ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕПИТАНИЕ

Кафедра трансфузиологии и Кафедра трансфузиологии и гематологии СПб МАПОгематологии СПб МАПО

Около 85% ренимационных и Около 85% ренимационных и хирургических больных нуждаются в хирургических больных нуждаются в нутриционой поддержкенутриционой поддержке

Предоперационная нутриционная Предоперационная нутриционная поддержка снижает частоту поддержка снижает частоту послеоперационных осложненийпослеоперационных осложнений

Сокращается длительность СПОНСокращается длительность СПОН

Цель парентерального питанияЦель парентерального питания

Обеспечение организма Обеспечение организма энергетическими потребностями и энергетическими потребностями и пластическим материаломпластическим материалом

Поддержание активной белковой Поддержание активной белковой массымассы

Восстановление потерьВосстановление потерь Коррекция метаболизмаКоррекция метаболизма

Основные принципы ППОсновные принципы ПП

Своевременное начало (24-48 ч)Своевременное начало (24-48 ч) Оптимальные сроки проведения Оптимальные сроки проведения

(стадии катаболизма)(стадии катаболизма) Сбалансированность по составу Сбалансированность по составу

питательных веществпитательных веществ

1 фаза – повреждение (2-4 дня) –ППП;1 фаза – повреждение (2-4 дня) –ППП;

2 фаза – разрешение (3-7 дней) - ППП;2 фаза – разрешение (3-7 дней) - ППП;

3 фаза – анаболические процессы3 фаза – анаболические процессы

(14-35 дней) – частичное ПП;(14-35 дней) – частичное ПП;

4 фаза накопления жира 4 фаза накопления жира

Особенности обмена веществ при Особенности обмена веществ при катаболизме катаболизме

БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН. Нарастает БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН. Нарастает потеря азота с мочой, но при потеря азота с мочой, но при начале глюкогенеза запаса начале глюкогенеза запаса мобильных белков(альбумин, мобильных белков(альбумин, мышечные протеины) снижается. мышечные протеины) снижается. Белки печени не страдаютБелки печени не страдают..

ЖИРОВОЙ ОБМЕН. Резкое ЖИРОВОЙ ОБМЕН. Резкое возрастание окисления жировых возрастание окисления жировых резервов. Повышение уровня резервов. Повышение уровня свободных жирных кислот в крови. свободных жирных кислот в крови. Умеренная кетоемияУмеренная кетоемия

УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН. Растет УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН. Растет гликемия и одновременно усиливается гликемия и одновременно усиливается тканевое окисление глюкозытканевое окисление глюкозы

ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ. ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ. Повышается уровень стрессовых Повышается уровень стрессовых гормонов-катехоламинов, кортико-гормонов-катехоламинов, кортико-

стероидов, глюкагона, гормона роста.стероидов, глюкагона, гормона роста.

Повышается резистентность к Повышается резистентность к инсулину.инсулину.

ОСНОВНОЙ ОБМЕН. Возрастает на ОСНОВНОЙ ОБМЕН. Возрастает на 10-12%, а при ожогах, ЧМТ, сепсисе- 10-12%, а при ожогах, ЧМТ, сепсисе- более чем в 2 разаболее чем в 2 раза

Тощая масса тела:Тощая масса тела:

ТМТ = Р-100 – (Р-150) / 4ТМТ = Р-100 – (Р-150) / 4

Истинная масса тела:Истинная масса тела:

ИМТм= 0,685хТМТ-(5,86хР)+0,42ИМТм= 0,685хТМТ-(5,86хР)+0,42

ИМТж= 0,737хТМТ-(5,15хР)+0,37ИМТж= 0,737хТМТ-(5,15хР)+0,37

Идеальная масса тела (ИМТ) = Рост Идеальная масса тела (ИМТ) = Рост (см) – 100 (формула Брока)(см) – 100 (формула Брока)

ИМТ = Рост -100 – (рост-150)/4 ИМТ = Рост -100 – (рост-150)/4 формула Лоренцаформула Лоренца

Индекс масса = М / квадрат роста Индекс масса = М / квадрат роста (рост в м(рост в м2)2)

Степени недостаточности Степени недостаточности нутритивной поддержкинутритивной поддержки

Показатели Показатели Легкая Легкая Средняя Средняя Тяжелая Тяжелая

АльбуминАльбумин 28-35 г/л28-35 г/л 21-27 г/л21-27 г/л << 20 г/л 20 г/л

ЛимфоцитыЛимфоциты 1200-1200-20002000

800-1200800-1200 << 800 800

Дефицит м.т. Дефицит м.т. (% от ИМТ)(% от ИМТ)

10 - 2010 - 20 21 - 3021 - 30 3030

Индекс Индекс масса/ростмасса/рост

2020 1818 1616

Недостатки ППНедостатки ПП

Аллергические реакции на компоненты Аллергические реакции на компоненты ПППП

Высокая стоимостьВысокая стоимость Несоответствие скорости введения со Несоответствие скорости введения со

сроками усвоениясроками усвоения Осложнения, связанные с длительной Осложнения, связанные с длительной

катетеризацией венкатетеризацией вен

Основные компоненты ППОсновные компоненты ПП

Углеводы.Углеводы. Глюкоза 25%, 40%, 50% и Глюкоза 25%, 40%, 50% и 70%. 1г при сгорании дает 4,1 ккал. За 70%. 1г при сгорании дает 4,1 ккал. За счет глюкозы обеспечивается 50% счет глюкозы обеспечивается 50% суточной потребности в энергии.суточной потребности в энергии.

Белки.Белки. Растворы аминокислот Растворы аминокислот (Аминопласмаль 5%, 10% и др.). 1г (Аминопласмаль 5%, 10% и др.). 1г белка дает 4,1 ккал. За счет белка дает 4,1 ккал. За счет аминокислот обеспечивается 20% аминокислот обеспечивается 20% суточной потребности в энергии.суточной потребности в энергии.

Жиры. Жиры. Жировые эмульсии Жировые эмульсии (Липофундин (Липофундин LCT/MCTLCT/MCT 20% и др.). При 20% и др.). При сгорании 1г жира дает 9,1 ккал. За сгорании 1г жира дает 9,1 ккал. За счет жиров обеспечивается 30% счет жиров обеспечивается 30% суточной потребности в энергии.суточной потребности в энергии.

Расчет суточной потребности Расчет суточной потребности в энергиив энергии

ЭЭмм=66+(13,7хМ)+(5хР)-(6,8хВ) ккал=66+(13,7хМ)+(5хР)-(6,8хВ) ккал

ЭЭжж=65,5+(9,6хМ)+(1,8хР)-(4,7хВ) ккал=65,5+(9,6хМ)+(1,8хР)-(4,7хВ) ккал

ИРЭ= Э х фА х фП х Тф ккалИРЭ= Э х фА х фП х Тф ккал

фА- постельный режим -1,1фА- постельный режим -1,1

палатный режим - 1,2палатный режим - 1,2

общий режим – 1,3 общий режим – 1,3

Тф. Тф. повышение температуры до 38повышение температуры до 38ооС – 1,1С – 1,1

до 39до 39ооС – 1,2С – 1,2

до 40до 40ооС – 1,3С – 1,3

до 41до 41ооС – 1,4С – 1,4

Все в одномВсе в одном

Минимальный риск инфицирования Минимальный риск инфицирования инфузионных сред и системинфузионных сред и систем

Экономия времени персонала, Экономия времени персонала, расходных материаловрасходных материалов

Свобода движений пациента при Свобода движений пациента при продолжающимся ППпродолжающимся ПП

Возможность проведения ПП в Возможность проведения ПП в домашних условияхдомашних условиях

Методы контроля эффективности Методы контроля эффективности парентерального питанияпарентерального питания

Контроль массы телаКонтроль массы тела ЦВДЦВД Общее состояние больногоОбщее состояние больного Беки и белковые фракции плазмы Беки и белковые фракции плазмы

кровикрови Аминокислоты плазмы кровиАминокислоты плазмы крови Липиды плазмы кровиЛипиды плазмы крови Билирубин и его фракцииБилирубин и его фракции

Осложнения ППОсложнения ПП

Осложнения ППОсложнения ПП

ТехническиеТехнические

Сосудистый доступ, катетеризация Сосудистый доступ, катетеризация вен, уход за катетерами:вен, уход за катетерами:

- гемо- , пневмоторакс, перфорация - гемо- , пневмоторакс, перфорация камер сердца, тампонада перикарда, камер сердца, тампонада перикарда, нарушения ритманарушения ритма

МетаболическиеМетаболические

Основная причина- неадекватная Основная причина- неадекватная программа ПП:программа ПП:

- Колебания уровня глюкозы в крови;Колебания уровня глюкозы в крови;

- Нарушение метаболизма Нарушение метаболизма триглицеридов;триглицеридов;

- Нарушения КОС и ВЭОНарушения КОС и ВЭО

ИнфекционныеИнфекционные

Инфицирование катетераИнфицирование катетера Инфицирование инфузионной системыИнфицирование инфузионной системы Инфицированные вводимые Инфицированные вводимые

компоненты ППкомпоненты ПП

Организационные проблемыОрганизационные проблемы

Дороговизна компонентов ППДороговизна компонентов ПП Отсутствие современных систем для Отсутствие современных систем для

программированного ППпрограммированного ПП Отсутствие оборудования для Отсутствие оборудования для

контроля за эффективностью ППконтроля за эффективностью ПП

фП. небольшие операции - 1,1фП. небольшие операции - 1,1

переломы костей - 1,2 переломы костей - 1,2

большие операции - 1,3большие операции - 1,3

перитонит - 1,4перитонит - 1,4

сепсис - 1,5сепсис - 1,5

множественная травма – 1,6множественная травма – 1,6

тяжелая ЧМТ - 1,7 тяжелая ЧМТ - 1,7