм скоординированных мероприятий и действий врача-ординатора, направленных на повышение эффективности терапии у данной категории больных

Организация помощи больному внебольничной пневмонией

стандарты медицинской помощи

клинические рекомендации

алгоритмы ведения пациентов с двумя и более коморбидными состояниями в конкретном лечебном учреждении

За счет оптимизации организации лечебного процесса в 4,2 раза может быть снижена стоимость лечения пневмонии у больных с клинически эффективной стартовой антибактериальной терапией, не имеющих сопутствующих заболеваний, и в 2,05 раза у больных пневмонией на фоне двух коморбидных состояний