2012年 4 月 20日

2

汇报内容汇报内容

一、基本情况二、绘制流程图三、查找风险点四、制定防范措施五、与卫生部指导意见稿比较

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一、基本情况一、基本情况文件精神

依据 校党委《关于下发〈 2011 年中山大学党风廉政建设和反

腐倡廉工作主要任务分工〉的通知》

结合 卫生部《关于加强公立医院廉洁风险防控的指导意见（征

求意见稿）》

广东省卫生厅办公室《印发广东省卫生厅关于在公立医院开展权力运行监控机制建设试点工作方案的通知》

（与卫生部意见稿基本相同，略简）

4

学校部署校党委《 2011 年中山大学党风廉政建设和反腐倡廉工

作主要任务分工》提出：开展廉政风险防范管理试点工作 在工程建设和医药购销两个领域开展廉政风险防范管理试

点工作，制定实施办法。（负责单位：纪委监察处、基建处、各附属医院纪委）

附属医院纪委：医药购销领域没有具体工作方案基本要求：• 绘制流程图• 查找风险点• 制定应对措施

一、基本情况一、基本情况

5

我院调研工作查找医药购销廉政风险的领域：

药品 医疗设备 医用耗材 医疗服务项目

涉及科室： 部分行政后勤科室，如院办（含信息网络科）、医务处、财务处、

监察室、后勤处、设备科、审计科 各临床、医技科室，重点为药学部、医学检验部、影像医学部

一、基本情况一、基本情况

6

认真摸查 查阅医院相关管理制度 深入相关科室（药学部、设备科等）了解实际操作情况 请相关科室（药学部、设备科、医学检验部、供应科和财务

处等）协助摸查

风险防范管理 查找风险点 59 个，其中：

高风险： 32 个 中风险： 23 个 低风险： 4 个

拟定防范措施 21 项（制度与措施）

一、基本情况一、基本情况

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二、绘制流程图二、绘制流程图做法：仔细梳理医药购销领域中的采购、使用流程

药品采购 试剂采购 医疗设备、医用耗材和医疗服务项目采购

据实绘制流程图 所绘流程图是实际操作的流程：

既有制度规定的流程 又有实际操作的流程

（具体流程图在后面与查找风险点一起介绍）

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三、查找风险点三、查找风险点做法：查找流程中存在的风险节点

列出具体风险表现形式

确定风险等级：按危险程度分为高、中、低 单人审核、单人具有最终审批决定权 → 高

明确风险主体：责任部门或责任人

制定防范措施（属初步思考，需进一步研究细化）

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（一）药品采购流程

（二）试剂采购流程

（三）医疗设备、医疗服务项目采购流程

（四）设备捐赠流程

（五）医用耗材采购使用流程

内容详细介绍内容详细介绍

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（一）药品采购流程（一）药品采购流程药品申购

药品遴选

药品经销商选择

药品费用支付

药品管理

子流程 A

子流程 B

子流程 E

药品淘汰 子流程 G

药品购买

药品使用

子流程 F

子流程 D

子流程 C

11

11 、、子流程子流程 A ─A ─ 药品申购药品申购

药品申购

新药申购

A1

备案药品

A2

临时购药审批

A3

放射性药品

A4

12

高

（（ 11 ）新药申购）新药申购A1A1

序号 1风险点：科室提交新药申请风险等级：高表现形式：科室领导个人不经集体讨论，签名提交申请。风险部门：临床科室防范措施：坚持科室领导集体讨论决定

临床科室提交新药申请，填写《新药申请表》、《申购立项廉洁承诺书》

序号 2风险点：整理新药申请目录风险等级：中表现形式：整理的新药申请目录被个人私自改动风险部门：药学部门防范措施：部门集体审核、加强目录管理

药学部收集新药资料并审查

药学部整理形成新药申请目录

药委常委会讨论新药申请目录并进行初筛，确定药委会开会时间、地点

药委会审批新药选购品种

临床科室民主管理小组集体讨论、签名

临床医生提出意向

中

随机抽取药委会非常任委员

中

序号 3风险点：药委常委会讨论新药申请目录风险等级：中表现形式：常委在初筛中作不公正选择。风险部门：药委常委会防范措施：规范常委会审议内容和程序

中

序号 4风险点：药委会审议新药风险等级：中表现形式：委员在药委会新药审议中作不公正选择。风险部门：药委会防范措施：加强对委员的监督

下页

旧表

新表

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（（ 22 ）备案药品）备案药品A2A2

报上级部门备案

临床科室或药学部（普药）提出药品备案申请

药委常委会提出初步意见

药委会审批

临床科室医生或药学部人员提出药品备案意向

科室民主管理小组集体讨论决定

高

序号 5风险点：提出备案药品申请风险等级：高表现形式：临床科室或药学部不客观地提出申请风险部门：临床科室、药学部防范措施：坚持科室集体讨论提出申请

备案药品：指在广东省医疗机构药品阳光采购中未入围，但在临床治疗中不可缺少且无法由其它入围药品替代的药品。

中

中

序号 6风险点：备案药品审议风险等级：中表现形式：常委会不客观提出初步意见，药委会委员不客观审批风险部门：药事管理委员会防范措施：规范常委会审议内容和程序；加强对药委会成员的监督

17

（（ 33 ）临时购药审批）临时购药审批A3

临时购药审批

应急购买

（公共卫生事件）

A3-1

临时购买（临床科室急需的专科药品、急救或特殊病人等急用药品）

（一次性购入）

A3-2

特殊审批（临床科室确需一段时间内连续使用的专科药品）

A3-3

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用药科室或部门填写药品临购申请表

药学部审核或紧急情况下直接提出申请

药委会主任委员或院长审批

购入药品

用药科室医生或部门人员提出药品临购意向

科室民主管理小组集体讨论

应急购买（公共卫生事件）

（（ 33 ）临时购药审批）临时购药审批——应急购买应急购买 A3-1

返回

序号 7风险点：提出临购药品申请风险等级：中表现形式：临床科室不客观地提出申请风险部门：临床科室防范措施：科室领导集体讨论提出申请

中

高

中

序号 8风险点：临购药品审核风险等级：高表现形式：①药学部不公正地审核 ; ；②紧急情况下药学部可先口头请示药委会主任委员，经同意即可购药风险部门：药学部防范措施：药学部领导集体审核

序号 9风险点：临购药品审批风险等级：中表现形式：药委会主任委员或院长不客观地批准风险部门：药委会、院长防范措施：加强监督

19

序号 10风险点：提出临购药品申请风险等级：中表现形式：临床科室不客观地提出申请风险部门：临床科室防范措施：科室领导集体讨论提出申请

临时购买（临床科室急需的专科药品、急救或特殊病

人等急用药品）

临床科室填写药品临购申请表

药学部审核

药委会主任委员审批

购入药品（一次性购入，不得连购）

临床科室医生提出药品临购意向

科室民主管理小组集体讨论

（（ 33 ）临时购药审批）临时购药审批——临时购买临时购买 A3-2

返回

中

高

中

序号 11风险点：临购药品审核风险等级：高表现形式：药学部不公正地审核风险部门：药学部防范措施：药学部领导集体审核；对紧急情况下的购药数量进行控制

序号 12风险点：临购药品审批风险等级：中表现形式：药事委员会主任委员不客观地批准风险部门：药事委员会防范措施：加强监督检查

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特殊审批（临床科室确需一段时间内连续使用

的专科药品）

临床科室填写药品临购申请表

药学部审核

药委常委会审批 临时购入药品

（购至药委会开会前，原则不超 3 个月）

药委会开会审议，投票决定是否续购

临床科室医生提出药品临购意向

科室民主管理小组集体讨论

若续购药委会

是否开会否是

不同意

停止购药

同意

正常引进

（（ 33 ）临时购药审批）临时购药审批——特殊审批特殊审批 A3-3

返回再上一级

高

序号 13风险点：临时购药特殊审批的申请风险等级：高表现形式：临床科室不客观地提出申请风险部门：临床科室防范措施：坚持科室集体讨论提出申请

高

序号 14风险点：特殊审批申请的审核风险等级：高表现形式：药学部不客观审核通过风险部门：药学部防范措施：坚持科室领导集体审核

高

序号 15风险点：特殊审批申请的审批风险等级：高表现形式：药委常委会成员不客观审批；再次审批风险部门：药委会防范措施：加强监督；规范审批权限，购药超过 3 个月常委会无权再次审批，须由药委会审批，否则不得续购。

中

序号 16风险点：特殊审批申请的审议风险等级：中表现形式：药委会不按时开会审议特殊审批事项风险部门：药委会防范措施：定时开会审议

21

（（ 44 ）放射性药品采购）放射性药品采购 A4

影像医学部采购、使用

使用科室提出准入申请

药事管理委员会审批

返回再上一级

高

序号 17风险点：放射性药品申请、采购和使用风险等级：高表现形式：其申请、购买、储存、使用均由医学影像部负责，缺乏制约 ,药学部检查监督不力相 关 部 门 ： 医 学 影像部、药学部防 范 措 施 ： 建 立 相应规定和程序 ,加强监督管理与制约

高

22

22 、、子流程子流程 B ─B ─ 药品遴选药品遴选药品遴选

属于广东省药品采购目录 不属于广东省药品采购目录

不竞价议价目录品种

竞价议价入围品种

重点监控限额采购品种

随机抽取专家

药品遴选会议专家投票

专家、工作人员、监督人员确认投票结果

结果公示

原则不予采购

特殊情况由药品遴选会议投票

报省纠正医药购销和医疗服务不正之风领导小组办公室备案（首次采

购）

药品遴选会议专家投票

向省纠正医药购销和医疗服务不正之风领导小

组办公室申报控制采购金额

（医院药品采购总金额 3%内）

院长书记办公会审批

院长书记办公会审批院长书记办公会审批

高

序号 18风险点：药品遴选会议专家抽取风险等级：高表现形式：透露专家信息、不随机抽取专家、指定专家相关部门：药学部、院办、监察室防范措施：加强监督与保密，进行责任追究

中

中 中

序号 19风险点：药品遴选会议风险等级：中表现形式：专家不客观遴选药品相关部门：药品遴选专家防范措施：加强监督，责任追究

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有关困惑有关困惑困惑 1 ：如何防止参加药事委员会的专家名单泄露及被医药代表攻关？存在问题

常委会成员泄露开会信息 院办抽取专家时泄露开会信息和参会专家专家本人被医药代表攻关，泄露开议信息

困惑 2 ：对一些药效好、价格便宜的专科常用药物，如何在药事委会员审议中获得专家支持而予以选用？存在问题

参会专家对非本专科用药不太熟悉

返回再上一级

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原经销商缺药

采购员从入围名单中另选经销商

药学部分管副主任、主任同意

更换经销商（短期，几天内）

采购员从另选的经销商处购药

恢复原经销商供货

原经销商是否恢复供货

是

否

正常情况

药委常委会选择经销商（同一药品品种只选一个经销商配送，

采购周期内原则不作变更）

药品经销商选择特殊情况（更换经销商）

（常委会委托药学部依相关规定选择）

33 、、子流程子流程 C ─C ─ 药品经销商选药品经销商选择择

注：我院尚未出台药品经销商遴选办法，遴选办法由药事管理委员会和药品采购监督委员会共同制定。

高

序号 20风险点：药品经销商遴选风险等级：高表现形式：药委常委会成员作出不公正选择相关部门：药委会防范措施：制定药品经销商遴选办法

中

中

高

序号 21风险点：缺药更换经销商风险等级：中表现形式：药学部采购人员虚报缺药，不公正选择经销商相关部门：药学部采购员防范措施：制定遴选办法，加强检查监督处理，实行人员轮岗

序号 22风险点：经销商更换审批风险等级：高表现形式：药学部副主任、主任不客观选择，有最终决定权相关部门：药学部防范措施：制定药品经销商遴选办法

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44 、、子流程子流程 D ─D ─ 药品购买药品购买

药房制定采购计划（电脑生成）

药库管理员审核计划

药学部分管副主任审核

药学部主任审批

采购员发布药品采购信息

药品经销商送货到药房药房组长、库管协助员

共同验收药品

库管员将药品入库

药品会计核对药品信息

库管员出库、药房领药

正常采购

高

品种替换（缺药）（更换在用药品的厂家、剂型或规

格）

（见下页）

序号 23风险点：药品采购计划审核风险等级：高表现形式：药库管理员不按实际需要审核计划并可微调数量风险部门：药学部库管员防范措施：规范权限，加强检查，实行人员轮岗

中

序号 24风险点：药品采购计划审批风险等级：中表现形式：分管副主任、主任不客观审核、审批，有决定权风险部门：药学部防范措施：集体讨论

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44 、、子流程子流程 C ─C ─ 药品购买药品购买（品种替（品种替换）换）

品种替换（更换在用药品的厂家、剂型或规

格）

原厂家品种停产、缺药

价格低廉、临床必需的普药 其它药品

采购员提出品种 (厂家 ) 更换申请，拟选替代品种 (厂家 )

药学部分管副主任审核

药学部主任审批

药学部分管副主任审核

药学部主任审核

药委会主任委员审批

采购员向新厂家临时购买替代品种（购至下次药委会开会前）

采购员提出品种 (厂家 ) 更换申请，拟选替代品种 (厂家 )

通用名不变 ,商品名 (厂家 )更换

药委常委会审核、药委会审议，投票决定是否选用替代品种

不同意

停止购药

同意

正常引进

原厂家是否恢复供货

是

恢复原厂家药品

否

高

中

序号 26风险点：药品替换风险等级：中表现形式：药委会主任委员不客观审批风险部门：药委会防范措施：加强监督

序号 25风险点：药品替换风险等级：高表现形式：药学部采购员、分管副主任不客观提供合适候选品种 ,主任不客观审批风险部门：药学部防范措施：科室领导集体讨论决定

（接上页）

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55、、子流程子流程 E ─E ─ 药品费用支付药品费用支付药库会计制表

库管员、采购员核对

药学部分管副主任、主任审核

分管副院长审批

财务处长审批

付款

财务会计人员审核

低

序号 27风险点：药品费用支付风险等级：低表现形式：因相关人员报批慢（医院未按时付款），可能收受经销商为加快回款而给予的利益风险部门：药学部、分管副院长、财务处防范措施：按合同办事；在财务处内部公开付款情况

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66 、、子流程子流程 F ─F ─ 药品使用药品使用

门诊医生开药品处方

药房人员调配发药

患者用药

临床科室从药房领药

药房存储药品

住院医生开药品处方

护士配药发药

患者用药

药品使用

高

序号 29风险点：药品使用信息管理风险等级：高表现形式：相关人员向药商提供药品“统方”信息，收受回扣风险部门：业务科室、药学部、信息科、财务处、监察室防范措施：使用电子防控系统，强化预防和监控，开展警示教育，追责

药品信息管理

序号 28风险点：药品使用风险等级：高表现形式：临床科室医生收受药品回扣风险部门：临床科室防范措施：加强监督，采用阳光用药系统；进行调查处理。

药品使用信息管理

信息网络科，药学部，财务挂号、收费处，监察室，各业务科室 ( 医生站、护士站 )

高

29

77 、、子流程子流程 G ─G ─ 药品淘汰药品淘汰

临床科室或药学部收集资料，提出意见

药委常委会讨论

药委会审批

停用药品

在用药品出现七种淘汰情形之一

高

序号 30风险点：药品淘汰的提出风险等级：高表现形式：临床科室或药学部隐瞒不报应淘汰药品风险部门：临床科室、药学部防范措施：加强监督 , 追究责任

中

中

序号 31风险点：药品淘汰审议风险等级：中表现形式：常委会、药事委员会委员不客观地保留该药风险部门：药事会防范措施：加强监督 , 追究责任

30

在用药品的七种淘汰情形在用药品出现下列情况之一，进行淘汰审议：（ 1 ）食品药品监督管理部门、卫生行政管理部门公布停止

使用或厂家被吊销 GMP证书的药品；（ 2 ）发生严重不良反应的药品；（ 3 ）出现明显的质量问题、影响医疗安全的药品；（ 4 ）经药事管理和药物治疗学委员会论证，可被风险效益

比或成本效益比更优的品种所替代的药品；（ 5 ）在充分考虑专科用药的特殊性情况下，连续六个月内仍无人或少人使用的药品；

（ 6 ）经查实，违反医疗机构有关规定，使用不正当手段进行临床促销的药品；

（ 7 ）医疗机构药事管理与治疗学委员会认为应当淘汰的其他情况。

返回

31

（二）试剂采购流程（二）试剂采购流程

试剂准入申购

试剂采购

试剂费用支付

子流程 H

子流程 I

试剂使用 试剂管理

32

11、、子流程子流程 H ─H ─试剂准入申试剂准入申购购

使用科室与医学检验部联合申报

医疗新技术准入审批

临床科室填写申购表

试剂管理小组审核，按程序报批

无注册证但临床确需的试剂新试剂

试剂准入申购

临床科室医生提出申购意向

临床科室民主管理小组集体讨论

临床科室医生提出申购意向

临床科室民主管理小组集体讨论

高

注：医疗新技术审批：按权限由医务科、医务处、主管院长审批，按需要提请医疗技术管理委员会审核，院长书记会讨论通过，报卫生主管部门批准。

医疗新技术准入审批

序号 32风险点：试剂的准入申报风险等级：高表现形式：使用科室和医学检验部不客观提出申购风险部门：使用科室和医学检验部防范措施：坚持科室领导集体讨论决定申购

高

序号 33风险点：试剂准入审批风险等级：高表现形式：医务科、医务处、主管院长不公正审批风险部门：医务科、医务处、主管院长防范措施：加强监督，责任追究

中

（待续）

序号 34风险点：无注册证试剂准入审核风险等级：中表现形式：试剂管理小组不客观审核风险部门：试剂管理小组防范措施：加强监督，责任追究

33

（续）

按中标价或比中标价低的医院现行价格采购

组织专家进行商务谈判或招标，确定价格和供应商

（含专机专用试剂和更新试剂，设备科列席专机专用试剂谈价）

结果报主管院领导审批

上级主管部门中标范围 不属上级主管部门中标范围

按医院谈判价格采购

院长书记办公会审批

11 、、子流程子流程 H ─H ─ 试剂准入申购试剂准入申购

高

序号 35风险点：试剂价格的确定风险等级：高表现形式：谈价或评标专家不公正履职风险部门：谈价或评标专家防范措施：加强监督，责任追究

报上级有关部门备案

中

序号 36风险点：谈判结果报批风险等级：中表现形式：主管院领导不公正履职，有否决权，不提交上院长书记办公会风险部门：主管院领导防范措施：加强监督，责任追究

34

22 、、子流程子流程 I ─I ─ 试剂采购试剂采购

使用科室制定试剂订购计划

药学部审核试剂供应商资质

计划交药学部采购员

试剂管理小组组长、副组长确认；必要时药学部询价，报试剂管理小组审批

高

序号 37风险点：试剂采购计划的提出风险等级：高表现形式：使用科室不客观确定订购计划风险部门：使用科室防范措施：坚持科室领导集体讨论决定

试剂采购

供应商送货到药学部试剂库

试剂出库，科室领用确认

库管员验收入库（零库存）

采购员采购试剂

低

序号 38风险点：试剂采购风险等级：低表现形式：采购员以各种形式延迟采购进度风险部门：药学部防范措施：信息公开；规范权限和程序

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（三）医疗设备、医疗服务项目采购流程（三）医疗设备、医疗服务项目采购流程医疗设备、医疗服务项目采购

使用科室提出采购立项申请

单项或同类批量≥ 10万元

同类批量＜ 10万元

单价 10万元以上附详细效益论证报

告主管职能部门审核汇总

设备委员会对各科室立项申请进行论证

院长书记办公会按年度预算审批立项

不足 100万元项目 100万元以上项目

委托招标代理机构招标

院内招标采购

适合采用网上竞价方式

不适合采用网上竞价方式

成立三人以上小组

货比三家谈价采购

按程序报批

主管职能部门按程序报批

网上竞价采购

（见续一）

使用科室人员提出申购意向，经民主管理小组集体讨论

高

中

序号 40风险点：立项审核与论证风险等级：中表现形式：主管部门不客观审核；设备委员会不严格论证风险部门：主管部门、设备委员会防范措施：集体讨论；办事公开，加强管理与监督

高

序号 41风险点：采购小组谈价采购风险等级：高表现形式： 3 人以上采购小组在采购中不客观公正地履行职责风险部门：主管部门防范措施：集体讨论，办事公开，加强管理与监督，责任追究

序号 39风险点：立项申请风险等级：高表现形式：使用科室、主管部门提出不必要的采购项目；减少采购项目规避招标，事后再追加采购项目风险部门：使用科室、主管部门防范措施：集体讨论，办事公开，加强监督

36

院内招标采购

正常情况

公开招标

主管职能部门发布招标公告

接受报名，潜在投标人资格审查

主管职能部门编制、发售招标文件

接受投标

特殊项目

使用科室或主管职能部门提出改变采购方式的书面申请

招投标项目小组审核讨论并提出书面建议

分管院领导或院长书记办公会审批

邀请招标

向不少于 三家符合条件的 法 人 或 其他组织发 出投标邀请书；其余程序同公开招标

竞争性谈判

成立谈判小组；制 定谈判文 件；确定参加谈判的 供 应商名单；谈判；确 定成交供应商

单一来源采购

成 立 谈 价小 组 进 行谈价

询价

成立询价小组；确定被询价供 应商名单；询价；确 定成交供应商

（续一）

（见续二）

高

序号 42风险点：编制招标文件风险等级：高表现形式：使用科室提出有指向性的技术参数；主管部门设定有指向性的投标人入围条件风险部门：使用科室、主管部门防范措施：集体讨论，加强招标文件的审查监督

中

序号 43风险点：接收投标文件风险等级：中表现形式：主管部门泄露投标人情况和标底风险部门：主管部门防范措施：强化纪律，加强监督，责任追究

（三）医疗设备、医疗服务项目采购流程（三）医疗设备、医疗服务项目采购流程

(10万元以上招标项目绝大部分已委外招标 )

37

接受投标（续二）

投标人 3家以上 投标人不足 3家

开标，评标

与中标人签订合同

主管职能部门组织相关部门验收货物

结算

主管职能部门将资料归档

审计部门审核拟签合同

网上公示中标结果

院长书记办公会确认中标人

发出中标通知书、中标公告

重新招标 招投标项目小组审核

分管院领导审批

采用其它采购方式

必要时报院长书记办公会议

审批

有效投标人 3家以上

有效投标人不足 3家

委托招标代理机构招标

委托完成

高 低

中

（三）医疗设备、医疗服务项目采购流程（三）医疗设备、医疗服务项目采购流程

邀请招标

竞争性谈判

单一来源采购

中

序号 47风险点：其它采购方式的专家评审风险等级：中表现形式：专家评审、谈判时带倾向性选择，不公正评审风险部门：评审专家防范措施：加强监督，责任追究

序号 44风险点：评标前使用科室介绍情况风险等级：高表现形式：使用科室有倾向性地进行介绍，诱导评委不公正评标风险部门：使用科室防范措施：规范程序，加强监督

序号 45风险点：评委评标风险等级：低表现形式：评委不公正评标风险部门：评标委员会防范措施：强化纪律，加强监督，责任追究

序号 46风险点：与中标人签订合同风险等级：中表现形式：不按中标结果与中标人签订合同，更改中标有关内容风险部门：主管部门防范措施：加强审计，责任追究

38

（四）设备捐赠流程（四）设备捐赠流程捐赠人提出捐赠意向

医院项目联系人填写《接受社会捐赠资助申报审批

表》

院长书记办公会审批

相关主管职能部门审核

院办签订协议书

接收捐赠财产

中

序号 48风险点：医疗设备捐赠风险等级：中表现形式：使用科室不客观提出接受捐赠项目申请；审批部门对使用专机专用试剂的设备捐赠不严格审批，接受后使用设备必须购买其专用试剂风险部门：设备科、医务处、科研处、教育处、监察室、财务处防范措施：完善规定，严格审批

39

（五）医用耗材采购使用流程（五）医用耗材采购使用流程

医用耗材准入审核

医用耗材采购

医用耗材使用和管理

医用耗材费用支付

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使用科室经民主管理小组集体讨论同意，填写《医用耗材申购表》

设备科审核(合法性、有效性、安全性、可行性、经济性 )

感染管理科审查供应商证照

收费管理科确认收费标准

主管副院长审批

医用耗材准入审核

医院常用大批量器材用品 其它医用耗材、

器械

高值医疗耗材

护理部提出产品试用申请

使用科室从卫生部、省卫生厅和我院招标结果中选择所需品种

11 、医用耗材、医用耗材——准入审核准入审核

高

序号 49风险点：医用耗材申购风险等级：高表现形式：使用科室不客观地提出申请风险部门：使用科室防范措施：坚持科室领导集体讨论决定，加强教育和监督

高

序号 50风险点：医用耗材准入审核风险等级：高表现形式：设备科不客观地审核通过风险部门：设备科防范措施：集体讨论，加强教育和监督，责任追究

低

序号 51风险点：医用耗材准入审核风险等级：低表现形式：感染管理科对供应商的证照不严格审查（特别是证照期满重新申请审批期间）风险部门：感染管理科防范措施：集体讨论，加强监督，责任追究

高

序号 52风险点：医用耗材准入审核风险等级：高表现形式：不客观公正审批，具有最终同意与否决权防范措施：加强监督、警示，责任追究

41

22 、医用耗材、医用耗材——采购采购医用耗材采购

不属卫生部招标范围内的医用品

属卫生部招标范围内的高值医用品

设备科通知供应商送货

设备科进行价格审核与谈判，适合招标的可进行招标（程序与设备招标相同）

使用科室提出订货计划

设备科采购人员确认

设备科采购员、仓管员共同验收

科室领用，医用耗材出库

正常采购 计划外 (紧急 ) 采购

设备科审核

主管副院长审批

设备科紧急采购（严控，单次使用）

设备科库房仓管员入库

供应室或临床科室二级库储备

高使用科室提出申购中

高

高

中

中

序号 56风险点：使用科室提出紧急申购风险等级：高表现形式：使用科室不按需要提出紧急申购，或将此特殊渠道作为正常渠道使用风险部门：使用科室防范措施：严格控制，加强审核和监督，责任追究

序号 57风险点：紧急采购审核审批风险等级：中表现形式：不客观、严格审核与审批风险部门：设备科、主管副院长防范措施：集体讨论，严格控制，加强监督，责任追究

序号 53风险点：采购计划的提出风险等级：高表现形式：使用科室受到影响不如实提出订购计划风险部门：使用科室防范措施：完善审批程序，坚持领导集体讨论决定，加强教育和监督，责任追究

序号 54风险点：采购计划的确认风险等级：中表现形式：设备科人员调整计划或提供不实信息误导使用科室调整采购计划风险部门：设备科防范措施：加强教育和监督，责任追究

序号 55风险点：设备科谈价风险等级：高表现形式：设备科库管员收集价格信息不实；科室三人谈价小组不公正履职风险部门：设备科防范措施：规范权限和程序，加强教育和监督，责任追究

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部分科室高值耗材( 心导管、放射介入、血管外、透析

中心、超声波等科室 )

按普通耗材入出库管理

33 、医用耗材、医用耗材——高值耗材管理高值耗材管理

使用科室领取、耗材出库

设备科验收入库

供应商送货

设备科订货采购

耗材存于使用科室二级库

科室使用

骨科、神经外科高值耗材(数量多、规格复杂，术前不能确定具

体规格数量 )

实行预入库管理

设备科统一订货采购

供应商送货（清单一式三联）

设备科验收耗材、预入库（留一联）

手术时由手术室专人审核确认已使用的预入库耗材

术后由手术医生、手术护士、巡回护士确认清单，填写《一次性医用消耗材料使用确认证明》，连同发票，在术后 5 个工作日内由供应商送回设备

科

设备科办理已用耗材入库、出库手续

预入库耗材和清单 ( 第二联 )送手术室(二级库 )专人核对验收、存放

高值耗材使用管理

注 : 高值耗材是指限用于某些专科且价格相对较高的消耗性植入、介入、透析类、骨科耗材或单价在 800元以上的医用耗材。主要在骨科、外科、心血管、介入、麻醉、美容、眼科、内镜等专科和手术室使用。

高

序号 58风险点：业务科室高值耗材的使用风险等级：高表现形式：耗材品种、规格多，管理难度大；医生有很强的耗材使用自主性风险部门：使用科室防范措施：科学规范品种、规格，加强使用的计划性，加强监控，责任追究

高

中

序号 59风险点：高值耗材使用信息管理风险等级：高表现形式：设备科和使用科室人员均能了解高值耗材的使用数量，可进行“统方”，收受回扣；供应商参与院内流程，也能直接了解耗材使用数量风险部门：使用科室、设备科防范措施：加强信息化办公应用，规范和完善流程，开展警示教育，追责；耗材入库后，不允许供应商介入此后的耗材使用流程中

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困惑 3 ：耗材使用时，如何防止使用信息泄露给供应商？如何加强耗材管理？存在问题：

我院实施“零库存”，人力不足 供应商送货后，还参与院内耗材使用流程，充当“跑腿人”，直接掌握耗材使用信息，如供应商将耗材使用后的清单、使用确认证明、发票（上面注明了耗材名称、规格、数量、单价、总额等信息）送回设备科入库

有关困惑有关困惑

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四、制定防范措施四、制定防范措施（一）总体思路：

“不想做” →加强反腐倡廉教育，增强廉洁自律意识“不能做” →加强制度建设，建立长效机制（落脚点）

重点岗位人员轮岗、备案制度“不敢做” →加强责任追究和惩处力度

★“制度更带有根本性、全局性、稳定性、长期性”。

现有制度保障：药品管理

《药品内部控制管理规定》 《药品审议办法》 《药品遴选实施办法（试行）》 《处方点评管理规定（试行）》 《阳光用药制度实施办法（试行）》

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《基本用药供应目录管理规定》（拟发） 《放射性药品采购管理规定》（拟发）

试剂管理 《试剂管理规定》 《试剂管理规定（第二版）》（拟发）

设备、耗材管理 《医疗设备及医用耗材招标采购办法 (试行 ) 》 《医用耗材管理制度》

四、制定防范措施四、制定防范措施

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财务管理 《财务会计内部控制实施办法（试行）》 《财务管理规定（试行）》

监督处理 《关于纠正药品、试剂和设备物资购销中不正之风暂行规定》 《关于纠正医疗服务和医药购销中不正之风实施细则》 《中山大学附属第一医院违反医院规章制度处理暂行办法》

综合类 《实施〈中山大学工程、货物与服务招标投标管理办法〉的办法

（修订）》 《招标采购评审专家和专家库管理办法（ 2010 年版）》 《科室民主管理实施方案（试行）》（ 2007.2 ） 《接受社会捐赠资助管理实施细则》

四、制定防范措施四、制定防范措施

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我院《违反医院规章制度处理暂行办法》是 2008 年 4 月经医院教代会、工代会讨论通过的

适用我院在岗职工和研究生、进修生、实习生

对违纪违规行为的处理种类、具体处理和处理程序作了规定

上级和医院规章制度对违纪违规行为的处理，无规定或无明确处理幅度的，均可按此办法处理（是“兜底”规定）

《《违反医院规章制度处理暂行办法违反医院规章制度处理暂行办法》》介绍介绍

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《《科室民主管理实施方案（试行）科室民主管理实施方案（试行）》》介绍介绍

科室民主管理的主要内容：1 、 科室工作计划和工作总结。2 、 学科中、长期发展规划；学科人才队伍的合理配置和协调。3 、 科内行政、医疗、教学、科研等工作的重要改革措施及相关

管理制度的制定与完善。4 、 科室进（用）人计划（含返聘）、人员分工等。5 、 科室开展新业务、购置新设备、引进新技术、申购新药之前

进行可行性论证。6 、 科室办公和医疗场地的设置、分配使用、维修装修等。7 、科室酬金二次分配方案，科室基金的使用。8 、科室工作人员的奖惩、推优评先、年度考核、职称评聘等。9 、 科室行风建设相关事宜。10 、落实上级的重大决策和工作部署。11 、首席专家、科主任、支部书记认为需提交集体讨论的其他重

要事项。

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组织架构： 各科（处）室成立民主管理小组，由首席专家、正副

主任（处、科长）、党支部书记、护士长组成科室民主管理小组。科主任任组长 ,科秘书列席会议。会议由科主任（处、科长）召集并主持，科秘书记录，由科主任（处、科长）确认。

小组负责科室民主管理内容的组织实施 ,做好协调工作

议事规则1 、凡需小组讨论决定的事项，不得以任何其他形式替代。2 、会议须有半数以上成员参加方有效，因故未到会小组成员的

意见，可用书面形式表达。3 、贯彻民主集中制，会议一般坚持少数服从多数原则。对于实质性问题有争议的事项，如无时限要求，一般应推迟决议，待意见成熟后，再提交会议。

《《科室民主管理实施方案（试行）科室民主管理实施方案（试行）》》介绍介绍

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科室民主管理小组的决议，科室工作人员必须执行

医院相关职能部门对于须经而未经科室民主管理小组讨论的事项不予受理

实施情况药品申购医用耗材申购科室用人评先评优、职称评聘、年度考核酬金分配

《《科室民主管理实施方案（试行）科室民主管理实施方案（试行）》》介绍介绍

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（三）实现途径：

健全制度：建立新制度，修改不合理制度落实制度：督导检查，责任追究

（四）操作办法：

1 、对制度规定与实际操作一致的流程：无风险→维持有风险→修改制度

四、制定防范措施四、制定防范措施

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2 、对制度规定与实际操作不一致的流程：

制度合理、无风险→督促落实制度，追究人员责任

制度不合理、有风险，实操更好→按实际操作修改制度

3 、对制度无规定而实际操作中的流程：

流程合理、无风险→将其升为制度执行

流程不合理、有风险→去除，另订制度予以明确

四、制定防范措施四、制定防范措施

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今年 3 月，卫生部对《关于加强公立医院廉洁风险防控的指导意见（征求意见稿）》征求意见

卫生部《指导意见（征求意见稿） 》主要内容：指导思想、工作原则和目标要求方法步骤监控重点工作要求

2 个附件：公立医院职务权力廉洁风险防控规则 公立医院职业权力廉洁风险防控规则

五、与卫生部指导意见稿比较五、与卫生部指导意见稿比较

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医院和卫生部的做法比较（一）相同之处：1 、目的相同： 注重预防和制度建设，加强对权力运行的制约和监督，建立廉

政风险防控机制，确保权力正确行使，防止腐败发生2 、防控范围部分相同： 如：医院的药品、医疗设备、医用耗材、医疗服务项目等范围

涉及的职务权力和职业权力均相同3 、做法基本相同： 如：梳理各项职权，查找风险点和评定风险等级，绘制权力运

行流程图，制定风险防控措施等

五、与卫生部指导意见稿比较五、与卫生部指导意见稿比较

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（二）不同之处：1 、防控范围不同

卫生部：范围大、较全面 对医院所有职权进行防控，包括职务权力和职业权力

职务权力：决策、基建、采购、人事、财务等权力职业权力：临床诊疗、临床用药、医用耗材使用、医用试剂使用、大型医疗设备检查、医疗收费等权力医院：范围小、有重点 侧重在药品、医疗设备、医用耗材、医疗服务项目等采购使用方

面的部分职务权力，如：决策权、采购权、财务权等 部分职业权力，如：临床用药、医用耗材等

五、与卫生部指导意见稿比较五、与卫生部指导意见稿比较

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2 、做法有所不同卫生部：相对较完善

（ 1 ）开展廉洁风险教育，营造防控氛围（ 2 ）全面清权确权，编制职权目录 对医院各个岗位行使的所有职权逐项清理、确认，统一编制《职权目

录》（职权名称、内容、类别、行使主体、行使依据）（ 3 ）查找廉洁风险，评定风险等级 每项职权行使都存在廉洁风险。从权力行使、制度机制和思想道德等

方面重点查找廉洁风险，评定高、中、低三个等级，列表公示（ 4 ）优化职权运行流程，制定防控规则 对每项职权运行流程进行改造，对权力行使的基本程序、承办岗位、

办理时限、相对人权利等进行明确并公开，绘制职权运行流程图。从依法履职、构建制衡机制、明确防控目标、建立内控节点等方面制定有效的防控规则

拟定了“职务权力”和“职业权力”的廉洁风险防控规则

五、与卫生部指导意见稿比较五、与卫生部指导意见稿比较

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（ 5 ）建立防控平台，强化权力运行监控 建立防控信息平台，在内网实施动态防控。实行分级管理、分级负责

、分级监控、责任到人。●高风险权力：重点管理，建“内控点”（易公示、可核查的环节、要点

、指标），动态公开，实行起点、过程和结果监控。●中低风险权力：常规监控、自我监控，发挥处 (科 )室、岗位人员作用（ 6 ）实施预警处置，及时化解廉洁风险（新增） 收集风险信息，对苗头性、倾向性问题进行预警，综合运用风险提示

、诫勉谈话、责令纠错等措施及时化解廉洁风险 视情况及时调整、完善风险内容、等级和防控措施，加强防控动态

管理（ 7 ）严格绩效评估，提高防控实效（新增） 建立廉洁风险防控绩效考核制度，重点考核：权力运行流程、运行状

况、防控规则。发现问题，建章立制，堵塞漏洞。 建立有效的激励和约束机制，把防控考核与工作目标考核、年度考核

、医师定期考核、医德考评相结合，与干部职工业绩评定、奖励惩处、选择任用、评先评优、绩效考核等挂勾。

五、与卫生部指导意见稿比较五、与卫生部指导意见稿比较

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3 、权力监控重点不同卫生部：

职务权力（决策、基建、采购、人事、财务等）职业权力（临床诊疗、临床用药、医用耗材使用、医用试剂

使用、大型医疗设备检查、医疗收费） 供应商诚信度管理（实行诚信准入、诚信承诺、诚信评估、诚信捐赠等制度）

患者满意度管理（建评价平台，实行全员与大样本相结合评价，健全评价制度）

医院： 药品、医疗设备、医用耗材、医疗服务项目等涉及的职务和职业

权力

五、与卫生部指导意见稿比较五、与卫生部指导意见稿比较

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附件附件 11 解读：公立医院职务权力廉洁风险防控规则解读：公立医院职务权力廉洁风险防控规则

办法：“制度 + 科技”一、决策权：1 、优化决策机构和运行机制 建立决策、执行、监督权相互制约和相互协调的权力结构和运行机制，领导班子

主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作2 、完善决策程序和方法3 、开展决策效果的绩效和廉洁评估

二、基建权1 、明确和落实决策、执行和监督职责由纪检监察、内审机构、职工代表大会等组织成立监督委员会，充分履行监督职

责2 、加强对关键环节和重点部位的防控 重点对招投标和资金管理使用的监控3 、开展结构化全程监督 实行建设项目“阳光工程”，重要环节实时公开；单位内部纪检监察、内审机构

要主动介入项目设计、施工、采购、验收等环节，实行全过程监督；主动协调检察、审计等机关提前介入，积极引入职工民主监督、社会监督

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三、采购权1 、规范采购范围不需要以集中采购形式采购的，要经主管领导批准后，实行使用、主管、监察

三方人员共同参与、货比三家的采购制度2 、严格采购程序3 、公开采购关键环节和结果

四、人事权1 、干部任用：“四没有、五公开”（没有干部职数不推荐、没有民主推荐情况不考察、没有考察情况不上会、没有任前公示不发文；公开干部职数、民主推荐情况、考察人选、拟任用人选、任命文件）

2 、职称评聘3 、人员录用：要公开录用4 、转编管理：严格编制管理，防止超职数配干部、超编制增人员5 、转岗管理：风险较大岗位要定期轮岗6 、执业资格管理：防止医务人员无证或超范围执业

附件附件 11 解读：公立医院职务权力廉洁风险防控规则解读：公立医院职务权力廉洁风险防控规则

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五、财务权1 、加强资金的集中统一管理严防“账外账”、“小金库”2 、强化重点支出监控3 、认真执行财务内控制度4 、开展资金使用绩效考评

附件附件 11 解读：公立医院职务权力廉洁风险防控规则解读：公立医院职务权力廉洁风险防控规则

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办法：利用信息技术进行公开和监控，组织权威专家和职能机构进行审查、处理

一、临床诊疗以临床路径管理为主要抓手，实现临床诊疗行为标准化、规范化、可控

化1 、增加管理病种2 、健全管理标准3 、强化管理考核

附件附件 22 解读：公立医院职业权力廉洁风险防控规则解读：公立医院职业权力廉洁风险防控规则

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二、临床用药1 、加强药品来源监控： 严禁用非医院统一采购的药品；急需的省采购目录外的药品，执行备

案采购制度2 、开展基本药物使用监控： 对科室、医师用基本药物进行排名和公示，鼓励多用基本药物3 、开展抗菌药物使用监控4 、加强超限处方监控： 单张门诊处方设金额、品种、时间三个上限5 、实行药品“三双”监控： 重点监控抗生素、心脑血管、肿瘤、血液制品，对单品种用药数量、金额实行“双排序、双公示、双监控”

6 、组织开展处方点评： 对不合理处方实施谈话、告诫、处罚等措施；对不合理增长的药品实

施降价、限购、暂停采购等措施

附件附件 22 解读：公立医院职业权力廉洁风险防控规则解读：公立医院职业权力廉洁风险防控规则

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三、医用耗材1 、来源监控严禁使用非医院统一采购的医用耗材和试剂，严禁科室、个人自行采

购。医院自采医用耗材要集中采购；临采性强的高值植入性耗材，要招标；严格供货渠道，逐步减少高值耗材生产厂家数量，重点选择 3-5 家为供货主渠道

2 、资质监控：严格准入管理3 、使用监控：高值耗材使用履行征求患者或家属意见制；强化使用合

理性审查4 、重复使用监控：根据耗材编码唯一性监控高值耗材重复使用；通过收费数量与出库数量对比监控低值耗材重复使用

5 、跟踪监控：对植入性高值耗材全部建立患者档案，定期跟踪

附件附件 22 解读：公立医院职业权力廉洁风险防控规则解读：公立医院职业权力廉洁风险防控规则

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四、医用试剂建立完善试剂管理系统1 、采购监控2 、出入库监控3 、使用监控

五、大型医疗设备检查重点防范过度检查1 、监控检查阳性率：按科室、医师排序、公示和审查2 、监控检查权限：监控同一医师既检查开单又执行情况、严禁非临床

医师开检查单3 、监控重复检查：重点对同一患者、同一部位、同日重复检查的病例

进行筛查，审查合理性

附件附件 22 解读：公立医院职业权力廉洁风险防控规则解读：公立医院职业权力廉洁风险防控规则

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六、医疗收费公示价格信息供患者监督1 、监控药品、耗材加成率2 、监控超标准、超范围、重复收费3 、监控越权收费4 、监控逻辑错误收费 按照住院时间、收费次数等逻辑关系，筛查诊疗、护理、吸氧等收费问题，及时审查和纠正

5 、监控住院限额费用 对一个时段的住院费用设定一个上限进行监控，筛查收费问题6 、监控临终费用 实施临终病人住院费用超额提示、报告、讨论、告知制度和高额费

用死亡病例倒查、定期普查制度，严防乱收费

附件附件 22 解读：公立医院职业权力廉洁风险防控规则解读：公立医院职业权力廉洁风险防控规则

谢谢