Мозговой натрийуретический Мозговой натрийуретический пептид у детей с хроническими пептид у детей с хроническими

заболеваниями почекзаболеваниями почек

Д.М.Андреева, И.В.Вахлова, С.В.ЦвиренкоД.М.Андреева, И.В.Вахлова, С.В.Цвиренко

Кафедра детских болезнейКафедра детских болезнейКафедра клинической лабораторной диагностики и Кафедра клинической лабораторной диагностики и

бактериологиибактериологииУральская государственная медицинская академия Уральская государственная медицинская академия

МинздравсоцразвитияМинздравсоцразвития г.Екатеринбургг.Екатеринбург

К семейству натрийуретических пептидов К семейству натрийуретических пептидов (НУП) относят группу гормонов, имеющих (НУП) относят группу гормонов, имеющих

сходную молекулярную структуру:сходную молекулярную структуру:

предсердный натрийуретический предсердный натрийуретический пептид (atrial natriuretic peptide, или пептид (atrial natriuretic peptide, или ANP) ANP)

мозговой натрийуретический пептид мозговой натрийуретический пептид ((brainbrain natriuretic peptide, или natriuretic peptide, или BBNP) NP)

натрийуретический пептид С-типа (натрийуретический пептид С-типа (CC--typetype natriuretic peptide, или natriuretic peptide, или CCNP). NP).

Основным источником НУП Основным источником НУП являются клетки миокарда. являются клетки миокарда.

Высвобождение натрийуретических Высвобождение натрийуретических пептидов происходит в ответ на пептидов происходит в ответ на растяжение стенки миокарда и растяжение стенки миокарда и повышение внутриполостного повышение внутриполостного давления в предсердиях и давления в предсердиях и желудочкахжелудочках

Структура НУПСтруктура НУПНУП имеют общую кольцевую НУП имеют общую кольцевую структуру из 17 аминокислот;структуру из 17 аминокислот;

В ответ на стимуляцию В ответ на стимуляцию кардиомиоцитов желудочков кардиомиоцитов желудочков (например, растяжение миокарда) (например, растяжение миокарда) высвобождается рroBNP, который высвобождается рroBNP, который расщепляется на два фрагмента: расщепляется на два фрагмента: активный гормон BNP и неактивный N-активный гормон BNP и неактивный N-терминальный пептид NT-proBNP.терминальный пептид NT-proBNP.

Основные эффекты НУП :Основные эффекты НУП : повышают натрийурез и диурез за счет повышают натрийурез и диурез за счет увеличения клубочковой фильтрации и увеличения клубочковой фильтрации и угнетения реабсорбции натрия в почкахугнетения реабсорбции натрия в почкахвызывают вазодилатацию вызывают вазодилатацию снижают пред- и постнагрузку на сердце и снижают пред- и постнагрузку на сердце и артериальное давление артериальное давление подавляют секрецию ренина и альдостерона подавляют секрецию ренина и альдостерона снижают стимулирующее влияние ангиотензина II снижают стимулирующее влияние ангиотензина II на высвобождение альдостерона на высвобождение альдостерона осуществляют регулирование сосудистого осуществляют регулирование сосудистого тонуса и угнетают пролиферацию тонуса и угнетают пролиферацию гладкомышечных клеток гладкомышечных клеток

Свойства НУПСвойства НУПУровень как плазматического BNP, так и NT-Уровень как плазматического BNP, так и NT-proBNP, повышен у пациентов с дисфункцией proBNP, повышен у пациентов с дисфункцией левого желудочка. При этом их содержание в левого желудочка. При этом их содержание в плазме крови достоверно коррелирует с плазме крови достоверно коррелирует с функциональными классами хронической функциональными классами хронической сердечной недостаточности.сердечной недостаточности.Определение уровня BNP в плазме крови Определение уровня BNP в плазме крови помогает оценить степень тяжести помогает оценить степень тяжести хронической сердечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности, прогнозировать дальнейшее развитие прогнозировать дальнейшее развитие заболевания, а также оценивать эффект заболевания, а также оценивать эффект проводимой терапии.проводимой терапии.

Свойства НУПСвойства НУП

Определение повышенного уровня Определение повышенного уровня НУП в крови может позволить НУП в крови может позволить выявить у больных дисфункцию выявить у больных дисфункцию левого желудочка раньше, чем левого желудочка раньше, чем появятся ее клинико-появятся ее клинико-инструментальные признаки инструментальные признаки (включая начальные изменения на (включая начальные изменения на ЭхоКГ). ЭхоКГ).

Обоснование определения НУП Обоснование определения НУП при заболеваниях почекпри заболеваниях почек

У больных с нефротическим У больных с нефротическим синдромом, с ОПН и ХПН уровень синдромом, с ОПН и ХПН уровень НУП может быть повышен, что в НУП может быть повышен, что в значительной мере связано с значительной мере связано с изменениями ОЦК, а следовательно, изменениями ОЦК, а следовательно, перегрузкой объемом сосудистого перегрузкой объемом сосудистого русла и камер сердца. русла и камер сердца.

Целью исследования явилось:Целью исследования явилось:

Определение уровня НУП у детей с Определение уровня НУП у детей с хроническими заболеваниями почек хроническими заболеваниями почек без признаков ХПН и с ХПН.без признаков ХПН и с ХПН.

Группы обследованных детейГруппы обследованных детей79 детей

возраст 6-15 лет

Основная группаДети с хр.заб.почек

n=60

Контрольная группаn=19

Заб.почек без ХПН(I группа) n=47

ХПН(II группа) n=13

Хр.втор.ПН (n=24)

Хр.Гломерулонефритn=23

Характеристика группХарактеристика групп

Основная группа

I группа (n=47)

Средний стаж болезни

6,3±0,5 лет

II группа (n=13)Стаж ХПН 3,6±1,2 года стаж нефрологической

патологии 7,6±0,9 года

На гормональной терапии

17 больных (73,9%)

На цитостатической терапии

12 пациентов (52,2%)

9 детейна гемодиализе

4 ребенка получаютконсервативную

терапию

Уровень клиренса эндогенного креатинина и Уровень клиренса эндогенного креатинина и азотистых метаболитов крови у азотистых метаболитов крови у

обследованных больныхобследованных больных..Показатель Основная группа, n= 60

I группа, n= 47 II группа,(ХПН)n= 13Все, n= 47 ХрПН, n=

24ХГН, n= 23

Клиренс эндогенного креатинина, мл/мин

117,2±3,4* 115,9±4,9* 118,5±4,8* 17,8±3,8

Креатинин сыворотки, мкмоль/л

64,2± 2,1* 66,8±2,6* 60,3±3,1* 516,2±86,5

Мочевина, ммоль/л

5,7 ± 1,2* 4,8±0,3* 4,5±0,2* 23,3±3,2

Средние значения натрийуретического Средние значения натрийуретического пептида в группах обследованных детейпептида в группах обследованных детей

51,6 40,8

185,9

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Контроль Основная группа(ХрПН и ХГН)

ХПНБез ХПН

Число наблюдаемых больных с нормальным Число наблюдаемых больных с нормальным уровнем НУП и более 100 пг/мл в основной уровнем НУП и более 100 пг/мл в основной

группегруппе

91,5

46,2

8,5

53,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

НУП <100 пг/мл НУП > 100 пг/мл

I группа (основная) II группа (ХПН)

OR=12,5 [2,3-75,7] OR=12,5 [2,3-75,7]

Без ХПН

Значения натрийуретического пептида в Значения натрийуретического пептида в группах обследованных детейгруппах обследованных детей

КонцентрацияНУП

Общеечисло детейn=79

Основная группа, n= 60 Контрольn=19Все,

n= 60Группа I,

n= 47Группа II,

n= 13

Средний уровень НУП, пг/мл

69,1±10,4

67,5±10,9*

40,8±4,9*

185,9±47,6

51,6±5,3*

НУП min, пг/мл 0,01 0,01 0,01 23,1 8,8

НУП max, пг/мл 561,8 561,8 224,9 561,8 84,7

Ме 41,9 35,6 30,7 131,9 53,1

% > 100 пг/мл 13,9 18,3 8,5 53,8 0

% > 200 пг/мл 7,6 10 2,1 38,5 0

Связь НУП с состоянием Связь НУП с состоянием почекпочек

Получена положительная Получена положительная сильная связьсильная связь между значением НУП и уровнем между значением НУП и уровнем креатинина крови (r = +0,71, р=0,0001), а креатинина крови (r = +0,71, р=0,0001), а также уровнем мочевины крови (r = +0,66, также уровнем мочевины крови (r = +0,66, р= 0,0001). р= 0,0001).

Это говорит о том, что с повышением Это говорит о том, что с повышением функциональной недостаточности почек функциональной недостаточности почек уровень НУП значительно возрастает.уровень НУП значительно возрастает. Подтверждением этому является и Подтверждением этому является и установленная связь между уровнем НУП и установленная связь между уровнем НУП и показателем клиренса эндогенного показателем клиренса эндогенного креатинина (r = -0,52, р=0,0001).креатинина (r = -0,52, р=0,0001).

Структурно-геометрические показатели левых Структурно-геометрические показатели левых камер сердца у детей с нормальным и камер сердца у детей с нормальным и

повышенным уровнем НУПповышенным уровнем НУП

63,95

75,47*

58

60

62

64

66

68

70

72

74

76

НУП менее 100 пг/мл НУП более 100 пг/мл

Индекс массы миокарда ЛЖ (г/м.кв.)

68,44 *

65,30

63,5

64

64,5

65

65,5

66

66,5

67

67,5

68

68,5

НУП менее 100 пг/мл НУП более 100 пг/мл

Фракция изгнания (%)2,51

2,83 *

2,35

2,4

2,45

2,5

2,55

2,6

2,65

2,7

2,75

2,8

2,85

НУП менее 100 пг/мл НУП более 100 пг/мл

Размеры левого предсердия (см)

Связь НУП с функциональным Связь НУП с функциональным состоянием сердцасостоянием сердца

В зарубежных исследованиях есть В зарубежных исследованиях есть указания на сильную отрицательную указания на сильную отрицательную корреляцию между уровнем НУП и корреляцию между уровнем НУП и систолической функцией левого систолической функцией левого желудочка. желудочка.

В нашем исследовании мы В нашем исследовании мы подтвердили эту связь (r=-0,4, подтвердили эту связь (r=-0,4, р<0,005), означающую, что р<0,005), означающую, что при при снижении фракции выброса левого снижении фракции выброса левого желудочка, концентрация НУП желудочка, концентрация НУП повышаетсяповышается

В исследовании было показано, что:В исследовании было показано, что:

Средний уровень НУП у детей с хронической Средний уровень НУП у детей с хронической патологией почек был сопоставим с таковым у патологией почек был сопоставим с таковым у здоровых детей.здоровых детей.Формирование хронической почечной Формирование хронической почечной недостаточности у детей сопровождалось недостаточности у детей сопровождалось достоверным повышением НУП в сыворотке достоверным повышением НУП в сыворотке крови и тесно коррелировало с концентрацией крови и тесно коррелировало с концентрацией мочевины, креатинина и клиренсом эндогенного мочевины, креатинина и клиренсом эндогенного креатинина креатинина Снижение сократительной способности миокарда Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ у детей с хронической патологией почек ЛЖ у детей с хронической патологией почек сопровождалось повышением концентрации НУП сопровождалось повышением концентрации НУП в сыворотке крови. в сыворотке крови.

Вывод:Вывод:

Установленные связи между НУП и Установленные связи между НУП и азотистыми метаболитами крови, азотистыми метаболитами крови, НУП и фракцией выброса ЛЖ НУП и фракцией выброса ЛЖ косвенно свидетельствовали о косвенно свидетельствовали о наличии наличии миокардиальной миокардиальной дисфункции и формирующейся дисфункции и формирующейся сердечной недостаточностисердечной недостаточности у детей у детей с хронической нефрологической с хронической нефрологической патологией, особенно при ХПН.патологией, особенно при ХПН.