СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзеотдел термических поражений

ПУТИ СНИЖЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ

КРОВОПОТЕРИ У ПОСТРАДАВШИХ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ КОЖИ

И.В.Шлык, К.А. Шатовкин, О.В. Орлова, О.А. Космодемьянская

Санкт-Петербург, 2011г.

Актуальность исследования• Проведение операций по восстановлению кожного покрова

у пострадавших с обширными ожогами кожи является

ключевым методом лечения, который влияет на

выживаемость и снижение числа осложнений у данной

категории пострадавших

•Выполнение операций по восстановлению кожного покрова

сопровождается значительной интраоперационной

кровопотерей, которая зависит как от методики выполнения

оперативного вмешательства, так и от патофизиологических

изменений в организме, возникающих в ответ на травму

•Большая кровопотеря и нарушения гемокоагуляции

являются одной из основных причин, не позволяющих

расширять объем оперативного вмешательства

Нарушения гемостаза у пострадавших с обширными

ожогами кожи

•дефицит объема циркулирующей крови

• угнетение системы эритропоэза

• гемодилюция и хроническая анемия

• развитие дисбаланса в системе гемостаза

• гиперфибринолиз в связи с наличием инфекционных

осложнений и выраженным ССВО

•геморрагический синдром и повышенная кровоточивость

в зоне ожоговой раны

Гемостатическая терапия

•Препараты ускоряющие коагуляцию (СЗП, криопреципитат, витамин К, этамзилат натрия и др.)

•Ингибиторы фибринолиза (ε-аминокапроновая кислота, апротинин, транексамовая кислота)

Транексамовая кислота • ингибирует активацию плазминогена и его превращения в плазмин • препятствует соединению плазмина и тканевого активатора плазминогена с фибрином.

Цель исследования

оценить кровосберегающее и гемостатическое действие транексамовой кислоты при операциях одномоментного

тангенциального иссечения гранулирующих ран и свободной

аутодермопластики

Материал исследованияПоказатели Основная группа

(n=15)Контрольная группа

(n=15)

Возраст, лет 42 (19;59) 46 (24;62)

Пол (ж/м) 7/8 6/9

Общая площадь

повреждения, (%)38 (18;45) 38 (16;54)

Общая площадь

глубоких ожогов, (%)22 (14;24) 15 (10;32)

Общая площадь

операции, (%)29 (13;30) 20 (15;25)

ASA II 3 чел. 4 чел.

ASA III 12 чел. 11 чел.

Методика введения

•Транексам вводили внутривенно капельно в дозе 15 мг/кг в течение 20-25 минут перед операцией и 500 мг препарата интраоперационно болюсно перед началом тангенциального иссечения ран;

•Для уменьшения кровопотери в обеих группах интраоперационно в места донорских участков хирургами вводился 0,9% физиологический раствор с адреналином (1:1000);

•Проведение инфузионно-трансфузионной терапии во время оперативного вмешательства стандартизировано.

Методы исследования

•Клинико-лабораторные (коагулограмма, клинический и биохимический анализы крови в динамике)

•Инструментальные (АД, Ps, ЦВД, ЭКГ, SpO2); при проведении инвазивной ИВЛ - мониторинг концентрации газов и капнография

•Расчетные (объем интраоперационной кровопотери (Losee J.E. at al., 2005))

•Статистические (Excel, AtteStat, SPSS 13.0)

Показатели ОЦК, клинического анализа крови и коагулограммы перед операцией

Показатели Основная группа(n=15)

Контрольная группа(n=15)

ОЦК (расчет), мл 3590 (3300;4509)* 4658 (3740;5157)

Hb, г/л 98 (92;108)* 103 (99;110)

Ht, % 30 (28;33)* 33 (30;35)

Тромбоциты (×109) 385 (294;437) 387 (276;400)

ПТИ, % 84 (78;93) 82 (70;91)

АЧТВ, % 30 (25;40) 30 (26;56)

Фибриноген, г/л 4 (2;4) 4 (3;4)

МНО, усл. ед. 1,2 (1;1,2) 1,2 (1,1;1,4)

ВСК по Duke, мин. 5 (4;8) 5 (3;7)

* - статистически значимо р<0,05

Показатели интраоперационной кровопотери общая кровопотеря кровопотеря с 1%

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

мл

основнаяконтрольная 0

10

20

30

40

50

60

70

мл

основная

контрольная

* статистически значимо р<0,05

**

Объем кровопотери в контрольной группе

площадь донорских участков r=0,70; p=0,003

площадь гранулирующих ран r=0,67; р=0,005

Объем кровопотери в основной группе

площадь донорских участков r=0,39; p=0,1

площадь гранулирующих ран r=0,45; р=0,08

Показатели гемоглобина и гематокрита в послеоперационном периоде

(% от исходного)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

гемоглобин гематокрит

%

основнаяконтрольная

* статистически значимо р<0,05

**

Показатели объема трансфузии эритроцитарной массы и СЗП

0

100

200

300

400

500

600

700

800

эр масса СЗПмл

основнаяконтрольная

Выводы

• При применении транексамовой кислоты у пострадавших с обширными ожогами кожи во время оперативных вмешательств (ТИГР и САДП) отмечались кровосберегающий и гемостатический эффекты.

• Использование препаратов на основе транексамовой кислоты позволяет расширить объем одномоментого восстановления кожного покрова.

Благодарим за внимание

•Фактический объем циркулирующей крови (ОЦК) пациента рассчитывали по данным гематокрита и весовой части ОЦК (метод Сидоры) на момент начала операции.

•Для оценки кровопотери в первые 48 часов пользовались формулой предложенной Losee J.E. at al. (2005).

где CBL ‒ объем кровопотери, EBV ‒объем крови пациента, Hbpre ‒ значение гемоглобина перед операцией, Hbpost ‒ значение гемоглобина после операции, Hbaverage ‒ среднее значение гемоглобина между пред и после операционным, Tx ‒объем Эр. массы перелитой в течение первых 48 часов после операции.