Upload
lynna
View
73
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Иммунологические маркеры развития перинатальных инфекций. Долгих Т.И., Шелев М.В., Тирская Ю.И., Белкова Т.Н. Инфекционная перинатальная патология. За последние 7 лет в г. Омске: - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Иммунологические маркеры развития перинатальных инфекций
Долгих Т.И., Шелев М.В., Тирская Ю.И., Белкова Т.Н.
Инфекционная перинатальная патология
За последние 7 лет в г. Омске: Отмечается рост перинатальных потерь с увеличением доли инфекций в их структуре (увеличение показателя несостоявшегося выкидыша с 7,3 до 8,8 на 100 родов)
Отмечается высокий уровень антенатальной смертности (среднемноголетний показатель 4,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми).
На фоне снижения младенческой смертности остается высокой младенческая заболеваемость. Отмечается выраженный рост заболеваемости внутриутробными инфекциями доношенных новорожденных (Тпр.=9,0%; р<0,05).
Возросла частота случаев задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) .
В формирование перинатальной патологии значительный вклад вносят герпесвирусы с повышением значимости ВЭБ, ВГЧ 6 типа, вирусно-бактериальных ассоциаций.
Преобладание малосимптомного течения перинатальной инфекции осложняет постановку диагноза.Продолжается поиск эффективных маркеров реализации внутриутробной инфекции у плода и новорожденногоНеобходимо разработать методологическую основу регионально ориентированной программы эпидемиологического мониторинга за инфекционной перинатальной патологией.Целесообразна разработка тактики ведения женщины и новорожденного на основе персонифицированного подхода к мониторингу и терапии.
Цель: разработка диагностических и прогностических критериев развития внутриутробной инфекции для оптимизации диагностики и лечения женщин и новорожденных с данной патологией
Инфекционная перинатальная патология
1. Работать вместе над решением клинических задач;
2. Знать и рационально использовать потенциал лаборатории.
Клиницисту надо решить: что исследовать, для чего и каким методом?
КАЖДОМУ ТЕСТУ – СВОЕ МЕСТО!
Медицинской сестре и лаборанту – обеспечить преналитическйи этап
Специалисту КДЛ – предложить оптимальный алгоритм, обеспечить достоверность и быстроту выполнения анализа, оказать помощь в интерпретации результатов
Консенсус между специалистами
по вопросам диагностики: как его достичь?
Возможности лаборатории Использование микробиологических
методов:
- Бактериологический посев на микрофлору
- Бакпосев на грибы с определением чувствительности
Внедрение новых лабораторных технологий:- ПЦР, ИФА, РИФ, в т.ч. на основе биочипов
- Иммунохимические метод
- Иммуноблот (Line-blot) Широкое внедрение бесприборных методов
диагностики Возможность одновременной и оперативной
комплексной диагностики группы инфекций Оценка иммунорезистентности с помощью
проточной цитометрии и уровня цитокиновФенотипирован
ие клеток
Метод (Цель) Оборудование РеагентыМетоды, направленные на этиологическую расшифровку
ПЦР (ДНК) Терцик - «ДНК-технология» АЛА-1/4 - «Biosan» (Латвия)
«Амплисенс», ФГУН ЦНИИЭ Эпидемиологии (Россия)
РИФ (антигены, «ранние белки»)
Микроскоп люминесцентный «Carl Zeiss» (Германия)
«VIRCELL microbiologists» (Испания)
ИФА (специфические IgA,
IgM, IgG, IgG-ИА), ИБ
ИФА -анализатор «Elisys Quattro» - (HUMAN, Германия); планшетный спектрофотометр «Multiscan EX» (Финляндия)
ЗАО «Вектор-Бест» и НПО «Диагностические системы» (Россия),
«EUROIMMUN»
(Германия)
Бактериологический Спектрофотометр «Multiscan EX» (Финляндия)
Genital system® и Vagicult®, (Италия)
Иммунологические методы Проточная цитофлюориметрия
Проточный цитофлюориметр «FC-500» (США)
«Beckman-Coulter» (США)
Нефелометрия Анализатор белков «Turbox Plus» (Финляндия)
«Orion Diagnostica» (Финляндия)
Определение уровня цитокинов
ИФА (IL) Планшетный спектрофотометр «Multiscan EX» (Финляндия)
ООО «Протеиновый контур», ЗАО «Вектор-Бест» (Россия)
Проточная флюориметрия (IL-27 plex)
Проточный лазерный иммуноанализатор «BIO-PLEX 200»
«Human Cytokine 27-plex», («BioRad», США)
Степень активации клеточного иммунитета
HLA-DR – активация иммунных клеток.
Возможные комбинации: CD3+/ HLA-DR, CD4+/ HLA-DR, CD8+/ HLA-DR, CD14+/ HLA-DR, CD5+/19+/ HLA-DR
Степень активации клеточного иммунитета
Герпесвирусные инфекции: лабораторная диагностика
- IgM, IgG, ИА- IgG- IgA (!)- Антитела к белкам вируса (ИБ)- В ликворе IgG (LSQ/CSQ)
ИФАИммуноблот
Выявление антигеновВирусов
РИФ
Детекция ДНК вирусов
ПЦР
- Соскобы из очага инфекции (глаза, зев, уретра, цервикальныйканал, кожные покровы)
- Лейкоцитарная взвесь
- Ликвор (при поражении мозга)
- Ткани элиминированных плодов
- Плацента
_________________________
- Сыворотка крови (ИФА, ИБ)
Этиологическая расшифровка HSV-1\2-, CMV-, EBV-, HHV-6 -инфекций
Назначение методаМетодИсследуемый материал
Токсоплазмоз (лабораторная диагностика)
Этиологическая расшифровка
Назначение методаМетодИсследуемый
материал
- IgG
- LSQ/CSQ = IgG/(ликвор) / IgG (сыворотка) (>1,5 !)
ИФА(ликвор)
Выявление антител: - IgM, IgA, IgG
- IgG низкоавидные
- IgA и IgG-avidity к ROP1, MAG1, GRA7,GRA8, SAG1
ИФА,
Иммуноблот
(фазы I, II, III,IV)
Детекция ДНК /антигеновПЦР
или РИФ
Кровь,ликвор, биоптаты,ткани погибших плодов, плацента
Парвовирусная инфекция В19
Парвовирус В19 – это малого размера ДНК вирус, который быстро размножается и в основном поражает незрелые формы эритроцитов.
Исследуемый материал – кровь, ликвор. Основные методы – ПЦР и ИФА
Заболевание вызывает яркие высыпания на коже (краснухоподобный синдром) и артропатии,, анемию и апластический криз.
Трансплацентарная передача возможна в 33% случаев формирует многоводие, водянку плода, тяжелые анемии, поражение миокарда. Возможна внутриутробная гибель плода(в 25% случаев)
Может приводить к прогрессирующей гидроцефалии (из ликвора выделяется ДНК парвовируса В19) (журнал «Детские инфекции», 2010. - № 4).
Объем исследований
I . Исследование плаценты женщин, родивших детей с ВУИ (n=598)
II . Исследование тканей погибших эмбрионов/плодов (n=746)
III. Комплексное поэтапное обследование женщин с внутриутробной гибелью плода
IV. Обследование женщин с преэклампсией различной степени тяжести с наличием инфекции (n=115)
V . Обследование новорожденных с ВУИ и гипоксией мозга (n=104)
V I. Обследование пар «мать-ребенок» (n=302)
Женщины, родившие детей с ВУИ: результаты
исследования плаценты (ПЦР; %)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 Str.pyogenes
Str.agalact.
Listeria
T.gondii
Rotavirus
PV B19
EBV
CMV
HSV1,2
Rubella
Внутриутробная гибель плода
1. В формировании патологии плода в I триместре беременности установлена наиболее важная роль принадлежит бактериальной микрофлоры (Staph., E.coli), во II триместре – U.urealyticum (в виде микст-инфекции), в III триместре – вирусам.
2. Listeria встречается с частотой 17% и 20% при гибели плода в I и во II триместрах.
3. Во II триместре микст-инфекция вызывает гибель плода в 60,05% случаев (в 1,6 раза чаще, чем в I триместре).
4. Установлена роль вирусов: EBV (22,5% и 16,7%), CMV (16,2% и 13,5), HSV-1/2 (12,3% и 10,3%), Rotavirus (28,5% и 15,6%), Rubella (14,6% и 9,8%), PV B19 (3,2% и 9,5%) – в I и во II триместрах
5. ДНК T.gondii обнаружена в 12,4% и в 17,5%.
Женщины с внутриутробной гибелью плода
1 этап – оказание неотложной помощи и установление
факторов риска* (стационар):
Прогностические критерии развития системной воспалительной реакции:снижение уровня РАИЛ, ИЛ-10 и бактерицидного гуморального фактора лактоферрина (при вирусной и вирусно-бактериальной инфекции) при неизмененном уровне провоспалительных цитокинов - ФНО-α и ИЛ-1β.
Повышение концентрации РАИЛ в течение первых суток после элиминации погибшего эмбриона/плода является критерием гнойно-воспалительного поражения плодного яйца и децидуальной ткани, что требует проведения адекватной стандартной терапии с учетом биотопа половых путей женщины. __________________________________________* - Утверждена медицинская технология
Женщины с внутриутробной гибелью плода
1 этап – оказание неотложной помощи и установление факторов риска* (продолжение):
наличие мертвого плода 5 недель и более (ведущий фактор); наличие вирусно-бактериальной или бактериальной инфекции; повышенное содержание D-димера и гомоцистеина.
Разработана тактика ведения женщин, основанная на применении неинвазивных методов удаления внутриутробно погибших плодов с использованием препаратов (простагландин Е2 и F2α), что позволило снизить количество органоуносящих операций в 5 раз и предотвратить материнскую смертность__________________________________________________
Клинико-лабораторный мониторинг и прегравидарная подготовка
2 этап (амбулаторно-поликлинический)•Выявление причинно-факторных связей у женщин с
невынашиванием.•Расширенная этиологическая расшифровка.•Клинико-лабораторный мониторинг с оценкой системы
гемостаза и определением полиморфизмов генов системы гемостаза и врожденного иммунитета.
•Оценка интерфероновой системы (при герпесвирусных инфекциях)
•Коррекция нарушений и адекватная прегравидарная подготовка.
Результаты: Привело к снижению преждевременного прерывания
беременности в 3,7 раза (до 18,7%), антенатальной гибели плода – в 79 раз (до 0,8%).
_________________________________* - Утверждена медицинская технология «Тактика ведения
беременных с синдромом потери плода (клинико-лабораторное обоснование)»
VI . Иммунологические факторы при преэклампсии
При обследовании 115 беременных с преэклампсией установлено наличие достоверной прямой связи уровня провоспалительного цитокина TNF-α и IFN-γ:
со степенью тяжести преэклампсии (r = 0,38 и r = 0,46 соответственно);
с уровнем панкреатической амилазы (r = 0,35 и r = 0,53 соответственно);
с уровнем панкреатической липазы (r = 0,37 для TNF-α);
с уровнем D-димеров (r = 0,37 и r = 0,41 соответственно);
с активностью АЛТ и АСТ (r = 0,39, r = 0,37 и r = 0,59, r = 0,43 соответственно).
При вирусно-бактериальной микст-инфекции имеются более выраженные нарушения со стороны цитокиновой системы, системы гемостаза, печени и поджелудочной железы
Дополнительные лабораторные тесты при преэклампсии
Резюме:
1. Одним из факторов, способствующих усугублению преэклампсии, является повреждение поджелудочной железы за счет усиления процессов перекисного окисления липидов и оксидативного стресса, что может быть обусловлено падением антиоксидантной защиты.
2. Усугублению панкреатической дисфункции и, возможно, панкреатита с ферментативной токсемией, по-видимому, способствует и сдвиг продукции цитокинов в сторону провоспалительных.
3. У беременных с тяжелой степенью уровень TNF-α и IFN-γ имеет достоверную связь с основными клинико-лабораторными показателями и уровнем панкреатической амилазы и липазы на фоне снижения антиоксидантной защиты
IV. Женщины, родившие детей с ВУИ
Состояние иммунной системы женщин данной группы характеризовалось:
достоверным повышением содержания лимфоцитов с фенотипом CD3+/ CD16+ CD56+, CD3+/CD4+ и снижением CD3+/CD8+
Высокий уровень Т-NK отмечался у женщин при гематогенном пути инфицирования герпевирусами
Повышением уровня провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-1β)
Снижением уровня противовоспалительных цитокинов (IL-10)
Доказано наличие напряженности иммунитета у детей с верифицированной инфекцией уже в периоде внутриутробного развития, причем развитие иммунного ответа формируется в основном за счет компонентов врожденного иммунитета – цитокинов. Наиболее значимыми критериями реализации внутриутробной инфекции у новорожденных независимо от срока гестации является уровень активированных моноцитов и хемокина интерлейкина-8.
V. Реализация ВУИ у новорожденных
Уровень цитокинов в плазме крови новорожденных с ВУИ (2А) и новорожденных с перинатальным поражением мозга гипоксического генеза
(2Б), пг/мл
Распределение лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител против СD14 и
CDHLA-DR, меченых FITC и PE, в группах 1А и 1Б (%).
Включает оценку прогностических факторов:1. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез:
•самопроизвольные аборты, •неразвивающаяся беременность,
•рождение детей с врожденными аномалиями или ВУИ,•преждевременные роды,
•перинатальная гибель плода.
2. Наличие очагов экстрагенитальной инфекции: •мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, цистит).
3. Наличие вирусно-бактериальной инфекции и активной герпесвирусной инфекции.
4. Осложненное течение гестационного процесса: •рецидивирующая угроза прерывания беременности,
•воспалительные заболевания нижнего отдела гениталий, •наличие хориоамнионита в родах
VI. Стратификация риска развития ВУИ
Стратификация риска развития ВУИ (продолжение)
Ультразвуковые маркеры ВУИ :задержка развития плода в сочетании с изменением количества околоплодных вод, множественные кальцинаты плаценты, утолщение плаценты, взвесь в околоплодных водах,нарушение плодово-плацентарного кровотока, многоводие/маловодие. 5. Иммунологические маркеры реализации ВУИ :
Повышение провоспалительных цитокинов (IL–1β, ФНО, IL–8, IL–6), Снижение продукции противовоспалительного цитокина IL–10, IFN-γ
6. Предикторы развития осложнений при беременности : • Нарушения в системе гемостаза• Повышение уровня цитокинов (IL–1β, ФНО, IL–8) и лактоферрина, • Снижение продукции противовоспалительного цитокина IL–10 и IFN-γ • Повреждение поджелудочной железы (ферментемия)
ВЫВОД: Наиболее значимыми критериями развития ВУИ (p*16<-0.05) являются: бактериальный вагиноз + воспалительные заболевания органов малого таза; утолщение плаценты + синдром задержки развития плода;вирусно-бактериальная микст-инфекция;повышение IL–1β >19,25 pg/ml и ФНО > 24,35 pg/ml.
Установлены маркеры риска развития ВУИ (данные по программе R_MED)Количественные:Т-лимф CD3+ p=0.052 Среднее: 64.45, 69.570 CТ-хел CD3+ CD4+ p=0.001 Среднее: 28.323, 37.558 M-УМолекулы адгезии p=0.019 Среднее: 51.85, 66.1 CИРИ p=0.001 Среднее: 0.9483, 1.4929 M-УIgG p=0.043 Среднее: 9.95, 13.333 M-УИЛ-10 p=0.065 Среднее: 2.2115, 5.3538 M-УИЛ-1β р=0.0019 Среднее: 507, 229 М-УИЛ-8 р=0,003 Среднее: 64.4, 52.5 М-УФНО р=0,001 Среднее: 61.1, 47.2 М-У
Категориальные:
Кольпит 0 1 Кольпит 0 1
ВУИ
ВУИ
0 8 8 0 -0,76 1,05
1 9 1 1 0,96 -1,32"p= 0.080Методыстатистического анализа: 1.построение «дерева решений»:2.линейного дискриминантного анализа
Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2011614225 «Статистический анализ клинико-лабораторных данных для прогнозирования риска развития патологии (R_MED)»
3. метода опорных векторов
При отсутствии возбудителя: профилактика ПН
ВУИ Внутриутробноеинфицирование
Здоровый ребенок
Здоровый ребенок
При верификации возбудителя этиотропное лечение, профилактика ПН
Расширенный спектр лабораторных исследований
для верификации возможных патогенов
Профилактика плацентарной недостаточности
Низкий риск: ФНО<24,35 pg/ml; IL-1β<19,25 pg/ml
Высокий риск (ФНО>24,35 pg/ml ; IL-1β>19,25 pg/ml )
Исследование содержания цитокинов IL-1β, ФНО
Менее 13 баллов:низкий риск
Более 13 баллов – высокий риск
С помощью прогностической таблицы рассчитывается риск ВУИ в баллах
Алгоритм ведения недоношенных новорожденных(из группы высокого риска по ВУИ)
оценка уровня цитокинов в первые сутки после рождения (IL-8; IL-1β; лактоферрин)
IL-8: ↑34,92 pg/ml IL-8: ↓34,92 pg/ml отсутствие ВУИ
Лактоферрин IL-1β
Лактоферрин: ↑346,6 нг/л
риск инфицирования новорожденного
Лактоферрин: ↓346,6 нг/лриск ВУИ
IL-1β: ↓4,1 pg/mlриск ВУИ
IL-1β: ↑4,1 pg/ml
риск инфицирования новорожденного
этиологическая верификацияэтиотропное лечение
динамическое наблюдение
динамическое наблюдение
Алгоритм ведения доношенных новорожденных(из группы высокого риска по ВУИ)
оценка уровня цитокинов в первые сутки после рождения (IL-8; ФНО)
IL-8: ↑25,57 pg/mlВУИ
IL-8: ↓25,57 pg/ml
IL-8: ↓5,69 pg/mlотсутствие ВУИ
IL-8: 5,69-25,57 pg/ml
ФНО
ФНО: ↑14,37 pg/ml риск инфицирования
новорожденного
ФНО: ↓14,37 pg/mlотсутствие ВУИ
этиологическая верификацияэтиотропное лечение
динамическое наблюдение
Благодарю заБлагодарю завнимание !внимание !
Для контактов: 644001,г.Омск, 20 лет РККА, д.15.Телефон: 8(3812)36-23-11, 37-03-55, 37-03-43E-mail: [email protected]