ОПОПУХОЛИ КРОВИУХОЛИ КРОВИ(ГЕМОБЛАСТОЗЫ)(ГЕМОБЛАСТОЗЫ)

• Проф. Я.Я.БоднарПроф. Я.Я.Боднар

Гемобластозы -Гемобластозы -опухоли лимфоидной и миелоидной опухоли лимфоидной и миелоидной ткани ткани

К гемобластозам относятся лейкозы и К гемобластозам относятся лейкозы и лимфомылимфомы

Лейкозы (белокровие) Лейкозы (белокровие) - системное опухолевое заболевание - системное опухолевое заболевание кроветворной ткани с обязательным кроветворной ткани с обязательным поражением красного костного мозга и поражением красного костного мозга и вытеснением нормальних ростков крови.вытеснением нормальних ростков крови.

Лимфомы Лимфомы – – регионарные опухоли кроветворной и – регионарные опухоли кроветворной и – или лимфоидноїй ткани.или лимфоидноїй ткани.

Эпидемиология.Эпидемиология. Гемобластозы Гемобластозы занимают 5 место среди всех опухолей занимают 5 место среди всех опухолей человека. Дети до 5 лет составляют 30%.человека. Дети до 5 лет составляют 30%.Этиология. Этиология. По современным По современным представлениям лейкозы возникают на представлениям лейкозы возникают на генетической, мутационной основе. Речь генетической, мутационной основе. Речь идет о специфической мутации идет о специфической мутации кроветворных клеток, что приводит к кроветворных клеток, что приводит к суперактивации генов, которые в норме суперактивации генов, которые в норме отвечают за их пролиферацию и отвечают за их пролиферацию и дифференциацию. дифференциацию. ЭЭти гены называются ти гены называются проонкогенами или клеточными проонкогенами или клеточными онкогенами. Излишняя экспрессия их онкогенами. Излишняя экспрессия их приводит перерождению клеток приводит перерождению клеток костного мозга в лейкозные.костного мозга в лейкозные.

Классификация лейкозовКлассификация лейкозов• А. Острые лейкозыА. Острые лейкозы: : Б. Хронический лейкозБ. Хронический лейкоз Недифференцированный Недифференцированный Миєлоцитарный:Миєлоцитарный:Миелобластный; - миелоидныйМиелобластный; - миелоидныйЛимфобластный; - эритромиелозЛимфобластный; - эритромиелозПлазмобластный; - эритремияПлазмобластный; - эритремияМонобластный ; - истинная полицитеміяМонобластный ; - истинная полицитеміяЭритробластный ; (синдром Вакеза – Ослера)Эритробластный ; (синдром Вакеза – Ослера)Мегакариобластный Мегакариобластный Лимфоцитарный:Лимфоцитарный: - Лимфоидный- Лимфоидный - Лимфоматоз кожи - Лимфоматоз кожи

(Сезари)(Сезари) - Парапротеинемичный- Парапротеинемичный - Миєломная болезнь - Миєломная болезнь

Первичная макроглобулинемия Первичная макроглобулинемия (Вальдстрема)(Вальдстрема)

Болезнь тяжёлых цепей (Франклина)Болезнь тяжёлых цепей (Франклина) Моноцитарный:Моноцитарный: - Моноцитарный- Моноцитарный - Гистиоцитоз Х - Гистиоцитоз Х

Схема кроветворенияСхема кроветворения

Острый Острый недифференцированный недифференцированный лейкозлейкоз

• Лейкозная инфильтрация Лейкозная инфильтрация костного мозга, селезёнки, костного мозга, селезёнки, лимфоузлов, лимфоидных лимфоузлов, лимфоидных фолликулов, стенок фолликулов, стенок сосудов.сосудов.

• Некротическая ангина. Некротическая ангина.

• Геморрагический Геморрагический синдром.синдром.

Острый миелобласный Острый миелобласный лейкозлейкоз

Лейкозная инфильтрация Лейкозная инфильтрация бластными клетками бластными клетками костного мозга, селезёнки, костного мозга, селезёнки, печени, почек, реже печени, почек, реже лимфатических узлов.лимфатических узлов.

Инфильтрация бластными Инфильтрация бластными клетками слизистых и клетками слизистых и серозных оболочек: серозных оболочек: лейкозный менингит, лейкозный менингит, лейкозный пневмонит, лейкозный пневмонит, лейкозный гастрит.лейкозный гастрит.

Геморрагический диатез, Геморрагический диатез, кровотечения, язвенно-кровотечения, язвенно-некротические осложнения, некротические осложнения, сепсиссепсис

Лимфобластный лейкозЛимфобластный лейкоз

• Инфильтрация Инфильтрация лимфобластамлимфобластами костного и костного мозга, мозга, лимфатическилимфатических узлов, х узлов, вилочковой вилочковой железы, железы, селезёнки, селезёнки, кишечника, кишечника, почекпочек

• ТимомегалияТимомегалия

• СпленомегалияСпленомегалия

Хронический миелозХронический миелоз

• Бластный кризБластный криз

• Пиоидный костный Пиоидный костный мозг.мозг.

• Серо-красная кровь.Серо-красная кровь.

• Гепатомегалия.Гепатомегалия.

• Спленомегалия.Спленомегалия.

• Миелоцитарная Миелоцитарная инфильтрация инфильтрация лимфоидных органов.лимфоидных органов.

Хронический лимфолейкозХронический лимфолейкоз

• Лейкозные инфильтраты Лейкозные инфильтраты размещаются в костном размещаются в костном мозге, лимфатических мозге, лимфатических узлах, селезёнке и печени.узлах, селезёнке и печени.

• Возможны бластные Возможны бластные кризы,кризы,

• Костный мозг красный.Костный мозг красный.

• Спленомегалия.Спленомегалия.

• Увеличенные печень и Увеличенные печень и почки.почки.

• Кровоизлияния.Кровоизлияния.

• Пневмонии.Пневмонии.

Парапротеинемические лимфолейкозы

• В эту группу входят три заболевания — миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей Франклина. Особенностью парапротеинемических лейкозов, которые также называются злокачественными иммунопро-лиферативными заболеваниями, является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты — парапротеины, что связано с цитогенезом опухолевых клеток. Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах дифференцируются по плазмоцитарному типу, сохраняя в извращенной форме особенность плазматических клеток синтезировать иммуноглобулины.

Парапротеинемический лейкоз. Парапротеинемический лейкоз. Миеломная болезньМиеломная болезнь

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Калера, множественная миелома, генерализованная плазмоцитома) встречается в основном у взрослых. Описаны единичные наблюдения у людей моложе 30 лет. Свое название заболевание и опухолевая клетка получили в связи с преимущественной локализацией процесса на "территории" костного мозга (миелон — костный мозг).

• Выделяют несколько вариантов миеломной болезни в зависи мости от характера распространения миеломных инфильтратов в костном мозге, от характера миеломных клеток и от типа синтезируемого парапротеина.

• По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют диффузную, диффузно-узловатую, множественно-узловатую формы миеломы; по клеточному составу — плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миелому [Струков А.И., 1959].

ЛимфомыЛимфомы

• Регионарные опухолевые Регионарные опухолевые заболевания кроветворной и заболевания кроветворной и лимфатической ткани.лимфатической ткани.

• К лімфомам относят К лімфомам относят лимфосаркому, болезнь Сезари, лимфосаркому, болезнь Сезари, болезнь Ходжкинаболезнь Ходжкина

• В зависимости от способности секретировать различные типы парапротеинов различают несколько вариантов миеломной болезни: несекретирующие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, А-, М-миеломы. Наиболее часто встречаются G-, А-миелома, миелома Бенс-Джонса, на долю которых приходится 75, 20 и 15 % наблюдений соответственно.

• Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз) и в позвоночнике, инициируя в них остеолизис, остеопороз. На рентгенограмме очаги поражения имеют вид гладкостенных пробоин. Полости образуются в местах роста миеломных клеток за счет активации ими остеокластов, осуществляющих лизис и резорбцию костной ткани (пазушное рассасывание). Высказываются предположения, что в качестве активирующих остеокласты субстанций могут выступать интер-лейкин-1 и бета-трансформирующий фактор роста, выделяемые миеломными клетками. Помимо костного мозга, опухолевые инфильтраты могут обнаруживаться и в других органах.

• Основным принципам всех основных классификаций лимфом является подразделение их на: 1) ходжкинскую и неходжкинские лимфомы;

• 2) В- и Т-лимфоцитарные и неклассифицируемые по цитогенезу;

• 3) низкой, умеренной и высокой злокачественности по степени дифференцировки опухолевых клеток.

• В терминальной стадии заболеваний возможна генерализация опухолевого процесса с развитием метастазов в костном мозге — "лейкемизация лимфом".

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

• В 1832 г. врач и куратор анатомического музея одной из лондонских клиник T.Hodgkin описал 6 случаев своеобразного заболевания с лимф-аденопатией и необычной спленомегалией. Только в 1926 г. H.Fox из того же госпиталя изучил гистологические изменения, характерные для болезни Ходжкина.

• Частота заболевания составляет до 3 случаев на 100 000 насе ления, т.е. 1 % всех злокачественных опухолей в развитых стра нах. Имеется два пика заболевания — в молодом и пожилом возрасте (в странах третьего мира страдают в основном дети).

• Опухолевая ткань при лимфогранулематозе представлена Опухолевая ткань при лимфогранулематозе представлена тремя клетками: большими и малыми клетками Ходжкина с тремя клетками: большими и малыми клетками Ходжкина с одним крупным ядром, содержащим ядрышки, и одним крупным ядром, содержащим ядрышки, и многоядерной клеткой Березовского — Штернберга. На многоядерной клеткой Березовского — Штернберга. На определенной стадии опухолевой прогрессии в опухолевой определенной стадии опухолевой прогрессии в опухолевой ткани появляются массивные скопления и пролифераты ткани появляются массивные скопления и пролифераты неопухолевых клеток, гематогенного и местного, неопухолевых клеток, гематогенного и местного, гистиогенного происхождения, вероятно, за счет выделения гистиогенного происхождения, вероятно, за счет выделения опухолевыми клетками хемотаксических и ростовых опухолевыми клетками хемотаксических и ростовых факторов: лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, факторов: лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток,

• нейтрофилов, фибробластов. Характерны некроз и склероз нейтрофилов, фибробластов. Характерны некроз и склероз опухолевой ткани, а также пролиферация эндотелия венул.опухолевой ткани, а также пролиферация эндотелия венул.

Классификация Классификация лимфогранулематозалимфогранулематоза

• Классификация лимфогранулематоза основывается на Классификация лимфогранулематоза основывается на распространенности опухоли и гистопатологических распространенности опухоли и гистопатологических изменениях. Выделяют изолированный вариант с изменениях. Выделяют изолированный вариант с поражением одной группы лимфатических узлов поражением одной группы лимфатических узлов (шейных, медиастинальных, забрюшинных и др.) и (шейных, медиастинальных, забрюшинных и др.) и генерализованный с распространением процесса на генерализованный с распространением процесса на несколько групп лимфатических узлов и, как правило, с несколько групп лимфатических узлов и, как правило, с вовлечением селезенки.вовлечением селезенки.

• Макроскопически лимфатические узлы увеличены в Макроскопически лимфатические узлы увеличены в размерах, спаиваются между собой. Селезенка также размерах, спаиваются между собой. Селезенка также увеличена, имеет характерный красный цвет с белыми увеличена, имеет характерный красный цвет с белыми прожилками — "порфировая селезенка".прожилками — "порфировая селезенка".

Гистопатологические варианты Гистопатологические варианты лимфогранулематозалимфогранулематоза

• Гистопатологические варианты лимфогранулематоза Гистопатологические варианты лимфогранулематоза подразделяются на классические и с преобладанием подразделяются на классические и с преобладанием лимфоцитов. Классические варианты представлены: лимфоцитов. Классические варианты представлены:

• 1) лимфоцитарным;1) лимфоцитарным;

• 2) нодулярным (узловатым) склерозом; 2) нодулярным (узловатым) склерозом;

• 3) смешанно-клеточным; 3) смешанно-клеточным;

• 4) с подавлением лимфоидной ткани. 4) с подавлением лимфоидной ткани.

Описанные гистопатологические варианты могут быть Описанные гистопатологические варианты могут быть последовательными стадиями прогрессирования последовательными стадиями прогрессирования заболевания.заболевания.

Прогноз зависит от количества сохранившихся Прогноз зависит от количества сохранившихся лимфоцитов.лимфоцитов.

В-клеточные лимфомы высокой степени

злокачественности.• В-клеточные лимфомы высокой степени

злокачественности. На эту категорию приходится около 30 % всех неходжкинских лимфом. Не считая лимфомы Беркитта, почти все такие опухоли состоят из крупных лимфоидных клеток с диаметром ядра примерно в 4 раза большим, чем у нормального лимфоцита. Наряду с тем, что большинство таких новообразований развивается в лимфатических узлах, малигнизация внеузловой лимфоидной ткани, например в глоточном кольце Вальдейера (H.W.G.Waldeyer) или кишечнике, тоже не является редкостью.

Центробластный тип

• Центробластный тип. Опухоли этого типа обнаруживаются, как правило, в лимфатических узлах у пожилых лиц. Из названия следует, что опухолевые элементы происходят из герминативных центров. В одних случаях они развиваются из клеток фолликулярных (центробластно-центроцитарных) лимфом, в других — возникают de novo (сразу как таковые). Инфильтративный рост новообразования может иметь узловой или диффузный характер.

Иммунобластный тип.

• Иммунобластный тип. Заболевание часто поражает лимфатические узлы. Опухоль этого типа может появиться de novo (особенно у пожилых людей) или же в результате трансформации из В-клеточных новообразований, таких как хронический лимфоцитарный лейкоз или лимфоплазмоцитоидиые опухоли. Иногда она осложняет иммунодефицитные состояния.

Лимфома Беркитта Лимфома Беркитта (D.Burkitt)(D.Burkitt)• Лимфома Беркитта (D.Burkitt) распространена главным Лимфома Беркитта (D.Burkitt) распространена главным

образом в тропических широтах, например в регионах образом в тропических широтах, например в регионах Восточной Африки. Доказана ее связь с эндемическими Восточной Африки. Доказана ее связь с эндемическими очагами малярии и вирусом Эпштейна—Барр (EBV).очагами малярии и вирусом Эпштейна—Барр (EBV).

• Лимфома Беркитта встречается в основном у детей Лимфома Беркитта встречается в основном у детей раннего возраста и обладает отчетливым типом роста раннего возраста и обладает отчетливым типом роста вне лимфатических узлов. вне лимфатических узлов.

У мужчин местом первичного роста нередко являются У мужчин местом первичного роста нередко являются кости челюсти, у женщин — яичники. Периферические кости челюсти, у женщин — яичники. Периферические лимфатические узлы в процесс вовлекаются редко, и лимфатические узлы в процесс вовлекаются редко, и болезнь лишь изредка трансформируется в лейкоз.болезнь лишь изредка трансформируется в лейкоз.

• Под микроскопом видно, что опухолевым клеткам присущи диффузный характер роста и развитые межклеточные контакты. Эти клетки крупнее малых лимфоцитов и имеют высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение. Быстрый рост новообразования документируется большой митотической активностью и наличием многочисленных гистиоцитов, содержащих остатки ядер тех клеток, которые подверглись апоптозу. Упомянутые гистиоциты имеют светлую цитоплазму и при небольшом увеличении создают картину «звездного неба». Парадокс, но при крайне высоком уровне репликации малигнизирован-ных клеток опухоль весьма успешно поддается химиотерапии. Поэтому у большинства пациентов отмечается благоприятный исход заболевания. Иммунофенотип опухолевых клеток при данной лимфоме IgM+, маркеры В-клеток+, CD10+, CD21", но у африканцев CD21+. Подобно фолликулярным лимфомам, для опухоли Беркитта, как правило, характерны хромосомные аберрации t(8;14), реже t(8;2) или t(8;22). Появление таких аберраций в популяции В-клеток, инфицированных EBV, может давать им преимущество в пролиферации посредством активации онкогена с-тус и становиться финальной стадией в опухолевой трансформации.

• При гистологическом изучении часто определяется диффузный тип опухолевой инфильтрации. Клетки такого инфильтрата крупные, в центре ядер видны четкие довольно крупные ядрышки. Эти клетки способны приобретать лимфоплазмоцитоидный вид, имеют обильную оксифильную цитоплазму (из-за высокого содержания ДНК) и в инфильтрате часто сопровождаются плазматическими клетками. Иммунофенотип таких клеток slg+, CD19+, CD20+.

ЛимфосаркомаЛимфосаркома

ЛимфогрануломатозЛимфогрануломатоз

Спасибо за внимание !Спасибо за внимание !