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中山大学肿瘤医院 泌尿外科

European Association of Urology 2008

－－ 5. 诊断指南解读

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最初可疑 CaP 通常采用 DRE ， PSA 检查和TRUS(1)

确诊需待手术标本、前列腺穿刺活检或针吸穿刺细胞学的病理检查。组织病理学检查同时能进行肿瘤的分级

重复的超声引导系统性穿刺活检较直肠指检或超声引导下可疑结节穿刺能检测出更多的 CaP 患者 (2,3)

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5.1 直肠指检（ DRE）

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大多数 CaP 起源于前列腺外周带， DRE 能发现直径0.2mL 以上的可疑结节

DRE检查阳性时发生 CaP的风险率与 PSA值密切相关( 表 2) (4-6)

PSA ng/mL 前列腺癌 PPV

0-1 2.8-5%

1-2.5 10.5-14%

2.5-4 22-30%

4-10 41%

> 10 69%

PPV =阳性预测值； PSA = 前列腺特异性抗原

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5.2 PSA检查

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PSA 检查革新了 CaP 的诊断

PSA 为器官特异性但非肿瘤特异性指标，在 BPH 、前列腺炎和其它非肿瘤前列腺疾病血清水平都可能上升

PSA 作为单一检测指标，与 DRE 、 TRUS 比较，具有更高的 CaP 阳性诊断预测率 (6)

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目前有许多不同型号的 PSA 检测试剂盒，尚未制定统一的检测标准 (8)

检测 PSA 并同时检测其它的瘤标如前列腺酸性磷酸酶(PAP) 对筛查并无帮助 (9)

提示发生 CaP 风险最高的 PSA 阈值尚待界定 (10)

基于 PSA 值筛检 CaP 研究显示，不同特异性 tPSA值的 7 年累计被诊出 CaP 率分别为： 3 ～ 6ng/ml 为34% ， 6 ～ 10 ng/ml 为 44% ， >10ng/mL 为71%(11)

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PSA 检测能发现 DRE 未触及的 CaP

目前尚无普遍接受的最低 PSA 阳性值，虽然 >4ng/mL 已被广泛用于许多研究

50 ～ 66 岁年龄组男性，当 tPSA 介于 3 ～ 4ng/ml时， CaP 发生可能性约为 13.2% ，大多数患者的检出都具有临床意义 (12) 。有人甚至主张使用更低的 PSA 阳性值，从而带来相对更高的 CaP 检出率 (13)

最近美国一项癌症预防研究提出，许多 CaP 患者可由于较低的 PSA 值而导致诊断被延误 (14)

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PSA ng/mL CaP危险度0-0.5 6.6%

0.6-1 10.1%

1.1-2 17.0%

2.1-3 23.9%

3.1-4 26.9%

PSA = 前列腺特异性抗原

一项 2950 名 PSA 值正常男性的安慰剂对照研究显示CaP 危险度与 PSA 值相关性 ( 表 3) 。穿刺年龄段为 62 ～91 岁。

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以上研究涉及一个重要方面即提高 PSA 检测阈值，从而避免无临床意义的肿瘤患者的检出，这部分人群其疾病自然病史并无生命危险 (15)

尚未获得长期随访资料能界定关于 DRE 未触及但具有临床意义 CaP 的最佳 PSA 检出阈值（证据水平： 3 级）

以下的血清 PSA 修正值，有助于提高 PSA 检测在早期CaP 检出的特异性： PSA 密度、移行区 PSA 密度、年龄特异性 PSA 值、游离 PSA 、 PSA 速率、 PSA 倍增时间

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以上修正值有助于辨别 CaP 和 BPH ，特别是血清 tPSA 位于 4 ～ 10ng/ml 这一居中值时。关于这些修正值在临床实践中的常规应用尚未达成一致意见

在临床上， fPSA/tPSA ＞ 0.20 或 PSAV ＞0.75ng/ml/ 年被认为是有效的临床参考指标，常提示有较高的 CaP 发生风险率，有进行前列腺穿刺的指征

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研究报道 (24) ， PSA 阈值和 PSAV 有助于评估<50 岁男性发生 CaP 风险。 <50 岁和 >50 岁男性 CaP 患病率分别为4.4% 和 14.2% 。在癌症发生组 ,<50 岁男性 PSA中位值明显低于 >50 岁 (1.3vs6.3ng/mL)

ROC曲线分析显示 PSA 值为 2.5ng/mL 和 PSAV 为0.60ng/ml/ 年为筛检 CaP 断点。以上数据似乎是较合适的临床应用阈值

一项对 T1c 病例临床与病理关联性回顾分析显示， 11%～ 26% 的病例为无临床意义，但另外 18% ～ 49% 的病例为局部晚期 (25)

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5.3经直肠超声检查(TRUS)

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TRUS 检查 CaP 患者声像图各有差异。几个早期筛查研究报道有 37.6% 的检出 CaP 患者为等回声区 (3)

TRUS 诊断 CaP 有以下两方面作用：检出前列腺及周围组织结构可疑恶性病灶；提高前列腺系统性穿刺活检准确率

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在研究人群中， TRUS 较 DRE 能多检测出 50％以上病例 (27,28)

CaP 的 TRUS 声像表现差异较大，如果DRE 和PSA 值正常只有少部分病人被检测出 (3,28,29)

灰阶 TRUS 的主要作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检

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5.4 DRE、 PSA、 TRUS 与 CaP相关性

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各诊断程序的不同联合应用在 CaP 人群筛检中阳性预测值介于 20% ～ 80%(3,28,29)

如果单独运用其中一项检测为异常，则穿刺活检阳性率为 6% ～ 25%

两项检测异常则穿刺活检阳性率达 18% ～ 60%

如果三项检测都为异常阳性率则高达 56% ～ 72%

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5.5 前列腺穿刺活检

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手指引导下细针抽吸活检发生并发症风险最低 (30) 。但该检测方法需经特别训练的细胞病理学家才能获得可重复的结果，在斯堪的那维亚地区以外尚未获得广泛应用

超声引导下经直肠 18G 组织针芯活检已成为获取组织材料行组织病理学检查的标准方法。 10 针以上穿刺并同时预防性使用抗生素发生并发症概率较低 (31,32)

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病灶引导下穿刺可用于触及前列腺硬结并同时有 PSA 值升高的病例。研究报道造影剂增强多普勒超声引导下定向穿刺具有与系统性穿刺活检相似的准确率 (33) ，但该方法还未获得广泛接受（证据水平： 1b 级）

早期研究显示阳性检测率随穿刺活检针数减少而降低。只有 PSA 值 >10ng/mL 和可触及明显结节的病例能从较少的定向穿刺中获得足够的检测率 (34) 。对于其他病例仍推荐更广泛的抽样穿刺活检

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近来，标准的前列腺系统性穿刺活检被侧面定向系统穿刺所取代，从而带来更佳的前列腺癌检出率 (35,36) 。这种方式的穿刺活检包括前列腺外周带的后外侧区域，此处为早期 CaP 的好发部位

关于检测 CaP所需的最佳穿刺活检针数尚有争议。几项研究探讨了第一次穿刺较多穿刺针数与阳性检出率的相关性，所有结果几乎都显示较标准六点穿刺技术检出率更高

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Eskew等报道五区域 13 至 18 针穿刺活检方案较标准的六点穿刺增加 35% 的检出率 (37)

研究显示移行区不应作为首次前列腺穿刺活检目标区域，因其肿瘤检出率始终较低，最低可至不足 2%(38,39)

绝大多数的检出 CaP 都发生在中叶的远外侧区域，该区域通常由侧面定向系统穿刺而取样

由此似乎可认为穿刺活检的方位与穿刺针数同样重要

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如果第一次前列腺穿刺阴性结果，则需要考虑重复穿刺

在首次穿刺阴性的病例中大约有 10% ～ 35% 的二次穿刺检出率 (40-42)

如有高分级前列腺上皮内瘤 (HGPIN) 或不典型小腺体增生 (ASAP)存在，则有高达 50% ～ 100% 的病例同时并存腺癌 (43,44)

Djavan等发现两次穿刺活检能检出大多数具有临床意义的 CaP 病例

即使曾进行过广泛穿刺活检的病例在重复穿刺活检仍有较显著的检出率 (40,45)

目前无证据显示在有持续指征的病例能省略再次穿刺的检测方案（证据水平： 3 级）

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已有潜在可能减少这种复杂的诊断困境

采用 5α-还原酶抑制剂治疗能选择性抑制前列腺增生组织来源 PSA ，从而可能暴露 CaP

服用非那甾胺 1 年后，在 PSA 值轻度下降的男性中更容易检出 CaP(46)

上述假设在 CaP 预防试验（ PCPT) 的精确分析中得到验证，该研究报道非那甾胺组较安慰剂组 CaP 诊断准确率更高 (14)

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几项 II 期和 III 期临床使用 11C-胆碱和 18F-胆碱PET/ CT 早期诊断 CaP 的研究结果已进行总结 (47)

初期结果显示 CaP 和 BPH 、局灶性慢性前列腺炎的鉴别较困难

代谢底物的功能性成像在复发性疾病的诊断可能更有前景 (48)

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随着越来越多的人群进行两次及其以上的更广泛穿刺活检，在临床应用中对镇痛的需求更为重要

通过比较不同方法，采用前列腺周围注射局麻药似乎具有较好的效果同时易于实施，并发症较少

在 23 项研究中，其中 20 项都显示出较安慰剂和直肠内注射局麻药凝胶具有更好的效果 (49-71) （证据水平 :1a 级）

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谢谢