泌尿系统疾病泌尿系统疾病

王德林 王德林

重庆医科大学附属第一院泌尿外科重庆医科大学附属第一院泌尿外科

内容内容

• 肾和输尿管结石• 良性前列腺增生• 前列腺炎• 附睾炎• 睾丸炎• 包皮龟头（阴茎头）炎

肾和输尿管结石肾和输尿管结石

概述• 泌尿系结石高发区之一• 发病率 1-5%

• 南方高于北方• 好发于青壮年• 男多于女 3:1

结石分类• 草酸钙• 磷酸盐• 尿酸盐• 碳酸盐• 胱氨酸

临床表现临床表现• 疼痛 肾绞痛• 血尿 镜下血尿 肉眼血尿• 严重时可以导致肾功能受损 或衰竭 • 长期无症状，体检发现

•肾区叩痛 肋脊角•并发肾积水时可触及肿大的

肾脏•输尿管走行区深压痛

体征体征

尿常规 红细胞 白细胞 B 超 大于 2 mm结石 积水尿路平片 90 ％左右 X 线阳性结石 静脉尿路造影 肾结构和功能改变

辅助检查辅助检查

CT 或 CTU

• 不能显示的或较小的输尿管中下段结石

• 透光的结石、肿瘤、血凝块

辅助检查辅助检查

BB 超超

KUBKUB

IVUIVU

CTCT

CTCT

CTUCTU

CTUCTU

肾结石诊断依据肾结石诊断依据• 病史及症状 腰部疼痛• 体征 肾区有叩击痛• 尿常规 红细胞• 超声 肾区结石影像和 / 或集合系 统分散影像• KUB 肾区结石影• IVU 肾内结石影和 / 或肾积水与 功能改变

输尿管结石诊断依据输尿管结石诊断依据• 症状 腰部疼痛或肾绞痛• 体征 肾区叩击痛和 / 或输尿管区深压痛• 尿常规 红细胞• 超声 输尿管结石影像和 / 或输尿管扩张 影像• KUB 输尿管区结石影• IVU 输尿管内结石影和 / 或输尿管扩张 改变

肾绞痛诊断依据肾绞痛诊断依据• 症状 典型的肾绞痛• 体征 肾区叩痛• 尿常规 红细胞• 超声 有结石证据，无心、肺、胰 异常，腹腔正常• 肾图 梗阻曲线

鉴别诊断鉴别诊断• 胆囊炎、胆石症• 急性阑尾炎• 卵巢囊肿蒂扭转• 大叶性肺炎• 心绞痛

治疗原则治疗原则

•双侧输尿管结石•一侧肾结石，对侧输尿管结石• 双侧肾结石• 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结

石急性完全梗阻无尿

治疗目的治疗目的清除结石，保护肾功能

去除病因，防止结石复发

非药物治疗药物治疗 包括解痉止痛、溶石治疗及控制

结石伴发的感染体外冲击波碎石（ ESWL ）

治疗方法治疗方法

手术治疗输尿管镜和经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜输尿管取石术及开放手术等针对结石的病因治疗

治疗方法治疗方法

治疗方案 多饮水，每日 2000-3000 ml 适度做颠簸运动促使排石 少食豆腐等含钙量高的食物 可辅助使用解痉药物及针灸疗

非非药物治疗药物治疗

适应症• 结石直径小于 0.6 cm

• 结石表面光滑• 结石以下尿路无梗阻• 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于 2周

非非药物治疗药物治疗

治疗疗程• 一般要密切随访观察 6周• 如果结石没有排出或病情进展，则需要采用其它外科治疗方法

非非药物治疗药物治疗

• 肾绞痛的治疗 • 溶石疗法• 结石伴发感染的治疗

药物治疗药物治疗

• 泌尿外科的常见急诊• 治疗以解痉止痛为主 • 呕吐严重、进食不佳者，可适当补液 • 尿液浓缩，尿液 pH值常偏酸性，碱化尿液

• 一般经过急诊处理后可缓解

肾绞痛的治疗

解痉药 M受体阻滞剂 阿托品、山莨菪碱钙通道阻滞剂 心痛定α 受体阻断剂 特拉唑嗪黄体酮非那根

肾绞痛的治疗

止痛药 非甾体类 双氯芬酸钠、吲哚美辛栓阿片类 哌替啶、▲曲马多 抗痛风类结石 秋水仙碱、别嘌醇

肾绞痛的治疗

•阿托品 0.5 mg, 肌肉注射，青光眼•山莨菪碱 5-10 mg，肌肉注射• 心痛定 （硝苯地平） 10 mg ，口服

或舌下，一日 3次•特拉唑嗪 2-4 mg，每日 1 次•非那根 （异丙嗪） 25 mg, 肌肉注射

•黄体酮 20 mg，肌肉注射• 双氯芬酸钠 首次口服 50 mg • 吲哚美辛栓 50～100 mg，肛门塞入•哌替啶（度冷丁） 75 mg，肌肉注射 • ▲曲马多 100 mg ，肌肉注射• 秋水仙碱 0.5-1.5 mg/ 日，共 7-14 天 • 别嘌醇 50 mg ，一日 1-2 次

肾绞痛常用方案肾绞痛常用方案• 方案一• 哌替啶 +阿托品 + 异丙嗪 肾绞痛急性发着者。肾功能不全、呼吸不畅者慎用，青光眼禁用 • 方案二• 曲马多 +黄体酮 + 异丙嗪肾绞痛急性发着者

肾绞痛常用方案肾绞痛常用方案• 方案三• 哌替啶 +阿托品 +黄体酮 + 异丙嗪 严重或顽固肾绞痛者。肾功能不全、呼吸不畅者慎用 • 方案四• 曲马多 +黄体酮 +阿托品 + 异丙嗪严重或顽固肾绞痛者。青光眼禁用

疼痛缓解后，给予以下口服药 7-10天 • 特拉唑嗪 2 mg ，每日 1次，口服• 硝苯地平 10 mg ，每日 3次，口服 /舌

下• 阿托品片 0.3 mg ，每日 3次，口服 特拉唑嗪可有体位性低血压，阿托品片可有口干等副作用

主要应用于尿酸结石和胱氨酸结石的治疗

溶石疗法

尿酸结石别嘌醇 每次 100-200 mg ，一日 1-

4次。或者 300 mg/ 日 根据血和尿中尿酸值调整药量碳酸氢钠片 以碱化尿液，维持尿 液 pH值在 6.5-6.8

胱氨酸结石碳酸氢钠片 碱化尿液，维持尿液 pH值在 7.0 以上

• 应积极给予有效的抗菌药物，如果感染严重，通常需要住院治疗

• 应在治疗开始前取尿液作培养和药敏感试验 ，根据结果选择敏感抗菌药物

• 只有患者病情危重，才考虑行经验性的抗菌药物治疗

• 通常选用口服抗菌药即可 • 应首选经肾排泄的氟喹诺酮类

结石伴有感染的药物治疗

• 结石伴发感染的治疗一般需要 7-14天• 有时要延长到 21天或更长• 对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以免细菌耐药

• 氟喹诺酮类（若初始治疗未用过）• 氨基青霉素 +β- 内酰胺酶抑制剂 • 2代头孢菌素 • 3a 或 3b代头孢菌素• 氨基糖苷类联合治疗• 氨基糖苷类 +喹诺酮类• 氨基糖苷类 +β- 内酰胺酶抑制剂

• 氟喹诺酮类 诺氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星 • 氨基青霉素 +β- 内酰胺酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾、 ▲阿莫西林舒巴坦、 ▲氨苄西林舒巴坦 • 2代代头孢菌素头孢呋辛、 ▲头孢克洛

• 3a代头孢菌素头孢曲松 、▲头孢克肟 、▲头孢噻肟 、▲头孢他啶 • 3b代头孢菌素▲头孢吡肟• 氨基糖苷类庆大霉素 、阿米卡星 、▲妥布霉素

• 诺氟沙星 每次 0.1～ 0.2 g,口服，每日 3～ 4次 • 环丙沙星 每次 250 mg ，口服，每日 2次，或每次

100～ 200 mg ，静脉滴注，每日 2次 • 左旋氧氟沙星 每次 100 mg ，口服，每日 2次。或

每次 100～ 200 mg ，静脉滴注，每日 2次 • 阿莫西林克拉维酸钾 375～ 750 mg ，口服，每

日 3次 • ▲阿莫西林舒巴坦 静脉给药，每次 1.5~3g ，每日

2-3次• ▲氨苄西林舒巴坦 静脉给药 ，每次 1.5-3g ，每日

2-4次

• 头孢呋辛成人每次 1.5g ，肌肉或静脉，每天2次

• ▲头孢克洛 成人每次 0.25g ，口服，一日 3次

• 头孢曲松 1～ 2 g ，静脉滴注，一日 2次• ▲头孢噻肟 每次 1g ，肌肉或静脉 ，每天 2次

• ▲头孢他啶 成人每次 0.5 g ，肌内或静脉，每日 2 ～ 3次

• ▲头孢吡肟 成人每次 1～ 2g ，肌注或静滴，每日 2次

• 庆大霉素 成人每次 80 mg ，肌肉或静脉，一日 2～ 3次

• 阿米卡星 0.2 g ，肌内或静脉，一日 2次• ▲妥布霉素 成人每次按 2～ 3mg/kg ，肌

内或静脉，每日 3次

外科治疗外科治疗• 非开放手术• 开放手术

转诊条件转诊条件

初诊患者• 较大肾和输尿管结石需行腔内或开放手术

治疗者• 严重肾绞痛伴虚脱，积极处理后不能缓解• 妊娠和哺乳期妇女• 高龄患者（大于 75岁）

转诊条件转诊条件

随诊患者• 患者经过解痉、止痛治疗，效果不佳，症

状反复发作• 通过排石治疗或体外冲击波碎石术后无结

石排出• 排石治疗无效，需要进一步行腔内或其它

方式治疗

转诊条件转诊条件• 任何患者，因肾或输尿管结石导致无尿、

肾功能严重损害或严重感染者，进行简单处理和建立输液通道后，联系救护车尽快转诊

良性前列腺增生良性前列腺增生

概述概述•引起老年男性排尿障碍最常见疾病引起老年男性排尿障碍最常见疾病•必备两个条件 年龄增长、有功能 必备两个条件 年龄增长、有功能 的睾丸的睾丸•前列腺间质和腺体成份的增生前列腺间质和腺体成份的增生

临床表现 ● 尿频 ●排尿困难 ●尿潴留、反复血尿、尿路感染、结石及肾功能损害等

体征• 直肠指检

• 尿潴留时膀胱叩浊

• 尿常规• 血清 PSA

• 超声检查• 尿流率检查

辅助检查辅助检查

鉴别诊断鉴别诊断• 膀胱颈挛缩• 前列腺癌• 尿道狭窄• 膀胱颈部肿瘤• 神经源性膀胱功能障碍

治疗•非药物治疗密切观察•药物治疗•α受体阻滞剂 特拉唑嗪•5α还原酶抑制剂 非那雄胺•手术治疗 TURP

前列腺炎

概述

● 50 岁以下男性发病较高

● 可分急性和慢性

● 发病可能与季节、饮食、性活动、精神心理因素相关

临床症状 急性前列腺炎• 寒战、发热、乏力• 尿路刺激症状 • 伴有会阴部和耻骨上疼痛• 排尿困难甚至尿潴留

慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎

反复发作的下尿路感染反复发作的下尿路感染排尿刺激症状排尿刺激症状尿道口“滴白”尿道口“滴白”

慢性非细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎

• 会阴、阴茎、耻骨等部位疼痛

• 尿路刺激症状• 性功能障碍• 焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降

前列腺痛前列腺痛

• 主要发生于青年人• 无尿路感染的病史，前列腺液培养无细菌

生长，前列腺液中无大量炎症细胞• 前列腺炎症状• 会阴部、阴囊、耻骨联合上、尿道 疼痛

急性前列腺炎体征急性前列腺炎体征耻骨上压痛、不适

尿潴留可触及膀胱

直肠指检：前列腺饱满、触痛

慢性前列腺炎体征慢性前列腺炎体征• 前列腺体积缩小

• 质地韧硬

实验室检查• 前列腺液常规检查• 尿常规检查• 病原体检查 “两杯法”或“四杯法 • 精液常规及 PSA• B 超

治疗治疗急性前列腺炎 抗菌药物 左氧氟沙星、头孢

曲松钠等 7-14 天 口服药 2-4 周 全身支持治疗

慢性前列腺炎一般治疗 ● 健康教育、心理辅导

● 戒酒，忌辛辣刺激食物

● 避免憋尿、久坐

● 加强体育锻炼

● 规律性生活

药物治疗•抗菌药物 左氧氟沙星（ 4-6周）、

红霉素、阿奇霉素•α受体阻断剂 特拉唑嗪•其他解痉、止痛、催眠镇静对症治

疗

附 睾 炎附 睾 炎

概述概述•多见于青壮年•常由泌尿系感染蔓延引起•分为急性和慢性•多为单侧发病•病原菌常为大肠杆菌、变形杆菌

急性附睾炎的症状和体征急性附睾炎的症状和体征

临床症状 患侧阴囊疼痛 发热、寒战全身不适体 征 阴囊皮肤红肿 附睾肿大 触痛明显

辅助检查辅助检查•血常规•尿常规

•尿培养 •超声

鉴别诊断鉴别诊断•睾丸扭转•附睾、睾丸附件扭转•结核性附睾炎•睾丸肿瘤• 崁顿斜疝

治疗治疗•内科治疗 抗菌药物 喹诺酮类、

头孢菌素类等•支持疗法 托起阴囊、避免性生

活等•外科手术 极少数发展为睾丸梗

死者

睾丸炎睾丸炎

概述概述多由附睾炎引起

常见致病菌为葡萄球菌、链球菌、

大肠埃希菌

诊断要点

临床表现 高热、畏寒 患侧睾丸疼痛 阴囊、腹股沟放射痛体 征 睾丸肿胀、压痛 阴囊皮肤红肿 鞘膜积液

辅助检查•血常规•尿常规•尿道分泌物•前列腺液•超声

鉴别诊断鉴别诊断•急性腮腺炎睾丸炎•睾丸扭转•睾丸及附睾附件扭转•急性附睾炎•睾丸肿瘤•崁顿斜疝

治疗治疗

• 内科治疗 抗生素应用 喹诺酮类、头孢菌素类

• 支持疗法 托高阴囊、局部冷敷

包皮龟头（阴茎头）炎包皮龟头（阴茎头）炎

概述概述分感染性和非感染性感染性多见，常由细菌、白色念珠菌、

滴虫引起非感染性常由包皮垢刺激、药物过敏等

引起

• 多见于青少年和儿童包皮过长或包茎• 表现为龟头（阴茎头）和包皮内板充血、肿胀，伴瘙痒

• 后期可出现溃疡或糜烂

诊断要点诊断要点

药物治疗药物治疗对症敷以消炎软膏 红霉素软膏、咪康唑软膏

过敏性的需口服抗过敏药物 氯苯那敏

针对病原菌，酌情使用抗生素或抗真菌药

必要时行包皮环切

专家门诊 每周二下午专家门诊 每周二下午办公电话 办公电话 8901102289011022

89011121 89011121手机 手机 1363830006913638300069

电子邮件电子邮件 dlwangws@sina.dlwangws@sina.comcom

参考文献参考文献• 1 、《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2009 年）

• 2 、《国家基本药物处方集（ 2009 年版基层部分）》

• 3 、《国家基本药物临床应用指南（ 2009 年版基层部分）

• 4 、《国家基本药物重庆市补充药物目录（ 2010版）》

• 5 、《江西省卫生厅 11 个病种基本诊疗路径》