第四篇 消化系统疾病

原发性肝癌（ Primary Carcinoma of the Liver ）

程 斌

学时数： 3学时

1. 掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症， AFP 诊断肝癌的标准，鉴别诊断

2.熟悉肿瘤标记物、超声、 CT、 MRI 、 X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值

3.了解本病的病因、发病机制和防治原则

讲授目的和要求

病因和发病机制

病理

临床表现

实验室和其他检查

诊断标准

鉴别诊断

治疗

讲授主要内容

病因和发病机制自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌病因尚未确定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生

过程中发生 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素 B1

饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 沟溏水 遗传因素： a1- 抗胰蛋白酶缺陷症 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫 微量元素：铜、锌 钼

HBV 和 HCV 与 PHC 的关系

　　 HBV PHC 患者，乙肝病毒标志物阳性 >90% （对照 15% ）、30% 有慢性肝炎；肝癌高发区 HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高 650倍；我国肝癌患者中单纯整合型 HBV-DNA 占 51.1% ， HBV 的X基因可改变感染 HBV 的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关

　　 HCV 我国 HCC 中 5%～ 8% HCV 阳性（对照 0～ 2%）；日本： HCV 与 HCC 的关系更为密切； HCC 中很多病人为 HCV+HBV感染

肝癌与肝硬化的关系

肝癌中 50% ～ 90% 合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化

肝硬化病人合并肝癌可达 49.9% ，特别是大结节型肝硬化占 73.3%

　　国际上公认的公式　　国际上公认的公式

HBV 0r HCVHBV 0r HCV 肝硬化肝硬化肝癌肝癌

病 理 大体形态分型： 块状型： >5cm, >10cm 称巨块型， 74% 结节型：单结节、多结节和融合结节 <5cm 22.2% ，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布， 1.2% 小肝癌： <3cm 单个癌结节、或相邻两个癌结节之

和 <3cm

组织学类型：

肝细胞癌（ HCC ） 90%

胆管细胞癌（ CCC ） 10%

混合型：罕见

转移途径 肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占 50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结 种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔

临床表现

起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经 AFP普查发现 自然病程： 过去认为 3～ 6月 现在认为至少 24 个月 AFP 亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月

症 状 肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产

生急腹症 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大

小不等的结节 黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质

伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征

转移灶症状

临床分期

I 期：无症状和体征（亚临床期）

II 期：介于 I 期与 III 期之间

III 期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者

临床分型

单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现

硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现

炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热

或 ALT明显增高

并发症

肝性脑病：终末期表现，占死因 34.9% 上消化道出血 : 占死因 15.1% 肝癌结节破裂出血：发生率 9% ～ 14% ，约占肝癌死因的 10

% 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等

实验室和其他检查

肿瘤标记物的检测

1. 甲胎蛋白（ α-fetoprotein ， AFP ）：

◆广泛用于普查（早于症状出现前 8 ～ 11月）、诊断、疗效判断、预测复发

◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法

正常值： < 20μg/L

AFP

◆ 诊断标准：

●AFP>500μg/L 持续 1月

●AFP>200μg/L 持续 8周

●AFP由低浓度逐渐升高不降

●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤

◆假阴性： PHC 分化程度、分泌时相、类型等

◆假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤

◆甲胎蛋白异质体（ Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清 AFP 可分成 LCA 结合型和 LCA非结合型两种 AFP异质体，两者占总量的比值因病而异， PHC 结合型比值高于 25% ，良性肝病低于 25%

根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受 AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响

2.r-GT及 r-GT Ⅱ ：与 AFP无关，在小肝癌阳性率为 78.6%

3.异常凝血酶原（ AP）：放免法，≥ 250μg/L（ +）， PHC 67%（ +），良性肝病、转移性肝癌少数（ +），对亚临床肝癌有早期诊断价值

4.-L-岩藻糖苷酶（ AFU)： AFP （－）及小肝癌（ +） >70%

5.酸性同工铁蛋白（ AIF ）、醛缩酶 A（ ALD-A ）、 5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶 -（ 5`-NPDV ）、碱性磷酸酶同工酶 I（ ALP- I ）

B 型超声波 CT平扫 +增强 CT+ 血管造影 CTA （ CT-Angiography)：小于 1cm 小肝癌 CTAP （经动脉门静脉成像）： <0.3cm MRI X 线肝血管造影 数字减影肝动脉造影（ DSA ）

核素扫描 单光子发射计算机断层仪（ SPECT ）

影像学检查

B 超B超

CTCT

MRIMRI DSADSA

其他检查

肝穿刺活检

腹腔镜检查

剖腹探查

诊断标准 肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作 AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断

肝癌高危人群（肝炎 5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性， 35岁以上）的定期随访 : AFP 结合超声显像检查每年 1 ～ 2次

AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现

肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期

诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如 AFP≥500μg/L 持续 1 个月或 AFP≥200μg/L持续 8周，则可确诊

鉴别诊断

继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病（急、慢性肝炎） 肝脓肿 肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病 邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等

治 疗 手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法，适应证： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝 肝功能代偿良好， PT>正常 50% ，无明显黄疸、腹水或远处转移

心、肺、肾功能良好 肝动脉栓塞化疗（ TACE）：有很好的疗效，已成为肝

癌非手术疗法中的首选方法

TACE示意图

导管

股动脉

腹主动脉腹腔干

肝癌

物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高

导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 中医中药 综合治疗 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染

预 后 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素

小肝癌根治性切除者 5年存活率可达 69.4% 姑息性切除术 5年存活率 12.5% 药物治疗很少见生存 5年者 瘤体小（ <5cm ）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、

机体免疫状态好者预后好 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、 ALT显著增加则预后差

中晚期虽经多种综合治疗，预后差

预 防 一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质 二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗

复习思考题 1. 原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？2.AFP 诊断本病的标准？诊断价值如何？ 3. 本病的分型、分期。4. 原发性肝癌的并发症有哪些？ 5. 肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。